HISTORIA CLINICA

Fecha:
16/11/14
I.- ANAMNESIS. DIRECTA

1.- FILIACION:

Nombre: Luis Alonso Cuba plasencia

Fecha de nacimiento: 22 / 02 / 1993
Edad: 21 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltero
Grado de instrucción: Universitario incompleto
Ocupación: Estudiante
Lugar de nacimiento: La Libertad – Trujillo – Trujillo
Lugar de procedencia: Cajamarca
Domicilio actual: Las Ortencias 288 - California
Religión: Catolico
Teléfono: 044 328961
DNI: 48146614

2.- Perfil del paciente:

a) Datos Biográficos:

Paciente refiere, que procede de un parto eutócico sin complicaciones; la

madre tenía al momento del parto 26 años, tuvo control prenatal con
ginecólogo particular, sin ninguna complicación, desde el segundo mes de
embarazo hasta el momento del parto, el cual fue eutócico, atendido por
ginecoobstetra en clínica particular sin necesidad de aplicar medicamentos y
sin tener complicaciones. Hubo control con ultrasonografía, la cual fue
normal. El producto nace a las 2:30 p.m. del día 03 de abril de 1981, en la
clínica, pesando 3.100 kg. Y midiendo 51 cm.; se desconoce dato de APGAR.
Madre e hijo son dados de alta ese mismo día.

En cuanto a su educación, inicial estudio en Ciro alegría, refiere haber sido un

buen alumno tranquilo y no refiere haber tenido problemas en la relación con
sus compañeros.
La primaria y secundaria lo estudio en el colegio Sir Alexander Fleming,
siendo tranquilo y muy sociable con sus compañeros. Sus papas son se
dedican al sector de empresa, y tiene un colegio (Alfred Nobel) y una librería,
refiere que siempre pasaba tiempo con sus padres y viven juntos. Tiene 1
hermano y cuando era niño le gustaba jugar con sus compañeros futbol.

Su vida sexual inicio a los 18 años, y consume alcohol, mas no drogas ni

cigarro.

b) Modo de vida actual:

El paciente refiere que vive con sus padres y la ciudad de Trujillo, en la zona
de California, cuenta con casa propia de 2 pisos y tiene todos los servicios
básicos, cuenta con con 4 cuartos. Tiene 2 perritos de mascota.

Duerme 4 o 5 horas diarias por el estudio, cuenta con buenos hábitos

higiénicos, y en sus ratos libres que son pocos le gusta escuchar música y
pasar un rato con sus compañeros.

c) Día rutinario:

Se levanta a las 6:00 am se baña y se cambia para ir a clase en el hospital,

de 7:30 a 9:30 am. Luego va a su casa y estudia hasta la hora de almuerzo
1:00 pm. En la tarde asiste a clase a las 3:00 hasta las 5:00 pm. Luego pasa
un rato con sus compañeros para luego ir a su casa y cenar 8:30 o 9:00 pm.
Luego se pone a estudiar hasta las 12:00 o 1:00 am. En cuanto a sus hábitos
alimenticios diarios.

Desayuno: Desayuna a las 6:30 a.m. y se toma 30 minutos para esto.

Consiste en un huevo preparado de manera variable (fritos, cocidos,
revueltos con jamón, etc.) Una pieza de pan o tortilla y licuado de leche con
frutas de la estación. A veces toma en vez de huevos, un sándwich de
jamón con queso y mayonesa; una pieza de pan dulce o cereal con leche.
Comida: Come entre 1 y 1:30 p.m. y se toma 50 minutos para ello. La
comida es de tres tiempos: primero sopa que puede ser de pasta o verduras;
luego la ensalada mixta y después el guiso que siempre va acompañado de
arroz y frijoles. Come carne de res 2 veces por semana, pollo tres veces por
semana, pescado una o dos veces a la semana y carne de cerdo
esporádicamente. Con la comida consume 2 ó 3 tortillas de maíz, salsa,
queso y abundante agua de frutas endulzada con azúcar. Rara vez come
postre.
Cena: Cena entre 8:30 y 9 p.m. y se toma 30 minutos para ello. La cena
consta en un sándwich de jamón y queso o un cereal de avena con leche.
Algunas veces huevo con frijoles (consume en total 4 ó 5 huevos por
semana). Siempre toma en la cena un vaso de leche entera de vaca
ultrapasteurizada y ocasionalmente una fruta. También acostumbra
consumir galletas variadas (5 ó 6 piezas).
Entre comidas consume algunos embutidos o botanas procesadas (papitas,
cacahuates, palomitas, etc.) y bastante agua (en total toma 3 litros de agua
diarios).

