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CAPITULO XX

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN ENDOCRINA:

PARATIROIDES, CALCIO Y FOSFORO

INTRODUCCION

Cerca del 99% del calcio corporal se encuentra en los huesosen forma de sales de
1 ) qu A. De este enorme reservorio, elesiaio puede:
El calcio es además un componente importante de los dientes y
tejido conectivo, tiene un papel importante en la coagulación sanguínea y en muchas fun
ciones celulares,
como la contracción muscular, la adhesión de célula a célula y el control de la excitabilidad
nerviosa. El
calcio también actúa como j j e muchahas enzi-¡
mas y debido a su eonlada
tanto dentro como fuera de

La materia orgánica del hueso está compuesta por una matriz de colágeno tipo 1 y otras proteínas.
Los dos
principales tipos de células en el hueso son los osteoblastos y los osteoclastos, que se encuentran ubicadas
en la superficie de la matriz orgánica en los sitios de producción y resorción de hueso. Los osteoblastos
sintetizan la matriz orgánica y controlan la mineralización del hueso recién formado. Los osteoclastos se
encargan de la resorción del hueso produciendo iones de hidrógeno para movilizar los minerales y enzi-
mas proteolíticas para hidrolizar la materia orgánica.

los últimos años ha habido un progreso significativo en el conocimiento del metabolismo mineral, que ha
mejorado el entendimiento de la fisiopatología de los trastornos asociados al calcio. Al mismo tiempo han
mejorado los métodos para la medición de calcio, magnesio y fosfato, PTH y 1,25 dihidroxivitamina D.

CALCIO

o se encuentra en tres co imientos: el

esqueleto, los tejidos blandos y el liquido extracelular. El esqueleto contiene la , predominan-
temente en forma de estructuras cristalinas extracelulares con una composición que semeja la de hidroxia-
patita, Los tejidos blandos y el líquido extracelular apenas contienen 1% del calcio corporal.
EEE z . z

En la same cai todo el clio se encuenta en el plasma en una concentración promedio de 9. md.
(ra8.6 ngoa 10.3). Físicoquímicamente el calcio plasmático se encuentra en tres estados, apro -
mente 50% es calcio libre, 40% unido a proteínas y 10% formando complejos con aniones de bajo
molecular (bicarbonato, lactato, fosfato, citrato). El
ió el plasma
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Del calcio unido a las proteínas, aproximadamente 80% está asociado con albúmina y 20% con globulina,
esta unión depende del pH plasmático. La alcalosis aumenta la fijación de calcio a las proteínas disminu-
yendo la cantidad de calcio libre, la acidosis produce el efecto opuesto. Por cada décima de unidad de pH
que cambia el plasma ocurre un cambio de 0.2 mg/dL en la concentración de calcio libre. Cuando hay
concentraciones muy elevadas de globulina, por ejemplo en el plasma de pacientes con mieloma múltiple,
hay una mayor captación de calcio aumentando de esta forma la concentración de calcio total en el suero.

Fisiológicamente el calcio se distribuye en los compartimientos intracelular y extracelular. El calcio intra-

celular tiene muchas funciones fisiológicas, más del 90% se encuentra en las mitocondrias y en el retículo
endoplásmico. La concentración de calcio libre intracelular puede ser alterada por diferentes mecanismos;
por ejemplo, ciertas hormonas y medicamentos aumentan la permeabilidad de la membrana celular permi-
tiendo un influjo mayor de calcio. Por otro lado, mecanismos de membrana conocidos como bombas de
calcio permiten la salida del calcio libre. Dentro de las células existe una proteína capaz de formar un
complejo con el calcio, que actúa como un regulador para la activación e inactivación de ciertas enzimas.
El calcio libre también actúa en la misma forma.

Los métodos de laboratorio para la medición de la concentración de calcio pueden medir calcio total o
calcio libre (no debe usarse el término calcio ¡onizado para referirse al calcio libre ya que todo el calcio
plasmático se encuentra ionizado y se asocia con las proteinas y aniones de bajo peso molecular en forma
iónica). El calcio libre es una medida más útil que el calcio total y da una mejor indicación del status del
calcio porque es la fracción biológicamente activa y la que esta íntimamente regulada. Debido a que el
calcio se encuentra unido a proteínas, la concentración de calcio total está influenciada por la concentra-
ción de proteínas en el plasma, particularmente por la albúmina. Actualmente existen analizadores que
permiten la detección de calcio libre con facilidad pero la costumbre perdura y ha sido difícil reemplazar
la medición de calcio total en la práctica clínica.

Para la medición de la concentración de calcio en el suero de los pacientes hay que tomar en cuenta
algunas recomendaciones, una de las causas importantes de error preanalítico es el aumento de la concen-
tración de calcio total cuando se mantiene mucho tiempo el torniquete durante la extracción de sangre
venosa lo que puede causar errores hasta de 1 mg/dL debido al incremento del calcio unido a la proteína
cuando hay salida de agua del compartimiento vascular durante la estasis. El calcio libre es muy poco
afectado por la estasis. El ejercicio, los cambios de postura y la hiperventilación también pueden afectar
los valores normales de calcio. Se recomienda que las muestras sean obtenidas en ayuno durante la maña-
na, hay que evitar la hemólisis ya que este fenómeno puede cambiar significativamente los valores de
calcio libre y el suero debe ser separado con prontitud después que se obtiene la muestra.

