ANESTESIA

PARA CIRUGA GENERAL

La valoracin
anestsica
preoperatoria reviste
una
importancia
fundamental por ser,
con los
imperativos del acto
quirrgico
propuesto, uno de los
elementos decisivos en
la eleccin de la tcnica
anestsica.


Debe conocerse la
extensin y
naturaleza del problema
quirrgico por sus
implicaciones
anestsicas.

INTRODUCCIN

La anestesia para ciruga
general es un campo de
trabajo cotidiano y
probablemente represente
el mayor porcentaje de
procedimientos quirrgicos
que debe atender el
anestesilogo durante su
prctica mdica.
La ciruga general
incluye la participacin en
procedimientos como
adenoamigdalectoma o
hemorroidectoma que
pertenecen de forma
especfica a la
otorrinolaringologa o
proctologa por mencionar
solo unos ejemplos; e
incluso la ciruga de
abdomen es tan vasta, que
requiere de la intervencin
de diferentes especialistas
quirrgicos; as el ovario y
el tero competen al
ginecoobstetra, el rin al
urlogo y las neoplasias de
colon al cirujano onclogo.
Por las razones
expuestas anteriormente el
mdulo de anestesia para
ciruga general, est
dirigido a las
manipulaciones quirrgicas
de los rganos del tubo
digestivo y sus
implicaciones anestsicas.
Los procedimientos
quirrgicos del tubo
digestivo involucran
pacientes de bajo riesgo
anestsico quirrgico,
como en el caso de una
hernioplasta inguinal en un
sujeto joven con un estado
fsico de ASA I, hasta
pacientes gravemente
prctica de la Medicina en
su sentido ms amplio
cuando acta como el
mdico internista en el
quirfano, atendiendo las
disfunciones fisiolgicas,
las necesidades
farmacolgicas y las
complicaciones mdicas
que surjan durante la
anestesia y la operacin.
Para poder hacer una
seleccin racional del
anestsico ideal para un
paciente en particular y
para una operacin
determinada, es preciso
realizar una cuidadosa y
detallada evaluacin
preoperatoria, excepto en
los casos de extrema
urgencia, cuando la
premura lo hace imposible
y cuando el procedimiento
quirrgico es una maniobra
de reanimacin.
La anestesia en ciruga
abdominal constituye una
de las reas ms
interesantes y estimulantes
de la prctica clnica.
Abarca virtualmente todas
las tcnicas, habilidades,
consideraciones
fisiolgicas y
farmacolgicas
fundamentales.
El aparato digestivo,
incluidos el hgado y el
pncreas, sirve como una
interfase vital entre el
cuerpo humano y su
ambiente exterior y tiene
como funcin la ingestin y
transformacin de
nutrimentos, electrolitos y
agua que sostienen la vida.
Aunque el nfasis de la
evaluacin preanestsica
del paciente quirrgico
enfermos con
repercusiones
multisistmicas, en el
escenario de la trombosis
mesentrica, por lo que la
valoracin preanestsica
es obligada y decisiva para
la correcta evaluacin del
paciente y el
establecimiento de una
adecuada estrategia
anestesiolgica.

EVALUACIN
PREANESTSICA

La valoracin anestsica
preoperatoria reviste una
importancia fundamental
por ser, con los imperativos
del acto quirrgico
propuesto, uno de los
elementos decisivos en la
eleccin de la tcnica
anestsica. No se limitar a
estudiar un determinado
rgano o sistema, sino que
los parmetros a evaluar
debern ser tales, que
permitan, dentro de lo
razonable y con ciertos
mrgenes de seguridad,
obtener una visin del
estado real del enfermo y
por lo tanto, del riesgo al
que ser sometido. Por
otra parte, el descubrir
alguna patologa asociada
a la causa de la indicacin
quirrgica, permitir en
algunos casos actuar
teraputicamente,
modificando los riesgos
inherentes a la ciruga
planeada.
El Anestesilogo se
entrega a la
suele hacerse sobre la
funcin cardiovascular y
respiratoria, los
procedimientos de las vas
gastrointestinales pueden
producir anormalidades del
equilibrio cido-bsico, de
lquidos y electrolitos.
Uno de los problemas
ms importantes y
persistentes de la
valoracin preoperatoria,
especialmente en ciruga
de urgencia, es el del
estmago lleno, para lo
que se han establecido
varias reglas y lneas de
conducta para el
tratamiento de tales
pacientes como la tcnica
de induccin rpida y
presin cricoidea para
prevenir regurgitaciones de
contenido gstrico,
especialmente en
pacientes que ameriten
tratamiento quirrgico de
urgencia.
Debe conocerse la
extensin y naturaleza del
problema quirrgico por
sus implicaciones
anestsicas. En pacientes
para ciruga electiva es
conveniente tener presente
que la presencia de
ictericia podra implicar un
tiempo de protrombina
prolongado a causa de la
falta de absorcin de
vitamina K desde el
intestino por falta de sales
biliares. Existe una mayor
incidencia de insuficiencia
renal postoperatoria en
pacientes con ictericia
obstructiva, lo que podra
deberse a endotoxinas de
la propia flora intestinal del
paciente por la reduccin
de sales biliares.

