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Extracción extracapsular del cristalino planeada

y conversión a la cirugía extracapsular
Fernando Martínez Sanz
A. EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DEL CRISTALINO retrasarse en la medida de lo posible; nosotros dejamos

MANUAL Y PLANEADA transcurrir al menos 6 meses desde la cirugía, ya que sabe-
mos que la rotura de la cápsula posterior, influye directamen-
INTRODUCCIÓN te en la disminución drástica de las ventajas antes descritas
de la extracapsular y más aún, si ésta se realiza precozmente.
Daviel en 1745, describe la técnica de la cirugía extracap- También Snack nos reporta en 1983, que la tasa de ciru-
sular de la catarata, como la extracción del cristalino dejando gía de catarata aumentó en esos años, en gran medida, por
integra la cápsula posterior. Esta técnica que se perpetuó en el la corrección de la afaquia con lentes intraoculares. Conside-
tiempo durante décadas, con una gran variedad de maniobras rando que en 1978, este autor nos informaba que el 50% de
sobre la incisión o sobre la cápsula, tan solo fue desplazada las lentes eran de fijación iridiana, cinco años mas tarde, de
por la extracción intracapsular o «in toto» entre los años 1950 las 600.000 cirugías realizadas en USA en 1982, en el 70%
y 1980, cuando aparecieron instrumentos que nos permitían de los casos se implantó una lente intraocular, siendo ya el
atrapar con mayor seguridad la cápsula anterior del cristalino 57% de cámara posterior y solo 40% de cámara anterior8.
cataratoso, como fueron en nuestro país, las pinzas capsulares La divulgación de la extracción extracapsular en si mis-
de Arruga y de Castroviejo, la ventosa de Pérez Llorca, el erisi- ma, no supuso en esos años ni en todos los casos, un au-
faco de Barraquer o los procedimientos de crío-extracción de mento en la cantidad de cirugías realizadas, ya que para
Duch. El descubrimiento de la técnica de extracción de la cata- Cairns en 1984, los cambios en las indicaciones al pasar de
rata facilitada por zonulolísis enzimática mediante alfa-quimo- la intracapsular a la extracapsular, se asociaron más, a que
tripsina, comunicada por Barraquer en el año 1958, hizo conse interviniesen pacientes con una agudeza visual preopera-
solidar aún más este procedimiento durante todos estos años. toria más alta. Una proporción significativa de este aumento,
Ya nos refería Bettman en 1978, que la mayor ventaja de parecía deberse al hecho de que el implante de la lente in-
la extracción extracapsular, es que la cápsula posterior intac- traocular en cámara posterior, contribuyo de forma notable en
ta, mantiene el vítreo en una posición más fisiológica, y que el incremento del índice de cirugía, por haber disminuido el re-
esta técnica había mejorado al haber conseguido realizar una chazo inicial a la cirugía de catarata monocular al eliminar con
capsulectomía más controlada y una aspiración de masas la pseudofaquia, tanto la aniseiconia, como la distorsión vi-
corticales minuciosa1. sual de la corrección de la afaquia con gafas9.
Conocíamos también que al mantener la cápsula poste- Un estudio retrospectivo realizado por Moorman en 1990,
rior, se reduce el movimiento trémulo del ojo u oftalmodone- nos hacia referencia al cambio en las indicaciones en relación
sis y que ello, comparado con la cirugía intracapsular, influye a la técnica empleada10, variando de un 90% de cirugía intra-
de manera evidente en la disminución del porcentaje de des- capsular en 1974, a un porcentaje similar de cirugía extracap-
prendimientos de retina asociados a la cirugía2,3 y en la dis- sular con implante de una lente intraocular en 1988. Como
minución, tanto del número de glaucomas crónicos del afaqui- anécdota, comentar que este cambio de hábito quirúrgico, in-
co3 y neovascular del diabético4, como del edema cistoideo o fluyó de manera notable en el número de pacientes que espe-
síndrome de Irving-Gass5. raban más de dos años para intervenirse de su segundo ojo,
La opacidad secundaria de la cápsula posterior o catara- proporción que se duplicó entre los años 1974 y 1988. Esta
ta secundaria, es sin duda el único argumento en contra de lista de espera sería inaceptable hoy en nuestro medio.
esta técnica, siendo la complicación mas frecuente de la ci- El vertiginoso desarrollo que tuvo, no solo en nuestro país,
rugía extracapsular6 y que se manifiesta de nuevo, con una la emulsificación de la catarata por ultrasonido en la década de
disminución progresiva de la agudeza visual. Aparece más o 1990, que no debemos olvidar que es tan solo un procedimien-
menos tardíamente y en un porcentaje que varía según las ca- to mecanizado de cirugía extracapsular de la catarata aportan-
racterísticas del paciente, la minuciosidad de la técnica qui- do, eso si, las grandes ventajas de la pequeña incisión, hace
rúrgica empleada y de la lente intraocular, que hayamos im- que la cirugía monocular sea mas precoz y con menos compli-
plantado. Esto nos lleva a recordar la importancia, no solo de caciones, según Jampel del Kresge Eye Institute11, lo que nos
la biocompatibilidad del material de la lente utilizada, sino llevo a perseguir a veces denodadamente la facoemulsifica-
también de su diseño7. La capsulotomía con láser YAG debe ción, como único procedimiento válido de cirugía del cristalino.
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IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: OTRAS TÉCNICAS
En nuestro entorno europeo, Ohrloff en 1997 nos refería, El daño endotelial también ha sido estudiado estadística-
que en esos años en Alemania, el 76% de los cirujanos utili- mente por Stumpf en el 2006, afirmando que la respuesta endo-
zaban ya la facoemulsificación como técnica de elección en la telial no es significativamente distinta, siendo la pérdida endote-
cirugía de la catarata y el 24% restante, todavía practicaban lial media en cataratas duras de 28,50% en la extracapsular,
la extracción extracapsular. En este estudio12, excepto por el frente a un 34,77% en la facoemulsificación, llamando de nuevo
astigmatismo, que sin duda era mayor en la cirugía extracap- la atención sobre la valoración de la técnica quirúrgica en estos
sular, no se encontraron diferencias significativas en cuanto casos14. No encontró diferencias en los índices de paquimetría,
a los resultados finales. Sin embargo, se aceptaba ya como polimegatismo y pleomorfismo estudiados.
ventajas de la facoemulsificación, tanto las derivadas de una En situaciones especiales y como contrapunto, se han
incisión menor y su influencia sobre el astigmatismo, como el comparado ambos procedimientos en pacientes con pseudoex-
trabajar en un sistema cerrado de irrigación-aspiración que foliación del cristalino, y en ojos con pupila pequeña o con fa-
mejoraba el control de la presión intraocular, con sus induda- codonesis15. En el grupo intervenido por facoemulsificación se
bles ventajas y el uso mas frecuente de la capsulorrexis cir- utilizaron ganchos de iris, tinciones capsulares y anillos capsu-
cular continua. lares tras la capsulorrexis, teniendo como conclusión un menor
Hoy en cambio, cirujanos que defendían la «FACO índice de complicaciones en este grupo, en cuanto a dehiscen-
100x100» durante esos años, consideran que la extracción ex- cias zonulares, roturas capsulares y de pérdida de vítreo.
tracapsular del cristalino, manual y planeada, continua tenien- Otros trabajos comparan los resultados obtenidos en ci-
do aun vigencia, siendo el procedimiento de elección en de- rugías combinadas de facoemulsificación más vitrectomía y
terminados casos donde la realización y seguridad de la de cirugía extracapsular mas vitrectomía, considerando am-
facoemulsificación este condicionada, por encontrarnos ante bos procedimientos efectivos y seguros, alcanzando con la fa-
una catarata extremadamente dura, donde un tiempo prolon- coemulsificación mejores agudezas visuales posquirúrgicas,
gado de ultrasonido nos puede ocasionar un edema corneal menos cambios astigmáticos y menos complicaciones posto-
persistente, si no también en aquellos donde una cápsula fi- peratorias, aunque estos resultados dependen siempre de la
brosada o una pupila pequeña, nos dificulte la practica de enfermedad retiniana de base. Las exploraciones realizadas
una capsulorrexis integra o en otros donde la fragilidad o la- mediante BMU encuentran similitud en cuanto a la colocación
xitud zonular, pueda ocasionar dehiscencias zonulares o vitre- de las lentes intraoculares16,17.
orragias muy difíciles de resolver. Estudios comparativos de cirugías combinadas de facoe-
En este sentido, Bourne estudia el efecto sobre el endo- mulsificación mas trabeculectomía, con cirugía extracapsular
telio corneal (Fig. 1), comparando la facoemulsificación con la mas trabeculectomía, refieren encontrar menos complicacio-
extracción extracapsular y en el año 2004 nos reporta13, que nes en la cirugía de faco-trabeculectomía18, junto a una reduc-
no encuentra diferencia significativa en cuanto a la perdida ción mas rápida de la presión ocular.
endotelial global entre uno y otro procedimiento, pero si que Los resultados obtenidos de la realización del triple pro-
existe un riesgo mas elevado de pérdida severa celular en la cedimiento mediante queratoplastia penetrante con cirugía
facoemulsificación frente a la cirugía extracapsular en pacien- extracapsular, más implante de lente intraocular, no ha sido
tes intervenidos con catarata madura, por lo que en estos ca- comparada con la realizada por ultrasonidos, por la dificultad
sos, la facoemulsificación no sería el procedimiento óptimo. que existe en muchas ocasiones de realizar esta, a través de
una cornea opaca19. No obstante refieren resultados seguros
con un alto porcentaje de claridad del injerto, concluyendo
que tras 24 meses el 72% de los casos presentaban el injer-
to transparente.
Por tanto hoy, en los primeros años del siglo XXI, se vuelve
la mirada a la extracción extracapsular planeada, retomando
esta técnica, aconsejando su conocimiento y aprendizaje, no
solo en los casos complicados antes referidos, sino como
procedimiento de «rescate» en aquellos otros, donde se deci-
da realizar una «conversión» de un procedimiento mecanizado
de la cirugía de catarata, a una forma manual.
GENERALIDADES
Definiremos en este capitulo, «paso a paso», todas las ma-

