SECCIN I: ESTRUCTURA Y REGULACIN DEL HUESO

CAPTULO

Metabolismo del calcio, del fsforo y del magnesio

Carlos Gmez Alonso, Minerva Rodrguez Garca, Jorge B Cannata INTRODUCCIN
El calcio, el fsforo y el magnesio participan en numerosos procesos biolgicos de tal importancia que se ha desarrollado un complejo sistema de regulacin homeosttica para mantener sus concentraciones sricas en unos lmites muy estrechos. El calcio interviene en la conduccin nerviosa, la contractilidad muscular, el mecanismo de secrecin y accin de diversas hormonas y enzimas citoslicas, la permeabilidad de membranas, el proceso de coagulacin de la sangre y la mineralizacin del hueso. El fsforo forma parte de los fosfolpidos de membrana, de los nucletidos que conforman el ARN y el ADN, y tambin de los enlaces de alta energa de molculas como ATP y GTP y segundos mensajeros (AMPc, GMPc); adems, puede actuar como regulador de diversas enzimas. Su mayor depsito es el esqueleto, donde junto al calcio es el mineral ms abundante. El magnesio participa como cofactor en numerosas reacciones enzimticas, entre ellas aquellas en que participa el ATP y en los procesos de replicacin, transcripcin y traduccin de la informacin gentica. Aunque en la regulacin de la homeostasis mineral intervienen numerosos rganos y hormonas, los principales efectores son el intestino, el rin y el hueso, sobre los que actan las hormonas calciotropas, PTH, vitamina D y calcitonina, modulando la absorcin, eliminacin y depsito de manera que se mantengan unos niveles sricos constantes (figuras 1 y 2). La interrelacin entre el sistema hormonal y los niveles sricos de calcio, fsforo y magnesio son tan estrechas que, con frecuencia, la interpretacin de los cambios debe ser realizada en conjunto para que tenga sentido fisiopatolgico.

METABOLISMO DEL CALCIO

El calcio es el catin ms abundante del organismo. El 99% del calcio corporal total, unos 1.000 g en un adulto, se encuentra en la fase mineral del hueso en forma de cristales de hidroxiapatita. En el plasma se encuentra en un 50% como calcio inico libre, en un 10% ligado a aniones (citrato, bicarbonato) y en un 40% ligado a protenas (fundamentalmente albmina). El calcio inico es la fraccin biolgicamente activa y puede sufrir variaciones importantes con cambios en el pH: en situaciones de acidosis diminuye su unin a protenas y en alcalosis aumenta. Los cambios en la concentracin de protenas pueden inducir a errores en la valoracin del calcio plasmtico, siendo necesario corregir su concentracin

MANUAL PRCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL

PTH Rin Hueso Intestino Calcitonina Calcio Fsforo Magnesio

Calcitriol

Figura 1. Esquema general de regulacin del metabolismo mineral. Las hormonas calciotropas actan sobre los rganos diana y regulan tanto los niveles de calcio srico como fsforo y magnesio.

en funcin de los valores de protenas o albmina (restar 0,8 mg/dl por cada gramo de albmina que exceda de 4 g/dl y sumar la misma cantidad por cada gramo de albmina por debajo de dicho nivel). La concentracin de calcio citoslico es del orden de 10-6M, frente a 10-3M en el lquido extracelular.

Absorcin intestinal del calcio

El calcio se absorbe fundamentalmente en el duodeno y el yeyuno. La capacidad de absorcin viene condicionada por la biodisponibilidad del calcio diettico (reducida en presencia de fitatos y oxalatos) y por la propia cantidad de calcio ingerido. Un escaso porcentaje se absorbe por difusin simple, paracelular y no saturable, y la mayor parte mediante un proceso de absorcin transcelular fisiolgicamente regulado por la vitamina D, que estimula su paso tanto mediante acciones genmicas (sntesis de protenas transportadoras) como no genmicas. En circunstancias normales se absorbe aproximadamente un 30% del calcio diettico. Las dietas pobres en calcio, el dficit de vitamina D y la falta de respuesta intestinal a la misma (exceso de glucocorticoides o de hormona tiroidea, sndromes de malabsorcin) son las causas ms frecuentes del dficit de absorcin del calcio.

