Nutrición Del Prematuro
Nutrición Del Prematuro
Nutrición Del Prematuro
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla Ramírez
AUTORES
Dr. Fernando Ramírez Andrade
Dr. Abraham Torres Montes
Dr. Javier Mancilla Ramírez
Advertencia
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben
verificarse en forma individual. El (los) autor(es)y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la
aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
Créditos de producción
Dirección editorial: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer
Diseño de portada / Coordinación de producción: LDG. Edgar Romero Escobar
Diseño y formación de interiores: LDG. Marcela Solís Mendoza
Control de Calidad: J. Felipe Cruz Pérez
Coautores
Dra. Mariela Bernabe García
• Licenciatura en Nutrición, Maestría y Doctorado en Ciencias de la Salud
• Investigadora, Unidad de Investigación Médica en Nutrición, Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional
Siglo XXI, IMSS
• Tutor del Programa de Maestría en Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud, UNAM. Profesor Asociado
de Seminario de Investigación para Residentes, Hospital de Pediatría, CMN Siglo XXI, IMSS
• Socia activa de American Society for Nutrition (ASN); International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids
(ISSFAL) y del Colegio Mexicano de Nutriólogos
• Top New Investigator Award 2010 y 2012 por ISSFAL; Premios de Investigación 2009 y 2011 de la Federación
Nacional de Neonatología de México
• Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos
[email protected]
Coordinador y compilador
Dr. Javier Mancilla Ramírez
• Médico Pediatra, Neonatólogo, Infectólogo; Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas
• Profesor Investigador Titular C, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional;
Profesor de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México
• Adscrito al Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud, Ciudad de México
• Investigador Nacional nivel 2, Sistema Nacional de Investigadores
• Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina; Académico Correspondiente de la Real Academia
de Doctores de España
• Académico Titular y Vicepresidente (2015-17) de la Academia Mexicana de Pediatría
• Editor (2015-16) de la Revista Mexicana de Pediatría
• Presidente (2011-13) de la Federación Nacional de Neonatología de México
• Presidente (2007-09) del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, Sección Neonatología
• Secretario Adjunto (2012-15) y Vocal del Comité de Educación (2015-17 de la World Association of Perina-
tal Medicine
• Premio Doctor Miguel Otero Arce 2013, del Consejo de Salubridad General, México ; Premio Jalisco en
Ciencias de la Salud, 2004
[email protected]
Lípidos y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la nutrición del neonato pretérmino ............. 18
Introducción ........................................................................................................................................................................ 18
Definición de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 y omega 6 ........................................................................... 18
Transferencia placentaria de lípidos y acreción tisular de ácidos grasos ................................................................ 19
Digestión, absorción y metabolismo de lípidos y ácidos grasos ............................................................................... 20
Mecanismos y funciones de los lc-pufas .................................................................................................................... 21
Beneficios clínicos de los lc-pufas ............................................................................................................................... 21
• Los requerimentos nutricios y energéticos. prano posible después del nacimiento y en especial lo
• Nutrición parenteral. relacionado al respecto en los neonatos más peque-
• Alimentación enteral. ños y de menor edad gestacional.
• Efectos a largo plazo de la nutrición en el neonato
pretérmino. En los RN de muy bajo peso al nacer el riesgo de
• Nutrición en el recién nacido (RN) pretérmino pérdida de peso es multifactorial pues tan sólo la ya
tardío. conocida pérdida posnatal de 7 a 20%, secundaria
• Consideraciones al egreso del neonato. principalmente a pérdida de líquido extracelular en
la primera semana de vida, con recuperación poste-
En las Secciones posteriores se revisa: rior del peso al nacimiento en estudios previos se lo-
Proteínas en la dieta del RN prematuro graba entre los 11 a 18 días de vida. De acuerdo con
Lípidos y ácidos grasos poliinsaturados de cadena estudios más recientes, de una manera general se ha
larga en la nutrición del neonato prematuro propuesto que se puede reducir la pérdida de peso
Alimentación del prematuro clínicamente estable con un soporte nutricional parenteral adecuado des-
Componentes inmunológicos de la leche materna de el primer día en neonatos prematuros menores
Bases moleculares de la leche materna de 1500 g y en cuanto sea posible, la alimentación
Probióticos en el recién nacido pretérmino enteral mínima o trófica de acuerdo con la evolución
Antropometría neonatal clínica, permitiendo la reducción de la pérdida a 8% y
la recuperación del peso del nacimiento en la prime-
ASPECTOS RELEVANTES ra semana de vida como objetivo principal.10,12
DE LOS REQUERIMIENTOS
NUTRICIOS Y DEL SOPORTE Neonatos con peso de 1500 a 2000 g (32 a 35 se-
ENERGÉTICO DEL NEONATO manas de edad gestacional), si no tienen problema
PRETÉRMINO cardiorrespiratorio, pueden iniciar directamente
alimentación enteral, como se verá más adelante. 13
El principal objetivo de la nutrición neonatal en los
RN pretérmino es lograr que su crecimiento pos- En el estudio de Senterre y Rigo10,12 se encontró que
natal sea lo más semejante posible al crecimien- aún en neonatos de muy poca edad gestacional VLBW
to fetal a la edad gestacional que le corresponde; y EPT, al recibir una nutrición adecuada de acuerdo con
sin embargo, los neonatos muy pequeños para su las más recientes recomendaciones, no presentaron
edad gestacional y sobre todo los ya menciona- restricción en su crecimiento posnatal ni alteraciones
dos, extremadamente prematuros, con frecuencia metabólicas posteriores, lo que se logró optimizando la
no reciben la suficiente cantidad de nutrientes, ingesta de proteínas y los requerimientos energéticos
en especial proteínas, para su crecimiento ade- necesarios a través del aporte nutricional precoz.
cuado, lo que resulta en un déficit y restricción
del crecimiento posnatal, lo cual ya se ha de- Los requerimientos mínimos calóricos para evitar el
mostrado, afecta su estatura, el desarrollo de sus balance nitrogenado negativo y entrar en catabolis-
órganos, déficit neuronal con problemas posterio- mo en prematuros varían de 40 a 60 kcal/kg/día, para
res en su cociente intelectual y de conducta. 9-12 crecimiento, los requerimientos mínimos son 80 kcal/
kg/día con un aporte de proteínas mayor a 2 g/kg/día
En el presente libro se comentarán los estudios más y para un crecimiento adecuado en prematuros el
recientes en relación con la necesidad de proporcio- aporte calórico debe alcanzar 100 a 110 kcal/kg/día
nar los elementos nutrientes necesarios lo más tem- con un aporte de 3.5 g/kg/día.14
Tsang et al.
Nutriente Unidad ESPGHAN <1000 g > 1000 g LSRO * WHO > 1000 g
al nacer Nacimiento a 7 días
Proteínas g 3.2 a 4.1 2.5 a 3.4 2.6 a 3.8 2.5 a 3.6 1.3 a 4.0
Lípidos g 4.4 a 6.0 4.1 a 6.5 4.1 a 6.5 4-1 a 6.5 0.7 a 4.8
Hidratos de carbono g 10.5 a 12 6.0 a 15.4 5.4 a 15.5 5.4 a 15.5 6.7 a 26
Modificada de Tudehope D. AM,MBBS FRACP et al. Nutritional Needs of the Micropreterm Infant, 2013. Referencia 21
Life Sciences Research Office
*
En el Cuadro 1 se puede apreciar la divergencia de cia; motivo por el cual en varios centros de Estados
opiniones en relación con el aporte de nutrientes Unidos (Texas, California, Boston) administran las
que debe recibir el neonato prematuro. Ver tabla de soluciones nutricionales de inicio denominadas
Nutrientes según diferentes grupos. “Starter TPN” que contienen solución glucosada al
10% y solución de aminoácidos a 3.5, lo que per-
Se ha reportado que las cantidades de ácido decosa- mite el iniciar la nutrición parenteral y aporte de
hexanoico (DHA) que actualmente se usan tanto en la aminoácidos desde las primeras horas de vida en
alimentación enteral como en la parenteral son insufi- prematuros menores de 30 semanas de gestación
cientes en los prematuros de peso muy bajo y en los (SDG) y con peso menor de 1200 g. 16 En nuestro
extremadamente prematuros, en los cuales los reque- medio, con los centros de preparación de nutrición
rimientos son dos o tres veces mayores para compen- parenteral total (NPT) que existen, en ocasiones la
sar la malabsorción intestinal que tienen y que ade- NPT no está disponible hasta las 24 horas o más
más son indispensables para su adecuado desarrollo después del nacimiento. Es importante promover
neurológico; aunque se menciona también que son el desarrollo de soluciones parenterales de inicio
necesarios más estudios para determinar las cantida- ya preparadas (“Starter TPN”) con aminoácidos en
des adecuadas para cada grupo de prematuros.15 centros de segundo y tercer nivel de atención para
no retrasar el inicio de NP en los RN prematuros me-
Por lo anterior, se considera necesario que cada UCIN nores de 1500 g.
debe efectuar una evaluación cuidadosa de sus pro-
pios programas nutricionales para RN pretérmino y es- Lípidos
tablecer un programa de seguimiento para evaluar las
condiciones posteriores de los neonatos. Los lípidos intravenosos utilizados se encuentran
al 20%, proveen ácidos grasos y 50% de ácido lino-
NUTRICIÓN PARENTERAL leico. La recomendación de administrar 1 a 3 g/kg/
día, empezando con 1 g/kg/día es la más acepta-
Se conoce como nutrición parenteral a toda aquella da. Sin embargo, en neonatos de menos de 700 g
que se realiza por vía diferente a la enteral, ya sea o 25 SDG se recomienda iniciar con 0.5/kg/día (2.5
por vía periférica o central. El inicio de la nutrición mL/kg/día), con incrementos progresivos hasta
parenteral, como se menciona previamente, en pre- las cantidades mencionadas, aunque los aumen-
maturos menores de 1200 g es de suma importan- tos son difíciles de lograr, se recomienda durante
varios días administrar 0.1 mL/h para alcanzar los vía periférica. En neonatos menores de 1000 g, en
0.5 g/kg/día.16 ocasiones se logran adecuados niveles de glucemia
con aportes de 3.5 a 4.5 mg/kg/día. Con alimentación
Es conveniente efectuar determinación de los parenteral se acepta ir aumentando en forma progre-
niveles de triglicéridos en plasma antes de cada siva hasta administrar 12 a 13 mg/kg/min (18 g/kg/día)
incremento hasta un máximo de 3 g/kg/día y una por vía central, cuidando no exceder la concentración
vez alcanzada esa cifra, la determinación de trigli- de 20%.14, 21 Es importante monitorear los niveles de
céridos puede hacerse cada 48 horas y después glucemia evitando el desarrollo de hiperglucemia.
cada semana mientras se estén administrando. En
caso de incremento de los niveles de triglicéridos, ALIMENTACIÓN ENTERAL
se disminuirán los lípidos a 1 g/kg/día y es conve-
niente continuar con al menos 0.5 g/kg/día, con Antes de iniciar el tema es importante determinar que
el fin de prevenir deficiencia de ácidos grasos. 17 existen diferencias entre la alimentación enteral en el
paciente de riesgo, el prematuro de bajo peso y de
Proteínas muy bajo peso al nacer, así como el prematuro sano.
En forma general en RNPT de bajo peso y muy bajo
La recomendación en relación con el aporte protei- peso al nacer, la alimentación enteral debe iniciarse
co varía de 3.5 hasta 4.5 g/kg/día desde su inicio de tan pronto sea posible entre las primeras 6 a12 horas
acuerdo con los diferentes consensos.14,16 El mayor de vida en un bebé clínicamente estable, es decir,
aporte de proteínas y de energía en los primeros días prematuros sin descompensación cardiorrespirato-
de vida en los neonatos extremadamente prematuros, ria. En estos casos en los RN prematuros con nutri-
ha demostrado su mejor neurodesarrollo y crecimien- ción parenteral, se utiliza la nutrición enteral mínima
to a los 18 meses de vida.18 que es aquella que no tiene mayor soporte nutricio-
nal; sin embargo, juega un papel importante en el tro-
La administración de cantidades apropiadas de pro- fismo y fisiología de la mucosa intestinal, permitien-
teínas durante las primeras semanas de vida al neo- do una adecuada madurez intestinal sin aumentar el
nato pretérmino, favorece que su crecimiento sea riesgo de enterocolitis necrosante (ENC). Esta técni-
semejante al que tiene in utero y sea mejor su neuro- ca consiste en utilizar volúmenes pequeños de 5 a
desarrollo debido al papel que desempeña el factor 20 mL/kg/día por 3 a 5 días con incrementos paula-
de crecimiento semejante a la insulina (Insulin-like tinos posteriores hasta lograr el volumen de 100 mL/
growth factor, IGF I), el cual tiene un papel importan- kg/día y lograr suspensión de NP, como se muestra
te en la composición corporal del niño. Una limitante en el Cuadro 2.11,22
cuando se excede el ingreso proteico es el riesgo de
desarrollar síndrome metabólico en etapas posterio- En neonatos pretérmino de menos de 32 semanas
res de la vida, aunque se requieren más estudios al de gestación o de peso muy bajo al nacimiento,
respecto en el neonato pretérmino.19,20 menores de 1500 g, aun en aquellos sin complica-
ciones, se retarda el inicio de la alimentación ente-
Hidratos de carbono ral por varios días debido al riesgo de intolerancia
a la alimentación y de presentar ECN; en estudios
Los hidratos de carbono constituyen la principal fuen- recientes de Cochrane se demostró que la introduc-
te de energía del recién nacido. El aporte recomen- ción de alimentación enteral después de los cuatro
dado varía entre 4 a 6 mg/kg/día, y es importante no días de vida no reducía el riesgo de ECN en relación
exceder 12.5% cuando se administra la glucosa por con neonatos que iniciaron alimentación enteral pro-
gresiva antes de ese tiempo (4 días ). En este mismo sencia de componentes específicos que favorecen
estudio se menciona que estos resultados no son la maduración de la mucosa intestinal, la protección
totalmente concluyentes para neonatos extremada- contra bacterias y la modulación de la inflamación y
mente prematuros o de extremo bajo peso, por los de la motilidad intestinal.25
pocos casos de neonatos con estas características
que se incluyeron en el estudio.23 En todos los casos, la leche humana (LH), por sus
propiedades inmunológicas, hormonales, enzimá-
Lo anterior es relevante por la importancia de pro- ticas, así como por su composición nutricional y di-
porcionar una nutrición adecuada a este grupo de gestibilidad sigue siendo la ideal para inicio de ali-
prematuros por encontrarse en la etapa crítica de su mentación. De este modo, independiente del peso al
desarrollo; se ha reportado que en neonatos extrema- nacer y edad gestacional, la LH es la mejor preparada
damente prematuros, al cumplir 36 semanas de EG biológicamente para el RNP ya que favorece un cre-
corregida, 89% se encontraban con peso por abajo de cimiento óptimo, disminuye el riesgo de infección,
la percentila 10 y a los 18 y 22 meses de edad corregi- enterocolitis necrosante y malabsorción.11,12
da, 40% estaban por abajo de la percentila 10 en peso,
estatura y perímetro cefálico.24 La administración temprana de calostro favorece el
funcionamiento y desarrollo del tracto gastrointestinal
Se refiere que en microprematuros la leche humana y evita la atrofia intestinal pues aumenta la actividad
no modificada y en particular la de madre donadora, de la maltasa e induce cambios en las expresiones
es poco probable pueda cubrir sus requerimientos genéticas de los genes relacionados con el desarrollo
nutricionales en relación con el aporte proteico, de de los tejidos.26,27
energía, sodio, calcio, fósforo, magnesio, aunque sin
duda alguna se reconocen sus grandes ventajas, en- Existen pocas contraindicaciones para alimentación
tre otras, su capacidad de absorción de las grasas, de enteral en neonatos prematuros sin malformaciones
oligoelmentos, su carga renal de solutos baja, la pre- de tubo digestivo, entre las que podemos mencionar:
Día Kcal/oz leche humana Vía enteral Nutrición Lípidos Cantidad total
o fórmula de prematuro (mL/kg/día) parenteral total (mL/kg/día) de líquidos
(mL/kg/día) (mL/kg/día)
1 20 15 a 20 90 a 100 5 a 10 120
2 20 15 a 20 95 a 105 10 a 15 130
3 20 15 a 20 115 a 120 15 150
4 20 40 95 15 150
5 20 a 40 (agregar fortificadores) 60 75 15 150
6 20 a 40 (agregar fortificadores) 80 5 a 70 15 o suspender 150
7 20 a 40 (agregar fortificadores) 100 50 0 150
8 24 (fórmula prematuro) 100 50 0 150
9 24 (fórmula prematuro) 120 Suspender 0 120 Suspender
NPT o IV
10 24 (fórmula prematuro) 140 0 0 140
11 24 (fórmula prematuro) 150 0 0 150 Total
enteral
Modificado de Guidelines for acute care of the neonate, Edition 22, 2014-2015.
Referencia 16.
Nutrición parenteral
total proteínas
(% aminoácidos)
Día Kcal/oz leche Vía enteral Nutrición Vía Vía Lípidos Cantidad total
humana o (mL/kg/día) parenteral total periférica central (mL/kg/día) de líquidos
leche de (mL/kg/día) (mL/kg/día)
donadora
Antes de 0 0 75 3 4 5 80
vía oral
1 20 20 70 3 4 10 100
2 20 40 65 3 4 15 120
3 20 a 24 60 55 3 4 15 130
(fortificadores)
4 20 a 24 80 50 3 4 Suspender 130
(fortificadores)
5 20 a 24 100 50 3 4 0 150
(fortificadores)
6 24 a 26 100 50 3 4 0 150
7 24 a 26 120 Suspender 0 0 0 120
8 24 a 26 140 0 0 0 0 140
9 24 a 26 150 0 0 0 0 150
Modificado de Guidelines for acute care of the neonate, Edition 22, 2014-2015. Referencia16.
Día Kcal/oz leche humana o Vía enteral Líquidos IV Cantidad total de líquidos
fórmula de prematuro (mL/kg/día) (mL/kg/día) (mL/kg/día)
1 20 a 24 20 60 80
2 20 a 24 50 30 80
3 20 a 24 80 30 110
4 20 a 24 110 Suspender IV 110
5 24 (fortificadores) 110 0 110
6 20 a 24 130 0 130
7 20 a 24 150 0 150
8 20 a 24 150 0 150
Modificado de Guidelines for acute care of the neonate, Edition 22, 2014-2015. Referencia16.
necesarios para su adecuado desarrollo, lo anterior mentación, mayor riesgo de reinternamiento una vez
aunado a dispersion de los criterios que se utilizan en dados de alta.31,32
cada UCIN, los cuales varían en distintas regiones de
un mismo país y de un país a otro, lo anterior implica La alimentación al seno materno tan necesaria en
que a la fecha no existen consensos universales para estos neonatos, puede ser difícil de proporcionar por
el manejo de estos neonatos, especialmente los extre- encontrarse somnolientos, con disminución del tono
madamente prematuros. muscular y de maduración neurológica, con pobre
succión y deglución.
Es fundamental encontrar acuerdos para el manejo
uniforme de la nutrición de los neonatos, ya que se Se ha reportado mayor riesgo de tener peso bajo en
ha reportado que con el aporte adecuado de calo- los RN pretérmino tardíos en relación con los neona-
rías y proteínas desde la primera semana de vida, se tos a término a los 12 y 24 meses de edad.33
ha encontrado menor afectación en su crecimiento y
un mayor índice de desarrollo mental a los 18 meses Todo lo anterior compromete su estado nutricional en
de vida.30 el período neonatal afectando su desarrollo neuroló-
gico y posteriormente su rendimiento escolar, por lo
Los estudios de Brand y Lucas ya mencionados que deben considerarse en forma particular.
también, demostraron la relación de la nutrición en
la etapa neonatal temprana y la disminución en el CONSIDERACIONES
perímetro cefálico y del cociente intelectual de los AL EGRESO DEL NEONATO
recién prematuros.