niobras que acompañan necesariamente a la extracción extra-
Fig. 1. Microscopia especular antes y después de la cirugía extracap- capsular, desde la perspectiva que hoy tenemos sobre la cirugía
sular. Obsérvese el cambio mínimo de densidad celular observado. del cristalino, los gestos que deben hacer mas eficiente esta ci-
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65. EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DEL CRISTALINO PLANEADA Y CONVERSIÓN A LA CIRUGÍA EXTRACAPSULAR
rugía y también llamar la atención, sobre la forma y el momen- Aunque en situaciones adversas hemos llegado a realizar
to mas apropiado, para convertir sin complicaciones una facoe- la cirugía extracapsular, tan solo bajo anestesia tópica y en el
mulsificación en una cirugía extracapsular, no planeada. transcurso de una conversión de una facoemulsificación
No hemos pretendido para ello, hacer una descripción ex- «frustrada», tenemos que ser rigurosos con el procedimiento
haustiva de las diversas técnicas que han existido o que aún anestésico, por lo que no debemos contemplar la anestesia
pueden coexistir, de cirugía de la catarata extracapsular, cre- en estos pacientes, desde la perspectiva y seguridad que nos
emos que eso ya es historia y no corresponde con un capitu- da la cirugía a cámara cerrada en nuestros días y menos aún,
lo sobre los hábitos o estilos de practica en nuestros días. en cirujanos que se estén iniciando en esta técnica quirúrgi-
Solo hemos perseguido describir de manera práctica y ge- ca, para ellos aún novedosa.
neralizada, los pasos que debemos planear y respetar en la Durante los primeros años, continuando con nuestro há-
cirugía extracapsular, recordando para ello en cada momento, bito anestésico de la extracción intracapsular, realizábamos
las variaciones específicas que caracterizan cada uno de es- un bloqueo retrobulbar con 3 cc. de clorhidrato de Mepivacai-
tos pasos, según el tipo de técnica que empleemos. na al 3% (Scandinibsa®) y un bloqueo de campo según Van
Lint con variante de Menezo de 3 c.c. del mismo anestési-
co20, infiltrado en las tres direcciones clásicas. Aplicábamos
Exploración del paciente previo a la cirugía además 1 cc. aproximadamente en el recto superior, para dis-
minuir las molestias de éste punto de sujeción.
Toda cirugía de catarata y sobre todo aquellas que preci- Desde la descripción de la técnica de anestesia peribulbar
san un «moldeado» de la cápsula anterior, deben ir precedi- por Davis y Mandel en la ASCRS del año 1985 y la publicación
das de un detenido estudio biomicroscópico con lámpara de mas tarde de sus resultados en 1986, hemos empleado con asi-
hendidura. duidad este procedimiento21, aplicando una mezcla de un anes-
Previa toma de presión ocular y bajo midriasis comproba- tésico de acción rápida y de efecto corto, como la Lidocaína al
da y medida, usando ciclopentolato 1% y fenilefrina hasta 2%, asociado a un anestésico de efecto lento pero mas durade-
conseguir una midriasis apropiada, (habitualmente una apli- ro, como la Bupivacaína al 0’75%, en un volumen total de 6 a 8
cación cada 10 minutos, 3 veces, debe ser suficiente) se ex- cc. y en una proporción de 1 a 3, según técnica de sus autores
plorará el estado de la córnea, la naturaleza del cristalino y si y que han sido descritas profusamente en otros capítulos de
es posible, el aspecto y la transparencia, de ambas cápsulas esta monografía. Mas tarde, desde que se conocieron los posi-
cristalinianas. Comentar que en la cirugía extracapsular, es bles efectos adversos de estas concentraciones y conforme
habitual asociar el ciclopentolato durante los primeros días nuestra destreza quirúrgica aumentaba, disminuimos tanto las
del postoperatorio, en aplicación cada 8 horas, unido a los concentraciones como el volumen empleado (4-5 cc. al 1% de li-
fármacos de antibióticos y antiinflamatorios habituales. docaina unido a 0’5% de Bupivacaína, en un porcentaje del 50%),
El conocimiento de la pupila en midriasis máxima y de practica que aún seguimos empleando. Hoy día estas cantidades
ambas cápsulas, nos ayudará a elegir el tipo de capsulotomía intentamos incluso minimizarlas, para evitar los efectos tardíos.
a realizar. Opacidades de la cornea o fibrosis de la cápsula Insistimos y seguimos confiando en la seguridad que nos
anterior, dificultaría la práctica de una buena cirugía al dismi- da el balón de Honan (1979), más que en la pelota de Guills,
nuir la visión de la cápsula o el manejo posterior del cortex y para el control de la hipotensión en la anestesia peribulbar,
del saco cristaliniano. manteniéndolo durante 20 m.
La medición de la presión ocular y un minucioso estudio
de fondo de ojo, si la opacidad de la catarata nos lo facilita,
nos permitirán conocer el estado de la periferia de la retina y INCISIONES CONJUNTIVALES Y CORNEALES EN LA
de la mácula, para poder prever la funcionalidad de la misma, EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR
una vez retirado el cristalino opacificado.
Técnica quirúrgica
La anestesia en la extracción extracapsular planeada En la cirugía extracapsular planeada contemplamos hoy

dos tipos de incisiones principales, la incisión límbica o cor-
En la actualidad, la anestesia superficial o tópica reforza- neo-escleral y la incisión corneo-corneal. Dentro de esta últi-
da o no con una anestesia intracamerular, ocupa un porcen- ma, la inclinación del corte nos llevara como resultado, obte-
taje muy alto de nuestra cirugía de facoemulsificación, que- ner una incisión de angulación directa o inversa.
dando relegada la anestesia locorregional a situaciones La incisión escleral clásica ha sido abandonada, por es-
oculares especificas, asistida o no con sedación, y la aneste- tar condicionada con la realización de colgajos conjuntivales
sia general a situaciones muy concretas, como niños o ado- amplios, con mayor riesgo de traumatismos en la raíz del iris
lescentes jóvenes, pacientes con claustrofobia o hipoacusias o en el cuerpo ciliar, junto a una mayor probabilidad de her-
severas y en deficientes mentales, donde la colaboración del nias de iris y de hemorragias persistentes, que pueden difi-
paciente, podría quedar en entredicho. cultar el desarrollo de una cirugía rápida, cómoda y precisa.
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La incisión corneal límbica, se hizo más popular en Nor- iris. Habitualmente finalizamos esta cirugía con 3-4 puntos de
teamérica en la década de 1980, unida a maniobras sobre la sutura en «X» de nylon 10/0, que quedan enterrados bajo la
cápsula en forma de capsulotomía en «abrelatas». Debe ir conjuntiva. Si en el postoperatorio encontramos astigmatis-
precedida de una incisión y posterior discisión conjuntival. mos elevados, transcurridos un mes como mínimo, podemos
La discisión conjuntival, puede hacerse con «base en lim- liberar la tracción del punto en ese eje definido, con un dispa-
bo» o con «base en fornix», siendo esta última la mas practi- ro de láser YAG, sin necesidad de desbridar la conjuntiva.
cada por no dificultar la visión durante la cirugía. Se escindi- La incisión corneo-corneal, que puede asemejarse en su lo-
rá junto con la cápsula de Tenon, con una tijera de Wescott, y calización a la que en terminología de la cirugía por ultrasonido
conlleva la necesidad de realizar una hemostasia cuidadosa se conoce como «cornea clara», es teóricamente más astigma-
en un medio húmedo, para así evitar retracciones conjuntiva- tógena, aunque su control pueda ser regulado por la forma e in-
les, que causen mas tarde cicatrizaciones adversas o astig- tensidad de la sutura. La preincisión la realizamos a 2/3 del
matismos inducidos. Los instrumentos actuales de cauteriza- espesor corneal con un cuchillete de 45º de angulación y se-
ción, que incorporan cualquiera de las plataformas de trabajo gún la inclinación del corte, tendremos una incisión directa o in-
en uso, nos permiten graduar su potencia con más fiabilidad versa. Terminamos la incisión con una tijera corneal, a través de
que los portátiles, ya que el uso de estos últimos debe hacer- una paracentesis, imprimiendo la inclinación deseada.
se con mucha precaución, para así evitar quemaduras escle- La incisión corneal es más rápida y limpia al evitar la ma-
rales y retracciones conjuntivales indeseadas. nipulación conjuntival, favoreciendo menos la herniación del
La discisión conjuntival con «base en limbo», hoy en des- iris y las hemorragias durante la cirugía, por estar realizada
uso, permite una sutura conjuntival alejada 3-4 mm de la in- en un plano superior. Por el contrario, es una maniobra más
cisión corneal limbar, lo que conduce a un cierre por planos exigente en cuanto a la ejecución de su técnica, que debe ha-
de la herida quirúrgica y a un mayor grado de confortabilidad cerse de forma decidida y perfecta, «en un solo trazo», al ser
por situarse los puntos conjuntivales, habitualmente de vicryl una herida quirúrgica expuesta y claramente visible, dificulta-
7-0, alejados del limbo. Por el contrario, dificulta la visión de des que resultan ser atractivas para cirujanos más expertos.
la cámara anterior durante las maniobras quirúrgicas, al tener La incisión corneal inversa, descrita por Charleux en Francia
que rechazar el colgajo conjuntival hacia la cornea. y extendida por algunos países de la Europa central, es la que
La discisión conjuntival con «base en fornix», es menor en utilizamos habitualmente y la describiremos mas adelante den-
longitud y en superficie, y por lo tanto más fácil y rápida de tro de una técnica muy definida, que llamamos «cirugía endosa-
realizar, permitiendo una exposición de la incisión corneal cular o intercapsular del cristalino», donde asociamos cada
más limpia y evidente, junto a una visión transparente de la paso de la cirugía con el que le precede y a su vez con el que le
cámara anterior durante la cirugía. La confortabilidad posqui- sucede, conjugando de una forma muy particular, con un concep-
rúrgica es menor si se realiza sutura conjuntival, ya que la si- to armónico y definido, el desarrollo de la cirugía extracapsular.
tuación de los puntos sobre el limbo corneal, ocasiona duran- Finalizamos estas cirugías, con 5-6 puntos sueltos o con
te los primeros días sensación de cuerpo extraño. Esta una sutura continua y cruzada de nylon 10/0 (Fig. 2), que lleva
reacción puede evitarse, realizando con un cauterio de pin- anexo un punto previo de seguridad a las 12 h. La sutura con
zas, dos puntos de cauterización en las zonas extremas de la puntos sueltos es segura, aunque la irregularidad en su realiza-
herida conjuntival, para inducir la cicatrización. En algunos ca- ción puede llevarnos a astigmatismos altos y oblicuos, que po-
sos, también hemos repuesto la conjuntiva desplazada, con drán ser regulados no obstante, con la extracción del punto que
la aplicación subtenoniana en la zona superior con una aguja induzca un mayor astigmatismo, a partir del mes de la cirugía.
de 25 G, de 1 cc. de la mezcla de antibiótico y corticoide (gen- La sutura continua y cruzada requiere una mayor habilidad en su
tamicina y dexametasona), que habitualmente aplicábamos práctica, pero creemos que es incluso mas predecible y repro-
en el cuadrante temporal inferior al finalizar la cirugía. ducible, manteniendo un control sobre el astigmatismo al con-
La incisión límbica, que es teóricamente menos astigmató- servar o extraer el punto de seguridad de las 12 h, con el que
gena, puede ser perpendicular u oblicua, la iniciamos después además hemos querido inducir un astigmatismo con la regla,
de tallar una preincisión con cuchillete de 30º profundizando a consiguiendo un resultado final, en nuestra experiencia, inferior
la mitad del espesor corneal y la finalizamos con las tijeras de a 1,25 cilindros por término medio. En cualquiera de los casos,
Castroviejo, derecha e izquierda, o con la tijera corneal de Ba- aunque el punto de seguridad puede retirarse a partir del mes
rraquer. Una variante de este procedimiento y satisfactorio de de la cirugía, la totalidad de los puntos no deben extraerse has-
realizar para cirujanos habituados a las incisiones tunelizadas, ta transcurridos tres meses de la cirugía.
consiste en hacer la preincisión a 1-1’5 mm. del limbo y conti- El efecto de las incisiones sobre el astigmatismo corneal
nuar después, con un cuchillete tipo «crescent» haciendo una es estudiado por Zheng en 1997, que compara la incisión de
tunelización hasta la cámara anterior, desde donde y habiendo la cirugía extracapsular con tres incisiones de cirugía por ul-
perforado ésta, completamos la incisión con una tijera corneal. trasonidos diferentes, concluyendo que el astigmatismo indu-
Estas incisiones por el contrario, puede favorecer mas la cido disminuye con el tamaño de la herida y que solo la inci-
hernia del iris durante la cirugía y en el postoperatorio inme- sión temporal inferior a 3 mm es neutra22, desde el punto de
diato, por ser menos hermética y estar a plano de la raíz del vista del astigmatismo.
768
ambos en el año 1990, no cabe duda que es hoy la capsuloto-