Esta insuficiencia renal puede prevenirse
evitando la cada sbita del gasto cardaco,
3. Hemoglobina y hematocrito.
4. Electrocardiograma.
k.
mejorando el flujo sanguneo renal y la
filtracin glomerular. Si considera el uso de
diurticos debe vigilar que el potasio srico
se mantenga en lmites normales. La
presencia de sepsis hace necesaria la
antibioticoterapia y debe tenerse presente
que los altos niveles sanguneos de
aminoglucsidos pueden potenciar la
accin de bloqueadores neuromusculares.
Con frecuencia muchos de estos pacientes
son aosos e hipertensos, cuyo tratamiento
antihipertensivo debe continuar hasta el
momento de la ciruga y deben hacerse
todos los esfuerzos posibles para reducir la
presin arterial a un nivel compatible con la
edad del paciente.
La desnutricin disminuye la resistencia
del organismo al estrs y a la infeccin y
dificulta la cicatrizacin. Est unida a una
insuficiencia de aportes (anorexia,
obstculos en la va digestiva, limitacin
alimenticia de origen lgico), a un aumento
de las necesidades (hipercatabolismo de
las infecciones), o a las prdidas
prolongadas (vmitos, diarrea, fstulas). La
obesidad tambin hace ms frgil al
organismo y facilita particularmente las
complicaciones respiratorias. La anemia es
secundaria a las hemorragias repetidas o a
la desnutricin. Las perturbaciones
hidroinicas y cido-bsicas pueden ser
intensas y repercutir sobre las funciones
renal, circulatoria y respiratoria. La
posibilidad de replecin gstrica debe ser
siempre recordada, incluso fuera de las
urgencias y de las afecciones
predisponentes (sndrome oclusivo, hernia
hiatal, hemorragia digestiva).
Un sangrado de tubo digestivo
importante o un hemoperitoneo abundante,
obligan a iniciar un procedimiento
anestsico- quirrgico en un estado
hipovolmico severo.
Deber mejorarse el estado clnico del
paciente todo lo posible dentro de los
lmites de lo que el tratamiento mdico
pueda lograr, an considerando la urgencia
de la intervencin quirrgica. Algunos de los
procesos que deben tratarse antes de la
anestesia, cuando sea permisible, incluyen
estado de choque, hipovolemia,
desequilibrios electrolticos,
descompensacin cardaca, acidosis
diabtica, infeccin y fiebre.

5. Radiografa de trax.
6. Urea y creatinina, como una
evaluacin rpida de la funcin
renal, y electrolitos.
7. Son necesarias pruebas de funcin
respiratoria y anlisis de gases en
sangre en pacientes con una
enfermedad respiratoria
preoperatoria significativa.
8. Debe disponerse de una cantidad
adecuada de sangre. De ser posible
debe advertirse con tiempo al
laboratorio, acerca de necesidades
de sangre.
9. En todo paciente que se presente
como una emergencia abdominal
atpica, hay que determinar la
amilasa srica a fin de excluir la
pancreatitis hemorrgica aguda.
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS DE
ABDOMEN
1. Hgado.
2. Vas biliares.
3. Bazo.
4. Pncreas.
5. Estmago.
6. Intestino delgado.
7. Colon.
8. Apendicitis.
9. Hernias.
10. Trauma abdominal.
Anestesia en ciruga hepatobiliar mayor

El hgado es la glndula ms grande del
cuerpo, recibe 25% del gasto cardaco a
travs de la arteria heptica y vena porta.
La primera proporciona 25% del flujo
sanguneo heptico total y de 45 a 50% del
suministro heptico de oxgeno. La presin
de la vena porta (7 a 10 mm Hg) se
determina por la resistencia del flujo a
travs del hgado. El sistema nervioso
simptico por va de los receptores alfa,
influye en la resistencia del flujo sanguneo
a travs del hgado y modula la funcin de
almacenamiento de este rgano.