Con los nuevos conocimientos acerca del RN pretér-
El impacto de los conocimientos vertidos tiene rela- mino, cada vez se atienden neonatos con menor edad
ción con la salud pública y el progreso de los países; gestacional y peso dada su mayor supervivencia, pero
debido a las limitaciones en el desarrollo infantil se se requiere que también tengan mayor calidad de
consumen grandes recursos que pudiesen ser inver- vida, previniendo déficit nutricional y alteración con-
tidos en otros apartados de la salud. Por otro lado, se secutiva en su desarrollo físico y mental.
ha mencionado que insistir en la alimentación con
leche humana debe de constituirse en una estrate- A su egreso hospitalario, el reto es mantener el sopor-
gia de desarrollo. Todo lo anterior se traduce en una te nutricional que tuvieron durante su hospitalización,
población con mayor capacidad para la educación, para lo cual se requiere proporcionar la alimentación
que generará mejores condiciones de vida. que logre ese objetivo.
leche humana utilizando los fortificadores de leche alta presenten déficit en su peso de acuerdo a la
antes mencionados, pues esto favorece el crecimien- edad gestacional corregida con riesgo de presentar
to y desarrollo psicomotor para los 18 meses de vida.34 después falla en su crecimiento, dar leche humana
fortificada y en caso de administrar fórmula, debe
En estudios de Cochrane se menciona que es in- ser especial, con alto contenido de proteínas, mi-
dudable el efecto positivo del adecuado soporte nerales, oligoelementos y LCPUFAs (ácidos grasos
nutricional temprano en los RN pretérmino por su poliinsaturados de cadena larga, por sus siglas en
beneficio posterior en cuanto a su estado de salud y inglés) no sólo hasta completar las 40 semanas co-
desarrollo posterior.35 rregidas sino hasta las 52 semanas. Aunque se hace
énfasis en que aún se requieren más estudios para
Es muy importante la vigilancia estrecha del peso, determinar los requerimientos nutricionales espe-
talla y perímtero cefálico (PC) después del alta hos- cíficos para recién nacidos antes del término y que
pitalaria con el fin de detectar en forma temprana, han sufrido restricción en su crecimiento durante su
disminución del crecimiento esperado para iden- hospitalización y sobre todo después de su egreso,
tificar aquellos que requieran soporte nutricional para evaluar los efectos de las intervenciones nutri-
adicional, adaptando su alimentación con base en cionales en su crecimiento a largo plazo, en su neu-
ello, para evitar sobrealimentación y cuando a su rodesarrollo y su salud en general.36
que conlleva, derivan en un balance negativo de ami- acúmulo de proteínas, derivado de la cantidad co-
noácidos esenciales y un exceso de los no esencia- rrecta y el tiempo ideal de su aporte.
les, estos con sus potenciales efectos de toxicidad. Entre la semana 24 y la 30, los requerimientos de
Recientes propuestas terapéuticas han contrarres- aminoácidos son 3.6 a 4.8 g/kg/día. De la semana
tado este patrón terapéutico y dan mejor sustento a 30 a la 36, la tasa de crecimiento disminuye, por lo
la importancia de dar un suplemento temprano de que los requerimientos de proteína para el creci-
aminoácidos, sin la preocupación de promover un miento son 2 a 3 g/kg/día. Al final de la gestación, los
riesgo de toxicidad.7,8 Estas revisiones adicionan el requerimientos de proteínas disminuyen y se estima
concepto de seguridad contra el supuesto riesgo de que serán en infantes alimentados al seno materno,
elevar el nitrógeno ureico en sangre con el suministro entre 1.5 y 2 g/kg/día.11
de aminoácidos, situación que es explicada a través
de un proceso de homeostasis mediado por la oxi- PROTEÍNAS ESENCIALES
dación de aminoácidos, que tanto en el RN a término PARA EL CRECIMIENTO
como en el pretérmino es una respuesta de conten- DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO
ción al desarrollo de uremia. El neonato prematuro
saludable (sin asfixia o compromiso renal), logra este Las proteínas y su contenido de aminoácidos son
equilibrio a través de la derivación del metabolismo esenciales para el crecimiento del prematuro y ade-
de aminoácidos hacia el ciclo de la urea, aspecto via- más para la síntesis de proteínas, la señalización ce-
ble en un hígado fetal o neonatal sano. A propósito lular sistémica y el almacén de proteínas en toda la
de esta aseveración, se reitera la excepción en aque- economía. 3.5 a 4 g/kg/día son necesarias para pro-
llos casos en los que simultánea a la condición de ducir un balance proteínico y un crecimiento normal
prematuridad, existiera una reducción prerrenal del en el bebé prematuro, particularmente el de peso y
flujo glomerular o de la tasa de filtración glomerular, prematuridad extremos.
como ocurre en aquellos casos en los que los infan-
tes han sufrido de un daño hipóxico-isquémico por Los intentos de promover crecimiento proteínico con
una situación de asfixia perinatal, lo que incrementa- insulina lleva a diversos problemas, es inefectivo ade-
ría potencialmente los niveles de urea y un riesgo de más de contribuir al depósito de grasa de diferentes
toxicidad por oxidación de aminoácidos.9,10 órganos y en el tejido adiposo, aspecto que ha sido
considerado como un factor de riesgo para desarrollar
A la par con el conocimiento previo, diversos estu- obesidad, resistencia a la insulina, intolerancia a la glu-
dios han demostrado con resultados muy claros cosa y diabetes. Este escenario ocurre en apariencia
que existe un incremento lineal tanto en la oxida- con mayor posibilidad en bebés que son alimentados
ción de aminoácidos como en la síntesis de pro- con un patrón que favorece ganancias rápidas y exce-
teínas, en relación directa con el acúmulo de ésta, sivas de peso después de nacer, sin tomar en cuenta
aspecto este último dependiente del aporte de su peso al nacimiento. Los infantes con retraso del
aminoácidos, al menos de 3.5 g/kg/día. La clave, crecimiento intrauterino y con falla en el crecimiento
por lo tanto, para prevenir la toxicidad de aminoá- posnatal se encuentran en alto riesgo para desarrollar
cidos manteniendo la cantidad necesaria para lo- esta evolución, mientras que los fetos con obesidad in
grar síntesis de proteínas y crecimiento en el feto utero, como ocurre en los hijos de madres diabéticas,
o en el neonato prematuro, es la tasa de almacén y son otro grupo más con este posible pronóstico.12-14
la recomendación establecida, por lo que es importante relacionadas con la edad gestacional y en el caso de los
aceptar que las recomendaciones realizadas por la AAP recién nacidos de peso muy bajo al nacer, la pérdida de
constituyen una guía, mas no un requerimiento.23 proteínas endógenas alcanza 1 a 2% del total corporal
por día, mientras reciben sólo suministro de glucosa. Por
Sin embargo, a pesar de que una guía no se establece el contrario, el aporte de aminoácidos por vía intraveno-
como un requerimiento, los estudios alrededor de los sa a los bebés prematuros enfermos en la etapa posna-
posibles efectos de no obtener una tasa de crecimien- tal temprana, mejora el equilibrio de las proteínas y logra
to semejante a la fetal, establece un riesgo elevado de favorecer la síntesis y el almacén de proteínas. Se esti-
un crecimiento restringido y limitado, además de un ma que la provisión de 1 g/kg/día de aminoácidos dará
potencial impacto en la supervivencia del infante. La como resultado un balance neto de proteínas cercano
nutrición en términos de reducir este elevado costo, a cero, mientras que el suministro de 3 g/kg/día logrará
establece el mejor instrumento de protección para un acreción de proteínas.25-26
recién nacido prematuro, en particular para el prema-
turo extremo y de peso muy bajo, tanto para la obten- Estudios observacionales y también algunos ensayos
ción de un adecuado crecimiento, como un potencial clínicos aleatorizados apoyan de manera abrumado-
neurodesarrollo normal. ra la seguridad a corto plazo y la eficacia del aporte
temprano de aminoácidos para revertir la pérdida
ESTRATEGIA DE NUTRICIÓN de proteínas en el prematuro.27-29
INTRAVENOSA PARA EL RECIÉN
NACIDO PREMATURO Son menos los estudios acerca de los efectos que
tendrá la administración precoz de aminoácidos en el
Sobre la base de los requerimientos nutricionales refe- largo plazo en parámetros como es el crecimiento y el
ridos con anterioridad, la cantidad de nutrimentos se desarrollo neurológico de los bebés extremadamente
relaciona y se calcula con la edad gestacional y el peso prematuros. Acorde con lo anterior, la evidencia dis-
del prematuro. En el Cuadro 6 se describen los linea- ponible señala la importancia de proporcionar de 2.5
mientos que son sugeridos para una nutrición precoz y a 3.5 g/kg/día de aminoácidos por vía intravenosa al
de mantenimiento en el recién nacido, particularmente bebé prematuro de peso muy bajo, tan pronto como
en los extremadamente prematuros.24 sea posible después del nacimiento.30,31 La evidencia
es inconclusa respecto al beneficio de 3 a 3.5 g/kg/día
LA EVIDENCIA CIENTÍFICA APOYA de aminoácidos y su influencia sobre el crecimiento
EL APORTE NUTRICIONAL y desarrollo neurológico en el largo plazo.32-33
TEMPRANO DE PROTEÍNAS
POR VÍA PARENTERAL PARA APORTE ELEVADO DE PROTEÍNAS
LOS PREMATUROS DE PESO EN LA NUTRICIÓN DEL PREMATURO.
MUY BAJO AL NACER ¿REPRESENTA UN RIESGO PARA
EL DESARROLLO DE OBESIDAD
Como se mencionó, el crecimiento posnatal del prema- Y DE ENFERMEDADES CRÓNICO
turo de peso muy bajo al nacer suele ser deficiente y no DEGENERATIVAS EN LA VIDA
se aproxima a la tasa de crecimiento en el útero. Existe POSNATAL?
evidencia de que las primeras deficiencias en proteínas
pueden ser un importante contribuyente a los resultados Acorde con este cuestionamiento, tendrían que con-
limitados en el crecimiento de esta clase de pequeños. siderarse varios aspectos interesantes en relación
Las pérdidas de proteínas al nacer están inversamente con los determinantes del bienestar fetal y neonatal,
que, según la hipótesis propuesta por Barker, presu- nato vive en un medio ambiente saludable. Estos es-
me la influencia que tiene el estado nutricional ma- tudios han permitido asentar conceptos que si bien
terno en la llamada programación fetal, proceso que tienen una observación previa a las realizadas por
reconoce una respuesta adaptativa del feto ante un Barker y Lucas, hoy en día tienen un soporte científico
estado de malnutrición de la gestante. Dicha respues- suficiente.34-36
ta es dependiente del momento del daño ambiental
representado por el desajuste nutricional, la duración Relacionando conocimientos, los factores genéticos
e intensidad del mismo, y el feto sufre de distintos que determinan el tamaño corporal, las competencias
procesos que inciden para la conformación de una metabólicas y la capacidad funcional de un individuo,
impronta estructural y/o funcional, ante un ambiente suelen contener o extender su potencial de expresión,
posnatal de riesgo, detonará en el desarrollo tempra- bajo una dependencia de la respuesta que muestre el
no de una enfermedad degenerativa, particularmente individuo ante las experiencias ambientales in utero y
enfermedad cardiovascular. Interesante es el comple- después del nacimiento. A través del curso de la vida,
mento aportado por Lucas, quien demuestra en estu- las interacciones de los genes y los factores del feno-
dios experimentales realizados con modelos gestan- tipo determinarán la respuesta del cuerpo a los retos
tes, los efectos adaptativos del feto, con la diferencia ambientales entre los que se puede mencionar el es-
que además de corroborar el riesgo para desarrollar trés, la dieta y los patrones de vida. La importancia y la
enfermedad metabólica y cardiovascular, distingue capacidad de influir es igual para los factores prena-
la oportunidad de evitar su expresión, cuando el neo- tales y posnatales, así que la incidencia de cualquiera
dependerá del momento, la intensidad y el tiempo de obesidad. El proceso metodológico de esta investi-
su presentación. Además, la influencia puede ser adi- gación realizada en cinco países europeos, es obser-
tiva, de tal forma que las interacciones de ambos gru- vable desde varios puntos de vista, el más importan-
pos de factores, antes y después de nacer, son capa- te es que no se efectuó el estudio de composición
ces de modular y establecer asociaciones. Al respecto corporal en las poblaciones estudiadas, lo que cues-
y gracias a la hipótesis de la bioprogramación fetal, ha tiona de entrada el componente estructural de los in-
sido probada la asociación entre peso bajo al nacer fantes, ¿estaban constituidos por mayor cantidad de
con el desarrollo de enfermedades crónicas en la vida masa grasa?, ¿el efecto de la proteína podría inducir
posnatal. Tres tipos de perfiles son plausibles: la ganancia de grasa?, el enunciado hipotético de
1. Retraso del crecimiento al nacer como factor de Koletzko se centró en un efecto adipogénico favore-
vulnerabilidad o riesgo a través del catch-up du- cido por el factor de crecimiento semejante a insuli-
rante la infancia, lo que significa un reto a lo largo na tipo 1 (IGF-1 por sus siglas en inglés -insulin-like
del tiempo. growth factor 1-). 37 En este sentido, también cabe ha-
2. Retraso del crecimiento al nacer con un mayor cer diversas observaciones, tales como: ¿por qué la
riesgo de desarrollar obesidad en la vida futura, lo proteína tiene que inducir adipogénesis? La ruta me-
cual lleva a un excesivo catch-up en el que existe tabólica lógica es que los aminoácidos inducen una
una relación inversa entre el peso al nacer y el ín- respuesta anabólica de crecimiento basada en mio-
dice de masa corporal (IMC) en la vida posnatal. génesis, no en adipogénesis. Al respecto, un estudio
3. Retraso de crecimiento al nacer que puede in- reciente realizado en Francia por Putet y colaborado-
crementar el riesgo para desarrollar obesidad en res, demostró que IGF-1 no tiene influencia diferente
la infancia o en la vida tardía, en cuyo caso la in- sobre el crecimiento independiente al consumo de
teracción es observada con grandes diferencias una fórmula con mayor o menor cantidad de proteí-
acorde al tamaño al nacimiento. nas; por el contrario, los lactantes alimentados con
una fórmula con un menor contenido de proteínas,
Además de estos patrones que señalan el factor de no alcanzaron el mejor desarrollo al ubicarlos en las
riesgo prenatal, en la última década, el trabajo se ha curvas porcentilares de talla y perímetro cefálico por
centrado en la oportunidad de contener la expresión abajo del grupo de mayor consumo de proteínas.38
y riesgo de desarrollar obesidad y enfermedades cró- Lo anterior da cauce a una conclusión preliminar,
nico degenerativas (ECD), con algunas propuestas en el infante prematuro y particularmente en el pre-
de prevención en la vida temprana. La hipótesis de la maturo de peso bajo, el aporte de proteínas no debe
proteína temprana, emitida por Koletzko, presume el restringirse, pues existe la necesidad de encontrar un
efecto que puede tener el aporte elevado de proteí- estado anabólico que garantice un crecimiento ma-
nas durante los primeros meses de la vida en la ga- gro, que no influya negativamente en el crecimiento
nancia de peso. En su estudio inicial investiga en un y neurodesarrollo del lactante prematuro, aspecto de
estudio comparativo, el peso ganado por un grupo suma importancia.
de lactantes alimentados con una fórmula con un alto
contenido de proteínas, comparando con otro gru- CONCLUSIONES
po de lactantes que recibieron una fórmula con un
menor contenido de proteínas. El resultado obtenido 1. El recién nacido prematuro requiere de un aporte
reveló que los lactantes del primer grupo tenían un temprano de proteínas.
mayor tamaño y también un mayor peso, lo que su- 2. Las prácticas conservadoras que limitan la pres-
giere que el aporte elevado de proteínas en la dieta cripción precoz de proteínas por el riesgo de aci-
de los RN a término les predispone al desarrollo de dosis, uremia y otras complicaciones, no tiene un
co (EPA, 20:5 n-3), el ácido docosapentaenoico (DPA, aporte de nutrimentos es interrumpido debido al naci-
22:5 n-3), y el ácido docosahexaenoico (DHA, 22:6 miento. Cuando se conocen los datos de acreción in-
n-3). El LA y el ALA son considerados como ácidos trauterina, la cantidad de nutrimentos requeridos para
grasos indispensables, debido a que los mamíferos alcanzar la tasa de acreción promedio puede usarse
son incapaces de sintetizarlos, por la ausencia de las para estimar el requerimiento mínimo del lactante. Si
desaturasas –15 y –12.3,4 además existen datos de la absorción relativa a partir
de la leche humana o fórmula y la tasa de oxidación o
El uso de alimentación parenteral total o NPT sin lípi- pérdidas, se puede hacer una recomendación, consi-
dos expuso la necesidad de estos ácidos grasos en derando la cantidad mínima de la absorción para dar
la dieta del ser humano, debido a que su deficiencia una tasa de retención neta similar a la tasa de acreción
conduce a un síndrome caracterizado por piel seca, intrauterina. Durante la gestación, el DHA y AA son selec-
retardo del crecimiento, pérdida de cabello, trastor- tivamente transferidos y biomagnificados por la placenta,
nos de la coagulación, descamación y dermatosis hi- de la circulación materna a la circulación fetal con una se-
perqueratósica.3,5 Aunque los neonatos son capaces lección que favorece la transferencia del DHA sobre los
de elongar y desaturar a los precursores de ambas otros ácidos grasos, incluyendo el AA. La acreción más
familias de ácidos grasos a edades tan tempranas alta de DHA y AA se alcanza durante el último trimestre
como a las 28 semanas de gestación, esta conver- de la gestación, periodo del crecimiento acelerado y
sión a LC-PUFAs es limitada considerando sus nece- desarrollo del feto, que explica su mayor necesidad. La
sidades elevadas. La biotransformación del ALA al acreción de LC-PUFAs durante la gestación ocurre en
DHA va desde 0.04% hasta 5% en neonatos a término el siguiente orden: LA>AA>DHA, siendo las últimas 5
y de pretérmino.6,7 semanas el período de mayor acreción.11 La estima-
ción de la tasa de acreción fetal en el último trimes-
La síntesis endógena en un infante pretérmino al mes tre es de106 mg/kg/día para el AL, 4 mg/kg/día para
de edad para el DHA es de 13 mg/kg/día, mientras que el ALA, 212 mg/kg/día para el AA y de 43 mg/kg/día
para AA es de 27 mg/kg/día, por lo que el DHA en plas- para el DHA, pero es probable que esta acumulación
ma y en las membranas celulares disminuye rápida- no sea lineal.12 Aunque el AA se acumula en mayor
mente en la primera semana de nacimiento, y denota cantidad en el organismo fetal que el DHA, este último
que depende en gran medida del aporte exógeno por representa 23% en el tejido cerebral a las 40 semanas,
medio de la leche o de suplementos.1,8,9 De hecho, la mientras que el AA ocupa 11%.1,11
falta de aporte de los precursores de las familias n-3
y 6, el ALA y LA a través de la alimentación aún entre El DHA es el ácido graso predominante en los fosfo-
3 a 7 días, puede resultar en la manifestación clínica lípidos de las membranas de neuronas en la corteza
de su deficiencia.1,10 cerebral y de los fotorreceptores de la retina, su acre-
ción durante la vida fetal ocurre durante el periodo de
TRANSFERENCIA PLACENTARIA génesis y diferenciación neuronal, aproximadamente
DE LÍPIDOS Y ACRECIÓN TISULAR a partir del sexto mes de gestación, así como en el de-
DE ÁCIDOS GRASOS sarrollo de la sinaptogénesis y mielinización intensa
durante el periodo posnatal temprano, que continúa
La transferencia de lípidos y de ácidos grasos es críti- al menos los primeros dos años de vida. El AA y el DHA
ca para el desarrollo fetal, no sólo porque forma parte aumentan casi 30 veces en la zona frontal del cerebro
de las estructuras, también como parte de las reservas humano durante la vida fetal y los primeros 6 meses
de energía que le ayudan a sobrevivir una vez que el de vida posnatal. Por lo anterior, el DHA se asocia a
muestran evidencia no concluyente.25 En una revisión Otro estudio que también evaluó la administración de
sistemática por Zhang y colaboradores, que incluyó ácidos grasos omega 3 sobre DBP en neonatos pre-
varios ensayos clínicos bien diseñados, comparables, término quienes recibieron SMOFLIPID (EPA + DHA;
