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Principios de Medicina Interna de Harrison, 21e

Capítulo 184: Leptospirosis

Jiři F. P. Wagenaar; Marga G.A. Goris

Introducción
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica de importancia mundial cuya aparente resurgimiento se ilustra con brotes recientes en prácticamente
todos los continentes. La enfermedad es causada por especies patógenas de Leptospira y se caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones
clínicas, que varían desde una infección asintomática hasta una enfermedad fulminante y mortal. En su forma leve, la leptospirosis puede presentarse
como síntomas inespecíficos como fiebre, dolor de cabeza y mialgia. La leptospirosis grave, caracterizada por ictericia, disfunción renal y diátesis
hemorrágica, a menudo se conoce como síndrome de Weil. Con o sin ictericia, la hemorragia pulmonar grave se reconoce cada vez más como una
presentación importante de la enfermedad grave.

AGENTE ETIOLÓGICO
Las especies de Leptospira son espiroquetas pertenecientes al orden Spirochaetales y a la familia Leptospiraceae. Tradicionalmente, el género
Leptospira comprendía dos especies: la patógena L. interrogans y la vida libre L. biflexa, ahora designada L. interrogans sensu lato y L. biflexa sensu
lato, respectivamente. Sesenta y cuatro especies de Leptospira con estado patógeno (17 especies), intermedio (21 especies) y no patógeno (26
especies) se han descrito sobre la base de análisis filogenéticos (Fig. 184­1). Se han publicado secuencias del genoma de todas las especies de
Leptospira, y esto sin duda conducirá a una mejor comprensión de la patogénesis de la leptospirosis. Sin embargo, la clasificación basada en las
diferencias serológicas sirve mejor para fines clínicos, diagnósticos y epidemiológicos. Las especies patógenas de Leptospira se dividen en serovares
de acuerdo con su composición antigénica. Hay más de 260 serovares patógenos conocidos, que se organizan en 26 serogrupos.

FIGURA 184­1

Diferenciación de las especies patógenas, intermedias y no patógenas (saprofíticas) de Leptospira mediante el análisis filogenético
molecular utilizando la comparación de genomas centrales (CgMLST).( Reproducido con el permiso del Dr. A Ahmed, Centro de Referencia de
Leptospirosis, Centro Médico Académico, Microbiología Médica, Ámsterdam, Países Bajos.)

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Las leptospiras son organismos en espiral, delgados y altamente moviles que tienen extremos enganchados y dos flagelos periplásmicos, con
extrusiones polares de la membrana citoplasmática que son responsables de la motilidad (Fig. 184­2). Estos organismos tienen de 6 a 20 μm de largo
y ~0,1 μm de diámetro; se tiñen mal, pero se pueden ver microscópicamente mediante el examen de campo oscuro y la impregnación de los tejidos
después de la plata. Las leptospiras requieren medios y condiciones especiales para el crecimiento; las culturas pueden tardar semanas o meses en
ser positivas.

FIGURA 184­2

Imagen microscópica de transmisión electrónica de Leptospira interrogans que invaden el tejido conjuntival equino.( Imagen
amablemente proporcionada por el Dr. JE Nally, Centro Nacional de Enfermedades Animales, EE. UU. Departamento de Agricultura, Ames, IA.)

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FIGURA 184­2

Imagen microscópica de transmisión electrónica de Leptospira interrogans que invaden el tejido conjuntival equino.( Imagen
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amablemente proporcionada por el Dr. JE Nally, Centro Nacional de Enfermedades Animales, EE. UU. Departamento de Agricultura, Ames, IA.)

EPIDEMIOLOGÍA
La leptospirosis tiene una distribución mundial, pero ocurre más comúnmente en los trópicos y subtrópicos porque el clima y, ocasionalmente, las
malas condiciones de higiene favorecen la supervivencia y la distribución del patógeno. En la mayoría de los países, la leptospirosis es un problema
infravalorado. La mayoría de los casos ocurren en hombres, con una incidencia máxima durante el verano y el otoño tanto en los hemisferios norte
como en el sur y durante la temporada de lluvias en los trópicos.

Poco a poco han comenzado a aparecer datos fiables sobre la morbilidad y la mortalidad por leptospirosis. La información actual sobre la
leptospirosis humana global varía, pero indica que se producen ~1 millón de casos graves al año, con una tasa media de mortalidad de casi el 10 %.

Como zoonosis, la leptospirosis afecta a casi todas las especies de mamíferos y representa una carga veterinaria significativa. Los roedores,
especialmente las ratas, son el reservorio más importante, aunque otros mamíferos salvajes, así como los animales domésticos y de granja, también
pueden albergar estos microorganismos. Las leptospiras establecen una relación simbiótica con su huésped y pueden persistir en el tracto urogenital
durante años. Algunos serovars se asocian generalmente con animales particulares, por ejemplo, Icterohaemorrhagiae y Copenhageni con ratas,
Grippotyphosa con ratones, Hardjo con ganado, Canicola con perros y Pomona con cerdos, pero también pueden ocurrir en otros animales.

