Sepsis neonatal

Definición
La sepsis neonatal se define como un cuadro clínico caracterizado por la presencia de un síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o fetal (SRIF) con la manifestación de dos o más
signos de los que se enumeran a continuación, que se confirma al aislarse en hemocultivos o cultivo
de líquido cefalorraquídeo, bacterias, hongos o virus, y que se presenta dentro del periodo de los
primeros 28 días de vida.

1. Taquipnea (FR > 60), retracción, desaturación o quejido. Frecuencia respiratoria >2 DS para la
edad o requerimiento de soporte ventilatorio. Apneas
2. Taquicardia: frecuencia cardíaca > 2 DS para la edad sostenida por ½ a 4 horas. Bradicardia:
frecuencia cardíaca < 2 DS para la edad. Descartando otras causas (apnea)
3. Inestabilidad térmica (<36 o > 37,9°)
4. Llenado capilar > 3 segundos
5. Conteo de leucocitos < 4.000 o > 34.000. O variación < o > al 20% para la edad. O índice I/T >
0,20.
6. Proteína C reactiva (PCR) positiva
7. Inestabilidad metabólica (híper o hipoglucemia)
8. Dificultades con la alimentación (intolerancia)
9. Compromiso neurológico

Definiciones
De acuerdo a los resultados paraclínicos y cultivos se clasifica en:
a. Sepsis confirmada: Signos y síntomas con cultivos positivos
b. Sepsis probable (clínica): Signos y síntomas con al menos dos resultados de laboratorio
alterados y cultivos negativos
c. Sepsis posible: Signos y/o síntomas con PCR elevada y cultivos negativos
d. Sepsis descartada: Ausencia de síntomas y signos, con resultados normales.

De acuerdo con el momento de su presentación puede ser:

• Temprana: Es aquella que se manifiesta en las primeras 72 horas de vida, causada por
gérmenes del canal del parto o de las salas de partos, de evolución rápida y se asocia con
alta mortalidad. Si se aísla S. Agalactiae, se considera temprana hasta el sexto día de vida.
• Tardía: Es adquirida, se manifiesta después de las 72 horas de vida, producida por gérmenes
de la comunidad o intrahospitalarios, evolución insidiosa, alta asociación con meningitis.
• Nosocomial: Puede ser temprana o tardía. La sepsis nosocomial temprana es la que se
adquiere intraparto o en las primeras 48 horas del postparto, la madre ha estado hospitalizada
mínimo 48 horas antes del parto y además tiene ruptura de membranas ovulares. Los factores
de riesgo para desarrollar sepsis nosocomial son: muy bajo peso al nacer, hospitalización
prolongada, uso de dispositivos (catéteres vasculares, catéteres vesicales, tubos
orotraqueales), nutrición parenteral prolongada principalmente uso de lípidos, uso
indiscriminado de antibióticos de amplio espectro, hacinamiento en salas de neonatos.

Otros términos

• Sepsis severa: Sepsis acompañada de hipotensión o disfunción de órgano.

• Choque séptico: Sepsis severa sin respuesta a líquidos de reanimación y necesidad de
soporte inotrópico.
• Falla multiorgánica: Falla de dos o más sistemas orgánicos que no pueden mantener de forma
espontánea su actividad.
 • Contaminación: 1 de 2 hemocultivos positivos con germen considerado colonizador de piel o
fómites y recién nacido asintomático.
• Bacteremia: Presencia de la misma bacteria en 2 hemocultivos sin signos clínicos de infección,
o 1 hemocultivo positivo con germen considerado no contaminante (El Staphylococcus
coagulasa negativo se considera contaminante: S. Epidermidis y Saprophyticus)
• Sepsis asociada a dispositivo: Desde el punto de vista clínico, diagnóstico se hace teniendo
en cuenta el tiempo diferencial de los aislamientos obtenidos. La interpretación se realiza
con base en el reporte preliminar de la coloración de gram. Si el reporte de la muestra obtenida
a través del catéter es positivo, se realiza primero y con mínimo de 2 horas de diferencia con
respecto a la muestra obtenida por vía periférica, se considera infección asociada a catéter.
Cuando únicamente hay reporte en el hemocultivo tomado a través del catéter (Hemocultivo
catéter positivo/hemocultivo periférico negativo) se considera colonización del catéter. Si el
paciente tiene una línea central sin retorno, los dos hemocultivos deben ser tomados de forma
periférica. Si son positivos, se considera igualmente asociada al catéter, esto es, porque desde
el punto de vista epidemiológico, se requiere solamente la presencia del catéter en el momento
del inicio de los síntomas o hasta 48 horas después de su retiro, para que una infección de
torrente circulatorio se relacione con el catéter.