se buscó identificar a la población con mayor riesgo n= 54) por vía parenteral por al menos 7 días compa-
de enfermedad. En 900 neonatos menores de 32 se- rado con un grupo que recibió Intralipid (n = 75), en-
manas de gestación se encontró una tendencia a fa- contró que el grupo que recibió SMOFLIPID presentó
vor del uso de DHA suplementario en su dieta con OR menor incidencia de displasia broncopulmonar (5.6
de 0.5, al compararlo con placebo, con un IC 95% de vs. 22.7%, p= 0.012), menos fostatasa alcalina sérica y
0.23-1.10; cuando se incluyeron neonatos con mayor mayores niveles de HDL comparado con el grupo que
edad gestacional, los resultados no mostraron dife- recibió Intralipid al egreso del hospital. Otro resultado
rencias significativas.28 evaluado en este estudio fue la colestasis, pero no en-
contraron diferencias en su indicencia entre el grupo
Displasia broncopulmonar (DBP) que SMOFLIPID y el control (7.4 vs. 13.3%, P = 0.39).31
emulsiones de lípidos por vía parenteral, la interven- hubo efecto en peso, longitud o perímetro cefálico en
ción fue 20% SMOF-Lipid por 14 días, y la fuente de los RN mayores de 1250 g al nacer.37
DHA fue el aceite de pescado, con una dosis de 20
a 60 mg/kg/día de DHA + 30 a 90 mg/kg/día de EPA, Desarrollo cognitivo y agudeza visual
mientras que el grupo control recibió 20% Intralipid
(sin DHA+EPA) por el mismo periodo, cuya fuente fue Existen trabajos que apoyan y otros que no muestran
el aceite de soya. Los autores concluyeron que los lac- resultados concluyentes, las revisiones sistemáticas
tantes, cuya alimentación había incluido la emulsión no muestran diferencias consistentes; sin embargo, la
con aceite de pescado, desarrollaron menos eventos sensibilidad de las pruebas aplicadas, las edades en
y gravedad de ROP en comparación con el grupo el momento de estudio y las dosis de DHA han sido
control (n = 2 en grupo experimental comparado muy diversas, algunas de ellas relacionadas a la edad
con n = 13 del grupo control, P = 0.001).33 de inicio de la suplementación, a la tolerancia enteral
o a la cantidad de leche humana que consumieron el
Crecimiento grupo de intervención y el grupo control.25,29,35
En relación con el crecimiento corporal, la evidencia En varios estudios de cohortes se observaron efectos
ha sido controversial, en neonatos estables no se en- benéficos de la ingestión de pescado o de LCPUFA
contraron diferencias en los estudios de metanálisis, n-3 sobre el desarrollo y cognición de los niños hasta
aunque queda la duda de que las dosis de DHA admi- los 14 años de edad.38 Pero los resultados de ensayos
nistradas, no siempre son las óptimas para los lactan- clínicos muestran inconsistencias. Un metanálisis de
tes de pretérmino.34-35 11 ensayos clínicos que incluyó a 5 277 participantes
no encontró diferencias en pruebas de calificación
En trabajos previos, se encontró un aumento de ta- psicométrica para desarrollo cognitivo, lenguaje o
maño corporal en los recién nacidos, a cuyas madres desarrollo motor en los hijos de madres quienes re-
les dieron suplemento de DHA durante la gestación, cibieron suplementación durante el embarazo, por lo
considerándose que el beneficio se relaciona a la que no se encontró evidencia concluyente sobre los
disminución de la frecuencia de ruptura prematura beneficios de la suplementación durante el embarazo
de membranas y con esto prolongar la gestación al y/o la lactancia en desarrollo cognitivo temprano o en
término más frecuentemente en el grupo suplementa- la agudeza visual.39 Sin embargo, otro metanálisis que
do.36 En otro estudio donde se administraron el DHA y evaluó el efecto de la suplementación de LCPUFAs en
AA mediante fórmula a lactantes de pretérmino, Carl- fórmulas infantiles sobre la agudeza visual, encontró
son y colaboradores reportaron que el AA contenido que los LCPUFAs tuvieron un efecto benéfico en la
en eritrocitos a los 2, 4 y 6 meses de edad se asoció agudeza visual de los lactantes a los 2, 4 y 12 meses
con el peso y longitud al año de vida del que nació de de edad evaluado por potenciales evocados y a los
pretérmino.24 Posteriormente, Collins y colaboradores 2 meses cuando se utilizaron métodos de conducta.40
reportaron que la administración de AA al 0.4% de los
ácidos grasos totales y DHA al 1% desde la primera Beneficios del RN nacido a término
semana de vida hasta la fecha probable de parto, au-
mentó la longitud de los RN con edad < 33 semanas Los estudios de neurodesarrollo que han sido más
de edad gestacional y peso al nacer ≥ 1250 g al nacer sistématicos, usando la prueba Índice de Desarro-
a los 4 meses de edad corregida (EC), y tuvieron ma- llo Mental (MDI) y el Índice de desarrollo psicomotor
yor peso y longitud a los 12 y 18 meses de EC, pero no (PDI), muestran diferencias cuando se administra
una dosis de 0.34% como suplemento en los RN a intensiva, evaluado por la escala SNAP-II. En los neo-
término con resultados de un aumento de 7 puntos natos con sepsis no se observaron eventos de intole-
en esta escala.41 rancia enteral, vómito o sangrado como potenciales
efectos adversos.44
Aunque los demás estudios tienen diferentes esca-
las y pruebas de desarrollo, el trabajo original fue un Otro estudio de nuestro grupo, evaluó el efecto
estudio comparativo de niños que se siguieron desde del DHA sobre los niveles de citocinas IL-1 beta y
el nacimiento con medición de sus niveles de DHA y TNF-alfa, así como en el apetito en lactantes pro-
AA en sangre de cordón, después de esto se dividie- gramados a recibir por primera vez la vacuna DPTH
ron en dos grupos, uno alimentado con leche humana (Difteria, tétanos, pertussis y Haemophilus influen-
y otro con fórmula, según las preferencias de las ma- zae tipo b). Un grupo se alimentó únicamente con
dres. El grupo de fórmula se subdividió en un grupo leche humana desde el nacimiento, un segundo
con fórmula adicionada con DHA 0.47% y otro con grupo recibió fórmula desde el nacimiento, pero
fórmula estándar. El estudio a los 9 años de edad no en el mes previo a la vacunación recibió una fórmu-
mostró diferencias en los tres grupos. Sin embargo, la suplementada con DHA (0.17-0.21 g de DHA/
estos investigadores realizaron un análisis de acuerdo 100 g de grasa) y el tercer grupo recibió fórmula sin
con los niveles de DHA en sangre de cordón y encon- suplementar desde el nacimiento. Las dos citocinas
traron que los que tuvieron niveles más bajos de DHA inflamatorias aumentaron en los tres grupos y se aso-
en sangre de cordón presentaron más alteraciones ciaron a la disminución de apetito; sin embargo, la
consideradas como alteraciones moderadas del neu- reducción en la ingestión de energía en el grupo que
rodesarrollo, en las que se considera que existe dis- recibió la fórmula suplementada fue intermedia (-11.8
función de dos actividades motoras sin repercusión ± 5%, P = 0.007) a la reducción en energía observada
en el resto del neurodesarrollo; en este grupo las al- en el grupo de consumo de leche humana (-5.2 ± 4%,
teraciones más frecuentemente encontradas eran en P = 0.27) y el grupo de fórmula sin suplementar (-18 ±
el tono muscular y disquinesia. Los autores sugieren 4%, P = 0.02); por lo que se concluyó que el DHA tiene
que la acreción del DHA en el tercer trimestre brinda efecto protector contra la anorexia.45
protección al cerebro para evitar las lesiones moto-
ras reportadas y que posiblemente la administración De acuerdo a los reportes anteriores existe un mayor
postnatal no fue en el “tiempo crítico” suficiente para riesgo para el RN pretérmino si se presenta una defi-
evitar este daño.42 ciencia de DHA en el periodo neonatal que adminis-
trarlo preformado en su alimentación.
Estudios de nuestro grupo han demostrado que la ad-
ministración de DHA sin AA, a neonatos con sepsis re- Alergias y respuesta inmune
duce el deterioro del estado nutricio cuando se admi-
nistró por 14 días a partir del diagnóstico, al preservar En una revisión sistemática de 5 ensayos clínicos
su masa libre de grasa y aumentar su masa grasa, su que analizó el efecto de los LC-PUFAs n-3 duran-
peso y tendencia estadística a una mayor longitud en te el embarazo, encontró que la suplementación la
el grupo que recibió el DHA comparado con el grupo prevalencia a 12 meses de las pruebas cutáneas
control;43 lo anterior se derivó de la disminución de las positivas a huevo y del asma en la niñez, y redu-
citocinas inflamatorias circulantes, y por tanto jo los niveles de IL-13 en la sangre de cordón um-
de la respuesta inflamatoria sistémica, lo que mejoró la bilical.46 Después de éste, se ha reportado que la
evolución clínica durante su hospitalización en terapia suplementación con LC-PUFA o el consumo de dos
Recomendaciones internacionales del aporte de lípidos enterales y parenterales para neonatos pretérmino
Cuadro 7
Vía enteral
American Academy of Pediatrics, 2009
Peso al nacer 1 000-1 500 g 5.3-7.2 g/kg/día o 4.1-6.5 g en 100 kcal*
Peso al nacer < 1 000 g17 6.2-8.4 g/kg/día o 4.1-6.5 g en 100 kcal*
European Society for Pediatric Gastroenterology, 4.8-6.6 g/kg/día o 4.4-6.0 g en 100 kcal, de los cuales†
Hepatology, and Nutrition, 201018 <40% provienen de los ácidos grasos de cadena media
Sociedad Iberoamericana de Neonatología, 201153 3.6-5.8 g/kg/día o 4.4-6.0 en 100 kcal
Vía parenteral
ASPEN Y ESPEN, 200510 Inicio e incrementos de 0.5 g/kg/día
Máximo de 3.0 g/kg/día o 250 mg/100 mL
German Society for Nutritional Medicine, 200954 3.0-4.0 g/kg/día
American Academy of Pediatrics, 2009
Peso al nacer 1 000-1 500 g 3.0 - 40 g/kg/día o 3.0 - 4.4 g por 100 kcal*
Peso al nacer < 1000 g 17
3.0 - 4.0 g/kg/día o 2.6-3.8 g por 100 kcal*
*
Clínicamente estables y en crecimiento
†
Cálculo según una ingestión de energía mínima de 110 Kcal/kg de peso
Recomendaciones internacionales del aporte de lípidos enterales y parenterales para neonatos de término
Cuadro 8
Vía enteral
Sociedad Iberoamericana de Neonatología, 201153 4.4-6.0 por 100 kcal, o 40-55% de la energía total
Vía parenteral
ASPEN Y ESPEN, 200510 Inicio e incrementos de 0.5 g/kg/día
Máximo de 3-4 g/kg día o 0.13-0.17 g/kg/hora
recomendación de lípidos parenterales es de 0.5 a 4.0 general, pero lo trascendente es el tipo de lípidos
g/kg/día.10,17,18,54 En el neonato pretérmino que requie- que deben contener LC-PUFAs omega 3 y 6, más
re de NPT, se puede prevenir la deficiencia de ácidos que la cantidad de lípidos total en la dieta.1
grasos indispensables con la administración de 0.25
a 0.5 g/kg/día de una emulsión lipídica y en el RN a Las prácticas nutricias actuales fallan para cubrir las
término con la administración de 0.1 g/kg/día.1,10 recomendaciones de LC-PUFAs AA y DHA, cuyas
cantidades fueron elegidas para producir las mis-
El consumo de energía proveniente de lípidos en la mas concentraciones que la leche de término. Esto
dieta materna recomendada es similar a la población podría ser apropiado para los RN a término, pero
inapropiado para los neonatos de pretérmino y en Con relación a las fuentes alimenticias de la familia
particular para los RN extremadamente pretérmino, omega 3, las semillas y aceites derivados de éstas,
cuyos requerimientos de LCPUFAs y otros nutrimen- son buenas fuentes de ALA como canola, soya, nuez
tos exceden a lo que se provee normalmente por los de castilla y linaza, mientras que alimentos marinos
pequeños volúmenes que son capaces de tolerar, lo como algas, mariscos, pescados grasos y aceites de-
que podría resultar en cantidades insuficientes de rivados son la principal fuente de EPA y DHA. Para au-
DHA preformado durante la alimentación parente- mentar el contenido de DHA en la leche materna, se le
ral y enteral. Derivado de lo anterior, es posible que recomienda a la madre consumir atún aleta amarilla,
se requieran mayores cantidades de forma rutinaria salmón, bacalao, sardinas, cangrejo azul, trucha, an-
para compensar por la malabsorción intestinal, la oxi- choas y merluza. Sin embargo, la mujer embarazada
dación del DHA y el déficit posterior al nacimiento.9,26 y lactante debe evitar el consumo de peces depreda-
No obstante, el aporte se podrían cubrir al adminis- dores que pueden ser fuentes de dioxinas, bifenilos
trar 1% de los ácidos grasos totales como DHA a tra- policlorados y metil-mercurio, entre otros contaminan-
vés de la leche humana suplementando a la madre, tes. Este último es el que tiene el mayor potencial tóxi-
de no ser posible se recomienda utilizar una fórmula co para el desarrollo del cerebro y el crecimiento del
suplementada.38 Sin embargo, las fórmulas infantiles feto y el neonato. El contenido de metil-mercurio en
en México tienen un contenido relativamente bajo, los peces depende de su edad y de la contaminación
entre 0.2 a 0.35% de los lípidos totales.55 ambiental. En Estados Unidos se ha reportado que los
peces con mayor contenido de metil-mercurio son el
Dado que el alimento ideal para el neonato es la le- tiburón, el pez espada, lucio, marlin, makeral rey y mero
che de su propia madre, ésta es la fuente ideal para dorado del Golfo de México. Aunque el EPA y DHA se
que reciban los ácidos grasos necesarios. Desafortu- encuentran en mayores cantidades en los alimentos
nadamente, el contenido de DHA en la leche huma- marinos y suplementos de aceite de pescado, la razón
na es relativamente bajo, con una concentración pro- entre éstos difiere: en general el pescado tiene mayor
medio a nivel mundial de 0.32 ± 0.22 %/peso (0.06 a contenido de DHA, mientras que los suplementos
1.4%) en madres de RN a término, por lo que se pue- de aceite de pescado contienen más EPA.60-62
de recomendar a la madre el consumo de alimentos
con alto contenido de omega 3 para aumentar sus Las recomendaciones para la ingestión de DHA en mu-
concentraciones en la leche humana.56,57 jeres lactantes en forma de suplementos son de al me-
nos 200 mg al día, que pueden alcanzarse si consumen
Fuentes alimenticias de AL, ALA, AA dos porciones de pescado graso a la semana.38,56
y DHA para la madre
Recomendaciones de DHA
Las fuentes del precursor de la familia omega 6, el AL y AA para neonatos
se encuentran en una gran diversidad de alimentos
vegetales como semillas y aceites derivados de pi- Las recomendaciones de la FAO para el aporte de
ñones, semilla de calabaza, maíz, cártamo, girasol, al- DHA para lactantes a término con edad de 0 a 6 me-
mendras, nuez de Brasil, excepto coco y palma; la car- ses va de 0.1 a 0.18% y para AA es de 0.2 a 0.3% de la
ne roja y el huevo son buenas fuentes de AA, aunque ingestión de energía basada en la ingestión de leche
es poco probable que se requiera aumentar dichas humana. Para lactantes con edad mayor de 6 meses,
fuentes, debido a que la dieta occidental tiene un alto el aporte de DHA es de 10 a 12 mg/kg/día sin especifi-
consumo.58-60 car el requerimiento para AA.63
Recomendaciones internacionales del contenido de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3 y n-6
Cuadro 9
en neonatos pretérmino
FAO/WHO, 199464 40 mg DHA/kg y 60 mg AA+LC-PUFA ácidos grasos totales
∼ 0.6% DHA y ∼0.9% AA
FDA y Life Sciences Research Office, 200265 ≤ 0.6% AA de lípidos totales
≤ 0.35% DHA de lípidos totales
Razón AA:DHA 1.5-2.0:1
ESPGHAN, 201018 12 - 30 mg/kg/día DHA
18 - 42 mg/kg/día AA
Razón AA:DHA 1.0 - 2.0:1 (peso/peso),
EPA ≤ 30% DHA.
Early Nutrition Academy, 201438 18-60 mg/kg/día DHA y 18-45 mg/kg/día AA
50-60 mg/kg/día (~1% de ácidos grasos)
y 35-45 mg/kg/día de AA (~0.6-0.75%)
EPA ≤ 20 mg/kg/día
DHA: Ácido docosahexaenoico
AA: Ácido araquidónico
EPA: Ácido eicosapentaenoico
LCPUFAs: ácidos grasos poliinsaturados (Long chain polyunsaturated fatty acids)
Recomendaciones internacionales del contenido de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3 y n-6
Cuadro 10
en neonatos de término
FAO/ WHO, 199464 20 mg DHA /kg y 40 mg AA/kg de ácidos grasos ∼0.35% DHA
y 0.7% AA
Food and Drug Administration (FDA), 200147 1.25% DHA de ácidos grasos
ESPGHAN, 2005 66
0.5% DHA de ácidos grasos
AA ≥ DHA, EPA ≤ DHA
Commission of the European Communities, 200667 De ácidos grasos LCPUFA n-3, 1% (DHA ≥ 2%
y EPA ≤ DHA LCPUFA n-6, ≤ 2%
(1% AA)
International Society for the Study of Fatty Acids De ácidos grasos: AA 0.5%; DHA 0.35%
and Lipids (ISSFAL), 200868
WAPM y Early Nutrition Academy and Child Health LC-PUFA con leche materna o fórmulas suplementadas
Foundation, 200856 De ácidos grasos DHA 0.2-0.5% EPA ≤ DHA
AA ≥ DHA
Razón AA:DHA 1:1
FAO, 201056 0-6 meses DHA 0.1-0.18% y 0.2-0.3%
> 6 meses DHA 10-12 mg/kg/día
EFSA, 201469 2% de n-6 LCPUFAs de ácidos grasos
1% de n-3 LCPUFAs de ácidos grasos; AA 1% de ácidos
grasos; DHA ≤ LCPUFAs n-3; EPA ≤ DHA
Early Nutrition Academy, 201438 100 mg DHA/día y 140 mg/día de AA
6 a 12 meses 100 mg DHA al día
DHA: Ácido docosahexaenoico
AA: Ácido araquidónico
EPA: Ácido eicosapentaenoico
LCPUFAs: ácidos grasos poliinsaturados (Long chain polyunsaturated fatty acids)
inflamatorio en diferentes enfermedades infecciosas útiles para aumentar el DHA de los adultos y niños,
e inflamatorias de otro tipo. Los beneficios son ma- considerando que la concentración de estos áci-
yores en los niños neonatos de pretérmino que en dos grasos en leche materna cambia dependiendo
los RN a término, probablemente por el mecanismo de la dieta, por lo que debe favorecerse el aumento
de favorecer la acreción en un organismo con alto de consumo con mayor concentración de DHA en
déficit. Se hace énfasis en los alimentos que son toda mujer embarazada y durante la lactancia.
Los avances en Neonatología han permitido que La AAP, la OMS, WHO determinan como primer
los bebés prematuros con muy bajo peso al nacer alimento y de manera exclusiva la leche materna por
(< 1 500 gramos) y extremadamente bajo peso al un mínimo de 4 meses pero preferentemente hasta
nacer (< 1 000 gramos) puedan sobrevivir. Sin em- los 6 meses, y complementada con otros alimentos
bargo, la morbilidad y las secuelas a largo plazo, hasta el primer año de vida.5 Sin embargo, el prema-
en especial las relacionadas con neurodesarrollo y turo extremo, en ocasiones, no podrá ser alimentado
crecimiento óptimo continúan siendo un desafío.1 eficazmente por días, semanas e incluso meses.6
La tasa de ganancia ponderal en el medio intraute- El contenido proteico de la leche humana es bajo
rino es de 21 g/kg/día entre las 23 a 27 SDG y dis- pero esencial: 0.9 a 1.2 g/100 mL, de los cuales, 70%
minuye paulatinamente hasta 12 g/kg/día a las 35 a es suero y 30% caseína, su principal proteína es la
37 SDG, por lo tanto, se considera adecuada una ga- alfa-lacto albúmina, de fácil digestión por el intestino
nancia ponderal de 20 g/kg/día en RN < 35 semanas del prematuro y promueve el vaciamiento gástrico,
de gestación y 15 g/kg/d en el prematuro extremo.9 contiene también grandes cantidades de fenilalani-
na, tirosina y metionina; el suero de la LH contiene
LECHE HUMANA taurina, alfa-lactoalbúmina, lactoferrina, lisozimas e
IgA secretada que mejoran la respuesta inmunológica
Se han demostrado los beneficios de la ingesta de del prematuro.12
leche humana (LH) en RNPT a corto y largo plazo,
entre los que se encuentran: mejoría del estado nu- Lípidos
tricional, de la función gastrointestinal, brinda meca-
nismos de defensa inmunológicos, protege contra Proveen aproximadamente 50% de la energía nece-
padecimientos agudos (diarrea, otitis media, infec- saria para el prematuro e incluyen los ácidos grasos
ción urinaria, enterocolitis necrosante, septicemia, de cadena larga (ácido palmítico, linoleico y lino-
botulismo), disminuye la mortalidad infantil, mejora lénico); ácido araquidónico (ARA) y ácido dicosa-
el neurodesarrollo, disminuye el riesgo de enferme- hexaenoico (DHA), derivados del ácido linoleico y
dades crónicas de la infancia como diabetes mellitus linolénico respectivamente, constituyen la membra-
insulinodependiente, enfermedad celiaca, enferme- na fosfolipídica de las neuronas cerebrales y de la
dad de Crohn, alergias, leucemia y linfoma.10 retina, por lo tanto se asocian con mejoría de la agu-
deza visual y el neurodesarrollo; y los gangliósidos
El contenido de nutrientes puede cambiar con el que permiten al RN de MBPN, la absorción de mayor
curso de los días, con el tipo de alimentación cantidad de grasa respecto al lactante alimentado
materna y es diferente en cada mujer. por fórmula (sólo si la leche humana que recibe no
es pasteurizada).13
Calostro. Es el fluido prelácteo rico en inmunoglo-
bulinas y células inmunológicas, se produce en las Hidratos de carbono
primeras 24 a 48 horas posparto.