La leptospirosis se presenta como una enfermedad endémica y epidémica. La transmisión de leptospiras puede seguir el contacto directo con la orina,
la sangre o el tejido de un animal infectado o, más comúnmente, la exposición a la contaminación ambiental. El dogma de que la transmisión de
persona a persona es muy rara se ve desafiado por los hallazgos recientes sobre la agrupación en los hogares, la colonización renal asintomática y la
excreción prolongada de leptospiras. (Ambas de las últimas características implican fuentes de infección humana que no se reconocen). Debido a que
las leptospiras pueden sobrevivir en un ambiente húmedo durante muchos meses, el agua es un vehículo importante en su transmisión. Las
epidemias de leptospirosis no se entienden bien. Los brotes pueden ser el resultado de la exposición a aguas de inundación contaminadas por la
orina de animales infectados, como se ha informado en varios países. Sin embargo, también es cierto que los brotes pueden ocurrir sin inundaciones,
y las inundaciones a menudo ocurren sin brotes.
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La gran mayoría Jiři F. por
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infecciones (~1%) conducen a complicaciones graves y potencialmente mortales. Se desconoce la proporción de casos de leptospirosis que son leves
porque los pacientes no buscan o no tienen acceso a atención médica o porque los síntomas inespecíficos se interpretan como una enfermedad
persona a persona es muy rara se ve desafiado por los hallazgos recientes sobre la agrupación en los hogares, la colonización renal asintomática y la
excreción prolongada de leptospiras. (Ambas de las últimas características implican fuentes de infección humana que no se reconocen). Debido a que
las leptospiras pueden sobrevivir en un ambiente húmedo durante muchos meses, el agua es un vehículo importante en su transmisión. Las
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epidemias de leptospirosis no se entienden bien. Los brotes pueden ser el resultado de la exposición a aguas de inundación contaminadas por la
orina de animales infectados, como se ha informado en varios países. Sin embargo, también es cierto que los brotes pueden ocurrir sin inundaciones,
y las inundaciones a menudo ocurren sin brotes.

La gran mayoría de las infecciones por Leptospira no causan ninguna o solo una enfermedad leve en los seres humanos. Un pequeño porcentaje de
infecciones (~1%) conducen a complicaciones graves y potencialmente mortales. Se desconoce la proporción de casos de leptospirosis que son leves
porque los pacientes no buscan o no tienen acceso a atención médica o porque los síntomas inespecíficos se interpretan como una enfermedad
similar a la gripe. Los casos reportados seguramente representan una subestimación significativa del número total. Ciertos grupos ocupacionales
corren un riesgo especialmente alto, incluidos los veterinarios, los trabajadores agrícolas, los trabajadores de las alcantarillas, los empleados de los
mataderos y los trabajadores de la industria pesquera. Los factores de riesgo incluyen el contacto directo o indirecto con animales, incluida la
exposición al agua y al suelo contaminado con orina animal. La leptospirosis también se ha reconocido en el deterioro de los centros urbanos y en las
zonas suburbanas donde las poblaciones de ratas y ratones se están expandiendo.

La exposición recreativa y el contacto con el animal doméstico son fuentes prominentes de leptospirosis. Las actividades recreativas de agua dulce,
como el piragüismo, el windsurf, la natación y el esquí acuático, sonen el riesgo de infectar a las personas. Varios brotes han seguido a los eventos
deportivos. Por ejemplo, un brote tuvo lugar en 1998 entre los atletas después de un triatlón en Springfield, Illinois. La ingestión de una o más
golondrinas de agua del lago durante la pierna de natación del triatlón fue un factor de riesgo prominente para la enfermedad. Es probable que las
fuertes lluvias que precedieron al triatlón, con la consiguiente escorrentía agrícola, hayan aumentado el nivel de contaminación por leptospiral en el
agua del lago. En otro brote, el 42 % de los participantes contrajeron leptospirosis durante la carrera de resistencia multideportivo Eco­Challenge­
Sabah de 2000 en Borneo de Malasia. Se demostró que nadar en el río Segama era un factor de riesgo independiente. Además, se informan cada vez
más de brotes entre los atletas que participan en las recientemente populares carreras de barro.

Además, la leptospirosis es una enfermedad del viajero. Grandes proporciones de pacientes adquieren la infección mientras viajan a países tropicales,
generalmente durante actividades de aventura como rafting en aguas bravas, senderismo en la selva y espinueza. Los datos recientes de la Red de
Vigilancia Global GeoSentinel describieron en detalle a 180 viajeros que regresaron (en su mayoría hombres; 74 %) con leptospirosis desde enero de
1997 hasta diciembre de 2016. La infección se adquirió predominantemente en el sudeste asiático (52 % [n=93]; principalmente [n=52] de Tailandia);
en general, 110 pacientes (59 %) fueron hospitalizados y un paciente murió. Se ha informado de la transmisión a través de accidentes de laboratorio,
pero es rara. Los nuevos datos indican que la leptospirosis puede desarrollarse después de una inmersión imprevista en agua contaminada (por
ejemplo, en un accidente automovilístico) con más frecuencia de lo que generalmente se ha pensado y también puede ser el resultado de una
mordedura de animal.

