GUIA DE PAOYO SEMIOLOGICA DE HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO EN EL PREESCOLAR

Dra Beselink Quesada Julio 2016
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N. CORPAS- MEDICINA COMUNITARIA
EXTRAMURAL PEDIÁTRIA -PROGRAMA ACADEMICO
DE CRECIMIENTO Y DESAROLLO -PYP
CODIGO

GUIA DE PAOYO SEMIOLOGICA DE HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO EN EL PREESCOLAR

Fecha de Elaboración: 14 de junio del 2019

Nombre: Julieth Tatiana Lozano Gonzales Edad: 4 años y 11 meses
Sexo: Femenino F. de Nacimiento: 09 de julio del 2014 Natural: Bogotá
Procedencia: Bogotá Direccion: Carrera 129a #129B-74 Barrio: Miramar Teléfono: 3122869572
Escolaridad: Jardín 2
N. de la Madre: Morelia Gonzáles Fuentes Ocupación: Amadecasa
N. del Padre: Pedro Antonio Lozano Ocupación: Conductor
Seguridad Social: Cruz Blanca Confiabilidad: 100%
barrio colegio: Piedra Verde Curso: Jardín 2

EXAMEN FISICO

Se encontró una paciente consciente, hidratada, afebril y en muy buenas condiciones generales.

TA: 92/55 mmHg SatO2: 92% FR: 19rpm FC: 119lpm T°: 36.5 °C Peso: 15.5kg Talla: 1.06 cm perímetro
cefálico: 50 cm IMC: 13.8 kg /m2
Análisis
● Percentil de peso para la talla :
● Percentil de talla para la edad:
● IMC
● Perímetro cefálico:
CABEZA:
Normocefala, fontanelas cerradas, cabello fino, brillante adecuada implantación pilosa del cabello. Sin Presencia de
huevos de ectoparásitos, Cejas bien implantadas sin sinofridia, pestañas curvas hacia afuera.

Ojos:
Globos aculares bien implantados, , No se evidencia hipertelorismo ni hipertelorismo. Cejas curvas completas, pestañas
bien implantadas sin hipertricosis, Escleras anictéricas, Conjuntivas normo crómicas, Reflejo consensual presente
conservado, Reflejo pupilar presente. , pupilas isocóricas normorreactivas a la luz y a la acomodación, no se evidencia
fotofobia, Fondo de ojo no realizado por la cantidad de luz del sitio, a la retinoscopia pero se observa rojo retiniano,
Hirschberg: Centrado en ambas pupilas, Cover Uncover: Negativo para forias, Punto proximal convergente: 10/30
Negativo, Agudeza visual: Ambos ojos: 20/40 Ojo derecho: 20/40 Ojo izquierdo: 20/40
Fondo de ojos Reflejo consensual Retinoscopia rojo r Tes cover on cover Tes de hischberg

Oídos:
Adecuada implantación de pabellones auriculares, sin dolor a la tracción de los mismos. Se observan todas las
estructuras del pabellón auricular.

Otoscopia: se observa conducto auditivo externo estrecho, con presencia de cerumen amarillo oscuro escaso. 10% en
oído izquierdo. Se observa membrana timpánica ovalada sin alteraciones, color gris perlado sin perforaciones ni
abombamientos o eritema en ambos oídos. Percusión de mastoides sin dolor, y no se presentan cambios en el color de
la piel en esta zona.

Nariz: Presencia de puente nasal, tabique nasal integro, mucosa húmeda no congestiva, sin eritema, No presencia de
rinorrea. No aleteo nasal.

Boca: Mucosa hidratada, rosada. Dientes: Dentadura temporal ausencia de piezas dentales 51 y 61
● Dientes sin presencia de odontonerosis
● Lengua normal
Orofaringe: úvula centrada, amígdalas normalesl, sin criptas, ni presencia de placas bacterianas.

