UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2015

UNIDAD DIDACTICA SEMIOLOGA MDICA II
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HISTORIA CLNICA ORIENTADA

POR PROBLEMAS
MTODO DE WEED
1

Dra. Marisa de Benitez

HISTORIA
En la dcada del 60, el doctor Lawrence Weed desarroll un modelo de historia clnica que
permita hacer un registro dinmico de la informacin, que favoreca la comunicacin, la
docencia y la investigacin; a la vez que tambin daba libertad para consignar aquellos eventos
relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no haban sido tomados
en cuenta porque no eran diagnsticos mdicos. A dichos eventos los defini como
problemas y a esta historia la denomin Historia Clnica Orientada por Problemas
(HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: Base de
Datos del paciente (anamnesis), Lista de Problemas, un Plan inicial de Accin (suprimida
por Rakel), Notas de Evolucin (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y
Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exmenes complementarios y la
medicacin prescrita.
Actualmente la Historia Clnica Orientada por problemas ha sido adoptada por un nmero
creciente de establecimientos mdicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de
Norteamrica (en donde se emple originalmente) y en muchos otros pases del mundo.
En pocas recientes, el sistema de la historia clnica orientada por problemas se aplica en la
informtica, representando lo ms avanzado en la aplicacin de la tecnologa en computacin,
no slo referente al registro de los pacientes sino tambin respecto a los planes a adoptarse
frente a cada problema en especial y sus posibles opciones teraputicas.

INTRODUCCIN
La misin fundamental de la historia clnica es ordenar la informacin con la finalidad de
facilitar el seguimiento y la atencin del individuo.
La esencia de la historia clnica orientada por problemas consiste justamente, como lo indica su
nombre, en concentrar toda la informacin alrededor de la queja del paciente, o sea en el problema; ya que
hasta que el mdico pueda elaborar el diagnstico ms preciso, la informacin recibida consiste en
sndromes, signos y sntomas.

Profesora Titular, Semiologa

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Tomando en cuenta que el desarrollo de la prctica mdica conlleva la aplicacin del
Mtodo Cientfico para llegar al diagnstico y el Mtodo de Weed permite dejar plasmado el
abordaje de los pacientes de una manera ordenada y clara; y a la vez, facilita la labor del
clnico ayudando a los colegas en el manejo posterior de los pacientes que acuden al
consultorio mdico y hospitalario, en este documento se resume dicha metodologa, la cual
podr poner en prctica el estudiante tanto al momento de elaborar historiales clnicos de los
pacientes que le corresponder entrevistar y examinar durante la prctica clnica hospitalaria en
la Unidad Didctica de Semiologa como en aos posteriores. (7)

ESTRUCTURA
Los principales elementos de la Historia Clnica Orientada por Problemas (HCOP) son:
la informacin bsica (que denominaremos base de datos), lista de problemas, desarrollo de
problemas y notas de seguimiento. En la Unidad Didctica de Semiologa Mdica II
desarrollaremos nicamente los siguientes:
Base de datos
Lista de problemas
Desarrollo de problemas

BASE DE DATOS
Est constituida por la anamnesis y el examen fsico.
A su vez, la base de datos es diferente segn sea para Consultorio Externo, Emergencia,
Hospitalizacin, rea de Medicina, Pediatra etc.

LISTA DE PROBLEMAS
Posterior a la elaboracin de la anamnesis y examen fsico el estudiante listar los
problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de problemas.
Ahora bien: Qu es un problema? Cmo se identifica un problema?.....
Cmo se plantea el listado de problemas?......
De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien dijo
que Problema es toda aquella condicin que requiera diagnstico, manejo posterior, o
interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepcin del paciente (Weed 1966) y
la de Rakel en 1995 quien adapt la HCOP para su uso en el consultorio- y consign que
Es cualquier tem fisiolgico, patolgico, psicolgico o social que sea de inters para el
mdico o el paciente. (9, 10)
Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o
padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal debern ser incluidos en la
HCOP.