Funciones metablicas

La abundancia de vas enzimticas en el
Determinaciones preoperatorias
esenciales

Ciertos estudios son obligatorios antes de
una ciruga abdominal:
1. Pruebas de funcin heptica, que
incluyan nivel de protenas
plasmticas, y que constituyan la
lnea de base para el manejo
posterior, cuando el paciente tenga
compromiso heptico.
2. Debe realizarse un perfil de
coagulacin y tratar de asegurarse
de que sea lo ms normal posible.
hgado permite que desempee un papel
fundamental en:
a. Almacenamiento del glucgeno.
b. Gluconeognesis.
c. Conservacin de la concentracin
sangunea de glucosa.
d. Desaminacin de aminocidos.
e. Betaoxidacin de cidos grasos.
f. Excrecin de sales biliares.
g. Sntesis de protenas plasmticas.
h. Metabolismo de compuestos
exgenos y endgenos.
i. Fagocitosis de bacterias.
j. Excrecin de bilirrubina.
En este captulo se comenta la anestesia en
ciruga hepatobiliar mayor: reseccin heptica,
reconstruccin biliar y establecimiento del flujo
biliar por anastomosis del intestino con el
aparato biliar intraheptico.
Los pacientes con una enfermedad
hepatobiliar que requieren ciruga, si bien con
frecuencia estn ictricos, habitualmente no
tienen una insuficiencia hepatocelular primaria
severa. Los problemas especiales que pueden
presentarse son:
1. Hemorragia.
2. Reduccin de la temperatura corporal
durante una ciruga prolongada, con
cambios en la resistencia vascular
perifrica.
3. Defectos de la coagulacin.
4. Dolor postoperatorio.
5. Funcin heptica postoperatoria
disminuida a causa de una reseccin
heptica amplia, compromiso de la
irrigacin intraoperatoria, efecto de
frmacos, episodios de hipotensin
sistmica e hipoxia asociada durante
el procedimiento.
6. Infecciones.
7. Funcin renal comprometida en
pacientes con enfermedad hepatobiliar
(sndromes hepatorrenal o
pseudohepatorrenal).
8. Embolia gaseosa o tumoral.
9. Posible necesidad de un amplio
acceso a la vena cava inferior, que
requiere una exposicin alta por
encima del diafragma y posiblemente
dentro del pericardio a travs de una
Sin embargo se hace necesario considerar
los siguientes puntos para el manejo de estos
pacientes:
1. En la literatura mdica, la ciruga por
ictericia obstructiva conlleva una tasa
de mortalidad relativamente alta,
debida a infecciones o al desarrollo de
insuficiencia renal.
2. Una ciruga previa puede hacer que el
acceso sea lento y tedioso y la ciruga
principal puede tardar varias horas. Sin
embargo algunos pacientes pueden
ser irrecuperables y no justificar la
internacin en una unidad de terapia
intensiva, de modo que en un principio
la tcnica anestsica debe ser
suficientemente flexible de tal manera
que permita una recuperacin
relativamente rpida y un retorno a
una respiracin espontnea.
3. El xido nitroso no es totalmente
inerte, tiene efectos metablicos
importantes, de modo que es
necesaria una adecuada valoracin
para su uso.
4. Todos los agentes anestsicos
inhalatorios que se metabolizan en el
hgado an en pequeas cantidades
son capaces de producir dao
hepatocelular; por ello es importante
hacer una adecuada eleccin.
5. Periodos de hipotensin y/o hipoxia
pueden comprometer la funcin
heptica y llevar con mayor rapidez a
una insuficiencia renal.
6. Es frecuente observar alteraciones del
esternotoma.
Puede decirse que actualmente en muchos
centros se usan tcnicas convencionales de
anestesia, adecuadas para pacientes con
riesgo elevado. Esto incluye medicacin
preoperatoria por lo general con un analgsico
opioide y un anticolinrgico; la induccin
anestsica con un barbitrico o cualquier otro
inductor conocido y elegido previamente de
acuerdo al estado clnico del paciente, seguida
por un bloqueador neuromuscular e intubacin
traqueal; el mantenimiento con xido nitroso
en oxgeno y un opioide como morfina o
fentanilo, con el agregado de pequeas
concentraciones de un agente anestsico
inhalatorio. La ventilacin se realizar en forma
mecnica, aplicando presin positiva al final de
la espiracin para reducir el riesgo de embolia
gaseosa.
Es esencial un buen acceso venoso y el
monitoreo incluye electrocardiograma, presin
arterial y venosa central, valoraciones de
gases en sangre, hematocrito, electrolitos,
glucosa, coagulacin y temperatura corporal.
As como en otras reas de la anestesia, la
atencin a puntos bsicos y el sentido comn,
constituyen los ingredientes importantes de
una buena prctica, ms que la indulgencia
exagerada en consideraciones tericas
irrelevantes y la aplicacin despreocupada de
tecnologa costosa, que a menudo distrae y
algunas veces es potencialmente peligrosa,
solo porque est disponible.
metabolismo de hidratos de carbono y
protenas con trastornos asociados de
la coagulacin.
7. Con frecuencia es necesario
transfundir cantidades importantes de
sangre y derivados, lo que implica
seguir un protocolo estricto para su
administracin.
8. Los pacientes que han sido sometidos
a cirugas previas o que han
presentado una obstruccin biliar o
colangitis, estn potencialmente
infectados an cuando no presenten
fiebre, lo que obliga a implementar el
uso de antibiticos.
9. El dolor postoperatorio puede hacer
necesario el uso de frmacos en el
espacio peridural. Sin embargo, esta
va de administracin deber
considerarse el beneficio comparado
con el riesgo que representa en este
tipo de pacientes que pueden
presentar alteraciones en la cascada
de la coagulacin y consecuentemente
desarrollar un hematoma peridural con
el peligro de compresin y dao
medular. As como tambin el peligro
potencial de desarrollar un absceso
peridural ante la presencia de una
bacteremia en ese tipo de pacientes
con infeccin sistmica.
10. Una disfuncin heptica, obstruccin
biliar o insuficiencia renal pueden
modificar la farmacocintica y
farmacodinamia de los agentes
anestsicos.


Colecistectoma

Es la extirpacin quirrgica de la vescula
biliar.
La litiasis biliar se encuentra en 95% de
los pacientes con colecistitis, el restante
5% presenta colecistitis alitisicas que en
general se relacionan con traumatismos,
sepsis, afecciones del colgeno y el
sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
El principal proceso patolgico de la
colecistitis es el inflamatorio.

Signos y sntomas. El sntoma ms
comn es el dolor y la reaccin peritoneal
localizados en la zona del cuadrante
superior derecho del abdomen,
posteriormente aparecen nuseas y
vmitos. El dolor puede irradiarse a lo largo
del reborde costal derecho, hacia el dorso
o la punta de la escpula. En el examen
fsico puede encontrarse reaccin
peritoneal localizada, con rebote en la zona
subcostal derecha; stos indican la
existencia de un proceso inflamatorio
progresivo.

Anestesia

Aunque la anestesia general inhalada es el
mtodo preferido, la anestesia espinal con
un manejo cuidadoso podra ser una
alternativa viable. Los opioides modifican el
tono de las vas biliares y pueden producir
espasmo del esfnter de Oddi, por lo que
su utilizacin deber ser valorada
adecuadamente ya que puede dificultar la
exploracin de vas biliares o la
interpretacin de colangiografas
transoperatorias. La exploracin
innecesaria de las vas biliares aumenta la
morbimortalidad postoperatoria.

Traumatismo heptico

El hgado es uno de los rganos ms
frecuentemente lesionados en pacientes
que sufren traumatismos abdominales.
En pacientes con traumatismo
abdominal no penetrante (15-20%), las
lesiones hepticas dependen de golpes
directos, compresin entre las costillas
inferiores y a la derecha del raquis, o
desgarros
en puntos fijos dependientes de la
desaceleracin. Por lo tanto, las lesiones
hepticas son muy frecuentes en vctimas
de accidentes de vehculo de motor.
Tambin hay lesiones hepticas por
heridas penetrantes por arma blanca, por
arma de fuego o por proyectiles que han
penetrado por debajo del pezn derecho o
en el cuadrante superior derecho del
abdomen. En ocasiones, un paciente con
grave lesin heptica se presenta
moribundo con un abdomen que sufre
distensin masiva y un estado de choque
hipovolmico. La urgencia impone la
proteccin de las vas respiratorias y la
correccin rpida de la hipovolemia
mediante la anestesia general con una
tcnica de intubacin en secuencia rpida,
ya que se considera a este tipo de
pacientes con estmago lleno y el peligro
de sufrir regurgitacin est presente. Se
debe establecer un monitoreo invasivo con
catter venoso central, as como una lnea
arterial. El manejo de este tipo de
pacientes debe estar dirigido al
restablecimiento de las funciones vitales
as como una mejora de la oxigenacin y
de la perfusin titular.