mía que ofrece mayor seguridad durante las maniobras quirúrgi-
cas sobre el núcleo, el cortex y sobre el fondo de saco cristali-
niano, además de ofrecer la mejor estabilidad y posicionamiento
final de la lente intraocular en el saco capsular26.
No obstante, todas estas ventajas demostradas que
aporta la capsulorrexis en la moderna cirugía de la catarata,
tenemos en ocasiones que soslayarlas por ser inviable su re-
alización en el contexto de una extracción extracapsular regla-
da, al tener que enfrentarnos a cápsulas fibrosadas, cristali-
nos intumescentes o pupilas mióticas y sinequiadas, que
hacen imposible obtener una capsulorrexis muy amplia, supe-
rior a 6 mm., requisito imprescindible para lograr conjugar
esta técnica de capsultomía con la cirugía extracapsular, te-
niendo frecuentemente que recurrir a otras capsulotomías,
Fig. 2. Sutura continua cruzada con nylon 10/0 en la cirugía extracapsular.
que se adapten mejor al proceso quirúrgico que condiciona,
cada tipo de catarata.
También Merrian en el 2003, abunda en esta idea y estu-
dia el efecto de las incisiones de la catarata en la curvatura
corneal23. Nos refiere que los meridianos corneales no se es- La capsulotomía en «abrelatas», en la extracción
tabilizan totalmente hasta 4’5 meses tras la extracción extra- extracapsular
capsular, 1,2 meses después de una incisión superior con tú-
nel escleral de 6 mm. y tan solo en 0’3 meses, si el túnel En nuestra practica habitual la capsulotomía en «abrela-
escleral ha sido de 3 mm. La magnitud y duración de los cam- tas» de diseño circular, muy similar a la capsulotomía en «se-
bios queratométricos en los meridianos verticales y horizon- llo de correos», aunque esta de diseño cuadrado, ha sido re-
tales, dependen de la longitud y localización de la incisión, no legada a circunstancias muy desfavorables, como miosis
existiendo cambios significativos en la curvatura corneal, tras acentuadas, fibrosis capsulares, etc., en donde la extracción
cualquiera de las incisiones temporales pequeñas. posterior de la cápsula anterior sería difícil y una resección
amplia y controlada azarosa.
La capsulotomía en «abrelatas» en una extracción extra-
CAPSULOTOMÍAS capsular reglada, la realizábamos inicialmente, (cuando el
uso de los viscoelásticos estaba restringido y en ausencia de
Conceptos generales aplicados a la cirugía extracapsular disponer de una solución salina balanceada, BSS®), con una
aguja de 25 G doblada a modo de los cistitomos desechables
Clásicamente ya, se ha tenido a la resección capsular, al uso y bajo aire, según la técnica de Binkhorst, o mejor uni-
como el paso más limitante y significativo de la cirugía extra- da a una perfusión continua de una solución de Ringer Lacta-
capsular y el que durante años suscitó mayor controversia. to, como sistema de estabilización y mantenimiento de la cá-
Una encuesta de expertos publicada por Stark en 1984, inci- mara anterior. Más adelante, cuando ya no existían tantas
día ya entonces, en la importancia de la capsulectomía ante- restricciones presupuestarias en el coste por proceso de
rior24, no solo para dar seguridad a este procedimiento, sino nuestra cirugía, la capsulotomía en «abrelatas» la realizamos
también para fijar la lente intraocular de forma estable en la habitualmente con viscoelásticos de tipo cohesivo y de bajo
cámara posterior. peso molecular, práctica que aconsejamos en nuestros días
Todas estas maniobras sobre la cápsula, han sido descri- en este tipo de capsulotomía.
tas en otro capitulo de esta ponencia de manera detallada, por Realizamos con el cistitomo, entre 50 y 60 micropuncio-
lo que nos limitaremos tan solo a recordar algunos aspectos nes en la zona mas periférica de la cápsula anterior (Fig. 3),
de las capsulotomías que tengan una relación directa con las una por minuto horario y en dirección centrífuga, o sea del
maniobras quirúrgicas asociadas a la cirugía extracapsular. centro de la cornea hacia la zónula, para evitar tracciones di-
rectas e indeseadas sobre la misma. La paracentesis que
debe ser mínima, pero suficiente para introducir el cistitomo,
La capsulorrexis curvilínea continua en la cirugía la hacemos una vez conseguida una preincisión corneal uni-
extracapsular forme con cuchillete, para poder llevarla a cabo a cámara an-
terior cerrada y con un buen tono ocular, pero siempre antes
La capsulorrexis curvilínea continua, técnica descrita simul- de haber completado la incisión corneal con tijera. Separa-
táneamente por Gimbel en Boston y Neuhann en Heidelberg en mos la capsula con el cistitomo y la extraemos con una pin-
1985, publicada por éste25 en 1987 y felizmente unificada por za de Kelman-Mc Pherson.
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Continuamos con una incisión capsular con tijera de Van-

nas, de la zona superior del cristalino, y a través de la pun-
ción capsular de las 12 h., conseguimos, primero hacia las 2
h. y después hacia las 10 h., una capsulotomía lineal y uni-
forme, dejando un saco capsular a modo de «sobre» (Fig. 6),
permitiéndonos la realización de unas maniobras intercapsu-
lares durante toda la cirugía, técnica que se definió como «ci-
rugía endosacular» de la catarata, que describiremos mas
adelante. Esta capsulotomía también se consigue con varias
punciones con el cistitomo, en forma de «sonrisa», pero que
consideramos mas imprecisa e inestable.
Para autores, como Taylor o Fonseca27,28, una ventaja
añadida de la capsulotomía en «sobre» asociada a la técnica
«íntercapsular», comparada con la capsulotomía en «abrela-
Fig. 3. Capsulotomía en «abrelatas» original del Dr. Charleux. tas» como cirugía a «cielo abierto», seria facilitar y asegurar
mas si cabe, la fijación de ambas asas de la lente en el saco
A modo de anécdota, señalar que ese hábito quirúrgico capsular, exploradas posteriormente mediante la técnica de
aprendido hace años, nos ha facilitado curiosamente y muy cilioscopía de Domínguez.
recientemente la práctica de la capsulorrexis, cuando hemos
tenido que recurrir al cistitomo en la cirugía microincisional bi-
manual con ultrasonido.
La capsulotomía en «sobre» y la cirugía endosacular
La capsulotomía en «sobre» ideada por Galand en 1982,

