OSTEOSINTESIS DEL FEMUR PROXIMAL

YULI MARCELA MENDOZA PANIAGUA

GYZARY OSPINA DIAZ

PROYECTO FINAL DE ORTOPEDIA

SERGIO ANDRES COTAMO

UNIVERSIDAD DE SANTANDER: EXTENSIÓN BOGOTA

INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA
2021
Contenido

 Anatomía. ……………………………………………………………... 3
 Patología. ……………………………………………………………... 5
 FRACTURAS – clasificación ………………………………………… 5
 Materiales de osteosíntesis……………………………………………. 11
 Caso clínico 1…………………………………………………………… 12
 Caso clínico 2…………………………………………………………… 13
 Vestida de paciente. …………………………………………………… 14
 Arreglo de mesas. …………………………………………………….. 16
 Referencias …………………………………………………………… 17
 OSTEOSINTESIS DEL FEMUR PROXIMAL

ANATOMÍA:

(1)

El Fémur proximal o la cabeza proximal del fémur está compuesto por:

 Cabeza del fémur
 Cuello anatómico
 Cuello quirúrgico
 Trocánter menor
 Trocánter mayor
 Fóvea Capitis

CABEZA DEL FÉMUR

Es la parte superior del fémur y donde se articula con el hueso coxal en la cadera, esta se
conecta con el cuello anatómico y así permite los movimientos de hueso.
Tiene una forma de esfera en sus dos tercios de su superficie, es lisa y está cubierta de
cartílago articular, tiene una dirección hacia arriba, hacia la alinea media y levemente
adelante.
Tiene un ligamento llamado redondo de la articulación Coxofemoral que se inserta en una
hendidura cercana al centro de la cabeza articular; su irrigación esta dada por la arteria del
ligamento antes mencionado, por los vasos retinaculares posterosuperiores,
posteroinferiores y en menor medida los vasos el cuello femoral.
  Si hay fractura en este nivel, el suministro de sangre del ligamento redondo se
vuelve importante. Esta zona puede sufrir de necrosis avascular que da como
resultado osteocondritis disecante. En cirugía de reemplazo total de cadera esta zona
se extrae. (2)

CUELLO ANATÓMICO
Es parte del hueso, tiene como función la unión entre la zona articular a las eminencias
(trocánter mayor y menor) además mantiene la cabeza del fémur en su posición para que se
pueda articular con la cavidad cotiloidea del hueso iliaco (cadera) (3)
CUELLO QUIRÚRGICO
Esta estructura presenta dos caras, una externa y una interna, ambas se relacionan de la
siguiente manera
 Trocánter menor y mayor: cara externa, que sirven como punto de inserción
para el musculo piramidal, glúteo menor, obturador interno y el psoas iliaco
 Cabeza femoral: cara interna (4)
FÓVEA CAPITIS
Según IMAIOS en su página web “Fosita de la cabeza femoral-fóvea Capitis” la fóvea
Capitis es la cabeza del fémur está cubierta por una superficie articular hemisférica
(articulada con acetábulo) con una muesca circular central llamada fóvea (para la unión del
ligamento de la cabeza femoral). En los caballos, la fóvea no es circular, sino en forma de
cuña y abierta hacia la periferia medialmente para la unión del ligamento accesorio del
fémur. (5)

Irrigación

 La arteria obturatriz rama de la ilíaca interna (hipogástrica) da origen a la arteria del

ligamento redondo llegando a la cabeza del fémur, pero su participación en la
irrigación de la cabeza femoral es mínima.