3.- Molestia Principal:

Erupciones en todo el cuerpo y fiebre

4.- Enfermedad Actual:

Tiempo de enfermedad: 4 dias

Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo

Paciente refiere no tener Hipertensión, Diabetes, Problemas con la tiroides ni

alguna enfermedad crónica

Consulta por cuadro clínico de aproximadamente de 4 dias de evolución, los

2 primeros días refiere haber sentido cansancio y haber tenido fiebre de 38.5
grados, también refiere haber tomado antalgina. El 3 dias refiere haber
sentido dolor en todo el cuerpo, especialmente la parte del cuello
caracterizado por dolor tipo punzante de intensidad EVA 7/10, no irradiado,
que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa con posiciones ni
medicamentos y la aparición de lesiones maculopapulares de predominio en
todo el cuerpo, por lo que es traída a consulta.

Funciones Biológicas:

- Apetito: Disminuido
- Sed: Conservado.
- Diuresis: Condicionado al consumo de líquidos.
- Deposiciones: 1 – 2 veces al día
- Sueño: Conservado
- Peso: Conservado
- Sudoración: de acuerdo a la actividad física.

5.- Antecedentes Patológicos:

- Alergias, hipersensibilidad a agentes externos o

medicamentos:
Refiere que ninguna
- Refiere tener todo el programa de vacunas.
- Enfermedades anteriores: Ninguna
- Hospitalizaciones: Ninguna
- Intervenciones quirúrgicas: Ninguna
- Transfusiones sanguíneas: Ninguno.
 - Accidentes y secuelas: No refiere
- Epidemiológicos: No refiere

6.- Antecedentes Familiares:

Padres: Padres aún vivos sin enfermedades cronicas

Hermanos: 01 hermano falleció durante el parto.

7.- Revisión por aparatos y sistemas:

Piel y faneras:

Refiere lesiones maculopapulares descritas en enfermedad actual. Niega

palidez mucocutánea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la
piel, como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas, rochas,
vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis,
madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis.

Sistema Neurosensorial:

-Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana por lo

que usa lentes. Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora,
amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis, escotomas,
eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión.
-Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega
paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo, dolor,
prurito.
-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis,
rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal,
anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviación del tabique
nasal.
-Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia,
lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis,
odinofagia, disfagia.

Sistema cardiovascular:

Niega dolor precordial, Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros

inferiores, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea, taquicardia,
bradicardia, cianosis, calambres, claudicación intermitente, varices,
regurgitación yugular, frialdad cutánea, sincopes, pulsaciones anormales y
circulación colateral.

Sistema respiratorio: Niega tos seca, ocasional, disnea inspiratoria y

espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis,
estertores audibles, tirajes, disfonía, afonía.
Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensión abdominal, pirosis,
vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos perianales, eructos,
halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia,
acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia,
proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito
generalizado.

Sistema urinario:

Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria,

hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el
color y el olor de la orina, dificultad para la micción.

Sistema reproductor:

Niega masas en pene, testículos, alteraciones en implantación del vello

púbico, irritación a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secreción
uretral, tumefacción, sensación de peso.

Sistema músculo-esquelético:

Refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega mialgias, artralgias,

crujido articular, distonía, hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y
/o musculares, diástasis, lumbago.

