Ventilación Neonatal - PDF Desbloqueado

VENTILACIÓN MECÁNICA NEONATAL
A LA MANERA DE SIBEN
Desde la fisiología al cuidado clínico
Augusto Sola
Marcelo Cardetti
Sergio Golombek
Sola, Augusto; Cardetti, Marcelo; Golombek, Sergio
Ventilación Mecánica Neonatal a la manera de SIBEN. Desde la fisiología al cuidado clínico.

1ª. Edición – Mérida, México: EDISIBEN 2022.
705 páginas; tamaño 21,59 x 27,94cm
ISBN: 978-1-7923-8504-9
1 Neonatología
Editores Asociados
Kulik, M. Virginia; Rodríguez, Susana; Maksimovic, Lara
Diseño de Tapa
para SIBEN
© Ventilación Mecánica Neonatal a la manera de SIBEN. Desde la fisiología al cuidado

clínico.
500 Ejemplares
ISBN: 978-1-7923-8504-9
©2022 EDISIBEN
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede

reproducirse, almacenarse en cualquier sistema de recuperación inventado o por
inventarse, ni transmitirse en forma alguna y por ningún medio electrónico o
mecánico, incluidas fotocopias, sin autorización escrita del titular de los derechos de autor.
No puede copiarse ni plagiarse.
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo
de fármaco, la dosis, etc. deben verificarse en forma individual. Los autores y los editores no
se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en
esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
Impreso y publicado con autorización de SIBEN por Imprenta, Mérida, Yucatán

Noviembre 2022
Para usar contenido de esta obra debe citarse correctamente. Citarla de la siguiente
manera: Sola, Augusto; Cardetti, Marcelo; Golombek, Sergio Ventilación Mecánica
Neonatal a la manera de SIBEN 1ª. Edición – Mérida, México: EDISIBEN 2022
Augusto Sola, Marcelo Cardetti, Sergio Golombek
AGRADECIMIENTOS
A mis padres Alicia y Benigno por su amor, mis educadores y mentores por excelencia de por vida.
A todos quienes colaboraron y apoyaron con ética profesional, sin intereses secundarios ni espurios,
en mi educación, mi formación, mi tarea profesional y mi interés por la búsqueda de la verdad con
un análisis crítico y racional.
A Roberto Reussi, que me inició en la fisiología respiratoria allá por 1969 cuando yo era ayudante
de Fisiología en la Universidad de Buenos Aires.
A Braden Griffin y Francis Bednarek, los que me mostraron el camino de la asistencia respiratoria y
el cuidado de recién nacido enfermos desde 1974 en la Universidad de Massachusetts.
A Roderic H. Phibbs, George A. Gregory, Joseph. A. Kitterman mis mentores en clínica, fisiología
e investigación desde 1978 en la Universidad de California en San Francisco.
A Julius Comroe Jr y John Clements por el tiempo que me dedicaron para que aprendiera de ciencia
y fisiología respiratoria en el “Cardio Vascular Research Institute” en San Francisco, California.
A Abraham Rudolph por su tiempo dedicado a mi aprendizaje de ciencia y fisiología cardiovascular
neonatal en el “Cardio Vascular Research Institute” en San Francisco, California.
A todos mis colaboradores que incluyen a: A. Flynn, Lily Chow, Ken Wright, Hernando Baquero,
Marta Rogido, Richard Deulofeut, Armando Castillo, Claudia Zuluaga, Lourdes Lemus Varela,
Andrew Ewer, Ann Granelli, Alfredo García Alix, María Teresa Montes Bueno y Susana
Rodríguez.
A dos miembros del equipo de SIBEN y editores de este libro, Marcelo Cardetti y Sergio
Golombek.
A otros miembros del equipo de SIBEN que han colaborado con autoría de varias secciones en este
libro: Cristian Muñoz, María Teresa Montes Bueno, Susana Rodríguez, María Verónica Favareto,
Taína Malena, Ignacio Sosa, Lourdes Lemus Varela y Hernando Baquero.
A mis cuatro hijos y doce nietos y a mi hermano por todo lo que me han dado en la vida, muchas
veces sin siquiera saberlo.
Augusto Sola
******
A Mónica, mi compañera de vida, que me apoya y acompaña en todos los emprendimientos de la
profesión y empuja al crecimiento diario. A mis hijas, María Paz y Guadalupe, la luz de mis ojos,
que siempre están presentes en todo a expensas de haber quitado tiempo para ellas. A mis padres,
Amalia y Eduardo, que a pesar de las dificultades hicieron lo imposible para que pudiera tener una
carrera universitaria. A mis hermanos, María Belén y Martín a quienes quiero con el corazón.
Al Dr. Augusto Sola, con el que empecé a amar la neonatología desde la lectura de sus libros
durante mi formación y la vida me dio la posibilidad de cruzarme y encontrar un amigo, donde, no
solo recibí conocimientos sobre el cuidado neonatal y su familia, sino de la vida misma.
A los Dres. Susana Rodríguez y Sergio Golombek, que admiro profundamente como personas y
profesionalmente.
A Lara Maksimovic, que es SIBEN, a su ayuda y enseñanza en este andar.
A la Dra. Taína Malena, colaboradora en este libro, por su empuje y hacerme participe en la lucha
día a día por la mejora en los cuidados de los recién nacidos de República Dominicana.
Agradecimientos
A todos aquellos que hicieron que no se notara mi ausencia en la unidad de cuidados intensivo,
especialmente a las Dras. María Betiana Cantisani y Maiara Celiz.
A los integrantes de SIBEN que son colabores de este libro y de los cuales aprendo en todo
momento: Susana Rodríguez, Taína Malena, Sergio Golombek, Ignacio Sosa, Verónica Favareto,
María Teresa Montes Bueno, Cristina Muñoz y Lourdes Lemus Varela.
A todos los que creyeron en mí, como persona y profesional, donde no hay imposibles cuando uno
se propone una meta y tiene gente que quiere que lo apoya.
Marcelo Cardetti
******
“Me pregunto si las estrellas se iluminan con el fin de que algún día, cada uno pueda encontrar la
suya” [El Principito, Antoine de Saint-Exupery]
Quisiera empezar agradeciendo a mis profesores de Fisiología del Instituto de Investigaciones
Médicas del Hospital Tornú, donde (un poco a los golpes…) comencé mi carrera de medicina en la
prestigiosa “Escuelita del Dr. Lanari”. Probablemente se sorprendan de ver que, después de tantos
años, ¡todavía me inspiran en el estudio de la fisiología!
A mi amigo y colega, el Dr. Mario Schapchuk, quien me entrenó en el Hospital Pirovano de Buenos
Aires, y me inspiró a “volar alto”, en la clínica, en la medicina, y en la vida.
Gracias a mis maestros del Children’s Mercy Hospital en Kansas City, especialmente a los Dres.
Robert T. Hall y Bill Truog por haberme ayudado a entender y disfrutar la fisiología respiratoria
mientras aprendía cómo ventilar a los recién nacidos. Y al Dr. Don Thibeault por enseñarme cómo
usar el ventilador de alta frecuencia en una sesión rápida cuando estábamos juntos de guardia hace
muchos, muchos años durante mi Fellowship en Kansas City.
Gracias a mis padres, Jaime y Lucía, y a mis hermanos (Danny y Diego) por apoyarme en mi sueño
de empezar de nuevo como inmigrante en otro país (repitiendo la historia de mis abuelos – ¡los
gauchos judíos! – que vieron su futuro en la “tierra lejana de Argentina”). Y a mis hijos que, a pesar
de no haber elegido la medicina, entendieron lo importante que era para mí, a pesar de no entender
cómo (¡a mi edad!) todavía trabajaba tarde en la noche y en los fines de semana para preparar
artículos, investigación, y libros como este…)
Muchas gracias a SIBEN y sobre todo a mi gran amigo, colega, maestro y mentor, el Dr. Augusto
Sola por continuamente estimularme a aprender, a enseñar, a investigar, a publicar, a compartir, a
crecer. Gracias por ayudarme y ayudarnos a poder mejorar la salud de los recién nacidos - de un
recién nacido por vez.
En El Principito, Antoine de Saint-Exupery escribió: “Fue el tiempo que pasaste con tu rosa lo que
la hizo importante”. ¡Que el tiempo que pasamos con SIBEN, y con nuestros recién nacidos siga
siendo tan importante como hasta ahora! Y que, tal vez, miremos a SIBEN como una de nuestras
estrellas…
Gracias a todos los miembros de SIBEN que nos han permitido continuar con esta tarea de enseñar,
de mejorar, con pasión y con compasión, y que nos han estimulado también a escribir este libro
¡Que sin duda creemos que va a ser muy útil para todos!
Sergio G. Golombek
George A. Gregory
PRÓLOGO
George A. Gregory
La necesidad de ventilación mecánica motivó la creación de unidades de cuidados intensivos, de
adultos y neonatales. Durante siglos, se ha intentado la ventilación mecánica de una forma u otra,
con poco éxito. Solo en el último siglo hemos aprendido cómo ventilar los pulmones de los bebés
con mejores resultados, aunque aún quedan muchos problemas por resolver.
¿Qué se necesita para ventilar con éxito los pulmones de los bebés? En primer lugar, enfermeros
expertos en los aspectos de los cuidados intensivos neonatales, incluida la ventilación mecánica.
Aprendí hace mucho tiempo que una unidad de cuidados intensivos es un lugar costoso para morir
a menos que haya suficientes enfermeros bien capacitados que cuiden a los bebés. Después de todo,
son ellos los que están con el niño las 24 horas del día. Son ellos quienes brindan la atención minuto
a minuto. Son ellos quienes primero deben reconocer los problemas y trabajar para resolverlos con
la ayuda de otros. Son ellos los que están allí cuando se presenta el problema por primera vez.
SIBEN reconoció la importancia de los enfermeros desde el principio al incluirlos en todos sus
programas de educación y desarrollo de Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. Los
terapistas respiratorios también son una parte importante del equipo. Proporcionan conocimiento
acerca del cuidado y funcionamiento de los equipos, pero sobre todo, brindan conocimientos sobre
ventilación y cómo aplicarla.
Los neonatólogos entrenados, tienen conocimientos específicos del cuidado respiratorio neonatal,
debido a su capacitación especial en fisiología y ventilación neonatal. Su formación debe basarse en
la información más reciente y en técnicas probadas. Desafortunadamente, en muchas partes del
mundo, los cuidados neonatales se brindan en forma automática, es decir, cuando algo sucede,
alguien reacciona sin aplicar lo que se requiere, basando las decisiones clínicas en la mejor
evidencia de fisiología y farmacología junto con información clínica comprobada y un cuidado
continuo, individualizado y responsable.
Los responsables de SIBEN reconocieron que el cuidado debe basarse en la fisiología y en estudios
clínicos validados. Eran sus principios fundacionales primarios. Continúan con esta filosofía y
producen libros y otra información para avanzar en este campo. Un ejemplo de ello es este libro:
“VENTILACIÓN MECÁNICA NEONATAL A LA MANERA DE SIBEN. Desde la Fisiología al
Cuidado Clínico", que es el mejor ejemplo que conozco. Es una guía completa para el cuidado
respiratorio de los recién nacidos y los lactantes. El material se divide en una breve presentación
coherente de los principios fisiológicos y clínicos del cuidado relacionado con el pulmón neonatal.
Los capítulos están escritos de una manera clara y comprensible que hace que leer el material por
primera vez o revisarlo por parte del médico experimentado sea fácil y divertido, como debe ser
todo aprendizaje. En consecuencia, es una guía de aprendizaje importante para residentes, becarios,
enfermeros, neonatólogos y cualquier otra persona interesada en el tema. En medio de la noche,
cuando surja una pregunta, será fácil obtener una respuesta clara y concisa con respecto a la
ventilación mecánica de recién nacidos y lactantes. ¡El conocimiento de este libro mejorará la
atención al paciente! Quienes brinden la atención estarán mejor preparados para hacerlo después de
leer y comprender el material presentado aquí.
George A. Gregory, MD
Noviembre 2022
ÍNDICE DE AUTORES
EDITORES
AUGUSTO SOLA
Pediatra-Neonatólogo de la Academia Americana de Pediatría. Profesor emérito de Neonatología.
Premio al Pionero en Neonatología de la Sección de Medicina Neonatal-Perinatal, Academia Americana
de Pediatría, 2020. Director General de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología. Vicepresidente de
asuntos médicos, investigación y educación neonatal. Masimo, Irvine, California, USA.
MARCELO CARDETTI
Jefe de Servicio Neonatología Clínica y Maternidad CERHU, San Luis, Argentina. Consejería Red
Neonatal Sociedad Iberoamericana Neonatología SIBEN. Consejería Educación para Avanzar SIBEN.
Consejería Residentes SIBEN, Cuerpo Asesor SIBEN
SERGIO GOLOMBEK
MD, MPH, FAAP. Médico Neonatólogo. Profesor de Pediatría, Suny Downstate University Medical
Center, Brooklyn, New York, USA. Consejero de SIBEN, Ex-Presidente de SIBEN
COEDITORAS
María Virginia Kulik, Lara Maksimovic y Susana Rodríguez
COLABORADORES
HERNANDO BAQUERO LATORRE

Médico Pediatra Neonatólogo. Coordinador Posgrado Neonatología, Decano División Ciencias de la
Salud. Universidad del Norte. Barranquilla Colombia.
MARCELO CARDETTI
Jefe de Servicio Neonatología Clínica y Maternidad CERHU, San Luis, Argentina. Consejería Red
Neonatal Sociedad Iberoamericana Neonatología SIBEN. Consejería Educación para Avanzar SIBEN.
Consejería Residentes SIBEN, Cuerpo Asesor SIBEN
MARIA VERÓNICA FAVARETO

Médica pediatra y neonatóloga. Servicio de Neonatología , Hospital Provincial de Rosario, Rosario,
Santa Fe, Argentina. Consejera de ResiSiben
GEORGE A. GREGORY
Profesor de Pediatría, Neonatología y Anestesia, Universidad de California, San Francisco. USA
SERGIO GOLOMBEK
MD, MPH, FAAP. Médico Neonatólogo. Profesor de Pediatría, Suny Downstate University Medical
Center, Brooklyn, New York, USA. Consejero de SIBEN, Ex-Presidente de SIBEN
Índice de autores
MARIA DE LOURDES LEMUS - VARELA

Pediatra Neonatóloga. Adscrita a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital de Pediatría,
Unidad Médica de Alta Especialidad, IMSS, Guadalajara Jalisco, México. Maestría y Doctorado en
Ciencias Médicas. Investigadora Asociada “C” en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Sistema
Nacional de Investigadores Nivel I. Consejera de Educación en SIBEN.
TAÍNA MALENA
Neonatóloga. Coordinadora de la Red Dominicana Neonatal. Consejera de Relaciones
Interinstitucionales SIBEN
MARIA TERESA MONTES BUENO

Enfermera en UCIN Hospital Universitario La Paz- Madrid- España, Enfermera Especialista en
Pediatría, Consejera de SIBEN, Coordinadora de Enfermería NeNe
CRISTIAN EMANUEL MUÑOZ

Licenciado en Enfermería. Especialista en Docencia en Entornos Virtuales. Integrante del Equipo de
Neonatología de la Maternidad Provincial Dra. Teresita Baigorria, San Luis, Argentina. Miembro del
Capítulo de Enfermería de SIBEN. Consejero de FAMISIBEN. Integrante del Cuerpo Asesor de SIBEN.
SUSANA RODRIGUEZ
Pediatra. Neonatóloga. Directora Científica de SIBEN. Directora de Docencia e Investigación Hospital
de Pediatría Juan P Garrahan, Buenos Aires, Argentina
AUGUSTO SOLA
Pediatra-Neonatólogo de la Academia Americana de Pediatría. Profesor emérito de Neonatología.
Premio al Pionero en Neonatología de la Sección de Medicina Neonatal-Perinatal, Academia Americana
de Pediatría, 2020. Director General de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología. Vicepresidente de
asuntos médicos, investigación y educación neonatal. Masimo, Irvine, California, USA.
IGNACIO SOSA
Jefe de Servicio de Neonatología Clínica Reina Fabiola. Director carrera de Neonatología Universidad
Católica de Córdoba, Argentina. Consejero de ResiSiben
VANESA SILVANA SUAREZ

Licenciada en Kinesiología. Terapista respiratorio certificada. Hospital Eva Perón. Tucumán. Argentina
LISTADO DE ABREVIATURAS
LISTADO DE ABREVIATURAS UTILIZADAS EN ESTE LIBRO
Abreviatura Significado Extracción tisular

Delta hemoglobina cFTOE fraccional de oxígeno
∆cHbi cerebral total Guanosín monofosfato
cGMP cíclico
ΔIP Delta índice perfusión
Compliance o
Relación de oxígeno
Cl distensibilidad pulmonar
a-A arterial alveolar
Gradiente de oxígeno CML Células musculares lisas
A-aDO2 alveolar-arterial CMV Citomegalovirus
A/C Asistida Controlada CO Monóxido de carbono
Academia Americana de COHb Carboxihemoglobina
AAP Pediatría
CoPAP Contacto piel a piel
ACR Análisis causa raíz
CP Controlada por presión
Tiempo de coagulación
Presión positiva continua
ACT activado
CPAP en la vía aérea
AD Aurícula derecha
CPAPn CPAP nasal
Electroencefalograma de
Capacidad pulmonar
aEEG amplitud
CPT total
AET Aspiración endotraqueal Compliance sistema
AGp Anión gap plasmático Csr respiratorio
Adenosin monofosfato CV Controlada por volumen
AMPc cíclico Contenido venoso de
AP Apnea del prematuro CvO2 oxígeno
Asistencia respiratoria Control volumen
ARM mecánica CVRP regulado por presión
ATP Adenosin trifosfato Datos. Información.
D.I.A Acción
BAL Lavado broncoalveolar
Ductus arterioso
Bacteriemia relacionada
DAP permeable
BCR con catéter
Ductus arterioso
CA Componente arterial permeable
CAF Cánula alto flujo hemodinámicamente
Concentración alveolar DAP-HS significativo
CAM mínima Displasia
Concentración arterial de DBP Broncopulmonar
CaO2 oxígeno DEL Díodos emisores de luz
CAT Catalasa DP Drenaje postural
CBF Cánula bajo flujo DVA Derivación venoarterial
CC Componente estático DVV Derivación venovenosa
Cuidados centrado en el
EB Exceso de base
CCD desarrollo
Extremada baja edad
Cuidados centrados en el
EBEG gestacional
CCN neurodesarrollo
Estudios clínicos
Contenido capilar de
ECCA controlados aleatorizados
CcO2 oxígeno
Oxigenación por
Capacidad Residual
ECMO membrana extracorpórea
CFR Funcional
Oxigenación por Hernia diafragmática

membrana extracorpórea HDC congénita
ECMO-VA veno arterial HI Hipoxemia intermitente
Oxigenación por Hemorragia
membrana extracorpórea HIC intracraneana
ECMO-VV veno venoso Hemorragia
ECN Enterocolitis necrosante HIV intraventricular
Actividad eléctrica del Hemoglobina libre de
Edi diafragma HLP plasma
eFiO2 FiO2 efectiva HP Hemorragia pulmonar
Encefalopatía hipóxica Hipertensión pulmonar
EHI isquémica persistente del recién
EM Espacio muerto HPPRN nacido
EMG Electromiograma HR Humedad Relativa
Enfermedad Infecciones asociadas a
ENM neuromuscular IAAS la asistencia sanitaria
eNOS Óxido Nítrico endotelial IET Intubación endotraqueal
EPN Extremado peso nacer IL Interleucina
Espectroscopía de rayos IM Intramuscular
ERCI cercana al infrarrojo iNOS Óxido Nítrico inducible
Especies reactivas de
IO Índice oxigenación
ERO oxígeno
Índice oxigenación
Extra utero intrapartum
IOT tisular
EXIT therapy
IP Índice de perfusión
F Flujo
Injuria pulmonar
FC Frecuencia cardíaca IPAV asociada al ventilador
Fe Hierro Inflación pulmonar
FG Filtrado glomerular IPS sostenida
Fi Flujo inspiratorio Ir Luz infrarroja
Fracción inspirada de IRA Insuficiencia renal aguda
FiO2 oxígeno Insuficiencia respiratoria
FR Frecuencia respiratoria IRH hipoxémica
Índice saturación de
FSR Flujo sanguíneo renal
ISO oxígeno
FT Función tubular Infección del tracto
Ácido gama amino ITU urinario
GABA butírico
Iv Intravenosa
GC Gasto cardíaco
IV Índice ventilación
Guanosin monofosfato
Kinesioterapia
GMPc cíclico
KTR respiratoria
Hb Hemoglobina
LA Líquido amniótico
HbA Hemoglobina Adulto Líquido amniótico
HbF Hemoglobina fetal LAM meconial
HBO2 Hemoglobina oxigenada LM Leche materna
HbR Hemoglobina reducida Leucomalacia
LPV periventricular
HCO3 Bicarbonato
m.s.n.m Metros sobre el nivel del
mar
Pérdidas insensibles de
Malformación PIA agua
MAQC adenomatoidea quística Presión inspiratoria
pulmonar congénita PIM máxima
Presión inspiratoria de
MBPN Muy bajo peso al nacer
PiO2 oxígeno
Mejora continua de los
MCC cuidados PMA Presión media vía aérea
MDA Malondialdehído PVC Presión venosa central
MetHb Metahemoglobina QC Quilotórax congénito
Flujo sanguíneo
NaHCO3 Bicarbonato de sodio
QP pulmonar
Neumonía asociada al
NAR respirador QS Flujo sistémico
Neumonía asociada a R Luz roja
NAV ventilador Resistencia de las vías
Asistencia ventilatoria Raw aéreas
NAVA ajustada neuralmente Reanimación
Asistencia ventilatoria RCP cardiopulmonar
ajustada neuralmente rhEPO Eritropoyetina
NAVA-MI menos invasiva
RL Radicales libres
Espectroscopía cercana
NIRS al infrarrojo RN Recién nacido
Recién nacido
NMDA N-metil-D-aspartato
RNPt pretérmino
nNOS Óxido nítrico neuronal Retinopatía del
NOS Óxido nítrico sintasa ROP prematuro
NP Nutrición parenteral Saturación regional de
rScO2 oxígeno cerebral
O2 Oxígeno
Resistencia vascular
Organización Mundial
RVP pulmonar
OMS de la Salud
Resistencia vascular
ON Óxido Nítrico RVR renal
ONi Óxido Nítrico inhalado Síndrome de aspiración
P/V Presión Volumen SAM meconial
Saturación arterial
PACO2 Presión alveolar de CO2 SaO2 oxígeno
PAM Presión arterial media Saturación vena cava
Presión alveolar de ScvO2 superior
PAO2 oxígeno Síndrome dificultad
Presión sistólica de la respiratoria por déficit
PASP arteria pulmonar SDR surfactante
Patm Presión atmosférica Semanas edad
Paw Presión media vía aérea SEG gestacional
PCV Parálisis cuerdas vocales GCs Guanilato ciclasa soluble
Planear, hacer, verificar, Síndrome de
PDCA actuar hipoventilación alveolar
SHACC central congénita
PDE-5 Fosfodiesterasa tipo 5 Sociedad Iberoamericana
Presión al final de la SIBEN de Neonatología
PEEP espiración Saturación yugular
Pes Presión esofagica SjvO2 venosa
Score of Neonatal Acute Ventilación alta

SNAP Physiology VAF-O frecuencia oscilatoria
SNC Sistema Nervioso Central Ventilación asistida
VAP proporcional
SOD Superóxido dismutasa
VAS Vía aérea superior
SP Soporte presión
VC Ventilación controlada
SpO2 Saturación de oxígeno
Ventilación controlada
Soporte de presión con
VCP por presión
SPOV objetivo volumen
Ventilación
Soporte de presión con
desperdiciada o espacio
SPVA volumen asegurado
Vd muerto
SpvO2 Saturación sangre venosa
VD Ventrículo derecho
Sepsis relaciona con
Espacio muerto
SRC catéter
Vda anatómico
SV Soporte volumen
Vdalv Espacio muerto alveolar
Ventilación nasal presión
Ventilación dirigida por
positiva intermitente
VDV volumen
VNPPIs sincronizada
Ventilación espontánea
Tª Temperatura VEC continua
Traqueobronquitis Ventilación volumen
TBN necrosante VG garantizado
Tc Constante de tiempo VI Ventrículo izquierdo
TcCO2 Transcutáneo de CO2 VM Ventilación Minuto
Constante de tiempo Ventilación mandatoria
Tce espiratoria intermitente presión
Constante de tiempo VMI-PP positva
Tci inspiratoria Ventilación mandatoria
Te Tiempo espiratorio VMIs intermitente sincronizada
TEG Tromboeslastrografía Ventilación minuto
VMM mandatoria
TET Tubo endotraqueal Ventilación minuto
Ti Tiempo inspiratorio VMO obligatoria
Factor de necrosis VNI Ventilación no invasiva
TNF tumoral Ventilación nasal menos
TQ Traqueostomía invasiva con presión
Trastornos respiratorios VNMI-PPI positiva intermitente
TRD al dormir Ventilación nasal presión
TS Tensión superficial VNPPI positiva intermitente
Terminación tiempo Oxígeno transferido en
Tti inspiratorio VO2 ECMO
Unidad Cuidados Ventilación obligatorio
UCIN Intensivos Neonatales VOC continua
Relación Ventilación Volumen objetivo con
V/Q Perfusión VOPC control presión
VA Ventilación Alveolar Volumen objetivo con
Ventilación Alta VOPS presión soporte
VAF Frecuencia Ventilación presión
Ventilación alta VPPI positiva intermitente
VAF-J frecuencia jet VS Volumen sistólico
Ventilación con soporte

VSP de presión
Vt Volumen Tidal
Volumen corriente
Vte espiratorio
VU Volumen urinario
ÍNDICE DE CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………...1
Augusto Sola
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA VENTILACIÓN NEONATAL…………….........…..5

Augusto Sola, George A. Gregory
SECCIÓN I. FISIOLOGÍA RESPIRATORIA NEONATAL

Capítulo 1. Desarrollo pulmonar feto-neonatal……………………………………………….….17
María de Lourdes Lemus Varela, Augusto Sola
Capítulo 2. La respiración neonatal normal………………………………………………….......23
Marcelo Cardetti
Capítulo 3. Características anatómicas y fisiológicas del sistema respiratorio neonatal…..…..29
Capítulo 4. Mecánica y energía pulmonar…………………………………………………….….39
Ignacio Sosa, Augusto Sola
Capítulo 5. Cortocircuito (‘shunt’)………………………………………………….……….…....47
Augusto Sola
Capítulo 6. Espacio muerto………………………………………………………………………..51
Augusto Sola
Capítulo 7. Ventilación alveolar……………………………………………….………..……….. 55
Augusto Sola
Capítulo 8. Oxigenación…………………………………………………….………………..…... 59
Augusto Sola
SECCIÓN II. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Capítulo 9. Las dimensiones a tener en cuenta al ventilar un recién nacido………………..….65
Augusto Sola
Capítulo 10. Temperatura y humidificación de los gases inspiratorios……………………...…69
Marcelo Cardetti
Capítulo 11. Mezcladores de los gases y flujo de gas a utilizar………………………………....73
Marcelo Cardetti, Cristian Muñoz
Capítulo 12. Interpretación de gases arteriales…………………………………………….…....77
Augusto Sola
Capítulo 13. Cuidado de la nariz y del tubo endotraqueal………………………………..…… 91
Cristian Muñoz, María Teresa Montes Bueno
SECCIÓN III. DIFERENTES MODOS DE APOYO RESPIRATORIO

Capítulo 14. Oxígeno……………………………………………………………………………... 97
Augusto Sola
Capítulo 15. Cánulas de alto y bajo flujo……………………………………………………… 100
Marcelo Cardetti
Capítulo 16. CPAP………………………………………………………………………….…… 105
Sergio Golombek
Capítulo 17. Ventilación Nasal Menos Invasiva……….....…………………………,………… 113
Augusto Sola
Capítulo 18. Ventilación Manual y con Pieza en T…………………………………………….. 119
Augusto Sola
Capítulo 19. Ventilación Invasiva "Convencional". Diversos modos y modalidades……….....123
Augusto Sola, Marcelo Cardetti
Capítulo 20. Automatización y protocolos computarizados de ventilación, oxigenación y
‘Weaning”…………………………………………………………………………………..…….. 135
Augusto Sola, Sergio Golombek
Capítulo 21. Ventilación de Alta Frecuencia………………………………………………….…143
Sergio Golombek, Augusto Sola
Capítulo 22. Ventilación Asistida Ajustada Neuralmente ("NAVA")…………………….…...149
Capítulo 23. Inflación pulmonar sostenida al nacer……………………………………….……153
Augusto Sola
SECCIÓN IV. INDICACIONES DE LOS DIFERENTES MODOS DE APOYO

RESPIRATORIO
Capítulo 24. Oxígeno……………………………………………………………………………...157
Augusto Sola
Capítulo 25. Cánulas de alto y bajo flujo…………………………………………………….….161
Marcelo Cardetti
Capítulo 26. CPAP……………………………………………………………………………...…165
Sergio Golombek
Capítulo 27. Ventilación Nasal Menos Invasiva con Presión Positiva Intermitente……….…171
Augusto Sola
Capítulo 28. Ventilación invasiva "convencional"………………………………………….……175
Marcelo Cardetti
Capítulo 29. Ventilación invasiva y menos invasiva con alta frecuencia………………….…...179
Capítulo 30. Ventilación manual y con pieza en T…………………………………………...…187
Augusto Sola
SECCIÓN V. VENTILADORES NEONATALES

Capítulo 31. Clasificación de los ventiladores neonatales………………………………….…..191
Marcelo Cardetti, Augusto Sola
Capítulo 32. Descripción de los respiradores más comunes. Comparaciones…………….…..195
Capítulo 33. Cuadro con ventiladores neonatales disponibles y sus diferencias………….…..201
SECCIÓN VI. MONITORIZACIÓN DEL RECIÉN NACIDO VENTILADO
Capítulo 34. Gráficas: Volumen; Presión; Compliance (Distensibilidad); Resistencia y otros…..211
Augusto Sola, Ignacio Sosa
Capítulo 35. Saturación de oxígeno...………………………………………………………...…225
Augusto Sola
Capítulo 36. CO2 y Capnografía……………………………………………………………….…233
Ignacio Sosa
Capítulo 37. Transiluminación del tórax…………………………………………………….…243
Marcelo Cardetti
Capítulo 38. Índice de perfusión………………………………………………………..….……247
Hernando Baquero, Augusto Sola
Capítulo 39. Cardiovascular……………………………………………………………….……253
Sergio Golombek
Capítulo 40. Imágenes: Radiología, Ecografía, Tomografía…………………………………..257
Capítulo 41. Ecocardiografía funcional para el monitoreo del estado hemodinámico y del
tratamiento de recién nacidos con ventilación mecánica………………………………………269
Capítulo 42. Laringoscopía y broncoscopía…………………………………………………….277
Marcelo Cardetti
Capítulo 43. Oxigenación cerebral regional…………………………………………………… 281
Augusto Sola, Marcelo Cardetti, Susana Rodríguez
SECCIÓN VII. DAÑO INDUCIDO POR LA VENTILACIÓN

Capítulo 44. Estrés oxidativo……….…………………………………………………………...289
Augusto Sola
Capítulo 45. Injuria pulmonar asociada al ventilador………………………..……………….297
Sergio Golombek
Capítulo 46. Escapes de aire……………………………………………………………………..301
Ignacio Sosa
Capítulo 47. Hemorragia y edema pulmonar………………………………………………..…307
María Verónica Favareto
Capítulo 48. Infecciones………………………………………………………………………….311
María Teresa Montes Bueno, Cristian Muñoz
Capítulo 49. Complicaciones neurológicas……………………………………………………..317
Augusto Sola
Capítulo 50. Estridor en el recién nacido...................................................…………………….321
Capítulo 51. Vía aérea; obstrucciones y traqueo-bronquitis………………………………….327
Capítulo 52. Fracaso de la extubación……………………………………………………….…331
Augusto Sola
Capítulo 53. Traqueostomía………………………………………………………………..……335
SECCIÓN VIII. CONFORT, SEDACIÓN, ANALGESIA Y BLOQUEO
NEUROMUSCULAR DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICA………………………343
Susana Rodríguez
SECCIÓN IX. MANEJO CLÍNICO GENERAL DEL RECIÉN NACIDO QUE REQUIERE
APOYO DE VENTILACIÓN Y/O OXIGENACIÓN
Capítulo 54. Posición en decúbito ventral (prono)……………………………………………..351
Capítulo 55. Kinesioterapia respiratoria y aspiración del tubo endotraqueal……………… 355
Vanesa Silvana Suarez
Capítulo 56. Acondicionamiento de los gases: Humidificación y Temperatura….……..…...363
Capítulo 57. Aporte de líquidos…………………………………………………………………369
Marcelo Cardetti
Capítulo 58. Cuidados generales de enfermería………………………………………………..373
Capítulo 59. Rol del terapista respiratorio……………………………………………………...379
Capítulo 60. Nutrición durante la asistencia respiratoria………………………………….…..383
SECCIÓN X. INTERACCIÓNES CARDIOPULMONARES Y RENALES EN EL RECIÉN

NACIDO VENTILADO
Capítulo 61. Presión venosa central………….………………………………………….………389
Sergio Golombek
Capítulo 62. Presión arterial…..…………….…………………………………………….……. 393
Sergio Golombek
Capítulo 63. Presión pulmonar…………………………………………………………………. 399
Capítulo 64. Insuficiencia ventricular izquierda y derecha…………………………………... 405
María de Lourdes Lemus Varela
Capítulo 65. Ductus Arterioso Permeable….…………………………………………………...409
Marcelo Cardetti
Capítulo 66. Oliguria e insuficiencia renal…………………………………………………….. 413
Marcelo Cardetti
SECCIÓN XI. TERAPÉUTICAS
Capítulo 67. Surfactante……………………………………………………………...………….417
Ignacio Sosa
Capítulo 68. Óxido Nítrico inhalado…………………………………………………………… 425
Sergio Golombek
Capítulo 69. Sildenafil……………………………………………………………………………435
Capítulo 70. Otros vasodilatadores pulmonares………………………………………………..441
Capítulo 71. Cafeína……………………………………………………………………………..449
Capítulo 72. Otras drogas utilizadas en insuficiencia de ventilación y de oxigenación neonatal.
Riesgos, efectos indeseados, contraindicaciones………………………………………………..455
Capítulo 73. Nebulizaciones y aerosoles durante y después de la ventilación mecánica……..461
Augusto Sola
Capítulo 74. Agentes anestésicos………………………………………………………………...465
Taina Malena, Augusto Sola
SECCIÓN XII. MANEJO CLÍNICO DE ALTERACIONES RESPIRATORIAS MÁS

FRECUENTES DEL RECIÉN NACIDO
Capítulo 75. El recién nacido de extremada baja edad gestacional…………………………..469
Augusto Sola
Capítulo 76. Síndrome de dificultad respiratoria………………………………………………477
Capítulo 77. Neumonía neonatal………………………………………………………………...487
Marcelo Cardetti
Capítulo 78. Aspiración de meconio y síndrome de aspiración meconial…………………….493
Capítulo 79. Hipertensión pulmonar persistente……..………………………………………...503
Sergio Golombek
Capítulo 80. Neumotórax…………………………………….………………………………….509
Ignacio Sosa
Capítulo 81. Asfixia perinatal………………………………………………………………….. 513
Capítulo 82. Hemorragia pulmonar………………………………………………………….... 519
Capítulo 83. Apnea, bradicardia y desaturación……………………………………………….525
Capítulo 84. Displasia broncopulmonar………………………………………………………...533
Augusto Sola
Capítulo 85. Hernia diafragmática congénita y malformaciones quísticas…………………...537
Capítulo 86. Hipoplasia y agenesia pulmonar…………………………………………………..541
Capítulo 87. Quilotórax…………………………………………………………………………..545
Augusto Sola
Capítulo 88. Hidrops……………………………………………………………………………..549
Augusto Sola
Capítulo 89. Trastornos neuromusculares……………………………………………………...555
Taína Malena
Capítulo 90. Hipoventilación central alveolar congénita……………………………………... 559
Augusto Sola
Capítulo 91. Ventilación de niños con ductus arterioso persistente……………………..……. 563
Capítulo 92. Cuidados respiratorios durante el traslado…………………………………..…...567
Capítulo 93. Ventilación en patología quirúrgica abdominal…………………………..………575
Capítulo 94. Ventilación de niños con bronquiolitis…………………………………….………581
María Verónica Favareto, Ignacio Sosa
SECCION XIII. Capítulo 95 CIRCULACIÓN EXTRA CORPÓREA………………….…….587

Sergio Golombek
SECCIÓN XIV. Capítulo 96. PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES EN LOS

CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO CON APOYO RESPIRATORIO..................................597
SECCIÓN XV. Capítulo 97. ASPECTOS ÉTICOS DE LA VENTILACIÓN NEONATAL...601

Susana Rodríguez
SECCIÓN XVI. Capítulo 98. VENTILACIÓN NO EXCESIVA NI AGRESIVA Y PROCESO

DE DESTETE O ‘WEANING’ DEL RESPIRADOR………………………………………..…609
Augusto Sola
SECCIÓN XVII. PROCESOS PARA LA MEJORA EN LOS CUIDADOS Y LOS

RESULTADOS EN LA VENTILACIÓN NEONATAL
Capítulo 99. Conceptos generales………………………..……………………………….……... 615
Hernando Baquero
Capítulo 100. RED SIBEN……………………………..….……………………………….……..619
Capítulo 101. Experiencia en República Dominicana………………………………………..... 623
Taína Malena
Capítulo 102. Pasos imprescindibles: Datos para tener Información y llevar a la Acción
(DIA)................................................................................................................................................. 627
Susana Rodríguez
SECCIÓN XVIII. Capítulo 103. PROCESOS NECESARIOS PARA LA VENTILACIÓN
NEONATAL EXITOSA……………………………………………………………………..…... 631
Vanesa Silvana Suarez, María Teresa Montes Bueno, Cristian Muñoz
ANEXO I. CASOS CLÍNICOS
Caso 1: Ventilación y oxigenación en Sala de Partos, Recién Nacida de Extremada Baja Edad
Gestacional .......................................................................................................................................638
Caso 2: Síndrome de Dificultad Respiratoria por Déficit de Surfactante ..................................640
Caso 3: Síndrome de Aspiración Meconial ...................................................................................643
Caso 4: Displasia Broncopulmonar ...............................................................................................644
Caso 5: La Desaturación .................................................................................................................646
Caso 6: Ventilación Alta Frecuencia .............................................................................................648
Caso 7: Hipertensión pulmonar .....................................................................................................650
ANEXO II: CUADROS CON INFORMACIÓN PRÁCTICA PARA EL CUIDADO CLÍNICO
DE RECIÉN NACIDOS QUE REQUIEREN APOYO VENTILATORIO.
Cuadro 1: Evaluación de la gravedad en patología respiratoria ................................................653
Cuadro 2: Parámetros de inicio de VMI-PP según patología .....................................................655
Cuadro 3: Evaluación de parámetros de VMI-PP según evolución ...........................................657
Cuadro 4: Displasia Broncopulmonar ..........................................................................................659
Cuadro 5: Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido ............................................661
Cuadro 6: Hipotensión ...................................................................................................................663
Cuadro 7: Sedación y analgesia en intubación endotraqueal programada ...............................665
Cuadro 8: Cuidados de la madre y la familia...............................................................................667
ÍNDICE ANALÍTICO................................................................................................................... 669

Augusto Sola
INTRODUCCIÓN
Augusto Sola
con ética y en una atmósfera de libertad, sin

¿Por qué este libro de “Ventilación
envidias ni celos, ni calumnias ni difamacio-
Mecánica Neonatal a la Manera de SIBEN-
nes. Obremos para ser mejores cuidadores,
Desde la Fisiología al Cuidado Clínico” en
con pasión y con compasión, con cerebro y
el 2022?
con corazón. A todo pulmón esforcémonos
Para colaborar con educación actualizada
para brindar cuidado respiratorio oportuno y
para que los recién nacidos con insuficiencia
continuo, teniendo presente la fisiología
ventilatoria y/o de oxigenación sean cada
respiratoria y circulatoria siempre relacio-
vez mejor cuidados. Para contribuir a
nadas. Y así sanarán muchos más recién
reconocer y corregir errores en los cuidados
nacidos que los que sanan hoy.
respiratorios por omisión o por comisión en
No es fácil saber interpretar datos e
cualquier lugar que ellos se cometan.
información y luego implementarlos en
Si logramos que un recién nacido en algún
“obras” o acciones. Datos  Información 
lugar sea cuidado mejor que antes de haber
Acción; lo que he llamado “DÍA”, ya que en
leído el material incluido en este libro,
cada momento de cada día lo mejor es basar
habremos logrado nuestro ambicioso
nuestras acciones en datos traducidos a
objetivo.
información. En cada Maternidad y en cada
UCIN: alguien lo tiene que hacer sin sesgos,
LA VIDA ES ALGO MÁS QUE RESPIRAR.
sin prejuicios, sin falsedades, sin mentiras – o
Algunas frases que “vienen al caso”:
que lo haga alguien IMPARCIAL-
No es verdad que las personas paran de
EXTERNO. La RED de SIBEN es un
perseguir sueños porque se hacen viejos, se
ejemplo de esto, para mejorar a cada rato.
hacen viejos porque paran de perseguir sus
Muchos investigan para intentar probar o
sueños. Gabriel García Márquez.
saber o aprender. Otros para figurar. El
El genio sólo puede respirar libremente en
“DÍA”, por otro lado, es para mejorar. Sin
una atmósfera de libertad. John Stuart Mill.
embargo, son muy escasos los centros que
Vivir no consiste en respirar sino en obrar.
implementan seriamente la estrategia “DIA”
Mao Tse-Tung.
todos los días. Existen las grandes unidades.
Hay una circulación común, una respiración
Existen las pequeñas... Y también... existen
común. Todas las cosas están relacionadas.
las que recolectan correctamente los datos,
Hipócrates
los saben convertir en información e
Sanar es una cuestión de tiempo, pero
implementan acciones para mejorar de a un
también es una cuestión de oportunidad.
recién nacido por vez cada día.
Hipócrates
“Sólo sé que no sé nada” es un conocido
Luego de reflexionar sobre estas frases,
dicho que se deriva de lo relatado por el
veamos.
filósofo griego Platón sobre Sócrates.
No paremos de perseguir los sueños que todo
También se le llama la paradoja socrática. Lo
recién nacido enfermo puede estar mejor en
interesante es que esta frase no es una que el
esta Patria Neonatal. Soñemos con prudencia,
propio Sócrates haya dicho alguna vez. Platón
1
Introducción
relata que Sócrates explica que él puede secciones de muchos capítulos, como se
parecer más sabio que cualquier otra persona puede ver en el Índice del Contenido.
porque no se imagina que sabe lo que no Además, son colaboradores como autores de
sabe. muchas otras secciones los enfermeros
¿Sabes que no sabes lo que no sabes? Hay Cristian Muñoz y María Teresa Montes
que saber lo que NO sabemos. Es muy Bueno, la kinesióloga Vanesa Suarez y los
riesgoso no saber lo que no sabemos. Igual de neonatólogos Ignacio Sosa, Susana P.
riesgoso es imaginar que uno sabe lo que no Rodríguez, María Verónica Favareto,
sabe. Lourdes Lemus Varela, Hernando Baquero y
¿Sabes que sabes lo que sabes? Es importante Taina Malena. El Dr. George A. Gregory ha
reconocer esto, pero no para sentirse superior escrito el prólogo y los antecedentes
o ser engreído. Sino porque sabiendo lo que históricos de la ventilación neonatal. Además,
se sabe, con sabiduría, dedicación y ha supervisado y aportado en muchas de las
compromiso se puede cuidar mejor a los secciones. Con su experiencia de unos 60
recién nacidos. años ventilando niños y su actividad pionera
Con respecto a lo que alguien sabe o no sabe, en ventilación neonatal, desde su descripción
me quedo con la frescura de una presunta del CPAP en adelante, su contribución y su
ignorancia reconocida, antes que con los cooperación para este libro es incomparable.
excesos de citas sesudas o con petulantes o El índice del contenido de los temas
autoridades que “dictan” lo que hay que hacer abordados en este libro muestra que hemos
porque “así lo hacemos aquí y nos va muy tratado de ser lo más inclusivos posibles.
bien”. ¡Pero no usan el DIA! Asimismo, intentamos siempre basarnos en
Cada vez más hay que comprender cuan conceptos fisiológicos y brindar aspectos de
grande es nuestra propia ignorancia. La relevancia para la práctica clínica y el cuidado
ignorancia no tiene nada de malo, salvo respiratorio cotidiano, sin entrar en
cuando no quiere ser superada. El desafío es consideraciones teóricas o infundadas. Para
cada vez intentar ignorar menos y cada vez referencias y bibliografía hemos decidido
querer saber más y mejor. El conocimiento es simplificar la lectura de este libro y no citar en
como una esfera: cuanto más grande, mayor el texto. Al final de cada sección se incluye un
es el contacto con lo que nos falta conocer y listado breve de bibliografía utilizada y
saber. literatura recomendada para los lectores que
En el cuidado respiratorio, la fisiología no estén interesados o tengan dudas.
puede ser buena o mala, sino que es sólo falsa Para finalizar esta introducción, en el cuidado
o verdadera. En la práctica respiratoria respiratorio los detalles son esenciales, y son
neonatal, la responsabilidad por cada bebé es los que marcan la diferencia entre la
nuestra, no de la fisiología o de la mentada mediocridad y la excelencia. Y lo esencial no
evidencia buena o mala, ni de lo que dice o se ve con los ojos, sino con el corazón como
hace el “experto”. ¡Hay que disminuir la nos ha dicho El Principito. Al mismo tiempo
brecha entre lo que se sabe y lo que reciben los cuidados deben ser continuos, activos y
los recién nacidos! oportunos los 1440 minutos del día. Un bebé
En este libro los editores somos el Dr. que no se tiene que morir, ¡no se tiene que
Marcelo Cardetti, el Dr. Sergio Golombek y morir! Pero no siempre podremos sanar o
yo. Entre los tres escribimos muchas curar a un bebé muy enfermo. Curar podemos
algunas (muchas) veces, ayudar podemos
2
Augusto Sola
hacerlo con más frecuencia aún y consolar

podemos hacerlo siempre. André Malraux, en
La Condición Humana, nos ha dicho que “lo
peor del sentimiento del enfermo está en la
soledad que le acompaña”. En el cuidado de
recién nacidos enfermos hay que acompañar a
la madre, ya que su sufrimiento, ansiedad y el
duelo que transita son inconmensurables y
hasta infinitos. Y si un bebé
irremediablemente se va a morir, se tiene que
morir en paz, sin encarnizamiento terapéutico
y junto a su madre y familia.
El apoyo ventilatorio neonatal sin humanidad
no es apoyo ventilatorio.
No es suficiente el conocimiento de todo lo
que se describe en este libro para brindar
apoyo ventilatorio adecuado y completo
cuando lo hacemos sin humanidad.
En la última página de este libro, en el cuadro
8 del anexo II, resumo brevemente aspectos
esenciales, imprescindibles, del cuidado de la
madre y la familia que deben estar presentes
todo el tiempo y cada vez que se brinda
apoyo ventilatorio a un bebé, sea cual fuere
su diagnóstico, edad gestacional, peso al
nacer, y severidad de su enfermedad. No
brindar esos aspectos esenciales al cuidar
recién nacidos enfermos es una hipocresía.
3
Augusto Sola; George A. Gregory
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA VENTILACIÓN NEONATAL

historia. La trayectoria para llegar a la
Uno de los extremos más necesarios y más ventilación neonatal requirió que se empezara
olvidados en relación con esa novela llamada con la asistencia específica de recién nacidos
Historia, es el hecho de que no está enfermos y prematuros, que luego continuó
acabada.‖ Chesterton con la monitorización fisiológica y los cui-
“Historia es, desde luego exactamente lo que dados intensivos neonatales. Además de estos
se escribió, pero ignoramos si es lo que avances históricos imprescindibles para llegar
sucedió.” Enrique Jardiel Poncela al apoyo respiratorio neonatal, hubo un largo
“La historia es la ciencia de lo que nunca camino recorrido en la ventilación de adultos,
sucede dos veces.‖ Paul Valéry que también incluimos en este capítulo. En la
“El hombre nunca sabe de lo que es capaz parte final describimos antecedentes de inno-
hasta que lo intenta". Charles Dickens vaciones y avances en la ventilación neonatal
“Los que sueñan de día son conscientes de y algunos antecedentes históricos de la
muchas cosas que escapan a los que sueñan ventilación neonatal en Latinoamérica. Todos
sólo de noche”. Edgar Allan Poe estos hechos fundacionales se fueron
“Las cosas no son como fueron, sino como universalizando y condujeron a que hoy
me las acuerdo y si estoy vivo para contarlo.‖ muchos profesionales utilicen esta tecnología
Enrique García Márquez alrededor del mundo. Queda bastante por
aprender, pero más queda para disminuir la
Contenido brecha entre lo que se sabe y lo que reciben
1. Introducción los bebés que requieren ventilación en
2. Breve historia del desarrollo de la Latinoamérica. Deseamos que este libro con-
asistencia específica de los recién nacidos tribuya a disminuir esa brecha en toda la
3. Inicio de la monitorización fisiológica y región latinoamericana.
los cuidados intensivos neonatales
4. Antecedentes de innovaciones y avances 2. Breve historia del desarrollo de la
en la ventilación de adulto asistencia específica de los recién nacidos
5. Antecedentes de innovaciones y avances En la década de 1890 Pierre Budin en París se
en la ventilación neonatal dio cuenta de la importancia de mantener
6. Algunos antecedentes históricos de la calientes a los bebés prematuros y desarrolló
ventilación neonatal en Latinoamérica la primera incubadora neonatal adaptando una
incubadora de uso común para pollos. Ade-
1. Introducción más de reconocer la necesidad de mantener la
La ventilación mecánica es una terapia que temperatura, también reconoció la necesidad
salva vidas, pero requiere del desarrollo de de alimentación frecuente y de protección
unidades con personal capacitado y compro- contra infecciones, características de los
metido que posea la idea, actitud mental y cuidados intensivos modernos. También
compromiso para hacerla funcionar. reconoció que este nivel de asistencia
En este capítulo presentamos algunos hechos requería suficientes enfermeras bien capaci-
realizados por visionarios que fueron pione- tadas. Uno de sus alumnos, Martin Clooney,
ros e indujeron progreso a lo largo de la usó el sistema de asistencia de Budin para
5
Antecedentes históricos de la ventilación mecánica neonatal
exhibir "bebés de incubadora" en ferias Allí había más de 24.000 nacimientos por año
de Europa y Estados Unidos durante y muchos de ellos eran bebés prematuros.
muchos años. Su cuidado lograba una En aquel entonces su objetivo fue determinar
supervivencia mucho mejor de la que se si la administración de surfactante exógeno
podía lograr en hospitales de todo el mundo en los pulmones de bebés con SDR reducía la
para estos bebés prematuros. Sin embargo, tensión superficial alveolar y mejoraba la
su trabajo fue rechazado por la función pulmonar. Para ello, tuvieron que
medicina convencional porque los bebés desarrollar un sistema para medir la venti-
se exhibían en ferias. Muchos lo lación, la función cardíaca y el flujo
consideraban un charlatán y un paria. sanguíneo pulmonar y un sistema de cuidado
integral para estos bebés. Se utilizaron caté-
3. Inicio de la monitorización fisiológica y teres en la arteria umbilical (según lo descrito
los cuidados intensivos neonatales por James) para medir la presión arterial y los
No fue hasta mediados de la década de 1960 gases en sangre y en arteria pulmonar para
y la publicación de obras clásicas de medir el flujo sanguíneo. John Severinghaus
fisiología neonatal de Clement Smith, Mary y Freeman Bradley en San Francisco habían
Ellen Avery, Jere Mead, John Clements y inventado recientemente el electrodo de CO2
otros que mejoraron nuestra comprensión de y construido la primera máquina de gases en
la fisiología y fisiopatología neonatal y sangre clínicamente útil. Una de estas
permitieron el desarrollo de las UCIN, tal máquinas fue llevada a Singapur. Esto permi-
como las conocemos hoy. Mildred Stahlman tió ver los efectos de la ventilación, y hacer
y sus colegas de la Universidad de Vanderbilt modificaciones cuando era necesario. Se
fueron los primeros en el mundo en desarro- requería un mililitro de sangre, o algo más,
llar una UCIN moderna y en funciona- para determinar la PaCO2, la PaO2 y el pH, lo
miento. Esta hazaña pronto fue replicada por que requería una transfusión de sangre
Louis Gluck (Universidad de Yale) y William cuando se obtenían múltiples gases sanguí-
H. Tooley (Universidad de California, San neos. Las determinaciones de pH y gases en
Francisco). Estos pioneros se dieron cuenta sangre mejoraron la comprensión de los
de que se requería más que sólo ventiladores cambios en la ventilación y de la adminis-
para mejorar la supervivencia de los bebés tración de surfactante en los pulmones de los
con síndrome de dificultad respiratoria (SDR) bebés que tenían SDR.
que, en aquel entonces, era denominado En esos años no había monitores disponibles
enfermedad de membrana hialina. Sabían que comercialmente que pudieran realizar de
había que mejorar lo que se conocía hasta el manera confiable mediciones pulmonares y
momento de esta enfermedad mortal. Mien- cardiovasculares en estos recién nacidos. Se
tras, trabajaron para implementar un sistema utilizó un equipo de registro poligráfico
de cuidado intensivo neonatal, integral y Grass® (frecuentemente utilizado para la
complejo, con un equipo de profesionales que investigación con animales). A partir de estas
se preocuparan intensivamente para brindar mediciones fue posible detectar precozmente
cuidados intensivos a los bebés enfermos. la hipotensión y conocer el flujo pulmonar y
Para intentar mejorar lo que se sabía de SDR, aportar volumen o administrar fármacos
Tooley y Clements, con varios de sus colabo- vasoactivos. Estos pioneros demostraron por
radores, fueron a trabajar a un centro en primera vez que el SDR no era sólo una
Singapur a principios de la década de 1960. enfermedad de deficiencia de surfactante,
6
sino también una enfermedad de la (Gregory) y se medían sus gases

vasculatura pulmonar con bajo flujo san- sanguíneos. Si no eran lo que él sabía que
guíneo pulmonar. Esto condujo a la debían ser, se cambiaban las membranas de
comprensión de cómo interactuaban estos los electrodos. La posibilidad de medir así
dos sistemas y que ambos tenían que los gases sanguíneos y el pH hizo posible
abordarse para un tratamiento exitoso determinar si los ajustes de oxígeno o
del SDR. En 1965, su reporte preliminar CPAP (ver luego) eran apropiados o debían
en Pediatrics fue titulado "El síndrome de cambiarse. La producción de máquinas
hipoperfusión pulmonar". Después de su comerciales de gases en sangre permitió
regreso a la Universidad de California en la disponibilidad inmediata de estas
San Francisco, el Dr. Tooley instaló el mediciones en la misma UCIN, lo que mejoró
sistema de medición de la presión intravas- la precisión y el tiempo de respuesta y redujo
cular en bebés en la UCIN recien- el volumen de sangre necesario para realizar
temente desarrollada. Las enfermeras las mediciones. Todo esto hizo luego posible
cuidaban a los bebés y calibraban el determinar si los parámetros de ventilación
registrador poligráfico Grass. Hasta mecánica eran apropiados o no y evaluar el
ocho recién nacidos podían conectarse impacto de los cambios realizados. Asimis-
simultáneamente a este equipo. En él mo, la máquina de gases en sangre se llevaba
medían presiones y frecuencia cardíaca y a la sala de partos para tomar determinaciones
respiratoria y la registraban cada cinco inmediatas durante la reanimación del recién
minutos en cada bebé enfermo. Kitterman y nacido. Otro hecho innovador hace más de 50
sus colaboradores estudiaron por primera años fue pensar qué podíamos hacer para
vez los valores normales de las presiones conocer los gases en sangre de un bebé muy
intravasculares, lo que permitió mejorar los enfermo cuando no se contaba con un catéter
cuidados en la sala de partos, en la UCIN y en la arteria umbilical. Por su mayor simpleza
durante cirugía. Los monitores más y fácil acceso obteníamos muestras por
convencionales no estuvieron disponibles punción intermitente de la arteria temporal,
comercialmente hasta varios años después. técnica publicada en 1973. Luego aparecieron
Antes que estuvieran disponibles comer- los pequeños catéteres que podían dejarse en
cialmente los equipos y laboratorios de una arteria periférica, radial o tibial posterior.
gases en sangre, los que trabajábamos en la Otro avance importante fue la comprensión
UCIN en San Francisco (Dr. George de que los bebés recién nacidos sienten dolor
Gregory y colaboradores) teníamos que y que el dolor debe tratarse. Durante muchos
medir los gases en sangre y hacer el años, por temor a causar hipotensión y paro
mantenimiento de la máquina de gases en cardíaco al administrar analgésicos, el dolor
sangre, la misma que se había usado en infantil no se trató, ni siquiera durante la
Singapur. Entonces no se disponía de cirugía. Recién en 1984, Gregory y colabora-
fluidos de calibración, y por lo tanto era dores determinaron la concentración anesté-
necesario utilizar otros métodos para sica mínima necesaria para brindar anestesia
determinar si la máquina funcionaba correc- segura en bebés y niños. Pero fue necesaria
tamente o no. Un método era usar a uno una madre que describió en la revista "Red
de nosotros como estándar. Cuando pensa- Book" cómo su bebé prematuro había sido
mos que los valores obtenidos en un recién sometido a una cirugía para el cierre del
nacido eran incorrectos (no parecían ductus arterioso permeable con sólo parálisis
adecuados al cuadro clínico del bebé), se muscular y una dosis muy pequeña de morfi-
extraía sangre arterial de uno de nosotros
7
na para llamar la atención de médicos y El uso de la asistencia respiratoria se remonta

enfermeros sobre el dolor neonatal. Este a los tiempos bíblicos. Los orígenes de la
puede tener efectos sobre la ventilación ventilación mecánica moderna se remontan a
pulmonar, como afectar la relación ventila- hace unos cinco siglos con la obra funda-
ción/perfusión, ocasionar hipoxemia, y mental de Andreas Vesalius, considerado el
empeorar los gases sanguíneos y el pH. La fundador de la anatomía moderna y describe
falta de un alivio adecuado del dolor tiene la ventilación mediante la inserción de una
importantes efectos a largo plazo que caña o un bastón hueco en la tráquea de los
incluyen cambios hormonales, reducción de animales. El médico griego Galeno también
la alimentación y pérdida de peso, alteración pudo haber sido el primero en describir la
de los ciclos de vigilia/sueño y una mayor ventilación mecánica: "Si tomas un animal
respuesta al dolor con la estimulación muerto y soplas aire a través de su laringe [a
dolorosa subsiguiente. Todo esto se mejora través de una caña], llenarás sus bronquios y
con un alivio adecuado del dolor. verás cómo sus pulmones alcanzan la mayor
Hubo además muchos otros adelantos en el distensión".
cuidado intensivo neonatal que, entre otros, Los primeros ventiladores parece que fueron
incluyeron el aporte de líquidos intravenosos, Hunter, Chaussier y Gorcy a mediados de
la nutrición parenteral, las transfusiones, el 1700. Eran fuelles o directamente una fuente
cuidado interdisciplinario y la presencia de de gas conectados a máscaras o tubos.
los padres. En 1908, George Poe hizo una demostración
Finalizamos este punto sobre inicio de la de su respirador mecánico asfixiando perros y
monitorización fisiológica y los cuidados aparentemente devolviéndoles la vida.
intensivos neonatales con lo que, afortuna- Los ventiladores mecánicos, con presión
damente, reconocimos como esencial hacia negativa, aparecieron por primera vez a
fines de la década de 1960. El adelanto más principios del siglo XIX. La historia de la
importante fue darnos cuenta que la ventilación mecánica comienza con varias
ventilación mecánica exitosa y la supervi- versiones de lo que finalmente se llamó
vencia de los bebés dependían de contar con "pulmón de hierro”, una forma de ventilador
suficientes enfermeras bien capacitadas para no invasivo de presión negativa ampliamente
cuidar a los bebés. Son las enfermeras utilizado durante las epidemias de polio-
quienes están con los recién nacidos enfermos mielitis del siglo XX. Después de la
las 24 horas del día y quienes deben introducción del "respirador bebedero" en
reconocer tempranamente los cambios en el 1928, John Haven Emerson introdujo mejoras
estado clínico del recién nacido. Para hacerlo, en 1931, y el respirador Both en 1937. Otras
deben comprender la fisiología neonatal formas de ventiladores no invasivos, también
(especialmente la del pulmón y el corazón) y utilizados ampliamente para pacientes con
cómo la ventilación afecta a los pulmones y polio, incluyen la ventilación de coraza bifá-
también a otros sistemas. Es deber del médico sica, la cama mecedora y máquinas de pre-
asegurarse de que tengan este entrenamiento sión positiva bastante primitivas.
y formación. El diseño de los ventiladores de presión
positiva modernos se basó principalmente en
4. Antecedentes de innovaciones y avances los desarrollos técnicos de los militares
en la ventilación de adultos durante la Segunda Guerra Mundial para
suministrar oxígeno a los pilotos de combate
8
en altitudes elevadas. Dichos ventiladores Los ventiladores mecánicos comenzaron a

reemplazaron los pulmones de hierro a usarse cada vez más en anestesia y cuidados
medida que se desarrollaron tubos endo- intensivos durante la década de 1950. Su
traqueales seguros con manguitos de alto desarrollo se vio estimulado tanto por la
volumen pero con baja presión. La necesidad de tratar a los pacientes con
popularidad de los ventiladores de presión poliomielitis como por el uso cada vez mayor
positiva aumentó durante la epidemia de de relajantes musculares durante la anestesia.
polio en la década de 1950 en Escandinavia y Los fármacos relajantes paralizan al paciente
en los Estados Unidos, y también fue el y mejoran las condiciones operativas del
comienzo de la terapia de ventilación mo- cirujano, pero también paralizan los músculos
derna. La presión positiva a través del respiratorios. En 1953 Bjørn Aage Ibsen
suministro manual de oxígeno al 50% a través estableció lo que se convirtió en la primera
de un tubo de traqueotomía condujo a una unidad de cuidado intensivo médica-quirúr-
reducción de la tasa de mortalidad entre los gica del mundo donde se comienzan a utilizar
pacientes con poliomielitis y parálisis respi- relajantes musculares y ventilación contro-
ratoria. Sin embargo, debido a la gran lada.
cantidad de mano de obra necesaria para di- En el Reino Unido, los modelos de East
cha intervención manual, los ventiladores Radcliffe y Beaver fueron ejemplos tempra-
mecánicos de presión positiva se hicieron nos. El primero utilizó un engranaje de cubo
cada vez más populares. de bicicleta Sturmey-Archer para propor-
Los ventiladores de presión positiva funcio- cionar un rango de velocidades, y el segundo
nan aumentando la presión de las vías un motor de limpiaparabrisas para impulsar
respiratorias del paciente a través de un tubo los fuelles utilizados para inflar los pulmones.
endotraqueal o de traqueotomía. La presión Los motores eléctricos eran, sin embargo, un
positiva permite que el aire fluya hacia las problema dentro de los quirófanos de esa
vías respiratorias hasta que finalice la época, ya que su uso provocaba un peligro de
respiración del ventilador. Luego, la presión explosión en presencia de anestésicos
de las vías respiratorias desciende a cero y el inflamables como el éter y el ciclo propano.
retroceso elástico de la pared torácica y los En 1952, Roger Manley del Westminster
pulmones empujan el volumen corriente: la Hospital, Londres, desarrolló un ventilador
exhalación a través de la exhalación pasiva, que funcionaba completamente con gas y se
en aquellos casos sin presión positiva convirtió en el modelo más popular utilizado
mantenida en la fase final del ciclo espira- en Europa. Era un diseño elegante y se
torio, o sea sin PEEP (lo que NO es fisioló- convirtió en un gran favorito entre los
gico). anestesistas europeos durante cuatro décadas,
Carl Gunnar Engström inventó en 1950 uno antes de la introducción de modelos
de los primeros ventiladores intermitentes de controlados por electrónica. Era indepen-
presión positiva, que suministra aire directa- diente de la energía eléctrica y no causaba
mente a los pulmones. peligro de explosión.
En 1949, John Haven Emerson desarrolló un La unidad Mark I original se desarrolló para
asistente mecánico para el uso de anestesia convertirse luego en la Manley Mark II en
con la cooperación del departamento de colaboración con la empresa Blease, que
anestesia de la Universidad de Harvard, de fabricó muchos miles de estas unidades. Su
nuevo sin PEEP. principio de funcionamiento era muy simple,
9
se utilizaba un flujo de gas entrante para controlador. Funcionalmente, podría realizar

levantar una unidad de fuelle ponderado, que una transición entre el asistente y el contro-
caía intermitentemente bajo la gravedad, lador de forma automática, según las
forzando los gases respiratorios hacia los necesidades del paciente. La presión dinámi-
pulmones del paciente. La presión de inflado ca y el turbulento chorro de gas desde la
se puede variar deslizando el peso móvil inhalación hasta la exhalación permitieron
sobre el fuelle. El volumen de gas entregado que el respirador se sincronizara con la
se podía ajustar mediante un control respiración del paciente. Fue el primer intento
deslizante curvo, que restringía la excursión de ventilación sincronizada.
del fuelle. La presión residual después de la El lanzamiento en Estados Unidos, en el año
finalización de la espiración también fue 1955, del "Respirador médico universal
configurable, utilizando un pequeño brazo Bird", de Forrest Bird, cambió la forma en
ponderado visible en la parte inferior derecha que se realizaba la ventilación mecánica, y la
del panel frontal. Es decir, en este momento pequeña caja verde se convirtió en una pieza
se comienza a usar PEEP. Se trataba de una familiar de equipo médico. La unidad se
unidad robusta y su disponibilidad fomentó la vendió como el respirador Bird Mark 7 y se
introducción hacia las técnicas de ventilación llamó informalmente "Bird". Era un disposi-
con presión positiva en la práctica anestésica tivo neumático y, por lo tanto, no requería
europea convencional. una fuente de energía eléctrica para funcionar
En 1965, el respirador de emergencia del y administraba PEEP.
ejército se desarrolló en colaboración con los El "Baby Bird", que está en la tapa de este
laboratorios Harry Diamond (ahora parte del libro y del que diremos algo más a continua-
Laboratorio de Investigación del Ejército de ción, fue el primer ventilador a presión
los EE. UU.) y el Instituto de Investigación positiva, ciclado por tiempo diseñado para
del Ejército Walter Reed. Su diseño incorporó neonatos y entregaba PEEP.
el principio de amplificación de fluidos para Los entornos de cuidados intensivos de
gobernar las funciones neumáticas. La adultos de todo el mundo se revolucionaron
amplificación de fluidos permitió que el en 1971 con la introducción del primer venti-
respirador se fabricara completamente sin lador SERVO 900 (Elema-Schönander),
partes móviles, pero capaz de realizar construido por Björn Jonson. Era un
funciones de reanimación complejas. La ventilador electrónico pequeño, silencioso y
eliminación de piezas móviles aumentó la eficaz, con el famoso sistema de retroali-
confiabilidad del rendimiento y minimizó el mentación SERVO que controlaba lo que se
mantenimiento. La máscara está compuesta había configurado y regulaba su adminis-
por un bloque de poli (metacrilato de metilo) tración. Por primera vez, la máquina pudo
(conocido comercialmente como Lucite), del entregar el volumen establecido en la venti-
tamaño de un paquete de tarjetas, con canales lación de control de volumen.
mecanizados y una placa de cubierta
cementada o atornillada. La reducción de las 5. Antecedentes de innovaciones y avances
piezas móviles redujo los costos de en la ventilación neonatal
fabricación y aumentó la durabilidad. Bourgeois, en 1609 escribió en forma algo
El diseño del amplificador de fluidos romántica: "…dar una cucharada pequeña de
biestable permitió que el respirador funcio- vino puro en la boca del neonato, ... para
nara como asistencia respiratoria y como ayudarlo a recobrar el ánimo luego del trabajo
de parto, que a veces lo hacen tan débil que
10
parece más muerto que vivo”. limitada capacidad para sintetizar nuevo
Tal vez sea esta una de las primeras surfactante tensioactivo”.
descripciones de "apoyo respiratorio" en la El Dr. Julius Comroe ("El Pulmón”), director
sala de partos. Algunos años después, del Cardio Vascular Research Institute
Mauriceau, a mediados de 1600 escribió: "El (CVRI) en San Francisco, California, convo-
bebé debe ser colocado en una cama ca a un grupo de especialistas a mediados de
previamente calentada y llevado cerca del la década de 1950 con el objetivo de que se
fuego, donde la partera, habiéndose metido un dediquen a la insuficiencia respiratoria
poco de vino en la boca, lo soplará en la boca neonatal, un problema sin solución en aquella
del bebé, lo que puede repetirse varias veces si época. Entre ellos estaban, George Gregory,
es necesario... Ella debe calentar todas las John Clements, Joseph Kitterman, Roderic
partes del cuerpo del neonato para recuperar la Phibbs y William Tooley. Estos investiga-
sangre, el espíritu y la fuerza que lo dores y clínicos contribuyeron con grandes
abandonaron durante la sofocación peligrosa y adelantos y descubrimientos sobre fisiología
debilitante" ¿Será esta una de las primeras respiratoria fetal y neonatal y el desarrollo de
descripciones de la ventilación boca a boca tratamientos para el soporte respiratorio de
con un elixir estimulante? recién nacidos, algunos de los cuales fueron
Pasaron los siglos hasta que el Dr. John mencionados antes. Así fue que sentaron las
Clements describió el enfoque físico y bases para que los médicos pudieran mejorar
fisiológico adecuado para ventilar los el cuidado respiratorio neonatal basados en
pulmones de los bebés con síndrome de evidencia fisiológica en las décadas siguien-
dificultad respiratoria (SDR) en trabajos tes. Luego de varios años de arduo trabajo en
originales desde 1957, especialmente sobre la equipo, el Dr. George A. Gregory introduce
tensión superficial y su descubrimiento del en 1967 el uso de CPAP. Su descripción de la
surfactante en los alvéolos. La Dra. Mary aplicación del CPAP a recién nacidos la
Ellen Avery asoció el déficit de surfactante publica en un estudio original y pionero unos
con el SDR. años después. Desde ese momento muchísi-
El Dr. Alexander Schaffer, en el prefacio de mas vidas neonatales han sido salvadas. Lo
su libro Enfermedades del Recién Nacido que me resulta llamativo es que aún en la
(publicado por Saunders en 1960), fue el actualidad haya profesionales en la región
primero en acuñar el término neonatología iberoamericana que ”temen” usar suficiente
como la ciencia de la medicina neonatal y CPAP en las respiraciones espontáneas o un
neonatólogo a alguien que practica la PEEP adecuado en las respiraciones asistidas
medicina neonatal. con respiradores neonatales. El Dr. Clement
Clements dejó notoriamente establecido que Smith, de Harvard, publicó su libro sobre
lo esencial es: mantener los alvéolos abiertos fisiología del recién nacido en 1976. Otra
o se colapsarán en cada espiración. Cuando gran contribución durante los inicios de la
los alvéolos se colapsan en espiración, la ventilación neonatal, es el primer libro escrito
película de la superficie se romperá en la historia de la medicina neonatal sobre la
irreversiblemente y no se reformará en la ventilación de recién nacidos. El autor fue el
siguiente inspiración. Por lo tanto, el colapso mismo George A. Gregory y el libro fue
alveolar ejerce una gran presión sobre los
músculos inspiratorios del bebé y sobre su
11
Antecedentes históricos de la ventilación mecánica
neonatal
titulado Neonatal Pulmonary Care (Cuidado base de muchos libros que se escribieron
Pulmonar Neonatal). Fue publicado en su después al respecto, incluyendo el libro que
primera edición en 1979. En la figura 1, se están por leer. Es difícil saber con certeza
muestra una foto de su histórica tapa. Este
quién aplicó por primera vez la ventilación
libro fue imprescindible para el progreso,
asistida para el tratamiento de los recién
difusión e implementación de los cuidados
ventilatorios neonatales. Ineludible para los nacidos con síndrome de dificultad respira-
neonatólogos, becarios neonatales, enferme- toria (SDR), conocida más comúnmente como
ras y terapeutas respiratorios neonatales de enfermedad de la membrana hialina (HMD)
aquellos tiempos, que deseaban un buen texto en el momento del uso inicial de la ventila-
de referencia para aprender sobre la fisiología ción asistida. En 1889, Alexander Graham
y el cuidado respiratorio neonatal. Bell diseñó y construyó un respirador de tipo
corporal para su uso con bebés recién nacidos.
Figura 1. Tapa del primer libro sobre Presentado a la Asociación Estadounidense
ventilación neonatal publicado en 1979. para el Avance de la Ciencia en Montreal, el
invento recibió poco entusiasmo". El diseño y
el dispositivo se conservan en un museo en
Nueva Escocia, Canadá. Sin embargo, María
Delivoria-Papadopoulos y Paul Swyer defini-
tivamente fueron de los primeros en usar
tubos endotraqueales y ventilación con
presión positiva (sin PEEP). La Dra.
Delivoria-Papadopoulos en un comentario,
sostuvo que la ventilación asistida neonatal
podría haberse empleado con éxito en
ocasiones una década antes. La ventilación
neonatal se utilizó en algunos países para
Contenía cinco capítulos sobre fisiología recién nacidos que tenían tétanos neonatal,
pulmonar, tres sobre el diagnóstico de pero estos recién nacidos tenían pulmones
problemas respiratorios neonatales, siete normales y los primeros informes se referían
sobre las técnicas utilizadas en la monito- al uso con tubos de traqueotomía.Varios
rización y terapia cardiorrespiratoria neonatal grupos se embarcaron en el curso de
(en particular, ventilación asistida) y final- ventilación asistida en SDR (HMD) a
mente doce sobre condiciones clínicas principios de la década de 1960. Algunos
individuales. También incluía una excelente utilizaron ventilación con presión positiva,
bibliografía de más de 1.000 referencias. En incluidos Strang y Reynolds en Londres,
revisiones del libro ha sido escrito en varias Thomas y sus compañeros de trabajo en
oportunidades que "ningún pediatra con Stanford, y Heese y sus colegas en Ciudad del
responsabilidad neonatal puede permitirse el Cabo. Otros emplearon ventiladores de
lujo de no tener una copia". Luego, la presión negativa, como Stahlman y colabora-
segunda edición de Neonatal Pulmonary Care dores en Nashville, Stern y colaboradores en
en 1986 reflejó los profundos y vertiginosos Montreal. En 1969, el profesor Alex
cambios que se produjeron en el cuidado Minkowski organizó una conferencia sobre
respiratorio neonatal. Indudablemente fue la
12
ventilación asistida en París, con Gregory, Phibbs, Kitterman, Comroe y

representantes de Francia, Bélgica, Inglaterra, Clements. Unos años después, la historia
Sudáfrica, Finlandia (datos de Suecia), cambió, y sigue cambiando en la actualidad.
Canadá y Estados Unidos. La gran pregunta En la figura 2 A, B y C se muestran tres
era si los neonatólogos deberían continuar respiradores usados en los inicios de la
proporcionando ventilación asistida (quizás ventilación neonatal. La figura 2 A es el Baby
de forma más agresiva). Bird, el Sechrist IV100B en la figura 2 B y el
El primer respirador neonatal a presión Bourns BP 200 en la figura 2 C. Se usaron
positiva, ciclado por tiempo limitado por para muchos recién nacidos en el mundo y
presión (Figura 2 A) fue el Baby Bird, era de salvaron muchísimas vidas en la historia de la
color verde y salvó muchos niños. Con ese neonatología. Reconocemos su valor y les
respirador, allá por 1974 me enseñaron damos gratitud.
fisiología respiratoria los Doctores Griffin,
Figura 2 A, B y C. Respirador Baby Bird, Sechrist y Bourns BP200.
Figura 2 A. Baby Bird Figura 2 B. Sechrist Figura 2 C. Bourns BP 200
6. Algunos antecedentes históricos de la dirección del Dr. Patricio Ventura Juncá,

ventilación neonatal en Latinoamérica. comienza la ventilación neonatal con tubo
Los datos que podemos recabar son los endotraqueal y presión positiva intermitente
siguientes: desde la década de 1960 en muchas utilizando el respirador Baby Bird. La
salas de partos se usaba ventilación manual duración de la ventilación era breve, desde
para la reanimación neonatal. Su uso era por algunas horas a pocos días y en general en
períodos breves, desde algunos minutos hasta recién nacidos de más de 1.500 gramos. El 20
pocas horas. Esta ventilación con bolsa y de diciembre de 1981 el Dr. Augusto Sola es
mascarilla o con un tubo endotraqueal se consultado por una bebita de 1.180 gramos en
utilizaba con 100% de oxígeno sin mezcla- Buenos Aires, Argentina, con síndrome de
dores, con gases secos y fríos, sin PEEP y sin dificultad respiratoria grave con hipoxemia
manómetro de presión. El CPAP nasal refractaria e hipercarbia en CPAP, con altas
"artesanal" para recién nacidos en UCIN se probabilidades de morir. Él, gracias a la
utiliza a partir de 1979-1980 con 100% de formación y adiestramiento que había
FiO2 en diversos centros públicos y privados recibido de sus educadores en USA, pudo
de la región. En muy pocos casos se usaba armar las partes de un respirador Baby Bird
CPAP con mezcla de gases. En aquel período, que estaban archivadas en la institución.
en Santiago de Chile, bajo el impulso y
13
Luego de conversar con los padres procede a avance se acompaña de otro muy relevante, el
intubar a la bebita y con un grupo de entrenamiento y formación de un equipo
enfermeras inician la ventilación por primera importante de enfermería neonatal que, como
vez en la región de una recién nacida tan todos sabemos, marcan la diferencia entre el
prematura y pequeña. La ventilación con tubo fracaso y la excelencia.
endotraqueal y presión positiva intermitente Ese mismo año se publica el primer libro en
con ese Baby Bird fue prolongada, por algo idioma español especialmente dedicado a los
más de 3 semanas, con muchos avatares, pero cuidados intensivos neonatales, cuya tapa se
fue exitosa. La niña sobrevivió sin secuelas y muestra en la figura 3.
ya tiene 40 años.
A partir de ese momento, muchos Figura 3. Tapa de la primera edición del libro de
cuidados intensivos neonatales publicado en 1987.
profesionales en la región comienzan a
comprender que la técnica de ventilación
neonatal con tubo endotraqueal es posible y
muy útil para salvar la vida de recién nacidos
con insuficiencia respiratoria.
Hacia fines de 1982, llegan los dos primeros
respiradores neonatales (Bourns BP 200) a la
UCIN del Hospital de Clínicas de la
Universidad de Buenos Aires, se instala la
provisión de oxígeno central y un compresor
para el aire comprimido en la UCIN. En 1983
las bolsas para ventilación manual en sala de
partos contaban con mezclador de gases, Tenía 870 páginas, de las cuales alrededor de
calentador humidificador y manómetro, pero la mitad eran de temas sobre el apoyo
sin válvula de PEEP. ventilatorio neonatal. Contó con la
Sin embargo, en aquellos años y muchos años colaboración de destacados profesionales de
subsiguientes, la mayoría de los centros no Europa, USA y Latinoamérica, reconocidos
contaban con compresores de aire por sus contribuciones al cuidado intensivo y
comprimido o con la posibilidad de la ventilación neonatal mundial durante 1970-
administrar gases en forma central con tomas 1985. También contribuyeron enfermeras
de presión adecuadas en las paredes de la neonatales, por primera vez en la historia de
UCIN. Algunos ventilaban recién nacidos con la medicina neonatal. Más de 3.500
tubos de oxígeno puro y otros, muy pocos, ejemplares se difundieron por vastas ciudades
mezclaban el oxígeno con tubos de aire de países latinoamericanos y España. El libro
comprimido. fue imprescindible para la colaboración al
En 1987 se inaugura el hospital pediátrico progreso, difusión e implementación de los
más grande de la región (Hospital J.P. cuidados ventilatorios neonatales en la
Garrahan, en Buenos Aires, Argentina). Allí región.
se diseña una UCIN con 40 camas y las Hacia fines de la década de 1980 y comienzos
paredes cuentan, por primera vez en la región, de 1990, varios centros de la región ya habían
con suficientes y adecuadas tomas o bocas de implementado guías de manejo de la
oxígeno y aire comprimido central que fueron ventilación y planillas especialmente diseña-
especialmente diseñadas para tal fin. Este das para registrar en detalle las modifi-
14
caciones de los parámetros respiratorios y de recibe cada bebé recién nacido enfermo en
los gases en sangre. Muchos bebés fueron todos y cada uno de los rincones de la región.
salvados con ventilación neonatal en diversos Esperamos de corazón que este libro sea un
centros de la región a partir de aquella época. aporte a disminuir las grandes disparidades
Además, con el convencimiento creciente de existentes en el cuidado de recién nacidos que
profesionales que la ventilación neonatal era requieren apoyo ventilatorio para su
un tratamiento efectivo, cuando escaseaban sobrevida y para su mejor calidad de vida a
los respiradores, algunos bebes eran venti- largo plazo.
lados manualmente los 1.440 minutos del día
sin interrupción, por 4-7 días. Gracias a este Algunos puntos de importancia clínica
esfuerzo y compromiso también sobrevi- La ventilación mecánica exitosa de los
vieron niños con grave insuficiencia ventila- pulmones neonatales sólo puede ser efectiva
toria. si existe una infraestructura adecuada que
Luego la ventilación va mejorando incluya enfermeras, médicos y técnicos
rápidamente, cada vez para más RN y en debidamente capacitados que trabajen juntos
muchos lugares. Los avances en la y coordinadamente en una UCIN en pleno
ventilación, como en otros aspectos funcionamiento.
neonatales, son dispares y marcan crecientes Clements en sus trabajos sobre la tensión
diferencias en la calidad de los cuidados. superficial en los alvéolos, explicó
Hacia fines de la década de 1980 aparecen los claramente desde 1959 el enfoque físico y
primeros monitores con la posibilidad de fisiológico adecuado para ventilar los
medir en la clínica más exactamente los pulmones de los bebés con SDR: mantener
parámetros del respirador y de establecer la los alvéolos abiertos o se colapsarán en cada
presión media en la vía aérea, no en forma espiración. Cuando los alvéolos se colapsan
manual mediante un cálculo matemático del en espiración, la película de la superficie se
que se obtenían valores errados. Hicimos el romperá irreversiblemente y no se reformará
primer estudio en 1990 que comparó las en la siguiente inspiración. Y luego de una
presiones del ventilador (inspiratoria y década el Dr. George A. Gregory describe la
espiratoria) del Sechrist IV100B con un aplicación del CPAP en un estudio original y
monitor de la misma compañía que además pionero. Desde ese momento muchísimas
de las presiones integraba la frecuencia vidas neonatales han sido salvadas. Poco
respiratoria, el tiempo inspiratorio y el flujo y después se comienza reconocer la
proporcionaba la presión media en la vía importancia del PEEP en las respiraciones
aérea. Describimos entonces una falta de asistidas con respiradores neonatales. Es
relación entre la presión real en las vías llamativo (y lamentable) que aún en la
respiratorias y la presión mostrada por el actualidad haya profesionales en la región
ventilador. Los conocimientos de este tema iberoamericana que "temen" usar suficiente
son cada vez más acabados y completos y de CPAP (6-8 cmH2O) en las respiraciones
ahí la utilidad clínica de utilizar respiradores espontáneas o suficiente PEEP (5-8 cmH2O)
con monitores que aumenten la seguridad y la en las respiraciones asistidas con respiradores
calidad de los cuidados en recién nacidos. neonatales.
Hoy en 2022 todavía queda mucho por Los avances históricos de la ventilación en
mejorar para disminuir la brecha entre lo que general y de la neonatal en particular han
se sabe sobre ventilación neonatal y lo que evolucionado a través de pruebas y errores y
15
han dejado muchas enseñanzas para el  Delivoria-Papadopoulos M, et al. Intermitent

cuidado clínico. Es responsabilidad de los positive pressure respiration as a treatment in
severe respiratory distress síndrome. Arch Dis
profesionales que cuidan recién nacidos ir Child. 1965;40(213):474-479
construyendo su propia historia, aprendiendo  Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH,
de los errores históricos, para no repetir Tooley WH, Hamilton WK. Treatment of the
ninguno. Asimismo, deben adquirir el idiopathic respiratory-distress syndrome with
continuous positive airway pressure. N Engl J
compromiso de asimilar todo lo aprendido y Med 1971;284(24):1333–1340.
ahondar y profundizar en el conocimiento de  Kacmarek, RM. The Mechanical Ventilator:
la fisiología respiratoria neonatal. Past, Present, and Future. Respiratory Care.
2011; 56(8): 1180-1180.
DOI:10.4187/respcare.01420.
 Lussky, RC et al. History of Neonatal
Bibliografía y lectura recomendada Medicine-Past Accomplishments, Lessons
Libros Learned, and Future Challenges. Part 1—The
 Comroe Jr, JH. Retrospectroscope. Insights into First Century. J Pediatr Pharmacol Ther
Medical Discovery. 1977. Von Gehr Press: 2005;10:76-89
Mento Park, California. ISBN 0-9601470-1-  Lussky, A. History of Mechanical Ventilation:
2119. From Vesalius to Ventilator-induced Lung
 Sola A, Urman J. "Cuidados intensivos Injury. Am J Respir Crit Care Med.
neonatales: fisiopatología y terapéutica". 2015;191(10):1106–1115. DOI:
Primera Edición ISBN 9509428078. 10.1164/rccm.201503-0421PP
Científica Interamericana, Buenos Aires,  Sola A, Fariña D, Rodriguez S and Kurlat I.
Argentina, 1987. Lack of relationship between the true airway
Artículos pressure and the pressure displayed with an
 Clements JA. Surface Tension of Lung infant ventilator. Crit Care Med.
Extracts. Proceedings of the Society for 1992;20(6):778-81.
Experimental Biology and Medicine.  Fariña D, Sola A. Infant Ventilators: Lack of
1957;95(1): 170-172 Relationship Between True Airway Pressure
 Chu J, Clements JA, Cotton E, Klaus MH, and Displayed Pressure. (Response to Letter to
Sweet AY, Thomas M, Tooley W. Preliminary the Editor) Crit Care Med. 1994;22(1):181-
Report. The Pulmonary Hypoperfusion 183.
Syndrome. Pediatrics. 1965;35:733–742  Philip AGS. Historical Perspectives: Forty
 Chu J, Clements JA, Cotton EK, Klaus MH, Years of Mechanical Ventilation …Then and
Sweet AY, Tooley WH. Neonatal pulmonary Now… Neoreviews (2003) 4 (12): e335–e339.
ischemia. I. Clinical and physiological studies. https://doi.org/10.1542/neo
Pediatrics. 1967 Oct;40(4 Suppl):709–782  Obladen M. History of Neonatal Resuscitation
– Part 1: Artificial Ventilation. Neonatology
2008;94:144–149
16

Capítulo 1: Desarrollo pulmonar fetoneonatal
Introducción A continuación, se describen la secuencia

El éxito de la transición fetoneonatal depende temporal y los eventos notables de cada fase
en gran medida de la función pulmonar del desarrollo pulmonar.
adecuada, la cual requiere del correcto Fase embrionaria (4-6 semanas)
desarrollo estructural y funcional de los La organogénesis pulmonar inicia en la cuarta
pulmones, las vías respiratorias y la semana de gestación durante la fase
vasculatura pulmonar. embrionaria, con la aparición de una yema o
El desarrollo pulmonar es un proceso evaginación endodérmica en la región ventral
finamente coordinado y orquestado por del intestino primitivo anterior. Esta evagina-
eventos anatómicos, mecánicos, bioquímicos ción endodérmica rodeada por mesodermo
y moleculares. Comienza alrededor de la lateral esplácnico es conocida como divertí-
cuarta semana de gestación, continúa en el culo laringotraqueal, considerado el primor-
período posnatal y se extiende aproxima- dio de la tráquea, bronquios y pulmones. Este
damente hasta los 22 años. divertículo se alarga y, entre los días 28 y 30
El pulmón maduro muestra un sistema de gestación, se divide en su porción caudal
tubular en forma de árbol conectado a la en dos yemas laterales, que son los futuros
tráquea y un sistema vascular muy bronquios principales derecho e izquierdo,
ramificado. Las vías respiratorias proximales que continuarán su división en forma
o conductoras difieren de las vías respira- asimétrica: el derecho se divide en tres y el
torias distales, que se estrechan de manera izquierdo en dos. Estas divisiones corres-
progresiva hasta terminar en la región ponden a los bronquios secundarios o lobares,
alveolar, donde ocurre el intercambio y continúan su ramificación dicotómica hasta
gaseoso. formar los bronquios segmentarios que
Fases del desarrollo pulmonar aparecen entre las semanas 5 y 6 de gesta-
Se reconocen cinco fases del desarrollo ción.
pulmonar: embrionaria, pseudoglandular,
canalicular, sacular y alveolar (cuadro1.1).
Cuadro 1.1. Fases del desarrollo pulmonar

Fase Tiempo Eventos Vasos sanguíneos
Embrionaria 4-6 semanas Formación de yemas pulmonares, tráquea y Vasos bronquiales primitivos
bronquios primarios
Pseudoglandular 5 a 16 Formación de las vías aéreas primarias, Vasos pulmonares preacinares,

semanas diferenciación de linajes celulares, red vascular formados por vasculogénesis
Canalicular 16 a 26 Inicio de acinos pulmonares y barrera Vasos acinares, formados por

semanas alveolocapilar, diferenciación epitelial angiogénesis
17
Sacular 24 a 36 División de las vías aéreas, incremento en la Doble asa capilar en contacto
semanas superficie de intercambio, sáculos, ductos aéreos, con los sáculos
surfactante
Alveolar 36 semanas Desarrollo alveolar marcado, con doble red Maduración vascular y
a 8 años capilar. microvascular
Del endodermo de cada yema se origina el pseudoestratificado, que luego se diferencia

epitelio de revestimiento de las vías en tejido epitelial bronquial y respiratorio.
respiratorias desde los bronquios hasta los Desde el punto de vista histopatológico, este
alvéolos, y del mesodermo esplácnico se tejido tiene apariencia glandular, de allí su
deriva el mesénquima que, por diferen- nombre.
ciación, dará origen a los tejidos conectivo, El proceso de ramificación es regulado por
muscular, vascular, así como al estroma una compleja red de señalización que opera a
pulmonar y la membrana serosa pleural través de interacciones epiteliomesenqui-
visceral. matosas. El ácido retinoico se ha reconocido
La bifurcación continua de las puntas de las como un regulador crítico en la ramificación
yemas epiteliales se basa en la estrecha pulmonar. Se han identificado diferentes
interacción entre el epitelio y el mesénquima; factores de crecimiento que se expresan tanto
este último es particularmente importante, ya en el endodermo como en el mesénquima del
que contiene linajes celulares precursores que futuro pulmón que median la interacción
se diferencian en células de músculo liso, que recíproca y participan tanto en la morfogé-
estabilizarán la hendidura entre las yemas nesis por ramificación como en la diferen-
recién formadas. De manera simultánea, ciación celular del epitelio respiratorio. Entre
participan varios factores de transcripción y ellos, se encuentran: factor de crecimiento de
vías de señalización tales como: Sonic fibroblastos, factor de crecimiento derivado
hedgehog, factor de crecimiento transfor- de las plaquetas, factor de crecimiento
mante beta, proteína morfogenética ósea, transformador beta, factor crecimiento
factor de crecimiento de fibroblastos y ácido vascular endotelial y sus correspondientes
retinoico, entre otros, que actúan en procesos receptores y moléculas de señalización;
complejos fundamentales para la correcta también participan proteínas que conforman
organogénesis pulmonar. la matriz extracelular, tales como fibronec-
Fase pseudoglandular (5-16 semanas) tina, laminina y elastina, entre otras.
La morfogénesis de la ramificación pulmonar El período de ramificación más acelerado
ocurre durante la fase pseudoglandular y se ocurre entre las semanas 10 y 14 de
caracteriza por la división reiterativa, gestación, se forman de 20 a 26 generaciones
bilateral, rápida, asimétrica y estereotipada de que comprenden todas las vías de
las vías aéreas de conducción, junto con la conducción, desde la tráquea hasta los
diferenciación de las células epiteliales bronquiolos terminales.
endodérmicas y del mesénquima circundante. Fase canalicular (16-26 semanas)
De esta forma, al final de esta fase de Los eventos más importantes en la fase
desarrollo pulmonar, tanto los vasos como las canalicular están representados por el
vías respiratorias preacinares completan su desarrollo inicial y parcial de los acinos
formación. Inicialmente, el sistema tubular primitivos. Por su parte, los acinos
está revestido por epitelio columnar definitivos, que están formados por los
18
bronquiolos respiratorios, conductos alveo- quima entre los sáculos, con lo cual se
lares, sacos alveolares y alvéolos, completan establecen tabiques o septos primarios que
su desarrollo en etapas posteriores de la darán lugar a alvéolos primitivos compuestos
maduración pulmonar. Las vías respiratorias por una doble capa de capilares. La superficie
epiteliales incrementan su tamaño y las de los septos primarios está cubierta por
yemas terminales se extienden hacia los células epiteliales alveolares de tipo 1 y 2,
espacios aéreos para formar los acinos aparecen cuerpos lamelares y se inicia la
pulmonares primitivos (sacos terminales). De secreción de surfactante. Los precursores de
manera simultánea, se produce el adelgaza- las células musculares forman una red de
miento progresivo del mesénquima distal. fibras elásticas y fibrillas de colágeno que
Comienza la diferenciación celular temprana, preparan al pulmón para la alveolarización.
las células epiteliales bronquiales se diferen- Fase alveolar (36 semanas-8 años)
cian en células epiteliales alveolares de tipo 1 Esta fase se caracteriza por el aumento en la
y de tipo 2, también conocidos como formación de los alvéolos definitivos,
neumocitos de tipo 1 y de tipo 2, respecti- aumento de las células alveolares y
vamente. Las células epiteliales tipo 2 son las maduración de los elementos microvas-
responsables de la producción del surfactante culares. La alveologénesis es el proceso por
y las del tipo 1 se encargan del intercambio el cual se subdividen los sáculos en pequeñas
alveolocapilar, y así se establece una super- subunidades y se generan las unidades
ficie elemental para el intercambio gaseoso. funcionales de intercambio gaseoso. La
A partir de la semana 24, la proyección de formación de alvéolos es principalmente un
tejido en los espacios aéreos distales da lugar evento posnatal, varias especies de mamíferos
a estructuras que se asemejan a sacos; nacen con alvéolos primitivos. En el ser
además, aparecen las uniones de los humano, se inicia la formación de los
conductos bronquioalveolares, cuando ocurre alvéolos poco antes de nacer, pero su génesis
la diferenciación epitelial y corresponden a continúa después del nacimiento. Se estima
un nicho de células madre. que los recién nacidos a término poseen
En esta fase canalicular se activa la vascula- aproximadamente 50 millones de alvéolos,
rización, los vasos acinares se originan por que representan el 20 a 30% de los 200 a 600
angiogénesis. Este proceso angiogénico y la millones que tiene el adulto.
yuxtaposición de capilares en estrecho Desarrollo de la vasculatura pulmonar
contacto con el epitelio respiratorio distal La formación de la vasculatura pulmonar
crean la primera barrera aire-sangre en los ocurre simultáneamente con la ramificación
futuros conductos saculares y posteriormente de las vías aéreas, que funciona como
alveolares. Los importantes cambios morfoló- inductor y organizador de los túbulos endo-
gicos que ocurren en la fase canalicular son teliales; las arterias se disponen paralelas a la
determinantes para la viabilidad de fetos de porción conductora. Los primeros vasos
más de 23 semanas de gestación. endoteliales se identifican a los 28 días de
Fase sacular (24-36 semanas) gestación en el mesénquima que rodea la
Esta fase se caracteriza por el yema pulmonar. Junto con la división de los
ensanchamiento y el crecimiento de las vías túbulos pulmonares, se van formando nuevos
respiratorias terminales, que contribuyen a vasos alrededor de las yemas, que constituyen
formar grupos de espacios aéreos llamados un halo o capuchón vascular. La vasculatura
sáculos. Ocurre la condensación de mesén- se origina desde la periferia hacia el hilio
19
pulmonar, mediante vasculogénesis. Las dactilia, anquilosis múltiple, anomalías

venas y los vasos linfáticos alcanzan la faciales y síndrome de la cimitarra. Cuando
superficie pulmonar a las 9 y 16 semanas de no compromete ambos pulmones, es necesa-
edad gestacional, respectivamente. rio hacer estudios broncográficos y angio-
Los primeros vasos que se comunican con el gráficos para confirmar la presencia de
corazón son las venas pulmonares y, entre los hipoplasia y descartar la coexistencia de
días 34 y 38 de la gestación, establecen anomalías del corazón y la circulación
conexión con las arterias pulmonares. pulmonar.
Hipoplasia pulmonar Características clínicas de la hipoplasia
Se define cuando el pulmón es muy pequeño pulmonar
y no puede proveer un intercambio gaseoso Se puede sospechar la presencia de hipoplasia
normal. Es más común en neonatos que pulmonar antes del nacimiento por presencia
fallecen en la primera semana de vida y se de oligohidramnios de varias semanas debido
puede encontrar en un 16-21% de las a la rotura de membranas o secundario a
autopsias neonatales. Puede sospecharse a enfermedad renal del feto, o por diagnóstico
partir de los antecedentes y las características prenatal de hernia diafragmática congénita,
clínicas, pero sólo puede diagnosticarse con tumores y derrames pleurales.
certeza post mortem, pesando los pulmones y La insuficiencia respiratoria ocurre inmedia-
midiendo el contenido de ADN. Es por ello tamente después del nacimiento y su
que se desconoce la incidencia real de gravedad es proporcional a la gravedad del
hipoplasia pulmonar. retraso de crecimiento de los pulmones. En
La patogénesis de la hipoplasia pulmonar no los casos leves, el único signo puede ser la
se conoce del todo, y parecería que el grado taquipnea, mientras que, en los casos graves,
de hipoplasia se relaciona con la edad el recién nacido (RN) presenta taquipnea,
gestacional en la que comienza a detenerse el hipoxemia e hipercarbia. Los pacientes con
desarrollo en el pulmón. Los grados leves hipoplasia pulmonar muy grave fallecen al
pueden tener escaso efecto fisiológico sobre poco tiempo del nacimiento, a pesar de
el pulmón, pero si la afectación es grave, con recibir maniobras vigorosas de resucitación.
disminución importante del lecho capilar El neumotórax es una complicación frecuente
vascular, el resto del lecho vascular puede asociada a la asistencia ventilatoria que
desarrollar una hipertensión pulmonar grave. requiere presiones ventilatorias y frecuencias
La agenesia renal (síndrome de Potter) resulta elevadas para poder mejorar la oxigenación y
en ausencia de líquido amniótico y produce ventilación. Se produce una disminución en el
hipoplasia pulmonar irreversible. Además, el área de sección transversal de la vasculatura
oligohidramnios prolongado debido a riñones pulmonar. Como resultado, aparecerá hiper-
displásicos, uropatía obstructiva fetal, anoma- tensión pulmonar (ver el Capítulo 79,
lías renales anúricas o rotura prolongada de Hipertensión pulmonar persistente).
membranas produce hipoplasia pulmonar En la radiografía de tórax, los campos
grave. La hipoplasia pulmonar es más pulmonares aparecen pequeños. El parén-
probable cuando el oligohidramnios comien- quima pulmonar puede estar claro o, en los
za antes de las 25 semanas de edad prematuros, puede mostrar evidencia de
gestacional y dura al menos 5 semanas. síndrome de dificultad respiratoria.
La hipoplasia pulmonar se asocia con el
síndrome de Potter, el síndrome de campto-
20
Manejo de la hipoplasia pulmonar Bibliografía y lectura recomendada

Ante los antecedentes prenatales que sugieren  Bartman CM, Matvevenko A, Prakash YS. It´s
la presencia de hipoplasia pulmonar, se deben about time: clock in the developing lung. J
realizar los preparativos de personal adecua- Clin Invest. 2020; 130(1): 39-50.
 Fernandes-Silva H, Araujo-Silva H, Correia-
damente entrenado, equipamiento y fármacos
Pinto J, Moura RS. Retinol Acid: a key
para una resucitación vigorosa. regulator of lung development. Biomolecules.
La mayoría de los pacientes requerirán 2020; 152: DOI: 10.3390/biom.10010152.
asistencia respiratoria mecánica, en la que se  Romero de Fasolino M, Hernández L,
Rodríguez R. Aspectos morfológicos del
utilizarán frecuencias altas y presiones bajas.
desarrollo pulmonar. En Briceño-Pérez C.
Debido a la marcada disminución en el área Maduración pulmonar fetal. 1ª Ed. Colombia.
de superficie del intercambio gaseoso, las Editorial Amolca. 2008: 4-22.
frecuencias altas mejorarán tanto la  Thébaud B, Goss KN, Laughon M, Whitsett
JA, Abman SH, Steinhotn RH, Aschner JL,
oxigenación como la ventilación. Se deben
Davis PG, McGrathMorrow SA, Soll F, Jobe
usar presiones bajas para evitar la producción AH. Bronchopulmonary dysplasia. Nat Rev
de neumotórax, complicación frecuente e Dis Primers. 2020; 5(1): DOI:
indicador de mal pronóstico. En algunos 10.1038/s41572-019-0127-7.
 Tong Y, Shuging Z, Riddle S, Zhang L, Song
casos la ventilación de alta frecuencia puede
R, Yue D. Intrauterine hypoxia and epigenetic
ser de ayuda. programming in lung development and
Suele ser necesaria la administración de disease. Biomedicines. 2021; 9(8): DOI:
vasopresores. La dopamina es más efectiva 10.3390/biomedicines9080944.
 Yamamoto M, Wilting J, Abe H, Murakami G,
que la dobutamina para aumentar la presión
Rodriguez-Vazquez JF, Abe SI. Development
sanguínea, y pueden necesitarse dosis of the pulmonary pleura with special reference
elevadas. Es importante una nutrición to the lung surface morphology: a study using
adecuada debido al alto consumo calórico. En human fetuses. Anat Cell Biol. 2018; 51: 150 -
157.
los casos que no respondan al tratamiento, se
ha intentado terapias como la oxigenación
extracorpórea y óxido nítrico inhalado. La Libros
mayor experiencia en el uso de estas  Sola A, Golombek S. “Cuidando al Recién
modalidades terapéuticas es en los RN con nacido a la Manera de SIBEN”, EDISIBEN,
hernia diafragmática congénita (ver el Santa Cruz, Bolivia, September 2017 ISBN
6799578379746.
Capítulo 85, Hernia diafragmática congénita
y malformaciones quísticas).
21
Marcelo Cardetti

Capítulo 2. La respiración neonatal normal
Marcelo Cardetti
Introducción principal o estímulo que inicia la respiración

Al momento del nacimiento, el pulmón debe en el RN, pero al parecer se debe a la
realizar el intercambio de gases para asegurar interacción de:
la supervivencia del neonato. Para que esto  Descenso de la temperatura
ocurra, todo recién nacido pasa por un  Estimulación táctil, auditiva y dolorosa
período de adaptación cardiopulmonar, donde  Factores químicos (aumento de la PaCO2,
en pocos minutos se suceden importantes disminución de la PaO2 y pH)
cambios en la circulación pulmonar y  Estímulos propioceptivos y cambios
sistémica y en la respiración. circulatorios a la oclusión del cordón
Así como un niño no es igual a un adulto más La primera respiración es diferente al resto de
pequeño, un recién nacido (RN) no es un las respiraciones y se caracteriza por una
lactante más pequeño. De la misma manera: inspiración larga y profunda, con una elevada
un recién nacido pretérmino no es un recién presión negativa de hasta 40 a 80 cm H2O,
nacido a término pero más pequeño. Cada para poder movilizar el líquido de las vías
recién nacido de acuerdo a su edad aéreas y contrarrestar la elevada tensión
gestacional tiene características distintas y superficial en los alvéolos y la resistencia de
necesidades especiales e individuales. los tejidos.
El aire, como el líquido, se mueve de una Durante la primera respiración espontánea se
región de mayor presión a otra de menor genera el mayor gradiente de presión trans-
presión. Durante la respiración y justo antes pulmonar de toda la vida. El cierre activo de
de la inspiración, no fluye gas porque la la glotis al final la inspiración se mantiene en
presión del gas dentro de los alvéolos es igual los primeros instantes de la fase espiratoria,
a la presión atmosférica, y para que ocurra la bloqueando la salida de gas hacia el exterior.
inspiración, la presión alveolar debe ser Este bloqueo, muy efectivo en el RN a
menor que la presión atmosférica. Por lo término, presuriza el gas alveolar y al abrirse
tanto, para que ocurra la inspiración, el la glotis produce su rápida expulsión con el
gradiente de presiones puede lograrse llanto. Dado que la apertura de la glotis es
disminuyendo la presión alveolar (presión parcial y que la mayoría de los neonatos
negativa de la respiración espontánea) o detienen activamente el llanto para iniciar una
aumentando la presión atmosférica (presión nueva inspiración, parte del gas presurizado
positiva de la respiración mecánica). al inicio de la espiración permanece en la vía
Primera respiración aérea como Capacidad Residual Funcional
La primera respiración es un evento (CRF). A medida que suceden los ciclos
trascendental al comienzo de la vida respiratorios, el volumen pulmonar aumenta y
extrauterina. Esto comienza normalmente a genera un efecto sumatorio hasta llegar a
los pocos segundos de vida. Hasta el un equilibrio donde la CFR se completa (Fig.
momento se desconoce cuál es el factor 2.1).
23
Capítulo 2. La respiración neonatal normal
Figura 2.1. Primera respiración del recién nacido
El comienzo de la ventilación produce una periódica, en los que alternan respiraciones

marcada caída de la presión de la arteria con apneas. Los RN pasan el 90% del tiempo
pulmonar y en la resistencia vascular en sueño REM a las 30 semanas, y 50% al
pulmonar, y un aumento notable del flujo término, en comparación con el 20% de los
sanguíneo pulmonar. Estos cambios se deben adultos.
a la elevación del pH y de la PaO2 y al A. Respuesta al CO2
descenso de la PaCO2 y, posteriormente, al El RN normal responde con un aumento
efecto mecánico de la expansión pulmonar. importante en su ventilación frente a una
Control de la respiración elevación de la presión de CO2 en la sangre
Muchos factores regulan el control de la arterial. En el prematuro, esta respuesta
respiración espontánea. El recién nacido también está presente pero en menor magni-
presenta las siguientes características tud que en el RN a término.
especiales: B. Respuesta a la Hipoxemia
 Centro respiratorio relativamente inmaduro A diferencia del adulto el RN responde frente
(menos activo), fácilmente influenciable por a la disminución de la PaO2 con un aumento
drogas, estado de sueño, temperatura, de la ventilación en forma transitoria.
hipoxia, acidosis y otros factores. Después de pocos segundos de respirar una
 Sistema de quimiorreceptores centrales y concentración baja de oxígeno, el RN muestra
periféricos bien desarrollados, que respon- una depresión respiratoria con respiración
den a cambios en la PaO2 y la PaCO2, periódica y disminución de la ventilación.
 Sistema de receptores de estiramiento, Esta respuesta paradojal es más marcada en el
propioceptivos y sensoriales con respues- prematuro y desaparece después de varios
tas únicas en el período neonatal, que días o semanas de vida, dependiendo de la
estimulan o inhiben la respiración en edad gestacional. La presencia de una
forma refleja. hiperventilación transitoria inicial indica que
Los RN, y en especial los prematuros, los quimiorreceptores carotídeos son capaces
respiran en forma irregular. Presentan una de responder a una caída de la PaO2, mientras
gran variabilidad entre los ciclos respira- que la disminución subsecuente de la
torios, y largos períodos de respiración ventilación se explica por una depresión del
24
Marcelo Cardetti
sistema nervioso central debido a la hipo- muerto y volumen corriente (Vd/Vt) es 0,3 en
xemia. RN a término sanos, pero en el prematuro
C. Reflejos Respiratorios puede llegar a >0,5. Esto significa que, en
El reflejo de Hering y Breuer se refiere a la estos niños, una parte importante de la
respuesta de los receptores de estiramiento de ventilación minuto se pierde en ventilación
lenta adaptación, ante cambios de volumen del espacio muerto. Es decir: con igual
pulmonar. Cuando se activa este reflejo por volumen minuto hay menos ventilación
inflación pulmonar sostenida, se produce una alveolar y más ventilación desperdiciada y
inhibición en el comienzo de la siguiente >PaCO2.
respiración. Este reflejo se manifiesta por una Mecánica Respiratoria
prolongación del esfuerzo inspiratorio des- La mecánica respiratoria neonatal se basa en
pués que la vía aérea se ocluye, lo que se los mismos conceptos que la del adulto, pero
debe a que el volumen pulmonar no se hay diferencias significativas, y es muy
modifica durante la oclusión de la vía aérea y, diferente y con más desafíos cuanto más
por lo tanto, no estimula los receptores de prematuro es el recién nacido.
estiramiento que normalmente determinan el A. Parrilla Costal y Músculos
cese de la inspiración. Este reflejo parece Respiratorios
jugar un rol importante en el control del La elasticidad de la parrilla costal es muy
volumen corriente en el RN. Mientras que el alta, especialmente en el prematuro, lo que
RN >32 semanas de edad gestacional determina una desventaja considerable, ya
responde generalmente con un aumento del que ocasiona deformación del tórax en casos
esfuerzo inspiratorio frente a una oclusión de de esfuerzo muscular aumentado, debido a
la vía aérea, el prematuro más pequeño sufre alteraciones en la resistencia y/o disten-
una inhibición. sibilidad del pulmón. Además, la mayor
Conceptos de Ventilación distensibilidad en la parrilla costal del RN
La frecuencia respiratoria (FR) en el RN impide que se genere una adecuada presión
normal fluctúa entre 30 y 50 respiraciones por negativa que evite el colapso pulmonar
minuto. El volumen corriente (Vt) es aproxi- cuando disminuye el volumen pulmonar.
madamente 4-7 ml/kg, lo que resulta de una Durante la ventilación del RN el diafragma es
ventilación minuto (FR x Vt) de 200-300 el músculo principal y los intercostales son
ml/kg. Debido al elevado consumo de los músculos secundarios. La mayor parte del
oxígeno en el RN (aproximadamente 7 Vt se produce por contracción del diafragma,
ml/kg/min), la ventilación alveolar es también por lo tanto, un aumento en la presión
varias veces a la del adulto. Esto lo consigue abdominal puede interferir con la ventilación.
con un mayor volumen corriente en relación Otra desventaja del aparato respiratorio del
con el peso y con una frecuencia respiratoria recién nacido prematuro es que los músculos
elevada. La ventilación alveolar (ver Capítulo respiratorios son más susceptibles a la fatiga
7) es el volumen minuto menos el espacio frente a un aumento del trabajo respiratorio,
muerto. El espacio muerto (ver Capítulo 6) es por lo que estos niños hipoventilan en casos
un área ventilada, pero sin perfusión para de obstrucción de la vía aérea o de disminu-
intercambiar gases (el cuello de la jirafa es un ción de la distensibilidad pulmonar.
gran espacio muerto). Hay dos tipos de B. Resistencia de las Vías Aéreas
espacio muerto: el anatómico y el fisiológico En valores absolutos, la resistencia de la vía
(a nivel alveolar). La relación entre el espacio aérea (Raw) es mucho mayor en el RN que en
25
6(&&,Ï1,),6,2/2*Ë$5(63,5$725,$1(21$7$/
&DStWXOR/DUHVSLUDFLyQQHRQDWDOQRUPDO
el adulto. Sin embargo, si los valores se (CRF) equivale al volumen de reserva

corrigen con relación al volumen pulmonar, espiratorio más el volumen residual. Está
la resistencia es mucho menor en el RN. A dada por dos fuerzas iguales, pero que actúan
pesar de esto, a causa del pequeño diámetro en sentido opuesto. Una es la fuerza retráctil
de las vías aéreas y a su mayor angulación en del pulmón que tiende a disminuir el volumen
cada bifurcación, cualquier proceso patoló- y la otra es la elasticidad del tórax que tiende
gico en las vías aéreas grandes y pequeñas a aumentarlo. En el prematuro estas fuerzas
pueden aumentar la resistencia en forma predisponen a un menor volumen pulmonar,
dramática u obstruirla totalmente. Además, ya que la fuerza retráctil del pulmón está
por el pequeño diámetro de las vías aéreas y aumentada (baja distensibilidad pulmonar) y
la mayor angulación en cada bifurcación del el tórax tiene una distensibilidad muy eleva-
árbol respiratorio, el RN tiene una tendencia a da, lo que dificulta contrarrestar en forma
que exista flujo turbulento y menos flujo eficiente la tendencia excesiva del pulmón a
laminar. Durante los primeros meses de vida, colapsarse. Esta predisposición al colapso
el niño respira principalmente por la nariz y, alveolar es compensada parcialmente median-
por lo tanto, una obstrucción nasal también te el aumento de la frecuencia respiratoria.
puede causar una insuficiencia respiratoria La Raw es elevada en recién nacidos, la
grave. distensibilidad pulmonar es baja y la disten-
Distensibilidad y Volumen Pulmonar sibilidad torácica es muy elevada. Teniendo
La distensibilidad pulmonar o compliance todo esto en cuenta se puede determinar la
(CI) pulmonar es la distensibilidad total de distensibilidad o compliance de todo el
ambos pulmones, que mide hasta qué punto sistema respiratorio (Crs). Esta describe la
se expandirán los pulmones; es decir el capacidad de expansión de los pulmones y de
cambio en el volumen de los pulmones por la pared torácica. Hay dos tipos de Crs:
cada unidad de aumento en la presión trans- dinámica y estática. La distensibilidad
pulmonar, cuando se deja suficiente tiempo dinámica (Crs dinámica) describe la distensi-
para que el sistema alcance el equilibrio. bilidad medida durante la respiración, que
Está determinada por la relación entre la implica una combinación de distensibilidad
presión necesaria (cm H2O) para mover una pulmonar y Raw. La distensibilidad estática
cantidad o volumen de gas (ml o L). Se (Crs estática) describe la distensibilidad cuan-
calcula como el cambio en volumen por do no hay flujo de aire, como una pausa
unidad de cambio de presión: inspiratoria. Se definen como el cambio en el
Delta del Volumen (en ml o L) volumen pulmonar por unidad de cambio de
CI: ---------------------------------------- presión en ausencia de flujo
Delta de la Presión (cm H2O) Características especiales del recién nacido
El pulmón neonatal normal tiene una Existen múltiples características especiales y
compliance de 0,003-0,006 L/cm H2O, es únicas en el recién nacido, como por ejemplo
decir 30-60 ml/cmH2O. A menor compliance, la frecuencia respiratoria más elevada que en
menor será el volumen entregado para un el adulto. Otras características incluyen
determinado cambio en la presión (más rígido inmadurez del centro respiratorio, respuesta
o menos distensible es el pulmón, como en el disminuida a la hipercarbia, reflejo de depre-
síndrome de dificultad respiratoria). sión ventilatoria frente a la hipoxia, y otras, lo
El volumen de gas que permanece en los que no se describirá en detalle aquí.
pulmones al final de cada espiración normal
26
Marcelo Cardetti
Si comparamos la caja torácica de un RN con tanto hay una tendencia de las

la de un adulto, observamos que: costillas inferiores a moverse hacia
 Es más cilíndrica que elíptica adentro en lugar de hacia arriba
 Las costillas tienen dirección más durante la inspiración
horizontal que oblicua; para los mús-  Las débiles costillas del RN oponen
culos intercostales y accesorios esto escasa resistencia a este desplazamiento
derivan en: hacia adentro. La situación es más
o Un recorrido menor de las fibras marcada durante el sueño REM. En lugar
musculares, y por lo tanto, contra- de contraerse y estabilizar la caja torá-
cciones más débiles cica durante la inspiración, estos múscu-
o Una menor ventaja en la elevación de los están paradójicamente hipotónicos.
las costillas para aumentar el volu- El resultado es la presencia de retracción
men intratorácico durante la respira- intercostal y subesternal en sincronía con
ción forzada prominencia abdominal: respiración en
o El ángulo de inserción del diafragma balancín.
neonatal es más horizontal, por lo
Algunos puntos de relevancia clínica

 La fisiología respiratoria neonatal se caracteriza por una mayor distensibilidad de la pared
torácica, una menor distensibilidad pulmonar y una mayor resistencia de las vías
respiratorias.
 La primera respiración es un evento transcendental de la vida, con una presión negativa
que puede llegar a – 40 a 80 cmH2O
 Los RN, y en especial los prematuros, respiran en forma irregular. Presentan una gran
variabilidad entre los ciclos respiratorios, y largos períodos de respiración periódica, en los
que alternan respiraciones con apneas.
 El pulmón neonatal normal tiene una compliance de 30-60 ml/cmH2O (0,003-0,006
L/cmH2O).
 El volumen corriente (Vt) es aproximadamente 4-7 ml/kg, lo que resulta de una ventilación
minuto (FR x Vt) de 200-300 ml/kg.
Bibliografía y lectura recomendada  M. T. Montes Bueno, A. Quiroga, A. Sola.

 Augusto Sola, George Gergory. Cuidados Clínicas de Enfermería Neonatal. Vol 1.
Neonatales. Descubriendo la vida de un Cuidados Respiratorios. Ediciones SIBEN.
recién nacido enfermo. Tomo II. Edimed. 2016.
2011. p 809. Fisiología Respiratoria del  Polin RA. Steven H Abman; David H
Recién Nacido. Rowitch; William E Benitz; William W Fox
 Avery M, Fletcher B. The lung and its (eds.) Fetal and Neonatal Physiology.
disorders in the Newborn infant. p 71. W. B. Philadelphia, PA : Elsevier, 2017
Saunders Comp. Philadelphia. 1974.
27
María de Lourdes Lemus Varela; Augusto Sola

Capítulo 3. Características anatómicas y fisiológicas del sistema respiratorio
neonatal
Introducción La respiración posnatal debe cumplir su

El proceso natural del nacimiento es un función regulatoria de mantener el equilibrio
evento fisiológicamente desafiante. El desa- del O2, el CO2 y el pH. La respiración
rrollo anatómico y fisiológico del sistema comprende interacciones neuronales y
respiratorio es esencial para establecer un motoras complejas, tejidas entre la respuesta
patrón respiratorio rítmico e inquebrantable neurológica a los mediadores bioquímicos y
que garantice la ventilación y el intercambio moleculares, la integridad y la madurez
de gases. Esto es incompleto y a veces estructural neuronal, músculo-esquelética,
insuficiente en los recién nacidos (RN) y los pulmonar y cardíaca; de todo esto nos
hace vulnerables y frágiles. Esto es más ocuparemos en este capítulo.
notorio en los RN pretérmino (RNPt) y es El sistema respiratorio está compuesto por las
peor aún, a mayor grado de inmadurez. vías respiratorias de conducción superiores
En la vida intrauterina, el feto realiza movi- (proximales) e inferiores (distales), los pul-
mientos respiratorios a partir de la semana 10 mones, los músculos respiratorios (princi-
de gestación, que aumentan con la edad palmente el diafragma, los músculos intercos-
gestacional. De la semana 24 a 28 de tales y los abdominales) y la circulación pul-
gestación, ocurren en el 10 a 20% del período monar. El sistema nervioso central regula la
comprendido en las 24 horas del día y se respiración y todas estas estructuras trabajan
incrementan a 30 a 40% después de la semana en conjunto para proporcionar O2 desde el
30 de gestación. Los movimientos respirato- exterior al organismo, mientras elimina el
rios fetales son variables en frecuencia y CO2.
amplitud, se presentan durante la fase del Características anatómicas del sistema
sueño de movimientos oculares rápidos o respiratorio neonatal
sueño REM (rapid eye movement). El patrón Vías aéreas
respiratorio fetal incluye movimientos En el recién nacido, la vía aérea proximal o
irregulares, con tiempos inspiratorios y superior está constituida por conductos
espiratorios prolongados; la cantidad de cartilaginosos débiles y heterogéneos, desde
líquido pulmonar (constituido por líquido la nariz hasta la tráquea extratorácica. Su
amniótico y líquido pulmonar propiamente capacidad para filtrar, conducir, humidificar y
dicho) es variable, y la distensión pulmonar atemperar el aire es muy inferior a la de niños
que genera y los movimientos cíclicos mayores y adultos.
respiratorios fetales son mecanismos Un concepto que se ha enseñado incorrec-
absolutamente necesarios para el desarrollo tamente por décadas, y se sigue enseñando
pulmonar fetal. mal, es que el neonato respira obligada o
exclusivamente por la nariz (respiración
29
Capítulo 3. Características anatómicas y fisiológicas del sistema respiratorio neonatal
neonatal nasal obligada). Los primeros meses reduce el diámetro de la vía aérea superior o
de vida el RN respira principalmente a través proximal y aumenta el de la vía aérea distal.
de la nariz, pero no exclusivamente. Por La espiración es un proceso pasivo en
supuesto, una obstrucción nasal puede causar condiciones de reposo; por tanto, al término
una insuficiencia respiratoria grave. de la espiración los pulmones y la caja
Toda la vía aérea proximal es distensible, torácica recuperan su posición inicial. Duran-
compresible y extensible. El balance estable te este movimiento, se reduce el diámetro de
de presión entre distintas fuerzas ayuda a la vía aérea distal y aumenta el de la vía aérea
mantener la vía aérea permeable. Por ello, proximal. En los RN con poco desarrollo de
diversos factores de compresión extramurales la musculatura lisa bronquial suele haber
e intramurales, como pequeños cambios en la escasa o nula respuesta a los bronco-
postura o flexión del cuello, causan impor- dilatadores.
tantes modificaciones de sección y diámetro Resistencia en las vías aéreas
de la vía aérea proximal y pueden obstruirla En valores absolutos, la resistencia de las vías
con facilidad. aéreas (Raw) es mucho mayor en el RN que en
La vía aérea distal incluye desde la tráquea el adulto. A causa del pequeño diámetro de
intratorácica hasta los bronquios de pequeño las vías aéreas y a la mayor angulación en
calibre. Esto se asocia con un aumento de la cada bifurcación, cualquier proceso patoló-
resistencia de la vía aérea normal en RN y gico en las vías aéreas grandes o pequeñas
RNPt. En ellos, las ramificaciones son irregu- puede aumentar notablemente la Raw u
lares. En cada división bronquial, el ángulo es obstruir las vías aéreas por completo. Ade-
mucho más horizontal que en el niño mayor y más, el RN tiene un número de Reynolds más
el adulto, lo que da lugar a turbulencia en el elevado y, por ende, una tendencia a que exista
flujo de aire, con mayor número de Reynolds flujo aéreo turbulento y menos flujo laminar.
y menor flujo laminar. El número de En el RN son las vías aéreas periféricas o
Reynolds es el número adimensional derivado distales las que más contribuyen al aumento
de: R = ∂Dv/V (donde ∂ es la densidad del de la Raw. A pesar de que la reactividad
gas o fluido, D es el diámetro del tubo, v es la bronquial es menor en el RN, cualquier
velocidad y V es la viscosidad). proceso que cause edema, mucosidad o
Durante la inspiración, la caja torácica se secreciones de las vías aéreas puede determi-
expande por la contracción del diafragma y nar un aumento importante de la Raw y
de los músculos intercostales externos, lo que resultar en insuficiencia respiratoria y
permite la expansión pulmonar. El flujo aéreo elevación de la PaCO2.
ingresa por las vías aéreas superiores; su Tórax
cantidad y velocidad dependerá de la resisten- Las costillas del RN son cartilaginosas y la
cia que se genere desde las fosas nasales, configuración de la caja torácica tiende a ser
lengua, faringe, laringe, glotis, tráquea, circular más que elipsoide, como lo es en el
bronquios y hasta los bronquiolos. Los adulto. La capacidad de producir mayor
músculos del ala de la nariz, el músculo presión intratorácica negativa está disminuida
geniogloso y el cricoaritenoideo posterior por el menor grado de retracción costal y
(aductores laríngeos) se activan durante la esternal. La elasticidad de la parrilla costal es
inspiración, antes que el diafragma, para muy alta, especialmente en el RNPt, lo que
asegurar el paso del flujo aéreo. En condi- ocasiona deformación del tórax en casos de
ciones normales, durante la inspiración se esfuerzo muscular aumentado por altera-
30
ciones en la resistencia y/o compliance del superiores y conlleva a esfuerzos inspiratorios

pulmón. Además, la mayor distensibilidad de (apnea obstructiva), con lo cual se produce o
la parrilla costal del RN impide que se genere desencadena la apnea mixta prolongada.
una adecuada presión negativa que evite el La expansión del pulmón del RN no es del
colapso pulmonar cuando disminuye el todo uniforme, por el diferente diámetro de
volumen pulmonar. las vías aéreas y alvéolos. Algunas unidades
Músculos respiratorios intercostales están totalmente distendidas y otras colap-
Tienen distinto grado de maduración sadas. Esto da lugar a shunts o cortocircuitos
influyendo negativamente en la fatiga frente a (por este motivo, la PaO2 de los RN es más
un aumento del trabajo respiratorio y esto es baja que en lactantes y adultos) y a
más evidente cuanto más inmaduro es el RN. ventilación desperdiciada con aumento del
Por este motivo, estos niños suelen hipoven- espacio muerto. Esta es la causa de la
tilar en casos de obstrucción de la vía aérea o frecuencia respiratoria elevada y el alto riesgo
de disminución de la distensibilidad de neumotórax en el período neonatal.
pulmonar. Por otra parte, tienen cierto grado Características fisiológicas del sistema
de insuficiencia ventilatoria restrictiva condi- respiratorio neonatal y control de la
cionada por la presencia del hígado y respiración
estómago, relativamente grandes, lo que Los considerables avances sobre el conoci-
dificulta los movimientos respiratorios. miento de las vías neuroanatómicas y los
Diafragma mecanismos fisiológicos que explican el
El ángulo de inserción del diafragma es casi desempeño neurológico de la respiración han
horizontal en lugar de oblicuo (como en el permitido definir que se genera mediante
adulto). Esta característica determina una circuitos integrados en el tallo cerebral que
reducción en la eficacia de la contracción. proporcionan un impulso rítmico a los
Además, el diafragma contiene menos fibras músculos a través de grupos de motoneuronas
musculares del tipo l (de contracción lenta, respiratorias. Esta unidad de motoneuronas
muy oxidativas) resistentes a la fatiga. El debe ser íntegra, confiable, fuerte y resistente
diafragma del RNPt contiene solo alrededor para llevar a cabo el intercambio gaseoso
de 10% de fibras muy oxidativas; en el RN de adecuado, lo suficientemente dinámica para
término, existen aproximadamente 25% de responder a los requerimientos metabólicos y
estas fibras de tipo I. Esto influye sobre la respiratorios, y adaptable para mantener la
velocidad de insuflación y la recuperación. estabalidad y la capacidad de respuesta
Durante la ventilación del RN, el diafragma durante toda la vida. Este complejo meca-
es el músculo principal y los intercostales son nismo no funciona así en los RN, en quienes
los músculos secundarios. La mayor parte del el ritmo respiratorio es menos estable que en
volumen corriente (Vt) se produce por la el adulto y, especialmente en el RNPt, es muy
contracción del diafragma. Por lo tanto, un frecuente observar respiración periódica con
aumento en la presión intraabdominal tam- episodios de apnea.
bién puede interferir con la ventilación. Se desconocen los mecanismos por los cuales
Cuando se presenta un episodio de apnea de el sistema de control respiratorio se sintoniza
tipo central, aumenta la PaCO2, con lo cual con el movimiento respiratorio para satisfacer
disminuye la actividad del diafragma y de los las demandas de un organismo en constante
músculos respiratorios, el diafragma se activa cambio. Un principio emergente de la neuro-
antes que los músculos de las vías aéreas ciencia es que la actividad neuronal es
31
detectada y ajustada localmente para rítmico respiratorio sin retroalimentación

garantizar que las neuronas respiratorias sensorial. Se distribuye en forma bilateral y
continúen funcionando dentro de un rango simétrica en el área ventral de la médula
óptimo, pero esto requiere de madurez del oblongada.
Sistema Nervioso Central (SNC) y, por ello, El complejo pre-Bötzinger se localiza en la
se encuentra disminuida en los RN. fosa craneal posterior, debajo del tentorio del
Los centros neuronales que controlan la cerebelo. Es una vía de paso para numerosos
respiración se localizan en el tronco encefá- tractos nerviosos ascendentes y descendentes,
lico que comprende el mesencéfalo, la que transportan la información entre el
protuberancia, el centro neumotáxico y el cerebro y la médula espinal; en él se ubican el
bulbo raquídeo o médula oblongada (parte centro de la respiración, el de la frecuencia
terminal del tronco encefálico) (figura 3.1). cardíaca y el de la presión sanguínea. El
Fig. 3.1. Diagrama simplificado del control centro de la respiración contiene los núcleos
respiratorio de los cuatro pares craneales más inferiores:
el nervio glosofaríngeo (IX par), el nervio
vago (X par), el nervio accesorio (XI par) y el
nervio hipogloso (XII par). Se continúa en su
porción rostral con el puente (protuberancia),
por arriba, donde forma la unión bulbo-
pontina o ponto-medular, y en su porción
caudal con la médula espinal, justo por
encima del origen del primer par de nervios
espinales cervicales. Su relación anatómica es
caudal al núcleo del nervio facial, rostral al
núcleo reticular lateral y ventral al núcleo
ambiguo. El complejo pre-Bötzinger es un
conjunto o red de neuronas localizada en la
Fuente: Lemus-Varela L, Sola A. Algorithm for parte ventromedial del bulbo raquídeo. Esta
the Therapeutic Approach to Apnea of red neuronal es una estructura bilateral y
Prematurity. J Neonatol Clin Pediatr. simétrica, presente en ambos hemisferios, y
2021;8(1):068 que se conecta con la médula espinal. Es
responsable de la respiración continua y
El centro neumotáxico envía señales al grupo
automática y de la inspiración rítmica, y es
respiratorio dorsal que ayudan a desconectar
posible registrar su actividad mediante
las neuronas inspiratorias, limitando así la
potenciales de acción de hasta 10-20 mV.
duración del tiempo inspiratorio. En la
Este complejo y sus conexiones son capaces
médula oblongada se localiza la red neuronal
de detectar y actuar en función del nivel de
que regula el ritmo respiratorio. Está organi-
oxígeno. Por ejemplo, si un adulto tiene
zada en los grupos dorsal y pontino y los
hipoxemia, se estimula el complejo pre-
grupos de la columna respiratoria ventral que
Bötzinger y el ritmo respiratorio se acelera.
contienen las redes interneuronales en la que
Sin embargo, en los RN la función del
se encuentran el complejo pre-Bötzinger y el
complejo no es tan madura y, por ello,
complejo Bötzinger. Este último contiene
muchos neonatos no sólo no aceleran su
neuronas con actividad intrínseca como
frecuencia respiratoria ante la hipoxemia,
marcapasos, capaz de producir estímulo
32
sino que algunos hipoventilan y hasta desa- Respuesta a la PaCO2

rrollan apnea. Como se describió, la ritmogénesis respira-
Se ha descripto que resulta fundamental que toria es modulada por aferencias que resultan
exista actividad glutamatérgica para que el de la integración de un complejo sistema
complejo pre-Bötzinger actúe y permita la entre la información de los quimiorreceptores
respiración. En concreto, es la actividad de centrales y periféricos, la médula oblongada,
los receptores ácido alfa-amino-3-hidroxi-5- los músculos respiratorios y las vías aéreas.
metil-4-isoxazol (AMPA) la que más prota- La respuesta a la hipercapnia es mediada
gonismo tiene, si bien también se observa primariamente por quimiorreceptores centra-
cierta participación de los receptores N-metil- les ubicados en el bulbo raquídeo o tronco
D-aspartato (NMDA). Su inhibición puede encefálico.
causar el cese del ritmo respiratorio, mientras La respuesta normal en niños y adultos es
que el uso de agonistas causa un aumento de aumentar la ventilación (volumen/minuto)
éste. A la hora de reducir el ritmo frente a una elevación de la PaCO2. En
respiratorio, los neurotransmisores que más muchos RN de término sucede lo mismo, pe-
parecen actuar son el ácido gamma- ro algunos no lo hacen tan eficientemente. En
aminobutírico (GABA) y la glicina. Además el RNPt, aunque esta respuesta también está
de los anteriores, existen otros neurotrans- presente, es de menor magnitud cuanto menor
misores que influyen en el ritmo respiratorio es la edad gestacional, y siempre presenta una
a través de este complejo que, aunque no curva más aplanada que en el RN de término
participan de forma directa en la génesis del y en adultos (figura 3.2). Es decir, su respues-
ritmo respiratorio, sí la modulan. Algunos ta es deficiente y con menor respuesta
ejemplos son la serotonina, el adenosín ventilatoria a la hipercapnia, por este motivo,
trifosfato (ATP), la sustancia P, la somatos- no pueden aumentar la ventilación minuto de
tatina, la noradrenalina, los opioides y la manera tan eficiente como sucede en los
acetilcolina. De esta manera, muchas sustan- niños mayores y adultos. En la figura 3.2 se
cias y fármacos causan una alteración del observan tres curvas de respuesta ventilatoria
ritmo respiratorio en el RN, más evidente en (a las 28 semanas de edad gestacional, a las
RNPt por la inmadurez del SNC. Asimismo, 33 semanas y a las 37 semanas) al aumentar
el grado de madurez y desarrollo de todo este la PaCO2 de manera progresiva. Como puede
complejo sistema es incompleto en los RN y observarse, la respuesta es menor a menor
muy variable en los RNPt. edad gestacional.
En resumen, la información para la ejecución Figura 3.2. Curva de respuesta a la PaCO2
de la respiración rítmica es conducida en el según la edad gestacional
complejo pre-Bötzinger. Cada salva de
potenciales activa premotoneuronas y moto-
neuronas que entrarán en contacto con los
músculos respiratorios. La red neuronal
respiratoria es capaz de controlar de manera
exquisita al musculo respiratorio más
importante, que representa la "bomba"
respiratoria: el diafragma.
Fuente: elaborada por el Dr. Augusto Sola.
33
Otros factores que disminuyen la respuesta Respuesta a la hipoxemia

ventilatoria a la PaCO2 son los sedantes, los El adulto responde a una disminución de la
anestésicos y la fracción de oxígeno inspirado PaO2 con hiperventilación sostenida. Por su
(FiO2). La respuesta ventilatoria a la PaCO2 es parte, el RN es capaz de aumentar muy poco
también mediada por los factores antes su ventilación, y lo logra sólo en forma
mencionados, así como por receptores H transitoria. El cuerpo carotídeo es el principal
localizados en la médula, y puede disminuir quimiorreceptor periférico, ubicado en la
por acción de sedantes o anestésicos durante bifurcación de las arterias carótidas, pero
el período perinatal. Esto agrava la respuesta también están los cuerpos aórticos, las células
a la hipercapnia de los RNPt. También se ha neuroendocrinas pulmonares, y células
demostrado, hace muchos años, que la cromafinas adrenomedulares, que se activan
respuesta ventilatoria a la PaCO2 es más plana ante descensos en la PaO2. En adultos, la
cuanto más baja es la FiO2. respuesta a la hipoxemia resulta en
Además de estar disminuida la respuesta hiperventilación.
ventilatoria a la PaCO2, hay que tener en Los quimiorreceptores periféricos son
cuenta el denominado umbral apneico (figura responsables del aumento de la ventilación
3.3), que es el nivel mínimo de PaCO2 para que se produce ante la respuesta a la hipoxe-
mantener la respiración continua. En adultos, mia. La disfunción de estos receptores
el umbral apneico es de más de 4 mmHg, deprime la respiración por medio de
mientras que en los RN es de solo 1,5 mmHg. inhibición directa en el centro respiratorio. En
El Vt en los RN es muy variable en el RN, la respuesta a la hipoxemia es
condiciones normales, y esta gran variabi- paradójica con hiperventilación inicial transi-
lidad produce oscilaciones importantes en la toria y, posteriormente, depresión respira-
PaCO2. Esto también contribuye a la mayor toria. Esto es más marcado en el RNPt y
prevalencia de respiración periódica y apneas desaparece después de varios días o semanas
del RNPt debido a la mayor proximidad del de vida, según la edad gestacional. Esta
nivel basal de la PaCO2 con el umbral respuesta paradójica frente a la hipoxemia
apneico. juega un papel importante en la alta
Figura 3.3. Relación entre el umbral apneico y incidencia de apnea en el RN, especialmente
la PaCO2 basal en adultos y neonatos en el RNPt. Además, en los RNPt extremos
con peso menor de 1500 g, la respuesta es
prácticamente ausente y no hay aumento de la
ventilación. Su respuesta a la hipoxemia es la
depresión respiratoria con respiración
periódica y disminución de la ventilación o
apnea. Sin embargo, esto no significa que el
oxígeno suplementario revierta la apnea. Por
el contrario, la hiperoxemia ocasiona
hipoventilación y puede causar efectos
deletéreos en la quimiorrecepción periférica.
Reflejos respiratorios
Fuente: Sola A, Golombek S. Cuidando al recién El reflejo de Hering y Breuer se describió 1868 y
nacido a la manera de SIBEN. EDISIBEN; se refiere a la respuesta de los receptores de
2017:404. estiramiento de lenta adaptación, ante cambios
34
en el volumen pulmonar. Cuando se activa este pulmonar. Cuando la presión en el territorio

reflejo por inflación pulmonar sostenida, se pulmonar sobrepasa la presión de la circu-
produce una inhibición en el comienzo de la lación sistémica, se produce un shunt de
siguiente inspiración. Este reflejo se manifiesta derecha a izquierda extrapulmonar con hipo-
por una prolongación del esfuerzo inspiratorio xemia grave. La reactividad vascular
después de que la vía aérea se ocluye, lo que exagerada de la circulación pulmonar con
se debe a que el volumen pulmonar no se posibilidad de cortocircuito de derecha a
modifica durante la oclusión de la vía aérea y no izquierda extrapulmonar es mucho más
se estimulan los receptores de estiramiento frecuente en el RN de término, casi término y
que, en condiciones normales, determinan el postérmino que en el RNPt.
cese de la inspiración. Distensibilidad y volumen pulmonar
A diferencia del adulto, dicho reflejo parece La distensibilidad pulmonar (compliance)
tener un papel importante en el control del Vt está determinada por la relación entre la
en el RN. Mientras que el RN >32 semanas presión necesaria (cmH2O) para mover una
de edad gestacional suele responder con un cantidad o volumen de gas (en ml). Es la
aumento del esfuerzo inspiratorio frente a una cantidad de (o cambio de) volumen por
oclusión de la vía aérea, el RNPt más unidad de presión (1 cmH2O). La baja
pequeño sufre, con frecuencia, una inhibición distensibilidad del pulmón es la razón
de la inspiración frente a una obstrucción de la fundamental por la que el niño responde, en
vía aérea. Esta depresión refleja de la inspira- general, con un aumento en la frecuencia
ción se debe a la distorsión de la pared costal y a respiratoria frente a cualquier alteración
la estimulación de receptores, probablemente pulmonar. Aumentar el Vt resultaría en un
localizados en los músculos intercostales. Este mayor incremento del trabajo respiratorio,
es otro de los factores que predispone al debido a la baja distensibilidad del pulmón.
RNPt a presentar episodios de apnea. Relación ventilación/perfusión
Como se mencionó antes, no es correcto que Durante los primeros días de vida, el RN sano
el neonato sólo puede respirar por la nariz. tiene una diferencia alvéolo-arterial de
Pero los primeros meses de vida respira oxígeno aumentada, que es aún mayor en el
principalmente a través de la nariz y, por lo RNPt. La elevación del gradiente alvéolo-
tanto, una obstrucción nasal también puede arterial de O2 se debe a los cortocircuitos
causar una insuficiencia respiratoria grave. venoarteriales existentes en los RN (sobre
Presión de la arteria pulmonar todo en los prematuros), entre los cuales se
La presión normal de la arteria pulmonar en el encuentran algunas áreas atelectásicas del
feto es de 70-75 mmHg y cae rápidamente a pulmón, los alvéolos inestables, la circulación
aproximadamente 30 mmHg en las primeras bronquial colateral, el foramen oval y el
24 horas de vida para, posteriormente, de forma ductus arterioso.
lenta y gradual, alcanzar los valores normales La PaO2 depende de la PO2 alveolar menos el
del adulto, que son entre 8-10 mmHg. Un grado de cortocircuito o shunt existente. Como
hecho fisiológico a destacar, característico del todos los RN tienen shunt intrapulmonar, la
período neonatal, es que la resistencia PaO2 es más baja que en el adulto (45-75
vascular pulmonar puede volver a aumentar mmHg versus 100 mmHg, respectivamente).
de forma exagerada después del nacimiento Para que el intercambio gaseoso entre la
frente a una caída del pH o de la PaO2 y esto sangre venosa que llega al pulmón y el gas
desciende marcadamente el flujo sanguíneo alveolar se produzca en forma óptima, la
35
distribución de la ventilación y el flujo el Vt, la relación Vd/Vt es 0,3 en RN de

sanguíneo tiene que ser uniforme (relación término sanos y hasta 0,5 en RNPt (es decir,
entre ventilación y flujo sanguíneo de 1 o que se desperdicia 30-50% de la
relación 1:1) en las distintas áreas del pulmón. ventilación). Esta relación empeora con el
El hecho de que el pulmón del RN tienda a mal uso del respirador y conduce a un
colapsarse hace que estos niños tengan aumento de la PaCO2.
frecuentemente una disminución de la Por todo lo anterior, la relación VA/CRF es
relación ventilación-perfusión (V/Q) con áreas baja en el RN: de aproximadamente 1:1,5,
perfundidas, pero no bien ventiladas. Esto es cuando en el adulto es de 1:5.
una V/Q <1,0, es decir, un shunt o En resumen, el RN tiene tendencia al colapso
cortocircuito intrapulmonar (área perfundida alveolar con disminución de la relación
pero no ventilada), lo que resulta en una ventilación-perfusión. Esto produce cortocir-
disminución normal de la PaO2. Por cuito o shunt intrapulmonar, más prevalente en
supuesto, en casos de patología pulmonar el el RNPt.
shunt es mayor y por ello la necesidad de
oxígeno suplementario y/o CPAP o
ventilación. Algunos puntos de importancia clínica
La frecuencia respiratoria (FR) en el RN  La primera inspiración: presión negativa de
normal fluctúa entre 30 y 55 respiraciones por 40-80 cmH2O.
minuto. El Vt es muy variable como se menciona  La presión intrapleural normal es negativa,
antes. La ventilación minuto (FR  Vt) de −3 a −6 mmHg.
neonatal es de 200-300 ml/kg. Este valor es  La expansión del pulmón durante los
3-4 veces mayor que el volumen minuto del primeros minutos y horas de vida no es
adulto y refleja la mayor actividad metabólica uniforme, por el diferente diámetro de las
del RN, y determina una mayor demanda para vías aéreas y alvéolos. Algunas unidades
el sistema cardiorrespiratorio y, por lo tanto, están totalmente distendidas y otras colap-
una menor capacidad de reserva. sadas, lo que da lugar a shunts o cortocir-
cuitos, ventilación desperdiciada y alto
Debido al elevado consumo de oxígeno en el
riesgo de neumotórax.
RN (aproximadamente 7 ml/kg/min), la
 El diámetro pequeño de las vías aéreas
ventilación alveolar/kg de peso es también
predispone a obstrucción.
varias veces la del adulto. Esto sucede por un
 El RN no es respirador nasal obligado.
mayor Vt en relación con el peso y por la
 Es frecuente la hipoventilación en casos de
elevada FR. La ventilación alveolar (VA) es
obstrucción de la vía aérea o de disminución
la ventilación minuto menos el espacio
de la distensibilidad pulmonar.
muerto (ventilación desperdiciada [Vd]), que
 La parrilla costal del RN tiene una elevada
es un área ventilada pero sin perfusión para
elasticidad (distensibilidad o compliance),
intercambiar gases. Una fácil manera de sobre todo en el prematuro.
recordar esto es “el cuello de la jirafa” que es  Los músculos respiratorios son susceptibles
un enorme espacio muerto, mucha a la fatiga.
ventilación y nada de perfusión ni de  La baja distensibilidad del pulmón es la
intercambio de gases El RN tiene más razón fundamental por la que el RN
espacio muerto que el adulto y mucha menor responde con un aumento de la frecuencia
capacidad residual funcional (CRF). Por respiratoria (FR) y no del Vt.
aumento del espacio muerto en relación con  Existe una mayor tendencia al colapso
36
pulmonar cuando disminuye el volumen arterioso; foramen oval) es mucho más

pulmonar. frecuente en el RN de término, casi término
 El diafragma es el músculo principal de la y postérmino que en el RNPt.
ventilación. Un aumento en la presión intra-  La FR normal es de 30-55 respiraciones por
abdominal puede interferir con la minuto. El Vt es variable (alrededor de 3-7
ventilación. ml/kg). El umbral apneico es muy pequeño.
 Las características fisiológicas del sistema  La ventilación minuto (FR x Vt) es de 200-
respiratorio y el control de la respiración 300 ml/kg.
neonatal son diferentes al niño mayor y el  La ventilación alveolar se calcula como la
adulto. ventilación minuto menos el espacio
 La información para la ejecución de la muerto. El espacio muerto es alto en el RN.
respiración rítmica es conducida en el Por ello, la relación Vd/Vt es 0,3 en RN de
complejo pre-Bötzinger de la médula término sanos y hasta 0,5 en RNPt (es
oblongada. Varía según el grado de decir, que 30-50% de la ventilación es
madurez del SNC y muchos factores desperdiciada en los RN).
neuroendocrinos y medicamentosos.  El consumo de oxígeno es elevado,
 El RN tiene un reflejo paradójico en aproximadamente 7 ml/kg/min.
respuesta a la hipoxemia y muestra  La CRF es inestable. Los anestésicos y los
depresión respiratoria. relajantes musculares afectan la fisiología y
 La respuesta al aumento de PaCO2 está disminuyen la CRF 12-15%.
disminuida, y es menor cuanto menor es la  La relación ventilación-perfusión (V/Q) es
edad gestacional. <1. Es decir, que hay áreas perfundidas pero
 La resistencia vascular pulmonar es elevada no bien ventiladas; shunt o cortocircuito
y muy reactiva durante las primeras intrapulmonar.
semanas de edad posnatal. La reactividad  El gradiente alvéolo-arterial de oxígeno es
vascular exagerada de la circulación elevado. La PaO2 es más baja que en el
pulmonar con posibilidad de cortocircuito de adulto (45-75 mmHg versus 100 mmHg).
derecha a izquierda extrapulmonar (ductus
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38

Capítulo 4. Mecánica y energía pulmonar
Introducción fuerzas requeridas para superar las

La fisiología del recién nacido (RN) y la propiedades elásticas y de resistencia del
mecánica de la ventilación asistida son los pulmón es la carga total del sistema
fundamentos sobre los que se basa la ventila- respiratorio.
ción mandatoria intermitente con presión Por razones obvias, este tipo de trabajo es
positiva (VMI-PP). difícil de determinar con precisión, mientras
La mecánica pulmonar se calcula midiendo que el trabajo mecánico real realizado por o
la presión transpulmonar (presión en la sobre los pulmones es mucho más fácil de
apertura de las vías respiratorias menos la medir. El trabajo mecánico gastado en
presión pleural) y los cambios de flujo y comprimir o expandir un volumen dado se
volumen a lo largo del ciclo respiratorio. El obtiene del producto integral de la presión
flujo de aire y el volumen se miden mediante aplicada aplicada (P) y el cambio de
neumotacografía. Los diversos gráficos, volumen (delta V),resultante con la siguiente
curvas y bucles respiratorios se presentan en fórmula: trabajo respiratorio = PdV.
detalle en la Sección IV, Capítulo 34. Además, se agregan dos componentes
La comprensión de cómo se genera el adicionales al trabajo respiratorio: a) elevada
volumen corriente (Vt), cómo se establece la resistencia de la vía aérea (Raw) y b) el
hematosis y cómo se mantiene una capaci- trabajo impuesto por otras causas como
dad residual funcional (CRF) adecuada nos resistencia del tubo endotraqueal, circuito
permiten entender las recomendaciones de del respirador, y la válvula de demanda. Se
las diferentes formas de ventilación. Algunos estima que se requiere un Vt de 4 ml/kg para
de los aspectos que se presentan en este superar el trabajo respiratorio impuesto por
capítulo Volumen Corriente (Vt), estos motivos.
Compliance (CI, Distensibilidad), Resisten- El trabajo respiratorio es entonces la energía
cia de la Vía Aérea (Raw), Constante de que necesitan los músculos respiratorios para
Tiempo (Tc) son tratados en detalle en los desplazar un determinado Vt desde la región
capítulos respectivos y por lo tanto se oro-nasal hacia los pulmones y desde los
presentarán en forma resumida. Nos pulmones hacia la zona oro-nasal. Se calcula
enfocamos en este capítulo en trabajo como el área bajo la curva P/V (Figura 4.1).
respiratorio, trabajo mecánico y energía. Este trabajo se puede separar en sus compo-
Trabajo respiratorio, energía muscular y nentes elástico y de resistencia. El trabajo
energía del flujo de gas. elástico es el que se requiere para vencer la
Es la fuerza o presión necesaria para vencer resistencia elástica y expandir los pulmones.
las fuerzas que se oponen a la expansión del En inspiración permanece almacenada como
volumen y flujo de gas durante la respira- energía potencial y se utiliza para restablecer
ción. El trabajo respiratorio se define como el volumen de reposo. El trabajo de
el producto de presión por volumen, o la resistencia es el que contrarresta las resisten-
integral de la curva de presión-volumen (P/ cias friccionales de la vía aérea y de los
V). Por lo tanto, es proporcional a la tejidos. La histéresis de la relación presión/
compliance (Cl) pulmonar. Es decir que las volumen (P/V), mostradas en la figura 4.1,
39
representan el trabajo inspiratorio elástico y mejorar el cuidado clínico y los resultados y

el trabajo de resistencia de la respiración que detectar diversos problemas, como ser un
se puede diferenciar en sus componentes aumento de la Raw en condiciones obstruc-
inspiratorios y espiratorios. tivas (ver sección IV, capítulo 34).
La observación cuidadosa de los gráficos
pulmonares del RN en VMI-PP es útil para
Figura 4.1. Trabajo inspiratorio elástico y trabajo de resistencia inspiratoria y espiratoria.
Para mover el gas hacia y desde los disponibilidad de energía para poder ejercer
pulmones se necesita energía. La medida un trabajo respiratorio eficiente o aún al
indirecta del trabajo respiratorio es el gasto agotamiento de las reservas de energía
de energía determinado por el consumo de musculares. Las manifestaciones clínicas de
oxígeno. Las mediciones del gasto de la fatiga de los músculos respiratorios son la
energía en RN de muy bajo peso en estado hipercapnia progresiva o la apnea.
crítico que reciben VMI-PP son extremada- Por otro lado, las propiedades de los
mente difíciles de realizar utilizando las pulmones y las vías respiratorias no escapan
técnicas de medición existentes. En conjun- a las leyes de la física. Cuando un gas fluye
to, los estudios sugieren un gasto energético dentro de un tubo, el perfil de velocidad del
medio de aproximadamente 54 kcal/kg. flujo está determinado por la energía y el
La capacidad de un músculo respiratorio tiempo. Cuando la energía es baja, el flujo es
para realizar un trabajo respiratorio eficiente relativamente lento y laminar, con las
depende de las propiedades del sistema, así moléculas en el centro del tubo moviéndose
como de la disponibilidad energética de los más rápido que las de la pared, creando un
músculos. Los músculos respiratorios se perfil de velocidad parabólico. A medida que
fatigan cuando el consumo de energía el gas se mueve más rápido con más energía,
excede al suministro de energía. El consumo el flujo comienza a girar en espiral con
de energía aumenta, entre otras cosas, mayor velocidad en el centro del tubo. El
cuando aumenta el trabajo respiratorio. La grado en que el flujo en el centro del tubo
hipoxemia, anemia, disminución del flujo supera al de su pared está determinado por la
sanguíneo a los músculos y el aporte insu- combinación de energía y tiempo o distancia.
ficiente de proteínas y energía (hidratos de Y esto lleva a turbulencia en el flujo de gas,
carbono y grasas) disminuyen el suministro lo que puede ser muy nocivo para la vía
de energía a los músculos respiratorios. Todo aérea y los pulmones. La alteración de la
lo anterior puede conducir a menor relación de energía y tiempo suele ocurrir
40
cuando se ventila sin control, con flujos de 70-75 mmHg, para declinar en pocos
elevados usando la bolsa manual y también minutos a 30 y alcanzar en forma gradual los
puede suceder con los respiradores y cánulas 10-12 mmHg del adulto.
nasales de alto flujo. Por el contrario, Con VMI-PP se aumenta el gradiente de
proporcionar aire caliente y humidificado presión por la presión positiva intermitente
disminuye la demanda de energía. en cada inspiración, un mecanismo total-
El aire siempre se moviliza de una zona de mente diferente a la respiración espontánea.
mayor presión a otra de menor presión. Para La zona más eficiente de la ventilación
que se lleve a cabo la inspiración normal, la espontánea y de la VMI-PP es donde los
presión alveolar y la presión pleural deben alvéolos están expandidos adecuadamente, la
ser menores que la presión atmosférica zona empinada de la curva P/V que
(Patm). En la espiración ocurre el fenómeno corresponde a una adecuada CRF.
contrario. Reflejos respiratorios:
La presión negativa en la respiración El reflejo de Hering y Breuer se describió
espontánea se genera por contracción 1868. En el recién nacido favorecería el
diafragmática y expansión del tórax que mantenimiento de la capacidad residual
permiten aumentar la presión negativa a funcional (CRF) debido a que una inspira-
nivel pleural y de esta forma se genera un ción desencadena la espiración y lo contrario
gradiente de presión (figura 4.2). ocurre cuando el RN espira. Este reflejo es
Figura 4.2. Presión pleural negativa en mediado por receptores de estiramiento que
relación a la Patm operan tanto en la inspiración como en la
espiración. Es una de las formas que
estabiliza el Vt en el nacimiento.
El reflejo paradójico de Head se manifiesta
clínicamente al observar luego de una
inspiración una segunda inspiración y no una
deflación como cabría esperar si actuara el
reflejo de Hering y Breuer. Es probable que
tenga significancia en las primeras respira-
ciones posnatales con el objeto de conseguir
rápidamente una adecuada CRF.
El reflejo trigémino-cardíaco es un reflejo de
tronco cerebral que se manifiesta con apnea
La presión transpulmonar de la figura 4.2 es y bradicardia. En el RN se ha descripto
la diferencia entre la presión intrapleural y la depresión respiratoria y apnea luego de la
presión alveolar. estimulación de cualquiera de las ramas
La primera inspiración postnatal genera periféricas del trigémino. Es importante
presiones que oscilan de 40 a 80 cmH2O con tenerlo en cuenta cuando se utilizan más-
el objeto de desplazar el líquido pulmonar caras faciales o prongs (nariceras) nasales.
hacia el intersticio y vencer las fuerzas La ecuación de movimiento descripta por
elásticas y de resistencia del aparato respira- Rohrer intenta explicar todos los factores
torio. Al expandirse el pulmón se produce un que participan en el ingreso o egreso de aire
brusco descenso de las presiones pulmo- al sistema respiratorio más allá de las
nares, las cuales en el feto son de alrededor
41
presiones generadas, sea por el RN o el son los músculos secundarios. La mayor

respirador. parte del Vt se produce por la contracción
El Vt oscila entre 4 y 7 ml/kg dependiendo del diafragma. Por lo tanto, un aumento en la
de la edad gestacional. La frecuencia presión intra-abdominal también puede
respiratoria (FR) normal de un recién nacido interferir con la ventilación.
es de 30 a 60 respiraciones por minuto. El Vt Otra desventaja del aparato respiratorio del
multiplicado por la FR es la ventilación o RNPt es que los músculos respiratorios son
volumen minuto, aproximadamente 200-300 más susceptibles a la fatiga frente a un
ml/Kg. La zona donde no se realiza aumento del trabajo respiratorio. El diafrag-
intercambio gaseoso se denomina espacio ma tiene menos masa muscular y un menor
muerto anatómico y cuando existen alvéolos porcentaje de fibras tipo 1 cuando se los
que no están adecuadamente perfundidos, compara con los adultos, por lo que el RN
estas áreas alveolares donde no se produce frecuentemente hipoventila en casos de
intercambio gaseoso se denominan espacio obstrucción de la vía aérea o de disminución
muerto alveolar. La ventilación alveolar es el de la Cl pulmonar.
volumen minuto menos el espacio muerto Además de la Cl muy elevada de la caja
total (VD). La relación de VD/Vt define la torácica, el tórax del recién nacido, compa-
ventilación desperdiciada. La relación esti- rado con el adulto, tiene una forma más
mada en el RN a término es de 0,3 y en el cilíndrica y las costillas están más horizon-
RNPt de 0,5. Esto significa que una porción tales que oblicuas. A causa de estas diferen-
importante de la ventilación minuto se cias anatómicas, los músculos intercostales
desperdicia (entre 30 y 50%). La ventilación poseen un menor acortamiento lo que
desperdiciada aumenta notablemente cuando disminuye la capacidad para aumentar la
existe patología pulmonar. cavidad torácica cuando se lo compara con el
Mecánica respiratoria. Parrilla costal y niño mayor o adulto. El diafragma también
músculos respiratorios tiene una inserción más horizontal que el
El pulmón es expandido por fuerzas genera- adulto, lo que dificulta la estabilidad de los
das por el diafragma y los músculos intercos- arcos costales inferiores durante la inspira-
tales. El proceso depende de las fuerzas ción.
elásticas y de tensión superficial. Durante la La mayor distensibilidad de la parrilla costal
inspiración, el diafragma se contrae y se del RN, especialmente del prematuro, impide
aplana y de esta forma aumenta la cavidad que se genere una adecuada presión negativa
torácica, disminuye la presión intrapleural y que evite el colapso pulmonar cuando dismi-
se produce un flujo de gas hacia el pulmón. nuye el volumen pulmonar durante la espira-
Los músculos intercostales colaboran en la ción en los procesos patológicos que afectan
estabilización de la caja torácica cuando se al aparato respiratorio al ser menor o muy
contrae el diafragma. La Cl de la parrilla baja la CRF.
costal es muy alta, especialmente en el Por su parte, la vía aérea de conducción
RNPt, lo que ocasiona deformación del tórax presenta una mayor resistencia durante la
en casos de esfuerzo muscular aumentado, espiración debido a que durante la inspi-
debido a alteraciones en la resistencia y/o Cl ración los tejidos que la rodean traccionan e
del pulmón. incrementan el diámetro de la vía aérea.
Durante la ventilación del RN el diafragma Los elementos elásticos del sistema respira-
es el músculo principal y los intercostales torio se estiran durante la inspiración y se
42
retraen en la espiración. El retroceso elástico requiere para expandirlo y menos actividad

se refiere a la tendencia de un objeto de del surfactante, lo contrario ocurre cuando el
volver a su posición original. Cuando los radio es pequeño. Allí es dónde el surfac-
músculos inspiratorios se relajan durante la tante actúa disminuyendo la tensión super-
espiración, los elementos elásticos de la caja ficial. Esto se describe en detalle en la
torácica, diafragma y pulmón, los cuales sección XI, capítulo 67.
fueron estirados durante la inspiración, Compliance y capacidad residual funcio-
retroceden a su posición original. Es por eso nal.
que se los compara con resortes (Figura 4.3). La relación P/V y la Cl se describen en
Existen “resortes” de retroceso del pulmón y varios capítulos, y sus curvas bucles en la
“resortes” de retroceso de la pared torácica. sección VI, capítulo 34. La Cl estática refleja
Figura 4.3. Esquema de los “resortes” de sólo las propiedades elásticas del pulmón. Es
retroceso. la recíproca de la elastancia, que es la
tendencia a recuperar su dimensión original
Pared
Torácica una vez que finaliza la presión de distensión
Resorte de
retroceso de dicho sistema. El valor aproximado de la
Cl estática es de 100 ml/cmH2O. La Cl diná-
Pulmón mica, la cual se mide mientras el RN está
Resorte de
retroceso respirando normalmente, refleja las propie-
dades elásticas y de resistencia del pulmón.
Su valor es de 50 ml/cmH2O.
El volumen de gas que permanece en los
pulmones al final de cada espiración normal
Tensión superficial es la CRF. La CRF está dada fundamental-
La interfase aire-líquido en los bronquiolos mente, por dos fuerzas iguales, pero que
respiratorios y en los espacios aéreos termi- actúan en sentido opuesto. Una es la fuerza
nales genera una tensión que se opone a la retráctil del pulmón que tiende a disminuir el
expansión del pulmón y promueve la defla- volumen y la otra es la elasticidad del tórax
ción del mismo. El principal elemento que que tiende a aumentarlo. En el RN, especial-
determina el retroceso elástico del pulmón mente en el prematuro, estas fuerzas predis-
en el RN es la tensión superficial (TS) a ponen a un menor volumen pulmonar, ya
nivel alveolar. La presión requerida para que la fuerza retráctil del pulmón está
contrarrestar la tendencia de los bronquiolos aumentada (baja Cl pulmonar) y el tórax
respiratorios y alvéolos a colapsar, la explica tiene una Cl muy alta. Esta predisposición al
la ley de Laplace: colapso alveolar es compensada parcial-
P= 2TS/r mente mediante un aumento de la FR que
Es decir, la presión necesaria para estabilizar reduce la duración de la espiración y limita
el sistema respiratorio es directamente el tiempo disponible para que se produzca
proporcional a la tensión superficial e una pérdida de volumen alveolar. La baja Cl
inversamente al radio de curvatura. El del pulmón es la razón fundamental por la
surfactante es el elemento clave para dismi- que el RN responde, en general, con un
nuir esta tendencia al colapso del recién aumento en la FR frente a cualquier
nacido al final de la espiración. Es decir, a alteración pulmonar. Aumentar el Vt resulta-
mayor radio del alvéolo, menor presión se ría en un mayor aumento del trabajo
43
respiratorio, debido a la baja Cl del pulmón. el árbol bronquial aumenta su diámetro

La zona o posición en la curva P/V de la significativamente.
CRF es donde hay máxima eficiencia respi- Mientras que en el adulto la mayor parte de
ratoria, menos trabajo respiratorio, mejor la Raw está dada por las vías aéreas
relación ventilación/perfusión y donde es centrales, en el RN son las vías aéreas
menor la resistencia vascular pulmonar. periféricas las que contribuyen con una
Resistencia de las vías aéreas mayor parte. A pesar de que la reactividad
La Raw a la entrada y salida de aire de los bronquial es menor en el RN pequeño,
pulmones depende de la fricción del aire cualquier proceso que produzca edema o
contra las paredes de las vías respiratorias y mucosidad o secreciones de las vías aéreas
se produce por resistencia friccional al flujo, puede determinar un aumento importante de
la resistencia tisular y las fuerzas inerciales. la Raw y resultar en insuficiencia respi-
La resistencia pulmonar está producida ratoria e hipercapnia. La obstrucción nasal
fundamentalmente por la resistencia friccio- también puede causar una insuficiencia
nal de la vía aérea al flujo de aire (alrededor respiratoria grave, mayor que en cualquier
del 80%). otra edad de la vida.
La resistencia tisular es producida por el Constante de tiempo.
desplazamiento de los tejidos. Aumenta en La constante de tiempo (Tc) del sistema
los niños nacidos por cesárea debido al respiratorio es el producto de la CI x Raw,
incremento del líquido intersticial en el que se expresa en segundos. Es una medida
parénquima pulmonar. El flujo de aire a del tiempo necesario para que la presión (o
través de la vía aérea necesita de una presión el volumen o el flujo) alveolar alcance el
de conducción generada por una diferencia 63% de su valor total en relación al cambio
de presiones entre el inicio de la vía aérea y en la presión o volumen producido en la vía
el espacio alveolar. La Raw al flujo de aire aérea (figura 4.4).
depende fundamentalmente del tamaño de la La Tc necesaria para alcanzar un equilibrio
luz de la vía aérea. De acuerdo a la ley de en cada ciclo respiratorio depende de la Cl y
Poiseuille la resistencia al flujo de aire la Raw, y existe una Tc en la fase
aumenta a la cuarta potencia ante una dismi- inspiratoria (Tci) y otra en la fase espiratoria
nución del diámetro de la vía aérea. La luz (Tce). La figura 4.4. muestra que con Tc de
de la vía aérea del RN mide aproxima- 1 se alcanza 63% del equilibrio, con Tc de
damente la mitad de la de un adulto, es por 2, el 86% y así sucesivamente. Como
eso que se calcula que la Raw es 16 veces se observa en la figura 4.4, con 5 Tc se
mayor. Se ha calculado que la Raw normal alcanza el 99% de equilibrio del Vt entre la
de un RN es de 20 a 40 cmH2O/L/segundo, vía aérea proximal y los alvéolos en
mientras que la de un adulto es de 1 a 2 cada ciclo respiratorio.
cmH2O/L/segundo. Figura 4.4. Porcentaje de equilibrio alcanzado
La Raw depende del volumen pulmonar. entre la vía aérea y los alvéolos.
Cuando el volumen pulmonar aumenta la
Raw disminuye, cuando los pulmones no
están bien expandidos la Raw aumenta. Esto
es similar a la acción de tracción del tejido
pulmonar sobre los vasos extra alveolares:
cuando el pulmón se insufla adecuadamente,
44
Un ejemplo: si la Cl es 2,0 y la Raw es 0,1; asegurar que no haya atrapamiento aéreo

la Tc es 0,2 s. Con una Tc, el 63,2% del Vt (ver sección XII, capítulo 78).
alcanza el equilibrio. En este caso, con 0,2 s
el pulmón recibe en inspiración el 63,2% del Algunos puntos de relevancia clínica
volumen óptimo. Si la Raw disminuyera a  Los conceptos de trabajo respiratorio,
0,05, la Tc sería de 0,1 s y en este tiempo de energía muscular y energía del flujo de
una Tc se entregaría el 63,2%. Con dos Tc gas se deben tener en cuenta en todo RN
se entrega 86% y con tres Tc se alcanza con dificultad respiratoria
95% del equilibrio. Lo mismo sucede  La Raw depende fundamentalmente del
para la espiración. tamaño de la luz de la vía aérea y
Las fuerzas de resistencia demoran (prolon- aumenta a la cuarta potencia ante una
gan) el tiempo de equilibrio. La prolonga- disminución de su diámetro. Se
ción de la Tc en la espiración se suele ver en calcula que la Raw normal de un RN es
la aspiración de meconio, DBP o bronquio- de 20 a 40 cmH2O/L/segundo,
litis. mientras que la de un adulto es de 1 a 2
Por otro lado, las fuerzas elásticas aceleran cmH2O/L/segundo.
(acortan) el tiempo de equilibrio; cuanto más  La Tc del sistema respiratorio es el
baja la Cl más corta es la Tc. Por ejemplo, en producto de la CI x Raw y existe la Tci y
el SDR, con CI baja (anormal) la Tc será la Tce. Su utilidad es que si la Tc está
baja y, por ello, con tiempos inspiratorios aumentada habrá que usar Ti más largos
(Ti) cortos llega suficiente gas al pulmón, para garantizar una adecuada entrega del
salvo que la Raw aumente por cualquier Vt a los alvéolos, y cuidar que el Te sea
causa. suficiente para evitar atrapamiento aéreo
En los casos de aspiración de meconio, la y PEEP inadvertido
Raw es alta y la Tc también. En estos casos  La CRF adecuada es esencial para el
es importante que el Ti sea suficiente para manejo adecuado de RN que
que llegue Vt adecuado a los alvéolos y que requieren VMI-PP
el tiempo espiratorio (Te) sea suficiente para

Libros Artículos
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46
Augusto Sola
SECCION I. FISIOLOGÍA RESPIRATORIA NEONATAL

Capítulo 5. Cortocircuito ("shunt")
Augusto Sola
“Nuestra existencia no es más que un y venoso respectivamente y CcO2 es el

cortocircuito de luz entre dos eternidades de contenido capilar de O2.
oscuridad”. Vladimir Nabokov (1899 – 1977) El cálculo de este parámetro ofrece una
cuantificación del grado de desequilibrio o
LA VIDA ES ALGO MÁS QUE RESPIRAR. El
desajuste en la relación ventilación/perfusión
genio sólo puede respirar libremente en una
(relación V/Q) a nivel pulmonar, permitiendo
atmósfera de libertad. John Stuart Mill.
al clínico una evaluación razonablemente
Vivir no consiste en respirar sino en obrar. precisa del grado de disfunción pulmonar. El
Mao Tse-Tung. cociente global V/Q es la relación entre la
ventilación alveolar (VA) por minuto y el
En medicina, se le llama shunt, «cortocir- flujo circulatorio pulmonar por minuto. Pero
cuito» o «derivación» a un agujero o pasaje la ventilación y perfusión de los pulmones no
que permite el paso anómalo de fluidos de un es uniforme y varía en diferentes áreas de los
lado del cuerpo humano a otro. El término pulmones y además se sabe que la mayoría de
incluye shunts congénitos y adquiridos, los pacientes con trastornos cardiopulmonares
también llamados iatrogénicos, causados por tienen una combinación variable de unidades
entidades biológicas o mecánicas. Usaremos pulmonares con relaciones V/Q normales,
indistintamente las palabras shunt o cortocir- bajas e infinitas.
cuito en esta sección. Los shunts de derecha a En condiciones ideales, la relación V/Q sería
izquierda pueden ser intrapulmonares o intra 1 o muy cercano a ello, pero en la realidad, en
cardíacos y pueden provocar hipoxemia grave condiciones normales en un adulto humano
e insuficiencia respiratoria. sano en posición erecta, la relación V/Q no
En esta sección y algunas de las siguientes llega a 1 y está entre 0,8 y 0,9 debido a los
tenemos que enfocarnos en: efectos de la gravedad sobre la ventilación y
 Flujo sistémico (QS) la perfusión en diferentes regiones del
 Flujo sanguíneo pulmonar (QP) pulmón. Normalmente entre un 3 y 5 % de la
 Flujo de gas al alveolo (Ventilación sangre no es oxigenada en adultos, o sea que
alveolar) (VA) el valor normal del shunt intrapulmonar en
 Intercambio de gas adultos es entre 3 y 5%. El shunt
 Relación ventilación-perfusión (V/Q) – intrapulmonar es normalmente más elevado
Homogeneidad o Heterogeneidad en los recién nacidos (RN) sanos. O sea, un
El cálculo del shunt intrapulmonar permite grado elevado de shunt intrapulmonar es
estimar la proporción del gasto cardíaco que fisiológico en los RN y por ello la PaO2 en
no está siendo efectivamente oxigenada. Su aire ambiente es más baja en RN que en niños
fórmula general es la siguiente: mayores y adultos. El aumento de FiO2 tiene
Qs/Q total = (CcO2 - CaO2) / (CcO2 - CvO2). un efecto variable sobre la PaO2 o la SaO2 en
CaO2 y CvO2 son los contenidos de O2 arterial RN con shunt intrapulmonar con desequilibrios
47
de la relación V/Q intrapulmonar. Algunas causas comunes de shunt intrapul-

La figura 5.1 muestra el efecto de aumentos de la monar de derecha a izquierda en los RN
FiO2 según la severidad del shunt como incluyen atelectasia, síndrome de dificultad
porcentaje del flujo sanguíneo pulmonar total. respiratoria y neumonía. El shunt intrapul-
Desajuste o desequilibrio de la relación V/Q monar, por lo tanto, afecta la SpO2 y la PaO2,
Un shunt intrapulmonar significativo ocurre que mejoran con la administración de O2 y
cuando hay una perfusión normal al alvéolo, pero con el uso de CPAP o PEEP.
la ventilación no es capaz de suplir las demandas Varios estudios en animales y humanos han
de la región. O sea, la V/Q pulmonar es baja y es demostrado que la variación en el desequi-
más alta la perfusión que la ventilación. Es decir, librio de la relación V/Q y la oxigenación
el shunt intrapulmonar es un área mal ventilada mejora clínicamente en posición de decúbito
pero perfundida adecuadamente. Por tanto, la prono.
relación V/Q es bastante menor a 1.0. De esta
manera hay sangre desoxigenada del flujo Shunt extra-pulmonar
sanguíneo pulmonar que pasa a la sangre arterial Es cuando hay pasaje de sangre de dirección
oxigenada sin transitar por el intercambio gaseoso derecha a izquierda, izquierda a derecha o
en los alvéolos. Obviamente, esto desciende la bidireccionales, en las cámaras derechas e
PaO2. Imaginemos un caso extremo, inexistente izquierdas del corazón o a través del ductus
en la vida real, en el que no hay ventilación (V=0) arterioso. Puede también presentarse un shunt
y que la perfusión es normal. La relación V/Q de sangre pulmonar a sistémico o viceversa.
sería cero y el shunt intrapulmonar sería máximo.
El desajuste V/Q es uno de los principales Shunt extra-pulmonar de derecha a
mecanismos subyacentes en la mayoría de los izquierda
pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxé- La sangre desoxigenada pasa del lado
mica. Usando valores de SaO2 en diferentes FiO2 derecho al izquierdo o lado oxigenado de la
y hemoglobina del paciente, se pueden calcular circulación sin participar en el intercambio de
tanto el tamaño del shunt como el grado de gases en los pulmones.
desajuste V/Q, pero esto no es de gran practicidad Debido a las circulaciones bronquial y tebe-
en la clínica. siana (pequeñas venas cardíacas), alrededor
del 2% al 3% de la sangre desoxigenada pasa
Fig. 5.1. Relación entre PaO2 y la FiO2 según del lado derecho al izquierdo de la circulación
severidad del shunt (adultos) en adultos sanos. La cantidad de este corto-
circuito fisiológico de derecha a izquierda es
mayor, alrededor del 5% al 10%, en los RN
debido a la presencia de foramen ovale y el
ductus arterioso en los primeros días de vida
y contribuye a disminuir la PaO2 en reposo en
los recién nacidos sanos.
Obviamente, con shunt extra-pulmonar de
derecha a izquierda descenderá la PaO2, como
sucede en cardiopatías cianóticas congénitas
y en hipertensión pulmonar persistente con
shunt de derecha a izquierda través del
foramen ovale y/o ductus arterioso. El shunt
48
Augusto Sola
extrapulmonar de derecha a izquierda es Shunts de izquierda a derecha

causa de hipoxemia en RN con cardiopatía Es cuando la sangre del lado izquierdo del
congénita cianótica. corazón va al lado derecho del corazón. O
La gravedad de la hipoxemia depende del sea, la sangre de la circulación arterial
tamaño del shunt de derecha a izquierda. En sistémica se mezcla con la sangre venosa
RN con un pequeño shunt de derecha a sistémica. En general no se asocian con
izquierda (≤10% del gasto cardíaco), la hipoxemia significativa, como sí sucede con
disminución de la PaO2 será pequeña y los shunts extra pulmonares de derecha a
mejorará al aumentar la FiO2. Por el izquierda.
contrario, en RN con una gran derivación de El flujo a través de las circulaciones sistémica
derecha a izquierda (> 30% -50% del gasto (Qs) y pulmonar (Qp) normalmente está
cardíaco), la PaO2 será significativamente equilibrado y tiene un volumen igual (Qp/Qs
menor y tendrá un aumento mínimo o nulo = 1). Las dos circulaciones se colocan en
incluso con la administración de oxígeno al serie entre sí. El mismo volumen de sangre se
100%. Los cambios en la PaCO2 son menos abre paso primero a través de la circulación
llamativos y la PaCO2 en RN con sistémica, luego la circulación pulmonar,
cortocircuito de derecha a izquierda suele ser luego de regreso a la circulación sistémica, y
baja o normal, debido al aumento de la así sucesivamente.
ventilación inducido por la hipoxia. En RN de pretérmino el shunt de izquierda a
El cateterismo cardíaco con el uso del derecha más común es el ductus arterioso
principio de Fick es el estándar de oro para (DA). Pero los shunts de izquierda a derecha
determinar el tamaño del shunt. Sin embargo, pueden ocurrir también a través de un orificio
varios métodos no invasivos, como la ecocar- en el tabique interventricular o interauricular.
diografía, el estudio de resonancia magnética Los defectos congénitos del corazón que
de corazón, y la gammagrafía con radio- causan shunts de izquierda a derecha son los
núclidos se ha desarrollado y puede defectos del tabique auricular o comunicación
proporcionar buenas estimaciones del tamaño interauricular (CIA), foramen oval permeable
del shunt. (FOP), y comunicación interventricular
El aumento de FiO2 tiene un efecto mínimo o (CIV).
nulo sobre la PaO2 o la SaO2 en RN con shunt Los shunts de izquierda a derecha se
extra pulmonar de derecha a izquierda, pero caracterizan por una "fuga de retorno" de
restaurará la PaO2 o la SaO2 casi a lo normal sangre de la circulación sistémica a la
en RN con desequilibrios de la relación V/Q pulmonar. Esto hace que el Qp sea mayor que
intrapulmonar según el porcentaje del shunt el Qs (Qp/Qs > 1). Como consecuencia, la
(Figura 5.1). circulación pulmonar transporta no sólo la
La PO2 baja en la arteria pulmonar es otro sangre que ingresó a la aurícula derecha y el
mecanismo que contribuye a la hipoxemia ventrículo derecho a través de la vena cava
arterial. Es la presencia de PO2 baja en la superior e inferior, sino también la sangre
sangre que ingresa a la circulación pulmonar. adicional que ingresa a través de un CIA,
Esto podría deberse a un gasto cardíaco bajo, FOP, CIV o DA. El volumen sanguíneo y/o la
una mayor extracción de oxígeno por los presión en la circulación pulmonar se vuelven
tejidos y la presencia de hemoglobina anor- anormalmente altos. La fisiopatología de los
mal. shunts de izquierda a derecha es que
aumentan el Qp en mayor o menor medida.
49
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un soplo. Lo mismo puede suceder a nivel Springer International Publishing Switzerland
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renal. Finalmente, durante la sepsis, el
sistema de óxido nítrico se puede ver
gravemente afectado si la enzima NO sintasa
inducible (NOS) se expresa de manera
heterogénea en diferentes lechos vasculares
orgánicos. Esto da como resultado un shunt
patológico del flujo sanguíneo microvascular
(a través de shunts arteriovenosos), desviando
de manera inapropiada el flujo sanguíneo
arterial de células y tejidos, que por lo tanto
sufren isquemia e hipoxia local.
50
Augusto Sola

Capítulo 6. Espacio muerto
Augusto Sola
El pasado muere, el presente vive, el recuerdo Es resumen, el espacio muerto es un área con
queda y la vida sigue. Ojalá con escasos o nulos desequilibrio de la relación V/Q que tiene
espacios muertos. más ventilación que perfusión. Hay dos tipos
A. Sola de espacio muerto, el anatómico y el alveolar.
El espacio muerto anatómico son las vías de
Como se menciona antes, el cociente global conducción en las que permanece el volumen
V/Q es la relación entre la ventilación inhalado de aire sin llegar a los alvéolos. El
alveolar por minuto y el flujo circulatorio espacio muerto alveolar es cuando el flujo de
pulmonar por minuto. Pero la ventilación y sangre alrededor del alvéolo es insuficiente o
perfusión de los pulmones no es uniforme y nulo para realizar el intercambio gaseoso.
varía en diferentes áreas de los pulmones y se Igualmente, aunque exista mucha vascula-
sabe que la mayoría de los pacientes con rización, si se obstruye un alvéolo no se
trastornos cardiopulmonares tienen una desarrolla el proceso.
combinación variable de unidades pulmo- El espacio muerto total o fisiológico o venti-
nares con relaciones V/Q normales, bajas e lación desperdiciada (Vd) es la resultante de
infinitas. la suma del espacio muerto anatómico (Vda)
Muy diferente a lo que describimos para más el espacio muerto alveolar (Vdalv).
shunt intrapulmonar, la relación V/Q alta En individuos sanos el «espacio muerto
ocurre cuando la ventilación se mantiene en fisiológico» debería ser igual al «espacio
presencia de perfusión disminuida o ausente. muerto anatómico». Aún así, no se han de
Esto aumenta el espacio muerto y reduce el confundir. Se denomina Zona 1 del pulmón a
área general de intercambio de gases del una porción ventilada pero no perfundida.
pulmón en grados variables, según cuan Prácticamente toda esta zona es integrante del
elevada sea la relación V/Q. En el peor de los espacio muerto fisiológico. En personas de
casos, cuando la perfusión es cero, la relación pie corresponde a la parte más craneal del
V/Q es infinita. pulmón; en decúbito (acostada), con la parte
Una buena manera de entender el espacio más frontal. Esto se debe a la presión de
muerto es recordar el cuello de la jirafa. En perfusión, que depende de la gravedad y por
ese cuello, la relación V/Q es infinita ya que tanto de la altitud. Por ello en las zonas altas
todo es ventilación, sin nada de perfusión ni del pulmón hay menor perfusión sanguínea, y
intercambio gaseoso (Figura 6.1). al hincharse de aire el alvéolo, los vasos
Fig. 6.1: Cuello de una jirafa como ejemplo de pueden quedar colapsados por la propia
una relación V/Q infinita presión que ejerce sobre ellos. En individuos
sanos esta zona debe ser prácticamente
inexistente. Pero en RN es más significativa,
y varía según diferentes enfermedades
pulmonares y su severidad.
51
Capítulo 6. Espacio Muerto
Es decir, el espacio muerto total o fisiológico En RN con ventilación mecánica también

incluye todo volumen de aire que debería puede aumentarse el espacio muerto alveolar
intervenir en el intercambio gaseoso, pero por por varios mecanismos, entre otros:
motivos fisiológicos, patológicos o variables • Exceso de presión o volúmenes inspi-
no ocurre este proceso. Vd es entonces ratorios
definido como la proporción de gas que no • Exceso de tiempo inspiratorio (Ti)
participa del intercambio gaseoso o como el • PEEP inadvertido
volumen de gas pulmonar que no contiene • Sobredistensión de algunos alvéolos
CO2. El resto del gas espirado, contiene CO2, (mucha ventilación con escasa o nula
que proviene de la ventilación alveolar. perfusión)
Cuanto mayor es el espacio muerto, mayor es • Cambios del flujo sanguíneo pulmonar
la ventilación desperdiciada (Vd). Por ello, microcirculatorio situación fisiopatológica
más elevada será la PaCO2. El volumen de que se genera en pulmones pequeños,
espacio muerto representa un porcentaje del heterogéneos y con baja distensibilidad
total del volumen corriente (Vt), (como SDR, por ejemplo). Esta condición
expresándose como fracción de espacio también incrementa las probabilidades de
muerto (Vd/Vt), que normalmente es menor desarrollar altas presiones en la vía aérea
al 30%. y distensión alveolar segmentaria o
El volumen aproximado del espacio muerto regional.
es matemáticamente igual a la diferencia • Posición del RN
entre Vt y ventilación alveolar (VA) (ver más Por todo ello, en un RN en ventilación
adelante). A un mismo Vt, el incremento del mecánica el Vd puede ser muy cambiante y, a
espacio muerto, genera un aumento de la consecuencia de ello, la VA y la PaCO2 se
relación Vd/Vt lo que conduce a reducción de modificarán sin que se haya cambiado el Vt o
la ventilación alveolar (ver esa sección más la FR.
adelante) y aumento de la PaCO2. La inversa A la vez, si el Vd permanece constante, las
también es cierta: a igual Vt, la disminución modificaciones en Vt o FR producirán
del espacio muerto, genera una disminución cambios proporcionales en la VA y la PaCO2
de la relación Vd/Vt lo que conduce a El problema es que en la clínica no se mide el
aumento de la ventilación alveolar (ver esa espacio muerto para conocer mejor qué hacer.
sección más adelante) y disminución de la Hay que aceptar esto con humildad. Una
PaCO2. estimación (muy) indirecta se puede realizar
En RN con ventilación mecánica puede por medio de la capnografía, lo que se
aumentarse el espacio muerto anatómico por describe en la sección correspondiente.
varios mecanismos, entre otros:
• Tubo endotraqueal Puntos clave de importancia clínica
• Longitud del tubo endotraqueal fuera de El cuello de la jirafa es un excelente ejemplo
la boca de ventilación desperdiciada
• Tubuladuras y falta de agua en el El espacio muerto no se puede medir en la
calentador clínica actualmente
• Sensores de mayor tamaño en la vía aérea El espacio muerto puede ser muy cambiante
• Otros en RN ventilados
A un mismo Vt, el incremento del espacio
muerto, genera un aumento de la relación
52
Augusto Sola
Vd/Vt, lo que conduce a reducción de la VA • Sola A. Oxygen Saturation in the Neonatal

y aumento de la PaCO2. Period; in NEONATOLOGY, Springer
International. Editors G Buonocore, et al. DOI
A igual Vt, la disminución del Vd genera una 19.1007/9783319185922911
disminución de la relación Vd/Vt lo que
• Sola A. Oxygen Management: Concerns
conduce a aumento de la VA y disminución About Both Hyperoxia and Hypoxia in
de la PaCO2. Neonates During Critical Care and
La PaCO2 depende de la PACO2, la VA y el Intraoperatively; in Essentials of Anesthesia
for Infants and Neonates, Cambridge
Vd University Press, Editors Mary Ellen McCann
Las áreas con atelectasias son ejemplos de 2019.
shunt intrapulmonar (y NO de espacio • Sola A, Chow L. Oxygenation, Oxygen
muerto) Saturation, Retinopathy of Prematurity and
La PaO2 depende de la PAO2, la VA y el other Hyperoxia Related Damage in Newborn
grado del shunt intrapulmonar y/o del shunt Medicine Textbook, New Dehli India, 2020
extra pulmonar de derecha a izquierda.
• Montes Bueno Mt, Quiroga A, Sola A.
Clínicas De Enfermería Neonatal Volumen 1:
Bibliografía y literatura recomendada Cuidados Respiratorios EDISIBEN 2016.
• Sola A, Golombek S. Cuidando al recién ISBN: 78-9930-9551.
nacido a la Manera de SIBEN, Tomo I. • Rajiv PK et al. Essentials of Neonatal
EDISIBEN, Santa Cruz, Bolivia, September Ventilation First Edition. 2019. Elsevier
2017. ISBN 680908646865. • Donn S and Sinha SK. Manual of Neonatal
• Montes Bueno M, Cardetti M, Sola A. Respiratory Care. ISBN 978-3-319-39837-2.
Técnicas y procedimientos en neonatología a Springer International Publishing Switzerland
la manera de SIBEN. 1ª Edición-Quito, 2017
7923-1601-2.
• Golombek SG, Sola A. Cuidando Al Recién
Nacido a la Manera de Siben, Tomo II.
EDISIBEN. 2020. ISBN: 978-1-7923-1603-6
53
Augusto Sola

Capítulo 7. Ventilación Alveolar
Augusto Sola
La ventilación alveolar (VA) es un concepto Intervienen: Presión Atmosférica (Patm),

fisiológico de muchísimo valor. Es el inter- humedad del ambiente o presión del vapor de
agua (PH2O), presión de los gases secos, FiO2,
cambio de gases entre los alvéolos y el
Presión inspiratoria de oxígeno (PiO2),
ambiente externo; es el proceso mediante el
Presión alveolar de O2 (PAO2) y presión
cual se lleva oxígeno hacia los pulmones
alveolar de CO2 (PACO2).
desde la atmósfera, y por medio del cual el
La FiO2 en aire ambiente es siempre 21% ¿de
dióxido de carbono transportado hacia los
pulmones en la sangre venosa mixta es qué? De la Presión Atmosférica (Patm). La
expulsado del organismo. Es decir, es la Patm “habitual” a nivel del mar, es alrededor
cantidad de aire que está disponible para el de 760 mmHg. La presión del vapor de agua
(PH2O) la estimamos en 47 mmHg (pero es
intercambio gaseoso.
Para conocer la ventilación alveolar (VA) hay cambiante según la humedad ambiente).
que conocer el volumen o ventilación minuto Restando la PH2O de la Patm la presión de los
(VM), que es igual a la frecuencia respiratoria gases secos será 760mmHg menos 47 mmHg,
(FR) por el Vt menos el espacio muerto. o sea alrededor de 713mmHg.
La VA es VM (FR x Vt) menos el espacio La PiO2 (que ingresa por nariz y boca a la
muerto [VA = (FR x Vt) – Vd]. Como en la tráquea y llega hasta los alvéolos) en aire
actualidad no podemos medir el espacio ambiente es de unos 150mmHg cuando la
muerto, no podemos medir ni conocer exacta- FiO2 es de 21%, ya que PiO2 es FiO2 por la
mente la VA en la práctica clínica neonatal. presión de los gases secos. La FiO2 en la
Como se menciona antes, el volumen atmósfera es 0,21 o 21%, y es 0,21 en
aproximado del espacio muerto es cualquier lugar, a nivel del mar o en la altura
matemáticamente igual a la diferencia entre más grande que uno pueda imaginarse, pero
Vt y la VA. va disminuyendo a medida que aumenta la
La VA tiene relación predecible con la altura en metros sobre el nivel del mar.
PaCO2. Por ejemplo, si la VA aumenta 40% El esquema a continuación (Figura 7.1)
la PaCO2 desciende 40%. Si la VA empeora muestra en forma simplificada -para un RN en
20%, la PaCO2 aumenta 20%. aire ambiente a nivel del mar con FiO2 21%,
Ecuación del gas alveolar Patm de 760mmHg y humedad o PH2O de 47
Alguien me dijo que por cada ecuación que mmHg con la PiO2 mencionada de 150mmHg
incluyera en el libro reduciría a la mitad las por que la PAO2 es de alrededor de 110
ventas. Stephen Hawking. mmHg, ya que la PAO2 es PiO2 menos la CO2
Comprender algunos aspectos de la ecuación a nivel alveolar. Dado que el intercambio de
del gas alveolar nos debe servir para lograr gases alveolares se produce por difusión
nuestro objetivo en la práctica clínica de simple, la PaO2 nunca puede exceder la
mantener oxigenación tisular adecuada sin PAO2. Esta diferencia entre PAO2 y PaO2
inducir ni tolerar hiperoxemia ni hiperoxia. se denomina diferencia o gradiente de
oxígeno alveolar - arterial (A-aDO2) y se
55
Capítulo 7. Ventilación alveolar
puede utilizar como marcador de la gravedad madamente 540 mmHg (Figura 7.2). La PiO2
de la enfermedad pulmonar. en este caso será 21% x alrededor de 500
De los conceptos anteriores se comprende mmHg = 105-110 mmHg (y no 150 mmHg
que la fórmula para conocer el A−aDO2 es como a nivel del mar). La PaO2 postnatal
[(Patm−PH2O) × FiO2]−(PaCO2 ÷RQ) − obviamente será algo más baja que a nivel del
PaO2], que no es ni más ni menos que la mar, pero no así la SpO2 (Figura 7.2).
diferencia entre la PAO2 y la PaO2 . Fig. 7.2. Esquema de la ecuación del gas
alveolar (simplificada) para un RN con pulmón
RQ es el cociente respiratorio, que es 1
sano a 2.800 metros sobre el nivel del mar
con dieta de carbohidratos, pero 0.8 con respirando aire ambiente (FiO2 21%).
dieta regular. A los fines prácticos lo
ignoraremos en los esquemas a continuación.
En el ejemplo de la Figura 7.1 la PACO2 es
de 40 mmHg; la PAO2 resultante es de
150 menos 40, o sea 110 mmHg. La PAO2
menos el grado de shunt existente (intra
y extra pulmonar) es igual a la PaO2 en
la sangre arterial. La SpO2, de la cual
escribimos en más detalle en otra sección,
es normalmente 95-100%.
Fig. 7.1. Esquema de la ecuación del gas
alveolar (simplificada) para un RN en aire Una PiO2 baja conduce a una PAO2 más baja,
ambiente a nivel del mar pero es una causa muy poco común de
hipoxemia en la mayoría de las situaciones
clínicas, que sí puede ocurrir a gran altitud
(como durante el transporte aéreo). Una
PAO2 baja también puede ocurrir cuando hay
una mayor cantidad alveolar de otros gases,
PACo2 40 mmHg
como elevada PACO2 y elevación de
PAO2 110 mmHg monóxido de carbono (CO), por ejemplo.
¿Qué sucede a nivel alveolar cuando se usa
oxígeno puro (de 100%)?
La presión atmosférica (Patm) no es igual a Fig. 7.3. Esquema de la ecuación del gas
nivel del mar que en grandes alturas alveolar (simplificada) para un RN con pulmón
sano a nivel del mar al que se le da oxígeno
(altiplano, La Paz, Quito, o la cumbre de
puro (FiO2 100%) para respirar.
cualquier montaña)
 La presión atmosférica es menor porque
hay menos gases en el aire
 Menor cantidad de moléculas por unidad
de volumen
Pero la FiO2 en aire ambiente es siempre 21%
a cualquier altura sobre el nivel de mar, pero
al haber menor Patm, la PiO2 será menor.
Por ejemplo, a 2.800 metros sobre el nivel del
mar, la FiO2 es 21%, la Patm es aproxi-
56
Augusto Sola
Con 100% de FiO2, PaO2 es 713 mmHg mmHg y nunca 100 mmHg como en un
menos la PACO2. O sea unos 670 mmHg. La adulto sano.
PaO2 en RN con pulmón sano a nivel del mar El aumento anormal o patológico del
no supera los 300-350 mmHg debido a sus A−aDO2 o la diferencia PAO2 − PaO2 suele
shunts intra y extrapulmonares. Su A−aDO2 ser causado por:
será por lo tanto unos 300 mmHg. Y cuanto A. Bloqueo de la difusión de oxígeno a nivel
más baja sea la PaO2 mayor es la severidad alvéolo-capilar
del shunt (ver sección anterior). B. Desajuste o desequilibrio de la relación
La PaO2 en los RN no alcanza 600-640 V/Q en los pulmones (ya sea por gran
mmHg, como sucede en un adulto sano. La aumento en el espacio muerto fisiológico con
Pao2 en los RN sanos a quienes se les da aumento de la PAO2 o por shunt intrapul-
100% de O2 nunca alcanza 600-640 mmHg, monar)
como sucede en un adulto sano (que tienen un C. Shunt fijo de derecha a izquierda extra
A-aDO2 de 30-70) con grave riesgo de pulmonar intra cardíaco
hiperoxia tisular, estrés oxidativo, radicales Relación de oxígeno arterial a alveolar (a–
libres y especies reactivas de oxígeno. A)
Veamos que pasa en la altura. Usando la Se calcula dividiendo la PaO2 por la PAO2 y
misma altitud en metros sobre el nivel del es otra medida de la transferencia de oxígeno
mar que en el ejemplo anterior, a 2.800 a través del pulmón. El valor normal de la
metros sobre el nivel del mar, la Patm es relación de oxígeno a – A es alrededor de 0,9
aproximadamente de 540 mmHg. En este en adultos sanos (100 mmHg/110 mmHg). En
caso, cuando al RN se le da oxígeno puro, la RN sanos la relación normal es más baja,
PiO2 será 100% x 540 mmHg, PiO2= 540 siendo variable entre 0,45 y 0,70. Es un
mmHg (y no 713 mmHg). La PAO2 será 500 indicador más fiable del intercambio de gases
mmHg (y no 673 mmHg). Pero la PaO2 será pulmonares en comparación con A – aDO2.
igualmente muy elevada anormalmente, En varios estudios se ha utilizado una
cercana a los 300 mmHg o un poco más, con relación de oxígeno arterial a alveolar (a – A)
los mismos riesgos y efectos adversos de menos de 0,22 como punto de corte para la
mencionados. Obviamente, la SpO2, que administración de surfactante y ≤0,10 se
nunca puede ser más de 100%, estará también considera como insuficiencia respiratoria
entre 95-100%. grave. (Ver Anexo de Cuadros Clínicos:
Diferencia de presión de oxígeno alveolar- Cuadro 1: Evaluación de la gravedad en
arterial [PAO2 − PaO2]: Como recién patología respiratoria)
vimos, la diferencia en la presión de oxígeno
entre los niveles alveolar y arterial también se Puntos clave de importancia clínica
denomina gradiente alvéolo-arterial de O2 Cuanto aumenta la ventilación alveolar,
(A−aDO2). Se correlaciona bien con el desciende la PACO2 y va a aumentar la PAO2.
desajuste o desequilibrio en la relación V/Q o Esto puede conducir a hipocarbia y algún
shunt intrapulmonar. En un RN sano que está grado de hiperoxemia
respirando aire ambiente, este valor puede ser Con hipoventilación alveolar aumenta la
tan alto como 40-50 Torr (mmHg), y puede PACO2 y desciende la PAO2
permanecer alto (20-40 Torr) durante días. Esto puede conducir a hipercarbia y algún
Por ello, como se muestra en el esquema, la grado de hipoxemia
PaO2 de un RN en general puede ser de 45-75
57
Capítulo 7. Ventilación alveolar
La VA no se puede medir en la clínica Los aumentos de Vd se manifiestan como

actualmente hipercarbia
Los aumentos de shunt intra o extra- La PaCO2 depende de la PACO2, la VA y el
pulmonar, se manifiestan como hipoxemia Vd

 Sola A, Golombek S. Cuidando al recién
nacido a la Manera de SIBEN, Tomo I.
2017. ISBN 680908646865.
 Montes Bueno M, Cardetti M, Sola A.
Técnicas y procedimientos en neonatología a
7923-1601-2.
 Golombek SG, Sola A. Cuidando Al Recién
EDISIBEN. 2020. ISBN: 978-1-7923-1603-6
Period; in NEONATOLOGY, Springer
19.1007/9783319185922911
 Sola A. Oxygen Management: Concerns
Neonates During Critical Care and
Intraoperatively; in Essentials of Anesthesia
2019.
 Sola A, Chow L. Oxygenation, Oxygen
Saturation, Retinopathy of Prematurity and
other Hyperoxia Related Damage in Newborn
 Montes Bueno Mt, Quiroga A, Sola A.
Cuidados Respiratorios EDISIBEN 2016.
ISBN: 78-9930-9551.
Ventilation First Edition. 2019. Elsevier
2017
58
Augusto Sola

Capítulo 8. Oxigenación
Augusto Sola
"La libertad es el oxígeno del alma", dijo En ¿Qué sería yo sin ti? de Guillaume Musso
Moshe Dayan. No puede existir la libertad (2009).
por demás, y la libertad nunca es dañina No sé del amor, pero sin duda si tenemos
ni tóxica para el alma. El oxígeno por hipoxia demasiado tiempo nos morimos.
demás sí que es tóxico y dañino. Lo que también sabemos es que el oxígeno es
“ a li ertad es el o ge o si la cual la una droga peligrosa y hay que usarlo con
cie cia o uede res irar,” dijo David sumo cuidado, ya que cuando damos de más
Sarnoff. y hay hiperoxemia es potencialmente muy
“ os ata el o ge o Mori os or ue al tóxico. Es como un amigo excelente, aparece
res irar os ue a os”, dijo Manuel cuando no estamos bien y es muy bueno
Vicent. cuando nos hace falta. Pero el oxígeno por
Esto es bien cierto. Nos vamos oxidando de a demás, cuando no nos hace falta, es un mal y
poco con el oxígeno. gran enemigo.
“El a or, a es, es co o el o ge o, si os La oxigenación tisular adecuada es compleja
alta de asiado tie o aca a os y requiere muchas cosas. Enumeramos algu-
urie do ” nas en el cuadro 8.1.
Cuadro 8.1. Factores que intervienen en una oxigenación tisular adecuada
• PaO2 • Perfusión
• Hb (concentración y calidad; diferencias entre • CO2 local y sistémico
Hb F y Hb A) • Temperatura
• Saturación arterial de oxígeno. [La SpO2 no • Glucemia
mide oxigenación tisular] • Entrega de O2 en relación a consumo de O2
• Contenido arterial de Oxigeno (CaO2 = • PaO2 local (4-20 mmHg)
concentración de Hb x Saturación x 1,34 + • Fenómenos locales y microcirculación
0,003 ml) • “Distancia” del micro capilar a mitocondria/cadena
• Gasto Cardíaco (FC x VS = VM) respiratoria
• Resistencia
FC: Frecuencia cardíaca; VS: Volumen de eyección sistólico; VM: Volumen minuto
La PaO2 tiene muy poco que ver con la Fig. 8.1. Representación esquemática de la
oxigenación tisular. La Hb, la SpO2 y el CaO2 curva de disociación de la Hb.
tienen mucha más relación con la oxige-
nación tisular.
Relaciones entre Hb y O2: La relación entre
la Hb y el O2 es fascinante y está bien
analizada en la curva de disociación de la Hb
(Figura 8.1). Nos muestra el % de saturación
de la Hb según sea la PaO2 en sangre arterial.
La relación entre la PaO2 y la saturación de
Hb no es lineal, sino que es una curva
sigmoidea, como una “S” itálica.
59
La SpO2 normal en aire ambiente es 95- aproximadamente 40 x 1020 por cada 100 ml.
100%. Se puede comprender por qué el contenido
La curva se puede mover de derecha a arterial de oxígeno por cada 100 ml (CaO2 =
izquierda por el denominado efecto Bohr. Si concentración de Hb x Saturación x 1,34 +
la curva de saturación se desplaza a la 0,003 ml) será mucho menos en este último
izquierda, hay mayor afinidad de la Hb por el caso.
O2. Es decir, a igual PaO2 hay mayor Por ejemplo, con SpO2 de 100% y concen-
porcentaje de saturación de la Hb. Si la curva tración de Hb de 10 g/dl, el CaO2 =13,4 ml de
se desplaza a la derecha hay menor afinidad. O2 por cada 100 ml de sangre. Esto es un
La curva de Hb F se encuentra más a la menor CaO2 que con SpO2 de 90% y
izquierda y, por lo tanto, tiene mayor afinidad concentración de Hb de 15 g/dl (CaO2 =
por el O2 que la Hb A (Figura 8.1). Por ello, 18.09 ml de O2 por cada 100 ml de sangre).
con altas concentraciones de Hb F el
porcentaje de la saturación de Hb es mayor a CIANOSIS NO ES LO MISMO QUE
igual PaO2 que cuando la mayoría de la Hb es HIPOXEMIA
Hb A. La P50, que es el valor de PaO2 con el ¡Un príncipe azul no! Porque me gustan los
cual la saturación de Hb es 50%, es más baja hombres rozagantes, no cianóticos y encima...
con Hb F que con Hb A. En el esquema, se destiñe. Anónimo
observa que con Hb F la P50 es con alrededor El que quiera azul celeste, que se acueste.
de una PaO2 de 24 mmHg, mientras que con Anónimo
Hb A es con una PaO2 de 35 mmHg. Otros Si azul es el misterio más profundo, azules
factores que desplazan la curva son pH, son las almas. Anónimo
PaCO2, temperatura y 2-3 DPG. La curva se
desplaza a la izquierda con aumento del pH y Cianosis (del griego Kyanos) es la coloración
con disminución de PaCO2, temperatura y 2-3 azulada de la piel y mucosas. Para que
DPG (Figura 8.1). Estos cambios son aparezca color azulado debe haber una cierta
frecuentes en neonatos enfermos. concentración de Hb reducida o desoxi-
Por otro lado, existe un número colosal de genada. Pero desde la Teoría del color de
moléculas de Hb por cada 100 ml de sangre. Goethe sabemos de la diferencia existente
Si el RN tiene una concentración de Hb de para la percepción de colores en humanos. No
17,4 el número de moléculas de Hb por cada todos percibimos el color igual. Además de
100 ml es 17.4 x 1020 (y si fuese la Hb 20, la capacidad individual de ver colores, otros
sería 20 x 1020). factores que afectan la percepción de cianosis
La Hb tiene 4 cadenas de polipéptidos. Cada son la anemia, la iluminación, la raza, el
una contiene un grupo hem y un ion de hierro grosor de la piel y otros. Por lo tanto, puede
(Fe). haber grave hipoxia tisular sin que se detecte
Cada Fe se puede unir a una molécula de O2. cianosis clínicamente.
O sea: cada molécula de Hb puede ligar como Asimismo, puede haber cianosis sin hipoxia
máximo 4 moléculas de O2. Es decir que, con tisular (por frío, alteración de circulación
Hb de 17,4 por cada 100 ml de sangre los periférica, policitemia y otros).
sitios de unión para el O2 en la Hb son de Además de todos los factores que afectan la
alrededor de 69 x 1020. Si la concentración percepción del color en humanos, todos
Hb fuera de 10 g/dl habrá un número mucho tenemos un “punto ciego” para poder detec-
menor de sitios de unión para el O2,
60
Augusto Sola
tar hipoxemia por medio del signo clínico de Índice de oxigenación

cianosis. El índice de oxigenación (IO), un indicador
Se requieren unos 3 g/dl de Hb reducida o de la gravedad de la enfermedad pulmonar de
desoxigenada para que aparezca un color uso frecuente en los recién nacidos con
azulado de piel y mucosas. Si la concen- insuficiencia respiratoria hipoxémica, se
tración de Hb de un RN es de 17,5 g/dl, se calcula de la siguiente manera: IO = [MAP ×
requerirá que la SpO2 sea < 83% (o sea, FiO2 ÷ PaO2] × 100
desaturación de > 17%) para que haya 3 g/dl Se ha recomendado el IO para determinar la
de Hb reducida y cianosis clínicamente necesidad de terapias de rescate como la
visible. Por otro lado, si la concentración de ECMO, así como para predecir la super-
Hb de un RN es de 13,5 g/dl, se requerirá que vivencia y el resultado en condiciones como
la SpO2 sea < 78% (o sea, desaturación de > la hernia diafragmática congénita. Se ha
22%) para que haya suficiente concentración utilizado un IO de más de 15 a 20 como
de Hb reducida y cianosis clínicamente punto de corte para gravedad de la
visible. Ver figura 8.2. enfermedad e inicio de óxido nítrico. El IO de
Fig 8.2. Punto ciego según concentración de Hb ≥25 indica insuficiencia respiratoria
hipoxémica grave y un valor de> 40 es
mucho más severo, indicación de ECMO en
muchos centros. El pico del IO puede ser un
predictor independiente del resultado con
aumento constante del riesgo de muerte con
el aumento del IO. Con hernia diafragmática
congénita el IO no elevado en el primer día
Todo esto muestra el bajo valor predictivo de vida es uno de los mejores factores
positivo y valor predictivo negativo de la pronósticos de supervivencia.
cianosis como signo clínico. Por ello, en la El índice de saturación de oxígeno es similar
actualidad hay que usar siempre un monitor al IO, pero sustituye la PaO2 por la SpO2.
de SpO2 cuando se sospeche algún problema. ISO = [100 × MAP × FiO2] ÷ SpO2
Es claro entonces que para el primer RN con Relación PaO2 / FiO2
concentración normal de Hb (17,5 g/dl) el El cociente PaO2 / FiO2, es otra medida
“punto ciego” es con una SpO2 entre 83% y común de oxigenación y se emplea con
94%, y la cianosis recién será claramente mayor frecuencia en pacientes ventilados.
visible con SpO2 <83%. El otro RN, también Una relación PaO2 / FiO2 normal es de 300 a
tiene concentración de Hb normal (13,5 g/dl). 500 mmHg, con valores inferiores a 300
Para este último la SpO2 tiene que ser < 78% mmHg que indican un intercambio de gases
ante de poder detectar cianosis clínicamente. anormal y valores inferiores a 200 mmHg que
El punto ciego por lo tanto está entre 78 y indican una hipoxemia grave.
94%. Relación SpO2 / FiO2
La figura 8.2 muestra dicho “punto ciego” Las relaciones SpO2 / FiO2 proporcionan
que todos tenemos para poder detectar información como la relación anterior, pero
hipoxemia por medio del signo clínico de tienen la ventaja de que se calculan en
cianosis. pacientes sin acceso arterial y sin mediciones
Algunos índices de oxigenación arterial de PaO2.
anormal se describieron en la sección
anterior. Aquí describimos algunos otros.
61
SECCIÓN i. FISIOLOGÍA RESPIRATORIA NEONATAL
Puntos clave de importancia clínica La P50 es menor con Hb F que con Hb A

OXIGENACIÓN NEONATAL depende de: Otros factores que desplazan la curva son pH,
FiO2 PiO2 PAO2 menos el “shunt” intra y PaCO2, temperatura y 2-3 DPG
extra pulmonar = PaO2 La curva se desplaza a la izquierda con
Concentración de hemoglobina (Hb) y su aumento del pH y con disminución de
capacidad de saturarse PaCO2, temperatura y 2-3 DPG. Estos
SpO2 y contenido arterial de oxígeno (CaO2) cambios son frecuentes en neonatos enfermos
Todos los factores descritos en el cuadro al El CaO2 depende de la concentración de Hb
final de la Sección oxigenación tisular y de la saturación de O2. Ver otras secciones
La hipoxia tisular puede ser: para su fórmula y cálculos. Un RN con SpO2
a. Hipoxia hipóxica por disminuciones de la de 100% y Hb de 11 g/dl, tiene menor CaO2
tensión de O2 y SpO2 que un RN con SpO2 de 90% y Hb de 17
b. Hipoxia isquémica, por bajo flujo g/dl.
sanguíneo El gasto cardiaco interviene en la oxige-
c. Hipoxia anémica, por baja concentración nación tisular ya que impulsa la cantidad de
de Hb sangre y su CaO2 hacia los diferentes teji-
d. Hipoxia microcirculatoria, por alteraciones dos.
variadas de la microcirculación El gasto cardíaco neonatal puede variar entre
La PaO2 tiene muy poco que ver con la 140-350 ml/kg/min y es alrededor de 200
oxigenación tisular. ml/kg/min después de la primera semana.
En un RN sano en aire ambiente: PaO2 Entrega de O2 y VO2 se describen en texto
normal alrededor de 45-75 mmHg; SpO2 La perfusión no es lo mismo que el flujo
95-100%. sanguíneo.
RN con enfermedad pulmonar recibiendo O2 Los fenómenos locales son fascinantes, al
suplementario (por halo, cánula nasal, CPAP igual que la microcirculación. Son fenóme-
o respirador): rango deseable de PaO2 45-70 nos complejos que no medimos en la prác-
mmHg. No se debe permitir PaO2 > 75-80 tica clínica.
mmHg ni < 40 mmHg Se van dando avances para mediciones no
La SpO2 normal, después de la transición invasivas de la oxigenación tisular con
feto-neonatal, es 95-100%. En la mayoría espectroscopía de rayos casi infra-rojos
de los RN que reciben O2 suplementario no (NIRS o ERCI). (Ver sección de oximetría
hay que inducir ni permitir SpO2 >94-95% regional).
Efecto Bohr: relación entre PaO2 y saturación Normoxia no es igual a normoxemia.
de O2. Hiperoxemia no es igual a normoxia.
Si la curva de saturación se desplaza a la La meta hoy y en futuro: Evitar hipoxia
izquierda hay mayor afinidad de la Hb por el tisular sin inducir hiperoxemia ni hiperoxia
O2. ¡Podemos lograrlo!
Si se desplaza a la derecha hay menor
afinidad
La Hb F tiene mayor afinidad por el O2 que la
Hb A .
62
Augusto Sola

 Sola A, Golombek S. Cuidando a los recién
nacidos a la Manera de SIBEN, Tomo I.
2017. ISBN 680908646865.
7923-1601-2.
 Golombek SG, Sola A. Cuidando Al Recién
EDISIBEN. 2020. ISBN: 978-1-7923-1603-6
19.1007/9783319185922911
 Sola A. Oxygen Management: Concerns
2019.
 Sola A, Chow L. Oxygenation, Oxygen
Saturation, Retinopathy of Prematurity and
other Hyperoxia Related Damage in Newborn
 Montes Bueno Mt, Quiroga A, Sola A.
ISBN: 78-9930-9551.
2017
63
Augusto Sola

Capítulo 9. Las dimensiones a tener en cuenta al ventilar un recién nacido
Augusto Sola
Ser es ver en la dimensión humana. Y lo que Entre ellas siempre existe alguna interre-
vemos está altamente interrelacionado con lo lación, que puede ser simple o compleja,
que somos. según el caso. Hay que aceptar esto en su
Stephen Covey total magnitud para dar un mejor cuidado en
la ventilación de recién nacidos. La figura 9.1
El mundo físico en el que vivimos parece de muestra en forma gráfica y esquemática las
cuatro dimensiones perceptibles: tres dimen- dimensiones que hay que tener en cuenta. No
siones espaciales (profundidad, anchura y incluimos en detalle el sistema cardiovascular
altura) y el tiempo. La teoría de las cuerdas para simplificar, pero otra “dimensión” de
conjetura que el espacio en que vivimos tiene importancia para la oxigenación neonatal en
muchas más dimensiones (10, 11 o 26). Lo RN ventilados son obviamente el corazón, el
mismo sucede en la ventilación neonatal, que gasto cardíaco, la circulación pulmonar y
tiene muchas “dimensiones’. periférica y la hemodinamia, todas esenciales
La “dimensión” más importante y esencial es para una oxigenación tisular adecuada. Las
el recién nacido (RN), presentado en la figura dimensiones más importantes que afectan la
9.1, arriba a la izquierda. Y esta “dimensión” presión media en la vía aérea (PMA) son la
es cambiante, nunca es igual, ya que cada RN PIM, el PEEP, el Ti y el flujo (figura 9-2).
es único, con su diagnóstico y sus situaciones Una PMA adecuada y suficiente es impres-
clínicas en su pulmón y en su corazón. Pero cindible para mejorar el oxígeno en sangre
el mismo RN no es la misma “dimensión” (PaO2 y SpO2) y la ventilación alveolar
siempre, ya que sus propias condiciones (PaCO2). En la parte izquierda de la figura
cambian: pueden cambiar en forma abrupta- 9-2 se muestra el efecto negativo de una
mente o de manera progresiva a lo largo de PMA insuficiente o elevada (para el pulmón
las horas, días o semanas. Esto es algo funda- de ese RN individual en ese momento
mental que hay que tener presente en forma particular). Cuando la PMA es insuficiente
imprescindible, indispensable e ineludible si (por alguna otra dimensión mal empleada)
es que realmente queremos utilizar e puede ser inadecuada la CRF, la VA y
interpretar adecuadamente todas las otras aumentar la resistencia vascular pulmonar
dimensiones involucradas o participantes en (RVP), con hipoxemia e hipercarbia. Por otro
el cuidado ventilatorio. lado, una PMA excesiva (por alguna otra
Las otras muchas “dimensiones ventilatorias” dimensión mal empleada) afecta la función
que se muestran en la figura 9-1 se presentan del corazón, el retorno venoso y el atrapa-
en forma separada e individual en detalle a lo miento aéreo, con hipercarbia, pero no con
largo de este libro. El objetivo de esta sección hipoxemia. Pero se afecta la oxigenación de
es integrador para comprender que, al existir los tejidos, aunque la SpO2 sea normal. Si la
un cambio en una dimensión o cuando PMA excesiva afectara, además, la resisten-
modificamos un parámetro del respirador, se cia vascular pulmonar (RVP), entonces puede
produce un efecto en una o más de las otras empeorar la oxemia también.
dimensiones.
65
Fig. 9.1. “Dimensiones” para tener en cuenta al ventilar un recién nacido
En el cuadro 9.1 se describe el significado de cada una de las iniciales utilizadas.

