PETAR

CODIGO: SGSP-HG-003
VERSION: 2
PERMISO ESCRITO PARA TAREAS DE ALTO
FECHA: 11/06/2024
RIESGO - PETAR
T. ALTURA T. CALIENTE T. ESP. CONFINADO T. EXCAVACIÓN T. ELECTRICO T. IZAJE
EMPRESA: RUC:
UBICACIÓN EXACTA DEL TRABAJO: TURNO:
ACTIVIDAD A REALIZAR: HORA DE INICIO:
FECHA: HORA FIN:
DATOS DE PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR EL TRABAJO
APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA
Condiciones Generales SI NO N/A Equipos de Protección Personal Si No N/A

Casco con barbiquejo
¿Se conocen los peligros y riesgos a los cuales están expuestos
y se definieron las medidas de control? Protección respiratoria
Protección auditiva
¿El personal conoce el procedimiento o estándar de trabajo
seguro de la tarea a realizar? Gafas de seguridad
Guantes de hilo o badana

¿La zona de trabajo se encuentra aislada y/o señalizada?
Guantes de cuero caña larga
Guantes dieléctricos
¿El personal se encuentra apto para realizar tarea de alto riesgo
(EMO)? Botas de seguridad / botas dieléctricas
Careta de soldar
¿El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en la tarea
de alto riesgo a realizar? Careta de corte y esmerilado
Careta dieléctrica
¿La actividad será supervisado por un prevencionista de riesgos
laborales o vigía de seguridad y salud en el trabajo? Mandil, mangas y escarpines de cuero
¿Existe un plan de emergencia o rescate en caso de Otro (s) ¿Cuál (es)?

emergencia? ¿el personal lo conoce?
TRABAJO EN ALTURA SI NO N/A TRABAJO EN CALIENTE SI NO N/A
¿Se revisó el estado de los arneses, anclajes y eslingas? Área libre de materiales inflamables / Combustibles
¿Existen puntos de anclaje? Uso de mantas ignífugas/ cuero y/o barreras incombustibles
¿El personal cuenta con EPP básico y Especializado para

trabajos en altura? Extintores/ mangueras contra incendio cerca al área de trabajo
El personal cuenta con doble mosquetón para asegurar que

siempre este enganchado en las actividades de desplazamiento. Humedecimiento del piso y materiales
¿Para el armado del andamio se da cumplimiento al estándar"

Uso de Andamios y Plataformas"? Cilindros con agua o baldes provistos de arena
¿La plataforma del andamio están debidamente aseguradas,

arriostradas a estructuras estables y fijas? Prueba de gases (Vapores inflamables LEL)
¿El piso donde se armará el andamio o ubicará la escalera se

encuentra nivelado? Sistema de ventilación natural o forzada
¿Para el trabajo con uso de escalera se da cumplimiento al

estándar "Uso de Escaleras"? Aislamiento de las fuentes de energías
¿El andamio o escalera se encuentras asegurados o arriostrados ¿Los cables, pinzas y conexiones se encuentran en buenas
a una estructura fija? condiciones y aislados?
¿Los trabajadores conocen el estándar para trabajo en caliente N°

¿El andamio o escalera fue inspeccionado previamente a su uso? SST-E-03 , lo cumplen?
TRABAJOS ELECTRICOS SI NO N/A TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO SI NO N/A
¿El equipo ha sido des energizado? ¿Se hizo medición de atmosfera?
¿Existe y se ha hecho ventilación y extracción del espacio?

¿Existe puesta a tierra en los equipos a intervenir?
¿Se ha bloqueado las fuentes eléctricas con candado / sistema
de ¿Bloqueo, según el estándar Trabajo de Riesgo Eléctrico? ¿La iluminación es apropiada?
¿Está provisto un procedimiento y equipo de rescate?

