Unidad N°3

Unidad N°3 - Respiratorio
UNIDAD N°3
“CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
PACIENTES CON ALTERACIONES
RESPIRATORIAS”
Anatomía del Sistema Respiratorio
1. DIVISIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

El sistema respiratorio puede dividirse en dos partes principales: el
tracto respiratorio superior, formado por partes que están fuera de la
1.2 Laringe
cavidad torácica (cavidades nasales, faringe, laringe y la parte alta de
la tráquea); y el tracto respiratorio inferior, formado por las partes que La laringe tiene como función la producción de la voz, pero también
están dentro de la cavidad torácica (tráquea baja y los pulmones). actúa como el "tubo" de conexión para que el aire pase desde la faringe
a la tráquea (y viceversa). La laringe está formada por 9 cartílagos
También forman parte del sistema respiratorio las membranas pleurales
conectados por ligamentos. Los cartílagos son tejidos firmes y flexibles
y los músculos respiratorios que forman la cavidad torácica: el
que previenen el colapso de la laringe. El cartílago más grande de la
diafragma y los músculos intercostales.
laringe es el cartílago tiroides, que se puede sentir en el cuello, la parte
1.1 Faringe que sobresale hacia adelante (especialmente en los hombres).
La laringe es un tubo muscular que está por detrás de las cavidades El cartílago que está más arriba en la laringe es la epiglotis, que actúa
nasales y la cavidad oral. Consta de tres partes: como "válvula". Al tragar, la laringe se eleva y la epiglotis cierra la parte
de arriba para evitar que entre saliva, líquido o comida en la laringe. Las
 La nasofaringe, también llamada "faringe alta", que es la parte cuerdas vocales (o pliegues vocales) están a los lados de la glotis (el
superior de la faringe, que conecta con las cavidades nasales. espacio intermedio). Durante la respiración, las cuerdas vocales se
 La orofaringe, o "laringe media" se sitúa detrás de la boca. En sus abren a los lados para que el aire pase libremente dentro o fuera de la
paredes laterales se encuentran las amígdalas palatinas y los tráquea. Al hablar o cantar los músculos intrínsecos de la laringe
nódulos linfáticos. empujan a las cuerdas vocales hacia la glotis y el aire exhalado hace
 La laringofaringe, o laringe baja, es la parte más baja de la faringe vibrar a las cuerdas vocales para producir los sonidos. También se
y conecta con la laringe (por delante) y con el esófago (por detrás). pueden producir sonidos inhalando, pero no es lo habitual.
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1.3 Tráquea 1.5 Pulmones
La tráquea tiene entre 10 a 13 cm de longitud, se extiende desde la Los pulmones están situados a los lados del corazón, dentro la la
laringe hasta el bronquio primario. Las paredes de la tráquea tienen cavidad torácica y son protegidos por las costillas. La base de cada
unos cartílagos en forma de "C" que la mantienen abierta. Los espacios pulmón se apoya sobre el diafragma, que está abajo, la parte más alta
de esta "C" están por detrás y permiten la expansión del esófago del pulmón está en el nivel de la clavícula.
cuando tragamos comida.
1.4 Bronquios y Bronquiolos
Los bronquios primarios son ramificaciones de la tráquea que entran en
los pulmones. Su estructura es parecida a la de la tráquea, con
cartílagos en forma de "C" y epitelio ciliado. Los bronquios luego se
ramifican en lo que es llamado el árbol bronquial que se hace más y
más pequeño hasta llegar a los bronquiolos, que son las ramas más
pequeñas que luego se conectan con los alvéolos, que son pequeños
sacos de aire de los pulmones.
1.6 Membranas Pleurales

Las membranas pleurales son membranas serosas de la cavidad
torácica. La pleura parietal recubre la pared torácica y la pleura visceral
está en la superficie de los pulmones.
