Tesis Francisco Daniel Marichal

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE CIENCIAS
ESCUELA DE BIOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE ECOLOGÍA
Determinación de factores de riesgo para la transmisión de dengue en zonas altas mediante

análisis geoespaciales. Estado Mérida, Venezuela, 2001-2009
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO

Presentado ante la ilustre Universidad Central de
Venezuela, por el bachiller Francisco Daniel
Marichal Vilanova como requisito parcial para
optar al título de Licenciado en Biología.
Tutores: Dr. Juan Carlos Navarro

Dr. Santiago Ramos
Caracas, Mayo 2011

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A mis padres, Salva y Mary.
Abuela Lolita, esta es para ti.
3
DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS
Quisiera dedicar este Trabajo Especial de Grado en primer lugar a Dios por haberme
acompañado durante toda mi carrera universitaria ayudándome a sortear cuanto obstáculo
se cruzó en mi camino. En segundo lugar y no menos importantes hay unas personas que
siempre me han apoyado en mis decisiones me han aconsejado y guiado, y este logro es tan
suyo como lo es mío, ellos son mis padres, GRACIAS MAMÁ Y PAPÁ, sin ustedes no
sería quien soy. Lo logramos viejos, lo logramos.
Hay otra persona por la que trato de esforzarme día a día, sin él, tampoco estaría
aquí. En mi afán de corregirlo y de querer convertirlo en el mejor, me propuse intentar darle
un buen ejemplo; esta tesis también es para ti, Gracias NANO.
Mis queridos abuelos y bisabuelos, los que están y los que ya me tuvieron que dejar,
esto también es por ustedes y para ustedes, sé que donde quiera que estén lo están
disfrutando conmigo.
A mis queridos y apreciados tíos y primos muchas gracias por su apoyo en todo
momento, especialmente a mis Padrinos, sé que se alegran de este logro tanto como me
alegro yo.
También son parte de este trabajo un grupo de amigos muy singulares a los que
aprendí a querer como hermanos, Alejandro Moreno, Fernando Machado, Luis Hernández
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(El Ponketo) y por supuesto mi hermana Ingrid Márquez. Hay otro gran grupo de amigos
que también forman parte de esta gran familia, Roberto Gill, Arturo Muñoz, Miguel Leis,
Jonathan Miranda, Rubén Ramírez, Mariangelina Zuloaga, Johana Ballesteros, William
Magallanes, Jonathan Chacón. Seguramente en este momento de nostalgia se me olvida
alguno muy importante porque Murphy nunca falla, pero a todos ustedes mis amigos mis
hermanos, muchas gracias.
Hay un grupo de profesores a los cuales quiero nombrar ya que mi gratitud para con
ellos es inmensurable. Ellos son en primer lugar la Prof. Laura Delgado y el Prof. Santiago
Ramos quienes me dieron la oportunidad de iniciarme en el mundo de la investigación. Por
otro lado no puedo dejar de agradecer a los Prof. Juan Carlos Navarro y María Eugenia
Grillet, quienes luego de darme clases me recibieron con los brazos abiertos en sus
laboratorios donde aprendí nuevas técnicas y siempre recibí una mano amiga y un consejo
oportuno. No menos importantes son el Prof. Jorge Pérez, la Prof. Marcia Toro, el Prof.
Renato De Nóbrega y la Prof. Nora Malaver, quienes más que formarme como investigador
me brindaron su experiencia y su amistad. A todos ellos mi infinito agradecimiento.
Quisiera hacer un agradecimiento especial para la Dra. Máyida El Souki por su
amistad incondicional, sus enseñanzas y su apoyo en la realización de este trabajo.
No estarían completos los agradecimientos sin citar a la Dra. Lupe Segovia y a la
Corporación de Salud del Estado Mérida por su colaboración en la realización de este
proyecto.
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Esta dedicatoria y agradecimiento no puede concluir sin mis palabras hacia la mujer
que día a día ilumina mi vida al punto de convertir un día malo en un día excelente, una
princesa que apareció ya hace más de dos años y que desde entonces no deja de apoyarme
alentarme y motivarme para ser mejor. Este trabajo también es por ti Marlene Perticara, por
ti y por nuestro futuro.
Sólo en el diccionario
éxito está antes que trabajo.
(Vidal Sassoon)
6
El presente trabajo se desarrolló en el marco de los proyectos que se llevan a cabo
en el Laboratorio de Biología de Vectores así como en el Laboratorio de Sistemas de
Información y Modelaje Ecológico Ambiental, ambos pertenecientes al Instituto de
Zoología y Ecología Tropical de la Facultad de Ciencias de la Universidad Central de
Venezuela. Financiamiento de TEG por: Proyecto 2008000911-4, Misión Ciencia-
FONACIT-MCT a cargo del Prof. Juan Carlos Navarro y Proyecto 2005000184,
FONACIT a cargo del Prof. Santiago Ramos Oropeza.
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ÍNDICE DE CONTENIDO
Página
1. Resumen 1
2. Introducción 3
3. Antecedentes 15
4. Objetivos 26
 General 26
 Específicos 26
 Hipótesis 26
 Hipótesis 1 26
 Hipótesis 2 27
 Hipótesis 3 27
 Hipótesis 4 28
5. Materiales y métodos 29
 Área de estudio 29
 Descripción de los datos 32
o Datos epidemiológicos 32
o Datos climáticos 33
o Datos socioeconómicos 35
o Datos entomológicos 35
 Software utilizado y análisis estadísticos 36
o Análisis de series temporales 36
o Correlación cruzada 37
o Regresión lineal múltiple 37
o Inverse Distance Weighted (IDW) 37
6. Resultados y discusión 39
 Hipótesis 1 39
 Hipótesis 2 53
 Hipótesis 3 55
8
 Hipótesis 4 64
 Consideraciones finales 65
7. Conclusiones y recomendaciones 72
8. Bibliografía 74
 Consultas en línea 81
Índice de tablas Página

Tabla 1: Muestra los principales arbovirus de afección humana 6
Tabla 2: Casos de dengue en el continente americano para el
9
periodo 1980-2007
Tabla 3: Casos de dengue totales en Venezuela para el periodo
16
2000-2010, según cifras oficiales del MPPS
Tabla 4: Mostrando las diferentes estaciones climáticas de las
33
cuales se obtuvieron los datos para los análisis
Tabla 5. Análisis de regresión múltiple utilizando como
52
variable dependiente el total de casos de dengue.
Tabla 6. Análisis de regresión múltiple utilizando como
variable dependiente el total de casos de dengue estandarizado por 54
la población parroquial
Tabla 7. Análisis de correlación simple utilizando como
variable dependiente el total de casos de dengue por localidad y 54
como independientes la altitud y el Índice de casas
Tabla 8. Total casos en el estado contra temperatura media
61
mensual
Tabla 9. Total casos en el estado contra precipitación total
61
semanal
Tabla 10. Total casos en el estado contra intervalo diario
64
temperatura
9
Índice de figuras Página
Figura 1: División política del Edo. Mérida a nivel de
30
municipios
Figura 2: Modelo digital de elevación Edo. Mérida 31
Figura 3. Estaciones climatológicas de la REDBC 34
Figura 4. Variación anual del número total y de la distribución
39
de los casos de dengue en el Edo. Mérida, Venezuela, 2001 a 2009
Figura 5. Modelo de prevalencia anual corregido por la
41
población Edo. Mérida 2001
42
43
44
45
46
47
48
49
Figura 14. Mapa del Edo. Mérida mostrando las parroquias con
50
mayor prevalencia de dengue 2001 a 2009
Figura 15. Muestra la serie temporal original del total de casos
56
de Dengue en el Edo. Mérida para el periodo 2001-2009
10
Figura 16. Muestra la serie temporal original de la temperatura
media semanal del Edo. Mérida para el periodo comprendido desde 56
noviembre del 2000 hasta diciembre del 2009
Figura 17. Muestra la serie temporal original de la
precipitación total semanal del Edo. Mérida para el periodo 56
comprendido desde noviembre del 2000 hasta diciembre del 2009
Figura 18. Muestra la serie temporal original del intervalo
diario de temperatura media semanal del Edo. Mérida para el
56
periodo comprendido desde noviembre del 2000 hasta diciembre
del 2009
Figura 19. Muestra el análisis de densidad espectral aplicado a

la serie de casos de Dengue, donde se evidencia una clara 57
estacionalidad semestral y anual aproximadamente
la serie de temperatura media semanal, donde se evidencia una clara 58
estacionalidad semestral y anual aproximadamente
la serie de precipitación total semanal, donde se evidencia una 59
clara estacionalidad semestral y anual aproximadamente
la serie del intervalo diario de temperatura media semanal, se
60
evidencia una clara estacionalidad, cada 6 y 10 meses, cada año y
cada dos años aproximadamente
Figura 23. Muestra la series de eventos que ocurren desde el
inicio de las condiciones climáticas favorables hasta la visita de la 62
persona enferma al médico
11
1. RESUMEN
Determinación de factores de riesgo para la transmisión de dengue en zonas altas mediante