A través de los años los valores de referencia de calcio total en adultos han cambiado de acuerdo con los
métodos que se han utilizado. Con los métodos actuales el rango de referencia aceptable oscila entre 8.6
y 10.3 mg/dL y para algunos es más estrecho (8.8-10.2 mg/dL). Los rangos de referencia para el calcio
libre varían de acuerdo con la edad (Cuadro No. 20.1).

Los valores citados anteriormente sirven como referencia general. Sin embargo, cada laboratorio debe
establecer sus rangos de referencia de acuerdo al método e instrumento utilizado. La mayor parte de los
laboratorios establecen valores críticos tanto para niveles bajos como altos de la concentración de calcio
para asegurar que las concentraciones que amenazan la vida de un paciente sean confirmadas e informa-
das prontamente al médico. Estos límites generalmente son 6.0 y 13.0 mg/dL para calcio total y 3.3 y 6.2
mg/dL para calcio libre.
 -H2-

Sangre de cordón
Dos horas
24 horas
3 días

La concentración de ca

] : se eliminan por la vía urinaria más de 300 me de . Aún con una dieta
libre o restringida de calcio, se pueden eliminar 00 mg de calcio po días. La cantidad de
calcio excretada en la orina refleja la absorción intestinal, la resorción esquelética y la filtración-
reabsorción tubular renal. En absorción intestinal y la eliminación renal son más
o menos constantes y la excreción de calcio refleja principalmente el componente esquelético. E
obtenidas di la concentración de calcio es menor de 0.16
mg/dL, valores que exceden esta concentración a un aumento de la resorción de hueso. Este exa-

Las muestras de orina deben ser obtenidas utilizando un recipiente con ácido clorhídrico 6 moVL (20 a 30
mL para muestras de orina de 24 horas y 1-2 mL para muestras obtenidas al azar). La orina debe mezclar-
se bien con el ácido y se debe mantener por lo menos una hora antes de ser dividida en porciones para
análisis.

FOSFATO
Al igual que el calcio, el fosfato, tanto en su forma inorgánica como en su forma orgánica, se encuen-
tra ampliamente distribuido en el cuerpo. Un adulto tiene aproximadamente 600 gramos de fosfato expre-
sado como fósforo, cerca del 85% se encuentra en el esqueleto y el resto en los tejidos blandos. En los
tejidos blandos la mayor parte del fosfato es intracelular y casi todo se encuentra incorporado en los áci-
dos nucleicos, fosfolípidos, fosfoproteínas y compuestos de alta energía que participan en la integridad y
el metabolismo celular. El plasma contiene aproximadamente 2.5 a 4.5 mg/dL de fosfato inorgánico. Los
valores plasmáticos de fosfato dependen de la dieta y son controlados por hormonas como PTH y puede
variar ampliamente durante el día. En el esqueleto el fosfato inorgánico es uno de los principales compp-
nentes de la hidroxiapatita.
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En el suero el fosfato existe como aniones monovalentes y bivalentes y la relación entre los mismos varía
de acuerdo con la acidez del plasma. Aproximadamente el 10% del fosfato en el suero se encuentra unido
a proteínas, 35% forma complejos con sodio, calcio y magnesio y 55% se encuentra en forma libre. Aun-
que el plasma contiene fosfato inorgánico y orgánico, para fines clinicos sólo se mide la forma inorgánica.

La muestra de elección para la medición de fosfato es suero, los valores en plasma son 0.2 a 0.3 mg/dL
más bajos que en el suero. Es importante evitar la hemólisis de las muestras y separar el suero tan pronto
como sea posible después que se obtiene la sangre.

En la práctica el fosfato inorgánico comúnmente se designa como fósforo, lo cual es inexacto porque el
fósforo únicamente circula en la sangre en forma de fosfato y no como fósforo elemental, Esta práctica se
originó debido a que el fosfato es a menudo calculado e informado como mg/dL de fósforo. En lugar de
fosfato, sería más correcto informar esta medición como “fosfato informado como mg/dL de Fósforo”
pero esto es impráctico.

Los rangos de referencia para el fosfato sérico varían considerablemente con la edad. Las concentra-
ciones son hasta un 50% más altas en la infancia y declinan durante la niñez hasta que se alcanzan los
niveles del adulto. Durante el embarazo los niveles de fosfato disminuyen ligeramente. El intervalo de
referencia “normal” para el fosfato en el suero es de 2.5 a 4.5 mg/dL en adultos y de 4.0 a 7.0 mg/dL en
niños.

La concentración de fosfato en la orina varía con la edad, la masa muscular, la hora del día, la dieta, la
función renal y otros factores. En una persona con dieta normal el intervalo de referencia es de 0.4 a 1.3
8/24 horas. La orina debe ser colectada en un recipiente que contenga ácido clorhídrico 6 mol/L (20-30
mL para muestras de 24 horas) para evitar la precipitación de complejos de fosfato.

