Rev Fis Med 2024;25(1)(Enero-Junio):65-75

Análisis de la encuesta de la Sociedad

Española de Física Médica sobre Seguridad
del Paciente
Analysis of the Spanish Society of Medical Physics survey on Patient
Safety
María Pinto Monedero1,*, Agustín Santos Serra2, Pablo Saldaña Gutiérrez3, María José Rot San Juan4,
Cristina Moreno Saiz5, Núria Jornet i Sala6, Carlos Prieto Martín7, Mercè Beltran Vilagrasa8
1 Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid.
2 Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica, Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón, Castellón.
3 Servicio de Física Médica y Protección Radiológica, Instituto Catalán de Oncología/Hospital Universitario de Bellvitge,

Hospitalet de Llobregat.
4 Servicio de Radiofísica Hospitalaria, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
5 Servicio de Radiofísica Hospitalaria, Hospital Universitario Clínico San Cecilio, Granada.
6 Servei de Radiofísica i Radioprotecció. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.
7 Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.
8 Servicio de Física y Protección Radiológica, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona.

Fecha de Recepción: 10/11/2023 - Fecha de Aceptación: 04/03/2024

La Comisión de Seguridad del Paciente de la Sociedad Española de Física Médica se constituyó en el año 2021 con el
objetivo de mejorar la seguridad de los pacientes que se exponen a procedimientos médicos con radiaciones ionizantes.
Con el fin de fijar las líneas de trabajo de la comisión, se planteó como punto de partida realizar una encuesta nacional para
conocer el estado de implementación de herramientas de gestión de la calidad y la seguridad del paciente en los servicios
de Radiofísica y en los servicios que utilizan radiaciones ionizantes. Las respuestas facilitadas por los encuestados ponen de
manifiesto que en el área de Radioterapia es donde la implicación de los especialistas en Radiofísica Hospitalaria es más alta,
cosa que ha ayudado a la mayor implementación de herramientas de gestión de la calidad y de la seguridad del paciente en
esta área en comparación con las de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear. Los participantes consideran que la Comisión de
Seguridad del Paciente puede ayudar a mejorar la calidad y seguridad en el ámbito de las radiaciones ionizantes desarrollando
guías prácticas, actividades docentes y aplicaciones informáticas, en colaboración con las sociedades científicas implicadas.
Palabras clave: Seguridad del paciente, encuesta nacional, radiaciones ionizantes.

The Patient Safety Commission of the Spanish Medical Physics Society was set up in 2021 with the aim of improving the
safety of patients exposed to medical procedures involving ionising radiation. To establish the commission's lines of work, a
nationwide survey was conducted as a starting point to determine the state of implementation of quality management and
patient safety tools in Medical Physics departments and in medical services that use ionising radiation. The answers provided
by the respondents show that Radiotherapy is the area with the greatest involvement of medical physicists, which has led
to a greater implementation of quality and patient safety management tools in this area compared to the areas of Radiology
and Nuclear Medicine. The participants consider that the Patient Safety Commission can help to improve quality and safety
in clinical fields where ionising radiation is used by developing practical guides, teaching activities and IT applications in
collaboration with the corresponding scientific societies.

Key words: Patient safety, national survey, ionizing radiation.

*Correspondencia: [email protected]
https://doi.org/10.37004/sefm/2024.25.1.006
66 M Pinto Monedero et al.