análisis geoespaciales. Estado Mérida, Venezuela, 2001-2009
El dengue es la enfermedad viral transmitida por artrópodos más común a nivel
mundial; cada año, presenta una morbilidad de 50 millones de personas, 500.000 deben ser
hospitalizadas, el 60% de ellos son niños y la tasa de mortalidad anual es del 2,5 %. En una
estadística realizada por la OMS en el 2001, en 100 países fallecen más de 24.000 personas
por esta enfermedad que es endémica en amplios territorios. El objetivo general de este
trabajo es determinar los factores de riesgo para la transmisión del dengue en el Edo.
Mérida, Venezuela, mediante análisis espacial retrospectivo de la transmisión de dengue,
análisis de series de tiempo entre las variables climáticas y la epidemiológica, análisis de
regresión lineal múltiple entre las variables socioeconómica y la variables epidemiológica
y finalmente utilizando análisis de correlación lineal simple entre la variable
epidemiológica y la entomológica. Los análisis temporales muestran que existe una
transmisión endémica establecida con un número de casos de 19 por semana, mientras que
se muestran tres picos epidémicos de importancia en 2005, todo 2007 y 2009. Los análisis
de regresión múltiple muestran la asociación entre el dengue y la densidad poblacional
evidenciando focos constantes (mayor prevalencia) en el tiempo en las principales zonas
urbanas (El Vigía, Ejido y Ciudad de Mérida). Se concluye que la variación de la
precipitación (aumento en 200mm), temperatura media (aumento en 7 °C) e intervalo diario
1
de temperatura (disminución en 8 °C) representan los factores a considerar como valores
predictivos en posibles próximas epidemias.
Palabras Clave: Dengue, Prevalencia, Incidencia, Retrospectivo
2
2. INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud, salud pública es la “Ciencia y arte de
impedir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar la salud y eficiencia mediante el
esfuerzo organizado de la comunidad para que el individuo en particular y la comunidad en
general se encuentre en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud y la
longevidad” (Blanco y Maya, 2005). En esta disciplina atribuida histórica y popularmente a
la medicina, se ha gozado en los últimos años de la inclusión de diferentes especialidades y
profesiones, las cuales han aportado a través de sus diferentes visiones y enfoques nuevas
herramientas de gran importancia para entender la dinámica real, holística y sistémica de
los problema de salud.
La epidemiología es la ciencia que estudia cómo se distribuyen las enfermedades en
las poblaciones y los factores que afectan o determinan esta distribución (Gordis, 2005), y
ha sido considerada como la disciplina que fundamenta la salud pública respecto a los
determinantes de la dinámica salud-enfermedad en la población humana (Blanco y Maya,
2005). El considerar de forma individual el riesgo de enfermar ha acentuado la idea de que
el riesgo no está socialmente determinado, ignorando así la investigación de los efectos de
las variables macro-individuales (por encima del individuo) y micro-individuales (por
debajo del individuo) (Ariza y col., 2004); es éste el paradigma por el cual se rige la
epidemiologia clásica y el cual denominó el doctor Mervyns Susser la “Caja Negra” por
ignorar el interior o las causas de la problemática en lugar de explorarlas.
3
Una de las principales funciones de la epidemiología es facilitar la identificación de
áreas geográficas y grupos de individuos que presentan mayor riesgo de enfermar
(morbilidad) o morir (mortalidad), por lo que requieren de mayor atención.
Todos aquellos determinantes que están por encima del individuo, como el ambiente,
las dinámicas interpersonales, las fuerzas sociales como la raza, la etnia, la política y la
economía, así como aquellos que se encuentran por debajo de él, como los sistemas
orgánicos, las células, los genes, las proteínas, entre otros, deben de incluirse en las
explicaciones causales epidemiológicas (Ariza y col., 2004). El comprender esta realidad ha
generado la necesidad de estudiar estos factores, ya que los mismos condicionan la salud
humana, considerándose sub-sistemas ecológicos más que desordenes clínicos.
El vislumbrar cuáles son los factores del medio ambiente que significan un riesgo
para la salud del ser humano, medio del cual forma parte y donde puede ser él mismo un
agente modificador y tener la visión del entorno o del paisaje que rodea al individuo que
puede enfermarse es lo que genera el concepto de ecoepidemiología (Rodríguez-Morales,
2005). Así mismo, la ecología del paisajes y la epidemiología del paisaje proveen de un
marco conceptual para el estudio tanto de la ecología del vector como de la epidemiología
de la enfermedad transmitida por el vector (Delgado y col., 2003). El estudio del entorno
donde se está desarrollando una enfermedad implica varios componentes y factores que
requieren de varias disciplinas para poder evaluarlos ya que se generan relaciones
multifactoriales: el ambiente físico natural, el ambiente biótico y el ambiente antrópico. Por
ende, los patrones epidemiológicos de las enfermedades transmisibles son el resultado de
4
las interacciones simultáneas y a varias escalas (espaciales y temporales) de las poblaciones
de patógenos, vectores y hospedadores que coexisten en un paisaje epidemiológico
heterogéneo (Pavlovsky, 1966). Ahora bien, dentro de este sistema que acabo de describir
podemos destacar que la cadena, patógeno → vector → hospedero, se comporta como un
subsistema ya que en ella se definen un conjunto de interacciones conspicuas. Dentro de los
patógenos tenemos bacterias, parásitos y virus, teniendo estos últimos una clasificación
muy amplia, así que, en el presente trabajo nos centraremos en los arbovirus.
Los arbovirus constituyen un grupo de agentes patógenos virales transmitidos por
representantes del Phylum Arthropoda (Arthropod Borne Viruses) bajo una denominación
práctica mas no sistemática-evolutiva (Navarro, 2006). Se han catalogado más de 520
arbovirus distintos pertenecientes entre otras a las familias: Flaviviridae, Togaviridae y
Bunyaviridae, de los cuales por lo menos 100 son patógenos para los humanos (Cann,
2005). Los principales arbovirus de afección humana en Venezuela y en el Mundo se
encuentran representados en la tabla 1, donde se encuentran clasificados por familia y se
indica: el vector o transmisor, el vertebrado hospedador, el ciclo de transmisión, la afección
humana y su distribución geográfica.
La enfermedad viral transmitida por artrópodos más común a nivel mundial es el
dengue (Johansson y col., 2009); cada año, presenta una morbilidad de 50 millones de
personas, 500.000 deben ser hospitalizadas, el 60% de ellos son niños y la tasa de
mortalidad anual es del 2,5 % (OMS, 1995).
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Tabla 1: Muestra los principales arbovirus de afección humana
Mosquito Hospedador Ciclos de Afección Distribución
Familia/virus
vector vertebradob transmisiónc humana geográfica
Togaviridae
Humanos, África, Asia,
Chikungunya a Aedes U,S,R FS
primates Australia
Humanos, Australia, Pacífico
Ross River a Aedes R,S,U FS
marsupiales sur
a
Mayaro Aedes, Haemagogus Aves R FS Sur América
O’nyongnyong a Anopheles Desconocido R,S,U FS África
Aedes, Culex, África, Asia,
Sindbis Aves R FS
Culiseta Australia, Europa
Encefalitis equina Aedes, Coquillettidia,
Aves R FS,ME América
del Este Culex, Culiseta
Encefalitis equina
Aedes, Culex Aves R FS,ME América
del Oeste
Encefalitis equina Aedes, Anopheles,
Roedores R FS,ME América
Venezolana a Culex
Flaviviridae
a Humanos,
Dengue 1-4 Aedes U,S,R FS,FH Mundial (trópicos)
primates
Humanos, África, Sur
Fiebre Amarilla a Aedes R,S,U FS,FH
primates América
Encefalitis
Culex Aves, Cerdos R S,FS,ME Asia, Pacífico
japonesa
Encefalitis del
Culex Aves R FS,ME Australia
Valle de Murray
Encefalitis de San
Culex Aves R,S,U FS,ME Australia
Luis
Usutu Aees, Culex, Culiseta Aves R FS África, Europa
África, Asia,
Aedes, Anopheles,
Virus West Nile a Aves R,S,U FS, ME Europa, Norte
Coquillettidia, Culex,
América
Bunyaviridae
Bóvidos,
Inkoo Aedes R FS, ME Norte de Europa
roedores
Bunyaviridae
Aedes, Anopheles, Bóvidos,
Batai R FS África, Asia
Coquillettidia, óvidos
Aedes, Anopheles, Roedores, África, Asia,
Tahyma R FS, ME
Coquillettidia, Culex, lacértidos Europa
Fiebre del Valle del Aedes, Anopheles, Bóvidos, FS, FH,
R África
Rift a Culex óvidos ME
Encefalitis de La
Aedes Roedores R,S FS,ME Norte América
Crosse
Encefalitis de Asia, Europa, Norte
Aedes, Culex Roedores R FS,ME
California América
a
Arbovirus que provocan una viremia significativa en humanos. bEcología de los ciclos de
transmisión en orden de frecuencia: U (urbana), S (suburbana) y R (rural). cSintomatología
en humanos: FS (fiebre sistémica), FH (fiebre hemorrágica) y ME (Meningoencefalitis). En
negrilla, arbovirus que circulan en Venezuela en focos enzoóticos y o que han producido
brotes importantes en el país. (Modificada de: Bueno y Jiménez, 2010).
6
El dengue (Den) y su manifestación hemorrágica (DH) es una enfermedad viral febril
aguda cuyo virus ARN de cadena simple es trasmitido por mosquitos del género Aedes,
principalmente A. aegypti y A. albopictus (Skuse), y es causada por cualquiera de los
cuatro serotipos del virus. Los primeros registros conocidos se remontan a los primeros
escritos de la China, en la Enciclopedia China de la Dinastía Chin, 265-420 d.C. (Gubler,
1998). Un hecho interesante es que los antiguos chinos ya pensaban que la enfermedad
estaba relacionada a insectos voladores asociados al agua. El término "dengue" se originó
en América entre 1827 y 1828, a raíz de una epidemia en el Caribe cuyos síntomas eran
fiebre, dolor en las articulaciones y erupción cutánea. Los esclavos provenientes de África
identificaron a esta entidad patológica como dinga o dyenga, homónimo del swahili "Ki
denga pepo" que significa ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un
"espíritu malo" (Maguina y col., 2005). Entre 1963 y 1964 se describió el primer brote de
dengue clásico en América, en el Caribe y Venezuela (Valdés y col., 1999).
El dengue se caracteriza clínicamente por tener un comienzo repentino, fiebre que
dura de tres a cinco días (rara vez más de siete días y suele ser bifásica), cefalea intensa,
mialgias, artralgias, dolor retroorbital, anorexia, alteraciones del aparato gastrointestinal,
erupción, y en algunos casos aparece tempranamente eritema generalizado. Suele surgir una
erupción maculopapular generalizada aunque en las personas de piel oscura la erupción a
menudo no es visible. Pueden presentarse fenómenos hemorrágicos de poca intensidad,
petequias, epistaxis o gingivorragia, y, debido a cambios patológicos fundamentales, se
manifiestan graves fenómenos hemorrágicos, como hemorragia de las vías
gastrointestinales en casos de úlcera péptica o menorragia. La recuperación puede
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acompañarse de fatiga y depresión duraderas. Son frecuentes la linfadenopatía y la
leucopenia con linfocitosis relativa; con menor frecuencia se observan trombocitopenia e
incremento de las transaminasas. Las epidemias tienen carácter "explosivo", pero la tasa de
letalidad es muy baja siempre que no se presente dengue hemorrágico (Chin y Ascher,
2001). Las manifestaciones hemorrágicas son atribuidas a cepas de gran virulencia (eje.
Den-2 asiático) o infecciones secundarias que producen un fenómeno inmunitario que lleva
a las manifestaciones hemorrágicas.
En el diagnóstico de laboratorio se utilizan pruebas inmunológicas de inhibición de la
hemaglutinación (IH), fijación del complemento (FC), ELISA de bloqueo de anticuerpos
IgG e IgM, así como las de neutralización (PRNT). La presencia del anticuerpo IgM,
denota infección actual o reciente, suele detectarse entre el sexto y séptimo días después de
comenzar la enfermedad, mientras que los anticuerpos IgG de “memoria” se generan
posteriormente y denotan infecciones pasadas. Ambas son importantes como índices
epidemiológicos de incidencia y prevalencia respectivamente.
En una estadística realizada por la OMS en el 2001, en 100 países fallecen más de
24.000 personas por esta enfermedad que es endémica en amplios territorios. Entre 1980 y
el 2007 se registraron en el continente americano un poco menos de 8,5 millones de casos
de dengue de los cuales más del 55% ocurrieron en América del sur. De esos 8,5 millones
de casos, 2210 terminaron en muertes, y lo más alarmante es más del 60% de estas muertes
ocurrieron entre el año 2000 y 2007, indicando un incremento sostenido en la última década
(Tabla 2).
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Tabla 2: Casos de dengue en el continente americano para el periodo 1980-2007
(Modificado de San Martín y col., 2010)
Periodo de Tiempo
1980-9 1990-9 2000-7 Total
No. de No. de No. de No. de
Casos Casos Casos Casos
Dengue total casos 1213 350 796 2359
DF casos 1213 350 796 2359
Norte América
DHF casos 0 0 0 0
Fatalidades 0 0 0 0
América Central y DF casos 280.412 512665 567301 1360378
México DHF casos 172 7112 37206 44490
Fatalidades 11 172 258 441
DF casos 118208 515926 826489 1460623
Región Andina
DHF casos 2667 48714 65349 116730
DF casos 196493 1498721 3049262 4744476
Cono Sur
DHF casos 4 877 6792 7673
DF casos 394128 110448 88206 592782
Caribe Hispano
DHF casos 10386 1186 1319 12891
DF casos 29565 28876 88816 147257
Caribe no Hispano
DHF casos 169 530 1058 1757
DF casos 1020019 2666986 4620870 8307875
Total
DHF casos 13398 58419 111724 183541
Fatalidades 242 577 1391 2210
9
En Venezuela, de acuerdo con cifras del MPPS en sus respectivos boletines, en el periodo
2001-2009 se han registrado más de 400 mil casos, que le confieren un carácter endemo-
epidémico importante en el país, observándose una media por año de más de 44 mil casos,
algo más de 800 casos por semana epidemiológica y, sabiendo que para las primeras 40
semanas epidemiológicas del año 2010 (Enero-Octubre) el MPPS reporta más de 99 mil
casos, una cifra que supera en 160% del total de casos registrados durante el mismo periodo
de 2009, estaríamos hablando de una media de más de 2400 casos por semana, es decir, un
aumento de más del 250% en comparación con las cifras del periodo antes mencionado.
Evidentemente es una enfermedad cuyos avances significativos para minimizar su
incremento a nivel nacional han sido infructuosos.
El modo de transmisión del dengue es por medio de la ingesta sanguínea de
mosquitos sobre humanos infectados. Aedes aegypti es el principal vector en América,
aunque otras especies también transmiten el virus, como lo son Aedes albopictus en Asia,
que se ha introducido desde la década de los 80´s en América y en 2009 en Venezuela
(Gratz, 2004; Navarro y col., 2009), mientras que otras especies pueden actuar como
vectores secundarios en América como son Aedes mediovittatus (Coquillett) y Aedes
albifasciatus (Macquart).
Tanto A. aegypti y A. albopictus poseen huevos resistentes a la desecación, factor
fisioecológico determinante en la capacidad invasora y de dispersión de estas especies.
Estos huevos, una vez depositados en recipientes con agua (siendo muy importantes los
recipientes artificiales como cauchos usados y toneles de almacenamiento de agua) pueden
10
quedar adosados en las paredes del recipiente al secarse el envase. Los huevos pueden
permanecer viables hasta por 6 meses, luego de los cuales al entrar en contacto con agua
(de lluvia o de suministro por tubería) completan su embriogénesis, eclosionando al primer
estadio larval que luego de 3 estadios más pasará a una fase pupal, emergiendo luego los
adultos voladores, cuyas hembras son la fase infectante y transmisora del virus.
El hombre efectúa por vía aérea, marítima y terrestre, el transporte pasivo de huevos
de las especie Aedes aegypti y/o albopictus. En el caso de A. aegypti, sus hábitos son
netamente domésticos, con radicación de sus criaderos en las viviendas o en sus cercanías
(Salvatella, 1996). Los recipientes desechados, neumáticos usados, latas, chatarra, etc., que
se llenan con las lluvias se convierten en hábitats acuáticos para las fases inmaduras de este
vector. Por otro lado, los recipientes útiles, de almacenamiento de agua (tanques, cisternas,
barriles de 200 litros u otros para el mismo fin), los floreros y los bebederos de animales
también contribuyen a la cría del mosquito (Barrera y col., 2000), el cual deposita sus
huevos en agua limpia y reposada a la altura de la interface aire-agua.
Los huevos, menores al milímetro de largo, son inicialmente de color blanco, para
tornarse negros con el desarrollo del embrión, que evoluciona en óptimas condiciones de
temperatura y humedad en un lapso de 1 a 2 días (Salvatella, 1996). Luego de este periodo,
los huevos son capaces de resistir desecación y temperaturas extremas por un periodo de
siete meses a un año.
11
Las larvas que emergen inician un ciclo de cuatro estados larvarios, creciendo a lo
largo de tres mudas desde un largo de 1 milímetro a los 6 ó 7 milímetros finales. Su
desarrollo se completa en condiciones favorables de nutrición y con temperaturas de 25 a
29 º C, en 4 a 5 días, estando dotadas de movimientos característicos verticales entre fondo
y superficie, disponiéndose en forma de “ese” (S) durante los mismos. Son incapaces de
resistir temperaturas inferiores a 10º C como también a superiores a 44 o 46º C,
impidiéndose su paso a pupa a temperaturas inferiores a los 13º C (Salvatella, 1996).
La pupa no requiere alimentación y entre 28 y 32º C completa su desarrollo hasta la
emergencia del adulto entre 1 y 2 días. Las variaciones extremas de temperatura (intervalos
diarios de temperatura) pueden dilatar este período. El ciclo completo de Aedes aegypti, de
huevo a adulto, se completa en óptimas condiciones de temperatura y alimentación, entre 7
y 10 días.
Las hembras hematófagas poseen hábitos de alimentación diurnos y crepusculares,
asociado directamente a los domicilios humanos (intra y predomicialiar), con picos de
actividad normalmente bimodal, con gran afinidad a alimentarse del hombre
(antropofílico), mientras que el macho se alimenta de néctar de las flores (Salvatella, 1996).
Sin embargo, el adulto es la fase transmisora, la fase de huevo y su resistencia a la
desecación representa el factor decisivo en la ecología de estas especies.
En la mayoría de las regiones tropicales y subtropicales del mundo donde el dengue
es endémico, la epidemia es estacional. El aumento de la temperatura y la precipitación
12
puede llevar a aumentos poblacionales de Aedes aegypti (Johansson y col., 2009, Barrera y
col., 2011).
Varios estudios señalado características climáticas que presentan las zonas donde se
produce la transmisión (Hales y col., 2002; Peterson y col., 2005). Sin embargo, a pesar de
que los datos empíricos demuestran la correlación entre la temperatura y la precipitación
con la transmisión de dengue, no se ha demostrado cuál es la combinación de las variables
asociadas a estos datos climáticos que influyen en la transmisión a una escala local-
regional; algunos autores señalan como significativa la precipitación mensual acumulada y
la temperatura media en el aumento de la transmisión del dengue, mientras que otros
sugieren el número de días de lluvia (independientemente de la cantidad) y la temperatura
mínima las que se asocian positivamente con la incidencia (Johansson y col., 2009).
No obstante, el clima genera una fuerte influencia en el aumento poblacional de
Aedes aegypti, como lo describen Barrera y col. (1995; 2011), los factores socioeconómicos
también contribuyen al aumento de las poblaciones de este vector; estos autores sugieren
que el crecimiento acelerado de las ciudades en la región de las Américas sin el
correspondiente desarrollo de los servicios básicos para la población, desencadena en un
potencial elevado para la transmisión de esta enfermedad, ya que, más personas generan
más desechos sólidos, por lo que si el sistema de recolección de la misma es insuficiente, y
quedará un remanente no recolectado, incrementando los recipientes como potenciales
criaderos de Aedes aegypti. Adicionalmente, la mayoría de las nuevas barriadas no
planificadas e invasiones de terrenos no cuentan con servicio de agua potable por tubería, la
13
cual debe ser obtenida por camiones cisternas y almacenada en distintos tipos de recipiente
entre ellos el más importante los barriles o toneles de 200 litros, que en su gran mayoría no
son tapados y esto se desencadena automáticamente en más criaderos productivos para el
mosquito. Este factor determina que la transmisión en períodos de sequía no elimine el
vector ni se interrumpa la transmisión del virus circulante. La persistencia y densidad del
vector en todo el año produce una transmisión endémica y la acumulación de diferentes
serotipos del dengue en circulación en la población humana, una posible hiperendemia de
Den y DH (Barrera y col., 2000).
14
3. ANTECEDENTES
En Venezuela se realiza el registro casos de dengue desde los años cincuenta, década
en la cual el promedio de casos anuales fue de 25. En los años 60 ocurrió una fuerte
epidemia durante 1964 en la cual se notificaron 18.315 casos. Brotes de Den-1 ocurrieron
en los años 70´s, pero es en 1989 cuando se produce el primer un brote de DH en el país, en
Maracay, Estado Aragua, producto de la entrada del serotipo Den-2 asiático. Esta epidemia
abarcó 17 de los 22 estados del país, con 2.665 casos y 27 defunciones. En los años
subsiguientes (1990-1998) ha continuado la transmisión de Den y DH, llegando a ser el
país que ha reportado el mayor número de casos de DH, convirtiéndonos en un país
endemo-epidémico para DH y sobrepasando a la epidemia ocurrida en Cuba en 1981 donde
hubo 10.312 casos como el primer país americano con DH.
Las estadísticas del año 1998 indican que hubo 33.674 casos de Den, con 6.308 casos
de DH y 45 decesos (Suárez, 2000). En la última década (2000-2010) se han registrado un
total de 601.198 casos de acuerdo con los correspondientes boletines epidemiológicos de
cada año emitidos por el MPPS (Tabla 3). Los casos de dengue reportados en 2010 superan
los 120.000, una cifra 182% mayor del total de casos registrados durante el 2009 y superior
al total de casos registrados entre el año 2000 y 2001, siendo este último año el periodo en
el cual se habría registrado el brote más alarmante en los últimos 10 años, es decir, la cifra
alcanzada para el año 2010 son las más elevadas de la historia de la enfermedad en el país
según el boletín epidemiológico del MPPS.
15
Tabla 3: Casos de dengue totales en Venezuela para el periodo 2000-2010, según cifras
oficiales del MPPS
Año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
N° casos
totales
21.101 83.180 37.676 26.996 30.693 42.198 39.860 80.646 48.048 65.869 124.931
(DF y
DH)
En la actualidad, los procesos de descentralización de los servicios de salud que se
llevan a cabo en una gran cantidad de países, exigen programas de salud que sean más
eficientes y efectivos para la toma de decisiones. Para cumplir con esta exigencia es
necesario disponer de sistemas de información versátiles y eficientes que permitan
identificar áreas con mayor probabilidad de ocurrencia de epidemias así como reconocer
áreas urgidas de programas de salud, con el fin de realizar un direccionamiento de los
recursos de forma óptima y efectiva.
La generación de mapas de riesgo mediante sistemas computarizados es una
herramienta sumamente útil para la retrospección histórica, la prospección y predicción de
ubicación de focos infecciosos o como los denomina Barrera y col. (2000) y Grillet y col.
(2009) “focos calientes”, siendo indispensables para modelar las interacciones ambientales
que afectan y determinan los eventos de infección, entre otras aplicaciones.
El desarrollo de tecnologías orientadas al almacenamiento, análisis y salida gráfica de
la información geoespacial, le ha dado una nueva orientación a la forma de estudiar la
Ecoepidemiología. En este marco resultan protagonistas los denominados Sistemas de
Información Geográfica (SIG). Los SIG pueden definirse como programas que almacenan,
16
gestionan, manipulan y representan gráficamente datos con algún tipo de componente
espacial (Bosque, 1997; Burrought y McDonell, 1998; Cebrian, 1988), basados en la
generación de mapas con superposición de capas de información interactiva sobre imágenes
producto de sensores remotos.
En 1993, la Organización Mundial de la Salud propuso utilizar los SIG para elaborar
pronósticos sobre varias patologías de fuerte carga ambiental y crea un grupo de estudio
para implementar un plan global para realizar acciones contra la malaria basado en el uso
de los SIG (Curto y col., 2003).
La Ecoepidemiología, como toda área de la ciencia, es cambiante en función de las
herramientas que proporcionen mejoras para su desarrollo, y en aras de este avance
ingresan los SIG en epidemiología. La utilización de los SIG en el área de la salud pública
es relativamente reciente. La aplicación de los mismos ha tenido sus raíces en otros campos
tales como el mercadeo, el transporte, la seguridad pública y desde luego, en el monitoreo
de fenómenos geológicos y climáticos de la tierra. Los SIG pueden aplicarse en
epidemiología (SIG-Epi) para diferentes aspectos, la mayoría de ellos conectados entre sí.
Entre algunos de los usos más comunes se tienen: la determinación de la situación de salud
en un área, la generación y análisis de hipótesis de investigación, la identificación de
grupos de alto riesgo para la salud, la planificación y programación de actividades y el
monitoreo y evaluación de intervenciones de control. Los SIG-Epi pueden utilizarse para
determinar patrones o diferencias de situación de salud ante perspectivas de agregación
17
particulares, que van desde el nivel continental, pasando por el regional, nacional, estadal y
municipal o distrital hasta el nivel local.
La epidemiología es la búsqueda de conocimiento en relación con la etiología de la
enfermedad, en la comprensión de los factores de riesgo o sobre los efectos de las
intervenciones. Para demostrar las relaciones de causa y efecto, el filósofo Karl Popper hizo
hincapié en la necesidad de elaborar una hipótesis teórica sobre la base de los datos
observados, que luego se convierte en una hipótesis comprobable que puede ser impugnada
de forma experimental con nueva información (falseabilidad). El objetivo es entonces
refutar o corroborar las hipótesis por la exposición a repetidos experimentos (Chalmers,
1999). La epidemiología espacial es particularmente fuerte en la primera parte del
planteamiento de Popper a la investigación científica, pero no tanto cuando se trata de
pruebas de hipótesis a través de la experimentación. La epidemiología panorámica
proporciona las herramientas necesarias para la evaluación estadística, aunque muchas de
estas herramientas son aún relativamente desconocidas para la mayoría de los
epidemiólogos. En respuesta a una mayor concientización de los peligros de salud
ambiental, varios protocolos han sido desarrollados para mejorar el rigor científico de las
investigaciones encaminadas a identificar los parches (focos) espaciales de enfermedades.
Sin embargo, sí es necesario enfatizar que en todas las investigaciones epidemiológicas
consistentes, la inferencia causal definitiva es difícil, sino imposible de obtener a través del
análisis de los datos epidemiológicos (Pfeiffer y col., 2008)
18
Rojas y col. (2003) realizan un estudio sobre la evolución y las tendencias de la
geografía y la salud en América Latina, siendo su uso incrementado consistentemente desde
1998. En Venezuela, el uso de SIG ha sido productivo en los últimos años, orientándose
hacia enfermedades como Malaria, Encefalitis equinas, Oncocercosis y dengue.
En malaria, Barrera y col. (1998) resultó el primer aporte sobre esta enfermedad
utilizándose sensores remotos y SIG en Venezuela, realizando análisis espacio-temporal del
proceso de la reintroducción de la malaria en la población humana en la zona de Santa Fe,
estado Sucre, determinando como factores de riesgo malárico para la zona de Santa Fe:
Altitudes menores a 50 m sobre el nivel del mar, pendiente del terreno inferior al 10%,
viviendas ubicadas a menos de 1 Km de criaderos de Anopheles aquasalis, especialmente
aquellas cercanas a ríos y próximas a canales, presencia de vegetación boscosa o de
manglar, concentraciones urbanas y presencia de herbazales altos (caña amarga). En esa
misma línea, Barrera y colaboradores en 1999 en la misma zona describen como factores de
riesgo para la trasmisión la densidad poblacional humana, la proximidad a los hábitats de
los mosquitos pre-adultos (<500m) y el número de criaderos en las cercanías.
Delgado y col. (2003) utilizaron una aproximación mediante la ecología de paisajes,
