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StatPearls [Internet]. Isla del Tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2023 enero-.

Cólico Renal Agudo

Autores
Laryssa Patti1 ; Stephen W. Leslie 2 .

Afiliaciones
1 Rutgers RWJMS
2 Facultad de Medicina de la Universidad de Creighton

Última actualización: 8 de agosto de 2023 .

Actividad de educación continua

El cólico renal agudo es un dolor intenso resultante de la presencia de
un cálculo en el sistema urinario. El cálculo puede estar presente en
cualquier lugar del camino entre los riñones y la uretra. La
nefrolitiasis se refiere a cálculos renales o cálculos renales y, junto con
los cálculos ureterales, son la causa principal de cólico renal
agudo. La nefrolitiasis tiene una prevalencia de por vida del cinco al
quince por ciento y una incidencia del 0,5% en América del Norte y
Europa. Esta actividad revisa la evaluación y el manejo de la
nefrolitiasis y destaca el papel del equipo interprofesional en la
atención a los pacientes afectados por esta condición.
Objetivos:
• Identificar las ubicaciones más comunes de los cálculos renales.
• Describir la presentación de un paciente con cólico renal agudo.
• Resumir cómo evaluar a un paciente con cólico renal agudo.
• Explicar la importancia de un equipo interprofesional
cohesionado en el tratamiento de pacientes con cólico renal
agudo.
Accede gratuitamente a preguntas de opción múltiple sobre este
tema.
Introducción
El cólico renal agudo es una forma grave de dolor repentino en el
flanco que generalmente se origina sobre el ángulo costovertebral y se
extiende anterior e inferiormente hacia la ingle o el testículo. A
menudo es causada por una obstrucción aguda del tracto urinario por
un cálculo y frecuentemente se asocia con náuseas y vómitos. El grado
de dolor está relacionado con el grado de obstrucción y no con el
tamaño del cálculo, aunque el tamaño del cálculo puede ser un
predictor razonable de la probabilidad de salida espontánea. Si bien
los cálculos renales no son la única causa de dolor en el flanco, su
frecuencia y la gravedad del dolor que causan hacen que la
nefrolitiasis sea el diagnóstico presuntivo más probable cuando se
produce un dolor repentino en el flanco.
La nefrolitiasis, también conocida como cálculos renales, es una
afección común que afecta entre el 5% y el 15% de la población en
algún momento, con una incidencia anual del 0,5% en América del
Norte y Europa. Generalmente es causada por un cristal o agregado
cristalino que viaja desde el riñón a través del sistema genitourinario y
se atasca creando una obstrucción al flujo urinario, generalmente en el
uréter. Esta obstrucción produce dilatación ureteral proximal y pélvica
renal, que es la causa inmediata del intenso dolor conocido como
cólico renal. [1] [2] [3] [4]
Si bien la naturaleza y la aparición del dolor dependen de la causa
subyacente, su ubicación exacta y su gravedad, para la mayoría de los
pacientes el dolor alcanza su punto máximo aproximadamente 1 a 2
horas después de su aparición inicial.
Las puntuaciones de calidad de vida obviamente terminarán
disminuyendo a medida que aumente el número de ataques de cálculos
renales. Esto fue más obvio cuando el número total de eventos de
cólico renal en la vida alcanzó cinco o más, lo que sugiere que las
medidas preventivas, como pruebas de orina de 24 horas, deberían
realizarse en ese momento, si no antes. [5]

