HEMORRAGIA

UTERINA
ANORMAL
-REYES LEZAMA IRASEMA
-PEREZ VENEGAS HERIBERTO
-PÉREZ SÁNCHEZ YUNUEN
DEFINICIÓN
Sangrado Uterino Anormal es la variación del ciclo
menstrual normal, e incluye cambios en la
regularidad, frecuencia del ciclo, y duración del flujo
o en la cantidad de sangrado menstrual asociadas a
disturbios médicos que sólo pueden ser identificados
por una historia clínica orientada a búsqueda de
etiología complementando con métodos de
laboratorio, gabinete y determinaciones hormonales
como por ejemplo coagulopatías, disfunciones
ovulatorias o desórdenes primarios endometriales.
(GPC, 2015)
Hemorragia uterina anormal: es la presentación
aumentada en duración y cantidad del sangrado uterino.
(GPC, 2015)

Hemorragia uterina anormal es el sangrado que tiene su

origen en el cuerpo uterino, y que es anormal en cuanto a su
volumen, regularidad y frecuencia, y que persiste durante un
período estudiado de 6 meses. (Merlo, 2014)

Hemorragia uterina anormal: Pérdida sanguínea en un

momento inesperado o sangrado excesivo en cantidad,
duración o frecuencia, en fecha prevista, originado por
causas orgánicas.

Hemorragia uterina disfuncional: Problemas

anovulatorios.
EPIDEMIOLOGÍA
En México, el SUA es el 2° trastorno ginecológico más frecuente en
la consulta externa en 1° nivel de atención. Se presenta
independientemente de la edad y se estima:

1 de cada 5
mujeres
ETIOLOGÍA
 CLASIFICACIÓN
No estructurales

Estructurales
Estructurales
01
Pólipo (P)
● Protrusión nodular benigna de superficie
endometrial. Se proyecta a luz.

● Prevalencia 10-15% asintomáticas

20-30% con AUB

● Mujeres ≥40 años

 Pólipos

● Glándulas.
Características ● Estroma.
● Vasos sanguíneos.

Diagnóstico Ecografía

Resección por
histeroscopia.
Tratamiento
Polipectomía.
Histerectomía.
02
Adenomiosis (A)
Características
Coexistencia de glándulas
endometriales en miometrio.

Diagnóstico
Ecografía.
Resonancia nuclear magnética.
Histología

Tratamiento
GnRH.
Histerectomía
03
Leiomiomas (L)
Características
Tumores benignos monoclonales.
Más frecuentes.
20-40% edad reproductiva
70% mujeres blancas
80% raza negra
>50% asintomáticas
 Diagnóstico
Sangrado Ecografía
Dolor pélvico RM nuclear
Infertilidad
Útero aumentado

Tratamiento
Miomectomía.
Tx hormonal
AINES
Histerectomía.
04
Malignidad (M)
 Características Diagnóstico Tratamiento
Hiperplasia endotelial Radioterapia
Cáncer endometrial Ultrasonido
Histeroscopia (biopsia). Histerectomía
Cáncer uterino
Rabdomiosarcoma Dilatación y curetaje.
Tumores malignos de ovario
Tumores de vulva y vagina
No estructurales
01
Coagulación (C)
● Von Willebrand
○ Incidencia 1%
○ 13% en px con menstruaciones anormales.
● Diagnóstico
○ Tiempo de protrombina
○ Tiempo parcial de tromboplastina factor
VIII
○ Factor Von Willebrand
○ Cofactor de ristocetina
02
Trastornos
ovulatorios (O)
SOP
03
Endomertrio (E)
Endometritis Chlamydia trachomatis
04
Iatrogenia (I)
● Sistemas intrauterinos medicados o inertes y agentes farmacológicos que
impactan directamente en el endometrio.
05
No clasificados
(N)
Endometritis crónica

Malformaciones
arteriovenosas

Hipertrofia
miometrial
FISIOPATOLOGÍA
● Progesterona
● Receptores de Progesterona:
PRB Y PRA
● Citocinas= señales a Leucocitos
● Plaquetas y Factores
 DIAGNÓSTICO
Se debe valorar adecuadamente el significado de todo sangrado
genital anormal y no instaurar un tratamiento sintomático sin haber
llegado a un diagnóstico seguro.
 ANAMNESIS
HISTORIA CLÍNICA

● Cuidadosa
● Detallada
● Características del sangrado
● Cómo inicio y en qué momento se
produjo

Conocer cómo ha ido evolucionando la

alteración y cómo está afectando la calidad
de vida de la paciente

Interrogar sobre la sintomatología que nos

pueda sugerir patologías relacionadas con el
trastorno ginecológico
Método de Hallergy: Hemoglobina a partir :
toallas sanitarias y NaOH = Hematina y se mide por Espectrofotometría.

