Sangrado

Uterino Anormal
David Mancheno
Carolina Mancheno
Vanessa Mina
 Tabla de contenido
01 02 03
Definiciones Incidencia Fisiopatología

04 05
Opciones
Diagnóstico
terapéuticas
 01
Definiciones
 Menstruación cíclica duradera o
profusa (que dure más de 7 días o
rebase los 80ml de sangre expulsada)
MENORRAGIA
Sangrado intermenstrual

METRORRAGIA
Sangrado menstrual excesivo que
afecta la calidad de vida física,
emocional y social de la paciente.

SANGRADO
MENSTRUAL
ABUNDANTE
 SANGRADO
MENSTRUAL
ABUNDANTE Y
PROLONGADO
Cómo identificar
la pérdida de
sangre
clínicamente?
HEMOGLOBINA COÁGULOS

< 12g/dl >2,5cm

CAMBIO DE TOALLA

Cada 3 horas
>100
puntos
 02
…%

Incidencia …%
10 - 30%
mujeres en edad
reproductiva
INFANCIA
● TODO sangrado antes de la menarquia debe ser valorado
● Determinar si sangrado es
○ Vaginal
○ Rectal
○ Uretral

→ VULVOVAGINITIS

● Expulsión de sangre uterina real → AUMENTO DE NIVELES DE ESTRÓGENOS

○ Pubertad prematura
○ Ingesta accidental de estrógenos
○ Neoplasia ovárica
ADOLESCENCIA
● ANOVULACIÓN
● DEFECTOS DE COAGULACIÓN

→ POSIBILIDAD DE EMBARAZO

EDAD REPRODUCTIVA
● EMBARAZO
● ITS

→ conforme aumenta la edad: LEIOMIOMAS Y PÓLIPOS

PERIMENOPAUSIA
● Disfunción de eje hip hip gonadal
● AUMENTA RIESGO DE
○ NEOPLASIAS

MENOPAUSIA
● ATROFIA DE ENDOMETRIO
● ATROFIA DE LA VAGINA
● PÓLIPOS ENDOMETRIALES BENIGNOS
● CARCINOMAS
 03
Fisiopatología
 ETIOLOGÍA

PALM COEIN
Pólipos Coagulopatía
Adenomiomas Ovulatorias (disfunción)
Leiomiomas Endometrial
Malignidad e Iatrogénica
hiperplasia No clasificable aún
SUBCLASIFICACIÓN DE LEIOMIOMA
 04
Síntomas
 menorragia /
metrorragia

sangrado postcoital

dolor pélvico
 05
Diagnóstico
- Exploración Física
- Valoración por estudios de laboratorio
- Ecografía
- Histeroscopia
 Exploración Física
Cuello uterino azulado Aborto
Reblandecimiento del istmo Embarazo ectópico
Agrandamiento del útero
Enfermedad trofoblástica gestacional
Obesidad
Acné
Sangrado anovulatorio
Hirsutismo Hiperplasia endometrial
Acantosis Nigricans Cáncer endometrial
Bocio
Galactorrea
Sangrado anovulatorio
Hematomas
Gingivorragia Coagulopatía
Liberación de
Tabique
Longitudinal menstruado
Vaginal
 Cervicitis Endometritis

Leiomioma prolapsado
Masa endocervical
Sarcoma prolapsado
Cáncer cervicouterino
Polipo endocervical
Ectropion
Masa ectocervical
Cáncer cervicouterino
Embarazo
Leiomiomas
Uteromegalia
Adenomiosis
Hematometra
Cáncer endometrial
Sarcoma uterino
Embarazo ectópico
Masa anexial Cáncer anexial
Endometriosis
Valoración Por Estudios De Laboratorio
En sangre En material cervical
Determinación de βhCG
Preparación en fresco
BH
Cultivo
TP & TTPa

En tejido cervical En tejido endometrial

Papanicolau Biopsia endometrial

 Ecografía
● Transvaginal

Franja Endometrial:
- Posmenopáusicas con endometrio
atrófico: 3.4 +- 1.2 mm.
- Hiperplasia endometrial: 9.7 +- 2.5 mm.
- Cáncer de endometrio: 18.2 +- 6.2 mm.