MAGNESIO

El magnesio es uno de los cationes más abundantes del cuerpo, el organis

mo contiene aproximadamente
25 gramos de magnesio, 55% se encuentra en el esqueleto y 45% dentro
de las células. En el interior de la
célula el magnesio se encuentra unido a proteínas y a moléculas de carga
negativa.
El magnesio extracelular representa apenas 1% del total de magnes
io corporal. La concentración normal
de magnesio en el suero es aproximadamente 1.7 a 2.4 mg/dL. Cerca del 55%
del magnesio sérico se en-
cuentra en forma libre, 30% esta acoplado a proteínas,
principalmente albúmina y 15% se encuentra en
forma de complejo con fosfato, citrato y otros aniones
.
El magnesio es un co-factor para más de 300
enzimas en el organismo, además es un activ
sistemas enzimáticos incluyendo ador de muchos
enzimas como la adenilatociclasa, ATPasa, creatina kinasa y otras
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Las recomendaciones para obtener las muestras de suero y orina para la medición de magnesio son las
mismas que se han anotado anteriormente para calcio y fosfato.

HORMONA PARATIROIDEA

La hormona paratiroidea es producida y secretada por las células principales de las glándulas paratiroides.
La molécula intacta contiene 84 aminoácidos.

El principal regulador fisiológico de la secreción de PTH es la concentración de calcio libre en la sangre o

en el líquido extracelular. En menor grado el magnesio, la vitamina D, el fosfato y las catecolaminas pue-
den influenciar la secreción de PTH.

PTH actúa sobre el hueso, los riñones y el intestino. Sus acciones están orientadas a aumentar la concen-
tración de calcio en el plasma y a reducir los niveles de fosfato. El principal estímulo para la secreción de
PTH es la disminución del calcio en el plasma.

La acción de PTH sobre el hueso es compleja y depende tanto de la concentración de PTH como de la
duración de este efecto, La exposición crónica del hueso a altas concentraciones de PTH da lugar a una
resorción de hueso por los osteoclastos. En el riñón PTH estimula la reabsorción de calcio en el túbulo
distal y disminuye la reabsorción del fosfato en el túbulo proximal. En el intestino parece ser que la PTH
no ejerce una acción directa. Sin embargo, PTH estimula la síntesis de 1,25 dihidroxivitamina D en el
riñón que a la vez aumenta la absorción de calcio en el intestino.

La vida media de PTH en la sangre es apenas de 5 minutos y para mantener una concentración basal en la
circulación, debe ser secretada continuamente a un ritmo bajo. Esta secreción, como ya se mencionó, esta
regulada por la concentración de calcio plasmático. La secreción de PTH en presencia de hipocalcemia
requiere la presencia de concentraciones normales de magnesio. En recién nacidos prematuros que a me-
nudo tienen concentraciones bajas de magnesio, se puede observar hipocalcemia como resultado de la
poca producción de PTH.

Hasta hace unos pocos años la medición de PTH en el suero había sido un problema por la falta de especi-
ficidad y sensibilidad de los métodos analíticos, este obstáculo ha sido salvado en los últimos tiempos y
los métodos actuales pueden medir tanto la hormona intacta como los fragmentos inactivos de la misma.
A pesar de ello, la medición de esta hormona continúa siendo del dominio de laboratorios especializados.

El rango de referencia con los métodos más modernos para la molécula intacta de PTH en adultos norma-
les es de 10 a 65 pg/mL. Las concentraciones de PTH deben interpretarse conjuntamente con los datos de
la medición de calcio efectuado en la misma muestra. Existen variaciones de los valores antes citados en
mujeres embarazadas y en niños.

La medición de PTH es de utilidad en el estudio de pacientes con hipercalcemia e hipocalcemia, así como
cuando se desea evaluar la función de las glándulas paratiroides en pacientes con insuficiencia renal, alte-
raciones del metabolismo mineral y algunas enfermedades óseas (ver adelante).
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VITAMINA D Y SUS METABOLITOS

La vitamina D y sus metabolitos son moléculas de estructura esteroidal que pueden dividirse en dos fami-
lias, los colecalciferoles y los ergocalciferoles.

El compuesto primario de la primera familia es colecalciferol (vitamina D3) que es producido en la piel
cuando se expone a la luz solar. La radiación ultravioleta en el rango de 290 a 315 nm de la luz solar,
convierte 7-dehidrocolesterol a previtamina D; que subsecuentemente es convertida en vitamina D;. Este
compuesto pasa a la sangre con la ayuda de una proteína transportadora llamada DBP. La latitud, la esta-
ción del año, la edad, la pigmentación de la piel y el uso de filtros solares influencian la producción de
vitamina D; por la piel.

El compuesto primario de la segunda familia es ergocalciferol (vitamina D»), puede ser manufacturado
por irradiación de ergosterol producido por levaduras y difiere químicamente de la vitamina D3. Cuando
no se especifica si se trata de vitamina D; o vitamina D, se entiende que se está hablando de ambas fami-
lias.

La vitamina D se puede adquirir por exposición al sol o por ingestión de alimentos. Entre estos, los que
contienen cantidades substanciales incluyen los aceites de hígado de pescado, la grasa de pescado, las
yemas de huevo y el hígado bovino. En algunos países, algunos alimentos como la leche son suplementa-
dos con vitamina D. Generalmente el aporte diario recomendado (400 UD) es consumido en la dieta excep-
to en ciertos grupos a riesgo de desarrollar deficiencia de vitamina D, como las personas con una dieta
vegetariana estricta que se abstienen de ingerir leche y huevos, los niños alimentados exclusivamente con
leche materna y los ancianos.

La media vida de la vitamina D circulante es de apenas uno a dos días y la concentración en el suero ge-
neralmente varía entre menos de 0.2 ng/mL hasta 20 ng/mL.

