16.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS
FEMORAL

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de la diáfisis femoral generalmente provocan un dolor intenso e

instantáneo. No es posible cargar peso sobre la pierna lesionada, y esta puede tener
un aspecto deforme, es decir, quedar más corta que la otra pierna o ya no estar
alineada. Estas varían ampliamente según la fuerza que las haya provocado. La
diáfisis femoral se extiende desde el trocánter menor hasta el inicio del
ensanchamiento metafisario distal, al nivel del tubérculo aductor y generalmente son
fracturas bastante comunes en el sector hospitalario siendo una región comprometida.

En el contexto de las fracturas diafisarias del fémur, es imperativo examinar los

mecanismos de lesión predominantes. Traumatismos de alta energía, como
accidentes automovilísticos o caídas desde alturas significativas, a menudo generan
fuerzas que superan la resistencia estructural del fémur, llevando a fracturas en la
región diafisaria. Además, los traumatismos de baja energía, como lesiones
deportivas o caídas simples, pueden desencadenar fracturas en poblaciones más
vulnerables, destacando la diversidad de los escenarios clínicos asociados con estas
lesiones.

La biomecánica del fémur es fundamental para comprender la naturaleza de las

fracturas diafisarias que afectan este hueso. La capacidad de carga del fémur,
resultado de su forma cilíndrica y su densidad ósea, es esencial para la funcionalidad
del sistema locomotor.

EPIDEMIOLOGÍA

Se puede considerar que la incidencia de este tipo de fracturas se produce con dos
picos bien diferenciados en cuanto a su etiología:

• En los adultos jóvenes, que serán provocadas por lesiones traumáticas de alta
energía, ya sean por accidentes de vehículos a motor, accidentes laborales o
deportivos.
• En los ancianos, en las que el hueso porótico se
lesiona por mecanismos de baja energía.
• La edad de mayor incidencia varía según el sexo:
en los hombres se producen más frecuentemente
entre los 15-24 años de edad, y en las mujeres a
partir de los 75 años.
• Su distribución bimodal tiene dos picos, a los 25
y a los 65 años de edad, con una incidencia
general de ~10 por 100, 000 habitantes al año.
• Además, el 11% afecta a niños menores de 2
años, el 21% entre los 3-5 años, 33% entre los 6-
12 años.
ANATOMÍA

El fémur es el hueso más largo y robusto del cuerpo humano, desempeña un papel
crucial en la movilidad y estabilidad del sistema musculoesquelético. Una
característica importante de la diáfisis del fémur es su curvatura anterior. Como
características generales la cortical medial está sometida a compresión, mientras que
la cortical lateral se encuentra bajo tensión.

Es un hueso largo que esta constituido por un cuerpo o diáfisis que termina en ambas
extremidades por formaciones más o menos voluminosas o epífisis. El cuerpo tiene
tres caras y tres bordes, la cara postero interna es la más ancha y esta cubierta por
el vasto interno y la cara posteroexterna se halla cubierta por el vasto externo y sirve
de inserción del crural. La extremidad superior tiene la saliente denominada cabeza
del fémur unida al cuello anatómico del fémur.

El cuerpo del fémur se desarrolla mediante un centro primitivo que aparece en el

segundo mes de la vida fetal. Tres centros secundarios originan la extremidad
superior (cabeza, gran trocánter y pequeño trocánter) aparece a los dos, cinco y ocho
años.

Como todos los huesos largos, el cuerpo del fémur está formado por una vaina gruesa
de tejido óseo compacto que envuelve la cavidad medular. Suele terminar
inferiormente a la altura de la bifurcación de la línea es-pera, y superiormente a nivel
del trocánter menor. Los extremos del fémur se componen de tejido óseo esponjoso
envuelto por una lámina de tejido óseo compacto. La vaina compacta presenta, en la
parte inferior del cuello del fémur, un engrosa-miento denominado originariamente por
Rodet lámina ósea subtrocanteriana. Las trabéculas de tejido óseo esponjoso están
dispuestas de manera que ofrecen la mayor resistencia posible a las presiones
experimentadas por los extremos óseos. Así pues, en el extremo superior se observa
un sistema de trabéculas implantadas oblicuamente sobre la pared compacta del
cuello, que se entrecruzan en ojiva en la unión del cuello con la cabeza, prosiguen su
trayecto y terminan en la superficie articular siguiendo la dirección de los radios de la
superficie esférica.

