SOCIEDAD VALENCIANA DE ANESTESIOLOGA, REANIMACIN Y TERAPUTICA DEL DOLOR (SVARTD) Seccin de Anestesia Ambulatoria

Manual de Anestesia Ambulatoria

R. Garca-Aguado J. Violes B. Moro V. Martnez-Pons H. Hernndez (Coords.)

2004

COORDINADORES: Roberto Garca-Aguado. Jefe de Seccin Anestesia Ambulatoria. Servicio de ARTD. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia. Presidente de la Seccin de Anestesia Ambulatoria de la SVARTD. Juan Violes Prez. Facultativo Especialista de rea. Servicio de ARTD. Unidad de Ciruga Sin Ingreso Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Vocal por Valencia de la Seccin de Anestesia Ambulatoria de la SVARTD. Blanca Moro Blzquez. Jefa de Servicio ARTD. Hospital Lluis Alcanyis. Xativa. Valencia. Vicepresidente de la Seccin de Anestesia Ambulatoria de la SVARTD. Vicente Martnez-Pons. Jefe de Servicio ARTD. Hospital Francesc de Borja. Gandia. Valencia. Secretario de la Seccin de Anestesia Ambulatoria de la SVARTD. Hilario Hernndez Prez. Jefe de Seccin. Servicio de ARTD. Coordinador de la Unidad de Ciruga Sin Ingreso Hospital Universitario de Elche. Alicante. Vocal por Alicante de la Seccin de Anestesia Ambulatoria de la SVARTD.

EDITA: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat de la presente edicin: Generalitat Valenciana, 2004 de los textos: los autores 1 EDICIN ISBN: 84-482-3932-6 DEPSITO LEGAL: V-5102-2004 IMPRIME: IMAG, S.L. C/ Buenavista, 5 46450 Benifai (Valncia)

PRESENTACIN

La anestesia ambulatoria puede considerarse, desde un punto de vista conceptual, como una evolucin natural de la especialidad de anestesiologa. Ante el aumento constante en el nmero de intervenciones quirrgicas, de baja o media complejidad, los especialistas en ciruga y anestesiologa han reaccionado estableciendo nuevos modelos organizativos capaces de racionalizar el internamiento clnico, a travs de la ambulatorizacin de los procesos clnicos. A travs de este abordaje multidisciplinar de la asistencia quirrgica se est logrando tratar a muchos pacientes, de una forma rpida, segura y eficaz. Gracias a este abordaje evitamos, adems, el internamiento clnico, lo que comporta un ahorro sustancial en estancias hospitalarias. El presente Manual de Anestesia Ambulatoria surge en el marco de este proceso de readaptacin a la realidad y es fruto de la evidencia cientfica, del consenso alcanzado con las sociedades mdicas y un paso ms en el desarrollo de la estrategia recogida en el Plan de Desarrollo Integral de la Ciruga Mayor Ambulatoria. De cara al futuro nuestro deseo es establecer nuevas pautas, diagnsticas y teraputicas, a la hora de aplicar esta tcnica anestsica entre nuestros pacientes. Con este fin hemos procurado que, en sus pginas, se recojan todos los aspectos relevantes de este proceso clnico. Desde la seleccin de los pacientes a su valoracin y preparacin. Desde la fase de premedicacin a la aplicacin ulterior de cuidados anestsicos monitorizados. Su aparicin, estoy seguro, va ayudarnos a aumentar la calidad y sobretodo a mejorar la eficiencia y la seguridad en la aplicacin de esta tcnica. Adems, tambin va a permitirnos mejorar la integracin y la coordinacin entre las distintas reas de actividad que trabajan en este campo. VICENTE RAMBLA MOMPLET Conseller de Sanitat

PRLOGO

Este Manual de Anestesia Ambulatoria, representa un paso ms en el desarrollo y mejora de nuestro sistema sanitario, de la mano de sus profesionales. La calidad cientfica de sus captulos y la dedicacin de sus autores, lo demuestra. La Consellera de Sanidad siempre ha prestado una atencin preferente a todos los procesos y acciones que faciliten la modernizacin y tecnificacin de sus hospitales. As, con el Plan de Desarrollo Integral de la Ciruga Mayor Ambulatoria 2000-2003, asent las bases para el impulso de esta actividad, protocolizndola y ordenando inversiones a medio plazo que permitiese situar a nuestra Comunidad, entre las ms punteras en Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA). La participacin y entusiasmo de muchsimos profesionales implicados, ha posibilitado un incremento de la ambultorizacin de los procedimientos quirrgicos mayores, de hasta un 110%. As, mientras que en el ao 2000, de cada 100 cirugas mayores slo 20 pacientes se intervenan sin ingreso, en el ao 2004, 42 de cada 100 intervenidos no ingresan en nuestros hospitales. Esta mejora no hubiese sido posible sin un enorme esfuerzo de todos, y con un protagonismo preponderante de los anestesilogos, autores entusiastas de este Manual. La promocin y apoyo a este Manual de Anestesia Ambulatoria, fue y es uno de los pilares bsicos del plan de desarrollo de la CMA, y su resultado final, sobrepasa con creces las expectativas iniciales. Nadie niega, que sin una exquisita seleccin, anestesia y analgesia de los pacientes, sera imposible la CMA. Todos esperamos que este excelente Manual, contagie a todos los anestesilogos de nuestra Comunidad y fuera de ella, nuestro entusiasmo por una actividad quirrgica y anestsica muy tecnificada y capaz, a la vez que humanizada, que tenga en cuenta el entorno social y familiar del paciente, como sucede en la CMA. Mi sincero agradecimiento a la Sociedad Valenciana de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica de Dolor y a los autores de este Manual, por su inters para con nuestros pacientes. MANUEL CERVERA TAULET Secretario Auntonmico para la Agencia Valenciana de Salud

INTRODUCCIN

La ciruga ambulatoria es un modelo organizativo de asistencia quirrgica multidisciplinaria que permite tratar a determinados pacientes de forma segura y eficaz sin necesidad de ingreso hospitalario. La anestesia ha contribuido a este tipo de actividad quirrgica desde sus comienzos. En 1984 fue fundada la Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA) y en 1989 la American Society of Anesthesiologists (ASA) acept las caractersticas diferenciales de la anestesia ambulatoria, la reconoci como sub-especialidad y le concedi representantes en la Asamblea General. Sin embargo en nuestro pas por diferentes razones, la anestesia ambulatoria todava no ha alcanzado el reconocimiento necesario en la organizacin y desarrollo de la CA. La anestesia ambulatoria es la evolucin natural de nuestra Especialidad y es el exponente de la capacidad de adaptacin frente al aumento de las intervenciones quirrgicas de complejidad moderada y de los procedimientos diagnsticos y teraputicos a realizar en pacientes dentro y fuera de la tradicional sala de operaciones. La mayora de ellos son susceptibles de incluirse no como CA en sentido estricto, sino como procedimientos ambulatorios. De esta manera el concepto de anestesia ambulatoria rebasa el mbito de la CA para extenderse a un gran nmero de exploraciones ms o menos agresivas para las que la sociedad reclama unos cuidados, que son propios de esta, nuestra Especialidad. El presente manual recoge las tendencias actuales en la prctica de la anestesia ambulatoria en todas las reas, la seleccin de los pacientes y las diferentes formas de valoracin preanestsica; las tcnicas, tanto de anestesia general como de anestesia loco-regional y los frmacos ms recientes; el manejo de la va area y la relevancia de la mscara larngea. Incluye tambin, las nuevas formas de atencin anestsica a pacientes ambulatorios no exclusivamente quirrgicos, como la sedacin y la analgesia desarrolladas en reas fuera del quirfano o en los consultorios. Se analizan igualmente, las caractersticas distintivas de este tipo de prctica anestsica, como son los criterios para lograr un alta segura y los principales problemas postoperatorios; es decir

el dolor y las nauseas y vmitos. En este sentido hemos dedicado un captulo a la aplicacin de tcnicas invasivas para el tratamiento del dolor postoperatorio en el domicilio. Su implantacin, an incipiente, constituye el comienzo de un futuro en el que sin duda, estas modalidades teraputicas lograrn que se incremente el nmero de procesos susceptibles de ambulatorizacin. Ojal que iniciativas como la publicacin de este manual sean recogidas por instituciones sensibles a los cambios sociales, con capacidad de modificar las, en ocasiones, rgidas estructuras sanitarias y sirvan para adaptar a este siglo la prctica de nuestra Especialidad. La finalidad de la cual, en el caso de la anestesia ambulatoria, no es otra que la de vigilar y proporcionar el alivio del dolor y la ansiedad a los pacientes quirrgicos, o sometidos a procedimientos invasivos ambulatorios antes durante y despus de los mismos. No quisiera terminar sin manifestar un sincero agradecimiento, en primer lugar a cuantos autores de todo el territorio espaol, compaeros dedicados con entusiasmo a la prctica de la anestesia ambulatoria han colaborado en la redaccin del manuscrito. Sin duda su amplia experiencia plasmada en los diferentes captulos, hacen que no se trate de una mera recopilacin de informacin sino que dotan a este manual de un valor aadido. En segundo lugar mostrar el reconocimiento hacia la Consellera de Sanitat de la Cominitat Valenciana por el decidido apoyo que en todo momento ha mostrado hasta lograr que este proyecto finalmente viera la luz. Por ltimo, quisiera aadir que es para m una satisfaccin, poder contribuir con este manual a impulsar el desarrollo de la anestesia ambulatoria en nuestro pas, desde esta comunidad que fue una de las pioneras en esta disciplina y desde el seno de la SEDARTD.
ROBERTO GARCA-AGUADO

Presidente de la Seccin de Anestesia Ambulatoria de la Sociedad Valenciana de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor (SVARTD) y Vicepresidente de la Seccin de Anestesia Ambulatoria de la Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor (SEDARTD)

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NDICE
PRESENTACIN.................................................................................................. PRLOGO.......................................................................................................... INTRODUCCIN ............................................................................................... PRINCIPIOS DE LA ANESTESIA AMBULA TORIA................................................ I.- Prembulo........................................................................................... II.- Resumen.............................................................................................. III.- Introduccin........................................................................................ IV.- Premisas.............................................................................................. V.- Servicio de apoyo................................................................................ VI.- Recursos humanos............................................................................... VII.- Anestesia de calidad............................................................................ VIII.- Servicios clnicos................................................................................ IX.- Seleccin y valoracin preoperatoria................................................... X.- Informacin al paciente....................................................................... XI.- Recuperacin postoperatoria............................................................... XII.- Criterios de alta................................................................................... XIII.-Cuidado postoperatorio despus del alta............................................. Capitulo 1. SELECCIN DE PACIENTES Y PROCEDIMIENTOS (en adultos)....... I.- Introduccin........................................................................................ II.- Establecer criterios de seleccin.......................................................... III.- Criterios sociales ................................................................................. IV.- Criterios quirrgicos............................................................................ V.- Criterios sobre el propio paciente........................................................ VI.- Solicitud de pruebas complementarias................................................ Captulo 2. VALORACIN Y PREPARACIN PREOPERATORIA (en adultos) ..... I.- Valoracin preoperatoria: Importancia de la preanestesia.................... II.- Otros mtodos de valoracin............................................................... III.- El consentimiento informado............................................................... IV.- Informacin que debe recibir el paciente............................................ V.- Preparacin especfica del paciente con patologas asociadas (antiagregantes y anticoagulantes) ....................................................... VI.- Causas de anulacin de la ciruga prevista.......................................... 5 7 9 15 17 17 18 18 18 19 19 20 20 21 21 21 22 25 27 27 28 29 30 34 37 39 43 43 44 44 48

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Captulo 3. PREMEDIC ACIN (en adultos)......................................................... I.- Introduccin........................................................................................ II.- Sedacin y ansiolisis............................................................................ III.- Profilaxis anticida y de la aspiracin ................................................. IV.- Analgesia previa.................................................................................. V.- Otras medicaciones............................................................................. VI.- Profilaxis de la TVP y del TEP en CA .................................................. Captulo 4. ANESTESIA LOCO-REGIONAL (ALR) (en adultos) ........................... I.- Los Anestsicos Locales ...................................................................... II.- ALR y tromboprofilaxis........................................................................ III.- La ALR de Cabeza y Cuello................................................................. IV.- La ALR del miembro superior.............................................................. V.- La ALR del miembro inferior ............................................................... VI.- La anestesia neuroaxial ...................................................................... Captulo 5. CUIDADOS ANESTSICOS MONITORIZADOS (CAM) (en adultos) ... I.- Introduccin........................................................................................ II.- Concepto de CAM............................................................................... III.- Niveles de sedacin durante los CAM ................................................ IV.- Papel de los CAM en la prctica de la Anestesia Ambulatoria ............. V.- Utilizacin de analgsicos y sedantes durante los CAM...................... VI.- Requerimientos de monitorizacin...................................................... VII.- Monitorizacin en la URPA despus de los CAM ............................... VIII.-La Va Rpida...................................................................................... Captulo 6. ANESTESIA GENERAL (en adultos)................................................... I.- Los frmacos ideales en Anestesia Ambulatoria: Agentes inductores y opiceos.............................................................................................. II.- La Tcnica de AG ideal en Anestesia Ambulatoria: Anestesia Total IV (ATIV), Anestesia Balanceada y Anestesia Inhalatoria .......................... III.- La Mscara Larngea en Anestesia Ambulatoria................................... Captulo 7. ANESTESIA AMBULATORIA POR ESPECIALIDADES........................ I.- Anestesia en Ciruga General .............................................................. II.- Anestesia en Traumatologa y Ciruga Ortopedica ............................... III.- Anestesia en Oftalmologa................................................................... IV.- Anestesia en Ginecologa.................................................................... V.- Anestesia en ORL................................................................................ VI.- Anestesia en Urologa..........................................................................

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Captulo 8. LA ANESTESIA EN CONSUL TORIO Y LA ANESTESIA FUERA DE QUIRFANO (AFQ) EN P ACIENTES AMBULATORIOS.................... I.- Concepto............................................................................................. II.- Tipos de procedimientos y criterios de seleccin de pacientes............ III.- Tcnicas de anestesia y sedacin ........................................................ IV.- Requisitos de las reas Fuera del quirfano ........................................ V.- Evaluacin Preanestsica..................................................................... VI.- Criterios de Recuperacin y Alta ......................................................... VII.- Procedencia de los pacientes .............................................................. VIII.-Monitorizacin.................................................................................... IX.- Protocolos anestsicos......................................................................... Captulo 9. LA ANESTESIA AMBULATORIA EN PEDIATRA ............................... I.- Introduccin........................................................................................ II.- Seleccin de pacientes........................................................................ III.- Tcnica anestsica............................................................................... IV.- Duracin de la estancia en el rea de ciruga sin ingreso.................... V.- Informacin al alta .............................................................................. VI.- Complicaciones postoperatorias tras el alta hospitalaria...................... Captulo 10. EL DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGA AMBULA TORIA...... I.- Introduccin........................................................................................ II.-. Epidemiologa...................................................................................... III.- Factores predisponentes....................................................................... IV.- Repercusiones clnicas ........................................................................ V.- Estrategias de control del dolor postoperatorio.................................... VI.- Frmacos analgsicos.......................................................................... VII.- Guas de Tratamiento del dolor en CA................................................. Captulo 11. TCNICAS ANALGSICAS INVASIVAS EN CIRUGA AMBULATORIA I.- Introduccin........................................................................................ II.- Definicin y tipos de tcnicas analgsicas invasivas domiciliarias....... III.- Indicaciones y criterios de exclusin................................................... IV.- Seleccin-educacin de pacientes. Recursos mnimos........................ V.- Seleccin de sistemas de Infusin........................................................ VI.- Analgesia perineural domiciliaria........................................................ VII.- Criterios de alta domiciliaria ............................................................... VIII.- Unidad de atencin domiciliaria. Seguimiento de Pacientes ............... IX.- Regmenes analgsicos domiciliarios segn procedimientos................

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Captulo 12. LAS NUSEAS Y VMITOS POSTOPERATORIOS EN CIRUGA AMBULATORIA .................................................................................. I.- Introduccin........................................................................................ II.- Fases del vmito.................................................................................. III.- Factores de riesgo relacionados con el paciente.................................. IV.- Factores de riesgo relacionados con la ciruga..................................... V.- Factores de riesgo relacionados con la anestesia................................. VI.- Factores de riesgo relacionados con el postoperatorio......................... VII.- Medidas generales para minimizar las NVPO...................................... VIII.-Frmacos antiemticos........................................................................ IX.- Otros tratamientos no farmacolgicos .................................................

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Captulo 13. CRITERIOS DE RECUPERACIN Y ALTA DOMICILIARIA EN CIRUGA AMBULATORIA .................................................................. I.- Introduccin........................................................................................ II.- Fases de recuperacin: URPA, Fast-Track, URPA II o Readaptacin al Medio.. III.- Factores que afectan a la recuperacin................................................ IV.- Instrucciones postoperatorias............................................................... V.- Alternativas a los cuidados despus del alta........................................ Captulo 14. EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD DEL PROGRAMA AMBULA TORIO ESTANDARES DE CALIDAD................................................................ I.- Facilitar la relacin paciente-cirujano-anestesilogo ........................... II.- Estudios de morbi-mortalidad propios................................................. III.- Calidad total del proceso..................................................................... IV.- Evaluacin global del proceso............................................................. Captulo 15. MORBILIDAD DIFERIDA EN CIRUGA AMBULA TORIA................ I.- Definicin ........................................................................................... II.- Complicaciones generales: dolor, nuseas y vmitos........................... III.- Morbilidad derivada de la anestesia general....................................... IV.- Morbilidad derivada de la anestesia espinal........................................ V.- Morbilidad derivada de los bloqueos nerviosos perifricos ................. Captulo 16. DOCENCIA DE ANESTESIOLOGA PARA CIRUGA AMBULATORIA I.- Introduccin........................................................................................ II.- Formacin bsica en Anestesiologa para CA....................................... III.- Formacin avanzada en Anestesiologa para CA..................................

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COLABORADORES............................................................................................. 291

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PRINCIPIOS DE LA ANESTESIA AMBULATORIA

R. Garca-Aguado

Prembulo Resumen Introduccin Premisas Servicio de apoyo Recursos humanos Anestesia de calidad Servicios clnicos Seleccin y valoracin preoperatoria Informacin al paciente Recuperacin postoperatoria Criterios de alta Cuidado postoperatorio despus del alta

Principios de la Anestesia Ambulatoria

I. PREMBULO A. La Anestesia Ambulatoria esta principalmente desarrollada en EE.UU. y el Reino Unido. 1. Las razones que han dado lugar a esta situacin son diferentes y se deben al diferente modelo sanitario de los respectivos pases. 2. El documento desarrollado a continuacin esta basado en el modelo del Reino Unido por tener una mayor proximidad con nuestro sistema de salud. B. La meta de la Anestesia Ambulatoria, es asegurar un servicio de calidad global, dedicado al cuidado de los pacientes y a la educacin y desarrollo del personal. Se debe considerar la provisin de recursos adecuados para proporcionar los servicios descritos. II. RESUMEN A. La Anestesia Ambulatoria se ocupa de atender a los pacientes admitidos en el hospital el da del acto quirrgico o procedimiento, que normalmente se espera que vayan a casa el mismo da, con independencia del lugar donde se realicen (consultorio, rea quirrgica o fuera del rea quirrgica) B. Deben existir pautas claras para la seleccin apropiada del paciente para la Ciruga Ambulatoria (CA) propiamente dicha. stas incluirn la consideracin de factores sociales. C. Todos los servicios de apoyo deben estar disponibles: radiologa, farmacia, laboratorios. D. Se requiere el acceso a camas (Reanimacin o sala general) para el posible ingreso de pacientes con complicaciones en el postoperatorio. E. Deben disearse directrices especficas para el tratamiento ambulatorio de nios. F. Todos los pacientes deben tener una valoracin preoperatorio adecuada y evaluarse en la fase de recuperacin para proporcionarles la analgesia suficiente y determinar la conveniencia del alta. G. El alta de un paciente es una responsabilidad mdica. H. Deben establecerse por escrito criterios claros de alta. I. Deben mantenerse registros de actividad cumplimentados por escrito. J. Las instrucciones especficas y la informacin deben estar disponibles para los pacientes, sus familiares y los servicios sanitarios de la comunidad.

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III. INTRODUCCIN A. Este documento describe el servicio esperado de un Departamento de Anestesia que atiende pacientes en rgimen ambulatorio. B. La AA abarca un espectro de trabajo quirrgico y no quirrgico que incluye la CA, ciruga de da, o ciruga sin ingreso, o simples procedimientos en enfermos ambulatorios. Esto hace que algunos pacientes puedan regresar a casa en unas horas, mientras que otros debern permanecer en el hospital durante la mayor parte del da. Algunos pacientes se incluirn como CA en un centro, aunque se realicen como ciruga con ingreso en otro. Las consideraciones bsicas deben reflejar las habilidades del equipo mdico, la aptitud de los pacientes, la facilidad tcnica del procedimiento, la morbilidad postoperatoria y las circunstancias sociales del paciente respecto a los recursos sanitarios disponibles en la comunidad.
IV. PREMISAS

A. La instalacin ideal para la CA es una UCA a propsito y autosuficiente con su propia sala de admisin, reas de recuperacin I y II, y quirfano/s (especficos). Esto puede estar dentro de un hospital o en sus proximidades, para que estn disponibles las instalaciones de urgencias. B. Si esto no es posible, deben situarse los pacientes de ciruga de da en una sala especial destinada a ellos. La prctica de alojar casos de CA en las salas de recuperacin junto a pacientes ingresados no cumple los niveles de calidad ptimos. C. Las instalaciones mnimas para el funcionamiento de la UCA son las exigidas en una sesin quirrgica especializada con un equipo apropiado. Las listas mixtas con pacientes ingresados junto a pacientes en rgimen de CA en general no consiguen la misma calidad que las listas especializadas. En particular, en las listas mixtas la valoracin preoperatoria de los casos ambulatorios es difcil o imposible a menos que se hayan hecho arreglos especficos. D. Deben hacerse adaptaciones especficas para el tratamiento de nios. E. Muchos hospitales estn realizando una variedad de CA en unidades especializadas como ciruga dental u oftlmica, donde deben cumplirse las mismas normas generales establecidas. Debe aceptarse que puede no ser apropiado intentar centralizar todos stos procedimientos en UCA generales, de modo que estas unidades especializadas pueden existir aisladamente. F. Existen adems otros procesos en rgimen ambulatorio que se realizan en consultorios o en lugares remotos o fuera del quirfano. Estos pacientes deben tener igualmente establecidas normas de evaluacin, atencin perioperatoria y criterios de alta.
V. SERVICIOS DE APOYO A. La solicitud de pruebas hematolgicas y de bioqumica deben basarse en la rele-

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Principios de la Anestesia Ambulatoria

vancia clnica. No es adecuada la solicitud de pruebas rutinaria para todos los pacientes. Sin embargo, para algunos pacientes, pueden requerirse investigaciones seleccionadas. B. La posibilidad de realizar un ECG en la UCA puede ser til. C. Debe disponerse de acceso a camas de hospitalizacin para las complicaciones perioperatorias. Si un paciente requiere ingreso durante la noche, se debe encontrar una cama. Si la CA est siendo realizada en un lugar aislado, deben definirse los mecanismos para hallar un lugar conveniente para el paciente, as como los medios para su transporte. D. El cirujano implicado en cada caso debe ser el responsable del paciente y l mismo o un delegado debe estar disponible para atender cualquier problema que pudiera surgir.
VI. RECURSOS HUMANOS

A. Cada Unidad de Ciruga Ambulatoria (UCA), Centro o rea de CA deben tener un Director Mdico o Jefe de Unidad que debe ser un especialista, con experiencia y capacidad de liderazgo perteneciente a algn estamento del hospital. Un anestesilogo experto puede ser particularmente idneo para ocupar este puesto. El Director Mdico, debe tener un tiempo adecuado, fuera del plan del trabajo asistencial para esta ocupacin de responsabilidad que implica direccin, auditora y docencia. B. Si no hay ninguna UCA autnoma, entonces un miembro del Departamento de Anestesiolga debe designarse como coordinador y debe asumir la responsabilidad de todos los procedimientos quirrgicos ambulatorios que ocurren dentro del hospital, y debe trabajar hacia el desarrollo de una UCA independiente. C. El Director Mdico preside un equipo de direccin y acta conjuntamente con todos aqullos involucrados en el proceso ambulatorio. Esto incluir a representantes de ciruga, anestesia, enfermera, direccin, administracin, personal de atencin primaria (enfermeras y mdicos), asistentes sociales y los propios pacientes. D. Debe haber una enfermero/a supervisor/a que, juntamente con el Director Mdico, proporcionen la direccin en el da a da de la Unidad. E. La anestesia para la CA debe ser una actividad desempeada por anestesilogos expertos. La mayora de las sesiones deben de repartirse entre anestesilogos habituales que estn experimentados en la Anestesia Ambulatoria. F. El resto de profesionales, como asistentes clnicos y residentes pueden administrar anestesia en pacientes ambulatorios pero requieren vigilancia de un anestesilogo experto.
VII. ANESTESIA DE CALIDAD

A. El requisito que supone dar de alta a los pacientes dentro de un tiempo relativa-

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mente corto despus de la ciruga demanda una tcnica anestsica meticulosa y segura que proporcione una buena calidad en la recuperacin con morbilidad postoperatoria mnima. Deben asegurarse la provisin de analgesia adecuada y el cuidado continuando despus del alta. B. Para este trabajo, el manejo anestsico debe estar proporcionado por personal experimentado que trabaja en este entorno regularmente. Para lograr la calidad requerida, los anestesilogos deben estar involucrados en todo el proceso quirrgico de la ciruga de da, tanto antes como despus del procedimiento en el quirfano. La seleccin preoperatoria del paciente y su preparacin, los cuidados perioperatorios y la incorporacin a la comunidad son componentes esenciales de la buena prctica en anestesia ambulatoria.
VIII. SERVICIOS CLNICOS A. Deben prepararse protocolos claros para la seleccin de pacientes susceptibles de CA, as como para la solicitud de las pruebas preoperatorias requeridas. B. Los anestesilogos deben tener la oportunidad de hablar con los pacientes antes del procedimiento en el da de la ciruga o la exploracin, de modo que cualquier pregunta de ltima hora sea contestada. C. Los anestesilogos deben estar disponibles para resolver problemas postoperatorios que se originen en la recuperacin, tanto inmediata como en la sala de readaptacin. Cada paciente debe ser visto por el anestesilogo involucrado en su caso durante la fase de recuperacin. D. Los anestesilogos deben prescribir analgesia postoperatoria adecuada para tomar despus del alta a casa y deben dar instrucciones claras sobre cundo utilizar estas drogas. Deben escribirse protocolos para la analgesia eficaz, que deben revisarse. E. Deben hacerse informes escritos y registros de todas las visitas y procedimientos clnicos realizados, y deben hacerse copias de stos disponibles para aqullos que atendern al paciente despus. IX. SELECCIN Y VALORACIN PREOPERATORIA

A. En principio los pacientes pueden ser remitidos desde diferentes lugares. stos incluyen policlnicas del propio hospital, de otros hospitales, accidentes y departamentos de urgencias, clnicas, ambulatorios o dispensarios y tambin desde la atencin primaria. B. Cada centro debe de haber escrito protocolos para la valoracin preoperatoria y preanestsica del paciente que deben estar disponibles a toda la comunidad sanitaria y al personal del hospital. C. La valoracin recae en dos reas principales, social y mdica. Sin embargo, algunos de estos factores no siempre son fciles de evaluar desde el punto de vista del clnico del hospital y con frecuencia la confianza tiene que ser puesta en manos de

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Principios de la Anestesia Ambulatoria

profesionales de la salud que puedan alertar al personal del hospital sobre problemas potenciales. Es particularmente til que esta evaluacin la realicen enfermeras del hospital, enfermeras del ambulatorio, o asistentes sociales; de quienes se deberan recibir cumplimentados, documentos de aprobacin. D. Los factores sociales importantes incluyen: la disponibilidad de un adulto responsable, capaz y colaborador, para atender al paciente postoperatoriamente en casa durante por lo menos las primeras 24 horas; el acceso fcil a un telfono; la situacin de la casa del paciente debe ser accesible y cumplir satisfactoriamente unas mnimas normas de higiene (cocina, bao e inodoro).
X. INFORMACIN AL PACIENTE A. Cada UCA debe desarrollar sistemas para entregar instrucciones claras sobre la fecha de ciruga, que hacer en el da de la ciruga incluyendo el ayuno, instruccin sobre el viaje con acompaante, vigilancia durante la noche, tiempo de llegada a la Unidad, medicacin, e instrucciones sobre en que consiente al procedimiento. Esto informacin debe darse verbalmente y por escrito. Incluso se pueden utilizar grabaciones de video o audio para este propsito. XI. RECUPERACIN POSTOPERATORIA

A. Hay varias fases de recuperacin tras la AA, las cuales se pueden ubicar en lugares fsicos diferentes o todas en la misma rea. B. Los pacientes deben moverse a travs de las diferentes fases de recuperacin en dependencia de su nivel de conciencia y de la capacidad para controlar su va area. La transferencia del rea de la recuperacin inmediata (URPA I) debe tener lugar cuando el paciente est despierto, orientado, mantiene expedita su va area, y sin hemorragia activa. C. La recuperacin secundaria, readaptacin al medio o URPA II, debe proporcionar un entorno de intimidad familiar y vigilancia continuada. Todos los pacientes deben ser observados por el personal de enfermera. El nmero de enfermeros/as adecuado para el nmero de pacientes y sus necesidades debe proporcionarse en todo momento en estas dos reas.
XII. CRITERIOS DE AL TA

A. Cada centro establecer criterios de alta por escrito que cada paciente debe cumplir antes de ser enviado a casa. Cada paciente debe ser visto por el cirujano y el anestesilogo que han participado en su intervencin antes del alta. B. Si el paciente no satisface los criterios de alta preestablecidos, debern enviarse al anestesilogo o cirujano responsable (o sus delegados) para su evaluacin. C. Los bloqueos nerviosos perifricos y la anestesia regional intravenosa proporciona a menudo excelentes condiciones para la CA. Pueden ser dados de alta pacientes

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con bloqueo residual sensorial o motor. La duracin del bloqueo debe explicarse y el paciente debe recibir instrucciones escritas acerca de su conducta hasta que la recuperacin de las sensaciones sea normal. D. La prdida de memoria inmediata en el postoperatorio puede evitar que se asimile la informacin si slo se dan instrucciones verbales al paciente. Respecto a la analgesia postoperatoria, en las instrucciones por escrito debe aclararse, cmo y cundo tomarla, as como la dosis mxima segura. E. Un nmero de telfono de 24 horas en el hospital debe darse para que el paciente sepa a quien puede avisar en caso de complicaciones postoperatorias. Este telfono no debe ser un contestador automtico. F. El responsable del cuidado postoperatorio inmediato del paciente debe ser notificado del tratamiento postoperatorio propuesto. Se debe proporcionar un informe de alta por escrito para cada paciente por el cirujano responsable. Si el paciente precisara atencin prevista, en un corto periodo de tiempo tras el alta, se debera informar lo ms pronto posible al servicio de atencin primaria, preferentemente por telfono antes de que los pacientes abandonen el centro.
XIII. CUIDADO POSTOPERA TORIO DESPUS DEL ALTA A. La responsabilidad del anestesilogo hacia el paciente no acaba cuando ste abandona el hospital. Debe haber una decidida voluntad para extender las atenciones ms all del alta. Deberan existir unos buenos canales de comunicacin y enlace con la enfermera y los mdicos de atencin primaria, adems del resto de los servicios sanitarios de la comunidad. B. Una medida eficaz de xito en CA es la satisfaccin del paciente en el segundo o tercer da del postoperatorio en casa. Por lo cual, este particular debe ser revisado. Lograr estos fines exige una nueva forma de interrelacin entre el hospital y comunidad a todos los niveles. BIBLIOGRAFA
Royal College of Anaesthetists. Guidance on Paediatric Anaesthetic Services.1999 Caring for Children in the Health Services. Just for the Day: Children admitted tohospital for day treatment. London: NAWCH, 1991 Royal College of Anaesthetists. Guidance on Preanaesthetic Care. 1999 Royal College of Anaesthetists. Guidance on Intraoperative Care. 1999 Royal College of Anaesthetists. Guidance on Postoperative Care. 1999 Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery. 1994 Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Immediate Postanaesthetic Recovery. 1993. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Day Case Surgery:The Anaesthetists Role in Promoting High Quality Care. 1994 Audit Commission. A short cut to better services. Day Surgery in England and Wales. London: HMSO, 1990 Audit Commission. Measuring quality: the patients view of Day Surgery. London: HMSO, 1991

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Principios de la Anestesia Ambulatoria

Audit Commission. All in a days work: An audit of Day Surgery in England and Wales. London: HMSO, 1992 Bevan PG. The management and utilisation of operating departments. NHS Management Executive Value for Money Unit. London: HMSO, 1989 Bradshaw EG, Davenport HT, Editors. Day Care: Surgery, Anaesthesia and Management. London: Edward Arnold, 1989 Department of Health Estates. Health Building Note (HBN) 52, 1993. Volume l - 'Day surgery unit, HMSO, London Goodwin APL, Ogg TW. Preoperative preparation for day surgery. British Journal of Hospital Medicine 1992; 47: 197-201 Healy TEJ, Editor. Anaesthesia for Day Case Surgery. Baillieres Clinical Anaesthesiology, 1990; Volume 4, Number 3. Bailliers Tindall, London Klepper ID, Sanders LD, Rosen M, Eds. Ambulatory Anaesthesia and Sedation: Impairment and Recovery. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1991 National Health Service Management Executive, Value for Money Unit Day Surgery: Making it happen. London: HMSO, 1991 National Health Service Management Executive, Day Surgery: Report by the Day Surgery Task Force. BAPS, Health Publication Unit, 1993 Royal College of Surgeons of England. Guidelines for Day Case Surgery. 1985 Royal College of Surgeons of England. Revised Guidelines for Day Case Surgery. 1992 White P F. Ambulatory Anesthesia and Surgery. Saunders Co Ltd, London 1997 Millar J M, Rudkin G E, Hitchcock M. Practical Anaesthesia and Analgesia for Day Surgery. Bios Scientific Publishers, Oxford 1997

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Captulo 1 SELECCIN DE PACIENTES Y PROCEDIMIENTOS (EN ADULTOS)

J.Violes J. Soliveres P. Domingo E. Lis C. Gil Maqueda M. Barber

Introduccin Establecer criterios de seleccin Criterios sociales Criterios quirrgicos Criterios sobre el propio paciente Solicitud de pruebas complementarias Bibliografa

Seleccin de pacientes y procedimientos en adultos

I. INTRODUCCIN

El encuentro preoperatorio entre paciente y anestesilogo cumple tres funciones: A. Recabar informacin acerca del estado psico-fsico con el fin de evaluar el riesgo anestsico-quirrgico. Determinacin de funciones basales para mejorarlas o estabilizarlas preoperatoriamente y poderlas comparar intra y postoperatoriamente. B. Informar acerca del tipo de anestesia que vamos a realizar y de las peculiaridades y riesgos pre, intra y postoperatorios. C. Obtener la autorizacin del paciente para el proceso anestsico ambulatorio. La ciruga y anestesia ambulatorias est siendo una de las herramientas con mayor xito en la oferta de cualquier sistema de salud. Hay tres razones distintas para explicar este hecho: Primero, la prctica mdica ha cambiado el criterio del reposo absoluto postquirrgico y se anima a los pacientes a la deambulacin precoz. Segundo, ha habido avances tecnolgicos en la ciruga y la anestesia. En tercer lugar y sin embargo no menos importante, tanto los servicios pblicos de salud como las corporaciones privadas estn intentando proporcionar una asistencia de calidad al mismo tiempo que se ajustan los costes.
II. ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS DE SELECCIN

La necesidad de establecer criterios de seleccin en anestesia ambulatoria se basa en evitar riesgos que podramos definir como mayores y menores. Estos riesgos vienen definidos por el proceso anestsico- quirrgico en si y por la especificidad de la anestesia y ciruga ambulatorias.

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a.- Riesgos mayores: potencialmente complicaciones mayores (comunes a cualquier tipo de anestesia-ciruga). Complicaciones anestsicas mayores. Morbilidad quirrgica mayor. Morbilidad y mortalidad post-alta. b.- Riesgos menores pero con potencialidad de complicaciones mayores (especficas para anestesia y ciruga ambulatorias). Cancelacin el mismo da de la intervencin. Complicaciones anestsicas menores. Dificultades intraoperatorias (prolongacin del tiempo quirrgico). Inaceptables niveles de dolor despus del alta. [Provocar] efectos secundarios postoperatorios desagradables. (Nauseas y vmitos, imposibilidad de deambulacin, retencin urinaria, dolor de garganta, etc). Hospitalizaciones no previstas. Los riesgos mayores en Ciruga Ambulatoria (CA) son bajos. Warner encontr slo 33 pacientes de 38.585 con complicaciones mayores. De ellos, cuatro fallecieron; dos en accidentes de trfico y dos por infarto de miocardio; todos ellos murieron la primera semana despus de ser intervenidos. Del resto de las complicaciones mayores (infartos no mortales, embolia pulmonar, embolia cerebral, insuficiencia respiratoria) slo cuatro ocurrieron en las primeras 8 horas del postoperatorio, 15 en las siguientes 40 horas y el resto antes de los 28 das. Otro estudio canadiense aporta cifras de 7000 casos sin fallecimientos y con muy pocas complicaciones mayores.
III. CRITERIOS SOCIALES

El criterio principal para incluir a un paciente en un programa de CA es que entienda y acepte el programa ambulatorio. Los principales factores sociales a tener en cuenta son: 1 - Acompaante que entienda y acepte el proceso y que est dispuesto a cooperar en la recuperacin del paciente en su domicilio. Es necesaria una cuidadosa consulta preoperatoria explicando no slo los pormenores de los preparativos de la intervencin sino tambin todo el proceso intraoperatorio, las molestias al alta y los cuidados en el domicilio. Debemos tener especial cuidado con los ancianos que viven solos y que han estado largo tiempo esperando la intervencin. Otras veces paciente y acompaante son mayores y tienen discapacidades importantes.

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Seleccin de pacientes y procedimientos en adultos

Para los que viven en instituciones penitenciarias intervienen otros factores: permisos pertinentes, controles de drogadiccin, dieta, curas, asistencia postoperatoria en la institucin y disponer de movilidad o asistencia institucional en caso de complicaciones. 2 - El tipo de transporte debe ser el taxi o coche particular. Algunos pacientes como los grandes discapacitados o insuficientes renales crnicos estn habituados al transporte en ambulancias. 3 - Las barreras arquitectnicas sern un obstculo importante en los intervenidos de alteraciones de la pared abdominal, laparoscopias en intervenciones en miembros inferiores si viven en pisos altos sin ascensor. 4 - La carencia de telfono en nuestro medio es actualmente raro. 5 - La distancia al hospital por la sectorizacin no suele ser muy grande. En los hospitales comarcales, cuya dispersin es ms grande valoraremos la distancia al hospital entre 45 minutos y una hora en coche como la mxima ideal. Para los minusvlidos psquicos el programa de CA es el ideal, ya que es la forma menos agresiva de tratamiento anestsico-quirrgico. La seleccin de pacientes con hbitos txicos debe ser muy minuciosa. Nos podemos encontrar sorpresas en pacientes alcohlicos como que el paciente acuda al hospital sin el ayuno o la preparacin recomendadas, que tengan reacciones adversas a determinados frmacos o que no puedan cumplir las instrucciones postoperatorias. La experiencia en la seleccin de pacientes y la presencia del acompaante responsable es la que nos dar la indicacin de inclusin. 6- En el caso en que el paciente viva en condiciones de indigencia, debera ser excluido de programas de CA. 7- El colectivo de los inmigrantes merece comentario aparte. En zonas donde la inmigracin es importante, existen programas de CA especficos para los diferentes grupos. Los principales problemas que se suelen plantear son: la barrera idiomtica, hacinamiento, pobreza de medios en cuanto a transporte e higiene. 8- Finalmente, si el paciente los acompaantes ponen objeciones en alguno de estos puntos, ser candidato a ingreso postoperatorio, por lo que les aconsejaremos que se intervenga en un programa de hospitalizacin. 9- Es imprescindible entregar por escrito las instrucciones preoperatorias y que se firme el consentimiento informado si puede ser especfico para CA.
IV. CRITERIOS QUIRRGICOS

Es aceptada la consideracin de Ciruga Mayor para aquellos procedimientos incluidos en los niveles II, III y IV de la Clasificacin de intensidad para procedimientos quirrgicos de DAVIS.

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Al NIVEL I corresponden los procedimientos de ciruga menor con anestesia local y realizados comnmente en consultorios. Son los procedimientos de NIVEL II los que, por definicin, seran de CA si la seleccin y el tratamiento anestsico-quirrgico fueran adecuados, puesto que los pacientes requieren cuidados postoperatorios de poca intensidad. Al NIVEL III pertenecen los procedimientos que necesitan cuidados postoperatorios prolongados en un entorno hospitalario. Corresponden a este nivel muchos de los procedimientos realizados en Ciruga de Corta Estancia. Al NIVEL IV pertenecen los procedimientos que requieren cuidados postoperatorios muy especializados crticos. Es imposible emitir un listado cerrado de procedimientos quirrgicos susceptibles por el continuo avance en las tcnicas quirrgicas y anestsicas. En general los procedimientos han de reunir los requisitos siguientes: - No necesitar preparacin compleja. - No ser de duracin mayor a 90 bajo anestesia general. - Tolerancia oral precoz. - Que permitan la deambulacin en pocas horas. - Analgesia postoperatoria por va oral. - Que no se prevean prdidas hemticas importantes. - No apertura de cavidades torcica o abdominal (excepto laparoscopias). Cuando se pretendan introducir nuevos procedimientos en CA se debera hacer una seleccin de pacientes, intervenirlos, observar las complicaciones intra y postoperatorias que surjan, e ingresarlos con el fin de administrar el tratamiento postoperatorio adecuado y si este puede ser ambulatorio.
V. CRITERIOS SOBRE EL PROPIO P ACIENTE

El paciente es el protagonista de todo el proceso. Algunas veces nos hemos llevado sorpresas con pacientes que han aceptado la ambulatorizacin en la consulta pero, a la hora de darles el alta, han estado remisos e incluso han tenido malestar, naseas y dolor intenso que ha necesitado de mrficos para su tratamiento. Insistir en darles el alta es cada vez ms complicado, pues pasan las horas y la situacin no se resuelve. Este tipo de pacientes suelen adems haber sido intervenidos de cirugas complejas como laparoscopias o ciruga ortopdica y tienen miedo a regresar a su domicilio. Con el ingreso suelen mejorar de su estado sin ningn otro frmaco ms. El pnico es un factor a veces poco predecible en la consulta preanestsica pero a tener en cuenta.

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Seleccin de pacientes y procedimientos en adultos

A. Estado Fsico. Riesgo Anestsico Los criterios del riesgo anestsico-quirrgico de la American Society of Anesthesiologist (ASA) se dividen en cinco grupos: ASA I: El paciente no sufre alteracin orgnica distinta del proceso por el que va a ser intervenido. ASA II: El paciente sufre una alteracin leve o moderada sistmica causada por el proceso subsidiario de ciruga o por algn otro proceso que no produce incapacitacin o limitacin funcional alguna. ASA III: El paciente sufre una enfermedad grave de cualquier causa, aunque no sea posible determinar el grado exacto de incapacidad y que produce limitacin funcional de algn grado. ASA IV: El paciente sufre un desorden sistmico que pone en peligro su vida y que no es corregible mediante la intervencin. ASA V: Paciente moribundo con pocas expectativas de supervivencia a pesar de la intervencin. La clsica aseveracin de que slo los pacientes estrictamente seleccionados ASA I y II son vlidos para CA es actualmente falsa. Pacientes estables ASA III e incluso ASA IV son cada vez ms frecuentes en nuestras unidades. Este fenmeno se debe a la mayor experiencia en los equipos de CA. Pero estos pacientes necesitan un mayor cuidado en su preparacin preanestsica, as como en su tratamiento quirrgico-anestsico que deberan realizarlo profesionales experimentados y no residentes o profesionales que estn poco familiarizados con la CA. B. Edad Edades extremas: la nica contraindicacin por la edad en CA son los nios menores de un ao por la posibilidad de apnea del recin nacido y lactante. Los lactantes con un riesgo alto de presentar complicaciones respiratorias postoperatorias (prematuros, antecedentes de apnea, respiraciones irregulares durante la induccin) deben ser ingresados en el hospital y ser sometidos a observacin cuidadosa. La edad fisiolgica es ms importante que la edad cronolgica. Los cuidados para enfermedades cardiovasculares, respiratorias o metablicas se incrementan obviamente con la edad. Los pacientes ancianos se benefician de una estancia y agresin hospitalaria pequeas y del rpido retorno a la rutina y cuidados familiares. El procedimiento y el tipo de anestesia son importantes. La anestesia local sin o con sedacin mnima es bien tolerada por ellos.

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C. Hipertensin

La hipertensin descontrolada (diastlica > 110 120 mm de Hg) es una de las causas ms frecuentes de cancelacin de intervenciones en las unidades de CA. Este descontrol se debe a que el paciente no ha sido diagnosticado de su hipertensin o no ha estado suficientemente estudiado en el preoperatorio. El paciente hipertenso debe seguir tomando la medicacin habitual matutina previa a la intervencin con un sorbo de agua, excepto los diurticos, sobre todo en anestesia locorregional, por no incomodarlo con micciones frecuentes, y completar el tratamiento preoperatorio con una benzodiacepina. D. Enfermedad cardaca Fleisher y Barash revisaron la relacin entre enfermedad cardiovascular y ciruga. El riesgo alto de isquemia o reinfarto corresponda a pacientes cardacos que se sometan a intervenciones vasculares, abdominales o torcicas. Las intervenciones perifricas subsidiarias de CA no incrementaban el riesgo significativamente. Pacientes con valvulopatas asintomticas y con tolerancia normal al ejercicio podan ser intervenidos en CA con tratamiento antibitico. Los factores que aumentan el riesgo quirrgico segn los mismos autores son: La hipertensin no tratada. Infarto de miocardio en los seis meses anteriores. Insuficiencia cardaca. Angina inestable. Enfermedad valvular sintomtica. Fibrilacin auricular. Arritmias ventriculares no tratadas. Bloqueos de 2 y 3 grado. Tratamiento con digoxina o antiarrtmicos. Los factores de bajo riesgo preoperatorio son: Edad superior a 70 aos. Hipertensin tratada. Angina crnica estable. Hipertrofia ventricular izquierda. Isquemia en el ECG aislada. Tabaquismo. Hipercolesterolemia. Diabetes. Isquemia vascular cerebral o infarto de miocardio previo mayor a un ao.

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Seleccin de pacientes y procedimientos en adultos

E. Asma El asma es una de las enfermedades ms comunes en las unidades de CA especialmente en jvenes. Normalmente son pacientes bien controlados con inhaladores, toleran el ejercicio fsico y no suelen plantear problemas anestsicos. Es aconsejable conocer si el asmtico ha tolerado antiiflamatorios no esteroideos, porque pueden ser causa de broncoespasmo. F. Bronconeumopata Crnica Obstructi va (BNCO) Los pacientes con BNCO sin tos productiva y tolerancia al ejercicio fsico suelen ser candidatos para CA. Los pacientes con restriccin importante de la funcin pulmonar pueden necesitar vigilancia o tratamiento adicional, pero pueden ser candidatos para CA si el procedimiento permite anestesia local o locorregional. G. Obesidad La obesidad suele ir asociada con otras patologa preoperatorias: hipertensin, cardiopata isqumica, diabetes, apnea y hernia de hiato. Adems se suele acompaar de otras dificultades intraoperatorias como el acceso venoso. Aumenta la complejidad para localizar las referencias anatmicas en anestesia locorregional; puede empeorar la intubacin y control de la va area. Tambin se acompaa de dificultades quirrgicas que predisponen a complicaciones. Para la seleccin de este tipo de pacientes en las unidades de CA se suele usar el Indice de Masa Corporal IMC que es Kg/m-2 . Numerosos hospitales slo seleccionan para CA a los pacientes con IMC inferior a 30. No hay ninguna evidencia de porqu se ha elegido este ndice, pero en muchas unidades se ha rebasado dicho lmite hasta 34. Es importante en los obesos la preparacin con antisecretores gstricos y proquinticos tanto para prevenir la neumonitis por aspiracin como para prevenir las nauseas y vmitos postoperatorios. H. Diabetes Los pacientes diabticos no insulin-dependientes (DNID) bien controlados no suelen tener problemas en CA. La recomendacin ser no tomar la tableta hipoglucemiante antes de la ciruga. Se les debe practicar una glucemia postoperatoria y empezar la tolerancia oral antes del alta domiciliaria. Los pacientes diabticos insulin-dependientes (DID) tampoco deben tener problemas en la unidad de CA si estn bien controlados en su domicilio. Natof ha descrito unas recomendaciones: Excluir a los pacientes jvenes con labilidad para la cetosis. Considerar tcnicas anestsicas locales o con mnima sedacin. El paciente debe ser reevaluado por el anestesilogo antes de la intervencin.

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 Debe ser programado lo ms tempranamente posible. Debe omitirse la dosis de insulina matutina y tener azcar a mano. Glucemia pre y postoperatoria. Infusin de glucosa preoperatoria hasta que inicie la tolerancia oral. Elegir tcnica anestsica que no provoque nauseas y vmitos. Retorno al rgimen normal de insulina-ingesta tan pronto como sea posible. I. Pacientes inmunodeprimidos Los pacientes que estn tomando inmunosupresores y los que tienen alterada la inmunidad por otra enfermedad concomitante (VIH, leucemias, etc) y que estn bien de estado general, son candidatos a intervenciones en rgimen ambulatorio. Esta puede ser la mejor opcin para ellos porque se reduce el riesgo postoperatorio de infeccin hospitalaria.
VI. SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

A. Estudio Preoperatorio La historia mdica y la exploracin fsica ha sido siempre los elementos claves en el diagnstico de cualquier situacin patolgica. En los pacientes que presentan una historia y una exploracin fsica normales, las pruebas preoperatorias de rutina tienen poco valor y encarecen innecesariamente el proceso. La valoracin anestsica preoperatoria supone el estudio global del paciente que va a ser sometido a intervencin para evaluar su estado fsico y establecer el plan perioperatorio ms adecuado. Desde el ao 1989 que se public en Suecia el primer informe de la Red Internacional de Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (INAHTA) sobre Rutinas Preoperatorias (SBU 89) hasta hoy, se han publicado otros cinco. En todos ellos se ha puesto de manifiesto que no existen beneficios en la solicitud rutinaria de pruebas complementarias preoperatorias y que su uso debera estar limitado a aquellos pacientes en los que la historia clnica y la exploracin fsica as lo indiquen, o ante la presencia de determinados factores de riesgo (edad avanzada, tipo de intervencin, etc). Actualmente para el estudio preoperatorio nos basamos en cuatro elementos bsicos: la historia clnica y exploracin fsica, control analtico, ECG y la radiologa de trax. Segn estos mismos criterios, no estara indicada la solicitud de analtica de rutina en pacientes asintomticos para CA. Es ms importante realizar una correcta evaluacin y solicitar posteriores investigaciones que solicitar rutinariamente las pruebas sin conocer al paciente.

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Seleccin de pacientes y procedimientos en adultos

Sobre el ECG preoperatorio de rutina se han publicado mltiples estudios. El ltimo publicado en Espaa ha sido en el 2002 en la Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. La prevalencia de anomalas fue mayor en varones mayores de 40 aos con patologa cardiaca o respiratoria clasificados como ASA III. El 8,9% de las anomalas no eran esperadas y no supusieron cancelaciones ni cambios de actitud preoperatoria. Las anomalas encontradas en el ECG motivaron el cambio de actitud preoperatoria en el 0,5% de los casos. El trabajo concluye que el ECG preoperatorio debera limitarse a pacientes > 40 aos que consumen > 80 gr de alcohol/da y con presencia de sntomas cardacos o respiratorios o en pacientes diagnosticados de enfermedad cardaca o respiratoria. Con respecto a la radiologa torcica preoperatoria, en un estudio realizado por Garca Aguado y otros sobre 1172 pacientes, se suspendieron 50 pacientes (4,2%) por causas no relacionadas con la radiologa. En 13 casos (1,12%) se detectaron anomalas en la RX que motivaron interconsulta a neumologa. En ningn caso se modific el plan anestsico ni se cambi la planificacin quirrgica. En el captulo siguiente nos extenderemos algo ms sobre la solicitud de pruebas preoperatorias.
BIBLIOGRAFA
Millar JM. Selection and investigation of adult day cases en Millar JM et als. Practical Anaesthesia and Analgesia for Day Surgery. Bios Scientific Publishers Ltd. Oxford. 1997 Warner MA, Shields SE, Chute CG. Major morbidity and mortality within 1 moth of ambulatory surgery and anaesthesia. J. Am Med Assoc. 1993; 270: 1437-1441 Duncan PG, Cohen MM, Tweed WA, et al. The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: III. Are anesthetic complications predictable in day surgical practice?. Can J Anaeth. 1992; 39: 440-448 Davis JE. Mayor Ambulatory Surgery. Surgycal Clinics of North America 1987; 67: 671-908 Steward DJ. Preterm infants are more prone to complications following minor surgery than term infants. Anesthesiology 56: 304, 1982 Liu LM, Cote CJ, Goudsouzian NG, et al. Lifethreatening apnea in infants recovering from anesthesia. Anesthesiology 59: 506. 1983. Fleischer LA, Barash PG. Preoperative cardiac evaluation for non cardiac surgery: a fuctional approach. Anesth. Alg. 1992; 74: 586-598 Escolano F. Reflexiones sobre la valoracin preoperatoria. Revista Espaola de Anest y Reanim 2001; 48:1-3 SBU (The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care). Preoperative routines. Stockoholm: SBU 1989 ANDEM (Agence Nationale oru lDeveloppement delEvaluation Mdicale). Indications des examens propratories. Paris: ANDEM, 1992 OSTEBA (Servicio de Evaluacin de Tecnologas) Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco. Evaluacin preoperatoria. Paciente sano asintomtico. 1995 Health Council of the Netherlands: Committee on preoperative evaluation. Preoperative evaluation. Rijswijk: Health Council of the Netherlands. 1997: 2 Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health tecnology Assessment 1997; 1: 1-62

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CAHTA (Agencia Catalana de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias). Prctica y opinin de la valoracin preoperatoria en Catalua. Barcelona: CAHTA, 1999 Garca-Miguel FJ; Garca Caballero J; Gmez de Caso-Canto JA. Indicaciones del ECG para la valoracin preoperatoria en ciruga programada. Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin 2002; 49:5-12 Garca Aguado R; Zaragoz C; Viv M; Granell M; Grau F. Ciruga ambulatoria de la catarata: Es necesaria la radiologa torcica en el preoperatorio de rutina?. Asecma junio 2000

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Captulo 2 VALORACIN Y PREPARACIN PREOPERATORIA (EN ADULTOS)

J.Violes J. Soliveres R. Lpez Estudillo E. Lis C. Gil Maqueda M. Barber

Valoracin preoperatoria: Importancia de la preanestesia Otros mtodos de valoracin El consentimiento informado Informacin que debe recibir el paciente. Preparacin especfica del paciente con patologas asociadas (antiagregantes y anticoagulantes) Causas de anulacin de la ciruga prevista

Valoracin y preparacin preoperatoria en adultos

I. VALORACIN PREOPERATORIA: IMPOR TANCIA DE LA PREANESTESIA

La valoracin preoperatoria en Anestesia Ambulatoria (AA) es uno de los factores que contribuye a la efectividad; nos va a permitir disminuir el nmero de hospitalizaciones y la suspensin de intervenciones. Una buena valoracin preoperatoria puede contribuir a disminuir recelos y desconfianzas y aumentar el ndice de satisfaccin. Las cancelaciones no slo malgastan tiempo quirrgico y dinero de las instituciones; lo peor es la ansiedad que provoca en el paciente y, en muchos casos, la frustracin de los profesionales obligados a suspender la intervencin. Un hecho universalmente aceptado es que se necesita hacer una valoracin previa a cualquier acto anestsico. Qu pretendemos con ello?: Conocer el estado psquico-fsico del paciente. Valorar el riesgo anestsico-quirrgico. Trazar un plan anestsico y de cuidados perioperatorios. Especialmente en AA se ha de evaluar el cumplimiento de los criterios especficos de inclusin en el programa sin hospitalizacin. Una vez realizada la historia clnica y evaluadas las pruebas preoperatorias y los criterios de inclusin en Ciruga Ambulatoria (CA), el siguiente paso es informar al paciente sobre el plan anestsico-quirrgico y sobre el riesgo anestsico. A continuacin, solicitar el consentimiento e intentar combatir la ansiedad que ocasiona todo acto quirrgico. Existen estudios que demuestran una mas rpida recuperacin, si intentamos implicar al paciente en el proceso anestsico-quirrgico. Que sepa lo que le va a suceder, conozcan el mbito e instalaciones de ciruga ambulatoria, a la vez que intentamos consensuar y aconsejar el tratamiento perioperatorio y la analgesia postoperatoria. Podramos concluir que la finalidad de dicha evaluacin seria la reduccin de la mor-

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bilidad del acto quirurgico-anestsico, aumentar la calidad asistencial y mejorar el ndice coste-beneficio del perodo perioperatorio. A. Quin debe hacer dicha valoracin? Creemos que la valoracin preanestsica, independientemente de la realizada por el equipo quirrgico, es nicamente responsabilidad del anestesilogo, que es el nico especialista capacitado para trazar un plan anestsico y de manejo mdico del paciente quirrgico; pudiendo solicitar consulta con diferentes especialistas para el manejo de problemas concretos. Independientemente de la valoracin mdica preoperatoria hecha por el anestesilogo, el paciente debera ser convenientemente informado y preparado desde el punto de vista de enfermera para los detalles que favorezcan su ambulatorizacin: adems de los aspectos sociales mencionados anteriormente, aspectos que completen los cuidados preoperatorios del paciente como persona y acompaante que van a tener protagonismo e influir de manera sustancial en el proceso de alta hospitalaria y recuperacin domiciliaria, aportando soluciones que faciliten al paciente una preparacin adecuada: horas de ayuno, dietas pre y postoperatoria, forma de vestir, qu objetos traer al hospital, calculo aproximados de tiempos de espera y alta, preparacin de objetos necesarios para el alta como apoyos en pacientes de ortopedia. El papel de la enfermera en la consulta preoperatoria debera ser completado con el posterior control telefnico, siendo el mismo equipo el que se dedique a la tutela y control postquirrgico domiciliario. B. Bases de la valoracin preoperatoria El primer paso de toda valoracin preoperatoria es conocer el estado fsico-psquico del paciente para a partir de aqu: valorar criterios de inclusin /exclusin Trazar un plan anestsico Informar sobre riesgos, plan anestsico, tranquilizar, y cumplimentar el consentimiento informado. Para conocer el estado fsico-psquico del paciente nos valemos de: 1. La anamnesis y revisin de la historia clinica: permite recoger informacin acerca de los antecedentes medico-quirurgicos del paciente, habitos txicos, historia de alergia, antecedentes anestsicos. 2. La exploracin fsica: La encuesta ASA considera que como mnimo el examen fsico debe comprender: Examen de la va area, exploracin pulmonar incluyendo la auscultacin y exploracin cardiovascular. 3. Laboratorio y pruebas complementarias. Actualmente se considera que la seleccin de pruebas debe variar segn el grado

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Valoracin y preparacin preoperatoria en adultos

de invasividad de la ciruga. Vamos a utilizar la de Roizen por su simplicidad. Tres grados de agresividad: Tipo A. Procedimientos poco invasivos, con poca posibilidad de alteracin fisiolgica, y relacionados con baja morbilidad. Sern procedimientos que raramente precisaran transfusin, monitorizacin invasiva y estancia postoperatoria en una unidad de medicina critica. Tipo B. Procedimientos medianamente invasivos. Procedimientos con moderado potencial de disfuncin fisiolgica. Son procedimientos que pueden en algunas ocasiones requerir administracin de hemoderivados y atencin postoperatoria en unidades de crticos. Tipo C. Procedimientos altamente invasivos. Procedimientos que producen una significativa disfuncin fisiolgica. Comnmente requieren transfusin y cuidados crticos postoperatorios. El mbito de la CA abarcara procedimientos del grupo A y aisladamente del grupo B. Las pruebas complementarias son tiles en los casos en que la historia clnica y el procedimiento quirrgico lo sugieren; hablaramos entonces de pruebas selectivas. La mayora de los autores estn de acuerdo en que la peticin de pruebas de laboratorio deben hacerse solo despus de realizadas la anamnesis y la exploracin fsica. Sin embargo en el paciente asintomtico, sin antecedentes patolgicos y exploracin fsica normal (ASA I), no estara indicado utilizar una batera rutinaria de pruebas. Si partimos de la base que los objetivos principales de dichas pruebas ser la modificacin eventual del manejo anestsico y la previsin de las complicaciones postoperatorias, numerosos estudios concluyen que, en pacientes asintomticos, slo se detectarn excepcionalmente anomalas con impacto en el periodo perioperatorio. En un estudio retrospectivo con 3.500 pacientes ASA I, solo el 3,4% de los resultados fueron impredecibles en base a la anamnesis y la exploracin fsica, pero en ninguno de ellos hubo necesidad de cancelar o retrasar el procedimiento quirurgico. A destacar en este sentido, por su publicacin reciente, el trabajo de Oliver D. Schein et al. en cataratas ambulatorias, con una muestra de 19.557 pacientes. Buscando la incidencia de complicaciones perioperatorias y comparando dos grupos: uno con pruebas de laboratorio rutinarias y otro grupo mediante pruebas selectivas. Los resultados demuestran que la peticin rutinaria de pruebas no aumenta la seguridad de la ciruga. Desde nuestro punto de vista, todos estos estudios deben ser interpretados con cautela evitando sacar conclusiones excesivamente generalizadas, sobre todo en el que los pacientes no son ASA I, como es el caso.