La Vitamina D es metabolizada en el higado y otros órganos. La forma activa es 1,25 dihidroxivitamina

D que es producida principalmente en el riñón y en mujeres embarazadas también es producida por la
placenta. La 1,25 dihidroxivitamina D circula en la sangre unida a la proteína transportadora DBP y sus
concentraciones normales oscilan entre 15 y 60 pg/mL. La media vida de esta molécula es apenas de 4a6
horas.

Se han descrito más de 35 metabolitos de la vitamina D, la mayor parte de estos compuestos sólo ocurren
en estados de intoxicación.

Las concentraciones de 1,25 dihidroxivitamina D están finamente reguladas por la hormona PTH y
por los
niveles de fosfato. PTH aumenta la concentración de 1,25 dihidroxivitamina D. La restricción de fosfato
y
la hipofosfatemia también producen un aumento de esta forma activa. Lo opuesto ocurre cuando
hay
hiperfosfatemia. La hipocalcemia aumenta la producción indirectamente al estimular
la formación de la
hormona PTH.

La forma activa de la vitamina D ayuda a mantener los niveles de

ción calcio en el suero estimulando la absor-
: de calcio en el intestino, especialmente en el duoden
o y la absorción de fosfato por el yeyuno y el
íleon. Esto lo hace a través de una proteína
captadora de calcio llamada calbindina.
ona
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La 1,25 dihidroxivitamina D junto con PTH aumenta la resorción de hueso movilizando calcio y fosfato a
través de una mayor actividad de los osteoclastos y en el riñón pueden aumentar la reabsorción de calcio y
fosfato.

En resumen, la vitamina D es una hormona que ejerce sus acciones a través de receptores específicos aná-
logos a los de otras hormonas esteroidales como andrógenos, estrógenos y corticosteroides. La señal que
transmite el complejo de la vitamina-receptor se une al DNA de la célula alterando la actividad de genes
especificos que codifican la producción de varias proteínas.

Hay una amplia variedad de trastornos del hueso y del metabolismo mineral que se asocian con niveles
anormales de vitamina D y sus metabolitos, entre ellos la insuficiencia renal, la hiperfosfatemia, la hipo-
magnesemia, el hipoparatiroidismo, el raquitismo dependiente de vitamina D de tipo 1 y la hipercalcemia
asociada con cáncer que producen niveles bajos de 1,25 dihidroxivitamina D, y enfermedades granuloma-
tosas (sarcoidosis, tuberculosis), hiperparatiroidismo primario, linfoma, intoxicación con vitamina D y
raquitismo dependiente de vitamina D de tipo II, que producen aumento de esta hormona.

CALCITONINA

La existencia de una segunda hormona que regula la concentración de calcio en el suero, además de PTH,
fue demostrada a comienzos de la década de 1960. En experimentos de perfusión de altas concentracio-
nes de calcio se observó que el calcio plasmático disminuía rápidamente lo que hizo sospechar que bajo
estas condiciones se estimulaba una hormona que disminuía la concentración de calcio. A esta hormona se
le llamó calcitonina y su sitio de producción son las células C de la glándula tiroides. El verdadero papel
fisiológico de esta hormona todavía es incierto. Sin embargo, la calcitonina puede ser secretada por varios
tumores endocrinos malignos y por lo tanto su medición puede utilizarse como marcador tumoral, particu-
larmente de carcinoma medular del tiroides.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO MINERAL

HIPOCALCEMIA

El calcio sérico total se puede encontrar disminuido debido a reducción de la porción unida a la albúmina
o a reducción de la fracción libre. La disminución del calcio libre se debe generalmente a una alteración
de los procesos fisiológicos encargados de mantener esta fracción en niveles normales.
observa
La hipoalbuminemia es probablemente la causa más común de la reducción del calcio total y se
congestiva
en pacientes con enfermedades crónicas del hígado, síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca
una terapia
y desnutrición. En estas condiciones la fracción libre se encuentra normal y no se requiere
una fórmula para determinar el verdadero
correctiva. En paciente con hipoalbuminemia se puede utilizar
nivel de calcio: concentración de calcio real= concentración de calcio en el suero + 0.8 (4.0— concentra-
ción de albúmina en el suero). Sin embargo es preferible medir el calcio libre.

se asocia con hipocalcemia ya sea porque hay hiperfosfa-

La insuficiencia renal crónica frecuentemente
dihidroxivitamina D y resistencia del esqueleto a la acción
temia, o una disminución de la síntesis de 1,25
de hipocalcemia es la deficiencia de magnesio que dismi-
de hormona paratiroidea. La otra causa común
sobre el hueso y los riñones. Hay otras causas menos fre-
nuye la secreción de PTH así como su acción
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cuentes de hipocalcemia, entre ellas el hipoparatiroidismo secundario a la extirpación de las glándulas

paratiroides durante cirugía del tiroides o cirugía para cáncer del cuello. Los otros casos casi siempre se
deben a hipoparatiroidismo de origen autoinmune.

La hipocalcemia aguda sintomática se puede encontrar en pacientes hospitalizados por varias razones:
hablación de las glándulas paratiroides, terapia por cáncer hematológico, pancreatitis hemorrágica aguda y
uso de foscarnato en el tratamiento de infección por citomegalovirus.

La osteomalacia y el raquitismo secundario a deficiencia de vitamina D también se asocian con hipocal-

cemia como se discutirá más adelante.