 Las arterias circunfleja anterior y posterior forman un anillo a nivel de la base del
cuello femoral y de allí dan ramas hacia él, perforando la inserción capsular. La
arteria circunfleja posterior a través de los vasos posterosuperiores otorga la mayor
irrigación a la epífisis femoral. Desde las arterias epifisiarias nacen micro arteriolas
que en forma de arcadas terminan por irrigar hasta la superficie de la cabeza
femoral. (6)
PATOLOGIA:
Según S. Hernández en su artículo de investigación Características de las fracturas de
fémur proximal “Las fracturas de la cadera comprenden las regiones de la cabeza, el cuello
femoral y la región Inter trocantérica que corresponde a la porción del segmento proximal
del fémur, cuyo límite se define por una línea próxima a la tangente inferior al trocánter
menor. Los 2 segmentos proximales, cabeza y cuello femoral, se encuentran rodeados por
la cápsula articular, por ende, las fracturas son intracapsulares; las de la cabeza pueden ser
intracapsulares e intraarticulares, mientras que el segmento más distal o Inter trocantérico
es extracapsular. Estas fracturas pueden ocurrir en personas de cualquier edad.” (7)
Otras patologías relacionadas a las complicaciones por estas fracturas son:
 Trombosis en la extremidad: La trombosis venosa es cuando se genera un coagulo
de sangre en una vena, generalmente se generan en la parte inferior de las piernas,
los muslos o la pelvis, y en los brazos. (8)
 Tromboembolismo: Coagulo de sangre anormal formado en las venas (9)
 Escaras: áreas de la piel dañado por una presión continua, que no permite el flujo de
sangre correcto hacia las áreas del cuerpo vulnerable. (10)
 Osteonecrosis: Falta de flujo de sangre hacia los tejidos óseos que provoca una
necrosis en el hueso (11)

FRACTURAS – clasificación
Las fracturas de esta porción del fémur se clasifican en cinco:
 Cabeza femoral
 Cuello femoral
 Clasificación Pawels
 Intertrocantéricas
 Subtrocantéricas- suelen ocurrir en pacientes jóvenes por mecanismos de alta
energía.

CABEZA FEMORAL
También llamadas Fracturas de PIPKIN son producto de impactos con gran energía,
asociados frecuentemente a la luxo fractura, luxación de la cadera, fractura de cuello o de
acetábulo, se debe tener presente que junto a esta fractura se pueden ver comprometidos
otros segmentos u órganos del paciente.
Si al momento de la fractura es un fragmento de gran tamaño se debe hacer una fijación
interna con tornillos de pequeños fragmentos o canulados que permitan la realización de
una osteosíntesis estable. (12)
Esta clasificación esta ubicada en relación a la fóvea y la presencia o no de fracturas en el
acetábulo y del cuello femoral.
 (13)

(14)
CUELLO FEMORAL
Generalmente provocadas por pacientes osteoporóticos seguido de una caída o fracturas en
huesos patológicos con tumores, por otro lado, encontramos accidentes de alta energía.
Estas son fracturas intracapsulares que comprometen la irrigación de la cabeza femoral y
entre mas desplazamiento tenga la fractura mayor posibilidad de necrosis existirá; existen
posibilidades de no usar un tratamiento quirúrgico en una fractura no desplazada o
subcapital impactada en el valgo que se puede someter a tratamiento ortopédico, pero no
está recomendado debido a que puede existir un desplazamiento secundario que puede
generar necrosis (12)
Estas fracturas ocurren dentro de la capsula de la articulación de la cadera, su clasificación
se llama GARDEN (baja energía) con sufrimiento vascular. En términos de pronóstico se
dividen en no desplazadas/impactadas (tipos I y II) y desplazadas (tipos III y IV). (13)

(1)
CLASIFICACIÓN PAWELS
(alta energía) se presenta generalmente en pacientes jóvenes, y se basa en la orientación que
tiene la línea de fractura en su foco
(15)
INTERTROCANTÉRICAS
Estas fracturas se ubican entre el trocánter mayor y menor, son las mas frecuentes de esta
porción del fémur, ocurren generalmente en pacientes de edades avanzadas asociado a
enfermedades concomitantes. Caracterizadas por ser fracturas extracapsulares que rar vez
comprometen la vascularización de la cabeza por tanto la necrosis tiene un riesgo mínimo.
Se clasifican en estables e inestables y su tratamiento es reducción y fijación interna con
osteosíntesis, (12) Ocurren a lo largo de la línea intertrocantérica por trauma de baja
energía; Se clasifican de acuerdo al número de fragmentos de la fractura y en la capacidad
para resistir cargas de compresión una vez que han sido reducidos y fijados. (13)

(1)
SUBTROCANTÉRICAS

Estas fracturas se ubican por debajo del trocánter menor hasta 5cm a dista, asociadas a
personas jóvenes, producidas por traumatismos de alta energía, con mucho retraso en la
consolidación, su tratamiento consiste en reducción anatómica con fijación interna. (12)
Clasificación de Russell-Taylor. Basada en la afectación del trocánter menor y de la fosa
piriforme.
 (13)

