ARTÍCULO ORIGINAL

lA rIzotoMíA selectIvA PosterIor: unA AlternAtIvA

en el trAtAMIento de lA esPAstIcIdAd en lA
dIsFuncIón cereBrAl MotorA
herman scholtz 81). Marcel rupcich Guardia (2), ricardo José Bravo Pérez (3) recibido: 1/10/2014
Aceptado: 1/5/2015

RESUMEN
la rizotomía selectiva Posterior (rsP) es un procedimiento quirúrgico que se realiza en las raíces posteriores (sensitivas) de la columna
lumbosacra. su fundamento se basa en disminuir la respuesta motora exagerada que producen los estímulos sensitivos en pacientes con
espasticidad, como sucede en la disfunción Motora de origen cerebral (dcM). en este trabajo se presenta una descripción de la técnica,
indicación, selección de pacientes y aspectos pre y post operatorios.

Palabras Claves: rizotomía, espasticidad, disfunción cerebral Motora.

Selective posterior rhizotomy. An alternate treatment for spasticity in cerebral motor dysfunction

SUMMARY
selective dorsal rhizotomy (sdr) is a surgical procedure performed on the posterior roots of the lumbosacral spine. It is based on the
diminishment of the exaggerated motor response produced by sensitive stimuli in patients with spasticity, such as in the child with
cerebral motor dysfunction (cMd). this paper presents a description of the technique, indications, patient selection and pre and post
operative aspects.

Key Words: rhizotomy, spasticity, cerebral motor dysfunction.

INTRODUCCIÓN de movimiento y varía con la dirección del movimien-

to articular.
el denominador común en la disfunción cerebral Motora, 2.- la resistencia al movimiento aumenta rápidamente por
es la perdida del control motor selectivo (cMs), siendo la al- encima del umbral de velocidad del ángulo de la arti-
teración primaria más frecuente la espasticidad, la cual afecta culación (captura espástica) (1,3).
aproximadamente al 75% de los pacientes (1,2). los autores esta definición de espasticidad interesa a ambos sistemas
han preferido utilizar el término “disfunción cerebral (motor y sensitivo), ya que el movimiento impuesto desde el
Motora”, a diferencia del término “Parálisis cerebral” consa- exterior, velocidades diferentes y cambios de los ángulos ar-
grado por el uso, ya que el primero define mejor y mas amplia- ticulares modificara la retroalimentación aferente del sistema
mente la patología, cuyo denominador común es “la pérdida propioceptivo (2,3); el equilibrio entre inhibición y excitación
del control motor selectivo”, como se menciono anteriormen- tiene influencia sobre la motoneurona alfa dando como resul-
te. la segunda voz no lo define realmente, pudiendo llegar in- tado el tono normal (4,5).
cluso a considerarse un término peyorativo. los tratamientos para la espasticidad están orientados a
la espasticidad se define como un desorden motor depen- reducir el tono exagerado. estos tratamientos abordan estrate-
diente de los reflejos tónicos de estiramiento con uno o ambos gias como el uso de terapia física, medicamentos y procedi-
de los siguientes signos: mientos quirúrgicos (6).
1.- la resistencia aumenta con el aumento de la velocidad Medicamentos orales como por ejemplo: baclofen, benzo-
diacepinas, dantrolene sódico, los agonistas alfa-2-adrenérgi-
cos y de aplicación local, como por ejemplo: el fenol y la to-
1 Médico cirujano, especialista en neurocirugía, departamento de
neurocirugía. centro Médico docente la trinidad, caracas, xina botulínica, son muestras de estas estrategias. desde el
venezuela. punto vista quirúrgico los procedimientos más usados recien-
2 Médico cirujano, especialista en cirugía ortopédica Infantil y neuro- temente son los siguientes: administración de baclofen intra-
ortopedia, departamento de Pediatría – centro Médico docente la
trinidad, caracas, venezuela. Instituto nacional de Bioingeniería, tecal (Bomba de Baclofeno), tratamiento neuroquirúrgico de
universidad central de venezuela. caracas, venezuela. la distonía, como la rizotomía ventral del musculo distonico,
3 Ing. electrónico, Magíster en Ingeniería Biomédica. Investigador estimulación epidural de la corteza motora y la rizotomía se-
Asociado, centro de tecnología Asistiva, universidad simón Bolívar,
calle vieja Baruta, valle de sartenejas, caracas, venezuela. lectiva posterior, objeto de este trabajo.
la primera rizotomía selectiva posterior en venezuela se
correspondencia: dr. Marcel rupcich G.
teléfonos. 0414-3327825 / 0212- 9496262 - 9496363 registra en el año de 1998, en el hospital ortopédico Infantil,
email: [email protected] cuando se integra el primer equipo multidisciplinario bajo la