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1.7 Líquido Pleural

El líquido pleural es un fluido seroso que se ubica entre las dos
membranas pleurales y las mantiene juntas durante la respiración. Este
líquido hace que el pulmón se pegue a las paredes del pecho. Para
Fisiología del Sistema Respiratorio
entenderlo, piensa en un vidrio mojado al que le apoyas otro vidrio
encima, el agua hace que ambos vidrios se adhieran firmemente uno a
otro, permitiendo que uno se deslice sobre el otro con facilidad, pero Llamamos ventilación al movimiento del aire hacia el alvéolo y saliendo
que sea muy difícil separarlos de un tirón. Este mismo efecto se logra de éste. Al ingreso de aire a los alvéolos llamamos inhalación y a la
entre las membranas pleurales y el líquido pleural. expulsión de aire llamamos exhalación. En este proceso actúa el
1.8 Alvéolos sistema nervioso y los músculos respiratorios. La médula genera los
impulsos nerviosos enviados a los músculos respiratorios, que son el
Dentro de los pulmones hay unos pequeños sacos de aire llamados diafragma y los músculos intercostales externos e internos.
alvéolos. En los espacios entre racimos de alvéolos tenemos un tejido
conectivo elástico que es importante para la exhalación. Dentro de cada 1.1 Diafragma
pulmón hay millones de alvéolos, cada uno de éstos está rodeado por El diafragma es un músculo con forma de domo, ubicado debajo de los
una red de capilares pulmonares que permite el intercambio de gases pulmones. Cuando se contrae, el diafragma se aplana y se mueve hacia
entre los pulmones y el aparato circulatorio. abajo.
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1.2 Músculos Intercostales hace que la pleura visceral también se expanda y esto expande a los
pulmones.
Los músculos intercostales, como su nombre lo indica, son los músculos
que están entre las costillas. Los músculos intercostales externos tiran Al expandirse los pulmones, la presión intrapulmonar cae por debajo de
de las costillas hacia arriba y hacia afuera y los músculos intercostales la presión atmosférica y eso hace que el aire entre por medio de la nariz
internos tiran de las costillas hacia abajo y hacia adentro. o la boca, viajando hacia los alvéolos. En una respiración normal, la
entrada de aire continúa hasta que la presión intrapulmonar es igual a
1.3 Diferencias de Presión la presión atmosférica. En una inspiración profunda la inhalación puede
Hay tres tipos de presión a tener en cuenta para entender la respiración: continuar más allá de lo normal, lo cual requiere una contracción más
forzada de los músculos respiratorios, para que entre más aire.
 Presión atmosférica: es la presión de aire que nos rodea. A nivel
del mar la presión atmosférica es de 760 mm Hg, a mayor altitud la 1.5 Exhalación
presión atmosférica es menor. La exhalación, también llamada espiración, es el proceso por el cual el
 Presión intrapleural: es la presión que se produce entre el espacio aire es expulsado desde los pulmones hacia el exterior. Comienza con
pleural potencial entre la pleura parietal y la pleura visceral. Esta un impulso motor generado por la médula que hace que el diafragma y
presión es siempre un poco más baja que la presión atmosférica y los músculos intercostales se relajen.
es llamada presión negativa. Los pulmones, al ser elásticos,
tienden siempre a colapsar y tirar de la pleura visceral, pero el En la relajación de estos músculos, la cavidad torácica se hace más
líquido pleural impide que ésta se separe de la pleura parietal. pequeña, los pulmones se comprimen y, como sus tejidos conectivos
 La presión intrapulmonar: es la presión dentro del árbol bronquial son elásticos y se han estirado durante la inhalación, éstos retroceden
y los alvéolos, esta presión fluctúa por debajo y por encima de la y comprimen a los alvéolos. Al incrementarse la presión intrapulmonar
presión atmosférica durante cada ciclo respiratorio. por encima de la presión atmosférica, el aire es forzado a salir de los
pulmones hasta que la presión se iguala.
1.4 Inhalación
Por lo tanto, en una respiración normal, la inhalación es un proceso
La inhalación, también llamada inspiración, es el proceso de ingreso del activo que requiere la contracción muscular, mientras que la exhalación
aire hacia los pulmones. Comienza con un impulso nervioso enviado es un proceso pasivo que depende, en gran medida, de la elasticidad
por la médula mediante los nervios frénicos hacia el diafragma y propia de unos pulmones sanos. Esto significa que, en una situación
mediante los nervios intercostales hacia los músculos intercostales normal, gastamos energía para inhalar, pero no para exhalar.
externos.
