HISTORIA CLINICA

Fecha Ingreso: 16/10/2012 Hora Ingreso: 02:55 PM Número Ingreso: 5423002 N° Historia: 212200814
Fecha Atención: 16/10/2012 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:16/10/2012 Hora Fin Atención: 03:15 PM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: Dirección IPS: carrera 35 No 20 A via Catama

Nit IPS Primaria: 800250119 Teléfono IPS: 6723333 Municpio IPS: Villavicencio Cód. habilitación 5000100310
IPS:

Datos Paciente
Nombre: CARLOS ALBERTO JARAMILLO CRUZ Tipo Identificación: Cedula Ciudadania N° Identificación: 86043416
Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Estado Civil: UNION LIBRE Fecha Nacimiento: 03/06/1973 Edad: 39 años 4 meses 12 dias
Sexo: MASCULINO Ocupación: INDEPENDINTISTA Dirección: CLL 11 NUM 25A SUR 32 Télefono: 354858632130171
86
Acompañante: solo Teléfono:
Responsable: Teléfono: 321478903 Parentesco:
Finalidad: NO APLICA Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL

Grupo Poblacional: Pertenencia Étnica:

Anamnesis
Motivo de Consulta
"lectura de labroatroios"

Enfermedad Actual
paicnete que ingresa para lectura d elabroatroios de dia 3/10/2012 ch con leucos: 10.40 hg: 15.60 hto: 4530 plaq: 248 tsh: 2.996 hdl: 31.0 total: 147 glicmeia409
tg: 176 se le epxlcia los reuslatdos al paicente

Referencia y Contrareferencia

Antecedentes Personales
Descripción
Hábitos Saludables Nombre Antecedente Cepillado de dientes Frecuencia: (DI) Diario
Fecha 2007/01/19
Nombre del Medico: Diana Katerina Reina
Observaciones
Nombre Antecedente Uso de seda dental Frecuencia: (NU) Nunca
Fecha 2007/01/19
Nombre del Medico: Diana Katerina Reina
Observaciones
Nombre Antecedente Cepillado de dientes
Fecha 2006/04/10
Nombre del Medico: Julian Alberto Vargas Ardila
Observaciones
Nombre Antecedente Uso de seda dental
Fecha 2006/04/10
Nombre del Medico: Julian Alberto Vargas Ardila
Observaciones
Farmacológicos Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Diana Katerina Reina
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Julian Alberto Vargas Ardila
Patológicas Infecciosas Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Diana Katerina Reina
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Julian Alberto Vargas Ardila
Patológicos Crónicos Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Diana Katerina Reina
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Julian Alberto Vargas Ardila
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Katherine Gomez Guevara

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Fecha Ingreso: 16/10/2012 Hora Ingreso: 02:55 PM Número Ingreso: 5423002 N° Historia: 212200814
Fecha Atención: 16/10/2012 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:16/10/2012 Hora Fin Atención: 03:15 PM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: Dirección IPS: carrera 35 No 20 A via Catama

Nit IPS Primaria: 800250119 Teléfono IPS: 6723333 Municpio IPS: Villavicencio Cód. habilitación 5000100310
IPS:

Congénitos Nombre Antecedente No Refiere

Nombre del Medico: Diana Katerina Reina
Nombre Antecedente No Refiere
Nombre del Medico: Julian Alberto Vargas Ardila
Antecedentes Vacunales Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Diana Katerina Reina
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Julian Alberto Vargas Ardila
Traumáticos Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Diana Katerina Reina
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Julian Alberto Vargas Ardila
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Katherine Gomez Guevara
Toxicoalérgico Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Diana Katerina Reina
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Julian Alberto Vargas Ardila
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Katherine Gomez Guevara
Transfusionales Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Diana Katerina Reina
Venéreos Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Diana Katerina Reina
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Julian Alberto Vargas Ardila
Hábitos de Riesgo Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Diana Katerina Reina
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Julian Alberto Vargas Ardila
Quirúrgicos Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Diana Katerina Reina
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Julian Alberto Vargas Ardila
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Katherine Gomez Guevara
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Katherine Gomez Guevara
Ocupacionales Nombre Antecedente Otra
Fecha 2006/09/04
Nombre del Medico: Daniel Augusto Sierra Bernal
Observaciones asesor de sistemasalcaldia meta
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Diana Katerina Reina
Nombre Antecedente Otra
Fecha 2006/04/10
Nombre del Medico: Julian Alberto Vargas Ardila
Observaciones asesor de sistemasalcaldia meta