Hematocrito y Hemoglobina <12g/dL

Método de Warner

Copa Menstrual y Apps

 EXPLORACIÓN GENERAL

Ginecológica
★ Explorar correctamente todo el aparato
genital.
★ Estudio del cuello uterino con
citología, cribado del VPH y
colposcopia ( en caso de esta indicado)
★ Tacto bimanual para descartar
patología orgánica como: miomas o
minoraciones anexiales
 USO DE ECOGRAFÍA
Uso de ecografía también
TRANSVAGINAL: nos arrojará datos sobre puede informarnos de la
la existencia de presencia de embarazo

● tumoración
● su localización
● tamaño
● constitucion

DOPPLER: nos permitirá saber la

distribución y características vasculares. esto
nos aproxima a un diagnóstico benigno o
maligno.
 DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO
Se debe realizar a toda
mujer con sangrado
anormal

solicitar un análisis hematológico, ya que

podría existir anemia

Dato importante para el Dx es la

concentración de hemoglobina.

ESTUDIO DE LA HEMOSTASIA. Indicado

en

● Pacientes hemorrágicas en edad

adolescente y que pueden estar
asociadas a enfermedades
hematológicas, leucemias o anemias
aplasicas
● Pacientes con antecedentes familiares
de trombofilias o alteraciones de
 EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA

HISTEROSCOPIA
Permite visualizar la cavidad del útero e
identificar la presencia de un carcinoma de
endometrio, mioma submucoso, polipo
endometrial o endocervical, adenomiosis,
hiperplasias de endometrio o restos
placentarios.
BIOPSIA
Toma de material para estudio histológico.

La biopsia endometrial o de una tumoración

intrauterina se debe realizar mediante la
realización de histeroscopia.

se debe de biopsiar las lesiones que pudieran

ser el origen de la hemorragia.
TAC O RMN

La RMN aporta mejor información y es

preferible en caso de :

sospecha de tumoraciones anexiales

patologias malignas endometriales y en el

diagnóstico de adenomiosis.
 LAPAROSCOPIA
Puede estar indicada para visualizar la zona
anexial si existieran dudas después de las
pruebas de diagnóstico por imagen.
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO
OBJETIVOS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
★ Detener la MÉDICO
hemorragia ➔ HORMONAL
★ regularizar el ciclo
y evitar las
➔ NO HORMONAL
recidivas
★ tratar la anemia
( en caso de que
exista)
TRATAMIENTO
HORMONAL
 GESTÁGENOS

En hemorragias intensas o prolongadas se

De acción antiestrogénica
debe de administrar dosis altas de
● gestagenos.
El AMP tiene un efecto
antiangiogénico sobre el miometrio
● Acetato de noretindrona a dosis de 5-
subyacente de la hiperplasia
10 mg o AMP en dosis de 10 mg cada
endometrial.
● 4 horas hasta que la hemorragia cese o
AMP se utiliza en dosis de 10-20
por 24 horas. Disminuyendo después
mg/día durante 10-14 días,
la dosis a 4 veces al día durante 4
comenzando en el dia 14 del ciclo por
dias, 3 veces al día por tres días y 2
3-6 meses.
● veces al día durante dos semanas.
Acetato de noretindrona en dosis de 10
● posteriormente se suprime la
mg/día por 10-14 días.
medicación y ocurre un sangrado por
deprivación.
Administración intrauterina de gestágenos, con
un dispositivo que contiene
LEVONORGESTREL..

● revierten la hiperplasia de endometrio,

disminuyendo la proliferación endometrial
● Reducen la pérdida sanguínea menstrual
entre un 50.96%
● Puede producir amenorrea :(
 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES
Disminuyen la proliferación endometrial y reducen la
pérdida sanguínea en un 60%.

En mujeres jóvenes y en casos de hemorragias

prolongadas, se recomienda:

● 2 comprimidos diarios durante los primeros 7

días de tratamiento, descansar unos días ( en
estos se presentara sangrado) y continuar con la
toma de un comprimido diario durante 21 días
del ciclo y repetir de 3-6 meses.
 ESTRÓGENOS
En caso de no tener eficacia con los gestágenos, se
utilizan los estrógenos.