PATOGENESIS
La transmisión se produce a través de cortes, piel abrasada o membranas mucosas, especialmente la mucosa conjuntival y oral. Después de la
entrada, los organismos altamente motivos proliferan, cruzan las barreras tisulares y se diseminan hematógosamente a todos los órganos (fase
leptospirémica). Durante este período de incubación inicial, las leptospiras pueden aislarse del torrente sanguíneo (Fig. 184­3). Claramente,
Leptospira es capaz de sobrevivir en el huésped no inmune al evadir partes de la respuesta inmune innata, como la muerte mediada por el
complemento y la fagocitosis; sin embargo, estudios anteriores han puesto de relieve la relación entre una respuesta inmune proinflamatoria
exagerada y la mortalidad. Durante la fase inmune, la aparición de anticuerpos coincide con la desaparición de las leptospiras de la sangre. Sin
embargo, las bacterias persisten en varios órganos, incluidos el hígado, el pulmón, el riñón, el corazón y el cerebro. Los hallazgos de la autopsia
ilustran la participación de múltiples sistemas de órganos en enfermedades graves. La patología renal muestra tanto daño tubular agudo como
nefritis intersticial. Las lesiones tubulares agudas progresan con el tiempo hasta el edema intersticial y la necrosis tubular aguda. Se observa nefritis
grave en pacientes que sobreviven el tiempo suficiente para desarrollarla y parece ser una respuesta secundaria al daño epitelial agudo. La
desregulación reportada de la expresión de varios transportadores a lo largo del nefrón contribuye a un deterioro de la absorción de sodio, la
disperción de potasio tubular y la poliuria. La histopatología del hígado muestra necrosis focal (generalmente no se encuentra necrosis hepatocelular
generalizada), focos de inflamación y contascación de los canales biliares. También se ha documentado la apoptosis de los hepatocitos. El trabajo
experimental mostró infiltración de Leptospira en el espacio de Disse (espacio perisinusoidal) y migración entre hepatocitos con desprendimiento de
las uniones intercelulares e interrupción de los canalículos biliares que conduce a la fuga de bilis. Se observan petequias y hemorragias en el corazón,
los pulmones (Fig. 184­4), los riñones (y las glándulas suprarrenales), el páncreas, el hígado, el tracto gastrointestinal (incluida la grasa
retroperitoneal, el mesenterio y el omento), los músculos, la próstata, los testículos y el cerebro (sangrado subaracnoide). Varios estudios muestran
una asociación entre hemorragia y trombocitopenia. Aunque no se han dilucidado los mecanismos subyacentes de la trombocitopenia, parece
probable que el consumo de plaquetas desempeñe un papel importante. Puede producirse una coagulopatía consumiva, con marcadores elevados de
activación de la coagulación (complejos de trombina­antitrombina, fragmentos de protrombina 1 y 2, D­dímero), marcadores anticoagulantes
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disminuidos (antitrombina, proteína C) y actividad fibrinolítica desregulada. La coagulación intravascular diseminada (DIC) se ha documentado en
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varios
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de las células endoteliales. Los modelos experimentales muestran que las leptospiras patógenas o las proteínas leptoespiral son capaces de activar las
células endoteliales in vitro y de interrumpir la función de barrera de las células endoteliales, promoviendo la diseminación. Se ha demostrado que las
las uniones intercelulares e interrupción de los canalículos biliares que conduce a la fuga de bilis. Se observan petequias y hemorragias en el corazón,
los pulmones (Fig. 184­4), los riñones (y las glándulas suprarrenales), el páncreas, el hígado, el tracto gastrointestinal (incluida la grasa
retroperitoneal, el mesenterio y el omento), los músculos, la próstata, los testículos y el cerebro (sangrado subaracnoide). Varios estudios muestran
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una asociación entre hemorragia y trombocitopenia. Aunque no se han dilucidado los mecanismos subyacentes de la trombocitopenia, parece
probable que el consumo de plaquetas desempeñe un papel importante. Puede producirse una coagulopatía consumiva, con marcadores elevados de
activación de la coagulación (complejos de trombina­antitrombina, fragmentos de protrombina 1 y 2, D­dímero), marcadores anticoagulantes
disminuidos (antitrombina, proteína C) y actividad fibrinolítica desregulada. La coagulación intravascular diseminada (DIC) se ha documentado en
varios estudios. Los niveles plasmáticos elevados de E­selectina soluble y factor de von Willebrand en pacientes con leptospirosis reflejan la activación
de las células endoteliales. Los modelos experimentales muestran que las leptospiras patógenas o las proteínas leptoespiral son capaces de activar las
células endoteliales in vitro y de interrumpir la función de barrera de las células endoteliales, promoviendo la diseminación. Se ha demostrado que las
plaquetas se agregan en el endotelio activado en el pulmón humano, mientras que la histología revela hinchazón de las células endoteliales activadas,
pero no hay vasculitis o necrosis evidentes. Se ha demostrado que la inmunoglobulina y la deposición de complementos en el tejido pulmonar
involucrado en la hemorragia pulmonar.

FIGURA 184­3

Naturaleza bifásica de la leptospirosis e investigaciones relevantes en diferentes etapas de la enfermedad. Los espécimenes 1 y 2 para
serología son muestras de suero en fase aguda; la muestra 3 es una muestra de suero en fase convaleciente que puede facilitar la detección de una
respuesta inmune retardada; y las muestras 4 y 5 son muestras de suero de seguimiento que pueden proporcionar información epidemiológica, como
el presunto serogrupo infectante. LCR, líquido cefalorraquídeo. (Republicado con permiso de la Sociedad Americana de Microbiología, de
Leptospirosis, PN Levett, 14:296, 2001; permiso transmitido a través de Copyright Clearance Center, Inc.)

FIGURA 184­4

Hemorragia pulmonar grave en la leptospirosis. Panel izquierdo: radiografía de tórax. Panel derecho: Apariencia gruesa de los lóbulos
inferiores derechos del pulmón en la autopsia. Este paciente, un niño de 15 años de la ciudad amazónica peruana de Iquitos, murió varios días
después de su presentación con una enfermedad aguda, ictericia y hemoptisis. El hemocultivo produjo Leptospira interrogans serovar
Copenhageni/Icterohaemorrhagiae.( Adaptado con el permiso de E Segura et al: Clin Infect Dis 40:343, 2005. © 2005 por la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América.)

