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    Formulario Apertura DPF (PJ)

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    MEMBRETE DE LA EMPRESA

    La Paz, .......... de..................... de..............

    Señores
    Banco Bisa S.A.
    Presente

    Ref.: Solicitud de constitución de Depósito a Plazo Fijo (DPF).

    Mediante la presente, solicitamos a ustedes la emisión de Depósito a Plazo Fijo (DPF), de acuerdo con la
    siguiente información y características:
    Información de la empresa solicitante:
    Razón social:
    Número de Identificación Tributaria (NIT):
    Domicilio legal:
    Teléfono fijo/ celular:

    Nombres y Apellidos del(los)


    Representante(s) Legal(es)

    Características de constitución del DPF:


    Monto:
    Moneda:
    Plazo:
    Administración: Unipersonal Indistinto Conjunto
    Cobro de intereses: Al vencimiento Periódico, cada días.
    Autorizamos realizar el débito de la transferencia de la cuenta N°:
    Referencias comerciales o bancarias:
    Referencia 1 Referencia 2
    Institución
    Teléfono fijo o móvil
    Nombre persona de contacto

    Información adicional de la empresa (marcar con una “x” y completar la siguiente información solo cuando corresponda):
     La empresa:
    Cotiza en bolsa o forma parte de una Corporación Internacional que cotiza en Bolsa.
    Nombre de la Bolsa: Código:
    Es Estatal, ya sea del estado Boliviano o de un estado extranjero.
    Es una Entidad Financiera no Norteamericana. GIIN:
    De la información recabada en libros y registros de socios, accionistas o miembros de la persona jurídica, de la cual soy
    representante legal; certifico, con calidad de Declaración Jurada, que ninguno de los beneficiarios finales a persona
    natural, que en última instancia llegan a tener participación accionaria o societaria igual o mayor al 5% del capital social
    de la empresa, o miembros que ostenten el control de la persona jurídica, es ciudadano, residente o portador de
    pasaporte norteamericano.
    Autorizo (autorizamos) al Banco Bisa S.A., en calidad de representante(s) legal(es) de la empresa, a remitir toda la información que la Internal
    Revenue Service – IRS (Administración de Rentas Internas) de los Estados Unidos de América, requiera bajo el alcance de la Ley - FATCA -
    de Cumplimiento Fiscal de Cuentas en el Extranjero (Foreign Account Tax Compliance Act), con relación al movimiento y saldos de cuentas
    que la empresa que represento mantiene en su institución bancaria. La presente autorización la otorgo bajo el alcance y permisión establecida
    en el Art.472 de la Ley de Servicios Financieros del Estado Plurinacional de Bolivia, sobre el derecho de reserva y confidencialidad.
    MEMBRETE DE LA EMPRESA

    Con este particular nos despedimos cordialmente,

    Firma Autorizada (1) Firma Autorizada (2) Firma Autorizada (3)


    …………………..…………………………… ……………..…………………………… ………………….………………………
    Aclaración de Firma Aclaración de Firma Aclaración de Firma

    NOTA: En caso de requerir más firmas autorizadas, las mismas deben ser registradas la hoja a continuación y la impresión debe ser anverso y
    reverso imprescindiblemente.

    Firma Autorizada (4) Firma Autorizada (5) Firma Autorizada (6)


    …………………………… ……..…………………………… …….……………………………
    Aclaración de Firma Aclaración de Firma Aclaración de Firma

    Adj. Nómina de socios, asociados, accionistas o miembros y nómina del personal ejecutivo y directores.
    MEMBRETE DE LA EMPRESA

    a) Nómina de Socios, Asociados, Accionistas o Miembros (*).

    Nombre Documento de identidad Porcentaje de participación

    * A nivel de persona natural como beneficiario final, que en el cálculo final tengan una participación mayor o igual al 5% de capital o acciones
    de la empresa (si el socio y/o accionista fuera una persona jurídica se debe identificar todos los socios, accionistas de esta; hasta personas
    naturales) o miembros que ostenten el control de la persona jurídica .

    b) Nómina del personal ejecutivo y directores.

    Nombre Documento de identidad Cargo

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