Etiología
• En sepsis neonatal temprana, los gérmenes más importantes son el Estreptococo del grupo B
(S. agalactiae), gram negativos entéricos (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., entre
otros) y L. Monocytogenes.
• En cuanto a la sepsis tardía, los gérmenes varían en casos adquiridos en la comunidad Vs
hospitalarios. Para este último caso, es importante tener en cuenta la epidemiologia local. Para
el Hospital General de Medellín, los gérmenes más frecuentes en el último año fueron: S.
Coagulasa negativos 38%, E. coli 11%, E. faecalis 8%, E. Cloacae 7%, S. aureus 6% K.
Pneumoniae 5%, C. albicans 3%, otros 24%

Fisiopatología
Antes del nacimiento, el feto vive en un ambiente estéril. Los organismos que causan la sepsis
temprana ascienden por el canal del parto cuando las membranas ovulares se rompen o cuando hay
pequeñas fugas durante el trabajo de parto, resultando en una infección intraamniótica. La sepsis
puede iniciar in útero cuando el feto inhala o deglute líquido infectado, pero también horas o días
después de nacer una vez la piel y mucosas colonizadas se ven comprometidas.

Al adquirir la infección, ya sea por el canal del parto, o de manera horizontal, los microorganismos
llegan al torrente sanguíneo, y dadas sus propiedades virulentas y componentes antigénicos,
desencadenan una respuesta inflamatoria, al estimular la liberación de citoquinas, generando un
imbalance entre factores antiinflamatorios, anticoagulantes, antiapoptóticos y antioxidantes, y sus
contrarios. Esto lleva a disfunción endotelial con vasodilatación, aumento de la permeabilidad,
citotoxicidad y disfunción celular, además se presentan fenómenos de isquemia/reperfusión, que
también contribuyen a la falla celular y por consiguiente a la disfunción orgánica.

Epidemiología
• La infección neonatal es una de las principales causas de morbimortalidad en las unidades de
cuidado intensivo tanto en países desarrollados como en aquellos en vía de desarrollo.
• La incidencia para infección temprana oscila en 1-5:1000 recién nacidos vivos, siendo más
frecuente en los recién nacidos menores de 1500 gr (24-47%)
• En cuanto a sepsis tardía, ocurre en 2 a 5% de todos los neonatos hospitalizados y en hasta
15% de los que ingresan a UCIN por más de 48 horas.
• Es responsable de 30 a 50% de las muertes neonatales en países en desarrollo según el
momento de presentación, el germen y los recursos que existan para el manejo de la misma
Es claro que un mejor manejo obstétrico, así como el uso de profilaxis antimicrobiana pre e intraparto,
hacen que la sepsis temprana sea cada vez menos frecuente. La disminución en la sepsis tardía
dependerá de las políticas que establezca la institución con el fin de mejorar la tasa de infecciones
asociadas al cuidado de la salud.

Factores de riesgo
El factor de riesgo más importante en el neonato es el parto prematuro y el bajo peso al nacer. Los
neonatos (especialmente los prematuros) son más susceptibles a las infecciones debido a las
deficiencias cualitativas y cuantitativas (inmadurez) en su sistema inmune, entre ellas:

• El paso de Ig maternas ocurre después de las 32 semanas → hay disminución de la

transferencia transplacentaria de IgG materna
• Niveles IgA están disminuidos en tracto respiratorio y gastrointestinal
• Hay interrupción de barreras físicas naturales: piel, cordón umbilical, pulmones, tracto GI →
funcionamiento de la barrera de la piel y membranas mucosas disminuido
• Se presenta agotamiento rápido de depósitos de PMN inmaduros medulares
• Los PMN tiene mayor capacidad de adhesión y fagocitosis, pero menor capacidad bactericida
y hay menor número de ellos → disminución de la función de neutrófilos y monocitos
manifestada con la alteración de la función de quimiotaxis, opsonización y fagocitosis
bacteriana
• El complemento funciona deficientemente
• La inmunidad T helpers y células NK (natural killer) está alterada no solo en número sino en
función, por lo que la memoria inmunológica es deficiente.

El riesgo de desarrollar sepsis neonatal es inversamente proporcional al peso al nacer. Otros factores
relacionados, pero con menor importancia son el bajo nivel socioeconómico, la raza materna (mujeres
de raza negra tienen más riesgo de colonización por SGB), sexo masculino y el Apgar bajo al nacer.