Anestesia en ciruga por pancreatitis
aguda

La pancreatitis aguda se presenta en
pacientes obesos, de mediana edad o
ancianos; es ms frecuente en mujeres
que en hombres.
Como factores etiolgicos se han
postulado el traumatismo, la infeccin, la
obstruccin biliar, el alcoholismo y la
vasculitis local. Muchos de ellos tienen
implicaciones anestsicas por s mismos.
El paciente presenta un dolor abdominal
intenso y constante. Pueden aparecer
vmitos profusos y un colapso circulatorio
perifrico. Se puede producir una
glucosuria por la hiperglucemia presente
en este tipo de pacientes.
Debe medirse la amilasa srica y su
depuracin renal a fin de excluir la
pancreatitis aguda en toda persona afecta
de un dolor abdominal fuerte y atpico.

Estos pacientes se califican con un riesgo
anestsico elevado independientemente de los
agentes o los mtodos utilizados.
Estos pacientes se manejan como cualquier
otro procedimiento quirrgico mayor. Sin
embargo, un aspecto importante es el grado
de dolor postoperatorio y a menos que est
contraindicado, debe colocarse un catter
epidural y manejar analgesia postoperatoria
con opioides epidurales.

Bazo

El bazo es un componente primordial del
sistema reticuloendotelial y acta como filtro
de partculas y bacterias.
El bazo tambin tiene un papel importante
en la respuesta mediada por anticuerpos frente
a las bacterias, hongos y otros agentes
patgenos que actan como antgenos y van a
estimular la produccin de anticuerpos.
El bazo es otro de los rganos abdominales
que se lesiona con mayor frecuencia en
traumatismos contusos y constituye casi la
cuarta parte de todas las lesiones contusas de
las vsceras abdominales. El bazo tambin
suele afectarse por un traumatismo penetrante
del abdomen y relacionarse con lesiones
toracoabdominales contusas y penetrantes.
La esplenectoma incidental luego de una
lesin iatrognica, aumenta la morbilidad
postoperatoria.
Las causas ms frecuentes de muerte en el
paciente politraumatizado son el choque,
lesiones del sistema nerviosos central (SNC),
sepsis temprana y falla orgnica mltiple.
La anestesia comienza con una induccin
rpida ante la posibilidad de que el paciente se
encuentre con estmago lleno, en donde la
intubacin traqueal es obligatoria y una
vigilancia estrecha de la tensin arterial, de la
presin venosa central, as como control de la
ventilacin. En caso de que se detecte un
descontrol hemodinmico importante, el
reemplazo oportuno de lquidos cristaloides o
coloides para corregir la volemia ser
prioritario, determinacin de gases arteriales,
as como las determinaciones seriadas del
hematocrito y control de la diuresis nos
reflejarn indirectamente la suficiencia del
gasto cardiaco del paciente.

Colecistectoma laparoscpica

Con la colecistectoma laparoscpica se inici
el campo ginecolgico.
La colecistectoma laparoscpica ha surgido
como una alternativa popular a la laparotoma
tradicional y a la colecistectoma abierta en el
manejo de la colelitiasis.
Los beneficios que representa son: la
extirpacin completa de la vescula biliar con
las ventajas de mnimo trauma quirrgico
(incisiones ms pequeas), estancia
hospitalaria ms corta, dolor postoperatorio
leve, menor aparicin de leo postoperatorio
comparado con la laparotoma y por lo tanto
las actividades normales del paciente se
reanudarn con mayor rapidez.
La seguridad de la ciruga laparoscpica ha
sido probada. La laparoscopia no es un
procedimiento quirrgico menor, ya que existe
el riesgo potencial de complicaciones
quirrgicas y no quirrgicas.
Es de primordial importancia que todo el
equipo quirrgico establezca una colaboracin
estrecha durante los procedimientos
laparoscpicos y comprenda perfectamente la
fisiopatologa de la administracin de bixido
de carbono en la cavidad peritoneal, as como
el tratamiento inmediato de las
complicaciones.
En la medida en que los procedimientos
ms complejos se hagan comunes en la
prctica quirrgica y los pacientes con
morbilidad agregada ya sea cardiopulmonar o
metablica sean sometidos a procedimientos
de invasin mnima, las alteraciones
fisiolgicas asociadas con este tipo de ciruga
adquieren mayor importancia, considerando
que los cambios fisiolgicos durante la ciruga
endoscpica son distintos a aquellos
encontrados en la ciruga abierta tradicional.
La mayor parte de la ciruga endoscpica se
lleva a cabo en el abdomen y la pelvis, para
lograr este objetivo se utiliza gas que se insufla
dentro de la cavidad abdominal.

Neumoperitoneo

La insuflacin de un gas en ciruga
laparoscpica es esencial para la visualizacin
y manipulacin de la cavidad abdominal. El
gas ideal para la insuflacin debe ser incoloro,
inerte, no explosivo por el uso del
electrocauterio, con la capacidad de eliminarse
por va pulmonar en el caso de que exista una
absorcin importante.
En 1924 Zolikollifer sugiri que el bixido de
carbono podra ser el gas de eleccin, que a
una poca sin precedentes de procedimientos
de invasin mnima. Previamente esta
tecnologa era generalmente utilizada y bien
aceptada en
diferencia del aire o del xido nitroso, no
produce combustin. Es un gas claro, sin
color, disponible y rpidamente absorbido por
la cavidad peritoneal, es 20 veces ms soluble
que el oxgeno o el helio y 40 veces ms
soluble que el nitrgeno.