es la modalidad de capsulotomía que practicamos de forma
habitual y la que, al asemejarse en su técnica a la capsulo-
rrexis, podría ser la más accesible hoy para los cirujanos de
facoemulsificación, aconsejándola siempre que la transparen-
cia y la consistencia de la cápsula anterior nos lo permita.
En primer término y bajo aire, o inyectando suero, o con
el uso de viscoelásticos, nuestra técnica consiste en hacer
una punción capsular periférica previa a las 12 h., seguida de
una hidrodisección mínima y controlada a cámara cerrada,
con una aguja de 25 G montada sobre una jeringa de insuli- Fig. 6. Capsulotomía en «sobre» con tijera de Vannas a través de la pun-
na con BSS® (Figs. 4 y 5). ción capsular. Se completa a derecha e izquierda.
Fig. 4 y 5. Punción capsular con aguja de 25G e hidrodisección endosacular. Véase la «oleada» del BSS® a cámara cerrada (Secuencias cortesía del
Dr. Sayans).
770
HIDRODISECCIÓN E HIDRODELAMINACIÓN EN LA
EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR
Técnicas
Es importante recordar de nuevo, que no todas las manio-

bras que utilizamos en la cirugía convencional con ultrasoni-
do, pueden ser trasladadas en su totalidad a la cirugía extra-
capsular, sino al contrario; procedimientos o gestos que
efectuamos de manera rápida y segura en la cirugía de la ca-
tarata a cámara cerrada con una capsulorrexis íntegra y con
probado beneficio, pueden conducirnos a situaciones poco
deseadas, si las realizamos en ojos con la cámara anterior
abierta o ante capsulotomías discontinuas.
Un ejemplo de estas maniobras, puede ser la hidrodisec-
ción del núcleo, la hiidrodelineación del cortex o, mas aún, la ro-
tación del núcleo, que de realizarla de manera violenta, estando
como soporte una capsulotomía anterior en «abrelatas», puede
ocasionarnos una dehiscencia zonular o una prolongación por
rasgadura de la cápsula anterior, hacia la cápsula posterior.
Por tanto, la hidrodisección al igual que la hidrodelinea-
ción, debemos efectuarla completa y minuciosa, por la impor-
tancia de disponer de un núcleo «suelto» dentro del saco cap-
sular. La rotación del núcleo, que es una maniobra que no
realizamos asiduamente en la cirugía endosacular, por haber
practicado ya una hidrodisección completa a cámara cerrada
y que volveremos a describir mas adelante, debemos llevarla
a cabo con exquisita suavidad, con una cánula de hidrodisec-
ción estándar, si la capsulotomía es en «abrelatas».
En este contexto, tampoco somos partidarios de manio- Fig. 7 y 8. Maniobras de presión-contrapresión y extracción del núcleo
bras de rotación del núcleo exageradas, por considerarlas in- con cánulas de Charleux, véase la posición de las mismas.
necesarias y a veces inadecuadas.
Para conseguir un mejor equilibrio entre el flujo de irriga-
ción y aspiración, en algunas ocasiones será aconsejable su-
EXTRACCIÓN DEL NÚCLEO Y ASPIRACIÓN DEL CÓRTEX turar la incisión de manera temporal, con 2 ó 3 puntos suel-
EN LA CIRUGÍA EXTRACAPSULAR tos, para intentar conseguir un cámara anterior estanca,
Maniobras
Una vez extraído el núcleo y el epinúcleo, que deben sa-

lir unidos al ejercer la maniobra de presión-contrapresión
(Figs. 7 y 8), si se ha realizado una hidrodisección adecuada
y que insistiremos en su técnica más adelante, continuare-
mos con la aspiración del cortex o masas cristalinianas.
La limpieza de masas la podemos llevar a cabo de forma
manual o mecánica. Para la forma manual y habiéndose aban-
donado el uso de las cánulas de una sola vía (push-pull), que
requerían un mayor grado de aprendizaje con una ayuda cons-
tante del ayudante, utilizaremos frecuentemente cánulas de
irrigación-aspiración de doble vía (Fig. 9). Para realizar la lim-
pieza de las masas de manera mecánica, podemos emplear el
mismo terminal de irrigación-aspiración que usamos habitual-
mente en la plataforma de ultrasonidos, sino disponemos de Fig. 9. Muestrario de diferentes cánulas de irrigación y aspiración de
aparatos individualizados, tipo Mentor®, como los que se utili- masas de doble vía, adaptables a una vía de infusión intravenosa con bo-
zaron en los años 90, aunque no de manera generalizada. tella de BSS®.
771
donde estas maniobras se realicen de manera mas eficiente, las maniobras rotacionales de la lente intraocular, y a la vez
asemejándose a las de la irrigación-aspiración de la cirugía con ello, disminuir o romper la interacción biofísica de esta
por ultrasonidos. con el endotelio. Además reducen la formación de sinequias
Comentaremos otros aspectos de estas maniobras, por y posibilitan en muchas ocasiones el aplanamiento de la cá-
ser comunes, dentro del apartado de la cirugía endosacular. mara anterior, contraponiéndose a la presión positiva del ví-
treo, mas aún si se ha producido una rotura capsular.
La viscocirugía, expuesta aquí en último lugar, no es por
LAS SUSTANCIAS VISCOELÁSTICAS EN LA CIRUGÍA ello menos importante. Puede y debe utilizarse a voluntad y
EXTRACAPSULAR en mayor o menor cantidad, dependiendo de las característi-
cas de la cirugía: niños, miopías magnas, miosis, cámaras an-
Los viscoelásticos, protegen el endotelio corneal y los te- teriores planas, iris sinequiados, etc., o de la experiencia del
jidos circundantes, persiguen y consiguen volúmenes en los cirujano.
espacios del segmento anterior, equilibran presiones entre el
segmento anterior y posterior, facilitando así y haciendo mas
segura las maniobras intraoculares29, pero su papel en la ex- LA CIRUGÍA ENDOSACULAR DEL CRISTALINO COMO
tracción extracapsular tiene algunas connotaciones diferen- TÉCNICA HABITUAL, EN DIEZ PASOS
tes, a las ya conocidas en la cirugía por ultrasonidos.
De las dos grandes familias de viscoelásticos, dispersi- Hemos descrito hasta ahora, las generalidades de las
vos y cohesivos, ya sean de bajo o alto peso molecular, cree- técnicas quirúrgicas y las maniobras asociadas a cada una de
mos suficientes durante la cirugía extracapsular, utilizar un ellas, cuando estamos trabajando sobre modalidades de ciru-
viscoelástico de tipo cohesivo y de bajo peso molecular, como gía extracapsular, con características muy definidas y por tan-
el hialuronato sódico, tipo Healon® o Provisc®. to diferenciadas.
La experiencia nos demuestra, que el uso de un viscoe- Para evitar una repetición innecesaria de algunos proce-
lástico de alto peso molecular, ya sea dispersivo o cohesivo, dimientos comunes en la cirugía extracapsular, hemos evita-
como el Healon 10®, el Healon GV® o el Viscoat®, aunque no do comentarlos en el apartado de generalidades, para que to-
cabe duda del efecto protector del endotelio corneal y favore- dos ellos sean analizados ahora en el contexto de la cirugía
cedor de una capsulotomía reglada y controlada al «planchar» endosacular de la catarata, que comenzamos a describir a
la cápsula, nos puede dificultar la extracción del núcleo si uti- continuación en «diez pasos», por haber sido durante años
lizamos nuestra técnica habitual de presión-contrapresión. nuestra técnica habitual y con la que hemos obtenido resul-
Si quisiéramos proteger el endotelio corneal, ante una tados muy satisfactorios, no solo en la era pre- ultrasonidos,
distrofia o una población celular endotelial baja, podríamos si no incluso en el momento actual, y también, cuando tene-
recurrir a la técnica del «escudo» utilizando primero una poca mos que recurrir a maniobras de conversión de una cirugía
cantidad de un viscoelástico dispersivo que se adhiera a la por ultrasonidos, a una cirugía extracapsular no planeada.
cornea, bajo el que inyectamos una burbuja de un viscoelás- Todos y cada uno de los pasos que vamos a mostrar, llevan
tico cohesivo que nos permita realizar con comodidad, tanto en su realización una filosofía conservadora para el endotelio
las maniobras de capsulectomías, como un adecuado desli- corneal, y cada uno es a su vez más importante, por la interco-
zamiento en la extracción del núcleo. nexión que les une a los pasos que le anteceden o le suceden.
La Viscocirugía 1. Fijación del globo ocular
El termino de Viscocirugía, fue descrito por Balazs en El objetivo de fijación del globo ocular mediante un punto
1979, como un «procedimiento quirúrgico, llevado a cabo en en el recto superior de seda de 3-4/0 con aguja cilíndrica y
un medio viscoelástico, que al mantener las estructuras ocula- sin tensión, aplicado en el vientre muscular, además de inmo-
res distendidas, las aleja y protege del daño mecánico que pue- vilizar el globo en los casos donde la aquinesia no se haya lo-
dan sufrir». Para Menezo en su ponencia de la SEO de 1983, grado suficientemente, nos permitirá una buena exposición
entraríamos con ello en el concepto de una «cirugía dinámica, del limbo superior, por donde realizaremos la incisión, ade-
realizada dentro de un medio estático». más de facilitarnos la posición del globo que nos permita la
El corte inverso y la cirugía íntercapsular, como se ha de- mejor coaxialidad con la luz del microscopio (Fig. 10).
mostrado, precisan una menor dependencia de estas sustan-
cias (Sayans Gómez J. A. Martínez Sanz F. Material viscoelás-
tico en el manejo de la cápsula. Comunicación presentada en 2. Incisión corneal inversa
el 5º Congreso del CECOIR 1989, Alicante). No obstante, in-
diferente al procedimiento y referida la gama de propiedades La incisión corneal inversa según la técnica de Charleux,
que poseen, añadimos las ventajas de facilitar el implante y se realiza con cuchillete de 45º y tijeras de Castroviejo dere-
772
corneal hasta completar la incisión «inversa» (Figs. 11 y 12).