Manejo renal del calcio

Slo el calcio plasmtico no ligado a protenas (60%) es filtrado a nivel glomerular. El 70% del calcio ultrafiltrado se reabsorbe en el tbulo proximal, a nivel intercelular, condicionado por diferencias de concentracin y de potencial, y mediante transporte celular activo (ATPasa magnesio dependiente e intercambio Na/Ca). El 20% del calcio filtrado es reabsorbido en el asa de Henle por diferencias de potencial subsecuentes a la accin de la bomba Na/K e intercambio Ca/Na. Los diurticos de asa disminuyen la reabsorcin de calcio al disminuir el potencial positivo intraluminal. En el tbulo contorneado distal se reabsorbe

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Dieta Espacio vascular Hueso

Intestino

Heces

Orina

Figura 2. Esquema global del balance del calcio, del fsforo y del magnesio Las flechas naranja indican flujo unidireccional de minerales; las negras, flujo neto.

aproximadamente un 8% del calcio filtrado de forma activa, siendo el segmento donde se produce la mayor regulacin de la excrecin de calcio. El principal regulador de la excrecin de calcio es la PTH, que disminuye la filtracin y aumenta la reabsorcin tubular, aunque por sus efectos a otros niveles la PTH puede aumentar la calciuria. El calcitriol, por su accin en el tbulo distal, promueve un aumento en la reabsorcin de calcio, aunque, nuevamente por sus efectos en otros rganos, puede aumentar la calciuria. La calcitonina fisolgicamente estimula la reabsorcin tubular del calcio y a dosis suprafisiolgicas la inhibe.

Calcio seo
El calcio, junto con el fsforo, son constituyentes de la fase mineral del hueso que, depositados sobre las protenas de la matriz sea, dan rigidez al tejido y le confieren sus propiedades mecnicas de proteccin y sostn. Desde el perodo fetal se produce la formacin y mineralizacin del tejido seo, precisando del concurso de los osteoblastos tanto para la sntesis de la matriz proteica como para su posterior mineralizacin. Adems, el hueso precisa ser renovado a lo largo de toda la vida para mantener sus propiedades biomecnicas. En este proceso de renovacin, los osteoclastos digieren el tejido seo, producindose una salida de la fase mineral al torrente circulatorio. Posteriormente y merced a los osteoblastos, se forma el nuevo tejido, que requiere la entrada de calcio y fsforo para su mineralizacin.

Balance general del calcio

Normalmente existe un equilibrio entre la absorcin intestinal neta y las prdidas urinarias de calcio, permaneciendo constante el calcio extracelular e intercambindose, con balance cero, calcio extracelular y calcio seo. As, con una

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dieta de unos 1.000 mg de calcio, se absorberan unos 300 mg, se segregaran con jugos intestinales unos 125 mg, se eliminaran por heces unos 825 mg, resultando una absorcin neta de 175 mg. El hueso, en su proceso de remodelacin constante, vierte al torrente circulatorio unos 500 mg pero requiere del mismo otros 500 mg. El rin filtrara unos 10.000 mg, reabsorbera 9.825 mg y eliminara 175 mg. En el caso de que disminuya el calcio ingerido con la dieta, descendera la absorcin de calcio y bajara la concentracin de calcio srico. Ello estimulara la secrecin de PTH, que aumentara la resorcin sea, la reabsorcin renal de calcio y la produccin renal de calcitriol. ste aumentara la absorcin intestinal y reabsorcin renal de calcio y, en el hueso, favorecera la accin resortiva de la PTH. El balance entre entradas y salidas del organismo tendera a ser neutro, con estabilidad en los valores plasmticos, pero a expensas de un balance negativo del hueso. Fisiolgicamente, hay circunstancias que tienden a un balance general positivo, como ocurre con la formacin de tejido seo, de ah la necesidad de un incremento en el aporte diettico del calcio. En otras circunstancias hay tendencia a un balance negativo como en el embarazo (por los requerimientos fetales) o en la senectud, en que disminuye la capacidad absortiva intestinal, disminuye la capacidad de formar vitamina D, etc, y se mantiene la estabilidad a expensas de perder masa sea.

METABOLISMO DEL FSFORO

La mayor parte del fsforo del organismo (unos 600 g) se encuentra como fosfato inorgnico. El 70% del fosfato en plasma y la mayora del celular se encuentra como fosfato orgnico. Constituye, junto con el calcio, la fase mineral del hueso, representando ste el 85% del total del fsforo del organismo. Un 10% del fosfato en plasma circula unido a protenas, siendo por tanto la mayora ultrafiltrable. La diferencia de concentracin entre el fosfato intracelular y extracelular es de unas dos veces, por ello no es necesario un mecanismo de regulacin tan fino como en el caso del calcio.