Factores de riesgo para desarrollar sepsis neonatal:

• Prematuridad
• Bajo peso al nacer
• Puntuación de Apgar bajo sin explicación
• Ruptura prematura y prolongada de membranas (RPPM) en recién nacidos pretérmino
• Evidencia de corioamnionitis (actualmente se llama triple I, infección, inflamación intrauterina)
• Colonización vaginal o la bacteriuria por Estreptococos del grupo B
• Hijo previo con infección diseminada por SGB

El factor de riesgo materno más importante para el desarrollo de sepsis neonatal es la TRIPLE I: Los
principales factores de riesgo para desarrollarla son:
• La baja paridad
• Trabajo de parto prematuro
• Trabajo de parto prolongado
• Ruptura de membranas mayor a 18 horas
• Múltiples tactos vaginales especialmente con membranas rotas
• Líquido amniótico teñido de meconio
• Patógenos en tracto vaginal

La corioamnionitis indica infección del líquido amniótico, las membranas, la placenta y/o la decidua.
El criterio esencial para su diagnóstico es LA FIEBRE MATERNA mayor a 38°C. El diagnóstico se
basa entonces en la presencia de fiebre más al menos DOS de los siguientes criterios:
• Leucocitosis materna mayor a 15000/mm3
 • Taquicardia materna (más de 100 latidos/minuto)
• Taquicardia fetal (más de 160 latidos/minuto)
• Sensibilidad uterina (dolor)
• Líquido amniótico maloliente

El diagnóstico de corioamnionitis debe considerarse INCLUSO si la fiebre es el único hallazgo anormal

→ en este caso la comunicación con el obstetra es fundamental.

El pediatra de perinatología debe verificar el uso de profilaxis antibiótica intraparto en las siguientes
situaciones:
• Madres con cultivo o pruebas moleculares para SGB positivos – que tienen aislamiento (excepto
si el parto es por cesárea sin ruptura de membranas)
• Colonización materna desconocida en parto menor a 37 semanas
• Ruptura de membranas mayor a 18h en nacimiento prematuro o fiebre
• Bacteriuria por SGB durante el embarazo en curso
• Antecedente de hijo previo con infección por SGB.

No se recomienda profilaxis en gestantes con tamizaje negativo sin factores de riesgo o con nacimiento
por cesárea sin ruptura de membranas.

En un embarazo a término con membranas integras, menos de 1% de las mujeres tienen

microrganismos en el líquido amniótico. Pero en un parto prematuro, la colonización puede ser tan alta
como del 37%, incluso si las membranas están rotas, puede alcanzar un 75%. Cuando se recupera un
patógeno del líquido amniótico, la tasa de ataque neonatal puede ser hasta del 20%. En el caso del S.
Agalactiae, en un niño nacido de una madre colonizada y con membranas rotas, la tasa de ataque es
de un 33 a un 50%, si no se da una adecuada profilaxis antibiótica.

El antecedente de un hijo previo con infección diseminada por Streptococos del grupo B (SGB) es
identificado como un factor de riesgo importante y se encuentra posiblemente relacionado con una
pobre respuesta inmune materna dada por unos bajos niveles de anticuerpos IgG contra los
polisacáridos capsulares específicos de SGB.

En los Estados Unidos, se estima que las tasas de colonización materna del SGB son del 26% y estas
gestantes pueden colonizar al recién nacido en aproximadamente el 50% de los casos, ya sea durante
el parto o a través de la traslocación bacteriana, a pesar de las membranas intactas.

Las recomendaciones actuales del CDC para la realización de cultivo prenatal están indicadas en las
gestantes de 35 a 37 semanas, alrededor de cuatro semanas antes del nacimiento.

La puesta en práctica de la profilaxis antimicrobiana intraparto materna (PAMI) ha reducido de manera

importante las tasas de enfermedad invasiva asociada al SGB alrededor de un 80-86%, pero muchos
estudios han evidenciado una mayor tasa de infecciones asociadas a gram negativos, especialmente
entre los niños de muy bajo peso al nacer.

Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos son inespecíficos, y requieren de un alto índice de sospecha y una vigilancia
estricta, que permita asociar esos hallazgos clínicos con los antecedentes previamente analizados,
para poder tomar una decisión adecuada y oportuna

Hallazgos clínicos agrupados en síntomas:

1. Neurológicos: irritabilidad, somnolencia, convulsiones
 2. Respiratorios: signos de dificultad respiratoria, desaturación, apnea o cianosis de causa no
cardiogénica.
3. Intolerancia a la vía oral (vómito o poca aceptación).
4. Cardiovasculares: taquicardia, descartando otras causas; mala perfusión; hipotensión.
5. Alteraciones de la termorregulación: fiebre o hipotermia.
6. Metabólicos: hipoglucemia o hiperglucemia, además de evidencia de ictericia, mal aspecto
general o simplemente “no se ve bien”.
7. Gastrointestinal: intolerancia a la vía oral, diarrea, enterocolitis necrotizante (isquemia
inflamatoria del intestino: intolerancia alimento, diarrea asociado a signos o síntomas de SIRS)

La observación y vigilancia clínicas hacen parte del enfoque y manejo de los recién nacidos con riesgo
de sepsis; la gran mayoría de los síntomas (90%) se presenta en las primeras 48 horas, el 85% en las
primeras 24.

Los signos y síntomas de la sepsis en los recién nacidos clínicos varían según la edad gestacional y
la gravedad de la infección. Rara vez los recién nacidos presentan fiebre a menos que nazcan de una
madre febril, es más común que la primera manifestación sea hipotermia.

La presencia de erupciones en la piel, compromiso neurológico dado por convulsiones o signos de

meningoencefalitis, compromiso hepático o disfunción miocárdica debe hacer sospechar de una
infección viral, incluyendo VHS.

Diagnósticos diferenciales
El recién nacido que tiene sospecha de sepsis neonatal, es uno de los más comunes en las unidades
neonatales. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, los signos y síntomas de sepsis son
inespecíficos, y otros problemas inflamatorios o no, pueden simular una sepsis. Dentro de las más
importantes se encuentran:
• Hipoglicemia neonatal
• Otros desordenes metabólicos (Calcio, magnesio)
• STORCH
• Dificultad respiratoria del recién nacido
• Cardiopatía congénita descompensada
• Hipertensión pulmonar persistente
• Síndrome de aspiración de meconio

Complicaciones
• Asociadas con la enfermedad: Falla respiratoria, desequilibrio metabólico, inestabilidad
hemodinámica, sangrado intracraneal, disfunción multiorgánica, muerte
• Asociadas al tratamiento: requerimiento de ventilación mecánica y sus complicaciones,
requerimiento de nutrición parenteral y sus complicaciones, efectos secundarios derivados de
los antibióticos
• Tardías: Hospitalización prolongada, pobre ganancia pondoestatural, retardo en el
neurodesarrollo, riesgo de enfermedad pulmonar crónica.

Métodos diagnósticos
La identificación de recién nacidos con riesgo de sepsis, se basa en la combinación de factores de
riesgo perinatales que no son sensibles ni específicos. Adicionalmente, las pruebas diagnósticas
tienen un pobre valor predictivo positivo. Por eso es necesario tener en cuenta los factores de riesgo
pre y perinatales, para poder determinar el riesgo, sobre todo en los neonatos que son asintomáticos,
pues en el niño sintomático, usualmente se iniciaran antibióticos, independiente del riesgo, hasta que
se confirme otra causa clínica que explique los síntomas. El diagnóstico clínico es muy difícil, por la
inespecificidad de los síntomas y signos. A pesar que un examen físico normal usualmente es
evidencia que no hay sepsis, la bacteriemia puede ocurrir en ausencia de signos clínicos. Es por
esto, que en algunos casos deben utilizarse pruebas diagnósticas, que a pesar que no son útiles en
ayudar a decidir que neonato requiere o no antibióticos, pueden ayudar a tomar la decisión de
cuando descontinuarlos. Dentro de estas pruebas tenemos:
• Hemocultivos: Siempre se toman mínimo 2 muestras, de al menos 1cc cada una. Indicados
en todo paciente quien recibirá antibióticos.
• Urocultivo: No indicado en sepsis temprana. Siempre debe solicitarse en sepsis tardía y debe
tomarse por sonda.
• Cultivo traqueal: Pueden ser de valor, si se obtienen inmediatamente se intuba al paciente.
Luego de varios días de intubación, la diferenciación entre colonización e infección, y a su vez
de traqueítis y neumonía, es particularmente difícil, debe considerarse la clínica del paciente y
los resultados de exámenes y radiografías.
• Punción lumbar: Solo debe realizarse en neonatos con sepsis temprana y hemocultivos
positivos, neonatos con curso clínico y de laboratorio que sugiera sepsis bacteriana tardía y en
neonatos con empeoramiento luego de inicio de antibioticoterapia (sepsis no controlada). Los
valores deben interpretarse de acuerdo a la edad gestacional del paciente.
• Rastreo de sepsis: o reactantes de fase aguda sólo se piden en pacientes sintomático.

