Tarjeta de trabajo

Manual de

ODINÁMICO Y
M GA
HE

SO
O
RE

MÉ
MONITO

TRICO

MH
EG AS
Monitoreo hemodinámico
Q = VS x FC
Índice de choque: FC / TAS
> 0.8 = Choque, >1.5 = Choque grave
Delta CO2= CO2 arterial - CO2 venoso
(valor normal <6 mm Hg)
Delta CO2 > 6 mm Hg = Hipoperfusión tisular
Delta a-vO2 = CaO2 – CvO2 (valor normal 3-5)
CaO2= (1.39 x Hb x Sa02) + (0.03 x Pa02)
CvO2= (1.39 x Hb x Sv02) + (0.03 x Pv02)
Delta a-vO2 > 5= GC bajo, < 3= GC alto
DCO2/DavO2 <1.6 (>1.6 hipoperfusión)
EO2= SaO2 - SvO2 (valor normal 20-30%)
>30%= GC bajo, <20%= GC alto
TAM= (2 x TAD + TAS)/3
(valor meta ≥ 65 mm Hg , ≥ 85 mm Hg en situa-
ciones especiales*)

*Hipertensos crónicos, Hipertensión intraabdominal, TAD <40 mm Hg

 Tipo de choque Precarga Poscarga Contractilidad Pulmón

Hipervolémico Disminuida Aumentada Normal o Seco

(hemorrágico hídrico aumentada

Obstructivo Normal Aumentada Normal Seco

Cardiogénico Normal Aumentada Disminuida Húmedo (VI) o seco

(VD)
Permeabilidad
disminuidad

Vasodilatado Normal o disminuida Disminuida Normal, aumentada Seco a húmedo

(antes distributivo) o disminuida Permeabilidad
aumentada

Choque posterior a Aumentada Aumentada Disminuida o normal Húmedo

manejo convencional (vasopresores) Permeabilidad
(sobrecarga hídrica, o disminuida aumentada
retraso al tratamiento) (vasoplejía)
 1. ¿Mi paciente está en choque?…… Establecer o descartar hipoperfusión
VENTAJAS CLÍ NICAS:
NEUROLÓGICA: ESTADO DE VENTAJAS BIOQUÍMICAS:
CONCIENCIA DIFERENCIA DE CO2 VA > 6
RENAL: URESIS + LACTATO > 2
DÉRMICA: MOTEADO DE LA
PIEL RADIO DIF CO2 VA/DIF AVO2 > 1.4
ÍNDICE DE CHOQUE: FC/TAS
> 0.8 o > 1

2. ¿La presión arterial es la adecuada?…… considere inicio temprano de vasopresor.*

3. ¿Cómo está el gasto cardiaco?

¿ALTO? ¿BAJO?
svco2 > 70 SvcO2 < 60
DavO2 < 3 DavO2 > 5
SaO2-SvcO2 < 20 SaO2-SvcO2 > 30

4. ¿Existe alguna causa mecánica de choque?…… Condiciones que

ameriten resolución inmediata antes de continuar el análisis

NEUM0TÓRAX TAMPONADE PERICÁRDICO

HEMORRAGIA OCULTA INTRACAVITARIA TROMBOEMBOLIA PULMONAR

5. ¿Una carguita?…… Buscar intencionadamente datos de tolerancia a

volumen y de potencial beneficio

TOLERA VOLUMEN y POTENCIALMENTE NO TOLERA VOLUMEN y POTENCIALMENTE

BENEFICIOSO PERJUICIOSO
SIN DATOS CLÍNICOS DE SOBRECARGA DATOS CLINICOS DE SOBRECARGA
PVC > 5 PVC > 8
VM SUBEN PEEP A 15 Y PLETISM0GRAFÍA VARÍA Y VM SUBEN PEEP A 15 Y PLETISM0GRAFÍA NO VARIA Y
CAE TAM NO CAE TAM
RETO DE Líquido (125 - 250 ml en 10- 15 MIN) Y SvcO2 RETO DE Líquido (125 - 250 ml en 10 - 15 MIN) Y SvcO2
INCREMENTA 5 - 10 INCREMENTA 0 - 4

