GLAUCOMA NEOVASCULAR

El glaucoma neovascular es el tipo más frecuente de glaucoma secundario,

normalmente causado por una retinopatía diabética, oclusión de la vena central de la retina

y obstrucción de la arteria carótida, pero a veces por trauma, uveítis o tumores oculares, y

se caracteriza por dolor de ojo intenso, glaucoma de ángulo cerrado por sinequia, presión

intraocular alta y da lugar a pérdida de visión (Orphanet, 2024).

EPIDEMIOLOGIA E IMPORTANCIA SOCIAL

Entre las enfermedades oculares, el glaucoma está contemplado entre aquellas que

más cambios han sufrido en muchos de sus variados aspectos con el pasar de los años, y ha

ofrecido siempre un cautivante tema para la investigación dentro de la optometría. El

glaucoma se considera la primera causa de ceguera irreversible en el siglo XXI, constituye

la segunda causa de ceguera a nivel mundial (16%), actualmente existen 70 millones de

glaucomatosos y 7 millones de ciegos bilaterales, es además la segunda causa de consulta

en oftalmología.

Actualmente se considera al Glaucoma como una neuropatía óptica, bilateral,

crónica, multifactorial, caracterizada por un cuadro específico de lesión de la cabeza del

nervio óptico y del campo visual, que representa un final común de diferentes condiciones

que pueden afectar al ojo, como el incremento de la presión intraocular, aunque no

necesariamente, la isquemia, y la cascada de eventos bioquímicos que provocan daño y

muerte celular en individuos con un mensaje genético preestablecido (I Especialista de II

Grado en Oftalmología, 2009).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2000, refleja con marcada

claridad las tendencias de ceguera global por glaucoma en regiones del mundo y precisa

además el número de países y aproximado de personas ciegas expresadas en abrumadoras

cifras de millones.5 Cuba no está exenta de esta problemática mundial y en nuestra provincia

se observa un notable incremento en los últimos tiempos del número de pacientes

glaucomatosos.
 Una de las variantes de glaucoma más difíciles de detectar y tratar correctamente es

un tipo secundario denominado Glaucoma Neovascular, que se reconocía por sus hallazgos

clínicos, las enfermedades subyacentes asociadas y la dificultad de su tratamiento, hasta

hace poco tiempo, el pronóstico era uniformemente grave y con frecuencia significaba la

pérdida del globo ocular como describiera Duke- Elder, dicha enfermedad es una condición

ocular potencialmente destructiva, y su detección tardía, o tratamiento inadecuado

desembocan inevitablemente en la pérdida total de la visión y posiblemente del globo

ocular.

Fue reportado por vez primera a principios del Siglo XIX, alrededor de 1871, y tuvo

diferentes denominaciones, dentro de ellas la de glaucoma hemorrágico, glaucoma

trombótico, glaucoma congestivo, glaucoma robótico y glaucoma hemorrágico diabético.

Este tipo de glaucoma es resultante de la obstrucción de la red trabecular por elementos

fibrovasculares y/o por sinequias asociadas, Aparece generalmente, en pacientes de edad

avanzada y se asocia frecuentemente con retinopatía diabética proliferativa, oclusión de la

vena central de la retina y enfermedad oclusiva de la arteria carótida.

ETIOPATOGENIA

El glaucoma neovascular (NVG) es una forma específica de glaucoma secundario

caracterizado por la formación de nuevos vasos sanguíneos anormales en la cámara

anterior del ojo. La patogénesis de la neovascularización glaucomatosa, es decir, los

factores que causan la neovascularización glaucomatosa, están estrechamente relacionados

con enfermedades y afecciones específicas.

1. Isquemia Retiniana: La neovascularización del glaucoma suele estar vinculada a la

isquemia retiniana, que es la falta de suministro adecuado de sangre y oxígeno a la

retina. Las enfermedades que causan isquemia, como la retinopatía diabética o la

oclusión de la vena central de la retina, pueden desencadenar la formación de

nuevos vasos sanguíneos para compensar la falta de oxígeno.

2. Factores de Crecimiento Angiogénicos: La liberación de factores de crecimiento

angiogénicos, como el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF),

 desempeña un papel crucial en el desarrollo de la neovascularización. Estos

factores estimulan la formación de nuevos vasos sanguíneos, contribuyendo al

aumento de la vascularización en la cámara anterior del ojo.

