UNIVERSIDAD DE ORIENTE

HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. LUIS RAZETTI”

DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
SERVICIO MEDICINA PEDIÁTRICA I

CASO CLÍNICO
MEDICINA PEDIÁTRICA I
Historia clínica: 83-04-48
Nombre y Apellido: C.M.
Fecha y lugar de nacimiento: 27/10/2020 | Zaraza
Edad: 2 años
Género: masculino
Procedencia: Zaraza, Sector “La Jungla”, Calle Marcos Ríos. Casa #1 – Estado Guárico.
Motivo de consulta: Referido por facultativo Gastroenterólogo por Hemorragia
Digestiva Superior.
Enfermedad Actual: Se trata de preescolar masculino de 2 años de edad, natural y procedente
del estado Guárico, cuyo familiar (abuela) refiere inicio de enfermedad actual el día
01/03/2023 cuando presenta episodio emético de contenido gástrico y presencia de coágulo
sanguíneo, por lo que acude a centro de salud de su localidad, donde evalúan e indican
hidratación parenteral y antiemético y egresan. Posteriormente en horas de la tarde se anexa a
la clínica evacuación líquida tipo melena, de abundante cantidad, por lo que se comunica vía
telefónica con facultativo pediatra quien indica acudir a gastroenterólogo, el cuál evalúa el día
02/03/2023 y solicita hematología completa, y en vista de evidenciar disminución de cifras de
hemoglobina (anemia severa Hb. 5,4 gr/dL) decide referir a éste centro de salud, donde
posterior evaluación se decide su ingreso.
Antecedentes perinatales y obstétricos: I gesta. Embarazo controlado (5 controles). Familiar
(abuela) refiere infección vaginal en el III trimestre tratada con óvulos que no precisa, durante
7 días. Niega infección del tracto urinario y hospitalizaciones durante la gestación. Obtenido a
través de parto eutócico simple, embarazo a término, sin complicaciones.
Periodo neonatal: Respiró y lloró espontáneamente al nacer. Peso 3150 g. Talla 50 cm. Sin
complicaciones
Alimentación: lactancia materna desde el nacimiento hasta los 14 meses siendo exclusivo
hasta los cuatro meses niega fórmula de inicio y de continuación. Refiere leche entera de vaca
fresca a partir de los 6 meses sin diluir (hervida). Alimentación complementaria a partir de los
cuatro meses a base de cremas de verduras, sopa pollo y jugos no cítricos. Incorporado a la
mesa familiar a partir de los 8 meses hasta la actualidad.
Inmunización: BCG (recién nacido). Anti-hepatitis (recién nacido). Pentavalente (3 dosis).
Anti-poliomielitis (3 dosis). Trivalente viral (1 dosis). Anti amarillita (1 dosis). Corroborado
con tarjeta de vacunación.
Desarrollo psicomotor: Sostén cefálico (2 meses). Sedestación (4 meses). Bipedestación (6
meses). Marcha (8 meses). Control de esfínteres (18 meses).
Antecedentes personales: Niega alergia, traumatológicos, quirúrgicos, eruptivas de la
infancia.
Abuela refiere hospitalización hace 20 días por IRB durante 7 días.
Antecedentes familiares: Madre viva, 22 años, APS. GI: 3er año de bachillerato. Ocupación:
Ama de casa. Padre vivo, 23 años. APS. GI: 3er año de bachillerato. Ocupación: Agricultor.
Hermanos: 3 (1 femenino – 2 masculinos), APS.
Examen funcional:
Gastrointestinal: Hábito evacuatorio: 1 vez al día. Bristol 2.
Genitourinario: Hábito Miccional: 5 veces al día. Olor y color suigéneris.
Examen físico de ingreso:
FC: 170 lpm | FR: 28 rpm | Sat. O2: 99% | Peso: 14,8 Kg. | Talla: 94 cm | P/T: 0,99 DE |
T/E: 0,85 DE
Piel: Morena, se evidencia marcada palidez cutáneo-mucosa generalizada. Normotérmica,
normohidratada. Llenado capilar < 3 seg.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico, normoexpansible, RsRsPs en ambos hemitórax, sin
agregados. RsCsRsRs sin soplo ni galope.
 Abdomen: Globoso. RsHs (+ disminuidos). Blando, depresible, impresiona doloroso a la
palpación en hipocondrio derecho, sin visceromegalia. CA: 47 cm.
Extremidades: Simétricas, sin edema.
Neurológico: Activo, Facie simétrica, pupilas isocóricas, reactivas a la luz. FM V/V. ROT
II/IV.
Diagnósticos de ingreso:
1. Hemorragia digestiva superior
2. Anemia severa (Hb. 5,4 gr/dL).