La disminución de calcio libre en el suero produce síntomas característicos de hipocalcemia como son
hiperexcitabilidad neuromuscular (signos de Chvostek y Trousseau), tetania espontánea con espasmo cCar-
popedal y calambres musculares, parestesias y convulsiones. Cuando la hipocalcemia es severa se pueden
encontrar hipotensión arterial y anormalidades electrocardiográficas.

HIPOPARATIROIDISMO

Existen varios síndromes raros que se asocian con hipoparatiroidismo congénito o hereditario, uno de
ellos es el síndrome de DiGeorge.

La causa más común de hipoparatiroidismo adquirido es la hablación quirúrgica de las glándulas parati-
roides. Raramente puede ocurrir después de terapia con yodo radioactivo para enfermedades de la glándu-
la tiroides. También se puede observar en forma infrecuente hipoparatiroidismo secundario a procesos
infiltrativos de las glándulas paratiroides como sucede en la hemocromatosis o en pacientes que han sido
multitransfundidos. Las metástasis de tumores malignos a las glándulas paratiroides son raras.

El término seudohipoparatiroidismo se refiere a las formas hereditarias o idiopáticas de resistencia a la

acción de PTH. Los primeros casos fueron descritos por Albright en 1942 en lo que ahora se conoce como
osteodistrofia hereditaria de Albright. Hay otras formas de seudohipoparatiroidismo.

HIPERCALCEMIA

La hipercalcemia es frecuente en la práctica clínica. Se puede encontrar en pacientes asintomáticos o aso-

ciada a enfermedades graves. Se observa hipercalcemia cuando el flujo de calcio es mayor hacia el com-
partimiento extracelular, por ejemplo, cuando hay una resorción masiva de hueso debido a la presencia de
tumores malignos o cuando se excede la capacidad de los riñones para eliminar el calcio. También por
aumento de la absorción intestinal de calcio como se ve en pacientes con intoxicación por vitamina D, la
inmovilización del esqueleto que aumenta la reabsorción de calcio o combinación de estos mecanismos.
La causa más común de hipercalcemia en pacientes ambulatorios es el hiperparatiroidismo primario y en
pacientes hospitalizados es la presencia de tumores malignos, en conjunto estas dos condiciones son res-
ponsables de más del 90 a 95% de los casos de hipercalcemia.

En los pacientes tratados con litio por trastornos afectivos bipolares comúnm
ente se encuentran incremen-
tos leves y persistentes de calcio. Después de varios años
de tratamiento se puede observar incremento de
PTH e incremento moderado del tamaño de las
glándulas paratiroides. Al suspender el uso del medi
ca-
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mento los cambios pueden ser reversibles después de un tiempo pero en algunos pacientes se puede des-
arrollar franco hiperparatiroidismo.

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Este término comprende los trastornos de la glándula paratiroides que se caracterizan por una secreción
excesiva de PTH que da lugar a hipercalcemia. Las causas más frecuentes son la
ocurrencia de uno o más
adenomas, en segundo lugar hiperplasia y en tercer lugar carcinoma de
la glándula paratiroidea. Cuando

examen anormal siempre debe ser conf

irmado con una nueva determinación
bioquímicos más amplios. antes de proceder a estudios

La hipercalcemia es una complicación

frecuente en los pacientes con cáncer,
20% de ellos desarrollan hipercalcemia. aproximadamente de l0a
A pesar de que puede ocurrir con toda
más prevalente en pacientes con cáncer s las formas de cáncer, es
de la mama, mieloma múltiple, carcinom
carcinoma de células escamosas del pulm a de células renales y
ón, del cuello y de la cabeza.

resorción del hueso. Debe recordarse que aproximada

mente 5% de los pacientes con cáncer padecen en
forma coincidente de hiperparatiroidismo primario.

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

En contraste con las formas primarias de hiperparatiroidismo, donde

la anormalidad reside en
la glándula
misma, el hiperparatiroidismo secundario consiste en una secreción aument
ada de PTH secundaria a una
disminu
ción de calcio en el suero.
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HIPOFOSFATEMIA

Se habla de hipofosfatemia cuando la concentración sérica de fosfato es menor de 2.5 mg/dL. Esta es una
condición relativamente común en pacientes hospitalizados y por lo general no se asocia con manifesta-
ciones clínicas a menos que sea de evolución crónica en cuyo caso se puede observar osteomalacia o ra-
quitismo.

espacio
Existen cuatro causas generales de hipofosfatemia: derivación del fosfato extracelular hacia el
intracelular, pérdida renal del fosfato, pérdida gastrointestinal de fosfato y pérdida del fosfato intracelu-
lar; cada una de las cuales puede asociarse a distintas condiciones clínicas.

HIPERFOSFATEMIA
para excretar fosfato, en menor
La hiperfosfatemia se debe generalmente a una incapacidad de los riñones
intracelular hacia el líquido extracelu-
grado se debe a una ingesta excesiva o a una derivación del fosfato
cemia y los síntomas clínicos se de-
lar. Cuando el fosfato aumenta en forma rápida se desarrolla hipocal
es crónica se desarrolla hiperparatiroidismo
ben a la disminución de calcio. Cuando la hiperfosfatemia
cación de los tejidos blandos es también un
secundario y aparece el cuadro de osteítis fibrosa. La calcifi
más que todo en los riñones, los vasos sangui-
efecto importante de la hiperfosfatemia crónica y ocurre
neos, la córnea, la piel y los tejidos periarticulares.