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Las especies de leptospira tienen una estructura típica de pared celular de doble membrana que alberga una variedad de proteínas asociadas a la
inferiores derechos del pulmón en la autopsia. Este paciente, un niño de 15 años de la ciudad amazónica peruana de Iquitos, murió varios días
después de su presentación con una enfermedad aguda, ictericia y hemoptisis. El hemocultivo produjo Leptospira interrogans serovar
Copenhageni/Icterohaemorrhagiae.( Adaptado con el permiso de E Segura et al: Clin Infect Dis 40:343, 2005. © 2005 por la Sociedad de Enfermedades
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Infecciosas de América.)

Las especies de leptospira tienen una estructura típica de pared celular de doble membrana que alberga una variedad de proteínas asociadas a la
membrana, incluido un número inusualmente alto de lipoproteínas. La capa de peptidoglicano se encuentra cerca de la membrana citoplasmática. El
lipopolisacárido (LPS) en la membrana externa tiene una estructura inusual con una potencia endotóxica relativamente baja. Sin embargo, la
inmunidad del huésped depende de la producción de anticuerpos circulantes contra el LPS específico del serovar. No está claro si otros antígenos
desempeñan un papel importante en la inmunidad humoral protectora.

La leptospira patógena contiene una variedad de genes que codifican proteínas involucradas en la motilidad y en la adhesión e invasión de células y
tejidos que representan factores (potenciales) de virulencia. Muchas de estas son proteínas de la membrana exterior (OMP) expuestas a la superficie.
Es probable que varias proteínas expuestas a la superficie medien las interacciones patógeno­célula huésped, y estas proteínas pueden representar
componentes candidatos a la vacuna. Aunque los estudios de modelos animales han demostrado varios grados de eficacia de la vacuna para varios
OMP asociados a la virulencia suputa, aún no está claro si estas proteínas provocan niveles aceptables de inmunidad esterilizante. Los avances
continuos en la manipulación genética de Leptospira y la secuenciación del genoma completo, sin duda, proporcionarán más información sobre la
biología y la virulencia de este patógeno.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aunque la leptospirosis es una enfermedad potencialmente mortal con sangrado y insuficiencia multiorgánica como sus características clínicas, se
cree que la mayoría de los casos son relativamente leves, presentándose como el inicio repentino de una enfermedad febril. El período de incubación
suele ser de 1 a 2 semanas, pero varía de 2 a 30 días. La leptospirosis se describe clásicamente como bifásica. La fase leptospirémica aguda se
caracteriza por una fiebre de 3 a 10 días de duración, durante el cual el organismo puede cultivarse a partir de la sangre y detectarse mediante la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Durante la fase inmune, la resolución de los síntomas puede coincidir con la aparición de anticuerpos, y las
leptospiras se pueden cultivar a partir de la orina. La distinción entre la primera y la segunda fase no siempre está clara: los casos más leves no
siempre incluyen la segunda fase, y la enfermedad grave puede ser monofásica y fulminante. La idea de que los distintos síndromes clínicos están
asociados con serogrupos específicos ha sido refutada, aunque algunos serovares tienden a causar enfermedades más graves que otros.

Leptospirosis leve

La mayoría de los pacientes son asintomáticos o solo están levemente enfermos y no buscan atención médica. La evidencia serológica de una
infección no aparente en el pasado se encuentra con frecuencia en personas que han estado expuestas pero no se han enfermado. La leptospirosis
sintomática leve generalmente se presenta como una enfermedad similar a la gripe de inicio repentino, con fiebre, escalofríos, dolor de cabeza,
náuseas, vómitos, dolor abdominal, sufusión conjuntival (enrojecimiento sin exudado) y mialgia. El dolor muscular es intenso y afecta especialmente a
las pantorrillas, la espalda y el abdomen. El dolor de cabeza es intenso, localizado en la región frontal o retroorbital (similar al que ocurre en el
dengue) y a veces acompañado de fotofobia. La meningitis aséptica puede estar presente y es más común entre los niños que entre los adultos.
Aunque Leptospira se puede cultivar a partir del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la fase inicial, la mayoría de los casos siguen un curso benigno con
respecto al sistema nervioso central; los síntomas desaparecen en unos pocos días, pero pueden persistir durante semanas.

El examen físico puede incluir cualquiera de los siguientes hallazgos, ninguno de los cuales es patognomónico para la leptospirosis: fiebre, efusión
conjuntival, inyección faríngea, sensibilidad muscular, linfadenopatía, erupción cutánea, meningismo, hepatomegalia y esplenomegalia. Si está
presente, la erupción suele ser transitoria; puede ser macular, maculopapular, eritematosa o hemorrágica (petequial o equimótica); y puede ser
diagnosticada erróneamente como debido a tifus o infección viral. La auscultación pulmonar puede revelar crujidos. Puede haber ictericia leve.
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El curso natural
Chapter de la leptospirosis
184: Leptospirosis, Jiři F. leve generalmente
P. Wagenaar; implica
Marga G.A.una resolución espontánea en un plazo de 7 a 10 días, pero se han documentado
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síntomas persistentes. En ausencia de un diagnóstico clínico y terapia
©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy antimicrobiana, la tasa de mortalidad en la leptospirosis leve es baja.
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Leptospirosis grave
El examen físico puede incluir cualquiera de los siguientes hallazgos, ninguno de los cuales es patognomónico para la leptospirosis: fiebre, efusión
conjuntival, inyección faríngea, sensibilidad muscular, linfadenopatía, erupción cutánea, meningismo, hepatomegalia y esplenomegalia. Si está
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presente, la erupción suele ser transitoria; puede ser macular, maculopapular, eritematosa o hemorrágica (petequial o equimótica); y puede ser
diagnosticada erróneamente como debido a tifus o infección viral. La auscultación pulmonar puede revelar crujidos. Puede haber ictericia leve.