CUELLO: tamaño de cuello normal, no se evidencia ingurgitación yugular ni adenopatías. Se palpan cadenas
ganglionares sin alteraciones, pulsos carotideos simétricos, sin soplos. Tiroides no palpable. No implantación pilosa baja
en región posterior de cuello, no pterigion collis (cuello en aleta de ballena)

Respiratorio:
Inspección: Tórax Simétrico. Con expansión normal, movilización simétrica de ambos hemitórax, no cicatrices no tirajes
intercostales, ni subcostales ni retracciones supraesternales no supraclaviculares, Palpación: No hay evidencia de
crepitaciones. Correcta Transmisión de Vibraciones Vocales, simetría toraco abdominal, Percusión: Sonoridad normal
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a la percusión, ruido claro, Auscultación: Campos pulmonares limpios. Murmullo Vesicular presente y sin alteraciones.
No sé persone ruidos agregados
Circulatorio:
Inspección: No se observa choque de punta ni otra palpitación, no abombamiento, depresiones o circulación colateral,
Palpación: Choque de la punta presente en 4to espacio intercostal con línea medio clavicular izquierda, no se palpa
ninguna otra anormalidad. Percusión: Matidez cardíaca. Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, en frecuencia e
intensidad, sin soplos, agregados o desdoblamientos. No hay presencia de S3 ni S4

ABDOMEN:
Auscultación: Ruidos intestinales presentes, sin alteración en la intensidad ni frecuencia, no soplos en línea media, no
cicatrices, ni masas. Inspección: Sin evidencia de cicatrices. Abdomen plano. Sin evidencia de circulación colateral o
masas, hernias, Percusión: Sonoridad normal, no dolor a la palpación profunda ni superficial. Matidez hepática entre
los 9 y los 11 cm, no hepatomegalia ni esplenomegalia, Palpación: Abdomen Blando y depresible, no doloroso a la
palpación. No se palpan masas. Reborde hepático un cm por debajo del reborde.

GENITAL: No se explora en los jardines y colegios

EXTREMIDADES:
Marcha del paciente normal, posición erguida, rótulas centradas. No hay presencia aparente de malformaciones.
Articulaciones de los 4 miembros, MSD Y MSI , MID, MII sin restricciones de movimiento, sin signos de flogosis. Sin
evidencia de edemas. Pulsos pedios o poplíteos distales presentes y simétricos.

TORSION TIBIAL
Torsión tibial interna:
derecha 50°
Izquierda 50°
torsión tibial externa:
Derecha 60°
Izquierda 60°
Angulo muslo pie
Izquierdo 16°
Derecho 17°

● Test de Adamas: Negativo

● Distancia intercondílea: 0 cm
● Distancia Intermaleolar: 2 cm
ATENVERSION FEMORAL EVALUO:
● Ángulo Rotacional de la Cadera Derecho:
▪ Interno: 70°
▪ Externo: 29°
● Ángulo Rotacional de la Cadera Izquierdo:
▪ Interno: 75°
▪ Externo: 30°
PARA TORSION TIBIAL EVALUO:
● Ángulo Muslo Pie Derecho: 17°
● Ángulo Muslo Pie Izquierdo:16°

● Longitud de miembros inferiores Simétricas, delgadas. Distancia de espina ilíaca anterosuperior a maléolo
interno de ambas piernas de 45 cm

● ALLIS negativo

COLUMNA VERTEBRAL:
Test de Adams: Negativo para escoliosis.
PIE Negativo para pie planp

EXAMEN NEUROLÓGICO: Paciente alerta, orientada en tiempo, espacio y persona, Sin alteración del lenguaje. Se
muestra tímida pero con confianza hacia las personas que la atienden. Memoria sin alteraciones.

● ESTADO DE CONCIENCIA: Alerta, 15/15

● POSTURA EN REPOSO: Normal erguida
● PERIMETRO CEFALICO: 50 CMS
● FORMA DEL CRANEO: Normocefalo
● TONO Y TROFISMO: Conservados sin ninguna alteración
Tiene la capacidad de mantener postura y actitud de acuerdo a su edad. Adecuada ejecución del movimiento y fuerza
grado 5/5 en todos los segmentos del cuerpo.
Ausencia de anormalidades del tono en todos los segmentos del cuello.
● MOTILIDAD: Normal en todas las articulaciones y extremidades
● FUERZA: 5/5 En todos los segmentos del cuerpo.
● MARCHA: Sin alteraciones Presencia de pasos y base de sustentación adecuados, simetría, estabilidad y
normalidad en movimientos de piernas y brazos así como en el ciclo de la marcha adecuado.
● SENSIBILIDAD: Táctil y térmica conservadas respuesta positiva ante el estimulo táctil y discriminativa.
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● REFLEJOS TENDINOMUSCULARES: ++/++++, Bicipital: Normal, Tricipital: Normal, Rotuliano: Normal,
Aquiliano: Normal

PARES CRANEANOS:
Olfatorio: Sin alteraciones en la percepción de olores expuestos durante el examen.
Óptico:
● Fondo de ojo: retinoscopia :rojo retiniano en ambos ojos sin alteraciones.
● Reflejo Pupilar: Pupila Tamaño, forma, adecuada acomodación, pupilas normo reactivas a la luz y amplitud de
surcos palpebrales.
● Reflejo Consensual: Presente y sin alteraciones.
● Campimetría sin alteraciones, Visión periférica normal
● Colorimetría: Identificación de colores.