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C. Las pruebas de rutina 1. Hemograma. De forma arbitraria se han designado como valores quirrgicamente aceptables: Hto 29-54% para varones y 27-54% para mujeres. Podramos preguntarnos: Cuntos pacientes asintomticos, potencialmente sanos, estaran fuera de estos limites?. Concretamente en dos series publicadas de 230 y 2.010 pacientes respectivamente no se encontr ninguno. Existe abundante bibliografa que constata que el no tratamiento preoperatorio de las anemias normovolemicas, en ciruga no potencialmente hemorrgica no aumenta la morbimortalidad perioperatoria y que incluso en ciruga altamente invasiva son tolerables niveles por encima de los 8 mg/l de Hb . En series publicadas con pacientes de todas edades y condiciones, se observan que un 10% de las muestras estn por fuera de dichos limites, y que se relacionan muy directamente con el sexo y la edad: mujeres en edad frtil, neonatos, y para todos los pacientes con edades superiores de 64 aos. 2. Hemostasia. No se ha podido demostrar, a pesar de la amplia bibliografa revisada, el posible beneficio de la solicitud sistemtica de TP y TTP en pacientes asintomticos y sin factores de riesgo de coagulopata. 3. Bioqumica. En un anlisis de 36 series publicadas, se observan entre un 2 y un 10% de anomalas no esperadas. Las anomalas significativas afectan solo al 2-5% de los pacientes, aproximadamente el 70% de los hallazgos se refieren a niveles anmalos de glucemia y urea, con significativo aumento a partir de los 65 aos. En cuanto al resto de las determinaciones, a destacar la alta incidencia observada de falsos positivos, por lo que podemos considerar que la relacin coste-beneficio es negativa. Solo estaran indicadas en asintomticos y de forma rutinaria la solicitud de glucemia y urea en pacientes mayores de 65 aos. 4. ECG. Dos amplias revisiones bibliogrficas muestran que las anomalas de ECG se incrementan con la edad, superiores al 10% en mayores de 40 aos. y del 25% en edades superiores a 60 aos, dichos estudios incluyen todo tipo de pacientes. En series publicadas con pacientes asintomticos, se observa sin embargo una muy baja incidencia de anomalas, por ejemplo, en el estudio de Blery et al (1986) la incidencia de anomalas en pacientes asintomaticos menores de 40 aos es del 0,6%. 5. Radiologa trax. Segn diferentes series la incidencia de alteraciones en pacientes asintomticos es muy baja, en el anlisis de diferentes series recogidas, concluyendo que los riesgos asociados a la radiologa exceden a los posibles beneficios en el paciente asintomtico, sin factores de riesgo y con edad inferior a 75 aos. A tener en cuenta adems el valor relativo de la radiologa, respecto a la anamnesis y exploracin, para detectar el grado de disfuncin pulmonar, el cual si es determinante para la modificacin de la tcnica anestsica y manejo perioperatorio.

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Valoracin y preparacin preoperatoria en adultos II. OTROS MTODOS DE VALORACIN

Segn la misma encuesta del V Congreso Nacional de ASECMA celebrado en Vitoria en 2001, existen otros mtodos que algunos de los encuestados consideran como tiles: La encuesta telefnica 9,1% El cuestionario auto cumplimentado 6,8% Aunque poco utilizados an, van adquiriendo importancia en los procedimientos diagnsticos y terapeticos que se realizan fuera del quirfano. En algunos hospitales en Espaa se utilizan cuestionarios auto-cumplimentados para reforzar la informacin y aunque no disponemos de un estudio comparativo, la mayora de los profesionales reconocen, que una buena cumplimentacin por parte del paciente (y en algunas ocasiones por el medico de cabecera) es de gran utilidad para la agilizacin de las consultas. Entre otras ventajas, ayuda a evitar el olvido de algn apartado especfico, que muy fcilmente puede producirse a lo largo de la repetitiva rutina que conlleva un programa de consulta preoperatoria. En cuanto a la encuesta o cuestionario telefnico, algunas publicaciones pretenden valorar su papel sustitutorio de la consulta de anestesia, mediante la seleccin previa de pacientes y fundamentalmente como mtodo para la seleccin de las pruebas de laboratorio. Indiscutiblemente el mejor mtodo de evaluacin preoperatoria es la consulta; sin embargo, creemos que la encuesta telefnica o cuestionario auto cumplimentado podra ser til como sustituto de la consulta, en los casos de procedimientos diagnsticos y terapeticos fuera del quirfano que necesiten Cuidados Anestsicos Monitorizados o en los casos menos frecuentes que el paciente vive lejos del hospital y no tiene patologa asociada. Existen otros mtodos como el cuestionario computarizado: el programa informtico sigue un algoritmo, recomendando el manejo perioperatorio basado en la informacin que proporciona el paciente. A pesar de las ventajas del mtodo y en la misma lnea del apartado anterior, podemos concluir que ayuda pero no suele evitar la necesidad de la consulta de anestesia.
III. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

El paciente como protagonista del proceso anestsico-quirrgico al que va a ser sometido, debe ser informado correctamente. En Espaa es de obligado cumplimiento por el Artculo 10.6 de la Ley General de Sanidad de 25 de Abril de 1986. Esto significa que la informacin tiene que ser veraz, que las circunstancias que rodeen a la informacin no sean coercitivas y que el paciente entiende, porque se le facilita en un idioma inte-

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ligible para l, todos los aspectos de la explicacin y lo manifiesta de forma libre y voluntaria firmando el documento de consentimiento informado. Puede ser ineficaz si se asienta sobre un defecto de informacin o sobre informacin sesgada, incompleta o tendenciosa.
IV. INFORMACIN QUE DEBE RECIBIR EL P ACIENTE

La informacin que debe recibir el paciente debe estar reflejada fielmente en el documento de consentimiento informado. Este debe reflejar: la identidad del paciente; si tiene capacidad legal para manifestarse o en su caso, su representante legal (padres o tutores). El tipo de procedimiento anestsico al que va a ser sometido; explicar los tipos bsicos de anestesia que se practican: general, regional, cuidados anestsicos monitorizados, local con sedacin, y exponer los tipos de anestesia a la que pueda someterse al paciente para la intervencin propuesta. Los riesgo potenciales que pueden concurrir, tanto por el procedimiento en s como por el estado de salud previo a la intervencin. Explicarle las caractersticas de la ambulatorizacin que bsicamente consisten en: preparacin preoperatoria: dieta previa y acompaante como premisas bsicas; medidas higinicas como ducha previa a la intervencin y vestido adecuado. Sobre la medicacin previa, si ha de dejar alguna y desde qu da, tomar alguna otra, premedicacin domiciliaria, etc. Intervencin y preparacin para el alta domiciliaria: una vez intervenido y despus de los controles pertinente, el paciente es dado de alta a su domicilio. En algunas ocasiones el estado al alta supone algunas molestias como cierto tipo de dolor, inestabilidad o incluso algunas veces nauseas. En el consentimiento, el paciente se compromete a seguir las instrucciones postoperatorias: medicacin, dieta y reposo bsicamente. Y desde luego, que la ambulatorizacin no tiene porqu aumentar el riesgo de la intervencin. Estaremos muy pendientes de no aumentar la ansiedad del paciente sin engaarle; una actitud constructiva, de ayuda a solucionarle su problema tanto tcnico quirrgico-anestsico como de ansiedad deber provocar la confianza tan necesaria en ciruga ambulatoria. En la Gua de Actuacin en Ciruga Mayor Ambulatoria, la Sociedad Valenciana de Anestesiologa y Reanimacin propuso un modelo de Consentimiento Informado que ha sido adoptado por muchas unidades como modelo.
V. PREPARACIN DEL PACIENTE CON PATOLOGAS ASOCIADAS (ANTIA GREGANTES Y ANTICOAGULANTES EN ALR)

Cada da es ms frecuente que los pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente estn tratados con una variedad enorme de frmacos. Algunos de estos frmacos presentan en comn su capacidad de alteracin de la hemostasia, que es un pro-

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Valoracin y preparacin preoperatoria en adultos

ceso cuya integridad tendra que ser esencial para iniciar un acto anestesico-quirrgico. En este grupo, nos encontramos con los frmacos antiagregantes plaquetarios (AP) y los anticoagulantes orales (AO), cuyo empleo se encuadra tanto dentro de los mtodos de tromboprofilaxis como en el arsenal teraputico habitual que est recibiendo un determinado paciente. Las implicaciones que se derivan del empleo de unos y otros afectan no slo a la hemostasia quirrgica, sino tambin y de forma importante a la actuacin que el anestesilogo debe desarrollar. En este aspecto, destaca la relacin con la anestesia locorregional y, ms concretamente, con las tcnicas neuroaxiales para la realizacin de una anestesia subaracnoidea o epidural. La seguridad de la realizacin de estas tcnicas ha sido puesta en entredicho en numerosas ocasiones, y la controversia acerca de si son o no suficientes las medidas recomendadas para incrementar la seguridad del empleo simultneo de los frmacos mencionados con las tcnicas regionales anestsicas se mantiene, e incluso se incrementa cuando aparecen en la bibliografa determinados artculos que contribuyen a aumentar el desconcierto existente A. Conducta anestsica en pacientes tratados con AP Debido a la falta de unanimidad es difcil establecer unas normas concretas de actuacin ante el binomio anestesia locorregional- tratamiento con AP. No obstante, es preciso recordar que la terapia antiagregante por ella misma y en ausencia de asociacin con otros frmacos que alteren la hemostasia, no contraindica formalmente la realizacin de una tcnica locorregional subaracnoidea o epidural, ya que no se ha demostrado su relacin con la produccin de hematoma espinal. Sin embargo, dicha tcnica s se debera evitar en pacientes en tratamiento con varios frmacos antiagregantes simultneos. En todo caso, en estos pacientes es aconsejable seguir las siguientes recomendaciones: 1. Realizar siempre una anamnesis dirigida encaminada a descartar cualquier problema hemorrgico (coagulopata) asociado al uso de estos frmacos. La tcnica no se recomienda cuando existe plaquetopenia (< 50.000/ml) o enfermedad funcional plaquetaria documentada. 2. En caso de ciruga electiva, suspender la medicacin antiagregante con la suficiente antelacin. Si el paciente est en tratamiento con un AINE con efecto antiagregante potente se debe sustituir por uno de accin moderada o escasa. 3. En caso de realizar la tcnica a pacientes bajo el efecto de medicacin antiagregante, hay que tener las siguientes precauciones: Informar al paciente del riesgo adicional. Dar preferencia de eleccin a un bloqueo perifrico frente a una tcnica neuroaxial si ello fuera posible y adecuado.

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 Dar preferencia de eleccin a un bloqueo subaracnoideo frente a uno epidural. Dar preferencia de empleo a tcnica de dosis nica frente a tcnica continua con catter. Eleccin de una aguja del menor dimetro posible adecuado al bloqueo que se vaya a realizar. En las tcnicas neuroaxiales, elegir un abordaje medial. Debe introducirse la menor longitud posible del catter para asegurar la eficacia de la tcnica (generalmente menos de 5 cm). La retirada posterior puede hacerse con seguridad sin precisar atencin especial. Emplear anestsicos locales de corta duracin, que permitan evaluar lo ms pronto posible el estado neurolgico postoperatorio. Antes de iniciar una perfusin continua postoperatoria analgsica, se debe permitir que revierta lo suficiente el bloqueo anestsico para valorar el estado neurolgico del paciente. Est contraindicada la realizacin de determinados bloqueos perifricos como los oftalmolgicos en un paciente que est en tratamiento con un nico antiagregante plaquetario?Se mantiene este mismo criterio para todos los antiagregantes: AAS, ticlopidina, clopidogrel...? Con los conocimientos actuales, no se puede contraindicar la realizacin de cualquier bloqueo perifrico a los pacientes en tratamiento con un nico antiagregante plaquetario. Sin embargo, se deben mantener los mismos criterios de precaucin recomendados para los bloqueos neuraxiales cuando se trate de tienopiridinas o antagonistas del receptor GPIIb/IIIa. B. Conducta anestsica en pacientes con anticoagulante orales Las precauciones a la hora de realizar una anestesia regional en los pacientes en tratamiento crnico con AO siguen siendo una cuestin discutida. No se debe realizar una anestesia espinal ni se debe colocar un catter en un paciente anticoagulado de forma correcta con AO sino que se debe retirar el frmaco y proceder a la mejor alternativa eficaz para mantener la anticoagulacin. Dado que despus de retirar el frmaco se necesitan entre 3 y 5 das para que los valores del INR vuelvan a la normalidad y no son infrecuentes las variaciones interindividuales, es siempre recomendable la monitorizacin del INR antes de realizar cualquier bloqueo central. Aunque lo deseable para la realizacin del mismo sera normalidad de la coagulacin (INR = 1; TP del 100%), se deben tener en cuenta algunas consideraciones con las variaciones en los tests de la hemostasia:

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Valoracin y preparacin preoperatoria en adultos

Con un INR inferior a 1,5 (o un TP 50%), siempre que el TPTA est al menos en el lmite superior de la normalidad, no existe aumento del riesgo de desarrollar hematoma espinal con la realizacin de un bloqueo central. Si el INR se encuentra entre 1,51,75 (TP entre el 40- 50%), el riesgo parece aumentado, pero la decisin final depender de la evaluacin individual de cada paciente. Si el INR es superior a 1,75 (TP < 40%), la realizacin de un bloqueo neuroaxial se considera contraindicada. Si a un paciente al que se ha colocado un catter se le debe anticoagular, es deseable que se realice con un frmaco distinto a los AO, esperando a la retirada del catter para su administracin. Los pacientes sometidos a tratamiento con AO son controlados peridicamente por los Servicios de Hematologa; es obligada la interconsulta al servicio correspondiente y la adopcin de la terapia de sustitucin o terapia puente con Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) para prevenir el posible riesgo emblico por la supresin de los AO. C. Conducta anestsica en pacientes tratados con Heparinas de Bajo Peso Molecular Si bien el riesgo de desarrollar un hematoma espinal en los pacientes que reciben un rgimen de profilaxis con una HBPM a los que se realiza una tcnica neuroaxial es muy bajo, todava se puede disminuir ms si se siguen determinadas precauciones: Administracin preoperatoria: si la HBPM se administra antes de la ciruga, la anestesia espinal se realizar al menos 12 h despus de la administracin de la ltima dosis de HBPM. Administracin postoperatoria de la HBPM: si por cualquier circunstancia no se ha realizado la profilaxis preoperatoria, sta se puede iniciar unas 10-12 h despus de la ciruga. En pacientes de muy alto riesgo, se podra considerar administrar la HBPM 4 h despus de realizada la tcnica anestsica. Tcnicas continuas con catter: se pueden realizar siguiendo las mismas recomendaciones que las descritas para la puncin nica. La retirada del catter no se realizar antes de 10-12 h desde la administracin de la ltima dosis del frmaco, y no menos de 4 h antes de la dosis siguiente. Puncin hemorrgica: en estos casos se valorar la posibilidad de posponer la siguiente dosis de HBPM hasta 24 h, con independencia de otras consideraciones globales. Otras situaciones: si se decide la realizacin de una anestesia espinal en cualquier otra circunstancia, sta deber ser una decisin individualizada en funcin de la relacin beneficio/riesgo de cada paciente. En todo caso, se recomienda el empleo de una tcnica de dosis nica, aguja del menor calibre posible, anestsico local de corta vida media, puncin en la lnea media y control neurolgico exhaustivo en el postoperatorio inmediato.

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VI. CAUSAS DE ANULACIN DE LA CIRUGA PREVIST A

La mayora de las causas de anulacin de la ciruga prevista son debidas principalmente a una insuficiente o inadecuada valoracin preoperatoria. La valoracin preoperatoria debe hacerse con la suficiente antelacin, entre otras razones, para evitar cancelaciones de la programacin quirrgica y bajo rendimiento de reas quirrgicas; esto no elimina la necesidad de hacer una nueva valoracin el mismo da de la intervencin. Numerosos estudios avalan que la valoracin con antelacin suficiente, disminuye el ndice de cancelaciones y produce una disminucin de los costos. En 1949 Lee, propona ya la creacin de clnicas anestesiolgicas para la evaluacin preoperatoria, en la bsqueda de mayores beneficios en la atencin clnica y contacto personal entre el paciente y el anestesilogo; sin embargo no se ha producido su generalizacin hasta la dcada de los 90. Su auge ha sido inducido principalmente por motivos econmicos (Gibby et al. 1992), beneficios de la valoracin del enfermo antes del ingreso, en contra de la dinmica anterior de hacerlo la noche anterior o inmediatamente antes de su entrada a la zona quirrgica. En Francia desde 1994, la consulta de anestesia es obligada por decreto ley en todas las intervenciones programadas (varios das antes de la intervencin, sin especificar), adems reafirma la obligatoriedad de que sea hecha por un mdico anestesilogo y que no puede sustituir a la que debe hacerse inmediatamente antes de la intervencin. Desconocemos si existe legislacin similar en otros pases. Segn el resultado de la encuesta previa al V Congreso de la Asociacin Espaola de Ciruga Mayor Ambulatoria ASECMA, en nuestro medio es prcticamente unnime la aceptacin de la consulta de anestesia previa a la intervencin como el mejor mtodo para valorar al paciente quirrgico: el 97,7% de las unidades de CA encuestadas as lo consideraban. BIBLIOGRAFA
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Valoracin y preparacin preoperatoria en adultos

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Captulo 3 PREMEDICACIN (EN ADULTOS)

J.Violes J. Soliveres P. Domingo R. Lpez Estudillo M. Barber M. Raich

Introduccin Sedacin y ansiolisis Profilaxis anticida y de la aspiracin Analgesia previa Otras medicaciones Profilaxis de la TVP y del TEP

Premedicacin en adultos

I. INTRODUCCIN

Los efectos beneficiosos de la premedicacin en anestesia ambulatoria no slo reducen las complicaciones pre e intra operatorias sino que pueden acortar el tiempo de alta. Hoy en da se considera que la premedicacin en la UCA es el obligado primer paso antes del quirfano, tanto cuando el paciente va a ser sometido a anestesia general como a bloqueo regional o cuidados anestsicos monitorizados. La premedicacin puede contribuir a mejorar la calidad y la seguridad en anestesia ambulatoria. La premedicacin debe servir para: disminuir la ansiedad. Reduccin de los factores de riesgo de aspiracin reflujo gstrico y prevencin de las nauseas y vmitos postoperatorios. Inicio de analgesia. Administracin de otras medicaciones.
II. SEDACIN Y ANSIOLISIS

El paciente acude al hospital y aunque va a ser sometido a una intervencin que no va a ser importante desde el punto de vista vital, nuestro deber es ayudarle a minimizar la agresin que pueda suponerle el paso por el quirfano. Cuanto menor sea su ansiedad, menor cantidad de frmacos utilizaremos para alcanzar la profundidad anestsica requerida y mayor cooperacin ante el bloqueo regional obtendremos. El grado de ansiedad puede ser particularmente importante en pacientes jvenes, mujeres que van a ser sometidas a su primera anestesia o pacientes que han tenido experiencias desagradables con anestesias anteriores. Para combatir la ansiedad debemos empezar por una buena informacin preoperatoria, justa en sus trminos pero sin ocultar los riesgos que, aunque bajos, puedan ser reales sobre la anestesia, intervencin y ambulatorizacin. En la consulta deberemos ser capaces de diagnosticar el grado ansiedad genera-

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da en el paciente por la intervencin y el tipo de premedicacin necesaria. No es extrao tener que premedicar al paciente la noche anterior o la misma maana al levantarse por va oral antes de llegar al hospital. Muchas unidades no pueden premedicar a los pacientes por va intravenosa porque necesitan estar acostados, monitorizados y vigilados por una enfermera. En estas unidades debera tenderse a utilizar ms la va oral con el fin de disminuir el estrs que comportan la agresin preoperatroria, los tiempos de espera y la molestia que supone tener miedo en general con todo el cortejo sintomtico acompaante: taquicardia, hipertensin, hiperventilacin, nauseas por deglucin de aire, cefalea en muchos pacientes, aumento de la sudoracin, alteraciones metablicas como hiperglucemia, etc. La situacin ideal ser que el paciente de la sala de espera pase a la sala de despertar donde se le pueda acostar en una cama-camilla, se le monitorice, se instaure la venoclisis y se le premedique por va intravenosa hasta alcanzar el mejor estado anmico y fsico para la intervencin: cierto grado de amnesia y constantes vitales preoperatorias dentro de lmites aceptables, sin cefalea ni nauseas. Teniendo en cuenta que en esta sala van a estar los pacientes tras una anestesia general y deben hacerse adems los bloqueos regionales, supone un aumento significativo de su uso que habr de ser prevista a la hora de disearla (entre 2,5 y 3 camas-camilla por quirfano). A. Cules son los frmacos ideales para disminuir la ansiedad preoperatoria? Deben ser frmacos que tengan la suficiente potencia ansioltica y de corta vida media que permita: la normalizacin de las constantes vitales preoperatorias (disminucin de hipertensin, taquicardia e hiperventilacin), provocar bienestar subjetivo, cierto grado de amnesia y no prolongar excesivamente el tiempo de alta. En algunos pacientes ser necesaria la administracin oral preoperatoria la noche anterior y la maana misma de la intervencin de una benzodiacepina tipo diacepan 5 10 mg , loracepan 1 mg, cloracepato dipotsico 5 10 mg, etc. Los pacientes que estn tomando ansiolticos o psicotropos de forma crnica, no se les interrumpir la medicacin. La informacin convenientemente entregada en la consulta preanestsica puede evitar la premedicacin oral domiciliaria en la mayora de los pacientes. Los nios, discapacitados o algunos pacientes poco cooperadores pueden beneficiarse de la premedicacin oral en la unidad con jarabe de midazolam a 0,2 mg/kg de peso, con la ventaja que puede completarse con dosis adicionales de 0,1 mg/kg si el efecto no es el esperado. Esta dosis no tiene apenas efectos sobre el tiempo de estancia postoperatorio. Parece ms recomendable la va oral que la intranasal por su mayor comodidad, depende de la experiencia de cada sevicio. La segunda parte de la premedicacin empieza en la sala de despertar con la monitorizacin, venoclisis y administracin de midazolam IV a dosis de 2 a 4 mg de forma

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Premedicacin en adultos

progresiva hasta alcanzar el objetivo previsto (el bienestar preoperatorio). Con estas dosis el tiempo de alta no est significativamente prolongado si el paciente no tiene que irse a su domicilio antes de 30 minutos. La premedicacin suele producir una disminucin de las necesidades de propofol en la induccin anestsica. En caso de tener que realizar un bloqueo anestsico loco-regional, la premedicacin ansioltica es necesaria tanto en los pacientes con grados de ansiedad moderada como en aquellos que no la manifiesten; la agresin que suponen los bloqueos tanto a nivel del neuroeje como las punciones con el neuroestimulador o los bloqueos oftalmolgicos deben ser minimizadas mediante una adecuada premedicacin. No aconsejamos el uso de mrficos en la premedicacin como ansiolticos.
III. REDUCCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE ASPIRACIN - REFLUJO Y PREVENCIN DE LAS NAUSEAS Y VMITOS POSTOPERATORIOS

A pesar de que la regurgitacin y aspiracin cida procedente del estmago es extremadamente rara en ciruga ambulatoria, ha sido publicado que en teora, los paciente ambulatorios corren mayor riesgo de aspiracin por tener mayor dificultad en el vaciado gstrico debido al estrs y la ansiedad. Otro estudio indica que entre el 76% y el 88% de los pacientes ambulatorios tienen un PH gstrico menor a 2,5 y entre un 52% y un 60% tienen volmenes residuales superiores a 25 ml, ambos factores son considerados como de riesgo de aspiracin del contenido gstrico. Los factores de riesgo de aspiracin y reflujo cido gstrico en ciruga ambulatoria son: Altos volmenes gstricos y bajos PH en pacientes ambulatorios. Grado de ansiedad moderado. Hernia de hiato o reflujo gstrico sintomtico. Obesidad. Primeros meses de embarazo. Ciruga laparoscpica. Las pacientes ginecolgicas pueden tener aumentado el riesgo. Las embarazadas en el primer trimestre pueden tener disminuido el vaciado gstrico y reducido el tono del esfnter esofgico inferior, todo ello empeora el riesgo si adems es colocada en posicin ginecolgica. La regurgitacin intraoperatoria ha sido referida en ciruga laparoscopia ginecolgica asociada a presin intraabdominal elevada, posicin de litotoma y Trendelembourg. En todos los factores anteriormente citados estara indicada la profilaxis de rutina contra la aspiracin cida gstrica. Sin embargo en nuestra opinin, los pacientes que van a ser sometidos a cualquier anestesia general en ciruga ambulatoria, sera convenien-

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te la profilaxis no slo contra la aspiracin y regurgitacin cida gstrica sino tambin como preventiva de nauseas y vmitos postoperatorios. A. Los frmacos que podemos utilizar son Ranitidina: 50 100 mg por va intravenosa: es suficiente media hora antes de la intervencin porque se ha demostrado que alcanza niveles teraputicos en ese tiempo. Puede tambin administrarse 150 mg por va oral se ha demostrado efectiva a los 60 minutos despus de su ingesta. Se ha demostrado su mayor efectividad para reducir los factores de riesgo comparndola con el citrato sdico, cimetidina, famotidina y omeprazol. La adicin de metoclopramida a la premedicacin con ranitidina no se ha demostrado que reduzca los factores de riesgo de aspiracin cida, pero aumenta el tono del esfnter esofgico inferior y contribuye a disminuir las nauseas postoperatorias. Otras medicaciones antiemticas han ido apareciendo: ondansetron y granisetron cuya desventaja es que son ms caras y su efectividad es irregular.

B. Otras medidas profilcticas de la emesis postoperatoria 1. Evitar la premedicacin con morficos disminuir las nauseas en el postoperatorio. Si se usan opioides deben ser en dosis bajas y si puede ser con el paciente dormido. 2. La ansiedad es uno de los factores que pueden provocar nauseas y vmitos tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. El tratamiento ansioltico en la premedicacin evitar que el paciente siga deglutiendo cantidades importantes de aire que le van a provocar distensin abdominal, nauseas y aumento del riesgo de regurgitacin en la induccin. Una adecuada ansiolisis preoperatoria con benzodiacepinas de accin corta como el midazolam, a veces no es suficiente para el tratamiento postoperatorio de la ansiedad que puede seguir provocando nauseas. En algunos casos ser conveniente repetir la dosis de midazolam en el postoperatorio cuando el factor ansiedad es el predominante. 3. Hemos de ser cuidadosos en la induccin anestsica preoxigenando al paciente con la finalidad de no tenerlo que ventilar con la mascarilla facial evitando el llenado gstrico de gas. 4. En anestesia general utilizar anestesia total intravenosa (TIVA) con mascarilla larngea (propofol + remifentanilo) en vez de la inhalatoria si es posible. Si se utiliza esta ltima usar vapores anestsicos con despertar rpido y confortable como el sevo-

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Premedicacin en adultos

fluorane o desfluorane. Nuestro criterio sera no usar los relajantes neuromusculares (RNM) en ningn tipo de intervencin. En intervenciones como laparoscopias se puede intentar su uso juicioso, intentando utilizar aquellos con pocos efectos residuales al cesar su accin (atracurio, vecuronio, cisatracurio, mivacurio, rocuronio, etc) en una sola dosis al principio de la intervencin, con la finalidad de poder evitar el uso de antdotos que s son muy emetgenos y que pueden producir otros efectos secundarios indeseables poco recomendables en anestesia ambulatoria. Tampoco es aconsejable el uso de succinilcolina por sus efectos indeseables (dolores musculares postoperatorios, posibilidad de apnea por alteracion en la colinesteras no diagnosticada) Con la mascarilla larngea podemos hacer una anestesia general sin necesidad de utilizar relajantes neuromusculares. La MLProseal ofrece mayor proteccin frente a la regurgitacin mediante la existencia de un tubo que, abocado al esfnter superior esofgico si est correctamente colocada, permite el paso del contenido gstrico o los gases procedentes del estmago al exterior. 5. No utilizacin del protxido de nitrgeno como gas coadyuvante anestsico por su capacidad para desplazar el aire, acumularse en cavidades y capacidad emetgena. 6. Usar mrficos de accin ultracorta durante la anestesia (tipo remifentanilo) Determinados pacientes se pueden beneficiar de microdosis de mrficos de vida corta-media (fentanilo 100 microgramos o cloruro mrfico 2 miligramos de dosis total) en intervenciones de duracin media-larga para la ciruga ambulatoria (> 45 minutos) determinadas intervenciones de ortopedia, laparoscopias, hernioplastia laparoscpica) completando la analgesia con antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Por otro lado hay pacientes que relatan nauseas y vmitos postoperatorios de intervenciones anteriores y que pueden estar relacionadas con sensibilidad a los mrficos. Es importante evitar los mrficos de duracin media. 7. El dolor intenso postoperatorio es una de las causas ms frecuentes de nauseas y de retraso en el alta. Su tratamiento se debe hacer mediante analgesia multimodal, combinando la anestesia loco-regional o la infiltracin de nervios o zonas con anestsicos locales de larga duracin con diferentes tipos de AINES o microdosis de mrficos como uno de los factores que puede prevenir las nauseas. 8. Cuando a pesar de las medidas tomadas el paciente tiene nauseas, debemos tener medicacin de rescate, teniendo en cuenta que una vez instaurado un estado nauseoso ser ms difcil su tratamiento: ondansetron 4 8 mg; granisetron IV en bolos de 1 mg dosis total 3 - 6 mg que pueden empezar a perfundirse incluso antes de la intervencin, al salir del quirfano otra dosis y en el despertar si es necesario.

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Dehidrobenzoperidol en microdosis de 0,5 mg en forma de dos o tres bolos de dosis total. Por desgracia el Dehidrobenzoperidol ha desaparecido de nuestro arsenal teraputico. Haloperidol en bolos de 0,5 mg como dosis total 1,5- 2 mg no suele prolongar excesivamente el alta. En otro captulo del libro se habla tambin sobre la prevencin y el tratamiento de las NVPO. 9. A algunos pacientes el ayuno preoperatorio y el estrs les puede desencadenar el acceso nauseoso. Suelen tener antecedentes de cefaleas vasomotoras o migraas. Suelen, a pesar del tratamiento, tener nauseas y muchas veces incluso con un tratamiento agresivo e independientemente del tipo de anestesia administrado. Si el paciente no presenta contraindicacin fsica para darle de alta domiciliaria, esta debera producirse con unas instrucciones claras y el consiguiente control telefnico. En la tranquilidad de su hogar los pacientes deben comenzar una dieta de tolerancia con lquidos azucarados, a ser posible con cafena o tena, durante unas horas. Relajado por no tener que estar pendiente de que es observado, con su familia, tratamiento adecuado y sin dolor el paciente ir recuperando su estado anmico previo.
IV. ANALGESIA PREVIA

Existen numerosos trabajos que avalan la mejora de las condiciones postoperatorias de los pacientes mediante la administracin en la premedicacin de AINES. Segn estos estudios y otros muchos, la analgesia requerida tanto en el postoperatorio inmediato como a las 24 horas es significativamente menor en los grupos de pacientes premedicados con AINES. Si utilizamos la TIVA con frmacos de accin ultracorta (propofolremifentanilo) la premedicacin con analgsicos es mucho ms importante porque el final de la ciruga suele coincidir con la desaparicin de la analgesia. Antes de despertar al paciente podemos aadir un segundo AINE, distinto del de la premedicacin y hacer un bloqueo con anestsico local de larga duracin, obtendremos de ese modo un tipo de analgesia multimodal. Para Reuben et al, en un estudio sobre tres grupos de 60 pacientes cada uno sometidos a artroscopia de rodilla y administrando rofecobxib en la premedicacin, en el postoperatorio y un grupo placebo, encuentra que en el grupo en el que el rofecoxib es administrado en la premedicacin las necesidades analgsicas son significativamente menores que en el grupo de administracin postoperatoria, y por supuesto del grupo control; este es uno de los muchos trabajos que explicara el fenmeno conocido como pre-emtive analgesia. En este caso es el primero con rofecobxib.

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Premedicacin en adultos V. OTRAS MEDICACIONES

A. Qu otras medicaciones se suelen administrar en la premedicacin? Se ha generalizado el uso de la profilaxis antibitica entre la medicacin a administrar antes de la intervencin. La profilaxis antibitica en ciruga supone el uso preventivo de antibiticos cuando la contaminacin bacteriana, aunque se prevea, no est presente. Ha demostrado de forma convincente que es capaz de reducir la incidencia de infeccin de las heridas operatorias. Para lograr la eficacia de la profilaxis deben tenerse en cuenta varios elementos: la administracin parenteral de los antibiticos debe hacerse 30 minutos antes de la incisin de manera que se tengan niveles sricos y tisulares teraputicos. La seleccin del antibitico debe ser apropiada para la microflora de la zona que se va a intervenir. Otro grupo de medicamentos administrados en determinado grupo de pacientes son los broncodilatadores, ya sean inhalados o por va intravenosa. Su efectividad est bien probada disminuyendo la reactividad bronquial tanto en las intervenciones en las que el paciente debe estar despierto y colaborando como en los que se les va a manipular la va area. Otros frmacos que se han usado en la premedicacin han sido: los betabloqueantes: para el control de la taquicardia-hipertensin y como ansioltico; sobre los agonistas adrenrgicos alfa-2 (clonidina) se han utilizado antes del bloqueo anestsico ocular; pero tiene efectos residuales muy irregulares y por ello no estara indicado su uso en anestesia ambulatoria.
VI. PROFILAXIS DE LA TVP Y DEL TEP EN C A

La profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa (E.T.E.V.) es una cuestin que nos preocupa a todos los clnicos por las repercusiones que dicha patologa puede desencadenar. Indudablemente esta preocupacin aumenta cuando estamos hablando de Ciruga Ambulatoria (C.A.) o de Ciruga sin Ingreso (C.S.I.), porque aqu los pacientes realizan el pre i el post-operatorio en su domicilio. No es momento de citar aqu ni la etiopatogenia ni la fisiopatologa de la E.T.E.V., pero si es conveniente recordar o actualizar algunas reflexiones generales con respecto a esta enfermedad: El TEP es el responsable del 15% de la mortalidad post-quirrgica.

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 El diagnstico de la TVP es muy difcil y solo se realiza en el 30% de los casos. El 50% de las TVP aparecen antes de las 48 horas. Del 15% al 20% de los TEP se producen despus de pasados 30 das de la intervencin quirrgica. Es muy difcil confeccionar protocolos porque un 70% de los episodios no son objetivables. Un 3,5% de las TVP son absolutamente mudas. Existe suficiente bibliografa al respecto para darse cuenta de que dicha profilaxis es una cuestin que interesa i preocupa (Warner y col.,Jama 1993 ; Riber y col.,BJS 1996 ; Schain, Fortschr-Med. 1996 ... ), pero tambin es cierto que existe discordancia no solo con respecto a la necesidad o no de aplicar la profilaxis ; sino tambin con relacin a la dosis al momento y al tipo de frmaco a emplear. Nosotros (Raich y col.) iniciamos en 1996 unos Protocolos de Profilaxis de la E.T.E.V. que mas tarde se publicaron en Ambulatory Surgery (1999). Dichos protocolos se basan en una serie de factores de riesgo y con relacin a ellos recomendamos una profilaxis determinada (movilizacin precoz, mtodos fsicos y compresivos, antiagregantes y HBPM) Protocolos que usamos actualmente en la UCSI del Vall dHebron: -Edad > 50 aos -Obesidad (IMC> 30% >50% peso ideal) -Historia previa de TVP o TEP (2 factores ) -Embarazo. Puerperio. Anovulatorios orales -Neoplasia. Infeccin -Fumadores crnicos -Intervenciones previas sobre EE. II. -Ciruga ortopdica. Isquemia EE. II. -Duracin quirrgica >45 min. -Patologa cardio-respiratoria -Varices -Neumoperitoneo -Trendelemburg. La suma de los factores de riesgo enumerados es la que nos inducir a aplicar una determinada profilaxis:

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Premedicacin en adultos

FACTOR DE RIESGO 0 2 (riesgo mnimo) 3 4 (riesgo bajo)

PROFILAXIS RECOMENDADA Movilizacin precoz Movilizacin precoz Medias de compresin elstica Antiagregantes o HBPM Movilizacin precoz Medias de compresin elstica HBPM

5 6 (riesgo moderado)

Un factor muy importante a considerar es la utilizacin de la anestesia regional puesto que su prctica, adems de muchas otras ventajas, representa una excelente garanta para prevenir las complicaciones de la E.T.E.V. Creemos que se debe realizar profilaxis en: las artroscopias de rodilla (menisectomas, ligamentoplastias, mosaicoplastias ...) las artroscopias de tobillo, las laparoscopias abdominales (herniorrafias, colecistectomas ...), las laparoscopias ginecolgicas (exploratorias, quistes de ovario, bloqueos tubricos ...), la ciruga del pie, la ciruga de las varices y en la retirada del material de las osteosntesis de las ee. ii. Posiblemente habra que considerar y valorar algn otro tipo de procedimiento quirrgico para la aplicacin de la profilaxis antitrombtica, pero debera ser de forma individual. En lo que si parece ser que todos estaramos de acuerdo es en el uso de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) para este tipo de profilaxis, pero quizs deberamos consensuar la forma de utilizarlas (pre o post-quirrgicas ), las pautas de administracin, las dosis y los das o la duracin del tratamiento.Debemos tener presente, una vez mas, el carcter ambulatorio de dichos pacientes y por lo tanto la inseguridad que ello comporta con respecto a la administracin de las HBPM y a la hora exacta de su utilizacin, bien antes o despus de la intervencin quirrgica. Actualmente, por indicacin de la Asociacin Espaola de Ciruga Mayor Ambulatoria (ASECMA), estamos ultimando la recogida de datos de una encuesta nacional a este respecto y prximamente elaboraremos unas guas o recomendaciones de Profilaxis de la E.T.E.V. en Ciruga Ambulatoria. Realmente no nos consta que en estos momentos exista una uniformidad en este sentido en la practica de la CA en Europa ni tampoco que existan protocolos realmente cualificados para dicha profilaxis. A modo de conclusin y con relacin a este apasionante tema de la Profilaxis de la E.T.E.V. podramos decir que:

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 No es suficiente garanta la prctica de la movilizacin precoz en los pacientes de CA o CSI porque no sabemos si se va a realizar ni tampoco sabemos con que asiduidad se llevara a cabo. Lgicamente debemos ser cada da ms conscientes no solo de las posibles repercusiones clnicas que ello puede comportar para el paciente , sino tambin del tema de las responsabilidades legales que representa para los profesionales y para las UCA. Existe un aumento del riesgo tromboemblico con respecto a situaciones anteriores debido sin duda alguna al mejor conocimiento de dicha problemtica, a la posibilidad de establecer un mejor diagnostico y tambin al aumento del consumo de anticonceptivos orales que parecen tener una relacin directa con dicha patologa. Se debe realizar una correcta seleccin de los pacientes tributarios de Ciruga Ambulatoria no solamente por su grado de riesgo anestsico-quirrgico, sino tambin por el nmero de sus factores de riesgo en relacin a la E.T.E.V. Indudablemente se deben crear protocolos de actuacin de trombo profilaxis en relacin al tipo de ciruga y al grado de riesgo asumible en cada Unidad de Ciruga Ambulatoria. BIBLIOGRAFA
Millar JM. Premedication in adult day surgery en Millar JM et als. Practical Anaesthesia and Analgesia for Day Surgery. Bios Scientific Publishers Ltd. Oxford. 1997 33- 37 Papaceit J. Visita preoperatoria versus exploraciones complementarias. Ponencia del V Congreso Nacional de ASECMA. Vitoria. 2001 Ong BY; Palhniuk RJ; Cumming M. Gastric volume and PH in outpatients. Can Anaesth Soc J. 1978; 25: 36-39 Manchicanti L; Canella MG; Hohlbein LJ. Assessment of effect of various modes of premedication on acid aspiration risk factors in outpatient surgery. Anesth. Analg. 1987; 66: 81-84 Boulay K and als. Effects or oral ranitidine, famotidine, and omeprazole on gastric volume and PH at induction and recovery from general anaesthesia. Br. J. Anaesth. 1994; 73: 475-478 Maltby JR; Elliott RH; Warnell I, et al. Gastric fluid volume and PH in elective surgical patients: triple prophylaxis is not superior to ranitidine alone. Can. J. Anaesth. 1990; 37: 650-655 Linn BS, Linn MW, Klimas NG. Effectsof psycophysical stress on surgical outcome. Phicosom Med 1988, 50:230-244 Bunemann L; Thorshauge H; Herlevesen P; et al. Analgesia for outpatient surgery: placebo versus naproxen sodium given before or after surgery. Eur. J. Anestesiol. 1994; 11: 461-464 Rosenblum M; Weller RS; Conrad PL; et al. Ibuprofen provides longer lasting analgesia than fentanyl after laparoscopyc surgery. Anesth. Analg. 1993; 40: 406-408 Code WE; Yip RW; Browne ME; et al. Preoperative naproxen sodium reduces postoperative pain following arthroscopic knee surgery. Can. J. Anesth. 1994; 41: 98-101 Reuben SS; Bhopatkar S; Maciolek H; Joshi W; Sklar J. The preemptive analgesic effect of rofecoxib after ambulatory arthroscopic knee surgery.Anesth Analg. 2002 Jan;94(1):55-9, table of contents

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Captulo 4 ANESTESIA LOCO-REGIONAL (ALR) (EN ADULTOS)

I.

Los anestsicos locales M T. Crespo

II. ALR y troboprofilaxis V. Domingo III. La ALR de Cabeza y Cuello M. Reche B. Moro IV. La ALR del miembro superior J. Garca Polit V. La ALR del miembro inferior V. Domingo VI. La anestesia neuroaxial S. Hernndez Ramis

Anestesia loco-regional ALR en adultos

I. LOS ANESTSICOS LOCALES

M T. Crespo A. Generalidades 1. El anestsico local (A.L.) para ciruga ambulatoria debe elegirse considerando que el paciente tiene que estar dispuesto para el alta en un perodo razonable despus de la intervencin. Por tanto, se adaptar el tipo de A.L. a la duracin prevista de la ciruga, y a la tcnica regional utilizada. Deben tenerse en cuenta, a su vez, las necesidades analgsicas postoperatorias. 2. Al elegir el A.L., tambin contemplaremos la utilizacin clnica de: a.COMBINACIONES DE A.L. El objetivo es un inicio rpido del bloqueo neural, con una duracin prolongada de ste. Su beneficio potencial no est universalmente aceptado. Se debe recordar que la toxicidad sistmica de las combinaciones es aditiva. b.ADYUVANTES b.1. Adrenalina *Se puede aadir a los A.L. para: - Prolongar la duracin de accin. - Disminuir la toxicidad sistmica por reduccin de la velocidad de absorcin, y por tanto de los niveles plasmticos mximos. - Aumentar la intensidad del bloqueo. - Disminuir la hemorragia quirrgica al producir vasoconstriccin local. - Contribuir a evaluar una dosis TEST - La adrenalina no debe utilizarse en los bloqueos nerviosos perifricos en reas con un flujo sanguneo colateral deficiente (dedos de manos y pies, pene) o en tcnicas regionales endovenosas. Se aconseja precaucin en pacientes con coronariopata grave, arrtmias, hipertensin no controlada, hipertiroidismo e insuficiencia uteroplacentaria.

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b.2. Fenilefrina Efectos similares a la adrenalina sin ventajas especiales. Se aaden 5 mg a las soluciones de A.L. b.3. Bicarbonato sdico Su adicin aumenta el pH e incrementa la concentracin de base libre no ionizada, lo cual incrementar la velocidad de difusin y por tanto el inicio de accin. 3. Toxicidad y efectos indeseables de los A.L. a. Reacciones alrgicas Representan el 5-10% de las reacciones alrgicas atribudas a los frmacos anestsicos.Son excepcionales en los A.L. tipo amida, y ms frecuentes con los aminosteres.Estos ltimos presentan sensibilidad cruzada con sustancias como los tintes de pelo, algunas tintas, betn de zapatos,etc. b. Toxicidad sistmica Se manifiesta en el sistema cardiovascular y en el SNC en el momento que se alcanzan niveles plamticos txicos por inyeccin intravascular directa inadvertida, dosis altas o repetidas o gran y rpida reabsorcin. b.1. A nivel de circulacin perifrica: - Gran vasodilatacin b.2. A nivel de corazn: - Bradicardia e hipotensin - Alargamiento del perodo refractario Aumento del umbral de excitacin ventricular Prolongacin del tiempo de conduccin intracardiaco Aumento de la amplitud del QRS Disminucin del inotropismo b.3. A nivel SNC: (Efecto bifsico) - Signos premonitorios: Entumecimiento lingual Somnolencia Desorientacin Alt. visuales y auditivas Espasmos musculares - Aparicin de: Convulsiones tnico-clnicas generalizadas

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Anestesia loco-regional ALR en adultos

Coma con alteraciones del ritmo y del tipo respiratorio, que pueden llevar a un paro cardaco al sumarse a la bradicardia e hipotensin. * La gravedad y rapidez de instauracin dependern de las concentraciones plasmticas. * La toxicidad sobre el SNC se incrementa en situaciones de hipercarbia, acidosis respiratoria y sobre todo acidosis mixta. b.4. Neurotoxicidad perifrica: Posible con todos los A.L. a concentraciones muy altas. Destaca la lidocana por va intradural sobretodo en tcnica continua.( Sndrome de irritacin radicular transitoria) b.5.Tratamiento: - Prevencin: No sobrepasar las dosis mximas para cada A.L. y cada va de administracin. Administracin cuidadosa y lenta. Observacin y contacto verbal con el paciente durante la administracin e instauracin del bloqueo. - Ante cualquier sospecha se debe instaurar tratamiento rpido y agresivo: Administracin de O2 Solicitar al paciente que hiperventile para aumentar el umbral convulsivo. Administrar un anticonvulsivante: Diazepam 10 mg i.v. Midazolam 3 mg i.v. Tiopental 100-150 mg i.v. - En caso de colapso cardiovascular: Reanimacin con frmacos vasoactivos. Ventilacin controlada. RCP c. Metahemoglobinemia Especialmente con la prilocana a dosis mayores de 500 mg (Especial peligro en la embarazada). 4. Las tablas 1, 2 y 3 contienen los distintos A.L. de que disponemos. * La levobupivacana es un ismero de la bupivacana de reciente comercializacin. An no existe experiencia amplia en ciruga ambulatoria para poder recomendar su uso, pero dada la eficacia similar a la bupivacana que ha demostrado, en unin a su mayor margen de seguridad, podra ser de utilidad en los casos en que se precise anestesia/analgesia de larga duracin. Est disponible en concentraciones de 0,25%, 0,5% y 0,75%.La dosis mxima recomendada en administracin nica es de 150 mg.

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B. Bloqueos especficos y A.L. recomendados 1. Anestesia regional intr avenosa - Lidocana 0,5% 50 ml - Prilocana 0,5% 50 ml 2. Bloqueo de los nervios de la extremidad superior Pueden utilizarse diferentes A.L. o combinaciones de stos (tabla 4).Para intervenciones de corta duracin en pacientes ambulatorios se recomienda generalmente el uso de lidocana o mepivacana. En casos en que es necesaria una anestesia y/o analgesia prolongada, se puede utilizar la bupivacana,la ropivacana o la levobupivacana. Los pacientes en los que persiste el bloqueo motor, pueden ser dados de alta con el brazo en cabestrillo, pero deben ser adecuadamente informados de las precauciones que deben adoptar para evitar lesiones en la extremidad anestesiada y paralizada. 3. Bloqueo de los nervios de la extremidad inferior Utilizando los mismos A.L. que en la extremidad superior, tendremos en cuenta las siguientes particularidades del miembro inferior: - La absorcin del A.L. tras un bloqueo de rodilla es lenta y las concentraciones de A.L. en sangre son relativamente bajas. Por tanto, el uso de vasoconstrictores para limitar los niveles plasmticos de A.L. no es necesario, e incluso puede ser potencialmente peligroso por la proximidad de los vasos terminales que irrigan los dedos del pie. - El uso de A.L. de larga duracin, con el consiguiente bloqueo motor, no interfiere de forma significativa en la capacidad para andar con muletas; y en cambio son ideales para aliviar el dolor postoperatorio. - Los A.Locales de larga duracin intraarticulares , son un buen coadyuvante para la analgesia postoperatoria 4. Anestesia espinal y epidural lumbar (Tablas 1,2,y 3) De eleccin en la actualidad: lidocana 2% y mepivacana 2%. Se encuentra en revisin la utilizacin de la lidocana intradural, sobre todo en posicin de litotoma, por la frecuente aparicin de Sndrome de irritacin radicular transitorio, siendo la opcin propuesta la utilizacin de prilocana. 5. Anestesia caudal El A.L. comunmente utilizado es la bupivacana al 0,125% o al 0,25% con o sin adrenalina 1:200.000.Se calcula la dosis utilizando la frmula de Takasaki:0,056 ml/kg/segmento que se desea bloquear, o tambin de 0,75-1 mg/Kg para producir un bloqueo D11-D4.La duracin de la analgesia es de 4-6 horas.

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Anestesia loco-regional ALR en adultos

6. Bloqueo de los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal El A.L. comunmente utilizado es la bupivacana al 0,5%(con o sin adrenalina 1:200.000).La duracin de la analgesia es de 6-12 horas. 7. Anestesia regional del ojo (Bloqueo retrobulbar/peribulbar) Aunque la experiencia ms amplia se tiene con bupivacana al 0,5-0,75% o con la dilucin bupivacana 0,75% y lidocana 2% ms hialuronidasa (para promover la difusin tisular), tambin se han obtenido buenos resultados con ropivacana 1% ms hialuronidasa.(Se administran 3-4 ml de A.L. en el bloqueo retrobulbar, y 5-10 ml de A.L. en el bloqueo peribulbar.)

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Tabla 1. Mximas dosis recomendadas Droga

Con adrenalina

Concentraciones Miligramos Miligramos Miligramos Miligramos Clnicas totales kg/peso totales kg/peso 200 500 800 300 400 250 175 300 1,5 11 4*-4,5 4-5 6* 2*-2,3* 2* 4-6* 3* 200 1000 500 550 500 250 225 400 14 7 7 10* 2*-2,3*-3 2,5*-3 6-8* 4*

Cocana 1-4% Procana 1-10% Benzocana 14-20% Tetracana 1% 2-Chloroprocana 1-3% Lidocana 0,5-5% Mepivacana 1-2% Prilocana Ropivacana 0,25-1,0% Bupivacana 0,25-0,75 Etidocana 1-1,5% L-Bupivacana 0,125-0,75%*

(Modificada de M.F.Mulroy, Clinical Characteristics of Local Anesthetics. En: M.F.Mulroy, Regional Anesthesia, Little, Brown and Company, Boston, Massachusetts, 1996, pgs.13 a 31) (*De J.L. Gonzlez, F.Miralles, Anestsicos Locales. En: F.E.E.A. Farmacologa en Anestesiologa, Ergon, Madrid, 2003,pgs.199 a 214)

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Tabla 2. Uso clnico de los A.L. Droga Tpica Espinal ND ND 10% ND 2*-5% ND Epidural obsttrica ND ND NI 2-3% 1,5% 2% 1% 1,5% 2% NI 0,75% 0,5% 0,75% 0,5% 0,75% 1% ND NI 2-3% 1,5% 2% NI Bloqueo Regional perifricoendo venosa ND ND ND ND 1% 1-2% 0,5% 1% 1% NI NI 0,5% ND

Cocana 4% Benzocana 5-20% CORTA DURACIN: Procana ND 2-Chloroprocana NI DURACION INTERMEDIA: Lidocana 4% Mepivacana ND

Prilocana LARGA DURACION: Ropivacana Bupivacana

ND ND ND

2*-5%* ND 0,5% 0,75% 0,5% 0,75% ND 1%

NI 0,25% 0,125% 0,25% 0,5% 0,25% 0,5% NI ND

1-2%* 0,5% 0,25% 0,5% 0,25% 1% ND

0,5% ND 0,25%

L-Bupivacana* Etidocana Tetracana

ND 1-2%

NI ND

(ND= No disponible; NI= No indicado) (De M.F. Mulroy,Clinical characteristics of Local Anesthetics. En: M.F.Mulroy, Regional Anesthesia; Little, Brown and Company, Boston, Massachusetts,1996, pgs: 13 a 31) (*De J.L.Gonzlez,F.Miralles,Anestsicos Locales.En: F.E.E.A.Farmacologa en Anestesiologa,Ergon,Madrid,2003,Pgs.199 a 214)

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Tabla 3. Agentes anestsicos locales

Tcnica Anestsico Concentracin(%) anestsica Bloqueo perifrico Lidocana 1-2 Mepivacana 1-2 Bupivacana 0,25-0,5 Etidocana 1-1,5 Epidural y caudal Clorprocana 2-3 Lidocana 1-2 Mepivacana 1-2 Bupivacana 0,24-0,75 Etidocana 0,5-1,5 Infiltracin local Procana 0,5-1 Lidocana 0,5-1 Mepivacana 0,5-1 Bupivacana 0,25-0,5 Intradural Lidocana 5 Lidocana 2 Bupivacana 0,75 Bupivacana 0,5 Tetracana 0,5 Tetracana 0,1 Intraarticular Bupivacana 0,5-0,25 Ropivacana 0,5 Duracin(h) Duracin(h) con adrenalina 1,5-3 2-4 3-5 3-5 6-12 6-12 6-12 6-12 0,25-0,5 0,5-1 0,5-1 0,75-1,5 0,75-1 1-2 1,5-3 2-4 1,5-3 2-4 0,25-0,5 0,5-1,5 0,5-2 1-3 0,5-2 1-3 2-4 4-8 0,75-1,5 0,74-1,5 1-2 1-2 2-4 2-4 2-4 2-4 2-3 3-5 3-5 5-8 Dosis(ml; adulto 70kg) 40-50 40-50 40-50 40-50 20-30 20-30 0-30 20-30 20-30 1-60 1-50 1-50 1-45 60mg(1,2ml) 60mg(3ml) 9mg(1,2ml) 15mg(3ml) 12mg(2,4ml) 10mg(10ml) 25mg(5-10ml) 25mg(10ml)

(De Sweitzer B.J. y Pilla M.,Anestsicos locales.En: W.E.Hurford y cols. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia, Marbn Libros, S.L.,Madrid,1999, pgs. 233 a 241)

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Tabla 4. Anestsicos locales para anestesia del plexo braquial en pacientes ambulatorios Duracin aproximada de Concentracin(%) Dosis mxima(mg/kg)anestesia quirrgica (con adrenalina) (horas) 1-1,5 7 1,5-3 1-1,5 7 2-4 1 0,1-0,2 0,375 0,5 <7 <1,5 3 3

Frmaco Lidocana Mepivacana Lidocana/ mepivacana ms tetracana Bupivacana Ropivacana

4-6 10-11 10-14

(Modificada de Paulin D.J.,Anestesia regional. En: Rebeca S.Twersky, M.D., Anestesia ambulatoria, Mosby/Doyma Libros S.A., Madrid,1996, pgs.255 a 317.)

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II. ANESTESIA LOCOREGIONAL Y TROMBOPROFILAXIS

V. Domingo

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III. ANESTESIA LOCO-REGIONAL DE CABEZA Y CUELLO

M. Reche, B. Moro

NOMBRE DEL BLOQUEO BLOQUEO DEL N. TRIGMINO

TCNICA Ref. anat.: 1. Pupila ocular, 2. Pto. medio arco zigomtico, 3. pto. 3 cm. lateral a los labios al mismo nivel de la pupila en el plano sagital. Con una aguja de 8 cm y marcada a los 5 cm de su extremo se realiza un habn cutneo sobre 3 y con una direccin dorsal y superior hacia 1 y 2 hasta contactar con el ala mayor del esfenoides; se modifica la aguja, segn RX, hasta entrar en el orificio oval, aspirando para evitar inyeccin intravascular o subaracnoidea Ref. anat: paciente en decbito supino 1. rbita, 2. cejas, 3. comisura palpebral medial. Con una aguja de 4 cm introducimos perpendicularmente hacia arriba por la parte superior y medial de la rbita, entre ceja y hendidura palpebral; al 1.5 cm contacta con el hueso de la rbita. El N. ptico est a 4 cm en la profundidad de la hendidura palpebral.

FRMACOS Y INDIC ACIONES COMPLICACIONES POSOLOGA 0,5-1 ml de anestsico local (bupivacana 0,5% o lidocana 1%) agente neuroltico (alcohol 80% y fenol 510% en glicerina Tratamiento del tic doloroso. Dolor intra y p o s t o p e ra t o r i o de pacientes con dolor facial debido a cncer terminal Prdida rpida del conocimiento ms colapso si inyeccin intracraneal, catastrfico en caso de agentes neurolticos Perforacin de duramadre, de cartida o senos venosos Hematoma en la mejilla

BLOQUEO DEL N. OFTLMICO: bloqueo del N. Nasociliar.