Lactosa y oligosacáridos. Los neonatos de bajo
Leche de transición. Se produce entre los días 3 a 14 peso al nacer absorben más de 90% de la lactosa de
y es rica en grasa, lactosa y vitaminas. En el prematu- la leche humana y la que no es absorbida permanece
en el tracto gastrointestinal para suavizar las heces, trición enteral mínima, también llamada alimentación
mejorar la absorción de minerales y mejorar el cre- trófica o alimentación no nutritiva, con volumen de
cimiento de la flora intestinal benéfica. Los oligosa- 12 a 25 mL/kg/día y 12 a 20 mL/kg/día en el prematu-
cáridos son polímeros de carbohidratos (incluyendo ro extremo, durante 1 a 2 días.9 Realizar incrementos
glicoproteínas) que simulan estructuras antigénicas de 20 a 30 mL/kg/día para los RN de 1000 a 1500 g18 y
bacterianas específicas, evitando la unión de las bac- de 10-15 mL/kg/día para los menores de 1000 g.19,20
terias a la mucosa intestinal y previniendo así la infec-
ción sistémica y la presencia de enterocolitis, 10 a 15% MÉTODOS DE ALIMENTACIÓN
de los oligosacáridos que permanecen en el tracto ENTERAL
gastrointestinal, actúan como prebióticos facilitando
el crecimiento de las bifidobacterias. La leche huma- Sonda orogástrica o nasogástrica
na también contiene inositol (en especial el calostro)
importante en la transducción de señales.14 Se recomienda para RN < 32 SDG o < 34 SDG con
alteración en la succión y coordinación succión-de-
Micronutrientes y vitaminas glución-respiración, RN con frecuencias respiratorias
superiores a 60 por minuto, se puede utilizar cuan-
Las concentraciones de calcio y fósforo son bajas, do se requiera menor gasto de energía o disminuir el
pero con mejor biodisponibilidad que en las fórmu- riesgo de aspiración de contenido alimentario.
las lácteas. La concentración de hierro, zinc y cobre
disminuye a través del tiempo de lactancia, sin em- Succión
bargo se adapta a los requerimientos hasta los 6 me-
ses de edad, excepto la concentración de hierro, por Se recomienda iniciar entre 32 y 34 SDG de edad
lo que se sugiere iniciar suplemento para prevenir corregida, al tener succión coordinada y patrón de
anemia por deficiencia de hierro. Contiene vitaminas respiración adecuado. Se recomienda apoyo nutri-
A, E, y C. El contenido de vitamina K y vitamina D tam- cional parcial si el RN tarda > 30 minutos para pre-
bién es bajo.11 venir el gasto excesivo de energía y valorar el inicio
de succión al seno materno,21 se recomienda tener
Otros componentes en cuenta las contraindicaciones absolutas para la
lactancia: galactosemia en el RN, madres infecta-
La LH contiene factores tróficos (factor 1 de creci- das con VIH y conteo viral elevado o falta de control
miento similar a insulina, factor de crecimiento epi- médico, lesiones herpéticas en el pecho, tratamiento
dérmico y factor de crecimiento transformador alfa) con quimioterapia y toxicomanías.17
que promueven el desarrollo del tracto gastrointes-
tinal; contiene lipasas que promueven la lipolisis y Iniciar la vía enteral en bolos mejora el vaciamiento
absorción de grasas; glutatión peroxidasa que pre- gástrico y permite satisfacer el hambre-saciedad,
viene la peroxidación lipídica;15 macrófagos, linfo- se recomienda dar cada 2 a 3 horas.21
citos polimorfonucleares, linfocitos T y B, factores
antimicrobianos, proteínas de unión a B12 y folatos, Datos de intolerancia a la alimentación
complemento, fibronectina, glutamina, mucina y fac-
tores antivirales.11,16 Distensión abdominal o de la circunferencia, vómito,
sangre positiva en evacuaciones, peristalsis dismi-
La alimentación enteral debe iniciarse en las primeras nuida, episodios crecientes de apnea o bradicardia
48 a 72 horas de vida. Se recomienda iniciar con nu- con la alimentación.20
El aporte debe ser de 40 a 55% de las calorías tota- La homeostasis del calcio y el fosforo y la formación
les, equivalente a 4.4 a 6 g por cada 100 calorías. Se de matriz ósea es un proceso complejo que requiere
recomienda iniciar el aporte de forma temprana a 0.5 un adecuado aporte de proteínas y energía, así como
a 2 g/kg/día e incrementar paulatinamente hasta 3 a de calcio, fósforo, magnesio y vitamina D, la cual es
4 g/kg/día para el RN EBPN.28 importante para la mineralización ósea y es soporte
de procesos fisiológicos relacionados con la función
La carnitina facilita el transporte de ácidos grasos de inmunológica y neuromuscular, en especial de co-
cadena larga a través de la membrana mitocondrial y razón, pulmón, páncreas y cerebro, por lo tanto, se
es esencial para la oxidación de ácidos grasos y para recomienda agregar aporte al RN o suplementar a la
la producción de energía en el miocardio y el muscu- madre con 6 400 UI/día.30
lo esquelético, por lo que se recomienda su aporte a
20 mg/kg/día.29 El hierro es el medio de unión del oxígeno a la he-
moglobina y mioglobina, esenciales para el trans-
APORTE DE MICRONUTRIENTES porte de oxígeno, además actúa como cofactor de la
Y VITAMINAS citocromo oxidasa y otras enzimas implicadas en el
metabolismo energético celular; es importante para
Es importante conocer los requerimientos mínimos el desarrollo cerebral normal incluyendo la forma-
de micronutrientes y proveer la cantidad apropia- ción de mielina y la síntesis de neurotransmisores.
da de estos para prevenir desórdenes nutricionales
como alteraciones del metabolismo óseo y anemia El zinc es esencial como cofactor enzimático, la
neonatal (Cuadros 11 y 12). transducción de señales, apoptosis, proliferación
Recomendación de aportes de micronutrientes y vitaminas vía enteral para el recién nacido prematuro13,18,32, 33
Cuadro 11
Cuadro 12
y vitaminas vía parenteral para el recién nacido
de muy bajo peso al nacer13,33
Micronutriente Recomendación
Vitamina A 5000 UI/sem IM
Vitamina B12 0.3 mg/kg/d
Vitamina C 15 a 25 mg/kg/d
Vitamina D 40 a 160 mg/kg/d
Vitamina E 2.8 a 3.5 mg/kg/d
Vitamina K 0.2 a 0.4mg/kg/d
Ácido fólico 56 mcg/kg/d
Sodio 2 a 4 mEq/kg/d
Potasio 2 a 4 mEq/kg/d
Calcio 40 a 100 IU/d
Fósforo 30 a 80mg/kg/d
Magnesio 3 a 10mg/kg/d
Cobre 40 mcg/kg/d
Zinc 0.4 mg/kg/d
Hierro 0 a 0.25 mg/kg/d
celular, diferenciación celular y crecimiento. El cobre La cantidad de peso ganado en la etapa posnatal, pero
es esencial para la cadena transportadora de elec- especialmente en la infancia, influye en la presencia de
trones y los sistemas antioxidantes, su déficit puede adiposidad central, la cual se vincula con respuestas
llevar a anemia, neutropenia y osteoporosis.31 metabólicas que conducen a resistencia a insulina y
conllevan a alteraciones en el metabolismo de lípi-
Condicionamientos a largo plazo dos e hidratos de carbono.36
Algunos estudios recientes indican que el bajo peso Otros estudios sugieren que el retraso en el creci-
al nacer es altamente predictivo para la cantidad miento intrauterino de RN muy prematuros, podría
de tejido magro y con menor impacto para el tejido graso incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular
en etapas posteriores de la vida (juventud, adultez).35 en el adulto.37
de crecimiento de células T (TGF-β) y factor estimu- Se piensa que la lactoferrina actúa a través de varios
lante de colonias. Además de factores bioactivos que modelos de acción, incluyendo su alta afinidad por
son capaces de inhibir la respuesta inflamatoria e in- el secuestro del hierro, lo cual limita su disponibilidad
crementar la producción de anticuerpos específicos. para bacterias y otros microorganismos. En el estó-
Cuenta para ello con PAF-acetilhidrolasa, antioxidan- mago, se une a pepsina formando lactoferricina, un
tes, Interleucinas 1, 6, 8 y 10, factor transformador del potente antimicrobiano capaz de romper la membra-
crecimiento (TGF), inhibidor de proteasas secretados na celular de bacterias gramnegativas. También pue-
por leucocitos (SLPI) y defensinas. de unirse a múltiples receptores como TLRs y CD14
bloqueando la adherencia de patógenos al epitelio
La presencia de IL-10 en leche materna, se piensa que intestinal y se ha observado que la lactoferrina indu-
ayuda a controlar la respuesta inflamatoria, ya que su ce muerte celular programada (apoptosis) en células
deficiencia favorece el desarrollo de colitis grave de epiteliales infectadas, promueve el crecimiento de
inicio temprano. TGF- β, puede estar contribuyendo al bacterias comensales, estimula la proliferación y dife-
desarrollo de tolerancia antigénica junto con linfocitos renciación de células intestinales epiteliales, y reduce
T reguladores, disminuyendo los casos de dermatitis la producción de citocinas proinflamatorias, a través
atópica de inicio en la infancia. de la inhibición en monocitos de la señalización del
factor nuclear κB.
También se ha descrito la presencia de receptores tipo
Toll (TLRs: TLR 2 y TLR4), de su correceptor CD14, así Se considera a la lactoferrina un factor líder en la lucha
como de los receptores solubles sTLR2. contra las infecciones sistémicas y la enterocolitis ne-
crotizante de los recién nacidos prematuros, por lo cual
PROTEÍNAS BIOACTIVAS se continúa estimulando el desarrollo de ensayos clíni-
ANTIPATOGÉNICAS cos que permitan comparar la utilidad de la lactoferrina
bovina frente a la lactoferrina humana recombinante.
Se ha detectado en leche materna la presencia de
lactoferrina que es una glicoproteína multifuncional Otro factor es la lisozima, una enzima con propieda-
que se une al hierro. Posee múltiples propiedades an- des antibacterianas, presente en la leche materna en
tiinfecciosas, que le permiten actuar como parte del concentraciones relativamente altas, que actúa rom-
sistema inmune innato. Su concentración en leche piendo los enlaces glucosídicos β, 1-4 de la pared ce-
materna humana varía en el rango de 1 a 3 g/L y en el lular de los microorganismos, sola o en conjunto con
calostro se detecta en 7 g/L. También se ha observa- la lactoferrina.
do presente en otros fluidos naturales como las lágri-
mas, la saliva, la bilis y las secreciones pancreáticas. También está presente en leche materna, una fami-
Estudios recientes en recién nacidos pretérmino de lia de proteínas altamente glucosiladas que repre-
muy bajo peso al nacimiento muestran que la admi- sentan hasta 40% de las proteínas que componen
nistración de lactoferrina bovina, la cual es altamente la leche, siendo la predominante la β -caseína. La β
homóloga con la humana, reduce la incidencia de -caseína estimula la expresión de genes MUC2 (ge-
sepsis de inicio tardío, ocasionada por infecciones nes de producción de mucina), e incrementa el nú-
invasivas bacterianas o micóticas. También se le han mero de células productoras de moco en el intestino
atribuido propiedades antivirales contra un amplio delgado. También se ha descrito la presencia de β
rango de virus, incluyendo los de inmunodeficiencia -caseína, que actúa como un receptor análogo pre-
humana, citomegalovirus, herpex simplex, hepatitis B viniendo la adherencia de bacterias al epitelio de la
y C, adenovirus y rotavirus. mucosa intestinal.
Lactoferrina Limita la biodisponibilidad del hierro para los microorganismos, interfiere con el enlace
de los patógenos al epitelio
Estimula proliferación de células epiteliales
Reduce la producción de citocinas
Lisozima Degrada la pared celular de microorganismos
Caseína Incrementa la producción de moco
IgA secretada Neutraliza toxinas, favorece fagocitosis, inhibe penetración de patógenos
Células Destruyen patógenos por fagocitosis, producen citocinas
Citocinas Regulan respuesta inflamatoria
La lactoferrina es una glicoproteína de unión a hie- El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF por
rro, rica en ácido siálico, constituye la cuarta parte sus siglas en inglés), se encuentra 100 veces más ele-
del total de las proteínas en la leche humana, su vado en la leche materna que en el suero, por lo que
contenido es alto en el calostro 7 g/L y disminuye a se piensa que este factor se sintetiza en la glándula
1 g/L en la leche madura, es miembro de la familia mamaria; se podría asumir que este factor tiene efec-
de las transferrinas, tiene múltiples funciones bio- tos en el crecimiento y desarrollo del tracto intestinal.
lógicas, modula la respuesta inmune e inflamato- VEGF regula angiogénesis y vasculogénesis, unido a
ria y tiene efecto antimicrobiano y contra hongos y sus receptores el VEGFR-1 (FMS-like tirosine kinase 1
virus. Facilita el metabolismo del hierro, promueve o Flt-1 y el VEGFR-2 (kinase insert-domain-containing
crecimiento óseo, inhibe el crecimiento de algunos receptor KDR). El VEGF se encuentra elevado en el
cánceres y previene enterocolitis necrosante, entre calostro y disminuye paulatinamente al mes de edad
otras funciones.16 (76 ± 19 mcg/L vs. 14 ± 5 mcg/L), se expresa en las cé-
lulas epiteliales intestinales, en la región apical de las ve-
Pasa a través de la barrera hematoencefálica, vía llosidades y en el endotelio vascular del mesenterio.17,18
transcitólisis y tiene efecto supresivo en los trastornos
psicológicos, este hallazgo sugiere su relación poten- El VEGF se encuentra en el epitelio ductal y en las es-
cial con la función neuronal.16 tructuras acinares de la glándula mamaria, juega un
papel determinante en el desarrollo de esta glándula
Estudios experimentales demuestran que la lacto- y en la lactación.19,20
ferrina regula la expresión de aproximadamente 10
genes relacionados con el factor neuotrófico deriva- Factor de crecimiento epidérmico
do del cerebro (BDNF, por sus siglas en inglés), esta
proteína pertenece a la familia de las neutrofinas, y El factor de crecimiento epidérmico (EGF) esta 100
es una vía de señalización en el hipocampo, regula veces más elevado en leche materna que en suero,
la expresión del ácido polisiálico (hipocampo y cor- EGF se une a su receptor vía tirosina cinasa está re-
teza pefrontal) es un marcador de neuroplasticidad, lacionado con la maduración, reparación intestinal,
actúa en la migración celular, la diferenciación de las es resistente al pH bajo y a las enzimas, en el intestino
células progenitoras, el crecimiento, axonal y la for- aumenta la síntesis de ADN en el enterocito, la divi-
mación de sinapsis.16 sión celular, la absorción de agua, glucosa y la sínte-
sis proteica, además de efecto protector al inhibir la
La lactoferrina regula la transcripción y traducción del apoptosis y evitar apertura de las uniones estrechas
BDNF, aumenta la fosforilación de la adenosina mo- intestinales.21
nofosfato cíclica (cAMP) como respuesta se produce
la proteína de unión al elemento AMP cíclico (CREB A nivel hepático las uniones estrechas en el hepatoci-
por sus siglas en inglés) esta última se encuentra en la to, sellan el lumen canalicular del espacio sinusoidal y
vía de señalización del BDNF que contribuye al desa- de la barrera paracelular entre la bilis y la sangre. Sin
rrollo en la etapa posnatal, interviene en la plasticidad estas uniones estrechas se alteran, las citocinas y toxi-
de las sinapsis, el aprendizaje y la memoria.16 nas bacterianas pasan de la circulación portal al sis-
tema hepatobiliar e intestino, en estudios experimen- La proteína SB100 es miembro de la familia de las
tales la alteración de las uniones estrechas induce proteínas de unión a calcio S100, en la leche huma-
enterocolitis necrosante (ECN).22 na SB100 y BDNF, están relacionadas lo que sugiere
una función semejante en su actividad neurotrófica,
Cuando se utiliza EGF como tratamiento preventi- en la integridad y función del tracto gastrointestinal,
vo para ECN, se conservan las uniones estrechas en la supervivencia y proliferación neuronal y en el
ya que mantiene la integridad de las proteínas de desarrollo cerebral.24
ensamble citosólico (ZO-1, ZO-2) y las de la mem-
brana integral (ocludinas y claudinas, JAM1) a nivel En la leche materna los niveles de SB100 tienen re-
intestinal y hepático, la inflamación y el factor de ne- lación directa con el índice de masa corporal, por su
crosis tumoral α inhiben la función de estas molé- función como adipocina, con un papel potencial en el
culas, abriendo la barrera intestinal, hematoencefá- metabolismo de las grasas.25
lica entre otras y permitiendo el paso de moléculas
dañinas. Posiblemente el objetivo de mantener la Estas proteínas son producidas en parte por la
funcionalidad de las uniones estrechas explique el glándula mamaria.
que los niveles de EGF en los neonatos prematuros
sean mayores que en la leche de recién nacidos a Factor de crecimiento similar a la insulina
término.22
La familia del factor de crecimiento similar a la insulina
EL EGF participa en el desarrollo de la glándula ma- (IGF por sus siglas en inglés), comprende los factores
maria y en la lactogénesis. IGF-1 y IGF-II son estructuralmente homólogos a la
proinsulina y comparten 70% de identidad, IGF-1 se en-
Factores de crecimiento neuronales cuentra más elevado en el calostro que en la leche ma-
dura, los niveles de la proteina-2 de unión (IGFBP-2 por
Además del BDNF ya mencionado, otros factores es- sus siglas en inglés) están más elevados en la leche del
tán relacionados con el desarrollo cerebral como el prematuro probablemente para mantener la velocidad
factor neurotrófico derivado de la glía (GDNF por sus de crecimiento acelerado propia de esta etapa.26
siglas en inglés), es miembro distante de la superfami-
lia del factor de transformación β que aumenta la pro- En el intestino hay receptores específicos para este
liferación y supervivencia neuronal y evita su degene- factor y en el lumen intestinal se encuentran las hor-
ración a nivel intestinal. monas EGF y IGF-1 que estimulan el crecimiento del
tracto gastrointestinal. El IGF-1 se relaciona con pro-
La cresta neural origina el sistema nervioso entérico tección de los enterocitos expuestos a estrés oxidati-
que comprende 80 a 100 millones de neuronas y vo e incrementa su supervivencia.26
que conforman los plexos submucoso de Meissner
y el mientérico de Auerbach, en experimentos cuan- Los niveles de IGF-1 en la leche materna están rela-
do se nulifica GDNF se produce una pérdida impor- cionados con el incremento de peso en forma direc-
tante de neuronas en el sistema nervioso entérico tamente proporcional, al analizar diferentes muestras
(ENS por sus siglas en ingles), y como consecuen- de leche humana; los niveles bajos de IGF-1, 3.95 ±
cia de este defecto se altera la motilidad intestinal. 1.86 ng/mL resultaron en neonatos con menor peso,
EL GDNF preserva la integridad de la barrera epite- al compararse con niveles más elevados 7.92 ± 3.72
lial intestinal.23 ng/mL, los neonatos tuvieron mayor peso P = 0.032,
el incremento de peso se relacionó también con la dad, regula el metabolismo, aumenta la oxidación de
cantidad de leche ingerida en ambos grupos.27 los ácidos grasos, tiene función antiinflamatoria, se se-
creta del tejido adiposo mamario a la leche materna y
Estas proteínas llegan en forma intacta al tracto gas- en el intestino delgado el receptor específico permite
trointestinal en particular la leptina y IGF-1 y pasan a que se absorba a la circulación.28
la circulación sanguínea. No está claro el por qué de
los niveles elevados de IGF-1 en la leche materna Los niveles elevados de adiponectina se asocian
de infantes con ganancia de peso elevado, los facto- con la tasa de crecimiento durante el primer año.
res que pueden contribuir son la predisposición gené-
tica, la nutrición, el IMC materno, la obesidad, la diabe- La alimentación con leche materna interviene en la
tes gestacional o la diabetes tipo 1 o 2.27 programación del estado nutricio en la etapa adulta.