• La diáfisis del fémur se encuentra sometida a importantes fuerzas musculares

Deformantes:
 • Abductores (glúteo medio y glúteo menor): se insertan en el trocánter mayor
y desvían en abducción la porción proximal del fémur en las fracturas su
trocantéreas y diafisarias proximales.

• Iliopsoas: desvía el fragmento proximal

en flexión y rotación externa debido a su
inserción en el trocánter menor.

• Aductores: sobrepasan la mayoría de

las fracturas diafisarias y ejercen una
fuerte tracción axial y en varo sobre el
fragmento distal.

• Gastrocnemio: actúa sobre las fracturas

diafisarias distales y las supracondíleas
flexionando el fragmento distal.

• Fascia lata: se comporta como una

banda de tensión que resiste la fuerza de
angulación medial ejercida por los aductores.

● La musculatura del muslo se divide en tres compartimentos fasciales:

1. Compartimento anterior: está formado por el cuádriceps femoral, el iliopsoas, el sartorio

y el pectíneo, así como por la arteria, la vena y los nervios femorales, junto con el nervio
femoral cutáneo lateral.

2. Compartimento medial: contiene los músculos recto interno, aductor largo, aductor corto,
aductor mayor y obturador externo, junto con la arteria y la vena obturatriz, el nervio
obturador y la arteria femoral profunda.

3. Compartimento posterior: incluye el bíceps femoral, el semitendinoso y el

semimembranoso, una porción del músculo aductor mayor, ramas de la arteria femoral
profunda, el nervio ciático y el nervio cutáneo femoral posterior.
IRRIGACIÓN

La irrigación del fémur proximal es de particular interés en el ámbito médico porque

es más susceptible a lesiones. La también llamada anastomosis trocantérica incluye
las arterias circunflejas femorales medial y lateral (ramas de la arteria femoral)
acompañada por ramas de las arterias glúteas superior e inferior. Las ramas que
emergen desde la arteria femoral profunda, también se anastomosan con ambas
arterias circunflejas femorales, así como la arteria glútea inferior para formar las
anastomosis cruzadas. Estas contribuyen a la formación de un anillo anastomótico
alrededor del cuello del fémur.

Las arterias cervicales emergen desde el anillo anastomótico y perforan la cápsula

articular para formar las arterias retinaculares. Estas arterias retinaculares
eventualmente forman su propia anastomosis intracapsular dentro de la cápsula. Hay
otro suministro de sangre -aunque es mínimo- que emerge de la arteria obturadora y
viaja junto con el ligamento de la cabeza del fémur. El problema surge si existe lesión
del cuello del fémur; esto puede comprometer la irrigación de la cabeza del fémur y
llevar a una necrosis avascular.

Tras la mayoría de las fracturas de diáfisis del fémur, se produce una lesión de la
vascularización endóstica y una proliferación de los vasos
periósticos, que proporcionan el aporte de sangre necesario
para la consolidación. Durante el proceso de consolidación,
finalmente se restablece la vascularización medular. El
fresado puede lesionar aún más la circulación endóstica,
pero habitualmente se restablece en 3 a 4 semanas.

• Las fracturas de la diáfisis del fémur se consolidan

con facilidad si no hay una gran afectación de la
vascularización ósea. Por lo tanto, es importante
evitar una excesiva desperiostización, especialmente
en la zona posterior, en la línea áspera, que es por
donde las arterias entran en el hueso.

INERVACIÓN Y LIGAMENTOS

El nervio femoral se origina del plexo lumbar de los ramos anteriores de los nervios
espinales L2-L4. El obturador medialmente, el nervio ciático (tibial) son encargados
de la inervación propiamente.
MECANISMOS DE LESIÓN

• Las fracturas de la diáfisis del fémur en los adultos casi siempre son resultado
de traumatismos de alta energía. Se producen durante accidentes de tráfico,
por armas de fuego o por una caída desde gran altura
.
• Las fracturas patológicas, sobre todo en el anciano, suelen localizarse en la
débil unión metafisodiafisaria. Cualquier fractura que no pueda explicarse por
la intensidad del traumatismo debe hacer sospechar una fractura patológica.