2 ml de lidocana 1% b u p iva c a n a 0,25%

I n t e r ve n c i o n e s que afecten a la regin nasal, etmoidal o esfenoidal

Congestin retrobulbar: hematoma y edema del globo ocular y prpados. Lesin del N. ptico o de la arteria oftlmica, incluso si se penetra en cavidad craneal, perforar la duramadre

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NOMBRE DEL BLOQUEO BLOQUEO DEL N. MAXILAR SUPERIOR TCNICA a. Va ant-lat premandibular o de Schlsser: Ref. anat: arco zigomtico y borde anterior de la mandbula con el paciente en decbito supino Insertamos una aguja de 7 cm con un marcador a 4 cm del bisel; la dirigimos horizontalmente con una inclinacin superior y dorsal hasta obtener parestesia a unos 4 cm. b. Va orbitaria o de Matas: Se introduce la aguja por borde nfero-lateral orbitario perpendicular a la piel; contactamos con hueso, inclinamos la aguja 30 hacia arriba y hacia el lado opuesto; a 3.5 cm llegamos a hendidura esfenoidal; se avanza suavemente y se alcanza la fosa pterigomaxilar. Tener en cuenta que el agujero redondo mayor est a 5 cm , no debiendo sobrepasarse esta distancia FRMACOS Y INDICACIONES COMPLICACIONES POSOLOGA 4 5 ml de lidocana 1% o bupivacana 0,25%, previa aspiracin Anestesia regional de mandbula superior. Tto. postoperatorio de ciruga maxilofacial, as como dolor crnico y procedimientos diagnsticos y teraputicos que no responden a mtodos convencionales Ceguera temporal, seria en caso de agentes neurolticos Inyeccin intravascular

BLOQUE DEL Ref. anat: borde inf. de la N. INFRAOR- rbita y orificio infraorbitario, BITARIO introduciendo la aguja a travs de piel o de la boca a. abordaje trancutneo: se introduce la aguja 1 cm por debajo del pto. medio del borde inf. de la rbita, dirigindola hacia arriba, en busca de parestesias b. abordaje trasbucal:introdu cir la aguja por el surco bucal superior hacia el orificio infraorbitario Debido a la dispersin retrgrada del anestsico por el orificio infraorbitario, se produce anestesia de dientes incisivos, caninos, premolares y encas adyacentes

2-3 ml de lidocana 1%, de b u p i va c a n a 0,25% o frmaco equivalente.

Ciruga de labio Raras y poco grasuperior, incisi- ves: hematoma en vos y caninos de la zona ese lado, as como parte de la mejilla, nariz y prpado inferior

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NOMBRE DEL BLOQUEO BLOQUEO DEL N. MANDIBULAR O MAXILAR INFERIOR

TCNICA Ref. anat: intervalo entre escotadura sigmoidea del maxilar y arco zigomtico, con el paciente en decbito supino con la cabeza neutra y boca cerrada Con una aguja de 7 cm, marcada a 4 cm de la punta, se realiza habn cutneo a 0.5 cm bajo el arco zigomtico perpendicular a la piel; a 3-4 cm. bate la meseta pterigiodea, se retira algunos mm y se reintoduce hacia arriba y hacia atrs con un ngulo de 20 hasta obtener parestesia Con el paciente en posicin central y en hiperextensin: a. via lateral: el pto. de ref. es el asta mayor del hiodes; con una aguja de 4 cm. se realiza botn intradrmico a este nivel y se introduce hacia delante, hacia adentro y hacia abajollegando la punta entre el borde inf. del hiodes y el borde suo. Del cartlago tirohiodeo; se desecadena parestesia hasta la oreja b. va anterior o de Bonica: realizamos botn intradrmico por encima de la escotadura tiroidea sup. y dirigimos la aguja hacia el asta mayor del hiodes

FRMACOS Y INDICACIONES COMPLICACIONES POSOLOGA 5 ml de lidocana 2%, b u p iva c a n a 0,5% o frmaco equivalente, previo test de aspiracin Control del Inyeccin intraardolor intra y terial: arteria p o s t o p e ra t o r i o menngea media tras ciruga de reduccin de fracturas mandibulares Tto. del dolor crnico de cnceres de lengua, mandbula y del suelo de la boca

BLOQUEO LARNGEO SUPERIOR

2 ml de anestsico local para la va lateral, y si no se ha producido parestesia se infiltran 4 ml. con un masaje suave de la regin para facilitar su difusin En caso de la va anterior se inyectar de 2 a 3 ml

Como coadyuvante a la intubacin Broncoscopia Endoscopia Tto. Del dolor en tumores invasivos de la zona

Riesgo de aspiracin Compromiso de las cuerdas vocales si bloqueo bilateral

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NOMBRE DEL BLOQUEO BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL TCNICA Ref. anat: 1. apfisis mastoides, 2 msculo esternocleido mastoideo (ECM) 3 apfisis transversa de C6 (tubrculo de Chassaignac), a nivel del cartlago cricoides Con el paciente en decbito supino y la cabeza extendida y girada hacia el lado contrario unimos 1 y 3, obteniendo una lnea que identifica las vrtrebras, quedando las transversas por detrs de la misma a. Bloqueo superficial: se infiltra el tejido subcutneo a lo largo del borde post. del ECM, siendo el pto. central en C3 y C4, anestesindose la piel de los nervios occipital menor, auricular mayor, cutneo transverso del cuello y supracalicular b. Bloqueo profundo: dirigimos la aguja hacia la apfisis trasversa de C3, perpendicular a la piel y ligeramente caudal; la empujamos 1.5-3 cm y se contacta con hueso o aparece parestesia, siendo necesario descartar escape de sangre o de LCR FRMACOS Y INDICACIONES COMPLICACIONES POSOLOGA 10 ml de lidocana 1% o de b u p iva c a n a 0,25% poara el bloque superficial 10 ml de lidocana al 2% o de bupivacana 0.5% con adrenalina al 1:200.000 para el bloqueo profundo En caso de bloqueo bilateral, reducir la concentracin a la mitad, para disminuir el riesgo de parlisis frnica bilateral Diagnstico y tto. del dolor de la regin crvico- escapular Ciruga de cuello: tiroidectomas, quistes del conducto tirogloso, endarterectoma carotdea, reparaciones plsticas Inyeccin intraarterial: arteria vertebral y cartida Riesgo de aspiracin Progresin cervical Inyeccin subaracnoidea

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BIBLIOGRAFA
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Anestesia loco-regional ALR en adultos IV. ANESTESIA LOCO-REGIONAL DEL MIEMBRO SUPERIOR

J. Garca Polit A. Consideraciones generales El bloqueo de un nervio perifrico requiere una localizacin precisa, para evitar lesiones nerviosas y conseguir una anestesia satisfactoria. La monitorizacin bsica es obligatoria, sin obviar la visita preanestsica para constatar los antecedentes del paciente y detectar la patologa que pudiese contraindicar el bloqueo. Se deben respetar las contraindicaciones absolutas (como la negativa del paciente y la infeccin en el punto de puncin), y las relativas (las enfermedades neurolgicas como la esclerosis mltiple, y las coagulopatas). La posicin en todos los bloqueos del miembro superior, es en decbito supino y con la cabeza hacia el lado contralateral al punto de puncin. El nico bloqueo que requiere la abduccin del brazo es el bloqueo axilar. 1. Equipo a) Agujas Se utilizan agujas 22 G, con bisel corto, angulo de 45 para reducir las lesiones nerviosas.En el miembro superior las agujas para el bloqueo requieren una longitud de 3,75cm b) Neuroestimulador Emiten una corriente de 0,1-10 mA a una frecuencia de pulso por segundo. Se necesita para su uso agujas recubiertas de aislante y punta descubierta para ser ms selectivas en la localizacin de los nervios. Para localizar un nervio con neuroestimulador se conecta el electrodo positivo al paciente a no ms de 30 cm del punto de puncin y perpendicular al paso de la corriente con el nervio a bloquear y el terminal negativo se conecta a la aguja. Cuando se inicia la puncin, se ajusta una corriente inicial de 1-1,5mA deslizndose la aguja hasta obtener respuesta motora en el grupo muscular deseado. Debemos conseguir la mxima contraccin con la mnima corriente 0,4-0,5mA indicndonos que estamos prximos al nervio. c) Catteres para infusin contnua En los bloqueos axilares y bloqueo interescalnico est ampliamente extendido el uso de catteres para analgesia postoperatoria con bombas de infusin contnua, PCA elastomricas.

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2. Complicaciones Generales - Reacciones de los anestsicos locales, por inyeccin intravascular, sobredosis, reacciones alrgicas. - Lesiones nerviosas son excepcionales y se producen como consecuencia de un traumatismo provocado por la aguja o la inyeccin intraneural. - Hematoma por puncin arterial o venosa. Tabla 1. Frmacos para bloqueo de nervios ma yores FARMACO Lidocaina Mepivacaina Ropivacaina Levo Bupivacaina Tabla 2. Volumen de Frmaco por bloqueo BLOQUEO AXILAR 40 ml BLOQUE INTERESTELNICO 40 ml ANESTESIA DE BIER 0,5-0,6 ml/Kg CONCENTRACIN 1-1,5% 1-1,5% 0,5-0,75% 0,25-0,5%

B. Bloqueo interescalnico 1. Indicaciones Ciruga del Hombro y brazo. Si se quiere realizar ciruga distal debe acompaarse de bloqueos tronculares, puesto que el n. Cubital y braquial-cutneo fallan con mucha frecuencia al encontrarse en la parte ms caudal del plexo braquial, adems de formar parte de la vaina ms tardamente a este nivel. 2. Tcnica Se le pide que levante la cabeza ligeramente para identificar los msculos esternocleidomastoideo, escaleno anterior y el surco interescalnico. El punto de puncin es la interseccin de la linea horizontal que viene desde el cricoides y que cruza el surco interescalnico por encima de donde pasa la vena yugular externa En su profundidad se palpa la apfisis transversa de C6 ( Tubrculo de Chaissaniac). La puncin se realiza en este punto tomando una direccin caudal hacia el codo contrario, esto evita introducir la aguja en un agujero de conjuncin. Si se logra contacto seo con el tubrculo de Chassaniac se retira unos milmetros y se reposiciona ligeramente hacia atrs. Si se obtiene una parestesia en el hombro no garantiza siempre el xito, ya que el nervio supraescapular abandona tempranamente la vaina, utilizando el neuroestimulador, es necesario un estimulo motor distal para afirmar que estamos en la vaina.

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3. Complicaciones - Bloqueo del nervio frnico: Carece de consecuencias en un sujeto sano, pero puede tener consecuencias dramticas en un insuficiente respiratorio. - Inyeccin intravascular : Al puncionar la arteria vertebral durante la tcnica, aguja demasiado horizontal. Es una complicacin rara pero muy grave ya que unos pocos miligramos de lidocaina producen rpidamente una crisis convulsiva generalizada seguida de un coma. - Raquianestesia intradural alta o peridural cervico-torcica: se produce cuando la aguja penetra por un agujero de conjuncin al posicionarla demasiado horizontal. Se manifiesta por una insuficiencia ventilatoria de aparicin rpida, con extensin cervico torcica de los bloqueos motor y sensitivo. - Bloqueo del X par o del recurrente : Se produce por un desplazamiento demasiado profundo por debajo del borde del esternocleidomastoideo y se manifiesta por trastorno en la fonacin, deglucin e incluso episodios disneicos en pacientes ansiosos. - Compresin carotdea: se observa con el empleo de grandes volmenes de anestsico. 4. Contraindicaciones En insuficientes respiratorios por la posibilidad anteriormente mencionada del bloqueo del nervio frnico. C. Bloqueo supraclavicular Se puede realizar toda la ciruga del miembro superior, incluso el hombro utilizando un gran volumen de anestsico local. No precisa movilizacin del miembro por lo que es una de sus principales ventajas para ser usado en traumatologa. En CA se contraindica su uso al poder presentar como complicacin tardia, Neumotrax. D. Bloqueo axilar 1. Indicaciones Con frecuencia esta limitado a la ciruga de la mano y el antebrazo aunque se puede extender en ocasiones al brazo.Est ampliamente difundido CA, realizndose en el 90% de la ciruga de la mano En un estudio retrospectivo Gebhard concluye ,que el bloqueo axilar proporciona una estabilidad cardiovascular excelente comparandolo con la aplicacin de otras dos tcnicas anestsicas. Se puede emplear para analgesia de larga duracin, y en la simpaticolisis en el caso de que se quiera conseguir una vasodilatacin para contrarrestar un espasmo arterial por una puncin intraarterial accidental.

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2. Tcnica Se sita al paciente con el brazo en abduccin de 80-90 en rotacin externa, el codo en flexin de 90 y la mano descansando sobre el dorso .La referencia principal es la palpacin en la axila de la arteria axilar situada en el borde interno del msculo coraco-braquial palpndose a lo largo de su trayecto bajo el borde del msculo pectoral mayor. Existen tres tcnicas de puncin, la via mediana o de Winnie, transarterial y la tcnica de Huddon o de las dos agujas. La via mediana es la ms usada, pudiendo realizarse con o sin neuroestimulacin. Sin neuroestimulacin, se localiza la arteria axilar y se introduce una aguja de bisel corto (45) justo por encima del dedo explorador con una inclinacin de 25-30 paralela a la arteria. La progresin es lenta hasta percibir la puncin de la vaina, corrigindose la inclinacin a 10 y cuando se atraviesa la vaina se percibe un ligero resalte. No es preciso la obtencin de parestesia, tras la aspiracin se inyecta el anestsico local. El empleo de neuroestimulador no modifica la tcnica, una vez introducida la aguja se intentaran obtener respuestas motoras en uno de los territorios de inervacin de los nervios del espacio neurovascular, preferentemente donde se vaya a realizar el acto quirrgico. El bloqueo axilar precisa bloqueos complementarios indispensables que se pueden realizar antes de extraer la aguja del punto de puncin, los nervios accesorios del braquial cutneo interno e intercostobraquial bloqueados a 4 cm del borde inferior de la arteria axilar a nivel subcutneo. El musculo cutneo se bloquea justo por encima de la vaina, en el cuerpo del msculo coracobraquial. 3. Complicaciones - Hematoma por puncin arterial o venosa: Carece de consecuencias si se emplean agujas finas y si se realiza una buena compresin. - Obstruccin arterial: Es excepcional, puede producirse por un hematoma o exceso de volumen de anestsico local. - Bloqueo de ganglio estrellado, neumotrax, y bloqueo del n. Frnico : son complicaciones rarisimas y se deben a un mal posicionamiento de la aguja. 4. Contraindicaciones Adenitis axilar y la dificultad en abducir el brazo para la puncin.

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E. Bloqueos tronculares Son los bloqueos que se realizan sobre un solo nervio. Pueden estar indicados de forma aislada, asociados entre ellos o como complemento de otra tcnica (lo ms frecuente). 1. Consideraciones - Nunca hay que buscar parestesias sin neuroestimulador, el riesgo de lesin nerviosa es muy alto. - La aparicin de una parestesia obliga a retirar la aguja para evitar la inyeccin del anestesico local dentro del nervio ya que puede provocar neurotoxicidad. - La prueba de aspiracin no debe descuidarse, los nervios a nivel troncular les rodea una gran vascularizacin. - El empleo de vasoconstrictores estn contraindicados en partes acras , en los enfermos que sufran arteritis o arteriopata diabtica. - La inyeccin solo debe provocar un dolor sordo, jams un dolor agudo. En caso contrario significara inyeccin intraneural. 2. Bloqueos de uso frecuente a) N. Cubital: se puede bloquear a nivel del codo en el canal epitrocleolecraniano y en la mueca lateralmente por detrs del msculo cubital anterior. b) N. Radial: A nivel del codo en el pliegue de flexin entre el tendn del biceps y tendn del msculo supinador largo. En la mueca se realiza un rodete subcutaneo a nivel de la tabaquera anatmica. c) N. Mediano: Se puede bloquear a nivel del codo palpando la arteria humeral y puncionando por encima de ella junto al tendn del biceps. A nivel de la mueca el nervio mediano se encuentra entre los dos msculos palmares de 0.5 a 1cm de profundidad. d) N. Musculocutaneo, accesorio del braquial cutaneo, intercostobraquial. F. Anestesia regional endovenosa Conocida tambin como bloqueo de Bier quien lo introdujo en 1909.Es una tcnica de fcil realizacin ,y con una eficacia casi perfecta, sin obviar el material necesario para garantizar al paciente seguridad y evitar complicaciones. 1. Indicaciones Se emplea fundamentalmente en la ciruga de la mano y antebrazo, con una duracin inferior a 90 min. Tambin se ha empleado en la ciruga del pie pero no es recomendable ya que los manguitos de compresin a nivel de la pantorrilla no terminan de

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colapsar los vasos por lo que se absorven grandes cantidades de anestsico local a la circulacin general provocando toxicidad. 2. Realizacin Antes de realizar la tcnica es indispensable la premedicacin con benzodiazepinas para aumentar el umbral convulsivo de los anestsicos locales por si se produjera un fallo en el manguito de presin. Se instaura una via venosa adicional en el miembro que se va a intervenir y se conecta a la brnula un tapn inyector a travs del cual se podr infundir la solucin anestsica. Posteriormente se coloca el manguito de compresin doble en el extremo proximal, cerca de la axila. A continuacin se realiza la isquemia del miembro con una venda de Esmarch desde la mano hasta el manguito. Una vez comprobado el torniquete, se infunde el anestsico local a un ritmo de 20mL/min para evitar el exceso de presin en la vena que provocara su rotura o fuga al superar la presin del manguito. La anestesia perivenosa permite mantener una anestesia satisfactoria durante 90 min, en el caso de que la ciruga sea de corta duracin, mantenemos el manguito hinchado mnimo 30 min para estar ms seguros de que hay ms anestsico fijado. El producto ms indicado para esta tcnica es la lidocaina 0.5% con un volumen de 0.5-0.6 mL/Kg (Dosis 2.5-3mg/Kg). Las soluciones con epinefrina y bupivacaina estarian contraindicadas. Existen trabajos con empleo de ropivacaina 0.2% no existiendo diferencias con la lidocaina 0.5%. La adicin de AINES como Ketorolaco 30-45 mg en la mezcla potencia la accin de los anestsicos locales adems inicia la analgesia postoperatoria. 3. Contraindicaciones - Situaciones que no permitan realizar un buen colapaso vascular como en pacientes obesos, pacientes con arteripata arteriosclertica visible en radiologia simple. - Trastornos vasculares: arteritis, drepanocitosis y en la isquemia del miembro a intervenir. - Pacientes con bloqueo A-V de 2-3 sin marcapasos.

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V. ANESTESIA LOCO-REGIONAL DEL MIEMBRO INFERIOR

V. Domingo La anestesia completa del miembro inferior mediante un nico bloqueo de plexo es imposible dada la disposicin anatmica de los diferentes plexos nerviosos. Para conseguirlo habra que bloquear por separado los diferentes troncos nerviosos. A. Bloqueo del nervio citico El bloqueo del nervio citico se emplea bsicamente para la ciruga del pie y tobillo. Las contraindicaciones de este bloqueo son, como la de todos los dems: - negativa por el paciente - trastornos de la coagulacin - infeccin en el punto de puncin - neuropata perifrica preexistente 1. Bloqueo medio-femoral Es un bloqueo que se debe realizar con neuroestimulador. El paciente permanece en decbito supino y con la extremidad inferior en posicin de rotacin cero se traza una lnea desde el borde inferior del trocnter mayor hasta la rodilla. El punto medio de esa lnea es el punto de inyeccin. La aguja se introduce perpendicularmente a la piel hasta obtener la respuesta motora. Se administran 25-30 ml de la solucin anestsica escogida independientemente del tipo de respuesta obtenida. 2. Bloqueo a nivel del hueco poplteo por va posterior El paciente permanece en decbito prono. El punto de puncin se localiza 1-2 cm inferior y externo al vrtice superior del hueco poplteo. La aguja se introduce perpendicular a la piel con una ligera inclinacin interna. Se recomienda realizar el bloqueo con neuroestimulador. Cuando se obtiene la respuesta motora adecuada se administran 30-40 ml de la solucin anestsica escogida. 3. Bloqueo a nivel del hueco poplteo por va lateral El paciente permanece en decbito supino. Se traza una lnea descendente por la cara lateral del muslo desde el polo superior de la rtula. El punto donde esa lnea corta al tendn del msculo bceps femoral es el punto de puncin. Inmediatamente por debajo del tendn se introduce la aguja con una angulacin superior de unos 20-30 grados. Este bloqueo se debe realizar siempre con neuroestimulador. Se buscar la respuesta motora del nervio tibial y se bloquear con 15 ml de la solucin anestsica escogida; posteriormente se busca la respuesta motora del nervio peroneo y se bloquea igualmente con 15 ml del anestsico escogido.

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Anestesia loco-regional ALR en adultos

4. Bloqueo a nivel del tobillo El paciente se coloca en decbito supino para el bloqueo de los nervios peroneo superficial, profundo y safeno. Para bloquear el nervio peroneo profundo se introduce la aguja entre los tendones del msculo tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo hasta obtener parestesia o contactar con la tibia. Si aparecen parestesias se introducen 3-5 ml de solucin anestsica; en caso contrario, se administran 5-10 ml retirando la aguja. Para el bloqueo del nervio safeno la aguja se dirige internamente y se infiltra subcutneamente la superficie anterior del malolo interno. Para bloquear el nervio peroneo superficial se dirige la aguja externamente desde el punto de entrada inicial y se infiltra subcutneamente la superficie anterior del malolo externo. Para el bloqueo del nervio tibial posterior se introduce la aguja por detrs del malolo interno y se dirige hacia el borde externo de la arteria tibial posterior y se inyectan 5 ml de anestsico. Para bloquear el nervio safeno se introduce la aguja externamente al tendn de Aquiles y se dirige superficialmente hacia la superficie posterior del malolo externo inyectndose 5-8 ml de anestsico. En este tipo de bloqueo se recomienda no utilizar soluciones anestsicas con adrenalina debido a la eventual vasoconstriccin de arterias terminales e isquemia subsiguiente. B. Bloqueo del nervio crural o femoral El bloqueo del nervio crural se utiliza sobre todo, para intervenciones sobre la regin anterointerna de la pierna y del muslo. El punto de inyeccin est 1 cm por fuera de la arteria femoral y 1-2 cm por debajo del arco crural. La aguja se introduce perpendicularmente a la piel hasta la obtencin de parestesia o respuesta motora del cudriceps si se utiliza neuroestimulador, administrndose entonces 20-25 ml del anestsico escogido. 1. Bloqueo del nervio safeno interno Se inyectan 10 ml de anestsico en la regin interna de la rodilla, justo por debajo de la articulacin, detrs de la vena safena interna si puede localizarse. El nervio safeno interno tambin puede bloquearse a nivel del tobillo como se ha visto anteriormente. C. Bloqueo del nervio femorocutneo El paciente se coloca en decbito supino y la aguja se introduce 2,5 cm por dentro y debajo de la espina ilaca anterosuperior, perpendicular a la piel, hasta que se encuentre la resistencia de la aponeurosis femoral. Se inyecta 1 ml de anestsico, se retira la aguja y se inyecta otro mililitro justo encima de la aponeurosis, y as sucesivamente en abanico hacia dentro y hacia fuera en un plano paralelo al arco crural hasta un volumen total de 10 ml. Por ltimo la aguja se reorienta hacia la espina ilaca y se introduce hasta lograr un contacto seo, tras lo cual se retira unos milmetros y se introduce

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ms hacia dentro hasta una profundidad de 2,5 cm. Mientras se retira la aguja se administran 10 ml ms del anestsico escogido. D. Bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico El paciente se coloca en decbito dorsal y se identifican los dos puntos de puncin: uno en la unin del terco externo con los dos tercios internos de una lnea que une la espina iliaca anterosuperior con el ombligo, y el otro inmediatamente por fuera del tubrculo del pubis. En ambos casos la aguja se introduce subcutnea y se inyecta la cuarta parte de la dosis total (por cada punto) de anestsico local en forma de abanico; despus se introduce por debajo de la aponeurosis del oblicuo externo y se inyecta un segundo cuarto (por cada punto) de la misma forma. Este bloqueo est indicado en intervenciones de la regin inguinal (herniorrafia, hidrocele y orquidopexia). BIBLIOGRAFA 1.- Andriani J. Blocking of spinal nerves. In: Green WH ed. Labats regional anesthesia. Techniques and clinical applications (4th ed). Green WH. St. Louis. 1985; pp317-384 2.- Beck GP. Anterior approach to sciatic nerve block. Anesthesiology 1963; 24:222 3.- Raj PP, Parks RS, Watson TD et al. New single position supine approach to sciatic femoral nerve block. Anesth Analg 1975; 54:489-93 4.- Naux E, Pham-Dang C, Petitfaux F, Bodin J et al. Sciatic nerve block: an new lateral mediofemoral approach. The value of its combination with a 3 in 1 block for invasive surgery of the knee. Ann Fr Anesth Reanim 2000; 19:9-15 5.- Singelyn FJ, Gouverneur JM, Gribomont BF. Popliteal sciatic nerve block aided by nerve stimulator: A reliable technique for foot and ankle surgery. Reg Anesth 1991;16:278-81 6.- Vloka JD, Hadzic A, Kitain E et al. Anatomic considerations for sciatic nerve block in the popliteal fossa through the lateral approach. Reg Anesth 1996; 21:414-8 7.- Straja A. Anestesia locorregional del miembro inferior. En: P.Gauthier-Lafaye. Anestesia locorregional. (1 Ed) Masson SA. Barcelona. 1986;109-128 8.- Brown TC, Dickens DR. A new approach to lateral cutaneous nerve of thihg block. Anaesth Intensive Care 1986; 14:126-7 9.- Winnie AP, Ramamurthy S, Durriani Z. The inguinal paravascular technique of lumbar plexus anesthesia: the 3 in 1 block. Anesth Analg 1973; 52:989-996 10.-Domingo V, Cabezudo L, Crespo MT, Hernndez S, Martnez F, Palanca JM, Moro B. Sciatic nerve block with 1% mepivacaine for foot surgery: posterior versus lateral approach to the popliteal fossa. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51:70-74 11.-Domingo V, Crespo MT, Aguilar JL, Atanassoff PG, Palanca JM, Moro B. A comparison of lateral popliteal versus lateral midfemoral sciatic nerve blockade using ropivacaine 0.5%. Reg Anesth Pain Med 2004; 29:23-27

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Anestesia loco-regional ALR en adultos VI. ANESTESIA NEUROAXIAL

S. Hernndez Ramis A. Introduccin La seguridad, recuperacin rpida y problemas mnimos en el postoperatorio son esenciales a la hora de seleccionar el procedimiento quirrgico y las tcnicas anestsicas en Ciruga Ambulatoria (CA). Tanto la anestesia epidural como subaracnoidea son alternativas efectivas a la anestesia general en CA, aunque controvertidas en un principio. El mayor beneficio de estas tcnicas es la facilidad de la prctica, el inicio rpido, el bloqueo residual protege al paciente del dolor inicial y la gran confiabilidad. Entre las posibles desventajas, el tiempo de realizacin de la tcnica (en el caso de la epidural), la cefalea despus de la puncin dural (CPPD), la retencin de orina y el sndrome de irritacin transitoria radicular. La eleccin del anestsico local (AL), el tipo de aguja, las dosis ajustadas y el correcto uso de fluidoterapia y vasopresores intraoperatorios puede minimizar en gran medida las desventajas de estas tcnicas. B. Anestesia Subaracnoidea en C A 1. Introduccin La utilizacin de la anestesia raqudea en CA ha sido motivo de controversia. 1.1. - A favor: - fcil realizacin. - inicio y recuperacin rpidas. - mejor control de la respuesta endocrino-metablica e inmune al estrs. - menor ndice de complicaciones postoperatorias. - analgesia postoperatoria eficaz. - comunicacin temprana con el paciente. - gran aceptacin por parte de los pacientes. - buena relacin coste-efectividad y menor coste hospitalario. 1.2. - En contra: - cefalea postpuncin dural. - sntomas neurolgicos transitorios (SNT). - bloqueo motor prolongado y retraso en la deambulacin .. - bloqueo simptico residual (dificultad para la miccin, hipotensin ortosttica) que puede retrasar el alta. Pese a ello, la anestesia raqudea y en particular la subaracnoidea se emplea cada vez ms en CA.

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2. Indicaciones En general se indica en intervenciones quirrgicas que puedan practicarse con un nivel sensitivo de anestesia que no produzca resultados adversos al paciente, no recomendndose en intervenciones que requieran un bloqueo superior a T8-T10. Se admite que esta tcnica es adecuada para procedimientos de CMA de: miembros inferiores ( artroscopias, hallux valgus, EMO,.), proctolgicos ( hemorroides, fisuras y fstulas perianales, ), vasculares (varices) y de parte inferior del abdomen ( hernias, R.T.U., ) y adems indicaciones derivadas del propio paciente: riesgo aumentado de vmitos, problemas respiratorios, dificultada intubacin, etc. Los bloqueos requeridos para las distintas intervenciones quirrgicas son: Niveles sensitivos mnimos de bloqueo segn el tipo de inter vencin quirrgica Ciruga anal Dermatomas S 2 S5 Ciruga del pie Dermatomas L2 L 3 Ciruga de la pierna y muslo Dermatomas L1 Ciruga endoscopia uretrovesical, obstetricia Dermatomas T10 Ciruga hernias, urolgica, ginecolgica Dermatomas T6 T8 3. Contraindicaciones a. Absolutas: - falta de consentimiento del paciente. - infeccin en el lugar de la puncin. - sepsis generalizada. - alteraciones de la hemostasia. - aumento de la presin intracraneal. b. Relativas: - enfermos psiquitricos - infeccin localizada perifrica al lugar de la puncin. - tratamiento con inhibidores plaquetarios. - enfermedad de SNC. - dolor lumbar crnico. 4. Realizacin de la Tcnica En lo que concierne a la preparacin general del paciente, material, posicin del paciente y distintas vas de puncin, son de todos conocidas, solo recordaremos algunos aspectos concretos. a. Los efectos fisiolgicos de esta tcnica anestsica son malinterpretados en muchos casos como complicaciones, de las que hay que diferenciar, para poder determinar la relacin riesgo beneficio de la tcnica en cuestin.

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b. Qu agente elegir?: En CA el AL debe ser de rpido inicio y duracin corta. La liposolubilidad del anestsico local afecta a la potencia, la unin a protenas a la duracin y el pKa a la latencia. La lidocaina rene estas condiciones. En 1993 se comunican SNT con el uso de lidocaina hiperbara 5%, luego con concentraciones menores y con otros AL con menor frecuencia. Las hiptesis ms debatidas sobre el origen del SNT son la relajacin de la musculatura paravertebral, la posicin de litotomia y la neurotoxicidad de la lidocaina. El anestsico destinado a sustituir a la lidocaina no ha sido an determinado, las opciones ms seguras pueden ser bupivacaina a bajas dosis con fentanilo, mepivacaina al 2% y prilocaina. El cuadro suele resolverse en 48 h, es de intensidad variable y muy sensible al tratamiento con AINES. c. La mayor o menor incidencia de CPPD es la causa principal para que los distintos autores aconsejen el uso de uno u otro tipo de aguja, hay mltiples trabajos con resultados dispares con un punto de mayor consenso que es el uso de calibres pequeos (27G 29G), quedando indicadas las agujas ms gruesas y por ello ms traumticas en pacientes de mayor edad, en general, con accesos ms difciles y con menor incidencia de CPPD. Dentro del mismo calibre, las agujas de punta de lpiz presentan menor incidencia de CPPD que las de bisel. Recientemente se ha comunicado que la hidrocortisona parece ser eficaz para el tratamiento de la CPPD, aunque faltan estudios que lo confirmen. d. La retencin de orina, por bloqueo de las races S2-S4 ( perdida del tono y desaparicin del reflejo de la miccin) suelen afectar a varones de edad que han recibido grandes volmenes y en relacin con la duracin del AL. Como es la ltima funcin fisiolgica en restaurarse, condiciona el alta en la mayora de los casos. e. Los criterios de alta incluyen sensacin, capacidad de caminar y orinar, normales. C. Anestesia epidural en CA 1. Ventajas: menor incidencia de CPPD. mayor estabilidad hemodinmica. dosis fraccionadas y mejor ajustadas. menor tiempo de recuperacin de las funciones fisiolgicas y psicomotoras. 2. Desventajas: mayor tiempo de realizacin y latencia. menor grado de efectividad y fiabilidad ( mayor variacin dosis-respuesta, mayor incidencia de bloqueos incompletos, especialmente las races sacras)

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3. Empleo El balance entre ventajas y desventajas junto a la disminucin de la incidencia de CPPD en la A. Subaracnoidea con los avances tcnicos de las nuevas agujas de puncin, hacen que la A. Subaracnoidea sea la ms empleada en CMA, reservndose la A. Epidural a los casos de: - preferencias del anestesilogo. - mayor riesgo de CPPD. - patologa cardiovascular. - pacientes con mayor riesgo de retencin urinaria. D. Conclusiones Ambas tcnicas son alternativas vlidas en CA. La eleccin de una u otra depender de las caractersticas del paciente, disponibilidad de un rea prequirrgica y las preferencias del anestesilogo. La A. Subaracnoidea es la ms utilizada por su rpido comienzo de accin, menor incidencia de bloqueos incompletos y la posibilidad de CPPD ha disminuido mucho con el empleo de las nuevas agujas. El mayor empleo de la A. Subaracnoidea est condicionando sin duda un mayor nmero de comunicaciones y estudios sobre el SNT. La posibilidad de aparicin de este sndrome y del posible reingreso hospitalario nos debe hacer reconsiderar la eleccin del AL en CA. BIBLIOGRAFA
El bloqueo subaracnoideo en ciruga ambulatoria. Aguilar JL. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1998; 45:261-262 Anestesia raqudea en ciruga mayor ambulatoria? Bustos F, Manchori MC, Isaart MC. Ciruga Mayor Ambulatoria 1999;4:376-387 Raquianestesia. Diemunsch P, Straja A. Anestesia Locorregional P.Gauthier-Lafaye. Ed Masson 1986:152-153 Bloqueo Neural Central. Scott B. Tcnicas de anestesia regional. Ed Panamericana Madrid 1995:161199 Frmacos que alteran la hemostasia y tcnicas regionales anestsicas. Recomendaciones de seguridad. Foro de consenso. Llau JV, De Andrs J, Gomar C, Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001;48:270-278 Qu anestsico local elegir? de Andrs J, Valia Vera JC, Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1998;45:210211 Transient radicular irritation after bupivacaine spinal anesthesia. Tarkkila P, HuhtalaJ, Tuominem M. Reg. Anesth. 1996;21:26-29 Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia using isobaric 2% mepivacaine and isobaric 2% lidocaine. Salazar F, Bogdanovich A, Adalie R. Acta Anesthesiol. Scand. 2001;45:240-245

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Sndromes neurolgicos transitorios tras anestesia subaracnoidea con lidocaina. Pavn A, Anadn P. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001;48:326-336 Transient neurologic symptoms. Etiology, risk factors and management. Julie E. Pollack MD. Regional anesthesia and Pain Medicine 2002;27: 581-686 Estudio de material de puncin para anestesia espinal. Lpez Garca A. I Jornadas de Actualizacin de Anestesia Espinal HGU de Valencia. 20-21 Abril 1995 Comparacin de dos agujas de calibre 27G para anestesia espinal. Estudio sobre 1555 pacientes. De Diego Fdez R, Trisner Madrid ML, Cabrerizo Torrente P. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003;50:182-187 Epidural anesthesia in ambulatory surgery. Faura A, Linares MJ, Pelegr MD. Ambulatory Surgery. 1994;2:159-161 Anestesia epidural frente a anestesia intradural en ciruga ambulatoria. Faura A, Izquierdo E, Pelegr MD. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1999;46:256263 Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia: a lower incidence with prilocaine and bupivacaine than with lidocaina. Hampl KF, Heinzman-Wiedmer S, Luginbuehl I. Anesthesiology 1998;88:629-633

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Captulo 5 CUIDADOS ANESTSICOS MONITORIZADOS (CAM) (EN ADULTOS)

R. Garca-Aguado N. Garca-Gregorio M. Viv

Introduccin Concepto de CAM Niveles de sedacin durante los CAM Papel de los CAM en la prctica de la Anestesia Ambulatoria Utilizacin de analgsicos y sedantes durante los CAM Requerimientos de monitorizacin Monitorizacin en la URPA despus de los CAM La Va Rpida Bibliografa

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I. INTRODUCCIN

La medicina ofrece cuatro tipos de anestesia: la Anestesia Local (AL), Anestesia Regional (AR), Anestesia General (AG), y los Cuidados Anestsicos Monitorizados (CAM). La finalidad principal de los CAM es proporcionar a los pacientes seguridad y confort durante los procedimientos realizados bajo anestesia local o sin ninguna anestesia en absoluto. Los CAM se han vuelto la tcnica anestsica de eleccin para muchos procedimientos diagnsticos y teraputicos, tanto dentro como fuera de la sala de operaciones. Pueden utilizarse ansiolticos como benzodiacepinas, analgsicos opioides y no opiodes, y agentes sedantes-hipnticos. Tambin se han usado con xito dosis subanestsicas de xido nitroso y agentes anestsicos voltiles. Especial consideracin merece el paciente con enfermedades asociadas y mal estado de salud que esta tomando mltiples medicaciones. El mayor peligro asociado con CAM es una falta de vigilancia porque a menudo estn realizndose procedimientos quirrgicos menores". La prudencia debe incrementarse cuando se administra una combinacin drogas activas sobre el SNC que incrementan el riesgo de depresin cardiorrespiratoria.
II. CONCEPTO DE CAM

La Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) adopt la posicin siguiente sobre los CAM: La frase "Cuidados Anestsicos Monitorizados" se refiere a aquellos casos en los que a un anestesilogo se le ha llamado para proporcionar anestesia a un paciente particular que se somete a un procedimiento planificado en relacin con el cual recibe AL o, en algunos casos, ninguna anestesia en absoluto. El anestesilogo est proporcionando servicios especficos al paciente, controlando sus signos vitales y est disponi-

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ble para administrar anestsicos o proporcionar cualquier otro cuidado mdico necesario. Tambin se incluye en los CAM la evaluacin preanestsica, participacin personal, o direccin del tratamiento mdico del enfermo, presencia fsica continua del anestesilogo y/o disponibilidad para el diagnstico, tratamiento de urgencias o problemas clnicos que ocurran durante el procedimiento. Esta poltica implica que se requiere el mismo nivel de vigilancia en los CAM, que en el resto de los procedimientos anestsicos.
III. NIVELES DE SED ACIN DURANTE LOS CAM

La sedacin es un proceso continuo dosis-dependiente que lleva de la sedacin mnima a la anestesia general. La ASA public un documento sobre la Definicin Anestesia General y Niveles de Sedacin/Analgesia estableciendo cuatro niveles en la sedacin: la Sedacin mnima (Ansiolisis), la "Sedacin Consciente", la Sedation/Analgesia profunda y la Anestesia General (Tabla 1). Tabla 1. Gradacin sedacin / Anestesia General
Sedacin mnima Ansiolisis Sedacin moderada Analgesia sedacin Sedacin profunda Consciente Analgesia Anestesia General

Sensibilidad Respuesta normal Adecuada respuesta Adecuada respuesta tras No responde al estmulo verbal al estmulo verbal estmulos repetidos incluso a estmulos o tctil o dolorosos dolorosos Va area Ventilacin espontnea Funcin cardiovascular No afectada No afectada No afectada No requiere ninguna actuacin Adecuada Normalmente mantenida Puede requerir actuacin Puede ser inadecuada Normalmente mantenida La mayora requiere actuacin Frecuentemente inadecuada Puede alterarse

* El reflejo de retirada a un estmulo doloroso no es considerado una respuesta adecuada.

Mientras que la sedacin puede realizarla un nico mdico responsable del paciente (v.g. estomatlogo, digestlogo, cirujano, etc), Los CAM no describen un grado en la profundidad de la sedacin, sino "una atencin anestsica especfica en el que se requiere la presencia de un anestesilogo para atender un paciente que va a ser sometido un procedimiento diagnstico o teraputico y est basado en una necesidad

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mdica. Se reconoce que hay una continuidad en los grados de sedacin incluso para un mismo frmaco anestsico y que este nivel puede variar en cada caso e incluso en el mismo caso. De modo que sedacin profunda no debe igualarse con CAM. El comit de delegados de la ASA considera que la definicin de CAM es la que "mejor representa la prctica actual." Si a lo largo de los CAM, durante un periodo prolongado de tiempo, el paciente est inconsciente y/o pierde los reflejos protectores normales, que le impiden mantener por si mismo una va area expedita, debe considerarse como AG.
IV. EL PAPEL DE LOS CAM EN LA PRCTICA DE LA ANESTESIA AMBULA TORIA

La incidencia de CAM como tcnica anestsica de eleccin vara entre las instituciones. Se ha estimado que del 18 al 30 por ciento de los procedimientos en pacientes ambulatorios se realizan bajo CAM. Procedimientos de ciruga plstica/cosmtica, extraccin de cataratas e implante de lentes intraoculares, cistoscopias, colocacin de accesos vasculares, hernioplastias, biopsias de mama y todo tipo de endoscopias frecuentemente se realizan bajo CAM. Dado que el nmero y variedad de intervenciones que se realizan ambulatoriamente aumenta, y que los tiempos de recuperacin de los procedimientos realizados bajo AL ms sedacin son ms cortos comparados con un procedimiento similar bajo AG o AR, es probable que las tcnicas de CAM continen creciendo en el futuro. La infiltracin local y los bloqueos de nervios perifricos constituyen tcnicas anestsicas muy generalizadas. Sin embargo, muchos pacientes son renuentes a sufrir AL o regional sin medicacin suplementaria debido a miedo al dolor y/o a estar conscientes durante la ciruga. Esta ansiedad puede disminuirse con una explicacin de los acontecimientos en el preoperatorio y la certeza de saber que es posible proporcionarles sedacin si la necesitaran.
V. UTILIZACIN DE ANALGSICOS Y SEDANTES DURANTE LOS CAM

El espectro farmacolgico usado durante los CAM incluye benzodiazepinas, opioides y analgsicos no opioides, dosis subanestsicas de barbitricos, etomidato, propofol, ketamina, xido nitroso, y incluso bajas concentraciones de anestsicos voltiles. La administracin de los frmacos puede ocurrir antes durante e incluso despus del procedimiento, utilizando una o varias sustancias en combinacin y utilizando una gran variedad de vas de administracin (v.g oral, nasal, parenteral, rectal) o tcnicas (v.g bolo intermitente, infusin continua, TCI o PCA). Las nuevas benzodiazepinas como flumazenil permiten invertir la sedacin al final del procedimiento y pueden disminuir los tiempos de recuperacin. La sedacin durante la AL es a menudo deseable, disminuye la ansiedad y el miedo asociados con la preparacin y durante la actividad qui-

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rrgica. Para evitar la incomodidad de la inyeccin dolorosa de la solucin del anestsico local, puede administrarse pequeas dosis de analgsia (v.g., fentanilo 25 a 50 g/70 Kg o remifentanilo 0,14 a 0,4g) o de hipnosis (v.g propofol 1-1,5mg/Kg). La sedacin puede ser til para pruebas de diagnstico que requieran inmovilidad durante un periodo prolongado de tiempo o para las largas exploraciones en espacios cerrados como una RMN o una TAC. La administracin de los frmacos debe individualizarse al nivel de incomodidad del paciente, as como al frmaco y a la historia mdica. Los hipnticos-sedantes potentes y rpidos con curvas dosis-respuesta de pendiente elevada (v.g., propofol, midazolam) deben ser cuidadosamente titulados usando pequeos bolos o infusin continua. Mientras los bolos intermitentes de drogas pueden producir depresin respiratoria transitoria, el uso de infusiones intravenosas continuas puede minimizarla. Adems usando una infusin continua puede lograrse un nivel estable de sedacin intraoperatoria. El punto que indica un nivel ptimo de sedacin es el reconocimiento verbal por parte del paciente de la tranquilidad y relajacin, confirmado por seales vitales. El paciente debe permanecer cooperador y cmodo con reflejos de la va area intactos. Debido a que la ansiedad y el dolor son muy subjetivos las tcnicas de sedacin controladas por el paciente pueden suponer cierta ventaja sobre la sedacin controlada por el mdico. Las benzodiazepinas son una de las drogas ms populares para la amnesia y la ansiolisis. El Diazepan produce ansiolisis dosis-dependiente, sedacin, y amnesia. Sin embargo, dosis grandes de diazepan (0,3 mg/Kg i.v.) alteran las funciones de habilidad durante por lo menos 10 horas y puede prolongar la recuperacin ms que en pacientes que sufren anestesia general. En contraste, el midazolam tiene una vida media de la eliminacin ms corta que el diazepam (2 a 4 contra 30 a 50 horas), produce amnesia del perioperatoria ms profunda que diazepan. Dada su hidrosolubilidad, se obvia la necesidad del solubilizante (propilen glicol) causante del dolor y la irritacin venosa. Con respecto a sus efectos sedantes, el midazolam es dos a cuatro veces ms potente que el diazepan. Midazolam produce el ansiolisis fiable y sedacin preoperatoria, sin prolongar tiempo de la recuperacin (0,03mg/Kg i.v.). En adultos, el temazepam oral (20 a 40 mg) es una alternativa eficaz al benzodiazepinas parenterales para la sedacin durante endoscopias o ciruga oral. La reversin rpida de sedacin residual y la amnesia por benzodiazepinas es posible con flumazenil, un antagonista especfico de las benzodiazepinas.

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El propofol tiene un perfil farmacodinmico idealmente adecuado para la administracin mediante infusin continua. Infusiones de propofol a bajas dosis (1,5 a 4,5mg/Kg/h) pueden usarse para producir sedacin intraoperatoria durante la anestesia local y regional. La mayora de los pacientes requerir 0,5 a 1 mg/kg durante 1 a 5 minutos para el inicio de la sedacin. Adems de la infusin, la administracin del bolo de 10 a 20 mg puede usarse si se requiere un aumento rpido en la profundidad de sedacin. En caso de utilizarse la administracin mediante infusin controlada por ordenador (TCI), una dosis target de 0,5 a 1,30g/ml producen sedacin adecuada. En pacientes ASA 3 y 4 puede necesitarse una reduccin de dosis. El propofol se ha asociado con una recuperacin ms rpida de su efecto depresor sobre el sistema nervioso central (SNC) que midazolam. Aunque el midazolan tiene cualidades amnsicas ms eficaces que el propofol y menos dolor en inyeccin, la calidad global de sedacin del es similar con ambas drogas. La administracin de lidocaina iv previa a la inyeccin del propofol es eficaz disminuyendo dolor asociado con inyeccin en las venas pequeas de la mano. Para reforzar amnesia, y ansiolisis con propofol, se ha administrado midazolam (1-2 mg i.v.) previamente a empezar la infusin de propofol. Esta asociacin se ha mostrado muy eficaz. El uso de esta combinacin no prolonga la estancia, ni la recuperacin cuando se compar exclusivamente con propofol. Se agregan a menudo analgsicos opiceos a una benzodiazepina. La combinacin ofrece el beneficio de sedacin ms profunda, y analgesia, pero tiene la desventaja potencial de la depresin respiratoria. Morfina (0,05 a 0,1 mg/Kg i.v.) o meperidina (0,5 a 1 mg/kg iv) pueden usarse para la analgesia. Sin embargo, el uso de fentanilo (1 a 2 g/Kg) o alfentanilo (0,5 a 1,0 mg/kg/min i.v.) ofrece la ventaja de un inicio ms rpido y duracin ms corta de accin. La combinacin de propofol y alfentanil (50 ml de propofol (10 mg/ml) con 4 ml de alfentanil (0,5 mg/ml) puede ser administrado a travs de infusin continua a 1 a 2 ml/Kg/h) se ha usado con xito para la sedacin y analgesia durante MAC. Ms recientemente el remifentanilo se ha utilizado ampliamente en CA por su perfil farmacolgico de potente accin, rpida metabolizacin y una vida media sensible al contexto uniforme a pesar de prolongarse el tiempo de perfusin. Las dosis oscilan entre 0,03 a 0,1g/Kg/min, pudiendo administrarse bolos de 0,14 a 0,4g/Kg

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La asociacin propofol, remifentanilo constituye una combinacin ideal para los CAM por su versatilidad. Administrados en infusiones por separado, Remifentanilo 1mg/100 ml a 0,041 g/Kg/min y Propofol (TCI) a 1g/ml dosis target, se han obtenido muy buenos resultados. Tambin en perfusin nica (500ml + 1mg Remifentanilo + 400mg Propofol. Dosis bolo de 0,04mg de Remifentanilo y 16mg de Propofol ( 20 mL para un paciente de 70Kg) y mantenimiento a 0,09 g/Kg/min de Remifentanilo y 0,03 mg/Kg/min de Propofol (3 veces el peso en ml). Ketamina (0,25 a 0,5 mg/Kg i.v.) produce sedacin y analgesia sin depresin respiratoria en adultos. Para evitar la disforia inducida por la ketamina se ha utilizado midazolam (0,05 a 0,1 mg/Kg i.v.). El uso de ketamina y midazolam no produce el mismo grado de depresin respiratoria que el observado por una combinacin del benzodiazepina-opioide. Concentraciones del subanestsicas de anestsicos inhalatorios (xido nitroso 30 o 50 por ciento en oxgeno o 1/3 de la concentracin alveolar mnima), tambin puede usarse para complementar una anestesia regional o local. Debe procederse con especial cautela para evitar la sedacin excesiva o la inconsciencia.
VI. REQUERIMIENTOS DE MONITORIZACIN

A. Normas de monitorizacin Las normas de la ASA para la monitorizacin intraoperatoria bsica, se adoptaron en 1986 y se aplican a los CAM, como a cualquier otra tcnica anestsica. Norma I: Proporcionar personal cualificado en anestesia presente en el quirfano Norma II: Durante todos los procedimientos anestsicos, se evaluarn la oxigenacin, ventilacin, circulacin y temperatura del paciente continuamente. B. Atencin global del paciente Los CAM proporcionan una oportunidad nica para el anestesilogo de poder evaluar la efectividad de la teraputica aplicada. Los anestesilogos deben permanecer en contacto directo verbal y/o tctil con el paciente, particularmente cuando estn administrndose drogas activas sobre el sistema nervioso central que pueden producir depresin cardiorrespiratoria. Muchos de los dispositivos de monitorizacin son meramente extensiones mecnicas de nuestros sentidos y sin embargo pueden crear una barrera entre el paciente y el anestesilogo. De modo que tomando el pulso, observando las respiraciones, mirando

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el campo operatorio, y usando los cinco sentidos para descubrir eventos extraos, los anestesilogos pueden mejorar la calidad de la monitorizacin. 1. Monitorizacin respiratoria La hipoxia puede ocurrir durante los CAM, particularmente cuando se asocian sedantes y opioides. De modo que cuando se utilicen combinaciones de estos frmacos, el oxgeno suplementario debe administrarse rutinariamente. Observacin clnica Se debe estar alerta a los signos de obstruccin parcial de la va area, la frecuencia y expansin del trax as como a los movimientos asincrnicos del abdomen. La auscultacin con el estetoscopio precordial es el mtodo de monitorizacin respiratoria ms simple, eficaz, barato y libre de efectos secundarios Oximetra de pulso Las normas de monitorizacin bsica de la ASA imponen el uso de " un mtodo cuantitativo de evaluar oxigenacin como oximetra de pulso". El nivel ms prcoz de cianosis perceptible clnicamente corresponde a un SaO2 de 80 por ciento. Monitorizacin del Dixido de Carbono Las concentraciones de CO2 espirado pueden ser medidas utilizando la mscarilla facial como soporte del tubo de muestreo del CO2 a travs de una aguja. Recientemente se ha comercializado un administrador de O2 nasal que incorpora un tubo de muestreo de CO2 con terminal especfico para diferentes modelos de capngrafos (Salter Labs. 4707F, distribuido por Bioser). Las curvas del capnograma obtenidas guardan una buena correlacin con las cifras de CO2 en sangre. Sin embargo estos valores no deben tomarse como una medida exacta de valores de dixido de carbono. 2. Monitorizacin circulatoria Observacin clnica Evaluacin regular de la perfusin perifrico por observacin de color de la piel y relleno capilar en el lecho ungueal y/o en las mucosas. Monitorizacin del pulso arterial Incluso cuando estn usndose sofisticados monitores, es til tomar el pulso perifrico peridicamente para determinar su calidad. Los oxmetros de pulso muestran, adems de la saturacin de oxgeno, una onda de pulso que se acompaa de un caracterstico tono audible, fcilmente integrado en la sonoridad del quirfano, de modo que

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cualquier cambio en el tono es rpidamente reconocido. Monitorizacin de la presin de la sangre arterial La norma indica que la presin arterial debe evaluarse cada 5 minutos. Electrocardiograma El ECG obligatorio durante los CAM, su papel principal es detectar una eventual isquemia miocrdica y arritmias cardacas. 3. Monitorizacin de la temperatur a Adems de detectar una posible hipertermia maligna, la alteracin ms frecuente de la temperatura es la hipotermia inadvertida. Esta monitorizacin durante los CAM tiene limitaciones, ya que las sondas nasofarngeas o rectales son incmodas. Una opcin razonable es la temperatura axilar. 4. Monitorizacin del Sistema Nervioso Central (SNC) Observar la funcionalidad del SNC es la base de la evaluacin de la eficacia de los CAM, comprobando si logramos el grado de sedacin y el confort deseados. Una estimulacin del SNC puede ser resultado de sobredosificacin (v.g., ketamina, toxicidad de los AL), hipoxia, dolor, o miedo y pueden producir agitacin y/o confusin. Mientras que una depresin excesiva del SNC (v.g., fracaso para responder a estmulos verbales o tctiles) es normalmente debida a sobredosificacin farmacolgica, pero tambin puede ser secundaria a insuficiencia respiratoria o hipoxia. Medicin del ndice biespectral del ECG (BIS) La introduccin en clnica del anlisis de las ondas del EEG puede ayudar a evaluar el nivel de sedacin manteniendo unos valores de BIS entre 60-70.
VII. MONITORIZACIN EN LA URPA DESPUS DE LOS CAM

La finalidad de la monitorizacin en la URPA es evaluar los efectos residuales de drogas administrados intraoperatoriamente. La monitorizacin en la URPA despus de CAM es una extensin natural de la monitorizacin intraoperatoria, con nfasis particular en la suficiencia respiratoria, estabilidad cardiovascular, y una recuperacin de la funcin cerebral. Esto requiere evaluacin clnica, as como monitorizacin de la oximetra de pulso y la presin arterial. Una dotacin apropiada de personal, estrecha vigilancia del paciente, y la concesin de un tiempo de recuperacin adecuado son los requisitos esenciales para una recuperacin segura despus de CAM.

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Cuidados anestsicos monitorizados CAM en adultos VIII. LA VA RPID A

El flujo habitual de pacientes en una Unidad de CA es el paso desde el quirfano hasta la sala de recuperacin postanestsica (URPA) y de aqu a la sala de readaptacin. Los programas de fasttrack (va rpida) pretenden evitar el paso por la URPA, acortando la estancia postoperatoria y disminuyendo los costes. Para conseguir esto necesitamos un test que mida objetivamente los criterios necesarios para un alta segura (ver captulo 13). BIBLIOGRAFA
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Captulo 6 ANESTESIA GENERAL (EN ADULTOS)

I.