sensores remotos y SIG, generando nuevas perspectivas para el manejo de la malaria en el
estado Sucre, Venezuela. Grillet y col. (2009) describen el patrón espacio-temporal de la
malaria durante los últimos 12 años en el Estado Sucre, Venezuela, con el objetivo de
detectar la existencia de focos de alta transmisión de Plasmodium vivax o focos calientes,
mediante métodos de estadística espacial. Aunque la incidencia de malaria ha disminuido
19
considerablemente en la región por medidas de control no orientadas espacialmente, el
riesgo de infección se ha concentrado y aún persiste en 6 de estos focos calientes, siendo
éstos fuentes potenciales de brotes epidémicos de malaria en la región. Finalmente,
sugieren que la estratificación epidemiológica espacial es necesaria para orientar y
promover programas de control de malaria más efectivos y eficientes.
Grillet y col. (2010) determinan también mediante SIG y análisis de estadística
espacial local y regresión geográfica repesada patrones de incidencia y persistencia de
malaria en Sucre. Estos autores muestran cómo los análisis geoespaciales son mejorados
por el uso de estas pruebas, corroborando y asociando la persistencia con densidad humana,
bajas altitudes y proximidad al cuerpo acuático.
En epidemiología de Encefalitis Equina Venezolana (EEV), Barrera y col. (2001)
mediante el uso de análisis geoespaciales determinan la capacidad de alcance de mosquitos
vectores enzoóticos del virus pudiendo ocupar entre el 87 y 97% del área por vuelo entre
1-3 Km de los focos enzoóticos, así los humanos que se encuentran dentro de esa área están
en riesgo de infección y los equinos que permanecen en esta área deben tener una
protección natural (anticuerpos), lo que evita brotes dentro de esa área, mientras que
aquellos fuera de esas áreas calientes pueden tener el riesgo de infección si no poseen la
vacuna (Barrera y col., 2001).
Recientemente, Martínez (2008) determina las áreas de transmisión enzoótica en el
Municipio Obispos del Estado Barinas, determinando mediante datos de serología IgG en
20
bovinos sentinelas (sero-prevalencia) y SIG las zonas de posible transmisión de la variante
de EEV enzoótica ID y las áreas de brotes con la variante epizoótica IC.
Como herramienta analítica, los SIG-Epi proveen otras perspectivas a los datos más
allá de su simple despliegue en un mapa. Por ejemplo, el sistema puede calcular la
superficie de un polígono territorial mientras que el manejador de bases de datos puede
utilizar las fuentes de datos demográficos o climáticos. De esta manera es posible calcular
estimaciones de la densidad poblacional, promedios y estimaciones de las variables
climáticas, etc. Los análisis geoespaciales y SIG se están fortaleciendo continuamente en
tecnología y análisis estadísticos, los cuales hacen cada vez más confiables a estas
herramientas. Existe un gran potencial para el uso de las nuevas tecnologías y enfoques
para orientar con mayor eficacia la vigilancia, la prevención y control de los recursos y
reducir las infecciones transmitidas por vectores (Eisen y Eisen, 2010).
Particularmente, en Den y DH se ha abordado el efecto que ejerce la disponibilidad y
frecuencia de los servicios básicos, las variables socioeconómicas y climáticas sobre el
aumento de las poblaciones de Aedes aegypti en América y particularmente en Venezuela,
(Johansson y col., 2009; Mondini y col., 2009; Getis y col., 2003; Barrera y col., 2000,
2011; Guagliardo y col, 2010).
Los aspectos ecológicos, entomológicos y socioeconómicos del dengue también han
sido estudiados en Venezuela, mostrando en zonas de alta prevalencia e incidencia un
patrón asociado a los periodos de lluvias y a la deficiencia en los servicios públicos como el
21
suministro de agua potable por tubería, recolección y disposición de desechos sólidos
(Barrera y col., 1993, 1996, 2000). Particularmente en Maracay, Estado Aragua, que se ha
convertido en una región hiperendemica para Den y DH, se estratificó la ciudad con la
ayuda de un SIG y mediante un análisis de la persistencia, incidencia y prevalencia del
dengue por medio de diagnósticos clínicos registrados de 1993 a 1998, y se encontró que el
patrón espacial de la incidencia del dengue fue estable durante los años estudiados y se
encontraron relaciones positivas y significativas de la incidencia del dengue por barrio entre
pares de años. La persistencia del dengue se relacionó directamente con la incidencia
mensual por barrio. Estos patrones espaciales facilitaron la estratificación de la ciudad en
tres estratos: 68 barrios sin dengue aparente, 226 barrios con baja persistencia y
prevalencia, y 55 barrios con alta persistencia y prevalencia, (Barrera y col., 2000). De esta
forma estos autores recomiendan otorgar alta prioridad de control a estos 55 barrios que
ocupan 35% del área urbana y presentaron 70% de todos los casos de dengue.
Barrera y col. (2002), también en Maracay, estudiaron las relaciones entre DH y las
variables ambientales, explorando las relaciones entre los servicios públicos y los índices
médicos como índice de casas (IAC), Breteau (IB) y presencia de adultos en reposo en
áreas sin dengue, y con baja y alta incidencia/persistencia. Sus análisis sugieren que el DH
se ha establecido como resultado de una combinación de nuevos serotipos y cepas más
patogénicas, alta densidad y distribución del vector resultado de los inadecuados servicios
públicos y carencia de programas efectivos de control. Den y DH se correlacionaron con la
precipitación y humedad relativa, sin embargo la transmisión es continua en periodos de
sequia producto de la acumulación de recipientes de almacenamiento de agua. La
22
frecuencia y duración de las interrupciones de suministro de agua fueron también factores
importantes en la persistencia del vector, así como de la transmisión.
Particularmente, en la región Andina de Venezuela, se ha incrementado la
incidencia/prevalencia del Den y DH en los últimos 10 años; para la década de los noventa
el total de casos promedio anual era inferior a 200 casos, mientras que, en la última década
dicho promedio aumento un 350% aproximadamente de acuerdo con cifras del MPPS. Esta
región está caracterizada por marcadas diferencias en pisos altitudinales y por ende en
factores climáticos como precipitación, temperatura promedio e intervalos de temperatura
diaria. Existen también asentamientos humanos (pueblos, ciudades) cercanas al nivel del
mar, grandes ciudades en altitud cercana a los 2000 metros (ej., Ciudad de Mérida) así
como por encima de los 2000 metros, límite superior de la distribución altitudinal de A.
aegypti (Navarro y col., 2010).
No obstante, sólo recientemente se ha iniciado una serie de estudios para inferir los
posibles factores de riesgo de infección con dengue en esta región por Fitzpatrick y col.,
(2009) y Guagliardo, y col. (2010) en el Estado Mérida. En el primero de ellos se evaluó la
influencia relativa de la altura (y por consiguiente, el clima) y las variables a nivel de barrio
como la demografía humana, la accesibilidad de agua potable, la regularidad de la
recolección de basura, la cubierta vegetal, y la historia reciente de la utilización de la tierra
sobre la prevalencia de A. aegypti. Para Guagliardo (2010), el objetivo de estudio fue
investigar los principales factores ambientales y socioeconómicos que influyen en la
distribución de larvas de A. aegypti. Ambos trabajos concluyen principalmente que zonas
23
altas cercanas a los 1900 metros de altitud poseen presencia abundante de larvas y que a
alturas mayores no se registró presencia del vector, mientras que en las zonas bajas
predominaron los toneles de 200 litros como criaderos de A aegypti y en zonas altas
cauchos desechados y materos fueron predominantes pero menores en número que en zonas
bajas. Por otra parte la temperatura y la vegetación resultaron variables predictivas para la
cría de A. aegypti, pero no así la demografía y los datos socioeconómicos.
El Estado Mérida tiene un patrón heterogéneo de altitud, temperatura, precipitación y
humedad relativa; por otra parte, los servicios públicos aunque deficientes, parecen ser de
mayor calidad que en otras zonas del país (ejemplo: Maracay y zonas costeras). Este patrón
parece influir en la distribución y densidad del vector según Guagliardo y col. (2010),
debido a que zonas altas poseen mejor servicio de agua potable por tubería, ocasionando
que la abundancia de recipientes positivos para A. aegypti sean otros depósitos como
cauchos, materos, floreros, y no recipientes de almacenamiento como toneles de 200 litros,
mientras que un patrón tal vez concordante con otras zonas como Maracay es encontrado en
zonas bajas como El Vigía.
Las diferencias en altitud, precipitación (abundante y sin periodos de sequía fuerte en
zonas altas), temperaturas promedio, intervalos diarios de temperatura y humedad relativa
tienen como consecuencia diferencias en frecuencia y abundancia de sitios preponderantes
de cría para el vector y su desarrollo desde el huevo hasta el adulto transmisor, así como sus
ciclos de actividad, haciendo de esta región un sitio de comparación de patrones
24
epidemiológicos en dengue seguramente muy contrastantes a las zonas bajas clásicamente
estudiadas.
En el presente trabajo se pretende determinar los factores climáticos,
socioeconómicos y entomológicos que permitan inferir áreas de riesgo en transmisión de
dengue en el Estado Mérida, así como las variables que influyan en la transmisión en baja
tasa (endemia) y en brotes epidémicos, con base en el estudio de las serie temporales de
datos de casos clínicos confirmados por laboratorio (IgM) por parroquia para el período
2001-2009, mediante análisis geoespaciales ad hoc. Para este estado no se cuenta con un
modelo de estimación geo-espacial que permita generar estrategias de control eficiente.
25
4. OBJETIVOS
General:
 Generar un análisis espacial retrospectivo de los factores de riesgo para la
transmisión de dengue, basado en el poder estratificante de las variables climáticas,
socioeconómicas y entomológicas en el Estado Mérida, Venezuela.
Específicos:
 Estratificar epidemiológicamente al Estado Mérida en función de la incidencia de
dengue entre 2001-2009.
 Analizar y apoyar estadísticamente la existencia de una relación temporal entre la
prevalencia de dengue y las variables ambientales.
 Evaluar la capacidad predictiva de los variables climáticas, de paisaje y
socioeconómicas sobre la casuística de dengue, para el Estado Mérida.
 Evaluar la capacidad predictiva de los datos entomológicos y socioeconómicos
sobre la casuística de dengue, localmente, para las ciudades de Mérida, Ejido y El Vigía.
Hipótesis de trabajo
Hipótesis 1, Razonamiento: El dengue es una enfermedad asociada a zonas urbanas,
no obstante se reportan casos en zonas semi-urbanas y rurales debido a la reproducción en
dichas zonas del habitad particular que suele ser utilizado por A. aegypti, desencadenando
en una distribución cada vez más amplia del mismo. La mayor cantidad de casos de dengue
26
en el Estado Mérida corresponden a las parroquias de Ciudad de Mérida, otras ciudades
como El Vigía y Ejido igualmente representan las zonas de mayor actividad urbana del
estado. Ciudad de Mérida muestra una densidad poblacional mayor y personas que viven
alejadas de Ciudad de Mérida se trasladan a ésta durante el día por motivos de trabajo,
comercio, entretenimiento o por motivos de salud, por tanto:
La mayor incidencia y prevalencia debe estar asociada a los principales centros
urbanos como Ciudad de Mérida, Ejido y El Vigía.
Hipótesis 2, Razonamiento: El relieve del Estado Mérida tiene una influencia
determinante en la distribución del vector debido a la ecología del mismo y sus límites
altitudinales, por esta razón:
La incidencia/prevalencia del dengue debe estar inversamente correlacionada con la
altitud, con ausencia de casos por encima de 2000 m, límite altitudinal de distribución
esperado para Aedes aegypti.
Hipótesis 3, Razonamiento: La precipitación en esta región (basado en las estaciones
funcionales) tiene un patrón sui generis. No existe un periodo de sequía fuerte y el periodo
de lluvias es extenso en el año. Muchas de las áreas altas parecen poseer un suministro de
agua aceptable o poseen fuentes naturales. Por tanto, los recipientes de cría deben estar
asociados a depósitos de mediana utilidad (floreros y materos), cauchos y diversos
desechos sólidos, de esta manera:
27
El aumento en abundancia y persistencia del vector deben estar correlacionados
directamente con el período de lluvias y por ende con la incidencia del dengue en el
Estado. Sin embargo, localmente, ciudades de baja altitud pudieran ser afectadas en mayor
proporción por deficiencias en el suministro de agua; esto traería como consecuencia un
periodo de transmisión prolongado, generando una correlación no significativa entre la
persistencia del vector y la precipitación.
Hipótesis 4, Razonamiento: La mayor actividad de picada de Aedes aegypti está
asociada con temperaturas entre 20 y 32° C, típicas de ambientes tropicales. La
disminución drástica de la temperatura media diaria y el aumento del intervalo diario de
temperatura (máximas-mínimas) afectan notablemente la ecología del vector (tiempo de
desarrollo del ciclo de vida larva-adulto y la actividad de picada del adulto), por estas
razones:
Se espera una correlación negativa de la incidencia de dengue con el aumento del
intervalo diario de temperatura, mostrando mayor incidencia a menores intervalos de
temperatura diaria.
28
5. MATERIALES Y MÉTODOS
Área de estudio:
El área de estudio es el Estado Mérida, Venezuela (figura 1), el cual presenta una
extensión de 11.300 Km2 que corresponden al 1,23% del territorio nacional. Está ubicado
en el sur-occidente del país, limitando al norte con los Estados Zulia y Trujillo, al sur con
Táchira y Barinas, al este con Trujillo y Barinas y al oeste con Táchira y Zulia. Su capital
es la Ciudad de Mérida, un importante centro estudiantil y turístico ubicado en el centro del
estado, entre la Sierra Nevada y la Sierra La Culata, a una altura de 1.630 m. Está
compuesto por 23 Municipios y 86 Parroquias de acuerdo con el Nomenclador de Centros
Poblados de Venezuela, generado por el Instituto Nacional de Estadística (INE) con base en
el censo poblacional del año 2001. De acuerdo con la proyección poblacional generada por
el mismo Instituto en base al censo ya mencionado, para el año 2010 este Estado cuenta con
una población de 892.031 habitantes, lo que representa el 3,1% de la población total
venezolana.
Este Estado es el más montañoso del país (figura 2), lo atraviesan tres sierras de la
Cordillera de Los Andes, que son La Sierra Nevada de Mérida, con su punto culminante el
Pico Bolívar de 5.007 m, la cumbre más alta del país; la Sierra de Santo Domingo, que está
localizada al este del páramo de Mucuchíes, con su punto culminante en el pico de
Mucuñuque a 4.672 m; y la Sierra del Norte o de la Culata, como su nombre lo indica, está
situada en el norte del estado y termina en Agua Viva del Estado Trujillo, su punto más alto
es el paramo La Culata a 4.487 m.
29
Figura 1. División política del Edo. Mérida a nivel de municipios
30
Figura 2: Modelo digital de elevación Edo. Mérida
31
Descripción de los datos:
Datos epidemiológicos: Los casos de dengue diagnosticados clínicamente en
Venezuela, son directamente reportados a las divisiones regionales del MPPS mediante el
llenado de una planilla que contiene entre otros datos: nombre completo del paciente,
dirección completa del domicilio del paciente, fecha de cuando comenzó la sintomatología,
fecha de cuando acudió al centro de salud, si viajó o no las semanas previas a presentar las
manifestaciones de la enfermedad y síntomas generales. Adicionalmente, luego de practicar
el correspondiente análisis serológico a la muestra tomada del paciente (detección de
anticuerpos IgM de infección reciente), se anexa el resultado final de laboratorio indicando
si en efecto el paciente presentaba o no evidencia indirecta o no de infección reciente con el
virus del dengue (positivo o negativo al virus del dengue), resultando así en la confirmación
de laboratorio al diagnostico clínico.
Se utilizaron sólo los datos de casos positivos diagnosticados por laboratorio que son
autóctonos del lugar de diagnosis, es decir, que el paciente no se haya infectado en otro
lugar y reciba la asistencia médica dentro del área de estudio. El acceso y revisión de las
planillas por cortesía de la Corporación Merideña de Salud (CORPOSALUD, Dra. Lupe
Segovia) fueron transcritas al formato digital para generar la matriz de datos
epidemiológicos, quienes se les entregó la base de datos digitalizada. Los datos se
agruparon y sumaron por semana epidemiológica desde la semana 1 del año 2001 hasta la
semana 52 del año 2009, con un total de 469 semanas epidemiológicas. Los casos proceden
de las 86 Parroquias que conforman el Estado, siendo un total de 6.945 casos (un total de
32
9.229 planillas). No todos estos lugares presentan las condiciones ecoepidemiológicas
requeridas para que ocurra transmisión de dengue, sin embargo, hay ocurrencia de casos en
varios de estos lugares aunque no periódicamente, por lo que se tomó la decisión de incluir
todas las Parroquias en el análisis.
Datos Climáticos: Los datos climáticos fueron tomados de la Red Bioclimática de
Mérida (REDBC) y corresponden a las estaciones presentes en la tabla 4, ubicadas
geográficamente de acuerdo con la figura 3.
Tabla 4: Mostrando las diferentes estaciones climáticas de las cuales se obtuvieron los
datos para los análisis
Datos
Nombre
Longitud Latitud Altura diarios
de la Descripción de la ubicación
(Oeste) (Norte) (msnm) disponibles
estación
(periodo)
Sur del Lago de Maracaibo,
Chama 71°44'33" 08°43'27" 54 Km 41, Vía Santa Bárbara del 2001-2005
Zulia a El Vigía.
Sector El Vallecito al Norte de
2000-2004
Mucujúm 71º06'36" 08º39'00" 2200 la ciudad de Mérida, Parroquia
2005-2008
Milla
Se sitúa al noroeste de la
Santa 1974-1994
71°08'30" 8°37'30" 1940 ciudad de Mérida, en el sector
Rosa 1996-2001
Santa Rosa, Parroquia Milla
Se sitúa al suroeste de la ciudad
San Juan 71°21'00" 08°31'00" 950 de Mérida, en el centro poblado 1996-2001
San Juan de Ejido.
Se sitúa al Noroeste de la
La
71º09'30" 08º38'00" 1950 ciudad de Mérida en la 2000-2004
Hechicera
Parroquia Milla
Se sitúa en el Sur del Lago de
Maracaibo, carretera vía cuatro
esquinas Pueblo Nuevo, El
Ciplat 71°37'47" 08°56'22" 54 2002-2003
Chivo, sector el Tocuyo,
municipio Francisco Javier
Pulgar, Estado Zulia.
33
Figura 3. Estaciones climatológicas de la REDBC
34
Con los datos climáticos se construyó una matriz organizada bajo la misma escala
temporal que los datos epidemiológicos. Para las estaciones cuyos datos no corresponden al
periodo de estudio, se realizaron estimaciones de estos datos mediante algunos de los
métodos de estimación y ajustes de datos climáticos según Guevara (2003). Estos métodos
son: El método Racional, el de la Distancia (para datos de precipitación), el método
Diferencial de Masas y la Estimación de la Temperatura Media mediante el gradiente alto-
térmico y finalmente la Estimación mediante el Análisis Armónico. Con todas estas
técnicas se completó la matriz de datos climáticos.
Datos Socioeconómicos: Las variables socioeconómicas globales fueron obtenidas de
la base de datos del Instituto Nacional de Estadística, la cual es generada tomando en
cuenta el último Censo Poblacional realizado en el país en el año 2001, estas variables son:
número de individuos por parroquia, número de viviendas por parroquia, número de
viviendas sin suministro de agua por tubería y número de viviendas sin servicio de
recolección de desechos sólidos por parte del aseo urbano. Fueron incluidas variables
locales estimadas para Mérida, El Vigía y Ejido para los análisis locales efectuados por
Guagliardo y col. (2010) las cuales son: tipo de vivienda, número de entradas que tiene la
vivienda, número de recipientes que almacenan agua, tipo de recipiente que almacenan
agua.
Datos Entomológicos: Se utilizaron los datos entomológicos tomados por Guagliardo
y col. 2010 para tres localidades del Estado Mérida: Ciudad de Mérida, El Vigía y Ejido. El
35
índice empleado fue el índice Aédico de viviendas (la proporción de casas examinadas que
fueron positivas para A. aegypti, pupas o larvas).
Software utilizado y análisis estadísticos
Los análisis estadísticos como series temporales, correlaciones, entre otros fueron
realizados con el programa STATITISCA 6.0 StatSoft, y los análisis geoespaciales en su
totalidad con el programa ArcGis 9.3 Esry.
Análisis de series temporales: Se aplicó con la finalidad de estudiar la evolución
temporal de la asociación entre la serie epidemiológica y las series climáticas. Al considerar
estas series como modelos aditivos, es decir, modelos compuestos por una tendencia más
una estacionalidad más el azar (Arnau, 2001) y nuestro objetivo principal con este análisis
es demostrar y cuantificar la presencia de una estacionalidad en la transmisión, debemos
entonces verificar la presencia o no de tendencia y de existir remover la misma de las
series. Para probar la presencia de tendencia, en primer lugar a cada serie se le realizó una
autocorrelación, luego de comprobar la presencia de tendencia en las series [indicado por
un retardo entre 37 y 38 semanas en todas las series (valor elevado)] se procedió a
removerla.
Para remover la tendencia en las series, a cada una se le calculó su media móvil,
utilizando el retardo obtenido en las ya mencionadas autocorrelaciones, mediante la
aplicación de un suavizado, en segundo lugar se procedió a sustraer la media móvil de la
36
serie original para así remover la tendencia (Arnau, 2001). Una vez eliminada la tendencia
de las series se procedió con un análisis espectral para evidenciar y ponderar la
estacionalidad de las series.
Correlación Cruzada: Se utilizó para mostrar el retardo temporal en el cual la
intensidad así como la dirección de la relación existente entre las series climáticas y la serie
epidemiológica es mayor (Arnau, 2001).
Regresión lineal múltiple: Con el propósito de demostrar el nivel de asociación entre
las variables socioeconómicas antes descritas y la heterogeneidad espacial del Estado
Mérida con la incidencia del Dengue (Daniel, 2008).
Inverse Distance Weighted (IDW): Para generar modelos retrospectivos de la
incidencia del dengue en el Estado Mérida para los años de estudio, se utilizó el método de
interpolación de ponderación por el inverso de la distancia (Inverse Distance Weighting,
IDW, en sus siglas en inglés). El método de interpolación del Inverso de la Distancia
Ponderada o medias móviles es el método de interpolación más sencillo y además no
requiere ningún análisis previo de autocorrelación de la variable a interpolar. Simplemente
se identifica una vecindad alrededor de cada punto a interpolar (centroide de cada
Parroquia) y se calcula una media ponderada de los valores muestrales que se aplica al
punto interpolado. Los pesos de cada punto muestral tienen una influencia en su vecindad
que disminuye con la distancia. Este método da más peso a los puntos más cercanos a la
37
celda de la que se trata de obtener el valor que aquellos que están más alejados (Bartier y
Keller, 1996).
38
6. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Hipótesis 1: La mayor incidencia y prevalencia debe estar asociada a los principales
centros urbanos como Ciudad de Mérida, Ejido y El Vigía.
Durante el período de 2001 a 2009 se registraron 6.945 casos de dengue en el Estado
Mérida. Desde 2001 hasta 2005 el número de casos aumentó progresivamente, se observó
una disminución en el número de casos en el año 2006 seguido de un incremento
extraordinario en 2007. El comportamiento de los años 2008 y 2009 fue similar al periodo
2001 a 2005 (figura 4). Los cambios en los años atípicos parecen estar relacionados con
aumentos o disminuciones en la precipitación y en la temperatura.
Figura 4. Variación anual del número total y de la distribución de los casos de dengue
en el Edo. Mérida, Venezuela, 2001 a 2009
Las parroquias con mayor densidad poblacional son Matriz, Presidente Páez y
Antonio Sinettti Dini pertenecientes a los municipios Campo Elías (Capital Ejido), Alberto
39
Adriani (Capital El Vigía) y Libertador (Capital Ciudad de Mérida). Al realizar un análisis
de correlación lineal simple se encontró una relación directa y significativa (R=0,87,
p<0,01, n=86) entre el número de individuos por parroquia y el número total de casos de
dengue por parroquia. Por esta razón se decidió corregir la prevalencia anual por la
población de cada parroquia para realizar los modelos que se aprecian en las figuras del 5 al
13, modelos realizados bajo el método Inverse Distance Weighted (IDW).
De un total de 86 parroquias consideradas en este estudio, 93% registraron casos de
dengue entre 2001 y 2009. En los modelos de prevalencia anual corregida por la población
(figuras del 5 al 13), la mayor prevalencia se encontró asociada durante todo el periodo de
estudio con las Parroquias Capital Sucre y San Juan del Municipio Sucre, Capital
Caracciolo Parra Olmedo del Municipio Caracciolo Parra Olmedo, Capital Zea y Caño el
Tigre del Municipio Zea, y todas las parroquias del Municipio Alberto Adriani, entre los
tres municipios un total de 11 parroquias (figura 14) las cuales corresponden con las tres
ciudades planteadas en la hipótesis 1. Estas parroquias comprenden el 10,77% del área total
del Estado Mérida.
El patrón espacial de la prevalencia anual corregida por la población no es
homogéneo entre 2001-2009 (figuras del 5 al 13), observándose los años 2002 y 2004
diferentes del patrón normal, y como muchos fenómenos ecológicos, la distribución anual
del total de casos de dengue por parroquia también es sensible a la heterogeneidad espacial
y los flujos dentro de mosaicos espaciales (flujos de los organismos, materiales y energía)
(Pickett y Cadenasso, 1995).
40
Figura 5. Modelo de prevalencia anual corregido por la población Edo. Mérida 2001
41
42
43
44
45
46
47
+
48
49
Figura 14. Mapa del Edo. Mérida mostrando las parroquias con mayor prevalencia de Dengue 2001 a 2009
50
Se pueden identificar focos de transmisión persistentes en el tiempo (las 11
parroquias ya mencionadas), los cuales actúan como fuente de propagación del virus
durante los diferentes años, generando los patrones diferentes de distribución de parches
que se observan en 2002 y 2004. La explicación a este fenómeno de propagación es la
presencia de corredores epidemiológicos que conectan una zona con otra. De acuerdo con
Clergeau y Burel (1997), la conectividad del paisaje es el grado en que el paisaje facilita o
impide el movimiento entre los parches. La ecología del paisaje hace hincapié en la
importancia de la conectividad entre poblaciones a través de la vialidad y la importancia del
paisaje en sí mismo como barrera que limita esa conectividad (Clergeau y Burel, 1997).
El Estado Mérida presenta una barrera altitudinal (escala de marrones) (figura 14),
que genera un sesgo importante en la distribución y conectividad de los parches de
prevalencia del dengue, siendo los 2.000 metros -límite superior de la distribución
altitudinal de A. aegypti (Navarro y col., 2010)- un factor limitante primordial. Sin
embargo, la vialidad (rojo) (figura 14) puede actuar como puente activo entre los parches
de mayor actividad y los parches potenciales debido al constante movimiento poblacional
dentro del estado, por ser éste de gran actividad turística, estudiantil y agrícola.
Creemos que es importante considerar la prevalencia corregida por la población por
Parroquia en lugar de la prevalencia con base en la población total del estado, ya que el
número de individuos enmascara la distribución espacial real de los parches o “focos
calientes”. Sin embargo, el patrón espacial sin corrección (no mostrado), aunque no permite
detectar los focos calientes más importantes, muestra la conectividad entre focos.
51
Sugerimos que para efectos de detección de puentes de conectividad y mecanismos de
prevención, éste es un método de seguimiento importante.
La estratificación realizada apoya la hipótesis 1, con parches persistentes en el tiempo
(muestra de una transmisión endémica) que concuerdan con ciudades de gran densidad
poblacional del Estado Mérida: Ejido, El Vigía y Ciudad de Mérida.
El análisis de regresión lineal múltiple entre las variables socioeconómicas que
ejercen mayor influencia en el ciclo de vida del vector y la variable epidemiológica, fue
realizado considerando el número de casos de dengue por parroquia (tabla 5) y el número
de casos de dengue estandarizado por la población total (tabla 6).
Tabla 5. Análisis de regresión múltiple utilizando como variable dependiente el total de