Cuadro 9.1. Fisiología aplicada: la importancia de las dimensiones respiratorias
La primera es el BEBÉ, su pulmón y su corazón BEBÉ y su pulmón y corazón
Capacidad residual funcional (CRF) Ventilación minuto (VM)
Compliance o distensibilidad pulmonar (Cl) Ventilación alveolar (VA)
Flujo (F) Presión inspiratoria máxima (PIM)
Resistencia en la vía aérea (Raw) Presión al final de la espiración (PEEP)
Constante de Tiempo (Tc) Presión media en la vía aérea (PMA)
Tiempo inspiratorio (Ti) Relación ventilación- perfusión (V/Q)
Frecuencia respiratoria (FR) Shunt o cortocircuito (intrapulmonar o
Tiempo espiratorio (Te) extrapulmonar)
Volumen corriente o tidal (Vt) Espacio muerto (EM)
Asistida controlada (A/C) Relaciones flujo/volumen y presión/volumen
Ventilación de alta frecuencia (VAF)
Figura 9.2. Dimensiones que modifican la presión media en la vía aérea con los efectos beneficiosos de
PMA adecuada y los perjudiciales de PMA insuficiente o excesiva
66
Augusto Sola
En la figura 9.3 se muestra, de otra manera, el siempre presente y podemos afectar muchas
aspecto multidimensional del cuidado otras dimensiones cuando se modifica sólo
ventilatorio. El PEEP suficiente (5-7 cmH2O) una de ellas. Lo veo similar a lo complejo de
es esencial para mantener la CRF, la oxemia las tantas “dimensiones” que existen en un
y la VA. Los gases en sangre son parte de las puente colgante: si falla una sola de ellas, el
dimensiones a tener en cuenta, y se presentan puente se cae.
en detalle en su sección correspondiente. La En el libro “Uno”, Richard Bach escribió:
resistencia vascular pulmonar (RVP) aumen- “Un ser humano es una expresión de vida:
tada es indeseable. Puede ser un efecto trae la luz, refleja el amor a través de
adverso de alguna de las dimensiones ventila- cualquier dimensión que elija tocar, en
torias mal empleada, o ser causa de hiper- cualquier forma que prefiera adoptar”. Tal
tensión pulmonar persistente con hipoxemia vez pensando en cierta analogía con el arte de
refractaria, lo que también se presenta en vivir y con el arte en sí mismo, que tiene una
detalle en otra sección. El gasto cardíaco dimensión única, infinita, misteriosa, uno
(GC), cuando es bajo, dificulta la ventilación pueda de pronto ver a través de las paredes
y la oxigenación. No podemos olvidar otra del respirador y descubrir otra dimensión de
dimensión, como los tantos fármacos que a la que te habías olvidado, o que habías
veces se utilizan y que pueden tener un efecto decidido pasar por alto con tal de seguir
beneficioso o perjudicial sobre la ventilación. manteniendo las diversas ilusiones que nos
Y por supuesto hay más dimensiones, como hacen creer que todo va a la perfección. Un
vimos. Tal vez la dimensión primordial es el momento de atención puede ser suficiente
conocimiento de la fisiología y comprender para que aparezca una alerta silenciosa tal vez
las diversas alteraciones fisiológicas que de unos pocos segundos, tal vez más larga, y
pueden existir en cada bebé individual. así emerja algo más real que los papeles y
guías y “normas” con los que nos identi-
Fig. 9.3. Representación de algunas las ficamos y que estamos acostumbrados a
dimensiones dentro de lo multidimensional del seguir más o menos rígidamente.
cuidado ventilatorio neonatal
Si mantenemos todo esto presente en cada
sección que leamos de cada una de las
dimensiones por separado, podremos ventilar
en forma holística, analizando todo en
conjunto y no sólo a través de las partes o
dimensiones por separado. Así brindaremos
mejores cuidados a los RN que requieren
asistencia ventilatoria.
Algunos puntos de importancia clínica

Las dimensiones ventilatorias entonces son • Pensar y actuar “dimensionalmente” al
muchas. ¿Las contó para saber cuántas son? ventilar al RN.
Un punto de importancia clínica para tener en • Atención con dedicación y alerta silenciosa.
cuenta es que un cambio de un parámetro • La interrelación entre todas las dimensiones
del respirador no se puede realizar sin está siempre presente y podemos afectar
tener en cuenta el efecto potencial en las muchas otras dimensiones cuando se modi-
otras dimensiones. La interrelación está fica sólo una de ellas.
67
• La dimensión primordial es el o la RN y sus SIBEN. 1ª Edición-Quito, Ecuador. EDISIBEN

2019. ISBN: 978-1-7923-1601-2.
cambiantes condiciones.
• Montes Bueno Mt, Quiroga A, Sola A. Clínicas
• Junto con ello, el conocimiento de la fisiolo- De Enfermería Neonatal Volumen 1: Cuidados
gía, comprendiendo las diversas alteraciones Respiratorios EDISIBEN 2016. ISBN: 78-9930-
fisiológicas que pueden existir en cada bebé 9551.
individual. • Rajiv K, Vidyasagar D, Lakshminrusimha S (eds).
Essentials of Neonatal Ventilation First Edition.
• No cambiar un parámetro del respirador sin 2019. Elsevier India
pensar en su posible efecto positivo o nega- • Sola A, Chow L. Oxygenation, Oxygen
tivo en una o varias otras de las dimensiones. Saturation, Retinopathy of Prematurity and other
• La PMA depende de por lo menos otras 4 o Hyperoxia Related Damage in Newborn Infants:
A Return to the Basics; in: Newborn Medicine
5 dimensiones. Textbook, New Dehli India, 2020
El corazón está “detrás o al lado” del pulmón • Sola A, Golombek S. Cuidando Recién Nacidos a
y el gasto cardíaco (GC) puede verse afectado la Manera de SIBEN, Tomo I. EDISIBEN, Santa
por el buen y el mal uso del respirador. Cruz, Bolivia, Septiember 2017. ISBN
680908646865.
• Sola A. Oxygen Management: Concerns About
Bibliografía y lectura recomendada Both Hyperoxia and Hypoxia in Neonates During
• Donn S and Sinha SK. Manual of Neonatal Critical Care and Intraoperatively; in: Essentials
Respiratory Care. ISBN 978-3-319-39837-2. of Anesthesia for Infants and Neonates,
Springer International Publishing Switzerland Cambridge University Press, Editors Mary Ellen
2017 McCann 2019.
• Golombek SG, Sola A. Cuidando al Recién • Sola A. Oxygen Saturation in the Neonatal Period;
Nacido a la Manera de Siben, Tomo II. in: NEONATOLOGY, Springer International.
EDISIBEN. 2020. ISBN: 978-1-7923-1603-6 Editors G Buonocore, et al. DOI
• Montes Bueno M, Cardetti M, Sola A. Técnicas y 19.1007/9783319185922911
procedimientos en neonatología a la manera de
68
Marcelo Cardetti

Capítulo 10. Temperatura y humidificación de los gases inspiratorios
Marcelo Cardetti
Introducción humedad (15 °C y 0,3 mgH2O, respectiva-

Cuando se está intubado, se suele pasar por mente); por eso, deben ser calentados y
alto la vía aérea superior (VAS), que calienta humidificados antes de ingresar al sistema
y humidifica el aire inspirado a la temperatura respiratorio. Cuanto más tiempo esté expues-
corporal central y al 100% la humedad to el sistema respiratorio a condiciones
relativa (HR). La VAS cumple la función de subóptimas de calor y humedad, mayor es la
regular el calor y la humedad de los gases probabilidad de que haya un daño agudo y
inspirados y espirados. Durante la inspira- potencialmente a largo plazo.
ción, la VAS agrega progresivamente calor y El poco calor y humedad en la VAS y el
humedad de la mucosa a los gases inspirados tracto respiratorio conduce a un aplanamiento
en la nasofaringe y la tráquea. En la de la mucosa traqueal normal, reemplazo de
espiración, se devuelven los gases alveolares células epiteliales por epidermoides, células
húmedos y calientes, preparándose así para el no ciliadas metaplásicas escamosas y aber-
ciclo siguiente. turas expuestas de las glándulas submucosas.
Definiciones El exceso de calor y humedad da como
Humedad absoluta: expresada en mgH2O/L, resultado la condensación de agua. Esto
es la cantidad de vapor de agua (mg) por puede causar daño térmico, disminución de la
unidad de volumen (L) de gas. mucosidad viscosa que da como resultado
Humedad relativa: se expresa en %, es la una reducción del transporte mucociliar,
relación del vapor de agua real contenido en dilución del surfactante y lesión con edema
un gas a la cantidad requerida para saturar el intersticial.
mismo volumen de gas a la misma tempera- Si a esto le agregamos la irritación mecánica
tura. que causa el tubo endotraqueal, con un daño
Los gases condicionados a 37 °C logran significativo en la integridad de la mucosa
100% de humedad relativa. Esto representa respiratoria, se pueden producir lesiones en
44 mg de vapor de agua/L de gas. las cuerdas vocales, los anillos traqueales y la
Los gases inspirados deben ser acondicio- carina.
nados a 37 °C y 100% de humedad relativa
en RN intubados y no intubados que respiren Sistemas activos de humidificación
oxígeno suplementario por cualquier método Estos sistemas son los que hay que utilizar
(bolsa con mascarilla, halo cefálico o hood, siempre en los RN. Se debe buscar que la
CPAP, cánulas nasales de bajo y alto flujo). temperatura sea de 37 °C para lograr un
Esto es igual de importancia en la reani- contenido de agua de 44 mg/dl y una
mación, el traslado y la ventilación manual. humedad del 100% (figura 10.1).
Acondicionamiento subóptimo de gases Algunas recomendaciones son:
inspirados • Usar un circuito respiratorio calefaccio-
Durante la entrega de oxígeno al RN, los nado en las ramas inspiratorias y espirato-
gases que ingresan están a una temperatura rias evita o disminuye la condensación de
extremadamente baja, al igual que la agua en las tubuladuras.
69
• Los sensores de temperatura deben temperatura ayuda a mantener la

colocarse cerca del paciente y contar con temperatura constante dentro del circuito.
sistema de alarma. • Los atrapadores o trampas de agua son
• Los sistemas cerrados de humidificación una fuente importante de infección y no se
disminuyen el riesgo de infección y, al no recomiendan de rutina.
desconectar y no interrumpir la ventila- • En ventilación de alta frecuencia, un gas
ción, se conserva mejor la PEEP y se evita seco y frío causará traqueítis y empeo-
el desreclutamiento pulmonar. ramiento respiratorio.
• Insertar la sonda de la temperatura bien
encajada, en la parte superior del circuito. Fig. 10.1. Sistema activo de humidificación y
calentamiento de gases inspirados
• Lo ideal es medir la temperatura lo más
cerca posible de la vía aérea del RN. Si el
sensor está colocado muy lejos, la
temperatura que ingresa en la vía aérea
puede ser muy diferente a la medida.
• Evitar introducir el sensor dentro de la
incubadora; si es necesario, tener en
consideración que la temperatura que nos
indica el dispositivo de calentamiento
podría no ser la correcta.
• Anotar la temperatura en la gráfica
respiratoria.
Manifestaciones clínicas
• Con un dispositivo servocontrolado, elegir
• Retención de secreciones.
un método de control invasivo.
• Tapones mucosos.
• Con un dispositivo de control manual,
programar la temperatura a 39 °C y el • Atelectasias.
control de la cámara −2 °C. • Aumento del trabajo respiratorio.
• Un efecto no deseado de los calentadores- • Neumotórax.
humidificadores es la condensación del • Necesidad de oxígeno suplementario.
agua de las tubuladuras que, además de • Disminuye las defensas de las vías
disminuir la humidificación, puede llegar respiratorias con predisposición a
a obstruir el circuito, alterar los pará- infección.
metros ventilatorios e introducirse por el
tubo endotraqueal, con la consiguiente Humidificación durante el transporte,
incomodidad y el riesgo de causar cambio de circuitos del ventilador y puesta
bradicardia y disminución de la SpO2. a punto del equipo de ventilación
• Los circuitos con cable calefactor en Es fundamental que, durante el transporte,
espiral permiten la distribución uniforme largo o corto, la reanimación y cambios de
del calor, garantizando así la humedad circuitos del ventilador, se cuente con un
óptima. calentador y circuito respiratorio humidi-
• Si la diferencia de temperatura entre el ficado para evitar daños en los pulmones. Se
exterior y el interior de la tubuladura es ha demostrado que calentar y humidificar los
importante, aislar los sensores de gases inspirados durante la reanimación
previene la hipotermia en RN prematuros
70
Marcelo Cardetti
menores de 32 semanas de edad gestacional y Cuadro 10.1. Riesgos de una humidificación

esto puede ser el caso cuando se utiliza inadecuada
ventilación a presión positiva con mascarilla Estructurales Fisiológicos Clínicos
durante la reanimación. Pérdida de la Sequedad de Retención de
función y la vía aérea secreciones
Durante el transporte de RN prematuros o obstrucción
incluso en RN a término, es esencial que los ciliar
gases inspirados se calienten y humedezcan. Daño en la Destrucción Tapones
Los cambios de los circuitos del ventilador mucosa mucociliar mucosos
Ulceración de Mayor Atelectasia
deben ser realizados semanalmente, y es la mucosa viscosidad del
habitual ventilar a los RN con bolsa/mano. Es moco
fundamental que el circuito esté conectado a Pérdida de Aumento de Aumento del
un sistema de calefacción y humidificación. surfactante la resistencia trabajo
de la vía aérea respiratorio
Alteración de Disminución Neumotórax
Ventilación: tipos, modos y circuitos la citología de la Necesidad de
Existen distintos modos de ventilación, pero traqueal capacidad oxígeno
la diferencia más importante para la residual suplementario
funcional
ventilación invasiva es entre la ventilación
convencional y la de alta frecuencia (VAF).
Varios mecanismos influyen en la
Algunos puntos de importancia clínica
humidificación durante la VAF, incluido el
• Acondicionar los gases inspirados (37 °C
tipo de generador de alta frecuencia
y humedad relativa 100%) desde la sala de
(interruptor de flujo, chorro y oscilador), así
partos durante la reanimación neonatal,
como el flujo inspiratorio; que producirá un
durante el traslado a la UCIN, ventilación
aumento en la temperatura inspirada pero
manual evitando desde este momento
también disminución de la humedad.
inicial los efectos adversos del gas frío y
Además, la amplitud tiene un efecto sobre la
seco.
humedad inspirada: cuando mayor es la
• Utilizar solo agua destilada.
amplitud, menor es la humedad inspirada,
• Vaciar el agua de las tubuladuras en la
mientras que la frecuencia de oscilación tiene
forma más aséptica posible.
menos efecto sobre la humedad inspirada.
• El humidificador, la cámara humidifi-
La necesidad de calor y humidificación
cadora y las tubuladuras deben estar
adicionales son esenciales en los modos no
situadas siempre más bajos que el
invasivos, aunque no se omita la VAS. Los
paciente.
gases medicinales fríos y secos impulsan al
• Vigilar que el depósito de agua siempre
CPAP y sistemas de cánulas de alto y bajo
esté lleno. En la VAF, el consumo de agua
flujo al secado de las secreciones mucosas e
es mayor.
hipotermia.
• La cámara debe llenarse de agua
En el cuadro 10.1 se describen los riesgos de
automáticamente con un sistema de suero.
una humidificación inadecuada.
• El acúmulo de agua en la rama inspiratoria
ocasiona auto PEEP, con alteración de los
parámetros respiratorios que recibe el
niño.
• Si el sensor de temperatura está lejos de la
vía proximal del RN, debe leer >37 °C (tal
71
vez 39 °C), ya que la temperatura • Montes Bueno M.T, Cardetti M, Sola A. Libro
disminuirá a medida que avanza el gas de Procedimientos a la Manera de SIBEN.
EDISIBEN 2019
desde donde se encuentra el sensor hasta
• Montes Bueno M.T., Quiroga A, Sola A.
la vía aérea proximal. Clínicas de Enfermería Neonatal Vol I.
• Vigilar con frecuencia la condensación de Cuidados Respiratorios, EDISIBEN. 2016
agua de las tubuladuras. • Schulze A. Respiratory gas conditioning and
humidification. Clin Perinatol 2007. Mar;34
(1) 19-33.
Bibliografía y lectura recomendada • Sola A, Golombek S. Cuidando al recién
• David A, Todd, FIMLS, MSc, Phd, MBBS, nacido a la manera de SIBEN. Tomo I.
K.Y. Ashok Murthy, P.K Rajiv, DCH, MD. EDISIBEN, Santa Cruz, septiembre 2017.
Essentials of neonatal ventilation. The ISBN 6799578379746.
importance of heating and humidifying the • Sola A. Diálogos en neonatología. ISBN
inpired gases during mechanical ventilation; 9789872427597. EDISIBEN Argentina 2009
identifying the ideal settings and circuit
configuration during ventilation. Haryana,
India, Elsevier, 2019. ISBN 978-81-312-4998-
7
72
Cristian Muñoz, Marcelo Cardetti

Capítulo 11. Mezcladores de los gases y flujo de gas a utilizar
Introducción Actualmente, la administración de oxígeno

En las últimas décadas, el reconocimiento del puro, sin posibilidad de medición y mezcla y
efecto del uso indiscriminado de oxígeno (O2) sin monitorización de la respuesta del
en recién nacidos (RN) ha generado una toma neonato es una práctica éticamente
de conciencia en la comunidad médica y inaceptable.
desarrollado diversas prácticas tendientes a
evitar eventos de hiperoxia en neonatos que ¿Qué es un mezclador o blender?
requieran oxigenoterapia. Es un dispositivo que permite mezclar aire y
Es necesario reafirmar que toda situación de oxígeno con medidores de flujo integrados
hiperoxemia es considerada una práctica (figura 11.1). En el mercado existen
iatrogénica asociada a mayor mortalidad y mezcladores especialmente diseñados para su
pobres resultados en el desarrollo neuroló- uso en las UCIN.
gico. Esta situación debe evitarse mediante la Según el diseño y las características particu-
administración de concentraciones adecuadas lares de cada mezclador, puede tener integra-
y conocidas de O2 y el control permanente de do un medidor de flujo que va desde 0 a 15
la saturación de oxígeno (SpO2) en todo RN litros por minuto (l/min); este puede utilizarse
que recibe O2 suplementario. para bolsa de reanimación, Neopuff® y Hood
La administración de O2 a todo RN debe (halo), entre otros. También puede tener
realizarse con gases tibios, humidificados y incluido otro medidor de flujo que va desde
mezclados, y con fracción inspirada de los 0 a 1 l/min o desde 0 a 3 l/min, que puede
oxígeno (FiO2) conocida y monitorizada. Para utilizarse para conectar una cánula nasal de
esto, es necesario utilizar ciertos dispositivos bajo o alto flujo.
que permiten mezclar el O2 con aire compri-
mido y brindar así una FiO2 conocida. Fig. 11.1. Blender o mezclador de gases
Un mezclador proporciona una concen-
tración de oxígeno de entre 21% y 100%. Las
mangueras de alta presión van desde las
correspondientes fuentes de oxígeno y aire
hasta el mezclador, el cual tiene una perilla
que permite ajustar la mezcla de gases para
lograr el nivel de oxígeno deseado. El
mezclador cuenta con un flujómetro para
ajustar la velocidad de flujo de gas mixto
deseado, la cantidad máxima de litros por
minuto dependerá de las características del
flujómetro integrado al mezclador.
73
¿Cómo administrar gases mezclados sin un FiO2 O2 (l/min) Aire (l/min)

mezclador comercial? 0,30 1 9
0,40 2,5 7,5
De no contar con mezcladores, se puede
0,50 4 6
obtener una concentración variable de O2 al 0,60 5 5
combinar flujos de O2 con los de aire 0,70 6 4
comprimido, de acuerdo con la siguiente 0,80 7,5 2,5
fórmula: 0,90 9 1
De más está decir que lo presentado para

FiO2:
calcular la FiO2 según la mezcla de flujos de
Flujo de O2 (l/min) + 0,21  flujo de aire (l/min)
flujo de aire (l/min) + flujo de O2 (l/min) gases es inexacta y no es recomendable. Por
supuesto, es mucho mejor que no mezclar
nada y dar O2 puro al 100%. Pero la manera
Para realizar dicha combinación de gases se
correcta de cuidar RN enfermos que
utiliza una conexión en “Y” (figura 11.2). Por
requieren O2 es con un mezclador o blender.
una de las ramas de la “Y” entra flujo del O2
Siempre es mejor administrar O2 a la
puro (100%); por la otra, entra el flujo de aire
concentración necesaria por el RN con un
(21% de O2). Los gases se mezclan y de esa
mezclador que con conexiones en “Y”. El O2
mezcla resulta la FiO2 al final del extremo
es una droga potente y se debe conocer su
distal de la conexión en “Y”. La FiO2
dosis en cada momento que se administra a
entregada así nunca es precisa ni exacta.
un RN, como se hace con cualquier otro
Fig. 11.2. Conexión en “Y” fármaco. Por lo tanto, se debe gestionar
urgentemente contar con mezcladores en
todas las UCIN de la región que no los
tengan.
Flujo de gas
Podemos definir al flujo como el volumen de
gas en una unidad de tiempo, se representa en
litros por minuto (l/min). Siempre se debe
usar el mínimo flujo posible.
En RN con respiración espontánea el flujo de
gas que pasa por la vía aérea superior e
inferior es de aproximadamente 0,3 L/kg/min;
En el cuadro 11.1 se puede observar las por lo tanto, resulta muy fácil comprender la
combinaciones de flujos y sus correspon- dificultad para mantener la temperatura y
dientes concentraciones de oxígeno. Nunca se humedad adecuada de los gases inspirados
debe superar los 10 litros por minuto de cuando el RN tiene algún soporte respiratorio
mezcla total. donde los gases administrados son con flujos
superiores. En el cuadro 11-2 se resumen
Cuadro 11.1. Cálculo de FiO2 según el flujo de
gases
conceptos del flujo para diversos métodos de
oxigenoterapia.
74
Cuadro 11.2. Métodos de oxigenoterapia y utilización de flujo

Bolsa auto inflable Se ajusta el flujo de gas entre 4-6 l/min. Se deberá utilizar el
flujo de gas mínimo posible para intentar evitar turbulencia.
Se ajusta el flujo entre 5-15 l/min.

Neopuff ®
Reanimador con pieza en T
En algunos casos, el flujo puede ser de 0,5 l/min, incluso

tan bajo como 0,1 l/min (siempre <2 l/min). Algunos
autores, así como la revisión de la Cochrane 2011, llaman
Cánula nasal de bajo flujo
alto flujo a flujos >1 l/min. Ese flujo puede ser excesivo
para prematuros extremos y, en este grupo de bebés tan
pequeños, flujos >1 l/min pueden administrar una presión
positiva continua en las vías aéreas (CPAP) desconocida.
En el RN a término se utilizan flujos >2 l/min y de hasta 8
Cánula nasal de alto flujo l/min.
La humidificación y calentamiento de los gases son
fundamentales en este método.
Halo cefálico Se recomienda usar flujos no <5 l/min y no >8 l/min.
(hood) Flujos elevados >8-10 l/min causan turbulencia dentro del
hemicilindro y molestias, ruido e irritabilidad en el neonato.
Se utilizan flujos en un rango de 5-8 l/min y un máximo 10
CPAP l/min.
Se aconseja lo más bajo posible.
Se recomienda no usar flujos elevados, esto es esencial para
no modificar la curva inspiratoria ni aumentar la resistencia.
Entre 4-8 l/min según el modo de apoyo ventilatorio y el
ARM (asistencia respiratoria
RN. Si el flujo es excesivo, se produce turbulencia en las
mecánica)
tubuladuras del respirador, sobre todo si las mangueras no
son corrugadas, lo que se transmite a la vía aérea,
aumentando el riesgo de barotrauma.
Algunos puntos de importancia clínica •La administración de oxígeno, sin posibi-

•La hiperoxemia es considerada una práctica lidad de medición y mezcla, es una práctica
iatrogénica asociada a mayor mortalidad y éticamente inaceptable.
pobres resultados el desarrollo neurológico. El flujo a utilizar debe ser el más bajo posible
•La administración de O2 debe realizarse con pero el suficiente para el aporte correcto,
gases tibios, humidificados, mezclados y con según el dispositivo que estamos utilizando
FiO2 conocida. en el tratamiento de la insuficiencia
•Debe utilizarse un mezclador o blender para respiratoria (CPAP, ARM, cánulas, halo,
la mezcla de oxígeno y aire comprimido etc.).
75

 Dion J, Sosnowski EP, Mirembe T. Cuidados Respiratorios. 1ra edición. San José
Assessment of Air-Oxygen Blender and Flow de Costa Rica. ED Edisiben. 2015
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 Montes Bueno M.T, Quiroga A, Sola A.
Clínicas de Enfermería Neonatal. Vol 1.
76
Augusto Sola

Capítulo 12. Interpretación de los gases arteriales
Augusto Sola
Cada uno tiene su manera de aprender, cada interpretar los resultados de gases arteriales,
uno tiene su manera de interpretar y de más aún si son de muestras venosas o
reparar errores. Lo propio del saber no es ni capilares. Las que tienen un co oxímetro
ver ni demostrar, sino interpretar. E moderno con varias longitudes de onda
interpretar correctamente. Augusto Sola. pueden medir Hb y SaO2 (que se pueden usar
para calcular el contenido de oxígeno en la
Introducción sangre - CaO2) y también pueden medir car-
La medición de los gases en sangre puede boxihemoglobina (COHb) y meta-hemoglo-
proporcionar información crucial sobre la bina (MetHb).
ventilación alveolar (PaCO2), el grado de Los valores normales de los gases en sangre
hipoxemia (PaO2) y las alteraciones del pH y para un recién nacido (RN) que respira aire
estado ácido-base (alcalemia, alcalosis, ambiental al nivel del mar se muestran en el
acidemia, acidosis). Cuadro 1. Los más precisos son los gases de
La gasometría, por medio de un analizador de muestra de sangre arterial, pero los gases de
gases en sangre proporciona pH, PaCO2 y sangre venosa y capilar pueden ser de utilidad
PaO2 reales. El objetivo primordial de la en diversas situaciones, lo que se describe
gasometría en neonatología es evaluar la fun- más adelante.
ción pulmonar. También la gasometría puede Si la muestra es de sangre arterial, lo ideal es
ayudar a detectar un desequilibrio ácido-base tener un catéter en arteria umbilical. Así la
que podría indicar un trastorno metabólico o muestra será sin punciones y no dolorosa.
renal. Este territorio siempre será post ductal. En
La interpretación adecuada de la PaO2 en un RN no hay que realizar punciones de arteria
resultado de gasometría arterial requiere femoral por las serias complicaciones aso-
información sobre la altitud y la FiO2 para ciadas. La punción de arteria radial derecha
determinar la presión inspiratoria parcial de siempre es preductal, y la arteria radial
oxígeno (PiO2) mediante el uso de la ecua- izquierda lo es en alrededor del 85% de los
ción del gas alveolar, como fue descripto en RN. La arteria tibial posterior es obviamente
una sección anterior. Es decir, siempre que se postductal. En los RN de pretérmino la PaO2
mide un gas arterial hay que conocer en será igual en el territorio preductal que en el
detalle la FiO2 utilizada y anotarla. Esto es postductal ya que en ellos no suele haber
importante para evaluar la severidad de la shunts de derecha a izquierda a través del
oxigenación, como se describe en secciones ductus. Por otro lado, algunos RN de término
anteriores. y los prematuros tardíos pueden tener
Los valores de HCO3 y exceso o déficit de hipertensión pulmonar con shunt de derecha a
base son calculados. Algunas máquinas de izquierda a través del ductus. En esos casos la
gasometría no tienen un co oxímetro y PaO2 será más alta en el territorio preductal
entonces la saturación de O2 (SaO2) es que en el postductal, con una diferencia de
calculada y debe ser ignorada siempre al por lo menos 5-10 mmHg y la que en algunos
77
Capítulo 12. Interpretación de gases arteriales
casos puede ser mucho mayor, y hasta 100 relaciona con la ventilación alveolar como
mmHg o más aún, según la FiO2 utilizada y la se ha descripto en otra sección anterior.
patología pulmonar. La PaCO2 neonatal normal es variable
PaO2 – Los valores neonatales normales según la edad postnatal. En las primeras 24
están en el Cuadro 1. Un objetivo “ideal” de horas de vida, y por efectos de la proges-
PaO2 en RN con insuficiencia respiratoria terona materna, la PaCO2 normal es alre-
hipoxémica (IRH) recibiendo FiO2 suplemen- dedor de 30 mmHg. Luego va aumen-
taria está entre 60 y 75 mmHg, pero se puede tando hasta estar entre 35-45 mmHg.
aceptar una PaO2 entre 40 y 60 mmHg, con el La PaCO2 aumentará a medida que empeo-
fin de minimizar los efectos adversos del ra la insuficiencia ventilatoria. La anomalía
barotrauma o volutrauma. más frecuente en una fase aguda de insufi-
Un valor de PaO2 por debajo de 40 mmHg en ciencia ventilatoria es la hipercarbia, debido a
ausencia de cardiopatía congénita cianótica hipoventilación alveolar. En casos de insufi-
siempre se considera crítico y se asocia con ciencia ventilatoria hay que decidir en cada
un aumento significativo de la morbilidad y la RN cual será una PaCO2 “aceptable”, que no
mortalidad en RN con IRH de cualquier es lo mismo que normal. Por ejemplo, en el
causa. Por ello habrá que cambiar la FiO2 y/o Cuadro 12.2 se observa que en displasia
los parámetros del respirador, siempre asegu- broncopulmonar una PaCO2 de 50-60 mmHg
rando el uso de PEEP suficiente (5-7 cmH2O) puede ser “aceptable”, según la condición
La situación es diferente en RN con shunt de clínica y parámetros del respirador. Un
derecha a izquierda a través del ductus por aumento de la PaCO2 reducirá el pH,
hipertensión pulmonar. Una PaO2 de 40 mientras que una disminución de la PaCO2
mmHg o algo menor en el territorio post- tendrá el efecto opuesto sobre el pH. Se
ductal no debe llevar a cambios de la FiO2 ni estima que, en pacientes con insuficiencia
del respirador si la PaO2 (o SpO2) pre-ductal respiratoria aguda, cada cambio de 10 mmHg
es adecuada. Dado que el O2 es uno de los en la PaCO2 cambiará el pH en 0.07-0.08
vasodilatadores pulmonares más potentes, se unidades. El efecto del cambio en la PaCO2
creía antes que mantener valores de PaO2 sobre el pH en pacientes con insuficiencia
superiores a 80 mmHg podría ser beneficioso respiratoria de larga duración es menos
en RN con hipertensión pulmonar. Sin marcado. La acidosis respiratoria es el
embargo, los datos de varios estudios nues- resultado de la hipoventilación observada en
tros y de otros autores junto con estudios en pacientes con insuficiencia ventilatoria
animales han demostrado claramente que los alveolar o con hipoventilación central. La
valores de PaO2 por encima de 80 mmHg no alcalosis respiratoria es el resultado de la
proporcionan ningún beneficio adicional e hiperventilación, que puede ser en respuesta a
incluso pueden ser perjudiciales debido al hipoxemia o, en algunos casos, como
aumento de la producción de radicales libres resultado de la hiperventilación central con
de oxígeno y sus efectos nocivos sobre el lesión cerebral. En casos de acidosis meta-
surfactante y la vasculatura pulmonar. Sobre bólica, el intento de compensación para
todo, si se usa O2 puro (FiO2 100%), lo que elevar el pH es inicialmente con más
hay que tratar de evitar a toda costa. ventilación para descender la PaCO2. La
PaCO2 - Los valores normales están en el identificación de un rango seguro de PaCO2
cuadro 12.1. En contraste con la interpre- ha resultado tan difícil como para la PaO2.
tación de PaO2, la interpretación de PaCO2 se Existen riesgos considerables para la hipo-
78
Augusto Sola
carbia. Limitar el tiempo de exposición a la pH – Los valores normales para RN están en

hipocarbia puede ser importante para el Cuadro 12.1. A partir del nacimiento,
prevenir el desarrollo de la leucomalacia la concentración de los iones hidrógeno
quística periventricular, disminuir el riesgo de se mantiene constante entre 35-45 nmol/L
(pH entre7,35-7,45) por la acción de
DBP y alteraciones del neurodesarrollo y de la
los tampones extra e intracelulares y de
audición. Por intentar evitar hipocarbia no los sistemas de regulación pulmonar y
hay que inducir hipercarbia, la que también es renal. La regulación del equilibrio ácido-
muy peligrosa. La hipocarbia debe ser “prohi- base es eficaz desde los primeros días de
bida”, pero esto NO es lo mismo que decir vida, aunque los sistemas de protección de
que la hipercarbia debe ser permitida, ya que este equilibrio son objeto de un proceso de
la hipercarbia también tiene potenciales maduración durante las primeras semanas
efectos deletéreos. Los efectos indeseables de de vida posnatal, y se pueden ver pertur-
la hipo e hipercarbia se resumen en el cuadro bados fácilmente durante varias condicio-
12.2. nes clínicas y también por agresiones
farmacológicas.
Cuadro 12.1. Valores normales de pH, PaCO2 y PaO2
Capilar
Venoso
Cuadro 12.2. Riesgos de PaCO2 baja y elevada (hipo e hipercarbia)

Riesgos de una PaCO2 baja Riesgos de una PaCO2 alta
I. Alcalosis respiratoria I. Aumenta resistencia vascular pulmonar y por ello
II.Disminución del calcio iónico se asocia con hipoflujo pulmonar (más shunt de
III Hipotensión (vasodilataciónsistémica) derecha a izquierda) e hipoxemia
IV Disminución del volumen minuto cardíaco II Vasodilatación cerebral y alteraciones del flujo
V Cambios en la resistencia vascular cerebral cerebral
(vasoconstricción e hipoflujo cerebral) III Hemorragia intraventricular
VI Predisposición a la hemorragia intracraneana y a la
IV Puede alterar la contractilidad miocárdica
leucomalacia periventricular V Aumenta la liberación de catecolaminas
VII Efectos negativos sobre el desarrollo cognitivo
VI Altera la frecuencia cardíaca y la resistencia
VIII Mayor riesgo de parálisis cerebral y de trastornos
vascular sistémica con vasoconstricción
auditivos, con secuelas importantes a largo plazo VII Hiperkalemia
VIII Broncoconstricción
IX ROP
X Disminución del metabolismo energético cerebral
XI Activación de las neuronas GABAminérgicas
XII Alteración del metabolismo de L-dopa
XII Descenso del umbral convulsivo
79
Difusión de O2 y CO2 a nivel alveolar un índice cuantitativo de la cantidad en exceso

Se sabe que el CO2 difunde a través de la de ácido o base fija en la sangre. Cuando la
membrana alvéolo capilar unas 20 veces más base buffer se aparta del valor normal de 48
rápido que el O2 debido a que, teniendo mEq/L, la modificación en la base buffer se
ambos similares pesos moleculares, la conoce como el exceso de base (EB). Esto se
solubilidad del CO2 es mucho mayor que la representa de la siguiente manera: base buffer
del O2. Esto es importante porque la PaCO2 observada - base buffer normal = EB.
puede cambiar muy rápidamente en cuanto se El valor normal para el EB en los RN no es 0
respira algo más rápido. Por ello los valores (cero), sino que es menor, con un rango
de PaCO2 en gases en sangre se deben normal de -2 a -5 mEq/L. Si el EB es menor
interpretar con cautela. Además, son medi- (por ej., -8 mEq/L), hay exceso de ácido fijo,
ciones intermitentes y que se realizan muy se ha perdido base o se ha agregado ácido
(acidosis metabólica). Y si el EB es 2 la base
pocas veces en el día aún en RN muy
buffer es mayor que lo normal, hay exceso de
enfermos.
base fija, se ha agregado base o se ha perdido
Ventilación y oxigenación
ácido (alcalosis metabólica).
Los pulmones neonatales enfermos con
Muestras de sangre venosa y capilar.
ventilación y oxigenación alteradas pueden
Se pueden utilizar en ausencia de acce-
tener más dificultad para ventilar que para
so arterial, pero requieren una interpreta-
oxigenar o viceversa. En el primer caso la
ción adecuada según el lugar de la to-
hipercarbia estará en relación con el grado de ma de muestras. Es importante tener en
disminución de la ventilación alveolar (se cuenta que la gasometría venosa o capilar
describe en una sección anterior) pero en sólo debe utilizarse para evaluar la ventila-
desproporción con la PaO2 (o SpO2). Cuando ción (basada en PaCO2) y el pH. Los valores
esto sucede, se necesita ventilar mejor, pero normales para RN están en el cuadro 12.1.
sin aumentar innecesariamente la FiO2. En el Una aproximación es que la PaCO2 veno-
segundo caso, con más alteración de la sa es normalmente alrededor de 4-5 mmHg
oxigenación que de la ventilación, la superior a la arterial. Es decir que una
hipoxemia estará en discordancia con la PaCO2 venosa de 48-50 mmHg será alre-
PaCO2 y habrá más necesidad de oxigenar dedor de 43-46 mmHg en sangre arterial.
mejor sin aumentar innecesariamente La PO2 en muestras de gases de sangre ve-
parámetros del respirador que conduzcan a nosa o capilar no tiene correlación con la
hipocarbia y daño pulmonar. PaO2 (Cuadro 12.1).
Exceso y déficit de base Resultados erróneos a tener en cuenta al
Los valores normales para RN son de alre- medir gases en sangre
dedor de -3 a - 5 mEq/L en sangre arterial (- 6 Pueden producirse resultados erróneos
a 7 mEq/L en sangre venosa o capilar). Esto de gases en sangre si la muestra de
equivaldría al 0 de los adultos. Por lo tanto, sangre contiene burbujas de aire, dilu-
cuando el déficit de base es - 8 mEq/L, ción por infusión de líquidos y por exce-
representaría alrededor de - 3 mEq/L en un so de heparina. Las burbujas de aire pue-
adulto. den provocar una sobreestimación de la
La suma de las bases conjugadas en 1 litro de PaO2 y una subestimación de la PaCO2.
sangre es de cerca de 48 mEq/L. Esto La dilución de una muestra de gases en
sangre con líquidos intravenosos dará lugar
constituye la base buffer de la sangre. El
a una PaO2 y PaCO2
concepto de base buffer de la sangre total es
80
Augusto Sola
falsamente bajas, ya que tanto el CO2 como el PaCO2 en aproximadamente 2 mmHg. Por
O2 se difundirán de la sangre al líquido de otra parte, y como se menciona en detalle en
dilución. Debido a la capacidad amorti- una sección anterior, la disminución de la
guadora de la sangre, es posible que el pH no temperatura corporal desplaza la curva de
cambie mucho. Por su lado el exceso de disociación de la oxihemoglobina hacia la
heparina puede reducir el pH de la muestra. izquierda, con más saturación a igual PaO2, y
Otro factor que afecta los resultados de una reduce la entrega de O2 a los tejidos. Cual-
muestra de gases en sangre es la temperatura quier aumento de la temperatura corporal
corporal. Las máquinas de gasometría anali- tiene el efecto contrario al desviarse la curva
zan todas las muestras a 37°C. Esto significa hacia la derecha.
que una muestra de sangre de un paciente
febril se enfría y una muestra de un paciente Ejemplos de lectura e interpretación de
hipotérmico se calienta durante el análisis, gases arteriales.
alterando así los valores de PaO2 y PaCO2. Insistimos antes y ahora que un gas arterial
Como resultado, la PaO2 y PaCO2 medidas normal es para RN normales, y eso no es
son más altas que lo real en un RN “aceptable” en RN que requieren apoyo
hipotérmico y más bajas en un RN febril. respiratorio.
Cada °C de cambio de temperatura cambiará El cuadro 12.3 muestra algunas condiciones y
la PaO2 en aproximadamente 5 mmHg y la los valores aceptables de los gases sanguíneos
Cuadro 12.3. Valores de PaO2, PaCO2, pH en algunas situaciones clínicas

< 28 28 – 40 Hipertensión DBP Hernia
Semanas semanas Pulmonar Diafragmática
PaO2 45 – 65 50 - 70 50 – 75 PRE 55 - 75 50–75 PRE
PaCO2 45 – 52 45 - 52 38 – 45 50 - 65 45 - 55
pH > 7.25 > 7.25 7.40 – 7.45 7.32-7.40 7.35 – 7.45
Sugerencias al momento de leer los mmHg). Esto es hipocarbia (demuestra

resultados de los gases para cometer menos aumento de la ventilación alveolar).
equivocaciones en la interpretación.  Ejemplo de PaCO2 normal: Arterial 37
1. Primero, mirar el pH y nada más. mmHg (Venoso 42 mmHg, capilar 39
 Ejemplo de pH bajo: Arterial 7.10 mmHg). Esto es normocarbia (demuestra
(Venoso 7.07, capilar 7.09). Esto es acide- ventilación alveolar normal).
mia, (pH sanguíneo anormalmente bajo).  Ejemplo de PaCO2 elevada: Arterial 55
 Ejemplo de pH normal: Arterial 7.35 mmHg (Venoso 59 mmHg, capilar 56
(Venoso 7.31, capilar 7.34). mmHg). Esto es hipercarbia (demuestra
 Ejemplo de pH alto: Arterial 7.50 (Venoso ventilación alveolar disminuida).
7.45, capilar 7.46). Esto es alcalemia. (pH 3. Luego, mirar el exceso (déficit) de base
sanguíneo anormalmente alto). (EB) y nada más.
2. Luego, mirar la PaCO2 y nada más.  Ejemplo de EB bajo: Arterial -12 mEq/L
 Ejemplo de PaCO2 baja: Arterial 28 (-15 mEq/L, capilar -13 mEq/L). Esto es
mmHg (Venoso 32 mmHg, capilar 30 acidosis metabólica.
81
 Ejemplo de EB normal: Arterial -4 mEq/L normal. (Algunos llaman a esto “alcalosis

(-6 mEq/L, capilar -5 mEq/L). No existe respiratoria”)
acidosis metabólica ni alcalosis metabólica. I. ¿El pH es alto (alcalemia) y hay
 Ejemplo de EB alto: Arterial +5 mEq/L hipercarbia? Si la respuesta es SÍ, hay
(+3 mEq/L, capilar +4 mEq/L). Esto es alcalosis metabólica significativa. Y encon-
alcalosis metabólica. traremos el EB muy elevado.
Una vez que definamos si hay acidemia o Si nos detenemos unos minutos a pensar en
alcalemia o normalidad del pH en sangre, y cada posible situación clínica, podremos
que sepamos si hay hipercarbia, normocarbia reconocer fácilmente que:
o hipocarbia y conozcamos el EB podremos i. La acidemia puede observarse con
responder a las siguientes preguntas, sin acidosis metabólica (ver D y E) pero
confundirnos. también sin acidosis metabólica (F). En
A. ¿El pH es normal, hay normocarbia y el este caso (F), en el que obviamente hay
EB es normal? Si la respuesta es SÍ, esto es hipoventilación alveolar (hipercarbia), si
normal y no hay acidosis ni alcalosis meta- el EB es normal, no hay acidosis
bólica. metabólica.
B. ¿El pH es normal y hay hipocarbia ii. Con alcalemia puede haber alcalosis
importante? Si la respuesta es SÍ, habrá metabólica (G, I) o no haberla (H).
acidosis metabólica. Y encontraremos el EB iii. Hipercarbia con pH bajo y EB normal es
en valores negativos. llamada acidosis respiratoria.
C. ¿El pH es normal y hay hipercarbia? Si la iv. Hipocarbia con pH alto y EB normal es
respuesta es SÍ, habrá alcalosis metabólica. Y llamada alcalosis respiratoria.
encontraremos el EB elevado. Puede existir acidosis metabólica sin
D. ¿El pH es bajo (acidemia) y hay acidemia, o sea un exceso de base (EB)
normocarbia? Si la respuesta es SÍ, habrá negativo, con pH que se mantiene normal
acidosis metabólica. Y encontraremos el EB debido a la compensación respiratoria
disminuido (valores por debajo de -6). (con PaCO2 baja).
E. ¿El pH es bajo (acidemia) y hay
hipocarbia? Si la respuesta es SÍ, habrá Oxigenación
acidosis metabólica más severa. Y Luego de haber establecido claramente lo
encontraremos el EB muy disminuido anterior, hay que evaluar el valor de la PaO2.
(valores por debajo de -10). Hay mucho descripto en varias otras seccio-
F. ¿El pH es bajo (acidemia) y hay nes en relación a la oxigenación. Baste
hipercarbia? Si la respuesta es SÍ, habrá que recordar aquí los valores normales de PaO2 y
mirar detenidamente el valor del EB, para los conceptos de la ecuación del gas alveolar
definir si hay o no acidosis metabólica. descriptos antes para los RN. No mencio-
G. ¿El pH es alto (alcalemia) y hay normo- namos mucho la PaO2 ya que se encuentra en
carbia? Si la respuesta es SÍ, habrá alcalosis otras secciones y todos los que hoy cuidan
metabólica. Y encontraremos el EB RN enfermos usan monitoreo continuo de
aumentado. SpO2. Un comentario básico de SpO2 post y
H. ¿El pH es alto (alcalemia) y hay pre ductal: La mano derecha es siempre
hipocarbia? Si la respuesta es SÍ, no habrá preductal. La mano izquierda es casi siempre
alcalosis metabólica. Y encontraremos el EB preductal (alrededor de 80% de los RN).
82
Augusto Sola
La acidosis metabólica en RN con forma de dióxido de carbono (CO2), del

insuficiencia respiratoria hipóxica es con ácido carbónico, principal representante de
frecuencia un signo de la hipoxemia e los ácidos volátiles. La tercera intervención
hipoperfusión tisular y se asocia con un consiste en la compensación renal, que
aumento del ácido láctico sérico y del hiato modula la reabsorción tubular de HCO3 y la
aniónico (“anión gap” o anión restante). Esto secreción de hidrogeniones.
y las causas comunes de acidosis metabólica Los sistemas de protección de este equilibrio
se mencionan luego. En acidosis metabólica, atraviesan un proceso de maduración, que es
el intento de compensación para elevar el pH a la vez cuantitativo y funcional. Estos
es inicialmente con más ventilación para sistemas son frágiles y se pueden perturbar
descender la PaCO2. fácilmente por trastornos respiratorios y
cardiovasculares o durante agresiones farma-
Algunos aspectos a tener en cuenta del cológicas. Existen mecanismos multifac-
equilibrio o desequilibrio del estado acido- toriales que pueden limitar el mantenimiento
base de la homeostasia del pH en patologías
En equilibrio, la producción metabólica de pulmonares en el RN prematuro más que en
ácidos volátiles y fijos está compensada por el RN de término. El estado de maduración
la excreción de ácidos y por la producción de glomerular es inmaduro; por ello, pueden
bicarbonato (HCO3-). limitar el mantenimiento del equilibrio
La concentración plasmática de HCO3- en RN ácido-base en las primeras semanas.
de término es de 20-22 mmol/L, la del RN La expansión relativa de volumen extrace-
prematuro alrededor de 18-20 mmol/L y en el lular de los RN es responsable de la
prematuro extremo, es aún más baja, reducción del umbral de excreción urinaria de
alrededor de 14-15 mmol/L. Las concen- HCO3- junto con la gran heterogeneidad en
traciones del adulto (24-26 mmol/L) se el estado de maduración de las nefronas. Por
alcanzan después del primer año de vida. supuesto, esto es de mayor significación
No es necesario dejarse confundir por los cuanto menor es la edad gestacional del RN.
valores de HCO3- reportados en la gasome- Asimismo, el poder de excreción ácida del
tría cuando medimos gasometría en RN y prematuro también es inferior al del RN de
menos cuando estamos evaluando la venti- término. Todo esto predispone a que la
lación y oxigenación neonatal. No hay que concentración del HCO3- plasmático y el EB
dar bicarbonato de sodio por valor bajo de sean más bajos.
HCO3- en la gasometría. Se mencionan más Mencionamos las agresiones fármacológicas.
detalles sobre esto más adelante. En breve, numerosos fármacos utilizados en
Cuando se producen variaciones del pH, la el RN enfermo pueden influir en la reabsor-
primera línea de mantenimiento de la ción tubular de bicarbonato y en producción
homeostasia de defensa la constituye, al igual de acidemia y acidosis metabólica. La
que en el adulto, los tampones extra-celulares dopamina y los inhibidores de la anhidrasa
(sistema bicarbonato/ ácido carbónico, proteí- carbónica reducen el umbral de reabsorción
nas plasmáticas, fosfatos) e intracelulares del bicarbonato; la furosemida aumenta la
(hemoglobina, fosfatos orgánicos y cristales excreción urinaria de ácidos titulables y de
de apatita del hueso); la segunda línea está amoníaco y la espironolactona reduce la
asegurada por el aumento de los intercambios excreción de iones hidrógeno en el túbulo
respiratorios que permite la eliminación, en distal. Por último, para no extendernos mucho
83
más, las infusiones con solución fisiológica  Hipovolemia

aumentan el cloro y la expansión del volumen  Anemia
extracelular. El Na+ y el Cl- son los princi-  Sepsis
pales representantes de los iones fuertes; un  Hemorragia intracraneana o dentro de
aumento plasmático del Cl- en relación con el otros órganos
Na+ disminuye el pH. En el prematuro extre-  ECN
mo los aportes de alto contenido en Cl- (por  Cardiopatías con obstrucción del tracto de
nutrición parenteral y por los aportes ocultos) salida del ventrículo izquierdo
también pueden inducir una acidosis
 Insuficiencia renal aguda y crónica
metabólica grave, por lo que se deben evitar.
 Alimentación inadecuada prolongada
En los trastornos metabólicos, es la concen-
tración plasmática de bicarbonato la que se
¿Causas de acidosis metabólica con AGp
modifica de forma primaria, a diferencia de lo
normal?
que sucede en los trastornos respiratorios, es
 Hipotermia
los cuales lo que se modifica es la PaCO2.
 Inadecuada mezcla en los líquidos que se
El cálculo de anión restante no es muy
infunden por vía intravenosa (hipercloremia,
utilizado en los casos más frecuentes de aci-
hiperpotasemia, sobrecarga de aminoácidos)
dosis neonatal, pero en algunas circuns-
 Acidosis Tubular Renal
tancias puede ser útil el cálculo del hiato
Ante “acidosis metabólica” no olvidar lo
aniónico plasmático (AGp).
siguiente: 1. Puede ser iatrogénica por dilu-
Comencemos recordando que el NaCl y el
ción del espacio extracelular intravascular, y
HCO3- son los iones de mayor concentración
por agresiones fármacológicas por exceso de
en el plasma. Normalmente, el Na+ es mayor
aporte de Cl- (infusiones con solución
a la suma de Cl- y HCO3- en 9 a 14 mEq/L.
fisiológica, cloruro de calcio, por ejemplo) y
La carga negativa de la proteína constituye la
de proteínas, dopamina, acetazolamida, etc.).
mayor parte de este anión restante que se
2. ¡No olvidar la posibilidad de un error en la
define como la concentración de aniones
muestra! (descriptos antes en resultados
necesaria para neutralizar al catión Na+.
erróneos).
El AGp se estima de la siguiente forma:
Por supuesto, también existen las enferme-
AGp (mmol/L) = Na+ – [Cl- + HCO3-]. Su
dades metabólicas congénitas o errores
valor normal es entre 10-12 mmol/L.
congnitos del metabolismo que son enferme-
Un AGp alto orienta hacia las etiologías que
dades que tienen su origen en una alteración
producen un aumento de los ácidos orgá-
genética, concretamente de una proteína o de
nicos: la hipoperfusión con acidosis láctica es
una enzima que hace que un proceso
la causa más frecuente.
metabólico quede bloqueado. Son infre-
cuentes y no se describen en detalle en este
¿Causas de acidosis metabólica con AGp
libro de ventilación y tampoco se describirán
alto?
sus tratamientos específicos. Algunas cursan
 Hipoperfusión con acidosis láctica
con hiperamoniemia y otras no.
 Ductus arterioso permeable
 Asfixia – hipoxia y/o isquemia
Relevancia clínica de la acidosis metabólica
 Trastornos hemodinámicos y disfunción
neonatal
miocárdica Como vemos la acidosis metabólica es
 SDR grave frecuente en el RN prematuro. No está claro
84
Augusto Sola
si la acidosis metabólica severa en las Se debe con frecuencia a la pérdida de

primeras 24 horas de vida por asfixia peri- protones, secundaria a un tratamiento prolon-
natal se debe corregir mediante una infusión gado con diuréticos, casi siempre innece-
rápida de álcali como el bicarbonato de sodio sariamente. Por lo general esta alcalosis es
(NaHCO3) ya que no hay buenos estudios que hipopotasémica e hipoclorémica. Esto es casi
muestren su beneficio, y existen muchos siempre iatrogénico y puede evitarse en la
riesgos. Más cierto aún, es que en la mayoría práctica clínica. En RN con DBP, con
de los casos de acidosis metabólica durante la alteración de la ventilación alveolar, la PaCO2
internación no hay que utilizar infusiones de siempre estará algo elevada, pero, para
bicarbonato de sodio. intentar compensar a la alcalosis metabólica
La respuesta a la pregunta ¿Cuándo se debe iatrogénica, la PaCO2 aumentará aún más.
usar bicarbonato de sodio (NaHCO3)? Es Esto lleva a los clínicos a no descender los
nunca o casi nunca. (Ver descripción más parámetros del respirador o aún a aumentar
adelante). los parámetros del respirador, lo que es muy
¿Con qué valores gasométricos hay que preocupante para los resultados a corto y
reponer bicarbonato? Nunca hay que hacerlo largo plazo de ese RN. El tratamiento es
solamente por los valores en la gasometría. suspender los diuréticos, administrar más K+
Hay que conocer el diagnóstico y el grado de y Cl-. Y en los casos más graves y prolon-
severidad de la condición del RN y también gados administrar cloruro de arginina.
su presión arterial, volumen urinario, hemato- La alcalosis metabólica con hipopotasemia
crito/hemoglobina, temperatura, gasto cardía- también puede aparecer como resultado de
co, etc. vómitos o diarreas importantes o por pérdi-
¿Cuándo se debe administrar solución das digestivas por sonda gástrica.
fisiológica? Cuando se considera que la Una alcalosis metabólica con hipopotasemia
hipovolemia es muy probablemente la causa prolongada, en RN prematuros, que tuvieron
de la acidosis metabólica. polihidramnios y pérdidas hidrosalinas
¿Cuándo se debe administrar plasma? Nunca importantes, debe hacer sospechar el diagnós-
para tratar acidosis metabólica. tico de síndrome de Bartter de tipo I.
¿Cuándo se debe administrar transfusión de
glóbulos rojos? Cuando la anemia es la causa Algunos ejemplos para la práctica clínica
de acidosis metabólica, o el valor bajo de la A lo largo de los años, he encontrado que
Hb puede estar agravando la acidosis analizar el gas en sangre siguiendo un orden
metabólica debida a otras causas. es de suma utilidad clínica para evitar
confusiones. Cada uno de los pasos, en orden,
Alcalosis metabólica nos ayudan a interpretar correctamente y
La alcalosis metabólica se define por: EB > aclarar mejor la evaluación clínica de a un RN
+5mEq/L y pH > 7,45. El valor de la PaCO2 por vez, cada vez.
depende del grado de compensación respi- Los pasos necesarios incluyen los siguientes:
ratoria que exista y de la duración de la  NO mirar resultados del gas en sangre y
alcalosis metabólica. Las causas más comu- tomar una decisión clínica refleja o
nes de alcalosis metabólica en los RN reactiva. Inicialmente, preguntarse y
incluyen los diuréticos (furosemida) y la responderse: ¿Quién es el RN? ¿Qué edad
pérdida de cantidades excesivas de contenido tiene? ¿Qué problemas tiene?
gástrico.  No dejar de hacerse las preguntas en 1 antes
85
de reaccionar frente a los números en un gas  Así, con 1-5 ya tienen la información
en sangre. importante.
 Mirar el pH. ¿Hay acidemia? (responder sí o  Por supuesto, según el RN, mirar la PaO2.
no).  No confundirse mal interpretando el valor
 Mirar la PaCO2. ¿Hay hipocarbia, normo- reportado de HCO3-.
carbia, hipercarbia? (responder claramen-  Ignorar el valor de saturación calculado en
te). un gas en sangre.
 Mirar el EB. ¿Hay acidosis metabólica? Ejemplos:
(responder sí o no).
o pH: 7,26 acidemia  pH: 7,15 acidemia  pH: 7,25 acidemia
o PaCO2: 37 mmHg –  PaCO2: 57 mmHg –  PaCO2: 62 mmHg –
Normocarbia Hipercarbia Hipercarbia
o EB: -10 Acidosis  EB: -10 Acidosis  EB: -4 NO Acidosis
metabólica metabólica metabólica
Algunos ejemplos de situaciones clínicas severa y cuando hay hiperkalemia importante,

Un RN con hipoxemia refractaria severa y sólo luego de restaurar y lograr ventilación y
(SpO2 < 85%, PaO2< 40 mmHg,) con altos circulación adecuadas. La dosis por kilogramo
parámetros del respirador e hipercarbia y los de peso es: 0,3 x “diferencia del EB”. No
siguientes parámetros en gas arterial: corregir a EB de - 4 y menos aún EB de 0.
pH: 7,07 (acidemia); PaCO2 70 mmHg Calcular la diferencia entre EB actual – EB
(hipercarbia); EB - 9 mEq/L (acidosis). deseado (por ejemplo 15 -8 = 7). Más simple
¿Qué hacer? es 2 mEq/kg/dosis, siempre utilizarlo al ½
Estos parámetros podrían ser por uso exce- molar diluyendo al 50% con agua la solución
sivo del respirador y, por lo tanto, descender de bicarbonato habitual que tiene 1.800 mi-
los parámetros puede mejorar todo. Asimis- liosmoles. Pero los riesgos son muchos y se
mo, cambiar la posición a decúbito ventral muestran en el cuadro a continuación
también puede ser de mucha utilidad. Asu- El uso de bicarbonato ha sido excesivo en
miendo que todo eso se ha verificado y que el muchas UCIN y es imprescindible corregir
RN está muy grave, tiene entonces grave este exceso en la práctica clínica. Sólo muy
insuficiencia ventilatoria y oxigenatoria raramente puede ser útil el uso de bicarbo-
refractarias. Dada la severidad de la enferme- nato en la reanimación neonatal. El bicar-
dad, este sería uno de los casos infrecuentes bonato no es capaz de revertir la acidosis
donde se podría considerar mejorar la intracelular y hasta podría agravarla (acidosis
acidemia con bicarbonato con el objetivo de paradójica o intracelular) y en el sistema
mejorar el flujo sanguíneo pulmonar y la nervioso central podría aumentar o amplificar
relación ventilación/ perfusión. Si bien alguien el daño celular inicial post asfixia. El bicarbo-
pudiera estar preocupado por dar bicarbonato nato tampoco mejora la contractilidad ni la
con esa PaCO2, el RN puede mejorar no sólo su hemodinamia y aumenta la concentración de
oxigenación sino también su ventilación y así troponinas cardíacas. La alcalosis y la hiper-
ver un descenso de PaCO2 post bicarbonato. osmolaridad, si se producen post tratamiento
Tal vez se podría recomendar usar bicarbo- con bicarbonato, se asocian con mayor mor-
nato solamente en una reanimación prolon- talidad.
gada, o en caso de acidosis metabólica muy
86
Augusto Sola
CUADRO: RIESGOS DEL USO DE BICARBONATO

1. Desplazamiento brusco de agua del espacio intracelular al extracelular.
2. Deshidratación intracelular (hemorragia intracraneana).
3. Expansión de volumen extracelular.
4. Sobrecarga de sodio.
5. Disminución brusca del potasio plasmático.
6. Disminución del calcio iónico.
7. Aumento de PaCO2 (si existe ventilación fija).
8. Aumento de afinidad de hemoglobina por oxígeno.
9. Acidosis paradojal del sistema nervioso central (intracelular).
10. En el sistema nervioso central podría amplificar el daño celular inicial post asfixia.
11. Si se produce alcalosis e hiperosmolaridad se asocia con más mortalidad
12. Aumenta la concentración de troponinas cardiacas.
13. Riesgos si no se utiliza cuando está realmente indicado.
14. Aumenta la concentración de troponinas cardíacas
15. Alcalosis e hiperosmolaridad post tratamiento con bicarbonato se asocian con
mayor mortalidad
Otro ejemplo: RN pretérmino con SDR en mmHg; EB con acidosis metabólica severa.
asistencia respiratoria mecánica, 5 días, No dar bicarbonato ¿Será Acidosis Tubular
presión arterial normal, volumen urinario Renal? ¿Exceso de Proteína? ¿Dilución?
adecuado. pH 7.24, PaCO2 30 mmHg, EB con ¿Volemia? ¿Exceso de Cl-?
acidosis metabólica. NO dar bicarbonato, no Y así en las UCIN habrá cientos o miles de
dar plasma, no dar solución fisiológica. RN y de gases en sangre, imposible de descri-
Descender parámetros del respirador. Verifi- bir todo eso aquí. Espero que mucho o todo
car concentración de Hb. Verificar aportes de de lo de esta sección sea de utilidad para el
Cl- y proteínas o alguna otra sustancia lector. Como escribí al principio de la
acidificante o previo uso de infusiones de sección, cada uno tiene su manera de apren-
solución fisiológica o exceso de agua. Pueden der, cada uno tiene su manera de interpretar.
inducir acidosis por dilución y/o por hiper- Y de reparar errores. Lo propio del saber no
cloremia. es ni ver ni demostrar, sino interpretar. E
Otro ejemplo: interpretar correctamente.
RN similar, pero 36 horas de vida. pH 7.11;
PaCO2 49 mmHg; EB con acidosis metabó- Algunos conceptos fisiológicos
lica del mismo grado que el RN anterior. Debido al efecto de la concentración de
Además de todo lo anterior, aquí hay que iones hidrógeno sobre la función enzimá-
modificar parámetros del respirador para tica, existe un rango estrecho de pH dentro
descender la PaCO2. (Ver antes los concep- del cual es compatible la vida (pH 6,85 a pH
tos de cómo se modifica el pH al modificarse 7,80).
la PaCO2.) En condiciones normales, el pH se mantiene
Otro ejemplo: entre 7,30 y 7,42 con una concentración de
RN de 15 días, relativamente estable, mejo- iones hidrógeno cercana a los 40 nanoEq/L
rando, recibiendo nutrición parenteral y (esto sólo representa una millonésima parte
formula del prematuro. pH 7.09; PaCO2 32 de la concentración de sodio y bicarbonato
87
por litro). El pH es un término logarítmico y Pero si la PaCO2 disminuyera a 25 mmHg por

tiene una relación inversa con la hiperventilación, el pH sería 7,30.
concentración de iones hidrógeno. Ecuación En ambos casos la acidosis metabólica es la
de Henderson-Hasselbach: misma, con el mismo valor de EB negativo.
pH = 6,10 + log HCO3- Sin embargo, el grado de acidemia es muy
0,03 x PaCO2 distinto (7,10 y 7,30 de pH).
Mientras la relación HCO3-/0,03 x PaCO2 se
mantenga en 20, el pH será de 7,40.
Puntos de importancia clínica
COMPENSACIÓN Un valor o resultado de un gas arterial no es
La compensación es el proceso fisiológico igual a otro exactamente igual- su significado
secundario que ocurre en respuesta a una hay que interpretarlo en relación al RN. La
alteración primaria del equilibrio ácido-base. interpretación individual es lo que cuenta,
Por medio de la compensación se mejora la conociendo su condición clínica, los paráme-
modificación del pH acercándolo más a lo tros respiratorios y otros aspectos y diagnós-
normal. En los casos de acidosis leve puede ticos clínicos.
producirse compensación completa, y así el El pH venoso es 0,04 unidades más bajo que
pH alcanza valores normales. En este caso, el arterial. La PvCO2 es 4 mmHg mayor que
habrá acidosis metabólica sin acidemia. Si el la PaCO2. La PvO2 no tiene relación con la
pH no llega al valor normal se habla de PaO2. El EB normal del RN no es 0 mEq/L.
compensación parcial. Cuando no se observa Es alrededor de - 4 o - 5 mEq/L.
ningún efecto compensatorio, se habla de Los valores normales de EB para RN son de
acidosis metabólica descompensada. alrededor de - 3 a - 5 mEq/L en sangre
La compensación es un término diferente a la arterial (menos 6 a 7 en sangre venosa o
corrección. Ésta última incluye los mecanis- capilar). Esto equivaldría al 0 de los adultos.
mos fisiológicos que corrigen completamente Por lo tanto, cuando el déficit de base en
la anormalidad primaria. menos 8, representaría alrededor de - 3 en un
En la acidosis metabólica, la reducción del pH adulto.
estimula la ventilación en pocos minutos y se La concentración plasmática de HCO3- en
produce un descenso compensatorio de la RN de término es de 20-22 mmol/L, la del
PaCO2. La corrección final de la acidosis RN prematuro alrededor de 18-20 mmol/L y
depende de la excreción renal de la sobre- en el prematuro extremo, alrededor de 14-15
carga de ácido. Pero este último proceso mmol/L. No hay que confundirse por los
puede ser deficitario o muy lento en el valores de HCO3- reportados en la
neonato, sobre todo en los más prematuros. gasometría cuando medimos gasometría en
Imaginemos un RN con acidosis láctica que RN y menos cuando estamos evaluando la
produce suficiente ácido láctico para dismi- ventilación y oxigenación neonatal. No hay
nuir el HCO3- plasmático a 12 mEq/L. Si la que dar NaHCO3 por un valor bajo de
PaCO2 se mantuviese en 40 mmHg, el pH HCO3- en la gasometría.
descendería a 7,10 según la ecuación de Puede existir acidosis metabólica sin
Henderson-Hasselbach. acidemia, o sea un EB negativo, con pH que
pH = 6,10 + log. 12 = 7,10 se mantiene normal debido a la compensación
0,03 x 40 respiratoria (con PaCO2 baja).
88
Augusto Sola
Se estima que cada cambio de 10 mmHg en la

Artículos
PaCO2 cambiará el pH en 0.07-0.08
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2017
89

Capítulo 13. Cuidados de la nariz y del tubo endotraqueal
Cristian Muñoz; María Teresa Montes Bueno
Cuidados de la nariz en el uso de CPAP nacidos (RN) con mayor riesgo de lesiones
Las lesiones en la nariz por uso inadecuado son los <32 semanas de edad gestacional, con
de las cánulas nasales o interfases de CPAP un peso <1500 gramos al nacer y con más de
son frecuentes y pueden ser evitadas 5 días de CPAP nasal.
realizando una minuciosa valoración continua Los cuidados se realizarán entre dos personas,
y aplicando una serie de prácticas sencillas y con preferencia una de ellas será un
de alto impacto. progenitor. Durante los cuidados, es
Estas lesiones pueden causar trauma en la importante no perder la presión positiva por
nariz que pueden ser desde leves (eritemas o lo que las maniobras deben de ser lo más
edema) hasta graves (necrosis) y suelen rápidas y efectivas posibles (cuadro 13.1).
asociarse a una colocación y ajuste Dejar constancia escrita de las lesiones
inadecuados, por elección incorrecta de las incipientes facilita el seguimiento y evita
interfases (prongs, piezas binasales o masca- llegar a una lesión mayor.
rillas) y del gorro.
La necrosis de la columela y la laceración de Cuidados del tubo endotraqueal (TET)
las narinas son las lesiones más frecuentes. El Los RN intubados requieren de cuidados
daño está originado por la presión continua especiales luego de la intubación con el fin de
asociado a la fricción y a la humedad. lograr una adecuada ventilación, evitar las
La incidencia y la gravedad del trauma son extubaciones accidentales y prevenir las
inversamente proporcionales a la edad lesiones de la vía área o traumas locales
gestacional y el peso al nacer. Los recién (cuadro 13.2).
Cuadro 13.1. Listado de prácticas de cuidado para prevenir lesiones en la nariz del RN y sus objetivos
Cuidados Objetivos
Valoración minuciosa, sistemática, esmerada y frecuente
Prevenir lesiones y mantener integridad cutánea de las
de las zonas de presión de interfase (cada 3-4 h),
narinas, como así también el efecto deseado de CPAP o VNI.
aflojando las fijaciones y utilizando una linterna
Uso adecuado de elementos de fijación para mantener la Asegurar los tubos corrugados al gorro evita el movimiento
cánula nasal en la posición correcta. El gorro debe de innecesario de las cánulas o interfase nasal y que estas
ajustarse bien a la cabeza y colocarse encima de las cejas provoquen una lesión por presión o fricción constante.
y tapando las orejas. No colocar cintas de fijación muy Las cintas de fijación muy apretadas pueden provocar
ajustadas. moldeamiento de la cara y edema de ojos.
El prong deberá cubrir toda la luz de las narinas sin originar
Elegir el tamaño adecuado de la interfase (mascarilla,
presión que provoque zonas blancas. Tener en cuenta la
pieza binasal o prongs). Los prongs deben llenar
distancia de separación del tabique y el diámetro de narinas.
completamente la apertura nasal sin presionar
Al igual que las cánulas RAM deben de estar separadas 0,3
excesivamente las narinas.
mm del tabique nasal para evitar la lesión en éste.
Para la elección utilizar en lo posible medidores que
Si utilizan cánulas RAM estas no deben ocluir totalmente las
acompañan a los sistemas de CPAP.
narinas ya que deben permitir una fuga alrededor de ellas.
Alternar interfases binasales con interfases de Cambiar de esta manera los puntos de presión y favorecer el
mascarillas confort del niño
Hacer partícipes a los padres en los cuidados de la nariz Disminuye las complicaciones.
en el uso de la CPAP
91
Cuidados Objetivos
Colocar de forma adecuada los prongs y evitar que se Evitar la formación de úlceras y la necrosis por presión y
acoden o se obstruyan con secreciones. favorece que la terapia sea efectiva.
Fijar las tubuladuras de forma tal que no toquen la piel Evitar que el peso de las tubuladuras genere una presión
del RN ni queden tirantes y facilita que las interfases excesiva y constante en la nariz del RN.
queden alineadas con la nariz.
Proteger los puntos de apoyo de las interfases con
Valorar el uso de dispositivos protectores de la nariz. No hidrocoloide fino puede ser útil, pero complica la valoración
utilizarlos de rutina. de la piel que está debajo y contribuye a mantener la
humedad.
Prevenir la producción de secreciones espesas, sequedad e
Administrar gases calentados y humidificados
irritación de las mucosas.
Reducir la irritación de las narinas producida por la
Evitar en lo posible la aspiración nasal
aspiración rutinaria.
El correcto posicionamiento del RN será en flexión y con las
Colocar al RN en una posición cómoda extremidades hacia la línea media, con la cabeza y cuerpo
alineados. Promover la posición prona.
VNI: ventilación no invasiva.
Cuadro 13.2 Listado de prácticas de cuidados del TET
Lograr una ventilación adecuada

Elección adecuada del
Seleccionar diámetro del TET según peso (ver cuadro 13-3)
tamaño del TET
El extremo distal del TET debe quedar por debajo del punto medio
interclavicular, a 1-2 cm de la carina, de modo que el aire llegue a los dos
pulmones. Determinar la distancia a introducir desde la comisura labial (oro
traqueal).
 >1 kg: peso (kg) + 6 (regla de Tochen)
Posición y localización
 <1 kg: fijar en 6 o 6,5 cm
del TET
 RN de 500 g: fijar en 5-5,5 cm
 RN <500 g: fijar en 4,5-5 cm
Rx de tórax: sigue siendo el estándar de oro para confirmación de la ubicación del
tubo. Actualmente también se utiliza la ecografía. Dejar reflejado en lugar visible
el nº del TET y la distancia a introducir.
Cortarlo en caso necesario para que no sea demasiado largo y que aumente mucho
Valorar la longitud
el espacio muerto, o demasiado corto y que dificulte los cuidados posturales y la
externa del TET
manipulación.
Valorar con frecuencia la entrada de aire mediante la auscultación de ambos
Permeabilidad del TET campos pulmonares; además observar la mecánica respiratoria del RN e
interpretar las gráficas pulmonares del respirador.
El procedimiento requiere dos operadores tanto si es con sistema abierto como
sistema cerrado de aspiración.
Utilizar medidas no farmacológicas durante el procedimiento.
No realizar aspiraciones de secreciones del TET de rutina, confirmar la necesidad.
No realizar lavados rutinarios del TET con suero salino antes de la aspiración.
Excepcionalmente, se puede utilizar 0,1 mL/kg de solución fisiológica.
Se aconseja que el calibre de la sonda de aspiración sea 2/3 del calibre interno del
Aspiración del TET TET.
La sonda de aspiración no debe de sobrepasar la punta del TET
La presión negativa de la aspiración debe ser 60-80 mmHg.
La duración de la aspiración debe de ser <10 seg.
No preoxigenar antes de la aspiración de forma sistemática.
Los sistemas cerrados de aspiración facilitan esta tarea, aunque no tienen
incidencia sobre la neumonía asociada a la ventilación
Aspiración en sistema abierta debe de ser procedimiento estéril.
92
Siempre administrar gases a 37°C y 100% de humedad relativa, esto reduce el

Administración de gases riesgo de obstrucción del TET por la presencia de secreciones espesas. No utilizar
tibios y húmedos bolsa manual con gas frío, seco y con 100% de oxígeno.
Prevenir los acodamientos del TET y que las tubuladuras generen tracción sobre
Revisar posición de las
el RN.
tubuladuras
Los cambios posturales y sobre todo la posición prona pueden mejorar la
ventilación del RN.
Utilizar la posición
En prematuros extremos no colocar en decúbito prono en los primeros 5-7 días de
prona de forma frecuente
vida por el riesgo de HIV.
Evitar extubaciones accidentales

Existen fijaciones comerciales o artesanales (ver figura 13-1).
Las fijaciones deben ser funcionales, estéticas y el equipo debe saber realizarlas
Realizar una fijación correctamente (ver más adelante).
correcta del TET Prestar mayor atención a la adhesión de las fijaciones en RN prematuros con
humedad relativa elevada.
Mantener la cabeza del RN en posición “neutra”. Evitar la extensión o flexión del

cuello. La punta del TET sigue el movimiento de la punta de la nariz. Cambiar la
Posicionamiento del RN posición periódicamente para evitar la acumulación de secreciones en la base de
los pulmones.
Favorece la estabilidad, evita el disconfort y disminuye el riesgo de extubación.

Realizar las maniobras
Hacer partícipes a los padres en los cuidados.
entre dos cuidadores
Evitar lesiones locales
Los TET pueden causar surcos palatinos, defectos dentales y posteriores
Fijar correctamente y
anormalidades del habla. Los TET mal fijados pueden causar lesiones de diversa
realizar movimientos
gravedad en la cavidad oral. Ver tipos de fijaciones recomendadas. Los TET
suaves del TET junto
fijados en el centro de la cavidad oral facilitan los cuidados.
con la higiene bucal
Control de infecciones
 Uso de circuito
de aspiración Lavado de manos previo al procedimiento. Preferente utilizar circuito cerrado. Si
cerrada solo cuenta con circuito abierto utilizar guantes estériles y sonda estéril nueva en
 Técnica estéril cada aspiración.
para aspiración
abierta
Prevenir que el agua condensada acumulada en las tubuladuras llegue a la vía
Manejo adecuado de aérea del RN. Controlar de forma frecuente la presencia de agua y eliminarla
humidificación y retiro evitando la desconexión del circuito. Utilizar, en lo posible, tubuladuras
de condensaciones calefaccionadas.
Posición en semi Fowler a 30-45 °.

Posición del RN Evitar posiciones horizontales prolongadas.
Brindar cuidado bucal dentro de las 24 h posteriores a la intubación, cada 6-8 h.

Higiene bucal Uso de calostro fresco, LM o agua estéril
Aplicar paquete de Disminuye la tasa de NAV en las UCIN. Tales paquetes aplican varias prácticas
medidas basadas en evidencia.
HIV: hemorragia intraventricular; LM: leche materna: NAV: neumonía asociada a ventilador.
93
Todo lo anterior debe estar debidamente Las características de una fijación

documentado en los registros de adecuada del TET son las siguientes:
enfermería, con la mayor cantidad de  Estética.
datos posibles que permitan la continui-  Segura y conocida por todos los
profesionales.
dad del cuidado.
 Que no cause tracción sobre la boca
Cuadro 13.3. Elección del tamaño del TET del bebé.
 Que posicione el TET sobre la línea
Tamaño del TET Peso del RN media.
(diámetro interno) (g)  Que evite generar presión sobre el
2,5 <1000 paladar.
3 1000-2000  Que no lesione la piel.
3,5 2000-3000
3,5- 4 >3000
Fig. 13.1. Tipos de fijaciones del TET

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95
Augusto Sola

Capítulo 14. Oxígeno
Augusto Sola
preparar o manipular algo que normalmente
Pocas cosas ayudan a una persona como el supone beneficio o perjuicio.
ánimo. George M. Adams llamó al ánimo «el Las intrigas del oxígeno a lo largo de su
oxígeno del alma». historia.
“La dignidad es tan esencial para la vida Una vez estuve leyendo sobre Antoine
humana como el agua, la comida y el Lavoisier, un destacadísimo químico francés
oxígeno”. Laura Hillenbrand. del siglo XVIII, cuyas investigaciones ayuda-
ron a desacreditar la entonces popular teoría
¿Qué es el oxígeno? del flogisto de combustión y corrosión y
El oxígeno es un elemento químico no demostrar que el flogisto no existe. En 1777
metálico y es un gas a temperatura ambiente. fue él quien acuñó el nombre «oxígeno», del
Su número atómico es 8 y está representado griego, oxys («ácido», literalmente «punzan-
por el símbolo O. En condiciones normales te») y gonos («productor», literalmente
de presión y temperatura, dos átomos del O se «engendrador») es decir, "productor de
enlazan para formar el dioxígeno, un gas ácidos”. Para ello, fueron clave las aporta-
diatómico incoloro, inodoro e insípido con ciones de Carl Wilhelm Scheele (químico
fórmula O2. Sus moléculas entonces contie- alemán) y Joseph Priestley (químico y
nen dos átomos de oxígeno. teólogo disidente del Reino Unido) y su
El oxígeno es vital para la respiración y descubrimiento del oxígeno. Carl Wilhelm
constituye una importante parte de la Scheele descubrió el oxígeno de forma
atmósfera necesaria para sostener la vida independiente en Upsala en 1773, o incluso
terrestre. El porcentaje de O2 en la atmosfera antes, y Joseph Priestley, en Wiltshire en
(aire ambiente) es 21%. 1774, pero el honor suele adjudicársele a
El O2 es una sustancia altamente reactiva y Priestley debido a que publicó su trabajo
debe separarse de materiales inflamables. antes.
Antes del uso de cualquier forma de ventila- Lo intrigante del oxígeno, que perdura hasta
ción asistida, la administración de oxígeno hoy, comienza ya en aquellos momentos.
era la única terapia disponible para los bebés Ambos Scheele y Priestley, separadamente
que requerían reanimación en la sala de compartieron sus hallazgos con Lavoisier
partos y los bebés cianóticos por cualquier antes de publicarlos. Lavoisier sostenía que
causa. El oxígeno es una droga muy potente. era él quien había descubierto el oxígeno,
Es un tratamiento utilizado muy frecuen- pero eso era falso. En junio de 1783,
temente en las UCIN que puede producir Lavoisier hizo reaccionar oxígeno con aire
mucho daño cuando se usa por demás. inflamable, obteniendo "agua en estado muy
A lo largo de la historia, el oxígeno ha puro". Concluyó correctamente que el agua
generado muchas intrigas, desde su no era un elemento, sino un compuesto de
descubrimiento hasta la actualidad. Defini- oxígeno y aire inflamable (o hidrógeno, como
ción de intriga según la Real Academia se lo conoce ahora).
Española: enredo, embrollo. Acción o plan Lavoisier fue ejecutado por decapitación
secreto entre dos o más personas para durante la Revolución Francesa en 1794, por
97
envidias, celos y venganza y porque apnea y la respiración periódica de los recién

“La República no necesita científicos ni nacidos. La administración rutinaria de
químicos”. Y Priestley, por su parte, apoya- oxígeno a todos los bebés prematuros con-
ba a la Revolución Francesa y fue perse- dujo a los resultados catastróficos del
guido por estar de acuerdo con los desarrollo de la retinopatía del prematuro y
principios que sostenía dicha revolución. ceguera relacionada. Y cuando se redujo
Priestley emigra a Estados Unidos en 1794, la oxigenoterapia hubo con un aumento de
amenazado también por la intolerancia que la parálisis cerebral.¡Cuantas penosas intri-
despertaba su espíritu disidente y su libertad gas! Lamentablemente, pese al conocimiento
de pensamiento. Parece que mantuvo en de la fisiología y farmacología y lo soste-
sus cajones el descubrimiento del oxígeno
nido con firmeza por Comroe en 1945, en
por temor a ser hostigado por los “cazadores
1966, Klaus y Meyer escribieron: “No
de brujas”.
existe ninguna contraindicación para el uso
El pionero de la fisiología respiratoria, Ju-
de oxígeno caliente al 100% durante la
lius Comroe, dijo y sostuvo desde 1945:
“El médico debe tener en cuenta que el oxí- reanimación. El proceso de nacimiento es
geno es un fármaco y debe usarse de acuer- un episodio de asfixia, y las altas concen-
do con principios farmacológicos bien traciones de oxígeno durante los primeros
reconocidos. Es decir, dado que tiene minutos de vida sólo pueden ser útiles”.
ciertos efectos tóxicos y no es completa- ¡Qué intriga penosa! Y así siguieron las
mente inofensivo (como se cree amplia- intrigas sin prestar atención a la fisiología ni
mente en los círculos clínicos), debe a los avances científicos. Por ejemplo, no
administrarse sólo en la dosis o concen- se comprende porqué las directrices del
tración más baja requerida por el paciente en “Comité Internacional de Enlace de Reani-
particular". Pasaron más de 75 años y esto mación” (ILCOR) de 1992 para la
todavía no se hace así en forma universal para reanimación neonatal establecieron que
todos los recién nacidos. ¿Será por las "se debe usar oxígeno, no es tóxico y no
intrigas que continúan? hay razón para preocuparse". ¡Y siguen
las intrigas! Y en los últimos años las
Administración de O2 a recién nacidos y
intrigas y ensayos clínicos controlados y
sus intrigas
aleatorizados han llevado a “discrepancias”
El oxígeno se introdujo en el cuidado del
tales como que en Europa se recomienda
recién nacido hace unos 250 años. En 1777, intención de tratamiento de SpO2 en recién
el Dr. Chaussier desarrolló un dispositivo nacidos prematuros de 90-94% y en Estados
para el uso de oxígeno en la reanimación Unidos de 91-95%. ¡Por 1%! Los monitores
neonatal y convirtió al oxígeno en el primer de saturación no son perfectos y tienen un
fármaco que se utilizó específicamente en sesgo o error que varía del 1,5% en los
neonatos. En 1907, Budin recomendó oxíge- mejores monitores hasta el 4-5% en
no "suministrado a través de un embudo, cuya varios otros. Mas detalles sobre esto en la
gran abertura se coloca al lado de la cara del Sección VI, Capítulo 35.
bebé", para el tratamiento de los episodios Uso medicinal
cianóticos en los recién nacidos. En la década Por razones de economía el oxígeno se
de 1930, Hess desarrolló una incubadora suele transportar en grandes cantidades en
capaz de suministrar aproximadamente un estado líquido, almacenado en tanques
40% de oxígeno durante períodos de tiempo especialmente aislados, ya que un litro de
prolongados y así llega el uso liberal de oxí- oxígeno licuado equivale a 840 litros de
geno para el tratamiento de la cianosis, la oxígeno
98
Augusto Sola
gaseoso a presión atmosférica y 20 °C. Estas Bibliografía y literatura recomendada

cisternas se usan para rellenar los grandes Libros
contenedores de oxígeno líquido que se  Sola, Augusto. "Cuidados neonatales:
encuentran en el exterior de los hospitales y Descubriendo la vida de un recién nacido".
demás instituciones que necesitan enormes ISBN: 9789872530341. Editorial Edimed,
Argentina. 2011.
cantidades de oxígeno gaseoso puro. El  Sola A, Golombek S. “Cuidando Recién
oxígeno también se almacena y envía en Nacidos a la Manera de SIBEN”,
cilindros que contienen el gas comprimido, lo EDISIBEN, Santa Cruz, Bolivia, September
que resulta útil para ciertas aplicaciones 2017 ISBN 6799578379746.
médicas portátiles.
La oxigenoterapia se usa para incrementar los Springer International Publishing
niveles de oxígeno en la sangre cuando estos Switzerland 2017
niveles están disminuidos. Es útil para tratar  Sola A. Oxygen Saturation in the Neonatal
diversas condiciones pulmonares, algunas
International. Editors G Buonocore, et al.
insuficiencias cardíacas, algunos desórdenes DOI 19.1007/9783319185922911. 2019
que causan elevación de la presión arterial  Sola A. Oxygen Management: Concerns
pulmonar y cualquier enfermedad que afecte About Both Hyperoxia and Hypoxia in
a la capacidad del cuerpo para tomar y usar el
oxígeno. El objetivo general de la oxigeno- for Infants and Neonates, Cambridge
terapia es lograr una oxigenación adecuada University Press, Editor Mary Ellen
utilizando la concentración más baja posible McCann. 2019.
de oxígeno inspirado. Evitar hipoxemia e
hipoxia sin causar hiperoxemia e hiperoxia. Artículos
Sin embargo, lograr este objetivo no es  Chow LC, Wright KW, Sola A: Can changes
simple debido a una serie de factores. in clinical practice decrease the incidence of
severe retinopathy of Prematurity in Very
Efectos adversos del oxígeno Low Birth Weight Infants? Pediatrics, 2003:
El O2 puede producir muchos daños cuando 111(2):339-45
se usa por demás. Se sabe de su potencial  Sola A, Rogido MR, Deulofeut R. Oxygen as
toxicidad en relación a la oxidación y la a neonatal health hazard: call for détente in
clinical practice. Acta Paediatr. 2007
combustión desde Lavoisier y Priestley. Las
Jun;96(6):801-12.
especies reactivas de oxígeno, como el ion  Sola A, Saldeño YP, Favareto V. Clinical
superóxido (O2-) y el peróxido de hidrógeno, practices in neonatal oxygenation: where
son peligrosos subproductos del uso de have we failed? What can we do? J Perinatol.
2008;28 Suppl 1:S28-34.
oxígeno en los organismos y conducen al
 Sola A, Golombek S, et al: Safe SpO2
estrés oxidativo. (Ver Sección VII, Capítulo Targeting and Monitoring in Preterm Infants.
44.) La respiración con altas concentraciones How to avoid hypoxia and hyperoxia? Acta
de O2 modifica la expresión de genes, altera Paediatr, 2014; 103: 164-180
 Sola A. Oxygen Saturation in the Newborn
las mitocondrias y las membranas y por lo
and the Importance of Avoiding Hyperoxia-
tanto puede afectar negativamente a cualquier Induced Damage. NEOREVIEWS 2015 16
órgano o tejido. Sigue la intriga que comienza (7) (July 2015; e 393)
en los años 1770-1790, ya que mucha gente,  Sola A, Golombek G: Screening With Pulse
incluyendo profesionales de la salud, por Oximetry For Early Detection Of Neonatal
Hypoxemia. NEOREVIEWS, Vol. 19 No. 4
algún motivo intrigante no aceptan lo tóxico APRIL 2018 e235
que puede ser el O2.
99
Marcelo Cardetti
SECCIÓN III. DIFERENTES MODOS DE APOYO VENTILATORIO

Capítulo 15. Cánulas de Bajo y Alto Flujo
Marcelo Cardetti
Cánula Nasal de Bajo Flujo No deseamos confundir con este tema ya que
La cánula nasal de bajo flujo (CBF) es muy pocas unidades neonatales usan esto en
un sistema de administración de oxígeno de la práctica cotidiana porque no se ha
bajo flujo que provee una FiO2 variable, demostrado su exactitud. Una aproximación a
donde la nasofaringe actúa como reservorio la FiO2 efectiva es derivada de un factor
anatómico de gases y que, de acuerdo multiplicador por la FiO2 del blender. Dicho
al flujo inspiratorio del recién nacido (RN) factor se calcula dividiendo el flujo (en
producirá una FiO2 efectiva (ver capítulos 8, L/min) por el peso (en kg) y multiplicando
9, 14, 17 y 18). Se utiliza en RN con nece- por 100 (L por min/peso x 100). A modo de
sidades de O2 a baja concentración durante un ejemplo, como se ve en la primer y tercera
tiempo prolongado. En la tabla 15.1 podemos columna del cuadro 15.2, con un flujo de 0,5
observar las ventajas y las desventajas de las L/min y un peso de 700 gramos, el factor de
CBF. Se logra a través de un blender con conversión es 71%. Si la FiO2 del blender
flujómetro de bajo flujo (0,01 a 1-2 L/ fuera 40% la FiO2 efectiva sería aproxima-
min) que envía los gases a un calentador damente 28% (71x40/100). Y así con cual-
humidificador y del que sale una tubula- quier caso mirando el flujo, peso del recién
dura con gases húmedos y calientes que nacido y FiO2 del blender.
conecta a la parte distal de la cánula na- Identificar el momento en que la FiO2
sal. La parte proximal de la cánula nasal efectiva alcanza el 23-25% permitiría pensar
incorpora dos piezas nasales que se ubican al neonatólogo pasar a aire ambiente (FiO2
en los orificios nasales. Con la CBF la FiO2 21%) con o sin CBF. Recordemos que esto no
que se entrega a la nariz es siempre la es así el 100% del tiempo y que no es exacto.
misma, pero la cantidad de O2 que llega a El flujo máximo de las CBF no debe superar
los alvéolos (FiO2 efectiva) es variable y los 2 L/min, pero este flujo puede ser
cambiante; no es posible conocer la concen- excesivo para el RN de extremado bajo peso
tración exacta de O2 que recibe el pul- al nacer.
món del RN. La concentración real de O2
suministrada a los alvéolos (FiO2 efectiva) Cánula Nasal de Alto Flujo
es una mezcla del O2 inhalado por la nariz La cánula de alto flujo (CAF) se define como
y el aire ambiente que penetra a través de la aquella que aporta un flujo de gas por encima
boca y la nariz, por lo tanto, es del flujo inspiratorio del niño a través de una
imprescindible monitorizar la saturación de cánula nasal. Puede brindar la totalidad del
oxígeno (SpO2) para evitar la hipoxia o volumen minuto pulmonar ya que suministra
hiperoxia. Como mencionamos, la FiO2 flujos que exceden la demanda del paciente y
efectiva es un % variable e incierto de la produce un lavado del espacio muerto
FiO2 entregada en la cánula. En un esfuerzo nasofaríngeo.
por conocer la FiO2 efectiva se han desarro-
llado fórmulas matemáticas y ecuaciones que
podrían facilitar la tarea de la oxigenación del
RNPt.
100
Cuadro 15.1. Ventajas y Desventajas de la CBF

Ventajas Desventajas
 Permite la visualización directa del RN  Puede provocar lesión en las narinas y de la piel circundante
 Facilita el examen físico y los  Es factible el desplazamiento de las piezas de las fosas
procedimientos nasales
 Favorece la movilidad del neonato  Puede provocar presión permanente en la vía aérea, causando
 Permite la alimentación por boca efecto de CPAP inadvertido.
 Facilita la aspiración de secreciones y  Aumenta el riesgo de disconfort si el agua condensada en la
la higiene de la cavidad oral tubuladura llega a la nariz del RN
 Favorece el vínculo con los padres  Provoca fluctuaciones frecuentes en la FiO2 según la
 Puede usarse a largo plazo respiración nasal o bucal del neonato
normalizando la vida del RN  Posible interrupción del flujo de gases si aparece
 Apto para uso en domicilio condensación en el sistema
 Si el RN tiene muchas secreciones, las piezas nasales pueden
obstruirse.
Cuadro 15.2. Cálculo FiO2 efectiva. Paso 1. Identificación factor multiplicador
Flujo(Vmin) Flujo(Vimn) Peso (kg)

0,7 1,0 1,25 1,5 2 2,5 3 3,5 4
0,01 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0,03 1/32 4 3 2 2 2 1 1 1 1
0,06 1/16 9 6 5 4 3 2 2 2 2
0,125 1/8 18 12 10 8 6 4 4 4 4
0,15 21 15 12 10 8 6 5 4 4
0,25 1/4 36 25 20 17 13 10 8 7 6
0,5 1/2 71 50 40 33 25 20 17 14 13
0,75 3/4 100 75 60 50 38 30 25 21 19
1,0 1,0 100 100 80 67 50 40 33 29 25
1,25 100 100 100 83 63 50 42 36 31
1,5 100 100 100 100 75 60 50 43 38
2 100 100 100 100 100 80 67 57 50
3 100 100 100 100 100 100 100 86 75
Flujo de la cánula nasal y presión positiva mentación en la clínica del valor real de la
En neonatología se considera alto flujo a presión en este CPAP con CAF.
sistemas que administran flujos mayores de 2 Fig. 15.1. Cánula Alto Flujo
litros por minuto.
Una revisión de Cochrane de 2011 llama alto
flujo a flujos >1 L/min. La cánula nasal con
flujo >1-2 L/min en el RNPt puede
administrar una presión positiva continua en
la vía aérea (CPAP) variable, que puede
llegar a ser de hasta 8 cmH2O. Pero no
conocemos, no medimos y no tenemos docu-
101
Marcelo Cardetti
Mecanismo de acción de la CAF Hay varios factores que causan dilución de la

El espacio muerto anatómico de la vía aérea FiO2 en los sistemas de entrega de oxígeno,
superior (VAS) en el RN es de 3 ml/kg, por lo entre ellos:
tanto, actúa como un reservorio de gases y  Flujo de gas
contiene, al final de la espiración, una alta  Concentración de O2 desde el medidor
concentración de CO2. El flujo turbulento de flujo
generado por el sistema abierto de alto flujo  Volumen inspirado
favorece la eliminación de CO2 y permite una  Frecuencia respiratoria
mayor concentración de O2 disponible para la  Tiempo del ciclo respiratorio
inspiración.  Proporción de aire ambiente frente al
El sistema de alto flujo estabiliza la región sistema de entrega de O2
subglótica por la acción mecánica que genera Las CAF, al entregar un flujo que supera las
el flujo proporcionado por el dispositivo demandas inspiratorias del paciente, dismi-
disminuyendo la resistencia de la VAS y el nuye la dilución desde el aire ambiente pero
esfuerzo para ingresar el flujo requerido no asegura que la FiO2 seleccionada en el
durante la inspiración. blender sea igual a la FiO2 efectiva.
Humidificación del gas inspirado Relación entre flujo y presión
La humidificación del gas inspirado es Si bien la CAF aporta cierto grado de presión
imprescindible con CAF. Utilizar mezcla de positiva en la vía aérea que puede ser de
gases sin humidificar ni calentar está utilidad para el reclutamiento pulmonar, no es
asociado a mayores complicaciones, tales un sistema que debe considerarse un sustituto
como lesiones en la mucosa de la vía aérea, del CPAP, ni una forma de administrar
hipotermia y aclaramiento ciliar con mayor CPAP.
cantidad de secreciones espesas que pueden El problema es que la relación entre el flujo y
producir obstrucción. Incluso se han la presión no es lineal, a pesar que se dice que
observado mayores tasas de sepsis por es lineal y que por un incremento de 1 L/min
estafilococo coagulasa negativa en recién de flujo se produciría un incremento de 0,8
nacidos prematuros de bajo peso. cmH2O. Esto es muy variable y para nada
La VAS suministra el 75% del calor y la exacto.
humedad y debe alcanzar la región alveolar a El problema es que la presión es:
37º C, con 44 mg/L H2O de humedad  Variable (puede ser escasa o excesiva)
absoluta y 100% de humedad relativa.
 Relativamente impredecible
Cuando el flujo inspiratorio supera la
 No regulable, no medible
capacidad de acondicionamiento de la VAS,
 Relacionada con el flujo, tamaño de la
la función de humidificación debe ser
cánula y la efectividad de la humedad y
provista por un sistema de humidificación
el calor
activo.
 Suficiente para producir efectos clínicos
La entrega de gas calentado y humidificado
y/o cambios en la función pulmonar
por el sistema de alto flujo disminuye el
La presión suministrada depende de:
consumo de O2 y la producción de CO2
durante el acondicionamiento del aire  Relación flujo/peso del RN: existe una
inspirado. relación entre el peso y la presión,
FiO2 conocida y constante descenso medio de 1,4 cmH2O por cada
kilo de peso
102
 Boca abierta/cerrada. Con la boca abierta Los "dientes" de la cánula binasal

a pesar de altos flujos la presión es deben permitir un grado de holgura entre las
siempre muy baja incluso cuando el narinas de aproximadamente un 50%,
tamaño de la cánula es igual al de la lo que proporciona una fuga variable.
narina.
 Relación cánula/narina. Con la boca
cerrada, la presión depende del flujo y de
la relación cánula/narina.
Cuadro 15.3. Ventajas de las CAF (flujos de 2-6 L/min) con gas humidificado y calentado
 Son fáciles de utilizar  No bloquea las fosas nasales en su tota-
 Es cómodo para movilizar al niño lidad (cómo las cánulas para CPAP).
 No produce daño del tabique nasal  Logra disminuir el trabajo respiratorio al
 No obstruye ni irrita la mucosa nasal permitir el intercambio de flujo alrededor
 Menos meteorismo comparado a flujos de las cánulas nasales, espirando con míni-
más elevados y al CPAP ma resistencia nasal.
Cuadro. 15.4. Aplicaciones Clínicas

 Obstrucción de la vía aérea superior y/o
 Insuficiencia respiratoria moderada y/o anomalías congénitas
necesidades de aporte de oxígeno elevada  Laringitis postextubación
 Hipoxemia que no responde a la terapia con  Retirada de ventilación mecánica no
O2 con bajo flujo invasiva
 Apneas obstructivas del sueño  Apoyo respiratorio tras extubaciones
 Bronquiolitis programadas o no programadas
Si bien su uso es seguro y eficaz para los Se puede realizar un cálculo para iniciar el
recién nacidos de término y la mayoría de los flujo según la siguiente fórmula:
prematuros, sin incrementar el riesgo de Flujo (L/min) = 0,92 + (0,68 x peso en kg).
displasia broncopulmonar y muerte, los Como puede observarse esto no es en realidad
resultados son insuficientes para usarlas como CAF ya que la fórmula corresponde 0,6
apoyo primario en el tratamiento del SDR y L/min para un RN de 1000 g. y < 2 L/min
en la estabilización en sala de partos. Las para un RN con 1500g.
CAF pueden prolongar el uso del apoyo Habría que comenzar con 1-2 L/min e ir
respiratorio cuando se utilizan en lugar de ascendiendo hasta un máximo de 6 L/min.
CPAP, en la etapa aguda o como apoyo Una vez que la frecuencia respiratoria se
primario. normaliza y la oxigenación mejora se inicia el
Han demostrado ser efectivas y semejante a destete del apoyo. Se empieza por la
CPAP en el apoyo postextubación en RN reducción de la FiO2 y cuando la concen-
pretérmino menores de 28 semanas con tración es menor 40% se reduce el flujo cada
apneas o episodios de hipoventilación. 1-2 horas hasta convertirse en una cánula bajo
flujo.
Modo de empleo
Empezar con flujos bajos e ir incrementando Complicaciones
lentamente hasta conseguir el efecto deseado.  Rinorrea
103
Marcelo Cardetti
 Con uso prolongado erosiones en la Bibliografía y lectura recomendada

nariz  M. T. Montes Bueno, A. Quiroga, A. Sola.
 Infección por contaminación del sistema Cuidados Respiratorios. Ediciones SIBEN.
 Interrupción del flujo de gases se 2016.
aparece condensación del sistema o  Sola A, Golombek S. “Cuidando Recién
desconexión del mismo (no tiene sistema Nacidos a la Manera de SIBEN”,
de alarmas) 2017 ISBN 6799578379746.
 Distensión abdominal  B. Álvarez Fernández et al. Sistemas de
ventilación no invasiva de alto flujo en
neonatología: revisión y aproximación a su
Algunos puntos de relevancia clínica utilización en hospitales de la Comunidad de
CAF: Sistemas que brindan un flujo de oxí- Madrid. Acta Pediatr Esp. 2014; 72(4): e124-
geno entre 2 y 6 L/min e129.
La humidificación y calentamiento del gas es  M. T. Montes Bueno, M. Cardetti, A. Sola.
fundamental en esta terapia la manera de SIBEN. Ediciones SIBEN
Se debe controlar que quede libre aproxima- 2019.
damente un 50% de la luz de las narinas  European Consensus Guidelines on the
El flujo inicial se puede calcular. Flujo Management of RDS 2019. Update.
Neonatology 2019;115:432-51.
(L/min)= 0,92 + (0,68 x peso en kg). Aunque
no sirve para RN con peso menor de 1500 g.
Son efectivas en el apoyo postextubación y
apneas de RN prematuros <28 semanas EG
Resultados insuficientes como apoyo prima-
rio en el tratamiento del SDR y estabilización
sala de partos.
104
Sergio Golombek
SECCION III. DIFERENTES MODOS DE APOYO RESPIRATORIO

Capítulo 16. CPAP
Sergio Golombek
Introducción cambio gaseoso y el pH sanguíneo, y que la

La insuficiencia respiratoria es la causa más introducción de un tubo endotraqueal agravaba
común de muerte entre los recién nacidos el cuadro. En 1968 se describió este método
prematuros (RNPt). El CPAP consiste en el terapéutico y se lo denominó presión positiva
mantenimiento continuo de una presión supra continua en la vía aérea (PPC o, del inglés
atmosférica (o presión positiva), durante la CPAP), aplicándolo para ayudar a disminuir la
respiración espontánea de un RN. Aún cuan- atelectasia y mejorar los gases sanguíneos.
do la presión positiva se aplica en forma La presión positiva continua aumenta la PaO2
continua, tanto durante la inspiración como la pero, en ocasiones, puede disminuir el gasto
espiración, el efecto de mantener una presión cardíaco. Este efecto indeseable puede impe-
transpulmonar elevada se realiza durante la dir que haya una adecuada entrega de
espiración. La presión transpulmonar es la oxígeno a los tejidos, aun con PaO2 normal o
presión diferencial a través del pulmón, o sea superior a lo normal. Además, el CPAP ópti-
que es la presión alveolar menos la presión mo, al mejorar la CRF y la ventilación
intrapleural. alveolar puede mejorar la PaCO2 en casos de
Se denomina “CPAP óptimo” a la presión hipercarbia. Se debe tener en cuenta que la
positiva que permite la máxima entrega de aplicación temprana de esta forma de apoyo
oxígeno a los tejidos. Este concepto es impor- respiratorio puede resultar en la utilización
tante, ya que la entrega de oxígeno a los tejidos innecesaria de CPAP en algunos RN, y pro-
depende del contenido de O2 arterial (concen- ducirse iatrogenia cuando el RN podría haber
tración de Hb y saturación), del gasto cardíaco sido tratado de otra manera. Pero llegar tarde
y de otros factores. puede ser mucho peor.
La sigla “PEEP” proviene del inglés y signi- En un RNPt con SDR, al aumentar la presión
fica presión positiva al final de la espira- positiva 5 a 10 cmH2O aumenta la PaO2 y la
ción. Por convención se ha aceptado que CRF. Sin embargo, un aumento aún mayor en
PEEP se refiere a la presión supra atmosférica la presión empeora los gases en sangre (PaO2
aplicada al final de la espiración durante la y PaCO2), probablemente porque una mayor
ventilación asistida. fracción de la presión aplicada se transmite a
La presión positiva continua en la vía aérea los capilares pulmonares y se altera la
(CPAP), se aplicó por primera vez en adultos distribución de la ventilación. Esto provoca
en la década de 1930, para tratar el edema una redistribución de la sangre hacia áreas
pulmonar y el asma. Entre 1950 y 1960 se utili- mal ventiladas del pulmón. Esto es llamado
zó la ventilación mecánica por primera vez shunt intrapulmonar (áreas no ventiladas pero
para tratar RN con atelectasia neonatal pro- perfundidas) (Ver Sección I. Capítulo 5.
gresiva o enfermedad de membrana hialina Cortocircuito “shunt”), que se asocia con
(SDR); se demostró que el quejido era útil en hipoxemia. Además, pueden producirse áreas
los niños con SDR para mantener la sobre ventiladas que comprimen a los capila-
capacidad residual funcional (CRF), el inter- res, lo que impide que el flujo sea adecuado
105
Capítulo 16. CPAP
en esas áreas. Esto es aumento del espacio positiva aplicada y la PaO2 deben controlarse
muerto alveolar con ventilación desperdiciada. muy frecuentemente, o en forma continua si
El resultado neto de esta situación es un fuera posible.
aumento de la PaCO2, lo que indica un Fig. 16.1. Cambios en la PaO2 con diferentes
aumento de ventilación inefectiva. Este ejem- niveles de CPAP
plo también es útil para señalar lo que puede
ocurrir en CPAP o en ventilación mandatoria
intermitente con presión positiva (VMI-PP) si
uno mantiene la misma presión positiva en la
vía aérea cuando el pulmón del RN comienza
a mejorar. La PaO2 puede elevarse rápida-
mente en los RN enfermos (figura 16.1). Si la
PaO2 aumenta rápidamente y se mantiene
la FiO2 aumentará el riesgo de retinopatía del
prematuro (ROP). Por lo tanto, la FiO2, la
presión positiva aplicada y la PaO2 deben Nótese la rapidez con que se producen bruscos
controlarse muy frecuentemente o en forma descensos de la CRF. Esto también es de
continua si fuera posible. importancia clínica en los casos de aspiración
El aumento de PaO2 con CPAP se produce en del tubo endotraqueal o de desplazamiento de
dos etapas. La primera, o etapa rápida, las piezas nasales cuando la presión en la vía
probablemente se debe al aumento de la aérea cae a 0 cmH2O. La velocidad y la can-
CRF, mientras que la segunda, o fase tidad de la disminución de la CRF son menores
lenta, a la redistribución de líquido dentro cuando mejora la estabilidad alveolar.
del pulmón y a una progresiva reducción de
atelectasias. La presión positiva continua no Efectos de la presión positiva conti-
remueve líquido del pulmón sino que lo nua (PPC o CPAP)
redistribuye dentro de los alvéolos. Efectos respiratorios
Tampoco disminuye el agua pulmonar ni El CPAP tiene varios efectos sobre el pulmón
aumenta el drenaje linfático o capilar de recién nacidos enfermos (cuadro
pulmonar. La reducción en el nivel de CPAP 16.1). Sólo un 20 a 30 % de la presión
afecta a la CRF. Dentro de los primeros 30 aplicada se transmite al esófago cuando se
segundos de haber disminuido antes de produce el aumento inicial de la PaO2 por
tiempo el CPAP, en los RN enfermos, se encima de 50 mmHg.
pierde casi el 60 % de la CRF (figura 16.2). Cuando el pulmón mejora, el porcentaje
Fig. 16.2. Cambios porcentuales en la pérdida de de presión que se transmite al esófago es
CRF debido al descenso de CPAP en 3 RN en los que mayor. Este hecho se puede utilizar para
se reduce el CPAP cuando no debería hacerse.
determinar si la presión aplicada es adecuada
o excesiva. El cuadro 16.2 muestra los
efectos del aumento de la presión de la
vía aérea sobre los gases en sangre, la
CRF, la presión esofágica (Pes), y la
presión venosa central (PVC).
106
Sergio Golombek
Cuadro 16.1. Efectos respiratorios de CPAP

 Aumento de la PaO2  Variable sobre:
 Aumento de la CRF o Frecuencia respiratoria
 Disminución del A-a DO2 o Volumen corriente
 Disminución del Shunt intrapulmonar o Volumen minuto
 Disminución de la compliance pulmonar  Resistencia a la respiración
 Efecto variable sobre la PaCO2 (en algunos casos ↑ la ventilación  Disminuye el trabajo
alveolar y mejora la ventilación y por lo tanto ↓ la PaCO2) respiratorio
Cuadro 16.2. Modificaciones de gases en sangre

CPAP (torr) PaO2 (torr) PaCO2 (torr) CFR (torr) Pes (torr) PVC (torr)
5 56 ± 6 38 ± 5 20 ± 5 2±2 3±1
10 128 ± 13 10 ± 6 27 ± 8 4±2 4±2
15 90 ± 10 53 ± 10 26 ± 4 10 ± 5 9±4
Pes: Presión esofágica
Frecuencia respiratoria y trabajo por lo tanto, la PaCO2 se eleva y puede

respiratorio disminuir la PaO2 o al menos la oxigenación
Al disminuir el tiempo de espiración, la tisular (cuadro 16.2).
frecuencia respiratoria (FR) de los RN con En la figura 16.3 se muestra que cuando el
SDR es el doble que la de los RN normales CPAP es excesivo (en este ejemplo >6
con el objeto de remover CO2 y de aumentar cmH2O), aumentan la presión venosa central
la CRF. El CPAP disminuye la frecuencia (PVC) y la PaCO2 y disminuye la PaO2
respiratoria en los RN enfermos, hecho que (ver figura 16..3).
no es perjudicial ya que se compensa con el Fig. 16.3. Exceso de CPAP. Aumenta PVC y
enlentecimiento del flujo de gas hacia diver- PaCO2 y disminuye PaO2
sos compartimientos del pulmón, mejorando
la relación ventilación-perfusión. Cuando dis-
minuye bruscamente el CPAP, desciende la
CRF y aumentan la FR y el trabajo respiratorio
en pocos segundos.
Gases en sangre
Las modificaciones en la PaO2 generalmente
son muy importantes, mientras que las de la
PaCO2 son variables. En algunos RN, la PaO2
puede mejorar significativamente. La PaCO2,
también puede mantenerse más o menos Compliance y resistencia con el uso de
constante aun cuando el CPAP reduce la CPAP
ventilación minuto. Esto indica que el La compliance o distensibilidad pulmonar
CPAP también disminuye la ventilación ine- (CI) puede disminuir cuando se utiliza CPAP
fectiva. Cuando se aplica presión excesiva se en RNPt con SDR (cuadro 16.3). Se piensa
aumenta la ventilación inefectiva o inútil y, que la CI disminuye porque alvéolos que
107
Capítulo 16. CPAP
estaban bien ventilados desarrollan una mecánica, que mantienen durante un tiem-
inflación exagerada y, por lo tanto, son po más o menos prolongado un aumento
llevados a la porción plana superior de su de la resistencia en la vía aérea y presen-
curva presión-volumen. Esto también es de tan una mayor incidencia de asma durante
importancia clínica. En cualquier caso en que la vida adulta.
haya sobredistensión pulmonar por mal uso Institución del CPAP
del CPAP o de la ventilación mecánica, habrá El uso clínico del CPAP comprende enfer-
una necesidad de más presión inspiratoria para medades que incluyen una porción importante
producir sólo una escasa modificación en el del pulmón (cuadro 16.4), y es general-
volumen de aire que ingresa al pulmón. mente inefectivo cuando el proceso se locali-
za en un segmento pequeño del pulmón,
La resistencia en la vía aérea disminuye un 39
como la neumonía lobar. Sin embargo, es
% cuando se aplica CPAP a los pulmones de útil y efectiva para tratar enfermedades de
RN normales. Sin embargo, esta resistencia se la pequeña vía aérea (asma y bronquiolitis)
eleva cuando el CPAP se utiliza en RN que con CRF elevada, ya que el CPAP aumenta el
tienen SDR. Los aumentos de la resistencia no diámetro de la vía aérea, aumenta la venti-
son permanentes. Si los RN son tratados sola- lación alveolar y permite una disminución
mente con CPAP la resistencia de la vía aérea de la CRF. Por supuesto, es de gran utilidad
es normal una vez que se han recuperado, a en los casos de SDR y también en algunas
diferencia de los RN que requieren ventilación apneas.
Cuadro 16.3. Efectos del CPAP sobre la compliance pulmonar en RN con EMH
Presión en vía aérea (cm H2O) 0 5 10 15
Compliance pulmonar * (ml/cm H2O) 1,1 ± 0,05 1 ± 0,08 0,86 ± 0,03 0,58 ± 0,08
*Para recién nacidos normales el valor es de aproximadamente 6 ml/cmH2O
Cuadro 16.4 Uso clínico del CPAP Cuadro 16.5. Cómo y cuándo comenzar con
1.Pérdida de a.SDR CPAP
volumen pulmonar b.Edema pulmonar “Aplicación precoz” de CPAP en SDR
(↓CRF) c.¿Apnea? Si > 40 % O2 para mantener PaO2 en 50-60
2.Cierre de la vía a.Bronquilolitis mmHg o SpO2 87 % -93 %
aérea b.Meconio (?)
3.Apneas
Cómo y cuándo comenzar con
Se debe comenzar con una presión entre 4 y 6 CPAP según la edad gestacional y la
cm H2O y utilizar un monitor de saturación patología de base), alcanzar y mantener la
(oxímetro de pulso). Es recomendable efec- PaO2, entre 50 y 65 mm Hg y/o la saturación
tuar un control de gases sanguíneos a los 10 a entre 88-94 % aproximadamente. Así se podrá
30 minutos luego de instituir la presión posi- proveer oxigenación adecuada y a la vez
tiva, según la condición clínica. Si la PaO2 es disminuir la probabilidad de ROP. El CPAP
<50 mmHg o la SpO2 < 90 %, se debe aumen- no suele ser útil para intentar disminuir los
tar la presión en forma progresiva de a 1-2 niveles elevados de PaCO2 en RNPt con
cm H2O, hasta que se eleven los valores de SDR. Sin embargo, puede disminuir efectiva-
oxigenación. El objetivo es, en general (y mente la PCO2, en pacientes posquirúrgicos y
en aquellos con edema pulmonar o bronquio-
108
Sergio Golombek
litis. Si para mantener PaO2 entre 50 y 70 control del oxígeno

mmHg se requiere una FiO2 de 0,6 o mayor y j. Presentar baja resistencia a la respiración
CPAP de 8 cmH2O con pieza nasal, o si el k. Tener espacio muerto mínimo
RN desarrolla una acidosis respiratoria (pH l. Estar libre de complicaciones
<7,25, de origen respiratorio), se debe intubar m. Tener en el sistema una válvula de escape de
la tráquea y ventilar mecánicamente los la presión (“pop-off”).
pulmones. Además de su indicación en SDR, Con respecto a la forma de administración de
se ha utilizado CPAP en la apnea del RNPt. CPAP actualmente se emplean: piezas nasa-
La frecuencia de los episodios apneicos les o nasofaríngeas o cánula RAM. En el cua-
disminuye en algunos casos en forma dro 16.8 se detallan las ventajas y desventajas
significativa con la aplicación de CPAP con de cada una de las formas actuales del uso del
presiones bajas. Los mecanismos involucra- CPAP.
dos no se conocen bien. Se atribuyen a un Lo ideal es usar un mezclador o blender para
aumento en la oxigenación, estimulación o medir correctamente la FiO2 administrada.
inhibición de reflejos pulmonares o a la Para los casos que esto sea realmente impo-
estabilización alveolar. El riesgo del CPAP es sible se refiere al lector al Capítulo 9,
la hiperoxemia y la mayor probabilidad de mezcladores de los gases y flujo de gas a
ROP. Algunos casos requerírán finalmente utilizar.
VMI-PP. Conclusiones
Cuadro 16.6. Cómo manejar el CPAP El CPAP salva vidas.
FiO2 CPAP (cmH2O) NO HAY NINGUN ESTUDIO SERIO que
0.4 4-6 demuestre que disminuye o elimina DBP.
El uso de CPAP carece en algunos casos “de
0.6 5-7
indicaciones precisas”, a veces es excesivo y
0.8 6-8 (considerar VMI-PP) se usa de forma prolongada.
1.0 6-8 (considerar VMI-PP) El CPAP no es suficiente en un 60% de los
RN <1.000 g y no está exento de riesgos.
El CPAP NO disminuye Displasia Bronco-
Métodos de aplicación de CPAP pulmonar. (NO MEJORA DBP NI MORTA-
Existen varios métodos para la aplicación de LIDAD).
CPAP. El sistema ideal debería incluir lo El uso prolongado puede estar asociado con
siguiente: retraso en la alimentación por succión, pro-
a. Capacidad de aplicarlo y retirarlo en forma longación de los días de hospitalización y
rápida y fácil anormalidades anatómicas y del desarrollo.
b. Ser atraumático para el RN Parecería prudente que en la práctica clínica
c. Permitir ventilación asistida en cada unidad neonatal se definan más
d. Tener alarmas de presión de mínima y críticamente las indicaciones tanto para el
máxima inicio como para la suspensión del CPAP,
e. Mantener efectivamente las presiones en los teniendo en cuenta que “un CPAP no es igual
niveles deseados a CPAP”, que cada RN es único e individual,
f. Ser fácilmente esterilizable que cada práctica que implementamos reper-
g. Ser económico en costo cutirá en los RN a corto y largo plazo (a
h. Poder ser operado en forma fácil veces decidiendo internar en la UCIN si el
i. Permitir la humidificación de gases y el RN requirió CPAP en la sala de partos).
109
Capítulo 16. CPAP
 Demorar tratamientos comprobados como

efectivos en RNPt extremos, como es la
administración de surfactante, puede afectar la
supervivencia y el pronóstico de muchos RN.
 Es de vital importancia contar con el
personal de enfermería adiestrado y los moni-
tores adecuados con las alarmas encendidas,
para el manejo de estos niños.
Pese a todo no se sabe aún cuál es la mejor
manera de usar CPAP y cuál de ellos. La
tecnología ha evolucionado en los últimos
20-25 años. El clínico y la enfermera deben
mejorar continuamente su capacidad para
percibir cambios fisiopatológicos del RN con
CPAP y para mejorar el cuidado de la vía aérea.
Esto probablemente sea el factor con más
influencia en los resultados que se obtengan, de
a un RN por vez.
Cuadro 16.7. Comparación de diferentes formas de aplicar CPAP
Ventajas Desventajas
Pieza Nasal  Fácil aplicación  Algo invasivo
 Mínimo equipamiento  Control cada 2 hs para higiene
 Evita complicaciones del TET  Difícil fijación
 RN accesible  Posibilidad de obstrucción
 Con boca cerrada se alcanzan  Lesión de narinas
hasta 12 cm H2O  Lesión de tabique nasal
 Bajo costo  Distensión abdominal
 Pérdidas por boca funcionan  Se necesitan flujos altos a veces
como “válvula de seguridad”  Durante el llanto el RN inhala aire
ambiente
Pieza  Menores oscilaciones de FiO2  Invasivo
Nasofaríngea  Menores pérdidas por boca  Control cada 2 hs para higiene
 Menos lesiones de tabique nasal  Mayor aumento de trabajo respiratorio
 Mas posibilidad de obstrucción
 Fenómenos vagales
 Lesión tabique nasal
 Aumenta la resistencia de la vía aérea
110
Sergio Golombek
Cuadro 16.8. Efectos colaterales y adversos del CPAP
NEURO DESARROLLO – SOCIAL EVENTOS, ANATOMÍA, PATOLOGÍA

Distensión abdominal Más Neumotórax
Retraso de la nutrición enteral Fluctuaciones de hipoxia a hiperoxia, y viceversa
Demora reflejo succión – deglución ¿Más ROP?
Retraso en el establecimiento de Nariz, Narinas, Septum (>14 %)
alimentación por succión completa Erosión del tabique nasal puede causar una
Contacto con los padres más dificultoso inexplicada septicemia
Deformidad cefálica
Demora en la intubación
Situación de emergencia
Erosión del tabique nasal puede causar una
inexplicada septicemia
Alteraciones de flujo cerebral, hipoxia grave, paro
cardio-respiratorio
Más DAP, morbilidad y mortalidad en los que
fracasan
Cuadro 16.9 - Tamaño de las cánulas (prongs) según el peso al nacer

Número de cánula Peso
0-00 Menor de 1.000 g
1 1.000 a 1.500 g
2 1.500 a 2.000 g
3 2.000 a 3.000 g
4 3.000 a 4.000 g
PUNTOS CLAVES NEGATIVOS DEL CPAP

Se inicia sin necesidad Cuidar que NO se eleven bruscamente la
Se usa de forma prolongada PaO2 ni la PaCO2
Se usa cuando habría que usar respirador Evitar periodos de hipoxia (¿apneas?), de
No usar CPAP con 100 % de oxígeno hiperoxia y sus fluctuaciones de uno a otro.
Mezclar gases SpO2 entre 87-93%
Humidificar y calentar gases Más fracasos si la PaCO2 es elevada o si el
¿Más ROP? SDR es moderado severo
Más neumotórax No demorar surfactante, intubación ni
Cuidar narinas ventilación cuando esnecesario
Considerar cambios de interfases para evitar daño No extubar para reintubar
111
Capítulo 16. CPAP
Recordemos siempre lo siguiente: Perinatol 2021 Jul;41(7):1575-1582. doi:

 Un niño no es un adulto pequeño. 10.1038/s41372-020-00883-w. Epub 2020 Dec
8
 Un RN no es un niño pequeño. Sola A, Golombek SG: Cuidando al recién
 Un RN de 34-36 semanas, NO es un RN de nacido a la manera de SIBEN – Tomo I. 1ª
término. Edición, 2017. EDISIBEN, Bolivia. ISBN 978-
1-5323-3453-5
 Un RN de 30-32 semanas, NO es un RN de Golombek S, Sola A: Cuidando al recién
34-36 semanas. nacido a la manera de SIBEN – Tomo II. 1ª
 Un RN de 26-28 semanas, NO es un RN de Edición, 2020. EDISIBEN. ISBN 978-1-7923-
29-31 semanas. 1603-6
Hodgson KA, Manley BJ, Davis PG. Is Nasal
 Un RN de 24 semanas NO es un RN de 26 High Flow Inferior to Continuous Positive
semanas. Airway Pressure for Neonates? Clin Perinatol.
 UN CPAP NO ES IGUAL OTRO CPAP 2019 Sep;46(3):537-551. doi:
10.1016/j.clp.2019.05.005. Epub 2019 Jun 13.
PMID: 31345545.
Bibliografía y literatura recomendada Payne CD, Owen LS, Hodgson KA, Morley
Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, CJ, Davis PG, Manley BJ. Gas flow in preterm
Tooley WH, Hamilton WK: Treatment of the infants treated with bubble CPAP: an
Idiopathic Respiratory-Distress Syndrome with observational study. Arch Dis Child Fetal
Continuous Positive Airway Pressure. N Engl J Neonatal Ed. 2021 Mar;106(2):156-161. doi:
Med 1971; 284:1333-1340 DOI: 10.1136/archdischild-2020-319337. Epub 2020
10.1056/NEJM197106172842401 Aug 26. PMID: 32847830.
Sola A, Fariña D, Mir R, Golombek SG, y Hussain WA, Marks JD. Approaches to
miembros del Consenso Clínico SIBEN: Noninvasive Respiratory Support in Preterm
Recomendaciones del VIII Consenso Clínico de Infants: From CPAP to NAVA. Neoreviews.
SIBEN para la Displasia Broncopulmonar. 2019 Apr;20(4):e213-e221. doi: 10.1542/
NeoReviews 2018 Nov;19(11):e712-e734.
neo.20-4-e213. PMID: 31261062.
doi:10.1542/neo.19-11-e712
Spillane N, Macalintal F, Nyirenda T,
Golombek SG: What Happens to 35 Week
Infants That Receive Delivery Room
Continuous Positive Airway Pressure? J
112
Augusto Sola

Capítulo 17. Ventilación Nasal Menos Invasiva
Augusto Sola
Introducción ciona a través de un ventilador convencional;

Los procedimientos no invasivos no por lo general con un Ti más largo (0,4
involucran instrumentos que rompen la piel – 0,5 s) y presión inspiratoria máxima
o que penetran físicamente en el cuerpo más elevada (20–25 cmH2O) que los pa-
(radiografías, tomografía computarizada, rámetros de ventilador convencional con
resonancia magnética, ECG y otros). Es muy tubo endotraqueal. Este modo debe distin-
diferente a la ventilación sin tubo endo- guirse del “bi-nivel”, que se analiza breve-
traqueal, que es menos invasiva pero no es mente más adelante. El uso moderno de
“no invasiva”. Los procedimientos menos nuevas interfaces silásticas ha resultado
invasivos son alternativas para poder mejo- en una aplicación mucho más fácil, con
rar la salud neonatal sin necesidad de un una tasa de eventos adversos mucho menor.
tratamiento invasivo y hacerlo sin empeo- La sVNPPI puede resultar en un volumen
rar los resultados. corriente más alto que las respiraciones
Este capítulo cubre los métodos de con CPAP nasal y VNPPI no sincronizada.
ventilación asistida sin un tubo endotraqueal Los aumentos en el volumen corriente
en la tráquea y que utilizan interfaces, ya posiblemente sean el resultado de la estimu-
sea sólo en las fosas nasales (preferible) o lación de las vías respiratorias superiores.
sellando toda la nariz con una máscara. Se Algunos dispositivos específicos (In-
proporciona presión positiva a lo largo del fant Flow, SiPAP) están diseñados para
ciclo respiratorio con aumentos intermi- proporcionar presión positiva durante todo
tentes adicionales en la presión de las vías el ciclo respiratorio alternando entre una
respiratorias. Esta presión adicional intermi- presión más alta y una presión más baja.
tente en las vías respiratorias puede estar En estos siste-mas, la duración de la presión
sincronizada con las propias respiraciones más alta es más larga (0,5-1,0 s) y las
del RN o, ser asincrónicas. Hay muchas presiones máximas son más bajas (9-11
siglas y terminologías, pero aquí utilizaremos cm cmH2O) que con las modalidades
ventilación nasal con pre-sión positiva descritas anteriormente, que se proporcio-
intermitente (VNPPI) que en algunos respira- nan a través de un ventilador. Los pacien-
dores es sincronizada (sVNPPI). La dis- tes pueden respirar a ambos niveles de pres-
ponibilidad de sNIPPV ha disminuido en ión. BiPAP es la presión positiva de dos
América del Norte. Los dispositivos niveles o “bi-nivel” en las vías respirato-
más nuevos, disponibles en algunos países rias. Se pueden hacer inferencias a par-
europeos, pueden activarse mediante seña- tir de revisiones sistemáticas de que la
les de flujo derivadas de las vías respira- VNPPI administrada por ventilador me-
torias, pero no están disponibles en Norte- jora los resultados a corto plazo en com-
américa. Sincronizados o no, reducen la paración con los métodos de dos niveles. Es
asincronía tóraco-abdominal y mejoran la probable que tanto el CPAP (presión
estabilización de la pared torácica, lo que positiva continua en las vías respirato-
reduce el trabajo respiratorio. Se propor- rias) como la VNPPI o el método de dos
niveles
113
ejerzan algún beneficio en los recién nacidos Por último, el uso de NAVA
a través de mecanismos fisiológicos simi- (asistencia ventilatoria ajustada de forma
lares. El resultado final común es reducir la neural) está comenzando a evaluarse algo
fatiga de la pared torácica flácida y la función más en la población de recién nacidos.
diafragmática deficiente de los bebés prema- Este método se basa en colocar un catéter
turos. Los tres también abren las vías respira- (similar a una sonda nasogástrica) con dos
torias superiores y reducen la obstrucción. En electrodos (arriba y abajo del diafragma)
resumen, expanden el pulmón, aumentan la que detectan el potencial transdiafragmá-
capacidad residual funcional, previenen el tico. Esto permite la activación de una
colapso alveolar y mejoran el desequilibrio de respiración con ventilador con un volumen
la relación ventilación-perfusión. corriente proporcional a la magnitud del
En animales, la ventilación nasal de alta potencial transdiafragmático. Aún no hay
frecuencia en las fosas nasales disminuye el buenos ensayos disponibles, debe conside-
daño alveolar, mostrando una apariencia his- rarse como experimental hasta el momen-
tológica mejorada en comparación con ani- to.
males intubados y ventilados. Se informa de ¿Cómo se puede administrar la ventilación
su uso clínico en varios países. Todos los no invasiva? Interfaz nasal: el flujo de
informes muestran eficacia en la eliminación aire se puede administrar por medio de
de CO2, pero aún no se ha probado adecua- puntas nasales, que pueden ser cortas (punta
damente en ensayos aleatorizados. Los modos en la nariz) o largas (punta en la
nasales de alta frecuencia tienen potencial, nasofaringe), unitarias o bi-nasales o pueden
pero no se detallarán mucho más por falta de administrarse por una máscara vía nasal.
datos. Se recomiendan las puntas cortas. La efica-
Las cánulas de alto y bajo flujo también se cia y la seguridad dependen fundamental-
consideran un modo de apoyo ventilatorio mente de los métodos de fijación. El
menos invasivo. Se presentan en detalle en el cuidado de enfermería y la minimiza-
Capítulo 15 de la Sección III. Destacamos ción de los accesorios sueltos con los
aquí que las cánulas utilizadas y sus inter- movimientos de la cabeza del bebé es
faces no pueden ser usadas para administrar fundamental. Es imperativo evitar el mo-
CPAP ni VNPPI. Son delgadas, rígidas y vimiento, que puede minimizarse an-
ofrecen mucha resistencia al flujo de gas. clándolo a la mejilla. También es clave
Asimismo, las cánulas de alto flujo pueden asegurarse de que haya un ajuste adecua-
entregar CPAP, pero nunca sabemos cuántos do a las fosas nasales.
cmH2O se están entregando. Y esto es peor en
RN < 1 kg. En la figura 17.1 se muestran diversas
interfases nasales.
Fig. 17. 1. Interfases nasales
114
Augusto Sola
Cuadro 17.1. Beneficios potenciales del apoyo ventilatorio no invasivo

 Evitar la reintubación con sVNPPI y VNPPI generada por el ventilador
 Prevención de la intubación en SDR.
 Posible reducción de la DBP.
 No daña epiglotis, glotis, cuerdas vocales ni la tráquea
Cuadro 17.2. Posibles complicaciones
 Distensión abdominal por flujo que se distribuye preferentemente al estómago.
 Perforación gástrica. Ninguno de los ensayos controlados aleatorios recientes con
interfases más nuevas ha informado de esta complicación.
 Neumotórax u otros escapes de aire: No se ha informado de un aumento de la incidencia
en los ensayos aleatorizados.
 La erosión nasal y las lesiones pueden resultar de las puntas o la mascarilla nasal, pero
esto es igualmente cierto para el CPAP.
 El cuidado de enfermería y la minimización del movimiento de la interfaz son cruciales.
Cuadro 17.3. Contraindicaciones
 Atresia de coanas
 Paladar hendido
 Atresia esofágica con o sin fístula traqueo-esofágica.
 Inestabilidad cardiovascular grave
 Hernia diafragmática en período preoperatorio
 Obstrucción nasal
 Fístula traqueo-esofágica
 Período posoperatorio inmediato de cirugía gastrointestinal
La posición más favorable para que esta indispensable recordar que la FiO2 que llega a
técnica sea efectiva es en decúbito prono con la nariz no es la misma que llegará al alvéolo.
algo de elevación de la cabeza (posición de Es decir, la FiO2 es siempre mayor que
Trendelenburg invertida), con el RN bien la denominada eFiO2 y la presión inspira-
contenido y confortable. Se muestra en las toria de O2 (PiO2) es siempre mayor que la
Figuras 17.2 A y B. presión alveolar de (PAO2). La diferencia
entre una y la otra depende de muchos
Figuras 17.2 A y B: Posición recomendada factores.
para ventilación menos invasiva
Cuadro 17.3. Factores que intervienen en la
diferencia que existe entre FiO2 y eFiO2.
 Fuente de gas
 Mezcla
 Temperatura
 Humedad
 Flujo
 Tubuladuras utilizadas
 Interfaz
 Volumen corriente (Vt) espontáneo del RN
 Volumen minuto espontáneo del RN
FiO2 EFECTIVA (e FiO2)
 Llanto
En la ventilación invasiva con tubo  Respiración oral
endotraqueal la FiO2 es igual a la que llega al
alvéolo. La FiO2 que llega al alvéolo se La fuente de gas puede ser la pared o un
denomina FiO2 efectiva (eFiO2). Con un halo tanque de gas. Si en cualquiera de ellas se usa
o carcaza (“oxyhood”) la FiO2 y la e FiO2 100% de O2, la FiO2 de la fuente de gas
también son iguales. A diferencia de esto, en siempre será 100% y la PiO2 de unos 760
la ventilación menos invasiva es
115
mmHg, se use el flujo de gas que se use Algunos puntos de importancia clínica
(1 L/min o 10 L/min). Si se usa un Ventajas potenciales de la ventilación menos
mezclador ("blender") y la FiO2 que sale del invasiva
blender es 40% (PiO2 de unos 300 mmHg), 1. Disminución de la asincronía tóraco-
lo será con el flujo de gas que se use (0,5 abdominal y la resistencia al flujo, mejor
L/min o 9 L/min). Sin embargo, la eFiO2 estabilidad de la pared torácica y mecánica
siempre será inferior, pero no sabemos cuán pulmonar.
inferior. Cuanto más bajo sea el flujo de 2. La adición de PIP por encima de la presión
gas que se administra al RN y cuanto mayor positiva al final de la espiración (PEEP)
sea el Vt y la frecuencia respiratoria de las conduce a un aumento intermitente de la
respiraciones espontaneas del RN, mayor presión de distensión por encima de la PEEP,
será la dilución con aire ambiente de la FiO2 con un mayor suministro de flujo a las vías
elegida y por lo tanto menor será la eFiO2. respiratorias superiores.
Por supuesto es más marcado cuando el RN 3. Aumento de los volúmenes corrientes y
llora o respira por la boca. ventilación minuto.
Dos ejemplos: 4. Reclutamiento de alvéolos colapsados y
RN 1 kg; FR 60 x min; flujo de gas aumento de la capacidad residual funcional
200 ml/min; FiO2 100%  eFiO2 variable 5. Disminución del trabajo respiratorio
(¿entre 45% y 69%?) Se recomiendan las puntas cortas con interfa-
RN 1 kg; FR 60 x min; flujo de gas ces silásticas
100 ml/min; FiO2 100%  eFiO2 variable -Posición de Trendelenburg invertida
(¿entre 35% y 45%?) -Las cánulas de alto y bajo flujo y sus interfa-
Con cánulas de alto flujo y en RN de ses no pueden ser usadas para administrar
mayor tamaño, que tienen VT y ventilación CPAP ni VNPPI. Son delgadas, rígidas y
minuto más altas algunos proponen ofrecen mucha resistencia al flujo de gas.
estimar esto “agregando 4%”. -El gas frío y seco es muy irritante
Es decir: con FiO2 1.0 (100%) = L/min x 4 -El cuidado de enfermería es fundamental.
+ 21
Ejemplos:
Con FiO2 1.0 (100%); flujo 2 L/min  29% Bibliografía y lectura recomendada
Con FiO2 1.0 (100%); flujo 3 L/min  33% Libros
Pero esto es simplemente una estimación  Sola, Augusto. "Cuidados neonatales:
y nunca sabemos exactamente la eFiO2 ni Descubriendo la vida de un recién nacido".
ISBN: 9789872530341. Editorial Edimed,
la PAO2. Y hay que aceptar esto con Argentina. 2011.
humildad. La recomendación clínica para el  Sola A, Golombek S. “Cuidando Recién
destete en la UCIN es bajar FiO2 a 0.3 (30%) Nacidos a la Manera de SIBEN”,
manteniendo la SpO2 en los niveles acep- EDISIBEN, Santa Cruz, Bolivia, September
2017 ISBN 6799578379746.
tables según la intención de tratamiento
para ese RN. Y luego ver qué sucede Respiratory Care. ISBN 978-3-319-39837-2.
con los descensos progresivos hasta lle- Springer International Publishing
gar a aire ambiente (21%) y observar si Switzerland 2017
el RN puede tolerar no recibir CPAP o
VNIPP y pasar a cánula o directamente si International. Editors G Buonocore, et al.
puede quedar sin ningún soporte ventila- DOI 19.1007/9783319185922911. 2019
torio menos invasivo.
116
Augusto Sola
 Rajiv PK et al. Essentials of Neonatal low birth weight infants. Resuscitation

Ventilation First Edition. 2019. Elsevier 2017;116:33–38.
 Roehr CC, Yoder BA, Davis PG, Ives K.
Artículos
Evidence support and guidelines for using
 Ramanathan R, Sekar KC, Rasmussen M, heated, humidified, high-flow nasal cannulae
Bhatia J, Soll RF. Nasal intermittent positive in neonatology: Oxford Nasal High-Flow
pressure ventilation after surfactant treatment Therapy Meeting, 2015. Clin Perinatol
for respiratory distress syndrome in preterm 2016;43: 693–705.
infants <30 weeks‟ gestation: a randomized,
 Kamerkar A, Hotz J, Morzov R, Newth CJL,
controlled trial. J Perinatol 2012;32: 336–343.
Ross PA, Khemani RG. Comparison of effort
 Biniwale M, Wertheimer F. Decrease in of breathing for infants on nasal modes of
delivery room intubation rates after use of respiratory support. J Pediatr 2017;185:26–
nasal intermittent positive pressure ventilation 32.e3.
in the delivery room for resuscitation of very
117
Augusto Sola

Capítulo 18. Ventilación Manual y con Pieza en T
Augusto Sola
La ventilación manual con una bolsa auto para aplicar ventilación con presión positiva
inflable ha salvado muchas vidas, pero intermitente (VPPI) a recién nacidos.
también sigue siendo causa de múltiples
iatrogenias. Y “no todo lo que brilla es oro”. Ventilación Manual con bolsa auto inflable
Es un dispositivo manual para VPPI para
Introducción aquellos bebés que no respiran o que lo hacen
Los dispositivos que se han diseñado para muy inadecuadamente.
ventilar al nacer deben ser capaces de La bolsa auto inflable es la de más frecuente
proporcionar una ventilación adecuada y utilización en los cuidados neonatales y es
constante de una manera controlada y muy diferente a las bolsas de anestesia, las
predecible para un amplio rango de peso del que no son auto inflables y precisan del flujo
recién nacido y en diferentes condiciones de gas. Estas bolsas se inflan solamente
clínicas y/o cambios de estados pulmonares cuando una fuente de gas comprimido fluye
durante la transición. Los dispositivos que hacia la bolsa y la salida esta sellada, como
proporcionan inflado pulmonar con presión cuando se usa un tubo endotraqueal o la
positiva se pueden clasificar en dos tipos: máscara se aplica de forma ajustada a la cara
1) Generadores de flujo: bolsas auto inflables del bebé. Esto es muy diferente a las bolsas
de silicona. auto inflables que no precisan del flujo para
2) Dependientes de flujo: bolsa de inflado con funcionar. La figura 18.1 muestra una bolsa
flujo y dispositivos con pieza en T. auto inflable de las muchas que existen el
La globalización, los costos de producción mercado, con un “pulmón artificial”, el
más bajos y la creciente necesidad del reservorio y un manómetro simple que
mercado de dispositivos han llevado a una permite conocer la presión inspiratoria máxi-
proliferación de marcas (tanto reutilizables ma (PIM).
como de un solo uso). Los dispositivos con Figura 18.1. Bolsa auto inflable
pieza en T se han convertido en el dispositivo
dominante, especialmente en los países de
ingresos altos. Sigue habiendo escasez de
información sobre las características de
rendimiento de estos dispositivos y su
capacidad para proporcionar los parámetros
respiratorios necesarios para una ventilación
eficaz y segura en todo el rango de peso Características de importancia clínica
esperado y los estados y condiciones pulmo-  En reposo y sin flujo de gas estas bolsas
nares a los que se aplicarán. Este capítulo están infladas.
tiene como objetivo informar sobre la eficien-  La FiO2 es al 21% si la bolsa no tiene fuente
cia biomecánica, la confiabilidad y la eficacia de gas. Si está conectada a una fuente de
de los dispositivos más comunes utilizados oxígeno puro (FiO2 100%), sin reservorio da
119
FiO2 variable, de hasta un 40%. Si se anexa manómetro mide la presión inspiratoria

un reservorio, da FiO2 hasta del 90% máxima (PIM) y la PEEP. Si no se utiliza
aproximadamente. ventilación con presión positiva intermitente
 Para conocer realmente la FiO2 se necesita (VPPI) se mide el CPAP.
un blender o mezclador de precisión,  Tiene mezclador de gases y se puede
alimentado con una fuente de aire compri- conocer la FiO2 administrada.
mido y otra de oxígeno.  Precisan de fuente de gas comprimido y
 El gas debe estar humidificado y calentado. calentador-humidificador (igual que un
Es de alto riesgo usar gas seco y frio, que es respirador).
peor si se usa la bolsa con un tubo endotra-  Tiene la posibilidad de programar un límite
queal. de presión para que nunca se exceda la PIM
 La PIM entregada por la bolsa depende de deseada (“pop-off”).
la fuerza que se use al comprimir la bolsa  En general se recomienda utilizar un flujo
(¡y NO de cuantos dedos se usen!). de gas de 8 litros por minuto, calentado y
 La PIM sólo se puede controlar si se agrega humidificado.
un manómetro.  Puede dar flujo libre. Para ello la mascarilla
 No da PEEP a no ser que se agregue una no debe hacer contacto con el recién nacido;
válvula adicional. Es de mucho riesgo venti- se pone a 1 o 2 cm de la cara, sin hacer
lar pulmones neonatales sin PEEP. sello.
 No puede dar CPAP.  Puede dar CPAP y en este caso debe haber
 No puede dar flujo libre. sello oro-nasal con la mascarilla.
 No hay que expandir el tórax. El mejor  Si se va a usar VPPI, el operador programa
método de evaluar la eficacia de la VPPI es la PIM y la PEEP. O bien el CPAP si no se
la mejoría de la frecuencia cardíaca, y ¡no la necesita VPPI.
expansión torácica!  Con estos dispositivos con pieza en T no
Riesgos serios potenciales de las bolsas sabemos el tiempo Ti ni podemos progra-
auto inflables mar la frecuencia respiratoria (FR).
 Daño a vías aéreas y pulmones por usar gas
seco y frio Existen varios productos disponibles en el
 Estrés oxidativo si se administra oxígeno mercado. La figura 18.2 muestra uno de ellos.
puro Otro se muestra en la figura 18.3 C.
 Daño a los alvéolos por no usar PEEP, lo
que no permite mantener al pulmón con Figura 18.2. Un reanimador con pieza en T.
adecuada capacidad residual funcional
 FR elevada con hipocarbia severa
 PIM excesiva
 Ti prolongados
 Neumotórax, por diversos mecanismos
Ventilación con pieza en T La tubuladura debe ser corrugada y la pieza

 Los dispositivos cuentan con un en T se puede conectar a una mascarilla facial
manómetro y una válvula para entregar de silicona redonda o a un tubo endotraqueal.
presión al final de la espiración (PEEP). El La figura 18.3 (A-C) muestra la utilización
120
Augusto Sola
con mascarilla de silicona redonda. En 3 B se otorga el tiempo inspiratorio (Ti). En 3 C se

observa la oclusión digital, que logra que muestra también uno de los dispositivos
aumente la PIM hasta el valor prefijado y que incorporados a un calentador radiante.
Figura 18.3. Aplicación con mascarilla de silicona redonda
3A 3B 3C
La dificultad y el riesgo de estos  rPAP

dispositivos con pieza en T es que no se  GE Panda warmer
puede programar el tiempo inspiratorio  Draeger Resuscitaire
(Ti) ni la frecuencia respiratoria (FR). En resumen, los hallazgos muestran que:
Hay que ser muy cauto y no distraerse  4 de los 5 dispositivos mencionados
dejando el dedo ocluyendo, lo que produce tuvieron elevaciones inadvertidas en la
Ti prolongados que fácilmente pueden PEEP media (5,5-10,3 cmH2O) a medida
exceder 1 segundo y esto es muy riesgoso. que aumentaba la distensibilidad del
Para conocer la FR que se administra, sistema respiratorio (compliance, Crs).
alguno de los cuidadores debe contar la  La PIM es en la realidad más alta que lo
misma con un segundero. marca el manómetro en los dos
Sin mucha base en conceptos fisiológicos, dispositivos incorporados a calentadores
se ha recomendado utilizar PIM de 20 cm radiantes (GE y Draeger) cuando la Crs
H2O; PEEP de 5 cmH2O y FR 60 x/min para era de 0.5 ml/cmH2O
su uso en la sala de partos. No podemos  Existen diferencias significativas en los
estar de acuerdo con estas recomendacio- Vt que entregan los diferentes dispo-
nes para su uso “universal”, lo que se sitivos, particularmente cuando la
detalla en el Capítulo 30. Del Ti no sabe- distensibilidad del sistema respiratorio o Crs
mos nada, pero insistimos en que la oclu- es más alta (o sea: con un pulmón sano o
sión debe ser realmente breve, evitando Ti a medida que va mejorando la enfer-
prolongados. Los estudios más recientes medad pulmonar).
se preguntan si estos dispositivos pue-
 Fuera del rango aceptable pre
den proporcionar ventilación realmente
especificado (± 10% de la PIM
segura en un pulmón neonatal con baja
establecido y ± 10% Vt) a Crs bajas. La
distensibilidad o compliance del sistema
implicancia de esto en los resultados
respiratorio (Crs). Algunos estudios han
clínicos neonatales no se conoce aún.
realizado comparaciones entre los siguien-
Como puede verse, “no todo lo que brilla es
tes diferentes dispositivos con pieza en T:
oro”. Estos dispositivos de VPPI con pieza en
 Atom T, son mejores que una bolsa auto inflable,
 Neopuff pero son mucho más costosos. Además,
121
distan de ser perfectos, y tienen riesgos. Más

aún si se utiliza VPPI a través de un tubo
endotraqueal. Para esto hay que usar un
respirador en el cual se pueden programar
todos los parámetros y modificarlos según la
condición clínica y la necesidad individual
del recién nacido. Esto se describe en muchos
capítulos de este libro.

Artículos
 Hinder M, et al Neopuff T-piece resuscitator:
does device design affect delivered
ventilation? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2017 May;102(3):F220-F224
 Hinder M et al. T-piece resuscitators: how do
they compare? Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2019;104(2):F122-F127
 Tingay DG et al. Am J Respir Crit Care Med.
2019 Sep 1;200(5):608-616
 Hinder MK, et al. T-piece resuscitators: can
they provide safe ventilation in a low
compliant newborn lung? Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2021 Jan;106(1):25-30.
 Hinder M, Tracy M. Newborn resuscitation
devices: The known unknowns and the
unknown unknowns. Semin Fetal Neonatal
Med. 2021 Apr;26(2):101233
Libros
 Sola, Augusto. "Cuidados neonatales:
Descubriendo la vida de un recién nacido".
Argentina. 2011.
 Sola A, Golombek S. “Cuidando Recién
Nacidos a la Manera de SIBEN”, EDISIBEN,
Santa Cruz, Bolivia, September 2017 ISBN
6799578379746.
 Montes Bueno MT, Quiroga A, Sola A
ISBN: 78-9930-9551.
122
Augusto Sola; Marcelo Cardetti

Capítulo 19. Ventilación Invasiva "Convencional"- Diversos modos
De manera lírica, personalmente me inclino A lo largo del capítulo describiremos los

hacia la ventilación. Patrick Stump, Músico siguientes modos de ventilación invasiva
La vida es algo más que respirar. (Anónimo) convencional:
Hay una forma de respirar que es una a. Ventilación mandatoria intermitente cicla-
vergüenza y un sofoco, y hay otra forma. La da por tiempo, limitada por presión
respiración de amor, que te permite abrirte b. Ventilación Sincronizada
infinitamente. Rumi (poeta persa) c. Ventilación Asistida/Controlada
Cuando respiramos profundamente y bien, es d. Soporte de Presión
fácil sentir lo bueno que es el mundo, lo justo e. Ventilación Controlada por Presión
y lo hermoso. Estamos inspirados. Qué f. Ventilación con Objetivo de Volumen
trágico es, entonces, que tan pocas personas g. Ventilación con Volumen Garantizado
respiren libremente y bien – Alexander Lowen Es imperioso que el operador de los
Respirar es la conexión vital con la fuente de respiradores neonatales conozca a la
la vida y la belleza del mundo. Te hace sentir perfección los diferentes modos que puede
amado y fuerte. – Jay Woodman otorgar el respirador que utiliza.
En cualquier modo respiratorio es impor-
Introducción tante saber:
Una buena ventilación en neonatología tiene 1. ¿Cómo se inicia el ciclo respiratorio del
mucha importancia para la salud de los recién respirador?
nacidos (RN). Esto evita cualquier tipo de a) Independiente del esfuerzo respiratorio del
daño producido por los respiradores. Y evita RN  Ventilación mandatoria intermitente
también la transmisión de agentes causantes (VMI)
de enfermedades. b) Ciclos desencadenados por el esfuerzo
Para realizar una buena ventilación hay que respiratorio del RN  modos sincronizados o
conocer los diversos modos ventilatorios y así asistidos.
poder mejor elegir según la necesidad de cada 2. ¿Cómo está controlado el flujo de gas
recién nacido individual. durante ese ciclo?
En este capítulo denominamos ventilación Presión y volumen
invasiva a la realizada a través de un tubo 3. ¿Cómo termina el ciclo respiratorio del
endotraqueal (TET) y decimos "conven- respirador?
cional" para referirnos a cualquiera de los a) Según tiempo transcurrido (ciclado x
respiradores neonatales que entregan diversos tiempo).
modos de apoyo respiratorio excluyendo todo b) Terminación del flujo inspiratorio.
lo que se describe en los capítulos 20-23.
Al final del capítulo presentaremos un cuadro
con un resumen de todos los modos disponi-
bles y sus diferencias.
123
Capítulo 19. Ventilación Invasiva ‘Convencional’ - Diversos Modos
A. Ventilación mandatoria intermitente cada ciclo durará 1,33 segundos, y así para
ciclada por tiempo, limitada por presión cada FR elegida.
La ventilación mandatoria intermitente (IMV El modo clásico de VMI está limitado por
del inglés, utilizaremos VMI) ciclada por presión. Es decir que la presión inspiratoria
tiempo, limitada por presión ha sido la manera máxima (PIM) es constante, permitiendo
más frecuente o casi la única utilizada para controlar cuánta presión de distensión se
cuidar RN enfermos en el siglo pasado desde aplica a las vías aéreas y subsecuentemente al
1972. alvéolo. Cuando se alcanza la PIM, esta no va
Los respiradores neonatales usados para la a ser excedida y desciende hasta el PEEP
ventilación mecánica funcionaron con la prefijado una vez que se ha cumplido el Ti
modalidad ventilatoria denominada VMI. elegido.
Dichos respiradores han sido clásicamente de La VMI ha sido clásicamente de presión
presión positiva, limitados por presión, positiva, limitados por presión, ciclados por
ciclados por tiempo y con frecuencias tiempo y con frecuencias respiratorias (FR)
respiratorias (FR) en general < 60/minuto. en general <60/minuto, pero también existe
Este tipo ventilatorio se caracteriza por VMI por volumen. En la actualidad, en todos
permitirle al RN efectuar respiraciones los respiradores neonatales disponibles se
espontáneas mientras el respirador cicla a la puede usar en el modo tradicional de VMI,
FR prefijada por el operador. La FR total es la limitados por presión y ciclados por tiempo, o
suma de la FR espontánea total del RN + la bien por volumen si el respirador tiene esa
FR prefijada en el respirador. capacidad.
En la actualidad casi todos los respiradores Claro que muchos de los más modernos
permiten utilizar VMI donde la FR respiradores además tienen otras capacidades,
mandatoria es elegida por el operador, la cual que se describen a continuación. Pueden ser
es ciclada por tiempo. El operador elige el de más utilidad que la VMI convencional,
tiempo inspiratorio (Ti) y al final de dicho pero no lo son si se utilizan mal y sin
tiempo, el respirador deja de ciclar y entra en conocimiento acabado de lo que pueden
su fase espiratoria. ofrecer. Muchas UCIN tienen estos respira-
Con VMI el RN puede realizar respiraciones dores muy costosos, con gráficos de mecánica
espontáneas entre las respiraciones y fisiología pulmonar, pero son utilizados
mandatorias durante la fase espiratoria del peor que la VMI convencional.
respirador o aún junto o "por encima" de las La VMI se caracteriza por permitirle al RN
respiraciones mandatorias intermitentes que se efectuar respiraciones espontáneas mientras
han elegido para que el respirador le entregue el respirador cicla la frecuencia prefijada por
al RN. el operador. La FR total es la suma de la FR
La duración de cada ciclo respirador depende espontanea total del RN + la FR prefijada en
de la FR elegida por el operador, y se calcula el respirador. Los ciclos del respirador y la
dividiendo 60 por la FR elegida. De esta respiración espontánea del RN coexisten en
manera, si la FR elegida fuera de 30 por forma completamente independiente. Por
minuto, cada ciclo respiratorio (inspiración + ejemplo, la espiración del paciente puede
espiración) del respirador durará 2 segundos. ocurrir en el transcurso del tiempo inspira-
Si la FR elegida fuera de 20 por minuto, torio del respirador, o sea, completamente
el ciclo durará 3 segundos. Si fuera 45 la FR, fuera de ciclo. Lo mismo puede suceder
durante la inspiración. Por lo tanto, en la VMI
124
convencional, que la inspiración del RN mente superior y microprocesadores), existe

coincida con el comienzo del Ti del respi- la ventilación desencadenada por el paciente,
rador será producto de mera coincidencia. La es decir que la respiración del respirador es
figura 19.1 muestra la gran variabilidad que desencadenada por el RN. Actualmente exis-
puede existir en la relación flujo/volumen ten distintos sistemas que permiten detectar
durante la VMI. los esfuerzos inspiratorios incluso en RN muy
Fig. 19.1. Curva de flujo volumen en un RN prematuros. Sin embargo, no todos los
con VMI respiradores son iguales, no todos hacen lo
mismo, y no todos hacen lo que dicen que
hacen. Esto depende de varias cosas, entre
ellas:
 Localización del sensor (¿Vía aérea
proximal? ¿distal? ¿en el respirador? ¿rama
inspiratoria?)
 Tipo de sensor (¿flujo? ¿volumen? ¿pre-
No todos los RN en VMI se adaptan a sión?)
respirar con el respirador; algunos luchan en  Sensor del respirador adecuadamente sensi-
contra de él, lo que puede originar ble para RN
manifestaciones clínicas como agitación y  Que los esfuerzos del RN superen el umbral
episodios de desaturación, con el conside detección del sensor del respirador
guiente aumento del riesgo de escapes de aire B. Ventilación Mandatoria Intermitente
y de hemorragia intraventricular. Para lograr Sincronizada
sincronía entre el paciente y el respirador, los Usaremos las siglas VMIs para la ventilación
neonatólogos han recurrido a diferentes mandatoria intermitente sincronizada.
estrategias, como aumentar la frecuencia del La mejor manera de sincronizar es con un
respirador con el fin de capturar las sensor de flujo en el extremo proximal del
respiraciones del RN, o han usado diversas tubo endotraqueal. En VMIs se elige la FR
drogas sedantes, paralizantes y aun del respirador, igual que en la VMI. Cuando
analgésicas. Por estos errados motivos es que el bebé respira por encima de la FR prefijada
se han desarrollado diversas tecnologías con en el ventilador, estas respiraciones adicio-
el fin de lograr que sea el esfuerzo nales no reciben una respiración del venti-
inspiratorio espontáneo del RN el que lador. Así, el respirador va a ciclar en forma
desencadene el ciclado del respirador (VMI sincronizada a la FR prefijada (no más y no
sincronizada). Esto ya se había logrado en el menos) siempre y cuando el RN inicie al
adulto y en el niño, y es la ventilación menos ese número de respiraciones en forma
desencadenada o "gatillada" por el paciente. espontánea. Así, la FR prefijada en el respira-
Estas técnicas trajeron una explosión de dor irá con una sincronía total inspiratoria,
siglas que a nuestro entender han generado donde la inspiración espontánea del RN es
confusión y a veces "mucho ruido y pocas detectada por el sensor y este esfuerzo
nueces”. Las siglas o abreviaciones (tradu- inspiratorio indica al respirador que inicie su
cidas al español y no en su forma original en ciclo. El respirador lo hará con la PIM y Ti
inglés) se resumen en cuadros al final. preelegidos. Las mayores dificultades para
Gracias a los avances tecnológicos (respira- sincronizar ocurren cuando la FR del RN es
dores "automatizados" con diseño técnica- elevada y los Ti son cortos. En los
125
respiradores que no cuentan con sincroni-  Menor variabilidad en fluctuaciones de la

zación espiratoria, el RN puede terminar su presión arterial.
esfuerzo inspiratorio y comenzar la espira-  Aumento de PaO2 y SpO2 con iguales
ción mientras todavía está transcurriendo el parámetros del respirador.
Ti del respirador. Para resolver este proble-
 Menor consumo de oxígeno.
ma, en algunos respiradores la sincronización
existe tanto para la fase inspiratoria como  Menor fatiga diafragmática.
para la fase espiratoria. Además, algunos  Menor trabajo respiratorio.
respiradores tienen "sensibilidad" de termina-  Relación flujo-volumen más consistente.
ción y otros no. Ha sido un desafío  Más confort. Menos sedantes.
tecnológico y algo complicado comprender
 Mejor distribución de la ventilación.
esto en su totalidad para muchos clínicos. En
 Mejor relación ventilación/perfusión.
los cuadros al final se resumen los modos y
muchas abreviaciones o siglas.  Menos escapes de aire.
En VMIs el respirador está diseñado para  Menos hemorragia cerebral
entregar respiraciones no sincronizadas des- La figura 19.2 A muestra en forma
pués de pasado cierto periodo de tiempo en esquemática la relación flujo/volumen con
los que el RN no respire espontáneamente y VMIs, muy diferente a lo que se observa en la
por lo tanto no se desencadene un ciclo del figura 1 con VMI.
respirador inducido por la inspiración del RN.
Fig. 19.2 A. Curva de flujo volumen en un
Por ejemplo, cuando hay apnea prolongada de
RN con VMIs
cualquier causa, el respirador estará funcio-
nando como VMI convencional. En estos
casos, en los que el RN no tiene ningún
esfuerzo respiratorio espontáneo por causa
clínica o farmacológica, el respirador cicla
regularmente por sí mismo; se dice entonces
que ese respirador está funcionando en VMI
en modo mandatorio y no sincronizado.
Volumen
Estudios en animales y en RN humanos han
La figura 19.2 B muestra en forma
demostrado las ventajas de VMIs. Algunas
esquemática VMIs más soporte de presión
de las ventajas son:
(SP) lo que mejora ventilación minuto.
 Menor variabilidad del flujo sanguíneo
cerebral.
Fig. 19.2 B. Representación de un RN en VMIs sin y con SP
126
La VMIs con SP puede ser muy útil para Fig. 19.4

muchos RN (ver más adelante). Además, este
modo de VMIs con SP puede resultar muy
útil al destetar la ventilación.
C. Ventilación Asistida/Controlada
La ventilación asistida/controlada (A/C) es un
modo de ventilación en el que cada esfuerzo
inspiratorio espontáneo del RN es asistido
con una respiración mecánica. O sea que la
FR la decide el RN. La FR prefijada en el
Fig. 19.5. Esquema de VMI, VMIs y A/C
ventilador no cicla si el RN tiene respira-
ciones y representa el número de respira-
ciones de respaldo que se administrarán
mecánicamente si el bebé no tiene respiracio-
nes espontáneas.
NO creemos que se deba usar 'universalmente'
como si fuera el mejor modo de ventilar a
todos los RN. Las figuras 19.3 y 19.4 son
esquemas de A/C sin y con sincroni-
zación en espiración.
Los tres modos de ventilación resumidos hasta
aquí (VMI, VMIs y A/C) pueden ser por La VSP se mide en cmH2O y es la presión
presión o por volumen y la VMI y VMIs por encima del PEEP. No es lo mismo que
pueden usarse con o sin SP (ver figura 19.5) o PIM ya que la VSP ocurre solamente en las
SV. respiraciones espontáneas. En las respiracio-
D. Soporte de Presión nes con VSP, la FR y el Ti lo elige el RN.
Ventilación con soporte de presión (VSP) es El tiempo de destete, la tasa de fracaso de la
una modalidad limitada a presión y ciclada extubación y la presión media de las vías
por flujo, que mejora el patrón ventilatorio respiratorias fueron menores en RN con VSP
espontáneo. Es decir, ocurre solamente de 10 cmH2O.
durante las respiraciones espontáneas del RN. La figura 19.6 muestra el SP en las
Disminuye la resistencia del sistema respiraciones espontáneas de un niño con
respiratorio (incluyendo al TET), por lo cual VMI o con VMIs (nunca con A/C)
puede ser útil para disminuir el trabajo
Fig. 19.6 Presión de Soporte (PS)
respiratorio, disminuir la FR y aumentar el
volumen corriente (Vt).
Fig. 19.3
127
E. Ventilación Controlada por Presión o diana. Algunos clínicos y autores sostienen

La ventilación controlada por presión (VCP) que hay ventajas de ventilar así. Sin embargo,
es un modo ventilatorio con objetivo de los estudios no han dado certezas respecto a
presión, ciclado por tiempo. Se puede usar en si es mejor ventilar a un RN controlando la
VMI, VMIs y en A/C. presión o el volumen. Esto ha generado
La VCP no permite asegurar el Vt suminis- muchos debates y hasta el día de hoy no hay
trado ante variaciones de la distensibilidad e un pleno consenso sobre cuál es el modo
impedancia respiratoria. En el modo ventila- ventilatorio más seguro y eficiente.
torio clásico (VMI), ciclado por tiempo y
G. Ventilación con Volumen Garantizado
limitado por presión, el volumen corriente (Vt)
En el modo ventilatorio por volumen
varía según la presión utilizada y la
garantizado, el Vt lo elige el operador y la
Compliance (Cl) pulmonar del RN en ese
presión varía para entregar ese Vt según los
momento. Esto sucede también en VMIs, VSP
cambios en la Cl pulmonar del RN. Claro que
y modo A/C. Pero con VCP se puede en la
hay problemas de exactitud y nada es
actualidad medir el Vt y esto es de gran
"garantizado" en esta vida. La pérdida peri
utilidad en la práctica clínica para ajustar los
tubo, que siempre debe existir en RN para no
parámetros según la necesidad del RN.
dañar la vía aérea, es variable y cambia según
Por estas "dificultades potenciales" se desarro-
la posición de la cabeza y del cuello y la
llaron técnicas que intentan asegurar el Vt
aspiración del tubo. Y con ello cambia el Vt.
entregado.
Otros importantes factores que intervienen en
F. Ventilación con Objetivo de Volumen
la exactitud y precisión continua del Vt
En la ventilación con objetivo de volumen, el
dependen de la capacidad de respuesta del
Vt lo elige el operador y la PIM varía según
respirador para modificar la presión ante
la compliance (Cl) y resistencia (Raw) del
cambios de la Cl, Raw o constante de tiempo
sistema respiratorio para entregar ese Vt. Este
(Tc). Esto sucede en los modos volumétricos
modo de ventilación se puede utilizar con
VMI, VMIs, y A/C con o sin garantía de
VMI, VMIs y con A/C. El ventilador tiene
volumen.
como objetivo administrar los Vt
La Tabla 19.1. muestra algunas diferencias
establecidos por el médico. La PIM del
que existen entre la ventilación por presión y
ventilador variará para alcanzar el Vt objetivo
la ventilación por volumen.
Tabla 19.1. Algunas diferencias entre la ventilación por presión y por volumen.
PRESION VOLUMEN
Ingreso rápido -» objetivo de P y V alcanzado Constante a lo largo de la inspiración —> onda
Entrega de flujo rápido, luego desaceleración cuadrada, "llenado" pulmonar lento
Patología donde sería Compromiso parenquimatoso difuso Enfermedad heterogénea con cambios bruscos de
más útil la Cl.
Uso y experiencia de años. Medición Protegería de Volutrauma,
Ventajas correcta y exacta cambios de Cl -» -> ¿autoajuste?
Perdidas peritubo + volumen comprensible.
Limitaciones El Vt es dependiente Medición no exacta y muy incorrecta a veces
PEEP SIEMPRE SIEMPRE
También hay modos híbridos que son modos un Vt siempre dentro de los límites
ventilatorios con objetivo de presión + un prefijados. Sea como fuere, cuando se usa
algoritmo interno que permite la entrega de VMI siempre hay una presión positiva (PP).
128
Por ello usaremos frecuentemente la respirador. Esta señal que recibe el respirador
abreviación VMI-PP para comenzar el Ti debe ser lo suficiente-
También hay modos híbridos que son modos mente precisa para detectar el esfuerzo
ventilatorios con objetivo de presión + un inspiratorio del RN y, a la vez, descartar
algoritmo interno que permite la entrega de artefactos que simulen respiraciones. Existen
un Vt siempre dentro de los límites cuatro tipos de señales para que un respirador
prefijados. pueda detectar esfuerzos inspiratorios:
DETECCIÓN DE LA SEÑAL a. Movimientos abdominales

El elemento clave para el éxito de cualquier b. Cambios del flujo en la vía aérea
sistema de sincronización es la capacidad del c. Cambios en la presión en la vía aérea
sistema para detectar el comienzo del d. Impedancia torácica
esfuerzo inspiratorio del RN y responder La Tabla 19.2 resume las características
rápidamente con el inicio del ciclado del principales de cada señal.
Tabla 19.2. Ventilación desencadenada por el RN. Distintos tipos de señales y sus
características
SEÑAL DETECTOR TIEMPOS DE RESPUESTA

SEGÚN EL RESPIRADOR
Movimientos abdominales Cápsula de Graseby 40-60 milisegundos
Flujo en la vía aérea Neumotacómetro 25-50 milisegundos
Flujo en la vía aérea Anemómetro de alambre 5-100 milisegundos
calentado
Presión en la vía aérea Transductor de presión 40-100 milisegundos
Impedancia torácica Salida de electrocardiograma 40-80 milisegundos
En la actualidad se recomienda que los Sensibilidad para el inicio de la

respiradores. tengan sensores de flujo y no de respiración:
presión. Y que el sensor se coloque proximal En general es inherente al equipo y al tipo de
en el tubo endotraqueal (TET) y no que se sensor que se usa. Sin embargo, en los
encuentre incluido en el respirador en modelos nuevos hay nuevas computadoras
cercanía de la válvula espiratoria, lejos del que permiten algunos ajustes de tipo
TET. automático.
El flujo a demanda es iniciado cuando el
"bias flow" disminuye a alrededor de 0,5 L/ Tiempo de respuesta:
min o más (dependiendo de la marca del Se denomina tiempo efectivo de respuesta del
respirador). Cuando el desencadenante es el respirador al tiempo que se extiende desde el
flujo, la máquina intenta mantener la presión comienzo de una respiración espontánea del
de base actual. En los casos desencadenados RN hasta el comienzo de la inspiración
por presión, la máquina intenta mantener la ciclada por el respirador. Se mide a nivel del
presión de base menos la que se elige como TET. Lo ideal es que su duración sea inferior
parámetro de sensibilidad a 100 ms (0,1 s) ya que de lo contrario existe
129
el riesgo de que se desencadene la espiración esta manera, la sensibilidad de terminación se

por activación de los reflejos respiratorios puede elegir entre 0 y 25%. Por ejemplo, si
propios del RN, Hering-Breuer o Head. Esto elige 10% de sensibilidad de terminación,
no desencadenaría el ciclo del respirador y cuando el respirador detecta que se llegó al
entonces se ha gastado el dinero en un equipo 90% del Fi máximo, cesa la inspiración más
costoso para nada. O peor aún, puede haber allá del Ti que se haya elegido en el
mucha asincronía, tal vez peor que en VMI respirador. De alguna manera, en los
convencional. respiradores que cuentan con esta tecnología,
El tiempo efectivo de respuesta posee a su el RN elige su propio Ti, como lo hace un RN
vez dos componentes: sano, "ordenando" el Ti al respirador basado
A) el "trigger delay” o retraso del gatillo en su Fi. Ventajas potenciales de la
B) el "system delay” o retraso del sistema. El sensibilidad de terminación:
trigger delay comprende el tiempo que tarda  Evita atrapamiento aéreo.
el respirador en reconocer un esfuerzo  En ventilación A/C evita la inversión de la
inspiratorio. Este tiempo del retraso del gatillo relación I:E cuando la frecuencia es muy
es variable y está influenciado por los alta.
esfuerzos respiratorios espontáneos y por la  Asegura Ti suficiente (pero no excesivo)
sensibilidad del sensor, del RN y el tiempo cuando la frecuencia es baja.
que tarda en enviar una señal eléctrica que
 El RN elige su propio tiempo inspiratorio.
cierre la válvula espiratoria.
El retraso del sistema, en cambio, es el tiempo  Permite sincronizar la fase espiratoria
que transcurre desde la señal 'gatillante' o (además de la inspiratoria).
desencadenante hasta el comienzo de la Existen también respiradores con lo que se ha
presión positiva en el TET. Es habitualmente denominado lógica de aprendizaje o control
de alrededor de 25 ms menor y se afecta por el predictivo. Los transductores de flujo, las
respirador que se esté usando, el micro procesadoras y unas válvulas servoides
humidificador y el circuito. especiales interactúan en forma dinámica,
ajustando la entrega de flujo según la
Sensibilidad para la terminación de la
necesidad del RN. Monitorea los cambios en
espiración
la presión aérea y la entrega del flujo. De esta
Mide la disminución del flujo aéreo
manera, predice las necesidades de entrega de
inspiratorio. El flujo inspiratorio (Fi) tiene un
gas, la cual es ajustada frecuentemente para
punto máximo (100%), y cuando eso se
satisfacer las demandas del RN.
alcanza, cesa la inspiración y comienza la
Los dos cuadros siguientes muestran un
espiración. En algunos respiradores, la
resumen de todos los modos de ventilación
respiración mecánica puede terminarse (y
disponibles y sus diferencias. Recordando
comenzar así la espiración) cuando el Fi
que hay ventilación con volumen definido y
alcanza entre 75 y 100% del Fi máximo. De
ventilación limitada por presión.
Cuadro 19.1. Resumen de modos ventilatorios y sus abreviaciones
Ventilación mandatoria intermitente - VMI - es Ventilación dirigida por volumen (VDV)
posible realizar respiraciones espontáneas entre Ventilación con volumen garantizado (VG)
respiraciones mandatorias Soporte de presión con volumen asegurado
Ventilación obligatoria continua (VOC): todas las (SPVA)
respiraciones son obligatorias
Ventilación espontánea continua (VEC): todas las Los siguientes no se cubren en este capítulo:
130
respiraciones son espontáneas Soporte de presión con objetivo de volumen

Modo ventilatorio sin activación por el RN (VMI; (SPOV)
RN apneico; Alta Frecuencia) Ventilación asistida proporcional (VAP)
Modo ventilatorio con activación por el RN de las
Asistencia ventilatoria con ajuste neuronal:
respiraciones asistidas (VMIs y A/C)
(NAVA)
Controlada por Volumen - CV
Controlada por Presión - CP Terminación del tiempo inspiratorio (Tti)
Ciclada por tiempo y limitada por presión Ventilación minuto obligatoria (VMO)
Regulación Automática de la FiO2 (circuito
Ciclada por flujo y limitada por presión
cerrado)
Respirando espontáneamente (soporte de presión,
SP)
Respirando espontáneamente (soporte de volumen,
SV)
Cuadro 19.2. Resumen de algunos puntos importantes

Ventilación mandatoria intermitente. Ciclado por tiempo, ventilación intermitente con
VMI presión positiva, limitado por presión (IPPV). O bien, ventilación intermitente con límite de
volumen, o con garantía de volumen (GV).
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada. Puede ser ciclado por tiempo limitado
VMIs por presión positiva (SIPPV), o bien, con ventilación sincronizada, pero en forma
volumétrica (VMIsV) o con garantía de volumen (VMIsGV).
A/C En la ventilación asistida y controlada el RN elige la frecuencia respiratoria. Puede ser por
presión, volumétrico o con garantía de volumen.
Con soporte de presión, el RN elige la frecuencia y el tiempo inspiratorio, igual que un RN
SP sano que respira normalmente o un RN en CPAP. La PS es una presión por sobre el PEEP y
existe solamente en la respiración espontánea del RN, no en la ciclada por el respirador en
IMV, en SIMV o en A/C.
SV Con soporte de volumen, lo que se prefija es el Vt espiratorio y el valor de SP se modifica
cuando el RN no recibe el Vt prefijado, ― garantizando‖ así el Vt mínimo elegido. El RN
también elige la frecuencia y el tiempo inspiratorio.
• RESPIRACIÓN DEL RESPIRADOR DESENCADENADA POR EL RN
• SENSIBILIDAD
• TIEMPO DE ― TRIGGER‖ O DE RETRASO DEL GATILLO
• TIEMPO DE ― SYSTEM DELAY‖ O DE RETRASO DEL SISTEMA
• SENSIBILIDAD (O SENSITIVIDAD) DE TERMINACIÓN DE LA INSPIRACIÓN
Otros • LÓGICA DE APRENDIZAJE/CONTROL PREDICTIVO
términos • SINCRONIZACIÓN INSPIRATORIA CON O SIN SINCRONIZACIÓN
utilizados ESPIRATORIA
• VENTILACIÓN AUTOMATIZADA
• Control de volumen regulado por presión (Pressure Regulated Volume Control,
PRVC): Maquet Servo 300
• Soporte de presión con volumen asegurado (Volume-Assured Pressure Support,
VAPS): VIP Bird Gold,Viasys
• Garantía de volumen (GV): Draeger Babylog 8000 plus, EVITA y otras versiones
nuevas
• Limite de volumen: Bear Cub 750T
• Objetivo de Vt (Voume Targeted o volumen definido): SLE 5.000
• Ventilación Con Presión Nasal, No Invasiva (Sincronizada oNo) (Otro Capítulo)
• Ventilación De Alta Frecuencia (Otro Capítulo)
Comentarios finales tomar. ¿Qué modo de ventilación

Como clínicos que cuidamos bebés deberíamos usar para este bebé, individual y
enfermos hay varias decisiones que debemos único? ¿Con qué parámetros lo
131
comenzaremos? ¿Qué necesitamos hacer  Continuidad en el cuidado - no cambiar

durante la ventilación? ¿Qué necesitamos porque "ahora estoy yo"
hacer después de la ventilación? No  El que hace los planes y marca pautas para
eludamos estas preguntas y busquemos la el cuidado tiene ser bien conocedor del RN
respuesta correcta para cada bebé. individual, de la fisiología respiratoria y de
Evaluar los valores de la resistencia y la todas las "dimensiones" ventilatorias mencio-
distensibilidad pulmonar basados en datos de nadas en otro capítulo
presión, volumen y flujo. Esto es utilizado  El que cuida al RN: estar a su lado mucho
por los ventiladores para monitorizar la tiempo
condición del RN durante la evolución de la ¿Quién es un experto para elegir UN (o ÉL)
enfermedad o en su respuesta al tratamiento. modo respiratorio para todos los RN?
Siempre hay que usar PEEP suficiente, en "
"Mi definición de un experto en cualquier
todos los modos. Y siempre permitiendo campo es una persona que sabe lo suficiente
ciertos grados de anormalidad de los gases en sobre la realidad como para estar asustado".
sangre en favor de proteger al pulmón de P.J. Plauger.
presiones y volmenes excesivos. Cuidado con los que se creen o sienten
En relación a los diferentes modos de expertos y "se las saben todas" y dicen o
"ventilación desencadenada por el RN", me ha "dictan" lo que hay que hacer. ¿Cuáles son
impactado mucho una frase del Dr. Alan Jobe. las vallas para erradicar lo que claramente son
"Los RN con insuficiencia respiratoria malas prácticas? Esos "pseudo-expertos" son
podrían comportarse como un adolescente: una de las vallas. No seamos indiferentes. Para
tal vez no habría que darles todo lo que no ser indiferentes, hay algunas frases sobre
piden, ya que podría no ser bueno para la respiración que siempre me han
ellos". Nos hace reflexionar sobre la gustado y las comparto a continuación:
necesidad de entender al RN, y también saber
muy bien lo que el respirador puede estar * Respirar es un hábito. La vida es un hábito
haciendo o no haciendo. o, mejor dicho, una sucesión de hábitos, ya
Una pregunta que es frecuente escuchar es que un individuo es una sucesión de indivi-
"¿Cuál es el mejor modo de respirar a RN en duos. Samuel Beckett
el 2022?"
Los "network‖ meta-análisis no llegan a * Vivir no consiste en respirar sino en obrar.
demostrar claramente "cuál es el mejor Mao Zedong
modo". Obvio: los RN son muy diferentes,
patologías y condiciones neonatales son muy * No hay nada aquí: sólo unos días que se
diferentes, de amplio espectro de severidad, y aprestan a pasar, sólo una tarde en que se
también son muy diferentes las UCIN con sus puede respirar un diminuto instante inmenso
operadores de respiradores, sus turnos de en el vivir. Silvio Rodríguez
enfermería, y más.
Para ser breve: * ¿Cuándo se nos concederá el privilegio de
 No hay un "mejor modo‖ de uso universal respirar aire fresco? Ana Frank
 Podemos resumir lo que es
imprescindible para mejor ventilar a los * El genio sólo puede respirar libremente en
RN: Conocer al RN y su patología
una atmósfera de libertad. John Stuart Mill
respiratoria
132
Bibliografía y lectura recomendada  Donn S and Sinha SK. Manual of Neonatal

Artículos Springer International Publishing Switzerland
• Chakkarapani AA et al. Current concepts of 2017
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Libros
Descubriendo la vida de un recién nacido". ISBN:
9789872530341. Editorial Edimed, Argentina.
2011.
 Sola Augusto. Compendio de Neonatología.
ISBN 978998849275 Edimed, Argentina. 2013
 Sola A, Golombek S. ―Cuidando Recién Nacidos
a la Manera de SIBEN‖, EDISIBEN, Santa Cruz,
Bolivia, September 2017 ISBN 6799578379746.
133

Capítulo 20. Automatización y protocolos computarizados de ventilación,
oxigenación y ‘weaning”
Introducción muy cambiantes tareas, es difícil remplazar al

En el capítulo 13 de un libro de cuidados ser humano, que puede fácilmente ser vuelto
neonatales que el Dr. Sola escribió hace a entrenar dentro de un amplio rango de
muchos años él decía: “¿LLEGARÁ LA tareas… humanas, no automáticas ni automa-
EPOCA DE LA AUTOMATIZACIÓN tizadas.
COMPLETA DE LOS RESPIRADORES En la tabla 20.1 se mencionan brevemente
NEONATALES?” Y ahora, la era de la algunas ventajas de la automatización y en
automatización de los respiradores ya está tabla 20.2 algunas de sus desventajas.
aquí. A pesar de ello, “Cometer fallos es Tabla 20.1. Ventajas de la automatización
humano. Pero echarle las culpas a una 1. Repetitividad
computadora automatizada, lo es aún más”. 2. Control de calidad más estrecho
Tom Carey dijo: “Si el sistema automatizado 3. Mayor eficiencia
4. Integración con sistemas
fuera una persona, ¿cuánto tiempo tardarías
5. Incremento de productividad
en golpearle en la nariz?”
6. Reducción de trabajo
La palabra automatización viene del griego
Tabla 20.2. Desventajas de la automatización
antiguo, que significa guiado por uno mismo. 1. Requerimientos de un capital
Es el uso de sistemas o elementos computari- 2. Decremento severo en la flexibilidad
zados para controlar maquinarias y/o proce- 3. Disminución de evaluación clínica
sos industriales sustituyendo a operadores 4. Incremento en la dependencia del manteni-
humanos. La parte más visible de la auto- miento y la reparación.
matización actual puede ser la robótica 5. Varias otras (incapaces de adaptarse a
industrial. La automatización reduce amplia- cambios dramáticos, altos costos)
mente la necesidad sensorial y mental del
humano. Un sistema automatizado consta de dos partes
Cuando las computadoras digitales tomaron principales:
el control de la mayoría de las tareas simples • Parte de mando
y repetitivas, se comienza a pensar sobre • Parte operativa
tareas semiespecializadas y especializadas. Y La parte de mando suele ser un autómata
esto llega a la medicina y a la neonatología. programable (tecnología programada) aunque
Brillantes y rimbombantes como parezcan, hasta hace bien poco se utilizaban relés
estas máquinas automatizadas no tienen electromagnéticos, tarjetas electrónicas o
sentido común; no han aprendido a pensar, módulos lógicos neumáticos (tecnología
sólo hacen más o menos bien lo que se les cableada). En un sistema de fabricación
ordena. ¿Y si fallan? Cuando fallan, algún automatizado, el autómata programable está
RN paga las consecuencias, a menos que el en el centro del sistema. Este debe ser capaz
ser humano haya sido vuelto a entrenar en la de comunicarse con todos los constituyentes
parte de la tarea… humana. Para muchas y de sistema automatizado. La parte operativa
135
SECCIÓN III. DIFERENTES MODOS DE APOYO RESPIRATORIO.
Capítulo 20. Automatización y protocolos computarizados de ventilación, oxigenación y "weaning”
es la parte que actúa directamente sobre la cambios de los parámetros por el médico,
máquina. Son los elementos que hacen que la enfermero o terapista, los parámetros son
máquina realice la operación deseada. Los ajustados manualmente y muchas veces se
elementos que forman la parte operativa son usan más parámetros de lo necesario, pero
los accionadores de las máquinas. otras veces no se usa lo suficiente.
Objetivos de la Automatización Y así fuimos llegando a la era de la ventila-
 Disminuir la carga laboral intensa ción automatizada. Los avances tecnológicos
manteniendo la seguridad. de las dos-tres últimas décadas han traído
 Realizar algunas operaciones imposibles cambios grandes y dramáticos a la UCIN.
de controlar en tiempo real de forma Por ejemplo, los monitores pulmonares con
intelectual o manual pudiendo proveer lo gráficos en tiempo real ya se usan (bien o
necesario sin demoras. mal) en muchos lados, lo cual se describe en
 Integrar la gestión y producción. detalle en este libro. La ventilación mecánica
Si esto funciona bien en los respiradores basada en microprocesadores ha reemplazado
neonatales se podrá ayudar a resolver el a la ventilación mandatoria intermitente
problema de escasez de recursos humanos de ciclada por tiempo, limitada por presión.
enfermería o terapia respiratoria, y tal vez Estos microprocesadores tienen opciones
liberar algo de su tiempo para otras tareas prácticamente ilimitadas para el tratamiento
necesarias por otros RN. de la insuficiencia respiratoria neonatal.
Detectores y Captadores Los modos automatizados se han desarrollado
Igual que las personas necesitan de los para mantener parámetros específicos como
sentidos para percibir lo que ocurre en su el volumen corriente (Vt) o la ventilación
entorno, los sistemas automatizados precisan minuto al nivel deseado o indicado por el
de los transductores para adquirir clínico, ajustándose continuamente la presión
información de: inspiratoria máxima (PIM), la frecuencia
 La variación de ciertas magnitudes físicas respiratoria (FR) o ambos a la vez. En los
del sistema respiradores con objetivo de volumen, la PIM
 El estado físico de sus componentes. se “ajusta” automáticamente para mantener el
Cuando se trata de monitorizar presiones, Vt pre-fijado y deseado por el clínico para ese
volúmenes, controles automáticos de algunas RN. Esto mantiene un poco más estable la
terapias o para respuesta a mensajes de ventilación. Pero esto dista de ser perfecto y
alarma o a necesidades variables del RN, el puede mal funcionar por 4-6 respiraciones,
personal no es un ingeniero sino un dando exceso de volumen. Un meta-análisis
profesional de salud que esté capacitado en muestra que con este modo de ventilación
nuevas técnicas, con nuevo aprendizaje y con objetivo de volumen habría menos
nuevas tareas, sin lo cual el sistema displasia broncopulmonar o muerte que con
automatizado NO funciona ni logrará los la ventilación manual convencional.
objetivos propuestos. Cuando el objetivo es la ventilación minuto
Automatización de los Respiradores (Vt x FR), la FR se ajusta automáticamente.
Neonatales Con este modo se demostró que la FR del
Muchos modos ventilatorios en la actualidad respirador se reduce alrededor de 50% en
ya son parcial o totalmente automatizados RNPt en proceso de recuperación de SDR y
(Ver sección y capítulos de modos ventila- en RNPt tardío sin enfermedad pulmonar.
torios). En la ventilación convencional con
136
La ventilación asistida proporcional fue convincente para el retiro automatizado del

estudiada en animales pequeños y luego en respirador. Se ha demostrado que la carga de
RNPt con enfermedad pulmonar aguda y trabajo tiene un efecto directo en los
crónica. En ese modo, el RN controla todas resultados de RN en VMI-PP. La literatura
las variables de la respiración, mientras que sugiere que los sistemas automatizados
el respirador está “esclavizado” como un pueden reducir el tiempo para el retiro y la
amplificador proporcional. Se ajusta la duración de la ventilación y la estancia
presión en proporción al Vt medido, al flujo hospitalaria, pero esto no es nada claro en
medido o a ambos. Se reduce el esfuerzo RN. Los protocolos automatizados pueden
inspiratorio y se mejora la ventilación con ayudar. Cuando se utilizan sistemas de con-
presiones menores cuando se lo compara con trol de circuito cerrado, empleando algorit-
modos convencionales en RNPt en proceso mos pre-establecidos, puede haber una mayor
de recuperación de SDR y en RNPt con DBP. uniformidad en la toma de decisiones
Las presiones requeridas por el respirador médicas para el retiro del respirador. Con la
fueron menores en el corto plazo cuando se aplicación correcta esta tecnología puede
comparó este modo con ventilación mejorar la calidad y eficacia terapéutica. Sin
sincronizada, desencadenada o gatillada‟ por embargo, debido a la heterogeneidad sustan-
el RN. Este modo automatizado se asocia con cial de los ensayos, la respuesta no es
reducción en la presión transpulmonar y en el “absoluta”.
costo o trabajo de la ventilación. Para pensar y preocuparse un poco más:
La “Neurally Adjusted Ventilatory Assist contrario a lo que uno puede creer, se ha
(NAVA®)”, o sea la asistencia ventilatoria demostrado que si se usan volúmenes
ajustada neuralmente descripta en un capítulo corrientes bajos durante el destete se aumenta
aparte, es una ventilación personalizada que el trabajo respiratorio y el consumo de
consiste de una herramienta diagnóstica que oxígeno. Los autores recomiendan no usar
monitoriza la actividad eléctrica diafrag- menos de 5 ml/kg en algunas fases del retiro
mática. La PIM es ajustada en proporción a del respirador en algunos RN con tubo
dicha actividad para entregar así una endotraqueal.
ventilación adaptada al RN. Puede ser Si uno dejase que, en forma universal y todo
invasiva, con tubo endotraqueal, o no inva- el tiempo, una máquina sofisticada hiciese lo
siva. Se ha publicado que “NAVA” mantiene que quisiera o para lo que estuviese progra-
ventilación e intercambio gaseoso similares mada por un clínico en forma generalizada,
con menos PIM que la ventilación conven- podría haber problemas para algunos RN en
cional en RNPt. muchos lugares. El Dr. Jobe dijo que dejar
¿Podrá servir la completa automatización elegir a un RN que reciba lo que quiere puede
para el retiro progresivo del respirador? ser como dar a un adolescente todo lo que
¿Usted cómo retira a un RN del respirador? pide. Un poco riesgoso, ¿no?
¿Hay una sola manera? Referimos al lector a Oxígeno
la Sección XVI Capítulo 98 para el proceso y Se administra oxígeno suplementario a una
pasos del retiro del respirador. gran proporción de RNPt para tratamiento de
La escasez de personal y el número cada vez hipoxemia. En esta población la hiperoxemia
mayor de RN que requieren ventilación por exposición al oxígeno suplementario
mandatoria intermitente con presión positiva aumenta el riesgo de retinopatía del
(VMI-PP) pueden ser el argumento más prematuro (ROP), displasia broncopulmonar
137
(DBP) y lesión por radicales de oxígeno a gravedad de su enfermedad pulmonar

otros órganos y sistemas, como se ha subyacente. En los RN ventilados mecá-
descripto en varias secciones de este libro. nicamente, los episodios de HI a menudo se
Desde hace algunos años está disponible para asocian con un aumento de la actividad y
uso clínico la automatización de la entrega de exhalaciones forzadas que conducen a la
oxígeno. Se utiliza en varios centros del pérdida de volumen pulmonar e hipoven-
mundo, pero NO en USA ya que no ha sido tilación. En los bebés que respiran espontá-
aprobado por la “FDA”. neamente, la HI a menudo se asocia con
Es un control automático de circuito cerrado episodios de apnea. La exposición a episodios
de la FiO2 en el cual un monitor de SpO2 se de HI puede tener efectos perjudiciales
relaciona a un mezclador o blender que significativos en esta población. La automa-
regula la FiO2. Es decir, la FiO2 se va tización ha logrado una reducción consistente
modificando automáticamente basado en el en los episodios más severos de HI en los que
análisis continuo de la SpO2. Hay equipos la SpO2 disminuyó a menos del 80% durante
que están incorporados a un respirador y más de 1 minuto.
otros son para RN en CPAP y cánula nasal. Por otro lado, muchos estudios clínicos han
Nosotros en 2014 publicamos sobre el uso de demostrado consistentemente que el control
este último. Los clínicos son responsables de automatizado de FiO2 es efectivo también en
elegir el rango deseado o intención de la reducción de la hiperoxemia. (tanto en
tratamiento de SpO2, y el mezclador ventilación invasiva como no-invasiva)
responderá al saturómetro aumentando o Esto, combinado con las limitaciones en la
descendiendo la FiO2, según los cambios en disponibilidad del personal, afecta el
la SpO2. Otros y nosotros hemos encontrado mantenimiento de SpO2 dentro del rango
ventajas con el uso de automatización de la elegido. Además, también es frecuente la
entrega de oxígeno, lo que es indiscutible. No hiperoxemia en RNPt que reciben oxígeno
es perfecto aún y tiene sus problemas, pero es suplementario. Diversos estudios han demos-
mayor el tiempo que la SpO2 se mantiene trado que el control automatizado de la FiO2
dentro de la intención de tratamiento elegida es eficaz para reducir episodios graves de HI
por el clínico. Además, se reduce el % de y el tiempo de hiperoxemia, mejorando así la
tiempo con hiperoxemia y hay menos el mantenimiento de SpO2 y la proporción de
exposición al O2. Aún quedan por resolver tiempo que los RN pasan dentro de la
bastantes cosas para que funcione muy bien y intención de tratamiento deseada en compara-
resuelva en mejor medida la dificultad de ción con el control manual de FiO2.
mantener más tiempo al RN dentro del rango Descripción básica de un sistema de
de SpO2 elegido por los clínicos para cada control automatizado de la fracción
momento. No se conoce aún si hay beneficios inspirada de oxigeno
o desventajas potenciales sobre mortalidad y Los sistemas para el control automatizado de
resultados oftalmológicos, neurológicos y FiO2 en general consisten en:
respiratorios a largo plazo.  Un dispositivo de suministro de gas
Debido a su inestabilidad respiratoria, los respiratorio (p. ej., ventilador, presión
RNPt presentan episodios frecuentes de positiva continua en las vías respiratorias
hipoxemia intermitente (HI). Estos episodios o dispositivo de flujo de cánula nasal)
son mas frecuentes durante las primeras  Oxímetro de pulso
semanas de vida, y están influenciados por la
138
 Algoritmo incorporado que determina los humano decide lo que sea con arte y ciencia y
ajustes de FiO2 conocimientos fisiológicos (como los
descritos a lo largo de este libro), y siempre
Como resultado de las reducciones
con el RN como individuo único, el respi-
combinadas de períodos de hiperoxemia y de
rador intenta entregar eso, modificando los
episodios de HI, se ha demostrado que con el
parámetros para poder hacerlo, según cambie
control automatizado de FiO2:
la condición clínica del RN. Así, en
 Hay grandes reducciones en la necesidad
respiradores con modos automatizados, si
de ajustes manuales en la FiO2 y menor
empeora (disminuye) el Vt se aumenta
tiempo requerido de enfermería
automáticamente la PIM. ¿Será siempre lo
 Un riesgo potencial es que podría
correcto que suceda esto? A la inversa, si el
enmascarar o demorar la detección de
Vt mejora (aumenta), disminuye automáti-
cambios en el estado respiratorio lo que
camente la PIM. Esto puede ser muy útil para
podría alertar tardíamente al equipo de
el retiro del respirador sin demoras. En una
salud
“automatización completa” se modificaría el
Durante los cuidados “de rutina”, se debe Vt, la PIM, el Ti, la FR, y/o el flujo según la
estar atento a reducir la FiO2 al nivel basal condición del sistema respiratorio. Esto puede
después de haber resuelto un episodio de suceder para las respiraciones asistidas o para
hipoxemia con aumento de la FiO2. El las espontáneas y facilitar así el trabajo
objetivo es evitar la hiperoxemia de rebote. respiratorio y el retiro progresivo (o
Como sabemos por nuestra experiencia en las “weaning”) del respirador. En un futuro
UCIN, esto comúnmente no se hace cercano se podría llegar a lograr que el
consistentemente ni lo suficientemente respirador modificara sus estrategias y
pronto. parámetros en relación al cambio
fisiopatológico del RN. Como mencionamos
Algunos puntos de importancia clínica antes, es poco probable que esto suceda
• La selección del rango de SpO2 o intención completamente así.
de tratamiento para cada RN es Como sabemos, no es lo mismo ventilar a un
responsabilidad de los cuidadores RN de término con hipoxemia refractaria que
• Los controladores automáticos de FiO2 a un RN de 14 semanas de edad postnatal que
están diseñados para mantener la intención de nació con 25 semanas y ahora tiene DBP
SpO2 determinada por el equipo de salud severa. Sería ideal poder prevenir la DBP,
• Aunque en la actualidad el rango óptimo de una utopía por ahora. Mientras esto no sea
oxigenación para RNPt aún no ha sido posible, al menos debemos esforzarnos por
determinado, la evidencia de ensayos clínicos dar un manejo respiratorio algo más adecuado
recientes y en curso debe usarse como guía en a los RN con DBP severa o muy severa, que a
la decisión de seleccionar un rango objetivo veces en la actualidad se siguen ventilando
de oxigenación. muy mal. Para las recomendaciones de
cuidado clínico de estos RN ver Sección XII
Resumen y Comentarios Finales Capítulo 84. Un sistema automatizado, con
La aparición de microprocesadores cada vez un humano que ponga arte y ciencia y
más capaces ha ido permitiendo a los agentes conocimiento de fisiología, podrían llegar a
de salud la opción de elegir variables ser una potencial solución.
objetivas para ventilar RN. Una vez que el
139
El destete o la retirada del respirador ¿Es arte Bueno, ahora, como dijo Wolf Logan “Tengo
o ciencia? Casi con seguridad será cada vez que dejar de hablar. Ya te he contado más de
más automatizado en el futuro, esperemos lo que sé”.
que eso suceda sin perder NI el arte NI la Sólo una frase más para seguir reflexionando
ciencia, sino sumando a ellos. después de leer: “Si imagináis un colegio con
A pesar de la enorme infusión de tecnología niños que saben leer y escribir, pero los
es fundamental no olvidar el arte y la ciencia, profesores no, tendréis una metáfora de la
la fisiología y la clínica. Tal vez llegue un era de la información en la que vivimos”.
momento en que podamos saber qué hacer en Peter Cochrane
la fase aguda y en el destete, y guiar a los
microprocesadores para que así lo hagan. Por Bibliografía y lectura recomendada
otro lado, los RN que desarrollan DBP  Rose L, et al. Automated versus non-
moderada/severa tienen escaso volumen automated weaning for reducing the duration
of mechanical ventilation for critically ill
funcional y atrapamiento aéreo, lo que refleja adults and children: a cochrane systematic
una ventilación no homogénea. Para esto un review and meta-analysis. Crit Care. 2015;
microprocesador tendrá que “pensar” mucho. 19(1):48. doi: 10.1186/s13054-015-0755-6
La eficacia del CPAP nasal se ha mencionado  Holets SR et al. Is Automated Weaning
Superior to Manual Spontaneous Breathing
en la Sección III, Capítulo 16 y en varios Trials? Respiratory Care June 2016, 61 (6)
otros capítulos de este libro. Sabemos de su 749-760; DOI: https://doi.org/10.4187
gran utilidad, pero también que no mejora  Sola A, Golombek SG. Cuidando al recién
DBP ni ninguna variable de importancia, aún nacido a la manera de SIBEN – Tomo I. 1ª
Edición, 2017. EDISIBEN, Bolivia. ISBN
en resultados respiratorios o neurológicos a 978-1-5323-3453-5
largo plazo. Pienso que, si se hace algún  Zapata J, Gómez J, Sola A. A randomised
estudio más en el futuro, el CPAP nasal controlled trial of an automated oxygen
debería ser comparado con las nuevas delivery algorithm for preterm neonates
receiving supplemental oxygen without
técnicas ventilatorias ya disponibles, y con mechanical ventilation. 2014, Sep;103
las que aparezcan en el futuro próximo, junto (9):928-933
con la administración del surfactante  Sola A. Compendio de Cuidados Neonatales.
apropiado en el momento adecuado y a la Edimed 2013;978998849275.
 Sola A. Cuidados Neonatales: Descubriendo
dosis adecuada.
la vida de un recién nacido enfermo.
A mi entender lo esencial para el manejo Edimed. 2011;9789872530341
respiratorio y para el éxito del destete y la  Claure N, Bancalari E: New Modes of
extubación es un personal bien entrenado y Respiratory Support for the Premature
Infant: Automated Control of Inspired
que además sea dedicado y comprometido.
Oxygen Concentration. Clin Perinatol 48
Esencial son las enfermeras y también, si los (2021)843–853
hay en la unidad, los terapistas respiratorios. https://doi.org/10.1016/j.clp.2021.08.002
Cuando se cuenta con este personal bien  Steven M. Donn & Sunil K. Sinha Editors:
Manual of Neonatal Respiratory Care. 4th
entrenado y comprometido todavía queda por
Edition. Springer International Publishing
evaluar científicamente si los resultados serán Switzerland 2017. Springer ISBN 978-3-
mejores o no cuando dicho personal sea 319-39837-2
asistido por las herramientas de tomas de  Jay P. Goldsmith & Edward Karotkin &
Gautham Suresh & Martin Keszler: Assisted
decisiones computarizadas y automatizadas.
Ventilation of the Neonate. Evidence-Based
Approach to Newborn Respiratory Care., 6th
Edition, 2017. Philadelphia, PA. Elsevier
ISBN : 9780323390064
140
 Schwarz CE, Kidszun A, Bieder NS, Franz CF, Franz AR. Randomised crossover trial
AR, König J, Mildenberger E, Poets CF, comparing algorithms and averaging times
Seyfang A, Urschitz MS. Is faster better? A for automatic oxygen control in preterm
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algorithms for closed-loop automatic oxygen 2021 Nov 24:fetalneonatal-2021-322096.
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Pul C, Goos TG, Reiss IK, Andriessen P, JM, Deulofeut R, Quiroga A, Flores GL,
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 Schwarz CE, Kreutzer KB, Langanky L,
Wolf NS, Braun W, O'Sullivan MP, Poets
141

Capítulo 21. Ventilación de Alta Frecuencia
La ventilación de alta frecuencia (VAF) es En forma resumida, la VAF provee:

una alternativa a la ventilación mandatoria  FR supra fisiológica de 3-15 Hz (180 -900
intermitente con presión positiva (VMI-PP) respiraciones /min),
con menos riesgo de lesión pulmonar  Vt menor o igual que espacio muerto
inducida por el ventilador y más efectividad anatómico (1-2 ml/kg)
en el lavado de CO2 de los pulmones.  Presión media en la vía aérea (PmVA, o
La ventilación de alta frecuencia (VAF) puede MAP del inglés) relativamente alta que
ser oscilatoria o no y puede ser administrada incrementa volumen pulmonar y
de diversas maneras. VAF es un término oxigenación.
global o general. Siempre es importante saber  Eliminación de CO2 sin grandes cambios
de cuál VAF se está hablando. de presión y en forma muy diferente a la
La VAF con presión positiva, o bien VAF- VMI-PP.
VMI-PP, se refiere al uso de respiradores
convencionales o de los más modernos que Debido a la corta duración de los ciclos
proveen sincronización, cuando se los usa respiratorios y según la frecuencia escogida, el
con frecuencia respiratoria (FR) >60/min. Vt será ligeramente mayor, igual o menor al
Esto no se usa con frecuencia en las unidades espacio muerto (EM). La ventaja teórica de
de cuidado intensivo neonatal (UCIN) y no esta técnica es que potencialmente puede
comentaremos al respecto. reducir el barotrauma, al emplear menores
Con equipos especiales, las FR pueden ser de presiones en la vía aérea que el respirador
600-1.200/min es decir serían 10-20 Hz ya que convencional y lograr un adecuado intercam-
bio de oxígeno y CO2. Con la respiración
60 ciclos respiratorios por minuto corres-
ponden a 1 hertzio o Hz. Distintos estudios en normal y el respirador convencional, el
animales y en humanos demuestran que la intercambio de gases está relacionado con la
VAF es posible aún con frecuencias tan altas cantidad de aire que ingresa al alvéolo en cada
como 3.000 ciclos por minuto o 50 Hz. Esto ciclo o mejor en cada minuto. Este volumen de
puede ser con modo Jet, oscilatorio, con gas se denomina volumen o ventilación
interruptor de flujo o híbrido. Referimos al alveolar (VA). La sección I en sus capítulos 6
lector a ver la Sección V de ventiladores y 7 describen en detalle los conceptos
neonatales en sus Capítulos 31-33 y a la relacionados a EM y VA de la fisiología
Sección XVI, Capítulo 98. respiratoria neonatal. De ser aplicables esos
La VAF va encontrando un lugar en el conceptos en la VAF, la VA sería mínima o
tratamiento del RN con insuficiencia incluso nula. Por lo tanto, el mecanismo de
respiratoria. Sin embargo, no es una técnica intercambio de gases en VAF difiere del
desprovista de efectos adversos, por lo que convencional y aún no está completamente
debe utilizarse en forma racional por personal dilucidado.
que haya recibido el entrenamiento adecuado A continuación, enumeramos algunos de los
para emplearla con RN críticamente enfer- mecanismos teóricos propuestos para explicar
mos. el intercambio de gases en la VAF. Se
143
Capítulo 21. Ventilación de Alta Frecuencia
especula que varios de los mecanismos tráquea para mover el gas son mínimos.
mencionados interactúan en un mismo
En términos generales, los parámetros en
momento:
VAF incluyen presión media en la vía aérea
 Desplazamiento de una masa de aire (PmVA), amplitud (variación de la presión en
[“bulk flow”]: es el mecanismo el circuito) y frecuencia respiratoria (FR),
predominante en los alvéolos proximales. además de FiO2 y tiempo inspiratorio (o
 Flujo coaxial: es el resultado de flujos de relación del tiempo inspiratorio al tiempo
aire a gran velocidad que adquieren espiratorio, según el tipo de ventilador). La
perfiles asimétricos. Ocurre en las figura 21.1 muestra esto en forma
bifurcaciones de la vía aérea. esquemática.
 Dispersión de Taylor: transporte de
moléculas de gas a alta velocidad en el Figura 21.1. Amplitud, presión media y
centro de la vía aérea, lo que logra que las frecuencia en VAF.
moléculas de gas exhalado al dirigirse
hacia el exterior rodeen este flujo
inspiratorio.
 Difusión molecular: es el movimiento de
moléculas de O2 y CO2 en los alvéolos y
bronquiolos terminales. Es uno de los
mecanismos que también ocurren en la
ventilación convencional.
 Pendelluft: Mezcla de gases entre unidades
La amplitud es el principal parámetro
alveolares con distintas constantes de
modificable que controla el volumen
tiempo.
oscilatorio y la eliminación de CO2. La
 Para que el gas fluya durante la VMI-PP
terminología para amplitud incluye los
se requiere presión para sobreponerse a la
términos delta (Δ) presión (en cm H2O) o
resistencia (Raw) y compliance (Cl) del
poder, según el ventilador utilizado. Por
sistema respiratorio (incluidos tubuladuras,
encima de una FR de 3-5 Hz, el aumento de
tubo endotraqueal y demás). Durante VAF,
la amplitud (volumen oscilatorio) aumenta en
en cambio, el costo total de la presión para
forma exponencial la eliminación de CO2. La
mover gas es la combinación de Raw, Cl e
FR en VAF impacta la eliminación de CO2 en
inertancia, y esto es lo que se denomina
forma opuesta a lo que sucede con VMI-PP.
impedancia. La fracción de esta
Cuanto menor sea la FR establecida, mayor
impedancia que depende de la Cl
será el desplazamiento de volumen logrado y,
disminuye cuando aumenta la frecuencia,
a la inversa, cuanto mayor sea la FR, menor
mientras que la impedancia que depende
será el volumen desplazado (Figura 21.2).
de la inercia aumenta cuando se
Por lo tanto, las FR más bajas dan como
incrementa la frecuencia. La impedancia
resultado un mayor volumen y, por lo tanto,
que depende de Raw cambia poco con la
una mayor eliminación de CO2. Es decir, al
frecuencia. La impedancia total adopta
descender la FR de la VAF hay aumento de
forma de U. El punto mínimo de esa curva
la ventilación minuto por aumento del
se conoce como la frecuencia resonante.
VT y puede disminuir la PaCO2.
Esta frecuencia es el punto en el que los
Con FR elevada existe lo opuesto y
cambios rápidos de presión requeridos en la
144
puede causar hipercarbia. ver Sección V, Capítulos 31-33 para otros

modos algo diferentes.
La VAF oscilatoria (VAF-O) produce una
Figura 21. 2. Cambios en el Vt en relación a la
vibración de la columna de aire a través de un
FR utilizada.
pistón o diafragma a frecuencias tan altas
como 300 a 3.000 ciclos por minuto (5 a 50
Hz). Tanto la inspiración como la espiración
son activas. Un flujo potente y continuo de
gas atraviesa el pistón. El movimiento del
pistón genera las oscilaciones del flujo de gas
(flujo bidireccional) en la vía aérea (power).
El de uso más común en USA es el Sensor
Medics ®. La espiración es activa en este
oscilador.
Las características de los principales
respiradores utilizados para VAF se resumen
a continuación en la Tabla 21.1. Y también en
la Sección V, Capítulos 31-33.
La figura 21.3 demuestra el impacto del La VAF Jet (VAF-J) envía pulsos cortos de gas
aumento de la FR y el consecuente descenso a alta velocidad directamente a la vía aérea
del Vt sobre la PaCO2. Como puede verse la superior a través de una cánula o un inyector.
correlación es negativa, exactamente lo Esta cánula se encuentra en la pared de un
opuesto de lo que sucede con VMI-PP al TET especial. El respirador Jet aprobado por
aumentar la FR. la FDA es el Bunnell Life Pulse Jet Ventilator.
Éste es un respirador Jet limitado por presión y
Figura 21.3. Al descender el Vt aumenta la ciclado por tiempo, diseñado para ser
PaCO2 conectado en paralelo con cualquier
respirador convencional.
Este respirador opera a frecuencias de 4-11
Hz con un tiempo inspiratorio de 0,020-
0,035 s y el sistema de humidificación
humidifica por separado el flujo Jet y el del
respirador convencional. Tiene un TET
diseñado para permitir la medición de
presiones de la vía aérea en forma
intratraqueal y no en la vía aérea proximal,
como en los respiradores convencionales y
en otros respiradores VAF. La espiración es
De Yonsei University College of Medicine. pasiva en VAF Jet. VAF con Vt controlado
Ventilation and CO2. Yonsei Med. J.
2018;59(1):101 Este modo se ha descripto con el Dräger
Babylog VN500 que permite elegir un Vt
Respiradores de alta frecuencia (VAF) predefinido independientemente de otras
Hay varios tipos. En la Tabla 21.1 se resumen variables del ventilador y de las propiedades
los tres más comunes, Oscilatoria, Jet e mecánicas de la vía aérea y/o pulmón. Se
interruptor de flujo. También recomendamos
145
Capítulo 21.Ventilación de alta frecuencia
define la amplitud máxima que se desea y el ventilación de protección pulmonar para el

VAF ajustará la amplitud entregada tratamiento de la insuficiencia respiratoria
necesaria para alcanzar el Vt predefinido. y en RN. En un estudio retrospectivo de RNPt
se mantiene volúmenes minuto estables < 32 semanas se reportó que el Vt con VAF
mediante la regulación continua de la fue de 1.64 ± 0.25 mL/kg en promedio. El
amplitud de oscilación. estudio describe que el Vt que también es
Si usa este tipo de VAF, ya no se aplica lo significativamente menor con FR más altas.
anteriormente mencionado en la figura 21.2, Los Vt con FR de 12 Hz fueron menores que
en relación a los cambios que se producen con FR de 10 Hz (1.50 ± 0.24 vs. 1.65 ±
en el Vt en relación a la FR utilizada. Aquí, 0.25 mL/kg, p < 0.001, respectivamente).
los cambios en la FR no modifican el Vt. En Por lo tanto, en la actualidad no podemos
este modo, el aumento de la FR aumenta la describir indicadores precisos de ventilación
ventilación minuto y la eliminación de CO2, óptima con este modo ventilatorio de
similar a lo que sucede con VMI-PP. “garantía” de volumen en VAF.
Parece ser un prometedor modo de
Tabla 21.1. Características de los respiradores de alta frecuencia

PARÁMETRO VAF-0 VAF - IF VAF-J
Frecuencia (ciclos x´) 300-3.000 300-1.200 240-660
Hertzios 5-50 Hz 5-20 Hz 4-11 HZ
Patrón de flujo Sinusoidal Triangular-Sinosoidal Jet
Sistema de entrega de Flujo continuo Válvulas interruptoras Catéter Jet con flujo
gases frescos de flujo continuo
Vc <EM < o > EM <EM
Ti Ajustable 0,018 s 0,020-0,035 s
Sistema generador Pistón Válvula solenoide Inyector
Tubo endotraqueal Común Común Especial (3 lúmenes) o
común

 Sola A, Golombek SG: Cuidando al recién https://doi.org/10.1016/j.clp.2021.07.006
nacido a la manera de SIBEN – Tomo I. 1ª  Jay P. Goldsmith & Edward Karotkin &
Edición, 2017. EDISIBEN, Bolivia. ISBN Gautham Suresh & Martin Keszler: Assisted
978-1-5323-3453-5 Ventilation of the Neonate. Evidence-Based
 Steven M. Donn & Sunil K. Sinha Editors: Approach to Newborn Respiratory Care., 6th
Manual of Neonatal Respiratory Care. 4th Edition, 2017. Philadelphia, PA. Elsevier
Edition. Springer International Publishing ISBN : 9780323390064
Switzerland 2017. Springer ISBN 978-3-319-  Golombek SG, Palotto E, Truog WE:
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 Sánchez-Luna M, González-Pacheco N, problems - ECMO, en Avery’s Neonatology:
Santos-González M, Tendillo-Cortijo F. Pathophysiology and Management of the
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146
9788131249994 8131249999. Elsevier

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147

Capítulo 22. Ventilación Asistida Ajustada Neuralmente (“NAVA”)
Como se describe en varios de los capítulos grado de asistencia ventilatoria sea contro-
de este libro, en todos los grupos de pacientes lada por el RN. La tecnología NAVA-MI
y todas las edades, los diferentes modos de provee a los RN la habilidad de usar “retro-
ventilación mandatoria intermitente con alimentación” fisiológica para controlar su
presión positiva (VMI-PP) tienen una capaci- ventilación, sincronizando la entrega de gas y
dad limitada para brindar asistencia sincroni- apoyo respiratorio basado en cada respiración
zada y monitorear con precisión el impulso del RN.
respiratorio. En todos los casos debemos El Edi es una señal fisiológica representativa
recordar que un enfoque de "talla única" para del gasto respiratorio central y normalmente
la ventilación no es adecuado para los RN. Es está presente en sujetos que respiran espon-
esencial individualizar debido a los múltiples táneamente. Es la señal más cercana a lo real
desafíos de la ventilación en esta población. que se puede detectar y registrar de forma no
La NAVA (por sus siglas en inglés, neurally invasiva para representar el impulso respira-
adjusted ventilatory assist) o asistencia torio neural que se origina en los centros
ventilatoria ajustada neuralmente, se describe respiratorios. El Edi permite monitorear la
como una ventilación 'personalizada' que actividad respiratoria neural, la apnea central,
consiste de una herramienta diagnóstica que la función del diafragma y la interacción RN-
monitoriza la actividad eléctrica del diafrag- ventilador.
ma (Edi). El Edi se mide con una serie de pequeños
NAVA depende de Edi y es un modo de sensores en la sonda de alimentación del
ventilación en el que el tiempo y la cantidad paciente ("catéter Edi") al nivel de la unión
de asistencia ventilatoria están controlados gastroesofágica. Se requiere el posicio-
por el impulso respiratorio neural del RN. namiento adecuado de los sensores para
Dado que NAVA utiliza la Edi como señal de obtener una señal de Edi confiable. Se utiliza
control, es posible brindar asistencia sincro- una matriz de sensores para rastrear (y tener
nizada en forma menos invasiva (NAVA- en cuenta) automáticamente el movimiento
MI), o sea sin tubo endotraqueal (TET), del diafragma durante la respiración
independientemente de la interfase nasal que espontánea. La figura 22.1 es una represen-
se utilice y de fugas de aire. Con NAVA-MI tación esquemática de NAVA.
se puede seguir la variabilidad en el patrón de Figura 22.1. Esquema de NAVA
respiración y monitorear el impulso respira-
torio del RN, de la misma manera que con
NAVA con TET. Parecería tener un gran
potencial como modo de soporte respiratorio
en RN, previniendo la intubación endotraqueal,
permitiendo una extubación temprana en casos
que se haya requerido un TET, y como una
manera novedosa de entregar CPAP. La venti-
lación con NAVA permite que el momento y
149
Capítulo 22. Ventilación Asistida Ajustada Neuralmente (“NAVA”)
La señal Edi es, de hecho, un electro- torias, existen límites de presión superiores y
miograma (EMG). Durante la respiración se proporciona ventilación de respaldo en el
espontánea, la activación de las unidades caso de que no haya Edi (por ejemplo: apnea
motoras del diafragma se logra mediante central o extracción accidental del catéter).
aumentos en la frecuencia de descarga de las
motoneuronas frénicas y/o mediante el Indicaciones y contraindicaciones de
reclutamiento de nuevas motoneuronas. Esta NAVA
señal de EMG (caótica y “ruidosa”) se NAVA requiere la presencia de Edi; por lo
procesa con filtros y técnicas de acondicio- tanto, si el Edi está ausente (por cualquier
namiento de señal para producir una forma de motivo), no se puede aplicar NAVA. Dado
onda. La propia forma de onda Edi del RN se que la medición Edi se basa en la colocación
utiliza para activar y desactivar cada de una sonda orogástrica/nasogástrica,
respiración asistida NAVA no se puede utilizar si dicha
El catéter Edi es bien tolerado y fácil de colocación de catéter está contraindicada.
colocar. Alimentar a través del catéter no Aplicación práctica de NAVA (configuración)
PEEP
interfiere con la calidad de la señal (función
FiO2
del electrodo), y se han observado formas de nivel de determina la proporcionalidad entre el
onda Edi estables durante varios días, asistencia Edi y la presión del ventilador
o NAVA
independientemente de los movimientos o la tiempo de es el tiempo que el RN puede estar
manipulación del bebé. apnea apneico antes de entrar en respaldo y
Lamentablemente todavía faltan buenos que determina la tasa mínima
límite de debe establecerse lo suficientemente alto
estudios para demostrar que todo lo mencio- PIM como para permitir el reclutamiento de
nado realmente produce algún beneficio respiraciones para evitar atelectasias (la
asistencia se limitará a 5 cmH2O por
clínico superior a los modos de VMI-PP. Si debajo del número marcado)
bien se ha publicado que NAVA mejora la disparador configuración predeterminada de 0,5
sincronización, la ventilación y el intercam- Edi (es μV es adecuada para la mayoría de los
ajustable) RN
bio gaseoso con menor inspiratoria máxima criterios 70 % de la Edi máxima
(PIM) y con menor variabilidad del Vt que lo de ciclado
que sucede con VMI-PP en RN pretérmino ventilación en el caso de no Edi (apnea central o
de extracción accidental del catéter)
(RNPt), faltan estudios que demuestren respaldo
beneficios de importancia clínica.
Configuración de NAVA Limitaciones potenciales de NAVA en
El nivel de asistencia durante NAVA debe ser RNPt
establecido por el médico/a (el llamado "nivel Hay dos limitaciones potenciales para el uso
NAVA"), que determina la proporcionalidad de NAVA en RNPt. Una es la pérdida o
entre el Edi y la presión del ventilador ausencia de la señal Edi, como fue
durante la fase inspiratoria. La FiO2 y PEEP mencionado. La otra ocurre cuando existen
son fijadas y configuradas por el médico. La impulsos o estímulos y respuestas respirato-
frecuencia respiratoria (FR) la “elige” el RN, rias insuficientes, incontrolables o inapro-
de forma similar a la ventilación asistida y piadas.
controlada. El profesional fija una frecuencia Como se menciona antes, es necesario un
respiratoria (FR) de respaldo, que entrará en catéter NAVA que funcione correctamente.
funcionamiento en caso que se pierda la señal Es una sonda de alimentación convencional
Edi. Como en otras modalidades ventila- que incluye sensores miniaturizados para
150
detectar Edi. Si el catéter está en mala  PIM más baja

posición, se descoloca o se extrae acciden-  Menores requerimientos de oxígeno y
talmente, no habrá señal Edi y estará sedación
disponible un modo de ventilación a la FR de  Menos apnea
respaldo previamente elegida por el profe-
sional. Si el catéter funciona y está en buena Uso de NAVA en RN con hernia
posición, la ausencia de señal Edi suele diafragmática congénita y displasia
indicar apnea central. Si esto ocurre, será broncopulmonar
detectado por el ventilador y también comen- NAVA podría facilitar la transición de la
zará la ventilación de respaldo. ventilación invasiva a la ventilación menos
Se necesita establecer el llamado nivel invasiva en RN con hernia diafragmática
NAVA, que determina cuánta presión de congénita (HDC). En dos estudios de casos
conducción (cmH2O) se genera por µv de retrospectivos, la transición a NAVA se
aumento de Edi por encima de la actividad asoció con disminución de PIM, presión
tónica. Inicialmente se establece un nivel media de la vía aérea, A-aDO2 y la necesidad
NAVA que genere una PIM similar a la del de oxígeno suplementario. En RN con
modo ventilatorio utilizado antes de cambiar displasia bronco-pulmonar (DBP), NAVA se
a NAVA. A continuación, la ganancia se asoció con una disminución del uso de
ajusta en pasos de 0,1–0,2 cmH2O/µV para sedación.
evitar un pico Edi con demasiada descarga (< Todavía falta investigar:
5 µV) o con muy poca descarga (> 15 µV). • NAVA-MI como modo primario de ventila-
La señal Edi también se utiliza para el inicio ción en RNPt para prevenir la intubación
(es decir, el disparo) del ciclo de inspiración. • NAVA-MI para facilitar la entrega de
Se ha demostrado en RNPt de 24 semanas surfactante al pulmón
que la eliminación de la asistencia (nivel bajo • Distensión gástrica con NAVA-MI
de NAVA) aumenta el impulso respiratorio. comparado a CPAP nasal o a ventilación
De todas maneras, puede haber impulsos o nasal menos invasiva (VNMI) utilizando
estímulos y respuestas respiratorias que son VMI-PP no sincronizada
insuficientes, incontrolables o inapropiadas. • NAVA-MI versus CPAP nasal para la
Si no se logra un Vt, FR, y una ventilación prevención de la DBP
con intercambio de gases aceptables durante
NAVA-MI, habrá que pensar en otro modo Algunos puntos de importancia clínica
ventilatorio ya que es improbable que • NAVA sincroniza el ventilador con el RN y
funcione NAVA con TET. Un estudio señala se puede administrar de forma invasiva o
que, debido a datos limitados y a la evidencia menos invasiva, utilizando Edi como medida
de certeza muy baja, no es posible determinar del esfuerzo respiratorio
si NAVA es eficaz o segura para prevenir y • NAVA y NAVA-MI permiten que el RN
tratar la insuficiencia respiratoria en RNPt. controle el tiempo y el grado de asistencia
Ventajas potenciales de NAVA invasiva y menos ventilatoria
invasiva [basadas en la escasa literatura • La forma de onda Edi se obtiene a partir de
disponible]
 Utilización de Edi para controlar el tiempo y
sensores miniaturizados integrados en la
el nivel de asistencia sonda de alimentación nasogástrica y no
 Mejora la sincronía impone un nivel adicional de invasividad
 Proporciona mayor comodidad y confort
151
Capítulo 22. Ventilación Asistida Ajustada ("NAVA").
(cuatro electrodos colocados al nivel del  Meinen RD, Alali YI, Al-Subu A, Wilhelm
diafragma) M, Wraight CL, McAdams RM, Limjoco JJ,
McCulley DJ. Neurally-Adjusted Ventilatory
• NAVA-MI ofrece ventilación sincronizada Assist Can Facilitate Extubation in Neonates
independiente de fugas With Congenital Diaphragmatic Hernia.
• El monitoreo de Edi es importante para Respir Care. 2021;66(1):41-49. doi:
interpretar el esfuerzo respiratorio neural y 10.4187/respcare.07681.
 Kurland Y, Gurung K, Pallotto EK,
cómo el RN interactúa con el ventilador Manimtim W, Feldman K, Staggs VS, Truog
• NAVA utiliza la forma de onda Edi para W. Neurally adjusted ventilatory assist in
controlar el tiempo y la magnitud del neonates with congenital diaphragmatic
suministro de presión hernia. J Perinatol. 2021;41(8):1910-1915.
doi: 10.1038/s41372-021-01098-3.
• Establecer un nivel NAVA que genere una  McKinney RL, Keszler M, Truog WE,
PIM similar a la del modo ventilatorio que se Norberg M, Sindelar R, Wallström L,
utilizaba antes de cambiar a NAVA Schulman B, Gien J, Abman SH;
El esfuerzo respiratorio espontáneo es Bronchopulmonary Dysplasia Collaborative.
Multicenter Experience with Neurally
esencial para el éxito de NAVA y, en su Adjusted Ventilatory Assist in Infants with
ausencia, un modo de respaldo debe tomar el Severe Bronchopulmonary Dysplasia. Am J
control. Perinatol. 2021;38(S 01):e162-e166. doi:
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152
Augusto Sola
SECCIÓN III. DESCRIPCIÓN DE DIFERENTES MODOS DE APOYO

RESPIRATORIO
Capítulo 23. Inflación pulmonar sostenida al nacer
Augusto Sola
Se inflaba su túnica de viento mientras drenaje linfático y por reabsorción por la

danzaban sus pies descalzos apoyados en no vasculatura pulmonar. La aireación de los
sé que suelo y a continuación se oyó el ruido pulmones reduce la resistencia vascular
de las bolsas, que se inflaban bajo la roca. pulmonar para aumentar el flujo sanguíneo
pulmonar y es esencial para la transición
Introducción respiratoria y cardiovascular después del
Seré breve en este capítulo, que de alguna nacimiento. Por lo tanto, los RN sanos a
manera es un ejemplo de la prudencia que hay término pueden eliminar los fluidos pulmona-
que tener en la práctica clínica cuando salen res con algunas respiraciones pocos minutos
publicaciones y se dan muchas “conferencias después del nacimiento.
positivas” de prácticas que parecen muy 2. Los RN prematuros tienen paredes torácicas
prometedoras para el mejor cuidado neonatal muy distensibles y músculos respiratorios
y, luego de que muchos clínicos quedan débiles, inmadurez estructural del pulmón,
seducidos por la novedad y adoptan inmedia- reabsorción alveolar inmadura de Na+ y menos
tamente estas prácticas, se demuestra que surfactante. Dependiendo del grado de
dicha práctica no sólo no era útil, sino que era inmadurez, una gran proporción de RN
potencialmente (muy) perjudicial. Esto de la prematuros puede requerir asistencia
"inflación pulmonar sostenida" (IPS) de forma respiratoria inmediata para airear los pulmo-
no invasiva para disminuir la necesidad de nes y sobrevivir.
intubar y mejorar la mortalidad y la displasia 3. Los estándares actuales de apoyo respira-
broncopulmonar (DBP) en recién nacidos torio para airear los pulmones después del
(RN) prematuros es un ejemplo de como las nacimiento incluyen presión positiva continua
mentadas soluciones son una parte importante en las vías respiratorias (CPAP) o ventilación
de los nuevos problemas en la neonatología. O con presión positiva intermitente y presión
también de cómo el camino al infierno (para positiva al final de la espiración (PEEP). Las
algunos bebés) está plagado de buenas directrices europeas sugieren el uso de un
intenciones. tiempo inspiratorio más largo con las primeras
Resumen de algunos antecedentes y conoci- respiraciones (hasta unos pocos segundos),
mientos que condujeron a considerar que la basado en fisiología. Buenas intenciones.
inflación pulmonar sostenida “podría ser la 4. Para evitar presiones transpulmonares
panacea” exageradas, los tiempos de inflado más
1. El recién nacido (RN) a término general- prolongados pueden ayudar a mover el líquido
mente toma algunas respiraciones profundas pulmonar en sentido distal. Por lo tanto, el uso
para airear sus pulmones, lo que resulta en el de un tiempo de inflado prolongado de hasta
transporte de líquido a los alvéolos y desde los 15-20 segundos, llamado "inflación pulmonar
alvéolos al tejido intersticial circundante, sostenida" (IPS), para mantener la presión
donde se elimina en minutos / horas por máxima de inflado puede permitir la
153
eliminación del líquido pulmonar de las vías 7. Se dijo y se repitió hasta el cansancio en
respiratorias sin la necesidad de grandes todas o casi todas esas publicaciones que es
presiones máximas transpulmonares. Buena necesario realizar experimentos y estudios
fisiología. ¿Pero … habrá efectos negativos de clínicos adecuados antes de que pueda
dicha práctica? recomendarse como rutina clínica en RN.
5. Muchos estudios experimentales y luego (Pero muchos lo adoptaron en su práctica
clínicos. Todos buscan lo positivo. Sin clínica de una u otra manera, diferentes entre
embargo: sí. Y las consecuencias seguramente fueron
a) Una sola IPS mejora la función pulmonar malas).
sin efectos circulatorios adversos. Momento actual de la inflación pulmonar
b) En corderos asfixiados, se encontró clara sostenida en 2022
evidencia de una ruptura de la barrera A. Se ha definido IPS a una presión máxima
hematoencefálica, que puede exacerbar la de 20 cmH2O durante 15 segundos, con un
lesión cerebral. segundo inflado sostenido de 15 segundos a un
c) No se ha documentado protección pico de 25 cmH2O); de forma no invasiva (sin
pulmonar en comparación con el soporte tubo endotraqueal).
respiratorio convencional. B. El ensayo “SAIL” (“sustained aereation for
d) IPS: algo más rápidamente elimina el infant lung”), en español: inflación sostenida
líquido residual alveolar, establece la para el pulmón neonatal, no mostró reducción
capacidad residual funcional (CRF) y el de DBP o muerte a las 36 semanas y tuvo que
intercambio gaseoso inmediatamente finalizarse antes de que alcanzara su objetivo
después del nacimiento. con tamaño de muestra de 600 debido al
6. En un estudio (291 RN asignados al azar), aumento de la mortalidad temprana en el grupo
los RN recibieron IPS con 25 cmH2O durante de intervención (IPS). (¡Problema serio!)
15 segundos hasta dos veces con una interfaz C. En animales, los corderos con IPS
de máscara facial. Encontraron una menor tasa mostraron un aumento de genes marcadores de
de intubación y ventilación mecánica en las lesión pulmonar en las regiones dependientes
primeras 72 horas de vida, pero sin diferencias de los pulmones.
en la mortalidad y en las tasas de DBP o HIC D. La aireación gradual con Vt adecuado y
y una tendencia a más escapes de aire en el PEEP produce la menor lesión pulmonar.
grupo IPS. E. Menor suministro de Vt inicial limitando la
7. Hasta 3 IPS (PIP, con aumento escalonado presión inspiratoria máxima mientras se
a 20, 25 y 30 cmH2O) en el grupo experimental aumenta la PEEP en un momento en que el
de acuerdo con las respuestas de los RN. Suena pulmón está solo parcialmente aireado (“PEEP
medio raro. El resultado primario fue el dinámico”).
fracaso del tratamiento (necesidad de intu- F. Con IPS no hubo diferencia en el riesgo del
bación y ventilación mecánica de acuerdo con resultado primario de muerte antes del alta
los criterios predefinidos), que ocurrió en el hospitalaria en RN <37 semanas y no hubo
61% de los RN en el grupo IPS frente al 70% evidencia de eficacia de que la IPS prevenga
en el grupo de IPPV (no significativo). No resultados secundarios.
hubo diferencias en la mortalidad, DBP, HIC G. La IPS como se puso en práctica en el
y otras morbilidades, aunque el estudio careció ensayo SAIL no fue superior a la ventilación
de poder estadístico debido al cierre temprano con presión positiva intermitente para promo-
debido al reclutamiento lento.
154
Augusto Sola
ver la aireación pulmonar después del beneficiosa, sino que es potencialmente

nacimiento. dañina.
H. El número de IPS a utilizar es desconocido. No se debe implementar el uso rutinario de la
La mayoría de los estudios clínicos han IPS para RN prematuros después del
utilizado 1-3 IPS, algunos comenzando con nacimiento y tampoco en RN a término, menos
una presión de 25 cmH2O, mientras que otros aún en RN con asfixia perinatal. Esto no niega
usaron presiones crecientes a partir de 20 que tal vez una IPS de 1-2 ó 3 segundos pueda
cmH2O para el primer IPS, aumentando a 25 ser útil al nacer en algunos RN.
cmH2O para el segundo si no había respuesta. 1. IPS de 10-20 segundos con presiones de
Estos y otros hallazgos no apoyan el uso 20-25 cmH2O podría considerarse si se realiza
rutinario de la IPS para los RN prematuros una investigación o en circunstancias clí-
después del nacimiento y muy poca evidencia nicas individuales (recomendación muy
sobre su uso en RN a término. No debería débil, evidencia de baja calidad)
utilizarse y menos en RN con asfixia perinatal. 2. Presión máxima: inicialmente se deben
Las dos figuras siguientes se incluyen para utilizar los cmH2O que se consideren adecua-
estimular a la reflexión y la prudencia. dos para el peso y la edad gestacional (10-18
Imagine dos manchas de tinta en la superficie cmH2O) y no 20-25 cmH2O de rutina.
de un globo; a medida que el globo se infla, 3. Duración de las IPS y frecuencia: Ti algo
las manchas se separan una de la otra, pero más prolongado que lo habitual (1-2 ó 3
no se salen de la superficie del globo. Así se segundos 2-3 veces) pero no Ti de 15-20
expande y puede dañarse el pulmón. Ver segundos.
Figuras 23.1 y 23.2. 4. Tiempo entre IPS: debe haber suficiente
tiempo de observación entre cada IPS (si se
Figura 23.1. Expansión de un globo y utilizan múltiples IPS) para observar la
distensión con daño potencial. respuesta del bebé.
5. PEEP/CPAP: 5-8 cmH2O.
6. ¿Qué interfaz se debería utilizar para
entregar el IPS si se decide usarlo? Con tubo
endotraqueal no usar IPS , pero en algunos
caso puede ser beneficioso un Ti de 0,5
segundos y hasta de 2 segundos
7. ¿Se debe administrar surfactante exógeno
antes o después de las IPS? Surfactante no
Figura 23.2. Pulmón muy inflado
debe demorarse ya que la evidencia de sus
beneficios es bien conocida.