Los frmacos ideales en Anestesia Ambulatoria: Agentes inductores y opiaceos C. Bonome S. Lpez lvarez F. lvarez Refojo JM. Cobian

II. La tcnica de AG ideal en Anestesia Ambulatoria: Anestesia Total IV (ATIV), Anestesia Balanceada y Anestesia Inhalatoria M S. Carraco III. La Mscara Larngea en Anestesia Ambulatoria R. Garca-Aguado JJ. Prez Cajaraville

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I. LOS FRMACOS IDEALES EN ANESTESIA AMBULA TORIA

C. Bonome, S. Lpez Alvarez, F. Alvarez Refojo, J.M Cobian La ciruga ambulatoria (CA) tiene una serie de particularidades en las que se requiere un manejo anestsico especial, tanto en la seleccin de los frmacos como el la combinacin de los mismo en aras de conseguir una adecuada profundidad anestsica, una excelente estabilidad hemodinmica, un despertar rpido y mnimos efectos secundarios postoperatorios. Es una rutina el dividir la anestesia general en dos fases, induccin y mantenimiento lo que significa una seleccin distinta en los frmacos y en su administracin en ambos procesos. A. Frmacos de induccin anestsica en CA Existen unos criterios con los que se debe valorar diferentes frmacos anestsicos para la CA (tabla 1), basados en los criterios de eleccin de la Tcnica Ideal , para los distintos procedimientos ambulatorios. Tabla. 1 Criterios de una tcnica anestsica ideal en C A Induccin anestsica suave y rpida Induccin anestsica con mnima o nula excitacin Profundidad anestsica fcilmente controlable Despertar rpido y predecible. Mnima agitacin al despertar Recuperacin precoz de los parmetros de recuperacin postanestsica (orientacin, capacidad verbal, movilidad,...) Nauseas y vmitos postoperatorios mnimos Rpida capacidad de deambulacin Mnimo dolor postoperatorio

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En general cualquier tcnica de anestesia general se basa en la administracin de agentes inductores hipnticos que se administran por va intravenosa o inhalatoria. Los agentes inhalatorios disponibles se muestran en la tabla 2 y los intravenosos en la tabla 3. Tabla 2. Anestsicos inhalatorios MAC (%) N2O Desflurano Sevoflurano Enflurano Isoflurano Halotano 104 6 2 1,68 1,15 0,75 Coeficiente sangre/gas 0,47 0,42 0,69 1,9 1,4 2,4

Tabla 3. Anestsicos intr avenosos. Agentes inductores Barbitricos ( topental, metohextal y pentobarbtal): clsicos agentes nductores anestscos Benzodiacepinas (diacepam y midazolam): anticonvulsivantes y ansiolticos. Indicados para sedacin Ketamina: anlogo a la fenciclidina, alucinaciones y sialorrea. Etomidato: inductor anestsico, mioclonas y supresor adrenal Propofol : nico frmaco indicado para la anestesia total intravenosa (TIVA). El nico anestsico inhalatorio vlido para realizar induccin inhalatoria en CA sera en sevoflurano, este agente nos permite la administracin de concentraciones elevadas manteniendo una cierta estabilidad hemodinmica y consiguindose la induccin a los pocos segundos. Las caractersticas que debern cumplir los agentes anestsicos inductores intravenosos para la CA son las descritas anteriormente para cualquier frmaco anestsico utilizado en paciente ambulatorio. En base a esto se ha demostrado que el propofol, en comparacin con el tiopental y pese a que el tiempo de despertar tras una dosis equipotente es similar para ambos agentes, obtiene unos parmetros clnicos de recuperacin postanestsica (tiempo de

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apertura de ojos y tiempo de respuesta de la fecha de nacimiento) significativamente inferiores que el tiopental (4,8 vs 9,6 seg. y 5,8 vs 10,6 seg., respectivamente). Asimismo, los pacientes anestesiados con propofol tienen una incidencia de cefalea y somnolencia inferior y las pruebas de funcin psicomotriz son mejores. La induccin inhalatoria se asocia con agitacin en el momento de induccin, cierto rechazo por parte de los pacientes e incluso por los anestesilogos (lentitud, complejidad, contaminacin ambiental y exposicin laboral...) y sobre todo con una mayor incidencia de nauseas y vmitos postoperatorios que obligan a la administracin rutinaria de agentes antiemticos. Un frmaco que recientemente se est utilizando pre-induccin es, la ketamina en dosis muy bajas (0,1 - 0,5 mg/Kg) con propiedades especficas para minimizar la hiperalgesia de los opioides (bloqueo de receptores NMDA) y para disminuir la dosificacin de hipnticos y opioides durante la induccin y mantenimiento anestsico, sin embargo en ocasiones los pacientes muestran ciertas alucinaciones y desorientacin postoperatoria. En procedimientos de corta duracin en los que se precise una elevada profundidad anestsica y el mantenimiento de la ventilacin espontnea la combinacin de propofol y dosis bajas de ketamina (inferiores a 0,5 mg/Kg) son de gran utilidad. Otros agentes inductores, v.g. etomidato, tienen una incidencia superior de efectos secundarios como mioclonias, dolor a la inyeccin, nauseas y vmitos, inhibicin esteroidogenesis suprarrenal... por lo que su utilizacin en ciruga mayor ambulatoria es incierta. En conclusin el propofol es el agente anestsico ideal para la induccin en ciruga ambulatoria. Es un agente inductor anestsico de accin rpida y duracin corta, sin embargo, los pacientes muestran una variabilidad en las dosis para una respuesta definida. La dosis de induccin con propofol es de 1-2,5 mg/Kg en adultos y de 2,5-3,5 mg/Kg en nios, teniendo presente que en ancianos o cuando se asocia a opioides potentes suele ser suficiente 1 mg/Kg para que el paciente pierda la consciencia en aproximadamente 1 minuto y logremos la intubacin en 60-90 segundos. B. Frmacos para el mantenimiento anestsico en C A Podemos clasificar la anestesia general en tres diferentes tcnicas: inhalatoria (basada principalmenteen la administracin de agentes inhalatorios), anestesia total intravenosa ( TIVA ), balanceada (combinacin de dosis bajas de agentes opiodes con hipnticos inhalatorios o intravenosos) y una modalidad de esta ltima, la anestesia basada en

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la analgesia (el componente principal en la tcnica anestsica es el agente opioide, se generaliza el uso de este trmino a la anestesia basada en remifentanilo por ser el nico opioide que puede administrase en dosis elevadas sin comprometer el despertar anestsico), como tcnica especfica dentro de la anestesia balanceada. 1. Frmacos inhalatorios Las propiedades fsicas de los agentes inhalatorios son determinantes para conseguir una recuperacin rpida al finalizar la intervencin y con mnimos efectos residuales en relacin con un tiempo de eliminacin ms corto. As el desflurano y el sevoflurano seran los agentes con unas propiedades ms adecuadas para la anestesia en CA. Existen mltiples estudios que demuestran que ambos agentes son similares en tiempos de recuperacin con unos parmetros de recuperacin muy similares, no obstante estos resultados varan segn la metodologa empleada. Otras caractersticas de los agentes inhalatorios es que minimizan el consumo de relajantes neuromusculares y tambin se ha demostrado que durante la anestesia con desflurane el consumo de relajantes es inferior que con otros agentes inhalatorios, sin embargo la incidencia de nauseas y vmitos postoperatoria es superior. 2. Frmacos intr avenosos El desarrollo de la anestesia total intravenosa (TIVA) es reciente, aunque el empleo de frmacos intravenosos para producir anestesia tiene una larga historia. En la actualidad hablar de anestesia intravenosa es referirse la utilizacin del propofol como agente hipntico tanto en la induccin como en el mantenimiento anestsico. El propofol es un frmaco, que desde el punto de vista farmacocintico, sigue un modelo tricompartimental con varias caractersticas fundamentales: - Metabolizacin principalmente a nivel heptico mediante conjugacin, con una eliminacin dependiente del flujo heptico. - Elevada liposolubilidad y una baja fijacin a protenas - Aclaracin distributivo intercompartimental elevado que permite una rpida distribucin desde el compartimento central al perifrico, con desaparicin de sus efectos hipnticos. - E1 tiempo de equilibrio entre plasma y la biofase o lugar efecto (tZKeO) es mnimo, lo que define un inicio de accin rpido

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- El tiempo de vida media dependiente o sensible al contexto, que es el tiempo necesario para que la concentracin en el receptor (biofase) disminuya en un 50% despus de que se haya suspendido la perfusin, aunque es variable en relacin con el tiempo de infusin, es muy bajo (ver tcnica de anestesia basada en la analgesia). Estas caractersticas son fundamentales para comprender las tcnicas de anestesia total intravenosa, aunque en el momento actual la introduccin de dispositivos automatizados (TCI) nos facilita la dosificacin de estos agentes intravenosos. La evaluacin de la recuperacin de la conciencia despus de administrar propofol durante 3 horas esta estimada en 12 minutos. Existen una serie de factores que influyen en la farmacocintica del propofol: la edad, el peso, insuficiencia heptica y las interacciones con opiceos o agentes halogenados, no obstante los criterios de inclusin de pacientes en CA suele ser un filtro para intervenciones prolongadas en pacientes de alto riesgo. Los avances cientficos permitieron introducir en la prctica clnica sistemas de infusin controlados por ordenador que permiten al anestesilogo modificar la profundidad anestsica de una forma sencilla, rpida y hacerlo en funcin de las necesidades del paciente o del estmulo quirrgico. El alto nivel de la anestesia moderna se ha conseguido a travs de avances tecnolgicos, la introduccin en la prctica clnica de agentes intravenosos, propofol y remifentanilo, con unos perfiles farmacocinticos que se aproximan a las propiedades del agente anestsico ideal (inicio rpido del efecto clnico, mantenimiento estable y fcilmente modificable ajustando rpidamente la dosis del frmaco al efecto deseado en cada paciente, rpida recuperacin con mnimos efectos adversos) unido a los avances en fisiologa humana y farmacologa. Todos estos avances de los ltimos aos fueron el impulso definitivo a la TIVA, principalmente con sistemas TCI (target controlled infusion) que tienen amplias ventajas respecto a una infusin manual. La anestesia intravenosa mediante sistemas de TCI tiene dos ventajas claras respecto a la inhalatoria en ciruga ambulatoria: la no contaminacin ambiental ni exposicin laboral a agentes inhalatorios por el personal quirrgico y una menor incidencia de nauseas y vmitos postoperatorios. La eleccin de agentes inhalatorios como el desflurane o sevoflurane predicen una rpida recuperacin postanestsica que suele ser ms precoz que las perfusiones de

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propofol, no obstante una combinacin adecuada de propofol y opioides como el remifentanilo suelen predecir un despertar similar al que sucede con los agentes inhalados. La prctica de la anestesia total intravenosa, requiere el conocimiento farmacocintico de los frmacos que se van a utilizar y las interacciones que existen entre ellos, y pese a que se van a diferenciar varias tcnicas de anestesia general, existen una serie de consideraciones comunes a todas ellas tanto en la induccin como en el mantenimiento anestsico. La primera pregunta ser qu concentracin plasmtica del agente hipntico deberamos alcanzar para la induccin anestsica?. La respuesta sera que no existe un nmero nico. Se ha publicado que existe una gran variabilidad en los requerimientos de propofol entre los distintos pacientes, pese a que los objetivos a alcanzar en relacin con la induccin anestsica son diferentes, si se va a colocar una mascarilla larngea o un tubo endotraqueal y de las caractersticas individuales del paciente, los requerimientos de propofol disminuyen al aadirle otros agentes anestsicos. La administracin previa de 5 mg de midazolam consigue que a una concentracin plasmtica de 3pig/ml se induzcan el 95% de los pacientes, la adiccin de xido nitroso disminuye en un 25% las necesidades de propofol y la adiccin de xenon al 70% consigue una reduccin de la ECso de propofol en un 40%. La administracin adicional de agentes opioides tienen un efecto beneficiosos al disminuir las necesidades de propofol para controlar la respuesta neuroadrenrgica a la laringoscopia e intubacin endotraqueal. La segunda pregunta tendr que ser qu concentracin plasmtica deberamos alcanzar para el mantenimiento anestsico?. La respuesta sera, al igual que en la induccin, depende de las interacciones entre los frmacos utilizados. La interaccin ms efectiva para disminuir los requerimientos de propofol para un adecuado control de la respuesta a la intubacin endotraqueal o a la estimulacin quirrgica es con los agentes opioides y, as, con concentraciones plasmticas bajas de fentanilo o remifentanilo se consigue una adecuada profundidad anestsica a concentraciones plasmticas inferiores a 3~ig/ml. La reciente introduccin del remifentanilo nos permite administrar dosis muy elevadas durante el mantenimiento quirrgico y que, tras el cierre de la infusin, a los pocos minutos, las concentraciones plasmticas son lo suficientemente bajas para permitir el despertar y la extubacin del paciente.

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Las caractersticas de este frmaco, con un tiempo de vida media sensible al contexto constante e inferior al del propofol, nos permite administrarlo a dosis elevadas alcanzando concentraciones plasmticas incluso de 25ng/ml y, por tanto, disminuir las concentraciones plasmticas de propofol a cifras entre 1,5 - 3pg/ml sin riesgo a que exista despertar intraoperatorio, adems a estas concentraciones existe un efecto muy interesante ,al generase una menor variabilidad entre las concentraciones de propofol necesarias para que la totalidad de los pacientes estn correctamente anestesiados. Esta tcnicas anestsica, al basarlo principalmente en el agente opioide, se denomina anestesia basada en la analgesia, el agente hipntico (propofol) se administrar a dosis hipnticas. Las ventajas de esta tcnicas, debido a las caractersticas farmacolgicas de ambos agentes, se evidencian principalmente en ciruga de duracin prolongada donde se consigue una elevada estabilidad hemodinmica intraoperatoria (mnimas variaciones hemodinmicas en respuesta a diferentes maniobras de estimulacin quirrgica) y un despertar ms precoz con unos parmetros de recuperacin anestsica excelente. Uno de los mximos inconvenientes de esta tcnica es la carencia de analgesia residual postoperatoria inmediata y una ligera tolerancia a los opioides. La realizacin de bloqueos loco-regionales y la administracin de analgsicos no opioides suele ser una prctica efectiva para un adecuado control analgsico postoperatorio sin prologar la recuperacin anestsica. El mantenimento anestsico se puede ver alterado si se emplean tcnicas de anestesia multimodal que incluyen el bloqueo sensitivo de la zona quirrgica durante el mantenimiento anestsico, de tal forma, que la estimulacin quirrgica tiene un efecto mnimo sobre la profundidad anestsica y, nicamente,se precisan unos niveles de propofol en el efecto para que el paciente tolere el tubo endotraqueal y la ventilacin mecnica. Otro aspecto importante es en cunto tiempo despertar el paciente tras la suspensin de la infusin de propofol?, lo que es lo mismo en qu momento debo suspender la infusin de propofol para evitar una prolongacin en el despertar?. Al igual que suceda con la induccin anestsica, al finalizar la infusin de los frmacos, existe una cierta variabilidad inter-individual en relacin con la edad del paciente, peso, edad, etc... Sin embargo dentro de un intervalo amplio, y si no se han administrado otros hipnticos o dosis elevadas de agentes opioides, la mayora de los pacientes recuperan la conciencia entre 1,2 - 1,5 pg/ml de concentracin de propofol en la biofase. Las caractersticas farmacocinticas del propofol nos permiten mantener perfusiones prolongadas con una rpida recuperacin tras la suspensin de la infusin, sin embar-

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go se produce un cierto grado de acumulacin y el tiempo de vida sensible al contexto aumenta en las infusiones prolongadas. El diprifusor nos informa de la concentracin plasmtica actual y el tiempo necesario para que se alcance una concentracin determinada que nosotros fijemos. Si esta es la mitad de la actual el tiempo decremental que nos muestre el diprifusor es el tiempo de vida media sensible al contexto (sensible al tiempo de infusin). La mayora de los sistemas comerciales de TCI nos muestran las concentraciones plasmticas y el tiempo necesario para obtener una concentracin determinada que habitualmente se fija en 1,2 - 1,5 para conocer el tiempo que es necesario despus de suspender la infusin para que el paciente recupere la conciencia. La interaccin con opioides nos puede ayudar a conseguir tiempos de recuperacin menores al facilitarnos la disminucin de los ritmos de infusin de propofol, principalmente el remifentanilo que se puede mantener a elevadas dosis durante el tiempo que queramos debido a que su vida media sensible al contexto es constante e inferior a la del propofol. Esta caracterstica nos permite que, basando la anestesia en remifentanilo, principalmente en el perodo final de una perfusin prolongada se obtenga una recuperacin ms rpida. El mantenimiento anestsico, cuando se realiza mediante la utilizacin combinada de bajas de remifentanilo o se utiliza un opioide diferente al remifentanilo, se debe basar en dosis mayores de propofol TCI > 3,5 - 4 pg/ml, debido a que existe un menor control de la estimulacin quirrgica y, por tanto, la posibilidad de despertar intraoperatorio. La utilizacin de monitores de profundidad anestsica son instrumentos indispensables cuando de utilizan dosis bajas de agentes hipnticos. 3. Eleccin del agente opioide en CA Es una constante la administracin de frmacos opioides durante la anestesia general para proporcionar analgesia al procedimiento quirrgico, no obstante los efectos secundarios son indeseables principalmente en pacientes que en pocas horas son enviados a sus domicilios (nauseas, vmitos, retencin urinaria, prurito, ileo ...) y, adems pueden prolongar el despertar debido a sus efectos depresores del nivel de conciencia y de ventilacin. La introduccin de agentes opioides de corta duracin como el alfentanilo y el remifentanilo han modificado la prctica anestsica con los agente opioides (tabla 4)

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Tabla 4. Caractersticas farmacocinticas de los frmacos opioides Alfentanilo Vdss(L/k gT) Cl (ml/min/kg) Eliminacion (tl/2,min) Distribucion (tl/2,min) Vida media sensible al contexto (min) El remifentanilo y el alfentanilo desde un punto de vista farmacocintica, presenta un modelo tricompartimental y sus principales caractersticas son: Pequeo volumen de distribucin. Elevado aclaramiento plasmtico. Rpida redistribucin El remifentanilo presenta una metabolizacin por estereasas inespecficas no afectndose por disfuncin heptica o renal y el alfentanilo una eliminacin principalmente heptica lo que implica una eliminacin ms lenta. 0,25-0,75 3-8 60-120 0,6-12 50-55 Fentanilo 3-5 10-20 180-300 4-5 100 Remifentanilo 0,3-0,4 40-60 6-14 0,9-1,5 3

El remifentanilo y el alfentanilo tienen un inicio de accin muy rpido; el inicio tan precoz esta originado por su breve tiempo de equilibrio entre plasma y biofase obteniendose el efecto mximo a los 2 minutos tras una inyeccin en bolo, sin embargo el efecto del remifentanilo es ms transitorio que el del alfentanilo y, as, a los 6 minutos de su administracin la concentracin en el lugar del efecto es un 20% de la concentracin mxima alcanzada (Fig. 1) El remifentanilo se acumula menos que cualquier otro opioide y la vida media sensible al contexto es independiente de la duracin de la perfusin, aproximadamente de 3,5 minutos, en funcin de esto el nico opioide susceptible para utilizarlo en infusin continua en ciruga ambulatoria (Fig. 2). El alfentanilo queda reservado para procedimientos de muy corta duracin donde nicamente haya que administrar uno o dos bolos.

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Fig 1. Concentracin en el lugar del efecto de los diferentes opioides tras una dosis bolo

Fig.2. Tiempo de vida media sensible al contexto de los diferentes opioides (tiempo necesario para que tras suspensin de la infusin las concentraciones plasmticas disminuyan en un 50%

La combinacin idnea para obtener una adecuada profundidad hipntica y un rpido despertar es mantener una concentracin de propofol de 3,5 - 4 pg/ml en plasma (incluso de 3 g/ml si se dispone de monitorizacin de la profundidad anestsica) y una perfusin de remifentanilo de 5-8 g/ml (ritmo de infusin de 0,2 - 0,3 mg/Kg/min). La combinacin de remifentanilo con agentes inhalatorios, en base a una adecuada profundidad anestsica y a una rpida recuperacin postoperatoria difiere en funcin del agente utilizado.

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El desflurano es el agente inhalatorio que an administrado a elevadas concentraciones tiene un tiempo decremental constante y bajo, independiente del tiempo de exposicin. Con este agente no se puede recomendar basar la tcnica anestsica en remifentanilo, unicamente administrarlo para control analgsico. El sevoflurano tiene un comportamiento igual que el desflurano para intervenciones de duracin inferiores a 2 horas, sin embargo para intervenciones prolongadas adopta un comportamiento similar al isoflurano, en este caso basar la anestesia en remifentanilo puede tener una cierta importancia clnica. Independientemente de la tcnica anestsica empleada se ha demostrado que basando la anestesia en el remifentanilo se minimiza la utilizacin de relajantes, tanto en la induccin como en el mantenimiento anestsico, con ciertas ventajas principalmente al evitar la utilizacin de antagonistas que se asocian con nauseas y vmitos postoperatorios. El principal inconveniente del empleo de opioides de accin ultracorta es la carencia de analgesia residual lo que obliga a la prctica de tcnicas de anestesia multimodal en ciruga ambulatoria y la utilizacin combinada de analgsicos no opioides. Queda fuera del ambito de este captulo el exponer diferentes tcnicas multimodales en ciruga ambulatoria, no obstante la combinacin de bloqueos perifricos, infiltracin local y peritoneal con anestsicos locales de larga duracin de accin , combinacin con AINES y con otros frmacos analgsicos que consiguen una rpida recuperacin postanestsica ,son fundamentales para obtener unos resultados espectaculares en ciruga ambulatoria. En conclusin la anestesia general intravenosa con propofol o la anestesia inhalatoria suplementada con frmacos antiemticos son tcnicas de anestesia general de similar utilidad en ciruga ambulatoria. La reciente introduccin del remifentanilo y realizando tcnicas de anestesia basada en el remifentanilo nos permite utilizar agentes inhalatorios (enflurano o isoflurano) en ciruga ambulatoria con una recuperacin similar a otros agente inhalatorios de eliminacin ms rpida (sevoflurano o desflurano), no obstante la eleccin de estos agentes facilita la practica de la anestesia general en ciruga ambulatoria. BIBLIOGRAFA
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II. TCNICA DE ANESTSICA GENERAL IDEAL EN ANESTESIA AMBULA TORIA: ANESTESIA TOTAL IV, ANESTESIA BALANCEADA Y ANESTESIA INHALATORIA

MS. Carrasco A. Introduccin A medida que han ido incrementndose los procedimientos quirrgicos realizados en rgimen de Ciruga Ambulatoria (CA), ha aumentado la necesidad de encontrar tcnicas anestsicas que adems de confortables y seguras para el paciente, tengan una induccin suave, una educcin y recuperacin rpidas, una buena analgesia residual y carezcan de efectos colaterales secundarios como nauseas, vmitos y/o cefaleas. Al mismo tiempo, en los ltimos aos ha habido un incremento de las tcnicas intravenosas (IV) al disponer de agentes ms eficaces por esta va, al alto coste de los inhalatorios y la mayor sensibilidad con la polucin de los quirfanos. La tcnica anestsica en Anestesia Ambulatoria (AA) debe de ser elegida cuidadosamente teniendo en cuenta sus caractersticas peculiares, ya que el paciente va a pasar inmediatamente despus de un corto periodo de recuperacin a su entorno habitual. Aunque es cierto que en CA podemos utilizar cualquier tipo de tcnica, La eleccin de esta debe ser particularizada al mximo, basndonos en una serie de factores como la ciruga, patologa asociada, duracin de la intervencin y el equipo quirrgico. Tanto para los anestsicos intravenosos, como para los inhalatorios, existen una serie de caractersticas que deben reunir para poder ser considerados como ideales: comienzo de accin rpido y suave, sedacin, hipnosis, amnesia, relajacin muscular, ausencia de efectos colaterales intraoperatorios, ausencia de Inestabilidad cardiovascular y de depresin respiratoria, perfil de recuperacin rpido, sin efectos secundarios postoperatorios mnimos, analgesia residual en el periodo postoperatorio inmediato y la mejor relacin coste-efectividad con respecto a los frmacos de uso habitual. Consideramos que los objetivos principales de una Tcnica Anestsica Ideal en AA son: seguridad, confort, analgesia, el tiempo de recuperacin corto y los efectos secundarios mnimos. Los puntos a considerar para calificar como idnea una tcnica u otra en CA se deben centrar en dos aspectos fundamentales: el tiempo de recuperacin y los efectos secundarios, ya que en el intraoperatorio todas cumplen en grado satisfactorio el resto de las premisas. B. Tcnicas anestsicas inhalatorias Las tcnicas inhalatorias permanecen vigentes y se ha incrementado su uso con la introduccin de los nuevos agentes inhalatorios.

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Aunque la induccin con propofol o agentes inhalatorios son las dos tcnicas ms utilizadas habitualmente en los pacientes CA, el mantenimiento anestsico con los nuevos agentes inhalatorios (Desflurane Y Sevoflurane) proporcionan una recuperacin rpida en comparacin con la infusin de propofol en Anestesia Total Intravenosa (TIVA). Adems, en relacin con los intravenosos el sevoflurane es ms econmico que estos. La anestesia inhalatoria se asocia con una alta incidencia de nauseas y vmitos en el postoperatorio. 1. Induccin Durante la induccin anestsica , la utilizacin del sevoflurane, que proporciona una induccin rpida y agradable, es una buena indicacin sobretodo en pacientes donde el acceso venoso es difcil o en los que presentan fobia al pinchazo como ocurre con los nios. Las tcnicas inhalatorias incluyen un aumento progresivo en la concentracin inspirada o la Vital Capacity Induction con una alta concentracin en la inspiracin (8%). Con la induccin con respiracin de volumen tidal en relacin con el propofol, la induccin con sevoflurane es ms rpida pero con mayor incidencia de vmitos, apnea y tiempo de recuperacin mas largo. La presin arterial se mantiene mejor y los efectos respiratorios son menores que con sevoflurane en la induccin. Sin embargo la colocacin de la mascarilla laringea es posible introducirla antes con sevoflurane. Pueden aparecer delirios y agitacin con el sevoflurane en nios. Aunque se desconocen las causas se piensa que este agente pueda ser proconvulsivante. La mascarilla laringea ha ido ganando popularidad ha medida que ha ido en aumento la anestesia para la ciruga ambulatoria. La facilidad de colocacin es ms o menos igual de rpida con propofol e desflurane y un poco ms lenta con sevoflurane pero al no tener propiedades irritantes la mejor opcin es este agente. 2. Mantenimiento Anestsico Las diferencias entre el desflurane y el sevoflurane parecen pequeas, si bien, el desflurane, segn algunos autores, puede tener una recuperacin ms rpida sobre todo en el anciano y en los pacientes con obesidad mrbida. Los agentes inhalatorios tienen un cierto efecto sobre la unin neuromuscular lo qu puede disminuir las necesidades de bloqueantes neuromusculares que a su vez facilitara la recuperacin, porque incluso un grado mnimo de bloqueo residual puede causar sntomas, como alteraciones visuales e incapacidad de sentarse sin ayuda.

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El Oxido nitroso esta volviendo a utilizarse en la anestesia balanceada por sus propiedades amnsicas y analgsicas as como su capacidad para reducir las necesidades de los anestsicos inhalatorios y analgsicos (aunque algunos autores no estn de acuerdo con esta afirmacin), y no retrasar el despertar. Si bien se le achaca el aumento de NVPO. 3. Recuperacin La recuperacin con sevoflurane es igual que con propofol. El envo a casa del paciente y el tiempo de ingesta de lquidos es idntico para los dos frmacos. La monitorizacin del ndice Biespectral (BIS) de estos procedimientos puede disminuir en un 50% del tiempo de recuperacin. Teniendo como referencia un valor del BIS entre 60-65, para la titulacin en Anestesia Total Intravenosa (TIVA) e inhalatoria. Si bien el uso de TIVA con propofol provoca menos NVPO que las tcnicas inhalatorias, las necesidades de antiemticos pueden ser similares. La titulacin de los agentes con el BIS reduce la incidencia de NVPO en la fase II en la recuperacin y la tolerancia a lquidos es ms rpida. C. Tcnica de anestesia total intr avenosa La anestesia intravenosa en CA esta alcanzando mas aceptacin al haberse introducido agentes anestsicos nuevos de comienzo rpido y duracin corta, adems de los nuevos mtodos de administracin de estos. Se define la TIVA como la anestesia Total Intravenosa en la que se consiguen la analgesia, la hipnosis y la relajacin muscular utilizando los frmacos de forma exclusiva por va intravenosa sin la participacin de componentes inhalatorios o gaseosos. La utilizacin de agentes hipnticos y sedantes requiere una titulacin cuidadosa y monitorizacin de la profundidad anestsica. Esta titulacin de los frmacos puede disminuir el tiempo de despertar y facilitar el fast tracking, Bypaseando la Unidad de Reanimacin Postanestsica (URPA) y disminuyendo la estancia hospitalaria. Es importante, por tanto, monitorizar los procedimientos con TIVA mediante el BIS para guiarnos en la administracin. El componente analgsico de la anestesia se consigue con analgsicos, anestsicos locales y/o bajas dosis de Ketamina. La eleccin de los agentes y su dosificacin son los determinantes de la recuperacin.

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1. Frmacos a. Propofol Es el agente intravenoso ms utilizado en anestesia para CA. Produce una induccin suave, rpida recuperacin y baja incidencia de efectos secundarios en el postoperatorio. La administracin de TIVA con propofol es la ms apreciada por los pacientes en comparacin con los inhalatorios. Se puede utilizar solo o como parte de una TIVA, tiene un periodo de latencia rpido y una duracin de accin corta cuando se usa como nico agente. A dosis subhipnticas proporciona una buena sedacin fcilmente titulable. El propofol usado para TIVA puede ser mas caro que los anestsicos inhalatorios pero al asociase con menor incidencia de NVPO pueden disminuir los gastos. b. Ketamina Es un frmaco que presenta algunas ventajas sobre el propofol como no necesitar de un solvente lipdico y proporcionar una analgesia a dosis subanestsicas pero su uso en CA si bien va incrementndose, es an limitado por sus efectos secundarios ( Delirio agitacin etc...) c. Ansiolticos En las tcnicas intravenosas para CA, la inclusin de benzodiacepinas en la premedicacin es controvertida por su interferencia con la recuperacin, pero, est demostrado que se consiguen niveles adecuados de sedacin y amnesia con dosis bajas de BDZ en anestesias basadas en propofol. d. Analgsicos Una de las limitaciones en CA es la utilizacin de opioides ya que incrementan la incidencia de NVPO, sin olvidar que el dolor no tratado es un desencadenante de estos. El bloqueo de los estmulos nociceptivos producidos durante la ciruga con anestesia intravenosa, requiere de dosis altas de opioides que aumentan el coste y retrasan la recuperacin. Estos interactan con los hipnticos, facilitando la sedacin y la hipnosis pero producen depresin respiratoria y aumentan la incidencia de NVPO. El efecto de un agente anestsico o de un bloqueante neuromuscular podemos observarlo durante una intervencin empleando mtodos simples, pero con los opioides no disponemos de ningn sistema de que permita monitorizar su efecto en el paciente anestesiado. Dosis inadecuadas pueden provocar estrs intraoperatorio o dolor postoperatorio mientras que una sobredosis puede provocar un compromiso respiratorio. Los analgsicos opioides pueden ser utilizados en anestesia ambulatoria pero dos son los indicados en CA debido a sus caractersticas cinticas y dinmicas: el alfentanilo y el remifentanilo.

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2. Sistemas de dosificacin a. Infusin contnua: Mediante la infusin continua de frmacos de corta duracin, la anestesia se puede mantener con un alto grado de seguridad y previsin. Esta tcnica necesita la utilizacin de sistemas de infusin continua que deben ser de tan fcil manejo como los vaporizadores para la anestesia inhalatoria. El objetivo es mantener una concentracin en el lugar de efecto en el SNC constante. b. Target Controlled Infusion (TCI): Se basa en una infusin controlada por el ordenador, utilizando modelos farmacocinticos que predicen la concentracin en el sitio de efecto. El sistema est preparado para alcanzar rpidamente dicha concentracin anestsica y mantenerla estable posteriormente. D. Tcnica de anestesia balanceada Aunque el concepto de anestesia balanceada no es nuevo, quizs su aplicacin clnica en estos momentos esta revitalizada al poder aprovechar las mejores propiedades de los frmacos que se utilizan en estas tcnicas y buscando asociaciones e interferencias para disminuir sus efectos colaterales. En la actualidad est indicada la anestesia balanceada en CA donde hay que minimizar al mximo los efectos residuales de los frmacos. As la induccin con un hipntico, el mantenimiento con un inhalatorio (como el sevoflurane) y un analgsico (como remifentanilo o alfentanilo), utilizando el hipntico y el analgsico a dosis inferiores a las utilizadas en anestesia intravenosas o inhalatorias puras. No es posible determinar cual es la mejor tcnica anestsica para la ciruga ambulatoria pues esta debe estar en funcin de distintos factores, que individualizan no solo al paciente sino al propio procedimiento , pero siempre con las premisas principales que engloban el resto: SEGURIDAD y CONFORT BIBLIOGRAFA
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III. LA MSCARA LARNGEA EN ANESTESIA AMBULA TORIA R. Garca-Aguado; JJ. Prez Cajar aville A. Introduccin Los criterios para el uso de la mscara larngea (ML) incluyen a la mayora de pacien tes subsidiarios de Ciruga Ambulatoria (CA). La frecuencia de uso de la ML en CA utilizando cualquiera de sus modelos en nuestro pas alcanza el 60%, y llega a rebasar el 80% en algunas instituciones. La seguridad y eficacia del ML en CA fue demostrada por Van Damme en una serie de 5000 pacientes. La tcnica tuvo xito en un porcentaje superior al 99.9% de los casos, y no hubo ningn episodio de regurgitacin o aspiracin. La ML es actualmente de eleccin en la mayora de las intervenciones de CA y ha cambiado la practica clnica anestsica, reemplazando a la intubacin endotraqueal (IET) incluso en operaciones en las que tradicionalmente se realizaba. B. Tipos de ML En la actualidad estn disponibles comercialmente 7 modelos de ML La ML clsica (ML), la ML reforzada con el tubo ms fino, ms largo y con un refuerzo de alambre flexible (MLR). La ML FachTrack o de intubacin (MLI) que dispone de un tubo curvado metlico que termina en un asa y permite el paso de un tubo endotraqueal (TET) de 9 mm de dimetro. La ML clsica de un solo uso (MLU), fabricada por varias casas comerciales, los modelos desechables de la MLR y FachTrack y por ltimo la ML ProSeal (MLP). Esta nueva ML, est fabricada de silicona mdica, con un diseo de la cazoleta abierto, sin bandas, que se caracteriza por un segundo manguito de disposicin posterior y un segundo tubo destinado al tracto digestivo situado paralelamente al tubo de va area que discurre por dentro de la cazoleta hasta abrirse en la punta de la MLP. Todos ellos se basan en un modelo anatmico y para ser eficaces en el manejo de la va area deben proporcionar una continuidad termino terminal con ella, produciendo un doble sellado, contra la glotis y contra el esfnter esofgico superior. C. Ventajas de la ML sobre el TET 1. Es menos agresiva Comparada con el TET su insercin es simple y habitualmente no necesita equipo adicional, ni laringoscopia. No invade la traquea ni las cuerdas vocales y ocasiona un menor trauma, una menor respuesta hemodinmica y un menor incremento de la presin intraocular (PIO). El dolor de garganta asociado a la ML es muy bajo del orden del 13% comparado con una incidencia entre el 28 y 47% cuando se usa IET. 2. Evita la necesidad de IET en aquellos pacientes con una va area difcil, evitando as fallos de intubacin y complicaciones asociadas.

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3. No requiere bloqueantes neuromusculares (BNM) ni anticolinestersicos. Esto evita la morbilidad asociada con estos frmacos especialmente las nauseas y vmitos postoperatorios (NVPO). 4. Mejor recuperacin anestsica. La tos y la rigidez son particularmente negativos en ciertas intervenciones de ORL/Oftalmologa/Ciruga. La ML se asocia con una recuperacin ms tranquila de la anestesia, tolerndose hasta que el paciente recobre la ventilacin espontnea y los reflejos protectores, pudiendo extraerla sin tos. 5. Los cuidados anestsicos monitorizados (CAM) son ampliamente utilizados en CA. Durante esta tcnica el anestesilogo debe vigilar al paciente y evaluar la eficacia de la ventilacin, asistirla ocasionalmente, a la vez que realiza ajustes en la administracin de frmacos. La ML permite pasar fcilmente a BIG MAC manteniendo la va area con ventilacin espontnea, proporcionando al anestesilogo manos libres, este mtodo tiene gran predicamento entre grupos que la asocian a anestesia loco-regional. Igualmente el paso a anestesia general (AG), si la ciruga lo requiere es fcil, incrementando las dosis anestsicas y controlando la ventilacin. D. Inconvenientes de la ML respecto al TET 1. Obstruccin de la Ventilacin La obstruccin de la va area superior puede confundirse con broncoespasmo al usar la ML (se debe auscultar la zona lateral del cuello para excluir una causa larngea). Si la laringe se cierra completamente en respuesta a la anestesia inadecuada, hay riesgo de insuflacin gstrica rpida si se mantiene la ventilacin mecnica. 2. Baja presin de sellado/Insuflacin gstrica/regurgitacin Comparado con el TET, aumentos relativamente pequeos en la resistencia de las vas areas por encima de 25 cm de H2O, son suficientes para superar el sellado sobre la glotis (la unin de la ML-laringe) lo que origina una ventilacin inadecuada. Si no se detecta, esto puede producir insuflacin gstrica progresiva y puede aumentar el riesgo potencial de regurgitacin. Sin embargo, hay una relacin entre la profundidad anestsica y la resistencia de las vas areas, de modo que, aumentando la profundidad anestsica y la relajacin muscular pueden controlarse los incrementos de resistencia en la va area. 3. El aislamiento del tracto digesti vo obtenido con la ML no es el mismo que el obtenido con la IET. Aunque no hay diferencias en cuanto a la incidencia de aspiracin, entre 0,08-0,2%, es preceptivo una cuidadosa evaluacin preoperatorio buscando la presencia de reflujo clnicamente relevante.

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E. Ventajas de la nue va MLP sobre la ML 1. Presin de sellado La MLP consigue un aumento significativamente mayor en la presin de sellado que la ML clsica, con BNM y sin ellos (30 vs 15, 8 cm de H2O respectivamente). Estas diferencias no son slo estadsticas sino tambin clnicamente significativas. El aumento en la presin de sellado de la MLP quiz no suponga ventajas en pacientes con respiracin espontnea. Sin embargo, muchos pacientes podran beneficiarse de ello durante la ventilacin a presin positiva (VPP) en situaciones donde presiones pico ms altas fueran necesarias. 2. El tubo de drenaje gstrico a. La regurgitacin El riesgo de aspiracin con la ML es muy bajo (2/10.000) y similar al que se produce con la IET. Se ha demostrado que la ML clsica atena el flujo de lquido entre el esfago y la faringe a modo de barrera, sin embargo, no previene la aspiracin de los fluidos regurgitados. Por el contrario, la MLP si fue capaz de aislar la va area, canalizando el contenido procedente del tracto digestivo hacia el exterior en cadveres. De modo complementario tambin se ha comprobado que la MLP protege contra la aspiracin de fluidos desde la faringe. Clnicamente se han comunicado varios casos en los que la MLP fue eficaz y aisl la va area durante una regurgitacin, vehiculizando gases y lquidos al exterior a travs del tubo de drenaje. Aunque sern necesarios nuevos estudios, estos hallazgos sugieren que la MLP, correctamente utilizada, tiene un papel en la proteccin de la va area. b. Insercin de una sonda El tubo de drenaje tambin es til para la colocacin ciega de una SNG calibre 16-18GF. La prctica recomendada consiste en comprobar la permeabilidad del tubo de drenaje, de este modo aseguramos que no existe flexin de la punta y que el camino ante una eventual regurgitacin est expedito. La insercin de una SNG y posterior aspiracin intermitente sera aconsejable durante la VPP prolongada, cuando sea preceptivo el acceso al contenido gstrico, o en los casos de insercin dificultosa. De este modo se evita la distensin gstrica causada por el aire que hubiera podido pasar a travs del esfago y en caso de desplazamiento de la ML la SNG acta como fiador para la recolocacin. El xito en el paso de una SNG oscila entre el 92-98%. Adems insertando completamente una sonda de aspiracin en el tubo de drenaje, esta puede actuar de gua para el avance de la MLP, habindose publicado su utilidad en casos de va area difcil. 3. Posibilidad de indicar una correcta insercin La fuga de aire por el tubo de drenaje indica una mala colocacin. Esta caracterstica de la MLP es una ventaja evidente durante la insercin y en cualquier momento del procedimiento, permitindonos reconocer desplazamientos de la MLP.

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4. Tolerancia En pacientes despiertos tanto la ML como la MLP desencadenan reflejos de deglucin, por estmulo sobre mecanorreceptores farngeos, sin embargo, la frecuencia de los mismos es menor con la MLP. Estos datos sugieren que la MLP provoca una menor estimulacin farngea y en consecuencia es mejor tolerada. El hipo en las series comparativas es menos frecuente con MLP que con ML. 5. Estabilidad La MLP constituye una va area ms estable que otros dispositivos farngeos, incluida la ML clsica, debido a la disposicin de dobles tubos flexibles y el bloqueador de mordida que ayudan a evitar rotaciones inadvertidas del dispositivo. 6 Implicaciones legales Las consideraciones, en cuanto a una mayor seguridad de la MLP sobre la ML durante la VPP o ante eventuales regurgitaciones, podran llegar a tener implicaciones legales. La MLP podra reemplazar a la ML clsica, no solo en determinados usos avanzados sino incluso en los bsicos. F. Usos bsicos En la tabla 1 se muestran los criterios que conforman los usos bsicos para la utilizacin de la ML mientras se consigue experiencia y en la Tabla 2 algunas de sus indicaciones. 1. Entrenamiento general El uso ptimo de la ML le exige al usuario aprender la tcnica de insercin, que aprecie el estmulo que provoca, su posicin, la utilizacin con ventilacin a presin positiva, y el momento y la manera de su extraccin. Estos puntos tienen caractersticas diferenciales respecto a otros dispositivos usados en el manejo de la va area. Aunque al parecer es muy fcil de usar hay curvas de aprendizaje a corto plazo (75 usos) y a largo plazo (750-1500 usos). Deben establecerse programas de entrenamiento reglados que incluyan prctica con usuarios experimentados en el uso de la ML. En el Reino Unido y EE.UU se han establecido centros especficos de entrenamiento. En nuestro pas, salvo alguna experiencia aislada, no se han desarrollado programas de este tipo. Las Unidades de CA son el mbito ideal para crear una cultura de la ML que permite su uso frecuente en casos cortos y pacientes ASA 1-2, en los que puede enfocarse la atencin en aprender la tcnica y adquirir experiencia. 2. Eleccin del tamao adecuado Las pautas siguientes deben seguirse al escoger el tamao de LMA. a. El tamao 4 es el tamao normal para adultos varones y hembras. b. El tamao 3 es un tamao peditrico. Para nios de ms de 30 kg o adultos en quienes un tamao 4 no se adaptara cuando el manguito se infla a 60 cm de H2O.

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c. En adultos, el peso no es una gua fiable para destinar tamao de la mscara. Muchos adultos aceptarn un tamao 5 cmodamente. Hay que considera cambiar a un tamao ms grande si las fugas ocurren a presin pico de va area < 20 cm H2O. d. En caso de duda, es mejor usar un tamao grande con volmenes pequeos de inflado que un tamao pequeo excesivamente inflado. El objetivo debe ser lograr una proporcin ptima entre la presin del manguito y una adecuada presin de sellado. Hay una escasa probabilidad de que la ML sea exactamente el tamao correcto para un paciente dado, pero una probabilidad alta de que la seleccin del tamao apropiada combinada con una insuflacin del manguito ptima (no > 60 cm H2O) producir un sellado correcto. Tabla 1. Criterios para los usos bsicos de la ML Pacientes ASA 1-2 Duracin <1h <30min Ciruga Extremidades/Superficie del cuerpo Urologa/ginecologa menor Posicin Supina Litotoma No Trendelenburg Tabla 2. Usos bsicos de la ML CIRUGA GENERAL: Lesiones de Cutaneas/subcutaneas hernioplastia Inguinal o femoral unilateral Hernioplastia bilateral Ciruga rectal (litotoma) Revisiones de los Shunts vasculares GINECOLOGA: Biopsia del cono Terapia de Condilomas Revisin bajo anestesia Histeroscopia Histerectoma (vaginal) ORTOPEDIA y TRAUMATOLOGA: Transposicin cubital Reparacin ligamento cruzado anterior de la rodilla Artroscopias rodilla/pequeas articulaciones Tunel carpiano/Dupuytren

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MLP, ML

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Reducciones cerradas/abiertas Procedimientos sobre mano y pie EMO Reparacin del manguito de los rotadores Reparacin de tendones/ligamentos OTROS PROCEDIMIENTOS de C. PLSTICA: Biopsia/augmento/reduccin de mama Reparaciones de quemaduras Injertos de piel Procedimientos de venas varicosos Desbridamiento de heridas UROLOGA: Circuncisin Cistoscopia Hipospadias Orquidectomia/Orquidopexia Plstias de pene Colocacin de Stent Meatotoma uretral Tratamiento del Hidrocele OFTALMOLOGA: Crioterapia Electroretinografa Revisin bajo anestesia Reparacin de prpados Extraccin de cuerpo extrao Medicin de la presin intraocular Exploracin del conducto nasolacrimal CABEZA Y CUELLO: Cranioplastia Plstias faciales Ciruga mastoidea Miringotoma Reparacin de scalp Colocacin de tubos de drenaje

MLP, ML

MLP, MLR, ML

MLP, ML

Preferido

Otros

MLR

MLP, ML

MLR

MLP, ML

135

6. Usos avanzados No todos los usos del ML en CA son usos bsicos. En CA tambin se realiza ciruga dental, broncoscopias, ciruga abierta del ojo, ciruga en cabeza y cuello, procedimientos de ORL, nios y ciruga laparoscpica (Tabla 3). Una vez se han adquirido las habilidades bsicas, se puede considerar la utilizacin de la ML en los usos avanzados, que incluyen adems de los procedimientos quirrgicos citados, determinados situaciones clnicas y tcnicas. Entre ellas destacan procesos en los que se requieren posiciones diferentes al decbito supino. En estos casos se puede optar por una insercin habitual (supino) y posterior volteo del paciente a decbito lateral o prono. Aunque tambin es posible la induccin e insercin en decbito prono. El momento en el que un usuario podra pasar a los usos avanzados variar en funcin de la habilidad del sujeto y la situacin clnica especfica. Debe buscarse consejo en los usuarios ms experimentados, y sera sensato evitarlos hasta haber logrado una pericia suficiente como para afrontar con comodidad la utilizacin de la ML en estos casos. Se ha sugerido que se han alcanzado unos niveles razonables de habilidad cuando: Los problemas son menores al 10% en nios; La insercin al primer intento es superior al 90% de los casos en adultos; La frecuencia del xito global supera el 95% de los casos en adultos; y la correcta colocacin de la ML mediante fibroscopio supera en la escala de valoracin, la puntuacin media de 3, tambin en adultos. Es los usos avanzados es donde la MLP juega un papel destacado Tabla 3. Usos avanzados de la ML ABDOMINAL/PELVICO: Histerectoma vaginal Reparacin de hernia ventral Colecistectoma laparoscpica Hernia inguinal laparoscpica Hernia ventral laparoscpica Laparoscopia ginecolgica DENTAL Y ORAL: Quite o tumor de enca Quite o tumor de lengua Vaporizacin lser en lesiones mucosas Extraccin dental Injerto dental OJOS/GARGANTA/NARIZ/OIDO: Desprendimiento retina Vitrectoma Preferido Otros

MLP

ML

MLR

MLP, ML

MLP

MLR

136

Anestesia general en adultos

Catarata con/sin implante de lente Ciruga Intraocular/enucleacin Adenotonsilectoma Miringoplastia Polipectoma nasal Reduccin de fracturas nasales Rinoplastia Septoplastia Reseccin submucosa/turbinectoma Timpanoplastia OTRAS SITUACIONES CLNICAS: Procedimientos/pacientes donde acceder al tracto alimentario es deseado anticipadamente Pacientes donde se esperan presiones pico inspiratorias > 20 cm H2O Ciruga prolongada (> 2 horas) Posicin no-supina (navaja, lateral, prono, de litotoma, Trendelenburg) Anestesia remota para radioterapia Obesidad moderada/mrbida IET difcil Vas areas difciles * OTRAS CIRUGAS DE CABEZA Y CUELLO: Biopsia del nodo cervical Excision de quiste braquial Microciruga larngea Neurociruga con/sin marco stereotctico Ciruga de Tiroides/paratiroides Traqueostoma PRUEBAS DIAGNSTICAS: Biopsia medular Broncoscopia Colonoscopia Gastroscopia
**Examen TAC **RMN

MLR

MLP, ML

Preferido MLP

Otros

ML

MLI MLP

MLP, MLR ML, MLR

MLR, MLP

MLI

ML

MLR, MLP***, ML

* No identificar IET difcil con va area difcil. La IET difcil puede no ser una va area difcil usando una ML ** MLP, MLR en la va area con refuerzo de alambre pueden afectar la imagen si estn cerca del rea de inters *** La MLP puede usarse en pediatra para pasar el gastroscopio por el tubo gstrico

137

H. Contraindicaciones La ML est contraindicada en pacientes con riesgo de aspiracin debido a estmago lleno, hernia hiatal, obstruccin intestinal, dificultades en el vaciado gstrico o aquellos en los que no es posible determinar el tiempo de ayuno. A pesar de que la MLP ha demostrado poder canalizar material regurgitado el exterior, nuevos datos y la extensin de su uso clnico sern necesarios para confirmar hasta donde alcanza su proteccin. No obstante, debemos considerar como razonable que es improbable que la MLP protegiera la va area frente a vmitos a alta presin y/o con la presencia de material particulado. Adems puede resultar inadecuada en pacientes con una complianza pulmonar muy baja. I. Obser vaciones de utilidad 1. Insercin La insercin rotando la ML y la insercin con el manguito inflado no son los mtodos de eleccin, (en adultos y con ML reutilizables) pueden provocar obstruccin de la va area, espasmo larngeo o estridor por acodamiento de la epiglotis o choque de la punta contra los aritenoides y entrada en la laringe. La colocacin de la ML tiene mucho que ver con la deglucin: La ML puede estimular la deglucin masajeando el paladar, este reflejo adems puede inhibir el reflejo del vmito. La extensin de la cabeza que tambin se produce al tragar, facilita el paso de la ML detrs de la lengua. Si no es posible mantener el dedo acompaando a la ML, como el bolo alimenticio, una tcnica alternativa es mantener presin con el dedo en el tubo contra el paladar duro mientras se le empuja con la otra mano resbalando por detrs de este dedo. La MLP puede insertarse utilizando el introductor que le confiere una forma similar a la MLI. Para aquellos casos en los que se precise la exacta colocacin de la ML descartando malposiciones de la punta como la flexin posterior, en casos de va area difcil, o insercin en decbito prono, la MLP puede ser colocada utilizando a travs del tubo de drenaje gstrico el introductor de Eshmann o una sonda gstrica / aspiracin (Fig.1). De este modo se refuerza la punta y pueden actar como fiadores en el avance de la MLP siempre que hayan alcanzado el esfago. 2. Mantenimiento El mantenimiento anestsico es uno de los factores ms importantes que condiciona la toma de decisiones en el momento de elegir entre una ML convencional o una MLP. La duracin de la intervencin, el uso o no de BNM, la VPP y la posibilidad de prescindir de N2O son algunos de las consideraciones implicadas en cual ser el mtodo de eleccin para el mantenimiento de la va area. Mantenimiento inicial Si el propofol se ha usado como dosis aislada para la insercin de la ML consi-

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Anestesia general en adultos

guiendo con rapidez una va area eficaz y una insuflacin fcil de los pulmones. La situacin puede cambiar rpidamente al cesar el efecto del propofol si la anestesia no se ha profundizado con una concentracin adecuada de anestsico voltil. La ML precisa menos profundidad anestsica para ser tolerada que el TET. Un reajuste del sentido preconcebido de los requerimientos anestsicos es necesario cuando se est aprendiendo a usar la ML. La anestesia se administra ahora para amortiguar la intensidad de estmulo quirrgico y no para tolerar un instrumento en la va area. a. Utilizacin de N2O El N2O puede ocasionar problemas relacionados con el aumento de presin dentro del manguito, y con la posibilidad de distensin de la cmara gstrica en cirugas prolongadas que aumentan el riesgo de regurgitacin. Siempre debe verificarse a intervalos la presin del manguito sintiendo con los dedos la tensin en el baln piloto, y en caso de la utilizacin de N2O, es aconsejable monitorizar la presin en el interior del manguito mediante manmetros disponibles comercialmente. b. Modelo ventilatorio El modelo ventilatorio debe proporciona un volumen minuto adecuado, pero minimizando la presin pico en la va area (< 20 cm H2O). El volumen inspiratorio debe ser 7-10 ml/kg. Si no se dispone de ventilador que permita la ventilacin por presin el flujo inspiratorio o la presin de trabajo pueden disminuirse para amortiguar la presin pico. Esta debe mantenerse por debajo de la presin de sellado para evitar la hipoventilacin y la insuflacin gstrica. Los ventiladores de ciclado por presin pueden ser ms apropiados al usar la ML para VPP. c. VPP/RNM A pesar de que la ML puede mantenerse en pacientes con respiracin espontnea, la MLP, se aconseja utilizarla de eleccin, en intervenciones ms prolongadas y con VPP. En estas circunstancias la MLP se puede emplear bajo el efecto de RNM, aunque habitualmente son innecesarios. Tanto si se utilizan BNM como si no, debe evaluarse la presin de sellado/fuga. Todo ruido no implica fuga, si es inspiratorio y espiratorio suele corresponder a vibracin de las cuerdas vocales, no a una autntica fuga. Si existe fuga de aire por fuera de la MLP o por el tubo de drenaje, generalmente puede deberse a eleccin de un tamao pequeo, o lo que es ms frecuente a anestesia superficial. Las reacciones de rechazo a la MLP varan desde el espasmo larngeo, constriccin de los m s culos farngeos o contractura de la prensa abdominal. El resultado es un aumento de la presin en el circuito, al otro lado de la MLP, que se traducir en superacin de la presin de sellado, fuga area e imposibilidad para ventilar al paciente. El problema se resuelve aumentando la profundidad anestsica y/o

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administrando BNM. La monitorizacin respiratoria permite observar una disminucin de la complianza con un aplanamiento caracterstico en la pendiente de la curva presin/volumen. 3. Extraccin La ML debe ser extrada cuando el paciente est totalmente despierto o bajo anestesia profunda, pero no en una fase a mitad de camino. Cuando se transfieren pacientes desde la mesa o se voltean la anestesia debe mantenerse bastante profunda para prevenir respuestas reflejas al estmulo del movimiento. La extraccin despierto es la ms comn y tcnica de eleccin, particularmente en adultos. El movimiento de tragar es seal inminente de la recuperacin de los reflejos, en esta fase no estimular al paciente. Si se desinfla antes del retorno de los reflejos de tragar y toser, las secreciones de la faringe pueden entrar en la laringe y causar espasmo larngeo. La recuperacin es ms suave reduciendo la presin del manguito. La tendencia es desinflarlo ligeramente en el ltimo momento para que las secreciones farngeas se arrastren en la superficie de la ML. Slo quitar la ML cuando el paciente obedezca la orden de abrir la boca. Toser no es necesariamente una indicacin para quitar la ML pero indica la presencia de secreciones en el rbol bronquial o laringe. La expulsin del esputo es posible con una ML in situ. Igualmente el forcejeo o la agitacin durante la recuperacin de la anestesia, tampoco son indicacin para quitar la ML. A la inquietud puede seguir una fase inmvil en la que el paciente todava es incapaz de mantener la va area sin ayuda. J. Manejo de las situaciones adversas ms frecuentes 1. La dificultad de paso detrs de la lengua es el problema ms comn durante la insercin de la ML. Es normalmente debido a una incorrecta posicin de olfateo, pero tambin puede darse en anestesia inadecuada y en preparacin incorrecta de la ML. Nunca se debe superar la obstruccin por la fuerza. 2. Obstruccin mecnica Si la lnea negra no enfrenta el labio superior directamente, la ML puede haberse volteado. La torsin de la mscara puede ocurrir, particularmente si la mscara se rueda durante la insercin. La epiglotis pudo doblarse si se empuj profundamente la ML despus de haberla inflado, podra requerir una nueva insercin. El inflado del manguito tambin producir obstruccin de la va area si la ML es pequea porque el extremo proximal del manguito se infla encima de la entrada larngea. La obstruccin respiratoria es normalmente debida a anestesia ligera. Si la obstruccin se asocia con contraccin espiratoria y tos o espasmo larngeo, la ML normalmente permanecer en su lugar. Esto es con mucho lo ms frecuente y normalmente es debido a un estmulo quirrgico intenso en un paciente inadecuadamente anestesiado. No retirar la ML sino profundizar la anestesia o administrar BNM. La mxi-

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Anestesia general en adultos

ma si hay dudas sacarlo se aplica al TET no siempre si se trata de la ML. 3. Fluidos en el tubo de la ML durante la recuperacin Se ven fluidos surgiendo del tubo de la ML durante la recuperacin y el paciente est tosiendo. No relajar e intubar, pues evita la tos eficaz. Asegurarse que la reversin de los BNM es completa. Suministrar O2 y favorecer el drenaje postural.

Fig. 1. Sonda de aspiracin completamente insertada a travs del tubo de drenaje de la mascarilla larngea ProSeal. Obsrvese que el extremo proximal de la sonda para conectar al aspirador, ms grueso, est introducido en el tubo de drenaje y sujeta ligeramente la sonda, de este modo un obstculo en su avance se detectara puesto que no puede retroceder.

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Captulo 7 ANESTESIA AMBULATORIA POR ESPECIALIDADES

I.

II. III.

IV. V.

VI.