El curso natural de la leptospirosis leve generalmente implica una resolución espontánea en un plazo de 7 a 10 días, pero se han documentado
síntomas persistentes. En ausencia de un diagnóstico clínico y terapia antimicrobiana, la tasa de mortalidad en la leptospirosis leve es baja.

Leptospirosis grave

Aunque el inicio de la leptospirosis grave puede no ser diferente del de la leptospirosis leve, la enfermedad grave a menudo progresa rápidamente y se
asocia con una tasa de letalidad que oscila entre el 1 % y el 50 %. Las tasas de mortalidad más altas se asocian con una edad superior a 40 años, un
estado mental alterado, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, hipotensión y arritmias. La presentación clásica, a menudo conocida
como síndrome de Weil, abarca la tríada de hemorragia, ictericia y lesión renal aguda.

Los pacientes mueren de shock séptico con insuficiencia multiorgánica y/o complicaciones hemorrágicas graves que más comúnmente involucran los
pulmones (hemorragia pulmonar), el tracto gastrointestinal (melena, hemoptisis), el tracto urogenital (hematuria) y la piel (petequios, equimosis y
sangrado de los sitios de la venopuntura). La hemorragia pulmonar (con o sin ictericia) ahora se reconoce como un problema de salud pública
generalizado, que se presenta con tos, dolor en el pecho, dificultad respiratoria y hemoptisis que puede no ser evidente hasta que los pacientes están
intubados.

La ictericia ocurre en el 5­10 % de todos los pacientes con leptospirosis; puede ser profunda y dar un yeso naranja a la piel, pero generalmente no se
asocia con necrosis hepática fulminante. El examen físico puede revelar un hígado agrandado y sensible.

La lesión renal aguda es común en enfermedades graves, se presenta después de varios días de enfermedad, y puede ser no oligúrica u oligúrica. Las
anomalías típicas de los electrolitos incluyen hipopotasemia e hiponatremia. La pérdida de magnesio en la orina se asocia exclusivamente con la
nefropatía leptoespiral. La hipotensión se asocia con necrosis tubular aguda, oliguria o anuria, que requiere reanimación de líquidos y, a veces,
terapia vasopresora. La hemodiálisis puede salvar vidas, y la función renal suele volver a la normalidad en los sobrevivientes.

En la leptospirosis grave, un estado mental alterado puede reflejar la meningitis leptoespiral. El diagnóstico de meningitis por leptospirosis puede ser
un desafío, ya que los pacientes pueden ser anictéricos o carecer de otras características diagnósticas de la leptospirosis grave. Sin un tratamiento
antibiótico adecuado, se ha informado de una tasa de mortalidad del 13 %; por el contrario, entre los pacientes tratados con antibióticos, la tasa de
mortalidad es del 2 %. Las secuelas neurológicas se describen hasta meses después de la enfermedad aguda.

Otros síndromes incluyen pancreatitis (necrotizante), colecistitis, afectación del músculo esquelético y rabdomiólisis con niveles séricos de creatina
quinasa moderadamente elevados. La afectación cardíaca se refleja comúnmente en el electrocardiograma como cambios inespecíficos de la onda ST
y T. Las anomalías de repolarización y las arritmias se consideran factores de mal pronóstico. Se ha descrito la miocarditis. Las complicaciones
hematológicas raras incluyen hemólisis, púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico­urémico.

Los síntomas a largo plazo después de la leptospirosis grave incluyen fatiga, mialgia, malestar y dolor de cabeza y pueden persistir durante años. La
uveítis autoinmune asociada, una afección potencialmente crónica, es una secuela reconocida de la leptospirosis.

Diagnóstico
El diagnóstico clínico de leptospirosis debe basarse en un historial de exposición apropiado combinado con cualquiera de las manifestaciones
proteicas de la enfermedad. Los viajeros que regresan de áreas endémicas suelen tener un historial de actividades recreativas de agua dulce u otro
contacto mucosa o percutáneo con aguas superficiales o suelo contaminados. Para los no viajeros, se debe explorar el contacto recreativo o
accidental con el agua y el suelo y los riesgos laborales que impliquen contacto directo o indirecto con animales (ver "Epidemiología", más arriba).