(15)
MATERIALES DE OSTEOSÍNTESIS
DHS: El sistema dinámico DHS de cadera ofrece una variedad de opciones para el
tratamiento, dependiendo de la localización de la fractura y de las características del
paciente.
 Tornillo DHS: fracturas de fémur proximal
 Lamina DHS: esta indicada principalmente para pacientes osteoporóticos, ya que
reduce el riesgo de desprendimiento a comparación de un tornillo estándar, impide
el retraso de la consolidación y la angulación en varo de las fracturas trocantéreas
inestables.
 Tornillo DHS de emergencia: indicado para pacientes jóvenes.
 Placa DHS con agujeros DCP: usado por más de 25 años.
 Placa LCP DHS: Una mejor fijación en el vástago que permite un abordaje
mínimamente invasivo, menor riesgo de desprendimiento del tornillo, fijación
optima a la diáfisis
 Placa LCP DHS con collar: Agujeros combinados LCP
 Placa de estabilidad trocantérea DHS: pueden ser usadas con la placa tradicional o
con la placa LCP (tradicional, bloqueante, bloqueante universal.
 Tornillo de compresión DHS/DSC: para comprimir los fragmentos femorales sobre
las caras proximal y distal de la fractura.
 Dispositivo de bloqueo DHS/DCS: usado para el bloqueo del mecanismo deslizante
del tornillo DHS o de la lámina DHS.
 Sistema Modular: sistema dinámico de cadera que incluye (tornillo o lamina DHS,
placas estándar o LCP, placa de estabilización trocantérea bloqueante.
LCP:
 LCP fémur proximal: la placa LCP 4.5/ 5.0 hace parte del sistema de osteosíntesis
periarticular, que aúnala técnica de tornillos de bloqueo y la técnica tradicional de
osteosíntesis con placas. (Agujeros combinados para flexibilidad de tornillos
bloqueados y corticales)
 Tornillos canulados de bloqueo de 7.3mm y de 5.0
 Tornillos cónicos canulados de 7.3mm
 Estas placas están diseñadas para fracturas femorales en la región
trocantérea y fracturas del fémur proximal asociadas a fracturas
femorales diafisiarias homolaterales, metastásicas, osteotomías,
fijación de hueso osteopenico, pseudoartrosis, y callos de fracturas
vicioso
 Placa de gancho 4.5/5.0: parte del sistema de placa periarcular LCP, esta placa
cuenta con dos ganchos que encajan en la punta superior del trocánter mayor.
PFN:
  Clavo femoral proximal estándar: se usa en pacientes de baja estatura.
(pertrocantéreas, intertrocantéreas, Subtrocantéricas altas)
 Clavo femoral proximal largo: (Subtrocantéricas y ampliadas, trocantéreas
homolaterales, combinadas y espontaneas)
 Clavo femoral proximal:
 Tornillo deslizante de cadera 6.5mm autorroscante
 Tornillo de cuello femoral de 11.0 mm autorroscante
 Perno de bloqueo distal de 4,9 mm autorroscante
PFNA:
 Clavo femoral proximal de antirrotación: ajuste optimo
 Lamina PFNA: Gran estabilidad rotatoria y angular con un solo elemento,
compactación de hueso esponjoso.
 Bloqueo distal de clavos: bloqueo distal
Tornillos Canulados:
 Fijación de fracturas de grandes fragmentos: (cuello del fémur, fracturas femorales
intercondilares, epifisiolisis de la cabeza del fémur, artrodesis del tobillo, luxaciones
iliosacras) (16)
Clavos Cefalomedulares:
 Es ampliamente usado en los tratamientos de la fractura de cadera. (17)
Tornillos de compresión dinámica condilares
Los tornillos de compresión dinámica (TCD) condilares. Desarrollados para el
tratamiento de fracturas de la región supracondílea, se utilizan también en algunos
casos en fracturas subtro-canterianas. Están diseñados según los principios del DHS,
son más gruesos y resistentes, y el ángulo placa-cilindro tiende a ser recto (18)