Velocidad de insuflacin

La insuflacin de la cavidad peritoneal se
realiza mediante una aguja de Verres con
un trcar; la introduccin a ciegas de la
aguja puede resultar en perforacin
visceral o vascular y desencadenar una
importante respuesta vagal.
Es necesario un volumen inicial de 2 a 5
litros para producir la presin inicial
intraabdominal adecuada.

Posicin de Trendelenburg

Se requiere la posicin de Trendelenburg
en diferentes grados (0 hasta 45 grados)
con el objeto de desplazar al contenido
intraabdominal hacia el diafragma,
ocasionando un incremento en la presin
intraabdominal y originndose una
disminucin importante en la distensibilidad
pulmonar. Esta posicin aunada al
incremento en la presin intraabdominal,
consecuencia de la insuflacin del bixido
de carbono, aumenta el volumen
sanguneo central y disminuye la
capacidad funcional residual, alterando as
la distribucin de la ventilacin/perfusin
como resultado de la compresin basal
pulmonar y una redistribucin de las
fuerzas hidrostticas. En la posicin de
Trendelenburg el gasto cardaco se
incrementa ligeramente por un aumento
temporal en el retorno venoso. Tambin se
observa disminucin del espacio muerto
anatmico por disminucin de la capacidad
funcional residual.

Embolias por bixido de carbono

El bixido de carbono se absorbe con
facilidad por los vasos esplcnicos a la
circulacin general y entran cantidades
mnimas de gas, pero si cantidades
mayores de dicho gas entran a la
circulacin venosa central o si por el
contrario el flujo esplcnico se reduce por
Alteraciones ventilatorias

El desplazamiento del contenido
intraabdominal hacia el diafragma produce
reduccin en los volmenes pulmonares,
capacidad residual funcional y compliance
pulmonar. Las resistencias pulmonares
estn aumentadas y como consecuencia
hay aumento de la presin pico de la va
area, proporcional a la presin
intraabdominal.
La restriccin en la movilidad
diafragmtica produce distribucin desigual
de la ventilacin, provocando hipercarbia e
hipoxemia.
La reduccin en la capacidad residual
funcional relativa al cierre, puede ser
asociada con el desarrollo intraoperatorio
de atelectasias y cortocircuitos
pulmonares.
El incremento en la presin venosa
central puede ocurrir secundariamente al
aumento de la presin intraabdominal y la
absorcin del bixido de carbono desde la
cavidad peritoneal.

Alteraciones cardiovasculares

Los cambios cardiovasculares que se
presentan durante la laparoscopia
representan los efectos combinados del
neumoperitoneo y la posicin de
Trendelenburg, el volumen del bixido de
carbono absorbido, el volumen
intravascular del paciente, la tcnica
ventilatoria, las condiciones quirrgicas y el
agente anestsico empleado. Las
alteraciones hemodinmicas producidas
por el neumoperitoneo y los cambios de
posicin, dependen directamente del
estado de volumen intravascular del
paciente. La sobrecarga de volumen con
10 a 20 ml/kg de cristaloides restituir el
volumen intravascular y ayudar a
minimizar los cambios cardiovasculares.
Las variaciones hemodinmicas
ocurridas durante la ciruga laparoscpica

las presiones intraabdominales o
vasoconstriccin perifrica, se pueden
presentar trastornos respiratorios y
cardiovasculares graves que ameritan su
identificacin y tratamiento inmediatos.
Los signos clnicos son: disminucin
brusca de la presin arterial, arritmias
cardacas, soplo cardaco en rueda de
molino, aumento importante del bixido de
carbono conforme el gas produce la
embolia; como resultado se presenta
insuficiencia cardaca derecha por
hipertensin pulmonar e hipoxemia. Otra
causa importante de embolia gaseosa son
las elevadas presiones intraabdominales,
mayores a 20 mm Hg.
son bien toleradas por el paciente sano, no
as los pacientes que cuentan con
compromiso cardiovascular, quienes
pueden ser altamente sensibles a cualquier
cambio en su estado hemodinmico.

Alteraciones en la funcion gstrica

La combinacin de la posicin de
Trendelenburg y el incremento de la
presin de la cavidad peritoneal, puede ser
suficiente para elevar el riesgo de reflujo
gstrico, por lo que se recomienda la
colocacin de una sonda de aspiracin
nasogstrica u orogstrica. De esta forma
tambin se reduce el riesgo de realizar
puncin visceral durante la aplicacin del
gas dentro de la cavidad intraabdominal.
Seleccin del mtodo anestsico

Las diferentes tcnicas anestsicas para
ciruga laparoscpica deben garantizar al
mximo la seguridad del paciente y la
reduccin del riesgo de las complicaciones
como resultado de la tcnica quirrgica. Para
la seleccin de la tcnica anestsica se
presentan varias alternativas: anestesia local,
regional y general. La anestesia regional
(bloqueo peridural) utilizada frecuentemente,
proporciona excelente relajacin muscular
facilitando la tcnica quirrgica, pero
representa un alto riesgo de regurgitacin y
broncoaspiracin condicionado por la posicin
de Trendelenburg y por la sedacin que se
requiere para tranquilizar a los pacientes y que
conlleva a la prdida de los reflejos protectores
de la va area. La anestesia general con
intubacin endotraqueal es la tcnica de
eleccin para la ciruga laparoscpica porque
brinda condiciones ptimas quirrgicas con la
utilizacin de relajantes neuromusculares e
intubacin de la va area que brinda amplia
seguridad, anulando las molestias en el
paciente producidas por el neumoperitoneo y
los cambios de posicin relacionados con el
procedimiento.