El tamizaje de sepsis usualmente incluye combinaciones de exámenes. Independientemente de la

combinación, el valor predictivo positivo de estos sistemas es muy bajo, excepto cuando el puntaje es
muy alto. Sin embargo, el valor predictivo negativo puede llegar a ser superior al 95% por lo cual estos
sistemas son útiles en descartar sepsis en neonatos con buena apariencia y alto riesgo de
sepsis.

Múltiples estudios han examinado el recuento de leucocitos totales, la relación de neutrófilos

totales/inmaduros, número de plaquetas, PCR y han demostrado que estas investigaciones tienen baja
sensibilidad y especificidad o varían en la respuesta temprana o tardía en el curso de la infección

Las recomendaciones dadas por el Ministerio de Salud en la guía de sepsis neonatal se describen a
continuación
• Si se decide tomar un cuadro hemático para estudio de sepsis neonatal (ver indicaciones más
adelante) se debe diferir la toma hasta al menos 4 horas de vida ya que la habilidad
discriminativa de las diferentes mediciones en el hemograma es significativamente mayor
cuando la muestra se toma al menos 4 h después del nacimiento
• En los recién nacidos a término con bajo riesgo o sin factores de riesgo para presentar sepsis
neonatal temprana (en quienes el riesgo de sepsis es menor del 2%) se recomienda, no tomar
un cuadro hemático para tamización o estudio de sepsis neonatal
• En el caso de que por cualquier otra indicación se tenga información de un cuadro hemático
obtenido después de las 4 h del nacimiento, un conteo de leucocitos <5000 indica un riesgo
muy elevado de sepsis y necesidad de tratamiento. Valores entre 5000 y 15000 no cambian el
estimativo de probabilidad de presencia de sepsis y no ayudan a confirmar o descartar. En estos
pacientes sin riesgo o con riesgo mínimo, los leucocitos >15000 prácticamente descartan el
diagnóstico de sepsis (valores predictivos positivos muy inferiores a 1%).
• Punto de buena práctica: En caso de que el recién nacido se esté deteriorando o los factores
de riesgo sugieran una alta probabilidad de sepsis, se debe iniciar tratamiento antibiótico sin
esperar los resultados del cuadro hemático.
• En caso de discrepancia entre los resultados del recuento total de leucocitos, el recuento
absoluto de neutrófilos y la razón I/T (índice de polimorfonucleares inmaduros/ totales), valor
normal > 0,2 y mientras más alto sugiere, más no confirma infección. Se recomienda actuar
de acuerdo con el parámetro con el resultado más desfavorable. Por ejemplo, si la razón
I/T es 0.30 (no alarmante), el recuento total de neutrófilos es 1200 por mL (sugiere que no hay
 sepsis) pero el recuento total de leucocitos es inferior a 5000 (altamente sugestivo de sepsis),
se recomienda asumir que el niño tiene sepsis e iniciar manejo
• Debido a la baja sensibilidad de la PCR se recomienda NO emplearla como prueba inicial para
el diagnóstico de sepsis neonatal temprana.
• Se recomienda NO utilizar rutinariamente la medición de PCT para la evaluación inicial del
recién nacido con sospecha de sepsis neonatal temprana. Aunque los resultados de
investigación sugieren que puede tener una buena habilidad discriminativa, no hay suficiente
información sobre puntos de corte y sus razones de posibilidades
• Al final del capítulo se coloca una tabla de puntos que pueden sólo orientar que paciente puede
tener riesgo de sepsis neonatal
• Leucograma: El conteo total es de poca utilidad excepto si hay leucopenia. Tener en cuenta
valor absoluto de neutrófilos a las 12 horas de vida con un valor límite inferior normal de
5000/mm3.
• La relación neutrófilos inmaduros/maduros (I/T) tiene bajo valor predictivo positivo (25 – 50%
de neonatos no infectados pueden tener relación positiva), pero excelente valor predictivo
negativo (una relación normal descarta una infección bacteriana en un 99%).
• Plaquetas: La trombocitopenia es inespecífica, insensible y un indicador tardío de sepsis. No
deben utilizarse como único criterio paraclínico para determinar el inicio de antibióticos.
Tampoco son útiles en el seguimiento porque frecuentemente permanecen bajas por días a
semanas luego de una sepsis.
• Proteína C Reactiva: Dos valores normales en menos de 48 horas de vida, tienen un valor
predictivo negativo del 99,7%. Si la PCR persiste normal, la evidencia es fuerte para pensar que
la sepsis es improbable, y podrían suspenderse antibióticos con tranquilidad. Existen datos
insuficientes para recomendar el seguimiento con PCR para determinar duración de
tratamiento, cuando la PCR inicial fue mayor a 1mg/dL.