HIPOMAGNESEMIA
s hospitalizados. Por lo general
La deficiencia de magnesio es una condición bastante común en paciente
elemento por la vía gastrointesti-
la deficiencia moderada o severa de magnesio se debe a pérdidas de este
nal o por los riñones.

síndrome de
Las pérdidas gastrointestinales pueden ocurrir debido a una succión nasogástrica prolongada,
fístulas
mala absorción intestinal, resección extensa de porciones de intestino, diarrea aguda y crónica,
intestinales y biliares, malnutrición protéico-calórica y pancreatitis aguda hemorrágica. Las pérdidas
emia,
renales se observan cuando hay terapia parenteral crónica con líquidos, diuresis osmótica, hipercalc
ades re-
alcoholismo crónico, ingesta de algunos medicamentos, acidosis metabólica y diversas enfermed
nales asociadas con poliuria.

Tanto en recién nacidos como en adultos se puede dar el caso de hipomagnesemia primaria.

Las manifestaciones de la deficiencia de magnesio pueden estar enmascaradas por los síntomas de enfer-
medades concurrentes. El síntoma principal es hiperexcitabilidad neuromuscular que se puede manifestar
como una tetania latente (signos positivos de Chvostek y Trousseau), tetania manifiesta y convulsiones.
Estos síntomas también pueden ser debidos a hipocalcemia y hay que recordar que la deficiencia de mag-
nesio es una causa común de hipocalcemia pues disminuye la secreción de PTH y vuelve a los riñones y
al hueso, resistentes a los efectos de esta hormona. Una de las complicaciones más serias de la deficiencia
de magnesio es su efecto sobre el sistema cardiovascular donde pueden presentarse taquicardia, fibrilación
ventricular y arritmias, estos efectos en parte pueden ser debido a una disminución simultánea de potasio
ya que la deficiencia de magnesio conduce a pérdida de potasio por el riñón, por ello cuando hay defi-
ciencia de magnesio casi siempre hay hipokalemia.
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La forma más común para evaluar la deficiencia de magnesio es la medición de su concentración en el

Suero, valores menores de 1.7 mg/dL se consideran indicativos de hipomagnesemia. Sin embargo, las ma-
nifestaciones de una deficiencia de magnesio pueden existir en presencia de valores normales de magne-
sio en el suero y en estos casos es necesario recurrir a otros exámenes que por lo general no están disponi-
bles en la mayor parte de los laboratorios.

HIPERMAGNESEMIA

La hipermagnesemia no es tan frecuente en la práctica clínica, cuando ocurre generalmente se debe a una
ingesta excesiva de sales de magnesio. La mayoría de estos pacientes tienen insuficiencia renal lo cual
impide la eliminación del exceso de magnesio. Las causas principales son la administración de antiácidos,
enemas e infusiones que contienen magnesio. Como el magnesio es una forma standard para tratar la hi-
pertensión inducida por el embarazo (eclampsia, pre-eclampsia), en estas pacientes y sus recién nacidos se
puede encontrar intoxicación por magnesio.

La intoxicación por magnesio también se manifiesta por síntomas neuromusculares, uno de los primeros
signos es la desaparición de los reflejos tendinosos profundos, después puede sobrevenir depresión de la
respiración y apnea debido a parálisis de los músculos respiratorios. En las formas severas puede haber
paro cardíaco. Otros síntomas asociados incluyen somnolencia, hipotensión, nausca, vómito y congestión
en el suero
cutánea. La hipermagnesemia también induce una disminución de la concentración de calcio
en forma similar a como lo hace la deficiencia de magnesio.

ENFERMEDADES METABOLICAS DEL HUESO

smo y la osteomalacia, la enfermedad de
Bajo esta designación podemos incluir la osteoporosis, el raquiti
Paget y la osteodistrofia renal.

OSTEOPOROSIS
las mu-
tancia en la práctica clínica. La tercera parte de
La osteoporosis es una condición de mucha impor ción y el
mayor es de 65 años sufre n fract uras por aplastamiento de las vértebras debido a esta condi
jeres
las mujeres es alrededor del 15%. La mortalidad yl
riesgo de las fracturas de la cadera en la vida de 25% de
avanzada puede ser hasta de un 20%. Hasta un
da a la presencia de fracturas en mujeres de edad condición prolongada de invalidez que gener al-
confinadas a una
las mujeres que sufren fracturas quedan
mente requiere manejo institucional.
hueso que se
o óseo alca nza su máxi mo alre dedo r de los 30 años de edad. La cantidad de
La masa de tejid desarrollar osteoporosis en la
importante para determinar si se va a
forma durante el crecimiento es muy para ns sapo
adecuadas juegan un papel importante
n
edad avanzada; el ejercicio y la nutrició n de hueso se mantiene en equilibrio e in praia a
a as
la vida del adult o la form ació 210 ps
esquelética. Durante P
desp ués de los 40 años la reso rció n excede a la formación en una P o a qa
hueso. ai pe. di a si a pa
icas esta prop orci ón aume nta ad:
mujeres menopáus
i - La osteoporosis generalmente a o aumento de la actividad
osteo-
cs la acti vida d oste oblá stic
a de on iles postmenopáusicas.
un problema más frecuente en mujeres sen
clástica. La osteopororis es
 >