Manejo preanestsico. Se recomienda la
administracin de un anticolinrgico y
tranquilizante, as como la administracin de
antagonistas de receptores H2 de la histamina.

Induccin anestsica. Se pueden emplear
Ciruga de estmago

La ciruga de estmago engloba
procedimientos sencillos como la gastrostoma
o muy complicados como la gastrectoma
parcial o total.
La gastrostoma se puede realizar a travs
de una pequea incisin en el abdomen
superior o percutneamente con el
endoscopio. La anestesia local puede ser
suficiente, sobre todo en pacientes debilitados,
o en los ancianos; el uso de bloqueo peridural
o espinal tambin est indicado.
La gastrectoma o hemigastrectoma con
gastroduodenoanastomosis (Billroth I) o
gastroyeyunoanastomosis (Billroth II) son
tcnicas quirrgicas para el manejo de
adenocarcinoma gstrico o el sangrado
incontrolable de lceras gstricas o
duodenales.
Por ser cirugas electivas debe optimizarse
el estado fsico del paciente; es de esperar
sangrado transoperatorio de consideracin y
un tiempo quirrgico prolongado. La anestesia
general o la tcnica mixta (anestesia regional
ms intubacin orotraqueal) son las indicadas.
Establecer monitoreo invasivo del paciente
con catter venoso central y lnea arterial. La
reposicin oportuna del sangrado
transoperatorio es obligada para mantener las
condiciones hemodinmicas del paciente en
lmites normales y si se requiere trasldelo a la
unidad de cuidados intensivos.

Tcnica de Whipple
una gran variedad de frmacos como
barbitricos (tiopental), etomidato o propofol,
sin embargo la eleccin del frmaco ser de
acuerdo al estado fsico del paciente.

Bloqueadores neuromusculares. El empleo
de estos frmacos se fundamenta en dos
motivos principales: facilita las maniobras de
intubacin endotraqueal y disminuye el tono de
la cavidad intraabdominal. Pueden ser
relajantes no despolarizantes como el besilato
de atracurio, mivacuronio o bromuro de
vecuronio.

Mantenimiento anestsico. El isoflurano es
el agente anestsico voltil recomendado para
estas cirugas por su accin leve como
depresor del miocardio y no induce la aparicin
de arritmias, agregando una combinacin de
narcticos del tipo del citrato de fentanilo o
alfentanil.
Es preferible evitar el uso de halotano, ya
que sensibiliza al miocardio a las arritmias
cardacas cuando los niveles de bixido de
carbono estn elevados.

Procedimiento en el que se efecta
pancreatoyeyunoanastomosis con
gastroyeyunoanastomosis y
coledocoyeyunoanastomosis; se realiza para
el tratamiento del adenocarcinoma del
pncreas o la pancreatitis refractaria. La
ciruga es tcnicamente difcil con un tiempo
quirrgico prolongado. Se debe ofrecer
anestesia general o combinada, con monitoreo
invasivo; tener en consideracin un sangrado y
traslocacin de lquidos de importancia, es
mandatorio el ingreso a la unidad de cuidados
intensivos.

Hernia umbilical, ventral, inguinal.
Hernioplasta

Cuando el paciente es sometido a una
herniorrafia como procedimiento electivo y
llega al quirfano en buenas condiciones
generales, la eleccin de la tcnica y el agente
anestsico es menos crtica; en condiciones
opuestas, si el paciente ha de ser sometido a
herniorrafia y es portador de enfermedades
sistmicas mal controladas y se presenta en
situacin de urgencia quirrgica, la eleccin
del manejo anestsico es realmente crtica.


Por regla general, la mayora de las
hernias en sus diferentes presentaciones,
se reparan quirrgicamente en condiciones
electivas, en pacientes adultos sanos, y
deben ser llevadas a cabo en condiciones
ptimas.
La localizacin de la hernia es un factor
determinante de los requerimientos
anestsicos; una hernia umbilical necesita
una relajacin muscular completa y niveles
anestsicos adecuados que la reparacin
de una hernia inguinal.
La hernioplasta puede realizarse
mediante la anestesia local, troncular, el
bloqueo peridural, el bloqueo espinal y la
anestesia general.
La anestesia local y troncular
generalmente es realizada por el propio
cirujano; se requieren grandes volmenes
de anestsicos locales, 70 a 100 ml de una
mezcla al 50% de lidocana al 1% y
bupivacana al 0.5% y conlleva el riesgo de
toxicidad por anestsicos locales y de
inyeccin intravascular.
En el caso de la anestesia peridural y la
urgencias; las condiciones generales de
los enfermos pueden ser buenas o
presentar un estado sumamente crtico, lo
cual depende de la patologa especfica, el
tiempo de evolucin y el tratamiento
efectuado. Los pacientes generalmente se
presentan deshidratados e hipovolmicos
debido a vmitos, diarrea, leo paraltico y
traslocacin de lquidos al tercer espacio.
La eleccin de la tcnica anestsica se
fundamenta en el tipo de patologa y el
entorno clnico del paciente. Puede ser
necesario el ingreso a la unidad de
cuidados intensivos para el seguimiento de
su manejo mdico.