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dirección del dr. Warwick Peacock, formador de los autores rentes (inhibidoras o facilitadoras), procedentes de los cen-
de la presente revisión. en el año 2004 se consolida la unidad tros superiores del sistema nervioso central (snc).
de neuroortopedia en el centro Médico docente la trinidad el músculo esquelético posee receptores sensibles a la
(cMdlt), retomándose la aplicación de la técnica. distensión que forman parte de un sistema de retroalimenta-
ción para mantener el tono muscular normal.
HISTORIA Y PATOFISIOLOGÍA las fibras sensitivas que entregan información sobre la
tensión en el músculo esquelético tienen dos orígenes: las ter-
Historia minaciones nerviosas encapsuladas que responden a la dis-
el término rizotomía deriva de la forma prefija del grie- tensión en el tendón del músculo, y las terminaciones nervio-
go: rhidsa, raíz, y tomía, forma sufija del griego tomé, corte. sas espirales (fibras aferentes sensitivas), sensibles a la disten-
la primera de estas cirugías conocida se registra en 1888, por sión y tensión en fibras musculares especializadas contenidas
robert Abbe, en nueva york, quien realizó la rizotomía pos- en un órgano sensorial especial del músculo que se denomina
terior como tratamiento para el dolor, seccionando toda la raíz huso muscular.
posterior. en 1908, otfridd Foerster de Alemania, la realizó el huso muscular está formado por una cápsula fusiforme
para mejorar la espasticidad delineando la indicación para la de tejido conjuntivo fibroso que rodea a un grupo de 8 a 15 fi-
sección a la raíz posterior de l2-s2. este autor publicó una bras musculares delgadas. estas fibras se conocen como fi-
serie de 88 de 159 pacientes en 1913. la recomienda en pa- bras intrafusales. se distinguen 2 tipos de fibras intrafusales:
cientes sin atetosis con buena fuerza y nivel cognitivo, siendo Fibras intrafusales grandes de generación de fuerza que com-
uno de los principales aportes para la definición de criterios, ponen la masa contráctil del músculo y las fibras intrafusales
desarrollo y depuración de la técnica quirúrgica. en 1951 propiamente dichas, de los husos musculares que se encuen-
Bischof desarrolla la mielotomía que consistía en la ablación tran dispersos en todo el vientre muscular. cuando las fibras
quirúrgica de las neuronas sensoriales dentro de la médula. intrafusales se contraen, el músculo se acorta y se produce el
en 1967 se revisa la técnica y se observa que producía lesión movimiento. estas fibras son inervadas por la motoneurona
potencial del tracto piramidal y de la inervación de la vejiga. alfa procedentes del asta anterior de la médula espinal. las fi-
en 1967 Gros revisa el procedimiento descrito por Foerster bras intrafusales están inervadas por fibras nerviosas motoras
preservando 1/5 de la raíz posterior desde l1 a s1 para con- especializadas (motoneurona gamma) que ajustan la longitud
servar sensibilidad, con resultados poco funcionales. de estas fibras en función del estado de distensión del múscu-
Posteriormente el proceso de selección fue cambiado de ma- lo y que también proceden del asta anterior de la médula es-
nera de agrupar las raíces de grupos musculares funcionales. pinal. el estado de distensión es detectado por las terminacio-
realmente la mayor contribución en el campo teórico, se- nes nerviosas espirales, que forman una envoltura alrededor
lección y técnica fue aportada en primer lugar por Fasano y de las fibras intrafusales y dan origen a las fibras aferentes
col (7-10), quienes reportan el uso de estímulos eléctricos sensitivas especiales que viajan hacia la médula espinal.
para seleccionar las raíces comprometidas en los reflejos en las células del asta anterior existen dos influencias
anormales, reportando buenos resultados. Posteriormente opuestas, las fibras aferentes del huso muscular que logran fa-
Peacock y col modifican la técnica de Fassano cambiando del cilitación, y los tractos descendentes de los centros superiores
conus a la cauda equina l2-l5 e identificando las raíces ner- que producen inhibición. estas dos fuerzas deben estar balan-
viosas para preservar la inervación sacra (11-13). estudios ceadas perfectamente para producir el tono muscular y la pos-
más recientes reportan muy buenos resultados en dcM, enfa- tura (4,5). en la disfunción cerebral Motora el equilibrio se
tizando en la selección de pacientes y la terapia postoperato- pierde; el tracto motor descendente se encuentra dañado redu-
ria, sobre todo para efectos de marcha (14-18) sin incluir s2, ciéndose la inhibición, dejando el predominio a los facilitado-
dado que existen reportes de problemas del área génito-urina- res; de esta manera la excesiva actividad de las células de las
ria en casos donde se han incluido cortes en dicha raíz (19). astas anteriores producen la espasticidad. (3,4, 5, 21, 22).
como consecuencia de este tono mantenido de forma exa-
Patofisiología gerada se tienen evidencias de cambios estructurales en la cé-
la espasticidad es un desorden motor caracterizado por el lula muscular en el tiempo, causando rigidez intrínseca, tales
aumento del tono dependiente de la velocidad de estiramien- como cambios de la viscosidad, elasticidad normal del tejido,
to, con exagerada resistencia a los movimientos pasivos (20), tamaño de las sarcómeras, módulo de elasticidad del músculo
como se mencionó anteriormente. etc. (23-27).
las raices espínales emergen de la médula espinal en cada Por medio del uso de marcadores inmunohistoquímicos,
cuerpo vertebral y consisten en una raíz anterior (ventral), se logró la identificación de la molécula de adhesión celular
principalmente responsable de la función motora y otra pos- neural (28). esta molécula aumenta en respuesta a la dener-
terior (dorsal) responsable de la sensibilidad en sus niveles vación y está presente en las muestras de biopsias musculares
correspondientes. estas raíces, anteriores y posteriores, tam- obtenidas en pacientes con dcM que no han sido sometidos
bién se interrelacionan por medio de las fibras aferentes y efe- a rsP antes de 6 años de edad (28). la presencia de la molé-

