Revisión de conjunto

Cáncer de mama y mastectomía. Estado actual

J.M. del Val Gil*, M.F. López Bañeres**, F.J. Rebollo López**, A.C. Utrillas Martínez*** y A. Minguillón Serrano**
*Jefe de Servicio. **Facultativo Especialista de Área. ***Médico residente de Cirugía General.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General de Teruel Obispo Polanco. Teruel.

Resumen BREAST CANCER AND MASTECTOMY:

PRESENT STATUS
El objetivo de este trabajo es hacer una revisión del estado
actual de la mastectomía como medida terapéutica quirúrgica The objective of this report is to review the present status of
del cáncer de mama. Se puede observar cómo todavía esta téc- mastectomy in the surgical treatment of breast cancer. We
nica quirúrgica, fundamentalmente la modalidad de mastecto- observed that this surgical technique, particularly modified
mía radical modificada, sigue vigente en una serie de pacien- radical mastectomy, continues to be performed in patients with
tes en estadios I y II de la enfermedad, bien como indicación stage I or II disease, either based on the physician’s criteria, on
médica, bien como preferencia de la propia paciente tras una the patient’s own preference after being properly informed or
adecuada información, o bien por el medio en el que nos en- on the patient population upon which we focused. We also
contramos. Igualmente hacemos una revisión de los distintos review the different types of mastectomy and their indications,
tipos de mastectomía y sus indicaciones, del estado actual de the present state of prophylactic mastectomy, alone or in
la mastectomía profiláctica sola o asociada a reconstrucción combination with breast reconstruction, the role of mastectomy
mamaria, la mastectomía en los carcinomas ductal y lobulillar in ductal carcinoma in situ and in lobular carcinoma in situ, the
in situ, las complicaciones de la mastectomía, y la importancia complications associated with mastectomy and the importance
de la participación de la paciente en la elección de la técnica of the participation of the patient in the choice of the most
quirúrgica más adecuada, de cara a disminuir las repercusio- suitable surgical technique in the attempt to reduce the
nes psicológicas que derivan de una mastectomía. psychological impact of mastectomy.
Palabras clave: Mastectomía. Cáncer de mama. Key words: Mastectomy. Breast cancer.
(Cir Esp 2001; 69: 56-64)

Evolución histórica agresivo del cáncer de mama a lo largo de la historia lo pode-

mos plantear de acuerdo con el concepto que se tenía de la en-
El cáncer de mama en España, como en el resto del mundo, fermedad, distinguiendo entre la etapa local, la locorregional y
es el más frecuente en la mujer, siendo alrededor de un 10% las la sistémica3-5.
posibilidades que una mujer tiene a lo largo de su vida de po- En la antigüedad, se consideraba el cáncer de mama como
der desarrollar dicha patología, además de ser una de las pri- un proceso local, de ahí que el empleo de la mastectomía en el
meras causas de mortalidad, cuya incidencia, en cuanto a la tratamiento de lo que hoy conocemos como cáncer de mama
edad, es mayor entre los 50 y 60 años1. era la única opción terapéutica.
La mama femenina ha sido, es y será una parte fundamental Se puede decir que el cáncer de mama es tan antiguo como
en la mujer, tanto desde el punto de vista estético-sexual, fisio- la humanidad, lo mismo que la mastectomía. Así, en papiros
lógico-nutritivo y de sufrimiento, sin perder de vista el aspecto egipcios, como el de Nínive (2250 a.C.), se hace referencia a
religioso2. mastectomías. Posteriormente, Celso, en el siglo I a.C. y Gale-
La palabra mastectomía proviene del griego mastos, que sig- no, en el siglo I d.C., hablan de extirpación por tejido sano.
nifica mama y ektomée, que significa extirpación, es decir, “ex- En la medicina árabe (siglos IX y X) Rhazes describe la mas-
tirpación de la glándula mamaria”. El tratamiento más o menos tectomía, indicando que “debe hacerse sólo si es posible extir-
par toda la mama y cauterizar los bordes”.
Angelo Nannoni, de Florencia (1746), en su “Tratado quirúr-
Correspondencia: Dr. J. M. del Val Gil. gico de enfermedades de la mama”, describe la técnica quirúr-
Argentina, 1, 6.o A. 44002 Teruel. gica de la mastectomía.

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Lo que sí podemos observar en distintos escritos históricos en monobloque extirpando parte de la clavícula y de la primera
que hacen referencia a las mastectomías realizadas cuando no y segunda costillas.
existían los medios actuales es que la mastectomía era un “acto Prácticamente no tiene indicaciones en la actualidad.
dramático”, tanto para la paciente como para el cirujano, y se
habla de que ambos (paciente y cirujano) “debían prepararse Mastectomía superradical de Prudente
durante semanas para llevarla a cabo”.
Hacia el siglo XIX se considera el cáncer de mama como Además de todo lo realizado en la superradical, asocia una
una enfermedad locorregional, por tanto se debían realizar desarticulación interescapulotorácica del brazo homolateral.
grandes cirugías locorregionales. El mayor empuje históri- Prácticamente no tiene indicaciones en la actualidad.
co al desarrollo y expansión del uso de la mastectomía en el
tratamiento del cáncer de mama se lo debemos a Halsted y Mastectomía radical modificada
a Meyer, que en 1890 introdujeron la mastectomía radical
como intervención reglada, con unas bases científicas para 1. Mastectomía radical modificada de Patey, en la que se ex-
el tratamiento, con finalidad radical, del cáncer de mama. tirpa la glándula mamaria con el pectoral menor y la fascia del
Finalmente, en la actualidad, el cáncer de mama considera- pectoral mayor, con vaciamiento axilar completo.
do como una enfermedad sistémica, requiere un tratamiento 2. Mastectomía radical modificada de Madden y Auchin-
multidisciplinario, en el cual la cirugía sigue teniendo un peso closs, en la que se extirpa la glándula mamaria sin pectorales,
específico importante, con intervenciones menos agresivas. con vaciamiento axilar a poder ser completo.

