Traumatología 12

FRACTURA DE PLATILLOS TIBIALES O MESETAS TIBIALES

 Epifisis proximal: tenemos los condilos tibiales que estan cubiertos en la

superficie por cartilago. Es aquí donde se
encuentras los platillos tibiales.
 Fracturas que afectan la carilla de la tibia y
que por lo general afectan tambien otras
estructuras de la rodilla como meniscos o
ligamentos.
Anatomia:
 Formada por dos condilos: lateral y
medial
 Sus caras superiores se denominan mesetas o platillos tibiales, que se
articulan con los condilos femorales
 Estas mesetas estan separadas por las espinas tibiales en donde se
insertan los ligamentos cruzados
 Las superficies articulaes (mesetas) estan cubiertas por los meniscos,
que se insertan en la capsula articular y las espinas tibiales.
 En la parte posterior se encuentra el paque vasculo nervioso (region
poplitea)  los fragmentos de la fractura pueden dañar las arteria
provocando una hemorragia
 Lasteralmente rodeando la cabeza del perone se ubica el n. ciatico popliteo externo, al igual que este el n.peroneo comun
tambien puede verse afectado.

 Representan el 1-3%
 Afecta a los hombres con mas frecuencia
 Los que sufren este tipo de lesion son: jovenes o de mediana edad con traumatismo moderados o alta energia y anciando con
traumatismo de baja energia

Prevalencia de acuerdo a cada platillo afectado:

A. Lateral: 55-70%
o Por que?
 La articulacion de la roddila fisiologicamente esta en valgo, aun mas marcado
en la mujer. Cuando ya eres adulto se ve un valgo leve hasta los 8~
 El condilo lateral tiene forma rectangular, es
mas solido y robusto, lo que condiciona que el
platillo lateral sea mas afectado, por un
mecanismo de compresion axial y valgo.
 El trabeculado osea del platillo tibial lateral es
mas debil que el medial
B. Medial: 10-23%
C. Ambos platillos: 10-30%
Mecanismo de fractura
 Mecanismo combinado de compresion axial y valgo o varo
A. La pierna se va hacia afuera brusca, el condilo lateral atracciona el platillo lateral y lo fractura
B. Condilo femoral interno atricciona el platillo interno y lo fractura
 Consecuencia de: caidas de altura, accidente de transito, practica deportiva, compresion axial (la
persona puede caer con las piernas extendidas, ocasiona un compresion en los platillos generando fx
mas complejas.)
 Lo mas comun en el accidente de auto, el impacto con el parachoque produce un truamatismo en la cara lateral de la
rodilla, produciendo una abduccion o valgo forzado.  lleva a una fx del platillo tibial externo y distension del ligamento
lateral interno

Lesiones asociadas:
 Lesion de los meniscos  10-47%
 Lesion de ligamentos  10-30% mas frecuente lesion ligamento interno medial
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 Lesion de los troncos vasculonerviosos, en fracturas de alta energia, siendo el n.ciatico popliteo externo (2-4%) el mas
afectado
Diagnostico:
 Clinica: dolor espontaneo, impotencia funcional, hemartrosis (se encuentra sangre en al rodilla porque es una fx articular.
Signo de tempano  +), deformidad, lesion de partes blandas según la magnitud del trauamtismo, muchas veces se
encuentra angulaciones (varo o valgo)
 Siempre se debe descartar sindrome compartimental sobre todo en fx de alta energia
 Evaluacion vascular y neurologica
 Imágenes:
o Rx simple en dos planos oblicuas a 45~
o TC: evaluar desplazamiento, depresion articular, conminucion, planificar cirugia. Es el mas importante.
o RMN: evaluar tejidos blandos (ligamentos, meniscos)
o Arteriografia: sospecha de lesion vascular

Clasificacion de Schatzker

 Del tipo I al III  afectan el platillo lateral. Por lo que se necestia baja energia para
producir fractura
 Del tipo IV al VI  afectan el platillo med ial interna. Por lo que se necestia alta
energia para producir fractura