Etiología
El cólico renal es causado por la dilatación de la pelvis renal y los
segmentos ureterales. Si bien los cólicos generalmente se deben a una
obstrucción aguda, como un cálculo ureteral, también pueden deberse
a una variedad de otros problemas y trastornos, como espasmos
ureterales inmediatamente después de la extracción del stent doble J o
la ureteroscopia. Los bloqueos ureterales similares de origen crónico
(como obstrucciones de la unión ureteropélvica, cáncer de próstata,
cuello uterino o pélvico, cicatrices y fibrosis retroperitoneal, entre
otros) generalmente no causan dolor agudo ni cólicos.
El dolor en el flanco puede deberse a múltiples etiologías. Éstas
incluyen:
• Aneurisma aórtico abdominal
• Angiomiolipoma
• Costocondritis (dolor en las costillas)
• Trastornos dermatológicos (de la piel) (herpes zoster)
• La crisis de Dietl
• Colocación de stent doble J o extracción reciente
• endometriosis
• Compresión ureteral extrínseca (clips quirúrgicos, grapas,
cánceres)
• Masa o crecimiento local
• Trastornos neurológicos y dolor neuropático.
• Condiciones musculoesqueléticas
• Necrosis papilar
• dolor pleural
• Pielonefritis
• Dolor referido por patologías de espalda o torácicas (radiculitis)
• Absceso renal, infarto o trombosis venosa.
• Fibrosis retroperitoneal
• Patología retroperitoneal (absceso, hematoma)
• Hematoma renal subcapsular espontáneo (síndrome de
Wunderlich)
• estenosis ureteral
• Obstrucción de la unión ureteropélvica
 • Ureteroscopia
Los cálculos ureterales son una causa común del nivel más agudo y
severo de dolor en el flanco. Por lo tanto, la mayor parte de esta
revisión se centrará en el cólico renal debido a la obstrucción por un
cálculo ureteral.
Existen múltiples predictores y factores de riesgo para la formación de
cálculos renales. Los siguientes son los más comunes: [6] [7]
1. Volumen urinario inadecuado: los pacientes con volúmenes de
orina extremadamente bajos (generalmente menos de 1 litro por
día) aumentan la concentración de solutos (indicada por orina
con una osmolaridad superior a 600 mOsm/kg) y promueven la
estasis urinaria, lo que puede causar sobresaturación de solutos y
conducir a la formación de cálculos. El volumen de orina diario
óptimo para los formadores de cálculos es de 2500 ml con un
nivel mínimo aceptable de 2000 ml.
2. Hipercalciuria: en la mayoría de los casos, este es un hallazgo
idiopático. Puede ser secundario a una mayor absorción
intestinal de calcio, mayor calcio sérico circulante, reducción de
la reabsorción renal de calcio (fuga renal de calcio),
hipervitaminosis D, hiperparatiroidismo, alta carga proteica o
acidosis sistémica. La hipercalciuria aumenta la saturación
urinaria de sales de calcio como oxalato y fosfato, provocando
la formación de cristales y cálculos. Los cálculos que contienen
calcio forman aproximadamente el 80% de todos los cálculos
renales. La hipercalciuria generalmente se define como calcio
urinario de 250 mg o más por 24 horas. El tratamiento implica
minimizar la ingesta diaria excesiva de calcio por vía oral,
corregir las deficiencias de fosfato que conducen a un aumento
de la actividad de la vitamina D y el uso de tiazidas para
aumentar la reabsorción de calcio en la nefrona.
3. Hiperoxaluria: el oxalato se produce naturalmente en las plantas,
donde se une firmemente al calcio en el líquido tisular de la
planta. La ingestión de material vegetal produce absorción
intestinal de oxalato y excreción urinaria. Como el oxalato no
tiene ningún papel nutricional ni beneficioso en la fisiología
humana, se excreta en la orina, donde puede formar cristales y
cálculos con calcio. El oxalato se considera el promotor químico
más fuerte de los cálculos. El oxalato urinario normal es de
 hasta aproximadamente 40 mg por día, pero los niveles óptimos
en orina de 24 horas son generalmente de 25 mg/día o
menos. Las verduras de hojas verdes como las espinacas, el
ruibarbo y la col rizada son particularmente ricas en oxalato.
4. Hiperuricosuria: los niveles altos de ácido úrico en la orina
pueden promover la formación de cálculos de oxalato de calcio
y de ácido úrico. Los cálculos de ácido úrico representan del 5%
al 10% de todos los cálculos renales. La hiperuricosuria puede
ser secundaria a una dieta rica en proteínas animales o a un
defecto genético que provoca una mayor excreción de ácido
úrico. La mayoría de los cálculos de ácido úrico puro son
causados por niveles elevados de ácido urinario total y no por
niveles elevados de ácido úrico urinario. Se pueden usar
alopurinol o febuxostat (Uloric) para reducir la producción de
ácido úrico y citrato de potasio se usa para la aciduria. El
objetivo de la terapia es lograr un pH de aproximadamente 6,5 o
más. El bicarbonato de sodio también se puede utilizar para
aumentar el pH urinario.
5. Cálculos infecciosos: son causados por organismos que dividen
la urea ( Proteus o Klebsiella spp, pero no Escherichia coli) que
descomponen la urea en la orina, aumentando las
concentraciones de amoníaco y el pH, lo que promueve la
formación y el crecimiento de cálculos de estruvita. Los cálculos
infecciosos también se denominan cálculos de estruvita o de
triple fosfato (magnesio, amonio y calcio). El tratamiento
incluye el control de la infección con la extirpación quirúrgica
total de todos los cálculos que se consideren infectados. En
casos seleccionados puede ser útil un inhibidor específico de la
ureasa, el ácido acetohidroxámico. [8]
6. Hipocitraturia: los niveles inadecuados de citrato en orina
pueden contribuir a la formación de nueva nefrolitiasis. El
citrato es el equivalente urinario del bicarbonato
sérico. Aumenta el pH urinario, pero también actúa como
inhibidor específico de la agregación de cristales y la formación
de cálculos formando complejos solubles con calcio y
magnesio. Los niveles óptimos son aproximadamente 300 mg (o
más)/L de orina. También se recomiendan suplementos de
citrato de potasio para optimizar el pH de la orina en casos de
cálculos de ácido úrico y aciduria.
Epidemiología
Aproximadamente del 5% al 15% de la población se verá afectada por
un cálculo renal y, de ellos, el 50% tendrá un cálculo recurrente dentro
de los cinco a siete años posteriores a la presentación inicial si no se
toman medidas preventivas. Más del 70% de los cálculos se producen
en personas de 20 a 50 años y son más comunes en hombres que en
mujeres en un factor de aproximadamente 2:1. Los pacientes con
obesidad, hipertensión, antecedentes familiares positivos de
nefrolitiasis, síndrome del intestino irritable y/o diabetes tienen un
mayor riesgo de formación de cálculos renales. [9] [10] [11]