La incisión empleada es horizontal, con lo cual se mejora el

Tipos de mastectomía e indicaciones resultado cosmético.
De todas las mastectomías, la que más indicaciones y más se
Dentro de las mastectomías existen distintas formas, de ma- realiza en la actualidad, es la mastectomía radical modificada,
yor o menor agresividad, en el tratamiento del cáncer de mama. en cualquiera de sus dos variantes, siendo sus indicaciones fun-
Hemos de considerar los siguientes tipos6-11: damentales las siguientes12,14-17:

Mastectomía radical 1. Tumores de más de 3 cm.

2. Tumores multifocales.
Conocida como mastectomía radical de Halsted y de Meyer, 3. Algunos sarcomas sin invasión de pectorales.
es la clásica mastectomía, y consiste en la extirpación de la glán- 4. Tumores en estadios I y II.
dula mamaria, ambos pectorales y vaciamiento axilar completo. 5. Tumores en estadio III como parte de un tratamiento mul-
Halsted comenzaba la intervención por la mama y terminaba timodal.
en la axila; Meyer empezaba por el vaciamiento axilar y seguía 6. Cáncer de mama durante el embarazo.
con los pectorales para acabar con la mama. La incisión emplea- 7. Recidiva tras cirugía conservadora18,19.
da era vertical, y los resultados estéticos eran pésimos 8. Cáncer de mama en el varón.
Ha sido el tratamiento quirúrgico estándar del cáncer de
mama hasta hace 25 años. En la actualidad tiene indicación en Mastectomía simple
los siguientes casos12:
Consiste en la extirpación de la glándula mamaria, sin vacia-
1. Casos avanzados en su afectación locorregional. miento axilar, a través de una incisión generalmente horizontal.
2. Tumores que invaden el pectoral mayor. Este tipo de mastectomía tiene una indicación o finalidad más
3. Determinados casos en estadio III-A tras quimioterapia de paliativa que curativa, es decir, de limpieza en la mayoría de las
inducción. ocasiones. Además, está indicada en los siguientes casos12,20:
4. Tumores localmente avanzados que no mejoran con qui-
mioterapia. 1. Lesiones multicéntricas de carcinoma canalicular in situ.
5. Cuando existen los ganglios interpectorales de Rotter cla- 2. Cistosarcoma phyllodes y sarcomas invasivos, cuando no
ramente afectados. están fijos a pared torácica subyacente, fascia o músculo (me-
tastatizan por vía hematógena).
Mastectomía radical ampliada 3. Lesiones de mama poco frecuentes: melanoma, dermatofi-
brosarcoma protuberans, linfoma, actinomicosis, tuberculosis,
A la mastectomía radical se asocia la extirpación de los gan- absceso crónico, etc.
glios de la mamaria interna, bien de forma discontinua o en 4. Debe ser valorada como profilaxis en pacientes de alto
bloque con la pared ósea torácica que se reforzaba con fascia riesgo.
lata o mallas.
Prácticamente en desuso en la actualidad, podría tener una Mastectomía subcutánea
remota indicación en tumores grandes, de más de 3 cm en cua-
drantes internos12,13. Se trata de la extirpación de la mayor parte de la glándula
mamaria conservando la piel, pezón y areola, sin realizar va-
Mastectomía superradical ciamiento axilar.
Este tipo de mastectomía tiene dos indicaciones fundamentales:
A la mastectomía radical ampliada se le asocia la disección
de los ganglios supraclaviculares, bien de forma discontinua o 1. Mujeres de alto riesgo de desarrollar cáncer de mama.

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TABLA 1. Distintos tipos de mastectomía

Mastectomía

Superradical Radical Radical

Radical Radical Superradical de modificada modificada Simple Subcutánea
ampliada Prudente de Patey de Madden

Extirpación de la glándula mamaria

con piel Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Pectoral menor Sí Sí Sí Sí Sí No No No
Pectoral mayor Sí Sí Sí Sí No No No No
Vaciamiento axilar nivel I Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No
Vaciamiento axilar nivel II Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No
Vaciamiento axilar nivel III Sí Sí Sí Sí Sí No No No
Ganglios mamaria interna No Sí Sí Sí No No No No
Ganglios supraclaviculares No No Sí Sí No No No No
Desarticulación acromioclavicular No No No Sí No No No No
En esta tabla se señala los distintos tipos de mastectomías y la extirpación que cada una de ellas conlleva.