Aunque los hallazgos bioquímicos, hematológicos y de análisis de orina en la leptospirosis aguda no son específicos, ciertos patrones pueden sugerir
el diagnóstico. Los resultados de laboratorio suelen mostrar signos de una infección bacteriana, incluida la leucocitosis con un desplazamiento a la
izquierda y marcadores elevados de inflamación (nivel de proteína C reactiva, procalcitonina y tasa de sedimentación de eritrocitos). La
trombocitopenia (recuento de plaquetas ≤100 × 109/L) es común y se asocia con sangrado e insuficiencia renal. En una enfermedad grave, pueden
estar presentes signos de activación de la coagulación, que varían desde anomalías límite hasta un trastorno grave compatible con DIC según lo
definido por criterios internacionales. Los riñones están invariablemente involucrados en la leptospirosis. Los hallazgos relacionados van desde los
cambios en los sedimentos urinarios (leucocitos, eritrocitos y moldes hialurónicos o granulares) y proteinuria leve en la enfermedad leve hasta la
insuficiencia renal y la azotemia en la leptospirosis grave. La insuficiencia renal hipopotalémica no oligúrica (ver "Manifestaciones clínicas", arriba) es
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de la leptospirosis IP is 190.57.87.102
temprana. Los niveles de bilirrubina sérica pueden ser altos, mientras que los aumentos en los niveles de
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aminotransferasa
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amilasa suelen ser elevados. Cuando se desarrollan síntomas de meningitis, el examen del LCR muestra pleocitosis que puede variar desde unas pocas
células hasta >1000 células/μL, con un predominio de linfocitos. Se ha informado de pleocitosis polimorfonuclear predominante. Este fenómeno
izquierda y marcadores elevados de inflamación (nivel de proteína C reactiva, procalcitonina y tasa de sedimentación de eritrocitos). La
trombocitopenia (recuento de plaquetas ≤100 × 109/L) es común y se asocia con sangrado e insuficiencia renal. En una enfermedad grave, pueden
estar presentes signos de activación de la coagulación, que varían desde anomalías límite hasta un trastorno grave compatible con DIC según lo
definido por criterios internacionales. Los riñones están invariablemente involucrados en la leptospirosis. Los hallazgos relacionadosAccess
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cambios en los sedimentos urinarios (leucocitos, eritrocitos y moldes hialurónicos o granulares) y proteinuria leve en la enfermedad leve hasta la
insuficiencia renal y la azotemia en la leptospirosis grave. La insuficiencia renal hipopotalémica no oligúrica (ver "Manifestaciones clínicas", arriba) es
característica de la leptospirosis temprana. Los niveles de bilirrubina sérica pueden ser altos, mientras que los aumentos en los niveles de
aminotransferasa y fosfatasa alcalina suelen ser moderados. Aunque los síntomas clínicos de la pancreatitis no son un hallazgo común, los niveles de
amilasa suelen ser elevados. Cuando se desarrollan síntomas de meningitis, el examen del LCR muestra pleocitosis que puede variar desde unas pocas
células hasta >1000 células/μL, con un predominio de linfocitos. Se ha informado de pleocitosis polimorfonuclear predominante. Este fenómeno
puede estar relacionado con el momento de la punción lumbar: se cree que las células polimorfonucleares se encuentran en la enfermedad temprana
y más tarde son reemplazadas por linfocitos. Aunque los niveles de proteínas y glucosa en el LCR suelen ser normales, los niveles de proteínas pueden
estar ligeramente elevados.

En la leptospirosis grave, las anomalías radiográficas pulmonares son más comunes de lo que se esperaría sobre la base del examen físico (Fig. 184­4).
El hallazgo radiográfico más común es un patrón alveolar bilateral irregular que corresponde a una hemorragia alveolar dispersa. Estas anomalías
afectan predominantemente a los lóbulos inferiores. Otros hallazgos incluyen densidades basadas en la pleura (que representan áreas de
hemorragia) y atenuación difusa del vidrio esmerilado típica del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Un diagnóstico definitivo de leptospirosis se basa en el aislamiento del organismo del paciente, en un resultado positivo en la PCR, o en la
seroconversión o un aumento de la tita de anticuerpos. En los casos con evidencia clínica sólida de infección, se requiere un solo título de anticuerpos
de 1:200­1:800 (dependiendo de si el caso ocurre en un área de baja o alta endémica) en la prueba de aglutinación microscópica (MAT).
Preferiblemente, se detecta un aumento de cuatro veces o más en la titura entre las muestras de suero en fase aguda y convaleciente. Los anticuerpos
generalmente no alcanzan niveles detectables hasta la segunda semana de enfermedad. La respuesta de anticuerpos puede verse afectada por el
tratamiento temprano con antibióticos.

El MAT, que utiliza una batería de cepas leptoespiral vivas, y el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA), que utiliza un antígeno de
reacción amplia, son los procedimientos serológicos estándar. El MAT generalmente solo está disponible en laboratorios especializados y se utiliza
para la determinación del título de anticuerpos y para la identificación tentativa del serogrupo leptospiral involucrado y, cuando se dispone de
información de antecedentes epidemiológicos, del puto serovar. Este punto subraya la importancia de probar los antígenos representativos de los
serovares que prevalecen en el área geográfica en particular. Sin embargo, las reacciones cruzadas ocurren con frecuencia y, por lo tanto, la
identificación definitiva del serovar o serogrupo infectador no es posible sin el aislamiento del organismo causante. Debido a que las pruebas
serológicas carecen de sensibilidad en la fase aguda temprana de la enfermedad (hasta el día 5), no se pueden utilizar como base para una decisión
oportuna sobre si iniciar el tratamiento.