Fisiopatología
A medida que un cálculo sale del sistema colector renal, puede afectar
significativamente el tracto genitourinario. Puede causar obstrucción
constante o intermitente e hidronefrosis del uréter, lo que hace que la
orina regrese al riñón. La obstrucción intermitente a menudo causa
malestar y dolor más duraderos que un bloqueo constante donde los
mecanismos compensatorios pueden compensar el aumento de la
presión intraluminal ureteral hasta cierto punto. Una obstrucción
ureteral aguda provoca una disminución de la tasa de filtración
glomerular del riñón afectado y aumenta la excreción de orina por la
unidad renal no afectada, así como un dolor insoportable muy
intenso. La obstrucción completa del uréter puede provocar una
eventual pérdida de la función renal, y el daño se vuelve irreversible,
posiblemente a partir de una o dos semanas. Además, existe riesgo de
rotura del cáliz renal con el desarrollo de un urinoma. Aún más
preocupante es la posibilidad de que una unidad renal obstruida se
infecte y provoque pielonefritis obstructiva o pionefrosis. Esta
afección puede poner en peligro la vida y requiere drenaje quirúrgico
inmediato, ya que los antibióticos por sí solos no serán efectivos.
Los cálculos renales pueden impactarse, más comúnmente en uno de
tres lugares: 1) en la unión ureteropélvica, cuando la pelvis renal se
estrecha abruptamente para encontrarse con el uréter, 2) cerca del
borde pélvico, donde el uréter da un giro posterior, o 3) en la unión
ureterovesical, que es la porción más estrecha del uréter.
El dolor es el resultado de una combinación de espasmos de los
músculos ureterales, aumento del peristaltismo proximal por la
activación de marcapasos ureterales intrínsecos, cambios
inflamatorios localizados inducidos por cálculos, inflamación renal
con estiramiento capsular, edema e irritación. Estos procesos
estimulan los receptores de estiramiento submucosos en el uréter, la
pelvis renal y la cápsula, que son una causa directa de dolor. De todos
los diversos factores que pueden contribuir al dolor en el flanco y al
cólico renal, la estimulación de la pelvis renal, la cápsula renal
peripélvica y los cálices por estiramiento imita con mayor exactitud el
cólico renal típico.
Desafortunadamente, la intensidad del dolor no predice de forma
fiable el tamaño del cálculo ni la probabilidad de expulsión
espontánea. [12]
Se han analizado varios parámetros para ayudar a predecir qué
pacientes tienen más probabilidades de fracasar en el tratamiento
conservador de su cólico renal agudo y requieren cirugía. Una historia
previa de cólico renal se correlacionó débilmente con el fracaso del
tratamiento conservador, pero ni el sexo, el grado de hidronefrosis, el
grado inicial de dolor, el tamaño, la forma o la ubicación del cálculo
pudieron predecir de manera confiable qué pacientes requerirían
finalmente una intervención quirúrgica. [13]
El efecto inmediato de un cálculo ureteral recién obstructivo es
aumentar la presión intraluminal proximal, lo que inicialmente
distiende la pelvis renal y aumenta la peristalsis ureteral. La presión
pélvica renal máxima por una obstrucción de alto grado generalmente
se obtiene entre dos y cinco horas después de una obstrucción ureteral
completa. Otros cambios en los riñones después de una obstrucción
ureteral completa incluyen el reflujo pielolinfático y pielovenoso. Se
desarrolla edema renal intersticial que aumenta significativamente el
drenaje linfático del riñón afectado y estira la cápsula renal, lo que
conduce directamente a estímulos dolorosos de los receptores de
estiramiento capsular.
A menudo, se logrará un estado de equilibrio a medida que la
creciente dilatación ureteral proximal permite que algo de orina pase
alrededor de la obstrucción, lo que es suficiente, junto con otras
medidas compensatorias, para aliviar el dolor y lograr la estabilidad.
Las fibras del dolor pasan principalmente a través de los nervios
simpáticos preganglionares y los haces espinotalámicos
ascendentes. Cuando el cálculo se acerca al uréter intramural, los
nervios erectos pueden verse afectados, lo que puede provocar
diversos síntomas en la vejiga, como frecuencia, urgencia, disuria,
vacilación y dificultad para orinar.
El flujo sanguíneo renal aumenta durante los primeros 90 minutos
después del bloqueo ureteral inicial antes de disminuir. Esto es
causado por vasodilatación del suministro de sangre arterial
preglomerular aferente. Cinco horas después de la obstrucción
ureteral, el flujo sanguíneo renal y las presiones intraluminales
ureterales han vuelto a la normalidad o por debajo. Con el tiempo, el
flujo sanguíneo renal tiende a disminuir lentamente. Después de tres
días, el flujo sanguíneo renal se ha reducido a aproximadamente la
mitad del valor inicial normal y continúa disminuyendo lentamente
con el tiempo. A las ocho semanas, el flujo sanguíneo renal es sólo el
12% de su valor inicial normal anterior. Incluso entonces, la dilatación
y la hidroureteronefrosis suelen persistir, pero el peristaltismo ureteral
casi ha desaparecido. En este punto, el flujo sanguíneo renal en el
riñón contralateral ha aumentado.
Las náuseas y los vómitos se asocian con el cólico renal clásico en
aproximadamente la mitad o más de los pacientes con cálculos
obstructivos agudos. Esto se debe a una vía de inervación común entre
los riñones y el tracto gastrointestinal embriológicamente a través de
aferencias del nervio vago y el eje celíaco. Este efecto puede verse
exacerbado por los AINE y los medicamentos opioides que tienen
efectos secundarios gastrointestinales.

