(Página 1 de 2) ANEXO I

CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Y DEPORTE

JUNTA DE ANDALUCÍA
Consejería de Desarrollo Educativo
y Formación Profesional:
295151796152 / 3hfzj0T2
SOLICITUD
Número registro @ries:
ADMISIÓN EN CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO DE FORMACIÓN PROFESIONAL. 202299909787197
(Código de procedimiento: 8362) Fecha: 02 sep 2022 17:13:12
CURSO: 2022 / 2023

Orden de 01 de junio de 2016 (BOJA nº 108 de fecha 08/06/2016 )

1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: SEXO:
Pelayo García Marta HOMBRE MUJER
DNI/NIE/PASAPORTE: NACIONALIDAD LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO:
54223952A Española Aznalcázar / España 22/12/2004
DOMICILIO:
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: NÚMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
C/ Geranio 5
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
Aznalcázar Sevilla España 41849
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
665490896 [email protected]

2 DATOS DE LOS/LAS REPRESENTANTES LEGALES DEL ALUMNO/A (Si el alumno/a es menor de edad)
CON QUIEN CONVIVA EL ALUMNO Y TENGA ATRIBUIDA SU GUARDA Y CUSTODIA
CUIDADOR/A LEGAL 1
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: DNI/NIE/PASAPORTE:
Pelayo Romero José 28886651P
CUIDADOR/A LEGAL 2
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: DNI/NIE/PASAPORTE:

3 VÍAS DE ACCESO (marcar sólo una vía)

3.1.- EDUCACIÓN SECUNDARIA OBLIGATORIA
ESO ESA PRUEBA LIBRE AÑO DE OBTENCIÓN: 2019-2020 NOTA MEDIA: 7,48
3.2.- CICLO FORMATIVO DE GRAD0 BÁSICO, FORMACIÓN PROFESIONAL BÁSICA O MÓDULOS OBLIGATORIOS DE P.C.P.I.
TÍTULO DE TÉCNICO BÁSICO EN: AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:

TÍTULO DE TÉCNICO BÁSICO EN: AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:

TÍTULO DE FORMACIÓN PROFESIONAL BÁSICA EN: AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:

TÍTULO DE FORMACIÓN PROFESIONAL BÁSICA EN: AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:

ACCESO POR MÓDULOS OBLIGATORIOS DE UN P.C.P.I. AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:

3.3.- OTROS
ACCESO POR PRUEBA DE ACCESO A CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO. AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:
002375/2D

ACCESO POR CURSO DE ACCESO A CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO. AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:

ACCESO POR TITULACIÓN EQUIVALENTE AL TÍTULO DE GRADUADO EN E.S.O. AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:
INDICAR TITULACIÓN:
ACCESO POR OTRAS VÍAS CONTEMPLADAS EN LA LEGISLACIÓN VIGENTE. AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:

4 CICLOS DE GRADO MEDIO Y CENTROS QUE SOLICITA POR ORDEN DE PREFERENCIA

Nº CÓDIGO DEL CICLO FORMATIVO R (1) CÓDIGO DEL CENTRO EDUCATIVO
01 04201G - Gestión administrativa G 41001197 - C.D.P. Bienaventurada Virgen María (Castilleja de la Cuesta)

02
03
04
05
06
07

FIRMADO POR Pelayo Romero,José FECHA Y HORA 02/09/2022 17:13:09 VÍA SMS ******933

SELLADO POR CONSEJERIA DE EDUCACION Y DEPORTE 02/09/2022 17:13:10

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4 CICLOS DE GRADO MEDIO Y CENTROS QUE SOLICITA POR ORDEN DE PREFERENCIA (Continuación)
Nº CÓDIGO DEL CICLO FORMATIVO R (1) CÓDIGO DEL CENTRO EDUCATIVO
08
09
10
(1) Cumplimentar con "G" para Régimen General o con "A" para educación de personas adultas.

5 OFERTA PARCIAL COMPLEMENTARIA

Señalar este apartado si la persona solicitante opta voluntariamente por la oferta parcial complementaria en el caso de que no se le
adjudique puesto escolar en ninguna de las peticiones de su solicitud.

6 DERECHO DE OPOSICIÓN
El órgano gestor va a consultar los siguientes datos, en el caso de que no esté de acuerdo, manifieste su oposición (artículo 28 de la Ley 39/2015, de
1 de octubre):
ME OPONGO a la consulta de los datos de identidad de la persona solicitante a través del Sistema de Verificación de Datos de
Identidad, y aporto copia del DNI/NIE.
ME OPONGO a la consulta de los datos de identidad de la persona cuidadora legal del solicitante a través del Sistema de Verificación de
Datos de Identidad, y aporto copia del DNI/NIE.
ME OPONGO a la consulta de los datos de discapacidad de la persona solicitante a través del Sistema de Verificación de Datos de
Discapacidad, y aporto documentación acreditativa de los datos de discapacidad.

7 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y expresamente:

Tiene reconocido un grado de discapacidad igual o superior al 33%.

Tiene la condición de deportista de alto nivel o de alto rendimiento.

Reúne todos los requisitos establecidos en la Orden de regulación y se compromete a aportar los documentos acreditativos a requerimiento
de la Administración.
Y MANIFIESTA CONOCER Y ACEPTAR el procedimiento de escolarización y SOLICITA la admisión en ciclos formativos de grado medio de
formación profesional
En Sevilla a 2 de Septiembre de 2022

LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE EL/LA FUNCIONARIO/A

(Sello del centro docente)

Fdo.: José Pelayo Romero

SR/A DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO DOCENTE 41001197 - C.D.P. Bienaventurada Virgen María (Castilleja de la Cuesta)
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:

INFORMACIÓN BÁSICA DE PROTECCIÓN DE DATOS

En cumplimiento de lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos, le informamos que:
a) El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la Dirección General de Formación Profesional cuya dirección es C/ Juan Antonio de Vizarrón s/n. Edificio
Torretriana. Isla de la Cartuja. 41092 – Sevilla.
002375/2D

b) Podrá contactar con el/la Delegado/a de Protección de Datos en la dirección electrónica [email protected].
c) Los datos personales que nos indica se incorporan a la actividad de tratamiento para la escolarización ciclos formativos de grado medio y superior, así como cursos de
especialización de formación profesional en los centros docentes sostenidos con fondos públicos en la comunidad autónoma de Andalucía, con la finalidad de realizar la
admisión y matriculación; la licitud de dicha tratamiento se basa en Art 6.1.a y 6.1.e del RGPD, consecuencia de lo establecido en el Decreto 436/2008, de 2 de
septiembre, por el que se establece la ordenación y las enseñanzas de la Formación Profesional inicial que forma parte del sistema educativo.
d) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento y a no ser objeto de
decisiones individuales automatizadas, como se explica en la siguiente dirección electrónica: http://juntadeandalucia.es/protecciondedatos, donde podrá encontrar el
formulario recomendado para su ejercicio.
e) No están previstas cesiones de datos, salvo a posibles encargados de tratamiento por cuenta del responsable del mismo, o de las derivadas de obligación legal.
La información adicional detallada, así como el formulario para la reclamación y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en las siguientes direcciones
electrónicas:
https://juntadeandalucia.es/protecciondedatos/detalle/166526.html

FIRMADO POR Pelayo Romero,José FECHA Y HORA 02/09/2022 17:13:09 VÍA SMS ******933

SELLADO POR CONSEJERIA DE EDUCACION Y DEPORTE 02/09/2022 17:13:10

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