Hacemos para terminar una paracentesis de 12 h. a 1 h., por
donde introduciremos las tijeras corneales (Fig. 13).
Para completar la secuencia continua de este tipo de in-
cisión, en ocasiones es aconsejable que el cirujano desplace
la dirección del codo siguiendo un movimiento circular hacia
las 6 h., acompañando a la mano derecha en su movimiento
de desplazamiento sobre la cornea. Terminamos la incisión
del espesor corneal restante, aproximadamente 1/3 del total,
con unas tijeras corneales de Barraquer, primero de derecha
a izquierda y a continuación de izquierda a derecha. Si las ti-
jeras elegidas son también de diseño «inverso» (Moria®), la in-
cisión estará terminada y si no disponemos de ellas, busca-
remos perseguir una dirección, ya directa, inclinando para ello
el plano de corte de la tijera a la angulación deseada, para
Fig. 10. Adecuada posición del globo, que nos permite un buen acceso conseguir un cierre hermético en dos planos.
al limbo superior como inicio de la cirugía (Secuencias cortesía del Dr.
Consideramos esta incisión limpia y rápida al no tener
Sayans).
que escindir ni retirar la conjuntiva, ni por tanto, coagular los
vasos conjuntivales. A la vez, es estanca y autosellable, por
cha-izquierda en cirujanos diestros, permitiéndonos una ciru- su arquitectura en dos planos.
gía más rápida, mayor limpieza a lo largo de la intervención,
mayor estanqueidad de la cámara anterior y un menor daño
endotelial, al producirse en la introducción de los instrumen-
tos, una inversión del borde corneal como se muestra en las
imágenes posteriores, con disminución del roce endotelial.
La técnica empleada es la siguiente:
Previa fijación del globo ocular, con una pinza corneal rec-
ta de Bonn o con una pinza corneal «colibrí» de Barraquer, pri-
mero sobre conjuntiva a las 2 h, hasta iniciar el corte, dispo-
niendo el mayor contacto posible del cuchillete de 45º sobre
la superficie corneal. Más tarde, una vez profundizada la inci-
sión a 1/2 o 2/3 del espesor corneal, pasamos a hacer una
sujeción adecuada sobre el labio limbar de la incisión, míni-
ma pero suficiente, persiguiendo inmovilizar aún más el globo
ocular, para continuar con el corte de 2 h. a 10 h., efectuan-
do un movimiento de izquierda a derecha, controlado pero de-
cidido, variando la angulación del cuchillete sobre la superfi- Fig. 13. Paracentesis a las 10h y control microscópico de la incisión con
cie corneal, dirigiendo el bisel del mismo hacia el limbo tijeras, en dos planos.
Fig. 11 y 12. Recorrido de la preincisión de 2h a 10h en el corte inverso, a 2/3 del espesor corneal. El movimiento debe ser decidido en un solo «gesto».
773
Una crítica de este corte sería, un mayor astigmatismo in-

ducido y el posible despegamiento de la membrana de Des-
cemet, si la dirección del corte se «bisela» mucho. El corte in-
verso per se, reduce el uso del viscoelástico.
3. Hidrodisección
Como ya hemos comentado anteriormente, realizamos la

hidrodisección, previa punción de la cápsula anterior a las 12
h., con una aguja de 25 G doblada 30º y jeringa de cristal de
3 cc., la misma que utilizaremos con cánula de Charleux de
1 sola vía durante toda la intervención, para el lavado de ma-
sas y reposición de la cámara anterior (Fig. 14).
En su defecto y si no disponemos hoy día de estas jerin-
gas de cristal, o no estamos familiarizados con este procedi- Fig. 15. Capsulotomía con tijera de Vannas a derecha e izquierda.
miento, usaremos una jeringa de insulina para hacer la pun-
ción y posterior hidrodisección controlada intrasacularmente. 5. Extracción del núcleo
La hidrodisección realizada mediante esta técnica, nos facili-
ta la maniobra de extracción del núcleo, haciéndola mas sua- La extracción del núcleo se lleva a cabo mediante unas
ve, espontánea y con mayor protección del endotelio corneal, maniobras de expresión del núcleo, muy similares a la emple-
a la vez que facilita el lavado de las masas corticales. ada por Smith en la extracción intracapsular de la catarata.
Aconsejamos el procedimiento clásico de «presión-contrapre-
sión», consiguiendo un equilibrio entre dos presiones que se
4. Capsulotomía realizan de manera alternante, nunca juntas, en la zona supe-
rior a las 12 h. y en la zona inferior a las 6 h.
Una vez completada la hidrodisección a través de la pun- La consecuencia del equilibrio entre estas dos presiones,
ción de la cápsula anterior, realizamos una capsulotomía tipo es trasladar al núcleo una fuerza de inercia ascendente y di-
«sobre» con tijera de Vannas curvas (Fig. 15). Preferimos las rigida hacia la incisión superior, para que le permita su salida
tijeras capsulares, al uso de incisiones múltiples con cistito- del saco de manera gradual y continuada, sin tracciones inde-
mo, por considerarla mas rápida, limpia y linealmente mas es- seadas sobre la cápsula.
table, permitiéndonos con ello, una cirugía endocapsular o ín- Estas maniobras las realizábamos en la practica diaria
tercapsular durante todo el tiempo, con mayor seguridad y con dos cánulas de Charleux en posición anatómica sobre el
facilidad en la extracción de las masas, junto a una mejor ac- globo (Fig. 16), pero también puede realizarse con otros ins-
cesibilidad y posterior estabilidad en la implantación de am- trumentos como un gancho de estrabismo en la posición de
bas asas de la lente intraocular en el saco capsular. las 6 h. asociado a un asa de expresión del cristalino a las
La capsulotomía debe ser amplia y en «sonrisa», para evi- 12 h. con la que a la vez, podemos recibir el núcleo en su mo-
tar desgarramientos no controlados de la cápsula anterior en
la maniobra de extracción del núcleo.
Fig. 16. Movimiento alternantes de presión-contrapresión a las 12 y 6 h,