TABLA 2. Sistema de puntuación del carcinoma ductal in situ,

2. Enfermedad mamaria benigna extensa, que pueda hacer según el Van Nuys Prognostic Index
confundir por sus hallazgos en la exploración física o mamo-
gráfica. Puntuación 1 2 3

Tamaño (mm) ≤ 15 16-40 ≥ 41

En la tabla 1 se incluye un resumen de las distintas mastecto- Márgenes (mm) ≥ 10 1-9 <1
mías descritas. Clasificación patológica
Como podemos observar en un esquema del trabajo titulado Alto grado No No Sí
“Indicaciones actuales de la mastectomía”8, y ocupando el cen- Necrosis No Sí Sí o no
Grado nuclear 1y2 1y2 3
tro la mastectomía radical de Halsted, cuanto mayor es la radi-
calidad de la cirugía, menor sería el tratamiento complementa-
rio, y al contrario.
Las incisiones empleadas en las distintas mastectomías pue- Debido a la extensión de la extirpación, investigadores del
den ser de dos tipos: verticales, como en la radical de Halsted, Breast Center de Van Nuys, California22, han elaborado una
u horizontales en la radical modificada. clasificación pronóstica del carcinoma ductal in situ, basada en
Como doctrina fundamental a tener siempre en cuenta en to- tres factores, tipo patológico, amplitud de los márgenes de re-
das las mastectomías que se realicen por cáncer de mama debe- sección y tamaño tumoral, definiendo así tres subgrupos pro-
mos tener presente lo siguiente: “Debido a que la mayoría de nósticos con tratamientos diferentes:
las recidivas cutáneas en la pared torácica van a tener relación
con pequeños restos glandulares que han podido quedar, la di- 1. Grupo 1 (3 a 4 puntos): escisión simple.
sección de los colgajos debe ser muy fina y uniforme”. 2. Grupo 2 (5 a 7 puntos): escisión + radioterapia.
3. Grupo 3 (8 a 9 puntos): mastectomía.

Mastectomía en algunos casos concretos En la tabla 2 se detalla el sistema de puntuación del Van
Nuys Prognostic Index.
En este apartado nos vamos a referir a la mastectomía en los Aunque esta clasificación no está validada por otros grupos,
casos de los carcinomas ductal y lobulillar in situ. sirve para hacernos una idea de la existencia de tres categorías
o grupos de carcinoma ductal in situ: de bajo riesgo, de riesgo
Mastectomía y carcinoma ductal in situ intermedio y de alto riesgo.
También debemos conocer que en caso de recidiva local tras
Hugkes et al, en su trabajo sobre controversias en el trata- una extirpación local con o sin radioterapia asociada, la efica-
miento del carcinoma ductal in situ21, comentan cómo Broders, cia curativa de la mastectomía de rescate está clara. Por tanto,
en 1932, definió por primera vez al carcinoma ductal in situ en algunos casos de carcinoma ductal in situ está indicada la
como un trastorno en el cual se encuentran células epiteliales mastectomía (la tasa de recidivas locales en la escisión simple
malignas y sus descendientes en posiciones ocupadas por sus es del 15-20% a los 10 años) cuando pertenece al grupo 3 de la
células ancestrales o cerca de éstas antes de que las últimas ex- clasificación anterior, es extenso, multifocal o existe una reci-
perimentaran una transformación maligna. diva local tras cirugía conservadora, como tratamiento de res-
Actualmente, en la mayoría de las veces, este tipo de carci- cate. La linfadenectomía rutinaria no está recomendada.
noma se manifiesta como lesión asintomática identificada sólo
en la mamografía, y supone entre el 20 al 40% de todas las Mastectomía y carcinoma lobulillar in situ
biopsias guiadas mamográficamente.
El carcinoma ductal in situ se asocia con un riesgo elevado Según consideran muchos autores, como Fisher23, nosotros
del desarrollo posterior de un carcinoma invasivo de mama, en creemos que el carcinoma lobulillar in situ es más un marcador
un tiempo medio entre 6 y 10 años, por lo que existe consenso de riesgo de desarrollar un carcinoma invasivo de mama que
general de que su tratamiento debe ser la extirpación. una lesión preinvasiva.

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En estos casos, y teniendo en cuenta la alta frecuencia de De acuerdo con la Society of Surgical Oncology26 (Develops
multicentricidad (60-93%) y la frecuente bilateralidad (37- position statement on prophylactic mastectomies. SSO News
67%), la mastectomía subcutánea bilateral con reconstrucción 1993; 1: 10), las indicaciones para considerar la mastectomía
estará indicada sobre todo en pacientes con otros factores aso- profiláctica son las siguientes:
ciados, entre otros24:
1. Indicaciones para considerar la mastectomía profiláctica
1. Antecedentes familiares de cáncer de mama. bilateral cuando no hay cáncer de mama previo:
2. Dificultad en el seguimiento por alta densidad del paren-
quima o presencia de calcificaciones. a) Hiperplasia atípica, ductal o lobular, sobre todo cuando es
3. Biopsias repetidas. multicéntrica.
4. Cancerofobia. b) Antecedentes en familiares de primer grado, premenopáu-
sicas, de cáncer de mama y bilateralidad.
Es importante saber que las biopsias intraoperatorias en estos c) Pacientes con mamas densas, difíciles de valorar y vigilar,
casos no son aconsejables debido al alto porcentaje de error tanto clínica como mamográficamente y tienen alguno de los
que existe. factores mencionados.
La linfadenectomía es innecesaria dada la imposibilidad de
afectación ganglionar por una lesión sin capacidad metastati- 2. Indicaciones para considerar la mastectomía profiláctica
zante. unilateral cuando hay cáncer de mama previo:

a) Microcalcificaciones difusas en mama residual, sobre

Mastectomía profiláctica todo cuando en la otra mama se ha diagnosticado un carcinoma
ductal in situ.
Otro apartado importante a considerar al hablar de la mastec- b) Carcinoma lobulillar in situ.
tomía en la actualidad es el dedicado al papel de la misma c) Hiperplasia atípica, pariente de primer grado con cáncer
como profilaxis del cáncer de mama, aunque simplemente el de mama, mujer de menos de 40 años.
hablar hoy día de amputación de mama como prevención del d) Paciente con carcinoma lobulillar in situ si presenta carci-
cáncer nos resulte muy extraño. noma invasivo.
Sin embargo, y basándonos en datos estadísticos, conoce-
mos que aproximadamente un 10% de las mujeres a lo largo Con estas indicaciones de mastectomía profiláctica, se puede
de su vida van a desarrollar un cáncer; sabemos que el riesgo llevar a cabo una mastectomía subcutánea o una mastectomía
acumulado para toda la vida de una mujer de 35 años de total simple. Ninguna de las dos técnicas de mastectomía va a
edad cuya madre y una hermana han tenido un cáncer de eliminar al 100% el tejido mamario, pero es la mastectomía to-
mama, se acerca al 15%. Además, se ha estimado que el ries- tal la que se acerca más a ese 100%, siendo por tanto, en el
go relativo es del 25-28% para mujeres cuya madre y una contexto actual, asociada a operaciones reconstructivas, la más
hermana o dos se habían visto afectadas por una enfermedad aconsejada, pasando la mastectomía subcutánea a un segundo
bilateral. lugar.
Por otro lado, la paciente con antecedentes de cáncer de Según una reciente publicación27, en mujeres con un alto riesgo
mama tiene mayor riesgo de presentar cáncer en la mama de cáncer de mama familiar la mastectomía profiláctica puede re-
opuesta, y este riesgo se estima para toda la vida en cinco ve- ducir significativamente la incidencia de dicho tumor. Sin embar-
ces más que la población general. go, como se indica en el “Editorial” de esa misma publicación28,
En esta situación nos encontramos con el caso del cáncer de parece no existir tanto beneficio con la mastectomía profiláctica.
mama familiar (aparición del cáncer de mama en una o dos pa-
rientes de primero o segundo grado, pero sin pruebas firmes de
transmisión autosómica dominante) y el hereditario (cuando Complicaciones de la mastectomía
existe un enlace genético, de penetración autosómica dominan-
te, con afectación de miembros múltiples de una familia en va- Pueden surgir complicaciones durante o después de realizar
rias generaciones. una mastectomía, las más importantes las podemos ver a conti-
Se han aislado el gen BRCA-1 en el cromosoma 17 q 21 y el nuación29,30.
BRCA-2 en el cromosoma 13q12-13, cuyas mutaciones se pro-
ducen en un porcentaje importante, alrededor del 45%, de los Complicaciones intraoperatorias
cánceres de mama hereditarios. Así, el riesgo de cáncer de
mama hereditario en mujeres con un gen BRCA-1 mutado varía 1. Lesiones vasculares. De las lesiones vasculares que pue-
entre el 50 y el 80%, a los 50-65 años de edad25. den surgir a lo largo de una mastectomía, la lesión de la vena
Por todo lo anteriormente expuesto, parece que pueden exis- axilar, generalmente por tracción o arrancamiento de alguna de
tir casos muy seleccionados de pacientes con o sin cáncer de sus ramas, es la más frecuente, debido a que la disección axilar
mama previo, en los que pueda estar indicada la mastectomía completa obliga a extirpar los ganglios a ese nivel.
profiláctica; para poderla efectuar con buenos resultados, re- Si se produce esta lesión, lo primero que debemos hacer es
quiere cumplir tres características: definir el tipo de lesión y la extensión de la misma, para lo cual
se debe disecar ampliamente la vena por ambos lados. Si se
1. Prevenir con eficacia la enfermedad. puede reparar se hará con puntos sueltos evitando siempre la
2. Identificar fácilmente la población de alto riesgo. tensión y heparinizando localmente la vena; en caso de no po-
3. El análisis coste-beneficio debe ser positivo. der realizar una adecuada reparación se ligará la vena.