Absorcin intestinal del fosfato

Es similar a la reseada para el calcio, siendo estimulada por la vitamina D, si bien en condiciones fisiolgicas la absorcin neta de fosfato es ms lineal con el contenido diettico de fsforo. Su absorcin se ve dificultada cuando se forman quelatos con cationes, como el calcio o el aluminio.

Manejo renal del fosfato

La mayora del fosfato es ultrafiltrable pero se reabsorbe ms del 85% del fosfato ultrafiltrado, fundamentalmente en el tbulo proximal vinculado al transporte Na/K y a un cotransporte Na/P. La PTH es el principal regulador de la eliminacin final de fosfatos, inhibiendo la reabsorcin tubular; la vitamina D tiene un efecto similar, pero menos marcado. Adems, la fosfaturia depende de forma directa del contenido diettico en fosfatos. Junto al valor absoluto del fosfato en orina es til evaluar la reabsorcin tubular de fosfatos: 1- (P en orina

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x Cr en suero/P srico x Cr en orina), que ofrece una medida del efecto de la PTH sobre el manejo tubular de fosfatos; el valor normal es 0,88. Cuando la funcin renal disminuye por debajo de 25 ml/min, el mecanismo compensador de incrementos de PTH no es suficiente, la eliminacin de fosfatos es incompleta y se produce hiperfosforemia.

Fosfato seo
El hueso es el principal depsito de fosfato del organismo aunque, por la gran biodisponibilidad del fsforo diettico, no juega el papel de reserva biolgicamente indispensable que tiene en el caso del calcio. Las entradas y salidas del fosfato en el tejido seo van en paralelo con las comentadas para el calcio, siendo necesaria una adecuada concentracin de fosfato srico para que se produzca una acertada mineralizacin. Cuando los niveles de fosfato descienden por debajo de 1,5-2 mg/dl se producen trastornos de mineralizacin (raquitismos hipofosfatmicos).

Balance general de fosfatos

Si bien el esquema general es similar al referido para el calcio, con el fosfato la principal regulacin se establece entre la ingesta y las prdidas renales. Niveles elevados de fosfato en sangre estimulan la secrecin de PTH (promovera su eliminacin renal) e inhiben la 1-alfa-hidroxilasa renal (disminuiran la sntesis de calcitriol y, por tanto, su absorcin intestinal y su reabsorcin renal). Por sus mecanismos hormonales de regulacin, la calcemia y la fosfatemia tienden a moverse en sentido opuesto, manteniendo un producto constante, excepto cuando existe un dficit en el sistema de la vitamina D o destruccin sea masiva, en los cuales pueden observarse hipocalcemia con hipofosforemia e hipercalcemia con hiperfosforemia, respectivamente.

METABOLISMO DEL MAGNESIO

El magnesio es un ion fundamentalmente intracelular. En el plasma circula el 1% del magnesio corporal total (55% en forma inica, 20% unido a protenas y el resto formando complejos con aniones). En el tejido seo mineralizado se encuentra un 70%.

Absorcin intestinal del magnesio

Al ser un componente celular, la ingesta de magnesio es proporcional al contenido calrico de la dieta. Se absorbe en proporcin variable, por poder formar quelatos con aniones de la dieta (fosfatos). Su absorcin no est regulada por la vitamina D.

Magnesio seo
El hueso es el principal depsito de magnesio, aunque su contenido total, unos 18 g, est muy alejado del contenido en calcio y fsforo. Sin embargo, el lquido intersticial del tejido seo, muy rico en minerales, puede tener un papel en la reposicin del magnesio, como en la respuesta rpida frente a la acidosis, sin precisar mediacin celular.

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Manejo renal del magnesio

Pese a que la mayor parte del magnesio circulante es ultrafiltrable, el 95% del mismo es reabsorbido a nivel del tbulo renal, siendo el rin el principal responsable de la regulacin de los niveles de magnesio en el estrecho margen de sus valores de normalidad (1,8-2,2 mg/dl). La hipercalcemia, la deplecin de fosfatos y la expansin de volumen disminuyen la capacidad de reabsorcin. La aldosterona y la PTH tambin modulan la excrecin renal de magnesio

Balance general del magnesio

Aunque el esquema es similar al del calcio y el fsforo, en este caso el reservorio tambin est constituido por tejidos blandos. Aunque la regulacin de la cintica del magnesio no est tan clara como en el caso del calcio y el fsforo, circunstancias que aumentan los niveles de calcio y fsforo promoveran una prdida renal de magnesio. El magnesio se ha involucrado en el mecanismo de sensor del calcio de la PTH y, a travs de la misma, participara de la regulacin del calcio, siendo la hipomagnesemia una de las causas de hipocalcemia.

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