• Las fracturas por sobrecarga se

producen principalmente en reclutas
o corredores. La mayoría de los
pacientes refieren un aumento en la
intensidad del entrenamiento
inmediatamente antes de la
aparición del dolor en el muslo.

• En la actualidad, se ha observado
un aumento en la incidencia de fractura del fémur relacionado con el amplio
uso de bisfosfonatos. Estas fracturas tienen un aspecto «atípico» en las
radiografías, como el engrosamiento cortical lateral, una espiga medial y una
línea de fractura de transversa a oblicua corta.

CLASIFICACIÓN

Principalmente su clasificación puede ser dada por medio descriptivo:

-Fractura abierta o cerrada

-Localización: Tercio proximal, medio o distal

-Localización: Ístmica, infraístmica o supracondílea.

-Patrón: espiroidea, oblicua o transversa.

-Conminuta, segmentaria o con un fragmento en ala de mariposa.

-Desplazamiento: acortamiento o traslación.

• Cabe destacar los dos sistemas de clasificación más utilizados: clasificación

de Winquist y Hansen, basada en el diámetro de hueso conminuto, y
clasificación de la Asociación para el Estudio de la Fijación Interna (AEFI) que
coincide con el de la AO.
 Clasificación de Winquist y Hansen
● Se basa en el grado de conminución de la fractura.
● Se usaba antes del empleo sistemático de clavos intramedulares con
bloqueo
estático.
○ Tipo I: Conminución mínima o ausente.
○ Tipo II: Permanece intacto al menos el 50% de la cortical de ambos
fragmentos.
○ Tipo III: Conminución cortical del 50% al 100%.
○ Tipo IV: Conminución circunferencial sin contacto entre las corticales.

Clasificación de la Orthopaedic Trauma Association (OTA) de las fracturas de

las fracturas de la diáfisis del fémur.

Los huesos largos se Cada hueso largo tiene Tanto en el segmento

numeran de la siguiente tres segmentos: proximal como en el
forma: distal, distinguimos 3
1: segmento proximal tipos de fracturas:
1: húmero 2: cúbito y
radio 2: segmento medio -Fractura extraarticular
(diafisario)
3: fémur -Fractura articular
3: segmento distal parcial
4: Tibia y peroné
-Fractura articular
completa
 VALORACIÓN CLÍNICA

• Debido a que estas fracturas suelen ser resultado de traumatismos de alta

energía, esta indicada una valoración traumatológica completa.

• El diagnostico de este tipo de fracturas suele ser obvio por sus

manifestaciones clínicas: Incapacidad de caminar, dolor, deformidad evidente
de grado variable, tumefacción y acortamiento del miembro afectado.

• Es fundamental realizar una exploración neurovascular, aunque no es

frecuente como lesiones asociadas.

• Se necesita mantener control estricto de hemoglobina y hematocrito por

sangrado.

• Clasificar la fractura en lo anteriormente mencionado.

• Ha de realizarse una exploración detallada de la cadera y la rodilla ipsilaterales,

incluyendo la inspección y la palpación sistemáticas. Generalmente no puede
valorarse el grado de movilidad ni realizar las pruebas de estabilidad
ligamentosa en caso de fractura de la diáfisis del fémur, ya que podrían
ocasionar su desplazamiento. Sin
embargo, las lesiones de los ligamentos
de la rodilla son frecuentes y necesitan
ser valoradas tras la fijación de la
fractura.

• Se puede perder más de 1 L de sangre

en el muslo. Por lo tanto, es necesaria
una minuciosa valoración hemodinámica
preoperatoria, con independencia de la
presencia o ausencia de lesiones
asociadas.

• La ausencia de traumatismo o la
presencia de un mecanismo de baja
energía deben alertar sobre la
posibilidad de una fractura patológica.

LESIONES ASOCIADAS

-Son frecuentes las lesiones asociadas, que pueden ocurrir hasta en un 5% al 15% de los
casos. Los pacientes presentan traumatismos multisistémicos, de la columna, de la pelvis y
lesiones del miembro inferior ipsilateral.

-El 50% de los pacientes que sufren una fractura cerrada de la diáfisis del fémur tienen
lesiones de los ligamentos y del menisco de la rodilla ipsilateral.
 -Se puede presentar lesiones ligamentosas de la rodilla con un 15 al 20%.