¿Se verificó la ausencia de tensión?
¿Las mediciones atmosféricas se encuentra dentro de los límites

¿Hay cables eléctricos aéreos? permisibles (O2 =>20,5% <23%, CO= < 35 ppm, H2S <1 ppm, EX
<10%, T (°C)?
¿Conoce los combustibles y Sustancias químicas presentes en el área

¿El personal cuenta con el EPP completo para el trabajo
de trabajo?
eléctrico?
El personal está calificado y entrenado para los trabajos con ¿Conoce las fichas de seguridad de las sustancias Químicas del área?
riesgo eléctrico
TRABAJO DE EXCAVACIÓN Y ZANJAS SI NO N/A TRABAJO DE IZAJE SI NO N/A
¿Se prevé los riesgos de circulación de vehículos y equipos ¿Se ha realizado la inspección preoperativa del equipo de izaje a usar
móviles? (grúa, montacarga, manlift, entre otros)?
Si la excavación supera 1 metros de profundidad, ¿se ha

implementado el proceso de mortero (lechado de cemento)? ¿El operador y rigger se encuentra capacitado y certificado?
¿Se ha identificado y controlado cableado eléctrico aéreo cercano al

¿Se cuenta con planos de distribución eléctrica y otras punto del izaje?
inferencias?
¿Se inspecciona la excavación antes de cada turno? ¿Se verificó la capacidad de carga del equipo?
¿Se inspecciona la excavación después de cada tormenta, lluvia ¿La superficie se encuentra estable y afirmada para el posicionamiento
u otra intrusión de agua? del equipo?
Si la excavación supera 1.20 metros de profundidad, ¿Se ha ¿Se conocen los procedimientos de emergencia y equipos de
implementado escaleras para el acceso? emergencia?
¿Las zanjas a nivel de piso tiene implementado pasarelas o se

encuentran señalizadas para evitar caídas? ¿La iluminación es adecuada para la labor a realizar?
¿La señalización de la excavación se encuentra a un metro de

distancia respecto al borde? ¿Se Cuenta con Vigías para iniciar la tarea?
OBSERVACIONES ADICIONALES
HERRAMIENTAS A UTILIZAR
PROCEDIMIENTO
AUTORIZACION DEL TRABAJO
FIRMA FIRMA FIRMA

V°B° ING. SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
RESPONSABLE DE EJECUCION DEL TRABAJO RESIDENTE
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CIERRE DEL PERMISO
FIRMA FIRMA FIRMA

V°B° ING. SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
RESPONSABLE DE EJECUCION DEL TRABAJO SUPERVISOR
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
ESTE PERMISO ES DIARIO Y DEBE ESTAR EN UN LUGAR VISIBLE

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T. ALTURA T. CALIENTE T. ESP. CONFINADO T. EXCAVACIÓN T. ELECTRICO T. IZAJE

Condiciones Generales SI NO N/A Equipos de Protección Personal Si No N/A

Guantes de hilo o badana

¿Existe un plan de emergencia o rescate en caso de Otro (s) ¿Cuál (es)?

TRABAJO EN ALTURA SI NO N/A TRABAJO EN CALIENTE SI NO N/A

¿El personal cuenta con EPP básico y Especializado para

El personal cuenta con doble mosquetón para asegurar que

¿Para el armado del andamio se da cumplimiento al estándar"

¿La plataforma del andamio están debidamente aseguradas,

¿El piso donde se armará el andamio o ubicará la escalera se

¿Para el trabajo con uso de escalera se da cumplimiento al

¿Los trabajadores conocen el estándar para trabajo en caliente N°

TRABAJOS ELECTRICOS SI NO N/A TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO SI NO N/A

¿El equipo ha sido des energizado? ¿Se hizo medición de atmosfera?

¿Existe y se ha hecho ventilación y extracción del espacio?

¿Está provisto un procedimiento y equipo de rescate?

¿Las mediciones atmosféricas se encuentra dentro de los límites

¿Conoce los combustibles y Sustancias químicas presentes en el área

TRABAJO DE EXCAVACIÓN Y ZANJAS SI NO N/A TRABAJO DE IZAJE SI NO N/A

Si la excavación supera 1 metros de profundidad, ¿se ha

¿Se ha identificado y controlado cableado eléctrico aéreo cercano al

¿Las zanjas a nivel de piso tiene implementado pasarelas o se

¿La señalización de la excavación se encuentra a un metro de

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