casos de dengue.
N=86 R= ,84151202 R²= ,70814247 R² Ajustado = ,69746476
F(3,82)=66,320 p<0,01 Error estándar estimado: 73,163
Beta Std.Err. B Std.Err. t(82) p-level
Intercept -41,4443 13,10228 -3,16314 0,002189
Población total 2,21802 0,488264 0,0373 0,00822 4,54267 0,000019
Total de
-1,66574 0,519288 -0,1040 0,03241 -3,20775 0,001909
viviendas
Sin suministro
de agua por 0,32027 0,104135 0,0977 0,03176 3,07555 0,002855
tubería
En el análisis con el número de casos por la población total (tabla 5), las variables
más significativas fueron el número de individuos por parroquia, seguido del número total
de viviendas por parroquia y el número de viviendas sin suministro de agua por tubería,
mostrando que el modelo es significativo y tiene un alto poder predictivo (R= 0,84, p<0,01,
52
n=86). Las parroquias con mayor número de habitantes, mayor número de viviendas y,
adicionalmente a esto, un elevado número de esas viviendas que no disponga de suministro
de agua por tuberías, estará asociado a un mayor número de casos de dengue, tal como lo
describen Barrera y col. (1995). Estos resultados también apoyan la hipótesis 1.
La estratificación descrita en este trabajo sugiere que las labores de control deben
concentrarse inicialmente en el 10,77% del área total del Estado Mérida, lo que permitiría
maximizar la eficacia en el control de la enfermedad y reducir costos en la misma tarea.
Hipótesis 2: La incidencia/prevalencia del dengue debe estar inversamente
correlacionada con la altitud, con ausencia de casos por encima de 2000 m, límite
altitudinal de distribución esperado para Aedes aegypti.
La figura 14 muestra que, espacialmente, los parches de focos persistentes en el
tiempo se encuentran en zonas por debajo de los 2.000 metros.
El análisis de regresión lineal múltiple utilizando como variable dependiente el
número de casos de dengue estandarizado por la población (tabla 6), muestra que la
variable que mejor predice el comportamiento de la casuística de dengue es el número total
de viviendas por parroquia y se observa la presencia de un componente espacial, siendo
significativa tanto la latitud como la longitud, mostrando que el modelo es significativo
aunque poco predictivo (R=0,47, p<0,01, n=86). Este componente espacial significativo,
debe estar asociado con las localidades por debajo de 2000 m, con coordenadas de longitud
53
específicas (las más persistentes) más que con otro factor geográfico determinado por la
latitud-longitud.
Tabla 6. Análisis de regresión múltiple utilizando como variable dependiente el total de