Historia y Física
Los pacientes con cólico renal típicamente presentan dolor de
aparición repentina en el flanco que se irradia lateralmente al abdomen
y/o a la ingle. Los pacientes a menudo informan un nivel de dolor
sordo y constante con episodios de cólicos de aumento del dolor. El
dolor constante a menudo se debe al estiramiento de la cápsula renal
debido a una obstrucción, mientras que el dolor cólico puede ser
causado por el peristaltismo del músculo liso ureteral. Muchos
pacientes refieren náuseas o vómitos asociados y algunos pueden
informar hematuria macroscópica. A medida que el cálculo migra
distalmente y se acerca a la vejiga, el paciente puede experimentar
disuria, frecuencia urinaria, urgencia o dificultad para orinar.
Los pacientes que experimentan cólico renal pueden presentar un
dolor muy intenso. Clásicamente, estos pacientes no pueden encontrar
una posición cómoda y a menudo se retuercen o caminan
constantemente alrededor de la mesa de exploración. El examen puede
revelar dolor en el flanco con más frecuencia que dolor abdominal, y
la piel puede estar fría o sudorosa. A menudo hay antecedentes
personales o familiares de cálculos, cirugía ureteroscópica reciente o
justo después de la extracción de un stent doble J.
En el caso de una ureteroscopia reciente o inmediatamente después de
la extracción de un stent doble J, la historia por sí sola puede
proporcionar el diagnóstico. En estos casos, el cólico renal se debe a
un espasmo ureteral que efectivamente causa una obstrucción con la
consiguiente dilatación ureteral y renal proximal incluso sin un
cálculo. El dolor puede ser tan intenso como el de un cálculo ureteral
obstructivo.