Sistema endocrino:

Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones

mentales, bocio, exoftalmos, piel fría, intolerancia al frío o al calor, edema
duro, melanodermia, hirsutismo, giba de búfalo, estrías violáceas cutáneas,
dolor óseo, poliuria, letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual
precoz o tardío, cambios en la libido, cambios en la entonación de la voz.

Sistema nervioso:

Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics

nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de ánimo,
convulsiones, lipotimias, desmayos.
II.- Examen Fisico.

1.- SIGNOS VITALES:

Temperatura: 37.5°C
Respiración: 20 resp/min
Pulso: 74 pul/min
Presión Arterial: 100/70 mmHg.

2.- Somatometria:

Peso: 78 kg
Talla: 1.75 m
IMC: 25.47 Ligero sobrepeso
Perímetro de cintura: 90 cm

3.- Examen Regional:

Inspección General:

Buena postura, edad aparente: 20 años, de acuerdo a la real; sexo

aparente: masculino, estado nutritivo: leve exceso de peso. Constitución:
Pícnico-atlético. Intregro. Bien Conformado Facies dolorosa. Actitud
angustiosa, cooperativa, coherente. Aliño: adecuado. Marcha normal.
Orientado en tiempo y espacio.

Piel y faneras:

A la inspección, piel de color morena, hidratada, se notan líneas de

acentuación facial. Se aprecian lesiones cutáneas, tales como máculas
hipopigmentadas en piel del rostro; fibromas laxos, hipercrómicos a nivel
de la región superior del tórax, en número de nueve, y atrofia fisiología
de la piel con pérdida de la humectación normal. Cicatrices longitudinales
secundarias a la cirugía de revascularización miocárdica; la primera en
línea esternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta
por debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de
longitud; la segunda de aproximadamente 35 cm de longitud, localizada
en el borde interno del muslo derecho. Cabello con abundantes canicies
acorde con su edad y raza. A la palpación, piel normotérmica de textura
gruesa y cabello de buena implantación.

Cabeza y cuello:

A la inspección se observa normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y

cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin signos de
alopecia. A la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica,
sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos,
hundimientos, nodulaciones. Se evidencia ingurgitación yugular del lado
izquierdo. A la palpación de la cabeza, se confirma la inexistencia de
lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello
de buena implantación, puntos dolorosos de Valleix ausentes. A la
palpación del cuello, no se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas
ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. Además por medio
de maniobras de palpación del tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se
palpan anomalías. A la auscultación de la cabeza no se auscultan soplos,
mientras que a la del cuello, se aprecian soplo laringotraqueal y
brónquico normales.

Órganos de los sentidos

Ojos:

A la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias en piel

de la región palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis, distriquiasis,
madarosis, pterigio, pinguecula, enoftalmos, exoftalmos, entropión,
ectropión, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas dolorosas. Test de
agudeza visual no realizado con carta de Snellen y Jaeger, pues no se
disponía de estas, por lo que se utilizaron elementos de la zona de la sala
como letreros y textos para su realización, los resultados fueron
alteración en la visión cercana, hallándose hipermetropía. Prueba de
confrontación por campimetría, sin alteraciones en la acomodación.
Reflejos pupilares a la luz directa y consensual positiva. Examen de fondo
de ojo, no realizado por exceso de luminosidad en la sala.

Oídos:

A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de

lesiones como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Por medio de
otoscopia, conductos auditivos externos permeables, con visualización de
la membrana timpánica, de color gris perla, presencia de triangulo
luminoso, y sin signos de lesión, perforación y /o cicatrización. Prueba del
bisbiseo y voz hablada positivas, en ambos oídos.