Paciente ingresa al área de observación pediátrica, quien en vista de signos de bajo gasto
(taquicardia y marcada palidez cutáneo mucosa) se indica concentrado globular STAT,
expansión con solución Ringer Lactato, se indica cefalosporina de 3ra generación (cefotaxime
200 mg/kg/día) + Metronidazol (30 mg/kg/día) vía endovenosa, Inhibidor de la bomba de
protones (omeprazol) 2 mg/kg/día cada 12 horas + hidratación parenteral según Holliday Segar
con solución 0,9% y KCl. Siendo caso comunicado con gastroenterólogo pediatra de la
institución, quien se encuentra de acuerdo con diagnósticos planteados y manejo del paciente.
El 04/03/2023 en vista de al examen físico a nivel de piel se evidencia discreto aumento de
volumen en dorso de pie derecho, se asocia diagnostico de Infección Asociada a la Atención
de Salud: Flebitis en dorso de pie derecho. Además, paciente presenta episodios febriles
cuantificado en 38,5 °C y dolor suprapúbico antes de la micción. Se comunica vía telefónica
con Gastroenterólogo de la institución quien indica precisar posibles focos infecciosos para
actuar de manera oportuna y evitar complicaciones e indica comunicarse con gastroenterólogo
que refiere al paciente (Dr. Regnaul) para precisar fecha de realización de estudio endoscópico.
Paciente consigna rayos X toracoabdominal solicitada, donde se evidencia inspirado hasta 7mo
espacio intercostal, impresión aumento de la trama hiliar derecha, silueta cardiaca indemne,
ángulos costo-frénicos y costo-diafragmáticos libres. A nivel abdominal no evaluado. Se
solicita nuevo control.
Paciente cumple 2 concentrados globulares (02/03/2023 | 03/03/2023). El día 05/03/2023
consigna laboratorios control, donde se evidencia elevación de cifras de hemoglobina (9,2
gr/dL), con respecto a control anterior (5,4 gr/dL), además se evidencia prolongación del PTT
(9,3 seg), hipokalemia moderada ( 2,5 mEq/L) por lo que se aumenta aporte en hidratación
parenteral.
El día 06/03/2023 consigna nuevo control de rayos X abdomen donde se evidencia cámara
gástrica, con adecuada distribución de aire a nivel de asas intestinales, por lo que se concluye
Rayos X normal. Paciente es evaluado por gastroenterólogo de la institución quien indica
repetir tiempos de coagulación y hematología completa, concluye que si tiempos prolongados
se debe solicitar evaluación por hematología. Y comentar caso con gastroenterólogo tratante
para programar fecha de estudio imagenológico (endoscopia digestiva superior). En revista
medica con Pediatra, en vista de evidenciar múltiples flebitis en sitios de venopunción, se
asocia al tratamiento medico Oxacilina para dar cobertura a gérmenes grampositivos. Consigna
hematología completa donde se evidencia que cifras de hemoglobina se mantiene en 9,2 gr/dl,
se concluye que paciente no tiene criterio para cumplir con hemoderivados, se evidencia
leucocitosis a predominio de neutrófilos (Glob. Blancos 15.300 cel/ | Neutrófilos 72%) y
trombocitopenia moderada (Plaquetas 70.000 cel/, paciente sin signos de sangrado. Tiempos de
coagulación dentro de límites normales. Se comunica caso con gastroenterólogo de la
institución quien indica comunicar caso con infectología para evaluar uso de Vancomicina. De
igual manera se comunica vía telefónica con gastroenterólogo tratante (Dr. Renault) quien en
vista de paciente presentar trombocitopenia moderada, indica solicitar interconsulta con
hematología, y mantener al paciente en dieta absoluta.
El 08/03/2023 paciente persiste con episodios febriles, precedidos de escalofríos, cuantificados
en 39-40°C por lo que se indica realizar gota gruesa, antígenos febriles y serología para SARS-
COV2 en vista de presentar síntomas de infección de vías respiratorias superiores (congestión
nasal). Se reevalúa rayos X tórax anterior, donde impresiona imagen hídrica en 1/3 superior de
hemitórax izquierdo a pesar de evidenciarse en la misma zona la escápula, por lo que se
solicita nuevo control de rayos X tórax AP y lateral. Se comunica caso con infectólogo de la