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2. Neumotórax. Se produce por perforación de la pleura pa- do linfático a nivel axilar, producido por vaciamientos axilares
rietal, complicación poco frecuente, que se resuelve con la co- completos generalmente asociados a radioterapia.
locación de un tubo de drenaje torácico y sutura. Halsted describió el linfedema por primera vez, denominán-
3. Lesiones nerviosas. Durante la disección axilar se pueden dolo “elefantiasis quirúrgica”, y ya entonces distinguió dos ti-
producir lesiones nerviosas del nervio torácico largo o serrato, pos, vigentes en la actualidad:
del toracodorsal o dorsal ancho, o incluso del plexo braquial
(poco frecuente), cuyas manifestaciones clínicas sensitivas y a) Edema posquirúrgico inmediato, por problemas técnico-
motoras aparecen posteriormente. quirúrgicos.
b) Linfedema tardío, que aparece a veces años después, y ge-
Complicaciones postoperatorias precoces neralmente tiene como desencadenante una infección, trauma-
tismo, radioterapia de la zona, etc.
1. Anemia hemorrágica. Se produce sobre todo en aquellos
casos de mamas irradiadas previamente y en las que se realiza La presencia de infecciones y seromas en la zona operada va
una mastectomía radical. Estas anemias se han reducido mucho asociado a un aumento del número de linfedemas. El empleo
desde el empleo sistemático del bisturí eléctrico. del bisturí eléctrico en la disección axilar se asocia a un au-
2. Hematomas. Por hemorragia de un vaso y el fracaso del dre- mento en el número de seromas y secundariamente de linfede-
naje que hemos colocado, y que en algunos casos nos obliga a ma, lo que desaconseja su uso en dicha disección.
reintervenir a la paciente para vaciar el hematoma y realizar he-
mostasia si encontramos el origen de la hemorragia. Otras veces
con un vendaje compresivo y punciones evacuadoras es suficiente. Mastectomía y control de calidad
3. Seromas. Es una de las complicaciones más frecuentes, y
se produce como consecuencia de un mal funcionamiento de Existen una serie de condicionamientos para considerar lo
los drenes, mala hemostasia o gran movilización de la grasa que llamamos “mastectomía de calidad”33, basados en conoci-
axilar. Estos seromas se pueden solucionar con punción-aspira- mientos anatómicos y en estudios científicos.
ción y vendaje compresivo, aunque a veces es necesario colo- El objetivo final de una mastectomía de calidad debe ser la ex-
car un nuevo drenaje aspirativo. tirpación de toda la mama reduciendo al máximo el riesgo de re-
El empleo del bisturí eléctrico en las mastectomías31, como cidiva local, con una morbimortalidad aceptable. Para conseguir
se menciona anteriormente, ha disminuido el número de hema- dicho objetivo, hay que tener en cuenta una serie de aspectos:
tomas pero ha hecho aumentar el de seromas.
También parece que se obtienen beneficios con el empleo del 1. Existencia de una unidad de patología mamaria, donde se
bisturí de argón32 en cuanto a la disminución de seromas y he- discutirá de forma multidisciplinaria el tratamiento más acon-
matomas, incluso sin dejar drenajes. sejable en cada caso.
4. Dehiscencia de la herida. Generalmente se produce cuando 2. Una vez llegado al diagnóstico, es fundamental reducir el
al aproximar los colgajos éstos quedan a tensión, pudiendo lle- tiempo de espera para llevar a cabo la intervención quirúrgica.
gar a necrosarse. Para evitar esta complicación los colgajos no 3. Información a la paciente lo más clara posible, explicán-
deberán quedar nunca a tensión. Si se produce esta dehiscencia, dole las posibilidades de tratamiento y evolución de su enfer-
habrá que esperar una cicatrización por segunda intención. medad, cuidados a seguir en el postoperatorio, posibilidad de
5. Infección de la herida. Es una complicación poco frecuen- reconstrucción mamaria y prótesis externas. La cantidad y cali-
te, pero alguna vez se produce, en cuyo caso se tratará como la dad de la información se establece en función de la capacidad
de cualquier otro lugar de la economía. de la paciente para comprender y decidir.
6. Flebitis y tromboflebitis de la vena axilar o subclavia. Es 4. Una vez realizada la información a la paciente, se deberá
infrecuente. pasar a la firma del consentimiento informado.
7. Complicaciones generales. 5. En cuanto a la intervención quirúrgica a realizar, si la de-
cisión es por una mastectomía, habitualmente se realizará una
a) Infecciones respiratorias. mastectomía radical modificada, la cual comporta el segui-
b) Infecciones urinarias, etc. miento de una serie de pasos34 como es la extirpación de toda
la glándula mamaria, con un huso de piel que incluye el com-
Complicaciones postoperatorias tardías plejo areola-pezón. Desde el punto de vista técnico-quirúrgico,
es importante, como se ha mencionado anteriormente en otro
1. Cicatrices queloides apartado, realizar unos adecuados colgajos cutáneos, procuran-
2. Contracturas y atrofias del pectoral mayor, por lesión del do evitar que queden restos de glándula mamaria; el plano de
nervio torácico anterior. disección se sitúa entre el tejido celular subcutáneo y la fascia
3. Alteración en la movilidad del hombro. Puede llegarse a superficial. Si los colgajos son demasiado finos tenemos riesgo
un “hombro congelado” por falta de movilidad del brazo y de necrosis de los mismos y si son demasiado gruesos tenemos
hombro, originando retracciones ligamentosas y tendinosas, riesgo de que queden restos glandulares.
y finalmente una fijación de la articulación. La disección debe llegar hasta los límites glandulares: supe-
4. Parestesias en la axila y parte interna del brazo. riormente, hasta la fascia pectoral mayor cercana al borde infe-
5. Alteraciones en la columna vertebral como escoliosis, ci- rior de la clavícula; inferiormente, hasta el borde superior de la
fosis o contracturas cervicales, sobre todo en pacientes con ma- fascia del recto anterior del abdomen (dos espacios intercosta-
mas muy grandes. les por debajo del surco mamario); internamente, hasta el borde
6. Linfedema. Es la complicación tardía más frecuente de la lateral del esternón y, externamente, hasta la fascia lateral del
mastectomía, como consecuencia de una alteración en el vacia- músculo dorsal ancho.