Nariz:

A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia

de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Por
medio de rinoscopia anterior, presencia de vibrizas, mucosa no
congestiva de color rosado, con pequeñas cantidades de moco, cornetes
de tamaño y forma normal, sin signos de epixtasis.
Boca:

A la inspección externa se observan labios con signos de xerostomía y

palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo,
queilitis, sialorrea. Internamente, encías no congestivas y lengua lisa en
región dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas,
glosodinia, macroglosia, microglosia. Amígdalas grado 1 y úvula normal.

Tórax:

A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o

depresiones, visualización de puntos de referencia como clavículas,
costillas, esternón, ángulo de Lewis, mamelones. A la inspección activa,
se observa respiración normal, con buena expansibilidad. No se visualiza
el PMI. A la palpación, PMI, localizado en quinto espacio intercostal
izquierdo con la línea medio clavicular del mismo lado. Buena elasticidad
tanto en ápices, regiones medias como en bases pulmonares, evaluadas
con maniobras de Rouault, Lowenberg y basal respectivamente. De igual
manera la expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en
todos los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores,
laterales y posteriores de ambos hemitórax. Puntos dolorosos de Valleix
ausentes, en regiones anterior, lateral y posterior del tórax. A la
percusión, claro pulmonar en hemitórax derecho del primer al quinto
espacio intercostal, apareciendo la matidez hepática a nivel del sexto
espacio intercostal, en la región anterior y lateral y a partir del noveno
espacio intercostal en la región posterior. En hemitórax izquierdo, claro
pulmonar hasta el tercer espacio intercostal, marcándose la matidez
cardiaca en la región precordial hasta el quinto espacio intercostal. A la
auscultación, murmullo vesicular presente normal en ambos campos
pulmonares, sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales
normales (broncofonía), sin presencia de egofonía, pectoriloquia ni
pectoriloquia áfona. Ruidos cardiacos rítmicos, con R1 más audible en los
focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 más audible en los de
la base, ambos rítmicos, de frecuencia e intensidad normal, sin presencia
de soplos, chasquido de apertura, clicks, extrasístoles, ritmo de galope ni
cuartos ruidos. Se evidencia edema grado 2 en miembros inferiores, que
deja fóvea, ascendente, blando, depresible, no doloroso y de aparición
vespertina.

Sistema vascular periférico:

Pulsos de buena amplitud, sin alteración en la frecuencia, ritmo e

intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. No se aprecian signos
de formación de placas ateromatosas en vasos sanguíneos (Tráquea de
pollo). Drenaje venoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero con
maniobras de Homans y Olows y el segundo con maniobra de Allen,
fragilidad y llenado capilar.

Abdomen:

A la inspección pasiva estática, se observa abdomen simétrico, globoso

por panículo adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa
circulación colateral, ni alteraciones en la pilificacion. A la inspección
pasiva dinámica, se aprecia respiración de predominio abdominal, sin
alteración en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigástrico
visible y de movimientos peristálticos. A la inspección activa, no hay
signos de diástasis de músculos rectos anteriores del abdomen, ni
eventraciones ni hernias. A la auscultación, se obtienen 2 borborigmos en
hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 en meso e
epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda. A la
percusión, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda,
timpanismo en las demás regiones del abdomen, prevalente en
mesogastrio. A la palpación superficial, no hay signos de
hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general. Normo temperatura
y tonicidad disminuida de la pared abdominal. A la palpación profunda,
abdomen blando, depresible, sin signos de visceromegalias, no doloroso.
Signo de Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos de Murphy, pancrático
duodenal, de McBurney y ureterales negativos.

Sistema musculo-esquelético:

A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, nódulos, tofos ni

alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la palpación, ausencia
de masas, nódulos, zonas hipertérmicas, zonas de hiperalgesia, y
cambios indicativos de inflamación.