Anestesia en Ciruga General J. Soliveres J. Violes C. Solaz R. Lpez Estudillo M. Barber Anestesia en Ciruga Ortopdica y Traumatologa E. Monz Anestesia en Oftalmologa J. Soliveres J. Violes R. Medel A. Ferragud J.M. Gallego M. Reche Anestesia en Ginecologa J.E. Llopis Anestesia en ORL M. Lpez-Gil P.M. Baticn Anestesia en Urologa C.A. Snchez Prez E. Schiefebusch J.L. Franco

Anestesia ambulatoria por especialidades

I. ANESTESIA AMBULATORIA EN CIRUGA GENERAL J. Soliveres, J. Violes, C. Solaz, R. Lpez Estudillo, M. Barber A. Introduccin Los procesos que se tratan en las unidades de ciruga general y digestiva ambulatoria son: patologa herniaria, proctologa, ciruga de lesiones grandes en piel, sinus pilonidales y en algunas unidades laparoscopias tanto herniarias como colecistectomas. Actualmente estamos asistiendo a un aumento de procesos ambulatorizables en ciruga general. La dificultad de estos procedimientos estriba en la analgesia domiciliaria (hemorroidectoma) o la complejidad en el aprendizaje intra y postoperatorio de las laparoscopias. Se han comunicado en diferentes congresos espaoles que algunos hospitales practican la ambulatorizacin de eventraciones y de hernias de hiato seleccionadas, pero su prctica no est todava generalizada. Veamos el tratamiento anestsico ambulatorio de la patologa herniaria por ser la ms frecuente de los procesos. Su elevada incidencia, acompaada de los avances tcnicos tanto anestsicos como quirrgicos en su tratamiento, la convierten en una buena candidata para un programa de ciruga mayor ambulatoria. La eleccin de la tcnica anestsica, es junto a la ciruga, el determinante de la duracin del acto quirrgico, de la estancia hospitalaria, de las posibles complicaciones, del confort del paciente, de la disminucin de la demora quirrgica, e incluso de la misma posibilidad de la realizacin de la intervencin, dado que se pueden realizar tcnicas anestsicas menos cruentas en pacientes de alto riesgo, que en otras circunstancias, y dada la benignidad del proceso, podran ser rechazados para la ciruga. B. Evaluacin preoperatoria. Posicin del paciente. Monitorizacin Dada la alta prevalencia de la hernia inguinal, los pacintes que presentar dicha patologa engloban un rango de edades muy variado. Es muy frecuente en el paciente

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anciano con pluripatologa. Estos pacientes se pueden beneficiar de tcnicas de infiltracin local con mayor o menor grado de sedacin. Independientemente de la tnica anestsica o quirrgica que se vaya a utilizar, la evaluacin preanestsica ser la misma que la realizada en cualquier paciente que se vaya a intervenir bajo un rgimen de cirgua sin singreso. Se debe respetar el periodo de ayunas estipulado. El paciente debe encontrarse cmodo en el quirfano, vigilndose especialemente la postura de brazos y piernas, que se debe verificar al menos una vez durante el acto quirrgico. Se debe procurar evitar la prdida de calor por parte del paciente, bien aumentando ligeramente la temeperatura del quirfano como colocando dispositivos que dificulten la prdida de calor, como mantas o colchones trmicos, o una combinacin de ambos. En caso de que el paciente est consciente, se debe procurar un ambiente tranquilo con msica ambiental si es posible. La monitorizacin mnima se ajustar a los criterios de la SEDAR, y deber incluir en todos los casos, pulsioximetra, electrocardiograda de al menos tres derivaciones y toma no invasiva de la presin arterial al menos cada cinco minutos. El paciente estar siempre a cargo de un anestesilogo responsable de forma nica. C. Tcnicas Anestsicas 1. Anestesia General Aunque depende del estado previo de los pacientes, se puede administrar cualquier tipo de Anestesia General, teniendo en cuenta que los objetivos que se deben perseguir, aparte de la consecucin de una anestesia adecuada, son el disminuir la estancia hospitalaria del paciente y mejorar su confort. As, se recomiendan tcnicas utilizando frmacos de vida media corta (gases como sevoflurano o desflurano, opiceos como el remifentanilo) o recurrir a la TIVA (total intravenous anesthesia) con perfusin contnua de propofol y remifentanilo sin utilizar gases. Para el control de la va area se puede utilizar un dispositivo alternativo a la intubacin endotraqueal tipo Mascarilla Larngea Clsica o Proseal. Todas stas tcnicas proporcionan una anestesia quirrgica adecuada con tiempos de recuperacin aceptables, aunque mayores que en el caso de realizar anestesia local. Por supuesto que los tiempos y calidad ofertada van a depender de la experiencia del equipo del a Unidad de Ciruga Ambulatoria en disminuir el efectos secundarios: analgesia multimodal, prevencin de nauseas y vmitos que permitan tolerancia y deambulacin precoces. Se debe prestar especial atencin a la ciruga laparoscpica para la reparacin de la hernia inguinal (reparacin preperitoneal), que habitualmente se realiza bajo anestesia

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Anestesia ambulatoria por especialidades

general, aunque hay alguna publicacin en la que se ha elegido anestesia locorregional con buenos resultados, e incluso se recomienda frente la anestesia general. Segn algunos autores, la ciruga laparoscpica es igual de efectiva que la abierta, se reducen los requerimientos analgsicos postoperatorios y el paciente puede retornar a su actividad normal antes que con tcnicas abiertas, aunque no haya diferencias en cuanto a la estancia hospitalaria y el retorno al trabajo cuando se compara con tcnicas abiertas con anestesia general. Si hay una buena seleccin de pacientes, el equipo anestsico-quirrgico y la Unidad de Ciruga Ambulatoria tienen suficiente experiencia, los tiempos quirrgicos y de alta domiciliaria pueden llegar a ser similares a las tcnicas abiertas y el ndice de hospitalizaciones imprevistas menor al 1% anual. Por otro lado, los riesgos van a ser los propios de la anestesia general para cualquier ciruga laparoscpica (aunque sea preperitoneal): alteraciones de la compliance respiratoria; reduccin de la Capacidad Residual Funcional; alteraciones de la ventilacin/perfusin; hemodinmicamente alteracin del retorno venoso aumentando las resistencias vasculares perifricas, disminucin del gasto cardaco y aumento del estmulo vagal. Est descrito que puede producirse neumomediastino, neumotrax, enfisema subcutneo y ms raramente embolismo gaseoso. 2. Bloqueo del neuroeje Se refiere a la aplicacin de anestesia epidural o intradural, siendo dos tcnicas ampliamente utilizadas para ste tipo de ciruga. La eleccin de epidural/intradural se realiza en funcin de la preferencia del anestesilogo y de las caractersticas del paciente y teniendo el cuenta el posible riesgo de cefalea post puncin dural, sobre todo en pacientes jvenes. Por tanto, nuestra recomendacin, en caso de elegir una de stas tcnicas, es la de realizar anestesia epidural en pacientes jvenes e intradural en pacientes de ms edad, quedando a criterio del anestesilogo responsable el establecer el margen de edad para la realizacin de una tcnica u otra. Ambas tcnicas renen la ventaja de que el paciente no se somete a una anestesia general, fundamentalmente en pacientes con broncopatas severas con lo que evitamos alteraciones ventilatorias, aunque con tcnicas espinales altas tambin puede haberlas. Entre las ventajas de la anestesia locorregional destaca la eliminacin de los inconvenientes de la anestesia general (sedacin residual, nuseas y vmitos). Por otra parte en ciertas indicaciones como la hemorroidectoma circular de Longo estaran especialmente indicadas ya que proporciona unas condiciones de relajacin perineal excelentes que favorecen el manejo de la pistola en el canal anal. Como inconvenientes nos encontramos con que en ocasiones la tcnica puede no ser totalmente efectiva, necesitando suplementar la anestesia locorregional con sedacin

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profunda o anestesia general, que el paciente se encuentra totalmente despierto, lo que exige coordinacin del equipo quirrgico, evitando ruidos, comentarios impropios y situaciones que puedan alarmar al paciente; tendremos en cuenta que es ms estresante intervenir a un paciente despierto que a uno que est bajo los efectos de la anestesia general. Somos partidarios de que en cualquier anestesia locorregional, el paciente debe estar lo suficientemente sedado como para estar confortable, estar indiferente ante el entorno y el bloqueo motor de los miembros inferiores (sobre todo en pacientes jvenes o con ansiedad moderada) Deberemos tener en cuenta los efectos secundarios propios del abordaje del neuroeje: efectos secundarios de los anestsicos locales, la posibilidad de lesin de estructuras nerviosas, la recuperacin lenta del bloqueo y otros efectos colaterales como cefalea post puncin dural, retencin urinaria e hipotensin ortosttica. En Anestesia Ambulatoria, estos efectos pueden ser importantes y dificultar el alta domiciliaria. Esta va a depender de la experiencia del equipo, de los antecedentes del paciente, del tipo de anestsico utilizado y la aguja de puncin. 3. Anestesia Local Cuando se plantea la ciruga de la hernia inguinal bajo anestesia local, muchas veces se piensa en un paciente anciano o con grandes contraindicaciones para otro tipo de anestesia y en el que no queda ms remedio que realizar sta tcnica. Nada ms lejos de la realidad, pues cada vez ms autores recomiendas la anestesia local como tcnica de eleccin para ste tipo de ciruga. Entre las ventajas de la anestesia local encontramos una reduccin en la estancia hospitalaria, recuperacin rpida, mejor confort, buena tolerancia, una mejor funcin ventilatoria, una disminucin del riesgo quirrgico, utilizable en todo tipo de hernias susceptibles de ciruga, incluso en las bilaterales y con poco riesgo anestsico. Todo ello lleva sta a ser considerada de eleccin en pacientes colaboradores e incluso como gold standard. Los inconvenientes de la anestesia local estriban en las complicaciones propias del anestsico (dosis elevada, mezclas anestsicas de eficacia dudosa, o la adicin de adrenalina) as como el dolor de la infiltracin y la mala colaboracin del paciente, siendo stas ltimas situaciones solventadas adecuadamente con una explicacin adecuada de la tcnica, de sus ventajas e inconvenientes y de una sedacin ligera del paciente. Las tcnicas regionales estn ampliamente descritas y quedan fuera del mbito de ste captulo. Nuestra recomendacin es la utilizacin de una anestesia por infiltracin progresiva del campo quirrgico con lidocana al 1% o mepivacana al 1%. Se ha intentado utilizar mezclas diferentes de anestsicos con el fin de mejorar el bloqueo anestsico y disminuir los efectos secundarios posibles derivados de la toxicidad propia de

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Anestesia ambulatoria por especialidades

los mismos. Se han probado anestsicos nuevos sin observar diferencias con tcnicas clsicas, o diluyendo las soluciones anestsicas con dextranos sin resultado, e incluso aadiendo ketorolaco a la solucin anestsica (sin obtener beneficios frente a las vas clsicas intravenosa o intramuscular) o aadiendo triamcinolona sin xito, aunque s se recomienda la utilizacin limitada de mezclas con adrenalina en la solucin anestsica debido a la taquicardia inducida por la misma por absorcin sistmica y a la posibilidad de inducir arritmias, especialmente en pacientes susceptibles. Sin duda, un momento de especial stress para el paciente es el de la infiltracin de la solucin anestsica, sobre todo cuando se va infiltrando progresivamente el campo operatorio segn el paciente note dolor. Se han utilizado diversas tcnicas para reducir ste hecho, como son la aplicacin de EMLA con buenos resultados, aunque cada da ms de aboga por la sedacin del paciente (profunda o superficial), lo que proporciona amnesia de la infiltracin y permite minimizar la respuesta del paciente frente a posibles zonas con anestesia no ptima, permitiendo su infiltracin con un confort mximo para el paciente. Se puede realizar una sedacin superficial (sedacin consciente), es decir, con el paciente tranquilo pero despierto, o una sedacin profunda (sedacin inconsciente). Dada la farmacopea actual disponible, nosotros recomendamos una sedacin profunda, sobre todo al inicio de la intervencin quirrgica con el objetivo de anular la respuesta del paciente a la infiltracin del anestsico local y conseguir una adecuada amnesia. De los frmacos disponibles, nos inclinamos por el propofol y el midazolam, siendo el primero el de primera eleccin, pudindose aadir un opiceo a dosis bajas como el fentanilo al inicio de la ciruga o remifentanilo en perfusin continua con el objetivo de disminuir las dosis de propofol o midazolam empleadas. Se debe prestar especial atencin al cuidado de la va area, puesto que estamos ante un paciente que tiene una incidencia ms elevada de depresin respiratoria, pudindose utilizar una mascarilla facial con oxgeno suplementario o unas gafas nasales. Otro fenmeno con el que nos podemos encontrar es la tos del paciente, que habitualmente revierte profundizando ligeramente la sedacin del mismo. La monitorizacin requerida para ste tipo de anestesia es la estndar de toda ciruga: SpO2, ECG continuo, y presin arterial no invasiva, siendo opcional el uso del capngrafo, que se puede acoplar a la mascarilla facial en uno de los orificios de la misma en el caso de disponer de un capngrafo de tipo main stream o colocar la sonda en dicha mascarilla en caso de disponer del tipo side stream. Si bien el cierto que las cifras de EtCO2 obtenidas por stos mtodos no reflejan el nivel de CO2 del paciente, s son de utilidad por detectar los movimientos respiratorios del mismo, con lo cual nos aseguramos, junto con la oximetra de pulso, de conocer en todo momento el estado ventilatorio del paciente. Por otra parte, se puede utilizar una mascarilla facial en la que se administre xido nitroso con el fin

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de disminuir los requerimientos de otros frmacos, aunque se debe prestar especial atencin a la pulsioximetra debido a la posibilidad de administrar una mezcla hipxica. D. Dolor postoperatorio El dolor postoperatorio sigue siendo un problema a pesar del uso intra o preoperatorio de opiceos, AINES y anestsicos locales y parece independiente de la tcnica quirrgica empleada. Los pacientes jvenes puntan ms alto (refieren mayor dolor) que los ancianos en las escalas de medicin del mismo. Parece ser que la infiltracin con anestsico local en la zona de la incisin quirrgica proporciona buena analgesia postoperatoria cuando se realiza anestesia general especialmente con un anestsico local nuevo, la ropivacana, as como el bloqueo del nervio ilioinguinal e iliohipopogstrico, aunque no hay diferencias cuando se usa anestesia local solamente. Incluso se ha probado la perfusin de morfina epidural para aliviar el mismo con malos resultados o la administracin repetida de bolos de bupivacana a travs de un catter subcutneo, tambin con pobres resultados. Tambin se est empezando a utilizar la perfusin contnua de AINES por va subcutnea con bombas reservorio con resultados prometedores. Por tanto, parece razonable la realizacin de la tcnica quirrgica con anestesia local o con otro tipo de anestesia, pero realizando una infiltracin de la herida quirrgica con un anestsico local y administrando un rgimen analgsico postoperatorio con AINES o metamizol, pudiendo llegar en caso de mal control del dolor a la utilizacin de opiceos por va sistmica. BIBLIOGRAFA
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II. ANESTESIA EN CIRUGA OR TOPDICA Y TRAUMATOLGICA E. Monz A. Introduccin De todas las especialidades quirrgicas es sin duda la Ortopdia y la Traumatologa la que mayor nmero de casos puede aportar a un programa de Ciruga Ambulatoria. La alta incidencia de patologa, articular, tendinosa, ligamentosa, sea, de partes blandas, etc, especialmente en las extremidades; los grandes avances tecnolgicos diagnsticos y quirrgicos destacando la ciruga semiinvasiva mediante artroscopio; y la diversidad de tcnicas anestsicas que pueden ser utilizadas; permiten realizar tal cantidad de procesos que por si sola, justificara la creacin de una Unidad de Ciruga sin ingreso. En la actualidad son subsidiarias de tratamiento quirrgico en rgimen ambulatorio las patologas que se exponen en la tabla 1, siendo previsible que en un prximo futuro las endoscopias de pequeas articulaciones descritas en 1985 por Watanabe, todava en vas de expansin, se incluyan, incrementando de forma significativa el porcentaje de atencin en CA. Las opciones anestsicas en esta situacin, son mltiples y variadas (tabla 2). La Anestesiologa tambin ha tenido sus progresos e innovaciones: la excelente aportacin de la neuroestimulacin ha permitido incorporar ciertas tcnicas loco-regionales, que por sus dificultades y/o escasa fiabilidad estaban un tanto relegadas: bloqueo citico, bloqueo del crural, bloqueo mediohumeral, bloqueos perifricos en codo y mueca. Es condicin indispensable que en esta modalidad asistencial, tanto la tcnica anestsica como la intervencin, sean realizadas por profesionales con gran experiencia y habilidad en los mtodos a desarrollar, reducindose as el nmero de fracasos y complicaciones que podran anular las ventajas que se pretenden. Aspectos fundamentales son la valoracin meticulosa del procedimiento a realizar, el tiempo quirrgico previsible, la necesidad de isquemia y muy especialmente el dolor postoperatorio que deber ser controlarlo con frmacos y medidas que no requieran vigilancia especfica. Cabe aqu comentar la influencia de la compresin del torniquete, parece probado que con presiones de 100 mm Hg por encima de la sistlica, se obtienen excelentes condiciones intraoperatorias y menor intensidad del dolor postoperatorio. Analizamos a continuacin los diferentes posibilidades anestsicas, para los procedimientos ms habituales de COT subsidiarios de CA, con sus aplicaciones, ventajas e inconvenientes principales.

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B. Anestesia local articular 1. De rodilla Para ciruga artroscpica y en CMA es la tcnica ideal y la que mejor relacin costebeneficio representa. Aunque utiliza un elevado volumen de anestsico local (30-40 ml de Lidocaina 1% + 10 ml de Bupivacaina 0,5%) en la fase intraarticular, la toxicidad es muy improbable, por la reducida capacidad de absorcin de estas estructuras y por el lavado articular durante el procedimiento que facilita su eliminacin. En la fase extraarticular infiltramos Lidocaina 1%, 5-8 ml por cada punto. La ausencia de isquemia se intenta suplir con la adicin de adrenalina al anestsico local tanto dentro de la articulacin (1/200.000) como en los portales de entrada (1/100.000). a. Indicaciones Meniscopatas. Osteocondritis. Cuerpos libres. Condromalacia rotuliana. Sndrome de hiperpresin rotuliana. Sinovitis. Rigidez articular, etc. Mediante instrumental mecnico (pinzas, sinoviotomo, etc.) y/o lser (menor riesgo de hemartrox postoperatorio), se resuelven la mayora de las alteraciones estructurales de esta articulacin: b. Ventajas Tcnica simple con mnima repercusin sistmica y funcional. No involucra al sistema nervioso autnomo. Concluida la intervencin el paciente puede pasar directamente a la fase 2 o de cuidados intermedios sin pasar por la URPA, concepto de fast tracking. El alta hospitalaria puede autorizarse a los 30 - 45 minutos, alargandolo a los 60 min. en intervenciones laboriosas o con posibilidad de hemartros, para descartar una posible rodilla a tensin. Excelente analgesia postoperatoria. Desde el punto de vista clnico, con esta tcnica, si no se prescribe reposo absoluto en el postoperatorio y en pacientes sin factores de riesgo, no existe indicacin taxativa para instaurar profilaxis farmacolgica antitrombtica. Medidas fsicas y deambulacin, con las lgicas limitaciones, son por lo general suficientes para evitar complicaciones vasculares. c. Inconvenientes El nmero de punciones, normalmente tres, para el acceso a la articulacin y para los dos portales, sin embargo el paciente percibe algunos mas, debido a que en cada portal hay que profundizar la infiltracin desde la piel hasta la superficie externa de la cpsula y el portal interno debe ampliarse por la interlinea para incluir la rama infrapatelar del safeno interno. En ocasiones se utiliza una va accesoria, suprapatelar, para la cnula de lavado, independiente del artroscopio. Es imprescindible la colaboracin del paciente para mantener relajada la musculatu-

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ra del muslo. Las sensaciones de tacto y las maniobras que requiere el acto quirrgico provocan con frecuencia contracciones musculares defensivas que dificultarn el proceder del cirujano. El fijador circular de muslo que sirve de soporte para las maniobras forzadas de varo y valgo, debe acoplarse sin compresin para evitar congestin venosa distal y sangrado intraoperatorio. Cuando se trata del compartimento interno puede sustituirse por un soporte lateral. En ambos casos se ha propuesto para una mejor tolerancia y tambin para la relajacin del msculo cuadriceps, el bloqueo complementario tres en uno de Winnie. El torniquete de isquemia es muy mal aceptado a nivel de muslo, sera necesario el bloqueo paravascular inguinal o tres en uno citado y adems el nervio cutneo posterior del muslo o citico menor. 2. De hombro De la articulacin Glenohumeral y del espacio Subacromial. Ambas se infiltran con 1020 ml de anestsico local con adrenalina. La Glenohumeral utiliza adems dos portales: uno anterior para el instrumental, a 1,5-2 cm por debajo de la apfisis coracoides en la hendidura articular que forman la cabeza humeral y la glenoides; y otro posterior, para el artroscopia, a 2 cm por debajo del ngulo posterior del acromion. La Subacromial utiliza dos o tres portales: uno anterolateral a 1,5-2 cm por debajo del vrtice anterior del acromion; otra posterior a 2 cm por debajo del ngulo posterior del acromion y un tercero a 1 cm por debajo del borde lateral del acromion, por donde se realiza la acromioplastia, la reseccin del ligamento coracoacromial y de los signos clnicos de compresin (impingement) Este mtodo anestsico del que hay poca experiencia, aunque sea eficaz para la ciruga artroscpica de estas articulaciones, no proporciona la relajacin muscular que la traccin y el procedimiento requieren, resultando incmodo para el paciente y para el cirujano. 3. De tobillo Mltiples procesos que afectan al tobillo y al pie pueden ser valorados o resueltos mediante artroscopia. Con perspectivas diagnosticas: sinovitis metablicas, reumticas, traumticas. Con fines teraputicos: sinovectoma, extraccin de cuerpos libres, curetaje y perforaciones en las lesiones osteocondrales, reseccin de osteofitos, seccin de plicas compresivas, artrolisis, etc. Consta igualmente de una fase intraarticular en la que son suficientes 10-15 ml de anestsico local para rellenarla y otra extraarticular con tres portales, anteromedial, anterolateral y posterolateral. Ms apropiada para procedimientos diagnsticos,

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habindose comprobado similares resultados que con anestesia general y baja incidencia de complicaciones. La necesidad de isquemia y la traccin transcalcnea limitan mucho sus indicaciones, aunque si esta ltima puede sustituirse por un distractor externo y el torniquete a nivel de la pierna no supera los 30 minutos, se amplan las opciones de la tcnica. C. Anestesia general Ha sido la tcnica que ha contado con las condiciones ms favorables para adaptarse a la CA, gracias a los avances farmacolgicos y tcnolgicos comentados, logrando disminuir la morbilidad, reducir la contaminacin ambiental y menores efectos residuales. Recientemente se han incorporado dos herramientas innovadoras, la monitorizacin del nivel de conciencia es de decir la profundidad hipntica mediante el BIS (Biespectral Indice del Electroencefalograma) y la administracin de frmacos en infusin controlada por ordenador que nos acercan a conocer su concentracin plasmtica. Ambas nos aproximan a la tcnica exacta y ajustada a la situacin del paciente y de la ciruga. Ya sea la inhalatoria pura VIMA (voltil induccin y mantenimiento de anestesia), la Intravenosa T.I.V.A. (total intravenosa anestesia) o una combinacin de ambas lo que se conoce como Anestesia General Balanceada, se considera una buena eleccin para este rgimen asistencial. 1. Indicaciones Tericamente puede ser aplicada a cualquier procedimiento quirrgico de COT en CA, si no existen riesgos aadidos, ni reticencias por parte del paciente. En procedimientos sobre regiones distales puede parecer una eleccin desproporcionada. Para muchos especialistas es la tcnica preferida. 2. Ventajas Induccin suave y placentera. Rpida recuperacin cognitiva y psicomotora, con lo que el alta hospitalaria puede obtenerse hipotticamente antes que con las tcnicas loco-regionales mayores. El confort para el paciente est asegurado. De eleccin en el paciente peditrico y tambin en el adulto excesivamente nervioso o descontrolado anmicamente. Para el cirujano puede ser ms cmodo y menos estresante, en situaciones difciles, ya que le permite trabajar sin la presin de un paciente despierto. La intervencin puede iniciarse casi de inmediato, hay un menor intervalo anestesiainicio ciruga. La exanguinacin y la isquemia no tienen impedimentos salvo el tiempo de instauracin permisible.

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3. Inconvenientes La administracin de frmacos ansiliticos, piaceos y agentes anestsicos (halogenados o propofol) aunque todos sean de vida media corta o ultracorta, en el postoperatorio inmediato hay una mayor tendencia al sueo y necesidad de analgesia mas precoz. Requiere asistencia ventilatoria y el correcto manejo de la va area. La morbi-mortalidad es ms elevada que las tcnicas loco-regionales, destacando las posibles reacciones alrgicas, la broncoaspiracin, el broncoespasmo, adems de las posibles dificultades de ventilacin. Todas las sustancias utilizadas en el perioperatorio tienen cierto riesgo histaminoliberador y alergizante siendo los relajantes musculares los ms implicados en este sentido. Complicaciones menores de tipo nuseas, vmitos, vrtigos, dolor de garganta, etc. son mas frecuentes, consumiendo un mayor tiempo en la fase 2 o intermedia de la recuperacin postanestsica, pudiendo ser motivo de retraso en el alta hospitalaria y tambin de reingreso no esperado. D. Anestesia loco-regional 1. Neuroaxial: Epidural, intradural Menos novedades tecnolgicas y farmacolgicas se les ha ofrecido a las tcnicas neuroaxiales. Tan solo la depuracin y perfeccionamiento de las agujas de puncin en el caso de la intradural y dos nuevos anestsicos locales (ropivacaina y levobupivacaina) con propiedades de bloqueo diferencial y menor cardiotoxicidad respectivamente, pero con mayor duracin de accin que en lo que al bloqueo motor se refiere, poco atractivo ofrece en el mbito que nos ocupa. Si ha resultado positiva la asociacin de coadyuvantes: bicarbonato, fentanilo, clonidina, etc, logrando disminuir el tiempo de latencia, reducir la concentracin de los anestsicos locales y mejorar la calidad del bloqueo. Solamente una fina barrera, la duramadre, separa estructuralmente la epidural de la intradural, sin embargo las diferencias son sustanciales. La mayora de los Anestesilogos se han decantado por la intradural por su fiabilidad y la dosis de anestsico local utilizada, cinco o seis veces menor. Aunque hay algunos detractores de estas tcnicas para CA, lo cierto es que adaptndolas al sistema (anestsico y concentracin), cumplen el objetivo y la demanda requerida. a. Indicaciones Procedimientos artoscpicos o ciruga convencional de las extremidades inferiores que requieran isquemia y/o relajacin muscular en cuyo caso hay que elegir un anestsico local que consiga bloqueo motor.

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b. Ventajas Mantenimiento de la conciencia. Es la aportacin ms llamativa de la anestesia locoregional, permitiendo la participacin del paciente en la evaluacin y decisiones intraoperatorias. Se usan menos agentes farmacolgicos y la repercusin sistmica va a ser menor. Disminucin de las prdidas sanguneas y de la incidencia de complicaciones tromboemblicas en ciruga de miembros inferiores. Tambin se ha demostrado que la epidural previene de la hipercoagulabilidad en el postoperatorio inmediato sin afectar la fisiologa de los procesos de agregacin y coagulacin. Atenuacin de la respuesta endocrino-metablica al estrs quirrgico y por tanto menor repercusin en el estado inmunolgico del paciente. Poder inmunoprotector Baja incidencia de complicaciones menores: nauseas, vmitos, vrtigos, etc., lo que predice un nmero inferior de reingresos hospitalarios. c. Inconvenientes El estado vgil puede influir negativamente en el paciente, en forma de ansiedad, por las percepciones visuales, auditivas o sensoriales y tambin en el cirujano por la falta de concentracin que puede representar la intervencin en tales circunstancias. Miedo a la puncin lumbar, divulgada como muy dolorosa, puede limitar la colaboracin del paciente para la ejecucin de la tcnica. La infiltracin de la piel y tejidos subyacentes con anestsico local, mitigan las molestias a la entrada del fiador y la aguja, aunque tambin se la implica en el dolor de espalda postpuncin. Los fracasos y bloqueos incompletos requerirn anestesia de recurso, repercutiendo en el tiempo de inicio de la ciruga y en la recuperacin postanestsica. La retencin urinaria, en relacin directa con el anestsico utilizado, tiene mayor incidencia con la bupivacaina que con la lidocaina y mepivacaina. El mecanismo de produccin est relacionado con el bloqueo de los segmentos sacros S2-S4 que da lugar a una vejiga atnica y el bloqueo simptico eferente que provoca aumento de tono del esfinter. Es la mayor causa de retrasos en el alta con este tipo de tcnicas. La cefalea postpuncin, aunque en cifras muy bajas (0,2%-2%), es la complicacin mas frecuente de la anestesia intradural. La incapacidad que provoca, suele ser mal aceptada y deja un recuerdo muy negativo de la experiencia anestsica. Otras complicaciones son la lumbalgia entre el 2% y el 30% y los sntomas de irritacin radicular transitoria (SIRT). Ambas responden bien a analgsicos menores. 2. Bloqueo combinado citico y crural o inguinal par avascular Aunque se trate de grandes nervios especialmente el ctico con un grosor de 1,5 a 2 cm. entran dentro de los bloqueos perifricos y por tanto con menos efectos secundarios, que las tcnicas neuroaxiales.

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El citico puede ser abordado a nivel glteo, por va anterior, en el hueco poplteo o lateralmente. Mientras que el crural o femoral se localiza por debajo del ligamento inguinal. Utilizando para la localizacin un neuroestimulador el ndice de xitos se estima por encima del 90%. a. Indicaciones Ciruga artroscpica de rodilla. Hay publicaciones que la avalan con xito, combinando el citico, el crural y tambin el femorocutneo. Puede ser una alternativa, asociando el citico va posterior y el inguinal paravascular o tres en uno de Winnie, cuando concurren alguna o varias de las siguientes circunstancias: No aptos para la anestesia local articular. No aceptan la anestesia general o presentan patologa que incrementa la morbi-mortalidad. Remisos a la neuroaxial (miedo a la puncin, experiencias previas desagradables en especial la sensacin de paraplejia y la cefalea postpuncin). Contraindicacin o riesgo elevado para la puncin lumbar (valvulopata artica, migraa aguda, tratamiento en curso con AINEs, antiagregantes, anticoagulantes, etc.). Deformidades severas de columna, espondilitis anquilopoyetica, ciruga previa del raquis, abdomen muy globuloso, etc. en los que la neuroaxial plantea serias dificultades tcnicas a priori. El bloqueo inguinal paravascular, se realiza introduciendo un capilar de plstico 55 mm 18G en el canal por donde discurre el crural. Avanzamos as unos centmetros y aplicamos con ms firmeza y confianza la maniobra de presin en la proximidad de la punta , que favorezca la difusin centrpeta del anestsico. Ciruga convencional de la rodilla que rena condiciones de CA: Bursitis prerotuliana. Tendinitis Tendn Rotuliano. Extraccin de Material de Osteosntesis, etc. (ver Tabla 1) Procedimientos artroscpicos o ciruga convencional del tobillo y pie en los que no sea imprescindible una tcnica regional mayor. Si el torniquete se sita por debajo de la rodilla el bloqueo crural puede ser sustituido por el safeno interno rama de este, que se localiza en la cara interna de la rodilla justo por debajo de la interlinea articular, detrs de la vena safena interna. b. Ventajas Bloqueo unilateral no metamrico que afecta a unas pocas fibras simpticas y por tanto con repercusin cardiocirculatoria indetectable. Factible la exanguinacin y manguito de isquemia.

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Posibilidad de sedestacin precoz e inclusive bipedestacin, precisando corto periodo de tiempo en la URPA, que inclusive podra eludirse (fast tranking). Menos efectos secundarios de tipo cefaleas, hipotensin, bradicardia, temblores, incontinencia, retencin urinaria, etc. El tratamiento en curso con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, entraa menos riesgos que en las neuroaxiales. No condiciona el momento de administracin de heparina profilctica para la trombosis venosa profunda. c. Inconvenientes Imprescindible el neuroestimulador para la localizacin de ambos nervios. Proscrita la bsqueda de parestesias con el nervio citico por lo traumtico que resulta y las posibles neuritis residuales. Periodo de aprendizaje. Efecto anestsico prolongado, entre 180 y 240 minutos tarda en regresar completamente el citico con mepivacaina al 1,5%. No obstante el tiempo de alta hospitalaria se equipara al de las tcnicas neuroaxiales, considerando en estas el periodo transcurrido hasta el control de la miccin espontnea. 3. Bloqueo del plexo braquial va supraclavicular Se admiten como tcnicas vlidas en CA la Interescalnica de Winnie, la mas popular y difundida y la Paraescalnica de Vongvises que es la que algunos grupos con namplia experiencia preconizan. Aunque existe cierta controversia en cuanto a la aplicacin del abordaje supraclavicular en CA por el peligro de neumotrax, concretamente estas dos citadas, son las que mas se alejan de la cpula pleural y con las que no hay ninguna publicacin al respecto. Existen bastantes artculos que avalan su aplicacin en CA sin riesgos aadidos. La posibilidad de puncin pleural con la Paraescalnica ha sido estudiada mediante Tomografa Computorizada observando que la aguja penetra a un nivel superior y lateral de la cpula pleural, por lo que tal complicacin sera remota. a. Indicaciones Ciruga artroscpica de hombro (Glenohumeral y Subacromial), codo y mueca, cuando la posicin intraoperatoria es el decbito supino o semisentado. En otras posiciones hay que valorar detenidamente el terreno y el tiempo quirrgico previsible, por la incomodidad postural de la zona que queda en declive. La eleccin para ciruga artroscpica de mueca, cuando lo mas lgico parece el bloqueo axilar, viene dado por las mejores condiciones intraoperatorias que proporciona al incluir al nervio circunflejo, logrando as la relajacin del msculo deltoides, de importancia cuando el miembro se coloca en suspensin horizontal, con traccin en los

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dedos y tope de contratracin a nivel del brazo. Por otro lado es sabido que tanto la Interescalnica como la Paraescalnica, tienen sus dificultades con el nervio cubital que emerge de races ms bajas C8-DI. Aunque un recurso sera el bloqueo suplementario a nivel del codo o de la mueca, la inyeccin de 5 ml de anestsico local por la cnula introducida en la vaina que envuelve al plexo sern resolutivos. Otra posicin propuesta es con el codo flexionado a 90 y la mano suspendida con traccin de los dedos al cenit. La distraccin articular en entonces menos favorable pero al deltoides no se le exige tanto. Reduccin y osteosntesis de fractura-luxacin acromioclavicular. Intervencin que se resuelve de forma percutnea con control de escopia. Movilizacin forzada en la cpsulitis retrctil. En este caso el bloqueo del plexo braquial, puede requerir anestesia complementaria con propofol 50-100 mg, para los ltimos grados de flexin del hombro cuando se despega la cpsula inferior. Ciruga convencional del codo, mueca y mano: Epicondilitis. Sndrome del tunel carpiano. Sndrome del canal de Guyon. Remodelacin de muones. Tendinopatias. Fibrodisplasias. Capsulotomas, etc. b. Ventajas Tcnica rpida, eficaz y segura. Bien aceptada por el paciente. Para la localizacin del plexo, tanto el clic aponeurtico como la neuroestimulacin son vlidos. Pocas complicaciones En ciruga artroscpica del hombro, la infiltracin complementaria de suero salino con adrenalina al 1:200.000 en los portales evita la inundacin de sangre dentro de la articulacin siendo el mtodo ms eficaz para mantener la nitidez de la imagen del monitor. Tambin es necesario infiltrar el espacio subacromial para reducir el sangrado de la arteria coracoacromial cuando se secciona el ligamento del mismo nombre. La mepivacaina al 1,5% es suficiente para una adecuada anestesia y relajacin muscular. El bloqueo revierte a los 120-150 minutos, sin apenas efectos secundarios. c. Inconvenientes Paresia del hemidiafragma ipsilateral, demostrada en el 100% de los casos. En la mayora de los casos cursa asintomtica y sin apenas repercusin funcional, pero contraindica el bloqueo en el paciente respiratorio no compensado y en los que no puedan soportar una reducin del 25% de la capacidad pulmonar. Cuando la intervencin se realiza en decbito lateral, de precisarse sedacin complementaria el manejo del paciente resulta mas comprometido. En posicin semisentado, recomendable la premedicacin con atropina y alerta especial para detectar un posible cuadro vaso-vagal mediado por la activacin del

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reflejo de Bezold-Harish. De producirse, el cambio a Trendelenburg sin desmontar la posicin y la perfusin rpida de lquidos son resolutivos. El nervio intercostobraquial hay que bloquearlo de forma accesoria para la correcta tolerancia del manguito de isquemia a nivel del brazo. 4. Bloqueo del plexo branquial va infraclavicular En los ltimos aos est aumentando el inters por esta va de abordaje al plexo braquial. Alternativa a la va axilar. El acceso se realiza a nivel de los cordones (lateral, posterior y medial) o de las divisiones (proximal de Bazy). De las diferentes tcnicas descritas las mas conocidas son: la distal o de Raj, la perpendicular o coracoidea de Whiffler y la proximal de Bazy. De las tres, la primera es la que aparentemente menos riesgos graves presenta y por tanto de preferencia en CA. a. Indicaciones Ciruga Artroscpica de codo y mueca. Ciruga convencional de codo, mueca, antebrazo y mano b. Ventajas Asegura el bloqueo del nervio msculocutaneo. No afecta al nervio frnico. c. Inconvenientes La localizacin del plexo se obtiene a bastante profundidad, comparativamente con otros abordajes, resultando algo ms molesto para el paciente. Imprescindible neuroestimulador. La puncin intratorcica accidental con la de Whiffler no es improbable y con la de Raj segn un estudio con resonancia magntica la aguja pasa muy cerca de la pleura entre 0 y 27 mm, habindose sugerido una puncin mas lateral. La proximal de Bazy tiene un riesgo del 11,5% de puncin vascular y un 0,5% de neumotrax. 5. Bloqueo del plexo braquial va auxiliar Es la tcnica mas utilizada en anestesia loco-regional del miembro superior. Proporciona el bloqueo de las ramas terminales del plexo braquial, siendo til en ciruga del codo, mueca y mano. De lo ms apropiado para CA. a. Indicaciones Ciruga artroscpica de codo con paciente colocado en decbito supino y brazo en flexin de 90 con traccin al cenit. De elegir el decbito lateral tendramos los inconvenientes comentados en el apartado C.

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 Ciruga artroscpica de pequeas articulaciones de la mano, trapeciometacarpiana, intercarpiana, metacarpofalangica, interfalangica, en las que pueda prescindirse de contratraccin a nivel del brazo. Ciruga convencional de codo, mueca y mano, que cumpla condiciones de CA (ver tabla 1). b. Ventajas Tcnica sencilla, segura y poco molesta para el paciente. Pocas complicaciones Con el mismo acceso se logra bloquear el nervio intercostobraquial, al retirar la aguja o la cnula y depositando unos mililitros de anestsico fuera de la fascia. De importancia cuando el torniquete de isquemia se coloca en el brazo. c. Inconvenientes Limitaciones de la movilidad del hombro pueden dificultar la correcta colocacin del miembro para la ejecucin de la tcnica e inclusive impedirla. El nervio msculocutaneo, en las intervenciones que le afectan, hay que bloquearlo de forma accesoria en el espesor del msculo coracobraquial, con lo que se augura del 93 al 100% de resultados positivos. 6. Bloqueo medio humeral Consiste en el abordaje de las ramas terminales del plexo braquial en el canal humeral alrededor de la arteria. Indispensable el empleo de neuroestimulador. Los resultados que se consiguen para ciruga del codo, antebrazo y mano es superior al 95%, frente al 80% de la va axilar. Tcnica muy acertada para CA. a. Indicaciones Ciruga Artroscpica de codo, mueca y pequeas articulaciones mano Ciruga Convencional codo, antebrazo, mueca y mano incluida en CA b. Ventajas Bloqueo perifrico que requiere reducido volumen de anestsico (20 ml son suficientes) Escasas complicaciones Excelente anestesia y analgesia postoperatoria c. Inconvenientes 1. No es una tcnica fcil por las variaciones anatmicas existentes Requiere tiempo de aprendizaje. No est exenta de lesin nerviosa. En el 16% de los individuos el nervio cubital y

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radial estn muy prximos y podemos estar insistiendo en la localizacin de un nervio ya anestesiado. 7. Anestesia regional intr avenosa Tcnica idnea en CA especialmente para procedimientos de partes blandas y/o de corta duracin. Imprescindible buena exanguinacin y adecuada estanqueidad del anestsico proporcionada por el manguito de isquemia. Este puede colocarse en el brazo o en antebrazo, siendo lo ltimo motivo de controversia por el riesgo de lesin nerviosa consecuente al atrapamiento del nervio cubital entre el torniquete y el cbito, y por sangrado del campo quirrgico debido a inadecuada compresin de las arterias interseas. Se ha comprobado, utilizando una gamma-cmara grabadora de los niveles de radioactividad, que el paso de anestsico es comparable, independientemente de donde se coloque el manguito, con la particularidad de que la dosis de anestsico local a administrar es la mitad en el antebrazo, lo que otorga una potencial mayor seguridad a la tcnica. a. Ventajas Tcnica muy sencilla, segura y fiable. Corto periodo de latencia. El manguito se tolera por igual ya est colocado proximal o distal. La reversin de los efectos anestsicos a los pocos minutos del desinflado del manguito, permite explorar de inmediato las funciones sensorial y motora de la regin intervenida. b. Inconvenientes La tolerancia al manguito a partir de los 60 minutos se hace progresivamente insoportable, a pesar del intercambio, accionando el distal, que incide sobre zona anestesiada. En procesos dolorosos la exanguinacin con vendaje de Esmarch o los modernos exanguinadores neumticos, resultan dolorosos e incluso insoportables. El drenaje por elevacin es insuficiente e influye en la eficacia del anestsico local. La analgesia residual postoperatoria es efmera, aunque la asociacin de AINEs como coadyuvantes, otorgan un significativo efecto analgsico mas prolongado a la tcnica. 8. Bloqueos perifricos a. Codo/Mueca Suficientemente conocidos pero un tanto olvidados, han resurgido gracias a la mayor fiabilidad aportada por la neuroestimulacin. Muy indicados para ciruga convencional de antebrazo, mueca y mano y en la artroscopia metacarpofalngica e interfalan-

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gica. El manguito de isquemia, en brazo o antebrazo, se tolera bien durante un tiempo prudencial (20-30 minutos). No es difcil la localizacin y bloqueo de las 4 ramas, mediano, radial, msculocutaneo y cubital, a nivel del codo, consiguiendo a falta del braquial cutaneo interno la anestesia de antebrazo y mano, alargando considerablemente la tolerancia del torniquete. a.1. Ventajas Sencillos y rpidos de realizar. Utilizando neuroestimulador se consigue un elevado porcentaje de xitos con reducido volumen y concentracin (3 ml por nervio, de mepivacaina o lidocaina al 1,5%). La sensacin de bloqueo perifrico es muy bien aceptada por el paciente Muy pocos efectos secundarios y ausencia de complicaciones graves. Excelente analgesia postoperatoria. a.2. Inconvenientes Tres condiciones deben coincidir para iniciarse en la tcnica: decisin, paciencia y perseverancia. El manguito de isquemia, cuando incide sobre zona no anestesiada, a partir de los 30 minutos produce un disconfort progresivo difcil de controlar. b. Tobillo/Pie La infiltracin simultnea de los cinco sensitivos que inervan el pie, conocido como bloqueo en calcetn tiene el riesgo de provocar oclusin vascular del pie si se utilizan grandes volmenes y mxime cuando adems se acompaa de rodete supramaleolar para el manguito de isquemia. El abordaje especfico de los nervios implicados con pequeas cantidades de anestsico local supone menos problemas, aunque limita las indicaciones de la tcnica. En cualquier caso no es la tcnica ms indicada para la artroscopia de tobillo o pie. Puede resultar til para la artroscopia de la metatarsofalangica. Tambien en ciruga convencional del pie: espoln calcneo; fractura 5 metatarsiano; hallux valgus / rigidus; dedos en martillo, garra, cisne; neuroma de Morton; sndrome del canal tarsiano; extraccin material osteosntesis, etc. A considerar el intenso dolor postoperatorio de la mayora de estas intervenciones citadas, que puediera controlarse con un antiguo mtodo analgsico muy eficaz, la infiltracin de los bordes de la incisin con bupivacaina al 0,25% sin adrenalina, antes del cierre quirrgico. El bloqueo de los colaterales dorsales y plantares (medial y lateral), se utiliza para la artroscopia de la primera metatarsofalangica del pie, cuando se aplica traccin distal exclusivamente con la pierna suspendida. Otros prefieren la anestesia espinal o general, por el torniquete de isquemia y el acusado disconfort que la posicin intraoperatoria representa para el paciente.

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E. Anestesia multimodal Se denomina as, a la combinacin de una anestesia loco-regional con una anestesia general ligera o una sedacin con frmacos de eliminacin rpida. Es un complemento muy apropiado para superar algunos de los inconvenientes de la anestesia locoregional y de la anestesia local de la rodilla. En tales circunstancias va a ser muy bien aceptada por el paciente y no implica grandes repercusiones en el contexto de la CA. Para algunos autores la anestesia multimodal parece tener mayor poder inmunoprotector que las tcnicas loco-regionales aisladas F. Sedacin Los procedimientos sobre la columna vertebral aptos para CA: rizotoma qumica o por radiofrecuencia; discectomia artroscpica lumbar por lser; nucleotomia cervical y lumbar por lser; vertebroplastia percutnea utilizando fluoroscopia de alta resolucin, etc, se realizan bajo anestesia local con sedacin consciente. Interesa en estos casos un adecuado confort del paciente y el estado vgil, para conocer sus sensaciones durante la intervencin, lo que ser de extraordinario valor para evitar una lesin iatrognica. G. Conclusin Muchos son los procesos ortopdicos y traumatolgicos susceptibles de ser resueltos en rgimen de CA y mltiples las opciones anestsicas: anestesia general, anestesia loco-regional, anestesia local, bloqueos perifricos, anestesia regional intravenosa, sedacin, o la combinacin de loco-regional y general (anestesia multimodal). Para su eleccin hay que valorar detenidamente las ventajas e inconvenientes de cada una para el procedimiento que se pretende, la necesidad de isquemia y las connotaciones especficas de cada paciente. Cualquiera de ellas ser vlida si cumple los objetivos: eficacia, seguridad, pocas complicaciones y mnimos efectos secundarios para conseguir el alta hospitalaria en el tiempo previsto y en ptimas condiciones.

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Tabla 1
PROCEDIMIENTOS Y PATOLOGAS EN COT SUBSIDIARIAS DE C A
1. MIEMBRO INFERIOR A. RODILLA a Ciruga Artroscpica: (Meniscopatas. Osteocondritis. Cuerpos Libres. Condromalacia rotuliana. Sndrome de Hiperpresin Rotuliana. Sinovitis. Rigidez articular. Quiste de Baker Biopsia de condrocitos y/o sinovial. b Ciruga Convencional: Bursitis prerotuliana. Tendinitis Tendn Rotuliano Extraccin de Material de Osteosntesis (Cerclaje rotuliano, tornillos, agujas de Kishtner Grapas, etc.) B. TOBILLO Y PIE a Ciruga Artroscpica Tobillo y Subtalar: Lesiones compresivas del tobillo (impingement) Lesio-nes y defectos Osteocondrales. Reconstruccin ligamento lateral por inestabilidad crnica. Artrofibrosis. Sinovitis. Osteofitos. Cuerpos libres. b Ciruga Artroscpica Calcaneocuboidea y Talonavicular: Sinovitis crnica. Exostosis marginal. Defectos transcondrales. Desprendimientos cartilago u oseos. Plica o formacin compresiva menis-coide (impingement). Sindrome Cuboides. Artrofibrosis. Fracturas Calcneo. c Ciruga Artroscpica Metatarsofalangica primer radio: Sinovitis. Lesiones Osteocondrales. Ar-trofibrosis. Condromalacia. Osteocondritis Disecante. Hallux Rigidus. Inestabilidad. Sinotitis pigmentada vellonodular. d Ciruga Convencional: Espoln calcneo. Fractura 5 metatarsiano. Hallux Valgus / Rigidus. Dedos en martillo, garra, cisne. Neuroma de Morton. Sndrome Canal Tarsiano. Extraccin material osteo-sntesis. 2. MIEMBRO SUPERIOR A. HOMBRO a Ciruga Artroscpica : Glenohumeral. Subacromial: Sindrome compresivo (impingement). Calcificaciones. Luxacin Recidivante de Hombro. b Procedimientos semiinvasivos: Fractura-Luxacin Acromioclavicular c Movilizacin forzada de hombro: Capsulitis Retrctil. Hombro Congelado. B. CODO a Ciruga Artroscpica: Lesiones Osteocondrales. Cuerpos libres. b Ciruga Convencional: Epicondilitis y Epitrocleitis. Bursitis olecraniana. Neuropata cubital. Luxacin tendon cubital C. MUECA Y MANO a Ciruga Artroscopica: Radiocarpiana, Trapeciometacarpiana, Radiocubital distal, Mediocarpiana, Metacarpofalangica e Interfalangica. b Ciruga Covencional: Sndrome del tnel del carpo. Sndrome del canal de Guyon. Tendinopatias (De Quervain), Fibrodisplasias (Dupuytren, Dedo en resorte, martillo, etc.). Gangliones y Tumoraciones de partes blandas. Capsulotomas 3. COLUMNA VERTEBRAL a Rizotomia qumica o por radiofrecuencia b Discectomia lumbar c Nucleotoma cervicla o lumbar d Vertebroplastia

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Tabla 2
TCNICAS ANESTSICAS PARA COT EN CA
1. ANESTESIA LOCAL ARTICULAR A. Rodilla B. Tobillo C. Hombro 2. ANESTESIA GENERAL A. Inhalatoria (V.I.M.A.) B. Intravenosa (T.I.V.A.) C. Balanceada 3. ANESTESIA LOCO-REGIONAL A. Neuroaxial: Epidural. Intradural B. Bloqueo Citico+Crural o Safeno Interno C. Bloqueo Plexo Braquial: Supraclavicular. Infraclavicular. Axilar. D. Bloqueo Medio-humeral E. Anestesia Regional Intravenosa (A.R.I.V.) F. Bloqueos perifricos a. Codo. Mueca. Mano b. Tobillo. Pie 4. ANESTESIA MULTIMODAL 5. SEDACIN

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III. ANESTESIA EN OFTALMOLOGA J. Soliveres, J. Violes, R. Medel, A. Ferragud, JM. Gallego, M. Reche A. Evaluacin preoperatoria. Posicin del paciente y monitorizacin Los pacientes que se operan de ciruga oftalmolgica suelen tener edades avanzadas, as como enfermedades concomitantes (diabetes, hipertensin, cardiopata, etc.). Las tcnicas regionales o tpica permiten la ciruga con relativa seguridad en pacientes de riesgo elevado para una anestesia general. La evaluacin preoperatoria ser la misma que para cualquier paciente que se vaya a intervenir en un rgimen de ciruga sin ingreso (vase captulo correspondiente). Se debe respetar el periodo de ayunas estipulado, como cualquier otro paciente. Se debe procurar un ambiente relajado en el quirfano, con msica ambiental suave si es posible, sin gritos ni brusquedades por parte del personal. El paciente debe estar cmodo, con la cabeza descansando en un cabezal que permita bienestar pero a la vez que dificulte los movimientos de la misma con el fin de que el paciente no pueda mover la cabeza de forma involuntaria. Preferentemente se colocar un rodillo debajo de las rodillas de los pacientes as como una almohada lumbar si es necesaria. Asimismo, se asegurar de que los talones descansan sobre un superficie acolchada. Se debe tapar al paciente con una manta o disponer de un dispositivo que permita que el mismo no se enfre. La monitorizacin del paciente se debe ajustar a las recomendaciones de la SEDAR, e incluir, en todos los casos, presin arterial no invasiva, electrocardiograma de al menos tres derivaciones y pulsioximetra. Se puede suministrar oxgeno suplementario al paciente a travs del dispositivo que se considere conveniente. Se debe procurar evitar la sensacin de claustrofobia del paciente mediante la colocacin cuidadosa de las sbanas o mediante un dispositivo que permita que las mismas no caigan directamente sobre la cara del mismo. Se debe colocar una va venosa perifrica, prestando especial cuidado al volumen de lquido intravenoso administrado. En pacientes ancianos, con compromiso de su funcin cardiocirculatoria, una sobrecarga hdrica puede tener consecuencias no deseadas. Se recomienda administracin de la mnima cantidad posible de sueros intravenosos o incluso la no administracin de los mismos (va venosa heparinizada con obturador) El paciente estar bajo la responsabilidad de un anestesilogo. Desde nuestro punto de vista, la figura del anestesilogo en llamada no es recomendable porque las posibles complicaciones que puedan ocurrir en quirfano deben ser resueltas de inmediato. El hecho de que la intervencin del anestesilogo sea necesaria en contadas ocasiones al ao no es suficiente razn para su supresin. Por otro lado, las complica-

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4 1 8 2 7

3 6 9

Fig. 1. LEYENDA: 1- recto superior; 2- recto lateral; 3- recto inferior; 4- elevador del prpado superior; 5- oblicuo mayor; 6- oblicuo menor; 7- nervio ptico; 8- anillo tendinoso del Zinn; 9- conjuntiva ocular, borde seccionado ciones que ocurren en el rea quirrgica suelen tener su origen en un deficiente estudio y preparacin preanestsica. La supresin del anestesilogo aadida a la disminucin de la atencin preoperatoria en pacientes aosos puede tener consecuencias negativas, no solo en cuanto a los resultados de la visin sino tambin en lo que respecta a someter a riesgos vitales innecesarios a los pacientes. B. Anestesia peribulbar. (Tabla 1) Consiste en la infiltracin de anestsico local en el espacio peribulbar. Es, junto con la anestesia tpica, la tcnica ms extendida para la realizacin de ciruga de cataratas. Se puede utilizar prcticamente a todas las intervenciones del polo anterior del ojo y a vitrectomas. La ventaja es la buena calidad de la anestesia que produce, por lo que el

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acto quirrgico se realiza con total comodidad. Las desventajas son sus complicaciones potenciales, as como el dolor a la inyeccin del anestsico local en caso de que no se adminsitre ningn sedante al paciente para la misma. Como ya hemos visto, el espacio peribulbar y el retrobulbar estn comunicados. As, los anestsicos locales infiltrados en el espacio peribulbar difunden hacia el espacio retrobulbar. La anestesia peribulbar y la anestesia retrobulbar son igualmente eficaces, producen el mismo grado de acinesia ocular y la anestesia retrobulbar tiene una incidencia de complicacines ms elevada que la peribulbar. Por tanto, no se recomienda la utilizacin de la anestesia retrobulbar. 1. Tcnica recomendada La tcnica ms extendida es la clsica de Davis y Mendel, consistente en la infiltracin de 6-10 mL de anestsico local en dos inyecciones: una en la unin del tercio medio con el tercio externo del margen inferior de la rbita y la otra en la unin del tercio medio con el tercio interno del margen superior de la rbita. La puncin se debe realizar con el ojo en posicin neutra, por ser con la de menor riesgo de complicaciones. Tras la administracin del anestsico se debe utilizar algn mtodo para reducir la presin intraocular. El mtodo ms utilizado es la colocacin del baln de Honan, a una presin mxima de 30 mmHg durante un mximo de 20 minutos, con lo que se disminuye la presin intraocular y se favorece la difusin del anestsico local. Se recomienda la utilizacin de agujas cortas con bisel de 45 grados, especficas para anestesia peribulbar, y que el bisel de la aguja est orientado hacia el globo ocular, con el fin de disminuir el riesgo de puncin del globo as como de difusin intravascular o hacia el sistema nervioso central del anestsico. Previa a la inyeccin del anestsico, se debe proceder a la aspiracin suave con el fin de descartar la inyeccin intravascular. Se pueden utilizar muchas mezclas anestsicas. Las ms efectivas son: mepivacana al 2% o lidocana al 2% solas o con bupivacana (0,5% -0,75%), o ropivacana (0,75% 1%), o ropivacana al 1% sola. Se recomienda la adicin de hialuronidasa (50-150 UI por cada 10mL de anestsico), porque mejora la difusin de los anestsicos e incrementa la calidad de la anestesia. Se puede sedar al paciente, tanto para la infiltracin del anestsico local como durante la ciruga, con el frmaco que se considere adecuado y a las dosis ajustadas a su edad, peso y estado. 2. Complicaciones Las complicaciones de la anestesia peribulbar son las mismas que las de la retrobulbar, aunque menos frecuentes.

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a. Perforacin del globo ocular Ms frecuente con agujas de bisel afilado. Se aprecia un incremento importante de la resistencia a la inyeccin del anestsico local. En caso de inyeccin de anestsico local dentro de la rbita, puede haber hemorragia vtrea y desprendimiento de retina, con el peligro potencial de prdida permanenete de visin de ese ojo. Para evitarla, es til el mover suavemente la punta de la aguja, una vez colocada y antes de inyectar, no debiendo observar ningn movimiento del globo ocular acompaando a dicho movimiento de la aguja. En caso de movimiento del globo ocular, se debe retirar la aguja y reposicionarla. b. Inyeccin en el nervio ptico Produce prdida inmediata de visin y dao directo del nervio. Se aprecia un aumento de la presin necesaria para la inyeccin de anestsico local. c. Hemorragia orbitaria Se diagnostica por la presencia, inmediatamente despus de la infiltracin, de hemorragia subconjuntival, proptosis e incremento de la presin intraocular. Se debe aplicar presin intermitente hasta que ceda la hemorragia. Si la presin intraocular y la retropulsin del globo es adecuada, se puede proceder a la ciruga. En caso contrario, se debe proceder a la realizacin de una descompresin quirrgica del ojo. La realizacin de anestesia peribulbar cuando los pacientes estn tomando antiagregantes o anticoagulantes todava est controvertida. Los estudios existentes no son concluyentes. Segn la reunin de expertos en el congreso de la ESRA de Barcelona de 2002, la toma de un nico antiinflamatorio no esteroideo o su combinacin con heparinas de bajo peso molecular, siempre que se respete el tiempo de seguridad, no contraindica la realizacin del bloqueo peribulbar. S se contraindica en el caso de que el paciente est tomando anticoagulantes, tienopiridinas (ticlopidina o clopidogrel) o antagonistas del receptor plaquetario GPIIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban). Nos remitimos, en cualquier caso al captulo correspondiente de anestesia locorregional y a la preparacin del paciente de este mismo libro. d. Diplopia, estrabismo y ptosis Se relaciona con la toxicidad directa sobre el msculo del anestsico local y la propia la agresin quirrgica. Suele ser pasajera de duracin variable (incluso semanas). e. Inyeccin subaracnoidea Produce prdida de visin contralateral, depresin del sistema nervioso central, parlisis, convulsiones, hipotensin, paro cardaco e incluso la muerte. Extremadamente rara con la anestesia peribulbar. Se produce por inyeccin del anestsico local en la vaina neural del nervio ptico. Habitualmente cede con medidas de soporte vital una vez finaliza el efecto del anestsico local.

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f. Reflejo oculocardaco Aunque es ms frecuente durante la anestesia general, se puede produdir durante la ciruga con anestesia tpica o con un bloqueo peribulbar incompleto. Se produce por traccin de la musculatura extraocular del ojo, la manupulacin del mismo o el aumento de la presin intraocular. Cursa como un cuadro vagal: nuseas, vmitos, hipotensin y alteraciones del ritmo (habitualmente bradicardia). El tratamiento consiste en la interrupcin momentnea del estmulo desencadenante y la administracin de anticolinrgicos (atropina o glucopirrolato). C. Anestesia tpica. (Tabla 1) El uso de cocana tpica ocular la describieron en 1884 Knapp y Koller. Fue el mtodo ms utilizado par la extraccin de cataratas hasta los aos 30. Fue reintroducida por Fichman en 1992 y ha ganado aceptacin entre los oftalmlogos en stos ltimos aos, dados los avances producidos en la tcnica quirrgica. La tcnica consiste en la instilacin corneal de un anestsico local unos minutos antes de la ciruga. Una vez iniciada la ciruga se puede proceder a la instilacin intracamerular de anestsico. Los anestsicos utilizados para la instilacin corneal son la lidocana al 2% y 4%, tetracana al 0,5%, bupivacana al 0,5% y 0,75%. la ropivacana al 0,75% y 1% y la lidocana en gel. Para la instilacin intracamerular se utiliza lidocana al 1% y bupivacana al 0,5%. Todos los anestsicos se utilizan sin adrenalina. 1. Ventajas Son las derivadas de la no utilizacin de anestesia peribulbar: sin sedacin, la administracin de anestesia peribulbar es ms dolorosa que la administracin de anestesia tpica; y las posibles complicaciones de la propia infiltracin. 2. Inconvenientes Deja intacto el reflejo oculocardaco, que puede producir bradicardia e hipotensin, lo cual no sucede con la anestesia peribulbar, en caso de complicaciones en el acto quirrgico puede haber ms dificultad tcnica para solventarlas que en caso de anestesia peribulbar. Produce mayor incidencia de dolor y disconfort en el acto quirrgico frente a la anestesia peribulbar. No procude bloqueo motor, con lo cual el paciente tiene movilidad ocular, dificultando en ocasiones el acto quirrgico, por lo que se necesita gran cooperacin por parte del paciente.

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Tabla 1
NOMBRE DEL BLOQUE
ANESTESIA TPICA

TCNICA
Aplicar tpicamente gel o colirio anestsico sobre conjuntiva y crnea Debe reservarse para pacientes colaboradores y condiciones quirrgicas favorables Paciente en decbito supino y mirando al frente. Ref. anat: ngulo lat. del ojo e nf-lat. de la rbita (1) Va transconjuntival o trancutnea, insertamos la aguja (de 31 mm, 27G) en 1, la dirigimos dorsal y paralela al plano sagital y al suelo de la rbita hasta que el codo alcanza el plano del iris; la redirigimos superior y medialmente hasta que el cono de la aguja alcance el plano del iris, momento en que la punta se halla en el compartimento intracnico Durante la insercin de la aguja no debe encontrarse resistencia alguna Paciente un decbito supino mirando al frente. Se efectan dos punciones transcutneas: La puncin inferior: en la regin temporal en el tercio ext. del borde sup. del reborde orbitario inf., perpendicular a la piel y al plano ecuatorial del globo ocular; al llegar al ecuador del globo se desva 2030 hacia arriba y ligeramente hacia adentro, penetrando unos 25-30mm., y tras test de aspiracin se inyectan entre 3 y 6 ml. de anestsico lentamente y comprobando la movilidad del ojo dentro de su rbita. El masaje durante algunos segundo favorece su difusin La puncin superior: en la regin nasal sup. al lado de la escotadura supraorbitaria, en el pto. de unin entre el tercio int. y los dos tercios ext.; introducimos la aguja por el pliegue palpebral con un ngulo de 30 con el plano horizontal y avanzar hacia el hueso frontal; a una profundidad de 25-30mm y tras test de aspiracin se inyectan, lentamente y comprobando la movilidad ocular, entre 3 a 6 ml. de anestsico local

FRMACOS Y POSOLOGA
Gel de lidocana clorhidrato Colirio anestsico de lidocaina, tetracana ropivacaina y oxiboprocana

COMPLICACIONES

A. RETROBULBAR O INTRACNICA

Hematoma retrobulbar Transfixin del globo ocular Inyeccin intraarterial Inyeccin subaracnoidea Inyeccin dentro del N. ptico o directa en los msculos Hay que aplicar una extraoculares compresin de 10 minutos

Tras test de aspiracin, se inyectan 35 ml. de anestsico local: lidocana 2% o frmaco equivalente con adranalina 1:200.000 junto a 7.5 unidades/ml de hialuronidasa

A. PERIBULBAR O PERICNICA

Inyeccin inferior y superior de 2 a 5 ml de lidocana 2%, bupivacana 0,75%, ropivacana 1% junto a hialuronidasa(7,5 unidades/ml) Para ayudar a la difusin del anestsico y aliviar la presin intraorbitaria debe aplicarse una compresin firme durante 15 minutos

Compresin de los tejidos orbitales por el mayor volumen de inyeccin Hematoma retrobulbar Equimosis periorbitaria

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BIBLIOGRAFA
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IV. ANESTESIA EN GINECOLGIC A J.E. Llopis A. Introduccin El catlogo de indicaciones en ciruga ginecolgica ambulatoria y las tcnicas anestsica utilizadas, como en toda la ciruga ambulatoria (CA), varan en funcin de la experiencia y los recursos tcnicos y organizativos de cada grupo de trabajo concreto. No obstante, en opinin del autor, la mayora de las indicaciones ginecolgicas ambulatorias se pueden agrupar en cuatro grandes epgrafes: Las pequeas intervenciones cervico-vaginales e histeroscpias diagnsticas (susceptibles de ser realizadas bajo bloqueo paracervical y sedacin), la histeroscopia quirrgica y patologa cervical y vaginal mayor (manejables con anestesia intradural), la ciruga laparoscpica ginecolgica (habitualmente realizada bajo anestesia general) y las tcnicas de reproduccin asistida (generalmente realizadas bajo sedacin profunda o anestesia general sin intubacin endotraqueal). En este captulo, se revisan las indicaciones habitualmente aceptadas y las consideraciones anestsicas que el autor ha considerado ms relevantes para el manejo de la paciente ginecolgica realizada en rgimen ambulatorio, renunciando a la exposicin detallada de las distintas tcnicas anestsicas y a los aspectos generales a toda anestesia ambulatoria. B. Catlogo de indicaciones Como es habitual en toda la CA, el catlogo de indicaciones vara en funcin de la experiencia y posibilidades del grupo de trabajo. No obstante, de modo orientativo aportamos el catlogo de indicaciones recomendado por la Sociedad Valenciana de Ginecologa y Obstetricia, recogido en la Gua de Actuacin en Ciruga Mayor Ambulatoria editada por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana: 1. Patologa vulvo-vaginal Patologa de la glndula de Bartolino. Escisin local de lesiones o tumoraciones vulvares que requieran ms anestesia que la local, por su tamao o localizacin, incluyendo lesiones HPV. Perineoplastia. Himenectomas. Himenoplastias. Bridas y tabiques vaginales. Extraccin de cuerpos extraos vaginales, cuando se requiera anestesia general. 2. Patologa cervical Biopsias cervicales que no sea posible realizar de forma ambulatoria.

