(Página 1 de 2) ANEXO II

CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Y DEPORTE

CONSEJERÍA DE DESARROLLO EDUCATIVO Y FORMACIÓN PROFESIONAL

JUNTA DE ANDALUCÍA
317184206344 / vU3B70gq Consejería de Desarrollo Educativo
y Formación Profesional:
SOLICITUD
Número registro @ries:
ADMISIÓN EN CICLOS FORMATIVOS DE GRADO SUPERIOR DE FORMACIÓN PROFESIONAL 202399908329571
(Código de procedimiento: 8362) Fecha: 27 jun 2023 13:19:06
CURSO: 2023 / 2024
Orden de 07 de junio de 2021 (BOJA nº 111 de fecha 11/06/2021 )

1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: SEXO:
Martínez Gómez Sandra HOMBRE MUJER
DNI/NIE/PASAPORTE: NACIONALIDAD LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO:
32083584X Española Jerez de la Frontera / España 28/09/2005
DOMICILIO:
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: NÚMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
Avda. Del Fresno 29
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
Jerez de la Frontera Cádiz España 11407
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
695501748 [email protected]

2 DATOS DE LOS/LAS REPRESENTANTES LEGALES DEL ALUMNO/A (Si el alumno/a es menor de edad)
CON QUIEN CONVIVA EL ALUMNO Y TENGA ATRIBUIDA SU GUARDA Y CUSTODIA
CUIDADOR/A LEGAL 1
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: DNI/NIE/PASAPORTE:
Martínez Pardo Mariano 71870559K
CUIDADOR/A LEGAL 2
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: DNI/NIE/PASAPORTE:

3 VÍAS DE ACCESO (marcar solo una vía)

3.1.- BACHILLER
AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:
MODALIDAD/OPCIÓN:
/
3.2.- TÉCNICO DE FORMACIÓN PROFESIONAL
AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:
TÍTULO DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE: Gestión administrativa (L.O.E.)
2022-2023 8
AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:

3.3.- OTROS
OPCIÓN(1): AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA DE LA PRUEBA:
ACCESO POR PRUEBA DE ACCESO A CICLOS FORMATIVOS DE GRADO SUPERIOR
002376/2D

OPCIÓN(1): AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA DE LA PRUEBA:

OPCIÓN(1): AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA DE LA PRUEBA:

OPCIÓN(2): AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA DE LA PRUEBA:

ACCESO POR PRUEBA DE ACCESO A LA UNIVERSIDAD MAYORES DE 25 AÑOS

ACCESO POR TITULACIÓN EQUIVALENTE AL TÍTULO DE BACHILLER: AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:
INDICAR TITULACIÓN:
AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:
ACCESO POR OTRAS VÍAS CONTEMPLADAS EN LA LEGISLACIÓN VIGENTE

(1) Cumplimentar con “A”, “B” o “C” según la opción de prueba de acceso a ciclos formativos de grado superior.
(2) Cumplimentar con “A” (Arte y Humanidades), “B” (Ciencias), “C” (Ciencias de la Salud), “D” (Ciencias Sociales y Jurídicas) o “E” (Ingeniería y Arquitectura) según la
rama del conocimiento de la prueba de acceso a la universidad para mayores de 25 años.

FIRMADO POR Martínez Pardo,Mariano FECHA Y HORA 27/06/2023 13:19:05 VÍA SMS ******178

SELLADO POR Junta de Andalucia 27/06/2023 13:19:05

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4 CICLOS FORMATIVOS DE GRADO SUPERIOR Y CENTROS QUE SOLICITA POR ORDEN DE PREFERENCIA

Nº CÓDIGO DEL CICLO FORMATIVO DENOMINACIÓN DEL CICLO FORMATIVO R (1) CÓDIGO DEL CENTRO EDUCATIVO

1 04302G - Administración y Finanzas G 11008513 - I.E.S. Andrés Benítez (Jerez de la Frontera)

2 04302G - Administración y Finanzas G 11003266 - C.D.P. Rumasa (Jerez de la Frontera)

3 04301G - Asistencia a la Dirección G 11003266 - C.D.P. Rumasa (Jerez de la Frontera)

4 04302G - Administración y Finanzas G 11007922 - I.E.S. Francisco Romero Vargas (Jerez de la Frontera)

5 04302G - Administración y Finanzas G 11004428 - I.E.S. Mar de Cádiz (El Puerto de Santa María)

6 04302G - Administración y Finanzas G 11001828 - I.E.S. Rafael Alberti (Cádiz)

7 04302G - Administración y Finanzas G 11004556 - I.E.S. Cornelio Balbo (Cádiz)

8
9
10
(1) Cumplimentar con “G” para Régimen General o con “A” para Educación de Personas Adultas.