Evaluación
El diagnóstico se realiza mediante una combinación de antecedentes y
examen físico, pruebas de laboratorio y estudios de imágenes. El
análisis de orina muestra algún grado de hematuria microscópica o
macroscópica en 85% de los pacientes con cálculos, pero también
debe evaluarse en busca de signos de infección (p. ej., glóbulos
blancos, bacterias). Un pH urinario superior a 7,5 puede sugerir una
infección bacteriana productora de ureasa, mientras que valores de pH
inferiores a 5,5 pueden indicar la presencia de cálculos de ácido úrico.
Se debe obtener un panel metabólico básico (BMP) para evaluar la
función renal, la deshidratación, el estado ácido-base y el equilibrio
electrolítico. Se debe controlar el calcio sérico. Se puede considerar un
hemograma completo (CBC) para evaluar la leucocitosis si existe
preocupación por una infección, aunque es común una elevación leve
de los leucocitos secundaria a la desmarginación de los glóbulos
blancos.
La hematuria está presente en el 85% de los casos de cólico renal
agudo causado por cálculos. Si bien la presencia de hematuria sugiere
la existencia de un cálculo, no es definitiva y la ausencia de hematuria
tampoco prueba de manera concluyente que no hay un cálculo
presente.
Considere obtener un nivel de hormona paratiroidea (PTH) si hay
hipercalcemia y, por lo tanto, se sospecha hiperparatiroidismo
primario. Si es posible, se debe filtrar la orina para capturar cálculos y
realizar análisis químicos que ayuden a determinar las medidas
profilácticas preventivas óptimas. Se deben considerar pruebas
metabólicas adicionales, como una recolección de orina de 24 horas
para determinar el volumen, el pH, el calcio, el oxalato, el ácido úrico,
el citrato, el sodio, el magnesio y las concentraciones de potasio, en
pacientes con alto riesgo de formación de cálculos por primera vez,
pacientes pediátricos o pacientes recurrentes. formadores de piedra. Es
altamente recomendado en pacientes con nefrolitiasis con riñones
únicos, insuficiencia renal, trasplantes renales, bypass gastrointestinal
(GI) y cualquier paciente con riesgo de anestesia alto o aumentado.
La ecografía renal se puede utilizar para establecer hidronefrosis y
medir el índice de resistencia y rastrear cálculos renales más grandes
(especialmente ácido úrico), pero a menudo pasa por alto cálculos de
menos de 5 mm de tamaño y no es una modalidad de imagen
confiable para visualizar cálculos ureterales. El grado de líquido
perinéfrico puede predecir el grado de obstrucción. [3] El índice
resistivo puede ser útil para diagnosticar obstrucciones ureterales. Se
define como (velocidad sistólica máxima - velocidad diastólica
final)/velocidad sistólica máxima), donde lo normal suele ser 0,7 o
menos. Los niveles más altos indican obstrucción o enfermedad renal
intrínseca. [14] [15]
La TC sin contraste (o helicoidal) es el estándar de oro para el
diagnóstico inicial de sospecha de cólico renal; con una sensibilidad
del 98%, una especificidad del 100% y un valor predictivo negativo
del 97%. Esta modalidad permite una identificación rápida del
cálculo, proporciona información sobre la ubicación y el tamaño del
cálculo y cualquier hidrouréter, hidronefrosis o edema ureteral
asociado, y puede brindar información sobre otras posibles etiologías
del dolor (p. ej., aneurisma aórtico abdominal, malignidad). . En
aquellos pacientes sin antecedentes de nefrolitiasis, se debe realizar