- y z
inci n deficiente, ejercicio
L
eS Depa. a E población general incluyen nutrició
Po
zp de estrógeno os: síndrome de Cushing, hipertiroidismo,
Ea - E la forma-
hiperparatiroidi ac mieloma múltiple, deficiencia hereditaria de
pea e pe A
ica, terapia prolongada con heparina, artri-
tis reumatoide y la forma juvenil idiopática
Casi todos los problemas clínicos asociados con osteoporosis están relaci acionad ici -
turas sobre todo de las vértebras, de la parte distal del antebrazo y del fémur. e ie

enfermeda-
La evaluación del laboratorio de los pacientes con osteoporosis debe dirigirse a investigar las
de la masa ósea y es de
des antes anotadas. La densitometría ósea permite una evaluación muy exacta
osteoporosis. Entre los
mucha utilidad para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes tratados por
se incluyen la excreción urinaria de
estudios químicos que se utilizan como marcadores de resorción ósea
ósea se desarrolla un aumento
calcio y de ciertos péptidos derivados del colágeno. Paralelo a la resorción
to de la actividad de fosfatasa alcalina
compensador de actividad osteoblástica que se refleja por aumen
sólo indican aumento del recambio óseo y
ósea y osteocalcina en el suero. Sin embargo estos marcadores
no son diagnósticos de Osteoporosis.

RAQUITISMO Y OSTEOMALACIA
ado mi-
un aumento de hueso no mineralizado caracteriz
El raquitismo y la osteomalac ia se definen como ción que des-
z orgánica de hueso (osteoide) y es una condi
croscópicamente por un aumento de la matri ólico s del hueso.
frecuencia € ntre los trastornos metab
pués de la osteoporosis ocupa el segundo lugar en e tanto
el raqui tismo esta invol ucrad o el esque leto en crecimiento y la mineralización defectuosa ocurr
En se reserva
la placa de crecimiento, El término osteomalacia
en el hueso como en la matriz cartilaginosa de están cerra-
do ya las placas de crecimi ento epifisiales
para la presencia de este fenómeno en adultos cuan
das.
to. Las
nes casi siem pre se debe n a una defi cien cia de vitamina D o un agotamiento de fosfa
Estas condicio metabolismo de la vita-
en ser de origen dietético, trastornos de
causas de deficiencia de vitamina D pued ir en pacientes
sten cia a la acci ón de la vita mina D. La deficiencia de vitamina D puede ocurr reas. La
mina D o resi del intestino delgado, del hígado y del pánc
abso rció n o a enfe rmed ades
con síndrome de mala de vitamina D por dismi-
da expo sici ón al sol en los niño s pequeños puede conducir a una falta as menos fre-
inadecua y la falta de acci ión a nivel tisular son caus
Los defe ctos met abó lico s e todo
rir debido a una hipofosfatemia sobr
nución de su síntesis .
com o la ost eom ala cia pue den ocur
cuentes. Tanto el raquitismo dive rsas causas. Las manifestaciones del
raquitismo incluyen
l de fosf ato que pu ede tene r esto da lugar a
por perdida rena niño s tien en que soportar el peso de su cuerpo
cul ar. Cua ndo los es y
debilidad e hipotonía mus tura . Hay agr and ami ento de las uniones costocondral
y baja esta
arqueamiento de las extremidades cua ndo ya se ha alcanzado el crecimiento com
pleto, el síntoma
eo. En los adul tos, radiográfi-
aplanamiento del crán apa rec er frac tura s y seudofracturas. Los estudios
sos y pue den
más común es dolor de los hue
cos tanto en niños como en adultos.
cos muestran cambios característi
asa alcalina
era lme nte se cara cter iza por una actividad elevada de fosfat
Químicamente la osteom alac
ia gen mia moderada o seve-
tra ció n de vita mina D y pu ede haber hipocalce
en el suero, disminuci ón de la con cen
ism o sec und ari o q ue a la vez cau : sa hipofosfatemia acen-
a hip erp ara tir oid es la
ra. La hipocalcemia conduce for ma de eva lua r la con dic ión nutricional d e la vitamina D
mej or
tuando de esta forma el proceso. La o.
oxivitamina D en el suer
medición de los niveles de 25 hidr
 - 352 -

ENFERMEDAD DE PAGET

En 1877 James Paget, distinguido Cirujano, Fisiólogo y Patólogo inglés, describió una enfermedad de los
huesos que hoy conocemos como enfermedad de Paget del hueso y que se caracteriza por una resorción
osteoclástica seguida de reemplazo del hueso en una forma caótica por lo que también se le llama osteítis
deformante. La causa de esta enfermedad es desconocida y una de las posibilidades es que sea un proceso
inflamatorio crónico de origen viral ya que se han encontrado inclusiones que semejan núcleocapsides
virales en los núcleos de los osteoclastos. La enfermedad puede ocurrir en forma monostótica o poliostóti-
ca es decir que afecta uno o varios huesos. Los signos y síntomas de la enfermedad de Paget dependen de
los huesos afectados, más comúnmente las lesiones se observan en el cráneo, el fémur, la pelvis y las vér-
tebras y casi siempre se descubren en forma accidental cuando se obtienen radiografías por otras razones
o cuando se encuentra una elevación inexplicada de fosfatasa alcalina en el suero. En los casos avanzados
puede haber dolor óseo en el sitio afectado y deformidades del esqueleto. Secundariamente se encuentra
daño articular en la proximidad del hueso afectado.