3. Inflamación y Angiogénesis: La inflamación ocular puede desencadenar respuestas

angiogénicas. En enfermedades inflamatorias oculares crónicos, la inflamación

persistente puede favorecer el desarrollo de neovascularización.

4. Hipoxia: La falta de oxígeno (hipoxia) en los tejidos oculares, especialmente en la

retina, puede ser un desencadenante importante para la angiogénesis patológica.

Situaciones como la obstrucción vascular retiniana pueden llevar a la hipoxia y, en

última instancia, a la neovascularización.

5. Cierre Angular: En algunos casos, el cierre angular, que se refiere al bloqueo del

ángulo de drenaje del humor acuoso, puede contribuir al aumento de la presión

intraocular, lo que a su vez puede desencadenar la neovascularización del

glaucoma. (Laura Rosa Redondo Piñó, 2016)

GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO

El glaucoma de ángulo abierto o también conocido como glaucoma crónico simple,

es el más frecuente, con una incidencia del 55%. Normalmente se debe a un mal

funcionamiento del sistema de drenaje del humor acuoso situado en la cámara anterior.

Factores De Riesgo:

Antecedentes familiares

Diabetes

Edad

Hipotensión e hipertensión arterial

Miopía de más de 6 dioptrías

Y como principal factor de riesgo la presión intraocular mayor de 30 mm Hg.

Síntomas:

En general, no se presenta ningún indicio por lo que es fundamental una revisión

anual con su oftalmólogo de confianza para detectarla. Produce daño gradual en el nervio

óptico, cuando está muy avanzado puede llegar ocasionar ceguera irreversible.

GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADO

Se produce cuando la salida del humor acuoso se encuentra obstruida. Su incidencia

es del 12% (MDCarneros, 2024).

Factores De Riesgo:

Más frecuente en mujeres.

Ojos pequeños.

Hipermetropía.

Ciertos factores anatómicos: iris adelantado y cámara anterior estrecha.

Invierno

Síntomas:

Puede presentarse de forma aguda, intermitente o crónica.

En el 90% de los casos afecta a un solo ojo.

Presenta dolor ocular, visión borrosa y enrojecimiento.

Náuseas y vómitos.

Pueden presentar episodios de dolores de cabeza y ver halos.

Aumento de la presión intraocular (PIO)

MANIFESTACIONES CLINICAS

El glaucoma es una enfermedad silenciosa que no provoca síntomas en su fase

inicial. Cuando el paciente presenta malestar o signos de glaucoma neovascular es porque

la enfermedad está en un estado avanzado (Avanzada, 2022).

Las manifestaciones del glaucoma endovascular en su fase aguda son:

Dolor ocular.

Pérdida parcial o total de la visión.

Edema corneal.

Deformación de la pupila.
 Enrojecimiento ocular.

Congestión en la zona anterior del ojo

DIAGNOSTICOS

- Anamnesis: se realiza un interrogatorio para el conocimiento de antecedentes que

pudieran causar esta enfermedad ocular. El síntoma principal referido es el dolor ocular

intenso.

1. EXAMEN OCULAR:

-Determinación de agudeza visual (AV) corregida (la visión está disminuida en todos los

pacientes).

- Motilidad ocular intrínseca (MOI): puede haber defecto pupilar aferente relativo

(DPAR) secundario a la isquemia retiniana.

- Biomicroscopía de segmento anterior, y se puede encontrar: Edema corneal. Neovasos

en el iris, principalmente en el reborde pupilar, y puede aparecer ectropión uveal en fases

avanzadas.Tyndall y turbidez del humor acuoso en cámara anterior, puede haber hipema, o

presencia de sangre en este.

- Tonometría: determinación de la PIO. Aumenta la PIO al cerrarse el ángulo, pero puede

ser normal o baja en casos de isquemia ocular, debido a la disminución de la producción del

humor acuoso por el cuerpo ciliar inflamado.

- Gonioscopía: se realiza para valorar la amplitud del ángulo y la presencia de neovasos

(generalmente los NVI preceden a los NVA, pero en ocasiones el ángulo puede ser el primer

lugar donde aparecen los neovasos).

- Fondo de ojo: se realiza para diagnosticar la enfermedad coriorretiniana de base, así como

el estado del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina.

- Ultrasonido modo B de polo posterior: para evaluar el estado del segmento posterior y

las características del nervio óptico (excavación). Es necesario realizarlo cuando exista

opacidad de medios y no se pueda visualizar el fondo de ojo, como ocurre cuando hay

catarata, hemovítreo, desprendimiento de retina, entre otras alteraciones.