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Para fines de la Unidad Didctica de Semiologa, el estudiante deber elaborar la lista de
problemas activos (los que padece al momento de ser entrevistado el paciente durante la prctica
hospitalaria) nicamente.
Los problemas son identificados por el mdico a travs de:
Padecimientos concretos (sntomas, diagnsticos, antecedentes, etc.) referidos
por el enfermo.
Alteraciones objetivadas durante la exploracin fsica.
Pruebas complementarias anormales.
Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atencin del
mdico, y solamente podrn ser sustituidos por un diagnstico especfico cuando se
disponga de pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor
objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presuncin o elucubracin. (3)
Cmo plantear una lista de problemas?
No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que puede
tratarse de un signo o hallazgo en el examen fsico, etc., como veremos en los ejemplos que se
exponen ms adelante. Todos los problemas deben expresarse en su mximo nivel de
comprensin; es decir que en la elaboracin de la Lista de Problemas se debe llegar al nivel ms
alto de resolucin diagnstica con la evidencia disponible en un momento dado.
Resumiendo diremos que:
Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como un SNDROME
correlacionando los datos de anamnesis y el examen fsico (Sndrome de
Consolidacin pulmonar apical derecha, Sndrome de Cushing, Hipotiroidismo etc.).
Conocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de un paciente,
ya que son formas de presentacin de distintas enfermedades. Si esto no es posible,
porque no logramos encajar todos los sntomas y/o signos, o porque desconocemos
aun el sndrome, deber plantearse como:
2.
Un SIGNO, encontrado y descrito durante el examen fsico (matidez o pectoriloquia
fona supraescapular derecha, masa suprapbica, etc.).
3.
Solo cuando no encontramos ningn signo relacionado con el problema principal
ser entonces un SINTOMA encontrado y descrito durante la anamnesis (tos,
disnea, dolor precordial, parestesias etc.).
1.

Tambin los problemas pueden ser:

4.
5.

UN DIAGNSTICO realizado durante el tiempo que abarca la historia de la

enfermedad actual (por ejemplo: neumona, infarto agudo del miocardio, cirrosis
alcohlica, etc.).
UN ANTECEDENTE personal patolgico que persista a travs del tiempo, que no
halla resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender dicho
tratamiento (asma, diabetes mellitus tipo II etc.)
3

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UN FACTOR DE RIESGO, como un vicio o mana (tabaquismo, alcoholismo);
antecedente familiar (cncer gstrico, diabetes mellitus tipo II). Sonda vesical o sello
de heparina colocados por ms de 48 horas, etc.
UN HALLAZGO
DE EXAMEN
COMPLEMENTARIO ADICIONAL
(leucocitosis, Hb. 8 grs., hematuria, Rayos X: opacidad apical derecha, etc.).
INTERVENCION QUIRRGICA: colecistectoma, apendicectoma realizadas en el
momento actual (en este caso se redactar de la siguiente forma: 2do. da post
operatorio por colecistectoma, 4to. da post operatorio por apendicectoma etc.)
EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna
izquierda (acaecidos en el momento actual), etc.
TRASTORNO PSIQUITRICO/PSICOLGICO: Depresin, esquizofrenia etc.
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL: Hacinamiento, desempleado,
etc.
CONDICIN FISIOPATOLGICA: Acidosis metablica, hiperlipidemia etc.
DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALA: Parlisis cerebral, hemiparesia
braquial derecha, etc.
ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FRMACO: Alergia a la
penicilina, tos por enalapril, etc.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

** La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores de riesgo
no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de problemas, dado que
realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento, recomendamos consignarlos
cuando amerite como datos subjetivos.
Aunque pueda englobar signos y sntomas como un sndrome recuerde que no
necesariamente es el problema principal.
El siguiente cuadro le permitir ampliar la gama de condiciones
consideradas como problemas:

que pueden ser

LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, DE HALLAZGO HABITUAL EN LA