En neonatos alimentados con sucedáneo de la leche, La leptina se produce en el tejido adiposo y tiene
el alto contenido de aminoácidos ramificados y triptó- efecto anorexígeno, aumenta el gasto de energía en
fano aumenta los niveles de IGF-1 e insulina y activa los adultos, en los infantes aumenta el apetito permi-
las vías de crecimiento y adiposidad dependientes tiendo su supervivencia, los receptores de leptina, se
de mTORC-1.27 encuentran en las células gástricas epiteliales, en el in-
testino delgado: en el borde en cepillo, en la membra-
IGF-1 es mediador de las hormonas relacionadas na basolateral y en el citoplasma de los enterocitos, la
con el crecimiento en el periodo embrionario y posna- leptina pasa íntegra de la leche materna a la circula-
tal y posee actividad adipogénica. ción y puede regular la alimentación a corto plazo.11,29
IGF-1, leptina, grelina y adiponectina juegan un papel La resistina es una adipocina que se secreta en el tejido
importante en la homeostasis de la energía y el apetito adiposo, la expresión génica de la resistina se induce
en la edad adulta. durante la diferenciación de los adipocitos, sus niveles
séricos se relacionan con la ingesta, cuando esta es li-
FACTORES QUE REGULAN mitada los niveles son bajos y se elevan a medida que
METABOLISMO Y LA COMPOSICIÓN la ingesta se incrementa. La resistina es un sensor de
CORPORAL adipocitos y tiene efecto inhibitorio en su diferencia-
ción, funciona de esta manera como regulador de adi-
Leptina, adiponectina, resistina y grelina pogénesis, también está relacionada con la resistencia
a la insulina y la homeostasis de la glucosa, su expre-
Las hormonas leptina, adiponectina, resistina y greli- sión aumenta en individuos obesos, y con diabetes me-
na, están relacionadas con el metabolismo y control llitus tipo 1 y 2. La insulina puede inhibir a la resistina.30
de los ácidos grasos, algunas se producen en la glán-
dula mamaria, pasan a la leche humana y regulan el Al nacimiento, en los neonatos a término los niveles
peso, masa corporal, el apetito y la distribución de la están elevados para promover la producción de glu-
grasa corporal y homeostasis de la energía.28 cosa hepática y prevenir la hipoglucemia; la resistina y
la leptina tienen una correlación positiva e interactúan
La adiponectina es una hormona que es secretada con el neuropéptido Y, y actúan en el sistema hipo-
por los adipocitos, evita la resistencia a la insulina, au- tálamo-hipófisis, con la participación de los circuitos
menta su sensibilidad, se asocia con menor adiposi- neuronales comunes.11,30
La producción de resistina en el tejido adiposo fetal y La insulina que se encuentra en la leche humana pasa
materno eleva los niveles de esta adipocina en el cor- al intestino por vía oral, tiene efectos tróficos, promue-
dón umbilical al nacimiento, es por esto que se piensa ve la maduración intestinal al unirse a los receptores
que la resistina puede desempeñar un papel impor- de la membrana apical y basolateral del enterocito,
tante en la adipogénesis en la etapa fetal y neonatal estimula la proliferación celular, incrementa la masa in-
y en el control del peso.31 testinal del intestino delgado, aumenta la producción
de disacaridasas, induce la secreción de amilasa pan-
La resistina se encuentra en la leche humana, es produ- creática, reduce la permeabilidad intestinal evitando el
cida en las células epiteliales de la glándula mamaria paso de macromoléculas como albúmina y caseína,
y también pasa de la circulación a la leche materna.31 posiblemente induce tolerancia a la insulina endóge-
na y protege de diabetes mellitus tipo 1. La administra-
La resistina y leptina pueden inhibir la formación de ción de insulina bovina altera la tolerancia a la insulina
tejido adiposo, esto puede explicar el efecto protector humana, e incrementa el riesgo de autoinmunidad, cir-
de la leche materna para disminuir el riesgo de obesi- cunstancia que puede originar diabetes mellitus tipo 1
dad en la infancia. y enfermedad celíaca. Su efecto en la glucosa y en los
lípidos puede atenuar el proceso de aterosclerosis.35
La grelina se sintetiza primariamente en el estómago,
entre sus principales funciones está el estimular la in- Los receptores de insulina se encuentran en mayor
gesta de alimentos, lo que sugiere que puede desem- número en el Íleon en relación al yeyuno.
peñar un papel en las vías neuroendocrinas que regu-
lan el apetito y la homeostasis de energía en etapas En pacientes prematuros con isquemia la utilización
tempranas de la vida. Existe una correlación positiva de leche humana que contiene insulina endógena,
entre los niveles séricos de grelina de infantes prema- no previene el daño intestinal por isquemia, pero al
turos y a término y su concentración en la leche huma- aumentar la proliferación de los enterocitos permite la
na, r = 0.581, P = 0.001 y a su vez en suero de infantes y recuperación intestinal y disminuye la apoptosis.36
madres en periodo de lactancia, r = 0.789, P = 0.001.32
Prolactina
Insulina
La prolactina se produce en la porción anterior de la
Regula la homeostasis de glucosa, promueve la madu- glándula pituitaria, es transportada a través de la cir-
ración intestinal epitelial e induce la producción de ami- culación a la glándula mamaria, donde realiza varias
lasa pancreática; en el calostro los niveles son elevados funciones, el crecimiento y desarrollo de la glándula
(114 a 306 mU/L), y disminuyen al quinto día de vida a (mamogénesis), síntesis de leche (lactogénesis) y
niveles semejantes a los sanguíneos, es transportada del mantenimiento de la secreción láctea (galactopoye-
torrente sanguíneos a la glándula mamaria. En madres sis); sin embargo, una vez efectuada su transcripción
lactantes con diabetes mellitus tipo 1 y 2, los niveles de puede tener variantes por modificaciones postraduc-
insulina en leche humana están relacionados con la can- cionales de la cadena de aminoácidos, splicing alter-
tidad administrada de insulina exógena, el transporte de nativo del transcripto primario (corte de intrones y en-
la insulina de la circulación a la glándula mamaria se rea- samble de exones) y escisión de proteínas.37
liza en forma activa, no se sabe hasta el momento cuál es
el riesgo de sensibilización y producción de anticuerpos, Otros sitios donde puede sintetizarse es en el útero,
cuando se administra insulina exógena.33,34 sistema inmunológico y en las células epiteliales de
la glándula mamaria, en este sitio pueden producirse los ductos mamarios y actividad mínima o ausente,
cambios postraduccionales. El estímulo fisiológico prin- cuando no se dio leche materna.39
cipal para la producción de la prolactina es la succión
en la lactancia y su principal inhibidor es la dopamina.37 CORTISOL
Aproximadamente 20% de la prolactina ingerida en la Los niveles de cortisol en la leche humana correlacio-
leche materna pasa a la circulación neonatal y participa nan con el fenotipo de los hijos e hijas; la exposición
en la maduración neuroendocrina e inmunológica.37 a glucocorticoides modifica el temperamento, progra-
mando una conducta de confianza o nerviosa.40
A nivel cerebral, la barrera hematoencefálica (BHE)
está formada por células especializadas que regulan La concentración de glucocorticoides plasmáticos
la entrada de sustancias al cerebro a través de las se relaciona con 35% de la variación energética y
uniones estrechas que se encuentran entre las célu- el contenido de grasa y proteínas con el incremen-
las endoteliales. La prolactina regula la permeabilidad to de peso, esto último evaluado en el momento
epitelial, y a nivel de BHE aumenta la proliferación ce- pico de la lactancia (3 meses de edad). 40
lular, aumenta óxido nítrico y disminuye la permeabili-
dad de la BHE al aumentar la expresión en las uniones Los glucocorticoides estimulan lactogénesis y evitan
estrechas, de claudina-5 y ocludina, probablemente apoptosis de la glándula mamaria.
como resultado de la activación de su receptor. Cuan-
do se daña la BHE, el cierre de las uniones estrechas FACTORES ESTIMULANTES
protege al cerebro del paso de sustancias dañinas. DE CRECIMIENTO
Esto se ha comprobado en estudios experimentales
con cultivo primario de células endoteliales de micro- El factor TGF-β es uno de los factores de crecimiento
vasos de cerebro bovino, estimulados con diferentes predominantes en la leche humana, regula inflama-
dosis de prolactina.38 ción, mantiene la barrera epitelial intestinal, participa
en la inmunorregulación, induce tolerancia a alerge-
ERITROPOYETINA nos orales, lo que previene sensibilización y por con-
secuencia, alergias. El TGF-β se convierte a su forma
La leche humana contiene eritropoyetina (Epo) en activa en el estómago por el pH bajo.41
cantidades significativas, entre sus funciones está el
estimular el desarrollo intestinal y la prevención de la En estudios realizados para evaluar si los antígenos
anemia del prematuro secundaria a pérdida sanguí- transportados por el aire se transfieren de manera efi-
nea (toma de muestras, hemorragia intraventricular) e ciente de la madre al recién nacido a través de la leche,
inmadurez del sistema hematopoyético; la anemia tie- se demostró que la inducción de tolerancia no requiere
ne un impacto profundo en el crecimiento y desarrollo la transferencia de inmunoglobulinas, la leche materna
neonatal; la eritropoyetina como hormona trófica ac- indujo tolerancia por la sola presencia de TGF-β.42
túa sobre las uniones estrechas intestinales diminu-
yendo el riesgo de enterocolitis necrosante.39 La concentración de TGF-β en la leche huma-
na está asociada con el nivel de IgA, anticuerpos
En biopsias de glándula mamaria en mujeres en pe- β-lactoglobulina y otras respuestas inmunológicas de
riodo de lactancia, se encontró inmunorreactividad la tolerancia oral, TGF-β-dependiente de las células T
marcada a eritropoyetina en las células epiteliales de reguladoras (Th3), que también secretan TGF-β.42
En las vellosidades fetales a las 22 a 24 semanas El privar al bebé de esta fuente de vida tendrá conse-
de gestación los receptores de este factor, están cuencias significativas en la programación de la etapa
localizados en el enterocito y las proteínas de seña- adulta, relacionadas con síndrome metabólico.
puestos que dan lugar a cambios específicos en la recién nacido, diarrea infecciosa, diarrea por Clostri-
composición y/o actividad de la microbiota al favo- dium difficile, enterocolitis necrosante (ECN) y, más re-
recer su crecimiento. Simbióticos son los productos cientemente, prevención de enfermedades atópicas.3
que tienen características de prebiótico y probiótico al
mismo tiempo. MECANISMO DE ACCIÓN
Algunos antecedentes interesantes de los probióticos Los principales mecanismos descritos son tres:
son los siguientes: en el año 76 A.C. en Roma, Plinio el 1. Competitividad y exclusión. Compite con el pató-
viejo usaba leche fermentada para el tratamiento de la geno intestinal en la adhesión a la mucosa y colo-
diarrea. En 1906, Tissier identificó a las Bifidobacterias nización intestinal con bacterias “benéficas”.4
como protectoras contra diarrea en niños. En 1908, 2. Acción antibacterial. Por la producción de sustan-
Eli Metchnikoff describió los beneficios de la leche cias con acción directa contra los patógenos más
fermentada con Lactobacillus bulgaricus. Pero el tér- comunes como Escherichia coli, Clostirdium diffi-
mino probiótico se empezó a utilizar hasta principios cile y Salmonella spp.5
de 1960 por Lilly y Stillwell, y en 1974 Parker le dio su 3. Inmunomodulación. Incrementa el número de
significado actual.2 El uso clínico de probióticos es células secretoras de inmunoglobulinas (IgA) en la
diverso, desde manejo de colon irritable, cólico del mucosa intestinal y facilita el transporte de antíge-
nos a los linfocitos B de la submucosa, aseguran- diseminarse a otros pacientes en la misma sala. Los
do una respuesta inmune inmediata, así como la RN en UCIN tienen un patrón de colonización intes-
modulación de citocinas.6 tinal muy diferente al de los RN no hospitalizados, ya
que adquieren las bacterias propias de unidades ce-
COLONIZACIÓN INTESTINAL rradas y con patrones de resistencia a los antibióticos.
EN EL RECIÉN NACIDO Una de las consecuencias más frecuentes de esta
colonización diferente es el desarrollo de enterocolitis
Al nacimiento se adquiere una microbiota intestinal necrosante (ECN).
con bacterias no patógenas, aerobias, anaerobias
y anaerobias facultativas, que se adquieren de la PROBIÓTICOS
microbiota materna o del medio ambiente externo. EN EL RECIÉN NACIDO
A pesar de que el neonato está en contacto con
gran variedad de bacterias, no todas son capaces La evidencia de la utilidad clínica de probióticos en
de establecerse en su intestino. Existen diversos RN ha ido tenido grandes avances, principalmente en
factores que participan en el patrón de coloniza- prematuros con estadías prolongadas en UCIN. Varias
ción; entre ellos, el modo de nacimiento, la edad cepas de probióticos han demostrado su utilidad para
gestacional, forma de alimentarse y el medio am- limitar la colonización por agentes patógenos, favore-
biente en el que el infante permanece. cer el inicio temprano de la alimentación enteral, ayu-
dar al vaciamiento gástrico y disminuir las infecciones
El nacimiento por cesárea limita la transferencia de por patógenos nosocomiales.2-5
bacterias de la madre al hijo; por lo tanto, los neona-
tos que nacen por esta vía se colonizan por bacte- En adultos y niños mayores, el uso de probióticos ha
rias anaerobias, y más tardíamente por bacteroides demostrado que previene o mejora enfermedades
y bifidobacterias, a diferencia de los RN que nacen intestinales infecciosas o inflamatorias. Se conoce el
por vía vaginal. Los lactantes que son alimentados papel benéfico que tienen en diarrea por uso de anti-
al pecho materno alcanzan mayor colonización bióticos, diarrea infecciosa y enfermedad inflamatoria
por bifidobacterias que los alimentados con fórmu- intestinal.3,5
las o sustitutos de leche. Estos últimos tienen más
enterobacterias, clostridios y bacteroides. En el En un metaanálisis de 20 estudios controlados aleato-
desarrollo de la microbiota intestinal participan rizados en EUA, se encontró que el uso de probióticos
múltiples factores nutricionales, inmunológicos y en RN pretérmino de peso muy bajo al nacer dismi-
del microambiente.2 nuye el riesgo de ECN (RR 0.509; CI 95%, 0.385-0.672;
P < 0-001), así como la mortalidad, (RR 0.919; CI 95%,
EL RECIÉN NACIDO 0.823-1.027; P = 0.009); también se observó que el tiem-
HOSPITALIZADO po para alcanzar un volumen completo por vía oral,
disminuyó a 1.2 días (-1.217; CI 95%, -2.151 a – 0.283;
Durante su estancia hospitalaria, los neonatos están P = 0.011). (7) Otro metaanálisis realizado en China en
expuestos al uso de antibióticos, una pobre exposi- el que se incluyeron 6 655 RN pretérmino, observó que
ción a la microbiota materna y a la alimentación con el uso de probióticos disminuyó significativamente el
leche estéril, lo cual disminuye la exposición a bacte- riesgo de ECN en estadio I: RR 0.35 (IC 95% 0.27-0.44,
rias comensales normales. El intestino se puede con- P < 0.00001) y en estadio II: RR 0.34; (IC 95% 0.25-0.48;
vertir en un reservorio de bacterias multirresistentes y P < 0.00001). La mortalidad disminuyó RR = 0.58; (IC 95%
ser el sitio inicial de infecciones sistémicas y después 0.46-0.75; P < 0.00001) también.8 Otros metaanálisis re-
cientes reportan resultados similares en prematuros de Por otro lado, los probióticos pueden prevenir la
poblaciones en países en vías de desarrollo.9 aparición de eccema, (RR 0.78, 95% IC 0.69–0.89],
P = 0.0003); sobre todo cuando se administran como
Un consenso de expertos en Latinoamérica informó mezcla de varias bacterias en lactantes mayores de
que el uso probióticos en la prevención de diarrea in- 3 meses de edad o en embarazadas (RR 0.54, 95%
fecciosa está recomendado con un nivel de evidencia IC 0.43-0.68, P < 0.00001).13
Ib, con una mezcla de Lactobacillus rhamnosus GG
(LGG) y Bifidobacterium lactis (B. lactis). En la preven- PROBIÓTICOS Y RIESGO
ción de diarrea nosocomial con nivel de evidencia Ib, DE INFECCIÓN
al usar B. lactis, Streptococcus thermophiles, Bifido-
bacteria bifidum y LGG. En el tratamiento de diarrea in- Los probióticos son considerados seguros en tér-
fecciosa aguda alcanza un nivel Ia con LGG y Saccha- minos generales. En estudios epidemiológicos, los
romyces boulardii y nivel Ib al usar Lactobaillus reuteri. casos de sepsis por estas bacterias son extremada-
En la diarrea asociada a antibióticos tiene un nivel de mente raros cuando se utilizan por vía oral y el ries-
evidencia Ib con LGG y S. boulardii, y en la prevención go estimado de infección por bifidobacterias no es
y manejo del cólico del lactante con L. reuteri alcanza diferente al de infección por bacterias comensales.
un nivel Ia y Ib, respectivamente.10 A pesar de no tener hasta el momento una relación
causal, hay reportes aislados de infección en pacien-
Un estudio en varias UCIN realizado en Canadá, reportó tes inmunocomprometidos y, aunque los RN pretér-
que 0.5 g de una mezcla de bifidobacterias (B. breve, bifi- mino pueden considerarse inmunocomprometidos,3,9
dum,infantisylongum) y LGG endosisde 2x109 UFCal día, no se ha identificado un riesgo mayor en las UCIN por
se asoció con una reducción de ECN (P < 0.02) y muerte el uso de probióticos. De cualquier manera, se reco-
(P = 0.05).11 Otro estudio, en Finlandia, en prematuros mienda su uso con precaución, o no usarlos en aque-
de 32 a 34 semanas de gestación y más de 1 500 g de llos neonatos con peso extremadamente bajo o muy
peso, que recibieron una mezcla de galacto oligosaca- bajo al nacer.
ridos, y polidextrosa (prebióticos) o el probiótico LGG
durante los primeros 2 meses de vida extrauterina, de- SEGURIDAD Y EFECTOS
mostró que, en contraste con placebo, disminuyeron la SECUNDARIOS
irritabilidad y el llanto (19 vs. 47%; P = 0.2) y el contenido
de Clostridium histolyticum en las heces fecales (9 vs. En la mayoría de los países, los probióticos se consi-
14%; P = 0.05).12 deran como suplementos y seguros en su uso, con
Especies Ejemplos
Lactobacillus sp L. acidophilus, L. casei, L. rhamnosus, L. reuteri, L. paracasei, L. lactis, L. plantarum, L. sporogenes
Bifidobacterium sp B. bifidum, B. bifidus, B. longum, B. lactis
Enterococcus sp E. faecalis y E. faecium
Saccharomyces S. boulardii y S. cerevisiae
Otras Streptococcus thermophilus, Escherichia coli, Bacillus spp., Enterococcus spp.
DTomado con modificaciones de: Singhi SC, Kumar S. Probiotics in critically ill children. F1000Res. 2016;5. pii: F1000 Faculty
Rev-407. doi: 10.12688/f1000research.7630.1. eCollection 2016.
La antropometría constituye una parte fundamental de na no es capaz de reflejar periodos agudos de limita-
la evaluación del estado de nutrición del recién naci- ción nutricia; sin embargo, es sensible a la restricción
do ya que refleja el patrón de crecimiento fetal, con la crónica de nutrimentos.
ventaja de no ser una técnica invasiva. Las mediciones
antropométricas más utilizadas son: peso, longitud su- La longitud debe ser tomada en un infantómetro
pina y perímetro cefálico. En casos especiales también (Figura 1) y por dos personas. Para la medicion se co-
se incluye en la evaluación del perímetro braquial, del loca al neoanto en decubito dorsal, sobre el eje lon-
perímetro del muslo, los panículos, particularmente el gitudinal del infantometro sosteniendo la cabeza con
tricipital. A continuación se describirán las caracterís- el plano de Frankfort (Este plano, definido en relación
ticas más importantes de cada uno de los indicadores con el esqueleto, pasa a través del porion derecho, el
señalados, así como las técnicas de medición. prion izquierdo y el orbital. En términos de tejidos blan-
dos, el plano está determinado por el punto superior
PESO del trago izquierdo y derecho, y el punto palpable infe-
rior a lo largo del margen inferior de la órbita izquierda)
Es la medición más utilizada y es muy sensible a los en posición vertical. El evaluador realiza una traccion
cambios en el contenido de líquidos corporales. Al suave para que el extremo superior de la cabeza (vér-
igual que en el adulto, la medición del peso como varia- tice) quede en contacto con la tabla fija. El segundo
ble única no puede ser considerada como un indicador observador sujeta al neonato por las rodillas usando la
confiable del estado de nutrición pues no permite dis- mano izquierda y aplicando una traccion suave, con la
tinguir entre los diferentes compartimentos corporales mano derecha moviliza la plancha podálica hasta que
(masa magra, masa grasa y agua corporal total). quede en contacto con los talones; con un equipo
adecuado y examinadores expertos es posible obte-
El peso en el neonato se debe registrar de pre- ner mediciones con un margen de error cercano a los
ferencia sin ropa, después de una micción y an- 0.4 cm, se requiere de un entrenamiento previo para
tes de que sea alimentado, y en una báscula ad
hoc. El peso se registra en gramos y se toma por
duplicado, de preferencia en una báscula digi-
tal. La precisión de la balanza debe verificarse al
menos una vez al mes utilizando taras de 10, 20 y 50 g.
LONGITUD SUPINA
F2 Perímetro cefálico.