Cuando se porduce una fx del platillo tibial en un

 Hueso normal: se profuce un fc en cuña
 Hueso intermedio: cualquiera de los dos
 Hueso osteoporotico: se produce un hundimiento

TIPO I
 Son fx en cuña, no se ve hundimiento
 En pacientes jovenes
 Mecanismo: lesion en el parachoque o practica deportiva
TIPO II
 En pacientes por enicma de la cuarta decada de la vida donde ya existe un grado de
osteoporosis
 Fx en cuña (separacion) mas hundimiento
TIPO III
 Huesos totalmente osteoporotico
 Pacientes ancianos con presencia de osteoporosis

Las fractura de los platillos tibiales pueder ser violentos y los fragmentos pueden ser desplazados hacia atrás lesionando los
paquetes vasculares. Finalmente produciendo un sangrado profuso.

TIPO IV
 Fractura del condilo medial, afecto todo el condilo
 Mecanismo de compresion axial y varo
 Alta incidencia de daño de ligamentos (cruzado anterior y laterales),
distension del n. peroneo, daño de art. Poplitea y del menisco interno.
TIPO V
 Traumatismo axial en jovenes
 Fractura en cuña de los dos condilos
 Eminencia intercondilea, permenece indemne
 Lesio de tejidos blandos
TIPO VI
 La caracterestica es la disociacion de la metafisis con la diafisis
 El patro de fractura es varibale, puede ocurrir de todo tipo
 1/3 de fracturas son abiertas
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 Extensa lesion de tejidos blandos
 Riesgo de sindrome compartimental

Manejo inicial:
 Seguir reglas de atencion inicial del politraumatixado
 Una ves estabilizado: evaluar las lesiones neurovasculares, sindrome compartimental, afectacion de la partes blandas
 Baja energia:
1. Analgesia adecuada
2. Drenaje de hemartrosis (artrocentesis)
3. Inmovilizar la fractura mediante una ferula
 Alta energia: Tratamiento quirurgico de urgencia:
o Indicaciones: Lesion vascular, sindrome copartimental, fracturas expuestas, rodilla flotante.
o Se usa estabilizador externo

Tratamiento definitivo:
Obejetivo:
 Preservacion de los tejidos bandos
 Reconstruccion de las superficies articulares
 Restitucion de los ejes mecanicos normales  si lo dejamos en varo o valgo puede producir problemas degenerativos
 Movilizacion precoz

Tratamiento conservador (no quirurgico)

 Fractura de baja energia con una fractura incompleta o no desplazada
 Si son desplazada el escalon no mayor >2mm
 Que no exista inestabilidad axial
 Ancianos osteoporoticos y con baja demanda funcional
 Contraindicaciones locales y generales. Enfermedades asociadas graves (cardio, neurologica)
 Inmovilizacion con yeso (3-4 semanas). Dejando libre los dedos para evular la presencia de cianosis y el buen llenado capilar
 Ferula articulada en extension inicial y aumento del rango de movilidad progresivo (3-4 semanas lograr 90~)
 Controles rx seriados
 Fortalecimiento cuadriceps  musculos que ayudan a deambular
 Carga parcial a las 8 semanas
 Carga completa a las 12 semanas

Tratamiento quirurgico
 Fracturas con una separacion o depresion articular de mas de 2 mm
 Fracturas con desplazamiento de fragmento: varo-valgo >5~
 Fracturas asociada a lesiones de meniscos-ligamentaria que requeire estabilizacion
 Fractura de la diafisis del femur homolateral (rodilla flotante)

A. Reducir y colocar los tornillos

B. Levantamos el hundimiento, reconstruimos carilla articular, colocamos un
injerto, reducimos la cuña y colocamos un implante
C. Levantar la carilla articular, reducimos, verificar que hay una buena
congruencia, colocmos injerto y un implante
D. Reducimos, placa y tornillo
E. Doble placa
F. Reducir la fx de los platillos tibiales y una placa larga que cubra la parte
diafisiaria