5 OFERTA PARCIAL COMPLEMENTARIA

Señalar este apartado si la persona solicitante opta voluntariamente por la oferta parcial complementaria en el caso de que no se le
adjudique puesto escolar en ninguna de las peticiones de su solicitud.

6 DERECHO DE OPOSICIÓN
El órgano gestor va a consultar los siguientes datos, en el caso de que no esté de acuerdo, manifieste su oposición (artículo 28 de la Ley 39/2015, de
1 de octubre):
ME OPONGO a la consulta de los datos de identidad de la persona solicitante a través del Sistema de Verificación de Datos de
Identidad, y aporto copia del DNI/NIE.
ME OPONGO a la consulta de los datos de identidad de la persona cuidadora legal del solicitante a través del Sistema de Verificación de
Datos de Identidad, y aporto copia del DNI/NIE.
ME OPONGO a la consulta de los datos de discapacidad de la persona solicitante a través del Sistema de Verificación de Datos de
Discapacidad, y aporto documentación acreditativa de los datos de discapacidad.

7 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y expresamente:

Tiene reconocido un grado de discapacidad igual o superior al 33%.

Tiene la condición de deportista de alto nivel o de alto rendimiento.
Reúne todos los requisitos establecidos en la Orden de regulación y se compromete a aportar los documentos acreditativos a requerimiento
de la Administración.
Y MANIFIESTA CONOCER Y ACEPTAR el procedimiento de escolarización y SOLICITA la admisión en ciclos formativos de grado superior de
formación profesional
En Cádiz a 27 de Junio de 2023

LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE EL/LA FUNCIONARIO/A

(Sello del centro docente)

Fdo.: Mariano Martínez Pardo

002376/2D

SR/A DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO DOCENTE 11008513 - I.E.S. Andrés Benítez (Jerez de la Frontera)
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
INFORMACIÓN BÁSICA DE PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos, le informamos que:
a) El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la Dirección General de Formación Profesional cuya dirección es C/ Juan Antonio de Vizarrón s/n. Edificio
Torretriana. Isla de la Cartuja. 41092 – Sevilla.
b) Podrá contactar con el/la Delegado/a de Protección de Datos en la dirección electrónica [email protected].
c) Los datos personales que nos indica se incorporan a la actividad de tratamiento para la escolarización ciclos formativos de grado medio y superior, así como cursos de
especialización de formación profesional en los centros docentes sostenidos con fondos públicos en la comunidad autónoma de Andalucía, con la finalidad de realizar la
admisión y matriculación; la licitud de dicha tratamiento se basa en Art 6.1.a y 6.1.e del RGPD, consecuencia de lo establecido en el Decreto 436/2008, de 2 de
septiembre, por el que se establece la ordenación y las enseñanzas de la Formación Profesional inicial que forma parte del sistema educativo.
d) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento y a no ser objeto de
decisiones individuales automatizadas, como se explica en la siguiente dirección electrónica: http://juntadeandalucia.es/protecciondedatos, donde podrá encontrar el
formulario recomendado para su ejercicio.
e) No están previstas cesiones de datos, salvo a posibles encargados de tratamiento por cuenta del responsable del mismo, o de las derivadas de obligación legal.
La información adicional detallada, así como el formulario para la reclamación y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en las siguientes direcciones
electrónicas:
https://juntadeandalucia.es/protecciondedatos/detalle/166526.html

FIRMADO POR Martínez Pardo,Mariano FECHA Y HORA 27/06/2023 13:19:05 VÍA SMS ******178

SELLADO POR Junta de Andalucia 27/06/2023 13:19:05

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