6. Y ¿ahora qué hago?

I. ADMINISTRAR VOLUMEN (250-500 ML 1. NO ADMINISTRAR VOLUMEN

CRISTALOIDE BALANCEAD0) 2. ADMNISTRAR INOTROPICO
2. VALORAR REDUCCIÓN DE VASOPRESOR 3. VALORAR REDUCCIÓN DE VASOPRESOR
(PREGUNTA 2) (PREGUNTA 2)
3. VALORAR GASTO CARDIACO (PREGUNTA 3)
4. VALORAR GAST0 CARDIACO (PREGUNTA 3)
4. VALORAR CAUSAS MECÁNICAS (PREGUNTA 4)
5. VALORAR CAUSAS MÉCANICAS (PREGUNTA 4)
5. VALORAR ESTADO DE TOLERANCIA A VOLUMEN
(PREGUNTA 5) Y 6. VALORAR ESTAD0 DE TOLERANCIA A VOLUMEN
ACTUAR CONFORME (PREGUNTA 5) Y
6. RESPONDER PREGUNTA 6 ACTUAR CONFORME
7. RESPONDER PREGUNTA 6

* Trate de identificar el tipo de choque y la etiología del mismo para iniciar manejo específico.
 Principales vasopresores que se usan
en el choque con hipotensión

Dosis inicial Mantenimiento Dosis máxima Características

NOREPINEFRINA (receptores α1 y β1)

8-12 µg/min 2-4 µg/min 35-100 µg/min Elección en choque

(0.1-0.15 µg/ (0.025-0.05 µg/ (0.5-0.75 µg/ séptico, cardiogénico e
kg/min) kg/min) kg/min) hipovolémico*

ADRENALINA (β1 y α1, dosis muy bajas β2)

1 µg/min 1-10 µg/min 10-35 µg/min Elección en choque

(0.014 µg/kg/ (0.014-0.14 µg/ (0.14-0.5 µg/ anafiláctico
min) kg/min) kg/min) Aumenta FC, puede
inducir taquiarritmias,
isquemia miocárdica e hi-
poperfusión mesentérica.

FENILEFRINA (α-1)

100-180 µg/ 20-80 µg/min 80-360 µg/min Vasoconstrictor α-1 puro.

min (0.25-1.1 µg/kg/ (1.1-6 µg/kg/ Indicado:
(2 µg/kg/min) min) min) Norepinefrina induce
taquiarritmias.
Choque séptico refracta-
rio (Norepinefrina-Vaso-
presina)
Alto GC con hipotensión

DOPAMINA (receptores β1, dosis elevadas α1)

2-5 µg/kg/ 5-10 µg/kg/min 20- >50 µg/kg/ Segunda línea después
min min de NE en pacientes se-
leccionados (es arritmo-
génica)
Elección en bradicardia
inestable

VASOPRESINA (receptores V1, vasoconstricción: activación de fosfolipasa C.

V2 efecto antidiurético)

0.01- 0-03 u/ 0.03- 0.04 u/min > 0.04 u/min Adición a Norepinefrina
min puede causar no de primera línea
isquemia mio-
cárdica, debe
reservarse
como rescate
 Principales inotrópicos que
se usan en el choque con
hipocontractilidad cardiaca

Dosis inicial Mantenimiento Dosis máxima Características

DOBUTAMINA (receptores β1)

0.5-1 µg/kg/ 2-20 µg/kg/min 20- 40 µg/kg/ Elección en

min min, terapia choque cardio-
de rescate génico con bajo
GC y TAS mayor
de 90 mm Hg.
Disfunción
miocárdica en
sepsis.
Puede inducir
hipotensión y
taquicardia

LEVOSIMENDAN (sensibilizador de canales de Ca++, apertura

canales K+ periférico)

0.05 µg/kg/ 0.05- 0.2 µg/kg/ 0.2 µg/kg/min Insuficiencia

min min cardiaca grave
Esquema de Forrester Swan modificado

Llenado Estadio I: Estadio II:

capilar Caliente y seco Caliente y húmedo
normal (normal) (Insuficiencia cardiaca)
ECO pulmón: ECO pulmón:
Patrón A Patrón B
ECO cardiaco: ECO cardiaco:
VI normal, VI normal*,
VCI normal VCI dilatada