Complicaciones:
 Lesion art. Poplitea
 Sindrome compartimental
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 Lesion de n. ciatico popliteo externo
 Lesion de meniscos
 Infeccion aguda
 Inestabilidad articular
 Desviacion angular (valgo)
 Dolor residual
 A largo plazo: artrosis

FRACTURAS DIAFISIARIAS DE LA TIBIA Y PERONE

 Solucion de continuidad osea en al diafisis de tibia
 Su localizacion subcutanea la deja
vulnerable a trauamtismos
 Despues del femur, la tibia es otro
hueso largo
 El segmento diafisiario es triangular
 Tener presente los compartimientos
que estan rodeando por una fascia
dura y eso hace que se produzca la
compresion en el sindrome
 Irrigacion: es precaria porque esta
rodeado de menos componentes
musculares. Es irrigada por la art. Tibial post (da lugar a la irrigacion endostica  medular)y anterior (circulacion periostica)
 Son las mas frecuente de los huesos largos
 Distribución bimodal de picos a las edades de 20 y 50 años.
 El mecanismo de lesión en adultos mayores son principalmente las caídas, mientras que los accidentes de tránsito en los
jóvenes.

Etiologia:
 Lesiones baja energía
o Lesiones deportivas.
o Caídas a nivel.
o Lesiones por torsión. Fracturas espiroideas
 Lesiones de alta energía
o Accidentes de transito.
o Caídas de altura.
o Traumatismos contundentes.
o Heridas por PAF.
Mecanismo:
 Indriecto (baja energia): por torsion
 Fracturas espiroideas, poco desplazadas, mínima conminución.
 Poco compromiso de partes blandas. (Pueden ser fracturas
expuestas de tipo I).
 Directo (alta energia): accidente de transito
 Fracturas transversas, conminutas y desplazadas.
 Se asocian a gran compromiso de partes blandas.
 Descartar fractura expuesta.
 Síndrome compartimental
Clinica:
Crepitacion, deformidad, dolor intenso, incapacidad para deambular, limitacion
funcional, aumento de volumen, hematomas o abrasiones de la piel, lesion de
partes blandas (fx alta energia)

Examen fisico:
 Lesion de partes blandas  clasificacion de gustilo
 Lesion neurovascular  pulsos y sensibilidad
 Sindrome compartimental  muchas veces no cede con AINES
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Imagenes
 Radiografías simples.
o Anteroposterior (AP) y lateral.
o Deben incluir rodilla y tobillo.
o Evaluar:
 Ubicación anatómica de la fractura.
 Desplazamiento.
 Patrón de fractura: Transversal, oblicua, conminuta, etc.
 Grado de angulación
 Presencia de rotación.
 La tomografía computarizada (TC) rara vez se requiere, pero puede ser útil para aclarar una posible extensión intraarticular.
 Angiografía en casos de sospecha de lesión vascular

Clasificacion A/O
 La tibia es numero 4.
 Proximal:1, diafisis:2, distal:3
 1 fragmento: A, 3 fragmentos: B, conminuta:C

Clasificacion según exposicion osea: se usa Gustilo & Anderson

Manejo incial- fractura baja energia  Estos tratamientos continúan durante 48 a 72 horas, o
 La estabilización de la fractura se logra con una férula hasta que comience el tratamiento definitivo.
posterior de pierna larga.
 Elevación, aplicación de hielo, para minimizar la Manejo inicial- fractura alta energia
hinchazón.  Manejo inicial como politraumatizado.
 Analgésicos para controlar el dolor.  Manejo de lesión neuro vascular.
 Vigilancia estrecha para detectar la emergencia de  Manejo de Síndrome compartimental. Fasciotomia
síndrome compartimental o cambio en el estado  Limpieza quirúrgica para fracturas expuestas.
neurovascular.  Estabilización inicial  fijador externo para controlar el
daño