Motilidad
Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.
Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual
se obtuvo:
-Miembro superior izquierdo: grado 5
-Miembro superior derecho: grado 5
-Miembro inferior izquierdo: grado 5
-Miembro inferior derecho: grado 5

Tono: se observa tono normal, sin pérdida del relieve muscular , ni hipo o
hipertonías.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias
o secundarias de la piel.
Coordinación: la paciente es capaz de coordinar los movimientos, así
como de realizarlos de forma alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteración en la marcha.
Movimientos anormales: no se observan ningún tipo de movimientos
anormales, tales como temblores, convulsiones, mioclonias, balismo,
corea, distonía, tics, atetosis, distonias, estereotipos, entre otros.

Movilidad articular

Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexión (60º

aproximadamente), extensión 60º, balanceo lateral 60º y rotación.

Columna dorsal: se realizo movimiento de flexión, extensión y

lateralización de 40º y la rotación de 75º

Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue, dando

ambas negativo.

Art. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales

(vertical, anterior y posterior, y laterales)

Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexión 180º,

extensión 50º, abducción de 180º, aducción de 50º, rotación interna 45º
y la externa de 90º.

Art Codo: abducción 170º, flexión 140º, extensión 0º y aducción de 170º

Art Muñeca: flexión y extensión 60º, abducción 20º y aducción 30º

Art. Metacarpofalangicas: flexión 90º y extensión de 45º

Art. Sacroiliaca: se realizo la maniobra de Volkmann , erichsen y laguerre

dando todas negativo.

Art Rodilla: flexión 130º, rotación 90º, la extensión no se realizo por la

limitante de la paciente., se realizo maniobra de Steiman II, peloteo de la
rotula, Mc Murray, signo del cajón y del bostezo, dando todos negativos.

Art. Tobillo: extensión 75º, inversión del tobillo 45º, eversión 30º y
movimiento de lateralización.

Art. Pie: dorsiflexion 20º, flexión 50ºinversion subastragalina.

Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos

miembros.
Sistema neurológico:

Estado de conciencia
De acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se tiene un
paciente consciente con una puntuación de 15/15.
Examen mental
-Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como
reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria
de manera lógica y adecuada.
-Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, según
su nivel de escolaridad sin dificultades.
-Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja
información adecuada sobre datos generales, como nombre del
presidente actual y acontecimientos recientes.
-Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de
diferentes objetos y situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde
con los acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en
estado de aflicción a consecuencia de su enfermedad.
-Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones,
alucinaciones o delusiones.

Agnosia
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni
anosognosia.

Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
-Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos
corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en
miembros superiores e inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembros
superiores e inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.
Discriminación cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente
distintos números como 0,1 y 5, éste los identifica de forma óptima, en
ambos hemicuerpos.
-Discriminación en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos
puntos que se describen como lejanos o separados cuando se encuentran
cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido
del tacto, como una lapicero o un borrador.
-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por
separado en regiones simétricas del cuerpo.

Evaluación de pares craneales

I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de

olores (café, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay presencia de
hiper ni hipoanosmia.

II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a

la luz positiva. Reflejo de acomodación presente normal. Test de
campimetría por confrontación encontrada normal y agudeza visual
disminuida para visión cercana. Agudeza visual para los colores
encontrados normales.

III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados,

apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de
acomodación, convergencia y fotomotor conservados.

IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo

fotomotor.

V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una

adecuada sensibilidad a nivel del rostro.

VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.

VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comisura labial , el

paciente es capaz de silbar y soplar, así como de de flexionar la cabeza,
y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir el ceño, cerrar los
parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la prueba de
bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas de
Rinne y Weber por carecer de diapasón. La rama vestibular no se pudo
evaluar debido a la limitante de la paciente.

IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el

reflejo nauseoso o faríngeo.
X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y
articulación de la voz, el reflejo faríngeo esta conservado y la úvula y el
velo del paladar no presentan desviaciones.

XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la

mano del examinador adecuada; es capaz de encojer los hombros y no
presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.

XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan sus

movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.

Reflejos

Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++

Superficiales

-Cutáneo-abdominal: ++
-Plantar: 0

Patológicos
-Babinski: -
-Hoffman: -