• Kirpalani H, Ratcliffe SJ, Keszler M, Davis PG,
Foglia EE, Te Pas A, et al. Effect of Sustained
Inflations vs Intermittent Positive Pressure
Ventilation on Bronchopulmonary Dysplasia or
Death Among Extremely Preterm Infants: The
Resumen: SAIL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019
Mar 26;321(12):1165-1175. doi:
A pesar de aspectos fisiológicos de importan- 10.1001/jama.2019.1660
cia, la IPS como se ha estudiado no sólo no es
155
• Tingay DG, Pereira-Fantini PM, Oakley R, Mc

Call KE, Perkins EJ, Miedema M, Sourial M,
Thomson J, Waldmann A, Dellaca RL, Davis
PG, Dargaville PA, Gradual Aeration at birth
is more long protective than a sustained
inflation in preterm lams. . Am J Respir Crit
Care Med. 2019 Sep 1;200(5):608-616 doi:
10.1164/rccm201807-1397PC PMID:30730759
• Foglia EE, Te Pas AB, Kirpalani H, Davis PG,
Owen LS. Sustained Inflation vs Standard
Resuscitation for Preterm Infants: A Systematic
Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2020
Apr 1;174(4):e195897. doi:
10.1001/jamapediatrics.2019.5897
• Foglia EE, Kirpalani H, Ratcliffe SJ, Davis PG,
Thio M, Sustained Inflation Versus Intermittent
Positive Pressure Ventilation for Preterm Infants
at Birth: Respiratory Function and Vital Sign
Measurements. JAMA Pediatr. 2021
Dec;239:150-154.e1. doi:
10.1016/j.jpeds.2021.08.038.
156
Augusto Sola

RESPIRATORIO
Augusto Sola
¿A quién dar oxígeno suplementario? y en los procesos de combustión. Es el

¡Solamente al bebé que lo necesita! elemento más abundante en la corteza
¿Cuánto oxígeno dar al bebé que lo necesita? terrestre. Es un gas incoloro e inodoro que se
¡Solamente lo que necesita para resolver encuentra en el aire, en el agua, en los seres
hipoxemia, sin causar hiperoxemia! vivos y en la mayoría de los compuestos
Al oxígeno no lo percibimos, pero siempre orgánicos e inorgánicos. Es esencial en la
está presente en el ambiente. respiración y en la combustión, y se
Cuando nos falta oxígeno podemos enfermar administra a RN con problemas respiratorios.
y morir. La figura 24.1 muestra la estructura atómica
¿Ha oído alguna vez que no se puede vivir sin del O2.
amor? Lo que no se puede es vivir sin
oxígeno. Fig. 24-1. Estructura atómica del O2
Cuando nos sobra oxígeno también podemos
enfermar y morir.
Nos mata el oxígeno, porque al respirarlo
nos oxidamos y nos quemamos.
Introducción
Es probable que el oxígeno sea la droga más El O2 es una droga y su administración
utilizada en neonatología. Y como cualquier inadecuada puede causar complicaciones y
otro medicamento o fármaco, su utilización secuelas graves. La hiperoxia siempre es
requiere que se tengan conocimientos especí- producida por el personal sanitario. No existe
ficos, así como de los efectos no deseados ninguna situación clínica que origine hiperoxia.
derivados de su utilización.
Presentaremos aquí sólo las indicaciones de
¿Cuándo está indicado administrar O2
la oxigenoterapia clínica en recién nacidos
suplementario?
(RN), cuando se da oxígeno exclusivamente, Cuando hay una anormalidad respiratoria que
sin otros tipos de apoyo respiratorio como ocasione hipoxemia. Esto se detecta
CPAP o ventilación invasiva o no invasiva. fácilmente con el pulsioxímetro u oxímetro
Muchos otros aspectos del O2 se presentan en de pulso. La saturación normal de O2 (SpO2)
varios capítulos de este libro, entre ellos los es de 95% a 100% luego del período de la
Capítulos 14, 25, 35, 43 y 44. transición feto-neonatal. Cuando la SpO2 es
El oxígeno es un elemento químico gaseoso, <94% habrá que evaluar muy bien al RN y
símbolo O, número atómico 8 y peso atómico seguramente hace falta usar oxigenoterapia.
15,9994. Es esencial en los procesos de Ningún RN debe permanecer hipoxémico.
respiración de la mayoría de las células vivas
157
SECCIÓN IV. INDICACIONES DE LOS DIFERENTES MODOS DE APOYO RESPIRATORIO
En general, la oxigenoterapia sin ¿Cuánto se administra de flujo de gas para

apoyo ventilatorio es suficiente cuando la dar O2 suplementario sin apoyo
hipoxemia es leve, con SpO2 de 91-94% y ventilatorio?
también puede serlo en algunos RN con Se debe indicar el flujo más bajo posible que
hipoxemia leve a moderada, con SpO2 de alcance para mantener la SpO2 aceptable para
89-91%. Nunca será suficiente si la ese RN. El flujo bajo (0,5 a 2 L/min) puede
hipoxemia es moderada (SpO2 85-88%) o no ser suficiente para lograr un tratamiento
grave (SpO2 <85%). adecuado. El flujo alto (>8 L/min) a veces es
En definitiva, la indicación para adminis- necesario para las cánulas nasales de alto
trar O2 suplementario es el diagnóstico flujo. Entre 7 y 10 L/min suele ser necesario
correcto por medio de la SpO2 no invasiva. el halo (o carcasa) de oxígeno. Si el flujo es
O bien, si la PaO2 obtenida por medio excesivo, se produce turbulencia en las
de punción arterial es < 45-50 mmHg. tubuladuras, sobre todo si las mangueras no
¿Cómo se administra el O2 son corrugadas, lo que genera ruido y se
suplementario sin apoyo ventilatorio? transmite a la vía aérea, aumentando el
 Con un mezclador o blender, para riesgo.
conocer la dosis correcta, o sea la FiO2
administrada que mantenga la SpO2 en ¿Qué condiciones clínicas suelen responder
niveles aceptables. con O2 suplementario sin apoyo
 Caliente y humidificado. ventilatorio?
 Por medio de un halo o carcasa (oxyhood)  Hipoxemia que puede conducir a hipoxia
o cánula nasal de alto o bajo flujo tisular.
(descriptos en otros capítulos).  Condiciones que no tienen alto requerí-
El halo es “incómodo” pero es lo más exacto miento de O2 y que mantienen adecuada
para calentar y humidificar y para conocer la capacidad residual funcional.
FiO2 efectiva (descripta en otros capítulos).  Taquipnea transitoria de RN prematuros
tardíos o RN de término.
¿Cuánto se administra de O2  Neumonía leve.
suplementario sin apoyo ventilatorio?  Atelectasia leve.
En general, cuando el RN tiene una SpO2  Edema pulmonar leve.
aceptable para evitar hipoxemia (mínima de  Neumotórax.
alrededor de 87-88% y máxima de 94-95%
para no generar hiperoxemia), la FiO2 Modificación de la FiO2
administrada de 25-40% suele resolver el Cualquier modificación de la concentración
problema de hipoxemia leve (o leve a de oxígeno (FiO2) debe ser registrada en la
moderada). Para atenuar la toxicidad del O2, historia clínica del neonato.
se recomienda utilizar siempre la menor FiO2 Siempre que se aumente la FiO2, el
posible. Si el RN requiere FiO2 >40 (o 45% personal que lo haga, médico o enfermera,
según el caso clínico), hay que considerar debe permanecer al lado del RN, hasta que
apoyo respiratorio (CPAP nasal, ventilación normalice su situación y luego disminuir la
con presión positiva) además de la FiO2 tan rápido como sea necesario. De
oxigenoterapia. este modo, el RN no quedará expuesto a
elevados niveles de oxigenación.
158
Augusto Sola
En el siguiente recuadro se muestra qué NO El O2 NO sirve para la anemia que ocasiona

se debe hacer cuando se administra O2 hipoxia tisular.
suplementario sin apoyo ventilatorio: El O2 NO sirve para la sepsis, salvo que haya
hipoxemia.
Qué no hay que hacer
NO dar O2 puro (FiO2 100%). Bibliografía y lectura recomendada
NO dar O2 libre por una tubuladura ubicada Artículos
cercana a la nariz del RN con una fuente de  Perrone S, Bracialli C. Oxygen Use in
Neonatal Care: A Two-edged Sword. Front
O2 de 100%, frío y seco. No es confiable para
Pediatr. 2016; 4: 143 online 2017 Jan 9. doi:
administrar una terapia específica. 10.3389/fped.2016.00143
La bolsa autoinflable puesta cerca de la nariz  Sola A, Favareto V. Clinical practices in
del RN no sirve para administrar O2 a menos neonatal oxygenation: where have we failed?
What can we do? Journal of Perinatology
que se la comprima para dar respiraciones
(2008) 28, S28–S34
asistidas con una mascarilla facial. Libros
La administración de oxígeno puro, sin  Donn S and Sinha SK. Manual of Neonatal
posibilidad de medición y mezcla y sin Respiratory Care. ISBN 978-3-319-39837-2.
monitorización de la respuesta del RN, es una
2017
práctica éticamente inaceptable.  Rajiv PK et al. Essentials of Neonatal
NO usar FiO2 de 100% durante la Ventilation First Edition. 2019. Elsevier
reanimación.  Sola A, Golombek S. “Cuidando Recién
NO usar O2 frío y seco. Nacidos a la Manera de SIBEN”, EDISIBEN,
NO dar O2 en RN con dificultad respiratoria, 6799578379746.
taquipnea, polipnea o quejido.  Sola Augusto. "Cuidados intensivos
NO dar O2 en apneas (si hay que usar una neonatales: fisiopatología y terapéutica". ISBN
bolsa autoinflable, hay que utilizar la misma 9509428078, 9789509428072, Científica
Interamericana, Argentina, 1987, 1990 y 1992.
FiO2).  Sola Augusto. Compendio de Neonatología.
No dar O2 porque es un RN prematuro. ISBN 978998849275 Edimed, Argentina. 2013
NO tolerar SpO2 >95-96% en RN que  Sola, Augusto. "Cuidados neonatales:
reciben FiO2 suplementaria. Descubriendo la vida de un recién nacido".
NO preoxigenar antes de realizar aspiración Argentina. 2011.
del TET.
NO dar O2 porque “se lo ve mal”.
NO dar O2 para nebulizaciones.
NO usar “lavado de nitrógeno” con FiO2 de
100% en un RN con neumotórax.
NO usar la prueba de hiperoxia para hacer un
diagnóstico diferencial de la causa de
hipoxemia.
159
Marcelo Cardetti

RESPIRATORIO
Capítulo 25. Cánulas de alto y bajo flujo
Marcelo Cardetti
Introducción tratamiento, las características y patología del

En este capítulo haremos referencia a las RN y el efecto buscado. En el cuadro 25.1 se
indicaciones de las cánulas de alto (CAF) y de muestran las ventajas y desventajas de la CBF,
bajo flujo (CBF), ya que su descripción, y en el cuadro 25.2 se describen las diferencias
manejo y forma de uso se describen en el de la administración de oxígeno con halo y con
Capítulo 15, Cánulas de alto y de bajo flujo. CBF.
Cánula nasal de bajo flujo (CBF) Cuadro 25.1. Ventajas y desventajas de la CBF
Es un sistema de administración de oxígeno de Ventajas Desventajas
bajo flujo que provee una FiO2 variable, donde • Permite la • Puede causar
la nasofaringe actúa como reservorio visualización directa lesiones en las
del RN. narinas y en la piel
anatómico de gases y que, de acuerdo con el • Facilita el examen circundante
flujo inspiratorio del recién nacido (RN), físico y los • Es factible el
producirá una FiO2 efectiva. Se utiliza en RN procedimientos. desplazamiento de
con necesidades de O2 a baja concentración • Favorece la las piezas de las
movilidad del RN. fosas nasales.
durante un tiempo prolongado. • Puede provocar
• Permite la
Se logra a través de un blender con flujómetro alimentación por presión permanente
de bajo flujo (0,01 a 2 L/min) que envía los boca. en la vía aérea,
gases a un calentador humidificador y del que • Facilita la causando efecto de
aspiración de CPAP inadvertido.
sale una tubuladura con gases húmedos y • Aumenta el riesgo
secreciones y la
calientes que conecta a la parte distal de la higiene de la de disconfort si el
cánula nasal. cavidad oral. agua condensada en
La concentración real de O2 suministrada a los • Favorece el vínculo la tubuladura llega a
con los padres. la nariz del RN.
alvéolos (FiO2 efectiva) es una mezcla del O2 • Provoca
• Puede usarse a largo
inhalado por la nariz y el aire ambiente que plazo normalizando fluctuaciones
penetra a través de la boca y la nariz; por lo la vida del RN. frecuentes en la
tanto, es imprescindible monitorizar la satu- • Apta para el uso en FiO2 según la
domicilio. respiración nasal o
ración de oxígeno (SpO2) para evitar la hipoxia bucal del RN.
o hiperoxia. • Posible interrupción
La CBF se indica en casos de hipoxemia del flujo de gases si
documentada. El oxígeno es la droga más aparece
condensación en el
utilizada en neonatología y, como toda droga, sistema
tiene beneficios y riesgos que no deben ser • Si el RN tiene
pasados por alto (véase el capítulo 14, muchas
Oxígeno). secreciones, las
piezas nasales
La elección de la forma de administración de pueden obstruirse.
oxígeno está relacionada con la duración del
161
SECCION IV. INDICACIÓN DE LOS DIFERENTES MODOS DE APOYO RESPIRATORIO
Capítulo 25. Cánulas de Alto y Bajo Flujo
Cuadro 25.2. Diferencias en la administración Hipoxemia que no responde a la terapia con

de oxígeno con halo y con CBF O2 con bajo flujo
Característica CBF Halo Para administrar flujos elevados en casos de
Duración del uso Pacientes Pacientes hipoxemia que no responde a flujos bajos de
crónicos agudos
O2, pueden utilizarse las CAF. Hay que tener
Flujo 0,1 a 2 8 a 10 L/min
en cuenta que si bien aporta un cierto grado de
L/min
presión a la vía aérea es variable y no sustituye
FiO2 0,21 a 0,4 0,21 a 1,0
administrada
al CPAP.
Medición de la Variable Puede ser
FiO2 exacta Como soporte respiratorio posextubación
Interfiere en el No Sí No se encontraron diferencias significativas en
vínculo comparación con CPAP en la reintubación de
Visibilidad del Alta Baja RN, aunque sí hay una diferencia a favor de
RN CPAP. Si se encontró menor lesión del tabique
Uso en el hogar Sí No nasal con el uso de CAF. El problema es que
no conocemos cuanta presión continua aplica
Cánula de alto flujo (CAF) la CAF a la vía aérea del RN. Este “CPAP”
Se define como aquella que aporta un flujo de puede ser muy alto y nocivo según el flujo
gas por encima del flujo inspiratorio del niño a utilizado
través de una cánula nasal. Puede brindar la
totalidad del volumen minuto pulmonar, ya Como destete respiratorio de CPAP
que suministra flujos que exceden la demanda Existen controversias en cuanto al uso de CAF
del paciente y produce un lavado del espacio para lograr acelerar el destete de CPAP. Los
muerto nasofaríngeo. resultados son dispares y en algunos casos
En neonatología, se considera alto flujo a aumentó el número de días totales de oxígeno.
sistemas que administran flujos mayores de 2 El uso de CAF podría ser beneficioso en
litros por minuto. aquellos RN con requerimiento prolongado de
CPAP, no para acelerar su suspensión, sino
Usos terapéuticos para brindar un mayor confort.
Como soporte primario después del
nacimiento Apnea
Los resultados son insuficientes para usarlas Es útil en RNPt con apneas cuando ha
como apoyo primario en el tratamiento del fracasado el tratamiento médico con
síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y en metilxantinas. Hay que tener en cuenta que la
la estabilización en sala de partos. Las CAF presión positiva en la vía aérea que
pueden prolongar el uso del apoyo respiratorio proporciona la CAF es variable.
cuando se utilizan en lugar de CPAP, en la
etapa aguda o como apoyo primario. No hay Bronquiolitis
evidencias claras que avalen su uso en La enfermedad viral producida por el virus
prematuros menores de 28 semanas o con peso sincitial respiratorio genera obstrucción distal,
menor de 1000 gramos. reducción de la distensibilidad pulmonar y
presión positiva intrínseca al final de la
espiración. El uso de CAF ha resultado tan
162
Marcelo Cardetti
efectivo como el CPAP nasal para el manejo

inicial de estos pacientes y evidenció la
disminución del trabajo respiratorio por
manometría esofágica.

• B. Álvarez Fernández B, et al. Sistemas de
ventilación no invasiva de alto flujo en
neonatología: revisión y aproximación a
su utilización en hospitales de la
Comunidad de Madrid. Acta Pediatr Esp.
2014; 72(4): e124-e129.
• European Consensus Guidelines on the
Management of RDS 2019. Update.
Neonatology 2019;115:432-51.
• M. T. Montes Bueno MT, A. Quiroga A,
A. Sola A. Clínicas de Enfermería
Neonatal. Vol 1. Cuidados Respiratorios.
Ediciones SIBEN. 2016.
• M. T. Montes Bueno MT, M. Cardetti M,
A. Sola A. Técnicas y procedimientos en
neonatología a la manera de SIBEN.
Ediciones SIBEN 2019.
• Sola A, Golombek S. “Cuidando al
Recién Nacido a la Manera de SIBEN”,
EDISIBEN, Santa Cruz, Bolivia,
Septiembre 2017 ISBN 6799578379746.
163
Sergio Golombek
SECCIÓN IV. INDICACIONES DE LOS DIFERENTES MODOS DE

APOYO RESPIRATORIO
Capítulo 26. CPAP
Sergio Golombek
Introducción Además de su indicación en el SDR se ha

Como describimos en el Capítulo 16 la utilizado CPAP en la apnea del prematuro.
aplicación temprana del CPAP se debe En algunos casos, la frecuencia de los
realizar si el RN con síndrome de dificultad episodios apneicos disminuye de forma
respiratoria (SDR) por déficit de surfactante significativa con la aplicación de CPAP con
requiere >40 % FiO2 para mantener la PaO2 presiones bajas. Los mecanismos subya-
en 50-60 mmHg o la SpO2 en 87-93 %. Se centes no se conocen bien. Se atribuyen a un
debe comenzar con una presión de 5-6 aumento en la oxigenación, la estimulación
cmH2O y utilizar un monitor de saturación o inhibición de los reflejos pulmonares o a la
(oxímetro de pulso). Se recomienda efectuar estabilización alveolar. El riesgo del CPAP
un control de gases sanguíneos a los 10 o 30 es la hiperoxemia y la mayor probabilidad de
minutos luego de instituir la presión posi- retinopatía. Algunos pacientes requerirán,
tiva, según la condición clínica. Si la PaO2 finalmente, ventilación mandatoria intermi-
es menor de 50 mmHg o la saturación es tente con presión positiva (VMI-PP).
menor de 90 %, se debe aumentar la presión Poco es lo que se conoce de los efectos
en forma progresiva de a 1-2 cm H2O, hasta cardiovasculares del CPAP en los neonatos,
ya que es difícil medir con precisión su gasto
que se eleven los valores de oxigenación. El
cardíaco. Los efectos del CPAP se relacio-
objetivo es, en general (y según la edad
nan directamente con la presión que se
gestacional y la patología de base), alcanzar
transmite a la pleura, los vasos intratóracicos
y mantener la PaO2, entre 50 y 65 mmHg y/o
y el corazón. En los RN con pulmones con
la saturación entre 88-94%, aproxima-
baja compliance (Cl) sólo se transmite el
damente. De esta manera, se proveerá
25% de la presión aplicada. A medida que la
oxigenación adecuada y, a la vez, disminuirá
Cl mejora, el porcentaje de presión transmi-
el riesgo de retinopatía del prematuro. La
tida es mayor. Por ello, hay que estar muy
presión positiva continua no se debe
atento al descender los parámetros. Si la
utilizar para intentar disminuir los niveles
presión en la vía aérea es excesiva, no sólo
de PaCO2 en los RN con SDR (sin aumentará la capacidad funcional residual
embargo, la presión positiva continua (CFR), sino que también lo hará la presión
(PPC) puede disminuir efectivamente la venosa central (PVC). Este aumento de la
PCO2, en pacientes posquirúrgicos y PVC se debe a un aumento de la resistencia
en aquellos con edema pulmonar o vascular pulmonar y de la presión pleural. La
bronquiolitis). Si para mantener la PaO2 presión arterial sistémica y el flujo sanguí-
entre 50 y 70 se requiere una FiO2 de 0,6 o neo periférico aumentan cuando se aplica
mayor y una presión positiva de 8 CPAP si el RN está normovolémico. Si, en
cmH2O con pieza nasal, o si el RN desarrolla cambio, presenta hipovolemia, su presión
una acidosis respiratoria (pH <7,25 de origen arterial y su perfusión periférica disminuyen.
respiratorio), se debe intubar la tráquea y Si se aplica presión excesiva, el gasto cardía-
ventilar mecánicamente los pulmones.
165
Capítulo 26. CPAP
co disminuye. Si la PaO2 aumenta y el gasto relación entre la aurícula izquierda y la raíz

cardíaco no se deprime, se aumentará el de la aorta.
transporte de oxígeno y la entrega de oxígeno Los efectos de la CPAP se lograrían tal vez
a los tejidos. Sin embargo, si la reducción del al disminuir el colapso alveolar, reducir el
gasto cardíaco es importante, puede haber shunt intrapulmonar, elevar la PO2 y mejorar
una disminución marcada de oxígeno a nivel el edema pulmonar.
tisular (recuérdese el concepto de CPAP Los efectos de la CPAP sobre el edema
óptima). El gasto cardíaco del RN, determi- pulmonar secundario al DAP en el SDR por
nado por medios ecocardiográficos no déficit de surfactante pueden ser mucho más
disminuye cuando la CPAP aumenta inicial- beneficiosos que los que se obtienen con
mente la PaO2 por encima de 50 mmHg. No PEEP. Dicho efecto es menor con PEEP que
existen datos concluyentes de los efectos de con CPAP, ya que la PEEP eleva de manera
la CPAP sobre la presión de la arteria notable la presión de la arteria pulmonar y
pulmonar en los recién nacidos con SDR. Sin aumenta el gradiente entre los espacios
embargo, cuando se aplica CPAP no se han vasculares y extravasculares y, posible-
observado modificaciones en la presión de la mente, la acumulación de agua extravascular
aurícula izquierda. Si el paciente se encuen- en el pulmón.
tra hipotenso o hipovolémico, el nivel de Síndrome de aspiración de meconio
PaO2 puede disminuir cuando se aplica Se ha demostrado que la aplicación de CPAP
CPAP, probablemente porque se produce un con presiones bajas puede ser beneficiosa,
shunt intrapulmonar de derecha a izquierda probablemente a través de la resolución de la
y también a través del foramen oval y el atelectasia y la estabilización de las vías
ductus arterioso. Esto no sucede si el RN aéreas terminales, impidiendo su cierre u
está normotenso. obstrucción en inspiración y espiración. La
Algunos puntos de importancia clínica utilización de CPAP aérea con valores bajos
 Los efectos indeseados de la CPAP (4-5cmH2O) no parece aumentar la inciden-
frecuentemente se producen cuando la cia de neumotórax en el síndrome de
enfermedad pulmonar está mejorando y aspiración de líquido amniótico meconial
no se realiza la disminución necesaria en (SAM). Sin embargo, debe recordarse que el
los valores de presión aplicados SAM muchas veces se asocia con
 La utilización inadecuada de la CPAP hipertensión pulmonar persistente y con
causa efectos adversos graves como insuficiencia respiratoria progresiva y grave.
hipoxia, hipercarbia, neumotórax, dismi- Si esto se detectara, no se debe demorar la
nución del retorno venoso, diversos institución de VMI-PP sin intentar una
grados de shock y hemorragia intracra- prueba con CPAP. Sin embargo, en los casos
neana, entre otros. no tan graves, el CPAP tendría un papel
importante.
Utilización en el ductus arterioso Utilización en las cardiopatías congénitas y
permeable (DAP) en la evolución posquirúrgica
La presencia de DAP es una complicación Muchas cardiopatías cursan con ingurgita-
frecuente en el curso del SDR. Se ha notado ción vascular pulmonar y flujo pulmonar
que la aplicación de CPAP mejora los signos excesivo y presentan disminución en la
de descompensación cardíaca asociada con compliance, índices ventilación-perfusión
shunt de izquierda a derecha y disminuye la alterados y CRF baja. Pueden presentar cierre
166
Sergio Golombek
de la vía aérea cuando se ventila con aporte de líquidos. Los flujos sanguíneos
volúmenes corrientes. Todos estos factores intestinal y hepático disminuyen sólo muy
contribuyen a la hipoxemia. Además, la levemente cuando se aplica CPAP. Cuando el
toracotomía produce una disminución CPAP se utiliza de manera correcta, no hay
significativa de CRF. Estos efectos son efectos sobre el flujo sanguíneo cerebral.
reversibles con la utilización de CPAP. En el Algunos puntos de importancia clínica
estadio posoperatorio de cardiopatías congé-  Administrar CPAP siempre por pieza nasal y
nitas, la CPAP produce una disminución en nunca con tubo endotraqueal.
la resistencia de la vía aérea y un aumento  No utilizar diuréticos innecesariamente, sino
en la CRF con mejoría clínica. hacer un balance adecuado y restringir el
aporte de líquidos.
Efectos de la CPAP sobre otros sistemas

La presión positiva al final de la espiración Guía práctica para el comienzo de CPAP
aumenta la secreción de hormona antidiurética Indicaciones
en los animales y seres humanos adultos y, por  SDR por déficit de surfactante.
lo tanto, disminuye el volumen urinario. Esto  Edema pulmonar.
no se ha estudiado en detalle en los RN,  Apneas.
aunque se han encontrado diferencias en el  SAM (?).
volumen urinario o la densidad urinaria en los  Bronquiolitis.
RNPt con SDR tratados con CPAP. Por ello,  Período posoperatorio.
NO hay que usar diuréticos innecesariamente, En el cuadro 26.1 se mencionan los aspectos
sino hacer un balance adecuado y restringir el a controlar durante la utilización de CPAP.
Cuadro 26.1. Controles con utilización de CPAP

Del equipo utilizado (los controles deben ser horarios):
1. Existencia de fuente de O2 y aire comprimido.
2. Conexiones de las mangueras.
3. Flujo de gas utilizado.
4. Mezcla de aire humidificada constantemente.
5. Presión utilizada.
6. FiO2 utilizada.
7. Temperatura del flujo de gas.
8. Posición de la pieza nasal.
Control clínico del RN
1. Examen continuo del RN durante la primera hora y luego de acuerdo con su patología y estado
clínico.
2. Las maniobras de asistencia kinésica respiratoria se deben indicar según necesidad, ya que no
están exentas de riesgo. No deben ser de rutina ni realizadas en forma vigorosa.
3. Examinar siempre las narinas cuando se utiliza pieza nasal.
Control de laboratorio
1. Monitoreo de SpO2 o (o TcPO2) desde el inicio.
2. Control del estado ácido base 30 minutos a 2-4 horas después de cada modificación en la presión
del CPAP y/o en la FiO2.
3. Rx de tórax (según necesidad o emergencia; no es necesario realizar un control radiográfico por
día).
4. Peso diario.
5. Balance hidroelectrolítico cada 12-24 horas.
6. Ionograma y hematocrito por lo menos a diario.
167
Capítulo 26. CPAP
Parámetros de comienzo a 0,6. En el proceso de retirar la CPAP existe

RN <1000 g una regla simple que es de mucha utilidad
 FiO2 >30 % para PaO2 <50-55 mmHg. clínica: el número que indica la presión
 No es necesario utilizar siempre intubación aplicada no debe ser muy diferente que el que
endotraqueal para usar VMI-PP. indica la FiO2. Por ejemplo, no será adecuado
RN de 1000-1500 g tener un RN con CPAP de 2 cmH2O y 0,8 de
 Pieza nasal. FiO2. Tampoco lo sería tener un recién nacido
 Comenzar cuando FiO2 0.,4 para PaO2 <50-55 con 6 cm H2O y 0,25 de FiO2. Así, si se
mmHg. mantiene una presión de 4-6 cm H2O, se
 Comenzar con presión de 4-5 cm H2O para desciende la FiO2 hasta 0,6 o 0,4. Con 0,4 de
FiO2 0,4. FiO2 y presión de 4 a 6 cmH2O se intentará
 Comenzar con presión de 5-7 cm H2O para descender la presión de a 1-2 cmH2O. Si la
FiO2 0,6-0,8. presión se reduce muy rápidamente, la condi-
RN >1500 g ción clínica del RN puede deteriorarse. Sin
 Utilizar pieza nasal. embargo, es importante recordar que, si se
 FiO2 >0,4 para PaO2 <50-55 mmHg. deja una presión excesiva, la condición clínica
 Presión de 4-8 cm H2O según FiO2 requerida. del recién nacido también puede deteriorarse.
En el cuadro 26.2 se muestra la correlación Las modificaciones de la presión deben ser
entre los valores de FiO2 y la presión de monitorizadas con oxímetro de pulso o
CPAP. mediante la medición de pH y gases sanguí-
Cuadro 26.2. C Como manejar la CPAP neos.
FiO2 CPAP (cmH2O) Algunos puntos de importancia clínica
0,4 4-6 •En el proceso de retirar la CPAP existe una
regla simple que es de mucha utilidad clínica:
0,6 5-7
el número que indica la presión aplicada no
0,8 6-8 (considerar VMI-PP) debe ser muy diferente que el de la FiO2.
1,0 6-8 (considerar VMI-PP) •Si la presión se reduce muy rápidamente, la
condición clínica del recién nacido puede
¿Cómo se retira la CPAP? deteriorarse.
En el cuadro 26.3 se ofrece una guía de los •Se deben controlar las modificaciones de la
parámetros a tener en cuenta a la hora de presión con monitor continuo y no invasivo de
retirar la CPAP. saturación de oxígeno o mediante la medición
Cuadro 26.3. Parámetros para retirar CPAP de pH y gases sanguíneos.
FiO2 CPAP (cmH2O) •¡¡No se debe usar CPAP a través del TET!!
1) ↓ 0,6 2) ↓ 4-5
3) ↓ 0,4 4) ↓ 3-4 Uso de CPAP como forma de retiro del
5) ↓ 0,25-0,3 6) ↓retirar CPAP y tubo endotraqueal y la VMI-PP
colocar cánula nasal o
halo cefálico Se recomienda leer el Capítulo 98,
Si se sospecha la presencia de atelectasia, se Ventilación no excesiva ni agresiva y
debe solicitar una Rx de tórax. proceso de destete o weaning del respirador.
Cuando la PaO2 supera los 70 mmHg o la satu- Una proporción importante de RNPt con
ración nos indica hiperoxia, se disminuye <1500 g requiere VMI-PP por diferentes
inicialmente la FiO2 sobre todo si esta es mayor causas. El uso prolongado de ventilación
mecánica se ha asociado con diversas
168
Sergio Golombek
complicaciones como enfermedad pulmonar VMI-PP y de la indicación precisa de

crónica, estenosis subglótica e infecciones, cuándo retirarlo.
todo descripto en detalle en los capítulos ¿Por qué fracasa el CPAP?
correspondientes en este libro. En conse- El CPAP no da resultado en todos los RN. En
cuencia, existen numerosos esfuerzos dirigi- algunos, la presión transpulmonar puede no
dos al retiro temprano de la VMI-PP con el elevarse lo suficiente durante la inspiración
fin de disminuir las complicaciones antes para sobreponerse a la atelectasia. Otros
mencionadas. Una de las formas sugeridas fracasan porque los niveles altos de CPAP
por distintos autores para lograrlo de manera aumentan la ventilación ineficiente o inútil y,
temprana en RNPt es la administración de por lo tanto, la PaCO2 se eleva antes de que se
CPAP nasal posextubación (CPAP nasofa- produzca el aumento esperado de PaO2. Otros
ríngeo, no recomendado por nosotros). Los RN fracasan porque los niveles elevados de
RNPt con CPAP nasal posextubación tienen CPAP aumentan el trabajo respiratorio. Esto se
más probabilidad de permanecer extubados produce más frecuentemente cuando la
exitosamente, y existe una disminución de nutrición es inadecuada. El CPAP fracasa en
DBP a los 28 días en esos RN. El uso de los niños con hemorragia intracraneana y
CPAP nasal en RNPt luego de VMI-PP edema pulmonar porque la compliance
reduce la incidencia de eventos clínicos pulmonar disminuye y el trabajo de la
adversos (apnea, acidosis y necesidad de respiración aumenta en exceso. Otros no
ventilar nuevamente). mejoran con CPAP debido al desarrollo
Todavía hacen falta más estudios para progresivo de acidosis metabólica. Se estima
alcanzar una conclusión definitiva sobre la que aproximadamente un 28-35% de los RNPt
eficiencia de las distintas formas de adminis- en los que el CPAP se utiliza adecuadamente
trar CPAP en la extubación del RNPt en pueden no mejorar y requerir VMI-PP.
Estrategias adecuadas recomendadas por los Dres. Sola y Gregory para el uso de CPAP (basadas en la
literatura, en cuidar bebés y en más de 40 años de análisis de datos en centros neonatales diversos)
1. Inicio de CPAP (4-8 cm H2O), individualizar y considerar la edad gestacional, el peso al nacer, la edad posnatal, las
posibilidades diagnósticas y la confirmación diagnóstica de la insuficiencia ventilatoria y/o de la oxigenación.
Humidificar y calentar el gas, y medir exactamente la concentración de oxígeno inspirado y la SpO2.
2. Inicio de CPAP (4-8 cm H2O), en RN con dificultad respiratoria después de pensar en las causas y de haber
evaluado una radiografía de tórax.
3. Inicio de CPAP ante alta probabilidad de SDR (edad gestacional, no corticoides a la madre, dificultad
respiratoria).
4. Inicio de CPAP ante confirmación de SDR con alteración leve-moderada de la ventilación alveolar (PaCO2 >45
mmHg) o de la oxigenación (requerimiento de oxígeno para mantener SpO2 >85-88 %). No esperar al deterioro
clínico.
5. En RN prematuros pequeñitos: a) no usar CPAP profiláctico en sala de partos en todo RN <1250 g; b) usar CPAP sin
demoras si se detecta inestabilidad torácica y dificultad respiratoria (radiografía de tórax); c) administrar
surfactante sin demoras y ventilar si es necesario si hay SDR.
6. No fanatizarse con la CPAP y considerar atentamente si el RN necesita que lo pasen a ventilación mecánica por
apneas reiteradas, PaCO2 >50-55 mmHg y/o requerimiento de oxígeno >30-40 % para mantener SpO2 >85-88 %.
(La CPAP no está exenta de riesgos y la ventilación mecánica menos).
7. Si se inició ventilación mecánica: no extubar y pasar a CPAP hasta que se estime con alta probabilidad que no
será necesario volver a intubar al RN en las próximas 12-24 horas.
8. Retirar la CPAP en cuanto se pueda, aun si hay que usar cánula con oxígeno. (La CPAP no está exenta de
riesgos).
9. Si se ha retirado la CPAP: no reiniciarla sólo porque se produjo una apnea o porque aumenta levemente el
requerimiento de oxígeno. (La CPAP no está exenta de riesgos).
10. Volver a individualizar y considerar la edad gestacional, el peso al nacer, la edad posnatal y el diagnóstico de la
insuficiencia ventilatoria y/o de oxigenación.
169
Capítulo 26. CPAP

 Golombek S, Sola A: Cuidando al recién
nacido a la manera de SIBEN – Tomo II. 1ª
Edición, 2020. EDISIBEN. ISBN 978-1-
7923-1603-6
 Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH,
Tooley WH, Hamilton WK: Treatment of the
Idiopathic Respiratory-Distress Syndrome
with Continuous Positive Airway Pressure. N
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10.1056/NEJM197106172842401
 Hodgson KA, Manley BJ, Davis PG. Is
Nasal High Flow Inferior to Continuous
Positive Airway Pressure for Neonates? Clin
Perinatol. 2019 Sep;46(3):537-551. doi:
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 Hussain WA, Marks JD. Approaches to
Noninvasive Respiratory Support in Preterm
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10.1542/neo.20-4-e213. PMID: 31261062.
 Payne CD, Owen LS, Hodgson KA, Morley
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preterm infants treated with bubble CPAP:
an observational study. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2021 Mar;106(2):156-161. doi:
10.1136/archdischild-2020-319337. Epub
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 Sola A, Fariña D, Mir R, Golombek SG, y
miembros del Consenso Clínico SIBEN:
Recomendaciones del VIII Consenso Clínico
de SIBEN para la Displasia
Broncopulmonar. NeoReviews 2018
Nov;19(11):e712-e734. doi:10.1542/neo.19-
11-e712
 Sola A, Golombek SG: Cuidando al recién
nacido a la manera de SIBEN – Tomo I. 1ª
Edición, 2017. EDISIBEN, Bolivia. ISBN
978-1-5323-3453-5
 Spillane N, Macalintal F, Nyirenda T,
Golombek SG: What Happens to 35 Week
Infants That Receive Delivery Room
Continuous Positive Airway Pressure? J
Perinatol 2021 Jul;41(7):1575-1582. doi:
10.1038/s41372-020-00883-w. Epub 2020
Dec 8
170
Augusto Sola

RESPIRATORIO
Capítulo 27. Ventilación Nasal Menos Invasiva con Presión Positiva Intermitente
Augusto Sola
En los nueve capítulos de la sección III de  Presencia de los padres.

este libro se describen diferentes modos de
apoyo respiratorio para recién nacidos (RN). Indicaciones de VNMI-PPI
En el Capítulo 17 se describe específicamente El modo primario de VNMI-PPI se refiere a
la ventilación nasal menos invasiva. Aquí su uso poco después del nacimiento con o sin
resumiremos las indicaciones de la ventila- un período corto (≤2 h) de intubación para la
ción nasal menos invasiva con presión administración de surfactante, seguido de
positiva intermitente (VNMI-PPI). Elegimos extubación y uso de VNMI-PPI según necesi-
no utilizar el término “ventilación no invasi- dad. El modo secundario se refiere a su uso
va” ya que la ventilación nasal con PPI es después de un período de intubación para el
invasiva. Por supuesto, no es tan invasiva destete de la ventilación invasiva.
como cuando se usa un tubo en la tráquea
(TET). Por ello, elegimos utilizar el término Sala de partos
“ventilación menos invasiva” (VNMI-PPI). Se ha observado una disminución de las tasas
La VNMI-PPI puede ser sincronizada o no de intubación en la sala de partos después del
sincronizada. La sincronización es más efec- uso de VNMI-PPI para la reanimación de
tiva y si cuenta con ella en sus respiradores, recién nacidos de muy bajo peso al nacer, así
es lo que debe usarse. como menor necesidad de intubación,
Según la literatura, los diversos modos menos compresiones torácicas, administración de
invasivos en general fracasan en 25 a 67% de epinefrina y ventilación invasiva. Cuando la
los RN de muy bajo peso, requiriéndose ven- ventilación con PPI se realizó con mascarilla,
tilación mecánica invasiva. ¿Por qué? Los los resultados son mucho peores. Por
motivos son muchos, pero como clínicos ejemplo: el 85% de los RN en ventilados con
debemos siempre pensar en los siguientes: mascarilla requirieron intubación, mientras
 Condición clínica del RN: la VNMI-PPI no que, con el uso de piezas nasales adecuadas,
es lo mismo que la ventilación invasiva con el 31% requirió intubación.
TET.
 Mantener el volumen pulmonar y asegurar Apneas
entrega de volumen corriente (Vt) adecua- Cuando las apneas son resistentes a la cafeína
do. y a la CPAP, se puede intentar VNMI-PPI
 Mantener la capacidad residual funcional con piezas nasales adecuadas antes de
(CRF). intubar. Además, la VNMI-PPI es mucho más
 Utilizar suficiente PEEP. efectiva que la CPAP nasal para evitar
 Parámetros utilizados. intubación por apneas.
 Confort (cambio de decúbito, uso de chu-
pete y succión no nutritiva; manejo del do- SDR
lor). Como sabemos, el SDR es un síndrome con
171
Capítulo 27. Ventilación Nasal Menos Invasiva con Presión Positiva Intermitente
un amplio espectro de gravedad. En o Ti: 0,5-0,6 segundos.

general, se considera que, en el SDR, la o Flujo 6-8 L/min.
VNMI-PPI como tratamiento inicial es más  En apneas resistentes a cafeína y CPAP:
efectiva que la CPAP en prevenir la usar parámetros similares a los anterio-
necesidad de VMI invasiva (más aún res, pero FR más baja y no dar oxígeno a
si se administró surfactante). La menos que haya hipoxemia confirmada.
efectividad es menor en RN <30 semanas  Cuando se pasa de VMI o de VAF a
y <1500 g, en quienes hay mayor VNMI-PPI: parámetros similares a los
variabilidad. De todas maneras, si la SDR anteriores. Siempre hay que ajustar la
es grave, no son suficientes la VNMI-PPI FiO2 para mantener las saturaciones de
ni la CPAP. Por supuesto, la VNMI-PPI O2 en el rango deseado. Si la FiO2 ≥0,6:
nunca debe usarse con mascarilla. No hay una o Minimizar las fugas de presión y aire
“respuesta” definitiva para todos los RN. cerrando la boca.
Individualizar y evaluar a cada recién nacido o Aumentar la PIM en 2 cmH2O (o
es muy importante, igual que no fanatizarse o más).
ser extremista. o Aumentar PEEP en 1 cmH2O (o
más).
Destete de la ventilación invasiva y o Aumentar Ti.
prevención del fracaso de la extubación
Una vez que el RN ha mejorado en VMI Cómo destetar de la VNMI-PPI
“convencional” o en ventilación de alta  Bajar PIM primero (luego FR y luego,
frecuencia (VAF), se lo puede extubar y pasar según posibilidad, el PEEP).
a VNMI-PPI. Esto es más efectivo que pasar  Retirar VNMI-PPI cuando PIM <10-14
a CPAP nasal o cánulas de alto flujo. El uso cmH2O, PEEP 5-6 cmH2O, FR <20/min.
de VNMI-PPI es más efectivo que la CPAP o Si se pasa a CPAP, mantener 6
para reducir la incidencia de fracaso de la cmH2O.
extubación y la necesidad de reintubación o Según condición clínica puede pasar
entre 48 horas y 1 semana. directamente a aire ambiente sin CPAP,
o bien usar cánula nasal de bajo o alto
Displasia broncopulmonar flujo.
Puede ser de utilidad para la extubación más
temprana en RN con DBP. Consideración para la intubación o
reintubación
Guía para parámetros en VNMI-PPI  pH <7,25 y PaCO2 ≥60 mmHg.
Como siempre, no hay guías ni normas de  Apnea grave: cualquier episodio que
aplicación uniforme, sino que hay que requiera bolsa y máscara para resucita-
individualizar según la indicación de la ción.
VNMI-PPI y la condición clínica o gravedad  Episodios frecuentes de apnea/bradi-
de la patología pulmonar del RN.
cardia: >2-3 por hora (cese de la respira-
 En RN con SDR si FiO2 >0,30, PaCO2 ción durante >20 segundos asociado con
>50 mmHg y pH >7,25, iniciar con: una frecuencia cardíaca <100/min) que
o PIM: 16-20 cmH2O. no responden a la cafeína.
o FR: 25-45/min.  Desaturación frecuente (SpO2 ≤85%): ≥3
o PEEP: 6 cm H2O.
episodios por hora que no responden al
172
Augusto Sola
aumento de los parámetros del Bibliografía y lectura recomendada

ventilador. Artículos
 Biniwale M et al. Decrease in delivery room
No confundir VNMI-PPI con Bi-PAP intubation rates after use of nasal intermittent
positive pressure ventilation for resuscitation
Bi-PAP o CPAP binivel o CPAP bifásico no of very low birth weight infants.
debe confundirse con VNMI-PPI. En Bi-PAP, Resuscitation. 2017;116:33-38
los impulsores de flujo se utilizan para  Hinder M et al. T-piece resuscitators: how do
administrar presiones de CPAP alternantes they compare? Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2019;104(2):F122-F127
entre alto y bajo nivel. La presión de alto  Hinder M, et al Neopuff T-piece resuscitator:
nivel suele estar en el rango de 9-11 cmH2O does device design affect delivered
con una diferencia en los dos niveles de ventilation? Arch Dis Child Fetal Neonatal
presión que es <5 cmH2O, y los tiempos de Ed. 2017 May;102(3):F220-F224
 Hinder M, Tracy M. Newborn resuscitation
inspiración (Ti) son prolongados. Por otro devices: The known unknowns and the
lado, el objetivo de la VNMI-PPI es imitar la unknown unknowns. Semin Fetal Neonatal
ventilación invasiva con PIM y PEEP similar Med. 2021 Apr;26(2):101233
a lo utilizado en la ventilación invasiva con  Hinder MK, et al. T-piece resuscitators: can
they provide safe ventilation in a low
TET y los Ti no suelen ser prolongados. La compliant newborn lung? Arch Dis Child
morbilidad es mayor en el grupo Bi-PAP. Fetal Neonatal Ed. 2021 Jan;106(1):25-30.
Estas dos modalidades no se deben considerar  Lemyre B et al. Nasal intermittent positive
como equivalentes. pressure ventilation (NIPPV) versus nasal
continuous positive airway pressure
(NCPAP) for preterm neonates after
Algunos puntos de importancia clínica extubation. Cochrane Database Syst
 La VNMI-PPI es un modo intermedio de Rev. 2017;2:CD003212
 Lemyre B. Nasal intermittent positive
asistencia respiratoria menos invasiva
pressure ventilation for preterm neonates:
entre la ventilación con tubo endotraqueal synchronized or not? Clin Perinatol
y la CPAP. 2016;43(4):799–816.
 Cuando se sincroniza, se denomina  Millar D, Lemyre B, Kirpalani H, et al A
comparison of bilevel and ventilator-
VNMI-PPI.
delivered non-invasive respiratory support.
 El uso temprano de VNMI-PPI es superior Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
a CPAP para disminuir la necesidad de 2016;101(1):F21–25.
intubación y ventilación con tubo  Tingay DG et al. Am J Respir Crit Care
Med. 2019 Sep 1;200(5):608-616
endotraqueal. Libros
 Las indicaciones y pautas para la  Montes Bueno MT, Quiroga A, Sola A
configuración del ventilador para los Clínicas De Enfermería Neonatal Volumen
modos primario y secundario de VNMI- 1: Cuidados Respiratorios EDISIBEN 2016.
ISBN: 78-9930-9551.
PPI son diferentes.  Rajiv PK et al. Essentials of Neonatal
 Debe haber una sonda orogástrica de Ventilation First Edition. 2019. Elsevier
descompresión en todos los RN con  Sola A, Golombek S. “Cuidando Recién
VNMI-PPI. Nacidos a la Manera de SIBEN”,
EDISIBEN, Santa Cruz, Bolivia, Septiembre
 No es lo mismo que BiPAP. 2017 ISBN 6799578379746.
Argentina. 2011.
173
Marcelo Cardetti

RESPIRATORIO
Capítulo 28. Ventilación Invasiva ‘Convencional’
Marcelo Cardetti
Introducción Figura 28.1. Incidencia de SDR en RNPt por

Denominamos ventilación invasiva a la Semanas de Edad Gestacional (SEG) RED
realizada a través de un tubo endotraqueal SIBEN- Años 2017-2021- N:11.917
(TET) y decimos "convencional" para referir-
90% 82%
nos a cualquiera de los respiradores neona- 100%
57%
80%
tales que entregan diversos modos de apoyo 60%
respiratorio. No vamos a referirnos en este 40% 29%
capítulo a los diferentes modos de ventilación 20%
invasiva (Ver Sección III. Capítulo 19. 0%
22 a 26 27 a 30 31 a 33 34 a 36
Ventilación invasiva convencional – Diferen- SEG SEG SEG SEG
tes Modos y Modalidades), sino a las indica-
ciones de la ventilación invasiva ''convencio-
nal'', es decir la ventilación mandatoria Etiología
intermitente con presión positiva (VMI-PP) La dificultad respiratoria y la necesidad de
por medio de un TET. VMI-PP pasa por un grupo heterogéneo de
La dificultad respiratoria constituye la causa enfermedades con incidencia variable, que
más común de admisión a la Unidad de podemos determinar como pulmonares o
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), y es extra pulmonares (Cuadro 28.1).
la principal causa de muerte en los recién Este conjunto de patologías pulmonares y
nacidos prematuros (RNPt). extrapulmonares tienen la posibilidad de
La dificultad respiratoria está presente en 1,2 recibir ventilación mecánica, que va a
a 7% de todos los nacimientos, con mayor depender de la gravedad que presenta ese RN
incidencia a menor edad gestacional. en ese momento.
La mayoría de los casos de dificultad Indicaciones absolutas y relativas de VMI-
respiratoria se asocian a Síndrome de Distrés PP con TET
Respiratorio (SDR) secundario a la deficien- Las indicaciones varían según el lugar físico
cia de surfactante e inmadurez estructural del donde se encuentre el RN y además se
pulmón. Se presenta en el 95% de los RN de pueden dividir en “absolutas y relativas”:
24 semanas de edad gestacional (SEG), Absolutas
60-80% en los de 26 a 29 SEG y 30% en los  En la sala de partos:
de 30-34 SEG. 1. En casos de imposibilidad de establecer
En la RED SIBEN, entre los años 2017 y la respiración espontánea inmediata-
2021 con 11.917 RNPt reportados, la inciden- mente después del nacimiento a pesar de
cia global de SDR fue de 57% con mayor una adecuada ventilación con máscara
incidencia a menor edad gestacional como se facial
muestra en la figura 28.1. 2. Hernia diafragmática de gran magnitud
 En la UCIN:
175
SECCIÓN IV. INDICACIONES DE LOS DIFERENTES MODOS DE APOYO RESPIRATORIO.
Capítulo 28. Ventilación Invasiva ‘Convencional’
1. Colapso súbito con apnea y bradicardia, Obviamente, no se necesita todo esto

con incapacidad para establecer una para indicar la colocación de un TET y
ventilación satisfactoria luego de un VMI-PP, sino que la sola presencia de
corto período de ventilación mediante algunas de estas características puede ser
máscara facial. una indicación suficiente.
2. Hemorragia pulmonar masiva. 2. En RN con apneas recurrentes que no
Relativas: responden a metilxantinas y ventilación
 En la sala de partos: nasal menos invasiva.
1. En algunos centros los RN de edad 3. Sepsis grave.
gestacional extremadamente baja con 4. Necesidad de mantener la permeabilidad
SDR con signos francos de dificultad de la vía aérea.
respiratoria y con falta de respuesta a Como se puede observar la lista de patologías
CPAP. en RN que pueden necesitar VMI-PP con
 En la UCIN: TET es extensa. La indicación depende de
1. Deterioro de la insuficiencia respiratoria una gran cantidad de variables: gravedad de
con empeoramiento de los signos y la patología, sintomatología, estudios por
síntomas respiratorios que comienza con imágenes y laboratorio. La premisa es que si
periodos de desaturación y necesidad de decide intubar e ingresar a ese RN a VMI-PP
incrementar la FiO2 a >0,40. La situa- se piense rápidamente cuando va a poder
ción clínica es más grave si la radiogra- lograr una extubación exitosa (ver Sección
fía de tórax muestra peores lesiones o VII. Capítulo 52. Fracaso de la extubación).
daño y los gases arteriales en sangre
muestran pH<7,25 y PaCO2 >55 mmHg.
Cuadro 28.1. Causas principales de dificultad respiratoria en el RN con posible requerimiento de VMI-
PP con TET.
Pulmonares Extrapulmonares
Causas parenquimatosas pulmonares: Causas Cardiovasculares:
 SDR  Cardiopatías congénitas
 Taquipnea transitoria del Recién Nacido  Cardiomiopatía
 Síndrome de aspiración de meconio  Derrame pericárdico
 Síndrome de escape de aire (Neumotórax,  Arritmia cardíaca
Neumomediastino, etc) Causas infecciosas
 Hipertensión pulmonar persistente  Neumonía congénita
 Hemorragia Pulmonar  Sepsis
 Quilotórax congénito  Meningitis
 Secuestro pulmonar Causas Metabólicas
 Acidosis metabólica
 Hipoglucemia
 Hipo/hipernatremia
 Errores innatos del metabolismo
Malformaciones asociadas: Causas neuromusculares:
 Hernia Diafragmática  Encefalopatía hipóxico isquémica
 Parálisis diafragmática  Lesión del Sistema Nervioso Central (SNC)
 Atresia de esófago  Malformación del SNC
 Fístula traqueoesofágica  Sedación (neonatal o materna)
 Enfisema lobar congénito  Miastenia gravis congénita
 Malformación adenomatoidea quística  Lesiones medulares congénitas
176
Marcelo Cardetti
Obstrucción de la vía aérea superior Causas hematológicas:

 Atresia de coanas  Anemia
 Micrognatia  Síndrome de hiperviscosidad
 Síndrome Pierre-Robin  Enfermedad hemolítica severa
 Síndrome de la vía aérea superior Otras causas:
 Estenosis subglótica  Hipotermia
 Hemangioma
 Laringomalacia
Bibliografía y lectura recomendada  Donn S and Sinha SK. Manual of

Neonatal Respiratory Care. ISBN 978-3-
319-39837-2. Springer International
Nacidos a la Manera de SIBEN”,
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 Sola Augusto. Compendio de
Neonatología. ISBN 978998849275
Edimed, Argentina. 2013
177

RESPIRATORIO
Capítulo 29. Ventilación invasiva y menos invasiva con alta frecuencia
Conceptos clínicos de la utilización de cambios pequeños de la amplitud afectan más

ventilación de alta frecuencia invasiva los gases en sangre que los cambios de FR. Si
La frecuencia óptima para ventilar con se usan FR que disminuyen mucho el tiempo
ventilación de alta frecuencia (VAF) es espiratorio puede haber sobredistensión y no
aquélla en la que los cambios de presión son descender nada la PaCO2. Si con VAF se
mínimos, siempre y cuando produzca un utilizan FR superiores a 4 Hz, esta relación no
intercambio gaseoso adecuado. La frecuencia se mantiene y la eliminación de CO2 pasa a
resonante (ver Sección III, Capítulo 21) en depender más de la amplitud que de la FR. No
recién nacidos pretérmino (RNPt) está entre 8 es infrecuente que al colocar un RN en VAF se
y 16 Hz. Cuando la frecuencia aumenta, el desarrolle rápidamente hipocarbia. Analizando
volumen oscilatorio disminuye y disminuye los efectos de la hipocarbia en el desarrollo de
la ventilación alveolar (a la inversa de lo que leucomalacia periventricular (LPV) en RNPt
sucede en respiración espontánea o en tratados con VAF, se encontró una asociación
respiradores con VMI-PP). Como el Vt tiene entre PaCO2 < 25 mmHg en los primeros 3
un efecto mayor que la frecuencia, el días de vida y desarrollo de LPV. Los efectos
intercambio gaseoso puede empeorar al subir de la disminución de la PaCO2 son muy
la frecuencia. Es por ello que si hay hipercar- perjudiciales, hay que ser muy cauto, que al
bia resistente hay que descender la FR (los pasar a un RN a VAF no se produzca
Hz) en la VAF, a la inversa de lo que se haría hipocarbia.
en VMI-PP. Con VAF, la oxigenación está directamente
La FR, el volumen de cada oscilación relacionada con la Paw (PMA) que en VAF
(amplitud) y la presión media de la vía aérea es una variable independiente de los cambios
(abreviación Paw o PMA) afectan el de la FR o de la amplitud. Mientras que en la
intercambio de gases. La PMA afecta más VMI-PP la PMA o Paw es una variable
que nada la oxigenación, y debe ser suficiente dependiente de otros parámetros respiratorios
para reclutar alvéolos y minimizar así el (PIM, PEEP, Ti), no lo es así en VAF. Por lo
trauma. Si es insuficiente, una porción de las tanto, es ajustable directamente en el respira-
unidades pulmonares estará atelectásica y la dor según la patología de base y las
PaO2 será baja. Además, esto es muy necesidades de cada RN. Frente al fracaso de
importante durante la aspiración del tubo la VMI-PP debido a la presencia de un gran
endotraqueal (TET). Si no se reinfla el pulmón shunt intrapulmonar es aconsejable iniciar la
después de la aspiración y antes de reconectar la VAF con una Paw 2 a 4 cmH2O más elevada
VAF, se deterioran significativamente los que la que el RN requería en VMI-PP. Es
gases en sangre aun con los mismos paráme- imprescindible mantener abiertas todas las
tros previos de VAF. unidades ventilatorias para mejorar el
La disminución de la CO2 depende más que intercambio y minimizar el shunt. Es impor-
nada de la amplitud de cada oscilación. Los tante usar Paw suficiente para la estrategia de
179
alto volumen pulmonar y reclutamiento más elevadas son las FR en VAF. Por éste y
alveolar. Si en el respirador VAF que utiliza otros estudios se sabe que, si bien la estrategia
se puede elegir la Paw, hay que hacerlo de a de alto volumen es importante, la
pasos: durante unos 6 minutos se va sobredistensión se evita o disminuye usando
escalando la presión hasta unos 2 - 4 - 6 FR a 10 Hz o menos.
cmH2O por encima de la presión basal en la Debido al riesgo de sobredistensión pulmonar,
ventilación previa. En otros VAF hay que se deberán efectuar controles radiográficos
usar suficiente PEEP (7-10 cmH2O por lo frecuentes. Es aconsejable efectuar la primera
menos) para esta estrategia. El reclutamiento radiografía de tórax a los 30 minutos de
en forma escalada produce el mayor aumento iniciada la VAF. Recordemos que se acepta
del volumen pulmonar y la resolución de como sobredistensión alveolar a la expansión
atelectasia, y es lo más recomendable al pulmonar superior a 9-10 espacios intercos-
comenzar con VAF. En general, la respuesta tales.
de la PaO2 o de la saturación no es inmediata. Los Ti también son importantes. La ventaja
La Paw no se debe bajar hasta que el RN está del VAF-O sobre otros tipos de VAF es que
con FiO2 < 0.5 y cuando al descenderla no el Ti se puede ajustar según la necesidad
baja la PaO2. durante VAF, y es expresado como un
Para elegir el volumen oscilatorio o amplitud porcentaje del ciclo total. Así, en el
se deben observar la pared torácica y los gases respirador Sensor Medics con frecuencia se
en sangre o los monitores continuos de CO2 y usa un Ti de 33%. Es decir, 1/3 del tiempo de
de SpO2. En la actualidad no se miden de cada ciclo respiratorio es en inspiración y 2/3
rutina los volúmenes, pero se puede elegir la en espiración, lo que en términos de VMI-PP
amplitud que refleja los cambios de presión equivale a una relación I:E de 1:2. Parecería
entre pico y pico. Este valor depende de la que si se usa un Ti 50% (una relación I:E de
enfermedad del RN, y del tamaño y la 1:1) y se mantienen todos los otros
longitud del TET. Si hay hipocarbia, NO hay parámetros oscilatorios constantes (amplitud,
que subir la FR sino disminuir la amplitud Hz, PMA), el volumen alveolar entregado es
y la Paw, si la oxigenación es buena. La mayor (2,6 mL/kg frente a 2,0 mL/kg), la
estrategia de alto volumen es diferente a PMA aumenta en un 8,6%, con un descenso
una sobredistensión pulmonar. Este recluta- de la CO2.
miento de volumen parece ser necesario para La evidencia para el uso precoz o inicial de
la exitosa aplicación de VAF. La expresión VAF en lugar de CPAP o VMI-PP es que si hay
clínica de la sobredistensión pulmonar es algún beneficio es poco importante. Las
la hipotensión y la acidosis metabólica, debilidades de los metaanálisis son la
problema de relativa frecuencia si la VAF no imposibilidad de que estos estudios sean ciegos
se usa en forma adecuada. Es importante para los operadores, la ausencia de evaluación
tener presente que no es la PMA clásica de de la función pulmonar a largo plazo en la
la VMI-PP la responsable de la mayoría de los trabajos y la ausencia de
sobredistensión observada en VAF. En un estratificación por peso de nacimiento o edad
estudio se muestra que en adultos la VAF gestacional. El lugar que parece ocupar este
disminuye el índice cardíaco al aumentar la modo ventilatorio es en forma de rescate en
FR, y que puede aumentar la postcarga al los casos de SDR grave que, pese al empleo de
ventrículo derecho con disminución de la surfactante, no ha mejorado, también en
fracción de eyección. También hay más escapes de aire, en hipertensión pulmonar
atrapamiento aéreo y sobredistensión cuanto
180
persistente y para el rescate en RN con hernia naturaleza difusa y homogénea del SDR se
diafragmática congénita. Para VAF con óxido adapta bien a la onda sinusoidal de VAF.
nítrico, remitimos al lector a la Sección XI, Usada correctamente, la VAF es el epítome
Capítulo 68. Con diagnóstico de síndrome de de la “ventilación protectora de los
aspiración de meconio severo parecería que pulmones”, ya que puede abrir los pulmones
VAF junto con surfactante es mejor que la y mantenerlos abiertos. Pero muchas veces se
VMI-PP. utiliza la VAF después de que ya ha ocurrido
Es preocupante la asociación de VAF con una lesión pulmonar.
disminución o pérdida de la audición. Algunos Idealmente, la VAF debería comenzar tan
RN que tuvieron evaluación auditiva con pronto como se administre el surfactante
potenciales evocados normales antes de ser exógeno cuando CPAP/VMI-PP parecen ser
dados de alta, luego fueron desarrollando inadecuados, aunque el uso temprano es
pérdida auditiva progresiva, más en las controvertido debido a una mayor incidencia
frecuencias altas. Esto indica la necesidad de un de lesión cerebral. Lo más importante es:
estricto seguimiento y una evaluación reiterada  evitar la hiperventilación mediante un
de la audición, más aún si hubo hipocarbia. control cuidadoso de la PaCO2 (usar la
Cuando la VAF es usada de rescate, parece que TcPCO2 si está disponible)
las secuelas del neurodesarrollo se relacionan  obtener un reclutamiento pulmonar
con la falta de respuesta y con la presencia de completo y mantener el volumen pulmonar
hemorragia intraventricular grado 3-4. apropiado.
Como repetimos varias veces, hay que hacer
Aplicaciones clínicas de VAF coincidir la estrategia del ventilador con la
Teniendo presente todo lo descripto en la fisiopatología y la disponibilidad de un
Sección III, Capítulo 21, y entendiendo que la ventilador.
VAF es tan intrínsecamente protectora de los  ¡Usar estrategias de ventilación apropiadas
pulmones, nos preguntamos ¿por qué no se para trastornos pulmonares específicos es
trata a todos los pacientes con HFV? más importante que el ventilador que se usa,
 Ningún ventilador es totalmente seguro. y hay que conocer las limitaciones de los
 El principal riesgo de la VAF es la dispositivos que se usan!
hiperventilación y la posible lesión  Entender las limitaciones de la VAF
cerebral. Algunos Beneficios de la VAF
 Un riesgo secundario es el atelectrauma 1) Amplitud de presión inferior que con
VMI-PP (Δ Presión = presión inspiratoria
por manejo inadecuado e insuficiente del
máxima (PIM) − PEEP)
volumen pulmonar a través de PEEP y/o 2) Eliminación de CO2 muy eficaz
Paw. 3) Flexibilidad para usar presión media alta y
 Un tercer riesgo es la hiperinflación baja en las vías aéreas
4) Resolución más rápida de fugas de aire
pulmonar por atrapamiento de gas. 5) Disminución del flujo de aire a través de
La VAF es ideal para el tratamiento de puntos de interrupción de las vías
trastornos pulmonares restrictivos que se respiratorias
caracterizan por una distensibilidad pulmonar 6) Capacidad para usar PEEP alta de manera
segura
deficiente. El gas puede entrar y salir de 7) Reclutamiento y mantenimiento efectivos
dichos pulmones muy rápidamente en del volumen pulmonar
cualquier dirección. Por ejemplo, la 8) Hemodinamia mejorada debido a una
menor interferencia con el retorno venoso
181
9) Movilización de secreciones y material de las vías respiratorias hasta los alvéolos.

aspirado Esta atenuación disminuye la ventilación
10) Disminución del riesgo de displasia
broncopulmonar alveolar y puede reducir la eficiencia de la
VAF.
Puede ser útil en RN pretérmino con Si hay evidencia de sobre expansión y/o
enfermedad pulmonar crónica en evolución o retención de CO2, la intervención correcta es
establecida (hay poca experiencia clínica, y disminuir la FR y permitir más tiempo espira-
muy pocos estudios). Estos RN son propensos torio. Se necesita una PEEP adecuada para
a atrapar gases a medida que las vías
respiratorias colapsan durante la expiración. La mantener la permeabilidad de las vías
VAF puede beneficiar a estos bebés al respiratorias y el volumen pulmonar. Los
“entablillar” estas vías respiratorias y valores de PEEP ≥10 cm H2O a menudo son
mantenerlas abiertas con PEEP bastante alta
necesarios en RN con enfermedad pulmonar
(7–10 cm H2O).
Así se facilita un intercambio de gases más grave.
eficiente y mejor aireación de los pulmones, en Aunque la VAF es un medio efectivo y
parte porque las respiraciones VAF se ven relativamente menos agresivo de hiperventi-
menos afectadas por la variación en impedancia
regional.
lación, no se recomienda para tratar la
hipertensión pulmonar persistente del recién
Tratamiento del síndrome de aspiración de nacido (HPPRN) con alcalosis respiratoria.
líquido amniótico meconial e hipertensión Hay que evitar extremos de PaCO2 y pH, que
pulmonar persistente del recién nacido. se logran fácilmente con VAF, pero se
El síndrome de aspiración de líquido asocian con un mayor riesgo de hemorragia
amniótico meconial (SAM) es un trastorno intracraneal y leucomalacia periventricular.
heterogéneo y evoluciona rápidamente con el Cada RN debe ser evaluado individualmente
tiempo. La efectividad de VAF en este en cuanto a la estrategia adecuada. Hay que
síndrome es variable, desde pobre hasta tener cuidado con la sobre expansión de los
dramático. pulmones, que exacerba la hipertensión
En SAM la VAF proporciona una especie de pulmonar.
vibración interna que ayuda a movilizar las
secreciones y el material aspirado. El flujo ¿CUÁNDO USAR LA VAF?
espiratorio a lo largo de la periferia de las Mala inflación pulmonar. VAF tiene sus
vías respiratorias grandes moviliza las efectos más dramáticos en RN cuya
secreciones hacia zonas más proximales. Es fisiopatología primaria es la disminución de
necesario anticipar esto y estar preparado la inflación pulmonar. Cuando se usa con
para aspirar el TET cuando se inicia la VAF, presión de distensión continua dirigida a
ya que pueden refluir grandes cantidades de reclutar volumen pulmonar, y se reduce la
meconio. FiO2, la VAF reduce la lesión pulmonar y
Ya que los RN con obstrucción de las vías mejora la oxigenación. La VAF recluta
respiratorias tienen constantes de tiempo unidades pulmonares colapsadas. Una vez
prolongadas, necesitan FR más lentas en abiertas las unidades pulmonares se pueden
VAF. El rango típico es de 240 a 360 mantener abiertas a una Paw inferior a la que
ciclos/min (4 a 6 Hz). se utiliza para el reclutamiento las unidades
Hay que tener presente que la obstrucción de pulmonares.
las vías respiratorias atenúa la señal de HPPRN. VAF es de utilidad si el proceso
presión a medida que esta se propaga a través que conduce a la HPPRN es una mala
182
inflación pulmonar junto con hipoxia e Ventilación de alta frecuencia electiva

hipercarbia. Al mejorar la inflación versus de rescate
pulmonar, mejora la V/Q y el intercambio  Los estudios que comparan el uso electivo
gaseoso, relajando así el lecho vascular de VAF versus VMI-PP para el tratamiento
pulmonar y disminuyendo la presión arterial de RN con insuficiencia respiratoria (sobre
pulmonar. todo en RNPt) no pudieron demostrar
La VAF no es tan eficaz en RN con bajo ninguna diferencia significativa en los
gasto cardíaco, especialmente por disfunción resultados pulmonares entre los bebés
miocárdica. En RN con gasto cardíaco tratados con VAF vs. VMI-PP. Algunos
disminuido, la alta Paw disminuye el retorno demostraron una pequeña reducción en la
venoso y deteriora aún más el gasto cardíaco. displasia broncopulmonar (DBP) en los
Otras indicaciones para HFOV. grupos tratados con VAF.
Se la ha utilizado como técnica de rescate en:  Algunas circunstancias pueden responder
 Fuga de aire persistente (p. ej., fístula más al uso de VAF que otros:
bronco pleural, enfisema intersticial o HPPRN que requiere ONi, con o sin
pulmonar) aspiración de meconio u otras
 Insuficiencia respiratoria neonatal enfermedades pulmonares, a menudo
persistente asociada con: SDR; neumo- responden mejor cuando se utiliza VAF
nía; síndromes de hipoplasia pulmonar; como apoyo.
hernia diafragmática congénita (HDC); o VAF puede ser útil en el período pre y/o
hidrops fetal post quirúrgico en RN con enfermedad
 Fístula traqueoesofágica en RN que no pulmonar y aumento de las presiones
pueden someterse a corrección quirúrgica intraabdominales, como gastrosquisis,
rápidamente onfalocele, enterocolitis necrosante.
 Hipertensión pulmonar primaria, que o RN en el límite de la viabilidad con
responde a la reversión de la atelectasia. hipoplasia pulmonar por diferentes causas
a menudo requieren soporte de ventilador
¿CUÁNDO NO USAR LA HFOV? prolongado, con el riesgo continuo de
Enfermedad de las vías respiratorias neumotórax. La VAF para estos bebés
asociada con atrapamiento de gases. La puede ayudar a proporcionar el puente
mayoría de los estudios reportan que la VAF necesario para el crecimiento y la mejoría
no es eficaz en RN con obstrucción de las clínica.
vías respiratorias. El uso de VAF en RN Si bien la estrategia de protección pulmonar
puede acentuar el atrapamiento de gas. con VAF proporciona Vt muy pequeños a
Shock no corregido. El uso apropiado de bajas presiones en las vías respiratorias y
VAF aumenta el volumen pulmonar medio y alvéolos mientras se mantiene el recluta-
por ello el volumen de la aurícula derecha miento pulmonar en torno a una Paw, los
disminuye. Estos cambios impiden el retorno estudios clínicos no muestran beneficios
venoso. Esto puede amplificar los problemas consistentes de VAF sobre VMI-PP en
de hipotensión a menos que se aumente la términos de morbilidad y mortalidad a largo
precarga a través del tratamiento agresivo del plazo. Por otro lado, la VAF es de valor en
shock y sus causas. Estos problemas son RN que son muy difíciles de ventilar de
idénticos a los problemas observados con manera efectiva con cualquier otro modo,
niveles crecientes de PEEP durante VMI-PP. como:
183
 Hernia diafragmática congénita severa, de un protocolo basado en la fisiología, con

donde un Vt pequeño y una Paw alta monitorización multimodal y, desde luego,
pueden preservar el poco pulmón que hay formación adecuada de enfermería.
disponible para la ventilación. Dentro de esta técnica, podemos reconocer 2
 SAM donde la VAF puede facilitar la modalidades:
eliminación del exceso de secreciones y  VAF menos invasiva, oscilatoria u otra.
mejorar la relación V/Q.  Ventilación percusiva de alta frecuencia
 Fugas en las vías respiratorias superiores y menos invasiva (Percussionaire ®)
fístulas donde la VAF "pulsa" el gas ¿Cuál es el mejor respirador? ¿Y el mejor
inspirado, permitiendo que las lesiones de modo de ventilar?
las vías respiratorias sanen. Tal vez habría que cambiar esta pregunta
 Displasia broncopulmonar (DBP) donde un para entenderla mejor: ¿cuál es el ventilador
Vt pequeño y tasas más bajas con que conocemos bien, que sabemos manejar
exhalación más larga veces puede facilitar bien, que entendemos bien? Como mencio-
el “sanado” y la descompresión de los namos muchas veces, no todos los RN son
pulmones hiperinflados. iguales. De la misma manera, consideremos
 RN con condiciones donde la VAF puede que no todos los ventiladores son iguales.
facilitar la entrega o mejorar los beneficios Entendiendo esa distinción, algunos bebes
de gases especiales como óxido nítrico o van a “responder” mejor a un ventilador que
helio. otros – pero siempre debemos recordar la
 RN con cirugía cardíaca fisiología básica por la cuál decidimos usar
o VAF puede facilitar una mejor una forma u otra de ventilar, con un
perfusión pulmonar y gasto cardíaco con respirador u otro. Nos resulta imposible
Paw relativamente baja. responder a esta pregunta en su totalidad. Lo
o La reparación quirúrgica se puede más versátil posible, considerando costos y
lograr mientras está en VAF, lo que “costo- calidad” como los vinos.
proporciona un mejor acceso a el corazón
y los principales vasos.
o El tórax puede cerrarse después de la PARA RECORDAR SOBRE VAF
cirugía sin efectos adversos sobre el gasto MENOS INVASIVA
cardíaco. •La ventilación invasiva es difícil de
sincronizar en los RN debido a su frecuencia
Ventilación de alta frecuencia menos respiratoria alta, volumen corriente bajo y
invasiva patrón de respiración irregular.
El concepto ventilación de alta frecuencia •Todas las ventilaciones a frecuencias supra
menos invasiva designa una técnica ventila- fisiológicas, por definición, no requieren
toria con FR supra fisiológicas aplicadas a sincronización.
través de una interfaz no invasiva (cánulas •Calentar y humidificar los gases durante la
nasales, casco o varios tipos de máscaras), asistencia respiratoria menos invasiva
por lo tanto, es sin intubación endotraqueal o parecen mejorar comodidad y el confort.
traqueotomía. Algunos la denominan “no •Ya que los RN respiran espontáneamente, se
invasiva”, pero es invasiva. Obviamente es puede observar un incremento en su trabajo
menos invasiva que cuando se usa un TET. respiratorio.
La VAF menos invasiva debe usarse dentro •Las interacciones entre las oscilaciones de
184
alta frecuencia y el impulso respiratorio Assisted Ventilation of the Neonate.

espontáneo son complejas y pueden Evidence-Based Approach to Newborn
Respiratory Care., 6th Edition, 2017.
observarse efectos opuestos en diferentes RN Philadelphia, PA. Elsevier ISBN :
o en diferentes momentos del mismo RN. 9780323390064
•Es crucial adaptar la ventilación con una  Cools F, Offringa M, Askie LM. Elective
monitorización detallada y precisa del RN. high frequency oscillatory ventilation
versus conventional ventilation for acute
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Bibliografía y lectura recomendada Cochrane Database of Systematic Reviews
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185
Augusto Sola
SECCIÓN IV INDICACIONES DE DIFERENTES MODOS DE APOYO

RESPIRATORIO
Augusto Sola
prueba la destreza manual de los médicos y
Es bastante lo que conocemos que enfermeros para mantener el sello de la
desconocemos y más lo que desconocemos mascarilla mientras se realizan los ajustes
que desconocemos. manuales apropiados en el dispositivo que se
está utilizando. La pieza en T de oclusión de
Introducción flujo requiere un ajuste manual del dial de la
Es recomendable leer el Capítulo 18 en la PIM para afectar un cambio indirecto del Vt.
Sección III antes de proceder a leer este Esto es más lento que lo que sucede con las
capítulo. bolsas autoinflables en las que el cambio de
La bolsa autoinflable sigue siendo el Vt está directamente relacionado con la
dispositivo de reanimación al nacer y durante compresión que ejerce la mano, que es
la estadía en UCIN más utilizado en todo el proporcional a la fuerza que se aplica y a la
mundo, especialmente en entornos de bajos distancia de la compresión de la bolsa.
recursos sin disponibilidad de suministro de La fuga de aire por la mascarilla es común,
gas fresco. La pieza en T de oclusión de flujo muy variable, de gran magnitud y no recono-
es un dispositivo más moderno y puede cida por el dispositivo. La incertidumbre
proporcionar en forma preestablecida una sobre la causa de la depresión respiratoria al
presión positiva al final de la espiración nacer puede aumentar la complejidad y la dis-
(PEEP) y una presión inspiratoria máxima tracción del profesional puede aumentar dicha
(PIM) durante la ventilación con presión fuga de aire.
positiva intermitente (VPPI), y presión Además, detectar y ajustar los cambios
positiva continua en las vías aérea (CPAP) si fisiológicos pulmonares durante la transición
es necesario, todo en un solo dispositivo. Su o después de la administración de surfactante
uso ha ido en aumento en muchas salas de es una tarea difícil de lograr con estos
parto para la reanimación al nacer. Las guías dispositivos, con riesgos sustanciales de
internacionales de reanimación de recién hiperoxemia e hipocapnia.
nacidos al nacer recomiendan estos dos tipos Los estudios que examinan y comparan el
de dispositivos. Sin embargo, como se rendimiento biomecánico de los dispositivos
menciona luego, usar CPAP con la pieza en T son muy escasos, y la mayoría de estos
y mascarilla facial aumenta riesgos. insuficientes estudios han sido realizados en
Desgraciadamente, algo que muchos clínicos recién nacidos prematuros. Esto es asombroso
no tienen presente es que la capacidad de dado el amplio rango del peso del niño para el
estos dispositivos para valorar con precisión cual los dispositivos son recomendados (450
el volumen corriente (Vt) correcto durante gramos a 10 kg). No hace falta mencionar que
VPPI es una estimación burda en el mejor de dentro de ese rango de peso la variabilidad es
los casos, que se basa, lamentablemente, en la infinita. Además de esto, la fisiología y las
evaluación del movimiento del tórax. Cuando enfermedades pulmonares subyacentes que
se usa una mascarilla facial, esto pone a requieren VPPI manual son también muy
187
SECCIÓN IV INDICACIONES DE DIFERENTES MODOS DE APOYO RESPIRATORIO
variadas. Es imposible, entonces, creer que Tres marcas no entregaron un volumen hasta
“un menú único” de parámetros a utilizar que se alcanzó > 50% de la distancia total de
servirá para todos los recién nacidos por compresión de la bolsa.
igual. Y por ello decimos en el capítulo 18 de Diez modelos pasaron todos los criterios
la sección III que no estamos de acuerdo con predefinidos a priori.
“una recomendación” única para todos por Los otros 10 modelos fallaron en 1 o más
igual. criterios debido a dos factores. Uno, mencio-
Finalmente, hay muy pocos datos obtenidos nado arriba, es el de exceder la PIM por
en recién nacidos a término que respalden el encima del límite. El otro factor es más
uso de la pieza en T de oclusión de flujo para complejo. Se trata de fuga de gas durante el
la provisión de VPPI. Peor que esto, hay inflado, directamente desde la válvula de
informes que sugieren un aumento de los control llamada válvula duckbill, que tiene 2
riesgos de escapes de aire y neumotórax con (o más) solapas, generalmente con forma de
la introducción generalizada de la pieza en T pico de pato, al puerto espiratorio, por lo que
en reanimación de recién nacidos a término parte o la totalidad del volumen de inflado no
usando CPAP con mascarilla facial. pasa por el recién nacido. Esto da como
Bolsa autoinflable resultado una respuesta no lineal al volumen
Puede usarse en la sala de partos para la administrado. Así, cuando la válvula de salida
reanimación al nacer y también en cualquier espiratoria no sella y todo el gas se va a
momento que lo requiera un recién nacido través de ella, falta la administración de
durante su hospitalización. volumen a la conexión de la bolsa al recién
¿Qué bolsa autoinflable usa? ¡Una no es igual nacido. Si queda siempre cerrada, la entrega
a otra! de volumen es excesiva.
Un estudio con robótica examinó veinte Por lo tanto, es muy frecuente que las bolsas
marcas diferentes (n = 173 tipos diferentes de autoinflables no ofrezcan ventilación segura,
recién nacidos ≤ 5 kg). El sistema de reproducible y adecuada para su uso durante
compresión robótica probó cada bolsa en un la VPPI del recién nacido. Además, es muy
rango de compresión secuencial pre posible que el operador no note este rendi-
especificado conectado a un pulmón artificial miento deficiente y por lo tanto no se garan-
de Draeger con una distensibilidad medida de tiza la seguridad y eficacia de la ventilación
0.5 ml/cmH2O. Se examinaron 67.540 com- suministrada.
presiones de las bolsas en los 20 diferentes Reanimación al nacer con bolsa
modelos. El resumen de los hallazgos es: autoinflable
48.493 compresiones entregaron volúmenes Recordar todos los puntos mencionados en el
de ≥2,5 ml Capítulo 18 de la Sección III y, además:
2.191 compresiones con volúmenes <2,5 ml  Conocer en detalle qué bolsa es la que
16.856 sin volumen medible. utilizamos y no creer lo que diga el
Dos marcas no pudieron entregar un volumen vendedor. Consultar la literatura y pros-
mínimo de 2,5 a 5 ml. pectos o folletos de la bolsa que utiliza.
Cinco marcas tenían un alto coeficiente de  Prevenir riesgos y daños.
variación (> 30%) en todas las distancias de  Modificar y tener la posibilidad de
compresión estudiadas. administrar PEEP, conocer PIM, usar gas
Seis marcas o modelos entregaron PIM por húmedo, caliente y mezclado.
encima del límite de seguridad de 45 cmH2O.
188
Augusto Sola
 Aceptar con humildad lo que conocemos  Conocer en detalle qué dispositivo

que desconocemos (Ti, Vt, concentra- utilizamos.
ción de O2 durante la respiración  Consultar la literatura y prospectos o
espontánea) y lo que desconocemos que folletos del dispositivo de pieza en T de
desconocemos (mucho más). oclusión de flujo que usted utiliza.
 Cuánto es la FiO2 efectiva con bolsa y  Prevenir riesgos y daños.
mascarilla (ver capítulos 8 y 14) con  Aceptar con humildad lo que conocemos
100% de O2 o con el O2 mezclado. que desconocemos (Ti, Vt,) y lo que des-
 Cuál es la capacidad de generar una conocemos que desconocemos (mucho
presión de inflación sostenida. más).
 No usar frecuencias respiratorias altas  Cuánto es la FiO2 efectiva con mascarilla
que ocasionen hipocarbia (ver capítulos 8 y 14) con el O2
Uso durante la hospitalización mezclado.
¿Para qué? ¿Por qué?  Riesgos del CPAP con mascarilla, sobre
Aspiración del tubo endotraqueal todo en recién nacidos de término.
 Ver todo lo anterior  Parámetros variables según peso al
 Siempre con la misma FiO2 que se nacer, edad gestacional, cambios en la
estaba utilizando transición y uso o no de surfactante
 No usar frecuencias respiratorias altas o PIM 12 y hasta 18 o 20 cmH2O
que ocasionen hipocarbia o PEEP 5-7 cmH2O
 ¿Por qué en vez de usar una bolsa no o FiO2 según edad gestacional y
modificar los parámetros del respirador y minutos de vida, basados en SpO2
así se sigue dando gas caliente o Frecuencia respiratoria: 25-45 x min
humidificado, mezclado y con La producción en masa de dispositivos, el
parámetros conocidos? control de calidad deficiente y la documen-
Apneas y paro cardio-respiratorio tación de asesoramiento anticuada que guía a
 Ver todo lo anterior los fabricantes, aumentan el riesgo de
 Siempre con la misma FiO2 que se producción y distribución de dispositivos
estaba utilizando subóptimos en todo el mundo. Y peor los
 No usar 100% de oxígeno conferencistas que dicen cosas como si
Hipoxemia refractaria que “no responde” al fuesen verdades convencionales y se difunden
respirador como las “fake news”, pero lamentablemente
 Ver todo lo anterior son ignorancia universal.
 ¿Por qué en vez de usar una bolsa no El funcionamiento deficiente o inadecuado de
modificar “drásticamente” los pará- los dispositivos puede ser indetectable por el
metros del respirador y así se sigue operador, alterando su percepción de la
dando gas caliente humidificado, respuesta del recién nacido a la VPPI. Esto
mezclado y con parámetros conocidos? puede provocar cambios inapropiados en el
Pieza en T de oclusión de flujo Vt administrado o en la presión en la vía
En general se usa solamente en la sala de aérea, lo que aumenta el riesgo de lesión
partos para reanimación al nacer. cerebral o pulmonar. Antes de creernos
Recordar todos los puntos mencionados en la “nuestra experiencia” y/o todo lo dicho sobre
introducción y en el Capítulo 18 de la estos dispositivos, tenemos que reconocer que
Sección III y, además: faltan estudios de seguridad y eficacia que
189
SECCION IV INDICACIONES DE DIFERENTES MODOS DE APOYO RESPIRATORIO
están más que justificados dado el menor  Te Pas AB, Hooper SB, Dekker J. The
peso de los recién nacidos que sobreviven y changing landscape in supporting
preterm infants at birth. Neonatology
el progresivo conocimiento de los estados 2019; 115(4):392–7.
pulmonares de transición al nacer y durante la  Hinder MK, et al. T-piece resuscitators:
hospitalización y de los efectos seriamente can they provide safe ventilation in a low
nocivos del estrés oxidativo y de la compliant newborn lung? Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2021 Jan;106(1):25-
hipercarbia e hipocarbia. 30.
 Hinder M, Tracy M. Newborn
Bibliografía y lectura recomendada resuscitation devices: The known
Artículos unknowns and the unknown unknowns.
 Hinder M, et al Neopuff T-piece Semin Fetal Neonatal Med. 2021
resuscitator: does device design affect Apr;26(2):101233
delivered ventilation? Arch Dis Child Libros
Fetal Neonatal Ed. 2017 May;  Sola, Augusto. "Cuidados neonatales:
102(3):F220-F224 Descubriendo la vida de un recién
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F127 Cuidados Respiratorios EDISIBEN 2016.
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Med. 2019 Sep 1;200(5):608-616
 0-9551.
190

CAPÍTULO 31. Clasificación de los Ventiladores Neonatales.
¿Cómo puede alguien ser un músico avance de la tecnología. Sin embargo,

destacado sin saber clasificar las notas clasificar a los ventiladores neonatales nos
musicales? permite conocer, cada vez mejor, a los distin-
¿Cómo puede alguien bien pintar sin saber tos respiradores que existen y sus capacidades
clasificar los colores? y limitaciones. Y a practicar mejor el arte de la
¿Cómo puede alguien bien cuidar recién ventilación neonatal.
nacidos en asistencia respiratoria sin saber
Durante décadas, la ventilación neonatal ha
clasificar los ventiladores neonatales?
sido utilizando el modo de ventilación manda-
Los respiradores son una parte importante de
toria intermitente (VMI), limitada por presión
la historia y la práctica neonatal. De alguna
y ciclada por tiempo. Era VMI con presión
manera también han sido una tragedia, por
positiva (VMI-PP). El equipo Baby Bird,
supuesto. Pero una tragedia que podemos
diseñado a principio de los años 70 especí-
clasificar, con lo cual aprenderemos a vivir
ficamente para ventilar RN, ha salvado
mejor en las UCIN y por lo tanto así podemos
muchas vidas. Uno de los autores de los
ayudar a los recién nacidos a vivir mucho
capítulos 31-33 comenzó a ventilar RN con
mejor.
este equipo en el año 1974. En aquella época,
Augusto Sola y Marcelo Cardetti antes de que alguien pudiera modificar algún
parámetro del respirador se enseñaba todo lo
relacionado a la fisiología pulmonar, la mecá-
Introducción nica respiratoria y el respirador mismo. En la
Los diferentes modos de apoyo respiratorio era actual, la ventilación neonatal es de gran
para recién nacidos (RN) se describen en la interés y asombro para las generaciones más
Sección III, Capítulo 19. jóvenes dedicados a los cuidados neonatales.
Con el Baby Bird no había botones o perillas
En los capítulos 31-33 describiremos para poder “programar” la frecuencia respira-
ventiladores neonatales y resumiremos una toria (FR) y menos lectores digitales o
comparación entre el rendimiento y las pantallas con gráficos con diodos líquidos de
mediciones de la mecánica respiratoria de emisión de luz y colores (“LED”). Para medir
muchos ventiladores neonatales de uso común. el tiempo inspiratorio (Ti) el espiratorio y la
¿Para qué sirve clasificar? Para organizar, FR había que usar cronómetros manuales,
para ordenar. El orden que obtenemos al clasi- contando durante unos 30 a 60 segundos.
ficar lo que queremos conocer o las cosas que Con la automatización e informatización de
tenemos, hace que resulte más fácil nuestra los ventiladores muchas cosas han cambiado
tarea. desde principios de los 70, pero los fundamen-
Clasificar los ventiladores neonatales ha sido tos de la evaluación clínica y la fisiología
siempre provisional, porque se siguen pulmonar no han cambiado. Lo que sabíamos
haciendo nuevos descubrimientos con el entonces, debemos saberlo también ahora,
191
Capítulo 33. Clasificación de los ventiladores neonatales
para poder así ventilar adecuadamente a los • Es esencial que los cuidadores de RN
bebes, independientemente de los ventiladores comprendan en su totalidad el buen uso de
utilizados. la máquina que emplean, prestando
Las advertencias a tener en cuenta son: atención continua a los detalles y que
• No existe un ventilador neonatal comprendan los cambios fisiológicos y
“perfecto, ideal u óptimo” clínicos que ocurren con el tiempo, a veces
• Las mediciones de la mecánica rápidamente, en cada recién nacido.
respiratoria no son perfectas y necesitan Clasificación
refinamiento y estandarización. Clásicamente los ventiladores utilizados para
• Los estudios que evalúan el rendimiento la VMI-PP fueron ciclados por tiempo y
de los respiradores generalmente se limitados por presión por muchos años.
realizan en óptimas condiciones “in Algunos siguen siendo de este tipo en la
vitro” y bajo una ventilación controlada. actualidad.
Esto es difícil o imposible de reproducir En los cuadros siguientes clasificamos a los
en vivo. ventiladores neonatales en tres grandes
• Para mejorar los resultados en cada RN, categorías: 1) Controlados por volumen; 2)
no es una máquina lo que marcará la Controlados por presión; 3) Alta Frecuencia.
diferencia.
Cuadro 31.1. Posibilidades disponibles en ventiladores controlados por volumen

Soporte de Sitio del Tipo de Garantía de Alta FiO2
Sincronía
Volumen Sensor Sensor* Volumen Frecuencia controlada
o CON o Sí o Proximal o Flujo o Sí o Sí o Sí
o SIN o No o Distal o Volumen o No o No o No
o Abdomen o Presión
o Anemómetro
o Cápsula
abdominal
Cuadro 31.2. Posibilidades disponibles en ventiladores controlados por presión

Soporte de Sitio del Sensor Tipo de Sensor* Alta FiO2
Sincronía
Presión Frecuencia controlada
o CON o Sí o Proximal o Flujo o Sí o Sí
o SIN o No o Distal o Volumen o No o No
o Abdomen o Presión
o Anemómetro
o Cápsula abdominal
* El tiempo de respuesta entre el sensor y el inicio de la respiración del respirador (ver capítulo 19) es variable
según la marca y el modelo del respirador. (Soporte de presión o presión soporte: Abreviado SP o PS)
Cuadro 31.3. Posibilidades disponibles en ventiladores de alta frecuencia
Mecanismo de funcionamiento Frecuencia Presión Media Amplitud Objetivo Espiración
(Hz) Máxima Máxima Volumen
(cmH2O) (cmH2O)
o Microprocesador o 5-20 o 30 o 80 o No o Activa
o Válvula oscilatoria o 3-15 o 35 o 90 o Sí o Con o sin
o Espiración asistida con o 1-25 o 40 o 100 válvula
Venturi (“híbrido) o 3-20 o 45
o Jets bi-direccionales
o Membranas diafragmáticas
o Generador de bobina de voz*
192
Bibliografía y lectura recomendada FRPSHQVDWLRQ LQ DOODJH ,&8 YHQWLODWRUV

GXULQJ YROXPHWDUJHWHG QHRQDWDO YHQWLODWLRQ
Libros D OXQJ PRGHO VWXG\ 5HVSLU &DUH
x 6ROD $XJXVWR &XLGDGRV QHRQDWDOHV ±
'HVFXEULHQGR OD YLGD GH XQ UHFLpQ QDFLGR x .LP36DOD]DU$5RVV3$HWDO&RPSDULVRQ
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x 6ROD $XJXVWR &RPSHQGLR GH 1HRQDWRORJtD H±H
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x 6ROD $ *RORPEHN 6 ³&XLGDQGR 5HFLpQ YHUVXV SUHVVXUH OLPLWHG YHQWLODWLRQ LQ WKH
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6DQWD &UX] %ROLYLD 6HSWHPEHU ,6%1 &'
x &KDNNDUDSDQL$$HWDO&XUUHQWFRQFHSWVRI
x 'RQQ 6 DQG 6LQKD 6. 0DQXDO RI 1HRQDWDO PHFKDQLFDO YHQWLODWLRQ LQ QHRQDWHV´3DUW
5HVSLUDWRU\&DUH,6%1 %DVLFV,QWHUQDWLRQDO-RXUQDORI3HGLDWULFVDQG
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x &KDNNDUDSDQL$$HWDO&XUUHQWFRQFHSWVLQ
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x 5LPHQVEHUJHU 3& 3HGLDWULF DQG QHRQDWDO PHFKDQLFDOYHQWLODWLRQDQGUHFRPPHQGDWLRQV
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193

Capítulo 32. Descripción de los Respiradores Neonatales más comunes –
Comparaciones
Describimos algunos aspectos de importan- SpO2 elegida por el clínico). Compensación

cia de los ventiladores neonatales, mucho de de fugas. Relación espacio muerto/volumen
lo cual se resume en los cuadros del Capítulo corriente (Vd/Vt), ventilación alveolar por
33. Asimismo, los modos ventilatorios minuto. De alta versatilidad y uso
existentes se describen en el Capítulo 19, y frecuente en USA y Latinoamérica.
también en otros capítulos.
Los respiradores Baby Bird, Sechrist y Dräger Babylog. Alemania.
Bourns BP 200 fueron pioneros en (Varios modelos diferentes: VN500;
ventilación mandatoria intermitente neonatal Evita; XL-neo; Infinity; 8000)
con presión positiva (VMI-PP) y salvaron
muchísimas vidas neonatales, pero están
prácticamente en desuso y no los
describiremos salvo mostrar tres fotos
históricas.
El VN500 tiene ventilación de alta

frecuencia.
Sechrist Baby Bird Bourns BP200
Los ventiladores tienen sensor por flujo con
una sensibilidad variable del disparo o
“trigger” (de 0,2 a 5 L/min), modificable
según el tamaño y esfuerzo respiratorio del
Avea (USA) RN, lo que intenta evitar tanto los “auto-
disparos” como la falta de detección del
esfuerzo respiratorio del RN. Provee modo
controlado por presión y modo controlado por
Avea (USA) volumen, con garantía de volumen.
Uno de los primeros ventiladores auto- Asimismo, permite el soporte de la
matizados. Es un ventilador “convencional” ventilación espontánea con CPAP y SP o SV.
con todas las posibilidades (VMI, VMIs; Agrega en la ventilación controlada por
Presión, Volumen, A/C, SP, etc). Además, presión la denominada ventilación minuto
tiene auto control de FiO2 con circui- mandatoria (VMM) que puede usarse para la
to cerrado (regulación automática de retirada de la ventilación, permite la
FiO2 según intención de tratamiento de respiración espontánea y se adapta automá-
ticamente a las necesidades del RN.
195
Capítulo 32. Descripción de los Respiradores Neonatales más comunes – Comparaciones
Posee tecnología de compensación de fugas Tiene ajuste independiente del flujo

en todos los modos que mantiene la inspiratorio y espiratorio lo que reduce el
sensibilidad del “trigger” o gatillo y el trabajo respiratorio y el PEEP
volumen. Puede proveer ventilación con inadvertido. Provee ventilación de
reducción de presión en las vías respiratorias, alta frecuencia.
presión de soporte proporcional asistida por
el flujo y compensación automática de tubo GraphNet Neo (Neumovent, TECME) Este
endotraqueal (TET), según el diámetro del respirador se fabrica en Córdoba,
TET o de la traqueostomía, lo que puede Argentina.
activarse en las inspiraciones mandatorias y
también durante la espiración.
El VN 500 tiene también ventilación de alta
frecuencia oscilatoria (VAFO), que incluye
«suspiro» (sigh en inglés)para el recluta-
miento pulmonar y volumen garantizado. Su
El GraphNet advance/neo/ts es un ventilador
presión media es de 5 a 50 cmH2O; la
mecánico controlado con un micro-
frecuencia de las oscilaciones de 5 a 20 Hz; la
procesador que incorpora los más avanzados
amplitud de 5 a 90 cmH2O, el Vt de 0,2 a 40
métodos de soporte ventilatorio. El circuito
ml .
electrónico opera dos válvulas proporcionales
que proveen el flujo de gas necesario para
Fabian (Acutronic, Suiza)
satisfacer la configuración seleccionada.
Tiene ventilación de alta frecuencia
Funciona controlado por presión o controlado
por volumen según elección del clínico. En el
modo volumétrico calcula el Vt por kg de
peso para cada RN individual.
Utiliza un sensor de flujo proximal que
permite la optimización de la monitorización
Los productores lo denominan el respirador de volúmenes y flujos. Los modos venti-
“4 en 1”, por su versatilidad y mltiples latorios que puede brindar incluyen ventila-
funciones y en un solo dispositivo con todos ción con control de volumen regulado por
los modos de ventilación convencional presión (CVRP), Ventilación mandatoria
neonatal (garantía de volumen incluida), intermitente (VMI) que puede ser sincro-
modos de ventilación menos invasiva, terapia nizada (VMIs) con CVRP y ventilación con
de O2 con cánula nasal de alto flujo y soporte de volumen (SV). Disponibilidad
oscilación de alta frecuencia exclusiva, con para ventilación invasiva y menos invasiva
maniobra de reclutamiento pulmonar y con compensación automática de fugas de
garantía de volumen. Asimismo, tiene un aire.
algoritmo que, basado en la lectura de
la SpO2 con un monitor de Masimo Hamilton C1-neo (Suiza)
(Irvine, CA), regula la FiO2 administrada
en forma “servo-controlada”, con circuito
o bucle cerrada (“closed loop”). Se
denomina PRICO (“Predictive Intelligent
Control of Oxygenation”).
196
Modos de ventilación invasivos de Newport e360 and WAVE (Medtronic-

vanguardia. Ventilación no invasiva sincro- Covidien USA)
nizada; Modos nCPAP de flujo a demanda y
terapia con alto flujo de oxígeno; Soporte de
volumen; Compensación de fugas en todos
los modos. Medición de SpO2 con índice de
saturación de oxígeno, que monitoriza la
relación SpO2/FiO2. Medición de CO2:
Con su tamaño compacto, características
capnografía volumétrica con escaso espacio
integrales y bajo costo, el ventilador Newport
muerto.
™ e360 ofrece un espectro completo de
funciones para una máxima flexibilidad,
Leoni Plus (Löwenstein Medical SE & Co.
incluido “FlexCycle”, una función
KG, Alemania.
automatizada patentada que gestiona
Tiene ventilación de alta frecuencia.
activamente el tiempo de desconexión del
ciclo, respiración por respiración. Incluye
Los modos de ventilación incluyen CPAP
selecciones de modo integrales, con gráficos
nasal, VMI, S-IPPV, VMIs y SP e incluye
y monitoreo extenso integrado en un solo
garantía de Vt controlado por volumen. Esto
paquete compacto que puede pasar fácilmente
también opera en el modo de alta frecuencia.
de ventilación invasiva a no invasiva. Y con
Funciona mediante el establecimiento de un
su interfaz de usuario intuitiva, este
Vt fijo que el ventilador administrará a
ventilador hace que la tecnología sofisticada
intervalos de tiempo establecidos o cuando el
sea realmente fácil de usar. Está disponible en
RN inicia una respiración con 10 niveles de
varios modelos de configuraciones para
sensibilidad. Las fugas o pérdidas de aire se
adaptarse mejor a diversas necesidades.
manejan con un flujo compensado o un
disparador de volumen y se calibra segundos
Puritan Bennett 840; 980
después de la interrupción de la ventilación.
Puede manejar el patrón respiratorio del RN
Aparte de los modos de ventilación básicos
con control por volumen+ el tipo de
CPAP, VMI, VMIs, el aparato presenta
respiración del RN. En el caso de ciertas
también dos modos SP. En ventilación
fallas del sistema, continuará brindando
controlada por volumen dispone de garantía
soporte ventilatorio lo más cercano posible a
de Vt.
los ajustes preestablecidos.
El sensor es de flujo de filamento caliente
proximal, situado cerca del RN, y le permite
reajustar automáticamente la sensibilidad de
disparo con relación al Vt del paciente
(adaptación del disparo al VT).
El módulo de oscilación de alta frecuencia
integrado de Leoni, es del tipo de diafragma
desde 5 a 20 Hz.
Asimismo, posee un sistema integrado de
filtración espiratorio.
197
Servo-I; NAVA Tiene garantía de Vt en la espiración

controlada por presión. Mide el volumen
corriente expirado (Vte) y ajusta la PIM de
acuerdo con la mecánica pulmonar
cambiante, entregando un Vte estable en el Ti
establecido por el clínico.
El último software agrega compensación de
fugas del TET de hasta un 50% y el ajuste
automático de PIM de acuerdo con la
La asistencia ventilatoria ajustada mecánica pulmonar de un RN individual.
neuralmente (NAVA) es un nuevo modo de En soporte de presión (SP), el SLE 5000
ventilación mecánica que utiliza la actividad cuenta con un algoritmo automático de
eléctrica del diafragma (EAdi) para activar y compensación de fugas que asegura la
ciclar la asistencia inspiratoria y terminación del flujo, incluso en presencia de
proporcionarla en proporción al esfuerzo del una fuga. El SP también está disponible en
RN, descripta en la Sección III, Capítulo 22. VMIs. Al soportar la presión de la respi-
ración espontánea, se ayuda a reducir el
SLE 4000 and 5000 (Reino Unido) trabajo respiratorio del RN.
Ventilación “convencional” con ambos SLE Para el oscilador de alta frecuencia: 400
4000 y SLE 5000, pero la diferencia es que el gramos a 20 kg, dependiendo de la mecánica
SLE 5000 puede proveer además oscilación pulmonar, proporciona oscilación con
de alta frecuencia. espiración activa asegurando un intercambio
Todos los ventiladores SLE utilizan de gases adecuado. Dado que se utiliza el
"tecnología sin válvulas". Esto significa que mismo circuito entre los modos de
la gestión del flujo de aire no está controlada ventilación de alta frecuencia y conven-
por una válvula mecánica, sino por un chorro cional, no es necesario desconectar al RN.
de aire, que actúa como un pistón neumático.
Esta tecnología patentada ofrece muchas Siemens Servo 300 - General Electric
ventajas importantes. La primera de ellas es Company, USA
que no hay resistencia adicional en el
circuito. Con ello, es mínima resistencia al
flujo y el trabajo respiratorio también se
mantiene al mínimo. El sensor es de flujo,
con un anemómetro de filamento caliente
doble de 10 mm.
Tiene un sensor de flujo, que mide el flujo en

el extremo distal de la tubuladura espiratoria
y sirve para sincronizar respiraciones cuando
se usa VMIs. Administra una respiración
cuando el RN ha inhalado una cierta parte del
flujo continuo medido por el transductor de
flujo espiratorio. También puede sincroni-
198
zarse por presión, pero es mejor sincronizar  Ventilador “convencional” (VMI, VMIs;
por flujo. Hay que establecer la sensibilidad Presión, Volumen, A/C, SP, etc)
lo más alta posible para evitar autoactivación  Ventilación asistida proporcional
(o “auto trigger”) lo que va conducir a más (VAP)**
FR que la deseada y a PEEP inadvertido. Con  Oscilador de alta frecuencia
ajustes de sensibilidad muy bajos o más  Humidificador de gas de paciente
cercanos a 0, el riesgo de autoactivación integrado
disminuye, pero también significa que el RN  Compensación de pérdida peri TET
tiene que inhalar más del flujo continuo para  Garantía de volumen mínimo y
desencadenar una respiración del respirador. limitación de Vt
El modelo neonatal tiene un flujo continuo de  Auto control de FiO2 con circuito
0,5 L/min y un flujo máximo de 13 L/min.
cerrado (Regulación automática de FiO2
El Vt máximo es de 39 ml (o sea que casi no
según intención de tratamiento de SpO2
alcanzaría si se desea un Vt de 9 ml/kg en un
elegida por el clínico).
RN con peso de 4 kg).
 Sensores de flujo, de presión proximales
Tiene control de presión por encima del
 Control de ventilación sin espacio
PEEP, lo que a veces puede confundir a los
muerto con control de ventilación sin
clínicos, cuando eligen este modo junto con
espacios muertos con sensor de
SP. Reiteramos que el SP funciona para las
respiración externo (cápsula abdominal)
respiraciones espontáneas no asistidas y se
 Ventilación sincronizada no invasiva
elige separadamente. Por ejemplo, VMIs, con
**¿Que es la ventilación asistida proporcional
control de presión de 20 cmH2O es decir que
(VAP)? Una reducción de las tensiones respira-
la PIM es 16 cmH2O en cada respiración torias elásticas y de resistencia y mientras se
entregada por el respirador. Si a esto se mantiene completamente el patrón de respiración
agrega SP de 8 cmH2O, el SP será de 8 espontánea. Es un apoyo selectivo del esfuerzo
cmH2O por encima del PEEP en las respira- respiratorio del RN. Al hacer esto, la presión
ciones espontáneas. También posee VMIs durante la inspiración aumenta propor-
con control de volumen al cual se le puede cionalmente con el volumen corriente inspirado
agregar SP (presión por encima del PEEP en y/o el flujo de gas respiratorio. Por lo tanto, no
las respiraciones espontáneas). están predefinidos los Ti, las presiones de
inspiración ni los Vt. Se adapta a la propia
Además de ofrecer modo controlado por
regulación biológica de la respiración espontánea
presión y modo controlado por volumen,
del RN.
tiene ventilación controlada por volumen
regulada por presión. Sophie (Stephan) (Alemania)
Para ventilación menos invasiva.
Stephanie (Stephan) - Alemania
Combina las funciones de un respirador con
las de un humidificador y un oscilador
199
El dispositivo reconoce inmediatamente si la • Sola A. Comparison of Ventilators. Chapter 9. p:

ventilación o la absorción de oxígeno 102-112 in Rajiv PK et al. Essentials of Neonatal
cambian y ajusta los parámetros de la terapia • Abbasi S, Sivieri E, Roberts R, Kirpalani H.
en consecuencia. Además, tiene la opción de Accuracy of tidal volume, compliance, and
activar la oscilación de alta frecuencia sin resistance measurements on neonatal ventilator
cambiar el sistema de tubos del paciente si la displays: an in vitro assessment. Pediatr Crit Care
Med 2012;13:e262– e268.
situación del niño así lo requiere. Tiene un • Baldoli I, Tognarelli S, Scaramuzzo S, et al.
potente sistema de humidificación. Comparative performances analysis of neonatal
ventilators. Ital J Pediatr 2015;41:9.
• Grazioli S, Karam O, Rimensberger PC. New
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Libros effect of oscillatory frequency and working
• Sola, Augusto. "Cuidados neonatales: principles on performance. Respir Care
Descubriendo la vida de un recién nacido". ISBN: 2015;60:363–370.
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ISBN 978998849275 Edimed, Argentina. 2013 volume-targeted neonatal ventilation: a lung
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• Donn S and Sinha SK. Manual of Neonatal the ventilator. Pediatr Crit Care Med
Respiratory Care. ISBN 978-3-319-39837-2. 2015;16(9):e324–e331.
Springer International Publishing Switzerland • Klingenberg C, Wheeler K, McCallion N,
2017 Morley CJ, Davis PG. Volume-targeted versus
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Artículos • Chakkarapani AA et al. Current concepts in
• Chow L, Vanderhal A, Raber J, Sola A. Are tidal assisted mechanical ventilation in the neonate -
volume measurements in neonatal pressure- Part 2: Understanding various modes of
controlled ventilation accurate? Pediatr Pulmonol mechanical ventilation and recommendations for
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• Sola A, Golombek S, Gregory GA (Spanish neonates. International Journal of Pediatrics and
language). Fisiología respiratoria y medición de la Adolescent Medicine 2020; 7:201-208.
función y mecánica pulmonary. p:245-252 in
Sola, A and Golombek SG. Cuidando al recién También se utilizaron como fuentes de
nacido a la manera de SIBEN. Tomo I. 2017 información los manuales preparados por los
EDISIBEN, ISBN 978- 1-5323-3453-5 (Gráfica fabricantes de todos los diferentes ventiladores
Imprimax, Santa Cruz, Bolivia, September 2017. presentados.
200

Capítulo 33. Cuadros con ventiladores neonatales disponibles y sus diferencias.
En los últimos años, la automatización de los Discordancia entre los valores reales y
ventiladores neonatales ha aumentado aquellos medidos o graficados en los
progresivamente con los avances en la respiradores
tecnología de sensores y microprocesadores. En adultos y niños las discrepancias entre los
Los diferentes modos de ventilación neonatal parámetros establecidos y los que realmente
se han expandido enormemente con esta se entregan frecuentemente son mínimas o
automatización. Es realmente sorprendente insignificantes. Pero en los RN las discrepan-
que los ventiladores infantiles modernos cias pueden ser muy importantes.
tengan 15 y hasta 25 modos de posibilidades Cuanto menor es el peso al nacer, menor es el
ventilatorios (ver Capítulo 19). ¡Esto no es Vt necesario para la ventilación alveolar. Por
sencillo para los cuidadores! Antes de ejemplo, un recién nacido con un peso <1 kg
presentar los cuadros con los puntos más generalmente requiere un volumen de inter-
salientes de diversos respiradores, presenta- cambio de gases de 2 a 4 ml. Con volúmenes
remos tres puntos que se deben tener en tan bajos, las diferencias entre los volúmenes
cuenta cuando se utiliza en la práctica clínica elegidos, los medidos y los entregados al RN,
alguno de los respiradores modernos: pueden ser significativas.
(1). Ningún respirador moderno es Hace ya varios años demostramos que la
perfecto ni mide a la perfección medición del Vt espiratorio (Vte) verdadero
(2). En la clínica neonatal las condiciones difería notablemente de lo medido en tres
no son “controladas” ventiladores diferentes y en dos monitores de
(3). Ningún cuidador de salud neonatal es mecánica pulmonar independientes. La mayor
perfecto, pero se puede esforzar por discordancia se observó en los Vte más
comprender mejor y cuidar mejor pequeños, hasta en un 28% de diferencia
El mayor riesgo de la ventilación neonatal no entre lo medido y lo real y cualquier
se encuentra en (1), o sea, no es la imper- modificación del sistema ventilatorio causa
fección de los respiradores y las discrepancias más inexactitudes. Por ejemplo, cuanto peor
entre lo medido por el respirador con lo que es la compliance (Cl) o distensión pulmonar y
en realidad recibe el RN. Los errores más cuanto mayor es la resistencia (Raw) del
significativos ocurren por (3): la falta de sistema respiratorio son mayores las diferen-
atención y evaluación detallada de los clíni- cias entre lo que se mide y lo que realmente
cos. recibe el RN. Asimismo, cuando los Vt son
Va más allá del alcance de estos capítulos pequeños, cambios mínimos en el flujo de gas
poder describir todos los aspectos de cada o en la PIM pueden tener un efecto
ventilador disponible y comparar uno con significativo en los cálculos de la mecánica
otro. Enfatizamos entonces la importancia de pulmonar. Por lo tanto, los RN con bajo peso
conocer completamente el ventilador que se al nacer o con pulmones “más enfermos”, se
esté utilizando, para evitar iatrogenias por verán más afectados por las inexactitudes en
comisión o por omisión. las mediciones de la mecánica pulmonar. La
201
Capítulo 33. Cuadros con ventiladores neonatales disponibles y sus diferencias
dificultad para los clínicos es que algunos clínicas, sino que hay varios factores que van
respiradores subestiman los valores, otros los cambiando en un mismo recién nacido. Por lo
sobreestiman, y otros subestiman o sobre- tanto, pueden existir diferencias significativas
estiman según las características cambiantes dentro de una misma UCIN. Además, hay que
del RN. También los circuitos o tubuladuras tener en cuenta que con un mismo ventilador
diferentes usados en el respirador pueden pueden existir varios factores generando un
tener un gran impacto en las discrepancias impacto variable en las posibles discordan-
encontradas. cias. Dichos factores pueden estar relacio-
Se mencionan antes importantes adverten- nadas o no con el RN, y se resumen en la
cias a tener en cuenta. En la UCIN no sólo Tabla 33.1.
existe una gran variabilidad de condiciones
Tabla 33.1. Factores que afectan las discrepancias entre los valores elegidos por el clínico y los que
realmente recibe el RN
Factores relacionados al recién nacido Factores NO relacionados al recién nacido

Enfermedad de base y condición clínica Pérdidas (escapes) de aire peri tubo endotraqueal
Posición corporal y de cabeza y cuello Secreciones
Modificaciones de la compliance Circuito y tubuladura utilizada
Modificaciones de la resistencia Cámara de humidificación
Distorsiones de la pared torácica Flujo de gas y formas de la onda respiratoria
Flaccidez o rigidez abdominal Temperatura ambiente
Desgaste de los diversos componentes del sistema
con el uso de rutina
La exactitud y precisión de cualquier venti- enfermeros y terapistas deben ser muy cautos
lador depende por lo menos de las variables para evaluar que todo esté funcionando como
mencionadas en la Tabla 33.1. En condi- debe serlo. Por ejemplo:
ciones totalmente controladas todos los  Si no se ha puesto un sensor que funcione
fabricantes de ventiladores declaran un rango adecuadamente, el RN recibirá VMI con
de precisión de ± 8% a ± 10% para las presión positiva igual que se hace con un
medidas de función pulmonar. El problema es ventilador mucho más simple y mucho
que en la clínica neonatal las condiciones no menos costoso (aunque el operador y/o
son “controladas” y los ventiladores moder- respirador “digan lo que digan”).
nos no son perfectos. Los clínicos que  Si no se usa la sensibilidad adecuada para
utilizan estos respiradores y gráficos deben ese RN en ese momento puede haber
comprender las limitaciones que existen. autoactivación (“auto-trigger”) y PEEP
Pero el mayor riesgo no son las imper- inadvertido o una falta de detección del
fecciones de los respiradores y las discrepan- esfuerzo inspiratorio del RN y por lo tanto
cias entre los programado por el clínico y lo no hay sincronización. (Lo mismo puede
medido por el respirador con lo que en suceder con condensación y acumulación
realidad recibe el RN. El mayor problema es de agua en las tubuladuras).
el punto (3), ya que errores muy significa-  La resistencia en la vía aérea puede
tivos ocurren por la falta de atención y cambiar con aumento del caudal del flujo
evaluación detallada de los clínicos. y de la frecuencia respiratoria sin que haya
Durante el uso clínico de estos respiradores una causa clínica propia del RN.
con tantas ventajas potenciales los clínicos,
202
 Una gran fuga en el tubo endotraqueal el extremo distal del tubo espiratorio. Los
puede contribuir a una sobreestimación de ventiladores Dräger utilizan sensores de
la resistencia del sistema respiratorio en presión inspiratoria y espiratoria internos para
un 51% y una subestimación de la elas- calcular la presión de las vías respiratorias en
tancia en un 23%. función de la caída de presión conocida en el
 Siempre debe tenerse en cuenta la Raw circuito del paciente.
generada por el tubo endotraqueal al Algunos puntos a recordar cuando se ventilan
observar las lecturas de resistencia del RN con sincronización y se miden distintos
ventilador. (La Raw del tubo endotra- parámetros como Vt, compliance o disten-
queal puede variar significativamente sibilidad, resistencia, y otros:
dependiendo no sólo de la longitud, diá-  Las discrepancias entre lo real y lo medido
metro y la forma del tubo, sino también son mayores cuanto menor es el Vt
del caudal del flujo de gas y de la fre- utilizado, peor es la compliance o
cuencia respiratoria). distensibilidad pulmonar y menor es el
 Las formas del flujo y curvas varían entre diámetro del tubo endotraqueal.
los ventiladores y pueden tener algún  Cuanto mayor sea el flujo para un Vt
efecto sobre las diferencias encontradas especifico, menor será el Ti.
cuando se comparan ventiladores. Por lo  El flujo respiratorio se establece indirec-
tanto, durante la ventilación de RN en la tamente durante los modos de control por
UCIN, que involucra todas las variables presión y es una función del ΔP
mencionadas y otras, las discordancias establecido para un valor dado de la
entre los valores establecidos en los constante de tiempo del sistema respira-
ventiladores y los entregados al RN en la torio.
vida real suelen ser mucho peores que las  El flujo inspiratorio máximo disminuye a
diferencias identificadas en las publica- medida que aumenta la resistencia del
ciones de estudios cuando “todo está sistema respiratorio o aumenta el tiempo
controlado”. Los médicos que utilizan que dura el aumento de presión.
estos respiradores deben comprender las  La activación o “gatillo” por flujo implica
limitaciones. menos esfuerzo del RN y es lo que se usa
Además, la literatura demuestra una discre- más comúnmente en ventiladores neona-
pancia significativa entre el Vt espiratorio tales.
medido en un ventilador en la rama espira-  El Vt medido en el tubo endotraqueal con
toria y el medido con un neumotacómetro un sensor de flujo proximal o en el
colocado en el tubo endotraqueal. En RN con ventilador con compensación para la
ventilación convencional, el Vt exhalado distensibilidad del tubo es significativa-
debe determinarse con un neumotacómetro o mente más bajo que el Vt medido con un
un sensor colocado en la vía aérea proximal. neumotacómetro calibrado. Esta subesti-
Ha quedado claro que los sensores de flujo mación del Vt administrado puede ser
proximal (en la conexión con el tubo particularmente importante cuando se trata
endotraqueal) son los mejores para propor- de niños con síndrome de dificultad
cionar una sincronización con las respira- respiratoria aguda.
ciones del ventilador, así como para las  La cámara humidificadora, la condensa-
mediciones de volumen proximal. En el ción y los cambios inducidos por la
ventilador Siemens, el sensor mide el flujo en
203
temperatura en el elemento de resistencia hay compensación de fugas, la válvula de

afectan las mediciones, igual que los control de flujo y la válvula de exhalación
cambios de la presión atmosférica y la trabajan juntas para compensar las fugas
altura de la línea de base.
 La Cl y las lecturas de Raw del ventilador  El Vt medido en el tubo endotraqueal con
cambian con los ajustes de la presión un sensor de flujo proximal o el medido en
inspiratoria máxima (PIM) y la PEEP. el ventilador con compensación para la
 El sesgo o discordancia en las mediciones distensibilidad del tubo es significati-
de Cl en algunos respiradores aumenta al vamente más bajo que el Vt medido con
progresar desde lo encontrado en una un neumotacómetro calibrado. Esta
condición simulada (y controlada) de un subestimación del Vt o puede ser particu-
pulmón neonatal normal (-18%) a una larmente importante cuando se trata de RN
condición simulada de un pulmón grave con SDR aguda.
(-30%). En otros respiradores (Dräger Como se puede observar en todo lo des-
Babylog) la diferencia se mantuvo dentro cripto, los ventiladores modernos automa-
del rango de -8% a -16% al cambiar las tizados no son simples y reiteramos que “no
condiciones pulmonares simuladas de todo lo que brilla es oro” y por ello hemos
normales a severas. resumido algunas de las dificultades más
 Las diferencias de precisión observadas importantes con las que nos enfrentamos los
probablemente reflejen metodologías y clínicos cuando cuidamos RN en ventilación
algoritmos inconsistentes utilizados por mecánica. Asimismo, insistimos que si los
los fabricantes para calcular Cl. clínicos no toman todos los recaudos
 Muchos respiradores calculan la Cl como necesarios pueden creer que están usando un
la relación entre el volumen corriente modo ventilatorio especial, pero el costoso
espirado (Vte) y la PIM menos la PEEP. ventilador está funcionando simplemente
Dado que la PIM generalmente incluye un como un ventilador con VMI y presión
elemento resistivo además de la presión positiva.
elástica, esto puede dar lugar a una Nos es imposible describir todos y cada uno
subestimación de la Cl. de los aspectos de cada ventilador individual.
 Los cambios en el nivel de PEEP y PIM Sin embargo, para enfatizar la importancia de
pueden alterar la capacidad residual conocer completamente el ventilador que se
funcional (CRF) así como cambiar las está utilizando, usaremos un solo ejemplo que
excursiones del Vt a lo largo de la curva muestra cuán complejas pueden volverse las
sigmoidea presión-volumen del pulmón cosas.
con cambios concomitantes en la Cl y la El respirador Puritan Bennet podría ser
Raw. anterior a 2005 o posterior y con la opción
 Asimismo, los algoritmos de cálculo NeoMode o no. El gatillo podría elegirse por
inconsistentes pueden explicar el amplio flujo (mejor) o presión. El PEEP se puede
rango de Raw. predefinir igual que en cualquier respirador y
 Algunos ventiladores tienen una com- tiene un modo de “dos niveles” que no ha
pensación artificial de las vías respira- sido muy bien estudiado. Utilizan una
torias que calcula la caída de presión a terminología para presiones que incluye
través del tubo endotraqueal y agrega esa "Ppeak" que de alguna manera es el límite
cantidad de presión al sistema. Cuando para la PIM en el circuito. La alarma alta
204
estará 2 cmH2O por encima de la PIM. La de un PEEP + 5 cmH2O. Por tanto, si la PEEP
PIM que recibe el bebé se llama Pi (presión fuera de 6 cmH2O, la PIM no puede ser
inspiratoria) en este respirador. Esta Pi es la inferior a 11 cmH2O. Cuando se usa el modo
presión por encima de la PEEP y es la presión de volumen, Pi suele ser lo mismo que Ppeak.
entregada a los pulmones durante cada En el cuadro 33.1 se muestran los puntos de
respiración del ventilador. Si la PEEP fue comparación para ventiladores "convencio-
elegida en 6 cmH2O y la Pi en 18 cmH2O, el nales", con los ventiladores de uso común en
ventilador administrará 24 cmH2O. Para 2022 y proporciona una comparación entre
aumentar Pi, es necesario asegurarse de que ellos, incluidas las dos variables de control
se aumente el límite alto de alarma de Ppeak. (volumen y/o presión), los distintos modos de
De lo contrario, el Pi elegido no se entregará. ventilación que cada uno de ellos tiene
Este ventilador también tiene un algoritmo disponible.
que no permite disminuir la PIM por debajo
Cuadro 33.1: Ventiladores neonatales que se fabrican actualmente (2022), y son de uso relativamente
frecuente (en orden alfabético)
Respirador Controlada Controlada Otros Modos Sensor Otras

Volumen Presión disponibles características
Avea A/C (con A/C, VMIs, CPAP + PS con Flujo proximal Ciclo de flujo,
demanda de LPCT, VG límite de volumen, demanda de
flujo) VMIs (control VMI nasal, flujo,
(demanda de volumen liberación de compensación
flujo y regulado presión en vías de vía aérea
compensación por presión) respiratorias, artificial,
vía aérea ventilación puerto para
artificial) bifásica helio, Closed-
loop (Sistema
de ventilación
fisiológica de
bucle cerrado)
auto control
FiO2 – SpO2
Dräeger No A/C, VMIs, APRV, CPAP Anemómetro VAFO opcional
Babylog VG, VMM nasal, VMI no proximal de
VN500 (Ventilación invasiva hilo caliente
mandatoria
minuto)
Dräeger A/C, VMM A/C, VMIs, APRV, CPAP + Trigger flujo PS variable
Evita XL- VG, PS PS, no invasiva
neo, Infinity
V500
Fabian No A/C, VMIs, CPAP Nasal, PS, Trigger Auto control
VG, Límite No invasiva volumen, FiO2 – SpO2.
volumen Trigger flujo VAFO
Leoni Plus No VMIs (+SP) VNI, CPAP nasal Auto FiO2.
(+ VG y VAFO
limitada)
Neumovent VCV A/C, VMIs APRV, CPAP Trigger presión Capnografía
(Ventilación (+PS) Flujo continuo, y flujo mainstream
controlada por VNI, (neumovent
205
volumen) VSV Oxigenoterapia de advance)

(Ventilación alto flujo
con soporte de
volumen)
Newport No A/C, VMIs VOPC (volumen Trigger presión Cronometraje
e360 and objetivo con y flujo de ciclo
WAVE control presión) respiración por
VOPS (volumen respiración
objetivo presión
soporte) Presión
bifásica
Puritan A/C, VMIs A/C, VMIs CPAP Binivel Compensación
Bennett 840, (+PS), Soporte (+PS) (+PS) de fugas de aire
980* volumen sincronizado no
invasivo
Servo I, VMIs, Control CVRP CPAP Nasal, PS, Presión Capnografía,
NAVA de volumen (Control NAVA, Soporte diferencial y Salida para
con automodo volumen Volumen, No EAdi: Helio, Válvula
adaptación regulada invasiva monitorización espiratoria
flujo presión), eléctrica de activa
VMIs, Bi actividad del
ventilación diafragma
automática
SLE 4000 y No VMIs PS, Objetivo de Presión VAFO en
5000 Volumen Tidal diferencial y modelo 5000.
Trigger flujo Modelo sin
válvula
Siemens VMIs, PS VMIs, PS Volumen Flujo
Servo 300A controlado espiratorio y
regulado por traductor de
presión y soporte presión
volumen
Stephanie A/C, VMI, A/C, VMIs PS, VAP Presión de flujo Auto-FiO2
(Stephan) VMIs, (control (Limitación (Ventilación y cap VAFO
flujo limitado volumen Asistida
presión) controlado Proporcional)
presión) VNI (cap: cápsula
abdominal
presión), CPAP,
VAF
Sophie No A/C, VMIs, PS, CPAP, VNI Flujo proximal Auto-FiO2
(Stephan) VG (Masimo
(Volumen opcional)
Objetivo VAFO
con
limitación
volumen,
con
finalización
Ti o no)
Ventiladores de alta frecuencia ventilación asistida. Puede definirse por el

Los ventiladores de alta frecuencia (VAF) tipo y método de presión y onda de flujo
utilizan una presión transpulmonar y un Vt medida en el tubo endotraqueal proximal.
más bajos que cualquier otra modalidad de Puede haber ondas cuadradas o sinusoidales y
206
triangulares. La forma de onda de la mayoría en ese bebé individual a la frecuencia

de los VAF es sinusoidal, a excepción de preestablecida, según la relación inspira-
Sensormedics y SLE5000 que tienen una ción:espiración (I:E), el tamaño del tubo
forma de onda cuadrada. A nivel alveolar, endotraqueal y la presión media de las vías
todos los dispositivos emiten alguna forma de respiratorias.
onda sinusoidal. Por lo tanto, no se puede suponer que el
Los Sensormedics 3100A y 3100B son los suministro de amplitud sea intercambiable
únicos ventiladores exclusivamente oscila- entre diferentes ventiladores, entre RN o
torios. La mayoría de los demás son híbri- incluso en el mismo RN con configuraciones
dos, que ofrecen opciones de ventilación variables y condiciones clínicas variables.
convencional y de alta frecuencia. Como un ejemplo de variabilidad, la amplitud
Amplitud: en VAF es el principal determi- máxima reportada en configuraciones in vivo
nante de Vt. Es la diferencia entre la presión para Sophie es 80 cmH2O y para Dräger
inspiratoria pico (PIP) y la presión espiratoria BabyLog 8000+ es 35 cmH2O.
final (PEEP), o la “altura” de la onda o La relación I:E suele ser de 1:1 a 1:3 en la
presión “delta”. La mayoría de los ventila- mayoría de los VAF, pero el Babylog 8000+
dores muestran amplitud en cmH2O. Leoni tiene hasta 1:5. El Vt es mayor con una
plus compensa cualquier fuga o cambio en la relación 1:1 pero el tiempo espiratorio es más
compliance. SensorMedics 3100A entrega corto.
menos Vt a frecuencias más altas. Esto se Monitorización del coeficiente de difusión
puede compensar aumentando el ajuste de de CO2 y Vt: Todos los VAF enumerados en
potencia o la amplitud. el cuadro, excepto Sensor-medics, y Twin-
% de amplitud máxima: dos respiradores stream, no tienen esta capacidad.
(Dräger BabyLog 8000+ y Sophie) muestran Los diferentes ventiladores de alta frecuencia
la amplitud como un porcentaje de la presión (VAF) se comparan en el cuadro siguiente.
delta máxima que el ventilador puede generar
Cuadro 33.2: Ventiladores de alta frecuencia
Respirador Principios de FR Presión Amplitud Ventilación Esp. Otros
funcionamiento (Hz) Media (cmH2O) Por
Máxima Volumen
(MAP
cmH2O)
Sensor- Válvula 3-15 45 90 No Activa Generador
medics oscilatoria flujo
electromag-
nético
Twinstream Accionado 1-25 PIM <35 Variable No Venturi Dos jets
electrónicamente asistida diferentes
por un (Ventilación
microprocesador pulsátil
jet Binivel)
CPAP
pulsátil
Draeger Espiración 5-20 40 90 Si Válvula Garantía de
VN500 asistida por activa, Volumen
Venturi inyector
integrad
o en la
válvula
207
BabyLog % Máximo No Ya no se
8000+ comercializa
SLE 5000 Jet („chorros de 3-20 45 180 No Sin Consumo de
aire”) Válvulas Oxígeno
bidireccional + significativo
Ventilación
mandatoria
continua
Sthephanie Oscilador en 5-20 30 % Máximo Si VálvulasPresión
Sophie válvulas activas diferencial
Leoni + Membrana 5-20 40 100 Si Activa Modo
integrada con Volumen
diafragmas Objetivo
Fabian Generador con 5-20 80 Si Activa Modo
bobina de aire* Volumen
Objetivo
*(Del inglés: voice coil generator). La bobina de voz es una bobina de alambre enrollada alrededor de un cilindro
que acepta la corriente del amplificador y hace que la bobina móvil reaccione con el imán del altavoz que mueve
ese cilindro hacia arriba y hacia abajo.

Libros 5323-3453-5 (Gráfica Imprimax, Santa Cruz,
 Sola, Augusto. "Cuidados neonatales: Bolivia, September 2017.
Descubriendo la vida de un recién nacido".  Sola A. Comparison of Ventilators. Chapter
ISBN: 9789872530341. Editorial Edimed, 9. p: 102-112 in Rajiv PK et al. Essentials of
Argentina. 2011. Neonatal Ventilation First Edition. 2019.
 Sola Augusto. Compendio de Neonatología. Elsevier
ISBN 978998849275 Edimed, Argentina.  Abbasi S, Sivieri E, Roberts R, Kirpalani H.
2013 Accuracy of tidal volume, compliance, and
 Sola A, Golombek S. “Cuidando Recién resistance measurements on neonatal
Nacidos a la Manera de SIBEN”, ventilator displays: an in vitro assessment.
EDISIBEN, Santa Cruz, Bolivia, September Pediatr Crit Care Med 2012;13:e262– e268.
2017 ISBN 6799578379746.  Baldoli I, Tognarelli S, Scaramuzzo S, et al.
 Donn S and Sinha SK. Manual of Neonatal Comparative performances analysis of
Respiratory Care. ISBN 978-3-319-39837-2. neonatal ventilators. Ital J Pediatr 2015;41:9.
Springer International Publishing  Grazioli S, Karam O, Rimensberger PC.
Switzerland 2017 New generation neonatal high frequency
 Rajiv PK et al. Essentials of Neonatal ventilators: effect of oscillatory frequency
Ventilation First Edition. 2019. Elsevier and working principles on performance.
 Rimensberger PC. Pediatric and neonatal Respir Care 2015;60:363–370.
mechanical ventilation: from basics to  Itagaki T, Bennett DJ, Chenelle CT, Fisher
clinical practice. 2015. DF, Kacmarek RM. Performance of leak
https://doi.org/10.1007/978-3-642-01219-8. compensation in all-age ICU ventilators
Artículos during volume-targeted neonatal ventilation:
 Chow L, Vanderhal A, Raber J, Sola A. Are a lung model study. Respir Care
tidal volume measurements in neonatal 2017;62(1):10–21.
pressure-controlled ventilation accurate?  Kim P, Salazar A, Ross PA, et al.
Pediatr Pulmonol 2002; 34(3):196–202. Comparison of tidal volumes at the
 Sola A, Golombek S, Gregory GA (Spanish endotracheal tube and at the ventilator.
language). Fisiología respiratoria y medición Pediatr Crit Care Med 2015;16(9):e324–
de la función y mecánica pulmonary. p:245- e331.
252 in Sola, A and Golombek SG. Cuidando  Klingenberg C, Wheeler K, McCallion N,
al recién nacido a la manera de SIBEN. Morley CJ, Davis PG. Volume-targeted
Tomo I. 2017 EDISIBEN, ISBN 978- 1- versus pressure- limited ventilation in the
208
neonate. Cochrane Database Syst Rev

2017;10. CD003666.
 Chakkarapani AA et al. Current concepts of
mechanical ventilation in neonates” Part 1:
Basics. International Journal of Pediatrics
and Adolescent Medicine 2020;7:15-20.
 Chakkarapani AA et al. Current concepts in
assisted mechanical ventilation in the
neonate - Part 2: Understanding various
modes of mechanical ventilation and
recommendations for individualized disease-
based approach in neonates. International
Journal of Pediatrics and Adolescent
Medicine 2020; 7:201-208.
También se utilizaron como fuentes de

información los manuales preparados por los
fabricantes de todos los diferentes ventiladores
presentados.
209

Capítulo 34. Gráficas Pulmonares: Volumen; Presión; Compliance (Distensi-
bilidad); Flujo; Resistencia y otros.
Introducción En el RN ventilado, la Raw se puede medir

El conocimiento y la evaluación de los restando la presión inspiratoria máxima o
parámetros del respirador lo más exactamente pico (PIM o PIP) menos la presión meseta,
posible durante la ventilación mandatoria dividido por F en L por segundo. Es decir,
intermitente con presión positiva (VMI-PP) PIM – Plat/F/sec. La Raw se expresa en
es esencial para mejorar resultados. cmH2O/L/segundo. Por supuesto, el F en
Los respiradores neonatales de la actualidad otras situaciones se expresa en l/min o en ml/
tienen monitores que muestran gráficos con min. El tubo endotraqueal (TET) agrega 4-8
curvas y ondas o bucles en una pantalla cmH2O/L/sec de Raw como mínimo, de-
digital. Además muchos datos son presenta- pendiendo del diámetro del TET. El cuadro
dos numéricamente. Así, el tiempo inspirato- 34.1 muestra un resumen de la literatura de
rio (Ti) es mostrado en segundos, el volumen los valores normales de diversos parámetros
corriente (Vt) en ml o ml/kg, la presión inspi- reportados en RN de término.
ratoria máxima o pico (PIM o PIP) y la Cuadro 34.1 Valores normales en los RN de
presión del final de espiración (PEEP) en término
cmH2O, el flujo (F en l/min o ml/min, la Parámetro UNIDAD RN de
Término
compliance (Cl) o distensibilidad en ml/
Vt ml/kg 5-7
cmH2O/ml de volumen pulmonar y la
FR ciclos/min 30-60
resistencia de la vía aérea (Raw) en cmH2O/
Ventilación ml/kg/min 200-300
L/sec. minuto
Los valores normales en RN son (cuadro CRF ml/kg 20-30
34.1): Cl estática ml/cmH2O/kg 1a4
Vt: 4–6 ml/kg Cl dinámica ml/cmH2O/Seg 1a2
Cl: 0,05 mL/cmH2O/mL de volumen Raw cmH2O/L/Seg 0,025 -
pulmonar (cuántos ml de gas entran por cada 0,05
cambio de 1 cmH2O de presión) Presión cmH2O 10-20
Transpulmonar
Raw: variable entre 11 y 45 cmH2O/L/sec La
Presión esofágica cmH2O 0 a 10
resistencia de la vía aérea (Raw) es la
Trabajo g.cm/min/kg 500-1000
diferencia o gradiente de presión entre los respiratorio
alvéolos y la boca dividida por el caudal : Espacio muerto mk/kg 1-2
Raw=Pboca - Palveolar/Flujo. La Raw está Vd/Vt % 22-38
determinada por la ley de Poiseuille: Consumo de ml/kg/min 6-8
R=8ηl÷πr4 donde R = resistencia de las vías oxígeno
respiratorias, η = viscosidad, l = longitud, π =
constante y r = radio. Con el avance tecnológico de los
respiradores, la neonatología ha podido moni-
211
Capítulo 34. Gráficas Pulmonares: Vol.; Presión; Compliance (Distensibilidad); Flujo; Resistencia y otros.
torear la ventilación mandatoria intermitente  Parámetros del ventilador: de acuerdo a

con presión positiva (VMI-PP), más allá de los parámetros elegidos inicialmente, el
los gases sanguíneos, la saturometría y la profesional podrá ver el impacto de los
radiología. El monitoreo de gráficos pulmo- mismos en el RN.
nares se refiere a la captación de señales  Cl y Raw y relaciones de presión con
emitidas por el respirador y la observación en volumen (P/V) y de flujo con volumen
tiempo real en la pantalla de cómo el profe- (F/V).
sional está ventilando a un recién nacido  En relación a la patología ventilada, y a la
(RN). fisiopatogenia de la misma, se podrá infe-
Estas señales son captadas por un sensor de rir si los parámetros seleccionados inicial-
flujo y de presión (neumotacógrafo o anemó- mente son los adecuados y la necesidad de
metro) colocado en la tubuladura del paciente modificación en el tiempo.
y enviada al sistema para su análisis y  Interacción o acople neonato/ventilador:
posterior visualización de las curvas y bucles. es uno de los elementos más importantes
En este capítulo describiremos la utilidad que en los que los gráficos pulmonares nos
tienen para el clínico los gráficos del venti- pueden ayudar.
lador, independientemente del tipo o marca  Complicaciones: podremos detectar o
de respirador que tenga en su servicio. anticipar posibles complicaciones relacio-
Pensamos que es muy importante la familiari- nadas con la patología de base o con la
zación con las curvas y bucles que a diario ventilación mecánica propiamente dicha.
vemos en una unidad de cuidados intensivos  Respuesta terapéutica: la mejoría luego de
neonatales (UCIN) y que nos ayude en el indicar surfactante es uno de los momen-
manejo de las diferentes patologías del neo- tos claves y en donde los gráficos tienen
nato que necesita VMI-PP. A tal fin, presen- mayor utilidad.
taremos 37 figuras o gráficos de curvas y Descripción de las curvas y bucles
ondas o bucles que esperamos sean de utili- El aprendizaje se inicia conociendo qué tipo
dad para los profesionales médicos, de de gráficos nos ofrecen las pantallas de los
enfermería, terapistas kinesiólogos que cui- respiradores.
dan RN en VMI-PP. Estas imágenes han sido Las curvas respiratorias o escalas (o Scalars
modificadas y/o traducidas al español de la en inglés) son señales de presión, volumen o
bibliografía recomendada. flujo en el tiempo detectada por el sensor de
¿Qué podemos visualizar en el monitoreo flujo del ventilador. En ellas, en el eje de las
gráfico? X (eje horizontal) siempre va el tiempo. En el
 Modo ventilatorio: lo primero que se eje vertical (Y) en general hay un número real
realiza una vez intubado un RN, es elegir o que tiene una magnitud descriptible, sin
el modo de cómo ventilarlo (ver Sección dirección. A menudo van acompañadas de
III, Capítulo 19 y Sección V Capítulos unidades de medida, como en "10 cm".
31-33). En general, la mayoría de las Las ondas o bucles respiratorios integran el
UCIN ventilan con el modo de ventilación volumen con la presión o el flujo. En el bucle
mandatoria intermitente sincronizada (IM P/V, la presión siempre se ubica en el eje de
Vs) más presión de soporte (SP). Más las X. En el bucle F/V el F siempre se ubica
adelante remarcaremos cómo diferen- en el eje de las Y.
ciamos los modos según los gráficos.
212
Curvas En la curva de la figura 34.2 podemos

Las figuras 34.1-34.21 a continuación observar el inicio de la respiración y su curva
muestran curvas o escalas. En todas ellas el ascendente, la presión pico o máxima entre-
eje horizontal (Y) representa el tiempo y el gada, la presencia o ausencia de presión
eje vertical (X) muestra las unidades de “plateau” y el final de la inspiración y
medida. En algunos casos, el respirador comienzo de la espiración hasta el nivel de
muestra digitalmente indicadores númericos presión positiva de fin de espiración (PEEP).
de estas unidades. Por ejemplo, el Ti es El área bajo la curva de un ciclo respiratorio
mostrado numéricamente en segundos. El Vt define la presión media de la vía aérea
en ml o ml/kg, la PIM y la PEEP en cmH2O, (MAP).
el flujo en L/min o ml/min, la Cl en ml/ La figura 34.3 muestra una curva de volumen.
cmH2O y la Raw en cmH2O/L/sec. En el eje Esta curva es la suma de presión más flujo y
horizontal siempre está el tiempo. nos muestra el volumen corriente inspiratorio
La figura 34.1 muestra la presión, el volumen (Vti) entregado y el Vt espiratorio (Vte) con
corriente (Vt) y el flujo. Los diferentes cada ciclo respiratorio. Además de permitir-
respiradores indican la fase inspiratoria con nos ver el Vt, es útil para valorar presencia de
un color y la fase espiratoria con otro. Aquí fuga de aire del tubo endotraqueal (diferencia
mostramos solamente en tonos de blanco y entre Vti y Vte), si la presión elegida es la
negro. La curva de flujo tiene una fase adecuada para el volumen insuflado, y la
inspiratoria y otra espiratoria que por capacidad del RN de generar un adecuado
convención la inspiración es positiva y la volumen en sus respiraciones espontáneas.
espiración es negativa.
Figura 34.3
Figura 34.1
La figura 34.4 es la curva de F en L/min.

Esta curva, a diferencia de la curva de presión
y de volumen, tiene un componente superior
o positivo que refleja la inspiración y uno
negativo o inferior que corresponde a la
espiración. La línea de base es cuando el F es
La figura 34.2 muestra la curva de presión
cero, es decir no entra ni sale aire (figura
que se compone de una rama ascendente
34.4). El tiempo de F cero desde el inicio de
inspiratoria y otra descendente espiratoria.
la inspiración hasta F cero del final de la
Figura 34.2
inspiración define el tiempo inspiratorio (Ti).
Por su parte, el tiempo de F cero desde el
inicio de la espiración hasta el inicio de la
próxima respiración indica el tiempo
espiratorio.
213
Figura 34.4 claramente las respi-raciones propias del

RN y las del ventilador que ocurren en
asincronía y en cualquier momento del
ciclo respiratorio del RN. Esta fue la
manera de ventilar RN durante más de una
década. En aquel tiempo no había senso-res
que detectaran la respiración del RN para
que esta sirviera de “trigger” o gatillo desen-
cadenante para dar inicio a un ciclo
respiratorio del respirador. En la actualidad,
El F inspiratorio puede ser variable en la si el respirador cuenta con alguno de estos
ventilación controlada por presión, pero sensores, pero no detecta adecuadamente la
es fijo cuando se ventila con control respiración del RN, por más costoso que sea
de volumen. el respirador la ventilación no estará sincroni-
En la curva inspiratoria de F se puede zada y será VMI-PP, exactamente igual a lo
visualizar el inicio de la inspiración y si que se observa en la figura 34.5. Lo mismo
la misma es gatillada por el paciente o sucede durante anestesia, con agentes parali-
ciclada por un tiempo programado, sin zantes o durante apneas de cualquier causa,
esfuerzo del paciente. La forma de la en cuyos casos el RN no tiene respiraciones
curva inspiratoria también nos orienta espontáneas y la ventilación será simplemente
acerca de la Raw inspiratoria. VMI-PP (figura 34.5).
La curva de F espiratoria se inicia con una Figura 34.5
aceleración del F y luego del pico la curva se
enlentece hasta llegar a la línea de base cero.
Es fundamental observar esto último pues si
la curva espiratoria no alcanza la línea de
base es una indicación que existe atrapa-
miento aéreo. En este sistema de curvas o
escalas, hay unidades de medida, como
mencionamos antes. El Ti es mostrado
numéricamente en segundos. El Vt en ml o
ml/kg, la PIM y la PEEP en cmH2O, el F en A diferencia de lo anterior, si el respirador
L/min o ml/min, la Cl en ml/ cmH2O y la tiene capacidad de responder, cuenta con un
Raw en cmH2O/L/sec. En el eje horizontal sensor adecuado y todo funciona correcta-
siempre está el tiempo. mente, podrá detectar la respiración del RN
Modos ventilatorios como un gatillo desencadenante para iniciar
Los modos más utilizados en neonato- su ciclo respiratorio. Así puede existir la
logía son VMI-PP, VMIs, SP y VMIs que sincroniza algunas de las
ventilación asistida/controlada (A/C). Se respiraciones del RN y otras el RN respira sin
refiere a los lectores a Sección III, Capí- desencadenar al respirador. El número de
tulo 19 y Sección V, Capítulos 31-33. veces que se produce esta sincronización del
En la VMI-PP (figura 34.5) las respira- respirador con el RN es la FR programada
ciones propias del RN se intercalan en por el profesional. La figura 34.6 muestra al
asincronía con las programadas en el flujo en la parte superior, la presión en la
respirador. En la figura 34.5 se observan
214
parte central y el volumen en la inferior. En la RN no tiene respiraciones espontáneas y la

parte central se observan 7 respiraciones del ventilación será simplemente VMI-PP.
respirador cicladas por el respirador que han El modo presión de soporte o soporte de
sido programadas por el operador con su Ti, presión (SP) se suele utilizar en neonatología
PIM y PEEP. Entre medios están las respira- asociado a VMIs. La curva del modo de SP
ciones espontáneas del RN, que no desenca- suele ser menor que la curva del modo VMIs
denan al respirador debido a que la FR del y el tiempo inspiratorio diferente (no es fijo).
RN es superior a la FR del respirador progra- La figura 34.8 muestra VMIs con SP. Puede
mada. Asimismo, puede observarse que el observarse sincronía y que las respiraciones
flujo y el Vt son mayores en las respiraciones espontáneas del RN que no desencadenan al
sincronizadas RN-respirador. Finalmente, respirador tienen menor presión, Vt y flujo.
cuando la VMIs funciona adecuadamente, no Si a este RN le retirásemos SP, la presión, Vt
hay asincronía entre las respiraciones propias y V serían aún mucho menores. El SP ocurre
del RN y las del ventilador (figura 34.6). solamente en las respiraciones espontáneas.
Figura 34.6 Figura 34.8
En la figura 34.7 se muestra el modo A/C

que sincroniza todas las respiraciones del La evaluación de las curvas nos permite
RN. también conocer el efecto de las
modificaciones de parámetros. Mencionamos
Figura 34.7
a continuación algunos ejemplos.
La modificación del Ti modifica la forma de
las curvas de presión, volumen y flujo.
Además el aumento del Ti aumenta la MAP.
El ejemplo en la figura 34.9 muestra un
Las posibles ventajas y desventajas de este aumento exagerado del Ti de 0,30 a 0,70
modo ventilatorio (A/C) se describen en segundos.
Sección III, Capítulo 19. También para este Figura 34.9
modo ventilatorio, al igual que en VMIs, si el
respirador no cuenta con un sensor o el sensor
no detecta adecuadamente la respiración del
RN, la ventilación no será A/C y será VMI-
PP “convencional”, igual a lo que se observa
en la figura 34.5. Lo mismo sucede durante
anestesia, con agentes paralizantes o durante
apneas de cualquier causa, en cuyos casos el
215
La figura 34.10 muestra el efecto de un las causas más frecuentes de desacople y falta
incremento exagerado del PEEP de 5 a 10 de confort para el RN es el disparo o gatillado
cmH2O. Puede verse que, al elevarse la línea ineficiente. Se suele deber a que la sensibi-
de base de la curva de presión se disminuye la lidad de disparo del respirador es insuficiente
distancia PEEP – PIM. Esto conduce a (figura 34.12), pero también ocurre si no se
disminución del tamaño de la curva de ha puesto el sensor o si este directamente no
volumen y del Vt/kg medido (5,6 a 3.9) y a funciona.
aumento de la presión media de 8 a 12
cmH2O (figura 34.10). Figura 34.12
Figura 34.10
Autotrigger o autodisparo: Se puede producir

por que la sensibilidad elegida no es la
adecuada, o bien por pérdida o fuga de aire o
por acúmulo de agua en el circuito. Muy im-
La figura 34.11 muestra un ascenso
portante de detectar por que se puede provo-
exagerado de la PIM, de 20 a 44 cmH2O.
Como puede verse el Vt aumenta car hipocapnia severa. El autociclado es una
significativamente, de 5,6 a 18,7 ml/kg. complicación frecuente en los neonatos en
VMIs y se puede ver en la curva de volumen
Figura 34.11 que no llega a la línea de base (figura 34.13)
y una frecuencia respiratoria fija (figura
34.14).
Figura 34.13
La asincronía es uno de los problemas más Figura 34.14

importantes en la VMIs. Los gráficos son
valiosos para detectar la falta de sincronía o
acople entre el RN y el respirador. La
asincronía causa aumento del trabajo respira-
torio y aumenta el riesgo de morbilidad,
como neumotórax o alteración en el flujo
sanguíneo cerebral con hemorragia intraven-
tricular.
La asincronía puede ocurrir en cualquiera de
las fases del ciclo respiratorio, siendo más
frecuente durante la fase inspiratoria. Una de
216
El doble disparo se define como 2 La asincronía espiratoria ocurre cuando el

respiraciones sin un tiempo espiratorio tiempo espiratorio no es lo suficientemente
adecuado. El RN inspira nuevamente antes prolongado para la patología ventilada (por
que se haya completado la espiración del ejemplo SAM, DBP, bronquiolitis). La figura
ciclo previo. Puede ser causado por bajo Vt o 34.18 muestra cuando hay tiempo espiratorio
Ti muy corto (figura 34.15). insuficiente en la curva de flujo/ tiempo. En
Figura 34.15 estos casos, la rama espiratoria no alcanza la
línea de base. Esto produce PEEP inadvertido
o autopeep (figura 34.18).
Figura 34.18
Asincronía en el flujo. Se produce cuando la

entrega del F inspiratorio es muy rápida
(figura 34.16 a la izquierda) o muy lenta,
demorándose el ciclado (figura 34.16 a la
derecha). Esta situación puede disminuir el
confort en el RN.
Figura 34.16 La asincronía espiratoria también se puede
observar en los bucles de F/V y P/V que se
muestran en la figura 34.33 más adelante. La
figura 34.19 muestra un flujo inspiratorio
excesivo que se visualiza como una mueca en
las curvas de presión y de F. Se debe a un F
La asincronía en la finalización de la excesivo o al ascenso muy rápido del mismo
inspiración con ciclado prematuro se puede durante la inspiración. Puede generar asincro-
producir por que la inspiración termina muy nía por falta de confort del RN. Se soluciona
pronto o demasiado tarde para las necesi- disminuyendo el flujo, la presión máxima o el
dades del RN, de acuerdo al Ti programado. “rise time” o tiempo de ascenso de la curva
El Ti siempre tiene relación con la constante (figura 34.19).
de tiempo (ver Sección II, Capítulo 9), es
decir con la Cl y la Raw de cada RN ventila- Figura 34.19
do. La figura 34.17 muestra la curva de flujo/
tiempo con ciclado prematuro y asincronía.
Figura 34.17
La figura 34.20 muestra cuando el tubo

endotraqueal (TET) está demasiado introdu-
217
cido. Si el TET está introducido en un para valorar aspectos dinámicos de la

bronquio fuente (derecho generalmente) las mecánica del aparato respiratorio, y el
curvas de V y Vt pueden alertar de esta efecto de la compliance y/o la Raw en el Vt.
situación. La curva de presión no se modifica, Las figuras 34.22 -34.26 tratan del bucle de
pues el modo de ventilación es por presión. P/V. La curva estática P/V es una buena
En la figura 34.20 se ve la disminución en el herramienta para el estudio de las propie-
V y en el Vt entregado con la misma presión. dades mecánicas del sistema respiratorio y un
(Figura 34.20) medio prometedor para un ajuste de la
Figura 34.20 ventilación mecánica dirigido a minimizar el
estrés mecánico del parénquima pulmonar.
Figura 34.22
El bucle de P/V, que se muestra más adelante

en la figura 34.34, confirma gráficamente
El bucle P/V es muy útil para evaluar el
este hallazgo de exagerada introducción del
impacto de los cambios de la presión (en el
TET. Las llamadas turbulencias aéreas son
eje horizontal) en el Vt (eje vertical) durante
muy frecuentes en las UCIN y se deben a
la VMI-PP. La rama inspiratoria y la espirato-
condensación de agua en las tubuladuras o a
ria proveen de información importante y
secreciones en el TET. En la figura 34.21 de
diferente. El bucle de P/V nos da información
una curva de V se ven las turbulencias con
acerca de la Cl.
claridad, marcadas con A (figura 34.21).
El inicio del bucle P/V es en 0 ml de Vt, pero
Figura 34.21 no es en 0 cmH2O de presión. Esto se debe a
los cmH2O de PEEP programados. La forma
y rapidez de ascenso de la rama inspiratoria
es un indicador de cuán efectivo es el PEEP
indicado. Cuando el inicio del ascenso de la
rama inspiratoria no se verticaliza rápidamen-
te, es decir que los cmH2O de la presión
Bucles aumentan en forma horizontalizada con
Los bucles u ondas presentan en forma aumentos mínimos en el Vt, es indicación que
gráfica las relaciones de la presión o del el PEEP es insuficiente para ese pulmón en
con el Vt. Se incluyen las figuras 34.22-34.37 ese momento.
para facilitar el aprendizaje. La morfología sigmoidea de la curva P/V
Un bucle es el bucle de presión/volumen (P/ permite identificar zonas en las cuales la
V) y el otro es el bucle de flujo/volumen (F/ curvatura (y por lo tanto la Cl) cambia con
V). Ambos bucles son especialmente útiles mucha rapidez. A estos puntos de máxima
218
curvatura se los ha denominado -de una ma- En la curva de la figura 34.23 el PEEP de 4
nera errónea desde el punto de vista matemá- cmH2O es claramente insuficiente. El punto
tico pero consagrada por la literatura- puntos de inflexión inferior de 8 cmH2O se aproxima
de inflexión. al PEEP adecuado para ese pulmón en ese
En esta curva de P/V existen dos puntos de momento. Con ese valor se lograría que la
inflexión en la rama inspiratoria de la onda: el ventilación sea en la zona ideal de la curva,
punto de inflexión superior (o punto alto de indicando que hay adecuada capacidad resi-
inflexión) y el punto de inflexión inferior (o dual funcional (CRF) y que se necesita menos
punto bajo de inflexión). Este último corres- presión para que aumente el Vt. Esto minimi-
ponde a la intersección entre la Cl de comienza el estrés mecánico del parénquima
zo y la zona lineal de la insuflación o rama pulmonar.
inspiratoria, y representa la presión necesaria La rama espiratoria de la curva P/V no debe
para iniciar la apertura del parénquima ser ignorada para el ajuste óptimo del PEEP.
pulmonar previamente colapsado. El aumento En la rama espiratoria puede identificarse un
rápido de la Cl y la zona de máxima distensi- punto de "inflexión", al que nos referiremos
bilidad que ocurren a presiones por encima como punto de máxima curvatura para distin-
del punto bajo de inflexión reflejan que la guirlo de los puntos de inflexión inspiratorios.
mayoría del parénquima pulmonar esta ya El punto de máxima curvatura marca el inicio
aireado, es decir, hay máximo reclutamiento. del desreclutamiento alveolar. Algunos auto-
Por eso se propone situar el nivel de PEEP res lo han relacionado con el cierre de peque-
ligeramente por encima de este punto. ñas vías aéreas. Las estrategias que proponen
Cuando el PEEP es “óptimo”, la insuflación el máximo reclutamiento y la mayor estabili-
asciende inmediatamente, con el consiguiente dad alveolar posibles deberían también
aumento del Vt prácticamente. Por otro lado, emplear el punto de máxima curvatura de la
cuando el PEEP es insuficiente, se requieren rama espiratoria como marcador del nivel de
más cmH2O de presión para que comiencen a PEEP. Sin embargo, hasta la actualidad, este
abrirse los alvéolos y empiece a aumentar el punto espiratorio solo se ha empleado en
Vt, lo que va generar progresivo daño alveo- estudios experimentales o estudios fisioló-
lar por las fuerzas de distensión o estiramien- gicos con un número pequeño de pacientes.
to que ocurren en cada inspiración. El punto alto de inflexión es la zona donde
comienza el descenso brusco de la Cl y se
Figura 34.23 corresponde con el inicio de la sobredis-
tensión alveolar. A partir de ese punto, todos
los alvéolos que se reclutaron a presiones
mucho menores durante la inspiración
comenzarán a estar por encima de su límite
elástico. Por lo tanto, el bucle P/V también
informa cuando el pulmón está hiperinsuflado
en inspiración. A partir del punto de inflexión
superior las presiones siguen aumentando,
pero producen un aumento ínfimo del Vt.
Siguiendo este razonamiento, el punto alto de
inflexión marcaría la presión que no debería
sobrepasarse durante la ventilación. Si se
219
sobrepasa, hay sobredistensión, que en la par- las mejorías o desmejorías de la condición

te superior de la curva se describe como “pico pulmonar y la Cl. También es muy útil para
de pingüino” o “pico de pato” (figura 34.24). valorar la respuesta terapéutica a medica-
mentos, por ejemplo, el surfactante. Es decir
Figura 34.24 que nos indica cuando mejora la Cl pulmonar
y cuando esa respuesta no es la esperada en el
tiempo.
Un bucle P/V que se observa con relativa
frecuencia en UCIN es denominado “hambre
de aire”.
Figura 34.26
La selección de PEEP y PIM o PIP debe

balancearse entre las ventajas del recluta-
miento y los inconvenientes de la sobredis-
tensión. Algunos autores también aconsejan La figura 34.26 muestra este tipo de bucle
observar y cuantificar el denominado índice P/V. Cuando el esfuerzo inspiratorio del RN
C20/C, muy utilizado entre los pacientes no es satisfecho por el flujo inspiratorio de la
respiración mecánica, el soporte ventilatorio
adultos. La Cl del 20% de la rama inspiratoria
es inadecuado.
se compara con la Cl del total de la línea
inspiratoria. Cuando este índice es bajo, Este bucle característico se produce cuando
sugiere hiperinflación. existe F inadecuado (bajo) o bien cuando la
Cuando la onda P/V está inclinada a la tasa máxima de F es demasiado baja y no lo
derecha o aplanada, significa que se necesita suficientemente rápida para las necesidades
más presión para aumentar el Vt. Es decir, del RN. Cuando esto sucede hay disnea,
informa que la Cl está disminuida y la necesi- asincronía entre el RN y el ventilador y un
dad de usar mayores presiones para conseguir aumento del trabajo respiratorio. En esta
un Vt adecuado (figura 34.25). situación, la forma de la curva de presión -
Figura 34.25 tiempo también puede verse distorsionada, y
no observarse el aumento característico, liso y
suave de la curva de presión. Esto se deno-
mina “hambre de aire, o “inanición de flu-
jo”. Se soluciona aumentando el F o el
tiempo de ascenso (rise time) y su velocidad.
La titulación del caudal del F, la disminución
del Ti o el cambio del modo de ventilación
también pueden ayudar a satisfacer la deman-
La inclinación de la histéresis nos permite da inspiratoria del RN.
valorar en tiempo real y en forma dinámica
220
Ahora pasaremos al bucle de flujo volumen En la obstrucción de la vía aérea

(F/V). La relación F/V describe el patrón de F extratorácica, se aplana la curva inspiratoria,
aéreo durante el ciclo respiratorio. El Vt por ejemplo, en la obstrucción parcial del
está sobre la coordenada X (horizontal) y el F tubo endotraqueal (Figura 34.29).
en el eje vertical (Y) (figura 34.27). Figura 34.29
No hay un estándar universal con respecto a
la ubicación del lado positivo o negativo
(superior o inferior) de la inspiración y la
espiración, es por eso que el personal se debe
familiarizar acorde al respirador que tienen en
la UCIN. En las figuras 34.27 a 34.32 la
inspiración está por encima de la línea de la
X.
Figura 34.27
Una obstrucción que ocurre en inspiración y

en espiración aplanará ambas curvas, típico
de una obstrucción fija como el anillo
vascular (figura 34.30).
Figura 34.30
Ambas fases muestran pico de flujo. La

forma de la rama inspiratoria y espiratoria de
la curva de F/V es muy útil para valorar la
Raw.
La obstrucción de la vía aérea intratorácica
aplanará la curva espiratoria. Esto se puede
observar cuando existe obstrucción en la vía La fuga de aire en el circuito puede verse
aérea inferior con aumento de la Raw, como fácilmente en la curva F/V. La rama espirato-
en la bronquiolitis o en la displasia bronco- ria no llega a cero en la coordenada X (figura
pulmonar (figura 34.28). 34.31A en esta página). A veces se observa
Figura 34.28 algo similar en la curva P/V (figura 34.31B
en página siguiente).
Figura 34.31 A
221
Figura 34.31 B exagerada introducción del TET, mostrada

antes en la curva de figura 34.20. Se observa
claramente una disminución significativa del
Vt, de 20 a 10 cmH2O, con la misma presión
de 16 cmH2O (figura 34.34).
Figura 34.34
El bucle F/V es también muy útil

para detectar agua o secreciones en cualquier
parte del circuito ventilatorio (figura
34.32). Se observa “imagen de serrucho”
tanto en la inspiración como en la espiración.
Figura 34.32 Cuando existe extubación el F de la rama

inspiratoria no llega nunca a la línea de base y
no hay rama espiratoria. Con esta curva no
hay falsos positivos (Figura 34.35).
Figura 34.35
Ambos bucles de F/V y P/V en la figura

34.33 demuestran que existe asincronía espi-
ratoria, mostrada antes en la curva de figura El bucle de P/V es importante para hacer un
34.19. El bucle de F/V a la izquierda muestra seguimiento del RN luego de modificar el
el aumento de la Raw para la entrada de aire PEEP, y esto se demuestra en la figura 34.36.
y el consiguiente aplanamiento. A la derecha Se mencionó previamente la importancia del
de la figura 34.33 se observa el ensancha- PEEP para disminuir o evitar el estrés
miento del bucle de P/V. Es notable que la mecánico por estiramiento al presentar los
rama espiratoria no completa su cierre antes puntos de inflexión en la figura 34.23.
del inicio de la próxima inspiración. Cuando se aumenta el PEEP y se supera el
Figura 34.33 punto de inflexión inferior, la rama inspira-
toria asciende más rápidamente alejándose de
la línea de base del Vt, y eso significa que la
CRF es más adecuada. La figura 34.36 mues-
tra lo que puede suceder en atelectasia difusa
o cuando la Cl es baja. El bucle superior de la
figura 34.36 muestra un pulmón en el cual el
El bucle de P/V que se muestra en la figura PEEP de 2 cmH2O no es adecuado y que
34.34 confirma gráficamente que existe una probablemente el punto de inflexión infe-
222
rior se encuentre alrededor de 10 Figura 36.37

cmH2O. Notar además que la PIP (o PIM)
es de 22 cmH2O para un Vt de 7 ml. Por su
parte, el bucle inferior de la figura 34.36
muestra el mismo pulmón luego de elevar el
PEEP a 6 cmH2O, para su punto de
inflexión de ese momento. Se observa que
se requiere menos PIM (16-18 cmH2O) y
se entrega un Vt más acorde con ese RN en
ese momento.
Figura 34.36
Comentarios finales
La medición de la función respiratoria con
curvas y bucles en tiempo real al lado del RN
provee información valiosa sobre la
fisiología normal del aparato respiratoria,
permite evaluar la progresión de la condición
pulmonar del RN en diferentes patologías y
la respuesta a diferentes tratamientos, con el
importante objetivo de intentar minimizar
daños inducidos por el respirador.
La figura 34.37 muestra cambios en la Cl
El conocimiento de los diferentes gráficos y
pulmonar después de administrar surfactante. sus modificaciones son una herramienta
En este bucle se puede constatar cómo clínica adicional para los profesionales de
aumenta la Cl después de dar surfactante con UCIN para intentar brindar mayor seguridad
aumento del Vt a más del doble del valor y calidad de los cuidados a los RN que
pre-surfactante. Esto es una posible causa necesiten VMI-PP.
de volutrauma y es indicación de descender
las presiones o volúmenes inspiratorios
sin demoras.
223
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224
Augusto Sola

Capítulo 35. Saturación de oxígeno
Augusto Sola
Frecuentemente hay más que aprender de las los diversos monitores varían. La HbO2 y la
preguntas inesperadas de un niño que de los HbR absorben y transmiten determinadas
discursos de un hombre . John Locke. longitudes de onda del espectro luminoso: para
Todas las verdades son fáciles de entender la luz roja (R) en torno a 660 nm, y para la luz
una vez descubiertas; el punto es descubrir- infrarroja (Ir) en torno a 940 nm. La HbR y la
las. Galileo Galilei HbO2 tienen diferencias en la absorbancia de
A veces, la gente no quiere escuchar la verdad la luz en estas longitudes de onda, que
porque no quieren que se destruyan sus corresponde a una propiedad física peculiar de
ilusiones. Friedrich Nietzsche cada especie molecular, denominada coeficien-
te de extinción. El principio de funcionamiento
Abreviaciones utilizadas en este capítulo. de estos monitores se basa en la ley física de
Recién nacido: RN Beer- Lambert (figura 35.1).
RN pretérmino: RNPt
Pulsioxímetro, oximetría, oxímetro de pulso: Figura 35.1. Coeficiente de extinción en la luz
SpO2 roja e infra roja para HbO2 y HbR
Saturación arterial de oxígeno: SaO2
Presión parcial de oxígeno en sangre arterial (Roja) (Infrarojo)
(PaO2)
660 nm 905-40 nm
Hemoglobina: Hb
Hb reducida o desoxigenada: HbR
Hb oxigenada: HbO2
Hb fetal: HbF
Hb del adulto: HbA HbO2
Carboxihemoglobina: COHb
Metahemoglobina: MetHB
Oximetría de pulso y conceptos básicos

Hb
relacionados con los monitores de SpO2

La SpO2 es una técnica no invasiva que mide
la saturación a través de la piel. El monitor
consiste en un sensor colocado sobre la piel 0,1
600
del RN y un medidor de O2 controlado por un
700 800 900 1.000
Longitud de onda (nm)

microprocesador. El sensor consiste tradicio-
Ley de Beer-Lambert:
nalmente de diodos emisores de luz (DEL)
Iroja, Ir = Ioe -ᵋcx
con dos longitudes de onda (roja e infrarroja) y ε = Coeficiente de extinción
de un fotodetector. La intensidad de la luz que c = Concentración
atraviesa la piel y los tejidos es medida por el x = Longitud de la vía óptica
detector. Las longitudes de onda utilizadas en
225
Los monitores de SpO2 detectan las propor- respuesta del detector y la frecuencia de la
ciones relativas de HbO2 y HbR, según el sangre venosa, relativamente baja. Existe un
cociente normalizado de luz transmitida, entre CA para la R y otro para la Ir. Lo mismo para
la R y la Ir. El cociente entre las longitudes de el CE o constante. El cociente entre ellos se
onda R/Ir en el fotodetector está relacionado relaciona con la SpO2 según la siguiente
con el valor de SpO2. Por ejemplo, cuando el ecuación:
cociente R/Ir es de 2,50, la SpO2 es 0 % y (CA luz roja/CE luz roja) .
cuando es 1 la SpO2 es 82%. El cuadro 35.1 (CA luz infrarroja/CE luz infrarroja)
muestra los valores de SpO2 que el monitor
mostrará según sea el coeficiente R/Ir detec- En pocas palabras, la SpO2 estima el por-
tado. centaje de SaO2 de la sangre arterial pulsátil,
Cuadro 35.1. Relación de las longitudes de onda al medir la absorción de la luz de dos
R/Ir y SpO2 longitudes de onda y analizar el cociente R/Ir.
Relación R/Ir SpO2 El monitor indica: 1) la intensidad del pulso
2.50 0% arterial (pletismografía), 2) el porcentaje de
1.75 20% saturación de la Hb (espectroscopía) y 3) la
1.60 30% frecuencia cardiaca. Como el sensor no
1.50 40% requiere calentamiento y la temperatura de la
1.25 60% luz se aproxima a la temperatura de la
1.00 82% superficie corporal, no produce lesiones en la
0.75 91% piel como lo hacen otros sensores trans-
0.67 95% cutáneos.
0.40 100% Se ha descrito una relación muy significativa
de la SpO2 con la SaO2 dentro de la gama
Así pues, por métodos espectrofotométricos, normal de oxigenación de la sangre en
los monitores de SpO2 miden la HbO2 y la individuos sanos, aunque existen diferencias
HbR, por absorción de la luz roja e infrarroja. entre los monitores. Algunos de ellos
El principio que permite que el oxímetro funcionan de forma muy defectuosa en
transcutáneo sea un oxímetro arterial o “de determinadas circunstancias, precisamente
pulso” es que registra los valores lumínicos cuando son más necesarios. Esto se demuestra
transmitidos por el volumen adicional de en la figura 35.3, A y B. Para que la medición
sangre arterial que atraviesa los tejidos con sea lo más exacta posible, el monitor debe
cada pulsación arterial. Los monitores distinguir y diferenciar los cambios pulsátiles
convencionales relacionan el componente producidos por el volumen cambiante de
arterial (CA, o "AC" del inglés), pulsátil y de sangre en cada latido cardíaco. En los
movimiento, con el componente estático (CE monitores convencionales cuando no hay
o DC del inglés) o constante. Desde la movimientos, (mostrado en la figura 35.3 A),
invención por el Dr. Aoyagi‟s (en Nihon la única variable de absorción lumínica
Kohden) se asumió (incorrectamente) que pertenece a la sangre arterial (CA), como debe
sólo la sangre arterial pulsa y tiene movi-- ser. La dificultad es durante el movimiento o
miento en el lugar de medición. El CE incluye con baja perfusión y también cuando hay
los tejidos, el hueso, los vasos sanguíneos, los interferencias externas en los sensores. En
líquidos, la piel y también la intensidad de los esos casos, la SpO2 convencional presenta un
dos diodos emisores de luz (DEL), la valor errático que algunas veces es falsamente
226
Augusto Sola
normal o falsamente bajo, dado que se (mostrado en la figura 35.3 B).

absorbe luz de movimientos no arteriales
además del componente arterial pulsátil
Figura 35.2. Esquema de funcionamiento básico de un monitor convencional de SpO2.
Figura 35.3 A sin movimiento y 35.3 B con movimiento
Asimismo, con baja perfusión se dificulta la Ningún monitor de SpO2 es perfecto, pero
lectura real de la SpO2, al interferir la algunos son mucho mas imperfectos que
saturación de la sangre venosa (SpvO2) con la otros. La “FDA” de los Estados Unidos
SaO2, lo que puede producir una lectura de (Administración de Alimentos y Medicamen-
SpO2 erróneamente baja (figura 35.4). tos) es la agencia responsable de aprobar
Figura 35.4. Baja perfusión e interferencia de la equipos. En el caso de monitores de SpO2
SpvO2 en la lectura de SpO2. entre otras cosas se evalúa el error o sesgo del
monitor. El error en el monitor con tecnología
de extracción de señal (SET® de Masimo,
Irvine Ca, USA) usado con los sensores
aprobados es menos de 1,4%. Otros tienen 3%
de error y otros en diversos mercados, pero no
aprobados por el FDA, tienen hasta más del
5% de error en los valores de SpO2. En
resumen, el problema de la SpO2 es que no
227
funciona bien cuando es más necesaria. extremo. Si se realiza una determinación de la

Principalmente, no leen adecuadamente y saturación funcional y si los 7 gramos de Hb
pierden precisión y especificidad a causa de que pueden transportar O2 están totalmente
artefactos de movimientos y/o mala perfusión saturados, la lectura de la SpO2 sería del
y/o luz. Muchos tienen falsas alarmas el 50- 100%, y esto es falso. Si en cambio se mide la
90% de las veces, y durante más del 10 % del saturación fraccional y 7 g/dl de los 14 g/dl
tiempo no ofrecen una medición constante y estuvieran también totalmente saturados, la
adecuada. lectura de SpO2 sería del 50%, lo que
representa la realidad de lo que le sucede al
Origen del ruido que interfiere con las RN. Por ello, se recomienda la valoración
lecturas de SpO2 mediante monitores de SpO2 que midan la
Los ruidos se deben a ocho causas principales, saturación fraccional.
que se enumeran a continuación:
1. Movimiento de la sangre venosa. Relación entre la PaO2 y la SaO2, contenido
2. Movimiento del sensor y desconexión. de oxígeno y otros conceptos básicos
3. Ruido por la luz que emiten los DEL y relacionados con los monitores de SpO2
llega al detector sin pasar a través del lugar de Ver también capítulos 5, 8, 12, 14, 24 y 83.
medición. La relación entre la PaO2 y la SaO2 se conoce
4. Ruido debido al cable que se mueve y se desde hace muchos años y existe una clara
dobla, conocido como ruido triboeléctrico. evidencia fisiológica y un conocimiento
5. Movimiento de la sangre tisular y capilar. acabado de la relación entre la PaO2 y la Hb.
6. Movimiento de la sangre arterial. La curva de saturación de la Hb con O2 (o de
7. Baja perfusión disociación de la Hb) es una curva sigmoidea,
8. Drogas/medicamentos (sedantes, anestési- como una S itálica y no es constante. Como
cos, dopamina y otros) concepto fisiológico, la relación entre PaO2 y
Con la tecnología de extracción de señal SpO2 es variable y depende de múltiples
(SET®) los ruidos no interfieren con la señal factores. El efecto Bohr se refiere al efecto
arterial pulsátil. que tienen el pH, la temperatura, la PaCO2, el
contenido de 2-3 DPG y la calidad y afinidad
SpO2 fraccional y funcional de la Hb por el O2 (diferentes entre la HbF y
Estos conceptos, aunque teóricos, pueden la HbA). Cuando aumenta la afinidad de la Hb
tener importancia en presencia de una por el O2 se desvía la curva a la izquierda;
dishemoglobinemia. La saturación funcional cuando dicha afinidad disminuye se desvía la
es la cantidad de HbO2 expresada en forma curva a la derecha. Con aumento de pH y con
del porcentaje de Hb que puede transportar disminución de PaCO2, temperatura y 2-3
O2. Por otra parte, la saturación fraccional es DPG la curva se desplaza a la izquierda
la HbO2 expresada en forma del porcentaje de (mayor afinidad de la Hb por el O2). Con
toda la hemoglobina medida (incluidas la disminución de pH y aumento de PaCO2,
COHb y la MetHb). temperatura y 2-3 DPG la curva se desplaza a
Como ejemplo para aclarar estos conceptos, la derecha. Estos cambios son frecuentes en
supongamos el caso de un RN con una Hb neonatos enfermos.
total de 14 g/dl. Supongamos asimismo que 7 Cuando la curva se desvía a la izquierda, la
g/dl son de COHb o MetHb, y los otros 7 g/dl Hb requiere menor PaO2 para saturarse al
pueden transportar O2, en este ejemplo 50%. Es decir, su P50 es menor. Con alto
228
Augusto Sola
porcentaje de HbF, la curva está desviada a la El aporte y la entrega de O2 a los tejidos

izquierda y la P50 es con una PaO2 de depende de varios factores, no sólo del
alrededor de 25 mmHg. En cambio, con HbA porcentaje de SpO2. Entre ellos se encuentra
se desvía a la derecha, y la P50 es con una el contenido de O2 en la sangre que se expresa
PaO2 de 35-45 mmHg. en volúmenes por ciento (ml/dl) y depende
La relación de la PaO2 con la SpO2 es algo principalmente del porcentaje de saturación, la
predecible en la parte media o más concentración de Hb y de una constante (%
verticalizada de la curva de disociación de la SaO2 × [Hb] × 1,36). Con una SaO2 de 95% y
Hb, entre valores de saturación de 50%-93%. Hb de 17 g/dl, habrá unos 22 ml/dl de O2 en la
Cuando se respira O2 suplementario y el valor sangre. Si la SpO2 desciende a 80%, el
de SaO2 está entre 95%-100%, o sea en la contenido de O2 en la sangre disminuirá a
parte superior, más horizontalizada de la unos 19 ml/dl. Pero si con la misma SaO2 de
curva, es imposible la predicción de la PaO2 y 80%, la Hb es 10 g/dl, el contenido de O2 en
esto es de riesgo (figura 35.5). la sangre será sólo de unos 11 ml/dl.
Figura 35.5. Ejemplo de un RN respirando O2 El oxígeno disuelto en el plasma (O2 no unido
suplementario. a la Hb) es insignificante e influye de un
modo mínimo sobre el contenido de O2,
incluso cuando la PaO2 es muy elevada. Por
ejemplo, con una SpO2 máxima (100 %) y una
PaO2 de 78 mmHg, al aumentar la FiO2 no va
a aumentar la SpO2 pero va a aumentar la
PaO2, por ejemplo a 200 mmHg. Esto tiene un
efecto mínimo sobre el contenido y el aporte
de O2 a los tejidos, pero pueden producirse
En el ejemplo en la figura 35.5, la SaO2 de efectos nocivos a través los aniones super-
este RN respirando O2 suplementario varía óxido y las especies de radicales de oxígeno.
entre 83%-93% con PaO2 de 50-70 mmHg. En La noción esencial es que la PaO2 es necesaria
caso de permitir que la SaO2 sea > 95% se para ayudar a saturar la Hb, pero permitir que
pierde la relación sigmoidea. La relación SaO2 la PaO2 sea alta no ofrece absolutamente
- PaO2 es entonces muy cambiante, variable e ninguna ventaja, y sí muchos riesgos (ver
impredecible y, por lo tanto, no sabremos Capítulo 44. Estrés oxidativo).
cuan alta puede ser la PaO2 y existe el riesgo
que la PaO2 sea elevada o muy elevada (figura SpO2 normal, aceptable e intención de
35.5). tratamiento
Podemos interpretar al monitor de saturación La SpO2 normal a nivel del mar después de la
como un medidor de la desaturación de la Hb; transición feto-neonatal es 95-100%. Esto es lo
es decir, que desaturación de Hb es 100 normal en todos los neonatos que respiran
menos saturación. Si la SpO2 es 88% la desa- espontáneamente, y también en los que reciben
turación de la Hb es 12%. presión positiva continua en las vías
La SpO2 representa simplemente los gramos respiratorias (CPAP), flujo por cánula nasal o
de Hb que son portadores de O2. Si la SpO2 es requieren ventilación mecánica, siempre y
90% y la concentración de Hb es 15 g/dl, la cuando estén respirando aire ambiente (FiO2
HbO2 es de 13,5 g/dl, lo que no ocurre con el 0,21).
1,5 g/dl restante (HbR).
229
Con aire ambiente, un RN que tenga SpO2 ambiente en la altura también es 0,21 pero hay
de 90%-92% está hipoxémico. Esto debe menor presión atmosférica (Patm) y por lo
documentarse, evaluarse y administrar tanto la presión inspiratoria de O2 (PiO2) y la
oxígeno suplementario por la hipoxemia presión alveolar de O2 (PAO2) son más bajas
con baja PaO2. En contraposición a esto, en que a nivel del mar. Por ejemplo, en ciudad de
la mayoría de los RN que reciben O2 México con una altura 2.240 m.s.n.m. la Patm
suplementario no hay que inducir ni es alrededor de 565 mmHg (y no 760 mmHg
permitir SpO2 > 95- 96%. En RNPt que como al nivel del mar) y la PiO2 alrededor de
respiran O2 suplementario son aceptables 120 mmHg (y no 150 mmHg). En La Paz,
como intención de tratamiento valores de Bolivia con altura de alrededor de 3.665
SpO2 entre 88% y 93%. Estar m.s.n.m. la Patm es alrededor de 490 mmHg,
aumentando y disminuyendo con frecuencia y por lo tanto la PiO2 y la PAO2 son aún más
y de modo importante la FiO2 presenta bajas (100 mmHg y 60 mmHg respectiva-
serios riesgos. Por ello es más seguro mente). Uno de los lugares del mundo con
ampliar dicho rango como intención de mayor altitud es un territorio peruano, La
tratamiento. Por ejemplo, 85-86% en los Rinconada, con una altura 5.099 m.s.n.m.
límites bajos a 94-95 % en los límites tiene aún más bajas la PiO2 y la PAO2. En
altos. Sin embargo, las cir-cunstancias aire ambiente (0,21) los RN de estas regiones,
cambian notablemente en el RN, y el pasados los primeros días de vida, tendrán
“rango aceptable” de SpO2 puede variar en valores de SpO2 más bajos de que los RN a
diferentes circunstancias clínicas, pero nivel del mar. Al dar O2 suplementario a RN
siempre evitando la SpO2 elevada enfermos en alguna de estas alturas hay que
(hiperoxia) y la hipoxia. Por ejemplo, la SpO2 tener presente que la PAO2 y, por lo tanto, la
que permitiría alcanzar y mantener PaO2, son más bajas, pero los rangos e
una oxigenación sanguínea “aceptable” en el intención de tratamiento de SpO2 son
RN de término que respira oxígeno suple- similares a los buscados a nivel del mar para
mentario por hernia diafragmática evitar tanto la hipoxemia como la hiperoxe-
congénita, hipertensión pulmonar o meconio mia.
puede ser de 93% a 97%, siempre en
territorio preductal en estos casos. Tengo muy claro que nadie sabe cuál es la
Efecto de la altitud gama de SpO2 “mejor” o “ideal” para todos
Múltiples estudios muestran que en los los RNPt de cualquier edad gestacional y
RN durante la transición feto-neonatal, el posnatal ni para los RN de término que
primer día de vida y hasta las primeras reciben oxígeno suplementario. Esto no
semanas de vida, la SpO2 normal respirando equivale a llevar a cabo sistemáticamente y de
aire ambiente (FiO2 0,21) es muy similar a la un modo rígido prácticas no demostradas. Sin
SpO2 de RN a nivel del mar, hasta que se embargo, conozco sobre algunas malas
superan los 2.500 metros de altitud sobre prácticas perniciosas y la necesidad de su
el nivel del mar (m.s.n.m.). La PaO2 erradicación. Cuidando “los detalles” se
puede ser algo más baja, pero por el alto marca la diferencia entre el éxito y el fracaso,
contenido de HbF con gran afinidad por el la mediocridad y la excelencia. La toma de
O2, la SpO2 es, en promedio, igual o conciencia de hechos sabidos y demostrados
similar a la del nivel del mar. En cambio, disminuirá la brecha o distancia existente
a los 4 meses de vida a una altitud elevada entre el conocimiento y la práctica clínica. Si
de 3.100 m.s.n.m. la SpO2 oscila entre 81
± 5 % y 91 ± 2 %. La FiO2 en aire
230
Augusto Sola
se presta atención a los “detalles”, se puede Los límites de alarma se deben establecer 1%
lograr una diferencia clínica y mejorar la o 2% por encima o por debajo del intervalo
evolución y los resultados de los RN. del rango elegido como intención de
tratamiento y siempre deben estar encendidas.
Puntos de importancia clínica En un RN respirando aire ambiente (FiO2
Un monitor de SpO2 no es igual a otro 0,21) la alarma mínima del monitor de SpO2
monitor de SpO2. debe ser 94% para detectar precozmente si
Un sensor de monitor de SpO2 no es igual a puede existir hipoxemia. La alarma máxima
otro sensor. puede estar apagada, ya que hay RN que
Los avances tecnológicos muestran grandes normalmente tendrán SpO2 de 100%
diferencias entre las diferentes marcas de NO SE CONOCE EL VALOR IDEAL Y
monitores y sensores disponibles en el ÓPTIMO de SpO2 PARA CADA RN EN
mercado. TODO MOMENTO. Se conocen intenciones
La tecnología de extracción de señal (SET®) de tratamiento.
está disponible en un solo monitor y sensores En una revisión que publicamos en Acta
en el mercado (Masimo, Irvine, CA, USA). Pediátrica, sugerimos lo siguiente como
Los estudios publicados que evaluaron intención de tratamiento:
extensamente y en miles de RN las • NUNCA 85-89% • NUNCA 83-85%
intenciones de tratamiento de SpO2 han sido • NUNCA 91-95% • NUNCA 95-100%
realizados el monitor con SET®. No se Intención de tratamiento en RNPt: 86%-94%
pueden comparar esos hallazgos si en la (con alarmas en 85% y 95%)
práctica clínica se usan otros monitores. Intención de tratamiento en RN de término (o
Si la SpO2 no muestra hipoxemia, entonces con DBP): 90-96%
no hay que dar oxígeno Es importante reconocer los siguientes
Las alarmas de los monitores de SpO2 conceptos:
siempre deben estar operativas en todo RN • Mantener una intención de tratamiento de
que respira O2 suplementario. En estos casos 85-89% NO es igual que mantener una SpO2
la alarma mínima debe ser 85% y la máxima de 87%
generalmente 94% - 95% pero a veces 96% o • Mantener una intención de tratamiento de
hasta 97%, según el caso individual en 91-95% NO es igual que mantener una SpO2
hipertensión pulmonar, hernia diafragmática, de 93%
aspiración de meconio o displasia La altitud sobre el nivel del mar requiere
broncopulmonar. individualización an más detallada.
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Ignacio Sosa

Capítulo 36: CO2 y Capnografía
Ignacio Sosa
Introducción que fuera de ellos. La CO2 producida

En la medicina neonatal conocemos bien los metabólicamente va por la sangre a los
efectos deletéreos de la hipocarbia. Entre alvéolos, de donde es espirado a la atmósfera.
otros, estos incluyen vasoconstricción e Este intercambio es muy rápido y sin dificul-
hipoflujo cerebral, disminución de la entrega tad en recién nacidos (RN) normales.
de oxígeno en el cerebro y miocardio con Una vez que los alvéolos reciben un volumen
disfunción ventricular, vasodilatación sisté- corriente del aire inspirado, la siguiente fase
mica con o sin hipotensión, alteraciones del proceso respiratorio es la difusión del
auditivas y efectos negativos en el neurode- oxígeno desde los alveolos hacia la sangre
sarrollo a largo plazo. Hay que evitar que los pulmonar y la difusión del dióxido de carbo-
agentes de salud causemos hipocarbia indu- no en la dirección opuesta, desde la sangre. El
cida por la ventilación, ya sea manual o con proceso de difusión es simplemente el
un respirador. movimiento aleatorio de moléculas en todas
La hipercarbia también es deletérea para el las direcciones a través de la membrana
organismo humano, ya que cambios en los respiratoria y los líquidos adyacentes.
niveles tisulares de CO2 se asocian con un
número de condiciones fisiopatológicas, que Importancia del monitoreo
pueden llevar a la progresión de enferme- El mantenimiento de valores en los límites
dades. El tener conocimientos de la biología fisiológicos de los gases respiratorios es un
del CO2 nos permite comprender que sus enorme desafío en los RN ventilados cono-
niveles alterados son percibidos por sensores ciendo las implicancias patológicas de la
celulares que producen el inicio de respuestas hipocapnia e hipercapnia en el RN, funda-
en quimioreceptores centrales y periféricos. mentalmente en el prematuro y en RN con
Estos activan rápidamente respuestas en encefalopatía hipóxica-isquémica.
diversas áreas complejas como el control El CO2 es un gas producido como consecuen-
cardiorrespiratorio, el sentido del gusto y cia del metabolismo aeróbico. Los niveles en
señales olfatorias. Además, existe un rol del plasma son regulados estrictamente para
CO2 en la regulación de la transcripción de mantener el pH sanguíneo en valores
genes que puede conducir a una supresión de normales. Es eliminado fundamentalmente
los genes involucrados en la regularidad de la por los pulmones y puede acumularse por
inmunidad e inflamación. patologías del aparato respiratorio.
En el ser humano, normocapnia se define al
Fisiología del intercambio gaseoso en el valor de CO2 entre 35 y 45 mmHg, lo cual
aparato respiratorio refleja el balance entre producción en los
Las células de nuestro cuerpo producen CO2 tejidos y remoción respiratoria.
durante el proceso de respiración aeróbica y, Las respuestas adaptativas a cambios en CO2
como consecuencia, los niveles de CO2 son pueden ser agudas y crónicas.
significativamente más elevados en los tejidos
233
Las respuestas agudas son manejadas por los Es un factor de riesgo de parálisis cerebral,
quimiorreceptores centrales del tronco cere- discapacidades cognitivas y del desarrollo,
bral que modulan la frecuencia y profundidad hemorragia intraventricular, injuria de la
de la respiración con el objetivo de mantener sustancia blanca como leucomalacia periven-
la presión parcial de CO2 en los rangos fisio- tricular e hipoacusia neurosensorial.
lógicos.
Las respuestas crónicas al CO2 se desarrollan Efectos de la hipercapnia
a nivel celular a través de cambios en la Cuando los niveles de CO2 aumentan, provo-
expresión génica. can una disrupción en la autorregulación del
Los vasos cerebrales son muy sensibles a los flujo sanguíneo cerebral. Esto puede ser muy
valores de los gases sanguíneos, y esto se perjudicial para neonatos con encefalopatía
relaciona con la demanda de oxígeno que hipóxica isquémica pues la vasodilatación
tiene el cerebro para mantener un funciona- aumenta el riesgo de edema cerebral.
miento normal. Los niveles elevados de CO2 en el recién
Bajo condiciones de hipoxia, se desenca- nacido prematuro predisponen a hemorragia
denan mecanismos vasodilatadores cerebrales intraventricular (HIV) y valores excesivos
para mantener un flujo sanguíneo cerebral son un factor importante en la producción de
compensatorio. Los niveles elevados de CO2, HIV severa los primeros tres días de vida.
los cuales se asocian frecuentemente a Severa hipercapnia altera el estado de con-
hipoxia, promueven un aumento del flujo ciencia (narcosis por CO2) y suprime la
cerebral a través de la dilatación de las actividad cortical, lo que se asocia con
arterias y arteriolas cerebrales. deterioro en los resultados neurológicos de
En contraste, la hipocapnia produce vaso- los prematuros.
constricción de los vasos cerebrales y También predispone a una mayor incidencia
reducción del flujo sanguíneo. de displasia broncopulmonar en los recién
Dada la importancia del CO2 en su rango nacidos pretérminos cuando se los compara
fisiológico, el monitoreo de éste sea por gases con prematuros normocápnicos.
sanguíneos, transcutáneo de CO2 o capnogra- Se ha observado mayor prevalencia de
fía es esencial en una terapia neonatal. enterocolitis necrotizante en un grupo de
prematuros con valores de CO2 que
Efectos de Hipocapnia permanecieron en el tiempo entre 54 y 75
La presencia de hipocapnia puede ser mmHg con controles que tuvieron una mayor
consecuencia de la enfermedad respiratoria permanencia en rangos fisiológicos.
como en la Taquipnea Transitoria o más
frecuentemente inducida iatrogénicamente Hipercapnia Permisiva
durante la ventilación mecánica. El concepto de hipercapnia permisiva surgió
La vasoconstricción cerebral puede provocar con la idea que la ventilación mecánica en los
injuria cerebral permanente cuando se pacientes graves no se basara solamente en
acompaña de hipoxia, lo cual sucede muchas intentar tener gases en el rango normal a
veces en los cuadros de dificultad respiratoria expensas de provocar volutrauma y biotrau-
del prematuro y del neonato a término. Se ha ma.
demostrado una correlación entre grado y A su vez, una leve acidosis hipercápnica
duración de la hipocapnia y severidad de las puede mejorar el desequilibrio de la
lesiones. ventilación/perfusión (V/Q) y permitir mayor
234
Ignacio Sosa
entrega de oxígeno en los tejidos (efecto 40-50 mmHg. Pero es fundamental pensar
Bohr). que no debe actuar y modificar los
Un aumento de CO2 también estimula el parámetros sólo por el valor de CO2.
centro respiratorio y puede reducir la posibili- En casos severos con importante daño
dad de apneas. pulmonar, no aumentar parámetros respira-
Actualmente no hay evidencia adecuada torios para intentar descender la PaCO2 a <
para recomendar un rango de CO2 elevada 50-55 mmHg ó 58-60mmHg.
que realmente tenga efectos beneficiosos de
por sí con valores fuera del rango fisiológico. Monitoreo de Hipo/Hipercarbia
El estándar de oro son los gases en sangre,
Valores normales de PaCO2 en el RN arteriales o capilares. La dificultad radica en
Como casi todo en neonatología, el valor que se realiza una valoración en un momento,
normal depende de la edad postnatal. Lo que además de las extracciones repetidas de
es uniforme es que, si la PaCO2 es más alta de sangre.
lo normal para esa edad, es porque hay Las otras formas de evaluar CO2 son por
hipoventilación alveolar. medio de un monitor transcutáneo de CO2 y
La ventilación alveolar (VA) es el producto por Capnografía. Tienen la ventaja de
de la frecuencia respiratoria (FR) y el valoración continua pero también poseen
volumen corriente (Vt), es decir el volumen dificultades inherentes al método.
ventilatorio minuto, menos el espacio muerto El monitoreo transcutáneo de CO2 se realiza
o ventilación desperdiciada. [Vt x FR – Vd]. con un electrodo sobre la piel. Debido a los
Los valores normales de PaCO2 en el periodo costos no es utilizada en forma rutinaria en
neonatal son los siguientes: los servicios de neonatología de Latinoamé-
 Intra-útero: 44-50 mmHg rica.
 Trabajo de parto y al nacer: 45-65 mmHg. Causas fisiopatogénicas y manejo
 En las primeras 24 horas: 30-34 mmHg ventilatorio de hipercapnia en RN
(por efectos de la progesterona). Si un RN 1. Hipoventilación: causa más frecuente de
de 12 horas de vida tiene PaCO2 de 44 aumento de dióxido de carbono.
mmHg tiene su ventilación alveolar 2. Aumento del espacio muerto o ventilación
alterada en un 30% aproximadamente. desperdiciada
 >5-7 días: 35-42 mmHg 3. Desequilibrio de la V/Q
Más allá de los valores normales, lo que La hipoventilación de un RN en ventilación
importa al cuidar un RN enfermo es mandatoria intermitente con presión positiva
individualizar el cuidado y definir: (VMI-PP) se puede producir por un tubo
A. el nivel "óptimo o deseable‖ (o endotraqueal obstruido, cuestión siempre a
"aceptable‖) de PaCO2, para ese bebé en ese descartar.
momento. Desde el punto de vista de la ventilación
B. el nivel de PaCO2 al cual habrá que mecánica, la ventilación alveolar está deter-
intervenir, con el objetivo de mejorar la minada por la ventilación minuto como se
ventilación alveolar. comentó anteriormente.
En la fase aguda de una enfermedad Ventilación Alveolar = Ventilación minuto
respiratoria neonatal, no se sabe en forma (FR x Vt) menos espacio muerto
universal cuáles son los valores de PaCO2 Ante un aumento de la PaCO2 de un RN
”correctos”. En general se puede aceptar entre ventilado, se debe evaluar que el aire del
235
respirador no llega adecuadamente a los que el shunt tiene que ser mayor de 60% para
alvéolos (ya mencionamos TET obstruido). elevar la CO2 y este nivel de shunt provoca
En general, la variable de aumentar la FR en una hipoxemia por debajo de 30 mmHg,
los neonatos con modos gatillados por el raramente compatible con la vida. El aumento
paciente no es una opción válida pues tanto del espacio muerto y la ventilación desperdi-
los RNPt como los RN a término tienen FR ciada sí ocasionan hipercarbia.
elevadas y si la sensibilidad del respirador es Finalmente, los desequilibrios de la V/Q pro-
óptima, veremos frecuencias por encima de ducen hipoxemia e hipercarbia, siendo una
50 respiraciones por minuto frecuentemente. causa de hipercapnia moderada que se suele
Los neonatos en posoperatorio que tienen un observar en SDR, y que, con las estrategias
modo controlado por el respirador podría ser de reclutamiento y ventilación apropiada se
una opción si es baja la frecuencia programa- suele revertir.
da en el respirador. Capnografía
Una vez descartado el atrapamiento aéreo La capnografía es el monitoreo de dióxido de
(autoPEEP o PEEP inadvertido), la variable carbono (CO2) de fin de espiración. Mide en
ventilatoria que con mayor frecuencia forma continua y no invasiva el CO2 del gas
requiere corrección es el Vt. Este está respiratorio exhalado a lo largo del tiempo.
determinado por el delta P o diferencia de Es una herramienta útil para el manejo de RN
presión entre la presión inspiratoria máxima ventilados y brinda información acerca de la
(PIM) y la presión de fin de espiración producción de CO2, de la perfusión pulmonar,
(PEEP). El aumento de la PIM suele ser la de la ventilación alveolar, del patrón respira-
opción que con mayor frecuencia nos resol- torio y de la eliminación de CO2 del pulmón.
verá la hipoventilación y el aumento Si existe concordancia entre la ventilación y
consecuente de CO2. perfusión, la CO2 de fin de espiración (CO2fe)
El tiempo inspiratorio (Ti), que también o etCO2 (sigla en inglés ― end tidal‖ CO2) se
participa en el Vt entregado en cada ciclo aproximará a la PaCO2 de gas en sangre. Su
respiratorio, no es la variable más importante, uso junto con el pulsioxímetro reduce la nece-
especialmente en el SDR. sidad de gasometrías arteriales.
En patologías con constantes de tiempo más La capnometría es la medición numérica de
prolongadas, como podría ser el caso de etCO2 durante el ciclo respiratorio mientras
sindrome de aspiración meconial o bronquio- que la capnografía es la representación
litis, es una herramienta útil la modificación gráfica de los niveles de CO2 en función del
del Ti. tiempo, denominado capnograma.
De todas formas, la compliance (Cl) y la Es importante destacar que el CO2 exhalado
resistencia de vía aérea de cada RN van a se puede medir de dos formas diferentes:
determinar cuál modificación es la más  Como volumen (capnografía volumétrica),
conveniente y la que menor daño puede por el momento parece ser de mayor
provocar en el aparato respiratorio. utilidad en pacientes adultos y pediátricos
El monitoreo gráfico, específicamente la por una cuestión de precisión de los
curva de flujo/tiempo nos orientan para la dispositivos de medición.
programación del Ti (ver Sección VI,  Como presión parcial del gas respecto a una
Capítulo 34, Gráficas). línea de tiempo (capnografía temporal), es
El shunt no suele ser una causa de aumentos la que más se está investigando y desarro-
importantes del anhídrido carbónico debido a
236
Ignacio Sosa
llando en neonatología, y sobre la que nos Importancia de la medición de CO2 en la

referiremos en este capítulo. terapia intensiva neonatal
Base fisiológica El monitoreo de los niveles de CO2 en los
La capnografía está basada en el principio niños en ventilación asistida es esencial para
que, debido a la elevada capacidad de guiar las estrategias de soporte respiratorio.
difusión del dióxido de carbono, el CO2 En los adultos es un estándar de cuidado y en
difunde desde los capilares pulmonares hacia el Reino Unido el uso de la capnografía ha
los alvéolos y rápidamente se equilibra el llegado al 97% en el 2013 en las terapias
CO2 alveolar con el de la sangre. intensivas. Por otro lado, en la edad pediátrica
El capnograma es un gráfico en el que se su implementación ha ido en aumento desde
observa en la pantalla del respirador o 39% a un 53% en los últimos años.
monitor el nivel de CO2 en la vía aérea El mantenimiento de una normocapnia en
durante un ciclo respiratorio. neonatología, fundamentalmente en los pre-
Durante la inspiración la CO2 es prácticamen- maturos extremos, es vital debido al impacto
te cero debido a la muy baja concentración en que los niveles de PaCO2 pueden tener en lo
aire ambiente. Cuando se inicia la espiración, que se refiere a los resultados neurológicos a
el gas exhalado que está en el espacio muerto corto y largo plazo.
anatómico tiene una mínima cantidad de CO2 Un elevado nivel de dióxido de carbono en
(fase I). En la fase II hay un lento incremento los primeros días de vida es predictor de
en la curva de la pantalla y es cuando se hemorragia cerebral severa en los recién
mezcla el dióxido de carbono del alvéolo (con nacidos prematuros.
PCO2 parecido al de los capilares) con el del Por otro lado, hipocapnia sostenida durante
espacio muerto. En la fase III la CO2 alcanza los primeros días está asociada con desarrollo
su pico y un plateau del CO2 espirado. (figura de leucomalacia periventricular, específica-
36.1 y figura 36.2). mente si este valor se mantiene por debajo de
Figura 36.1 Fases ciclo respiratorio 30 mmHg.
A su vez, las fluctuaciones en la presión
parcial de CO2 predispone a hemorragia
grado IV en prematuros de muy bajo peso.
Debido a la importancia de intentar que el
Figura 36.2. Curva de CO2 normal neonato no presente ni hipocapnia ni
hipercapnia se están desarrollando métodos
no invasivos de medición, uno de ellos es la
capnografía, conociendo las dificultades de
extracciones frecuentes de sangre, sea arterial
o capilar en este grupo vulnerable de pacien-
tes.
Definición
Figura 36.2: Descripción de la curva CO2 normal Capnografía se refiere al análisis continuo y
en el tiempo: A-B. Fase I (ventilación del espacio
muerto, dióxido de carbono (CO2) = 0). B-C. Fase representación gráfica en el tiempo de la
II (ventilación del espacio muerto junto con el concentración de CO2 en el gas respiratorio
alveolar, incremento rápido de CO2). C-D. Fase III exhalado.
o meseta alveolar (ventilación alveolar). D. Et
Un capnógrafo es el instrumento que grafica
CO2 (CO2 fe fin de espiración o end-tidal CO2).
D-E. Fase IV (inicio de la inspiración). la CO2 espirada.
237
La capnometría se refiere a la medición Figura 36.4. Capnógrafo flujo central

numérica o análisis de concentración de CO2.
Un capnómetro es un aparato que mide
valores numéricos de CO2 que se observan en
una pantalla.
Objetivos
 Análisis no invasivo continuo y registro de
CO2 durante cada ciclo respiratorio.
 Monitoreo de CO2 fe: fin de espiración
(etCO2: end tidal CO2).
a. Colorimetría: se usa fundamentalmente
 Confirmación de colocación de tubo
para determinar la colocación del tubo
endotraqueal.
endotraqueal (uso más frecuente en
reanimación).
Fundamento técnico y dispositivos
Es un dispositivo que cambia de coloración
El CO2 puede ser medido en una muestra de
acorde a la concentración de CO2. Contiene
gas por diferentes técnicas. En la práctica
un indicador pH sensible que cambia de rojo
clínica los métodos más utilizados son por
a amarillo cuando se detecta CO2 exhalado.
colorimetría y por infrarrojo.
Indicaciones
Tecnología por infrarrojo: es la tecnología
1. Monitoreo de la severidad de la enferme-
más frecuentemente usada en capnografía. El
dad pulmonar y evaluación de la respues-
dióxido de carbono absorbe una onda de luz
ta terapéutica, por medio de la valoración
en el espectro infrarrojo. La cantidad de CO2
del índice o relación espacio muerto/
en una muestra de gas se puede determinar
volumen tidal (VD/Vt).
comparando la absorción de luz infrarroja con
2. Utilización del gráfico y valor numérico
la absorción de un estándar conocido.
de CO2 cuando se está intentando retirar
Principalmente utilizada en el paciente
el soporte ventilatorio.
ventilado.
3. Monitoreo continuo de la integridad del
Los aparatos de Capnografía con método
circuito ventilatorio.
infrarrojo usan dos tipos de sensores:
4. Uso combinado de capnografía con
 Flujo lateral (sidestream): está por fuera del
oximetría de pulso puede permitir
TET (figura 36.3):
detectar obstrucción de la vía área y
depresión respiratoria en pacientes seda-
Figura 36.3. Capnógrafo flujo lateral
dos.
5. Verificación de correcta intubación en
paciente en asistencia ventilatoria mecá-
nica y extubación accidental.
6. Valoración en el tiempo la tendencia de
etCO2 de cada paciente, conociendo que
la diferencia o gradiente entre etCO2 y la
presión parcial de dióxido de carbono
arterial es amplia en la patología aguda
 Flujo central (mainstream): se ubica en la
del SDR y cuando mejora (por ejemplo
misma línea que el tubo endotraqueal
después de administrar surfactante) la
(figura 36.4):
238
Ignacio Sosa
diferencia se achica a valores de 5 o el SDR o en el síndrome de aspiración

menos mmHg. meconial, patologías en que el intercambio de
Contraindicaciones CO2 puede ser deficiente.
No existen contraindicaciones, pero debe En los cuadros de Hipertensión Pulmonar,
evaluarse espacio muerto y peso que se disminuye el flujo sanguíneo pulmonar que
incorpora al circuito del respirador en algunos provoca una disminución de el etCO2 con
pacientes. aumento de la presión arterial de CO2. Lo
Limitaciones mismo ocurre en las cardiopatías cianóticas.
1. La composición del gas espirado puede En ambos procesos patológicos se amplía la
afectar el capnograma: el espectro diferencia entre la etCO2 y PaCO2.
infrarrojo de CO2 tiene algunas simili- 1. La frecuencia respiratoria elevada y bajos
tudes con los espectros del oxígeno y el volúmenes corrientes, frecuentes en los
óxido nitroso (la mayoría, actualmente, prematuros, interfieren con la posibilidad
posee factor de corrección cuando se de tomar muestras adecuadas y que
calibra). reflejen el gas alveolar. Estas dificultades
2. La presencia de secreciones, sangre o técnicas probablemente se corrijan en un
condensación en el circuito puede llevar a futuro cercano.
resultados inexactos. 2. Puede haber mezcla de gases en los tubos
3. Cambios bruscos en la frecuencia respira- endotraqueales sin balón.
toria y en el volumen tidal pueden 3. La condensación de agua en el circuito
provocar errores en la medición y esto va lleva a un mal funcionamiento del sensor
a depender del capnógrafo utilizado y de capnografía, con lecturas inexactas o
tiempo de respuesta del mismo. sin señal de CO2.
4. El aumento del espacio muerto puede
afectar la medición de la etCO2. Utilidad clínica de etCO2
5. Existe controversia en la utilidad de la 1. Cuando existen problemas en la ventila-
capnografía en los prematuros menores ción se puede elevar etCO2 pero si
de 1000 gramos con patología pulmonar. coexiste un problema de perfusión nos va
En la actualidad hay disparidad en los a producir una disminución de etCO2,
trabajos publicados sobre correlación como se comentó con anterioridad. A
entre etCO2 y PaCO2. pesar de la deficiente correlación entre
6. La tendencia en etCO2 en cada paciente etCO2 y PaCO2 en determinadas situacio-
nos permite valorar la evolución de la nes clínicas (podemos encontrar diferen-
enfermedad. cias entre la presión parcial de CO2 y et
Interpretación clínica de los valores de CO2 mayores a 15 mmHg), observando
etCO2 atentamente la tendencia de etCO2 nos
Dificultades en la interpretación: errores en la permitirá detectar cambios clínicos
estimación de la PaCO2 puede suceder en las (favorables o desfavorables) sin la necesi-
siguientes circunstancias: dad de repetidas extracciones de sangre.
1. En diversas situaciones clínicas los niveles 2. En condiciones ideales de ventilación-
de CO2 en gas alveolar puede no ser perfusión, la etCO2 tiene valores entre 3-5
equiparable al PaCO2 como en los casos que mmHg inferior a la PaCO2.
existe un desequilibrio importante de la 3. Pacientes sin alteración de la ventilación-
ventilación/perfusión (V/Q), por ejemplo en perfusión:
239
 La etCO2 puede ser útil (con las diferentes problemas que se nos plantean en
consideraciones ya comentadas) para los neonatos que están en asistencia
modificar los parámetros. Hay que respiratoria mecánica.
tener en cuenta que: A continuación podemos observar las curvas
 Una etCO2 baja puede indicar más frecuentes de un capnograma (figura
hiperventilación, hipotermia o acidosis 36.5):
metabólica. Figura 36.5. Curvas en capnografía
 Una etCO2 alta puede indicar hipo-
ventilación, hipertermia o alcalosis
metabólica.
En la tabla 36.1 resumimos las causas que
pueden determinar un aumento o una dismi-
nución del etCO2.
Tabla 36.1. Causas de modificación de la etCO2

Incremento Disminución
del etCO2 del etCO2
Aumento de la Relajantes
actividad musculares
Actividad
muscular Hipotermia
muscular
Hipertermia
maligna
Incremento Disminución
del Gasto del GC
cardíaco (GC) Embolismo
Hemodinámicos Infusión de pulmonar (Tomado de: Luis Barrado Muñoz, Santiago
bicarbonato Barroso Matilla, Gregorio Patón Morales y Jorge
Reperfusión Sánchez Carro. Capnografía, la evolución en la
tisular monitorización del paciente crítico. Zona TES •
Broncodilata- Bronco- Número 1-2013.)
ción espasmo
Disminución Incremento Resumen y estudio clínico reciente
Pulmonares
de la de la
ventilación ventilación La PaCO2 es un parámetro importante en RN
minuto minuto críticamente enfermos y ventilados mecánica-
Mala función Fugas en el mente. Para limitar los procedimientos invasi-
de la válvula circuito vos o para una monitorización más continua
espiratoria Incremento
Disminución de de la PaCO2, las alternativas actuales son la
Técnicos de los parámetros capnografía o la monitorización transcutánea.
parámetros de de La capnografía ofrece la medición de la PCO2
la ventilación ventilación
al final de la espiración y tiene la ventaja de
Técnica
inadecuada no ser invasivo y ofrecer continuidad, si bien
en RN con enfermedad pulmonar a menudo
puede diferir de la PaCO2.
Curvas de Capnografía Nuestro estudio multicéntrico, aceptado para
Semejante a la utilidad descripta en publicación en Anales de Pediatría aporta
la Sección VI. Capítulo 34, las curvas que nuevos datos a los ya publicados por otros
nos presenta el capnograma nos ayudan a autores. En la figura 36.6 obtenida de dicho
detectar
240
Ignacio Sosa
estudio, se observa la correlación ente los Facebook 2015-2016. EDISIBEN 2016.;978-

valores de PCO2 y etCO2 en nuestro estudio 1-5323-0370-8
 Sola A, Golombek S. cuidando al recién
multicéntrico con 277 muestras en 83 RN en nacido a la manera de EDISIBEN. Tomo 1.
respirador. 2017.
Figura 36.6. Relación etCO2 y PCO2 Técnicas y Procedimientos en Neonatología a
la manera de SIBEN. EDISIBEN.2019.
Clínicas De Enfermería Neonatal: Volumen 1:
Cuidados Respiratorios. EDISIBEN. 2016.
ISBN 978-9930-951-1-
 Barrado Muñoz, L. Capnografía, la evolución
en la monitorización del paciente crítico. Zona
TES • Número 1-2013
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microenvironment confers chemoresistance to
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 Cummins, E. P. & Keogh, C. E. Respiratory
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Nuestro estudio alerta sobre la posibilidad de Physiol. 101, 986–1002 (2016).
variaciones no predecibles como ocurrió entre  Lingappan, K., Kaiser, J. R., Srinivasan, C. &
los diferentes centros participantes, donde las Gunn, A. J. Relationship between PCO2 and
relaciones entre etCO2 y PCO2 observadas unfavorable outcome in infants with moderate-
to-severe hypoxic ischemic encephalopathy.
fueron diferentes. Esto podría indicar que, por Pediatr. Res. 80, 204–208 (2016).
el momento, cada centro debería validar el  Liu, J., Li, J., Qin, G. L., Chen, Y. H. & Wang,
uso de estos monitores antes de asumir como Q. Periventricular leukomalacia in premature
válidos para su unidad los valores de infants in mainland China. Am. J. Perinatol.
25, 535–540 (2008).
correlación observados en diversas publica-  Zhou, W. & Liu, W. Hypercapnia and
ciones. Asimismo, refuerza la necesidad de hypocapnia in neonates. World J. Pediatr.
continuar estableciendo o identificando las 4,192–196 (2008).
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hypercapnia to decrease lung injury in
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que se observen en cada RN a lo largo del Neonatal Med. 14, 21–27 (2009).
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Continúa siendo clave investigar clínicamente in tPCO2 on the fractional tissue oxygen
extraction—as measured by near-infrared
nuevas tecnologías que permitan tomar spectroscopy—in neonates during the first
decisiones clínicas informadas y brindar se- days of life. Eur. J. Paediatr. Neurol. 13, 128–
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242
Marcelo Cardetti

Capítulo 37. Transiluminación del tórax
Marcelo Cardetti
Introducción libre en la pleura, que al estar a tensión,

El neumotórax a tensión grave repentino es ocasiona insuficiencia respiratoria grave y
una condición crítica, que puede ocasionar pone en peligro la vida. La transiluminación
la muerte o provocar secuelas severas a largo en estos casos puede contribuir en la
plazo (ver sección XII, capítulo 80). evaluación diagnóstica y la evacuación rápida
Afortunadamente la prevalencia ha dismi- del aire. Normalmente al colocar el transilu-
nuido significativamente con el uso más minador sobre el tórax del recién nacido (RN)
adecuado de CPAP y respiradores. En 1975 la se dibuja un área de lucidez de aproxima-
incidencia era elevada en todas las unidades damente 2 cm alrededor de la sonda lumínica.
neonatales y afortunadamente Kuhns y Si hay más de 2 cm la prueba es anormal o
Bednarek describieron la técnica de la positiva y puede en ese caso y según la
transiluminación para el diagnóstico y condición del RN requerir la evacuación
tratamiento inmediato de un neumotórax y inmediata o continuar la evaluación
para poder evaluar muy rápidamente el éxito diagnóstica con una radiografía de tórax si el
de la terapia, lo que salvó muchas vidas. Ha caso lo permite.
resultado llamativo en la historia de los En resumen, las anormalidades del tórax omo
cuidados neonatales que una técnica tan son las fugas de aire en RN (neumotórax,
simple, efectiva y de bajo costo no se haya neumomediastino y neumopericardio) pueden
impuesto en todas las unidades donde se usan ser diagnosticados en la urgencia con
ventiladores. Además, la transiluminación del transiluminación. La pared delgada del tórax
tórax puede ser de mucha utilidad en el del RN facilita la transiluminación y se
traslado neonatal, cuando no se dispone de pueden detectar tan solo 10 ml de aire libre.
otros métodos diagnósticos frente a la Adicionalmente, puede contribuir a detectar
sospecha de escape aéreo. otras anomalías que ocasionan dificultad
La transiluminación consiste en la colocación respiratoria como hidrotórax.
de un haz de luz frente a un órgano o área del Como fue dicho previamente, la transilu-
cuerpo para verificar si hay anomalías. El minación contribuye fuera del tórax del RN
transiluminador utiliza una sonda lumínica de con el diagnóstico de neumoperitoneo,
fibra óptica que en contacto con el tórax del localización de vasos para su mejor canula-
bebé ayuda para el diagnóstico inmediato de ción, y la diferenciación entre hidrocele
neumotórax, sin uso de radiación. También es versus la presencia de hernia o tumor testi-
útil para visualizar arterias y venas periféricas cular.
al realizar punciones y/o para verificar El equipo es en general de bajo costo y
presencia de orina en vejiga. consiste en una fuente de luz brillante
Las masas de aire y fluídas se iluminarán halógena fría y un diodo emisor de luz. Es
intensamente cuando son atravesadas por el transportable y liviano. Hay diferentes marcas
haz de luz a diferencia de las sólidas que comerciales. Se coloca directo sobre la piel
permanecerán oscuras. Este efecto será de de la zona a evaluar cubierto de un guante o
gran utilidad frente a un paciente con aire plástico estéril.
243
Capítulo 37. Transiluminación del tórax
Procedimiento Figura 37.2. Transiluminación con

El examen clínico siempre es necesario antes Neumotórax
de utilizar la transiluminación. Es recomen-
dable transiluminar el lado contralateral del
cuerpo para comparar los cambios.
a. Limpie el extremo de la fuente de luz con
un hisopo con alcohol y cúbralo con una
funda de plástico o guante esterilizado.
b. Apague las luces de la UCIN y ponga la
luz en la intensidad más baja y aumente
según sea necesario. Limite el tiempo de
2. Neumopericardio. Coloque el transilu-
contacto de la piel con la fuente de luz.
minador en el tercer o cuarto espacio inter-
Tórax
costal en la línea medioclavicular izquierda y
1. Neumotórax. Coloque el transiluminador
ángulo hacia la apófisis xifoides. El pericar-
en la pared anterior del tórax por encima del
dio se iluminará y aparecerá como una corona
pezón y en la axila a lo largo de la línea axilar
en la parte inferior izquierda del pecho.
posterior en el lado del tórax donde se sospe-
Muchas veces pueden verse los latidos del
cha el escape de aire. En situación normal
corazón en el halo luminoso.
(ver figura 37.1), sin neumotórax, hay un área
3. Neumomediastino. Diferenciar entre un
luminosa en general menor a 2 cm alrededor
neumomediastino y un neumotórax es difícil.
de la punta de la sonda, mientras que en un
Las pulsaciones cardíacas dentro del área de
neumotórax, como se esquematiza en la
lucidez sugieren aire en el mediastino.
figura 37.2, el área de lucidez es enorme (a
4. Hidrotórax y quilotórax. Acumulación
veces todo el lado del tórax).
anormal de líquido en la pleural: el espacio se
Compare el otro lado del tórax. El lado
iluminará.
afectado aparecerá hiperlúcido e irradia a
través del tórax en comparación con el lado
Complicaciones
no afectado. Tenga en cuenta que un neumo-
A.Las quemaduras son extremadamente
tórax pequeño es posible que no se observe y
inusuales. En la actualidad estos equipos no
necesite otro tipo de estudios para confirmar
deberían tener una fuente de luz que generen
el escape de aire. Ver Sección VI, Capítulo
calor. Lo mejor es una luz halógena brillante
40.
“fría”.
Figura 37.1. Transiluminación Normal
B. Resultados falsos positivos y falsos nega-
tivos. Limítelos utilizando una fuente de luz y
atenuación de las luces de la habitación.
1. Falso positivo. Ejemplo de neumotórax:
aire o edema subcutáneo, enfisema intersticial
pulmonar severo, enfisema lobar, neumo-
mediastino, burbuja de aire del estómago de
gran tamaño.
2. Falso negativo. Ejemplo de neumotórax:
pequeña fuga de aire, pared torácica gruesa
con edema, pliegues de piel gruesos en un RN
244
Marcelo Cardetti
grande, piel de pigmentación oscura, UCIN

con mucha luz.