Terapéutica medica
La mayoría de los niños con sospecha de sepsis, se recuperan con cuidados de soporte, con o sin
inicio de antibióticos. Es por esto que los retos para los clínicos son tres:
• Identificar a neonatos con alto riesgo de sepsis de forma temprana para iniciar antibioticoterapia
• Distinguir neonatos sanos con alto riesgo de neonatos con signos clínicos que no requieren
tratamiento
• Descontinuar la terapia antimicrobiana una vez se descarte la sepsis.

La Academia Americana de Pediatría en su último consenso de sepsis neonatal, describe dos posibles
escenarios y flujogramas diagnóstico – terapéuticos, los cuales se encuentran al final de esta guía.

Clínica
El paciente debe permanecer en servicios de neonatología. El ingreso a cuidado intensivo dependerá
de la situación clínica

Farmacológica
1ª LÍNEA: INDICACIONES
• Sepsis temprana o alto riesgo de sepsis en neonato nacido en el hospital, hospitalizado por
menos de 72 horas y sin dispositivos invasivos.
• Sepsis temprana o tardía adquirida en la comunidad

Ampicilina 100 mg / kg /dosis + Amikacina → intervalo según edad gestacional

Cefazolina cuando hay sospecha de onfalitis.
Cefalosporinas de 3 – 4 generación si hay sospecha de meningitis
2ª LINEA: INFECCION INTRAHOSPITALARIA: INDICACIONES
• Neonato nacido en el hospital con más de 72 horas de hospitalización, recibiendo antibióticos
de primera línea que requiera escalamiento antibiótico por sepsis no controlada.
• Neonato nacido en el hospital con más de 72 horas de hospitalización, con dispositivos
invasivos por más de 48 horas independiente de si recibe o no antibióticos y que tenga sospecha
de sepsis tardía.
• SI Neonato con sospecha de sepsis tardía. No grave VER Flujograma 1
• SI Flujograma 2. Neonato con SIRS grave o choque séptico. VER SI Flujograma 2.
• Si se sospecha infección por hongos iniciar Fluconazol 6 – 12 mg /kg /día con intervalo y
duración según edad gestacional y órganos afectados

Realizar las modificaciones pertinentes de acuerdo con el reporte preliminar del Gram y el de
escalamiento de acuerdo con el resultado definitivo de los cultivos teniendo en cuenta el antibiograma.

Desescalamiento antibiotico
• A las 48-72 horas debe revalorarse el tratamiento antibiótico con los resultados de los
hemocultivos y sensibilidad. La mayoría de gérmenes patógenos en neonatología, crecen antes
de las 48 horas, por lo tanto, un cultivo que en este momento persista negativo, es altamente
probable que continúe así hasta su reporte final a los 5 días. EL DESESCALAMIENTO ES
CRUCIAL PARA EVITAR SELECCIÓN ANTIBIÓTICA Y RESISTENCIA BACTERIANA
DENTRO DE LA UNIDAD. El deterioro clínico del paciente en las primeras 48 horas de
tratamiento usualmente no es por falla del antibiótico sino por los otros fenómenos
fisiopatogénicos del Shock, por eso no se recomienda hacer cambios de antibiótico antes de
este tiempo, excepto cuando el germen obtenido lo exija.
• Realizar las modificaciones pertinentes de acuerdo con el reporte preliminar del gram y el
desescalamiento de acuerdo con el resultado definitivo de los cultivos teniendo en cuenta el
antibiograma.
• Si a las 48 horas los cultivos son negativos, pero el paciente requiere continuar con tratamiento,
debe suspenderse Vancomicina y continuar con Cefepime.
• Si los cultivos son negativos y no hay indicación clínica para continuar antibióticos, deben
suspenderse inmediatamente.

ALGORITMO PARA TOMA DE DECISIONES EN CULTIVOS POSITIVOS PARA CoNS (S.