- AGF: para diagnosticar la enfermedad causante, así como para dirigir y evaluar

posteriormente el tratamiento con panfotocoagulación (PFC) sobre la retina isquémica.

2. EXÁMENES ESPECIALES:

- Eco-doppler carotídeo: se realiza si no se encuentra enfermedad retiniana y se sospecha

SIO.

- Angio-RM y angiografía carotídea: si la sospecha de enfermedad carotídea es alta y no

hay enfermedad vascular a nivel del cuello.

- AGF de segmento anterior: diagnostica los NVI antes de ser clínicamente evidentes.

- Gonio-fluoresceingrafía e irido-fluoresceingrafía: diagnostica neovasos iridianos y

angulares de forma precoz.

- Angiografía con verde de indocianina (IGF): diagnostica isquemia coroidea.

- Electrorretinografía (ERG): evaluación de la capacidad funcional de la retina en su

totalidad y grado de isquemia retiniana. La sospecha de GNV a través de la biomicroscopia

y los gonios copia realizadas por el oftalmólogo, constituyen los métodos más adecuados

para el diagnóstico precoz (Laura Rosa Redondo Piñó, 2016).

ACTITUD TERAPEUTICA

La actitud terapéutica se refiere al conjunto de actitudes y comportamientos

adoptados por los profesionales sanitarios o terapeutas durante el tratamiento o intervención

terapéutica. Este puesto está diseñado para fomentar un entorno que promueva el cambio,

el bienestar emocional y la mejora de la salud del paciente.

➢ Empatía: Los profesionales terapéuticos suelen cultivar la empatía, mostrando

comprensión y sensibilidad hacia las experiencias, sentimientos y perspectivas del

paciente. La empatía facilita la conexión emocional y contribuye a un ambiente de

apoyo.

➢ Respeto: La actitud terapéutica implica un profundo respeto hacia el paciente como

individuo, reconociendo su autonomía y dignidad. Se trata de crear un espacio

seguro donde el paciente se sienta valorado y escuchado.

➢ Autenticidad: Los terapeutas suelen ser auténticos y genuinos en sus interacciones.

 La autenticidad implica ser honesto y transparente, lo que contribuye a establecer

una relación terapéutica sólida y de confianza.

➢ Aceptación incondicional: Los terapeutas practican la aceptación incondicional del

paciente, independientemente de sus elecciones, comportamientos o circunstancias.

Esto no implica necesariamente estar de acuerdo con todo, pero sí aceptar y respetar

al individuo como persona.

➢ Claridad y Comunicación: La comunicación clara y efectiva es esencial en la

actitud terapéutica. Los terapeutas suelen utilizar habilidades de comunicación para

facilitar la expresión de pensamientos y emociones por parte del paciente.

➢ Colaboración: La actitud terapéutica implica una colaboración activa entre el

terapeuta y el paciente en el proceso de tratamiento. Esto implica trabajar juntos para

establecer metas, explorar soluciones y fomentar el crecimiento personal.

TONOMETRIA

La tonometría es una prueba oftalmológica que se realiza para medir la presión

intraocular y detectar posibles problemas como el glaucoma, esta prueba se lleva a cabo

mediante diversos métodos como la tonometría de aplanamiento, de rebote o sin contacto,

y no produce dolor, aunque puede causar sensación de aspereza en la córnea. Los resultados

normales están entre 10 y 21 mmHg y los anormales pueden indicar problemas de salud

ocular.

¿QUÉ ES UNA TONOMETRÍA OCULAR?

El humor vítreo y el humor acuoso son sustancias que ejercen presión sobre las

estructuras rígidas del ojo, esta presión es la que se define como presión intraocular.

Por lo general, la presión intraocular debe mantenerse en un rango de entre 10 a 21 mmHG

en valores normales.

Un aumento importante de la presión ocular puede ser signo de glaucoma, patología

que afecta de forma muy importante al nervio óptico, la tonometría es la prueba diagnóstica

que mide la presión intraocular del ojo y diagnostica el glaucoma.