una TC para guiar el tratamiento. Las tomografías computarizadas
pueden subestimar el tamaño de los cálculos en comparación con una
pielografía intravenosa o una radiografía abdominal.
Sin embargo, las tomografías computarizadas exponen a los pacientes
a una carga de radiación significativa y pueden resultar costosas. En
algunos pacientes con antecedentes de cólico renal que presentan
dolor similar a la urolitiasis obstructiva previa, puede ser suficiente
realizar una ecografía (US). Si bien la ecografía es menos sensible
(60% a 76%) que la TC para detectar cálculos de menos de 5 mm,
puede detectar de manera confiable hidronefrosis y evidencia de
obstrucción (aumento del índice de resistencia en el riñón
afectado). También es la modalidad de elección para evaluar a una
paciente embarazada con preocupación por cólico renal. Los estudios
han demostrado que el uso de la ecografía como modalidad de imagen
primaria no produce un aumento de las complicaciones en
comparación con la TC. La ecografía también es una buena forma de
seguir a un paciente que se sabe que tiene cálculos urinarios de ácido
úrico.
Una radiografía simple de abdomen (KUB) puede identificar muchos
cálculos, pero entre el 10% y el 20% de los cálculos renales son
radiolúcidos y proporcionan poca información sobre la hidronefrosis,
la obstrucción o la anatomía renal. Además, los gases intestinales, la
pelvis ósea y los órganos abdominales pueden obstruir la visualización
de los cálculos. El KUB se recomienda en casos de cálculos renales
cuando la tomografía computarizada es positiva y se conoce la
ubicación exacta del cálculo. Esto ayuda a identificar claramente
aquellos cálculos que pueden rastrearse mediante KUB de
seguimiento y aquellos que podrían ser susceptibles de litotricia.
La combinación de ultrasonido renal (que puede demostrar fácilmente
hidronefrosis pero es menos confiable para detectar cálculos) con un
KUB (que tiene buena sensibilidad para obtener imágenes de cálculos
pero no dilatación), puede ser muy rentable como alternativa a las
tomografías computarizadas con menor costo y menor radiación. . Es
probable que los cálculos sintomáticos produzcan hidronefrosis u
obstrucción (visible en la ecografía) o se verán directamente en el
KUB. La combinación de radiografía KUB con ultrasonografía renal
proporciona una precisión diagnóstica para un cálculo obstructivo del
90%, una especificidad del 93% y una sensibilidad del
88%. [dieciséis]
Si el cálculo desaparece antes de que se puedan realizar imágenes, es
posible que quede alguna evidencia de inflamación residual, como
hidronefrosis o dolor, incluso si no se identifica ningún cálculo de
manera específica o definitiva.
El grado de hidronefrosis no siempre se correlaciona bien con la
intensidad del dolor o la probabilidad de paso espontáneo. En general,
la presencia de hidronefrosis mínima a moderada por un cálculo no
parece afectar significativamente la tasa de expulsión espontánea de
los cálculos, pero la hidronefrosis grave sugiere una tasa de expulsión
reducida y puede estar justificada una intervención quirúrgica más
temprana. [17]
Otros factores asociados con una intervención quirúrgica temprana
para cálculos y cólico renal agudo incluyen: [18]
• Longitud de cálculo ureteral de 9 mm o más.
• Mayor densidad de piedra (>700 unidades Hounsfield)
• Volumen de cálculo de 0,2 cc o más.
• Grosor de la pared ureteral >2 mm
• pelvis extrarrenal
• Diámetro anteroposterior de la pelvis renal >18 mm.