Tratamiento conservador
Indicaciones:
 Fracturas cerradas, de baja energía, estables (si es de varios
fragmentos, oblicua no es estable)
 Alineación aceptable – criterios:
o <5 grados de angulación en varo-valgo
o <10 grados de angulación ant-post.
o >50% de contacto cortical
o <1 cm acortamiento
o <10 grados de rotación.
 En caso esté desplazado, reducción cerrada bajo anestesia
general.
 Pacientes con contraindicación para cirugía.
 Tratamiento con yeso muslo pedio de 4-6 semanas.
 Control radiográfico
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 Luego completar con yeso tipo sarmiento hasta completar 12 semanas

Tratamiento quirurgico:
 Desplazamiento mayor del 50%del diámetro transverso
 Varo mayor de 5°
 Valgo mayor de 10°
 Angulación anteroposterior mayor de 10°
 Acortamiento mayor de 1 cm.
 Clavo endomedular: es el tto de la actualidad
o Se considera: Implante de elección
o Fracturas diafisarias cerradas
o Fracturas diafisarias abiertas, al mejorar tejidos blandos.
o Fracturas fragmentarias, segmentarias
o Se necesita paracaje (es un fierro que permite hacer que entren los tornillos de forma precisa) porque los tornillos de
bloqueo tienen que pasar y tambien un arco en C para ver por donde estan avanzado los clavos.
 Placas cirugia convencional:
o Reduccion anatomica
o Complicaciones: Incision amplia, reduccion directa, lesion de tejidos blandos, desperiostizacion con
destruccion de circulacion periostica
o No permite carga temprana de peso completo
o Puede traer complicaciones como pseudoartrosis o un retardo en la consolidacion, es por eso que suelen
reservarse para lesiones metafisiarias
 Placa tecnica MIPO
o Osteosintesis con placa mínimamente invasiva.
o Mediante dos agujeron se va a desplizar la placa, previamente se moldea
para que pueda entrar.
o Luego se observa en una arco en C, para ver hacia donde va a ir
o Se utiliza para fx gran conminutas
o La reducción indirecta preserva los tejidos blandos.
o Reducción imperfecta puede conducir a consolidación defectuosa.
 Fijacion externo
o La fijación externa de fracturas de tibia se puede utilizar como tratamiento temporal o definitivo (hasta que consolide)
o La fijación externa está indicada como estabilización primaria.
o Indicado para pacientes con múltiples traumatismos, lesiones graves de tejidos blandos cerca a las articulaciones o
pacientes generalmente inoperables

Complicaciones:
Tempranas
• Lesiones vasculares.
• Sindrome compartimental.
• Lesiones Neurológicas.
Tardías
• Infecciones
• Retardo de consolidación
• Pseudoartrosis
• Consolidación viciosa

FRACTURAS DE LA ROTULA
 La rótula es el sesamoídeo más grande. Integra el aparato extensor de la rodilla.
 Las tres cuartas partes de la rótula están cubiertas por una gruesa capa de
cartílago.
 El tendón del cuádriceps se inserta en el polo superior de la rótula y el tendón
rotuliano en el polo inferior.
 Los retináculos extensores, medial y lateral, son resistentes expansiones
longitudinales del cuádriceps que se insertan directamente sobre la tibia.
 Las funciones de la rótula son:
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o Aumentar la fuerza mecánica y la acción de palanca del tendón del cuádriceps.
o Proteger los cóndilos femorales de los traumatismos directos.
 Se osifica entre los 4 y 7 años de edad. Se origina a partir de un único centro osificación.
 Aproximadamente el 23% de los la población posee hasta tres centros de osificación que no se fusionan en el 2% de los casos.
o Esto resulta en una rótula bipartita o tripartita y se encuentra típicamente en el polo superior.
o En el 50% de los casos este fenómeno se ve bilateralmente

