UNIVERSIDAD Facultad de Medicina Humana

RICARDO PALMA Manuel Huamán Guerrero

Terapéutica Médica 2023-II

Shock séptico
Gino Patrón Ordóñez MSc
Especialista en medicina interna
Maestro en medicina
 Shock séptico
Contenido

1. Definición.
2. Clasificación de shock.
3. Diagnóstico de shock séptico

4. Manejo inicial

5. Objetivos terapéuticos
 Shock
Definición

Estado de hipoxia tisular y celular debido a una

reducción en el aporte de oxígeno, incremento en
su consumo, inadecuada utilización o una
combinación de estas.
 Shock
Clasificación
1. Distributivo 3. Cardiogénico
• Séptico • Cardiomiopático
• No séptico • Arritmogénico
• Mecánico

2. Hipovolémico 4. Obstructivo
• Hemorrágico • Vascular pulmonar
• No hemorrágico • Mecánico
©2022 UpToDate®
 Consenso SEPSIS-3
Diagnóstico de sepsis
SOFA
Quick SOFA 1. PaO2/FiO2
2. Escala de coma de Glasgow
1. Frecuencia respiratoria ≥22/min 3. Presión arterial media

2. Escala de coma de Glasgow ≤13pts 4. Dosis y tipo de vasopresor

5. Creatinina sérica y gasto urinario
3. Presión arterial sistólica ≤100mmHg
6. Bilirrubinas totales
7. Recuento plaquetario
≥2 puntos
≥2 puntos
JAMA. 2016;315(8):801-810.
 SOFA Sequential Organ Failure Assessment

JAMA. 2016;315(8):801-810.
 Sepsis y ¿Cuál es la
primera
Shock Séptico indicación
Diagnóstico terapéutica?

SHOCK SÉPTICO
SEPSIS
Iniciar vasopresores:
Si a pesar de fluidoterapia inicial:
a. Noradrenalina
Requiere vasopresores para
b. Adrenalina
mantener PAM ≥65mmHg
c. Vasopresina
+ d. Dopamina
Lactato sérico >2mmol/L e. Fenilefrina

Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.
 Shock Séptico
Manejo
1. Diagnóstico y laboratorio 1h 8. Ventilación mecánica

2. Fluidoterapia 1h 9. Control de glicemia

3. Cultivos y antibióticos 1h 10. Terapia de reemplazo renal

11. Profilaxis de úlceras de estrés

4. Medicación vasoactiva 1h
12. Tromboprofilaxis
5. Control de la fuente
13. Nutrición.
6. Corticoides

7. Hemoderivados

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
Shock Séptico Infusión de fluidos endovenosos
(30ml/kg) en la primera hora
Fluidoterapia
Composición NaCl 0.9% Ringer Lactato Dextrosa 5%
Volúmen 1000ml 1000ml 1000ml
Na+ (mEq/l) 154 131 -
Cl- (mEq/l) 154 112 -
K+ (mEq/l) - 5,4 -
Ca2+ (mEq/l) - 1,8 -
Lactato (mEq/l) - 28 -
Glucosa (gr) - - 50
Osmol (mOsm/l) 308 277 278
Calorías (cal/l) - - 200
pH 4,5-7,0 5,0-7,0 3,5
BMJ 2014;350:g7620 doi: 10.1136/bmj.g7620
 Shock Séptico Adrenorreceptores
Medicación vasoactiva

α1 α2
• Vasoconstricción • ↓ Liberación noradrenalina
• ↑ Resistencia vascular periférica • ↓ Liberación acetilcolina
• ↑ Presión arterial • ↓ Liberación insulina
• Midriasis
• ↑ Cierre esfínter vesical interno

β1 β2
• Taquicardia • Vasodilatación
• ↑ Lipólisis • ↓ Resistencia vascular periférica
• ↑ Inotropismo • Broncodilatación
• ↑ Liberación de renina • ↑ Glucogenólisis
• ↑ Liberación de glucagón
• Relajación del musculo liso uterino
 Shock Séptico Agentes vasoactivos
Medicación vasoactiva
Actividad en receptores
Droga Efectos clínicos
Alfa-1 Beta-1 Beta-2 Dopa