1. Introducción centro. Las respuestas repetidas se descartaron. En

caso de respuestas múltiples de un mismo centro se
En el año 2021 la Sociedad Española de Física unificaron las respuestas bajo un único registro. En
Médica (SEFM) constituyó la Comisión de Seguridad caso de discrepancia entre ellas se priorizó la respuesta
del Paciente (CSP). El objetivo de la CSP es impulsar del jefe de servicio por entender que dispone de mayor
la cultura de seguridad entre los profesionales que información sobre las tres áreas analizadas: RT, MN y
se dedican a la Radiofísica Hospitalaria (RFH) para RD.
mejorar la seguridad de los pacientes (SP) sometidos
a exposiciones médicas con radiaciones ionizantes.
Como punto de partida, y con la intención de elaborar 3. Resultados
un plan de acción adecuado a las necesidades de los
especialistas en RFH, los miembros de la CSP reali- Se obtuvieron 41 respuestas procedentes de 32
zaron una encuesta para conocer el estado actual e centros hospitalarios diferentes. Dos de las respuestas
identificar los aspectos relevantes para la gestión de la procedían de centros extranjeros y han sido excluidas
calidad y la SP en las áreas clínicas que utilizan radia- de este análisis para evaluar los resultados a nivel
ciones ionizantes. Este artículo resume cómo se llevó nacional.
a cabo la encuesta, los resultados que se obtuvieron De los centros que respondieron, 21 eran de ges-
y las acciones que la CSP se propone impulsar para tión pública, 6 de gestión privada y 3 de gestión mixta.
mejorar la SP. En la figura 1 se muestra la distribución geográfica de
los centros participantes en la encuesta.
Respecto al perfil de los participantes: el 63% son
2. Material y método jefes de servicio o jefes clínicos y un 34% RFH adjun-
tos.
La encuesta se dirigió a especialistas en RFH A continuación se describen los resultados agrupa-
que desarrollan su trabajo en centros sanitarios en dos según los bloques temáticos de la encuesta.
cualquiera de las áreas donde se utilizan radiaciones
ionizantes, es decir: radioterapia (RT), radiodiagnóstico
(RD) y medicina nuclear (MN). Constó de 51 preguntas Gestión de la calidad
agrupadas en 7 bloques temáticos. El primer bloque
recogía los datos de identificación de la persona que Sobre la gestión de la calidad, un 40% (12 centros)
respondía la encuesta y del centro donde trabajaba, el indicaron que su servicio o unidad estaba acreditado
segundo y tercer bloque se centraban en la organiza- según algún sistema de gestión de la calidad; diez de
ción de la gestión de la calidad y de la SP incidiendo en ellos según la norma ISO1 y los dos restantes por la
la participación del RFH en comisiones, en la existen- Joint Comission.2
cia de sistemas de notificación y aprendizaje de inci- El 27% de los encuestados tienen algún proceso
dentes y en la utilización de herramientas de análisis acreditado por algún sistema de gestión de calidad
de riesgos. En el cuarto bloque las preguntas se orien- juntamente con otro servicio, en el 75% de los cuáles
taron a conocer el estado de la cultura de seguridad del con el servicio de Oncología Radioterápica.
paciente. Los últimos apartados eran campos abiertos
donde los participantes podían destacar los puntos
fuertes y débiles en SP en su departamento y también
hacer sugerencias sobre las necesidades en SP que la
CSP podría tratar de cubrir. El detalle de la encuesta se
puede consultar en el anexo 1. La encuesta se realizó
mediante la aplicación Forms de Microsoft.
Se estimó que el tiempo necesario para responder
todas las preguntas era de 15 minutos. La encuesta
se distribuyó entre los socios de la SEFM en mayo del
2022 mediante correo electrónico. Se dio un plazo
de 25 días para responderla. Durante este período se
enviaron dos recordatorios para promover la participa-
ción.
Las respuestas de la encuesta fueron evaluadas
independientemente por dos miembros de la comisión.
Fig. 1. Distribución geográfica de las respuestas recibi-
En primer lugar, se identificaron las respuestas repe-
das.
tidas y las que provenían de profesionales del mismo

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Análisis de la encuesta de la Sociedad Española de Física Médica sobre Seguridad del Paciente 67

Fig. 2. Distribución de centros que tienen en su hospital alguna comisión de garantía de calidad en: radioterapia, medicina
nuclear y radiodiagnóstico (pregunta 2.1).