Fig. 14. Hidrodisección mediante punción capsular con aguja de 25G. con cánulas de Charleux, buscando el equilibrio correcto de fuerzas.
774
vimiento de salida. Si cabe, un cirujano con experiencia en mi- perior de la cánula izquierda), permite al cirujano trabajar con
crocirugía ocular y en un determinado momento, puede usar las manos separadas y realizar unos movimientos de limpie-
cualquier pinza o instrumento romo, con el que pueda conse- za y de extracción de masas mas controlados.
guir ese equilibrio continuo y constante sobre el globo ocular. Esta maniobra que es delicada, pero perfectamente con-
Conviene evitar el movimiento, a veces precipitado por no trolable, se aconseja que sea primero de oclusión de la boqui-
conseguir el efecto deseado de herniación del núcleo, de lla de la cánula en el fondo de saco capsular y posterior «arras-
«arrastrar» sobre la cornea la cánula o el instrumento que em- tre» de las masas en un segundo tiempo, a la zona central de
pleemos para transmitir presión a las 6 h., con el fin de evi- seguridad del saco capsular, donde serán aspiradas, más que
tar un trauma endotelial indeseado. En ese caso, debemos una maniobra continua de aspiración en fondo de saco.
comprobar que la amplitud de la incisión sea superior a 9 Con esta precaución, se evitaran desgarros capsulares o
mm. en cirujanos noveles y apoyarnos en el uso continuado dehiscencias zonulares inadvertidas.
de sustancia viscoelásticas. El lavado de masas por tanto, debe ser minucioso tanto
En cirugías con incisiones corneales amplias, capsuloto- mas en zonas donde más difícil es su práctica, véase de 11
mías suficientes y núcleos muy libres, podemos valorar la po- h. a 1 h.30, situación que puede facilitarse despegando pre-
sibilidad de realizar la técnica de «hidroexpresión» del núcleo, viamente las masas superiores, con una cánula en «J» o en
inyectando BSS®, con una cánula de Charleux o de hidrodi- «báculo de obispo».
sección en el fondo de saco capsular a las 6h., a la vez que Como sabemos, los restos de cortex en cámara anterior,
facilitamos la salida del núcleo con la misma cánula, ejercien- pueden favorecer un mayor componente inflamatorio, pueden
do una mínima presión a las 12 h. causar una hipertensión ocular postoperatoria y facilitar la
aparición pronta de la opacidad de la cápsula posterior o ca-
tarata secundaria. También intervienen en la formación de si-
6. Lavado de masas corticales nequias anteriores o posteriores del iris con la lente intraocu-
lar o del iris con la cápsula anterior, consecuencia de esta
Una vez extraído el núcleo, se recomienda una buena hi- reacción inflamatoria, que va a dificultar una adecuada explo-
dratación de las masas y restos corticales, con BSS® para fa- ración del fondo de ojo.
cilitar su extracción en tiempos posteriores. De manera habitual, limpiábamos minuciosamente las
El lavado de masas en saco capsular, lo hacíamos habitual- células corticales de las caras internas, tanto de la cápsula
mente con la cánula de Charleux de irrigación-aspiración, de anterior como de la posterior, mediante una maniobra de va-
una sola vía y una jeringa de cristal de 3 cc., debiendo existir cuum cleaning intrasacular (Fig. 17). Esta maniobra, de utili-
buena coordinación con el ayudante, procedimiento que hemos dad hoy cuestionada, comparable al polish que empleamos
abandonado por la dificultad que tenemos hoy, en conseguir las en ocasiones, ira siempre dirigida desde el fondo del saco al
jeringas de cristal, en la era de los productos desechables. centro capsular y con una pequeña succión de las células cor-
Este método de extracción de masas mediante la cánula ticales, debiendo practicarse con precaución, para evitar da-
de irrigación-aspiración de una sola vía, consiste en aspirar y ños zonulares.
devolver continuamente las masas a cámara anterior, en forma El tiempo de ejecución de todas estas maniobras y la
de pequeños pulsos, antes de ser extraídas por hidroexpresión. cantidad de BSS® utilizado, repercutirá indudablemente sobre
Este sistema, llamado push-pull o «método sucio», aunque muy el endotelio corneal.
artesanal, era rápido y eficiente en manos expertas, pero exi-
gía una buena coordinación bimanual, por la precisión de esta
maniobra y por acarrear continuas entradas y salidas de la cá-
nula en cámara anterior, para extraer las masas.
Por esta servidumbre, las cánulas de irrigación-aspiración
de una sola vía, fueron desplazadas más tarde por una gama
de cánulas de doble vía y de diferente funcionamiento (mode-
los Charleux, Gills, Simcoe, SFO, etc.) que asociadas a una je-
ringa de plástico desechable de 10 cc. algunas de ellas con
muelle para inducir una aspiración continua, y que adaptadas
a una botella de BSS® con una vía de infusión intravenosa,
permitían practicar un método «limpio» y continuo de irrigación-
aspiración, es de ejecución mas sencilla, reduciendo con ello
las veces en que la cánula debía entrar en cámara anterior.
De todas ellas, recomendamos la cánula de doble vía de
irrigación-aspiración de Simcoe, que por su diseño y por la si-
tuación de los orificios, (el de irrigación situado en la parte la- Fig. 17. Aspiración de masas con cánula de Charleux de una sola vía,
teral de la cánula derecha y el de aspiración en la parte su- método «push-pull» y maniobra de «toilette» de la capsula posterior.
775
Una vez terminada esta toilette minuciosa en el saco, esta- Hoy, tendremos en ocasiones dificultades para disponer
mos en disposición de introducir el tipo de la lente intraocular en existencias, de una lente intraocular de estas característi-
más aconsejable y que mejor se adapte al albergue creado. cas, por lo que si así fuese, recurriremos a una lente plega-
ble de uso común, pero de tres piezas, preferiblemente de
material acrílico y de zona óptica de 6 mm.
7. Introducción de la lente intraocular Por tanto y una vez conformado el saco capsular con apo-
yo de un viscoelástico cohesivo, introduciremos con una pin-
Desde Ridley, el desarrollo de las lentes intraoculares, za de Kelman o similar, el háptico inferior y el cuerpo de la len-
hace ya más de 50 años31, ha ido acompañado de grandes te intraocular en saco capsular.
éxitos y de grandes desastres. La extracción extracapsular, Para introducir el háptico superior (Fig. 20), bastara con ini-
nos ha proporcionado una cápsula posterior íntegra, donde ciar un ligero y corto movimiento de rotación del mismo en di-
poder implantar de forma segura una lente intraocular en cá- rección horaria, de 12 h. a 3 h., que se transmite al cuerpo de
mara posterior, mientras que la capsulorrexis, nos ha aporta- la lente a través de la pinza de la mano derecha, a la vez que
do seguridad durante la cirugía junto a un fondo de saco cap- se ejerce una presión sobre el fondo de saco posterior, balan-
sular, donde poder albergar de forma estable una lente32. Por ceando ligeramente la pinza, lo suficiente para que podamos
tanto, de la mano de la innovación tecnológica y de las últi- acercar y soltar el asa superior de la lente en saco capsular.
mas técnicas quirúrgicas, junto a las nuevas generaciones de Este movimiento nos debe resultar más cómodo, si estamos
lentes intraoculares, ha surgido el perfecto maridaje entre la trabajando en el contexto de una cirugía endosacular.
cirugía por emulsificación y las nuevas generaciones de len- Estas maniobras, pueden asociarse si existe presión vítrea
tes intraoculares, lo que nos facilita una recuperación funcio- o poca midriasis, ejerciendo una ligera presión con la mano iz-
nal inmediata, con el menor componente inflamatorio, cir-
cunstancias que debemos a la evolución habida desde la
cirugía extracapsular.
La lente intraocular «ideal» para la cirugía extracapsular
planeada y una vez transcurrida la prolífica evolución de la dé-
cada de 198033, en cuanto a diseños y materiales, era habi-
tualmente una lente intraocular de zona óptica grande, entre
6,5-7 mm, de polimetilmetacrilato, monobloque y biconvexa,
con asas de angulación variable entre 10º-12º o en forma de
plato y algunas de ellas con anillo de láser en su cara poste-
rior, para facilitar la capsulotomía YAG, que se hacia frecuen-
te y necesaria, sin dañar la lente.
Con estos diseños y modelos de lentes intraoculares, se
perseguía dar una mayor estabilidad al saco capsular para re-
ducir la posibilidad de descentramiento, si no se conseguía
una simetría final de la posición de los hápticos y a la vez, Fig. 20. Introducción de la lente en saco capsular. Véase la correcta po-
para disminuir el porcentaje de opacidades de la cápsula pos- sición de la pinza de Mc. Pherson y la inversión del borde corneal típico
terior (Figs. 18 y 19). de la incisión inversa, con el máximo respeto endotelial.
Fig. 18 y 19. Lentes intraoculares monobloques de cámara posterior, con diseño en «C-loop» y en «plato», para cirugía extracapsular.
776
quierda sobre la zona óptica de la lente, con espátulas finas de zado, para evitar «picos» de hipertensión indeseables y la in-
Barraquer o retractores de iris de Menezo, Quintana o Mawas, troducción de acetilcolina en cámara anterior, sino confiamos
o con el manipulador de Buratto o de Sinskey (Moria®). en la integridad de la cápsula posterior o que ambas asas de
la lente intraocular estén en saco.
8. Extracción de la cápsula anterior