CONSULTA, CON ALGUNOS EJEMPLOS PARA CADA UNO
TIPO DE PROBLEMA

EJEMPLO

DIAGNSTICO/ENFERMEDAD

Asma, diabetes

SNDROME

Sndrome convulsivo, consolidacin pulmonar

basal derecha

SNTOMA

Tos, fiebre

DEFICIENCIA, Y/O DISCAPACIDAD

Parlisis cerebral, hemiparesia braquial

derecha

SIGNO

Murphy positivo, Psoas positivo

EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL

Hemoglobina de 6 grs., leucocitos en grumos

en orina

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ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN
FRMACO
FACTOR DE RIESGO/ANTECEDENTE

Alergia a la penicilina, tos por enalapril

Madre diabtica, padre hipertenso

INTERVENCION QUIRGICA

Tercer da post operatorio por apendicectoma,

segundo da postoperatorio por colecistectoma.

EFECTOS DE UN TRAUMATISMO

Fractura brazo derecho, hematoma pierna

izquierda

Depresin, crisis de pnico

TRASTORNO
PSIQUITRICO/PSICOLGICO
Desocupacin, hacinamiento
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O
LABORAL
Acidosis metablica, hipercolesterolemia
CONDICION FISIOPATOLGICA

***Cuando se consigna en la HCOP un problema esto debe hacerse segn el mximo grado de certeza
que se tiene en ese momento; debe incluir hechos y no hioptesis o suposiciones por lo tanto NO debe
redactar como un problema:
Un trmino vago o no concreto: Ej. Hemopata, proceso respiratorio etc.
Algo a descartar: Ej. Descartar hipotiroidismo.
Una sospecha diagnstica: Ej. Probable hepatitis.

Luego de completada la anamnesis y el examen fsico, usted listar todos los problemas
activos (recuerde que problema activo es toda aquella condicin que requiera diagnstico,
manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y est presente al momento de elaborar
el listado de problema) encontrados en el paciente. Cuando la lista de problemas se realiza
por primera vez deber ordenarlos del ms al menos importante (jerarquizados) y
tomando en cuenta los siguientes aspectos para su redaccin:
1. Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MEDICO
(ESTUDIANTE) HORA en que se realiz la evaluacin clnica.
2. A la par (NO ABAJO ) de los datos anteriores escriba: EL NMERO Y NOMBRE de
cada problema activo. El nmero es exclusivo del problema, el enunciado del problema

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puede variar a medida en que se asciende en el nivel de resolucin diagnstica pero
mantiene el nmero asignado.
3. Al lado derecho del nombre de cada problema siempre debe colocar una FLECHA que
indicar que el mismo es un problema ACTIVO.
Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS
23.4.15
Dr. Pea
8:00 hrs.

No. 1 Angina de pecho

No. 2 Diarrea
No. 3 Sndrome obstructivo nasal
No. 4 Onicomicosis en ambos pies

*Nota:
En Semiologa de Tercer Ao, cuando el da en que el estudiante realiza anamnesis y examen
fsico como parte de la prctica hospitalaria y el paciente tenga egreso del hospital pero a un
problema no se le haya encontrado causa (diagnstico) consideraremos tal problema como activo.
Por ejemplo si un paciente consult por prdida de la conciencia y no se determin la causa,
la prdida de la conciencia aun es un problema activo; otros ejemplos de problemas podran ser un
sndrome convulsivo o una hemorragia gastrointestinal, etc. sin diagnstico etiolgico establecido al
momento de egresar el paciente.
Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS
5/2/15
No. 1 Prdida de la conciencia
Dr. Alarcn
No. 2 Sndrome convulsivo
Dr. R. Lpez
No. 3 Hemorragia gastrointestinal inferior
8:00 hrs.