En la figura 2 se muestra el número de centros que para realizar la dosimetría clínica del paciente en las
disponen de comisiones de garantía de calidad en las áreas de RT, MN y RD respectivamente.
distintas áreas. En este caso, entendemos como equipamiento:
Observamos que el número de comisiones de la instrumentación de medida, los sistemas de pla-
garantía de calidad en radioterapia triplica a las de MN nificación, los equipos emisores de radiación o los
y RD. Se aprecia que algunos participantes descono- dispositivos de reconstrucciones de imágenes. Las
cen si hay comisiones de garantía de calidad en sus gráficas ponen de manifiesto que en el área de RT la
centros. protocolización de procedimientos es mucho mayor
En las figuras 3 y 4 se muestran los porcentajes de que en MN y RD. Adicionalmente, se aprecia que los
centros que disponen de protocolos escritos y actua- procedimientos escritos relativos al control de calidad
lizados para el control de calidad del equipamiento y están altamente implementados con porcentajes del

Fig. 3. Distribución de centros que disponen de protocolos escritos actualizados de control de calidad (equipos emisores de
radiación, equipos generadores de imagen, instrumentación de medida, monitores, etc…) en: a) radioterapia (pregunta 2.4),
b) radiodiagnóstico (pregunta 2.5) y c) medicina nuclear (pregunta 2.6).

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Fig. 4. Distribución de centros que disponen de protocolos escritos actualizados para realizar la dosimetría clínica del pacien-
te en: a) radioterapia (pregunta 2.7), b) medicina nuclear (pregunta 2.8). Distribución de centros que disponen de protocolos
escritos actualizados para realizar el estudio dosimétrico en pacientes sometidos a pruebas de radiodiagnóstico y/o técnicas
intervencionistas con RX (pregunta 2.9).

90% en RT, 73% en RD y el 60% en MN. Sin embargo, en imagen y la del personal de enfermería es del 50%;
la existencia de protocolos escritos en procedimientos en RD, el técnico y enfermería participan por igual en
de dosimetría clínica es bastante menor en las tres 2 de los 3 centros con grupo de SP específico del área.
áreas siendo menos del 25% en RD y menos del 20% Los jefes de servicio están en todos los grupos de MN
en MN. Aproximadamente un 20% de participantes y RD y en el 75% de los grupos de RT. Otros perfiles
desconocen si en RD y en MN hay protocolos escritos profesionales como representantes de la dirección,
mientras que este porcentaje es menor al 5% en el gestores de calidad y personal administrativo participan
área de RT. en menos del 50% de los grupos.
La periodicidad más común con la que se reúnen
los grupos de seguridad específicos de RT es mensual,
Gestión de la seguridad mientras que los grupos de RD y MN se reúnen semes-
tralmente.
En un 77% de los centros encuestados existe una
comisión o grupo de seguridad y en el 65% de ellos, el
RFH está implicado en dicho grupo. Sistema de notificación y aprendizaje de
El número de centros donde existen grupos de SP incidentes
específicos para el uso seguro de radiaciones ionizan-
tes se muestra en la figura 5, donde se observa que un La existencia de sistema de notificación y aprendi-
37% de los centros tienen un grupo específico en RT, zaje de incidentes de SP se representa en la figura 6 a)
un 10% en RD y un 7% en MN. En el caso de RD y en función del tipo.
MN, alrededor del 20% de los encuestados descono- Observamos que los sistemas genéricos son los más
cen si en sus centros existen este tipo de grupos. extendidos y se utilizan en algo más del 50% de los
Los grupos de seguridad específicos para el uso centros; un 13% de los centros no disponen de sistema
seguro de radiaciones ionizantes que no diferencian de notificación. Del 27% de los centros que manifes-
entre áreas de aplicación solo existen en dos de los taron disponer de un sistema específico del servicio o
centros encuestados. unidad el 100% reportan incidentes en RT, un 50%
Los grupos de SP están constituidos por especia- también en MN y un 38% en las tres áreas (RT, MN
listas médicos del área concreta y por especialistas en y RD) (figura 6 b). Se reportan cuasi-incidentes en un
RFH. La presencia de los técnicos superiores y enfer- 86% de los casos. La frecuencia anual con la que se
mería varía para cada área: en RT, el técnico superior reportan cuasi-incidentes se resume en la figura 7.
en RT siempre forma parte de los grupos de SP mien- Cuando existe un grupo de seguridad, éste es el
tras que el personal de enfermería forma parte en el encargado del análisis de los incidentes en un 75% de
50% de los grupos; en MN, la participación del técnico los centros.