Oculomotores: Movimientos oculares externos, internos, superiores, inferiores y oblicuos sin alteraciones.
Trigémino: Sensibilidad de la cara conservada.. Sensibilidad conservada en las tres ramas del nervio trigémino.
Músculos temporales de igual consistencia, músculos maseteros de igual consistencia, apertura de la boca sin
desplazamiento de la mandíbula al ejercer presión sobre el mentón. Reflejo Corneal presente
Facial: Movilidad músculos de la cara sin alteraciones. Movilidad de todos los músculos de la cara sin alteraciones.
Arrugas de la frente simétricas, cierra parpados, infla carrillos, silba, enseña dientes y contrae el cuello sin ninguna
dificultad ni alteración.
Auditivo: No se evidencia disminución de la agudeza auditiva. Respuesta y repetición de adecuada calidad y precisa
de forma bilateral al susurro.
Glosofaríngeo: Reflejo Nauseoso: Presente
Neumogástrico: Simetría del paladar. Fonación, voz y deglución normales.
Espinal:. Movimientos de cuello, cabeza y hombros sin ninguna alteración, lateralización y encogimiento con y sin fuerza
aplicada normales.
Hipogloso: Movimientos de la lengua sin evidencia de alteraciones.

CONCLUSIONES ANALISIS : Paciente femenino de 4 años y 7 meses, quien fue valorado por el programa de salud
preescolar quien vive con su madre hermano y abuelos maternos , refiere sentirse bien, al examen físico paciente
hemodinámicamente estable, signos vitales acordes para la edad, en la antropometría baja talla para la edad, con un
IMC adecuado para la edad, presencia de escasos ectoparásitos, odontronecrosis y lengua saburral, agudeza auditiva
completamente normal, se encuentran signos de malformaciones rotacionales, anteversion femoral interna, no
alteraciones en columna y extremidades, se dan recomendaciones a la familia para la el tratamiento de pediculosis,
Para lengua saburral se recomienda cepillado de la boca y aplicación de nistatina suspensión con mota de algodón
antes de acostarse por una semana. Y para el riesgos de baja peso para talla esto con el fin de que permitan una vida
más saludable.

DIAGNÓSTICOS:

● Biológicos:
● Percentil de peso para la talla : ENTRE EL – 1 Y – 2 RIESGO DE PESO BAJO PARA LA TALLA
● Percentil de talla para la edad: ENTRE EL PERCENTIL 0 – - 1 TALLA ADECUADA PARA LA EDAD.
● IMC NORMAL PERCENTIL ENTRE -1 y 0
● Perímetro cefálico: NORMAL PERCENTIL ENTRE 0 y 1
● Ectoparásitos pediculosis
● Caries dental
● Lengua saburral
● Amígdalas hipertróficas
● Anteversion femoral
● Buena agudeza visual

● Análisis psicosocial: Paciente se encuentra con buen entorno familiar bien, no se evidencia alteraciones en
el lenguaje ni en la marcha.
● Ciclo vital individual: Etapa escolar o de latencia
● Ciclo vital Familiar: Familia con hija escolar
● Tipo de Familia: Familia monoparental materna.

PLAN:
Remisiones:
Se solicita cita por odontología , nutrición

❖ FARMACOLÓGICO:

❖ EDUCACIONAL:

Según la edad y los hallazgos se busca en la guía anticipatoria enviada

Es importante recordar que xxxxxx está En etapa preescolar ,

Signos de alarma:
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Si XXX en algún momento llega a presentar: Tos, dolor de garganta, fiebre, dificultad respiratoria, palidez, coloración
azul en boca o dedos, somnolienta, confusa o agitada en reposo, presenta dificultad para beber o tragar cualquier
alimento, deben acudir a urgencias inmediatamente.

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA ___________________________________

EXAMINADOR MEDICO
FIRMA