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cula y la atrofia muscular son más frecuentes en pacientes de mientras que la estimulación de la raíz anterior de s2 produce
edad escolar o mayores flexión plantar de tobillo y de los dedos del pie, y posiblemen-
te contracción del esfínter anal. l1 puede ser identificada con-
TÉCNICA QUIRÚRGICA tando hacia arriba. la raíz anterior suele ser más oscura, pe-
queña y redondeada que la posterior, la cual es mayor y apla-
Bajo anestesia general y con el paciente en decúbito prono nada. la estimulación de la raíz anterior se realiza a 0.1mA
se procede a realizar incisión por la línea media con el abor- a 50hz por 500ms. el umbral de contracción es menor (unas
daje posterior habitual de la columna. se realiza laminecto- 10 veces) en la raíz anterior (motora) que en la posterior.
mía desde l1 a l5 conservando el ligamento epiespinoso, in- se debe tener mucho cuidado en preservar la raíz de s3 y
terespinoso y ligamento amarillo posterior de manera de le- niveles inferiores. la electromiografía (eMG) del esfínter
vantar la columna posterior en bloque (láminas vertebrales, anal externo es recomendable para identificar arcos reflejos
apófisis espinosa y los ligamentos antes mencionados) de que puedan estar relacionados con el control del esfínter.
caudal a cefálico y fijarlo proximalmente a la piel, cuidando una vez identificadas las raíces posteriores, se procede a
de realizar una muy buena hemostasia (Figura 1) dividirlas en sus micro-raicillas (15-20 c/u) y estimularlas
desde l1 a s2 de cada lado (véase la figura 3).