Otros hallazgos:
- Quistes
- Pólipos
- Masas miometriales
- Masas anexiales
 Ecografía
● Transvaginal con infusión de SS

Ventajas:
- Permite en forma típica una mejor
detección de masas intracavitarias y la
diferenciación de lesiones en los planos
endometrial, submucoso e intramural.
- Permite hacer biopsia dirigida

Limitaciones:
- Sólo en fase proliferativa.
- Más incómoda para la paciente
 Ecografía ● Transvaginal Doppler

Uso:
- Diferenciar leiomiomas submucosos y
pólipos endometriales.
- Leiomiomas: Una arteria nutricia.
- Pólipos submucosos: Varias
arterias nutricias.
 Histeroscopia Ventajas:
- Detectar lesiones intracavitarias que TVS o histopatológico
no identifican.
Desventajas: - Método exacto para detectar CA endometrial.
- No detecta hiperplasia endometrial.
- Puede implantar células malignas en
peritoneo.
- Rotura uterina.
- Sangrado activo impide visualización.
- Dolor/incomodidad para la paciente
 Toda mujer con sangrado
postmenopáusico tiene cáncer
hasta que se demuestre lo
contrario
Tratamiento
Anormalidades Estructurales
 Pólipos endometriales
● Neoformaciones de
glándulas endometriales y ● Polipectomía histeroscópica:
estroma fibrótico cubierto mujeres sintomáticas con riesgo de
de epitelio malignidad (posmenopausia, >60
años, diámetro >1.5cm, uso de
● Únicos o múltiples, sésiles o tamoxifeno
pediculados
● Tratamiento conservador: mujeres
● 4-5% tiene transformación asintomáticas sin factores de
premaligna o maligna riesgo. Hay posibilidad de
resolución espontánea
Pólipos endocervicales
Masas de estroma endocervical Benigno cubierto e epitelial

● Más frecuente en multíparas

● Menos del 1% tiene transformación premaligna o
maligna
● Se recomienda valoración histológica para diferenciar
de estadío temprano de acá cervicouterino
MANEJO

● Extracción con pinza de anillos: el pólipos se gira para

estrangular los vasos nutricios. Solución de su sulfato
férrico para hemostasia
Malformación
arteriovenosa AVM
Mezcla de conductos arteriales, venosos y capilariformes con conexiones
fistulosas, secundaria a traumatismos, cesárea, legrado, Ca, enf trofoblástica
o uso de DIU

MANEJO

● Histerectomía: por riesgo de sangrado que puede ser letal

● Embolzación arterial
● Coagulación quirúrgica de los vasos que nutren las AVM
 Causas externas

DIU Sistema intrauterino Anticonceptivos

Desequilibrio en liberador de levonorgestrel hormonales combinados
prostaglandinas y Atrofia endometrial por
tromboxanos. Fragilidad de los vasos por progestágenos
● AINES de forma exposición a progestágenos. ● Orientación y tranquilizar
empírica ● AINES a la paciente
● Si es refractario, *sucede con todos los ● Cambiar de ACO si
estudiar otras causas progestágenos solos. persiste, por lo general
hasta los 6 meses remite.
 Causas externas

Tratamiento de
Tamoxifeno
restitución hormonal

Valorar en quienes sangran Usado en tto de Ca mamario

luego de alcanzar positivo para receptores de
amenorrea. estrógenos
● Interrumpir su empleo. ● Descartar presencia de
Ca de endometrio.
Infección
Causada por cervicitis o endometritis crónica. Diagnóstico
por biopsia con células plasmáticas, se acompaña de dolor
en hipogastrio y secreción vaginal.