DESARROLLO DE PROBLEMAS
Es la parte del registro clnico donde se anota de manera secuencial, ordenada y lgica, los
datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y examen fsico, as
como el anlisis e interpretacin de los mismos, para llegar a un plan diagnstico, teraputico
y educacional de cada problema por separado.
ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS
1.

NMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA

Ejemplo:
Problema No. 1 Sndrome piramidal
Tome en cuenta que ac ya no debe colocar la flecha a la par del nombre del
problema, solamente le fecha nombre, nombre del mdico y hora.

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2.

DATOS SUBJETIVOS
Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relacin con
el problema que se desarrolla, (debe incluirse las caractersticas de los mismos y el
tiempo de evolucin).Deben redactarse de forma de corrida y no en columna.

Se considera como fuentes de informacin dentro de los datos subjetivos: los datos de
identificacin, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes
tanto patolgicos como no patolgicos, perfil social y revisin por sistemas que guarden
relacin con el problema que se est desarrollando y que tomar en cuenta ms adelante
cuando elabore el anlisis. Adems podr incluir datos de resultados de laboratorio o
exmenes diagnsticos, que el paciente le refiera durante la entrevista.
Ejemplo:
Datos subjetivos:
Paciente de 65 aos de edad, con prdida del conocimiento de
30 minutos de evolucin. Convulsiones tnico clnicas de 30 minutos de evolucin.
Antecedente de hipertensin arterial, con tratamiento interrumpido frecuentemente.
Fumador de 20 cigarros diarios desde hace 30 aos.

3.

DATOS OBJETIVOS
Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen fsico, as como los
resultados de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan relacin con el
problema que se est desarrollando (deben ser redactados en columna).
Ejemplo:
Datos objetivos:
P/A: 180/100 mm de Hg
Estuporoso
Desviacin de la mirada hacia el lado derecho
Hemiplejia izquierda
Babinski izquierdo

4.

ANLISIS
En esta seccin del desarrollo de problemas, el mdico utilizar sus conocimientos

con relacin a las diferentes enfermedades, ya que deber anotar todo el proceso
intelectual por el que se lleg a establecer el plan diagnstico, a travs de la
integracin de
datos subjetivos y objetivos para establecer posibilidades
diagnsticas del problema que se est desarrollando.

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Para fines del curso de Semiologa:
Integrar datos subjetivos y objetivos para establecer 3 posibilidades diagnsticas,
redactndolas de la ms a la menos probable. Describir la argumentacin del por qu?
apoya la primera posibilidad y por qu son menos probables las otras dos posibilidades. Y
justificar el por qu de la solicitud de los nuevos datos (ayudas diagnsticas) que
considera pertinente para confirmar la primera posibilidad diagnstica.
***Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatologa en
si, sino de argumentar el por qu de su primera posibilidad diagnstica y el por qu
considera menos probable las otras dos posibilidades diagnsticas.
Ejemplo:
El diagnstico ms probable es un evento cerebro vascular tipo hemorrgico o isqumico.
La argumentacin que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente, el antecedente de
fumador desde hace 30 aos, antecedente de hipertensin arterial especialmente porque el
tratamiento ha sido intermitente y porque los signos que presenta el paciente nos orientan
a lesin de la neurona motora superior, especficamente a lesin del haz piramidal.
Otro diagnstico pero menos probable sera: Ruptura de una anomala vascular congnita de
los vasos sanguneos intracerebrales, aunque probablemente las manifestaciones hubieran sido
a una edad ms temprana y no hay antecedentes de tipo familiar.
Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia cerebral del hemisferio
derecho, ya que en estos casos la sintomatologa se va presentando paulatinamente y no como en
este caso en el que la presentacin del cuadro clnico fue sbito.
Considero importante realizar tomografa cerebral, para confirma si el evento cerebro vascular es
de tipo hemorrgico o isqumico para decidir conducta teraputica, as como la localizacin y
determinar la extensin de la lesin. Por el momento no se deja ningn medicamento hasta tener
los resultados de la tomografa y consulta con el neurlogo.