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245
Hernando M. Baquero Latorre, Augusto Sola

Capítulo 38. Índice de perfusión
Introducción la cantidad de sangre en el lecho tisular se

Índice (del latín index) es un indicio o señal modifican las cantidades relativas de HbO2 y
de algo. La perfusión es el aporte o Hb. La variación en la cantidad de luz
circulación sanguínea a un órgano, tejido o absorbida permite estimar la SatO2 arterial y
territorio. El índice de perfusión (IP) es una la frecuencia cardíaca. El otro componente de
técnica de monitorización continua y no la detección es llamado componente estático
invasiva, descrita originalmente en un (CC) e incluye todo lo que no pulsa, más la
monitor de SpO2 (Masimo SET ®). En neo- intensidad de los DEL, la velocidad de
natos es de mucho más valor que medir el respuesta del detector y la frecuencia de pulso
tiempo de relleno capilar y que la evaluación de la sangre venosa, que por lo general es
de los pulsos femorales. muy baja.
La introducción generalizada de la oximetría La intención de lograr una monitorización
de pulso marcó un punto de inflexión en la confiable y mínimamente invasiva del tono
mejora del cuidado clínico de los pacientes. vasomotor periférico condujo a los investiga-
El sensor de los oxímetros de pulso está dores a desarrollar el concepto de índice de
formado por dos diodos emisores de luz perfusión (IP) para la práctica clínica. Lo
(DEL), uno emite luz roja y otro infrarroja, y anterior se logró al calcular la relación entre
un diodo foto receptor. Para que el equipo la señal pulsátil (CA) y estática (CC) en un
funcione de forma óptima, los diodos deben pulso oxímetro con tecnología de extracción
siempre estar enfrentados y colocados en un de señal (SET®) de Masimo Corporation (IP
sitio del cuerpo que esté bien perfundido y = (CA/CC) x 100). La figura 38.1 muestra
que sea translúcido. Los diodos foto recep- este monitor con un IP bajo.
tores usados en estos monitores son capaces
de medir la cantidad de luz roja, infrarroja y Figura 38.1. SpO2 y frecuencia cardíaca
normales, pero un IP bajo (0,5)
ambiente que les llega desde los emisores.
Los tejidos, fluidos y componentes que se
encuentran entre los diodos emisores y el
receptor, absorben y transmiten diferentes
cantidades de la luz que los atraviesa. La
hemoglobina oxigenada (HbO2) y la hemo-
Antecedentes
globina reducida (Hb) o desoxigenada, son
Hemos publicado una revisión del tema hace
dos moléculas presentes en el trayecto que
algunos años (Acta Paediatrica, 2014).
recorre la luz desde su emisión hasta su
El IP es una proporción entre las señales
recepción.
pulsátiles (CA) y las no pulsátiles (CC) y
Con cada pulsación, hay una cantidad de
depende de la amplitud de la onda pletismo-
sangre adicional que absorbe y transmite los
gráfica (ver luego figuras 38.2 y 38.3).
diferentes tipos de luz en el sitio de medición.
El IP se acepta como una valoración relativa,
Este componente del registro se denomina,
en tiempo real, de la fuerza de pulso en un
componente arterial pulsátil (CA). Al variar
247
sitio determinado de monitoreo (mano, pie, Tiene más valor mirar la tendencia de los
dedos). Alteraciones del volumen sistólico, el valores del IP y no un valor único. De allí el
tono vasomotor y la temperatura de la piel valor de la monitorización continua.
afectan el cálculo de este índice. Valores El estudio de Kroese y col. (2015) documentó
bajos indican perfusión sistémica baja. en recién nacidos sanos los valores del IP
Cambios sutiles en la perfusión son a menudo durante los primeros diez minutos seguidos al
ignorados en la revisión de valores estáticos. nacimiento. Si bien, durante este período
La monitorización en tiempo real del IP tiene ocurren cambios fisiológicos significativos,
el potencial de permitir el análisis de que se ven reflejados en la frecuencia
tendencias y a partir de ellas detectar o inten- cardiaca, la presión arterial y la saturación de
tar predecir desenlaces clínicos y/o evaluar oxígeno, el IP solo mostró una disminución
los efectos de medidas terapéuticas, como significativa entre el 2do y 4to minuto de vida
transfusiones, uso de drogas inotrópicas y posnatal, después de lo cual se mantuvo
otras. estable. La mediana del IP durante el tiempo
Los estudios iniciales usando IP en la práctica del estudio fue de 2,1% (1,4–3,5), sin
clínica se realizaron en adultos críticamente diferencias significativas entre los nacidos
enfermos, especialmente en escenarios por cesárea y los nacidos por parto vaginal.
quirúrgicos. En la población neonatal, las Un estudio sueco que incluyó 10.000 recién
investigaciones han estado más orientadas a nacidos sanos a termino, reportó que el valor
establecer valores normales y anormales que mediano de IP en ellos fue de 1,7%, con un
permitan hacer detección precoz de rango intercuartílico de 1,18 a 2,50 %
patologías potencialmente graves. El neonato, (percentil 5 = IP 0,7 % y percentil 95 = IP 4,5
especialmente el recién nacido prematuro %).
(RNPt), tiene respuestas fisiológicas cardio- En RNPt, varios estudios concluyen que el
vasculares ante eventos clínicos diferentes a valor medio de IP es de 0,7 % (0,29% -
otros grupos etarios, por lo que se hace 1,35%). En general estos reportes coinciden
importante poder identificarlas y atenderlas en que en este grupo de pacientes los valores
rápidamente. del IP parecen llegar a un estado de equilibrio
Valores dentro de la normalidad y utilidad alrededor del quinto día de vida. Lo anterior
clínica. parece deberse a una relativa inmadurez en
Los valores de IP son más bajos en los RNPt ellos del sistema nervioso simpático y de su
que en los RN a término. También se ha papel en la regulación de la perfusión perifé-
demostrado que los valores de IP suelen ser rica.
algo más elevados en las RN de sexo Los valores medianos del IP reportados en el
femenino, en aquellos RN con mayor edad estudio de Cresi y col. (2010) de 30 RNPt
gestacional y cuando los valores de presión hemodinámicamente estables fueron de 0,9%
del pulso son más altos. En los RNPt el IP es en el primer día, 1,22% en el tercer día, y
igual o muy similar en manos y pies (pre y 1,35% en el séptimo día de vida, sugiriendo,
post ductal) pero varía con la posición del que tanto la edad posnatal como la prenatal
RN. La posición prona se asocia con un IP deber ser considerada cuando se evalúe este
más alto en ambos territorios que cuando el índice con fines diagnóstico.
RN está en la posición supina. El estudio prospectivo de De Felice y col.
(2002) determinó, que valores de IP ≤1,24%
durante las primeras 24 horas de la admisión
248
al servicio de Unidad Neonatal, predecían la En RNPt con sospecha de ductus arterioso

aparición de enfermedad grave (según el permeable hemodinámicamente significativo
Score of Neonatal Acute Physiology - SNAP) (DAP-HS), es de utilidad evaluar la
en 101 RN caucásicos con las siguientes diferencia pre-post ductal del IP (el llamado
características: 52 masculinos, edades gesta- delta IP o ΔIP), ya que el ΔIP es afectado por
cionales entre 24,7 y 41,1 semanas cambios hemodinámicos producidos por el
(34.7±4.0), rango de pesos entre 410 y 4,170 DAP. Con DAP-HS el IP es más bajo en la
gramos (2310±950). Los valores de sensi- región postductal, por “el robo” de sangre de
bilidad, especificidad, valor predictivo la circulación aórtica a la arteria pulmonar.
positivo y valor predictivo negativo para ese En uno de los estudios, el ΔIP en RN con
punto de corte, fueron de 95,5; 93,7; 91,2 y DAP-HS fue 1.57% mientras que el ΔIP en
96,8%, respectivamente. RN sin DAP-HS fue de 0.14%. Además, hay
Valores bajos de IP al nacimiento en niños a una correlación positiva entre el diámetro del
término, fueron asociados en un estudio con DAP y el ΔIP, a mayor diámetro menor el IP.
la presencia de corioamnionitis subclínica. Asimismo, cuando hay respuesta al trata-
En RNPt se ha estudiado la capacidad del IP miento con ibuprofeno el ΔIP va disminu-
para evaluar con precisión el bajo flujo en yendo hasta que es muy similar o igual en
vena cava superior, factor de riesgo impor- ambos territorios pre y post ductal.
tante para el desarrollo de hemorragia inter- Como vemos la medición continua del IP y su
ventricular. Se ha encontrado que cuando el tendencia es de valor en diversas alteraciones
IP > 0,44, el valor predictivo negativo es de la hemodinámica neonatal y puede servir
>98%. Es decir, en RNPt con IP > 0,44 como guía clínica adicional para las
mantenido en el tiempo, la probabilidad de respuestas clínicas a intervenciones terapéu-
que exista bajo flujo en vena cava superior es ticas. A continuación, describimos otras
bajísima. situaciones clínicas.
Usar el IP para el screening o tamizaje de En RN anémicos con medición continua del
cardiopatías congénitas complejas agrega IP, el IP aumenta si la transfusión de glóbulos
sensibilidad al proceso, pero tiene el potencial rojos es efectiva. Dicho aumento del IP se ha
de aumentar los falsos positivos. Su mayor correlacionado con mejor gasto cardíaco
valor podría estar en la detección de cardio- (medido por ecocardiograma) y disminución
patías con obstrucción al flujo del corazón del ácido láctico.
izquierdo. Un valor de IP bajo (< 0.4) en En RN monitorizados continuamente se ha
ambos territorios pre y post ductal ocurre en observado que al cambiar el modo de
estos casos. En otros RN se puede requerir ventilación de VMIs a VAF, el IP desciende
evaluar la diferencia pre y post ductal del IP. cuando la presión media en la vía aérea es
Cuando el IP es más elevado en el territorio excesiva. Asimismo, en los RN en quienes
post ductal seguramente se trate de síndrome va mejorando la patología pulmonar y
de corazón izquierdo hipoplásico o de aumentando la compliance o distensibilidad,
estenosis aórtica crítica, con shunt ductal de el IP desciende y empeora si no se bajan los
derecha a izquierda. Cuando el IP es mayor parámetros del respirador y la presión media
en el territorio pre ductal, se podría deber a en la vía aérea.
interrupción del arco aórtico o coartación de Con IP bajo, la efectividad de la dopamina se
la aorta. asocia con aumento del IP.
249
A pesar de sus potenciales beneficios para Si bien conocer el IP es un método no

mejorar el cuidado clínico neonatal, y de un invasivo y fácil de utilizar, la medición del IP
intento reciente por identificar patrones de y su seguimiento, aún no es utilizada de
trayectoria que predigan complicaciones en el forma generalizada en el cuidado neonatal. Es
corto tiempo en RN, a la fecha, sólo existen cierto que se necesitan más investigaciones
débiles consensos acerca de los valores de IP que permitan obtener de este índice toda la
aceptados como normales para las diferentes ayuda posible para la práctica clínica diaria.
edades gestacionales y postnatales. Por ello es Mientras, no se debe descartar la utilidad del
de mucho más valor la monitorización conti- IP demostrada hasta el momento y resumida
nua para conocer la tendencia del IP en cada en este capítulo.
RN individual, más que valores puntuales
aislados de IP. La tendencia es de mayor Puntos de importancia para la práctica
aplicabilidad clínica y refleja de forma más clínica:
sensible el estado hemodinámico cambiante  El índice de perfusión es un indicador no
del RN. invasivo confiable de la perfusión
El IP depende del tono vasomotor del lugar periférica
donde se aplica el sensor ya que afecta AC,  Los valores normales han sido definidos.
pero el IP es independiente de otras variables Pero el valor del IP no es útil con un
fisiológicas tales como la variabilidad de la “valor único” - la tendencia tiene mucho
frecuencia cardiaca, saturación arterial de más valor para el cuidado clínico de RN
oxígeno, o consumo de oxígeno. El ritmo enfermos
circadiano, la alimentación, los tratamientos  La medición continua del IP es útil para
intravenosos y la ictericia pueden modificar la evaluación de condiciones clínicas y
los valores del IP. alteraciones hemodinámicas
La figura 38.2 muestra un RN con un  Tener en cuenta la posición del RN
marcado descenso del IP (de 3,0 a 0,5) que (prono o decúbito ventral, versus decúbito
fue ocurriendo progresivamente a lo largo de dorsal o supino)
2 horas, detectado con monitorización  No debe haber compresión externa
continua. proximal al sitio del sensor
Figura 38.2: Deterioro progresivo del IP
 La temperatura del lugar de medición
debe ser normal
 El dolor o irritabilidad modifican el IP
 Factores externos como género, edad
IP: 3,0 IP: 0,5 gestacional, edad post natal y sitio de
La figura 38.3 muestra los valores de IP en un medición pueden alterar los valores del IP
RNPt al ocurrir un descenso agudo de la  Valores del IP ≤1,24% durante las
frecuencia cardíaca y de la SpO2. primeras 24 horas de ingreso al servicio
Figura 38.3: Índice de Perfusión que ha de UCIN son predictores de enfermedad
descendido agudamente de 1,2 a 0,6
severa
 Valores por debajo de 0,7 y más aún si
son de < 0,5 son indicadores de mayor
gravedad
 El ΔIP es de utilidad en la evaluación de
RN con sospecha de obstrucciones del
250
corazón izquierdo y en RNPt para el neonatal monitoring. Acta Paediatrica,

diagnóstico de DAP-HS y su respuesta al 2014;103(5), 468–473.
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en el IP con desenlaces en el período
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251
Sergio Golombek

Capítulo 39. Cardiovascular
Sergio Golombek
El control clínico del recién nacido (RN) en preparación cutánea de la zona de colocación
estado crítico se basa primordialmente en la de los electrodos, la calidad del parche y la
observación y evaluación directa y continua, colocación de la derivación.
lo que exige monitorizar los principales El ECG continuo permite ver la FC y el
parámetros vitales, para detectar precozmente ritmo. Es una prueba fácil y barata de realizar
alteraciones hemodinámicas y actuar en y continúa siendo el método de elección en el
consecuencia. diagnóstico de arritmias.
El monitoreo cardiovascular está basado en 2. Presión arterial no invasiva e
las siguientes categorías: invasiva
1. Electrocardiograma La monitorización de la presión arterial no
2. Presión arterial invasiva y no invasiva (PANI) u oscilométrica permite la
invasiva medición de todos los parámetros de la
3. Oximetría de pulso presión sanguínea (sistólica, diastólica, media
4. Presión Venosa Central y FC) utilizando un manguito de presión
5. Monitorización de PCO2 colocado alrededor de una extremidad.
6. Índice de perfusión Para la adecuada medida de la PANI es
7. Monitorización de la oxigenación fundamental la elección del tamaño del
cerebral regional manguito adecuado, que depende de la edad
8. Ecocardiografía del RN y del tamaño de la extremidad en la
Todo esto nos ayuda a ser mejores clínicos, que se va a tomar. Los manguitos vienen
siempre basados en que debemos saber la numerados y con rangos en la medida para su
fisiología de la patología respiratoria y en que utilización. Elegir el que tenga la medida de
el pulmón y el corazón son dos “amigos la extremidad en la zona media del rango del
inseparables” y que se acompañan mutua- manguito. Si utilizamos un manguito que no
mente en las buenas y las malas. tenga estos rangos de medida, una regla
1. Electrocardiograma (ECG) general es: la anchura del manguito debe
Es el registro gráfico de la actividad eléctrica corresponder a la mitad de la circunferencia
cardíaca, refleja los cambios en la magnitud y de la extremidad en la que se efectúa la
dirección de la corriente que inicia por la determinación.
onda de despolarización, avanza a través de La presión arterial (PA) guarda relación con
las aurículas y ventrículos y es seguida por la el peso y la edad gestacional (EG) y aumenta
onda de repolarización que se origina en con la edad posnatal. En cada medida debe
sentido opuesto. Un ciclo cardíaco se repre- hacerse dos medidas de la PA separadas entre
senta por una sucesión de ondas: la onda P, el sí por 2 minutos y promediar los valores. Es
complejo QRS y la onda T. Es una monito- aconsejable conocer el monitor que estamos
rización no invasiva. utilizando. Los distintos monitores de PA no
Con la imagen visual del ECG obtenemos invasiva pueden mostrar diferencias entre
además la frecuencia cardíaca (FC). La ellos en las medidas. Algunos sobrevaloran
calidad de la señal se ve afectada por la ligeramente la PA con respeto a la medida
253
Capítulo 39. Cardiovascular
invasiva y otros la infravaloran. En la práctica clínica habitual, los límites de

Antes de retirar una medición invasiva es PA “normal” están definidos según EG y
aconsejable realizar algunas mediciones no edad postnatal mediante valores que se
invasivas en paralelo para ver la correlación ubican entre el percentil 5 (ó 10) y el 95 (o
entre ambas. 90). Basados en estos datos, el límite inferior
La presión arteria invasiva (PAI) es un de PAM para el primer día de vida es similar
método útil en pacientes críticos en la terapia a la EG del niño. Sin embargo, para el 3er día
neonatal y continúa siendo el patrón de de vida, casi el 90% de los prematuros (aún
referencia para la medición de la PA. los de 23 a 26 semanas) tendrán una PAM≥
Se efectúa a través de un catéter introducido 30 mmHg.
en una vía arterial y acoplado a un Las interacciones de la PA con el pulmón se
transductor de presión. El torrente circula- pueden encontrar en la Sección X del
torio ejerce fuerza contra un diafragma Capítulo 62 (Presión Arterial). A continua-
siliconado que la registra como una señal ción, referimos al lector a las secciones y
eléctrica y luego traduce la presión leída en capítulos correspondientes a los otros temas
milímetros de mercurio (mmHg), registrando relacionados a la monitorización cardiovas-
valores sistólicos, diastólicos y medios en un cular del RN ventilado:
monitor multiparamétrico (figura 39.1). 3. Presión Venosa Central: Sección X-
Figura 39.1. Registro onda PAI monitor Capítulo 61
multiparamétrico 4. Oximetría de pulso: Sección VI -Capítulo
35
5. Monitorización de PCO2: Sección VI-
Capítulo 36)
6. Índice de perfusión: Sección VI-Capítulo
38
7. Monitorización regional de la oxigenación
cerebral: Sección VI- Capítulo 43
8. Ecocardiografía: Sección VI-Capítulo 41
Como se puede ver contamos con muchas
El rango fisiológico “normal” de PA es aquel herramientas para el monitoreo cardiovas-
que asegura una adecuada perfusión a cular en el RN ventilado, que conjugados con
órganos vitales. Este rango resulta desco- la clínica y otras herramientas que nos da
nocido, tanto en recién nacidos prematuros prestación el respirador (gráficas, curvas,
(RNPt) como en el recién nacido a término volumen corriente, etc), agregado la radio-
(RNT). Existen tablas para valorar la PA grafía de tórax y el laboratorio nos hace ser
según los días de vida y la EG (tabla 39.1) mejores clínicos y obtener los resultados
deseados para ese RN.
Tabla 39.1. Valores de presión arterial media
(PAM) por peso y EG Bibliografía y lectura recomendada
Peso al <1000g 1000- 1501- <2500g  Sola A, Golombek S: “CUIDADOS
nacer 1500g 2500g NEONATALES: DESCUBRIENDO LA
Edad 23-27 sem 28-33 34-37 >37
VIDA DE UN RECIÉN NACIDO
gestacional sem sem sem
1-3 días PAM<EG <30 <35 <40 ENFERMO". 1ª Edición - EDIMED-Ediciones
4-7 días <30 <33 <35 <45 Médicas SRL, Buenos Aires, Argentina ,2011
>7 días <30 <35 <40 <50
254
Sergio Golombek
 Golombek SG, Fariña D, Sola A, Baquero H,

Cabañas F, Dominguez F, et al. Segundo
Consenso Clínico de la Sociedad
Iberoamericana de Neonatología: manejo
hemodinámico del recién nacido. Rev Panam
Salud Publica. 2011;29(4):281–302
 Montes Bueno, María Teresa, Cardetti
Marcelo y, Sola Augusto: Técnicas y
procedimientos en neonatología a la manera
de SIBEN. 1ª Edición. Quito:EDISIBEN
2019 ISBN 978-1-7923-1601-2
7923-1603-6
255
SECCION VI. MONITORIZACIÓN DEL RECIÉN NACIDO VENTILADO.

Capítulo 40. Imágenes: Radiología, Ecografía, Tomografía
Introducción te en relación a la radiación ionizante es lo

Un amplio espectro de trastornos puede escrito por Jensen y colaboradores: “Varias
afectar los pulmones del recién nacido (RN). modalidades de imágenes comunes, incluidas
Aunque la tomografía axial computarizada la radiografía simple, la tomografía compu-
(TAC), la tomografía de impedancia eléctrica tarizada (TC) y la fluoroscopía, utilizan
(TIE) y la resonancia magnética nuclear radiación ionizante para producir imágenes.
(RMN) pueden jugar un papel en el diag- Dado que la exposición a la radiación es
nóstico y caracterización de algunos trastor- acumulativa y que la exposición total en la
nos pulmonares complejos en RN, la radio- infancia se asocia con un riesgo de
grafía de tórax es la principal modalidad de malignidad posterior, los médicos deben
imagen utilizada en la mayoría de los casos, sopesar la ventaja diagnóstica de una
aunque el avance de ecografía pulmonar modalidad de imagen con su dosis de
(ECOp) se está convirtiendo en un estándar radiación esperada.”
cada vez más utilizado. En este capítulo describiremos brevemente
La interpretación de radiografías de tórax las diversas técnicas de imágenes, pero
neonatales puede ser un reto, porque muchas abordaremos en detalle los aspectos principa-
enfermedades diferentes pueden producir les de la realización de la técnica de la
hallazgos similares en la radiografía. En ecografía pulmonar (ECOp), o ultrasonido
comparación con las radiografías, la TAC pulmonar. Definiremos su patrón normal y
requiere una dosis de radiación relativamente los artefactos que sirven de base para la
alta y debe considerarse sólo después de detección de anormalidades, y explicaremos
sopesar cuidadosamente los posibles riesgos los criterios de los patrones de las principales
y beneficios. Debido a que la TAC de tórax enfermedades pulmonares neonatales. Tam-
del RN generalmente se limita a la evaluación bién comentaremos de la posible utilidad y
de malformaciones pulmonares congénitas y las limitaciones que la ECOp puede tener en
anormalidades cardiovasculares, a menudo se diferentes situaciones de la práctica clínica en
indica un agente de contraste intravenoso y se la UCIN, como en el diagnóstico de insufi-
realiza fuera de las unidades de cuidado ciencia respiratoria aguda, la detección, la
intensivo neonatal (UCIN). Los parámetros cuantificación y el drenaje del derrame
técnicos deben optimizarse en base al peso pleural, las complicaciones y el tratamiento
del RN para reducir el kilovoltaje (kV), la del síndrome de dificultad respiratoria (SDR),
dosis de radiación y también del contraste, y la comprobación de una correcta intubación
cuando se requiere. El tubo de rayos X fun- traqueal.
ciona a unos 50-150 kV, en corriente conti- Radiografía de tórax
nua. De acuerdo a varios autores, los exáme- La radiografía de tórax se considera una
nes radiológicos se pueden realizar a baja herramienta de primera línea para el diagnós-
tensión del tubo (80 kV). La TAC tiene tico neonatal de varias condiciones. Tradicio-
mucha radiación ionizante. Por su parte la nalmente, el abordaje diagnóstico del tórax en
RMN no usa rayos X. Un mensaje importan- el RN se ha basado en la radiografía simple
257
SECCIÓN VI. MONITORIZACIÓN DEL RECIÉN NACIDO VENTILADO.
anteroposterior, que es esencial en la obtener imágenes de perfil con el RN en

evaluación de los múltiples dispositivos decúbito dorsal. Con ello se puede identificar
asociados al tratamiento de estos pacientes con más detalle la presencia y volumen de un
(tubo traqueal, catéteres venosos centrales, neumotórax, su diagnóstico diferencial con el
etc.), pero que presenta grandes limitaciones neumomediastino y la presencia e impacto de
en la precisión diagnóstica de la enfermedad derrames pleurales. Además, esta imagen es
pleuropulmonar. La técnica de la radiografía imprescindible para conocer correctamente la
de tórax neonatal ha sido descripta en posición de la punta de un catéter o tubo de
múltiples publicaciones desde hace más de drenaje pleural, para lo cual es insuficiente la
tres décadas. No describiremos toda esa radiografía de frente. Un punto de utilidad
extensa literatura aquí. Solamente insistire- también se relaciona a la posición del TET
mos que todos sus detalles deben ser bien cuando haya dudas en la placa AP.
conocidos y bien implementados por los Si bien los hallazgos de la radiografía de
técnicos y profesionales involucrados en la tórax en RN son de gran utilidad clínica, no
obtención e interpretación de radiografías se debe intentar realizar pronósticos cuando
neonatales en UCIN. el RN tiene SDR. Los scores tratando de
La mayoría de las radiografías neonatales de asignar grados de severidad no han sido
tórax se obtienen de frente con el RN en realmente útiles en la práctica clínica.
decúbito dorsal, con su espalda sobre el
chasis radiológico y los rayos hacia el tórax Ecografía pulmonar (o ultrasonido pulmo-
anterior, siendo entonces una toma antero- nar)
posterior (AP). Es indispensable que el cuello Introducción
esté en posición neutra, sin hiperextensión, La ecografía pulmonar (ECOp) es una de las
flexión ni lateralización exagerada y que el técnicas de imagen con mayores ventajas
foco del rayo esté a 90 grados, sin inclinación descriptas más recientemente que, gracias a
o angulación superior ni inferior. Cuando esto su portabilidad, se convierte en una técnica
sucede existe el riesgo de equivocarse alternativa en determinadas situaciones, con
groseramente en la posición de la punta del la ventaja de realizarse al lado de los RN
tubo endotraqueal (TET) y en la posición prácticamente sin alterar su confort, además
correcta del diafragma y, por lo tanto, no se de ser fácilmente reproducible y no adminis-
conocerá adecuadamente el número de trar radiaciones ionizantes.
espacios intercostales ni la expansión del En la ECOp, las costillas, la columna
pulmón. vertebral y el aire del pulmón actúan como
En general las radiografías en UCIN se barreras para los ultrasonidos, y provocan
obtienen al final de la inspiración, especial- artefactos que debemos reconocer e interpre-
mente en RN que están recibiendo ventilación tar para un correcto diagnóstico. No obstante,
mandatoria intermitente con presión positiva las enfermedades intratorácicas y la existen-
(VMI-PP). Sin embargo, en algunos casos cia de líquido en el espacio pleural, así como
puede ser de mucha utilidad solicitar que la la consolidación o atelectasia en el pulmón,
imagen se obtenga durante la fase espiratoria proporcionan suficiente ventana ecográfica
para intentar evaluar de alguna manera la para una correcta evaluación.
capacidad residual funcional (CRF) o si hay El equipo de ecografía necesario para la
PEEP inadvertido y atrapamiento aéreo. realización de la técnica solo precisa de
Asimismo, algunas veces es imprescindible imagen bidimensional (B) y en modo M, pero
258
actualmente casi todos los equipos modernos ra, de aspecto granulado, como arena de
están dotados de otras posibilidades (Doppler, playa.
color, armónicos, etc.). Más importante es la  Signo del punto pulmonar: en modo M se
disponibilidad de sondas multifrecuencia o de produce una sucesión de imágenes
varios tipos de sonda. Las sondas de normales (“arenosas”) durante la inspira-
frecuencias entre 3,5–5MHz proporcionan ción y anormales (líneas horizontales)
una adecuada visualización de los planos durante la espiración. Es el punto del tórax
profundos, y permiten la caracterización de en el que en inspiración el pulmón “toca”
las consolidaciones y el derrame pleural. Para o alcanza a la pared torácica en el seno de
las estructuras más superficiales, es decir, la un neumotórax no masivo.
pleura y los signos y los artefactos que se  Signo de la estratosfera o del código de
generan de ella, las sondas de frecuencia barras: en modo M solo se visualizan lí-
superior a 5MHz proporcionan mucha mejor neas horizontales paralelas.
resolución. Estas sondas se emplean, además, La evidencia demuestra que la ECOp puede
para el estudio vascular, lo que sirve de ser realizada por el neonatólogo y que es una
complemento en el diagnóstico de la trombo- técnica confiable y precisa para diferenciar
sis venosa profunda. La forma de la sonda patologías respiratorias neonatales, predecir
utilizada (lineal, convexa o sectorial) también la morbilidad y orientar las intervenciones
dependerá de la zona a estudiar. El RN tiene invasivas. De esta manera, puede ayudar a
espacios intercostales estrechos y por ello se identificar y manejar condiciones tales como
recomienda la forma convexa para evitar la síndrome de dificultad respiratoria (SDR),
interferencia acústica que producen las taquipnea transitoria del RN (TTRN), síndro-
costillas. Los transductores sectoriales no me de aspiración de meconio (SAM),
son, en general, adecuados para el examen neumotórax y displasia broncopulmonar
del espacio pleural por vía intercostal directa, (DBP), entre otras. En SDR ayuda a determi-
ya que presenta una visión muy estrecha en nar qué RN necesitará tratamiento con
los campos cercanos y el espacio pleural se surfactante sin exposición a la radiación
identifica mal por los artefactos. ionizante.
Varios signos han sido descriptos en la La ECOp también puede ayudar durante
ECOp. Algunos de ellos son: procedimientos invasivos, como por ejemplo
 Signo del perfil de un murciélago: En el para guiar durante la inserción de tubos
modo bidimensional, el borde superior de pleurales para drenar líquido o aire (neumo-
las sombras de las costillas y la línea tórax) y también para la conocer la posición
pleural componen una imagen que semeja del tubo endotraqueal y de vías vasculares
el perfil de un murciélago. centrales. Con aumento de experiencia, tam-
 Signo del deslizamiento pleural: imagen bién se puede realizar evaluación de las
en modo bidimensional del movimiento de cuerdas vocales, anomalías del diafragma y
la pleura visceral (que acompaña al anomalías congénitas de las vías respiratorias
pulmón) sobre la pleura parietal. pulmonares.
 Signo de la orilla del mar: en modo M se En los RN críticamente enfermos, la explora-
distinguen 2 zonas bien diferenciadas. La ción se realiza en la posición de decúbito
parte superior, que corresponde a la pared dorsal, que permite un fácil abordaje antero
torácica, formada por líneas horizontales lateral. Existen diversos métodos de explora-
paralelas. La parte inferior, desde la pleu- ción sistemática, algunos bastante complejos.
259
Nosotros consideramos que son suficientes 4 pulmón (llamado “patrón 1a”) o al menos
áreas en cada hemitórax, divididas en 2 3 líneas B (o “patrón 1b”)
zonas, anterior y lateral, con la línea axilar  2: presencia de líneas B aglomeradas y
anterior como divisoria. A su vez, cada zona coalescentes con o sin consolidaciones
se divide en una superior y otra inferior según limitadas al espacio subpleural
una línea horizontal que atravesaría la unión  3: presencia de consolidación extendida
del tercio medio con el inferior del esternón
(figura 40.1). Figura 40.2. Descripción de la puntuación de
ecografía pulmonar (adaptado de Perri y col.)
Figura 40.1. Áreas de exploración del ECOp.
AI: ántero inferior; AS: ántero superior; LAA:
línea axilar anterior; LI: latero inferior; LS:
latero superior.
Hallazgos normales de la ECOp

En el modo bidimensional, el borde superior
de las sombras de las costillas y la línea
pleural componen una imagen que semeja el
perfil de un murciélago (figura 40.3), y por
esto ha recibido la denominación signo del
La exploración comenzaría por la zona murciélago. En la ECOp en modo M aparece
anterosuperior y acabaría por la zona latero el signo de la “orilla del mar”.
inferior, con cortes longitudinales y transver- Figura 40.3. Imagen normal de ECOp.
sales. A veces es necesario el estudio de las A) Modo bidimensional: signo del murciélago.
B) Modo M: o signo de la “orilla del mar”.
zonas dorsales, para lo que es precisa una
ligera inclinación del RN. En general son
necesarios entre 5–10 minutos para realizar
una ECOp adecuada.
Para la interpretación de la ECOp se puede
asignar una puntuación de 0-3 para cada una
de las 4 áreas. Los valores de puntaje
corresponden a diferentes patrones como se
muestra en la figura 40.2. Las líneas B son
dinámicas y verticales que surgen en la
interfaz de aire/fluido. Pueden ser escasas o
confluentes, creando un continuo que
generalmente se conoce como un patrón
(* representa sombra costal. a son las líneas
alveolar-intersticial. Las puntuaciones se dan
A. p es la línea pleural).
de la siguiente manera (ver figura 40.2):
Para agregar información a los hallazgos
 0: presencia de líneas A solamente
normales de ECOp incluimos también la
(imagen de la izquierda en la figura 40.2).
figura 40.4 con ECOp neonatal normal. La
 1: presencia de líneas A en la parte
figura 40.4 A es una ECOp en modo B. En
superior del pulmón y líneas B
ella, la línea pleural y las líneas A son líneas
coalescentes en la parte inferior del
hiperecogénicas lisas, regulares y rectas,
260
paralelas y equidistantes entre sí. Las líneas A I. Movimiento pulmonar y diafragmático.

disminuyen gradualmente y finalmente El pulmón aireado subyacente a la pleura es
desaparecen de la pantalla. una interfase altamente reflectante que
La figura 40.4 B muestra un ECOp en modo bloquea la penetración de los haces de
M. Por encima de la línea pleural se observan ultrasonidos. El patrón del pulmón normal
líneas hiperecoicas que corresponden a la piel representa, por tanto, un artefacto por
inmóvil, tejido subcutáneo y muscular. Deba- reverberación con múltiples ecos de una
jo de la línea pleural se encuentra el tejido intensidad media, de aspecto moteado. La
pulmonar normal que se mueve con cada principal característica que hay que observar
respiración, dejando una imagen granulada es la presencia de «deslizamiento» o «signo
(figura 40.4B). Estos hallazgos en modo M del planeo» en la superficie de unión
son los que crean una señal de costa llamado pleuropulmonar, que ocurre obligatoriamente
signo de la “orilla del mar” mencionada antes con la insuflación y el vaciado pulmonar
en la figura 40.3. durante las fases respiratorias. Es el movi-
miento inspiratorio y espiratorio. Con el
Figura 40.4: ECOp Neonatal Normal. Figura modo M, se distinguen 2 zonas bien diferen-
4A ECOp en modo B; Figura 4B ECOp en ciadas, que configuran el “signo de la orilla”:
modo M. (Adaptado de Perri y col.)
la parte superior, que corresponde a la pared
Línea pleural
torácica, formada por líneas horizontales
Línea A
Línea pleural
paralelas (“el mar”), y la parte inferior, desde
la pleura, de aspecto granulado, como arena
de playa en la orilla. En modo en tiempo real
(bidimensional o “B”) se puede visualizar el
movimiento de ambos hemidiafragmas y có-
mo en inspiración el pulmón se desplaza
En la figura 40.5 se muestra una ECOp en caudalmente, y aparece en ocasiones como un
modo bidimensional con varios puntos a tener velo o una cortina.
en cuenta. II. Artefactos: Las imágenes que no se
corresponden con ninguna estructura fácil-
Figura 40.5. ECOp en modo-B. En A se ven las mente reconocible, sino que se producen por
líneas A, artefacto de reverberación de la línea parte de la reflexión y la reverberación de los
pleural. En B se ven las líneas B, artefacto de
ecos sobre las interfases de los tejidos, se
reverberación por edema intersticial y el signo
del murciélago (o “bat sign”). En C se demues- denominan artefactos. En ecografía existen
tra la sombra acústica de las costillas. múltiples artefactos derivados de las propie-
dades del haz de ultrasonido asociados a
errores en la velocidad por la atenuación de
los diferentes tejidos. En la ultrasonografía
pulmonar los más importantes se visualizan
como una serie de líneas, horizontales o
verticales, y hay que conocer lo que represen-
tan y en qué entidades se producen, pero a su
Líneas A Líneas B Sombras
vez hay que diferenciarlas entre sí para evitar
acústicas
errores de interpretación.
Para resumir y aclarar algunos conceptos:
261
Estas líneas principalmente se deben a pleural irregular. El SDR es una enfermedad

artefactos de reverberación que se producen más grave y difusa que TTRN, y su signo
cuando la señal de ultrasonido se refleja de más notable en el ECOp es la ausencia de
forma repetida entre interfases altamente áreas reservadas y las líneas A.
reflectoras que están cerca del transductor. De Luca y col. describen dos aspectos
Hay varias que escapan al contenido de este fisiopatológicos importantes: (1) los datos
capítulo, pero las más importantes son las clínicos y de laboratorio siempre deben inte-
siguientes: grarse con ECOp para refinar el diagnóstico
 Líneas A: líneas hiperecogénicas horizon- de SDR, especialmente cuando puede coexis-
tales y paralelas que se sitúan a una tir con otras afecciones, como neumonía,
distancia múltiplo de la que existe entre el sepsis de aparición temprana o fugas de aire y
transductor y la línea pleural. (2) pueden existir situaciones de tipo mixto
 Líneas B o “cola de cometa”: líneas en las que la retención de líquidos se asocia
hiperecogénicas verticales que parten descon deficiencia parcial de surfactante, ya que
de la pleura y alcanzan el final de la esto ha sido recientemente demostrado por el
pantalla. Si son múltiples se denominan recuento de cuerpos lamelares. La figura 40.6
patrón B, antes mencionado. Esto suele compara la imagen de un pulmón normal en
ser expresión de edema o fibrosis de los ECOp en modo B con la que se observa en
septos o tabiques interlobulares. RN con SDR.
Figura 40.6: Hallazgos de ECOp en modo B: a)

Utilidad de la ecografía pulmonar en
RN con pulmón normal; b) RN con SDR
distintas enfermedades neonatales (adaptado de Lauren Ruoss y col.)
Costillas
Costillas
Taquipnea transitoria del RN

La principal característica fisiopatológica de Línea
Línea pleural
la taquipnea transitoria del RN (TTRN) es el pleural
retraso de la reabsorción de líquido pulmonar Líneas

A
Líneas
B
durante la transición de la vida fetal y esto Sombras

acústicas
crea un edema pulmonar extrínseco, princi-

palmente intersticial. La ecografía pulmonar
(ECOp) muestra una alta sensibilidad y Síndrome de aspiración de meconio
especificidad para detectar edema alveolar- El síndrome de aspiración de meconio (SAM)
intersticial y estimar el agua pulmonar extra- la ECOp consiste en una mezcla de áreas
vascular a través de la evaluación de líneas B pulmonares normales, coalescentes o patrón
y el patrón alveolar-intersticial antes mencio- alveolar-intersticial escaso y consolidaciones
nado y con aumento de la relación líquido- con broncogramas. Estos signos están
aire. presentes de forma irregular en todo el
Síndrome de dificultad respiratoria pulmón y pueden cambiar con el tiempo a
La ECOp típica del SDR consta de pulmones medida que la inflamación por el meconio
blancos bilaterales, es decir, un patrón difuso progresa; también pueden aparecer tapones
alveolar-intersticial sin áreas reservadas que de meconio y crear atelectasias.
reflejen un aumento de la relación líquido- Los signos de la ECOp en SAM incluyen
aire. Otros hallazgos incluyen pequeñas hallazgos que van desde zonas normalmente
consolidaciones "subpleurales" y/o una línea aireadas hasta una pérdida completa de
262
aireación, y, cuando la lesión es lo suficien- con presencia de líneas A. La ausencia de los

temente grave y difusa, las lesiones pueden movimientos pulmonares habituales por sí
causar un importante deterioro de la sola tiene una sensibilidad del 100 % y una
oxigenación. especificidad del 78 % para NTX. Asimismo,
se ha descripto la utilidad de la ECOp para el
Síndromes de fuga de aire diagnóstico de NTX en RN comparando la
Los signos ECOp en neumotórax (NTX) son ECOp con los hallazgos de la radiografía de
la ausencia de movimiento pulmonar y de tórax y del examen clínico. La mayoría de los
cualquier otro signo que no sean las líneas A. estudios incluyeron RN con deterioro repen-
La ECOp tiene una mayor precisión diagnós- tino de su estado respiratorio, en los que se
tica que la radiología convencional. En RN realizó ECOp antes o después de la radiogra-
críticamente enfermos, se puede utilizar fía de tórax. La precisión diagnóstica mostró
ECOp para la detección rápida de NTX a una sensibilidad del 100%, especificidad del
tensión con una precisión diagnóstica óptima 100%, valor predictivo positivo del 100% y
y más rápidamente que la radiología conven- valor predictivo negativo del 100%.
cional. La ECOp también es más precisa que Se denomina punto pulmonar al punto donde
la transiluminación del tórax (que también es termina la imagen ecográfica llamada el signo
menos precisa que la radiología convencio- de la “orilla del mar”, mencionada antes, y se
nal). inicia la imagen o signo de la “estratós-
Neumotórax fera” (figura 40.6). El punto pulmonar
El diagnóstico se realiza tradicionalmente corresponde al punto de contacto de ambas
mediante signos clínicos, auscultación, pleuras en caso de neumotórax parcial. En los
transiluminación y hallazgos de radiografía casos caracterizados por NTX grande, el
de tórax. En algunos casos de NTX sin punto pulmonar está ausente, lo que en
tensión, se justifica la espera vigilante. Sin consecuencia disminuye la sensibilidad de
embargo, el NTX grande o el NTX a tensión este signo al 75-95%. La figura 40.6 muestra
requiere la evacuación rápida del aire en el un NTX severo. La parte superior muestra el
espacio pleural mediante toracentesis. La modo B del ECOp donde la línea pleural y las
obtención de una imagen de rayos X de tórax líneas A están presentes, dando una
puede llevar mucho tiempo y prolongar el apariencia que podría ser interpre-tada como
tiempo de diagnóstico de un NTX a tensión normal. En la parte inferior de la figura 40.7
con potenciales secuelas. Por estas razones, se observa el signo de estratosfera que ocurre
en muchas UCIN, la ECOp está reemplazan- cuando el pulmón por debajo de la línea
do a las radiografías de tórax en el diagnós- pleural es desplazado por el NTX. La
tico de NTX debido a su mejor sensibilidad y ausencia de movimiento pulmonar bajo la
especificidad y por ser más precisa que las línea pleural anula la imagen granulada
radiografías de tórax incluso para NTX normal y es característico de un NTX.
pequeños sin tensión.
Los signos de ECOp en NTX se estudiaron y Figura 40.7: NTX severo. (Adaptado de Perri y
describieron por primera vez en pacientes col.)
Línea pleural
críticos adultos. Los pacientes con sospecha Línea A
de NTX fueron evaluados con ECOp y TC.

Los signos característicos de NTX en ECOp
fueron la ausencia de movimiento pulmonar
263
La figura 40.8 es una ECOp en modo B que en el diagnóstico de NTX pequeños.

muestra el punto pulmonar en un NTX  En los recién nacidos con NTX, la
moderado con un área de ausencia de sensibilidad y la especificidad de la ECOp
movimiento pulmonar en >50% del campo también son más altas que las de las
total, lo que sugiere que se trata de un NTX radiografías de tórax.
moderado. Por lo general, para evitar efectos  Un metaanálisis reciente estableció que la
hemodinámicos serios se necesita la evacua- sensibilidad de la ECOp para diagnosticar la
ción del aire con este grado de NTX. El sitio NTX es casi un 50 % más alta que la
de punción de la aguja se puede seleccionar sensibilidad de la radiografía de tórax.
en cualquier parte donde no se vea movi-  La identificación del grado de NTX es muy
miento respiratorio pulmonar. importante para la toracentesis, que puede
Figura 40.8: Punto pulmonar (“lung point”) en realizarse bajo guía ecográfica. Sin embar-
NTX moderado. (adaptado de Perri y col.) go, la cuantificación absolutamente precisa
del volumen de NTX por ECOp no es fácil.
 Encontrar el punto del pulmón distingue
Línea pleural
Punto pulmonar
efectivamente el pulmón normal del pulmón
Línea A
que está separado de la pared torácica por la
Línea B presencia de NTX.
 Algunos estudios han demostrado que la
cuantificación del volumen de NTX sólo
podría ser fiable para NTX pequeños.
 El análisis apropiado de los signos vitales, el
examen físico y las imágenes de ECOp son
La figura 40.9 muestra el punto pulmonar en
esenciales antes de tomar una decisión sobre
un NTX leve con ECOp en modo B. El área
si realizar o no un procedimiento invasivo
de ausencia de movimiento pulmonar es en
como la toracentesis o la toracotomía en
<50% del campo total, lo que sugiere que se
casos de NTX.
trata de un NTX leve. Rara vez se necesita la
evacuación de aire con este grado de NTX.
Neumonía
Figura 40.9: Punto pulmonar (“lung point”) en
un NTX leve. (adaptado de Perri y col.) La neumonía típicamente se muestra en
ECOp como consolidaciones con bordes irre-
gulares y broncogramas aéreos, asociado a
anomalías de la línea pleural y patrón
Línea pleural
alveolar-intersticial en las áreas adyacentes si
Punto pulmonar el proceso inflamatorio se extiende.
Bronquiolitis y otras infecciones virales de
las vías respiratorias bajas
Línea A
Línea A
La bronquiolitis, a menudo causada por el

virus sincicial respiratorio, es esencialmente
una enfermedad inflamatoria de las vías
 La ECOp para el diagnóstico de NTX respiratorias que causa obstrucción e insufi-
neonatal es una modalidad diagnóstica ciencia respiratoria con posible afectación
manejable y oportuna y es muy precisa y secundaria del tejido alveolar. Por lo tanto,
confiable. desde el punto de vista de la ECOp, la
 ECOp es superior a las radiografías de tórax bronquiolitis se presenta como anomalías no
264
homogéneas de la línea pleural (engrosa- Utilidad de la ECOp en otras condiciones

miento y/o irregularidades de la línea pleu- Hipoplasia pulmonar: La ECOp puede hacer
ral), pequeñas consolidaciones “subpleurales” el diagnóstico observando diferencias signifi-
y/o más grandes o bien una lesión alveolar- cativas entre un hemitórax y el otro, y la
intersticial, en el caso de afectación parenqui- “herniación” compensatoria del pulmón
matosa. Para los niños más enfermos, las contralateral con desplazamiento del medias-
consolidaciones pueden abarcar varios espa- tino.
cios intercostales debido a atelectasia Intubación traqueal: la ECOp permite el
asociada, lesión alveolar viral o infección diagnóstico de la intubación bronquial selec-
bacteriana superpuesta. tiva o accidental, ya que el pulmón no
Displasia broncopulmonar ventilado mostrará ausencia del signo de
La predicción temprana del empeoramiento deslizamiento pulmonar. Además, puede
de las condiciones respiratorias y la DBP es permitir ver la ubicación de la punta del TET.
una aplicación potencialmente interesante Finalizaremos a continuación con observa-
para ECOp, ya que otras técnicas han fallado ciones breves sobre TAC, TIE y RMN del
en este sentido (todavía en estudio). tórax neonatal y con unos comentarios de
Malformaciones importancia en relación a ECOp.
La ECOp se ha utilizado para describir las
malformaciones congénitas de las vías Tomografía axial computarizada
respiratorias pulmonares, que tienen una La TAC, a diferencia de los rayos X
apariencia variable (una lesión grande o convencionales, brinda imágenes detalladas
micro quística o consolidaciones irregulares). de numerosos tejidos: pulmones, huesos,
El estándar de oro para diagnosticar malfor- cartílagos, músculos y vasos sanguíneos. La
maciones pulmonares sigue siendo la TAC resolvió muchos problemas con una
tomografía computarizada, aunque la ECOp resolución que es cada vez mejor, pero con el
puede permitir sospechar malformación ade- inconveniente de las dosis de radiación y,
nomatoidea quística en una ausencia de un sobre todo, el inevitable traslado fuera de la
diagnóstico prenatal. UCIN.
SDR “del adulto” en neonatos. TAC del tórax se utiliza para evaluar
El SDRA neonatal es una insuficiencia malformaciones pulmonares o de las vías
respiratoria aguda que pone en peligro la aéreas, patologías respiratorias intersticiales,
vida, caracterizada por inflamación extensa defectos en los vasos sanguíneos o cardio-
del tejido pulmonar, daño endotelial y pulmonares. Con una exploración por TAC,
disfunción secundaria cuantitativa y cualita- es posible obtener imágenes muy detalladas
tiva del surfactante, lo que lleva a la pérdida del corazón y de vasos sanguíneos en RN.
de la aireación pulmonar. El SDRA neonatal Las indicaciones más frecuentes son difi-
comparte los mismos aspectos biológicos y cultad respiratoria de causa desconocida,
fisiopatológicos del síndrome en adultos, con estridor, cardiopatía con alteración estructural
pérdida difusa bilateral de aireación, que que no posee diagnóstico claro mediante
puede variar de una alteración alveolar- ecocardiografía, evaluación de una masa
intersticial difusa a un patrón alveolar pulmonar (quística o no quística) y/o
irregular con consolidaciones, broncogramas patología intersticial sin diagnóstico. Algunos
y/o atelectasias. ejemplos de diagnósticos por TAC incluyen
malformación adenomatoidea quística,
265
enfisema lobar, duplicación del intestino presión positiva al final de la espiración

anterior, fístulas, cimitarra, atresia bronquial (PEEP) óptima.
o traqueal, secuestro, linfangiectasias, gluco- La distensibilidad del sistema respiratorio
genosis pulmonar, y otras. Es útil en estable- global y regional medida con TIE aumenta
cer la severidad de varias lesiones, como por significativamente con PEEP alta en
ejemplo la hipoplasia y agenesia pulmonar. comparación con PEEP baja. Las ventajas de
Cuando lo requiera el médico o el radiólogo la evaluación de la capacidad de recluta-
que está interpretando el examen, se pueden miento derivada de TIE incluyen evitar la
generar imágenes tridimensionales (3-D) interrupción de la ventilación y la capacidad
usando un programa de computación de proporcionar información de reclutamiento
especial. Los dispositivos de exploración por regional.
TAC modernos son tan veloces que pueden
explorar amplios sectores del cuerpo en tan Resonancia magnética nuclear
sólo unos segundos. Algunos exámenes por La RMN torácica puede evaluar claramente
TAC utilizan un material de contraste para patologías pulmonares complejas e infrecuen-
mejorar la visibilidad en el área del cuerpo tes y su severidad, y también las anomalías
que está siendo examinada. Esto requiere estructurales de la DBP. Asimismo, puede
sumo cuidado para no administrar dosis describir con más detalle la gravedad de la
tóxicas en RN. Además, hay cada vez más enfermedad y predecir los resultados a corto
estudios en animales evaluando TAC torá- plazo con mayor precisión que cualquier otro
cicas en relación a la mecánica pulmonar tipo de imagen. Esta técnica, al igual que la
reportada por el ventilador. Estos estudios ECOp, es no ionizante y tiene potencial para
cada vez proveen más evidencia de la evaluar en serie la eficacia de las terapias
importancia del PEEP. individualizadas. Sin embargo, es costosa,
Se sabe que los niveles altos de radiación requiere de tiempo prolongado para su reali-
pueden provocar cáncer. Sin embargo, las zación y el RN requiere ser trasladado fuera
exploraciones por TAC producen niveles de la UCIN.
bajos de exposición. La posibilidad de que
estos niveles puedan causar cáncer es Como comentarios finales deseamos reco-
discutible, pero como es posible, se hacen nocer que la ECOp, antaño considerada como
todos los esfuerzos al alcance para limitar la un «imposible», se está consolidando como
cantidad de radiación que el RN recibirá de la una herramienta diagnóstica de gran versati-
exploración por TAC. Una de las mejores lidad y utilidad para el tratamiento de RN
maneras de limitar la exposición a la críticamente enfermos con ausencia de emi-
radiación es evitar las exploraciones por TAC sión de radiaciones, lo que la hace especial-
que no son evidentemente necesarias. mente apropiada para determinados grupos,
especialmente RN, niños, y mujeres embara-
Tomografía de impedancia eléctrica. zadas. Además, permite la repetición de la
La TIE es una herramienta en tiempo real prueba tantas veces como sea necesaria, sin
utilizada para monitorear el cambio de incrementar el riesgo.
volumen pulmonar al lado de la cama, que Las recomendaciones clínicas están muchas
podría usarse para medir el volumen de veces basadas en “evidencia poblacional” y
reclutamiento pulmonar para establecer una no están personalizadas a la fisiopatología
individual. Los algoritmos clínicos simples
266
pueden haber mejorado la difusión de los Structure-Function Imaging of Lung Disease

cuidados neonatales, pero los problemas Using Ultrashort Echo Time MRI. Acad Radiol.
2019;26(3):431-441.
médicos complejos difícilmente pueden doi:10.1016/j.acra.2018.12.007.
abordarse con soluciones simples. El trata- doi:10.1016/j.acra.2018.12.007.
miento del SDR es un asunto complejo y sólo  Higano NS, Bates AJ, Tkach JA, Fleck RJ, Lim
puede optimizarse con la personalización y el FY, Woods JC, Kingma PS. Pre- and post-
operative visualization of neonatal esophageal
cuidado individualizado en función de la atresia/tracheoesophageal fistula via magnetic
fisiopatología y necesidad real de cada RN, resonance imaging. J Pediatr Surg Case Rep
según los principios de la medicina de 2018 Feb;29:5-8. doi:
precisión. La ECOp cuantitativa parece la 10.1016/j.epsc.2017.10.001. PMID: 29399473
 Perri A, Riccardi R, Iannotta R, Di Molfetta DV,
técnica más desarrollada para el uso genera- Arena R, Vento G, Zecca E: Lung
lizado y tiene una mayor precisión diagnós- ultrasonography score versus chest X-ray score
tica para el cuidado individualizado. to predict surfactant administration in newborns
Para una correcta utilización de este método with respiratory distress syndrome. Pediatric
Pulmonology. 2018;1–6. DOI:
diagnóstico es imprescindible una formación 10.1002/ppul.24076
reglada y el conocimiento de sus limita-  Liu, J., Kurepa, D., Feletti, F., Alonso-
ciones. Los centros que puedan contar con un Ojembarrena, A., Lovrenski, J., Copetti, R.,
buen equipo y uno o dos neonatólogos bien Sorantin, E., Rodriguez-Fanjul, et
al.International Expert Consensus and
formados en su utilización podrán mejorar los Recommendations for Neonatal Pneumothorax
cuidados y los resultados clínicos indivi- Ultrasound Diagnosis and Ultrasound-guided
duales en algunas afecciones respiratorias Thoracentesis Procedure. J. Vis. Exp
2020;157:e60836. doi:10.3791/60836
neonatales.
 Raimondi R, Yousef N, Migliaro F, Capasso
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of management of respiratory problems - “Jay P. Goldsmith & Edward Karotkin &
ECMO, en Avery's Neonatology: Patho- Gautham Suresh & Martin Keszler: Assisted
physiology and Management of the New- Ventilation of the Neonate. Evidence-Based
born/edited by Mhairi G. MacDonald, Mary Approach to Newborn Respiratory Care., 6th
M.K. Seshia and Martha D. Mullet – Lippincott, Edition, 2017. Philadelphia, PA. Elsevier ISBN
Williams & Wilkins, Philadelphia, 7th Edition, : 9780323390064
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y, Sola Augusto: Técnicas y procedimientos en Diagnosis. AJR American Journal of
neonatología a la manera de SIBEN. 1ª Edición. Roentgenology 2018; 210:964–975.
Quito:EDISIBEN 2019 ISBN 978-1-7923-1601- doi.org/10.2214/AJR.17.19231
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267
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la radiación sin efectos secundarios: proyecto de
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268

Capítulo 41. Ecocardiografía funcional para el monitoreo del estado
hemodinámico y del tratamiento de recién nacidos con ventilación mecánica
Introducción Disfunción miocárdica en el recién nacido

En medicina se utilizan ultrasonidos para La disfunción miocárdica es un estado
obtener imágenes (ecografías) de los órganos patológico en el cual el corazón pierde la
internos del cuerpo humano que, según su capacidad de producir el gasto cardíaco (GC)
naturaleza, reflejan o absorben en diferente necesario para satisfacer los requerimientos
medida las ondas ultrasónicas. En este metabólicos del organismo. Puede ocurrir por
capítulo enfatizaremos sobre la ecocardio- alteración miocárdica primaria o por vaso
grafía funcional neonatal (ECO funcional), regulación periférica anómala primaria o
diferenciándola de la ECO convencional. La predominante. Los mayores determinantes de
ECO funcional es una herramienta útil que la función miocárdica son: 1) precarga o
brinda información cualitativa y permite la volumen tele diastólico ventricular; 2) post-
evaluación hemodinámica neonatal en forma carga, que se relaciona con la resistencia al
objetiva y seriada en el RN críticamente vaciado ventricular; 3) contractilidad cardíaca
enfermo en tiempo real. Las diferencias entre o capacidad intrínseca del miocardio para
la ECO funcional y la convencional son contraerse, y 4) frecuencia cardíaca o número
significativas. La ECO convencional brinda de latidos por minuto (ciclo cardíaco com-
información cuantitativa, en forma transver- pleto). Sin embargo, la estructura y función
sal. Es importante para conocer la estructura miocárdica del RNPt, del RNT y del adulto
y anatomía cardíaca en detalle y en forma son muy diferentes. La reserva cardíaca en el
exhaustiva. RN está disminuida por menor número de
La realización de la ECO funcional en la miofibrillas del músculo cardíaco, aumento
UCIN no es para reemplazar la evaluación de la rigidez de las cámaras cardiacas, fre-
por parte del cardiólogo pediátrico. Es una cuencia cardíaca relativamente alta y un
herramienta clínica más para el neonatólogo sistema nervioso autónomo inmaduro. En la
en su práctica diaria para obtener un diagnós- tabla 41.1 se resumen las características de un
tico más acertado y así brindar un tratamiento miocardio inmaduro, que tiene limitada sus
oportuno de más calidad que aumenta la respuestas a cambios en la precarga y post-
seguridad de los RN en UCIN. No son indica- carga.
ciones de la ECO funcional la valoración de
RN con sospecha de cardiopatía congénita ni Bases fisiopatológicas de la disfunción
el seguimiento de RN diagnosticados con miocárdica
malformaciones estructurales del corazón. El miocardio de los RNPt y RNT y de niños y
Esto corresponde a la ECO convencional. adultos es diferente. El RN es más sensible a
Para comenzar, repasaremos brevemente que pequeños cambios en la postcarga
algunos conocimientos fisiológicos sobre generen disminución significativa de la
disfunción miocárdica y el electrocardio- contractilidad, con la consecuente disminu-
grama (ECG) neonatal. ción del GC. Cuando hay sobrecarga de
presión (aumento de la postcarga) el ventrí-
culo hipertrofia sus fibras, las cuales pierden
269
Capítulo 41. Ecocardiografía funcional
irrigación y contractilidad, detectándose aumentado el volumen diastólico final.

entonces una disfunción sistólica. Cuando Cuando el exceso de estiramiento hace
hay sobrecarga de volumen o aumento de ineficaz la contracción, se produce disfunción
precarga, el ventrículo intenta manejarla diastólica. Todo esto puede estimarse con
estirando sus fibras musculares, dilatándose y ECO funcional.
Tabla 41. 1. Características del miocardio inmaduro

Factores que influyen en la Limitada capacidad para Liberación de calcio marcadamente
contractilidad miocárdica manejar aumento de volumen disminuida
1. Tamaño y forma del 1. Incremento de masa tisular 1. Cardiomiocito inmaduro, carece de
cardiomiocíto. no contráctil. túbulos transversos.
2. Cantidad de elementos 2. Baja distensibilidad 2. Canales de calcio tipo L y canales
contráctiles. ventricular. sarcoplásmicos de liberación de
3. Volumen relativo nuclear de la 3. Gasto cardíaco dependiente calcio físicamente separados.
célula. de frecuencia cardíaca. 3. Dependiente de la concentración de
4. Contenido de agua y otros 4. Reducida inervación calcio extracelular para su función.
componentes celulares: cambian simpática.
durante la vida fetal y el período 5. Disminución de
neonatal de acuerdo a la edad contractilidad ante pequeños
gestacional. aumentos en la postcarga.
La disfunción miocárdica puede ser dos y elevados, y también a hipertensión

transitoria, hiperdinámica o secundaria (tabla pulmonar y a un neumotórax a tensión. Hay
41.2). La secundaria es frecuentemente debi- muchas otras causas de disfunción miocár-
da al uso incorrecto de la ventilación manda- dica neonatal, y ellas se resumen en la tabla
toria intermitente con presión positiva (VMI- 41.2. Muchas se pueden evaluar muy bien
PP), con parámetros ventilatorios inadecua- con ECO funcional.
Tabla 41.2. Causas de fallo hemodinámico por disfunción miocárdica

primaria o predominante
Disfunción del miocardio por Causas
Adaptación tardía al aumento repentino en la resistencia
Disfunción transitoria del miocardio
vascular sistémica en el RNPt
Sepsis neonatal temprana, madres con fiebre y/o
Función hiperdinámica del miocardio
corioamnionitis
Hipoxia-isquemia perinatal. Trastornos metabólicos:
Disfunción secundaria del miocardio
hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia. Soporte ventilatorio
elevado. Neumotórax a tensión. Hipertensión pulmonar
Obstrucción del tracto de salida de ventrículo Coartación de aorta, estenosis aórtica, síndrome de corazón
izquierdo (defectos estructurales congénitos) izquierdo hipoplásico
Disritmias cardíacas Taquiarritmias y bradiarritmias
Alteraciones hematológicas Anemia y policitemia / hiperviscosidad
Miocarditis viral o bacteriana Coxackie, Parvovirus, Estafilococo
Taponamiento cardiaco Accesos vasculares centrales
Glugenosis tipo II (enfermedad de Pompe) mitocondriopatías,
anomalías del metabolismo energético. Distrofias musculares
Errores congénitos del metabolismo como la de Duchenne o Becker.
Miocardiopatía Hipertrófica Hijo de madre diabética
En estados normales se requiere una oxigena- se describe en la Sección I Capítulo 8 y en

ción tisular adecuada, proceso complejo, que varios otros capítulos de este libro. Dos pará-
270
metros determinantes para la oxigenación son mente en UCIN, excepto en los casos
el contenido arterial de oxígeno (CaO2) y el mencionados con disritmias, bloqueos de
flujo sanguíneo sistémico (Qs). El CaO2 rama o síndrome de QT largo.
(sección I capítulo 8) es la concentración de
Hb x Saturación de O2 x 1,34 + 0,003 ml. La Ecocardiografía funcional
medición del Qs no es simple, pero puede La ECO funcional aporta información
estar muy alterada cuando hay disfunción fisiopatológica en tiempo real en situaciones
miocárdica. de inestabilidad hemodinámica, de hiperten-
Una técnica importante para medir la sión pulmonar, durante la transición fetal-
oxigenación tisular es la espectroscopía de neonatal, ante la sospecha de ductus arterioso
luz cercana al infrarrojo que se detalla en la persistente (DAP), en hipo o hipervolemia y,
Sección VI Capítulo 43 sobre oxigenación además, permite monitorizar el impacto en la
cerebral regional. En las unidades de cuidado hemodinamia de la VMI-PP. La ECO
intensivo (UCIN) y en los quirófanos, los funcional por parte de los neonatólogos
bajos niveles de oxigenación cerebral es un permite formular una evaluación basada en la
mejor predictor de daño neurológico que las fisiología, lo que resulta en un plan de
medidas tradicionales. tratamiento más racional e individualizado.
Es una herramienta útil que permite la
Valor del electrocardiograma en UCIN evaluación hemodinámica neonatal en forma
para monitorizar RN que reciben soporte objetiva, respondiendo a preguntas en el RN
ventilatorio críticamente enfermo en tiempo real. Brinda
El ECG de 12 derivaciones por sí solo en información cualitativa junto a la cama del
general no resulta útil ni es suficiente para RN para la toma de decisiones clínicas,
evaluar al RN en estado crítico. Su utilidad se implementación de terapias específicas y la
limita a alteraciones del ritmo o frecuencia monitorización de sus efectos. Esta evalua-
cardíaca. Entre ellas se encuentran la ción se puede realizar en forma seriada, y tan
taquicardia supraventricular, síndrome de frecuentemente como sea necesario. La ECO
Wolf Parkinson White, bradiarritmias y funcional brinda una visión directa de la
bloqueos de rama. La hipercalcemia puede función hemodinámica y cardíaca del RN
dar lugar a bradicardia y peor es la críticamente enfermo y nos muestra el bene-
bradiarritmia por intoxicación con digitálicos ficio o efecto adverso de las estrategias
que no se deben usar en RN. La hiperpotase- terapéuticas utilizadas. Mejora los cuidados
mia ocasiona arritmias cardíacas de diversos clínicos, ya que el examen físico y las medi-
tipos (ondas T acuminadas con base angosta, das utilizadas tradicionalmente para la eva-
acortamiento del intervalo PR, alteraciones luación de la hemodinamia, como presión
del QT, ensanchamiento de QRS, taquiarrit- arterial, volumen urinario, pH y otras no son
mias ventriculares) y debe ser tratada con suficientes.
urgencia. El ECG también puede detectar
alteraciones cardíacas como sobrecarga de Diferentes equipos y modos para ecocar-
cavidades o trastornos de repolarización. Sin diografía funcional.
embargo, el ECG es una prueba poco sensible Los equipos de ultrasonidos para la
para detectar compromiso hemodinámico en realización de la ECO funcional deben estar
neonatos. Dada la disponibilidad de nuevas adaptados al RN, e incluir lo siguiente: modo
tecnologías, el ECG es utilizado infrecuente- bidimensional (2D), modo M y Doppler
271
color, pulsado, continuo y tisular. Las sondas resolución y menor penetración. La tabla 41.3
o transductores deben ser de alta frecuencia, resume los modos del ECO funcional y su
idealmente 8-12 MHz ya que presentan mejor utilidad.
Tabla 41. 3. Modos del ECO funcional y su utilidad

Modo M Doppler Bidimensional (2D) Doppler tisular
• Movimiento • Flujo sanguíneo  Anatomía • Velocidad
• Dimensiones • Velocidad y dirección  Movimiento de • Función
• Función miocárdica estructuras miocárdica
Planos a evaluar en la ecocardiografía Figura 41.3. Ventana (o plano) supraesternal

funcional.
La valoración completa del corazón debe
incluir imágenes desde múltiples ventanas
ecocardiográficas. Los 5 planos frecuente-
mente utilizados son subcostal, apical,
paraesternal (subdividido dividido en medio y
alto) y supraesternal. Los cortes están deter-
minados por la posición y la orientación del Figura 41.4. Las cuatro cámaras
transductor y pueden ser en eje corto, eje
largo, y con 4 o 5 cámaras. Como ejemplos
de los planos ecocardiográficos incluimos las
figuras 41.1, 41.2 y 41.3 y la figura 41.4 que
muestra las cuatro cámaras cardíacas.
Figura 41.1. Esquema de los planos ecocardio-

gráficos Siempre conviene comenzar por el plano
subcostal para visualizar la llegada de la vena
cava inferior y confirmar que el corazón está
situado en su posición normal: situs solitus
(aurícula derecha, adonde llega la vena cava
inferior, situada a la derecha) en levocardia y
levo ápex (corazón situado a la izquierda con
punta dirigida a la izquierda).
Figura 41.2. Ventana (o plano) subcostal Estimaciones ecocardiográficas para

diagnosticar función miocárdica deficiente.
Se han descrito múltiples mediciones o
estimaciones ecocardiográficas para evaluar
función miocárdica, flujo sanguíneo pulmo-
nar (Qp) y flujo sanguíneo sistémico (Qs).
Describiremos esto brevemente ya que una
descripción detallada excede el objetivo de
este capítulo. Las estimaciones o mediciones
incluyen lo resumido en la tabla 41.4
272
Tabla 41. 4. Mediciones y estimaciones ecocardiográficas

 Intervalo de tiempo sistólico  Evaluación de volumen de llenado
 Fracción de eyección del VI  Volumen de eyección y GC de ambos
 Fracción de acortamiento (dimensiones al final ventrículos
de la sístole y diástole del VI)  Patrón de flujo en la aorta
 Promedio de la velocidad de acortamiento de la  Circunferencia y área de
fibra circunferencial acortamiento
 Diámetros diastólicos y sistólicos ventriculares
La fracción de eyección y fracción de las presiones derivadas de la ventilación

acortamiento se basan en la medición de los mecánica.
diámetros telediastólicos y telesistólicos del Saber si la VMI-PP está afectando al corazón
ventrículo izquierdo (VI), preferiblemente en es de importancia para mejorar los resultados,
modo M o también en 2D. Se considera dis- ya que la disfunción ventricular puede demo-
función una fracción de eyección del VI < 55- rar o hacer fracasar la salida del ventilador.
60% y una fracción de acortamiento < 25% La VMI-PP puede inducir un aumento de la
en RNPt y RNT. En cuanto a la estimación de presión pleural que se transmite a la aurícula
diámetros diastólicos y sistólicos ventri- derecha, disminuyendo el retorno venoso
culares, los resultados son variables: para (precarga) y esto observarse en la ECO. La
RNPt, diámetro diastólico >1,6 cm y medición del diámetro del eje largo auricular
diámetro sistólico >0,9 cm, y para RNT, izquierdo y del eje corto auricular izquierdo
diámetro diastólico >2,3 cm y sistólico >1,7 son también de utilidad. La PIM o el Vt
cm. elevados (volutrauma), aumentan la resis-
Es posible calcular GC de cada lado mediante tencia vascular pulmonar (RVP) y puede
la medición del área de los tractos de salida producir falla del VD, que lleva a más
VI y del ventrículo derecho (VD) y la hipoxia (postcarga). Todo esto puede dismi-
velocidad integral obtenida por Doppler pul- nuir el GC en la ECO funcional y disminuir
sado a nivel de la válvula aórtica y pulmonar, la capacidad de entrega de oxígeno. Como
respectivamente. El GC puede estar disminui- ejemplo incluimos la figura 41.5.
do en caso de disfunción ventricular y su Un ECO funcional permite la detección
evaluación ayudará en la elección de los temprana de la disfunción cardíaca y esto es
tratamientos adecuados. El GC del VI normal útil para disminuir los parámetros y no
es alrededor de 200 ml/kg/min, se afecta por administrar drogas inotrópicas innecesa-
shunt ductal. Un GCVI < 100 ml/kg/min, riamente. Como mencionamos, los shunts a
aumenta la mortalidad y cuando es GCVI > través del ductus o foramen ovale u otros
300 ml/kg/min, el ductus permeable es hemo- pueden afectar los resultados.
dinámicamente significativo. Figura 41.5. Ejemplo de efecto indeseado de
El GCVD normal es 150 ml/kg/min, se afecta parámetros excesivos del respirador
con shunt del formen oval. El GCVD es <
150 ml/kg/min en hipoxemias severas o en
hipertensión pulmonar.
Evaluación del incorrecto uso de VMI-PP

con ECO funcional
Muchas de las mediciones o estimaciones de
la ECO funcional pueden verse afectadas por
273
El PEEP, si permite una adecuada oxigena- tricular y su abombamiento hacia el VI son

ción que revierta la vasoconstricción que signos de HPPRN severa. Lo mismo sugiere
llevó a la hipoxemia, puede disminuir la la presencia de un shunt bidireccional a través
resistencia vascular pulmonar (RVP) y esto del foramen ovale. Si este shunt es exclu-
también puede verse en la ECO funcional. sivamente de derecha a izquierda hay que
Ductus arterioso permeable descartar cardiopatía congénita. La figura
El ductus arterioso permeable (DAP) es de 41.7 es un ejemplo de hallazgos en HPPRN.
fácil diagnóstico con ECO funcional (figura
41.6). Se puede determinar el tamaño y la Figura 41.7. Ejemplo de hipertensión pulmo-
significancia del flujo de izquierda a derecha nar en un recién nacido
del shunt ductal. La ECO funcional permite
ver tantas veces como sea necesario la
evolución del DAP a lo largo de minutos u
horas y evaluar en tiempo real sus cambios y
respuestas a medidas terapéuticas, como por
ejemplo el uso de surfactante, aumento del
PEEP, ibuprofeno u otros (ver antes el
posible impacto del DAP en el gasto cardía- Volemia
co). Estimar la volemia de un RN en VMI-PP es
Figura 41.6. Ductus arterioso permeable. importante para la valoración de compromiso
hemodinámico. Con ECO funcional la hiper-
volemia se puede estimar midiendo la rela-
ción entre la aurícula izquierda y la aorta, en
donde valores mayores a 1,4 se correlacionan
con sobrecarga de volumen. Por otro lado, el
diámetro del VI y el diámetro y colap-
sabilidad de la vena cava inferior (VCI)
Hipertensión pulmonar persistente del
durante el ciclo respiratorio son de utilidad
recién nacido
El diagnóstico precoz de hipertensión para sospechar hipovolemia. En presencia de
pulmonar persistente del recién nacido hipovolemia se observa el colapso de la VCI
(HPPRN) mediante ECO funcional ayuda al durante la inspiración, lo que también puede
inicio temprano de vasodilatadores pulmona- ser un impacto negativo de la VMI-PP. La
res (ONi, sildenafil). Con evaluaciones seria- figura 41.8, en la imagen derecha, muestra la
das se controla la respuesta al tratamiento y colapsabilidad de la VCI durante la fase
se puede elegir más racionalmente el apoyo inspiratoria.
inotrópico o vasopresor a utilizar de acuerdo
Figura 41.8. Signo indirecto de hipovolemia
a la fisiopatología subyacente. con colapso de vena cava inferior en inspi-
Los hallazgos de la ECO incluyen ración
insuficiencia de la válvula tricúspide, mala
contractilidad del VD, shunt ductal de dere-
cha a izquierda con presión de arteria pulmo-
nar (PAP) supra sistémica o bien shunt ductal
bidireccional con PAP cercana a la sistémica.
La morfología del septum o tabique interven-
274
Catéteres centrales venosos y arteriales valores aceptados como limites inferiores

Finalmente, con ECO funcional se observan varían con la edad postnatal. En promedio, <
los catéteres centrales venosos y arteriales y 40 ml/kg/min se ha descrito como un factor
se sabe rápidamente si están bien ubicados o de riesgo independiente de peor resultado en
no (figuras 41.9 y 41.10). Si no lo estuvieran, el desarrollo neurológico en RNPt. A las 5
se reposicionan bajo ultrasonido y se evitan horas de vida sería de mucho riesgo el flujo <
consecuencias severas como derrame 30 ml/kg/min, y a las 48 horas < 46
pericárdico, taponamiento cardíaco, liquido ml/kg/min. La correlación entre flujo de VCS
parenteral a pleura, daño renal y otras. y la presión arterial no es buena, implicando
que los RN con bajo flujo en VCS
Figura 41.9. Catéter venoso: unión entre la frecuentemente no son identificados y que
vena cava inferior y la aurícula derecha muchos RN con presión arterial baja tienen
flujo normal en VCS. Aunque se han escrito
varios artículos sobre flujo en VCS, su
empleo a nivel clínico está limitado por
varios factores, como costo, la necesidad de
entrenamiento específico y disponibilidad de
equipo. De acuerdo a los integrantes del
Figura 41.10. Catéter arterial en aorta descen- Grupo de Consenso Clínico de SIBEN sobre
dente hemodinamia, el flujo en VCS es difícil de
medir y no está claramente definido el valor
por debajo del cual se produce daño o
isquemia. Es mucho más simple y menos
costoso la medición continua no invasiva del
índice de perfusión, como se describe en la
Sección VI, Capítulo 38.
Flujo sanguíneo en vena cava superior
La medición del flujo sanguíneo en vena cava Comentarios finales
superior (VCS), que refleja el retorno venoso El ECO funcional es de mucha utilidad para
de la parte superior del cuerpo (4/5 del flujo la monitorización y el cuidado de RN que
es de la cabeza y el cuello) y no está influido reciben VMI-PP y provee beneficios para
por shunts intracardíacos, puede servir como disminuir la morbimortalidad neonatal al
un método indicativo o marcador del flujo mejorar el diagnóstico hemodinámico y ajus-
sistémico a órganos vitales como el cerebro. tar los tratamientos en forma individual.
Por ejemplo, un bajo flujo en VCS en el Para implementar esta técnica en UCIN, se
primer día de vida se ha correlacionado con deben adquirir las habilidades necesarias bajo
varios índices importantes de morbimor- un programa de entrenamiento específi-
talidad neonatal en RNPt. Se estima que camente desarrollado para neonatólogos. La
aproximadamente 80% del flujo de VCS controversia fundamental sobre la utilización
corresponde a sangre que retorna de la de la ECO funcional en neonatología radica
circulación cerebral, y su medición permite en el riesgo de pasar por alto una cardiopatía
estimar el flujo sistémico independiente de congénita. Aún así, aunque el diagnóstico
los cortocircuitos (shunts) atrial o ductal. Los completo no se haga, en la mayoría de los
valores normales son 40-120 ml/kg/min. Los casos su presencia es detectada en la ECO
275
funcional. En cualquier caso, es necesaria una de SIBEN. 1ª Edición. Quito: EDISIBEN

estrecha colaboración entre cardiólogos y 2019 ISBN 978-1-7923-1601-2
neonatólogos, debiéndose siempre solicitar nacido a la manera de SIBEN – Tomo II . 1ª
una valoración cardiológica completa en caso Edición, 2020. EDISIBEN. ISBN 978-1-
de duda. 7923-1603-6
La ECO funcional puede evaluar el efecto de  Golombek SG, Fariña D, Sola A, Baquero H,
et al. Segundo Consenso Clínico de la
los agentes inotrópicos en el GC izquierdo y Sociedad Iberoamericana de Neonatología:
ha permitido detectar precozmente los serios manejo hemodinámico del recién nacido. Rev
efectos adversos de la utilización de algunas Panam Salud Publica. 2011;29(4):281–302
drogas en presencia de una hipertrofia ventri-  Simgh Y, Functional Echocardiography in the
neonatal Intensive Care Unit. Indian
cular izquierda. Además, la ECO funcional Pediatrics vol 55, may 15, 2018.
junto con varios parámetros clínicos combi-  Sehgal A, Does point of care functional
nados podría ser la solución para estudiar la echocardiography enhance cardiovascular
eficacia de diversas medidas terapéuticas care in the NICU?, Journal of perinatology.
2008;28:729-735
tendientes a disminuir las alteraciones hemo-
 Mertens L. Targeted Neonatal
dinámicas que podrían variar el pronóstico a Echocardiography in the Neonatal Intensive
largo plazo, racionalizando la elección del Care Unit: practice guidelines and
apoyo inotrópico o vasopresor de acuerdo a la recommendations for training. American
Society of Echocardiography (ASE),
fisiopatología subyacente. Eligiendo la droga European Association of Echocardiography
necesaria y suspendiendo lo que no hace (EAE),Association for European Pediatric
falta. Cardiologists (AEPC). J Am Soc
Lamentablemente, muchas salas de cuidados Echocardiogr. 2011 Oct;24(10):1057-78. doi:
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intensivos neonatales de países económica- 21933743.
mente emergentes no cuentan con equipo  Wyllie J. Neonatal echocardiography,
ecocardiográfico ni con neonatólogos capaci- Seminars in fetal & Neonatal Medicine
tados para realizar ECO funcional las 24 ho- (2015)
 Ayuela J.M, Papel de la ecocardiografía en la
ras de cada día con consecuente mejoría en la monitorización hemodinámica de los
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Doi:10.1016/j.medin.2011.11.025
Bibliografía y lectura recomendada  Díaz_Gómez J. Comprehensive Critical Care
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 Sola A, Golombek S: “Cuidados neonatales:
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descubriendo la vida de un recién nacido
 Montoya Claramunt I, Sánchez Ramírez C,
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Ecocardiografía Funcional y sus aplicaciones
 Montes Bueno, María Teresa, Cardetti
clínicas en Neonatología. Andes pediatr.
2021;92(1): 122-130
276
Marcelo Cardetti

Capítulo 42. Laringoscopía y Broncoscopía
Marcelo Cardetti
Introducción toria, bradicardia o alteraciones de la presión

La laringoscopía y la broncoscopía se utilizan arterial son comunes, y puede ser necesario
cada vez más en la unidad neonatal, pero retirar el instrumento. Los cambios en la
existe el peligro de que pueda ser realizado presión arterial pueden persistir hasta una
sin tener en cuenta la necesidad real del hora después del procedimiento. En general,
procedimiento. Cuando un nuevo instrumento cuanto menor es el RN, mayor es el riesgo.
o prueba está disponible, existe un peligro
Laringoscopía flexible
real de que se aplique indiscriminadamente.
La laringoscopía flexible se utiliza como
Los médicos pueden realizar el procedimiento
herramienta de diagnóstico para evaluar la
sin tener en cuenta la necesidad clínica (si la
patología en la glotis o superior a ella. Este
hay), porque se dejan llevar por la “belleza o
procedimiento se puede realizar al lado de la
el poder” de la técnica. Nuestra atención debe
cama durante la vigilia o el sueño. No es
basarse en el recién nacido (RN), no se basa
invasivo y presenta un riesgo relativamente
en una técnica, y antes de que todas las
bajo para el RN, ya que no es necesaria la
unidades neonatales compren broncoscopios,
sedación.
debemos estar seguros de que es necesario.
La laringoscopía flexible es una evaluación
Estas técnicas pueden resultar esenciales para
valiosa para el diagnóstico diferencial en
la evaluación segura de las vías respiratorias
bebés con respiración ruidosa (estridor inspi-
de un RN comprometido y pueden ayudar en
ratorio o espiratorio). La evaluación comien-
el diagnóstico y tratamiento de afecciones
za en las fosas nasales y continúa a través de
complejas de las vías respiratorias.
los cornetes nasales hasta la coana. Los RN
Durante las últimas décadas, los instrumentos
no respiran por la nariz de forma obligada,
disponibles para examinar las vías aéreas han
pero es su forma más frecuente de respirar.
evolucionado para volverse cada vez más
La obstrucción nasal grave puede provocar
pequeños al tiempo que brindan una mejor
una dificultad respiratoria significativa con
resolución óptica. Ahora es posible evaluar
cianosis cíclica y dificultades para alimentar-
directamente las vías respiratorias incluso de
se.
los RN prematuros de muy bajo peso.
La atresia de coanas es una anomalía
Precauciones Generales congénita que representa la obstrucción
Realizar una broncoscopía es un procedi- completa de las vías respiratorias nasales con
miento divertido, pero es fácil ser víctima de una incidencia de 1 de cada 10.000 nacidos
la hipnosis del broncoscopista y no prestar la vivos. Los RN suelen experimentar dificultad
debida atención a la condición del bebé. Por respiratoria grave, especialmente cuando es
lo tanto, un segundo médico debe estar pre- bilateral (50% de los casos). Puede ser óseo o
sente para administrar sedantes o anestésicos, membranoso o tener características de ambos.
vigilar al RN y programar el procedimiento. Después de pasar el laringoscopio a través de
Es preferible grabar en video, con fines tanto la nasofaringe, se pueden examinar la orofa-
clínicos como docentes. La hipoxemia transi- ringe y la laringe. La obstrucción a nivel de
277
las estructuras supraglótica o glótica produce relativamente bajo. Los riesgos menores
estridor inspiratorio. La causa más común de incluyen reacciones vaso vagales que provo-
estridor en los lactantes es la laringomalacia, can bradicardia y laringoespasmo. General-
que en casos graves se presenta con disnea, mente se resuelven con la extracción del
dificultades para alimentarse, retraso del laringoscopio. Mantener una ubicación supe-
crecimiento, disfagia y apnea obstructiva del rior del endoscopio y evitar el contacto con
sueño. La gravedad inicialmente empeora con las estructuras glóticas ayuda a prevenir el
el crecimiento, pero en la mayoría de los laringo-espasmo. Las coagulopatías se consi-
casos se resuelve entre los 6 y los 18 meses deran una contraindicación relativa. La
de edad. El tratamiento de la laringomalacia presencia de un tubo endotraqueal limita
depende de la gravedad de los síntomas. sustancialmente el valor de este procedimien-
Aquellos con laringomalacia leve a moderada to. Si bien las vías respiratorias nasales aún se
pueden tratarse mediante observación. La pueden visualizar bien, rara vez se obtiene
supraglotoplastía es un procedimiento quirúr- información útil sobre la laringe.
gico microscópico para alterar las estructuras
Broncoscopio Rígido
malformadas de la laringe superior en los
La broncoscopía rígida puede ser útil como
casos graves. Puede hacerse con laser.
herramienta diagnóstica y terapéutica para la
La parálisis de las cuerdas vocales (PCV) es
patología de las vías respiratorias superiores y
la segunda anomalía laríngea más común
el área subglótica. Se debe considerar la
identificada en los recién nacidos. La PCV
evaluación con broncoscopio rígido cuando
unilateral a menudo es el resultado de una
se determina la necesidad de una intervención
lesión iatrogénica durante la intubación
quirúrgica en función de los hallazgos
endotraqueal, la cirugía cardiotorácica o la
durante la laringoscopia directa o cuando se
ligadura de un ductus arterioso persistente.
requiere una mejor visualización de las vías
También puede ser idiopática o resultar de
respiratorias.
trastornos neurológicos. La PCV unilateral
Las membranas laríngeas, los quistes, las
iatrogénica con frecuencia se resuelve con el
hendiduras y los laringoceles son anomalías
tiempo. La PCV bilateral es menos común,
congénitas raras de la laringe que son difíciles
generalmente congénita y se asocia con otras
de visualizar en el examen de rutina o con
anomalías en el 50% de los casos. Se presenta
laringoscopio flexible. La micro laringos-
al nacer con compromiso respiratorio y
copia rígida también se utiliza en el diagnós-
estridor inspiratorio o bifásico. Los lactantes
tico y tratamiento de lesiones submucosas,
con PCV unilateral suelen tener un llanto
como las malformaciones venolinfáticas. Los
ronco, mientras que aquellos con PCV
hemangiomas laríngeos y subglóticos infanti-
bilateral vocalizan bien.
les pueden causar estridor bifásico progresivo
La laringoscopia flexible también es útil para
durante los primeros meses de vida. A veces
diferenciar la etiología del llanto ronco en los
se asocian con hemangiomas cutáneos y a
recién nacidos. Se puede desarrollar un llanto
menudo responden bien a la terapia crónica
ronco después de la intubación endotraqueal
con propranolol.
como consecuencia de edema glótico o
En casos de laringomalacia grave, se puede
granulomas.
utilizar fibroscopia rígida para realizar una
Limitaciones y Contraindicaciones
supraglotoplastía quirúrgica en frío o con
La laringoscopia flexible, cuando se realiza
láser.
correctamente, es un procedimiento de riesgo
278
Marcelo Cardetti
La estenosis subglótica es una causa identificar la ubicación anatómica de la fuga

importante de estridor en recién nacidos. En de aire.
la mayoría de los casos se adquiere (Ver Limitaciones y Contraindicaciones: Los
sección VII. Daño inducido por la ventilación efectos secundarios comunes incluyen fiebre,
Capitulo 50), pero en el 5% de los casos es tos, desaturación, hipoventilación y, en los
congénita. RN que respiran espontáneamente, laringo-
Otras causas que pueden estudiarse son la espasmo. Se observa fiebre en aproxima-
estenosis traqueal congénita y la fístula damente el 25% de los casos cuando se
traqueoesofágica. realiza lavado bronco alveolar. En los lactan-
Limitaciones y Contraindicaciones: El bebé tes con ventilación mecánica, es posible que
requiere una anestesia general y el habitual sea necesario aumentar las presiones positivas
seguimiento cuidadoso en estas circunstan- de las vías respiratorias para adaptarse al
cias. Los efectos adversos comunes incluyen aumento de la resistencia atribuible a la
tos, desaturación, hipoventilación y laringo- presencia del broncoscopio en el tubo endo-
espasmo. traqueal o de traqueotomía. Las complica-
ciones graves como hemorragias y neumo-
Broncoscopía Flexible de Fibra Óptica
tórax son raras.
Se puede considerar la broncoscopía flexible
con fines diagnósticos y terapéuticos. Una de Conclusión
las indicaciones más comunes de la broncos- La broncoscopía es una herramienta cada vez
copía flexible es tomar muestras del más poderosa para estudiar la vía aérea y para
contenido de las vías respiratorias y los realizar procedimientos terapéuticos en RN.
alvéolos mediante la obtención de líquido de El antecedente de dificultad respiratoria,
lavado bronco alveolar (BAL). Otro papel estridor, cianosis o insuficiencia respiratoria
importante de la broncoscopía flexible es que requiera intubación prolongada sigue
ayudar a la intubación endotraqueal en RN siendo la indicación más común de laringos-
con vía aérea difícil. El broncoscopio se copía y broncoscopía directas en RN.
puede insertar a través de un tubo Los hallazgos diagnósticos clínicamente
endotraqueal y, después de navegar a través significativos pueden ser bastante sutiles y
de la vía aérea, llegar a una posición una mala interpretación podría retrasar el
adecuada. tratamiento apropiado o conducir a interven-
Los RN con tubo endotraqueal o traqueoto- ciones más invasivas sin beneficio para el
mía pueden requerir inspección de la luz del RN. Se debe considerar una evaluación cuida-
tubo cuando se sospecha una obstrucción. En dosa de la probabilidad y la magnitud de los
casos con opacidades radiográficas de tórax riesgos y beneficios potenciales en el
persistentes o recurrentes, la broncoscopía contexto de la experiencia y las habilidades
flexible puede ayudar a diferenciar entre del equipo.
etiologías anatómicas, infecciosas, hemorrá-
gicas y mecánicas. Bibliografía y lectura recomendada
Puede diagnosticar fístula traqueoesofágica y  Goldsmith J, Karotkin E, Keszler M, Suresh
en casos de hemorragia pulmonar puede G. Assisted Ventilation of the Neonate. An
Evidence-Based Approach to Newborn
evacuar los coágulos sobre todo en RN con Respiratory Care. Sixth Edition. Elsevier
oxigenación por membrana extracorpórea. En 2017. p118-123
casos de neumotórax persistente y sospecha  Bush A. Review – Neonatal Bronchoscopy.
de fístula bronco pleural puede ayudar a Eur J Pediatr (1994) 153 [Suppl 2] :S27-S29
279
 Kathleen R. Billings, MD; Jeffrey C.  E Atağ, T Kizilirmak, Ö Meral, H Arslan, E

Rastatter, MD; Keith Lertsburapa, MD; Korkmaz, E Merttürk, F Unal, S Gündoğdu,
James W. Schroeder Jr, MD. An Analysis of B Vatansever, S Öktem. The Value of
Common Indications for Bronchoscopy in Flexible Bronchoscopy in the Neonatal
Neonates and Findings Over a 10-Year Intensive Care Unit. South. Clin. Ist. Euras.
Period. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;32(2):165-169
2015;141(2):112-119.
doi:10.1001/jamaoto.2014.3198 Published
online December 18, 2014.
280

Capítulo 43. Oxigenación Cerebral Regional
Si el cerebro humano fuese tan simple que para intentar evaluar alteraciones hemodiná-
pudiésemos entenderlo, entonces seríamos micas y la oxigenación cerebral. El uso
tan simples que no podríamos entenderlo. clínico de la saturación regional de oxígeno
Jostein Gaarder (escritor y filósofo noruego cerebral (rScO2) va aumentando lentamente,
contemporáneo) pero dista de ser una monitorización de rutina
Mientras el cerebro sea un misterio, el en RN en UCIN. Sin embargo, es una técnica
universo continuará siendo un misterio. muy promisoria para lograr disminuir las
(Ramón y Cajal, premio nobel de medicina en secuelas a largo plazo.
1906, español). La importancia clínica de la ERCI o NIRS
El cerebro no es un vaso por llenar, sino una radica en que con este método se pueden ver
lámpara por encender. Plutarco (filósofo en forma continua y no invasiva modifica-
griego, siglo I) ciones en rScO2 que pueden ocurrir como
consecuencia de alteraciones hemodinámicas
Introducción o durante intervenciones terapéuticas. Así,
La lesión cerebral sigue siendo relativamente por ejemplo, se han descripto disminuciones
común en los recién nacidos prematuros en la rScO2 causados por hipotensión y por
(RNPt) y también en los RN de término que hipocarbia y se ha demostrado que la combi-
están críticamente enfermos y requieren nación de ambos es peor, debido a la
ingresar a la unidad de cuidados intensivos vasoconstricción cerebral ocasionada por la
(UCIN) y ser tratados con ventilación manda- hipocarbia. Se ha demostrado también que
toria intermitente (VMI) o con ventilación de con SpO2 baja la rScO2 puede ser normal y
alta frecuencia (VAF). Dichas lesiones se que con SpO2 normal la rScO2 puede ser baja.
asocian con una amplia gama de compli-
caciones más adelante en la vida, como Tecnología y Monitores de rScO2
trastornos del comportamiento, la atención, La ERCI o NIRS registra la saturación cere-
cognitivos, alteraciones sensorio motoras o bral regional venosa mixta en forma continua
del lenguaje, parálisis cerebral y epilepsia. El y no invasiva. La técnica se basa en la
cerebro en desarrollo es extremadamente transparencia relativa del tejido biológico a la
sensible tanto a la hipoxemia como a la luz. El tejido cerebral neonatal puede ser
hiperoxemia y esto tiene un impacto impor- fácilmente alcanzado y penetrado varios
tante en el aumento de la morbilidad a largo centímetros por la luz con una longitud de
plazo. Mejorar las tasas de morbilidad a largo onda de 700 nm a 1000 nm (o bien 650 nm a
plazo y secuelas neurológicas permanentes es 900 nm), debido a las delgadas capas
una deuda pendiente en los cuidados en superpuestas de piel y cráneo. Uno de los dos
UCIN. optodos envía luz en el espectro de luz
La espectroscopía de rayos cercanos al infra- cercano al infrarrojo a través del tejido
rojo (ERCI o bien NIRS del inglés) se ha cerebral en forma semicurvada que, luego de
usado en investigaciones clínicas para la atravesar el tejido cerebral, es captada por el
medición de la oxigenación tisular, sobre todo optodo detector o receptor evaluando así
281
componentes no pulsátiles de la absorción de Plymouth, Minnesota), Oxímetros cerebra-

la señal, como cromógenos tisulares (Hb, por les FORESIGHT (CAS Medical Systems,
ejemplo). Esto es muy diferente a como Branford, Connecticut). Los límites de
funcionan los monitores de la SpO2, que acuerdo entre ellos son de más de ± 13%,
evalúa componentes pulsátiles (ver sección lo que en realidad es una gran discor-
VI capítulo 35). La hemoglobina oxigenada dancia.
(HbO2) y la hemoglobina reducida (HbR) Debido al uso creciente de NIRS
absorben luz cercana al infrarrojo a diferentes para monitoreo de rScO2 en RN
longitudes de onda y esto se utiliza para cal- enfermos, la mayoría de las empresas
cular las concentraciones tisulares de HbO2 y que fabrican dispositivos NIRS desarrol-
HbR de acuerdo con la ley de Beer Lambert laron recientemente sensores pediátricos
modificada. La relación entre la HbO2 y HbR y neonatales. Últimamente, se dispone de
cerebral se expresa como rScO2. La suma de sensores neonatales para ser utilizados en el
las dos Hb es la Hb total que refleja el primer dispositivo combinado (oximetría
volumen sanguíneo cerebral. Se puede regional ROOT O3®, Masimo, Irvine,
computar el índice de oxigenación tisular Ca, EE.UU.) para la monitorización
[IOT]. [IOT = kHbO2 / kHb O2 + kHbR] y la continua no invasiva de la oxigenación
rScO2. También estima la extracción tisular cerebral con cuatro longitudes de onda. La
fraccional de oxígeno (cFTOE) que es la figura 43.1 muestra a este monitor que
relación entre la entrega y el consumo de O2. también permite a los usuarios medir
NIRS no mide el flujo sanguíneo cerebral. La simultáneamente la rScO2 con la SpO2, el
extracción fraccional de oxígeno es la índice de perfusión y la frecuencia cardíaca.
proporción de O2 en sangre que un tejido Figura 43.1. Monitor ROOT O3®, que muestra
una rScO2 de 67% en el hemisferio izquierdo y
toma del flujo sanguíneo para mantener la
de 65% en el derecho
función y la integridad morfológica. Refleja
la eficiencia de la utilización de O2 por el
tejido y, por lo tanto, es una medida
hemodinámica en la isquemia cerebral.
Existen diferencias en los aspectos
técnicos entre los diferentes dispositivos. Los
aspectos en lo que difieren son los
algoritmos utilizados, la fuente de
emisión de luz infrarroja cercana, el El O3 tiene también índices especiales de
número de longitudes de onda y/o el grado variaciones de HbO2 y HbR a lo largo del
de dispersión de la luz. Estas pueden ser tiempo. Estos son los índices delta para la Hb
algunas de las causas de los valores variables cerebral total (∆cHbi) y para los dos
entre diferentes monitores y en diferentes componentes de Hb de la rScO2, ∆cHbRi y
rangos de edad. ∆cHbO2i. El índice ∆cHbO2i refleja los
Varios tipos de monitores existen en cambios en el componente de HbO2 en el
el mercado, entre ellos: NIRO cálculo de la rScO2. El índice ∆cHbRi refleja
(Hamamatsu Photonics, Hamamatsu, los cambios en el componente de HbR o
Japón), TRS-20 (Hamamatsu Photonics, desoxigenada en el cálculo de rScO2. La
Hamamatsu, Japón), Sistema de oximetría figura 43.2 muestra un ejemplo de una
cerebral EQUANOX (Nonin Medical, Inc., situación clínica.
282
Figura 43.2 Modificaciones en la rScO2 y en los Más importante que un valor específico, la
índices de Hb monitorización continua y los distintos índi-
ces permiten ver la tendencia y los cambios
que pueden existir en el mismo RN.
Valores “normales” – aceptables – de rScO2
son de 55-75%, pero existe una amplia
variabilidad en diferentes publicaciones. Por
debajo de 45% se considera que la rScO2 es
insuficiente. Parecería que con valores < 40%
por > 30 minutos se comienza a producir da-
ño mitocondrial. Valores por debajo del 30%
dañan neuronas y ocasionan supresión del
Como puede observarse en la figura 43.2 la electroencefalograma de amplitud (aEEG).
rScO2 comienza a descender y esta desatura- Valores entre 33% y 44% de rScO2 indican
ción tisular cerebral se debe claramente a un hipoxia isquémica. Asimismo, cuando los
aumento del índice ∆cHbRi, acompañado de valores de rScO2 descienden un 20% respecto
un aumento del índice ∆cHbi, con manteni- a la línea de base puede originarse daño en el
miento del índice ∆cHbO2i, lo que refleja un tejido cerebral aun cuando los valores se
cambio en el componente venoso del volu- mantengan dentro de lo aceptable. Por otro
men sanguíneo cerebral, que podría deberse a lado, rScO2 > 85% puede ser debida a
obstrucción del retorno venoso cerebral hiperoxia o bien a disfunción mitocondrial
(¿exceso de parámetros del respirador? (asfixia perinatal, por ejemplo).
¿neumotórax?), congestión venosa (¿flexión Cuando la SpO2 cae (desaturación periférica)
exagerada del cuello?) y otros. Si la desatura- no es indicación de descenso de rScO2. La
ción en la rScO2 se debiera a una disminución figura 43.3 muestra un RNPt con un episodio
del componente arterial, descendería el índice de desaturación de SpO2 de 94% a 88% sin
∆cHbO2i, lo que puede ser debido a bradicardia, que mantiene la rScO2 sin
vasoconstricción (hipocarbia, drogas), ane- cambios en 71%.
mia, o desaturación periférica, entre otras Figura 43.3. La desaturación periférica puede
causas. En RN con anemia y descenso de la no asociarse con descenso de la rScO2.
rScO2, la transfusión de glóbulos rojos
produce una mejoría significativa de la rScO2.
Las diferencias mencionadas y otras que
existen entre este monitor y todos los demás
monitores NIRS del mercado podrían ser
útiles para brindar información clínica
importante para la atención de RN enfermos
en la UCIN en tiempo real.
Valores normales descriptos en la
literatura Resumen de algunos estudios clínicos
La reproducibilidad de los valores todavía no La VMI y la VAF puede afectar la
es excelente, pero ha mejorado muchísimo en hemodinámica cerebral, la oxigenación y la
los últimos años con los avances tecnológicos circulación cerebral. La pérdida de variabi-
mencionados. lidad en la rScO2 puede ser un signo que
283
identifique a los RN con injuria cerebral nación tisular es más baja en los primeros
severa luego de la asfixia perinatal. minutos de vida en RNPt que luego desarro-
La monitorización de la rScO2 puede ser llan hemorragia cerebral. También se han
capaz de identificar precozmente aquellos RN demostrado descensos en la oxigenación
con alteraciones en la oxigenación cerebral cerebral durante el método de administrar
regional y detectar cambios potenciales que surfactante denominado “InSurE”. Es de
ocurrirían en la hemodinámica cerebral destacar que los valores elevados de oxigena-
durante y/o después de un evento clínico, ción cerebral también son peligrosos, ya que
tratamiento o procedimiento común. Existen se asocian con daño por estrés oxidativo.
reportes de alteraciones en el metabolismo Recientemente publicamos un estudio en RN
cerebral del oxígeno durante la intubación, de 25 a 36 semanas de gestación internados
con variaciones en la PaCO2, durante hipoxe- en UCIN. Durante los primeros 5 días, se
mia e hiperoxemia y con la alimentación por evaluaron los valores de rScO2 durante
sonda nasogástrica. Además, se ha utilizado intervenciones seleccionadas: 5 minutos antes
rScO2 en reanimación en sala de partos y se (PRE) de la intervención, durante (INTRA) y
han reportado alteraciones en la oxigenación 5 minutos después (POST) utilizando el
regional en presencia de patologías como la monitor de oximetría regional O3® (Masimo
enterocolitis necrosante y el ductus arterioso Corp, Irvine, Ca) con la plataforma ROOT®,
persistente. utilizando solo sensores neonatales de la
Hace varios años ya (2003), publicamos misma compañía [Sensor adhesivo infantil y
modificaciones en la oxigenación cerebral neonatal <10 kg]. El sensor se colocó en el
durante la alimentación intermitente por cráneo del RN siguiendo las pautas del
“gavage” con sonda orogástrica en RNPt. Al fabricante. En todos los casos, el sensor se
pasar la sonda, el volumen sanguíneo cerebral colocó en el lado izquierdo de la frente y
aumentó en 73%. En 66% hubo aumento de luego se conectó al monitor. Entre las
la HbR. Durante el estudio también encontra- diversas intervenciones se monitorizó rScO2
mos que el simple cambio de pañales puede durante la administración de surfactante
producir una disminución de la oxigenación exógeno y la aspiración del tubo endotra-
si el abdomen es comprimido al levantar las queal. Durante la realización de interven-
piernas de un RNPt pequeño. También nota- ciones, la rScO2 INTRA disminuyó de un
mos que la realización de un ecocardiograma valor PRE de 72% a 69% (p <0,001), pero
en estos niños puede ocasionar hipoxia con alta variabilidad en los RN monito-
isquémica transitoria. Unos años después, en rizados.
conejos recién nacidos, demostramos que la Figura 43.4. Box plot (gráfico de cajas):
infusión de dopamina a 0.5 y 1 mcg/kg/min Distribución de los valores de rScO2 antes
(PRE) durante (INTRA) y luego (POST) en 384
no produce cambios en la ERCI. Sin intervenciones clínicas en RN de 25-36 a
embargo, con 5 mcg/kg/min se produjo semanas
disminución de la HbO2. Con 50
mcg/kg/min, además de una disminución muy
significativa de la HbO2 hubo un aumento
significativo de la HbR y un marcado descen-
so del volumen sanguíneo total. Reciente-
mente se ha estudiado ERCI durante la
reanimación en sala de partos. La oxige-
284
La oxigenación cerebral es más lábil en los  Cualquiera que sea el lugar de medición,
RNPt de menor edad gestacional y peso al un valor normal de rScO2 sugeriría una
nacer, en quienes un cambio de posición o de adecuación entre el suministro
pañales pueden ocasionar variaciones signifi- (ENTREGA) y el CONSUMO de O2 a
cativas en la rScO2. nivel regional.
Como se mencionó previamente, el cerebro  Permite optimizar la hemodinámica en
en desarrollo es muy vulnerable y muchas pacientes de alto riesgo.
prácticas pueden estar asociadas con La monitorización continua e individualizada
alteraciones en su desarrollo y maduración. de la oxigenación cerebral regional en RN
Por ejemplo, el dolor y su tratamiento, la enfermos en la UCIN es de utilidad clínica
alimentación con sonda orogástrica y el uso para la detección individual temprana y la
de dexametasona posnatal u otras drogas. prevención o corrección de episodios
Obviamente la VMI afecta la pudiendo ser repetidos de hipoxia e hiperoxia cerebral
causa de grandes fluctuaciones entre hipoxia asociados con la VMI, la VAF y otras
e hiperoxia cerebral, ambas potencialmente intervenciones clínicas. La modificación de
muy nocivas. Esta práctica guiada por las prácticas clínicas en forma individualizada
oximetría cerebral mediante NIRS tiene el y en tiempo real, que puedan afectar la
potencial de disminuir el riesgo de muerte y oxigenación cerebral neonatal es importante
el de supervivencia con secuelas neurológicas para ayudar a mejorar el pronóstico a largo
en RNPt y RN críticamente enfermos. plazo de algunas morbilidades del sistema
Cuando la rScO2 cae por debajo de un umbral nervioso central y el retraso del neurodesa-
hipóxico predefinido, se debería considerar rrollo.
una intervención para mejorar esa condición.
Lo mismo con la rScO2 elevada. Algunos puntos de importancia clínica:
 Lo importante: entregar suficiente oxígeno a
Resumen final los tejidos minimizando la toxicidad del
 NIRS-ERCI es una tecnología continua y oxígeno y del estrés oxidativo
no invasiva que mide la saturación de  El cerebro en desarrollo es extremadamente
oxígeno tisular regional cerebral (rScO2) y sensible tanto a la hipoxemia como a la
también de otros órganos. hiperoxemia y esto tiene un impacto impor-
 La rStcO2 se correlaciona con las muestras tante en el aumento de la morbilidad a largo
de sangre venosa del bulbo yugular: plazo.
saturación yugular venosa (SjvO2) o  La monitorización de la saturación regional
saturación de vena cava superior (ScvO2) de oxígeno cerebral (rScO2) aporta
y NO con la saturación de O2 de la Hb de información en tiempo real sobre: la oxige-
la sangre arterial. nación/metabolismo del cerebro – balan-
 No mide actividad pulsátil, sino que la ce entre el suministro y consumo de oxí-
rScO2 proviene un 75% de sangre venosa geno. La extracción fraccional de oxígeno
y un 25% de sangre arterial. del tejido cerebral (cFTOE) refleja el equili-
 La rScO2 puede considerarse como un brio entre la entrega y el consumo de oxí-
meta parámetro influenciado por la geno
oxigenación, la ventilación, la Hb, la  El uso clínico de la saturación regional de
perfusión regional y el metabolismo. oxígeno cerebral (rScO2) va aumentando
lentamente, pero dista de ser una monito-
285
rización de rutina en RN en UCIN. Sin Bibliografía y lectura recomendada

embargo, es una técnica muy promisoria Artículos
para lograr disminuir las secuelas a largo  Rodríguez S, Cardetti M Celiz M, Menzio M,
plazo. Muñoz C, Arguello J, Arguello AC, Vives I,
García Palacin C, Riveros O, Palma A and
 Si bien existe una amplia variabilidad en
Sola A. Regional Cerebral Oxygenation
distintas publicaciones sobre los valores
Variability Before, During and After Routine
normales de rScO2 podemos decir que: Clinical Practices in Preterm Newborns in
1. 55-75% normal Intensive Care. EC Paediatrics 2021; 10 (12):
2. <45% insuficiente 71-82.
3. Valores entre 33% y 44% indican  Gressens P, Rogido M, Paindaveine B, Sola A.
hipoxia isquémica The impact of neonatal intensive care practices
4. Cuando el valor de rScO2 desciende on the developing brain. J.Pediatrics.
un 20% respecto a la línea de base puede 2002:140(6):646-653
originarse daño en el tejido cerebral (aún  Baud O, Sola A. Corticosteroids in perinatal
con valores normales) medicine: how to improve outcomes without
affecting the developing brain? Semin Fetal
5. >85% puede haber hiperoxia o daño
Neonatal Med. 2007 Aug;12(4):273-9.
mitocondrial
 Baserga MC, Gregory GA, Sola A:
 Diversas causas de insuficiencia respiratoria Cerebrovascular Response in Small Preterm
moderada a severa, drogas, anemia, transfu- Infants during Routine Nursery Gavage
siones, ductus arterioso permeable, estrés, Feedings. Biol Neonate, 83:12-18, 2003.
dolor, septicemia, cirugía y aún interven-  Baserga M, Bertolotto C, Sola A. Different
ciones o procedimientos menores en la Doses of Dopamine have heterogeneous
UCIN pueden afectar la rScO2. effects on Cerebral Hemodynamics and
 La oxigenación cerebral es más lábil en los Dopamine Receptors in Young Rabbits as
RNPt de menor edad gestacional y peso al measured with Near-Infrared
Spectroscopy. Biol Neonate. 2005;87(4):229-
nacer, en quienes un cambio de posición o
235
de pañales, colocación de sonda orogástrica
 Arriaga- Redondo M, Arnaez J, Benavente-
o alimentación pueden ocasionar variacio-
Fernández I, Lubián-López S, Hortigüela
nes significativas en la rScO2. M, Vega-Del-Val C, Garcia-Alix A. Lack of
 Beneficios. Conocer la rScO2 puede propor- Variability in Cerebral Oximetry Tendency in
cionar información de utilidad preventiva, Infants With Severe Hypoxic-Ischemic
terapéutica y pronóstica. Identificar cambios Encephalopathy Under Hypothermia. 2019
en la rScO2 cuando el tejido cerebral puede Dec;9(4):243-250. doi:
aún “ser salvado” (“daño cerebral on 10.1089/ther.2018.0041. Epub 2019 Jan 22
going”), permitiría tomar o cambiar decisio-  Laura Marie Louse Dix, Frank Van Bel, Petra
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287
Augusto Sola

Capítulo 44. Estrés oxidativo
Augusto Sola
¿Qué es estrés? ¿Que es oxidarse? Introducción

“Nada existe sin veneno; es solamente la Los resultados de los estudios realizados en
dosis lo que hace que algo sea venenoso o recién nacidos (RN) desde fines del siglo
no”. Paracelsus (1493-1541) pasado y los más recientes junto con estudios
“El primer paso, como sabemos, es lo que en mujeres embarazadas y adultos subrayan
siempre importa, principalmente cuando se la necesidad de comprender los mecanismos
trata de aquellos que son jóvenes y tiernos. de acción de la formación de radicales libres
Es el momento en el que están tomando (RL) y especies reactivas de oxígeno (ERO),
forma y cuando cualquier paso que demos especies reactivas del nitrógeno y especies
puede dejar una huella permanente...” reactivas del cloro y conocer sus acciones
Platón, 400 a.c. deletéreas sobre el organismo materno-fetal y
neonatal, con el fin de identificar estrategias
Agradecimientos para reducir el nivel de estrés oxidativo y
A todos aquellos que me enseñaron fisiología minimizar los efectos nocivos de este proceso
de la oxigenación desde mi época de estu- en la madre, en el feto y en el RN.
diante de medicina cuando era ayudante de la El estrés oxidativo se produce cuando se
Catedra de Fisiología Médica de la Univer- altera el balance entre el grado de
sidad de Buenos Aires entre 1971 y 1974 y oxigenación y la capacidad antioxidante del
luego entre 1978-1980 cuando era “Fellow” organismo. Esta capacidad está reducida o
de neonatología en el Instituto de Investi- muy reducida en RN prematuros y RN a
gación Cardiovascular de la Universidad de término, pero existe transferencia transpla-
California en San Francisco. Especialmente centaria de antioxidantes al final de la
agradezco a los los Doctores R. Reussi, J. gestación. La eficacia de los mecanismos
Comroe, R.H. Phibbs, G.A. Gregory y J.A. antioxidantes en los RN inicialmente depende
Kitterman. en gran medida de la funcionalidad del
A todos mis colaboradores en publicaciones sistema antioxidante materno, pero luego
sobre saturación de oxígeno, daños del oxíge- queda sujeta al desarrollo de mecanismos
no en la retina, el cerebro y el pulmón neona- antioxidantes, propios de cada RN. El
tal y recientemente sobre la oxigenación desequilibrio entre los factores pro-oxidantes
tisular cerebral. Especialmente los doctores y antioxidantes conduce a estrés oxidativo, lo
W.V Good, J.T. Flynn, L. Chow, M. Rogido, que contribuye al desarrollo de muchas
T.C. Wen, H. Baquero, S. Golombek, R. enfermedades según el grado o severidad del
Deulofeut, S. Rodríguez y M. Cardetti. estrés oxidativo.
Sin ellos, nada de lo que he podido contribuir El embarazo, el trabajo de parto y el parto
en este tema hubiera sido posible. van acompañados de una agresión oxidativa
Como autor de este capítulo confirmo que excesiva. Lo cual es mucho peor cuando se
toda la información presentada está documen- administra O2 suplementario sin necesidad.
tada por referencias relevantes. Dar O2 de más es un factor muy pro-oxidante.
289
SECCIÓN VII. DAÑO INDUCIDO POR LA
VENTILACIÓN Capítulo 44. Estrés oxidativo
La agresión oxidativa puede ser un precursor El embarazo es una condición fisiológica que
de patologías en la mujer embarazada que expone a la gestante a un mayor estrés
incluyen eclampsia, aborto espontáneo, traba- oxidativo y la placenta es una fuente de RL
jo de parto prematuro y retraso del crecimien- de oxígeno.
to intrauterino. En los RN puede producir Durante el parto y el nacimiento se induce
displasia broncopulmonar (DBP), entero- una producción elevada de ERO y existe
colitis necrosante (ECN), retinopatía del inmadurez del sistema antioxidante e inmuno-
prematuro (ROP), leucomalacia periven- lógico en el feto y RN, concomitante con la
tricular (LPV) y daño oxidativo a lípidos, marcada exposición a la acción de los RL, el
membranas mitocondria y neuronas. Todas rápido aumento de los requerimientos energé-
las condiciones, se resumen en un cuadro ticos después del nacimiento, la ineficiente
al final de este capítulo. capacidad para lograr la homeostasis y la
Los RL son moléculas con uno o más inmadurez de antioxidantes. Todos estos
electrones desapareados, extremadamente factores predisponen al recién nacido a un
inestables y altamente reactivas. Cuando se estrés oxidativo significativo. También hay
producen en exceso en el cuerpo, se convier- que mencionar la ineficiencia de la actividad
ten en mediadores del daño celular y tisular, enzimática en el RN, ya que es un aspecto
lo que resulta en estrés oxidativo. que conduce a un aumento del estrés
Las ERO, como el anión superóxido, peróxi- oxidativo en las enfermedades perinatales que
do de hidrógeno, radical hidroxilo, radical ocurren por hipoxia inicial, seguida por
peroxilo, y otras especies reactivas tienen un isquemia-reperfusión-hiperoxia, con activa-
efecto tóxico biológico general, que conduce ción de neutrófilos y macrófagos.
a la peroxidación directa de membranas, No sólo el embarazo, sino también el trabajo
proteínas y enzimas estructurales, así como de parto y el parto afectan al estrés oxidativo
de ácidos nucleicos. de diferentes maneras. El desequilibrio
Muchas enzimas y moléculas de bajo peso oxidativo puede generar un riesgo grave de
molecular tienen capacidad antioxidante, complicaciones, como eclampsia, aborto
protegiendo contra estos agresores bioquí- espontáneo, trabajo de parto prematuro y
micos, como parte del sistema de defensa retraso del crecimiento intrauterino.
antioxidante al estabilizar los RL. Estos Existe una correlación positiva entre los
antioxidantes pueden agruparse en dos am- niveles maternos elevados de estrés oxidativo
plias clases: antioxidantes endógenos (enzi- con los de la sangre del cordón umbilical del
máticos y no enzimáticos) y exógenos RN, que suelen ser aún más elevados que los
(naturales y sintéticos), cuyo mecanismo de maternos. Los períodos hipóxicos y los
acción depende de su naturaleza. La períodos de estrés oxidativo pueden alternar
capacidad antioxidante total se define como durante el trabajo de parto y el parto, y el
un parámetro biológico, que resume los plasma fetal tiene una baja concentración de
efectos antioxidantes de las enzimas y molé- antioxidantes para resistir esos daños
culas de bajo peso molecular con propiedades oxidativos. Esto podría explicar el mayor
antioxidantes en un organismo vivo. estrés oxidativo en el RN en comparación con
Particularidades del estrés oxidativo en el la madre.
embarazo, durante el trabajo de parto y el Algunos autores han sostenido que existe el
parto. mismo grado de estrés oxidativo perinatal en
el parto vaginal y en la cesárea electiva.
290
Augusto Sola
Lamentablemente esto no es correcto ya que La dieta de las mujeres embarazadas influye

en elegantes estudios animales, con la cesárea significativamente en la capacidad antioxi-
electiva hay 9 a 14 veces más señales y dante total, que es mucho mayor en las
marcadores de estrés oxidativo e impacto madres que tiene una dieta rica en vitaminas
cerebral que lo que sucede en partos (sobre todo vitaminas A, E y C). La fuente de
vaginales. ¡Y esto es sin que se haya antioxidantes debe ser dietética y no de
administrado O2 a la madre! ¿Se imaginan suplementos.
qué sucede en madre y feto cuando el Una nota de importancia en relación al
obstetra, anestesiólogo o enfermero le dan O2 acetaminofén (paracetamol) intrauterino. El
innecesariamente a la madre? La cesárea metabolito N-acetil-p-benzo-quinona-imina
programada y/o electiva es iatrogenia pura, de este medicamento, ejerce estrés oxidativo
ya que causa más daños a la madre y al RN, y agota el glutatión en el cerebro. Puede
incluyendo estrés oxidativo y sus secuelas, aumentar los riesgos de trastorno por déficit
alteraciones neurológicas y conductuales a de atención con hiperactividad y trastorno del
largo plazo y hasta mayor mortalidad. espectro autista. Dado el uso generalizado de
Además, hay una disminución de la actividad paracetamol durante el embarazo y la falta de
de las catalasas en mujeres embarazadas que alternativas seguras, su impacto en el cerebro
se sometieron a un parto instrumental debido en desarrollo merece una mayor investiga-
a la amenaza de eclampsia. Por supuesto, dar ción.
O2 innecesariamente a la madre es pura Pinzamiento tardío del cordón umbilical.
iatrogenia. La preeclampsia por sí misma es Es otro posible factor de estrés oxidativo
una patología perinatal importante, que causa perinatal. El pinzamiento tardío del cordón
estrés adicional tanto al organismo materno umbilical ocasiona un aumento en la concen-
como al fetal. Muchos estudios han tración de iones Fe++ libres, especialmente
encontrado una capacidad antioxidante redu- en RN prematuros con un nivel más bajo de
cida en RN prematuros y en RN a término los portadores de hierro. El Fe++ no es un
pero existe transferencia transplacentaria de radical libre, pero puede inducir la
antioxidantes al final de la gestación. La descomposición de la molécula de peróxido
eficacia de los mecanismos antioxidantes en de hidrógeno relativamente estable, mediante
los RN depende en gran medida de la funcio- un proceso de donación de electrones, en uno
nalidad del sistema antioxidante materno que de los radicales libres más peligrosos que se
puede estar influenciada por la edad materna, pueden encontrar en el entorno biológico: el
paridad, estado nutricional o factores ambien- radical libre hidroxilo.
tales y genéticos, los que pueden causar un El daño oxidativo causado por ERO puede ser
desequilibrio en el RN además de su propia parcialmente neutralizado por catalasa (CAT)
inmadurez anti oxidante. y superóxido dismutasa (SOD), según sea el
En casos de rotura prematura de membranas nivel de actividad enzimática observada. La
puede disminuir la capacidad anti oxidante y administración prenatal de esteroides inten-
más aún en caso de síndrome de respuesta sifica significativamente la actividad enzimá-
inflamatoria fetal. Además, el estrés oxida- tica. La actividad de ambas enzimas es
tivo es responsable del envejecimiento probablemente importante porque la SOD
prematuro de las membranas fetales de los convierte el anión superóxido en peróxido de
RN nacidos antes de las 34 semanas de hidrógeno, una molécula más estable pero
gestación. con el potencial de generar bajo ciertas
291
condiciones un poderoso daño oxidativo, (SpO2) durante la reanimación, y el uso de

especialmente a través de la reacción de FiO2 entre el aire ambiente y el 100%,
Fenton. En un segundo paso, la CAT y otros ajustadas según las necesidades del RN. De
sistemas enzimáticos reducen el peróxido de esta manera se puede evitar hipoxemia y no
hidrógeno a agua y oxígeno molecular. causar hiperoxemia y estrés oxidativo. Según
Los RN de madres diabéticas y con diabetes metaanálisis y ensayos multicéntricos, la
gestacional, tienen niveles más altos de estrés mortalidad neonatal se redujo entre un 30% y
oxidativo y una capacidad antioxidante dismi- un 40% en RN de término cuando la reanima-
nuida, en comparación con los RN de ción se realizó con oxígeno al 21% en lugar
embarazos fisiológicos saludables. Esto es del 100%.
debido a las alteraciones metabólicas durante Uno de los posibles efectos secundarios de la
el embarazo con sobreproducción de exposición elevada al O2 es la mayor proba-
superóxido mitocondrial por el nivel elevado bilidad de leucemia y de cualquier tipo de
de glucosa y daño a las células endoteliales. cáncer en la niñez, ya que los derivados del
Por eso hay que tener cautela en recomendar oxígeno pueden dañar el ADN y, a veces, a
en forma universal una técnica que puede través del daño del ADN, pueden conducir a
asociarse con estrés oxidativo severo. la formación de células cancerosas.
Debido a que los RN se encuentran en una
Condiciones relacionadas con el estrés
etapa muy temprana del desarrollo pulmonar
oxidativo en el recién nacido
con inmadurez de las células que son
Hay varias afecciones involucradas en las
importantes para la maduración de las vías
"enfermedades por radicales de oxígeno en
respiratorias, se ha observado una respuesta
neonatología", que incluyen DBP, ROP, ECN
antioxidante inadecuada al aumento de
y la leucomalacia periventricular (LPV). El
oxígeno ambiental y una producción deficien-
ductus arterioso permeable y la circulación
te de surfactante.
pulmonar también se ven afectados por los
Las ERO inducen cambios en la estructura de
radicales libres.
las células endoteliales pulmonares, lo que
La demostración del efecto de los antioxi-
conduce a una hipertrofia focal y una acti-
dantes en la prevención de enfermedades o en
vidad metabólica alterada. Esto juega un
la disminución de los efectos del daño
papel en la patogenia de las enfermedades
oxidativo, y la curiosidad científica por com-
pulmonares inflamatorias, es decir, síndrome
prender los mecanismos de acción de las
de dificultad respiratoria (SDR) del recién
lesiones causadas por los RL, han llevado a
nacido. El SDR se asocia con una generación
una amplia investigación en obstetricia y
elevada de ERO, y esto conduce a un
neonatología.
aumento del daño oxidativo en el pulmón con
Varios estudios experimentales y clínicos han
mayor riesgo de DBP.
advertido que el uso de altas concentraciones
En RN prematuros con mecanismos de
de O2 en la reanimación neonatal no confiere
defensa antioxidantes poco desarrollados,
beneficios en la reducción de la encefalopatía
incluso una concentración más baja de
hipóxico-isquémica y la mortalidad, y que el
oxígeno suplementario puede generar estrés
estrés oxidativo es más elevado cuando se usa
oxidativo y, como consecuencia, lesión
oxígeno en comparación con el uso de
pulmonar. Además, la acumulación y activa-
oxígeno ambiental (21%). Por ello es im-
ción de células inflamatorias puede generar
prescindible el uso de un mezclador de
estrés oxidativo, que puede conducir a DBP.
oxígeno (“blender”) y oximetría de pulso
292
Augusto Sola
En contribución a las investigaciones de los (MDA). El MDA es un producto del proceso

mecanismos para desarrollar DBP, se ha de peroxidación de lípidos junto con otros
demostrado que los RN prematuros que aldehídos y se usa frecuente y preferen-
desarrollaron DBP han oxidado proteínas temente como marcador bioquímico para
específicas con mayor frecuencia que evaluar la intensidad de este proceso.
aquellos sin DBP. El glutatión es importante para detener el
El estrés oxidativo puede causar inflamación proceso de peroxidación de lípidos, al
crónica, mediante la activación de macró- reaccionar con los intermediarios de peróxido
fagos, que producen citocinas pro inflama- de lípidos y evitar la perpetuación del
torias, como la interleucina (IL) -1β, IL-6 y el proceso.
factor de necrosis tumoral (TNF) -α. Otros La leche materna tiene un alto contenido de
estudios sugieren que la presencia de IL-10 antioxidantes, al menos en los primeros días
como una citocina antiinflamatoria en las vías después del nacimiento, lo que es beneficioso
respiratorias inferiores previene el desarrollo para el RN.
de DBP en bebés prematuros. El estrés oxidativo materno y fetal en casos
Hay suficientes datos publicados que sugieren de preeclampsia se caracteriza por un
que la ventilación puede conducir a niveles aumento de los niveles séricos de MDA tanto
elevados de citocinas en los recién nacidos, y en la madre como en el feto. Al mismo
la estrategia más eficaz para su prevención es tiempo, se observó un aumento de ERO y una
el uso de ventilación nasal menos invasiva en disminución de los niveles de vitamina C en
y evitar la ventilación mecánica. Al comparar la circulación fetal. Los niveles de carbonilo
la ventilación de alta frecuencia (VAF) con la de proteínas son significativamente más altos
ventilación mandatoria intermitente conven- en preeclampsia en comparación con un
cional (VMI), la base de datos Cochrane grupo de control.
concluyó que no hay evidencia clara de un Resumen del impacto negativo y daños
mejor resultado de la VAF como estrategia de producidos por el estrés oxidativo en
ventilación inicial electiva sobre la VMI. La neonatos
DBP es uno de los factores más importantes Con estrés oxidativo, ocurren simultánea-
en la mortalidad y morbilidad de un RN mente apoptosis y autofagia y esto conduce a
prematuro; especialmente en el caso de bebés diferentes alteraciones fisiopatológicas.
de muy bajo peso al nacer (MBPN). La Como vimos, hay citotoxicidad del oxígeno
exposición de estos pulmones inmaduros a en cualquier órgano o tejido. Nos vamos
períodos prolongados de alta concentración oxidando lentamente.
de O2 se considera un factor importante en el El envejecimiento es un fenómeno altamente
desarrollo de DBP. El efecto de los RL sobre programado desde el punto de vista celular.
las membranas de las células endoteliales y En la DBP hay alteración de vías de
epiteliales induce edema pulmonar y envejecimiento molecular que contribuye al
desencadena la activación y acumulación de envejecimiento prematuro del pulmón. Los
células inflamatorias. peróxidos, radicales libres y especies reac-
Biomarcadores circulantes y evaluación del tivas de oxígeno:
estrés oxidativo. 1. Dañan los componentes de la célula
La evaluación del estrés oxidativo basada en (proteínas, lípidos, y ADN) y conducen a su
el nivel de peroxidación se realiza determi- muerte.
nando los niveles de malondialdehído
293
2. Disrumpen los mecanismos normales de nofén, que agota al potente anti oxidante
las “señales” celulares. glutatión en el cerebro. Mencionamos antes el
3. Alteran genes, proteínas, mitocondrias y aspecto intra uterino del paracetamol, pero si
factores de transcripción. se lo administra al RN cuando hay drogas que
han sido mejor estudiadas y con probada
Deseamos finalizar este capítulo enfatizando
seguridad y eficacia, somos nosotros los
lo frágil del cerebro en desarrollo y su
causantes del daño al cerebro en desarrollo.
susceptibilidad al estrés oxidativo, remarcan-
Otra droga con potencial producción de estrés
do que no es sólo el O2 por demás que puede
oxidativo es el midazolam, que ya hace años
causar estrés oxidativo y afectar al cerebro
hemos llamado un veneno neonatal. Afor-
para siempre. El O2 podría ser “el primer
tunadamente, la cafeína, por otro lado, es una
golpe” y muchas veces, afortunadamente, es
de las mayores y más seguras fuentes de
resistido por el cerebro si tiene suficiente
antioxidantes para recién nacidos prematuros
cantidad de anti oxidantes. Pero el impacto
que además disminuye la DBP y el ductus
sobre el cerebro en desarrollo de nuestras
arterioso permeable.
prácticas clínicas es conocido, al menos
parcialmente. ¿Qué sucede si además se usan
transfusiones de más o se da mucho hierro, y El cuadro a continuación resume alteraciones
son el “segundo golpe” de estrés oxidativo? producidas por exceso de oxígeno y por estrés
Ni que hablar del “tercer golpe” con oxidativo.
medicamentos no seguros como el acetami-
Cuadro que resume la mayoría de las alteraciones producidas por exceso de oxígeno y por
estrés oxidativo.
Envejecimiento Anemia Aumento de apoptosis y
Cáncer Enterocolitis necrosante alteración de angiogénesis
ROP Sistema inmunitario: Disminuye densidad vascular
DBP infecciones; inflamación, Disminuye función endotelial
fibrosis Reducción del número de
Vasoconstricción cerebral Altera la
organización y función del cerebro Reducción de la contractilidad nefronas
fetal miocárdica Aterosclerosis
Daño al cerebro en desarrollo – Insuficiencia Cardíaca Parkinson
Parálisis cerebral Infarto de Miocardio Alzheimer
Leucomalacia peri ventricular Alteración de producción Síndrome de X Frágil
Hipocampo, ínsula, hipotálamo hormonal (insulina, glucagón,
Vitiligo
adrenal, timo neurohormonas)
Degeneración neuronal Liquen plano
Altera ritmo circadiano
Espectro Autismo Síndrome de fatiga crónica
(Alteración de la expresión de
Aumento de resistencia vascular genes del “reloj”)
pulmonar
294
Augusto Sola
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295
Sergio Golombek

Capítulo 45. Injuria Pulmonar Asociada al Ventilador
Sergio Golombek
Introducción Los factores mecánicos pueden afectar el

Todos los capítulos de esta sección describen normal desarrollo del pulmón al perturbar la
las complicaciones y daños más frecuentes expresión de genes implicados. El estira-
producidos por la ventilación en recién miento mecánico de las células epiteliales del
nacidos (RN). En este capítulo nos abocamos pulmón activa varias vías de señalización, lo
a la injuria pulmonar asociada al ventilador que resulta en aumentos transitorios o progre-
(IPAV), específicamente a barotrauma, volu- sivos en la expresión génica. Por ejemplo, se
trauma, atelectrauma, biotrauma y reotrauma. interrumpe la elastogénesis y las fibras
 Barotrauma: Los datos experimentales elásticas muestran características anormales.
muestran que puede existir IPAV por La elastina es crucial para el desarrollo de los
presiones excesivas. tabiques pulmonares o septal, que está altera-
 Volutrauma: es el daño causado por do en RN con displasia broncopulmonar
volúmenes corrientes (Vt) elevados. (DBP). Asimismo, la disminución del factor
 Los marcadores de lesiones pulmonares de crecimiento del endotelio vascular
parecen ser más afectados por el Vt alto que (VEGF) ocasiona que la microvasculatura
por la presión elevada. pulmonar sea anormal.
 Atelectrauma: está relacionado con 1. Barotrauma
inestabilidad alveolar y repetido colapso y Las presiones altas en la vía aérea durante la
reapertura de alvéolos y bronquiolos VMI-PP pueden ocasionar grave IPAV como
respiratorios durante el ciclo respiratorio, los escapes de aire. El gradiente de presión
que también alteran la estructura y función entre el alvéolo y la cobertura peri vascular
del surfactante. puede aumentar transitoriamente y el aire tener
 Biotrauma es la lesión relacionada con la acceso a los tejidos intersticiales, denominado
respuesta inflamatoria, mediada por enfisema intersticial pulmonar. Si el aire avanza
mecanismos biológicos a lo largo de la cobertura peribroncovesicular
 Reotrauma: es el daño causado a los puede llegar al mediastino. No ha sido muy
pulmones por los altos flujos de gas bien aclarado cuál presión (la media, la máxima
suministrados a la vía aérea. o la del final de la espiración) es de la mayor
Los RN de mayor riesgo de IPAV son los RN importancia, ni tampoco qué valores de estas
de pretérmino (RNPt), y el riesgo es mayor a presiones causan injuria. Lo que sí es muy
menor edad gestacional. Todas las formas de claro es que la presión absoluta de vía aérea per
apoyo respiratorio neonatal, como la ventila- se NO es lo que conduce al daño. Aun cuando
ción mandatoria intermitente con presión en la actualidad se monitorizan clínicamente
positiva (VMI-PP), el CPAP y la ventilación las presiones en la vía aérea, la presión
de alta frecuencia (VAF) pueden ocasionar transpulmonar (alveolar menos pleural) es
IPAV, pero esto ocurre con más frecuencia claramente la más importante. Muchas veces, y
con VMI-PP. seguro que todos los lectores lo habrán apreciado
alguna vez, aun cuando se entregan altísimas
297
presiones en la vía aérea no se produce (que depende de la inflación pulmonar). Su

barotrauma. Por ejemplo, los trompetistas interacción determina de alguna manera el
pueden alcanzar presiones de la vía aérea de número de rupturas epiteliales y endoteliales.
>150 cmH2O cientos de veces durante sus Sin embargo, también hay un mecanismo más
prácticas o funciones, sin desarrollar barotrau- complejo y más oculto. La permeabilidad
ma. El rasgo crítico, entonces, no es la presión microvascular puede ser modulada por una
absoluta alcanzada sino el grado de distensión respuesta celular a la injuria mecánica. Ésta
pulmonar regional y el grado de sobredistensión. estaría iniciada por los canales catiónicos
Por ello no es el PEEP lo que se asocia con activados por el estiramiento a través de
barotrauma. La clínica sugiere que no hay aumentos en la concentración de calcio
diferencia significativa en los RN con o sin intracelular.
escape de aire en relación a los valores El daño causado por el volutrauma se ha
absolutos de presión media ni de presión implicado en el desarrollo de DBP. Los
inspiratoria máxima. Esto resulta obvio al modos de ventilación neonatales modernos
comprender que la el pulmón de un RN no es descriptos en el Capítulo 19 de la Sección III
igual al de otro RN, y que la condición clínica pueden administrar un Vt establecido más
o el estado del pulmón no son siempre iguales estable lo que podría ser útil para reducir el
en el mismo RN. daño pulmonar.
La VAF utiliza una presión transpulmonar La VAF utiliza Vt que son más pequeños que
más baja que cualquier otra modalidad de cualquier otra modalidad de ventilación
asistencia ventilación, y las formas de onda asistida (1/2 a 1/10 de los utilizados durante
de presión de VAF se atenúan rápidamente a VMI-PP). Así brindaría más protección ya
medida que avanzan hacia los alvéolos – tal que la amplitud de la presión es muy pequeña
vez brindando así una protección contra el en las vías respiratorias terminales y en los
barotrauma. alvéolos.
Volutrauma Atelectrauma
Las presiones altas al final de la inspiración La ventilación con bajos volúmenes
que estiran al pulmón pueden producir daño pulmonares también contribuye a daño
alveolar difuso si el Vt entregado es alto. pulmonar. Esto estaría relacionado con la
Este exceso de Vt puede dar lugar a edema apertura y el cierre o colapso de las unidades
pulmonar o aumento de la filtración de líqui- pulmonares en forma repetitiva. La teoría se
dos, de la permeabilidad epitelial y de la basa en conceptos físicos conocidos, como el
permeabilidad microvascular. estrés debido a fuerzas de deslizamiento,
Algunos estudios muestran la interacción fuerzas que producen un movimiento paralelo,
entre daño pulmonar agudo preexistente y la pero en dirección contraria. Esto produce
VMI-PP, que se suman en el desarrollo del deformación de cuerpos elásticos y, en el
volutrauma. pulmón, disrupción epitelial. Muchos estudios
Hay tres fuerzas que interactúan en este animales confirman esto. Se ha confirmado
mecanismo: que volúmenes medios altos son protectores
 Tensión circunferencial (presión capilar en contraposición a ventilar con volúmenes
transmural x radio). bajos o no mantener la capacidad residual
 Tensión superficial alveolar (que ejerce funcional. Así, en la VMI-PP ventilar con
fuerza de sostén para los capilares). presión media baja o con bajo PEEP produce
 Tensión longitudinal de la pared alveolar más daño que cuando se usa presión media
298
Sergio Golombek
más alta y PEEP suficiente. A diferencia de micas y biofísicas causadas por la liberación
estrategias con PEEP más bajas, la PEEP por de mediadores inflamatorios y células, pero
encima del punto de inflexión mejora la los estudios en animales han demostrado
compliance pulmonar (Cl), lo que se describe menos biotrauma con CPAP y VAF. Los
en detalle en el capítulo 34 de la sección VI. parámetros y mecanismos para este tipo de
Esto evita que ocurra la alternancia entre lesión pulmonar aún no se han explorado
reclutamiento/desreclutamiento del pulmón en completamente.
forma frecuente. Con VAF es necesario usar Un alto número de neutrófilos en el pulmón
presión media más alta y estrategia de alto es perjudicial, y esto no es infrecuente en los
volumen para evitar el mismo problema. RN debido a su ocasional significativa
Asimismo, la ventilación con bajos volúmenes neutrofilia. Además, ciertos mediadores libe-
puede inhibir la producción de surfactante. rados por los neutrófilos como el factor
Por último, la re expansión de las regiones activador plaquetario y tromboxano B2,
atelectásicas adyacentes a regiones completa- tienen un rol importante en este tipo de
mente abiertas se asocia con un aumento del lesiones.
estrés regional. Esto lleva a una amplificación La ventilación de pulmones sanos conduce a
significativa local de las presiones de un aumento de citoquinas locales, lo que
distensión inspiratorias. Por medio de ocurre tres a cincuenta veces más en animales
fórmulas fisiológicas se puede calcular lo cuando se usan Vt elevados (15 ml/kg) y/o
siguiente: si un área sin gas tiene que baja inflación de base (con 0-2 cm H2O de
expandirse a 10 veces su tamaño con una PEEP, por ejemplo). Cuando se produce
presión transpulmonar de 30 cm H2O, la estiramiento pulmonar al final de la inspi-
presión local tendiente a expandir la región ración con baja PEEP, se produce la máxima
atelectásica será aproximadamente de 140 cm liberación de citoquinas, por ejemplo, del
H2O. Estos aspectos de fisiología deben factor alfa de necrosis tumoral (TNF-α). El
convencer a los clínicos de la necesidad peor aumento de citoquinas se asocia con un
imperiosa de NO usar PEEP insuficiente. aumento de ARN mensajero un gen de
Cuando existe colapso pulmonar en espira- respuesta temprana (c-fos). Así, vemos que
ción se requieren PIM y Vt más grandes para un mecanismo importante en el biotrauma es
volver a expandir el pulmón, lo que conduce a la mecano-transducción, o sea la conversión
un aumento sinérgico de la lesión pulmonar. de la deformación de células o receptores en
Por lo tanto, el reclutamiento pulmonar es un respuestas bioquímicas que activan las vías
elemento crucial para minimizar la lesión de transducción de señales intracelulares.
pulmonar. Pero aquí no acaba el problema. Se ha
VAF no reduce este tipo de IPAV si no se demostrado que las estrategias ventilatorias
usan los mismos conceptos que para VMI-PP que causan injuria (aumento del estiramiento
y si no se mantiene una presión media ade- pulmonar, colapso/reclutamiento reiterado,
cuada ya que esto permite que los alvéolos se etc.) pueden ocasionar un aumento sistémico
colapsen, permanezcan colapsados, o se abran de las citoquinas (TNF, proteína inflamatoria
y colapsen con cada respiración. del macrófago, etc.) con potencial efecto
Biotrauma deletéreo en diversos órganos y tejidos como
Es la IPAV mediada por mecanismos el síndrome de respuesta inflamatoria
biológicos. Todas las formas de apoyo sistémica. Esto no ocurre, o el cambio es
respiratorio desencadenan lesiones bioquí- mucho menor, con PEEP de 5 cm H2O.
299
Además, con Vt altos y PEEP baja, las Neonatal Pneumothorax Ultrasound

bacterias del pulmón pasan a la circulación Diagnosis and Ultrasound-guided
Thoracentesis Procedure. J Vis Exp
sistémica y entonces aumenta el riesgo de 2020;(157): e60836, doi:10.3791/60836
sepsis.  Rocha G, Soares P, Gonçalves A, Silva AI,
Reotrauma Almeida D, Figueiredo S, Pissarra S, Costa
Reología es el estudio de los principios S, Soares H, Flôr-de-Lima F, Guimarães H.
físicos que regulan el movimiento de los Can Respir J. 2018 Aug 13;2018:7472964.
fluidos. En este caso, la comparación es con doi: 10.1155/2018/7472964.
movimiento de gas. Así el uso de flujo  Peter C. Rimensberger. Pediatric and
excesivo puede dar lugar a lesión en las vías Neonatal Mechanical Ventilation: From
Basics to Clinical Practice. Springer-Verlag
respiratorias y alvéolos. Berlin Heidelberg 2015. ISBN: 978-3-642-
Por ejemplo, la VAF usa inspiraciones 01219-8 DOI https://doi.org/10.1007/978-
altamente aceleradas que fueron sospechosas 3-642-01219-8
de causar lesión traqueal en el pasado.  Golombek SG, Palotto E, Truog WE:
Principles of management of respiratory
Siempre el gas inspirado debe estar apropia- problems - ECMO, en Avery’s
damente calentado y humidificado. Neonatology: Pathophysiology and
Management of the Newborn/edited by
Bibliografía y lectura recomendada Mhairi G. MacDonald, Mary M.K. Seshia
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 Sola A, Golombek SG: Cuidando al recién & Wilkins, Philadelphia, 7th Edition, 2015,
nacido a la manera de SIBEN – Tomo I. 1ª pp 433-456
Edición, 2017. EDISIBEN, Bolivia. ISBN  Sola A, Fariña D, Mir R, Golombek SG, and
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300
Ignacio Sosa

Capítulo 46. Escapes de Aire
Ignacio Sosa
Introducción meconial, neumonía e hipoplasia pulmonar.

La fuga de aire pulmonar o escape de aire Los EA también están directamente rela-
(EA) ocurre con más frecuencia en el período cionados con el nivel de soporte ventilatorio,
neonatal que en cualquier otro momento de la sea CPAP o ventilación mecánica, siendo
vida y se relaciona directamente con las mucho más frecuentes en la era pre
prácticas de ventilación. surfactante.
Se produce cuando el aire de la vía área se
acumula en los espacios extraalveolares Fisiopatología
donde normalmente no está presente. Los La fuga de aire comienza con la ruptura de un
trastornos resultantes dependen de la ubica- alvéolo sobredistendido. La distensión exce-
ción del aire. Las condiciones más comunes siva puede deberse a un atrapamiento de aire
son neumotórax, neumomediastino, enfisema generalizado o a una distribución desigual del
pulmonar intersticial (EPI) y neumoperi- gas. El aire fuera del alvéolo diseca la vaina
cardio. Las formas más infrecuentes son el de tejido conectivo perivascular hacia el hilio,
neumoperitoneo y el enfisema subcutáneo. lo que produce neumomediastino inicial-
mente y luego se introduce en el espacio
Epidemiología pleural en la zona de reflexión pleural, lo que
La incidencia de escape de aire (EA) produce un neumotórax. Esta es la hipótesis
está influenciada por la edad gestacional, más aceptada y fue descripta y publicada en
peso de nacimiento y enfermedad subyacente. 1937 por Macklin (figura 46.1).
La frecuencia publicada en diferentes bases Con menos frecuencia, el aire puede disecar
de datos varía entre 0,5 a 15%, siendo mayor el área de reflexión del espacio pericárdico
en los recién nacidos pretérminos. La Red sobre los vasos pulmonares, el tejido
Vermont Oxford describe una incidencia de subcutáneo del área cervical o a través de los
neumotórax de 4 a 7% en prematuros grandes vasos del mediastino al espacio
menores de 1500 gr mientras que Australia y peritoneal, causando neumopericardio, enfi-
Nueva Zelanda estiman que aproximada- sema subcutáneo y neumoperitoneo, respecti-
mente un 15% de los neonatos extrema- vamente.
damente prematuros presentan neumotórax.
En la Red Neonatal SIBEN sobre 11299 RN Figura 46.1. Dibujos de Macklin 1937
≤1500 g ingresados a UCIN entre los años
2017 a 2021 la frecuencia de neumotórax
fue del 2,7%.
Datos publicados demuestran que existe
una mayor incidencia no sólo en los
prematuros ventilados con Sindrome de
Dificultad Respiratoria (SDR) sino también
en los neonatos con síndrome de aspiración
301
Neumotórax gasto cardíaco, lo que lleva a hipotensión,

El neumotórax (NTX) consiste en aire en el bradicardia e hipoxemia.
espacio entre la pleura parietal y visceral. El neumotórax suele ir precedido de enfisema
Los factores de riesgo más frecuentes son: intersticial y neumomediastino.
 Prematuridad. Es una de las recomendaciones de uso de
 Muy bajo peso ventilación de alta frecuencia (ver Sección III
 RN pequeño para la edad gestacional Capítulo 21).
(PEG)
 Oligoamnios Diagnóstico
 Reanimación al nacer y ventilación con Se debe sospechar neumotórax en un recién
bolsa autoinflable nacido en Asistencia Respiratoria Mecánica
 SDR, SAM, Neumonía, Hipoplasia pul- (ARM) con súbito deterioro y agravamiento
monar que necesitan asistencia respira- de su dificultad respiratoria con hipoxemia,
toria mecánica bradicardia e hipotensión.
 Ventilación mecánica con elevado El deterioro brusco de un neonato en respi-
presión inspiratoria máxima (PIM) de la rador nos debe llevar a descartar rápidamente
vía aérea, volumen tidal, y tiempo problemas con el desplazamiento del TET,
inspiratorio prolongado. obstrucción del mismo, neumotórax y fallo en
 Asincronía con el ventilador el equipo. Siempre observar el
funcionamiento del ventilador como primera
 Aspiración de tubo endotraqueal
medida.
Los neonatos con un neumotórax pequeño
 Transiluminación: la transiluminación
pueden estar asintomáticos. Sin embargo,
suele acompañarse de signos de dificultad del tórax con una sonda de fibra óptica
respiratoria, como taquipnea, quejidos, pali- puede ayudar a establecer el diagnóstico
dez y cianosis. Un signo temprano de neumo- de neumotórax (ver sección VI capítulo
27). El diagnóstico, salvo urgencia
tórax puede ser una disminución repentina del
voltaje del complejo QRS en el trazado car- extrema, debe confirmarse mediante una
díaco en el monitor. radiografía de tórax antes de realizar una
Los hallazgos en el examen físico incluyen: intervención.
 Radiografía de tórax: continúa siendo el
 Asimetría torácica con agrandamiento
del lado afectado método de elección para el diagnóstico.
(Sección VI, Capítulo 40).
 Disminución de los sonidos respiratorios
Un neumotórax grande generalmente se ve
en el hemitórax del neumotórax (en
fácilmente en una radiografía de tórax
general debido a la transmisibilidad de
anteroposterior. Los hallazgos característicos
los sonidos en el neonato es difícil de
son aire en el espacio pleural que delimita la
comprobar).
pleura visceral, atelectasia con aplanamiento
 Desplazamiento del punto de máximo
del diafragma en el lado afectado y
impulso cardíaco lejos del lado afectado
desviación del mediastino lejos del neumotó-
Un neumotórax a tensión grande aumenta la
rax (figura 46.2). El lado afectado puede
presión intratorácica, lo que puede provocar
aparecer hiperlúcido porque el aire se
un aumento de la presión venosa central y
acumula en la parte anterior del RN en
una disminución del retorno venoso. Esto, a
decúbito supino. Los neumotórax más
su vez, puede resultar en una disminución del
pequeños pueden ser más difíciles de
302
Ignacio Sosa
detectar. Si existen dudas se debe indicar una en las vías aéreas o idealmente no mante-
radiografía en decúbito dorsal con rayo lateral ner al RN en el respirador; de lo contrario
para intentar observar aire en la región el riesgo de que el escape aéreo avance es
retroesternal. alto y se deberá estar muy alerta.
Posicionar al RN del lado del neumotórax,
Figura 46.2 Neumotórax similar a la indicación en caso de EPI
unilateral, podría colaborar en la
reabsorción del mismo.
 Drenaje: en el caso que se valore que
existe deterioro clínico por el neumotórax,
se procederá a realizar punción del mismo
y/o colocación de un tubo de drenaje.
El manejo del drenaje y del tratamiento
ventilatorio está descripto en la Sección
XII Capítulo 80: Neumotórax.
 No usar 100% de oxígeno. No mejora
nada y es muy peligroso
 Ultrasonido o ecografía pulmonar Neumomediastino

(Sección VI, Capítulo 40): con el uso Es la presencia de aire en el espacio
cada vez más frecuente de la ecografía mediastínico.
pulmonar en las terapias intensivas, se Características clínicas: la mayoría de los
han descripto diferentes signos ecográ- casos de neumomediastino son asintomá-
ficos compatibles con NTX y una muy ticos. Por lo general, se sospecha neumome-
buena sensibilidad y especificidad en diastino en la radiografía de tórax de un
manos expertas. neonato en asistencia respiratoria mecánica
(ARM).
Como se describe en el capítulo de
imágenes, la ecografía es un método rápido, Diagnóstico
efectivo que no expone a radiación. Segu- El diagnóstico se realiza en una radiografía de
ramente en el futuro desplazará a la tórax con recién nacido (RN) en decúbito
radiografía. dorsal. Si la cantidad de aire es grande, el
neumomediastino generalmente se puede
apreciar en una vista anteroposterior como un
Manejo
halo de aire alrededor del corazón (lateral al
Existen pocos datos basados en la evidencia
mismo), o en una vista lateral como una
para el manejo de NTX en neonatología. Sin
radiotransparencia retroesternal o mediastí-
embargo, existen diferentes estrategias
nica superior (figuras 46.3. y 46.4). Se
clínicas acorde con la gravedad del cuadro.
observa de forma más fiable en una
 Manejo expectante: se puede observar a proyección oblicua anterior izquierda, en la
aquellos neonatos en los cuales se observa que incluso una mínima cantidad de aire en el
un pequeño NTX, que no produce mediastino rodea el timo y lo eleva desde la
desplazamiento de estructuras y no sombra cardíaca, lo que da como resultado el
requiere de aumento de FiO2. Se deben signo característico de " signo de la vela".
disminuir lo más posible la presión media
303
Figura 46.3 y 46.4 Neumomediastino e inflamación pulmonar podría condicionar

radiografía frente y perfil. también la elevada frecuencia.
Características clínicas
Se suele presentar dentro de los primeros días
de vida y puede ser uni o bilateral. Es
frecuente el aumento de los requerimientos
de oxígeno y el aumento del dióxido de
carbono. Si no se realiza un diagnóstico
correcto, el aumento de los parámetros del
Manejo respirador agravarán el escape de aire hacia el
El neumomediastino generalmente se resuelve intersticio.
espontáneamente y no requiere un tratamiento Diagnóstico
específico. El paciente debe ser observado de El diagnóstico de EIP se realiza mediante una
cerca en busca de evidencia de compromiso radiografía de tórax (figura 46.5). El aire
cardiorrespiratorio y desarrollo de otras fugas intersticial se observa como radio-
de aire, especialmente neumotórax. transparencias lineares y por la presencia de
Excepcionalmente, los neonatos con neu- imágenes redondeadas radiolúcidas, en un
momediastino a tensión deben tratarse principio a nivel del hilio pulmonar. Tienen
urgentemente con drenaje percutáneo guiado un tamaño aproximado de 1 a 4 mm
por ecografía. (burbujas tipo 2 de Swischuk) y deben
Enfisema intersticial pulmonar (EIP) distinguirse del patrón normal que a menudo
El enfisema intersticial pulmonar consiste en sigue a la administración de surfactante con
aire atrapado en los tejidos perivasculares del ventilación mecánica, en donde estos
pulmón. Esto da como resultado una seudoquistes son más pequeños, de menos de
distensibilidad disminuida y una sobredis- 0,5mm (burbujas tipo 1 de Swischuk). Si es
tensión del pulmón. El aire intersticial importante, el EI produce desplazamiento del
también comprime las vías respiratorias, lo corazón y dificultades en la expansión normal
que aumenta la resistencia de las vías del pulmón contralateral.
respiratorias y fundamentalmente, los vasos Figura 46.5 Radiografía de tórax con EIP
sanguíneos provocando shunt intrapulmonar e
hipoxemia.
Es más frecuente en prematuros extremada-
mente prematuros con síndrome de dificultad
respiratoria por déficit de surfactante (SDR) y
en ventilación asistida, con una incidencia que
llega a un 25% en este grupo de pacientes.
La mayor frecuencia en prematuros menores
de 1000 gramos probablemente esté determi-
nado por el desarrollo incompleto de los
tejidos broncoalveolares y del tejido conectivo
que los rodea con una necesidad de soporte Manejo
ventilatorio mayor que a cualquier otra edad No existe un tratamiento definitivo para el
gestacional. El antecedente de corioamnionitis EIP. El manejo está dirigido a proporcionar
304
Ignacio Sosa
un intercambio de gases adecuado y minimi- La presentación típica es la aparición

zar el riesgo de más fugas de aire. Se debe abrupta de compromiso hemodinámico
disminuir la presión media de la vía aérea debido a taponamiento cardíaco. El
tanto como sea posible, reduciendo presión colapso agudo puede estar precedido
inspiratoria máxima (PIM), presión positiva por taquicardia e hipotensión con
al final de la espiración (PEEP, dejarla en 4-5 presión diferencial mínima. Los
cmH2O, no más en caso de EIP, pero menos hallazgos en el examen físico incluyen
tampoco) y duración del tiempo inspiratorio. bradicardia, hipotensión, aumento de la
Es una recomendación ventilar con alta dificultad respiratoria y cianosis. Los
frecuencia, pero no existe evidencia de cómo sonidos del corazón pueden ser
ventilar con dicho modo. La opinión de hipofonéticos.
expertos indica comenzar con una presión El electrocardiograma puede mostrar voltajes
media de la vía aérea (MAP) igual a la bajos con un pequeño complejo QRS.
utilizada en modos convencionales, un delta Diagnóstico
P lo menor posible con una frecuencia entre 8 El diagnóstico se confirma mediante una
y 10 Hz. El tratamiento de apoyo de la EIP radiografía de tórax. En la vista ante-
unilateral incluye colocar al neonato del lado roposterior, se ve aire rodeando la som-bra del
afectado hacia abajo y aspiración endotra- corazón dentro del pericardio. La sombra del
queal mínima. La posición de decúbito lateral aire libre no se extiende más allá del reflejo de
del lado afectado hacia abajo promueve la la aorta y la arteria pulmonar (figura 46.6).
aireación del pulmón más sano y reduce la Puede ser difícil diferenciar el neumoperi-
aireación del pulmón con EIP. En casos cardio del neumomediastino. El aire debajo de
graves de EIP unilateral que no responde al la superficie inferior del corazón es
tratamiento de apoyo, el colapso del pulmón diagnóstico de neumopericardio.
con enfisema por intubación bronquial Figura 46.6. Radiografía de tórax
selectiva del pulmón contralateral es una neumopericardio
opción que puede intentarse.
En casos de que falle el tratamiento médico la
opción quirúrgica es la de elección.
Neumopericardio
El neumopericardio se produce por la
presencia de aire en el espacio pericárdico.
Puede causar un taponamiento cardíaco que
pone en peligro la vida.
Características clínicas
El neumopericardio generalmente aparece en
un recién nacido prematuro ventilado La transiluminación con una fuente de luz de
mecánicamente con síndrome de dificultad fibra óptica de alta intensidad puede ser útil
respiratoria grave que también tiene neumo- mientras se espera una radiografía de
tórax y/o enfisema intersticial pulmonar. Es tórax. La presencia de un neumopericardio se
excepcional en neonatos sin ventilación sugiere por la iluminación de la región
mecánica. retroesternal que puede verse como un
destello con la frecuencia cardíaca. Sin em-
bargo, a menudo es difícil distinguir un
neumopericardio, un neumomediastino o un
neumotórax medial con esta técnica.
305
La ecografía es un método muy útil y sensible Bibliografía y lectura recomendada

para el diagnóstico y el tratamiento.  Macklin CC. Transporte de aire a lo largo de
En situaciones que amenazan la vida se debe las vainas de los vasos sanguíneos
pulmonares desde los alvéolos hasta el
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Los recién nacidos asintomáticos no necesitan
 Sola A; Rogido M. Cuidados especiales del
intervención. Deben ser observados de cerca feto y recién nacido. Volúmenes I y II;
con un control frecuente ecográfico, radioló- Editorial Científica Interamericana, Buenos
gico y de los signos vitales. Aires, 2001.
 Sola A. Compendio de Cuidados Neonatales.
Como ocurre con cualquier escape de aire con
Edimed, Buenos Aires, 2013.
un RN en ventilación mecánica, se deben  Sola, A. Cuidados Neonatales. Descubriendo
minimizar las presiones del ventilador. la vida de un recién nacido enfermo. Vol I y
Drenaje pericárdico II; Edimed, Buenos Aires, 2011.
Los neonatos sintomáticos requieren drenaje  Montes Bueno MT, Quiroga A, Sola A.
Clínicas de enfermería neonatal SIBEN. Vol
pericárdico. La aspiración inmediata del 1. Cuidados Respiratorios. EDISIBEN 2016-
neumopericardio por pericardiocentesis con ISBN 978-9930-9551-1-6
guía ecográfica debe realizarse cuando se
realiza diagnóstico de taponamiento. Este
procedimiento es tanto diagnóstico como
terapéutico. Los signos vitales deberían mejo-
rar a medida que se aspira el aire. En el caso
que se reacumule puede ser necesaria una
descompresión continua con un tubo pericár-
dico.
Neumoperitoneo y el enfisema subcutáneo

Son tipos poco comunes de fuga de aire. El
neumoperitoneo puede ocurrir cuando el aire
extrapulmonar pasa a través de los grandes
vasos desde el mediastino hacia la cavidad
peritoneal. El diagnóstico se realiza en una
radiografía abdominal y por lo general tiene
poca importancia clínica. Sin embargo, debe
diferenciarse del aire intraperitoneal debido a
una víscera perforada.
El enfisema subcutáneo ocurre típicamente en
la cara, el cuello o la región supra-
clavicular. Típicamente se presenta como
crepitación detectada por palpación. Por lo
general, no tiene importancia clínica, aunque
las grandes acumulaciones de aire en el cuello
pueden causar compromiso traqueal.
306

Capítulo 47. Hemorragia y Edema Pulmonar
Introducción prospectivos aleatorizados no causan

La lesión pulmonar secundaria a la ventila- hemorragia pulmonar. En este caso, la
ción mecánica se mantiene como una compli- mejoría de la función pulmonar posterior al
cación significativa y una preocupación uso del surfactante reduciría la resistencia
continua en la atención de neonatos grave- vascular pulmonar y aumentaría el corto-
mente enfermos. circuito de izquierda a derecha a través del
Nuestro cuidado, o falta del mismo, puede ductus abierto, aumentando el flujo pulmonar
tener un impacto negativo a corto y largo en forma súbita pudiendo ocasionar la hemo-
plazo en el neonato más vulnerable y la rragia pulmonar.
prevención de lesiones adicionales sigue Los principales mecanismos que conducen a
siendo un desafío para el médico de guardia. la HP son:
La hemorragia pulmonar (HP) ocurre en 1- El aumento de la presión capilar pulmonar
general en los primeros días de vida, debido a:
usualmente entre el segundo y cuarto día de a. Flujo de izquierda a derecha por el
vida, aumentando la morbimortalidad y ductus arterioso permeable
siendo a principios de los años 90 muchas b. Falla aguda del ventrículo izquierdo
veces el evento terminal en los prematuros (DAP, asfixia, cardiopatías). Se
más pequeños y graves. Dentro de los presenta en las primeras 72 horas de
factores de riesgo asociados se encuentran la vida. Es la causa más frecuente.
prematurez, síndrome de dificultad respira- 2- Daño de la membrana alvéolo- capilar
toria (SDR), ductus arterioso persistente (hipoxia-isquemia, oxígeno). Se presenta
(DAP), asfixia, sepsis, toxicidad por oxígeno, luego de las 72 horas de vida.
retardo de crecimiento intrauterino, ventila- 3- Disminución de la presión oncótica
ción mecánica, coagulopatías, defectos del plasmática como en el hidrops.
ciclo de la urea, sexo masculino, nacimientos Todos estos factores aumentan la permea-
múltiples, cardiopatías congénitas, malforma- bilidad a los glóbulos rojos y a las proteínas
ciones arteriovenosas pulmonares, hemoside- por lo que se considera a la HP como una
rosis, injuria del Sistema Nervioso Central forma extrema de edema pulmonar.
(SNC) y ECMO. El caso más típico de HP lo Es importante diferenciar la HP de la
representa un paciente prematuro extremo, de hemorragia de la vía aérea. Esta última es
23-25 semanas de edad gestacional, dentro de frecuente por trauma por sondas de aspiración
los primeros días de vida, de sexo masculino, o desplazamientos e irritación del tubo endo-
nacido por parto vaginal con bajo puntaje de traqueal.
Apgar, en ventilación mecánica con un Otro aspecto a tener en cuenta es que los
deterioro cardiorrespiratorio brusco, con la recién nacidos con dificultad respiratoria
aparición de sangre fresca espontáneamente frecuentemente tienen demasiada agua en su
en la tráquea o el tubo endotraqueal. Se ha organismo y una distribución anormal de
asociado también al uso del surfactante, pero proteínas en sus pulmones. En algunas
los surfactantes bien estudiados en estudios ocasiones el edema pulmonar es conse-
307
Capítulo 47. Hemorragia y Edema Pulmonar
cuencia de alteraciones hemodinámicas, pero Una causa importante de injuria pulmonar es

en muchos casos la insuficiencia respiratoria la exposición prolongada al oxígeno. En
se desarrolla a raíz de un daño o injuria todos los casos la permeabilidad micro-
microvascular del pulmón y del pasaje de vascular a las proteínas aumentó. La
proteínas a través de los epitelios en forma hiperoxia prolongada aún en ausencia de
anormal. células inflamatorias daña directamente a las
En diversos tipos de enfermedad pulmonar el células del parénquima pulmonar y éstas
edema pulmonar es el rasgo más saliente, liberan radicales de oxígeno tóxicos (Ver
como en el SDR por déficit de surfactante, Sección VII Capítulo 44. Estrés oxidativo)
síndrome de aspiración meconial, edema 5- Escape proteico epitelial e injuria por
pulmonar neonatal persistente, neumonitis enzimas. Se ha encontrado una relación
por estreptococo beta hemolítico del grupo B directa entre la presión inspiratoria máxima
e insuficiencia cardíaca congestiva. Muchos del respirador y el escape epitelial de
de estos recién nacidos con dificultad proteínas. La capacidad inhibitoria para la
respiratoria pueden requerir una elevada elastasa está disminuida en los RN con
concentración de oxígeno inspirado y enfermedad pulmonar crónica luego de
ventilación mecánica por presión positiva en injuria al pulmón neonatal.
la vía aérea para el tratamiento de la hipo- Los RN prematuros tienen un riesgo elevado
xemia y la insuficiencia respiratoria. En de dificultad respiratoria debido a edema
algunos casos estas medidas terapéuticas pulmonar. La presión de filtración en su
agravan el daño pulmonar subyacente y circulación pulmonar es mayor que la normal,
ocasionan enfermedad pulmonar crónica, especialmente si sufren hipoxia. La presión
cuya patología incluye edema, espacios coloidooncótica plasmática es baja, en
aéreos sobredistendidos y fibrosis. especial si se administran líquidos paren-
Los mecanismos implicados en la formación terales en exceso. Los espacios aéreos de los
de edema pulmonar incluyen: pulmones son inestables por la deficiencia de
1- Aumento de la presión microvascular material tensoactivo, se desarrolla una gran
pulmonar (administración excesiva de líqui- presión transpulmonar con áreas en el pulmón
dos por vía endovenosa, mal uso del de expansión aérea muy diferentes. Esto
respirador, insuficiencia cardíaca, hipoxia) puede producir escape proteico en el epitelio
2- Filtración de líquido pulmonar en el RN y disminuir la presión intersticial alrededor de
durante períodos de hipoxia los vasos extraalveolares, contribuyendo a la
3- Disminución de la presión osmótica formación de edema. Los RN con SDR
proteica (parto prematuro, aporte excesivo de frecuentemente requieren ventilación mecá-
líquidos y sodio, nacimiento por cesárea sin nica y elevadas concentraciones de oxígeno,
trabajo de parto, desnutrición). La ausencia lo que puede ocasionarles daño a los
de trabajo de parto es un factor predisponente pulmones al producir la liberación de enzimas
importante para el desarrollo de edema proteolíticas e interferir con el drenaje linfá-
pulmonar tico. El resultado será acumulación de
4- Alteración del drenaje linfático (obstruc- líquido, distribución anormal de proteínas en
ción de la vena cava superior, daño o injuria los pulmones, con alteración del intercambio
del endotelio microvascular o la membrana de gas respiratorio.
capilar) Para la prevención y tratamiento del edema
pulmonar neonatal se describen a continua-
308
ción los puntos más importantes a tener en Bibliografía y lectura recomendada

cuenta.  Sola A., Golombek S. Cuidando al Recién
Medidas que disminuyen la formación de Nacido a la manera de Siben. Tomo I.1
Edición. Santa Cruz de la Sierra: EDISIBEN,
edema o su severidad: 2017.
 Restricción de líquidos y sal  Sola A. Cuidados Neonatales. Descubriendo
[bicarbonato] (especialmente en los la vida de un recién nacido enfermo. Tomo
primeros días de vida) II. 1 Edición. Buenos Aires: Edimed-
Ediciones Médicas, 2011.
 Precaución en la administración de  Goldsmith JP., Karotkin EH. Ventilación
coloides (sangre, plasma) Neonatal Asistida. Segunda Edición en
 Asistencia ventilatoria adecuada (FiO2 y español. Colombia: DISTRIBUNA EDITO-
RIAL MÉDICA, 2015.
presiones no excesivas)
 Donn SM, Sinha SK. Minimising ventilator
 Cierre precoz del ductus arterioso induced lung injury in preterm infants. Arch
permeable (sobre todo en los casos que Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006
ocasiona sobreperfusión pulmonar o May; 91(3): F226–F230.
 Zahr RA, Ashfaq A., Marron – Corwin M.
insuficiencia cardíaca)
Neonatal Pulmonary Hemorrhage.
 Evitar hipoxia y estímulos dolorosos Neoreviews (2012) 13 (5): e302–e306.
(que aumentan el flujo sanguíneo a los  Patrinos M.E., Martin R.J. Pulmonary
pulmones) Hemorrhage, Transient Tachypnea, and
Neonatal Pneumonia. In: Buonocore G.,
 Nutrición adecuada (para promover la Bracci R., Weindling M. (eds) Neonatology.
síntesis proteica y la reparación tisular) Springer, Cham, 2018
En caso de producirse edema pulmonar a
pesar de las medidas anteriores, el apoyo
respiratorio con presión positiva al final de la
espiración frecuentemente resulta benefi-
cioso. La presión positiva al final de la
espiración (PEEP) no disminuye el contenido
de agua del pulmón, pero redistribuye el
líquido en los espacios aéreos y mejora el
intercambio de gas. También es importante
evitar episodios de hipoxia. El uso de
diuréticos estaría indicado sólo en casos
severos e individuales y evaluando la función
miocárdica. Algunos estudios encontraron
que la furosemida deprime la función
cardíaca y disminuye el gasto cardíaco y debe
utilizarse con extrema precaución en los
casos de depresión miocárdica preexistente.
Los coloides plasma y albúmina pueden ser
perjudiciales y no están indicados, pueden
agravar el edema pulmonar y ocasionar
injuria pulmonar asociada a la transfusión y
aumentar la necesidad de oxígeno.
Para el tratamiento de hemorragia pulmonar
ver Sección XII Capítulo 82.
309

Capítulo 48. Infecciones
Las infecciones asociadas a la asistencia  Catéter Intravascular: Sepsis relacionada

sanitaria (IAAS) son aquellas que no se con el catéter (SRC) o bacteriemia
encontraban presentes o en período de relacionada con el catéter (BRC)
incubación en el momento del ingreso y  Tubo endotraqueal: Neumonía asociada a
ocurren 48 horas después del ingreso en el la ventilación (NAV)
hospital.  Sondaje urinario: Infección del tracto
 El 20% (5%-49%) de los recién nacidos urinario (ITU)
(RN) críticamente enfermos presentan una
IAAS La forma más eficaz de reducir el número de
 Las más frecuentes son en primer lugar la infecciones por dispositivos es disminuir su
sepsis relacionada con el catéter (SRC) y utilización. Para ello debemos de tener en
en segundo lugar la neumonía asociada cuenta:
a la ventilación mecánica (NAV)  Úselos sólo cuando sean indispensables
(Ver Sección XII. Capítulo 77.  Utilice el dispositivo correcto
Neumonía Neonatal)  Use protocolos para la indicación,
 Peso y Edad gestacional son los factores inserción y cuidado apropiados al
más influyentes, mayor frecuencia a dispositivo utilizado
menor peso y edad gestacional  Retírelos cuando no sean indispensables,
 El 50% de los fallecimientos que ocurren lo antes posible. Evaluación diaria de su
después de la 2ª semana de vida se necesidad
asociaron a una IAAS
 El 29% RN de 25-28 sem y el 46% RN < 25 Las IAAS producen un aumento de la
sem tienen un alto riesgo de desarrollar estancia hospitalaria, un aumento de los
una IAAS grave durante su estancia en la costes hospitalarios, empeoran la enfermedad
unidad de cuidados intensivos neonatales de base del RN y prolonga la necesidad de
(UCIN) ventilación mecánica.
Reducir la infección en el recién nacido
Las estrategias para la prevención de las pretérmino (RNPt) es una de las interven-
IAAS son multidisciplinares, requieren un ciones más importantes que podemos hacer
trabajo en equipo y necesitan capacitación, para mejorar la evolución a largo plazo de
entrenamiento y una evaluación periódica del estos pacientes.
conocimiento y cumplimiento de las reco- Además en RN < 1000 gr y < 28 sem. existe
mendaciones con evidencia científica. una relación entre sepsis y neurodesarrollo
Las IAAS son un evento adverso prevenible y  Con mayor riesgo de mal pronóstico
un indicador de la calidad del cuidado de neurológico a los 2 años, más riesgo de
nuestros pequeños pacientes. parálisis cerebral, de discapacidad motora
La mayoría de estas infecciones están relacio- y de desarrollo cognitivo.
nadas con dispositivos terapéuticos invasivos:
311
Tala 48.1. Factores de riesgo para la IAAS: Prematuridad (Características)
-Inmadurez inmunológica (neutrófilos, células T) -Mas procedimientos invasivos (Catéteres

-< Inmunoglobulinas G (pasan a través de la vasculares, tubos endotraqueales, sondas
placenta en > de 32 sem.) nasogástricas, sondas urinarias, drenajes,…)
-Microbiota disminuida en piel y mucosas (en < 32 -Exposición frecuente de antibióticos de amplio
sem) espectro que incrementan la resistencia a
-Piel inmadura, más delgada, se daña más con microorganismos
procedimientos invasivos sobre todo con bacilos -Nutrición parenteral
gram negativos; estafilococo, enterococo, cándidas, -Uso de Fármacos que afectan al sistema
etc inmunológico (esteroides, antagonistas de
receptores 2 de la histamina,..)
-Sobrepoblación y poco personal
Un estudio encuentra que se puede disminuir  Educación sanitaria. Entrenamiento del

la IAAS de 8,7 → 2,7 infecciones /1.000 personal sanitario.
días de estancia llevando a cabo cinco  Instrumentalizar solo cuando sea necesario
medidas sencillas, de forma estricta:  Técnica aséptica y material estéril solo
 Higiene de manos cuando se entre en contacto con territorio
 Inserción y manipulación aséptica de estéril
catéteres intravenosos  Limpieza del material reutilizable antes
 Fomentar alimentación con leche materna de la desinfección o esterilización
 Limitar el uso de antibióticos  Adecuación numérica de enfermeras al
 Vigilar la colonización por gérmenes número y complejidad de los niños (1:1 /
multirresistentes 2:1)
La prevención de la infección nosocomial se El principal mecanismo de transmisión de la
basa en el cumplimiento de Precauciones IAAS son las manos del personal sanitario
Universales: La correcta higienización de las manos es la
 Higiene de manos con agua y jabón o con principal medida de prevención de la
solución alcohólica. Uso de guantes transmisión exógena de la infección
cuando corresponda hospitalaria.
Tabla 48.2. La higiene de manos tiene que ser:

Efectiva: Oportuna:
Hay que realizarla bien para que nuestras manos no sean el Hay que hacerla siempre que sea im-
vehículo de transmisión de microorganismos de un RN a otro prescindible. Cinco momentos en los que es
y en el contacto con el entorno de trabajo. necesaria hacer higiene de manos. (Ver más
adelante)
Tabla 48.3. Lavado de manos con agua y jabón:

Elimina la flora transitoria por arrastre. Hay que realizarla cuando exista:
-Suciedad visible -Para realizar técnica estéril, utilizando después
-Manchadas de sangre o líquidos corporales solución alcohólica
contaminadas con material proteínico -Después de ir al baño
-Exposición a microorganismos con capacidad de -En las demás situaciones: higiene de manos con
esporular solución alcohólica
-El uso de guantes no excusa la higiene de manos
312
El lavado de manos necesita entre 40-60 seg. En general se utilizan menos de 10 seg. Y tiene un
cumplimento de aprox. 40% ya que requiere acercarse a un lavabo.
Tabla 48.4 Ventaja de la higiene de manos con soluciones alcohólicas

-Rapidez de acción. Gran eficacia antimicrobiana. -Mayor acción residual
No requieren secado -Menos problemas derivados del lavado de manos
-Fácil acceso. Menor tiempo de aplicación al contener emolientes
-Reduce eficazmente la contaminación -Mejor cumplimiento
La higiene de manos con solución alcohólica requiere 20 seg y no requiere desplazamientos por lo
que el cumplimiento es mayor, por ello es efectivo, rápido, menos lesivos para la piel y puede ser
aplicados al lado de la cama.
Tabla 48.5. Cinco momentos para la higiene de manos (OMS)

¿Cuándo realizarlo? ¿Por qué realizarlo?
Antes del contacto con el RN Para protegerle de los gérmenes que llevas en las manos
Para protegerle de los gérmenes incluyendo la microbiota del
Antes de realizar una tarea aséptica
propio paciente
Después del riesgo de exposición a Para protegerte de los gérmenes incluyendo la microbiota del
líquidos corporales paciente
Para protegerte a ti, al entorno y a los demás pacientes de los
Después del contacto con el paciente
gérmenes del paciente
Después del contacto con el entorno del Para protegerte a ti, al entorno y a los demás pacientes de los
paciente gérmenes del paciente
Tabla 48.6. Técnica de higiene de manos

-Palma con Palma -Dedos con dedos, manos cerradas
-Palmas con dorsos, dedos entrelazados -Frotado rotacional de los pulgares
-Palma con palma, dedos entrelazados -Puntas de dedos con palmas,
-¡Sin olvidar las muñecas!
La infección hospitalaria puede tener también rrentes, efectos secundarios de otros

un mecanismos de transmisión endógeno: el tratamientos.
enfermo se infecta con sus propios micro- Los microorganismos migran con facilidad de
organismos que aprovechan la mayor una zona a otra del niño por el pequeño
susceptibilidad del paciente debido a tamaño de RN y las manipulaciones exce-
instrumentación, enfermedades intercu- sivas a las que están sometidos. Por esto es
importante el cuidado de vigilar y “no tocar”.
Tabla 48.7. Guantes: Uso adecuado y racional
El uso de guantes no sustituye la higiene de manos Usar guantes:
Utilizar guantes siempre que se prevea contacto con Sólo cuando sean necesarios
sangre u otros materiales potencialmente infecciosos, Durante el tiempo imprescindible
mucosas o piel no intacta Elegir el tipo adecuado
Quitarse los guantes tras haber atendido a un Antisepsia o lavado de manos antes y después
paciente. de su uso
No usar los mismos guantes para atender a más de un No utilizar doble guante
paciente No aplicar solución hidroalcohólica sobre los
guantes
313
Emolientes patógenos que requieren aislamiento y

El uso rutinario de emolientes para mejorar la definir el tipo de aislamiento
piel del RNPT puede aumentar el riesgo de  Todo el personal involucrado en el
infección nosocomial sobre todo por estafilo- cuidado del RN es responsable de cumplir
coco coagulasa negativo. Además se conta- el protocolo de aislamiento
mina con facilidad con la flora del personal  Son necesarios recordatorios visuales
sanitario y acelera el crecimiento de para hacer que otros se enteren del tipo de
patógenos aislamiento
Utilidad de las batas
Cuidados centrados en el desarrollo (CCD)
El uso rutinario de batas para las visitas no
y en la familia
tiene efecto sobre:
Este tipo de cuidado es indispensable
 infección asociada a la asistencia
actualmente en la atención neonatal, ya
sanitaria (IAAS)
que los beneficios son bien conocidos, lo
 colonización
que implica puertas abiertas 24 horas
 duración de la estancia
al día incluyendo a los hermanos y abuelos.
 mortalidad
 La colonización bacteriana o
 frecuencia de lavado de manos
infección posterior no es mayor en
Llevar bata de un solo uso (no estéril) de
forma rutinaria no está indicado, excepto
los RN visitados por los hermanos
cuando queramos proteger de contaminación  Es necesario restringir aquellas
el uniforme o la piel al realizar procedi- visitas, independientemente de su
mientos que puedan generar: edad, que han estado expuestas a
 Salpicaduras de sangre, aerosoles de enfermedades contagiosas o con
fluidos corporales, secreciones o síntomas de enfermedades contagio-
excreciones sas como la fiebre, diarrea o tos
Quitarse la bata lo antes posible y lavarse las productiva.
manos (II) Diseño de la Unidad
- Cambiar la bata cuando esté manchada ya  El hacinamiento aumenta las IAAS ya
que puede ser un foco de infección. que facilita la transmisión aérea y la
- Realizar higiene de manos antes de contaminación cruzada de los equipos.
colocarse la bata y al retirársela.  Distancia adecuada entre las incubadoras
Las batas impermeabilizadas se utilizarán y los equipos evita el hacinamiento,
cuando se prevean exposiciones a grandes facilita los movimientos del personal
cantidades de materia infectada. sanitario en la atención del RN y reduce
Las batas desechables tienen su indicación en la contaminación accidental.
aislamientos específicos (respiratorio,
 El espacio para la incubadora del RN
de contacto.).
debe tener un mínimo de 1,20 m2,
Aislamiento
excluidos pasillos y lavabos, con 2,5 m.
 Aislar a los RN con sospecha o entre las incubadoras. Debería haber un
confirmación de enfermedades infecciosas pasillo adyacente a cada espacio de la
desde el punto de vista epidemiológico. incubadora con una anchura mínima de
 Es necesario tener una política escrita en 1,2 m. Además, el tráfico hacia y desde
cada servicio / hospital de agentes
314
otros servicios hospitalarios no deberían recomendaciones de mínimos para la atención

pasar por el área neonatal. neonatal. An Pediatr (Barc) 2013 Jul 1;79
(1):51-e1). Elsevier Doyma.
 La asignación de los niños a las
enfermeras influye en la circulación de
éstas en la UCIN y en el control de la
infección.
 Los bebés que se mueven con frecuen-
cia de unas áreas a otras según su nivel
de atención, se exponen a una mayor
variedad de patógenos con cada movi-
miento.
 Es importante revelar áreas en las que
pequeños cambios pueden mejorar los
resultados del paciente.
 Del Río MG, Luna MS, Martínez ED, Macián II,

Martínez AL, López JP. Revisión de los
estándares y recomendaciones para el diseño de
una unidad de neonatología. Anales de Pediatría
2007 Dec 1 (Vol. 67, No. 6, pp. 594-602).
Elsevier Doyma.
 Ortiz J, Lara G, Sola A. Infectología Perinatal y
Neonatal. EDISIBEN. México 2015;
7980908646974
 Fariña D, Mir R, Sola A, et al. Experto de
opinión: Ortiz, J. X Consenso clínico SIBEN:
Sospecha de Sepsis Neonatal. EDISIBEN 2017.
978-1-5323-5120-4
 García González A, Leante Castellanos JL,
Fuentes Gutiérrez C, Lloreda García JM,
Fernández Fructuoso JR, Gómez Santos E,
García González V.
 Cinco pasos para la disminución de las
infecciones relacionadas con la asistencia
sanitaria en prematuros grandes inmaduros.
Estudio cuasi-experimental. An Pediatr (Barc).
2017; 87(1):26-33
 Quiroga A, Montes Bueno MT, Sola A. Clínicas
De Enfermería Neonatal. Volumen 2: Cuidados
Infectológicos. EDISIBEN. 2015;978-9930-
9551-2-3
 Webster J, Pritchard MA. Gowning by
attendants and visitors in newborn nurseries for
prevention of neonatal morbidity and mortality.
Cochrane Database Syst Rev.
2003;(3):CD003670.
 Gracia SR, Lorenzo JF, Urcelay IE, Mussons
FB, Carrillo GH, Hernando JM, García ES,
Luna MS. Niveles asistenciales y
315
Augusto Sola

Capítulo 49. Complicaciones Neurológicas
Augusto Sola
Muchas de estas causas multifactoriales, sino
Ventilar recién nacidos pensando en su todas ellas, son evitables o prevenibles.
cerebro en desarrollo es una deuda en los Compete a todo el equipo de salud neonatal
cuidados intensivos neonatales. en la UCIN tener siempre presente el cerebro
en desarrollo cuando se requiere brindar
Introducción soporte ventilatorio a un RN. Por ello es
Al cuidar recién nacidos (RN) en ventilación ineludible realizar los máximos esfuerzos
asistida en la unidad de cuidados intensivos para implementar todas las medidas y
neonatales (UCIN) las complicaciones neuro- programas necesarios que se asocian con
lógicas que pueden conducir a daño en el descenso en las inaceptables elevadas tasas de
cerebro en desarrollo son multifactoriales. daño neurológico que sufren los RN que
Se sabe que la ventilación induce estrés requieren ventilación en UCIN.
oxidativo (ver Capítulo 44, estrés oxidativo,
en esta misma Sección) y que la cascada Diferentes tipos de complicaciones neuro-
pulmonar inflamatoria con excesiva produ- lógicas inducidas por la ventilación
cción de citoquinas pro inflamatorias aumen- Las lesiones cerebrales inducidas por la
tan el riesgo de lesión cerebral. ventilación pueden ser agudas o crónicas.
Las causas multifactoriales incluyen:  Hemorragia intra craneana (HIC)
 Hipocarbia  Lesiones de la sustancia blanca.
 Hipercarbia  Leucomalacia periventricular (LPV).
 Hipoxemia  Isquemia y accidentes cerebro-
 Hiperoxemia y estrés oxidativo vasculares
 Respuesta inflamatoria pulmonar, sisté-  Disminución de tamaño del tronco
mica y cerebral localizada encefálico
 Inestabilidad hemodinámica  Alteraciones del programa de desarrollo
 Cambios en la perfusión microvascular cerebral normal
cerebral  Muerte celular (neuronal y otras)
 Aumento de la presión intra torácica  Alteraciones de la microglía y oligoden-
 Intubaciones traumáticas y/o reiteradas droglía
 Malnutrición  Déficits cognitivos y conductuales
 Falta de cuidados para el neurodesarrollo  Alteraciones motoras
con intervención mínima  Parálisis cerebral
 Disrupción de la relación madre-recién El mayor riesgo de lesión cerebral inducida
nacido por la ventilación es en RN prematuros
 Sedación con drogas inadecuadas (RNPt) de 23 a 32 semanas de edad
 Medicamentos (corticoides, midazolam, gestacional.
paracetamol y otros)
317
Mecanismos por los cuales se producen oscilaciones del flujo sanguíneo cerebral.
complicaciones neurológicas inducidas por Esto es peor cuando hay hipocarbia por
la ventilación excesiva frecuencia respiratoria.
Si bien se necesita más investigación para En RNPt la ventilación con volumen
comprender mejor todos los mecanismos corriente (Vt) >5,8 ml/kg se asocia con HIC.
patológicos celulares y subcelulares involu- Los Vt adecuados y no excesivos mejoran la
crados, existe adecuada información sobre estabilidad hemodinámica y reducen la
muchos aspectos que son de utilidad para respuesta inflamatoria.
mejorar los cuidados brindados y los Cambios en la perfusión microvascular
resultados neurológicos a largo plazo. Se cerebral. En estudios originales recientes por
mencionan a continuación los más importan- medio de evaluación microangiográfica
tes. directa de vasos cerebrales con radiación de
Las principales causas de liberación de sincrotrón, se demostró que el aumento de la
citoquinas pro inflamatorias son la toxicidad presión intratorácica provoca ingurgitación de
por el oxígeno, el barotrauma y el volutrau- micro vasos en el cerebro prematuro, con
ma. La cascada pulmonar inflamatoria cruza aumento del diámetro de los vasos cerebrales
la barrera hematoencefálica, provocando una pequeños y disminución del diámetro de los
producción excesiva de citocinas pro vasos cerebrales más grandes. Esto se asocia
inflamatorias, disminución de citoquinas anti con la lesión cerebrovascular.
inflamatorias y lesión de la sustancia blanca La duración más prolongada de la ventilación
del cerebro o LMPV. invasiva se asocia con alteración del desarro-
El aumento de las citoquinas pro inflama- llo del tronco encefálico, maduración anormal
torias provoca además la activación de la sustancia blanca y peor función motora
generalizada de la microglía dentro de la en la edad preescolar.
sustancia blanca inmadura y disminuye la
capacidad de la vascularización cerebral para Acciones que previenen o evitan compli-
proteger contra anormalidades del flujo caciones neurológicas inducidas por la
sanguíneo cerebral. Además, reduce la inte- ventilación
gridad de la barrera hematoencefálica, En caso de posible parto prematuro los
haciéndola más propensa a sangrar. glucocorticoides antenatales se asocian con
Estrés oxidativo. La principal razón del resultados neurológicos significativamente
aumento de producción de radicales libres es mejores a largo plazo.
el uso innecesario y excesivo de O2 en la sala Luego del nacimiento es imperativo que los
de partos y en la UCIN. RN que requieren soporte respiratorio reciban
La Apoptosis exagerada y la muerte celular las intervenciones más seguras posible desde
producen disrupción de los programas norma- la sala de partos.
les del desarrollo cerebral. En sala de partos:
La bradicardia simultáneamente con SpO2 <  Comenzar la ventilación con 21-30% de
80% se asocian con HIC. O2 según edad gestacional y cuadro
La ventilación en exceso produce sobredis- clínico.
tensión de los alvéolos y compresión de los  Es preferible el enfoque respiratorio
capilares pulmonares. La inestabilidad hemo- menos invasivo (CPAP o ventilación
dinámica conduce a una alteración del retorno nasal menos invasiva).
venoso y del gasto cardíaco con amplias
318
Augusto Sola
 Si se requiere ventilación manual o Capítulo 58. Se requiere énfasis en permitirle

ventilación mecánica con intubación al RN suficiente tiempo durante el día y la
endotraqueal, utilizar: noche sin ser molestado y sin interrumpir su
o PEEP suficiente (5-6 cmH2O). sueño. Las horas de contacto de rutina deben
o Vt bajo y/o baja presión inspiratoria ser sólo cada 4-8 horas y realizar los
máxima para evitar aumentos de la exámenes y las evaluaciones físicas, los
presión intratorácica y alteraciones estudios y los procedimientos que no son de
de la con perfusión microvascular emergencia en ese mismo momento. Es decir,
cerebral antes mencionada. concentrar las intervenciones a períodos
o Usar frecuencias respiratorias limitados y preestablecidos. Hay que cuidar al
“bajas”, que no desciendan la RN como a un ser humano íntegro, completo
PaCO2. y que siente. Esto optimiza la plasticidad
En RNPt el uso precoz de citrato de cafeína cerebral. La posición en decúbito ventral, el
(ver Sección XI. Terapéuticas, Capítulo 71) “nido”, con la posición de los hombros y
se asocia con mejores resultados neuro- caderas con ligera flexión de los miembros
motores y del neurodesarrollo a largo plazo. inferiores, evitando flexión e hiperextensión
Entre los mecanismos posibles están la de la cabeza y cuello en la línea media. Los
prevención de apneas severas con bradicardia cuidados de enfermería son esenciales para la
y desaturación, la reducción de la duración de calidad de vida de los RN que reciben
la ventilación y su potente capacidad anti ventilación.
oxidante. La necesaria participación de los padres en
En la UCIN, si el RN requiere ventilación los cuidados del RN con apoyo respiratorio se
manual o ventilación mecánica con intuba- describe en la Sección XIV Capítulo 96. Nos
ción endotraqueal, utilizar lo mismo que se debemos recordar a cada rato que los padres
menciona antes para la sala de partos. no son visita. Y que la voz materna y el
Al intubar un RN es recomendable estar contacto piel a piel mejora los resultados a
siempre pensando en extubar, para acortar lo largo plazo de RN ventilados. Por lo tanto, no
máximo posible la duración de la ventilación hay que poner trabas para la entrada y
y así proteger mejor al cerebro en desarrollo. estancia de las madres en la UCIN.
La ventilación nasal menos invasiva es una Se deben usar solamente drogas con efec-
alternativa confiable y mucho más segura que tividad y seguridad y que se sepa tienen el
la ventilación prolongada con tubo endotra- menor riesgo posible. La ausencia de
queal. participación activa de la familia altera el
Sobre las dificultades para proveer nutrición neurodesarrollo normal.
adecuada en RN ventilados en UCIN ver La sedación, el confort, la analgesia y el
Sección IX, Capítulo 60. Es esencial evitar la bloqueo neuromuscular se describen en la
malnutrición, ya que es un factor de Sección VIII. Otras drogas y medicamentos
importancia que afecta el crecimiento y inadecuado y con riesgo de daño neurológico
desarrollo del cerebro. en RN ventilados en UCIN, como corticoides
La falta de cuidados para el neurodesarrollo post natales, furosemida, midazolam, parace-
con intervención mínima y la disrupción de la tamol y otros, se presentan en la Sección XI,
relación madre-recién nacido afectan los Terapéuticas, Capítulo 72 y en otras varias
resultados a largo plazo significativamente. secciones de este libro.
Los primeros se describen en la Sección IX,
319
En pocas palabras: una de las deudas del  Malhotra A et al. Neuropathology as a

cuidado neonatal con los RN enfermos que consequence of neonatal ventilation in
premature growth-restricted lambs Am J
requieren ventilación en UCIN es el Physiol Regul Integr Comp Physiol 315:
disminuir las inaceptables elevadas tasas de R1183–R1194, 2018
daño neurológico que ellos sufren. Es  Cannavò L, Rulli I, Falsaperla R, Corsello G,
imprescindible mejorar la calidad de sus Gitto E. Ventilation, oxidative stress and risk
of brain injury in preterm newborn. Ital J
cuidados implementando medidas y Pediatr. 2020;46(1):100. doi:10.1186/s13052-
programas efectivos y erradicando todo 020-00852-1
aquello que se sabe es muy nocivo para el  Inocencio IM et al. Changes in cerebral
cerebro en desarrollo. microvascular perfusion: direct synchrotron
microangiography assessment. J Appl Physiol.
2020;129:1075–1084.
Bibliografía y lectura recomendada  Guillot M et al. Mechanical Ventilation
Duration, Brainstem Development, and
Libros Neurodevelopment in Children Born Preterm:
 Sola Augusto. "Cuidados intensivos A Prospective Cohort Study. Journal of
neonatales: fisiopatología y terapéutica". ISBN Pediatrics. 2020;226:87-95.
9509428078, 9789509428072, Científica doi.org/10.1016/j.jpeds.2020.05.039
Interamericana, Argentina, 1987, 1990 y 1992.  Raffay TM et al. Preemie Brains Don't Like
 Sola, Augusto. "Cuidados neonatales: Mechanical Ventilation! Journal of Pediatrics.
Descubriendo la vida de un recién nacido". 2020;226:12-14.
Argentina. 2011.
 Sola Augusto. Compendio de Neonatología.
6799578379746.
 Sola A, Cardetti M. NEOFARMA II.
EDISIBEN. Fármacos en Neonatología
Volumen II. 2ª Edición; Quito, Ecuador.
EDISIBEN 2019. ISBN 978-1-7923-1602-
9. (Se puede descargar APP en siben.net/app/)
19.1007/9783319185922911
2017
Artículos
 Montes Bueno MT, Quiroga A, Rodríguez S,
Sola A y col de SIBEN. Acceso de las familias
a las unidades de internación de Neonatología
en Iberoamérica: una realidad a mejorar. An
Pediatr (Barc). 2016;85(2);(95-101). DOI:
10.1016/j.anpede.2015.07.039
320

Capítulo 50. Estridor en el Recién Nacido
Introducción
La palabra latina estridor, usada por Ovidio y El estridor puede ser de tres formas:
Cícero, significa “ruido de rechinido”, 1. Estridor inspiratorio, por obstrucción en
“chisporroteo” o “silbido” como los que la vía aérea proximal o superior (figura
produce el viento, el herraje de una puerta o 50.2) y cursa con inspiración
sierra. El estridor es respiración ruidosa anor- prolongada.
mal (la normal es silenciosa, casi impercep-
tible) que se produce clásicamente cuando el Figura 50.2. Obstrucción extratorácica con
aire atraviesa una porción estrecha de las vías estridor inspiratorio
respiratorias.
La vía aérea del recién nacido (RN) está
constantemente sometida a fuerzas que la
comprimen o distienden normalmente durante
el ciclo respiratorio. En el caso de la tráquea, Estridor inspiratorio
las porciones extra e intratorácica, de acuerdo
a la presión impuesta, se distienden o compri-
2. Estridor espiratorio depende de obstruc-
men normalmente en la inspiración y espira-
ción en la vía aérea distal o inferior (figura
ción. Normalmente durante la inspiración se
50.3); tiene una espiración prolongada.
estrecha la luz de la tráquea extratorácica
(Figura 50.1). Por su parte, la tráquea
Figura 50.3. Obstrucción intratorácica con
intratorácica se dilata y ensancha por la estridor espiratorio
mayor presión negativa intratorácica. Lo
opuesto sucede en la espiración, con relaja-
ción o distensión de la tráquea extratorácica y
ligera disminución de la luz de la tráquea
intratorácica.
Figura 50.1. En inspiración hay estrechez de la

Estridor espiratorio
tráquea extratorácica.
3. Estridor bifásico denota lesión de la

porción media de la tráquea. Puede ser
áspero o sibilante y debe considerarse
como un signo grave.
Anatomía
En la mayoría de los casos la obstrucción se
produce en laringe y tráquea, pero puede
situarse en la faringe también. La figura 50.4
muestra un esquema de la faringe.
321
Figura 50.4: La faringe probable y la necesidad de estudios adicio-

nales. En la mayoría de los casos, el estridor
inspiratorio se debe a una anomalía
congénita, y por lo tanto se presenta al nacer.
En la laringomalacia los síntomas pueden
presentarse a minutos de nacido o durante las
dos primeras semana de vida. Rara vez se
presentarán los síntomas apenas de nacido en
las tumoraciones o compresión vascular de
Adaptado de REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; las vías respiratorias, anomalías del tronco
28(1) 7-19 encefálico o lesión iatrogénica del nervio
La porción más baja de la farin- laríngeo por cirugía cardíaca o de ductus.
ge corresponde a hipofaringe o laringo- Tipo de estridor
faringe que se extiende desde el borde En general, la patología extratorácica se
superior de la epiglotis hasta el borde presenta con estridor inspiratorio, mientras
inferior del cartílago cricoides (figura que la patología intratorácica se presenta con
50.4). En esa zona puede haber quistes, estridor espiratorio. Esta regla se sostiene
como el quiste congénito de la valécula. bien para diferenciar anomalías laríngeas de
La laringe se divide en supraglotis las traqueales. Sin embargo, las lesiones de la
(incluidos los cartílagos y pliegues por glotis y la subglotis pueden presentarse con
encima de las cuerdas vocales verdaderas), estridor bifásico (inspiratorio y espiratorio),
la glotis y la subglotis (1 cm de vía aérea lo que dificulta el diagnóstico. Algunas
por debajo de las cuerdas vocales) (figura afecciones supraglóticas (laringomalacia y
50.5). Comienza la tráquea debajo de la quistes congénitos de la valécula) pueden
subglotis en el borde inferior del presentarse con estertores, en lugar de
cartílago cricoides y termina ramificán- estridor.
dose en los bronquios principales derecho Progresión del estridor
e izquierdo. Cuando el estridor incrementa su frecuencia o
gravedad con el tiempo implica patología en
Figura 50.5: Anatomía de la laringe evolución, como por ejemplo la obstrucción
por una tumoración en crecimiento, común-
mente subglótica (hemangioma o quistes
infantiles), estenosis progresiva por injuria
laríngea o traqueal o compresión vascular de
las vías respiratorias.
Cuando el estridor va mejorando es probable
que se deba a una inflamación de la vía aérea
o a laringomalacia leve que se resuelve con el
tiempo.
Cambios de posición (prono o supino) o

Evaluación Clínica estado (dormido o despierto)
El momento de aparición del estridor en el En laringomalacia y condiciones patológicas
RN es fundamental para considerar su causa supraglóticas se producen cambios con la
322
posición y el estridor suele empeorar en cuando la causa del estridor no queda clara
decúbito supino. Esto ocurre principalmente rápidamente. En patología intratorácica, una
por el retro posicionamiento de la lengua radiografía de tórax puede mostrar una
debido a la fuerza de la gravedad. El estridor compresión vascular de la tráquea o tumores
que suele empeorar cuando el RN está del mediastino. La radiografía de cuello de
despierto se debe a trastornos dinámicos frente y perfil y esofagograma puede
como la laringomalacia y la traqueomalacia. demostrar alteraciones de la luz de la vía
En la obstrucción ubicada en la base de la aérea superior. La figura 50.6 muestra un
lengua, el estridor generalmente empeora esofagograma con un quiste valecular.
dormido.
Cambios en la voz Figura 50.6. Quiste de valécula
La disfonía, que se manifiesta como un llanto
ronco, se asocia casi exclusivamente con
afecciones de la glotis, como parálisis de
cuerdas vocales o membrana laríngea.
Síntomas asociados
La tos puede estar presente en una variedad
de condiciones patológicas, pero se ve en la
mayoría de los casos en lesiones que
estrechan la subglotis o la tráquea. La tos con
la alimentación es frecuente y sugiere
anomalías en la movilidad de las cuerdas La fluoroscopía y la videofluoroscopía tienen
vocales o descoordinación entre deglución y utilidad para observar cambios significa-
respiración. tivos del diámetro en inspiración o espira-
El acrónimo del inglés "SPECS" es útil para ción, o pulsátiles (compresión vascular) y
determinar la evaluación clínica y la toma de el pasaje de líquido. En algunos casos
decisiones con respecto a la necesidad de pueden ser necesarios estudios de deglución
endoscopía o intervención quirúrgica. y demostrar compresión vascular del
“SPECS” es por: severidad, progresión “eat” esófago, una fístula traqueoesofágica o
(alimentación), cianosis y sueño y se describe trastornos severos de la deglución.
en el Cuadro 50.1.
Imágenes
Las imágenes pueden ser necesarias en la
evaluación del estridor neonatal, sobre todo
Cuadro 50.1. Acrónimo SPECS para la evaluación clínica del estridor
SPECS Valoración de estridor Aspectos clínicos

S Severidad Retracciones, esfuerzo respiratorio
P Progresión Cambios en la calidad del estridor y severidad a
lo largo del tiempo
E Dificultad Alimentación (“Eat”) Tiempo prolongado para la alimentación,
aspiración, retraso de crecimiento.
C Cianosis o episodios de apnea Episodios agudos que ponen en riesgo la vida
S Sueño Cambios durante el sueño o ante cambios de
posición al dormir
323
La ultrasonografía torácica o craneana, según magnética es particularmente útil en anoma-

el caso, pueden demostrar lesiones. La lías vasculares, o si existe la presunción
tomografía axial computarizada (TAC) del diagnóstica de malformación de Arnold
tórax es útil en la evaluación de la luz de la Chiari ante parálisis de cuerdas vocales
tráquea que puede estar muy disminuida por bilateral. Dicha malformación puede ser fácil-
anillos vasculares (figura 50.7) o tumores de mente visualizada por ecografía craneana.
mediastino. Evaluación endoscópica
Figura 50.7: TAC de un anillo vascular No nos extenderemos en la evaluación
traqueal completo con luz traqueal circular endoscópica como método diagnóstico ante la
puntiforme
presencia de estridor en el RN, ya que está en
detalle en otro capítulo de este libro (Ver
Sección VI. Capítulo 42. Laringoscopía y
Broncoscopía). En la mayoría de los casos, la
evaluación endoscópica inicial de las vías
respiratorias neonatales se puede realizar con
un endoscopio flexible. El procedimiento no
La angiografía puede ser necesaria en el caso requiere anestesia y, en la mayoría de los
de compresión vascular. La resonancia casos, se puede realizar en menos de 2
minutos.
Causas de estridor en RN
En el cuadro 50.2 se describen las causas más frecuentes de estridor de acuerdo a la patología y sitio anatómico
Cuadro 50.2. Causas más frecuentes de estridor en el RN de acuerdo al sitio anatómico
Sitio anatómico Patología Comentarios
Supraglotis Laringomalacia Causa más frecuente de estridor neonatal, los casos
leves son autolimitados.
Quistes de Valécula Las malformaciones linfáticas son las más

Quistes Saculares frecuentes
Tumoraciones
Glotis Membrana Laríngea Ronquera y estridor
Hendidura Estridor sólo cuando hay presente mucosa
redundante
Parálisis de cuerdas vocales Asociado con malformación Arnold Chiari entre
otras causas
Subglotis Estenosis subglótica o quistes Congénita o adquirida (intubación prolongada)
Los hemangiomas suelen presentarse a los 3-4
Tumoraciones meses de edad
Tráquea Traqueomalacia primaria o Relación anormal entre pared membranosa y
secundaria cartilaginosa
Compresión extrínseca por anomalías vasculares
(innominado anómalo, doble arco aórtico doble).
Colapso por presencia de fístula traqueoesofágica
Anillos traqueales congénitos o lesión por
intubación
Estenosis
324
Estridor en RN con Encefalopatía Figura 50.8. El edema laríngeo disminuye la luz

Hipóxico Isquémica significativamente
El estridor es uno de los efectos secundarios
poco frecuentes del tratamiento con
hipotermia neonatal para la encefalopatía
hipóxico-isquémica. El mecanismo por el
cuál se produce no está claro y probablemente Durante este período que dura aproxima-
sea multifactorial. Se recomienda la evalua- damente 3 días, se utilizan elevación de
ción otorrinolaringológica en presencia de la cabeza, aire humidificado, epinefrina
síntomas prolongados o dificultad respiratoria racémica, CPAP nasal o ventilación nasal
significativa. no invasiva y, ocasionalmente, esteroides
sistémicos para tratar la forma leve de este
Estridor post extubación trastorno.
La estenosis subglótica adquirida se produ- La gravedad de la estenosis subglótica se
ce cuando el edema subglótico asociado clasifica mediante el sistema de clasifica-
con la presencia de un tubo endotraqueal ción de Cotton-Myer. Una estenosis es de
altera la perfusión capilar de la mucosa grado 1 cuando está obstruida del 0% al
subglótica. Se produce necrosis y condritis 50% de la luz, grado 2 con obstrucción del
y se forma una cicatriz fibrocartilaginosa. 50% al 75%, grado 3 con obstrucción del
Los riesgos aumentan cuando se usan 75% al 99% y grado 4 cuando la luz de
tubos endotraqueales de mala calidad o de la vía aérea está completamente obstruida.
mayor diámetro que el recomendado para el En su forma más grave, la estenosis
peso y la edad gestacional, cuando la subglótica adquirida es una cicatriz densa
intubación es prolongada, o se realizan de tejido fibroso bien organizado. Esta
intubaciones repetidas o traumáticas. La lesión puede requerir una traqueotomía
infección también puede ser una causa. antes de que la estenosis real pueda
Debido al aumento de la supervivencia de manipularse con seguridad. El trata-
los recién nacidos (RN) con dificultades miento inicial incluye dilatación gradual y
respiratorias que requieren intubación suave con o sin esteroides intralesión. Hasta
(especialmente los RN con un peso la mitad de las cicatrices estenóti-
extremadamente bajo al nacer), esta lesión cas mejorarán y, a menudo, se estabi-
está aumentando en frecuencia como causa lizarán después de cuatro a seis trata-
de estridor. mientos. No lograr una mejoría significativa
En su forma más leve, la estenosis se debe para entonces indica la necesidad de un
a edema laríngeo que se ha reportado hasta tratamiento más agresivo, como criociru-
en el 30% de los RN inmediatamente después gía, ablación con láser, procedimiento de
de la extubación. El estridor en estos RN división cricoidea o resección y recons-
es inspiratorio y se presenta con las trucción con stents. Ha habido resulta-
primeras respiraciones después de la dos razonables con el procedimiento
extracción del tubo. Por lo general, esto se de división cricoidea y la intubación
resuelve en 72 horas. durante la cicatrización en lugar de recu-
La figura 50.8 demuestra que con sólo 1 rrir a la traqueotomía, y esta alterna-
mm de edema se reduce significativamente la tiva siempre debe considerarse.
luz.
325
El tratamiento del estridor postextu- ción por el otorrinolaringólogo o

bación debe indivualizarse en cada RN y broncoscopista.
no es de buena práctica utilizar corticoides
en forma preventiva antes de la extuba-
ción. Siempre recordar que el mejor trata-
 Bluher AE, Darrow DH. Stridor in the
miento es extubar un RN cuando no necesita Newborn. Pediatric Clinics. 2019 Apr
estar con un tubo endotraqueal y pasar a 1;66(2):475-88.
ventilación nasal menos invasiva con  Markovitz B, Randolph A, Khemani RG.
presión positiva (VNMI-PP) en cuanto sea Corticosteroids for the prevention and
treatment of post-extubation stridor in
posible. El estridor posterior a la extuba- neonates, children and adults. Cochrane
ción puede prolongar la estancia en la Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2.
unidad de cuidados intensivos, especial- Art. No.: CD001000. DOI:
mente si la obstrucción de las vías 10.1002/14651858.CD001000.pub2.
 Salazar Guillarte JX y Barbera JM. Quiste
respiratorias es grave y la reintubación resulta congénito de la valécula con alteraciones del
necesaria. Antes de reintubar conside- peso. Caso clínico. Arch Argent Pediatr
rar aspectos como la posición del RN y el uso 2013;111(2):e39-e42
de VNMI-PP.Los corticoesteroides, pueden  Asenjo CA, Pinto RA. Características
Anátomo-Funcional Del Aparato Respiratorio
estar asociados con efectos adversos que Durante La Infancia. Rev. Med. Clin. Condes -
van desde hipertensión hasta hiperglu- 2017; 28(1) 7-19
cemia y además daño del neurodesa-  Alsaleem M, Hpa N, Kumar VHS. Stridor in
rrollo. Por ello no hay que usarlos de infants with hypoxic-ischemic encephalopathy
and whole body hypothermia: A case series. J
rutina y hay que individualizar al RN Neonatal Perinatal Med. 2020;13(4):463-468.
antes de indicarlos. La dexametasona es un  Moreddu E, Montero M, Gilain L, Triglia JM,
cortico-esteroide que se usa innecesaria- Nicollas R. Inspiratory stridor of newborns
mente muchas veces. Los riesgos han and infants admitted to a paediatric ENT
outpatient clinic: diagnostic approach and
demostrado ser mayores que los potenciales therapeutic outcome. Eur J Pediatr. 2021
beneficios y no debe utilizarse como Apr;180(4):1177-1183.
profilaxis para extubar. En casos de alto
riesgo de intubación repetidas que no Libros
 Sola A, Cardetti M. NEOFARMA II, Fárma-
responda a CPAP o VNMI-PP (Ver cos en Neonatología Volumen II. 1ª Edición-
Sección IV. Capítulo 27. Ventilación Na- Quito, Ecuador. EDISIBEN 2019. ISBN
sal Menos Invasiva con Presión Positi- 978-1-7923-1602-9.
va) se podrá utilizar dexametasona en  P.C. Rimensberger (ed.), Pediatric and
Neonatal Mechanical Ventilation, DO
dosis bajas (0,075 mg/kg cada 12 horas por 10.1007/978-3-642-01219-8-4, ©Springer-
3 días y descender rápidamente en 48 ho- Verlag.
ras); siempre suspendiendo lo antes  Goldsmith J, Karotkin E, Keszler M, Suresh
posible si los síntomas desaparecen. Los G. Assisted Ventilation of the Neonate. An
tratamientos posibles del estridor son: epi- Respiratory Care. Sixth Edition. Elsevier
nefrina racémica, vaponefrina, dexameta- 2017. p11
sona, heliox, CPAP o VNMI-PP, siem-
pre como mencionamos más arriba, indi-
vidualizando el RN. Tener presente que el
tratamiento con heliox hace desaparecer el
estridor y mejora la dificultad respiratoria
pero NO cura el estridor. Si los síntomas
persisten se recomienda la evalua-
326

Capítulo 51. Vía aérea, obstrucciones y traqueo-bronquitis
“En la asistencia respiratoria neonatal, más llevar a cabo varios intentos de intubación.
frecuentemente que lo que nos imaginamos, Una vez intubado el paciente intervienen otros
son los detalles los que marcan la diferencia factores: tipo de tubo endotraqueal, material
entre el éxito y el fracaso, entre la de fabricación de éste, incorrecta colocación
mediocridad y la excelencia”. Dr. Augusto del mismo, presión negativa muy alta con el
Sola aspirador de secreciones, instilación de
sustancias irritantes o hiperosmolares a través
Introducción del tubo endotraqueal, la ventilación mecánica
La ventilación artificial en neonatología es un misma sin adecuada humidificación y
tratamiento importante para los recién temperatura, utilizar presiones inspiratorias
nacidos (RN) con insuficiencia respiratoria, altas, ciclado alto, proceso infeccioso local, o
que puede ser hipoxémica, ventilatoria o una bien, causas mixtas o multifactoriales.
combinación de ambas. Cada año, millones El concepto de biotrauma se refiere al daño
de RN en el mundo presentan algún grado de pulmonar que se produce por injuria por
insuficiencia respiratoria, ya sea leve, medio de mecanismos celulares e inflama-
moderada o severa. Los beneficios de la torios, sustancias o químicos liberados por el
ventilación mecánica son notorios, más aún uso (muchas veces inadecuado) del respirador.
cuando es bien utilizada, se basa en conceptos Estas sustancias liberadas por el pulmón
básicos y fundamentales de fisiología, que incluyen citoquinas pro-inflamatorias, inter-
podrán disminuir o prevenir los efectos leucinas, bradiquinina, factor alfa de necrosis
indeseados. tumoral y otros. Además de dañar el pulmón,
Sin embargo, mantener a un RN con pueden pasar a la circulación sistémica y
intubación endotraqueal durante tiempo ocasionar un síndrome de respuesta inflama-
prolongado o con mal manejo del ventilador, toria con vasodilatación, hipotensión y
puede implicar una serie de complicaciones oliguria, muy similar a sepsis.
en la vía aérea alta del paciente, que puede Respirar aire frío y seco o con temperatura
requerir la necesidad de una broncoscopía <37º C y <100% de humedad genera daño
(Ver Sección VI Capítulo 42 Laringoscopía y estructural con pérdida de la función y des-
Broncoscopía). Las obstrucciones de vía trucción ciliar, daño y ulceración de la mucosa
aérea superior por edema y estenosis y y alteración de la citología traqueal.
lesiones de cuerdas vocales se describen en la
Sección VII, Capítulo 50. Definición
La lesión del epitelio respiratorio se puede La definición de traqueobronquitis no es
producir por traumatismo directo con el algo consensuado. Puede verse en RN
laringoscopio, en el momento de la primera ventilados por más de 48 horas, con aumento
intubación endotraqueal, sobre todo cuando en el volumen de secreciones y/o secreciones
ésta es realizada por manos inexpertas, o al purulentas en el aspirado endotraqueal, con
327
Capítulo 51. Vía aérea, obstrucciones y traqueo-bronquitis
crecimiento bacteriano en ausencia de un convencional (VC). Estudios en animales

nuevo infiltrado pulmonar o progresión de un estudiaron la histopatología traqueo bronquial
infiltrado previo. Puede acompañarse de observada después de VAF y observaron una
alteraciones en el hemograma con lesión única denominada traqueobronquitis
leucocitosis o leucopenia. necrosante (TBN) con denudación y
Es una causa importante de obstrucción, ulceración traqueal.
generalmente reversible, de la vía aérea y está La TBN está asociada con una serie de
presente entre 5 a 14% de los RN que factores y ocurre durante todas las formas de
requieren ingreso a la UCIN y ventilación VAF. Las frecuencias del ventilador,
mecánica invasiva. estrategias ventilatorias, humidificación de
Es frecuente cuando el gas utilizado no está las vías respiratorias, niveles de FiO2,
bien acondicionado, por eso es fundamental gravedad de la enfermedad subyacente,
utilizar gases a 37ºC y con 100% de humedad duración de la ventilación, alteraciones en la
(Ver Sección II. Capítulo 10. Temperatura y permeabilidad epitelial y las infecciones
humidificación de los gases inspiratorios). parecen jugar un papel importante. Se puede
La traqueobronquitis aumenta la duración de disminuir significativamente la incidencia de
la ventilación mecánica y la estancia en TBN con mejoras en los sistemas de
UCIN porque dificulta el destete ventilatorio humidificación en respiradores, mejor
y la extubación. modalidad de uso con volumen pulmonar
Puede ser de causa infecciosa: óptimo, evitar la hiperoxia y administrando
 Bacterias:Staphylococcus adecuadamente terapia con surfactante.
aureus, Streptococcus Grupo A
y Haemophilus influenzae son los más Diagnóstico
frecuentes. La presentación clínica es siempre con obs-
 Hongos: Cándida trucción, a veces con episodios graves y/o
 Virus: Sincicial Respiratorio, con episodios agudos severos. Además, puede
Metapneumovirus presentar incremento en la dificultad respira-
toria, empeoramiento del estado general,
La traqueítis exudativa es una variedad estridor e hipertermia en casos de infección.
complicada donde el endotelio y las cilias se Como en cualquier patología, la historia y
descaman en forma intermitente y producen examen físico cuidadoso permitirán el diag-
episodios agudos de obstrucción de la vía nóstico. En este aspecto la determinación del
aérea. deterioro clínico es capital mediante la
Varios informes vincularon la inflamación y observación de la saturación de oxígeno,
obstrucción traqueal con diversas formas de cambios en los parámetros ventilatorios,
ventilación ´de alta frecuencia (VAF). Inicial- requerimiento de aspiración más frecuente,
mente se creía que estas lesiones eran el cambios cualitativos en la viscosidad, color y
resultado de una humidificación inadecuada olor de las secreciones. En este estado el
de los gases respiratorios. Esto ya no parece estudio radiológico de tórax es de suma
ser la única respuesta; aunque la humedad era importancia.
importante, independientemente del sistema La diferenciación entre traqueítis y coloniza-
de humidificación utilizado, la VAF siempre ción del tracto respiratorio es muy
producía más inflamación y daño en la importante. La evaluación del Gram del
tráquea proximal que la ventilación aspirado traqueal y el cultivo son
328
fundamentales. El incremento de la El tratamiento local está dirigido para intentar

celularidad en el frotis, en ausencia de resolver los episodios serios de obstrucción
neumonía, incrementa el índice de sospecha. aguda. Puede utilizarse epinefrina intratra-
La traqueoscopía (Ver Sección VI Capítulo queal diluida o vaponefrina.
42 Laringoscopía y Broncoscopía) es útil para Los corticoides inhalados, como budesonida,
establecer el diagnóstico de verdadera son poco efectivos ya que no llegan casi nada
traqueítis en el RN intubado, en la cual la a la vía respiratoria y pueden dar múltiples
inflamación se hace evidente, lo que permite efectos adversos como infecciones locales o
implementar medidas más adecuadas. Si la sistémicas e inhibición del eje hipotálamo
decisión fue instaurar antimicrobianos, estos hipofisario. En casos muy severos, sin sepsis
deben cubrir las bacterias recientemente o neumonía, podrán intentarse cursos breves
aisladas del aspirado traqueal. En RN tratados de corticoides inhalatorios o sistémicos
con múltiples esquemas antibióticos, la
terapia con aerosoles se ha reportado Bibliografía y lectura recomendada
beneficiosa. Es fundamental para un manejo  Sola A, Golombek S. “Cuidando al Recién
clínico adecuado no confundir aspirado Nacido a la Manera de SIBEN”, EDISIBEN,
traqueal positivo con traqueítis en ausencia de 6799578379746.
síntomas ya que colonización no es lo mismo  Sola, Augusto. "Cuidados neonatales:
que infección. La citología y cultivo del Descubriendo la vida de un recién nacido".
aspirado del tubo endotraqueal puede tener ISBN: 9789872530341. Editorial Edimed,
Argentina. 2011.
utilidad si se identifica un solo germen y hay
 Fariña D, Mir R, Sola A y Miembros
más de 8-10 polimorfonucleares por campo. Consenso SIBEN. X Consenso Sospecha de
El desarrollo de DBP con hipertensión Sepsis Neonatal. EDISIBEN, Honduras
pulmonar se asocia a muchos factores. Uno 2018. ISBN 978-1-5323-5120-4
 Goldsmith J, Karotkin E, Keszler M, Suresh
de ellos es la traqueítis. (otros la presencia de
G. Assisted Ventilation of the Neonate. An
diabetes materna, traqueotomía, Hemorragia Evidence-Based Approach to Newborn
Intraventricular HIV (grado ≥3) y uso de Respiratory Care. Sixth Edition. Elsevier
esteroides sistémicos). 2017.
 Bush A. Review – Neonatal Bronchoscopy.
Eur J Pediatr (1994) 153 [Suppl 2] :S27-S29
Tratamiento  Billings KR, Rastatter JC, Lertsburapa K,
En primer lugar, deben ir dirigido a la Schroeder JW. An analysis of common
prevención, utilizando ventilación nasal me- indications for bronchoscopy in neonates and
findings over a 10-year period. JAMA
nos invasiva y en caso de necesitar intubación
Otolaryngology–Head & Neck Surgery.
endotraqueal utilizar gases respiratorios a 2015 Feb 1;141(2):112-9.
37ºC y 100% humedad. Como en todos los  doi:10.1001/jamaoto.2014.3198 Published
casos que se necesita intubación endotraqueal online December 18, 2014.
en el momento de la intubación de un RN hay  Gerardo Flores-Nava, Leovigildo Mateos-
Sánchez, Víctor Hugo Jurado-Hernández.
que comenzar a pensar en la extubación lo Lesiones de la Vía Aérea en Recién Nacidos
más precozmente posible. con Ventilación Mecánica. Rev Med Inst
En casos de procesos infecciosos utilizar Mex Seguro Soc 2008; 46 (1): 63-66
antibióticos sistémicos de acuerdo al cultivo  Alvez A, Pereira J. Antibiotic therapy in
en las secreciones traqueales. Recordar que el ventilator-associated tracheobronchitis: a
literature review. Rev. bras. ter. intensiva 30
abuso de antibióticos se asocia con traqueítis
(1) • Mar 2018 • https://doi.org/10.5935/010
fúngica o bacterias multi resistentes.
3-507X.20180014
329
Augusto Sola

Capítulo 52. Fracaso de la extubación
Augusto Sola
Introducción extubación desarrolla algún nuevo problema

La ventilación mecánica intermitente (VMI) que ocasiona insuficiencia ventilatoria y
es un procedimiento de soporte vital que requiere intubación por esa causa, nada que
contribuye a aumentar la supervivencia de los ver con la causa anterior por la cual se había
recién nacidos de término (RNT) y de los requerido VMI. Y al intubarlo, el RN dirá
recién nacidos los pretérmino (RNPt), pero a “muchas gracias” nuevamente.
la vez está asociada con morbilidad, riesgos y Obviamente en algunos casos hay que
complicaciones, las que se describen en reintubar a dentro de 1-2 horas post extuba-
diversas secciones y capítulos de este libro. ción, y esto sería bueno que no sucediera con
La intubación endotraqueal (IET) ha salvado frecuencia.
muchísimas vidas de bebés RNT y RNPt. Se recomienda interrumpir la VMI con TET
Imagino a cada uno de esos RN diciendo tan pronto como los RN puedan mantener la
“muchísimas gracias” en el preciso momento respiración espontánea y lograr un intercam-
post IET al agente de salud que lo intubó, con bio de gases adecuado con un esfuerzo
la gratitud del corazón y la paz que todo RN respiratorio leve o moderado. El momento
tiene. Luego, algunos RN o RNPt, no muchos ideal para el destete de la VMI se describe en
por suerte, no toleran estar sin el tubo la Sección XVI. Sin embargo, dichos pará-
endotraqueal (TET) y fracasa su extubación metros no son muy objetivos, lo que hace que
una o muchas veces. la interrupción de la VMI en las UCIN sea
El fracaso de la extubación se puede definir con un enfoque de prueba y error.
de diversas maneras. No incluyo en este ¿Cuál es una incidencia aceptable del fracaso
capítulo el fracaso de la extubación de la extubación? Es variable de UCIN a
accidental, no planeada por los agentes de UCIN. No debería ser 0%. Eso significaría
salud. Aunque como bien sabemos, muchas que se dejan RN intubados más tiempo del
veces el RN “se saca” el TET porque no lo necesario, lo que no es bueno. Tal vez la tasa
escuchamos decirnos “gracias por intubarme, general de fracaso no debería ser mucho más
ahora estoy listo, ¡sácame el tubo!” Por lo de 8-10%. Es importante conocer los datos en
tanto, muchas extubaciones accidentales no nuestras UCIN, para RNPt separada de los
fracasan. RNT y ver si podemos hacer algo para
Una definición usada en la literatura es la disminuir la incidencia del fracaso de la
necesidad de reintubar al RN en cualquier extubación.
momento después de las primeras 72 horas.
Causas del fracaso de la extubación
Otra mejor es tener que reintubar en cualquier
Ante fracaso de la extubación nos debemos
momento dentro de las 72-96 horas post
preguntar (y responder) varias cosas para
extubación. Prefiero esta última para los fines
hacer un correcto diagnostico diferencial.
clínicos y educativos. En la primera defini-
Asimismo, cada vez que un RN requiere una
ción, un RN puede haber tolerado muy bien la
reintubación, el profesional que la realice
extubación, pero 5-10 días después de la
observe y valore detenidamente la vía aérea
331
superior y el movimiento de las cuerdas nasal o ventilación nasal menos invasiva

vocales. Y lo deje claramente registrado en la con presión positiva (VNMI-PP). Este
historia clínica. modo tiene resultados algo más
¿Vía aérea, pulmón, sistema nervioso central, favorables para el éxito de la extubación.
“apresuramiento” clínico, cuidados inadecua- Las cánulas o puntas nasales de alto flujo
dos post extubación? son muy inferiores. La anemia pre
 ¿El problema es de vía aérea superior? extubación aumenta la posibilidad de
Se caracteriza por estridor inspiratorio fracaso y por lo tanto debe corregirse
(Ver Sección VII, Capítulo 50), tiraje justo antes o inmediatamente después de
significativo retro esternal y/o diafrag- la extubación. Hacia el final de este
mático, llanto disfónico y taquipnea/ capítulo comentamos sobre las poten-
disnea. Al reintubar, se podrá observar ciales ventajas de no alimentar por
edema glótico o subglótico y/o parálisis succión por varias horas post extubación
uni o bilateral de las cuerdas vocales. y los beneficios de la intervención
 ¿El problema es por insuficiencia mínima y la presencia de la madre para
respiratoria pulmonar? En estos casos, el éxito de la extubación.
cambia el cuadro clínico con aumento de Veamos ahora causas y factores predictivos
taquipnea y tiraje intercostal, aumentan del fracaso de la extubación y si en algunas
los requerimientos de FiO2 y aumenta la ocasiones podemos hacer algo para mejorar
PaCO2. Una radiografía de tórax es muy tasas elevadas de este fracaso.
útil en estos casos para evaluar ambos  Puntaje de Apgar bajo al minuto y a los 5
campos pulmonares, descartar atelectasia minutos
focal o generalizada y otras patologías.
 Menor edad gestacional
 ¿El problema es por hipoventilación cen-
 Menor edad postnatal
tral? En estos casos hay hipopnea y/o
 Elevado déficit de base (< de menos 12-15
apneas, el RN puede estar hipoactivo, sin
mEq/L)
manifestación de dificultad respiratoria y
 pH < 7.25
con ascenso de la PaCO2. Las causas
 Alcalosis metabólica. Es con exceso de
pueden ser congénitas, o adquiridas,
base > 8 mEq/L y elevados niveles del
debido a drogas sedantes, lesiones del
bicarbonato plasmático, en general asocia-
cerebro y tronco encefálico, infección
do a valores bajos de potasio o clara
sistémica o meningitis y otras.
hipopotasemia, por el uso innecesario y
 ¿El problema es por “apresuramiento”
excesivo de furosemida. La respuesta
clínico? Esto habrá que evaluarlo muy
clínica es la hipoventilación central para
bien en cada UCIN. Si el RN no está
elevar la PaCO2 en intención compen-
listo, por más que se lo presione no
satoria. La respuesta renal requiere más
estará listo para tolerar la extubación.
tiempo.
 ¿El problema es por manejo clínico
 Hiperoxia pre extubación
inadecuado post extubación? Esto habrá
 Hipoxia post extubación
que evaluarlo muy bien en cada UCIN.
En RNPt con síndrome de dificultad  Atelectasia post extubación
respiratoria (SDR) en general se  Insuficiencia respiratoria; la corta
disminuye el fracaso de la extubación duración de la VMI puede estar
con el uso de cafeína precoz y con CPAP relacionada con fracaso de la extubación si
332
Augusto Sola
no ha habido resolución del problema  No utilizar CPAP endotraqueal pre

subyacente que requirió la intubación extubación
 Apnea severa (falta de uso de cafeína  Presencia de respiración espontánea
precoz en RNPt)  Reflejo tusígeno
 Displasia broncopulmonar  Presión inspiratoria entre 12-16 cmH2O
 Edema o daño de vía aérea superior  Frecuencia respiratoria = 12 a 20/min
 Daño a las cuerdas vocales  FiO2 <40% para mantener SpO2 >90%
 Intubaciones traumáticas y/o reiteradas  pH > 7,25 mmHg
 Infecciones asociadas a los agentes de  PaCO2 < 50 mmHg
salud La presencia de ductus arterioso permeable y
 Malnutrición hipocalórica e hipo enterocolitis necrosante se asocian fuerte-
energética, con debilidad y fatiga mente con la reintubación, con tres a cuatro
muscular veces más fracaso de la extubación. En
No parece haber diferencias en el éxito de la displasia broncopulmonar severa también se
extubación en relación al género. El mayor eleva el fracaso de la extubación, que puede
riesgo de fracaso de la extubación es en RNPt disminuirse con VNMI-PP.
de 23 a 29 semanas de edad gestacional. No conviene alimentar por succión por al
Acciones que previenen o evitan el fracaso menos 3-6 horas post extubación o hasta que
de la extubación. se haya demostrado adecuada suficiencia
En caso de posible parto prematuro los respiratoria.
glucocorticoides antenatales se asocian con Sobre las dificultades para proveer nutrición
mejores resultados y extubación más precoz y adecuada en RN ventilados en UCIN (Ver
exitosa. Sección IX, Capítulo 60). Es esencial evitar la
Luego del nacimiento es imperativo que los malnutrición, ya que es un factor de
RN que requieren soporte respiratorio reciban importancia que afecta el crecimiento y
las intervenciones más seguras posible desde desarrollo del cerebro.
la sala de partos (Ver Sección VII, Capítulo No se recomienda el uso de corticoides sisté-
49). micos o inhalados de rutina en los períodos
En RNPt el uso precoz de citrato de cafeína pre y post extubación. Se deben usar sola-
(ver Sección XI. Terapéuticas, Capítulo 71) mente drogas con efectividad y seguridad y
se asocia con mejores resultados. que se sepa tienen el menor riesgo posible
En términos generales la reintubación ocurre (Ver Sección XI. Terapéuticas. Capítulos 72
dentro de las 48 horas post extubación (66- y 73). En los casos de un RN con edema
78% de las veces) y parece que para los RNPt comprobado e importante de la vía aérea
con SDR la VNMI-PP es algo mejor que el superior al reintubar por primera vez, puede
CPAP nasal y mucho mejor que las cánulas o estar indicado el uso de un breve tratamiento
puntas nasales de alto flujo. con dexametasona sistémica 24-36 horas
El modo de ventilación antes de la extubación antes de la próxima extubación y 24-36 horas
no afecta la tasa de reintubación. post extubación.
No tener establecido un protocolo pre- Una máxima intervención mínima es im-
extubación para cada RN individual aumenta prescindible durante al menos 12-48 horas
el fracaso de la extubación. Lo siguiente es post extubación (ver Sección VII, Capítulo 49
recomendable en la mayoría de los casos, y Sección IX, Capítulo 58). Hay que cuidar al
pero siempre individualizando cada bebé: RN como a un ser humano íntegro, completo
333
y que siente. Esto optimiza la función respira-  Sola A, Golombek S. “Cuidando Recién
toria: la posición en decúbito ventral, el Nacidos a la Manera de SIBEN”, EDISIBEN,
“nido”, con la posición de los hombros y 6799578379746.
caderas con ligera flexión de los miembros  Sola A, Cardetti M. NEOFARMA II.
inferiores, evitando flexión e hiperextensión EDISIBEN. Fármacos en Neonatología
de la cabeza y cuello en la línea media. Los Volumen II. 2ª Edición; Quito, Ecuador.
EDISIBEN 2019. ISBN 978-1-7923-1602-
cuidados de enfermería son esenciales para el 9. (Se puede descargar APP en siben.net/app/)
éxito de la extubación en RN.  Sola A. Oxygen Saturation in the Neonatal
La relación madre-recién nacido (ver Sección Period; in NEONATOLOGY, Springer
VII, Capítulo 49 y Sección XIV, Capítulo International. Editors G Buonocore, et al. DOI
19.1007/9783319185922911
96), la voz materna y el contacto piel a piel
calman al bebé y mejoran la posibilidad de Respiratory Care. ISBN 978-3-319-39837-2.
éxito de la extubación. Springer International Publishing Switzerland
Al intubar un RN es recomendable estar 2017
siempre pensando en extubar, para acortar lo
máximo posible la duración de la ventilación
Artículos
y así proteger mejor al cerebro en desarrollo.
 Costa, Ana Cristina de Oliveira et al. “Fatores
La VNMI-PP es una alternativa confiable y preditivos para falha de extubação e
mucho más segura que la ventilación prolon- reintubação de recém-nascidos submetidos à
gada con tubo endotraqueal. ventilação pulmonar mecânica” [Predictors of
extubation failure and reintubation in newborn
El desafío es conocer las tasas de fracaso de
infants subjected to mechanical ventilation].
la extubación en la UCIN que uno trabaja, y Revista Brasileira de terapia intensiva vol.
cuando es necesario identificar las causas y 26,1 (2014): 51-6. doi:10.5935/0103-
disminuir las elevadas tasas de fracaso de la 507x.20140008
 Masry A, Nimeri NA, Koobar O, Hammoudeh
extubación. Es imprescindible mejorar la
S, Chandra P, Elmalik EE, Khalil AM,
calidad de sus cuidados implementando Mohammed N, Mahmoud NA, Langtree LJ,
medidas y programas efectivos y erradicando Bayoumi MA. Reintubation rates after
todo aquello que se sabe es muy nocivo y extubation to different non-invasive ventilation
modes in preterm infants. BMC pediatrics.
afecta la extubación exitosa. 2021 Dec;21(1):1-2.
Todos los puntos presentados en este
Capítulo son de relevancia clínica y hay que
tenerlos presente; me resulta imposible
hacer un resumen de ellos.