CASO CLINICO 1
Paciente Femenino de 65 años de edad, retirada, con antecedentes de hipertensión y
dislipidemia en control farmacológico. Inicia su padecimiento al sufrir una caída por
las escaleras de un edificio, donde obtuvo una contusión sobre la cadera,
reflejándose específicamente en su parte izquierda, generándose incapacidad de
sostenerse, dolor y hematomas, por lo cual es trasladada al hospital mas cercano. A
su llegada se le hace una toma de rayos X para confirmar su patología.
Es ingresada al servicio de ortopedia donde se diagnostica una fractura de cadera
transtrocatérica izquierda A.3.1 clasificación AO. Se le coloca un dispositivo de
tracción durante 48 horas, luego se realiza la reducción y fijación interna con un
tornillo de compresión condilar dinámico.
TECNICA QUIRÚRGICA
 Paciente de cubito supino
Colocación del intensificar de imágenes
Reducción del trazo de fractura
Incisión de &CM en la región trocantérica hasta localizar la fractura
Incisión de 5cm en la zona proximal diafisaria del fémur
Reducción de fractura y perforación con l fresa triple
Colocación de tornillos de 90 mm a la región de la cabeza femoral
Colocación de tres tornillos Interfragmentarios de cortical para la reducción
anatómica de la fractura
Se desliza por la incisión proximal una placa de tornillo compresivo condilar
dinámico de ocho orificios (segundo tornillo proximal de 65mm para mantener
estable la fractura y cuatro tornillos diafisarios)
Colocación de drenes
Sutura de heridas
Paciente enviada a rayos X obteniendo radiografía de cadera
Reducción exitosa.
Post operatorio con aducción y flexión exitosa. (19)

CASO CLINICO 2
Paciente femenina de 25 años de edad que tiene un accidente de tránsito (alta
energía) en un choque entre una motocicleta y un automóvil. A su ingreso muestra
una impotencia de movilidad, impotencia funcional y rotativa externa de la pierna
derecha, se le realiza una toma de rayos X se muestra una fractura pertrocantérea
del fémur derecho (AO 3.1- A2.2). (20)
TECNICA QUIRÚRGICA
Anestesia General.
Fractura pertrocantérea sintetizada con un clavo Cefalomedulares PFN Estándar en
reducción cerrada.
 Determinación del punto de inserción del clavo e introducción de la aguja
guía, (situado en la punta del trocánter mayor, o ligeramente lateral respecto
a ella.
 Aguja guía de 2.8mm, que se introduce en la diáfisis femoral, la aguja guía
debe ir siempre centrada en la cavidad medular femoral hasta una
profundidad de 15cm, esta guía se puede introducir con un mandril universal
con un mango en T o con un motor quirúrgico con adaptador de anclaje
rápido para gujas Kirchner
 Apertura de la cavidad medular femoral: la broca de 17mm se inserta sobre
la aguja guía, a través de la vaina de protección hística 20.0/17.0. Acto
 seguido se introduce hasta el tope con ayuda del mandril hasta el contacto
con la vaina de protección hística.
 Alternativa: apertura mediante un punzón.
 Montaje del conjunto instrumental, El clavo PFN se conecta al arco de
inserción mediante un tornillo de conexión con ayuda de la llave hexagonal.
 Inserción del clavo femoral proximal estándar, con suaves movimientos
rotatorios en la cavidad medular
 Preparación para la inserción del tornillo del cuello femoral y del tornillo
deslizante de cadera: tornillo y sistema de broca coloreado compuesta por:
vaina de protección hística, guía de la broca y trocar.
 Inserción de la aguja guía para el tornillo del cuello femoral: tras incisión se
introduce el sistema de la broca.
 Inserción de la aguja guía para el tornillo deslizante de cadera.
 Extracción de la guía de broca
 Determinación de la longitud del tornillo deslizante de cadera
 Perforación del orificio para el tornillo deslizante de cadera
 Inserción del tornillo
 Determinación de la longitud del tornillo de cuello femoral
 Perforación del orificio
 Inserción del tornillo
 Perforación del orificio de bloqueo distal
 Inserción del perno de bloqueo
 Inserción del tornillo de cierre
 Cierre y curación.
Reducción posterior pertrocantérea a los cinco meses. (18)

