HISTORIA CLINICA

Fecha Ingreso: 25/11/2013 Hora Ingreso: 07:30 AM Número Ingreso: 52730016 N° Historia: 523526146
Fecha Atención: 25/11/2013 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:25/11/2013 Hora Fin Atención: 07:37 AM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: MC IPS Interlaken Dirección IPS: Calle 19 No 7 - 85

Nit IPS Primaria: 800250119 Teléfono IPS: 2709500 Municpio IPS: Ibague Cód. habilitación 7300100706
IPS:

Datos Paciente
Nombre: PAULA CAMILA RIVERA CASTAÑO Tipo Identificación: Cedula Ciudadania N° Identificación: 1110598659
Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Estado Civil: SOLTERO Fecha Nacimiento: 10/06/1999 Edad: 14 años 5 meses 14 dias
Sexo: FEMENINO Ocupación: ESTUDIANTE Dirección: MZ 36 CS 4 CIUD SIMON Télefono: 2686398
BOLIVAR ETAPA 1
Acompañante: NORALBA CASTAÑO Teléfono:
Responsable: Teléfono: Parentesco: MADRE

Finalidad: NO APLICA Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL

Grupo Poblacional: Pertenencia Étnica:

Anamnesis
Motivo de Consulta
PARA ENVIARLA A PSIQUIATRIA

Enfermedad Actual
PCTE TRAIDA POR MADRE POR CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (PEGANTE) DESDE HACE 4 MESES POR LO QUE DESEAN VALO POR
PSIQUIATRIA

Referencia y Contrareferencia

Antecedentes Personales
Descripción
Farmacológicos Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Javier Mauricio Rivera Angel
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Carlos Hernado Rios Weneydy
Toxicoalérgico Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Angela Rocio Ospina Robayo
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Carlos Hernado Rios Weneydy
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Javier Mauricio Rivera Angel
Patológicas Infecciosas Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Carlos Hernado Rios Weneydy
Nombre Antecedente Dengue Clásico
Fecha 2006/07/12
Nombre del Medico: Jorge Alberto Morales Rodriguez
Observaciones
Nombre Antecedente Dengue Clásico
Fecha 2013/11/25
Nombre del Medico: Milena Patricia Saavedra Rangel
Observaciones
Patológicos Crónicos Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Carlos Hernado Rios Weneydy
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Javier Mauricio Rivera Angel
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Milena Patricia Saavedra Rangel
Quirúrgicos Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Carlos Hernado Rios Weneydy
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Javier Mauricio Rivera Angel

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Fecha Ingreso: 25/11/2013 Hora Ingreso: 07:30 AM Número Ingreso: 52730016 N° Historia: 523526146
Fecha Atención: 25/11/2013 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:25/11/2013 Hora Fin Atención: 07:37 AM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: MC IPS Interlaken Dirección IPS: Calle 19 No 7 - 85

Nit IPS Primaria: 800250119 Teléfono IPS: 2709500 Municpio IPS: Ibague Cód. habilitación 7300100706
IPS:

Congénitos Nombre Antecedente No Refiere

Nombre del Medico: Carlos Hernado Rios Weneydy
Antecedentes Vacunales Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Carlos Hernado Rios Weneydy
Traumáticos Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Carlos Hernado Rios Weneydy
Transfusionales Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Carlos Hernado Rios Weneydy
Venéreos Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Carlos Hernado Rios Weneydy
Ocupacionales Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Carlos Hernado Rios Weneydy
Hábitos Saludables Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Carlos Hernado Rios Weneydy
Hábitos de Riesgo Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Carlos Hernado Rios Weneydy
Otras Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Carlos Hernado Rios Weneydy