10. Sutura con nylon 10/0
Una vez finalizadas todas las maniobras ya descritas y
asociadas a la cirugía endocapsular, debemos realizar la ex- Ya Domínguez en 1972, uno de los introductores de la mi-
tracción de la cápsula anterior. crocirugía ocular en nuestro país, nos refiere las ventajas de
Bajo sustancias viscoelásticas y con tijera de Vannas, ha- la sutura con monofilamento de nylon en la cirugía de la ca-
cemos una capsulotomía entre 2-3 h. para iniciar la capsulec- tarata34. También sabemos que en la microcirugía corneal,
tomía en sentido horario con la pinza de Kelman-Mc Pherson. los puntos deben ser cortos, profundos, radiales y simétricos,
Antes debemos «planchar» la solapa capsular de izquierda a para conseguir la mayor estabilidad de la incisión, con el me-
derecha, para luego comenzar a rasgar lenta pero decidida- nor astigmatismo inducido. En la cirugía de la catarata aquí
mente, la cápsula anterior. descrita, con incisión corneal inversa, suelen ser suficientes
Este movimiento en sus inicios no debe por que ser con- 5 puntos sueltos, de nylon 10/0, si hemos conseguido un
tinuo, podemos ir rasgando la cápsula en sentido horario, mo- buen corte inverso (Fig. 23).
dificando la posición de la pinza cerca de la zona capsular que
se desgarra, lo que nos dará mas seguridad. Igualmente pode-
mos terminar de traccionar la cápsula a las 6 h. y comenzar
una nueva rasgadura en sentido contrario al realizado, hacien-
do una capsulotomía previa a las 6 h.-7 h. Esta maniobra ori-
ginal y difícil en sus inicios, debe resultar hoy cómoda y senci-
lla en cirujanos habituados a la capsulorrexis (Figs. 21 y 22).
En situaciones muy desfavorables, cuando hemos tenido
una rotura capsular posterior, hemos dejado la cápsula anterior
in situ, lo que nos ha servido de excelente taponamiento vítreo,
una vez completada la vitrectomía anterior, permitiéndonos im-
plantar una lente en sulcus ciliar, sin menoscabo de que tenga-
mos que tratar prematuramente la opacidad capsular anterior.
9. Lavado de sustancias viscoelásticas Fig. 23. Sutura con 5 puntos sueltos de Nylon 10/0, cortos y profundos,
garantizan una incisión inversa hermética. Los pliegues de la capsula
El siguiente paso, antes de suturar la incisión corneal, es posterior, «signo de Domínguez», indican la posición simétrica de los
el lavado de las sustancias viscoelásticas que se hayan utili- hápticos en saco.
Fig. 21 y 22. Capsulotomía con tijera de Vannas y capsulectomía con pinza de Mc. Pherson, los movimientos son similares a los de la capsulorrexis
circular.
777
Los puntos aunque cortos y con un anudamiento de 2-1-1, En la actualidad, por todo lo antedicho, la situación no es
variando en cada paso el sentido del nudo, deben tener la lon- la misma:
gitud suficiente para conseguir «enterrarlos», mediante una Nos encontramos en un nuevo escenario quirúrgico donde
tracción dirigida desde la periferia al centro de la cornea. Es cada vez mas, un numero considerable de cirujanos, conocen
hoy inadmisible una cirugía de catarata con nudos expuestos, minuciosamente la técnica de facoemulsificación, dominan
lo que somete al paciente a un disconfort manifiesto en los sus diferentes «pasos» incluso en situaciones complicadas o
primeros días, que se traduce mas tarde en una reacción in- adversas y aún mas, son capaces de acercarse a los límites
flamatoria localizada, con acúmulo de exudados visible e in- que durante años se han considerado la última frontera en
cluso con neovascularización periférica persistente. sus indicaciones, arriesgando incluso la seguridad de este
También deben ser radiales y simétricos, para perseguir procedimiento, antes de recurrir a una extracción extracapsu-
una coaptación de la incisión más estable y hermética. De- lar planeada, cirugía con la que no se encuentran suficiente-
ben ser igualmente profundos y en «U» mejor que en «V» (mí- mente familiarizados, y que en otras circunstancias, su éxito
nimo a 2/3 del espesor corneal), para favorecer una adecua- estaría garantizado.
da cicatrización. Este capítulo por tanto, va dirigido a ese grupo creciente
La liberación pronta de alguno de estos puntos, a partir de de cirujanos jóvenes, que aun teniendo una sólida formación
los 30 días, disminuirá el posible astigmatismo inducido, inicián- en microcirugía ocular aplicada a la cirugía de la catarata
dose la extracción total de los puntos pasados los 3 meses. asistida con ultrasonidos, no vivieron esa época dorada de
La sutura continua cruzada con nylon 10/0, la utilizamos «transición o primera conversión» de la cirugía extracapsular
frecuentemente asociada a un punto único de seguridad a las planeada a la facoemulsificación, donde las novedades de
12 h., lo que nos permite una mayor rapidez en la ejecución técnicas y aparatos circulaban mes a mes y año tras año a
de la sutura, aunque el astigmatismo inducido no sea contro- velocidad de vértigo, pero que no tuvieron ocasión ya, de po-
lable posteriormente. der disfrutar la practica de una cirugía mucho más artesanal,
y que por su mayor o menor grado de complejidad diferencia-
ba en su realización a los cirujanos, que «mirándose» en ella
B. CONVERSIÓN A LA CIRUGÍA EXTRACAPSULAR reconocían su cirugía, considerando aspectos como la limpie-
za de la incisión, la alteración corneal postoperatoria, la ho-
INTRODUCCIÓN mogeneidad de los puntos con la consiguiente influencia so-
bre el astigmatismo y como no, en el resultado funcional final.
El concepto de «conversión», lleva implícito el procedi- Por encima de todo y mas que nada, ha sido una cirugía
miento quirúrgico donde en algún momento de la cirugía con que nos proporcionó las bases donde se sustenta hoy la mo-
ultrasonidos y por situaciones imprevistas e indeseables, ha- derna implantologia de las lentes intraoculares de cámara
cen aconsejable convertir el procedimiento de extracción me- posterior y donde se inspiraron muchos de los criterios que
canizada de la catarata por incisión pequeña, en un procedi- hemos seguido utilizando hasta nuestros días.
miento manual a la vez que ampliamos la incisión.
Hoy día preferimos emplear el término conversión al de
reconversión, en la creencia de que este último término se ha CONSIDERACIONES
utilizado durante años, en el contexto de una cirugía que con-
llevaba estar en una fase quirúrgica de transición a un nuevo Hay autores que diferencian dos tipos de reconversión,
procedimiento, o sea de «transición a la facoemulsificación». programada y no programada, según el planteamiento previo
Por tanto, estábamos en periodo de transición o conversión que adoptemos ante esta cirugía. Son los mismos que al se-
de una cirugía de catarata extracapsular manual y planeada, muy guir empleando aún éste término, nos hacen referencia a un
conocida por nosotros, a una cirugía mecanizada por pequeña in- planteamiento quirúrgico en nuestra opinión hoy caduco, lo
cisión, en vía de aprendizaje. Cuando esta cirugía por ultrasonidos que indica la posibilidad de que estas recomendaciones, no
se frustraba, a veces por causas que hoy consideramos accesi- estén adaptadas a los estilos de prácticas habituales de la
bles como: miosis, sinequias posteriores, catarata blancas o muy cirugía de la catarata.
duras, e incluso en situaciones que impedían realizar una capsu- En los inicios del siglo XXI, el cirujano de hoy debe cono-
lorrexis integra, reconsiderábamos esta situación, y a veces con cer que «la mejor conversión es la que nunca se hace», consi-
«cierta sensación de alivio», reconvertíamos la cirugía mecanizada derando con ello, que es mas adecuado plantear una técnica
por pequeña incisión, en una cirugía de extracción manual del cris- de extracapsular reglada desde sus inicios y aplicar de forma
talino, a través de una incisión ampliada a 9-10 mm, con la que planeada todos los pasos descritos a lo largo de este capitu-
nos encontrábamos mucho más familiarizados. En ocasiones lo, que convertir una cirugía por pequeña incisión en una ciru-
simplemente bastaba para reconvertir, la consideración de que el gía extracapsular, en situaciones adversas.
tiempo quirúrgico de ultrasonido, sin que el control de medición Encontrarnos ante la sorpresa de un núcleo inabordable
fuese exhaustivo ni discriminativo, superaba los límites aconseja- por ultrasonido, por ser exageradamente duro o estar irregular-
bles (siendo el tiempo máximo aceptado de 3 m). mente fragmentado en el saco capsular, sumado a una capsu-
778
lorrexis incompleta y con escaso fulgor rojo de fondo, donde ya Es preferible una incisión con un túnel corto, aunque ne-
hemos sometido a la cornea a un traumatismo por ultrasoni- cesite un punto de sutura final para estabilizar la incisión, si
do prolongado, con gran repercusión en la incisión tunelizada la facoemulsificación va a buen término, a que nos resulte
y en la aparición de un edema endotelial y/o estromal persis- complicado realizar la incisión de la cirugía extracapsular o
tente, no es el mejor escenario para iniciarse en la cirugía ex- conseguir una incisión hermética, que nos condicione tam-
tracapsular. Mas aun, cuando nos encontremos ante una de- bién la práctica de una sutura continua cruzada de nylon
hiscencia zonular o ante una rotura de la cápsula posterior, 10/0 o incluso con puntos sueltos.
que pondrá también en peligro, no solo la realización de una
extracapsular íntegra, sino también la estabilidad de la lente
intraocular en el saco capsular o en el sulcus ciliar. Consideraciones sobre la capsulectomía
No obstante, describiremos de manera conjunta, como
nos enfrentamos ante una conversión como consecuencia de Es una causa frecuente de conversión encontrarnos ante
una facoemulsificación frustrada e imprevista y también las un núcleo de dureza extrema y poco accesible a las técnicas
maniobras que podemos adoptar, si en algún momento he- convencionales de facoemulsificación. Si este es el caso, de-
mos tenido la oportunidad de adelantarnos y plantear nues- bemos prever que el núcleo va a ser grande y con muy poca
tra actitud, ante la amenaza de una posible conversión. masa cortical, por lo que haremos una capsulorrexis amplia,
de más de 6 mm., asistida incluso con azul tripán, para que
nos permita hacer unas técnicas de fracturas seguras, man-
Consideraciones sobre la anestesia teniendo la integridad de la rexis.
Siendo esto así, podemos valorar la posibilidad de con-
Ante una facoemulsificación que podemos prever comple- servar la capsulorrexis, incluso en la extracción extracapsular,
ja y que en algún momento sospechemos que tengamos que y ensayar con ligeros movimientos de presión-contrapresión,
convertir a extracapsular, debemos de haber empleado previa- si consideramos que el tamaño de ésta nos va a permitir ex-
mente una anestesia peribulbar con mayor o menor «carga» traer con facilidad el núcleo, sin ejercer una tracción excesiva
anestésica, con el uso adecuado del balón de Honan(35), se- en la zónula, ya que por el contrario una presión desmesura-
gún se ha descrito a lo largo de este capitulo. Si no ha sido da, con una capsulorrexis pequeña, nos puede conducir a una
así, aconsejamos una anestesia de «rescate» subtenoniana, maniobra de Smith involuntaria e indeseada, con la salida del
siguiendo las recomendaciones de su autor Fukasawua. núcleo y de la cápsula al unísono, como a lo largo de estos
años hemos tenido ocasión de presenciar.
Si tenemos una capsulorrexis íntegra, pero que conside-
Consideraciones sobre la localización y modelo de remos pequeña e insuficiente para una extracción segura del
incisión núcleo, aconsejamos realizar dos incisiones de descarga a
las 2h. y 10 h. antes de comenzar la maniobra de extracción
La realización de una incisión escleral tunelizada en la faco- del núcleo (Fig. 24). Igualmente, si no hemos conseguido una