Tratamiento / Manejo
El tratamiento incluye lo siguiente:
1. Intervención inmediata con analgesia y antieméticos. Los AINE
y los opiáceos son terapias de primera línea para la
analgesia. Los AINE actúan de dos maneras en el cólico
renal. En primer lugar, los AINE disminuyen la producción de
metabolitos del ácido araquidónico, que median los receptores
del dolor, aliviando el dolor causado por la distensión de la
cápsula renal. Además, provocan la contracción de las arteriolas
eferentes hacia el glomérulo, lo que provoca una reducción de la
filtración glomerular y reduce la presión hidrostática a través del
glomérulo. Debido a que los pacientes con frecuencia no pueden
tolerar los medicamentos orales, los AINE parenterales como el
ketorolaco (15 mg a 30 mg por vía intravenosa (IV) o
intramuscular (IM)) o diclofenaco (37,5 mg IV) se utilizan con
mayor frecuencia. [6] [7] [19]
2. Se ha informado del uso exitoso de lidocaína intravenosa para el
cólico renal. El protocolo consiste en inyectar 120 mg de
lidocaína en 100 ml de solución salina normal por vía
intravenosa durante 10 minutos para controlar el dolor. Ha sido
bastante eficaz para los cólicos renales intratables que no
responden a la terapia estándar y, por lo general, comienza a
 actuar en 3 a 5 minutos. No se han informado eventos
adversos. [20]
3. Los analgésicos opiáceos, como el sulfato de morfina (0,1
mg/kg IV o IM) o la hidromorfona (0,02 mg/kg IV o IM),
también se pueden utilizar eficazmente para la analgesia,
especialmente cuando otras medidas han fracasado. Sin
embargo, los opiáceos se asocian con depresión respiratoria y
sedación, y existe un riesgo de dependencia asociado con el uso
prolongado de opiáceos.
4. Hidratación fluida. Aunque no hay evidencia que respalde que el
líquido empírico ayude a “eliminar” un cálculo, muchos
pacientes están deshidratados debido a una menor ingesta oral o
vómitos y pueden beneficiarse de una hidratación adecuada.
5. Terapia médica expulsiva. Los receptores adrenérgicos alfa 1
existen en concentraciones crecientes en el uréter distal. Se
teoriza que el uso de medicamentos alfabloqueantes (por
ejemplo, tamsulosina o nifedipina) facilita el paso de los
cálculos al disminuir la presión intraureteral y dilatar el uréter
distal. Sin embargo, los datos de los ensayos controlados
aleatorios son algo contradictorios en cuanto a si estos
medicamentos mejoraron el paso de los cálculos. La opinión
generalizada es que pueden ser útiles en cálculos más pequeños
en el uréter inferior o distal. Probablemente sean de poca
utilidad en cálculos más grandes en el uréter proximal. Se
comparó silodosina (Rapaflo) 4 y 8 mg con tamsulosina
estándar 0,4 mg. La dosis más alta de silodosina (8 mg) fue
comparable a la tamsulosina, pero la dosis más baja de 4 mg fue
claramente inferior con tasas de expulsión reducidas y aumento
del dolor informado.[21] Mirabegrón puede tener un efecto
beneficioso para acelerar el paso espontáneo de los cálculos en
pacientes con cálculos ureterales distales de menos de 6 mm de
tamaño. [22] Manejo definitivo de cálculos impactados. Existen
varios métodos invasivos para mejorar el paso de los
cálculos. Estos incluyen la litotricia por ondas de choque, en la
que se utilizan ondas de choque de alta energía para fragmentar
cálculos, la ureteroscopia con fragmentación de cálculos con
láser o electrohidráulica o, en casos raros, la cirugía abierta. En
presencia de infección, se puede utilizar un stent doble J o una
nefrostomía percutánea para ayudar con el drenaje urinario de la
 unidad renal afectada y se pospone el tratamiento definitivo de
los cálculos hasta que el paciente esté estable.
6. El momento óptimo de intervención para el cólico renal depende
de la etiología subyacente. Para un cálculo obstructivo, se
sugiere la intervención incluso en pacientes asintomáticos
después de 30 días debido al mayor riesgo de cicatrices y otras
complicaciones.
7. Modificación de conducta y manejo preventivo. Aumente la
ingesta de líquidos para optimizar la producción de orina con un
objetivo de 2 L a 2,5 L de orina al día. Los pacientes con
cálculos de calcio y concentraciones altas de calcio en la orina
deben limitar la ingesta de sodio y tener como objetivo una
ingesta moderada de calcio de 1000 mg a 1200 mg de calcio en
la dieta al día. Aquellos con cálculos de calcio y niveles bajos de
citrato en orina o aquellos con cálculos de ácido úrico y niveles
altos de ácido úrico en orina deben aumentar la ingesta de frutas
y verduras y disminuir las proteínas animales no lácteas. Pueden
beneficiarse de la suplementación con citrato de potasio. Los
formadores de cálculos de ácido úrico generalmente se tratan
mejor con citrato de potasio (alcalinizante urinario) a un pH de
6,5. Los formadores de cálculos de calcio hiperuricosúricos
pueden beneficiarse del alopurinol. Los diuréticos tiazídicos
están indicados en personas con calcio urinario alto y cálculos
de calcio recurrentes para reducir la cantidad de calcio
urinario. Se debe animar a los pacientes con hiperoxaluria a
reducir su ingesta de oxalato (espinacas, nueces, chocolate,
verduras de hojas verdes). [20] [23] [24]
8. Los bloqueos nerviosos a menudo pueden ser útiles,
especialmente en casos crónicos de dolor en el flanco. Una
inyección anestésica suele ser una inyección proximal al área
del nervio intercostal 11.º o 12.º. La buena eficacia de un
bloqueo nervioso sugiere una etiología musculoesquelética o
neuropática. Los bloqueos de los nervios paraveterbrales,
esplácnicos e intercostales han demostrado diversos grados de
eficacia para aliviar el dolor en el flanco. [25] [26] [27]
9. Ahora se recomienda la prueba de orina de 24 horas para la
profilaxis de cálculos renales para todos los formadores de
cálculos recurrentes y de alto riesgo. Las pautas de la
 Asociación Estadounidense de Urología recomiendan informar
incluso a quienes forman cálculos por primera vez sobre las
pruebas de orina de 24 horas y la terapia profiláctica. Se han
publicado buenas pautas para la interpretación de las pruebas de
orina de 24 horas y la selección del tratamiento óptimo, que
ahora están disponibles para su descarga gratuita. [28]