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Fig. 5. Distribución de centros en los que existe un grupo de seguridad específico para el uso seguro de las radiaciones
ionizantes (pregunta 3.2).

Fig. 6. a) Distribución de centros que dispone de un sistema de notificación y aprendizaje de incidentes (pregunta 4.1), b)
Cuando existe un sistema de notificación de incidentes, distribución de centros en función de las áreas en las que reportan
incidentes (pregunta 4.2).

Destacamos que el 87% de los encuestados consi- Análisis del riesgo

dera que sería útil disponer de un sistema de notifica-
ción de incidentes específico de radiaciones ionizantes Se ha preguntado a los encuestados sobre la
a nivel nacional. Ningún encuestado manifiesta que realización de análisis de riesgos y la metodología o
haya notificado incidentes en sistemas de notificación herramientas empleadas para hacerlo. Más del 60%
internacionales. de los centros han llevado a cabo un análisis de ries-

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Fig. 7. Número de notificaciones de incidentes realizadas en el último año en los centros donde disponen de un sistema de
notificación y aprendizaje de incidentes específico interno del servicio (pregunta 4.6).

gos en RT basándose mayoritariamente en el método basados en guías y que la dirección de los centros
de las matrices de riesgo empleando las herramientas debe implicarse más.
MARR3 y/o MARRTA.4,5* Un centro indica que ha reali- La respuesta sobre la formación en SP que han
zado un análisis de riesgos en MN mediante el método recibido los profesionales en los últimos dos años se
de las matrices de riesgo mientras que otro ha utilizado
el método AMFE para llevar a cabo el análisis de ries-
gos en RD. Un 15% de los participantes no saben si en
RD y MN se han realizado análisis de riesgo.

Cultura de seguridad

En la figura 8 se muestran las áreas que los

encuestados identifican como prioritarias para mejo-
rar la seguridad del paciente. Fomentar la cultura de
seguridad e implicar a los profesionales para que éstos
tomen conciencia de los riesgos asociados a los proce-
dimientos clínicos fueron considerados los principales
retos a los que se enfrentan la mayoría de los centros.
Más del 50% de participantes apuntan a la necesidad
de incrementar los recursos destinados a SP, es decir,
aumentar los medios humanos y materiales y el tiempo
Fig. 8. Principales retos futuros que consideran los encues-
de dedicación a la SP; y también trabajar en aspectos
tados que podría acometer su centro para mejorar la segu-
de cultura de seguridad para que los profesionales ridad del paciente (pregunta 6.1): a) Fomentar e incre-
no perciban los procedimientos de trabajo propios de mentar la cultura de seguridad; b) Implicar a la mayoría
la SP, análisis de incidentes o de riesgos, como una de profesionales para contrarrestar la sensación, a veces,
amenaza para ellos. Un 40% considera que se debe de que nuestros procedimientos son ya muy seguros; c)
trabajar en la implementación de protocolos escritos Incrementar el tiempo/recursos dedicados; d) Realizar
labor docente para que los profesionales eviten sentirse
* SEPR - Lanzado el software MARRTA sobre aplicación de ma- cuestionados o amenazados.; e) Implementar y trabajar
trices de riesgos en técnicas avanzadas de radioterapia. https:// con protocolos/guías internacionales; f) Incrementar el
www.sepr.es/comunicacion/noticias/noticias-sepr/1184-lanzado- apoyo de los órganos de dirección; g) Incrementar los
el-software-marrta-sobre-aplicacion-de-matrices-de-riesgos-en- conocimientos generales de la plantilla.
tecnicas-avanzadas-de-radioterapia