No obstante, podemos también ir más allá de la exhalación normal y
El diafragma se contrae, se mueve hacia abajo, y expande la cavidad gastar más aire. Esto lo hacemos al hablar, cantar o, por ejemplo, al
torácica desde arriba hacia abajo. Los músculos intercostales externos inflar un globo. Esta exhalación forzada requiere la activación de otros
empujan las costillas hacia arriba y hacia afuera, lo cual expande la músculos, como los músculos intercostales internos, que empujan a las
cavidad torácica de lado a lado y de frente y de atrás. costillas hacia adentro y hacia abajo y la contracción de los músculos
Al expandirse la cavidad torácica la pleura parietal se expande con ésta. abdominales, especialmente el abdominal recto, que comprime a los
La presión intrapleural se hace más negativa por la succión creada entre órganos abdominales y empuja al diafragma hacia arriba, lo cual fuerza
las membranas pleurales. La adhesión creada por el líquido pleural a una mayor salida de aire desde los pulmones.
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1.6 Volumen Pulmonar
TEMA 1. Patologías Respiratorias: Insuficiencia
La capacidad pulmonar varía según la altura y edad de la persona. Una
persona más alta tiene pulmones más grandes que las más bajas. Respiratoria Aguda en la Enfermedad
Además, al envejecer nuestra capacidad pulmonar disminuye porque
los pulmones van perdiendo su elasticidad y los músculos respiratorios
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
se vuelven menos eficientes. Trombo Embolismo Pulmonar (TEP). Distrés
Los principales tipos de volúmenes medidos para los pulmones son
éstos:
Respiratorio. Signos y Síntomas. Diagnóstico.
 Volumen Corriente: es la cantidad de aire que se mueve en una Tratamiento. Atención de Enfermería en
inhalación y exhalación normales. El promedio es de 500ml, pero
muchas personas tienen valores menores por estar habituados a
Pacientes con Patología Respiratoria. PAE.
una respiración más superficial. Farmacología, control y vigilancia.
 Reserva Inspiratoria: es la cantidad de aire que se puede inspirar
más allá del volumen corriente, con una inspiración que lleve al
máximo posible de ingreso de aire. Este valor en promedio va 1. INSUFICENCIA RESPIRATORIA
desde los 2000 a 3000ml.
 Reserva Espiratoria: es la cantidad de aire que se puede expulsar 1.1 Definición
más allá del volumen corriente, con una espiración forzada. En La insuficiencia respiratoria corresponde a la incapacidad del aparato
promedio la reserva espiratoria es de entre 1000 a 1500ml. respiratorio de cumplir la función del intercambio gaseoso entre la
 Capacidad Vital: es la suma del volumen corriente y la reserva atmósfera y la circulación sanguínea.
inspiratoria y espiratoria, o sea, es la cantidad de aire que se puede
mover desde una inspiración a máxima capacidad hasta el máximo En la clínica se define por una PaO2 < 60 mm Hg y una PaCO2 > 45 mm
esfuerzo de espiración. En promedio este volumen va desde los Hg, respirando aire ambiente a nivel del mar (FiO 2 21%). Se estima que
3500 a 5000ml. una PaO2=60 mm Hg corresponde a una saturación de oxígeno en
 Aire Residual: es la cantidad de aire que queda en los pulmones sangre del 90%, y, atendiendo a la curva de disociación de la
después de una espiración forzada al máximo. El rango promedio hemoglobina, se aprecia que por debajo de este punto la disminución
es de entre 1000 y 1500ml. El aire residual es importante para de la PaO2 se traduce en una disminución exponencial de la saturación,
asegurar que todo el tiempo se produce intercambio de gases. comprometiendo el aporte de oxígeno a los tejidos.
Algunos de estos volúmenes pueden medirse por medio de un 1.2 Clasificación
instrumento llamado espirómetro. Los cantantes bien entrenados y los
Se pueden clasificar de formas diferentes según el criterio utilizado:
que tocan instrumentos de viento por lo general presentan mayor
capacidad vital de lo normal a su estatura y edad a causa de que sus
músculos respiratorios se van entrenando y haciendo más eficientes.