Figura 1. Incisión L1 S1 y
Laminectomía L2 L5

en este momento se puede constatar la profundidad de la

anestesia. en pacientes que presentaban clonus previamente,
si lo mantienen, es apropiado para la estimulación. la desapa-
rición de ellos nos indicara que debe superficializarce la anes-
tesia para el procedimiento.
se expone la duramadre y se realiza una incisión longitu-
dinal refiriendo ambos bordes cada centímetro aproximada-
mente (figura 2-a). Posteriormente se procede a identificar las
raíces anteriores (ventrales) para diferenciarlas de las poste-
riores (dorsales) por niveles usando un electrodo en forma de
gancho romo especialmente adaptado (figura 2-b).

Figura 3. Identificación de las raíces

la estimulación de las raíces posteriores se realiza para
cada raicilla con una intensidad de 0.2 a 3mA. se debe evitar
estimulación sobre umbral. es importante que la anestesia no
esté demasiado profunda para obtener respuesta reflejas ópti-
mas (29). de haber respuesta electromiográfica anormal a la
estimulación de estas raíces, las mismas se seccionan (véase
figura 4).
Aproximadamente el 25% al 40% de las raicillas son cor-
tadas dependiendo de la respuesta al estimulo registrado. es
Figura 2. Apertura y referencia de la duramadre (a)
importante destacar que el porcentaje ideal de raicillas invo-
e identificación de raíces ventrales y dorsales (b)
lucradas en el procedimiento se considera el 30% del total de
s1 es la raíz más gruesa y típicamente es la que presenta la raíz; de seccionar el total de las raíces posteriores se tendrá
mayor espasticidad. la estimulación eléctrica de su raíz ante- como resultante efectos colaterales no deseados como ataxia
rior produce flexión de rodilla y flexión plantar del tobillo, sensorial e hipoestesia.

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Figura 6. Respuesta electromiográfica a una

estimulación de tren.Trazo superior- normal,
trazo inferior - anormal

Figura 4. Corte de las raíces

Respuesta EMG
el monitoreo eMG se realiza básicamente en: aductores,
cuádriceps, tibial anterior, isquiotibiales, gastrocnemius de
forma bilateral, además del esfínter anal externo (figura 5). se
mantiene observación y palpación directa sobre otros múscu-
los como los flexores de los dedos (30).

Figura 7. Respuestas anormales de EMG a una

estimulación de tren, miembro izquierdo estimulado.
a) Interacción entre varios grupos musculares sin influir
en miembro contralateral a la estimulación.
b) Patrón creciente en todos los grupos musculares,
con afectación en el miembro contralateral.
c) Respuesta altamente anormal, con interacción tanto
en los grupos musculares del mismo miembro como
en el contralateral a la estimulación
Figura 5. Puntos de registro de EMG para monitoreo
de estimulación de las raíces distales o contralaterales (figura 7-a), pudiendo incluso alcan-
zar al miembro contralateral (figura 7-b,c)
Normal -Patrón: en incremento (figura 7-b), clónico, multifásico
-duración de la contracción dentro del segundo de aplica- (figura 7-c).
ción del estimulo (figura 6, trazo superior). luego de repetirse el proceso anterior de identificación de
-localización: en los grupos musculares inervado por la raicillas, prueba y sección de las mismas, en los grupos mus-
raíz estimulada culares de interés, se procese a concluir la cirugía, cuyo cierre
-Patrón: de decrecimiento, cuadrado, contracción simple. se ilustra en la figura 8.
tiempo normal. se suele inyectar 025% de bupivacaine intra canal para
Respuesta anormal evitar el dolor postoperatorio así como analgesia endovenosa
-duración: contracción mantenida por más del segundo y relajantes musculares postoperatorio. Al paciente se le co-
de aplicado el estímulo (figura 6, trazo inferior). loca un corsé lumbo sacro con el cual sale de pabellón y debe
-localización: se difunde más allá del grupo muscular mantener durante las siguientes 12 semanas o hasta que se de-
donde se aplicó el estímulo, incluyendo niveles proximales, muestre consolidación de las láminas.