F3 Perímetro braquial..
lograr una medición confiable.1 La velocidad espera- panículo tricipial para calcular el área muscular y grasa
da de incremento de longitud durante el último trimes- del brazo. El perímetro braquial refleja la combinación
tre del embarazo es de 0.75 cm/semana. de masa muscular y reservas de grasa en el brazo.
Disminuye rápidamente cuando se consumen las re-
PERÍMETRO CEFÁLICO servas de proteínas y grasa. Se han informado valores
de referencia2 para el perímetro braquial de neonatos
Para la medición del perímetro cefálico se recomien- entre las 24 y 42 semanas de edad gestacional encon-
da utilizar una cinta angosta y flexible de material no trándose una relación lineal entre el incremento del
elástico. La cinta se aplica con firmeza por encima perímetro braquial y el aumento de peso.
de los arcos supraorbitarios, cubriendo por delante
la parte más prominente de la protuberancia frontal y PERÍMETRO DEL MUSLO (PM)
por detrás la porción del occipucio que proporciona
la circunferencia máxima (Figura 2). Cuando se mide La técnica de medición del perímetro del muslo con-
al nacer, se observa un descenso del perímetro cefáli- siste en colocar la cinta métrica medialmente a lo lar-
co los primeros días de vida debido al moldeamiento go de la línea inguinocrural alrededor del muslo y late-
cefálico y al edema, por lo que debe realizarse una ralmente abajo del trocánter mayor, con la pierna en
nueva medición al tercer día de vida extrauterina flexión de 90 grados.Se recomienda que la medición
(VEU). La vigilancia del crecimiento de la circunfe-
rencia cefálica en el periodo neonatal es importante,
cuando el crecimiento no es adecuado hay riesgo
significativo de resultado neurológico adverso.
PANÍCULOS
F5 Panículo subescapular.
F7 Panículo bicipital.
Las mediciones del PT15 reflejan grasa subcutánea y Para evaluar el peso esperado para la edad gestacio-
agua, la medición PT60 refleja sólo grasa, asumiendo nal existen diversas tablas de referencia, entre las más
que el agua se ha desplazado del tejido subcutáneo. importantes están las de Jurado-García,8 derivadas de
Se han publicado mediciones estándar del área grasa población mexicana, las de Lula Lubchenco,12 gene-
y muscular del brazo.4 radas en población norteamericana y en fechas re-
cientes, la OMS ha recomendado la utilización de las
• Área muscular del brazo (AMBr). Este cálculo su- tablas de Williams,9,10 por haberse realizado a partir de
pone que la sección sagital de la mitad del brazo un estudio poblacional con más de dos millones de
está constituida por círculos concéntricos de piel, recién nacidos (Cuadro 16).
grasa, músculo y hueso. Para el cálculo de esta
área, se suele utilizar únicamente el grosor del
Prematuro
panículo del tríceps a los 15 segundos, a pesar 5 000
de que Forbes5 ha descrito que el panículo del
4 000
bíceps es menor que el del tríceps y que por eso
Peso (gramos)
Peso al nacer (gramos) para la edad gestacional ajustada por sexo para productos únicos
Cuadro 16
Como patrón de referencia para evaluar la longitud de denominador en la expresión matemática es aquel
un recién nacido según su edad gestacional también que se ve menos influenciado por el estado nutricio,
se utilizan las tablas de Lula Lubchenco,12 Jurado Gar- mientras que en el numerador es necesario incluir in-
cía8 y Williams.9,10 dicadores que respondan rápidamente a cambios en
el estado de nutrición.11 Así por ejemplo, el índice bra-
Una parte importante de la evaluación antropométri- quial/cefálico se construye al dividir la circunferencia
ca del neonato se deriva de la estimación de índices braquial (que es un indicador que se modifica rápida-
antropométricos que permiten estimar la magnitud de mente) dividido entre la circunferencia cefálica (que
las reservas energéticas (proteínas y grasas principal- es un indicador que responde lentamente a cambios
mente). Los índices se calculan a través de relaciones en el estado nutricio), de tal forma que al existir depri-
entre dos variables; cuando se establecen puntos de vacion aguda el valor final del índice disminuye.
corte para establecer un juicio o una valoración, este
índice se convierte en un indicador. Índice ponderal
En la construcción de índices antropométricos es im- Se obtiene dividiendo el peso (gramos) entre la longi-
portante mencionar que el indicador utilizado como tud supina (cm) elevada a la tercera potencia. Es una
Centiles 10, 50 y 90 del índice ponderal según Centiles 10, 50 y 90 del PM/PC de los diferentes
Cuadro 17
Cuadro 19
la edad gestacional del neonato índices según edad gestacional del neonato
CENTILES CENTILES
Edad gestacional 10 50 90 Edad gestacional 10 50 90
(semanas cumplidas) (semanas cumplidas)
Varón Mujer Varón Varón Mujer Varón
33 a 34 2.17 2.37 2.71 33 a 34 0.34 0.36 0.37
35 a 36 2.22 2.49 3.07 35 a 36 0.35 0.37 0.41
37 a 38 2.40 2.71 2.97 37 a 38 0.36 0.39 0.43
39 a 41 2.35 2.76 3.21 39 a 41 0.39 0.41 0.45
(Peso/longitud supina) X (circunferencia abdominal/ costo, sin necesidad de instrumental costoso y sin uti-
longitud supina) = (Peso/longitud supina 2) lizar técnicas invasivas. Los indicadores antropomé-
x Circunferencia abdominal tricos, cuando son tomados con el equipo adecuado
y por personal con criterios estandarizados, cumplen
Es una herramienta clínica que deriva de un cálculo con todos estos requisitos, por lo que su evaluación
sencillo, práctico, que nos provee información de deberá formar parte de las medidas rutinarias en la
la adiposidad central y que puede validarse a través sala de parto.
de su correlación con medición de la composición
corporal por el método de pletismografía por despla- Como ejemplo de lo anterior baste señalar que en el
zamiento (PEAPOD). Estos indicadores deberán eva- estudio realizado por Georgieff y colaboradores,21 los
luarse en el periodo de crecimiento posnatal intrahos- RN que desarrollan hipoglucemia, policitemia o hipo-
pitalario que es un periodo crítico del desarrollo y nos calcemia durante el periodo neonatal temprano (en
permitirá evaluar la calidad de crecimiento. la primera semana de vida), en la evaluación que se
realizó al nacer sistemáticamente presentaban una
UTILIDAD DE LOS ÍNDICES relación PBr/PC que se ubicaba por debajo de dos
ANTROPOMÉTRICOS deviaciones estándar para su edad gestacional. En
este mismo estudio el peso corporal –como medida
Se ha demostrado que entre más temprano se pre- aislada– no necesariamente fue capaz de predecir
vengan las complicaciones que suelen afectar a los la evolución de estos neonatos.
neonatos, la gravedad será menor y se recuperarán
más rápido, lo que representa un menor riesgo de Se ha utilizado la relación perímetro del muslo/perí-
desarrollar secuelas y un menor costo de atención, metro cefálico (PM/PC) informando una correlación
en tanto que se disminuyen los costos de estancia positiva entre este indicador y el índice ponderal
hospitalaria. Por lo anterior, es muy importante contar (r = 0.79; P < 0.05); sin embargo, no se ha estudiado su
con indicadores que sean capaces de predecir la evo- capacidad para predecir el desarrollo de alteraciones
lución temprana del neonato oportunamente, a bajo en el periodo neonatal temprano.
En el Instituto Nacional de Perinatología, durante cuando se ubicaron por debajo del centil 30 de las
2001 se realizó un estudio para determinar la utili- tablas de referencia. Como se puede observar en el
dad pronóstica de los índices antes mencionados Cuadro 21, los índices PM/PC y Pbr/PC establecieron
en 77 pacientes con retardo en el crecimiento intrau- un riesgo dos veces mayor de que el neonato desa-
terino (definido como peso por debajo del percentil rrollara hipotermia. Por su parte, el índice ponderal
10 de acuerdo con las gráficas de Lubchenco). Se casi duplicó el riesgo de que el neonato presentara
consideró que los índices se encontraban afectados hipotermia.
AVANCES EN LA NUTRICIÓN DEL NEONATO PRETÉRMINO ty of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
1. Lawn JE, Blencowe H, et al. Every Newborn: progress, priorities, (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutri-
and potential beyond survival. Lancet. 2014;384:189-205. tion and Metabolism (ESPEN), Supported by the European
2. Global Concensus Symposium. Feeding the Preterm.The Society of Paediatric Research (ESPR). Journal of Pediatric
Journal of Pediatrics. 2013;162 Issue 3 Supplement pages Gastroenterology and Nutrition. 2005;41(Supplement 2):S1-S4.
A1-A12 S1-S116. 15. Lapillonne A. MD, Ph D et al. Lipid Needs of Preterm Infants:
3. Ancel PY et al. Survival and morbidity of preterm children born Updated Recommendations. J Pediatr. 2013;162:S37-47).
al 22 through 34 weeks´gestation in France in 201: results of 16. Guidelines for acute care of the neonate. Edition 22, 2014-
the EPIPAGE -2 cohort study. JAMA. 2015;169:230-8. 2015. Editors James M Adams, MD Caraciolo J. Fernandes.
4. Stoll BJ et al. Trends in Care Practices, Morbidity, and Morta- Published by Guidelines for acute care of the neonate. Sec-
lity of Extremely Preterm Neonates, 1993-2012. JAMA. 2015; tion of Neonatology. Department of Pediatics Baylor College
314:1039-51. of Medicine. 6621 Fannin Suite W 6104 Houston TX 77030.
5. Fernández-Carrocera LA, Corral-Kasslan E, Romero-Maldona- 17. Bolisetty et al: Improved nutrient intake following implementa-
do S, Segura-Cervantes E, Moreno-Verduzco E, Hernández- tion of the consensus standarised parenteral nutrition formu-
Peláez G, et al. Mortalidad neonatal en 2007 y 2008 en un lations in preterm neonates. BMC Pediatrics. 2014;14:309.
centro de tercer nivel de atención. Bol Med Hosp Infant Mex. 18. Bonnie ES, MD y cols. First-Week Protein and Energy Intakes
2011;68:284-9. Are Associated With 18-Month Developmental Outcomes in
6. Yumani DF, Lafeber HN, van Weissenbruch MM. Dietary pro- Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics. 2009;123:1337.
teins and IGF I levels in preterm infants: determinations of 19. Yumani DF et al. Dietary proteins and IGFI levels in preterm
growth, body composition, and neurodevelopment. Pediatr infants:determinations of growth, body composition, and
Res. 2015;77:156-6. neurodevelopment.; Pediatr Res. 2015; 77:156-63.
7. Brandt I, Sticker EJ, LentzeMJ. Catch-up growth head cir- 20. Griffin IJ, Cooke RJ. Development of whole body adiposity in
cumference of very low birth weight, small for gestational age preterm infants. Early Hum Dev. 2012; 88 Suppl 1:S19-24.
preterm in- fants and mental development to adulthood. J Pe- 21. Tudehope D, et al. Nutritional Needs of the Micropreterm In-
diatr. 2003;142:463-8. fant. JPediatr. 2013;162:S72-80.
8. Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomized trial of early diet 22. Senterre T. Practice of enteral nutrition in very low birth weight
in preterm babies and later inte- lligence quotient. BMJ. and extremely low birth weight infants. World Rev Nutr Diet.
1998;317:1481-7. 2014; 110:201-14.
9. Hay WW Jr. Srtategies for feeding the preterm infant. Neona- 23. Morgan J, Young L, McGuire W. Delayed Introduction of pro-
tology. 2008; 94: 245-54. gressive enteral feeds to prevent necrotizing enterocolitis in
10. Senterre T, Rigo J. Optimizing early nutrition support based very low birth weight infants. Cochrane Database Sys Rev
on recent recommendations on VLBW infants and postnatal 2014; 12 :CDOO1970 .doi: 10.1002/1465 1858.CD001970.
growth restriction. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011; 53:1. pub5 Epub 2014 Dec 1.
11. Thureen PJ, Hay WW Jr. Early aggressive nutrition in preterm 24. Lemons JA, et al. Very low birth weight outcomes of the Natio-
infants. Semin Neonatol. 2001;6:403-15. nal Instiute of Child Health and Human Development Neona-
12. Senterre T, Rigo J. Reduction in postnatal cumulative nutritio- tal Research Network January 1995 through december 1996
nal deficit and improvement of growth in extremely preterm NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2001;107: E 1.
infants. Acta Paediatrica. 2012;101:e64-70. 25. Tudehope D, et al. Nutritional requirements and feeding re-
13. Rodríguez Martínez G. Consideraciones prácticas sobre la commendations for small for gestational age infants. J Pedia-
nutrición enteral en el recién nacido prematuro. Acta Pediatr tr. 2012;162: S81-9.
Esp. 2011; 69:333-38. 26. Oste M, et al. Formula induces intestinal apoptosis in preterm
14. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. 1. Guideli- pigs within a few hours of feeding. J Parenter Enteral Nutr.
nes on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Socie- 2010; 34:271-9.
27. Siggers J, et al. Transition from parenteral to enteral nutrition 5. Ross JC, Fennessey PV, Wilkening RB, et al. Placental trans-
induces immediate diet-dependent gut histological and im- port and fetal utilization of leucine in a model of fetal growth
munological responses in preterm neonates. Am J Physiol retardation. Am J Physiol. 1996;270: E491–E503.
Gastrointest Liver Physiol. 2011;301:G435-45. 6. Ziegler EE, O’Donnell AM, Nelson SE, et al. Body composition
28. Simmer K. Human Milk Fortification.Nestle Nutr Inst Workshop of the reference fetus. Growth. 1976;40: 329–341.
Ser. 2015;81:111-21. doi: 10.1159/000365808. Epub 2015 Jun 7. Heird WC, Hay W, Helms RA, et al. Pediatric parenteral
29. Miller J, Makrides M, Gibson R, McPhee A, et al. Effect of in- amino acid mixture in low birth weight infants. Pediatrics.
creasing protein content of human milk fortifier on growth in 1988;81:41–50.
preterm infants born at <31 weeks gestation: a randomized 8. Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, et al. Effect of low versus
controlled trial. Am J Clin Nutr. 2012; 95:648–55. high intravenous amino acid intake on very low birth weight in-
30. Bonnie ES, et al. First-Week Protein and Energy Intakes Are fants in the early neonatal period. Pediatr Res. 2003 ;53 :24– 32.
Associated With 18-Month Developmental Outcomes in Ex- 9. Ridout E, Melara D, Rottinghaus S, et al. Blood urea nitro-
tremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics. 2009;123;1337 gen concentration as a marker of amino-acid intolerance
DOI: 10.1542/peds.2008-0211 in neonates with birthweight less than 1,250 g. J Perinatol.
31. Engle WA, Tomashek KM, Wallman C. “Late-preterm” infants: 2005;25:130–3.
a populationat risk. Pediatrics. 2007;120:1390-401. 10. Reynolds RM, Bass KD, Thureen PJ. Achieving positive protein
32. Raju TN, Higgins RD, Stark AR, Leveno KJ. Optimizing balance in the immediate postoperative period in neonates
care and outcomefor late-preterm (near-term) infants: a under-going abdominal surgery. J Pediatr. 2008;152:63–7.
summary of the workshop sponsored by the National Ins- 11. Denne SC, Poindexter BB. Evidence supporting early nutritio-
titute of Child Health and Human Development. Pediatrics. nal support with parenteral aminoacid infusion. Semin Perina-
2006;118:1207-14. tol. 2007;31:56–60.
33. Santos IS, et al. Late preterm birth is a risk factor for growth 12. Prince A, Groh-Wargo S. Nutrition management for the pro-
faltering in early childhood:a cohort study BMC Pediatr. motion of growth in very low birth weight premature infants.
2009, 9:71. Nutr Clin Pract. 2013;28:659 -68.
34. Richard C. Nutrition of Preterm Infants after Discharge.: Ann 13. Fanaro S. Wich is the ideal target for preterm growth? Minerva
Nutr Metab. 2011;58(suppl 1):32–36. Pediatr. 2010;62 ( 3 Suppl 1):77–82.
35. Henderson GFT, McGuire W. Caloric and protein-enriched 14. Iacobelli S, Viaud M, Lapilonne A, et al. Nutrition practice,
formula versus standard term formula for improving growth compliance to guidelines and postnatal growth in modera-
and development in preterm or low birth weight infants fo- tely premature babies: the NUTRIQUAL French Survey. BMC
llowing hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev. Pediatrics. 2105;15:110 DOI 10.1 186/s12887-015-0426-4
2005;18:CD004696.). 15. Kalhan SC, Iben S. Protein metabolism in the extremely low-
36. Peter JA, et al. Feeding Preterm Infants After Hospital Dischar- birth weight infant. Clin Perinatol. 2000;27:23-56.
ge A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. 16. Te Braake FW, van den Akker CH et al. Amino acid admi-
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;42:596- 603. nistration to premature infants directly after birth. J Pediatr.
2005;145:457–61.
PROTEÍNAS EN LA DIETA DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO. 17. Trivedi A, Sinn JK. Early versus late administration of amino
ALGUNAS REFLEXIONES ALREDEDOR DE LA EVIDENCIA
acids in preterm infants receiving parenteral nutrition. Co-
CIENTÍFICA
chrane Database Syst Rev. 2013. doi: 10.1002/14651858.
1. Häusler RE, Ludewig F, Krueger S. (2014) Review: Amino
CD008771.pub2
acids - a life between metabolism and signaling. Plant Sci.
18. Poindexter BB, Karn CA, Denne SC. Exogenous insulin redu-
2014;229:225-37. doi: 10.1016 / j.plantsci.2014.09.011. Epub
ces proteolysis and protein synthesis in extremely low birth
2014 26 de septiembre).
weight infants. J Pediatr. 1998;132:948–53.
2. Koletzko B, Broekaert I, Demmelmair H, et al. Protein in-
19. Aldoretta PW, Gresores A, Carver TD, et al. Maturation of
take in the first year of life: a risk factor for later obesity?
glucose-stimulated insulin secretion. Biol Neonate. 1998;73:
The E.U. childhood obesity project. Adv Exp Med Biol.
375–86.
2005;569:69-79.
20. Neu J. Gastrointestinal development and meeting the nutri-
3. Koletzko B, Beyer J, Brands B, et al. Early Influences of Nutrition on
tional needs of premature infants. Am J Clin Nut. 2007;85:
Postnatal Growth. Nestlé Nutr Inst Workshop Ser. 2013;71: 11 – 27.
629S–34S.
4. Meier PR, Peterson RG, Bonds DR, et al. Rates of protein synthesis
21. Hay Jr WW. Strategies for feeding the preterm infant. Neona-
and turnover in fetal life. Am J Physiol. 1981;240: E320–E324.
tology. 2008;94:245-54.
22. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Nutritio- position in healthy term infants; a randomized, double – blind,
nal needs of low-birth-weight infants. Pediatrics. 1985;76: 976-86. controlled trial (Early Protein and Obesity in Childhood (EPOCH)
23. Ehrenkranz RA. Growth outcomes of very low-birth weight study). British J Nutr. 2015; doi:10.1017/S0007114515004456
infants in the newborn intensive care unit. Clin Perinatol.
2000;27:325-45. LÍPIDOS Y ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS DE CADENA
24. Hay WW Jr. Intravenous nutrition for the extremely preterm LARGA EN LA NUTRICIÓN DEL NEONATO PRETÉRMINO
infant. In: Pereira, G., editor. Nutrition of the Premature Infant. 1. Martin CR. Lipids and fatty acids in the preterm infant, part
Rio de Janeiro: Medbook Editora Cientifica; 2008. pp. 141-78. 1: Basic mechanisms of delivery, hydrolysis, and availability.
25. Denne SC Regulation of proteolysis and optimal protein ac- Neoreviews. 2015;16;3:c160-c68.
cretion in extremely premature newborns. Am J Clin Nutr. 2. Carmona-Rodríguez M. Lípidos en la nutrición del neonato
2007; 85 (suppl) : 621S - 4S. prematuro. En: Ramírez-Andrade F, Casanueva E, Mancilla-
26. Denne SC, Poindexter BB Evidence supporting early nutritio- Ramírez J, editores. PAC Neonatología 2. Nutrición del prema-
nal support with parenteral amino acid infusión. Seminar Peri- turo. Mexico: Intersistemas, S.A. de C.V.; 2005.pp. 416-24.
natol. 2007;31:56–60. 3. De Caterina R. n-3 fatty acids in cardiovascular disease. N
27. Vlaardingerbroek H, Roelants JA, Rook D, et al. Adaptative Engl J Med. 2011; 364: 2439-50.
regulation of amino acid metabolismo n early parenteral lipid 4. Muskiet FAJ, Fokkema MR, Schaafsma A, Boersma ER,
and high-dose amino acid administration in VLBW infants – a Crawford MA. Is docosahexaenoic acid (DHA) essential? Les-
randomized, controlled trial. Clin Nutr. 2014;33:982-90. sons from DHA status regulation, our ancient diet, epidemiolo-
28. Kashyap S. Is the early and aggressive administration of pro- gy and randomized controlled trials. J Nutr. 2004;134:183-86.
tein to very low birth weight infants safe and efficacious? Curr 5. Lee HD, Meisel JA, de Meijer VE, Gura KM, Puder M. The es-
Opin Pediatr. 2008;20:132-6. sentiality of arachidonic acid and docosahexaenoic acid.