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Se puede extirpar o no el pectoral menor. Se realiza un va- tectomía parece que tenían más problemas cardiológicos que
ciamiento axilar completo, de los tres niveles, generalmente en llevaban a un aumento de la mortalidad por esta causa, dismi-
bloque con la mama. nuyendo la mortalidad por cáncer de mama36.
Hay que identificar y conservar el paquete vasculonervioso También está claro que las pacientes con ganglios axilares
del dorsal ancho y el nervio torácico largo. positivos que recibían radioterapia tenían una disminución sig-
La hemostasia debe ser muy cuidadosa, y se acaba la inter- nificativa de las metástasis a distancia.
vención dejando uno o dos drenajes aspirativos. El apósito no Hay dos estudios daneses que demuestran que en mujeres
se deberá levantar en un par de días o tres; los drenajes se man- premenopáusicas con ganglios axilares positivos la radiotera-
tienen mientras salgan unos 20 cm3 diarios. pia, junto a la quimioterapia adyuvante con CMF, reduce la re-
cidiva local y mejora la supervivencia global. En estos casos de
quimioterapia con CMF, se puede asociar la radioterapia simul-
Paciente mastectomizada y cuidados posmastectomía táneamente sin apenas problemas. Sin embargo, si se adminis-
tran antraciclinas, no es aconsejable el empleo de radioterapia
Además del traumatismo físico que supone para una mujer la simultánea por su toxicidad37.
práctica de una mastectomía, existe otro, no menos importante, Un estudio del Dana-Farber Cancer Institute de Boston38
que es el psicológico. Ambos pueden ser atenuados con nuestra proporciona datos para usar la radioterapia al finalizar la qui-
participación. mioterapia en pacientes mastectomizadas, con lo que se obtie-
La paciente a la que se le diagnostica un cáncer de mama se ne una disminución de la tasa de recidivas locales.
encuentra de repente ante una situación nueva, inesperada en la Diab 39 señala cómo en esas pacientes con 10 o más ganglios
mayoría de las ocasiones, y se le va a venir el mundo encima. axilares invadidos, la radioterapia reduce drásticamente la reci-
Experimentará miedo a su enfermedad, miedo a una muerte diva locorregional (del 38% sin radioterapia al 13% con radio-
prematura, miedo a la intervención quirúrgica incluida la anes- terapia) a los 5 años. Parece que también tiene influencia en la
tesia, y finalmente miedo a enfrentarse ante una vida que va a disminución de las metástasis a distancia.
ser distinta para ella al encontrarse sin una de sus mamas. En resumen, parece que la radioterapia posmastectomía en
En este momento una adecuada información del médico a la pacientes premenopáusicas con cáncer de mama en estadio II y
paciente y a la familia es fundamental; información clara hasta ganglios axilares positivos, sometidas a quimioterapia adyu-
donde veamos que la paciente quiera saber, pero lo que diga- vante con CMF, reduce la tasa de recidivas locales, sistémicas
mos debe ser verdad, aunque no sea toda la información que y aumenta la supervivencia.
poseemos. Hay que dejar tiempo de reflexión para la enferma,
y darle la oportunidad de consultar absolutamente todas las du-
das que pueda tener29,35. Reconstrucción mamaria y mastectomía
Hay que explicar en qué consiste su enfermedad, que la mas-
tectomía no tiene por qué cambiar su vida personal, familiar o La reconstrucción mamaria tras mastectomía ha experimen-
social, y que va a poder llevar una vida absolutamente normal tado un cambio muy grande en los últimos 25 años, pasando de
con posterioridad: va a ser fundamental para poder reducir al ser una técnica que rara vez se practicaba –además, general-
máximo esos frecuentes síndromes depresivos que estas pa- mente se obtenían de ella unos resultados poco satisfactorios–,
cientes pueden sufrir. a ser una cirugía muy frecuente en la actualidad y con unos re-
Hay pacientes que necesitan saber que es posible realizarles sultados estéticos francamente buenos40,41. Los grandes proble-
una reconstrucción mamaria en el mismo acto quirúrgico de la mas emocionales que sufren las pacientes mastectomizadas y la
mastectomía o bien posteriormente. Además, les daremos una deformidad ocasionada por la pérdida de la mama han sido
serie de consejos que deberán seguir tras la mastectomía, para fundamentales para desarrollar todas las técnicas existentes
evitar problemas infecciosos locorregionales, edemas, y adqui- hoy día de reconstrucción mamaria.
rir una movilidad perfecta de su miembro superior. En una encuesta realizada en 1995 por la Asociación de Ci-
En la tabla 3 podemos apreciar algunas de las recomendacio- rujanos de Gran Bretaña e Irlanda42 entre cirujanos generales,
nes que le podemos dar a la mujer mastectomizada. se refería que existía miedo o prudencia por la posible tardanza
Es importante que se realice masaje diario en la mano y el en el diagnóstico de las recurrencias en las pacientes con re-
brazo afectados, en dirección centrípeta, así como practicar na- construcción mamaria y la posibilidad de un aumento de las
tación. La paciente acudirá al médico si le aparecen signos in- complicaciones quirúrgicas; asimismo, existían pacientes que
flamatorios o edema en el brazo afectado. no querían esa reconstrucción tras mastectomía. Se ha demos-
trado que no hay evidencia en que la reconstrucción mamaria
retrase la detección de la recurrencia local, al igual que, con
Radioterapia posmastectomía una adecuada selección de pacientes, la morbilidad es muy
aceptable; finalmente, la reconstrucción mamaria inmediata
La radioterapia como complemento del tratamiento después ofrece beneficios psicológicos en comparación con la recons-
de una mastectomía por cáncer de mama está indicada tradicio- trucción tardía43.
nalmente en aquellas pacientes que se consideran de alto riesgo Sandelin44, en un estudio realizado sobre 100 pacientes
en cuanto a recidiva locorregional (cuatro o más ganglios axi- consecutivas con reconstrucción mamaria inmediata, señala
lares afectados y en tumores de más de 5 cm), parece estar en que ésta está indicada cuando es inapropiada la cirugía con-
los últimos años un tanto desfasada. Sin embargo, en varios es- servadora, y la paciente no acepta la mastectomía sola. En su
tudios que incluyen a unas 28.000 mujeres, se han hecho gru- serie obtiene una baja morbilidad, la reconstrucción es bien
pos con y sin radioterapia, demostrando que la supervivencia tolerada y no interfiere con el tratamiento oncológico adyu-
global no varía, porque las pacientes con radioterapia posmas- vante.