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c. evaluar rangos de movimiento: abducción de cadera,

rodilla y tobillo.
d. evaluar la fuerza muscular subyacente y el control se-
lectivo. el paciente debe tener suficiente fuerza subya-
cente a la espasticidad para soportar postura y movi-
mientos posteriores a la reducción de la espasticidad,
principalmente en músculos anti gravitatorios, como
los del tronco, extensores y abductores de cadera, cuá-
driceps, y tríceps sural.

Exclusiones relativas:
Figura 8. Cierre: Fijación de la columna posterior desordenes del movimiento resultantes de lesiones del ce-
y cierre por planos rebelo y ganglios de la base (rigidez, distonía, atetosis, ataxia,
corea), deformidad fija de la columna, debilidad o hipotonía
Selección de pacientes del tronco (pueden desarrollar detrimento de su función res-
tratándose la disfunción cerebral Motora de un desorden piratoria).
multifacético, es importante identificar la espasticidad como los reflejos primitivos y patrones sinérgicos no desapa-
la principal causante de la discapacidad además de identificar recen despues de la rizotomía y continúan influenciando los
otros factores de la dcM como otras anormalidades del tono, movimientos del paciente. la rizotomía no se recomienda en
fuerza, alineación del esqueleto y el control motor selectivo pacientes que dependen primordialmente de la espasticidad y
de los miembros inferiores, que afectan la función motora del de los reflejos primitivos para desarrollar una función.
individuo, ya que la rsP reduce la espasticidad. los proble- las metas del procedimiento deben ser consideradas y
mas ortopédicos desarrollados durante el crecimiento como discutidas con los padres previa a la cirugía. no crear expec-
contracturas musculares estructuradas o deformidades óseas tativas de que un paciente incapaz de deambular previa ciru-
son mas frecuentes en pacientes que fueron intervenidos des- gía lo haga posterior a ésta. el procedimiento puede mejorar
pués de los 6 años por lo que deben ser corregidas posterior- calidad y rendimiento de las funciones que se hayan desarro-
mente a la rsP, ya que su evolución en algunos casos se de- llado dependiendo de factores como fuerza, control motor,
tuvo pero no revierte (31, 32). ausencia de contracturas, etc. la inteligencia y motivación
del paciente son factores importantes en la colaboración y
características Generales de la disfunción cerebral motora: participación en el programa de terapia postoperatoria.
• tono muscular anormal: espasticidad, rigidez, hipoto- Pacientes muy comprometidos desde el punto de vista or-
nía, distonía (tono fluctuante). topédico y neurológico pueden beneficiarse de la rizotomía en
• Movimientos involuntarios: Atetosis, corea, mioclo- función de mejorar su posicionamiento, cuidados diarios y
nias, etc.. prevenir futuras deformidades y contracturas.
• Actividad refleja anormal: persistencia de reflejos pri- es importante destacar que contracturas musculares es-
mitivos (startle, Moro), reflejo tónico-cervical asimé- tructuradas, contracturas articulares, al igual que deformida-
trico, reflejos tónico cervical simétrico, reflejo cutáneo des óseas y articulares, no serán corregidas por la rizotomía y
anormal, etc. ameritarán correcciones ortopédicas (6).
• Patrones sinérgicos: pérdida del control motor selecti- un ejemplo de candidato ideal sería:
vo, contracciones simultáneas de agonistas y antago- • tono predominantemente espástico (33,34).
nistas. • 4 a 10 años de edad, dado que no han instalado com-
• Mecanismos anormales de equilibrio. pletamente alteraciones ortopédicas (34).
• trastornos de sensibilidad (propiocepción) • Mostrar buen control motor selectivo (35,36).
• debilidad. • Buen control del tronco y anti gravitatorios (37).
• contracturas musculares y deformidades óseas secun- • Medición del costo de o2 durante la marcha (38,39).
darias. la presencia de deformidades fijas de la columna, como
por ejemplo las del plano sagital: hiperlordosis lumbares fijas
el proceso de selección contempla: y severas, roto escoliosis estructuradas, podrían ser causa de
a. confirmar el diagnóstico. exclusión.
b. Identificar la espasticidad como predominante: la satisfacción para el paciente y sus familiares depende
• resistencia dependiente de la velocidad al estirar de las metas fijadas previas a la intervención, por lo que re-
• reflejo de estiramiento hiperactivo sulta imperativo tener bien definidos y claros los objetivos.
• clonus presentes. de igual importancia es tener claro que la rsP es solamente
• disminución de rangos de movimiento. un tratamiento en el plan a largo plazo del niño.