Tratamiento:
vasodilatadores
y diuréticos
PAM
65 mm Hg
IQ 2.2 l/
min/m2 Estadio III: Estadio IV:
Frío y seco Frío y húmedo
(hipovolemia) (choque cardiogénico)
ECO pulmón: ECO pulmón:
Patrón A Patrón B
ECO cardiaco: ECO cardiaco:
VI hipercontráctil, VI hipocontráctil,
VCI colapsada VCI dilatada

Tratamiento: Tratamiento:
Llenado Líquidos vasopresor
capilar y/o hemoderivados y/o inotrópico
disminuido

PVC
Sin
6 mm Hg Congestión
congestión
POAP pulmonar
pulmonar 18 mm Hg
 Monitoreo gasométrico
[H·] (nmol/l) sangre arterial

100 90 80 70 60 50 40 30 20
52
120 110 100 90 80 70 60 50 40
50

48
Alcalosis 35
46 metabólica
Acidosis
[HCO1] en plasma arterial (mmol/l)

44 respiratoria 30
crónica
42

36 25

32
Acidosis 20
28
respiratoria
aguda Normal Alcalosis
24
respiratoria 15
20 aguda
Alcalosis
16 respiratoria
10
crónica
12
Alcalosis
8 metabólica
4

0
7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8

pH de sangre arterial

En acidosis metabólica:

Anion GAP = Na - (Cl + HCO3) (Normal <12 mEq/l)

Cociente PaO2/FiO2 (Normal: > 300 mm Hg)

Insuficiencia respiratoria: leve, 200-300;
moderada, 100-200:
Severa: < 1
 Fórmulas de compensación
Acidosis metabólica:
PaCO2 esperada = (1.5 x HCO3) + 8

Alcalosis metabólica:
PaCO2 esperada = (0.7 x HCO3) + 21

Acidosis respiratoria aguda:

HCO3 esperado = 24 + [0.1 x (PaCO2 – 40)]
Acidosis respiratoria crónica:
HCO3 esperado = 24 + [0.4 x (PaCO2 – 40)]

Alcalosis respiratoria aguda:

HCO3 esperado = 24 - [0.2 x (40 –PaCO2)]
Alcalosis respiratoria crónica:
HCO3 esperado = 24- [0.5 x (40 –PaCO2)]

AG real – AG ideal
Delta Gap:
HCO3- ideal – HCO3- real

< 1 = Acidosis metabólica hiperclorémica

>1.6 = Alcalosis metabólica

Acidosis metabólica Acidosis respiratoria

Anion gap elevado Broncospasmo, enfermedades
Cetonas, rabdomiólisis, intoxi- neuromusculares, sedantes,
caciones, insuficiencia renal, etc.
acidosis láctica
Anion gap normal
Hipercloremia

Alcalosis metabólica Alcalosis respiratoria

Hipocalemia Dolor, ansiedad, etc.
Pérdidas digestivas
Abreviaturas:

GC: Gasto cardiaco (l/min)

IQ: Índice cardiaco (l/min)
FC: Frecuencia cardiaca (latidos por minuto)
TAM: Tensión arterial media (mm Hg)
TAD: Tensión arterial diastólica (mm Hg)
TAS: Tensión arterial sistólica (mm Hg)
CaO2: Contenido arterial de oxígeno (ml)
CvO2: Contenido venoso de oxígeno (ml)
SaO2: Saturación arterial de oxígeno (%)
SvO2: Saturación venosa de oxigeno (%)
PaO2: Presión arterial de oxígeno (mm Hg)
PvO2: Presión venosa de oxígeno (mm Hg)
EO2: Extracción celular de oxígeno (%)
RVS: Resistencias vasculares sistémicas (Dinas)
PAD: Presión de aurícula derecha (mm Hg)
PVC: Presión venosa central (mm Hg)
POAP: Presión de oclusión de arteria pulmonar (mm Hg)

CONTACTOS:
Eder Iván Zamarrón López: ederzamarró[email protected]
Sergio Edgar Zamora Gómez: [email protected]
Orlando Rubén Pérez Nieto: [email protected]

Mhegas siemprevirtual.com

¡Curso 100% original!