Libros
 Sola Augusto. "Cuidados intensivos
neonatales: fisiopatología y terapéutica". ISBN
9509428078, 9789509428072, Científica
Interamericana, Argentina, 1987, 1990 y 1992.
 Sola, Augusto. "Cuidados neonatales: Descu-
briendo la vida de un recién nacido". ISBN:
2011.
 Sola Augusto. Compendio de Neonato-logía.
334

Capítulo 53. Traqueostomía
La traqueostomía (TQ) es una apertura Algunas niños con determinadas patologías

quirúrgica en la tráquea, realizada entre el 2º son candidatos a una TQ: alteraciones del
y 4º anillo traqueal para mantener la vía aérea SNC, patología neuromuscular, alteraciones
permeable y estable. Se presenta un esquema de la pared torácica, patología respiratoria
en la figura 53.1 (obstructiva, alteraciones broncopulmonares),
cardiopatías congénitas y adquiridas y enfer-
Figura 53.1. Representación esquemática de medades metabólicas.
una traqueostomía Es importante identificar pronto a los RN
que pueden beneficiarse de la TQ, para
permitir cuanto antes su alta a casa y favore-
cer su óptimo neurodesarrollo.
Cánula de traqueostomía
Es un tubo curvo que se introduce en la
tráquea a través de la estoma, para mante-
nerla abierta y se sujeta al cuello mediante
unas cintas atadas a los orificios de las alas de
la cánula. En el extremo externo tienen un
conector universal de 15 mm para poder
conectar un respirador, el intercambiador de
calor y humedad o ventilar con bolsa en
situaciones de emergencia, El tipo y tamaño
En el RN lo habitual es una TQ programada y
de cánula debe ser personalizada según las
reglada, con técnica abierta y en quirófano.
necesidades de cada RN. (Figura 53.2)
Excepcionalmente puede realizarse una TQ
urgente, llamada cricotiroidotomía, que se
Fig. 53.2 Cánula de traqueostomía
realiza en casos de malformaciones traqueales
graves que impiden una adecuada reanima-
ción postparto.
Indicaciones de la traqueostomía
 Por obstrucción grave de la vía aérea
(indicación más frecuente)
 Por necesidad de ventilación mecánica
(VM) prolongada
 Por reflejos protectores de la vía aérea
inadecuados (pacientes con alteración del
SNC o neuromusculares con capacidad
disminuida de eliminar secreciones)
335
Tipos de cánulas: Tamaño y forma de la cánula

1. Según el material El tamaño de una cánula de una pieza se
 De plástico (cloruro de polivinilo): menor corresponde con su diámetro interno por
resistencia al aire y menor adherencia de la consenso universal; una cánula del nº 4 tiene
mucosidad, se adaptan mejor a la tráquea. un diámetro interno de 4 mm. El tamaño
Son flexibles, se endurecen con el tiempo adecuado de la cánula se calcula teniendo en
(3-4 meses) cuenta el nº del último tubo endotraqueal
 De silicona: son blandas, no se estropean usado más 0,5 mm. La cánula no debe ocupar
con los lavados, con la reutilización, ni con más de 2/3 de la luz traqueal, no debe dañar
el calor, pero pueden agrietarse. Llevan un la mucosa traqueal y debe minimizar el
anillo metálico en el interior de la pared trabajo respiratorio. Es preferible utilizar una
para darles consistencia, que interfiere con cánula pequeña si con ella se consigue el
la Resonancia Magnética. objetivo propuesto (desobstrucción de la vía
2. Según la cantidad de piezas: aérea y ventilación adecuada) sin dañar la
 Una sola pieza: Uso habitual en niños; mucosa.
disponen de una guía para favorecer su La cánula debe de quedar en una posición
colocación dentro de la tráquea y evitar el correcta, colineal y concéntrica con la luz
daño sobre la mucosa traqueal durante traqueal.
dicha maniobra. Cuidados del postoperatorio:
 Dos piezas (cánula externa y cánula El niño recién traqueostomizado debe ingre-
interna): No utilizadas en RN. sar en la UCIN y tener vigilancia y monito-
3. Con o sin balón: rización continua al menos 7 días, hasta que
El balón evita la fuga de aire alrededor. Las el estoma madure y permita los cambios de
cánulas con balón están indicadas cuando la cánula. Durante este período es importante:
ventilación con cánulas sin balón es inade-  Disponer kit de emergencias a pie de
cuada ya sea por patología respiratoria grave cama:
que requiere ventilación mecánica agresiva, o una hoja con datos de la cánula
por fugas elevadas o para evitar la aspiración (tamaño, distancia de sonda a intro-
en RN predispuestos. Tipos de balón: de aire ducir para aspirar, etc), fechas
y de suero salino fisiológico. El diseño TTS relevantes (cirugía, primer cambio)
(tight to shaf) (Bivona®) permite al balón y alertas
desinflado pegarse y ajustarse a la cánula, sin o cánulas de repuesto (del mismo
ocupar espacio en la luz traqueal. tamaño y menor), sistema de
Presión óptima del balón: 20-25 mmHg. aspiración y bolsa de ventilación.
Cifras mayores favorecen daño de la mucosa,  RN en decúbito supino, cabeza en línea
(isquemia, estenosis) y cifras menores favore- media y cuello con ligera hiperextensión.
cen micro aspiraciones. Comprobar rutinaria-  Realizar Rx tórax al llegar de quirófano
mente la presión. Desinflar el balón por (posición de la cánula, descartar neumo-
períodos controlados de tiempo. tórax, neumomediastino)
En niños se utilizan cánulas de PVC o  Evitar obstrucción o salida accidental de la
silicona, con o sin balón, no fenestradas y de cánula ya que inicialmente la recanulación
una sola pieza. puede ser difícil o imposible.
 Mantener adecuada humidificación.
336
 Evitar la infección de la herida, mante- logo o por una persona experta en presencia
niéndola seca del anterior.
 Manipular la cánula lo menos posible
 Evitar la tensión sobre la cánula: por las Cuidados rutinarios
tubuladuras del respirador, por accesorios Los cuidados rutinarios consisten en:
de humidificación, tirones inadvertidos.  Cambio de cánula,
 La analgesia es obligada, valorar la seda-  Cuidados del estoma
ción. (no midazolam).  Cambio de cintas
 Cambiar las cintas por primera vez no  Técnica de aspiración
antes del 4º día. Los cambios posteriores  Reconocimiento y resolución de emergen-
serán cada 24 horas y siempre que estén cias (obstrucción y decanulación acciden-
sucias. tal) con maniobras de RCP básica y venti-
 Mantener el estoma lo más seco posible lación con bolsa autoinflable
para evitar su infección. Los cuidados se realizarán con analgesia no
 Se recomienda no usar apósitos estándar farmacológica (contención, succión no nutri-
los primeros días por el riesgo de tiva, maniobras de distracción) y/o sacarosa.
infección, la necesidad de cambiarlos y Los procedimientos y manipulación de la TQ
riesgo asociado de decanulación al mani- deben realizarse con técnica estéril (lavado
pular. quirúrgico de manos, guantes estériles,
 Estudios recientes recomiendan en la mascarilla). En el domicilio, es suficiente
primera semana tras la cirugía el uso de con una técnica limpia (minucioso lavado de
apósitos especiales (Mepilex®, Confeel manos con agua y jabón, antes)
plata®, y otros). Estos apósitos están Los padres deben de estar entrenados en los
formados por una espuma de poliuretano cuidados de su hijo con traqueostomía y en su
(que absorbe el exudado a la vez que cuidado integral lo más precoz posible con
fomenta la cura húmeda) y por una capa vistas al alta domiciliaria. Estos niños nece-
de contacto con plata (que elimina las sitan atención multidisciplinar y un equipo
bacterias); pueden utilizarse tanto para que coordine la aplicación de los cuidados
prevenir como para tratar infecciones y durante el ingreso y el proceso de alta a casa,
úlceras de la ostomía. que suele ser complejo y largo.
La cura y cuidado de la ostomía traqueal
requiere de 4 a 7 días; antes de este tiempo, Cambio de cintas. Cuidados del estoma y
puede ser imposible reinsertar la cánula o se la piel
puede crear una falsa vía en una ostomía que  Las cintas que sujetan la cánula al cuello
aún no ha madurado. Por lo que es funda- pueden ser de tela, de velcro (más fáciles
mental evitar su salida accidental o la necesi- de poner y quitar, por tanto, más riesgo de
dad de cambiarla en estos primeros días. Por decanulación accidental si el niño las
ello se debe asegurar la permeabilidad de la despega). Existen dispositivos de fijación
cánula con humedad adecuada y aspiraciones comercializados.
frecuentes de secreciones que a veces inicial-  Las cintas deben quedar ajustadas al
mente son sanguinolentas cuello, no apretadas, (deben permitir
El primer cambio de cánula a los 7 días, debe introducir uno o dos dedos entre la cinta y
ser realizado por el cirujano otorrino-laringó- la piel con el cuello en extensión) y deben
sujetar la TQ para que no se salga,
337
evitando lesionar la piel u obstruir los 3. Una persona sujeta la cánula que se va a
vasos del cuello. La piel del cuello debe cambiar mientras la otra corta las cintas
mantenerse limpia y seca para evitar usadas.
irritación e infección. 4. De forma coordinada la cánula usada se
 El cambio se suele hacer una vez al día, o retira y se introduce la nueva, suavemente sin
más a menudo si se ensucian. empujar con fuerza; si el niño llora, puede ser
 La técnica hay que realizarla al menos preciso esperar a la inspiración para colocar-
entre dos personas. Una sujeta la cánula y la. El fijador debe retirarse inmediatamente
proporciona analgesia no fármacológica al tras colocar la cánula dentro del estoma. Es
niño y la otra cambia la cinta. Algunas habitual que el niño tosa al introducir la
cintas de tela permiten primero colocar y cánula.
atar las cintas nuevas y después retira las 5. Tras comprobar el estado del niño (color,
usadas dando así seguridad en el proce- movimientos torácicos, entrada de aire por
dimiento. Esto podría ser de utilidad en auscultación), se limpia la piel, se atan las
caso de tener disponible un solo cuidador. cintas y se coloca el apósito que protege la
 La ostomía debe permanecer siempre lim- ostomía, mientras la otra persona sujeta la
pio y seco para evitar maceración e cánula.
infección.
Una vez al día la piel del cuello y la que Aspiración de secreciones
rodea el estoma debe: La TQ reduce la efectividad de la tos y el
 Limpiarse con agua y jabón, retirar las aclaramiento mucociliar, además de estimu-
secreciones pegadas con bastoncillos o lar la producción de secreciones por ser un
gasas estériles humedecidos en suero cuerpo extraño. Es habitual la necesidad de
salino fisiológico. Aclarar y secar minu- aspiración para mantener la vía aérea per-
ciosamente. meable y permitir una óptima ventilación y
 Cubrir la zona que rodea al estoma con un oxigenación.
pequeño “babero” para protegerla de las La técnica de aspiración rutinaria en niños
secreciones traqueales. con TQ debe ser efectiva y rápida (no más de
No se recomiendan cremas o pomadas de 5 segundos) y lo menos traumática posible.
rutina, porque pueden macerar Presión de aspiración de 50-80 mmHg.
Introducir la sonda a la longitud de la cánula
Cambio de cánula de traqueostomía (esta distancia debe ser medida previamente y
De rutina se realiza cada 7 días; aunque anotada a la vista) para no lesionar el epitelio
puede ser necesario más a menudo. Evita las traqueal. Aplicar la aspiración al extraer la
infecciones y tapones de moco. sonda. Ocasionalmente pueden ser necesarias
Procedimiento: aspiraciones más profundas en caso de
1. Preparar el material necesario (cánula secreciones espesas. La instilación de
lubricada con lubricante hidrosoluble) con solución salina fisiológica (SSF) no debe ser
fiador en su interior y cintas enhebradas, rutinaria sino excepcional, por el riesgo de
sistema de aspiración, material de emergen- hipoxemia, infección y cambios hemodiná-
cia, pulsioxímetro) micos. En caso de realizarla será de 0,1
2. En decúbito supino, hiperextender el cuello mL/Kg. SSF
del RN con ayuda de un rodete bajo los La TQ anula los mecanismos fisiológicos de
hombros para exponer bien la TQ. humidificación y calentamiento del aire
338
inspirado, al no atravesar las fosas nasales por 2º lavar con 0,5-1 mL de suero salino, aspirar
lo que es preciso humidificar con dispo- y ver respuesta
sitivos externos (intercambiador de calor- 3º cambiar urgentemente la cánula
humedad, sistema de nebulización, humidi- 4º reanimación cardiopulmonar (RCP) si
ficador térmico) precisa.
Intercambiador de calor-humedad o La salida accidental de la cánula es más
“nariz artificial” frecuente en RN por su cuello corto y grueso.
 Es un dispositivo sencillo y de pequeño El niño puede estar asintomático, con dificul-
tamaño que acoplado a la TQ retiene el tad respiratoria o presentar parada cardiorres-
calor y humedad del aire espirado siendo piratoria (PCR). En algunos niños pequeños
transmitidos al aire en la siguiente inspira- puede ser más difícil recanular, ya que puede
ción, es usado con ventilación espontánea. cerrarse la ostomía aunque haya pasado poco
 Protege de la contaminación ambiental. tiempo desde la decanulación. En ese caso,
 Aunque mantiene su función más de 3 intentar seguir con calma el mismo proce-
días, se debe cambiar si está sucio, y se dimiento que con el cambio de cánula. En el
recomienda cambio cada 24 hs. postoperatorio temprano, la tracción de los
 Algunos niños pequeños no lo toleran ya hilos de sutura que se encuentran en los
que aumenta el espacio muerto y la resis- extremos de la incisión quirúrgica, permite la
tencia, a la entrada de aire. apertura de la ostomía y recolocar la cánula.
Sistemas de nebulización Si es difícil la recanulación:
Los dispositivos de generación de aerosoles  No se debe forzar, por riesgo de crear una
pueden ser aplicados a la cánula mediante una falsa vía, originar enfisema subcutáneo,
mascarilla para traqueostomía o conectando neumomediastino o neumotórax
un tubo corrugado con orifico de exhalación  Se debe utilizar una cánula o un TET más
siempre abierto. También se pueden conectar pequeño o una sonda de aspiración conec-
al circuito del ventilador. Se utilizan para tada a oxígeno y usarla como guía para la
intensificar puntualmente la humidificación inserción.
y/o administrar medicación inhalada, Tras recanular, recuerde comprobar que la
Complicaciones y accidentes. entrada de aire sea adecuada.
Hay muchas complicaciones descriptas con Si la sonda no entra y el niño no respira, se
una gravedad variable. La mayoría de las debe cubrir la ostomía y abordar la vía aérea
complicaciones son leves, pero otras pueden por la boca (ventilación con mascarilla y
ser potencialmente graves y amenazar la vida bolsa) o por medio de una cricotiroidotomía.
u originar un daño neurológico si no se actúa
con rapidez (decanulación accidental, Contenido del KIT de emergencias :
obstrucción de la cánula), es fundamental  Cánula del mismo  Aspirador de
tamaño y menor tamaño secreciones
saber reaccionar frente a las complicaciones.
con cinta de repuesto  Sonda de
El niño con TQ debe tener siempre cerca el  Fijador de la cánula en aspiración
kit de emergencias para resolver las situa- uso  Suero salino
ciones de emergencia.  Tijeras fisiológico y
Ante la sospecha de obstrucción de la cánula:  Tubo endotraqueal de jeringas
1º desinflar el balón, aspirar la cánula y ver tamaño menor que la  Bolsa de
cánula resucitación
respuesta
339
A. Consideraciones generales Bibliografía y lectura recomendada

Los niños con TQ suelen asociar otros  de Trey L, Niedermann E, Ghelfi D, Gerber A,
problemas médicos, sociales y familiares que Gysin C. Pediatric tracheotomy: a 30-year
experience. J Pediatr Surg.2013; 48:1470-5
tienen que ser valorados por un equipo
 Doherty C, Neal R, English C, et al.
multidisciplinario de especialistas pediátri- Multidisciplinary guidelines for the
cos: ORL, intensivista, neumólogo, rehabi- management of paediatric tracheostomy
litador, neurólogo, cardiólogo, nutricionista, emergencies. Anaesthesia 2018;73:1400–1417
 Freeman BD. Tracheostomy Update. When
enfermeras, fisioterapeutas, logopedas y
and How. Crit Care Clin 2017; 33: 311–322
trabajadores sociales.  Chattas Guillermina, Lovera Alexander.
Es necesario disponer de un equipo Cuidado de las traqueostomías. En: Montes
responsable de cuidados de traqueostomía, Bueno MT, Cardetti M, Sola A. Técnicas y
procedimientos en Neonatología a la manera
esto optimiza esta tarea y disminuye las
de SIBEN. Ediciones SIBEN 2019. p 467-476
complicaciones.  García Teresa MA, Barbero C. Cuidados del
El alta a domicilio debe ser un objetivo, ya niño con traqueostomía. En: Martínez de
que generalmente precisan TQ durante largo Azagra A, Serrano A, Casado J, editores.
Ventilación Mecánica en recién nacidos,
tiempo.
lactantes y niños. 3ª edición. Madrid: Ergon;
Los padres/cuidadores deberán implicarse en 2018. p. 423-33.
los cuidados precozmente. El apoyo de los  Strychowsky JE, Albert D, Chan K, Cheng A,
profesionales y la adecuada comunicación Daniel SJ, De Alarcon A, et al. International
Pediatric Otolaryngology Group (IPOG)
con estos favorece el alta a domicilio.
consensus recommendations: routine peri-
Disponer de un programa de cuidados operative pediatric tracheotomy care. Int J
domiciliarios, donde un equipo multipro- Pediatr Otorhinolaryngol 2016; 86:250-255.
fesional (pediatra, enfermera y trabajador  Urrestarazu P, Varón J, Rodríguez A, et al.
Consenso sobre el cuidado del niño con
social) coordinaran el alta, prepararan el
traqueostomía. Arch Argent Pediatr 2016;
material necesario y establecerán contacto 114:89-95
con el Pediatra de Atención Primaria para  Alborta, Victoria y Rivarola, Marta, Cuidados
optimizar la calidad de vida y bienestar de enfermería en Recién nacidos y lactantes
con traqueostomía. En: Clinicas de Enfermeria
familiar.
neonatal Vol 1. Cuidados respiratorios. Maria
Teresa Montes Bueno, Ana Quuiroga, Augusto
Sola. Ediciones SIBEN 2016. p 271-289
Ver en página siguiente: Figura 53.2.
Algoritmo de actuación ante emergencias en
niños con traqueostomía
340
341
Susana Rodríguez
Sección VIII. CONFORT, SEDACIÓN, ANALGESIA Y BLOQUEO

NEUROMUSCULAR DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Susana Rodríguez
Clásicamente se define el dolor como «una separación madre e hijo, asociada al ingreso
sensación somática o visceral desagradable en UCIN.
asociada con un daño en algún tejido real o A mayor complejidad del cuidado, mayor
potencial» y el estrés como «una alteración riesgo de estrés y dolor; en este caso el RN
del equilibrio dinámico entre el sujeto y su en ventilación mecánica es un paciente
entorno, que resulta en una respuesta sometido a múltiples estímulos e interven-
fisiológica en este caso del RN». Ambas ciones estresantes y dolorosas: intubación
condiciones presentes a diario en el entorno endotraqueal, aspiración de secreciones en la
de las unidades de cuidados intensivos vía aérea, punciones para muestras de
neonatales (UCIN) requieren de la atención sangre, drenaje de neumotórax, terapia
del equipo de salud para su prevención, respiratoria entre otros. Algunos estudios han
diagnóstico y abordaje terapéutico. Estrecha- intentado medir qué le ocurre cada día a un
mente relacionado con la definición de estrés RN en la UCIN y reportan que en promedio
y el «entorno» surge el concepto de confort reciben16 procedimientos, de los cuales 10
definido como «el estado de relajación, son dolorosos, que muchos de ellos requieren
ausencia de estrés y satisfacción fisiológica, intentos suplementarios y que la mayoría
emocional y social». Más allá de establecer ocasiona estrés.
definiciones, como equipo de salud que asiste El tema del dolor y estrés ha sido motivo de
a RN debemos recordar que muchos de los preocupación por su impacto adverso a corto
pacientes que cuidamos diariamente sufren y largo plazo, así como por la dificultad de
estrés y dolor en forma asociada o indepen- su abordaje diagnóstico y terapéutico.
diente, y que ambos ocasionan pérdida del Generar un entorno con las condiciones ade-
confort. cuadas para garantizar el confort debe ser
Es muy interesante leer de muchos una prioridad de todo el personal implicado
experimentos animales que períodos breves en el cuidado de estos niños. El manejo
de separación de la madre en el periodo adecuado del dolor y la prevención del estrés
neonatal producen efectos profundos en las es un indicador de calidad de atención
respuestas neuroendocrinas y de comporta- neonatal.
miento en respuesta al estrés neonatal. Es habitual que cuando pensamos en dolor y
Además, el estrés prenatal disminuye el estrés pensemos en fármacos para su
número de células madres generadoras de tratamiento (¿Qué sedante? ¿Qué analgésico
neuronas en el hipocampo y, por fortuna, el elegir?). Sin embargo, el abordaje no farma-
contacto postnatal revierte ese efecto dañino. cológico y la prevención del estrés y el dolor
El proceso del parto, con la posterior son conductas clínicas relevantes por su
adaptación a la vida extrauterina, ha sido efectividad y seguridad. Permitir el descan-
descripto como un escenario estresante; so, no interrumpir el sueño, facilitar la posi-
mucho mayor cuando se produce la sepa- ción en flexión, el autoconsuelo y la
343
autorregulación, facilitar y estimular la aprendizaje, cambios neuroconductuales,

presencia y el contacto con los padres aumento de ansiedad, conductas defensivas,
pueden y deben formar parte del cuidado acentuación de la respuesta del eje
neonatal, independientemente del grado de hipotálamo-hipofisiario al estrés, trastornos
complejidad y tratamiento requerido. de déficit de atención e hipersensibilidad
prolongada. Debido a plasticidad de
Tabla 1. Medidas no farmacológicas efectivas maduración de los sistemas nociceptivos en el
y seguras que disminuyen el estrés y el dolor
en la UCIN RN, el propio dolor puede causar
Posicionamiento del RN para estar modificaciones y alteraciones en el
confortable (flexión - línea media) procesamiento del dolor a futuro. De manera
Contacto piel a piel con la madre similar, la exposición de los circuitos
Contención en procedimientos
nerviosos nociceptivos y no nociceptivos a
Estimular conductas de autorregulación
Envoltura, Contención los sedantes y analgésicos también modula el
Ambiente calmo, sin ruido ni luz desarrollo cerebral y la señalización del
directa receptor. La evidencia actual hace imprescin-
Succión no nutritiva, uso de sucrosa durante dible un abordaje individualizado, responsa-
procedimientos
Protección del sueño ble, efectivo y seguro, teniendo en cuenta los
Aproximación suave y técnicas táctiles riesgos del dolor/estrés y los del tratamiento
Ingreso y participación de los padres farmacológico.
Minimizar los estímulos, El dolor se asocia con alteraciones del
individualizando el cuidado, basándose
en la interpretación de la conducta del comportamiento (expresión facial, movimien-
RN y sus respuestas fisiológicas tos del cuerpo, llanto), cambios fisiológicos
(frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
El RN y el dolor presión arterial, saturación de oxígeno, tono
El dolor en el RN merece particular atención, vagal, sudoración palmar), bioquímicos
ya que no sólo existe, sino que tiene (niveles en plasma de cortisol y catecolaminas)
características peculiares que generan mayor y psicológicos. Múltiples escalas intentan
sensibilidad y reacción al mismo. Algunas de resumir algunos de estos parámetros con el
estas condiciones son los fenómenos de fin de medir o calificar la intensidad del
hiperalgesia y sensibilización, el bajo umbral dolor. Ninguna es absolutamente sensible ni
al dolor, que además disminuye con estímu- específica, pero que el personal que cuida
los repetidos, la presencia de campos recep- RN se entrene en alguna de ellas, en especial
tivos superpuestos en prematuros y la menor aquellas que combinan la observación de
respuesta moduladora inhibitoria. En síntesis, conductas, y las use regularmente, facilita la
los RN y en especial los prematuros sienten detección y abordaje del dolor.
más dolor y tienen menos capacidad de Cuando un RN está en la UCIN y bajo
controlarlo. Recién en 1987, Anand reportó asistencia respiratoria requerirá de interven-
los efectos del dolor en el neonato y modificó ciones dolorosas y frecuentes como parte de
el paradigma que hasta entonces sostenía la su cuidado. En procedimientos planificados
escasa o nula percepción del dolor en estos es aconsejable iniciarlos durante un estado
niños. En los últimos años, múltiples estudios de vigilia tranquilo, lejos de las comidas y
sugieren que la exposición temprana repetida siempre facilitar y permitir la recuperación.
y prolongada al dolor puede contribuir a Es posible reducir la experiencia del dolor del
alteraciones en el desarrollo cognitivo y de RN con mejor coordinación y organización de
344
Susana Rodríguez
la UCIN, agrupando procedimientos e imple- en calmarse. Como cuidadores resulta de

mentando programas para mejorar las utilidad reconocer en ellos los signos de
habilidades de los profesionales y reducir la autorregulación y organización que indican
tasa de fracaso en los procedimientos. Otra confort, así como aquellas conductas clínicas
medida eficiente que debe instalarse en la que las favorecen. Estas conductas incluyen:
UCIN es la succión no nutritiva y el uso de evitar la excesiva manipulación sin eliminar
sucrosa más chupete estímulos sensoriales ya que son necesarios y
beneficiosos para el neuro-desarrollo,
El RN y el estrés mantener una intensidad de luz adecuada (en
Cuando los RN permanecen en la UCIN son lo posible no mayor a 60 lúmenes)
sobrecargados por la continua estimulación permitiendo ciclos diurnos que faciliten los
que les entrega el medio ambiente y las ritmos biológicos del niño y la estimulación
manipulaciones relacionadas a sus cuidados. visual, evitar excesivos niveles de ruido
En este contexto, frecuentemente muestran como resultado de las alarmas de los
conductas manifiestas de estrés. Hay que monitores, movimiento de equipos médicos,
recordar que el dolor genera estrés, pero el radios, conversaciones, buscapersonas y
estrés no genera dolor. Las señales frente a la teléfonos, manteniendo los estímulos auditi-
sobrecarga de estímulos incluyen: vos en especial la voz materna, y finalmente
 Fruncir el ceño reconocer la importancia de la familia en los
 Desviar la vista o girar la cabeza del cuidados del RN. El que la madre
estímulo permanezca al lado de su hijo ha garantizado
 Apretar fuertemente los labios la continuidad de la especie humana. Las
 Movimientos de torsión de brazos, piernas o políticas de UCIN de puertas abiertas y la
tronco actitud de apoyo de los profesionales en las
 Extensión exagerada y mantenida de brazos unidades neonatales son fundamentales para
y/o piernas ayudar a los padres a sobrellevar el
 Hiperextensión o arqueamiento de tronco sufrimiento así como para evitar el estrés
neonatal y su efecto perjudicial en la
 Frecuencia respiratoria y frecuencia
evolución de todo RN enfermo.
cardiaca variables
 Cambios de color
Tratamiento farmacológico del dolor y el
 Salivación exagerada
estrés
No todos los RN presentan la totalidad de
En ocasiones, más allá de las conductas
estas señales de estrés. Su aparición va a
clínicas de prevención y abordaje no
depender de las características individuales
farmacológico hay RN que requerirán del uso
del RN y del tipo de estímulo. Esto sucede
de drogas para tratar el dolor y estrés.
cuando el sistema nervioso central del RN es
Procedimientos o enfermedades que causan
incapaz de regular la estimulación entrante;
dolor moderado a intenso deberán ser tratadas
el neonato comienza a estar hiperactivo y
del modo efectivo y seguro. NO hay recetas
más despierto y muestra esfuerzos crecientes
únicas, ni drogas mejores o peores. Hay
para organizar sus sistemas motor y
situaciones individuales y decisiones basadas
fisiológico para alcanzar un estado de
en la responsabilidad y la evidencia científica.
tranquilidad. Estos esfuerzos de autorregu-
Resumiremos a continuación las principales
lación pueden agotar las energías del
drogas usadas para analgesia o sedación en
neonato, particularmente si tiene dificultad
345
RN ventilados. Hay que recordar que no se neuronal

debe extrapolar el uso de fármacos que se  disminuyen la capacidad cognitiva
usan en la terapia intensiva pediátrica o en  alteran el comportamiento en adultos
adultos a los RN cuyas particularidades en  alteran la regulación del eje hipotálamo-
relación a la farmacocinética, farmacodi- hipofisiario
namia y efecto neurotóxico son únicos y
diferentes. Hidrato de Cloral. Es un sedante NO
Opiáceos: son analgésicos potentes; los más analgésico de corto plazo con efecto
usados en RN son la morfina y el fentanilo. hipnótico. Se administra por vía oral y una
sola dosis produce el efecto deseado. Las
Morfina: analgésico Fentanilo: analgésico preparaciones orales deben ser diluídas y
y sedante opioide opioide sintético
conservadas en lugar oscuro. Se metaboliza
Hidrofílico. Inicio de Muy liposoluble. Inicio
acción no inmediato de acción inmediato y en el hígado a glucurónido de tricloroetanol y
(5 min) pico de corta duración (1 a 3 ácido tricloroacético y luego se excreta por
acción a los15 min. horas). riñón. Útil para lograr sedación durante
Duración media Uso endovenoso en
según EG (4 a 8 bolo o continuo como
procedimientos en forma aislada. No se
horas) analgésico, sedante y recomienda su uso extendido ni en pacientes
Uso endovenoso en anestésico con daño renal o hepático, ya que con dosis
bolo o subcutáneo u Metabolismo hepático. repetidas se acumula y tiene toxicidad
oral Excreción renal
Metabolitos Alta unión a proteínas. (depresión del SNC, bradicardia, apnea).
hepáticos: morfina 3 Penetra al SNC Otras drogas: a continuación, se resumen
glucurónido efecto brevemente algunas drogas alertando sobre
antagónico (mayor sus riesgos en RN, por lo que deberían ser
producción en
prematuros) y evitadas.
morfina 6 Propofol. Agente anestésico general, sedante
glucurónido efecto y amnésico. SIN efecto analgésico. Los RN
agonista potente
tienen un metabolismo demorado y una gran
Efectos adversos Efectos adversos
Depresión Depresión respiratoria variabilidad individual en evaluaciones
respiratoria Hipotermia farmacocinéticas, por lo que NO se sabe la
Hipotensión arterial Rigidez de tórax dosis neonatal. Causa enlentecimiento de la
Íleo, intolerancia Tolerancia y
actividad cerebral demostrado en EEG. No
alimentaria fenómenos de
Retención vesical abstinencia con debe usarse en neonatos hasta que se sepa la
Tolerancia y suspensión brusca farmacodinamia y los posibles efectos
fenómenos de (luego de 5 días adversos, y menos asociarlo con narcóticos u
abstinencia suspender lentamente
otros analgésicos.
10-20%)
Ketamina. Es un antagonista del receptor de
Si bien el uso de morfina y fentanilo son muy N-metil-D-aspartato (NMDA). Droga
frecuentes en la UCIN se debe recordar que potente con efecto riesgoso en el cerebro en
son drogas en las que se han reportado varios desarrollo. No se debe usar de rutina para
efectos peligrosos: analgesia, sedación o intubación. Se han
 disminuyen la expresión de reportado complicaciones perioperatorias en
factores tróficos, la RN con hipertensión pulmonar y anestesia
diferenciación y sobrevida general con ketamina.
346
Susana Rodríguez
Diazepam. Es una benzodiacepina que se una práctica que debe desterrarse por el
utiliza como anticonvulsivante, sedante, peligro que acarrea no poder ventilar al
ansiolítico e hipnótico. Deprime al SNC, paciente con parálisis muscular respiratoria.
incluyendo al sistema límbico y reticular por Asimismo recordar siempre que durante la
unión al sitio receptor del ácido gamma parálisis muscular no se altera el nivel de
aminobutírico (GABA). NO debe ser usado conciencia por lo cual en caso excepcional
en RN para sedación. Alto riesgo potencial de uso, debería siempre ser acompañado de
de kernicterus al desplazar la bilirrubina. sedantes hipnóticos.
Contiene alcohol bencílico como excipiente. Pancuronio: es un bloqueante neuromus-
NO es analgésico cular, no despolarizante que ocasiona
Midazolam. Es una benzodiacepina sedante relajación /parálisis del músculo esquelético.
potente, ansiolítico e hipnótico. Acción corta Su uso es excepcional en situaciones
mediante unión al sitio receptor del ácido quirúrgicas o de ventilación específicas. Se
gamma aminobutírico (GABA) facilitando hidroxila en el hígado y se excreta por orina.
su acción. NO hay evidencia que demuestre La hipotermia, acidosis, hipopotasemia y
su utilidad en neonatos. En cambio, hay otras drogas (aminoglucósidos, anestésicos,
MUCHA evidencia que demuestra los altos clindamicina, magnesio) potencian su
riesgos sobre el cerebro neonatal en efecto. Efectos adversos: taquicardia, hipo-
desarrollo (hemorragia intraventricular, tensión, broncoespasmo, ototoxicidad (en
leucomalacia, distonía, mioclonías, agita- especial uso combinado con furosemida).
ción, convulsiones y apoptosis neuronal). Vecuronio: es similar a pancuronio con
Disminuye la oxigenación cerebral, la menos efecto hemodinámico
presión arterial y la velocidad de flujo Succinilcolina.: es un bloqueante neuromus-
cerebral. Es hiperosmolar (2000 mosm/ml) y cular despolarizante usado en la secuencia
contiene mucho alcohol bencílico y rápida de intubación o exámenes endoscó-
propilenglicol. Con la información actual picos para relajación de corta duración. NO
debería considerarse una droga prohibida de debe ser usado en neonatos prematuros. La
usar en la UCIN. infusión puede ocasionar hipertermia malig-
Dexmetomidina. Es un agonista alfa2 na.
adrenérgico con efecto sedante e hipnótico.
A la fecha no existen estudios en neonatos **********
que indiquen la evolución a largo plazo ¿El RN ventilado requiere siempre
luego de su uso. Si bien en algunos centros sedación o analgésicos?
se considera una alternativa sedante en A continuación, compartiremos algunos
pacientes ventilados, no hay dosis ni casos clínicos representativos de situaciones
seguridad en la etapa neonatal frecuentes en la UCIN
Bloqueantes neuromusculares. Su uso en *Juan nació con 33 semanas de edad
el paciente ventilado es cada vez menos gestacional y se encuentra en ventilación
frecuente por sus potenciales riesgos y falta mecánica luego de recibir surfactante.
de evidencia de utilidad. Si un paciente no ¿Debería recibir algún tipo de sedación o
puede ser ventilado adecuadamente, deben analgesia de rutina mientras dure la
descartarse sus causas y NO usar asistencia respiratoria?
paralizantes. Del mismo modo usar parali- NO, la indicación de sedación y/o analgesia
zantes durante la intubación endotraqueal es debe ser individualizada en cada caso y
347
condición. El hecho de estar bajo asistencia de algún opioide como morfina antes de
respiratoria mecánica no implica el uso de la intubación debe ser considerada en
drogas sedantes/analgésicas de rutina. Se forma individual. Lo que sí es absoluto y
requerirá de control y monitorización necesario es que el operador que realice
frecuente del estado de confort del niño, elSURFHGLPLHQWRFXHQWHFRQODGHVWUH]D para
facilitarlo y prevenir procedimientos dolo- que OD LQWXEDFLyQ VH UHDOLFH HQ IRUPD Ui
rosos o estresantes no necesarios, como por pida \ HIHFWLYD HYLWDQGR IUDFDVRV \ UH
ejemplo realizar aspiración del tubo SHWLFLRQHV que ocasionan desaturación y
endotraqueal de “rutina” sin necesidad, mayor estrés. En ningún caso recomen
promover el contacto piel a piel, disminu- damos HO XVR GH VXFFLQLOFROLQD X RWUR
ción de estímulos del entorno, implementar relajante PXVFXODU GXUDQWH OD LQWXED
succión no nutritiva, etc. La agitación y el FLyQendotraqueal
estrés tienen efectos negativos (médicos y Cecilia tiene displasia broncopulmonar
psicosociales) y por ello en algunos casos y lleva 40 días ventilada con una evolu-
tiene beneficios la sedación farmacológica. ción tórpida, inestable y con mucha agi-
Pero debemos esforzarnos por buscar lo tación, por lo cual ha recibido diferentes
"óptimo", no usar de rutina y no usar “por estrategias de sedación, ninguna demasiado
conveniencia". Hay muchas posibilidades de efectiva, con dosis que escalan y se hacen
un impacto negativo de estos medicamentos muy frecuentes.
*María es una RN de término que se Es IUHFXHQWH TXH OD SURSLD WHUDSpXWLFD
encuentra desde hace varios días en GH sedantes y analgésicos causen toleran
respirador por neumonía. Está agitada y cia y síndrome de abstinencia al intentar
“lucha con el respirador”. ¿La ayudaría disminuir las dosis. El mejor abordaje del
dándole paralizantes musculares que anulen síndrome de abstinencia es la prevención.
- No suspender los medicamentos "aguda-
su respiración espontánea?
mente".
NO. En principio usted debería identificar la
- Niños tratados <1 semana: disminuir 25-
causa de la agitación: ¿la ventilación es
40% /día.
adecuada, cúal es el nivel de CO2, la
- Niños tratados >1 semana: disminuir 10-
oxigenación?, ¿existen causas de dolor:
20% el día 1, luego disminuir 10% c/12
¿accesos vasculares infiltrados, escaras,
horas.
posición inadecuada?, ¿tiene hambre?, ¿podrá
- Observación detallada, documentación de
su mamá ingresar y calmarla? ¿Tendrá esta
cambios clínicos, "score de abstinencia".
niña síndrome de abstinencia? ¿ha recibido
Para el tratamiento de la abstinencia neo-
sedación previamente?, todas las drogas
natal se recomienda el uso de morfina por
usadas en sedación causan abstinencia luego
vía oral en dosis decrecientes según el score
de su uso frecuente.
de abstinencia. Otro aspecto clave en estos
*Manuel requerirá ser intubado en forma
casos es la continuidad en la asistencia y
programada para ser sometido a una
evitar diferentes estrategias, cambios de
cirugía abdominal. ¿Está indicado el
drogas y/o dosis según el médico de guardia
tratamiento farmacológico con sedantes,
o el día de la semana.
analgésicos o paralizantes para que no
Recientemente se han reportado cuadros de
“sufra” con el procedimiento?
“delirio neonatal” provocados por
La intubación endotraqueal es un procedi-
benzodiacepinas usadas en forma
miento estresante y doloroso. La indicación
prolongada. El delirio es una alteración de la
348
Susana Rodríguez
conciencia de rápido desarrollo con grandes suicidio".

fluctuaciones diarias (DMS-IV); se reporta  Ocasiona hipotensión arterial requirien-
hasta en el 20% de los pacientes ventilados do dopamina en algunos casos.
pediátricos. Su reconocimiento en la UCIN  Asociada con más riesgo de muerte y
es más reciente. Existen herramientas vali- hemorragia y LPV en prematuros
dadas de identificación mediante la  NO hay evidencia para usarla como
observación del estado de conciencia, sedante de rutina en RN.
distress y actividad según diferentes rangos  Genera tolerancia: disminución del
de edad (CAPD: Cornell Assessment of efecto después de administración;
Pediatric Delirium) "requiere" más dosis.
* Pedro está agitado y no se adapta al res- Puntos clínicos claves
pirador. La PaCO2 es de 65 mmHg. El  El abordaje terapéutico para tratar el dolor y
residente de guardia indica sedación con estrés en el RN ventilado debe ser
midazolam porque así lo hacen en la unidad individual. Tener en cuenta la edad
cardiovascular y pediátrica. gestacional, los días de vida, la labilidad y
gravedad, la condición que hace que ese
La conducta ha sido errónea y peligrosa. niño esté en la UCIN y ventilado, el tipo de
Como repetimos en muchas ocasiones “errar dolor y su impacto. NO hay recetas, debe
es humano, persistir en el error es grave e haber conciencia responsable de considerar
intolerable”. Algunas consideraciones para riesgos y beneficios cada vez.
enseñar al residente:  El dolor y el estrés afectan el cerebro en
°Algunas drogas son "un veneno” para el desarrollo. Las drogas para su tratamiento
también afectan el cerebro en desarrollo.
cerebro en desarrollo (por ejemplo, midazo-
Nuestro objetivo debería ser no interferir
lam) con el programa y los pasos del desarrollo
°Tal vez el RN requería mejorar la cerebral.
ventilación, no ser sedado (¿veamos la última  El mejor abordaje del dolor y el estrés
Rx de tórax, estará el tubo endotraqueal en continúa siendo su prevención. Entornos
posición adecuada, tendrá secreciones, confortables y UCIN de puertas abiertas a
los padres
requiere aspiración?)
°Nuestra conducta clínica “sedar” tiene HAY MUCHA EVIDENCIA para dejar de
repercusiones, impacta en la relación padres- hacer algunas cosas que se hacen y
RN, hay pérdida del llanto, contacto visual, empezar a hacer algunas que no se hacen.
respuesta táctil.  Implementar solamente medicaciones que
Unas palabras más del midazolam para han sido bien estudiadas, pero NO usar
repasar y recordar: innecesariamente esas mismas medicacio-
nes. (ejemplo morfina, fentanilo)
 No aprobado por FDA para uso en  No usar drogas no bien estudiadas. (ejemplo
neonatos NI por goteo continuo en adultos. dexmetomidina)
 Tiene alcohol bencílico (causa de  Y tampoco usar drogas o procedimientos
'gasping'; hiperbilirrubinemia) y muy alta PELIGROSOS para el neurodesarrollo
osmolaridad normal que no dan ningún beneficio
importante. (midazolam, paralizantes
 En niños mayores y en animales: altera
musculares)
interacción social, produce movimientos
distónicos y puede desencadenar convul-
siones.
 Lleva a las neuronas a "cometer
349
Bibliografía y lectura recomendada 82.

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350
SECCIÓN IX. MANEJO CLÍNICO GENERAL DEL RECIÉN NACIDO QUE

REQUIERE APOYO DE VENTILACIÓN Y/O OXIGENACIÓN
Capítulo 54. Posición en decúbito ventral (prono)
Cristian Muñoz y María Teresa Montes Bueno
Introducción dispositivos de CPAP puede originarse algún

En los últimos años se han propuesto una inconveniente para posicionar cómodamente
serie de medidas coadyuvantes para mejorar al bebé, pero con soportes adicionales es
la terapia de ventilación mecánica en recién posible lograrlo.
nacidos (RN), una de ellas es el correcto Fisiología
posicionamiento del neonato. En posición prona la forma del tórax y
Existe una clara evidencia que el RN pulmones se modifica, aumentando la masa
ventilado mejora considerablemente en pulmonar en zonas no dependientes. La
decúbito prono, ya que en esta posición se distribución y relación ventilación/perfusión
mejora la oxigenación al incrementar la (V/Q) es variable en las diferentes zonas
capacidad residual funcional (CRF), la pulmonares. En las zonas superiores hay
presión transpulmonar y el reclutamiento menos V/Q, y lo contrario sucede en las
alveolar. Por otra parte en dicha posición los zonas inferiores; las zonas céntricas hay más
bebés se encuentran más cómodos, más equilibrio V/Q. Todo esto mejora en decúbito
tranquilos, con menos estrés y tienen períodos prono.
de sueño más prolongados y profundos, lo Beneficios
que tendría un impacto en la mejora general Son diversos los beneficios y ventajas de
del estado de salud del neonato. posicionar en decúbito prono al RN ventilado,
Es una postura que se adapta bien a cualquier en la siguiente tabla se exponen algunas de
tipo de soporte ventilatorio. Con algunos ellas:
Tabla 54.1 – Beneficios de la posición en decúbito prono.

- Incrementa la CRF por un mayor - Redistribución del flujo sanguíneo a zonas mejor
reclutamiento alveolar con mejor distribución ventiladas, con mejoría en la relación ventilación-
del volumen corriente y de la presión positiva perfusión (V/Q) y disminución del cortocircuito
al final de la espiración. intrapulmonar.
- Mejora la movilidad diafragmática debido a - Mejora el gasto cardiaco con incremento de la P02 de
que las vísceras abdominales no ejercen la sangre venosa mezclada.
compresión sobre el diafragma. - Favorece el reclutamiento de las unidades alveolares
- Mejora la sincronización de los movimientos colapsadas, por el cambio de gradiente gravitacional
toracoabdominales. con la presión pleural en relación al desplazamiento
- Menor peso de las estructuras mediastínicas. cardiaco y diafragmático.
- Mejora el drenaje de secreciones bronquial, sin alterar
parámetros hemodinámicos ni pulmonares.
Además, la posición en decúbito ventral genera:
 Reducción de eventos de apneas centrales.
 Reducción de la necesidad de re intubación en prematuros tras extubación.
 Disminuye el número de episodios de reflujo gastroesofágico.
 Facilita la contracción del diafragma.
 Favorece la movilidad abdominal.
 Estabiliza la parrilla costal inferior.
351
SECCIÓN IX. MANEJO CLÍNICO GENERAL DE RECIÉN NACIDOS VENTILADOS
Siempre que un RN tenga hipercarbia y/o Correcto posicionamiento

hipoxemia refractarias hay que intentar la Se debe realizar un dispositivo que tenga dos
posición de decúbito prono antes de seguir alturas: una más alta para el tórax y otra más
escalando en parámetros respiratorios. En baja para la cabeza, de esta forma la cabeza
general en decúbito prono la mejoría en la queda anatómicamente girada y el tórax
oxigenación se ve rápido y persiste durante elevado favoreciendo los movimientos respi-
un tiempo, incluso cuando se vuelve a la ratorios. Nunca debe sobrepasar el ancho del
posición supina. tórax. El tamaño del dispositivo va a depen-
No existen contraindicaciones para la posi- der del tamaño del bebé y del material. Debe
ción prona. Es excepcional que un RN tenga generar una sensación de “abrazo”. Se debe
canalizados vasos umbilicales y necesite acondicionar las tubuladuras para que no
posicionarse en decúbito prono, pero no es traccione al RN. Se debe movilizar al RN en
una contraindicación absoluta, tendremos que bloque, es decir en una primera instancia se
tener una vigilancia extrema de los catéteres. debe lateralizar, esperar y luego colocar en
posición prona.
Consideraciones en prematuros extremos La cabeza debe estar alineada con el cuerpo,
La recomendación en prematuros extremos en en posición neutra para evitar fluctuaciones
los primeros 5-7 días de vida es mantener la de la presión intracraneal. Las rodillas deben
cabeza en línea media. La posición prona estar flexionadas. Los brazos apoyados sobre
puede dificultar el retorno venoso a nivel de el colchón. Se colocará un soporte en la
la vena yugular lo que puede originar un cintura pélvica para lograr la suspensión y
aumento del volumen sanguíneo cerebral y un libración abdominal, lo que se confirma al
riesgo aumentado de hemorragia intraven- pasar la mano debajo del abdomen del RN.
tricular (HIV). Por ello es escencial el (Fig. 54.1) El nido se colocará luego de la
cuidado de la posición de cabeza y cuello. correcta posición del RN. Los pies deben
quedar dentro del nido, lo que ayuda a la
Consideraciones previas al propiocepción del RN. Se puede evitar la
posicionamiento apertura de caderas ajustando el nido o
Se deben tener en cuenta ciertas premisas usando otros soportes a los laterales. Por
para posicionar al RN. Una de ellas es la último se puede utilizar una sabanita para
flexión, es decir que la posición que asuma el mejorar la contención del bebé. (Fig. 54.2)
RN debe permitir que los brazos y piernas se Una variante interesante del decúbito prono
acerquen al centro del cuerpo. La contención es la de lateralizar levemente al RN con la
aporta al RN seguridad, pero no debe imposi- ayuda de algún soporte, estilo posición de
bilitar los movimientos del RN sino que debe SIMS, es una posición de decúbito lateral con
permitir que el bebé se mueva si lo desea. el brazo y la pierna de ese lado extendida y la
Orientar el cuerpo del RN hacia la línea extremidad inferior opuesta flexionada a nivel
media permitirá que el bebé se lleve las de la cadera y la rodilla.
manos a la boca y juntar las manos delante de La posición prona se debe combinar con otras
sus ojos, entre otras acciones. Hay que buscar posiciones siempre valorando la tolerancia
la mayor comodidad y confort del RN. Las del RN en cada una de ellas. Es importante
manipulaciones se realizaran siempre entre aclarar que la posición prona se utiliza
dos personas. mientras el RN se encuentra hospitalizado, no
es aconsejable que se utilice en el domicilio.
352
Figura 54.1 - Correcto posicionamiento. (La cabeza del muñeco debería de estar girada más hacia el
colchón)
Figura 54.2 – Colocación del nido y sábanas de contención.

 Sola A. Capítulo 17 – Descubriendo las 2017. P 153 – 504
necesidades del recién nacido con
insuficiencia respiratoria. En Sola. A.
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354

Capítulo 55. Kinesioterapia respiratoria y aspiración del tubo endotraqueal
La Kinesioterapia Respiratoria (KTR) en torácica de los RN. Las percusiones y las

Neonatología es una práctica que no debe técnicas de espiración forzada están contra-
realizarse de forma rutinaria. No todos los indicadas. El drenaje postural así como la
pacientes se benefician de ella. La KTR debe hiperinsuflación periódica con ambú son téc-
ser aplicada por Terapeutas Respiratorios/Ki- nicas controversiales sobre las que aún no
nesiólogos/Terapistas Respiratorios debida- existen suficientes evidencias científicas que
mente formados y capacitados (ver Capítulo avalen su uso de rutina en neonatos.
59), posterior a una evaluación minuciosa con Las presiones se realizan con las dos manos
el resto de los profesionales que forman parte (puntas de dedos y/o falanges dependiendo
del equipo que cuida de ese bebe, y teniendo de la edad gestacional (EG), tamaño y peso
en cuenta los costos-beneficios de la del bebe), una aplicada sobre el abdomen y la
aplicación de KTR. La atención debe ser otra sobre la caja torácica. Estas presiones
individualizada y adaptarse a las caracte- con un fin de expulsión también tienen como
rísticas de cada paciente, condición clínica, efecto temporal provocar una ventilación de
comorbilidades asociadas y el pronóstico gran amplitud "ventilación dirigida". En RN
en general. (Tabla 55.1 y Gráfico 55.1) prematuros una caja torácica inestable pro-
Dentro de las técnicas de Kinesioterapia voca rápidamente el cierre bronquial si los
Respiratoria en Neonatología se describen las pulmones son comprimidos hasta su volumen
vibraciones, las presiones, la tos provocada, de relajación. Las presiones deben ser
la aspiración de secreciones y la técnica de dosificadas, aplicadas cuidadosamente y con
duchas nasales. Las técnicas utilizadas, ya prudencia pues se han producido casos de
sean inspiratorias y/o espiratorias provocan fracturas costales y alteración de parámetros
variaciones de los débitos y volúmenes vitales durante y posteriormente a la
pulmonares los cuales varían bastante debido aplicación de estas técnicas.
a las características del pulmón y la caja
Tabla 55.1. Objetivo de la Kinesioterapia
Respiratoria (KTR) en el RN
Tabla 55.1. Objetivo de la Kinesioterapia
Respiratoria (KTR) en el RN
 Permeabilizar la vía aérea.
 Prevenir o disminuir la obstrucción bron-
quial por secreciones.
 Prevenir y tratar las atelectasias.
 Facilitar la eliminación de secreciones.
 Mejorar la ventilación y mecánica
pulmonar.
 Prevenir y tratar las deformidades osteo-
articulares.
 Rehabilitar el complejo toraco-abdominal.
355
Capítulo 55. Kinesioterapia respiratoria y aspiración del tubo endotraqueal.
Las vibraciones son contracciones isométri- se distribuye preferentemente en la zona

cas de los antebrazos. Se aplican solamente del pulmón infralateral. El decúbito prono
en el tiempo espiratorio. se realizan con las puede ser útil para estabilizar la pared
dos manos (puntas de dedos y/o falanges torácica y mejorar la excursión del diafragma.
dependiendo de la EG, tamaño y peso del Las ventajas del decúbito ventral están
bebe), una aplicada sobre el abdomen y la descriptas en detalle en el Capítulo 54 de esta
otra sobre la caja torácica. misma sección.
La ducha nasal es una limpieza de las fosas Los diferentes decúbitos y el tiempo durante
nasales por medio de un lavado que se el cual se mantienen los mismos, así como la
efectúa con suero fisiológico a temperatura asociación o no de alguna técnica de
corporal. kinesioterapia específica deben ser individua-
Este tipo de procedimientos no debería ser lizados.
utilizado y menos en RNPt por los riesgos Como toda estrategia utilizada en una UCIN
que implica. Recordar que primero es "no la Fisioterapia Respiratoria también evolu-
dañar". Una ejecución incorrecta podría ciona e integra al RN como un todo, así es
producir ahogo por inhalación de líquido. como surgieron métodos nuevos y otros se
El drenaje postural (DP) aún es indicado en extrapolaron con las salvedades necesarias
muchas UCIN, pero… ¿Cuán efectivo es?, para ser aplicados en recién nacidos, pero
¿Realmente la acción de la gravedad pro- con una finalidad en común…mejorar la
duce movilización de secreciones fuera del mecánica respiratoria y el neurodesarrollo
árbol bronquial?, ¿A qué nivel pulmonar consiguiendo con ello mayor perfección y
actúa? Éstas son algunas de las preguntas menos gasto energético durante la respira-
con pocas respuestas científicas, quizás ción. Y si vamos a subir más en la escala de
la mayor parte de esas respuestas están la calidad de atención hacia nuestros recién
basadas en experiencias empíricas por parte nacidos encontramos otro pilar fundamental
de quienes formamos parte del equipo de a trabajar: el complejo orofacial con sus
una UCIN. Lo que si hay que tener en implicancias en la coordinación succión-
cuenta es que, al contrario que en el deglución-respiración y en la efectividad de
adulto, el niño presenta, hasta los 10 años, la mecánica respiratoria.
una redistribución de la ventilación en Si contamos en la UCIN con Terapistas
decúbito lateral que privilegia el pulmón Respiratorios capacitados y con amplia
supralateral. La presión pleural del niño experiencia en la atención de Recién Nacidos
pequeño está cercana a la presión atmos- podremos evaluar costo-beneficio de una
férica, en consonancia con la inmadurez del intervención en situaciones especiales (ver
pulmón y de la caja torácica, este elemento tabla 55.2). No debemos olvidar que la
mecánico favorece el cierre de las vías Kinesioterapia Respiratoria no es solamente
respiratorias, principalmente las de zonas presiones, vibraciones, duchas nasales y
declives redistribuyendo su ventilación aspiración de secreciones, un buen
hacia regiones superiores. Sin embargo, Terapeuta Respiratorio es capaz de evaluar e
es de resaltar que el volumen sanguíneo individualizar que técnica o intervención es
factible y beneficiosa para un RN en
situaciones especiales.
356
Tabla 55.2. Situaciones especiales catéter o sonda a través del TET sin
 Edad gestacional. desconectar al RN del ventilador. El paciente
 Días de vida. continúa ventilado, reduciendo la severidad y
 Neumotórax (con o sin
drenaje). duración de los efectos adversos. Los
 Drenajes pleurales. sistemas de aspiración abiertos sólo deben
 Drenajes post quirúrgicos. utilizarse en situaciones especiales (por ej:
 Cirugías abdominales y pacientes con traqueotomía sin conexión a
torácicas (pre y post
ARM, VNI, Tubo en T) debido a los efectos
quirúrgico).
 Fracturas. adversos que implican desconectar al RN del
 Hemorragias (cerebrales, ventilador (hipoxia, disminución de volumen
digestivas, etc.). tidal [Vt], pérdida de PEEP [presión positiva
 Hidrocefalia. al final de la espiración], disminución de
 Patologías del tubo neural.
capacidad residual funcional [CRF], etc). El
 Patologías de la caja torácica:
deformidades, ausencia de número de operadores siempre debería de ser
costillas, etc. de dos. En la aspiración cerrada, un solo
 Procedimientos invasivos operador puede realizar la técnica de
(previos o posteriores).
aspiración mientras que el otro debería de
 Reposo gástrico.
 Patología cardiovascular. contener al niño para disminuir el estrés y el
 Alteraciones orofaciales. dolor. Se debe garantizar esterilidad, evitar
 Alteración de las fosas extubaciones accidentales e implementar
nasales. medidas no farmacológicas (contención,
arropamiento, sacarosa y succión no nutritiva
Aspiración del tubo endotraqueal (TET) entre otras medidas) para reducir resultados
El TET inhibe la actividad ciliar anulando la adversos.
habilidad de movilizar secreciones. La La sonda/catéter de aspiración no debe tocar
aspiración del tubo endotraqueal remueve las la carina para evitar estimular el nervio vago
secreciones de la vía aérea para optimizar la (bradicardia e hipotensión reflejas) y dañar la
oxigenación (mejora la saturación) y la mucosa de la vía aérea.
ventilación; mejora el intercambio gaseoso, La presión negativa de aspiración debe ser la
la auscultación pulmonar, disminuye la más baja, que permita remover las
presión inspiratoria máxima (PIM), la secreciones. Algunos recomiendan 50 – 80
resistencia de la vía aérea, aumenta la mmHg, otros 60 a 100 mmHg.
compliance y disminuye el disconfort del La duración total del procedimiento (insertar
paciente. y retirar el catéter de aspiración) deber ser
Si bien las técnicas de aspiración de TET no <10 segundos (5 y 8 segundos); así se
han experimentado actualizaciones significa- disminuyen los efectos adversos que origina
tivas en los últimos años siempre es bueno la obstrucción por la sonda y la pérdida de
revisar, releer y valorar la adhesión del volumen pulmonar y aún capacidad residual
personal de salud a los protocolos existentes por la aspiración. Limitar el número de veces
en nuestras unidades de cuidados intensivos que se pasa el catéter de aspiración (< 3), ya
neonatales. A continuación, se resumen pun- que empeora la respuesta al procedimiento.
tos importantes a tener en cuenta antes, Permitir la recuperación del paciente entre
durante y después de la aspiración de TET. cada pasada. La instilación con solución
En la actualidad contamos con circuitos salina para aspirar secreciones produce
cerrados de aspiración que permiten pasar el
357
disconfort, sensación de ahogo y aumenta el válvula de PEEP. En algunas unidades

riesgo de infección. NO se recomienda DE utilizan en su lugar un NEOPUFF con gases
RUTINA. El volumen que puede tolerar el húmedos y calientes. De todas maneras,
RN es de 0.1 ml por kilo de peso. Si la nunca se conocerá el tiempo inspiratorio ni la
tolerancia al procedimiento no es buena, no frecuencia respiratoria, y a veces no se usan
está indicado pre-oxigenar ni aumentar la flujos adecuados.
FiO2 de rutina. En la aspiración se puede Sólo en casos infrecuentes se aumentará la
desreclutar el pulmón y por ello es apropiado FiO2 no más de 5% al 10% de lo que el RN
incrementar transitoriamente el PEEP (2cm estaba recibiendo para mantener SpO2 entre
de H2O) para mantener volumen pulmonar y 89% y 95%. Obviamente, hay que regresar a la
prevenir desreclutamiento o reclutar el línea basal de FiO2 en cuanto la SpO2 sea
pulmón, y si es necesario aumentar la >89/90%.
frecuencia respiratoria y tal vez la PIM en Una vez terminado el procedimiento seguir
casos de mayor deterioro. ¡NO hay que pasar a valorando la respuesta del RN y una vez
usar una 'bolsa' de ventilación manual de recuperada la ventilación y oxigenación volver
forma rutinaria! En caso de utilizarla ésta inmediatamente a los parámetros respiratorios
debería estar conectada a un blender basales previos. Las tablas 55.3 a 55.6
(mezclador) con un sistema calentador- resumen aspectos de importancia a tener en
humidificación, con manómetro de PIM y cuenta para la aspiración del TET.
Tabla 55.3. Valoración de la necesidad de Aspiración de TET.

 Secreciones visibles en el tubo endotraqueal o secreciones audibles.
 Auscultación de roncus o disminución de entrada de aire.
 Cambios en el ritmo y/o frecuencia respiratoria.
 Aumento en el respirador de la presión en la vía aérea proximal.
 Desaturación de oxígeno; bradicardia; agitación.
 Aumento de la resistencia de la vía aérea y alteraciones en los gráficos ventilatorios.
 Cambio en los gases en sangre (Aumento PaCO2 con o sin disminución de la PaO2).
Tabla 55.4. Riesgos asociados a la Aspiración de TET.
Respiratorios Hipoxia, neumotórax, atelectasias, perdida de la función ciliar, disminución de la

compliance y del volumen corriente espirado.
Cardio- Bradicardia / arritmias, aumento de la tensión arterial sistémica. La hipoxia por la
vasculares aspiración puede producir vasoconstricción pulmonar, hipertensión pulmonar persistente o
apertura del ductus arterioso.
Neurológicos Aumento de la presión intracraneana. Puede contribuir al desarrollo de hemorragia
intraventricular.
Infecciosos Se pueden introducir patógenos con el catéter de aspiración y con otras manipulaciones
del sistema.
Estrés y dolor Dolor, estrés y disconfort.
358
Tabla 55.5. Tamaños de sondas o catéteres de aspiración según medidas de TET.

TET Sonda o catéter
2.5 → 5 Fr
3/ 3.5 → 6/7 Fr
4/4.5 → 8 Fr
Tabla 55.6. Equipamiento necesario para aspiración de TET.

Dos o más operarios de ser necesario.
Manoplas (circuitos cerrados). Guantes estériles (circuitos abiertos o situaciones especiales).

Fuente de aspiración con regulador de vacío: 50-80 mmHg/60-100 mmHg.
Tubuladura de conexión fuente de aspiración-circuito cerrado de aspiración/sonda o catéter.
Solución fisiológica y jeringa de 1 ml (opcional).
Circuito de aspiración cerrado o sonda/catéter estéril del tamaño adecuado: 2/3 del calibre del
TET.
Bolsa de ventilación o NEOPUFF® conectada a un mezclador humidificado y calentado.
Aspiración de TET
QUÉ hay que hacer
 Para mantener la permeabilidad del TET humidificar y calefaccionar los gases inspirados de forma
adecuada siempre.
 Aspirar las secreciones sólo cuando es necesario y no con un horario o frecuencia fija.
 La aspiración debe realizarse tras la valoración del RN y de los parámetros monitorizados.
 Tener listo y funcionado el equipamiento.
 Disminuir los riesgos asociados a la aspiración.
 Registrar indicadores de necesidad de aspiración, tolerancia del RN, secreciones obtenidas, respuesta del
RN durante y después del procedimiento.
 Si el RN se deteriora, mantenerlo en el respirador, aumentando PEEP y, si es necesario, la frecuencia
respiratoria y tal vez la PIM.
QUÉ no olvidar
 No olvidar auscultar al RN antes, durante y después de realizarse cada aspiración de secreciones para
valorar necesidad de continuar con el procedimiento.
 Es un procedimiento invasivo y doloroso, que puede poner en riesgo al RN.
 Corroborar posición y fijación de TET antes y después de realizar aspiración de secreciones.
 Debe ser efectuado con las medidas de calidad y seguridad necesarias para maximizar la remoción de
secreciones y minimizar los efectos adversos asociados.
 Rectificar cualquier parámetro del ventilador que se haya modificado ante la aparición de efectos adversos.
 Presentarnos, explicar en detalle y claramente a los padres el procedimiento que vamos a realizar.
 La presencia de los padres durante el procedimiento y posteriormente ayudará al confort del niño. Informar
sobre el procedimiento a los padres previo a su realización.
359
QUÉ no hay que hacer

 No aspiración de secreciones por TET como práctica de rutina.
 No sobrepasar la punta del TET con la sonda de aspiración.
 No pre-oxigenar antes de la aspiración; se causa hiperoxemia si la SpO2 es adecuada.
 No usar bolsa de ventilación manual antes, durante o después de la aspiración del TET con gas frio, seco,
100% de oxígeno, sin medir PIM ni PEEP (es una mala práctica y causa daños locales y sistémicas a corto y
largo plazo).
 No utilizar una presión negativa de la aspiración > 100 mm Hg.
 No instilar con solución salina, y menos aún con otro fluido, para aspirar secreciones de forma sistemática.
Consideraciones generales de importancia para la kinesioterapia respiratoria neonatal
QUÉ hay que hacer

 Tener una correcta y fluida comunicación con médicos, enfermeros y demás profesionales a cargo del
cuidado del RN.
 Realizar una correcta evaluación semiológica del RN, antecedentes clínicos, estudios complementarios y
lectura de gráficos ventilatorios.
 Contar con profesionales que conozcan los efectos adversos que puede producir la KTR.
QUÉ no olvidar
 El terapeuta que realice el tratamiento debe tener una amplia experiencia, conocer las distintas técnicas de las
que dispone y saber en qué situaciones están indicadas y en cuáles no.
 En la mayoría de los casos, la correcta movilización y posicionamiento del RN así como una correcta
humidificación y calefacción del aire entregado son suficientes.
 Toda maniobra de Kinesioterapia respiratoria puede generar estrés, malestar y gasto energético innecesarios
en el RN.
 Antes, durante y después de cualquier intervención debe monitorizarse parámetros vitales, curvas y bucles
(tener en cuenta que varían mucho los volúmenes pulmonares, independientemente de la técnica utilizada
¡OJO! riesgo de neumotórax, broncoespasmo, desreclutamiento, redistribución de la ventilación, etc).
 Presentarnos, explicar en detalle y claramente a los padres el procedimiento que vamos a realizar.
QUE no hay que hacer
 No utilizar técnicas de fisioterapia de rutina, ya que en muchos casos no producen beneficios y sí
efectos adversos.
 No percusiones ya que han demostrado tener efectos nocivos como hipoxemia, estrés, dolor, discomfort,
deterioro hemodinámico y hemorragias intraventriculares, por la incapacidad que tiene el RNPT de regular su
flujo sanguíneo cerebral y hasta neumotórax.
 Nunca debemos olvidar que ante cualquier intervención que realicemos es obligación tener en cuenta el
manejo del dolor y estrés.
Bibliografía y lectura recomendada Atendiendo las necesidades del recién nacido

 Guy Postiaux. Fisioterapia Respiratoria en el con ventilación mecánica. Golombek Sergio G
Niño. Primera edición. España. y Sola Augusto. Cuidando al recién nacido a la
INTERAMERICANA DE ESPAÑA., S.A.U. manera de SIBEN. Tomo I. 2017. EDISIBEN.
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versiones.
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 Eduardo Bancalari. El pulmón del recién
nacido. Preguntas y controversias en
neonatología. Primera edición. Buenos Aires.
JOURNAL. 2012.
361

Capítulo 56. Acondicionamiento de los gases: Humidificación y Temperatura
Introducción
En la respiración espontánea la vía aérea Figura 56.1 Relación entre temperatura y
calienta, humidifica y filtra el aire inspirado humedad absoluta
que llega a los pulmones. Cuando se utiliza
una vía aérea artificial o algún soporte
ventilatorio se deben acondicionar los gases
administrados ya que tanto el oxígeno como
el aire salen de las tomas fríos (10-15°C) y
secos (0 mg/L). No hacerlo, aunque sea por
períodos breves, generará graves conse-
cuencias en el recién nacido (RN).
En todo momento se debe buscar una
Consecuencias de brindar soporte
ventilación pulmonar protectora por lo tanto
respiratorio con gases fríos y secos
es fundamental acondicionar los gases desde
 Aumento de la reactividad bronquial.
la sala de parto, durante la reanimación, el
 Disminución de la distensibilidad pul-
traslado hacia la UCIN y durante todo el
monar, aumento del trabajo respiratorio,
tratamiento con soporte respiratorio.
liberación de citoquinas proinflama-
Humidificación de gases. Circuito calefac-
torias y daño mucociliar.
tado: humedad absoluta y humedad
 Deshidratación de la mucosa e hipoter-
relativa
mia, lo que produce moco espeso con
La humedad es la cantidad de vapor de agua
riesgo de taponamiento de secreciones.
contenido en el aire o en otro gas. (Tabla
 Ralentización del sistema de transporte
56.1)La temperatura afecta a la humedad
mucociliar.
haciendo que un gas caliente contenga más
 Aumento significativo del riesgo de
vapor de agua que un gas frío. (Fig. 56.1)
infección.
Tabla 56.1 Humedad absoluta y humedad
relativa.  Deterioro de la actividad surfactante.
 Mayor riesgo de atrapamiento aéreo,
HUMEDAD HUMEDAD RELATIVA hiperinflación y atelectasia
ABSOLUTA
 Aumento de eventos de broncoes-
Es la masa total de vapor Es la cantidad de vapor de
de agua en un agua contenido en el gas en pasmos.
determinado volumen de comparación con la  Posible degradación del intercambio de
gas cantidad máxima de agua gases debido a los cambios en la dis-
que puede contener.
tensibilidad pulmonar y la permea-
Se mide en mg H2O/L de Se mide en porcentaje (%).
gas. bilidad de las vías aéreas
A 37°C el valor máximo A 37°C el valor máximo es  Favorece el desarrollo de displasia
es 44 mg/L. 100%. broncopulmonar (DBP).
363
Capítulo 56. Aondicionamientos de los gases: Humidificación y Temperatura
 Pérdida de temperatura corporal, lo que sejables ya que se pueden utilizar durante

aumenta el consumo de agua y energía, un muy corto período, como por ejemplo un
afectando la regulación térmica y el traslado intrahospitalario.
crecimiento, sobre todo en prematuros.
Tipo de soporte respiratorio y requerí-

miento de temperatura y humedad
Los dispositivos de bajo flujo o flujo variable
se deben calentar al menos a 34°C, lo que
supone una humedad confort para la vía aérea Figura 56.2. Figura 56.3. Filtro
no invadida. Los sistemas de alto flujo Humidificador electrostático intercam-
o invasivos requieren de una temperatura “borboteador” o de biador de calor y
igual a 37°C con HR del 100%. (Tabla 56.2) burbuja humedad.
Formas de humidificación
Existen dos formas de administrar humidi- Sistemas activos de humidificación
ficación, mediante un sistema pasivo o un El objetivo de la humidificación activa es
sistema activo. calentar y humidificar externamente el aire
Sistemas pasivos de humidificación inhalado a una temperatura y humedad óp-
Son un grupo de dispositivos de humidi- tima. Se compone de una fuente de calor, un
ficación que operan sin electricidad y sin una circuito servocontrolado, sensores de tempe-
fuente de agua suplementaria. Su uso en ratura, una cámara que se llena con agua
neonatología es muy escaso. destilada estéril mediante un sistema de
Los humidificadores “borboteadores” o de suero, algunas son de llenado automático y
burbuja (Figura 56.2) son poco eficaces, no son las recomendadas para asegurar una
garantizan humidificación mínima, no filtran salida de humedad más constante. No se debe
los gases ni los calientan. A temperatura llenar la cámara más allá del nivel indicado.
ambiente solamente brindan una humedad El sistema activo tiene varios beneficios
absoluta de 16 mg/L. como por ejemplo, proporcionan un alto
También existen filtros electrostáticos inter- intervalo de temperaturas y humedad, garan-
cambiadores de calor y humedad (Figura tiza seguridad y confort al RN, los humidi-
56.3) que funcionan atrapando el calor y la ficadores se controlan con un servome-
humedad exhalados por el propio paciente y canismo y mantiene el control de la tempe-
los entregan en la inspiración siguiente. Se ratura de los gases que llegan al neonato
comercializan en tamaño neonatal y pueden independientemente de los cambios en el
ser útiles para traqueotomía con ventilación flujo de gas o del nivel de agua en el reser-
espontanea. Estos dispositivos no son acon- vorio.
Tabla 56.2 – Soporte respiratorio y requerimiento de temperatura y humedad de los gases.

Soporte respiratorio Temperatura Humedad relativa Humedad absoluta
 Cánula nasal bajo flujo
32 - 34 °C 34 - 40% 34 mgH20/L
 Halo o Hood
 Cánula nasal de alto flujo
 CPAP
 Ventilación no invasiva 37 °C 100% 44 mgH20/L
 Ventilación invasiva – VAFO
 Ventilación manual con bolsa-Neopuff ®
364
Circuito calefaccionado (Figura 56.4) controlados en modo invasivo (Figura 56.6) o

Un circuito calefaccionado tiene un alambre humidificadores con control manual eligiendo
calefactor en su interior, que mantiene la Tª el programa a 39°C y el control de la cámara
de los gases constantes en su recorrido. Este a -2°C para así entregar gases a 37°C y 100%
circuito puede ser de doble pared, lo que aísla de humedad (Figura 56.7).
más de la Tª exterior y disminuye la
condensación. Es fundamental tener circuitos Figura 56.5. Humidificador control manual
(circuito no calefaccionado)
calefactados en el asa inspiratoria, aunque lo
ideal sería tenerlos en el asa inspiratoria y en
espiratoria, con sensores de Tª en la parte
próxima y distal de cada una de las
tubuladuras.
.
Figura 56.6. Humidificador automático

(modo invasivo y no invasivo)
Imagen 56.4 – Circuito calefaccionado
Dispositivos humidificadores
Los humidificadores de control manual por
niveles (Figura 56.5) se pueden utilizar para
dispositivos no invasivos y con flujos bajos
(< 2L/min). Como lo muestra la Tabla 56.3,
los niveles de humedad son baja, media y
alta. Figura 56.7. Humidificador control manual con
Tabla 56.3. Configuración y temperaturas de elección de temperatura
humidificadores con control manual.
T° con T° con
Configura- circuito circuito NO
ción calefacciona- calefacciona-
do do
Baja - una
26 – 29°C 23 – 25° C
luz
Media –
30 – 33° C 25 – 27° C
dos luces
Los humidificadores y la cámara humidi-
Alta – tres
33 – 36° C 28 – 32° C ficadora deben estar situados por debajo del
luces
bebé para evitar que la condensación llegué al
Para una ventilación invasiva, ventilación no paciente. Tampoco deben estar en una
invasiva, CPAP y cánulas de alto flujo se posición inclinada.
recomienda utilizar humidificadores servo-
365
Capítulo 56. Acondicionamientos de los gases: Humidificación y Temperatura
Recomendaciones relacionadas con el Condensación de tubuladuras

sensor El agua condensada debe considerarse
Las tubuladuras servocontroladas cuentan con contaminada. Puede llegar a obstruir el
sensores que regulan la temperatura del gas a circuito y los parámetros ventilatorios pue-
la salida de la cámara humidificadora (sensor den no ser los deseados. Si llega al bebé
distal) y del gas que llega al paciente (sensor genera incomodidad, desaturación y bradi-
proximal). Para su mejor funcionamiento se cardia, además que aumenta el riesgo de
debe: infecciones. Las gráficas pulmonares son una
 Responder a las alarmas acústicas y buena herramienta para identificar agua en el
visuales. circuito.
 La temperatura de la incubadora puede Cuanto más estable se mantenga la humedad
influir en la medición de la temperatura. del aire, menos condensación se producirá en
Evitar introducir el sensor dentro de la el sistema. Para mejores resultados, se debe
incubadora (Figura 56.8) usar un circuito doblemente calefaccionado,
 El funcionamiento óptimo del circuito se que mantiene la temperatura en toda su
logra colocando al sensor fuera de la longitud.
incubadora. Si esto no fuera posible Los cuidados que se deben tener son:
debido a limitaciones por la posición del  Mantener tubuladuras en declive, por
RN, será aceptable ubicar el sensor debajo de la cabeza del bebé. (Figura
dentro de la incubadora y retirar el tubo 56.9)
alargadera.  Controlar la temperatura ambiental.
 Los sensores deben de permanecer secos Asegúrese que sea constante Si hay
para no producir artefacto en la Tª mucha diferencia de temperatura entre el
medida. exterior y el interior de la tubuladura se
 Si se produjese condensación, el agua puede aislar el sensor para mantener una
puede afectar a la medición de la temperatura constante dentro del circuito.
temperatura.  Asegúrese de que ningún flujo de aire
 Asegurar que los sensores están bien frío esté por encima del humidificador (p.
colocados. Deben estar en posición ej. ventiladores, aire acondicionado,
vertical para evitar que la condensación puertas o ventanas abiertas).
interfiera. (Figura 56.8)  Si el sensor se humedece se debe secar de
 Los sensores se pueden aislar de ser forma aséptica y volver a conectar.
necesario.  No se aconseja el uso de “atrapadores de
agua” o “trampas de agua” porque
aumentan el riesgo de infección. Lo
Figura 56.8. Posición del sensor de
habitual es que sólo se instale en la rama
temperatura (Tomado de Draguer)
espiratoria. Asegúrese de que la trampa
de agua esté en el punto más bajo del
sistema de circuito para recolectar todo
exceso de agua (Figura 56.9).
 No se recomienda desconectar el circuito
para vaciar el agua de las tubuladuras, de
ser necesario hacerlo de la forma más
rápida y aséptica posible.
366
Figura 56.9

2017. P 153 – 504
Cuidados Respiratorios. 1ra edición. San José
de Costa Rica. ED Edisiben. 2015
 Montes Bueno M.T, Cardetti M, Sola A.
la manera de SIBEN. 1ra ed. Ed. Edi-SIBEN.
Quito. 2019.
 Cruz Moya, C.L Sistemas de humidificación
en ventilación mecánica. Mirada de un
terapeuta Respiratorio. Revista teoría y praxis
investigativa, Volumen 3 - No. 2, 2008.
Fundación Universitaria del Área Andina
 Meyer MP, Owen LS, Te Pas AB. Use of
Heated Humidified Gases for Early
Stabilization of Preterm Infants: A Meta-
Analysis. Front Pediatr. 2018 Oct 25;6:319.
 Carlo WA, Chatburn RL. Is It Necessary to
Heat and Humidify Respiratory Gases for
Resuscitation in Preterm Infants? J Pediatr.
2018 Feb;193:10-11.
 Meyer MP, Hou D, Ishrar NN, Dito I, te Pas
AB. Initial respiratory support with cold, dry
gas versus heated humidified gas and
admission temperature of preterm infants. J
Pediatr. 2015 Feb;166(2):245-50.
 Draguer. Humidificación activa - Qué hacer y
qué no hacer - Cómo evitar la condensación
durante la ventilación neonatal en
https://www.draeger.com/Library/Content/Ne
onatal-Humidification%20Guidieline-illuph-
PDF-9829-es-es-1911-3qual.pdf
367
Marcelo Cardetti

Capítulo 57. Aporte de Líquidos
Marcelo Cardetti
Introducción tica proteica favorecerán el edema pulmonar.

Los recién nacidos (RN) con dificultad La menor presión coloido oncótica del
respiratoria de cualquier etiología frecuente- plasma de los recién nacidos pretérmino
mente tienen demasiada agua en su organis- (RNPt) nacidos por operación cesárea sin
mo y una distribución anormal de proteínas trabajo de parto previo favorece la formación
en sus pulmones. En muchos casos la de edema. Otras variables que contribuyen al
insuficiencia respiratoria se desarrolla como balance del líquido pulmonar son: el área de
consecuencia de un daño o injuria micro- superficie microvascular, la permeabilidad
vascular del pulmón y del pasaje de proteínas endotelial de las proteínas, la capacidad de
a través de los epitelios en forma anormal. La los linfáticos de impulsar líquido fuera de los
taquipnea transitoria del RN es la persistencia pulmones y la presión hidráulica determinada
del edema pulmonar del feto después del por la presión de la aurícula izquierda y de la
nacimiento y es una de las causas de arteria pulmonar. El cuadro 57.1 resume los
síndrome de hipertensión pulmonar. mecanismos de producción de edema pulmo-
Líquido pulmonar fetal nar en el RN.
In útero los pulmones están ocupados con Manejo de los líquidos en RN con
líquido y reciben menos del 10% del gasto Patología Pulmonar
cardíaco total. El transporte activo que hace El principio más importante en el manejo de
que el líquido fluya desde la microcirculación los líquidos y electrolitos en el RNPt o de
a través del intersticio hacia los espacios término enfermo es prevenir o al menos
aéreos potenciales del pulmón fetal comienza disminuir la probabilidad de problemas
al tercer mes de gestación en la fase respiratorios significativos y formación de
glandular. Este líquido permite el desarrollo y edema extrapulmonar.
crecimiento del pulmón fetal. El trabajo de Las medidas para lograr este objetivo son:
parto es esencial para la remoción de este 1. Proveer líquidos para obtener un
líquido. La hormona tiroidea, corticoides, balance hídrico negativo en los
catecolaminas betamiméticas y evitar la primeros días de vida.
hipoxia favorecen la transición exitosa a la 2. Cierre temprano del ductus arterioso
vida neonatal. permeable (DAP) (Ver Sección XII.
Líquido pulmonar neonatal Capítulo 91. Ventilación de niños con
El flujo de líquido a través de la membrana DAP).
microvascular o el endotelio depende de las 3. Evitar el uso de “bolos” de
diferencias entre la presión hidráulica intra y cristaloides excepto en casos con
extravascular, y la presión osmótica de las indicación precisa (muy pocos).
proteínas intra y extravasculares. Las condi- 4. Evitar el uso de albúmina o plasma
ciones que aumenten la presión hidráulica fresco congelado.
intravascular o disminuyan la presión osmó- 5. Provisión de una nutrición suficiente.
369
Capítulo 57. Aporte de Líquidos
Cuadro 57.1. Mecanismos de producción de edema

Mecanismos producción edema Patologías
 Exposición prolongada al oxígeno
Aumento de la permeabilidad
 Embolia pulmonar
microvascular a las proteínas en los
 Estreptococo beta-hemolítico grupo B
pulmones
 E. Coli, Pseudomona
 Insuficiencia Cardíaca por malformación congénita o disfunción
miocárdica
 Administración excesiva de líquidos
Aumento de la presión
 Flujo sanguíneo pulmonar elevado
microvascular pulmonar
 Hipoxia
 Disminución lecho vascular pulmonar (Hipoplasia, Fibrosis
pulmonar)
 Enfisema intersticial pulmonar
Interferencia con el drenaje
 Fibrosis pulmonar
linfático pulmonar
 Obstrucción vena cava superior
 Aporte excesivo de líquidos
 Hidrops fetal
Disminución de la presión coloido  Parto prematuro
oncótica intravascular  Operación cesárea sin trabajo de parto
 Pérdida proteica renal o gastrointestinal
 Mal uso del respirador
Existen una relación bien establecida entre dependiendo de la edad gestacional, el tipo de
los líquidos, equilibrio electrolítico y el cuna donde se encuentra el RN (incubadora
síndrome de dificultad respiratoria (SDR). La de doble pared con humedad ambiente o
deficiencia de surfactante produce atelectasia servocuna abierta) y la gravedad de la patolo-
pulmonar, resistencia vascular pulmonar gía respiratoria. Se debe permitir la dismi-
elevada, mala distensibilidad pulmonar y nución del 10-12% o hasta el 15% del peso de
disminución del drenaje linfático. nacimiento en la primer semana de vida.
La gravedad del SDR ha disminuido con el La utilización de CPAP nasal con presión 5-6
uso de corticoides prenatales y la administra- cmH2O dependiendo de la patología reduce
ción de surfactante, pero la falta de un el edema pulmonar, mejora la capacidad
balance hídrico negativo en la primer semana residual funcional con mejora del cuadro
de vida lleva a un empeoramiento de la respiratorio y aumento de la diuresis.
enfermedad pulmonar aguda, persistencia del En casos graves, puede ser necesario utilizar
DAP, insuficiencia cardíaca congestiva, ventilación mecánica a través de un tubo
enterocolitis necrosante (ECN) y mayor endotraqueal, utilizar una PEEP óptima con
incidencia y gravedad de displasia bronco- 5-6 cmH2O o más si es necesario, dependien-
pulmonar (DBP). do de la causa de insuficiencia respiratoria.
Los requerimientos de agua dependen de las La presión inspiratoria máxima debe ser la
pérdidas diarias y del estado de la actividad menor posible para lograr una adecuada
metabólica. El volumen requerido de agua en inflación del pulmón. En todos los casos de
los primeros días se relacionada con la edad ventilación nasal menos invasiva o invasiva
gestacional y las pérdidas insensibles de agua. con TET los gases deben ser calentados,
La indicación inicial de líquidos el primer día idealmente con temperatura de 37º C y 100%
de vida puede ser entre 40-60 ml/kg/día, de humedad.
370
Marcelo Cardetti
La FiO2 utilizada es la necesaria para Respiratory Care. Sixth Edition. Elsevier

mantener una oxigenación adecuada y evitar 2017.
episodios de hipoxia, siempre teniendo en
cuenta en no provocar hiperoxia en el RN.
Sobre la base de la fisiopatología del SDR y
formación de edema pulmonar, el uso de la
furosemida se ha sugerido durante mucho
tiempo para promover un balance negativo de
líquidos. Sin embargo, la furosemida produce
efectos a corto plazo en la función pulmonar
de estos pacientes y sin efectos beneficiosos
sobre la morbilidad a largo plazo. Además el
uso en los primeros días puede producir
depleción del volumen intravascular con
hipotensión, taquicardia y disminución de la
perfusión periférica, y además trastornos
electrolíticos y por lo tanto de la osmolaridad,
y aumento de la incidencia de DAP. No debe
utilizarse la furosemida en los primeros días
de vida.
En casos de disminución de la presión
oncótica por disminución de proteínas, no
debe utilizarse plasma o albúmina como parte
del tratamiento.
La individualización del aporte de líquidos en
RN con dificultad respiratoria de cualquier
etiología debe tener siempre en cuenta los
aspectos esenciales resumidos en este capí-
tulo, con balance hídrico estricto que debe ser
negativo los primeros días de vida. Asimismo
se deberán utilizar medidas específicas para
el tratamiento según la etiología de la dificul-
tad respiratoria, como insuficiencia cardíaca,
obstrucción vena cava superior y otras.
Bibliografía lectura recomendada

 Sola A, Golombek S. “Cuidando al Recién
Nacido a la Manera de SIBEN”, EDISIBEN,
6799578379746.
 Christine A. Gleason & Sandra E Juul.
Avery's Diseases of the Newborn. Elsevier
2018. ISBN 9780323401395
G. Assisted Ventilation of the Neonate. An
371

Capítulo 58. Cuidados generales de enfermería
“Los buenos cuidados de enfermería marcan ventilación mandatoria intermitente con

la diferencia entre la mediocridad y la presión positiva (VMI-PP). El cuidado debe
excelencia y son esenciales para mejorar la ser continuo los 1.440 minutos del día,
sobrevida neonatal y la calidad de vida de oportuno y con compasión. Para la mejora
cada recién nacido”. Augusto Sola. continua de los cuidados es de mucha utilidad
que haya un proceso de revisión y evaluación
La figura 58.1 a continuación representa en de este esquema con frecuencia, por ejemplo,
forma esquemática los desafíos y la en forma trimestral. De esta manera cada
complejidad que existen al brindar cuidados UCIN podrá identificar sistemáticamente
de enfermería a un recién nacido (RN) cómo están recibiendo el cuidado los RN y
ventilado. Todo lo mencionado en la figura mejorar con regularidad todo lo que sea
58.1 debe ser incorporado por el personal de necesario.
enfermería en toda unidad de cuidado Figura 58.1. Desafíos para el cuidado de
intensivo neonatal (UCIN) que brinda enfermería en recién nacidos ventilados
Abreviaciones utilizadas: RN: recién nacido. TET: tubo endotraqueal. NP: nutrición parenteral. VM:
ventilación mecánica. EAB: estado ácido base. RX: radiografía de tórax. T o: temperatura. SatO2: saturación de
oxígeno.
373
Los principales objetivos de la VMI-PP cámara de humidificación con válvula

son conseguir una oxigenación y ventilación de llenado para evitar accidentes).
adecuadas, con el mínimo daño pulmonar, Chequear las alarmas, reconocer qué
sin repercusión hemodinámica ni otros efectos indican y saber responder a ellas. Inter-
adversos y minimizando el trabajo
pretar la información brindada por los
respiratorio, lo que se consigue estabilizando
diferentes respiradores. Si se necesita
el pulmón una vez reclutado, con un
ventilar al RN en forma manual, se debe
volumen pulmonar óptimo, con una PEEP
utilizar una bolsa que tenga posibilidad de
adecuada o una presión de distensión en
administrar y medir el PEEP y controlar y
ventilación de alta frecuencia oscilatoria
medir la presión inspiratoria máxima (PIM) o
(VAFO) para mantener el pulmón abierto
el volumen corriente (Vt) (ver sección III,
durante todo el ciclo respiratorio. Es un
capítulo 18 y sección IV, capítulo 30). En la
manejo dinámico no sólo desde el punto
actualidad se prefiere la ventilación manual
de vista técnico sino de cuidados, por lo
con pieza en T (ver las mismas secciones y
que es necesario evaluar las medidas
capítulos). Ambos métodos siempre se deben
adoptadas con la valoración de la CO2, FiO2 y
utilizar con mezcla de gases, control de FiO2
SpO2.
y con gas calentado y humidificado.
Es importante conocer el ventilador que
estamos utilizando, su montaje (circuito,
conexiones, cables calefactores, nebulizador,
La tabla 58.1 a continuación resume los aspectos que deben ser monitorizados en todo RN ventilado.
Multiparamétrica FC y FR, PA, Temperatura, SpO2, CO2 TcCO2 o CO2 espirado. Valorar SrO2 cerebral
Ventilador FR, Ti y Te, PIP (PIM), PEEP, P Media, Flujo, FiO2, Volúmenes, Curvas de función
respiratoria, Compliance, Resistencia
Color, perfusión, estado general, confort o agitación, ventilación pulmonar
Observación y (auscultación de ambos campos pulmonares) en busca de entrada de aire, asimetría o
Valoración Clínica dificultad en el flujo aéreo o ruidos anormales (estertores, sibilancias, roncus), dinámica
respiratoria, sincronización con los ciclos del ventilador.
Gasométrica Arterial (umbilical/radial), capilar, venosa: intermitentes. SpO 2 continua
Laboratorio Monitorización hematológica y de electrolitos séricos
Imagen Radiológica, ecografía
Hidroelectrolítica Balances de líquidos
Abreviaciones utilizadas: FC: frecuencia cardíaca. FR: frecuencia respiratoria. PA: presión arterial. TcCO2:
CO2 transcutáneo. SrO2 cerebral: saturación regional de oxígeno cerebral. Ti: tiempo inspiratorio. Te: tiempo
espiratorio. PIP (PIM): presión inspiratoria pico o máxima. PEEP: presión positiva al final de la espiración. P
Media: presión media en la vía aérea.
Monitorización del recién nacido con VMI- importancia de una adecuada monitorización
PP y evaluación hidroelectrolítica.
Fundamental desde la reanimación hasta el El cuidado neonatal óptimo desde el
ingreso en la UCIN y su estancia en ella. nacimiento en sala de partos mejora los
(Ver Sección VI). resultados.
No olvidar la interacción entre el sistema
cardiopulmonar y renal en el RN de ahí la
374
Los cuidados de enfermería en el RN con (si múltiples intentos), ruptura del paladar
ventilación mecánica están dirigidos a: blando, daño a cuerdas vocales. Limitar
Cuidados durante la reanimación procedimiento a 30 segundos.
 Temperatura en la sala de partos >25º C  Si se utiliza bolsa para ventilar, unirla a un
 Reducir pérdida de temperatura (bolsa de blender y a un humidificador-calentador,
polietileno) en < 32 sem. Normotermia - con sistemas de medición de PEEP y PIP
temperatura corporal (36,5 a 37,5°C) (o utilización de un NEOPUFF®).
 SpO2 inmediata en mano derecha Confirmar la posición del TET con radiogra-
 Calentar y humidificar los gases en la fía de tórax (Rx) –cabeza en posición neutra
reanimación (línea media, ni extendida, ni flexionada).
 No expandir en exceso el tórax en cada
inspiración artificial Cuidados durante el transporte a la UCIN
 Administrar O2 suplementario solo  Traslado tranquilo y eficaz (evitar
cuando sea necesario, según SpO2 eventos adversos). Monitorizar Sat.O2 y
 Evitar o disminuir al máximo dolor y Tª, bolsa hipotermia si corresponde
estrés. Manipulación suave  Conectar al ventilador (evitar ventilación
manual). Gases mezclados, húmedos y
Intubación calientes
 Debe realizarse por personal experto  Cuidados centrados en el desarrollo
(definir roles). Debe ser rápida y segura. (proteger de la luz, ruido, golpes, evitar
 Procedimiento aséptico. Conocer el el estrés. Contención)
material y el método para que sea eficaz. Cuidados durante el ingreso en la UCIN.
 Medidas no farmacológicas para dismi- Estabilización hemodinámica y respiratoria
nuir el estrés y el dolor (contención, precoz
manipulación cuidadosa, sacarosa, Surfactante. Ver Sección XI, Capítulo 67
disminuir ruido y luz). Premedicación  Los padres deben recibir la información
en intubaciones programadas si corres- detallada del procedimiento
ponde. Medidas farmacológicas.  El adecuado reclutamiento alveolar,
 Imprescindible monitorizar la FC, SpO2. presión arterial y normotermia favorece el
Algunos utilizan monitorización colorimé- efecto del surfactante
trica para evaluar si hay CO2 en el gas  Los surfactantes se conservan refrigerados
espirado por el TET para confirmar que el (+2 y +8° C). Manejo aséptico
tubo se encuentra dentro de la tráquea.  Homogeneizar el preparado invirtiendo el
 Fijación segura, amigable con la piel del vial varias veces. No agitar, evitar espuma.
RN. Registro visible del nº de TET,  Calentar entre las manos ≈ 6-8 minutos o
distancia. dentro de la incubadora ≈ 20 minutos.
 Evaluar necesidad de un acceso venoso Cargar en una jeringa lentamente, no formar
(sedación o eventual reanimación). espuma.
 La intubación puede conllevar riesgos:  La cantidad a administrar dependerá del tipo
hipoxia, hiperoxia, bradicardia, taquicar- de surfactante y del peso del niño.
dia, hipotensión, hipertensión, aumento de  La presencia de secreciones podría inhibir
la presión intra-craneana, espasmo su efecto. Valorar aspiración previa
laríngeo, sangrado, edema de la vía aérea  Comprobar previamente la correcta ubica-
ción del TET para que el surfactante llegue a
375
ambos campos pulmonares.  Evitar la distensión abdominal (dificulta la

• Administración en bolo lento. Sistema expansión pulmonar). SNG para
de administración cerrado. Evitar la descomprimir estómago. Pañal suelto
pérdida de presión  Eliminar elementos compresivos torácicos o
• Conocer el procedimiento de las téc- abdominales que impiden el movimiento
nicas “mínimamente invasivas” torácico y diafragmático normales
• La cabeza debe estar en la línea media.  Analgesia / sedación individualizada. No de
Posición del cuerpo en supino - horizon- rutina en RN ventilados
tal, así la distribución del surfactante es  Cuidado postural atendiendo a su
más homogénea. neurodesarrollo (flexión-contención-línea
• Si la administración de surfactante pro- media)
duce alteraciones hemodinámicas (bradi-  El decúbito prono mejora la oxigenación y la
cardias, hipotensión, bajada de SpO2), ventilación.
disminuir velocidad de instilación  Importante la participación de los padres en
• Documentar la administración (tipo de los cuidados del RN con VM. El cuidado
surfactante, dosis, tolerancia y manio- piel con piel precoz y seguro lo más
bras requeridas). frecuente y continuo posible es fundamental.
• Post-surfactante se producen cambios en  Relacionados con la intubación:
la mecánica pulmonar (mejoría de la  Verificar con frecuencia que la distancia
compliance). Estar muy atentos a dismi- introducida del TET es correcta y no ha
nuir parámetros del respirador. habido desplazamiento. Verificar su posición
• Favorecer la tranquilidad el niño con
en todas las Rx de tórax
medidas de confort y no farmacológicas
 Con la cabeza flexionada la punta distal del
• La necesidad de aspiración puede
TET está más introducida (tubo desciende).
demorarse hasta 24 horas post-surfac-
 Con la cabeza más extendida la punta distal
tante si los parámetros monitorizados y
del TET estará más alta (tubo asciende).
la clínica del RN nos lo indican. No
 La cabeza lateralizada (“mirando” hacia un
aspirar antes de 2 hs. post-surfactante
lado u otro) puede estar muy extendida o
Cuidados generales del RN con VMI-PP en muy flexionada. Y esto cambia la posición
la UCIN del tubo.
 Los cuidados generales en la UCIN marcan  Antes de modificar la distancia del TET
la diferencia en los resultados del RN con confirmar la posición de la cabeza en la Rx
VMI-PP para evitar la extubación, tocar carina o
 Estimulación trófica gastrointestinal en todos intubar un bronquio.
los casos  Humidificación y temperatura de gases
 Nutrición parenteral precoz e individualizada inspirados adecuada. (37ºC-100%)
 Nutrición enteral precoz (LM propia de ser  Aspiración solo cuando la clínica del niño o
posible) los parámetros monitorizados lo indiquen
 Monitorizar O2 y CO2 para mantenerlos en  Aspiración según procedimiento definido
rangos conocidos aceptados. con preferencia cerrada y segura.
 Procurar cuidados dirigidos al desarrollo.  La aspiración del TET no es inocua. Conocer
Favorecer el confort, evitar la irritabilidad. los riesgos asociados: respiratorios,
(Tapones en oídos con VAFO Sensor- cardiovasculares, neurológicos, infecciosos,
Medics)
376
estrés, dolor y la terapia respiratoria por lo que es

Relacionados con la fijación del TET. (Ver necesario realizar cuidados orientados al
Sección II Capítulo 13. Cuidado de la nariz y neurodesarrollo
del tubo endotraqueal)  Medidas no farmacológicas eliminan/
La fijación más adecuada es la que el servicio disminuyen la necesidad de drogas para
utilice con los mejores resultados. evitar el estrés u dolor
Fijaciones no industriales, proteger la piel del  La participación de los padres en el
RN con apósitos hidrocoloides. cuidado, enseñándoles los signos de estrés
Fijaciones industriales (tipo Neobond®) y dolor, contribuye a disminuir estos.
pueden favorecer la estabilización del TET  Conocer el tratamiento farmacológico del
dentro de la vía aérea y dar más seguridad en dolor: Los opioides son los analgésicos
su manejo. frecuentemente utilizados (morfina y fenta-
Manejo del estrés y el dolor nilo) dosis únicas o infusión continua.
 Muchos de los procedimientos relacio- La tabla 58.2 a continuación resume alguno
nados con la VM producen dolor y estrés: de los aspectos que disminuyen el estrés y el
intubación endotraqueal, aspiración de dolor.
secreciones endotraqueales, punciones para
muestras de sangre, drenaje de neumotórax
Tabla 58.2
Posicionamiento para confort (Flexión, línea media) Contacto piel a piel con la madre, Contención en
Estimular conductas de autorregulación. procedimientos
Envoltura, Contención Succión no nutritiva, sucrosa
Aproximación suave. Técnicas táctiles Ambiente calmo, sin ruido ni luz directa
Proteger el sueño. Apoyo de los estados de alerta Valorar la integridad de la piel
Conocer las posibles causas de  Seguir un protocolo bien definido de

complicaciones agudas del RN con VM extubación. Realizar entre 2 personas con
 Fallo del respirador, extubación acciden- participación de los padres.
tal, desplazamiento del TET hacia un  Extubar al RN estable, despierto, con
bronquio, obstrucción del TET, neumo- respiraciones espontáneas, buena diná-
tórax. mica respiratoria y con adecuada
Relacionados con la extubación (ver oxigenación y ventilación
sección VII, capítulos 50-52)  Tener preparado y conectado al niño el
 La extubación siempre debe ser planifi- soporte respiratorio post-extubación
cada. La extubación accidental no debería  Estar preparado para una posible
ocurrir nunca. Es un criterio de reintubación.
evaluación de la calidad de los cuidados  Antes y después de extubar optimizar las
de enfermería. medidas de confort. Medidas no
 Tratar de extubar a los RNPT tan pronto farmacológicas. Valorar extubación en
como sea posible, para minimizar los piel con piel.
riesgos de la VM. Confirmar pauta  Valorar clínicamente la adaptación a la
adecuada de cafeína. nueva situación de forma continua
377
Bibliografía y lectura recomendada edición. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia. ED

 Montes Bueno MT, Cardetti M, Sola A. Edisiben. 2017. P 153 – 504
Técnicas y procedimientos en Neonatología  Montes Bueno M.T, Quiroga A, Sola A.
a la manera de SIBEN.. Ediciones SIBEN Clínicas de Enfermería Neonatal. Vol 1.
2019. Cuidados Respiratorios. 1ra edición. San
 Sola A. Capítulo 17 – Descubriendo las José de Costa Rica. ED Edisiben. 2016
necesidades del recién nacido con  De Guardia en Neonatología. Manuel Moro
insuficiencia respiratoria. En Sola. A. y Maximo Vento. Editorial Panamericana.
Compendio de Cuidados Neonatales. 2016
Resumen práctico para médicos, enfermeras  Cloherty and Stark’s. Manual of Neonatal
y otros agentes de salud. 1ª ed. Buenos aires. Care. 8º Edicion. Ed. Wolters Kluwer. 2021
ED Edimed. 2013. P 573 -704
Golombek, Sola A. Cuidando al recién
nacido a la manera de SIBEN. Tomo I. 1ra
378
Vanesa Suarez
SECCION IX. MANEJO CLÍNICO GENERAL DEL RECIÉN NACIDO QUE

Capítulo 59. Rol del Terapista Respiratorio.
Vanesa Suarez
Definir el rol del Terapeuta Respiratorio es enfermeras y otros profesionales, y está

difícil, aún más en Latinoamérica, donde capacitado no solamente para intervenir en
muchas veces es el kinesiólogo o fisiotera- las tareas que le son pertinentes (Ver tablas
peuta quien cumple ambas funciones en una 59.1, 59.2 y 59.3), sino también para parti-
UCIN. Existen pocas publicaciones, la cipar en la toma de decisiones. Para lograr
mayoría basadas en encuestas, sobre la acoplarse a los equipos de salud de una UCIN
situación que se vive en Unidades de Cuida- los Terapeutas Respiratorios deben participar
dos Intensivos (UCI) de pacientes adultos y activamente en la toma de decisiones que se
pediátricos, las cuales evidencian diferencias generan en los pases de sala, los cuales deben
significativas de una unidad a otra, depen- estar integrados por diferentes profesionales
diendo del país, de la formación y de la (médicos neonatólogos y especialistas, enfer-
cantidad de recursos humanos entre otras meros, terapeutas respiratorios, farmacéu-
cosas. Aún más difícil parecería visualizar la ticos, psicólogos, fonoaudiólogos, personal de
figura de un Terapeuta Respiratorio en las Servicio Social, etc.) Es necesario mantener
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales una comunicación fluida, clara con objetivos
(UCIN) de Latinoamérica. generales y específicos que sean comunes a
En países de Europa, Asia, África y Oceanía todos los equipos de apoyo en beneficio de
la fisioterapia incluye tanto la rehabilitación nuestros pacientes.
física como la respiratoria. La participación El Terapeuta Respiratorio en su día a día debe
de estos profesionales en el proceso de venti- ser capaz de:
lación mecánica difiere de un país a otro. En  Revisar a cada paciente: Evaluación de los
América del Norte, la terapia física la ejerce cuidados posturales, presencia de deformi-
el fisioterapeuta y de la terapia respiratoria se dades osteoarticulares, musculares y/o ten-
encuentra a cargo del terapeuta respiratorio. dinosas, sensor de temperatura en piel,
En Latinoamérica países como Paraguay, parámetros vitales, mecánica respiratoria,
Costa Rica, Chile buscan definir la función, tipos y estado de accesos vasculares, tipo de
formación, deberes y responsabilidades del alimentación o si se encuentra en reposo
Terapeuta Respiratorio en las UCIN. Quizás gástrico (RG), planes de hidratación, si
sean los participantes del Capítulo de presenta o no sedoanalgesia y/o bloqueantes
Kinesiología de la Sociedad Argentina de neuromusculares, otras medicaciones (anti-
Terapia Intensiva (SATI) quienes, en su bióticos, anticonvulsivantes, antivirales,
manuscrito "Definición del rol y las compe- diuréticos, sildenafil, etc.)
tencias del kinesiólogo en la Unidad de  Revisar cada unidad: incubadora, servo-
Cuidados Intensivos”, dejaron este tema más cuna o cuna (correctas condiciones y fun-
claro. En él definen al Kinesiólogo Intensi- cionamiento adecuadas a EG, peso y
vista como un profesional que forma parte del complejidad de cada paciente) y el espacio a
equipo de trabajo de la UCI junto a médicos, su alrededor identificado como de cada
379
Capítulo 59. Rol del Terapista Respiratorio
paciente (ambiente térmico neutro, regula- Respiratorio encarara la atención de cada

ción de estímulos lumínicos/sonoros, orga- recién nacido de manera individualizada
nizados y con los elementos necesarios para según sus necesidades y posibilidades.
resolver cualquier eventualidad que pueda Por cuanto además de la formación de grado
presentarse). es necesario tener formación post básica
 Conocimientos actualizados de reani- especifica actualizada, legislaciones que ava-
mación cardiovascular. len la práctica clínica diaria y protocolos que
 Métodos de administración de oxígeno, permitan brindar la atención adecuada e
ventilación no invasiva y/o invasiva: individualizada a cualquier paciente ingresa-
correcto armado, calibración y funcio- do en una UCIN.
namiento del equipamiento. Correcto acople Especial mención merece la Comunicación
del binomio paciente-método de adminis- con las familias (padres, hermanos, abuelos,
tración de oxígeno y/o presiones. Verificar tíos y cualquier persona que los padres consi-
humidificación-calefacción de ser necesario. deren importantes para sobrellevar la estancia
Lectura de setting/parámetros de Asistencia en una UCIN) de los Recién Nacidos que
Respiratoria Mecánica (ARM), tendencias, cuidamos. Ésta debe ser respetuosa, fluida,
eventos, curvas y bucles. Asistencia y parti- clara, constante y abierta a preguntas, suge-
cipación durante el proceso de intubación y rencias y/o dudas por parte de la familia.
ventilación del paciente. Planificación y Los Terapeutas Respiratorios no solo tienen
puesta en práctica de weaning/destete de participación en las Unidades de Cuidados
ARM. Intensivos, sino que también cumplen funcio-
 Lectura e interpretación de estudios comple- nes asistenciales importantes en guardias/ur-
mentarios: radiografías, gases en sangre, gencias/shock room, salas de recepción,
laboratorios, resonancias magnéticas, tomo- quirófanos, unidades cardiovasculares; de
grafías axiales computarizadas, ecografías, pacientes trasplantados, quemados, áreas
ecocardiogramas, estudios específicos, etc. administrativas y de educación/formación
 Conocimientos de técnicas específicas para permanentes, etc.
la toma de muestra de secreciones respira- Se recomienda contar con Terapeutas Respi-
torias, gases en sangre, etc. ratorios en las UCI de lunes a domingos 24
 Conocimiento y destreza para aplicar, o no, horas para asegurar una atención continua a
aspiración de secreciones, técnicas de los pacientes que la necesiten.
limpieza bronquial y/o métodos de reedu-
cación tóraco abdominal específicas (ver Tabla 59.1. Competencias/conocimientos
básicos del Terapeuta Respiratorio en la UCIN
Capítulo 55).  Anatomía y fisiología aplicada al paciente
 Conocimiento y destreza de cuidados neonatal.
orientados al neurodesarrollo.  Control de Infecciones.
 Conocimiento de la anatomía del complejo  Nutrición neonatal.
 Cuidados del neurodesarrollo.
orofacial y de las técnicas necesarias para
 Accesos venosos y arteriales.
estimulación del mismo.  Manejo pre y post quirúrgico de cirugía general.
 Conocer e implementar los protocolos  Manejo pre y post quirúrgico cardiovascular.
propios de cada UCIN.  Protocolos aplicados en cada UCIN.
Nota: Parecería que son pasos que si o si  Farmacología.
 Conocimientos del complejo orofacial.
deben cumplirse de manera estructurada
según se enumeran, pero cada Terapeuta
380
Vanesa Suarez
Tabla 59.2. Competencias/conocimientos Bibliografía y lectura recomendada

específicos del Terapeuta Respiratorio en la  Gogniat E, Fredes S, Tiribelli N, Setten M,
UCIN Rodrigues La Moglie R, Plotnikow G,
 Fisiopatología de las patologías neonatales: Busico M, Bezzi M. Definición del Rol y las
Diagnóstico y tratamiento. Competencias del Kinesiólogo en la Unidad
 Parámetros vitales. de Cuidados Intensivos. Rev Arg de Ter Int.
 Reanimación cardiopulmonar. [Internet]. 2 de enero de 2019 [citado 26 de
 Manejo de vía aérea: normal y artificial (TET, enero de 2022];35(4). Disponible en:
traqueostomía). //revista.sati.org.ar/index.php/MI/article/vie
 Cuidados durante la recepción del RN. w/592.
 Cuidados durante el traslado a la UCIN.  Chamorro Acosta M, Aguirre MI, Arcos A,
 Oxigenoterapia. Caicedo A. Percepción del rol del
 Especificaciones técnicas, control de fisioterapeuta en la Unidad de Cuidado
seguridad y puesta en marcha de Intensivo. BIC [Internet]. 1 [citado 26 de
equipamiento. enero de 2022];4(3). Disponible en:
 Humidificación y calefacción del gas http://editorial.umariana.edu.co/revistas/inde
entregado. x.php/BoletinInformativoCEI/article/view/14
 Ambiente térmico neutro. 69.
 Interfase paciente-respirador.  Giménez G. C. Manago M. Rol del
 Ventilación mecánica: modos ventilatorios, Kinesiólogo y Fisioterapeuta en la Unidad de
parámetros ventilatorios, etc. Cuidados Intensivos. Abril 2020. Citado el
26 de enero de 2022.
 Función pulmonar: lectura e interpretación de
https://www.researchgate.net/publication/34
gráficos pulmonares.
0741383_Rol_del_Kinesiologo_y_Fisioterap
 Lectura e interpretación de estudios
euta_en_la_Unidad_de_Cuidados_Intensivos
complementarios: RX, laboratorios, gases en
 Torres T CP, Bustos G FD. Ventilación no
sangre, ecografías, ecocardiogramas, etc.
Invasiva en Insuficiencia Respiratoria Aguda
 Planificación de retiro de respirador o
Pediátrica: Rol del Terapeuta Ventilatorio.
weaning.
Neumol Pediatr [Internet]. 1 de diciembre de
 Terapia e higiene bronquial. 2017 [citado 26 de enero de
 Interpretación de escalas del dolor/ medidas 2022];12(4):151-60. Disponible en:
no farmacológicas. https://www.neumologia-
 Protocolos, terapias y maniobras para evitar pediatrica.cl/index.php/NP/article/view/250.
alteraciones musculoesqueléticas y del  González Angel, L Introducción a la Terapia
neurodesarrollo. Respiratoria. [Internet]. Bogotá:
AREANDINA. Fundación Universitaria del
Tabla 59.3. Deberes y compromisos del Área Andina; 2017 [citado: 2022, enero] 96
Terapeuta Respiratorio en la UCIN páginas
 Trabajo en equipo: multidisciplinario/
transdisciplinario.
 Educación y formación continua.
 Velar por el bienestar del RN.
 Acompañar y educar a la familia del RN.
 Confección de protocolos.
381

Capítulo 60. Nutrición durante la asistencia respiratoria
Durante las últimas décadas gracias al avance peso de nacimiento dentro de los 7-14 días
de los cuidados intensivos neonatales ha au- de vida
mentado la sobrevida de neonatos cada vez  Objetivo de ganancia de peso aproximado
más pequeños. Esto plantea un desafío desde entre 10-20 g/kg/día
el punto de vista nutricional, ya que la  Las necesidades energéticas dependen de
desnutrición y la deficiencia en los aportes la edad, peso, velocidad de crecimiento,
nutricionales son comunes en los niños medio ambiente, actividad, hormonas, ta-
hospitalizados, debido a la demora y/o dismi- maño y tipo de órgano (distinto consumo
nución del aporte de nutrientes, al ayuno energético en el cerebro, el corazón o el
prolongado, la variación de los requerí- pulmón), maduración. La tasa metabólica
mientos en las diferentes situaciones de aumenta de una tasa metabólica basal de
estrés, y a una tasa metabólica aumentada, la 40-41 kcal/kg/día durante la primera
que aumenta aún más con las enfermedades semana a 62-64 kcal/kg/día a la tercera
asociadas a la prematuridad. semana de vida
Un aporte adecuado de nutrientes y el  Soporte nutricional juicioso para mantener
correcto crecimiento postnatal mejoran la la masa corporal magra, la densidad ósea,
evolución y los resultados a corto y largo prevenir complicaciones (como DBP,
plazo y son fundamentales para lograr sobre- infecciones), optimizar el neurodesarrollo
vida con menor morbilidad. Existe una y su impacto en la vida adulta
amplia variabilidad en los resultados de  Niños que reciben soporte respiratorio,
crecimiento en diferentes UCIN siendo esto especialmente aquellos con aumento del
un reflejo de las diferencias en las prácticas trabajo respiratorio, requieren un soporte
nutricionales. nutricional especializado. El balance meta-
Objetivos razonables en el soporte bólico, crecimiento, el mejoramiento del
nutricional del prematuro: cuidado del neurodesarrollo constituyen
 La meta de la nutrición del neonato un desafío especial en estos neonatos con
prematuro es imitar la velocidad de problemas respiratorios.
crecimiento intrauterino y luego imitar la La nutrición óptima para el neonato se ha
velocidad de crecimiento de infantes de definido como la que da lugar a un creci-
término alimentados a pecho (el crecimiento y desarrollo normal sin exceder sus
miento posnatal del RNPt es diferente al capacidades metabólicas y excretoras.
intrauterino con mayor acumulación de Líquidos
tejido adiposo visceral y menor creci- Mantener un correcto balance de líquidos y
miento longitudinal) electrólitos es esencial. El cálculo de los
 Tratar de limitar el grado y la duración de líquidos en el neonato es individualizado y
la pérdida de peso inicial de los prema- dinámico (y no por tablas de libros). Esta es
turos, para apoyar sus necesidades nutri- la razón por la cual hay que realizar un
cionales y facilitar la recuperación del balance del estado hídrico en forma periódica
383
y según la gravedad del caso podrá ser cada  Evitar sobrecarga de líquidos
8, 12 o 24 horas.  Cálculos de ingresos-egresos.
Algunos principios importantes de la fisiolo-  Los cuidados de enfermería tienen un rol
gía del balance hidroelectrolítico son: la muy importante para controlar, reducir o
modificación en la composición corporal, las evitar el desequilibrio hidroelectrolítico.
características del riñón neonatal y las varia-  Los prematuros requieren más líquidos y
ciones de las pérdidas insensibles de agua son menos tolerantes a la glucosa que los
(PIA). Los prematuros tienen la piel bebés de término.
inmadura, la función renal inmadura y fac-  Sodio: requerimientos 2- 5 meq/kg/día,
tores como las cunas radiantes pueden para mantener niveles de natremia 135-
aumentar las pérdidas insensibles de agua. La 145 meq/l. Sodio y potasio se agregan
luminoterapia moderna no incrementa luego de 48 horas de vida.
necesariamente las PIA.  Potasio: requerimientos de 1-3
Los neonatos prematuros con deficiencia de meq/kg/día, se administran luego de
surfactante tienen mayor predisposición a establecida la diuresis.
barotrauma y otras lesiones, sumado al daño  Calcio: suplementar
endotelial de los capilares pulmonares por la
 Comenzar con la alimentación enteral lo
hipoxia, ventilación mecánica y administra-
más pronto posible.
ción de oxígeno que favorecen el edema
 Laboratorio: hematocrito, ionograma,
pulmonar y comprometen la función pulmo-
BUN, creatinina, eab. Densidad urinaria
nar. Se requiere una restricción de líquidos
(valor normal: 1.010-1.012), osmola-
los primeros días de vida para permitir la con-
ridad urinaria y pH de la orina (valor
tracción del volumen extracelular.
normal: 4-5).
En todos los casos es mejor no cometer
 Administración precoz de glucosa: para
ningún error, pero si vamos a cometer uno
mantener un flujo de glucosa de 5- 8
empecemos con menos líquido de lo
mg/kg/min
necesario y luego modificamos en unas horas,
 Mantener gasto urinario de 1-4 ml/kg/h.
antes que dar más de lo necesario, que se
asocia a muchas complicaciones como  Disminuir las pérdidas insensibles de
hemorragia intraventricular, PDA, DBP y agua:colocarlos en un ambiente con
enterocolitis necrotizante. A su vez, humedad entre 70 y 85, mantener el
complicaciones como hipernatremia y equilibrio hídrico y de los electrolitos,
deshidratación también deben tenerse en conservar la integridad de la piel y
cuenta cuando se restringen los líquidos. favorecer la termorregulación
Requerimientos totales de líquidos, Nutrición enteral
monitorización, electrólitos: Tenemos que tener en cuenta que los RN con
Requerimientos totales: líquidos de manteni- Asistencia Respiratoria Mecánica o en CPAP
miento (pérdidas insensibles de agua + gasto no tienen contraindicación de alimentación
urinario+ deposiciones) + requerimientos enteral.
para crecer. Antes de iniciarla tener en cuenta:
Puntos prácticos:  Frecuencia respiratoria: FR menor 60 por
 Se espera un descenso de peso de 10- min para alimentación oral y menor 80 por
15% los primeros 3-5 días de vida min para alimentación por gavage
 Evitar la oliguria
384
 Ausencia de vómitos o de aspirado respiración. Según algunos autores, la alimen-

gástrico bilioso tación por sonda nasogástrica aumentaría los
 Abdomen no distendido, con ruidos episodios de apnea y bradicardia.
intestinales normales La sonda orogástrica no dificulta la
En el prematuro empezar lo antes posible con respiración en el RN. Se debe confirmar la
estímulo trófico. La práctica de proveer ubicación correcta de la sonda. Durante la
estimulación enteral trófica postnatal surge alimentación se aconseja realizar succión no
como una estrategia para favorecer la nutritiva, de ser posible. Incluir a los padres
maduración y el desarrollo del tracto en el cuidado de los niños.
gastrointestinal y se define como la La forma más fisiológica de alimentar es la
administración de calostro, leche humana o intermitente cada 3 horas, a gravedad en
fórmula en volúmenes pequeños (10 a 24 declive en bolos de 15- 20 minutos o con
ml/Kg/día), que no ofrecen beneficios bomba de infusión durante 30 minutos-2
nutricionales. Se inicia dentro de las primeras horas.
24-48 horas de vida, el volumen diario se Los avances progresivos en la práctica clínica
divide en 4-6 tomas por día y se mantiene sin son de alrededor de 15-25 ml/Kg/día en RNPt
modificar por algunos días, después de los de extremo bajo peso (objetivo de alcanzar la
cuales se comienza con nutrición enteral, alimentación enteral completa en 2 semanas),
avanzando el volumen 20-25 ml/kg/día de en RNPt que pesan ≥ 1200-1400 avances de
acuerdo a evolución y tolerancia, hasta 25-30 ml/kg/día, con el objetivo de alcanzar
alcanzar la alimentación enteral completa. la alimentación enteral completa a los 7-10
Las siguientes condiciones no contraindican días.
el inicio de la estimulación enteral trófica: Intolerancia alimentaria
puntaje de Apgar bajo, dificultad respiratoria Los episodios de intolerancia alimentaria son
con soporte respiratorio no invasivo o comunes en el neonato prematuro con pobre
invasivo, ventilación mecánica, aún de alta peristalsis.
frecuencia, sepsis, ductus arterioso permeable La aspiración gástrica de rutina no está
con estabilidad hemodinámica, uso de catéte- recomendada ya que puede causar daño de la
res umbilicales, uso de inotrópicos, ECMO. mucosa gástrica y demora en la alimentación
En estas situaciones se ha demostrado que la enteral. El control del residuo gástrico sólo
estimulación enteral trófica no incrementa la debe considerarse en presencia de signos y
incidencia de intolerancia enteral o de ECN. síntomas gastrointestinales anormales.
En presencia de acidosis metabólica grave, Suplementos nutricionales
acidosis láctica o hiperlactacidemia y/o en La leche de su propia madre es el alimento
estado de choque o cualquier otra condición ideal para todos los recién nacidos.
que comprometa la perfusión gastrointestinal Los suplementos nutricionales aumentan el
la situación es diferente. Es recomendable aporte calórico sin aumentar el volumen de
estabilizar esta situación antes de la estimula- líquidos. El uso de fortificadores de leche
ción enteral trófica. humana es la forma más eficiente de suple-
Método de alimentación: no se recomienda el mentar proteínas, calcio, fósforo y micronu-
uso rutinario de sonda nasogástrica en pacien- trientes cuando el prematuro se alimenta con
tes prematuros con dificultad respiratoria leche humana. Es necesario para RNPt < 32
porque aumenta la resistencia en la vía aérea semanas de gestación, <1.500 gramos de peso
en un 30-50 % y puede interferir con la al nacer que se alimentan con leche materna.
385
Algunas organizaciones recomiendan nas: 3-3,5 g/kg/día, máximo 4 g/kg/día. Co-

considerar también la fortificación para RNPt menzar con 1,5–2,0 g/kg/día y aumentar en
con un peso al nacer <1800-2.000 gramos si 1,0 g/kg/día hasta alcanzar el máximo
su edad gestacional es < 34 semanas y no deseado. Algunos autores sugieren comenzar
presentan un crecimiento adecuado con con 3g/kg/día. Las calorías de las proteínas
volúmenes de leche adecuados (150-180 ml/ no deben exceder el 12% de las calorías
kg/d como máximo). totales.
La fortificación de la leche materna puede Lípidos: El incremento debe ser progresivo y
iniciarse de manera segura cuando el ―noagresivo‖, por el riesgo de hipertrigli-
volumen de leche alcanza los 40 ml/kg/d. En ceridemia y colestasis intrahepática relacio-
caso de no haber leche de su propia madre nada con un incremento rápido. Comenzar
disponible, ser cautelosos, valorar bien con 0,5 a 1 g/k/día desde el primer o segundo
riesgo/ beneficio. La leche de banco sin día y avanzar la misma cantidad diariamente
dudas es necesario que se siga investigando, hasta 3-3,5 g/kg/día. Algunos autores reco-
dada la gran variabilidad de los nutrientes en miendan comenzar con 2g/kg/día. Lípidos:
la leche humana y los efectos de la 3.0 (3,5) g/kg/día. Las calorías de la grasa no
pasteurización, enfermedades comunicables deben exceder el 50% del total de calorías.
(virus, bacterias, hongos, protozoarios, otros), Velocidad de infusión de 0,15 g/k/h. Se
enfermedades no comunicables: enfermedad administran en infusión continua en 24 horas.
inmune, cáncer, transfusión sanguínea en la Líquidos: comenzar con 60-70 ml/kg/día (con
mujer donante. Existe gran variabilidad en el un rango de 45 a 85 ml/kg/día), utilizando los
contenido de macronutrientes en la leche de valores más altos cuanto más baja sea la edad
banco. En síntesis: una leche no es igual a gestacional y cuando el RN está en cuna
otra. radiante. Balance hidroelectrolítico indivi-
Las fórmulas especialmente diseñadas para dual estricto cada 12-24horas, y modificar el
RNPt pueden ser consideradas no inferiores y aporte según las necesidades del RN. Según
una alternativa nutricional adecuada. el balance, el estado clínico y la tolerancia se
Nutrición parenteral aumentará progresivamente de 10 a 30
Es recomendable iniciar la nutrición ml/kg/día hasta un máximo promedio de 140
parenteral (NP) lo antes posible en el recién ml/kg/día (rango de 100 a 200 ml/kg/día).
nacido de muy bajo peso al nacer, en las Glucosa: el aporte de glucosa endovenosa
primeras horas de ingreso a la UCIN, pues el (solución de dextrosa) debe iniciarse entre 4-
estado nutricional desempeña un rol 6mg/kg/min (6-8 g/kg/día) y progresar en
fundamental en la prevención de complica- forma gradual de 2-3mg/kg/min cada 12 a 24
ciones en el período neonatal como en el a 48 h, según tolerancia, con control de
seguimiento a largo plazo. glucosa sérica para evitar hiperglicemia.
Aporte de proteínas: Se necesita una cantidad Generalmente se avanza el aporte hasta 10
(y calidad) adecuada de proteínas en la dieta mg/kg/min (unos 14-15 g/kg/día) o bien
para un crecimiento y desarrollo normales. La 12mg/kg/min (17-18 g/kg/día), para permitir
ingesta proteica debe ser suficiente pero no el crecimiento. Esto último representa alrede-
en exceso, para lograr un crecimiento normal dor de 70 calorías/kg/día. El exceso de
sin efectos negativos como acidosis, uremia y glucosa puede generar hiperglicemia,
niveles elevados de aminoácidos circulantes aumentar la lipogénesis, el depósito de tejido
(por ejemplo, niveles de fenilalanina). Proteí- adiposo y el consumo de oxígeno y ocasionar
386
mayor producción de dióxido de carbono calculadas en un 15% a un 25% mayor que

aumentando la ventilación minuto, generando aquellos niños que no tienen DBP. Se
también resistencia a la insulina. Las calorías recomienda dar de 150 a 160 Kcal/kg/día y
aportadas por la dextrosa no deben exceder el 4-4,5 g/kg/d de proteínas. La relación
50% del total de las calorías diarias. calórica proteica se recomienda con
Vitaminas: el neonato pretérmino es especial- 40%-50% de carbohidratos (para evitar
mente vulnerable al déficit vitamínico. Debe retención de CO2) lípidos 40%-50% y
aportarse dentro de las 48 horas de proteínas 8%-12%.
comenzada la NP. Se deben utilizar curvas de evaluación de
Electrólitos: El aporte de sodio se debe crecimiento durante la internación y post alta.
restringir a 0 mEq/k/día el primer día y los En RN enfermos y en RNPt el peso corporal
2-3 días siguientes. Luego de las 72 horas, debe ser obtenido y evaluado diariamente en
según balance hídrico y diuresis, se irá las primeras semanas. Luego cada 3-7 días.
aumentando progresivamente hasta 4-6 mEq/ La talla y el perímetro cefálico deben ser
kg/día. El potasio también 0 mEq/k/día el medidos 1 vez/semana.
primer día y los 2-3 días siguientes, pero en En resumen:
general nunca se requiere > 3-4mEq/kg/día. Conocer la fisiopatología del aparato
El calcio y el fósforo deben añadirse gastrointestinal y del metabolismo nutricional
tempranamente en la NPT para prevenir es esencial para el mejor cuidado del RN y
osteopenia en el prematuro. El aporte de mejorar los resultados a corto y largo plazo.
fósforo es esencial cuando se administran El cuidado nutricional debe ser individua-
aminoácidos para permitir la incorporación lizado para cada recién nacido, como lo
en las células junto con las proteínas. hacemos con el soporte ventilatorio. Tener en
Los RN con nutrición parenteral pueden cuenta que en casos de dificultad respiratoria
recibir 0,2 ml/kg de una solución de y en pacientes en asistencia respiratoria
oligoelementos que existe en el mercado que mecánica hay mayor gasto metabólico con
aportan: 0,2 mg de Cobre; 0,3mg/kg de Zinc, mayor necesidad de aporte de calorías. En
5 ug/kg de Manganeso y 0,17 ug/k de Cromo. recién nacidos de muy bajo peso al nacer,
Después de la 2° semana de NPT debe comenzar con nutrición parenteral en forma
añadirse 2 ug/kg de Selenio ya que los RNPt precoz y adecuada, así como también no
tienen bajas reservas y pueden tener deficien- demorar el comienzo de la estimulación
cias. trófica, evitar la sobrecarga hídrica los
Carnitina: de valor siempre cuando se primeros días de vida, un estricto balance de
requiere NP más de 4 semanas y no hay ingresos y egresos, resultan medidas eficaces
ningún aporte por vía enteral, aunque no se para disminuir el daño, siendo el rol de
ha demostrado evidencia de que mejore la enfermería fundamental en la mejoría de la
nutrición y la tolerancia lipídica. ASPEN atención de estos niños.
(American Society for parental and enteral Bibliografía y lectura recomendada
nutrition) por su parte recomienda su  Sola A., Golombek S. Cuidando al Recién
inclusión rutinaria en la NP del RN a dosis de Nacido a la manera de SIBEN. Tomo I.1
2-5 mg/kg/día si no lleva ningún aporte por Edición. Santa Cruz de la Sierra: EDISIBEN,
2017.
vía enteral.  Sola A. Cuidados Neonatales. Descubriendo la
En el caso de Displasia Broncopulmonar vida de un recién nacido enfermo. Tomo II. 1
(DBP), las necesidades energéticas han sido Edición. Buenos Aires: Edimed- Ediciones
Médicas, 2011.
387
Asistida. Segunda Edición en español.

Colombia: DISTRIBUNA EDITORIAL
MÉDICA, 2015.p607-630.
 Sola A, Mir R, Fariña D, y colaboradores del
Grupo de Consenso Clínico SIBEN:
Actualización del XII Consenso SIBEN 2019:
Nutrición Del Recién Nacido Sano y Enfermo,
2020 EDISIBEN.
 Elhalik MS., Neu J., Khan AA., Dash SK.
Nutrition in the Preterm Neonate Requiring
Respiratory Support. En: Rajiv PK.,
Lakshminrusimha S, Vidyasagar D.Essentials
of Neonatal Ventilation. 1 Edición. India:
Elsevier ,2019 p. 785-802.
 Tume LN., Valla FV. Joosten K.,
Jotterand Chaparro C.,Latten L, Marino LV.,
Macleod I., MoulletC., Pathan N., Rooze S.,
van Rosmalen J., Verbruggen SC.. Nutritional
support for children during critical illness:
European Society of Pediatric and Neonatal
Intensive Care (ESPNIC) metabolism,
endocrine and nutrition section position
statement and clinical recommendations.
Intensive Care Med. 2020; 46(3): 411–425.
 Kresch M., Mehra K., Richard Jack
R., Greecher C. Sustaining improved
nutritional support for very low birthweight
infants. BMJ Open Qual. 2020.
 Raiten DJ., Steiber AL, Carlson SE., Griffin I.,
Anderson D, Hay, Jr. WW., Robins S., Neu J,
Georgieff MK., Groh-Wargo S., Fenton TR.,
the Pre-B Consultative Working Groups.
Working group reports: evaluation of the
evidence to support practice guidelines for
nutritional care of preterm infants—the Pre-B
Project–. Am J Clin Nutr. 2016 Feb; 103(2):
648S–678S.
 Ramel SE., LD., Georgieff MK.The Impact of
Neonatal Illness on Nutritional
Requirements—One Size Does Not Fit All.
Curr Pediatr Rep. 2014 Dec; 2(4): 248–254.
 Wilson B., Typpo K.. Nutrition: A Primary
Therapy in Pediatric Acute Respiratory
Distress Syndrome. Front Pediatr. 2016; 4:
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 Nutrición del niño prematuro.
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Cuidado Intensivo Neonatal. Dirección
Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio
de Salud de la Nación. Argentina. Primera
edición Octubre de 2015
388
Sergio Golombek
SECCIÓN X. INTERACCIONES CARDIOPULMONARES Y RENALES EN

EL RECIÉN NACIDO VENTILADO
Capítulo 61. Presión Venosa Central
Sergio Golombek
El monitoreo hemodinámico de los recién Presión venosa central (PVC)

nacidos enfermos es omnipresente en el Dado que la PVC mide la presión de llenado
contexto de la unidad de cuidados intensivos de la aurícula derecha (precarga), su
neonatales (UCIN) y se considera necesario medición debe hacerse con un catéter situado
para garantizar el suministro adecuado de en las proximidades de la aurícula derecha o
oxígeno. Las variables que normalmente se en territorio que incluya la cavidad torácica.
monitorean (por ejemplo, la presión arterial) Su aplicabilidad clínica es variable, pero solo
reflejan la circulación central (macrocir- es útil si se recuerda la curva de Starling en la
culación). Sin embargo, el sitio desde donde función cardíaca. La PVC no es idónea para
se suministra oxígeno a los tejidos se diagnosticar el estado de la volemia, sino más
encuentra en la microcirculación (vasos con bien para estimar el grado de suficiencia
un diámetro <100 micrones). Por lo tanto, no cardíaca, cualquiera sea la volemia de ese
basta con monitorear la macrocirculación y momento. Si la PVC es normal o baja no
establecer los valores específicos de variables necesariamente hay hipovolemia y es señal de
macro-circulatorias como objetivos para la una buena función miocárdica. Si se decide
intervención terapéutica. Esto lleva a la administrar volumen, el monitoreo continuo
suposición implícita de que la microcir- de la PVC permitirá evitar comprometer la
culación se ajustará en consecuencia y una función cardíaca (aumento progresivo de
macrocirculación mejorada inducirá de PVC) e inducir insuficiencia congestiva. Si la
alguna manera una mejor entrega de sangre y PVC es alta y se decide dar infusión de
oxígeno en la microcirculación. Sin embargo, volumen, es fundamental administrarlo muy
esto todavía está en vías de investigación y, lentamente para no inducir más aumento de la
en la práctica clínica, seguimos guiándonos PVC y peor función cardíaca.
por la presión arterial. El monitoreo Consideraciones técnicas
hemodinámico es de suma importancia en el El valor bajo o normal indica buena función
cuidado de pacientes críticamente enfermos. miocárdica y no informa hipovolemia. Los
Buscamos mantener un gasto cardíaco valores bajos de PVC reflejan presión baja en
adecuado para proporcionar un flujo la aurícula derecha, y esto es normal, o
suficiente de sangre oxigenada a los tejidos. también se dan por disminución del retorno
El monitoreo de la frecuencia cardíaca y la venoso al corazón derecho o por algunas
presión arterial (PA) junto con la observación formas de choque distributivo (séptico, anafi-
clínica de la perfusión de la piel son el pilar lactoide o neurogénico). También pueden
de la monitorización clínica, pero no son resultar lecturas de presión bajas debido a
suficientes para una adecuada evaluación obstrucción del sistema por coágulos de
hemodinámica. Varias otras cosas son sangre, burbujas de aire o por contacto del
necesarias, entre ellas la oximetría de pulso y catéter con la pared del vaso sanguíneo. Entre
los gases en sangre. los factores que influyen en los valores de la
389
SECCIÓN X. INTERACCIONES CARDIOPULMONARES Y RENALES EN EL RN VENTILADO
Capítulo 61. Presión Venosa Central
PVC se encuentran el volumen sanguíneo, el “suficiente”. El tratamiento de la

tono vascular, el funcionamiento cardíaco, hipotensión arterial en RN continúa
incrementos de la presión intratorácica o siendo guiado por datos obtenidos de la
intra-abdominal y la terapia con drogas evaluación clínica y el monitoreo
vasopresoras. En recién nacidos (RN) crítica- continuo de frecuencia cardíaca (FC),
mente enfermos, que reciben ventilación PA y valores de laboratorio, así como de
mecánica o requieren líquidos endovenosos la evaluación subjetiva de la perfusión
para mantener la PA, pueden aparecer periférica y función de ciertos órganos.
mediciones de PVC de 15 cmH2O ó más. Los  En las primeras 12 horas de vida, la
valores altos indican que la función cardíaca prevalencia de bajo flujo en la vena cava
no es adecuada, pero para nada se descarta superior (VCS) puede ser significativa
hipovolemia. La espiración y la ventilación (20% o hasta un tercio de los RN con
con presión positiva pueden aumentar la menos de 30 semanas, y más en los de
presión intratorácica y la PVC. Además menos de 27 semanas).
puede ocurrir, aunque es muy infrecuente en  El bajo flujo sistémico se ha asociado
neonatos, que la sobrehidratación que excede con menor edad gestacional, ventilación
la función cardíaca normal eleve la PVC. En mecánica con alta presión media en vía
la tabla 61.1 se pueden ver los rangos aérea, ductus arterioso permeable de
normales de PVC. gran tamaño, mala contractilidad
El empleo de catéter para medir la PVC miocárdica, hipercarbia, drogas e
plantea complicaciones mecánicas y locales. hipovolemia.
Dentro de las primeras figuran obstrucción y  Flujo sanguíneo de vena cava superior y
rotura de la vena (cualquier catéter venoso cerebro (ver sección XVI Capítulo 41 de
central); perforación miocárdica (cualquier ecocardiografía): Se estima que
catéter venoso central); arritmias cardíacas; aproximadamente 80% del flujo de la
taponamiento cardíaco por derrame pericár- VCS corresponde a sangre que retorna
dico; neumotórax, derrame pleural y hemo- de la circulación cerebral, y su medición
tórax; tromboembolismo aéreo y pulmonar; es una nueva modalidad para estimar el
parálisis hemidiafragmática y edema pulmo- flujo sistémico independiente de los
nar. Entre las complicaciones locales figuran cortocircuitos (shunts) atrial o ductal. El
flebitis, infecciones, necrosis de la zona de bajo flujo en VCS se estipuló como
colocación del catéter, sepsis y endocarditis. menor de 30 ml/kg/min a las 5 h, y
Tabla 61.1: Rangos normales de PVC menor de 46 ml/kg/min a las 48 h de
cmH20 mmHg vida en RNPt. La correlación entre flujo
BAJA < -2 a -4 <0 de VCS y PA fue débil (r < 0,25),
NORMAL entre - 2 y 6 entre - 3 y 5 implicando que los niños con bajo flujo
ALTA > 8-12 >8 son frecuentemente no identificados y
que muchos RN con PA baja tienen flujo
Algunos conceptos para recordar: normal. Cuando se estima el flujo en
 La PVC elevada implica mala función VCS por un solo operador, la
miocárdica o incluso mal uso del variabilidad intra-operador es aceptable
respirador. La PVC normal o baja no y similar a otras mediciones
indica hipovolemia ni precarga baja, sino ecocardiográficas; sin embargo, la
solamente que la función miocárdica es variabilidad entre dos o más
390
Sergio Golombek
observadores es muy elevada y por lo Bibliografía y literatura recomendada

tanto resulta difícil de estandarizar. Los
integrantes del grupo del segundo • Sola A, Golombek S: “Cuidados
consenso de SIBEN manejo hemodiná- neonatales: descubriendo la vida de un
mico del RN concuerdan en que el flujo recién nacido enfermo". 1ª Edición -
EDIMED-Ediciones Médicas SRL, Buenos
en VCS es difícil de medir y que no está
Aires, Argentina ,2011
definido el valor de flujo sanguíneo
 Golombek SG, Fariña D, Sola A, Baquero H,
cerebral (FSC) por debajo del cual se
Cabañas F, Dominguez F, et al. Segundo
produce daño (isquemia). Consenso Clínico de la Sociedad
 Una vez más, repetimos este concepto Iberoamericana de Neonatología: manejo
importante: la FC y la PA no son los hemodinámico del recién nacido. Rev Panam
únicos ni los principales parámetros que Salud Publica. 2011;29(4):281–302
guían la valoración del estado hemodi-  Montes Bueno, María Teresa, Cardetti
námico, sino que hay que interpretarlos Marcelo y, Sola Augusto: Técnicas y
en el contexto global junto a otros datos procedimientos en neonatología a la manera
clínicos y de laboratorio. de SIBEN. 1ª Edición. Quito:EDISIBEN
2019 ISBN 978-1-7923-1601-2
Edición, 2020. EDISIBEN. ISBN
978-1-7923-1603-6
391
Sergio Golombek

EL RECIÉN NACIDO VENTILADO:
Capítulo 62. Presión Arterial
Sergio Golombek
El objetivo general del sistema cardiorres- La PA es uno de los parámetros más

piratorio es proporcionar a los órganos y empleados para valorar la inestabilidad
tejidos del cuerpo un suministro adecuado de hemodinámica del recién nacido críticamente
oxígeno en relación con el consumo de enfermo.
oxígeno. La comprensión de las complejas Como sabemos, la presión arterial depende
interacciones fisiológicas entre los sistemas del gasto cardíaco y de las resistencias
respiratorio y cardíaco es esencial para el vasculares periféricas
manejo óptimo del paciente.  PA = Gasto cardíaco x Resistencias
Hace varios años, Cheifetz escribió: “Las Vasculares Periféricas
alteraciones en la presión intratorácica se Y el gasto cardíaco (GC) depende de la
transmiten al corazón y los pulmones y frecuencia cardíaca y del volumen sistólico,
pueden alterar drásticamente el rendimiento es decir el gasto cardíaco es dependiente de la
cardiovascular, existiendo diferencias signi- precarga, la contractibilidad, el volumen
ficativas entre la respuesta fisiológica de los sistólico y la post-carga.
ventrículos derecho e izquierdo a los cambios  GC = Frecuencia cardíaca x Volumen
en la presión intratorácica. En términos de las Sistólico
interacciones cardiorrespiratorias, el médico El rango fisiológico “normal” de presión
debe valorar la presión media de las vías arterial es aquel que asegura una adecuada
respiratorias para optimizar el equilibrio entre perfusión a órganos vitales. Precisar la
el volumen pulmonar medio (es decir, la normalidad de la PA resulta complejo, dado
oxigenación arterial) y la función ventricular que el rango normal (el que permite un flujo
(es decir, el gasto cardíaco), minimizar la orgánico normal) es desconocido, tanto en el
resistencia vascular pulmonar, y monitorear prematuro como en el recién nacido a
rutinariamente y de cerca los parámetros término.
cardiorrespiratorios.” La PA aumenta con la edad posnatal tanto en
El monitoreo hemodinámico es de suma el Recién nacido a término (RNT) como en el
importancia en el cuidado de pacientes Recién nacido pretérmino (RNPt) y sus
críticamente enfermos. Buscamos mantener valores varían en función de: la edad
un gasto cardíaco adecuado para gestacional (EG), edad posnatal, peso al
proporcionar un flujo suficiente de sangre nacer, fármacos y tóxicos maternos.
oxigenada a los tejidos. El monitoreo de la En la práctica habitual, los límites de PA
frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial “normal” están definidos en tablas / gráficas
(PA) junto con la observación clínica de la según la EG y Edad Posnatal, mediante
perfusión de la piel son el pilar de la valores que se ubican entre el percentil 5 y el
monitorización hemodinámica, mientras que percentil 95- 90.
la oxigenación del pulso y los gases en la A partir de estos datos, el límite inferior de la
sangre se evalúan. Presión arterial media (PAM) para el primer
393
día es similar a la EG. Para el 3º día de vida a mejorar la insuficiencia ventilatoria y de

casi el 90 % de los RNPt presentarán una oxigenación y la entrega de oxígeno a los
PAM ≥ a 30 mm Hg. En RNT sanos, tejidos. Debido a que los cambios en el
frecuentemente se registran PAM ≥ a 43-45 volumen pulmonar alteran la tonicidad
mmHg en el periodo neonatal inmediato y ≥ a autonómica y la resistencia vascular
50 mmHg en el tercer día de vida. pulmonar (RVP), si los volúmenes o
Ante PA < de p5 es necesario hacer una presiones son altos pueden comprimir el
valoración individual que incluya otros mediastino, el corazón y sus respectivos
signos y síntomas: Relleno capilar, Diuresis, circuitos de entrada y salida, la sobre-
Frecuencia cardíaca, Frecuencia respiratoria expansión pulmonar aumenta la RVP y la
Perfusión periférica, Tª miembros, actividad, presión en la arteria pulmonar, dificultando la
reactividad. eyección ventricular derecha y disminuyendo
Debemos recordar que Hipotensión no es el retorno venoso. Esto puede producir
igual a shock, por lo que no siempre es hipotensión, hipoperfusión y oliguria, y ser
necesario tratar. “confundido” con hipovolemia o incluso
shock. En estos casos, dar dopamina,
Formas de medición la PA: dobutamina, epinefrina o corticoides es “mala
A) De forma invasiva: A través de un praxis”, aunque si es imprescindible usar
catéter arterial; medición directa y continua. presiones altas para mantener el pulmón
B) De forma no invasiva: A través de abierto produciendo deterioro cardiovascular,
manguitos; medición indirecta e intermitente ciertas drogas podrían ayudar. Por otro lado,
la disminución del volumen pulmonar induce
Para prestar atención colapso alveolar e hipoxia, estimulando el
Presión Nivel del transductor más aumento del tono vasomotor pulmonar por el
anormalmente alto que el corazón o bien proceso de vasoconstricción pulmonar
baja conexiones flojas hipoxémica. Las maniobras de reclutamiento
alveolar, como presión positiva al final de la
Onda arterial Podemos encontrar esta espiración (PEEP, por sus siglas en inglés) y
puntiaguda onda cuando utilizamos presión positiva continua en la vía aérea
tamaños pequeños de
(CPAP, por sus siglas en inglés), pueden
catéter, asociándose a
revertir la vasoconstricción pulmonar
errores en la medición y
aumentando la probabilidad hipoxémica y reducir la presión en la arteria
de trombosis. pulmonar.
Pérdida de Transductor cerrado al Los esfuerzos inspiratorios durante la
onda de PA catéter o desconexiones de respiración espontánea disminuyen la presión
la llave que une el intratorácica (PIT) y aumentan el retorno
transductor al catéter venoso, es decir que cuanto mayor sea la
caída de la PIT mejor será el retorno venoso y
Otras causas de inestabilidad hemodiná- por eso no es conveniente usar parálisis
mica: muscular de rutina. Por otro lado, dado que la
a. Efecto de la ventilación mecánica presión en la aurícula derecha refleja la
sobre la hemodinamia en el RN presión del retorno venoso sistémico, aquella
El inicio de la asistencia ventilatoria puede cambiar rápidamente durante el ciclo
mecánica, cualquiera sea la patología, apunta respiratorio debido a los cambios
394
Sergio Golombek
concomitantes de la PIT. La presión positiva hipotensión, así como disminución de FSC

inspiratoria aumenta la PIT y la presión en la (vasoconstricción cerebral) y, si es
aurícula derecha, disminuyendo así el persistente, favorece el desarrollo de
gradiente de presión del retorno venoso con leucomalacia periventricular. La hipercapnia,
consecuente caída del flujo venoso y, por lo por otro lado, induce vasoconstricción
tanto, del gasto cardíaco. Esto es peor en sistémica que puede ocasionar inadecuado
estados de hipovolemia, dado que mínimos flujo sanguíneo sin hipotensión. La
efectos de distensión pueden disminuir fluctuación puede ser muy deletérea.
dramáticamente el retorno venoso. El grupo de SIBEN del 2do Consenso Clínico
El efecto de la presión media en la vía aérea sobre manejo hemodinámico del recién
durante los cortocircuitos de derecha a nacido consideró que en RN hipotensos es
izquierda en hipertensión pulmonar del recién fundamental prevenir la hipocarbia y, aun
nacido no ha sido completamente estudiado. cuando no hay definiciones precisas de
Si bien en algunos casos el aumento de la hipocapnia e hipercapnia, en principio habría
presión media en la vía aérea puede disminuir que intentar evitar PaCO2 por debajo de 45
el flujo sanguíneo pulmonar, no hay pruebas mmHg y por arriba de 55 mmHg, además de
concluyentes de que el aumento de la presión evitar fluctuaciones rápidas. Los efectos que
media empeore la hipertensión pulmonar, ya produce la CO2 en RN pueden verse en la
que en ciertos casos disminuye la resistencia Sección VI Capítulo 36.
vascular pulmonar. En casos de ductus Aspectos importantes de la hemodinamia
permeable con cortocircuito de izquierda a en el recién nacido (adaptado del 2do
derecha, aumentar la presión media en la vía Consenso Clínico SIBEN para manejo
aérea para aumentar la resistencia vascular hemodinámico del recién nacido):
pulmonar puede ser contraproducente, ya que 1. Existen grandes diferencias en la
el efecto puede ser el opuesto, reduciendo así fisiología cardiovascular del neonato y
la resistencia vascular pulmonar e incremen- del paciente pediátrico. La fisiología
tando el cortocircuito de izquierda a derecha cardiovascular en el neonato es tan
y el hiperflujo pulmonar. particular que las respuestas a
También hay mayor probabilidad de fracaso intervenciones no pueden ser extra-
en la estabilización cardiovascular en los poladas de las correspondientes al adulto
pacientes sometidos a ventilación de alta o al niño mayor.
frecuencia vs. ventilación convencional (aso- 2. Muchos RN con hipotensión arterial
ciación estadística, no causa-efecto) y habría definida en base a referencias estadís-
mayor necesidad de volumen e inotrópicos ticas pueden tener una entrega tisular de
con ventilación de alta frecuencia, provocada oxígeno normal y por ello no requerir
por el menor flujo en la vena cava superior y intervención.
no por la PA. Esto es una clara demostración 3. Los RN que tienen shock necesitan de
de la necesidad de individualizar y evaluar en una valoración e intervención indivi-
detalle a cada RN antes de proceder en forma dualizada.
rutinaria. 4. Si bien no existe en la literatura una
definición precisa de disfunción
b. Efectos de hipocapnia e hipercapnia miocárdica en el RN, tal condición se
La PaCO2 es un potente vaso regulador. La puede definir como el estado patológico
hipocapnia induce vasodilatación sistémica e en el cual el corazón pierde la capacidad
395
de mantener el débito cardíaco necesario PA y valores de laboratorio, así como de

para mantener las funciones vitales. la evaluación subjetiva de la perfusión
5. La disfunción miocárdica y otros periférica y función de ciertos órganos.
aspectos hemodinámicos en el RN 11. Los rangos de normalidad de PA en el
representan una de las áreas en RNPt no están claramente definidos.
neonatología donde hay menor consenso 12. La medición de la PA no es siempre
y por ello hay mayor discrepancia en las precisa con todos los métodos utilizados.
estrategias diagnósticas y de manejo. 13. Cuando hay hipotensión se debe ser más
6. Las manifestaciones clínicas que bien “escéptico”, sobre todo si los
sugieren disfunción miocárdica son métodos de monitoreo no son óptimos o
variables e incluyen palidez si hay signos de perfusión adecuada,
tegumentaria, aspecto marmóreo o diuresis adecuada, ausencia de acidosis y
reticulado, relleno capilar lento, buena vitalidad.
taquicardia, oliguria, ritmo de galope, 14. Los factores que influyen en la medida
hipotermia distal, hepatomegalia y, a de la presión arterial son el ambiente, el
largo plazo, déficit de crecimiento. paciente, la técnica y los instrumentos de
7. El diagnóstico y el tratamiento de la medición.
disfunción miocárdica representan un 15. Puede haber hipoperfusión con
desafío, debido a la heterogeneidad en la normotensión o hipertensión.
etiología y a la carencia de guías 16. Aun cuando la PA baja no es el “mejor
estandarizadas. indicador” clínico de hipoperfusión, por
8. La radiografía de tórax puede mostrar ahora no hay otros de utilidad práctica.
cardiomegalia e hiperflujo pulmonar, y/o 17. Hipoperfusión no equivale a hipovo-
edema pulmonar en algunos casos. lemia.
9. Si bien la hipotensión arterial es quizá el 18. En la práctica clínica, la volemia aún no
parámetro menos sólido para predecir se puede medir en neonatos.
alteraciones cardiovasculares y flujo 19. En la mayoría de los casos que se
sistémico en el neonato, es el valor más sospeche hipovolemia, o que se confirme
objetivo para decidir cómo manejar al por antecedentes clínicos de hemorragia
paciente recién nacido. Medir PA es perinatal, se debe administrar: a)
importante y necesario dado que, pese a solución fisiológica en pequeños
sus limitaciones, es el patrón que guía al volúmenes 5 (10) ml/kg o b) glóbulos
profesional en la detección y manejo del rojos a velocidad y cantidad variable
RN hemodinámicamente inestable. (10-40 ml/kg en 1-3 horas) según
10. La PVC elevada implica mala función presencia clínica de shock (o no) y el
miocárdica o incluso mal uso del estimado del volumen de hemorragia o
respirador. La PVC normal o baja no el hematocrito y recordando que este
indica hipovolemia ni precarga baja, sino último puede ser normal o casi normal
solamente que la función miocárdica es cuando se obtiene inmediatamente
“suficiente”. El tratamiento de la después de una hemorragia aguda.
hipotensión arterial en RN continúa 19. El plasma humano no debe ser empleado
siendo guiado por datos obtenidos de la como expansor de volumen y no mejora
evaluación clínica y el monitoreo la evolución de la sepsis ni del shock
continuo de frecuencia cardíaca (FC), séptico.
396
Sergio Golombek
20. La administración de albúmina exógena 29. El grupo de consenso desea enfatizar la

es riesgosa e inhibe la síntesis de importancia de la hipoperfusión tisular y
albúmina endógena. la confusión presentada al tratar de
21. Si se confirma pérdida de sangre, es diagnosticar hipoperfusión tisular mi-
necesario reponer volemia con glóbulos diendo PA. Al fin, lo relevante es la
rojos. perfusión tisular que, entre otras cosas,
22. La expansión de volumen debe usarse difiere según los órganos y varía en su
con mucha cautela y no es superior a los regulación dependiendo de la madurez
inotrópicos. De hecho, la revisión de del RN.
Cochrane muestra que la dopamina es 30. Incluso con sus limitaciones, y en
más efectiva que las expansiones con ausencia de métodos certeros para
albúmina. No obstante, si el shock es evaluar perfusión y oxigenación tisular
hipovolémico hay que reponer volumen en los diversos órganos, la PA sigue
lo antes posible y antes de dar drogas. siendo la medición más práctica,
23. En los casos de anemia fetal crónica e económica, objetiva, continua y no
hidrops, generalmente no hay invasiva para detectar y guiar el manejo
hipovolemia. Para elevar el hematocrito, del shock.
hay que hacer exanguinotransfusión
parcial lenta e isovolumétrica. Bibliografía y literatura recomendada
24. La mayoría de los RN con bajo flujo
 Sola A, Golombek S: “Cuidados neonatales:
sanguíneo en las primeras 12 horas de
Descubriendo la vida de un recién nacido
vida no tiene hipotensión. enfermo". 1ª Edición - EDIMED-Ediciones
25. En las primeras 12 horas de vida, la Médicas SRL, Buenos Aires, Argentina ,2011
prevalencia de bajo flujo en VCS puede  Golombek SG, Fariña D, Sola A, Baquero H,
ser significativa (20% o hasta un tercio Cabañas F, Dominguez F, et al. Segundo
de los RN con menos de 30 semanas, y Consenso Clínico de la Sociedad
más en los de menos de 27 semanas). Iberoamericana de Neonatología: manejo
26. El bajo flujo sistémico se ha asociado hemodinámico del recién nacido. Rev Panam
con menor edad gestacional, ventilación Salud Publica. 2011;29(4):281–302
mecánica con alta presión media en vía  Montes Bueno, María Teresa, Cardetti
aérea, DAP de gran tamaño, mala
contractilidad miocárdica, hipercarbia,
de SIBEN. 1ª Edición. Quito:EDISIBEN
drogas e hipovolemia. 2019 ISBN 978-1-7923-1601-2
27. La FC y la PA no son los únicos ni los  Cheifetz IM. Cardiorespiratory interactions:
principales parámetros que guían la the relationship between mechanical
valoración del estado hemodinámico, ventilation and hemodynamics. Respir Care.
sino que hay que interpretarlos en el 2014 Dec;59(12):1937-45. doi:
contexto global junto a otros datos 10.4187/respcare.03486. Epub 2014 Nov 11.
clínicos y de laboratorio. PMID: 25389353.
28. Los cuidados dirigidos al desarrollo del  Bancalari E. Interaction between respiratory
RN favorecen su estabilidad, evitando el cardiovascular function. Early Hum Dev.
2014 Sep;90 Suppl 2:S3-4. doi:
estrés y las fluctuaciones de la presión
10.1016/S0378-3782(14)50002-3. PMID:
arterial media.
25220124.
397

7923-1603-6
398

Capítulo 63. Presión Pulmonar
Introducción  Postcarga
Siguiendo un gradiente de presión, un volu-  Gasto cardíaco (GC)
men de gas se mueve entrando y saliendo del  Presión alveolar (PAlv)
sistema respiratorio durante los ciclos de  Presión venosa pulmonar (PVP)
inspiración y espiración. El movimiento del
gas se produce de manera activa o pasiva, Ventilación espontánea
dependiendo de si se inspira espontáneamente Durante la inspiración espontanea se genera
(si es realizada por la actividad de los una presión intrapleural subatmosférica que
músculos respiratorios del individuo), o por crea un gradiente de presión entre la
un dispositivo electromecánico (la ventilación atmósfera y los alvéolos, lo cual hace que el
se hace por la acción de un mecanismo aire entre en los pulmones y se aumente el
externo). volumen del tórax. Esta presión “negativa”
Corazón y pulmón ocupan un espacio físico también facilita la entrada de la sangre al
en la cavidad torácica, interconectados por los corazón (retorno venoso), mejorando el
vasos sanguíneos “el corazón es una cámara llenado ventricular derecho y así generando
de presión dentro de una cámara de presión”. un mayor volumen sistólico (VS) y un mayor
Los cambios en la presión torácica durante un flujo sanguíneo por la arteria pulmonar (se
ciclo respiratorio afectan los sistemas de incrementa entonces el llenado capilar y se
presión dentro del corazón y de los espacios facilita la hematosis). Durante la espiración,
extratorácicos, pero no afectan las relaciones la inversión mecánica de las fuerzas
vasculares intratorácicas. El flujo en el generadas por las presiones produce los
circuito es determinado por el gradiente de efectos inversos, haciendo que al ventrículo
presiones dentro del propio circuito. izquierdo llegué más sangre, mejorando su
Describiremos en este capítulo conceptos volumen sistólico.
fisiológicos de importancia clínica en las Ventilación mecánica
interrelaciones cardiopulmonares durante la En la VMI-PP, una fuente externa genera el
ventilación mandatoria intermitente con gradiente de presión que moviliza el volumen
presión positiva (VMI-PP). Nos enfocaremos del gas. Durante ambas fases del ciclo
en la interacción de los siguientes factores: respiratorio (inspiración y espiración) la
 Resistencia vascular pulmonar (RVP) presión intratorácica (PIT) es mayor que la
 Presión de la arteria pulmonar (PAP) atmosférica. La presión inspiratoria generada
 Resistencia vascular alveolar se transmite a todas las estructuras dentro del
 Resistencia vascular extra-alveolar tórax, incluidas las vasculares. La presión
 Flujo sanguíneo pulmonar positiva al final de la espiración (PEEP),
 Capacidad residual funcional (CRF) también contribuye a aumentar la PIT durante
 Presión intratorácica (PIT) ambas fases de la ventilación.
 Precarga
399
SECCIÓN X. INTERACCIONES CARDIOPULMONARES Y RENALES EN EL RECIÉN NACIDO VENTILADO
La VMI-PP tiene efecto en la precarga y la En la espiración, la presión de la aurícula

postcarga de ambos ventrículos (Tabla 63.1). derecha disminuye hasta un nivel relacionado
Tabla 63.1. Efectos cardiopulmonares de la con el valor del PEEP.
ventilación a presión positiva De otro lado, como la resistencia del retorno
venoso es muy baja, un pequeño gradiente de
Disminuye Aumenta presión es suficiente para llevar de regreso al
precarga Postcarga corazón el total del GC cada minuto.
⇧ resistencia Aumentos del PEEP por encima de un nivel
⇩ retorno
vascular
Ventrículo venoso crítico impactan con severidad la precarga y
pulmonar
Derecho ⇩ volumen el GC. Un gran delta de presión (PIM/PEEP)
⇩ flujo
diastólico final con PEEP muy bajo puede generar aumento
pulmonar
⇩ llenado ⇩ presión
desmedido del volumen de eyección del
Ventrículo aurícula transmural ventrículo derecho generando congestión
Izquierdo ⇩ volumen ⇧ volumen vascular pulmonar que lleva a edema.
diastólico final eyección Las presiones en la vía aérea, presión
auricular derecha, pericárdicas y pleurales se
En la fase inspiratoria, la PIT se incrementa, incrementan de forma lineal con el aumento
aumentando la presión en la aurícula derecha, del volumen corriente o tidal (Vt) y de la PIT.
lo que puede conducir a una disminución en Los cambios en la PIT durante la ventilación
el retorno venoso (disminuye la precarga). La producen cambios en la precarga, postcarga y
postcarga del ventrículo derecho se aumenta la contractilidad al afectar el tamaño, presión
por aumento de la resistencia vascular y disposición de las cámaras cardiacas. A
pulmonar secundario al aumento de la presión medida que aumenta el volumen pulmonar, la
alveolar. Lo anterior genera aumento de la pared torácica se expande hacia afuera y el
presión en la arteria pulmonar y disminuye el diafragma desciende, generando que el
flujo sanguíneo pulmonar. A su vez, esto corazón y el pericardio, e incluso las arterias
impacta la precarga del ventrículo izquierdo, coronarias, quedan comprimidos por los
por disminución del llenado de la aurícula pulmones. En casos de sobredistensión, el
izquierda. Cuando se produce un aumento llenado ventricular puede verse tan
significativo del volumen pulmonar comprometido como para producir un cuadro
(sobredistensión) los efectos deletéreos antes clínico compatible con taponamiento. Estos
anotados se ven magnificados. En recién efectos generalmente se pueden evitar usando
nacidos prematuros, la sobredistensión Vt adecuados, en especial en pacientes
pulmonar puede tener un impacto clínico extremadamente prematuros.
significativo agravando la hipoxemia y la Durante la VMI-PP la resistencia vascular
disminución del gasto cardíaco (GC) que pulmonar (RVP) se puede alterar por el pH
acompaña la patología respiratoria en este sanguíneo (acidosis/hipercarbia produce
grupo de pacientes. vasoconstricción, alcalosis/hipocarbia produ-
Transitoriamente, con las primeras inspira- ce vasodilatación), la PaO2 (hipoxia induce
ciones de la VMI-PP, se produce un aumento vasoconstricción) y de manera importante,
del llenado de la aurícula izquierda por por el cambio de los volúmenes pulmonares
compresión del pool de sangre que se (colapso o sobredistensión).
encuentra en los vasos alveolares; sin La RVP total resulta de la sumatoria de la
embargo, este efecto desaparece rápidamente. resistencia de los vasos alveolares (presente
400
en los septos que separan los alvéolos Queda claro entonces, que los cambios en los
adyacentes) y de los vasos extra alveolares volúmenes pulmonares asociados a la VMI-
(que se encuentran en el intersticio) como PP afectan las resistencias vasculares. Al
se muestra en la Figura 63.1. La RVP afectarse la resistencia alveolar y las de
total es menor cuando el pulmón se arterias y venas pulmonares, se afectan los
“ventila” dentro de los límites de su CRF flujos sanguíneos pulmonares, según los
(zona gris en la Figura 63.1). cambios de diversas condiciones que se
produzcan en las denominadas zonas de
Figura 63.1. Representación de los cambios de West, estas zonas pulmonares se representan
RVP de los vasos alveolares y extra-alveolares y
de la RVP total (presión arterial pulmonar), en en forma esquemática en la Figura 63.2.
relación a los cambios de volumen pulmonar.
Figura 63.2. Zonas de West
VR: volumen residual; CRF: capacidad residual

funcional; CPT: capacidad pulmonar total
Cuando el volumen pulmonar disminuye por

debajo de la CRF (enfermedad atelectásica) y
se acerca al VR, el radio de los vasos extra
alveolares disminuye, aumentando la RVP
total. Con volúmenes pulmonares altos
(sobredistensión), la RVP total aumentará por
Como se observa en la figura 63.2, se pueden
incremento de la resistencia en los vasos
distinguir tres zonas de flujo sanguíneo
alveolares. Importante notar, que en los
pulmonar que son las denominadas zonas de
volúmenes pulmonares extremos (atelectasia
West. La Zona I en donde la presión alveolar
– sobredistensión), al aumentar la RVP total,
(PAlv) es mayor que la presión de arteria
aumenta la presión en la arteria pulmonar, lo
pulmonar (PAP) y a su vez ambas son
cual se puede ver reflejado en la clínica con
mayores que la presión venosa pulmonar
una hipoxemia que no responde a la
(PVP). En esta zona, la PAlv colapsa los
administración de oxigeno o al aumento de la
vasos sanguíneos, determinando una
presión media de la vía aérea.
resistencia máxima y una ausencia de flujo,
La presión a nivel alveolar, que se modifica
sin embargo, en condiciones normales esta
durante el ciclo respiratorio con el aumento y
zona no existe. Las otras dos zonas,
disminución de los volúmenes pulmonares,
corresponden a la Zona II en donde la PAP >
afecta la RVP y con ello, los flujos
PAlv > PVP y la Zona III en donde existe la
sanguíneos regionales pulmonares.
401
SECCIÓN X. INTERACCIONES CARDIOPULMONARES Y RENALES EN EL RECIÉN NACIDO VENTILADO
menor resistencia y flujo sanguíneo libre, tratamiento o historia natural de la

dado que el gradiente de presión es máximo, enfermedad la distensibilidad pulmonar
siendo la PAP > PVP > PAlv. mejora.
Durante la inspiración con grandes
volúmenes corrientes (Vt), la presión pleural Puntos de importancia clínica
positiva puede crear más áreas de las zonas 1  La VMI-PP altera la precarga y la
y 2 (PAlv > PAP > PVP y PAP > PAlv > postcarga de ambos ventrículos.
PVP respectivamente), disminuyendo el flujo  Los cambios en los volúmenes pulmo-
sanguíneo pulmonar a las áreas de la zona 3 nares asociados a la VMI-PP modifican
(PAP > PVP > PAlv). las resistencias vasculares y los flujos
La sobredistensión pulmonar aumenta la sanguíneos pulmonares al modifiar PAP,
RVP, generando un aumento de la postcarga PAlv y PVP (Zonas de West).
del ventrículo derecho (VD) y así  Los cambios en la presión intratorácica
disminuyendo su VS. Lo anterior conduce a durante la VMI-PP producen cambios en
aumento del espacio muerto o shunt la precarga, postcarga y la contractilidad al
intrapulmonar (áreas ventiladas no afectar el tamaño, presión y disposición de
perfundidas). Cuando esto sucede, se debe las cámaras cardiacas.
rápidamente ajustar el Vt y, si es necesario, el  Volúmenes pulmonares muy altos (sobre-
tiempo inspiratorio. Habrá que considerar en distensión) o muy bajos (enfermedad
algunos de estos casos también reducir el atelectásica) aumentan significativamente
PEEP. Una radiografía de tórax tomada en la la resistencia vascular pulmonar y la
fase espiratoria (y no en la inspiratoria como presión de la arteria pulmonar.
se hace de rutina) y las gráficas de los  Valores altos de PEEP pueden disminuir
respiradores (ver Sección I, Capítulo 4 y significativamente el gasto cardíaco.
Sección VI, Capítulo 34) son muy útiles en
estos casos para guiar el cuidado respiratorio Bibliografía y lectura recomendada
cuando el aumento de volumen es la causa de  Ochoa H, Martínez I, Cabrera D, Lugo K, Díaz
la hipoxemia resultante. E. From physiology to ventilator, heart lung
Ejemplarizando lo anterior, si la compliance interaction during mechanical ventilation. Med
(distensibilidad) pulmonar se disminuye Crit 2020;34(5):283-92 DOI: 10.35366/96459
 Castillo A, Del Pozo P. Cardiopulmonary
(disminución de surfactante) pero el Vt se Interactions: From Physiology to Clinic.
mantiene constante, no se evidencian cambios Rev.Chil.pediatr 2018;89(5):582-91
en el flujo sanguíneo pulmonar. Ahora bien,  Golombek S, Sola A, Lemus L, Miembros del
esa disminución de distensibilidad Consenso de SIBEN. Recomendaciones del VI
Consenso Clínico de SIBEN para la
usualmente compromete la oxigenación Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién
generando vasoconstricción hipóxica. Nacido. Neoreviews. 2017;18(5): e327–e344
La sobredistensión alveolar además de  Shekerdemian L, Bohn D. Cardiovascular
comprometer el flujo vascular pulmonar effects of mechanical ventilation. Arch Dis
Child 1999;80(5):475- 80
causa daño alveolar por volutrauma y/o
 Cheifetz I. Cardiorespiratory Interactions: The
barotrauma. Las estrategias ventilatorias para Relationship Between Mechanical Ventilation
prevenirlo deben conocerse cuando se and Hemodynamics. Respiratory
ventilan pacientes recién nacidos. Un PEEP Care 2014;59(12) 1937-45
 Miller J, Carlo W. Pulmonary Complications
alto para la condición clínica del RN puede of Mechanical Ventilation in Neonates. Clin
pasar inadvertido, especialmente cuando por Perinatol 2008:35:273-81
402
 Pinsky MR. Cardiopulmonary Interactions:

Physiologic Basis and Clinical Applications.
Ann Am Thorac Soc. 2018:15(Suppl 1):S45-
S48.
Libros
 Sola A, Golombek S. Cuidando al Recién
Nacido a la Manera de SIBEN, Tomo I.
EDISIBEN, Santa Cruz, Bolivia, Septiembre
2017. ISBN 680908646865
 Diaz G, Sandoval J, Sola A. “Hipertension
pulmonar en ninos”. ISBN 9789588379357.
Distribuna, Colombia 2011.
403
María de Lourdes Lemus-Varela
SECCIÓN X. INTERACCIONES CARDIOPULMONARES Y RENALES EN EL

RECIÉN NACIDO VENTILADO.
Capítulo 64. Insuficiencia ventricular izquierda y derecha
Introducción Cuando la transición fetal a neonatal falla, se

La respiración espontánea o no asistida, se incrementan las resistencias vasculares
produce por la contracción de los músculos pulmonares (RVP) y el flujo sanguíneo
respiratorios para expandir el pulmón y pulmonar es insuficiente para proveer la
ejercer presión negativa intratorácica. Se entrega de sangre oxigenada a la circulación
genera un gradiente entre la presión atmos- sistémica y podría desarrollarse hipertensión
férica y las unidades respiratorias y el gas pulmonar persistente del recién nacido con
fluye por el gradiente de presión. La presión alteraciones cardiovasculares graves. El
pleural negativa se trasmite a la aurícula incremento de RVP aumenta la poscarga al
derecha y el aumento de la presión abdominal ventrículo derecho (VD), que resulta en
ocasionado por la contracción diafragmática, dilatación del VD y consecuentemente mal
resulta en incremento de la presión venosa a desempeño sistólico del VD. Asimismo,
la aurícula derecha. El aumento del retorno ocurre alteración ventricular izquierda (VI):
venoso es responsable de la variación en el la disminución del flujo sanguíneo pulmonar
volumen sistólico que ocurre en el ciclo ocasiona disminución de la precarga VI, que
respiratorio. Sin embargo, la asistencia resulta en bajo gasto cardíaco, especialmente
ventilatoria mecánica altera estos cambios. cuando no existe comunicación de derecha a
La frecuencia cardíaca, la contractilidad, la izquierda a través del foramen oval. Dicha
precarga y la postcarga, garantizan el gasto disminución de la precarga puede alterar la
cardíaco sistémico suficiente para mantener la contracción VI. Además, la desviación hacía
homeostasis. Si bien existen diferencias la izquierda del septum interventricular,
morfológicas y funcionales entre el ventrículo debida al crecimiento e incremento de la
derecho (VD) y el izquierdo (VI) del recién presión en el VD ocasiona una deformación
nacido (RN), el desempeño mecánico-funcio- limitante del VI. Por si esto fuera poco, la
nal de ambos ventrículos es fundamental, ya disminución del gasto cardíaco y la hipoxe-
que la falla o insuficiencia cardíaca se asocia mia contribuyen a alteración de flujo corona-
a una elevada tasa de morbilidad y mortalidad rio e hipoperfusión miocárdica. El resultado
neonatal. final es una severa disminución del flujo
Los sistemas cardiovascular y respiratorio sanguíneo sistémico con desarrollo de estado
están estrechamente ligados. Los procesos de choque, que si no se trata oportunamente
implicados en el adecuado suministro de puede evolucionar a desenlace fatal.
sangre oxigenada para mantener el metabo- Características de la función miocárdica
lismo celular dependen de la estrecha relación neonatal
funcional cardiovascular y pulmonar. Una de Existen marcadas diferencias en la función
las principales causas de la falla cardíaca es la miocárdica en RNPt, en RN de término y en
patología vascular pulmonar, cuyos datos pacientes pediátricos (Cuadro 64.1). El RN es
clínicos se asocian mayormente a congestión más sensible a que pequeños cambios en la
o edema pulmonar y bajo gasto cardíaco. poscarga generen disminución significativa
405
de la contractilidad, con la consecuente Cuando hay sobrecarga de volumen, el

disminución del gasto cardíaco, cuando hay ventrículo trata de compensar estirando sus
sobrecarga de presión (aumento de la fibras musculares, se dilata y aumenta el
poscarga), el ventrículo hipertrofia sus fibras, volumen diastólico final (precarga). Cuando
las cuales pierden irrigación y contractilidad, el exceso de estiramiento hace ineficaz la
desencadenándose disfunción sistólica. contracción, se produce disfunción diastólica.
Cuadro 64.1. Características de la función miocárdica neonatal
Contractilidad miocárdica Disminución de la reserva Limitada capacidad para Liberación de calcio
y en respuesta a cambios cardíaca manejar incrementos de marcadamente disminuida
en la precarga y la volumen
poscarga
Influidas por
 Tamaño y forma del  Menor número de  Incremento de masa  Cardiomiocito inmaduro
cardiomiocito. mofibrillas del músculo tisular no contráctil (carece de túbulos
 Cantidad de elementos cardíaco  Baja distensibilidad transversos)
contráctiles  Aumento de la rigidez ventricular  Canales de calcio tipo L
 Volumen relativo de las cámaras  Gasto cardíaco y canales
nuclear de la célula cardíacas dependiente de sarcoplasmáticos de
Estos factores cambian  Frecuencia cardíaca frecuencia cardíaca liberación de calcio
durante la vida fetal y el relativamente alta  Reducida inervación físicamente separados
período neonatal. El  Sistema nervioso simpática  La concentración de
contenido de agua y otros autónomo inmaduro  Disminución de calcio extracelular para
componentes celulares se contractilidad ante su función
modifican de acuerdo a la pequeños aumentos en
edad gestacional. la poscarga.
Tomado de: Golombek SG, Fariña D, Sola A, Baquero H, Cabañas F, Domínguez F, Fajardo C, Goldsmit GS, Lara-
Flores G, Lee M, Lemus Varela L, y col. Segundo Consenso Clínico de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología:
manejo hemodinámico del recién nacido. Rev Panam Salud Publica. 2011: 29 (4): 281-302.
El RN pretérmino (RNPt) presenta caracterís- impactar negativamente en la función

ticas miocárdicas especiales: poseen ventrí- cardiovascular. La sobre inflación pulmonar
culos menos distensibles, debido a una mayor puede comprometer la precarga auricular al
proporción de tejido no contráctil, orientación limitar la capacidad de distensión de las
desorganizada de miofibrillas y manejo del cámaras cardíacas. La sobre distensión signi-
calcio inmaduro. En conjunto, ocasionan ficativa se puede asociar a bajo gasto cardíaco
alteraciones en la poscarga del ventrículo en algunos neonatos. Por ello es recomen-
derecho. Algunas medidas terapéuticas, como dable evitar presión media de vías aéreas alta,
por ejemplo la aplicación de surfactante, especialmente en RN con compromiso
pueden ocasionar caída súbita en la RVP. hemodinámico. Varias medidas clínicas
Esto puede no podría no ser tolerado por el deben tenerse siempre presentes al ventilar
VI del RNPt y ocasionar disfunción sistólica, RN:
que resultaría en compromiso del flujo  Conseguir reclutamiento pulmonar con
sanguíneo cerebral y la posibilidad de desa- medidas de protección pulmonar
rrollar hemorragia intraventricular.  No alterar el equilibrio ventilación/
perfusión
Efecto de la ventilación asistida en la  Preservar flujo sanguíneo pulmonar y
función cardiovascular sistémico adecuados
El soporte ventilatorio mecánico puede
406
 Evaluar desempeño miocárdico en tiempo tricción pulmonar, pero dilata la vasculatura

real, mediante ecocardiograma transtorá- de la circulación sistémica.
cico funcional La presión de la aurícula derecha (AD) refleja
 Individualizar el abordaje terapéutico la presión del retorno venoso sistémico. La
Todo lo anterior podría hacer la diferencia en presión positiva inspiratoria alta incrementa
el desenlace del neonato bajo soporte la presión de la AD y disminuye el gradiente
ventilatorio. de presión del retorno venoso sistémico.
Si bien el principal objetivo del soporte Consecuentemente se presenta caída del flujo
ventilatorio mecánico es resolver la venoso que ingresa a la AD y, por lo tanto,
insuficiencia respiratoria y así, favorecer la del gasto cardíaco, situación que puede ser
entrega de oxígeno a los tejidos, los cambios más grave en condiciones de hipovolemia.
en el volumen pulmonar alteran la tonicidad En casos de ductus arterioso permeable, con
autonómica y la RVP. Brindar volúmenes o corto circuito de izquierda a derecha, hay que
presiones excesivas para cada RN individual intentar evitar medidas que disminuyen la
en cada momento, puede ocasionar compre- RVP. Cuando esto sucede se incrementa el
sión del mediastino, del corazón y de sus flujo o corto circuito de izquierda a derecha,
respectivos circuitos de entrada y salida. La aumenta la congestión pulmonar y puede
hiperinflación pulmonar dificulta la eyección fallar el VI. Por ello, se recomienda usar
ventricular derecha y disminuye el retorno PEEP sufiente, pero no excesivo (5-6
venoso. Esto conduce a hipotensión sisté- cmH2O).
mica, hipoperfusión y oliguria que podría Etiología de disfunción ventricular
confundirse con hipovolemia o incluso estado neonatal
de choque. Por el contrario, la disminución Las principales causas de insuficiencia
del volumen pulmonar, induce colapso ventricular en RN, se muestran en el cuadro
alveolar e hipoxia, que causa vasocons- 64.2.
Cuadro 64.2. Causas de disfunción ventricular neonatal
Disfunción Causa
Disfunción transitoria del miocardio Adaptación tardía del miocardio inmaduro al aumento repentino
en la resistencia vascular sistémica en el RNPt
Función hiperdinámica del miocardio Sepsis neonatal temprana, madres con fiebre y/o corioamnionitis
Depresión perinatal o eventos hipóxico-isquémicos perinatales.
Disfunción secundaria de miocardio Trastornos metabólicos: hipoglucemia, hipocalcemia,
hiponatremia.
Soporte ventilatorio elevado. Neumotórax a tensión
Defectos estructurales cardíacos congénitos Coartación de aorta, estenosis aórtica, síndrome de corazón
con obstrucción del tracto de salida del izquierdo hipoplásico
ventrículo izquierdo
Disrritmias cardíacas Taquiarritmias y bradiarritmias
Alteraciones hematológicas Anemia y policitemia/hiperviscosidad
Miocarditis viral o bacteriana Coxackie, parvovirus, estafilococo
Taponamiento cardíaco Accesos vasculares centrales
Errores congénitos del metabolismo Glugenosis tipo II (enfermedad de Pompe), mitocondriopatías,
anomalías del metabolismo energético. Distrofias musculares
como la de Duchenne o Becker
Miocardiopatía hipertrófica Hijo de madre diabética
407
Las cardiopatías congénitas constituyen una retención hídrica y vasoconstricción

de las causas más frecuentes de insuficiencia periférica. En términos de hemodinamia,
cardíaca en el periodo neonatal. Los resulta práctico dividirlas en aquellas
mecanismos de compensación cardíaca cardiopatías congénitas que incrementan la
ocasionan cambios a nivel estructural que poscarga o la precarga, como se muestra en el
generan dilatación e hipertrofia y también cuadro 64.3.
cambios circulatorios que se manifiestan por
Cuadro 64.3. Cardiopatías congénitas que incrementan poscarga y precarga

Aumento
Poscarga Precarga
(obstrucciones severas a la salida del flujo sistémico) (sobrecarga de volumen)
 Estenosis aórtica severa  Cardiopatías con cortocircuito izquierda derecha no
 Coartación aórtica cianógenas y flujo pulmonar aumentado
 Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico  Comunicación interventricular
 Interrupción del arco aórtico (ductus  Canal aurículo-ventricular
dependiente)  Ductus arterioso persistente
 Ventana aorto-pulmonar
 Cardiopatías cianógenas:
 Transposición de grandes vasos
 Tronco arterioso
 Drenaje venoso pulmonar y anómalo total
 Anomaía de Ebstein severa
 Atresia pulmonar
 Insuficiencia de las válvulas aurículo-ventriculares o
sigmoideas
Bibliografía y lectura recomendada  Golombek SG, Fariña D, Sola A, Baquero H,

Cabañas F, Domínguez F, Fajardo C, Goldsmit
 North K, Dempsey E, Ishoso D, Trevisanuto GS, Lara-Flores G, Lee M, Lemus Varela L y
D, Lee A, Kamath-Rayne BD. Optimizing col. Segundo Consenso Clínico de la Sociedad
initial neonatal resuscitation to reduce neonatal Iberoamericana de Neonatología: manejo
encephalopathy. Sem Fetal Neonatal Med. hemodinámico del recién nacido. Rev Panam
2021; 26: DOI: 10.1016/j.siny.2021.101262. Salud Publica. 2011: 29 (4): 281-302.
 Siefkes HM, Lakshminrusimha S. Libros
Management of systemic hypotension in term  Sola A, Golombek S. Cuidando al Recién
infants with persistent pulmonary hypertension Nacido a la Manera de SIBEN, Tomo I.
of the newborn (PPHN) – An illustrated EDISIBEN, Santa Cruz, Bolivia, September
review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017. ISBN 680908646865.
2021; 106(4): 446-455.
 Schranz D, Akintuerk H, Esmaeili A, Latus H. Descubriendo la vida de un recién nacido".
Apitz C. Heart failure therapy based on ISBN: 9789872530341. Editorial Edimed,
interventricular mechanics and cardio-vascular Argentina. 2011.
communications. Cardiovasc Diagn Ther.
 Glesinger RE, Resende MHF, Neary E,
2021; 11(4): 1080-1088.
McNamara PJ. Echocardiography and
 Golombek S, Sola A, Lemus L, y Miembros hemodynamics. En: Rajiv PK, Vidyasar D,
del Consenso de SIBEN. Recomendaciones Lakshminrusimha S. Essentials of Neonatal
del VI Consenso Clínico de SIBEN para la Ventilation 1a Ed. RELX India. Elsevier;
Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién 2019: 547-594
Nacido. NeoReviews 2017; 18 (5): e327-e344.
408
Marcelo Cardetti

Capítulo 65. Ductus Arterioso Permeable
Marcelo Cardetti
Introducción En este capítulo vamos a enfatizar sobre el

Los recién nacidos pretérmino (RNPt) tienen tratamiento ventilatorio del DAP del RNPt;
altas probabilidades de desarrollar un ductus para el resto del tratamiento del DAP y del
arterioso permeable (DAP) con shunt de ductus en cardiopatía congénitas puede
izquierda a derecha. La exposición prolon- consultar la distinta bibliografía publicada por
gada al DAP es deletérea y se ha asociado SIBEN sobre estos temas. (Libro: Cuidando
con mayor morbilidad y mortalidad. Un shunt al Recién Nacido, a la manera de SIBEN.
de izquierda a derecha a través de un DAP Tomo 2 y Consenso clínico Ductus Arterioso
hemodinámicamente significativo (DAP-HS) Permeable revisión 2020.)
y duradero puede ocasionar hemorragia El DAP es una alteración en la adaptación del
pulmonar y afectar muchos órganos, inclu- RNPt al medio extrauterino, es el defecto más
yendo intestino, riñón y el pulmón con neo común cardiocirculatorio en este grupo de
formación vascular pulmonar, con riesgo de neonatos y su incidencia es mayor a menor
establecimiento de hipertensión pulmonar. edad gestacional, sobre todo en aquellos que
Un DAP persistentemente prolongado (DAP- cursan con síndrome de dificultad respiratoria
PP) con shunt de izquierda a derecha (SDR).
persistente, aumenta la tasa de filtración Los factores que disminuyen la incidencia del
hidrostática de líquido hacia el intersticio DAP en los RNPt son: tratamiento prenatal
pulmonar, empeora la mecánica pulmonar y con corticoides, administración precoz de
prolonga la necesidad de ventilación mecá- cafeína, retraso del crecimiento intrauterino,
nica. Por ello hay que intentar prevenir esta hipertensión materna y RNPt sin SDR.
situación. El DAP continua siendo una causa significa-
En los RN a término, el ductus arterioso tiva de morbimortalidad en los RNPt, siendo
normalmente se contrae después del las complicaciones más significativas la
nacimiento y se cierra funcionalmente a las displasia broncopulmonar (DBP), hemorragia
72 horas de vida; sin embargo, en los RN intracraneana (HIC), retinopatía del
prematuros (RNPt) el cierre puede no ocurrir, prematuro (ROP), osteopenia y desnutrición.
produciéndose un DAP. La incidencia global en los RNPt es de 50 a
Así como la mayoría de las veces la persis- 70% y se estima que ocurre en alrededor del
tencia del ductus luego del nacimiento es un 50% en los RN < 34 semanas de edad
problema, existen ocasiones en las que gestacional (SEG) y en más de 65% de RN <
mantener permeable el ductus es fundamental de 26 SEG.
para conservar la vida del RN. Esto sucede en Sobre un total de 9.110 RN ≤34 SEG
ciertas cardiopatías congénitas que por sus reportados en la RED SIBEN durante los
características hacen necesario un flujo de años 2017-2021 que permanecieron en la
sangre a través del conducto arterioso. UCIN por lo menos 24 horas, la prevalencia
de DAP fue de 42% en ≤26 SEG, 35% en 27
409
a 30 SEG y 12% en 31 a 34 SEG (figura izquierda a derecha lleva a una presión de fin
65.1). de diástole más elevada con aumento de la
presión venosa pulmonar. El aumento del
Figura 65.1. Prevalencia de DAP en 9.110 RN flujo pulmonar y del líquido intersticial
≤34 semanas reportados a la RED SIBEN
pulmonar debido al shunt sistémico-
pulmonar, favorece a disminuir la compliance
60%
pulmonar e inhibe el surfactante, con mayor
40% 42% 35% necesidad de ventilación mecánica.
20% Si el shunt es >50% del gasto del VI, lleva a
12% disminución de la perfusión de otros órganos
0%
como el riñón y el intestino. Además, puede
22-26 SEG 27-30 SEG 31-34 SEG
afectar al flujo sanguíneo coronario y su
metabolismo. (Cuadro 65.1)
Fisiopatología
La falla del cierre del DA coincide con la Diagnóstico
disminución de la resistencia vascular Se basa en 3 aspectos:
pulmonar produciendo un cortocircuito o  Clínica
shunt de izquierda a derecha a través del  Ecocardiograma
ductus. Las manifestaciones clínicas van a  Índice perfusión
depender de la magnitud del shunt, tamaño
del ductus, dirección predominante del flujo Clínica
sanguíneo y la capacidad del RNPt para Se puede sospechar la presencia del DAP por
establecer los mecanismos compensadores. medio los signos clínicos (Cuadro 65.2), pero
La menor distensibilidad del ventrículo el diagnóstico será en forma tardía y el RNPt
izquierdo (VI) y la presencia del shunt de puede verse severamente afectado.
Cuadro 65.1. Consecuencias fisiopatológicas y morbilidad asociadas al DAP
410
Marcelo Cardetti
Cuadro 65.2. Signos clínicos del DAP hemodinámicamente significativo

Taquicardia Pulsos saltones Taquipnea/Apnea
Precordio Hiperdinámico Soplo sistólico in crescendo Empeoramiento respiratorio
Cardiomegalia Hepatomegalia Dificultada para disminuir el O2
Hipotensión diastólica Acidosis metabólica Dependencia de CPAP o VM
Aumento de la presión diferencial (presión de pulso) >25-30 mmHg
Impacto respiratorio del DAP Se recomienda proveer una oxigenación y

Las consecuencias clínicas del DAP-HS están asistencia ventilatoria adecuada. La provisión
relacionadas con la caída del gasto cardíaco de CPAP nasal con presiones de 6-7 cmH2O
secundario al shunt de izquierda a derecha, la disminuye el shunt de izquierda a derecha y,
alteración de la distribución del flujo por ende, aumenta el flujo sistémico efectivo.
sistémico por disminución de la presión También mejora la capacidad residual
diastólica y la vasoconstricción arteriolar funcional y disminuye nueva formación de
reactiva por disminución del gasto cardíaco. edema pulmonar.
Esto produce sobre-carga vascular pulmonar, Si se requiere VMI se debe utilizar una PEEP
edema pulmonar, apneas, hemorragia adecuado 6-7 cmH2O, con la menor presión
pulmonar e insuficiencia respiratoria. Si el inspiratoria pico (PIP) posible para lograr una
RN está en CPAP o asistencia ventilatoria adecuada ventilación pulmonar. En casos de
mecánica con ventilación mandatoria hemorragia pulmonar la PEEP a utilizar
intermitente (VMI) produce dificultad o puede ser mucho más elevada y llegar a 8-10-
imposibilidad de un destete adecuado, con 12 cmH2O para frenar la hemorragia (Ver
dependencia del soporte ventilatorio y fracaso Sección VII Capítulo 47. Hemorragia Pulmo-
en las extubaciones. nar).
Tratamiento Mantener al RNPt sin hipoxemia es esencial
No nos vamos a referir en detalle al trata- para favorecer el cierre ductal. A la vez no se
miento de las medidas generales ni medica- debe causar hiperoxemia. La FiO2 a utilizar
mentosas del DAP. Como dijimos anteriores la más baja posible para mantener una
mente están descriptas en detalle en publica- saturación entre 90-94%.
ciones recientes de SIBEN. Allí se describe A pesar que en la fisiopatología del DAP se
que el DAP debe ser tratado cuando es produce edema pulmonar que causa apnea e
hemodinámicamente significativo y que las insuficiencia respiratoria, NO hay que utilizar
drogas más efectivas y estudiadas son el furosemida, ya que los diuréticos de asa
Ibuprofeno (EV y Oral, a dosis más altas estimulan la síntesis renal de prostaglandina
mayor efectividad) e Indometacina. E2, cuyo efecto vasodilatador podría mante-
La presentación clásica es la de un RNPt con ner abierto el ductus, disminuyendo la
SDR quien luego de la etapa inicial comienza eficacia del tratamiento farmacológico.
con: El DAP es una entidad que hay que pensar
 Mayor requerimiento de oxígeno que puede presentarse ante un RNPt que está
 Retención de CO2 mejorando de su cuadro de SDR y su trata-
 Hallazgos clínicos sugestivos: taquipnea, miento oportuno puede hacer que no se tenga
apnea la necesidad de utilizar medidas ventilatorias
 Acidosis agresivas con las complicaciones que produce
en ese RN.
411

Nacido, A la manera de SIBEN. TOMO 2.
EDISIBEN. ISBN 978-1-7923-1603-6. Año
2020.
 Sola A, Lemus L, Mir R, Fariña D,
Golombek S, y miembros del grupo de
consenso clínico SIBEN. Actualización del
Primer Consenso Clínico de SIBEN sobre
Ductus Arterioso Permeable en Recién
Nacidos Prematuros. EDISIBEN 2020. ISBN
978-1-7923-1604-3.
 Cardetti M, Sola A, Rodriguez S, y
miembros participantes RED SIBEN.
Informes anuales RED SIBEN. Base de
Datos RED SIBEN. Años 2017-2021.
412
Marcelo Cardetti

Capítulo 66. Oliguria e Insuficiencia Renal
Marcelo Cardetti
Introducción (ver Sección I. Capítulo 1. Desarrollo pulmo-

Los riñones se ven afectados principalmente nar feto-neonatal y Sección XII. Capítulo 86).
como consecuencia de otra enfermedad. Todo
aquello que produce daño vascular en otros Filtrado Glomerular
órganos, como corazón o cerebro, es también El FG es menor en los RN que en los adultos
una amenaza para los riñones. y no alcanza su valor normal hasta el primer o
Hay una gran diferencia en la función renal segundo año de vida. El RNPt tiene una tasa
entre un recién nacido a término (RNT) y el de FG menor que el RNT. El FG permanece
de pretérmino (RNPt) y entre distintos RNPt. más o menos estable hasta las 34 semanas de
El concepto de edad post concepcional (edad edad gestacional y a partir de entonces su tasa
gestacional + posnatal) es importante en la aumenta rápidamente. Esto obliga a intro-
evaluación de la función renal. En RNPt con ducir modificaciones en la dosificación de
igual edad gestacional, la función renal puede fármacos nefrotóxicos, como los aminoglu-
ser distinta según la edad postnatal y/o la cósidos. Por otra parte, el CPAP y la
presencia de patologías. ventilación con presión positiva intermitente
alteran el flujo sanguíneo renal disminuyendo
Aspectos fisiológicos de la función renal en el flujo a la corteza externa, con un aumento
el feto y el RN sólo relativo en el flujo al área yuxtamedular
La función renal está caracterizada por: o la corteza interna. Esto es importante, ya
 Filtrado glomerular(FG) muy bajo que los RN que reciben esta terapéutica
 Menor presión arterial media (PAM) pueden presentar signos que sugieren una
 Reducido flujo sanguíneo renal (FSR) disminución del flujo renal o de la función
 Elevada resistencia vascular renal (RVR) renal. Si además habían presentado asfixia o
 Menor área de filtración glomerular alguna otra causa de aumento de la
Los riñones fetales contribuyen a la permeabilidad capilar vascular, se producirá
formación del líquido amniótico (LA) a un tercer espacio. Nada de esto es indicación
través de la producción de orina, de utilizar furosemida.
incrementándose el ritmo diurético desde la
20 semana edad gestacional (SEG) hasta la 39 Función Tubular (FT)
SEG. Cuando la formación de orina En la actualidad se cree que, si el RNPt está
disminuye, se presenta oligohidramnios. Esto estable y si se controla adecuadamente el
puede ser consecuencia de una malformación volumen del líquido extracelular, la FT del
renal severa como: agenesia renal, uropatía o niño no será tan deficiente como se había
poliquistosis renal. pensado. La más importante es no utilizar
El oligohidramnios puede llevar a hipoplasia terapias inadecuadamente y hacer un control
pulmonar, con dificultad respiratoria grave estricto del balance hidroelectrolítico.
413
Capítulo 66. Oliguria e Insuficiencia Renal
fisiológicas, y otras, mencionadas en el

Volumen urinario Cuadro 66.1. La IRA por daño renal o post
El volumen urinario (VU) es muy variable en renal es mucho más infrecuente.
el período neonatal durante las primeras 48 Cuadro 66.1. Causas de IRA
horas de vida. Aún en los RN normales existe Causa Patología
un porcentaje de niños que no eliminan orina  Insuficiencia ventricular
en las primeras 24 horas de vida.  Daños capilares vascula-
El VU depende de muchas variables: res con aumento de la
Episodios de
permeabilidad
 Edad gestacional Asfixia
 Tercer espacio
 Edad postnatal
 Aumento de hormona
 Aporte hídrico antidiurética
 Pérdidas insensibles  Insuficiencia ventricular
 Modificaciones del peso izquierda e hipovolemia
 Patología neonatal y condición de aguda
severidad clínica Hipotensión  Shock séptico
 Estado de hidratación previo prolongada  Hemorragia anteparto
 Excesiva presión media de la vía aérea  Hemorragia feto fetal
para el pulmón de cada RN a cada  Hemorragia neonatal
 Deshidratación
momento
 Ductus arterioso per-
 Diuréticos y otras drogas (indometacina)
meable
Se define como oliguria un VU <24 ml/kg/día
Disminución  Insuficiencia cardíaca
(1 ml/kg/hora), siendo extrema cuando es <12 congestiva
del flujo
ml/kg/día (0,5 ml/kg/día). Esto es normal en sanguíneo  Asfixia
muchos RN sanos de término y en RNPt renal  Sepsis
enfermos en las primeras 24-72 horas de vida.  Enterocolitis
Antes de administrar drogas o infusiones de Necrosante
volumen por oliguria, hay que evaluar  Hiperaldosteronismo
Alteraciones
detalladamente la situación clínica del RN. Y  Aumento secreción
endócrinas
descartar que la oliguria no sea por uso hormona antidiurética
inadecuado del respirador con excesiva Alteraciones
 Malformaciones
presión media de la vía aérea. En general, con intrínsecas
congénitas
el pasar de las horas y las modificaciones renales
fisiológicas de la transición neonatal, Obstrucciones
 Válvula uretra posterior
post renales
aumenta el VU.
 Trombosis vena renal o
Vasculares
trombosis arteriales
Insuficiencia Renal
Se describe como insuficiencia renal (IRA)
Tratamiento
oligúrica cuando el VU es <1 ml/kg/hora
No es la finalidad de este capítulo detallar el
durante un cierto período. Las principales
tratamiento de la insuficiencia renal per se,
causas de IRA y oliguria están descriptas en
sino los principales aspectos sobre el trata-
el Cuadro I. Son mucho más frecuentes las
miento respiratorio o de otros órganos que
causas pre renales, como el uso inadecuado
pueden tener un impacto directo en el sistema
del CPAP o el respirador, el ductus arterioso
respiratorio.
permeable, las alteraciones hormonales
414
Marcelo Cardetti
En caso de IRA los líquidos deben cardíaco. El mejorar el manejo respiratorio

restringirse a la suma de las pérdidas mejora rápidamente la función renal con
insensibles + diuresis + pérdidas extra aumento del VU.
renales. Es esencial evitar la sobre En caso de falta de respuesta con tratamiento
hidratación. En muchas situaciones de médico se debe considerar la terapia de
oliguria, el aporte de líquidos tiene que ser reemplazo con diálisis peritoneal o hemofil-
solamente 30-40 ml/kg/día, siempre tración.
basándose en las necesidades de ese RN. Si
esto no se hace en forma correcta habrá Bibliografía y lectura recomendada.
edema progresivo e hiponatremia dilucional.  Sola A, Golombek S. “Cuidando al Recién
El aporte excesivo de líquidos pondrá cada Nacido a la Manera de SIBEN”, EDISIBEN,
vez más presión sobre el sistema circulatorio Santa Cruz, Bolivia, September 2017 ISBN
y respiratorio, con aumento en la presión 6799578379746.
vascular pulmonar y edema, pudiendo  Christine A. Gleason & Sandra E Juul.
Avery's Diseases of the Newborn. Elsiever
necesitar apoyo respiratorio con CPAP o
2018. ISBN 9780323401395
PEEP con ventilación invasiva.
En caso de necesitar una expansión de G. Assisted Ventilation of the Neonate. An
volumen en bolo, utilizar solución fisiológica. Evidence-Based Approach to Newborn
No utilizar albúmina o plasma. Respiratory Care. Sixth Edition. Elsevier
Se debe hacer una valoración en cada RN 2017.
sobre el uso de diuréticos, pero no deben  Oh W, Guignard J, Baumgart S. Nefrología y
utilizarse si la IRA se debe a un ductus fisiología hidroelectrolítica. Journal 2011.
arterioso hemodinámicamente significativo. ISBN 978-987-1259-38-0
(ver Sección X. Capítulo 65. Ductus Arterio-
so Permeable).
La asfixia que ocurre en el curso del síndrome
de dificultad respiratorio representa la
segunda causa en frecuencia de IRA neonatal.
Además, en SDR hay elevación de
angiotensina I y II que conducen a oliguria.
La hipoxemia por sí misma reduce el FSR y
la FG, lo que da como resultado alteraciones
en la hemodinámica glomerular. La
hipoxemia severa observada en el SDR (ver
Sección 12. Capítulo 76. Síndrome Dificultad
Respiratoria) y en la hipertensión pulmonar
(ver Sección XII Capítulo 79. Hipertensión
Pulmonar) puede afectar seriamente la
función renal. Esto puede verse agravado o
inducido por el tratamiento de la enfermedad
subyacente. La utilización de la ventilación
mecánica con presión positiva excesiva
conduce a una disminución en el retorno
venoso, que conduce a un menor gasto
415
Ignacio Sosa

Capítulo 67. Surfactante
Ignacio Sosa
Introducción  Método de instilación

Uno de los mayores avances en la  Cuidados y complicaciones
especialidad de neonatología fue la  Técnicas de administración
introducción del surfactante pulmonar (SP)  Otras indicaciones más allá del SDR
exógeno en la década del 90 para el  Cuidados post administración
tratamiento del síndrome de dificultad  Complicaciones
Composición del surfactante pulmonar
respiratoria (SDR) antes llamado enfermedad
El surfactante pulmonar (SP) es una molécula
de membrana hialina.
compleja compuesta de lípidos y proteínas
Desde aquella época a la actualidad la
(figura 67.1).
supervivencia de los prematuros menores de
Se sintetiza en los neumocitos tipo II de los
32 semanas de edad gestacional (SEG) o
alvéolos y se secreta como una delgada capa
menores de 1500 gramos ha aumentado en
que cubre el epitelio alveolar. La principal
forma significativa en los servicios de neo-
función del SP es la estabilización de las
natología de muchas regiones del mundo. La
unidades respiratorias tanto en la inspiración
utilización universal de corticoide prenatal y
como en la espiración al disminuir la tensión
de surfactante han mejorado no sólo la
superficial de la interfase aire/líquido en cada
mortalidad sino también la morbilidad en los
alvéolo.
prematuros mayores de 1000 gramos y de 28
Los lípidos conforman el 90% de la estructura
SEG. Sin embargo, el grupo poblacional de
del SP, dentro de los cuales la fosfatidilcolina
menores de 1000 gramos y menores de 28
saturada (DPPC) es esencial en la reducción
SEG continúa siendo un desafío, no sólo en
de la tensión superficial.
lo que se refiere a sobrevida sino en
El 10 % restante pertenecen a proteínas que
morbilidad, especialmente referente a
también cumplen un rol muy importante tanto
Displasia Bronco-pulmonar (DBP).
para un funcionamiento adecuado del surfac-
En la última década, el manejo del SDR se ha
tante como en la participación del sistema
modificado con el uso extendido del CPAP y
inmune innato contra patógenos y alérgenos
con la diminución de la ventilación mecánica
pulmonares.
invasiva prolongada.
Figura 67.1. Composición del Surfactante
Con respecto al surfactante pulmonar (SP), Pulmonar
vamos a desarrollar en este capítulo las si-
guientes cuestiones:
 Composición del surfactante pulmonar
(SP)
 Mecanismo de acción.
 A cuáles recién nacidos indicarles SP.
 Cuándo administrarlo.
 Qué surfactante seleccionar y dosis.
 Cómo instilarlo.
 Cuál surfactante elegir.
417
Las proteínas del surfactante son 4 y se las necesita para inflar el globo es proporcional a
puede clasificar en 2 familias: SP-B y SP-C la tensión superficial dividida por el radio del
(hidrofóbicas) y SP-A y SP-D (hidrofílicas). globo. Si, por otro lado, se intenta inflar dos
SP-B, SP-C y SP-A son fundamentales en la burbujas interconectadas, la de menor tamaño
formación del film alveolar junto con los lípi- expulsará el aire hacia la burbuja de mayor
dos y además aseguran el correcto reciclaje. tamaño.
Las proteínas A y D cumplen sobre todo Figura 67.3
funciones reguladoras de la inmunidad de la
vía aérea.
Las diferentes fracciones de lípidos se trans-
portan del retículo endoplásmico liso en
cuerpos multivesiculares y se ensamblan con
las proteínas para finalmente depositarse en
los cuerpos lamelares. Desde allí se secretan
al espacio alveolar formando la mielina
tubular para luego formar la monocapa entre
el agua y el aire de los alvéolos (figura 67.2).
Figura 67.2 El surfactante es una molécula compleja
(microagregado) que disminuye la tensión
superficial, parecido a la acción del
detergente que promueve la dispersión de las
moléculas de agua e impide su aglutinación.
Pero la acción más importante es la que ejer-
ce sobre los alvéolos pequeños debido a que
el surfactante se agrupa prioritariamente en la
espiración e impide que las moléculas de
agua se aglutinen y lleven al colapso alveolar
(tensión superficial de 2nm/M). Lo contrario
ocurre en la inspiración pues aquí el surfac-
tante se dispersa y permite hasta cierto punto
la expansión de los alvéolos y el aumento de
la tensión superficial (20 nm/M). De esta
Mecanismo de acción
forma, el SP intenta estabilizar y mantener a
La tensión superficial se genera por la
las unidades respiratorias sin colapso ni so-
atracción de fuerzas moleculares entre si
bredistensión (figura 67.4).
dentro de un líquido que se oponen a su
Figura 67.4
dispersión. Esta es la razón por las que el
agua tiende a aglutinarse dentro de una super-
ficie.
El clásico ejemplo es cuando se intenta inflar
una burbuja o un globo que está bajo agua
(figura 67.3). La fuerza que se opone a la
insuflación y dispersión del agua dentro de la
burbuja es la tensión superficial y de acuerdo
con la ley de Laplace la presión que se
418
Ignacio Sosa
Por consiguiente, durante la insuflación, presión de arteria pulmonar y shunt a través

como el radio de cada alvéolo aumenta, se del ductus arterioso.
incrementa la tensión superficial. Esto signi- Indicaciones del SP
fica que la presión en los alvéolos más Se debe indicar SP a todo recién nacido con
grandes es mayor que en los alvéolos más diagnóstico de SDR, siendo el mismo
pequeños. Esta diferencia de presión va a clínico/radiológico. El SDR no siempre es
determinar que haya un flujo de gas de evidente en los primeros minutos u horas de
alvéolos de mayor tamaño a los menores, vida.
conservando de esta manera las unidades Esta dificultad en el diagnóstico ha llevado a
alveolares de igual tamaño. diferentes estrategias a lo largo del tiempo,
El pulmón con adecuada cantidad de surfac- desde la indicación profiláctica hasta la
tante retiene gas durante la espiración compa- administración una vez establecido claramen-
rada con la pérdida casi completa de gas te el SDR.
cuando existe déficit de surfactante. La administración universal de surfactante
En la curva de presión/volumen podemos sea por peso o una edad gestacional va a
observar con nitidez cómo se modifica la determinar el tratamiento a pacientes sin défi-
compliance y por ende la capacidad residual cit de surfactante.
funcional cuando el surfactante está presente La selección de prematuros con SDR con
en las unidades funcionales respiratorias. soporte ventilatorio no invasivo pero que
(Figura 67.5). requieren aumento progresivo de la fracción
Figura 67.5 inspirada de oxígeno o de su dificultad
respiratoria parecería ser en la actualidad la
mejor estrategia.
Los neonatos prematuros que se intuban con
diagnóstico de SDR se les debe indicar siem-
pre SP, no existen contraindicaciones.
La utilización de SP se ha empleado en otras
patologías más allá del SDR con diferentes
resultados, aunque debería utilizarse en aque-
llas que tienen afectación del parénquima
pulmonar como en los casos de Sindrome de
Aspiración Meconial (ver Sección XII
Capítulo 78), Neumonía (ver Sección XII
Capítulo 77) y Hemorragia Pulmonar (ver
Cuando existe déficit del SP, durante la Sección XII Capítulo 82).
inspiración, se necesita mayor presión para El más estudiado es el síndrome de aspiración
conseguir un volumen tidal óptimo debido a meconial en el cual se instila el surfactante en
la escasa compliance. La tendencia al colapso bolo y probablemente se requiera más de una
se manifiesta con signos típicos de dificultad dosis. El lavado con surfactante no está
respiratoria y la aparición de hipoxemia por la indicado.
perfusión de alvéolos colapsados (shunt Cuando administrar Surfactante:
intrapulmonar). A su vez, por el colapso de Diferentes estrategias se han intentado luego
los vasos que discurren por el intersticio de de los trabajos iniciales en los que se
pulmones pobremente expandidos aumenta la administró surfactante una vez intubado el
419
recién nacido prematuro y se lo ventilaba en retirar del respirador lo antes posible (un
forma universal con un respirador durante INSURE con extubación no forzada).
varios días. La mejor evidencia disponible a la fecha es
La indicación de surfactante profiláctico se ha esta segunda opción. Es decir, dar surfactante
referido, en general, a la administración den- sin mayores demoras y por ahora por vía
tro de los primeros minutos de vida. Esta endotraqueal y no extubar “automáti-
estrategia se reserva para aquellos prematuros camente”, sino cuando sea claro clínicamente
de edades gestacionales menores de 28 sema- que el RN no precisa ventilación mandatoria
nas y un peso menor de 750 gramos, dado intermitente con presión positiva (VMI-PP).
que es el grupo poblacional con mayor Por lo tanto, no se debe demorar la indicación
incidencia de SDR. El problema radica en de surfactante si el SDR progresa, pero
prematuros más grandes que no van a siempre asegurando que la duración de la
desarrollar un SDR y de esta manera se VMI-PP sea del menor tiempo posible.
incrementan los costos significativamente. Además, no hay real evidencia de que una
La indicación precoz, dentro de las 2 horas de sola dosis de SP sea verdaderamente efectiva
vida o tardía, más allá de las 2 horas, ha y beneficiosa. Ante la menor duda hay que
perdido vigencia con la indicación universal dejar al RN en VMI-PP y dar la segunda
de corticoide prenatal y con el uso extendido dosis de SP en el intervalo correspondiente.
de CPAP en todos los prematuros de 32 Selección y dosis del surfactante
semanas o menores con signos clínicos y Actualmente los surfactantes naturales son los
radiológicos de SDR. En su momento se que se utilizan en las diferentes unidades
demostró que la indicación dentro de las 2 neonatales. Los surfactantes sintéticos prácti-
primeras horas reducía el riesgo de neumo- camente no se usan en neonatología, pero
tórax, enfisema intersticial y de la combina- probablemente en un futuro cercano sea una
ción de muerte y DBP. opción válida.
Básicamente son dos los planteos que Los dos surfactantes naturales más estudia-
actualmente se discuten en los prematuros dos, tanto en animales como en humanos, son
con diagnóstico clínico/radiológico de SDR: el beractant (derivado bobino) y el poractant
 Iniciar precozmente CPAP entre 6-8 (derivado porcino). De todas formas, existen
cmH20 y administrar mediante una sonda en Latinoamérica numerosos surfactantes
pequeña en tráquea surfactante y continuar naturales producidos regionalmente pero que
con CPAP. La utilización de técnicas no tienen respaldo en trabajos de investiga-
menos invasivas no han demostrado a la ción.
fecha que sean menos invasivos que la Diferentes metanálisis han intentado evaluar
intubación con tubos endotraqueales si beractant o poractant tienen mejores
clásicos ni se han obtenido mejores resultados en lo que se refiere a morbi-morta-
resultados cuando se lo compara con lo lidad. A dosis semejantes (100mg/kg) no
que se denomina intubación-surfactante- existen diferencias significativas entre ambos
extubación (INSURE). surfactantes. Probablemente una ventaja de
 Iniciar precozmente CPAP entre 6-8 poractant sea que el volumen a instilar en la
cmH20, si lo evolución del SDR no es vía aérea sea menor a igual dosis que berac-
favorable por aumento de la FiO2 y/o tant.
clínica, intubar e instilar surfactante y La dosis estándar es de 100 mg/kg y es la
dosis más estudiada en los trabajos de
420
Ignacio Sosa
investigación. Poractant alfa a una dosis de  Administración a través de máscara

200 mg/Kg ha demostrado en algunas publi- laríngea.
caciones mejores resultados en lo que se  Instilación por medio de un catéter
refiere a menor necesidad de dosis múltiples, delgado, técnicas descriptas como LISA
menos días de oxígeno y ventilación mecá- (sigla en inglés “less invasive surfactant
nica. administration” o MIST (sigla en inglés
Métodos de administración de SP “minimally invasive surfactant therapy”)
Estudios iniciales demostraron en animales  Por medio de aerosolterapia.
que el surfactante se distribuye mejor si se da Las técnicas nasofaríngea (antes de la primera
en bolo que en infusión lenta. Históricamente respiración) y con máscara laríngea no tienen
se recomendó cambiarlo de posición al niño, evidencia actualmente para recomendarlas.
4 o 2 posiciones, con el objetivo de conseguir La indicación a través de nebulización
una mejor distribución. Actualmente, no exis- probablemente sea el futuro para dar esta
te evidencia que modificar la posición haga droga pero está en plena fase de
más eficiente la acción del surfactante y investigación.
probablemente en prematuros lábiles lo único La técnica INSURE es la que más ha sido
que se consiga es aumentar los períodos de desarrollada y evaluada, con la consideración
desaturación, por eso no se debe modificar la que el momento de la extubación debe
posición de la cabeza al instilarlo. Es muy plantearse individualmente y realizarse
frecuente que se necesite aumentar ligera- cuando se considere que el niño está listo
mente la presión inspiratoria máxima con el para ser extubado, lo que podrá ser 3-5 horas
objeto de promover la difusión del líquido post SP si el cuadro clínico y los parámetros
hacia los espacios aéreos y conseguir mayor de VMI-PP lo ameritan. Por otro lado, como
reclutamiento. Rápidamente se deberá volver se menciona antes, no recomendamos extubar
a la presión mínima necesaria para mantener “automáticamente” ya que podría requerirse
un volumen tidal apropiado y es el momento la segunda dosis de SP y otra intubación, con
donde se debe intentar titular la PEEP. los riesgos que esto tiene. Ante la duda,
Basados en la mejor evidencia disponible, el recomendamos no extubar antes de estar
surfactante debe ser administrado en posición seguros que no se va necesitar otra dosis de
horizontal y en alícuotas en un tiempo no SP. Luego de la segunda dosis, se procederá a
mayor a 10 minutos a través del tubo endo- extubar lo antes que sea posible (ver sección
traqueal endotraqueal. Es preferible con III, capítulo 20 y sección XVI, y capítulo 98).
entrada lateral a un tubo endotraqueal con En esta decisión influyen varios factores,
entrada única pues hay que desconectar al incluyendo la edad gestacional, peso al nacer
paciente con cada alícuota y esto puede y gravedad de la patología de base.
provocar desreclutamiento e hipoxemia. Con respecto a las técnicas menos invasivas
Con el objetivo de disminuir la ventilación (LISA/MIST):
invasiva y con el intento de reducir la  No han demostrado ser superiores a las
Displasia Broncopulmonar se han estudiado técnicas habituales de administración de
distintas técnicas para administrar surfac- surfactante.
tante:  Se realiza una laringoscopía de la misma
 INSURE (intubación-surfactante-extubación). manera que para un TET, es decir que el
 Colocación de surfactante en nasofaringe. procedimiento provoca estrés y dolor.
421
 No es fácil la instilación de por medio de indicación infrecuente en la práctica clínica.

una sonda más pequeña con regurgitación Más allá de las 72 horas, la administración de
de parte del surfactante. surfactante debería indicarse también en
 Raramente hay RN con alteraciones forma excepcional. No existe evidencia con-
genéticas y deficiencia de las proteínas del tundente con respecto al número de dosis,
surfactante SP-B y SP-C (ver sección XII, tiempo para realizarlas y días de vida.
capítulo 76). La falta de respuesta a la segunda dosis de
 Se ha demostrado desaturaciones y bradi- surfactante se puede deber a diferentes causas
cardia semejantes a cualquier procedi- (alrededor del 20% se estima que no respon-
miento con laringoscopía y colocación de den al SP):
una sonda, tanto en adultos como en  Edema pulmonar: el aumento de la per-
niños, incluidos los RN (figura 67.6). La meabilidad capilar produce edema alveo-
obstrucción de la luz en un prematuro es lar rico en proteínas. Entre las proteínas se
importante por más que sean tubos más encuentran proteasas, lipasas y agentes
pequeños. inflamatorios que inactivan al SP.
 Es muy difícil que se mantenga el CPAP  Hipoplasia pulmonar.
mientras se realiza una laringoscopía.  Neumonía congénita.
Figura 67.6  Corioamnionitis severa: la inflamación
pre-natal puede condicionar la inactiva-
ción del SP por la presencia de lipasas y
radicales libres.
Cuidados clínicos post administración
Es frecuente el aumento notable de la SaO2 a
los pocos minutos de administrar surfactante,
el neonatólogo debe disminuir la FiO2 rápida-
mente. Es probable que la mejoría, frecuente-
mente en minutos, de la saturación arterial de
oxígeno corresponda a reclutamiento e incre-
Número de dosis e intervalo mento de la capacidad residual funcional y un
La evidencia y la práctica clínica sugieren mejor equilibrio en la ventilación/perfusión
que la administración de una sola dosis (100 de muchas de las unidades respiratorias.
mg/kg) es adecuada si la evolución clínica del La mejoría en la compliance pulmonar se
SDR es muy buena (reducción de la nece- produce en forma más tardía, pero es impor-
sidad de FiO2 < 30% para mantener una SaO2 tante estar atento pues el volumen tidal en la
90-94%). En general, es frecuente la necesi- hora u horas subsiguientes va a aumentar sig-
dad de usar dos dosis en la mayoría de los nificativamente si no acompañamos el au-
prematuros especialmente en los menores de mento de la compliance con una disminución
1000 gramos. acorde de la presión inspiratoria máxima. Es
De repetir la dosis, se recomienda cada 6 una forma de evitar la injuria provocada por
horas, aunque no existe evidencia de que este el respirador (Neumotórax, enfisema inters-
intervalo sea el correcto. Probablemente se ticial, etc). La PEEP es preferible mantener
debería utilizar juicio clínico acorde al en el mismo nivel inicial y sólo disminuir si
paciente en forma individual para programar se evidencia la presencia de hiperinsuflación
la segunda dosis. Más de 3 dosis es una pulmonar. La pulsooximetría, los gases en
422
Ignacio Sosa
sangre y la capnografía pueden ser de ayuda Aprendiendo de las Preguntas. Edimed, Buenos
valiosa para acompañar la disminución de los Aires, Agosto 2009. ISBN 9789872427597
 Sola, A. Urman, E. Cuidado Intensivo
parámetros del respirador. Neonatal, Fisiopatología y Terapéutica,
Una respuesta parcial a la administración de Editorial Científica Interamericana Buenos
SP o cuando no existe ninguna mejoría Aires, 1987-1993. ISBN 9509428078
clínica nos debe hacer pensar en un proceso  Sola A. Resolviendo dudas del cuidado
neonatal en Latinoamérica: Aprovechando
infeccioso/inflamatorio, hipoplasia pulmonar Facebook 2015-2016. EDISIBEN 2016.;978-
o cardiopatía congénita (por ejemplo: Drenaje 1-5323-0370-8
venoso anómalo total).  Sola A, Golombek S. cuidando al recién
Complicaciones nacido a la manera de EDISIBEN. Tomo 1.
2017.
Las complicaciones más frecuentemente
 Montes Bueno MT, Quiroga A, Sola A. Clínicas
descriptas son bradicardia e hipoxemia De Enfermería Neonatal: Volumen 1: Cuidados
transitoria como resultado de obstrucción de Respiratorios. EDISIBEN. 2016. ISBN 978-
la vía aérea inmediatamente de la instilación 9930-951-1-
 Banerjee S, Fernandez R, Fox GF, et al.
de SP. Es importante dejar de pasar surfac-
Surfactant replacement therapy for respiratory
tante y aumentar presión inspiratoria y distress syndrome in preterm infants: United
fracción inspirada de oxígeno. Kingdom national consensus. Pediatr Res
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positive airway pressure (CPAP) for
aumento del dióxido de carbono, taquicardia respiratory distress in preterm infants.
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 Ramaswamy VV, More K, Roehr CC, et al.
También se ha descripto disminución en el
Efficacy of noninvasive respiratory support
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toria de la actividad cerebral con el electro- preterm neonates with respiratory distress
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Se ha reportado desde los primeros trabajos 55:2940.
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es baja y no se conoce con exactitud la ventilation (NIPPV) versus nasal continuous
positive airway pressure (NCPAP) for preterm
patogenia. Podría producirse por un aumento neonates after extubation. Cochrane Database
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Therapy vs Sham Treatment on Death or
mantenimiento de un PEEP óptimo puede ser Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm
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respiratory distress syndrome: a narrative
424
Sergio Golombek