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POSTOPERATORIO Y REHABILITACIÓN trolen la posición (antiequinas articulada que pueda

bloquearse, férula de reacción anterior, aparatos exten-
Rehabilitación sores de rodilla).
es importantísimo que el programa de rehabilitación se d. colapso repentino de las extremidades inferiores en
desarrolle en forma regular y con personal especializado; de flexión, las cuales pueden ser producidas por:
igual forma es importante la preparación de los padres, su 1.- debilidad (flexores plantares, cuádriceps y exten-
formación y participación activa en la rehabilitación. sores de cadera) y la incapacidad de controlar el peso
del cuerpo cuando el centro de gravedad del paciente
Preoperatoria esta demasiado posterior con respecto a la rodilla.
• Fortalecer extensores de la columna, abdominales y 2.- sincronización anormal de la contracción muscu-
músculos antigravitatorios de los miembros inferiores. lar, causando reclutamiento inverso de los músculos
• realizar el puente, ejercicios activos en abducción de acoplados con disminución de la co-contracción.
caderas, extensión de rodilla, dorsiflexión y flexión 3.- Influencia exagerada de reflejos persistentes como
plantar del tobillo si es posible. respuesta flexora excesiva o pobre tono extensor.
• las férulas antiequinas (articuladas que puedan ser
bloqueadas de ser necesario), deben estar listas para el el patrón flexor también se puede mejorar con la descarga
postoperatorio. de peso, que ayudaría a reclutar más músculos extensores de
• la terapia debe ser planificada en forma diaria de ser los miembros inferiores. se recomienda fortalecer los múscu-
posible. tanto los padres como el paciente deben saber los estabilizadores para mantener la bipedestación (con ejer-
que se tendrá un retraso temporal de sus funciones du- cicios excéntricos e isométricos)
rante la recuperación
• siempre documentar el estado del paciente preopera- CONCLUSIÓN
torio, en forma objetiva mediante fotos, videos, análi-
sis de marcha, etc. la rsP resulta una alternativa de tratamiento en pacientes
con compromiso del haz piramidal, principalmente para me-
Postoperatorio inmediato: jorar la condición de vida de todo el entorno familiar (higiene,
• es importante tener un corsé tóraco-lumbar diseñado trasporte, desarrollo de contracturas musculares y/o deformi-
especialmente para el paciente, para proteger la co- dades óseas).
lumna y evitar flexiones del tórax, además de facilitar se puede concluir que existe la posibilidad disminuir la
la movilización del paciente en cama y su traslado transformación que sufre la fibra muscular en el tiempo con
posterior. la rsP, sin embargo, esto se podrá asegurar o descartar con
• recomendamos iniciar la movilización precoz con estudios futuros.
movimientos pasivos y activos según tolerancia. Finalmente, esta técnica quirúrgica, bien escogidos los
evitar ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales candidatos, es de suma utilidad para el paciente con espasti-
por encima de los 30° con la rodilla extendida, durante cidad como secuela de una dcM y es posible contar en
la primera semana. venezuela con este procedimiento, dada la experiencia acu-
• entre el 3er y 5to día se recomienda elevar la cabeza mulada, el recurso humano capacitado y especializado, y la
40° durante la mañana, y sentarse en el postmeridiano. evolución satisfactoria de los pacientes tratados desde los ini-
• Pasado el 6to día se debe iniciar bipedestación, ejerci- cios de la aplicación de la técnica en el país.
cios activos enfatizando en la abducción de caderas,
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