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Polipectomas Conizaciones Cerclajes 3. Patologa uterina Legrado ginecolgico: cuando no sea posible la realizacin de histeroscopia diagnstica o quirrgica. Legrado obsttrico: cuando el diagnstico sea una gestacin detenida y sea posible realizar la intervencin de forma programada. Exploraciones ginecolgicas bajo anestesia general. Histeroscopia diagnstica: se realizarn como CA aquellas que, por disconfort de la paciente, requieran anestesia general. Histeroscopia quirrgica: Polipectomas y extraccin de cuerpos extraos, que no se puedan realizar ambulatoriamente Miomectomas para miomas menores de 3 cm Septoplastias Adhesiolisis Ablacin endometrial Laparoscopia quirrgica: Miomectoma: Considerar las contraindicaciones para la miomectoma laparoscpica: - Mioma dominante superior a los 5 cm de dimetro. - Nmero de miomas superior a tres. - Coexistencia de patologas no abordables por va endoscpica. - Presencia de miomas submucosos, si ms del 50% del tumor se halla en cavidad endometrial, ya que entonces la va de abordaje ser histeroscpica. - Ciertas localizaciones pueden contraindicar el abordaje laparoscpico, por las dificultades de acceso en la aplicacin de las suturas o en la preservacin de los grandes vasos uterinos. Concretamente los situados en el ligamento ancho y el istmo son la frontera de la indicacin laparoscpica y su abordaje est en funcin de la experiencia del cirujano. 4. Patologa anexial Laparoscopia diagnstica: Algias plvicas Esterilidad

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Laparoscopia quirgica: Electrocoagulacin tubrica. Salpinguectoma. Anexectoma. Quistectoma ovrica y paraovrica. En masas anexiales, respetar los criterios ecogrficos de benignidad: tamao menor de 8 cm. unilateralidad. pared fina y lisa. ausencia de reas slidas. ausencia de tabiques o tabiques menores de 3 mm. aspecto homogneo econegativo. en los casos de sospecha ecogrfica de endometriosis, excluir: Pacientes con intervenciones previas por endometriosis (salvo alta cualificacin tcnica del cirujano). Endometriomas bilaterales mayores de 4 cm. Alta sospecha de cuadro adherencial con bloqueo de Douglas. Ciruga anterior por endometriosis III-IV Sospecha de endometriosis del espacio recto-vaginal. Puncin transvaginal de quistes anexiales: Adems de respetar los criterios ecogrficos de benignidad solamente se incluirn aquellos que por el aspecto ecogrfico se consideren de contenido estrictamente lquido. 5. rea de Esterilidad Puncin transvaginal de folculos ovricos para la extraccin de ovocitos Fertiloscopia Transferencia intratubrica de gametos 6. rea de incontinencia urinaria Colocacin de prtesis TVT (tensin free vaginal tape) 7. rea de patologa mamaria Tumorectomas de patologa benignas: fibroadenomas. Exresis de reas de ectasia ductal: papilomatosis, abscesos crnicos, etc. Biopsias dirigidas por arpones en patologa de sospecha no palpable Exresis de recidivas locales (cncer de mama) Casos muy seleccionados de ciruga conservadora de cncer mamario.

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C. Implicaciones anestsicas Los circuitos generales, la obtencin del consentimiento informado, los criterios de inclusin y exclusin de pacientes, las caractersticas generales de las tcnicas anestsicas en CA y el seguimiento y requerimientos al alta en las salas de readaptacin al medio, en las intervenciones ginecolgicas realizadas en rgimen ambulatorio, son comunes al resto de pacientes de CA. Por ello no entramos en su detalle, remitindonos de nuevo a la Gua de Actuacin en Ciruga Mayor Ambulatoria editada por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Nos centraremos en algunos aspectos de especial inters para el manejo de la paciente ginecolgica ambulatoria. 1. Tcnica anestsica La tcnica anestsica a utilizar, depende de la experiencia del grupo de trabajo y las condiciones del paciente, pero a grandes rasgos podemos distinguir varios grupos de intervenciones ambulatorias ginecolgicas: - Las intervenciones cervico-vaginales de pequea envergadura e histeroscpias diagnsticas, susceptibles de ser realizadas bajo bloqueo paracervical y sedacin. - La histeroscopia quirrgica y patologa cervical y vaginal de mayor envergadura, candidatas en nuestra opinin a una tcnica espinal, preferentemente una anestesia intradural. - La ciruga laparoscpica abdominal, para la que la mayora de autores se inclinan por una anestesia general. - Las tcnicas de reproduccin asistida, generalmente realizadas bajo sedacin profunda o anestesia general con ML, en las que hay que considerar la fragilidad de los ovocitos a la hora de disear la tcnica anestsica. - El rea de patologa mamaria, comn y en muchos casos compartida con ciruga general, en cuyo detalle no entraremos en este captulo. Queda fuera de nuestro objetivo, la descripcin detallada de las tcnicas anestsicas citadas. Nos detendremos tan solo en algunos aspectos controvertidos, del manejo anestsico de la paciente ginecolgica ambulatoria. 2. Eleccin del anestsico local La eleccin del anestsico local para la anestesia espinal en pacientes ambulatorios no es un tema banal. El uso tradicional de la bupivacana a dosis plenas, puede producir bloqueo motor prolongado y retencin urinaria, retrasando o impidiendo el alta precoz. Por otra parte, el uso de la lidocana hiperbrica en pacientes en posicin de litotoma, incluso a bajas concentraciones, se ha asociado a una mayor incidencia de afectacin neurolgica transitoria, una complicacin que en el caso del paciente ambulatorio, se

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presentar probablemente despus del alta, retrasando su diagnstico. La alternativa a la lidocana intradural, propuesta por algunos autores, es el uso de pequeas dosis de bupivacana (5,25 mg de bupivacana hiperbrica ms 20 g de fentanilo), una tcnica que se ha demostrado til en pacientes ginecolgicas sometidas a cerclaje cervical, en rgimen ambulatorio. 3. Contr oversias respecto al uso de la mascarilla larngea Aunque la mayora de procedimientos laparoscpicos abdominales se suelen realizar bajo anestesia general con intubacin traqueal y ventilacin controlada, en el caso de la laparoscopia ginecolgica, muchos autores utilizan mascarilla laringea (ML). La introduccin de la mascarilla larngea Proseal (MLP) para laparoscopia quirrgica, parece estar siendo una alternativa a la intubacin endotraqueal (IET), sin merma de la seguridad del paciente. El uso paralelo de sonda nasogstrica, asegura adems un buen control en el caso de secrecin gstrica, aumentada en pacientes programados. La publicacin de resultados de estudios multicntricos en nuestro pas, ayudarn a tomar una postura ms firme en su indicacin. 4. Prevencin y manejo de las nuseas y vmitos postoperatorios La ciruga laparoscpica y el sexo femenino son dos factores de riesgo conocido de ocurrencia de nauseas y vmitos postoperatorios (NVPO) en adultos, riesgo que se incrementa si se utilizan anestsicos voltiles, oxido nitroso u opioides intra o postoperatoriamente. Por tanto, en principio, la ciruga ginecolgica, en especial la laparoscpica, debe ser considerada una ciruga de riesgo de NVPO, una complicacin que aunque menor, puede retrasar o impedir el alta de la ciruga ambulatoria. 5. Tratamiento del dolor postoperatorio El dolor tras la ciruga ginecolgica laparoscpica se localiza tpicamente en abdomen superior (el ms frecuente) e inferior, espalda y hombros, suele ser mximo en el postoperatorio inmediato, disminuyendo durante las primeras 24 horas. No obstante, en ocasiones, vuelve a aumentar de intensidad posteriormente, persistiendo muchas veces al menos 3 das. El dolor abdominal es consecuencia de la distensin rpida peritoneal, por la insuflacin del neumoperitoneo. El dolor de hombro, en cambio, sugiere irritacin frnica y se correlaciona con el tamao de la burbuja de aire residual, por lo que se puede disminuir aspirando el gas insuflado o aplicando anestsico local, bajo visin directa, debajo del diafragma. Dado que el dolor es una de las principales causas de retraso o cancelacin del alta en ciruga ambulatoria, las estrategias para evitarlo son especialmente trascendentes e

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incluyen: - Tcnica quirrgica cuidadosa. - Empleo de diatermia. - Mxima reduccin del gas total y residual. - Lavado y aspiracin de la sangre intraperitoneal. - Infiltracin de los puntos de entrada con bupivacana 0,5% con adrenalina. - Instilacin intraperitoneal de 10-20 ml de bupivacana 0,5% con o sin adrenalina. - Administracin i.v. de AINES (actualmente ya estn disponibles inhibidores especficos de la COX2 como el parecoxib sdico, utilizable a dosis de 40 mg i.v.), asociados o no a proparacetamol (2 gr i.v.) u opioides menores (tramadol 100 mg i.v.), segn la intensidad del dolor en la sala de readaptacin al medio. Dada la posibilidad de prolongacin del dolor, al alta hospitalaria, se debe prescribir una pauta analgesia (paracetamol, AINES o tramadol solos o asociados) que cubra al menos los tres primeros das de postoperatorio, modificable segn la intensidad del dolor manifestada por la paciente en el control telefnico del da posterior a la ciruga. Por supuesto, estas ltimas consideraciones son aplicables tambin a la ciruga ginecolgica ambulatoria no laparoscpica.
6. Consideraciones anestsicas para tcnicas de r eproduccin asistida

El uso de la ecografa vaginal ha simplificado los procedimientos de reproduccin asistida, en especial la puncin transvaginal para extraccin de ovocitos, convirtindola en un proceso rpido y mnimamente invasivo. Aunque no hay un consenso unnime sobre la tcnica anestsica a emplear, la ms utilizada para la extraccin de ovocitos es la sedacin profunda o anestesia general sin intubacin endotraqueal, manteniendo ventilacin espontnea, con o sin mascarilla larngea. A continuacin se exponen algunas consideraciones a tener en cuenta por el anestesilogo: - Las concentraciones elevadas de oxgeno pueden ser txicas para el ovocito, por lo que parece prudente mantener la FiO2 ms baja posible que asegure una adecuada SpO2. - Aunque las tcnicas regionales son seguras, se ha comunicado que concentraciones plasmticas bajas de anestsicos locales pueden resultar txicas para el ovocito, por lo que distintos autores aconsejan minimizar las dosis empleadas. - Midazolam, propofol y opioides parecen ser agentes seguros. - Se han comunicados efectos txicos del oxido nitroso sobre clulas embrionarias y que la utilizacin de este agente parece disminuir el porcentaje de xitos en este tipo de tcnicas, por lo que parece prudente evitar su uso.

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- Los elevados niveles plasmticos de estrgenos utilizados durante la terapia de hiperestimulacin ovrica pueden aumentar la incidencia de nauseas y vmitos postoperatorios, por lo que cabra aplicar las consideraciones ya reseadas de prevencin y tratamiento de las NVPO. BIBLIOGRAFA
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V. ANESTESIA EN OTORRINOLARINGOLOGA M. Lpez-Gil, P.M. Baticn A. Introduccin La Otorrinolaringologa (ORL) es una especialidad quirrgica en la que, en los ltimos aos, se est desarrollando de manera notable dentro de la Ciruga Ambulatoria (CA). La mayora de los procedimientos quirrgicos en ORL (ciruga de fosas nasales y senos paranasales, faringe, laringe, odo e incluso cuello) pueden ser susceptibles de CA al ofrecer seguridad y comodidad al paciente, as como una excelente relacin costebeneficio para los sistemas de salud. Esta ciruga est dirigida a pacientes de todas las edades sin embargo, un porcentaje muy alto de los programados para CA en ORL son jvenes o nios que no presentan enfermedades degenerativas, metablicas o cardio-vasculares asociadas, por lo que los riesgos anestsicos de estos pacientes son menores. Estos factores de riesgo estn directamente asociados a factores quirrgicos como son: 1. Tiempo quirrgico y grado de benignidad de ciertas intervenciones 2. Proximidad del campo quirrgico y de la va area superior: cirujanos y anestesilogos compiten por un mismo campo. 3. La permeabilidad de las vas areas: la ciruga de la laringe y estructuras que la rodean conllevan riesgo de obstruccin respiratoria, la va area es importante que est protegida de la obstruccin por sangre, secreciones y otros instrumentos quirrgicos. Los pacientes con riesgo de sangrado u obstruccin de la va area deben ser excluidos del programa. 4. Proximidad de estructuras vasculares y nerviosas: las lesiones vasculonerviosas pueden producirse a distintos niveles dependiendo del tipo de ciruga: A. En ciruga larngea: Cartida y venas yugulares. B. Amigdalectomas: Cartida externa. C. Ciruga de odo interno: Arterias auditiva interna y cerebelosa posterior. B. Preparacin del paciente. Consulta preanestsica Todos los pacientes han de pasar una consulta preanestsica, y reunir los criterios expuestos en los captulos especificos (valoracin preoperatoria, CA infantil) con especial atencin al estado de la va area permeable. El estudio estar encaminado a determinar la presencia de movilidad en las piezas dentarias primarias (en el caso de la poblacin infantil), la posibilidad de existencia de una infeccin ORL silente ya que la incidencia de laringospasmos y broncospasmos intraoperatorios es ms alta que en la poblacin general.

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El ndice de suspensin de intervenciones programadas de ciruga ambulatoria en ORL oscilan entre 0,7%-1% generalmente por infecciones respiratorias de vas altas. La rinorrea siempre es una causa de discusin como posible motivo para el aplazamiento de la ciruga. Si no presenta fiebre o simplemente es una rinitis alrgica o vasomotora, la intervencin puede ser realizada con seguridad. Se considera mnimo un ayuno de 6 horas en lo que se refiere a slidos, y 2 horas en lo que se refiere a la ingesta de lquidos claros (agua, zumo de manzana). C. Premedicacin En nios, la provisin de una atmsfera psicolgicamente adecuada es de mxima importancia si se pretende una induccin tranquila y sin lgrimas. Aunque una induccin inhalatoria rpida es posible es aconsejable la administracin de una premedicacin cuyo objetivo fundamental es intentar que el paciente se encuentre tranquilo y colaborador. La va de administracin que consideramos ms adecuada para la administracin de la premedicacin es la va oral, evitando cualquier tipo de actuacin invasiva.. La administracin de Midazolam (0,5 mg/kg de peso, mximo 15 mg) en jarabe, 30 minutos antes de la intervencin ha dado muy buenos resultados. En nios ms desarrollados pueden utilizarse comprimidos (7,5 mg). En la poblacin infantil, tambin consideramos muy til la aplicacin tpica de pomadas con algn anestsico local (EMLA: Eutectic Mixture of Local Anaesthetics) a nivel de las posibles zonas de abordaje intravenoso 45-60 minutos antes de la puncin con el fin de disminuir el estmulo doloroso durante la canalizacin venosa. D. Criterios de alta Adems de los criterios generales (captulos especficos) deben tenerse particularmente en cuenta: 1. La presencia de un adulto responsable. 2. La ausencia de hemorragia. 4. Debe haberse iniciado tolerancia oral, aunque sobre todo en nios no es aconsejable forzarles 5. No es un requisito indispensable de este tipo de ciruga la necesidad de miccin previa al alta.

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E. Amigdalectomas y adenoidectomas Se trata de una de las intervenciones quirrgicas que se realizan ms frecuentemente en nios menores de 6 aos no obstante, deben ser consideradas operaciones potencialmente peligrosas por la gravedad de las complicaciones que pueden aparecer. La morbimortalidad ms grave estar causada principalmente por obstruccin respiratoria o por hemorragia postoperatoria. 1. Las indicaciones ambulatorias en este tipo de inter venciones son: Amigdalitis de repeticin. Hipertrofia amigdalar. Otitis de repeticin. Abscesos periamigdalinos. 2. Las contraindicaciones ambulatorias para este tipo de inter venciones: Obstruccin crnica de la va respiratoria y/o sndrome de apnea del sueo. Infecciones respiratorias activas. Historia clnica de enfermedades familiares de carcter hematolgico. Ingesta de medicamentos que acten sobre la funcin plaquetaria o la hemostasia (por ej.: derivados salicilados, anticoagulantes). La edad se considera contraindicacin relativa puesto que la contraindicacin de la ciruga depender del estado general previo del paciente. Los objetivos de la anestesia general en este tipo de pacientes sern lograr la suficiente profundidad anestsica para abolir los reflejos faringo-larngeos, una relajacin intensa que permita la adecuada exposicin del campo y una recuperacin rpida de la conciencia que asegure una va area permeable. La preinduccin suele realizarse con agentes inhalatorios permitiendo mayor confortabilidad del paciente. En aquellos casos de estmago lleno (por ejemplo pacientes que presenten sangrado activo) se proceder a una intubacin orotraqueal tras induccin rpida realizndose la maniobra de Sellick. 3. Las dos tcnicas quirrgicas que ms frecuentemente se realizan para la adenoa migdalectoma son: a. La tcnica que consiste en decapitar las estructuras a resecar: se utiliza el instrumento Sluder y suelen ser intervenciones muy cortas en las que, la mayora de las veces, no se requiere hemostasia despus de la ablacin amigdalar, por lo que la anestesia debe ser muy ligera para evitar esperas innecesarias. Las ventajas de este tipo de intervencin son la rapidez del acto y la calidad del despertar; los inconvenientes son el carcter agresivo de la intervencin y la ausencia de control visual

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de la hemostasia. En estos casos aconsejamos la eleccin de una induccin y mantenimiento anestsicos mediante agentes inhalatorios. b. La otra tcnica quirrgica consiste en la realizacin de una diseccin anatmica con hemostasia de los lechos vasculares sangrantes: es la tcnica ms utilizada en la actualidad. En estos casos, no existe une tcnica de eleccin para la anestesia general pudiendo ser preferible la realizacin de la misma mediante agentes intravenosos buscando una mayor calidad en el despertar. Tras la induccin, el control de la va area se realizar a travs de un tubo endotraqueal o de una mascarilla larngea reforzada que se mantendrn fuera del campo quirrgico mediante el separador bucal utilizado por el cirujano (Fig.1). Ambos dispositivos aseguran la va area durante toda la intervencin previendo la aspiracin traqueal del contenido orofarngeo, as como el paso indeseable de contenido areo (aire, gas y agentes anestsicos) hacia el estmago reducindose, de esta manera, las complicaciones anestsicas.

Fig. 1. Obsrvese como no se aprecia la ML reforzada una vez colocado el separador bucal Tras la comprobacin de ausencia de puntos de sangrado y la finalizacin de las maniobras quirrgicas, se proceder a una aspiracin farngea cuidadosa y a la extubacin (o retirada de la mascarilla larngea) del paciente tras la comprobacin por parte del cirujano de la recuperacin del tono de la musculatura larngea (estado previo a la recuperacin de los reflejos larngeos). En el caso de la retirada de la mascarilla larngea, aconsejamos que la misma se produzca con el manguito insuflado puesto que as retiraremos los restos salivares y sanguneos acumulados ceflicamente a dicho manguito. Posteriormente, se proceder al aporte de oxgeno mediante una mascarilla facial girando e inclinando hacia abajo la cabeza del paciente (incluso colocndolo en decbito lateral) para facilitar la permeabilidad de la va area inflamada y evitar la deglu-

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cin de restos sanguneos. Conforme el paciente va recuperando una mecnica ventilatoria adecuada, no hay que descuidar en ningn momento la va area en previsin de la posibilidad de aparicin de apnea o laringospasmo debidos a la hiperreactividad que se presenta en estos momentos. La minimizacin de esta hiperreactividad mediante la administracin de corticoides es controvertida; se recomienda la mnima aspiracin oro-traqueal tras la extubacin, as como una extubacin realizando una ligera presin positiva durante la inspiracin. Una vez pasado este ''momento crtico'', y comprobada la adecuada mecnica ventilatoria se proceder a trasladar al nio a la sala de recuperacin donde se monitorizar sistemticamente la funcin cardiovascular (ECG contnuo y presin arterial no invasiva) y ventilatoria (pulsioximetra). Respecto a la analgesia postoperatoria, debido a la rapidez de estas intervenciones, aconsejamos su inicio instantes despus de finalizar la induccin anestsica ya que, de esta manera, haremos coincidir la finalizacin del acto quirrgico con la una actividad analgsica creciente, dependiendo de los frmacos administrados con esa finalidad. Se podrn utilizar indistintamente por va endovenosa Metamizol (30-40 mg/Kg/6-8h) o Paracetamol (nios de ms de 40 Kg de peso: 15 mg/Kg/6-8h). Si la intervencin quirrgica consiste en diseccin anatmica y hemostasia de los lechos vasculares sangrantes (ciruga de mayor duracin), deberemos estimar la finalizacin del acto quirrgico para una correcta analgesia postquirrgica. Esta pauta podramos utilizarla para prcticamente todas las intervenciones que se realizan en CA en ORL. Lo mismo ocurrir con la profilaxis para la aparicin de vmitos postoperatorios, cuya incidencia depende de las series, oscilando entre el 9,4% y el 60%. Podemos utilizar por va endovenosa tanto la Metoclopramida (0,15 mg/Kg) como el Ondansetrn (0,10,15 mg/Kg). 4. Las complicaciones que se pueden presentar incluyen: a. Complicaciones respiratorias: el laringospasmo postoperatorio es la complicacin ms frecuente, apareciendo en la mayor parte de las ocasiones despus de la extubacin. Suele estar favorecido por un despertar incompleto, el efecto irritativo que supone la presencia de sangre en la va respiratoria o la existencia previa de infeccin respiratoria. b. Complicaciones hemorrgicas: suponen la complicacin ms temible, pudiendo llegar a obligar a reintervenciones quirrgicas con el peligro de hipovolemia y aspiracin que suponen este tipo de reintervenciones. Nuseas y vmitos: las nuseas y vmitos postoperatorios son relativamente frecuentes planteando, a veces, dificultad para su control. La aparicin de esta complicacin suele producirse durante

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las 3 primeras horas del postoperatorio inmediato y est directamente relacionada con la presencia de contenido hemtico a nivel gstrico. Respecto a sto, la utilizacin de mascarilla larngea podra ejercer un cierto efecto protector al actuar como barrera para el paso de contenido orofarngeo hacia el estmago. c. Complicaciones cardiacas: las alteraciones del ritmo cardiaco pueden llegar a aparecer hasta en el 8% de los casos, segn las series. Pueden acentuarse en situaciones de hipoxia, hipercapnia y suelen ser debidas a estmulos faringo-larngeos. F. Laringe Los procedimientos quirrgicos que pueden tener lugar sobre la laringe suelen efectuarse durante la realizacin de una laringoscopia. Suelen ser procedimientos de muy corta duracin, bien con una finalidad diagnstica (toma de biopsias) o teraputica (ablacin de plipos endolarngeos, ndulos larngeos, edema de Reinke) pero que requieren un procedimiento anestsico con la suficiente profundizacin que permita la relajacin muscular mandibular y la abolicin de los reflejos larngeos (tusgeno y espstico gltico). Aunque existan varias tcnicas anestsicas que pudieran emplearse, , se prefiere la anestesia general a la anestesia local para evitar el posible estado ansioso del momento y la posibilidad de movilizacin durante el proceso. A lo largo de todo el procedimiento quirrgico, el anestesilogo debe compartir directamente la va respiratoria con el cirujano por lo que, generalmente, se suele utilizar un tubo endotraqueal reforzado de menor calibre del que realmente correspondera para la edad del paciente. Esto conlleva una serie de implicaciones bien conocidas a la hora de establecer los parmetros de ventilacin en el respirador, sin embargo nos permite asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin del paciente, protegiendo la va area en caso de sangrado intraoperatorio o la aspiracin de contenido orogstrico. Adems, hay que tener en cuenta que, durante la laringoscopia, la estimulacin dolorosa es intensa y se va a interrumpir bruscamente, lo cual puede inducir nuevamente a descompensaciones cardiovasculares en el momento de la retirada del laringoscopio. En la poblacin infantil, es frecuente realizar una induccin con anestsicos inhalatorios (Isoflurane, Sevoflurane) que nos permita obtener el acceso venoso adecuado para la administracin de frmacos encaminados al control de las secreciones traqueales y evitar el ms que posible reflejo vagal o la aparicin de arritmias como consecuencia de la manipulacin larngea (Atropina: 0,01-0,02 mg/Kg de peso). En la poblacin adulta, es ms frecuente la induccin mediante Propofol por presentar ventajas farmacodinmicas respecto a otros agentes anestsicos intravenosos (Tiopental, Etomidato,

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Metohexital). Con el objeto de prevenir la hipertensin arterial y la taquicardia refleja secundarias a la manipulacin larngea, asociaremos un morfnico de accin rpida y vida media corta como el Alfentanilo (20-100 mcg/kg) para procesos de corta duracin; el Fentanilo (2-10 mcg/Kg) y el Remifentanilo (0,2-0,6 mcg/Kg/min) los utilizaremos para procesos de duracin intermedia o larga. El bloqueo neuromuscular con agentes no despolarizantes se realizar en funcin de la duracin de la intervencin con frmacos de accin corta o intermedia (Mivacurio, Atracurio, Rocuronio...). Aconsejamos aadir Corticoides endovenosos a dosis antiinflamatorias como prevencin de cualquier fenmeno inflamatorio y obstructivo postextubacin. El mantenimiento lo realizaremos con los mismos agentes utilizados durante la induccin. Cuando el procedimiento quirrgico emplea ciruga lser, habr que tener en cuenta las caractersticas inflamables de los agentes anestsicos halogenados, del N2O e, incluso del O2. Recomendamos la utilizacin de sondas reforzadas orotraqueales de doble manguito (uno de los cuales se inflar con suero salino y el otro con Azul de Metileno) realizando una induccin y mantenimiento anestsicos mediante agentes intravenosos. Durante la utilizacin del lser es aconsejable una FiO2 < 35%; posteriormente una mezcla O2-Aire con una FiO2 de 0,4 suele ser suficiente. En nios mayores, y la poblacin adulta, puede utilizarse anestesia local percutnea encaminada al bloqueo de los nervios larngeos superiores (en las proximidades del hueso hioides), el bloqueo del nervio glosofarngeo a nivel del pilar amigdalino posterior, y la inyeccin transtraqueal. G. Nariz y senos paranasales En las intervenciones a nivel nasal, compartimos nuestro campo de actuacin con el del cirujano, existe una gran vascularizacin a este nivel (con la posibilidad de sangrado y toxicidad sistmica tras la administracin tpica de agentes vasoconstrictores) y adems son intervenciones en las que, a pesar de la intubacin orotraqueal, se realiza taponamiento nasal posterior (con el consiguiente peligro de obstruccin de la va area, aspiracin de contenido naso-oro-farngeo y de sangrado activo postoperatorio). Las intervenciones quirrgicas que ms frecuentemente se realizan en CA abarcan desde reducciones de fracturas simples, ciruga sinusal, cauterizacin de cornetes hasta cualquier ciruga endoscpica endonasal. 1. Reduccin de fracturas Intervenciones de corta duracin y que requieren una recuperacin anestsica rpida. Son cirugas que pueden realizarse bajo sedacin profunda.

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2. Ciruga endoscpica sinusal Algunas intervenciones se realizan bajo anestesia locorregional (infiltracin de los nervios esfenopalatino y etmoidal) asociada a ansiolisis (Midazolam iv). La anestesia general con agentes de accin corta o intermedia, utilizando una mascarilla larngea suele ser ms frecuentemente utilizada por motivos de comodidad. 3. Rinoplastias y septoplastias Este tipo de reparaciones suelen ser intervenciones quirrgicas de corta duracin que se podrn realizar bajo anestesia local (nios de edad avanzada o poblacin adulta) asocindose a una ligera sedacin en la que podremos utilizar tanto agentes inhalatorios como intravenosos, manteniendo la ventilacin espontnea o no a travs de mascarilla larngea. Se podrn utilizar anestsicos tpicos de corta o intermedia duracin (Lidocana 2% o Bupivacana 0,25% con adrenalina) encaminados al bloqueo del ganglio esfeno-palatino y de los nervios infraorbitario, infratroclear y nasal externo. La anestesia general se realizar mediante intubacin oral, taponamiento posterior, manteniendo al paciente en ventilacin espontnea o controlada. 4. Plipos endonasales Suelen extraerse bajo anestesia local mediante soluciones con Adrenalina (1: 100 000 1: 200 000). La incidencia de aparicin de complicaciones en este tipo de intervenciones es rara, habindose descrito desde parlisis oculomotoras, cegueras hasta complicaciones intracraneales. Las complicaciones hemorrgicas o infecciosas graves (lesin de la arteria cartida interna o meningitis y spsis estafiloccica) suelen comprometer el pronstico vital del paciente. H. Oido La ciruga del odo plantea aspectos diferentes respecto al resto de intervenciones en ORL puesto que, aunque el anestesilogo comparte parcialmente su campo de actuacin con el cirujano, no se manipula la va area durante la intervencin. Hay que tener en cuenta que se trata de una patologa benigna en la que el riesgo anestsico es superior al riesgo quirrgico por lo que se impone un estudio preoperatorio completo tras la valoracin sopesada del balance riesgo-beneficio. En lneas generales, la induccin y mantenimiento con Propofol en este tipo de intervenciones cumplir dos objetivos fundamentales como son: inmovilidad durante todo el proceso y contribucin a la disminucin de la incidencia de nuseas y vmitos que presentan estos pacientes en el postoperatorio. Las intervenciones quirrgicas que ms frecuentemente se realizan en CA son los drenajes timpnicos, miringoplastias, timpanoplastias sin mastoidectoma, estapedotomas y estapedectomas.

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1. Drenajes timpnicos Se trata de una intervencin corta (5 minutos) realizada con microscopio. Mayoritariamente afectada la poblacin infantil en relacin con otitis serosas. La anestesia se induce con mascarilla facial y agentes halogenados, se puede controlar la va area a travs de una mascarilla larngea durante todo el proceso. 2. Timpanoplastias sin mastoidectoma Comprende tanto las miringoplastias como las intervenciones con actuacin sobre la cadena osicular. La inmovilidad del paciente es fundamental para este tipo de intervenciones siendo discutible si a la profundizacin anestsica necesaria para dicha inmovilidad se le aaden bloqueantes neuromusculares o no. Se evitarn los agentes halogenados y el N2O. Pueden asociarse infiltraciones de anestsicos locales (Bupivacana 0,25% con vasoconstrictor) lo cual reducir la necesidad de analgesia durante la intervencin. 3. Ciruga lser Hoy en da utilizada para tratamiento de patologas como la otosclerosis. Desde el punto de vista anestesiolgico no requieren ninguna medida excepcional respecto a otras intervenciones otolgicas. La ciruga del odo, si bien no es muy dolorosa, suele acompaarse frecuentemente de nuseas y vmitos postoperatorios. La induccin y mantenimiento con Propofol evitando la administracin de agentes Halogenados y de N2O, as como una profilaxis intraoperatoria y postoperatoria (Ondansetrn: 0,1-0,15 mg/Kg) evitando agentes que nos retrasen el despertar (Droperidol) o con otros efectos secundarios indeseables (Metoclopramida: extrapiramidalismo ms frecuente en la poblacin infantil) harn que la incidencia de los mismos sea mnima. BIBLIOGRAFA
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VI. ANESTESIA EN UROLOGA CA. Snchez Prez, E. Schiefebusch, JL. Franco A. Introduccin Como norma bsica debemos decir que se deben cumplir todos y cada uno de los estndares de calidad aplicados a cualquier otro tipo de ciruga sin ingreso: seleccin y evaluacin preanestsica del paciente, instrucciones verbales y escritas, consentimiento informado, pre-quirrgico , monitorizacin hemodinmica respiratoria y neuromuscular per-quirrgico , criterios standarizados de alta en URPA y UAM, instrucciones verbales y escritas, tratamiento del dolor, y control domiciliario, postquirrgi cos. B. Anatoma anestsica - La proyeccin nociceptiva de riones y urteres, se produce por los nervios simpticos de T 10 a L 1. Las fibras parasimpticas de los segmentos espinales S 2a S 4, inervan a los urteres - La inervacin vesical, se origina en los nervios simpticos correspondientes a los segmentos T 11 a L 2. El sistema parasimptico de ste nivel, proporciona inervacin motora a la vejiga. - Prstata, uretra peneana y pene, reciben inervacin nociceptiva por fibras simpticas y parasimpticos de T11 a L 2, y de S 2 a S 4. 1- Bloqueo ilioinguinal 2- Bloqueo iliohipogstrico 3- Bloqueo del nervio obturador 4- Bloqueo completo de cresta ilaca 5- Bloqueos peneanos. 6- Sedacin mas anestesia regional 7- Anestesia general inhalatoria con mascarilla facial mas refuerzo intravenoso 8- Anestesia general con mascarilla laringea 9- Anestesia general balanceada con intubacin orotraqueal 10- Anestesia epidural 11- Anestesia caudal 12- Anestesia subaracnoidea 13- Bloqueo en silla de montar Este conjunto de tcnicas anestsicas, es susceptible de ser empleado durante los procedimientos de CA en Urologa. Por lo general, se tiende mas a realizar tcnicas locorregionales, acompaados de Analgesia y Sedacin por va intravenosa, aunque tambin es viable realizar, dada la previsibilidad , anestesia tpica de uretra y vesical,

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acompaada con frmacos intravenosos (Ligeros niveles de analgsicos y una pequeas dosis de inductor intravenoso tipo Propofol) , reforzados con algn agente inhalatorio ( casi siempre Sevoflurano /Oxido Nitroso / Oxgeno) a travs de mascarilla facial ML. Como coadyuvantes de la anestesia Local y Regional, puede usarse , el Midazolam, la Ketamina a dosis bajas que cumple una gran funcin como potente analgsico Central sin apenas efectos secundarios, ya que las dosis empleadas como coadyuvante son muy bajas, ( 0,3 0, 4 mg / Kg i.v.). El uso de Tcnicas regionales, acompaadas de perfusin i.v. de Remifentanilo, proporciona extraordinariamente buenos resultados, con empleo de dosis comprendidas entre 0,01 a 0,20 microgramos / kg/ min, manteniendo correctamente la ventilacin espontnea. Como analgsicos del grupo de los Antiinflamatorios no esteroideos, existe buena experiencia con Ketorolaco, a dosis de 30 a 60 mg i.v. Actualmente se empieza a suministrar ,el Parecoxib a dosis de 40 mg i.v., frmaco que presenta una buena potencia analgsica, quiz un poco mas potente que Ketorolaco, pero de una mucho mayor duracin. Es recomendable tratar de obviar la anestesia tanto epidural como subaracnoidea, aunque si es necesario se pueden realizar bloqueos bajos para procedimientos, tanto del rea perineal, con bloqueos en silla de montar, como algo mas altos para procedimientos vesicales. Pueden usarse frmacos de corta duracin, tipo Lidocaina / Mepivacaina, con sin opiceos con buenos resultados. C. Complicaciones en anestesia y ciruga urolgica ambulatoria La complicacin mas frecuente encontrada en algunos procesos endoscpicos, es la hemorragia no controlable externamente, que requiere la colocacin de lavado permanente y observacin hospitalaria. El resto de patologas, son en general bien controladas y no suelen provocar problemas que requieran ingreso, con ndices de morbilidad semejantes al resto de procedimientos quirrgicos, dependiendo ms bien de la tcnica anestsica elegida , que del propio procedimiento, ya que la analgesia postoperatoria se puede controlar bien, y el alta desde la Unidad de Adaptacin al medio, se realiza sin problemas, cuando menos sin ninguna especificidad relevante D. Procedimientos quirrgicos ambulatorios en urologa Existe un consenso respecto a la CA en Ciruga Urolgica, que publica un determinado nmero de patologas susceptibles de ser intervenidas en procedimiento ambulatorio, que a continuacin se detallan:

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1. Patologa inguino escrotal a- Orquidopexia y funiculolisis b- Orquiectoma simple y radical c- Epidididectoma d- Colocacin de prtesis testicular e- Biopsia testicular f- Cura quirrgica del hidrocele g- Cura quirrgica del varicocele h- Cura quirrgica del quiste de cordn y epiddimo i- Cura quirrgica de la persistencia del conducto peritoneo-vaginal 2. Patologa peneana a- Meatoplastia y meatotoma b- Circuncisin en pediatra c- Tratamiento de la incurvacin peneana mediante plicatura albugnea d- Penectoma parcial e- Ciruga de la fuga venosa peneana 3. Procedimientos percutneos a- Nefrostoma percutanes b- Puncin de quistes simples renales: Punncin y/o escleroterpia c- Biopsia renal d- Biopsia prosttica e- Litotricia extracorporea 4. Procedimientos endoscpicos a- Uretrotoma endoscpica b- Incisin endoscpica prosttica c- RTU vesical: Tumores de base de implantacin pequea d- Biopsia vesical mltiple normalizada e- Colocacin de stents uretrales f- Colocacin retirada de stents ureterales g- Ureteroscpia h- Litotricia ureteral endoscpica. (casos seleccionados) 5. Uroginecologa a- Ciruga de la carncula uretral b- Determinadas tcnicas para la correcin de la incontinencia urinaria de esfuerzo 6. Otros a- Cistostoma suprapbica ( Talla hipogstrica)

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BIBLIOGRAFA
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Captulo 8 LA ANESTESIA EN CONSULTORIO Y ANESTESIA FUERA DEL QUIRFANO (AFQ) EN PACIENTES AMBULATORIOS
A. Panadero R. Garca-Aguado M D. Pelegr

Concepto Tipos de procedimientos y criterios de seleccin de pacientes Tcnicas de anestesia y sedacin Requisitos de las reas Fuera del quirfano Evaluacin Preanestsica Criterios de Recuperacin y Alta Procedencia de los pacientes Monitorizacin Protocolos anestsicos Bibliografa

La anestesia en consultorio y la anestesia fuera de quirfano AFQ en pacientes ambulatorios

I. CONCEPTO

La anestesia en consultorio traduce el trmino Office-Based-Anesthesia (OBA) y se refiere a la asistencia anestsica en procedimientos quirrgicos o diagnsticos ambulatorios que, por su carcter mnimamente invasivo, pueden realizarse en un despacho o consulta mdica. Aunque generalmente requieren anestesia local (AL), en ocasiones la infiltracin en amplias zonas y/o volmenes altos, as como la necesidad de sedacin, anestesia loco-regional e incluso anestesia general aconsejan o hacen imprescindible la presencia de un anestesilogo. Los requerimientos organizativos aun no estn bien definidos en nuestro pas y deberan ser similares a los de una UCA. Esta prctica puede desarrollarse en un consultorio mdico sencillo o en gabinetes o unidades dentro de un hospital, denominndose entonces Anestesia Fuera del Quirfano (AFQ), o en lugares remotos. Aunque en la AFQ en ocasiones se atienden enfermos ingresados, en la mayora de casos son pacientes ambulatorios. En nuestro pas, la anestesia en consultorio se nutre principalmente de pacientes en rgimen de asistencia privada o de aseguradoras, mientras que la AFQ esta ms integrada en la sanidad pblica. Sin embargo, tanto la asistencia anestsica para la OBA, Procedimientos Invasivos (PI), o procedimientos FAQ con independencia del tipo sanitario (pblico o privado), debe establecer directrices para: A. Determinar los tipos de procedimientos invasivos que pueden realizarse y los criterios de seleccin de pacientes B. Definir el mbito de la Anestesia y la sedacin/analgesia y determinar si es necesaria la presencia de un anestesilogo o la sedacin puede ser administrada por un no anestesilogo. C. Localizacin donde puede ser administrada y requisitos, en ambos casos D. Proporcionar directrices sobre evaluacin, preparacin preanestsica E. Definir los procedimientos de recuperacin post-anestsica y alta

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II. TIPOS DE PROCEDIMIENTOS Y CRITERIOS DE SELECCIN DE P ACIENTES

Procedimiento invasivo se define como cualquier procedimiento que involucra perforacin o incisin de la piel o insercin de un instrumento o material extrao en el cuerpo e incluye, pero no se limita a, aspiraciones percutneas y biopsias, cateterizaciones cardacas y vasculares, procedimientos con lser, endoscopias, angioplastias, y implantes, excluyendo venopunciones y terapia iv. Los procedimientos ms frecuentes incluyen Ciruga Oftalmolgica Cosmetologa quirrgica Ciruga plstica Dermatologa Ciruga oral y maxilofacial Gastroenterologa (endoscopias) Ginecologa O.R.L Traumatologa y ortopedia Ciruga podolgica Rx intervencionista TAC, RMN Urologa (Litotricia , biopsias prostticas) Ciruga general Los criterios de seleccin de pacientes incluyen pacientes ASA 1,2 y ocasionalmente 3 debido a la mnima agresin a que son sometidos.
III. TCNICAS DE ANESTESIA Y SED ACIN

La anestesia se define como la administracin (en cualquier lugar, por cualquier va y para cualquier propsito) de anestesia general (AG), anestesia regional mayor, o sedacin (con o sin analgesia) para la que hay una expectativa razonable de que, de la manera usada, se produzca la prdida de los reflejos protectores para un porcentaje significativo de pacientes. Aunque es posible llegar a la AG, en la mayora de los procedimientos se emplean diferentes grados de sedacin. A. Sedacin mnima (Ansiolisis) es un estado inducido por frmacos durante el que los pacientes normalmente responden a las rdenes verbales. Aunque la funcin cognoscitiva y la coordinacin pueden estar alteradas, las funciones ventilatoria y cardiovascular no estn afectadas.

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La anestesia en consultorio y la anestesia fuera de quirfano AFQ en pacientes ambulatorios

B. Sedacin/Analgesia moderada ("sedacin consciente") es una depresin de la conciencia inducida por frmacos durante la cual los pacientes responden correctamente a las rdenes verbales, o al estmulo tctil ( el reflejo de retirada no es una respuesta normal). Ninguna intervencin se exige para mantener una va area expedita, y la ventilacin espontnea es adecuada. La funcin cardiovascular normalmente se mantiene. Sedation/Analgesia profunda es una depresin de la conciencia inducida por frmacos durante la cual los pacientes no pueden despertarse fcilmente pero pueden responderse adecuadamente a estmulos repetidos o estmulos dolorosos. La capacidad de mantener la funcin ventilatoria independientemente puede alterarse. Los pacientes pueden requerir ayuda para mantener una va area expedita, y la ventilacin espontnea puede ser inadecuada. La funcin cardiovascular normalmente se mantiene. C. La sedo-analgesia moderada (formalmente la sedacin consciente) se puede administrar en reas correctamente equipadas del centro por el personal cualificado y siguiendo las recomendaciones de la poltica de sedacin establecida por la ASA (recomendaciones para la sedacin por no anestesilogos). Siendo el servicio de Anestesia en estos casos el encargado de la formacin del personal. Sin embargo, en nuestro medio cada vez ms los anestesilogos son requeridos para administrar sedo-analge sia constituyendo sta la mejor opcin . (Ver captulo de CAM)
IV. REQUISITOS DE LAS REAS FUERA DEL QUIRFANO

A. En las reas Fuera de Quirfano, el utillaje mnimo ser: 1. Sistema capaz de proporcionar oxgeno a presin a una concentracin mnima del 90% y dbito de 15 L/min. 2. Fuente de succin (porttil o de pared). 3. Equipamiento para monitorizar segn todos los estndares mnimos (ECG, presin no invasiva, pulsioximetra). 4. Frmacos y material necesarios para el manejo de la va area y la RCP (AMBU, sondas, tubos endotraqueales, laringoscopio...). 5. Si se emplean A. inhalatorios sistema de evacuacin gases y mquina de anestesia 6. Iluminacin suficiente 7. Espacio suficiente 8. Tomas elctricas B. Si el rea en cuestin no dispone de estos mnimos, el equipamiento debe ser trasladado antes de proceder a cualquier tipo de sedacin (aunque se haya previsto como superficial, pues sta puede fallar o complicarse).

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V. EVALUACIN PREANESTSIC A

A. Todos los pacientes tendrn una evaluacin pre-operatoria (apropiada al procedimiento y al tipo de sedo-analgesia prevista) que se registrarn en la historia clnica antes del procedimiento. Para los pacientes que reciban AL por infiltracin, bloqueos perifricos o sedacin se requiere: 1.- El Consentimiento Anestsico informado y firmado. Proporcionado por el mdico/cirujano que solicita la prueba y puede ser revocado en cualquier momento por el paciente. As mismo el paciente viene informado de que dispondr de todo el tiempo que precise para aclarar cualquier duda con el anestesilogo que est con l en durante el procedimiento. (Apndice 1) 2.- Disponer de un registro preanestsico en la historia clnica lo ms cercano posible a la fecha de la ciruga, son tiles los test de salud. Este documento puede estar incluido en el consentimiento informado entregado por el cirujano o especialista encargado del procedimiento. (Apndice 2) 3.- Debe recoger especficamente las patologas ms relevantes, medicaciones y alergias 4.- Pruebas complementarias (ECG, analtica y Rx) si estn indicadas por la historia o tipo de exploracin/ciruga. 5.- Evaluacin preoperatoria el da del procedimiento. Los pacientes son vistos por el anestesilogo inmeditamente antes de la prueba, revisarn la historia pre-operatoria, las pruebas de laboratorio y resuelven las dudas de ltima hora del paciente. B. En cualquier caso las instrucciones preoperatorias para todos los pacientes incluirn: 1.- Preparacin especial requerida por parte del paciente. (administracin de lavados, fosfosoda etc) 2.- El paciente viene previamente informado por su mdico de la necesidad de ayuno de slidos y lquidos, de la modificacin, o no, de su tratamiento habitual y de avisar si ha variado su estado de salud. 3.- Duracin aproximada de tiempo que se espera que el paciente permanezca en el hospital antes del alta. 4.-Todos los pacientes son informados previamente de la posibilidad de permanecer ingresado despus de la prueba, condicin indispensable para su realizacin. 5.- Notificacin de que para el alta, salvo si AL nicamente, es imprescindible estar acompaado por un adulto responsable para transportarle, que le atender en su domicilio y avisar en caso de emergencia. Si las condiciones del paciente no son adecuadas el procedimiento es retrasado o anulado.

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La anestesia en consultorio y la anestesia fuera de quirfano AFQ en pacientes ambulatorios VI. CRITERIOS DE RECUPERACIN Y ALTA

La vigilancia y la observacin post-operatoria tras procedimientos FAQ es preceptiva, se realizar de modo que garantice la seguridad del paciente y ser determinado por el tipo de anestesia o sedacin, el procedimiento, y la condicin general del paciente. La recuperacin y alta se llevar a cabo por parte del personal que atendi al paciente durante el procedimiento. Una vez finalizada la prueba se dispondr de cubculos monitorizados para la valoracin postanestsicas. Pudiendo estar fsicamente en las proximidades del rea de trabajo especfica o en URPA general o de CA. La vigilancia es encomendadas a personal de enfermera slo cuando el paciente esta consciente, responde a ordenes verbales, tiene un VAS < 3, mantiene buen patrn respiratorio y Saturacin de O2 > 95%. Los criterios de alta son los habituales.
VII. PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES

Por lo general los pacientes proceden de fuentes distintas. De los departamentos mdicos que precisan nuestra actuacin para diversas exploraciones, de las diferentes especialidades quirrgicas o de unidades de chequeos. En estos casos y en las intervenciones poco frecuentes se pueden contactar telefnicamente con al menos 48 horas de antelacin. La telefonista le advierte de la necesidad de venir acompaado, en ayunas, con todo el historial clnico del que disponga. Los das previos al procedimiento los pacientes son contactados telefnicamente por el servicio de admisin para confirmar su presencia, recordar las instrucciones pertinentes y comprobar la no variacin en el estado de salud.
VIII. MONITORIZACIN

En la practica habitual son mltiples las situaciones en que es til la presencia de un anestesilogo junto a un paciente tanto proporcionado sedo-analgesia, anestesia o una vigilancia monitorizada. En nuestra experiencia es til que todo el personal que trabaje en anestesia ambulatoria est familiarizado con el material y las tcnicas de uso ms frecuente. El hecho de realizar una anestesia ambulatoria o fuera de quirfano, no justifica una disminucin en el nivel de monitorizacin por parte del anestesilogo. Consideramos fundamental: ECG contnuo ,pulsioximetra, capnografa y presin arterial incruenta (Ver captulo de CAM). Se administrar siempre que no est contraindicado O2 extra a travs de mascarilla facial o gafas. Uno de los objetivos si se van a realizar anestesias en lugares alejados de quirfano es la confeccin de un carro porttil de monitorizacin, equipamiento y frmacos bien

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distribuido y lo ms completo posible. Los desfibriladores de ltima generacin son de tamao reducido y de fcil uso y pueden ser transportados en el carro sin gran problema. En todos los puntos fuera de quirfano donde se realizan anestesias hay un respirador o uno porttil puede ser transportado hasta all.
IX. PROTOCOLOS ANESTSICOS

Sin caer en rigideces la existencia de unos protocolos sencillos de trabajo facilitan el trabajo y aumentan la seguridad del paciente y del anestesilogo. Deben ser fruto de un consenso y no reflejar preferencias o limitaciones del personal habitual. Siempre que se realiza una anestesia fuera de quirfano estarn presentes, al menos, un anestesilogo y una enfermera de anestesia experimentada. Salvo contraindicacin mdica o exigencia de la tcnica exponemos algunos de los protocolos ms habituales en la AFQ de pacientes ambulatorios. A. Endoscopia digestiva Catter 22 G en extremidad superior. Tapon. Entre 0,5-1 mgr /kg de propofol-titulando prdida de reflejo palpebral y apnea-. En los caso de gastroscopia administracin previa de comprimido masticable de benzocana o pulverizacin con lidocana en pilares y faringe posterior. Se repite bolus de entre 20 y 40 mg con inicio de movimiento o queja del paciente. B. Ecoendoscopia alta Catter 22 G en extremidad superior. Suero glucosalino a 2 ml.kg.h .Perfusion de propofol por Diprifusor para dosis diana de 4 ugr,ml.Bolus de 20-40 mgr si movimiento.En ocasiones pacientes jvenes, larga duracin prevista-premedicacin IV con 2mg de midazolan y 20 mg de petidina.La dosis diana puede aumentarse o disminuirse en funcin de la respuesta.A veces es necesario algun bolus aislado de propofol para profundizar. C. Litotricia extracorprea Catter 22 G en extremidad superior. Suero glucosalino a 4 ml/Kg/h. Perfusin IV Remifentanilo 0,05 g/kg/min. Alternativamente diazepam 0,1 mg/Kg + petidina 1 mg/Kg i.v. Ayuda crema EMLA en la zona de golpeo de las ondas. En ocasiones, anestesia general clsica con mascarilla laringea y conexin a respirador.En estas ocasiones se suele obviar el relajante y se utilizan dosis mnimas de mrficos D. Resonancia magntica nuclear 1. Adultos Cateter 22 g. Propofol 0,5-1 mg /Kg en bolus. Perfusin en suero de 100 ml vaciado y

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La anestesia en consultorio y la anestesia fuera de quirfano AFQ en pacientes ambulatorios

rellenado con propofol entre 3 y 6 mg/kg/h con dosiflow. En ocasiones premedicacin con 3-6 mg de midazolan. 2. Nios Induccin inhalatoria con sevorane al 8% hasta respiracin regular. Si se precisa cateter 22 G. Respiracin espontnea. Colocacin de mascarilla facial de oxigenoterapia administrando una mezcla de O2 y Sevorane al 2 %, gafas nasales con la misma mezcla. Capnografa obligatoria con cnula cerca de nariz o adaptados a las gafas nasales .Rodillo de tela bajo los hombros para hiperextensin cervical. En casos de contraindicacin, nuestra alternativa es inyeccin intramuscular de una mezcla de 0,3 mg/Kg de Midazolam y 3 mg /Kg de Ketamina. En ocasiones se aade a la mezcla 0,01 mg/Kg de atropina.En ocasiones, perfusin de Propofol similar a la del adulto adaptando el flujo a la respuesta del paciente. E. Anestesia general para procedimiento fuera de quirfano En las ocasiones en que es necesario una anestesia general con respiracin asistida y conexin al respirador utilizamos la mscara larngea salvo los pacientes que tienen estmago lleno, posibilidad de dificultad de transito intestinal, hernias de hiato activas, reflujo gastroesofgico documentado etc. En estos casos el paciente es intubado. Igualmente en los casos en decbito prono, aunque la utilizacin de la mscara larngea es posible, su uso depende del grado de experiencia del anestesilogo. Habitualmente utilizamos midazolam a dosis de 1-3 mg como premedicacin y Propofol a las dosis habituales como inductor. El mantenimiento se realiza con halogenados generalmente Sevorane- o perfusin de Propofol. El tipo de mrfico viene determinado por el procedimiento, el paciente y la preferencia del anestesilogo. De manera general, como antihemtico utilizamos ondansetrom a las dosis habituales.

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Apdice 1
INFORMACIN SOBRE LA ANESTESIA EN PROGRAMAS DE CIRUGA Y/O PROCEDIMIENTOS AMBULA TORIOS El propsito principal de la anestesia es permitir la realizacin de procedimientos diagnstico y/o teraputico sin dolor, proporcionando un estado satisfactorio para el paciente antes, durante y despus del procedimiento. El Mdico Anestesilogo es el encargado de controlar todo el proceso anestsico de principio a fin, as como de tratar todas las posibles complicaciones que pudieran surgir. Existen diferentes tipos de anestesia: Anestesia general: consiste en proporcionar al enfermo un estado reversible de hipnosis, analgesia y relajacin muscular mediante administracin de frmacos anestsicos va endovenosa y/o inhalatoria. Frecuentemente se utilizan aparatos de respiracin artificial para mantener la respiracin del paciente. Sedacin y cuidados anestsicos monitorizados: mediante la administracin de frmacos anestsicos endovenosos, proporciona un estado confortable y sin dolor, manteniendo el nivel de conciencia y la respiracin espontnea durante el procedimiento. En muchas ocasiones se asocia a la anestesia loco-regional. Anestesia loco-regional: a travs de agujas especiales se inyectan anestsicos locales en la proximidad de un nervio o de la columna vertebral, para conseguir que no sienta dolor en la regin donde se realice la intervencin. RIESGOS DEL ACTO ANESTSICO Actualmente, la anestesia es muy segura. Sin embargo, aunque la mortalidad sea muy baja, existe un riesgo potencial de lesiones neurolgicas, cardiacas, respiratorias o de otros rganos, transitorias o permanentes. Este riesgo puede verse aumentado por su patologa asociada, medicacin que est recibiendo y las complicaciones que surjan. CMO PUEDE CONTRIBUIR, COMO P ACIENTE, A AUMENTAR LA SEGURIDAD DE LA ANESTESIA O SEDACIN? En primer lugar, proporcionndonos la informacin que le solicitemos. Los procedimientos anestsicos en rgimen ambulatorio implican que despus de la intervencin podr seguir la recuperacin en su domicilio. Por ello, debe comprometerse a seguir las instrucciones preoperatorios y postoperatorias que se le indiquen. 1.- INSTRUCCIONES PREOPERATORIAS: - Guardar ayuno. No debe ingerir alimentos ni lquidos desde 8 horas antes de la anestesia y/o sedacin. Comunquenos si no le ha sido posible respetar el periodo de ayuno. Podr tomar un poco de agua (mximo un cuarto de vaso) con su medicacin habitual o con la medicacin que le indique su mdico. - Tener una persona responsable que le acompae durante el traslado y en la recuperacin en su domicilio durante las primeras 24 horas. - Contar con un medio de transporte a su disposicin (coche particular o taxi). - No vivir en zonas inaccesibles y tener un telfono cerca. 2.- INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS: - Cumplir el reposo adecuado. - Tomar la medicacin y la dieta prescrita. - Informar a los mdicos encargados de su recuperacin de cualquier incidencia que surja. DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: Como paciente usted tiene derecho a ser informado de los beneficios y riesgos de los procedimientos que, debido a la patologa que padece, usted precisa. Sepa que es norma de obligado cumplimiento para el mdico que le atiende, informarle y solicitar su autorizacin siempre que la urgencia lo permita. DECLARACIN Y FIRMAS: D./Da................................ como paciente o representante legal he recibido informacin clara y sencilla, oral y por escrito acerca del procedimiento anestsico a que voy a ser sometido: El medico que me atiende, me ha explicado de forma satisfactoria en qu consiste, las alternativas y riesgos inherentes al procedimiento en relacin a mis circunstancias personales. He tenido la posibilidad de preguntar y he recibido respuesta satisfactoria a todas mis preguntas. Entiendo todo lo anterior y comprendo que la decisin que tomo es libre y voluntaria. Por tanto: DOY MI CONSENTIMIENTO a la practica del procedimiento que se me propone. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee y deber informar al equipo mdico del cambio de decisin. FECHA............................... FIRMA DEL PACIENTE INFORMADO FIRMA DEL MEDICO QUE INFORMA O DEL REPRESENTANTE LEGAL (DNI) Y NUMERO DE COLEGIADO

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La anestesia en consultorio y la anestesia fuera de quirfano AFQ en pacientes ambulatorios

Apdice 2
CUESTIONARIO DE SALUD Remitido por el servicio de .. .. para (tipo procedimiento) ................................................ Al rellenar este cuestionario usted nos proporciona una informacin de gran utilidad para la realizacin de cualquier tipo de anestesia o sedacin. Por favor, marque con una cruz la respuesta (SI NO) que le parezca ms adecuada a cada pregunta. Si le resulta difcil rellenar el cuestionario solicite ayuda al personal mdico o de enfermera. Si a pesar de ello no est seguro de la respuesta o no entiende alguna de las preguntas, djela sin marcar. Recuerde que en la entrevista previa a la realizacin del procedimiento podr comentar con el anestesilogo cualquier duda que tenga. Edad:......Peso:.....Talla:.........Alergias medicamentosas Si/No............... Medicamentos que toma:............................................. Antecedentes quirrgicos: .......................................... SI (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) NO (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) PREGUNTAS Ha tomado aspirina o antiinflamatorios en los ltimos 7 das? Ha tenido gripe o resfriado recientemente? Es alrgico al ltex o productos de caucho? Ha tenido dolor en el pecho o dolor precordial? Sufre de enfermedades cardiacas? Sufre usted dificultad para respirar? Tiene usted asma, bronquitis u otro problema pulmonar? Fuma? N cigarros/da: Fecha que dej de fumar: Consume usted alcohol? .............................. Consume usted drogas? ................................ Ha tomado corticoides en los ltimos 6 meses? Es usted diabtico? Ha tenido usted enfermedades hepticas? Tiene problemas de tiroides? Sufre de enfermedades renales? Ha sufrido lceras o problemas de estmago? Tiene usted hernia de hiato? Tiene alguna enfermedad en msculos o nervios? Ha tenido problemas en anestesias previas ? Tiene usted algn familiar que haya tenido problemas con la anestesia? Tiene usted problemas de sangrado? Tiene dientes flojos, partidos, postizos o puentes? Usa lentes de contacto? Ha recibido transfusiones sanguneas? Est usted embarazada? Fecha ltima regla: ..................................... Tiene o ha tenido alguna enfermedad importante que no haya mencionado?