Fenilefrina +++ 0 0 0 RVP ↑ ↑, GC ↔/↑

Norepinefrina +++ ++ 0 0 RVP ↑ ↑, GC ↔/↑

GC ↑ ↑, RVP ↓ (bajas dosis)

Epinefrina +++ +++ ++ 0
RVP/↑ (altas dosis)

Dopamina
0.5-2 mcg/kg/min 0 + 0 ++ ↓ RVP selectivamente
5-10 mcg/kg/min + ++ 0 ++ GC ↑, RVP ↑
10-20 mcg/kg/min ++ ++ 0 ++ RVP ↑ ↑
Dobutamina 0/+ +++ ++ 0 GC ↑, RVP ↓
Isoproterenol 0 +++ +++ 0 GC ↑, RVP ↓

©2022 UpToDate®
Opie. Drugs for the Heart. Elsevier 2013
 Shock Séptico
Medicación vasoactiva

Agentes vasoactivos en shock séptico

Frecuencia
Droga Contractibilidad Vasoconstricción
cardíaca

Dobutamina + +++ - (vasodilatación)

Dopamina ++ ++ ++
Epinefrina +++ +++ ++
Norepinefrina ++ ++ +++
Fenilefrina 0 0 +++

©2022 UpToDate®
 Vasopresores e Inotrópicos
Dosis de Dosis máxima
Agente Dosis inicial Características
mantenimiento (shock refractario)

Norepinefrina 5-15 mcg/min 2 to 80 mcg/min

(noradrenalina) (0.05-0.15 mcg/kg/min) (0.025-1 mcg/kg/min) 80 to 250 mcg/minute Vasopresor de elección.
β1>α>β2 (1 - 3.3 mcg/kg/min) Dilución usual 4 mg en
4 mg Shock cardiogénico: Shock cardiogénico: 250 ml Dx5% (16 mcg/mL)
0.05 mcg/kg/min 0.05-0.4 mcg/kg/min

Vasopresor de elección en
Epinefrina shock anafiláctico.
(adrenalina) 1-15 mcg/min 1 to 40 mcg/minute 40 to 160 mcg/minute Puede inducir
β1=β2>α (0.01-0.2 mcg/kg/min) (0.01-0.5 mcg/kg/min) (0.5 - 2 mcg/kg/min) taquiarrítmias e isquemia
1 mg Dilución usual 1 mg en
250 ml Dx5% (4 mcg/mL)

Menos efectivo que

Dopamina norepinefrina
β1-β2-α-DA 2-5 mcg/kg/minute 5-20 mcg/kg/minute 20 a >50 mcg/kg/minute
Más efectos adversos,
200 mg sobre todo a dosis altas.
Dilución usual 400 mg en
250 ml Dx5% (1.6 mg/mL)

©2022 UpToDate®
 Vasopresores e Inotrópicos
Dosis de Dosis máxima
Agente Dosis inicial mantenimiento (shock refractario) Características

No recomendado como
primera línea.
0.03 UI/min 0.04-0.07 UI/min; Administrar añadido a
Vasopresina (alternativa 0.01-0.03 0.03-0.04 UI/min Dosis >0.04 UI/min norepinefrina.
20 UI UI/min inicialmente) pueden causar isquemia Vasoconstrictor puro.
cardiaca Dilución usual 25UI en
250ml Dx5% (0.1UI/mL)

De elección en shock
cardiogénico.
Se agrega a norepinefrina
Dobutamina 0.5-1 mcg/kg/min en shock séptico con
20-40 mcg/kg/min;
β1>β2>α (alternativa 2.5
2-20 mcg/kg/minute
disfunción miocárdica.
Dosis >20 mcg/kg/min no Puede causar hipotensión
mcg/kg/min en falla
250 mg cardíaca severa) recomendadas y arrítmias.
Dilución usual 250mg en
500ml Dx5% (0.5 mg/mL)

©2021 UpToDate®
 Shock Séptico ¿Cuáles son los
Objetivos Terapéuticos objetivos a lograr?

Objetivos durante las primeras 6 horas de reanimación:

a. Presión arterial media ≥65mmHg
b. Diuresis ≥0.5mL/kg/h
c. Presión venosa central 8-12mmHg
d. Saturación de O2 venosa central 70% o saturación
de O2 venosa mixta 65%

Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021
[email protected]

Muchas
Gracias