VALORACIÓN POR IMAGEN

• Deben obtenerse proyecciones anteroposterior y lateral del fémur, de la cadera y de

la rodilla, así como anteroposterior de la pelvis.

• Revisar de forma cuidadosa las radiografías para determinar el patrón de la fractura,

la calidad del hueso, la presencia de pérdida ósea, la existencia de conminución, si
hay gas en las partes blandas y el acortamiento de la fractura.

• Explorar la región proximal del fémur en busca de una fractura asociada del cuello o
de la región intertrocantérea.

• Si es necesaria una tomografía computarizada de abdomen y/o de pelvis por otras

causas, ha de explorarse una posible lesión ipsilateral del acetábulo o del cuello del
fémur.

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO (CONSERVADOR)

• La mayoría de las fracturas de la diáfisis femoral requieren una cirugía para su

recuperación. Es normal que las fracturas de la diáfisis femoral se traten mediante
cirugía. En ocasiones, los niños pequeños reciben tratamiento con un yeso. Las
férulas pueden utilizarse solas (férula de Thomas) o asociadas a tracciones en la
cama (férulas de Böhler-Braun, o sistema de tracción suspensión de Neufeld).

TRACCIÓN ESQUELÉTICA

• Actualmente el tratamiento cerrado como forma de tratamiento definitivo de las

fracturas de la diáfisis del fémur está prácticamente restringido a pacientes adultos
cuya grave comorbilidad contraindica la cirugía.

• El objetivo de la tracción esquelética es restablecer la longitud del fémur, controlar la

deformidad rotacional y angular, disminuir los espasmos dolorosos y minimizar la
pérdida de sangre en el muslo.

• Es un sistema de pesos y poleas que sigue el eje longitudinal del hueso que mediante
mecanismos de tracción y contra tracción busca alinear el foco de la fractura.

• Se realiza atravesando el hueso con un clavo rígido y por un estribo hacer la tracción,
por lo general se aplican 1/9 o el 15% del peso corporal del paciente (por lo general
de 10 a 20 kg) de tracción a la extremidad. Deberá valorarse por longitud de la fractura
mediante radiografía lateral.

• Los clavos de tracción en el fémur distal han de colocarse en una localización

extraarticular para evitar la posibilidad de que se produzca una artritis séptica. Los
clavos de tracción en la tibia proximal se localizan, típicamente, a nivel del tubérculo
de la tibia y son bicorticales.
 • La forma más segura de colocar los clavos es de medial a lateral en el fémur distal
(alejándose de la arteria femoral), y de lateral a medial en la tibia proximal (alejándose
del nervio peroneo).
• Los problemas relacionados con la tracción esquelética como tratamiento definitivo
de la fractura incluyen rigidez de la rodilla, acortamiento del miembro, osificaciones

heterotópicas del cuádriceps, hospitalización prolongada, problemas respiratorios y

cutáneos, y consolidación en mala posición

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Este tiene como objetivos la estabilización de la fractura con las mejoras oportunas, es el
tratamiento estándar en la mayoría de las fracturas de la diáfisis del fémur.

• La estabilización quirúrgica debe realizarse, si es posible en las primeras 24 horas,

cuando es precoz las lesiones de los huesos largos es especialmente importante en
el paciente politraumatizado.
• La estabilización ha de realizarse después de las maniobras de reanimación.

ENCLAVADO INTRAMEDULAR.

• Método de tratamiento habitual de las fracturas de las

diáfisis del fémur.

• Los beneficios del enclavado intramedular sobre la fijación

con placa son la menor exposición y disección, una menor
tasa de infecciones y menos cicatrices en el cuádriceps.
La localización intramedular del clavo da lugar a menor
estrés tensor y de cizallamiento sobre el implante que con
la fijación mediante placa.

• Durante el procedimiento, se introduce una barra metálica

especialmente diseñada en el canal del fémur. Esta barra
atraviesa la fractura para que se mantenga en su posición.
• Puede introducirse un clavo intramedular en el canal de la cadera o la rodilla. Los
tornillos se colocan por encima y por debajo de la fractura para mantener la pierna
alineada correctamente mientras el hueso se repara.