En caso de hemorragias intensas se recomienda:

➔ Emplear estrógenos vía endovenosa, estos

pueden ir conjugados en dosis de 25 mg c/24 h,
hasta corregir la hemostasia.
➔ Basta con 2-3 dosis
➔ Después se administran anticonceptivos orales.

Otras vías

● Etinilestradiol en dosis de 0.5-1 mg por 14 días

 AGONISTAS DE LA GnRH

Tienen la facultad de inhibir la

proliferación endometrial y producir
amenorrea.

Gonadorelina

No Pueden ser utilizados en un tiempo

mayor a 6 meses y tienen un elevado costo.
TRATAMIENTO
NO HORMONAL
 Compuesto fundamentalmente de antiinflamatorios y antifibrinolíticos :)

AINES ANTIFIBRINOLÍTICOS
Reducen el contenido de prostaglandinas en Disminuye la fibrinolisis, la cual aumenta en las
el endometrio, al inhibir la prostaglandina hemorragias menstruales.
sintetasa.
● Ácido tranexámico ( Reduce la pérdida
● Acido mefenamico hemática en un 50%)
● Ibuprofeno
● Naproxeno

● Acido aminocaproico

★ Estas sustancias reducen la pérdida

sanguínea en las hemorragias
ovulatorias en un 20-30%
★ Apenas ejercen acción sobre la pérdida
hemática de hemorragias
anovulatorias
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
 LEGRADO DEL ABLACIÓN DEL
ÚTERO ENDOMETRIO HISTERECTOMÍA
★ Contiene la hemorragia de ● Se utiliza para evitar la
forma rápida histerectomía ➔ Indicado cuando el
★ Proporciona material para ● Se realiza con láser, con tratamiento hormonal falla
estudio histológico diatermia y electrodo de bola en mujeres de edad
★ Inconveniente de necesitar rodante o con radiofrecuencia “mayor” que han
hospitalización y anestesia ● NO ESTÁ INDICADA EN completado sus deseos de
★ La hemorragia es recidiva MUJERES CON ALTO continuar con su vida
★ Actualmente solo se realiza RIESGO DE reproductiva.
cuando la hemorragia es PADECIMIENTO DE ➔ Indicada en mujeres
muy intensa o la paciente CÁNCER DE postmenopáusicas.
es anémica ENDOMETRIO
 CASO
CLÍNICO
Paciente de 15 años acude a consulta con su madre por hemorragia
vaginal diaria de 2 meses de duración, de cantidad variable que ha
aumentado en los últimos 3 días (8 compresas/día)
Pubertad a os 12 años, ciclos menstruales irrregulares (60-90/5-8),
mantiene relaciones sexuales sin anticoncepción
FUM hace 2 meses
Peso: 50.5 kg
Talla 150 cm
TA: 90/65
FR: 98 lpm
Ligera palidez conjuntival, se palpa tiroides normal. Soplo
holosistólico funcional. Abdomen blando depresible, no doloroso.
Peristaltismo positivo. Se comenta la necesitas de exploración
ginecológica. La paciente niega delante de su madre haber tenido
relaciones así que se realiza tacto rectal presentando útero en
anteroversión, de tamaño normal y contorno regular. Anejos no
palpables.
 ¿Dx probable?

a. Aborto incompleto
b. Hemorragia uterina disfuncional
c. Hipertiroidismo
d. Púrpura trombopénica idiopática
 ¿Pruebas complementarias?

a. Prueba de embarazo, perfil hormonal ginecológico, ecografía.

b. Hematología básica, estudio de coagulación, prueba de
funcionamiento hepático.
c. Perfil tiroideo.
d. Exudado vaginal, citología exfoliativa vaginal.
 ¿Tratamiento más recomendable?

a. Legrado.
b. Observación y suplemento de hierro.
c. Anticonceptivos combinados de bajas dosis.
d. Antibioticoterapia.
 OTRO CASO CLINICO

27 de junio de 2008, nota de valoración inicial, Ginecología: Femenino de 45 años de edad, acude por
presentar sangrado uterino anormal y ataque al estado general. Tensión arterial 90/60, frecuencia cardiaca 102
por minuto, sangrado transvaginal activo y continuo debido a mioma. Se solicitan estudios de laboratorio.