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CIRUGÍA ESPAÑOLA. Vol. 69, Enero 2001, Número 1

TABLA 3. Recomendaciones a la paciente mastectomizada

Deberá evitar Para ello realizará

Punciones en el brazo afectado (extracción de sangre, inyecciones, acupuntura, etc.) Usar el otro brazo
Compresión en mangas, puños y dedos en el lado afectado Usar ropa amplia y evitar anillos
Quemaduras en el brazo afectado, sobre todo en la cocina Proteger la mano con una manopla
Tomar la presión arterial en ese brazo Usar el otro brazo
Heridas y escoriaciones al coser, trabajos de jardinería, etc. Usar guantes, dedal para coser, tener mucho cuidado con la manicura
Picaduras de insectos Protegerse de las mismas con ahuyentadores

TABLA 4. Estudios prospectivos aleatorizados comparando la supervivencia de pacientes en estadios I y II de cáncer de mama con cirugía
conservadora + radioterapia y mastectomía

Tiempo de análisis Supervivencia de mastectomía Supervivencia de cirugía conservadora

(años) (%) más radioterapia (%)

Instituto Gustave-Roussy 10 79 78
NCI-Milán (Veronesis et al) 13 69 71
NSABP-B-06 (Fisher et al) 8 71 76
NCI-US (Lichter et al) 5 85 89
EORTC 10801 (Van Dougen et al) 7 75 75
Danish Breast Cancer Group 6 82 79

Uno de los problemas que se plantean aún hoy día es el refe- Generalmente, una vez realizada la reconstrucción de la
rente al momento más adecuado para la reconstrucción mama- mama, se realiza la reconstrucción del complejo areola-pezón.
ria, reconstrucción inmediata o diferida, y la técnica más ade-
cuada de reconstrucción en cada caso.
En cuanto a la reconstrucción inmediata45, los problemas Elección de la técnica quirúrgica en la paciente con cáncer
fueron, entre otros, los siguientes: de mama, ¿qué factores influyen en la elección?

1. Posible retraso en la detección de la recurrencia del cáncer. Como todos conocemos, revisando estudios comparativos
2. Interferencia con el pronóstico. entre resultados obtenidos con cirugía conservadora más radio-
3. Interferencia con quimioterapia coadyuvante, con retraso terapia o mastectomía radical modificada en el tratamiento del
en su inicio. cáncer de mama en estadios I y II10,24,46-51, se demuestra que los
4. Aumento de las complicaciones con la quimioterapia. resultados en términos de supervivencia libre de enfermedad y
supervivencia global son similares. Las tasas de recidiva local
Ninguno de ellos se ha podido comprobar, aunque sí se ha fueron más altas en los casos de cirugía conservadora más ra-
comprobado que disminuye el traumatismo psicológico de la dioterapia (4-20%) que en las pacientes sometidas a mastecto-
paciente mastectomizada; también puede reducir el número de mía (2-9%).
operaciones y, por tanto, ocasiona un ahorro económico. Existen una serie de factores de riesgo50,52 para desarrollar
La reconstrucción tardía se puede llevar a cabo al cabo de una recidiva local tras cirugía conservadora más radioterapia,
unos días o años después de la mastectomía, siendo recomen- reconocidos en la mayoría de estudios y que son los siguientes:
dable realizarla hacia los 6 meses después de la amputación. La
tendencia actual es hacia la reconstrucción inmediata después 1. Edad joven de la paciente.
de la mastectomía. Las técnicas de reconstrucción disponibles 2. Componente intraductal extenso.
hoy día son las siguientes: 3. Márgenes invadidos o próximos al tumor.