emulsificación es excepcional, limitándose en su día a algunas capsulorrexis adecuada, por encontrarnos con una cornea
técnicas de cirugía combinada de facoemulsificación y trabecu- opaca o una fibrosis de la cápsula anterior que nos dificulte
lectomía por una sola vía, siendo hoy una práctica generalizada
realizar la incisión por cornea clara temporal, persiguiendo influir
poco en el astigmatismo o en el eje mas curvo, con una incisión
única o con incisiones pareadas, con intención de reducir el as-
tigmatismo, sino hacemos técnicas microincisionales.
No obstante y ante la posibilidad de poder predecir una
conversión, aconsejamos hacer la incisión en el eje más có-
modo, huyendo en este caso de la búsqueda de la emetropia
o perfección refractiva final. El eje que nos resulte mas facti-
ble para una adecuada conversión, es el que realizaremos en
cornea clara y en temporal superior, si queremos recurrir a
una incisión corneal inversa como inicio de la extracción ex-
tracapsular, modificando el sillón a las 12 h.
No debe ser obsesivo en estos casos, realizar una arqui-
tectura de la incisión que sea técnicamente perfecta para una
facoemulsificación, en tres planos y autosellable, si no que por
el contrario, perseguir una incisión corneal muy tunelizada pue- Fig. 24. Capsulorrexis «rasgada», para facilitar la extracción del núcleo
de condicionar la posterior incisión corneal, como paso inicial en una cirugía con incisión limbar y sutura continua subconjuntival de
de la cirugía extracapsular y hacer su conversión engorrosa. nylon 10/0.
779
en extremo su continuidad, deberemos completarla a modo facilitar la exposición y extracción del núcleo por maniobras
de «abrelatas» combinando el cistitomo con la tijera de Van- de presión-contrapresión, la mejor opción es conseguir im-
nas, si es el caso, recurriendo al uso y al abuso si cabe de plantar una lente intraocular de cirugía extracapsular clásica,
un viscoelástico cohesivo y de baja viscosidad, que no se preferiblemente monobloque, biconvexa y con una zona ópti-
oponga a la extracción del núcleo con las maniobras conven- ca grande de 6-6,5 mm. Debemos tener la intención de alo-
cionales de la extracapsular. jarla de forma simétrica y estable, ya sea ambas asas en
saco o ambas en sulcus, huyendo de la implantación que nos
condicione una situación asimétrica de las asas (una en saco
Consideraciones sobre la limpieza y extracción de masas y otra en sulcus) (Figs. 25 y 26), lo que nos puede llevar a una
corticales inestabilidad en la posición final de la lente28.
En su defecto, y dentro de las gama de lentes intraocula-
Si el cirujano no esta habituado al uso de las cánulas de res plegables de facoemulsificación, elegiremos la que consi-
Charleux de una sola vía o a las de doble vía de Simcoe o si- deremos mas rígida y con una zona óptica grande, atendien-
milares, puede recurrir al terminal de irrigación-aspiración do siempre a la constante de la lente intraocular y a la
convencional de la plataforma de ultrasonidos, suturando par- situación final que podamos predecir, teniendo en cuenta
cialmente la incisión de la extracapsular con 2 o 3 puntos de como norma, deducir media dioptría al calculo biométrico pre-
nylon 10/0, modificando los parámetros de vacío y de la altu- vio, si los hápticos de la lente van a alojarse finalmente en el
ra de la botella de BSS®, en la medida de que la sutura reali- sulcus ciliar.
zada, haya conseguido el mínimo grado de estanqueidad ne-
cesario y deseable.
RECURRIENDO A LA COCHRANE Y A OTRAS CITAS
BIBLIOGRÁFICAS
Consideraciones sobre la lente intraocular
En el momento actual, con el dominio de las técnicas de
Una vez que hemos terminado con mayor o menor grado facoemulsificación y el uso de sustancias coadyuvantes, como
de complejidad, pero con éxito, la conversión de la facoemul- el azul tripán, en las cataratas muy maduras o con escaso «ful-
sificación a la extracapsular, elegir el modelo de la lente in- gor rojo» de fondo se intenta utilizar por todos los medios la
traocular esta en función de la capsulorrexis final que nos en- facoemulsificación, por favorecer la rehabilitación visual del
contremos y de las características de la gama de lentes que paciente acortando su postoperatorio, consiguiendo un astig-
tengamos a nuestra disposición. matismo menor que con las técnicas quirúrgicas previas, con
Si hemos conseguido conservar la capsulorrexis, situa- un menor número de complicaciones y con mejores resultados
ción ideal, la elección del modelo de lente intraocular deja de visuales, por lo que el índice de conversión de la facoemulsifi-
tener relieve, pudiendo implantar con seguridad la lente prefi- cación a la extracapsular igualmente ha disminuido36.
jada, si así nos conviene. Por el contrario, si hemos realizado En el caso de las cataratas muy maduras sin reflejo rojo
una técnica en «abrelatas» o en «sobre» o si la capsulorrexis de fondo, las tinciones capsulares nos permiten realizar con
no esta integra, por maniobras no deseadas o por que de for- éxito la capsulorrexis, paso fundamental para la realización
ma voluntaria hallamos hecho incisiones de descarga, para de la facoemulsificación.
Fig. 25 y 26. Signo en «sol naciente» de una lente de tres piezas. Véase el orificio de rotación en la periferia pupilar a las 7h. que sugiere, aún en mio-
sis, la situación asimétrica de los hápticos y la posición inestable de la lente.
780
Tanto el azul tripán al 1% como el verde de indocianina al Algunos casos de pupila pequeña acompañadas de pseu-
0,5% son seguros para facilitar la visualización de la cápsula an- doexfoliación y facodonesis requieren conversión, pero la fa-
terior durante la facoemulsificación en una catarata madura37. coemulsificación es factible y tiene mejores resultados y me-
Incluso se ha utilizado la fluoresceína como tinción cap- nor índice de complicaciones intra y postoperatorias45.
sular siendo las tres sustancias efectivas para teñir la cápsu- Otros casos de cataratas complicadas, las encontramos
la anterior, pero solo hay datos sustanciales que indiquen que en el seno de cuadros inflamatorios que pueden ser realiza-
el azul tripán al 0,1% no es tóxico para el endotelio corneal38, das con las nuevas técnicas de facoemulsificación, pero que
siendo igual de efectivo si se usa bajo aire o bajo visco elás- a veces requieren conversión. Estos procesos inflamatorios
tico39. Hoy es el único que se utiliza y que esta comercializa- pueden ser: La ciclitis inflamatoria de Fuchs, o el Síndrome
do para este fin. de Vogt-Koyanagi-Harada, donde la preparación quirúrgica y el
En cualquier caso, aún con estas herramientas de ayuda, control inflamatorio pre y posquirúrgico dan buenos resulta-
una de las causas de conversión es la perdida de la capsulo- dos46,47. La cirugía extracapsular del glaucoma facolítico con
rrexis en cataratas blancas, variando entre un 3,3% con el implante de lente intraocular (Figs. 27 y 28), método des-
uso del verde de indocianina40 a 3,85 con el uso del azul tri- aconsejado por algunos hasta entonces, siempre nos llamo
pan41. la atención tanto en la era de la extracapsular, como de la fa-
Ya Thomas en 1994, nos describía que en la curva de coemulsificación48,49.
aprendizaje de la cirugía extracapsular a la facoemulsifica- La vitreorragia durante la cirugía puede ser un factor de
ción, encontraba un índice de reconversión de un 8% por fa- riesgo para la reconversión, pero cirujanos expertos en la ci-
llo de la capsulorexis42. En cualquier caso, aún con estas he- rugía extracapsular pueden alcanzar resultados muy favora-
rramientas de ayuda, una de las causas mas importantes de bles con la facoemulsificación, incluso en presencia de com-
conversión es la perdida de la capsulorrexis en cataratas plicaciones como la pérdida de vítreo50.
blancas: 3,3% con el uso del verde de indocianina y 3,85%
con el uso de azul tripán.
En ella se recalca, que para la transición a la facoemulsi- CONCLUSIONES
ficación es importante:
• Disponer de una capsulorrexis íntegra. Transcurridos ya casi dos décadas, desde que nos inicia-
• Realizar una buena hidrodisección. mos en las técnicas mecanizadas de la cirugía de la catarata
• Disponer de una buena movilización del núcleo. mediante facoemulsificación por ultrasonidos, hemos ido
Otros casos complicados que pueden favorecer la conver- abandonando lentamente pero progresivamente las técnicas
sión, son las pupilas mióticas43. En estos momentos también de extracción extracapsular manual y planeada, persiguiendo
tenemos herramientas que pueden facilitarnos la cirugía de a veces denodadamente como objetivo final la «FACO total»
ultrasonidos en casos de pupilas estrechas: como son los como ideal quirúrgico.
ganchos o retractores de iris. En la cirugía de la catarata den- La experiencia acumulada en estos años y el conocimien-
sa con pupila pequeña, se tiene que tener presente la posi- to de los estudios comparativos, donde se evalúan los resul-
ble conversión. Estos retractores de iris facilitan a priori la fa- tados finales entre la cirugía extracapsular planeada y la fa-
coemulsificación, pero también la conversión si fuese coemulsificación, considerando su influencia sobre el
necesaria porque supone una óptima orientación del máximo astigmatismo o el endotelio corneal a medio y largo plazo,
diámetro pupilar para la expresión del núcleo44. nos indican la conveniencia de retomar la extracción extracap-
Fig. 27 y 28. Cirugía extracapsular en el glaucoma facolítico. La rapidez en la decisión quirúrgica esta ligada a la espectacularidad de su recuperación.
781
sular planeada e interiorizarla, para conseguir adecuarla al coemulsification of hard cataracts. Ophthalmology 2004; 111: 679-
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momento actual de la cirugía de la catarata. Recomendar de 14. Stumpf S, Nosé W. Endothelial damage after planned extracapsular
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complicación, nos obligue a convertir la facoemulsificación en with pseudoexfoliation syndrome, small pupil and phacodonesis.
una extracapsular. Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 328-833.
Es imprescindible por todo ello, buscar afanosamente un 16. Axer-Siegel R, Dotan G, Rosenblatt I, Benjamini Y, Weinberger D.
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las suturas, persiguiendo en definitiva el desarrollo de nuevas Imaging 2005; 36: 108-113.
habilidades quirúrgicas o retomando aquellas olvidadas y que, 18. Tous HM, Nevarez J. Comparison of outcomes following combined
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783

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65

Extracción extracapsular del cristalino planeada

A. EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DEL CRISTALINO retrasarse en la medida de lo posible; nosotros dejamos

Definiremos en este capitulo, «paso a paso», todas las ma-

La anestesia en la extracción extracapsular planeada En la cirugía extracapsular planeada contemplamos hoy

ambos en el año 1990, no cabe duda que es hoy la capsuloto-

Continuamos con una incisión capsular con tijera de Van-

La capsulotomía en «sobre» y la cirugía endosacular

La capsulotomía en «sobre» ideada por Galand en 1982,

Es importante recordar de nuevo, que no todas las manio-

Una vez extraído el núcleo y el epinúcleo, que deben sa-

La Viscocirugía 1. Fijación del globo ocular

corneal hasta completar la incisión «inversa» (Figs. 11 y 12).

Una crítica de este corte sería, un mayor astigmatismo in-

Como ya hemos comentado anteriormente, realizamos la

Fig. 16. Movimiento alternantes de presión-contrapresión a las 12 y 6 h,

8. Extracción de la cápsula anterior

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