Examen Físico - Signos Vitales

Frecuencia Cardiaca 80 Temperatura 36
Sístole 120 Talla 178
Diástole 70 Peso 107
Frecuencia Respiratoria 20 Indice de Masa Corporal 33.77
Saturación NO REGISTRO Glucometría NO REGISTRO
T.A.M. 86.6667

Examen Físico
Parte del Cuerpo

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Fecha Ingreso: 16/10/2012 Hora Ingreso: 02:55 PM Número Ingreso: 5423002 N° Historia: 212200814
Fecha Atención: 16/10/2012 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:16/10/2012 Hora Fin Atención: 03:15 PM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: Dirección IPS: carrera 35 No 20 A via Catama

Nit IPS Primaria: 800250119 Teléfono IPS: 6723333 Municpio IPS: Villavicencio Cód. habilitación 5000100310
IPS:

a. Cabeza y Cráneo Nombre Variable Normal

Observación
b. Ojos Nombre Variable Normal
Observación

c. Oído Nombre Variable Normal

Observación

d. Boca Nombre Variable Normal

Observación mucos aorl ahumeda
mucos aorl ahumeda
e. Nariz Nombre Variable Normal
Observación

f. Cuello Nombre Variable Normal

Observación no adonepatias
no adonepatias
g. Torax Nombre Variable Normal
Observación murmullo veisucla repste yc alro
murmullo veisucla repste yc
alro
h. Cardiovascular Nombre Variable Normal
Observación rtimicos regaurel sin soplos ni ageadgos
rtimicos regaurel sin soplos ni
ageadgos
i. Abdomen Nombre Variable Normal
Observación blando depreisble no dolro ala plapicon
blando depreisble no dolro ala
plapicon
m. Extremidades Inferior Nombre Variable Normal
Observación noe dme aspuslso +
noe dme aspuslso +
n. Neurológico Nombre Variable Normal
Observación

Impresión Diagnóstica
DIAGNOSTICO PRINCIPAL Diabetes mellitus no especificada, sin mencion de complicacion
Código CIE10 E149
Tipo de Diagnóstico CONFIRMADO NUEVO
Observación
RECOMENDACIONES PACIENTE DM:
-Aprenda maneras de reducir el consumo de grasas.
-Aumente el consumo de verduras legumbres y pescado.
-Mantenga un buen control de su diabetes en situaciones de excepción como fiestas o viajes.
-Si bebe alcohol que lo haga con moderación si no tiene una contraindicación.
-Incremente en forma gradual su nivel de actividad física hasta llegar a un mínimo de 150 minutos de actividad física moderada a la
Recomendaciones semana.
-Practique los principios básicos de una alimentación saludable.
-Modifique sus malos hábitos de alimentación haciendo un cambio a la vez empezando por aquellos que tengan una mayor probabilidad de
éxito.
-Mantenga una alimentación variada y equilibrada utilizando los conceptos de los grupos de alimentos las porciones e intercambios.

Ayudas Diagnósticas
Procedimiento TALLER DE DIABETES POR ENFERMERIA Lateralidad No Aplica
Observación
Procedimiento GLICEMIA BASAL PyP Lateralidad No Aplica
Observación
Procedimiento HEMOGLOBINA GLICOSILADA PyP Lateralidad No Aplica
Observación

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Fecha Ingreso: 16/10/2012 Hora Ingreso: 02:55 PM Número Ingreso: 5423002 N° Historia: 212200814
Fecha Atención: 16/10/2012 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:16/10/2012 Hora Fin Atención: 03:15 PM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: Dirección IPS: carrera 35 No 20 A via Catama

Nit IPS Primaria: 800250119 Teléfono IPS: 6723333 Municpio IPS: Villavicencio Cód. habilitación 5000100310
IPS:

Medicamentos
Medicamento ENALAPRIL MALEATO X5MG (TAB)
Posologia Tomar 1 tableta(s) cada 24 Horas durante 30 día(s)
Observaciones noche
Medicamento GEMFIBROZILO TABLETA x600mg (TAB)
Posologia Tomar 1 tableta(s) cada 24 Horas durante 30 día(s)
Observaciones noche
Medicamento GLIBENCLAMIDA TAB. x5mg (TAB)
Posologia Tomar 1 tableta(s) cada 8 Horas durante 30 día(s)
Observaciones 1 antes de cada comida
Medicamento METFORMINA CLORHIDRATO X850MG (TAB)
Posologia Tomar 1 tableta(s) cada 8 Horas durante 30 día(s)
Observaciones 1 depeus de cada comida

Información IPS

Nombre IPS: Convenio Ips El Parque

Profesional: Katherine Gomez Guevara Especialidad Profesional: MEDICINA GENERAL

Registro Médico: 1121826444 Identificación Profesional:

Telefono de
contacto:

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