29. Hay WW. Strategies for Feeding the Preterm Infant. Neonato- ProstaglandinsLeukot Essent Fatty Acids. 2009;81:165-70.
logy. 2008; 94:245-54. 6. Uauy R. Dangour AD. Fat and fatty acid requirements and re-
30. Trivedi A, Sinn JK. Early versus ñate administration of amino commendations for infants of 0-2 years and children of 2-18
acids in preterm infants receiving parenteral nutrition. Co- years. Ann NutrMetab. 2009; 55:76-96.
chrane Database Syst Rev. 2013; 7 DOI: 10.1002/14651858. 7. Lin YH, Llanos A, Mena P, Uauy R, Salem N, Palowsky RJ. Com-
CD008771.pub2 partmental analyses of 2H5-α linolenic acid and 13C-U-eico-
31. it Braake FW, van den Akker CH, Riedijk MA et al, Parental sapentaenoic acid toward synthesis of plasma labeled 22:6n-3
amino acid and energy administration to premature infants in in newborn term infants. Am J ClinNutr. 2010; 92: 284-93.
early life. Semin Fetal neonatal Med. 2007;12:11-8. 8. Haggart P. Effect of placental function on fatty acid require-
32. Pieltain C, Habibi F, Rigo J. Early nutrition, postnatal growth ment for the premautre infant. Prostaglandins Leukot Essent
retardation and outcome of VLBW infants. Arch Pediatr.2007; Fatty Acids. 2009;81:143-50.
14 Suppl 1: S11-5. 9. Lapillonne A, Gro-WargoS, Gonzalez Ch, Uauy R. Lipid needs
33. Larguia AM Dinestein A, Nieto RM, Solana CL et al. Early and of preterm infant: updated recommendations. J Pediatr.
aggressive nutritional strategy (parenteral and enteral) de- 2013;162:S37-S47.
creases postnatal growth failure in very low birth weight in- 10. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R, for the Paren-
fants. J Perinatol. 2006;26: 436-42. teral Nutrition Guidelines Working Groups. Guidelines on pae-
34. Barker DJP, Winter PD, Osmond C y cols. Weight in infancy and diatric parenteral nutrition of the European Society of Paedia-
death from ischaemic heart disease. Lancet. 1989, 2: 577-80. tric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)
35. Lucas A. Programming by early nutrition in man. Ciba Found and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Symp. 1991;156: 38-50. (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Re-
36. Lucas . Programming by Early Nutrition: An Experimental Ap- search (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:S1–S84.
proach. Symposium: The effects o childhood diet in the adult 11. Kuipers RS, Luxwolda MF, Offringa PJ, Boersma ER, Dijck-
health and disease. J Nutr. 1998;128 (Suppl 2): 401S-406S. Brouwer DA, Muskiet FA. Fetal intrauterine whole body lino-
37. Koletzko B, et al. (the Europe Childhood Obesity Trial Study leic, arachidonic and docosahexaenoic acid contents and
Group). Lower protein in infant formula is associated with accretion rates.Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids.
lower weight Up to age 2 y: a randomized clinical trial. Am J 2012;86:13-20.
Clin Nutr. 2009;89:1836 -45. 12. Lapillone A. Jensen CL. Reevaluation of the DHA requirement
38. Putet Gm, Labaune JM, Mace K, et al. Effect of dietary protein on for the premature infant. Prostaglandins Leukot Essent Fatty
plasma insulin – like growth factor – 1, growth, and body com- Acids. 2009;81:143-50.
13. Guesnet P, Alessandri JM. Docosahexaenoic acid (DHA) and associated with neonatal morbidities. J Pediatr. 2011;159:
the developing central nervous system (CNS)-Implications 743-9.
for dietary recommendations. Biochimie. 2011;93: 7-12. 29. Zhang P, Lavoie MP, Lacaze-Masmonteil T, Rhainds M, Marc I.
14. Hoffman DR, Boettcher JA, Diersen-Schade DA. Toward Omega-3 Long-Chain. Polyunsaturated Fatty Acids for Extre-
optimizing vision and cognition in term infants by dietary mely Preterm Infants: A Systematic Review. Pediatrics. 2014;
docosahexaenoic and arachidonic acid supplementation: 134:120–34.
a review of randomized controlled trials. Prostaglandins 30. Manley BJ, Makrides M, Collins CT, McPhee AJ, Gibson RA,
Leukot Essent Fatty Acids. 2009; 81:151-58. Ryan P, et al. High-dose docosahexaenoic acid supplemen-
15. Hsieh AT, Brenna JT. Dietary docosahexaenoic acid but tation of preterm infants: respiratory and allergy outcomes.
not arachidonic acid influences central nervous system Pediatrics. 2011;128(1):e71–7.
fatty acid status in baboon neonates. Prostaglandins Leu- 31. Skouroliakou M, Konstantinou D, Agakidis Ch, Delikou N,
kot Essent Fatty Acids. 2009;81:105-10. Koutri K, Antoniadi M, et al. Cholestatis, bronchopulmonary
16. Innis SM. Omega-3 fatty acids and neurodevelopment to 2 displasia, and lipid profile in preterm infants receiving MCT/w-
years of age: do we know enough for dietary recommenda- 3-PUFA-contanining or soybean-based lipid emulsions. Nutri-
tions? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;48 Suppl 1: S16-S24. tion in clinical practice. 2012;27:817-24.
17. American Academy of Pediatrics; Committee in Nutrition. Pe- 32. Pawlik D, Lauterbach R, Turyk E. Fish-Oil Fat emulsion supple-
diatric Nutrition Handbook. 6th Ed. Elk Grove Village: Ameri- mentation May Reduce the Risk of Severe Retinopathy in
can Academy of Pediatrics; 2009. VLBW Infants. Pediatrics. 2011;127:223-8.
18. Agostoni C., Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun 33. Beken S, Dilli D, Fettah ND, et al. The influence of fish-oil li-
D, Decsi T, et al. Enteral nutrient supply for the preterm infants: pid emulsions on retinopathy of prematurity in very low birth
Commentary from the European Society for Pediatric Gas- weight infants: A randomized controlled trial. Early Human De-
troenterology, Hepatology, and Nutrition, Committee on Nu- velopment. 2014;90:27-31.
trition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:1-9. 34. Schulzke SM, Patole SK, Simmer K. Long chain polyunsatu-
19. Schmitz G. Ecker J. The opposing effects of the n-3 and n-6 rated fatty acid supplementation in preterm infants. Cochra-
fatty acids. Prog Lipid Res. 2008; 47: 147-55. ne Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.:
20. Waitzberg DL, Torrinhas RS. Fish oil lipid emulsions and immu- CD000375.
ne response: what clinicians need to know.NutrClinPract. 2009; 35. Cristina Campoy C, Escolano-MargaritMaV, Anjos T, Sza-
24: 487-99. jewska H, Uauy R. Omega 3 fatty acids on child growth,
21. Serhan ChN. Resolution phase of inflammation: Novel endo- visual acuity and neurodevelopment. Br J Nutr. 2012;107:
genous anti-inflammatory and proresolving lipid mediators S85–S106.
and pathways. Annu Rev Immunol. 2007; 25: 101-37. 36. Horvath A, Koletzko B & Szajewska H. Effect of supplemen-
22. Field CJ, Clandinin MT, Van Aerde JE. Polyunsaturated fatty tation of women in high-risk pregnancies with long chain
acids and T-cell function: implications for the neonate. Lipids. polyunsaturated fatty acids on pregnancy outcomes and
2001;36:1025-32. growth measures at birth: a meta-analysis of randomized con-
23. Mena P, Uauy R. Grasas. En: Koletzko B, Cooper P, Makrides trolled trials. Br J Nutr. 2007;98:253–9.
M, Garza C, Uauy R, Wang W. eds. Nutrición pediátrica en la 37. Collins CT, Makrides M, Gibson RA, McPhee AJ, Davies PG,
práctica. Basilea: Karger; 2010. p. 47-51. Doyle LW, et al. Pre- and post-term growth in pre-term infants
24. Carlson SE, Werkman SH, Peeples JM, Cooke RJ, Tolley EA. supplemented with higher-dose DHA: a randomised contro-
Arachidonic acid status correlates with first year growth in lled trial. Br J Nutr. 2011;105:1635-43.
preterm infants. Proc Natl Acad Sci USA. 1993; 90:1073-77. 38. Koletzko B, Boey ChCM, Campoy C, Carlson SE, Chang N,
25. Harris W, Baack M. Beyond building better brains: bridging the Guillermo-Tuazon MA, et al. Current information and Asian
docosahexenoic acid (DHA) gap of prematurity. J Perinatol. perspectives on long-chain polyunsaturated fatty acids in
2015;35:1-7. pregnancy, lactation, and infancy: systematic review and
26. Martin CR. Lipids and fatty acids in the preterm infant, part 2: practice recommendations from early nutrition academy
Clinical considerations. Neoreviews. 2015;16;3:c169-c80. workshop. Ann Nutr Metab. 2014;65:49-80.
27. Uauy R., Mena P. Long-chain polyunsaturated fatty acids supple- 39. Gould JF, Smithers LG, Makrides M. The effect of maternal
mentation in preterm infants. Current Opinion. 2015; 27:165-71. omega-3 (n-3) LCPUFA supplementation during pregnancy
28. Martin CR, DaSilva DA, Cluette-Brown JE, DiMonda C, Hamill on early childhood cognitive and visual development: a sys-
A, Bhutta AQ, et al. Decreased postnatal docosahexaenoic tematic review and meta-analysis of randomized controlled
and arachidonic acid blood levels in premature infants are trials. Am J Clin Nutr. 2013;97:531-44.
40. Qawasmi A, Landeros-Weisenberg A, Bloch MH. Meta-analy- Tercer consenso clínico SIBEN: Nutrición del recién nacido
sis of LCPUFA supplementation of infant formula and visual enfermo. Sociedad Iberoamericana de Neonatología; 2011.
acuity. Pediatrics. 2013;131:e261-72. 54. Fusch C, Bauer K, Bhles HJ, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn
41. Drover JR, Hoffman DR, Castaneda YS. Cognitive function in K, et al. Working group for the developing the guidelines for
18-month-old term infants of the DIAMOND study: a randomi- parenteral nutrition of The German Society for Nutritional Me-
zed, controlled clinical trial with multiple dietary levels of do- dicine. Neonatolology/Paeditrics-Guidelines on parenteral
cosahexaenoic acid. Early Hum Dev. 2011;87:223–30. nutrition, chapter 13. Ger Med Sci 2009;7: Doc15:1-23. Publis-
42. de Jong C, Kikkert HK, Seggers J, Boehmc G, Decsi T, hed online 2009 Nov 18. doi: 10.3205/000074
Hadders-Algra M. Neonatal fatty acid status and neuro- 55. Bernabe M, Villegas R, López M. Ácido docosahexaenoico y
developmental outcome at 9 years. Early Hum Dev. 2015; ácido araquidónico en neonatos: ¿el aporte que reciben es
91:587–91. suficiente para cubrir sus necesidades? Bol Med Hosp Infant
43. López-Alarcón, Bernabe-García M, Del Prado M, Rivera D, Ruiz Mex. 2012;69:337-46.
G, Maldonado J, et al. Docosahexaenoic acid administered in 56. Koletzko B, Lien E, Agostoni C, Böhles H, Campoy C, Cetin
the acute phase protects the nutritional status of septic neo- I, et al. The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids
nates. Nutrition. 2006;22:731-7. in pregnancy, lactation and infancy: review of current
44. López-Alarcón M, Bernabe-García M, Del Valle O, González- knowledge and consensus recommendations. J. Perinat
Moreno G, Martínez-Basilia A, Villegas R. Oral administration of Med. 2008;36:5-14.
docosahexaenoic acid attenuates interleukin-1β response and 57. Brenna JT, Varamini B, Jensen RG, Diersen-Schade DA, Boett-
clinical course of septic neonates. Nutrition. 2012;28:384-90. cher JA, Arterburn LM. Docosahexaenoic and arachidonic
45. López-Alarcón M, Garza C, del Prado M, García-Zúñiga PA, acid concentrations in human breast milk worldwide. Am J
Barbosa L. Breastfeeding’s protection against illness-induced Clin Nutr. 2007;85:1457-64.
anorexia is mediated partially by docosahexaenoic acid. Eur J 58. Simopoulos, A. P. The importance of the omega-6/omega-3
Clin Nutr. 2008;62;32-8. fatty acid ratio in cardiovascular disease and other chronic
46. Klemens CM1, Berman DR, Mozurkewich EL. The effect of pe- diseases. Exp Biol Med. 2008;233;674-88.
rinatal omega-3 fatty acid supplementation on inflammatory 59. Gebauer SK, Psota TL, Harris WS, Kris-Etherton PM. n-3 fatty
markers and allergic diseases: a systematic review. BJOG. acids dietary recommendations and food sources to achieve
2011;118:916-25. essentiality and cardiovascular benefits. Am J Clin Nutr. 2006;
47. Food and Drug Administration (FDA). United States Department 83;1526S-35S.
of Health and Human services.http://www.accessdata.fda.gov/ 60. USDA National nutrient database for standard reference, re-
scripts/fcn/fcnNavigation.cfm?filter=DHASCO&sortColumn=% lease 22 (SR 22). Last Modified: 11/20/2009 [database on in-
263\%2C3K%24Y%3D%0D%0A&rpt=grasListing. ternet]. Washington, D.C.: USDA, Agricultural Research Servi-
48. Etherton PM, Harris WS, Appel LJ. Fish consumption, fish oil, ce. http://www.ars.usda.gov/Services/docs.htm?docid=8964
omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Circulation. 61. Castro-González MI, Ojeda VA, Montaño BS, Ledezma CE,
2002;106:2747-57. Pérez-Gil RF. Evaluation of the n-3 fatty acids from 18 Mexican
49. Fetterman JW, Zdanowicz MM. Therapeutic potential of marine-fish species as functional foods. Arch Latinoam Nutr.
n-3 polyunsaturated fatty acids in disease. Am J Health Syst 2007;57:85-93.
Pharm. 2009;66:1169-79. 62. Bernabe-Garcia M, López-Alarcón M. Recommendations and
50. Su HM, Bernardo L, Mirmiran M, Ma XH, Corso TN, Nathaniel- sources of n-3 long-chain polyunsaturated fatty acids En:
sz PW, et al. Bioequivalence of dietary alpha-linolenic and Rodriguez-Cruz M, Lopez-Alarcon M editors. Latest findings
docosahexaenoic acids as sources of docosahexaenoate ac- of omega-3 long chain-polyunsaturated fatty acids: from mo-
cretion in brain and associated organs of neonatal baboons. lecular mechanisms to new applications in health and disea-
Pediatr Res. 1999;45:87-93. ses. Bentham Science Publishers e-book: 2011:78-91. www.
51. Uauy R, Hoffman DR, Birch EE, Birch DG, Jameson DM, Tyson bentham.org. ISSN: 978-60805-177-9.
J. Safety and efficacy of omega-3 fatty acids in the nutrition 63. Food and Agriculture Organization of the United Nations: Fats
of very low birth weight infants: Soy oil and marine oil supple- and fatty acids in human nutrition: Report of a joint FAO/WHO
mentation of formula. J Pediatr. 1994;124:612-20. Expert Consultation. Rome, FAO, 2010.
52. Lien EL. Toxicology and safety of DHA. Prostaglandins Leukot 64. FAO/WHO. Fats and oils in human nutrition. Report of a Joint
Essent Fatty Acids. 2009; 81:125-32. Expert consultation. FAO Food Nutr Pap. 1994;57:i-xix,1-147.
53. Rogido M, Golombek SG, Baqueri H, Bornonet D, Goldsmit G, 65. Klein CJ. Nutrient requirements for preterm infant formulas. J
Lemus L. et al. Sociedad Iberoamericana de Neonatología. Nutr. 2002;132 Suppl 1:S1395-S1577.
66. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Fagundes-Neto Y, Golapan 12. Valentine CJ,Hurst NM,Schanler RJ.Hindmilk improves
S, Hernell O, et al. Global Standard for the Composition of In- weight gain in low-birth-weight infants fed human milk. J Pe-
fant Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordina- diatr Gastroenterol Nutr. 1994;18:474-7.
ted International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 13. AAP, Committee on Nutrition. Pediatric nutrition handbook.
2005;41:584–599. 5th ed. F.R. Greer: American Academy of Pediatrics; 2009.
67. The Commission of the European Communities. Commission 14. Schanler RJ. Human milk for preterm infants: nutritional and
Directive 2006/141/S of 22 December 2006 on infant formu- immune factors. Semin Perinatol. 1989;13:69-77.
lae and amending Directive 1999/21/EC. Official Journal of 15. Carver JD, Barness LA. Trophic factors for the gastrointestinal
the European Union. 30;12:2006, L 401/1-L 401/33. tract. Clin Perinatol. 1996;23:265-85.
68. International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids 16. Tudehope D, et al. Human Milk and the nutritional needs of pre-
(ISSFAL). Recommendations of the second statement on die- term infants. The Journal of pediatrics. 2013;162:3 suppl 1 S19-25.
tary fats in infant nutrition, 2008. 17. American Academy of Pedatrics, Comitee on Drugs. The trans-
69. European Food Safety (EFSA), panel on Dietetic Products, fer of drugs and other chemicals into human milk. Elk Grove
Nutrition and allergies (DNA). Scientific opinion on the essen- Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2001;108:776-89.
tial composition of infant and follow-on formulae. EFSA jour- 18. Sociedad Iberoamericana de Neonatatología. Tercer Con-
nal. 2014;12:3760. senso clínico SIBEN: Nutrición del recién nacido enfermo. 1a
edición, Rogido M, Golombek SG, Baquero H, et al. 2009.
NUTRICIÓN EN EL PREMATURO CLÍNICAMENTE ESTABLE 19. McGuire W, Bombell S. Slow advancement of enteral feed
1. Wilson-Costello D, Friedman H, Minch N et al. Improved volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low bir-
survival with increased neuro developmental disability for th weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews
extremely low birth weight infants in the 1990`s.Pediatrics. 2008, Issue 2. Art. No.: CD001241. DOI: 10.1002/14651858.
2005;115:997-1003. CD001241.pub2.
2. Olsen IE, Groveman SA, Lawson ML, Clark RH, Zemel BS. New 20. Gupta P, Debnath S, Gomber S. Slow versus rapid enteral fee-
intrauterine growth curves based on United States data. Pe- ding advancement in preterm newborn infants 1000–1499 g:
diatrics. 2010;125:e214-24. a randomized controlled trial. Acta Pædiatrica. 2010;99: 42-6.
3. AAP, Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 4th 21. O´Bryan Ammie M, ¨Prematurez¨. En Manual de Nutrición Pe-
ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2004. diátrica. Cuarta edición. Canadá: Decker, 2005, p. 658-676.
4. Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, Stark 22. Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk
AR, et al. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database
birth- weight infants. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:147.e1-e8. of Systematic Reviews 2004;(Issue 1). Art No: CD000343,
5. American Academy of Pediatrics, Section on Breastfee- http://dx.doi.org/101002/14651858CD000343pub2; 2004.
ding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 23. Adamkin DH, Radmacher PG, Fortification of Human
2005;115:496-506. Milk in Very Low Birth Weight Infants (VLBW <1500 g Birth
6. Espy KA, Senn TE. Incidence and correlates of breast Weight) Clin Perinatol. 2014;41:405–21.
milk feeding in hospitalized preterm infants. Soc Sci Med. 24. Collard KJ. Iron homeostasis in the neonate. Pediatrics.
2003;57:1421-8. 2009;123(4):1208–16.
7. Denne SC: Protein and energy requirements in preterm in- 25. Barker DJP, Osmond C, Golding J, Kuh D,Wadsworth MEJ.
fants Semin Neonatol. 2001;6:377–82.22. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and
8. Tsang RC, Uauy R, KoletzkoB, Zlotkin SH, eds. Nutrition of the mortality from cardiovascular disease. BMJ. 1989;298:564-7.