(Izquierda) Esta radiografía, tomada de perfil, muestra

una fractura transversal del fémur. (Derecha) En esta
radiografía frontal, la fractura se trató con clavos
intramedulares.

La técnica de fijación de las fracturas de los huesos

largos mediante un clavo introducido en el canal
medular, denominado “enclavado intramedular”, se
practica actualmente según los principios de Gerhard
Küntscher (1940). Se realiza a cielo cerrado y, en
función del tipo de fractura y de la situación del paciente,
puede ser fresado o no fresado y bloqueado o no

Principios básicos:
• Desde el punto de vista biológico: debido a la introducción del clavo a foco cerrado se
respeta la vascularización perióstica que favorece la consolidación, reduce el riesgo
de infección y se estimula la osteogénesis mediante el fresado.
• Desde la perspectiva biomecánica: se realiza la osteosíntesis mediante un clavo
hueco colocado en el eje mecánico del hueso favoreciendo una estabilidad que
permite la movilización inmediata y, en algunos casos, se permite la carga precoz.

ENCLAVADO MEDULAR
RETRÓGRADO:
-Se utiliza un clavo retrógrado es la
facilidad para localizar el punto de
entrada adecuado.
-Indicaciones relativas:
• Lesiones ipsilaterales, como fracturas
del cuello del fémur, pertrocantéreas,
acetabulares, de rótula o de la diáfisis
de la tibia.
• Fracturas bilaterales de la diáfisis del
fémur
• Obesidad mórbida, Embarazo.
Contraindicaciones
• Limitación de la movilidad de la rodilla
menor a 60 grados.
• Rótula baja

FIJADOR EXTERNO

En este tipo de operación, se colocan tornillos o sujetadores metálicos en el

hueso por arriba y por debajo del sitio de la fractura. Los sujetadores y tornillos
se ajustan a una barra fuera de la piel.

Este dispositivo es un marco de estabilización que mantiene los huesos en la

posición correcta.
 La fijación externa suele ser un tratamiento
temporal para las fracturas de fémur. Debido a su
fácil aplicación, los fijadores externos suelen
colocarse cuando el paciente tiene varias lesiones
y aún no está listo para una cirugía más extensa
para solucionar la fractura. Un fijador externo
ofrece una buena estabilidad temporal hasta que el
paciente esté lo suficientemente sano para la
cirugía final. En algunos casos, el fijador externo
se deja colocado hasta que el fémur se haya
curado por completo, pero esto no es algo
frecuente.

-La fijación externa se suele usar para mantener los huesos unidos temporalmente
cuando ha habido lesiones en la piel y los músculos.

VENTAJAS DESVENTAJAS

• Intervención rápida, un fijador Relacionadas con el uso de esta técnica

externo temporal puede como tratamiento definitivo e incluyen:
colocarse en menos de 30 min.
• La vascularización del fémur • Infección en el trayecto de los
sufre un daño mínimo. clavos.
• No se introduce material • Pérdida de movilidad de la rodilla
extraño adicional en el foco de • Consolidación en mala posición
fractura. (angulación y acortamiento)
• Permite acceder al canal • Capacidad limitada para
medular y a las partes blandas estabilizar la diáfisis del fémur.
adyacentes en las fracturas • Lesión arterial ipsilateral que
abiertas muy contaminadas. necesita reparación.
• Permite el desplazamiento del
paciente a la unidad de
cuidados intensivos.
• Tarda 2 semanas en convertirse
en un fijador intramedular.
 FIJACIÓN CON PLACAS

El uso de la fijación con placas como sistema de estabilización de la diáfisis del

fémur ha disminuido con la utilización de los clavos intramedulares. Las ventajas de
las placas incluyen:

• Capacidad de conseguir una reducción anatómica en los patrones de fractura

adecuados.

• No producen lesiones en sitios alejados del foco de fractura, como el cuello del
fémur, el acetábulo o el fémur distal.

• Los nuevos diseños permiten la introducción de placas mediante técnicas

mínimamente invasivas.

• Se pueden utilizar placas puente o en onda atornillando la placa a los segmentos

sanos del fémur.

• Placas a compresión: necesitan más exposición ósea y la consiguiente pérdida de

vascularización, con un aumento del riesgo de infección. La apertura del foco y
pérdida del hematoma primario de fractura provocan una mayor tasa de
pseudoartrosis. A cambio, permiten una reducción anatómica y una consolidación
primaria. Están principalmente indicadas en las fracturas con extensión epifisaria.