BIBLIOGRAFA
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896-902

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Captulo 9 ANESTESIA AMBULATORIA EN PEDIATRA

B. de Jos Mara

Introduccin Seleccin de pacientes Tcnica anestsica Duracin de la estancia en el rea de ciruga sin ingreso Informacin al alta Complicaciones postoperatorias tras el alta hospitalaria Bibliografa

La anestesia ambulatoria en pediatra

I. INTRODUCCION

Los efectos psicolgicos adversos provocados por el ingreso hospitalario han sido especialmente estudiados en la poblacin peditrica y, aunque en la prctica actual puedan haberse minimizado en gran medida, fueron decisivos en la creacin de reas de ciruga ambulatoria en pediatra. La ciruga ambulatoria en pediatra se caracteriza por: - Ser especialmente ventajosa si los procedimientos realizados son reglados y de corta duracin, la recuperacin de la anestesia es rpida y, tras el alta a domicilio, el cuidado de los padres puede garantizar un adecuado control de la recuperacin con menor distorsin del entorno familiar; - La variabilidad de edad y nivel de desarrollo de los pacientes que condiciona la evaluacin de la recuperacin y efectos residuales anestsicos. Por ello en ciruga ambulatoria peditrica: - Los criterios de inclusin (de pacientes y tipos de ciruga) deben ser claros y explcitos para todo el personal del equipo - Se debe utilizar la tcnica anestsica ms efectiva, el personal mdico y de enfermera implicados deben ser altamente competentes, estar familiarizados con los procedimientos y trabajar siempre en equipo. Particularidades del circuito de ciruga peditrica ambulatoria: A. Ayuno preoperatorio: 6-8 horas para slidos,4- 6 horas para lactancia artificial, 4 horas para lactancia materna y 2 horas para lquidos claros (agua azucarada o zumos sin pulpa); volumen permitido aproximado 10ml/Kg. B. Es conveniente que el anestesilogo realice una exploracin fsica del nio el mismo da de la intervencin para descartar sndromes virales C. Sala de recuperacin separada de adultos y adecuada para nios (juegos, vdeos infantiles). Espacio para dos acompaantes por paciente (padre y madre)

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II. CRITERIOS DE SELECCIN

A. Del paciente ASA I y II ( en algunos centros tambin ASA III compensados) Domicilio a menos de 1 hora de distancia y/o vehculo propio (segn centros) Nivel sociocultural de los cuidadores adecuado Edad: en la actualidad se tratan nios de todas las edades, incluyendo neonatos en algunos centros especializados y para algunas exploraciones concretas (oftalmologa, radiologa), aunque generalmente el lmite inferior de edad es de 6 meses y normalmente no se incluyen en estos programas prematuros ni exprematuros menores de 60 semanas postconcepcin. B. De la ciruga Duracin aproximada menor de 60 minutos (no estricto) Sin hemorragia previsible Patologa no complicada Cuidados postoperatorios asumibles por familiares en domicilio
III. TCNIC A ANESTSICA

Adaptada al paciente peditrico ambulatorio A. Premedicacin Atencin tranquila y amistosa por parte del personal y preparacin psicolgica orientativa. En pacientes aprensivos, agresivos o con retraso psicomotor puede requerirse premedicacin: midazolam 0,5mg/Kg v.o. (jarabe edulcorado): efecto a los 30-45 minutos de su administracin. Si se utiliza midazolam intranasal a dosis de 0,2-0,3 mg/Kg, se consigue una ansiolisis a los 10 minutos. Para la cateterizacin EV perifrica se recomienda la utilizacin de crema EMLA (Astra Zeneca) localmente, 30-45 min antes de la puncin. B. Induccin Las tcnicas de induccin anestsica ms frecuentes en pediatra son las tcnicas endovenosa en nios mayores e inhalatoria en los ms pequeos o poco colaboradores. Agentes inductor endovenoso: propofol a dosis 2,5-3,5 mg/Kg. La induccin (y eliminacin) inhalatoria es ms rpida en nios que en adultos debido a que la relacin de la ventilacin alveolar con la capacidad residual funcional es aproximadamente 5:1 mientras que en adultos es de 1,4:1 dando como resultado cambios ms rpidos en las concentraciones alveolares de los agentes inhalatorios. Adems, comparado con el adulto el nio tiene proporcionalmente mayor masa cerebral y menor masa muscular y grasa. Por ltimo, una mayor proporcin del gasto car-

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La anestesia ambulatoria en pediatra

daco del nio se dirige a la cabeza por lo que las concentraciones anestsicas en el cerebro aumentan (y disminuyen) ms rpidamente. Agente inductor inhalatorio: sevofluorano a concentraciones iniciales entre 6 y 8%. C. Relajantes musculares El uso de succinilcolina est restringido a los casos de estmago lleno en ciruga de urgencias y no en ciruga ambulatoria. D. Mantenimiento de la anestesia Mantenimiento inhalatorio con sevofluorano en oxgeno y aire o protxido. Endovenoso con propofol en infusin continua rango de 125-300g/Kg/min. E. Tcnicas loco-regionales Facilitan analgesia postoperatoria siendo tcnica de eleccin salvo contraindicacin. Los bloqueos perifricos ms utilizados son : peneano (para ciruga del pene), ilioinguinal e iliohipogstrico (para ciruga del canal inguinal), paraumbilical (para herniorrafias umbilicales), tronculares de los dedos (para cirugas de los mismos). Las infiltraciones con anestsico local (para exresis de lesiones drmicas) se benefician de la aplicacin preoperatoria de crema EMLA (Astra Zeneca) en la zona cutnea a infiltrar. En ciruga oftalmolgica se utiliza un colirio de anestsico local. F. Opioides En general no son necesarios si la analgesia se fundamenta en la anestesia loro-regional. Si se administran, adecuar frmaco y dosis. G. Analgsicos no opioides Peroperatorio: metamizol 40mg/Kg i.v., paracetamol 30mg/Kg i.v., ketorolaco 0,5mg/Kg i.v. Postoperatorio en el domicilio: ibuprofeno, paracetamol con/sin codena por va oral o rectal. H. Profilaxis antiemtica Profilaxis sistemtica con: domperidona rectal, metoclopramida ev u ondansetron ev. I. Mantenimiento de la va area Mascarilla facial o larngea -en ventilacin espontnea, asistida o controlada- o intubacin endotraqueal en funcin del paciente y procedimiento anestsico-quirrgico.
IV. RECUPERACIN Y ALTA DOMICILIARIA

Los lactantes necesitan en general menor tiempo de recuperacin que los nios ms mayores. Generalmente el tiempo en pediatria no se influencia por IOT.

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A. Valoracin de la recuperacin postanestsica El alta del rea de ciruga sin ingreso es resposabilidad del anestesilogo una vez el cirujano confirme la ausencia de complicaciones y enfermera valore los parmetros definidos. La recuperacin de la consciencia no es garantia de total recuperacin neurolgica. Se debe evaluar: 1. Signos vitales (temperatura, presin arterial, frecuencia respiratoria y cardaca) recuperados y estables durante 1 hora (valores similares a los preoperatorios y normales para la edad) 2. Reflejos faringolarngeos: el paciente ha de mostrar la posibilidad de tragar y toser (o llorar y succionar en lactantes) 3. Deambulacin: el nio ha de recuperar motilidad adecuado a su edad y nivel intelectual 4. Emesis: sin nuseas ni vmitos y tolerancia oral por lo menos a lquidos 5. Respiracin; no cianosis, retraccin costal, estridor o dsnea 6. Consciencia: debe estar alerta y orientado temporo y/o espacialmente o interactuando normalmente con los padres de acuerdo con su nivel de desarrollo 7. Ausencia de dolor Considerar las observaciones de los padres que conocen el comportamiento del nio y nos asesoran sobre cando ha vuelto a la normalidad. Habitualmente esos requerimientos se alcanzan entre 2 y 4 horas tras la ciruga.
V. INFORMACIN AL ALTA

Al alta los padres o cuidadores deben recibir: A. Instrucciones sobre las curas postquirrgicas y tiempo de vuelta al colegio. B. Indicaciones mdicas claras (verbalmente y por escrito en receta mdica) acerca de la medicacin necesaria en el domicilio (analgsica, antiemtica) y conducta ante posibles complicaciones. C. Medicacin necesaria para las primeras 24-48 horas. D. Telfono de contacto con el Centro. E. Informes de alta quirrgicos y anestsicos firmados por el personal mdico. F. Fecha de la visita postoperatoria. G. A las 24-48 horas postoperatorias los padres deben recibir una llamada telefnica del hospital para confirmar el bienestar del nio y aclarar dudas si existiesen.
VI. COMPLIC ACIONES POSTOPERATORIAS TRAS EL ALTA HOSPITALARIA

La incidencia real de las complicaciones menores probablemnte no se conoce en pediatria debido a la dificultad de expresin de los nios pequeos.

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La anestesia ambulatoria en pediatra

La complicacin ms frecuente es sin duda las nuseas y/o vmitos postoperatorios: su incidencia es mayor en ciruga ambulatoria peditrica que en adultos y la prdida de apetito, sin ser limitante, puede incluso ser ms frecuente que las nuseas. La incidencia de cefalea es similar a los adultos. Las complicaciones mayores como hemorragia o infeccin deben reingresar en el hospital para tratamiento. BIBLIOGRAFA
Epstein BS, Hannallah, RS. Outpatient anaesthesia. En: Gregory GA, ed. Pediatric Anesthesia. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1989 Hannallah RS. Outpatient Anesthesia. En: Cot CJ, Todres ID, Goudsouzian NG. A practice of Anesthesia for Infants and Children. 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001: 55-67 Hannallah RS: General anesthesia techniques. En: White PF. Ed: Ambulatory Anesthesia and Surgery: an International prospective. London: WB Saunders; 1997: 573-582 Fishkin S, Litman RS. Current issues in pediatric ambulatory anesthesia. Anesthesiology Clinics of North America. 21(2): 305-11, ix, 2003 Section on Anesthesiology, American Academy of Pediatrics: Guidelines for the pediatric perioperative enviroment. Pediatrics 1999; 103: 512-515 Ferrari LR, Rooney FM, Rockoff MA: Preoperative fasting practices in pediatrics. Anesthesiology, 1999; 90: 978-980 Kain ZN, Mayes LC, Wang SM et al.: Postoperative behavioral outcomes in children: Effects of sedative premedication. Anesthesiology, 1999; 90: 758-765 Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, et al.: Comparative efficacy and safety of ondansetron, droperidol and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg 1999; 88: 1370-1379 Patel R, Hannallah RSVerghese S, et al.: Fast-tracking (bypassing phase 1 recovery unit) in children undergoing short surgical procedures. Anesthesiology, 1998; 89: A 53 Lerman JD, Davis PJ, Welborn LG et al.: Induction, recovery and safety characteristics of sevoflurane in children undergoing ambulatory surgery. A comparison with halothane. Anesthesiology, 1996; 84: 1332-1340 Klepper ID. Paediatric patients. In: Klepper ID, Sanders LD, Rosen M. Ambulatory anaesthesia and sedation. Impairment and recovery. 1st ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1991: 191203

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Captulo 10 EL DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGA AMBULATORIA

F. Bustos S. Lpez lvarez

Introduccin Epidemiologa Factores predisponentes Repercusiones clnicas Estrategias de control del dolor postoperatorio Frmacos analgsicos Guas de Tratamiento del dolor en CA Bibliografa

El dolor postoperatorio en ciruga ambultoria

I. INTRODUCCIN

El Dolor Postoperatorio (DP) constituye una entidad nosolgica de gran importancia para la mayora de los participantes en el proceso de la Ciruga Ambulatoria (CA). Cuando se pregunta a los anestesilogos que resultados clnicos adversos de la anestesia consideran que son ms frecuentes y cuales creen que los pacientes querran evitar, el DP recibe la mayor puntuacin. Controlar esos resultados clnicos de la anestesia, en lugar de medir la satisfaccin del paciente, es un indicador de calidad muy til. Por otro lado, cuando preguntamos a los pacientes por los sntomas postoperatorios de la ciruga ambulatoria que prefieren evitar, colocan el dolor como prioritario, por delante de las molestias de garganta y las nuseas y/o vmitos postoperatorios (NVPO). Asimismo, debido a la creciente demanda de este tipo de ciruga, cada da se incorporan procedimientos ms complejos y dolorosos, siendo la ausencia de analgesia postoperatoria efectiva una de las principales causas del fracaso de los programas de ciruga ambulatoria. Uno de los pilares sobre los que se apoya la ciruga ambulatoria es un adecuado control del dolor, lo que constituye un reto importante para los anestesilogos que trabajan en CA.
II. EPIDEMIOLOGA

El DP es una de las complicaciones ms frecuentes despus de la ciruga ambulatoria. Segn diferentes estudios, el 3040 % de los pacientes dados de alta en una Unidad de CMA presentan dolor de moderado a severo las primeras 24 horas del periodo postoperatorio y un 20% refieren problemas de sueo durante la primera noche debido a dolor severo. Esta incidencia disminuye durante los das siguientes, pero se mantiene en torno al 20% a las 48 horas y al 10% a los 7 das. Por lo tanto, es un problema de considerable incidencia desde el postoperatorio inmediato hasta la recuperacin tarda en el domicilio del paciente.

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III. F ACTORES PREDISPONENTES

Identificar los factores predisponentes del DP en CMA nos permitir predecir que pacientes tienen mayor probabilidad de presentar dolor en su recuperacin postoperatoria y anticiparnos en su tratamiento. En mltiples trabajos, se ha relacionado el dolor con diversos factores: - Derivados del propio paciente: factores emocionales (ansiedad), fsicos (masa corporal) y psicolgicos, caractersticas de la personalidad y factores culturales (la escasa informacin y preparacin del paciente), as como por la experiencia previa del paciente con el dolor. La edad y el sexo no parecen ser factores determinantes en la percepcin del DP. - Relacionados con el tipo de ciruga: influye la localizacin, naturaleza y duracin de la intervencin (urologa la ms dolorosa seguida de la ciruga general, traumatologa, neurociruga, ginecologa, ciruga plstica y oftalmologa). - Relacionados con la tcnica anestsica: tanto el perodo preoperatorio (premedicacin para disminuir el nivel de ansiedad) como el intraoperatorio (manejo anestsico-analgsico multimodal) y el postoperatorio (frmacos analgsicos efectivos y de larga duracin), va a influir en la prevalencia e intensidad del DP. - Relacionados con la recuperacin postoperatoria: la presencia de dolor en la unidad predispone a la aparicin de dolor en el domicilio del paciente.
IV. REPERCUSIONES CLNICAS

El DP produce un aumento de la morbimortalidad y del gasto sanitario (incrementa la necesidad de personal sanitario, tanto en la propia unidad como en el domicilio), contribuye a la aparicin de NVPO, reduce la movilidad y retrasa la recuperacin de los pacientes. Prolonga la recuperacin inmediata (URPA), es la causa mdica ms frecuente de demora en el alta de la unidad, origina insatisfaccin a los pacientes y junto a las NVPO es el principal motivo de ingreso hospitalario. Incluso retrasa la recuperacin de las actividades diarias a los 7 das del postoperatorio. Como consecuencia de ello, disminuye el flujo de pacientes por la unidad, aumentan los costes y se reduce la eficiencia del sistema. A todos estos hechos debemos aadir los efectos derivados del dolor sobre el organismo: aumento del estrs, hiperactividad simptica, inmovilizacin, ansiedad, fatiga y alteracin cognitiva, leo, alteraciones respiratorias e inmunitarias y reacciones emocionales o psicolgicas indeseables que pueden ser transitorias o prolongadas.
V. ESTRATEGIAS DE CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Sin lugar a dudas, es una de las parcelas de mayor inters en los ltimos aos dentro del mbito de la ciruga ambulatoria.

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El dolor postoperatorio en ciruga ambultoria

A. Aspectos Generales 1. Educar preoperatoriamente al paciente y al personal sanitario . Se debe informar al paciente exhaustivamente sobre el dolor que puede presentar, la importancia de tratarlo y las diversas formas de hacerlo, pues ello contribuye a reducir su incidencia. Simultneamente aportaremos informacin y preparacin a todo el personal sanitario que est en contacto con el paciente durante su proceso, en relacin a la necesidad de tratar el dolor de forma eficaz y las diversas pautas a adoptar. 2. Elegir una pauta analgsica efecti va, segura e individualizada segn las necesidades del paciente y el tipo de ciruga. Se deben elegir tratamientos basados en la evidencia cientfica, dentro de estos, debemos escoger el tratamiento ms efectivo (frmaco, dosis y va de administracin) y con menos efectos deletreos, en funcin del propio paciente y del procedimiento quirrgico. La eficacia o potencia de cada agente se mide mediante el NNT (nmero de pacientes que necesitan recibir el frmaco para conseguir una reduccin del dolor de al menos el 50%, comparado con placebo durante un periodo de tratamiento de 6 horas), y los frmacos ms efectivos son los que tienen un NNT que se acercan a 1. Igualmente debemos considerar la intensidad del dolor esperado en relacin al tipo de ciruga (Tabla 1). Tabla 1
DOLOR POSTOPERATORIO LEVE MODERADO SEVERO

Ciruga General - Anal: hemorroides, fstulas, fisuras, quistes - Pared abdominal: herniorrafias - Ciruga laparoscopia Ginecologa - Ciruga laparoscopia - Legrados - Ciruga de mama Oftalmologa O.R.L. - Amgdalas - Adenoides - Septorinoplastias Urologa Ciruga Plstica Traumatologa - Extraccin material - Ciruga sea - Hallux Valgus - Artroscopias rodilla y hombro Ciruga Mxilo-Facial

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3. Iniciar el tratamiento antes de la aparicin del dolor , durante el preoperatorio o intraoperatorio, y continuar de forma pautada durante el periodo postoperatorio que sea necesario. Debe ser un tratamiento eficaz y seguro, tanto en la Unidad como en el mbito domiciliario, en funcin de las necesidades del paciente. 4. Todo tratamiento debe incluir medidas para pr evenir y tratar los posibles efectos secundarios, como son los frmacos protectores gastroduodenales, estimulantes del transito intestinal o la ingesta de abundante lquidos para proteger la funcin renal. 5. Utilizar sistemas de medida del dolor (escalas de evaluacin). Existen numerosas escalas dirigidas a conocer la intensidad del dolor que presenta el paciente a lo largo del tiempo y su evolucin respecto al tratamiento. La Escala Visual Analgica (EVA), es la que mayoritariamente se acepta por su mayor fiabilidad, validez y fcil aplicabilidad a todo tipo de pacientes. Los mejores sistemas de medida son los cumplimentados por el propio paciente en las diversas etapas de su postoperatorio (en la unidad, en el domicilio tanto en reposo como durante la actividad), sin embargo, para aquellos casos en que estos no se puedan realizar, el personal sanitario tiene que aprender a evaluar el dolor de forma peridica y documentada. De acuerdo con estos puntos la estrategia de control del DP pasa por la elaboracin de protocolos analgsicos multimodales por tipo de inter vencin o tipo de dolor. B. Analgesia Multimodal La analgesia multimodal o balanceada consiste en la utilizacin conjunta y racional de diversas tcnicas analgsicas que actan a diferentes niveles, lo que produce una analgesia aditiva o sinrgica, permitiendo reducir la dosis total de frmacos, y por lo tanto, los efectos secundarios de los mismos. Las tcnicas implicadas son: los opiceos que actan a nivel del SNC y receptores opiides perifricos; infiltraciones con anestsicos locales que actan bloqueando los impulsos nociceptivos a nivel de nervios perifrico y medula espinal; los analgsicos antiinflamatorios que actan inhibiendo la respuesta local y algunos de ellos a nivel central; y por ltimo, las medidas no farmacolgicas (TENS, acupuntura, mtodos psicolgicos). En relacin a la evidencia cientfica disponible, en el meta anlisis realizado por Tong y Chung sobre analgesia multimodal, comprobaron la eficiencia de la misma. C. Analgesia Preventiva Estos protocolos multimodales pueden comenzarse antes del estimulo nociceptivo, en forma de analgesia preventiva, y continuarse durante el postoperatorio como analgesia postoperatoria . La idea es que la analgesia es ms efectiva cuando es administrada antes de que se produzca la modulacin del circuito nociceptivo y aparezca el dolor, que cuando es administrado despus de iniciado el dolor. Realmente es una idea muy

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El dolor postoperatorio en ciruga ambultoria

atractiva pero la evidencia cientfica no confirma esta hiptesis. La mayora de los estudios randomizados y controlados que comparan la administracin de la analgesia, antes y despus de iniciar la ciruga, no demuestran ventajas de esta analgesia preventiva. D. Plan Analgsico La analgesia en ciruga ambulatoria debe permitir que la convalecencia del paciente en el domicilio sea segura y con pocos efectos secundarios independientemente del tipo de procedimiento realizado. Se basar primordialmente en la realizacin de bloqueos nerviosos con anestsicos de larga duracin en la zona afectada, dosis adecuadas de analgsicos de acuerdo a la intensidad del dolor y la combinacin de varios agentes farmacolgicos para tratar el dolor moderado-severo. Debemos ser rigurosos con las instrucciones al alta, orales y escritas, de las pautas analgsicas que deben abarcar un perodo de 48-72 horas. Estas deben ser cmodas, seguras, sencillas de aplicar y eficaces desde el principio. Es muy frecuente la analgesia insuficiente por permitir decidir al paciente la frecuencia de la administracin de las dosis a demanda o por deficiencias en la compresin de las pautas analgsicas. La pauta analgsica deber minimizar la sedacin, as como la incidencia de NVPO y mantendr el grado de alerta del paciente. El seguimiento domiciliario, por telfono desde la Unidad, Hospitalizacin a domicilio o en centros de Atencin Primaria ofrece seguridad y confianza atenuando la ansiedad y disminuyendo el dolor postoperatorio. Se han utilizado mltiples pautas y modos de tratamiento, pero ninguno puede ser utilizado de modo universal, ya que la efectividad de cualquier tcnica analgsica depende tanto de la disminucin del dolor que proporciona, como de los efectos y complicaciones que ocasiona. Una visin global del problema del dolor en ciruga ambulatoria requiere considerar tres aspectos de la farmacologa del dolor: 1) Frmacos analgsicos, 2) Vas de administracin y 3) Pautas analgsicas a utilizar.
VI. FRMACOS ANALGSICOS

A. Opiceos (Tabla 2) A nivel intrahospitalario son los frmacos de eleccin para el tratamiento del DP moderado intenso. Debido al elevado nmero de efectos secundarios (nuseas, vmitos, sedacin) inicialmente su uso en ciruga ambulatoria fue motivo de controversia, sin embargo, actualmente con procedimientos ms dolorosos en los programas de CA su uso esta justificado en el perodo intraoperatorio para la prevencin del DP Tambin son tiles para el tratamiento del dolor moderado-severo en el mbito domiciliario, fundamentalmente el tramadol, la codena y/o sus combinaciones comerciales con antiinflamatorios. Son frmacos que presentan dos importantes caractersticas: su accin se modifica en presencia de dolor y los efectos beneficiosos e indeseables se

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manifiestan simultneamente. El mecanismo de accin consiste en la unin a receptores farmacolgicos especficos situados a nivel perifrico, espinal y supraespinal. El tramadol acta sinrgicamente por doble mecanismo, opiide (agonista puro) unindose a los receptores mu y una accin, no opiide, a nivel espinal inhibiendo la recaptacin neuronal de norepinefrina y serotonina en las terminaciones nerviosas. Ambos mecanismos son sinrgicos, potenciando el poder analgsico, siendo muy til en el tratamiento del DP moderado-severo. Tabla 2: Opiceos ADULTOS
Parenteral Oral MORFINA 10 mg/ 4 h 30 mg/ 4 h CODENA 60 mg/ 2 h /IM o SC 60 mg/ 4 h TRAMADOL 100 mg / 6-8 h 50-100mg/6-8 h

PEDIATRA
Parenteral Oral 0,1mg/Kg/4h 0,3 mg/Kg /4 h ---1 mg /Kg/4 h 1-1,5mg/Kg/4-6h 1-1,5mg/Kg/4-6h

B. Anestsicos locales La infiltracin local de la herida quirrgica con anestsicos locales de accin prolongada a concentraciones de 0,125-0,25% y el bloqueo de nervios o plexos perifricos son mtodos sencillos que proporcionan analgesia de calidad con mnimos riesgos para el paciente. Facilita la recuperacin funcional y disminuye el consumo de analgsicos en el postoperatorio, acortando el postoperatorio. La utilizacin de anestsicos locales debe de combinarse con la administracin sistemtica de analgsicos. C. Analgsicos no opiceos (Tabla 3) Uno de los pilares del tratamiento del DP en CA son los antiinflamatorios no esteroides (AINE). Son un conjunto muy heterogneo de familias de frmacos con un mecanismo de accin comn: la inhibicin de las ciclooxigenasas (COX) y, por lo tanto, la inhibicin de la sntesis prostaglandinas, implicadas en la generacin del dolor, fiebre e inflamacin. Son los frmacos ms apropiados para analgesia postoperatoria en ciruga ambulatoria e incluyen un extenso grupo de analgsicos que derivan de mltiples estructuras qumicas. Su principal caracterstica es que su accin es dependiente de la dosis con un efecto techo a partir del cual, aunque aumentemos las dosis, no obtendremos ms beneficios y s ms efectos adversos. A principios de los aos 90 se demostr la existencia de dos isoformas de la COX: la COX-1, fisiolgica o constitutiva, responsable de los efectos protectores sobre la mucosa gstrica, flujo renal y actividad plaquetaria y otra denominada COX-2 que era inducida durante la inflamacin. Los primeros inhibidores selectivos COXIB-2 fueron intro-

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El dolor postoperatorio en ciruga ambultoria

ducidos en el mercado en el ao 1999, sin embargo tras el entusiasmo inicial, se realizaron observaciones contradictorias, sobre sus efectos analgsicos, antiinflamatorios y efectos adversos y se comprob que para obtener proteccin cardiovascular era necesario el bloqueo de la COX-1. Demostraron una actividad teraputica similar a los AINE clsicos, mayor seguridad, mejor tolerancia y menor nmero de complicaciones gastrointestinales, pero no son protectores cardiovasculares, por lo que deben ser utilizados con precaucin en pacientes con riesgo cardiovascular. La informacin disponible de los ensayos clnicos con derivados trometamdicos (inhibidores no selectivos de la COX) es muy alentadora, con una accin analgsica que no se explica solo por el bloqueo de la sntesis de prostaglandinas en los tejidos perifricos, sino adems por su accin sobre el SNC. Los derivados 2-arilpropinicos combinados con sal de trometamina comparten todos los beneficios de los inhibidores no selectivos de la COX con una absorcin ms fcil y menos efectos secundarios que sus compuestos principales. As el efecto antinociceptivo del dexketoprofeno trometamol es significativamente mayor que el observado con la mezcla racmica de ketoprofeno. Asimismo los NO-derivados (inhibidores no selectivos) son ms potentes que sus compuestos base y presentan una menor incidencia de efectos secundarios. Es el caso del nitroparacetamol, que posee propiedades antiinflamatorias de las que carece el paracetamol, con mecanismo desconocido. En conclusin, los COXIBS-2 y los nuevos inhibidores no selectivos (donadores de NO y derivados de la trometamina) en el futuro pueden ser considerados como analgsicos de eleccin en ciruga ambulatoria por su elevada eficacia, menores efectos adversos y su proteccin cardiovascular. Actualmente en la prctica clnica en Espaa, los AINEs ms utilizados en ciruga ambulatoria son el paracetamol, metamizol, ketorolaco y diclofenaco. De los COXIBS, el parecoxib puede tener un perfil adecuado para el tratamiento del dolor en el postoperatorio inmediato, y de los derivados trometamdicos, el dexketoprofeno parece un frmaco con perfil atractivo para este tipo de ciruga.

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Tabla 3. Analgsicos no opiceos Adultos PARACETAMOL 1 gr / v.o. / 6 h 1 gr / i.v. / 6 h 400 mg / v.o. / 4-6 h 800 mg / v.o. / 6 h 12,5-25 mg / v.o. / 8 h 50 mg / i.v. / 8 h 500 mg inicial v.o. 250 mg /v.o. / 6-8 h 50 mg / v.o. / 6 h 75 mg / i.m. / 6 h 100 mg / v.o. / 8 h 10 mg / v.o. / 6-8 h 1 mg / Kg / i.v. / 6-8 h 575 mg / v.o. / 6 8 h 20 mg / Kg / i.v. / 8 h 40 mg /i.m. / 12 h 20-40mg/ i.v. / 6-12 h (80 mg dosis total) 5mg / Kg / 12 h / v.o. 0,5-3 mg / Kg / da / v.o. Va i.m. o i.v. no a nios Nios 10-15 mg / Kg / 4h / v.o. 25-30 mg /Kg rectal 30 mg / Kg / i.v. 10 mg / Kg / 6-8 h / v.o.

IBUPROFENO DEXKETOPROFENO NAPROXENO DICLOFENACO

KETOROLACO METAMIZOL PARECOXIB

0,5-0,75 mg / Kg / 6-8 h / i.v. 250-500mg/ 6-8 h / va rectal 10-20 mg / Kg. / 8 h / i.v. no menores 18 aos

El paracetamol presenta un efecto analgsico central dosis-dependiente, y a nivel perifrico ejerce efectos analgsico y antipirticos, pero no posee efecto antiinflamatorio. Por va endovenosa es un analgsico efectivo para tratar el dolor leve-moderado y la asociacin con AINE de diferentes mecanismos de accin, es ms efectiva que su utilizacin individual. Presenta una buena absorcin por va oral, alcanzando el pico plasmtico mximo de 30-60 minutos despus de su ingesta. Posee distribucin uniforme y se une a protenas plasmticas en un 25-50% siendo la vida media de 2-3 horas, se metaboliza en el hgado y la eliminacin es por va renal. Este frmaco tiene una elevada eficacia analgsica con una menor incidencia de efectos indeseables (buena tolerancia gstrica y no tiene efectos sobre la funcin plaquetaria) y mnima accin antiinflamatoria. La razn de su escasa actividad antiinflamatoria se debe a que no inhibe la sntesis de prostaglandinas a nivel perifrico, sino que acta inhibiendo ambas formas de COX a nivel central. Se han descrito casos de necrosis heptica aguda tras la administracin masiva, aunque con una incidencia extremadamente baja (1 caso/milln/ao).

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El dolor postoperatorio en ciruga ambultoria

El ketorolaco es un potente analgsico de accin perifrica, (se considera que 30 mg de ketorolaco IV tiene una potencia similar a 10 mg de morfina). Se absorbe adecuadamente por va oral, con una biodisponibilidad del 80% y la concentracin mxima ocurre a los 30-40 minutos de su administracin. La unin a protenas plasmticas es intensa y su semivida de eliminacin es de 4-6 horas, se recomienda que el tratamiento no supere los 2 das por va endovenosa y los 7 por va oral. El metamizol presenta una accin analgsica y relajante sobre la musculatura lisa, lo que lo hace til en dolores clicos. Buena absorcin oral, alcanzando el nivel plasmtico mximo a la hora y media de su administracin y tiene una vida media de aproximadamente 6 horas. El principal problema que presenta es el riesgo de agranulocitosis, que es independiente de la dosis y duracin del tratamiento, y con muy baja incidencia puede presentar anafilaxia aguda grave. El diclofenaco se utiliza fundamentalmente como antiinflamatorio, pero actualmente s esta utilizando como analgsico. La absorcin por va oral es elevada con una unin del 99% a protenas plasmticas. Entre sus efectos adversos, adems del riesgo de hemorragia gastrointestinal, destacan los incrementos temporales de transaminasas hepticas. El dexketoprofeno trometamol es la forma activa del ketoprofeno racmico desarrollado en forma de sal de trometamina para mejorar su solubilidad y rapidez de absorcin. Puede administrarse por va oral, intramuscular o endovenosa y en diferentes estudios demostr una eficacia analgsica comparable a los frmacos de referencia en DP (ketoprofeno 100 mg, diclofenaco 75 mg y tramadol 100 mg), siendo una alternativa a ellos. Existen formulaciones de 12,5 mg y 25 mg va oral y de 50 mg para administracin parenteral. Los COXIBS han demostrado una buena eficacia analgsica en numerosos trabajos, pero el celecoxib, rofecoxib y valdecoxib solo estn disponibles para su administracin por va oral. Recientemente se ha comercializado un coxib inyectable, el parecoxib. Es un profrmaco del valdecoxib de rpido inicio de accin y duracin prolongada, con una pauta de administracin de 40 mg cada 12 horas (80 mg dosis mxima por da). Posee un potente efecto analgsico de larga duracin y un buen perfil de seguridad, por lo que est llamado a ocupar un papel en la teraputica del DP inmediato. D. Vas de administracin Dentro de la ciruga ambulatoria, en los procedimientos menores que presentan dolor leve-moderado, es de eleccin la va oral, sin embargo en procesos con dolor intenso, utilizaremos la va endovenosa durante el postoperatorio inmediato. La va intraveno-

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sa nos permite un control rpido y eficaz del dolor; una vez controlado, es preferible la va oral que proporciona mayor independencia al enfermo. En el domicilio la va oral es de eleccin. La va rectal es til en pacientes peditricos o cuando la administracin oral esta limitada por las NVPO y la va sublingual (absorcin muy rpida asemejndose a la va endovenosa) presenta un futuro prometedor. Sin embargo, para garantizar el xito de procedimientos ms complejos y dolorosos debemos introducir tcnicas analgsicas ms eficientes, como la analgesia continua mediante sistemas de infusin elastomricos cuyo papel en el tratamiento del DP en ciruga ambulatoria est por definirse. La mayora de los estudios con sistemas de infusin tipo elastomricos utilizan anestsicos locales a travs de catteres insertados a nivel perifrico, con escasas referencias bibliogrficas de infusin continua de analgsicos endovenosos en el mbito domiciliario. E. Pautas de administracin Se recomiendan las asociaciones analgsicas que presentan un efecto analgsico igual o superior a un solo frmaco y menores efectos indeseables. La mayora de las asociaciones se utilizan de modo emprico, considerando que los frmacos actan por diferentes mecanismos de accin con efectos analgsicos aditivos, lo que nos permite reducir la dosis de cada uno y por lo tanto, sus efectos adversos. Asociaciones de analgsicos no opiides (AINES, paracetamol) y opiides (codena, tramadol) junto con tcnicas loco-regional y medidas no farmacolgicas, constituyen la denominada analgesia multimodal, clave como pauta de tratamiento del dolor en ciruga ambulatoria. 1. En ciruga menor ambulatoria el DP es de intensidad leve y siempre utilizaremos la va oral. El tratamiento de eleccin es el paracetamol a dosis de 1 gr / 6 horas en adultos, y 10-15 mg / Kg / 4-6 horas en nios. En nios podemos usar la va rectal (25-30 mg / Kg) y recientemente la va nasal. 2. En ciruga mayor ambulatoria debemos prestar mucha atencin al postoperatorio inmediato, especialmente en procedimientos dolorosos (artroscopia de hombro, ciruga anal, hallux valgus...). Debemos utilizar analgsicos eficaces y seguros a dosis mximas, antes de que aparezca el dolor. En la URPA utilizaremos la va IV e incluso en estos casos puede precisarse analgesia con opiceos en el contexto de la analgesia multimodal o balanceada (tcnica de eleccin), que permite reducir la recuperacin postoperatoria y reducir la incidencia de NVPO en comparacin a las tcnicas anestsicas basadas en opiceos. La va oral se introducir tan pronto como sea posible y es de eleccin para el domicilio aunque no debemos descartar otras vas de administracin, como los sistemas de infusin elastomricos en procedimientos que producen dolor moderado-severo.

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El dolor postoperatorio en ciruga ambultoria

a. En el dolor leve-moderado utilizaremos un solo frmaco no opiceo (paracetamol, ketorolaco, dexketoprofeno, parecoxib, metamizol, diclofenaco) a dosis e intervalos adecuados (tabla III). Debemos elegir el ms eficaz, menos efectos adversos y mejor tolerancia para cada paciente. b. En dolor moderado-severo utilizaremos la combinacin de dos frmacos con diferentes mecanismos de accin. Son buenas opciones asociar un opiide (codena o tramadol) a un analgsico no opiide, o dos frmacos no opiceos como el ketorolaco y el paracetamol. Ambas asociaciones presentan elevada eficacia analgsica con escasos efectos secundarios. La pauta analgsica debe ser eficaz, fcil de administrar y con pocos efectos secundarios. Una buena analgesia postoperatoria es una de las claves del xito de los programas de CA y del grado de satisfaccin del paciente.
VII. GUAS DE TRA TAMIENTO DEL DOLOR EN CIRUGA AMBULA TORIA

Ante la importancia de este tema en la prctica diaria, la Asociacin Espaola de Ciruga Mayor Ambulatoria (ASECMA) auspici el desarrollo de una gua con recomendaciones segn la evidencia disponible en el momento de su elaboracin y la experiencia de sus autores. BIBLIOGRAFA
Macario A, Weinger M, Truong P, Lee M. Qu resultados clnicos de la anestesia son a la vez comunes e importante que se eviten? Perspectiva de un panel de anestesilogos expertos. Anesth Analg (ed esp) 1999; 2 (3): 194-201 Jenkins K, Grady D, Wong J, Correa R, Armanious S, Chung F. Post-operative recovery: day surgery patients preferences. Br J Anaesth 2001; 86: 272-4 Rawal N. Analgesia for day-case surgery. Br J Anaesth 2001; 87: 73-87 McHugh GA, Thoms GM. The management of pain following day-case surgery. Anaesthesia 2002; 57: 270-275 Rawal N, Hylander J, Nydahl PA, Olofsson I, Gupta A. Survey of postoperative analgesia following ambulatory surgery. Acta Anesthesiol Scand 1997; 41: 1017-22 Tong D, Chung F. Postoperative pain control in ambulatory surgery. Surg Clin N Am 1999; 79: 401430 Chung F. Recovery pattern and home readiness after ambulatory surgery. Anesth Analg 1995; 80: 896-90. Lpez-lvarez S, Bonome C, Cobian JM. Tratamiento del dolor en ciruga mayor ambulatoria. Cir. May Amb 2003; 8: 131-139 Linares G MJ, Pelegr MD. Analgesia postoperatoria en ciruga mayor ambulatoria. En: Carrasco MS, ed; Anestesia en ciruga mayor ambulatoria, tomo II. Zeneca, 1999; p: 23-36 Martn Lpez MA. Effectiveness of a clinical guide for treatment of postoperative pain in a major ambulatory unit. Ambulatory Surgery 2001; 9: 33-35 Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathopsysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 606-617

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Captulo 11 TCNICAS ANALGSICAS INVASIVAS EN CIRUGA AMBULATORIA

S. Boada J. Recasens C. Ferrer

Introduccin Definicin y tipos tcnicas analgsicas invasivas domicilarias. Indicaciones y criterios de exclusin. Seleccin-educacin de pacientes. Recursos mnimos Seleccin de sistemas de infusin. Analgesia perineural domiciliaria. Criterios de alta domiciliaria Unidad de atencin domiciliaria. Seguimiento de pacientes. Regimenes analgsicos domiciliarios segn procedimientos.

Tncicas analgsicas invasivas en ciruga ambulatoria

I. INTRODUCCIN

En la mayora de procedimientos realizados en C.A., el dolor postoperatorio puede ser manejado con tcnicas analgsicas convencionales basados en la administracin oral de analgsicos. El uso agresivo de opioides en el periodo postoperatorio est asociado a aumento de la incidencia de nauseas, vmitos y sedacin excesiva. Para minimizar estos efectos indeseables (opioid-free analgesia) se han popularizado las tcnicas de analgesia balanceada, el uso de nuevos frmacos analgsicos va endovenosa, la analgesia preventiva y la utilizacin de tcnicas locorregionales. En casos seleccionados el empleo de tcnicas analgsicas invasivas de forma domiciliaria con el apoyo de Unidades de Atencin Domiciliaria posibilita el control total del dolor severo postoperatorio. La utilizacin de este tipo de tcnicas facilita altas precoces, disminucin de reingresos por dolor, disminucin de la morbilidad y de los costes de estos procedimientos quirrgicos mas complejos, al incluirse en programas de CA . De todas maneras, aunque este tipo de tcnica nos ofrezca mejoras en el control del dolor para muchos procedimientos hemos de considerar algunos factores para procurar realizarlas de forma efectiva y segura
II. DEFINICIN Y TIPOS DE TCNICAS ANALGSICAS INVASIVAS DOMICILIARIAS

Rawal introdujo el concepto de PCRA (Patient Controlled Regional Anestesia) para definir la utilizacin catteres subcutneos a nivel de la herida qurrgica, perineurales y intraarticulares conectados a sistemas de auto-administracin de anestsicos locales. Posteriormente se ha extendido el uso de infusiones perineurales domiciliarias de anestesicos locales para prolongar la analgesia de los bloqueos nerviosos en procedimientos ambulatorios de ciruga ortopedica. Otras vias como la subcutnea o la intravenosa han sido utilizadas en procedimientos en donde no es posible el uso de catteres perineurales. Asi, podriamos definir como tcnicas analgsicas domiciliarias a las utilizadas para procedimientos realizados en regimen de CA alternativas a la administracin oral de analgsicos, que consisten en la utilizacin de vias de administracin

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invasiva de frmacos y de sistemas de infusin iniciados en un medio hospitalario y mantenidos a nivel domiciliario durante ms de 24 horas. Las vas de administracin de frmacos domiciliarios ms utilizadas en tcnicas ambulatorias analgsicas invasivas serian: - Via Perineural - Via Subcutnea a nivel de la herida quirrgica - Via endovenosa El perfeccionamiento de sistemas domiciliarios de infusin cada vez ms pequeos, menos pesados y ms portables, y el desarrollo de sistemas desechables seguros, nos permiten la utilizacin de diferentes tipos de regimenes de infusin de frmacos: - La Autoadministracin de Bolus: Produce la mayor calidad analgsica para episodios de dolor irruptivo sin embargo la necesaria manipulacin del paciente puede ser un inconveniente. - La Infusin Continua: Puede dificultar la dosificacin adecuada al no poder utilizar bolus por lo que puede aumentar los requerimientos de analgesicos de rescate. Por otro lado mnimiza la intervencin del paciente lo que se traduce en mayor comodidad y seguridad. - La Infusin basal-bolus combinacin de los dos anteriores: Puede ser la ms adecuada para analgesia perineural sin embargo reguiere mayor complejidad tcnica.
III. INDIC ACIONES Y CRITERIOS DE EXCLUSIN

Las indicaciones para la puesta en marcha de tcnicas domiciliarias invasivas han de ser individualizadas en cada Unidad de Ciruga Ambulatoria aunque por el momento deberamos limitar su utililizacin a pacientes con expectativas de padecer dolor postoperatorio moderado-severo no controlable fcilmente con analgsicos orales. Los procedimientos ambulatorios que ms podran beneficiarse de este tipo de tcnicas son: -Ciruga ortopdica de hombro. -Ciruga ortopdica de pie. -Ciruga de reconstruccin de ligamentos de rodilla. -Ciruga anorrectal. -Safenectomias. En cuanto a los criterios de exclusin, se ha de tener presente que posibles complicaciones que pueden ser manejadas normalmente en un ambiente hospitalario pueden ser crticas en pacientes domiciliarios, por tanto a falta de estudios de revisin de este tipo de tcnicas es imprescindible adoptar una actitud conservadora. Deberan ser excluidos pacientes con insuficiencia heptica o renal para evitar la posibilidad de toxi-

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Tncicas analgsicas invasivas en ciruga ambulatoria

cidad de los anestsicos locales. En el caso de catteres interescalnicos, estos no deberan ser utilizados domiciliariamente en pacientes con alteracin funcional respiratoria o parlisis diafragmtica contralateral IV. SELECCIN-EDUCACIN DE PACIENTES. RECURSOS MNIMOS Los pacientes tributarios convenientemente informados durante la consulta preoperatoria han de aceptar la responsabilidad extra que conlleva el cuidado del sistema infusor. Adems es indispensable la colaboracin de un familiar co-responsable para bypasear la posible disfuncin cognitiva postoperatoria de los pacientes. Las instrucciones domiciliarias verbales y escritas relativas al sistema de analgesia invasiva han de ser proporcionadas por igual a paciente y familiar antes del alta: Instrucciones acerca del sistema infusor Instrucciones acerca del cuidado de la via intravenosa o subcutnea Instrucciones acerca del cuidado de catteres Instrucciones acerca del cuidado-higiene de apsitos Analgesia oral de rescate Reconocimiento de posibles efectos secundarios farmacolgicos Reconocimiento de signos-sntomas de complicaciones de la utilizacin de anestsicos locales y catteres

Es importante la disponibilidad de un telefono de contacto de 24 horas con personal sanitario implicado en el programa de analgesia domiciliaria invasiva para ofrecer tranquilidad al paciente y familiar. En nuestro medio, adems, la colaboracin de una Unidad de Atencin Domiciliaria es necesaria para garantizar el mnimo contacto paciente-personal sanitario no suficiente con el contacto telefnico sobre todo al iniciar programas de analgesia domiciliaria invasiva domiciliaria.
V. SELECCIN DE SISTEMAS DE INFUSIN

La seleccin adecuada de un sistema de infusin para programas de analgesia domiciliaria es determinante para minimizar la incidencia de complicaciones. Es recomendable una amplia experiencia previa hospitalaria antes de la utilizacin domiciliaria. En la eleccin del sistema infusor hemos de considerar varios factores: A. Fuente de energia Energa elastomrica (bomba elastomrica) Energa elctrica (bomba electrnica) Energa por gradiente de presin (bomba de vaco) Por muelle

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B. Viscosidad del Diluyente Suero fisiolgico: cuando se utiliza este diluyente la velocidad del flujo puede aumentar hasta un 10 % a una temperatura de 33 C. Anestsico local: La ropivacana tiene una viscosidad desconocida, pero diferentes estudios muestran un perfil de flujo idntico al del suero fisiolgico. C. Perfil-Rendimiento del sistema infusor La consistencia del flujo establecido, es decir el mantenimiento en el tiempo del flujo marcado por el fabricante, as como la precisin de este flujo nos marcaran el perfil de rendimiento de cada sistema infusor. Todos los infusores presentan velocidades de infusin estables con diferencias menores al 10% pero factores como la temperatura o la gravedad pueden alterar la velocidad de infusin: D. Bombas Elastomricas La velocidad de infusin inicial puede ser superior a la marcada por el fabricante y por tanto la duracin total de la infusin puede ser menor a la esperada. Los aumentos de Temperatura ( >4 C ) en el regulador del flujo pueden incrementar la velocidad de flujo entre un 10% y un 33%. La altura del regulador de flujo en relacin al reservorio puede disminuir la velocidad de infusin hasta un 85% de la velocidad de infusin marcada. E. Bombas Electrnicas La velocidad de infusin puede ser ms lenta que la programada si bien son los sistemas ms consistentes. El agotamiento de las baterias puede modificar el perfil de infusin en este tipo de bombas. F. Bomba de Vaco La velocidad de Infusin puede ser ms rpida que la establecida con una disminucin de la duracin total de la infusin. G. Bomba de Muelle La velocidad inicial puede ser mayor que la establecida con un aumento en la duracin total de la infusin. Los sistemas de infusin ms extendidos son los elastomricos y los electrnicos. En la tabla 1 se exponen las ventajas-inconvenientes de estos dos tipos de sistemas de infusin.
VI. ANALGESIA PERINEURAL DOMICILIARIA

A. Aspectos tcnicos de la colocacin de cateteres perineurales continuos domiciliarios La infusin perineural de anestsicos locales constituira la tcnica analgsica invasiva de eleccin en procedimientos ortopdicos ambulatorios. Se realiza mediante la cateterizacin de diferentes nervios perifricos en diferentes localizaciones incluyendo la paravertebral, interescalenico, infraclavicular, axilar, plexo lumbar posterior, femoral, ciatico posterior, ciatico-popliteo y tibial posterior.

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Tncicas analgsicas invasivas en ciruga ambulatoria

El perfil de seguridad de la ropivacaina la ha convertido en el anestesico local de eleccin en infusiones perineurales domiciliarias. Es un anestsico local de tipo aminoamida con metabolizacin heptica. Es forma pura del enantimero S (-) y presenta elevada unin a protenas plasmticas (95%) y efecto vasoconstrictor lo que ocasiona un bloqueo prolongado de 120 a 500 min. Produce un bloqueo diferencial sensitivomotor con concentraciones intermedias (0,2%, 0,5%) debido a su pKa (8,1) y a su menor liposolubilidad, que contribuye a una menor cardiotoxicidad comparado con la bupivacana. stas dos ltimas caractersticas hacen de la ropivacana un anestsico local ideal para ciruga ambulatoria, ya que proporcionando una analgesia equivalente a la bupivacana, presenta un menor riesgo de cardiotoxicidad y un menor grado de bloqueo motor. El bloqueo diferencial sensitivomotor permite al paciente participar de forma activa en su rehabilitacin postoperatoria. Ciertos detalles diferencian la cateterizacin nerviosa perifrica domiciliaria de la hospitalaria. En pacientes que no requieren bloqueo quirrgico es preferible administrar la dosis inicial por el cateter para comprobar la efectividad del mismo antes del alta domiciliaria. El lugar de insercin del cateter no ser supervisado continuamente por personal sanitario, esto obliga a un esfuerzo adicional en la fijacin y en la colocacin de apsitos antes del alta. En la tabla 2 se enumeran una serie de recomendaciones tiles para la realizacin de tcnicas perineurales domiciliarias.
VII. CRITERIOS DE AL TA DOMICILIARIA

Los criterios de alta en pacientes con analgesia domiciliaria invasiva no difieren de otros pacientes de ciruga ambulatoria pero tienen alguna peculiaridad aadida. Adems de las condiciones previas ya comentadas en el apartado de seleccin de pacientes es importante tener en cuenta: A. Deambulacin Los pacientes dados de alta portadores de sistemas de infusin de frmacos han de ser capaces de deambular con autonoma incluso con prescripcin de descarga de extremidades inferiores. Es frecuente que requieran el uso de muletas y es imprescindible que antes del alta se compruebe que son capaces de deambular en estas condiciones. Los sistemas infusores y la forma de sujecin de estos han de resultar cmodos para el paciente y en ningn caso impedir la deambulacin. B. Medicacin Postoperatoria: Es imprescindible proporcionar analgsicos orales de rescate en packs preparados con las instrucciones de administracin adecuada para salvar cualquier malfuncio-

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namiento del sistema infusor, retiradas accidentales de vas o catteres e incluso analgesia inadecuada en ausencia de problemas tcnicos. En algunos casos ser necesario tambin proporcionar antiemticos o ansiolticos. C. Funcin neurolgica de extremidades La descarga de pacientes con cierto grado de bloqueo regional sigue siendo un tema controvertido en CA por la posibilidad de lesiones inadvertidas de las extremidades bloqueadas. La utilizacin de infusiones perineurales conlleva la necesidad de informacin al paciente acerca de este riesgo y de la utilizacin de proteccin y sujecin adecuada para la extremidad bloqueada.
VIII. UNIDAD DE ATENCIN DOMICILIARIA. SEGUIMIENTO DE P ACIENTES

La frecuencia ptima de contacto del paciente, una vez dada el alta, con personal sanitario no esta establecida. Puede depender de factores como la edad, el procedimiento quirrgico o el tipo de tcnica analgsica. De todas maneras un contacto telefnico cada 24 horas y una visita de profesionales de una Unidad de Atencin Domiciliaria (UDA) puede garantizar un contacto cada 12 horas. El control del paciente debe ser estandardizado y documentado en hojas de seguimiento. Adems de los cuidados habituales para todo paciente ambulatorio el seguimiento de pacientes con tcnicas analgsicas invasivas incluir: A. Control de la calidad del bloqueo analgsico con Anestsicos Locales. La constatacin de bloqueo motor o sensitivo prolongado en el caso de infusiones perineurales puede ser determinante para deteccin precoz de posible sndrome compartimental o lesin nerviosa. El personal de las UDAs ha de estar familiarizado con los sistemas infusores para detenerlos, reanudarlos o modificar parmetros. B. El uso de anestsicos locales requiere la investigacin en cada contacto con el paciente de sntomas y signos de toxicidad por absorcin intravascular. C. En las visitas domiciliarias se revisaran apsitos, vas y catteres con especial atencin a la presencia de signos de infeccin, y a las retiradas o migraciones accidentales de vas o catteres. En el caso de que stas sean detectadas por los pacientes, requerirn instrucciones precisas de cmo proceder. La finalizacin de la infusin ha de estar supervisada por el personal de la UDA que facilitar adems la transicin a analgsicos orales.
IX. REGMENES ANALGSICOS DOMICILIARIOS SEGN PROCEDIMIENTOS

En la siguiente tabla se exponen algunos ejemplos de regimenes analgsicos con utilizacin de tcnicas domiciliarias invasivas.

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Tncicas analgsicas invasivas en ciruga ambulatoria

HEMORROIDECTOMAS INFUSIN ENDOVENOSA CONTINUA METAMIZOL 16 gr TRAMADOL 600 mg ONDASETRON 24 mg METAMIZOL 12 gr TRAMADOL 500 mg ONDASETRON 24 mg ROPIVACANA 0.375% BOMBA ELASTOMRICA VOLUMEN 255 ml S.F. FLUJO 5ml/ h BOMBA ELASTOMRICA VOLUMEN 255 ml S.F. FLUJO 5 ml/h BOMBA ELASTOMRICA VOLUMEN 255ml FLUJO 5 ml / h BOMBA ELASTOMRICA VOLUMEN 255 ml FLUJO 10 ml/h

HERNIORRAFIA INGUINAL INFUSIN BILATERAL ENDOVENOSA CONTINUA HALLUX VALGUS INFUSIN PERINEURAL N. TIBIAL POSTERIOR

ARTROSCOPIA HOMBRO

INFUSIN PERINEURAL INTERESCALNICO

ROPIVACANA 0.2%

RECONSTRUCCIN LIG. CRUZADOS DE RODILLA

BLOQUEO N.FEMORAL

ROPIVACANA 0.2% 30 ml BOMBA ELASTOMRICA VOLUMEN 255 ml FLUJO 5 ml / h

INFUSIN ENDOVENOSA METAMIZOL 12 gr CONTINUA TRAMADOL 500 mg ONDASETRON 24 mg

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Tabla 1. Sistemas Elastomricos vs Electrnicos ELASTOMRICOS - Peso ligero: comodidad para el paciente. - Porttil: tamao discreto - Silencioso: no tiene dispositivos de alarma. - Fcil manejo: aprendizaje rpido. Uso y manejo sencillo con mnimo entrenamiento. - Vlvula unidireccional, filtro de partculas y sistema cerrado: sin posibilidad de contaminacin. - Tubo no acodable: seguridad en la infusin y movilidad completa. - Presin positiva continua: elimina problemas de flujo por gravedad. - Volumen de infusin prefijado: No hay posibilidad de manipulacin. - El restrictor de flujo es temperatura dependiente. - Por su perfil-rendimiento son los ms adecuados para analgesia perineural domiciliaria. ELECTRNICOS - Son reprogramables. - Permiten variar las velocidades de infusin. - Permiten administrar bolus. - Permiten modificar los perodos lockout. - Necesitan baterias que precisan de mantenimiento. - Llevan sistemas de alarma incorporados. - Pueden ser manipulados por el cuidador o paciente, posibilitando su vaciamiento y toxicidad.

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Tncicas analgsicas invasivas en ciruga ambulatoria

Tabla 2. Aspectos tcnicos de la Cateterizacin perineural domiciliaria - Orientar el bisel de la aguja en la misma direccin que el eje del nervio a bloquear. - Aproximacin al nervio con la menor angulacin posible respecto del plano de la piel. - Una vez localizado el nervio, inyectar un bolo 3-5 ml de anestsico local (catter no reestimulable) o de suero salino (catter reestimulable) para distender el compartimento de la fascia perineural. - Introducir el catter 2-3 cm ms all de la punta de la aguja. Si no podemos avanzar el catter, inyectar a travs de ste 3-5 ml ms de suero fisiolgico e intentarlo de nuevo. En caso de negativa, no forzar el catter, disminuir el ngulo de puncin o cambiar la orientacin del bisel de la aguja. - Si catter estimulable, reestimular para comprobar correcta localizacin. - Fijar el catter con tiras adhesivas estriles, lquido adhesivo, apsitos transparentes y apositos normales ms superficiales (de forma similar a los catteres epidurales), incluso tunelizarlo con un angiocateter 18G. - Antes de iniciar una infusin, bolus inicial de 20 ml (igual que en la epidural!). - En catteres inteescalenicos y paravertebrales es necesaria una dosis test inicial con anestesicos locales para descartar un posicionamiento subdural, intratecal o peridural. En todas las situaciones anatmicas la administracin de 15 gr de epinefrina puede ser til para descartar un malposicionamiento intravascular. BIBLIOGRAFA
Tong D, Chung F. Postoperative pain control in ambulatory surgery. Surgical Clinics of North America 1999; 79: 401-430 Fortier J, Chung F, Su J.Predictive factors of unanticipated admision in ambulatory surgery: a prospective study. Anesthesiology 1996; 85: A27 Torres LM, Caldern E, Fuentes R. Analgesia Postoperatoria en ciruga mayor ambulatoria. En Porrero JL. Ed. Ciruga Mayor Ambulatoria. Manual Prctico.Madrid; Ediciones Doyma 1999; 125-142 White PF. The Role of Non-Opioid Analgesic Techniques in the Management of Pain After Ambulatory Surgery. Anesth Analg 2002; 94: 557-85 Rawal N. Analgesia for day-case surgery. British Journal of Anestesia 2001; 87: 73-87 Rawal N, Hylander J, Nydahl PA, Olofsson I, Gupta A . Survey of postoperative analgesia following ambulatory surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 1017-1022 Rawal N, Axelsson K, Hylander J, Allvin R, Amilon A, Lidegran G, Hallen J. Postoperative patient-controlled local anesthetic administration at home. Anesth Analg 1998; 86: 86-9 Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 85: 808-16 Rawal N. Patient-controlled regional analgesia (PCRA). Acta Anaesth Belg 1999; 50: 221-25

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Captulo 12 LAS NUSEAS Y VMITOS POSTOPERATORIOS (NVPO) EN CA

B. Moro

Introduccin Fases del vomito Factores de riesgo relacionados con el paciente Factores de riesgo relacionados con la ciruga Factores de riesgo relacionados con la anestesia Factores de riesgo relacionados con el postoperatorio Medidas generales para minimizar las NVPO Frmacos antiemticos Otros tratamientos no farmacolgicos Bibliografa

Las nuseas y vmitos postoperatorios en ciruga ambulatoria

I. INTRODUCCIN

Las nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) siguen siendo junto con el dolor, la complicacin ms frecuente ,en el postoperatorio, que en el caso de pacientes ambulatorios, puede alargar la estancia en la Unidad, e incluso ser causa de ingreso hospitalario, amn de producir gran disconfort, cuando ocurre en el domicilio del paciente. Aproximadamente del 25 al 30% de los pacientes sometidos a una anestesia tienen naseas y/o vmitos postoperatorios, cifra que se incrementa, hasta el 60-70% cuando son pacientes con parmetros de riesgo moderado/alto, aunque en solo del 0,1 al 0,2 % tienen repercusiones importantes, como ,deshidratacin, dehiscencia de sutura, hematomas, hemorragias etc... La NVPO ,es un arco reflejo que se produce por estimulacin central perifrica del: Centro del vmito(CV), situado en la sustancia Reticular Bulbar, donde existen receptores dopminergicos,histaminrgicos y colinrgicos muscarnicos Ncleo del tracto solitario Area postrema del suelo del IV ventrculo, que adems posee receptores hidroxitriptaminrgicos (5ht3) y opiceos. Estas reas reciben aferencias desde: la zona gatillo quimiorreceptora ( Quimiorreceptor Trigger Zone CTZ),situada en el suelo del IV ventrculo, que es activada por las toxinas de la sangre al no poseer la proteccin de la barrera hemoenceflica, orofaringe (Glosofarngeo) mediastino vsceras (Vago)

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- corteza cerebral( gusto, oido, vista, olfato) - sistema laberntico vestibular

II. PERIODOS O FASES DEL VMIT O

A. Preexpulsivo Nuseas con cortejo vegetativo (palidez, sudoracin, salivacin, taquicardia etc...) B. Expulsivo VmitoCierre de glotis y boca, contraccin de los msculos de la pared abdominal, con disminucin del tono del esfnter gstrico C. Factores de riesgo que determinan las NVPO Sebastin Pierre y cols. publican en el ao 2001 en la Revista Canadian Journal un estudio, en el que comparan la escala de Apfel y cols. con 4 criterios predictivos de riesgo (mujer embarazada ,historia previa de Ny/oV, historia previa de NVPO, fumadora no) y el publicado con anterioridad por Sinclair, Chung y Mezei que contempla 12 criterios, como: tipo de ciruga, de tcnica anestsica etc... El estudio, en un intento de facilitar su aplicacin clnica, como recomienda White y Watcha, demuestra que con estos cuatro factores predictivos se puede evaluar un paciente, siendo el resto de los factores los que van incrementando porcentajes de riesgo.
III. F ACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE

Tabla 1.
Edad Peso Menor 14 aos > de 65 Obesidad Gran residuo gstrico Tejido adiposo acta, Distensin por como reservorio de aire mascarilla agentes inhalatorios facial Menopausia Hipertensin Alergias, fumador Produccin sialorrea con aumento volumen gstrico Neuropata crnica diabtica. Distrofias musculares Cardiopatia Estomago lleno Distensin

Mujeres,en estado de gestacin ASA Enfermedades asociadas Antecedentes Predisposicin Ansiedad Mecanismo adrenrgico Alteraciones de la motilidad gastroesofgica Gastroparesias

Sexo

Estadio del ciclo menstrual (>3-4 semana) Diabetes Historia de NVPO Aumento catecolaminas

Colecistitis. Obstruccin intestinal.Espasmo Pilrico.Reflujo.