institución, quien en vista de paciente persistir con episodios febriles a pesar de recibir
oxacilina para dar cobertura a grampositivos, por la presencia de flebitis; indica rotar
antibioticoterapia a Vancomicina + Piperazilina/Tazobactam y omitir otros antibióticos. En
horas de la tarde paciente consigna laboratorios control: conteo manual de plaquetas donde se
evidencia disminución de cifras de plaquetas, con respecto a control anterior, trombocitopenia
severa (plaquetas 30.000 cel/), por lo que se indica concentrado plaquetario cada 12 horas;
electrolitos séricos, se evidencia hiponatremia leve, motivo por el cual se aumenta aporte de
sodio en hidratación parenteral, cifra de potasio reporta dentro de lo normal ( 3,68 mEq/l).
El 09/03/2023 familiar (abuela) refiere mejoría del patrón febril posterior al inicio de los
nuevos antibióticos (Vancomicina y Piperazilina/Tazobanctam), presentando #1 episodio febril
en horas de la noche (11:00pm del 08/03/2023), cuantificado en 39°C. se comenta caso con
hematólogo de la institución quien indica realizar FSP con cresil. El día 10/03/2023 paciente
consigna nueva hematología completa control, donde persiste trombocitopenia, sin embargo,
en ascenso con respecto a reporte anterior (40.000 cel/). Antígenos febriles positivo para
Salmonella Typhi “O” (1:160). Serología para dengue IgG positivo. En vista de paciente
persistir con episodios febriles y resultados de laboratorios, se concluye coinfección con
Dengue y Salmonella; se mantiene manejo con antibióticos, ya que tiene cobertura para
Salmonelosis y en vista de paciente sin signos de sangrado, se indica concentrado plaquetario
SOS sangrado, en vista de que la trombocitopenia esta relacionado con proceso febril
precedido por Dengue, por lo tanto, dichas plaquetas deberían ir en ascenso, ya que seria el
curso de la enfermedad. Se indica control de hematología completa para el día 12/03/2023.
El 10/03/2023 se comunica resultados de serología para Dengue con gastroenterólogo de la
institución, quien en vista de IgG positivo para dengue y paciente no haber presentado
episodios febriles previos al sangrado gastrointestinal, decide omitir diagnostico de dengue y
por resultado de antígenos febriles indica realizar control para confirmar diagnóstico de
Salmonelosis en caso de resultado reportar en ascenso con respecto al anterior. El 13/03/223
consigna Hemocultivo donde reporta infección por Klebsiella pneumoniae sensible a
Amikacina, Ciprofloxacino, Imipenem, Meropenem; se comunica vía telefónica con
Infectologo quien, en vista de resultado de hemocultivo, decide rotar antibiótico Vancomicina a
Ciprofloxacino y mantener Piperazilina/Tazobactam. El día 14/03/2023 paciente es evaluado
por gastroenterólogo tratante (Dr. Regnaul) quien realiza ECO Abdominal donde concluye
colitis superior. Quien sugiere iniciar dieta con protección gástrica, transfundir concentrado
globular para aumentar cifras de hemoglobina a 10 gr/dl antes del egreso, 1 vial BID y 13 ml
vía oral STAT. Estudio endoscópico se plantea realizar de forma ambulatoria. En revista
médica en vista de paciente encontrarse hemodinámicamente estable, se indica trasladar a área
de hospitalización (Medicina Pediátrica I).
El día 16/03/2023 familiar (Abuela) refiere episodio febril el día 15/03/2023, concomitante
dolor abdominal tipo cólico, y tos seca en acceso, no ruborizante, ni emetizante, por lo que en
revista medica se indica asociar al tratamiento nebulizaciones con cada 12 horas. El día
20/03/2023 familiar refiere ultimo episodio febril el día 15/03/2023, consigna hematología
completa control, donde se evidencia descenso de neutrófilos (59,1%) con respecto al anterior,
persiste anemia moderada (Hemoglobina 9,1 gr/dL) y plaquetas dentro de limites normales
(242.000 cel/.
El día 21/03/2023 en vista de mejoría de la clínica, paciente hemodinámicamente estable,
tolerando vía oral, afebril desde hace 7 días, en revista medica se indica alta medica con
tratamiento ambulatorio a base de L-Carnitina y Ferganic Foli.