casos de dengue estandarizado por la población parroquial
N=86 R= ,47082354 R²= ,22167481 R² Ajustado= ,19319950
F(3,82)=7,7848 p<0,01 Error estándar estimado: ,00753
Beta Std.Err. B Std.Err. t(82) p-level
Intercept -0,861203 0,260606 -3,30462 0,001412
Total de
0,271610 0,100259 0,000001 0,000000 2,70909 0,008212
viviendas
Longitud -0,402791 0,121514 -0,011188 0,003375 -3,31476 0,001367
Latitud 0,260346 0,121846 0,007962 0,003726 2,13668 0,035605
El análisis de correlación simple entre el total de casos de dengue vs. la altitud y
casos de dengue vs. el índice aédico de casas para las tres ciudades más importantes del
Estado Mérida, El Vigía, Ejido y Ciudad de Mérida, mostró correlaciones significativas:
negativa y significativa entre el número de casos de dengue y la altitud para las tres
localidades (R=- 0,87, p<0,05; n=3), y positiva y significativa con el índice aédico (R=0,66,
p<0,05; n=3), sugiriendo una limitación en la transmisión en el gradiente altitudinal (mayor
altitud - menos casos; más casos a menor altitud), y mayor prevalencia de dengue en
localidades con mayor índice positivo de casas.
Tabla 7. Análisis de correlación simple utilizando como variables el total de casos de