Capítulo 68. Óxido Nítrico inhalado
Sergio Golombek
El óxido nítrico (ON) es una molécula que a su vez estimula la producción de

fundamental en el organismo, y es uno de los guanosín monofosfato cíclico (GMPc). La
más importantes reguladores de la presión y expresión de la guanil-ciclasa soluble en los
flujo sanguíneo vascular. Mucho se ha investi- vasos pulmonares también está regulada por el
gado acerca de su importante rol en la desarrollo. El GMPc relaja el musculo liso
transición circulatoria perinatal y su exitoso vascular al inhibir la elevación de la
uso terapéutico en la hipertensión pulmonar concentración citosólica del calcio, la cual
persistente del recién nacido (HPPRN), ya normalmente es inducida por activación. El
que al ser administrado en forma inhalatoria ON entonces es sintetizado endógenamente y
tiene un efecto vasodilatador selectivo en la ayuda a mantener la normotensión al dilatar
vasculatura pulmonar. El ON es producido en vasos sanguíneos. También, promueve las
muchos órganos y tejidos corporales a partir respuestas inmunitarias, contribuye en la
del aminoácido L-arginina en forma enzimá- microcirculación, regula la hemostasia, parti-
tica, por acción de una de las varias NO- cipa en el crecimiento normal, es un factor
sintasas (NOS). La NOS puede ser de tres bioquímico importante en la memoria a largo
formas: inducible (i), neuronal (n) y endotelial plazo y es un factor principal en las ereccio-
(e). Las tres formas de NOS (i, n, y eNOS) se nes del pene.
encuentran en el pulmón. Las formas iNOS y
eNOS se encuentran en las células endoteliales Metabolismo del Óxido Nítrico
vasculares y en las células de origen epitelial Como mencionamos, se produce in vivo de la
bronquiolar y alveolar. Una vez que se produce L-arginina, un aminoácido semi-esencial, por
en la célula endotelial, el ON difunde fácil- la acción de NOS, con L-citrulina formada
mente a las células del músculo liso vascular como un co-producto. Las tres isoformas de
vecino, donde interactúa con la enzima NOS se parecen a la reductasa del citocromo
guanilato ciclasa soluble, que incrementa la P450. Luego de la inducción de iNOS, como
concentración de GMP cíclico que finalmente puede suceder en sepsis, se pueden producir
es el responsable de la vaso relajación. La grandes cantidades de ON, lo que lleva a
regulación del tono de la musculatura vascular depresión cardíaca, pérdida del tono vascular
a nivel celular ocurre por medio del NO. La y lisis bacteriana iniciada por macrófagos.
expresión de NOS está regulada por el desa- Cuando el ON se produce en células endo-
rrollo, y es menor en la etapa fetal y neonatal teliales vasculares causa que el músculo liso
que en la vida adulta. En las últimas etapas de se relaje. Por otro lado, si el ON difunde
la gestación se produce un aumento conside- hacia el torrente sanguíneo, reacciona rápi-
rable en la expresión de NOS. El oxígeno, la damente con el hierro en la hemoglobina, por
presión y la velocidad de deslizamiento del lo que ésta se transforma en metahemo-
flujo de la sangre regulan (aumentando) la globina. Esta sustancia es convertida rápida-
actividad y la expresión de eNOS en el mente a hemoglobina y nitrito o nitrato, por
endotelio, mientras que la hipoxia disminuye la enzima metahemoglobina reductasa. La
su actividad. El ON activa la guanil-ciclasa, degradación de ON es la única fuente
425
endógena de nitrito y nitrato en el cuerpo. aumenta el adenosín monofosfato cíclico

Estas sustancias no son vasoactivas y son (AMPc) intracelular. Tanto GMPc y AMPc
excretadas por los riñones. disminuyen indirectamente el calcio libre
La figura 68.1 resume las vías de señalización citosólico, lo que resulta en la relajación del
del ON y la prostaciclina o prostaglandina I2 músculo liso y conduce a la dilatación
(PGI2) en la regulación del tono vascular. El vascular. Las fosfodiesterasas PDE5 y PDE3
ON aumenta el GMPc intracelular. La PGI2 hidrolizan GMPc y AMPc, regulando así la
es un metabolito del ácido araquidónico (AA) intensidad y la duración de sus efectos
formado por la ciclooxigenasa (COX-1) y la vasculares. La inhibición de estas fosfodies-
prostaciclina sintasa (PGIS) lleva a la terasas es de mucho interés terapéutico.
formación de PGI2 en el endotelio vascular. La tabla 68.1 resume los efectos fisiológicos del
La PGI2 estimula la adenilato ciclasa en las ON en general.
células del músculo liso vascular, lo que
Figura 68.1. Vías de señalización del óxido nítrico (ON) y la (PGI2) en la regulación del tono vascular.
(Adaptado, con permiso, de: Steinhorn RH, Farrow KN: Pulmonary Hypertension in the Neonate -
Neoreviews 2007; 8: e14-e21) [NeoReviews May 2017, 18 (5) e327-e344; DOI: 10.1542/neo.18-5-e327]
Tabla 68.1. Efectos fisiológicos del óxido nítrico
Pulmonar Broncodilatación Mejoría de V/Q
Memoria/aprendizaje
Neurotransmisión Neurotransmisor no-adrenérgico y no-colinérgico
Motilidad
Gastrointestinal Integridad de la mucosa
Mantiene la vasodilatación
Cardiovascular Inhibe la agregación y activación plaquetaria
Genitourinario Relajación del cuerpo cavernoso
Inflamatorio Inhibición de la activación y marginación de leucocitos
Nos referiremos en este capítulo al ÓXIDO El uso de óxido nítrico inhalado (ONi) es
NÍTRICO (no al óxido nitroso) INHALADO relativamente nuevo y se ha expandido en los
y a sus efectos en los recién nacidos (RN). últimos años. En dosis bajas y controladas, el
426
Sergio Golombek
ONi es muy beneficioso en un grupo de RN hemodinámicos sistémicos que más ha sido

muy enfermos ya que puede atenuar la injuria estudiado en neonatología.
pulmonar oxidativa al reaccionar con los La probabilidad de que el ONi sea útil para
radicales intermediarios de peroxidación lipídica tratar, mejorar o prevenir la displasia
o actuando como un capturador del superóxido; broncopulmonar en los RN prematuros
también puede inhibir la adhesión de leucocitos (RNPt) no ha sido demostrada. No hubo
a la vasculatura pulmonar. beneficios en varios estudios multicéntricos
¿En qué casos puede ser útil el ONi? (excepto tal vez en aquellos RNPt con
El RN de término (RNT) o casi de término displasia broncopulmonar (DBP) + hiperten-
con insuficiencia respiratoria hipóxica (sin sión pulmonar, e hipoplasia pulmonar).
hernia diafragmática congénita) que requiere El ONi es un vasodilatador pulmonar potente
ventilación mandatoria intermitente con y selectivo; se considera como la primera
presión positiva (VMI-PP) y tiene un índice línea terapéutica para disminuir la resistencia
de oxigenación (IO) >30 con PaO2 preductal vascular pulmonar (RVP) y la presión de la
<80 mmHg con FiO2 de 1.0, o bien IO >25 y arteria pulmonar (PAP). en RN con HPPRN
PaO2 <55 mmHg, puede mejorar con ONi, y se que necesitan VMI-PP. El ONi se distribuye
disminuye así la necesidad de otras técnicas de preferentemente a los segmentos ventilados
rescate, como ventilación de alta frecuencia del pulmón, lo que resulta en un aumento de
(VAF), surfactante y circulación extracorpórea la perfusión de los segmentos ventilados,
(ECMO), o la muerte, si no hay ECMO optimizando la relación ventilación-perfusión
disponible. La necesidad de ECMO en varios (V/Q), considerado esto un efecto micro
de los estudios controlados ha sido de 25-35 % selectivo del ONi. Todo esto produce una
en los RN tratados con ONi, significativamente marcada mejoría en la oxigenación en RNT
menor que lo que ocurre en los RN de grupos con HPPRN. La tabla 68.2 resume los efectos
control. En términos generales, el ONi produce del ONi.
una disminución del 15 % en la necesidad de Tabla 68.2. EFECTOS DEL ÓXIDO NÍTRICO
ECMO (riesgo relativo significativamente INHALADO
menor = 0,69). Se estima que para prevenir que  Vasodilatación pulmonar selectiva y descenso
de PAP
un RN requiera ECMO deben ser tratados 6-8  Disminución de la RVP.
RN con ONi. En los estudios controlados, no  Mejoría de la oxigenación.
se ha demostrado que las tasas de mortalidad  Disminución de las alteraciones de V/Q.
 Disminución de la remodelación vascular (dis-
desciendan en los RNT o casi de término con
minuye la expresión de factores de crecimiento
insuficiencia respiratoria hipóxica, ya que se vasculares).
usaba ECMO como rescate. Cuando se  Broncodilatación.
 Disminuye la inflamación (efecto anti-infla-
analizan conjuntamente la necesidad de
matorio pulmonar y sistémico).
ECMO + la mortalidad como el punto final  Previene la adhesión de neutrófilos a las células
o la variable de resultado positivo, se endoteliales.
 Disminuye o previene edema pulmonar.
observa una reducción de 57 % en los
grupos control a 37 % en los recién nacidos El ONi es la única terapia aprobada por la
tratados con ONi. Parecería también, que FDA (Administración de Drogas y Alimentos
administrar ONi más precozmente, con índices de EE. UU.) para uso clínico en RNT o casi a
de severidad más bajos, podría resultar en término (> 34 semanas de gestación):
mayores beneficios. En la actualidad, ONi es el  con insuficiencia respiratoria hipoxémica
vasodilatador pulmonar selectivo, sin efectos
427
 con evidencia clínica o ecocardiográfica mica, como pueden hacerlo (y lo hacen) los
de HPPRN. vasodilatadores sistémicos. Esto puede
agravar el cortocircuito o shunt. Como se men-
Uso del ONi en hipertensión pulmonar ciona antes, los pulmones tienen que estar
Los RNT o casi de término con HPPRN tienen inflados adecuadamente para que el ONi sea
RVP aumentada, aumento de PAP y vaso efectivo.
labilidad, con hipoxemia por shunts Las recomendaciones en los países industria-
(cortocircuitos) de derecha a izquierda en el lizados han sido:
foramen ovale y/o el ductus arterioso. Existen  Tener un sistema para continuar ONi
relaciones e interacciones íntimas entre el durante el transporte aún si no hubo res-
corazón, los pulmones y la vasculatura puesta en el centro de nacimiento del RN (el
pulmonar que ocasionan un aumento de la ONi podría estabilizar la vasculatura pulmo-
RVP y una disminución de la resistencia nar y al suspenderlo podría haber una seria y
vascular sistémica (RVS), con peor brusca descompensación); y
hipoxemia, acidemia e hipercarbia, indepen-  Usar VAF + ONi en los centros sin ECMO.
dientemente del origen o la causa. Varios En Latinoamérica prácticamente no hay cen-
estudios muestran los beneficios del ONi tros con ECMO. La recomendación sería la
disminuyendo la PAP, pero no la presión derivación precoz a centros con ONi (o uso de
arterial sistémica, ya que el ONi se inactiva sildenafil como se menciona en el capítulo
rápidamente al ingresar a la sangre por correspondiente).
combinarse con la hemoglobina. En centros con ONi se debe ser muy cuidadosos
Aún cuando el ONi pueda mejorar la RVP, en el destete del ONi
puede tener muy escaso efecto clínico si están Una difícil condición clínica de tratar con
presentes algunos de los siguientes eventos, ONi es cuando existe disfunción ventricular.
solos o en combinación: En realidad, en estos RN no debería comenzar-
 Alvéolos que no están reclutados se ONi hasta no mejorar la función ventricular,
adecuadamente ya que pueden agravarse con el uso de ONi.
 Función miocárdica (ventrículo izquierdo) Dosis
disminuida  La dosis inicial de 20 ppm disminuye la
 Insuficiencia circulatoria sistémica presión arterial pulmonar y la relación
anormal entre la presión arterial pulmo-
El tratamiento de HPPRN o hipoflujo pulmonar y sistémica y mejora la oxigenación.
nar debe incluir el reclutamiento alveolar y el  Se recomienda usar la menor dosis
uso (¡no excesivo!) de O2, evitar la sobredis- efectiva. Ésta con frecuencia puede estar
tensión y la baja inflación, para no estar por entre 5 y 20 ppm. Es muy raro que un RN
encima ni por debajo de la capacidad residual que no responde a 20 ppm responda a dosis
funcional, e intentando minimizar los riesgos mayores. Aumentar la dosis a 40 ppm no
asociados con la ventilación mecánica. El produce mejoría clínica, y aumenta la
manejo difiere en diversas instituciones, pero probabilidad de toxicidad. Se administra
algunas cosas no deberían seguir haciéndose, por vía inhalatoria, con un equipo diseña-
como hiperventilación con hipocarbia y do a tal efecto, en la tubuladura del respi-
alcalosis. Una de las ventajas del ONi es que rador. El equipo tiene perillas para
se ha demostrado de utilidad en estudios regular la dosis y analizadores de concen-
aleatorizados y no modifica la presión sisté- tración de ONi.
428
Sergio Golombek
 El ONi se puede usar con ventilación ¿Cómo retirar el ONi?

nasal menos invasiva con presión La evidencia para los protocolos de cómo
positiva, donde es tan efectivo como retirar el ONi es limitada. No hay consenso
cuando el RN está intubado. sobre un método adecuado. Proponemos que
 El ONi también se puede administrar por el destete de ONi sea de manera gradual, desde
cánula nasal, por halo y por CPAP nasal, 20 ppm disminuyendo de a 5 ppm hasta llegar
en casos en que los RN no toleren su a 5 ppm; y de a 1 ppm desde ese momento
interrupción estando en VMI-PP y se hasta que se lo suspende completamente
decide que es posible extubarlos. mientras. Se permiten aumentos transitorios de
 Cerca de un 30-40 % de los RN tratados la FiO2 durante el ajuste a la transición. Este
puede no responder al ONi. parecería ser un enfoque seguro (tanto para
los modos de ventilación invasiva como no
¿Cuándo y cómo comenzar con ONi? invasiva) pero no existe un protocolo que sea
Dosis bajas de ONi iniciadas precozmente en apropiado para todas las patologías. Es un
el curso de insuficiencia respiratoria hipóxica punto de partida seguro, y respeta la
mejoran la oxigenación y acortan la duración variabilidad individual del RN y del médico.
de ventilación mecánica, y la estancia hospi-  Deber ser un proceso gradual para
talaria en UCIN. minimizar el riesgo de vasoconstricción
El ONi precoz a 20 ppm es útil para mejorar de rebote y la hipertensión pulmonar
la oxigenación y para acortar la necesidad de resultante asociada con la abstinencia
ventilación mecánica en RN con diversas abrupta.
patologías y diversos grados de enfermedad,  Si la FiO2 es < 60 %, se puede comenzar
disminuyendo la probabilidad de insuficiencia a descender la dosis de ONi a los 30
respiratoria hipóxica severa. Es decir: minutos después de haber sido iniciado.
 El ONi debe iniciarse temprano en el  El ONi puede discontinuarse si la PaO2 se
proceso de la enfermedad para romper el puede mantener en 60 mm Hg o más (o la
círculo vicioso de la HPPRN. Debe SpO2 preductal es >90%).
iniciarse con una dosis de 20 ppm si el IO  Algunos autores recomiendan disminuir
es de aproximadamente 20. la dosis de ONi 5 ppm cada 4 horas, y
 Una respuesta óptima a ONi se define una vez que la dosis de ONi es de 5 ppm,
como un aumento en la relación bajar gradualmente de a 1 ppm cada 2 a 4
PaO2/FiO2 de 20 mm Hg o más (regla 20- horas.
20-20 para el inicio de ONi).  RECORDAR: mantener el ONi en RN
 En presencia de evidencia ecocardio- que no responden puede conducir
gráfica de hipertensión pulmonar, potencialmente a una dependencia
comenzar ONi sin ningún retraso. prolongada del ONi debido a la supresión
 Los niveles de metahemoglobina de la eNOS endógena.
(MetHb) deben ser monitoreados En las Recomendaciones del VI Consenso
regularmente (a las 2 horas, 8 horas Clínico de SIBEN para la Hipertensión
después del inicio de ONi, y luego una Pulmonar Persistente del Recién Nacido,
vez al día). (publicado en NeoReviews en 2017), inclui-
 Dosis más altas de 20 ppm no se mos un algoritmo para la administración de
recomiendan porque se asocian con ONi. También destacamos lo importante de no
niveles elevados de NO2 y MetHb. suspender el ONi en forma brusca, ya que
429
existen múltiples reportes de rebote o moderadas y transitorias, y generalmente

empeoramiento de la HPPRN y de la responden bien a breves aumentos en la FiO2 y
hipoxemia posterior al retiro. Si la suspensión una observación clínica cuidadosa.
se hace desde dosis bajas y en forma
paulatina, estas respuestas son habitualmente
El siguiente algoritmo terapéutico es adaptado del Consenso Clínico de SIBEN de HPPRN.
0-4 horas: Comience tratamiento con 20 pmm ONi

Ajuste el ventilador y la FiO2 para mantener
PaO2 preductal>60 mmHG y pH≤7.55
A las 4 horas medir MetHb y gases arteriales
4-24 horas: Si el RN está estable y PaO2 preductal >60 mmHg, pH ≤7.55, FiO2≤0.7
Disminuir ONi a 5ppm
Si el RN empeora: Si el RN tolera bien

Regresar a 20 ppm y reducir a 10 ppm la próxima vez siga con el protocolo siguiente
Si el RN recibe 10 ppm, disminuya a 5 ppm

y luego siga el protocolo siguiente
FiO2 <0.6: disminuir ONi a 2 ppm

FiO2 <0.5: disminuir ONi a 1 ppm
FiO2 <0.4: suspender ONi a 2 ppm
¿ONi en recién nacidos prematuros? neurodesarrollo entre los grupos placebo y el

En el estudio NEWNO (Newborns Treated grupo de ONi a las 36 semanas de edad
With Inhaled Nitric Oxide) [Recién Nacidos postmenstrual ni al año o 18-24 meses de edad
Tratados con Óxido Nítrico Inhalado], un postmenstrual. Este estudio proporciona
ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble evidencia de que la administración de ONi no
ciego, placebo-controlado se enrolaron 451 mejora la supervivencia sin DBP ni el
RN prematuros (RNPt), iniciando ONi entre desarrollo neurológico en RNPt.
los días 5-14 de edad posnatal y
continuándolo durante 24 días. El objetivo Toxicidad del ONi
era analizar si el ONi mejoraba la Este tema es infrecuente en la clínica cuando
supervivencia sin DBP en RNPt < 30 se tratan RN, pero se hace un resumen de los
semanas de gestación. No se observaron potenciales problemas en la Tabla 68.3
diferencias en la mortalidad, la incidencia de
DBP o en los resultados respiratorios o de
430
Sergio Golombek
Tabla 68.3. TOXICIDAD DEL ÓXIDO NÍTRICO

NO + O2  NO2 Tanto el NO como el NO2 son tóxicos y conducen a la muerte en
estudios animales cuando se usa en concentraciones entre 0,1 y 2 %
debido a:
 MetHb
 Hipoxemia
 Edema pulmonar
NO + O2  NO2 80 ppm + FiO2 0,9→5 ppm de NO2 en menos de 20 segs.
Guías de salud ocupacional y laboral:
Límite de seguridad para la exposición a NO: 25 ppm durante 8
horas/día.
Límite para NO2: 3 ppm.
En humanos: exposición a NO, 2-3 ppm 5 horas: disminución del 14 % en actividad de la enzima glutatión-
peroxidasa.
11 horas: alteración del 22 % de la permeabilidad alveolar.
METAHEMOGLOBINEMIA Diagnóstico:
No parece un problema serio salvo que: Monitor de spMetHb o medición de niveles en sangre
SpO2 baja con PaO2 normal o alta
 Se usen dosis altas (>100 ppm)
 RN con un déficit enzimático
congénito Tratamiento con Vitamina C (¡no azul de metileno!)
NO con superóxidos→ peroxinitritos Peroxidación de lípidos de membrana.
En el pulmón podría dañar el surfactante y las proteínas
asociadas.
El óxido nítrico ONi a 40 ppm: RN puede tener tiempo de sangría 2 veces más
 inhibe agregación plaquetaria prolongado que el tiempo normal, hasta 24 horas después de
 inhibe adhesividad plaquetaria el ONis
haber
 papel importante en la homeostasis No se han descrito efectos colaterales como hemorragia
vascular intraventricular
Resumen oxigenación y disminuye la necesidad de

El óxido nítrico es una molécula con efectos ECMO. Lo que parece más razonable en la
biológicos potentes. Hay muchos niños en actualidad es comenzar precozmente en estos
Latinoamérica que tienen hipertensión RN con 20 ppm si se cuenta con esta droga en
pulmonar, hipoflujo pulmonar y/o insuficien- forma inhalatoria (ONi). En hernia diafrag-
cia respiratoria hipoxémica al nacer o poco mática la situación es algo más compleja tanto
después. En los últimos 20 años se introdujo y en el período preoperatorio como en el
va aumentando la utilización del ONi, la postoperatorio. Algunos de estos niños con
ventilación de alta frecuencia y surfactante, cuadros graves logran estabilizarse con ONi.
para intentar evitar el uso de ECMO y/o la En los RNPt no se puede recomendar el ONi
muerte en los países industrializados y la en forma profiláctica ni su uso en los RNPt
muerte en los países de nuestra región. Otras <1.000 g. En los RNPt >1.000 g muy selectos,
terapias están emergiendo y se describen en aquellos con grave enfermedad pulmonar e
otro capítulo. El ONi fue aprobado por la hipoxemia severa con tratamiento adecuado y
FDA para el tratamiento de los RNT o surfactante y que además tengan los
cercanos al término (>34 semanas de EG) con antecedentes y signos de un “pulmón seco”
insuficiencia respiratoria hipoxémica con (campos pulmonares radio lúcidos en
evidencia clínica o ecocardiográfica de radiografía de tórax) y/o bien los signos
hipertensión pulmonar, ya que mejora la clínicos y ecocardiográficos indiscutibles de
431
hipoflujo-hipertensión pulmonar se puede oxigenación y disminuir la probabilidad de

recomendar con cautela el inicio de ONi a 5 desarrollar enfermedad hipoxémica grave.
ppm.  El ONi es bien tolerado.
En Latinoamérica, donde se pueda y exista el  Las reacciones adversas, la hipertensión
ONi para ser administrado en forma segura y pulmonar de rebote, la MetHb y el aumento
controlada, estas recomendaciones pueden ser de NO2 son manejables y relacionados con
de valor para muchos RN. Si no hay ONi, en la dosis (no usar más de 20 ppm)
la actualidad hay que evaluar si ese RN
individual podría responder a una terapia ya Bibliografía y lectura recomendada
estudiada y comprobada útil, como, por  Golombek SG, Sola A: El uso de óxido nítrico
ejemplo, el sildenafil oral, que se presenta en inhalado en medicina neonatal en Augusto Sola:
detalle en otro capítulo. “Cuidados neonatales: descubriendo la vida de un
recién nacido enfermo". 1ª Edición - EDIMED-
Como clínicos es inevitable e ineludible tener
Ediciones Médicas SRL, Buenos Aires,
que decidir qué hacer frente a un RN con Argentina ,2011, pp.1055-1063.
algunas de las características descritas en esta  Golombek SG: Óxido Nítrico en Sola A,
sección. Y esto será muy diferente según Golombek S. “Cuidando al recién nacido a la
manera de SIBEN”, EDISIBEN, Santa Cruz,
donde usted trabaje, debido a la gran dispari-
Bolivia, Septiembre 2017 ISBN
dad existente en nuestra región. Por ello, aquí 6799578379746.
comparto un pensamiento o una reflexión que  Golombek S.G. The use of inhaled nitric oxide in
tuvo el Dr. Augusto Sola hace ya muchos años newborn medicine. Heart Disease 2000; 2:342-347.
cuando regresó a la Argentina:  Golombek SG: Hipertensión pulmonar en el
recién nacido - Módulo 3 del 9° Ciclo del
“Cuando un clínico hace lo mejor para saber PRONEO (Programa de Educación Continua en
lo que se sabe, y hace lo mejor que sabe y Neonatología) – Editorial Médica Panamericana,
puede en las circunstancias que le tocan en Buenos Aires, Argentina. Abril 2009.
cada encuentro con un recién nacido, se  Golombek SG, Young JN: Efficacy of inhaled
nitric oxide for hypoxic respiratory failure in term
preserva una ética profesional fundamental”. and late preterm infants by baseline severity of
illness: a pooled analysis of three clinical trials.
Puntos clave de importancia clínica Clin Therapeutics 2010 May; 32(5):939-948. doi:
10.1016/j.clinthera.2010.04.023.
 La insuficiencia respiratoria hipoxémica
 Golombek SG, Suttner D, Ehrlich R, Potenziano
sigue siendo un reto terapéutico. J: Target versus Actual Oxygenation Index at
 El ONi, combinado con una ventilación Initiation of Inhaled Nitric Oxide in Neonates with
adecuada, puede mejorar la oxigenación en Hypoxic Respiratory Failure: Survey Results from
128 Patient Cases – J Perinat Med 2014 Nov;
RNT en todos los niveles de gravedad de la 42(6):685-92. doi: 10.1515/jpm-2014-0242.
enfermedad.  Golombek SG, Palotto E, Truog WE: Principles
 El ONi está aprobado en los EEUU para el of management of respiratory problems - ECMO,
tratamiento de los RNT o cercanos al término in Avery's Neonatology: Pathophysiology and
Management of the Newborn/edited by Mhairi G.
(>34 semanas de EG) con insuficiencia MacDonald, Mary M.K. Seshia and Martha D.
respiratoria hipoxémica con evidencia Mullet – Lippincott, Williams & Wilkins,
clínica o ecocardiográfica de hipertensión Philadelphia, 7th Edition, 2015.
pulmonar, ya que en ellos la evidencia es  Lakshminrusimha S, Keszler M: Persistent
Pulmonary Hypertension of the Newborn.
clara que mejora la oxigenación y disminuye NeoReviews 2015 Dec; 16 (12): e680.
la necesidad de ECMO.  Ware AM, Golombek SG: Weaning of inhaled
 El uso temprano de ONi en neonatos con nitric oxide: is there a best strategy? Journal of
Pediatric and Neonatal Individualized Medicine
insuficiencia respiratoria puede mejorar la
2015;4(1):e040124; doi: 10.7363/040124.
432
Sergio Golombek
 Barrington KJ, Finer N, Pennaforte T. Inhaled

nitric oxide for respiratory failure in preterm
infants. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD000509.
DOI: 10.1002/14651858.CD000509.pub5.
 Barrington KJ, Finer N, Pennaforte T, Altit G.
Nitric oxide for respiratory failure in infants
born at or near term. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.:
CD000399. DOI:
10.1002/14651858.CD000399.pub3.
 Golombek SG, Sola A, Lemus L y Miembros
del Consenso de SIBEN: Recomendaciones del
VI Consenso Clínico SIBEN para la
nacido. NeoReviews May 2017, 18 (5) e327-
e344; DOI: 10.1542/neo.18-5-e327
 Sherlock LG, Wright CJ, Kinsella JP, Delaney
C. Inhaled nitric oxide use in neonates:
Balancing what is evidence-based and what is
physiologically sound. Nitric Oxide. 2020 Feb
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433

Capítulo 69. Sildenafil
Introducción el mecanismo contráctil. En ambos casos el

El Sildenafil, inhibidor selectivo de la calcio disponible en el citoplasma para la
fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5), se estudió contracción muscular debe disminuir. Uno de
inicialmente como antianginoso. Usándolo los agentes vasodilatadores pulmonares más
como medicamento cardiovascular, Pfizer® importantes es el óxido nítrico (ON), gaso-
reportó mejoría de la disfunción eréctil en los transmisor producido en el endotelio, por la
pacientes tratados. Con esos datos, se logró la enzima NO sintasa (NOS). A la fecha, se
autorización para esa indicación con el conocen tres isoformas de esta enzima:
nombre comercial de Viagra®. Estudios inducible (iNOS), endotelial (eNOS) y
posteriores mostraron su efecto como vasodi- neuronal (nNOS). La eNOS es el regulador
latador pulmonar en adultos y niños, más importante en la producción de ON en la
comercializándose entonces con un nombre circulación pulmonar perinatal, pues cataliza
diferente (Revatio®). la oxidación de L-Arginina a L-Citrulina,
El tono vascular pulmonar basal es regulado permitiendo su formación.
por un delicado equilibrio entre agentes El gas formado difunde a la célula muscular
vasoconstrictores (endotelina-1, serotonina y lisa estimulando a la Guanilato Ciclasa
tromboxano) y agentes vasodilatadores (óxi- Soluble (sGC) para que catalice la producción
do nítrico y prostaciclina). de Guanosín Monofosfato cíclico (cGMP), el
segundo mensajero predominante en la vía
Mecanismos de vasoconstricción y vasodi-
vasodilatadora y que disminuye las
latación
concentraciones de calcio iónico citosólico,
Cuando se produce la formación de puentes
induciendo la relajación de las células del
entre las fibras de actina y la cadena liviana
músculo liso y por lo tanto causando vaso-
de la miosina en las células musculares lisas
dilatación.
(CML) el vaso pulmonar se contrae disminu-
El sildenafil inhibe de manera potente y
yendo su luz. Esta contracción es regulada
selectiva a la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5)
por la activación de receptores ubicados en
evitando que ella degrade el cGMP a GMP.
las células endoteliales o en las CML. Los
La estructura molecular del sildenafil es
factores que estimulan la vasoconstricción
similar a la del cGMP, hecho que le permite
pueden ser físicos (estimulación directa de las
competir por la unión de este a la PDE-5.
células endoteliales - shear stress o deforma-
Como resultado de lo anterior, el cGMP
ción por el esfuerzo), o químicos (estimula-
permanece más tiempo actuando en el citosol.
ción de los receptores de la célula muscular
Hipertensión pulmonar persistente del
lisa por las sustancias vasoconstrictoras). El
recién nacido
mecanismo de contracción puede ser
En neonatos el sildenafil se empezó a usar
dependiente o independiente de calcio.
desde hace casi dos décadas como trata-
La relajación de los vasos ocurre como
miento “piadoso” de la hipertensión pulmonar
resultados de la remoción del estímulo
persistente del recién nacido (HPPRN) en
contráctil o por una acción directa que inhiba
aquellos sitios donde está limitada la
435
disponibilidad de óxido nítrico inhalado Dosis recomendadas de Sildenafil oral

(ONi) y/o la oxigenación por membrana Los datos farmacocinéticos disponibles
extracorpórea (ECMO). siguen siendo escasos, por lo que aún no se
La HPPRN ocurre usualmente en el período define una recomendación universalmente
neonatal durante la transición de la circu- aceptada como régimen de dosis óptimo de
lación fetal a la adulta (ver SECCIÓN XI, tratamiento en los recién nacidos con
Capítulo 68; SECCIÓN XII, Capítulo 79). Se HPPRN, especialmente por las inquietudes
caracteriza por una elevada resistencia que plantea su absorción gastrointestinal en
vascular pulmonar (RVP) que se manifiesta las condiciones clínicas graves que acom-
con labilidad en la oxigenación (tendencia a pañan a estos pacientes, donde la perfusión
la hipoxia refractaria al tratamiento, con o sin intestinal está usualmente comprometida.
dificultad respiratoria). Su incidencia es de El aclaramiento del sildenafil en recién naci-
aproximadamente 1,8 a 1,9 por 1000 nacidos dos aumenta rápidamente durante la primera
vivos en los Estados Unidos y de 1,2 a 4,6 semana de vida postnatal, reflejando proba-
por 1000 nacidos vivos en los países asiá- blemente la inmadurez relativa del sistema
ticos. La mortalidad general por esta condi- CYP hepático en el período neonatal tempra-
ción varía del 7 al 20,6%. En pacientes no.
sobrevivientes se han descrito secuelas neuro- En un metaanálisis publicado en 2021, que
lógicas y pulmonares. incluyó 22 ensayos clínicos aleatorizados con
Nuestro grupo publicó en 2006 el primer 2131 pacientes, se analizaron siete dosis
estudio aleatorizado enmascarado prospectivo (esquemas) diferentes de administración
de uso oral de Sildenafil en el tratamiento de (dosis de 0,3 a 2,0 mg/kg por vía oral - sonda
la HPPRN demostrando por primera vez su nasogástrica, intervalos entre 4 y 8 horas,
efecto beneficioso para mejorar la regímenes de 3 a 6 días). La dosis de 1,5
oxigenación y la sobrevida. A esta mg/kg de sildenafil disminuyó significa-
publicación han seguido muchos reportes de tivamente la presión sistólica de la arteria
casos y estudios prospectivos o retrospectivos pulmonar (PASP) en comparación con 0,3 y
alrededor del mundo que han demostrado que 0,6 mg/kg (p <0,05). También esta dosis fue
el sildenafil se puede utilizar con éxito en mejor que 0,3, 0,5 y 1,0 mg/kg para aumentar
monoterapia o como terapia adjunta al ONi la PaO2 (p <0,05) y mejor que 0,5, 0,6 y 1,0
para mejorar los parámetros de oxigenación mg/kg para reducir la PaCO2 (p <0,05). Una
en pacientes con HPPRN. Esta literatura dosis de 1,2 mg/kg fue mejor que 0.3, 0,5 y
creciente también reporta buena tolerancia y 1,0 mg/kg para aumentar la SpO2 (p <0,05).
escasa asociación con eventos adversos en el No se observaron efectos adversos graves con
corto plazo, incluso en casos donde por error las diferentes dosis de sildenafil utilizadas.
se ha sobre dosificado el sildenafil. Los resultados mostraron que existe una
En un metaanálisis del 2017 de Cochrane se cierta dependencia entre la dosis y el efecto
concluyó que el sildenafil utilizado para el terapéutico hasta llegar al rango entre 1,5 a
tratamiento de la HPPRN tiene potencial para 2,0 mg/kg donde ya los cambios hacia la
reducir la mortalidad y mejorar la oxigena- mejoría no fueron significativos. Comenzar
ción en los recién nacidos. con 1,0 mg/kg/dosis cada 6 horas (4-8 horas
Es de mencionar y enfatizar igualmente que es aceptable) y avanzar hasta 1,5 mg/kg
el sildenafil oral también es de utilidad en RN rápidamente si no hay respuesta. Luego,
con DBP severa e hipertensión pulmonar. puede avanzarse hasta 2,0 mg/kg.
436
Habrá RN cuya respuesta es muy efecto deletéreo del sildenafil en la retina y el

significativa y otros que son “no respon- sistema nervioso central de los prematuros,
dedores”. En el primer caso se puede retirar el esto a la fecha no ha sido documentado.
sildenafil más o menos rápidamente. En otros Lemus y col., en 2007 mostró en un modelo
RN, con menor respuesta, habrá que ir de primate que este fármaco no se relaciona
descendiendo la dosis más lentamente para con geno ni con citotoxicidad.
evitar recurrencia o “rebote”. En los RN que Sildenafil endovenoso
aparentan ser no respondedores, se reco- Un estudio piloto abierto mostró que el
mienda mantener el tratamiento con 2,0 sildenafil por vía intravenosa (IV),
mg/kg al menos durante 48 horas ya que administrado en infusión continua y dosis
algunos pueden ir mejorando muy lentamen- escalonadas, mejoró la oxigenación en
te. Por los detalles de dosis del sildenafil y la pacientes con HPPRN. La hipotensión fue el
forma de su preparación y dilución para la efecto adverso más frecuentemente observa-
administración oral referimos al lector a do. La presentación IV no está disponible en
NEOFARMA de SIBEN. Latinoamérica y no se encuentra autorizada
Sildenafil oral se usa ampliamente en las para uso clínico en neonatos. Además, no
UCIN de Latinoamérica. En la base de datos parece proveer diferencias con el uso oral de
de la RED de SIBEN, de un total de 971 RN sildenafil. La dosis recomendada es un bolo
reportados con el diagnóstico de HPPRN en IV de 0,4 mg/kg en 3 horas, seguido por una
2020-2021 de 42 UCIN latinoamericanas, dosis de mantenimiento con infusión de 1,6
675 RN (70%) fueron tratados con sildenafil mg/kg/día. Recientemente se publicó un
oral; 42 RN (4%) recibieron ONi. ensayo multicéntrico, aleatorizado y contro-
Encontrar un vasodilatador pulmonar lado con placebo sobre eficacia y seguridad
selectivo y efectivo, con pocos o ningún efec- del sildenafil intravenoso en el tratamiento de
to secundario para el tratamiento de la RN con HPPRN que estaban siendo tratados
HPPRN ha sido una tarea compleja en el con ONi. No se identificó ningún patrón de
cuidado intensivo neonatal. Con la masi- eventos que indiquen un problema de
ficación de la ecocardiografía funcional en las seguridad con el sildenafil intravenoso.
unidades de cuidados intensivos neonatales, Comentarios finales.
se facilita la posibilidad de realizar estudios No obstante todo lo anterior, la respuesta a la
que ayuden a evaluar de manera más objetiva pregunta que hicimos con el Dr. Augusto
la respuesta al tratamiento con este fármaco. Sola hace más de 15 años de que si ¿es ético
Efectos adversos que muchos niños reciban una terapia que no
Si bien, el conocimiento acerca de la ha sido bien estudiada?, sigue vigente.
seguridad del sildenafil administrado por vía Muchos fármacos son ampliamente utilizados
oral en la HPPRN es limitado, los estudios para usos diferentes para los cuales fueron
han reportado que la gran mayoría de los licenciados (“off label”) en forma muchas
efectos secundarios notificados son de veces apropiadas. En el caso del sildenafil
intensidad leve a moderada (priapismo, oral consideramos que sí es ético, antes que
enrojecimiento facial, diarrea, vómitos, tos, dejar a un RN con HPPRN grave sin un
entre otros). Con la administración conjunta vasodilatador pulmonar. No muchas compa-
de sildenafil y ONi se ha reportado disminu- ñías farmacéuticas amplían los estudios de
ción de la presión arterial sistémica. Si bien uso y de seguridad de sus medicamentos a los
se ha llamado la atención acerca del potencial pacientes pediátricos y neonatales. Por lo
437
tanto, la decisión de prescribir un fármaco Aspectos de importancia para la práctica

para un uso diferente al que fue licenciado en clínica
estas poblaciones debe ser sustentada en la  Aún no se define una recomendación
evidencia de su seguridad y eficacia, o universalmente aceptada para la dosis oral
cuando sea posible, en la opinión de grupos óptima de tratamiento con Sildenafil en los
responsables de profesionales. recién nacidos con HPPRN, especialmente
Si bien en los países desarrollados el por las inquietudes que plantea su absorción
Sildenafil no esta aprobado para la primera gastrointestinal.
línea del tratamiento de la HPPRN, su uso en  La dosis de 1,5 mg/kg de sildenafil cada 6
casos extremos o en otros países no puede ser horas por vía oral ha mostrado la mayor
llamado mala praxis o experimentos no eficacia clínica en el tratamiento de la
justificados. Es imprescindible encontrar el HPPRN sin aumentar la frecuencia de
balance entre lo ético, la conciencia y la reacciones adversas.
ciencia. En 2006 escribimos con el Dr.  Si hay respuesta al tratamiento con
Augusto Sola y el Dr. John Lantos una carta Sildenafil, está usualmente se produce con
al editor en respuesta a una carta publicada en las primeras dosis.
relación a los estándares éticos de ensayos  El aclaramiento de sildenafil en recién
aleatorizados y controlados en países en vías nacidos aumenta rápidamente durante la
de desarrollo, debido a nuestra publicación primera semana de vida postnatal.
original en Pediatrics comparando tratamien-  La presentación IV no se encuentra
to con Sildenafil versus placebo en RN con autorizada para uso clínico en neonatos con
HPPRN. En el momento del estudio HPPRN. A la fecha no hay un ensayo
prospectivo y aleatorizado, el ON no estaba controlado aleatorizado que evalúe su
disponible en Latinoamérica. Y si lo hubiera eficacia
estado, el costo estimado era entre 1.000 a  La ecocardiografía funcional en las UCIN
2.000 dólares por día. El costo del sildenafil ayudará mucho a evaluar de manera
oral en Latinoamérica era de 30-40 dólares objetiva la respuesta al tratamiento con este
por día, incluyendo los diluyentes, las jerin- fármaco.
gas y las sondas gástricas necesarias para su
 “¿Es ético que muchos niños mueran, sólo
administración.
porque nacieron en el país incorrecto?”
Por razones socioculturales y económicas,
 El sildenafil es de utilidad en RN con
existe mucha disparidad en la disponibilidad
hipertensión pulmonar debida a DBP
de terapias altamente tecnificadas y costosas
severa.
en el cuidado intensivo neonatal. La inequi-
dad no sólo existe entre las diferentes
naciones, también dentro de las mismas, en Bibliografía y lectura recomendada
donde la capacidad de pago de los pacientes
hace “estándar” la desigualdad. Artículos
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439

Capítulo 70. Otros Vasodilatadores Pulmonares
Introducción deficiencia de este transportador ABCA3 es

La hipertensión pulmonar persistente del un trastorno genético que se reconoce cada
recién nacido (HPPRN) es un síndrome vez más como una causa de síndrome de
causado por la falta de disminución de la dificultad respiratoria (SDR) en RN de
resistencia vascular pulmonar (RVP) al nacer término. Debe considerarse en RN maduros
(ver esta misma sección en Capítulos 68 y 69 que desarrollan SDR grave, con radiografías
y la Sección XII, Capítulo 79). de tórax clásicas de SDR e HPPRN. La
La RVP elevada puede ser secundaria a displasia alvéolo capilar es otra causa de
vasoconstricción pulmonar, engrosamiento HPPRN.
estructural de la pared arterial pulmonar o La ecocardiografía (ECO) es una herramienta
angiogénesis dismórfica en el pulmón. El fundamental para descartar cardiopatías con-
reconocimiento y manejo oportunos de la génitas como causa de cianosis y documentar
enfermedad pulmonar subyacente es una hipertensión pulmonar. La disponibilidad de
parte integral del enfoque general de la ecocardiografía para realizar ECO funcional
HPPRN. (sección VI capítulo 41) puede establecer un
La prevalencia general de HPPRN se diagnóstico temprano, proporcionar una com-
mantiene constante en 2 por 1.000 nacidos prensión de la fisiopatología y anomalías
vivos. Sin embargo, las enfermedades hemodinámicas, y permitir el seguimiento del
pulmonares que contribuyen a la HPPRN han proceso de la enfermedad y la respuesta a la
cambiado en los últimos 20 años con la intervención terapéutica en la HPPRN.
disminución de la incidencia del síndrome de Tratamiento
aspiración de meconio. La hernia diafrag- El tratamiento adecuado depende de la enfer-
mática congénita es ahora la principal causa medad pulmonar subyacente que contribuya a
de HPPRN grave entre los RN que necesitan la HPPRN y es complejo y multifactorial.
ECMO por insuficiencia respiratoria neona- Mucho ha cambiado en los últimos 10-15
tal. A esto le sigue el síndrome de aspiración años, pero muchos conceptos básicos de
de meconio, la HPPRN primaria y la importancia no pueden ser ignorados al
deficiencia de surfactante debido a neumonía brindar tratamiento a un RN con esta
o síndrome de dificultad respiratoria. Las enfermedad. Para lograr un tratamiento éxito-
causas genéticas de la insuficiencia respira- so es fundamental identificar la causa, recor-
toria se reconocen cada vez más entre los RN dar los mecanismos fisiopatológicos y los
con HPPRN grave. Estos incluyen la conceptos básicos de oxigenación. ¡No existe
deficiencia congénita de la proteína B del „una bala mágica‟ terapéutica en HPPRN ni
surfactante y anomalías de la proteína C del todo lo que se menciona a continuación es
surfactante. El gen ABCA3 (subfamilia A, útil o necesario para todos los RN con
miembro 3, de casete de unión al ATP) es HPPRN! Una recomendación es que hay que
necesario para producir una proteína involu- saber reconocer y anticipar los problemas
crada en la producción de surfactante. La para no contribuir a la severidad de la
441
enfermedad o a la ocurrencia de morbili- RN no mejoran su oxigenación lo suficiente

dades. Es importante: con ONi, lo que genera la necesidad de
 Mantener oxigenación adecuada agentes alternativos para manejar la HPPRN
 Ventilación alveolar óptima y adecuado refractaria. En este capítulo enfocaremos en
soporte ventilatorio vasodilatadores para HPP excluyendo el
 Perfusión óptima surfactante, sildenafil y ONi ya que se
Al respecto de este último punto, la hipoten- encuentran en detalle en esta misma sección,
sión en RN con HPPRN debe tratarse de en los capítulos 67, 68 y 69.
inmediato. Usualmente, la presión arterial Vasodilatadores pulmonares
sistémica es apoyada con medicamentos Describiremos vasodilatadores pulmonares
vasoactivos como epinefrina, norepinefrina, como los inhibidores de fosfodiesterasas 5 y
dobutamina, dopamina en dosis bajas o 3, prostaglandinas, antagonistas del receptor
vasopresina. Mantener la presión sistémica de endotelina y otros medicamentos. Las
media en un nivel razonable (por ejemplo, nuevas terapéuticas pueden llegar a
aproximadamente 40 mm Hg en un RN a desempeñar un papel importante en la
término) puede ayudar a mejorar el flujo orientación de la terapia específica en
sanguíneo pulmonar al invertir la dirección HPPRN, especialmente en RN resistentes al
del shunt de derecha a izquierda a través del ONi o sildenafil.
ductus arterioso. Esto aumentará la oxige- Inhibidores de fosfodiesterasas
nación y el gasto cardíaco del VI. Siempre se El sildenafil, el vardenafil y el tadalafil son
deben evaluar los riesgos frente a los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 5
beneficios de los medicamentos usados. Estos (PDE 5). La estructura molecular es muy
deben retirarse lo antes posible y esto puede similar a la cafeína y al anillo estructural de
guiarse por una ecocardiografía funcional. la molécula de guanosín monofosfato cíclico
Ha habido un aumento sustancial en la (GMPc), una de las razones por la cual ellos
comprensión de la fisiopatología de la pueden actuar como inhibidores competi-
HPPRN en las últimas décadas, y ahora tivos.
comprendemos mejor las vías bioquímicas El GMPc es el segundo mensajero que regula
responsables de la vasoconstricción anormal la contractibilidad del musculo liso a través
de la vasculatura pulmonar. La práctica de la activación del GMPc dependiente de
clínica ha cambiado de hiperoxigenación- quinasas, las fosfodiesterasas y los canales
hiperventilación-alcalosis a estrategias mejo- iónicos. En las células musculares lisas vasc-
radas de ventilación más “gentil” para ulares, la activación de la enzima guanilato
optimizar el reclutamiento pulmonar, el uso ciclasa soluble (GCs) mediada por ON es la
temprano de ONi y terapia con surfactante, y mayor fuente de producción de GMPc.
evitar la hipoxia-hiperoxia. Estos cambios Debido a que el GMPc es el mediador central
han llevado a una disminución sustancial en de la contractibilidad vascular, no sorprende
el número de bebés con HPPRN que que su concentración sea regulada dentro de
requieren ECMO por trastornos respi- un estrecho rango que le permita responder a
ratorios. estímulos tales como el oxígeno, el ON y
La introducción de la terapia con ONi o otras moléculas. Las fosfodiesterasas son una
sildenafil condujeron a mejoras dramáticas en gran familia de enzimas que hidrolizan e
los resultados de los RN con HPPRN. Sin inactivan el GMPc y el AMPc. Como la
embargo, alrededor del 20% al 30% de estos enzima primaria responsable de la regulación
442
del GMPc, la PDE 5 actúa como la más adverso mas importante es la severa
importante reguladora de la relajación hipotensión sistémica.
vascular normal y de la vasculatura pulmonar En RN con HPPRN y presión arterial es
mediada por ON, durante la transición normal, pero con evidencia de disfunción del
después del nacimiento. La mayor ventrículo izquierdo (VI), un inodilatador
preocupación se ha manifestado por el riesgo como la milrinona podría ser el agente
potencial de lesión retiniana irreversible terapéutico preferido.
ligada a la inhibición de la PDE 6. Sin Puede usarse en RN en los que el ONi está
embargo, reportes recientes no han encon- contraindicado, como en presencia de
trado asociación entre el sildenafil en el disfunción del VI y evidencia de hipertensión
periodo neonatal y la aparición o empeora- venosa pulmonar por aumento de la presión
miento de la retinopatía de la prematurez. La en la aurícula izquierda o en pacientes que no
administración vía enteral de sildenafil plan- responden al ONi. Se puede utilizar como
teó inicialmente inquietudes acerca de su terapia adjunta.
absorción gastrointestinal, especialmente en La dosis de milrinona es variable. La dosis
aquellas condiciones clínicas graves que de carga puede ser de hasta 50 μg/kg durante
acompañan a los RN con HPPRN, donde la 30 a 60 min, y la infusión de mantenimiento
perfusión intestinal usualmente está de 0,25 a 0,75 μg/kg/min durante 24 a 72
comprometida – hoy se sabe que esto no es horas. Debido al riesgo de hipotensión sisté-
un problema. El sildenafil por vía intravenosa mica, no recomendamos la dosis de carga en
(IV), administrado en infusión continua y RN.
dosis escalonadas, mejora la oxigenación en En algunos RN con hernia diafragmática
neonatos con HPPRN. La hipotensión es el congénita (HDC) y función deficiente del VI,
efecto adverso más frecuentemente observa- la inodilatación de la milrinona es benefi-
do. La presentación IV no se encuentra ciosa. Sin embargo, faltan estudios para
disponible para uso clínico en muchos países. definir indicaciones, dosis, eficacia y posibles
El aclaramiento de sildenafil en neonatos efectos secundarios. No recomendamos el uso
aumenta rápidamente durante la primera simultáneo de sildenafil y milrinona en el
semana de vida postnatal, reflejando proba- mismo RN debido a la posibilidad de hipo-
blemente la inmadurez relativa del sistema tensión grave asociada con el bloqueo de
CYP hepático en el período neonatal ambas isoformas de la PDE en el músculo
temprano. El sildenafil oral es una droga que liso vascular.
usada sin exceso y con indicación precisa El llenado cardíaco óptimo puede ayudar a
salva vidas y hasta el momento no tiene reducir el riesgo de hipotensión y se puede
serios efectos colaterales demostrados si se administrar un bolo de líquido de 10 ml/kg
utiliza en dosis recomendadas. antes de comenzar la infusión de milrinona,
Milrinona especialmente si se sospecha una disminución
La milrinona es un inodilatador, o sea un de la precarga, o estabilizar la presión arterial
vasodilatador inotrópico, que inhibe de la con dosis bajas de epinefrina antes de
PDE-3 y aumenta los niveles de AMPc, lo comenzar la infusión de milrinona.
que provoca vasodilatación vascular pulmo- Prostaciclina y prostaglandinas
nar. También puede aumentar los niveles de La prostaciclina (PGI2) y sus análogos relajan
GMPc indirectamente a través de algún la arteria pulmonar al aumentar el AMPc
efecto inhibitorio sobre la PDE-5. Su efecto intracelular en las células del músculo liso.
443
Existen algunos reportes que han informado que puede funcionar como una válvula de
que la PGI2 inhalada a 20–30 ng/kg/min de "escape o desbloqueo" en RN con RVP
administración continua en aerosol puede severamente elevada. En los RN con un DA
mejorar la oxigenación en algunos RN con constrictivo, la prostaglandina E1 (PGE1) lo
HPPRN, pero es poco eficaz en otros. No hay abrirá y lo mantendrá permeable. Esto
estudios comparativos y su costo es muy disminuirá la postcarga del VD al permitir la
elevado. derivación de derecha a izquierda. Lo ideal
La administración parenteral de estos agentes sería que el uso de PGE1 (Alprostadil) fuera
puede provocar hipotensión sistémica en guiado por la ecocardiografía, en RN con
presencia de shunts (cortocircuitos) de falla del VD y constricción del DA. La dosis
derecha a izquierda a través del foramen inicial es de 0,01-0,1 μg/kg/min como
ovale o el ductus. infusión continua. Una vez que se establece la
El epoprostenol es una prostaglandina natural permeabilidad ductal, la infusión se puede
producida por la capa íntima de los vasos ajustar a la dosis efectiva más baja
sanguíneos que se usa en adultos con HPP, (generalmente a 0,01 μg/kg/min, o algo
pero conlleva un riesgo significativo de menos). También se ha usado en aerosol a
hipotensión sistémica y no se recomienda en 150–300 ng/kg/min.
RN con HPPRN. En aerosol continuo a 50 Antagonistas de los receptores de
ng/kg/min, diluidos en un volumen de 8 ml/h, endotelina 1
puede mejorar la oxigenación pero el pH muy Los antagonistas de los receptores de
alcalino del diluyente puede ser nocivo para endotelina 1 se han propuesto en el trata-
los pulmones. miento de HPPRN por su potente efectividad
El iloprost es una PGI2 sintética que también como vasodilatadores. El bosentán es un
se puede administrar por aerosol o por vía bloqueador dual (receptor A y receptor B) de
intravenosa y mejora la oxigenación en la la endotelina y es el único que ha sido
HPPRN. En aerosol a dosis de 1–2.5 μg/kg estudiado en RN y ha demostrado ser efectivo
cada 2–4 horas a través del tubo endotraqueal como vasodilatador pulmonar en neonatos
con un nebulizador ha mostrado mejora de la con HPPRN. La dosis utilizada es de 1 a 2
oxigenación en RN con mala respuesta al mg/kg dos veces al día, por sonda
sildenafil. nasogástrica. Los RN tratados con bosentán
El treprostinil, un análogo estable de la pueden presentar anemia y edema periférico y
prostaciclina, fue inicialmente aprobado por niveles séricos bajos del fármaco durante los
la FDA para uso subcutáneo (SC) y posterior- primeros 5 días después de comenzar la
mente aprobado para uso intravenoso e administración nasogástrica, posiblemente
inhalado. La administración SC de trepros- debido a la mala absorción intestinal. Con
tinil puede ser útil para el manejo ambu- base en esta evidencia limitada y la disponi-
latorio en niños con DBP y elevación bilidad de agentes que se han estudiado más
persistente de la RVP, a pesar de la terapia ampliamente, no se recomienda bosentán
con sildenafil oral. como terapia de primera o segunda línea en
Prostaglandina E1 (Alprostadil) en el HPPRN y debe reservarse para ocasiones en
manejo HPPRN las que el ONi, el sildenafil, los inhibidores
Los RN críticamente enfermos con falla del de la PDE y los análogos de la prostaciclina
ventrículo derecho (VD) pueden beneficiarse no logren mejorar o no están disponibles.
de que esté abierto el ductus arterioso (DA),
444
La figura 70.1 resume en forma esquemática actúa sobre su receptor en la célula del
los mediadores derivados del endotelio y músculo liso y estimula la enzima adenilato
vasodilatadores pulmonares descritos. ciclasa (AC) para producir adenosina mono-
fosfato cíclico (AMPc). El AMPc se
Figura 70.1. Mediadores derivados del descompone por la fosfodiesterasa 3A (PDE-
endotelio y medicamentos utilizados en 3A). La milrinona inhibe PDE-3 y aumenta
HPPRN
los niveles de AMPc en las células del
músculo liso arterial y cardiomiocitos. El
bosentán actúa sobre los receptores de
endotelina ET-A que causan vasocons-
tricción. Un segundo receptor de endotelina
(ET-B) estimula la liberación de ON y la
vasodilatación en la célula endotelial. El
GMPc es degradado por la enzima PDE-5. El
sildenafil inhibe la PDE-5 y aumenta los
niveles de GMPc en las células del músculo
liso arterial pulmonar. AMPc y GMPc
reducen las concentraciones citosólicas de
Adaptada, con permiso, de Lakshminrusimha S:
calcio iónico e inducen a las células de
Persistent Pulmonary Hypertension of the
Newborn . NeoReviews 2015 Dec; 16 (12): músculo liso a la relajación y producen
e680](40) vasodilatación pulmonar. Algunos de los
vasodilatadores pulmonares utilizados en
En resumen, la ciclooxigenasa (COX) y la HPPRN se muestran en la figura 70. 1 y se
prostaciclina sintasa están involucrados en la resumen en la tabla 70.1.
producción de prostaciclina. La prostaciclina
Tabla 70.1. Vasodilatadores en HPPRN.

Droga Dosis Mecanismo de acción Uso en HPPRN
Oxígeno Para lograr PaO2 55-75 mmHg y Favorece formación de Lo primero
SpO2 91-97% ON en el endotelio
ONi Inhalación 5-20 ppm Aumento de GMPc El “estándar de oro”
Sildenafil Oral/NG: 0.5–2 mg/kg/cada 6 h Inhibidor de la PDE-5 que El “segundo”. Puede
(EV: 0.14 mg/kg/h por 3 h y degrada GMPc potenciar ONi. Seguro,
luego 0.07 mg/kg/h) fácil de administrar, bajo
costo.
PGI2, PGE1 Ver la información en el texto. Del ácido araquidónico; Vasodilatadores no
treprostinil, Variable; treprostinil subcutáneo aumentan AMPc específicos. Vías
epoprostenol, intracelular en el músculo alternativas. Pueden
iloprost liso pulmonar potenciar ONi. (Mantener
ductus abierto).
Milrinona RN de término: dosis de carga 50 Inhibidor de la PDE-3 que Puede potenciar acción de
μg/kg en 30 a 60 min (NO en degrada AMPc PG
RNPt). Mantenimiento 0,25 a Mejora disfunción Mejora función de VI.
0,75 μg/kg/min 24 a 72 horas ventricular (Cuidado con
hipotensión)
Bosentán Oral: 1–2 mg/kg dos veces x día Antagonista no específico Muy raramente utilizado
de receptores A y B de en RN (daño hepático)
endotelina
445
Antioxidantes Rho y de Rho-quinasa tiene efectos negativos

Puede sonar paradójico que los antioxidantes en diversas enfermedades cardiovasculares.
puedan llegar a tener un rol en mejorar la Al disponer en la actualidad de inhibidores de
HPPRN, pero tal vez así sea en el futuro. esta vía de señalización, diversas enferme-
La enzima superóxido dismutasa (SOD) es dades cardiovasculares se podrían beneficiar
una enzima antioxidante que se encuentra de clínicamente, entre ellas la hipertensión
manera natural en nuestro organismo. Es uno pulmonar Los inhibidores de la rho-quinasa,
de los agentes antioxidantes más poderosos son prometedores, pero actualmente su uso se
que se conocen, por lo que disminuye el limita a estudios de investigación.
estrés oxidativo, protegiendo del daño
causado por los radicales libres. La SOD
Medicamentos que no se deben usar en
recombinante humana puede ser usada como
HPPRN.
“barredor” de radicales libres o especies
Sulfato de Magnesio.
reactivas de oxígeno producidos por la
Se cree que el magnesio inhibe los receptores
hiperoxia en los alvéolos. Estos compuestos
NMDA en el sistema nervioso central para
llevan a vasoconstricción pulmonar y daño
ofrecer protección al cerebro e inducir la
endotelial que agravan la hipertensión
relajación muscular al bloquear la unión neu-
pulmonar.
romuscular. El magnesio antagoniza el calcio
La apocinina se usa en el tratamiento de la
en las células del músculo liso, lo que
aterosclerosis y es un inhibidor de la
conduce a la relajación muscular. El riesgo
actividad de la oxidasa de nicotinamida
mayor del sulfato de magnesio (MgSO4) es la
adenina dinucleótido fosfato (NADPH),
hipotensión sistémica. Debido a la falta de
deteniendo la producción de especies
estudios adecuados y la disponibilidad de
reactivas de oxígeno. Esta inhibición detiene
vasodilatadores pulmonares más efectivos, no
el inicio de la enfermedad en las células
se debe usar MgSO4 para HPPRN.
endoteliales y también ha demostrado atenuar
Tampoco se debe usar nitroglicerina ni nitro-
la vasoconstricción pulmonar mediada por
prusiato en HPPRN
especies reactivas de oxigeno e incrementar
la actividad de óxido nítrico sintasa endotelial Comentarios finales
(eNOS) en modelos experimentales. Evitar hipoxia y acidemia, junto con ONi o
sildenafil son beneficiosos. Muchos de los
Inhibidores o activadores enzimáticos vasodilatadores u otras drogas alternativas
La enzima guanilato ciclasa soluble (GCs) es mencionadas en este capítulo carecen de
una enzima que actúa como receptor del estudios aleatorizados de alta calidad para
óxido nítrico. Está involucrada principal- establecer definitivamente su eficacia.
mente con la vasodilatación periférica y es Algunos agentes más nuevos mostraron efec-
codificada por varios genes. Se están tos prometedores en estudios con animales,
investigando efectos de activadores de GCs pero no se dispone de experiencia definitiva
en modelos celulares y animales con HPP. en humanos, ya que varios estudios se
El sistema Rho /Rho-quinasa pertenece al terminaron antes de tiempo debido a lento
grupo de proteínas pequeñas con actividad reclutamiento de RN para ingresar a los
enzimática sobre la guanosín trifosfatasa estudios. Es deseable que estudios futuros
(GTPasa) que participan en la cascada de que exploren los factores genéticos que
señalización intracelular. La activación de contribuyen al desarrollo de HPPRN y la
variabilidad en la respuesta a diferentes
446
vasodilatadores conduzcan a mejorar los with Persistent Pulmonary Hypertension of

resultados. the Newborn. Am J Perinatol. 2021 Dec 1.
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Stabilization and Management of Neonates
447

Capítulo 71. Cafeína
Introducción Las concentraciones micro molares de

Desde hace más de 40 años se ha demostrado cafeína son antagonistas competitivas de la
la eficacia de la cafeína en el tratamiento adenosina cuyas funciones fisiológicas están
farmacológico de la apnea del prematuro mediadas por receptores acoplados a
(AP). El primer informe acerca de la cafeína proteínas G, de los cuatro receptores conoci-
fue publicado por el Dr. Javier Aranda y cola- dos hasta ahora de la adenosina (A1, A2A,
boradores en 1977, en la era presurfactante; y A2B y A3). La cafeína bloquea los receptores
concluyeron que la cafeína era un efectivo A1 y A2A; este antagonismo inhibe a la
respirogénico. fosfodiesterasa, por lo tanto incrementa los
Tanto la cafeína como la teofilina han demos- niveles de AMPc (adenosín monofosfato
trado efectividad para reducir los episodios cíclico) y los de GMPc (guanosín mono-
de apnea; sin embargo, la cafeína se asocia a fosfato cíclico), activa los canales de K+ y
mejor perfil de seguridad, ofrece mayor vida bloquea los de Ca++ tipo N, antagoniza los
media que permite dosificación cada 24 receptores GABA (ácido gama amino butíri-
horas, niveles séricos terapéuticos amplios, co), acetilcolina, dopamina, serotonina y
con lo cual no es necesario la monitorización noradrenalina. Los efectos de estimulación de
de los mismos; puede administrarse tanto vía la respiración, o incremento del volumen mi-
intramuscular como a través de vía enteral, ya nuto e irritabilidad, aparentemente se deben
que se ha demostrado que la cafeína adminis- mayormente al antagonismo de la fosfodies-
trada por vía oral, independientemente del pH terasa, al incremento del calcio intracelular y
gástrico, se absorbe rápida y completamente al antagonismo de los receptores de GABA;
debido a su naturaleza débilmente base. Se ha además se ha reportado que incrementa la
informado baja incidencia de eventos adver- sensibilidad de los quimiorreceptores al CO2
sos, por tanto, la cafeína se ha convertido en tanto periféricos como centrales y mejora la
el estándar de oro farmacológico para la contractilidad diafragmática.
apnea del prematuro y se ha considerado que La ruta metabólica de la cafeína es la N-
representa un avance significativo en el desmetilación oxidativa, a través de la isoen-
cuidado neonatal de los recién nacidos pre- zima oxidasa 1A2 en el hígado y se des-
maturos (RNPt), ya que brinda beneficios compone principalmente en cuatro formas de
tanto a corto como a largo plazo. dimetilxantinas: la paraxantina ó 1,7 dimetil-
Mecanismo de acción de la cafeína xantina que es la más abundante (entre 80 a
La cafeína ó 1,3,7 trimetilxantina, es un 84%), la teobromina ó 3,7 dimetil-xantina
alcaloide vegetal estructuralmente similar (10 a 12%), la teofilina ó 1,3 dimetil-xantina
a la adenosina (potente inhibidor de la (5%) y el ácido trimetilurético, el menos
respiración). El metabolismo de la cafeína abundante, apenas 1%. Todas son
depende de la síntesis, liberación y fármacológicamente activas. Estos metabo-
descomposición del ATP (adenosín trifosfato) litos son completamente desmetilados vía
citocromo
449
1A2 primariamente, y acetilados vía N-acetil Si bien no se sabe muy bien cuando
transferasa 2 y oxidasa, vía xantino oxidasa, comenzar con la cafeína en pacientes con
para dar lugar al mayor metabolito que se riesgo de apnea, se recomienda utilizarla lo
excreta a través de la vía renal. antes posible en RNPt <30 semanas de
edad gestacional.
Uso de la Cafeína En base a la mejor evidencia disponible, se
Existe importante evidencia sobre los diseñó un algoritmo (figura 71.1) que
beneficios en el uso de cafeína. En el año pretende trazar en forma ordenada las estrate-
2006 la Dra. Barbara Schmidt y gias terapéuticas apropiadas que amplíen el
colaboradores publicaron el ensayo clínico margen de seguridad de los RNPt, que en
"Terapia con cafeína para la apnea del
nuestro campo de atención representan la
prematuro o CAP trial" con el objetivo de
conocer su efecto sobre la mortalidad y población más vulnerable, y de este modo
neurodesarrollo a los 18 meses de edad reducir las variaciones entre los diferentes
postnatal. Antes de alcanzar esa edad, los centros de atención y tratar de disminuir la
investigadores encontraron diferencias brecha entre lo que se sabe y lo que se hace.
relevantes: los prematuros que recibieron ¿Cuándo suspender el tratamiento
cafeína requirieron menos tiempo de soporte con cafeína?
ventilatorio y oxígeno suplementario y
Esto no es sencillo. Sin embargo, se reco-
presentaron menor incidencia de displasia
broncopulmonar (DBP). Adicionalmente, la mienda la interrupción oportuna para evitar
cafeína redujo la necesidad de tratamiento retrasos innecesarios en el alta. El RNPt
farmacológico y quirúrgico del ductus tratado con cafeína con frecuencia mantiene
arterioso persistente, efecto atribuido a su los niveles séricos de cafeína de 5 a 10 días
antagonismo con las prostaglandinas e después de suspender el medicamento. Por lo
incremento de la diuresis. Finalmente, este tanto, se recomienda monitorear la recurren-
grupo de RNPt que recibió cafeína recibieron
cia de la apnea antes del alta durante no
menos corticoides postnatales y tuvieron
menos falla en la extubación. menos de 7 días después de suspender la
La cafeína es uno de los fármacos más cafeína
investigados en neonatología y fue aceptado
en 1999 por la FDA (Food and Drug 1. En RNPt <34 semanas edad gestacional
Administration)en Estados Unidos para la con antecedentes de AP grave:
apnea del prematuro. El citrato de cafeína se  Suspender cafeína 7 días antes del alta
administra a 20 mg/kg para dosis de programada
impregnación y 5 mg/kg para dosis de
 Observar si reaparece apnea y bradicar-
mantenimiento, cada 24 h, Se ha demostrado
su efectividad para reducir la frecuencia y dia sin cafeína
severidad de los episodios de apnea, la  El período libre de eventos puede ser
necesidad de ventilación mecánica y el éxito más corto en edades gestacionales más
en la extubación. También disminuye el avanzadas (observación sin cafeína 3-5
riesgo de desarrollar DBP, se asocia a mejor días)
desarrollo neurocognitivo a los 2 años de
 Considerar una edad postmenstrual de 35
edad y pulmonar a los 11 años. En caso de
utilizar cafeína base la dosis se reduce a la a 37 semanas
mitad. 2. Cafeína utilizada exclusivamente para
extubación y sin presencia de apnea
posterior
450
 Suspender 5-7 días después de la la osteopenia del prematuro. Los principales

extubación y observar con adecuada efectos adversos (muy infrecuentes), son:
monitorización el resto de la estancia  Taquicardia - suspender su uso con
hospitalaria frecuencia cardíaca > 180 por minuto
(descartar otras causas).
Monitoreo de los niveles de cafeína y ajuste  Agitación, irritabilidad, náuseas; vómi-
de las dosis de cafeína tos
La medición de rutina de los niveles sanguí-  Usar con cuidado en enfermedad cardio-
neos en el manejo clínico de la AP no se vascular, especialmente arritmias
recomienda ampliamente. Podría ser utilizada  Disminución del tono del esfínter
en forma excepcional e individualizada esofágico inferior
cuando se requiere optimizar la eficacia,  Con sobredosis y niveles de > 70-100
especialmente para los RNPt que no mcg/ml hay arritmias y convulsiones
responden a la terapia (apnea intercurrente, tónicas
bradicardia o desaturaciones sin otras
etiologías obvias relacionadas con la Referimos al lector al Capítulo 72 en la Sección
enfermedad). XI, que en su Cuadro 72.1 compara cafeína
En base a la información farmacocinética y versus teofilina y muestra las ventajas que
ofrece la cafeína en contraste con la teofilina
en la mejora posnatal de las vías metabólicas (aminofilina).
asociadas con un acortamiento progresivo de
la vida media de la cafeína en los RNPt, se
sugiere ajustar la dosis de mantenimiento a lo Puntos clave de importancia clínica
largo del tiempo, aumentando la dosis de  La cafeína es eficaz y segura para reducir
citrato de cafeína en 1 mg/kg/ día cada 1-2 la AP y estimular la respiración
semanas. Esto no está asociado con niveles  Disminuye la DBP y el tratamiento del
supraterapéuticos; disminuye el riesgo de Ductus Arterioso Permeable
niveles subterapéuticos y puede aumentar los  Aumenta el éxito de la ventilación menos
efectos beneficiosos a corto y largo plazo del invasiva y disminuye el fracaso de la
extubación
tratamiento con cafeína. Recomendamos la
 Actualmente se propone el inicio
administración de 6 mg/kg/día en la segunda temprano de la cafeína
semana de vida, 7 mg/kg/día en las semanas  La dosis de ataque es citrato de cafeína 20
3-4 y 8 mg / kg / día en las semanas 5-8. mg/kg/día y la de mantenimiento 5
mg/kg/día, en caso de cafeína base la dosis
Efectos secundarios potenciales de la se reduce a la mitad (nunca usar benzoato
cafeína de cafeína).
No se han informado muertes en relación con  La medición de rutina de los niveles
sanguíneos en el manejo clínico de la AP
la sobredosis de cafeína en recién nacidos. no se recomienda
Sin embargo, la cafeína tiene un efecto  No se recomienda el uso de aminofilina
diurético y un efecto potencial sobre la fre- en RNPt* (la aminofilina es una xantina
cuencia cardíaca, el gasto ventricular izquier- que es el complejo de teofilina más
do, el volumen sistólico y la irritabilidad. etilenodiamina la cual proporciona niveles
Asimismo, la cafeína tiene efectos calciúricos plasmáticos equivalentes al 80 % de los
y osteoclastogénicos; la dosis acumulada y la obtenidos con la misma dosis de teofilina
anhidra).
duración del tratamiento se han asociado con
451
Figura 71.1. Algoritmo para el abordaje terapéutico de la apnea del prematuro
Recién nacidos prematuros candidatos

a tratamiento con cafeína
Recién nacidos prematuros (RNPt) RNPt 30-34 semanas de gestación

 ≤30 semanas de gestación  Apnea de prematuro
 ≤1250 g. de peso al nacer, eutróficos  Preextubación efectiva
 CPAP iniciado en sala de partos  Extubación no programada
 3 días de edad posnatal  RNPt posquirúrgico
Cafeína
Dosis de impregnación
20mg./kg VO o IV
Dosis de mantenimiento
5 mg/kg VO o IV
Monitoreo
cardiorrespiratorio
Causa subyacente No Episodios de apnea persistente
Si
Evaluar reimpregnación con cafeína
Corregir causa Dosis de reimpregnación 20 mg/kg, VO o IV
Dosis de mantenimiento 5-10 mg/kg, VO o IV
Monitoreo continuo de FC y SpO2
Si
No
Remisión de episodios de apnea
Apnea persistente
Cómo y cuándo suspender la cafeína
 RNPt sin soporte ventilatorio
CPAP Posición Prona  35-36 semanas de edad gestacional corregida
 En caso de reiniciar con apneas, continuar
cafeína
Apnea persistente
 RNP >30 semanas, retirar cafeína tras 7 días
libres de apnea
 Egreso hospitalario: 7 a 10 días libres de
NIPPV apnea
Apnea persistente Abreviaciones:

RNPt: Recién nacido prematuro
VO: Vía oral
IV: Intravenoso
Intubación FC: Frecuencia cardíaca
ventilación SpCo2: Saturación plasmática de oxígeno
mecánica CPAP: Presión positiva continua a las vías aéreas
NIPPV: Ventilación nasal con presión positiva
intermitente
452
Bibliografía y literatura recomendada:  Pakvasa MA, Saroha V. Optimizing caffeine

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453
María de Lourdes Lemus-Varela, Augusto Sola

Capítulo 72. Otras drogas utilizadas en insuficiencia de ventilación y de
oxigenación neonatal. Riesgos, efectos indeseados y contraindicaciones
“Los médicos son seres humanos que administrándolo cuando no es necesario es un

prescriben medicinas de las que conocen abuso.
poco, Antes de proceder a indicar un tratamiento
que curan enfermedades que conocen menos, medicamentoso en insuficiencia de ventila-
y se la dan a seres humanos de los que no ción y de oxigenación neonatal debemos
saben nada”. Voltaire preguntarnos y respondernos lo siguiente:
“Casi todos los hombres mueren de sus  ¿Es clara y precisa la necesidad de
remedios, no de sus enfermedades”. Molière administrar este medicamento para este
“El mejor médico es el que conoce la recién nacido (RN)?
inutilidad de la mayor parte de las  ¿Con qué objetivo voy a indicar este
medicinas”. Benjamín Franklin medicamento en este RN?
“Cuando una medicina no hace daño  ¿Qué quiero lograr con el tratamiento?
deberíamos alegrarnos y no exigir además  ¿Es este medicamento realmente efectivo
que sirva para algo”. Pierre Auguste Caron para la condición clínica de este RN?
de Beaumarchais  ¿Es este medicamento seguro en el
Todos mis pacientes responden a esta período neonatal?
medicacion y se mejoran… salvo aquellos  ¿Cuáles son los efectos adversos reales y
que están muy enfermos, esos empeoran y potenciales del medicamento?
mueren. Galeno  ¿La relación riesgo/beneficio es con el
Introducción beneficio bien superior al riesgo?
Luego de leer las frases anteriores, debemos La literatura es clara en cuanto al uso y abuso
reflexionar sobre el uso y abuso de medica-
de medicamentos en neonatología. Reciente-
mentos no efectivos e inseguros en neonato- mente se informó en relación al uso de los
logía. A cualquier edad es imprescindible que medicamentos más utilizados para tratar
los profesionales de la salud administren condiciones respiratorias en una cohorte de
medicamentos que sean efectivos y seguros, o 832 RNPt ≤ 29 semanas de edad gestacional
por lo menos que tengan una relación (SEG) con peso promedio 899.7 ± 237 g. La
riesgo/beneficio muy a favor del beneficio. cafeína se administró en el 95.4% de los
Esto es imperioso en el período neonatal, más
pacientes, predominantemente fue iniciada en
aún cuanto menor sea la edad gestacional, el primer día de edad postnatal y se mantuvo
para proteger el cerebro en desarrollo.
el tratamiento alrededor de 7 semanas. El
Obviamente, “primero lo primero”: sólo siguiente fármaco más utilizado fue furose-
debemos indicar un medicamento cuando mida, administrada en el 57.3% de los
tiene una indicación precisa y continuar su pacientes, posteriormente broncodilatadores
administración solamente si produce los inhalados el 31.7%, hidroclorotiazida 25% e
beneficios deseados. Por ejemplo, el uso de hidrocortisona 24.4%, como se muestra en la
un antibiótico ante sospecha de neumonía figura 72.1.
puede estar indicado, pero continuar
455
Capítulo 72. Otras drogas. Riesgos, efectos indeseados y contraindicaciones
Figura 72.1. Fármacos más utilizados en el Diuréticos

manejo de condiciones respiratorias de recién El uso de diuréticos específicamente en DBP
nacidos prematuros ≤ 29 semanas de edad
gestacional ha sido explorado en cohortes históricas, en
términos de prevención o antes de desarrollar
DBP, y una vez establecida. Con el
argumento de mejorar la mecánica respira-
toria, en parte por incrementar la reabsorción
del líquido intersticial pulmonar, mejorar la
distensibilidad y disminuir la resistencia,
existen por lo menos dos meta-análisis de la
Biblioteca Cochrane que concluyen que no
existe evidencia sólida para recomendar
furosemida tanto en la fase pre como post
La figura 72.1 fue diseñada y estructurada por DBP en RNPt. Además, la furosemida, pese a
Lourdes Lemus-Varela con datos tomados de:
su uso y abuso en RN con dificultad
Greenberg JM. Pediatr Pulmonol. 2020; 55(2):
360-368. respiratoria, es de mucho riesgo. Se asocia
con hiponatremia, hipokalemia, hipocal-
Cafeína cemia, nefrocalcinosis, alcalosis metabólica,
La cafeína una de las pocas drogas efectivas y trastornos de la audición y daño neurológico
seguras en neonatología, está descripta en la (ver Sección VII, Capítulo 49). En RNPt
Sección XI , Capítulo 71. La apnea del RNPt aumenta la presencia de ductus arterioso
usualmente se resuelve al alcanzar alrededor permeable y disminuye la respuesta a medica-
de las 37 SEG corregida y hay que proceder mentos para su cierre.
como está descripto en ese capítulo para En una revisión de una base de datos que
suspender la cafeína. Las ventajas de la incluyó 37,693 RNPt, no se encontró diferen-
cafeína se resumen en el cuadro 72.1. No cia significativa en términos de incidencia de
recomendamos el uso de teofilina DBP o variable combinada DBP y muerte.
(aminofilina) en RN. (Ver Sección XI , Sin embargo, cuando se realizó un sub-
Capítulo 71). análisis, encontraron que en los RNPt cuyos
En los casos que persisten los episodios de días de tratamiento eran de 10 a 20 % por
apnea, pese al tratamiento con cafeína se ha encima de la mediana hubo una disminución
propuesto el manejo con doxapram, un de 4,6% de la incidencia de DBP y de 3,7%
analéptico que estimula los quimiorreceptores en DBP y muerte. Debemos interpretar estos
tanto centrales como periféricos, incrementa resultados con precaución contra los poten-
el volumen minuto y el volumen corriente, a ciales efectos adversos mencionados.
dosis de 1 mg/kg/hora en infusión intrave- Los RN reciben muchas veces furosemida sin
nosa. Sin embargo. no se conocen los efectos indicación precisa. Probablemente la razón
a largo plazo en los RNPt, por lo tanto, se ha “es que a algunos médicos y enfermeras
utilizado únicamente como terapia de rescate neonatales les gusta ver orina”. Por otro lado,
en pacientes con apnea severa y recurrente. la lista de efectos colaterales adversos serios
En base al número limitado de estudios y al es extensa con esta droga. Por favor,
nivel de evidencia, no es posible concluir en abstenerse de usar esta droga o al menos
forma sólida acerca de la eficacia y la disminuir marcadamente su utilización por el
seguridad del doxapram, con lo cual, no se bienestar futuro de los RN.
puede recomendar su uso rutinariamente.
456
Los diuréticos como la hidroclorotiazida y la pulmonale e insuficiencia cardíaca, pueden

espironolactona no tienen lugar en la ser de utilidad. (Referimos a los lectores a
ventilación mecánica ya que no tienen efectos NEOFARMA-SIBEN.)
positivos sobre el pulmón. En casos con cor
Cuadro 72.1. Cafeína versus teofilina

Variable Cafeína Teofilina
Dosis de Carga 20 mg/Kg IV/VO 4 – 8 mg/Kg IV
Dosis de Sostén 5 – 8 mg/Kg IV/VO 1.5 – 3 mg/Kg IV
Vida Media plasma (h) 40 – 230 (promedio = 103) 12 – 64 (promedio = 30)
Nivel Terapéutico (μg/mL) 5 – 25 7 – 12
Nivel Tóxico (μg/mL) > 40 – 50 > 20
Datos de Toxicidad Muy infrecuentes. Taquicardia Taquicardia sinusal, agitación,

sinusal, hipertonía, diaforesis, alteraciones. electrolíticas, diuresis
insuficiencia cardíaca, edema elevada, sangrado gastrointestinal,
pulmonar, alteraciones taquicardia ventricular, crisis
metabólicas. convulsivas.
Distribución líquido Similar a plasma (correlación 0.7) Correlación 0.54
cefalorraquídeo
Volumen de distribución 0.8 – 0.9 0.45
Metabolismo Excretada sin cambios; CYP P450 Excretada sin cambios; CYP P450
Inter conversión 3 – 8% convertido en teofilina. 25% convertida en cafeína por

CYP1A2 metilación
Monitoreo Niveles séricos NO requerido Requerido
Depuración (L/Kg/h) 0.002 – 0.017 0.02 – 0.05
Tomado y modificado de: Abdel-Hady H, Nasef N, Shabaan AE, Nour I. Caffeine therapy in preterm infants.
World J Clin Pediatr. 2015; 4(4): 81-93.
Beta-adrenérgicos irritabilidad. En particular con albuterol se ha

Los agentes beta-adrenérgicos inhalados, demostrado una asociación con traqueo-
mayormente nebulizados, se han utilizado por bronco-malacia al causar hipotonía de los
su efecto potencial para dilatar las vías aéreas anillos traqueales y por lo tanto empeorar el
distales, que atribuido a la DBP presentan cuadro respiratorio en la fase inspiratoria por
hipertrofia del musculo liso. La FDA no ha “colapsarse” la tráquea. La tráquea de RNPt
aceptado está terapia ya que no se ha es muy maleable y si se eligió utilizar
demostrado beneficios ni en severidad ni en albuterol y el niño empeora, la causa puede
sobrevida de DBP. Sus efectos adversos son ser el estrechamiento de la tráquea en la
serios: taquicardia, disritmias, hipertensión inspiración.
arterial sistémica, hipokalemia, hiperglu- El salbutamol (albuterol) no da resultado para
cemia, reflujo gastroesofágico, temblores, favorecer la extubación o para mantener
457
extubado al RN. Además, en el meta-análisis afectado por esta droga. No se recomienda

de la Dra. Geraldine Ng en la Biblioteca usar corticoides de rutina en períodos pre y
Cochrane, el salbutamol no mostró beneficios postextubación ni con la intención de
en términos de desarrollo de enfermedad prevenir displasia broncopulmonar. Intentar
pulmonar crónica, ni en mortalidad, con lo utilizar nunca o casi nunca en RN. Algún RN
cual no es posible recomendarlo. individual podría recibir beneficios, utilizan-
Bicarbonato do un curso corto y breve a dosis baja; tal vez
Mucho hay escrito sobre el uso y abuso de en ese caso sea mejor usar betametasona, ya
bicarbonato en el RN. Sus beneficios no han que no tiene los mismos excipientes que la
sido claramente demostrados en buenos dexametasona. Los efectos adversos de los
estudios clínicos. Las causas de acidemia con corticoides son, entre otros: hipertensión,
o sin acidosis son muchas, pero no hay que cardiomiopatía hipertrófica severa con
usar bicarbonato o usarlo casi nunca. Siempre obstrucción cardiaca intraventricular, sepsis
se debe tratar de identificar la causa de la (viral, fúngica o bacteriana), osteopenia,
acidemia, para corregirla o eliminarla lo antes restricción del crecimiento corporal y del
posible, y ser pacientes. Primero no hacer desarrollo cerebral, catarata subcapsular
daño. posterior y parálisis cerebral. También son
Los efectos colaterales del bicarbonato son una de las causas de hiperglucemia. Si un RN
potencialmente muy serios e incluyen: tiene hiperglucemia por administración de
hemorragia intracraneana, hipernatremia, dexametasona u otro corticoide, la pregunta
hipokalemia, hiperosmolaridad, hipervolemia, sería ¿para qué usaron el corticoide? Pero no
disminución de la eficiencia del miocardio, y dar insulina.
otras. Colinérgicos y Anticolinérgicos:
El bicarbonato podría tener alguna indicación Un agonista colinérgico estimula los recep-
para mejorar la oxigenación en un RN de tores colinérgicos muscarínicos y en menor
término con hipoxemia refractaria severa y medida los nicotínicos. Produce efectos
acidemia (pH < 7.20) (ver Sección II, equivalentes a las acciones del sistema
Capítulo 12 Interpretación de gases arteriales; nervioso parasimpático. Por lo tanto, sus
Sección XII, Capítulo 78 Aspiración de efectos son similares a los producidos por la
Meconio y otras). En caso de acidemia, con acetilcolina.
gran aumento del déficit de base e hiperka- Los anticolinérgicos son sustancias, naturales
lemia, el tratamiento puede requerir bicarbo- o sintetizadas, que actúan inhibiendo la
nato para mejorar el pH y que así desciendan actividad de la acetilcolina en el sistema
los niveles peligrosos de potasio, además de nervioso central y periférico. El más conocido
la administración de calcio. de todos estos fármacos es la atropina.
Corticoides Algunos usan metoclopramida para evitar el
La literatura es abundante y clara sobre los reflujo gastroesofágico en RN en ventilación
muchos serios riesgos potenciales de los mecánica. No hay absolutamente ninguna
corticoides en neonatología. (ver Sección VII, evidencia que demuestre que esto es una
Capítulos 49, 50 y 52). La dexametasona buena práctica. La metoclopramida bloquea
endovenosa o intramuscular provee pocos o los receptores dopaminérgicos, especialmente
ningún beneficio a corto plazo pero a largo los de tipo D2 en el área de excitación de los
plazo causa secuelas y pena en la familia de quimiorreceptores. Los efectos antieméticos
niños cuyo cerebro en desarrollo queda de la metoclopramida resultan del antago-
458
nismo dopaminérgico central y de sus efectos Dornasa alfa

gastrocinéticos. Además, la metoclopramida La literatura neonatal es muy limitada en
posee efectos antagonistas sobre los recep- relación a la Dornasa. Se presenta en detalle
tores 5-HT3, también implicados en los en el Capítulo 73.
mecanismos de la náusea y el vómito. El Bibliografía y lectura recomendada
bloqueo de la dopamina en el sistema  Lemus-Varela L, Sola A. Algorithm for the
nervioso central produce efectos extra therapeutic approach to apnea of prematuriuty.
J, Neonatal Clin Pediatr. 2021; 8: DOI:
piramidales, y a nivel de la pituitaria y el 10.24966/NCP-878X/100068.
hipotálamo estimula la secreción de prolac-  Sola A, Cardetti M. NEOFARMA II.
tina. Los efectos de la metoclopramida sobre EDISIBEN. Fármacos en Neonatología
las glándulas adrenales incrementan la Volumen II. 2ª Edición; Quito, Ecuador.
EDISIBEN 2019. ISBN 978-1-7923-1602-9.
secreción de aldosterona. La metoclopramida (Se puede descargar APP en siben.net/app/)
también incrementa la excreción de catecola-  Greenberg JM, Poindexter BB, Shaw PA,
minas. Debido a sus efectos colinérgicos, la Bellamy SL, Keller RL, Moore PE. McPerson
metoclopramida puede ocasionar náuseas o C, Ryan RM. Respiratory medication use in
extremely premature (<29 weeks) infants
diarrea. No tiene efectividad y los riesgos son during initial NICU hospitalization: Results
muchos. from the prematurity and respiratory outcomes
Bromuro de Pancuronio program. Pediatr Pulmonol. 2020; 55(2): 360-
Relajante muscular amino esteroideo, no 368.
 Alvaro RE, Montes MT, Sola A. Apnea
despolarizante de larga acción. Antagoniza neonatal. En Sola A. Cuidados neonatales:
competitivamente los receptores autonómicos Descubriendo la vida de un recién nacido
colinérgicos y causa estímulo del sistema enfermo. 1ª Edición. Buenos Aires, Argentina.
nervioso simpático y bloqueo vagal cardiaco Editorial Edimed. 2011: 943-960.
 Williamson M, Poorun R, Hartley C. Apnoea
selectivo. Efectos adversos: taquicardia, of prematurity and neurodevelopmental
hipertensión arterial, (también se puede outcomes: current understanding and future
observar hipotensión arterial), aumento de la prospects for research. Front Pediatr. 2021;
salivación, hipoxemia si la ventilación no es 9:755677. DOI: 10.3389/fped.2021.755677.
 Abdel-Hady H, Nasef N, Shabaan AE, Nour I.
adecuada y otros. No se recomienda su uso en Caffeine therapy in preterm infants. World J
la ventilación neonatal Clin Pediatr. 2015; 4(4): 81-93.
Atropina  de Waal CG. Hutten GJ, Kraaijenga JV, de
Algunos la usan para evitar bradicardia Jongh FH, van Kaam AH. Doxapram
treatment and diaphragmatic activity in
durante la intubación. No lo recomendamos. preterm infants. Neonatology. 2019; 115: 85-
Tiene muchos efectos inde-seables algunos 88.
potencialmente muy serios, como trastornos  Flint R, Halbmeijer N, van Rosmalen J, Reiss
de conciencia, taquicardia severa, alteración I, va Dijk M, Simons S. Retrospective study
shows that doxapram therapy avoided the need
de la presión arterial y de la entrega de for endotracheal intubation in most prematures
oxígeno, además de midriasis, sudoración, neonates. Acta Paediatr. 2017; 106(5): 733-
sequedad de boca y secreciones y 739.
constipación. Su sobre dosis e intoxicación  Flint RB, Simons SHP, Andriessen P, Liem
KD, Dregaeuwe PLJ, Reiss IKM, Ter Heine R,
puede ser letal. Engbers AGJ. Koch BCP, de Groot R, Burger
Bromuro de Ipratropio DM, Knibbe CAJ. The bioavailability and
Es un anticolinérgico inhalatorio, maturing clearance of doxapram in preterm
ver Capítulo 73. infants. Pediatr Res. 2020;
doi.org/10.1038/s41390-020-1037-9.
459
 Vliegenthart RJS, ten Hove CH, Onland W,

van Kaam AHLC. Doxapram treatment for
apnea of prematurity: A systematic Review.
Neonatology 2017; 111(2): 162-171.
 Morton SU, Smith VC. Treatment options for
apnoea of prematurity. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2016; 101: F352-F356.
 Hascoet JM, Hamon I, Boutroy MJ. Risk and
benefits of therapies for apnoea in premature
infants. Drug Safety 2000; 23(5): 363-379.
 Stewart A, Brion LP. Intravenous or enteral
loop diuretics for preterm infants with (or
developing) chronic lung disease (Review).
2011, Issue 9. Art. No.: CD001453. DOI:
10.1002/14651858.CD001453.pub2.
 Ng G. Da Silva O, Ohlsson A. Bronchodilators
for the prevention and treatment of chronic
lung disease in preterm infants. Cochrane
Databse Syst Rev. 2016;
DOI;10.1002/14651858.
460
Augusto Sola

Capítulo 73. Nebulizaciones y aerosoles durante y después de la ventilación
mecánica.
Augusto Sola
Introducción Salbutamol
Refiero a lectores al Capítulo 72 y a las citas Se ha dicho que el salbutamol (albuterol)
que incluyo a su comienzo. inhalado en RN con taquipnea transitoria
Si van a indicar alguna nebulización a un disminuye la frecuencia respiratoria (FR).
recién nacido (RN) preguntarse ¿Para qué? Puede ser que la disminuya en algunos RN.
¿En quién? Sea como fuere, nunca nebulizar ¿Y qué? ¿Es esta una variable de
RN con más oxigeno que lo que el RN está importancia? Y si a la vez de disminuir la FR
recibiendo en ese momento. En muchas aparece taquicardia, hipertensión, arritmias,
secciones y capítulos se detallan los efectos hiperglucemia o hipokalemia severa, ¿Qué
venenosos del oxígeno innecesario. Especial- diremos? La irritabilidad e hiperactividad son
mente en Sección VII, Capítulo 44. más frecuentes con su uso oral pero existen
Además, ¿Cuánta droga llega a las vías aéreas también con el albuterol inhalado. Se describen
pequeñas o a los pulmones? Poca. Pero no otros aspectos adversos más detalladamente
sabemos cuanta. Mucha droga se queda en en el Capítulo 72. Es una droga sobre
boca, faringe, vía respiratoria alta y ni llega al utilizada. Si usted la indica, debe conocer si
pulmón, según el nebulizador y vía utilizada. realmente tiene un impacto clínico favorable
Los datos muestran que, para los RN y de real beneficio a corto y largo plazo, no
intubados, el tipo y la ubicación del nebuliza- sólo en la FR sino en la resistencia de la vía
dor influyen en la dosis depositada en los aérea y otras variables de importancia. Las
pulmones. Que siempre es una dosis baja en revisiones de Cochrane muestran que no hubo
RN. Asimismo, un tamaño de partículas más diferencias estadísticamente significativas
pequeño en el generador de aerosol no en
la duración de la asistencia respiratoria,
asegura un depósito pulmonar superior. la
duración del suministro de oxígeno o la edad
Los broncodilatadores inhalados, incluidos de destete de la asistencia respiratoria
los agonistas β, como el isoproterenol, el (definida como ventilación asistida o
salbutamol, metaproterenol, la isoetarina y los suplemento de oxígeno). No da resultado para
agentes anticolinérgicos como la atropina y el favorecer la extubación o para mantener
bromuro de ipratropio pueden reducir la extubado al RN.
resistencia de las vías respiratorias en algunos
RN con displasia broncopulmonar (DBP). Si Dornasa alfa
lo hacen, su efecto es de corta duración y su La literatura neonatal es muy limitada en
uso puede estar asociado con efectos relación a la Dornasa. La Dornasa- alfa es una
secundarios cardiovasculares serios como solución altamente purificada de desoxirri-
taquicardia, hipertensión y arritmias. El uso bonucleasa recombinante humana, una
crónico no está respaldado por evidencia. enzima que separa selectivamente moléculas
de ADN que incrementan la viscosidad de las
mucosidades, favoreciendo la movilización
461
Capítulo 73. Nebulizaciones y aerosoles durante y después de la ventilación mecánica.
de estas secreciones y bajando la probabilidad pulmonar obstructiva crónica. No está

de infecciones y/o daño. Pero es uno de los aprobado para RN. En ellos mucha droga no
llamados „medicamentos huérfanos‟, o sea no llega a los pulmones. Su costo varía entre 3 y
desarrollados ampliamente por la industria 15 dólares/inhalación aproximadamente. No
farmacéutica por razones financieras, ya que debe usarse en RN en cuidado intensivo.
van destinados a un reducido grupo de
pacientes, y que, sin embargo, responden a Budesonida
necesidades de salud pública. En su forma Corticoide inhalado para prevenir ataques de
inhalatoria es útil en niños y adultos con asma en niños de 1-8 años, pero no les
fibrosis quística. Se ha usado también para el mejora el broncoespasmo. Se ha demostrado
tratamiento de atelectasias persistentes, por inseguro entre 6-12 meses de edad.
vía inhalatoria o intratraqueal, pero es “off- No tiene indicación en neonatos en la
label”. Hay muy escasos reportes de casos actualidad (mucha droga se queda en boca,
neonatales en los que parece ser una droga faringe, vía respiratoria alta y ni llega al
“del otro mundo” o de resultados pulmón, según nebulizador y vía utilizada).
“milagrosos” para atelectasias. No es así. Puede ocasionar candidiasis local, macro-
Además, en bronquiolitis, para la reducción glosia y efectos sistémicos con inhibición
de las secreciones en niños < 24 meses, los hipofisaria. La budesonida inhalada comenza-
resultados de los ensayos clínicos no da antes de las 12 horas de vida en RNPt
mostraron beneficio frente a placebo. Alguna ventilados, mostró 37% de aumento en
publicación señala el uso de este mortalidad al momento del alta de la UCIN.
medicamento en conjunto con cloruro de Y a los 2 años de edad no sólo no muestra
sodio hipertónico; los resultados son beneficios, sino que se asocia con más
inconsecuentes y los efectos indeseables mortalidad (RR 1.37; p=0.04).
potenciales son innumerables. Su uso ha sido Otros corticoides
reportado en 11 RNPt con infección ¡Realmente, estos corticoides! Estudio
pulmonar asociada al ventilador. Los autores PREMILOC [2008, 2016, 2017, 2018], con 1
dicen que los bebés tuvieron alguna mejora mg/kg/d (cada/12h) de hidrocortisona por 7
en el requerimiento de FiO2, pero ninguna días en RNPt, luego 0.5 mg/kg/d x 3 días
mejora en la presión media de la vía aérea ni (dosis acumulativa 8.5 mg/kg). Sin DBP:
en variables de importancia. 60% vs 55% muy similar. Pero la sepsis tuvo
En resumen, la dornasa es un medicamento mayor incidencia altamente significativa 40%
muy costoso y no se ha demostrado que vs 23% en los RNPt que recibieron
mejore realmente el cuidado y los resultados hidrocortisona.
neonatales. Adrenalina o epinefrina
La adrenalina no tiene indicación (ni absoluta
Corticoides y Broncodilatadores pre y ni relativa) para el destete del respirador. No
postextubación debe usarse para esta indicación.
Bromuro de Ipratropio (®Berodual): La epinefrina racémica (vaponefrina) en
¡Colinérgico! Con hidrobromuro de fenoterol forma inhalada podría ser de alguna utilidad
(beta 2 adrenérgico) con inhalador "Respimat en un RN con obstrucción severa de la vía
Soft Mist" ya que otros inhaladores tienen sus aérea por edema grave y varios fracasos de la
propias complicaciones. Se usa en niños extubación
mayores y adultos para asma y enfermedad
462
Augusto Sola
Resumen Bibliografía y lectura recomendada

Estamos unidos en intentar mejorar la salud  Lemus-Varela L, Sola A. Algorithm for the
neonatal y con ese objetivo esencial comento therapeutic approach to apnea of
prematuriuty. J, Neonatal Clin Pediatr. 2021;
lo siguiente. No hay ningún estudio que avale 8: DOI: 10.24966/NCP-878X/100068.
o que muestre beneficios de importancia de  Sola A, Cardetti M. Sola A, Cardetti M.
las siguientes prácticas: NEOFARMA II. EDISIBEN. Fármacos en
 dexametasona intravenosa + salbutamol + Neonatología Volumen II. 2ª Edición; Quito,
Ecuador. EDISIBEN 2019. ISBN 978-1-
ipratropio en aerosol y adrenalina en 7923-1602-9. (Se puede descargar APP en
nebulización después de retirar el siben.net/app/)
respirador.  NEUROSIS Trial Group, NEJM 2018
 dexametasona 24 horas antes del destete y  Greenberg JM, Poindexter BB, Shaw PA,
Bellamy SL, Keller RL, Moore PE.
nebulizaciones con ipratropio (®Berodual) McPerson C, Ryan RM. Respiratory
y budesonida antes y después del retiro del medication use in extremely premature (<29
ventilador weeks) infants during initial NICU
Pero hay varios estudios que claramente hospitalization: Results from the prematurity
and respiratory outcomes program. Pediatr
demuestran aumento de diversos riesgos Pulmonol. 2020; 55(2): 360-368.
cuando se usan esas terapias (infección,  Alvaro RE, Montes MT, Sola A. Apnea
crecimiento, efectos hormonales y neonatal. En Sola A. Cuidados neonatales:
cardiovasculares, osteopenia, cerebro en Descubriendo la vida de un recién nacido
enfermo. 1ª Edición. Buenos Aires,
desarrollo, temblores, hipokalemia, Argentina. Editorial Edimed. 2011: 943-960.
hiperglucemia, efectos oculares, candidiasis,  Williamson M, Poorun R, Hartley C. Apnoea
cardiomiopatía, taquiarritmias y más). of prematurity and neurodevelopmental
La inmensa mayoría de los RN salen de outcomes: current understanding and future
prospects for research. Front Pediatr. 2021;
respirador sin ningún problema. No precisan 9:755677. DOI: 10.3389/fped.2021.755677.
nada. Otros pueden requerir CPAP o  Abdel-Hady H, Nasef N, Shabaan AE, Nour
ventilación nasal no invasiva. Muy pocos, o I. Caffeine therapy in preterm infants. World
casi ninguno - si hacemos todo bien desde el J Clin Pediatr. 2015; 4(4): 81-93.
 de Waal CG. Hutten GJ, Kraaijenga JV, de
inicio - requieren respirador por tiempo Jongh FH, van Kaam AH. Doxapram
prolongado o "no pueden" salir del treatment and diaphragmatic activity in
respirador. preterm infants. Neonatology. 2019; 115: 85-
Si no hubiese efectos negativos y usáramos 88.
 Flint R, Halbmeijer N, van Rosmalen J,
de rutina estas drogas sin efectos beneficiosos Reiss I, va Dijk M, Simons S. Retrospective
en la población neonatal, se estaría gastando study shows that doxapram therapy avoided
innecesariamente parte del ya limitado dinero the need for endotracheal intubation in most
en salud. Pero además de eso, al usar esos prematures neonates. Acta Paediatr. 2017;
106(5): 733-739.
medicamentos no aprobados, podemos causar  Flint RB, Simons SHP, Andriessen P, Liem
daños serios sin siquiera darnos cuenta. KD, Dregaeuwe PLJ, Reiss IKM, Ter Heine
Ninguna de las drogas mencionadas se debe R, Engbers AGJ. Koch BCP, de Groot R,
usar de rutina pre o postextubación en Burger DM, Knibbe CAJ. The
bioavailability and maturing clearance of
neonatos, y algunas no deben usarse nunca. doxapram in preterm infants. Pediatr Res.
En NEOFARMA SIBEN (disponible en 2020; doi.org/10.1038/s41390-020-1037-9.
EDISIBEN o a través de la App SIBEN se  Vliegenthart RJS, ten Hove CH, Onland W,
encuentra la información completa sobre van Kaam AHLC. Doxapram treatment for
apnea of prematurity: A systematic Review.
drogas neonatales) Neonatology 2017; 111(2): 162-171.
463
Capítulo 73. Nebulizaciones y aerosoles durante y después de la ventilación mecánica.
 Morton SU, Smith VC. Treatment options

for apnoea of prematurity. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2016; 101: F352-F356.
 Hascoet JM, Hamon I, Boutroy MJ. Risk and
benefits of therapies for apnoea in premature
infants. Drug Safety 2000; 23(5): 363-379.
 Stewart A, Brion LP. Intravenous or enteral
loop diuretics for preterm infants with (or
developing) chronic lung disease (Review).
2011, Issue 9. Art. No.: CD001453. DOI:
10.1002/14651858.CD001453.pub2.
 Ng G. Da Silva O, Ohlsson A.
Bronchodilators for the prevention and
treatment of chronic lung disease in preterm
infants. Cochrane Databse Syst Rev. 2016;
DOI;10.1002/14651858.
464
Taína Malena, Augusto Sola

Capítulo 74. Agentes anestésicos
Introducción más alto, por lo tanto, son propensos a sufrir

A pesar de las grandes mejoras en el cuidado bradicardia por cualquier estímulo vagal,
del neonato en el entorno quirúrgico, se incluyendo laringoscopia, intubación endotra-
continúa discutiendo el aumento de los queal o hipoxia. A nivel cardiovascular, la
requerimientos de anestésicos en los recién inmadurez del sistema tubular transverso para
nacidos y la mayor sensibilidad a las propie- manejar el flujo de calcio, así como la menor
dades cardiodepresoras de los anestésicos proporción de elementos contráctiles presen-
inhalados y endovenosos, todo esto debido a tes en el miocardio, predispone a estos
las limitadas reservas de los sistemas, pacientes a sufrir déficit en la contractilidad
especialmente, respiratorio, circulatorio, de cuando son expuestos a algunos depresores
termorregulación y metabolismo, responsa- como la hipoxia, hipercarbia, acidosis, hipo-
bles de las marcadas diferencias de la termia, patologías como la sepsis o el shock y
farmacocinética de los anestésicos entre los agentes farmacológicos como ciertos anesté-
recién nacidos y los adultos. Desconocemos sicos siendo el principal el Halotano.
la combinación óptima y segura para realizar Tabla 74.1 Anestésicos de uso dudoso y/o
anestesia en neonatos, pero sabemos que no prohibido en neonatología.
se debe “miniaturizar” el proceso del adulto Dudosos No Anestésicos De posible
con hipnosis, analgesia y bloqueo neuro- Recomendables prohibidos uso en
en neonatología en anestesia
muscular. Existe creciente preocupación de neonatología local
neurotoxocidad (neurodegeneración apop- Halotano ETER Lidocaína
tósica) de varios fármacos, derivada de estu- Desflurano Bupicaína
dios en modelo animal y seguimiento de Ketamina Tetracaína
Propofol
neonatos, que hacen peligroso su uso en
neonatología (Tabla 74.1). Los neonatos de-
Qué no olvidar al utilizar anestésicos en
ben ser sometidos a procedimientos úni-
recién nacidos
camente cuando son vitales para su bienestar,
Sistema Nervioso Central (SNC)
como se establece por la Organización Mun-
El encéfalo del recién nacido (RN) recibe el
dial de la Salud (OMS), no existe cirugía
12% del gasto cardíaco (2% en el adulto). La
segura sin anestesia segura. Cuando un RN
elevada permeabilidad de la barrera hemato-
requiere cirugía y anestesia, la comunicación
encefálica y la falta de mielinización provo-
fluída con el anestesista es vital para la
can la acumulación de fármacos como los
calidad y seguridad del cuidado. Entre otros
barbitúricos y los opiáceos en el SNC, en
tópicos, la seguridad empieza por no exponer
particular en el neonato y el prematuro. Esto
al recién nacido a hiperoxia durante el inicio
puede provocar una acción prolongada y una
de la anestesia ni durante el intraoperatorio y
depresión durante el período postanestésico.
posoperatorio.
Función Respiratoria
Los requerimientos anestésicos cerebrales
Tal como se presenta en el capítulo 3 la
están reducidos durante el período neonatal,
función respiratoria neonatal es muy diferente
así mismo, los neonatos tienen un tono vagal
465
de las del niño mayor y del adulto. El liberar Ca se desarrolla con la edad post
diámetro pequeño de las vías aérea natal
predispone a obstrucción. Es frecuente la  Inervación simpática cardíaca incompleta
hipoventilación. La parrilla costal del RN  Predominancia del ventrículo derecho
tiene una elevada elasticidad y sobre el izquierdo
distensibilidad Los músculos respiratorios  Resistencia vascular sistémica regulada
son susceptibles a la fatiga. La baja por catecolaminas circulantes
distensibilidad del pulmón ocasiona que el  Baja tolerancia ventricular a sobrecargas
RN responda con un aumento de la frecuencia de presión y/o volumen
respiratoria (FR) y no del Vt. Existe una
mayor tendencia al colapso pulmonar. Los quimiorreceptores periféricos
Resulta imprescindible que el anestesista Son activos desde las 28 semanas de
comprenda estas diferencias durante la gestación; su función no madura hasta varios
ventilación. días después del nacimiento. Por lo tanto, en
Función cardiovascular el RN y en el prematuro está alterada la
El volumen minuto o gasto cardíaco (GC) del respuesta a la hipoxia y a la hipercarbia.
RN es mucho más elevado que en el adulto. Metabolismo energético
Se eleva significativamente al nacer durante El RN y aún más, el prematuro, utilizan la
la transición feto-neonatal (hasta los 350 mayoría de su gasto metabólico para
ml/kg/min) y comienza a disminuir a 200-250 mantener la temperatura y respirar. Para ello
ml/kg/min en las primeras semanas, hasta utiliza la glucosa como combustible. Esta se
alcanzar aproximadamente unos 150 almacena como glucógeno durante el
ml/kg/min hacia la sexta semana de vida. De embarazo, en el hígado, músculo esquelético
la misma manera, el consumo de O2 es y cardíaco. Durante el último trimestre de la
elevado, de 10 a 15 ml/kg/min, que luego gestación, se logran estos depósitos en mayor
acompaña el descenso del GC hasta proporción: tiene 9 gramos a las 33 semanas y
estabilizarse alrededor de 10 ml/kg/min. 34 gramos a las 40 semanas. Los depósitos de
Otros factores de importancia a tener en glucógeno se agotan en prácticamente 4
cuenta en el período neonatal son: horas, además, como tiene una relativa
deficiencia enzimática hepática, no es capaz
 Reserva miocárdica disminuida
de provocar neoglucogénesis a través del
 Distensibilidad ventricular disminuida con
ciclo de Krebs.
volumen sistólico (VS) fijo o casi fijo
Sistema Neuromuscular
 Escasa capacidad de aumentar la
El espacio intersináptico es mayor en el RN y
contractilidad ventricular para aumentar el
con el crecimiento este espacio se achica, Las
VS y el GC
fibras musculares son escasas y pequeñas. La
 GC dependiente de la frecuencia cardíaca
masa muscular de un RN es cercana al 20%
 Cardiomiocitos pequeños y desorgani- del peso versus 45-50% en el adulto. Estos
zados tres factores condicionan una transmisión
 Sólo el 30% de la masa muscular está sináptica lenta al nacer y una menor reserva
compuesta por elementos contráctiles de acetilcolina. Estas razones, además de la
 Sistema de transporte de calcio inmaduro diferente farmacocinética de los relajantes
 Bloqueo cálcico fisiológico: la capacidad musculares antidespolarizantes en los RN
del retículo endoplásmico liso para fijar y provoca una mayor sensibilidad y una
466
prolongación de la acción de los relajantes agentes anestésicos generales. Es una técnica

musculares no despolarizantes. que proporciona estabilidad hemodinámica y
Bloqueo caudal en Neonatología analgesia peri operatoria. Su aplicación
Es una técnica de anestesia regional que amerita personal debidamente entrenado y no
consiste en la aplicación de un anestésico utilizar sedantes potencialmente venenosos
local en el espacio peridural a nivel sacro, para el cerebro neonatal, como lo es el
ocasionando un bloqueo de conducción en las midazolam.
raíces nerviosas, con el consecuente bloqueo A modo de síntesis se presenta la Tabla 74.2
sensitivo y motor que hace posible realizar para resumir las principales características
intervenciones que abarcan el abdomen, (acciones, dosis y cuidados) de los anestési-
genitales, periné y extremidades inferiores. cos más frecuentemente usados en neonatos.
Evita la intubación endotraqueal y el uso de
Tabla 74.2 Drogas de posible uso en la Anestesia Neonatal
Drogas Acción Concentración Dosis/preparación Vía/ Cuidados Precauciones
Sevoflorurano Adecuado Líquido para in- CAM 3,3% Inhalatoria Asegurar vía
desempeño halación, puede CAM estable mientras Debe ser aérea, vigilar
hemodinámico y mantenerse con disminuye la edad al Administrado por presión arterial y
respiratorio, sin concentración de contrario de otros anes- personas en- frecuencia car-
efectos arritmo- 0,5-3% de Sevo- tésicos inhalados. No se trenadas. díaca (FC)
génicos. flurano en O2con han determinado los Conservar a
Menos irritante en o sin el uso de valores de CAM en Temperatura am-
vías aéreas. óxido nitroso niños prematuros. En biente entre 15 y
Baja hepatotoxi- menores de 1 Kg se 30° C
cidad puede reducir el CAM a
1.98%.
Isoflurano Tiene un ligero Líquido para CAM 1,6 +0,03% Inhalatoria. Asegurar:
olor a éter, que inhalación En menores de 32 La concentración Vía aérea, FC,
puede limitar la semanas 1,28+ 0,17% y Debe reducirse a presión arterial.
velocidad de de 32 a 37 semanas 1,41 0.5% al final del Contraindicado en
inducción del gas, + 0,18% procedimiento pacientes con
no obstante la Su administración de quirúrgico, y hipersensibilidad
inducción y la Isoflurano junto a un luego a 0% al a osfurano u otros
recuperación son 70% de óxido nitroso cierre de la agentes
rápidas. disminuye los incisión. halogenados,
requerimientos de disfunción
Isoflurano, con unos hepática o
valores de CAM de eosinofilia tras
0.59% en RN administración de
halogenados
Óxido Nitroso Gas incoloro, casi Gas para Debe administrarse por Inhalatoria. Asegurar vía aérea
inodoro, más inhalación en inhalación mezclado Requiere un y ventilación.
pesado que el aire. mezcla con con el oxígeno a mezclador de Contraindicación
Actúa oxígeno concentraciones entre óxido nitroso- Neumotórax,
aumentando el 50-70% oxígeno que enfisema bulloso
umbral doloroso. garantice una
Eliminación por FIO2 superior o
vía pulmonar. igual a 21%
Remifentanilo Inicio de acción Excipientes: Se ha usado como Vía EV Puede producir

en 13 minutos, Glicina, ácido adyuvante en infusión de Parenteral:1 mL bradicardia
efecto máximo de clorhídrico, 4.4 a 1 mcg/Kg/min de diluyente por Hipotensión
3 a 5 min. Se hidróxido de sodio sobre todo con óxido cada 1 mg de Rigidez torácica
metaboliza por vía nitroso al 70% Remifentanilo
hepática.
Fentanilo Alta unión a Concentración de Prematuros de 10 a 30 Puede Puede producir
proteína 50 mcg/mL mcg/Kg administrarse: depresión respi-
Metabolismo Ampollas de 2,5- En niños a término de 30 EV, IM, intra ratoria a partir de
hepático. Potente 10 y 20 mL a 50 mcg/Kg nasal y 5mcg/Kg/dosis
analgésico opioide transdèrmica Bradicardia y
Para sedación y rigidez torácica
analgesia reversibles con
Naloxona.
CAM (concentración alveolar mínima); FIO2 (fracción inspirada de oxígeno); EV (intravenoso); IM (intramuscular).
467
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468
Augusto Sola
SECCIÓN XII. MANEJO CLÍNICO DE ALTERACIONES

RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES DEL RECIÉN NACIDO
Capítulo 75. El Recién Nacido de Extremada Baja Edad Gestacional
Augusto Sola
“Lo esencial es invisible a los ojos.” Saint simplemente RN muy pequeño o extremada-
Exupery, El Principito. mente prematuro, o bien el recién nacido
¡¡¡CUIDADO, FRÁGIL!!! Estos niños son microprematuro.
como la hermosura:... “La hermosura, bien En este capítulo, hoy en 2.022, revisaremos:
frágil”. Ovidio  Aspectos específicos del manejo ventila-
“Mi definición de un experto en cualquier torio de los RN-EBEG
campo es una persona que sabe lo suficiente o Oxígeno (O2)
sobre la realidad como para estar asustado.” o Presión positiva continua en la vía aérea
P. J. Plauger (CPAP)
“Hacer lo simple complicado es bastante o Ventilación nasal menos invasiva con
corriente; hacer lo complicado simple, presión positiva (VNMI-PP)
sorprendentemente simple, eso es la o Presión positiva en la espiración (PEEP)
creatividad.” Charles Mingus o Ventilación mandatoria intermitente
“Cada vez que aprendemos algo nuevo y (VMI) por volumen o controlada por
sorprendente, lo fascinante es darnos cuenta presión
de que antes estábamos equivocados”. Lewis o VMI sincronizada (VMIs)
Thomas o Ventilación asistida y controlada (A/C)
o Volumen corriente (Vt)
Introducción o Presión inspiratoria máxima (PIM)
Escribí allá por el año 2.000: "Uno de los o Ventilación de alta frecuencia (VAF)
desafíos más importantes de la Neonatología  Desafíos en los cuidados generales y de la
en los últimos años, y en años por venir, es el familia (muy brevemente; ver Sección
manejo integral del recién nacido (RN) muy XIV. Capítulo 96 y otros)
pequeño. Lograr disminuir la elevada tasa de  Desafíos éticos. Muy brevemente,
mortalidad en los RN que nacen con dificultades éticas sobre cuándo tratar o
extremadamente baja edad gestacional cuándo no tratar (ver Sección XV,
(EBEG) con < 27 semanas o con extremado Capítulo 97).
bajo peso (EBP) con < 900 gramos, y Todo lo que hay escrito en este libro y en
también su morbilidad a largo plazo, es un muchos otros lugares, sobre el cuidado de los
área aún no resuelta de la medicina perinatal¨. RN enfermos y de sus padres se magnifica al
Estos RN representan un bajísimo porcentaje cuidar RN-EBEG que son muy frágiles y en
de todos los nacimientos (<0,7%), pero su quienes es mucho mayor el desafío. La
contribución a la mortalidad infantil es prevalencia de estos nacimientos es baja, sí,
altísima: entre 20-50% de todos los niños que pero son motivo de problemas emocionales,
fallecen antes de un año de vida nacen siendo familiares y sociales y generan necesidades
RN-EBEG. En España se los llama “gran de permanente educación, dedicación conti-
prematuro”; en otras áreas de la región nua, y decisiones éticas y médicas complejas
469
SECCIÓN XII. MANEJO RESPIRATORIO DE ALTERACIONES FRECUENTES
y controvertidas, que incluyen, entre otros, evaluación médica detallada. Con

los temas de asignación de recursos y justicia ascensos y/o descensos de más de 5%
distributiva, de equidad y de compasión. habrá que decidir si no es más
Administración de O2 (Ver Sección I, conveniente cambiar parámetros del
Capítulo 8; Sección III, Capítulo 14; Sección respirador, sedación, problemas de
IV, Capítulo 24; Sección VI, Capítulo 43; posición, tubo, y otros, antes que seguir
Sección VII, Capítulo 44; Sección XIX) modificando la FiO2.
Desde antes del año 2.000 conocemos claros o No aumentar la FiO2 en respuesta a
conceptos relacionados al O2. Entre ellos, los SpO2 89-92%.
siguientes: o Aceptar las SpO2 entre 87 y 93 % para
 El gas administrado debe estar los RN-EBEG (modificar y adaptar los
humidificado y calentado. valores de las alarmas del monitor).
 No reanimar con 100% de O2. o Evitar hipoxia y a la vez evitar
 En la actualidad en RN-EBEG se hiperoxemia sostenida y también
recomienda FiO2 de 30% si hace falta intermitente y/o reiterada (aunque sea
iniciar reanimación en sala de partos. breve).
 Reanimar utilizando monitor de SpO2, y Modos ventilatorios para RN-EBEG
utilizar una intención de tratamiento de Bolsa y máscara. Muy riesgosa en RN-
SpO2 entre 85-93%. EBEG. Intentar no utilizarla o, al utilizarla,
 No administrar O2 salvo que haya ejercer extremada precaución, con atención a
hipoxemia diagnosticada por SpO2. todos los detalles utilizando PIM, Vt y
 Descender la FiO2 cada vez que se pueda. frecuencia respiratoria (FR) bajas, con PEEP.
 Durante el traslado, por corto que sea, se Pieza en T. Algo más segura que la bolsa,
pero también requiere precaución, sobre todo
deben seguir los mismos principios.
en relación a los parámetros (igual que lo
 Es importante evitar hipoxia y a la vez
anterior) y mucha atención al tiempo
evitar hiperoxemia sostenida y también
inspiratorio (Ti)
intermitente y/o reiterada (aunque sea
CPAP. No está descartado por ¨regla¨, pero
breve).
la realidad clínica, el conocimiento empírico
o El O2 es una droga muy potente para
y los estudios controlados demuestran que, en
los RN-EBPEG.
un gran número de estos RN-EBEG, no da
o Hay que “prohibir” cambios intempes-
los resultados deseados, por agotamiento,
tivos en las “perillas” de los mezcla-
insuficiencia respiratoria, excesivo consumo
dores de O2.
de oxígeno, u otros motivos. Quizá, con los
o Eliminar la “subida sin la consiguiente
nuevos y mejores métodos de administración,
rápida bajada” de la FiO2 en casos de
se encuentren mejores resultados. Puede ser
deterioros importantes, agudos y bre-
útil para disminuir el número de RN
ves.
ventilados, pero no mejora la DBP ni la
o Eliminar la “respuesta inmediata” al
mortalidad (ver sección de CPAP). No puede
monitor de SpO2 (o sea “ajustar para
ser causa de demorar el uso de surfactante
arriba y para abajo” la FiO2 en forma
(Sección XI, Capítulo 67) en los RN-EBEG.
de respuesta ¨que persigue¨ los
VNMI-PP. Es más favorable que el CPAP
cambios instantáneos del saturómetro)
PEEP. En VMI es fundamental el usar sufí-
o Al realizar cambios significativos de la
ciente PEEP (5-6 cmH2O, según el caso) para
FiO2 se requiere notificación y
470
Augusto Sola
preservar la CRF y disminuir la cantidad de ¨de rutina¨ puede estar asociado con secuelas
daño por baro y/o volutrauma. No parece neurológicas severas.
recomendable proceder a extubación ¨forza-
da¨ que puede conducir a elevar la FiO2 por Neumotórax en RN-EBEG
encima de 35-40%. Los centros que ventilan Su incidencia es muy variable en los RN-
a los RN-EBEG unos días más de lo EBPEG. Se deben tomar medidas básicas
¨habitual¨ pero usando ARM con PEEP 5-7 muy estrictas con respecto a la aspiración y al
cmH2O y FiO2 de 21%, pueden ver significa- período peri y postaspiratorio, ya que es claro
tivamente menos DBP. El centro que extuba que en estas etapas se modifican bruscamente
antes, manteniendo luego a los RN-EBEG con muchos aspectos de la fisiología y mecánica
FiO2 > 30-35 % (sin VMI-PP) pueden tener pulmonar, fundamentalmente, capacidad
más incidencia de DBP. residual funcional (CRF), constantes de
Modo ventilatorio, presión inspiratoria tiempo y “volutrauma”. Con una guía de
máxima (PIM) y volumen corriente (Vt) cuidados adaptada a RN-EBEG, la incidencia
¿Volumen o presión? Algunos estudios de neumotórax puede disminuir de 10-
sugieren que ventilar por volumen puede 12%/año a 0-2% y no se tapan los tubos ni
tener algunos beneficios. Como se describe existe necesidad de cambiarlos por
en otras secciones, lo más importante tal vez obstrucción. El cuadro 75.1 resume una guía
no sea cual de los dos utilizar, sino tener con medidas para prevenir el neumotórax.
siempre presente todas las dimensiones, la
fisiología y la situación clínica de cada RN- Cuadro 75.1. Guía para prevención de
neumotórax en RN-EBEG
EBEG individual en cada momento (ver
 Nunca se aspira ¨de rutina¨ (al menos en
Sección II, Capítulo 9; Sección III, Capítulo
las 2-3 primeras semanas).
19).
 Sólo se realiza aspiración cuando es
VMIs + soporte de presión (SP). El
clara la necesidad.
esfuerzo respiratorio en algunos RN-EBEG
 Más de una persona hace la evaluación
puede ser mínimo y no ser suficiente para
de necesidad de aspirar.
desencadenar o “gatillar” el ciclo respiratorio
 Dos personas llevan a cabo el proce-
del respirador. Cuando esto sucede, el
respirador funciona como VMI dimiento, con tareas claramente asig-
“convencional” y entregará la FR elegida por nadas, para evitar deterioro o detectarlo
el profesional. en cuanto se esté iniciando, durante o
A/C: no la recomendamos de rutina para inmediatamente después del procedi-
estos RN-EBEG. Y muchas veces sucede miento (sin “pre oxigenación”).
algo similar a lo anterior.  Procedimiento: según principios clara-
PIM y Vt. Si se usa el modo controlado por mente delineados en relación a in-
presión, intentar no utilizar mucho más de 12- serción y distancia del catéter de aspi-
14 cmH2O. Si se utilizan modos con volu- ración y PIM.
men, intentar no exceder Vt de 3-4 ml/kg.  No a la bolsa con ventilación manual.
VAF. No es recomendable de rutina en RN-  PEEP: agregando 1-4 cm H2O por enci-
EBEG. Algunos casos de escape de aire o de ma del basal (según cuadro clínico y
insuficiencia respiratoria severa pueden respuesta en cada niño) para mantener
mejorar con esta técnica. Sin embargo, el uso CRF.
471
En relación a la displasia broncopulmonar hospitalaria. A las 26-27 semanas, 75% de

(DBP) (ver Sección XII, Capítulo 84), algu- sobrevida).
nos conceptos esenciales para RN-EBEG son: ● En los de RN de 23-25 semanas, la
 No usar PIM ni Vt exagerados durante la reanimación completa en sala de partos
reanimación ni luego, durante la estadía en "recupera" la vida del niño en forma aguda
cuidados intensivos. pero no produce resultados satisfac-torios
 No buscar la excursión torácica como de sobrevida final (sólo sobrevive un 29%
señal de adecuada ventilación. hasta el alta hospitalaria). En los RN de
 Promover balance negativo de agua y 26-27 semanas, la sobrevida al alta es muy
pérdida de peso los primeros días. superior (hasta 75%).
 Tratar al ductus arterioso permeable en ● Un elevado porcentaje (85%) de los que
forma precoz tienen algún tipo de asistencia en sala de
 Evitar el uso de albúmina. parto NO recibe reanimación completa (ni
 No se han demostrado los beneficios masaje cardíaco ni adrenalina). Algunos no
esperados con ONi. No utilizar (Ver requieren nada de asistencia respira-toria y
Sección X, Capítulo 63) otros responden bien al CPAP, sin
intubación.
Sobrevida en RN-EBEG ● Para los RN-EBEG con 23-25 semanas
Los datos de la RED SIBEN en más de 1.000 que no fueron reanimados, alrededor de
RN-EBEG que recibieron VMI demuestran la 60% sobreviven hasta el alta y un 91% de
deuda de la neonatología Latinoamericana los que nacen con 26-27 semanas de
para con estos bebés. Entre 2017-2021, se gestación sobreviven hasta el alta.
reportaron 1.083 RN-EBEG de 22 a 26 sema- ● El pronóstico de vida es estadística-
nas completas con VMI. De ellos solamente mente mejor cuando se han adminis-
el 11% sobrevivió; es decir la tasa de trado corticoides antenatales y cuando
mortalidad fue de 89%. no existe la necesidad de reanimación
Las causas de muerte en los RN-EBEG que completa en sala de partos.
fallecen <14 días de vida incluyen inmadurez
extrema y HIC severa. En los RN-EBEG que Cuidados generales y de la familia
fallecen >15 días de vida, las causas suelen (ver Sección XIV, Capítulo 96 y otros)
ser infección nosocomial, ECN, DBP severa Las unidades neonatales deberían crear uni-
o insuficiencia orgánica múltiple severa. dades o sectores dentro de las unidades para
● Los RN de 23-25 semanas que recibieron el cuidado específico de los RN-EBEG y sus
asistencia en sala de partos, en general, familias y así instituir un enfoque responsable
son intubados y deben recibir un para el desarrollo de las vidas de los RN-
surfactante adecuado en forma inmediata. EBEG. Esto debe incluir la designación de un
El impacto de reanimación cardiopulmonar grupo de enfermeras neonatales, especiali-
en RN-EBEG se resume de la siguiente zado en el cuidado activo, continuo y
manera: oportuno de los RN-EBEG. Esto logra un
● De los RN-EBEG que reciben reanima- cambio en la actitud mental, "invisible a los
ción completa (masaje cardíaco o adrena- ojos", acompañado de un proceso educativo
lina) en sala de partos, sólo aproximada- muy profundo e intenso, para médicos
mente un 50% sobrevive hasta el alta neonatólogos, enfermeras, terapistas respira-
torios, residentes de neonatología y de
472
Augusto Sola
pediatría, asistentes sociales y otro personal Estas tecnologías efectivas son necesarias. No
de la unidad. Siempre se deben usar cuidados utilizarlas cuando están disponibles es una
de intervención "mínimos" (Sección IX, forma de discriminación. Usarlas mal es
Capítulo 58). iatrogenia.
Resumimos los puntos importantes a tener en
Cuadro 75.2 Desafíos en los cuidados generales cuenta:
de RN-EBEG ● Usar cafeína precozmente (en las primeras
Mantener la vida, preservar la calidad de 24 horas, a dosis adecuadas y nunca la sal
vida, evitar la cronicidad, cuidar a los de benzoato).
padres ● ¨No dar venenos¨.
1.Cuidados Antes de Nacer ● Cuidados especiales de enfermería.
2. Sala de Partos- Reanimación
● Cuidado responsable, con enfoque en el
3.Recursos Humanos – óptimos cuidados de
desarrollo en las vidas de los RN-EBEG.
enfermería
● Cuidado continuo.
4.Cerebro
● Cuidado oportuno.
5.Pulmones - Corazón
6.Infección
● Cuidado activo.
7.Posición corporal y posición de la cabeza y ● Cuidado con compasión.
cuello ● Cuidado de la piel.
8.Presión arterial ● Posición del RN.
9.Ductus ● Balance hidroelectrolítico. Muy importan-
10.Uso racional de antibióticos. (No iniciar con te en los resultados de RN-EBEG. Con
cefotaxime). balance negativo en los primeros días, hay
11.Nutrición menos ECN, DBP, ductus hemodinámica-
12.Riñones mente significativo, mortalidad y HIC.
13.Piel ● Evitar hipernatremia e hiponatremia (peor
14.Drogas - Medicamentos (daño al cerebro en incidencia de HIC y secuelas neuroló-
desarrollo) gicas).
15.Continuidad en los cuidados
16.Accesos venosos ● Evitar hiperglucemia en la primera sema-
17.Accesos arteriales na de vida. La hiperglucemia en el primer
18.Apneas/Cafeína día de vida de estos RN-EBEG se ha
19.Reflujo asociado con aumento de mortalidad y
20.Ambiente
daño cerebral, con reducción de sustancia
21.Dolor
blanca a la edad de término corregida. El
22.Punciones
peor problema es que el uso de insulina se
23.Ojos
asocia con los peores resultados a largo
24.Hormonas/Endocrinología
plazo. Prevenir hiperglucemia iatrogénica
25.FAMILIA
(infusión, dolor, estrés, frio) es fundamen-
tal. El tratamiento para ello es “Glucosa
El cerebro de los RN-EBEG es sumamente
Cero” durante 30-90 minutos y no insu-
frágil.
lina. Diferente a diabetes neonatal o
Además de la ventilación, las nuevas y
similar, que son muy infrecuentes.
avanzadas tecnologías son de importancia en
● Evitar hipocarbia (no es lo mismo que
RN-EBEG para mejorar la sobrevida, dismi-
permitir hipercarbia).
nuir la morbilidad y evitar la cronicidad.
473
● Evitar hiperoxia (incluso breve y/o recu- ● Uso de alimentación parenteral. Es prefe-
rrente). rible comenzar cuanto antes (1-2 días) y
● Evitar Vt amplio. avanzar cautamente.
● Evitar infusión de volumen innecesaria ● Uso de lípidos endovenosos. La evidencia
(no "perseguir” valores de tensión arte- en RN-EBEG ventilados sugiere que no es
rial). recomendable empezar hasta después de
● Limitar al máximo el uso de antibióticos 2-4 días, y avanzar cautamente hasta un
(no iniciar con cefotaxime). máximo de 3g/kg/d (al 20%).
● Evitar dolor.
● Evitar ruidos. Principios éticos y cuidado de la familia de
● Disminuir estimulación luminosa. RN-EBEG
● Permitir horarios de silencio y descanso. El cuidado de los RN-EBEG y de sus familias
● Estimular y permitir que la familia actúe incluye, muchas veces, la toma de decisiones
como tal, aún en los momentos más y el acompañamiento en el proceso de morir
difíciles. ¡Los padres no son visitas!. (ver Sección XV, Capítulo 97).
● Uso de vías arteriales y percutáneas. Conversar extensamente con los padres para
● Corticoides posnatales de ¨rutina¨: no lo considerar seriamente la toma de decisiones
recomendamos (Sección XI, Capítulo 72). de desarrollar o no medidas completas de
● Tratamiento precoz del ductus (indome- reanimación entre 23-25 semanas de edad
tacina y/o ibuprofeno; no paracetamol”. gestacional en caso que fueran necesarias al
(Sección XI, Capítulo 72; Sección XII, nacer.
Capítulo 91). En sala de partos o en la UCIN, si se decide
● Uso de estimulación intestinal trófica proceder con cuidado de confort eso no es
(preferentemente de calostro o leche “no hacer nada”. Hay que brindar cuidados,
materna). Se avanzará con la alimen- confort y compañía.
tación, aumentando 20 ml/kg/d, cuando el Para los casos en que durante el período
RN-EBEG empiece a estar ëstable¨, en previo al nacimiento los padres se muestran
general, a partir de 4-7 días de vida. (Ver ambivalentes o inseguros, cuando son los
Sección IX, Capítulo 60 y Consenso médicos los que están (realmente) inseguros
Clínico de nutrición de SIBEN, 2019) de la “viabilidad”, o cuando existe muy poco
● Vitaminas. No hay real evidencia que se tiempo antes del nacimiento para una
deba usar de rutina vitamina A ni vitamina evaluación sensata, es recomendable intubar
E en dosis altas. Obviamente, se adminis- y ventilar y no “esperar” a ver cómo responde
trarán las cantidades mínimas recomen- el RN-EBEG. Decidir intervenir después de
dadas para evitar hipovitaminosis y tomarse un tiempo para evaluar, obtener el
deficiencias vitamínicas como se describe peso de nacimiento y observar al RN pueden
en el Consenso Clínico de SIBEN sobre conducir a la muerte innecesaria o a graves
nutrición del 2019. En alguna población, secuelas si el niño sobrevive.
la vitamina A puede ser útil para prevenir Una decisión de “tratamiento máximo” des-
DBP, pero en la actualidad muchos cen- pués del nacimiento no es irrevocable y no
tros no usan esto. La rhEPO tampoco debe puede, ni debe, convertirse en una “condena”
usarse de rutina en RN-EBEG. para el niño o su familia. El ensañamiento
terapéutico no es ético.
474
Augusto Sola
Este paso de interrumpir el tratamiento,  Sola A, Cardetti M. NEOFARMA II.

difícil, por cierto, se hace más adecuadamente EDISIBEN. Fármacos en Neonatología
con evaluación frecuente y detallada, con EDISIBEN 2019. ISBN 978-1-7923-1602-9.
involucración profesional intensa, recordando (Se puede descargar APP en siben.net/app/)
los datos aquí presentados y/u otros datos y Artículos
por supuesto, con la participación de los  Chow L. Sola A. et al Can Changes in Clinical
Practice Decrease the Incidence of Severe
padres. Retinopathy of Prematurity in Very Low Birth
Cuidar RN-EBEG es un gran desafío. Una Weight Infants? Pediatrics 2.003; 111(2): 339-
deuda de la neonatología Latinoamericana es 345.
mejorar la sobrevida y calidad de vida de  Kilpatrick S., Schlueter M., Piecuch R.,
Leonard C., Rogido M.,Sola A. Outcome of
estos bebés. Janus Korczak escribió: “lo que Infants Born at 24- 26 Weeks' Gestation:l.
más cansa de cuidar niños es el estar Survival and Cost. Obstet. and Gynecol., Vol.
obligado a elevarse a la altura de sus 90, N°5, November, 1.997; 803-808.
sentimientos, estirarse, alargarse, alzarse en  Piecuch R., Leonard C., Cooper B., Kilpatrick
S., Schlueter M.,Sola A. Outcome of Infants
la punta de los pies para no herirlos…”. Born at 24 - 26 Weeks' Gestation: Il. Neuro
Podemos cambiar la palabra niños por RN- developmental Outcome. Obstet. and
EBEG. ¡NO herirlos! Gynecol., Vol.90, N°5, November, 1.997; 809-
¿Qué tan frágiles podemos ser en nuestros 814.
 Chow L., Hobel C., Sola A. Cesarean Section
días, nuestras noches, en nuestras acciones, and Respiratory Morbidity in Infants 35
en nuestros sentimientos o en nuestros Weeks: Does "latrogenic RDS" still exist?
objetivos? La palabra frágil denota Society of Pediatric Research/Pediatric.
necesidades, denota oportunidades, sentí- Academic Sucieties/ American Academy of
Pediatrics, May 12-16, 2.000.
mientos, encuentros, posibilidades,  Chow L., Rogido M., Dachesky J., Forbis S.,
imposibilidades, búsqueda, tolerancia, amor, Sola A. Deaths in Infants 23-28 Weeks
libertad, necesidad y explica una dicotomía Gestational Age: Are We Delaying the
en sí misma. Comprendamos la fragilidad de Inevitable? Society of Pediatric
Research/Pediatric Academic Society. 2005.
los RN-EBEG y la Patria Neonatal estará  Doyle L.W., Anderson P.J. Adult Outcome of
mucho mejor. Extremely Preterm Infants. Pediatrics. 2.010;
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Bibliografía y lectura recomendada  Fowlie P.W., Davis P.G., McGuire, W.
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476

Capítulo 76. Síndrome de Dificultad Respiratoria
La dificultad respiratoria constituye la causa

Se han hecho grandes avances en la
más común de admisión a la Unidad de
comprensión de la fisiopatología y el
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), y la
tratamiento del SDR, antes denominado
principal causa de muerte en el recién nacido
enfermedad de membrana hialina por las
prematuro (RNPt).
membranas hialinas encontradas alrededor de
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR)
los alvéolos en la anatomopatología de los RN
es predominantemente una enfermedad del
fallecidos por esta causa.
RNPt. Se caracteriza por insuficiencia en el
desarrollo de la producción y función del
Factores de riesgo
surfactante, así como por inmadurez
Entre los factores que aumentan el riesgo de
estructural pulmonar. El SDR se reporta en
SDR se encuentran:
1,72 % del total de RN vivos, en 37 % de los
 Nacimiento prematuro
RNPt y en 0,11 % de los RN a término. La
 Falta de corticoides antenatales
incidencia es de 100 % a las 26 o menos
 Sexo masculino
semanas de gestación (SEG), del 57 % a las
32 SEG y del 3-4 % a las 36 SEG. La  Hermanos previamente afectados
incidencia es inversamente proporcional a  Diabetes materna
las SEG y ocurre en > 90% en RNPt < 28  Nacimiento por cesárea sin trabajo de
semanas. parto
En la Red Neonatal SIBEN sobre 18.605  Hemorragia del tercer trimestre
ingresados a UCIN entre los años 2017-  Segundo gemelar
2022, la incidencia de SDR fue mayor a  Hidropesía fetal
menor SEG con 90% en RN <26 SEG y 3%  Asfixia
en RN ≥37 SEG (cuadro 76.1.). En general, las situaciones que producen
sufrimiento fetal crónico, tales como rotura
Cuadro 76.1. Incidencia SDR por Edad prematura de membranas >24 horas, hiperten-
Gestacional en Red SIBEN. Años 2017- sión materna, consumo de drogas, tabaquis-
2022- N:18.605
mo, infección intrauterina, desprendimiento
100% 90% 85%
crónico de la placenta y retardo de creci-
80% 62%
miento intrauterino disminuyen la incidencia
60%
de la enfermedad.
40% 29% La administración prenatal de corticoides
disminuye la incidencia y severidad del SDR.
20%
3% Los esteroides antenatales se consideran
0%
22 a 27 a 30 a 34 a ≥37 efectivos 24 horas antes del parto. Sin
26 29 33 36 SEG embargo, se ha visto en situaciones de parto
SEG SEG SEG SEG
inminente que la administración de
477
Capítulo 76. Síndrome de dificultad respiratoria
Betametasona o Dexametasona con menos de que inactivan el escaso surfactante presente,

24 horas antes del parto también será de lo que determina mayor colapso.
utilidad para la maduración pulmonar. Hay que destacar que no todos los alvéolos
están colapsados, por lo que aplicar apoyo
Etiología y fisiopatología respiratorio con presión positiva continua
El SDR se produce fundamentalmente por un (CPAP) o ventilación mandatoria intermitente
déficit de surfactante en la superficie alveolar con presión positiva (VMI-PP) puede ocasio-
debido a una síntesis disminuida, inactivación nar sobredistensión y posterior rotura de los
o destrucción, o bien por alteraciones cuali- alvéolos menos colapsados, lo que favorece la
tativas del surfactante. aparición de escapes de aire (ver Sección VII
La alteración funcional más relevante es la Capítulo 46).
disminución del volumen pulmonar, causada En los casos más severos, la acentuada
por el progresivo colapso de gran parte de las disminución de la Cl, el volumen corriente
unidades pulmonares. Al no haber una (Vt) pequeño, el aumento del espacio muerto
cantidad suficiente de surfactante, las fuerzas fisiológico, el incremento del trabajo respira-
de tensión superficial no son contrarrestadas torio y una ventilación alveolar insuficiente
y se produce un colapso de los alvéolos y determinan hipercapnia (aumento de la CO2)
espacios aéreos al final de cada espiración. y acidosis respiratoria.
Hay una marcada disminución de la capaci- La combinación de hipoxemia, hipercapnia y
dad funcional residual (CFR) debido al déficit acidosis respiratoria desencadena vasocons-
de surfactante, y se produce un despla- tricción en el territorio pulmonar con caída
zamiento del volumen de gas del pulmón por del flujo sanguíneo, con shunt de derecha a
una congestión vascular, edema intersticial y izquierda a través del foramen oval y del
vías aéreas con fluido proteináceo. Estos RN ductus arterioso, lo que agrava la hipoxemia.
tienen la compliance (Cl) muy disminuida,
fundamentalmente por la disminución de Presentación clínica
espacios aéreos ventilados y por un aumento El SDR se caracteriza por signos de dificultad
de la presión de retracción del pulmón. La respiratoria que puede manifestarse desde los
resistencia (R) pulmonar está aumentada primeros minutos de vida y, que sin
debido a la disminución del diámetro de las tratamiento, se hacen progresivo durante las
vías aéreas. Paralelamente, en el RNPt de primeras 24 a 48 horas. Si las manifes-
muy bajo peso la parrilla costal es blanda y taciones clínicas no se presentan en las
deformable y la musculatura respiratoria primeras 8 horas de vida podemos excluir el
débil, lo que favorece aún más la atelectasia diagnóstico de SDR. La mejoría clínica se
pulmonar progresiva. presenta después del tercer día y coincide con
El colapso alveolar determina una alteración la mejora de la diuresis y un menor
en la ventilación-perfusión (V/Q) y un corto- requerimiento de soporte respiratorio. La
circuito de derecha a izquierda, con descenso mejoría clínica es acompañada por una rápida
progresivo de la PaO2 en sangre arterial y caída de la resistencia vascular pulmonar y
acidosis metabólica secundaria a hipoxia. aumento de la presión arterial sistémica que a
Existe un aumento en la permeabilidad veces puede favorecer el cortocircuito de
vascular y de las vías aéreas terminales, que izquierda a derecha a través del ductus
favorecen la producción de edema intersticial. arterioso persistente (DAP). Esto puede
Este es abundante en proteínas plasmáticas interrumpir la recuperación normal del RN
478
por congestión cardíaca y edema pulmonar. Figura 76.2. Radiografía de tórax 6 horas post
Esta condición debe tratarse con rapidez y surfactante con mejor expansión pulmonar
debe cerrarse el DAP farmacológicamente.
Síntomas:
 Taquipnea
 Retracción o tiraje esternal, subcostal e
intercostal
 Aleteo nasal
 Quejido espiratorio
 Cianosis
Alteraciones del laboratorio
En los RNPt pequeños estos signos clásicos
Los gases arteriales muestran una hipoxemia
no son tan notorios y es por ello que el
moderada a severa y en los casos graves
histórico e importante score clínico del Dr.
diversos grados de hipercapnia y acidosis
Silverman de mediados del siglo XX no es de
mixta debido a retención de CO2 y acumu-
utilidad y puede llevar a confusión.
lación de ácido láctico por la hipoxia.
La hipoglucemia, hiperkalemia e hipocal-
Hallazgos radiográficos
cemia son relativamente frecuentes. En el
La alteración en la radiografía es de colapso
SDR no hay un componente infeccioso, pero
pulmonar, que se traduce en un aumento de la
sí puede haber manifestaciones de respuesta
densidad en ambos campos pulmonares con
inflamatoria.
una imagen reticulogranular muy fina, como
en vidrio esmerilado. Las vías aéreas que
Diagnóstico diferencial
contienen aire contrastan con la mayor
Debe hacerse con cuadros que producen
densidad de los campos pulmonares y
dificultad respiratoria al RN. Entre ellos:
producen una imagen de broncograma aéreo
 Neumonía
(figura 76.1). Los hemidiafragmas general-
 Taquipnea transitoria
mente están mas elevados y en los casos
graves con atelectasias ambos campos pulmo-  Pulmón inmaduro
nares pueden presentar opacidad completa.  Insuficiencia respiratoria post asfixia
 Deficiencia congénita de SP-B: tiene un
Figura 76.1. Radiografía en vidrio esmerilado patrón genético autosómico recesivo, y es
con broncograma aéreo de muy baja prevalencia. Afecta a RN de
término o cercano al término con
dificultad respiratoria progresiva desde los
pocos minutos u horas de nacimiento.
Tiene una radiografía similar al SDR pero
la respuesta al surfactante es transitoria o
nula. El diagnóstico definitivo se realiza al
no detectar la presencia de la proteína B
del surfactante y el único tratamiento es el
Al administrar surfactante exógeno se trasplante de pulmón.
observa una rápida modificación de la
radiografía y mejora la expansión pulmonar
(Figura 76.2).
479
Tratamiento de SDR recomendado por la evidencia, según el

El manejo del RN con SDR se basa en producto utilizado.
asegurar una buena función pulmonar y un Los RNPt que fracasan cuando se les retira el
adecuado intercambio gaseoso, evitando las tubo endotraqueal en forma electiva inmedia-
complicaciones del barotrauma, el cortocir- tamente después de la primera dosis de
cuito de izquierda a derecha a través del DAP surfactante tienen peores resultados. Además,
y el daño pulmonar que puede provocar la intubación es un procedimiento invasivo y
displasia broncopulmonar (DBP). riesgoso. Si el RN empeora después de sacar
El tratamiento comienza en la sala de el tubo en forma electiva y en la segunda
recepción con maniobras de reanimación intubación presenta alguna complicación
adecuadas ante la necesidad de administrar durante la intubación, por leve que sea, es
presión positiva con bolsa de reanimación nuestra irresponsabilidad en la decisión
con válvula de PEEP o reanimador de pieza previa.
en T con PEEP de 5-6 cmH2O. Utilizando un
valor de presión positiva lo menor posible Oxigenoterapia
para el reclutamiento pulmonar y adminis- El oxígeno es un medicamento y no
trando oxígeno húmedo y caliente con una está exento de riesgos, por eso la
FiO2 de 0.21-0.3 de inicio según se trate de administración de oxígeno adicional debe
un RNT o un RNPt respectivamente. Evaluar estar dosificada y controlada como se
la estabilidad pulmonar con CPAP desde sala describe en este libro en múltiples capítulos.
de recepción para mantener la CRF. Además, debe administrarse húmedo y a
la temperatura corporal (37º C).
Surfactante La administración se puede realizar a través
En la sección XI capítulo 67 podrá encontrar de una campana de plástico (Halo o Hood).
en detalle la descripción del uso de En aquellos RN con SDR leve con una
surfactante en SDR y en otras patologías del oximetría de pulso entre 88-94% con una
RN. No se debe demorar el uso de surfactante administración de O2 de ≤30% de FiO2 se
e indicarlo en forma precoz (antes de las 2 mantienen solamente con Hood (Halo)
horas) basado en antecedentes, clínica, siempre que no presenten hipoventilación
requerimiento de oxígeno y niveles de PaCO2 alveolar con retención de CO2. Si es nece-
en sangre. Los productos comerciales de sario aumentar la concentración de oxígeno
surfactante no son todos iguales, y debe para poder mantener una saturometría
utilizarse solamente uno de los avalados por normal, se debe indicar presión positiva en la
la clara evidencia de la literatura interna- vía aérea (CPAP) a través de una cánula
cional. binasal o VMI-PP.
Si el RN requiere surfactante la evidencia
actual demuestra que hay que intubar la CPAP
tráquea y dejar el tubo endotraqueal con Desde su introducción por Gregory en 1971,
ventilación asistida hasta que el RN la presión continua en la vía aérea (CPAP) se
demuestre que no lo requiere más (2-6 horas ha convertido en una herramienta importante
o más según la severidad de la enfermedad). en el tratamiento de los niños con SDR.
Si el RN sigue intubado se administrará una Los mecanismos por los cuales produce su
segunda dosis de surfactante en el intervalo efecto beneficioso incluyen:
480
 Aumento del volumen pulmonar y la CRF, progresivamente en CPAP puede ocasionar

previniendo el colapso alveolar y descompensación aguda, apneas severas y
promoviendo la síntesis y liberación del aún paro cardio-respiratorio.
surfactante endógeno La ventilación nasal menos invasiva con
 Reclutamiento y estabilización alveolar, presión positiva (VNMI-PP) no ha
disminuyendo el cortocircuito intrapul- demostrado beneficio en comparación con
monar al mejorar la relación V/Q CPAP para el tratamiento de inicio del SDR
 Redistribución del líquido pulmonar (ver Sección III Capítulo 17).
El CPAP se describe en detalle en la Sección
III, Capítulo 16. Ventilación Mandatoria Intermitente
La presión inicial recomendada es de 5 a 6 No va a ser tema de descripción en este
cmH2O, para luego ajustarla de acuerdo con capítulo qué modo de ventilación utilizar en
la clínica, radiología, gasometría y requerí- el tratamiento del SDR, ya que se describe un
mientos de oxígeno. amplio panorama en la Sección III Capítulo
Por debajo de 4 cmH2O, es posible que no se 19.
logre el objetivo y por encima de 6 cmH2O Cabe recordar que cada uno de los parámetros
puede producirse sobredistención con sus que podemos modificar electivamente en el
consecuentes efectos adversos. respirador tendrá distintos efectos sobre la
La FiO2 se ajustará como en todas las función pulmonar y la respuesta que desea-
estrategias de administración de oxígeno mos obtener, de ahí la importancia de integrar
estrictamente de acuerdo a los requerimientos todas las dimensiones (ver Sección II
del RN determinados por la medición conti- Capítulo 9) clínicas, radiológicas y bioquí-
nua no invasiva de SpO2. Si la FiO2 es eleva- micas a fin de actuar en forma racional,
da, aún cuando consideremos que la presión optimizar los resultados y reducir los efectos
del CPAP o PEEP son adecuados, esto adversos.
sugiere que la estrategia seleccionada es Presión inspiratoria máxima (PIM) afecta la
insuficiente. oxigenación por su participación en la presión
Una vez establecido el diagnóstico la media de la vía aérea (PMA) y sobre la
administración temprana de CPAP disminuye PaCO2 por su efecto en el Vt y la ventilación
la necesidad posterior de VMI-PP y su alveolar. La presión positiva el final de la
duración. O sea: no demorar el inicio de espiración (PEEP) afecta la oxigenación por
CPAP en SDR. Obviamente, si el RNPt tiene su participación en la PMA. La frecuencia
SpO2 entre 88-94% o PaO2 >50 mmHg con respiratoria (FR) actúa específicamente sobre
FiO2 de 0.3 o menos, se puede observar la ventilación minuto. Si el espacio muerto no
clínicamente con cautela sin iniciar CPAP, es muy grande aumentará la ventilación
según la clínica y la radiología de tórax. alveolar y, por lo tanto, disminuirá la PaCO2.
El fracaso del CPAP es más frecuente si no se Los parámetros con los que se inicia la VMI-
administraron corticoides antenatales, si se PP en un RN con SDR deben ser los menores
demora su inicio también en RNPt de muy posibles, que permitan un adecuado inter-
baja edad gestacional. Por ello no es cambio gaseoso, tratando en todo momento
recomendable intentar mantener el CPAP en de evitar el barovolutrauma.
forma empecinada u obstinada para no La FiO2 inicial puede ser la misma que tenía
introducir un tubo endotraqueal e iniciar el RN antes de ser conectado al respirador y
VMI-PP. Permitir que un RNPt se deteriore
481
rápidamente bajarla mientras se mantenga la La utilización de ventilación de alta

SpO2 entre 88-94%. frecuencia (VAF) como modo inicial de
La PIM se puede comenzar entre 12 a 25 tratamiento del SDR no demostró diferencias
cmH2O, pero esto depende del peso del RN, con los RNPt tratados con VMI-PP
edad gestacional y gravedad del SDR. Si la convencional. Las principales indicaciones
PIM inicial muestra expansión del tórax esa actuales de VAF son la insuficiencia
PIM es elevada y hay que descenderla. respiratoria refractaria al tratamiento con
Como el SDR tiene una Cl disminuida se VMI-PP convencional y los escapes de aire
deben utilizar tiempos inspiratorios cortos (ver sección III capítulo 21).
(0,25 a 0,4 segundos como máximo), ya que
fácilmente se completan 3-5 constantes de Complicaciones
tiempo. Las complicaciones pueden ser agudas,
La PEEP a utilizar en el inicio debe ser de 5-6 mientras se desarrolla el SDR, o a largo plazo
cmH2O para prevenir un mayor colapso debido al distrés respiratorio y/o terapéuticas
alveolar. utilizadas durante el tratamiento.
De acuerdo con la evolución de los gases Complicaciones agudas:
arteriales, la oximetría de pulso y la  Escapes de aire (neumotórax, enfisema
radiografía de tórax a los 15-30 minutos de intersticial)
iniciada la ventilación se ajustan los  Infección
parámetros del respirador con parámetros más  Ductus arterioso persistente
bajos posibles para una buena oxigenación y  Hemorragia intraventricular
ventilación.  Hipertensión pulmonar persistente
Una vez estabilizado el RN, debe iniciarse el Complicaciones a largo plazo:
retiro gradual del respirador sin demora, en  Displasia Broncopulmonar
especial en los niños que han recibido  Retinopatía del prematuro
surfactante exógeno. En general, los cambios
se realizan en forma gradual variando en lo
Pronóstico
posible un parámetro cada vez, de manera de
El pronóstico depende fundamentalmente del
evaluar la respuesta del RN según oximetría
peso de nacimiento, edad gestacional, seve-
de pulso y gases arteriales. Sin embargo, ante
ridad del SDR y complicaciones que pueden
evidencia de ventilación excesiva, hay que
presentarse.
proceder a descender rápidamente varios
La administración de corticoides antenatales a
parámetros a la vez. Si vamos a cometer un
casi todas las madres en riesgo de parto
error, es mejor el error por defecto que por
prematuro, el uso temprano de surfactante, la
exceso. Siempre tener en cuenta que muchas
temprana utilización de CPAP nasal y/o
de las complicaciones de los RN en VMI-PP
VMI-PP sin parámetros excesivos ha mejo-
tienen relación con la excesiva presión y los
rado el pronóstico en forma ostensible, con
Vt utilizados, por eso la PIM (y/o el Vt) debe
una menor morbimortalidad significativa.
ser el primer parámetro a disminuir.
La administración de surfactante permite el
Resumen de aspectos clínicos para el
descenso de la FiO2 en forma rápida.
cuidado de RNPt con SDR.
Tolerar PaCO2 entre 45 a 55 mmHg puede ser A. Sala de partos
de utilidad para no aumentar parámetros y 1. Incrementar la temperatura de la sala de
disminuir el tiempo de ventilación mecánica. partos a 25 y 26º C
482
2. Precalentar la cuna radiante 37º C 2- Administrar oxígeno suplementario

3. Utilización de Oxígeno durante la mezclado con aire: Gases mezclados,
reanimación calientes y humidificados.
 NO USAR OXÍGENO 100% 3- Cuando es necesario: Iniciar CPAP con
 NO utilizar FiO2 > 0.21 a menos que cánulas o piezas nasales y tubuladuras
realmente sea necesario (cuando la SpO2 diseñadas específicamente para CPAP
es más baja que lo descripto en nasal neonatal.
algoritmos publicados): 4- Basados en antecedentes, clínica, requerí-
o SpO2 normal en aire ambiente (FiO2 miento de oxígeno (FiO2) y nivel de
0.21) a los 5 min es 80-85% PaCO2: iniciar surfactante
o SpO2 normal con FiO2 0.21 a los 10 5- Utilizar uno de los surfactantes bien
min de vida es 87-95% estudiados en estudios prospectivos alea-
 Para INICIAR el tratamiento se torizados.
recomienda la siguiente FiO2 según edad 6- El surfactante debe conservarse en frío
gestacional: entre 4°C y 8°C, sin congelar. Antes de
o 33 – 36 semanas: FiO2 0.21 su administración debe “precalentarse” a
o 29 – 32 semanas: FiO2 0.21 (o hasta temperatura ambiente (NUNCA más),
0.3) preferiblemente en la palma de las manos
o 26-28 semanas: FiO2 0.3 y no debe agitarse.
o <26 semanas: FiO2 0.3 (o hasta 0.4) 7- No demorar innecesariamente su utiliza-
5- Colocar monitor de SpO2 en mano derecha ción. El uso precoz de surfactante (prime-
6- Evaluar estabilización pulmonar y ras 2 horas de vida) es de mayor efec-
necesidad de iniciar CPAP tividad, principalmente en RNPt < 30
7- Inmediatamente después del nacimiento, semanas de gestación.
usar una bolsa de polietileno hasta el cuello 8- Administrar el surfactante a través de
para cubrir a los RNPt < de 32 semanas de tubo endotraqueal.
gestación, para controlar las pérdidas 9- No se requieren cambios de posición
insensibles. durante la administración.
8- Evitar ruidos, estrés y dolor 10- Puede ser necesario en algunos casos
9- Incubadora para trasladar al RN incrementar la PIM 1-2 cmH2O y la
o NO USAR OXIGENO 100%, PEEP 1 cmH2O, para tener buen recluta-
o provista con mezclador de gases miento pulmonar.
o adecuación de la Temperatura, 11- NO UTILIZAR bolsa (“ambu”) de reani-
o posibilidad de administrar presión positiva mación para administrar el surfactante.
en la vía aérea (idealmente con reani- 12- Si durante la administración del surfac-
mador neonatal con pieza en T) tante aparecen signos de palidez, obstruc-
o Monitorizar SpO2 durante el traslado ción del tubo endotraqueal, disminución
de la SpO2 y/o neumotórax, detenga la
B. Cuidados respiratorios en la UCIN
administración del surfactante por unos
1- Evitar hipotermia e hipertermia. El obje-
minutos hasta que con las medidas ade-
tivo es mantener la temperatura axilar del
cuadas se resuelva la situación anormal.
RNPt en alrededor de 36-37º C. (Am-
13- No aspirar el tubo endotraqueal durante la
biente térmico neutro).
administración, ni poco después
483
14- Dosis del surfactante: variable según el  Utilizar monitor de SpO2 adecuado para
producto utilizado. Verificar bien antes RN y evitar SpO2 > 95%
de administrar. (por ejemplo: 100 mg/kg) 19. Los RNPt con SDR que requirieren
15- Luego de la primera dosis, dejar al RN VMI-PP deben ser extubados lo más pronto
intubado en VMI-PP y evaluar indivi- posible a CPAP nasal o a VNMI-PP.
dualmente, hasta:
a.) que se demuestre que el RN no requiere Administración de Fármacos, Medica-
más oxígeno suplementario (2-6 horas), o mentos, Drogas en SDR
bien hasta  NO utilizar diuréticos en el cuidado de
b.) después que se haya administrado la RNPt con SDR
segunda dosis de surfactante en el intervalo  NO utilizar Corticoides EV (ni
recomendado, según la evidencia del pro- nebulizados), Salbutamol, Bromuro de
ducto utilizado. Ipratropio, Budesonida, Adrenalina,
16-Cuando el RN mejora luego de la segunda como medicamentos previos a la
dosis de surfactante se procederá a extubar a extubación o inmediatamente después de
CPAP en forma selectiva. ella.
17-Intubación endotraqueal:  Cafeína:
• La decisión siempre será individualizada. o Iniciar precozmente en RNPt con SDR
• Una vez que se ha decidido administrar en CPAP nasal o en VMI-PP.
surfactante hay que intubar al RN. o Útil para la profilaxis y el tratamiento
• Además, en general se recomienda de la apnea de la prematurez en RN <
intubar y ventilar: 33-34 semanas.
*Cuando SpO2 <90% con FiO2 >0.4 o Aumenta la probabilidad de éxito de la
y/o acidosis respiratoria descompensada extubación.
PCO2 > 55 mmHg y pH <7,20 o Dosis de “ataque”: Citrato de Cafeína
*En RNPt <1500 g con CPAP con 20 mg/Kg/dosis EV u oral (10
marcado esfuerzo respiratorio y con FiO2 mg/kg/dosis si se usa Cafeína base)
>0.3-0.4 para mantener SpO2 >86% o Dosis de mantenimiento: Iniciar con 5-
18. Si el RNPt es intubado, minimizar posibi- 7 mg/kg/dosis cada 24 horas, vía EV u
lidad de hipocarbia, hiperoxemia, volutrauma oral (2,5 a 3,5 mg/kg/dosis si se usa
y barotrauma con las siguientes medidas: Cafeína base)
 Iniciar con PEEP de 5-6 cmH2O  Antibióticos: Valorar su uso sólo si se
 Iniciar con PIM que casi nunca vaya a ser sospecha sepsis (iniciar con ampicilina y
excesiva. (Unos 12 cmH2O en RN de < amikacina o gentamicina y suspender
1.000 g; hasta unos 15-16 cmH2O en RN cuantos antes).
< 1.800 g)
 Iniciar FR que no tenga alto riesgo de ser Bibliografía y lectura recomendada
 Sola A, “Cuidados neonatales: descubriendo la
excesiva. Frecuentemente 20-30 por
vida de un recién nacido enfermo". 1ª Edición -
minuto (< 40 por minuto). EDIMED-Ediciones Médicas SRL, Buenos
 Utilizar Ti usualmente de 0.20 - 0.30 Aires, Argentina ,2011- ISBN 978-987-25303-
segundos. 4-1
 Utilizar PMA mínima requerida para un Clínicas de enfermería neonatal SIBEN. Vol 1.
buen reclutamiento alveolar. Cuidados Respiratorios. EDISIBEN 2016-
ISBN 978-9930-9551-1-6
484
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Nacido a la Manera de SIBEN”, EDISIBEN,
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participantes RED SIBEN. Informes anuales
RED SIBEN. Base de Datos RED SIBEN.
Años 2017-2021.
485
Marcelo Cardetti

Capítulo 77. Neumonía Neonatal
Marcelo Cardetti
Introducción embargo, el mayor problema es en RN

La neumonía neonatal es definida como prematuros (RNPt); se estima que 25%-30%
inflamación e infección del pulmón. No es de los RNPt ventilados desarrolla neumonía
una patología frecuente y se estima que asociada a los cuidados de la salud.
ocurre en menos del 1% de recién nacidos Se describen cuatro variedades de neumonía
(RN) de término. Por otra parte, el mayor en los RN (difieren en patógenos y vías de
riesgo de muerte por neumonía en la infancia adquisición), resumidas en el Cuadro 77.1:
está en el período neonatal. 1. Neumonía congénita: adquirida por trans-
El diagnóstico neonatal de neumonía poco misión transplacentaria de agentes infeccio-
después de nacer se realiza con excesiva sos (usualmente con manifestación de una
frecuencia, lo que conduce al abuso de anti- infección generalizada)
bióticos y efectos adversos potencialmente 2. Neumonía intrauterina: asociada a in-
muy serios. fección bacteriana intrauterina (corioamnio-
El RN con neumonía puede presentar un nitis); puede ser no infeccioso, por obstruc-
cuadro general compatible con sospecha de ción de las vías respiratorias por detritos
sepsis clínica, con bacteriemia o sin ella. Hay inflamatorios y estar asociado con asfixia
RN que inician su cuadro infeccioso con sep- fetal
sis bacteriana que luego desarrollan neumonía 3. Neumonía adquirida durante el parto:
y hay RN cuyo foco infeccioso original es la causada por organismos que colonizan el
neumonía y luego hay una invasión al tracto genital.
torrente sanguíneo de los gérmenes causales 4. Neumonía adquirida después del nacimien-
con consiguiente bacteriemia o septicemia, to: en la UCIN, frecuentemente neumonía
El concepto de foco pulmonar incluye asociada al respirador (NAR) que es una
dificultad respiratoria acompañada por infección asociada a los cuidados de la salud,
imágenes de radiográficas de infiltrado inters- o después del egreso hospitalario.
ticial difuso o focal que permanece al menos En el caso de adquisición perinatal el RN
48 a 72 horas. puede presentar signos y síntomas al nacer o
La neumonía neonatal puede ser adquirida en bien algunas horas, días o incluso 2-3 meses
forma precoz o tardía. Neumonía precoz: ini- después del nacimiento, como en los casos de
cio de los síntomas en las primeras 72 horas Chlamydia trachomatis y algunos casos de
de vida. Neumonía tardía: inicio de los sínto- Estreptococo del Grupo B.
mas luego de las 72 horas de vida. Los factores de riesgo para neumonía difieren
Epidemiología si es adquirida intraútero, en el canal del parto
Es una patología poco frecuente como causa o si se produce asociada a los cuidados de la
de dificultad respiratoria neonatal. Sin salud.
487
Cuadro 77.1- Etiología de la neumonía neonatal según el momento de adquisición

Momento de la Vía Mecanismo Agente infeccioso
infección
Virus
Perinatal  Citomegalovirus
Congénita  Rubeola
Transplacentaria Vascular  Varicela
(hematógena)  Parvovirus
 Eco virus
Bacterias
 Listeria monocytogenes
 Treponema Padillum
Infección de Aspiración de Bacterias
Perinatal membranas líquido amniótico  Estreptococo grupo B
ovulares y infectado  Enterobacterias gram negativas (E.
amnionitis Coli, Klebsiella, etc)
Bacterias
 Estreptococo grupo B
Perinatal Canal del parto Colonización  Enterobacterias gram negativas (E.
inicial externa con Coli, Klebsiella, etc)
invasión posterior Otras
 Clamidia Trachomatis
 Micoplasma
Gérmenes predominantes de la unidad
neonatal:
Postnatal Infección RN intubado NAR  Bacterias (Klebsiella-Enterobactar-
intrahospitalaria Serratia, Pseudomonas, Proteus, S.
Aureus, S. Epidermidis
 Hongos (C. Albicans)
Postnatal Infección RN no intubado Ídem al anterior
intrahospitalaria Vía respiratoria o
hematógena
Virales
Postnatal Luego del egreso Respiratoria (o  VSR; Adenovirus
hematógena)  Influenza; Parainfluenza
 Bacterianas: Estreptococo grupo B,
neumococo, H. Influenzae, otras
Cuadro 77.2. Factores de riesgo en neumonía neonatal
Intraútero o canal del parto Asociada a cuidados de la salud

 Fiebre materna  Intubación endotraqueal
 Prematurez y bajo peso al nacer  Traqueotomía
 Corioamnionitis materna  Prematurez, bajo peso
 Líquido amniótico Meconial y/o fétido  Alteraciones del Sistema Nervioso Central
 Rotura prolongada de membranas >18 horas  Procedimientos invasivos (accesos intravas-
 Exploraciones digitales obstétricas frecuentes culares centrales)
 Sufrimiento fetal agudo
 Sexo masculino
Presentación Clínica torio y retracciones del tórax. En la mayoría

Los signos pueden ser muy sutiles (taquip- de los cuadros graves presenta sintomatología
nea) o muy evidentes como quejido espira- similar a sepsis. En el cuadro 77.3 se dividen
488
Marcelo Cardetti
los signos y síntomas en pulmonares y sisté-  El uso de oxígeno debe hacerse ante
micos. hipoxemia utilizando la menor FiO2 para
lograr una saturación entre 91 a 95%.
Cuadro 77.3. Síntomas  El agotamiento respiratorio en los RN es
Pulmonares Sistémicos una causa frecuente de ingreso a asistencia
 Taquipnea  Cianosis respiratoria mecánica.
 Quejido  Hipotermia,
 En general se trata de una patología
 Tiraje subcostal e inter- hipertermia o
pulmonar con distensibilidad (Complian-
costal inestabilidad de la
temperatura ce) reducida y la constante de tiempo es
 Disminución en la
entrada de aire  Mala perfusión baja, por lo cual deben utilizarse tiempos
 Cambio en la calidad de periférica inspiratorios cortos (<0,35 segundos).
las secreciones (serosan-  Hipotensión  La presión al final de la espiración (PEEP)
guinolentas o sistémica debe ser lo suficiente para contrarrestar el
purulentas)  Hipertensión colapso pulmonar (5 a 7 cmH2O) y para
 Apnea pulmonar no tener que usar FiO2 elevada que
 Hipoxemia ocasiona potencial daño pulmonar y
disminuye la reparación alveolar.
Diagnóstico  La presión inspiratoria máxima (PIP o
 Antecedentes PIM) como en cualquier otra patología
 Clínica debe ser la menor posible para la apertura
 Radiología: no solo es importante el de los alvéolos evitando la sobredistensión
patrón observado sino la evolución pulmonar.
(empeoramiento 48-72 horas después de la  En casos severos, la utilización de
primera radiografía) surfactante mejora la oxigenación y reduce
 Bacteriología: es importante cuando los la necesidad de ECMO en RN.
hemocultivos son positivos pero esto  En casos de síndrome de aspiración
ocurre en un bajo porcentaje de RN con meconial (ver Capítulo 78, Aspiración de
neumonía. Meconio y Síndrome de aspiración Meco-
nial) no se deben usar antibióticos innece-
Tratamiento sariamente.
Nos vamos a centrar en este capítulo al Neumonía Asociada a Respirador (NAR)
tratamiento en la Asistencia Ventilatoria del Es una complicación grave relacionada con la
RN con neumonía, teniendo en cuenta que ventilación mecánica sobre todo en RNPt; es
ante la sospecha de neumonía el RN deberá la segunda causa más frecuente de infección
recibir antibióticos, manejo del medio interno nosocomial asociada a los agentes de salud.
y de la temperatura corporal. Soporte nutri- La NAR origina mayor morbilidad y mayor
cional y hemodinámico. duración en la estadía hospitalaria.
El organismo accede al tracto respiratorio
Manejo Ventilatorio colonizando el tubo endotraqueal y la vía
 Utilizar la forma menos invasiva de aérea superior, por aspiración traqueal o aspi-
soporte respiratorio para lograr una oxige- ración directa del contenido gastrointestinal.
nación adecuada. La colonización orofaríngea juega un papel
preponderante en la patogenia de la NAR.
489
Los tubos endotraqueales y su aspiración de nacer, es infrecuente. Sin embargo, en

pueden alterar la integridad de la mucosa y muchos centros se sigue realizando ese
promover la diseminación de gérmenes. Las diagnóstico con excesiva frecuencia, lo que
secreciones orales y gástricas pueden filtrarse conduce al abuso de antibióticos y a efectos
alrededor del tubo endotraqueal. adversos potencialmente muy serios.
Factores de riesgo
 Prematuridad (más importante) Qué hay que hacer
 Ventilación mecánica  Una vez establecido el diagnostico, (“sin
abusar”), el tratamiento antibiótico estará
 Reintubación reiteradas dirigido a gérmenes hospitalarios de la unidad
 Aspiración frecuente del tubo endotra- Implementar medidas para la prevención de la
queal NAR
 Higiene de manos. Principal estrategia
 Uso de bloqueadores H2 y antiácidos
 Intubación oro traqueal en vez de naso
Factores que disminuyen el riesgo: traqueal
Cantidades mínimas de calostro para realizar  Disminuir la duración de la ventilación
higiene bucal cada 4-6 horas. mecánica
 Disminuir el uso de sedantes
Diagnóstico
 Cuidado oral con calostro (o leche materna)
En general es un problema ya que los  Elevación de la cama 30-40°
procedimientos comúnmente utilizados para  Evitar acumulo de secreciones subglóticas
diagnosticar NAR en adultos (broncoscopía, QUÉ no olvidar
biopsia, lavado bronco alveolar, y otros) rara  La estrategia principal para prevenir la NAR
vez se utilizan en la población neonatal. No es la extubación tan pronto como sea posible
 Intentar no intubar cuando otro soporte
se recomienda la broncoscopía. respiratorio es tolerado
La definición utilizada por el Centros para el  Las extubaciones accidentales y múltiples
Control y la Prevención de Enfermedades intubaciones aumentan el riesgo de infección
(CDC) requiere de infiltrados radiográficos  Alimentación enteral en la posición supina
aumenta el riesgo de NAR
nuevos y persistentes, empeoramiento del
QUÉ NO hay que dejar de hacer
intercambio de gases en RN ventilados  NO desconexiones del circuito del respirador
durante por lo menos 48 horas y al menos 3  NO cambios del circuito del respirador de
de los siguientes criterios: rutina a intervalos cortos definidos si están
limpios y funcionando bien
 Inestabilidad térmica sin otra causa reco-
 NO cuidado oral regular con un antiséptico
nocida  NO profilaxis con antibióticos de amplio
 Cambio en la característica de las secre- espectro
ciones respiratorias  NO abuso diagnóstico y abuso de antibióticos
 Mayor dificultad respiratoria, hipoxemia  NO utilizar antagonistas H2
 NO uso de probióticos profilácticos
 Leucopenia (≤ 4000 glóbulos blancos/  NO hacer de rutina aspiración endotraqueal
mm3) o leucocitosis (≥ 15000 glóbulos  NO hacer aspirados bronquiales (sólo ante
blancos/mm3) sospecha de neumonía)
 Desplazamiento a la izquierda de leucoci-
tos inmaduros (>10%) Los hemocultivos pueden ser positivos o no.
 Trombocitopenia Las aspiraciones traqueales para cultivo no
 Bradicardia o Taquicardia suelen ser útiles porque simplemente identi-
fican microorganismos que colonizan la vía
Reiteramos e insistimos que el diagnóstico de respiratoria (no necesariamente los que cau-
neumonía “connatal”, precoz y poco después san la enfermedad).
490
Marcelo Cardetti
Las radiografías de tórax pueden indicar • Si el sensor de temperatura está lejos de la

infiltrados nuevos o focales, pero en RN con vía proximal del RN, debe leer >37°C (tal vez
enfermedades crónicas los cambios y la 39°C) ya que la temperatura disminuirá a
distinción de atelectasia es difícil. medida que avanza el gas desde donde se
Las infecciones fúngicas y bacterianas encuentra el sensor hasta la vía aérea
pueden producir un incremento de los proximal
leucocitos, aumento de formas inmaduras y • Vigilar con frecuencia la condensación de
trombocitopenia. agua de las tubuladuras
Puntos para recordar de importancia Bibliografía y lectura recomendada

clínica  Ortiz J, Lara G, Sola A. Infectología Perinatal
• No abusar del diagnóstico de neumonía al y Neonatal. EDISIBEN. México 2015; ISBN
7980908646974
nacer y no usar antibióticos innecesariamente.
• Acondicionar los gases inspirados (T 37°C nacido a la manera de SIBEN. Tomo I.
y humedad relativa 100%) desde la sala de EDISIBEN, Santa Cruz, septiembre 2017.
partos evitando desde este momento inicial ISBN 6799578379746.
 Enriquez, D. Neumonía Neonatal. Programa
efectos adversos del gas frío y seco
de actualización neonatal. Medica
• Utilizar solo agua destilada para humi- panamericana. Junio 2005.
dificación  Gleason C, Juul S. Averys Deiseases of the
• Vaciar el agua de las tubuladuras en la for- Newborn. 10th Edition. ELESEVIER 2019.
ISBN: 978-0323401395
ma más aséptica posible
 Donn S. Manual of Neonatal Respiratory Care.
• El humidificador, la cámara humidificadora Fourth Edition. Editorial Springer 2017. ISBN
y las tubuladuras deben estar situadas siempre 978-3-319-39837-2
más bajos que el paciente  Hooven T, Polin R. Ventilator-Associated
• Vigilar que el depósito de agua siempre esté Pneumonia. The Newborn Lung. Third
Edition. Neonatology Questions and
lleno. En VAF el consumo de agua es mayor Controversies. ELSEVIER 2019. P147-159.
• La cámara debe llenarse de agua automá-  Cernada M, Brugada M, Golombek S, Vento
ticamente con un sistema de suero M. Ventilator-Associated Pneumonia in
• El acúmulo de agua en la rama inspiratoria Neonatal Patients: An Update. Neonatology
Review. Neonatology 2014;105:98–107 DOI:
ocasiona auto PEEP, con alteración de los 10.1159/000355539
parámetros respiratorios que recibe el niño
491

Capítulo 78. Aspiración de meconio y síndrome de aspiración meconial
Introducción o textura del meconio en el líquido amniótico.

El término meconio deriva del griego antiguo El LAM (en cualquiera de sus consistencias)
"meconiumarion", o "similar al opio". El se encuentra en alrededor del 10% al 15% de
meconio es producto del movimiento todos los nacimientos (la variabilidad en los
intestinal normal de los recién nacidos estudios varía entre el 5% y el 22%). Entre el
durante los primeros días de vida y a veces 8% y el 20% de los bebés nacidos a través de
ocasiona un “desastre o lío”, un verdadero LAM están deprimidos, no vigorosos, con
“enchastre" (ensucia mucho, suciedad). bradicardia, esfuerzo respiratorio inadecuado
Por otro lado, el paso de meconio en el útero y tono deficiente. Aproximadamente del 3%
puede ser grave y hasta muy grave. al 12% de los bebés nacidos a través de LAM
Aristóteles usó el término porque creía que desarrollan síndrome de aspiración de
inducía el sueño fetal (“opio”). Curiosamente, meconio (SAM).
Voltern en 1687 describió el meconio espeso El síndrome de aspiración de meconio (SAM)
como un marcador de muerte fetal y Jesse en es una afección heterogénea con un amplio
1888 describió la incidencia de líquido espectro de gravedad, desde muy leve hasta
amniótico meconial (LAM) en 314 de 3.304 muy grave. Se estima que cada año nacen 130
partos (9.5%) con diferencias en la millones de bebés en todo el mundo y, por lo
consistencia o textura del LAM. En un tanto, se podría considerar que alrededor de
extremo, el LAM de consistencia fina o fluida 16.000.000 están expuestos a LAM y que
o acuosa, ligeramente teñido de verde claro. alrededor de 1.600.000 tendrán SAM en todo
Pero también puede ser de consistencia el mundo y alrededor del 5-12% de ellos
mínimamente espesa o moderadamente mueren. Esto significaría que hay alrededor
espesa. En el extremo de más gravedad el de 160.000 muertes al año atribuidas a SAM
LAM es de consistencia espesa (también en todo el mundo. ¡No es un número
llamada "sopa de guisantes o puré de insignificante en absoluto! Y sabemos muy
arvejas”). Es imprescindible tener en claro poco sobre la morbilidad a largo plazo entre
que cuando se dice LAM hay que saber de los supervivientes.
qué tipo y consistencia o textura de LAM se El SAM es el resultado de la aspiración de
está hablando y en qué estado se encuentra el LAM en la vida intrauterina o durante las
recién nacido (RN) al nacer. Los recién primeras respiraciones después del nacimien-
nacidos no vigorosos que estuvieron to. El SAM es una enfermedad típica de los
expuestos a un LAM espeso son de máximo recién nacidos a término o post término.
riesgo. Algunos RN con SAM tienen una
El LAM, por lo tanto, es una condición de enfermedad muy leve, pero entre el 5 y el
amplio espectro y con diferente consistencia 20% de los recién nacidos con SAM
493
desarrollan hipertensión pulmonar. De los RN ellos, así como para los bebés enfermos y sus
con SAM grave, el 73% puede llegar a tener familias.
hipertensión pulmonar y requerir significati- Resumiremos de forma concisa algunos
vamente más días de oxigenoterapia, ventila- antecedentes y algo de historia, el alcance del
ción mecánica, óxido nítrico, sildenafil, problema del amplio espectro del LAM y
inotrópicos y terapia con surfactante, y tienen SAM, y un breve análisis de unos pocos
una estancia hospitalaria más prolongada. estudios recientes y estudios clínicos contro-
El SAM consiste en meconio aspirado, lados aleatorizados (ECCA). Terminaremos
dificultad respiratoria y una radiografía de con “el lío actual” de las prácticas clínicas y
tórax característica. La aspiración de meconio el manejo en la sala de partos de la vía aérea
espeso causa opacidades nodulares en de los recién nacidos no vigorosos que
parches gruesas que representan atelectasia y estuvieron expuestos a un LAM espeso. El
consolidación pulmonar. También puede SAM, que en general ocurre en este grupo de
haber hiperinflación pulmonar, escapes de RN, se asocia con una morbilidad y
aire, derrames pleurales y cardiomegalia. La mortalidad considerable y la morbilidad a
aspiración de meconio es una causa común de largo plazo entre los supervivientes sigue
hipertensión pulmonar persistente. siendo una preocupación importante.
La figura 78.1 a continuación es de una
radiografía de tórax de un RN con SAM Algunos antecedentes
Se han descrito muchos factores de riesgo
Figura 78.1 para SAM e incluyen meconio espeso y
obstrucción de las vías respiratorias. El
problema (o "el lío") existe realmente con los
bebés no vigorosos nacidos a través del LAM
con meconio espeso. Más aún si hay sospecha
o evidencia clara de obstrucción de las vías
respiratorias en un bebé individual.
En 1974, el Dr. Gregory y colaboradores
informaron que el 56% de los recién nacidos
con LAM espeso tenían meconio en la
tráquea y que el 10% de los que no tenían
meconio en las vías respiratorias superiores
tenían meconio debajo de las cuerdas vocales.
Podemos contar más de 2.000 mil artículos Debido a los hallazgos reportados, recomen-
publicados sobre el SAM. Sólo en este siglo daron la intubación endotraqueal y la
se han publicado más de 44 manuscritos al aspiración de las vías respiratorias en recién
año sobre el tema, en algunos años entre 60 y nacidos con LAM espeso. Otras publica-
65 artículos de este tipo. Por supuesto, no se ciones sugirieron que las intervenciones
puede citarlos en este capítulo. El “lío” es que oportunas de aspiración y desobstrucción
algunas de las publicaciones y recomenda- podrían prevenir un SAM grave y la muerte
ciones de la última década han llevado a la resultante. Gluck en 2020 informó la
confusión de algunos clínicos y ha creado un morbilidad en 24.445 neonatos de más de 37
lío (“desastre, enchastre u oscuridad”) para semanas de gestación con LAM de diferente
textura, clasificándolos como meconio claro,
494
ligero, intermedio y espeso. La morbilidad fluido o acuoso. Los datos y los resultados se
asociada y el resultado neonatal adverso informan casi siempre combinados para
aumentan exponencialmente cuando hay ambos grupos y no se describe nada por
meconio intermedio y, más aún, con LAM separado sobre los resultados clínicos para los
espeso. RN no vigorosos con meconio espeso.
Ha quedado claro, a partir de la literatura y de En algunos EACC el cambio de política de
la práctica clínica, que un RN vigoroso con práctica clínica al nacer para los RN no
LAM fluido o acuoso, en el extremo bajo de vigorosos nacidos a través de LAM no se
gravedad, no es lo mismo que un RN no asoció con un aumento en la incidencia local
vigoroso con LAM espeso y obstrucción de de SAM y se asoció con menos ingresos a la
las vías respiratorias, en el otro extremo de la UCIN. Sin embargo, los autores no mencio-
gravedad. nan la textura del meconio en el LAM, ni
cuántos de los RN no vigorosos nacieron con
Recomendaciones formuladas para el meconio espeso. Si bien la certeza de la
manejo de la vía aérea en la sala de partos. evidencia fue baja para la supervivencia al
En los últimos 10 a 20 años se han producido alta y muy baja para todos los demás
muchos cambios en las recomendaciones para resultados los autores concluyeron que la
el manejo de la vía aérea en bebés nacidos a iniciación de ATE poco después del
través de LAM. En el 2010, todavía se nacimiento en bebés no vigorosos teñidos con
recomendaba la aspiración endotraqueal meconio puede no modificar los resultados
(ATE) para bebés no vigorosos debido a la neonatales. En una revisión Cochrane muy
insuficiente evidencia para cambiar la reciente, los autores informan sobre la
práctica. La recomendación fue revocada en incertidumbre con respecto al efecto de la
2015, cuando se afirmó que la ATE para RN ATE en la incidencia de SAM y sus
no vigorosos debería implementarse sólo si se complicaciones entre los recién nacidos no
sospechaba de alguna obstrucción, basándose vigorosos nacidos a través de LAM. Enfati-
en la insuficiente evidencia para continuar zamos que un bebé no vigoroso con LAM
con la práctica anterior. En 2020, esta fluido o mínimamente espeso no es lo mismo
indicación fue confirmada con el último que un bebé no vigoroso con LAM espeso o
consenso y respaldada por una revisión “sopa de guisantes o puré de arvejas”.
sistemática. Sin embargo, tal indicación se Dos estudios, por otro lado, informan peores
basó en una baja certeza de la evidencia y el resultados cuando no se realiza ATE. En RN
enfoque más apropiado es todavía un tema de no vigorosos con LAM espeso, el cambio de
debate. práctica se asoció con una mayor incidencia
Algunas publicaciones mencionan claramente de ingresos a la UCIN por problemas respi-
algunas de las limitaciones de sus estudios, ratorios y con una mayor necesidad de
pero no incluyen otras limitaciones ventilación mecánica, oxígeno y terapia con
importantes. Por ejemplo: El tamaño muestral surfactante. En el otro, el ATE al nacer en
pequeño para RN nacidos no vigorosos con bebés no vigorosos nacidos a través de LAM
LAM lo que puede provocar un error de tipo disminuyó la incidencia de SAM y la
II y también muy pequeño para RN con duración de la estancia hospitalaria.
meconio espeso en que reciben ATE o no. La realización de ATE en sala de partos
Muchas veces los RN no vigorosos se podría no sólo ser ineficaz en muchos bebés,
clasifican como nacidos a través de un LAM sino que también puede retrasar la
495
reanimación efectiva, prolongando y con LAM espeso en múltiples y variados

empeorando la agresión hipóxico-isquémica, centros de diferentes países latinoamericanos,
causando complicaciones en el RN. El las doctoras Victoria Lima, Lourdes Lemus y
fracaso de la ATE para prevenir SAM podría Susana Rodríguez de la Sociedad
atribuirse a la aspiración de meconio en el Iberoamericana de Neonatología (SIBEN),
útero y/o a la incapacidad de recuperar el con la colaboración de Virginia Kulik,
meconio de la tráquea debido a la migración realizaron una amplia encuesta. Enviaron
de meconio a las vías respiratorias distales. 1.600 encuestas electrónicas, confidenciales y
Esto podría explicar el fracaso de la ATE para voluntarias, a profesionales de la salud en
prevenir el SAM en algunos RN, además de América Latina, miembros de SIBEN,
la obstrucción mecánica de las vías dedicados a la atención neonatal. Recibieron
respiratorias. Las principales razones que 1.265 respuestas completas (79%). Respon-
llevaron a no utilizar ATE fueron las posibles dieron profesionales de 19 países latinoame-
complicaciones relacionadas con el ricanos. Los países con mayor tasa de
procedimiento (como apnea, bradicardia, respuesta fueron México (31%), Argentina
lesiones de las vías respiratorias y del (15%), Colombia (10%) y Perú (9%).
esófago, dislocación de las cuerdas vocales, Los resultados muestran grandes diferencias,
estridor) y el riesgo debido a un retraso en el lo que respalda el hecho de que el meconio
inicio de la ventilación con presión positiva. espeso en los RN no vigorosos es un
No obstante, algunos estudios han informado "verdadero lío". Presento aquí parte de los
de una incidencia muy baja de tales resultados de la encuesta. La frecuencia del
complicaciones. Además, un estudio reciente uso de ATE para neonatos no vigorosos con
con maniquíes mostró una magnitud meconio espeso se muestran en la Tabla 78.1,
clínicamente irrelevante del retraso en el y la Tabla 78.2 muestra la mortalidad en
inicio de la ventilación con presión positiva al neonatos no vigorosos con LAM espeso
usar ATE. según hayan recibido ATE o no hayan
En medio de todo esto, los clínicos están recibido ese cuidado de la vía aérea al nacer.
confundidos y algunos de ellos se sienten
“inundados o abrumados” (o hasta “enchas- Tabla 78.1. Frecuencia de ATE en recién
trados”) por tantas publicaciones con nacidos no vigorosos con meconio espeso en las
resultados contradictorios y cambios en las instituciones de los 1.265 profesionales de la
salud neonatal de América Latina que
recomendaciones realizadas por varios gru-
respondieron.
pos. Sin embargo, aún deben tomar una
decisión clínica cuando se enfrentan a un
bebé enfermo no vigoroso nacido a través de
% respuestas
un LAM espeso.
ATE siempre 58%
Resultados de una extensa encuesta
ATE algunas veces 36%
en América Latina.
ATE nunca 4%
Con el fin de intentar identificar cuál es
No respondieron 2%
el abordaje actual para el manejo clínico de
la vía aérea en recién nacidos no vigorosos
496
Tabla 78.2. Mortalidad en neonatos no vigorosos con LAM espeso según recibieran ATE vs. sin ATE en
1.970 recién nacidos reportados por 693 profesionales de la salud neonatal de América Latina.
RN con ATE RN sin ATE Valor de p

1,124 (57%) 846 (43%) (Chi2)
Fallecieron en la sala de partos n 23 (2%) 34 (4%) >0,05
(%)
Fallecieron en UCIN n (%) 90 (8%) 152 (18%) <0,001
Total de fallecidos n (%) 113 (10%) 186 (22%) <0,001
Esta encuesta muestra que en América Latina Parte de la confusión que existe en la
existe variabilidad significativa en el manejo atención clínica ha sido generada por
de neonatos no vigorosos con LAM espeso, publicaciones que incluyen en el
similar a lo que parece ser el caso en países denominador a todos los recién nacidos con
desarrollados según lo reportado en algunos LAM de cualquier consistencia, sean o no
estudios. No mostrado en las dos tablas, las vigorosos al nacer. Hay pocas publicaciones
respuestas de la encuesta lamentablemente que especifiquen la textura de la LAM y/o
mostraron que, en algunas instituciones, el separen los resultados para aquellos RN no
personal capacitado para la atención adecuada vigorosos con LAM espeso. Este grupo más
en sala de partos no está disponible las 24 pequeño de RN representa una población
horas del día todos los días de la semana. diferente, más aún si tienen obstrucción de las
Esto realmente es muy inadecuado y penoso. vías respiratorias al nacer o si son postma-
Los datos en la Tabla 2 sugieren que la falta duros o con restricción del crecimiento
de AET para despejar las vías respiratorias en intrauterino.
recién nacidos no vigorosos expuestos a A pesar de recomendaciones oficiales sobre
meconio espeso podría ser perjudicial y que reanimación neonatal, una proporción de
algunos de estos niños pueden beneficiarse de pacientes con SAM puede beneficiarse con
la liberación del meconio espeso antes de ATE al nacer, y hay que individualizar el
iniciar la ventilación cuando la vía aérea está cuidado y no generalizar.
obstruida. A los estudiantes, médicos y enfermeros y a
la población en general todavía se les enseña
Resumen y comentarios sobre el manejo en que un paso básico para una reanimación
sala de partos en recién nacidos no exitosa es asegurarse de que la nariz, la boca
vigorosos con meconio espeso en la vía y la garganta del bebé estén permeables o
aérea. limpias y de la importancia de eliminar
Está claro que la mayoría de los bebés cualquier obstrucción si está presente, para
nacidos a través de LAM no necesitan ATE. mantener una vía aérea abierta como requisito
Esto no es lo mismo que decir que ningún previo a iniciar reanimación. Una vía aérea
bebé podría beneficiarse de ATE. abierta y despejada es esencial para ayudar a
La educación y la capacitación clínica, asegurar una ventilación adecuada. Para ello,
pueden seguir desempeñando un papel crucial si hay meconio espeso, el bebé no respira o
en la mejora global en el manejo tiene dificultad para respirar hay que colocar
individualizado de bebés no vigorosos con el cuello en posición neutral o ligeramente
LAM espeso y vías respiratorias obstruidas. extendido (posición de “olfatear el aire”) y
497
aspirar suavemente la boca y la nariz con una espeso con evidencia clara o sospechada de
pera de goma, sin realizar aspiración faríngea obstrucción de las vías respiratoria.
agresiva.
Además, en algunos neonatos no vigorosos Manejo ventilatorio en UCIN de recién
con meconio espeso y vías respiratorias nacidos con síndrome de aspiración
obstruidas puede ser beneficioso realizar ATE meconial
con la intención de limpiar la vía aérea alta y Antes de relatar específicamente sobre la
la tráquea de meconio antes de que ventilación hay que tener presente los
comiencen los esfuerzos respiratorios siguientes conceptos generales:
regulares. Por tal motivo, una persona experta  SAM no es neumonía infecciosa y por lo
en intubación neonatal debe estar siempre tanto no hay ninguna indicación de
disponible en caso de que surja la necesidad. administrar antibióticos.
Existe alguna analogía de todo esto con la  La kinesioterapia o fisioterapia con
maniobra de Heimlich. Algunos dicen que no percusión o vibración del tórax para RN
hay “evidencia suficiente” de que esta con SAM nunca se ha estudiado
maniobra sea un procedimiento útil para científicamente y sus beneficios no han
salvar a humanos que se están asfixiando con sido comprobados. No es recomendable
obstrucción aguda de las vías respiratorias ya por sus riesgos de producir irritabilidad y
que no hay un ECCA que lo demuestre. Pero consecuente agravamiento transitorio de
la realidad es superior a esa “falta de eviden- la hipoxemia.
cia”. La maniobra de Heimlich salvó la vida  La eficacia y seguridad de la instilación
de más de 120.000 personas desde que fuera de solución salina normal para remover
descripta por Heimlich y en 1985, el entonces meconio al realizar aspiración del tubo
Cirujano General de los EE. UU., Dr. C. endotraqueal es riesgosa y no se
Everett Koop, respaldó la maniobra de recomienda
Heimlich como un método seguro para salvar  No hay que usar parálisis muscular con
a una víctima de asfixia por obstrucción agentes curarizantes, pero puede ser útil
aguda de la vía aérea. la sedación con morfina o fentanilo.
Muchos autores escriben sobre la necesidad  No alimentar por succión hasta que
de investigaciones adicionales para mejore la taquipnea y se mantenga
proporcionar a los médicos una respuesta estable o esté mejorando el
definitiva con respecto al "lío del meconio". requerimiento de O2.
El Dr. Wiswell escribió que el manejo A) SAM leve: solamente requieren oxigeno-
apropiado del neonato no vigoroso teñido con terapia, con gas humidificado, calentado y
meconio es aún una pregunta sin respuesta. mezclado para dar una FiO2 adecuada, según
Ha pedido que se realicen ECCA amplios y la necesidad clínica y la SpO2 del RN. El
de alta calidad de ATE en bebés no vigorosos monitor de SpO2 debe ser preductal por la
nacidos a través de LAM para informar sobre posibilidad de que el RN desarrolle hiperten-
la toma de decisiones en el futuro. Estamos sión pulmonar. Con FiO2 suplementaria se
de acuerdo con esto, pero agregaríamos que debe mantener la SpO2 entre 91% y 96%, y
para aclarar realmente "este lío", y despejar PaO2 de 60-80 mmHg, para que no exista
“la oscuridad del meconio”, dicho ECCA hipoxemia ni hiperoxemia. Si el RN requiere
debe incluir un tamaño muestral suficiente de un FiO2 de más de 40-50% habrá que
RN no vigorosos nacidos a través de meconio considerar el uso de CPAP o ventilación
498
mecánica, la que sin duda deberá iniciarse si CPAP de 5-6 cmH2O no aumenta el riesgo de
los gases arteriales muestran hipoventilación neumotórax. La cánula nasal de alto flujo con
alveolar con PaCO2 >50 mmHg. No se debe > 4-6 L/min puede tener un efecto similar al
mantener al RN con altas concentraciones de CPAP debido a la presión de distensión
O2 ni con de más PaO2 de >80 mmHg y SpO2 asociada con los altos índices de flujo. Sin
de 98-100% por los altos riesgos que embargo, la relación entre flujo y presión es
producen la hiperoxemia y la hiperoxia. muy variable con estas cánulas.
Para administrar el O2 se puede usar carcaza o C) SAM grave o severo: La expansión
halo (“oxyhood”) y cánula nasal de bajo flujo pulmonar y la ventilación óptimas son
(2 L/min) o de alto flujo (4-6 L/min o más). imperativas para los bebés con SAM para
Siempre usando gas humidificado, calentado prevenir la descompensación clínica. Si bien
y mezclado (con mezclador o blender). el CPAP (o aún la ventilación nasal con
B) SAM moderado: Existe información presión positiva) pueden ser útiles, tres
limitada publicada sobre el uso de CPAP en escenarios comunes sugieren que el apoyo no
SAM. Sin embargo, el CPAP da como resul- invasivo es inadecuado. En estos casos, la
tado una mejora de la relación ventilación- asistencia respiratoria invasiva debe iniciarse
perfusión (V/Q) al expandir las vías rápidamente:
respiratorias pequeñas parcialmente obstruí-  Acidosis respiratoria persistente con pH
das y estabilizar las vías respiratorias termi- <7.25 y / o PaCO2 > 55 mmHg.
nales colapsadas para aumentar la capacidad  RN "luchando” contra el CPAP o la
residual funcional (CRF) y, por lo tanto, ventilación nasal con presión positiva.
mejorar el intercambio de gases y ayuda Esta situación es una señal de que el RN
durante la fase espiratoria evitando el sufre de "falta de aire”. En lugar de sedar
atrapamiento de aire. Por lo tanto, los al paciente para enmascarar los signos de
beneficios de oxigenación del CPAP nasal en dificultad respiratoria, es preferible
SAM deben sopesarse frente al barotrauma intubar y usar ventilación mecánica con
asociado a ventilación mecánica que puede o sin sedación para apoyar las nece-
resultar de una distensión preferencial debido sidades respiratorias del paciente.
al efecto de “válvula”, con gran dificultad  El RN parece estable, pero requiere una
para exhalar el gas pulmonar en espiración. Si alta FiO2, > 40-50%.
se usa ventilación nasal con presión positiva Estos son signos de que el oxígeno por si sólo
mecánica el PEEP no debe ser bajo, por los o la asistencia respiratoria menos invasiva no
mismos motivos. son suficientes y el RN debe recibir asistencia
La figura 78.2 muestra el potencial beneficio respiratoria mecánica hasta que mejore el
fisiológico del CPAP en SAM. estado respiratorio.
Figura 78.2 El SAM es un pulmón desigual caracterizado
por alta constante de tiempo, disminución de
la distensibilidad o compliance y aumento de
la resistencia en la vía aérea. Se han utilizado
varias estrategias de ventilación con muy
poca evidencia para guiar la práctica ya que
no se han realizado ECCA que comparen las
diversas estrategias de ventilación mecánica
CON CPAP SIN CPAP en el tratamiento del SAM. Por lo tanto,
499
ningún enfoque único puede considerarse cuando fracasa la ventilación convencional ya

óptimo. Por ello, la asistencia respiratoria que facilita la eliminación del exceso de
debe aumentarse rápidamente a la secreciones, mejora la relación V/Q y acelera
configuración máxima recomendada para el la reparación del escape de aire. Los
modo que se haya elegido y cambiarse a otro parámetros en VAF pueden ser:
modo si no hay una mejora rápida.  Presión media: inicial de 14-15 cmH2O
Con frecuencia se utiliza ventilación conven- (o 2 cmH2O más de lo que se estaba
cional ciclada por tiempo y limitada por usando en el ventilador convencional).
presión. Algunos clínicos evitan los Aumentar si hay hipoxemia hasta 25
ventiladores por volumen debido a un temor cmH2O o más, y mantener volumen
infundado a las fugas de aire. Otros evitan el torácico de 10 espacios intercostales.
control de la presión debido a los altos  Amplitud (delta P): 25 cmH2O.
índices de flujo y la posibilidad de Aumentar hasta 45-60 cmH2O si PaCO2
atrapamiento de gas. La ventilación asistida y >55 mmHg.
controlada no es recomendable ya que por la  Frecuencia (Hertz): 10-12. Aumentar si
taquipnea y la obstrucción de la vía aérea se PaCO2 <45 mmHg. Disminuir si PaCO2
puede generar mucho atrapamiento y PEEP es >55 mmHg.
inadvertido exagerado. Es mejor la  Tiempo inspiratorio: en general 33% del
ventilación sincronizada con soporte de ciclo, y no se suelen requerir modifica-
presión que tiene la ventaja de disminuir la ciones.
resistencia de la vía aérea.  Flujo unos 15 L/min. (máximo de 20
La terapia debe ajustarse para mantener L/min si no se puede mantener la presión
PaCO2 45-55 mmHg, PaO2 50-70 mmHg y media deseada).
pH > 7.25-7.28.
Un informe retrospectivo reciente sugiere que Medicamentos:
los niños con SAM requieren volúmenes Un metaanálisis actualizado de todos los
corrientes (Vt) más altos y mayor ventilación ensayos de surfactante en bolo confirmó que
por minuto para lograr mejor oxigenación y su administración puede reducir la gravedad
ventilación con niveles de PaCO2 del SAM y disminuir el número de RN que
“aceptables”. Esto sugiere: suficiente PEEP requieren ECMO, y se recomienda su uso.
(6-7 cmH2O), tiempo inspiratorio de unos La eficacia y seguridad del “lavaje” bronco
0,5-0,6 segundos (o más largos aún), Vt de 5- alveolar con surfactante diluido no han sido
7 ml/kg y a veces hasta 8-10 ml/kg, con una bien estudiadas y no hay suficientes niños
frecuencia del respirador relativamente baja estudiados. Por ello no se pueden alcanzar
(15-25 por minuto). conclusiones y recomendaciones firmes.
La hiperventilación (manual o con el El óxido nítrico inhalado o el sildenafil
respirador) para lograr alcalosis respiratoria pueden ser de utilidad cuando hay
no es recomendable por el posible daño hipertensión pulmonar. No hay beneficio de
pulmonar y los posibles efectos secundarios usar bicarbonato para mantener más elevado
de hipocapnia y alcalosis. el pH.
El SAM severo es un trastorno pulmonar
obstructivo que a veces tiene escapes de aire
como un neumotórax. La ventilación de alta
frecuencia (VAF) puede utilizarse de rescate
500
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502
Sergio Golombek

Capítulo 79. Hipertensión Pulmonar Persistente
Sergio Golombek
Introducción
produce la disminución sostenida de la RVP
Los recién nacidos (RN) que presentan falla
y por consiguiente se mantiene el hipoflujo
respiratoria hipoxémica con hipoflujo
pulmonar. Cuando esta transición no se da en
pulmonar o hipertensión pulmonar persis-
forma completa, se producen patologías con
tente del recién nacido (HPPRN), están en
hipoflujo pulmonar, comúnmente llamadas
riesgo de desarrollar numerosas compli-
“síndrome de hipertensión pulmonar persis-
caciones, entre las que se incluye la muerte.
tente del recién nacido” (HPPRN o IRH u
La incidencia de esta condición es de 1,9
otras terminologías, según diferentes auto-
(0,4-6,8) por cada 1.000 nacidos vivos.
res). Este síndrome tiene un amplio espectro
Ocurre en RN de término, casi término o
de severidad y una gran variedad de presen-
post término. La mortalidad en insuficiencia
taciones clínicas, pero siempre se caracteriza
respiratoria hipoxémica (IRH), varía depen-
por grados variables de remodelación vascular
diendo de la causa subyacente, la severidad y
y/o alteraciones de la vasorreactividad pulmo-
la disponibilidad de terapia especializada. Ya
nar.
que esta es una condición “heterogénea”, con
La HPPRN no es una entidad única, es un
severidad de muy amplio espectro, la
complejo de manifestaciones clínicas que
mortalidad se describe en los diferentes
puede acompañar algunas de las entidades
reportes entre el 8 y hasta 50% o más.
patológicas del periodo neonatal. Clínica-
El proceso de una transición normal, depende
mente, el hipoflujo pulmonar, se expresa
de varios factores, cuando la resistencia
como una hipoxemia rebelde al tratamiento y
vascular pulmonar (RVP) cae inmediatamente
una gran labilidad en la saturación arterial de
y el flujo pulmonar aumenta dramáticamente
O2 y en la PaO2.
de 8 a 10 veces. El drenaje y absorción del
La radiografía de tórax y el electrocardiograma
líquido pulmonar fetal, la distensión rítmica
no son concluyentes y la ecocardiografía es
de los pulmones, el aumento de la presión
muy útil para descartar cardiopatías congé-
arterial de oxígeno (PaO2) y la expresión
nitas y ocasionalmente para confirmar el
endógena de factores vasoactivos, como el
grado de hipertensión pulmonar y el shunt de
óxido nítrico, contribuyen a la vasodilatación
derecha a izquierda extra pulmonar (ya sea a
pulmonar postnatal. A diferencia de otros
nivel del ductal o del foramen oval).
fenómenos, que ocurren en el crecimiento y el
La HPPRN se caracteriza por hipoxemia
desarrollo fisiológico de los mamíferos, este
refractaria. Frecuentemente se asocia con
proceso de disminución de la RVP debe darse
disminución de la resistencia vascular
en forma muy rápida (minutos/horas), o todo
sistémica (RVS) y bajo gasto cardíaco,
el proceso de adaptabilidad a la vida
debido al aumento de la post carga del
extrauterina, puede verse afectado. En ciertas
ventrículo derecho, disminución del flujo
condiciones patológicas, en general no se
503
sanguíneo pulmonar, disminución del retorno hemoglobina de 7% puede revertirse el hipo-

venoso pulmonar a la aurícula izquierda y flujo pulmonar mientras que, en otro caso,
disfunción miocárdica grave, que compro- basta reducir las presiones del respirador y en
mete la oxigenación de los tejidos y atenta otros más infrecuentes hay que usar vasodila-
contra la vida del recién nacido. Varios índices tadores.
de severidad se han usado sin mucho éxito Tratamiento
para evaluar en forma objetiva la gravedad e El tratamiento inicial de los pacientes con
intentar predecir el pronóstico de los pacientes HPPRN incluye, la corrección de los factores
con HPPRN. Entre ellos, podemos citar: la que pueden favorecer la vasoconstricción y
PaO2 postductal, el gradiente alvéolo arterial el hipoflujo pulmonar, tales como la
de O2 (AaDO2), el índice de oxigenación (IO) hipotermia, hipoglicemia, hipocalcemia,
y el índice de ventilación (IV). Todos anemia, hipovolemia, policitemia, acidemia y
incluyen, de alguna u otra manera, variables el mal uso del respirador con impacto
en sus cálculos, que dependen del tipo de negativo en la circulación pulmonar.
manejo instaurado en el paciente. Los RN con HPPRN pueden tener múltiples
Como se describe en detalle en otros causas subyacentes que deben reconocerse y
capítulos, la RVP aumenta cuando el volu- deben abordarse de manera diferente. Es
men pulmonar está por debajo de la necesario un abordaje multidisciplinario en
capacidad residual funcional (CRF), como en el cuidado de los RN con HPPRN.
el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) Como algunas medidas clínicas de impor-
severo y también cuando está por encima de tancia, es prioritario evitar la hipoxemia, la
la CRF, como en el síndrome de aspiración de hipoxia y la acidosis severa. Se recomienda
meconio (SAM). La RVP también puede medir la SpO2 y la PaO2, preductal,
elevarse debido al uso inadecuado del manteniendo valores pre ductales de 92-96%
respirador convencional o de la ventilación y 45-70 mmHg, respectivamente. Si la
de alta frecuencia (VAF). muestra de sangre arterial es de un catéter en
Existen algunas condiciones patológicas, en arteria umbilical y el monitor de SpO2 está
donde el flujo sanguíneo pulmonar puede en un pie (o sea, territorio post ductal), la
estar disminuido, incrementando la RVP. PaO2 puede ser bastante inferior a 40 mmHg
Esta situación clínica se presenta en los RN y la SpO2 < 86%. No por eso hay que
con hiperviscosidad, hiperfibrinogenemia, aumentar parámetros del respirador ni la
alteraciones de la deformabilidad del erit- FiO2 si la SpO2 preductal por monitor
rocito y en presencia de micro tromboem- continuo se encuentra en los valores
bolismos. Entonces, es fundamental que una mencionados. La PaCO2 no debe ser superior
vez sospechado y realizado el diagnóstico de a 45-50 torr para evitar más descenso del pH.
hipoflujo pulmonar, se descarte una cardio- El pH se debe mantener alrededor de 7,30-
patía estructural congénita y luego se 7,45. Evitar hipoxia no es lo mismo que
proceda a realizar el diagnóstico etiológico permitir hiperoxia, evitar hipercarbia no es lo
con la mayor rapidez posible. La importancia mismo que permitir hipocarbia y evitar
de proceder de esta manera es que, si bien hay acidemia no es lo mismo que inducir
medidas terapéuticas generales que suelen ser alcalemia. Si bien la alcalinización (infusión
necesarias en todos los casos, las necesidades de álcalis) de estos pacientes, hoy en día no
de un RN pueden ser muy diferentes a las de es aceptada como terapia segura y efectiva
otro. Por ejemplo, con solo corregir una para esta condición, sí es mandatoria la
504
Sergio Golombek
corrección de la acidosis. La hiperventilación óxido nítrico inhalado (ONi) o el sildenafil oral

(hipocapnia) no es sinónimo de alcalini- (como se describe en otros capítulos).
zación y su implementación podría conducir Una vez más, enfatizamos que debemos
a usar estrategias ventilatorias agresivas esforzarnos mucho en esta condición para
potencialmente dañinas para el pulmón y el descubrir las necesidades de cada recién
sistema nervioso central. nacido enfermo, sin implementar respuestas
La ventilación mecánica como terapia de esta ni acciones "mecánicas o irreflexivas”, sin
condición debe ser “anticipatoria" y tiene la seguir protocolos o normas rígidas, para
meta de conseguir el máximo reclutamiento mejorar así el resultado a corto y a largo plazo,
alveolar, para lograr un volumen pulmonar de un RN por vez y sin exponerlo a tratamiento
óptimo minimizando el riesgo de injuria. El innecesario.
tener volúmenes pulmonares por encima o Principios generales del tratamiento de
por debajo de la capacidad residual funcio- HPPRN (basados en las Recomendaciones
nal, empeora la hipoxemia y aumenta la del VI Consenso Clínico de SIBEN para la
resistencia vascular pulmonar. La sobredis- Hipertensión Pulmonar Persistente del
tensión del pulmón empeora la hipertensión Recién Nacido)
pulmonar, ya que el alvéolo sobre distendido,  Intervención mínima indispensable.
comprime los capilares y las pequeñas Evitar estímulos innecesarios, agitación o
arteriolas y aumenta la RVP. La ventilación llanto. Las punciones venosas o arteriales y
mecánica con presiones excesivas también la estimulación táctil, visual o auditiva,
puede producir injuria aguda pulmonar, deben ser mínimas. La aspiración de
edema pulmonar, disminución de la secreciones debe efectuarse sólo en casos
compliance o distensibilidad e inflamación muy necesarios.
pulmonar.  Mantener ambiente térmico neutro. La
Algunos pacientes con HPPRN asociada a hipotermia aumenta acidemia y consumo
enfermedad parenquimatosa pulmonar, de oxígeno. La hipertermia también.
mejoran su oxigenación y disminuyen el Además, desplazan la curva de saturación de
cortocircuito extra pulmonar de derecha a oxigeno (efecto Bohr) y empeoran la
izquierda, como respuesta al reclutamiento saturación y la entrega de oxígeno.
alveolar durante la VAF. En este grupo de  Balance hidroelectrolítico y prevenir y/o
pacientes con enfermedad parenquimatosa, la corregir alteraciones metabólicas:
terapia con surfactante puede ser una  Mantener glucemia entre 60-90 mg/dl.
herramienta útil en la optimización del  Mantener calcemia y magnesemia en los
volumen pulmonar, pero no en aquellos con valores normales. Evitar hipocalcemia e
HHPRN idiopática o secundaria a hernia hipomagnesemia.
diafragmática congénita (HDC).  Comenzar con balance negativo de agua (NO
La falla de respuesta al tratamiento médico es lo mismo que 'deshidratar').
adecuado, evidenciada por una hipoxemia  El aporte hídrico posterior debe valorarse
persistente a pesar de una adecuada (o
de acuerdo al peso, balance hídrico,
corregida) condición hemodinámica, función
natremia, PVC, TA, diuresis y densidad
miocárdica e hipotensión sistémica, habla de
urinaria entre otras cosas. Siempre
mayor severidad y de la necesidad de
buscando lograr balance hídrico negativo,
implementar otras medidas como el uso de sin depleción del volumen intravascular. No
VAF y vasodilatadores pulmonares como el
utilizar diuréticos sin indicación precisa y
505
clara – lo que es muy infrecuente. puede aumentar la reactividad vascular

(Morbilidad asociada: hipotensión, hipoka- pulmonar e incluso puede disminuir la
lemia, hiponatremia, hipocloremia, alcalo- respuesta de la circulación pulmonar al
sis metabólica, hipoacusia, trastornos a óxido nítrico. (ver capitulo correspon-
largo plazo). diente).
 Evitar pH anormal. En casos severos y con  Uso de sedantes y relajantes musculares.
incertidumbre, si el pH es bajo con acidemia En casos muy severos, con gran labilidad
metabólica importante en presencia de de la oxigenación y 'lucha' con el ventilador,
hipoxemia refractaria (< 7.15 con PaCO2 puede ser necesario utilizar sedantes y para
normal), considerar tratamiento de la causa o ello se recomiendan el sulfato de morfina o
usar bicarbonato con mucha cautela. La el fentanilo. NO usar midazolam, que es un
acidemia severa se asocia con aumento de la veneno neonatal. Si a pesar de la sedación el
RVP. Por otro lado, si bien es cierto que en problema persiste, se pueden emplear
algunos casos el pH alto (alcalemia meta- bloqueadores neuromusculares como pancu-
bólica, no hipocárbica) puede descender la ronio o vecuronio. Sin embargo, se ha
RVP, no se aconseja mantener pH reportado que esta práctica puede asociarse
alcalémico (> 7.50) ni usar infusiones con aumento en el riesgo de muerte.
continuas de bicarbonato salvo en muy raras  Surfactante. En neonatos cercanos al
excepciones. Estudios controlados de término o de término, las enfermedades
alcalosis metabólica, sugieren un efecto parenquimatosas pulmonares están frecuen-
benéfico en algunos casos, pero no en todos. temente asociadas a déficit de surfactante,
Un estudio observacional, demostró inactivación del mismo, o ambos. Los
incremento de requerimiento de ECMO en estudios reportan reducción de la necesidad
pacientes que recibieron bicarbonato de sodio de ECMO (un número necesario para tratar
en infusión continua antes de la era de ONi de 6-30 según la etiología) y más
(así como mayores requerimientos de efectividad, cuando se administra
soporte ventilatorio por incremento de tempranamente en el curso de la
PaCO2). enfermedad. No se recomienda el lavado
 Debe administrarse oxígeno para lograr pulmonar con surfactante.
saturaciones normales, pero debe evitarse En la siguiente tabla 79.1 se resumen los
la hiperoxia. El oxígeno es tóxico cuando aspectos más relevantes en el manejo del
se administra en concentraciones más altas, RN con HPPRN.
Tabla 79.1
a. Intervención minima indispensable
1. Medidas Generales y de b. Mantener ambiente térmico neutro
sostén c. Balance hidroelectrolítico y prevenir y/o corregir alteraciones metabólicas
d. Uso de sedantes y parálisis muscular
e. Surfactante
a. Oxígeno suplementario: administración de la FiO2 necesaria, pero NO excesiva a través de
una máscara, cánula, halo, hood o campana de plástico, CPAP o ventilación (VMI-PP).
b. Rango deseable de SpO2 preductal: 91-96%
2. Mantener oxigenación y c. PEEP 5-8 cmH2O y VT 4-6 ml/kg (dependiendo de la enfermedad asociada)
ventilación adecuadas, d. Ventilación mandatoria intermitente con presión positiva (sin exagerar, ya que esto causa
minimizando el hipertensión pulmonar, neumotórax y otros problemas).
barotrauma. e. VAF: se utiliza cuando otros tipos de ventilación no han sido efectivos; puede mejorar los
niveles de oxígeno y de CO2 en la sangre.
f. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
506
Sergio Golombek
a. Hematocrito adecuado evitando hiperviscosidad.

b. Volemia adecuada (sin infusiones innecesarias que sobrecargan al pulmón y agravan la
3. Perfusión óptima función ventilatoria).
c. El aporte hídrico para mantener una volemia adecuada debe valorarse de acuerdo al peso,
balance hídrico, PVC, TA, diuresis y densidad urinaria entre otras cosas.
a. Intervención mínima (con o sin sedación).
4. Disminuir la RVP y b. Óxido Nítrico; que mejora el flujo sanguíneo al relajar las arterias y las venas de los
evitar los eventos que la pulmones.
aumentan c. Sildenafil (ídem, con excelentes resultados en algunos casos).
Algunos puntos de importancia clínica • Disminuir la relación entre la presión de la

• La patogénesis de la PPHN es muy arteria pulmonar y la presión arterial
compleja y puede resultar de anomalías sistémica.
funcionales (vasoconstricción) o estructu- • La dopamina puede usarse (no a dosis
rales (remodelación arteriolar, reducción de elevadas)
la densidad de los vasos pulmonares) de la • Evitar hipotensión e hipocarbia (descienden
circulación pulmonar. el flujo cerebral y miocárdico)
• La HPPRN sigue siendo una de las • Evitar estímulos innecesarios, agitación y
principales causas de muerte neonatal, siendo llanto
la mortalidad alrededor del 10-20%. • Ventilar en forma “precoz", anticipando el
• Hay un importante papel del ambiente
empeoramiento de la RVP y los shunts
fetal perinatal (por ejemplo, exposición al
• No usar parálisis muscular de rutina
humo y al fármaco, estrés o dolor, obesidad
• El “mejor” sedante parece ser la morfina
materna y diabetes, cesárea, etc.) más los
(NUNCA midazolam)
cambios epigenéticos que los estímulos pre
y post-natal pueden determinar en la • El ductus, si está abierto, tiene un shunt de
expresión de genes implicados en la derecha a izquierda y NO es el “ductus
regulación de la circulación pulmonar arterioso permeable" del RN pretérmino. NO
perinatal. debe cerrarse porque es una válvula de
• NO esperar agravamiento -anticipar los escape al ventrículo derecho y el RN puede
problemas da muy buenos resultados fallecer por sobrecarga al ventrículo derecho
• Mantener oxigenación, NO permitir • Ecocardiograma: diagnóstico precoz y
hipo-xia y a la vez evitar hiperoxia seguimiento. Tiempo de intervalo sistólico
• Evitar cambios bruscos en la oxigenación del ventrículo derecho elevado (>0,50).
• Evaluar la relación pre-post ductal Función miocárdica y del ventrículo
• Hiperviscosidad: descender hematocrito izquierdo. Signos de isquemia miocárdica.
a 50% o no más de 55% Grado de shunt (foraminal y/o ductal).
• Anemia: mantener hematocrito en 40% Válvula tricúspide. Estimación de la presión
o más arterial pulmonar. Exclusión de cardiopatías
• Evitar acidemia congénitas.
• NO usar prueba de la hiperoxia
• NO usar hiperventilación para Bibliografía y lectura recomendada
mantener PaCO2 baja  Golombek SG, Sola A, Lemus L y Miembros
• Dilatar la vasculatura pulmonar - disminuir del Consenso de SIBEN. Recomendaciones del
la presión de la arteria pulmonar - aumentar VI Consenso Clínico de SIBEN para la
el flujo sanguíneo pulmonar Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién
• Mantener la presión arterial sistémica. Nacido.NeoReviews 2017May;18(5)e327e344
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508
Ignacio Sosa

Capítulo 80. Neumotórax
Ignacio Sosa
Introducción Los factores de riesgo en neonatología más

El barotrauma/volutrauma (B/V) pulmonar frecuentes son:
puede complicar la ventilación mecá-  Edad gestacional: a menor edad
nica. Con mayor frecuencia se debe a la gestacional mayor la posibilidad de tener
ruptura alveolar que resulta en la liberación NTX.
de aire en espacios extra alveolares. El B/V  Peso de nacimiento: los menores de 2500
pulmonar puede estar asociado con una gramos presentan una mayor incidencia.
mayor mortalidad. Por lo tanto, es importante  Patología de base: Taquipnea transitoria,
que los médicos prevengan, reconozcan y Síndrome de aspiración meconial, SDR,
manejen rápidamente el B/V en los neonatos Hipoplasia pulmonar.
en ventilación mecánica (VM).  Sexo: los RN de sexo masculino tienen
El barotrauma es el daño físico a los tejidos mayor frecuencia de NTX.
del cuerpo causado por una diferencia de  Uso de soporte ventilatorio.
presión entre un espacio de gas dentro del Mecanismo patogénico de la ventilación
cuerpo y el entorno externo que lo rodea. El mecánica y neumotórax
barotrauma pulmonar por ventilación El ciclo respiratorio normal durante la
mecánica invasiva se refiere a la ruptura respiración espontánea depende de la presión
alveolar debido a la presión transalveolar negativa. Por el contrario, la ventilación
elevada (la presión alveolar menos la presión mecánica invasiva implica el uso de presión
en el espacio intersticial adyacente); las fugas positiva. La ventilación con presión positiva
de aire en el tejido extra alveolar provocan causa B/V al aumentar la presión
afecciones que incluyen neumotórax, transalveolar (es decir, la presión alveolar
neumomediastino, neumoperitoneo y enfi- menos la presión en el espacio intersticial
sema subcutáneo. El barotrauma se observa adyacente), lo que resulta en sobredistensión
también en las personas que se dedican al y ruptura alveolar.
buceo y en los aviadores. Las maniobras de La ruptura alveolar permite que el aire del
Valsalva y la tos persistente son factores alvéolo ingrese al intersticio pulmonar. El
conocidos de neumotórax en la edad adulta. aire intersticial puede luego diseccionarse a lo
El volutrauma se define como la sobre- largo de las vainas perivasculares hacia el
distensión alveolar por un volumen insuflado mediastino y se extiende al espacio pleural
mayor que provoca daño en los tejidos del provocando neumotórax.
paciente con posible ruptura de los mismos. Presiones y volúmenes elevados
Es el implicado como el factor de mayor Como se comentó anteriormente, el baro-
riesgo de escapes de aire cuando se trauma se refiere al trauma inducido por
administran volúmenes corrientes elevados. presiones altas, mientras que el volutrauma se
509
refiere a la lesión inducida por la sobredis- El tubo de drenaje torácico convencional no

tensión del pulmón durante la ventilación debe insertarse ejerciendo punción directa a
mecánica. Estos fenómenos están 90º con el trócar que algunos tubos tienen en
interrelacionados cuando se considera el su interior, ya que con esa metodología es
volumen corriente en relación con la alto el riesgo de punzar y lesionar gravemente
capacidad residual funcional (tensión) y la o perforar el tejido pulmonar. Es mucho más
presión de las vías respiratorias en relación seguro hacer una pequeña incisión en el
con la presión pleural (estrés). cuarto o quinto espacio intercostal (figura
Limitar el volumen tidal y la presión alveolar 80.2) de la línea antero-media clavicular del
parece ser la forma más efectiva de prevenir hemitórax correspondiente (siempre
el neumotórax. respetando el área de la futura glándula
Técnica de drenaje de Neumotórax mamaria) y usando una pinza mosquito o
Cuando se presenta una descompensación fórceps pequeño curvo, disecar el tejido
aguda por neumotórax con riesgo de vida subcutáneo para luego pinzar la punta del
puede requerir una punción evacuadora de tubo con la misma pequeña e introducir el
urgencia mientras se prepara la colocación tubo con un movimiento curvo de la mano y
del tubo de drenaje. Se sugiere un abordaje no en punción directa, intentando que la
anterior para la evacuación de emergencia pequeña pinza se quede contra la parrilla
debido a una interferencia menor mientras se costal y no se acerque al pulmón (figura
prepara el sitio lateral para los tubos 80.3).
permanentes. Se utiliza un catéter tipo
Angiocat Nº 20 ensamblado a una llave de Figura 80.2. Incisión y divulción en el 4º-5º
tres vías con un conector y una jeringa de 20 espacio
ml y se punza a nivel del 2º o 3º espacio
intercostal en la línea medio clavicular, por
encima del borde superior de la costilla
inferior, respetando el tejido mamario (figura
80.1). Abrir la llave de 3 vías y evacuar el
aire con la jeringa mientras se evalúa el
estado clínico del RN. Figura 80.3. Introducción trocar
Figura 80.1. Punción drenaje neumotórax de

emergencia
Recordar dos detalles:

1. Apoyar la pinza sobre el borde
Luego con más calma y el recién nacido superior de una costilla, para evitar
estabilizado, se procede a insertar el tubo de dañar el paquete vascular-nervioso
drenaje. intercostal
510
Ignacio Sosa
2. Evitar insertar el tubo cerca de la Las estrategias ventilatorias están dirigidas a

mamila disminuir el daño provocado por el
Para un efectivo drenaje de neumotórax es respirador, pero una vez producido el mismo
importante no introducir mucho el tubo para también ayudan a la recuperación y a la
que su punta distal y sus fenestras laterales limitación del mismo.
queden en posición anterior y no se ubiquen Los objetivos ventilatorios a tener en cuenta
ambos en posición posterior. en un neonato con neumotórax son:
El tubo luego de deja conectado a una válvula 1. Volumen objetivo entre 4 y 6 ml/kg,
de Heimlich (figura 80.4) o a un sistema de independientemente del modo venti-
sello de agua (figura 80.5). latorio elegido.
2. Intentar evitar presiones inspiratorias
Figura 80.4. Válvula de Heimlich máximas de 20 cmH20.
3. Presión media de la vía aérea no mayor
de 12 cmH20.
4. PEEP óptima pero que exista una
concordancia, lo mismo que con la PIM
con respecto a la FiO2. PEEP entre 6 y 8
cmH2O, e ir acompañando el descenso
de las presiones con la mejoría de la
compliance respiratoria y el descenso de
la FiO2. No se debe utilizar menos de 4
Figura 80.5. Sello bajo agua cmH20 de PEEP, salvo cuando exista
diagnóstico de autoPEEP.
Abierto a la
Recién nacido 5. Evitar tiempos inspiratorios
atmósfera
prolongados, en general entre 0,3 y 0,4,
valorando la curva de flujo y observando
el tiempo inspiratorio en el modo de
presión de soporte, son herramientas
útiles a la hora de decir cuál es el mejor
tiempo inspiratorio para nuestro RN. Se
recomienda no usar Ti mayores 0,5.
6. Intentar que la sincronización entre el
La aspiración con presión negativa -10 ventilador y el RN sea la adecuada más
cmH2O puede aplicarse al sello de agua. allá del modo ventilatorio seleccionado,
El procedimiento es doloroso. Para analgesia esta es una herramienta fundamental
local utilizar lidocaína al 0,5% subcutánea. para prevenir los escapes de aire.
Para analgesia sistémica utilizar morfina 7. En el caso de optar por ventilar con Alta
(0,05-0,1 mg/kg/dosis) o fentanilo (1-4 Frecuencia se debería considerar:
µg/kg/dosis) por vía endovenosa. a. MAP igual que la utilizada hasta
Estrategias ventilatorias ese momento con ventilación
El oxígeno puro al 100% para producir el convencional.
lavado de nitrógeno no debe utilizarse ya que b. El delta P de baja amplitud, en lo
nadie demostró su utilidad clínica y por la posible menor que la presión
toxicidad potencial de la hiperoxia. inspiratoria máxima.
511
c. La frecuencia no mayor de 10 Hz.  Montes Bueno MT, Quiroga A, Sola A.