Diagnósticos de egreso:
1. Dengue grave: Hemorragia digestiva superior.
2. IAAS: Klebsiella pneumoniae
3. Anemia moderada (Hb. 9,1 gr/dL)
4. THE:
a. Hiponatremia leve (S)
b. Hipokalemia leve (S)
5. Neumonía del segmento anterior y lateral derecho (S).
Paciente cumplió tratamiento medico durante su estancia
hospitalaria a base de:
- Ciprofloxacino (20 mg/Kg/día) 9 días
- Piperazilina/Tazobactam (200 mg/kg/día) 12 días
- Metronidazol (30 mg/kg/día) 6 días
- Cefotaxime (200 mg/kg/día) 6 días
- Vancomicina (40 mg/kg/día) 3 días
- Concentrado plaquetario 3 dosis
- Concentrado globular 2 dosis.
Estudios complementario
  02/03/2023 03/03/2023 05/03/2023 06/03/2023 08/03/2023

Hematología completa          

Hematocrito 17% 30% 27,8% 28,3%  

Hemoglobina 5,4 gr/dl 9,3 gr/dl 9,2 gr/dl 9,2 gr/dl  

MCH 24,1 pg 27pg 27,2 pg 27,9 pg  

MCV 76,3 fL 87,2 fL 82,4 fL 85,8 fL  
MCHC 31,5 gr/dl 32 gr/dl 33 gr/dl 32,5 gr/dl  
Glóbulos blancos 14.250 cel/ 14.400 cel/ 4.300 cel/ 15.300 cel/  

Neutrófilos 50% 62% 68,7% 72%  

Linfocitos 46% 37% 27,4 % 24%  
Cayados 1%        
Monocitos   1% 3,9% 1%  
Eosinófilos       3%  
Plaquetas 469.000 cel/ 154.000 cel/ 82.000 cel/ 70.000 cel/ 28.000 cel/

Plaquetas - Conteo manual         30.000 cel/

 13/03/2023 20/03/2023

Hematología completa     
 Hematocrito 27,5 % 28,9%
 Hemoglobina 8,8 gr/dl 9,1 gr/dl
 MCH 27,6 pg 29,4 pg
 MCV 86,2 fL 93,5 fL
 MCHC 32,0 gr/dl 31,5 gr/dl
 Glóbulos blancos 8.900 cel/ 3.400 cel/