También sucede con los atletas y deportistas que se ejercitan
regularmente.
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 Alteraciones Gasométricas tratamiento, ya sea por síntomas o exacerbaciones, se puede beneficiar
enormemente de la atención adecuadamente administrada y el
 Insuficiencia Respiratoria Hipóxica: Afecciones del parénquima tratamiento médico y cuidados en terapia intensiva.
pulmonar que provocan disminución de PaO2< 60 mm Hg, con
PaCO2 normal o bajo. El documento de GOLD define a la EPOC como una enfermedad
 Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica: En patologías donde la común, prevenible y tratable caracterizada por síntomas respiratorios
PaCO2 está aumentada, el pulmón está intrínsecamente sano y la persistentes y limitación del flujo aéreo, debido a anormalidades de la
afectación es principalmente extrapulmonar. vía aérea y alveolares, usualmente por exposición significativa a
estímulos nocivos.
 Evolución Clínica
Lo más importante es que el tratamiento que recomienda ya no está
 Insuficiencia Respiratoria Aguda: de inicio súbito o producido en basado en la capacidad pulmonar sino en los síntomas y los riesgos de
corto espacio de tiempo. Provoca acidosis respiratoria, sin exacerbación. La exacerbación aguda de la EPOC (EAEPOC) como “un
mecanismos de compensación. empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios, que se traduce en
 Insuficiencia Respiratoria Crónica: de inicio a largo plazo lo que terapia adicional", y un evento que hace un gran impacto en la calidad
permite una compensación metabólica para mantener el pH de vida de los pacientes y los costos de atención. Aparte de las cargas
sanguíneo dentro de la normalidad. obvias del impacto económico, la utilización de la asistencia sanitaria y
 Insuficiencia Respiratoria Crónica Reagudizada: en pacientes la alteración por las EAEPOC, existe el riesgo de muerte,
con insuficiencia respiratoria crónica que sufren alguna complicaciones iatrogénicas, deterioro de la calidad de vida y
descompensación aguda de su enfermedad. disminución algo más rápida de la función pulmonar. Las
exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
2. EPOC se consideran episodios de inestabilidad que favorecen la progresión
de la enfermedad. Estas exacerbaciones se deben a infecciones
Un paciente con EPOC precisa ingreso en las unidades de cuidados bacterianas y virales, y a factores estresantes medioambientales, pero
intensivos (UCI) cuando necesita ventilación mecánica, en caso de una otras enfermedades concomitantes como las cardiopatías, otras
agudización grave con riesgo vital inminente. enfermedades pulmonares. Una exacerbación leve requiere una
intensificación temporaria solo de los broncodilatadores de acción corta;
 Edad avanzada. la moderada requiere corticosteroides sistémicos o antibióticos, o
 Reanimación cardiopulmonar como causa de ventilación mecánica. ambos y, las graves se definen por la necesidad de tratamiento en el
 El número de fallos orgánicos al ingreso en la UCI. servicio de cuidados intensivos.