Coagulasas negativos) (S. epidermidis, S. hominis, S. coagulasa negativo)
Como es el germen más importante, y la interpretación de los cultivos positivos es difícil, se presenta
un algoritmo de decisión al final de esta guía. Esto no remplaza el juicio clínico, de acuerdo al estado
clínico y evolución del paciente.

Nutricional
Si el paciente no tolera la nutrición enteral o tiene indicación para suspendérsela, deben iniciarse
líquidos intravenosos de mantenimiento, hasta que pueda iniciarse soporte nutricional parenteral por
vía central o periférica. La nutrición enteral se reiniciará cuando las condiciones del paciente mejoren.

Medidas complementarias
INMUNOMUDULADORES
• Filgrastim: Para recién nacido séptico con neutropenia por más de 3 días
Dosis: 10 microgramos/kg/ dosis 24 horas por 3 - 5 días
Vía de administración: Subcutánea o venosa
• Gammaglobulina: En casos de neutropenia severa o choque séptico como coadyuvante del
tratamiento antibiótico.
Dosis: 750 miligramos/kg /dosis única
Vía de administración: Intravenosa.
MANEJO DEL CHOQUE
• Canalizar vía central lo más pronto posible
• En todo momento tener monitoreo continuo de signos vitales
• Iniciar manejo de hipotensión con cristaloides en bolos de 10cc/kg hasta que mejore
perfusión, PA o se desarrolle hepatomegalia.
• Choque refractario a líquidos: Iniciar Dopamina a 5 – 10mcg/kg/min. Si no mejora, agregar
Dobutamina a 2 – 10 mcg/kg/min
• Choque resistente a dopamina: Agregar epinefrina 0,05 – 0,3mcg/kg/min
• En cualquier momento si se sospecha cardiopatía cianosante ductus dependiente, iniciar
Prostaglandina E1 hasta descartarse
• Si evidencia de disfunción ventricular derecha e hipertensión pulmonar, considerar inicio de
óxido nítrico, ventilación de alta frecuencia e infusión de milrinone (ver guía correspondiente).
• Identifique causas de no mejoría y trátelas (neumotórax, anemia severa, ductus con repercusión
significativa, desequilibrio electrolítico)
• Considere hidrocortisona como medida de rescate en choque refractario y sospecha de
insuficiencia adrenal.

DURACIÓN DE LA TERAPIA
• Sepsis clínica temprana con cultivos negativos: 5 a 7 días
• Sepsis clínica tardía con cultivos negativos: 5 a 7 días
• Bacteremia por S. agalactias sin otro foco: 10 días
• Meningitis por S. Agalactie: 14 – 21 días
• Bacteremia/Meningitis por bacilos gram negativos: 14 – 21 días
• Bacteremia por S. coagulasa negativos: 5 a 7 días si se retira el catéter, 10 a 14 días si no se
retira.
• Infección por S. aureus: 14 – 21 días. Si se presentan complicaciones como endocarditis o
tromboflebitis séptica, el tratamiento debe ser mínimo de 4 semanas.
• Infección por L. monocytogenes: 14 días en bacteremia y 21 días en meningitis
• Infección por hongos: mínimo 7 días más luego de ultimo cultivo negativo (duración depende
de si hay compromiso focal, ver algoritmo).

MANEJO DE CATETERES CENTRALES EN SEPSIS ASOCIADA A CATETER

• El catéter debe retirarse OBLIGATORIAMENTE en infecciones por bacilos gram negativos, S.
aureus y hongos. En infecciones por enterococo se prefiere su retiro, aunque podría no retirarse
inmediatamente si no existe otra alternativa. Si el paciente no presenta mejoría, debe retirarse
inmediatamente.
• También debe retirarse el catéter de forma obligatoria si asociado a la bacteriemia se presenta:
endocarditis, tromboflebitis séptica, infección no controlada luego de 72 horas con tratamiento
adecuado.
• En infecciones por CoNS, el catéter debe retirarse idealmente. Si la línea central es valiosa
dadas las características del paciente, puede contemporizarse su retiro, administrar
vancomicina por el catéter y vigilar la evolución clínica. Si en cualquier momento la indicación
para la permanencia del catéter es resuelta, este debe retirarse inmediatamente
• Está indicada la reinserción de catéter central, cuando los hemocultivos de control son
negativos. En situaciones donde la línea central es absolutamente necesaria por las condiciones
del paciente, podría tomarse la decisión de ordenarse antes SOLAMENTE ante la buena
evolución clínica y paraclínica del paciente y que esté recibiendo el antibiótico apropiado y a la
dosis adecuada para el germen encontrado. En este caso deben tomarse hemocultivos de
control a las 48 horas de retirado el catéter y esperar al menos 24 horas luego de tomados
esperando un reporte parcial negativo, para reinsertar el catéter. Si la inserción del catéter es
 vital para preservar la vida del paciente, podría insertarse inmediatamente luego de la toma de
los cultivos.