 Neutrófilos 29% 28,1 %

 Linfocitos 66% 59,1 %
 Cayados    
 Monocitos 2 12,8 %
 Eosinófilos 3%  
 Plaquetas 156.000 cel/ 242.000 cel/

Plaquetas-Conteo manual 170.000 cel/  

 03/03/2023 13/03/2023 10/03/2023
Glicemia 48,30 mg/dl Antígenos febriles  

Urea 11,30 mg/dl Salmonella Typhi “O” 1:160

Creatinina 0,28 mg/dl
Salmonella Typhi “H” 1:80
TGO 39 U/L
TGP 23 U/L Salmonella Paratyphi Negativo
Fosfatasa alcalina 262 U/L “A(H)”
Salmonella Paratyphi Negativo
PCR Negativo
“B(H)”
CRESIL Anisocitosis plaquetaria Brucella abortus Negativo
Proteus OX-19 Negativo
 02/03/2023 05/03/2023 06/03/2023 08/03/2023 10/03/2023 13/03/2023

Hemocultivo           Klebsiella
pneumoniae
Serología para            
Dengue
IgM         Negativo  
IgG         Positivo  
Sodio   145 mEq/l   131,0 mEq/l    
Potasio   2,5 mEq/l   3,68 mEq/l    
Cloro   104 mEq/l   94,0 mEq/l    
PT R: 1,2 R: 1,3 R: 1,14 seg      

PTT D: +4,6 seg D: 9,3 seg D: 4,9 seg      

Proteínas totales   5,4 mg/dl        
Albúmina   3,7 mg/dl        
Globulina   1,7 mg/dl        
 09/03/2023
04/03/2023
Ecosonograma abdominal:
- Hígado y Páncreas: Tamaño y ecopatrón normal. Sin TU.
- Vesícula: Piriforme. Sin litiasis.
- Bazo: Tamaño y ecopatrón normal. Sin TU.
- Riñones: Ambos de tamaño normal. Sin litiasis ni dilatación piélica.
- Vejiga: Plenificada. Sin LOE.
Conclusión: estudio normal.
Bibliografía
 Hemorragia
Digestiva Superior
Dra. Daniella Alvarez C. Hemorragia digestiva alta y baja. Sociedad Chilena-Cirugi¿ía Pediátrica. Pág. 1-5
 10% de los casos de hemorragia digestiva está asociado a una enfermedad sistémica
(trastornos de la coagulación, alergias alimentarias)
 90% restante es causado por lesiones del tubo digestivo propiamente, entre los que
cabe señalar:
-Várices esofágicas
-Erosiones y úlceras
-Mallory Weiss
-Malformación arterio-venosa
-Pólipos
-Fisuras anales
-Hemorroides
-Causas quirúrgicas

Dra. Daniella Alvarez C. Hemorragia digestiva alta y baja. Sociedad Chilena-Cirugi¿ía Pediátrica. Pág. 1-5
Manifestaciones clínicas

Dra. Daniella Alvarez C. Hemorragia digestiva alta y baja. Sociedad Chilena-Cirugi¿ía Pediátrica. Pág. 1-5
Dra. Daniella Alvarez C. Hemorragia digestiva alta y baja. Sociedad Chilena-Cirugi¿ía Pediátrica. Pág. 1-5
Exámenes complementarios
 Hematología completa
 Tiempos de coagulación
 Grupo sanguíneo y Rh
 Función hepática
 Función renal

 Radiografía
 Ecografía

 Endoscopia digestiva alta

Dra. Daniella Alvarez C. Hemorragia digestiva alta y baja. Sociedad Chilena-Cirugi¿ía Pediátrica. Pág. 1-5
Dengue
 Infección causada por un Arbovirus, con cuatros serotipos
1 2 3 4
 El virus es transmitido por la picadura del mosquito hembra Aedes aegypti
 Tras un periodo de incubación de 10-12 días en el intestino del mosquito, el virus
aparece en la saliva de la misma y a partir de ese momento puede transmitir el virus a
los seres humanos.
 La mayoría de las infecciones son asintomáticas o subclínicas pero en algunos casos
pueden ser graves, especialmente en factores de riesgo, como segunda infección por
el virus, edad, raza y comorbilidades.
 Periodo de incubación de 4-10 días.