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Análisis de la encuesta de la Sociedad Española de Física Médica sobre Seguridad del Paciente 71

Comentarios generales

Uno de los objetivos de esta encuesta era determi-

nar los aspectos en los cuales la CSP podía contribuir a
mejorar la SP. En la figura 10 se muestran las acciones
en las que más participantes coincidieron; entre ellas
destaca el desarrollo de herramientas y la elaboración
de guías y protocolos que faciliten la gestión de SP, así
como la realización de acciones formativas.
Finalmente, los encuestados destacaron los prin-
cipales puntos fuertes y puntos débiles en materia de
SP de sus servicios o unidades. Entre los principales
puntos fuertes destacaron: la formación en SP, la pro-
tocolización de procedimientos, la revisión entre profe-
sionales o “peer review”, o la existencia de un grupo
de seguridad. Entre los puntos débiles se destacaron:
la falta de tiempo y de recursos humanos, la falta de
cultura de seguridad, la ausencia de registro de inci-
dentes y la falta de implicación de algún estamento
profesional.

4. Discusión

Fig. 9. Distribución de centros en los que alguna de las La tasa de respuesta de la encuesta es compara-
personas de su servicio ha realizado alguna formación ble a la de otras encuestas realizadas por la SEFM.
específica de seguridad del paciente en los últimos dos La agrupación de las respuestas por centros nos ha
años (pregunta 6.2). permitido obtener datos de 30 centros hospitalarios, lo
que estimamos supone una muestra de entre un 20 y
un 25 % del total de centros en nuestro país. La distri-
muestra en la figura 9. Destacamos que aproxima- bución geográfica de las respuestas obtenidas en fun-
damente en un 45% de los centros más del 50% del ción de la población de las comunidades autónomas y
personal había recibido formación en SP. Sin embargo, la participación de hospitales con diferentes modelos
en un 50% de los centros la mitad de los trabajadores de gestión y diferente tamaño, parecen indicar que no
no han recibido formación en SP. hay un sesgo significativo en las respuestas por estas

Fig. 10. Acciones que cree que puede realizar la CSP para ayudar a los servicios de Radiofísica a mejorar la seguridad del
paciente (pregunta 7.3).