5.

PLAN INICIAL
Los elementos que componen el Plan Inicial son:

5.1

PLAN DIAGNSTICO
El cual posee dos componentes:

5.1.1

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Aqu deber listar y numerar las tres posibilidades diagnsticas a las que lleg en el anlisis,
de la ms a la menos probable.

Ejemplo del diagnstico diferencial basndose en el anlisis anterior:

1. Evento cerebrovascular hemorrgico o isqumico
2. Anomala vascular congnita intracerebral.
3. Neoplasia cerebral del hemisferio derecho.

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5.1.2

NUEVOS DATOS
Deber anotar en esta seccin todas las "ayudas diagnsticas" que desee se le realicen al
paciente para confirmar su primera posibilidad diagnstica (estos datos solo deben
nombrarse).

Ejemplo del caso anterior:

Nuevos datos: Tomografa cerebral.
Consulta a neurologa.
5.2 PLAN TERAPUTICO

Incluye:

ACTIVIDAD:
DIETA:
MEDICAMENTOS:
CONTROLES ESPECFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.):
OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.):

Ejemplo:
Actividad: Reposo absoluto
Dieta: Nada por va oral hasta nueva orden
Medicamentos:
Controles especficos: Monitoreo permanente de los signos vitales
Otras terapias: Oxgeno 3 litros por minuto al 40%, aspiracin de secreciones constantemente
Nota:
Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer ao de la carrera de medicina y desconoce
aspectos del plan teraputico, en aquellos casos en los cuales desconozca el tipo de actividad,
dieta, etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio de la par
en blanco, pues la idea es que usted sepa qu aspectos son parte del plan teraputico.
5.3

PLAN EDUCACIONAL:

Comprende la educacin del paciente relacionada con el control y seguimiento de la

enfermedad que padece, as como las medidas preventivas tanto para l, su familia y la
comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de
prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgo de contagio.

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Ejemplo: Se le explic al paciente la importancia de realizar los estudios para determinar
la causa probable del evento cerebro vascular.
Se platic con la familia para explicarle el pronstico del padecimiento del paciente.

En resumen, para elaborar el DESARROLLO por PROBLEMAS ("MTODO

DE WEED") debe recolectar y organizar los datos clnicos (anamnesis y examen
fsico) de cada uno de los problemas listados de acuerdo al siguiente esquema:
1.

NOMBRE DEL PROBLEMA

2.

DATOS SUBJETIVOS

3.

DATOS OBJETIVOS

4.

ANLISIS

5.

PLAN INICIAL

5.1.

PLAN DIAGNSTICO

5.1.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

5.1.2. NUEVOS DATOS
5.2

PLAN TERAPUTICO

5.3

PLAN EDUCACIONAL

BIBLIOGRAFA:
1. L.L. Weed, Medical Records That Guide and Teach. New England Journal of Medicine, 278, 593
y 652. 1968.
2. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clnica del Paciente, 1era. Edicin, Mc Graw Hill,
Mxico 2007.
3. (Feinsted A.R. The problems of The oriented Medical Record Ann Intern Med 1975)
4. Martnez, H. documento Formulacin de una hiptesis diagnstica (Planteamiento del Problema),
enero 2007.
5. Argente, H. Semiologa Mdica, edicin, Panamericana, Argentina 2005.
6. Seymour, C. Elaboracin de La Historia Clnica. El manual moderno, S.a. de C.V, Mxico D.F.
1987
7. Hurts J W. The Problem-Oriented Record and the Measuirement of Excellence. Arch 1971, 127:
101-5.

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8. Hurts JW. How to Implement the Weed System. Arch Intern Med 1971, 128: 456-62
9. Cantale Carlos R., Historia Clnica Orientada a Problemas; El Generalista No. 1 pg. 29-32
Enero-febrero 2002.
10. Rakel R. Textbook of Family Practice. 5ta. Edicin Philadelphia, PA W:B Saunders, 1005.

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