Antecedentes Ginecoobstétricos
Menarquia 13 AÑOS Ciclos Duración 0
Gestaciones 2 Partos 1 Gemelares 0 Ectópicos 0 Molas 0 Abortos 1
Muertes
0 Nacidos Vivos 1 Nscidos Muertos 0 Nacidos Prematuros 0
Fetales
2016
Cesáreas 0 FUR 2017/06/15 FUP 2016/10/20 FUC Menopausia
NORMLA
Observaciones PNF CON INYECCION TRIMESTRAL HACE 8 MESES
Riesgo No Aplica
VIVEN: 1 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 1
ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NO
Método Hormonal
Examen Físico - Signos Vitales
Frecuencia Cardiaca 72 Temperatura 37
Sístole 110 Talla 150
Diástole 70 Peso 53
Frecuencia Respiratoria 20 Indice de Masa Corporal 23.56
Saturación NO REGISTRO Glucometría NO REGISTRO
T.A.M. 83.3333

Examen Físico
Parte del Cuerpo
a. Cabeza y Cráneo Nombre Variable Normal
Observación

b. Ojos Nombre Variable Normal

Observación

c. Oído Nombre Variable Normal

Observación

d. Boca Nombre Variable Normal

Observación

e. Nariz Nombre Variable Normal

Observación

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Fecha Ingreso: 25/11/2013 Hora Ingreso: 07:30 AM Número Ingreso: 52730016 N° Historia: 523526146
Fecha Atención: 25/11/2013 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:25/11/2013 Hora Fin Atención: 07:37 AM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: MC IPS Interlaken Dirección IPS: Calle 19 No 7 - 85

Nit IPS Primaria: 800250119 Teléfono IPS: 2709500 Municpio IPS: Ibague Cód. habilitación 7300100706
IPS:

f. Cuello Nombre Variable Normal

Observación

g. Torax Nombre Variable Ventilación adecuada

Observación

h. Cardiovascular Nombre Variable Ruidos cardiacos rítmicos

Observación SIN AGREGADOS
SIN AGREGADOS
i. Abdomen Nombre Variable Normal
Observación

j. Sistema Genital Femenino Nombre Variable Normal

Observación

l. Extremidades Superiores Nombre Variable Normal

Observación

m. Extremidades Inferior Nombre Variable Normal

Observación

o. Osteomuscular Nombre Variable Normal

Observación

p. Piel y faneras Nombre Variable Normal

Observación

q. Examen mental Nombre Variable Normal

Observación

r. Aspecto General Nombre Variable Normal

Observación

Impresión Diagnóstica
DIAGNOSTICO PRINCIPAL Historia personal de abuso de sustancias psicoactivas
Código CIE10 Z864
Tipo de Diagnóstico IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Observación
DIAGNOSTICO Amenorrea secundaria
SECUNDARIO
Código CIE10 N911
Tipo de Diagnóstico IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Observación
SX DE ALARMA Y RECOMENDACIONES
SE ORDENA VAL POR PSIQUIATRIA
Recomendaciones SS GRAVINDEX Y CCU
CONTROL

Procedimientos Ejecutados
Nombre Finalidad Observaciones
CITOLOGIA VAGINAL INDIVIDUAL PyP POR
PROTECCION ESPECIFICA
ENFERMERIA
Ayudas Diagnósticas
Procedimiento PRUEBA DE EMBARAZO INMUNOLOGICA DE ALTA DENSIDAD Lateralidad No Aplica
Observación
Procedimiento PROCEDIMIENTO EJECUTADO: CITOLOGIA VAGINAL INDIVIDUAL PyP POR ENFERMERIA Lateralidad No Aplica
Observación
Interconsulta
Procedimiento PSIQUIATRIA CONSULTA
Observación

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Fecha Ingreso: 25/11/2013 Hora Ingreso: 07:30 AM Número Ingreso: 52730016 N° Historia: 523526146
Fecha Atención: 25/11/2013 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:25/11/2013 Hora Fin Atención: 07:37 AM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: MC IPS Interlaken Dirección IPS: Calle 19 No 7 - 85

Nit IPS Primaria: 800250119 Teléfono IPS: 2709500 Municpio IPS: Ibague Cód. habilitación 7300100706
IPS:

Información IPS

Nombre IPS: Convenio Ips Interlaken

Profesional: Milena Patricia Saavedra Rangel Especialidad Profesional: MEDICINA GENERAL

Registro Médico: 38364121 Identificación Profesional:

Telefono de
contacto:

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