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    Caso Clinico Odp I

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    Caso Clinico Odp i

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    2024

    Universidad San Martin de Porres

    caso clinico
    DOCENTE:
    Dra. Sandra Corrales Delgado
    ALUMNO:
    Diego Heyner Molleapaza Chambi
    historia clinica
    Anamnesis
    FILIACIÓN:
    Apellidos y Nombres: Valeshka Dariana Flores Nina
    DNI: 02064277
    Fecha de nacimiento: 17/11/2017
    Edad: 6 años y 5 meses
    Sexo: Femenino
    Religión: Católico
    Estado civil: Soltera
    historia clinica
    Anamnesis
    Filiación:
    Domicilio actual: Calla Jose Carlos Mariategui M-5 L-1
    Procedencia: Moquegua
    Lugar de nacimiento: Moquegua
    Nacionalidad: Peruana
    Grado de instrucción: Primaria
    Nombre de Padre: Eber Flores Roque Edad: 38
    Nombre de Madre: Cynthia Dayana Nina Coaguila Edad: 36
    Numero de hermanos: 1 Orden que ocupa: son gemelos
    Teléfono: +51 989 909 367
    Correo electrónico: [email protected]
    HISTORIA CLINICA
    Motivo de consulta:
    Prevención de caries y profilaxis

    Antecedentes
    Personales
    Fisiológicos
    Nacimiento:
    A termino
    Parto normal
    Recibió todas sus vacunas: SI
    historia clinica
    Patológicos
    El paciente no presenta ninguna enfermedad y/o trastorno
    ¿Ha estado hospitalizado en los últimos años?: NO
    ¿Actualmente toma algún medicamento:? NO
    Es alérgico a la anestesia y/o algún medicamento: NO TIENE CONOCIMIENTO
    Se ha realizado alguna vez la prueba ELISA: NO
    Hábitos: Ninguno
    Quirúrgico:
    No presenta ningún antecedente
    Familiares:
    No presenta ningún Antecedente
    Estomatológicos:
    Cuando fue su ultima visita al cirujano dentista: hace 2 meses Motivo: Profilaxis
    Ha presentado alguna complicación en su tratamiento odontológico anterior: NO
    Se cepilla los dientes diariamente: SI Frecuencia: 2 vez al día
    Le sangran las encías: SI, al cepillado
    Aprieta o rechina los dientes: NO
    HISTORIA CLINICA
    Signos vitales:
    PA: 110/72 mmHg FC: 38 lpm FR: 18 rpm T°: 36°C
    Estado general:
    Ectoscopia: Aparente buen estado general
    Estado de conciencia: Esta consciente en tiempo, espacio y
    persona
    Examen clínico regional
    Examen de cabeza y cuello:
    Piel: sin alteraciones
    Cabeza: Normocéfalo
    Facies: No característica
    Simetría facial: Simétrico
    Perfil: Convexo
    Cuello: Simétrico
    EXAMEN CLINICO
    Examen estomatológico
    Examen extrabucal
    A.T.M:
    Apertura bucal: Sin ruido a la oclusión
    Labios(porción externa): un poco resecas, de color rosado-azulado
    Examen intrabucal
    (Registrar lesiones, alteraciones de color, textura, humedad)
    Mucosa labial:
    Color: Rosada
    Anomalías: ninguna
    Carrillos:
    Color: Rosada
    Anomalías: ninguna
    EXAMEN CLINICO
    Paladar Duro: Piso de boca:
    Color: Rosa Pálido Color: Enrojecido
    Forma: Oval Hidratación: Humectado
    Anomalías: ninguna Anomalías: ninguna
    Paladar Blando: Encía(adherida, marginal, papilar):
    Color: Rosado Color: Rosada
    Anomalías: ninguna Consistencia: Firme
    Úvula: No vibrátil Contorno: Regular
    Orofaringe: Sangrado: Provocado
    Color: enrojecida Anomalías: ninguna
    Aspecto: No congestiva Reborde alveolar: Conservado
    Anomalías: ninguna Glándulas salivales:
    Dolor a deglutir: NO Anomalías: ninguna
    Lengua: Dientes:
    Color: rosada Anomalías: ninguna
    Movilidad: Retraída Hábitos: Respiración bucal
    Anomalías: saburral
    Fotos extraorales del caso
    Fotos Intraorales del caso
    DNE DNE DNE DNE