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características. No obstante, consideramos plausible notificar a un nivel superior al del propio servicio y en
que exista un sesgo por falta de respuesta de aquellos un cuestionario no adaptado a las especialidades espe-
centros con menor interés o menor cultura de SP; por cíficas puede desincentivar la notificación de aquellos
lo que los resultados obtenidos podrían sobreestimar incidentes menores o de menor impacto sobre el
la implicación e iniciativas en materia de SP en las paciente y que son más esperables en procedimientos
áreas en las que se utilizan radiaciones ionizantes en diagnósticos. De hecho, casi el 90% de participantes
el ámbito sanitario en España. manifiestan que sería útil disponer de un sistema de
Se observa que las comisiones de garantía de notificación de incidentes específico de radiaciones
calidad están implantadas en el 90% de los servicios ionizantes a nivel nacional. Otro factor que puede
de RT; y alrededor del 30% en RD y MN. Esto es influir es la mayor integración del RFH en el proceso
consecuente con la legislación vigente en el momento clínico de RT. Adicionalmente, el perfil profesional del
en que se llevó a cabo la encuesta. Probablemente, RFH, aunque no tenga formación específica en SP, si
las comisiones de calidad en RT han impulsado las está más familiarizado por su formación académica y
certificaciones de calidad por organismos externos en formación especializada en aspectos de la evaluación
esta área. Esto también se refleja en la protocolización del riesgo radiológico.
de procedimientos, tanto de control de calidad del Prácticamente la totalidad de los análisis de riesgo
equipamiento como de dosimetría clínica, donde los realizados a nivel nacional se enmarcan dentro del
porcentajes de implementación son significativamente área de RT. La metodología mayoritariamente utilizada
superiores en RT que en las áreas de MN y RD. en el análisis de riesgo ha sido el método de las matri-
Observamos que la implicación en aspectos o ces de riesgos, empleando las herramientas MARR y
medidas de gestión de calidad es más amplia que en MARRTA. Parece evidente que el hecho de disponer
cuestiones directamente relacionadas con la seguridad de una aplicación informática gratuita, desarrollada
del paciente; por ejemplo, en RT, a pesar de que un para hacer el análisis de riesgos con una formación
90% de los centros disponen de comisión de garantía básica, sin ser un experto en SP, juntamente con la
de calidad, los grupos de SP específicos en RT solo publicación de la normativa europea que hace obli-
están implementados en un 37% de estos. Esto se gatorio el análisis de riesgos en RT ha favorecido que
debe a que las medidas directas para mejorar la SP no más de la mitad de los centros participantes hayan
toman relevancia hasta el año 2000 con la publicación llevado a cabo un análisis de riesgo prospectivo en RT.
del documento “To err is human”;6 por eso en los Probablemente, otro factor que puede haber sido deci-
reales decretos de calidad en MN, RT y RD, publica- sivo es que el porcentaje de centros con comisiones de
dos en los años 1997, 1998 y 1999 respectivamente, garantía de calidad en RT es casi el doble que el de los
el término “seguridad del paciente“ no aparece. La que cuentan con comisiones en MN y RD.
actualización de la nueva legislación en calidad ya Aunque inicialmente la metodología de análisis de
integra los aspectos de SP que requiere la normativa riesgos basada en matrices de riesgos fue ideada para
europea7 y además parece probable que los reales aplicar en el ámbito de la RT,9,10,11 ya se ha utilizado
decretos pendientes de publicar, al igual que el real con éxito en el análisis de procesos terapéuticos en
decreto de MN,8 incorporen el término “seguridad” en medicina nuclear12,13,14 y puede ser una herramienta
los propios títulos. útil para dar cumplimiento a la obligatoriedad de llevar
Es de esperar que en las áreas donde el número de a cabo el análisis de riesgos en los tratamientos de
pacientes que se atienden y el número de profesiona- medicina nuclear que establece el real decreto de cali-
les implicados son mayores sea donde se produzcan dad y seguridad en MN.
más incidentes y cuasi incidentes, aunque el factor de La participación del RFH en las comisiones pare-
complejidad y de número de pasos en el proceso tam- ce esencial y así se ha recogido en el Real Decreto
bién tiene una influencia significativa. Sin embargo, en 673/2023,8 que establece los criterios de calidad y
las respuestas observamos que se reportan más cuasi- seguridad de las unidades asistenciales de MN, que
incidentes en RT que en MN y RD. Pensamos que esto hace preceptiva la creación de la comisión de calidad
es debido a distintos factores; por una parte, el hecho y seguridad en MN y que un RFH forme parte de
de que los incidentes en RT pueden tener consecuen- dicha comisión. Se espera que el real decreto que
cias más graves para los pacientes hace que, en esta establezca los criterios de calidad y seguridad en RD
área, la percepción del riesgo esté más presente entre también vaya en la misma línea. Pensamos que la
los profesionales y por eso las herramientas de gestión nueva legislación impulsará la integración de los RFH
de la SP disponibles, como los sistemas de notifica- en el proceso clínico en las áreas de MN y RD y esto
ción de incidentes, están más implementadas; por contribuirá a la protocolización de procedimientos de
otra parte, los sistemas de notificación y aprendizaje medida y dosimetría a niveles similares a los de RT
de incidentes más utilizados son los genéricos de la y también a la progresiva implementación de herra-
Comunidad Autónoma o de los hospitales. El hecho de mientas de gestión de la SP.