Mecanismo de lesion
 Directo:
o Traumatismo en la cara anterior de la rodilla
o Se acompañan de conminución importante pero el desplazamiento de los fragmentos es escaso.
 Indirecto:
o Generalmente en saltos, paradas bruscas o al flexionar inesperadamente la rodilla cuando el cuádriceps está
fuertemente contraído en estas circunstancias se genera tremendas fuerzas de distracción, compresión e incurvación
en tres puntos que sobrepasan la capacidad de resistencia rotuliana .
o Su trazo de fractura es generalmente transverso, pero suelen ser desplazadas.
 Estas lesiones representan alrededor del 1% de todas las lesiones esqueléticas.
 son más frecuentes dentro de la grupo de edad de 20-50 años.
 Estudios epidemiológicos demostró que la incidencia en los hombres es el doble de las mujeres.

Clinica: tumefaccion, equimosis, hemartrosis (signo de tempano +), dolor a nive de cara anterior de la rodilla, heridad amplicas o
escoriativas, algunos caso spuede palpar declive, limitacion para extender la rodilla

Imágenes:
 A-P:
 Lateral: desplzamiento posterior
o anterior del fragmento porque
interesa que la carila articular
este congruente
 Axial: ver si la carilla congruente
 TAC: muestra lineas de fractura,
las rx convencionales fueron negativas para fractura.

Diagnostico diferencial:
 Son anomalias congenita
con frecuencia bilaterales
(pueden volverse
sintomaticos despues de un
traumatismo)
 En la rotula bipartita o
tripartita, vemos los bordes regulares. En comparacion con la fractura que
son irregulares

Clasificacion:
 No desplazada
o Transversa
o Conminuta
 Desplazada
o Transversa
o Conminuta
o Vertical
o Polo superior
o Polo inferior
o Osteocondral

Tratamiento: Objetivo:
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 Restaurar la anatomía rotuliana.  Patrón de la fractura: Número y tamaño de los
 Buen funcionamiento del aparato extensor y fragmentos.
 Reducir las complicaciones propias de la fractura.  Extensión del tejido blando dañado.
El tipo de tratamiento depende de:  Congruencia de la superficie articular.
 Estabilidad del mecanismo extensor.

Tratamiento conservador
 Fracturas estables, mínimamente desplazadas Tratamiento quirurgico:
(menos de 2 mm de desplazamiento). • Es necesario un tratamiento quirúrgico en:
 Mecanismo extensor intacto. • Fracturas desplazadas (desplazamiento mayor a 2
 Apoyo inmediato según dolor mm.)
 Inmovilización en extensión 4-6 semanas con una • Mecanismo extensor afectado.
yeso que va desde la raiz del muslo hasta el tobillo • Cerclaje de alambre con banda de tension: es el se
 Terapia de rehabilitación utiliza mas
Otras opciones:
 Osteosíntesis con tornillos  sobretodo en fx verticales donde no se puede colocar la banda de tension
 Tornillos mas cerclaje.
 Patelectomía parcial
o Indicada en pacientes con:
 Fracturas severamente conminutas.
 Imposibles de reparar.
 Afectan gran parte de la rótula.
 Se debe conservar la mayor longitud de la rótula como sea posible,
al menos conservar 1/3 de rotula proximal.
 Muchas veces se debe extirpar el fragmento y quedarse con la parte proximal y el
tendon rotuliano suturarlo mediante orificios en el hueso, se hace la sutura y luego
yeso para una buena cicatrizacion
 Palectomia total:
o En casos de:
 Fracturas gran conminutas.
 No se pueden rescatar.
 Considerar, entre otros aspectos:
 Edad.
 Actividad física del paciente antes del
traumatismo.
 Las palectomias actualmente no se usan mucho porque al no tener un
mecanismo extensor, disminuye la funcion del miembro

Complicaciones:
 Perdida de reducción.
 Pseudoartrosis.
 Infecciones.
 Pérdida de fuerza del aparato extensor con pérdida de extensión.
 Rigidez articular.
 Artrosis patelo femoral: el borde interno no hubo buena
congruencia articular, por lo que se produce un roce constante con
los condilos femorales produciendo artrosis. Esto puede
condicionar una buena movilidad.
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