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HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: NANCY MILENA CHAVEZ ARIZA
Fecha de Nacimiento: 07/24/1998 Contrato: 91481287 (Documento: CC 1110593158)
Edad: 25 Años - Sexo: Femenino Dirección Residencia: MZ 33 CA 38 COMFENALCO SEGUNDA ET
Teléfono Residencia: 0 Ciudad Residencia: Ibague
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN SUBSIDIADO

Consulta del lunes 15 de abril de 2024 10:53 AM en VS CADIZ

Nombre del Profesional: Eduardo Avila Montealegre - MEDICINA INTERNA (Registro No. 19088073)
Número de Autorización: 02063-2416850172
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 04/15/2024 10:53:00 Tipo de Consulta: De Primera Vez
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 25 Escolaridad: Secundaria Estado Civil : Soltero
Ocupación: AMA DE CASA
Responsable del Usuario
Nombre: Lorena Rojas pte: 3103103879
Parentesco: Sobrino(a)
Teléfono: 3203326685
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 00

Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: PACIENTE QUE ASISTE A CONSULTA PARA VALORACION
Enfermedad Actual: PACIENTE QUIEN REFIERE POLIARTRALGIAS MANOS Y PIES, ERITEMA EN LLAS MANOS Y PIES, PARA-CLINICOS
REPORTAN ANTICUERPOS ANTI NUCLEARES: REACTIVO, ANTECEDENTE DE MADRE DE ARTRITIS REUMATOIDEA,
Escala Dolor: 2 Clasificación Dolor: Leve
Sospecha Enfermedad Prof: No
Revisión Por Sistemas
Tos Mayor de 15 días: No
Sintomático de Piel: No
Organos de los Sentidos : No Refiere
Cardiopulmonar: No Refiere
Gastrointestinal: No Refiere
Genitourinario: No Refiere
Osteomuscular: No Refiere
Neurológico: No Refiere
Endocrino: No Refiere
Linfoinmunohematopoyético : No Refiere
Vascular Periférico : No Refiere
Piel y Faneras: No Refiere

Antecedentes
Antecedentes Personales
Patológicos: RINITIS.SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS Dr(a). Eduardo Avila Montealegre (04/15/2024 10:53:05)
Hospitalarios: NO REFIERE Dr(a). Eduardo Avila Montealegre (04/15/2024 10:53:05)
Tóxicos: NO REFIERE Dr(a). Eduardo Avila Montealegre (04/15/2024 10:53:05)
Alérgicos: NO REFIERE Dr(a). Eduardo Avila Montealegre (04/15/2024 10:53:05)
Farmacológicos: Loratadin Dr(a). Eduardo Avila Montealegre (04/15/2024 10:53:05)
Ocupacionales: HOGAR Dr(a). Eduardo Avila Montealegre (04/15/2024 10:53:05)
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Antecedentes Personales
Venereos: NO REFIERE Dr(a). Eduardo Avila Montealegre (04/15/2024 10:53:05)
Quirúrgicos: NO REFIERE Dr(a). Eduardo Avila Montealegre (04/15/2024 10:53:05)
Transfusionales: A(+) Dr(a). Eduardo Avila Montealegre (04/15/2024 10:53:05)
Traumáticos: NO REFIERE Dr(a). Eduardo Avila Montealegre (04/15/2024 10:53:05)
Sicosociales: VIVE SOLA - PADRES FALLECIDOS 1 PERRO .. Dr(a). Luis Miguel Barrios Diaz (03/26/2024 10:30:49)
Alimentarios: DIETA FAMILIAR .. Dr(a). Eduardo Avila Montealegre (04/15/2024 10:53:05)
Inmunológicos: ESQUEMA COPLETO Dr(a). Eduardo Avila Montealegre (04/15/2024 10:53:05)
Paraclínicos de Red: .
Factores de Riesgo: No Interés en Salud : No
Compromiso órgano blanco: Sin compromiso de órgano blanco
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Fecha Dilig. Causa de Alergia:
04/15/2024
Factores de Riesgo
Consumo de Alcohol: No
Consume sust psicoactivas: No
Antecedentes Familiares
Madre: FALLECIO SEPTICEMIA CA OVARIO , CA MAMA ABUELA CA MAMA Dr(a). Eduardo Avila Montealegre (04/15/2024 10:53:05)

Padre: FALLECIO DM 2. Dr(a). Eduardo Avila Montealegre (04/15/2024 10:53:05)

Hermanos: FALLECIO ALOS 6 MESES PIEL CRISTA. Dr(a). Eduardo Avila Montealegre (04/15/2024 10:53:05)
Vacunación
Estado vacunación Covid: Vacunado
COVID-19 1 dosis: janssen Fecha COVID 1 dosis: 07/07/2021
COVID-19 2 dosis: astrazeneca . Fecha COVID 2 dosis: 01/23/2022

Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 40
Duración: 7
Tipo Ciclo: Irregulares
Ha Tenido Relaciones Sexuales: SI
Menarquia: Menarquia: Si 13
Ha tenido mas de una pareja sexual por año?: No
FUR: 03/29/2024
Ha sufrido infecciones de transmisión sexual?: No
Obstétricos
Gestaciones: Partos: Vaginales: Cesareas: Abortos: Ectópicos: Mortinatos: Vivos: Viven: Muertos 1a sem: Muertos + 1a sem:
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Periodo Intergenesico:
Citologia: SI
Citología
FUC: 08/30/2023 Calidad Muestra: Satis. Zona Transf. Presente
Resultado CCV
Reporte Citologia: Infección:
NEGATIVA PARA LESION INTRAEPIT
Vaginosis Bacteriana
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO
Atención por Ginecóloga Oncológica: No
Familiar en 1er grado con CA de seno?: No Presenta masa en seno?: No Terapia de reemplazo hormonal?: No
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Examen clínico de seno?: No

Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Atención por cirugía de mama: No

Pruebas Dx
Laboratorios
Glicemia: 0 Fecha Gl:
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Laboratorios ERC 3 a 5
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria
Espirometria: Espirometria: No
Imagenes Diagnosticas
Rx Torax: Rx Torax: No
EKG: No
Ecografia Renal: No

Estudio función renal

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Relación albuminuria/creatinuria 1-1: 0
Proteinas en PO 1: -1

Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Glucometría:
1.57 Mts 47 Kg 19.0677 110 70 83 75 16 36 0
Examen Fìsico
Estado General: PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL CONSCIENTE ALERTA HIDRATADA SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, NO SIGNOS DE SIRS. INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS
EF Organos de los Sentidos: CONCIENTE Y ORIENTADA
EF Cardiopulmonar: -TORAX NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN
SOBREAGREGADOS
Glandula Mamaria: NO EXPLORADO
EF Gastrointestinal: -ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, MODERADO PANÍCULO ADIPOSO, NO DOLOR A LA PALPACION, NO SE PALPAN
MASAS O MEGALIAS NI ADENOPATÍAS, A LA INSPECCIÓN NO SE EVIDENCIA CIRCULACIÓN COLATERA

EF Genitourinario: NO EXPLORADO
Genitales Externos: NO EXPLORADO
EF Osteomuscular: SARTICULACIONES DE TAMAÑO, VOLUMEN NORMAL, NO PRESENCIA DE DERRAME NO CREPITOS, NO ERITEMA, DE
LAS MISMAS .NO DEFORMACION ARTICULAR. SENSIBILIDAD Y MOVILIDAD PASIVA Y ACTIVA DE LAS ARTICULACIONES
NORMAL. MASA MUSCULAR NORMAL. DOLOR A LA PRESION A NIVEL DE LA REGION TIBIAL,

EF Neurológico: SIN DEFICIT SENSITIVO NO DEFICIT MOTOR APARENTE, NO SIGNOS MENINGEOS NI DE FOCALIZACION
NEUROLOGICA, NO ALTERACIONES EN SENSIBILIDAD SUPERFICIAL, NO TRASTORNOS DEL LENGUAJE
EF Endocrino: -NO ALTERACION DE LA PIGMENTACION NO HIPERPIGMENTACIÓN, NO HIPOPIGMENTACION, NO MANCHAS DE
COLOR?CAFÉ CON LECHE?, NO NEUROFIBROMAS, NO DISPLASIA FIBROSA POLIOSTÓTICA, NO QUERATOSIS
SEBORREICA, NO ALOPECIA, NO HIRSUTISMO
EF Linfoinmunohematopoyético: NO PRESENCIA DE ADENOPATIAS, NO PETEQUIAS, NO EQUIMOSIS
EF Vascular Periférico: PULSOS PERIFERICOS NORMALES, LLENADO CAPILAR NORMAL, NO VENAS VARICES
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Examen Fìsico
EF Piel y Faneras: SIN LESIONES APARENTES, NO MASAS, NO TUMORACIONES NO ESCORIACIONES, ESCAMASION EN LAS PALMAS DE
LS MANOS Y PLANTAS DE LOS PIES

Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: PACIENTE CON CUADRO DE POLIARTRALGIAS CON ANTECEDENTE FAMILIAR DE MADRE CON ARTRITIS
REUMATOIDEA TIENE ANA: REACTIVO 1/160, CUADRO CLINICO COMPATIBLE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO,
SE SOLICITAN PARA-CLINICOS COMPLEMENTRARIOS REQUIERE VALORACION Y MANEJO POR REUMATOLOGIA Y
CONTROL CON MEDICINA INTERNA EN UN MES
Clasificación RCV: Medio Estadio IRC: No Aplica
Recomendaciones: SE REALIZA RECONCILIACION MEDICAMENTOSA, SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE DIETA Y ALIMENTACION
BALANCEADA Y SALUDABLE, ACTIVIDAD FISICA REGULAR, DE ACUERDO A PATOLOGIAS Y ESTADO BASAL DEL PACIENTE,
EVITAR HABITOS SEDENTARIOS, ABANDONO DE HABITOS COMO TABAQUISMO O ALCOHOLISMO. ASISTIR AL SERVICIO DE
URGENCIAS ANTE LA PRESENCIA DE CUALQUIER SIGNO DE ALARMA (SI PRESENTA DOLOR DE CABEZA INTENSO,
DIFICULTAD PARA MOVER ALGUNA EXTREMIDAD O LA CARA, ADORMECIMIENTO DE LA LENGUA, DOLOR EN EL PECHO,
DIFICULTAD PARA RESPIRAR, HINCHAZON DE LOS PIES Y PIERNAS, VERTIGO, PALPITACIONES, ELEVACION DE TENSION.
y/O SANGRADO POR ALGUN ORGANO O SISTEMA). NO AUTOMEDICARSE, CONSULTAR SIEMPRE AL MEDICO.
SE LE EXPLICA CONDUCTA AL PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR MANEJO INDICADO, SE SOCIALIZA
DERECHO Y DEBER DEL MES.

Finalidad Consulta: NO APLICA

Adherencia al Tto: Si
Describa Adherencia tto: RECONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA
1. SE ACTUALIZAN ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS Y ALERGICOS
2. SE IDENTIFICAN INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y CONTRAINDICACIONES
3. SE REALIZAN CAMBIOS Y SE REGISTRAN
4. SE EXPLICA A PACIENTE USO: HORA, DOSIS, VIA, DURACION
5. SE EXPLICAN POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS, REACCIONES NO ESPERADAS QUE INDIQUEN CONSULTA A
URGENCIAS Y SUSPENDER MANEJO.

Causa Externa: Enfermedad General Reporte RAM a Medicamento: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No
?Tipifica discapacidad?: No
Dias de Incapacidad: 0 Sospecha de Hipotiroidismo: No
Recomendaciones: SE REALIZA RECONCILIACION MEDICAMENTOSA, SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE DIETA Y ALIMENTACION
BALANCEADA Y SALUDABLE, ACTIVIDAD FISICA REGULAR, DE ACUERDO A PATOLOGIAS Y ESTADO BASAL DEL PACIENTE,
EVITAR HABITOS SEDENTARIOS, ABANDONO DE HABITOS COMO TABAQUISMO O ALCOHOLISMO. ASISTIR AL SERVICIO DE
URGENCIAS ANTE LA PRESENCIA DE CUALQUIER SIGNO DE ALARMA (SI PRESENTA DOLOR DE CABEZA INTENSO,
DIFICULTAD PARA MOVER ALGUNA EXTREMIDAD O LA CARA, ADORMECIMIENTO DE LA LENGUA, DOLOR EN EL PECHO,
DIFICULTAD PARA RESPIRAR, HINCHAZON DE LOS PIES Y PIERNAS, VERTIGO, PALPITACIONES, ELEVACION DE TENSION.
y/O SANGRADO POR ALGUN ORGANO O SISTEMA). NO AUTOMEDICARSE, CONSULTAR SIEMPRE AL MEDICO.
SE LE EXPLICA CONDUCTA AL PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR MANEJO INDICADO, SE SOCIALIZA
DERECHO Y DEBER DEL MES.

Activar ficha Covid19 : No Generar certificado aislamiento: No

Formulación NO POS en Linea
?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
DIAGNOSTICO: (M13.0) POLIARTRITIS, NO ESPECIFICADA
Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
2. Tipo de Consulta: Consulta externa CONSULTA PRIMERZ VEZ ESPECIALISTA EN REUMATOLOGIA PROGRAMA ARTRITIS REUMATOIDEA

2. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 10)-ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA, No. 30
Posologia: 1 Tableta (s) cada 1 Día(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: TOMAR UNA CADA 6 HORAS
2. (CMD 10)-DESLORATADINA TABLETA 5 MG, No. 60
Posologia: 1 Tableta (s) cada 1 Día(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: TOMAR UNA CADA 12 HORAS
3. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
1. Procedimiento: (9069060000) Laboratorio Clinico COMPLEMENTO SERICO C3 AUTOMATIZADO
2. Procedimiento: (9069080000) Laboratorio Clinico COMPLEMENTO SERICO C4 AUTOMATIZADO
3. Procedimiento: (9070130000) Laboratorio Clinico COPROLOGICO SERIADO TRES MUESTRAS
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Eduardo Avila Montealegre

MEDICINA INTERNA
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 19088073
Código Institucional: 3181700071

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