    ODONTOGRAMA

    DNE DNE DNE DNE DNE


    OCLUSION
    INDICE CPOD CEOD
    PERDIDOS(P)
    EXTRACCION
    CARIADOS OBTURADOS DIENTES INDICE
    INDICADA(d)

    24
    - - - -
    PIEZAS

    ESPECIFICACIONES - OBSERVACIONES
    Hay pequeñas manchas amarillentas en todas las piezas dentales, en este caso
    seria bueno hacer cambio de técnica de cepillado y una recomendación de
    tratamiento de TRA.
    Conclusiones:
    ESTADO GENERAL:
    ESTADO ESTOMATOLOGICO:
    Paciente de 6 años y 5 meses de edad colaborador en ABEG, ABEN, ABEH
    TEJIDO BLANDO: Encías en buen estado sin inflamación
    TEJIDO DURO: lesiones cariosas: ICDAS en piezas
    - ICDAS 1 en piezas :1.6(oclusal),2.4 (oclusal),2.6 (oclusal),3.6, (oclusal), 4.4
    (oclusal),3.4 (oclusal)
    - ICDAS 3 en piezas : 5.5 (oclusal), 6.5 (oclusal), 4.6 (oclusal)
    - ICDAS 6 : 5.4, (oclusal), 8.5 (oclusal),
    - Multiples manchas blancas compatibles con fluorosis en piezas (11-12)(22-
    12)(31-41)(32-42)(73-83)
    Restauracion deficiente con presencia de filtracion en la pieza:7.5
    RIESGO ESTOMATOLOGICO: alto
    plan de tratamiento

    Modelos de estudio
    RX
    Fotografía intra y extra oral
    Índice dietético
    Rx panoramica
    ESTADIOS DE NOLLA
    Pieza 1.3: estadio 8 - Pieza 3.4: estadio 8
    - Pieza 1.4: estadio 8 - Pieza 3.5: estadio 6
    - Pieza 1.5: estadio 7 - Pieza 3.6: estadio 9
    - Pieza 1.6: estadio 8 - Pieza 3.7: estadio 7
    - Pieza 1.7: estadio 7 - Pieza 4.3: estadio 8
    - Pieza 2.2: estadio 9 - Pieza 4.4: estadio 8
    - Pieza 2.3: estadio 7 - Pieza 4.5: estadio 8
    - Pieza 2.4: estadio 7 - Pieza 4.6: estadio 9
    - Pieza 2.5: estadio 7 - Pieza 4.7: estadio 7
    - Pieza 2.6: estadio 8
    - Pieza 2.7: estadio 7
    - Pieza 3.3: estadio 8
    modelos de estudio
    CONSUMO DE ALIMENTOS
    CARIOGENICOS
    DIAGNOSTICO DEFINITIVO
    ESTADO GENERAL:
    Paciente femenino de 6 años de edad en buen estado de salud general
    ESTADO ESTOMATOLOGICO:
    Tejidos Blandos:
    Buen estado de salud
    Tejidos Duros:
    lesiones cariosas: ICDAS en piezas
    - ICDAS 1 en piezas :1.6(oclusal),2.4 (oclusal),2.6
    (oclusal),3.6, (oclusal), 4.4 (oclusal),3.4 (oclusal)
    - ICDAS 3 en piezas : 5.5 (oclusal), 6.5 (oclusal), 4.6
    (occlusal)(vestibular)
    - ICDAS 6 : 5.4, (oclusal), 8.5 (oclusal),
    - Multiples manchas blancas compatibles con fluorosis
    en piezas (11-12)(22-12)(31-41)(32-42)(73-83)
    Restauracion deficiente con presencia de filtracion en la
    pieza:7.5
    Fosas y fisuras profundas en piezas 1.6,2.6,3.6,4.6
    RIESGO ESTOMATOLOGICO:
    Alto
    PRONOSTICO:
    Favorable
    plan de tratamiento
    FASE ESTOMATOLOGICA:

    1.-FASE DE HIGIENE:
    Fisioterapia oral: Higiene y profilaxis
    Reforzar técnica de cepillado
    2.-FASE PREVENTIVA
    Sellantes en las piezas 4.6 y 3.65
    3.-FASE CORRECTIVA:
    Exodoncia pieza 8.5
    Sellantes. Piezas 7.5 y 8.5
    Restauraciones con Ionomero: 5.5,6.5,7.5
    Restauraciones con resina: 4.6,3.6
    Interconsulta con ortodoncista
    4.-FASE DE MANTENIMIENTO:
    Controles cada 2 meses
    Gracias
    por su atención

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