Clínicas de enfermería neonatal SIBEN. Vol 1.
Complicaciones Cuidados Respiratorios. EDISIBEN 2016-
El neumotórax se ha asociado con un mayor ISBN 978-9930-9551-1-6
riesgo de hemorragia intraventricular, enfer-  Horbar JD, Soll RF, Edwards WH.The
Vermont Oxford Network: a community of
medad pulmonar crónica y muerte.
practice. Clin Perinatol 2010;37:29–47.
Una complicación aguda del neumotórax es
 Chow SSW, Le Marsney R, Creighton Kander
la fístula broncopleural (FBP). La FBP se V, Haslam R, Lui K. Report of the Australian
produce cuando existe una comunicación and New Zealand Neonatal Network 2015.
entre el árbol bronquial y el espacio pleural. Sydney:ANZNN; 2017.
Puede producirse como complicación de la  Aly H, Massaro A, Acun C, Ozen M.
patología por la cual se ventiló al neonato o Pneumothorax in the newborn: clinical
por una técnica inadecuada en la colocación presentation, risk factors and outcomes. J
del drenaje del NTX. Matern Fetal Neonatal Med 2014;27(4):402–
El diagnóstico en neonatología es clínico, y 406.
se sospecha cuando persiste por más de 48-  Madansky DL, Lawson EE, Chernick V,
Taeusch HW. Pneumothorax and other forms
72 horas un burbujeo en el sistema de drenaje
of pulmonary air leak in newborns. Am Rew
o en los casos más graves cuando hay una
Resp Dis 1979;120:729–737
pérdida importante del volumen tidal
 Tarnow-Mordi WO, Narang A,Wilkinson AR.
entregado al paciente. Lack of association between barotrauma and
Las estrategias de manejo de la FBP: air leak in hyaline membrane disease. Arch
 Colocación de múltiples tubos de drenajes. Dis Child 1985;60:555–559.
 Disminución de presión inspiratoria
máxima, PEEP y tiempo inspiratorio.
 Cambiar a modo alta frecuencia.
 En casos extremos, reparación quirúrgica.

 Sola A.; Urman E. Cuidado Intensivo
Neonatal, Fisiopatología y Terapéutica,
Editorial Científica Interamericana Buenos
Aires, 1987-1993.
 Sola A; Rogido M. Cuidados especiales del
feto y recién nacido. Volúmenes I y II;
Editorial Científica Interamericana, Buenos
Aires, 2001.
 M. T. Montes Bueno, M. Cardetti, A. Sola.
la manera de SIBEN. Ediciones SIBEN 2019.
ISBN 978-1-7923-1601-2
 Sola A. Compendio de Cuidados Neonatales.
 Sola, A. Cuidados Neonatales. Descubriendo
la vida de un recién nacido enfermo. Vol I y II;
512

Capítulo 81. Asfixia Perinatal
La asfixia perinatal es muchas veces un Estos datos no establecen un diagnóstico,

evento inesperado y devastador para la pero definen una situación preocupante o de
familia. Es causa de muerte intrauterina, riesgo. Desde el punto de vista clínico y de
muerte neonatal y secuelas neurológicas. En laboratorio, los indicadores tradicionales para
todos los casos es fundamental actuar con establecer el diagnóstico de asfixia perinatal
empatía y ética. El cuidado de la familia, la incluyen: test de Apgar a los 5 min ≤ 5, pH de
información honesta y el apoyo continuo cordón o pH de sangre del bebé en la primera
resultan esenciales en neonatología, pero hora de vida ≤ 7 y/o déficit de base ≥ -16,
sobre todo alcanzan su máximo punto en el reanimación con ventilación a presión
caso de asfixia y Encefalopatía Hipóxico positiva durante más de 10 min, encefa-
Isquémica (EHI) severa, donde los dilemas lopatía, compromiso multiorgánico, ácido
éticos no son infrecuentes. láctico elevado.
La asfixia perinatal se puede definir como la Todos los neonatos con antecedente de
agresión producida al feto o al recién nacido asfixia perinatal han de ser evaluados cuida-
alrededor del momento del nacimiento, por la dosamente para establecer si presentan
falta de oxígeno y/o de una perfusión tisular disfunción neurológica y en ese caso, su
adecuada. Esta condición conduce a una gravedad. La identificación y categorización
hipoxemia e hipercapnia con acidosis meta- rápida de la gravedad de la EHI dentro de las
bólica significativa. Clínicamente uno lo primeras 6 horas después del nacimiento es
vería en sala de partos, como un recién nacido esencial para calificar a los bebés para la
que no está bien al nacer, que requiere hipotermia terapéutica en aquellos pacientes
maniobras de reanimación avanzada o a veces con EHI moderada o severa. Existen varias
ventilación con presión positiva por algunos escalas que clasifican la profundidad de la
minutos. El obstetra nos habla de un moni- encefalopatía entre ellas la de Sarnat, Amiel-
toreo no tranquilizador con bradicardia fetal Tison, SIBEN, García-Alix. Esta última,
sostenida, pérdida de la variabilidad o Escala Puntuada para la Encefalopatía
desaceleraciones variables tardías (DIPS2) y Hipóxico Isquémica Neonatal (2021- García-
el antecedente de un episodio hipóxico Alix) mostró una excelente consistencia
centinela como: desprendimiento de placenta, interna y concordancia entre diferentes
rotura uterina, prolapso de cordón, embolis- examinadores. Los ítems de alerta, postura,
mo de líquido amniótico, hemorragia mater- actividad motora espontánea y ante estímulos,
na, distocia de parto, expulsivo prolongado, mostraron la máxima capacidad discrimi-
bradicardia fetal grave y sostenida. En nativa acerca de la gravedad de la EHI. La
resumen, los factores de riesgo placentarios, puntuación en la escala global mostró una
maternos, fetales pueden estar presentes adecuada relación con la presencia o ausencia
antes del trabajo de parto o durante el mismo, de daño cerebral en la resonancia magnética
o no presentar ningún factor de riesgo previo. (RM) y el estado a los dos años de edad. Este
513
estudio ofrece una nueva forma de estratificar do a pobres resultados neurológicos e

la gravedad de la EHI. Independientemente incluso aumento de la mortalidad) e
de la escala utilizada en cada servicio es hipercapnia (CO2 mayor de 60 mm de Hg,
importante tener una escala y estar familia- aumentaría el flujo sanguíneo cerebral
rizado con la misma. (FSC), con vasodilatación secundaria,
La Sociedad Iberoamericana de Neonatología predisponiendo a mayores complicaciones
(SIBEN) también desarrolló y publicó un vasculares como infarto hemorrágico)
score para el diagnóstico y manejo de la EHI.  Evitar expansores de volumen
Es simple y de mucha utilidad clínica.  Existe incertidumbre acerca del momento
Puntos clave en reanimación, cuidado de ligadura del cordón umbilical ante un
inicial del recién nacido con asfixia: feto con evidencia de asfixia. La literatura
 Anticiparse. Contar con los recursos no es clara. Sin embargo, no es recomen-
disponibles para responder a una dable demorar medidas terapéuticas a la
emergencia, equipo adecuado y completo espera de la ligadura.
para reanimación neonatal, personal de  Monitorización continua de frecuencia
salud competente y capacitado inmedia- cardíaca (FC ˃ 100x min), respiratoria y
tamente disponible (obstetras y aneste- presión arterial (˃ 40 mmHg en RN de
siólogos presenciales disponibles para término)
realizar una cesárea de emergencia, y  Desde sala de partos, cadena de
pediatras y/o neonatólogos con entrena- neuroprotección cerebral: posición del
miento completo en reanimación neo- neonato para asegurar la perfusión cere-
natal). Se debería contar con estos bral lo mejor posible (anti Trende-
recursos en cada nacimiento, indepen- lemburg), evaluar si es candidato a
diente del riesgo del embarazo. El parto de hipotermia, evitar la hipertermia. Durante
emergencia puede cambiar el pronóstico la reanimación no apagar la fuente de
de los eventos precipitantes, siendo calor hasta lograr estabilización. Una vez
fundamental disponer de un equipo estable, considerar apagar fuente de calor
adecuado para su atención si el Apgar a los cinco minutos fue muy
 Iniciar la reanimación con aire ambiente bajo, hubo necesidad de reanimación
en los recién nacidos asfícticos y regular avanzada o necesitó ventilación mecánica
la administración de oxígeno suplemen- por apnea durante 10 minutos o más. Esta
tario (FiO2), según respuesta y pulsio- medida es sólo adecuada si el neonato está
ximetría. Monitor de SpO2 en mano vigilado, con la temperatura controlada y
derecha (preductal). hay atención médica experta.
 El gas debe estar caliente, humidificado y  Neonatos con disfunción neurológica
mezclado y la FiO2 debe ser medida con (encefalopatía) precisan traslado urgente a
un mezclador o blender. una Unidad de cuidados intensivos neona-
 Intentar evitar ventilación manual. Man- tales (UCIN) con hipotermia. Prestar
tener normocapnia y normoxemia tanto atención a la vigilia (capacidad del
durante la reanimación como en la UCIN. neonato para despertar y mantenerse
Evitar hiperoxemia (puede incrementar el despierto), el tono muscular la excita-
stress oxidativo y la producción de bilidad, así como a la posible presencia de
radicales libres), evitar hipocarbia (ocasio- convulsiones. Uso de escalas.
na vasoconstricción cerebral, se ha asocia-
514
 Comunicar a la familia. Especial cuidado  Controlar la glucemia y mantenerla por

con las palabras, comunicación empática y encima de 46 mg/dl y por debajo de 156
honesta mg/dl (idealmente entre 55- 100 mg/dl)
 Evitar el encarnizamiento terapéutico:  Medir gases en sangre cuanto antes para
Apgar 0 a los 10 minutos: hablar con la conocer el grado de acidemia y PaC02.
familia, considerar suspender o interrum- Mantener niveles adecuados de Ca y Mg.
pir las maniobras de reanimación. Apgar 0 En el ingreso a la UCIN el manejo integral
a los 20 minutos en el mismo paciente: multisistémico es fundamental.
suspender reanimación, confort y cuidado Puntos claves en la UCIN:
de la familia. Acompañar.  Si es candidato a tratamiento con hipo-
La asfixia perinatal puede ocasionar falla termia ingresarlo de inmediato. Si
orgánica múltiple, variable de acuerdo a la existen dudas del grado de encefalopatía,
severidad del insulto hipóxico-isquémico y control estricto con escalas las primeras
puede involucrar tubo digestivo (vómitos, 6 horas de vida.
distensión abdominal), tracto urinario (oligu-  Aspecto respiratorio: el nivel de
ria, anuria, insuficiencia renal aguda), sistema afectación pulmonar es variable y la
respiratorio (hemorragia pulmonar, hiper- necesidad de asistencia ventilatoria
tensión pulmonar), sistema cardiovascular dependerá del estado clínico del recién
(bradicardia y predominio del sistema nacido. Este requerimiento también
parasimpático), alteraciones metabólicas puede variar con el tiempo y las circuns-
(glucosa , calcio y magnesio) y EHI. Todo tancias, desde ventilación mecánica
paciente con antecedente de asfixia es invasiva, o no invasiva, CPAP, cánula
conveniente ingresarlo a la UCIN, al menos nasal de bajo o alto flujo, o ningún
hasta estar seguros de la severidad de la soporte ventilatorio y de la asociación
encefalopatía. Es fundamental diferenciar con hipertensión pulmonar. Evitar
estos dos conceptos, ya que si bien la asfixia hiperoxemia, hipocarbia e hipercarbia.
puede ocasionar daño neurológico, no todo Realizar radiografía de tórax, para
recién nacido asfixiado tiene indicación de valorar el parénquima pulmonar, el
tratamiento con hipotermia, sólo lo tendrán volumen pulmonar, la silueta cardiaca, y
aquellos que presenten EHI moderada a la ubicación de tubo orotraqueal. Inme-
severa y dentro de las primeras 6 horas de diatamente que se alcance la temperatura
vida (en algunas unidades han extendido este objetivo, deben tomarse gases arteriales
tiempo a 8 horas de vida).Tener en cuenta que y/o venosos según disponibilidad. (No
los antecedentes perinatales detallados son de olvidar corregir la temperatura al enviar
ayuda en la predicción de la EHI pero no la muestra al laboratorio para obtener
establecen el diagnóstico de la misma, de ahí lecturas correctas). Datos relevantes:
la importancia del examen neurológico y el Paciente con Hipertensión pulmonar aso-
uso de escalas para evaluar el compromiso ciada: dependiendo de su severidad,
del mismo. puede ser necesario uso de ventilación de
Puntos clave durante el traslado a la alta frecuencia, óxido nítrico, silde-nafil,
UCIN: altos parámetros de asistencia respiratoria
 Evitar hipertermia mecánica (ARM), ECMO. El uso de
óxido nítrico no contraindica la
hipotermia terapéutica. Control estricto
515
hemodinámico. Paciente en Hipotermia por reperfusión, tener claridad sobre el

terapéutica: requiere sedación, no resultado esperado al utilizar los
siempre el niño estará intubado, pero inotrópicos, sobre la oxigenación, la
muchas veces puede presentar apneas o perfusión, la función cardiaca, el gasto
disminuir su esfuerzo respiratorio con el cardiaco, la resistencia vascular perifé-
uso de sedantes asociado a su compro- rica y resistencia vascular pulmonar.
miso neurológico, convulsiones, y Contemplar que la función de los inotró-
requerir cánula nasal, CPAP, intubación. picos varía según la fase de la
La idea es usar la menor dosis de hipotermia, es decir durante el enfria-
sedantes que sea efectiva, En general se miento o el recalentamiento. Durante el
utilizan morfina o fentanilo. enfriamiento e hipotermia, se produce
 El recién nacido (RN) en hipotermia con vasoconstricción pulmonar y sistémica;
estridor: el estridor es una complicación durante el recalentamiento se produce
que puede aparecer en los niños con EHI aumento de la frecuencia cardiaca,
tratados con hipotermia, ya sea al inicio, aumento del gasto cardiaco, vasodila-
durante o en la fase de recalentamiento. tación pulmonar y sistémica, y redistri-
Los mecanismos son poco precisos y se bución del gasto cardiaco a los órganos,
piensa multifactoriales. El hecho de que especialmente con reperfusión cerebral.
algunos pacientes lo hayan presentado y Ecocardiograma temprano en las prime-
no han sido intubados sugiere que otros ras 24 horas, y controles de seguimiento
mecanismos además de la intubación de los hallazgos
traumática deben estar implicados. Los  Aspecto renal: Balance hídrico negativo
mecanismos sugeridos incluyen: daño y descenso de peso postnatal. Incidencia
cerebral, disfunción neuronal del centro de la secreción inapropiada de hormona
respiratorio, disbalance electrolítico, antidiurética cercana al 30%: restringir
hipocalcemia e hipokalemia de la fase de los aportes en el primer día a 40-50
enfriamiento que resulta en laringo- ml/kg/día. Ecografía Doppler renal para
espasmo, fluctuaciones de temperatura valorar los índices de resistencia, y
(enfriamiento-calentamiento) que resul- diferencia cortico medular, ante la
tan en cierre de glotis y edema de sospecha de falla renal
cuerdas vocales. Su manejo abarca desde  Aspecto neurológico: Si es posible,
el uso de presión positiva continua en la monitorizar la actividad eléctrica cere-
vía aérea, adrenalina nebulizada, bral de forma continua (aEEG) o discon-
corticoides endovenosos, excepcio- tinua (EEG convencional) desde el
nalmente han requerido la reintubación. ingreso y durante las primeras 72 horas
En general es transitorio. Si los síntomas de vida, que puede complementarse con
persisten debe ser evaluado por espectroscopia cercana al infrarrojo
otorrinolaringología (NIRS). Ante la presencia de convul-
 Aspecto hemodinámico: La bradicardia siones clínicas, electro-clínicas o eléc-
sinusal no es infrecuente. Evitar tricas iniciar tratamiento anticonvul-
hipotensión y todo lo que ocasione sivante con fenobarbital. Segunda
disminución del flujo sanguíneo cere- elección levetiracetam o fenitoina. Ante
bral. Balancear el uso de los inotrópicos, un “status epilepticus” como tercera
por el potencial riesgo de exacerbar daño
516
opción: lorazepam o lidocaína a goteo aumentando aún más la incertidumbre y el

continuo. dolor en estas familias.
 Aspecto nutricional: Si el recién nacido La necesidad de detenerse e individualizar
está estable y no muestra signos de nuestras acciones resulta imprescindible para
disfunción o daño intestinal, no está mejorar nuestra calidad de atención y en el
contraindicada la estimulación enteral caso de EHI severa y asfixia, muchas veces
trófica. Realizar incrementos con cau- esto involucra además adecuar el esfuerzo
tela, alrededor de 20-30 ml/kg/día. De no terapéutico.
haber adecuada nutrición enteral:
comenzar con nutrición parenteral a la Bibliografía y lectura recomendada
brevedad. Radiografía de abdomen, para  Sola A., Golombek S. Cuidando al Recién
valorar la posición de los catéteres umbi- Nacido a la manera de Siben. Tomo I.1
Edición. Santa Cruz de la Sierra: EDISIBEN,
licales, y signos tempranos de enteroco- 2017.
litis necrotizante.  Sola A. Cuidados Neonatales. Descubriendo
 Establecer controles seriados de iones la vida de un recién nacido enfermo. Tomo
(Na, K, Cl, Ca, Mg), glucemia, II. 1 Edición. Buenos Aires: Edimed-
Ediciones Médicas, 2011.
coagulación y de función renal. Además,  Goldsmith Jp., Karotkin EH. Ventilación
se deben tomar muestras para hemo- Neonatal Asistida. Segunda Edición en
grama, función hepática, ácido láctico, español. Colombia: DISTRIBUNA
amonio, y hemocultivos de ser necesa- EDITORIAL MÉDICA, 2015.
 Domínguez-Dieppa F, Cardetti M,
rios. El K+ se debe mantener en rango Rodríguez S, García-Alix A, Sola A.
normal bajo, durante la fase de manteni- Hypoxic Ischemic Encephalopathy in Units
miento de la hipotermia, ya que una Reporting to the Ibero-American Society of
corrección agresiva del K+ puede fa- Neonatology Network: Prevalence and
Mortality. MEDICC Review, January 2021,
vorecer la ocurrencia de hiperkalemia, Vol 23, No 1.
especialmente durante el recalentamiento  Lemus-Varela L, Sola A, Golombek S,
por salida de K+ intracelular Baquero H, Dávila-Aliaga C, Fariña D,
Lima-Rogel V, Mir Villamayor R , Neira
F, Oviedo A, García-Alix A, y los
La incidencia de la EHI es desigual a través participantes del VII Consenso Clínico de
del mundo, con las tasas más altas en los SIBEN. Recomendaciones terapéuticas del
países con pobres recursos. Un estudio VII Consenso Clínico de SIBEN para la
encefalopatía hipóxico-isquémica
presentado por la Red Siben, en el año 2021,
neonatal. Neoreviews (2016) 17 (9): e554–
demostró una prevalencia de EHI del 5.1% e567.
con una mortalidad del 42%. A pesar de ser  Lopez Laporte MA, Wang H, Sanon PN,
moderada o severa en 54% de los casos, 87% Barbosa Vargas S, Maluorni J, Rampakakis
E, Wintermark P. Association between
no recibieron tratamiento con hipotermia.
hypocapnia and ventilation during the first
Además este estudio mostró que 40 % de los days of life and brain injury in asphyxiated
recién nacidos resucitados lo hicieron con newborns treated with hypothermia. J
100% de O2 a pesar de las recomendaciones Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Apr
 Lista G, Castoldi F, Cavigioli F, Bianchi S,
mundiales.
Fontana P, La Verde A. "Ventilatory
Un punto que ha surgido con la pandemia del management of asphyxiated infant during
Covid ha sido la imposibilidad en algunas hypothermia". J Matern Fetal Neonatal Med.
unidades que ingresen los familiares por estar 2011 Oct;24 Suppl 1:67-8.
 Sarkar S, Barks JD, Bhagat I, Dechert R,
cursando Covid a ver a sus hijos asfixiados,
Donn SM. Pulmonary dysfunction and
517
therapeutic hypothermia in asphyxiated  Piñeros JG, Troncoso G, Serrano C,

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518

Capítulo 82. Hemorragia Pulmonar
Introducción tente, asfixia, sepsis, toxicidad por oxígeno,

La hemorragia pulmonar (HP) es una retardo de crecimiento intrauterino, ventila-
complicación severa de comienzo abrupto, ción mecánica, coagulopatías, defectos del
que puede presentarse en la UCIN, que lleva ciclo de la urea, sexo masculino, nacimientos
a un incremento de la morbilidad y múltiples, cardiopatías congénitas, malforma-
mortalidad del recién nacido (RN) internado. ciones arteriovenosas pulmonares, hemo-
Ocurre en general en los primeros días de siderosis, injuria del sistema nervioso central
vida, usualmente entre el segundo y cuarto (SNC) y ECMO.
día de vida, siendo en muchas ocasiones el Puede presentarse en neonatos prematuros o
evento terminal en los recién nacidos de término, si bien, lo más frecuente es en el
prematuros (RNPt) más pequeños y graves. paciente prematuro extremo, dentro de los
Su incidencia se estima entre 1-12 por cada primeros días de vida, en ventilación mecá-
1000 nacidos vivos. En prematuros extremos nica con un deterioro cardiorrespiratorio
la incidencia reportada ha alcanzado hasta el brusco, con la aparición de sangre fresca
32%. En la Red neonatal SIBEN sobre 11331 espontáneamente en la tráquea o el tubo
RNPt ingresados a UCIN entre los años endotraqueal. Se ha asociado también al uso
2017-2021 la incidencia fue del 8% con un del surfactante, pero los surfactantes bien
incremento a menor edad gestacional. Ver estudiados en estudios prospectivos aleato-
figura 82.1. rizados no causan hemorragia pulmonar. En
Figura 82.1. Incidencia Hemorragia Pulmonar este caso, la mejoría de la función pulmonar
por semanas edad gestacional (SEG) Red posterior al uso del surfactante reduciría la
SIBEN. Año 2017-2021. Recién nacidos
resistencia vascular pulmonar y aumentaría el
pretérmino ingresados a UCIN. (N:13331)
cortocircuito de izquierda a derecha a través
del ductus abierto, aumentando el flujo
pulmonar en forma súbita pudiendo ocasionar
la hemorragia pulmonar. En el caso del DAP,
estas condiciones dependen de la duración y
magnitud del flujo de volumen sanguíneo de
izquierda a derecha a través del DAP,
regulado por el balance entre la dimensión
Comentario: el 91% presentó Hemorragia Pul- del DAP y la resistencia vascular pulmonar.
monar durante ARM
El hiperflujo pulmonar resultante conduce a
congestión, edema y mayores requerimientos
Dentro de los factores de riesgo asociados se
de soporte ventilatorio. Ver figura 82.2.
encuentran la prematurez, síndrome dificultad
respiratorio (SDR), ductus arterioso persis-
519
Figura 82.2. Consecuencias fisiopatológicas y morbilidad asociadas al DAP
Actualización del Primer Consenso Clínico de SIBEN sobre Ductus Arterioso Permeable (DAP) en
recién nacidos prematuros (RNPt). EDISIBEN, 2020
Los mecanismos involucrados en la HP serían: fresco) espontáneo por boca o nariz o tubo
 Aumento de la presión capilar pulmonar endotraqueal. Según la severidad, habrá
debido a: descenso del hematocrito (≥10%) con aumento
 Mayor flujo de izquierda a derecha por el de los requerimientos de oxígeno y/o soporte
ductus arterioso permeable ventilatorio. Se asocia con deterioro cardio-
 Falla aguda del ventrículo izquierdo (DAP, respiratorio brusco (bradicardia, desaturación,
asfixia, cardiopatías). Se presenta en las hipoventilación). Es importante diferenciar la
primeras 72 horas de vida. Es la causa más HP de la hemorragia de la vía aérea. Esta
frecuente. última es frecuente por trauma producido por
 Daño de la membrana alvéolo- capilar sondas de aspiración o desplazamientos e
(hipoxia-isquemia, oxígeno). Se presenta irritación del tubo endotraqueal.
luego de las 72 horas de vida. En relación a la radiografía, habitualmente
 Disminución de la presión oncótica plas- podemos encontrar nuevas opacidades uni o
mática como en el hidrops. bilaterales, acompañada de broncograma
 Todos estos factores aumentan la permea- aéreo, infiltrados algodonosos, en tanto que
bilidad a los glóbulos rojos y a las proteí- observamos opacificación difusa (figuras 82.3
nas por lo que se considera a la hemorragia y 82.4) cuando se evidencia una hemorragia
pulmonar como una forma extrema de masiva. A veces es necesario repetir la
edema pulmonar. radiografía para evidenciar los cambios
radiográficos.
Diagnóstico
El diagnóstico es básicamente clínico, y se
basa en la presencia del sangrado (rojo
520
Figura 82.3 Hemorragia pulmonar en un RN de vía aérea permeable con succión prudente o
30 semanas con infiltrado difuso con tendencia a suave y logrando una adecuada presión media
la radiopacidad difusa.
de la vía aérea con un aumento de la presión
positiva al final de la espiración (PEEP entre 8
a 10 cmH2O, y a veces hasta 12-14 cmH2O, o
ventilación de alta frecuencia con presión
media alta) para evitar el colapso pulmonar y
disminuir el paso de líquido intersticial al
alvéolo. No se han descripto ventajas en
relación al modo de ventilación mecánica a
utilizar (alta frecuencia versus convencional).
Figura 82.4. Hemorragia pulmonar en RN de 28 En algunos casos de hemorragia masiva el uso
semanas con infiltrado algodonoso bilateral. de ventilación de alta frecuencia ha
demostrado que mejora rápidamente la
oxigenación y podría ser de mayor eficacia si
se usan presiones medias altas hasta que ceda
la hemorragia.
La utilización de adrenalina diluida (0,1 ml
/kg) por tubo endotraqueal por su efecto
vasoconstrictor, aún está en discusión y no
pensamos que se deba utilizar de rutina. El
método teórico de acción es mediante la
constricción de arteriolas y la reducción de la
Una vez estabilizado el RN hay que descartar
hemorragia.
aspectos infecciosos, por lo que resulta
El surfactante puede ser parte del tratamiento,
necesario solicitar controles de biometría
para reponer el surfactante inactivado por la
hemática con recuento plaquetario y tiempos
hemorragia y de esta manera mejorar la
de coagulación (TP, KPTT, fibrinógeno).
oxigenación. Si bien, no se identificaron
Muchas veces pueden solicitarse hemocul-
ensayos aleatorizados o cuasi aleatorizados que
tivos cuando hay alta sospecha de infección.
evaluaran el efecto del surfactante en la HP y
La gasometría es necesaria para descartar
no se pueden extraer conclusiones de tales
acidosis metabólica. Si se sospecha alguna otra
ensayos. Hay resultados alentadores de
causa infrecuente, como malformaciones
estudios con diseños menos estrictos que los de
vasculares, será necesario broncoscopía o
un ensayo controlado aleatorizado. Se usa una
estudios de arteriografía. Los casos de
dosis de 100 mg / kg, una vez que el recién
hemorragia pulmonar confinados al espacio
nacido se ha estabilizado y si todavía presenta
intersticial son más difíciles de diagnosticar, en
un requerimiento significativo de oxígeno.
algunos casos sólo son detectados por autopsia.
Actuaría mediante la sustitución de la
Tratamiento
surfactante inactivado por la hemorragia.
El tratamiento de la HP consiste en primer
El tratamiento del ductus hemodinámicamente
lugar en la estabilidad hemodinámica y
significativo es importante, ya que es una de
garantizar un soporte respiratorio adecuado.
las causas más comunes. La siguiente puede
Los bebés con HP masiva pueden estar muy
servir como guía para el abordaje terapéutico
graves con shock hipovolémico. Mantener la
del DAP:
521
 Edad del RNPt < 24 h: indometacina concentrado de plaquetas o aféresis de

profiláctica si el RNPt es de <1000 g y/o plaquetas. Si la actividad protrombina <
<26 semanas; si la cirugía es difícil o 40%: dar vitamina K endovenosa.
imposible en ese centro neonatal. En casos de Coagulación Intravascular
 Tratamiento precoz, pre-sintomático a los Diseminada (CID), fibrinógeno es < 1,2 g/L,
2–3 días si hay signos ecocardiográficos deficiencia adquirida de múltiples factores de
claros. Evaluar detallada y extensamente coagulación: dar plasma fresco congelado
la clínica (PFC). La dosis del PFC es 10-20 mL/kg por
 Tratamiento entre 3–7 días: si hay signos vía endovenosa durante 30-60 minutos. No se
ecocardiográficos y/o clínicos por exa- ha demostrado que la transfusión de PFC
men extenso y detallado disminuya la mortalidad. Podría estar indicado
Edad < 7 días: tratar al DAP si es sintomático. como medida de emergencia ante una
Evitar gran cantidad de fluidos y suero hemorragia masiva, mientras se establece el
fisiológico, ya que esto aumenta la presión factor deficiente. Si fibrinógeno < 1,0 g/L
auricular izquierda y puede conducir a edema considerar la utilización de crioprecipitado:
pulmonar hemorrágico. Dosis de crioprecipitado 1 U por cada 7-10 kg
Los bebés con hemorragia significativa, a de peso; 1 U equivale a 15-20 mL. Esta dosis
menudo presentan bradicardia e hipotensión, incrementa el nivel de fibrinogeno 60-100
pudiendo ser necesario el reemplazo de sangre mL/dL. En los neonatos, 1 unidad de
con urgencia dependiendo del grado de crioprecipitado puede incrementarlos niveles
hemorragia. Sin embargo, hay que tener en de fibrinogeno en más de 100 mg/dL, por lo
cuenta que la causa de la HP es por lo general que algunos estudios recomiendan la dosis de 2
el edema pulmonar, por lo tanto, la sobrecarga mL/kg. Si el sangrado no responde al
con fluidos adicional es importante tenerla en tratamiento estándar considerar concentrado
consideración. complejo protrombínico (Protromplex®).
Una vez estabilizado el aspecto pulmonar El tratamiento debe ser activo pero cauteloso
corregir el hematocrito: volumen de para no agravar aún más al paciente.
concentrado de glóbulos rojos 10 a 15 ml/kg, Pronóstico
en forma lenta (2 a 4 horas). AB0 y Rh Depende de varios factores, en especial del
compatible con el receptor. grado de prematurez, la causa de la hemorragia
Puede ser necesario el uso de fármacos pulmonar y del tratamiento empleado. Tenga
inotrópicos para el manejo de la hipotensión, en cuenta que el aumento de presión positiva al
aconsejamos comenzar con dopamina y final de la espiración a niveles altos (8-10
evaluar la respuesta. cmH2O o a veces mayor) es esencial para
Si hay infección tratar con los antibióticos disminuir el colapso pulmonar. Muchos de los
adecuados. RN que sobreviven desarrollan complicaciones
Los problemas de coagulación en general no como hemorragia intracraneana, leucomalacia
son causa de HP, es importante diferenciar periventricular y convulsiones. Algunos
las causas de coagulopatias. Tratar con estudios han demostrado impacto a largo plazo
plaquetas en caso de recuento menor a con mayor riesgo de parálisis cerebral y
50.000/mm3. No se recomienda el uso alteraciones del desarrollo cognitivo. Una de
empírico o indiscriminado de plasma fresco las complicaciones más temidas es el trastorno
congelado o de crioprecipitados. El volumen pulmonar crónico y severo, displasia bronco-
recomendado es de 10 a 15 mL/kg de
522
pulmonar severa, con requerimientos de O2 por Si el recuento de plaquetas es <50.000 mm3

largos períodos. transfundir con un concentrado de plaquetas
La HP tiene una mortalidad alta, que varía de lentamente.
25 al 60%, siendo más elevada cuanto más Radiografía de tórax: infiltrado difuso o
prematuro sea el paciente. En algunos estudios algodonoso bilateral. Pueden cambiar con las
de necropsia oscila entre 50 y 82%. En RN con horas.
HP asociada a ECMO la mortalidad es del Laboratorio: hemograma con plaquetas,
55%. estudio de coagulación, EAB. Ver hematocrito,
En la Red neonatal SIBEN sobre 898 RNPt coagulación, descartar procesos infecciosos.
con HP ingresados a UCIN entre los años
2017-2021 la mortalidad global fue del 83%. Bibliografía y lectura recomendada
Figura 82.5. Mortalidad de RN con Hemorragia  Sola A., Golombek S. Cuidando al Recién
Pulmonar por semanas edad gestacional (SEG) Nacido a la manera de Siben. Tomo I.1 Edición.
Red SIBEN. Año 2017-2021. (N:898)
Santa Cruz de la Sierra: EDISIBEN, 2017.
 Sola A. Cuidados Neonatales. Descubriendo la
vida de un recién nacido enfermo. Tomo II. 1
Edición. Buenos Aires: Edimed- Ediciones
Médicas, 2011.
RED SIBEN. Base de Datos RED SIBEN. Años
2017-2021.
 Lemus-Varela L, Golombek S, Augusto Sola A.
Manual práctico para la toma de decisiones en
hematología neonatal. 1ª ed. - Buenos Aires:
Puntos de importancia clínica: Edimed-Ediciones Médicas, 2011.
Controlar la ubicación de los catéteres (un  Sola A, Lemus L, Mir R, Fariña D, Golombek
catéter venoso central ubicado por error en S y miembros del Grupo de Consenso Clínico
aurícula izquierda o pasando por el foramen de SIBEN Actualización del Primer Consenso
oval, puede ocasionar disminución del retorno Clínico de SIBEN sobre Ductus Arterioso
venoso, edema pulmonar y HP). Permeable (DAP) en recién nacidos prematuros
Balance estricto de líquidos. Evitar sobrecarga (RNPt). EDISIBEN, 2020.
 Zahr RA, Ashfaq A., Marron – Corwin M.
de fluidos.
Neonatal Pulmonary Hemorrhage.
Tratamiento oportuno del DAP.
Neoreviews (2012) 13 (5): e302–e306.
Diferenciar traumatismo de la vía aérea de HP
 Patrinos M.E., Martin R.J. Pulmonary
Hemorragia pulmonar menor: esto puede ser Hemorrhage, Transient Tachypnea, and
un precursor de hemorragia importante, por lo Neonatal Pneumonia. In: Buonocore G., Bracci
tanto, el niño debe ser seguido de cerca y R., Weindling M. (eds) Neonatology. Springer,
siempre que sea posible, evitar la aspiración y Cham, 2018
la reintubación.  Aziz A, Ohlsson A. Surfactant for pulmonary
PEEP entre 8 a 10 cmH2O y a veces hasta 12- haemorrhage in neonates. Cochrane Database of
14 cmH2O o ventilación de alta frecuencia con Systematic Reviews 2020, Issue 2. Art. No.:
presión media alta. CD005254.
Los bebés con hemorragia significativa se debe
realizar reposición de sangre con urgencia
523

Capítulo 83. Apnea, bradicardia y desaturación
Introducción ocasionar alteraciones hemodinámicas cere-

La administración de corticoesteroides brales, que podrían impactar negativamente a
antenatales, el surfactante exógeno, la largo plazo en el neurodesarrollo. En un
ventilación menos invasiva y los avances análisis post-hoc de la base de datos del
tecnológicos han incrementado la sobrevida estudio multicéntrico canadiense de oxígeno
de los recién nacidos pretérmino (RNPt). (COT: Canadian oxygen trial) se incluyeron
Ellos no solamente sobreviven más, sino que 1.019 RNPt con episodios hipoxémicos
son extubados y forzados a respirar en forma durante los primeros 90 días de edad
espontánea más temprano que en el pasado, postnatal y que sobrevivieron hasta la semana
es por eso que la apnea de la prematuridad 36 de edad gestacional corregida. Los
(AP) se ha convertido en uno de los episodios se asociaron con deterioro motor,
problemas más prevalentes en las salas de alteraciones cognitivas, del lenguaje, pérdida
neonatología. auditiva severa y ceguera bilateral. Además,
Nos referiremos en este capítulo solamente a reportaron que se incrementó la mortalidad
la AP, o sea la apnea que ocurre en RNPt por después de las 36 semanas de edad
su inmadurez. No nos explayaremos sobre la gestacional (SEG) corregida.
fisiología de la respuesta ventilatoria del
centro respiratorio a la PaCO2 de los RNPt en Definición
general ni a la de los RNPt con AP en La AP ocurre en la fase espiratoria. De
particular. Sólo mencionar que su curva de acuerdo a la Academia Americana de
respuesta a la PaCO2 es aplanada y diferente a Pediatría (AAP), la AP se define como el cese
la de niños mayores y adultos. De esta repentino de la respiración por 20 segundos
manera, el centro respiratorio se estimula (en la fase espiratoria), o menos si se
cuando la PaCO2 es más elevada. Tampoco acompaña de hipoxia y bradicardia, en recién
presentaremos en detalle a los RNPt que nacidos < de 37 SEG, siempre y cuando no se
tienen apneas por alguna causa patológica. En encuentren causas patológicas de la apnea
general la apnea que comienza antes de las antes mencionadas. En general no existe la
primeras 24 horas de vida no debe ser AP en las primeras 24 horas de vida.
considerada AP y se debe buscar la causa Más allá de la duración de la pausa
etiopatológica de dicha apnea. Lo mismo hay respiratoria, lo que define a la apnea son las
que hacer en todo caso en que se sospeche consecuencias que resultan de ella: como la
patología cardíaca o pulmonar, infección, severidad de la hipoxia y el grado de la
alteraciones electrolíticas o del sistema bradicardia, lo cual se asocia a mayor
nervioso central, hipoglucemia, anemia, morbilidad y mortalidad y representa elevado
hipoxemia y otras. Estas condiciones pueden riesgo para desarrollar daño neurocognitivo.
ocasionar apnea en RNPt, pero eso no es AP. Incidencia
Se ha demostrado que la bradicardia y la Cuanto menor es la edad gestacional, mayor
hipoxia que forman parte de la AP, pueden es la incidencia de la apnea. Prácticamente se
525
presenta en el 100% de los RNPt ≤ 28 SEG y De estos RNPt con apnea, 3.051 RN
en el 85% de los menores de 34 SEG. El (92%) recibieron cafeína. Estos RNPt, com-
gráfico 83.1, muestra la incidencia de la parados con los 281 RN que no recibieron
apnea del prematuro por intervalos de edad cafeína, tuvieron una sobrevida significa-
gestacional. tivamente mayor (OR: 2.04, IC:95% 1,57-
Gráfico 83.1. Incidencia de apnea de la 2,66).
prematuridad por semanas de edad gestacional Los datos del gráfico 83.2 en conjunto con
RED SIBEN (Año 2017-2021) Sobre 10.748 RN
≤ 36 semanas edad gestacional (SEG) reporta- lo anterior sugieren que los procesos educa-
dos que permanecieron por lo menos 24 horas tivos para la mejora de la calidad de los
internados en UCIN. cuidados realizados por SIBEN son efecti-
vos para el aumento de la utilización de una
droga segura y efectiva.
Clasificación
Resulta deseable clasificar a la AP debido
a que el tratamiento de la misma es
altamente dependiente del tipo de apnea,
por lo que la correcta clasificación de
acuerdo con la agudeza de la monitoriza-
El gráfico 83.2, a continuación, es agregado ción es esencial. Con base al esfuerzo respi-
por los Dres. Cardetti y Sola. En él se ratorio y flujo aéreo, la apnea de la prematu-
muestran datos del uso de cafeína RNPt ≤ 36 ridad tradicionalmente se clasifica en:
SEG reportados a la RED SIBEN entre los central, obstructiva y mixta (figura 83.1).
años 2017-2021. Se incluyen los 10.748 1. Apnea central: Se refiere al cese de flujo
RNPt que permanecieron al menos 24 horas aéreo, debido a la ausencia de esfuerzo
internados en UCIN de 42 centros de 7 países respiratorio, medido por la actividad
de Latinoamérica. El gráfico los muestra diafragmática o por los movimientos
divididos por edad gestacional en subgrupos torácicos y/o abdominales.
de 3 semanas cada uno. Del total de los 2. Apnea obstructiva: Es el cese del flujo
10.748 RN, 64% (6.878 RN) recibieron aéreo (medido nasalmente) ocasionado por
cafeína (gráfico 83.2). oclusión de las vías aéreas superiores,
Gráfico 83.2. Uso de cafeína en 10.748 RNPt ≤ habitualmente a nivel faríngeo y/o por mal
36 SEG reportados a la RED SIBEN posición de cabeza y cuello, pero los
(2017-2021) esfuerzos respiratorios están presentes desde
el inicio hasta el final del episodio de apnea.
Pueden pasar totalmente desapercibidas con
los monitores de impedancia torácica de uso
común en las UCIN. Las apneas obstructivas
son una de las causas habituales de
bradicardia y/o desaturación en RNPt en
UCIN. Probablemente estas apneas son la
causa más frecuente de bradicardia y/o
En la población mencionada, se reportó a la desaturación con etiología no clara inicial-
base de datos de la RED SIBEN, que el 31% mente.
(3.332 RN) presentó apnea como diagnóstico.
526
3. Apnea mixta: Es el cese del flujo aéreo hiperoxemia, ya que la hiperoxemia

causado por una combinación de las dos deprime la respuesta ventilatoria en RN y
previas, central y obstructiva. Las apneas adultos por igual. Para la posición del
mixtas son las más frecuentes y a veces RNPt recomendamos la posición decúbito
también pueden pasar desapercibidas con los ventral (mejor ventilación y perfusión
monitores de impedancia torácica y sólo ser pulmonar) con la cabeza elevada unos 30
detectadas por la presencia de bradicardia y/o a 45 grados y la asistencia en nido
desaturación de oxígeno. La mayoría de las (posición en flexión, con apoyo cefálico y
apneas mixtas comienzan con un componente caudal similar al útero).
central y son seguidas por obstrucción de la
vía aérea. En la figura 83.1 se muestran trazos 2. Medidas farmacológicas con metilxan-
del flujo aéreo en concordancia con los tinas. Si bien tanto la cafeína como la
movimientos torácicos y abdominales del teofilina han demostrado efectividad para
PNPt, en los tres tipos de apnea. reducir los episodios de apnea; la cafeína
se asocia a mejor perfil de seguridad y
Abordaje terapéutico ensayos clínicos controlados han demos-
El manejo de la AP involucra la combinación trado que la cafeína es altamente efectiva
de tres terapias mayores: en el tratamiento de la apnea de la
1. Tratamiento general de sostén: involucra prematuridad, reduce el riesgo de desarro-
diagnóstico y exclusión de causas llar displasia broncopulmonar, así como la
secundarias de apneas, antes mencionadas. necesidad de tratar el ductus arterioso
La temperatura debe mantenerse en el permeable, favorece el éxito a la extuba-
nivel mínimo del ambiente térmico neutro ción, reduce el riesgo de desarrollar
(35,5ºC a 36,2ºC). Se debe evitar la alteraciones en el neurodesarrollo a los 2 y
hipoxemia ya que puede ser causa de 5 años de edad y disminuye la incidencia y
apnea porque la hipoxia ocasiona severidad de la retinopatía del prematuro
hipoventilación en los RNPt, a diferencia (ver Sección XI, Capítulo 71).
de lo que sucede en niños y adultos en
quienes ocasiona hiperventilación. Por 3. Apoyo Ventilatorio: cuando el tratamiento
ello hay que mantener la SpO2 en niveles médico fracasa, el RNPt requerirá soporte
normales, que en aire ambiente (FiO2 ventilatorio, con CPAP o Ventilación
21%) debe ser 95% a 100% en RNPt. Si el Nasal Menos Invasiva con presión
RNPt estuviera recibiendo FiO2 >21%, los positiva intermitente (VNMI-PPI) (Ver
rangos aceptables de SpO2 para evitar Sección III, Capítulos 15-19 y Sección IV,
hipoxemia es 86-94%. Por otro lado, si Capítulos 24-27).
hubiera apneas frecuentes y/o de larga
duración o si los episodios de bradicardia La figura 83.1 muestra la clasificación de la
y desaturación fueran severos y/o apnea del prematuro, esta imagen ha sido
abundantes (ver más adelante) es modificada de: Alvaro R, Rigatto H. Control
of breathing in fetal life and onset and control
imprescindible evitar hipoxemia y por ello
of breathing in the neonate. In: Polin RA,
en estos casos el rango aceptable de SpO2 Abman SH, Rowitch DH, Benitz WE, Fox
es entre 90% y 95%. Es esencial que el WW, editors. Fetal and Neonatal Physiology.
RNPt mantenga normoxemia, sin 5th ed Philadelphia, PA. Elsevier 2017; 737-
527
Figura 83.1. Clasificación de la apnea del prematuro
Apoyo Ventilatorio Cuando la apnea severa persiste a pesar de los

La apnea no se trata con oxígeno sino con tratamientos anteriormente mencionados, la
"respirar", por lo que en la mayoría de los ventilación invasiva se hace necesaria como
casos de episodios de AP no es necesario un último recurso, con intubación y asistencia
incremento en la FiO2 (ver más adelante). respiratoria mecánica. Deben utilizarse
El CPAP nasal usado con cafeína son muy parámetros respiratorios mínimos, que
efectivos en reducir la frecuencia y la permitan respiración espontánea y minimicen
severidad de las AP, por un mejoramiento del el riesgo de daño pulmonar. Siempre con
volumen pulmonar y la capacidad funcional PEEP.
residual (CRF) y por consiguiente de la La apnea central es la que mejor responde al
oxigenación. Presiones de 4 a 6 cmH2O, son tratamiento con cafeína mientras que la apnea
generalmente efectivas para disminuir o obstructiva y mixta responde mejor a CPAP o
suprimir las apneas. Sin embargo, el uso de VNMI-PPI, para mantener abierta la vía
VNMI-PPI, sincronizado o no sincronizado, aérea, mantener CRF y volumen pulmonar y
con PEEP de 6 cmH2O es mucho más estabilizar la pared torácica.
efectivo que el CPAP en el tratamiento de la Estado del sueño
AP para evitar intubación por apneas. Se sabe que la mayoría de las apneas ocurren
La AP ocurre en la fase espiratoria, como se durante el sueño REM, el cual se acompaña
menciona antes. Si los episodios de apnea son de una respiración irregular en cuanto a
frecuentes, va disminuyendo progresivamente frecuencia y amplitud del volumen corriente.
la CRF y van apareciendo micro atelectasias, El RNPt pasa el 80% (o más) del tiempo
que a veces se convierte en atelectasia durmiendo y un alto porcentaje de este sueño
generalizada y difusa en ambos pulmones, es en estado REM. Entre los factores que
con radiografías que muestran pulmones favorecen la aparición de la respiración
“grises” con disminución del volumen periódica y apneas durante el sueño REM, se
pulmonar. Por esto también es importante encuentra la pérdida del tono de los músculos
proveer CPAP o PEEP adecuados y intercostales y la inhibición de la actividad
suficientes. espiratoria de los músculos abductores,
laríngeos y faríngeos. El CPAP y el PEEP
528
adecuados y suficientes suelen ser efectivos enfermedad pulmonar, la gravedad de la

para disminuir o eliminar efectos severos de enfermedad pulmonar también se asocia con
alteraciones de la respiración durante el sueño mayores cambios en SpO2 (Ver Sección VI,
REM. Capítulo 35: SpO2). El pronóstico de estos
Episodios de hipoxemia, desaturaciones y/o eventos es incierto, pero no son
bradicardias intermitentes inconsecuentes. En la clínica diaria, no es lo
Los RNPt pueden experimentar hipoxemia mismo tener una desaturación con SpO2 de
intermitente o desaturación durante muchas 85% por pocos segundos en varias ocasiones
semanas después del nacimiento. Sin al día que tener dos episodios de desaturación
embargo, estos episodios pueden no ser por debajo de 80% y bradicardia por períodos
inconsecuentes y, como se menciona en la prolongados, por ello no es solamente
introducción, se asocian con riesgo elevado importante el grado de desaturación sino el
de alteraciones a largo plazo. tiempo que el RNPt permanece con la misma.
El cese de la respiración o la hipoventilación El estudio COT (Canadian Oxygen Trial),
son casi invariablemente los eventos que que se menciona antes, determinó la
inician bradicardia y desaturación en los asociación entre hipoxemia intermitente o
RNPt. No existe un consenso claro sobre bradicardia y muerte o discapacidad. Los
cuándo una pausa respiratoria, que es episodios hipoxémicos se asociaron con un
universal en los RNPt, puede definirse como aumento estimado de muerte o discapacidad a
un episodio apneico. La propuesta de la AAP los 18 meses de 56,5% en el centil más alto
se menciona antes. Se ha planteado también de exposición hipoxémica vs 36,9% en el más
que la apnea puede definirse una duración bajo.
>15 segundos, o por bradicardia y/o Como se menciona antes, CPAP y PEEP
desaturaciones acompañantes sin importar la pueden ser de utilidad. Además, parece que la
duración de la apena. Incluso las pausas de 5 ventilación invasiva volumétrica sincronizada
a 10 segundos que ocurren en la respiración y con automatismo de regulación de la FiO2
periódica pueden estar asociadas con disminuiría el número de episodios severos.
bradicardia o desaturación. No dejar que se repitan y repitan episodios de
La respiración periódica se trata de ciclos este tipo es de importancia para prevenir
ventilatorios normales de 10 a 15 segundos de efectos indeseables a largo plazo como los
duración con pausas respiratorias de 5 a 10 que presentan en la introducción y en estos
segundos de duración. Se la considera un párrafos.
patrón de respiración "normal" en los RNPt La bradicardia es una característica destacada
que no debería requerir intervención terapéu- en los RNPt prematuros con apnea. Igual que
tica. Se especula que la respiración periódica con la SpO2, la severidad de la bradicardia se
es el resultado de la actividad quimiorre- relaciona con el valor más bajo o nadir de la
ceptora periférica dominante que responde a frecuencia cardíaca y su duración. Obvia-
fluctuaciones en la PaO2. mente, no es lo mismo un episodio de
La rapidez y severidad de la caída de la SpO2 bradicardia a 88 latidos/minuto por 5
durante o después de una pausa respiratoria es segundos que uno de 70 latidos por minuto
directamente proporcional a la SpO2 inicial o durante 17 segundos. Además, existe una
de base y esto, a su vez, está relacionado con correlación significativa entre la disminución
el volumen pulmonar y la CRF, como se de SpO2, la frecuencia cardíaca y bradicardia
menciona antes. Si el RNPt tuviera una durante la apnea. Esto parece relacionado a la
529
estimulación hipóxica de los quimiorre- permanece con la misma.

ceptores del cuerpo carotideo, especialmente  Es de importancia no dejar que se
ante la ausencia de adecuada inflación produzcan episodios de desaturación en
pulmonar. Por otro lado, la bradicardia forma repetida. Igual de importante es no
aislada (aún a 70 latidos/min) no prolongada causar hiperoxia-reperfusión iatrogéni-
y en ausencia de hipoxemia acompañante camente.
raramente produce alteración en la  El tratamiento con cafeína es eficaz en la
oxigenación cerebral medida con espectros- mayoría de los casos.
copia cercana al infrarrojo (NIRS) (Ver  En caso de falta de respuesta al
Sección VI Capítulo 43. Oxigenación tratamiento con cafeína, el CPAP o
cerebral regional). Por eso es fundamental, en VNMI-PPI es el tratamiento a indicar, y
casos de bradicardia aislada sin hipoxemia, muy pocos RNPt ingresan a ventilación
no incrementar la concentración de oxígeno, invasiva por AP.
debido a los efectos deletéreos producido por
la hiperoxia (Ver Sección III, Capítulo 14;
Sección IV, Capítulo 24; Sección VII, Bibliografía y lectura recomendada
Capítulo 44). En la AP es esencial evitar que
los períodos de hipoxia que ocurran sean Artículos
seguidos de hiperoxia-reperfusión por  Dobson NR, Hunt CE. Caffeine: an evidence
based success story based in VLBW
iatrogenia médica al aumentar la FiO2 brusca
pharmacotherapy. Pediatr Res. 2018; 85(3):
e innecesariamente. El tratamiento no es dar 333-340.
oxígeno, sino ventilar.  Poets CF, Roberts RS, Schnnidt B, Whyte
RK, Asztalos EV, Bader D, Bairan A,
Puntos clínicos de importancia clínica Moddemann D, Peliowski A, Rabi Y,
Solimano A, Nelson H. Association between
 La apnea, es uno de los problemas intermittent hypoxemia or bradycardia and late
clínicos más importantes en las salas de death or disability in extremely preterm
cuidados intensivos neonatales, hay infants. JAMA. 2015; 314: 595-603.
mayor sobrevida en prematuros más  Eichenwald EC. Committee on Fetus and
Newborn, American Academy of Pediatrics,
pequeños y son extubados precozmente Apnea of Prematurity. Pediatrics. 2016;
con el uso de surfactante 137(1): DOI: 10.1542/peds.2015-3757.
 Se clasifican en: obstructivas, centrales y  Schoen K, Yu T, Stockmann Ch, Spigarelli
mixta MG, Sherwin CMT. Use of methylxanthine
therapies for the treatment and prevention of
 Probablemente las apneas obstructivas (y
apnea of prematurity. Pediatr Drugs. 2017;
las mixtas) son la causa más frecuente de 16(2): 169-177.
bradicardia y/o desaturación con etiología  Alvaro RE. Control of Breathing and apnea of
no clara inicialmente prematurity. NeoReviews. 2018; 19(4): e224-
 La apnea no se trata con oxígeno e234.
 No es lo mismo tener una desaturación a  Alvaro R, Rigatto H. Control of breathing in
fetal life and onset and control of breathing in
85% por pocos segundos en varias the neonate. In: Polin RA, Abman SH,
ocasiones al día que tener dos episodios Rowitch DH, Benitz WE, Fox WW, editors.
de desaturación por debajo de 80% por Fetal and Neonatal Physiology. 5th ed
Philadelphia, PA. Elsevier 2017; 737-747.
períodos prolongados. Por ello no es
 Kraaijenga JV, Hutten GJ, de Waal CG, de
solamente importante el grado de Jongh FH, Anton WO, van Kaam H.
desaturación sino el tiempo que el RNPt Classifying apnea of prematurity by
530
transcutaneous electromyography of the

diaphragm. Neonatology. 2018; 113(2): 140-
145. DOI: 10.1159/000484081.
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Paniagua V, González V. Low-power system
for the acquisition of the respiratory signal of
neonates using diaphragmatic
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 Williamson M, Poorun R, Hartley C. Apnoea
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outcomes: current understanding and future
prospects for research. Front Pediatr. 2021;
9:755677. DOI: 10.3389/fped.2021.755677.
Libros
Argentina. 2011.
 Montes Bueno MT, Quiroga A, Sola A
Clínicas De Enfermería Neonatal. Volumen 1:
ISBN: 78-9930-9551
6799578379746.
2017
19.1007/9783319185922911. 2019
 Dominguez Sandoval G, Sola A y col.
Estadios de sueño y vigilia en los recién
nacidos. EDISIBEN, 2016. Paraguay. ISBN;
978-1-4951-1433-5
531
Augusto Sola

Capítulo 84. Displasia Broncopulmonar
Augusto Sola
Introducción importancia tener en cuenta los diversos

La displasia broncopulmonar (DBP) es una efectos interactivos de las estrategias ventila-
afección pulmonar con diverso espectro de torias que se elijen y de todas las dimensiones
severidad que afecta a los recién nacidos existentes descriptas en la Sección II, Capítu-
pretérmino (RNPt). Su manejo puede ser muy lo 9. Los cambios que se realicen en Vt, fre-
complejo en algunos RNPt. Se deben realizar cuencia respiratoria (FR), tiempo inspiratorio
los máximos esfuerzos para su prevención. (Ti), tiempo espiratorio (Te) y soporte de
Esto incluye el uso de cafeína precozmente, presión (SP) son altamente interdependientes.
una droga efectiva y segura, y los siguientes
puntos: administrar gases calientes y humidi- DBP establecida y leve
ficados en la vía aérea, no tolerar expansión La ventilación nasal menos invasiva (VNMI)
del tórax en cada inspiración, usar bajas es más efectiva que el CPAP para prevenir
presiones inspiratorias máximas (PIM) y ventilación mandatoria intermitente presión
volumen corriente (Vt), evitar hipoxemia e positiva (VMI-PP)a través de un tubo
hiperoxemia, evitar hipocarbia, restricción endotraqueal (TET) y para ventilar luego de
hídrica, aporte nutricional. remover el TET. Los parámetros a utilizar
En este capítulo no describiré los diversos son variables y se mencionan en los Capítulos
aspectos de la enfermedad displasia bronco- 17 y 27 de este libro.
pulmonar (DBP). Esto puede verse en el
extenso documento de SIBEN, el VII Con- DBP moderada a severa
senso Clínico sobre DBP que se encuentra en Debe evitarse hipoxia persistente ya que
la página de SIBEN y en EPA SIBEN y que conduce a hipertrofia ventricular derecha,
también ha sido publicado en forma algo más vasoconstricción e hipertensión pulmonar, cor
abreviada en Neoreviews en español en 2018. pulmonale y broncoconstricción.
Me referiré casi exclusivamente a modos de Si hay frecuentes episodios hipoxémicos hay
apoyo y manejo respiratorio de la DBP en sus que usar VMIs, tener bien definida la
diversos estadíos y grados de severidad. Las intención de tratamiento de SpO2, utilizar un
bases fisiopatológicas y la clínica muestran lo modo controlado por volumen con SP y, si es
complejo que es ventilar adecuadamente a un posible, utilizar control automatizado de la
RN con DBP severa. El colapso de la vía FiO2. La posibilidad de auto control de FiO2
aérea es muy dinámico y por eso el rol del con circuito cerrado permite la regulación
PEEP puede ser algo confuso en diferentes automática de FiO2 según la intención de
momentos. Para el mejor manejo de esta tratamiento de SpO2 elegida por el clínico
situación clínica es muy útil usar los gráficos (ver Sección III, Capítulos 14, 19 y 20 y
pulmonares descriptos en la Sección VI, Sección V, Capítulos 31-33). Ya sea con este
Capítulo 34. También es de extrema método, o en forma manual, es prudente
533
Capítulo 84. Displasia Broncopulmonar
ajustar la FiO2 para intentar mantener SpO2 DBP. Droga efectiva y segura.
entre 91-95% y descender la FiO2 progresiva No previenen la DBP los diuréticos, corticoi-
y cautelosamente cuando la SpO2 > 95%. des inhalados, salbutamol inhalado, vitaminas
Basado en los conceptos mencionados en la E y C, inhalaciones con acetil cisteína.
introducción, incluyendo bases fisiopato- La vitamina A y los corticoides endovenosos
lógicas, vía aérea, rol del PEEP, gráficos tienen efectividad variable y son medica-
pulmonares y los diversos efectos interactivos mentos inseguros, con alteración del desarro-
de las estrategias ventilatorias y las dimensio- llo alveolar.
nes existentes, posiblemente una manera Hay que lograr el cierre del DAP-HS para
adecuada de ventilar a RN con DBP severa disminuir DBP severa con hipertensión
requiere Vt amplios, FR baja, Ti y Te pulmonar.
“prolongados” y PEEP suficiente con SP. Por La VNMI es más efectiva que el CPAP para
ejemplo, Vt 10-12 ml/kg, Ti 0,6 segundos prevenir VMI-PP a través de un TET. Reduce
como mínimo, entre 0,6-0,9 segundos. FR de la incidencia de fracaso de la extubación y
10-20/minuto, PEEP mínimo de 6 cmH2O y necesidad de re-intubación (entre 48 hs. a 1
hasta 10-12 cmH2O en algunos casos. Rara- semana) más efectivamente que NCPAP. Útil
mente se requiere ventilación de alta en reducción de DBP.
frecuencia. Los RN con DBP severa requieren Vt
amplios, FR baja, Ti y Te “prolongados” y
Destete ventilatorio de RN con DBP PEEP suficiente con SP.
¿Qué valor de hipercarbia es tolerable? ¿Es Evitar alcalosis metabólica (se asocia con
recomendable el uso de cánula nasal de alto más hipoventilación).
flujo (CAF)? ¿Y la ventilación nasal menos Evitar hipokalemia (con potasio bajo la
invasiva (VNMI)? respuesta ventilatoria al aumento de PaCO2 es
La VNMI es más efectiva que el CPAP y que inadecuada)
la CAF luego de remover el TET en un RN
con DBP. No hay demostrada efectividad de Bibliografía y lectura recomendada
tratamientos con furosemida, corticoides y Libros
broncodilatadores para el destete. Además,  Fariña D, Mir R, Lemus L, Golombek S, Sola
son terapias inseguras por sus potenciales A, y col. VII Consenso Clínico SIBEN;
Displasia Broncopulmonar, 2016 EDISIBEN
efectos adversos a corto y largo plazo, que se Paraguay, ISBN978-1-5323-0367-8.
mencionan en el Capítulo 72 de la Sección  Sola A. Cardetti M., Resolviendo dudas del
XI. cuidado neonatal en Latinoamérica:
La PaCO2 aceptable para destetar progresiva- Aprovechando Facebook, 2017-2019,
Volumen II. EDISIBEN 2020; ISBN: 978-1-
mente, sin demoras, varía entre 50 a 55 7923-3225-8
mmHg. Nunca aceptar PaCO2 <45-50 mmHg  Sola, Augusto. "Cuidados neonatales:
sin descender algún parámetro de la VMI-PP. Descubriendo la vida de un recién nacido".
Cuando la SpO2 > 95% hay que descender ISBN: 9789872530341. Editorial Edimed,
Argentina. 2011.
lenta pero progresivamente la FiO2.
Algunos puntos de importancia clínica Santa Cruz, Bolivia, September 2017 ISBN
La DBP se puede (y se debe) prevenir en 6799578379746.
algunos casos. Respiratory Care. ISBN 978-3-319-39837-2.
La cafeína precoz disminuye la incidencia de
534
Augusto Sola

2017
19.1007/9783319185922911. 2019
Artículos
 Sola A, Fariña D, Mir R. Recomendaciones
del Consenso Clínico de SIBEN para la
Displasia Bronco-pulmonar. NEOREVIEWS.
2018; 19(11):e713.
 Poets CF, Lorenz L. Prevention of
bronchopulmonary dysplasia in extremely low
gestational age neonates: current evidence
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2018;0:F1–
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 Kennedy KA et al Lessons learned from the
neonatal research network. Semin Perinatol.
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 Abman SH, et al. Interdisciplinary care of
children with severe BPD. Journal of Pediatr.
2017; 181:12
535

Capítulo 85. Hernia diafragmática congénita y malformaciones quísticas
La hernia diafragmática congénita (HDC) es anterior que se asocia a pentalogía de

una de las malformaciones más prevalente y Cantrell. Se estima que en países desarrolla-
letal. El diafragma se desarrolla entre la dos el 50 a 80% de las HDC son diagnosti-
cuarta y octava semana de gestación. La HDC cadas prenatal-mente, la mayoría ocurren
ocurre cuando falla la fusión o convergencia como un defecto aislado, sin embargo,
del orificio pleuroperitoneal y el septum alrededor del 40% cursan al menos con una
transverso, lo cual permite que las vísceras anomalía adicional. Si bien la etiología de la
abdominales invadan a la cavidad torácica e HDC es multifactorial, se ha informado que
interfieran con el adecuado desarrollo el sistema retinoide está involucrado estre-
pulmonar (figura 85.1). Se produce hipoplasia chamente, se han documentado niveles plas-
pulmonar ipsilateral, que se caracteriza por máticos de retinol significativamente bajos en
disminución en el número de vías aéreas y de madres cuyos recién nacidos presentaron
vasos sanguíneos, con incremento en la HDC, en contraste con aquellas madres de
adventicia y media de la pared de los mismos, recién naci-dos sanos. Aparentemente se debe
que explica en parte la hipertensión pulmonar a disminu-ción en la expresión de la enzima
persistente del recién nacido (HPPRN). deshi-drogenasa-2-retinal, necesaria para con-
vertir el retinaldehído en ácido retinoico, el
Figura 85.1 Radiografía póstero-anterior de cual desempeña un papel importante en el
tórax. Se observa presencia de asas intestinales
dentro de cavidad torácica y consecuente des- desarrollo del precursor diafragmático cono-
viación contralateral pulmonar y de estruc- cido como pliegue pleuro-peritoneal.
turas mediastinales a la derecha.
La HDC representa un espectro que incluye;
hipoplasia pulmonar, inmadurez pulmonar y
HPPRN; esta ultima causa principal de mor-
bimortalidad postnatal. Existe evidencia que
niveles anormales de factores de crecimiento
y citocinas proinflamatorias ocasionan remo-
delación vascular y se han propuestos como
biomarcadores para predecir HPPRN severa y
por tanto pronostico sombrío.
Los neonatos con HDC inician tempra-
namente con dificultad respiratoria consi-
La HDC ocurre en 1 de 3000 nacidos vivos, derable, cianosis por imposibilidad para lle-
representa el 8% de todas las malformaciones var a cabo intercambio gaseoso adecua-
congénitas y 1 a 2 % de la mortalidad infantil. damente, relacionado en parte con la hipopla-
El 85% se presentan en el lado izquierdo y sia pulmonar. A la auscultación podría escu-
alrededor del 2% del lado derecho, otras charse disminución del murmullo vesicular
presentaciones poco comunes como la hernia del lado ipsilateral y desviación de los ruidos
cardíacos al lado contralateral, además es po-
537
sible observar abdomen excavado y protru- que permite la colocación de un balón en la

sión esternal. tráquea fetal entre la semana 26 y 28 de
En los últimos años la habilidad para diagnos- gestación a través de una pequeña incisión en
ticar prenatalmente la HDC ha mejorado el vientre materno. La oclusión endoscópica
notablemente y gracias al apoyo tecnológico, fetal mejora la supervivencia en casos de
actualmente es posible por medio de HDC aislada grave. Luego de este proce-
ultrasonografía bidimensional, tridimen- dimiento, al momento de nacer es necesario
sional, tetradimensional y/o imágenes de el procedimiento llamado EXIT (Extra utero
resonancia magnética, documentar HDC a intrapartum therapy, por sus siglas en inglés)
edades gestacionales realmente tempranas, para liberar la obstrucción de la vía aérea.
con lo cual se presentan oportunidades de Los neonatos con HDC deben nacer en
intervenciones terapéuticas prenatales, así hospitales de tercer nivel entre las 38 y 39
como la posibilidad de derivar a la madre a semanas de gestación. Apegados al programa
un centro de tercer nivel de atención. de reanimación neonatal, se debe evitar
Después del nacimiento el diagnóstico de ventilación con presión positiva intermitente
HDC se realiza con base a los signos y con mascarilla y es imprescindible colocar
síntomas clásicos, apoyado por gases sonda gástrica para descomprimir asas
arteriales que demuestran la incapacidad de intestinales. La mayor parte de los RN con
EC
llevar a cabo apropiado intercambio gaseoso y HDC requieren intubación endotraqueal en
finalmente confirmado mediante radiografía sala de partos y colocación de accesos venoso
toracoabdominal o ultrasonido pulmonar. Se central y arterial. En general se sugiere
puede observar la presencia de la burbuja ventilación mecánica con los mínimos
aérea gástrica y en ocasiones ansas intestinales parámetros posibles para prevenir volutrauma
en posición intratorácica, así como desviación y barotrauma. Algunos centros inician tem-
de estructuras mediastinales. (Figura 85.1). Es pranamente ventilación de alta frecuencia
necesario realizar ecocardiograma para (VAF). Sin embargo, no existe evidencia de
descartar malformaciones asociadas, evaluar diferencias significativas en la variable
desempeño biventricular, estimar severidad de combinada muerte/displasia broncopulmonar
la HPPRN. entre los RN ventilados convencionalmente o
Los primeros intentos de tratamiento prenatal con VAF. Por lo tanto, se sugiere intentar
fueron basados en la corrección o reparación inicialmente con ventilación convencional y
anatómica por medio de cirugía fetal en los evaluar sedación.
años ochenta y noventa. Esto ha sido abando- Después del nacimiento, la combinación de
nado por la elevada invasión materno-fetal, no hipoplasia pulmonar, hipertrofia del ventrí-
ser aplicable en casos con herniación culo derecho y/o falla ventricular izquierda
intratorácica hepática (grupo de alta resulta en severa HPPRN que habitualmente
mortalidad postnatal) y porque en ensayos no responde al óxido nítrico inhalado (ONi).
clínicos aleatorizados la sobrevida no fue Se ha demostrado que el ONi no reduce la
mayor que en aquellos pacientes manejados en necesidad del oxigenador de membrana
la etapa postnatal. Existe un abordaje de extracorpórea (ECMO por sus siglas en
terapia fetal menos invasivo y promisorio, la inglés: extracorporeal membranous
oclusión temporal de la tráquea fetal, con lo oxigenation) y/o muerte. No obstante algunos
cual se estimula el desarrollo pulmonar. Se la centros continúan administrándolo y si no
considera una terapia fetal menos invasiva, obtienen respuesta posterior a optimización
538
ventilatoria y hemodinámica es descon- 3. Una tumoración predominantemente sóli-

tinuado gradualmente. Se han utilizado otros da, aunque en su interior se identifican
vasodilatadores pulmonares, como inhibido- quistes de pequño tamaño; representa el
res de la fosfodieteresa 5 y 3: sildenafil y 10% de los casos y es el de peor
milrinona respectivamente, o bloqueadores de pronóstico
la endotelina I, como el bosentan. Es impor- Diagnóstico
tante iniciar oportunamente terapia inotrópica El diagnóstico es cada vez es más frecuente
y/o vasopresora. en forma intrauterina. En el período
La reparación quirúrgica debe postergarse posnatal, 1/3 presenta dificultad respiratoria
hasta conseguir estabilidad cardiorrespiratoria (a veces severa), 2/3 infecciones pulmonares
y/o hemodinámica. A pesar de los avances recurren-tes. Un 20% tienen malformaciones
médicos, tecnológicos y manejo multidisci- asociadas como: agenesia, disgenesia renal,
plinario, la mortalidad en estos neonatos ano imperforado, atresia intestinal, cardiopa-
permanece elevada, pues en forma general se tía, hidrocefalia, óseas, polihidramnios,
reporta del 50% y aquellos que sobreviven quilotórax, etc. El diagnóstico puede ser por
frecuentemente presentan severa morbilidad clínica o por ecografía (prenatal 2º trimestre o
neurológica, respiratoria y/o digestiva. Sin pulmonar), radiografía y tomografía para
embargo, la HDC es una condición con diagnóstico diferencial.
amplio espectro de severidad clínica y El diagnóstico diferencial incluye:
muchos RN sobreviven y sin secuelas.  Enfisema lobar congénito
El principal diagnóstico diferencial de la  Hernia diafragmática
HDC es la malformación adenomatoidea  Quiste broncogénico
quística pulmonar congénita (MAQC). La  Neumonía grave u otra causa de
MAQC se caracteriza por áreas quísticas en insuficiencia respiratoria grave
el parénquima pulmonar y sobre crecimiento Tratamiento
adenomatoso de los bronquiolos terminales; Manejo fetal: cuando hay hidrops o desvia-
el 40% de los casos se presenta con hidrops ción del mediastino: aspiración, uso de catéter
fetalis. “pigtail” o resección.
La ecografía permite el diagnóstico prenatal Manejo posnatal: Cirugía, lobectomía aún si
de la afección y se manifiesta como distrés está asintomático, ya que puede degenerar en
respiratorio en el periodo neonatal o como rabdomiosarcoma.
una lesión radiográfica compatible en un RN
asintomático. La mayoría de estas lesiones Bibliografía y lectura recomendada
tiene buen pronóstico.  Wynn J, Yu L. Chung WK. Genetic causes of
Clasificación de MAQC congenital diaphragmatic hernia. Semin Fetal
Se ha dividido en tres tipos según la Neonatal Med. 2014; 19: 324-330.
 Jani J, Peralta CFA, Van Schoubroeck D,
clasificación de Stocker:
Deprest J, Nicolaides KH. Relationship
1. Quistes únicos o múltiples, mayores a 2 between lung-to-head ratio and lung volume
cm de diámetro. Respresenta 50% de los in normal fetuses and fetuses with
diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet
casos Gynecol. 2006; 27: 545–550.
2. Quistes menores de 2 cm de diámetro y en  Peralta CFA, Jani J, Cos T, Nicolaides KH,
el 60% de los casos existen malforma- Deprest J. Left and right lung volumen in
ciones asociadas fetuses with diaphragmatic hernia. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2006; 27: 551–554.
539
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540

Capítulo 86. Hipoplasia y Agenesia Pulmonar
Introducción seguidas de la hernia diafragmática congénita

El espectro de alteraciones en el desarrollo y con menor frecuencia, displasia muscu-
pulmonar comprende desde la hipoplasia loesquelética. La secuencia Potter, definida
pulmonar parenquimatosa leve, hasta la como una serie de alteraciones congénitas
agenesia bronquial y pulmonar total. La relacionadas con oligohidramnios severo, se
severidad de la lesión y la asociación con asocia con hipoplasia pulmonar bilateral.
otras anomalías dependen en parte de la etapa La hipoplasia pulmonar también se ha
de desarrollo in utero en el momento del atribuido a disminución o ausencia de movi-
insulto o alteración. Es posible diagnosticar mientos “respiratorios” fetales, reducción del
prenatalmente estas anomalías congénitas. volumen torácico, disminución o carencia del
líquido pulmonar y sus componentes, así
Hipoplasia pulmonar como alteraciones en la perfusión vascular
La hipoplasia pulmonar se refiere al pulmonar.
desarrollo incompleto del pulmón que, en Se ha descrito que el uso de captopril materno
consecuencia, falla para alcanzar el tamaño durante la gestación puede ocasionar oligo-
normal y se asocia con reducida morfogénesis anuria fetal, oligohidramnios e hipoplasia
de la ramificación bronquio-alveolar, diferen- pulmonar; igualmente la ruptura precoz de las
ciación y proliferación celular alteradas y membranas amnióticas temprana y conse-
desarrollo deficiente del sistema vascular. cuente oligohidramnios. Asimismo se ha
La hipoplasia pulmonar se considera primaria asociado a hidrops fetalis, quilotórax congé-
(idiopática), o secundaria cuando ocurre en nito y síndrome de Cimitarra. En cambio, la
asociación con otras anomalías congénitas o hipoplasia pulmonar primaria aislada o
es debida a factores ambientales (mecánicos, idiopática, que ocurre en ausencia de otras
físicos, químicos, hormonales, neurológicos). alteraciones, es muy poco frecuente.
La incidencia de hipoplasia pulmonar oscila El desarrollo pulmonar está finamente
entre 9 -11/10,000 recién nacidos (RN) vivos. orquestado por la expresión precisa, espacio-
En un estudio de 850 autopsias perinatales, se temporal de factores morfogénicos funda-
evaluó la hipoplasia como causa de muerte en mentales, tales como: el factor de crecimiento
un periodo de 25 años y se encontró en 90 de fibroblastos 9 y 10, la proteína morfo-
casos (11.3%); 89 (92.7%) fueron de tipo génica ósea 4, la proteína Sonic hedgehoge y
secundario (asociados a malformación congé- el factor de crecimiento transformador beta,
nita mayor) y únicamente 7 casos (7.3%), por mencionar algunos. La insuficiencia o la
tuvieron hipoplasia pulmonar primaria o sobreexpresión de estos factores, ocasionan
idiopática. anomalías en el desarrollo pulmonar.
En más del 90% de los RN con hipoplasia Se ha descrito que la hipoplasia pulmonar
pulmonar secundaria, las anomalías renales y idiopática, podría deberse a una expresión
genitourinarias fueron las más comunes, subóptima de ciertos factores transcripcio-
541
nales y factores de crecimiento. El pronóstico En general el pronóstico de la hipoplasia

generalmente es sombrío. pulmonar secundaria se correlaciona con la
Los hallazgos clínicos de la hipoplasia severidad de la anomalía congénita coexis-
pulmonar dependen de la severidad de la tente. En la secuencia Potter, la hipoplasia
misma. Es posible observar asimetría de la pulmonar es bilateral y aunado a la alta gama
caja torácica, especialmente cuando es unila- de alteraciones renales, habitualmente es
teral, movimientos torácicos respiratorios incompatible con la vida, al igual que en la
ipsilaterales mínimos o ausentes y, a la hipoplasia pulmonar severa primaria o idiopá-
auscultación: ausencia de la entrada y salida tica bilateral. Por otro lado, la supervivencia
de aire. Radiográficamente existe radio- en RN con hipoplasia pulmonar por hernia
opacidad en el hemitórax ipsilateral y “her- diafragmática congénita (Capítulo 85) es de
niación” compensatoria del pulmón contra- hasta el 80% en algunos centros especia-
lateral con desplazamiento del mediastino, tal lizados.
como se muestra en la figura 86.1. La
ultrasonografía pulmonar confirma el diag- Agenesia pulmonar
nóstico y la tomografía axial computarizada o La agenesia pulmonar es poco común,
la resonancia magnética, establecen la severi- 1/15,000 RN vivos. Consiste en la ausencia
dad de la lesión. En algunos pacientes, la total de uno o ambos pulmones, esta última es
broncoscopia es útil. incompatible con la vida. Se estima que en
más del 50% de los RN con agenesia pulmo-
Figura 86.1. Hipoplasia pulmonar derecha con nar existe asociación con otras alteraciones
desplazamiento de las estructuras mediasti-
nales por mecanismos compensatorios del pul- congénitas, principalmente cardíacas, gastro-
món izquierdo. intestinales y músculo esqueléticas.
La etiología de la agenesia pulmonar es
desconocida. Se han propuesto algunas hipó-
tesis tales como el desarrollo anormal del
primero y segundo arcos branquiales durante
la embriogénesis, ausencia del desarrollo de
las yemas pulmonares, teratogenicidad, alte-
raciones genéticas (segmento 2p21-p24),
consanguinidad paterna, y factores nutricio-
nales como deficiencia de vitamina A y ácido
La gran mayoría de los RN con hipoplasia
fólico. Se ha descrito que la interrupción en la
pulmonar severa debutan con falla respira-
señalización del ácido retinoico durante el
toria hipoxémica, requieren reanimación
desarrollo embriológico temprano ocasiona
neonatal avanzada, soporte ventilatorio con
anormalidades graves del tracto respiratorio,
alta presión media de vías aéreas, con elevado
incluida la agenesia pulmonar.
riesgo de fuga aérea o neumotórax, que puede
La presentación clínica de la agenesia pulmo-
ocasionar desenlace fatal. Frecuentemente es
nar es extremadamente variable. Los RN con
necesario progresar a ventilación de alta
agenesia pulmonar bilateral mueren al nacer.
frecuencia y en algunos centros han utilizado
La agenesia pulmonar unilateral podría pasar
oxigenación por membrana extracorpórea
desapercibida en la edad neonatal y manifes-
(ECMO, por sus siglas en inglés), pero los
tarse en la edad pediátrica por neumonía. El
resultados son pobres.
espectro clínico de la agenesia unilateral,
542
puede ir desde dificultad respiratoria tem- Figura 86.2. Radiografía postero anterior de
prana y severa, accesos de tos crónica, tórax, que muestra agenesia pulmonar derecha.
neumonías de repetición, hasta ser un
hallazgo incidental en la edad pediátrica o
adulta.
Se estima que el 19% de los RN con agenesia
pulmonar desarrollan hipertensión pulmonar,
con requerimientos altos de soporte ventila-
torio y pobre respuesta a óxido nítrico
inhalado, milrinona u otros vasodilatadores
En general, el pronóstico de la agenesia
pulmonares. No se ha definido si la hiperten-
pulmonar se basa en la presencia y severidad
sión pulmonar se debe al fenómeno primario,
de alteraciones congénitas asociadas. La
que es la agenesia pulmonar, la cual com-
agenesia pulmonar derecha se ha relacionado
prende anomalías en la vasculatura pulmonar
con malformaciones cardiacas (14%), gastro-
o si es secundaria a los cambios anatómicos
intestinales (14%), esqueléticas (12%), vascu-
que la acompañan, principalmente el
lares (9%) y genitourinarias (9%). Se
desplazamiento del mediastino hacia el lado
considera pronóstico ominoso, ante altera-
afectado y efectos mecánicos sobre los vasos
ciones hemodinámicas debido al desplaza-
y bronquios, en forma similar a lo que se
miento del corazón y sus vasos hacia la
observa en la posneumonectomía. Estos
derecha. Se ha reportado sobrevida alrededor
cambios por sí mismos pueden causar com-
del 50% en RN con agenesia pulmonar
promiso de las vías respiratorias u ocasionar
izquierda y del 30% en derecha.
alteraciones hemodinámicas, lo que lleva a
hipertensión pulmonar. Por tal motivo en
Tratamiento
algunos centros han intentado tratar estas
En los casos severos, el surfactante exógeno
alteraciones mecánicas mediante la coloca-
puede ser de valor, sobre todo si el RN es
ción de expansores de tejido en el hemitórax
prematuro o presenta hipertensión pulmonar.
ipsilateral, para tratar de desplazar el medias-
En general el óxido nítrico no brinda
tino hacía su ubicación anatómica. Sin embar-
beneficios notables, pero debe intentarse una
go, los informes acerca de esta intervención
prueba clínica en cada RN de manera
son esporádicos y con resultados muy varia-
individual.
bles, mayormente desfavorables.
Ambas condiciones generalmente requieren
El diagnóstico se sospecha por la ausencia o
soporte ventilatorio invasivo. Es recomen-
disminución de los ruidos respiratorios a la
dable que éste sea con los parámetros más
auscultación en uno de los hemitórax. En la
bajos posible, sobre todo la presión inspi-
radiografía de tórax se muestra opacidad total
ratoria y el volumen corriente por riesgo
del hemitórax en cuestión e hiperinflación
elevado de neumotórax del pulmón sano,
compensatoria del pulmón contralateral,
individualizando cada caso, para progresar en
hiperlucidez retro esternal y desplazamiento
forma oportuna a ventilación de alta frecuen-
posterior de las estructuras del mediastino,
cia, que ofrece menores volúmenes al
(figura 86.2). El diagnóstico se confirma al
pulmón.
realizar una tomografía computarizada o
angiotomografía.
543
Algunos puntos de importancia clínica  Alsaadi M, Muqhem BA, Boukai A, Iqbala

• La hipoplasia pulmonar puede ser primaria SM, Unilateral primary pulmonary agenesis
and hypoplasia in monozygotic twins. Ann
(idiopática) o secundaria (asociada a anomalías
Saudi Med. 2012; 32(1): 90-92.
congénitas)  Poulot Duradez TM, Mengana López E,
• En la hipoplasia pulmonar primaria, no existe Galano Stivens E, Silvera Delfín S, Sierra
patología subyacente y la mayoría de los RN Fonseca RM. Síndrome de Potter [artículo en
mueren de forma precoz. línea]. MEDISAN 2005;9 (3).
http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_3_05/san08
• La agenesia pulmonar unilateral es una
305.
condición rara; los RN sintomáticos presentan  Muñoz-Murillo KL, Muñoz-Murillo WJ,
dificultad respiratoria o infecciones respirato- Hernández-López UJ, Aponte-Ceballos LM,
rias recurrentes, atribuidas a desviación de Lozada Martínez ID, Rahman S, First case
estructuras mediastinales hacía el hemitórax report of spontaneous perinatal gastric
perforation in premature neonate Potter
afectado, que ocasionan compresión mecánica
sequence and syndrome. Int J Surg Case
de vías aéreas y de la vasculatura. Reports. 2021; doi:
• La expresión más grave de la agenesia pulmo- 10.1016/j.ijscr.2021.106297.
nar es la bilateral y es incompatible con la vida.  Yang MJ, Russell KW, Yoder BA, Fenton SJ.
• Tanto en la hipoplasia pulmonar como en la Congenital diaphragmatic hernia: A narrative
review of controversies in neonatal
agenesia pulmonar el desarrollo de la
management. Transl Pediatr. 2021; 10(5):
hipertensión pulmonar es una condición omino- 1432-1447.
sa.  Golombek S, Sola A, Lemus L y Miembros
• Ambas condiciones en general requieren del Consenso de SIBEN. Recomendaciones
soporte ventilatorio, individualizando cada caso del VI consenso clínico de SIBEN para la
y teniendo en cuenta el alto riesgo de Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién
Nacido. Neoreviews. 2017;18(5):e327-e344.
neumotórax del "pulmón sano". En algunos  Solano-Vázquez DY, Gutiérrez-Morales G,
casos resulta oportuno iniciar ventilación de Cuevas-Schacht F, Pérez-Fernández LF.
alta frecuencia para mantener bajos volúmenes Agenesia pulmonar: Reporte de dos casos.
y prevenir el barotrauma. Acta Pediat Mex 2014;35:477-482.
• Radiológicamente la hipoplasia pulmonar y la  Muensterer O, Abellar R, Otterburn D,
Mathew R. Pulmonary agenesis and associated
agenesia pulmonar unilateral, pueden confun- pulmonary hypertension: A case report and
dirse con otras patologías pulmonares y puede review on variability, therapy, and outcome.
ser de utilidad la ultrasonografia pulmonar para Eur J Pediatr Surg Rep. 2015; 3: 33-39.
realizar el diagnóstico diferencial.  Park KY, Janek KC, Hermsen JL,
• Es necesario confirmar tanto la hipoplasia Anagnostopoulos PV, Le HD. Case report: a
step-wise management of concurrent
pulmonar como la agenesia pulmonar, mediante
presentation of congenital single lung and
tomografía de tórax y/o resonancia magnética. aberrant right subclavian artery in an infant
•Lamentablemente no existe abordaje terapéu- girl. J Cardiothor Surg. 2021: 16: DOI:
tico estandarizado para ninguna de las dos 10.1186/s13019-021-01520-z.
condiciones. Libros:
Bibliografía y lectura recomendada ISBN: 9789872530341. Editorial Edimed,
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544
Augusto Sola

Capítulo 87. Quilotórax
Augusto Sola
Introducción aspecto del líquido es viscoso y blanquecino,

El quilotórax congénito (QC) del recién cremoso o lechoso, con alta concentración de
nacido (RN) es una entidad rara, pero es la triglicéridos (> 110 mg/mL).
causa más común de derrame pleural uni o El tratamiento respiratorio incluye lo siguien-
bilateral en RN y presenta alta morbilidad y te: drenajes pleurales, punción pleural.
mortalidad asociada. Es una acumulación de Pueden ser realizadas intra-útero con
quilo que va del conducto torácico al espacio derivación toracoamniótica o en el período
pleural. El quilo es un fluido corporal lechoso post natal. En el período fetal también se ha
que consiste en linfa y grasas emulsionadas o utilizado un compuesto liofilizado de baja
ácidos grasos libres. Se forma en el intestino virulencia, sustraído del estreptococo, que
delgado durante la digestión de los alimentos tiene acción esclerosante (OK-432, Picibanil).
grasos y es absorbido por los vasos linfáticos El cuidado respiratorio incluye ventilación
conocidos específicamente como lacteales. mandatoria intermitente con presión positiva
Los lípidos del quilo están suspendidos (VMI-PP), ya sea invasiva o ventilación nasal
coloidalmente en quilomicrones. Los vasos menos invasiva (VNMI-PP), presión positiva
linfáticos lo conducen al conducto torácico, continua en la vía aérea (CPAP) y cánula
desde donde pasa a la sangre. nasal de alto flujo. Además, se suele requerir
El QC puede ser idiopático o por linfan- nutrición parenteral total (NPT), dieta con
giectasia pulmonar congénita y malforma- fórmulas especializadas con triglicéridos de
ciones del sistema linfático. Puede estar cadena mediana (TCM), tratamiento con
asociado a alteraciones cromosómicas, siendo somatostatina u octreótido, cirugía y
las más comunes los síndromes de Down, pleurodesis química. La duración de la
Noonan y de Turner. Algunos casos se ventilación y de la hospitalización y la
asocian con hipoplasia pulmonar y supervivencia al alta son variables. La
cardiopatías congénitas, incluyendo malfor- duración de la VMI-PP es de una mediana de
maciones del sistema arteriovenoso. El 20 días (rango 2 a 120 días). Alrededor del
quilotórax traumático es más común y se 10% desarrolla neumotórax y sepsis docu-
debe a una complicación de la cirugía de mentada. Los diversos reportes describen una
cardiopatías congénitas o de atresia del sobrevida de 52% más allá de 1 mes de edad,
esófago, con rotura iatrogénica del conducto con una mortalidad neonatal del 48%. Otros
torácico. Existe también el quilotórax son más favorables, con sobrevida al alta
sintomático como resultado de una conges- hospitalaria cercana al 90%.
tión venosa (tumores, trombosis, cánceres, El quilotórax puede presentar diferentes
etc.). imágenes radiológicas. A modo de ilustración
En el quilotórax, el líquido pleural tiene más se presentan tres radiografías de tórax de tres
del 70% de linfocitos y la presencia de RN diferentes. La figura 87.1 muestra una
quilomicrones. Si el RN se ha alimentado el radiografía de tórax de un RN con quilotórax
545
Capítulo 87. Quilotórax
neonatal bilateral. La figura 87.2 un un quilotórax neonatal derecho con algo de

quilotórax derecho a tensión y la figura 87.3 desplazamiento de mediastino.
Figura 87.1: Quilotórax Figura 87.2: Quilotórax Figura 87.3: Quilotórax

neonatal bilateral neonatal derecho a tensión neonatal derecho con
desplazamiento de mediastino
Nutrición Puntos clínicos de ventilación para RN con

Inicialmente no hay que alimentar por vía insuficiencia respiratoria leve a moderada
enteral. La nutrición parenteral total suele ser por quilotórax
requerida por varios días, con mayor duración Intentar mantener al RN compensado sin
a cuanto mayor sea el drenaje de quilo, y intubación endotraqueal.
hasta que disminuya el drenaje. El uso de Es recomendable comenzar con VNMI-PP.
lípidos endovenosos no está indicado, pero No usar parámetros elevados para evitar
cada 5-7 días hay que considerar la posibi- neumotórax. Suele ser suficiente PIM de 14-18
lidad de déficit de ácidos grasos esenciales. cmH2O, PEEP de 5-6 cmH2O, Ti 0,3 segundos,
FR 15-20 por minuto.
La alimentación enteral debe ser con fórmula
Usar CPAP o cánula nasal de alto flujo en
especial que idealmente sea nutricionalmente
cuanto haya mejoría respiratoria
completa, pero con bajo contenido lipídico,
El drenaje pleural suele ser imprescindible para
con 80% de triglicéridos de cadena mediana y
mejorar la suficiencia ventilatoria y disminuir la
ácidos grasos esenciales, con alto contenido necesidad de oxígeno.
proteico de alto valor biológico del suero de Hay que medir continuamente el volumen del
leche de vaca suplementada con aminoácidos drenaje pleural.
esenciales, hidratos de carbono, vitaminas, A veces es necesario colocar dos tubos de
minerales y oligoelementos (por ejemplo, drenaje para evitar agravamiento de la insufi-
Monogen®, Enfaport® o Portagen®). ciencia respiratoria.
Los niveles de electrolitos, glucosa y proteínas
Ventilación del quilo son comparables a los del plasma
En los casos con polihidramnios e hidrops no sanguíneo.
inmunológico el RN puede tener insuficiencia En los RN en quienes el volumen del drenaje es
respiratoria grave. Su manejo se describe en muy elevado hay que tener en consideración la
el Capítulo 88 de esta misma sección. elevada pérdida de líquido, proteínas y sales,
El cuadro a continuación describe los pasos que requieran reposición de volumen, cloruro
importantes a tener en cuenta en los RN con de sodio y potasio. Si la hipoproteinemia es
quilotórax e insuficiencia respiratoria leve a severa es preferible utilizar inmunoglobulina G
moderada. endovenosas y no albúmina.
546
Augusto Sola

Libros
Argentina. 2011.
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Artículo
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547
Augusto Sola

Capítulo 88. Hidrops
Augusto Sola
“Nuestro conocimiento es necesariamente lado, se conocen muchas causas no inmunes

finito, mientras que nuestra ignorancia es de hidrops fetal. Entre ellas se encuentran:
necesariamente infinita". Karl Popper Anemias: Hemorragia feto-materna; transfu-
“No está bien ocultar la propia ignorancia, sión feto-fetal; leucemia congénita; hemoglo-
sino descubrirla y ponerle remedio". binopatías de cadena alfa; defectos enzimá-
Heráclito ticos de los glóbulos rojos.
Causas cardíacas: anomalías congénitas
Introducción estructurales, arritmias, cardiomiopatías, tera-
Se denomina hidrops fetal al edema genera- toma.
lizado y a la excesiva retención de líquido en Infecciones: Virales (CMV, parvovirus B19,
las cavidades serosas del feto, resultando en herpes, rubeola), Toxoplasmosis, sífilis,
ascitis y derrames pleural y pericárdico. Por enfemedad de Chagas.
definición, se requiere la presencia de líquido Malformaciones vasculares: Corioangioma
en, al menos, dos cavidades del cuerpo del placentario, Angiosteohipertrofia (Síndrome
feto. En los casos más severos, las caracterís- de Klippel-Trenaunay).
ticas faciales están deformadas, la piel está Anormalidades linfáticas: Linfangiectasias,
tensa y las extremidades se mantienen en higroma quístico, síndromes de Turner y
extensión. Puede existir ascitis con mínimo Noonan.
edema periférico o puede haber edema en la Anormalidades cromosómicas: Trisomías y
cara y en el tronco con mínimo edema en las otras.
extremidades. Otras causas: Obstrucción intestinal con
El hidrops fetal isoinmune o aloinmune es por perforación y peritonitis meconial; trata-
antígenos fetales que ingresan a la circulación miento materno con indometacina; nefrosis
materna quien desarrolla anticuerpos anti congénita; malformación vascular hepática;
eritrocitarios que ingresan al feto y destruyen encefalocele; holoprosencefalia y muchas
sus eritrocitos, conduciendo a eritroblastosis e otras.
hidrops. Hasta hace 2-3 décadas, la incompa- La madre portadora de un feto hidrópico
tibilidad Rh era la causa frecuente, pero ahora puede tener polihidramnios, edema y un
dicha incompatibilidad es rarísima, prácti- síndrome similar a la pre eclampsia. En gene-
camente inexistente. Las incompatibilidades ral, esto lleva al diagnóstico prenatal de
de otros grupos o subgrupos sanguíneos hidrops mediante ecografía. Raramente la
también pueden causar hidrops, pero no son madre se presenta con el llamado “síndrome
comunes. El hidrops no inmune es en la en espejo” con hallazgos similares a los del
actualidad el más frecuente. Alrededor de 15- feto (hipertensión, edema generalizado y
20% de los hidrops no inmunes son idiopá- edema pulmonar).
ticos y nunca se descubre su causa. Por otro Del manejo durante la vida fetal, mencio-
namos brevemente lo siguiente. Cuando se
549
diagnostica arritmia fetal, es esencial realizar hipoplasia y función pulmonar y por lo tanto
un ecocardiograma, ya que muchos fetos con también debe drenarse sin demoras.
hidrops y arritmias también tienen malfor- La hipoplasia pulmonar ocurre también en
maciones cardíacas. Cuando se ha identi- fetos con masas pulmonares o con anormali-
ficado alguna anomalía congénita, es impor- dades esqueléticas que involucran el tórax. En
tante hacer un cariotipo fetal, debido a que fetos con enfermedades neurológicas la hipo-
muchas de las anomalías asociadas con plasia pulmonar se debe a la falta de
hidrops no inmunológico se asocian con movimientos respiratorios fetales.
aneuploidía. Si hay anemia fetal severa se
indica transfusión intra uterina. Cuando hay Reanimación neonatal
hidrops con desviación del mediastino o La reanimación de un RN con hidrops fetal es
marcada ascitis, se realiza aspiración intra un gran desafío y una de las más complicadas
útero, con uso de catéter “pigtail”, y resección de la medicina neonatal, ya que coexisten
tumoral si existiera. varios problemas que deben ser tratados
simultáneamente y con diferentes modos de
Hipoplasia pulmonar apoyo respiratorio. Enumeraremos a conti-
La hipoplasia pulmonar es una complicación nuación los diez pasos esenciales y de mayor
frecuente y seria del hidrops fetal. Siempre importancia.
que conozcamos la presencia de hidrops fetal 1. La ventilación y la expansión pulmonar
debemos anticipar la posibilidad de hipopla- suelen ser dificultosas, debido a la compre-
sia pulmonar y estar preparados para su sión de los pulmones por el diafragma
tratamiento durante la reanimación en sala de (elevado por la ascitis) y por grandes
partos y luego en la unidad intensiva. derrames pleurales. El exceso de líquido en
El crecimiento pulmonar puede verse afec- los pulmones también contribuye a la
tado si aparecen derrames pleurales en forma disminución en la compliance o distensi-
temprana. Los procesos que interfieren con el bilidad pulmonar.
crecimiento pulmonar incluyen la compresión 2. Intubación endotraqueal y ventilación
mecánica del pulmón en crecimiento. La inmediata con las presiones inspiratorias
restricción en el crecimiento pulmonar inclu- necesarias, a veces elevadas, para obtener una
ye el desarrollo anormal de la vasculatura ventilación adecuada hasta que se drenen,
pulmonar, lo que muchas veces lleva a hiper- aunque sea parcialmente, el derrame pleural y
tensión pulmonar severa después del naci- la ascitis.
miento. Cuanto más temprano en la gestación 3. Drenaje de la ascitis rápidamente por
ocurra el proceso y cuanto más perdure, medio de una paracentesis en la región de los
mayor será la posibilidad de que ocurra flancos para evitar lesionar el hígado o el
hipoplasia pulmonar. bazo, que suelen estar agrandados. No es
Excepto en los casos más severos de hidrops, necesario remover todo el líquido, sólo lo
la hipoplasia pulmonar es relativamente leve. suficiente para que el abdomen sea blando y
Cuando existe insuficiencia respiratoria y el diafragma se movilice fácilmente en
grandes derrames pleurales, estos derrames inspiración. Luego de la paracentesis, el
deben ser drenados para mejorar la líquido ascítico se reacumulará lentamente.
ventilación y la oxigenación. La elevación Una vez que el abdomen se palpe blando, no
diafragmática por ascitis severa, sumada al es necesario continuar con punciones durante
derrame pleural, afecta aún más el grado de la reanimación.
550
Augusto Sola
4. Drenaje de derrames pleurales sin demora de sangre del RN y se reemplazan con 5

para permitir la ventilación. Se usan tubos de mL/kg de glóbulos rojos por vez, hasta
tórax que quedarán por unos días hasta la alcanzar un total 20-40 mL/kg según el
resolución. hematocrito inicial. Si hay evidencia de
5. Monitorización invasiva y no invasiva. hipovolemia, habrá que transfundir más
Comenzar con SpO2 inmediatamente. Mien- sangre de la que se extrae, hasta que la
tras que dos miembros del equipo se encargan presión intravascular se normalice, o directa-
de la ventilación y de reducir los derrames, mente se pueden transfundir glóbulos rojos
una tercera persona debe colocar un catéter desplasmatizados, con mucho cuidado de no
umbilical arterial y otro venoso para poder sobrecargar el retorno venos y empeorar la
medir gases arteriales, presión arterial invasi- función miocárdica. Se debe recordar que
va y presión venosa central, y así determinar muchas pruebas diagnósticas no son válidas
el estado hemodinámico. después de las transfusiones. Si la sangre
6. La vasoconstricción pulmonar es frecuente obtenida del cordón umbilical no es suficiente
en RN hidrópicos. Si la perfusión pulmonar para todos los estudios diagnósticos necesa-
no mejora luego de los primeros pasos de la rios, hay que obtener más muestras de sangre
reanimación, la corrección de la anemia (ver del neonato antes de proceder con la trans-
punto 8 a continuación) y la terapia con fusión de glóbulos.
alcalinización para corregir la acidosis meta- 9. Hipoglucemia. El hiperinsulinismo es
bólica severa pueden ayudar a disminuir la frecuente en RN con hidrops y puede
resistencia vascular pulmonar y mejorar la producir hipoglucemia en los primeros
oxigenación. minutos de vida. Una infusión en bolo de
7. Surfactante y ventilación de alta frecuen- solución con glucosa o una transfusión
cia. Después de haber drenado el líquido del parcial (la sangre de dador tiene un elevado
abdomen y del tórax, en muchos de estos nivel de glucosa) es capaz de desencadenar
neonatos la ventilación sigue siendo dificulto- hipoglucemia reactiva. Es importante comen-
sa, debido al líquido intra-pulmonar, al déficit zar una infusión continua de glucosa lo más
de surfactante, a hipoplasia y vasocons- pronto posible.
tricción pulmonar. En estos casos se debe 10. Hipoalbuminemia. Cerca de la mitad de
administrar surfactante precozmente e iniciar los RN con hidrops no inmunológico tienen
ventilación de alta frecuencia lo antes posible. hipoalbuminemia, pero no es recomendable
8. Tratamiento de anemia. Los neonatos administrar albúmina o plasma fresco durante
hidrópicos anémicos no responden bien a la la reanimación. Esto podrá elevar aguda-
reanimación, hasta que el hematocrito es mente la presión coloidosmótica (presión
corregido hasta aproximadamente 35%. La oncótica) del plasma, aumentar en forma
forma en que se debe corregir la anemia rápida el volumen de líquido intravascular y
depende del estado hemodinámico. El volu- empeorar el edema pulmonar. El plasma
men sanguíneo en niños con hidrops de fresco congelado está indicado solamente
diversas causas no ha sido bien estudiado, cuando hay coagulación intravascular disemi-
pero puede estar normal, elevado o nada. También puede existir grave deficiencia
disminuido. Ante la duda, lo mejor es llevar a de inmunoglobulinas si hay quilotórax. Estas
cabo una exsanguinotransfusión parcial podrán reponerse después con inmuno-
isovolumétrica para mantener el volumen globulinas endovenosas.
sanguíneo constante. Se remueven 5/mL/kg
551
Cuando el RN con hidrops no responde a no por ello hay que usar terapia con
la reanimación, probablemente no furosemida de rutina. Habitualmente, la
sobrevivirá, lamentablemente. En estos diuresis espontánea ocurre entre los 2 y 5 días
casos se debe hacer todo lo posible para de vida y continúa por varios más. Los
llegar al diagnós-tico subyacente y neonatos con hidrops comúnmente pierden
guardar muestras del líquido obtenido y entre un 20 y un 30% de su peso de
de sangre para mandar a analizar (un nacimiento durante la etapa de diuresis.
panel básico o estudios más complejos, Otros puntos clínicos de importancias son: a)
según posibilidades diagnósticas). Esto es evitar ocasionar hipovolemia con uso de
crucial para poder aconsejar a los padres diuréticos o por extracción masiva y rápida
acerca de futuros embarazos. Es del líquido peritoneal o pleural con rápida re
necesario entonces preservar el líquido acumulación; b) Evitar causar hipervolemia
ascí-tico para estudios de laboratorio y (transfusiones, albúmina, solución fisioló-
obtener sangre antes de transfundir para el gica); c) Evaluar función cardio-vascular:
diagnós-tico de infecciones, electroforesis Presión arterial, presión venosa central,
de hemo-globina y cariotipo. Además, se ecocardiografía y usar drogas inotrópicas
debe obtener una fotografía facial y según los hallazgos de la evaluación; d) la
corporal y una radiografía corporal total. hipoalbuminemia puede ser dilucional, pero
Es de importancia realizar autopsia y además puede haber déficit de síntesis
enviar la placenta a anatomía patológica. hepática. Si existe esto, el RN también tendrá
Manejo Posterior en poco tiempo un déficit de albúmina. Pero
Está determinado primariamente por el dar dosis repetidas de albúmina endovenosa
diagnóstico y por el tratamiento de la inhibe la síntesis hepática de albúmina.
condición subyacente. Luego de completada Resultados a corto y largo plazo
la reanimación, generalmente persiste enfer- Alrededor de la mitad de todos los casos de
medad pulmonar que requiere asistencia hidrops no inmunológico resultan en muerte
ventilatoria. Esta puede ser: dificultad respi- fetal y cerca de la mitad de aquellos que
ratoria transitoria, enfermedad de membrana nacen vivos fallecen. Sin embargo, el
hialina, hipoplasia pulmonar o una combina- pronóstico depende mucho de la causa
ción de estas causas, usualmente complicadas subyacente. Parte de la mortalidad fetal es
con hipertensión pulmonar. Los parámetros causada por interrupciones del embarazo
respiratorios elevados suelen ser necesarios y indicadas luego de haber realizado el
muchas veces es conveniente el uso de alta diagnóstico de una condición incompatible
frecuencia para lograr estabilidad respiratoria con la vida o por un defecto cromosómico.
y disminuir la incidencia de neumotórax. El pronóstico para el hidrops no inmuno-
En algunos casos (como quilotórax congé- lógico de etiología desconocida es de grave-
nito), es de utilidad dejar un tipo de drenaje dad, similar al del resto de los hidrops. El
pleural y reemplazar las pérdidas. En dicho pronóstico del hidrops secundario a enferme-
liquido hay >85% de linfocitos, sin aumento dades estructurales cardíacas, con o sin
de grasa o triglicéridos, ya que el niño no ha arritmias, es extremadamente pobre, mientras
sido alimentado. Se deben reponer las que, si se trata de una arritmia aislada, el
pérdidas midiendo los electrolitos y las pronóstico es mejor que el promedio de los
globulinas en el líquido pleural. La diuresis hidrops. El pronóstico del hidrops debido a
ayudará a mejorar la función pulmonar, pero
552
Augusto Sola
anemia que puede ser tratada con transfu-  Sola A. Diálogos en Neonatología,
siones intrauterinas es muy bueno. Aprendiendo de las Preguntas. Edimed,
Buenos Aires, 2009.
Un derrame pleural puede ser el primer signo
 Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del
del desarrollo de hidrops y la presencia de feto y recién nacido. Volúmenes I y II. Buenos
derrames en el momento de nacer empeora el Aires, Editorial Científica Interamericana,
pronóstico. Sin embargo, en algunas situa- 2001.
ciones de derrame pleural, el hidrops nunca
nacido a la Manera de SIBEN, EDISIBEN,
se establece y el derrame se resuelve espontá- Santa Cruz, Bolivia, September 2017 ISBN
neamente. Algunos casos de hidrops ocasio- 6799578379746.
nalmente también se solucionan espontá-  David H. Chestnut, Hydrops Fetalis;
in Chestnut's Obstetric Anesthesia, Elsevier
neamente. Esto ha sido observado en casos
Ltd 2020. ISBN 9780323566889
secundarios a arritmias, infecciones por  Sylvie Langlois, R. Douglas Wilson, Fetal
parvovirus y citomegalovirus, y en casos idio- Hydrops; in Fetal Medicine (Third Edition),
páticos. Elsevier Ltd 2020. ISBN 978-0-7020-6956-
72020
Cuanto más temprano en la gestación se
Artículos
desarrolla el hidrops, peor es el pronóstico.  Phibbs RH, Johnson P, Kitterman JA et al.
La sobrevida es muy baja si ocurre antes de Cardiorespiratory Status of Erythroblastotic
las 24 semanas, a menos que sea tratable con Infants: Relationship of Gestational Age,
Severity of Hemolytic Disease and Birth
transfusiones intrauterinas. El pronóstico tam-
Asphyxia, Respiratory Distress Syndrome and
bién depende del momento del parto. Muy Survival. Pediatrics 1972; 49:5-14.
pocos neonatos con hidrops no inmunológico  Emiroğlu N, Yılmaz FH, Keçeci R, et al.
sobreviven si nacen antes de las 28-29 Clinical characteristics and neonatal outcomes
of liveborn newborns with hydrops fetalis
semanas de gestación.
treated in a tertiary level neonatal intensive
care unit. Birth Defects Res. 2020 Apr
Bibliografía y lectura recomendada 1;112(6):515-522. doi: 10.1002/bdr2.1640.
Libros  Battistuz E, Travan L, Bua J, Trappan A, et al.
 Sola, Augusto. "Cuidados neonatales: Newborn with hydrops fetalis and a severe
Descubriendo la vida de un recién nacido". supraventricular arrhythmia. Arch Dis Child
ISBN: 9789872530341. Editorial Edimed, Educ Pract Ed. 2021 Apr;106(2):103-104.
Argentina. 2011.
553
Taína Malena

Capítulo 89. Trastornos Neuromusculares
Taína Malena
Introducción tivo, con disminución de los reflejos protec-

La falla respiratoria es la causa más común de tores, lo que puede llevar a aspiración de
morbimortalidad en los niños y lactantes con secreciones de la vía aérea superior durante el
enfermedad neuromuscular (ENM). La insufi- sueño.
ciencia respiratoria puede presentarse aguda- En los últimos años, los cuidados respira-
mente o desarrollarse lentamente como resul- torios especializados, y en particular los
tado de la debilidad de la musculatura respira- cuidados respiratorios no invasivos y otros
toria. avances tecnológicos han contribuido a una
Fisiopatología respiratoria mejor calidad de vida y sobrevida de los
La disfunción respiratoria es más frecuente en pacientes con enfermedades neuromusculares.
las enfermedades neuromusculares progre- Los nuevos desarrollos incluyen exámenes
sivas y con debilidad muscular de predominio prenatales y neonatales más precisos, nuevas
proximal y/o afectación bulbar. Cuatro facto- terapias genéticas y soporte respiratorio no
res determinan el deterioro respiratorio: la invasivo para evitar episodios de fallas
debilidad de la musculatura inspiratoria y respiratorias y vías aéreas invasivas.
espiratoria, la patología del sueño que incluye Muchas ENM pueden estar presentes en la
apneas e hipoventilación nocturna y la debili- vida neonatal temprana (Tabla 89.1). Aren y
dad de la musculatura orofaríngea. Las dos Cols. encontraron errores del metabolismo en
principales estructuras que componen la el 4,2% de los niños referidos para evaluación
bomba respiratoria son los centros respira- por apnea y en cerca del 8% de los niños
torios y los músculos respiratorios, ambos referidos por ALTE (evento de aparente ame-
conectados por la médula espinal, los nervios naza a la vida). La deficiencia de la Acil
periféricos y la unión neuro muscular. Los coenzima A de cadena media, es el más
cambios fisiológicos durante el sueño provo- común de los desórdenes heredados de la
can una alta demanda en los músculos respi- oxidación de los ácidos graso asociados con
ratorios produciendo trastornos respiratorios muerte no esperada. Por otro lado, varios ti-
al dormir (TRD) llevando a exagerar anor- pos de lesiones perinatales pueden afectar el
malidades del despertar en la función control ventilatorio (Tabla 89.2). El nivel de
respiratoria, que además conllevan a dismi- soporte ventilatorio dependerá del nivel de la
nución del volumen corriente, ventilación lesión neurológica, por ejemplo, lesión del
minuto y capacidad residual funcional (CRF). tallo y de la espina cervical superior, o de la
La hipotonía de la vía aérea superior y severidad de la enfermedad muscular.
músculos intercostales en niños con ENM Algunas son permanentes y requieren soporte
está asociada con aumento de la disten- completo, otras sólo requerir soporte parcial
sibilidad del tórax, deformación de la caja y/o transitorio.
torácica y diminución de la CFR. Muchos
niños pueden tener compromiso bulbar selec- Soporte ventilatorio en neonatos con ENM
555
SECCIÓN XII. MANEJO RESPIRATORIO DE ALTERACIONES FRECUENTES.
Capítulo 89. Trastornos neuromusculares
El cuidado general del neonato con ENM toria en pacientes con baja reserva muscular.
implica: hidratación y soporte nutricional, Además, la dificultad para el drenaje y elimi-
técnicas de limpieza de vía aérea, soporte nación de secreciones aumenta el riesgo de
ventilatorio apropiado, educación y partici- formación de atelectasias y neumonía. En el
pación de la familia. La corrección y los período neonatal todos los parámetros del
procedimientos de estabilización espinal para soporte respiratorio deben ser los mínimos
la escoliosis paralítica deben realizarse antes posibles para evitar el inicio de una cascada
de que se pierda la función pulmonar. El de daño alveolar que luego puede llegar a ser
soporte ventilatorio en niños con ENM per- inmanejable.
manece como la base del tratamiento. La
ventilación con máscara nasal puede ser pro- Anormalidades del control ventilatorio
secundarios a asfixia, trauma o hemorragia.
vista por CPAP o por ventilación con presión Tabla 89.2.
positiva en la vía aérea. La ventilación nasal  Hemorragia Intracraneal o infección que
menos invasiva con presión positiva (VNMI- involucre las estructuras del tallo cerebral.
PP) a largo plazo por cualquiera de los  Infarto del tallo cerebral secundario a asfixia
métodos ha demostrado normalizar el inter- perinatal.
cambio de gas y aliviar los síntomas de  Lesión del tallo cerebral por parto precipitado
hipercapnia, estabiliza la función pulmonar y o en avalancha en presentación podálica.
prolonga la expectativa de vida en niños con  Lesión de la médula espinal alta (C1-C3) de
ENM. El seguimiento ambulatorio implica presentación podálica causando falla
educación a la familia, manejo interdisci- respiratoria.
 Lesión de la médula espinal (C3-C5) causando
plinario (neumología, neurología, psicología,
lesión unilateral o bilateral del nervio frénico
estimulación temprana), seguimiento de es-
con o sin falla respiratoria.
quema vacunal y la prevención de infeccio-
nes respiratorias tanto de origen viral como
bacteriano. La infección de vías superiores
produce una disminución de la fuerza respira-
ENM presentes en la vida neonatal temprana (TABLA 89.1)

ENM INCIDENCIA TRANSMISIÓN PRESENTACION CLÍNICA INICIAL
Miastenia Neonatal 12% de los Transferencia de anticuerpos de Rechazo a la alimentación, debilidad
Transitoria niños de Madre la madre al feto a través de la muscular de inicio 12 a 48 horas del
Adquirida con miastenia placeta nacimiento. Suele ser autolimitado a 3 -5
semanas.
Miastenia (0,51/100,000) Transmisión autosómica Compromiso de los
Congénita Habitantes recesiva. (31 genes Músculos extraoculares con o sin debilidad
identificados en la trasmisión) asociada.
Distrofia 1 por 3,500 Desorden de herencia El cuadro clínico se desarrolla in útero con
Miotónica nacimientos dominante, la afectada es la pobre respiración fetal resultando en
Congénita vivos madre, con historia de abortos hipoplasia pulmonar y diafragmática.
recurrentes.
Atrofia muscular 2 por 100,000 Autosómica recesiva. En más o Debilidad e hipotonía de los músculos axiales
espinal distal habitantes menos 2% de los casos. Son y proximales. La hipoplasia pulmonar puede
debidas a mutaciones de Novo, ocurrir en útero y la parálisis diafragmática
que aparecen por primera vez puede estar presente al nacer.
en la persona afectada.
Displasias La prevalencia Herencia Autosómica Recesiva Tórax en tonel, laringo y traqueomalacia,
Esqueléticas 2.4 por 10,000 broncomalacia, inestabilidad de la columna
recién nacidos cervical espinal por compresión de la médula
vivos. espinal, falla respiratoria.
556
Taína Malena
 Montes Bueno MT, Quiroga A, Sola A,

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Medline
557
Augusto Sola

Capítulo 90. Hipoventilación Alveolar Central Congénita
Augusto Sola
Introducción ciable; es, por lo tanto, una hipoventilación

Según la mitología griega, las ondinas eran alveolar primaria.
ninfas que habitaban en los lagos. Como toda Las personas que sufren de la maldición de
ninfa, la ondina que protagoniza esta historia Ondina clásicamente mantienen el control
era bella e inmortal, pero al enamorarse voluntario o consciente de su respiración,
perdidamente de un joven noble, renunció a pero pierden el control automático o
estos dones. El noble y la ondina se amaron inconsciente de su respiración y, por ello, no
durante años y al casarse, en la ceremonia, pueden respirar cuando están dormidos.
pronunciaron sus votos: “que cada aliento que El SHACC es un trastorno crónico del control
dé mientras estoy despierto, que cada de la respiración. Es ocasionado frecuente-
respiración durante la vigilia sea mi compro- mente por un gen anómalo (mutación
miso de amor y fidelidad hacia ti”. Las bellas genética) que causa problemas en el
palabras del noble maravillaron a todos desarrollo del sistema nervioso vegetativo o
aquellos que observaban la unión. Después de autónomo. El PHOX2B es un factor de
un año, la ondina dio a luz a su primer y transcripción implicado en el desarrollo de las
único hijo, pero rápidamente su juventud y neuronas que puede estar asociado con esta
belleza comenzaron a desvanecerse, así como enfermedad. Este gen homeobox es impor-
el interés del noble hacia ella. tante para el desarrollo normal del sistema
Ondina, entonces, era una ninfa de agua o nervioso autónomo. El 90% de los casos
sirena que tenía un amante mortal infiel. Y estudiados de SHACC presentan esta muta-
Ondina fue testigo de su adulterio. Entonces ción en heterocigosis. El gen PHOX2B,
ella le maldijo con que, si él se quedara dor- presente en el cromosoma 4 humano, codifica
mido, se olvidaría de respirar, diciéndole: para una proteína necesaria para la diferen-
“Mientras te mantengas despierto, podrás ciación celular de algunas neuronas encar-
respirar, pero si alguna vez llegas a dormirte, gadas del control nervioso autónomo del
¡te quedarás sin aliento y morirás!” Final- aparato respiratorio y digestivo.
mente, el noble se quedó dormido de puro Hace muchos años, en 1979, tuve que cuidar
agotamiento, su respiración se detuvo y el al primer niño del mundo que se fue a su casa
falleció. con un respirador con el diagnóstico de
La “maldición de Ondina”, o síndrome de SHACC. Este niño, y luego todos los otros
hipoventilación alveolar central congénita que se fueron diagnosticando a lo largo de los
(SHACC), es una enfermedad poco frecuente; años, tenía un déficit severo en la sensibilidad
se estima que su prevalencia es de 1 caso a los niveles altos de CO2 y respuestas
entre 200.000 niños nacidos. Se caracteriza evocadas auditivas del tronco encefálico muy
por un control anormal de la ventilación en alteradas. Él sobrevivió poco más de 20 años
ausencia de enfermedad pulmonar, neuromus- en respirador en su domicilio y fue un joven
cular, neurológica central o cardíaca eviden- alegre y feliz.
559
Capítulo 90. Hipoventilación Alveolar Central Congénita
Tratamiento  Si el cuadro clínico avanza sin resolu-

No se dispone de tratamiento curativo para el ción por 2-3 meses o más, se requerirá
SHACC y dependerá de las partes del cuerpo una traqueostomía y continuar con VMI
afectadas y del grado de gravedad. con presión positiva con los mínimos
Tener como objetivo desde el principio el parámetros posibles, tolerando valores
evitar daño pulmonar. Para ello hay que tole- de PaCO2 más elevados que los valores
rar o aceptar valores de PaCO2 más elevados normales. No hay que usar O2 suplemen-
que los valores normales (48-55 mmHg) y no tario si la SpO2 es normal.
usar O2 suplementario si la SpO2 es normal.  Algunos proponen VMI como el trata-
Cuidados respiratorios miento de elección durante los primeros
Todas las personas que padecen el SHACC 3-5 años de vida, pero se debe individua-
necesitan ayuda para respirar mientras duer- lizar.
men (ya sea de noche o en la siesta). Como  Otros sugieren mantener una PaCO2 de
sabemos, todos los recién nacidos (RN) pasan 32-36 mmHg en aquellos con ventilación
muchas horas del día del día durmiendo y por mecánica nocturna; puesto que hay cierta
ello suelen necesitar un respirador todo el evidencia, por polisomnografía, que se
tiempo. produciría una mejoría en el patrón ven-
Sala de partos y primer mes de vida tilatorio diurno. Pero se debe individua-
El RN es de apariencia totalmente normal y lizar.
suele llorar y respirar al nacer, hasta que entra  Por cierto, se presentan problemas con el
en una pausa apneica. Luego de observación uso prolongado de ventiladores, inclu-
y evaluación, suele requerir intubación y ven- yendo infecciones fatales y neumonías.
tilación invasiva mandatoria intermitente  En algunos casos más leves, al ir
(VMI) con presión positiva. Como los pulmo- madurando el niño, la dificultad para
nes son normales hay que evitar el daño por respirar es solamente durante el sueño.
el respirador. Es conveniente intentar otros métodos
Parámetros respiratorios en VMI: antes de llegar a la traqueostomía, como
 Frecuencia respiratoria (FR) de 15-20 ventilar solamente durante el sueño, con
por minuto el mismo respirador, pero siendo menos
 PEEP de 5-6 cmH2O invasivo, a través de piezas nasales o con
 PIM de 15-18 cmH2O o Vt de 3,5-4,5 una mascarilla colocada sobre la nariz o
ml/kg. sobre la nariz y la boca. También el
 Ti no debe ser prolongado (0,3-0,4 BiPAP es útil, sobre todo en niños > 4
segundos). años que sólo precisan soporte ventila-
Obviamente, como el problema es la falta de torio nocturno, en los cuales podría
FR espontáneas adecuada, hay que usar VMI retirarse la traqueostomía.
(por presión o volumen) y no será de ninguna  En otros casos severos, ya con el niño
utilidad la ventilación sincronizada, la Asis- con más edad, se puede considerar un
tida Controlada ni el soporte de presión. dispositivo especial llamado marcapasos
Cuidados luego de 1-2 meses de vida y diafragmático para estimular el nervio
durante la niñez y adolescencia frénico y así ayudar a la respiración. En
 La terapia con oxígeno suplementario y esta técnica es necesario un proce-
los medicamentos para estimular el dimiento quirúrgico en el que se colocan
sistema respiratorio no son efectivos. electrodos sobre los nervios para estimu-
560
Augusto Sola
lar el diafragma. En pacientes con experiencia en diagnosticar y tratar a

síndrome de hipoventilación central muchos pacientes con SHACC.
adquirido el marcapasos diafragmático Resultados a corto y largo plazo
es una opción factible, potencialmente La mayoría de las personas con el síndrome
segura y costo efectiva para disminuir o de Ondina no sobreviven a la infancia sin
eliminar la dependencia de ventilación asistencia respiratoria durante el sueño. El
mecánica y mejorar la calidad de vida. diagnóstico y tratamiento temprano pueden
Pero no lo es tanto en el SHACC. El limitar las complicaciones del SHACC. Los
candidato ideal con SHACC a recibir nuevos recursos tecnológicos ofrecen muchas
esta técnica es el niño > 1-2 años de edad opciones a los niños y las familias que
que requiere ventilación mecánica enfrentan esta enfermedad. Los respiradores
durante 24 horas al día y no presenta para uso en el domicilio, los monitores de
enfermedad pulmonar. Las principales SpO2 y de CO2, los enfermeros para cuidado
desventajas de esta técnica son el costo, en el hogar y otros recursos permiten que
el malestar asociado al marcapasos y la muchos bebés y niños sean dados de alta del
necesidad de reintervenciones quirúr- hospital. En consecuencia, ahora muchos
gicas para revisión/recambio del marca- niños con SHACC tienen altas probabilidades
pasos. de crecer en casa con su familia, participar en
Otros aspectos a considerar actividades normales, ir a la escuela (e
 En pacientes con marcada hipotonía y incluso a la universidad) y convertirse en
dificultades para la alimentación debe adultos productivos. “¿Qué pensaría la
plantearse la alimentación por sonda Ondina si se enterara que la medicina
nasogástrica para mantener un estado consiguió hacer frente a su maldición?”
nutricional adecuado. De perpetuarse la
situación puede valorarse la necesidad de Bibliografía y lectura recomendada
colocación de una gastrostomía.  Beckerman R, Meltzer J, Sola A. Brainstem
 Si una persona con SHACC desarrolla auditory evoked responses in infants with
congenital alveolar hypoventilation
asistolia va a necesitar un marcapasos syndrome (Ondine's Syndrome). Arch
cardíaco. Neurol. 1986;43:698-701.
 El estreñimiento se puede tratar con  Gozal D. Congenital Central Hypoventilation
Syndrome: An Update. Pediatric
medicamentos orales.
Pulmonology, 1998;43:273-82.
 En los casos que SHACC se asocia a  Costa Orvaya JA, M. Pons Ódena M.
neuroblastoma, enfermedad de Síndrome de Ondina: diagnóstico y
Hirschsprung, disfagia, se debe realizar seguimiento. Anales de Pediatría. 2015;
63(5): 426-432.
la intervención quirúrgica correspon-
 Trang H, Samuels M, Ceccherini I et al.
diente. Guidelines for diagnosis and management of
 Dado que el SHACC puede afectar a congenital central hypoventilation syndrome.
muchas funciones corporales y en Orphanet J Rare Dis 15, 252 (2020).
https://doi.org/10.1186/s13023-020-01460-2
diferente medida en cada persona, es
importante que quienes padezcan esta
enfermedad poco frecuente reciban
tratamiento en un centro especializado
con un equipo médico que tenga
561

Capítulo 91. Ventilación de niños con ductus arterioso persistente
Introducción al Recién Nacido, a la manera de SIBEN.

Los recién nacidos pretérmino (RNPt) tienen Tomo 2 y Consenso Clínico Ductus Arterioso
altas probabilidades de desarrollar un ductus Permeable revisión 2020.)
arterioso permeable (DAP) con shunt de No es lo mismo DAP en un RN de 25
izquierda a derecha. Las alteraciones que semanas de edad gestacional (SEG) que no
produce un DAP hemodinámicamente signifi- recibió corticoides prenatales nacido por
cativo en un RNPt han sido descriptas en la cesárea electiva, que un DAP en un RN de 32
Sección X Capítulo 65 sobre interacciones SEG que recibió corticoides prenatales y
cardiopulmonares del DAP. En este capítulo nació por parto vaginal, como tampoco es lo
nos vamos a centrar en las diferentes formas mismo si se diagnosticó en las primeras 48 hs
de presentación del DAP y las estrategias de de vida antes que aparezca la mejora del
ventilación del RNPt con DAP: Un shunt de Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR)
izquierda a derecha a través de un DAP por déficit de surfactante o en el 7° día de
hemodinámicamente significativo (DAP-HS) vida con todos los síntomas de DAP-HS
puede afectar muchos órganos como intes- presentes.
tino, riñón y sobre todo pulmón con neo Por eso vamos a presentar distintas posibi-
formación vascular pulmonar y riesgo de lidades que pueden aparecer en RNPt durante
hipertensión pulmonar y de hemorragia la internación en la UCIN, teniendo en cuenta
pulmonar. la gran variabilidad que existe en Latino-
Un DAP persistentemente prolongado (DAP- américa sobre la disponibilidad de especia-
PP) con shunt de izquierda a derecha, aumen- listas en cardiología que puedan hacer el
ta la tasa de filtración hidrostática de líquido diagnóstico en tiempo y con certeza.
hacia el intersticio pulmonar, empeora la
mecánica pulmonar y prolonga la necesidad Primer caso
de ventilación mecánica. Es por eso que el Si se trata de un RNPt de 32 SEG con
daño que puede producir el DAP y la forma diagnóstico de DAP en las primeras 48 hs de
de realizar una ventilación exitosa, no vida, que está en tratamiento por su SDR con
excesiva ni agresiva, depende del momento CPAP nasal de 5 cmH2O con FiO2 21% con
que hagamos el diagnóstico de DAP y su saturometría de pulso de 94% estable. Puede
oportuno tratamiento. que no tengamos que hacer mucho más de lo
En este Capítulo vamos a enfatizar sobre el que todo neonatólogo tiene que hacer en todo
tratamiento ventilatorio del DAP del RNPt en RN con requerimiento ventilatorio de cual-
los distintos momentos en que se lo diagnos- quier tipo y es “tomar una silla y sentarse al
tica. Para el resto del tratamiento del DAP y lado de la incubadora para controlarlo de
del ductus en cardiopatía congénitas puede cerca”.
consultar la distinta bibliografía publicada por Un RNPt como este, en general no requerirá
SIBEN sobre estos temas. (Libro: Cuidando tratamiento con medicamentos como ibu-
563
SECCIÓN XII. MANEJO RESPIRATORIO DE ALTERACIONES
FRECUENTES Capítulo 91. Ventilación de niños con ductus arterioso persistente
profeno o indometacina. Mantener el CPAP, poder realizar un diagnóstico definitivo de

restringir líquidos y NO utilizar furosemida DAP sin mayores demoras. A las 72 hs de
será suficiente en la mayoría de los casos. vida el RN presenta mayor necesidad de
Sería diferente si el RNPt comenzara con oxígeno para poder mantener la saturación,
mayor taquipnea y dificultad respiratoria con taquipnea, taquicardia, retención de CO2 y
aumento de requerimientos de oxígeno. Si acidosis metabólica. Además de tener que
esto sucede, debemos mantener el CPAP no incrementar la PEEP y la PIM para intentar
menor a 6 o 7 cmH2O y aumentar la FiO2 evitar el shunt, o por lo menos que disminu-
para evitar hipoxemia que dificulta o impo- ya, tendremos que pensar en tratamiento con
sibilita el cierre del DAP. Si para mantener la ibuprofeno o indometacina. Si bien es cierto
SpO2 entre 90 a 94% se requiere FiO2 30% que en algunas unidades de Latinoamérica no
hay que reevaluar en detalle y proba- existe la disponibilidad de confirmación
blemente se requiera el inicio de tratamiento diagnóstica de DAP por un cardiólogo entre-
farmacológico del DAP. nado que realice la ecocardiografía, y que
Segundo caso además descarte la posibilidad de que exista
Si se trata de un RNPt de 26 SEG que está en una cardiopatía congénita ductus dependien-
ventilación mandatoria intermitente con pre- te, es imprescindible actuar clínicamente con
sión positiva (VMI-PP) con diagnóstico me- la mayor responsabilidad posible y un preciso
diante ecografía de DAP en las primeras 48 balance de riesgos y beneficios frente a un
horas de vida, con valores de PEEP 6 cmH2O RNPt como el descripto, con síntomas y
y valores en descenso de presión inspiratoria deterioro clínico relacionados a un DAP.
máxima (PIM) y FiO2 de 40%, pueden Consideramos que, en estos casos, debería
ocurrir distintas situaciones. Por un lado, si iniciarse tratamiento farmacológi-co para
iniciamos tratamiento precoz con ibuprofeno evitar el progresivo agravamiento del RNPt
o indometacina, restricción de líquidos y el debido a un DAP-HS que se hace
NO uso de furosemida, el DAP puede cerrarse persistentemente prolongado. Ciertamente,
y puede continuar con descenso de la FiO2 y esta práctica no implica dejar de defender una
la PIM y mantener la PEEP en 6 cmH2O mejor calidad de los cuidados para RNPt
hasta la mejoría del SDR que permita pasar a enfermos, a quienes hay que brindar lo que
CPAP nasal. También puede pasar que requieren cuando lo requieren. En este caso,
decidimos no tratar el DAP en ese momento y ecocardiografía (ver sección VI, capítulo 41)
disminuir los parámetros de respirador con oportuna y, si es necesario, evaluación por
descenso de la PIM y la PEEP. Esto puede cardiología.
llevarnos a un incremento de a poco del shunt Cuarto caso
y que el DAP se transforme en significativo. Si el continuamos con el tercer caso, y no
Esta situación probablemente llevará a un iniciamos tratamiento del DAP con ibu-
incremento de PEEP nuevamente a 6 o tal vez profeno o indometacina, restricción de líqui-
7 cmH2O y de la PIM, para poder bajar la dos, y NO uso de furosemida (ya que los
FiO2, mientras comenzamos con el tratamien- diuréticos de asa estimulan la síntesis renal de
to del DAP con medicamentos. prostaglandina E2, cuyo efecto vasodilatador
Tercer caso podría mantener abierto el ductus, disminu-
Pensemos ahora en el mismo RNPt pero ahora yendo la eficacia del tratamiento farma-
pero no contamos con la posibilidad de eco- cológico), el RNPt puede evolucionar a una
cardiografía y/o cardiólogo las 24 horas para hemorragia pulmonar (HP) donde la PEEP a
564
utilizar puede ser mucho más elevada y llegar Bibliografía y lectura recomendada
a 8-10-12 cmH2O para intentar detener la  Sola A, Golombek S. Cuidando al Recién
hemorragia y eventual muerte del RN (Ver Nacido, A la manera de SIBEN. TOMO 2.
Sección VII Capítulo 47. Hemorragia EDISIBEN. ISBN 978-1-7923-1603-6. Año
Pulmonar). 2020.
Conclusiones  Sola A, Lemus L, Mir R, Fariña D, Golombek
La presentación del DAP en los RNPt es S, y miembros del grupo de consenso clínico
diversa y el manejo ventilatorio debe SIBEN. Actualización del Primer Consenso
adaptarse a estas situaciones, intentando Clínico de SIBEN sobre Ductus Arterioso
Permeable en Recién Nacidos Prematuros.
disminuir el shunt de derecha a izquierda, así
EDISIBEN 2020. ISBN 978-1-7923-1604-3.
como el edema, congestión y/o hemorragia
 Golombek SG, Sola A, Baquero H, Borbonet
pulmonar. Cada RN es un ser único que D, Cabañas F, Fajardo C, et al. Primer consen-
puede tener distintas presentaciones de DAP so clínico de SIBEN: enfoque diagnóstico y
dependiendo de las SEG, tipo de parto, terapéutico del ductus arterioso permeable en
utilización de corticoidesprenatales, manejo recién nacidos pretérmino. An Pediatr (Barc).
del aporte hídrico y cuidados respiratorios, 2008;69(5):454-81
entre otras cosas. Con o sin diagnóstico
ecocardiográfico y/o consulta cardiológica
siempre debemos tomar conductas en
relación a DAP y VMI-PP. Para ello
debemos consi-derar los siguientes aspectos
básicos:
 PEEP suficiente de 5 a 7 cmH2O o mayor
en caso de HP
 PIM la menor posible para una adecuada
ventilación pulmonar
 FiO2 la más baja posible para lograr una
adecuada oxigenación evitando la
hiperoxemia
 También evitar hipoxemia (sostenida o
intermitente) ya que esto dificulta o
imposibilita el cierre del DAP
 En un RNPt en quién no se pueden
descender los parámetros de VMI-PP y/o
la FiO2 es imperioso tratar el DAP sin
mayores demoras por el serio impacto
pulmonar de un shunt de izquierda a
derecha prolongado
 Tratamiento del DAP con ibuprofeno e
indometacina
 Restricción de líquidos y permitir el
descenso fisiológico de peso en la primer
semana de vida
 NO utilizar diuréticos
565
SECCIÓN XII. MANEJO CLINICO DE ALTERACIONES

Capítulo 92. Cuidados respiratorios durante el traslado
Los traslados prenatales maternos proporcio- transferido a otro hospital para cuidados
nan mejores resultados neonatales. Sin especializados o intensivos.
embargo, inevitablemente habrá algunos • Se envía un equipo de un hospital al
recién nacidos (RN) que requieran transporte hospital de referencia para evaluar y
agudo a una unidad de cuidados intensivos estabilizar al bebé y luego transferir al
neonatales (UCIN). Debido a esto, muchas bebé a un tercer hospital. Tal transferencia
instituciones desarrollan servicios para brin- puede ser necesaria debido a las limita-
dar transporte neonatal por parte de personal ciones de camas o la necesidad de aten-
de salud especialmente capacitado. ción especializada disponible solo en el
Idealmente un programa de traslado neonatal tercer hospital.
debería estar encadenado con un programa de  Los equipos de transporte se han
regionalización de la atención perinatal, convertido en unidades móviles de cui-
contemplando una estructura en la cual cada dados intensivos capaz de brindar atención
centro esté intercomunicado y conozca las crítica durante el transporte neonatal.
distancias y dificultades geográficas de cada  La capacitación del personal de traslado en
región para definir el tipo de transporte que medicina del transporte es esencial.
permita un traslado adecuado. Asimismo, también lo es la capacitación
El traslado interhospitalario de un RN que del personal de los hospitales que derivan
requiere cuidados intensivos o especializados RN a otros hospitales sobre resucitación y
por lo general se realiza de acuerdo con los estabilización del RN y preparación pre-
siguientes enfoques: traslado de los RN y sus familias. Hay que
• Capacitación. realizar jornadas de capacitación con
• Anticipación, organización y coordinación relativa frecuencia (2-3/año como mínimo)
del sistema de traslado priorizando evitar incluyendo a todos los participantes para
demoras, la estabilización y la seguridad. progresar en la mejora continua de la
• Miembros: supervisor o coordinador del calidad de los cuidados durante el traslado.
sistema, con choferes (o pilotos), médicos Esto debe incluir la comunicación, que
y enfermeras especializados que brindan debe ser oportuna, fluida y honesta para
cobertura las 24 horas. mejorar los traslados y asegurar los
• Desde un hospital, a menudo un centro mejores resultados posibles.
regional, al hospital de referencia para En un estudio de Italia, reportaron que del
evaluar y estabilizar al bebé en el centro 2000-2019: aumentó el uso de presión nasal
de referencia. hospital y luego trasladar al positiva continua, cánula nasal de alto flujo, y
bebé al hospital del equipo. ventilación no invasiva nasal durante el
• Se envía un equipo desde el hospital de traslado. Disminuyó la ventilación mecánica
referencia con un bebé que está siendo y el uso de concentraciones de oxígeno supe-
riores al 40%
567
Los autores concluyeron que tanto  Monitores neonatales de SpO2, presión

el equipamiento como la experiencia del arterial, ECG, FC y FR que funcionen en
equipo deben cumplir con los requisitos movimiento y baja perfusión
cambiantes de estos pacientes y sus  Respirador neonatal de transporte con
necesidades terapéuticas. batería de larga duración y de uso simple
 Aspirador de secreciones
Traslado de un RN de alto riesgo  Bombas de infusión
Consiste en el desplazamiento del RN de un  Sillones cómodos para los profesionales y
centro emisor a un centro receptor. Esto un miembro de la familia
requiere:  Mecanismos hidráulicos para ascenso,
Valoración del traslado, decisión de reali- descenso y firme fijación de la.
zarlo, búsqueda del hospital adecuado, Incubadora durante el traslado
estabilización previa al traslado, transporte  Tubos endotraqueales, laringoscopio, caté-
con garantías (eficaz y eficiente), e ingreso en teres y agujas, tubos de drenaje de neumo-
el centro receptor previa comunicación con el tórax, solución desinfectante, guantes,
mismo. soluciones endovenosas varias (dextro-
El traslado de un RN hacia un centro de sadas, fisiológica), medicamentos necesa-
mayor complejidad debe ser una actividad rios para reanimación,
programada, es una urgencia, no una 2. Avión: es altamente eficiente en el
catástrofe; por lo tanto, el tratamiento estabi- traslado de paciente crítico neonatal,
lizador debe realizarse siempre previo al especialmente en grandes distancias o
traslado. Las conductas más importantes entre islas, ya que las recorre en menor
deben ser adoptadas antes del traslado y, por tiempo, con capacidad de realizar el
consiguiente, el tiempo destinado a imple- traslado a pesar de condiciones clínicas
mentarlas puede ser mayor que lo que adversas. Requiere presurización de
insumirá el traslado en sí mismo. cabina y requiere de personal altamente
capacitado, con entrenamiento de fisio-
Medios de transporte logía de vuelo. Además, se requiere todo
1. Ambulancia de traslado neonatal: es el lo reportado antes en el punto 1 para
más utilizado para traslados cortos, tiene ambulancias. En traslado aéreo algunos
la ventaja que es de fácil disponibilidad,
puntos deben tenerse en cuenta: los
requiere poca movilización del RN y es
aviones sanitarios vuelan a una altura
de menor costo. Tiene la desventaja de
mayor que los helicópteros, motivo por
ser un medio lento con mayores tiempos el cual sus cabinas deben ser presuri-
de traslado y sujeto a las condiciones de
zadas. La presurización reduce los efec-
tránsito. Estas ambulancias deben se
tos de la disminución de la presión
equipadas con todas las necesidades de
atmosférica que es menor a mayor altura
un RN enfermo y ser como una “UCIN de los metros sobre nivel del mar
rodante”. Esto incluye:
(m.s.n.m). Aún en los aviones de trasla-
 Control de temperatura ambiental dos presurizados, la FiO2 en general
 Mezclador de oxígeno y calentador de debe aumentarse ya que la cabina sólo
gases presuriza parcialmente, lo que equivale a
 Incubadoras de traslado con doble pared o estar a unos 2500 m.s.n.m. Ver neumo-
cuna radiante según el caso tórax más adelante.
568
3. Helicóptero: tiene la ventaja de recorrer mino como de término. Si el bebé está

grandes distancias en poco tiempo, capaz hipotérmico se deberán tomar conductas que
de despegar y aterrizar en forma rápida y permitan alcanzar la normotermia antes de
no es afectado por el tránsito urbano. iniciar el traslado. Es vital la monitorización
Tiene la desventaja de requerir una zona continua de la temperatura antes y durante el
adecuada de aterrizaje cerca del hospital traslado, preferentemente mediante servocon-
de destino, helipuerto o espacio libre de trol de la incubadora de forma de evitar la
cables. apertura de la misma y evitar así la pérdida
Grupo asistencial para traslados. El equipo de calor.
depender de la condici n del RN. Es Oxigenoterapia
condición indispensable contar con un/a Como se reitera en este libro hay que evi-tar
médico/a y un/a enfermero/a especializados hipoxemia y también hiperoxemia. Deben
en cuidados durante el traslado. No se debe calcularse los consumos horarios de acuerdo
asumir que un miembro del equipo que posee con el flujo administrado, con lo cual se
todas las destre as en una UCIN podr ser previene un cese imprevisto y sus indesea-
competente en un traslado de alta comple- bles complicaciones para el RN.
jidad, ya que dentro del entrenamiento y PSI (presión del tubo) x 0,28 (constante):
ejercicio debe contar, además, con el minutos de oxígeno en litros por minuto
adiestramiento en el manejo del equipo a usar (Lpm)
y las variables fisiológicas propias de cada Consumo total: volumen minuto + consumo
tipo de traslado: aéreo o terrestre. interno
Los cuidados respiratorios durante el traslado Consumo total: 4 Lpm + 1 Lpm
no deben ser en nada inferiores a los que se Previsión: 10 Lpm (doble de lo necesario)
brindan en una buena UCIN. ¡Este objetivo es Gas disponible: presión de carga x volumen
alcanzable! tubo de gas disponible = 200 atm x 5 litros:
 Antes de tomar una decisión en que 1000 litros.
medio realizar el traslado se debe Tiempo disponible = 1000 litros dividido 10
tener en cuenta: Lpm = 1,7 horas (incluido el consumo total +
• Condición clínica del RN la reserva).
• Necesidad de tratamiento más o menos Tiempo real de transporte = 4 horas
precoz Evaluación y estabilización del estado
• Accesibilidad al lugar donde se respiratorio
encuentra el RN La dificultad respiratoria es el principal
• Factores climáticos motivo de transporte interhospitalario de RN,
• Distancia del centro receptor la causa puede obedecer no sólo a causas
• Relación costo-beneficio, es importante pulmonares sino también a causas
utilizar responsablemente los recursos extrapulmonares. Es fundamental valorar la
En teoría si la distancia es menor a 150 km, presencia de taquipnea, retracciones (inter-
en general se opta por medio terrestre y con costal, subcostal y supraesternal), quejido,
distancias superiores a 250 km el medio apenas y desaturaciones. Es necesario evaluar
aéreo. la necesidad de administrar oxígeno
Manejo de la temperatura suplementario y colocar un oxímetro de pulso
La monitorización de la temperatura antes del para lograr la saturación deseada según edad
traslado es fundamental, tanto en RN pretér- gestacional (EG) y patología. El O2 se puede
569
administrar por Hood (Halo) o cánula nasal y encuentra en CPAP desde más de 24 horas y
debe estar calentado y humidificado. está clínicamente estable. En caso contrario si
Cuando la demanda de O2 aumentan progresi- el RN se encuentra en CPAP con signos de
vamente y se acentúa la dificultad respira- inestabilidad, hay que considerar la
toria, el RN puede estar en riesgo de insufi- intubación.
ciencia respiratoria. Valorar anticiparse a la Ante el deterioro súbito del RN durante el
intubación del RN dependiendo de la traslado se debe evaluar la ubicación del
progresión de la enfermedad respiratoria, la TET, la presencia de secreciones y la
vulnerabilidad del RN, teniendo en cuenta el posibilidad de una complicación como el
tiempo estimado de transporte. neumotórax.
Se debe considerar la intubación previa al
inicio del viaje en caso de RN con dificultad Valoración del estado cardiovascular
respiratoria creciente, PaCO2 > 60 mmHg, Es necesario valorar tanto los valores
PaO2 < 60 mmHg con FiO2 de 100%, apneas absolutos como la tendencia de la frecuencia
o FiO2 mayor de 50% o en ascenso. También cardíaca, color, relleno capilar, tensión
deberá considerarse la intubación en RN que arterial y la perfusión periférica.
por otra condición requieran medicación que Un RN debe estar clínicamente estable antes
afecte la función respiratoria (analgésicos, que se inicie el traslado. Cualquier RN que se
prostaglandinas, u otras medicaciones que disponga ser trasladado en estado de shock,
actúen sobre el sistema nervioso central). de cualquier origen, sin duda empeorará su
En casos de decidir la intubación se deberá estado clínico durante el traslado. La
obtener una radiografía de tórax para evaluar evaluación de la condición hemodinámica
la posición del tubo endotraqueal (TET), completa del RN antes de iniciar el traslado
tubos de drenaje y catéteres antes del es fundamental para evitar complicaciones
traslado. Además, se deberá obtener una durante el mismo.
gasometría para ajustar los parámetros de la
ventilación mecánica. La fijación del TET Situaciones clínicas especiales
deberá ser la apropiada para soportar los Determinadas patologías merecen un párrafo
movimientos del traslado, de manera tal de aparte debido a que requieren cuidados
evitar desconexiones o extubaciones acciden- especiales durante la estabilización del
tales durante el traslado. Antes de salir se traslado, nosotros nos referiremos en éste
debe comprobar la permeabilidad del TET. capítulo a los de origen respiratorio.
Algunos RN se benefician con la
administración de surfactante antes del Hipertensión Pulmonar Persistente
traslado. En caso de administrarlo, es del Recién Nacido (HPPRN)
necesario estar atentos a la modificación de la Es fundamental encontrar el momento
oxigenación y de la función pulmonar. oportuno de derivación y traslado de estos
La dificultad del uso de CPAP durante el RN. Cuanto antes se realice el traslado,
traslado se basa en poder mantener una menos riesgo correrá el RN. El índice de
correcta fijación y en la correcta indicación. oxigenación (IO) es útil para evaluar de
Su uso es adecuado en: RN estables y en forma objetiva la severidad de la hipoxemia
período de resolución de la patología, RN que en la HPPRN. Esta evaluación permitirá guiar
no han aumentado el requerimiento de O2 en la toma de decisiones, como la adminis-
las últimas 48 horas, o bien cuando el RN se tración de Óxido Nítrico inhalado (ONi) y la
570
utilización de circulación con membrana cuando el avión va a más altura en m.s.n.m, el

extracorpórea. volumen del gas aumenta si se mantiene la
El manejo ventilatorio y hemodinámico es temperatura constante. El gas atrapado en las
fundamental en esta patología, por lo tanto, se cavidades se expande en forma proporcional
sugiere intubar al paciente que presenta al descenso de la presión: el volumen de aire
oxigenación y ventilación deficiente. Es seco se duplica a los 5.486 m.s.n.m y el del
preciso mantener el volumen circulatorio, con aire húmedo por encima de los 5.000 m.s.n.m.
balance estricto de ingresos y egresos. Los Por lo tanto, un RN con un neumotórax no
accesos endovasculares deben ser adecuados puede subir al avión hasta que se lo haya
con canalización venosa y arterial umbilical. drenado correctamente. Por otro lado, si se
Una vía periférica será de utilidad para la produce un neumotórax durante el traslado,
administración de volumen, sedación y otras este debe ser drenado de manera urgente, con
medicaciones. aguja.
Antes de la partida, se debe realizar un estado Ventiladores de transporte
ácido-base y ajustar los parámetros de la Hoy la mayoría de los modos de ventilación
ventilación mecánica. Evaluar la SpO2, pueden ser replicadas en el transporte, y los
tensión arterial y la indicación de inotrópicos. ventiladores que suministran control de
Si se ha iniciado la terapia con ONi, ésta debe presión o volumen, ventilación mandatoria
mantenerse durante el traslado, aún en los intermitente sincronizada, PEEP, CPAP y
niños que han respondido de manera pobre al presión de soporte están disponibles. Los
tratamiento, ya que la suspensión brusca del sistemas que están activados por el paciente
ONi puede asociarse a hipoxemia de rebote. por presión o por flujo también están
La administración de ONi durante el disponibles. Durante el traslado, es esencial
transporte ha demostrado ser segura y poder administrar FiO2 entre 21% a 100%,
efectiva tanto en transporte terrestre como con el fin de limitar la exposición de oxígeno
aéreo. evitando la hipoxia, pero también la
Neumotórax hiperoxia. En casos de causas dudosas de
Se define como un escape de aire por rotura insuficiencia cardio respiratoria no hay que
alveolar, que se acumula entre la pleura usar 100% de O2, ya que si el RN tuviera una
visceral y parietal, y según el volumen de aire lesión cardiológica ductus dependiente
puede dificultar la expansión pulmonar. llegará al centro receptor mucho mas grave o
Ya sea un neumotórax hipertensivo o no, aun moribundo, al irse cerrando el ductus
cualquiera de ellos debe drenarse previo a durante el traslado.
iniciar el traslado. De ser necesario se Aunque los ventiladores de alta frecuencia
colocará un drenaje el cuál debe conectarse a (VAF) están disponibles para el traslado, se
una válvula de Heimlich para el traslado (ver han realizado pocos estudios para evaluar los
sección XII capítulo 80). Un neumotórax riesgos y beneficios de la VAF en el traslado.
normotensivo puede evolucionar de manera Algunos estudios mostraron más beneficios
desfavorable, volviéndose hipertensivo en que la ventilación convencional pero sin
pleno traslado, especialmente si éste se estadísticas significativas, y otros más
realiza por vía aérea. Según la ley de Boyle- neumotórax con VAF que con ventilación
Mariotte, el volumen de un gas varía convencional. Se necesita una amplia
inversamente con la presión atmosférica. O formación y educación para la
sea, a menor presión atmosférica que ocurre implementación de VAF en el traslado.
571
Nuevas modalidades de educación • Almadhoob A, Ohlsson A. Sound reduction

El equipo de traslado neonatal desempeña un management in the neonatal intensive care unit
for preterm or very low birth weight infants.
papel fundamental en la prestación de una Cochrane Database of Systematic Reviews
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puede ser útil para la educación del equipo de Transport: Sound and Vibration Levels and
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neonatal en el entorno de los países en 75. PMID: 26175564; PMCID: PMC4472056.
desarrollo: revisión sistemática. Montevideo:
573

Capítulo 93. Ventilación en patología quirúrgica abdominal
Introducción en los neonatos con cierre primario de

Existen alteraciones abdominales en el RN gastrosquisis, la pérdida del volumen pulmo-
que potencialmente comprometen la ventila- nar ocurre mayormente en la espiración, lo
ción y la oxigenación, aún con pulmones cual resulta en disminución de la capacidad
sanos; ya sea por aumento de la presión residual funcional y desequilibrio de ventila-
abdominal o por interferir con el desarrollo ción/perfusión (V/Q) e hipoxemia. La
pulmonar. hipercapnia se produce cuando la gran
En la mayoría de las patologías quirúrgicas distensión abdominal impide la adecuada
abdominales en el neonato, ocurre distensión expansión alveolar y resulta en hipoventi-
abdominal, que a menudo reduce el volumen lación. El uso de PEEP alto podría reducir el
pulmonar y altera el movimiento diafrag- colapso alveolar, pero podría ocasionar
mático, que se asocia a requerimiento de reducción del volumen corriente y consecuen-
soporte ventilatorio. Los defectos de pared temente incrementar la PaCO2.
abdominal son los más frecuentes y existen La utilidad de la ventilación de alta frecuen-
otras condiciones patológicas que se acompa- cia en RN con falla respiratoria secundaria a
ñan de severa distención abdominal, tales incremento de la presión intra-abdominal, se
como: la enterocolitis necrosante, ascitis atribuye a que provee una constante presión
severa, perforación intestinal, masas o tumo- positiva a la vía aérea que mantiene al alvéolo
raciones intrabdominales como hepatoblas- abierto, sin pérdida de volumen al final de la
tomas, quistes congénitos de ovario y espiración. Este mecanismo minimiza
teratomas. efectivamente el desequilibrio V/Q y mejora
la oxemia.
Patogénesis De los defectos de pared abdominal, la
La presión intraabdominal elevada desplaza gastrosquisis es la más frecuente, ocurre en
al diafragma cefálicamente y compromete su 4,5/10.000 recién nacidos vivos. La ubicación
movimiento y la correcta expansión pulmo- típica del defecto de la pared abdominal es a
nar. Esto resulta en insuficiencia pulmonar la derecha del cordón umbilical; es posible
restrictiva, se reduce el volumen corriente, la diagnosticarla prenatalmente. Acerca del
distensibilidad y la capacidad residual funcio- manejo postnatal, en sala de partos, es funda-
nal. En casos severos la ventilación mecánica mental proteger las ansas intestinales cubrién-
convencional falla para alcanzar adecuada dolas en posición central, con una película
expansión pulmonar, ventilación y oxigena- plástica que permita mantener la humedad, el
ción, aún con presión media de vías aéreas calor y así evitar las pérdidas por evaporación
alta y es menester progresar a ventilación de y daños tisulares mecánicos de las ansas
alta frecuencia. intestinales. Es conveniente colocar al neona-
En RN con incremento severo de la presión to en decúbito lateral derecho, para evitar
intraabdominal (mayor de 20 mmHg), como compromiso vascular debido a la torsión del
575
pedículo vascular mesentérico. En caso que pacientes sometidos a cierre primario

sea necesario brindar presión positiva durante presentan súbito incremento de la presión
la reanimación, se sugiere evitar el uso de intra abdominal y, consecuentemente, un
bolsa y mascara, o pieza en T para limitar el fenómeno restrictivo pulmonar (figura 93.1).
flujo aéreo hacía vías digestivas que podrían
distender las asas intestinales herniadas. Por Figura 93.1. Radiografía de tórax que muestra
el mismo motivo es conveniente evitar CPAP, patrón restrictivo del volumen pulmonar en un
RN de término, minutos después del cierre
cánula nasal de alto flujo y/o ventilación primario de gastrosquisis.
nasal con presión positiva intermitente
tempranas, para evitar distender el tracto
digestivo con el flujo aéreo y consecuen-
temente incrementar el riesgo restrictivo
pulmonar, a pesar de la colocación de sonda
nasogástrica u orogástrica. En algunos
centros recomiendan en caso de disminución
de volumen pulmonar en la radiografía
póstero-anterior de tórax, asegurar la vía área
mediante intubación endotraqueal e iniciar
soporte ventilatorio no agresivo ni excesivo.
El manejo quirúrgico, tiene como principal
objetivo introducir las vísceras herniadas a la
cavidad abdominal oportunamente. Durante
el procedimiento se debe evitar la lesión
mecánica o traumática a las asas intestinales,
así como el incremento de la presión intra
abdominal al cierre del defecto de la pared
abdominal. Si bien las condiciones del intes-
Existen estudios que han comparado el cierre
tino expuesto y el grado de desproporción del
primario versus el cierre por etapas con
espacio de la cavidad abdominal y el volumen
colocación de silo y han reportado que los
de las asas intestinales herniadas (despropor-
pacientes sometidos a cierre primario, requi-
ción abdomino-visceral), dictan el método y
rieron significativamente menor presión
el momento de la intervención quirúrgica, el
media de vías aéreas, menores niveles de
cierre primario ha ganado popularidad. Por la
FiO2, presentaron mayor diuresis horaria y
simplicidad del procedimiento, es posible
menores requerimientos de soporte inotró-
realizarlo en la cuna de calor radiante,
pico.
inmediatamente después de la reanimación
Una de las complicaciones más temidas
neonatal, sin necesidad de anestesia general,
posterior al cierre primario, es el síndrome
únicamente con sedo-analgesia. Esto se
compartimental abdominal, complicación
asocia a menos días bajo soporte ventilatorio,
grave y potencialmente mortal. Se caracteriza
disminución en las tasas de infección y a la
por severo compromiso respiratorio, con re-
postre, mejor apariencia de la pared
querimiento de soporte ventilatorio alto,
abdominal. En términos de estética, sin
hipoperfusión intestinal y renal; es atribuido a
embargo, se ha informado que el 50% de los
presión intra abdominal elevada, con
576
presiones intragástricas o intravesicales estériles húmedas, colocar sonda orogástrica

superiores a 20 mmHg, o presión venosa para descomprimir el tracto gastrointestinal y
central mayor de 6 mmHg. posterior a la exploración del saco, colocar
Cuando se requieren presiones inspiratorias una cubierta plástica. En los casos que las
pico inferiores a 25 cmH2O en el soporte membranas están integras o intactas, no
ventilatorio, posterior a la introducción de representan una urgencia quirúrgica.
asas intestinales y cierre primario, el riesgo Los RN con onfalocele gigante, definido
de desarrollar síndrome compartimental como diámetro del defecto ≥ 5 cm y/o el 50 a
abdominal es bajo. 75% del hígado herniado, cursan con mayor
La reducción por etapas, se logra mediante la morbilidad y mortalidad. Habitualmente
colocación de un silo que cubre las asas requieren intubación endotraqueal temprana y
intestinales expuestas y diariamente se soporte ventilatorio, atribuido a la
realizan reducciones hasta alcanzar el cierre concomitante hipoplasia pulmonar y conse-
posterior definitivo. Este método se puede cuentemente riesgo de desarrollar hiperten-
utilizar como manejo inicial o en caso de sión pulmonar, situación que ensombrece el
fracaso del cierre primario. Aparentemente la pronóstico. En casos de onfalocele roto,
reducción por etapas disminuye el riesgo de generalmente el manejo es prácticamente
incrementar súbitamente y en forma impor- igual que en los RN con gastrosquisis.
tante la presión intra abdominal en el El tratamiento definitivo del onfalocele,
momento del cierre definitivo. Con esto se depende del tamaño del defecto (mayor o
favorecería, la perfusión esplácnica y la menor de 5 cm), del volumen de las vísceras
adecuada irrigación y función intestinal. que contiene, la asociación con otras anoma-
El onfalocele en conjunto con la gastros- lías congénitas y la edad gestacional. Al igual
quisis, representan el 21% de las interven- que en la gastrosquisis el método de cierre del
ciones quirúrgicas por malformaciones abdo- onfalocele es debatible, cuando es gigante se
minales congénitas en países de bajos y ha recomendado la “terapia escarótica”, que
medianos recursos. El defecto de la pared consiste en aplicar sustancias químicas como
abdominal en el onfalocele se ubica en la la sulfadiazina, para provocar escara rígida y
línea media y, a diferencia de la gastrosquisis, favorecer el avance paulatino de las asas
las vísceras abdominales están cubiertas por intestinales a la reducida cavidad abdominal.
membranas del amnios, del peritoneo y de la En general, menos RN con onfalocele
gelatina de Wharton. Por lo general el cordón requieren soporte ventilatorio en contraste
umbilical se inserta en el saco membranoso y con RN con gastrosquisis, (excepto en los
la incidencia es de 1-3/10.000 recién nacidos casos con onfalocele gigante), aunque su
(RN) vivos. Los RN con onfalocele, evolución podría ser más prolongada. En
presentan más del 50% de riesgo de asociarse cualquier caso, es fundamental evitar
con otras anomalías congénitas, tales como: hiperoxemia, debido a que el estrés oxidativo
trisomía 13, 14, 15, 18 y 21, síndrome de favorece daño a las ansas intestinales,
Beckwith Wiedemann, pentalogía de Cantrell especialmente a las ansas hipoperfundidas o
y otras cardiopatías, con lo cual encaran isquémicas.
mayor riesgo de mortalidad que los pacientes
con gastrosquisis. También tienen riesgo de Resumen de puntos de importancia clínica
pérdidas de líquido y temperatura, como la  Las patologías quirúrgicas abdominales
gastrosquisis. Por ello, durante la reanima- que per se pueden ocasionar falla
ción, se recomienda cubrir con gasas
577
respiratoria grave, son aquellas que se  Es más frecuente que el onfalocele se

asocian a incremento de presión intra asocie a trisomías y/o a otras anomalías
abdominal persistente. congénitas, en contraste con gastros-
 La etiopatogenia de la falla respiratoria, quisis, por tanto, enfrentan mayor mor-
es mayormente mecánica; atribuido a bilidad y mortalidad.
volumen restrictivo pulmonar y altera-  Ambos defectos de pared abdominal,
ción limitante de la movilidad diafrag- posterior al cierre, pueden desarrollar
mática. síndrome compartimental, potencial-
 La severidad de la falla respiratoria mente letal.
(hipóxica y ventilatoria) dicta los  Es fundamental trabajar estrechamente y
requerimientos del soporte ventilatorio, en equipo con los Cirujanos Pediatras,
se debe individualizar cada paciente y en el cuidado cotidiano de los neonatos
decidir oportunamente progresar a venti- con patología quirúrgica abdominal.
lación de alta frecuencia.
 En algunos centros se sugiere evitar Bibliografía y lectura recomendada
reanimación en sala de partos con  Bath V, Moront M, Bhandari V. Gastroschisis:
mascarilla y bolsa o pieza en T, en A state-of-the-art Review. Children. 2020;
pacientes con gastrosquisis u onfalocele, 302: DOI: 10.3390/children/7120302.
con el objetivo de limitar flujo aéreo al  Dassius T, Vervenioti A, Dimitriou G.
tracto gastrointestinal, sin embargo, no Respiratory muscle function in the newborn: A
existen estudios que apoyen la sugeren- narrative review, Pediatr Res. 2021; 19: DOI:
10.1038/s41390-021-01529-z.
cia.
 Fok TF, Ng PCh. Wong W, Lee ChH, So W.
 Así mismo, existe debate en la
High frequency oscillatory ventilation in
utilización de ventilación no invasiva, infants with increased intra-abdominal
como el CPAP, debido al flujo aéreo pressure. Arch Dis Child. 1997; 76: F123-
continuo a la vía gastrointestinal. F125.
 La gastrosquisis y el onfalocele son las  Wright NJ, Sekabira J, Ade-Ajayi N, Phil M.
patologías quirúrgicas abdominales Care of infants with gastroschisis in low
neonatales, que enfrentamos con mayor resource settings. Semin Pediatr Surg. 2018;
frecuencia en las salas de Neonatología. 27(5): 321-326.
 Existe debate en el abordaje quirúrgico  Witt RG, Zobel M, Padilla B, Lee H,
Mackenzie TC, Vu L. Evaluation of clinical
de la gastrosquisis, sin embargo, la
outcomes of sutureless vs sutures closure
tendencia actual es el cierre primario, sin
techniques in gastroschisis repair. JAMA Surg
suturar el defecto de la pared abdominal, 2019; 154(1): 33-39.
sino que se afrontan las fascias y se  Anyanwu LJ, Ade-Ajayi N, Rolle U. Major
sujetan con parche coloide, maniobra abdominal wall defects in the low- and
que dependiendo del espacio de la middle- income setting: current status and
cavidad abdominal podría incrementar priorities. Pediatr Surg Int. 2020; 36: 579-590.
súbitamente la presión intra abdominal y  Bielicki IN, Somme S, Frongia G, Holland-
ocasionar fenómeno restrictivo pulmo- Cunz SG, Vuille-dit-Bille RN. Abdominal
nar grave. wall defects-current treatments. Children.
2021; 8: DOI: 10.3390/children8020170.
 El onfalocele gigante se asocia a hipo-
Libros:
plasia pulmonar.
578

Argentina. 2011.
Nacido a la Manera de SIBEN, Tomo I.
2017. ISBN 680908646865.
579
SECCIÓN XII. MANEJO CLÍNICO DE ALTERACIONES RESPIRATORIAS MÁS

FRECUENTES DEL RECIÉN NACIDO.
Capítulo 94. Ventilación de niños con bronquiolitis
La bronquiolitis (BQL) es la principal causa virales, principalmente entre VSR y RV

de infección respiratoria aguda baja en ocurre en 10-40% de los casos severos,
lactantes y la primera causa de internación no pero los reportes sobre su significancia
programada en este grupo etario. Se la define clínica son inconcluyentes, asumiendo que la
como el primer episodio de infección detección de más de un agente viral en el
respiratoria aguda baja en el menor de 2 años. mismo episodio no parecería estar
De etiología viral, produce una reacción infla- relacionada con la gravedad del cuadro
matoria de la vía aérea inferior, caracterizada clínico.
por inflamación y necrosis del epitelio bron- La pandemia por Covid-19 ha cambiado algo
quial que compromete al pulmón en forma la situación epidemiológica y las medidas no
difusa y bilateral, causando incapacidad farmacológicas implementadas para enlente-
ventilatoria obstructiva y expresada clínica- cer los contagios por SARS-Cov-2, como el
mente por tos, rales y/o sibilancias. aislamiento, restricciones en viajes, cierre de
Es más frecuente entre los 2 y 6 meses de escuelas, distanciamiento social, uso de
edad. Menos del 3% de los lactantes sin máscaras, mayor higiene de manos, han
factores de riesgo requieren internación y en impactado en la circulación viral e incidencia
ellos la mortalidad es menor al 1%. La de infecciones del tracto respiratorio a nivel
situación es distinta cuando existen factores mundial, con reducción e interrupciones de la
de riesgo. En menores de 30 días de vida transmisión de infecciones por VSR e
internados hasta el 35% puede requerir cuida- influenza en el hemisferio sur a inicios de
dos intensivos con asistencia respiratoria 2020 y retraso en los picos epidemiológicos
mecánica y en prematuros con displasia anuales de infecciones por VSR a nivel
broncopulmonar la incidencia de hospital- mundial.
lización puede alcanzar más del 10%. Factores de riesgo para BQL por VSR:
El virus sincicial respiratorio (VSR) es el  Edad entre 3-6 meses
agente etiológico más frecuente, responsable  Falta de lactancia materna
del 60-80% de los casos, especialmente en  Sexo masculino
invierno. Es un virus de alta contagiosidad.  Asistencia a guardería y/o hermanos
Se transmite por las secreciones contamina- menores en edad escolar
das de un contacto cercano, en forma directa  Malas condiciones socioeconómicas, ha-
o por medio de fomites. En los pacientes cinamiento, madre analfabeta funcional,
hospitalizados la transmisión se debe mayor- madre adolescente
mente a las manos contaminadas del personal  Exposición pasiva al humo del tabaco
sanitario. Factores de riesgo para bronquiolitis de mala
Otros agentes hallados son parainfluenza tipo evolución:
1 y 3, adenovirus, rinovirus (RV), myco-  Edad < a 3 meses
plasma pneumoniae y con menor frecuencia
 Prematurez (< 35 semanas)
virus influenza y enterovirus. Las coinfecciones
 Cardiopatías congénitas
581
 Enfermedades pulmonares crónicas (Fi- La aparición de fiebre tardía debe hacer

brosis Quística; Displasia Broncopul- sospechar alguna complicación bacteriana.
monar)
 Inmunodeficiencias congénitas o adqui- Clasificación de gravedad- Criterios de
ridas internación
 Desnutrición De acuerdo al grado de incapacidad
 Alteraciones del neurodesarrollo (pará- ventilatoria podrán determinarse distintos
lisis cerebral, enfermedades neuromus- grados de gravedad. La escala clínica de Tal
culares) modificada (figura 94.1) ha mostrado ser útil
en la práctica para normatizar el manejo
Cuadro clínico y evolución clínico y la toma de decisiones. Tiene en
Comienza como una infección inespecífica de cuenta la frecuencia cardíaca, frecuencia
vías aéreas superiores de 1-3 días de respiratoria, presencia de sibilancias y uso de
evolución que se caracteriza por rinorrea, tos músculos accesorios y ha mostrado correlato
seca o productiva, que puede acompañarse de con la saturación de O2 medida por oximetría
compromiso conjuntival, otitis media y fiebre de pulso. Es importante que cada institución y
en general de escasa magnitud. Luego apare- área crítica cuente con criterios de internación
ce el compromiso de la vía aérea inferior uniformes, individualizar cada paciente y
caracterizado por signos de distrés respira- jerarquizar siempre la semiología y el criterio
torio: tos, taquipnea, tiraje subcostal e clínico en la toma de decisiones. Criterios de
intercostal, que progresan entre el 3 y 5 días, internación:
disminuyendo su intensidad dentro de los 7 * Puntaje de Tal ˃6 (Tabla 94.1) (en la
días. actualidad menos eficiente dada la limitación
En niños más comprometidos aparecen el en la observación clínica de la cianosis)
aleteo nasal y quejido espiratorio. * Hipoxemia detectada por saturometría
La apnea es más frecuente cuanto menor es el (SpO2). Todo RN con BQL debe ser monitori-
paciente y en niños que han nacido prema- zado con SpO2 para evidenciar hipoxemia
turos o con enfermedad pulmonar crónica, en * Factores de riesgo para bronquiolitis grave
ellos puede preceder, suceder o ser el único (biológico o ambiental)
síntoma de BQL. Tiende a desaparecer * Dificultad para la alimentación (la reducción
cuando se resuelven los síntomas. en la ingesta ˃50% en las últimas 12 horas ha
En la auscultación aparecen espiración sido asociada a hipoxemia y mala evolución).
prolongada, estertores y sibilancias de carac- * Historia de apneas (evidente o referida)
terísticas variables. A causa de la desigualdad Exámenes complementarios
ventilación-perfusión aparecen hipoxemia, El diagnóstico es clínico.
hipercapnia y acidosis respiratoria en los Radiografía de tórax: no se recomienda de
pacientes más graves. Dependiendo de la rutina. Es útil ante la duda o en cuadros graves
gravedad del compromiso respiratorio se o con mala evolución. Patrón radiológico típi-
altera la capacidad de alimentarse o dormir. co: atrapamiento aéreo (figura 94.1), engrosa-
Luego de 3-5 días, superado el período de miento peribronquial, infiltrado perihiliares
estado, la mayoría de los pacientes comienza bilaterales discretos, atelectasias segmentarias
a mejorar el componente obstructivo y la o subsegmentarias, infiltrados difu-sos bilate-
hipoxemia. rales (cuadros de mayor gravedad)(figura
94.2).
582
Tabla 94.1. Escala de Tal modificada
Figura 94.1. Radiografía de tórax con patrón lizados. Se pueden utilizar inmunofluorescen-
de atrapamiento aéreo cia indirecta en el aspirado de secreciones
nasofaríngeas, PCR.
Pruebas bacteriológicas, hemocultivos: no de
rutina. En pacientes graves que requieren
asistencia ventilatoria mecánica pueden ser
útiles ante la sospecha de sobreinfección
bacteriana.
Monitorización del paciente

El paciente internado debe ser monitorizado
Figura 94.2. Radiografía de tórax con evolu- con oxímetro de pulso en forma permanente.
ción de bronquiolitis grave Se recomienda utilizar un mezclador de
oxígeno/aire comprimido en cada paciente
que recibe oxígeno. En todo paciente que
requiere apoyo ventilatorio utilizar capnó-
grafo si se dispone del mismo. Controlar
frecuencia respiratoria (FR), frecuencia car-
díaca (FC), presión arterial (PA), equipo
multíparamétrico en pacientes internados.
Cuando se requiere asistencia respiratoria me-
cánica (ARM) controlar las curvas del
respirador.
Hemograma/ reactantes de fase aguda: no de En pacientes más críticos puede ser útil
rutina. No son útiles para el diagnóstico de monitorizar la saturación de oxigeno regional
bronquiolitis típica. local.
Gases en sangre: no de rutina. Sólo ante Tratamiento
sospecha de insuficiencia respiratoria o para Posición: habitualmente decúbito dorsal con
guiar el soporte ventilatorio. la cabecera sobreelevada.
Pesquisa etiológica: habitualmente no es Temperatura: mantener la normotermia.
necesaria en pacientes ambulatorios. Es de Hidratación: necesidades basales más pérdi-
utilidad para vigilancia epidemiológica y para das concurrentes. Evitar sobrehidratación y el
medidas de precaución en pacientes hospital-
583
síndrome de secreción inadecuada de hormo- Soporte Respiratorio en Bronquiolitis

na antidiurética. Las anormalidades en el aparato respiratorio
Alimentación: realimentar precozmente. Por encontradas en la bronquiolitis por virus
sonda oro-nasogástrica si FR ˃60 por min. sincitial respiratorio (VSR) son la hiperinsu-
Suspender al alimentación si FR ˃80 por min flación, alteración en la ventilación minuto,
Kinesioterapia: no aconsejada de rutina. desequilibrio en la ventilación/perfusión y un
Broncodilatadores: alfa-adrenérgicos (adrena- incremento en el espacio muerto fisiológico.
lina nebulizada), beta-adrenérgicos (salbuta- Como consecuencia, los neonatos/lactantes
mol, albuterol): no están recomendados. respiran rápidamente y tienen aumentado el
Solución salina hipertónica: no está indicado trabajo respiratorio elástico y viscoso.
su uso en forma sistemática. El objetivo del soporte respiratorio es sobre-
Corticoides: inhalados o sistémicos, no ponerse al trabajo respiratorio excesivo pro-
recomendados. vocado por una mecánica pulmonar anormal
Sedantes o antihistamínicos: contraindicados y de esta forma permitir la resolución del
Antivirales: no indicados. proceso fisiopatológico primario.
Antibióticos: no indicados. La mayoría de los niños con insuficiencia
Oxígeno: única medida terapéutica con respiratoria por bronquiolitis tienen una me-
probada eficacia en bronquiolitis. Las cánulas cánica pulmonar obstructiva, pero coexiste
nasales son los dispositivos recomendados. El con anormalidades en la compliance.
oxígeno se debe administrar calentado y hu- Una de las cuestiones más debatidas en los
midificado y se deben considerar otras formas últimos años es cuándo comenzar con este
de tratamiento según la gravedad del pacien- soporte ventilatorio con el fin de disminuir la
te. El CPAP y las cánulas de alto flujo han ventilación mecánica invasiva en estos
mostrado utilidad en disminuir la escalada de pacientes.
tratamiento en relación con el tratamiento
estándar. Soporte respiratorio no invasivo
No existe criterio estricto para ingreso a Un porcentaje importante de los neonatos con
ARM, tampoco se puede recomendar un bronquiolitis por VSR se presenta inicial-
único modo ventilatorio invasivo, se sugiere mente con apneas centrales, sin esfuerzo
monitorizar el patrón de la enfermedad para respiratorio.
definir la mejor estrategia. Otro grupo de pacientes se presenta con
Criterios de ingreso a ARM: cada unidad hiperinsuflación pulmonar luego de unos días
definirá sus criterios, ante el fracaso o de un cuadro inespecífico de rinitis.
escalada del tratamiento o ante la presencia Tanto los neonatos con apneas como con
de: atrapamiento aéreo responden a la adminis-
 Agotamiento secundario al esfuerzo tración de presión positiva de fin de
respiratorio espiración (CPAP).
 Hipoxemia refractaria Las formas más estudiadas de dar CPAP en
 Hipercapnia , ph˂7,25, PCO2 ˃60 con FIO2 los últimos años son:
˃60 1. Cánula de alto flujo (CAF): la
Definir el fracaso puede ser difícil, pero introducción de CAF en pacientes con
resulta fundamental llegar al consenso y no bronquiolitis ha disminuido el ingreso
demorar la intubación cuando es necesaria. ARM en algunos reportes. En un ensayo
multicéntrico aleaotorizado y controlado,
584
los lactantes que recibieron 2 litros por compliance está muy disminuida es conseguir
minuto de O2 humidificado y calentado reclutar el pulmón y mejorar el desequilibrio
por kilogramo de peso hasta lograr una de la ventilación-perfusión.
saturometría ≥92% con sistemas de alto El objetivo de gases sanguíneos en la etapa
flujo Optiflow® o Airvo 2 high® aguda es: saturometría entre 90 y 94% con
presentaron menor intensificación de la una PaO2 entre 60 y 80 mmHg, con una
gravedad de la bronquiolitis, sin PaCO2 entre 45 y 60 mmHg mientras el pH
diferencias en los días de oxígenoterapia, esté por encima de 7,20-7,25.
días de hospitalización y efectos adver- El uso de ventilación por presión es la más
sos, en comparación con la utilización de utilizada con los siguientes parámetros de
cánulas de bajo flujo. inicio (a ser modificados por la evolución
2. CPAP nasal: diversos trabajos demues- clínica):
tran los beneficios del uso precoz de  Frecuencia respiratoria de 30 por minu-
CPAP en neonatos y lactantes con to, con diminución de la frecuencia si el
bronquiolitis y la utilización menor de pulmón está hiperinsuflado.
ARM. Presiones entre 6-8 cmH2O con  Volumen tidal entre 4 y 8 ml/kg.
gases húmedos y calentados son las  PIM: entre 18 a 25 cmH20 dependiendo
recomendadas. del volumen tidal objetivo y del grado de
Soporte respiratorio invasivo (ventilación atrapamiento aéreo.
mecánica invasiva, VMI)  PEEP: entre 3 y 6 cmH20, considerando
Existe variabilidad en cuanto los parámetros si existe hiperinsuflación (PEEP bajo) o
y modos recomendados para VMI en disminución franca en la compliance
lactantes y neonatos. No hay evidencia de un (PEEP más alto, inclusive mayor de 6).
modo superior a otro en lo que se refiere a  Tiempo inspiratorio de 0.5 -0.6 segundos
resultados en morbi-mortalidad. valorando curva de flujo y modificando
La pregunta inicial es qué mecanismo acorde a las necesidades individuales del
fisiopatogénico prevalece en el neonato a paciente.
ventilar. Si prevalece un patrón obstructivo,  Soporte de presión entre 4 a 8 cmH 2 O
restrictivo o mixto. El objetivo ventilatorio En la fase aguda en general se requiere
cuando existe un patrón obstructivo es evitar sedación y analgesia, siempre intentando
hiperinflación y escape de aire. El planteo es mantener sincronía del niño con el respirador.
similar a cuando se ventilan neonatos con Criterios de egreso hospitalario
síndrome de aspiración meconial y displasia Estabilidad respiratoria, saturación ˃94% res-
broncopulmonar severa (ver en esta misma pirando aire ambiente, luego de monitorizar
sección los capítulos 78 y 84). Para ello es 24 horas incluida una adecuada tolerancia a la
útil utilizar ventilación mandatoria intermi- alimentación y sueño, posibilidad de traslado,
tente con presión positiva (VMI-PP) sincro- cuidadores capaces de hacer la limpieza de la
nizada con FR „bajas‟ (20 x min) y Ti “largo” vía aérea, informados correctamente de la
(0,6 segundos o más), con suficiente PEEP, evolución y motivos de su retorno y posibi-
PIM y amplio volumen tidal inspiratorio. lidad se seguimiento adecuado.
Además, el soporte de presión (SP) (ver
sección III, capítulo 19) es de mucha utilidad Pronóstico
cuando hay aumento de la resistencia en la En la mayoría de los niños es bueno.
vía aérea. El objetivo ventilatorio cuando la
585
Medidas preventivas practice guideline: the diagnosis, management,

 Evitar la transmisión intrahospitalaria and prevention of bronchiolitis. Pediatrics.
2014 Nov;134(5):e1474-502.
 Respetar las guías de aislamiento  Comité de Neumonología, Comité de
 Indicar profilaxis pasiva en los grupos de Infectología, Comité de Medicina Interna
riesgo con anticuerpos monoclonales es- Pediátrica, Comité de Pediatría Ambulatoria,
Colaboradores. Recomendaciones para el
pecíficos para VSR manejo de las infecciones respiratorias agudas
bajas en menores de 2 años. Actualización
Bibliografía y lectura recomendada 2021. Arch Argent Pediatr 2021;119(4):S171-
 Sola A. Resolviendo dudas del cuidado S197.
neonatal en Latinoamérica: Aprovechando  Castaños C, Rodríguez S. Guías de Atención
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586
Sergio Golombek
SECCIÓN XIII. CIRCULACIÓN EXTRA CORPÓREA

Capítulo 95. Circulación Extra Corpórea
Sergio Golombek
Introducción reversible.
La oxigenación con membrana extracor- Las revisiones sistemáticas más recientes
pórea (ECMO) [también llamado demuestran que el uso de ECMO en RN
“extracorporeal life support” (ECLS)] es cercanos a término con falla respiratoria
una terapia que utiliza un “bypass” severa, pero potencialmente reversible, mejo-
cardiopulmonar parcial modificado para dar ra significativamente la sobrevida sin aumen-
soporte pulmonar y/o cardíaco por un tiempo tar la discapacidad severa y es costo efectivo
prolongado, generalmente de 1 a 4 semanas. al ser comparado con otras terapias de
Es utilizado en pacientes con falla cuidados intensivos.
cardiopulmonar reversible a causa de En las últimas décadas, en parte por los
enfermedades pulmonares, cardíacas u otras. progresos del cuidado intensivo neonatal-
La figura 95.1 es un esquema del circuito pediátrico y la mejoría del cuidado obstétri-
veno-arterial de ECMO (modificado del co-perinatal, la mortalidad neonatal e infan-
manual de la organización ECLS). La sangre til ha mejorado en muchos países de
venosa es obtenida de la aurícula derecha vía Latinoamérica; sin embargo, parte importan-
la vena yugular interna derecha, luego te de esta mortalidad ocurre en RN con
bombeada, oxigenada, calentada y devuelta a patologías cardiorrespiratorias como el sín-
la aorta vía la arteria carótida derecha. drome de aspiración de meconio (SAM),
Figura 95.1 Esquema de un circuito de ECMO neumonía, sepsis, hipertensión pulmonar
persistente (HPPRN) grave, hernia diafrag-
mática congénita (HDC) y algunas cardiopa-
tías congénitas.
El ECMO se utiliza como terapia de rescate
en cerca de 800 RN reportados a la ELSO al
año, quienes no respondieron al cuidado
intensivo con ventilación de alta frecuencia
oscilatoria (VAF) y/o al óxido nítrico
inhalado (ONi). Actualmente en USA, la
tasa de uso de ECMO es de aproximada-
mente 1 por cada 5.000 RN vivos. Esta
La ECMO no “cura”, da “tiempo” para el
terapia ha demostrado claramente, en RN
descanso pulmonar y/o cardíaco, y así da
con insuficiencia respiratoria grave, una
oportunidad a la recuperación. Es una terapia
mayor sobrevida global (73% al alta), mejor
invasiva, que trae riesgos potenciales, por lo
calidad de vida a futuro y favorable relación
cual la mayoría de las UCIN tienen criterios
costo-efectividad. ECMO describe el soporte
bastante estrictos para seleccionar pacientes
cardiopulmonar extracorpóreo (fuera del
(con una predicción de mortalidad entre un 50-
cuerpo) prolongado (de días a semanas) que
100%), para pacientes que tienen daño
se utiliza para insuficiencia cardíaca y/o
pulmonar o cardiovascular potencialmente
respiratoria aguda, REVERSIBLE que no ha
respondido al tratamiento médico convencional
587
ECMO es una intervención de apoyo. no una utilizado con cierto éxito en condiciones más
intervención terapéutica. Un oxigenador de raras, como neumonía viral e hipoplasia
membrana suministra oxígeno (O2) y pulmonar y fugas de aire persistentes. La
elimina el CO2 de la sangre. ECMO apoya supervivencia global para la insuficiencia
al paciente hasta que los problemas respiratoria con ECMO neonatal es del 84 %.
cardíacos y pulmonares subyacentes puedan El grupo de pacientes con SAM tiene la
sanar. Durante este período de "reposo" supervivencia más alta (94%), la
cardiopulmonar, se minimiza la exposición a supervivencia en otros diagnósticos de
altos niveles de concentración de O2 y insuficiencia respiratoria oscila entre el 51%
barotrauma pulmonar mientras se deja y el 84%.
tiempo para la resolución de la patología Criterios de Selección para Ingreso a
cardiaca y pulmonar reversible. En la ECMO
actualidad, ECMO se considera un Los criterios dependen de si la causa es
tratamiento de último recurso para el primariamente cardíaca o respiratoria. Los
paciente que de otro modo moriría con criterios son generales y deben ser indivi-
formas de tratamiento menos invasivas. dualizados para cada paciente, evaluando los
El trabajo pionero del Dr. Bartlett et al. riesgos y beneficios de entrar a ECMO.
condujo al primer sobreviviente de ECMO CRITERIOS FISIOLÓGICOS DE
neonatal, un bebé a término con SAM grave ECMO
 Insuficiencia cardio-respiratoria reversible
en 1976. La tecnología ECMO se ha desaro-
 Índice de Oxigenación (OI) > 40 por ≥4 horas
llado como terapia estándar para la insufi-  OI > 20 a pesar de terapia máxima ≥ 24 horas
ciencia respiratoria neonatal. o descompensación
ECMO comienza con la preparación del  Insuficiencia respiratoria hipóxica grave con
circuito de derivación. El circuito se ensam- descompensación aguda (PaO2 < 40mmHG)
 Insuficiencia respiratoria progresiva y/o
bla y se prepara con sangre heparinizada y hipertensión pulmonar con evidencia de
luego se ajusta al hematocrito, pH y disfunción ventricular derecha o reque-
concentraciones de electrolitos apropiados. rimiento continuo de dosis altas de inotrópicos
Mientras se hace esto, se prepara al paciente
para la canulación. La canulación extra- Dado que ECMO es una terapia invasiva
corpórea generalmente se realiza mientras el asociada con riesgos significativos, históri-
paciente está anestesiado y paralizado. La camente se ha utilizado cuando otras terapias
derivación se puede lograr por una de dos menos invasivas han fallado. Identificar a los
rutas, la más común es la venoarterial (VA) y pacientes con mayor riesgo de mortalidad, al
la otra es la derivación venovenosa (VV). mismo tiempo que evitar la lesión por reper-
[Ver descripción detallada más adelante] fusión al comenzar ECMO demasiado tarde,
Antes de la inserción de las cánulas se sigue siendo un desafío.
administra un bolo de heparina como dosis La presencia de contraindicaciones debe ser
inicial. Después de colocar las cánulas, las analizada individualmente ya que muchas
posiciones del catéter se confirman mediante veces existen contraindicaciones relativas o
rayos X o ultrasonido. que cambian en el tiempo. Entre las
Selección de pacientes indicaciones por causa cardíaca o hemodi-
Los usos más comunes de ECMO son en námica primaria se destacan:
pacientes con: SAM, HDC, MAS, HDC,  Descompensación cardiovascular grave
HPPRN, sepsis y SDR. ECMO también se ha pero potencialmente reversible que no
588
Sergio Golombek
responda a drogas vasoactivas, (14%). Por consiguiente, el uso de ONi y VAF

vasodilatadores, antiarrítmicos o marcapaso pueden disminuir la necesidad de ECMO al
 SVO2 < 60% disminuir el grado de hipoxia.
 pH < 7,15 persistente
 Falla en salir de bypass cardiopulmonar Anticoagulación
luego de cirugía El manejo de la anticoagulación es una parte
 Arritmias graves con mala perfusión críticamente importante del manejo diario de
 Rápido deterioro o disfunción ventricular ECMO. La heparina no fraccionada, admi-
grave nistrada continuamente en el circuito ECMO,
sigue siendo el tratamiento estándar para
CONTRAINDICACIONES PARA ECMO prevenir la coagulación en el sistema. El
(neonatal y pediátrico) objetivo del tratamiento con heparina es
Contraindicaciones Contraindicaciones
disminuir el riesgo de fibrina y formación de
absolutas relativas
 Prematuridad  Hemorragia coágulos y, al mismo tiempo, minimizar el
extrema (<30 intracraneal riesgo de complicaciones hemorrágicas en el
semanas de edad  Prematuridad paciente. Debido a que la heparinización
gestacional) menos extrema (30 debe evaluarse rápidamente y al pie de la
 Peso extremadamente a 34 semanas de
bajo al nacer (<1 kg) edad gestacional) cama, la mayoría de los centros utilizan el
 Anomalías  Peso <2 kg tiempo de coagulación activado (ACT). Los
cromosómicas letales  Insuficiencia ACT se pueden utilizar junto con valores de
 Hemorragia orgánica laboratorio adicionales, incluidos el tiempo
incontrolable irreversible en un
paciente no apto
de protrombina, el tiempo de tromboplastina
 Daño cerebral
irreversible para trasplante parcial, el fibrinógeno, los niveles de
 Ventilación heparina, los tres niveles de antitrombina y la
mecánica tromboelastografía (TEG) para controlar de
prolongada (>2
semanas) antes de
manera óptima los riesgos de hemorragia y
la ECMO trombosis. Los niveles de hemoglobina libre
en plasma (HLP) pueden utilizarse como un
indicador de hemólisis excesiva. El aumento
En los últimos años, la indicación cardíaca de los niveles de HLP puede ser un signo de
neonatal-pediátrica ha aumentado sosteni- un aumento de los coágulos dentro del
damente, constituyendo una valiosa terapia circuito ECMO o del oxigenador y la posible
de apoyo en los centros de cardiocirugía de necesidad de cambiar el circuito o el
alta complejidad. oxigenador. La HLP también puede estar
Hoy más de la mitad de los pacientes que elevada debido a la hemólisis relacionada
requieren ECMO cardíaco son pacientes con con el paciente.
cardiopatías congénitas complejas (p.ej.,
hipoplasia de ventrículo izquierdo, tetralogía Aporte de líquidos
de Fallot, doble salida ventrículo derecho, Los requisitos de líquidos del RN mientras
enfermedad de Ebstein y drenaje venoso está en ECMO pueden ser muy variables
pulmonar obstructivo). Dentro de las causas según el estado de líquidos previo a la
principales que llevan a la necesidad de ECMO y el riesgo de lesión renal aguda en
ECMO peri-operatorio cardíaco están la estos pacientes en estado crítico. Los requi-
hipoxia (36%), el paro cardíaco (24%) y la sitos de electrolitos también pueden ser
falla a la salida de circulación extracorpórea
589
significativamente diferentes de los anterio- ECMO Veno-venoso (VV-ECMO): en el

res a ECMO. La mayoría de los bebés cual la sangre es drenada de la aurícula dere-
requieren poco sodio y una mayor cantidad cha, a través de los orificios posteriores e
de potasio. La sobrecarga de volumen se inferior de una cánula doble lumen insertada
puede tratar con terapia diurética y/o en la yugular derecha, y devuelta a la misma
ultrafiltración continua lenta. El apoyo aurícula derecha, a través de los orificios
nutricional se brinda principalmente a través anteriores de esta cánula, los que están
de la nutrición parenteral total, aunque la dirigidos hacia la válvula tricúspide. Una de
nutrición enteral se puede utilizar de manera las limitantes de este método es la recircu-
segura de acuerdo a varios autores. Como la lación de sangre ya oxigenada a través de la
perfusión intestinal está disminuida durante cánula doble lumen, lo que se ha corregido
ECMO, es importante un seguimiento con nuevos diseños de cánulas VV. La VV -
estrecho de la intolerancia alimentaria para ECMO requiere de una buena función
identificar signos tempranos de enterocolitis cardíaca. Esta modalidad evita la canulación
necrosante. de la arteria carótida o femoral, disminu-
yendo así complicaciones derivadas de
Fisiología del ECMO canular o ligar estas arterias y de la entrada de
Durante el soporte extracorpóreo la sangre es aire al circuito de ECMO. Este método ha
drenada desde el RN a una bomba externa (de aumentado en los últimos años y se utiliza
rodillo o centrífuga), la cual impulsa la sangre hoy en alrededor del 40% de los casos respi-
a través de una membrana de intercambio ratorios neonatales (una vez que los centros
(oxigenador de silicona o polimetilpentene) tienen la suficiente experiencia).
para oxigenación y remoción de CO2 y luego a Durante ECMO, la entrega de oxígeno resulta
un intercambiador de calor, para finalmente de la combinación de la oxigenación de la
devolver la sangre a la circulación del RN. sangre a través de la membrana, el flujo de
Esta terapia requiere de anticoagulación del sangre a través del circuito extracorpóreo, la
circuito y del RN mediante heparina adminis- oxigenación a través del pulmón nativo y del
trada al circuito de ECMO, con el fin de evitar gasto cardíaco del corazón nativo. A su vez,
la activación de la cascada de coagulación en la oxigenación en la membrana del ECMO es
el sistema. Además, se utilizan varios monito- función de la geometría de ésta, del material
res de presión, flujo, burbujas y temperatura. que se compone y su grosor, del espesor de la
Existen básicamente dos formas de ECMO: lámina de sangre, de la FiO2, el tiempo de
ECMO Veno-arterial (VA-ECMO): en el permanencia de los glóbulos rojos en el área
cual la sangre es drenada de la aurícula derecha de intercambio, de la concentración de
a través de una cánula insertada en la vena hemoglobina y la saturación de O2. Por otro
yugular interna derecha, vena femoral ó lado, la remoción de CO2 en ECMO es en
directamente en la aurícula derecha y es función de la geometría de la membrana, su
retornada a la aorta torácica, a través de una material, área de superficie, PCO2 sanguínea y
cánula carotídea derecha, femoral o aórtica. en menor grado depende del flujo sanguíneo y
VA-ECMO entrega soporte cardíaco y del flujo de gas a través de la membrana.
pulmonar. En post operatorio cardíaco se En el VA-ECMO, el bypass genera un flujo
utilizan frecuentemente dos cánulas por vía esencialmente no pulsátil. Así, en la medida
transtorácica (una cánula en aurícula derecha que se aumenta el flujo de sangre al circuito
y otra en la aorta). extracorpóreo, la onda de pulso comienza a
590
Sergio Golombek
disminuir y luego al alcanzar un 100% de El oxigenador de ECMO está diseñado

bypass se aplana completamente, sólo con para administrar O2, eliminar CO2 y, en
ondas ocasionales. Sin embargo, lo habitual la mayoría de los diseños, calentar la
en VA-ECMO es que sólo se alcance un sangre. La membrana más utilizada está
hecha de polimetilpenteno. Los oxige-
bypass cercano a un 80 %, dejando circular
nadores modernos se caracterizan por
un 20 % o más de la sangre por el corazón una baja resistencia al flujo sanguíneo,
izquierdo y los pulmones, resultando así en un bajo volumen de cebado, una fácil
una onda de pulso disminuida, pero visible. El desaireación y raros incidentes de fuga
riñón es sin duda el órgano más afectado por la de plasma.
falta de pulsatilidad, produciendo un efecto Transferencia de oxígeno durante
anti-diurético debido a la estimulación juxta- ECMO:
El oxígeno transferido durante ECMO
glomerular. Además, el flujo no pulsátil se ha (VO2) se calcula mediante la fórmula:
relacionado con estimulación de los recep- V'O2 = FS × (CpostO2 – CpreO2)
tores de presión del seno carotídeo, provo- [donde V'O2 = transferencia de O2 a
cando una gran liberación de catecolaminas través de la membrana pulmonar (MP)
con efectos deletéreos en la microcirculación. en ml/min, FS = flujo sanguíneo
(L/min), Ca O2 = contenido de O2 de la
sangre (pre/post-MP) (ml/L)]
ENTENDIENDO EL
Cálculo del contenido de O2= 13,4 ×
FUNCIONAMIENTO DE ECMO
Hgb x SaO2 + 0,03 x PaO2 (Hb =
El circuito de ECMO se compone de
hemoglobina g/dl, SxO2 = saturación de
tres componentes principales que
O2 de sangre antes/después de ml,
incluyen una bomba, oxigenador e
PaO2 = PaO2 presión parcial de la
intercambiador de calor. La sangre
sangre (pre/post-MP) (mm Hg)
venosa se drena y luego es bombeada a
Los coágulos pueden ser visibles en el
través del componente de calentamiento
oxigenador dependiendo del diseño. La
(que generalmente está integrado en el
mayoría de los coágulos estarán situa-
oxigenador), el oxigenador, y luego
dos en el lado venoso del dispositivo,
devuelta al paciente. La sangre del
donde la resistencia interna dirige el
circuito se devuelve a una arteria (VA-
paso de la sangre a través de ciertos
ECMO) o a una vena (VV-ECMO)
caminos. Las áreas con la velocidad
VA-ECMO está indicado en condi-
más baja, la resistencia más alta o el
ciones de insuficiencia cardíaca aguda
lavado más bajo probablemente se
en las que el corazón no puede
coagularán primero.
mantener la perfusión y las demandas
La bomba de sangre ECMO
metabólicas del cuerpo. VA-ECMO se
La bomba de sangre controla el flujo de
usa para soporte respiratorio en recién
sangre necesario para el paciente. Hay
nacidos y algunos niños pequeños,
diferentes diseños disponibles; bombas
también se puede usar para niños y
de rodillos y bombas centrífugas, de las
adultos para insuficiencia respiratoria y
cuales las bombas centrífugas son las
cardíaca concomitante
más utilizadas actualmente.
VV-ECMO se usa tradicionalmente en
Retiro de ECMO
pacientes con cualquier condición po-
Disminución progresiva de la cantidad
tencialmente reversible en la que los
de apoyo al RN para ir determinando la
pulmones no pueden ventilar y oxigenar
capacidad del RN para dejar el apoyo de
a pesar del uso de ventilación mecánica
ECMO
y tratamiento óptimos. VV-ECMO pue-
La ECMO cardiaca en neonatos con
de usarse en neonatos con insufi-
colapso cardiovascular puede ser una
ciencia respiratoria.
terapia que salva vidas para aquellos
591
cuyo pronóstico de otro modo sería producen menos hemólisis y conservan la

sombrío (aunque la sobrevida en estos actividad de las plaquetas.
casos sigue siendo ~ 50%) La fuerza con la que se impulsa la sangre en
el circuito, está dada por bombas que pueden
Manejo en ECMO
ser de rodillos o centrífugas. Cada vez más
Previo al ingreso del paciente a ECMO, se
se ha preferido el uso de bombas centrífugas
deben siempre considerar no sólo las
dado que tienen ventajas al no ser oclusivas,
indicaciones, sino también los criterios de
produciendo menos presión del circuito, pro-
exclusión, para lo que es esencial realizar
ducen menos hemólisis, no necesitan reser-
una evaluación del paciente pre-ECMO, que
vorio, su cebado es más rápido y ayudan a
debe al menos incluir: edad y antropometría,
una mayor duración del circuito. Su princi-
estado neurológico (examen general,
reactividad pupilar, electroencefalograma, pal desventaja es que aún tienen alto costo,
historia de convulsiones, ecografía cerebral por lo que algunas unidades aún utilizan las
o TAC de cerebro); evaluación respiratoria y bombas de rodillo.
cardiovascular (índice de oxigenación, De manera continua, se debe monitorizar
apoyo vasoactivo e idealmente ecocar- tanto la saturación arterial del paciente como
diografía); evaluación electrolítica y ácido- la saturación venosa, considerando esta
base; evaluación de la coagulación y función última a la saturación de la sangre extraída
renal; evaluación de parámetros infecciosos previo al ingreso de ella al oxigenador
y considerar los accesos vasculares que (idealmente sobre 70-75 %).
tenga o haya tenido. Una vez en ECMO, los parámetros del
Los parámetros iniciales de ECMO apuntan a ventilador mecánico debieran ser puestos en
lograr un bypass igual o mayor a un 50 % del parámetros de reposo, pese que esto no está
gasto cardíaco estimado (gasto cardíaco bien definido, se considera como tal una
estimado de 200 ml/kg/min en RN), los que PEEP de 5 a 8 cmH2O para evitar el
son ajustados para mantener una adecuada desreclutamiento pulmonar, volúmenes co-
oxigenación, presión arterial y estado ácido- rrientes no mayores a 5 ml/kg y FR de 12 a
base. En pacientes con falla cardíaca, el VA- 20 por minuto con FiO2 habitualmente en
ECMO es el método de elección. En la 0.21. Siempre deben estar considerados,
actualidad, se considera que al existir una además, paráme-tros de emergencia, en el
función cardíaca adecuada y siendo la caso que el ECMO tenga algún desperfecto
patología pulmonar la más significativa, se en su funciona-miento los cuales incluyen
puede utilizar VV ECMO para ayudar a la una FiO2 = 1.0. Finalmente, de manera
oxigenación y ventilación. general no es necesario el uso de antibióticos
En la actualidad, la mayoría de los profilácticos. El uso de antibióticos en la
oxigenadores ocupan fibras de polimetil- mayoría de los pacientes está dado por la
penteno, que tienen poros microscópicos lo enfermedad de base que un porcentaje
cual facilita el intercambio de gases y evita la importante corresponde enfermedad in-
formación y drenaje de espuma debido a la fecciosa y por la sospecha de infecciones
salida de albúmina. Tienen un rápido y fácil sobreagregadas y el resultado de cultivos de
cebado y presentan una baja presión vigilancia o secundarios a la sospecha
transmembrana, evitando la pérdida de clínica de infección.
proteínas y otros componentes. De hecho, al En la medida que el paciente mejora, el
tener una superficie más homogénea soporte ECMO es reducido gradualmente. El
paciente es decanulado cuando es capaz de
592
Sergio Golombek
tolerar un soporte ECMO mínimo (10 % ECMO son normales entre 1 y 2 años de
de bypass en VA-ECMO) con parámetros edad.
de ventilación mecánica bajos o moderados. La sobrevida post ECMO en pacientes
La duración del tratamiento ECMO es neonatales varía según la enfermedad de
general-mente entre 5 y 10 días en base, siendo las causas respiratorias aquellas
enfermedades respiratorias neonatales, con mejor resultado, cercano al 70-75 % de
siendo más prolongado en casos de sobrevida al alta. Dentro de éstas, la aspira-
HDC, neumonía bacteriana y miocarditis ción de meconio es la patología con mejor
(10 a 12 días en promedio). sobrevida en el grupo neonatal y a todas las
edades, con una sobrevida al alta de un 93%.
Complicaciones El tipo de ECMO para el SAM es general-
El procedimiento ECMO tiene riesgo mente VV-ECMO, lo que se asocia a una
variable de complicaciones como menor tasa de riesgos y complicaciones
consecuencia de la gravedad de los RN al como infartos cerebrales y convulsiones, y a
ingresar a ECMO, del uso de anticoa- menores cambios en el patrón de flujo
gulación y de los cambios en el flujo sanguí- sanguíneo. Por otro lado, el grupo de pacien-
neo (flujo sanguíneo de menor pulsatilidad). tes que ingresa a ECMO por causa cardíaca
Dentro de las complicaciones frecuentes tiene una sobrevida menor, cercana al 40 %.
están: la hemorragia (sitio quirúrgico 6%, Los factores pre-existentes y la gravedad del
pulmonar 5%, gastrointestinal 2%), el RN al entrar a ECMO son los grandes
infarto o hemorragia cerebral (7% y 6% determinantes del pronóstico neurológico a
respectivamente), las convulsiones (9%), la largo plazo. El pronóstico respiratorio a
disfunción cardíaca (miocardio congelado largo plazo depende de la etiología de base,
4%, arritmias 4%), la falla renal (6%), la del grado de barotrauma y duración de la
sepsis (6%), la hiperbilirrubinemia (7%), la exposición a oxígeno. Entre un 10 y 30 % de
hipertensión arterial (12%) y la hemólisis los pacientes con HDC presentan a los 10
(11%). En el ECMO de causa cardíaca la años de edad episodios de sibilancias y cerca
necesidad de drogas vasoactivas durante el de un 50 % tienen hiperinsuflación y
soporte extracorpóreo es la complicación episodios de obstrucción de la vía aérea.
más frecuente, seguido del sangramiento del Conclusiones
sitio quirúrgico, arritmias, hemorragia cere- El ECMO es una terapia estándar en
bral y falla renal. neonatología y pediatría, con demostrados
La hemorragia intracraneana es la primera beneficios a corto y largo plazo. Es posible
causa de muerte durante ECMO, y la apari- incorporarla a la práctica de terapia intensiva
ción de convulsiones es un signo de mal con buenos resultados en países en vías de
pronóstico. Además, existen complicaciones desarrollo, pero requiere ser implementada
derivadas de la falla del circuito, del oxige- en centros neonatales y pediátricos de alta
nador, de los equipos ECMO y alteraciones complejidad, que cuenten con personal
de la coagulación y/o formación de coágulos entrenado y con un alto nivel de compro-
en el circuito. miso.
Pronóstico del ECMO y seguimiento En el futuro, los RN que se beneficien con
ECMO serán progresivamente más com-
El resultado del desarrollo es alentador, y la
plejos, por lo que se requerirá de nuevas
mayoría de los centros informan que entre el
modalidades más simples, automáticas y con
60 % y el 70 % de los sobrevivientes de
593
menor necesidad de anticoagulación, con ECMO VV requiere de una buena fun-

el fin de minimizar sus riesgos y hacer ción cardíaca.
posible su uso más prolongado. Así podrán  La atención meticulosa de todos los
ingresar RN y niños muy graves a ECMO aspectos del paciente es esencial. Re-
en espera de un trasplante cardíaco o quieren controles frecuentes de gases en
pulmonar, o como puente a dispositivos de
sangre tanto del paciente como del
asistencia ventricular. Nuevos oxigena-
circuito ECMO, controles de coagu-
dores micro porosos de baja resistencia
podrían prescindir del uso de una bomba, lación, función renal y evaluación eco-
donde la arteria y vena umbilical se usarían gráfica cerebral en busca de hemorragia
como shunt arterio-venoso. Además, RN intracraneana o infarto cerebral.
con HDC muy graves podrían ingresar a  En general no se considera el uso de
ECMO en forma precoz para minimizar su antibióticos profilácticos. El uso de
daño pulmonar y favorecer el crecimiento antibióticos en la mayoría de los pa-
pulmonar utilizan-do, por ejemplo, factores cientes está dado por la enfermedad de
de crecimiento y/o ventilación líquida con
base.
perfluorocarbono asociados a ECMO.
De esta manera, esperamos que el ECMO  ECMO tiene riesgo variable de compli-
permita seguir asistiendo la función pul- caciones como consecuencia de la
monar y/o cardíaca en forma más racional, gravedad de los RN al entrar a ECMO,
mientras se produce la reparación cardio- del uso de anticoagulación y de los
pulmonar de procesos graves, pero cambios en el flujo sanguíneo
reversibles.  Complicaciones frecuentes son:
hemorragia, infarto o hemorragia cere-
bral, convulsiones, disfunción cardíaca,
Algunos puntos de importancia clínica falla renal, sepsis, hiperbilirrubinemia,
• En los RN la terapia ECMO ha hipertensión arterial y hemólisis; en el
demostrado ser muy superior a la ECMO de causa cardíaca, la necesidad
terapia convencional máxima. La de drogas vasoactivas durante el sopor-
mortalidad o discapacidad severa te extracorpóreo es la complicación más
disminuye significativamente al utilizar frecuente, seguido del sangra-miento del
ECMO. sitio quirúrgico, arritmias, hemorragia
• Principales causas que llevan a la cerebral y falla renal.
necesidad de ECMO peri-operatorio  El peor resultado en sobrevida y evo-
cardiaco: hipoxia, paro cardiaco y falla lución neurológica lo tienen los pacien-
a la salida de circulación extracorpórea. tes con diagnóstico de shock séptico y
El uso de ONi y VAFO pueden dismi- HDC; los factores preexistentes y la
nuir la necesidad de ECMO al gravedad del RN al entrar a ECMO
disminuir el grado de hipoxia. parecen ser los grandes determinantes
• Formas de ECMO: del pronóstico neurológico a largo
• Veno-arterial (VA): Entrega soporte plazo.
cardíaco y pulmonar.
• Veno-venoso (VV): El principal limi-
tante de este método es la recirculación Bibliografía y lectura recomendada
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 Golombek SG, Sola A, Lemus L y Miembros
del VI Consenso Clínico de SIBEN para la
Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién
595
SECCIÓN XIV
Capítulo 96. PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES EN LOS CUIDADOS DEL
RECIÉN NACIDO CON APOYO RESPIRATORIO
Introducción Es necesario desarrollar estrategias de

La necesidad de hospitalización de un hijo o cuidado que permitan promover la partici-
hija en neonatología es vivenciada por los pación activa de los padres en el cuidado de
padres como una situación de extrema su hijo para lo que es imprescindible contar
vulnerabilidad. La internación suele ocurrir con unidades de puertas abiertas.
de forma repentina e inesperada lo que
desarrolla situaciones críticas, disruptivas y Beneficios de la participación en los
de gran incertidumbre para toda la familia. cuidados de los padres
En los últimos años se ha reconocido el La familia es fundamental en los cuidados
impacto emocional que implica para los centrados en el neurodesarrollo (CCN), estos
padres tener un bebé hospitalizado y la cuidados están dirigidos a favorecer el
necesidad de establecer lo antes posible un cuidado biológico, emocional, neurológico y
vínculo seguro, lo que va a impactar en el espiritual del RN.
desarrollo conductual y emocional del niño Uno de los pilares de los CCN es la alianza
hasta la edad adulta. con las familias como protagonistas del
Los padres afirman que su rol parental se ve cuidado de su bebé (Figura 96.1). Involucrar
afectado por la internación de su bebé y por a la familia en el cuidado del RN representa
diversas situaciones que le generan estrés, una atencion neuroprotectora.
como por ejemplo, estar separados de su
hijo/a, no poder alimentarlo, tocarlo o Figura 96.1 Modelo integral de cuidado para el
neurodesarrollo neonatal: 7 medidas centrales de
tomarlo en brazos, la imposibilidad de neuroprotección del cuidado para el neurodesarrollo
compartir momentos con otros familiares, centrado en la familia (2013 Altimier-Philips)
sentir impotencia por no poder cuidarlo ni
mitigar su dolor y sentir que ese bebé es
“hijo/a del personal de salud” más que su
propio hijo/a.
La tecnología necesaria para asistir a ese
recién nacido (RN) representa para los padres
una importante fuente de angustia: tubos,
sondas, catéteres, sensores, cables conectados
al bebé y equipos supliendo funciones vitales
que son totalmente desconocidos.
Los padres tienen que aprender cómo ser
padres dentro de la UCIN. El hecho que el La asociación eficaz entre profesionales y
RN reciba soporte respiratorio, independien- familias tiene beneficios tales como la
temente del método, no es un impedimento reducción de la duración de la estadía, mayor
para que los padres puedan cuidar de su bebé. satisfacción tanto para el personal como para
padres y mejores resultados del desarrollo
597
SECCIÓN XIV.Capítulo 96. PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES EN LOS CUIDADOS DEL RECIÉN
NACIDO CON APOYO RESPIRATORIO
neurológico para los bebés, además con las que se disponen para cuidarlo,
reduce notablemente el estrés de los padres. previniendo el dolor y favoreciendo su
Los padres pueden y deben ser confort.
socios colaboradores con el personal La delegación de cuidados hacia los
sanitario en el cuidado de su hijo padres será de forma paulatina acorde al
con soporte respiratorio. adiestramiento de cada uno, siempre
El proceso de inclusión de la familia en manteniendo la premisa de seguridad del RN.
la cuidado de su hijo (Figura 96.2)
implica, en primera instancia, el recono- Participación en el cuidado del RN con
cimiento de la familia como parte del soporte respiratorio
equipo de salud y los beneficios de su La participación de los padres en el cuidado
participación activa en el cuidado cotidiano es independiente de su situación clínica y de
y continuo de su bebé. la tecnología utilizada. Ellos siempre pueden
Figura 96.2 - Proceso de inclusión de la familia realizar algún cuidado: protegerle del macro
ambiente, observarle clínicamente, entre
otros. Los cuidados en los que intervengan
serán definidos por el tipo de asistencia
respiratoria que precise su hjio/a.
Los padres son excelentes observadores,
pueden identificar mínimos cambios en el
comportamiento o estado de salud de su bebé,
por lo tanto son los mejores aliados para
vigilar, observar y cuidar a ese RN.
En la siguiente tabla se identifican algunas las
prácticas de cuidado que los progenitores
pueden realizar, siempre dependiendo del
entrenamiento de los mismos:
Cada familia es única y necesita de una mirada
individualizada de cuidado integral, por lo Tabla 96.1 –Prácticas de cuidado de las familias.
tanto es importante identificar las necesidades
Observación y cuidados generales
de aprendizaje e información particulares de
 Conocer y comprender la situación clínica
cada proge-nitor. Se deben desarrollar
de su bebé.
estrategias de acompañamiento, enseñanza y
 Conocer el comportamiento de su hijo/a
adiestramiento sobre las diferentes prácticas de
(neuroconducta-sueño-vigilia).
cuidado realizadas dentro de la UCIN en las
cuales pueden integrarse los progenitores. El  Realizar una correcta higiene de manos.
personal deberá ofrecer la ayuda necesaria para  Conocer las constantes en el monitor
que los padres vayan ganando confianza, ad- multiparamétrico y las alarmas:
quieran competencias y se involucren lo antes importante conocer la hipoxia y la
posible en los cuidados de su bebé. Se debe hiperoxia y cómo evitarlas.
explicar a los padres la necesidad y los  Conocer los sensores de SatO2, FC y FR,
beneficios del tratamiento de apoyo Tª y cambiarlos de lugar si corresponde
respiratorio para su hijo, cómo funciona y (no en los electrodos de FC) para evitar
cuáles son las herramientas ulceras de presión.
598
 Cuidados generales (contabilizar diuresis, Interrumpir la administración y avisar al

deposiciones), cambio de pañal. personal de salud si hay cambio de color o
 Cuidados relacionados con la lactancia regurgitación.
materna (extracción-almacenamiento,….).  Pueden alimentar a su bebé en brazos.
 Si lo desean pueden conocer los diferentes  Pueden estimular la succión no nutritiva
elementos de ARM, CPAP, HALO o con pecho vacío, chupete o dedo
Cánula nasal (CN) enguantado, si el RN se encuentra sin

Observar la correcta fijación del TET,
signos de dificultad respiratoria.
CPAP o CN
 Cuidado de la piel
Identificar el desplazamiento de
 Valorar la piel del bebé.
dispositivos, avisar al personal de salud o
 Observar zonas de presión de cánulas o
colocárselo ellos mismos.
 Vigilar la temperatura de los gases y la CPAP.
condensación de las mangueras.  Identificar las posibles lesiones de la piel.
 Vigilar que tubuladuras o cánulas no estén  Paulatinamente los padres podrán colocar
debajo del bebé o que no generen tracción hidrocoloide fino en las zonas de apoyo,
sobre el RN. sobre todo en aquellos RN que requieran
 Realizar contención en procedimientos soporte respiratorio prolongado.
como aspiración de secreciones, cambios Aseo
de fijaciones, etc.  Podrán higienizar la boca, los ojos y el
 Como último enseñar a dosificar y rostro del bebé.
administrar medicación oral.  Deberán reconocer las condiciones
Confort generales de aseo (Baño de inmersión
 Conocer los beneficios de la posición cuando corresponda)
prona.  Temperatura del bebé, del ambiente y del
 Reconocer los signos de incomodidad, agua.
estrés y dolor del RN.  Duración del procedimiento (menos de 5
 Colocar los niños en posición de flexión, minutos)
hacia la línea media, cabeza y cuerpo  Secar sin frotar
alineados.  Podrán elegir vestimenta del bebé.
 Mejorar la contención del bebé utilizando  Realizar la práctica en conjunto con el
nidos, soportes o sábanas. personal de Enfermería.
 Corregir la postura del RN. Prevención del
moldeamiento craneal Contacto piel a piel en recién nacidos con
Alimentación soporte respiratorio
 Generalmente se utilizan SOG para su El contacto piel a piel (CoPAP) puede
alimentación. Los padres deben aprender a realizarse independientemente del soporte
alimentar a su bebé de forma paulatina. respiratorio que reciba el niño, siempre que se
 Deberán identificar la leche de su bebé y encuentre estable.
la temperatura correcta, realizar la Son diversos los beneficios de esta práctica,
conexión de jeringa a la SOG, conocer la podemos destacar que favorece el vínculo
velocidad de infusión y/o la correcta altura cuidador-bebé, reduce el estrés de los padres,
de la jeringa. los incorpora de forma más efectiva en el
 Reconocer signos de intolerancia. cuidado, aumenta la confianza y sensación de
ser “útil” en el cuidado de su hijo/a. En el RN
599
SECCIÓN XIV. Capítulo 96. PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES EN LOS CUIDADOS DEL RECIÉN
NACIDO CON APOYO RESPIRATORIO
ayuda a regular su temperatura corporal, respiratoria. En Sola. A. Compendio de

fortalece las defensas, favorece el crecimiento Cuidados Neonatales. Resumen práctico para
médicos, enfermeras y otros agentes de salud. 1ª
y desarrollo, reduce días de internación, ed. Buenos aires. ED Edimed. 2013. P 573 -704
posibilita el estímulo del olfato, oído, vista,  Sola A, Golombek, S. Capítulo IX. Ética.
tacto y percepción de su propio cuerpo, Sección 4- Ética en recién nacidos tratados con
permite controlar las apneas, estabilizar ventilación mecánica en Golombek, Sola A.
Cuidando al recién nacido a la manera de
funciones vitales, ayuda a aliviar el dolor y SIBEN. Tomo I. 1ra edición. Santa Cruz de la
contribuye a su bienestar general. Sierra, Bolivia. ED Edisiben. 2017. P 879 – 892
El CoPAP tiene que ser frecuente y  Sola A. Capítulo IV. Respiratorio en Golombek,
prolongado, durante un tiempo mínimo 2 Sola A. Cuidando al recién nacido a la manera
de SIBEN. Tomo I. 1ra edición. Santa Cruz de la
horas, aunque hay que ser flexibles con los Sierra, Bolivia. ED Edisiben. 2017. P 153 – 504
horarios.  Montes Bueno M.T, Quiroga A, Sola A.
El personal de Enfermería debe informar a los Clínicas de Enfermería Neonatal. Vol 1.
padres sobre la práctica, acordar el mejor Cuidados Respiratorios. 1ra edición. San José de
Costa Rica. ED Edisiben. 2015
momento y cómo se realizará. Es necesario  Santos, S. Encontrarnos dentro de la incubadora:
acondicionar el espacio y seguir las normas escala de observación del proceso de
generales del CoPAP. El personal, preferen- vinculación madre-bebé durante la internación
temente dos o más personas, realizarán la en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
N-EOV-INC. 1ª ed. Buenos Aires. ED. Lugar.
transferencia del RN evitando perdidas de 2017.
calor, estrés y desconexión de tubuladuras.  O'Brien K, Robson K, et al. Effectiveness of
Inicialmente los progenitores ayudaran a Family Integrated Care in neonatal intensive
realizar la transferencia y luego podrán care units on infant and parent outcomes: a
multicentre, multinational, cluster-randomised
realizar ellos solos. La VAFO no es una controlled trial. FICare Study Group and FICare
contraindicación para el contacto piel a piel. Parent Advisory Board. Lancet Child Adolesc
Conclusiones Health. 2018 Apr;2(4):245-254.
El equipo de salud debe de reconocer a los  Altimier, L., & Phillips, R. The Neonatal
Integrative Developmental Care Model:
padres como aliados en el cuidado del niño y Advanced Clinical Applications of the Seven
como cuidadores principales después de un Core Measures for Neuroprotective Family-
periodo de aprendizaje. La presencia y centered Developmental Care. Newborn and
participación de los padres en los cuidados Infant Nursing Reviews 2016, 16(4), 230–244.
 FAMISIBEN – Sociedad Iberoamericana de
del RN modifica las dinámicas de trabajo en Neonatología. ¿Qué necesito conocer cuando mi
la UCIN pero no origina eventos adversos, hijo/a está internado/a en una Unidad Neonatal?
más al contrario favorece la seguridad en el EdiSIBEN. 2021
cuidado.  Martínez, J. G; Fonseca L. M; Scochi C. G.
Participación de madres/padres en el cuidado del
Es necesario cambiar la filosofía de cuidado niño prematuro en la Unidad neonatal:
que contribuya a respetar los derechos de los significados atribuidos por el equipo de salud.
padres y de sus hijos, promoviendo una Rev Latino-am Enfermagem 2007 março-abril;
verdadera participación activa de la familia 15(2)
 Montes Bueno, M. T., Quiroga, A., Rodríguez,
como protagonistas de los cuidados de su
S., & Sola, A. Acceso de las familias a las
bebé. unidades de internación de Neonatología en
Iberoamérica: una realidad a mejorar. 2016.
Bibliografía y lectura recomendada Anales de Pediatría, 85(2), 95–101.
 Sola A. Capítulo 17 – Descubriendo las
necesidades del recién nacido con insuficiencia
600
Susana Rodríguez
SECCIÓN XV. Capítulo 97 ASPECTOS ÉTICOS DE LA VENTILACIÓN