Diagnóstico diferencial
• Angiomiolipomas
• Aneurismas aórticos
• Cólico biliar
• aneurismas ilíacos
• endometriosis
• torsión ovárica
• Peritonitis
• Pielonefritis
• cáncer de riñón
• Compromiso renovascular
• Síndrome de Wunderlich (afección rara con hemorragia
subcapsular y/o retroperitoneal espontánea y formación de
hematoma)

Perlas y otras cuestiones

El tamaño, la ubicación y la incomodidad del paciente predicen la
probabilidad de expulsión espontánea del cálculo. Aproximadamente
el 90% de los cálculos de menos de 5 mm desaparecen en cuatro
semanas. Hasta el 95% de los cálculos de más de 8 mm pueden quedar
impactados y requerir intervención para pasar.
Las indicaciones de ingreso hospitalario incluyen un cálculo renal
importante en un único riñón, lesión renal grave, un cálculo renal
infectado, dolor o náuseas intratables, extravasación urinaria o crisis
hipercalcémica.
Los pacientes con cálculos infectados (p. ej., nefrolitiasis más
evidencia de infección del tracto urinario) requieren un tratamiento
especial y más urgente. El cálculo infectado actúa como un nido de
infección y provoca estasis, lo que disminuye la capacidad de
controlar las infecciones. Con frecuencia, estos cálculos deben
eliminarse en su totalidad quirúrgicamente para evitar una nueva
infección y la formación de nuevos cálculos.
Se recomienda la intervención por cálculo a las 4 semanas sin cambios
incluso si el paciente está asintomático. Esto se debe a la probabilidad
de cicatrices y otras complicaciones. Puede resultar difícil convencer a
un paciente asintomático de que acepte una cirugía. Hemos
descubierto que la técnica más eficaz es explicar la política desde el
principio para que los pacientes comprendan la necesidad de un
procedimiento si un cálculo u obstrucción parece atascado y no se
resuelve por sí solo.
Las pruebas de orina de 24 horas son la piedra angular de la terapia
preventiva a largo plazo, pero requieren niveles muy altos de
dedicación y cumplimiento del paciente para tener éxito. Sin embargo,
deben ofrecerse a todos los pacientes con nefrolitiasis; especialmente
aquellos con cálculos recurrentes y un alto riesgo de formación de
nuevos cálculos.

Mejora de los resultados del equipo de atención médica

El tratamiento de los cálculos renales lo realiza un equipo
interprofesional formado por un nefrólogo, un médico del
departamento de urgencias, un radiólogo, un urólogo y un proveedor
de atención primaria. La mayoría de los cálculos renales desaparecen
en cuatro semanas, pero los cálculos de más de 8 mm pueden requerir
alguna intervención antes de que puedan desaparecer. Los
trabajadores de la salud, incluidas las enfermeras especializadas que
atienden a pacientes con cálculos renales, deben comunicarse con el
urólogo cuando los cálculos grandes no logran pasar. Las enfermeras
urológicas participan en el tratamiento, monitorean a los pacientes y
actualizan al equipo sobre los cambios en el estado del paciente. Los
farmacéuticos revisan los medicamentos recetados para determinar las
dosis e interacciones adecuadas y brindan educación al paciente. En
algunos casos de cálculos infectados, es posible que se requiera
cirugía. Debido a que la recurrencia de cálculos renales es común, Se
debe educar al paciente sobre la ingesta de líquidos y la evitación de
ciertos alimentos. El pronóstico para la mayoría de los pacientes con
cálculos renales es bueno. [Nivel 5]
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