Ciruga del intestino grueso

Los procedimientos realizados incluyen el
drenaje de abscesos, colostoma,
hemicolectoma o colectoma para corregir
problemas como el adenocarcinoma,
divertculos, el infarto, el traumatismo
penetrante o cerrado, y la colitis ulcerativa.
Cuando el intestino no se prepara

espinal, ambas tcnicas son excelentes
opciones, se procura obtener niveles de
bloqueo sensorial en T6-T9 para la ciruga
inguinal, y bloqueo sensorial en T4 para
ciruga umbilical y supraumbilical; una gran
ventaja de la anestesia regional radica en
que el paciente es capaz de hacer
esfuerzos abdominales que facilitan la
identificacin de la hernia y permiten
controlar la eficiencia de la plasta.
La anestesia general es la tcnica de
eleccin cuando existen grandes defectos
herniarios postincisionales,
supraumbilicales, donde son obligadas la
exploracin y manipulacin de
hemiabdomen superior y peritoneo;
igualmente es til la anestesia combinada
de una tcnica regional con la intubacin
orotraqueal y la administracin de una
anestesia general ligera.
La estimulacin mxima en este tipo de
ciruga, se presenta durante la
manipulacin del cordn espermtico o la
traccin peritoneal, causando profundas
respuestas vagales, que se deben evitar
ofreciendo un adecuado nivel de anestesia
y mediante el uso de anticolinrgico y/o
pidiendo al cirujano la manipulacin
cuidadosa y suave del campo operatorio.

Ciruga del intestino delgado

Los factores etiolgicos de la ciruga del
intestino delgado son muy diversos,
incluyen el trauma abdominal, las lceras
sangrantes o perforadas, la obstruccin por
bridas postquirrgicas, divertculo de
Meckel, enfermedad de Crohn, neoplasias
o infarto. La extensin y duracin de la
ciruga dependen del diagnstico
preoperatorio y de los hallazgos
quirrgicos. El paciente ingresa a la sala
de operaciones en forma electiva o como
autnticas
preoperatoriamente y se lleva a cabo la
ciruga de urgencia, existe un alto riesgo
de peritonitis por contaminacin de heces
fecales. Pueden ser necesarias incisiones
amplias que involucren una localizacin
supraumbilical. Tanto la anestesia general
como la regional (bloqueo peridural o
espinal) son adecuadas.

Apendicectoma

Procedimiento quirrgico de urgencia.
Cuando la apendicitis no es complicada, se
diagnostica y se trata oportunamente, los
pacientes presentan condiciones generales
aceptables, con deshidratacin leve a
moderada a causa de fiebre y escasa
ingesta de lquidos; la ciruga se realiza
mediante una pequea incisin en la fosa
ilaca derecha, el mtodo anestsico usado
es el bloqueo peridural o bloqueo
subaracnoideo con una altura a nivel de
T4, complementando con sedacin
endovenosa.
En el escenario de una apendicitis
complicada o de manifestaciones atpicas
del dolor abdominal, se procede a heridas
quirrgicas amplias, por lo que la anestesia
general o la tcnica combinada son
opciones adecuadas. Los pacientes
pueden sufrir deshidratacin severa,
vmitos, alteraciones hidroelectrolticas y
sepsis, problemas que deben ser atacados
de forma especfica. Est indicado la
aplicacin de sonda nasogstrica, catter
vesical, antibioticoterapia enrgica y toma
de electrolitos sricos para determinar la
magnitud de las alteraciones presentes y
su adecuada correccin.
Trauma abdominal

El trauma abdominal puede ser de dos tipos:
a. Cerrado.
b. Penetrante.
El trauma abdominal cerrado es el resultado
de contusiones directas o por desaceleracin
inadvertida del tubo a la cavidad
craneana a travs de una fractura de
la placa cribiforme del etmoides.
7. Instalar sonda vesical permanente.
8. Canalizar dos accesos venosos de
grueso calibre (catter 14 16); y en
los casos en que se presente
descontrol hemodinmico aplicar
sbita por cambios rpidos en la velocidad
durante el trauma vehicular; las lesiones que
se presentan son estallamiento de vsceras,
desgarros, laceraciones y hemorragia
abdominal.
El hgado, el bazo y el rin son los rganos
predominantes involucrados luego de un
trauma cerrado.
El trauma penetrante de abdomen se
produce por heridas de arma de fuego, por
arma blanca, u otros objetos punzo cortantes.
Las heridas penetrantes pueden tener
efectos indirectos, tales como estallamiento o
cavitacin, as como las lesiones anatmicas
que ocurren al paso del proyectil o del objeto
que ha producido la herida. El patrn de la
lesin se correlaciona con el tamao relativo
de la vscera abdominal y su proximidad al sitio
de entrada. Como es de esperarse, el hgado,
el intestino delgado, el colon y el estmago
son rganos frecuentemente involucrados. Las
heridas corto punzantes atraviesan estructuras
adyacentes, mientras que las heridas por arma
de fuego pueden tener trayectoria circular,
lesionando mltiples rganos que no
necesariamente estn contiguos.
Con frecuencia, la lesin intraabdominal es
indicada por la presencia de una herida
penetrante en el abdomen o de la parte inferior
del trax, leo paraltico o irritacin peritoneal.
El diagnstico se puede confirmar por la
presencia de aire libre en las radiografas
abdominales o un aspirado sanguinolento de
lavado peritoneal. El tratamiento del
traumatismo abdominal incluye ordinariamente
una laparotoma exploratoria.
Los aspectos a considerar para el manejo
anestsico del trauma abdominal son:
1. El traumatismo de abdomen se origina
en situaciones violentas.
2. Los pacientes se consideran con
estmago lleno.
3. Pueden estar bajo el influjo del alcohol
u otras drogas.
4. Los datos abdominales pueden
enmascararse por alteraciones en el
estado de la conciencia a causa del
uso de drogas o por trauma crneo
enceflico.
5. Puede existir prdida sangunea
importante con hipotensin marcada.
Debe anticiparse un reemplazo
significativo de sangre.
6. En el caso de fractura mxilo-facial
catter venoso central y lnea arterial,
para el monitoreo continuo
transanestsico de la presin venosa
central y gases arteriales.
9. Antes de iniciar la anestesia realizar el
monitoreo del paciente y preoxigenar
al 100%.
10. La anestesia regional (bloqueo
peridural o subaracnoideo) es
adecuados a aquellos pacientes que
no presentan compromiso abdominal
extenso, mltiple y sin desequilibrio
hemodinmico. El uso de la anestesia
regional debe ser valorado y justificado
con fundamento en el estado clnico
del paciente.
11. La anestesia general est indicada en
pacientes con hipotensin severa por
hemorragia y en aquellos que
presentan mltiples lesiones
traumticas a otros niveles.
12. La eleccin de la tcnica de induccin
de la anestesia con el uso de
relajantes musculares no
despolarizantes debe valorarse en
relacin con el entorno clnico de cada
caso en particular.
13. La tcnica de intubacin en secuencia
rpida es de eleccin, si no existe
contraindicacin especfica; el uso de
succinilcolina es apropiado.
14. El xido nitroso se evita para prevenir
distensin intestinal transoperatoria.
15. El manejo del paciente con trauma
abdominal debe dirigirse a la
restauracin de las funciones vitales y
la optimizacin de la oxigenacin y de
la perfusin tisular.
16. Algunos pacientes requerirn la
transferencia en el postoperatorio a la
unidad de cuidados intensivos para el
seguimiento de su manejo.
CONCLUSIN