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Análisis de la encuesta de la Sociedad Española de Física Médica sobre Seguridad del Paciente 73

Anexo 1. Listado completo de las preguntas de la encuesta sobre seguridad del paciente.

ENCUESTA NACIONAL SOBRE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. Datos identificativos
1.1. Nombre y apellidos
1.2. Cargo
1.3. Hospital
1.4. Servicio/Unidad
1.5. Titularidad público/privada
1.6. Correo electrónico
2. Gestión de la calidad
2.1. ¿Tiene su hospital alguna comisión de garantía de calidad?
2.2. ¿El Servicio/Unidad está acreditado según algún sistema de gestión de calidad (ISO, EFQM...)?
2.3. ¿Tiene algún proceso acreditado por algún sistema de gestión de calidad conjuntamente con otro servicio?
2.4. ¿Dispone de protocolos escritos actualizados de control de calidad de equipamiento (equipos emisores de radiación, instrumen-
tación de medida, sistemas de planificación, etc) en radioterapia?
2.5. ¿Dispone de protocolos escritos actualizados de control de calidad (equipos emisores de radiación, instrumentación de medida,
monitores, etc) en radiodiagnóstico?
2.6. ¿Dispone de protocolos escritos actualizados de control de calidad (equipos emisores de radiación, equipos generadores de
imagen, instrumentación de medida, monitores, etc) en medicina nuclear?
2.7. ¿Dispone de protocolos escritos actualizados para realizar la dosimetría clínica del paciente en radioterapia?
2.8. ¿Dispone de protocolos escritos actualizados para realizar la dosimetría clínica del paciente en medicina nuclear?
2.9. ¿Dispone de protocolos escritos actualizados para realizar el estudio dosimétrico en pacientes sometidos a pruebas de radiodiag-
nóstico y/o técnicas intervencionistas con RX?
3. Gestión de la seguridad
3.1. En su centro, ¿existe una comisión o grupo de seguridad del paciente?
3.1.1. En caso afirmativo, ¿está el radiofísico implicado en esa comisión o grupo de seguridad como miembro de la comisión, como
referente de seguridad, ...?
3.2. En su centro, ¿existe un grupo de seguridad específico para el uso seguro de las radiaciones ionizantes?
3.2.1. ¿Quién constituye el grupo de seguridad?
3.2.2. ¿Con qué frecuencia se reúne?
3.3. El grupo de seguridad del paciente para el uso de radiaciones ionizantes depende de:
4. Sistema de notificación y aprendizaje de incidentes
4.1. ¿Dispone de un sistema de notificación y aprendizaje de incidentes?
4.2. En caso de disponer de un sistema específico interno del servicio, ¿en qué áreas reporta incidentes?
4.3. En caso de disponer de un sistema de notificación y aprendizaje de incidentes específico interno del servicio, indique las fun-
ciones en cada área
4.4. En caso de que exista un grupo de seguridad, ¿es esta la encargada del análisis de los incidentes?
4.5. ¿Se reportan cuasi-incidentes?

4.6. En caso de disponer de un sistema de notificación y aprendizaje de incidentes específico interno del servicio, ¿cuál es el nú-
mero de notificaciones en el último año?

4.7. ¿Cree que sería útil disponer de un sistema de notificación de incidentes específico de radiaciones ionizantes a nivel nacio-
nal?

4.8. Si alguna vez ha notificado incidentes a alguna organización o sistema externo de notificación de incidentes, indique a
cuál.

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Anexo 1 (cont.). Listado completo de las preguntas de la encuesta sobre seguridad del paciente.