• Generalmente, se usan placas y tornillos cuando no es posible usar clavos

intramedulares, como en el caso de fracturas que se extienden a las articulaciones de
las caderas o las rodillas.
Desventajas en comparación con el Indicaciones
enclavado intramedular
• Necesitan un abordaje • Un canal medular estrecho que
quirúrgico más amplio, dificulta o imposibilita la
asociado a mayor sangrado, colocación de un clavo
riesgo de infección y lesión de intramedular.
partes blandas. Puede • Fracturas adyacentes o sobre un
ocasionar fibrosis del callo de fractura que ha
cuádriceps y limitación de la consolidado en mala posición.
movilidad de la rodilla. • Ocupación del canal medular por
• Disminución de la una infección o por un tratamiento
vascularización por debajo de conservador previo.
la plaza y efecto de • Fracturas que se extienden a la
transferencia de cargas sobre región pertrocantérea o la región
el hueso. condílea.
• La placa es un implante que • Pacientes con una lesión vascular
soporta cargas. asociada.
• Puede utilizarse una técnica
abierta o submuscular.

REHABILITACIÓN

• Se recomienda la movilización precoz del paciente, disminuyendo en lo posible el

período de encamamiento.

• Está indicada la movilización precoz de la rodilla.

• La capacidad de carga sobre el

miembro depende de numerosos
factores, como las lesiones asociadas,
la situación de las partes blandas, el
tipo de implante y la localización de la
fractura.

• Soporte del peso: movimiento de la

pierna al principio de recuperación,
usar muletas o un andador para ayudar
a soportar el peso.

• Control del dolor- se recetan

medicamentos para el alivio del dolor a corto plazo en este caso el uso de los AINES.

COMPLICACIONES

• Lesión nerviosa: es poco frecuente porque los nervios femoral y ciático están
rodeados por músculos a lo largo de todo su trayecto en el muslo. La mayoría de las
lesiones se producen como resultado de la tracción o la compresión ejercidas durante
la cirugía.
• Lesión vascular: puede producirse por el anclaje de la arteria femoral en el hiato de
los aductores.

• Síndrome compartimental: solo aparece si hay un sangrado abundante. Se presenta

como dolor desproporcionado, inflamación a tensión del muslo, parestesias o
disestesias en la zona medial del muslo (territorio de distribución del nervio safeno),
o dolor a la extensión pasiva del cuádriceps.

• Infección (incidencia < 1% en fracturas cerradas): el riesgo es mayor con un

tratamiento abierto que con el enclavado intramedular cerrado. Las fracturas abiertas
de los tipos I, II y IIIA tienen un bajo riesgo de infección si se tratan con enclavado
intramedular, mientras que las fracturas muy contaminadas, con exposición ósea y
una lesión amplia de partes blandas (tipos IIIB y IIIC) tienen mayor riesgo de infección,
independientemente del tratamiento empleado.

• Refractura: los pacientes están en riesgo de sufrir una nueva fractura durante las
fases precoces de la formación del callo óseo y después de retirar el material de
osteosíntesis. Generalmente, se asocia a la utilización de placas o fijadores externos.

• Pseudoartrosis y retraso de la consolidación: es poco frecuente. Se considera retraso

de la consolidación cuando esta no se ha producido 120 pasados 6 meses desde la
lesión, y suele estar relacionada con un aporte sanguíneo insuficiente (p. ej.,
desperiostización excesiva), fuerzas repetitivas no controladas, infección y
tabaquismo intenso. La pseudoartrosis se diagnostica cuando la fractura ya no posee
la capacidad de consolidar.

• Consolidación en mala posición: generalmente se produce una deformidad en varo,

rotación interna y/o acortamiento debido a las fuerzas deformantes ejercidas por los
músculos, o porque no se consiguió restablecer la alineación durante la cirugía.

• Fracaso del implante: es resultado de una pseudoartrosis o de la aplicación de

«cargas cíclicas» excesivas al implante, especialmente cuando se utiliza una placa.

• Puede formarse hueso heterotópico en la región proximal, en el punto de introducción

del clavo o en el interior del cuádriceps