La anestesia para ciruga general se lleva a
cabo mediante tcnicas de anestesia regional
(bloqueo peridural o subaracnoideo), anestesia
general, o la combinacin de ambas, es decir
una tcnica mixta o combinada; la eleccin del
mtodo anestsico se decidir en fundamento
a la valoracin preanestsica integral, las
condiciones generales del paciente, el tipo de
ciruga a realizar, el tiempo operatorio
severa, la sonda gstrica debe ser
introducida a travs de la boca, con el
fin de prevenir la insercin
estimado, la presencia de patologas
agregadas y la seguridad del paciente.


As mismo el tipo de frmacos y la
monitorizacin se deben valorar y justificar en
cada caso particular.
La anestesia regional (bloqueo peridural o
subaracnoideo), se reserva para la ciruga de
abdomen inferior y ciertamente tiene cabida
en algunos tratamientos quirrgicos
supraumbilicales como es el caso de la
colecistectoma abierta o las laparotomas
extensas, si se tiene el cuidado y el buen
juicio de ofrecer un nivel alto de bloqueo (T1-
T4) que garantice la abolicin de respuestas
simpticas y parasimpticas que se producen
por la manipulacin de rganos y estructuras
abdominales superiores; en estos casos es
necesario ofrecer sedacin endovenosa
transoperatoria y reconocer que no todos los
pacientes toleran las parestesias que se
presentan en los miembros superiores como
consecuencia del bloqueo torcico alto y la
disminucin en la fuerza para la ventilacin
por el bloqueo de los msculos intercostales.
La anestesia general o combinada
(anestesia regional ms intubacin
orotraqueal) es la indicada para
intervenciones quirrgicas del abdomen
superior; o en aquellas que requieran
resecciones extensas, con tiempos
quirrgicos muy prolongados y pacientes
graves con descontrol hemodinmico o sin l.
La anestesia combinada, mezclada o mixta
se refiere a la ejecucin de una tcnica
regional (bloqueo peridural o subaracnoideo)
ms la intubacin orotraqueal con anestesia
general ligera; de esta forma se provee de
anestesia quirrgica con las tcnicas
regionales y se garantiza el aislamiento y
proteccin de la va area mediante la
intubacion de la trquea; as mismo el uso de
concentraciones mnimas de anestsicos
inhalatorios o dosis mnimas de agentes
endovenosos permiten ofrecer amnesia e
hipnosis superficial y tolerar el tubo
endotraqueal, con el beneficio de una
recuperacin postanestsica rpida y
supresin del dolor postquirrgico mediante el
uso de infusiones de anestsicos locales a
nivel peridural.
El estrs quirrgico desencadena una
sistema nervioso a travs del trauma local. La
respuesta al estrs quirrgico incluye la
liberacin de hormonas neuroendocrinas y
citocinas locales.
Los efectos de esta respuesta
neuroendocrina pueden ser perjudiciales y las
concentraciones sricas de estas hormonas
se correlacionan con la severidad del dao y
con los resultados postoperatorios.
La anestesia y la analgesia peridural
ofrecen la ventaja sobre la anestesia general,
de suprimir la respuesta neuroendocrina al
trauma quirrgico; la supresin completa de la
respuesta al estrs requiere de una
simpatectoma completa y el bloqueo
somtico del rea quirrgica (es necesaria
una extensin amplia de bloqueo, que abarca
de T4 a S5 al pinchazo de una aguja), incluso
se requieren niveles ms altos (T1 a T5) para
el bloqueo selectivo de la inervacin simptica
del corazn.
Por otra parte el uso de la tcnica
combinada se ha relacionado con una mejor
evolucin de los pacientes de alto riesgo.
Las desventajas de la anestesia combinada
son: se requiere invertir tiempo extra para
ejecutar la tcnica regional y se puede
presentar descontrol hemodinmico. Sus
indicaciones en el escenario de la ciruga
general abarcan la ciruga abdominal alta, la
poblacin de alto riesgo, el tiempo quirrgico
prolongado y la proteccin de la va area.
Sus contraindicaciones son las de la
anestesia regional: rechazo del paciente,
coagulopata, infeccin en el sitio de puncin,
hipovolemia no corregida y sepsis.
Existen aspectos que deben considerarse
en el periodo postoperatorio de la ciruga
abdominal, para favorecer una adecuada
recuperacin:
1. Implementar analgesia postquirrgica
efectiva.
2. Ofrecer fisioterapia pulmonar en los
casos que lo ameriten.
3. Dar apoyo con nutricin parenteral
total en aquellos pacientes con ayuno
prolongado. Ingreso a la unidad de
respuesta metablica por activacin del cuidados intensivos en pacientes
crticamente enfermos.