Dengue - Guía de Manejo clínico. OPS/OMS Representación en Paraguay. 2012.

Fases de la enfermedad
Formas graves: Fase febril
- Hepatitis
- Insuficiencia hepática Fase crítica
- Encefalopatía
- Fase recuperación
Miocarditis
- Hemorragia grave
- Shock

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 Fases de la enfermedad
Fase febril
Días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- Inicio brusco
- Eritema generalizado
- Mialgias
- Artralgias
- Cefalea
- Sangrado en necias, epistaxis o petequias. Sangrado vaginal o
gastrointestinal no son comunes, pero posible en estas fases.
- Hígado palpable
- Caída temprana del recuento de leucocitos.
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 Fases de la enfermedad
Fase Crítica
Días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- Aumento progresivo del hematocrito

- Petequias en la cara y extremidades
- Equimosis espontaneas y hemorragias en sitios de venopunción
- El escape de líquidos dura aproximadamente de 24-48 horas.
Derrame pleural y ascitis según la severidad del escape de liquido
- Cuando el escape de líquido es masivo o se demora el tratamiento la
respiración se hace rápida, pulso filiforme.

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 Fases de la enfermedad
Fase Recuperación
Días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- En los pacientes con signos de alarma o dengue grave que sobreviven tras
las 24-48 horas de la fase critica van a reabsorber en forma gradual en las
próximas 48-72 horas.
- Algunos pacientes desarrollan un exantema característico
“Islas blancas en un mar rojo”.
- La bradicardia y los cambios ECG son frecuentes en esta etapa.
- Los leucocitos se elevan de nuevo y precede, característicamente el
aumento de plaquetas.

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Dengue - Guía de Manejo clínico. OPS/OMS Representación en Paraguay. 2012.
Clasificación de la enfermedad
De acuerdo con la nueva clasificación, los pacientes que defervescen y no
desarrollan escape de plasma o daño de órganos son clasificados con Dengue
sin signos de alarma. Mientras que aquellos que desarrollan signos de
alarma son clasificados como Dengue con signos de alarma. Y los
pacientes que hacen escape severo de plasma o daño grave de órganos se
clasifican como pacientes con Dengue grave.

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Estudios complementarios
A Hematología completa
B Función Hepática
C Glicemia
D Albúmina
E Electrolitos séricos
F Urea y Creatinina
G Examen de orina (Densidad urinaria)
H Serología para Dengue (IgM | IgG)
I Ecografía abdominal
J Rayos X tórax según indicación clínica

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Dengue - Guía de Manejo clínico. OPS/OMS Representación en Paraguay. 2012.
Manejo del paciente
Manejo sintomático
a. Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis
b. Antieméticos: Domperidone | Metoclopramida

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Interpretación de
los antígenos
febriles
Fundamentos del método
El suero del paciente se pone en contacto con antígenos específicos. En este
caso se utilizan suspensiones del Salmonella o Brucella muertos. Si la muestra
contiene los anticuerpos correspondientes se producirá una aglutinación
visible macroscópicamente.

Antígenos febriles
- Antígenos paratyphoideo A
- Antígenos paratyphoideo B
- Antígenos Typhoideo H (Salmonella, antígeno flagelar)
- Antígenos Typhoideo O (Salmonella, antígeno somático)
- Proteus OX19
- Brucella abortus
Fundamentos del método
Valores de referencia:
Títulos de 1:40 | 1:80 son sospechosos de enfermedad.
Títulos mayores de 1:80 pueden considerarse probatorios de diagnostico de
enfermedad cuando estén acompañados de la sintomatología clínica.
Títulos mayores de 1:320 son concluyentes.