dengue por localidad, la altitud y el Índice de casas.
Ciudad Total de casos Altitud Índice aédico de Casas
Ciudad Mérida 1620 1612,4 55,56
Ejido 1851 1077 56,61
El Vigía 1901 119,2 81,43
-0,8688
R
0,6646
54
Hipótesis 3: El aumento y la persistencia del vector deberían estar correlacionados
directamente con el período de lluvias y por ende con la incidencia del dengue en el
estado. Sin embargo, localmente, ciudades de baja altitud pudieran ser afectadas en mayor
proporción por deficiencias en el suministro de agua, esto traería como consecuencia un
periodo de transmisión prolongado (persistencia del vector), generando una correlación
no significativa entre la persistencia del vector y la precipitación.
Las figuras del 15 al 18 muestran las series temporales de casos de dengue totales por
semana, temperatura media semanal, precipitación total semanal e intervalo diario de
temperatura promedio semanal respectivamente.
55
Figura 15. Muestra la serie
temporal original del total
de casos de Dengue en el
Edo. Mérida para el
periodo 2001-2009

temporal original de la
temperatura media semanal
del Edo. Mérida para el
periodo comprendido
desde noviembre del 2000
hasta diciembre del 2009

temporal original de la
precipitación total semanal
periodo comprendido

temporal original del
intervalo diario de
temperatura media semanal
periodo comprendido
56
A las series observadas en las gráficas anteriores se les aplicó el análisis de serie
temporal, obteniendo para el análisis de densidad espectral los resultados presentes en las
figuras del 19 al 22.
Figura 19. Muestra el análisis de densidad espectral aplicado a la serie de casos de