VESTIDA DEL PACIENTE

CADERA OSTEOSÍNTESIS (clavo céfalo-medular) FÉMUR PROXIMAL (placa de
soporte trocantérico)
1. Decúbito supino
2. Asepsia y antisepsia del área quirúrgica (Glúteos, ingle, genitales, pierna y pelvis)
3. Colocación de sabana de caucho entre la zona glútea y mesas quirúrgicas
4. Campo de piel entre los glúteos y la sabana de caucho, si no posicionar entre los
glúteos y las mesas quirúrgicas
5. Colocación e sabana superior e inferior
6. Postura de los tres campos de piel en triangulo, con pinzas de campo para mayor
fijación
7. Colocación de estoquineta o media pierna
8. Campo en u o U-DRAPE
9. Campo fenestrado y fijación de cables (electrobisturí y caucho de succión con
pinzas de campo)
10. Sin mesa de fractura:
 Colocación de las cuatro sabanas cubriendo mesas de fractura
 Colocación de funda en la pierna que no se va a operar
 Sabana superior
 Posicionamiento de campos en triangulo
 Colocación de campo en U
 Fijación de cables
ARREGLO DE MESAS
(21)

REFERENCIAS:
1. Docencia traumatología y ortopedia. Fractura de cadera. [internet] [consultado
31 de octubre, 2021] Disponible en:
http://www.docenciatraumatologia.uc.cl/fractura-de-cadera/
2. Wikipedia. Cabeza del fémur [internet] [consultado 31 de octubre, 2021]
Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Cabeza_del_f%C3%A9mur
3. Fisioonline. Cuello anatómico del fémur [internet] [consultado 31 de octubre,
2021] Disponible en:https://www.fisioterapia-online.com/glosario/cuello-
anatomico-del-femur
4. Fisioonline. Cuello quirúrgico del fémur. [internet] [consultado 31 de octubre,
2021] Disponible en: https://www.fisioterapia-online.com/glosario/cuello-
quirurgico-del-femur
5. IMAIOS. Fosita de la cabeza femoral- fóvea Capitis [internet] [consultado 31 de
octubre, 2021] Disponible en: https://www.imaios.com/es/vet-Anatomy/Vet-
Anatomical-Part/Fosita-de-la-cabeza-femoral
6. Anatomía. Anatomía vascular de la cadera.[internet] [consultado 31 de octubre,
2021] Disponible en:
http://www7.uc.cl/sw_educ/acc/html/anatomia/vascular.html
7. FUCS. Características de fracturas de fémur proximal. [internet] [consultado 31
de octubre, 2021] Disponible en:
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8. Centros para el control y la prevención de las enfermedades. Trombosis venosa
profunda [internet] [consultado 31 de octubre, 2021] Disponible en:
https://www.cdc.gov/ncbddd/spanish/dvt/facts.html#:~:text=La%20trombosis
%20venosa%20profunda%20(TVP,pueden%20aparecer%20en%20el%20brazo.
9. National heart, lung and blood institute. Tromboembolismo venoso. [internet]
[consultado 31 de octubre, 2021] Disponible en:
https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/espanol/tromboembolismo-
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10. Mayo Clinic. Ulceras decúbito. [internet] [consultado 31 de octubre, 2021]
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11. Instituto nacional de cáncer. Osteonecrosis. [internet] [consultado 31 de octubre,
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12. Servicio de ortopedia y traumatología clínica Modelo de Morón. Fracturas del
Extremo Proximal del Fémur [internet] [consultado 31 de octubre, 2021]
Disponible en: https://www.sotclinicamodelomoron.com/fractura-extremo-
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13. Bolaños M. FRACTURA DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR
[internet] [consultado 31 de octubre, 2021] Disponible en:
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15. Zapata E. fracturas de cadera. fracturas de cabeza de fémur asociadas a luxación
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impactación [internet] [consultado 31 de octubre, 2021] Disponible en:
https://slideplayer.es/slide/16113625/
16. Postgrado de Traumatología y ortopedia HCM. Osteosíntesis Proximal de
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Resultados funcionales y complicaciones del uso del clavo cefalomedular en el
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18. García C, Ortega D. elementos de osteosíntesis de uso habitual en fracturas del

esqueleto apendicular: evaluación radiológica [internet] [consultado 3
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19. Ixta-Mejía F, Medina J. Caso clínico de fractura en la región proximal de fémur.
[internet] [consultado 3 noviembre, 2021] Disponible en:
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20. Bori G. Peidro L. López V. Fractura bilateral y simultánea del extremo proximal
del fémur (subcapital y pertrocantérea) en un paciente joven: caso clínico
[internet] [consultado 3 noviembre, 2021] Disponible en:
https://app.mapfre.com/ccm/content/documentos/fundacion/salud/revista-
locomotor/vol03-n4-art8-fractura-bilateral.PDF
21. Recuperado de la base de datos brindada por el docente de ortopedia Sergio
Andrés Cotamo