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Las nuseas y vmitos postoperatorios en ciruga ambulatoria IV. RELACIONADAS CON LA CIRUGA

Tabla 2.
Duracin de la ciruga Tipos de intervencin Tcnica Quirrgica > En ciruga de larga duracin Ginecolgica Mamaria Dental. Oral Laparoscpica Cada 30 minutos se incrementa el riesgo un 60% Oftlmica (estrabismos) Plstica Intrabdominal Artroscpica Endoscpica

ORL(garganta, nariz y odo) Testicular

V. RELACIONADOS CON LA ANESTESIA Tabla 3.

Premedicacin Preoxigenacin Opiceos Mascarilla facial Incrementan la emesis Distensin gstrica Propicia los NVPO Propicia las NVPO

Tabla 4. Tcnicas anestsicas

ANESTESIA GENERAL ANESTESIA LOCORREGIONAL

Ny/oV TIVA ATIV + Ny/oV Bloqueo SNC

Inhalatoria N2O +++ Sevofluorane + Anestesia Epidural + Plexos Plexo celaco + Bloqueo de Bier + Traccin Traccin Tabla 2 Ansiolticos (Benzodiacepinas) _ Tabla 2 Benzodiacepinas _ Tabla 2

Ny/oV Bloqueo SNP Ny/oV Bloqueo SNS Ny/oV Regional intravenosa LOCAL, INFILTRACIN Ny/oV Otros factores TPICA Ny/oV Otros factores Dependiendo I.Quirrgica Ny/oV Dependiendo SEDACIN Frmaco Dependiendo SEDOANALGESIA I. quirrgica CAM o Cuidados Ny/oV Dependiendo Anestsicos frmaco Monitorizados Dependiendo Intervencin Quirrgica

Balanceada ++ +++ Anestesia Subaracnoidea ++ Troncos N.Perifricos Plexo lumbar Ganglio + Estrellado

Dolor Dolor

Postura Postura

Opiceos + ++

Hipnticos no barbitricos -++

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A. Anestesia general La A. General en si inhibe, los mecanismos del vmito y es durante la induccin (relajacin del esfnter esofgico) y la recuperacin cuando pueden aparecer, por: Efectos hemodinmicos hipotensin Efectos gastrointestinalesAcmulo de gases, secreciones y relajacin del esfnter esofgico Reduccin del flujo sanguneo esplcnico Aumento de la PIC Irritacin orofaringe Liberacin de hormonas emetizantes, (catecolaminas etc...) La aparicin de nuseas y vmitos despus de una A. General, est relacionado directamente con los frmacos utilizados. Dentro de los frmacos inductores el Propofol tiene propiedades antiemticas y su utilizacin tanto en la fase de induccin como de mantenimiento, minimiza las NVPO. Se puede utilizar en dosis bajas en el postoperatorio como antiemtico. En cambio los barbitricos (Tiopental ), as como el Etomidato y la Ketamina, aumentan la posibilidad de tener NVPO. De los gases utilizados, los halogenados tienen poder emetizante siendo el sevoflorane el de menor incidencia. Aumenta mucho el riesgo de NVPO en dependencia del tiempo de exposicin. El uso del N2O aumenta mucho las posibilidades de padecer NVPO: Por estimulacin simptica (liberacin catecolaminas ) Eleva la presin del odo medio y por tanto, aumenta el estmulo vestibular Aumenta volumen de cavidades digestivas por intercambio con el nitrgeno del aire en la ventilacin con M.F Se potencia con los opiceos, pero tambin, con sus antagonistas puros (Naloxona) Los relajantes musculares no depolarizantes, no tienen mucha influencia, pero si sus reversores, los anticolinestersicos. La A. General balanceada Hipntico-Opiceo-N2O-Gas halogenado-Relajante, aumenta cuantitativamente y cualitativamente las posibilidades de padecer NVPO B. Anestesia locorregional Menor incidencia de NVPO, controvertida en los bloqueos del neuroeje:

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Las nuseas y vmitos postoperatorios en ciruga ambulatoria

Epidural Subaracnoideo Caudal Si se produce: Hipotensin Traccin Dolor Hipoxemia Hipovolemia Cambios posturales bruscos
VI. RELACIONADOS CON EL POSTOPERATORIO Movilizacin brusca Opiceos (estimulacin CTZ) Hipovolemia Hipotensin e hipoxia Dolor Ingesta precoz Sndrome miccional (distensin) Distermia Disconfort VII. MEDIDAS GENERALES PARA MINIMIZAR EL RIESGO DE APARICIN DE NVPO Identificacin de pacientes de riesgo moderado/alto ( Tabla 1), cuando cumplen ms de 3 criterios de la escala de Apfel Premedicacin ansioltica y/o antiemtica Buena hidratacin 20ml/Kg/h Oxigenacin Confort Evitar uso de N2O, sobre todo en ciruga laparoscpica Evitar uso de relajantes musculares, y en su defecto emplear dosis mnimas de anticolinestersicos con glicopirrolato en lugar de atropina Minima utilizacin de opiceos, sobre todo de larga duracin y en mezcla con agentes halogenados A. Locorregional. Bloqueo de plexos y N. Perifricos como alternativa de eleccin Uso del Propofol en la induccin y mantenimiento siendo el riesgo dosis dependiente AINES como analgesia preventiva y de rescate

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VIII. FRMACOS ANTIEMTICOS (Tabla 5 )

A. Fenotizinas Clorpromazina Prometazina Accin antiemtica por bloqueo receptores dopaminrgicos en CZT. Pueden producir sedacin y extrapiramidalismo B. Butirofenonas Haloperidol Droperidol A dosis altas, pueden producir letargia, extrapiramidalismo, arritmias, e hipotensin. Accin sobre CZT C. Antihistamnicos Difenilhidramina Hidroxicina Ciclicina Accin directa sobre centro del vmito y vas vestibulares. Pueden producir visin borrosa, retencin urinaria y sedacin D. Anticolinrgicos Atropina Escopolamina Accin sobre receptores colinrgicos muscarnicos en el SNS. La escopolamina puede producir disforia ,alteraciones visuales, sequedad de boca .... E. Benzamidas Metoclopramida Domperidone Accin central y perifrica. Bloquea receptores dopaminrgicos D2, incrementa el tono del esfnter esofgico provocando el incremento del vaciado gstrico. Puede producir extrapiramidalismo. Domperidone es un agente similar a la Metoclopramina F. Antogonistas de la serotonina Bloquean los receptores de 5-HT3 Ondasetron Dolasetrn Granisetrn Trapisetrn Pueden producir dolor de cabeza, y ocasionalmente elevacin de los enzimas hepticos y estreimiento.

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Las nuseas y vmitos postoperatorios en ciruga ambulatoria

G. Propofol No se conoce su mecanismo de accin antiemtico. Es frmaco de eleccin en A.A como inductor y de mantenimiento y a dosis bajas en postoperatorio H. Cannabioides No esta demostrado su efecto antiemtico I. Efedrina Su accin antiemtica est relacionada con su efecto simpaticomimtico. J. Esteroides Dexametasona. Betametasona Multifactorial mecanismo antiemtico, uno de los principales es la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas K. Antagonistas NK1 En estudio. Posible inhibidor de los receptores de la neuroquinina, relacionado con la presencia de esta ,en fibras nerviosas del arco reflejo del vmito.
IX. OTROS TRATAMIENTOS NO FARMACOLGICOS

Acupuntura Electroestimulacin transcutnea (TENS) Sugestin Raiz de jengibre

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Tabla 5
CLASE FENOTIAZINAS

BUTIROFENONAS

FARMACO VIA Clorpromazina i.m. i.v. v.o. Prometazina i.m.,i.v.,v.o. Droperidol i.m. Haloperidol i.v.

DOSIS I. 25-50mg 10-25mg 12,5-25mg 0,625-2,5mg 1-1,2mg

TIEMPO Fin intervencin

Transderm. Atropina i.m.,i.v. ANTIHISTAMNICOS Difenilhidramina i.v.,i.m. v.o. Hidroxicina i.m. v.o. Ciclina i.m.,i.v.,v.o. BENZAMIDAS Metoclopramida i.v.,i.m. Domperidona i.v., i.m. Dexametasona i.v. Betametasona Ondasetrn Dolasetrn Granisetrn Trapisetrn
EFEDRINA ANTAGONISTAS NK1

ANTICOLINRGICOS Scopolamina

1.5mg 0,2-0,65mg 10-15mg 25-50mg 25-100mg 25-50mg 25-50mg 10-20mg 15-20mg 4-8mg 4mg 4-8mg 8-16mg 12,5mg 100mg 0,35-1mg 5mg 0,1-1mg 0,5mg/kg

E.ADVERSOS Sedacin Extrapiramidalismo Hipotensin Agitacin Comienzo Riesgo de arritAnestesia mias cardiacas, Fin intervencin sedacin, hipotensin extrapiramidalismo 4h antes Sedacin , disforia, sequedad de boca Sedacin preinduccin Agitacin Sequedad de boca Sedacin, disforia extrapiramidalismo SNM Depresin adrenrgica, prurito anal

ESTEROIDES

1h antes o fin ciruga Tto Preinduccin Preinduccin Pre-post ciruga 15 antes fin anest. 1-2h previa Postciruga Postciruga Intra y/o post Preinduccin

ANTAGONISTAS RECEPTORES 5-HT3

i.m. i.v. v.o. i.v. v.o. i.v. i.v. i.v. i.m.

Dolor de cabeza, mareo, diarrea, fiebre Taquicardia En estudio Inhibidor de los receptores de neuroquinina

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Las nuseas y vmitos postoperatorios en ciruga ambulatoria

Tratamientos no farmacolgicos Acupuntura Electroestimulacin transcutnea (TENS) Sugestin Raiz de jengibre Algoritmo de la profilaxis y tratamiento de las NVPO

BIBLIOGRAFA
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Las nuseas y vmitos postoperatorios en ciruga ambulatoria

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Captulo 13 CRITERIOS DE RECUPERACIN Y ALTA DOMICILIARIA EN CIRUGA AMBULATORIA

V. Domingo

Introduccin Fases de la recuperacin: URPA, Fast-Track, URPA II o Readaptacin al Medio Factores que afectan a la recuperacin Instrucciones postoperatorias Alternativas a los cuidados despus del alta Bibliografa

Criterios de recuperacin y alta domiciliaria en ciruga ambulatoria

I. INTRODUCCIN

La recuperacin de la anestesia debe ser rpida, segura y desprovista de efectos secundarios. En los ltimos aos el nfasis se ha situado en la recuperacin psicomotora, sin embargo, la morbilidad peri y postoperatoria junto con las complicaciones son unos de los principales indicadores de calidad de los procedimientos anestsico-quirrgicos ambulatorios. Desde el punto de vista mdico-legal, en el momento del alta el paciente debe estar clnicamente estable y ser capaz de permanecer en casa en reposo bajo la supervisin de un adulto responsable. La utilizacin de sistemas de puntuacin para el alta combinados con el juicio mdico y el sentido comn son esenciales para conseguir un alta segura, rpida y con un adecuado confort para el paciente.
II. FASES DE LA RECUPERACIN DEL P ACIENTE

La recuperacin postanestsica del paciente la podemos dividir en tres fases: temprana, intermedia y tarda (Fig.1) La valoracin durante la fese temprana incluye la medida de la presin sangunea, ritmo respiratorio y grado de alerta y se corresponde con la llamada Fase I de recuperacin postanestsica. La fase intermedia se prolonga, hasta que el paciente se encuentra preparado para ir a su domicilio, y se corresponde con la Fase II de recuperacin postanestsica. Es solo al final de la fase tarda, cuando todas las funciones psicomotoras han vuelto a la normalidad , cuando el paciente se consider street fit , esto es , listo para desarrollar su vida normal. En la fig. 2 se muestra un algoritmo de transferencia de los pacientes de una fase a otra de recuperacin postanestsica. La decisin definitiva para conceder el alta a un paciente es una responsabilidad mdica. Normalmente el cirujano y el anestesilogo

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firman conjuntamente el alta del paciente, considerando el alta quirrgica y el alta anestesiolgica como paralelas, aunque no cronolgicamente, y obligatoriamente complementarias. Todo esto puede conferir un cierto valor legal al alta. A. Fase 1. URPA Se corresponde con la fase temprana de recuperacin postanestsica. Debe tener los mismos cuidados de enfermera y monitorizacin que un paciente que no es ambulatorio. Los criterios utilizados para transferir a un paciente desde la sala de recuperacin postanestsica hasta la fase 2 son los descritos por Aldrete y Kroulik (tabla 1). En ellos se asigna una puntuacin de 0,1 o 2 a cada uno de los criterios. Una puntuacin de 10 indica las mejores condiciones de alta .En CA se utiliza una modificacin de los criterios de Aldrete (Tabla 2 ). En pacientes a los que se les ha realizado una anestesia regional se les puede aplicar la escala de Bromage para valorar el grado de recuperacin motora de las extremidades inferiores. B. Fast-track Existe un grupo de pacientes que pueden ser transferidos directamente desde el quirfano hasta la fase 2 de recuperacin.. de recuperacin postanestsica. White ha propuesto un sistema de puntuacin de fast-track que incorpora los elementos esenciales del sistema de Aldrete (Tabla 3 ), as como una valoracin del dolor y la emesis. En definitiva consideramos que un paciente puede ser transferido desde la fase 1 a la fase 2 cuando cumple los siguientes criterios: - Signos vitales estables. - Reflejos protectores recuperados. - Obedece rdenes. C. Fase 2. URPA II, Unidad de Readaptacin al Medio o Recuperacin La finalidad de esta fase es que el paciente alcance el nivel de recuperacin suficiente para ser dado de alta a su domicilio de forma segura bajo los cuidados de un adulto responsable. En esta fase se evala al paciente de forma continua, se inicia la ingesta oral lquida, la medicacin se puede administrar por va oral y el paciente comienza a recibir las instrucciones para el alta. Los criterios para el alta en esta fase deben ser simples, claros, reproducibles y ajustados a los estndares mdicos y anestsicos nacionales. 1. Pruebas de funcin cogniti va, sensorial y psicomotor a Las pruebas de funcin cognitiva pueden ser de procesamiento (aritmtica mental y

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Criterios de recuperacin y alta domiciliaria en ciruga ambulatoria

tiempo de reaccin), integracin (prueba de fusin crtica de estmulos luminosos), memoria (intervalo digital) y aprendizaje (listas de palabras) 2. Escalas de puntuacin Aldrete ha incluido cinco variaciones en su escala de recuperacin postanestsica para adecuarla a las nuevas necesidades de la ciruga ambulatoria. (tabla 2). En este caso la puntuacin mxima al alta es de 20, considerndose que con 18 puntos o ms el paciente se encuentra en disposicin de ser dado de alta a su domicilio. a. El PADSS (Post-Anesthesia Discharge Scoring System) es otro ndice acumulativo (tabla 4) En pacientes ambulatorios permanece controvertida la necesidad de la ingesta lquida y la miccin espontnea. Basndose en esto se ha diseado el PADSS modificado, en el que se eliminan estos criterios, se consideran discrecionales 3. Criterios de alta despus de anestesia regional Criterios especficos a seguir tras anestesia espinal antes de la deambulacin: - Sensibilidad perianal normal - Poder realizar flexin plantar del pie - Propiocepcin recuperada en primer dedo del pie La capacidad del paciente de ir andando al cuarto de bao y orinar puede ser el mejor test de recuperacin tras una anestesia espinal, debido a que esta capacidad indica la recuperacin de las funciones motora y simptica. Se debe advertir siempre de la posibilidad de cefalea postpuncin dural. 4 Criterios de alta en pacientes peditricos Los problemas postanestsicos son diferentes y ms frecuentes en los nios que en los adultos. Las complicaciones respiratorias (laringoespasmo, broncoespasmo, aspiracin de secreciones o sangre, apnea) son tambin ms frecuentes que en el adulto. Para el tratamiento del dolor postquirrgico en nios ,los bloqueos regionales proporcionan una analgesia excelente con mnimos efectos adversos y disminuyen los requerimientos de frmacos analgsicos. Las nauseas y vmitos postoperatorios (NVPO) son menos frecuentes en nios. El propofol tiene efecto antiemtico, y el uso de mascarilla larngea complementada con anestesia locoregional, evita el uso de opiceos, minimizando las NVPO.

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Los criterios de alta en el paciente peditrico son los siguientes: - Signos vitales y nivel de conciencia a un nivel normal para la edad del nio y estado preoperatorio - No distress respiratorio o estridor - Traga, tose y tiene reflejo nauseoso - Ausencia de problemas anestsicos intraoperatorios serios - Movimientos normales y deambulacin, sobre todo en nios mayores - NVPO ausentes o ligeros - Dolor bien controlado - No hemorragia ni complicaciones quirrgicas
III. F ACTORES QUE AFECTAN AL PERODO DE RECUPERACIN

A. Tcnica anestsica El nivel de conciencia del paciente no se afecta durante la anestesia local, de manera que la calidad y velocidad de recuperacin de la ciruga es mejor si la comparamos con la anestesia general, a menos que se requiera sedacin. El uso de midazolam como sedacin se asocia con amnesia, por lo que los pacientes a los que se ha administrado este frmaco precisan las mismas restricciones durante las primeras 24-48 horas que aquellos que han recibido una anestesia general. B. Frmacos utilizados 1. Premedicacin Las benzodiacepinas de accin corta se pueden utilizar, sin embargo, tanto el Midazolam como el temacepam pueden retrasar el alta. El Alfentanilo a dosis de 0,3-0,5 mg reduce la ansiedad y puede ser utilizado en pacientes ancianos a los que no es aconsejable administrar benzodiacepinas por el grado de desorientacin que producen. 2. Agentes de induccin intr avenosos El propofol es el agente de induccin de eleccin para la anestesia en ciruga ambulatoria. Los efectos del propofol son ms beneficiosos cuando se utiliza en anestesia total intravenosa (TIVA) que cuando se asocia con anestsicos inhalatorios 3. Mantenimiento de la anestesia El xido nitroso es un anestsico econmico y su uso reduce los requerimientos de anestsicos tanto intravenosos como inhalatorios., aunque aumenta la posibilidad de padecer NVPO El sevoflurano, proporciona rapidez de induccin y recuperacin inmediata, no es irritante para la va area y se puede utilizar para la induccin y mantenimiento, tanto en pacientes peditricos como adultos.

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Criterios de recuperacin y alta domiciliaria en ciruga ambulatoria

4. Opiceos perioperatorios Los opiceos de corta duracin, Fentanilo y Alfentanilo pueden ser utilizados sin que se afecte la recuperacin postoperatoria. El uso de Remifentanilo, un opiceo que se metaboliza por esterasas plasmticas y tiene una vida media ultracorta, presenta el inconveniente del dolor postoperatorio debido a su rpida eliminacin. 5. Anestsicos locales El uso de anestsicos locales de larga duracin para infiltracin de la herida quirrgica, bloqueo caudal, etc asociado a anestesia general o sedacin, mejora la recuperacin disminuyendo las necesidades de opiceos y disminuyendo el dolor postoperatorio. C. Nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) Las NVPO dependen de numerosos factores: a) caractersticas del paciente (sexo, edad, peso, perodo menstrual y estado mental); b) tcnica anestsica; c) uso de opiceos, y d) tipo de ciruga. La incidencia es mayor despus de colecistectoma, ciruga ginecolgica, laparoscpica y ocular, de odo y dental. D. Dolor postoperatorio Es recomendable la utilizacin de pautas analgsicas en las unidades de ciruga ambulatoria. La combinacin de analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos con opiceos de potencia media (codena, tramadol) es una buena opcin. E. Tipo de ciruga Los efectos fsicos de la ciruga tienen un impacto significativo en la recuperacin del paciente. En el caso de procedimientos invasivos menores la calidad y rapidez de la recuperacin se ha relacionado con la extensin fsica y duracin de la ciruga. F. Estado del paciente El estado preoperatorio del paciente afecta a la recuperacin del mismo. La edad afecta a la recuperacin, y as, la edad fisiolgica y la asociacin con otras patologas es ms importante que la edad cronolgica.. Cuando sea posible se preferir la anestesia local o locoregional a la general. El delirio, desorientacin y confusin en pacientes ancianos puede provocar problemas postoperatorios, y se asume que el uso de la anestesia local y regional puede evitarlo. G. Otros La administracin de lquidos orales 3 o 4 horas antes de la anestesia y la de lquidos intravenosos el da de la ciruga mejora la sed, el mareo y la somnolencia sin incrementar el riesgo de regurgitacin o aspiracin.

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IV. INSTRUCCIONES POSTOPERA TORIAS

Todos los pacientes deben recibir instrucciones especficas relacionadas con el procedimiento quirrgico, que deben ser proporcionadas de forma verbal y escrita. De manera general los pacientes no deben: - conducir , en las 24-48 horas despus de la ciruga - beber bebidas alcohlicas - tomar decisiones importantes - viajar, excepto en transporte pblico - utilizar maquinaria peligrosa - realizar deportes peligrosos o trabajos importantes - tomar sedantes que no sean los autorizados por el mdico. Las instrucciones verbales y escritas, deben incluir: A. Analgesia en el domicilio 1.- Analgsicos para las primeras 24-48 horas postoperatorias. Cuando se suministran diferentes analgsicos, el paciente debe tener muy claro qu analgsico tomar y cuando. Una forma sencilla de solucionar este problema es suministrar paquetes de medicacin con folletos de instrucciones.( Ver capitulo Dolor Postoperatorio). B. Telfonos de contacto C. Prohibicin explcita de conduccin de vehculos D. Presencia de adulto responsable E. Paciente peditrico El cirujano y el anestesilogo deben proporcionar instrucciones verbales y escritas claras acerca del control del dolor, cuidados, movilizacin y actividades que puede realizar el nio despus de la intervencin. Deben quedar muy claras las pautas de analgesia postoperatoria, cuando puede reanudar una dieta normal, restriccin de actividades, baarse o lavarse, el cuidado de la herida y los problemas que pueden aparecer. Se debe incluir un telfono de contacto y todas las consultas de revisin postoperatoria deben quedar claramente especificadas. Los cuidados de los apsitos en casa deben ser simplificados al mximo, evitando vendajes innecesarios. Los analgsicos orales son la forma ms adecuada de control del dolor y se debe instruir a los padres para que los administren preventivamente durante las primeras 24-48 horas, comenzando antes de que finalicen, si se han realizado, los bloqueos con anestsicos locales. Para la vuelta al domicilio es recomendable que sean 2 personas las que acompaen al nio, el conductor y el cuidador. Las visitas domiciliarias no se requieren en todos

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Criterios de recuperacin y alta domiciliaria en ciruga ambulatoria

los casos, pero es recomendable que enfermeras peditricas visiten casos seleccionados para tranquilidad de los padres y nios
V. ALTERNATIVAS A LOS CUIDADOS DESPUS DEL ALTA HOSPITALARIA

Algunos pacientes que someten a ciruga ambulatoria requieren cuidados postoperatorios por diferentes motivos: falta de un adecuado soporte social, inadecuado entorno domiciliario, cuidados postoperatorios complejos. Para intentar solventar estos problemas se han ideado diferentes soluciones. A. Centros de 23 horas. B. Cuidados de enfermera del propio hospital en el domicilio C. Hoteles mdicos Unos criterios de alta seguros y prcticos y un adecuado seguimiento del paciente son cruciales para conseguir una elevada calidad en la ciruga ambulatoria. Se debe fomentar el autocuidado, de manera que el paciente que es dado de alta de la Unidad, con las instrucciones verbales y escritas, sea capaz de desenvolverse con absoluta normalidad en su medio, incorporndose en el menor tiempo posible y sin problemas a su vida normal. Fig. 1. Fases de la recuperacin postanestsica Recuperacin temprana URPA I Minutos Final de la anestesia Recuperacin de los reflejos vitales Recuperacin Intermedia URPA II/ Adap.Medio Horas Criterios de alta cumplidos Recuperacin tarda DOMICILIO Das Recuperacin de las funciones psicomotoras

Escala de tiempo modificada por: Tipo de anestesia Seleccin de frmacos Salud del paciente Efectos de la ciruga

265

Fig. 2. Grfico de flujo para representar la transferencia de pacientes en la unidad de recuperacin.

Quirfano

Anestesilogo/enfermera recomiendan transferencia a fase 2 Fase 1

SI Transferencia directa en paciente seleccionados (FAST-TRACK)

Constantes vitales estables Reflejos de proteccin recuperados Obedece rdenes

NO

SI
Fase 2

Cumple criterios de alta Acompaante disponible

NO
Ingreso hospital

SI
Domicilio

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Criterios de recuperacin y alta domiciliaria en ciruga ambulatoria

Tabla 1. Escala de Aldrete PUNTUACIN Movilidad espontnea o al ser requerido 4 extremidades 2 extremidades 0 extremidades Respiracin Capaz de respirar y toser Disea / respiracin superficial Apnea Circulacin (PA preoperatoria) PA 20 mmHg de su nivel preoperatorio PA 20 a 50 mmHg de su nivel preoperatorio PA ms de 50 mmHg de su nivel preoperatorio Consciencia Despierto Se despierta al llamarle No responde Color* Normal Plido, ictrico, otro Ciantico 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

PA: Presin arterial. * Se ha propuesto sustituir el color por la pulsioximetra, de manera que la capacidad de mantener una saturacin >92% con aire ambiente se considera un 2, la necesidad de oxgeno suplementario para mantener una saturacin >90% se considera un 1, y una saturacin<90% a pesar de oxgeno suplementario se consicdera un 0.

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Tabla 2. Escala de Aldrete modificada para ciruga ambulatoria PUNTUACIN Movilidad espontnea o al ser requerido 4 extremidades 2 extremidades 0 extremidades Respiracin Capaz de respirar y toser Disnea / respiracin superficial Apnea Circulacin (PA preoperatoria) PA 20 mmHg de su nivel preoperatorio PA 20 a 50 mmHg de su nivel preoperatorio PA ms de 50 mmHg de su nivel preoperatorio Consciencia Despierto Se despierta al llamarle No responde Capacidad para mantener saturacin de oxgeno >92% con aire ambiente Necesidad de oxgeno para mantener saturacin >90% Saturacin de oxgeno <90% a pesar de oxgeno inhalado Vestuario Seco y limpio Hmedo pero estacionario o marcado rea de humedad creciente Dolor Sin dolor Dolor leve controlado con medicacin oral Dolor severo que requiere medicacin parenteral Deambulacin Capaz de permanecer de pie y andar recto* Vrtigo cuando se levanta Mareo en decbito supino Alimentacin Capacidad de beber lquidos Nuseas Nuseas y vmitos Diuresis Ha orinado No orina pero est confortable No orina y est molesto PA: Presin arterial. * Puede ser sustituido por el test de Romberg. 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

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Criterios de recuperacin y alta domiciliaria en ciruga ambulatoria

Tabla 3.- Escala de valoracin para Fast-T rack Despierto y orientado Despertable con estimulacin mnima Responde slo a la estimulacin tctil 2. Actividad fsica Es capaz de mover todas las extremidades Cierta debilidad en el movimiento de las extremidades Incapaz de movimiento voluntario de las extremidades 3. Estabilidad hemodinmica Presin arterial < 15% del valor de PAM Presin arterial 15-30% del valor de PAM Presin arterial > 30% por debajo del valor de PAM 4. Estabilidad respiratoria Capaz de respirar profundamente Taquipnea con tos eficaz Disneico con tos dbil 5. Estado de saturacin de Mantiene un valor > 90% al aire ambiental oxgeno Necesita suplemento de oxgeno Saturacin < 90% con suplemento de oxgeno 6. Evaluacin del dolor Ninguno o molestia ligera postoperatorio Dolor de moderado/intenso controlado por i.v. Dolor intenso persistente 7. Sntomas emticos Sin nuseas o nuseas leves sin vmitos postoperatorios Vmitos o arcadas transitorias Nuseas y vmitos persistentes de moderados a intensos Puntuacin Global Puntuacin mnima de 12 (sin una puntuacin <1 en ninguna categora) para seguir la va rpida. 1. Nivel de conciencia 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

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Tabla 4.- Post-Anesthesia Discharge Scoring System (PADSS) Signos vitales 2= dentro del 20% de los valores preoperatorios 1= del 20% al 40% de los valores preoperatorios 0= 40% de los valores preoperatorios Deambulacin y estado mental 2= orientado * 3 y camina estable 1= orientado * 3 o camina estable 0= nada Dolor o nuseas y vmitos 2= mnimo 1= moderado 0= severo Sangrado quirrgico 2= mnimo 1= moderado 0= severo Ingesta y diuresis 2= ha tomado lquidos orales y ha orinado 1= ha tomado lquidos orales o ha orinado 0= nada La puntuacin total es 10; los pacientes con una puntuacin de 9 a 10 pueden ser dados de alta. * 3 = el paciente est orientado lo suficiente para conocer su nombre, lugar y hora. En el PADSS modificado se contempla la posibilidad de que el paciente , no ingiera liquidos y/o no orine, debiendo personalizarse de manera circunstancial para cada caso, prevaleciendo la seguridad a cualquier otro criterio.

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Criterios de recuperacin y alta domiciliaria en ciruga ambulatoria

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Song D, Joshi JP, White PF. Fast-track eligibility after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurane, sevoflurane, and propofol. Anesth Analg 1998;86:267-273 White PF, Song D: Neww criteria for fast-tracking after outpatient anesthesia: a comparison with the Aldrete's scoring system. Anesth Analg 1999.88;1362-69 White PF. Criteria for fast-tracking after ambulatory anesthesia. J Clin Anesth 1999;11:78-79

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Captulo 14 EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD DEL PROGRAMA AMBULATORIO. ESTNDARES DE CALIDAD

V. Martnez-Pons

Facilitar la relacin paciente-cirujano-anestesilogo Estudios de morbi-mortalidad propios Calidad total del proceso Evaluacin global del proceso Bibliografa

Eficiencia y efectividad del programa ambulatorio estndares de calidad

I. FACILITAR LA RELACIN P ACIENTE-CIRUJANO-ANESTESILOGO

A. Procedimiento individualizado Seleccin del paciente B. Adaptado al paciente ambulatorio Tcnica anestsica mas segura 1. Drogas de matabolizacin rpida
II. ESTUDIOS DE MORBI-MOR TALIDAD PROPIOS

A. Corregir errores Disminuir ingresos no previstos B. Mejora de la calidad Registros del proceso
III. CALIDAD TOTAL DEL PROCESO

A. Recuperacin funcional del paciente Acontecimientos adversos menores: 1. Dolor 2. Nuseas-vmitos B. Satisfaccin del paciente Momento del alta: 1. Incidencia en acontecimientos adversos 2. Condiciona la satisfaccin
IV. EVALUACIN GLOBAL DEL PROCESO A. Coste-efectividad. Eficiencia La variabilidad de la prctica anestsica en ciruga ambulatoria, tanto en adultos como en pacientes peditricos es evidente de acuerdo a las publicaciones disponibles. Independientemente de esta variabilidad, la ciruga ambulatoria ofrece asistencia de calidad con un coste-beneficio efectivo. El anestesilogo tiene a su cargo la seleccin

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cuidadosa del paciente susceptible de tratamiento quirrgico ambulatorio, as como la decisin de valorar el momento oportuno del alta a domicilio que evite incomodidad al paciente y no aumente la incidencia de dolor y/o nuseas y/o vmitos postoperatorios, que haran fracasar el circuito ambulatorio. La tasa de ingresos no previstos depende de las series revisadas, admitida en torno al 1,5% al 18,8% del total de procedimientos. La eleccin de la tcnica anestsica debe adaptarse a los abjetivos del tratamiento ambulatorio. La anestesia loco-regional puede disminuir la incidencia de efectos adversos menores que faciliten el manejo ambulatorio del paciente. En cualquier caso, atender las preferencias de los pacientes a la hora de configurar protocolos de asistencia para los programas quirrgicos ambulatorios, mejora la percepcin del tratamiento recibido y facilita las condiciones del alta. La realizacin continua de audits propios para conocer como se hace lo que se hace, es la va para la monitorizacin continua de la calidad de la asistencia prestada, y permite corregir errores en el momento se detectan. Finalmente, la calidad del tratamiento anestsico ambulatorio est directamente relacionado con la calidad de la recuperacin del paciente, y para incidir en la mejora de la calidad es necesario la implementacin de registros, que nos permitan conocer todas las incidencias en nuestros propios pacientes para optimizar la tcnica anestsica y minimizar efectos adversos. BIBLIOGRAFA
Payne K, Moore EW, Elliot RA, Pollard BJ, McHugh GA. Anaesthesia for day case surgery: a survey of adult clinical practice in the UK. Eur J Anaesthesiol. 2003; 20: 311-24 Payne K, Moore EW, Elliot RA, Moore JK, McHugh GA. Anaesthesia for day case surgery: a survey of paediatric clinical practice in the U K. Eur J Anaesthesiol. 2003; 20: 325-30 Eger EI, White PF, Bogetz MS. Clinical and econimic factors important to anesthetic choice for daycase surgery. Pharmacoeconomics. 2000; 17: 245-62 McGrath B, Chung F. Postoperative recovery and discharge. Anesthesiol Clin North America. 2003; 21: 367-86 Tham C, Koh KF. Unanticipated admisin after day surgery. Sigapore Med J. 2002; 43: 522-6 Sabers C, Plevak DJ, Schroeder DR, Warner DO. The diagnosis of OSA as a risk factor for unanticipated admissions in outpatient surgery. Anesth Analg. 2003; 96: 1328-35 Nielsen KC, Steele SM. Outcome after regional anesthesia in the ambulatory setting: is it really worth? Best Pract Res Anaesthesiol. 2002; 16: 145-57 Jenkins K, Grady D, Wong J, Correa R, Armanious S, Chung F. Post-operative recovery: day surgery patients preferences. Br J Anaesth. 2001; 86: 272-4

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Eficiencia y efectividad del programa ambulatorio estndares de calidad

Collins LM, Padda J, Vaghadia H. Mini-audits facilitate quality assurance in outpatient units. Can J Anaesth. 2001; 48: 737-41 Garcia-Aguado R, Vivo M, Arcusa MJ, Peir C, Zaragoza C, Castano S, Grau F. Registro sistemtico de las incidencias anestsicas perioperatorias como indicador de calidad en anestesia ambulatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000; 47: 99-1000 Benson M, et al. Using an anesthesia information management system (AIMS) for documentation in a day care unit for ambulatory surgery. Anaesthesist. 2000; 49: 810-5 Myles PS. Quality in anesthesia. Minerva Anestesiol. 2001; 67: 279-83

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Captulo 15 MORBILIDAD DIFERIDA EN CIRUGA AMBULATORIA

J. Silla F. Tornero A. Rodrguez Robles E. Romero

Definicin Complicaciones generales: dolor, nuseas y vmitos Morbilidad derivada de la anestesia general Morbilidad derivada de la anestesia espinal Morbilidad derivada de los bloqueos nerviosos perifricos

Morbilidad diferida en ciruga ambulatoria

I. DEFINICIN

Consideramos tarda toda complicacin derivada del proceso anestsico-quirrgico que aparece tras el alta del paciente. La morbilidad tarda de causa anestsica es poco frecuente y, casi siempre, de poca importancia. Ahora bien, estas complicaciones, aunque menores, influyen negativamente tanto en el nivel de satisfaccin como en la reinsercin de los pacientes a su vida socio-profesional.
II. COMPLIC ACIONES GENERALES

A. Dolor El dolor postoperatorio tiene una influencia determinante en la recuperacin del paciente con una incidencia que oscila entre el 5,3% y el 95%. El dolor no controlado, que se presenta en el domicilio del paciente, es causa de disconfort, insomnio y fatiga; los pacientes que reciben analgesia pre y postoperatoria experimentan un mayor alivio del dolor que los pacientes que solamente reciben analgesia postoperatoria. B. Nuseas y vmitos Condicionan la incidencia de reingresos en CA justificando la profilaxis en pacientes de riesgo. El rango de incidencia tras el alta oscila desde el 17% al 50%.
III. MORBILIDAD DERIVADA DE LA ANESTESIA GENERAL

Las complicaciones ms frecuentes de la anestesia general derivan del manejo de la va area y el control hemodinmico del paciente. En EEUU, un 75% de las demandas interpuestas a los anestesilogos son debidas a problemas respiratorios, destacando que slo un 38% se han relacionado con dificultad de intubacin.

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El uso habitual de dispositivos supraglticos en CA ha aumentado discretamente la incidencia de lesiones bucofarngeas, donde existen estudios que cifran la incidencia de lceras en garganta alrededor del 10% y traumatismos menores en lengua, labios o dientes de un 6%. El dolor o molestias de garganta son una complicacin frecuente. La incidencia global fue del 12,1%, de los cuales un 45,4% se deban a la intubacin orotraqueal, un 17,5% a la mascarilla larngea y slo un 3,3% a la mascarilla facial. La incidencia con dispositivos supraglticos varia entre un 18 y 23% a las 24 horas de la intervencin, causado por pequeas lceras abrasivas en lengua, paladar, vula o pared posterior de la bucofaringe. En estudios a las 48 h su incidencia disminuye al 3-6%. La incidencia de dolor de garganta no muestra diferencias significativas entre la mascarilla laringea Proseal (PLMA) y la mascarilla larngea clsica (LMA) en pacientes no curarizados aunque el uso de LMA de mayor tamao se asocia con una mayor incidencia de dolor de garganta y ronquera. La morbilidad faringo-larngea, entre anestesilogos experimentados, es ms frecuente con el uso de la mascarilla larngea de intubacin (ILMA) que con la mascarilla larngea tradicional.
IV. MORBILIDAD DERIVADA DE LA ANESTESIA ESPINAL

La anestesia espinal se ha venido utilizando ampliamente en CA y la incidencia de complicaciones debemos buscarla en relacin a la tcnica anestsica: complicaciones neurolgicas de los bloqueos regionales centrales es de 1/1.000 en lesiones menores y reversibles; y de 1/11.000-20.000 en lesiones graves e irreversibles. A. Dolor de espalda Su frecuencia de aparicin oscila en un rango entre el 2 y el 30%. El dolor se refiere en la zona de puncin, se exacerba con la presin en ese punto y suele responder al tratamiento con analgsicos. Es autolimitado y desaparece en unos pocos das, aunque a veces se prolonga semanas e incluso meses. Ante una evolucin trpida deberemos pensar en la lesin de un disco intervertebral o en un absceso epidural. B. Cefalea postpuncin dural (CPPD) Es una complicacin frecuente comparada con el resto de complicaciones de la anestesia espinal y en general muy incapacitante para el paciente. Wu et al, recogieron una incidencia media del 9%, y del 17% la de todas las cefaleas sin especificar. Con el uso de agujas de pequeo calibre y cnicas se ha reducido la incidencia de CPPD y dolor de espalda hasta < 2%.

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Morbilidad diferida en ciruga ambulatoria

Ante la sospecha de una CPPD debemos retener al paciente en el hospital hasta que estn establecidos el diagnstico y el tratamiento. C. Complicaciones de los pares craneales En general, presentan una incidencia de 1/400 anestesias subaracnoideas y epidurales. D. Hematoma epidural La incidencia de sangrado por aguja epidural o puncin por catter es de 1 a 10%. Las complicaciones neurolgicas resultantes de una hemorragia tras un bloqueo central son raras: 1/150.000 en la anestesia epidural, y 1/220.000 en la anestesia subaracnoidea. Se consideran factores de riesgo las alteraciones de la coagulacin, las punciones mltiples y la colocacin de un catter. E. Sndrome de cauda equina Aparece debido a la lesin de las races sacras del cono medular. La clnica presenta afectacin vesicoesfinteriana, afectacin de sensibilidad perineal y debilidad de miembros inferiores, que se inicia al revertir el efecto anestsico. Debe su aparicin a la neurotoxicidad del frmaco. F. Meningitis La meningitis bacteriana es una complicacin excepcional, aunque grave, de la anestesia espinal que puede provocar secuelas neurolgicas e incluso la muerte. Recientemente se han realizado estudios epidemiolgicos que refieren una incidencia de meningitis bacteriana postpuncin de 1/19.000-23.000.
V. MORBILIDAD DERIVADA DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFRICOS

Aparecen asociados al desarrollo de la analgesia multimodal para el control del dolor postoperatorio en CA. Se define como dao de nervio perifrico al dficit motor o sensitivo con anomalas clnicas o electrofisiolgicas sugestivas de un lugar de dao perifrico y sin evidencia de lesin de la mdula espinal. Aunque las complicaciones debidas a un bloqueo nervioso son poco frecuentes siempre existe el riesgo de que el paciente atribuya al procedimiento anestsico un dficit neurolgico inmediato o futuro, aunque no se pueda hallar una relacin causal entre la complicacin y la lesin. Por ello debemos evaluar a todo paciente candidato a un bloqueo nervioso, informndole del efecto y complicaciones potenciales derivadas del mismo.

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BIBLIOGRAFA
Gupta A, Wu CL, Elkassabany N, Krug CE, Parker SD, Fleisher LA. Does the routine prophylactic use of antiemetics affect the incidence of postdischarge nausea and vomiting following ambulatory surgery? Anesthesiology 2003; 99: 488-495 White PF, Watcha MF. Postoperative nausea and vomiting: prophylaxis versus treatment. Anesth Analg 1999; 89: 1337-1339 Kapur PA. The big little problem. Anesth Analg 1991; 73: 243-245 Gan TJ. Postoperative nausea and vomiting: can it be eliminated? JAMA 2002; 287: 1233-1236 Weber S. Traumatic complications of airway management. Anestehsiol Clin North America, 2002; 20: 503-512 Brimacombe J, Keller C, Fullekrug B, Agr F, Rosenblatt W, Dierdorf S, et al. A multicenter study comparing the ProSealTM and ClassicTM laryngeal mask airway in anesthetized, nonparalyzed patients. Anesthesiology 2002; 96: 289-295 Higgins P, Chung F, Mezei. Postoperative sore throat after ambulatory surgery. Br J Anaesth 2002; 88: 582-584 Kihara S, Yaguchi Y, Brimacombe J, Watanabe S, Taguchi N. Routine use of the intubating laryngeal mask airway results in increased upper airway morbidity. Can J Anaesth 2001; 48: 604-608 Grady DM, McHardy F, Wong J, Jin F, Tong D, Chung F. Pharyngolaryngeal morbidity with the laryngeal mask airway in spontaneously breathing patients. Anesthesiology 2001; 94: 760-766 Marjot R. Trauma to the posterior pharyngeal wall caused by a laryngeal mask airway. Anaesthesia 1991; 46: 589-590 Ben-David B, Rawa R. Complicaciones del bloqueo neuroaxial. En: Clnicas de anestesiologa de Norteamrica: Complicaciones relacionadas con la anestesia. Volumen 3. Filadelfia: McgrawHill Interamericana, editors, S.A; 2002. p. 639-662 Morros-Vinoles C, Prez-Cuenca MD, Cedo-Lluis E, Colls C, Bueno J, Cedo-Valloba F. Comparacin de la eficacia y las complicaciones de las agujas 27G y 29G Sprotte para anestesia subaracnoidea. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 448-454 Persson J, Flisberg P, Lundberg J. Thoracic epidural anesthesia and epidural hematoma: case report. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 1171-1174 Pavn A, Anadn Senac P. Sntomas neurolgicos transitorios tras anestesia subaracnoidea con lidocaina. Rev Esp Anestesiol-Reanim. 2001; 48: 326-336 Navarro JL, Soria A Herrera P, Montero R. Sndrome de cola de caballo tras anestesia subaracnoidea con bupivacaina. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 337-339 Videira R.L.R, Ruiz Neto P.P, Brando Neto M. Post spinal meningitis and asepsis. Acta Anestesiol Scand 2002; 46: 639-646 Herwaldt LA, Pottinger JM, Coffin SA. Nosocomial infections associated with anesthesia. En: Mayhal CG ed. Hospital Epidemiology and Infection Control. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 1999. p. 847-874 Holdcroft A, Gibberd FB, Hardgrove RL et al. Neurological complications associated with pregnancy. Br J Anaesth 1995: 75: 522-526

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Captulo 16 DOCENCIA DE ANESTESIOLOGA PARA CIRUGA AMBULATORIA

M D. Pelegr M J. Linares C. Gomar

Introduccin Formacin bsica en anestesiologa para CA Formacin avanzada en anestesiologa para CA Bibliografa

Docencia de anestesiologa para ciruga ambulatoria

I. INTRODUCCIN

Revisando la sistemtica de la formacin anestsica en CA de otros pases como EEUU, Canad o Australia, los residentes de anestesiologa rotan 2 meses por anestesiologa en CA durante su periodo de formacin como residentes, y una vez finalizada la especialidad de anestesiologa pueden optar a varias sper especializaciones entre ellas la de Anestesia en Ciruga Mayor Ambulatoria, en EEUU son la Sociedad Americana de Anestesiologa en Ciruga Ambulatoria (SAMBA), dentro de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA), la que define el programa de formacin de los residentes de anestesiologa en CA. En cuanto la autorizacin de apertura y funcionamiento de las diferentes unidades de CA viene controlada por la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Creemos que en Espaa las diferentes sociedades cientficas implicadas en el tema: la Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor (SEDAR), la Asociacin Espaola de Ciruga Mayor Ambulatoria (ASECMA) junto con las Sociedades de Anestesiologa de las diferentes comunidades autnomas, deberan definir y consensuar el contenido del programa formativo de Anestesiologa en Ciruga Ambulatoria y elaborar un documento o libro blanco de Anestesia Ambulatoria y comunicarlo a la Comisin Estatal de Docencia en Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor para as poder modificar el programa de formacin del residente de anestesiologa y definir el programa de formacin como sper especialidad de anestesiologa. En Espaa respecto al permiso de apertura e idoneidad de un centro para realizar cualquier tipo de prctica sanitaria (ciruga, anestesiologa, consultas externas, etc.) viene regulada por el Ministerio de Sanidad y por el Departamento de Sanidad del gobierno de cada comunidad autnoma.

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II. FORMACIN BSICA EN ANESTESIOLOGA PARA C A

Desde nuestros ms de 10 aos de experiencia adquirida en el tema creemos que los residentes en periodo de formacin deberan pasar durante su ltimo ao de residencia por una unidad de CA, la duracin aconsejable de este periodo sera de 2 meses. Durante este periodo el residente debera rotar por todo el circuito de la UCA, siempre bajo la tutela de un adjunto del servicio de anestesiologa, siendo recomendable su paso por: Consulta externa preoperatoria y criterios de seleccin y preparacin preanestsica de 2 semanas de duracin, de 4 semanas por anestesia en los quirfanos de CA y 3 semanas en las salas de recuperacin postanestsica (PACU) y de retorno al medio. Durante este periodo deber estudiar los temas relativos a los criterios de seleccin de pacientes de CA, preparacin preanestsica del paciente ambulatorio y criterios de alta en CA, as como las tcnicas anestsicas y los frmacos ms adecuados para este tipo de procedimientos; antes de finalizar dicha rotacin presentar un caso clnico de anestesia en CA en la sesin general del servicio de anestesiologa. Y el residente recibir un certificado de aprovechamiento de dicha rotacin extendido por el anestesilogo responsable de la UCA.
III. FORMACIN AVANZADA EN ANESTESIOLOGA PARA CA

sta debera de realizarse una vez acabada la residencia y a modo de sper especialidad anestesiolgica o en forma de curso o master de anestesiologa en CA. En nuestro pas todava no estn definidas las diferentes sper especialidades de anestesia como anestesia en ciruga peditrica, cardaca, etc. por lo que tambin pensamos que las diferentes sociedades cientficas espaolas implicadas en el tema: la Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor (SEDAR), la Asociacin Espaola de Ciruga Mayor Ambulatoria (ASECMA) junto con las Sociedades de Anestesiologa de las diferentes comunidades autnomas deberan definir y consensuar el contenido del programa formativo de la sper especialidad en Anestesiologa en Ciruga Ambulatoria y elaborar un documento o libro blanco de Anestesia Ambulatoria. Durante este periodo de sper especializacin el candidato debera seguir una parte de formacin terica y otra de formacin prctica. A. La Formacin Terica consistira en 1.- Estudiar por completo uno de los principales libros de texto sobre anestesiologa en CA y comentario sobre cada uno de los captulos con su anestesilogo-tutor de la UCA por la que est rotando.

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Docencia de anestesiologa para ciruga ambulatoria

2.- Planificacin de una Unidad de Ciruga Ambulatoria 3.- Seleccin del paciente 4.- Anestesia en CA 5.- Aspectos tcnicos para la organizacin de una UCA 6.- Sistemas de comunicacin con el paciente y su entorno familiar (control telefnico durante la 24/24 horas, etc...) 7.- Sistemas de informacin y documentacin de una UCA 8.- Anlisis de Costes 9.- Indicadores para evaluar la calidad asistencial en una UCA B. La Formacin Prctica consistira en 1.- Presentar casos clnicos de anestesia en CA en las sesiones clnicas del servicio de anestesiologa. 2.- Participar en los diferentes estudios de anestesiologa en CA del servicio. 3.- Colaborar en el desarrollo de un protocolo de investigacin clnica del servicio. 4.- Publicar en una revista con peer-review o presentar una comunicacin a un congreso de la especialidad (SEDAR, ASECMA, ESRA, ESA,...) 5.- Adquirir experiencia en el manejo de los pacientes de la UCA: visita preoperatoria, anestesiologa en las diferentes especialidades quirrgicas, salas de recuperacin postanestsica, siempre bajo la supervisin de un anestesilogo adjunto de la UCA. 6.- Recogida de datos y revisin de los diferentes parmetros de control de calidad. 7.- Desarrollar su propia experiencia supervisando a los residentes de anestesiologa en CA. 8.- Colaborar con el anestesilogo director de la UCA en los aspectos organizativos de la misma. La formacin terica podra adquirirse por medio de un curso a distancia a travs de internet y la formacin prctica debera realizarse con su estancia en una UCA durante un periodo de un ao. Al final el candidato a la titulacin debera presentar una memoria sobre anestesiologa en CA y el informe sobre su rendimiento del anestesilogo-tutor de la UCA por la que ha rotado durante un ao.

BIBLIOGRAFA
http://www.sambahq.org/ http://www.sambahq.org/professional-info/ed-guidelines-content-1.html http://www.asa.org.au/ Acadmia de Cincies Mdiques de Catalunya i de Balears. Societat Catalana de Cirurgia. Comisin para la elaboracin de pautas y recomendaciones para el desarrollo de la Cirugia Ambulatoria. 1993 Diez R-Labajo A: Office-based surgery and anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 11:615-621, 1998.

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Espins J, Borrs J, Granados A. La Cirurgia Ambulatria. Oficina Tcnica dAvaluaci de Tecnologia Mdica. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Num.9301. 1992 Ministerio de Sanidad y Consumo. Cirugia Mayor Ambulatoria. Guia de organizacin y funcionamiento. 1993 Pandit S.K. Current issues in ambulatory anaesthesia. Ambulatory Surgery 6:5-11, 1998 Roberts L. Day surgery-The future. Ambulatory surgery 6:17-20. 1998 Anderson LG. Outpatient surgery center accreditation. AORN Journal. 60(6):959-67, 1994 Koch M., Goldstein R., The Office Anesthesiologist as a Perioperative Manager: "Safety, Outcomes, and Practice Recommendations", SAMBA meeting 1998

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Principios de la Anestesia Ambulatoria

COLABORADORES:

lvarez Refojo, Felisa. Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD. Hospital Juan Canalejo. A Corua. Barber Alacreu, Manuel . Jefe de Servicio de ARTD. Unidad de Ciruga Sin Ingreso Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Baticn Escudero, Pedro Miguel. Facultativo Especialista de rea. Servicio ARTD. Hospital Gregorio Maran. Madrid. Boada Pi, Sergi. Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD del Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona Bonome Gonzlez, Cesar. Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD. Hospital Juan Canalejo. A Corua. Bustos Molina, Filadelfo. Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD. Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo. Carrasco Jimnez, M Sol. Catedrtica de Anestesiologa y Reanimacin Universidad de Cdiz. Jefe de servicio de ARTD. Hospital Clnico Universitario de Puerto Real. Cdiz. Cobian Llamas, Jos Mara . Jefe de Servicio ARTD. Hospital Juan Canalejo. A Corua. Crespo, M Teresa. Facultativo Especialista de rea. Servicio ARTD. Hospital Lluis Alcanyis. Xativa. Valencia. De Jos, Mara Beln. Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD. Hospital Sant Joan de Deu. Barcelona. Domingo Orero, Pilar . Facultativo Especialista de rea. Servicio de ARTD. Unidad de Ciruga Sin Ingreso Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

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Domingo Triado, Vicente. Facultativo Especialista de rea. Servicio ARTD. Hospital LLuis Alcanyis. Xativa. Valencia. Ferragud Garca, Antonio. Facultativo Especialista de rea. Servicio ARTD. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Ferrer Gmez, Carolina. Residente de Anestesiologa del Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona Franco Laiglesia, Juan Luis. Facultativo Especialista rea. Servicio de ARTD. Hospital General de Elda. Alicante. Gallego Lpez, Jos Miguel. Profesor Asociado. Escuela de Enfermera. Facultativo Especialista de rea. Servicio ARTD Hospital Clnico Universitario. Valencia. Garca Polit, Julian. Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD. Hospital Lluis Alcanyis. Xativa. Valencia. Garca-Aguado, Roberto. Jefe de Seccin Anestesia Ambulatoria. Servicio de ARTD. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia. Presidente de la Seccin de Anestesia Ambulatoria de la SVARTD. Garca-Gregorio, Nuria. Facultativo Especialista de rea. Servicio ARTD. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia. Gil Maqueda, Carmen. Diplomado Universitario de Enfermera. Unidad de Ciruga Sin Ingreso Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Gomar Sancho, Carmen. Jefa del Servicio de ARTD del Hospital Clnico y Provincial. Barcelona. Hernndez Prez, Hilario . Jefe de Seccin. Servicio de ARTD. Coordinador de la Unidad de Ciruga Sin Ingreso Hospital Universitario de Elche. Alicante. Vocal por Alicante de la Seccin de Anestesia Ambulatoria de la SVARTD. Hernndez Ramis, Santiago. Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD. Hospital Lluis Alcanyis. Xativa. Valencia. Linares Gil, M Jos. Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD del Hospital de Viladecans. Barcelona. Lis Galiana, Nany. Diplomado Universitario de Enfermera. Unidad de Ciruga Sin Ingreso Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Llopis Calatayud, Jos Emilio. Coordinador del Servicio de ARTD. Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia. Lpez lvarez, Servando. Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD. Hospital Juan Canalejo. A Corua.

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Principios de la Anestesia Ambulatoria

Lpez Estudillo, Rosario. Facultativo Especialista de rea. Servicio de ARTD. Unidad de Ciruga Sin Ingreso Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Lpez-Gil, Maite. Facultativo Especialista de rea. Servicio ARTD. Hospital Gregorio Maraon. Madrid. Martnez-Pons, Vicente. Jefe de Servicio ARTD. Hospital Francesc de Borja. Gandia. Valencia. Secretario de la Seccin de Anestesia Ambulatoria de la SVARTD. Medel Prez, Rosa. Facultativo Especialista de rea. Servicio de Oftalmologa. Hospital Lluis Alcanyis. Xtiva. Monz Abad, Enrique. Jefe de Servicio de ARTD. Centro de Traumatologa y Rehabilitacin FREMAP. Majadahonda. Madrid Moro Blzquez, Blanca. Jefa de Servicio ARTD. Hospital Lluis Alcanyis. Xativa. Valencia. Vicepresidente de la Seccin de Anestesia Ambulatoria de la SVARTD. Panadero Snchez, Alfredo. Consultor del Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos de la Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona. Pelegr Isanta, M Dolors. Servicio Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD del Hospital de Viladecans. Barcelona. Prez Cajaraville, Juan Jess. Consultor del Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos de la Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona. Raich Brufau, Magi. Coordinador Unidad de Ciruga Sin Ingreso Vall d`Hebron. Parc Sanitari Pere Virgili. Barcelona. Recasens Urbez, Jordi. Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD del Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona Reche Garca, Monserrat. Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD. Hospital Lluis Alcanyis. Xativa. Valencia. Rodrguez Robles, Amparo. Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD. Hospital Malva-Rosa. Valencia. Romero Garca, Eva. Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD. Hospital MalvaRosa. Valencia. Snchez Prez, Calixto Andrs. Jefe de Servicio de ARTD. Hospital General de Elda. Alicante. Schiefebusch Munn, Enrique. Facultativo Especialista rea. Servicio de Urologa. Hospital General de Elda. Alicante. Silla Criado, Juan. Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD. Hospital MalvaRosa. Valencia.

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Solaz Roldn, Cristina. Facultativo Especialista de rea. Servicio de ARTD. Unidad de Ciruga Sin Ingreso Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Soliveres Ripoll, Juan. Facultativo Especialista de rea. Servicio de ARTD. Unidad de Ciruga Sin Ingreso Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Tornero Ibez, Fernando. Facultativo Especialista de rea Servicio ARTD. Hospital Malva-Rosa. Valencia. Violes Prez, Juan. Facultativo Especialista de rea. Servicio de ARTD. Coordinador de la Unidad de Ciruga Sin Ingreso Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Vocal por Valencia de la Seccin de Anestesia Ambulatoria de la SVARTD. Viv Benlloch, Miguel. Facultativo Especialista de rea. Servicio ARTD. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia.

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