Nota de ingreso, Ginecología: Inició en mayo con sangrado transvaginal disfuncional caracterizado por
metrorragias, sin respuesta a tratamiento indicado por facultativo.

Desde hace 15 días presenta disnea de medianos esfuerzos.

Exploración física: consciente, orientada, palidez de tegumentos, ruidos cardiacos con reforzamiento del
segundo ruido y soplo funcional. Abdomen blando, no doloroso, peristalsis presente. Especuloscopia:
tumoración ulcerada en canal vaginal, la cual protruye el cérvix. Tacto vaginal: tumoración firme de 4
centímetros que protruye a través del cérvix, presenta sangrado transvaginal.
LABORATORIOS

Hemoglobina 5.4

Hematocrito 18.5

Plaquetas 449000

Leucocitos 9600

Tiempos de coagulación dentro de los límites normales

DIAGNÓSTICO

Hemorragia uterina anormal, trabajo de aborto de mioma, anemia severa.

22:30 horas, nota de evolución: Después de la valoración por Anestesiología y Terapia Intensiva, se
decide esta bilizar a la paciente. Se indican dos paquetes globulares, colocación de catéter central
para control de líquidos y posteriormente pasar a quirófano.

Historia clínica: Programada para histerectomía total abdominal. Antecedentes gineco-obstétricos:

menarca a los 12 años, 28 x 5, dismenorrea; anticonceptivos orales por veinte años. Gestaciones 3,
cesáreas 3 debido a desproporción cefalopélvica. Padecimiento actual: sangrado transva- ginal
escaso desde los primeros días de mayo, el cual ha persistido hasta el momento. Desde hace
quince días con disnea de medianos esfuerzos hasta la fecha. Estudios: ultrasonido del 2 de mayo
de 2008: datos compatibles con mioma submucoso. Exploración física: tensión arterial 120/70,
frecuencia cardiaca 82 por minuto, temperatura 36.7 oC, frecuencia respiratoria 21 por minuto.
Hidratada, pálida (++); sangrado transvaginal, mioma submucoso protruyente a 3 centímetros del
cérvix
● Diagnóstico: sangrado uterino anormal secundario a miomatosis uterina.
● Plan: histerectomía. Indicaciones: Exámenes básicos de laboratorio, solución Hartmann para
6 horas, preparar para cirugía.
● 28 de junio de 2008, nota prequirúrgica, Ginecología:
● Diagnóstico preoperatorio: mioma de 5 centímetros en trabajo de aborto, sangrado activo,
anemia. Intervención programada: histerectomía total abdominal. Ingresa por sangrado
transvaginal activo, de un mes de evolución, el cual se incrementa en las últimas 24 horas.
● Exploración física: mioma en canal cervical, en fase de aborto; paciente en malas
condiciones generales, hemoglobina 5.4, refiere que hoy presentó lipotimia. Se coloca
catéter subclavio y vía periférica. Dado el sangrado activo se decide realizar histerectomía
de urgencia, se informa que existe riesgo elevado para la paciente, así como posibilidad de
lesiones a vejiga, uréteres y órganos adyacentes por antecedente de tres cesáreas previas.
● Riesgo quirúrgico: ASA IV con posibilidad de fallecimiento.
● Carta de consentimiento bajo información: Se autoriza la realización de histerectomía total
abdominal.
● 3:20 horas, nota postquirúrgica: Diagnóstico postoperatorio: mioma abortivo con sangrado
activo, lesión vesical. Cirugía efectuada: histerectomía total abdominal más reparación
vesical en cara posterior.
 REFERENCIAS
● González-Merlo, González Bosquet. (2014). Ginecología. Capítulo 8, 9a.
edición, Elsevier. pp 157-162.
● Diagnóstico y Tratamiento del Sangrado Uterino anormal de orígen no
anatómico. México: Secretaría de Salud; 26 de marzo de 2015.
● Munro, M. et al. (2011) FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes
of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.
International Journal of Gynecology and Obstetrics 113, 3-13. Disponible en:
https://femecog.org.mx/docs/9figo.pdf
● Sepúlveda-Agudelo, J. y A. Sepúlveda-Sanguino (2020) Sangrado uterino
anormal y PALM COEIN. GinecolObstet Mex. 2020 enero; 88
(1):59-67. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2020/gom201j.pdf
● Dubón, Peniche, Maria C. (2009). Responsabilidad profesional. Rev. Fac Med
UNAM. Vol. 52. Núm. 5. Septiembre-octubre. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2009/un095i.pdf