Además del MAT y el ELISA, se han desarrollado varias pruebas rápidas con valor de diagnóstico, y algunas de ellas están disponibles comercialmente.
Estas pruebas rápidas aplican principalmente flujo lateral, aglutinación (látex) o metodología ELISA y son razonablemente sensibles y específicas,
aunque los resultados reportados en la literatura varían, probablemente como consecuencia de las diferencias en la interpretación de la prueba, los
riesgos de (re)exposición, la distribución de serovar y el uso de paneles de suero sesgados. Estos métodos no requieren instalaciones de cultura o
MAT y son útiles en entornos que carecen de una infraestructura médica sólida. Las metodologías de PCR, en particular la PCR en tiempo real, se han
implementado cada vez más ampliamente. En comparación con la serología, la PCR ofrece una gran ventaja: la capacidad de confirmar el diagnóstico
de leptospirosis con un alto grado de precisión durante los primeros 5 días de enfermedad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la leptospirosis es amplio, y refleja las diversas presentaciones clínicas de la enfermedad. Aunque la transmisión de la
leptospirosis es más común en las regiones tropicales y subtropicales, la ausencia de un historial de viaje no excluye el diagnóstico. Cuando
predominan la fiebre, el dolor de cabeza y la mialgia, se debe considerar la gripe y otras infecciones virales comunes y menos comunes (por ejemplo,
dengue y chikungunya). La malaria, la fiebre tifoidea, la ehrlichiosis, la hepatitis viral y la infección aguda por VIH pueden imitar las primeras etapas de
la leptospirosis y son importantes de reconocer. Las enfermedades de Rickettsial, el dengue y las infecciones por hantavirus (fiebre hemorrágica con
síndrome renal o síndrome cardiopulmonar por hantavirus) comparten características epidemiológicas y clínicas con la leptospirosis. Se han
reportado infecciones dobles. En este sentido, es aconsejable realizar pruebas serológicas para las rickettsias, el virus del dengue y el hantavirus
cuando se sospecha de leptospirosis. Cuando se detecta sangrado, se debe tener en cuenta la fiebre hemorrágica del dengue y otras fiebres
hemorrágicas virales, incluida la infección por hantavirus, la fiebre amarilla, la fiebre del Valle del Rift, las infecciones por filovirus y la fiebre de Lassa.

Tratamiento de la leptospirosis
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La leptospirosis
Chapter grave debe tratarse
184: Leptospirosis, con
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Wagenaar; intravenosa (Tabla 184­1) tan pronto como se considere el diagnóstico. La leptospira es
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pero no son susceptibles a la vancomicina, la rifampicina, el metronidazol y el cloranfenicol. La intervención temprana puede prevenir el desarrollo de
una falla importante en el sistema de órganos o disminuir su gravedad. Aunque los estudios que apoyan la terapia con antibióticos han producido
reportado infecciones dobles. En este sentido, es aconsejable realizar pruebas serológicas para las rickettsias, el virus del dengue y el hantavirus
cuando se sospecha de leptospirosis. Cuando se detecta sangrado, se debe tener en cuenta la fiebre hemorrágica del dengue y otras fiebres
hemorrágicas virales, incluida la infección por hantavirus, la fiebre amarilla, la fiebre del Valle del Rift, las infecciones por filovirus y la fiebre de Lassa.
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Tratamiento de la leptospirosis

La leptospirosis grave debe tratarse con penicilina intravenosa (Tabla 184­1) tan pronto como se considere el diagnóstico. La leptospira es
altamente susceptible a una amplia gama de antibióticos, incluidos los antibióticos β­lactam, las cefalosporinas, los aminoglucósidos y los macrólidos,
pero no son susceptibles a la vancomicina, la rifampicina, el metronidazol y el cloranfenicol. La intervención temprana puede prevenir el desarrollo de
una falla importante en el sistema de órganos o disminuir su gravedad. Aunque los estudios que apoyan la terapia con antibióticos han producido
resultados contradictorios, los ensayos clínicos son difíciles de realizar en entornos donde los pacientes se presentan con frecuencia para recibir
atención médica con etapas tardías de la enfermedad. Es menos probable que los antibióticos beneficien a los pacientes en los que ya se ha producido
daño a los órganos. Dos estudios aleatorios abiertos que compararon la penicilina con la cefotaxima parenteral, la ceftriaxona parenteral y la
doxiciclina no mostraron diferencias significativas entre los antibióticos con respecto a las complicaciones y el riesgo de mortalidad. La tosceftriaxona,
la cefotaxima o la doxiciclina son una alternativa satisfactoria a la penicilina para el tratamiento de la leptospirosis grave. Las pruebas de
susceptibilidad a los antimicrobianos no son una práctica rutinaria en casos individuales de leptospirosis; hasta la fecha, sin embargo, no se ha
informado de resistencia a los antibióticos en aislados de pacientes o del medio ambiente.

TABLE 184­1

Treatment and Chemoprophylaxis of Leptospirosis in Adultsa

INDICATION REGIMEN

Treatment

Mild leptospirosis Doxycyclineb (100 mg PO bid) or

Amoxicillin (500 mg PO tid) or
Ampicillin (500 mg PO tid)

Moderate/severe leptospirosis Penicillin (1.5 million units IV or IM q6h) or

Ceftriaxone (2 g/d IV) or
Cefotaxime (1 g IV q6h) or

Doxycyclineb (loading dose of 200 mg IV, then 100 mg IV q12h)

Chemoprophylaxis

Doxycyclineb (200 mg PO once a week) or

Azithromycin (250 mg PO once or twice a week)

aAll regimens are given for 7 days. b Doxycycline should not be given to pregnant women or children. cThe efficacy of doxycycline prophylaxis in endemic or

epidemic settings remains unclear. Experiments in animal models and a cost­effectiveness model indicate that azithromycin has a number of characteristics that
may make it efficacious in treatment and prophylaxis.