5. Análisis del riesgo

5.1. ¿Ha realizado en su institución algún análisis de riesgos? En caso afirmativo, indique qué herramienta/metodología ha
utilizado:
6. Cultura de seguridad
6.1. ¿Cuáles son los principales retos futuros que considera que podría acometer su centro para mejorar la seguridad del
paciente?
6.2. ¿Ha realizado alguna de las personas de su servicio alguna formación específica de seguridad del paciente en los últimos dos
años?
7. Comentarios generales
7.1. Indique tres puntos fuertes de seguridad del paciente en su servicio
7.2. Indique tres puntos débiles de la seguridad del paciente en su servicio
7.3. ¿Qué acciones cree que puede realizar la CSP para ayudar a los servicios de Radiofísica a mejorar la seguridad del
paciente?
7.4. Indique cualquier otro aspecto de seguridad del paciente que quiera comentar con la CSP:

Se ha puesto de manifiesto que en un 50% de los de un sistema de notificación y aprendizaje específico

centros los profesionales no han recibido ningún tipo para el ámbito de las radiaciones ionizantes es una
de formación en SP. Creemos que este es un aspecto necesidad apuntada por más del 90% de los parti-
donde las sociedades científicas pueden contribuir; de cipantes. Las ventajas de disponer de un sistema de
hecho, la SEFM ya ha impartido dos ediciones –2021 notificación de incidentes específico en RT, juntamente
y 2022– del curso de SP en RT externa. Es obvio que con la dificultad para notificar incidentes en bases de
este tipo de acciones formativas se deben ampliar en datos nacionales e internacionales, es analizado por M.
el ámbito de la MN y RD buscando la colaboración con Beltran et al.15
las sociedades científicas de dichas áreas.
Entre los retos más destacados por los participantes
más del 50% identifican aspectos relacionados con los 5. Conclusiones
profesionales, concretamente con la formación para
fomentar la cultura de SP, los recursos humanos y Las sociedades científicas implicadas en las distin-
tiempo de dedicación. tas áreas de uso de las radiaciones ionizantes deben
A lo largo de la encuesta se observa que el porcen- impulsar la cultura de SP; para ello es necesario tra-
taje de respuestas “no lo sé” siempre es más alto en bajar conjuntamente fomentando la colaboración mul-
las áreas de RD y MN que en RT. Esto pone de mani- tidisciplinar, el desarrollo de herramientas y guías que
fiesto que la integración de los RFH en RT es mayor faciliten el análisis de riesgos y el aprendizaje a través
que en RD y MN. La formación y la implicación en los de la notificación y análisis de incidentes y la formación
procesos clínicos del RFH en RD y en MN debe ser un de los profesionales, no solamente en las herramientas
aspecto para reforzar en los servicios de Radiofísica y específicas de gestión de la SP, sino también en aspec-
en las unidades docentes para poder dar respuesta al tos culturales para que la SP se perciba como una
marco legislativo actual que va a potenciar la presencia mejora en la asistencia clínica integral. Con todo ello,
del RFH en las comisiones de calidad y seguridad en es necesario tomar conciencia de que la mejora de la
MN y RD. calidad asistencial y la SP conlleva una adecuación de
Las necesidades en materia de SP expresadas por los recursos humanos y técnicos existentes.
los socios concuerdan con soluciones que la SEFM
ya ha empezado a implantar como es la aplicación
MARRTA para análisis de riesgo en RT desarrollada Referencias bibliográficas
conjuntamente con otras sociedades relacionadas, la
elaboración de guías como la guía que la SEFM está 1. ISO 9001:2015(es), Sistemas de gestión de la calidad —
elaborando sobre recomendaciones para la organiza- Requisitos.
ción y funcionamiento de grupos de trabajo de seguri- 2. Joint Commission International. Joint Commission
dad del paciente en áreas de uso de radiaciones ioni- International Accreditation Standards for Hospitals. 7th ed;
2021.
zantes con fin terapéutico y/o diagnóstico. El desarrollo

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Análisis de la encuesta de la Sociedad Española de Física Médica sobre Seguridad del Paciente 75

3. Crespo P, Delgado J, Hervás A, Prieto C, Mulas A, Ramírez 10. García Marcos R, Alarcia Noci M, Ruiz Galán G, Ayala
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