● Hacer cultivo para detectar C. trachomatis o N.

gonorrhoeae, patogenos que causan EPI
● Ciclo de antibióticoterapia empírica mejora los
síntomas en endometritis crónica de cualquier causa:
Doxiciclina 100mg c/24h x 10 días
Causas Sistémicas
 Nefropatía
Disfunción renal
grave
Hipoestrogenismo, amenorrea e
Indicación infecundidad
● ACO: dosis bajas, evitar en
HTA o lupus. 80% tiene menorragia
● Acetato de
medroxiprogesterona: crea Empeora anemia crónica
atrofia endometrial y produce
amenorrea

Contraindicado Quirúrgico
● AINES: vasoconstricción
Ablación endometrial
arteria renal
● Progestágenos cíclicos
Hepatopatia
● No se conoce bien el MANEJO
mecanismo primario, se sugiere ● hepatitis activa: anticonceptivos
disfunción del eje solo progestágenos
hipotálamo-hipófisis-ovario ● Cirrosis intensa y descompensada:
● Hígado interviene en evitar todos los anticonceptivos
hormonales.
metabolismo y excreción de
● Tratar causa de base.
hormonas sexuales.
● Puede haber un rol por
disfunción hemostática
 Trombocitopenia y Enfermedad de Von
disfunción plaquetaria Willebrand

De acuerdo a su base, aumento Impide la adherencia plaquetaria

de la destruccion plaquetaria, Medir el factor de VW
disminución de la función o Concentración del antígeno
disminución de la producción Actividad del cofactor Willebrand-ristocetina.
Se trata como metrorragia
disfuncional. ● ACO: detención metrorragias en 88%

● Desmopresina

● Antifibrinolíticos: ácido tranexámico, inhiben conversión

de plasminogeno en plasmina, aminoran fibrinolisis.

● Quirúrgico: ablación endometrial

● Remitir a hematólogo.
Metrorragia disfuncional (Dysfunctional uterine bleeding DUB)

DUB Anovulatorio DUB ovulatorio

● No hay liberación del óvulo, no hay ● Dependiente de la dilatación
progesterona, sigue proliferando de vascular.
forma crónica ● Menor tono vascular, más dilatación,
● Dilatación e inestabilidad de vasos más pérdida.
endometriales ● Intervención de prostaglandinas.
● Pérdida hemática intensa
● Hiperreactividad a prodtaglandinas
vasodilatadores.
 Tratamiento
AINES ACO Agonistas de la hormona
Inhiben prostaglandinas que Sirven de forma aguda y crónica. liberadora de gonadotropina
participan en DUB. No hay Alivian dismenorrea y regulan los
diferencia significativa entre ciclos. Causa estado hipoestrogénico,
uno y otro. Ayuda con Atrofia endometrial atrofia endometrial y amenorrea,
dismenorrea. Mín 30ug e etinilestradiol. Efectos adversos más marcados.
Si es fuerte la metrorragia, 1 píldora
Progestágenos cada 8h.

orales Estrógenos DIU Liberador de

Frenan el crecimiento errático
endometrial en anovulación
levonorgestrel
● Noretindrona 5mg c/8h Estrógenos equinos
● Ac. De medroxiprogesterona conjugados, 10mg al día en 4 Ideal para disminuir
10mg día fracciones, al controlarse, menorragia y conservar
Metrorragia de privación 3-5 días luego volver a ACO fecundidad. Aminora luego
de un esquema de 10 días, considerar de 3 meses de uso.
efectos adversos.
 Tratamiento
Andrógenos Etamsilato Embolización de la arteria
uterina
Genera entorno hipoestrogénico
que causa atrofia endometrial. Hemostático que no se conoce bien Para metrorragias por leiomiomas
Danazol 100-200mg c/24h su mecanismo de acción, pero uterinos, pérdidas excesivas,
Efectos adversos androgénicos intensifica adherencia y agregación coagulopatías o rechazo a
plaquetaria. Poco uso clínico. hemoderivados.

Ácido tranexámico
Ferroterapia
Aumenta la actividad anti fibrinolítica Tx quirúrgicas
dentro del endometrio, eficaz en
menorragia. Efectos adversos GI, se
Restituye la pérdida férrica
administra solo durante la por metrorragia
Valorar luego de tratamiento
menstruación ● 325mg de sulfato
farmacológico sin resolución
● 2 comprimidos de 650mg c/8h ferroso
x máx 5 días.
● Histerectomia
● Verificar efectos GI
● Verificar riesgo ● Ablación endometrial.
tromboembólico.
Gracias
Referencia bibliográfica

● Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Halvorson, L. M., Bradshaw, K. D., & Cunningham,
F. G. (2014). Ginecologia de Williams. Artmed Editora.