Dengue, donde se evidencia una clara estacionalidad semestral y anual aproximadamente
57
Analisis Espectral: Temperatura media, Edo. Mérida (2001-2009)
12 12
Densidad Espectral = 11,777
N° Semana = 25
10 10
N° Semana = 34
8 8
Densidad Espectral

6 N° Semana = 55 6
4 4
2 2
0 0
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Periodo
Figura 20. Muestra el análisis de densidad espectral aplicado a la serie de temperatura

media semanal, donde se evidencia una clara estacionalidad semestral y anual
aproximadamente
58
Analisis Espectral: Precipitación, Edo. Mérida (2001-2009)
60000 60000
N° Semana = 25
50000 50000
N° Semana = 31
40000 40000
Densidad Espectral

N° Semana = 55
30000 30000
20000 20000
10000 10000
0 0
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Periodo
Figura 21. Muestra el análisis de densidad espectral aplicado a la serie de precipitación

total semanal, donde se evidencia una clara estacionalidad semestral y anual
aproximadamente
59
Analisis Espectral: Interv alo de temperatura diario, Edo. Mérida (2001-2009)
35 35
N° Semana = 41
30 Densidad Espectral = 31,390 30
N° Semana = 52

25 25
N° Semana = 104
Densidad Espectral
20 20
15 15
10 10
5 Densidad Espectral = 22,206 5

N° Semana = 23
0 0
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Periodo
Figura 22. Muestra el análisis de densidad espectral aplicado a la serie del intervalo diario
de temperatura media semanal, se evidencia una clara estacionalidad, cada 6 y 10 meses,
cada año y cada dos años aproximadamente
60
El análisis espectral evidencia una estacionalidad semestral en las primeras tres series
estudiadas, total de casos de dengue (figura 19), temperatura media (figura 20), y
precipitación (figura 21), obteniéndose picos a los seis meses y al año aproximadamente.
Sin embargo, la serie del intervalo diario de temperatura presenta además de la
estacionalidad semestral/anual, un pico de densidad espectral a los dos años (104 semanas),
sugiriendo una asociación con el fenómeno del Niño, tal como es sugerido por Fuller y col.
(2009) en Costa Rica.
El análisis de autocorrelación cruzada con las series temporales, muestra los desfases
temporales entre la serie casos dengue con las series: precipitación y temperatura media
semanal (tablas 8 y 9 respectivamente).
Tabla 8. Total casos en el estado contra temperatura media mensual

Retardo (semanas) Correlación Cruzada Error Estándar
4 0,670847 0,048393
5 0,971351 0,048450
6 0,646571 0,048507
Tabla 9. Total casos en el estado contra precipitación total semanal

3 0,684310 0,048337
4 1,003798 0,048393
5 0,681272 0,048450
Para poder, analizar y interpretar los resultados arriba expuestos, es importante tomar
en consideración el ciclo de vida del vector y la cadena de eventos que ocurren entre la
eclosión de una cohorte de mosquitos y la llegada de un enfermo al centro de salud
incluyendo los intervalos de tiempo en los que ocurre cada proceso.
61
Figura 10. Muestra le series de eventos que ocurren desde el inicio
de las condiciones climáticas favorables hasta la visita de la persona
enferma al médico
Figura 23. Muestra la series de eventos que ocurren desde el inicio de

las condiciones climáticas favorables hasta la visita de la persona
enferma al médico
Si calculamos el número de días necesario para que una cohorte de A. aegypti se
manifieste en números de casos de dengue, estaríamos hablando de un periodo entre 20 y
30 días aproximadamente, durante el cual se asume que el mosquito cumple su ciclo de
vida (7 a 10 días), pica a una persona infectada e ingiere sangre que contiene el virus del
dengue. A continuación, el virus se replica durante un periodo de incubación dentro del
62
mosquito (8 a 12 días), el mosquito pica a una persona susceptible y le transmite el virus.
Finalmente el virus se replica en la segunda persona y produce síntomas (4-7 días) (Reiter y
col., 2001). Si llevamos esa cantidad de días a semanas estamos hablando de un periodo
entre 3 y 5 semanas aproximadamente (figura 23). Nuestros resultados muestran una fuerte
correlación (tabla 8) entre el número de casos de dengue y la temperatura media, con un
retardo de 5 semanas como valor más significativo. El número de casos de dengue y la
precipitación total semanal muestra un retardo de entre 3 y 5 semanas, con un desfase de 4
semanas como valor más significativo (tabla 9).
Estos resultados sugieren que luego de 4 semanas de un incremento en la
precipitación se incrementan los casos de dengue, mientras 5 semanas de un incremento en
la temperatura media semanal aumentan los casos de dengue.
Ambos desfases de las series temporales se ajustan con el desarrollo del mosquito.
Una mayor y continua precipitación sostenida por 4 semanas implica un mayor número de
criaderos potenciales del tipo recipientes de desecho sólido, incrementando el número de
mosquitos tal como es demostrado por Barrera y col. (2011), lo que aumenta la
probabilidad de contacto entre mosquitos no infectados y humanos infectados. A su vez un
incremento de temperatura media semanal implica un desarrollo más rápido de huevo hasta
adulto, produciendo el solapamiento de cohortes de mosquitos y un mayor periodo de
actividad diaria de picada. Ambos fenómenos aumentan la capacidad vectorial,
incrementando la probabilidad de contacto vector-humano y una mayor tasa de infecciones,
63
en un período entre 4 semanas posterior al incremento de la precipitación y 5 semanas al
incremento sostenido de la temperatura.
Hipótesis 4: Se espera una correlación negativa de la incidencia de dengue con el
aumento del intervalo diario de temperatura.
El intervalo de temperatura diaria (diferencia entre la máxima y la mínima) muestra
que los retardos entre 5 y 7 semanas con los incrementos de casos de dengue, siendo 7
semanas el valor más significativo (tabla 10).
Tabla 10. Total casos en el estado contra intervalo diario temperatura