1. Implantes mamarios de silicona o solución salina. Existen 6 estudios prospectivos aleatorizados desde 1970 en
2. Reconstrucción mediante tejido autógeno, con la que pare- los que se compara la supervivencia de pacientes en estadios I
ce se puede obtener un contorno mamario más natural. Además y II de cáncer de mama con cirugía conservadora más radiote-
una de las principales indicaciones de esta reconstrucción, ade- rapia y mastectomía45 que se detallan en la tabla 4.
más del deseo de la paciente, es en aquellos casos en que se ha Los factores psicológicos53 y emocionales, el miedo a las re-
administrado radioterapia o cuando hay una contracción capsu- currencias de la enfermedad, así como la posibilidad de recons-
lar recurrente o infecciones de prótesis. trucción mamaria, van a tener un peso importante en la deci-
sión del tipo de cirugía, lo cual va a ser muy beneficioso para
Como colgajos utilizados en este tipo de reconstrucción se la paciente.
pueden emplear dos fundamentales: También existen otros factores54 en la elección de la técnica
quirúrgica, como ocurrió en los Estados Unidos a raíz de la
1. Dorsal ancho. mastectomía sufrida por Nancy Reagan, comprobándose en es-
2. Colgajo musculocutáneo de transverso abdominal (TRAM). tudios como el realizado por Nattinger55 que había influido en

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 J.M. del Val Gil et al.– Cáncer de mama y mastectomía. Estado actual

personas de su posición social con la misma enfermedad y tam- 14. Escobedo A, Benito E, Moreno A, Azpeitia D, Lloveras B, Moreno
bién había tenido una fuerte influencia entre personas con ren- F et al. Cáncer de mama. Jano 1996; 51: 63-66.
15. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark N, Wickerham DL,
tas bajas y bajo nivel educacional. Cronin WM. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a
Las mujeres jóvenes de menos de 35 años es posible que randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpec-
presenten un mayor riesgo de recidiva y de muerte tras cirugía tomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N
conservadora, según señala Kim56, aunque se necesitarán más Engl J Med 1995; 333: 1456-1461.
16. Prats M. La mastectomía radical modificada, hoy. Cir Ibero-Amer
estudios para confirmarlo. Esto, sin embargo, no excluye la ci- 1992; 1: 141-145.
rugía conservadora para esas mujeres jóvenes. 17. Sierra A, Fernández F, González J, Lanzós E, Fernández Monge C et
al. Resultados del tratamiento conservador del cáncer de mama. A
propósito de 218 casos estudiados. Cir Esp 1995; 57: 35-39.
18. Osborne MP, Simmons RM. Salvage surgery for recurrence after
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19. Vaquero Pérez MA, Pérez JP, Rodríguez JA, Granado A, García
En un buen número de estudios dedicados a valorar la cali- Sancho L. Recidiva local asociada a cirugía conservadora del cáncer
dad de vida de las pacientes con cáncer de mama tratadas me- de mama. Cir Esp 1998; 64: 433-436.
20. Vázquez C, Prats M, Hortobagyi GM, Zornoza G, Biete A, Rivera F
diante cirugía conservadora o mastectomía57-59 observamos que et al. Cáncer de mama estadio IV (segunda parte). Rev Senol Patol
es fundamental una adecuada y correcta información previa del Mam 1996; 9: 34-35.
cirujano que las atiende, y siempre ante pacientes con indica- 21. Hughes KS, Lee AK, Rolfs A. Controversias en el tratamiento del
ción quirúrgica similar de una u otra técnica, es decir, en esta- carcinoma ductal in situ. En: Clínicas quirúrgicas de Norteamérica,
Vol. 2. México: McGraw Hill Interamericana, 1996.
dios I o II de la enfermedad. Aproximadamente un tercio de las 22. Silverstein MJ, Lagios MD. Use of predictors of recurrence to plan
pacientes en estos estadios reciben una mala información refe- therapy for DCIS of the breast. Oncology 1997; 11: 393-410.
rente a la técnica más aconsejable. 23. Fisher ER, Sass R, Fisher B. Pathologics findings from the National
Observamos en algunos trabajos, como el de Curran et al60, Surgical Adyuvant Breast Proyect. Cancer 1986; 57: 197-202.
24. Alba E, Baselga J, Calvo F, Constenla M, Díaz-Faes J, Lluch A,
que la calidad de vida en ambos tipos de cirugía no presenta Martín M et al. Tratamiento del cáncer de mama no invasivo. En:
grandes diferencias, existiendo, en determinados casos, discre- Cáncer de mama. Vol. 1. Documentos de consenso en oncología.
tas ventajas en la cirugía conservadora, sobre todo en lo refe- Madrid: Nova-Sidonia Oncología, 1998.
rente a los aspectos psicológicos, sexuales y sociales como es 25. Grann VR, Panageas KS, Whang W, Antman KH, Neugut AI. Deci-
sion analysis of prophylactic mastectomy and oophorectomy in
la referente a la imagen corporal. BRCA1-positive or BRCA2-positive patients. J Clin Oncol 1998;
Tanto en el caso de cirugía conservadora como de mastecto- 16: 979-985.
mía, no aparecen diferencias en lo referente al miedo por la en- 26. López M, Porter K. Función actual de la mastectomía profiláctica.
fermedad y las posibles recurrencias de la misma. En: Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. México: McGraw Hill-
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En cuanto a la edad, parece que la mastectomía es mejor 27. Hartman LC, Schaid DJ, Woods JE, Crotty TP, Myers JL, Arnold PG
aceptada en mujeres de más de 70 años. et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a
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