 La duración de la ventilación mecánica son factores asociados al
incremento de mortalidad. La oxigenoterapia está indicada para alcanzar una saturación de O2 del
88% al 92%, con exceso de oxigenación asociada a mayor hipercapnia
EPOC es una enfermedad tratable. La mayoría de los pacientes tienen y mortalidad. Se recomienda la ventilación no invasiva con presión
una enfermedad leve que no requiere otra cosa que dejar de fumar, positiva (VPPN) (PCO2 >45 mm Hg y pH arterial ≤7,35) como terapia
vacunarse y cuando sea necesario hacer tratamiento con de primera línea en casos de insuficiencia respiratoria hipercápnica. Sus
broncodilatadores de acción corta. La minoría que requiere más contraindicaciones incluyen la emesis, la incapacidad para proteger las
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vías respiratorias y la necesidad de intubación urgente. Cuando se usa Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:
apropiadamente, la NIPPV mejora francamente la oxigenación, el pH y
el trabajo respiratorio, con gran disminución de las tasas de mortalidad  Agudización muy grave (o amenaza vital) Parada respiratoria
e intubación. Para el tratamiento de EAEPOC con insuficiencia
respiratoria hipoxémica se recomienda el uso de O2 de alto flujo  Disminución del nivel de consciencia
mediante cánula nasal.  Inestabilidad hemodinámica
 Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
En la fisiopatología de las exacerbaciones los dos factores que más
influyen son la hiperinsuflación dinámica y la inflamación local y  Agudización grave
sistémica. El tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes
incluye broncodilatadores de acción corta, corticoides sistémicos y Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de los
antibióticos. La insuficiencia respiratoria hipoxémica requiere criterios de amenaza vital:
oxigenoterapia controlada y en la insuficiencia respiratoria hipercápnica
la ventilación con presión positiva no invasiva puede permitir ganar  Disnea 3-4 de la escala mMRC
tiempo hasta que otros tratamientos empiecen a funcionar y, así, evitar  Cianosis de nueva aparición
la intubación endotraqueal. El uso de ventilación mecánica no invasiva  Utilización de musculatura accesoria
nunca debe retrasar la intubación si ésta está indicada. Los criterios de  Edemas periféricos de nueva aparición
alta hospitalaria se basan en la estabilización, tanto clínica como  SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg
gasométrica, y en la capacidad del paciente para poder controlar la  PaCO2> 45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa)
enfermedad en su domicilio. La hospitalización domiciliaria puede ser  Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)
una opción de tratamiento de la exacerbación de la EPOC con eficacia  Comorbilidad significativa grave*
equivalente a la hospitalización convencional. Ventilación no invasiva  Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardíaca, etc.)
con presión positiva para el tratamiento de los pacientes con
exacerbación de EPOC e insuficiencia respiratoria. 2.2 Tratamiento en la Agudización
2.1 Definición de Agudización  Broncodilatadores inhalados. Se utilizan los agonistas adrenérgicos

β2 de acción corta (por ej., el bromuro de ipratropio, un agente
La agudización o exacerbación se define como un episodio agudo de anticolinérgico de acción corta, separados o en combinación.
inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad  Corticosteroides inhalados.
y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas  Oxigenoterapia ambulatoria ayuda a aliviar la disnea relacionada
respiratorios. Desde el punto de vista fisiopatológico, las agudizaciones con el ejercicio.
son eventos complejos habitualmente relacionados con un incremento  Vacunas: se recomiendan las vacunas antigripal y
de la inflamación local y sistémica, aumento de la producción de moco antineumocócica. Se deben administrar vacunas contra el
y un marcado atrapamiento aéreo. Estos cambios contribuyen a la neumococo, en especial la vacuna antineumocócica 23 valente,
aparición de síntomas, como el empeoramiento de la disnea, la tos, el para todos los pacientes con EPOC o fumadores actuales. La
incremento del volumen y/o los cambios en el color del esputo. vacuna de conjugado neumocócico de 13 valencias se recomienda
Agudización muy grave (o amenaza vital). para pacientes con EPOC de ≥65 años.
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 Antibióticos (amoxicilina-ácido clavulánico). Un ventilador es simplemente una máquina, un conjunto de elementos
 Ventilación no invasiva para los pacientes con aumento del trabajo relacionados destinados a modificar, transmitir y dirigir de una manera
respiratorio y acidosis respiratoria (pH <7,35) predeterminada la energía aplicada para realizar un trabajo. Los
ventiladores son máquinas diseñadas para movilizar a presión positiva
2.3 Tratamiento No Farmacológico en la Agudización un volumen determinado de gases hacia el paciente, reemplazando a
la bomba muscular respiratoria de manera parcial - ventilación asistida,
 Oxigenoterapia o total - ventilación mandatoria (controlada) sea esta transitoria o
permanente. Los equipos necesitan fuente de energía para desarrollar
La administración de oxígeno suplementario se considera una de las el trabajo de ventilación. Son eléctrica, batería recargable para los
piezas clave del tratamiento de la agudización grave del EPOC que equipos de trasporte, y la neumática - oxígeno y aire comprimido.