El hallazgo de laboratorio más común en pacientes con enfermedad de Paget del hueso es una elevación
significativa de la actividad de fosfatasa alcalina en el suero, en la orina se puede encontrar una aumento
de la excreción de hidroxiprolina. Para afinar el diagnóstico se puede medir en forma específica la isoen-
zima ósea de fosfatasa alcalina o la excreción urinaria de oxipyridinolina. Los hallazgos radiológicos son
característicos

OSTEODISTROFIA RENAL

Este término se refiere a un conjunto de anormalidades esqueléticas que se asocian con insuficiencia renal
y que son causadas por distintos mecanismos fisiopatológicos. Incluye condiciones como la osteítis fibro-
sa, la aplasia del hueso, la amiloidosis esquelética y osteomalacia secundaria a daño renal.

En pacientes con insuficiencia renal a menudo se encuentran concentraciones elevadas de PTH que dan
por resultado la formación de osteítis fibrosa. Debido a que los riñones regulan el metabolismo del fosfa-
to, la hiperfosfatemia es frecuente en estos pacientes, los niveles altos de fosfato dan lugar a hipocalcemia
que a su vez estimula la secreción de PTH y da lugar a hiperplasia de las glándulas paratiroideas. Como
en los pacientes con insuficiencia renal disminuye la masa de tejido renal, los niveles de 1,25 dihidroxivi-
tamina D se encuentran considerablemente disminuidos, lo cual resulta en una mala absorción de calcio a
nivel intestinal y mayor estimulación de la secreción de PTH.

En los últimos años se ha llegado a conocer que la intoxicación con aluminio es un factor contribuyente a
la falta de mineralización del hueso dando lugar a osteomalacia. Los pacientes con insuficiencia renal no
eliminan bien este elemento y por ello la concentración de aluminio se encuentra aumentada en el suero
dando lugar a una inhibición de la formación y aplasia del hueso. Las fuentes de aluminio incluyen el uso
de antiácidos a base de aluminio y contaminación del agua que se utiliza en los sistemas de diálisis en
estos pacientes.

La deposición de amiloide en el hueso y en otros tejidos parece ser el resultado de una falta de degrada-
ción de f2-microglobulina por los riñones.
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Los síntomas más comunes en la osteodistrofía renal son dolor óseo, sobretodo en las piernas, en la cadera
y en la región lumbar y deformidades óseas cuando el paciente es un niño.

UROLITIASIS

Los cálculos o piedras renales se pueden formar a cualquier nivel en el tracto urinario pero la mayor parte
todo
se originan en el riñón mismo. Esta condición es más frecuente en hombres que en mujeres y sobre
algunos están aso-
entre los 20 y los 30 años. Los cálculos urinarios pueden tener distinta composición y
y de ácido oxálico.
ciados a condiciones hereditarias sobre todo los cálculos de ácido úrico, de cistina

en calcio, sobre todo en

Hay cuatro principales tipos de cálculos, La mayor parte son cálculos que contien
lugar los cálculos de fos-
forma de oxalato de calcio o mezcla de oxalato y fosfato de calcio. En segundo
los cálculos de ácido úrico y con
fato de amonio y magnesio llamados c álculos de struvita. En tercer lugar
tienen una matriz orgánica de mu-
menor frecuencia los de cistina y otros compuestos. Todos los cálculos los constituyentes
aumento de la concentración urinaria de
coproteína y su formación se debe a un
cuando se excede su punto de solubilidad.
5% de pacientes que tienen hipercalcemia e
Los cálculos de oxalato de calcio se pueden presentar en un
rar] os en pacientes que sólo tienen hipercalciu-
hipercalciuria de distintas causas. Es más frecuente encont
2 0% de los cálculos que contienen
ria pero con una concentración de calcio normal en la sangre. Hasta un
de un núc leo de ácido úrico seguida de la
calcio también tienen ácido úrico, esto se debe a la formación
deposición de oxalato de calcio.
ia de los factores antes descritos, por lo que
Existe la posibilidad de q ue los cálculos se formen en ausenc
ia que condicionan la formación de estos cál-
se deduce que pueden existir factores locales en la vía urinar
culos.

r en forma única o múltiple, desde los más pequeños

El tamaño de los cálculos es variable y pueden ocurri
de piedras grandes. Los cálculos de oxalato de calcio
que se describen como arenilla hasta la formación .
tiende a ser rugosa
son muy duros y a menudo de color oscuro y su superficie
de color amarillento a rojizo y son moderadamente
Los cálculos de ácido úrico y sales de urato son
s y friables.
duros. Los cálculos de fosfato por lo general son pálido
los análisis químicos cualitativos y cuantita-
Existen varios métodos para el análisis de los cálculos, desde
infrarroja, difracción de rayos X y cristalogra-
tivos hasta métodos más complicados como espectroscopía ciente para un análisis com-
al puede ser insufi
fía óptica. Cuando los cálculos son muy pequeños el materi
pleto.

REFERENCIAS PARA CONSULTA ADICIONAL.

en: K Lewandrowski. Clinical Chemistry, Labora-
1. Toffaletti J.G. Calcium, magnes: ium and Phosphate. Cap.47
Lippincott, Williams and Wilkins.
tory Management and Clinical Correlations, 2002. Philadelphia,
eds. Williams Textbook of Endocrinology, 10 ed.
2. Larsen P.R., Kronenberg H.M., Melmed S, Polonsky K.S.
2003 (Sección 7, Metabolismo mineral). Philadelphia, Saunders.