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    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

    SOLICITUD DE CEDULACIÓN ORIGINAL

    Serial: COE1D4BD221723401799136

    Datos para la tramitación

    Fecha en la que debe


    Oficina para el trámite Tipo de solicitud
    asistir
    Los Puertos de Altagracia Cita Cedulación Original para el Niño, Niña o
    11/11/2024 a las 03:00 pm
    OF156 Adolescente

    Datos de identificación

    Cédula de identidad Primer Apellido Segundo Apellido


    Nava Nava
    Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
    Masculino Breiner Jose
    Estado Civil Nacionalidad Fecha de Nacimiento Día Mes Año
    Soltero Venezolana 18 02 2014

    Datos del representante

    Madre

    Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido


    V-19484596 Nava Nava
    Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
    Femenino Arisbel Ricarda

    Dirección de residencia

    País Estado Municipio


    Venezuela Zulia Miranda
    Parroquia: Ciudad/Localidad Código postal
    San José sabaneta de palma 4036
    Urbanización: el carmen
    Vía Tipo de vivienda
    AVENIDA CASA

    Bajo juramento declaro que son ciertos los datos registrados en esta planilla

    El día de la cita debe consignar los siguientes recaudos:

    - Copia certificada de Acta de nacimiento del Niño, Niña o Adolescente


    - Cédula de identidad de quien acompaña al Niño, Niña o Adolescente

    ___________________________________
    Firma del Solicitante

    Información confidencial. Uso exclusivo del SAIME Pag. 1 de 1

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