cursa con insuficiencia respiratoria. El objetivo de la oxigenoterapia es
alcanzar una SaO2 entre 88-92% para prevenir la hipoxemia de Las unidades de terapia intensiva utilizan equipos de tercera generación
amenaza vital y optimizar la liberación de oxígeno a los tejidos llamados microprocesados. La incorporación de pantallas permitió la
periféricos. Sin embargo, en los pacientes con EPOC, la administración visualización de curvas y bucles en tiempo real de la vía aérea y de las
de oxígeno debe realizarse de forma controlada, ya que en algunos condiciones de resistencias y compliance pulmonares que de manera
pacientes el principal estímulo del centro respiratorio depende del grado dinámica transcurren en la ventilación mecánica. En los casos donde
de hipoxemia más que del habitual estímulo hipercápnico. existe un fracaso ventilatorio grave, con alteración del nivel de
consciencia, disnea o acidosis respiratoria, a pesar de tratamiento
La administración de oxígeno de forma incontrolada puede producir médico optimo, se debe considerar el empleo de soporte ventilatorio.
supresión del estímulo respiratorio, carbonarcosis e incluso parada Se puede administrar como VMNI o como ventilación mecánica invasiva
respiratoria. En la práctica clínica se deben administrar bajas (VMI).
concentraciones inspiratorias de oxígeno (del 24 o el 28%) mediante
mascarillas de alto flujo tipo Venturi o mediante gafas nasales a bajos  Ventilación Mecánica No Invasiva
flujos de 2-4 l/min.
Existen diferentes interfaces como la máscara nasal o nasobucal
Durante las agudizaciones graves o muy graves se deberá realizar una (facial), facial total o casco (escafandra o Helmet) siendo la nasa más
gasometría arterial, antes y después de iniciar el tratamiento tolerada pero menos efectiva. A menor tamaño menor espacio muerto
suplementario con oxígeno, especialmente si cursan con hipercapnia. y claustrofobia. Todas generan lesiones por decúbito en los puntos de
apoyo. Se aplica presión positiva continua en la vía aérea en un nivel
2.4 Ventilación Mecánica en la Agudización (CPAP o EPAP) o en dos niveles (BIPAP, EPAP e IPAP). En pacientes
con CPAP se evita el colapso de la vía aérea y reduce la
La Ventilación Mecánica no es una técnica curativa, sino solo una hiperinsuflación dinámica, en tanto que la IPAP comparte el trabajo
medida de apoyo vital y temporal del paciente con insuficiencia respiratorio con los músculos inspiratorios que disminuyen su trabajo.
respiratoria, mientras su organismo se recupera. El objetivo es mejorar La IPAP inicial debe ser entre 8-12 cmH2O.
la sincronización y apoyar la ventilación espontánea del paciente
intubado. El uso de VNI requiere un paciente: Alerta, Orientado, Cooperador y
Hemodinámicamente estable.
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Contraindicaciones de uso de VNI: 3. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
 Imposibilidad de proteger la vía aérea. 3.1 Concepto

 Hemorragia de vía aérea.
 Coma. - No coopera. El tromboembolismo pulmonar es el trastorno fisiopatológico resultado
 Ausencia de reflejos deglutorios. de la oclusión total o parcial de una o varias arterias pulmonares. Según
 Sin reflejo tusigeno. - Inestabilidad cardiovascular. el patrón temporal de presentación el TEP se clasifica en agudo,
 Diaforesis. subagudo y crónico:
 Cirugía abdominal, esofagica o facial reciente. - Abdomen agudo.
 Ansiedad.  Agudo: las manifestaciones clínicas se desarrollan inmediatamente
 Aumento de secreciones. tras la obstrucción de los vasos pulmonares.
 Subagudo: la clínica aparece en días o semanas tras el evento
Los Criterios de fracaso son: inicial.
 Crónico: se produce un desarrollo lento de la sintomatología de
 Intolerancia a la máscara. hipertensión pulmonar.
 Aumento de Fr o mala mecánica respiratoria.
 Ausencia de mejoría clínica gasométrica en 1 hora. - Acidosis
respiratoria progresiva. - Acidosis metabólica.
 Deterioro hemodinámico.
 Ventilación Mecánica Invasiva
La VMI debe considerarse en los casos donde se produzca acidemia

y/o hipoxemia grave, junto con deterioro del estado mental.