5 -0,530374 0,049447
6 -0,751199 0,049507
7 -0,545778 0,049568
El intervalo diario de temperatura está estrechamente relacionado no sólo con el
tiempo de desarrollo del mosquito, sino también con la actividad diaria de picada.
Temperaturas extremas (muy bajas o muy altas) afectan ambas variables. En este análisis,
la autocorrelación es negativa y significativa, lo que se traduce en que la disminución en
este intervalo está correlacionado con el aumento de casos, en un desfase de 7 semanas con
el incremento de los casos. Esto tiene su explicación biológica, en el sentido de que
mientras las temperaturas máxima y mínima en el día son más similares, existe un
desarrollo continuo y el patrón de actividad de picada es menos influenciado, teniendo
como consecuencia que el vector pueda alimentarse más horas durante el día. En el Estado
64
Mérida, particularmente en las zonas altas, esto sería traducido a mañanas y tardes menos
frías, por lo que el mosquito tendría una mayor actividad.
Consideraciones finales
El dengue es una enfermedad viral de complejidad epidemiológica intermedia según
Navarro (2006), debido a que presenta un ciclo urbano en donde el patógeno es trasmitido
por una muy baja diversidad de vectores (A. aegypti como principal y A. albopictus como
secundario), los hospedadores y reservorios son humanos exclusivamente y el complejo
viral (subtipos y serotipos) es intermedio en complejidad por poseer cuatro serotipos. Un
caso comparativo de un arbovirus complejo es el complejo de la Encefalitis Equina
Venezolana (EEV), un alphavirus con 23 vectores enzoóticos, varios epizoodémicos, un
complejo viral de seis subtipos con variantes virales y dos ciclos de transmisión (selvático-
enzoótico y uno epizoótico en áreas abiertas rurales). El otro flavivirus con ciclo similar al
dengue es el virus de la Fiebre Amarilla, con dos ciclos uno selvático originario (posible
origen del dengue, Barret y Higgs 2009) con varios vectores y uno urbano idéntico al
dengue con Aedes aegypti como vector.
No obstante, una gran diferencia existe en el control de estos tres arbovirus,
mientras la EEV y la FA poseen vacunas efectivas para interrumpir el ciclo de transmisión
(en equinos y humanos respectivamente), la vacuna del dengue (en investigación) es junto
al control del vector los dos mayores retos en esta enfermedad.
65
La vacuna contra el dengue presenta una gran complejidad por la ausencia de
inmunidad cruzada (la infección con un serotipo no inmuniza contra los otros tres) siendo
los factores inmunopatológicos de infecciones secundarias que producen el dengue grave o
dengue hemorrágico la barrera fundamental para el desarrollo de una vacuna tetravalente
(Zambrano-Mora, 2010).
El otro factor, el vector urbano, siendo aparentemente de control sencillo por estar
íntimamente asociado al ambiente domiciliario y peridomiciliario en criaderos de origen
antropogénico, resulta, socioeconómica y culturalmente, la otra gran barrera a vencer en el
control de esta enfermedad por medio de la disminución poblacional del vector (Barrera y
col. 1995, 2000; Navarro, 2006).
Este patrón epidemiológico es complejo y multifactorial, como se ha demostrado en
zonas de baja altitud en Venezuela (Maracay y zonas costeras) y como también ha sido
expuesto por Fitzpatrick y col. (2009) y Guagliardo y col. (2010) y la presente
contribución, representando estas tres las primeras aproximaciones a la eco-epidemiología
del dengue en los Andes de Venezuela, involucrando a su vez el estudio de un gradiente
altitudinal y los factores climáticos, entomológicos y socioeconómicos intrínsecamente
asociados a la altitud.
La vacuna contra el dengue está todavía en fase experimental por tres grupos de
investigación principalmente, y se estima que la aplicación no estará disponible al menos en
los próximos 5 años. Esto le da una importancia fundamental al control del vector y por
66
consiguiente a la comprensión de los factores de riesgo asociados al incremento en la
densidad del vector y su persistencia, como el factor determinante en el mantenimiento de
endemias e hiperendemias de dengue.
Particularmente en los andes merideños, el incremento del dengue desde la década
de los 90´s hasta lo mostrado en la década presente, puede ser debido a varios factores que
escapan a los objetivos de este trabajo. Sin embargo, pueden señalarse varias de ellas que
deberían ser investigadas en futuros desarrollos:
1.) Detrimento de los servicios públicos, como consecuencia de incremento poblacional
y desarrollos urbanos sin planificación, sumado a la entrada permanente de
población flotante en el estado por ser este estado fronterizo con zonas de mayor
transmisión tradicional y su característica de estado turístico y estudiantil, lo que
implica una mayor probabilidad de permanente ingreso de nuevas cepas y serotipos
virales.
2.) Cambio de comportamiento cultural en el almacenamiento de agua para el consumo
humano o el uso (observado) indiscriminado de cauchos usados con diferentes fines,
creando como consecuencia un mayor número de criaderos potenciales.
3.) Cambio climático producto de deforestación e intervención humana que ha
producido un incremento significativo en la temperatura media anual y disminución
en el intervalo diario de temperatura, variables que se demostró están relacionadas
con el incremento de casos de dengue en la región, principalmente en las zonas más
altas (Ciudad de Mérida). Este cambio sugerimos puede estar asociado directamente
67
a un aumento en el periodo de actividad de picada del vector en el día y en el año,
incrementando la probabilidad de contacto vector-humano.
El apoyo a la hipótesis 1 propuesta, sugiere que el dengue en los Andes es una
patología asociada a las principales zonas urbanas (El Vigía, Ejido y Ciudad de Mérida) y
de mayor densidad poblacional (densidad de habitantes, de viviendas); no obstante la
ruralización es una tendencia marcada en el Estado y a nivel nacional por el avance del
vector hacia estas zonas, por estricta asociación con asentamientos humanos y la
deficiencia en la calidad de los servicios públicos como el suministro de agua potable.
Por otra parte, la comprobación de la hipótesis 2 mantiene la tendencia esperada de la
ausencia de Aedes aegypti por encima de 2000 m, lo que hace de estas zonas aún libres de
transmisión activa de dengue y proporcionando un área de control claramente identificable
altitudinalmente. No obstante, es necesario seguir realizando vigilancia del vector por
encima de esta cota, si las condiciones climáticas como la temperatura puedan variar en los
próximos años (tendencia que se observa en la serie temporal de temperatura media anual),
sumado a nuevos asentamientos humanos.
En los años 2001-2009 de acuerdo a los análisis temporales muestran al dengue como
una enfermedad de transmisión epidémica estacional, anual y con picos semestrales. Sin
embargo, se demuestra en las series temporales que existe una transmisión endémica
establecida con un número de casos de 19 por semana en períodos inter-epidémicos,
68
mientras que se muestran tres picos epidémicos de importancia en 2005, todo 2007 y 2009
con 60, 80 y 70 casos/semana en su máxima transmisión (figura 15).
La transmisión endémica (inter-epidémica) está caracterizada por una precipitación
promedio semanal de 100 mm máximo (figura 17), temperatura media semanal cercana a
los 18° C (figura 16) y un intervalo de temperatura diaria por semana entre 8 - 12° C (figura
18).
Los períodos de transmisión epidémica (2005, 2007 y 2009), muestran un patrón de
incremento de precipitación hasta 300 mm, de temperatura media hasta 25° C y una
drástica disminución del intervalo diario de temperatura a 4° C, mientras que las
autocorrelaciones entre las series de tiempo por medio de los desfases sugieren entonces
que un periodo de 4 semanas de lluvia hacia 200 - 300 mm, 5 semanas de temperatura hacia
los 25° C y 6 semanas de disminución del intervalo diario de temperatura a 4° C, son los
factores climáticos correlacionados con los picos epidémicos de Junio a Septiembre de
2005 y 2009 y de todo el 2007. Las autocorrelaciones y las series temporales en sí mismas,
muestran entonces como el año 2007 fue el año de mayor precipitación continua (400 - 200
mm), de mayor temperatura media semanal (25 - 22° C) y de menor intervalo diario de
temperatura (4 - 5° C) siendo el año extraordinario en esta variables y así el de mayor
extensión temporal epidémico. Los años 2005 y 2009 mostraron el mismo patrón pero entre
los meses de Junio y Septiembre.
69
Así, la variación señalada en estas tres variables con los valores umbrales y sus
respectivos desfases temporales representan los factores a considerar como valores
predictivos en posibles próximas epidemias, conociendo que la transmisión de dengue en el
Estado Mérida se ha establecido en forma endémica. Igualmente, se deben centrar las
actividades en las poblaciones bajo los 2000 m de altitud y en las parroquias de mayor
transmisión o focos calientes constantes, como fuentes de propagación, que representan el
10,77% del Estado Mérida, siendo los recipientes de almacenamiento los focos importantes
a atacar en control de inmaduros en zonas bajas y recipientes de desecho en las de mayor
altitud.
Si bien la actividad de Aedes aegypti es domiciliar, los controles con adulticidas
deben enfocarse a urbanizaciones y barrios con mayor vegetación (Guagliardo y col. 2010),
y en periodos de bajas temperaturas y de intervalos diarios amplios, en horas cercanas al
mediodía cuando la actividad del vector es mayor, mientras que en periodos de alta
temperatura e intervalos pequeños la actividad de rociamiento debe tener una mayor
amplitud diaria.
Varios temas importantes deben investigarse a continuación:
1. Actividad de picada diaria en zonas bajas y altas, con registro de temperatura
continua.
2. Seguir monitoreando el límite altitudinal de Aedes aegypti, el cual puede ser mayor
si el continuo incremento de temperatura promedio sigue acrecentándose (un
70
aumento de 1,5° C en los últimos 10 años), lo que implicaría un aumento de la cota
altitudinal (y extensión territorial) de posible transmisión de dengue en el Estado.
3. Registrar los casos de DH y la circulación de serotipos y asociarlos a la matriz
presente y hacer una re-evaluación de factores de riesgo a DH.
4. Evaluación de productividad por índices púpales entre zonas altas y zonas bajas y
correlacionarlos con las tres variables significativas de este estudio.
5. Diseñar un protocolo de registro de casos para CORPOSALUD que involucre el
ingreso de datos en línea (online) para mantener la matriz de casos en forma
permanente, y su análisis conjunto con las variables climáticas significativas, con la
finalidad de realizar una vigilancia activa de la trasmisión del dengue en el Estado.
71
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
 El dengue en los Andes es una patología asociada a las principales zonas urbanas
(El Vigía, Ejido y Ciudad de Mérida) y de mayor densidad poblacional (densidad de
habitantes, de viviendas).
 Las zonas por encima de 2000 m mantienen la tendencia esperada de la ausencia
de Aedes aegypti, lo que hace de estas zonas aún libres de transmisión activa de dengue y
proporcionan un área de control claramente identificable altitudinalmente.
 La transmisión endémica (inter-epidémica) está caracterizada por una
precipitación promedio semanal de 100 mm máximo, temperatura media semanal cercana a
los 18° C y un intervalo de temperatura diaria por semana entre 8 - 12° C.
 Los períodos de transmisión epidémica, muestran un patrón de incremento de
precipitación hasta 300 mm, de temperatura media hasta 25° C y una drástica disminución
del intervalo diario de temperatura a 4° C.
 La variación de la precipitación (aumento en 200 mm), temperatura media
(aumento en 7° C) e intervalo diario de temperatura (disminución en 8° C) representan los
factores a considerar como valores predictivos en posibles próximas epidemias.
72
 Como recomendación, debe generarse un registro de datos climáticos más preciso
y detallado para poder así generar modelo predictivos de epidemias futuras más precisos.
 Como segunda y última recomendación sugiero el diseño un protocolo de registro
de casos para CORPOSALUD que involucre el ingreso de datos en línea.
73
8. BIBLIOGRAFÍA
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81

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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

Determinación de factores de riesgo para la transmisión de dengue en zonas altas mediante

TRABAJO ESPECIAL DE GRADO

Tutores: Dr. Juan Carlos Navarro

Caracas, Mayo 2011

Abuela Lolita, esta es para ti.

acompañado durante toda mi carrera universitaria ayudándome a sortear cuanto obstáculo

sería quien soy. Lo logramos viejos, lo logramos.

aquí. En mi afán de corregirlo y de querer convertirlo en el mejor, me propuse intentar darle

un buen ejemplo; esta tesis también es para ti, Gracias NANO.

Jonathan Miranda, Rubén Ramírez, Mariangelina Zuloaga, Johana Ballesteros, William

Magallanes, Jonathan Chacón. Seguramente en este momento de nostalgia se me olvida

hermanos, muchas gracias.

Ramos quienes me dieron la oportunidad de iniciarme en el mundo de la investigación. Por

me brindaron su experiencia y su amistad. A todos ellos mi infinito agradecimiento.

Quisiera hacer un agradecimiento especial para la Dra. Máyida El Souki por su

amistad incondicional, sus enseñanzas y su apoyo en la realización de este trabajo.

No estarían completos los agradecimientos sin citar a la Dra. Lupe Segovia y a la

Corporación de Salud del Estado Mérida por su colaboración en la realización de este

ti y por nuestro futuro.

éxito está antes que trabajo.

en el Laboratorio de Biología de Vectores así como en el Laboratorio de Sistemas de

Información y Modelaje Ecológico Ambiental, ambos pertenecientes al Instituto de

Zoología y Ecología Tropical de la Facultad de Ciencias de la Universidad Central de

Venezuela. Financiamiento de TEG por: Proyecto 2008000911-4, Misión Ciencia-

FONACIT-MCT a cargo del Prof. Juan Carlos Navarro y Proyecto 2005000184,

FONACIT a cargo del Prof. Santiago Ramos Oropeza.

Índice de tablas Página

Figura 19. Muestra el análisis de densidad espectral aplicado a

Determinación de factores de riesgo para la transmisión de dengue en zonas altas mediante

El dengue es la enfermedad viral transmitida por artrópodos más común a nivel

Mérida, Venezuela, mediante análisis espacial retrospectivo de la transmisión de dengue,

análisis de series de tiempo entre las variables climáticas y la epidemiológica, análisis de

regresión lineal múltiple entre las variables socioeconómica y la variables epidemiológica

y finalmente utilizando análisis de correlación lineal simple entre la variable

epidemiológica y la entomológica. Los análisis temporales muestran que existe una

de regresión múltiple muestran la asociación entre el dengue y la densidad poblacional

evidenciando focos constantes (mayor prevalencia) en el tiempo en las principales zonas

urbanas (El Vigía, Ejido y Ciudad de Mérida). Se concluye que la variación de la

precipitación (aumento en 200mm), temperatura media (aumento en 7 °C) e intervalo diario

predictivos en posibles próximas epidemias.

Palabras Clave: Dengue, Prevalencia, Incidencia, Retrospectivo

Según la Organización Mundial de la Salud, salud pública es la “Ciencia y arte de

impedir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar la salud y eficiencia mediante el

esfuerzo organizado de la comunidad para que el individuo en particular y la comunidad en

general se encuentre en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud y la

longevidad” (Blanco y Maya, 2005). En esta disciplina atribuida histórica y popularmente a

la medicina, se ha gozado en los últimos años de la inclusión de diferentes especialidades y

herramientas de gran importancia para entender la dinámica real, holística y sistémica de

los problema de salud.

La epidemiología es la ciencia que estudia cómo se distribuyen las enfermedades en

determinantes de la dinámica salud-enfermedad en la población humana (Blanco y Maya,

2005). El considerar de forma individual el riesgo de enfermar ha acentuado la idea de que

el riesgo no está socialmente determinado, ignorando así la investigación de los efectos de

las variables macro-individuales (por encima del individuo) y micro-individuales (por

ignorar el interior o las causas de la problemática en lugar de explorarlas.

áreas geográficas y grupos de individuos que presentan mayor riesgo de enfermar

(morbilidad) o morir (mortalidad), por lo que requieren de mayor atención.

explicaciones causales epidemiológicas (Ariza y col., 2004). El comprender esta realidad ha

humana, considerándose sub-sistemas ecológicos más que desordenes clínicos.