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    Nota de Ingreso Torres Garza Angelica Guadalupe

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    NOTA DE INGRESO TORRES GARZA ANGELICA GUADALUPE

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    NOTA DE INGRESO

    FECHA:26/09/2024 NOMBRE: TORRES GARZA ANGELICA GUADALUPE

    Originario Y Residente: Originaria: actualmente en Saltillo, Coahuila Edad: 37 años Unidad de Medicina Familiar: UMF 73
    SIGNOS
    VITALES: Antecedentes Heredofamiliares: Madre con antecedente de hipertensión arterial crónica y diabetes mellitus tipo 2
    Tensión Arterial: Enfermedades crónico degenerativas: Interrogados y negados
    159/92
    Antecedentes Personales Patológicos: Interrogados y negados
    Frecuencia
    Cardiaca:100 Quirúrgicos: 1 ocasión una hernia umbilical, a la edad de 4 años . Alergias: interrogados y negados Transfusiones: Interrogadas y
    Temperatura:367 negadas. Hospitalizaciones: Agosto 2024 por sangrado uterino anormal. Traumatismos: Negadas Toxicomanías: Negadas
    Tabaquismo: positivo, a razón de 2 cigarrillos al mes. Etilismo: interrogado y negado.
    Frecuencia Antecedentes Gineco obstétricos:
    Respiratoria:20 Menarca 15 años Ritmo: irregular, Fecha De Última Menstruación: 22/03/2024 Inicio De Vida Sexual Activa: 16 años Número
    Parejas Sexuales: 1 pareja, citología: 2023, negativo para malignidad, hiperplasia endometrial.
    Saturación de
    Gestas 1 Partos 0, Cesárea 0, aborto 0
    Oxígeno:98 Gesta 1: Embarazo actual de 41.3 semanas de gestación por ultrasonido traspolado 1/07/2024 con 28.3 semanas de gestación,
    Hemotipo: O quien refiere iniciar control prenatal 4 semanas, con un total 10 consultas, quien refiere ingesta de acido folico y hierro durante el
    embarazo, con esquema de vacunación completo, pruebas de rápidas de VIH/VDLR negativos, Refiere infección de vias urinarias a
    positivo las 20 semanas de gestación tratada y remitida.

    Padecimiento actual
    Acude por referir actividad uterina irregular.

    Paciente orientada en tiempo, espacio y persona, con ligera palidez de tegumentos y mucosas, sin compromiso cardiorrespiratorio aparente
    abdomen globoso a expensas de útero gestante, con frecuencia cardiaca fetal de 143 latidos por minuto, con movimientos fetales
    presentes. Al tacto vaginal con cérvix central blando, con 9cm de dilatación con 90% de borramiento en estación de Lee 0, con Tarnier y
    Valsalva negativos, con membranas integras. Extremidades inferiores íntegras sin datos de edema, con reflejos osteotendinosos presentes,
    con llenado capilar mayor de 4 segundos.

    USG Admisión: 30/09/2024: con Feto único, vivo céfalico, con dorso a la izquierda, con placenta corporal anterior, con frecuencia cardiaca
    de 148 latidos por minuto, con Peso fetal estimado de 2838 gramos, con CMV 3.5mm

    Paciente de la quinta década de la vida, cursando con los diagnósticos anteriormente comentados, referida de la consulta externa de
    ginecología. Antecedente de hospitalización en el mes de Agosto por mismo cuadro, sin necesidad de transfusión de hemocomponentes, se
    administra dosis única de Medroxiprogesterona sin mejoría aparente. Al momento con datos de bajo gasto, Anemia grado III en paraclínicos,
    candidata a transfusión de hemocomponentes. Se inicia protocolo quirúrgico en internamiento previo. Cuenta con tele de tórax,
    electrocardiograma, biopsia de endometrio y Papanicolau del 2023. Se coloca dispositivo intrauterino Mirena al ingreso. Se mantiene en
    observación.

    IDX: Sangrado uterino anormal + miomatosis uterina + hiperplasia endometrial + anemia grado III + síndrome anémico.

    Plan:
     Pase a piso
     Vigilancia
     Cruzar 2 paquetes globulares
     Bh post transfusión
     Toma de signos vitales por turno

    Pronostico: Delicado, ligado a evolución no exenta de complicaciones

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