** Meningitis neonatal
Se entiende por meningitis neonatal la situación clínica
caracterizada por signos y síntomas de infección
sistémica, marcadores inflamatorios compatibles
(hemograma, proteína-C-reactiva (PCR), etc.) y
alteraciones en el líquido cefalorraquídeo (LCR)
sugerentes de inflamación meníngea (aumento de
leucocitos y proteínas, disminución de la glucosa), no
siendo indispensable el aislamiento de microorganismos.
Para la interpretación de los hallazgos en el LCR hay que
tener en cuenta que en el periodo neonatal los rangos de
normalidad son diferentes a los encontrados en lactantes
y niños, y con diferencias también entre recién nacidos
(RN) a término y prematuros

Pruebas complementarias específicas en la meningitis neonatal:

Punción lumbar:
• Lo característico es observar pleocitosis predominantemente polinuclear, aumento de proteínas
y descenso de glucosa, pero la interpretación de la citobioquímica del líquido cefalorraquídeo
(LCR) en el neonato puede resultar difícil, y el diagnóstico definitivo lo constituye el aislamiento
del germen en el cultivo del LCR. Los rangos de normalidad en cuanto al recuento de células,
la glucorraquia y la proteinorraquia son muy amplios, y en algunas series se ha encontrado
hasta un 13 % de meningitis con citología de LCR normal.
Clásicamente se asume como patológico un LCR con pleocitosis (>30 células/mm³ en neonatos
a término y >45 células/mm³ en pretérmino, con > 60% de polimorfonucleares),
hiperproteinorraquia (>150 mg/100ml) e hipoglucorraquia (glucosa < 30 mg/dl). La
administración de antibióticos previa puede aumentar la glucorraquia y disminuir la
proteinorraquia.

Cultivo del LCR:

• Confirma el diagnóstico. Puede ser estéril si se inició el tratamiento antibiótico antes de la
punción lumbar, o si se administró profilaxis antibiótica a la madre y el germen era sensible a
esta. En estos casos, la clínica y la citobioquímica del LCR darán el diagnóstico.
Con frecuencia el hemocultivo será positivo para el mismo germen que el LCR.

Gram del LCR:

• Permite orientar el tratamiento antibiótico empírico
TAMIZAJE SEPSIS MODIFICADO

Conteo absoluto de neutrófilos <1.750/mm 1

Conteo de leucocitos totales <7500/mm o 1
>40000/mm
Relación bandas/neutrófilos >0,20 1
R. blancos inmaduros/neutrófilos >0.40 2
PCR >1 mg/dL 1
PCR >5 mg/dL 2

El tamizaje es positivo con puntaje >2

Sepsis Neonatal Temprana en Neonatos Menores o Iguales a 34 semanas 6/7

*Todos los recién nacidos menores o iguales a 34 semanas 6/7 se observarán durante un periodo de al menos 48
horas según la guía del ministerio, independiente que tengan o no factores de riesgo para sepsis.
 Sepsis Neonatal Temprana en Mayores de 35 semanas

Tome cultivos,
Si reactantes e inicie
antibióticos
Ruptura de
membranas > 18 horas Factores de riesgo
o Fiebre Materna
No Observación 24-48h
Coriamnionitis o Tome cultivos,
Neonato que luce reactantes e inicie
enfermo antibióticos

Profiláxis Adecuada Observar 24h

Positivo

Profilaxis Inadecuada Observar 48h

Estado SGB Mas factores de riesgo Observe 48 horas

Desconocido

Sin factores de riesgo Observe 24h

Negativo

Cultivos negativos y Suspender a las 48

clinica favorable horas

Cultivos Negativos,
Trate 5 días
pero clinica infecciosa
Si inicio Antibióticos

Clinica Favorable Trate segun germen

Hemocultivos positivos

Evaluar por
Clinica no Favorable
infectología
 Flujogramas para la toma de decisiones en sepsis tardía.
Flujograma 1. Neonato con sospecha de sepsis tardía. No grave.
Flujograma 2. Neonato con SIRS grave o choque séptico.
Flujograma 3. Sospecha de infección por hongos