En casos leves, se recomienda el tratamiento oral con doxiciclina, azitromicina, ampicilina o amoxicilina. En las regiones donde las enfermedades
rickettsiales son coendémicas, la doxiciclina o la azitromicina es el medicamento de elección. En casos raros, una reacción de Jarisch­Herxheimer se
desarrolla a las pocas horas del inicio de la terapia con antimicrobianos.

La atención de apoyo agresiva para la leptospirosis es esencial y puede salvar vidas. Los pacientes con disfunción renal no oligúrica requieren una
reanimación agresiva de líquidos y electrolitos para prevenir la deshidratación y la precipitación de la insuficiencia renal oligúrica. Se debe
proporcionar diálisis peritoneal o hemodiálisis a pacientes con insuficiencia renal oligúrica. Se ha demostrado que el inicio rápido de la hemodiálisis
reduce el riesgo de mortalidad y, por lo general, solo es necesario durante períodos cortos. Los pacientes con hemorragia pulmonar pueden tener un
cumplimiento pulmonar reducido (como se ve en el SDRA) y pueden beneficiarse de la ventilación mecánica con volúmenes de marea bajos para evitar
altas presiones de ventilación. La evidencia es contradictoria para el uso de glucocorticoides y desmopresina como terapia complementaria para la
afectación pulmonar asociada con la leptospirosis grave.

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La mayoría de los pacientes con leptospirosis se recuperan. Sin embargo, los síntomas posteriores a la leptospirosis, principalmente de naturaleza
depresión, pueden ocurrir y persistir durante años después de la enfermedad aguda. Las tasas de mortalidad son más altas entre los pacientes que
proporcionar diálisis peritoneal o hemodiálisis a pacientes con insuficiencia renal oligúrica. Se ha demostrado que el inicio rápido de la hemodiálisis
reduce el riesgo de mortalidad y, por lo general, solo es necesario durante períodos cortos. Los pacientes con hemorragia pulmonar pueden tener un
cumplimiento pulmonar reducido (como se ve en el SDRA) y pueden beneficiarse de la ventilación mecánica con volúmenes de marea bajos para evitar
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altas presiones de ventilación. La evidencia es contradictoria para el uso de glucocorticoides y desmopresina como terapia complementaria para la
afectación pulmonar asociada con la leptospirosis grave.

PRONÓSTICO
La mayoría de los pacientes con leptospirosis se recuperan. Sin embargo, los síntomas posteriores a la leptospirosis, principalmente de naturaleza
depresión, pueden ocurrir y persistir durante años después de la enfermedad aguda. Las tasas de mortalidad son más altas entre los pacientes que
son de edad avanzada y los que tienen una enfermedad grave (hemorragia pulmonar, síndrome de Weil). La leptospirosis durante el embarazo se
asocia con altas tasas de mortalidad fetal. El seguimiento a largo plazo de pacientes con insuficiencia renal y disfunción hepática ha documentado una
buena recuperación de la función renal y hepática.

Prevención
Las personas que pueden estar expuestas a Leptospira a través de sus ocupaciones o su participación en actividades recreativas de agua dulce deben
ser informadas sobre los riesgos. Las medidas para controlar la leptospirosis incluyen evitar la exposición a la orina y los tejidos de los animales
infectados a través de gafas, calzado y otros equipos de protección adecuados. Se podrían considerar estrategias específicas de control de roedores.

Las vacunas para animales agrícolas y de compañía están generalmente disponibles, y se debe fomentar su uso. La vacuna veterinaria utilizada en un
área determinada debe contener los serovares que se sabe que están presentes en esa área. Desafortunadamente, algunos animales vacunados
todavía excretan leptospiras en la orina. La vacunación de los seres humanos contra un serovar específico prevalente en un área se ha llevado a cabo
en algunos países europeos y asiáticos y ha demostrado ser eficaz. Aunque se ha informado desde Cuba de un ensayo a gran escala de la vacuna en
seres humanos, no se pueden sacar conclusiones sobre la eficacia y las reacciones adversas debido a la insuficiencia de detalles en el diseño del
estudio. Se está disputando la eficacia de la quimioprofilaxis con doxiciclina (200 mg una vez a la semana) o azitromicina (en mujeres embarazadas y
niños), pero la administración específica previa y posterior a la exposición está indicada en casos de exposición a corto plazo bien definida (Tabla 184­
1).

LECTURA ADICIONAL

Adler A: Leptospira and Leptospirosis , 1st ed. Berlin Heidelberg, Springer­Verlag, 2015.

de Vries SG et al: Leptospirosis among returned travelers: A GeoSentinel Site Survey and Multicenter Analysis−1997−2016. Am J Trop Med Hyg 99:127,
2018. [PubMed: 29761761] Findit@Chula

Haake DA, Levett PN: Leptospirosis in humans. Curr Top Microbiol Immunol 387:65, 2015. [PubMed: 25388133] Findit@Chula

van Samkar A et al: Suspected leptospiral meningitis in adults: Report of four cases and review of the literature. Neth J Med 73:464, 2015. [PubMed:
26687262] Findit@Chula

Vincent AT et al: Revisiting the taxonomy and evolution of pathogenicity of the genus Leptospira through the prism of genomics. PLoS Negl Trop Dis
13:e0007270, 2019. [PubMed: 31120895] Findit@Chula

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