Preterm Infant: Scientific Basis and Practical Guidelines. Cin- 26. Nutrition Management of the Very Low-birthweight Infant:
cinnati, OH: Digital Educational Publishing Inc; 2005:417-418. I. Total Parenteral Nutrition and Minimal Enteral Nutrition
9. Kramer MS, Platt RW, Wen SW, et al.A new and improved po- David H. Adamkin NeoReviews Vol.7 No.12 December 2006
pulation-based Canadian reference for birth weight for gesta- e602-807.
tional age. Pediatrics. 2001;108: E35–41. 27. Klein CJ. Nutrient requirements for preterm infant fórmulas. J
10. American Academy of Pedatrics, American College of Obs- Nutr. 2002;132:14155-245.
tetricians and Gynecologists. Breastfeeding Handbook for 28. Camilia R. Martin Lipids and Fatty Acids in the Preterm Infant, Part
Physicians. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pe- 2: Clinical Considerations NeoReviews. 2015;16:169-80.
diatrics; 2006. 29. Kashyap S. Enteral Intake for Very Low Birth Weight In-
11. Schanler RJ. Suitability of human milk for the low birthweight fants: what should the composition be? Sem Perinat-
infant. Clin Perinatol. 1995;22:207-22. 2007;31:74-82.
30. Hollis BW, Wagner CL, Howard CR, RA ME, Shary JR, 2. Horta BL, Victoria CG. editors. Breast Feeding in: Long term
Smith PG, Taylor SN, Morella K, Lawrence RA, Hulsey TC. effects of breastfeeding: A systematic review. WHO press.
Supplementation During Lactation: Maternal Versus In- Switzerland. 2013, pag 1-67.
fant Vitamin D, a Randomized Controlled Trial, Pediatrics. 3. Grube MM, von der Lippe E, Schlaud M, Brettschneider AK.
2015;136:625-34. Does breastfeeding help to reduce the risk of childhood
31. Bhatia J, Griffin I, Anderson D, Kler N,Domellof M. Selected overweight and obesity? A propensity score analysis of data
Macro/miconutrient needs of the routine preterm infant. The from the KiGGS study. PLoS One. 2015;10:1-16.
Journal of Pediatrics. 2013;162;3 Suppl1 S48. 4. Gibertoni D, Corvaglia L, Vandini S, Rucci P, Savini S, et al. Po-
32. Collard KJ. Iron homeostasis in the neonate. Pediatrics. sitive effect of human milk feeding during NICU hospitaliza-
2009;123:1208–16. tion on 24 month neurodeveolpment of very low birth weight
33. B. Koletzko, B. Poindexter, R. Uauy, Nutritional Care of Preterm infats: an Italian cohort study. PLoS One. 2015;10:1-10.
Infants, Germany: Karger, 2014. 5. United Nations International Children Emergency Fund
34. Natarajan CK, Sankar J, Agarwal R, Pratap OT, Jain V, Gupta (UNICEF). 2012. Early initiation of breast feeding. Available
N, Gupta AK, Deorari AK, Vinod KP, Sreenivas V. Trial of Daily from http://www.childinfo.org/breastfeeding_initiation.php.
Vitamin D Supplementation in Preterm Infants. Pediatrics. 6. Khan J, Vesel L, Bahl R, Martines JC. Timing of breastfee-
2014;133:e628–e634. ding initiation and exclusivity of breastfeeding during the first
35. Wells JC, Chomtho S, Fewtrell MS. Programming of body month of life: Effects on neonatal mortality and morbidity; A
composition by early growth and nutrition. Proc Nutr Soc. systematic review and meta-analysis. Matern Child Health J.
2007;66:423-34. 2015;19:468-79.
36. Rotteveel J, van Weissenbruch MM, Delemarre-Van de 7. Sankar NJ, Sinha B, Chowdhury R, Bhandari N, Taneja S, Mar-
Waal HA. Decreased insulin sensitivity in small for ges- tines J, Bahl R. Optimal breastfeeding practices and infant and
tational age males treated with GH and preterm untrea- child mortality: A systematic review and meta-analysis. Acta
ted males: a study in young adults. Eur J Endocrinol. Paediatr. 2015, DOI: 10.1111/apa.13147.
2008;158:899-904. 8. Urashima T, Fukuda K, Messer M. Evolution of milk oligosac-
37. Rotteveel J, van Weissenbruch MM, Twisk JW, Delemarre- charides and lactose: A hypothesis Animal 2012;6:369-374.
Van de Waal HA. Infant and childhood growth patterns, insu- 9. Boehm G, Stahl B. Oligossacahrides from milk. J Nutr. 2007;
lin sensitivity, and blood pressure in prematurely born young 137:847S-849S.
adults. Pediatrics. 2008;122:313-21. 10. Shen Q, Tuohy KM, Gibsonn GR, Ward RE. In vitro measure-
ment of the impact of human milk oligosaccharides on the
COMPONENTES INMUNOLÓGICOS DE LA LECHE MATERNA faecal microbiota of weaned formula-fed infants compared to
LECTURA RECOMENDADA a mixture of prebiotic fructooligosaccharides and galactooli-
Andreas NJ, Kampmann B, Le-Doare KM. Human brest milk: A re- gosaccharides. Lett Appl Microbiol. 2011;52:337-43.
view on its composition and bioactivity. Early Human Develo- 11. Andreas NJ, Kampmann B, Mehring Le-Doare K. Human
pment. 2015;91:629-35. breast milk: A review on its composition and bioactivity. Early
Ciovardi E, Garofoli F, Mazzucchelli I, Angelini M, Manzoni P, Stro- Hum Dev. 2015;91:629-35.
nati M. Enteral nutrition and infections: the role of human 12. Blank D, Dotz V, Geyer R, Kunz C. Human milk oligosacchari-
milk. Early Human Development. 2014;90S1:S57-S59. des and Lewis blood group: Individual high-throughput sam-
Hassiotou F, Geddes DT, Hartmann PE. Cells in human milk: Stale of ple profiling to enhance conclusions from functional studies.
the science. J Hum Lact. 2013;29:171-82. Adv Nutr. 2012;3-440S-449S.
Jakaitis BM, Denning PW. Human breast milk and the gastroin- 13. Pacheco AR, Barile D, Underwood MA, Mills DA. The Impact
testinal innate immune system. Clinical Perinatology. 2014; of the Milk glycobiome on the Neonate Gut Microbiota. Annu
41:423-35. Rev Anim Biosci. 2015;16:419-45.
Le Doare K, Kampmann B. Breast milk and Group B streptococcal 14. Kunz C, Kunz S, Rudloff S, Honoken NJ, Bioactivity of human
infection: Vector of transmission or vehicle for protection? milk oligosaccharides En: Moreno FJ, Sanz ML, ed. Food oli-
Vaccine. 2014;32:3128-32. gosaccharides: Production, analysis and bioactivity. 1rst ed.
New York: John Wiley & Sons, Ltd. 2014:5-20.
LECHE MATERNA, ORIGEN DE LA VIDA
15. Wang B. Sialic acid is an essential nutrient for brain develop-
BASES MOLECULARES
ment and cognition. Annu Rev Nutr. 2009;29:177-222.
1. WHO. Obesity and overweight. Fact sheet N° 311, Updated January
16. Chen Y, Zheng A, Shi Y, Tlan D, Zaho F, Liu N, et al. Lactoferri-
2015. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
na promotes early neurodevelopment and cognition in pos-
natal piglets by upregulating the BDNF signaling pathway an 32. Savino F, Benetti S, Lupica MM, et al. Ghrelin and obestatin in
poysialylation. Mol Neurobiol. 2015;52:256-69. infants, lactating mothers and breast milk. Horm Res Paediatr.
17. Hoshimoto K, Ohkura T. Vascular endothelial growth factor in 2012;78:297-303.
human milk. Br J Biomed Sci. 2000;57:215–7. 33. Whitmore TJ,Trengove NJ,Graham DF, Hartmann PE. Analy-
18. Ballard O, Morow AL. Human Milk Composition: Nutrients and sis of Insulin in human breast milk in mothers with Type 1 and
Bioactive Factors. Pediatr Clin North Am. 2013;60:49-74. Type 2 Diabetes Mellitus Int J Endocrinol. 2012; Article ID
19. Vuorela P, Andersson S, Carpén O, Ylikorkala O, Halmesmäki 296368, 9 pages.
E.Unbound vascular endothelial growth factor and its recep- 34. Shehadeh N, Shamir R, Berant M, Etzioni A. Insulin in human milk
tors in breast, human milk, and newborn intestine. Am J Clin the prevention of type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2001;2:175-7.
Nutr. 2000;72:1196-201. 35. Shehadeh N, Sukhotnik I, Shamir R. Gastrointestinal tract as
20. Loui A, Eilers E, Strauss E, Pohl-Schickinger A, Obladen M, Koehne a target organ for orally administered insulin. J Pediatr Gas-
P. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) and soluble VEGF re- troenterol Nutri. 2006;43:276- 81.
ceptor 1 (sFlt-1) levels in early and mature human milk from mothers 36. Shehadeh N, Khaesh-Goldberg E, Shamir R, Perlman R, Sujov
of preterm versus term Infants. J Human Lact. 2012;28:522–8. P, Tamir A, I Makhoul R Insulin in human milk: postpartum
21. Kobata R, Tsukahara H, Ohshima Y, Ohta N, Tokuriki S, Tamura changes and effect of gestational age. Arch Dis Child Fetal
S, Mayumi M. High levels of growth factors in human breast Neonatal Ed. 2003;88:F214-F216.
milk. Early Human Dev. 2008;84:67-9. 37. Freeman ME, Kanyicska B, Leant A, Nagy G. Prolactin: Struc-
22. Khailova L, Dvorak K, Arganbright KM, Williams CS, Halpern ture, function, and regulation of secretion. Physiol Rev.
MD, Dvorak B.Changes in hepatic cell functions structure 2000;80:1523-631.
during experimental necrotizing enterocolitis: Effect of EGF 38. Rosas-Hernandeza H, Cuevas E, Lantz-M Peak SM, Ali SF,
treatment. Pediatr Res. 2009;66:140-2. Gonzalez C. Prolactin protects against the methamphetami-
23. Sanchez M, Silos-Santiago I, Fris.n J, He B, Lira S, Barbacid M. ne-induced cerebral vascular toxicity. Current Neurovascular
Renal agenesis and the absence of enteric neurons in mice Res. 2013;10:346-55.
lacking GDNF. Nature. 1996;382:70-3. 39. Juul SE, Zhao Y, Dame JB, Du Y, Hutson AD, Christensen RD.
24. Li R, Xia W, Zhang Z, Wu K. S100 protein, Bain-derived neutrophic Origin and fate of erythropoietin in human milk. Pediatr Res.
factor and glial cell line-derived neutrophic factor in human milk. 2000;4:660-667.
PloS ONE. 2011; 6(6):e21663. doi:10.1371/journal.pone.0021663. 40. Hinde K, Skibiel AL, Foster AB, Del Rosso L, Mendoza S, Ca-
25. Haimoto H, Hosoda S, Kato K. Differential distribution of immu- pitanio JP. Cortisol in mother´s milk across lactation reflects
noreactive S100-alpha and S100-beta proteins in normal non maternal life history and predicts infant temperament. Behav
nervous human tissues. Lab Invest. 1987;57:489-98. Ecol. 2015;26:269-81.
26. Kon IY, Shilina NM, Gmoshinskaya MV, Ivanushkina TA. The 41. Oddy WH, Rosales F. A systematic review of the importance
study of breast milk IGF-1, leptin, ghrelin and adiponectin of milk TGP-βon immunological outcomes in the inant and
levels as possible reasons of high weight dain in breast-fed young child. Pediatr Allergy Immunol. 2010;21:47-59.
infants. Ann Nutr Metab. 2014;65:317-23. 42. Verhasselt V, Milcent V, Cazareth J, et al. Breast milk-mediated
27. Corpeleijn WE, Vliet Iv, Dana-Anne H, de Gast-Bakker, Schoor SR, transfer of an antigen induces tolerance and protection from
Alles MS, Hoijer M,Tibboel D, Goudoever JB. Effect of enteral IGF-1 allergic asthma. Nature Med. 2008;14:170-5.
supplementation on feeding tolerance, growth, and gut permeabili- 43. Calhoun DA, Lunøe M, Du Y, Christensen RD. Granulocy-
ty in enterally fed premature neonates. JPGN. 2008;46:184-90. te colony-stimulating factor Is present in human milk and
28. Savino F, Lupica M, Benetti S, et al. Adiponectin in breast its receptor Is present in human fetal intestine. Pediatrics.
milk: relation to serum adiponectin concentration in lactating 2000;105:e7.
mothers and their infants. Acta Paediatr. 2012;101:1058-62.
29. Barrenetxe J, Villaro AC, Guembe L, et al. Distribution of the PROBIÓTICOS EN EL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO
long leptin receptor isoform in brush border, basolateral mem- 1. Guarner F, Khan AG, Garisch J, et al. World Gastroenterology
brane, and cytoplasm of enterocytes. Gut. 2002;50:797-802. Organization Global Guidelines. Probiotics and Prebiotics.
30. Savino F, Sorrenti, M, Benetti S, Lupica MM, Liguori SA, Ogge- 2011. J Clin Gastroenterol. 2012;46:468-81.
ro R. Resistin and leptin in breast milk and infants in early life. 2. Sanders ME, Lenoir-Wijnkoop I, Salminen S, Merenstein DJ,
Early Hum Dev. 2012;88:779-82. Gibson GR, Petschow BW, Nieuwdorp M, Tancredi DJ, Cife-
31. Ng PC, Lee CH, Lam CWK, Chan HIS, Wong E, Fok TF. Resis- lli CJ, Jacques P, Pot B. Probiotics and prebiotics: prospects
tin in preterm and term newborns: relation to anthropometry, for public health and nutritional recommendations. Ann N Y
leptin and insulin. Pediatr Res. 2005;58:725-30. Acad Sci. 2014;1309:19-29. doi: 10.1111/nyas.12377.
3. Gutierrez-Castrellon P, Lopez-Velazquez G, Diaz-Garcia L, 14. Manzoni P, Rizollo S, Vain N, Mostert M, Stronati M, Tarnow-
Jimenez-Gutierrez C, Mancilla-Ramirez J, Estevez-Jimenez J, Mordi W, Farina D. Probiotics use un preterm neonates:
Parra M. Diarrhea in preschool children and Lactobacillus reu- What further evidence is needed? Early Human Develop.
teri: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2014;133:e904- 2011;87(Suppl):S3-S4. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.earlhum-
9. doi: 10.1542/peds.2013-0652 dev.2011.01.025
4. Burrin DG. Stoll B, Jiang R, Chang X, Hartmann B, Holst JJ,
Greeley GH Jr, Reeds PJ. Minimal enteral nutrient requie- ANTROPOMETRÍA NEONATAL
remnts for intestinal growth in neonatal piglets: How Much is 1. Villalobos AG, Guzman BJ, Alonso VP, Ortiz W, Casanueva
enough? Am J Clin Nutr. 2000;71:1603-10. LE. Evaluacion antropométria del recién nacido. Variabi-
5. López-Velázquez G, Díaz-García L, Anzo A, Parra-Ortiz M, lidad de los observadores. Perinatol Reprod Hum. 2002;
Llamosas-Gallardo B, Ortiz-Hernández AA, Mancilla-Ramírez 16:74-79.
J, Cruz-Rubio JM, Gutiérrez-Castrellón P. Safety of a dual 2. Sasanow SR, Georgieff MK, Pereira GR. Mid-arm circumferen-
potential prebiotic system from Mexican agave “Metlin® and ce and mid-arm circumference/head ratios: standard curves
Metlos®”, incorporated to an infant formula for term new- for anthropometric assessment of neonatal nutritional status.
born babies: a randomized controlled trial. Rev Invest Clin. J Pediatr. 1986;109:311-15.
2013;65:483-90. 3. Merlob P. Sivan Y. Thigh circumference and thigh to head ra-
6. Guarino A, Lo Vecchio A, Canani RB. Probiotics as preven- tio in preterm and term infants. J Perinatol. 19943;14:479-82.
tion an treatment for diarrhea. Curr Opin Gastroenterol. 4. Sann L et al. Comparison of ultrasound and skinfold measure-
2009;25:18-23. doi:10.1097/MOG.0b013e32831b4455 ments in assessment of subcutaneous and total fatness. Arch
7. Christine SM, Chamberlain RS. Probiotic administration can Dis Child. 1988;63:256.
prevent necrotizing enterocolitis in preterm infants: A meta- 5. Forbes GB, Nutrition and growth. J Pediatr. 1977;91:40-2.
analysis. J Paediatr Surg. 2015;50:1405-12. doi: http://dx.doi. 6. Pereira G, Georgieff MK. Nutritional assessment. En: Polin RA,
org/10.1016/j.jpedsurg.2015.05.008 Fox WW (eds) Fetal and neonatal physiology. Philadelphia,
8. Yang Y, Guo Y, Kan Q, Zhou XG, Zhou XY, Li Y. A meta- Saunders. 1998. pp. 383-94.
analysis of probiotics for preventing necrotizing enteroco- 7. Brans YW, et al. Maternal diabetes and neonatal macrosomia.
litis in preterm neonates. Brazilian Journal of Medical and II: Neonatal antropometric measurements. Early Hum Dev.
Biological Research. 2014;47:804-810. doi:10.1590/1414- 1983;8:297.
431X20143857. 8. Jurado GE, Abarca AA, Osorio C, Campos R, Saavedra A, Al-
9. AlFaleh K, Anabrees J. Probiotics for prevention of necroti- varez J. Evaluación del peso y la longitud corporal fetal de la
zing enterocolitis in preterm infants. Evid Based Child Health. ciudad de México. Análisis estadístico de 16 807 nacimientos
2014;9:584-671. doi: 10.1002/ebch.1976. consecutivos de producto único vivo. Bol Med Hosp Infan
10. Cruchet S, Furnes R, Maruy A, Hebel E, Palacios J, Medina F, Mex. 1970;27:163-95.
Ramirez N, Orsi M, Rondon L, Sdepanian V, Xóchihua L, Yba- 9. Williams RL, Creasy RK, Cunningham GC, Hawes WE, Norris
rra M, Zablah RA. The use of probiotics in pediatric gastroen- FD, Tashiro M. Fetal growth and perinatal viability in California.
terology: a review of the literature and recommendations by Obstet Gynecol. 1982;59:624-32.
Latin-American experts. Paediatr Drugs. 2015;17:199-216. 10. Williams RL. Intrauterine growth curves: intra-and internatio-
doi: 10.1007/s40272-015-0124-6 nal comparisons with different ethnic groups in California.
11. Janvier A, Malo J, Barrington KJ. Cohort study of probiotics Prev Med. 1975;4:163-72.
in a North American neoanatal intensive care unit. J Pediatr. 11. Freedman LS, Samuels S, Fish I. Sparing of the brain in neona-
2014;164:980-5. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.11.025. tal undernutrition: amino acid transport and incorporation into
12. Pärtty A, Luoto R, Kalliomäki M, Salminen S, Isolauri E. Effects brain and muscle. Science 1980;207:902.
of Early Prebiotic and Probiotic Supplementation on Develop- 12. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of
ment of Gut Microbiota and Fussing and Crying in Preterm In- newborn infants by weight and gestacional age. J Pediatr.
fants: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. 1967;71:159-63.
J Pediatr. 2013;163:1272-7. doi:10.1016/j.jpeds.2013.05.035 13. Miller HC, Hassanenin K. Diagnosis of impaired fetal growth in
13. Zuccotti G, Meneghin F, Aceti A, Barone G, Callegari ML, newborn infants. Pediatrics. 1971;48:511-22.
Di Mauro A, Fantini MP, Gori D, Indrio F, Maggio L, Morelli 14. Graham JM, Rimoin DL, Abnormal body size and proportion.
L, Corvaglia L, on behalf of the Italian Society of Neonato- En: Rimoin DL, Connors JM, Pyeritz RE, Emery AEH, editors.
logy. Probiotics for prevention of atopic diseases in infants: Principles and practice of medical genetics. Edinburgh: Chur-
systematic review and meta-analysis. Allergy. 2015;70: 1356–71. chill Livingstone, 1996. pp 737-52.
15. Kramer MS, McLean FH, Oliver M, Willis DM, Usher RH. Body 19. Savva S. Waist circumference and waist-to-height ratio are
proportionality and head and length sparing in growth-retar- better predictors of cardiovascular disease risk factors in chil-
ded neonates: a critical reappraisal. Pediatrics. 1989;84:717. dren than body mass index. Int J Obes Related Metab Disord.
16. Miller HC, Hassanenin K. Diagnosis of impaired fetal growth in 2000;24:1453-8.
newborn infants. Pediatrics. 1971;48:511-22. 20. Kumar Praveen. A Hypothetical index for adiposity “body
17. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Mass abdominal index” That will predict cardiovascu-
Cholesterol in Adults, Executive Summary of The Third Report of lar disease risk factors in children. J Pediatrics. 2010;59:
The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel 33-35.
on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol 21. Georgieff MK, Sasanow SR, Chockalingam UM, Pereira GR.
in Adults.(Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97. A comparison of the mid-arm circumference/head circumfe-
18. Pacifico L, Anania C, Martino F, et al. Management of metabo- rence ratio and ponderal index for the evaluation of newborn
lic syndrome in children and adolescents. Nutr Metab Cardio- infants after abnormal intrauterine growth. Acta Ped Scand.
vasc Dis. 2011;21:455-66. 1988;77:214-19.