NEONATAL
Susana Rodríguez
Introducción producen una sobrevida con consecuencias

Los avances en el cuidado intensivo neonatal muy serias. El punto crítico en la UCIN es
marcaron en las últimas décadas grandes que la tecnología moderna nos brinda el
oportunidades de curación y alivio de sufri- poder controlar en muchas oportunidades el
mientos para los recién nacidos (RN) y sus momento y la manera de morir.
familias. Sin embargo, también generaron El cuidado intensivo neonatal requiere aparte
dilemas éticos de complejidad creciente. En de conocimientos y destrezas, valores y acti-
la actualidad, con la ventilación mecánica tudes. No es sólo saber y hacer, también es
neonatal (VMN), podemos mantener la vida “ser”. Esto implica la necesidad de esforzar-
de RN que hasta hace dos décadas hubiesen nos, reflexionar, individualizar cada situación
fallecido prontamente por su patología y no utilizar la tecnología en forma
pulmonar o su grado de inmadurez. Esto ha automática y rutinaria.
sido muy positivo, si bien a veces puede
producir un impacto negativo, privando al Ética en la UCIN
niño muriente de su dignidad, prolongando o La ética intenta elucidar los principios o las
causando su sufrimiento y el de quienes lo bases de la vida moral. De alguna manera es
aman, dejando secuelas irreversibles a largo la teoría de los hechos morales. Se ocupa de
plazo. La VMN ha convertido a la muerte las acciones y los actos humanos, siempre
neonatal en algo muy diferente a lo que era. dentro de una situación concreta y real (como
En la base de una estatua que honra a Edward lo son la vida y la muerte). El objetivo de la
Trudeau [1848-1915] dice: “Curar algunas ética médica son los actos libres y deliberados
veces, ayudar con frecuencia, consolar ejecutados por el médico en su relación con
siempre”. En esa época Trudeau se destacaba los enfermos y con sus colegas en sus actos
por su compromiso con los pacientes con profesionales, utilizando para ello los
tuberculosis, antes de la era antibiótica. En principios generales de la moral.
1900 la muerte era lo que ocurría en todo ser Los dilemas éticos en medicina se plantean
humano con infección severa. La penicilina cuando coexisten estas tres condiciones: 1. El
fue la primera intervención que convirtió a la paciente presenta una condición con riesgo de
muerte en algo más que un evento irreme- muerte o potencialmente letal. 2. Existen
diable, algo que podía modificarse. Así suce- formas o procedimientos terapéuticos que han
de hoy en día en las unidades de cuidados demostrado tener éxito en el tratamiento de
intensivos neonatales (UCIN), cuando se esta condición. 3. Esta terapéutica puede
elige continuar o aumentar la VMN y los ocasionar o perpetuar algún perjuicio serio
tratamientos intensivos, en pacientes seria- inaceptable para el paciente. Este daño puede
mente afectados. En muchos casos, esto es traducirse en sufrimiento, dolor prolongado y
médica y éticamente "correcto" pero en extremo o el mantenimiento de la vida en un
algunos no, sobre todo cuando pueden estado vegetativo, con escasa o ninguna opor-
demorar el proceso de la muerte o cuando
601
SECCIÓN XV. Capítulo 97. ASPECTOS ÉTICOS DE LA VENTILACIÓN NEONATAL
tunidad de alcanzar una interrelación humana Uno de los tres componentes esenciales para
normal en el futuro. que exista un dilema ético es que se trate de
La mayoría de las decisiones éticas se una intervención o terapéutica que sea están-
confrontan cuando se emplean métodos com- dar, que haya sido evaluada y que tenga
plejos para mantener la vida, incluida la probabilidad de éxito en un caso determinado.
ventilación mecánica asistida en el marco del No hay requerimiento moral o ético de
cuidado intensivo neonatal. utilizar una terapéutica que no dará resultado.
Estas decisiones en el período neonatal se Muchos casos en neonatología en los que se
tornan difíciles, ya que el pronóstico en decide a conciencia no brindar o suspender
muchas de las condiciones no es conocido tratamientos que mantengan la vida en
con certeza. También es más difícil porque el realidad no presentan un dilema ético. En los
paciente no puede hablar por sí mismo; son casos en que los hechos del caso son anali-
los padres los que actuarán para el mejor zados cuidadosa y detalladamente y resulta
beneficio o interés del paciente, aunque esto obvio que la terapéutica no tendrá éxito y será
puede en ocasiones tener algunas restriccio- inútil, no hay dilema.
nes. La decisión también es más compleja Cuando se presenta un caso potencial de
porque uno puede mantener la respiración dilema ético, el primer paso para analizar el
artificialmente y los signos vitales cuando se caso es obtener la mejor estimación de la
ha alcanzado un estadio de irreversibilidad posibilidad que la terapéutica tenga éxito.
para la función cerebral. La definición y los Para estimar el éxito de dicha terapéutica es
criterios para la muerte cerebral en el recién fundamental poseer datos precisos sobre ésta.
nacido en muchas circunstancias no son tan Los datos clave son los de ese hospital y los
precisos como lo son en la edad pediátrica o del equipo de enfermeras y médicos que
en el adulto. planean proveer ese cuidado.
Las decisiones que pueden asumirse son: a) Los casos que incluyen decisiones éticas
continuar con la acción, b) no proporcionar complejas son frecuentes y similares en todas
tratamiento, o c) discontinuar el tratamiento las UCIN. Pero cada uno es único e indivi-
instituido. Esto puede presentarse en diversos dual. Si pensamos cuidadosamente, si refle-
momentos de la vida del recién nacido. La xionamos sobre lo que estamos haciendo y si
decisión de iniciar tratamiento o de no brin- nos involucramos, no faltarán los dilemas
darlo es una decisión con idéntico contenido éticos en nuestra actividad cotidiana en
ético que la decisión que se tomará más UCIN. En general, los casos que se presentan
adelante con relación a continuar el trata- no son tan claros y prolijos como los escritos
miento o suspenderlo. La decisión de comen- por filósofos y expertos en ética, en artículos
zar una terapéutica en el momento de nacer y capítulos de la literatura. Por ello es que la
no impide que se tome una decisión más ética en el cuidado intensivo neonatal en
adelante para retirarla, cuando se conozcan realidad es una práctica cotidiana. Los pasos
más detalles del caso o cuando algunos que se siguen para llegar a esa decisión son
factores se modifiquen. Así, se ha dicho que tan importantes, o aún más importantes, que
"la buena ética comienza con buenos datos" y la decisión en sí misma. Por ello transitar,
es por ello es tan importante conocer el viajar, participar, acompañar son tan funda-
pronóstico de la enfermedad con la mayor mentales en las decisiones éticas. Lo que es
certeza posible. importante recordar es que la situación no se
602
Susana Rodríguez
hace menos difícil al no transitarla. No tancias individuales, involucrando a todo el

decidir es una manera de decidir equipo y a los padres. Existe paternalismo
en la práctica ética cuando el médico o el
¿Cómo deberían tomarse las decisiones? equipo de salud asume el rol de “tomador de
¿Qué neonatos deberían recibir tratamiento de decisiones”. Este rol les quita a los padres su
soporte vital y a cuáles se les debe permitir derecho y responsabilidad, su autonomía. El
morir? ¿Quién está facultado para decidir por proceso debe ser de “toma de decisiones
el recién nacido? Los neonatos no pueden compartidas”, más complejo y profundo, pero
tomar estas decisiones por sí mismos. ¿Qué también más respetuoso y ético. Este proceso
tan malas deben ser las posibilidades de se basa en 1) proveer la mejor y más
supervivencia o discapacidad severa para completa información posible, sin caer en
concluir que es preferible no proporcionar tecnicismos, evaluando qué decir y cómo
tratamiento médico que mantenga la vida? decirlo, aceptando nuestras incertidumbres, 2)
Tales decisiones deben guiarse por conside- considerar todas las perspectivas y entender
raciones de lo que es “el mejor interés del las alternativas (escucharlas y analizarlas) y
niño”. Pero no siempre está claro si el mejor 3) finalmente ayudar a alcanzar el camino
interés de un RN es recibir tratamiento o que que significa el mejor interés o beneficio de
se le permita morir pacíficamente. ese niño. Hacer recomendaciones no es lo
En general no hay respuestas a preguntas, mismo que tomar las decisiones unilate-
sino situaciones únicas que requerirán de ralmente o presentar la información según
abordajes personalizados. Las incertidumbres nuestros sesgos y/o convicciones
nos obligarán a preguntarnos en cada caso
individual si las medidas médicas disponibles El RN ventilado en la UCIN: desafíos
que pueden salvar al recién nacido son poco éticos
aconsejables éticamente. En algunos casos la En la UCIN muchos de los pacientes que
VMN solo puede prolongar el proceso de asistimos están ventilados. A veces la
morir o bien generar una vida con muchas y situación es clara: un niño a término con
severas secuelas. aspiración de meconio que desarrolla insufi-
Muchos de los recién nacidos en VMN son ciencia respiratoria se beneficiará claramente
prematuros o niños que han nacido a término de la ventilación asistida. Otras situaciones
con anomalías congénitas o con enferme- son más difíciles o generan controversias o
dades agudas, tales como sepsis o asfixia incertidumbres. ¿Estamos haciendo más daño
perinatal. Si bien son médicamente muy o bien al intubar a un bebé nacido a las 23
diferentes, en cada circunstancia pueden exis- semanas? ¿Causaremos sufrimiento indebido
tir incertidumbre sobre la probabilidad de iniciando la ventilación asistida en un niño
supervivencia o de deterioro grave entre los con trisomía 13 y múltiples anomalías congé-
sobrevivientes. A partir de allí ocurren dife- nitas? ¿Debemos continuar subiendo los
rentes alternativas: esperar hasta que exista parámetros del ventilador en un RN con
seguridad o casi seguridad, proceder según la asfixia grave? Siempre que sea posible, las
mayoría, buscar el consenso unánime, o el discusiones deberían ocurrir con la familia
que consideramos más válido: dar inicio antes del momento del parto; esto se logra
precozmente a un proceso de toma de más fácilmente en el caso de anomalías
decisiones individualizado, basado en el congénitas y trastornos genéticos diagnos-
diagnóstico, el pronóstico y las circuns- ticados antes del nacimiento que con un parto
603
prematuro no anticipado. En todo el lo tanto, si se toma la decisión de iniciar el

asesoramiento prenatal debe incluirse la soporte ventilatorio, es importante reconocer
advertencia de que toda la información no que la discusión no se detiene allí. La
estará disponible hasta después de que nazca comunicación entre el equipo médico y la
el bebé e incluso los mejores planes familia es fundamental. El estado del niño y
establecidos pueden cambiar. Para el recién sus intereses deben ser reevaluados
nacido extremadamente prematuro, las constantemente. Si se considera que la
decisiones y discusiones sobre el inicio del ventilación asistida ya no es lo mejor para el
soporte del ventilador usualmente comienzan recién nacido, retirar el soporte del ventilador
con la edad gestacional. Pero, hay que señalar es una opción éticamente justificable. La
que incluso en las mejores circunstancias, la mayoría de las muertes en la UCIN se
confirmación a través de ultrasonido es sólo producen por la interrupción del soporte vital.
precisa en +/- 7-10 días. Sin embargo, por Esto se describe así en países desarrollados.
encima de las 25 semanas de gestación, la En otros países, muchos bebes todavía
mayoría de los médicos proporcionarán fallecen después de muchos días o semanas
terapias de reanimación y mantenimiento de de cuidado máximo en UCIN y aun luego de
la vida. Por debajo de 22 semanas, pocos 2 o más intentos de reanimación.
intervendrían agresivamente y se proporcio- Generalmente, varios temas guían las
nará cuidado de confort. La "zona gris" de decisiones sobre la interrupción o no de los
23-25 semanas es donde típicamente se cuidados. Uno es la calidad de vida antici-
producen dilemas éticos. También se ha pada de los potenciales sobrevivientes. Otra
demostrado que otros factores, como la es la percepción de que el tratamiento es
exposición a los corticoides prenatales, el médicamente inútil. Ambos son complicados
sexo, el peso y los embarazos múltiples de definir en forma precisa.
tienen un impacto significativo en los Hay dos cuestiones en cualquier discusión
resultados de los recién nacidos extrema- acerca de la calidad de vida en los recién
damente pretérmino, además de la edad nacidos. La primera es sobre el pronóstico.
gestacional. Existen ventajas claras en la En general, tomamos decisiones basadas no
toma de decisiones durante los primeros días en la calidad de vida actual de los bebés, sino
de la estancia en la UCIN, en lugar de en la basándonos en nuestra mejor predicción
sala de partos al momento del nacimiento. La acerca de su “probable” calidad de vida en el
primera es emocional. A menudo los padres futuro. Tales predicciones no siempre son
aprecian la oportunidad de conocer a su bebé exactas. Por ejemplo, en un estudio reciente,
como un individuo, en lugar de tomar muchos niños que tenían un puntaje de Apgar
decisiones basadas sólo en los pronósticos de cero a los diez minutos no sólo sobrevi-
anónimos y generales que están disponibles vieron, sino que, cuando estaban en edad
en el momento del nacimiento. En segundo escolar, no tenían ninguna discapacidad. La
lugar, hay información valiosa para aprender segunda cuestión relacionada se centra en la
mientras el bebé está en la UCIN. Los bebés manera que definimos y evaluamos la calidad
que desarrollan una enfermedad pulmonar de vida. Las escalas que están disponibles
grave o que tienen una gran hemorragia para medir la calidad de vida hacen
intracraneal tienen resultados mucho peores comparaciones entre diferentes estados de
que los bebés sin estos problemas. Pero estos salud, evalúan la efectividad de las interven-
problemas sólo se conocen con el tiempo. Por ciones médicas y describen las trayectorias de
604
Susana Rodríguez
vida de individuos o grupos. Requiere mu- Las controversias surgen cuando los médicos
chos tipos diferentes de datos, incluyendo creen que el tratamiento adicional es inútil,
hechos objetivos, relaciones sociales, estruc- pero los padres exigen que el tratamiento
tura familiar, salud física, habilidades menta- continúe. El tratamiento debe ser proporcio-
les y muchos otros factores. En algunos nado sólo si es el mejor interés del niño y esta
casos, una divergencia entre medidas objeti- posición implica que los padres no tienen el
vas de discapacidad o deterioro y una medida derecho exclusivo de rechazar - o de exigir -
subjetiva del bienestar autoevaluado ha tratamiento médico para el niño. Para evitar
llevado, en adultos, a lo que se ha descripto discordancias entre padres y médicos en las
como "la paradoja de la discapacidad". opciones de tratamiento, es aconsejable,
El concepto de futilidad médica también es siempre que sea posible, que haya una
controvertido. La palabra fútil deriva del conversación conjunta que involucre a los
griego y quiere decir permeable, que deja padres y al equipo de atención médica con
salir el contenido. Se deriva de la mitología respecto a las tasas de supervivencia, los
griega: las hijas de Danaus fueron resultados y la gravedad de las
condenadas por los dioses a transportar agua discapacidades potenciales. Es importante
en baldes con agujeros, desde abajo hasta que la familia reciba información continuada
arriba de una colina, y entregar el agua allí. y consistente de todos los profesionales. Los
No importaba cuántas veces trataban, padres quieren una comunicación abierta y
llenando el balde y corriendo de abajo hacia honesta para que puedan tomar decisiones.
arriba, nunca pudieron lograr cumplir con el Pero la mayoría no quiere tomar decisiones
mandato de transportar agua. En forma solos. Ellos quieren orientación de los
análoga, no importa cuántas veces se repita la “expertos” para saber cuándo el tratamiento
intervención o el tratamiento, no logrará un es probable que sólo prolongue un doloroso
propósito con sentido. Las intervenciones se proceso de muerte. Los padres necesitan
consideran fútiles cuando no tienen ninguna saber que el equipo de salud no los
racionalidad fisiopatológica, el máximo abandonará. Los padres muchas veces NO
tratamiento está fracasando y/o la están pidiendo que se realicen milagros; en
intervención no logrará los objetivos del cambio, insisten en ser escuchados, compren-
cuidado. Otras características de las didos y sentirse acompañados. El marco de
intervenciones fútiles se basan en que se incertidumbre forma parte de la ecuación y
anticipa una muerte inminente o condición aceptarla y compartirla es parte del proceso
letal (a corto o largo plazo) o secuela muy comunicacional.
grave. La determinación de si una terapéutica,
en este caso la ventilación asistida, es fútil, Comunicación en el contexto de
tiene que estar basada en datos y en juicios incertidumbre
objetivos (no hay buena ética sin buenos Aristóteles decía. “Nunca se alcanza la
datos). Sin embargo, no se debe esperar el verdad total ni nunca se está totalmente
100% de certidumbre ya que, como dijimos, alejado de ella”. A esa “sabiduría práctica” la
muchas veces no existe. Y, además, si llamaba prudencia, y su fin no es el
siempre esperamos ese grado de certidumbre conocimiento o certeza absoluta sino la
del 100%, seguramente brindaremos acción a través de la verdad probable
tratamientos desproporcionados y tóxicos a Se han descripto algunos desvíos o errores en
muchos niños. la comunicación frente a la incertidumbre:
605
 Ser pesimista (más vale decir de más de 2. Deliberar sobre valores en conflicto y
modo que si va mejor ellos estarán más cursos de acción
contentos) 3. Alcanzar un curso óptimo
 Actuar siempre (si no se sabe con seguri- Hay que recordar que el objetivo no es la
dad, mejor no dejar de hacer por las certeza (sino una opción razonable y
dudas) prudente) En este proceso resulta importante
 Esperar la certeza, para hablar de pronós- hacer partícipe a todos los que participan del
tico. La famosa frase hay que esperar, cuidado, incluidos los padres.
veremos más adelante
 Simplificar. Subestimar a los padres, Cuidados al final de la vida
detrás de pensar que no son capaces de Resumiremos brevemente algunos conceptos.
entender lo que ocurre Más información se encuentra disponible en
 NO aceptar cambios, los pacientes tienen “Cuidados al final de la vida en
a veces trayectorias cambiantes. Cuando Neonatología. Recomendaciones del Capítulo
dijimos algo, no corregirnos si algo de Enfermería SIBEN”
cambia Los cuidados al final de la vida requieren de
 Finalmente, evitar. Esto lleva a demoras, y una alta competencia profesional que
a veces a delegar la información en otros conjugue conocimiento, actitud ética, expe-
(los especialistas, los médicos en la riencia clínica, habilidades relacionales y una
guardia, etc…) buena dosis de sentido común. Para dar
En la educación profesional ha habido y sigue respuestas sensibles y efectivas a las necesi-
habiendo un fuerte mensaje relacionado a la dades que se plantean se requiere compromi-
acumulación del conocimiento, contestar so, capacitación y planificación del equipo
preguntas en forma correcta, estimar interdisciplinario
numéricamente pronósticos y falsa seguridad Cuando la decisión es no iniciar, no escalar o
como forma de prestigio. Esto ha llevado en suspender la ventilación, se inicia una etapa
ocasiones a riesgo de simplificación, falta de donde el cuidado debe estar centrado en
cuidado individualizado y centrado en el aliviar y prevenir el sufrimiento con un
paciente y aumento de estudios complemen- respeto integral a las necesidades físicas,
tarios y costos entre otros. psicológicas, espirituales, emocionales y
Cada vez más deberíamos desplazarnos hacia socioculturales de los pacientes y sus
pensar en hipótesis evolutivas /dinámicas más familias. En este marco, es imprescindible
que diagnósticos únicos y precisos. A asegurar a la familia que no se suspendieron,
incorporar en la ecuación los valores de las sino que se cambiaron los objetivos del
familias y tener en cuenta las alternativas. cuidado. Establecer un plan coherente donde
Finalmente, si existe incertidumbre, podemos el centro es el respeto, el bienestar y la
compartirla con honestidad y empatía. dignidad del niño y su familia. Brindar
En los procesos deliberativos que se producen confort, evitar el dolor y el sufrimiento.
cuando existe la disyuntiva entre seguir con Mantener un espacio abierto de
tratamiento máximo o cambiar hacia el comunicación, cuidar nuestras palabras,
cuidado paliativo, existe una secuencia que escuchar. Para aprender de la ética narrativa
incluye hay que saber escuchar, y tener tiempo para
1. Analizar los hechos (datos, evidencia, ello. Es una manera diferente de saber,
experiencia) separando la ciencia de las humanidades,
606
Susana Rodríguez
encontrando patrones humanos que nos profesionales del equipo que cuida a ese RN
ayuden a encontrar el sentido y los  No hay reglas ni recetas únicas. Los padres
significados de los relatos. Este conocimiento y los miembros del equipo de salud deben
narrativo asocia a la ética con la empatía en el reconocer, enfrentar y analizar sus propios
esfuerzo de buscar e interpretar las historias sentimientos y valores para poder ser
únicas de otros. capaces de adoptar decisiones éticas y
Finalmente, es prioritario desarrollar y aplicar respetar el mejor interés del niño.
guías o protocolos de atención bajo el marco  El objetivo final de esta toma de decisiones,
de referencia del cuidado paliativo, que es adecuar el esfuerzo terapéutico a la
orienten a los profesionales en la difícil tarea realidad clínica del paciente y de su familia.
del cuidado del recién nacido que va a falle-
cer. Como cualquier buen plan de cuidado  Cuando se inician los cuidados paliativos
éste debe ser individualizado, continuado y todos los esfuerzos se centran en instaurar
flexible. Estas guías deben estar basadas en intervenciones destinadas a tratar el dolor,
principios y valores éticos, adaptadas a la promover el confort del RN y proporcionar
idiosincrasia cultural de cada región. acompañamiento y apoyo a la familia,
fomentando la interacción afectiva entre la
Puntos claves de importancia clínica familia y el RN para que puedan vincularse
 La mayoría de los recién nacidos en VMN y despedirse según sus preferencias y
se recuperan, y son dados de alta de la necesidades individuales.
UCIN en buenas condiciones. Lamenta-
blemente algunos no. En estos casos Bibliografía y lectura recomendada
muchos fallecen en VMN con parámetros  Sola A. La muerte de un recién nacido. En:
intensos y muchos días después del Cuidados Neonatales: Descubriendo la vida de
momento oportuno un recién nacido enfermo. Argentina: Edimed;
2011, pp 256-261.
 Debemos considerar a cada recién nacido en  Lantos JD y Madow, WL. Neonatal Bioethics.
forma individual y cuando sea necesario, no The John Hopkins University press, Baltimore
negarnos a transitar el importante camino de EEUU. 2006 – Traducido por SIBEN, para
distribución en Hispano América.
tomar decisiones difíciles con honestidad.
 Sola A. Diálogos en Neonatología,
Sólo así se respetará una ética profesional Aprendiendo de las Preguntas. EDIMED,
fundamental en la ventilación mecánica Buenos Aires, 2009
neonatal.  Montes Bueno MT, Herranz Rubia N, Reyes
Acuña C, Sola A. Cuidados al Final de la
 La comunicación es un deber profesional
Vida. SIBEN, mayo 2015
fundamental, debe abordarse precozmente  Lantos JD. International and cross-cultural
de forma individualizada, exenta de tecni- dimensions of treatment decisions for
cismos, y con margen para la esperanza. neonates. Sem Fetal Neonatal Med, 2015;
5:368-72.
 Tomar la decisión de no tratar (no iniciar,
 Janvier A, Watkins A. Medical interventions
no escalar o suspender el tratamiento con for children with a short life-expectancy. Acta
fines curativos) es siempre difícil. La deci- Paediatr. 2013 Dec;102(12):1112-7
sión final, es el resultado de un proceso  Henley A, Schott J. The Death of a Baby
Before, During or Shortly after Birth: Good
individualizado y continuado de análisis
 Practice from the Parent's Perspective.
basado en diagnósticos, pronósticos y Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2008;
circunstancias personales, que se desarrolla 13: 325-8
de manera compartida entre los padres y los
607
 Brosig CL, Pierucci RL, Kupst MJ, and

Seuthner SR. Infant End-of-life Care: the
Parent's Perspective. Journal of Perinatology,
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608
Augusto Sola
SECCIÓN XVI. VENTILACIÓN NO EXCESIVA NI AGRESIVA Y

PROCESO DE DESTETE O "WEANING" DEL RESPIRADOR
Capítulo 98. Ventilación no excesiva ni agresiva y proceso de destete
o "weaning" del respirador
Augusto Sola
Era un payo con casaca de gentil hombre y la Brevemente me referiré a la semántica, el

camisa desgarrada y sucia. (¿Qué es significado de las expresiones lingüísticas de
“gentil”?) dos palabras utilizadas incorrectamente en
“Yo siempre digo que es mejor pecar de relación a la ventilación no excesiva ni
amabilidad. Ese es el secreto. Si no sabes qué agresiva y al proceso para retirar el apoyo
hacer, pues sé amable” R.J. Palacio ventilatorio. Las dos palabras son “gentil” y
Destetar es el fin de la lactancia en los “destete”.
mamíferos. “Gentil”
La ventilación no excesiva ni agresiva no es
Introducción “gentil”. Esta palabra ha sido derivada
La ventilación mandatoria intermitente con incorrectamente de la expresión “gentle
presión positiva (VMI-PP) requiere del ventilation” del idioma inglés. Gentle signi-
cuidadoso análisis en la selección de los fica de forma amable, moderada, suave o
parámetros del respirador. Para mejorar los tierna, no fuerte ni violenta. Por su parte,
resultados y evitar secuelas prevenibles en los gentil es un adjetivo que se dice de la persona
recién nacidos (RN) se deben utilizar los que demuestra o se comporta con amabilidad,
parámetros más bajos posibles para alcanzar educación y cortesía, o de alguien que tiene
la suficiencia respiratoria. Esta estrategia muy buena presencia. Gentil además se ha
constituye la ventilación no excesiva ni usado en la religión. En la biblia se usa el
agresiva. Es decir, una ventilación sin término gentiles para designar a las personas
excesos ni agresiones que siempre se puede que no eran judías, a los que no pertenecían al
lograr con el cuidado activo, oportuno y con- pueblo elegido, a los incircuncisos. Los
tinuo en todas las unidades de cuidados gentiles, para la religión judía, reciben el
intensivos neonatales (UCIN) de la región nombre de “goy”. Tal vez, la ventilación no
latinoamericana. excesiva ni agresiva sea una “ventilación con
Refiero a los lectores de este Capítulo a la amabilidad”.
Sección II, Capítulo 9, donde presento las “Destete”
dimensiones a tener en cuenta al cuidar RN Según varios diccionarios destete es el fin de
con VMI-PP, independientemente del tipo o la lactancia en los mamíferos. Hacer que deje
marca de respirador que tenga en su servicio de mamar el niño o las crías de los animales,
y del modo ventilatorio que se elija. procurando su nutrición por otros medios. En
Semántica de dos palabras humanos, el destete comienza con la
609
SECCIÓN XVI. VENTILACIÓN NO EXCESIVA NI AGRESIVA Y PROCESO DE DESTETE DEL RESPIRADOR
Capítulo 98. Ventilación no excesiva ni agresiva y proceso de destete o "weaning‟del respirador
introducción de los alimentos complemen- dos de descanso, manejo adecuado del dolor
tarios. en todos los procedimientos y, fundamen-
Otra acepción es apartar a los hijos de las talmente, la presencia de los padres.
atenciones y comodidades de su casa para que Al iniciar la ventilación en RN hay que
aprendan a desenvolverse por sí mismos. aplicar en la práctica los conocimientos teóri-
Utilizaré en este capítulo los conceptos de cos y la fisiología. ¿Vamos a cometer un
ventilación no excesiva ni agresiva y de retiro error? Sí, muchas veces. Y entonces que sean
del respirador y no usaré “gentil” ni errores de menos y no de más, por defecto y
“destete”. no por exceso. La ventilación no excesiva ni
Modos y parámetros ventilatorios en UCIN agresiva incluye:
Los modos ventilatorios más utilizados en  No poner TET innecesariamente
neonatología se describen en la Sección III a  No sacar TET innecesariamente
lo largo de varios capítulos, en la Sección V,  Aspiración del TET con sumo cuidado y
Capítulos 31-33 y en otras secciones también. “amabilidad”
Los más comunes son el CPAP nasal  No usar bolsa (ambú) o usarla mínima-
(CPAPn) sin tubo endotraqueal (TET), la mente y con mucha cautela
VMI-PP, ventilación mandatoria intermitente  No buscar expansión torácica
sincronizada (VMIs), el soporte de presión  VMIs-PP (+SP)
(SP), la ventilación asistida y controlada  PIM: 12-14 cmH2O para los RN prema-
(A/C), la ventilación nasal menos invasiva turos (RNPt) más pequeños y no mucho
con presión positiva (VNMI-PP), que pueden más de 15-18 cmH2O para RN de término
ser con control de presión o volumen
 Vt: 2,5-4,5 ml/kg
corriente (Vt), y la ventilación de alta
 FR: 25-35(40) x minuto
frecuencia (VAF). Los parámetros son
 F: 4-8 L/min
presión inspiratoria máxima (PIM), PEEP,
 PEEP: 5-6 cmH2O
frecuencia respiratoria (FR), Vt, tiempo
inspiratorio (Ti) y flujo ( ).  SP: 4-8 cmH2O
Ventilación no excesiva ni agresiva Fundamentos fisiológicos para el retiro del
¿Qué modo ventilatorio se está usando? Los respirador
parámetros elegidos pueden ser dañinos en El retiro de la VMI-PP es un elemento
cualquiera de los modos conocidos. Al RN no esencial en el cuidado de los RN críticamente
le importa qué modo ventilatorio usan. Lo enfermos y debe comenzar al momento de la
que le importa es que se den cuenta que intubación endotraqueal inicial. El tiempo
precisa 1.440 min/día y se lo den, sin excesos empleado en este proceso no se conoce bien y
ni agresiones. Esto tiene que comenzar en la es variable de RN a RN, pero representa de
sala de partos y con un cuidado detallado para 40 a 50% de la duración total de la ventila-
evitar hiperoxemia, como se describe en ción. La extubación debe ser lo más precoz
varias secciones y capítulos de este libro. posible.
Los RN nos dicen: “Por favor, si puede no me A pesar de la importancia de minimizar el
intube. Y si me tiene que intubar, por favor tiempo de VMI-PP, en la literatura pediátrica
¡no me intube dos veces!” solo se dispone de orientación limitada sobre
El confort del niño es fundamental. Esto la extubación y el retiro de asistencia respira-
incluye cambios de decúbito, uso de chupete toria. Una proporción significativa de RN
y succión no nutritiva, no interrumpir perío- evaluados están realmente listos para la
extubación, lo que sugiere que, en la práctica,
610
Augusto Sola
el retiro gradual de VMI-PP a menudo no se diferencias en los pasos a seguir según el

considera lo suficientemente temprano en el modo ventilatorio utilizado.
curso de la ventilación. En la práctica clínica “no hay que aceptar
Retirar el apoyo respiratorio no es lo mismo gases normales”, sino nunca se lograría una
que remover el TET. En RN es muy impor- extubación precoz. Además, la reducción
tante retirar el TET cuanto antes, aunque gradual y lenta de la frecuencia respiratoria y
luego se requiera continuar con CPAPn o de otros parámetros del respirador en VMI-
VNMI-PP (ver Sección III Capítulo 17 y PP, VMIs, con o sin SP, y en A/C prolongan
Sección IV, Capítulo 27). la duración de la intubación.
Las indicaciones para la extubación no son Las propiedades de los pulmones y las vías
siempre claras, pero la presencia de respira- respiratorias durante la VMI-PP se ven
ción espontánea adecuada es un requisito afectadas por la Resistencia (Raw) impuesta
previo. Se han desarrollado varios índices en por el TET, que agrega 4-8 cmH2O/L/sec de
un intento de predecir el éxito de la extu- Raw, dependiendo del diámetro del TET, y
bación, pero los índices utilizados en adultos por el circuito y las válvulas de demanda del
o niños mayores no son de valor en RN y ventilador. Se estima que se requieren unos 4
menos en RNPt. No ofrecen ninguna mejora ml/kg de Vt para superar la carga o el trabajo
sobre el juicio clínico y la evaluación detalla- respiratorio impuesto por el respirador. Esa
da de cada RN. Por ello, es de mucha carga desaparece al extubar. Por ello hay que
importancia clínica establecer estrategias pre intentar “descender y descender” los pará-
programadas y tener guías consensuadas de metros lo más rápidamente posible para redu-
los pasos a seguir para la extubación a fin de cir la carga o el trabajo del sistema respira-
aumentar la seguridad del RN y sus torio, al reducir las fuerzas requeridas para
desenlaces. Las tasas de fracaso de la superar el trabajo elástico y de resistencia
extubación oscilan entre 2 y 20% y guardan (ver Sección I, Capítulo 4), y nunca hay que
poca relación con la duración de la venti- dar CPAP vía TET.
lación mecánica (ver Sección VII, Capítulos ¿Qué parámetro disminuir primero? Varía
50 y 52). según la patología y el modo ventilatorio.
En este capítulo se brindan recomendaciones Siempre considerar qué es potencialmente
razonables para la extubación y el retiro del más nocivo para el pulmón y el RN. En
apoyo respiratorio basadas en la evidencia general, bajar primero PIM y Vt y luego la
clínica y en el “arte de la ventilación”. FR. Disminuir PIM hasta valores < 14-18
Para retirar el TET, lo mejor es identificar y cmH2O o Vt hasta <3-4 ml/kg, manteniendo
eliminar sistemáticamente los factores preci- “buen” volumen pulmonar. Disminuir FiO2
pitantes de la insuficiencia respiratoria, que hasta 0,3-0,4 y descender la FR hasta alcanzar
harán que no sea necesario continuar con el criterios de extubación.
respirador vía un TET, en lugar de ir ¿Con qué parámetros extubar? A modo de
reduciendo gradualmente el apoyo orientación, extubar cuando:
ventilatorio. La reducción lenta y progresiva  pH > 7.25 o 7.30 según el RN
del apoyo ventilatorio puede demorar la  FiO2: < 0,35-0.40
posibilidad de extubación y la recuperación.  PIM: < 15-20 cmH2O
No es simple definir en todos los casos cuan-  Ti: <0,35 segundos
do un RN está listo para ser extubado y hay  Vt: < 3-4 ml/kg.
 FR: 8-20 x min.
611
 PEEP: 6 cmH2O 4. SP: Si recordamos que SP es la presión

 SP: 4-6 cmH2O (o sin SP) sobre el PEEP en las respiraciones espontá-
 En RN <1.250 g y/o con duración de VMI neas (ver Sección III, Capítulo 19), hay que
prolongada: bajar el valor de SP hasta un valor “mínimo”
o Cafeína antes de extubar. Descender SP de a 1-2
o Pasar a CPAP nasal o VNMI-PP cmH2O cuando la FR de la VMI-PP es 12-16
No usar broncodilatadores ni corticoides pre x min. Si puede ver las curvas del respirador,
o post extubación y recordar que los sedantes mirarlas detenidamente observando el Vt de
y opioides pueden prolongar la VMI-PP. las respiraciones espontáneas y extubar
Las prácticas que conducen a una extubación directamente de ese valor mínimo de SP (4-6
sin mayores demoras según el modo ventila- cmH2O) o sin SP, con adecuado Vt en ml/kg
torio, además de evaluar los gases, la en las respiraciones espontáneas. Si no cuenta
condición clínica, las respiraciones espontá- con monitores con gráficos pulmonares, se
neas y los puntos mencionados anteriormente, puede extubar de 4-6 cmH2O de SP o sin SP,
son: según la respuesta clínica. Recordar que PIM
1. VMI-PP: En general, bajar primero PIM y es la presión inspiratoria que entrega cada
Vt y luego la FR. Si puede vea el Vt de las respiración del respirador y SP es en las
respiraciones espontáneas en las curvas del respiraciones espontáneas. No tiene “mucho
respirador. sentído” dar 12 cmH2O de SP con PEEP de 6
2. VMIs: En general, bajar primero PIM y Vt cmH2O cuando la PIM es 14 cmH2O.
y luego la FR. El y el Vt son mayores en 5. VAF: Según el RN, cambiar el modo a
las respiraciones sincronizadas RN-respirador VMIs con SP antes de extubar, con los
que las respiraciones espontáneas. Si puede siguientes parámetros: FR- 15-20 x min, PIM
vea el Vt de las respiraciones espontáneas en 12-16 cmH2O, PEEP adecuado a la Paw de
las curvas del respirador. VAF en cmH2O.
3. A/C: La posibles ventajas y desventajas de Se puede extubar directamente de VAF sin
este modo ventilatorio (A/C) se describen en pasar por VMIs y pasar a CPAPn con
Sección III, Capítulo 19. Sincroniza todas las parámetros en VAF de Paw <8 cmH2O, FiO2
respiraciones del RN y, por lo tanto, la FR la <30-40% y P 10-15 cm H2O cuando el pH
determina el RN y en cada ciclo respiratorio es > 7.25. La presión de CPAPn deber ser la
el RN está recibiendo PIM, Vt y Ti elegidos misma que la presión media que entregaba la
por el profesional. Por ello, hay que retirar el VAF, o algo inferior.
apoyo ventilatorio disminuyendo la PIM o el Si elige pasar a VNMI-PP la FR puede ser de
Vt y no la FR. Se ha sugerido que, en general, 30-50 x min; PIM variable según RN; PEEP
es mejor pasar al RN a otro modo ventilatorio adecuado a la presión media que entregaba la
antes de extubar y así poder observar sus VAF, en general no menos de 6-7 cmH2O.
respiraciones espontáneas y descender la FR Post extubación muchos RN no requieren
hasta valores bajos. O bien, utilizar VNMI-PP más apoyo ventilatorio; tal vez requieran
con FR no menor a 30-40 por minuto algún suplemento mínimo de O2 suplemen-
inmediatamente post extubación. A mi tario por un tiempo breve o uno más o menos
criterio, proceder de alguna de estas dos prolongado.
maneras tiene mucho sustento clínico y Por otro lado, si siguen existiendo factores de
disminuye los fracasos de la extubación. insuficiencia respiratoria o la hemodinámica
no es estable, será necesario continuar con
612
Augusto Sola
alguna forma de apoyo ventilatorio como La VMI-PP prolongada se asocia con una
CPAPn o VNMI-PP. mayor morbilidad y mortalidad en los RN y,
El retiro de la VNMI-PP puede hacerse con por lo tanto, es deseable su retiro lo antes
FiO2 < 0.40, PaCO2 < 60 y pH > 7.25. posible. Los protocolos pueden ser útiles para
 Bajar PIM primero (luego FR y PEEP) lograr una reducción más rápida del apoyo.
 Pasar a CPAPn cuando PIM < 10-14 No existe un consenso claro con respecto al
cmH2O, PEEP 5-6 cmH2O, FR < 20 x min nivel de apoyo en el que un bebé está listo
y FiO2 < 0.40, o directamente a para la extubación. Es altamente deseable
respiración de aire ambiente sin ningún poder mejorar nuestra capacidad para
tipo de apoyo si el RN está listo para eso. predecir cuándo un RN tiene altas proba-
 Utilizar CPAPn si es necesario, con 6 bilidades de una extubación exitosa. La
cmH2O evidencia disponible no demuestra que los
 De CPAPn pasar a cánula nasal con bajo o índices utilizados en adultos o niños mayores
alto flujo sin presión positiva o sean de valor en RN, y menos en RNPt. La
directamente a respiración de aire obstrucción de la vía aérea superior es la
ambiente sin ningún tipo de apoyo causa más común de falla en la extubación en
Comentarios finales RN (ver Sección III Capítulo 17 y Sección
Hemos visto pasos importantes para la IV, Capítulo 27). En la literatura pediátrica no
ventilación neonatal sin exceso ni agresión. se evidencia un método confiable para
Es nuestra responsabilidad que esto lo reciba evaluar la preparación para el retiro gradual
todo el tiempo, los 1.440 minutos del día cada del apoyo respiratorio y predecir el éxito de la
RN que requiere VMI-PP. extubación. Pero si los pasos del retiro del
También hemos visto conceptos de importan- respirador se hacen lentamente, aumenta la
cia clínica para realizar la extubación y el duración de la ventilación y la morbilidad
retiro de la VMI-PP ¿Cuál es la mejor manera asociada.
de realizar la extubación y el retiro de la VMI La tendencia de la actualidad es extubar
en 2022? No hay una receta para todos los precozmente, desde parámetros cada vez más
RN por igual. ¿Qué RN? ¿Uno de 2.750 elevados.
gramos, de término que no respira? ¿Una de ¿Cuál es una incidencia aceptable de fracaso?
800 gramos que tuvo SDR y tiene 60 horas de (ver Sección III Capítulo 17 y Sección IV,
vida? Capítulo 27). Lo que no es adecuado, y debe
Las evaluaciones previas a la extubación ser erradicado al cuidar RN con VMI-PP, es
deben incluir una observación individuali- decir o decirse: “Déjalo 1 día más, todo va
zada, clínica cuidadosa y detallada, reconocer bien”. “Pesa muy poquito, déjalo 7 días más
si el esfuerzo respiratorio es aceptable para hasta que aumente el peso”.
mantener la ventilación alveolar, medición de La medición de la función respiratoria con
Vt en las respiraciones espontáneas, FR del curvas y bucles en tiempo real al lado del RN
respirador “baja” pero no cero y no usar provee información valiosa y ayuda en la
CPAP por TET. En algún caso puede ser de evaluación de la progresión de la condición
algún valor hacer una “prueba de ventilación pulmonar del RN en diferentes patologías y la
por minuto”, que es multiplicar la FR x t. respuesta a diferentes tratamientos, con el
Sin embargo, esto no es superior al juicio importante objetivo de intentar minimizar
clínico con cuidado y cautela. daños inducidos por el respirador y así
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conventional intermittent mandatory
614
Hernando Baquero
SECCIÓN XVII. PROCESOS PARA LA MEJORA EN LOS CUIDADOS Y

LOS RESULTADOS EN LA VENTILACIÓN NEONATAL
Capítulo 99. Conceptos generales
Hernando Baquero
Muchos autores coinciden en definir la especializada en unidades de cuidados

calidad de la atención en salud, como el grado neonatales, algunos de ellos desarrollan mor-
en que los cuidados que reciben las personas, bilidades a largo plazo, incluidos problemas
y los grupos de población, incrementan la respiratorios y neurocognitivos. Si bien, se
probabilidad de alcanzar los resultados sanita- han logrado importantes progresos en la
rios deseados. Para lograr lo anterior, los reducción de la mortalidad y morbilidad
servicios prestados deben ajustarse al conoci- neonatal en las últimas tres décadas en el
miento científico disponible y estar soporta- mundo, las mejoras se han dado a velocidades
dos en la mejor evidencia. lentas y de manera desigual, entre otras cosas
Es un imperativo ético trabajar por la calidad por las coberturas variables en las interven-
de la atención en la promoción, la prevención, ciones esenciales (control prenatal, adminis-
el tratamiento, la rehabilitación y la paliación tración de esteroides antenatales, cobertura de
en salud. La calidad debe poder medirse y programas de tamizaje, etc.) y por el abismo
mejorarse continuamente usando herramien- de la calidad que existe en los cuidados de los
tas que permitan transformar los datos en recién nacidos enfermos.
información. Es imposible hablar de calidad Un primer gran objetivo por el que todos
sin tener en cuenta las necesidades y prefe- debemos trabajar es: lograr el acceso univer-
rencias de los usuarios de los servicios: los sal a cuidados de calidad en el período peri-
pacientes, las familias y las comunidades. La natal y neonatal. De lograrlo, algunos cálcu-
calidad debe también tener en cuenta los los muestran que podríamos prevenir 1,7
recursos disponibles, por que al final, de millones de muertes neonatales cada año, o
manera pragmática, como muchas veces he sea, algo así como el 68 % de las muertes que
escuchado al Dr. Augusto Sola decir para ocurrirían durante el próximo quinquenio son
referirse a la calidad en la atención neonatal prevenibles.
en nuestros países: “se debe siempre hacer lo Además del acceso universal, se han descrito
mejor posible, usando lo que esté disponible, los siguientes elementos de la calidad en los
en el sitio donde uno se encuentra.” Él cuidados neonatales. Relacionaré a continua-
sostiene que “se preserva una ética profe- ción, en cada uno de ellos, acciones concretas
sional fundamental cuando se hace lo que se para conseguir que el cuidado respiratorio en
sabe y se puede en las circunstancias que nos los recién nacidos se realice con calidad.
tocan”.  Eficaces: La atención debe estar orientada
La población neonatal es extremadamente a lograr objetivos. Usar ventilación no
vulnerable. Una cifra cercana a los 2,5 millo- invasiva cada vez que sea posible
nes de ellos fallece cada año. El 77% de estas buscando disminuir los tiempos de
muertes ocurren durante la primera semana asistencia respiratoria, acortar los períodos
de vida. Un número importante de recién de hospitalización (optimiza recursos) y
nacidos amerita al nacimiento atención
615
SECCIÓN XVII. PROCESOS PARA LA MEJORA EN LOS CUIDADOS Y LOS RESULTADOS EN LA
VENTILACIÓN NEONATAL
Capítulo 99. Conceptos Generales
disminuye la posibilidad de producir sector público y privado. La tecnología

morbilidad tardía. estará disponible para todos los recién
 Seguros: Garantizar que la administración nacidos sin distingo de género, raza, etnia,
de oxigeno se haga siguiendo protocolos religión, lugar geográfico de nacimiento,
de obligatorio cumplimiento por todo el situación socioeconómica, idioma o afilia-
personal. No usar sedantes y relajantes ción política. Un buen ejemplo ha sido
musculares con evidencia de efecto investigar e introducir terapias como la del
deletéreo sobre el cerebro en desarrollo. Sildenafil oral para el tratamiento de la
 Oportunos: Mejorar los procesos para la hipertensión pulmonar del recién nacido
toma de decisiones alrededor del inicio y que ayudó a eliminar inequidades en
la terminación del apoyo ventilatorio. nuestros sistemas de salud (terapia con
Especial énfasis en los casos en los cuales Óxido Nítrico inhalado).
se necesita trasladar al recién nacido, bien  Equidad: Se debe dar más al que más
sea para un mayor nivel de complejidad en necesita, sin demorarse en discusiones
su atención o para la realización de espurias o situaciones clínicas de menor
pruebas diagnósticas. complejidad que demoran o postergan el
 Eficientes: Es muy frecuente el uso cuidado imprescindible para hacer posible
inadecuado de recursos en la atención del la supervivencia y mejorar la calidad de
recién nacido críticamente enfermo con vida del recién nacido críticamente
patología respiratoria. La toma de enfermo. Las cosas más importantes no
exámenes complementarios (paraclínicos) deben quedar a merced de las cosas menos
y la realización de estudios diagnósticos importantes.
realizados de manera rutinaria sin
Mención aparte merece el talento humano en
reflexión basados en normas o protocolos
salud especializado como factor determinante
que no tienen en cuenta el cuidado
de la calidad en los cuidados neonatales. La
humanizado e individualizado, incremen-
concentración de recurso humano altamente
tan los costos de los cuidados sin mayor
calificado en los grandes centros urbanos
beneficio clínico para el recién nacido.
condena a servicios de mala calidad en la
 Centrados en la persona: Respetar las
periferia. Mucho se ha escrito de lo deseable
preferencias, necesidades y valores de las
que es poder contar con programas de
familias de los recién nacidos que
regionalización para brindar cuidado de
atendemos.
calidad a recién nacidos que requieren
 Integrados: Se debe garantizar el cuidado
cuidados respiratorios. Debemos aceptar que
coordinado entre los niveles de
no es posible contar con equipos entrenados
complejidad, garantizando la interdepen-
en asistencia respiratoria para prematuros
dencia de servicios. Contar con servicios
extremos en todas las unidades neonatales de
de cardiología, infectología, cirugía y
nuestra América latina.
nutrición, entre otros, hace que mejoren
Una publicación reciente lista los siguientes
los resultados de los recién nacidos aten-
desafíos relacionados con el talento humano
didos con patologías respiratorias.
en salud (THS) asignado a la atención de las
 Equitativos: Los servicios prestados no
unidades neonatales en nuestro entorno:
serán diferentes por el tipo de seguro de
 Muy escasa información acerca del THS
salud que tenga o no tenga el recién
neonatal. No hay información cuantitativa
nacido y su familia, sin diferencia entre el
616
Hernando Baquero
confiable (número por 1.000 nacidos Bibliografía y lectura recomendada

vivos) y mucho menos cualitativa (niveles Artículos
de formación).  United Nations Inter-agency Group for
Child Mortality Estimation (UN
 Educación deficiente en aspectos básicos IGME). Levels & Trends in Child
de la atención neonatal (principios Mortality: Report 2019, Estimates
fisiológicos y adaptación neonatal, entre Developed by the United Nations Inter-
otros). Agency Group for Child Mortality
Estimation. UN IGME; 2019
 Limitado acceso a guías de práctica clínica https://www.unicef.org/media/60561/file/
basadas en evidencia, a educación UN-IGME-child-mortality-report-
continua y a programas de desarrollo 2019.pdf
 Bolan N, Cowgill KD, Walker K, et al.
profesional permanente. Literatura en su
Human Resources for Health-Related
mayoría en inglés y desarrollada en Challenges to Ensuring Quality Newborn
contextos muy diferentes. Care in Low- and Middle-Income
 Distribución insuficiente e inequitativa del Countries: A Scoping Review. Glob
Health Sci Pract. 2021;9(1):160-176.
THS neonatal. Gran carga de trabajo con  Bhutta ZA, Salam RA, Lassi ZS, Austin
mala remuneración y ambientes de trabajo A, Langer A. Approaches to improve
enrarecidos que se traducen en baja Quality of Care (QoC) for women and
motivación y mala actitud (insatisfacción newborns: conclusions, evidence gaps
and research priorities. Reprod Health.
laboral). 2014;11(S2) (Suppl 2): S5.
 Baja retención, ausentismo y excesiva 10.1186/1742-4755-11-S2-S5
rotación del personal experimentado.  Jebessa S, Litch JA, Senturia K, et al.
Qualitative Assessment of the Quality of
 Supervisión discontinua y deficiente.
Care for Preterm, Low Birth Weight, and
 Falta de cuidados expertos continuos en el Sick Newborns in Ethiopia. Health Serv
uso de tecnologías respiratorias. Insights. 2021;14:11786329211025150.
 Debilidades de políticas, regulaciones, Published 2021 Jun 17. doi:
10.1177/11786329211025150
gestión, liderazgo, gobernanza, y financia-  Institute of Medicine (US) Committee on
ción. Quality of Health Care in America. To
 Barreras estructurales y contextuales. Err is Human: Building a Safer Health
System. Kohn LT, Corrigan JM,
Por todo lo anterior, iniciativas como las Donaldson MS, editors. Washington
lideradas por SIBEN desde su fundación (DC): National Academies Press (US);
2000. PMID: 25077248.
deben multiplicarse. No se trata de hacer más
Libros
de lo mismo, se trata de mostrar con el  Sola A, Golombek S. Cuidando al recién
ejemplo una forma diferente y participativa Recién Nacido a la Manera de SIBEN,
de educar para cuidar con calidad y replicar Tomo I. EDISIBEN, Santa Cruz, Bolivia,
Septiembre 2017. ISBN 680908646865
prácticas clínicas efectivas y seguras y así
 Sola A, Cardetti M. NEOFARMA II,
disminuir el abismo que existe entre lo que se Fármacos en Neonatología Volumen II.
sabe y lo que reciben los recién nacidos. 1ª Edición-Quito, Ecuador. EDISIBEN
2019. ISBN 978-1-7923-1602-9
617

Capítulo 100. Red SIBEN
Introducción información para los centros que aportan y

El trabajo con niños en una Unidad de registran datos
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)  Diseñar estrategias para ofrecer evalua-
exige el mayor de los compromisos de los ción comparativa a las unidades y centros
equipos de salud para entregar el cuidado participantes, para colaborar a la imple-
clínico óptimo a los recién nacidos (RN) y a mentación de buenas prácticas clínicas
sus familias. Esto obliga al clínico a una que faciliten la mejoría continua de los
capacitación constante y también una evalua- cuidados neonatales en la región
ción de los resultados de los cuidados neona-  Realizar estudios complementarios que
tales que se utilizan en la práctica cotidiana. permitan identificar y focalizar en temas
Sólo de esta forma se puede ir mejorando la específicos de mayor riesgo
calidad de los cuidados. La red neonatal de SIBEN es un servicio que
Definición SIBEN ofrece sin costo a las UCIN que
El trabajo en red de los profesionales de salud participan. Se creó inicialmente para recabar
no es más que la libre cooperación entre información sobre RN < 1.500 gramos. Desde
unidades que realizan igual labor y que el año 2019 se obtienen datos de RN con peso
comparten la información necesaria para el > 1500 g que requieren internación a UCIN.
análisis. Esto conduce a la mejoría en los La herramienta digital que ha creado SIBEN
cuidados y en los resultados neonatales. Esta es más que una simple base de datos. Permite
cooperación se realiza en forma jurídica, que cada unidad participante pueda analizar
autónoma y voluntaria, preservando confiden- su realidad local y a la vez formar parte del
cialidad y privacidad de las unidades que análisis regional.
participan. Datos de la RED SIBEN
La Sociedad Iberoamericana de Neonatología En este capítulo vamos a mostrar parcial-
(SIBEN) cuenta con una Red de reportes de mente la estadística global de la RED SIBEN
RN internados en UCIN donde participan 40 en aspectos referentes a la asistencia ventila-
UCIN de distintos países de Latinoamérica: toria en sus diferentes modalidades y pato-
Argentina, Brasil, Ecuador, México, Perú, logía respiratoria, que no se muestran en sus
República Dominicana y Venezuela. respectivos capítulos. Por supuesto, cada
Objetivos UCIN recibe además sus datos en forma
 Conocer en forma objetiva y en tiempo individualizada y los de las otras UCIN
real la magnitud de los problemas participantes en forma disociada. Esto permi-
neonatales de Latinoamérica mediante la te a cada UCIN realizar comparaciones entre
implementación de un registro de RN con los datos de su propia UCIN a lo largo del
sus respectivas mejoras clínicas tiempo, y realizar una evaluación compa-
 Utilizar una metodología que permite rativa de sus datos con lo que sucede en otras
analizar datos para ser convertidos en UCIN de la región y con la media general.
Basados en los principios de ética y
619
confidencialidad, las UCIN en los reportes A partir de estos datos globales, se derivan
desagregados son numeradas y sin identifica- todos los reportes individuales y disociados
ción alguna. enviados a las UCIN participantes, lo que no
El informe global a continuación se basa en el mostraremos aquí por una razón de espacio.
reporte de RN a la RED SIBEN desde el año De esos datos se deriva información que
2017 hasta el año 2021, con un total de más permite conocer qué situaciones requieren
de 21.000 RN, de los cuales 13.356 son RN acciones para su mejoría.
pretérmino (RNPt) y 7.952 son RN de A continuación se presentan algunos gráficos
término (desde el año 2019). que muestran algunos indicadores globales
obtenidos en la RED SIBEN
Gráfico 100.1. Necesidad de reanimación al nacimiento y métodos utilizados por edad gestacional
VPP: ventilación con presión positiva. Tubo T: reanimador manual con pieza en T. TET: Tubo
endotraqueal
Gráfico 100.2. Utilización de oxígeno en reanimación. (N: 6.806)
Gráfico 100.3. Corticoides prenatales (N:12.140)
620
Gráfico 100.4. Apoyo Ventilatorio en RNPt (<37 SEG) (N:12.304)
ARM + CPAP: RN que recibieron ambos CPAP y Asistencia Respiratoria Mecánica
Gráfico 100.5. Apoyo Ventilatorio en RN de término (>36 SEG) (N:7476)
Gráfico 100.6. Uso de Surfactante en RNPt Ventilados en las primeras 72 horas de vida (N: 4.106)
10%
90%
Si No
Gráfico 100.7. Sobrevida por Edad Gestacional (SEG) (N: 21.308)
621
Conclusiones
SIBEN ofrece participar en la RED sin costo
alguno a las UCIN en Latinoamérica. A tra-
vés de la red y de un trabajo y crecimiento
armónico y colaborativo se puede lograr una
evaluación comparativa y un círculo virtuoso
de mejora de la calidad de los cuidados.
El trabajar en red es mucho más que un
análisis numérico. A partir de los datos, que se
obtienen en forma ética y confidencial, se
cuenta con información que permite encontrar
los caminos de implementaciones de acciones
que conduzcan a la solución y mejoría de los
resultados. Esta postura forma parte de todos
los proyectos educativos de SIBEN, y aplican
completamente a los objetivos de la existen-
cia de redes dentro de la sociedad.
 Sola A, Golombek S. “Cuidando al recién

nacido a la Manera de SIBEN”, EDISIBEN,
6799578379746.
RED SIBEN. Base de Datos RED SIBEN.
Años 2017-2021.
622
Taína Malena

Capítulo 101. Experiencia en República Dominicana
Taína Malena
En la República Dominicana, la tasa de terapéutico pudo modificar el desenlace),

mortalidad neonatal fue 17‰ en el año 2018. siendo la principal causa de muerte la
Mediante un convenio entre el Servicio prematurez asociada a síndrome de dificultad
Nacional de Salud (SNS) y la Sociedad respiratoria (SDR) y hemorragia pulmonar
Iberoamericana de Neonatología (SIBEN) se (tabla 101.2). Las principales dimensiones
desarrollaron acciones para mejorar el asociadas con estas muertes fueron: falta de
cuidado de los recién nacidos (RN) enfermos equipamiento y ausencia de insumos básicos
con riesgo de morir. El programa iniciado a (CPAP, aire comprimido, blender, ventila-
finales del 2018 se basó en la búsqueda de dores, Rayos X), ausencia de protocolo de
estrategias y la implementación de acciones manejo del SDR, deficiencia en la admi-
para mejorar la sobrevida neonatal en nistración de corticoides prenatales, y el uso
República Dominicana para el año 2019. inicial de estrategias ventilatorias anti fisio-
Toda intervención sanitaria compleja requiere lógicas en recién nacidos prematuros. En base
un abordaje multidimensional y para ello a estos resultados se instauró un intenso
establecimos etapas de diagnóstico, planifi- programa educativo (ver tabla 101.2), lo-
cación y acciones específicas (ver tabla grando cambios de paradigmas en las estrate-
101.1). La modalidad de las intervenciones se gias de ventilación invasiva y no invasiva en
desarrolló siguiendo los procedimientos los recién nacidos prematuros, al tiempo que
descriptos para la mejora continua de la cali- se mejoraba la infraestructura con la incorpo-
dad de los cuidados, este ciclo “PDSA” ración de blender, CPAP, ventiladores, rayos
implica planear, hacer, estudiar y actuar. x, ecocardiógrafos, incubadoras. A raíz de las
Estos ciclos interactivos se basan en la intervenciones realizadas se evidencia un
aplicación de la mejor evidencia disponible, descenso significativo del riesgo de morir al
la evaluación comparativa de los resultados y nacer en este país; para el año 2019 nacieron
un proceso colaborativo de aprendizaje mutuo 8811 niños más y murieron 624 menos y la
a través de todas las instituciones. reducción relativa del riesgo de morir fue
De la información recabada en el análisis 26% (ver tabla 101.3). Como ocurre en
Causa Raíz (ACR) surge que en el período cualquier modelo de gestión se instaló la
de estudio el 67% de las muertes analizadas necesidad de contar con datos válidos, trans-
fueron consideradas reducibles (cuando algu- formados en información y acción.
na modificación en el proceso diagnóstico o
623
SECCIÓN XVII. PROCESOS PARA LA MEJORA EN LOS CUIDADOS Y LOS RESULTADOS EN
LA VENTILACIÓN NEONATAL
Capítulo 97. Experiencia en República Dominicana
Tabla 101.1 Programa de intervenciones SIBEN en República Dominicana

Componente Descripción Acciones Resultados esperados
Indicadores de mortalidad Registros Descenso de la mortalidad neonatal
1.- Estadísticas neonatal a través del Sistema estandarizados
vitales General de Epidemiología Indicadores
(DIGEPI) del Ministerio de
Salud Pública (MSP)
2.- Diagnóstico Infraestructura Relevamiento en Acondicionamiento y prioridades en

de situación Equipamiento/insumos maternidades reformas y adquisición de
disponibles en las unidades seleccionadas equipos/insumos
Disponibilidad de personal
médico y de enfermería
entrenado y en procesos de Relevamiento y Refuerzo de déficits de personal
formación (residencia) convocatoria Participación activa en capacitaciones
Diálogos SIBEN Educación con fuerte modalidad
participativa
Visitas hospitalarias Educación en terreno mediante
presentación de casos de pacientes e
3.- Educativo Actividades teórico prácticas en intervenciones asistenciales directas
terreno para médicos y Talleres de Entrenamiento en ventilación de recién
enfermeros capacitación nacidos para médicos y enfermeros
especifica
Resisiben Formación de residentes de
neonatología de acuerdo a un programa
curricular
Entrenamiento en Capacitación en cuidados y
enfermería procedimientos neonatales seleccio-
nados (CPAP, PICC, administración de
O2, recepción, lactancia, monitoriza-
ción, etc)
Análisis Causa Raíz Prioridades de acción definidas según
4.- Sistema de (ACR) de las principales causas de muerte en
registros e muertes neonatales Unidades participantes
información Recolección de información Disponibilidad de datos de morbi-
sistematizada RED SIBEN mortalidad estandarizados e
indicadores de resultados en Unidades
participantes
PICC catéter percutáneo de inserción periférica; CPAP presión positiva continua en la vía aérea; O 2 oxígeno.
Tabla 101.2 Causas de Internación y de Muerte en 11 Unidades de República Dominicana según ACR
entre febrero a junio 2019 (n 511 RN fallecidos)
CAUSAS DE INTERNACIÓN n (%) CAUSAS DE MUERTE n (%)

Prematurez 224 (44%) Hemorragia Pulmonar 137 (27%)
Dificultad respiratoria 141 (28%) Insuficiencia Respiratoria 127 (25%)
Asfixia 76 (15%) Infección 82 (16%)
Malformación 33 (6%) HIC 79 (15%)
Infección 21 (4%) Asfixia 40 (8%)
Otras 16 Malformación 26 (5%)
ECN 5 (1%)
ACR análisis causa raíz; HIC: hemorragia intracraneana; ECN: enterocolitis necrosante
624
Taína Malena
Tabla 101.3 Mejora de la sobrevida neonatal comparativa 2018-2019 en República Dominicana (Datos
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica)
Año 2018 Año 2019 Diferencias
Nacidos (n) 167.963 176.784 + 8811 nacidos
Fallecidos (n) 2.779 2.155 - 624 RN fallecidos
Tasa de mortalidad neonatal RR 0,74 (IC95% 0,70-0,78)

17‰ 12,1‰
(‰ nacidos vivos) RRR - 26,3% (IC95% -22,1-30,3)
DR -0,4% (IC95% -0,4 -0,5%
RR Riesgo relativo; RRR Reducción Relativa de Riesgo; DR Diferencia de riesgo IC95% Intervalos de
Confianza 95%
Bibliografía y lectura recomendada EDISIBEN, Paraguay. 2016;978-1-5323-0369-

 DIGEPI. Dirección General de Epidemiología. 2
Ministerio de Salud Pública. Disponible en  Golombek S, Sola A, Baquero H et al. First
http//digepisalud.gob.do (acceso 2 marzo SIBEN clinical consensus: diagnostic and
2020) therapeutic approach to patent ductus
 Alianza Nacional para Acelerar la Reducción arteriosus in premature newborns An Pediatr
de la Mortalidad Materna e Infantil - (Barc). 2008;69(5):454-81
Documento Marco. Ministerio de Salud, Mayo  Sola A, Golombek “Cuidando al recién nacido
2019 a la Manera de SIBEN”, EDISIBEN, Santa
 Disponible https://www.msp.gob.do› Cruz, Bolivia, September 2017 ISBN
documentos_oai›mispas-dafcm2019 acceso 2 6799578379746
marzo 2020  Lassi ZS, Bhutta ZA. Community-based
 Cardetti, M. Cedano, H. Henriquez, M. Tejera, intervention packages for reducing maternal
O. Ceballos, V. Garcia, L. Sosa, A. Castillo and neonatal morbidity and mortality and
Alcántara, C. Santos Suriel, J. Feliz Perez, A. improving neonatal outcomes. Cochrane
Peña, A. Vargas, V. Encarnación, R. Jimenez, Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3.
R. Marquez, C. Batista, A. Nacimientos por Art.No.: CD007754.
operación cesárea en República Dominicana:  Mbuagbaw L, Medley N, Darzi AJ,
prevalencia, indicaciones y morbimortalidad Richardson M, Habiba Garga K, OngoloZogo
asociada. Actas del Resumen XVI Congreso P. Health system and community level
SIBEN 2019, Quito, Ecuador interventions for improving antenatal care
 Sola A. Ibero-American Society of coverage and health outcomes. Cochrane
Neonatology. Collaborative group for the Database of Systematic Reviews 2015, Issue
improvement of clinical practice and research 12. Art. No.: CD010994
in neonatology. An Pediatr (Barc).
2004;61(5):390-2.
 Sola A, Fariña D, Mir R et al. VI Consenso
Clínico SIBEN: Detección precoz de
enfermedades que cursa con hipoxemia
neonatal mediante el uso de pulsiometría.
625
Susana Rodríguez

Capítulo 102. Pasos imprescindibles: Datos para tener Información y llevar a
la Acción (DIA)
Susana Rodríguez
Para promover y concretar procesos de y se ha estandarizado, los pacientes reciben

mejora en la práctica clínica, en este caso mejor calidad de atención.
para mejorar los resultados en la ventilación Los cambios y mejoras deben ser sostenidos
neonatal se requiere de cambios. Resulta en el tiempo y esto no es fácil; requiere de
obvio, aunque a veces no seamos conscientes, compromiso, comunicación, tarea en equipo
que hacer más de lo mismo producirá iguales y monitoreo, o sea la necesidad de volver a
resultados, más allá de anécdotas o medir en forma periódica para estar seguros
situaciones o percepciones individuales. “Acá que la mejora se mantiene o aún se establecen
nos va bien así”, “acá lo hacemos así, para nuevas metas y mayor esfuerzo para mejores
qué cambiar” son frases que obstruyen la resultados. El proceso de mejora no termina,
mejora, porque la mejora implica necesaria- es un continuo de ciclos que se repiten y
mente de cambios en las conductas clínicas. repiten siguiendo un objetivo: la calidad de
Otro concepto que queremos transmitir es que los cuidados.
los cambios no dependen exclusivamente de A continuación, nos referiremos a las bases
las autoridades, los directores o los jefes, de la mejora continua de los cuidados y a la
aunque ellos tienen una responsabilidad importancia de contar con Datos, Información
ineludible. Los cambios son o pueden ser y llevar adelante la Acción. (D.I.A.)
generados y aplicados por cada agente de ¿Qué es la mejora continua de los cuidados
salud neonatal: usted como enfermero/a o (MCC)?
como neonatólogo puede identificar un Son ciclos de identificación e implemen-
problema, cuantificarlo, definir un cambio y tación de acciones para la mejora del cuidado
aplicarlo para mejorar la calidad de atención. neonatal.
Por ejemplo, en su turno le preocupa que los Se basan en la aplicación de la mejor
RN se extuban (un problema), puede medirlo evidencia disponible y la evaluación compa-
(durante un tiempo anotará cada extubación rativa de los resultados al implementar el
accidental y luego dividirá esa cantidad por cambio.
los pacientes ventilados en ese tiempo), Existe evidencia en que MCC puede mejorar
buscará evidencia científica que indique el rendimiento de los sistemas de atención
factores asociados a la extubación accidental médica y los resultados neonatales. Los pro-
y propondrá a sus colegas evitarlas mediante blemas de calidad en la atención de salud son
un protocolo claro, enfocado y que todos frecuentes y si bien en ocasiones se resuelven
conozcan; luego de un tiempo volverá a con mayores recursos económicos, en
medir para ver si esos cambios en la práctica muchos casos no dependen de la falta de
clínica mejoraron los resultados. Este ejemplo equipos o insumos o personal, sino que
sencillo es un proceso de mejora de los responden a conductas clínicas inadecuadas
cuidados. Una conducta clínica ha cambiado que pueden ser modificadas, si el equipo de
627
Capítulo 98. Pasos imprescindibles: Datos para tener Información y llevar a la Acción (DIA)
salud acepta la dificultad y está dispuesto al equipo de salud) y se pueden usar para
cambio. examinar en qué medida ciertas prácticas
En general es frecuente identificar en todos están asociadas con los resultados buenos
los ámbitos de atención neonatal: o malos.
 variaciones en la práctica clínica (ejemplo: Las redes ofrecen un sistema ideal para
diferencias en prácticas de ventilación) estandarizar la recopilación de datos (y sus
 subutilización (por ejemplo, baja tasa de definiciones), lo cual permite el análisis y la
uso de corticoides prenatales) evaluación comparativa. Esta información de
 uso excesivo o mal uso de diversos los resultados contribuye a la identificación
tratamientos (por ejemplo, uso de de las causas fundamentales de la variación y
sedantes, oxigenoterapia) los posibles esfuerzos de colaboración para
 disparidades en la calidad de la atención mejorar las prácticas y los resultados. Resulta
(por ejemplo, variaciones en la monito- imprescindible el ajuste de riesgos y factores
rización, diferentes condiciones de de confusión en los sistemas de evaluación
traslado, etc.) comparativa (características básicas del
Cada una de estas conductas provocan o paciente como la edad gestacional, el peso al
pueden provocar falta de eficacia/efectividad, nacer, el sexo, los riesgos perinatales, el
falta de seguridad (riesgos aumentados) e modo de parto y también la gravedad de la
ineficiencia con aumento de los costos en enfermedad al momento del ingreso). Esta
salud. Su detección debería poner en marcha información comparativa se puede usar para
un proceso de mejora. sustentar un proceso de implementación de
En ocasiones estos ciclos de cambio y mejora cambios en la práctica. “¿Qué conductas
involucran a varias unidades que reportan a sostienen las unidades con mejores
una base común de datos, e implican un resultados? Aprendamos de ellas y
proceso colaborativo de aprendizaje mutuo a cambiemos si nuestros resultados son
través de una red de instituciones. Los es- peores en ese aspecto” (figura. 102.1)
fuerzos de colaboración en un programa de
MCC en red ofrecen una manera pragmática Figura 102.1. Esquema mejora Continua en
la Calidad del Cuidado Neonatal
y efectiva de identificar los problemas en
forma sistemática (Datos e Información) y
tomar Acciones concretas para mejorar los
resultados en las unidades de cuidados
intensivos neonatales.
¿Cuáles son las bases?
 Las tasas generales de mortalidad y
morbilidad neonatal muestran la
existencia de una variación significativa
en las prácticas y los resultados entre
diferentes UCIN.
 Las variaciones en las prácticas son
“experimentos naturales” que reflejan los
patrones de conductas de grupos
profesionales (médicos, enfermeros,
628
Susana Rodríguez
Algunos aspectos claves. definición de displasia broncopulmonar, se

 Establecer sistemas de recopilación de explicita en qué situación se clasificará al RN
datos con análisis de resultados mediante con retinopatía o hemorragia cerebral (¿cómo
procedimientos válidos recogerá este dato en los casos de pacientes
 Evaluaciones comparativas y aprendizaje que no tuvieron examen ocular o ecografía
colaborativo cerebral?: no es lo mismo no tener que no
 Difusión de la información obtenida saber)
(mantener la confidencialidad entre 3.- Se designan responsables de la recole-
unidades) cción, entrenados en las definiciones y en los
 Énfasis en motivar el cambio de formularios de llenado, que comprenden la
comportamiento relevancia de esta actividad
 Garantizar que MCC se convierta en una 4.- Se establecen mecanismos de seguridad
parte integral de la atención en la UCIN, para establecer la calidad de los datos (no hay
un hábito de trabajo que todo el personal faltantes o si los hay se define de antemano
adopta en lugar de un proyecto de tiempo cómo se analizarán esos casos, se establecen
limitado. límites y condiciones de carga para prevenir/
 Crear una cultura continua de cambio detectar errores, se clasifican las alternativas
entre los individuos y en la organización. de llenado en forma exhaustiva y excluyente,
se establecen las condiciones de confiden-
La MCC debe incluir a todas las partes cialidad)
interesadas en la atención neonatal, desde los Transformar los Datos en Información
padres hasta los líderes del hospital. requiere de un proceso riguroso y controlado,
estimando descriptores adecuados (prome-
Datos e Información dios, medianas, percentiles, frecuencias,
 SIN datos NO hay información. prevalencia, incidencia), medidas de preci-
sión (variabilidad, intervalos de confianza) y
 A veces hay datos, pero NO hay infor-
asociaciones estadísticas basadas en el crite-
mación (o lo que es peor, su análisis
rio clínico.
sesgado o incorrecto genera información
Estos procedimientos pierden valor si no
falsa)
“vuelven” a los efectores. No deberían ser
 SIN información NO hay cambios
planillas con el objetivo que “otros” generen
objetivables ni medibles: las acciones
estudios y publiquen artículos. SON insumos
implementadas con el propósito de
vitales para saber, aprender y mejorar, en
mejorar no podrán ser evaluadas y
definitiva, para que a los pacientes les vaya
probablemente no funcionarán (en
mejor.
realidad usted no sabrá si funcionan)
Sin datos es solo tu opinión
La recolección de datos implica un procedi-
Edward Deming fue un ingeniero y
miento sistemático con rigor metodológico
estadístico norteamericano. Fue el fundador
donde:
del movimiento moderno de la calidad, y
1.- Se definen las variables a recolectar
reconocido por los japoneses, como la
(cuáles quieren conocerse y por qué)
influencia clave de su milagro económico de
2.- Existe una definición operativa de cada
la postguerra. El presentó el ciclo PDCA,
variable (existe el mismo “idioma”: la edad
“planear, hacer, verificar, actuar” en los años
gestacional es un valor que se recoge en cada
50 en Japón, aunque señaló que el creador de
RN según las mismas premisas, se adopta una
629
Capítulo 98. Pasos imprescindibles: Datos para tener Información y llevar a la Acción (DIA)
este concepto fue W. A. Shewhart, quien lo neonatology. Semin Perinatol. 2020

hizo público en 1939, por lo que también se Jun;44(4):151244.
 Peters DH, Adam T, Alonge O, Agyepong IA,
le denomina “Ciclo de Shewhart” o “Ciclo de Tran N. Implementation research: what it is
Deming” indistintamente. Deming dijo “sin and how to do it. BMJ. 2013 Nov
datos, sólo eres una persona dando tu 20;347:f6753. doi: 10.1136/bmj.f6753.
opinión” y también “no puedes cambiar ni  Spitzer AR. Has Quality Improvement Really
Improved Outcomes for Babies in the
manejar lo que no mides”. Si bien estos Neonatal Intensive Care Unit? Clin Perinatol.
conceptos se aplicaron originalmente a la 2017 Sep;44(3):469-483
producción industrial, su uso se extendió a  Wirtschafter DD, Danielsen BH, Main EK,
todo ciclo de mejora, aún los sanitarios. Korst LM, Gregory KD, Wertz A, Stevenson
DK, Gould JB; California Perinatal Quality
Care Collaborative. Promoting antenatal
Puntos de importancia clínica steroid use for fetal maturation: results from
 La mejora de la calidad es “el esfuerzo the California Perinatal Quality Care
Collaborative. J Pediatr. 2006
incesante y combinado de todos (profesio-
May;148(5):606-612.
nales de la salud, investigadores, pagadores,  Ellsbury DL, Ursprung R. A primer on quality
planificadores y educadores) para realizar improvement methodology in neonatology.
los cambios que conduzcan a mejores Clin Perinatol. 2010 Mar;37(1):87-99.
resultados para los pacientes, mejor rendi-  Walker RJ, Campbell JA, Egede LE. Effective
strategies for global health research, training
miento del sistema y mejor desarrollo profe- and clinical care: a narrative review. Glob J
sional” Health Sci. 2014 Sep 29;7(2):119-39. doi:
 La recolección de datos es un punto clave 10.5539/gjhs.v7n2p119
 Craig L. Service improvement in health care: a
de los procesos de mejora
literature review. Br J Nurs. 2018 Aug
 Si los datos son recolectados y analizados 9;27(15):893-896.
correctamente generan información muy  O'Donnell B, Gupta V. Continuous Quality
valiosa que ayuda a los pacientes Improvement. 2021 Apr 7. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
 La información permite objetivar los cam- Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32644665.
bios  Institute of Medicine (US) Committee on the
 Sin cambios, no hay mejora. Work Environment for Nurses and Patient
Safety; Page A, editor. Keeping Patients Safe:
 La experiencia no es hacer lo mismo. Es
Transforming the Work Environment of
hacerlo mejor. Nurses. Washington (DC): National
 Los cambios solo ocurren cuando los Academies Press (US); 2004. 7, Creating and
profesionales de la salud aceptamos los Sustaining a Culture of Safety. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
errores y estamos dispuestos a cambiar NBK216181/
 Datos producen Información. Informa-
ción permite acción. D.I.A
Bibliografía utilizada y literatura recomendada

 Quality, service improvement and redesign
tools. Plan do study and act (PDSA) cycles
and the model for improvement Disponible en
https://www.england.nhs.uk/sustainableimprov
ement/qsir-programme/qsir-tools/
 Hagadorn JI, Johnson KR, Hill D, Sink DW.
Improving the quality of quality metrics in
630
Vanesa Silvana Suarez, Cristian Muñoz, María Teresa Montes Bueno
SECCIÓN XVIII. PROCESOS NECESARIOS PARA VENTILACIÓN

NEONATAL EXITOSA.
Capítulo 103. Procesos necesarios para ventilación neonatal exitosa
“Somos lo que hacemos repetidamente. La excelencia, entonces, no es una acción sino un hábito”
Introducción (escrita por el Dr. Augusto

Sola). Algunos pasos o requisitos para una
Para que una ventilación neonatal sea exitosa ventilación neonatal exitosa.
para todos y cada uno de los recién nacidos Para lograr una ventilación exitosa hay que
(RN), se debe incorporar el concepto de tener presente lo descripto en la sección II
equidad e implementar la equidad como un (Principios básicos de la ventilación mecáni-
proceso para la excelencia en la ventilación. ca), especialmente lo descripto por el Dr. Sola
Se entiende por equidad el dar a cada uno lo en el Capítulo 9 (Las dimensiones a tener en
que se merece en función de sus necesidades. cuenta el ventilar un recién nacido y que cada
Darle más al que más necesita. Es una RN es la principal dimensión). No hay
cualidad que consiste en no favorecer en el ventilación sino RN ventilados. En la figura
trato a una persona perjudicando a otra. En 107.1 presentamos 12 aspectos básicos,
una unidad de cuidados intensivos neonatales esenciales y obligatorios para lograr que un
(UCIN) dónde hay desigualdades y no haya RN acceda a una ventilación neonatal exitosa
equidad, es muy difícil o realmente imposible y sobre todo segura. Todos los aspectos son
que haya una ventilación exitosa y con indispensables y deberían ser implementados
excelencia para todos y cada uno de los RN para que cada RN que lo requiera pueda
los 1.440 minutos del día, los 365 día del año. recibirlos, independientemente de dónde,
Con un pensamiento reflexivo, todos pode- cómo y cuándo haya nacido. De este modo, la
mos comprender que una educación de ventilación además de ser exitosa será de
calidad en un contexto de equidad mejora las excelencia, como se menciona en la
condiciones de aprendizaje para que el introducción.
complejo proceso de ventilación neonatal sea Cuando nos planteamos cuál es el primer
exitoso y excelente para todos. El diseño de paso a la hora de iniciar una ventilación
acciones docentes y educativas, protocolos y mecánica exitosa seguramente vienen a
actividades clínicas es imprescindible y nuestra mente diversos puntos a tener en
necesario, pero no es suficiente si no cuenta, pero quizás el primero es asegurar
incorpora la equidad. Nunca habrá ventila- que la Ventilación Mecánica (VM) sea
ción neonatal exitosa de excelencia si es oportuna, sin dilatar/demorar y sin acelerar/
limitada a una minoría. El éxito basa el valor adelantar su implementación. Deberíamos
en las acciones y en la comparación que se contar en nuestra unidad con protocolos
realiza con los demás. La excelencia, por otro accesibles, claros y actualizados que todo el
lado, mide el valor humano contra su propio personal conozca para iniciar una ventilación
potencial. La excelencia, entonces, no es una exitosa, y para suspenderla cuando ya no es
acción, sino un hábito. requerida.
631
SECCIÓN XVIII. PROCESOS NECESARIOS PARA VENTILACIÓN NEONATAL EXITOSA.
Grafico 103.1. Aspectos relacionados con una ventilación neonatal exitosa
Otro pilar en la efectividad y seguridad de la funcionamiento por parte del personal de

ventilación neonatal es contar con personal bioingeniería de cada institución.
capacitado y entrenando en forma continua. Debemos tener preparados en la unidad
Este libro dedicado a la ventilación mecánica carros de emergencias completos y chequea-
neonatal ha proporcionado y reflexionado dos con edicación de urgencia, instrumental
sobre muchos de los procesos necesarios y para drenar neumotórax, colocación de vía
requeridos para minimizar los fracasos en el periférica o central necesarios para resolver
manejo clínico de los RN ventilados en la eficientemente toda complicación o evento
UCIN. Como equipo de salud neonatal cada adverso.
uno cumple una función relevante en estos Una vez seleccionada la forma de asistencia o
procesos; como equipo que trabaja con un fin ventilación (VNI, VMI-PP, VAF, etc.) se
en común: el cuidado neonatal inicia una secuencia en su implementación
Como se observa en la figura 107.1 toda que implica la conexión adecuada de los
UCIN debe contar con los insumos y equipos, comprobando que las fuentes de
equipamientos necesarios que permitan energía y de gases.
seleccionar en cada condición clínica la Con total esterilidad se ensamblará el circuito
modalidad de asistencia más conveniente y de Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM)
adecuada para ese RN. La ventilación de un al respirador seleccionado. Para evitar errores
RN es mucho más que contar con un en el armado se recomienda colocar cartelería
respirador, es contar con todo el equipamien- clara y cercana identificando las conexiones
to que demanda su implementación y monito- adecuadas, como así también se sugiere
rización, sumados a los insumos que permitan armarlo o revisarlo entre dos personas
que todos los procedimientos sean efectivos y La carcasa, preferentemente de auto-llenado
seguros (intubación, aspiración del TET, (circuito cerrado) se colocará en el calefactor,
administración correcta de los gases, etc.) que se recomienda sea automático; posterior-
En relación el equipamiento es oportuno mente se colocará agua destilada dentro de la
remarcar la importancia del mantenimiento carcasa, se conectarán los sensores de
preventivo y chequeo de su correcto temperatura, corroborando su correcta
632
posición y ubicación, se encenderá el proceso de ventilación en miras de una

calefactor y se deberá chequear la tempera- extubación exitosa.
tura con frecuencia. Este es un paso muy La posición del tubo endotraqueal (TET)
importante, ya que de él depende que el aire debe corroborarse mediante la fijación segura
entregado al recién nacido se encuentre del mismo, auscultación pulmonar e imagen
calefaccionado y humidificado correctamen- radiográfica. No olvidar disminuir la longitud
te, lo que ayudará a evitar complicaciones del TET (recordar que genera espacio muerto
tales como obstrucciones de TET, irritación y resistencia), teniendo en cuenta que la
de mucosa respiratoria, broncoespasmos y longitud debe de facilitar el cuidado postural.
lesiones locales y sistémicas asociadas a la La fijación del TET (Sección II, Capítulo 13),
administración de gases fríos y secos. debe realizarse con todas las medidas
Durante la calibración del circuito de ARM tendientes a evitar desplazamientos (forma-
tener en cuenta fugas y/o alteraciones, ción de granulomas, lesiones de mucosa
buscando la causa. No continuar si hay fugas traqueal, obstrucción parcial de calibre de
aunque sean compensadas por el respirador. TET, tos, reflejo nauseoso, etc), lesiones en
De ser necesario cambiar toda la interfaz piel (usar hidrocoloides) y deformidades/
paciente- respirador. Una vez realizado este alteraciones de las estructuras comprometidas
paso, el neonatólogo colocará los parámetros como paladar, arcadas denta-rias, labios, etc.
iniciales según la condición clínica de cada El mejor método de fijación (industrial o
RN. La ventilación es dinámica y dependiente artesanal) es aquel que impide las extuba-
de múltiples factores internos y externos al ciones accidentales en su Unidad.
bebé. Si cambiamos algún parámetro En cuanto a las radiografías, gases en sangre,
ventilatorio debemos quedarnos al lado del laboratorios no deben realizarse de rutina,
recién nacido y observar los cambios sino adaptando su indicación a la situación
producidos en él. individual de cada paciente
Habrá que estar alerta a evitar la condensa- Colocar circuito de aspiración cerrado
ción de agua utilizando en lo posible (recomendado) del calibre correspondiente al
tubuladuras calefaccionadas en el asa calibre del TET (ver Sección IX Capítulo 55)
inspiratoria y en la espiratoria. La condensa- y recordar que las aspiraciones no deben
ción de agua en las tubuladuras debe tener un realizarse de rutina.
control estricto para evitar auto ciclados, Para una correcta comunicación entre el
aumentos de la resistencia del circuito, mala equipo de salud y para promover la continui-
entrega y lectura de volúmenes, infecciones, dad del cuidado se sugiere colocar en la
necesidad de desconectar el circuito de ARM unidad del paciente una planilla a la que todo
para descartar líquido, y el disconfort del el personal pueda acceder fácilmente donde
paciente. se tomarán nota de los parámetros ventilato-
No olvidar colocar los límites de alarma para rios, gases en sangre, imágenes radiográficas
cada parámetro de ARM que lo requiera, así y las modificaciones que surjan con el
como en los equipos de monitorización de objetivo de realizar un seguimiento de cada
parámetros vitales. Es importante colocar RN.
valores de sensibilidad óptimos para nuestros Posicionar al bebé teniendo en cuenta
pacientes e ir modificándolos durante todo el aquellas posiciones que favorezcan el
neurodesarrollo (tener en cuenta las premisas
633
del posicionamiento: flexión, contención, Evitar hipoxia- hiperoxia- hipocapnia-

línea media, confort) y una mecánica hipercapnia: todos estos eventos pueden
respiratoria lo más eficaz posible y con el impactar no solo a nivel pulmonar sino a
menor costo energético. Realizar cambios de nivel cerebral alterando el neurodesarrollo.
decúbitos frecuentes y de acuerdo con Recordar la importancia de la interrelación
tolerancia por parte de cada paciente. Los que existe entre todos los órganos y sistemas
decúbitos laterales completos no se en relación a la ventilación, sobre todo con el
recomiendan durante mucho tiempo porque cardiovascular y el cerebro, pero también con
disminuyen la ventilación del pulmón el riñón, el intestino, la termorregulación, etc.
apoyado. Promover el decúbito prono el Evitar la aparición de retracciones muscu-
mayor tiempo posible si es tolerado, ya que lares, deformidades óseas o posturales que
es una posición que favorece el descanso y impidan una ventilación espontánea eficaz y
facilita la ventilación pulmonar. con el menor costo energético del RN
Durante el tiempo que el bebé se encuentra mediante técnicas específicas, cambios de
ventilado es necesario corroborar con decúbitos, nidos de contención, etc. NO
frecuencia la dinámica respiratoria, gráficas realizar kinesioterapia respiratoria de rutina
de función pulmonar, tendencias ventilatorias (ver Sección IX Capítulo 55), estresa al bebe
y posibles eventos que se encuentran y puede ocasionar eventos adversos y
documentados en el ventilador y nos brindan aumentar el gasto calórico.
información valiosa y necesaria para la Al planificar la salida de la ventilación
planificación adecuada y oportuno retiro del mecánica debe tenerse muy en cuenta cómo
respirador. Posibles eventos que se encuen- será la progresión del RN: ¿necesita presión,
tran documentados en el ventilador nos oxigeno o ningún apoyo ventilatorio?
brindan información rica y necesaria para la Aunque tratado en último lugar no es por esto
planificación adecuada y oportuna del retiro el menos importante. La participación de los
del respirador. Es necesario contar con una padres en los cuidados también va a influir en
nutrición específica para cada RN pretérmino una ventilación exitosa. Un aspecto básico del
o de término (ver Sección IX, Capítulo 60), cuidado es el acompañamiento y la
que prevengan de desequilibrios energéticos información a los padres. Comunicar es
o proteicos; los mismos pueden ser un informar y también escuchar. Ellos necesitan
obstáculo para el retiro oportuno del comprender no solo del proceso relacionado
respirador. Uso de leche humana y succión con la ventilación sino también de los
no nutritiva representan una excelente dispositivos y la monitorización que esta
estrategia que tiene beneficios en el neonato utilizando su hijo/a. Desde etapas tempranas
ventilado. Iniciar tan pronto como sea posible habrá que facilitarles estrategias que les
la estimulación enteral trófica con leche permita participar de forma activa en el
materna propia y recordar que en algunos cuidado general, resolviendo dudas y usando
RN debe de ser fortificada para adaptase a lenguaje claro. Parte de esos cuidados
sus necesidades energéticas. implican realizar cuidados piel con piel o
La VM puede impactar en diferentes órganos. tenerle en brazos el mayor tiempo posible
Durante todo el proceso es importante evitar siempre y cuando la situación clínica de su
situaciones que impliquen alteraciones de hijo lo permita y ellos estén preparados y
gases. confiados. El uso de ventilación o disposi-
tivos de apoyo respiratorio NO debe interferir
en la implementación del contacto
634
piel a piel, muy por el contrario esta  Observar y auscultar detenidamente al

estrategia es una práctica neuroprotectora por RN ventilado antes de realizar cualquier
excelencia y tiene muchos beneficios para el procedimiento o modificación del
niño y los padres.. respirador. Evaluar el impacto de los
No olvidar que la ventilación mecánica con- cambios.
lleva una serie de procedimientos que pueden  Corroborar posición y fijación del TET.
originar dolor o disconfort (intubación,  No aspirar TET de forma rutinaria.
aspiración de secreciones, cambios Utilizar preferentemente sistema de
posturales, obtención de muestras para gases, aspiración cerrada.
neumotórax...) por lo que es necesario evaluar  Posicionar al bebé facilitando la
(mediante escalas) de forma basal y en cada mecánica respiratoria y teniendo en
una de estas situaciones para utilizar las cuenta el neurodesarrollo. La posición
estrategias no farmacológicas y /o prona es muy beneficiosa.
fármacológicas oportunas. El dolor no solo  Nutrición específica con preferencia LM
conlleva sufrimiento para el niño sino propia: documentar peso, talla y
también para los padres, y va a impactar en su perímetro cefálico.
neurodesarrollo.  Mantener ambiente térmico neutro.
 No realizar kinesiterapia respiratoria de
Algunos puntos de importancia clínica rutina.
 Ventilar o progresar en cada RN  Dar información clara a los padres.
oportunamente y de forma individual. Hacerlos partícipes del proceso de
 Contar con personal capacitado y ventilación mecánica.
entrenando permanentemente.  Planificar los pasos adecuados para el
 Contar con protocolos accesibles, claros retiro del respirador y una extubación
y actualizados exitosa desde el inicio de la ventilación
 Contar con disponibilidad de equipos e mecánica.
instrumental en condiciones.  Los detalles son los que marcan la
 Corroborar fuentes de energía, aire y diferencia entre una ventilación
oxígeno. mediocre, una exitosa y una de
 Calibrar el circuito de ARM. Nunca excelencia. Conocer todas las
utilizarlo con fugas. dimensiones. (Sección II. Capítulo 9)
 Siempre entregar gases calientes y  Cuidados continuos, activos,
húmedos. humanizados y oportunos los 1440
 Evitar eventos de hipoxia e hiperoxia. minutos de cada día
 Utilizar respiradores y modos ventil-  El hábito de excelencia en la ventilación
torios que conozca todo el personal. neonatal puede ser adquirido en toda
 Colocar parámetros adecuados a cada UCIN cuando se ventila en todo
RN y confeccionar planillas de momento a cada RN incorporando el
seguimiento lineal. concepto de equidad.
 Fijar trigger/sensibilidad óptimos y
modificarlos según necesidad.
 Colocar límites de alarma en
ventiladores, saturómetros y
multiparamétricos.
635
Bibliografía y lectura recomendada  Montes Bueno María T, Cardetti, Marcelo y

 Quiroga Ana. Aspiración de la vía aérea: Sola, Augusto. Técnicas respiratorias. Técnicas
aspiración endotraqueal. Montes Bueno MT, y procedimientos en neonatología a la manera
Quiroga A, Sola A. Clínicas de enfermería de SIBEN. 2019 EDISIBEN, Ecuador. 367-
neonatal SIBEN. Vol 1. Cuidados 484.
Respiratorios. EDISIBEN.2016- 208-216.  Donn Steven M. y Sinha Sunil K. Manual de
 Montes Bueno María Teresa y Sola Augusto. asistencia respiratoria en Neonatología.
Atendiendo las necesidades del recién nacido Segunda edición. Buenos Aires. Journal. 2008.
con ventilación mecánica. Golombek Sergio G  Donn Steven M y Mammel Mark C. Gráficos
y Sola Augusto. Cuidando al recién nacido a la pulmonares del recién nacido. Atlas clínico.
manera de SIBEN. Tomo I. 2017. EDISIBEN. Journal. 2016.
Bolivia. 292-309
636
ANEXOS
En el Anexo I se presentan distintas situaciones o casos clínicos que suceden o pueden suceder en
las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales con RN que requieren ventilación. A través de
ellos brindaremos una visión práctica de aquello que pensamos es el abordaje más adecuado para
cada caso, sin olvidar que cada RN es único y la circunstancia de su diagnóstico y tratamiento
individual. Seguramente cada caso tendrá variaciones y contextos particulares, de modo que la
intención no es que se actúe “copiando”, sino sólo llamar a la reflexión e intentar dejar una guía
práctica como recurso educativo.
Asimismo, los cuadros del Anexo II resumen en forma esquemática y práctica algunos conceptos
relevantes relacionados con la ventilación neonatal para que el lector pueda acceder a ellos en forma
rápida y sencilla.
637
Anexo I
ANEXO I. CASOS CLÍNICOS

Caso 1. Ventilación y oxigenación en la saturación! Es necesario un monitor de

Sala de Partos, Recién Nacida de Ex- SpO2 adecuado a las necesidades.
tremada Baja Edad Gestacional ¿Hay que intubar a Silvia o se puede esperar
La unidad de cuidados intensivos (UCIN) y observar la respuesta clínica durante 45-60
recibe un llamado para ir corriendo a la sala segundos, ventilando con resucitador con
de partos. Está por nacer Silvia, de unas pieza en T y máscara facial? Hay que escu-
26-27 semanas de edad gestacional, o sea char a Silvia. ¿Cuánta FiO2 administramos?
Silvia es una RN prematura (RNPt) extrema.
Algunos se ponen nerviosos. Otros ansiosos. Para evitar daños irreversibles
Otros lo que sea, pero a cada uno de los  No dar insuflación sostenida (Sección
integrantes del equipo le sucede algo y cada III, Capítulo 23).
uno de ellos tiene que reconocerlo. Espere-  No usar presiones inspiratorias ni
mos que todos los que irán a cuidar a uno de volúmenes inspiratorios altos (que
los seres humanos más frágiles y con más con sólo 6-8 ventilaciones inician una
necesidades de la humanidad, quieran prepa- cascada pro inflamatoria compleja).
rarse, anticipar, y funcionar en equipo. Hay  Ventilar siempre con PEEP.
que preparar y anticipar muchas cosas, como  No buscar expansión del tórax.
equipos y monitores de SpO2, medio  No usar FiO2 al 100%.
ambiente, bolsa de polietileno o similar,  No usar FR que disminuyan la PaCO2
mezclador de oxígeno, fuente de gas caliente ocasionando hipocarbia que es poten-
y húmeda y mucho más. cialmente muy nociva.
Nace Silvia por vía vaginal. Muy inmadura,
piel trasparente, no llega a las 25-26 semanas. De importancia, ya sea con intubación o
Los movimientos respiratorios son escasos, con mascarilla de silicona redonda:
débiles y no efectivos. La frecuencia cardíaca  Comenzar con FiO2 al 30% (¿40%?)
(FC) por auscultación y palpación del cordón Ver más adelante.
umbilical es 90 por minuto. Muchas cosas por
 Medir SpO2. Guiar la dosis de O2
hacer, pero lo más importante no puede
según el valor de SpO2. Usar alguno
quedar a merced de lo menos importante.
de los nomogramas descriptos para
Para Silvia en este caso nos enfocaremos en
titular la FiO2 y así evitar hipoxemia
la ventilación y oxigenación. A pensar y
e hiperoxemia durante los primeros
reflexionar que esto tiene que ser sin excesos
10-20 minutos de vida, hasta que
ni agresiones y siempre teniendo en cuenta
haya transcurrido la principal
las dimensiones que se describen en la
proporción del período de transición
Sección II, Capítulo 9. Esto incluye bajas
feto-neonatal.
frecuencias respiratorias (FR), y nunca Ti,
 Siempre con PEEP (5-6 cmH2O).
PIM, Vt y oxígeno en exceso.
 PIM 12-14 cmH2O o Vt 3-4 ml/kg
Para comenzar debemos recordarnos que
 Flujo de 8 L/min en el reanimador
médicos, médicas, enfermeras, enfermeros,
con pieza en T
terapistas ¡No pueden estimar bien el color o
638
 Luego de los primeros minutos y con cerebral solamente con la presencia adicional
una transición favorable y esfuerzo de hipoxemia.
respiratorio adecuado, se podrá usar Cuando los pulmones no están afectados, no
CPAP nasal o ventilación nasal es necesario proporcionar O2 suplementario
menos invasiva con presión positiva (menos al 100% O2). Iniciar con aire ambien-
sin tubo endotraqueal (TET). te (21% FiO2). Si se usa > FiO2 y SpO2>94-
 Siempre considerar el uso precoz de 95%: descender FiO2 rápidamente. En
surfactante que se describe en ausencia de mezclador de gases, empezar con
Sección XI, Capítulo 67. aire (FiO2 21%). La prioridad es asegurar la
En la actualidad tenemos que admitir que no adecuada inflación pulmonar, con válvula de
conocemos la FiO2 inicial óptima para cada PEEP y medida de presiones, utilizadas en
uno de los RNPt como Silvia que necesitan forma no excesiva ni agresiva, ventilando con
apoyo ventilatorio en sala de partos. Este “amabilidad”.
tema es aún “una adivinanza sin respuesta”. Al respecto del O2 hay varios estudios,
Algunos pueden beneficiarse de comenzar demasiados. Las publicaciones y conferencias
con FiO2 de 0.3. Tal vez para algunos debería no confunden a Silvia, pero algunas veces
ser 0.4 o incluso más alta. Pero en los confunden a los que tiene que cuidar a Silvia
primeros 10-20 minutos hay que titular la o a bebés similares a Silvia. Uno muestra de
FiO2 según la SpO2. El enfoque más esto es un estudio que dice que cuando la
razonable y seguro es guiar la FiO2 por reanimación se inicia con FiO2< 0,30 o FiO2
oximetría de pulso y adaptar individualmente > 0,65 en RNPt < 28 semanas de gestación,
la FiO2 de acuerdo con el nomograma de no hay diferencia en el riesgo de muerte u
SpO2 que utilicen en su sala de partos. En la otras morbilidades comunes y que la mortali-
actualidad es recomendable ajustar la FiO2 dad es más alta con FiO2 0,21 que con 100%
para alcanzar SpO2 de 80% a los 5 minutos de de FiO2 (16,2% vs 6%). Muy diferentes son
vida, más aun si existe bradicardia. hallazgos de otra investigación que encuentra
Silvia tuvo bradicardia “leve” que duró que la lesión neurológica grave o muerte fue
menos de 2 minutos y a los 5 minutos tuvo mucho mayor en el grupo con menos
SpO2 de >80%. ¡Qué bueno! Esto es muy oxígeno. Lo mismo que sostiene Cochrane
bueno. Y lo es porque se sabe que si la SpO2 mirando estudio tras estudio es esto mismo.
preductal de Silvia hubiese sido < 80% a los 5 Nosotros tenemos que ser buenos clínicos, lo
minutos hubiese tenido más riesgo de muerte, mejor que podamos. Silvia “nos dice”: “Por
hemorragia intracraneana y peores scores favor, si puedes no me intubes y no me des
cognitivos a los 2 años. Esto hubiese sido aún oxígeno de más. Y si me tienes que intubar,
peor si la bradicardia hubiese persistido por 5 por favor ¡no me saques el tubo antes que yo
minutos o más. esté lista, porque me vas a tener que intubar
La FC y la SpO2 durante la reanimación dos o tres veces y eso me duele y me daña!”
neonatal de Silvia (o bebés como ella) son de El CPAP nasal sin tubo endotraqueal y la
importancia, pero la hipoxemia es más ventilación nasal menos invasiva con presión
relevante durante la fase de transición positiva (VNMI-PP) pueden ser suficientes en
temprana. La bradicardia tiene un impacto Silvia. Silvia nos lo irá diciendo, si somos
significativo en el curso de la SpO2 y humildes y la escuchamos. El confort de
empeora los parámetros de oxigenación Silvia es fundamental.
639
Anexo I
La ventilación no excesiva ni agresiva en sala e) ¿La SpO2tendrá que ser diferente para los
de partos incluye: RNPt que están relativamente estables que
 No poner TET innecesariamente para aquellos que requieren reanimación?
 No sacar TET innecesariamente f) ¿Cómo es la oxigenación cuando se demora
 Aspiración del TET nunca o hacerlo de ligadura del cordón?
con sumo cuidado y “amabilidad” Ha faltado humildad y/o honestidad de
 No usar bolsa (ambú) o usarla algunos autores y conferencistas. En la
mínimamente y con mucha cautela práctica clínica es esencial tener paciencia e
 No buscar expansión torácica individualizar la intención de tratamiento de
 PIM: 12-14 cmH2O para los RN SpO2 y la FiO2 a utilizar en sala de partos. Se
prematuros (RNPt) más pequeños y presentan conceptos de importancia clínica
no mucho más de 15-18 cmH2O para para el mejor cuidado de Silvia.
RN de término Hemos visto pasos importantes para el
cuidado de Silvia en sala de partos, sin exceso
 Vt: 2,5-4,5 ml/kg
ni agresión y también hemos visto lo que no
 FR: 25-35 (40) x minuto
es adecuado, y debe ser erradicado al cuidar a
 V: 4-8 L/min Silvia al nacer y en sala de partos. A Silvia le
 PEEP: 5-6 cmH2O
queda “mucho camino por recorrer en UCIN,
 SP: 4-8 cmH2O
pero el principal objetivo en todo momento es
preservar su vida y su calidad de vida e
Comentarios y reflexiones: intentar minimizar daños inducidos por inade-
La SpO2 normal es < 70% inicialmente al
cuados manejos en sala de partos que puedan
nacer. Pasan por lo menos unos 5-10 min para
dejar a Silvia con efectos adversos difíciles de
alcanzar SpO2 > 90%. En RN de término se
resolver en la UCIN. ¡Se puede lograr! Si lo
debe comenzar con FiO2 de 21%. En RNPt
hacemos, brindaremos mayor seguridad y
(<34 s): ¿30%? ¿35%? ¿40%? ¿En algunos
calidad de los cuidados a Silvia y a todos los
hasta 55%-59%?
RNPt similares a Silvia.
Las brechas del conocimiento incluyen:
a) La titulación de O2 y la intención de SpO2
Caso 2. Síndrome de Dificultad Respira-
b) La FiO2 inicial en sala de partos en RNPt
toria por Déficit de Surfactante (SDR)
pequeños < 30 semanas no es bien conocida
Ud. es residente de neonatología del último
(¿30% hasta 59%?) Los RN de sexo
año de un hospital que cuenta con un servicio
masculino y los extremadamente prematuros
de neonatología de nivel III y que cuenta con
pueden necesitar más O2 después del naci-
ventilación mecánica.
miento, ya sea comenzando con una FiO2
Desde el servicio de obstetricia le avisan que
inicial más alta o con estrategias de titulación
ingresó una paciente de 28 años, Gesta 2 Para
de SpO2 más rápidas. Entre 31-35 semanas
1, con un embarazo de 31 semanas de edad
parecería que una FiO2 inicial entre 21%-30%
gestacional con contracciones cada 5 minutos
será adecuada para la mayoría. > 36 semanas:
en forma regular y al hacer el examen
FiO2 inicial de 21%.
ginecológico tiene 4 cm de dilatación
c) Resultados a largo plazo para RN 25-34
cervical.
semanas según tratamiento en sala de partos.
Ante la situación materna de trabajo de parto
d) ¿Qué es SpO2 normal para RNPt muy
franco y la edad gestacional, obstetricia toma
pequeños?
640
la decisión de no realizar útero-inhibición y tanto, debemos insistir que se administren los

no indica corticoides a la madre. corticoides, aunque luego el nacimiento se
¿Qué le parece? vaya a producir una hora después. Callar es
¿Qué debemos hacer ante un llamado como ser cómplice de esta mala praxis.
este, o similar, del servicio de obstetricia? Suceda lo que suceda, debemos prepararnos
Para comenzar, estamos ante una decisión para realizar una recepción de un RN de alto
que aparentemente ya fue tomada por el riesgo, contar con todos los elementos para
servicio de obstetricia. Sin embargo, esta una reanimación avanzada y preparar la
situación incluye el binomio madre-hijo, y unidad en la UCIN donde recibiremos este
por ello la importancia de que la decisión RN (ver caso 1).
debe ser siempre en conjunto mirando que es Nace un niño de sexo masculino, 31 SEG,
lo mejor para los dos y el servicio de peso 1850 g. Llanto vigoroso, Apgar 6 y 7.
neonatología debe participar. La saturometría preductal muestra SpO2 de
Si bien la situación es de real trabajo de parto, 85% a los 5 minutos. En los minutos
la experiencia clínica indica que las con- siguientes se observa durante la transición sin
tracciones uterinas, aún cuando sean regula- intervenciones invasivas; la SpO2 sube a 93%
res y provoquen molestias, pueden cesar en a los 10 minutos. No se indica oxígeno y se
forma espontánea. Por otro lado, si se da traslada a la UCIN. Se coloca en incubadora.
suficiente tiempo a las contracciones regula- A los 30 minutos el RN comienza con tiraje
res e intensas para modificar el cuello del subcostal, frecuencia respiratoria 48 por
útero, de modo tal que llegue a estar borrado minuto y su SpO2, sin oxígeno, desciende a
y con 3 a 4 cm de dilatación, el trabajo de 90%. Se indica oxígeno por halo con una
parto no se podrá detener. En este caso en FiO2 de 0.30. La SpO2 sube a 92%. Se solicita
particular, si bien tiene 4 cm de dilatación con gas en sangre arterial cuyo resultado es el
contracciones regulares, no sería desacertado siguiente: pH 7,28; PaO2 45 mmHg, PaCO2
intervenir para evitar el progreso de parto 48 mmHg; HCO3 19; EB -2. ¿Qué piensa?
prematuro. La bibliografía apoya claramente Seguramente obtenga una radiografía de tórax
la eficacia de la útero-inhibición (en compa- cuanto antes. Así se hizo y el diagnóstico es
ración con placebo) para prolongar la SDR (Figura 1).
gestación entre 2 y 7 días, tiempo que permite
la administración de corticoesteroides. Figura 1. Diagnóstico de SDR
La buena práctica clínica indica que toda
mujer gestante con amenaza de parto pretér-
mino, con rotura prematura de membranas o
no, debe recibir, entre las 24 y 34 semanas de
edad gestacional (SEG), por lo menos un
curso de corticoesteroides. No podemos
predecir el futuro de esta paciente y si bien
puede que no se detenga el trabajo de parto
tiene indicación de corticoesteroides. No
administrarlos es mala praxis. Como médicos Una hora después el RN tiene tiraje subcostal
que cuidamos RN no podemos ser indife- e intercostal con SpO2 preductal de 90% con
rentes ante la inadecuada e incorrecta halo con FiO2 0.35. La frecuencia respiratoria
decisión del servicio de obstetricia. Por lo es 57 por minuto. Ante la presencia de una
641
Anexo I
SpO2 aceptable, se continúa con la misma Figura 2. Control radiográfico 30 minutos

conducta. después de la colocación CPAP Nasal
¿Qué le parece?
¿Deberíamos pensar solamente en la oxime-
tría de pulso en este RN?
Si bien podemos considerar que este RN tiene
un buen peso para la edad gestacional y no
requirió reanimación al nacer, tiene como
antecedentes que no recibió corticoides
prenatales y es de sexo masculino. La clínica
ha ido empeorando en la última hora y la A las 24 horas de vida el RN recibe CPAP
radiografía muestra un diagnóstico claro de nasal con presión de 5 cmH2O y FiO2 de 0.21
SDR por déficit de surfactante. A pesar de y su SpO2 es 96%. Se decide retirar el CPAP
poder mantener una buena saturación con nasal. ¡“Éxito”!
halo, se ha incrementado la FiO2 para
mantener SpO2 normal. Comentarios y reflexiones:
Seguramente con el correr de las horas tendrá ¿Tuvo realmente este RN SDR por déficit de
altas posibilidades de que sus síntomas surfactante?
aumenten, así como la necesidad de oxígeno, Parecería que no. Más probablemente, este
por lo que tendríamos que indicar presión RN pretérmino (RNPt) tuvo dificultad
positiva con CPAP nasal de 6 cmH2O para respiratoria (DR) por transición feto-neonatal
intentar lograr una mejora en la capacidad demorada o bien se trató de SDR por déficit
residual funcional, manteniendo la FiO2 hasta muy leve de surfactante, que respondió muy
evaluar como continúa la saturación y dismi- satisfactoriamente al CPAP nasal.
nuirla o incrementarla cuando sea necesario. ¿Hubiese administrado antibióticos? Este RN
La pregunta que podríamos hacernos en este no recibió antibióticos, y le dijo “muchas
momento es: ¿deberíamos colocar un tubo gracias” al residente de tercer año que lo
endotraqueal para la indicación de surfactan- cuidaba. No había ninguna indicación para la
te? La respuesta es que, con sensatez y administración de antibióticos.
discernimiento, podemos esperar un tiempo El cuidado del RNPt con DR necesita siempre
prudencial (¿unos 30-60 minutos?) y observar una evaluación detallada, con madurez, refle-
cuidadosa y criteriosamente la evolución xión, sabiduría y responsabilidad, para
clínica, saturometría y, tal vez, obtener otra administrar lo que el RN requiere, no más y
radiografía para tomar una decisión. no menos. Como dijimos antes, no se puede
A los 30 minutos de la indicación del CPAP predecir el futuro y haber decidido colocar un
nasal, el RN presenta una frecuencia respira- tubo endotraqueal y administrar surfactante
toria de 45 por minuto, con leve tiraje hubiera sido una posibilidad aceptable, si
subcostal y se ha podido disminuir la FiO2 a luego se retira el tubo endotraqueal lo antes
0.25 para mantener una SpO2 de 92-93%. La posible (pero no inmediatamente), según la
radiografía de tórax muestra lo siguiente evolución y evaluación clínica. Post extuba-
(figura 2): ción se pasaría a CPAP nasal o ventilación
nasal menos invasiva con presión positiva.
Pero en este caso, la intubación hubiese sido
innecesaria y con todos los riesgos poten-
ciales que tiene intubar la tráquea.
642
La “aplicación precoz” de CPAP en DR en La pregunta que nos hacemos es: ¿intentamos

términos generales se refiere a utilizarlo antes "limpiar" la tráquea introduciendo el tubo
que se requiera 40% de FiO2 para mantener endotraqueal y realizamos aspiración?
PaO2 en 50-60 mmHg o SpO2 de 87%-93%. El paso de meconio en el útero puede ser
Pero cada RN es distinto. En este caso, la grave y hasta muy grave. Es imprescindible
SpO2 era 90% con FiO2 35%, la clínica había tener en claro que cuando se dice LAM hay
empeorado y la radiografía inicial era una que saber de qué tipo y consistencia o textura
“indicación mandatoria” de necesidad de de LAM se está hablando y en qué estado se
presión positiva. Los números (FiO2 y SpO2) encuentra el RN al nacer. Los RN no
son solamente una parte de las dimensiones a vigorosos que estuvieron expuestos a un
considerar. Más allá de una buena saturación LAM espeso son de máximo riesgo.
con administración de oxígeno suplementario Está claro que la mayoría de los bebés
no muy elevada, son muchas las dimensiones nacidos a través de LAM no espeso y que
a evaluar (ver Sección II Capítulo 9: Dimen- nacen vigorosos no necesitan aspiración del
siones). tubo endotraqueal (ATE) postnatal. Esto no
La respuesta de este RNPt al CPAP nasal fue es lo mismo que decir que ningún bebé podría
muy favorable, pero lamentablemente beneficiarse de ATE. Es sabido que la
muchas veces no es así. Si el RN hubiese aspiración de LAM puede ocurrir al nacer,
empeorado, y se hubiese establecido el inmediatamente después del nacimiento o en
diagnóstico de SDR por déficit (moderado a algún momento durante la vida intrauterina.
severo) de surfactante, el cuidado oportuno Lo que es cierto en la vida real es que ningún
hubiese sido intubar, dar surfactante y clínico cuidando a un bebé puede saber a
ventilar. ciencia cierta si ese RN individual aspiró
LAM o no, y, si lo aspiró, cuando ocurrió esa
Caso Clínico 3. Síndrome de Aspiración aspiración. La educación y la capacitación
Meconial (SAM) clínica, pueden seguir desempeñando un
Ingresa una mujer embarazada con trabajo de papel crucial en la mejora global en el manejo
parto, edad gestacional 41 semanas. Se evalúa individualizado de RN no vigorosos con
al ingreso y tiene contracciones cada 5 LAM espeso y vías respiratorias obstruidas.
minutos intensas, con 3 cm de dilatación, En esta RN en la servocuna, se introduce el
bolsa íntegra, por lo que se deja la evolución tubo endotraqueal y se realiza aspiración de la
del trabajo de parto. tráquea, se aspira meconio y con posterio-
A los 30 minutos, la mujer comienza con ridad se realiza ventilación con presión
contracciones intensas, con dolor. Se realiza positiva con reanimador en pieza en T con
auscultación fetal con bradicardia extrema, se PEEP de 6 cmH2O, 18 cmH2O de presión
produce rotura de membranas con la apari- inspiratoria máxima (PIM) y FiO2 21%.
ción de meconio espeso por lo que se indica El RN responde a la ventilación con presión
cesárea de urgencia. positiva, mejora la frecuencia cardíaca y el
Nace recién nacido (RN) de sexo femenino, color, la saturometría es de 93% preductal. Se
41 semanas edad gestacional, en apnea, decide ingreso a la Unidad de Cuidados
teñido con meconio espeso. El neonatólogo lo Intensivos y se coloca en ventilación mecá-
traslada a la servocuna radiante pero el RN nica con PEEP 6 cmH2O, PIM 18 cmH2O,
continua en apnea. FiO2 30%, frecuencia respiratoria 40 por
minuto y Ti 0,30 segundos.
643
Anexo I
Se realiza canalización de arteria y vena positiva. Nunca podremos saber si una RN

umbilical y se solicita radiografía de tórax y como la presentada aquí recibió beneficio por
gases en sangre a los 30 minutos. la ATE o si el curso clínico presentado
Los gases en sangre son: pH 7,18; PaO2 45 hubiese sido igual sin realizar ATE. Tampoco
mmHg; PaCO2 70 mmHg. La oximetría de podremos saber cómo hubiese sido la
pulso preductal (SpO2) de 92%. evolución clínica si se hubiese decidido no
La radiografía de tórax es la siguiente: intubar, aspirar la vía aérea y ventilar los
pulmones.
Para terminar, si un RN con posible SAM
está "luchando” contra el CPAP o la ventila-
ción nasal menos invasiva con presión
positiva, el RN casi con seguridad está
sufriendo de "falta de aire”. Administrar
sedantes en esta situación puede enmascarar
Ante la radiografía de tórax y el resultado de los signos de dificultad respiratoria. Es
los gases en sangre se modifican los recomendable intubar y usar ventilación
parámetros de respirador a PEEP 8 cmH2O, mecánica (con o sin sedación) para apoyar las
PIM 18 cmH2O, FiO2 30%, FR 25 por minuto necesidades respiratorias del RN.
y Ti 0,50 segundos y se indica una dosis de
surfactante. CASO CLÍNICO 4. Displasia Broncopul-
A los 30 minutos se solicitan gases arteriales monar (DBP) Severa
de control: pH 7,25; PaO2 mmHg 50; PaCO2 En la unidad de Cuidados Intensivo Neonatal
60 mmHg; con SpO2 preductal de 95%. Se nos encontramos en el pase de sala con un
comienza con descenso lento de la FiO2 a RN sexo masculino (Juan), 24 semanas de
25%. gestación al nacer; ahora con edad gestacio-
A las 24 horas, el RN se encuentra con SpO2 nal corregida de 40 semanas con DBP severa
de 95% con FiO2 21%, con PEEP 7 de o “súper severa”, complicada con neumonía
cmH2O y PIM 15 cmH2O, por lo que se adquirida por ventilador. Juan requiere alta
decide retirar la ventilación mecánica y FiO2 (>80%) y la SpO2 es inestable con VMI-
colocar CPAP de 7 cmH2O. PP con Vt 6 ml/kg, PEEP 6 cmH2O, FR 40
por minuto y Ti 0,35 segundos.
Comentarios y reflexiones: En el momento de la discusión de la DBP de
El SAM es un pulmón desigual caracterizado Juan, se plantea cambiar los parámetros del
por alta constante de tiempo, disminución de respirador y se indica:
la distensibilidad o compliance y aumento de VMI-PP a 8 ml/kg, PEEP 8 cmH2O, FR 20
la resistencia en la vía aérea. Por ello, la por minuto y Ti 0,5 segundos y ver la
ventilación se realiza con PEEP suficiente y evolución.
tiempo inspiratorio prolongados, siempre con Juan estabiliza su saturación en 93% pero en
la menor posible presión inspiratoria máxima los controles de enfermería a las 2 horas de
para obtener una buena insuflación, pero sin haber realizado los cambios presenta un
producir escapes de aire. episodio de desaturación a 80%, por lo que le
No todos los RN con LAM son iguales, y ante avisa al médico de guardia que indica volver
la presencia de meconio espeso en RN no a los parámetros de ventilación de la mañana
vigoroso, algunos se van a beneficiar con la e indica furosemida.
ATE y posterior ventilación a presión
644
La oximetría de pulso vuelve a estar inestable Ante la presencia documentada de hiperten-

entre 85-92% y ante la auscultación de sión pulmonar se indica sildenafil 2 mg/kg
sibilancias aisladas le indica salbutamol vía oral.
aerosol por tubo endotraqueal. A las 48 horas la SpO2 es estable, con PEEP 8
A las 24 horas nuevamente en el pase de sala, cmH2O, FR 16 por minuto, Ti 0,8 segundos y
el médico de guardia, explica que Juan no FiO2 35% con un Vt de 7 ml/kg que se
toleró los cambios del respirador y ante la mantiene sin poder modificar en las siguien-
clínica le agregó furosemida y salbutamol, tes 48 hs.
por lo que se decide continuar con la misma Ante la asistencia ventilatoria mecánica
conducta para dar tiempo a que responda a la prolongada y no poder disminuir los paráme-
medicación. tros ventilatorios se plantea indicar dexameta-
A las 48 horas al no tener cambios en la sona en dosis bajas para intentar un destete.
clínica de Juan y presentar una hiponatremia,
se suspende la furosemida y el salbutamol y Comentarios y reflexiones:
se indica los cambios en la ventilación VMI-  Una manera adecuada de ventilar a
PP a 8 ml/kg, PEEP 8 cmH2O, FR 20 por RN con DBP severa requiere Vt
minuto y Ti 0,5 segundos y ver la evolución. amplios, FR baja, Ti y Te “prolon-
Se estabiliza la saturación y se puede gados” y PEEP suficiente con Sopor-
disminuir la FiO2 a 70%. Durante la guardia te de Presión. Por ejemplo, Vt 10-12
presenta algunos episodios de desaturación ml/kg, Ti 0,6 segundos como
por lo que el médico de guardia indica mínimo, entre 0,6-0,9 segundos. FR
corticoides inhalados, diuréticos de asa, de 10-20/minuto, PEEP mínimo de 6
salbutamol aerosol y se evalúa la posibilidad cmH2O y hasta 10-12 cmH2O en
de realizar una derivación a un centro de algunos casos. Además, se puede usar
complejidad que posea óxido nítrico. la estrategia de volumen garantizado.
Juan empeora la SpO2 e incrementa la PaCO2 Con ello, al mejorar la distensibilidad
a 75 mmHg, por lo que se descarta la deriva- (compliance) se mantendrá el volu-
ción y ante la posibilidad de que su empeora- men corriente pero ira disminuyendo
miento se deba a la indicación de la medica- la presión inspiratoria requerida.
ción se suspende la medicación y se indica  El CPAP iniciado poco después del
cambiar VMI-PP a Ventilación Alta Frecuen- nacimiento es una estrategia para
cia: Paw14 cmH2O; amplitud 30; y frecuencia reducir la DBP y mortalidad, pero
9 Hz y sedación. mejor es la ventilación nasal menos
Dentro de 2 horas, la FiO2 disminuyó de 0,90 invasiva con presión positiva.
a 0,70.  La DBP se ve reducida si se limita el
Después de 72 horas, la FiO2 fue de 0,5 con uso de la ventilación mecánica
Paw de 14 cmH2O, amplitud de 33 y invasiva hasta la menor duración y
frecuencia de 8 Hz. Después del tratamiento magnitud que sea posible.
de su neumonía, el RN volvió a VMI-PP con  La cafeína precoz produce reducción
Vt 10 ml/kg, PEEP 10 cmH2O, FR 16 por marcada de la DBP a las 36 semanas
minuto y Ti 0,8 segundos, con FiO2 40%. de edad post concepcional. Lo mismo
Se solicita una evaluación con cardiología que no tratar adecuadamente un
infantil para la evaluación de hipertensión ductus arterioso permeable hemo-
pulmonar secundaria. dinámicamente significativo y dejarlo
645
Anexo I
con shunt de izquierda a derecha por Camila se encuentra sin oxígeno, con alimen-
un tiempo prolongado. tación con leche materna más fortificantes de
 No se recomienda utilizar la furose- leche humana.
mida crónicamente. No mejora los Tiene colocado un oxímetro de pulso (SpO2)
resultados a largo plazo y se asocia con límite de alarma superior en 99% e
con aumento de múltiples efectos inferior de 90%.
adversos serios. Durante la guardia, personal de enfermería
 No se recomienda utilizar rutinaria- observa que Camila realiza algunas pausas
mente dexametasona sistémica para respiratorias de corta duración, con SpO2 que
el tratamiento de la DBP. Se reserva desciende a 85% y se recupera sin necesidad
este tratamiento para el niño con de ninguna acción. Le avisan al médico de
DBP severa que no puede ser guardia.
destetado de ventilación máxima o de A las 24 horas, el personal de enfermería que
alto apoyo con oxígeno. cuida a Camila le avisa al médico de guardia
 El tratamiento con corticoides que continúa haciendo "pausas" respiratorias
inhalados no es beneficioso en el y su SpO2 baja a 82%, su frecuencia cardiaca
tratamiento de niños con DBP. No al está en 120 latidos por minuto (basal 150
uso precoz de Budesonida: No latidos por minuto) y la duración es de 10
previene la DBP y se asocia con segundos aproximadamente.
mayor mortalidad a los 2 años. El médico a cargo de Camila indica colocar
 No se recomienda el uso rutinario o una cánula de bajo flujo (CBF) 1 L/min con
crónico de los broncodilatadores oxígeno al 100% y cambio en las alarmas del
inhalados Beta2 en bebés con DBP oxímetro de pulso colocando el límite de la
por falta de pruebas de la eficacia a alarma máxima en 94% y la inferior en 90%.
largo plazo y sus efectos adversos Los oxímetros de pulso tienen la ventaja de
conocidos. obtener documentación longitudinal de
 Óxido Nítrico inhalado (ONi): no niveles de oxígeno de una manera no invasiva
previene DBP ni daño neurológico y y de respuesta rápida, pero existen limitacio-
la administración de ONi de rescate nes que pueden afectar la precisión de la
para el RNPt extremadamente enfer- medición. La desventaja más reconocida de la
mo no parece ser efectivo y requiere oximetría de pulso está en la incapacidad de
de más estudios. detectar hiperoxemia a niveles de SpO2 que
 Sildenafil no debe ser utilizado en la excedan aproximadamente 97%.
práctica clínica para la prevención de Factores adicionales que incluyen la posición
DBP ni para tratamiento de niños con del sensor, el movimiento y la interferencia
DBP, salvo en niños con DBP e de la luz ambiental, baja perfusión, la
hipertensión pulmonar severa. pigmentación de la piel y las variaciones en la
hemoglobina pueden dar como resultado una
Caso clínico 5. "La desaturación" forma de onda retrasada de reconocimiento
En la unidad de cuidados intensivos se y/o subestimación de los niveles de satura-
encuentra internada Camila. Es una recién ción de oxígeno.
nacida pretérmino (RNPt) nacida de 24 La mayoría de los fabricantes reportan un
semanas de edad gestacional y hoy cursa su error general de ±2–3% de la escala comple-
cuarta semana de internación. Peso 850 g. ta, pero incluso en condiciones ideales, la
646
precisión puede disminuir con la disminución incrementar la FiO2 25% que se va

de SpO2. aumentando con el correr de las horas a 30%.
Después de la indicación de la cánula de bajo El médico a cargo de Camila solicita un
flujo enfermería nos avisa que Camila se laboratorio donde encuentra: hematocrito
mantiene con SpO2 por encima de 95% la 23% hemoglobina 7 g/dl. Por lo que se decide
mayor parte del tiempo a pesar de haber indicar una transfusión de glóbulos rojos.
disminuido el flujo de oxígeno de la CBF a Camila mejora la SpO2 lo que permite
0,5 L/min. Pero además ha presentado en disminuir la FiO2 a 21%. Se decide mantener
algunas oportunidades episodios de desatu- CPAP.
ración de 87%.
Después de realizar un minucioso examen Comentarios y reflexiones:
clínico de Camila y revisar las indicaciones Los RNPt pueden experimentar hipoxemia
que tiene, se observa que la niña tiene intermitente o desaturación durante muchas
indicada Cafeína en una dosis de manteni- semanas después del nacimiento. Sin
miento de acuerdo al peso de nacimiento, por embargo, estos episodios son muy variables
lo que se decide indicar nueva dosis de carga en su frecuencia, duración y valor mínimo de
con Citrato de Cafeína a 20 mg/kg por vía desaturación alcanzado. Obviamente los
oral de acuerdo al peso actual. Además, ante episodios que ocurren con mayor frecuencia,
la presencia de SpO2 >95% en la mayor parte son de duración más prolongada y la SpO2
del tiempo se decide suspender la provisión desciende a < 82% se asocian con riesgo
de oxígeno por CBF. elevado de alteraciones a largo plazo.
Camila estabiliza su SpO2 durante los Parece haber un consenso generalizado en
siguientes 7 días, donde comienza a tener que no hay que dar O2 suplementario a menos
nuevamente períodos de desaturación de 85% que esté claramente indicado por desatura-
de corta duración y que no necesita tomar ción/hipoxemia persistente. Si un bebé como
ninguna medida para su recuperación. Camila tiene su SpO2 basal entre 95-100% en
Se controla la dosis de Cafeína que es aire ambiente y de 80-90% durante la
correcta y no se toma ninguna conducta desaturación, el O2 suplementario para
adicional, ya que el médico de guardia mantener SpO2 > 95% no “cura” la
considera que no son frecuentes y de corta desaturación ni las apneas y tiene riesgos. Es
duración. mucho más efectivo y seguro administrar
A las 12 horas Camila comienza a realizar suficiente cafeína con o sin CPAP (con Fi O2
apneas, con desaturación y bradicardia, que 21%, si es posible). Cuando se requiera
necesita estímulos para su recuperación. Se realmente O2 suplementario, la SpO2 debe
coloca nuevamente la CBF a 2 L/min con mantenerse en el rango de 90 a 95%, evitando
FiO2 40%. valores superiores, que pueden dar lugar a
Con esto, la niña se mantiene el mayor más hipoventilación y también a fluctua-
tiempo con SpO2 por encima de 95% pero no ciones reiteradas entre hipoxemia e hiperoxe-
ceden las apneas, por lo que de decide la mia. A la vez no hay que tolerar que la SpO2
colocación de CPAP con 5 cmH2O de presión sea 89% o menos, ya que aún la hipoxemia
y FiO2 21%. leve favorece la frecuencia de episodios de
A las 12 horas, Camila comienza a tener una desaturación e hipoxemia intermitente (HI)
SpO2 de 88%, no presenta apneas y se indica más severa. No permitir que se repitan y
repitan episodios de este tipo es de importan-
647
Anexo I
cia para prevenir efectos indeseables a largo En la apnea del prematuro y en episodios de
plazo. HI es esencial evitar que los períodos de
Las estrategias de cuidado de HI se centran hipoxia sean seguidos de hiperoxia-
principalmente en su prevención. La reperfusión por iatrogenia médica al aumentar
agresividad de estos enfoques depende la FiO2 brusca e innecesariamente. El trata-
claramente de la severidad de las desatura- miento de la apnea no es dar oxígeno, sino
ciones y de la probabilidad de efectos adver- ventilar.
sos de la HI. Si bien desafortunadamente
quedan preguntas sin respuesta, la terapia Caso Clínico 6. Ventilación de Alta
precoz con cafeína, se ha convertido en un Frecuencia
pilar de la atención neonatal y mejora no sólo Recién nacido de pretérmino (RNPt) de 35
las vías respiratorias, sino también resultados semanas de edad gestacional, peso 2900
del neurodesarrollo. La cafeína precoz y el gramos, nace por cesárea con líquido
mantenimiento de la dosis adecuada al peso amniótico claro. Apgar 7 al minuto y 8 a los 5
cambiante de un RNPt en crecimiento minutos. No recibió maduración pulmonar
previene y mejora las apneas. Los datos con corticoides antenatales. La madre refiere
recientes también demuestran claramente una no haber tenido controles prenatales en el
reducción de HI. último trimestre del embarazo.
La cánula nasal de alto flujo (CNAF) podría El RNPt comienza con quejido espiratorio y
ser de utilidad por la presión positiva que retracción costal en sala de partos, por lo que
puede administrar, presión que sin embargo se indica oxígeno por halo (Hood o casco) y
desconocemos, no medimos y es muy se traslada a la unidad de cuidados intensivos,
variable en la clínica. El riesgo es aún mayor donde al comprobar una saturación (SpO2) de
si las CNAF se usan con O2 puro (100%). 85% se indica la colocación de CPAP con 6
El CPAP nasal (6-7 cmH2O) y la ventilación cmH2O de presión y FiO2 de 35%.
nasal menos invasiva con presión positiva y El niño continúa con SpO2 inestable que
PEEP suficiente (5-6 cmH2O) pueden ser de requiere un incremento en la FiO2 por lo que
mucha efectividad, muchas veces sin necesi- se decide colocar en ventilación mecánica
dad de administrar O2 suplementario. En los con presión inspiratoria máxima (PIM) 20
casos severos, en los que se requiere intubar y cmH2O, PEEP 5 cmH2O, frecuencia respira-
ventilar, parece que la ventilación volumé- toria (FR) 35 por minuto con FiO2 de 45% en
trica sincronizada y con automatismo de modo SIMV más presión soporte. Se colocan
regulación de la FiO2 disminuiría el número catéteres en arteria y vena umbilical y se
de episodios de HI severos. solicita gases en sangre: pH 7,28, PaO2 50
El papel de las transfusiones de glóbulos mmHg, PaCO2 52 mmHg.
rojos en la disminución de la apnea (y la Se realiza una radiografía de tórax compatible
consiguiente desaturación o HI) ha sido con diagnóstico de Síndrome de Dificultad
controvertido. Los datos más recientes Respiratoria (SDR) por déficit de surfactante
muestran una mejora en apnea e HI después por lo que se indica la colocación de una
de la transfusión de glóbulos rojos cuando los primera dosis de surfactante.
valores de Hb son muy bajos e insuficientes El niño mejora su SpO2 por lo que se decide
para asegurar un adecuado contenido de O2 continuar con los mismos parámetros ventila-
arterial y la suficiente entrega de O2 a los torios.
tejidos.
648
A las 6 horas, con SpO2de 94% se decide Se disminuye la amplitud (delta P) a 32 y la

indicar una segunda dosis de surfactante, lo MAP a 15 cmH2O. Constatando mejora en la
que produce que su SpO2 suba a 97%. Se diuresis, disminución de la frecuencia
disminuye la FiO2 a 40% y se continúa con cardíaca y SpO2 de 95%, estable, se continúa
los mismos parámetros de ventilación. disminuyendo la FiO2 hasta 30%.
Dos horas más tarde, el RNPt presenta un Gases en sangre arterial de control pH 7,37,
episodio agudo de desaturación con SpO2 PaO2 55 mmHg y PaCO2 43 mmHg.
80% e hipoventilación pulmonar. Lleva 48 en VAF con buena evolución
Se incrementan los parámetros del respirador: clínica. Radiografía de tórax de control con 8
PIM 28 cmH2O; PEEP 6 cmH2O; FiO2 80%; espacios intercostales sin evidencia de
FR 50 por minuto; presión media en la vía neumotórax. Estado ácido base pH 7,39, PaO2
aérea (MAP) > 15 cmH2O, índice de oxigena- 61 mmHg, PaCO2 42 mmHg, con HCO3 20
ción 20. Se solicita una radiografía de tórax. mEq/L y EB de -1. La frecuencia cardíaca es
138 latidos por minuto, tensión arterial media
40 mmHg y un ritmo diurético de 3
ml/kg/hora. Los parámetros de respirador son
FR 10 Hz, Amplitud 25, MAP 9 cmH2O y
FiO2 21%, por lo que se decide pasar a
ventilación con presión positiva SIMV más
presión soporte.
Comentarios y reflexiones:
Con la utilización de surfactante la mejoría
Se decide drenar en forma urgente el del SDR puede ser muy rápida y por ello hay
neumotórax, colocando un tubo de drenaje que disminuir los parámetros del ventilador lo
pleural y se consigue la expansión del pulmón más rápidamente posible.
afectado. Con parámetros elevados de En cualquier tipo de ventilación asistida la
respirador (MAP 18 cmH2O), gases en sangre MAP a utilizar es la menor posible que logre
arterial con PaO2 de 48 mmHg, PaCO2 65 una buena oxigenación. El empeoramiento
mmHg y pH 7,22 se decide pasar a clínico de un recién nacido no es siempre por
ventilación de alta frecuencia (VAF). el agravamiento de la patología en sí misma,
Se inicia con una MAP de 18 cmH2O, podemos provocarla nosotros por exceso de
amplitud (delta P) 40, FR 8 Hz, FiO2 80%. A ventilación.
los 30 minutos su SpO2 es 97% por lo que se La VAF es una forma de ventilación asistida
va disminuyendo la FiO2 hasta 50%. que utiliza volúmenes corrientes pequeños,
Se observa al examen físico que el tórax del que necesita un manejo óptimo de la MAP
RNPt vibra de una manera algo exagerada. para mantener un volumen pulmonar
SpO2 95% con frecuencia cardíaca de 185 adecuado. Es imprescindible utilizar una
latidos por minuto y con caída del ritmo MAP suficiente para el éxito de la VAF.
diurético. Gases en sangre con pH 7,45, En general, ante el fracaso de la ventilación
PaCO2 33 mmHg y PaO2 65 mmHg. convencional y el inicio de VAF se suele
Se solicita una radiografía de tórax de control indicar una MAP 2 a 4 cmH2O más alta que
donde se evidencia expansión hasta el décimo la que se utilizaba cuando fracasa la
espacio intercostal con diafragmas aplanados. ventilación convencional. Sin embargo,
649
Anexo I
cuando la VAF es utilizada debido a un solicita interconsulta con cardiología infantil

escape de aire, se puede utilizar de inicio la que le realiza un ecocardiograma Doppler
misma MAP (o aun algo menor) y controlar color que muestra incremento de la resisten-
la evolución en forma rápida. cia vascular pulmonar con shunt de derecha a
izquierda en el foramen oval y ductus
Caso clínico 7. Hipertensión Pulmonar arterioso.
Le avisan del servicio de obstetricia que va a Se indica ventilación asistida con modo
nacer un recién nacido por cesárea programa- SIMV con soporte de presión: PEEP 6
da de 37 semanas de edad gestacional por cmH2O, presión inspiratoria máxima (PIM)
cesárea previa. 15 cmH2O, FR 35 por minuto, tiempo
No ha presentado ningún antecedente de inspiratorio (Ti) 0,35 segundos, FiO2 60%. La
importancia durante el embarazo, y la madre SpO2 pre ductal sube a 95%.
refiere molestias abdominales por lo que se Al examen físico se constata hipoventilación
decide indicar la cesárea. pulmonar bilateral, con episodios de desatu-
Nace niño con llanto espontáneo, Apgar 7/8, ración ante estímulos, diuresis 1 ml/kg/hora,
peso de nacimiento 3.000 g. Al examen físico presión arterial media 30 mmHg. Se decide
impresiona 36 semanas de edad gestacional y iniciar con dopamina 5 ug/kg/min para
comienza con quejido y taquipnea con una mejorar la presión arterial.
saturometría (SpO2) pre ductal de 91% a los En el pase de sala, se discute con los
10 minutos de vida. residentes la indicación de surfactante en este
Se traslada a la unidad de cuidados intensivos paciente, y ante el diagnóstico de hipertensión
y se coloca oxígeno húmedo y tibio por Halo pulmonar idiopática (pulmón negro) se decide
(Hood) con una FiO2 30%. Se solicita NO indicar surfactante.
radiografía de tórax con 8/9 espacios Luego de 3 horas del inicio de la ventilación
intercostales y disminución de la vasculari- asistida, los parámetros del respirador se
zación alveolar (pulmones negros). Se solicita incrementaron por desaturación pre ductal,
gases en sangre con pH 7,32; PaCO2 40 con una presión media de la vía aérea (MAP)
mmHg; PO2 45 mmHg y HCO3 18. de 14 cmH2O y un índice de oxigenación (IO)
A las 2 horas el recién nacido se encuentra de 22, por lo que se evalúa la posibilidad de
irritable, con SpO2 pre ductal de 93% y SpO2 trasladar a un centro que cuente con óxido
postductal de 89%. El llanto produce un nítrico inhalado (ONi).
descenso en la SpO2 pre ductal y la SpO2 Ante la falta de lugar en el hospital receptor
postductal llega a 80%. Se decide aumentar la con ONi y la gravedad del niño, se indica
FiO2 a 40% por halo o casco cefálico. incrementar los inotrópicos para aumentar la
A las 6 horas la SpO2 continua inestable, que presión arterial sistémica e iniciar con
disminuye ante el llanto y los estímulos de sildenafil oral 2 mg/kg.
enfermería cuando le realizan los controles. Ocho horas más tarde, la SpO2 pre ductal está
Se decide realizar sedación con fentanilo e en 96% con una FiO2 60%, estable, por lo que
iniciar CPAP nasal con 6 cmH2O de presión y se inicia descenso de FiO2 en forma lenta. La
subir FiO2 a 50%. diuresis es de 2 ml/kg/hora y la presión arte-
A las 12 horas de vida, presenta una SpO2 pre rial media 40 mmHg.
ductal de 90% con FiO2 60%. Se toman A las 60 horas de vida se pudieron disminuir
hemocultivos y se indican antibióticos y los parámetros del ventilador, con FiO2 30%,
canalización de arteria y vena umbilical. Se MAP 8 cmH2O, por lo que se indica retirar el
650
tubo endotraqueal e indicar CPAP nasal con

una presión de 7 cmH2O.
Comentarios y reflexiones:
La indicación de cesárea programada tiene
que realizarse entre las 39-40 semanas de
edad gestacional, salvo alguna indicación
médica de la madre que justifique hacerla
antes, sobre todo, porque la estimación de la
edad gestacional por los distintos métodos no
es algo exacto y, como en este caso, la
indicación a las 37 semanas puede tener un
margen de error de entre 7 a 10 días.
¿Qué piensa de lo que sucede entre las 2, 6 y
12 horas de vida? ¿No habría que intentar
mantener la SpO2 pre ductal entre 91-96% en
este recién nacido para intentar evitar episo-
dios de vasoconstricción hipoxémica y
anticiparse a un agravamiento que pudiera ser
severo? Hubiese sido acertado iniciar antes la
ventilación asistida con FiO2 adecuada para
mantener SpO2 pre ductal en 91-95% o 92-
96%.
El objetivo de SpO2 pre ductal en hiperten-
sión pulmonar no es 100%. Usar 100% de
FiO2 (oxígeno puro) para lograr una SpO2 >
95-96% puede ser contraproducente y
producir un incremento de la presión pulmo-
nar o bien dificultar su descenso.
El surfactante no tiene indicación precisa en
casos como este, pero sí en hipertensión
pulmonar secundaria (neumonía, síndrome de
aspiración meconial o SDR).
¿Hacían falta los antibióticos? Casi con
seguridad, no. Con cultivos negativos, los
antibióticos se suspendieron prontamente.
El sildenafil oral es un vasodilatador pulmo-
nar no selectivo pero que rara vez produce
hipotensión sistémica. Es una droga muy
noble para disminuir la presión pulmonar y
está disponible en la mayoría de los servicios
de neonatología, no así el ONi.
651
ANEXO II: CUADROS CON INFORMACIÓN PRÁCTICA PARA EL

CUIDADO CLÍNICO DE RECIÉN NACIDOS QUE REQUIEREN APOYO
VENTILATORIO
Cuadro 1: Evaluación de la gravedad en patología respiratoria

No es de utilidad el score de Silverman, si bien lo fue por décadas.
Frecuencia respiratoria: por encima de lo normal (60 x minuto) o por debajo de 30 (hipoventilación
o apneas).
Tiraje intercostal, aleteo nasal, retracción xifoidea y quejido pueden ser de grado variable.
Diferencias en el RN de término con los de pretérmino (RNPt).
Requerimiento de oxígeno de 25% a <40%; 40-50%; > 50% para mantener SpO2 de 86-94%
Intercambio gaseoso e índices.
Radiografía de tórax: Si bien su valor predictivo del grado de severidad de la enfermedad no es
realmente bueno es mandatorio realizar este estudio en todo RN con dificultad respiratoria (DR).
Ecografía pulmonar: Se está empleando cada vez más. Ver Sección VI, Capítulo 40. La
puntuación o score y las áreas de consolidación observadas pueden discriminar SDR de no SDR y
los diferentes grados de severidad, y también predecir la aplicación de ventilación mecánica y del
potencial fracaso de la terapéutica.
Recordar ecuación del gas alveolar: La presión alveolar de O2 (PAO2) es la presión inspiratoria de
oxígeno (igual al % de FiO2 x la presión atmosférica (Patm) menos la presión del vapor de agua
(PH2O) menos la presión alveolar de CO2 (PACO2).
Gradiente de oxígeno alveolar-arterial (A-aDO2): La fórmula del A−aDO2 es = [(Patm−PH2O) x
FiO2]−(PaCO2 ÷RQ) − PaO2]. RQ es el cociente respiratorio, que es 1 con dieta de carbohidratos,
pero 0.8 con dieta regular. A los fines prácticos lo ignoraremos. Simplificando, este gradiente A
−aDO2 es la diferencia entre la presión alveolar de O2 (PAO2) menos la PaO2. En aire ambiente a
nivel del mar (FiO2 21% y Patm de los gases secos de unos 713 mmHg), con presión alveolar de
CO2 (PACO2) de 40 mmHg; la PAO2 resultante es de 150 mmHg menos 40 mmHg, o sea 110
mmHg de PAO2. La PAO2 menos el grado shunt existente (intra y extra pulmonar) es igual a la
PaO2 en la sangre arterial, que en RN es de unos 50-70 mmHg. Es decir que la A−aDO2 en RN es de
50 mmHg, 110 mmHg menos unos 60 mmHg. Si un RN requiere FiO2 de 50% la PAO2 es alrededor
de 350 mmHg y si la PaO2 fuera 60 mmHg, el A−aDO2 es 300-60 = 240 mmHg. Cuanto más alta la
diferencia entre la PAO2 y la PaO2 mayor es la gravedad de la oxigenación anormal.
Relación de oxígeno arterial a alveolar (a–A): Se calcula dividiendo la PaO2 por la PAO2. La
relación normal en RN es variable y se encuentra entre unos 0,45 (con PaO2 50 mmHg / PAO2 110
mmHg) a unos 0,70 (con PaO2 75 mmHg / PAO2 108 mmHg). Cuanto más baja es dicha relación,
mayor es la gravedad de la alteración de oxigenación en el pulmón. Una relación < 0,22 se ha
utilizado como punto de corte para la administración de surfactante y ≤0,10 se considera como
insuficiencia oxigenatoria grave.
El índice de oxigenación (IO), es otro indicador de la gravedad de la enfermedad pulmonar de uso
frecuente en los RN con insuficiencia respiratoria hipoxémica.
Se calcula de la siguiente manera: IO = [presión media en la vía aérea x FiO2]÷ PaO2 × 100. Hay
que tener mucha cautela si se trata de RN con shunt de derecha a izquierda, como puede ser en
653
ANEXO II. Cuadro 1: Evaluación de la gravedad en patología respiratoria (cont.)
HPPRN o hernia diafragmática de realizarlo usando valores preductales. Se ha utilizado un IO de

más de 15 a 20 como punto de corte para gravedad de la enfermedad e inicio de óxido nítrico o
sildenafil. El IO de ≥25 indica insuficiencia respiratoria hipoxémica grave y un valor de> 40 es
mucho más severo, con indicación de ECMO en muchos centros. El pico del IO puede ser un
predictor independiente del resultado ya que un aumento progresivo del IO acrecienta el riesgo de
muerte. Con hernia diafragmática congénita el IO no elevado en el primer día de vida es uno de los
mejores factores pronósticos de supervivencia.
El índice de saturación de oxígeno es similar al IO, pero sustituye la PaO2 por la SpO2 (preductal)
ISO = [100 × MAP × FiO2] ÷ SpO2
El índice de Kirby o cociente PaO2 / FiO2 expresado en porcentaje, es otra medida que mide
indirectamente la lesión pulmonar y se emplea con mayor frecuencia en RN ventilados y/o con
SDR. Una relación PaO2 / FiO2 normal es de 300 a 500 %. Es más útil cuando la es > 40%. Si este
índice es entre 200-300 % indica una alteración leve del intercambio de gases, con valores entre 100
y 200 % la gravedad es moderada y cuando es < 100 la insuficiencia hipoxémica es severa.
Hernia diafragmática congénita: La gravedad se asocia con el grado de hipoplasia pulmonar. Hay
casos muy leves y todos deberían sobrevivir. En el otro extremo hay RN que tiene hipoplasia
pulmonar de más del 80% y están gravemente enfermos con alta posibilidad de morir. Algunos
índices reportados para evaluar los grados de severidad incluyen evaluación prenatal y postnatal.
Dentro de los prenatales están: a) índice o relación pulmón/cabeza que permite evaluar la gravedad
de la hipoplasia pulmonar comparando el valor observado con el normal esperado para la edad
gestacional; índices bajos (< 1,3) son de peor pronóstico, el grado de herniación del hígado y la
ecocardiografía fetal. Luego del nacimiento históricamente se han considerado varios índices, pero
hoy muchos son de escaso valor predictivo más aún con el uso de ventilación de alta frecuencia,
surfactante y ECMO. Entre ellos están la presión media necesaria en la vía aérea, con peor
pronóstico si > 16-18 cmH2O); el índice de ventilación (IV: presión media en vía aérea x frecuencia
respiratoria, peor pronóstico si > 1.000); la relación del IV con la PaCO2; el índice de ventilación
oxigenación (IVO: PaO2 / IV x 100) con peor pronóstico si < 7-8; el A−aDO2 con peor pronóstico si
> 550-600 mmHg y el IO >40 con peor pronóstico. La SpO2 preductal < 80-85% y la diferencia de
SpO2 pre y post ductal de más de 20% también son de peor pronóstico, igual que PaCO2 > 70
mmHg que no mejora con estrategia ventilatorias adecuadas Por otro lado, la PaCO2 < 45 mmHg es
un indicador de que la ventilación alveolar no es inadecuada y que y que el grado de hipoplasia
pulmonar no es muy severo.
654
Cuadro 2. Parámetros de inicio de VMI-PP según patología

La elección de parámetros adecuados de inicio requiere mucho de ciencia y fisiología y mucho de
arte.
En el último quinquenio una mayor proporción de bebés han sido manejados sin intubación con
ventilación nasal menos invasiva con presión positiva (VNMI-PP). Cada servicio debe tener claras
las indicaciones para ventilar y también para evitar la ventilación, con intubación o tratando de
evitar la intubación. Una vez que se ha considerado necesaria la intubación, la ventilación será
mandatoria intermitente con presión positiva (VMI-PP), con frecuencia VMI-PP sincronizada y con
soporte de presión (SP), en un modo limitado por presión o volumétrico. Algunos servicios eligen
VAF como la modalidad predeterminada para iniciar la ventilación, pero no recomendamos esta
estrategia.
Después de configurar el ventilador para un uso seguro, es necesario elegir los parámetros de
ventilación inicial, y esto se debe basar en edad gestacional, patología de base y su severidad,
fisiopatología pulmonar y las dimensiones descriptas en varios capítulos. Nunca deseamos cometer
errores, pero no es infrecuente cometerlos al iniciar la VMI-PP. Es mejor cometer un error por
defecto (parámetros más bajos que los óptimos para ese RN en ese momento) que cometer un error
por exceso (parámetros excesivos para ese RN en ese momento).
Los ajustes utilizados en la estabilización pueden servir de guía, pero los parámetros iniciales
típicos para la mayoría de los bebés de presión inspiratoria máxima (PIM o PIP), volumen corriente
(Vt), presión positiva al final de la espiración (PEEP), tiempo inspiratorio (Ti), frecuencia
respiratoria (FR), flujo de gas y concentración de oxígeno inhalado (FiO2), estarían dentro de los
siguientes rangos
Parámetros de Inicio de VMI-PP PIM Vt PEEP Ti FR SP Flujo
según RN y Patología cmH2O ml/kg cmH2O seg x min litros
RN muy prematuro (< 27 semanas, 12-14 2,5-4 6 0,22-0,30 18-24 4 6-8
con SDR)
RN prematuro (27-31 semanas, con 14-16 2,5-5 6 0,25-0,30 18-24 6 6-8
SDR)
RN prematuro (32-34 semanas, con 16-18 3-5 6 0,25-0,30 18-24 6 6-8
SDR)
RN con apnea severa 14-18 4-5,5 6 0,30-0,45 24-30 6 6-8
RN con meconio 18-26 4,5-6 6 0,40-0,55 30-40 8 6-8
RN con hipertensión pulmonar 18-26 4-6 6 0,30-0,40 25-35 6-8 6-8
Distensión abdominal, hemorragia 20-28 5-7 8-10 0,40 30-40 6-8 6-8
pulmonar
Hernia diafragmática congénita 20-24 5-6 6 0,3 40-50 6-8 6-8
Hipoplasia pulmonar 16-20 3-4 6 0,2-0,3 50-65 6 7-8
FiO2: se basará en el valor de la SpO2 con las intenciones de tratamiento descriptas en este libro para
evitar hipoxemia e hiperoxemia. Siempre que se requiera FiO2 > 45-50% hay que considerar
aumentar la presión media de la vía aérea (Paw) aumentando según corresponda la PIM, el PEEP, el
Ti y/o el flujo
Se puede lograr un enfoque práctico para brindar una ventilación óptima para cada RN individual
haciendo cinco o seis preguntas. Luego, y de acuerdo a cambios en el curso clínico, las preguntas
655
ANEXO II. Cuadro 2. Parámetros de inicio de VMI-PP según patología (cont)
necesitan ser revisadas y sus respuestas modificadas (Ver cuadro 3.) Las preguntas a formularnos y
responder son:
¿Requiere el RN una ventilación significativa, por ejemplo, Paw >10 cmH2O; FiO2 >60%? Máxima
atención. No encarnizarse. Medicamentos (surfactante, ONi, sedación), considerar VAF si PaCO2 es
elevada.
¿Puede la FR ser “responsabilidad total” del RN? En general no es así y por eso no recomendamos
ventilación asistida y controlada. Una adecuada sincronización de algunas de las respiraciones
espontáneas del RN suele ser más fisiológico y útil. En general con FR de 25-30 por minuto.
¿Están los pulmones bien inflados, con buen reclutamiento alveolar? Revea PEEP y PIM
¿Está el RN estable y/o mejorando? Descender parámetros sin demoras innecesarias.
¿Es la pérdida de aire peri-tubo < 40%? Si fuera mayor, ver posible causa (conexiones, posición de
cuello y cabeza). Considerar raramente la necesidad de cambiar el tubo.
656
Cuadro 3. Evaluación de parámetros de VMI-PP según evolución

La elección cómo se deben ir modificando de los parámetros de la VMI-PP según la evolución clínica
requiere de mucha atención los 1440 minutos del día, del conocimiento de la fisiología y mecánica
respiratoria y de conocer muy bien a cada RN individual, y sus cambios a cada momento.
Con evolución desfavorable y empeoramiento respiratorio, hay que aumentar los parámetros de la VMI-
PP sin demoras, anticipando los potenciales problemas.
Los ajustes o aumentos mencionados en la tabla a continuación pueden servir como guía pero
obviamente no son universales.
Parámetros de VMI-PP según PIM Vt PEEP Ti FR SP Flujo
evolución cmH2O ml/kg cmH2O seg x min cmH2O litros
RN muy prematuro SDR agravado 14-20 3-5 6-8 0,3-0,4 20-35 5 6-8
RN prematuro SDR agravado 16-22 3-5 6-8 0,3-0,4 25-40 6 6-8
RN con meconio agravado * 22-30 5-6 6-7 0,5-0,6 40-55 8 6-8
RN con hipertensión pulmonar * 22-30 5-6 6 0,3-0,4 35-50 6-8 6-8
Hemorragia pulmonar * 22-30 5-7 9-12 0,40 30-40 8 6-8
Distensión abdominal * 22-30 5-7 8-10 0,5 30-45 6-8 6-8
Hernia diafragmática congénita* 20-24 5-6 6 0,3 40-50 6-8 6-8
Hipoplasia pulmonar* 20-24 4-5 6-7 0,3 60-70 6 6-8
La FiO2: se basará en el valor de la SpO2 con las intenciones de tratamiento descriptas en este libro para
evitar hipoxemia e hiperoxemia. Intentar por todos los medios no administrar FiO2 de 100%
Con empeoramiento clínico, aumento de requerimientos, Paw >12 cmH2O y FiO2 >60%: Máxima
atención y considerar aumentar la Paw, aumentando según corresponda la PIM, el PEEP, el Ti y/o el
flujo. En algunos casos severos se requiere PEEP alto, de 10-12 cmH2O para mantener reclutados los
alvéolos.
No es infrecuente tener que recurrir a VAF en las condiciones marcadas con *. Considerar VAF si la
PaCO2 es elevada con altos requerimientos de parámetros del respirador en VMI-PP o si hubiera
hipoxemia refractaria con FiO2 >70-75% y elevada Paw. Para los parámetros de VAF, ver los capítulos
correspondientes.
Medicamentos según necesidad e indicación (surfactante, ONi, sildenafil, sedación, NO parálisis).
Las cinco o seis preguntas mencionadas en el cuadro 2 deben ser evaluadas con frecuencia a lo largo de
las horas y días en cada RN en VMI-PP.
Afortunadamente, la mayoría de las veces la evolución es favorable y los RN mejoran a lo largo de las
horas o días. Al entrar en la fase de retiro de la VMI-PP sincronizada, el modo de ventilación con
objetivo de volumen y SP puede permitir que los bebés determinen su propio patrón respiratorio con una
mejor sincronía y con un Paw más baja, mientras se va descendiendo progresivamente la FR. Es
esencial recordar que cuanto menor sea la FR utilizada menor será la cantidad de veces que se “golpea”
a la vía aérea y a los alvéolos. Por ejemplo, si con una FR de 30 por minuto la PaCO2 es 45 mmHg se
está “golpeando” 43.200 veces por día (30 veces por minuto por 1.440 minutos en el día). Un descenso
de la FR a 26 por minuto podría afectar poco o nada la ventilación alveolar, y la PaCO2 mantenerse
cercana a 45 mmHg, pero la cantidad de golpes habrá bajado significativamente a 37.440 veces por día.
En el modo ventilatorio volumétrico con “garantía” de volumen, la PIM necesaria para la entrega del Vt
elegido va a ir descendiendo progresivamente al mejorar la patología pulmonar. Aquí también, por los
657
ANEXO II. Cuadro 3. Evaluación de los parámetros de VMI-PP según evolución (cont.)
mismos motivos, hay que ir descendiendo la FR progresivamente hasta 6-12 por minutos y luego
extubar.
Si es necesario, post extubación se utilizará una etapa de ventilación nasal menos invasiva con presión
positiva (ver capítulos correspondientes).
En el modo asistido y controlado, el retiro del respirador se realiza descendiendo la PIM o el Vt (NO la
FR).
658
Cuadro 4. Displasia Broncopulmonar (DBP) Severa

En la base de datos de la RED SIBEN 24% niños han sufrido DBP entre 2017 y 2022. Algunos
presentan la forma severa o la “súper severa”. Los RN con BPD severa que están con VMI-PP a las
36 semanas, un criterio propuesto en algunas definiciones más nuevas de DBP, tienen un riesgo
significativamente mayor de mortalidad hospitalaria y los que sobreviven tienen un riesgo
significativamente mayor de requerir traqueostomía y/o gastrostomía.
Individualizar el cuidado con un enfoque integral e interdisciplinario, avanzando al ritmo del bebé.
Hacerlo, acorta la estancia hospitalaria y da lugar a mejores resultados del desarrollo neurológico,
menos reingresos y una mejor supervivencia. Es imprescindible combinar los cuidados intensivos
con ventilación adecuada junto un enfoque en el neurodesarrollo, incluyendo: comodidad, desarro-
llo y el juego del bebé, en lugar de mucha sedación; abordar las necesidades médicas, nutri-
cionales, y sociales del bebé, involucrar a los padres en los cuidados; minimizar estímulos no-
civos y maximizar estímulos positivos.
El suministro de oxígeno óptimo a los tejidos depende del gasto cardíaco y del contenido arterial de
oxígeno. La oxigenación tisular depende más de la concentración de Hb que de la PaO2.
OPTIMIZACIÓN PULMONAR OPTIMIZACIÓN CARDIOVASCULAR
* Medidas de prevención, son múltiples y están Ecocardiograma, presión arterial
descriptas en este libro. Corticoides prenatales SÍ. * Puede haber cor pulmonar, disfunción ventricular
NO corticoides postnatales. Balance hídrico negativo. derecha y resistencia vascular pulmonar elevada.
Siempre ventilar con PEEP suficiente. Evitar el tubo * Puede haber hipertensión pulmonar.
endotraqueal y usar ventilación nasal cada vez que * Si hubiera un foramen oval con shunt de izquierda a
sea posible. Cierre oportuno del ductus arterioso. derecha ¿comunicación interauricular?: Se recomien-
* Una vez establecida la DBP severa o “súper da cerrarlo quirúrgicamente.
severa”, la inflación pulmonar óptima en inspiración * Si el ductus arterioso sigue abierto con shunt de
es un objetivo de la terapia. También lo es el PEEP derecha a izquierda hay que evaluar cautamente la
“alto” (8-10 cmH2O) para mantener la vía aérea necesidad de cierre quirúrgico, asegurándose que no
abierta y prevenir su colapso. se vaya a sobrecargar agudamente al ventrículo
* Usar VMI-PP sincronizada con soporte de presión derecho.
y FR “baja”: 12-20/min, y bajarla muy lentamente, * Si el ductus arterioso sigue abierto, pero con shunt
1-2 por minuto cada 2-3 días, aún con PaCO2 de de izquierda a derecha hay que cerrarlo cuanto antes
55-60 mmHg. Tolerar PaCO2 de 55-60 mmHg sin para evitar enfermedad alveolar y vascular pulmonar
subir FR. (NO usar ventilación asistida y controlada. progresiva.
Esto usa la FR del RN, que suele ser muy elevada, a * Pueden tener hipertensión arterial sistémica
veces). Ti 0,5-0,8 seg. Vt alto: 8-12 ml/kg (PIM * Mantener contenido arterial de oxígeno suficiente.
20-28 cmH2O). * Transfundir glóbulos rojos si Hb es < 12-14 g/dl si
* FiO2 para SpO2 91-96%. Descender la FiO2 lenta y se sospecha hipovolemia.
progresivamente - pero activamente- de 1-2%. * Evitar la alcalosis y la acidosis
* “Curva de shunt fijo”. Dentro de ciertos valores de pH arterial mínimo de 7,25 (más alto en RN grave-
FiO2, modificaciones amplias de la FiO2 no producen mente enfermos).
modificación en la SpO2. EJEMPLO: FiO2 50% a Alcalosis con hipocloremia, hipokalemia y exceso de
60%, la SpO2 se mantiene “fija” entre 93-94%. Con base elevado es iatrogenia pura, por uso de furosemi-
FiO2 48%, se produce desaturación; con FiO2 63%, la da. Se asocia con más hipoventilación y más
SpO2 sube a > 96%. A veces el “shunt fijo” es similar hipercarbia y necesidad de respirador.
a una cardiopatía cianótica:
a SpO2 no cambia con FiO2 30%-100% y labilidad
con FiO2 < 30%.
Ver caso clínico para VAF en RN con DBP “súper
severa” y retención de PaCO2.
659
ANEXO II. Cuadro 4. Displasia Broncopulmonar (DBP) Severa (cont)
NUTRICIÓN. Es esencial el balance energético proteico positivo para el crecimiento corporal,

cerebral y la reparación alveolar. Mantener ingesta de líquido < 150-160 ml/kg, con 4-4,5 g/kg de
proteína y 130-140 cal/kg día. Vitaminas y minerales.
MEDICAMENTOS Sildenafil si hay hipertensión pulmonar. NO corticoides, NO furosemida.
Para hipertensión arterial: eliminar causas iatrogénicas. NO uso crónico de betabloqueantes.
Hidralazina (1,3mg/kg/día). Enalapril oral (0,5mg/kg/día) no antes de las 44 semanas de edad
corregida. NEURODESARROLLO (ver antes)
Referencia: VIII Consenso clínico SIBEN Displasia Broncopulmonar – Año 2016
660
Cuadro 5. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPP-RN)

Condición muy variada, lábil y cambiante que presenta un desafío para el manejo clínico.
Individualizar en forma interdisciplinaria. Para la estabilización oportuna y efectiva de esta
enfermedad es fundamental dirigir el tratamiento a la etiología y fisiopatología subyacentes. “Dar
un paso atrás” para pensar en la fisiopatología subyacente de cada RN individual. Shunt de derecha
a izquierda a través de foramen y/o ductus. Regurgitación tricuspídea.
El suministro óptimo de oxígeno a los tejidos depende del gasto cardíaco y del contenido arterial de
oxígeno. La oxigenación tisular depende más de la concentración de Hb que de la PaO2. Los
estudios en animales muestran que la hipoxemia produce vasoconstricción pulmonar y la
normoxemia reduce la RVP, pero la hiperoxemia no aumenta la vasodilatación pulmonar. Una PaO2
< 45 mmHg da como resultado un aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP); mantener la
PaO2 > 80 mmHg no da como resultado ninguna disminución adicional en la RVP. Mantener la
SpO2 preductal en alrededor de 95% parece maximizar la disminución en RVP. Asimismo, la
ventilación con oxígeno al 100% en corderos con HPPRN evita el aumento posnatal normal de la
expresión de eNOS en las arterias pulmonares y aumenta la actividad de la PDE5, agravando la
RVP. Por lo tanto, es crítico evitar tanto la hiperoxia como la hipoxia y minimizar la estimulación.
La sedación puede mejorar la estabilidad cardiopulmonar y disminuir el dolor y la incomodidad
(fentanilo, morfina; NO midazolam). NO parálisis muscular. Ventilación de alta frecuencia (VAF)
con hipoxemia/hipercarbia refractarias.
OPTIMIZACIÓN PULMONAR OPTIMIZACIÓN CARDIOVASCULAR
*Radiografía de tórax cuanto antes y cuantas veces Ecocardiograma: resistencia vascular pulmonar,
sea necesario para detectar etiología subyacente y anatomía vascular y estructura y función cardíacas
evaluar el grado de inflación pulmonar *Foramen oval y/o conducto arterioso permeable
¿con shunt de derecha a izquierda o bidireccional?
*La inflación pulmonar óptima en radiografía de
*Septum interventricular ¿aplanado o
tórax inspiratoria es hasta la 8ª–9ª costillas
"abombado” hacia la izquierda? (¿obstruye tracto
posteriores y disminuye la RVP. Evitar hiper e hipo de salida?)
inflación pulmonar. ECO pulmonar puede ser de gran *¿Disfunción ventricular (derecha y/o izquierda)?
utilidad. *Presión sistólica de la arteria pulmonar o
*VAF para RN con neumonía congénita y cuando la ventrículo derecho: ¿< que presión sistémica?
inflación pulmonar es inadecuada a pesar de paráme- ¿igual a sistémica? ¿supra sistémica?
tros de ventilación convencional potencialmente *La presión arterial media adecuada es un
peligrosos objetivo
*Surfactante para reducir la necesidad de ECMO. *NO buscar una presión arterial sistémica
superior a la presión pulmonar para revertir el
*Suficiente oxígeno para satisfacer las necesidades
shunt ductal de derecha a izquierda y mejorar las
metabólicas del lecho tisular local
saturaciones.
*Objetivos de saturación preductal 92 - 97% * Objetivo normal para la edad; 45-55 mmHg
*Descender activamente la FiO2 cuando se exceda * Para hipoperfusión o hipotensión: bolo lento de
ese rango solución salina normal de 10 ml/kg
*Niveles normales de PaCO2. No hiperventilar. * Mantener contenido arterial de oxígeno
*Evitar alcalosis y acidosis; pH arterial mínimo de suficiente. Transfundir glóbulos rojos si Hb es <
7,25 a 7,3 (más alto en RN gravemente enfermo) 12-14 g/dl o si se sospecha hipovolemia. Evitar
poliglobulia.
661
ANEXO II. Cuadro 5. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPP-RN) (cont.)
Medicamentos: Con IO >15-20: Sildenafil oral: 1-2 mg/kg/dosis c/6 h. (Si hubiera EV: 0.4 mg/kg
durante 3 horas, con mantenimiento de 1.6 mg/kg/día) o ONi 20 ppm. Para los RN que responden:
disminuir FiO2 hasta 60%. Para los que no responden, retirar ONi lentamente. Dopamina:
cardiotónico más frecuentemente usado. Con disfunción ventricular izquierda e hipertensión venosa
pulmonar: contraindicado el ONi. Milrinona después de estabilizar la presión arterial (0.125-0.5
mcg/kg/min). Epinefrina: 0,02-0,3 mcg/kg/min. NO con taquicardia > 160 lpm. Agregar otra droga
si se requiere > 0.1. Se ha reportado uso de Iloprost y vasopresina en dosis bajas, pero no deben
usarse de rutina. Si la respuesta es inadecuada y el RN está grave, considerar hidrocortisona (EV,
IM) cada 6 horas (2 mg/kg primera dosis; 1 mg/kg cada 6 h). Lleva varias horas observar un efecto
después de la primera dosis. Para disfunción ventricular derecha severa: Prostaglandina PGE1
0,015-0,025 mcg/kg/min, aumenta shunt de derecha a izquierda y puede ocasionar descenso de
SpO2 postductal. Reevaluaciones constantes con retroalimentación clínica basada en la
monitorización continua y laboratorio, pH, gases, ecocardiograma y radiografía de tórax (o ECO
pulmonar). Evitar disminuciones rápidas, ya que pueden provocar una descompensación aguda. Las
indicaciones de ECMO son: IO> 40 por 4-6 horas; IO >25-30 por 12-24 horas, hipotensión
resistente a vasopresores o acidosis láctica.
662
Cuadro 6: Hipotensión
¿Qué es hipotensión neonatal? ¿Cómo se define o diagnostica normotensión en el recién nacido
(RN)? ¿Hay algún rango de presión arterial (PA) que asegure una perfusión adecuada a los
órganos?
La duda es el nombre de la inteligencia, dijo Jorge Luis Borges.
El rango fisiológico “normal” de PA o normotensión no es fácil de definir en RN pretérmino
(RNPt). Las publicaciones tienen varias limitaciones e incluyen mediciones de PA invasiva y no
invasiva y muestras con niños de peso adecuado y de bajo peso para la edad gestacional (EG).
La PA depende de la EG, del peso al nacer (PN), de la edad postnatal (EP), de los fármacos o
tóxicos maternos y de la vía del parto, entre otros. Varía en proporción directa al PN y la EG, de tal
forma que los RN de bajo peso tienen menor PA que los de peso adecuado a igual EG, lo que
convierte al PN es un factor independiente de la madurez del RN. La EG explica en mayor medida
la variabilidad de la PA media (PAM) observada en las primeras 24 horas de vida en RNPt, con un
incremento de 1,4 mmHg por cada semana de EG (desde PAM de 27±4 mmHg a las 24-25 semanas
de EG hasta 39±7 mmHg a las 32-33 semanas de EG). En cambio, el PN explica en mayor medida
la variabilidad observada entre las 24 a 72 horas de vida, con un incremento de 1 mmHg por cada
100 g de peso adicional. Como se puede ver, precisar la normalidad resulta complejo, dado que el
rango fisiológico normal de PA, definido como la presencia de flujo sanguíneo orgánico normal, es
desconocido tanto en el RNPt como en el RN de término (RNT).
Se acepta que PAM normal para RNPt < 1500g en el primer día de vida es la EG en semanas.
Es decir que si un RNPt de 27 semanas tiene PAM de 24-26 mmHg estaría hipotenso.
¿Qué pasa en los días y semanas siguientes? Para el tercer día de vida, casi 90% de los RNPt
tendrán una PAM ≥ 30 mmHg. Por otro lado, la PAM en RNT es de alrededor de 35-40 mmHg en
el primer día y ≥ 50 mmHg hacia el tercer día de vida. Hay muchas curvas publicadas. Ninguna es
perfecta, pero es conveniente elegir una de ellas para usar como referencia en su UCIN
Si bien la PA depende de factores fisiológicos (como retorno venoso, frecuencia cardíaca,
volumen sistólico, resistencia vascular periférica), y de factores físicos (como volemia y
„compliance‟ o distensibilidad arterial), el valor de PA TAMBIÉN DEPENDE DEL
MÉTODO UTILIZADO PARA SU MEDICIÓN. Al medir la PA, se debe asegurar que la cuna
radiante o incubadora estén perfectamente horizontales. Su inclinación (en un sentido u otro)
altera la relación del sensor o manguito con la aurícula derecha y dará valores falsamente altos o
bajos, según el caso. El método no invasivo tiene más potencial de inexactitud: tamaño del
“manguito”, extremidad elegida, algoritmo del equipo utilizado (especificidad, sensibilidad y
sesgo). El método invasivo, en general de un catéter en arteria umbilical, es inexacto si el
transductor/sensor no están a la altura de aurícula derecha y si hay micro coágulos o microburbujas.
POR TODO LO ANTERIOR: SIMPRE DUDAR. NO ACTUAR POR UN VALOR DE PA.
Ahora … ya no hay más dudas y el RN tiene realmente hipotensión. Hipotensión no es igual
a shock ni a hipoperfusión. Y puede haber shock e hipoperfusión sin hipotensión. Pero ahora se
trata verdaderamente de hipotensión y hay que iniciar algún tratamiento. ¿Cuál es su causa?
¿Cómo hay que tratar la hipotensión verdadera?
Hipotensión por:
 Ventilación mandatoria intermitente (VMI) o de alta frecuencia (VAF) con presión media alta:
mejorar los parámetros del respirador y se mejora la hipotensión.

 DAP hemodinámicamente significativo (descenso de PA diastólica y aumento de la presión
663
ANEXO II. Cuadro 6: Hipotensión (cont)
diferencial o del pulso): cerrar DAP y se mejora la hipotensión.

 Hipocarbia: corregir los parámetros del respirador y la PaCO2 y se mejora la hipotensión.
 Hipermagnesemia: dar calcio.
 Hemorragia: transfusión de glóbulos rojos, según severidad administrar 15-30 (o más) ml/kg en
40-60 minutos.
 Expansiones de volumen: No son superiores a inotrópicos, salvo en hipovolemia. Administrar
pequeños volúmenes de solución fisiológica 5-7 ml/kg durante 10-20 minutos y repetir 3-4 veces
en 60 minutos, observando respuesta. NO albúmina y NO plasma.
 Mala contractilidad miocárdica. Drogas: Dopamina, Dobutamina, Adrenalina, Hidrocortisona.
Muy extenso para este cuadro. Ver NEOFARMA SIBEN.

Conclusión: si se va a considerar usar una droga, hay que dudar, evaluar y re-evaluar,
verificando muy bien la dosis a administrar y la respuesta clínica.
664
Cuadro 7: Sedación y analgesia en intubación endotraqueal programada

La intubación endotraqueal (IE) consiste en introducir un tubo en la tráquea del recién nacido (RN)
a través de las vías respiratorias altas y proporcionar una vía respiratoria artificial definitiva.
La IE suele ser un procedimiento de urgencia, tanto en la sala de partos como en la unidad de
cuidados intensivos neonatales (UCIN), aunque en ésta última no siempre es de urgencia. Su
correcta técnica requiere de un adiestramiento muy riguroso y una imprescindible supervisión.
Los RN que ingresan UCIN, se someten a múltiples procedimientos dolorosos y a estímulos
estresantes. Existe evidencia clínica convincente del impacto adverso del dolor y el estrés neonatal
durante los periodos de inmadurez fisiológica.
La pre-medicación durante la intubación programada se ha convertido en una práctica cada vez más
generalizada, lo que no quiere decir que sea lo correcto. Es un tema muy controvertido y por ello
consideramos que se debe ser muy cauto antes de generalizar esta práctica.
Como se ha dicho en otras áreas de la neonatología, muchas causas de nuevos problemas son las
propuestas soluciones.
Es cierto que hay estímulos nocivos durante la IE que pueden producirse con la hoja del
laringoscopio o con la inserción del tubo endotraqueal. Por ello, el procedimiento debe ser realizado
con confort, habilidad, destreza y máxima rapidez.
Los efectos agudos a corto plazo de analgésicos y sedantes sobre la relajación de la mandíbula, las
cuerdas vocales, inhibición de reflejos laríngeos y faríngeos, el tiempo que lleva intubar con éxito,
la bradicardia, la desaturación y el dolor han sido estudiados. Son todos resultados a corto plazo.
Sin embargo, no se reportan suficientes estudios con beneficios a largo plazo y son muchas las
preocupaciones de los efectos adversos de muchas de las drogas propuestas.
En forma aguda estos tratamientos presentan riesgo de hipoxia severa, de alteraciones de la
oxigenación cerebral y del EEG integrado por amplitud, así como severa rigidez muscular. A largo
plazo existe la posibilidad de efectos potencialmente serios negativos sobre el cerebro en desarrollo
de algunas drogas propuestas, como el midazolam. Esta droga también se asoció con mayor
frecuencia de necesidad de reanimación cardio-pulmonar cuando se usó como pre-medicación. La
literatura muestra que existen suficientes datos que no pueden ser ignorados por ningún clínico,
sobre neuro-apoptosis y sinaptogénesis alterada luego de la exposición a analgésicos-sedantes.
Antes de usar drogas para pre medicación en la intubación endotraqueal debemos tener presente que
hay medicamentos "preferidos" (muy pocos o ninguno), y otros que son "aceptables", "no
recomendados" y "no descritos". (Ver NEOFARMA SIBEN).
Algunos medicamentos reportados para IE electiva, proporcionan una sedación y relajación
neuromuscular pasajera durante la intervención y suprimen reflejos vegetativos, lo que puede ser
nocivo a largo plazo. Las drogas potentes que se han reportado incluyen: ketamina, fentanilo,
paralizantes (relajantes) neuromusculares, succinilcolina, rocuronio y vecuronio que se han
asociado con daño al cerebro en desarrollo, de por lo menos, 24 horas de duración, y con aumento
del riesgo de secuelas permanentes.
Opiáceos: La morfina parece no reducir la aparición de hipoxia grave con bradicardia durante la
intubación, en comparación con el placebo, probablemente debido al retraso en el inicio de la
acción. Es probable que el fentanilo sea más efectivo debido al inicio de acción más rápido. Otros
agentes más nuevos que actúan aún más rápido también pueden ser más efectivos. Un ejemplo de
dicho agente es el remifentanilo, que en sujetos mayores tiene un inicio de acción en segundos y
una duración de solo unos minutos. Se dispone de datos limitados de farmacocinética y
665
ANEXO II:.Cuadro 7: Sedación y analgesia en intubación endotraqueal programada (cont)
farmacodinámica neonatal para la morfina y el fentanilo, pero se dispone de muchos menos para el
remifentanilo.
Propofol: se comparó el uso de propofol con morfina, atropina y succinilcolina para la intubación
de RN. La intubación fue más rápida, las saturaciones de oxígeno se mantuvieron mejor y el tiempo
de recuperación fue más corto en el grupo de propofol. El propofol es un agente hipnótico sin efecto
analgésico por lo que puede ser necesaria la combinación de propofol con un analgésico como un
opioide. Los datos farmacocinéticos limitados muestran una variabilidad extrema en el
aclaramiento, se requiere de altas dosis para producir el efecto con tasas elevadas de hipotensión
como complicación aguda. Obviamente, los RN que reciben atropina tendrán menos bradicardia.
No se ha demostrado su beneficio. Además, la atropina tiene muchos otros efectos potencialmente
deletéreos, muy extensos para este cuadro. No recomendamos su uso.
Midazolam: Los sedantes no analgésicos, por definición, no reducen el dolor y, por lo tanto, es
inapropiado su uso exclusivo para la intubación. El midazolam parece ser el medicamento más
utilizado en esta categoría. No se ha demostrado que reduzca los cambios fisiológicos de la
intubación y se ha asociado con efectos adversos graves durante la intubación. Causa hipotensión,
disminución del gasto cardíaco y disminución de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral, tiene
una cinética variable con una vida media que puede exceder las 22 h y, cuando se usa como una
infusión prolongada, se ha asociado con un aumento de los resultados neurológicos adversos. El
midazolam no debe usarse para la IE en el RN y tampoco para ningún otro procedimiento en RN.
Lo consideramos como un "veneno” neonatal.
Conclusión: si se va a considerar usar una droga, hay que evaluar y re-evaluar. Tal vez las únicas a
considerar cuando se considere imprescindible son fentanilo y morfina, una dosis unos minutos
antes del procedimiento y verificando muy bien la dosis a administrar.
Nunca utilizar: barbitúricos, benzodiacepinas, midazolan, ketamina, propofol, agentes paralizantes y
atropina.
La combinación de contención, arropamiento, sucrosa, un ambiente sin ruido y sin alta intensidad
de luz en la cara del RN agregado a un procedimiento con habilidad, destreza y máxima rapidez es
lo más efectivo y con menor efectos adversos.
666
Cuadro 8: Cuidados de la madre y la familia

Desde 1982 que repito y repito que “los padres no son visita”. No hay que someter a la madre a
“horarios de visita”. Entro a una UCIN y veo (con mis ojos) los últimos “mejores” respiradores y
equipos y monitores. Que espectacular dicen algunos. Miro más y no veo una sola madre. Lo
esencial se ve con el corazón nos dijo El Principito. Pregunto y me responden: “no ahora no, pero
luego en los horarios de visita se llena de mamás”.
En mi primer libro neonatal publicado en idioma español en 1987 escribí que una UCIN no es
solamente un lugar con complejo equipamiento. Es una idea, una actitud mental, un compromiso,
una dedicación que no se ve con los ojos. La ventilación neonatal adecuada no es solamente
conocer fisiología, las dimensiones ventilatorias y los respiradores. Es también empatía,
sentimiento, escuchar a la madre, acompañar.
Comunicación: Es esencial no confundir a los padres. Es esencial que no hable uno y diga algo y al
día siguiente venga otro y diga algo diferente. Es esencial que enfermería mantenga un nivel de
información y comunicación coherente y uniforme. Es esencial que haya continuidad en los planes
y en los cuidados y que esto se trasmita con claridad a los padres. No hacerlo es aumentar
iatrogénicamente el “tamaño del pozo o agujero” donde ya se encuentran sumergidos al tener una
hijita o hijito gravemente enfermo.
Es esencial que no se hable ni se dé información a los padres “de arriba para abajo”, desde una
supuesta posición de superioridad por lo que hemos estudiado y lo que sabemos. No son los padres
los que tienen que escuchar “cuanto sabemos”. Si somos humanos, hablémosles más de su bebé y
no tanto de la enfermedad, de los parámetros del respirador, de los resultados de laboratorio, de los
monitores.
Es esencial reconocer el nivel de comprensión de los padres y asegurarse que han comprendido lo
que se les ha dicho. Es esencial además de hablar, escuchar.
Derechos: Tener siempre presente los derechos de los padres, que son muchos. Por ejemplo, que
puedan preguntar sin restricciones, llamar a consultores, acceder a la historia clínica y a los estudios
de sus hijos, entre tantos otros.
Piel a piel: cuando se le dice a una madre “esperemos dos o tres días más para que esté más estable
antes de hacer piel a piel” ¿Qué estamos diciendo? Desde antes de 1978 que he visto piel a piel
madre-bebé con el bebé gravemente enfermo con ventilación mecánica. Es posible. Es necesario. Es
esencial. Mejora la función ventilatoria. Mejora el futuro de la madre y de su bebé. Hacerlo con
cuidado, pero hacerlo. Respetar el pedido de la madre. A las madres que no lo soliciten, estimular
sin presiones a puedan llegar a hacer piel a piel.
Espacio para la madre al lado de su bebé. Suficiente mobiliario para permitir que la madre o el
padre permanezcan sentados, reclinados o completamente recostados al lado de su bebé, de forma
confortable.
Espacio familiar adecuado para cuando la madre o familiar decida “tomarse un respiro”. NO es una
“sala de espera” hasta que se abra el “horario de visitas”.
Privacidad: Provisión para privacidad visual para cada bebé individual con su madre o familia
cuando sea necesario o conveniente. Siempre privacidad del habla, de la información y de las
comunicaciones.
Habitación individual: decidir si se puede tener algunas habitaciones “unifamiliares” para satisfacer
las necesidades de los padres que desean quedarse 24 horas con sus bebés, cuando están gravemente
enfermos o cuando están a unos pocos días, finalmente, de poder irse a casa.
667
ANEXO II.Cuadro 8: Cuidados de la madre y la familia (cont)
Ralph Waldo Emerson dijo: “El propósito de la vida no es ser feliz. Es ser útil, ser honorable, ser
compasivo”. Podríamos parafrasear y decirnos que los objetivos de la ventilación mecánica
neonatal son muchos, pero no puede faltar ser útiles y compasivos con las madres.
La madre Teresa de Calcuta, citando al escritor indio Rabindranath Tagore: “Quien no vive para
servir, no sirve para vivir”. Servir es estar al servicio de los demás, pero de verdad, sin excusas.
Escuchar a la madre y ayudarla en lo que esté en nuestras manos debiera ser nuestra meta.
Parafraseando, podríamos decirnos: quien no ventila bebés para servir a la madre y la familia no
sirve para ventilar bebés.
668
ÍNDICE ANALÍTICO
A alveologénesis 19
abordaje no farmacológico 345 ambulancia de traslado 568
accidente cerebro vascular 317 aminofilina 451
acetaminofén 291 amplitud 29;71;144;179; 191;247;263;298;
355;423;500;511; 528
acidemia 77;83; 428; 446 458;504;515
analgésicos 7;344;377;467; 570
acidosis 24;77;109; 111; 165; 242; 375; 386; 396;
411; 458; 465; 478; 499;504; 512;582 análisis causa raíz 623
acidosis metabólica 80; 173;179;182; 385; 411; Andreas Vesalius 8
478;521;564
anemia 40;60;84;159;177; 270;283;294;332;
acidosis respiratoria 85;111;169;478; 499 397;407;444;504; 525;549
acinos definitivos 18 anemómetro 129;192
acinos primitivos 18 anillo vascular 221;324
acondicionamiento gases inspirados 69; 369;491 anillos vasculares 324
acondicionar los gases 70;363 anión gap 83
actividad eléctrica del diafragma 137;149:198 anión restante 83
adenosín monofosfato cíclico 426; 445;449 anomalías renales 541
adenovirus 488; 581 anticoagulación 589
adrenalina 462; 472; 484; 516; 521 anticolinérgicos 458
agenesia bronquial y pulmonar 541 apnea 24; 31; 40; 98; 584;103;108;126; 138; 162;
170; 176; 189;214;235;278; 319;346;351;385;
agenesia pulmonar 266; 541
411; 456; 473;481; 489; 496;514;525; 555; 570;
albuterol 457; 461;583 582;600
alcalemia 77;504 apnea central 149; 526
alcalinización 504;551 apnea del prematuro 165;449;526
alcalosis 77;428; 442; 500 apnea mixta 3;527
alcalosis metabólica 80;240;332; 506; 534 apnea obstructiva 31;278;526
alcalosis respiratoria 78;182;500 apoyo ventilatorio 14, 75; 100;158; 527; 583; 609;
alimentación enteral 384;490;546 616; 619; 635
alteración ventricular izquierda 405 arteria pulmonar 6;24; 35; 49; 16; 249; 309; 369
394; 419; 427; 436;443;507
altitud 51;56;77;230
asfixia perinatal 157; 283;513
alto flujo 12;41;69;73;100;116; 160;163;170;196;
332;364;499;515; 534;545;566;576; 584;613 asincronía 11; 116; 130; 214; 302
altura sobre el nivel del mar 56 asincronía en el flujo 217

asincronía en la finalización de la inspiración 217
669
ÍNDICE ANALÍTICO
asincronía espiratoria 217 broncodilatadores 30;455;461;534; 584; 612

asistencia ventilatoria ajustada neuralmente broncoscopía 276; 324; 490; 521; 542
113;137;149;198
broncoscopía flexible 279
aspiración endotraqueal 93;305;490;495
broncoscopía rígida 278
atelectrauma 181;297
bronquiolitis 45; 103; 110; 162; 167; 217;236;
atresia de coanas 115;177;277 264; 462; 581
atripina 456 bucle de flujo/volumen 218
autociclado 216 bucle de presión/volumen 218
autonomía 603 budesonida 329; 458; 484
autotrigger o autodisparo 199;202;216 bulbo raquídeo 32
avión 568
C
B cafeína 170;332;377;409; 442; 449; 456; 473;
baja perfusión 226;568 484; 526; 533;612
balance de líquidos y electrolitos 383 calidad 9; 15;137;223; 311; 319; 340; 343; 356;
359; 373; 473; 489; 526; 538;564; 587; 604; 614;
barotrauma 78;143;297;318; 384; 402;480; 499; 615; 619; 623; 627
506;509;538;544;588; 593
calidad de atención 343; 356; 517; 627
barotrauma/volutrauma 509
calidad de vida 15; 319; 340; 372; 472; 555; 560;
Beer-Lambert 225;281 587; 604; 616
beta-adrenérgicos 457; 584 calidad en la atención en salud 627
betametasona 458;478 calostroterapia 634
bicarbonato 83;240;332;458; 506 cambios en volumen pulmonar 394; 407
biotrauma 234;297;327 cánula nasal alto flujo 75;100; 158; 196; 364;499;
BiPAP 11; 172; 560 534; 545; 567;576
Bi-PAP 173 cánula nasal bajo flujo 73; 98;100; 161; 173; 499;
515
blender 73;100;109;116; 120; 138;158;292; 358;
375;499;514; 623 capacidad antioxidante total 290
bloqueantes neuromusculares 347; 379 capacidad funcional residual 165; 478; 528
bolsa autoinflables 159;187;337;632 capnografía 52; 197; 205; 233; 423
bosentan 339;444 capnograma 236
bradicardia 41; 70;172;176;270; 277;283;302;318; capnometría 236

346; 357; 366;375; 385; 422; 450; 459; 465;490; captopril 541
493; 513; 520; 525
cardiopatías congénitas 166; 176; 249; 307;
bromuro de ipatropio 459;461;484 335;408; 441; 502; 519;545;581;587
bromuro de pancuronio 459 centro de la respiración 32
670
centro neumotáxico 32 contenido de O2 105; 229; 591
cerebro en desarrollo 281; 291;317; 334 contractibilidad cardíaca 442
346;455;463; 473; 616
control automatizado de la FiO2 138; 533
cianosis 60; 98;277; 302; 323; 441; 479; 489
corpulmonale 457;533
537;582
corticoides 169; 317; 326; 332; 369; 394; 409;
ciclo PDCA 629
450; 458; 462; 472; 477; 482; 516; 534; 584
cierre por etapas 576
corticoides prenatales 563; 604; 620; 623; 628
cierre primario 575
CPAP 2; 7; 62; 69; 75; 91; 101; 105; 113; 120;
circuito calefaccionado 365 131; 149; 153;157; 161; 165; 172; 180; 187; 195;
205; 243; 297; 301; 318; 326; 351; 384; 411; 417;
circuito de aspiración cerrado 9; 359; 634
452; 469; 480; 498; 516; 528; 533: 555; 563; 570;
citoquinas 299; 317; 327;363 584; 599; 611;620; 623
Cl dinámica 43 CPAP nasal 13; 91; 113; 140; 151; 158; 169; 172;
Cl estática 43; 211 197; 205; 325; 332; 370; 411; 428; 482; 499; 528;
563; 585; 610
CO2 6; 24; 29; 52; 55; 59; 80; 102; 105; 143; 165;
179; 196; 233; 253;281; 348; 374; 387;395;449; cricotiroidotomía 335
466; 478;506; 559; 564;588 cuidado de confort 474; 604
cociente PaO2/FiO2 61 cuidado paliativo 606
colinérgico 458 cuidado respiratorio 1; 11; 402; 545; 615
colocación de silo 576 cuidados centrados en el neurodesarrollo 597
competencias terapeuta respiratorio 379 curva de presión 39; 213
complejo preBötzinger 32 curva de saturación de Hb 228
compliance 26, 39; 66;107; 121;166;201;211; curva de Starling 389
236; 249;299; 357; 374; 402; 410; 419; 478; 489;
curva de volumen 213
499; 505; 560; 584
curvas respiratorias 212
complicaciones neurológicas 317
componente arterial pulsátil 227; 247;283
D
componente estático 226; 247
Datos 1; 13; 132; 169; 331; 437; 472;495; 526;
compromiso terapeuta respiratorio 379
602; 615; 619; 623; 627
comunicación 330; 357;379; 515; 587; 604; 627;
Datos. Información. Acción 627
634
decúbito prono 48; 93; 115; 351; 356; 376; 634
conexión en Y 76
desaturación de la Hb 229
confort 91;126;151; 162;184; 216; 319; 343; 352;
359; 364; 374; 474; 514; 599; 604; 610; 633 dexametasona 285; 326; 333; 458; 463; 478
constante de tiempo 39;66; 128;203;217;489; 499 dexmetomidina 347
consumo de oxígeno 36; 127; 137; 208;250; 285; diafragma 25; 29; 42; 61; 114; 145; 149; 197; 259;
386; 393; 470; 505 302; 350; 356; 376; 390; 400; 405; 427; 443; 479;
505; 537; 550; 556; 560
contenido arterial de oxígeno 9; 62; 271
671
ÍNDICE ANALÍTICO
diálogos SIBEN 622 ecuación de Henderson-Hasselbach 88

diazepan 345 ecuación del gas alveolar 55; 82
dilemas éticos 511; 599 edema pulmonar 50; 105; 158; 166; 262; 293;
307; 369; 384; 396; 405; 411; 422; 427; 457; 479;
discontinuar el tratamiento instituido 600
505; 520; 549
disfunsión miocárdica 181; 267; 393; 502
efecto Bohr 60; 228; 505
disociación de la Hb 9; 226;
electrocardiograma 129; 253; 271; 305; 503
displasia Broncopulmonar 78; 102; 136; 151;
electroencefalograma de amplitud 283
153; 170; 180; 219; 229; 232; 257; 263; 288; 295;
331; 346; 361; 368; 385; 407; 415; 425; 439; 448; electromiograma 150
456; 470; 520; 525; 531; 536; 539; 554; 579; 627
encefalopatía hipóxica isquémica 176; 233; 292;
dispositivo con pieza en T 75; 119; 185; 372; 468; 325; 513
478; 574; 617; 630
endotelina-1 435; 442; 539
distensibilidad dinámica 26
energía 9; 39; 345; 364; 632
distensibilidad estática 26
enfermedad neuromuscular 555
distensibilidad pulmonar 25; 31; 66; 107; 132;
enfermedad pulmonar crónica 182; 308; 457; 511;
161; 179; 201; 368; 400;
582
diuréticos 85; 165; 307; 377; 409; 454; 482; 503;
enfermedades por radicales de oxígeno en
532; 550; 562;
neonatología 292
doble disparo 215
enfermeras neonatales 14; 456; 472
dolor 7; 248; 283; 341; 355; 373; 379; 419; 465;
enfermería 14; 94; 110; 116; 134; 138; 184; 212;
471; 505; 515; 595; 603; 608; 633;
319; 334; 373; 384; 473; 599; 624
dornasa 457
enfisema pulmonar intersticial 301
doxapram 454
enfisema subcutáneo 301; 339; 509
drenaje postural 353
enterocolitis necrosante 183; 234; 284; 290; 333;
ductus arterioso permeable 7; 84; 164; 247; 272; 370; 384; 414; 517
284; 290; 305; 331; 383; 388; 405; 407; 470; 505;
enterovirus 581
518; 525; 561
epinefrina racémica 325; 462
epoprostenol 444
E
escape de aire 176; 244; 298; 301; 471; 500; 571;
ECMO 61; 305; 383; 425; 434; 439; 487; 498;
585
504; 513; 517; 536; 585
espacio muerto 25; 31; 42; 51; 55; 66; 92;100;
ECMO Veno-arterial 588
109; 143; 162; 195; 211; 235; 339; 402; 478; 584;
ECMO Veno-venoso 588 632
ecocardiografía 251; 263; 267; 388; 435; 439; espacio muerto alveolar 42; 51; 106
501; 550; 562
especies reactivas de oxígeno 57; 98; 289; 446
ecocardiografía funcional 267; 435; 440
espectroscopía de rayos cercana al infrarrojo 62;
ecografía pulmonar 255; 260; 301 281
672
espironolactona 456 fase alveolar 19
estado ácido base 83; 571 fase canalicular 18
estenosis subglótica 169; 177; 279; 324 fase embrionaria 17
estenosis traqueal congénita 279 fase pseudoglandular 18
estoma 335 fase sacular 19
estrés 218; 286; 291; 298; 343; 351; 357; 375; fases del desarrollo pulmonar 18
383; 397; 421; 473; 483; 507; 597; 633
fentanilo 346; 376; 467; 498; 506; 511; 516
estrés oxidativo 57; 98; 120; 189; 229; 284; 289;
fibrosis quística 582
308; 317; 446; 577
filtrado glomerular 413
estridor 265; 277; 321; 328; 331; 496; 516
FiO2 efectiva 99; 115; 158; 161; 189
estridor bifásico 278; 321
fístula broncopleural 183; 279; 512
estridor en RN con encefalopatía hipóxico
isquémica 325 fístula traqueoesofágica 115; 176; 183; 279; 323
estridor espiratorio 321 flujo 10; 26; 30; 39; 51; 65; 71; 73; 100; 107; 105;
estridor inspiratorio 277; 321 flujo inspiratorio 100; 71; 123; 130; 144; 161;
196; 203; 217
ética 1; 18; 29; 40; 49; 469; 513; 601; 615; 619
flujo inspiratorio excesivo 217
ética narrativa 606
flujo pulmonar 6; 79; 166; 307; 400; 408; 503;
evaluación microangiográfica 318
519
evidencia 2; 11; 20; 93; 139; 151; 153; 162; 180;
flujo sanguíneo pulmonar 6; 24; 35; 47; 52; 86;
228; 235; 251; 258; 293; 303; 311; 344; 351; 355;
153; 329; 272; 370; 395; 399; 405; 423; 442; 504
379; 387; 420; 428; 438; 442; 450; 456; 461; 474;
480; 495; 505; 512; 520; 537; 551; 560; 585; 606; flujo sanguíneo en vena cava superior 275
615; 623; 627 flujo sanguíneo renal 413
EXIT 538 flujo sanguíneo sistémico 270; 405
extremada baja edad gestacional 469 fosfodiesterasa tipo 5 426; 435; 442
extubación 127;140; 149; 162; 171; 176; 222; fracaso de la extubación 127; 172; 331; 451
238; 326; 328; 331; 351; 357; 376; 420; 450; 457;
461; 471; 484; 490; 527; 534; 610; 627; 630 frecuencia cardíaca 7; 32; 60; 79; 120; 173; 226;
247; 253; 297; 282; 305; 344; 374; 389; 393; 405;
466; 451; 514; 529; 570; 582
F frecuencia resonante 144; 179
factor de crecimiento del endotelio vascular 297 frecuencia respiratoria 15; 25; 42; 55; 66; 102;
factores morfogénicos 541 107; 116; 120; 131; 136; 143; 150; 184; 189; 191;
202; 216; 235; 318; 332; 344; 358; 374; 384; 394;
falla cardiopulmonar reversible 587
461; 466; 480; 532; 560; 582; 610
falla respiratoria hipoxémica 503; 542
fuga de aire 183; 187; 213; 244; 263; 278; 301;
familia 3; 212; 286; 314; 319; 345; 380; 458; 469; 336
492; 513; 556; 567; 597; 601; 616
función miocárdica 84; 183; 269; 309; 370; 389;
faringe 30; 321; 461; 498; 526 395; 405; 428; 504; 551
673
ÍNDICE ANALÍTICO
furosemida 83; 309; 319; 332; 347; 370; 411; 455; hiato aniónico 83
534; 552; 564
hidrato de cloral 344
futilidad 605
hidroclorotiazida 453
hidrocortisona 453
G
hidrops fetalis 537; 539
gases en sangre 6; 67; 77; 107; 131; 179; 234;
hidrops no inmune 544
358; 380; 389; 514; 583; 593; 633
hipercarbia 13; 20; 26; 57; 65; 78; 105; 144; 164;
gasto cardíaco 47; 59; 65; 85; 105; 165; 183; 240;
177; 188; 231; 315; 349; 388; 395; 399; 426; 463;
249; 269; 302; 318; 351; 369; 389; 393; 399; 405;
471; 503; 532
411; 442; 465; 503; 516; 590
hiperglucemia 324; 455; 459; 471
gastrosquisis 183; 575
hipertensión pulmonar 20; 48; 67; 78; 174; 178;
George Gregory 2; 5; 169; 289; 480; 494
327; 344; 356; 367; 393; 402; 407; 413; 423; 433;
glotis 23; 30; 115; 277; 322; 516 439; 480; 492; 501; 513; 531; 541; 548; 561; 568;
575; 586; 614
glutatión 291; 431
gradiente de oxígeno alveolar-arterial 55
nacido 180; 272; 400; 403; 423; 433; 439; 501;
gráficos del ventilador 212 535; 568
gráficos pulmonares 211; 381; 533 hiperventilación 24; 34; 78; 88; 179; 237; 426;
gran prematuro 469 440; 498; 525
grupo asistencial para traslado 569 hipervolemia 269; 456; 550
guanilato ciclasa soluble 425; 435; 442 hipocapnia 214; 231; 498; 632
guanosín monofosfato cíclico 425; 435; 442; 449 hipocarbia 57; 79; 120; 177; 187; 231; 279; 315;
393; 426; 471; 482; 502; 512; 531
hipoflujo pulmonar 79; 426; 501
H
hipoperfusión 7; 83; 392; 403; 574
Heimlich 498; 511; 571
hipoplasia pulmonar 20; 181; 263; 299; 411; 420;
helicóptero 569 507; 535; 539; 543; 548; 554; 575; 586
Heliox 326 hipotensión 6; 79; 178; 231; 279; 300; 325; 344;
hemangioma 177; 278; 322 355; 369; 373; 388; 392; 405; 412; 435; 457; 465;
487; 503; 514; 520
hemoglobina oxigenada 247; 282
hipotermia 70; 84; 101; 175; 238; 323; 344; 361;
hemoglobina reducida 247; 282 373; 394; 463; 481; 487; 502; 511
hemorragia intracraneana 79; 93; 125; 166; 181; hipovolemia 84; 163; 272; 387; 392; 405; 412;
216; 233; 317; 329; 347; 352; 384; 406; 431; 458; 502; 549
482; 512; 522; 556; 589; 604; 624
hipoxemia 6; 20; 32; 40; 47; 56; 60; 65; 77; 102;
hemorragia pulmonar 176; 279; 307; 409; 419; 105; 137; 157; 164; 170; 187; 228; 324; 271; 275;
423; 515; 519; 563; 623 279; 299; 396; 315; 336; 350; 358; 398; 403; 413;
hernia diafragmática congénita 20; 61; 151; 181; 417; 426; 456; 468; 476; 487; 496; 501; 511; 523;
426; 441; 505; 537; 539; 587 531; 562; 567; 573; 580; 623
674
hipoxemia intermitente 140; 529 interacción o acople neonato/ventilador 212
hipoxemia refractaria 13; 67; 86; 139; 189; 352; intercambiador de calor-humedad 335
458; 503; 584
intercambio gaseoso 19; 31; 42; 48; 51; 55; 105;
humedad absoluta 69; 101; 363 137; 150; 154; 179; 183; 233; 357; 480; 537
humedad relativa 69; 93; 102; 36; 491 intervención mínima 317; 332; 505
humidificación gas inspirados 69; 102; 108; 328 intubación endotraqueal 167; 184; 278; 319; 327;
331; 343; 349; 377; 465; 484, 494; 538; 546; 576;
610
I
ibuprofeno 249; 274; 411; 474; 564
J
iloprost 444
John Clements 6
impacto emocional 597
Julius Comroe 11; 98
impedancia 128; 144; 182; 257; 266; 526
incertidumbre 187; 495; 506; 514; 597; 603
K
índice de perfusión 247; 253; 275; 281
ketamina 346, 465
índice oxigenación 61; 282; 427; 504; 570; 588
kinesioterapia respiratoria 355; 633
índice saturación oxígeno 61; 197
índice ventilación 504
L
Indometacina 414; 474; 522
L-arginina 85; 425; 435
Inequidad 438; 616
laringe 30; 277; 321; 375; 421; 528
infección pulmonar 462
laringoceles 278
infecciones asociadas a la asistencia sanitaria 311
laringoespasmo 279; 516
inflación pulmonar sostenida 25; 35; 155
laringomalacia 177; 278
influenza 488; 581
laringoscopía 277; 324; 421; 465
injuria pulmonar asociada al ventilador 297
laringoscopía flexible 277
insuficiencia cardíaca 294; 308; 370; 405; 414;
lavado broncoalveolar 279
457; 587
lavado de manos 93; 312
insuficiencia renal aguda 84; 515
ley de Boyle-Mariotte 571
insuficiencia respiratoria hipoxémica 48; 78; 427;
503 L-citrulina 425; 435
insuficiencia ventilatoria 1; 15; 31; 78;169; 331; lesiones de la vía aérea 91; 317; 322; 599
394
leucomalacia periventricular 79; 117; 234; 290;
insuficiencia ventricular 405; 414 317; 394; 522
insulina 294; 387; 458; 473 ley de Pouseuille 44; 211
intención de tratamiento 98; 116; 138; 195; 229; límites de alarma 231
470; 533
líquido amniótico meconial 166
675
ÍNDICE ANALÍTICO
líquido pulmonar 29; 41; 153; 261; 308; 369; 481; necrosis de la columela 91
503; 541
necrosis de las narinas 91
líquido pulmonar fetal 369; 503
Neofarma 437; 457; 463
líquido pulmonar neonatal 369
neonatólogo 2; 11; 100; 259; 267; 275; 379; 422;
472; 514; 563; 627; 632
M neontalogía11; 77; 101; 123; 135; 153; 157; 161;
211; 234; 275; 289; 303; 326; 327; 355; 364; 396;
maldición de ondina 559
417; 427; 450; 455; 465; 469; 497; 509; 512; 524;
malformación adenomatoidea quística pulmonar 578; 593; 597; 602; 610; 619; 623
congénita 539
neumomediastino 176; 243; 244; 258; 301; 336;
malformación de Arnold Chiari 324 509
mecánica respiratoria 25; 42; 92; 191; 379; 456; neumonía adquirida después del nacimiento 487
634
neumonía adquirida durante el parto 487
meconio 45; 108; 166; 176; 181; 231; 239; 441;
neumonía asociada al respirador 487
458; 489; 493; 504; 587; 603
neumonía congénita 176; 422; 487
médula oblongada 32
neumonía intrauterina 487
mejora continua de los cuidados 373
neumonía neonatal 311; 487
membrana de intercambio 590
neumopericardio 243; 301
membranas laríngeas 278
neumoperitoneo 243; 301; 509
metahemoglobina 225; 425
neumotórax 20; 31; 70; 111; 115; 158; 166; 176;
metilxantinas 162; 176; 449; 527
183; 188; 216; 243; 258; 270; 279; 283; 301; 336;
metoclopramida 458 343; 357; 377; 390; 407; 420; 467; 471; 482; 499;
metros sobre nivel del mar 55 506; 509; 545; 552; 568; 632
mezclador de gases 73; 120; 292; 467; 483; 568; neumotracógrafo 212
583 neurodesarrollo 79; 181; 233; 285; 311; 317; 326;
midazolan 294; 317; 337; 347; 367; 506 349; 356; 376; 383; 430; 450; 524; 582; 597; 634
milrinona 439; 539; 543; 443 NIRS 62; 281
modos ventilatorios 123; 136; 195; 214; 381; 470 nivel NAVA 150
monitoreo cardiovascular 253; 452 no proporcionar tratamiento 603
monitoreo hemodinámico 389; 393 normocarbia 81
morfina 346; 377; 498; 511; 516 nutrición 8; 21; 84; 111; 169; 291; 308; 312; 317;
369; 376; 380; 383; 473; 489; 517; 533; 542; 545;
músculos respiratorios 9; 25; 29; 39; 153; 399; 556; 590; 609; 616; 634
405; 555
nutrición óptima 383
mycoplasma penumoniae 581
nutrición parenteral 8; 84; 312; 373; 386; 517;
545; 590
N
NAVA 114; 131; 137; 149; 198; 206; 251
676
O P
obstrucción de la vía aérea extratorácica 221 pancuronio 347; 459; 505
obstrucción de la vía aérea intratorácica 221 paracetamol 291; 317; 474
octreótido 545 parainfluenza tipo 1 581
oligohidramnios 20; 413; 541 parainfluenza tipo 3 581
oliguria 327; 384; 394; 407; 413; 515 parálisis cuerdas vocales 278; 323
Ondina 559 parámetros del ventilador 173; 218; 592; 603
onfalocele 183; 577 participación activa de los padres 319; 376; 379;
497
organogénesis pulmonar 17
paternalismo 603
óxido nítrico 21; 50; 61; 181; 425; 435; 446; 494;
503; 515; 538; 570; 587; 612; 631 patologías quirúrgicas abdominales 575
óxido nítrico endotelial 435 patrón alveolar-intersticial 260
óxido nítrico inducible 435 PEEP inadvertido o autopeep 45; 51; 196; 202;
247; 236; 258; 299; 500
óxido nítrico inhalado 21; 435
Pendelluf 144
óxido nítrico neuronal 435
pérdidas insensibles de agua 370; 384; 414; 483
óxido nítrico sintasa 435
pinzamiento tardío del cordón umbilical 291
oxigenación 1; 20; 48; 55; 59; 65; 77; 100; 108;
135; 143; 158; 165; 179; 226; 253; 262; 270; 274; policitemia 60
279; 281; 289; 347; 351; 355; 363; 369; 373; 379;
poscarga ventriculo derecho 405
383; 393; 402; 411; 427; 436; 441; 455; 471; 481;
489; 499; 504; 516; 528; 542; 550; 565; 575; 587 posición de SIMS 352
oxigenación por membrana extracorpórea 279; postcarga 269; 399; 405; 444
436; 542 precarga 269; 389; 393; 399; 405; 443
oxigenador 538; 588 preeclampsia 291
oxígeno 7; 24; 32; 40; 49; 55; 59; 69; 73; 77; 86; presión alveolar 23; 41; 55; 105; 115; 230; 399;
93; 97; 100; 105; 119; 137; 151; 157; 161; 166; 509
195; 206; 211; 225; 229; 233; 270; 281; 284; 289;
304; 307; 318; 328; 339; 358; 363; 370; 373; 380; presión alveolar de CO2 55
386; 388; 393; 401; 411; 418; 425; 442; 450; 452; presión alveolar de O2 55; 230
461; 467; 469; 480; 494; 503; 511; 513; 519; 525;
530; 546; 560; 567; 584; 589; 616; 620; 624 presión arteria pulmonar 6; 24; 35; 49; 166; 249;
274; 305; 359; 394; 399; 418; 427; 436; 507
oxígeno disuelto 229
presión arterial invasiva 253
oxígeno en reanimación 620
presión arterial media 254; 393; 413
oxigenoterapia 74; 98; 157; 206; 381; 480; 494;
569; 585; 628 presión arterial no invasiva 253
oximetría de pulso 225; 238; 247; 253; 292; 389; presión arterial sistémica 428; 437; 442; 478; 507
480; 582 Presión atmosférica 23; 41; 55; 99; 204; 230; 356;
405; 568
677
ÍNDICE ANALÍTICO
presión aurícula derecha 400; 522 reanimación neonatal 13; 71; 86; 98; 292; 497;
514; 538; 550; 576
presión intrapleural 42; 30; 41; 105
recién nacido microprematuro 469
presión intratorácica 30; 302; 318; 390; 393; 399;
402 recursos disponibles 514; 615
presión media de la vía aérea 414; 179; 213; 305; Red Siben 175; 409; 472; 477; 517; 619
401; 414; 462; 481; 511;521
reducción gradual y lenta de la frecuencia
presión pleural 39; 165; 273; 351; 402; 405; 510 respiratoria 611
presión sistólica de la arteria pulmonar 436 reflejo de Hering y Breuer 25; 34; 41; 130
presión torácica 399 relación de oxígeno arterial-alveolar 57
presión transpulmonar 23; 39; 105; 137; 169; 206; relación madre-recién nacido 317; 334
211; 297; 308
relación PaO2/FiO2 61; 429
presión venosa central 106; 165; 253; 302; 389;
relación ventilación/perfusión 7; 35; 44; 47; 66;
551; 577
86; 107; 114; 126; 351; 427; 499
primera respiración 23
reotrauma 297
proceso de mejora 627
repuesta hipercapnia 33
propofol 346; 465
reserva cardíaca 269; 406
prostaciclina 426; 435; 443
resistencia de la vía aérea 25; 39; 102; 108; 167;
prostaglandina 426; 442; 450; 564; 570 211; 357; 461; 501
punto alto de inflexión 219 resistencia vascular pulmonar 24; 35; 44; 65; 79;
153; 165; 273; 294; 307; 370; 393; 399; 410; 427;
punto de inflexión inferior 219; 222; 247; 299
436; 441; 478; 503; 516; 519; 551
punto de inflexión superior 219
resistencia vascular renal 413
punto de máxima curvatura 219; 302
resonancia nuclear magnética 113; 257; 266; 324;
punto pulmonar 259 336; 513; 538; 542
puntos de inflexión 219 respiración periódica 24; 31; 34; 98; 528
respirógenico 449
Q respuesta hipoxemia 24; 34; 466
quilotórax 244; 539; 545; 551 retinol 537
quiste congénito de valécula 322 retinopatía del prematuro 98; 106; 137; 165; 290;
quistes infantiles 322 409; 482; 527
retiro del respirador 137; 610; 634
R retorno venoso 65; 166; 181; 273; 283; 302; 318;

352; 389; 394; 399; 405; 415; 504; 523
radiación de sincrotrón 318
rhEPO 474
radiación ionizante 257
rinovirus 581
radicales libres 57; 78; 289; 318; 422; 446; 514
rol parental 597
ROOT O3® 282
678
ruta metabólica de la cafeína 449 sistemas activos de humidificación 69; 364
sistemas pasivos de humidificación 364
S sobredistención pulmonar 108; 180
salbutamol 457; 461; 484; 534; 583 sobrevida 15; 346; 373; 383; 417; 436; 457; 472;
525; 538; 543; 553; 555; 587; 601; 621; 623
SaO2 47; 77; 225; 422
somatostatina 33; 545
saturación fraccional 172; 228
soporte nutricional 383; 489; 555
saturación funional 228
SpO2 48; 56; 59; 65; 70; 73; 78; 86; 98; 100; 108;
saturación regional de oxígeno cerebral 285
116; 126; 138; 157; 165; 180; 189; 195; 205; 225;
Score of Neonatal Acute Physiology-SNAP 249 247; 281; 292; 318; 333; 358; 374; 429; 436; 445;
secuencia Potter 541 452; 470; 481; 496; 504; 514; 527; 533; 551; 560;
571; 582
sensibilidad de terminación 130
subglotis 322
sepsis 50; 84; 102; 158; 176; 262; 270; 300; 307;
311; 327; 385; 390; 396; 414; 425; 458; 462; 465; succinilcolina 347
484; 487; 519; 545; 587; 593; 603 sucrosa 344; 377
sepsis relacionada con catéter 311 sueño REM 24
serotonina 33; 435; 449 supraglotis 322
setting 380; 633 supraglotoplastía 278
shock 166; 183; 380; 394; 414; 465; 521; 570; 594 surfactante 6; 11; 43; 57; 69; 78; 110; 140; 151;
shunt de izquierda a derecha 166; 409; 563 153; 165; 171; 175; 181; 187; 212; 223; 238; 259;
262; 274; 284; 292; 297; 301; 307; 328; 347; 363;
shunt intrapulmonar 35; 47; 51; 57; 105; 166; 179; 370; 375; 384; 402; 406; 410; 417; 426; 431; 448;
304; 402; 419 470; 476; 479; 494; 505; 519; 525; 543; 551; 563;
SIBEN 1; 175; 409; 619 570; 621
sildenafil 274; 379; 428; 432; 435; 442; 445; 494;

500; 505; 515; 539; 616 T
síndrome compartimental abdominal 576 taquipnea transitoria 158; 176; 234; 259; 461;
síndrome de aspiración meconial 236; 301; 308; 479; 509
419; 489; 493; 509; 585 tasa máxima de volumen 220
síndrome de Cimitarra 541 técnicas mínimamente invasivas 247; 376; 493
síndrome de dificultad respiratoria 6; 11; 20; 26; tecnología de extracción de señal 227
48; 162; 165; 203; 257; 262; 292; 301; 307; 441;
477; 504; 563; 623 tensión superficial 6; 23; 42; 298; 417; 478
síndrome de hipoventilación alveolar central teofilina 449; 456; 527

congénita 559 terapeuta respiratorio 356; 379
síndrome de Potter 20 tiempo de coagulación activado 589
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica 299 tiempo espiratorio 45; 66; 144; 178; 207; 213;
sistema CYP hepático 436; 443 356; 347; 533
679
ÍNDICE ANALÍTICO
tiempo espiratorio insuficiente 217 U

tiempo inspiratorio 15; 32; 52; 66; 121; 130; 144; umbral apneico 34
153; 191; 211; 236; 302; 358; 374; 402; 470; 500;
511; 533; 585; 610
V
toma de decisiones compartidas 603
válvula de escape de la presión 109
tomografía axial computada 257; 265; 324; 542
válvula de Heimlich 511; 571
tomografía de impedancia eléctrica 257; 266
vasculatura pulmonar 17; 50; 78; 153; 297; 425;
trabajo mecánico 39
442; 507; 543; 550
trabajo respiratorio 25; 31; 39; 70; 103; 107; 113;
vasodilatadores pulmonares 274; 435; 441; 505;
126; 137; 162; 169; 184; 196; 211; 326; 373; 383;
359
466; 478; 584
vecuronio 347; 506
trabajo respiratorio impuesto por el respirador 39
ventilación alta frecuencia 21; 66; 142; 172; 179;
transición fetal neonatal 17; 62; 157; 229; 466
182; 195; 293; 302; 374; 395; 427; 469; 481; 500;
transiluminación 243; 263; 302 504; 515; 520; 534; 538; 551; 575; 587
tráquea 8; 17; 30; 39; 52; 55; 69; 109; 113; 144; ventilación alta frecuencia jet 145
165; 171; 307; 321; 335; 375; 420; 457; 480; 496;
ventilación alta frecuencia menos invasiva 184
551; 519; 538
ventilación alta frecuencia oscilatoria 195; 374;
traqueítis exudativa 328
587
traqueobronquitis 327; 457
ventilación alveolar 25; 36; 42; 47; 50; 55; 65; 77;
traqueobronquitis necrosante 328 105; 143; 169; 179; 195; 201; 235; 441; 478; 499;
559; 613
traqueomalacia 324; 556
ventilación asistida proporcional 131; 199; 206
traqueostomía 196; 335; 381; 560
ventilación con objetivo de volumen 123; 136
traslado aéreo 568
ventilación con soporte de presión 127; 196; 206
traslado interhospitalario 567
ventilación controlada por presión 123; 1951,
traslado neonatal 243; 567
205; 214
traslado prenatal 567
ventilación desencadenada por el paciente 125
trigger/sensibilidad 633
ventilación invasiva 71; 115; 123; 138; 151; 157;
tromboxano 298; 435 171; 175; 179; 196; 318; 364; 414; 421; 429; 528;
tronco encefálico 32; 317; 321; 332; 559 560; 623
tubo endotraqueal 9: 39; 52; 69; 91; 105; 113; ventilación mandatoria intermitente 39; 106; 123;
119; 123; 137; 144; 149; 154; 167; 173; 175; 179; 136; 143; 149; 165; 175; 191; 195; 210; 235; 258;
188; 195; 202; 206; 211; 235; 258; 278; 284; 302; 270; 281; 293; 297; 373; 399; 411; 420; 469; 478;
311; 319; 325; 327; 331; 336; 348; 355; 360; 370; 506; 533; 545; 5664; 571; 585; 609
373; 421; 444; 480; 489; 519; 533; 570; 610; 620; ventilación mandatoria intermitente sincronizada
633 125; 212; 571; 610
turbulencias aéreas 218 ventilación mecánica exitosa 15; 631
ventilación minuto mandatoria 195
680
ventilación nasal 113; 171; 293; 318; 325; 329; vitamina A 474; 534; 542
370; 429; 452; 463; 469; 480; 499; 527; 533; 545;
vitamina C 293
555; 576; 610
volemia 87; 274; 389; 396; 507; 551
ventilación nasal con presión positiva intermitente
volumen corriente 9; 25; 31; 39; 52; 66; 107; 113;
113; 452; 499; 576
127; 136; 171; 184; 195; 204; 211; 232; 254; 318;
ventilación nasal de alta frecuencia 114 351; 358; 374; 400; 456; 469; 478; 510; 528; 533;
543; 555; 575; 610
ventilación nasal menos invasiva con presión
positiva intermitente 171; 527 volumen garantizado 122; 195; 632
ventilación no excesiva 168; 609 volumen oscilatorio 144; 179
ventilación pulmonar protectora 363 volumen urinario 85; 166; 271; 413
ventiladores controlados por presión 192 volutrauma 78; 128; 222; 234; 273; 297; 318; 402;
470; 481; 509; 538
ventiladores controlados por volumen 192
ventiladores de alta frecuencia 192
X
vía aérea distal 29; 108; 321
xantinas 162; 176; 449; 527
vía aérea proximal 29; 44; 72; 124; 145; 203; 321;
358; 490
vínculo seguro 597 Z
virus sincicial respiratorio 162; 264; 581 zonas de West 401
681

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VENTILACIÓN MECÁNICA NEONATAL

Desde la fisiología al cuidado clínico

Ventilación Mecánica Neonatal a la manera de SIBEN. Desde la fisiología al cuidado clínico.

705 páginas; tamaño 21,59 x 27,94cm

Kulik, M. Virginia; Rodríguez, Susana; Maksimovic, Lara

© Ventilación Mecánica Neonatal a la manera de SIBEN. Desde la fisiología al cuidado

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede

Impreso y publicado con autorización de SIBEN por Imprenta, Mérida, Yucatán

María Virginia Kulik, Lara Maksimovic y Susana Rodríguez

HERNANDO BAQUERO LATORRE

MARIA VERÓNICA FAVARETO

MARIA DE LOURDES LEMUS - VARELA

MARIA TERESA MONTES BUENO

CRISTIAN EMANUEL MUÑOZ

VANESA SILVANA SUAREZ

LISTADO DE ABREVIATURAS UTILIZADAS EN ESTE LIBRO

Abreviatura Significado Extracción tisular

Oxigenación por Hernia diafragmática

Score of Neonatal Acute Ventilación alta

Ventilación con soporte

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA VENTILACIÓN NEONATAL…………….........…..5

SECCIÓN I. FISIOLOGÍA RESPIRATORIA NEONATAL

SECCIÓN II. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

SECCIÓN III. DIFERENTES MODOS DE APOYO RESPIRATORIO

SECCIÓN IV. INDICACIONES DE LOS DIFERENTES MODOS DE APOYO

SECCIÓN V. VENTILADORES NEONATALES

SECCIÓN VII. DAÑO INDUCIDO POR LA VENTILACIÓN

SECCIÓN X. INTERACCIÓNES CARDIOPULMONARES Y RENALES EN EL RECIÉN

SECCIÓN XII. MANEJO CLÍNICO DE ALTERACIONES RESPIRATORIAS MÁS

SECCION XIII. Capítulo 95 CIRCULACIÓN EXTRA CORPÓREA………………….…….587

SECCIÓN XIV. Capítulo 96. PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES EN LOS

SECCIÓN XV. Capítulo 97. ASPECTOS ÉTICOS DE LA VENTILACIÓN NEONATAL...601

SECCIÓN XVI. Capítulo 98. VENTILACIÓN NO EXCESIVA NI AGRESIVA Y PROCESO

SECCIÓN XVII. PROCESOS PARA LA MEJORA EN LOS CUIDADOS Y LOS

ÍNDICE ANALÍTICO................................................................................................................... 669

con ética y en una atmósfera de libertad, sin

hacerlo con más frecuencia aún y consolar

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA VENTILACIÓN NEONATAL

sino también una enfermedad de la (Gregory) y se medían sus gases

na para llamar la atención de médicos y El uso de la asistencia respiratoria se remonta

en altitudes elevadas. Dichos ventiladores Los ventiladores mecánicos comenzaron a

se utilizaba un flujo de gas entrante para controlador. Funcionalmente, podría realizar

ventilación asistida en París, con Gregory, Phibbs, Kitterman, Comroe y

Figura 2 A, B y C. Respirador Baby Bird, Sechrist y Bourns BP200.

Figura 2 A. Baby Bird Figura 2 B. Sechrist Figura 2 C. Bourns BP 200

6. Algunos antecedentes históricos de la dirección del Dr. Patricio Ventura Juncá,

han dejado muchas enseñanzas para el  Delivoria-Papadopoulos M, et al. Intermitent

SECCIÓN I. FISIOLOGÍA RESPIRATORIA NEONATAL

Introducción A continuación, se describen la secuencia

Cuadro 1.1. Fases del desarrollo pulmonar

Pseudoglandular 5 a 16 Formación de las vías aéreas primarias, Vasos pulmonares preacinares,

Canalicular 16 a 26 Inicio de acinos pulmonares y barrera Vasos acinares, formados por

Del endodermo de cada yema se origina el pseudoestratificado, que luego se diferencia

pulmonar, mediante vasculogénesis. Las dactilia, anquilosis múltiple, anomalías

Manejo de la hipoplasia pulmonar Bibliografía y lectura recomendada

SECCIÓN I. FISIOLOGÍA RESPIRATORIA NEONATAL

Introducción principal o estímulo que inicia la respiración

Figura 2.1. Primera respiración del recién nacido

El comienzo de la ventilación produce una periódica, en los que alternan respiraciones