TIPOS DE TONOMETRÍA
A la hora de medir la presión intraocular, se pueden establecer distintos procedimientos, que

son:

TONOMETRÍA DE AIRE

También es conocida como tonometría de no contacto, tonometría pneumática o

pneumotonometría, este examen se lleva a cabo a través de un tonómetro que emite un

soplido de aire en el ojo del paciente para aplanar la córnea, con la córnea totalmente

aplanada en la parte central, el tonómetro de aire procede a realizar la medición de la presión

intraocular, contra más presión de aire tiene que emitir el tonómetro para aplanar la parte

central de la córnea mayor será el valor de la PIO o presión intraocular que nos dará como

resultado de la prueba diagnóstica, el tonómetro de aire es el tipo menos preciso de

tonometría, pues el soplo de aire puede hacer que el paciente cierre los ojos o pestañee, lo

cual puede darnos resultados anormales de presión intraocular, la tonometría de aire o de no

contacto no se recomienda en personas con cicatrices corneales.

TONOMETRÍA DE APLANACIÓN O GOLDMAN

Este tipo de tonometría ocular mide la presión del ojo de forma indirecta con la

ayuda de un tonómetro colocado en una lámpara de hendidura., se requiere que el paciente

apoye la cabeza en la lámpara de hendidura donde se realizará la prueba diagnóstica, para

realizar la tonometría de aplicación o Goldman requeriremos de la instilación de un

colorante (fluoresceína) y un colirio anestésico ya que para realizar esta prueba es necesario

el contacto de un pequeño cono con la córnea para medir la PIO o presión intraocular.

En la actualidad, es la técnica más utilizada en oftalmología.

TONOMETRÍA DE APLANACIÓN PERKINS

Se lleva a cabo con el tonómetro de Perkins, un equipo portátil que permite medir la

presión sin la necesidad de una lámpara de hendidura, para poder realizar la medición de la

PIO, igual que con el tonómetro de aplicación necesitaremos instilar fluoresceína

(colorante) y gotas anestésicas debido a que hay contacto directo con el ojo, los expertos

recomiendan practicar varias veces el uso del sistema de Perkins para poder obtener
resultados precisos ya que a pesar de tener una pequeña plataforma para apoyar la cabeza

del paciente se realiza a mano alzada.

TONOMETRÍA DE REBOTE

Es la técnica más nueva. La medición se realiza a través de la emisión de una sonda

metálica que se coloca de forma perpendicular a la córnea, a medida que la sonda entra en

contacto con la córnea ésta frena y rebota contra la misma., en este momento el tonómetro

mide la presión que está ejerciendo sobre la córnea, el valor de la presión intraocular que

nos proporciona es proporcional al valor de deceleración de la sonda cuando entra en

contacto con el ojo.

¿CÓMO SE REALIZA LA TONOMETRÍA?

El procedimiento varía según el tipo de examen que se realice.

El tipo de tonometría que ofrece resultados más precisos y es más utilizado por oftalmólogos

es la tonometría de aplanación o Goldman, para realizar esta técnica el médico debe aplicar

unas gotas de anestesia sobre los ojos del paciente y, además, se utiliza colorante

fluorescente para teñir las lágrimas de color amarillo., una vez que el paciente es anestesiado

debe permanecer sentado y apoyar la barbilla en la mentonera de la lámpara de hendidura

sin cerrar los ojos, después, el médico procederá a colocar el biomicroscopia del tonómetro

en la zona frontal del ojo para realizar la medición. El examen se lleva a cabo en una

habitación semioscura (Avanzada, Tonometría, 2019).

REFERENCIAS

Avanzada, Á. O. (2019). Tonometría. https://areaoftalmologica.com/terminos-de-

oftalmologia/tonometria/

Avanzada, Á. O. (2022). Glaucoma neovascular.

https://areaoftalmologica.com/glaucoma/neovascular/#:~:text=Los%20s%C3%AD

ntomas%20del%20glaucoma%20neovascular%20en%20su%20fase,6%20Congesti

%C3%B3n%20en%20la%20zona%20anterior%20del%20ojo.

I Especialista de II Grado en Oftalmología, P. A. (2009). Comportamiento Clínico

Epidemiológico del Glaucoma Neovascular en un Servicio de Glaucoma.

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552009000300009

Laura Rosa Redondo Piñó, J. E. (2016). Glaucoma neovascular, complicación de la

isquemia retiniana. http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1561-

29532016000100009&script=sci_arttext&tlng=en

MDCarneros. (2024). Tipos de Glaucoma. https://www.martinezdecarneros.com/tipos-de-

glaucoma/

Orphanet. (2024). Glaucoma neovascular. https://www.orpha.net/consor/cgi-

bin/OC_Exp.php?lng=ES&Expert=94058