Indicaciones absolutas y relativas de la ventilación mecánica invasiva.

3.2 Etiología
 Parada respiratoria
 Fracaso de la VMNI o presencia de criterios de exclusión. La mayor parte de los trombos proceden del sistema venoso profundo
 Hipoxemia grave (PaO2 < 40 mm Hg) a pesar de tratamiento
de las extremidades inferiores (90%). Los factores de riesgo más
correcto asociados a TEP son la fractura de cadera o miembro pélvico,
 Empeoramiento de la acidosis respiratoria (pH < 7,25) a pesar de reemplazo de cadera o rodilla, cirugía mayor, trauma mayor y lesión de
tratamiento correcto la médula espinal. Otros factores de riesgo menos frecuentes incluyen
 Disminución del nivel de consciencia o confusión que no mejora con la cirugía artroscópica de rodilla, los catéteres venosos centrales, la
tratamiento Indicaciones relativas quimioterapia, tumores malignos, anticonceptivos orales, embolismo
 Disnea grave con uso de musculatura accesoria previo, trombofilia, insuficiencia cardiaca o respiratoria y
 Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, shock, etc.)
embarazo/puerperio.
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3.3 Fisiopatología 3.5 Complicaciones
Las principales causas de formación de trombos en las venas inferiores Se puede producir infarto pulmonar debido a la inestabilidad de los
son la estasis venosa (inmovilidad prolongada, insuficiencia cardiaca o coágulos iniciales y su descomposición resultando en una embolización
intervenciones quirúrgicas), el aumento de la coagulabilidad sanguínea distal. El infarto aparece generalmente durante la perfusión de heparina
(síndromes de hipercoagulabilidad) y las alteraciones de la pared u otros tratamientos. La necrosis se asocia a dolor torácico y hemoptisis.
venosa (varices, insuficiencia venosa). Estas tres causas constituyen la
triada de Virchow. 3.6 Tratamiento
3.4 Manifestaciones Clínicas El objetivo del tratamiento es detener la evolución y propagación del
coágulo y prevenir la aparición de nuevos. Un paciente con TEP
Los signos y síntomas más característicos incluyen disnea, taquipnea y confirmado debe recibir tratamiento anticoagulante (heparina sódica).
taquicardia. El TEP masivo suele acompañarse de disnea intensa, El tratamiento fibrinolítico (rtPA) está indicado en el TEP masivo con
hipotensión severa y síncope. También puede presentar fiebre, dolor de inestabilidad hemodinámica.
características pleuríticas o hemoptisis. En la Tabla 4. Manifestaciones
clínicas más frecuentes en el TEP organizadas por porcentajes. 3.7 Acciones de Enfermería Específicas en el TEP
 Preparar la terapia trombolítica, según esté indicado (p. ej., es-

treptocinasa, urocinasa, activasa).
 Elaborar una historia clínica detallada del paciente para planificar
los cuidados preventivos actuales y futuros.
 Evaluar los cambios del estado respiratorio y cardíaco (p. ej.,
sibilancias de nueva aparición, hemoptisis, disnea, taquipnea,
taquicardia, síncope), pues los pacientes que presentan TVP tienen
un mayor riesgo de recidiva y de embolismo pulmonar.
 Evaluar todos los episodios de dolor torácico, del hombro, de
espalda o pleurítico (es decir, comprobar la intensidad, localización,
irradiación, duración y factores precipitantes y calmantes).
 Ayudar con pruebas diagnósticas y evaluaciones para descartar
afecciones con signos y síntomas similares (p. ej., infarto de
La clasificación clínica de la severidad de un episodio agudo de miocardio agudo, pericarditis, disección aórtica, neumonía,
embolismo pulmonar se basa en la estimación del riesgo de mortalidad neumotórax, ansiedad con hiperventilación, asma, insuficiencia
precoz definida por la mortalidad intrahospitalaria o a los 30 días. Según cardíaca, taponamiento pericárdico y anomalías digestivas como
esto se tipifica en alto riesgo y no alto riesgo según la presencia de úlcera péptica, rotura esofágica o gastritis).
shock o hipotensión, el cual viene determinado por una presión arterial
sistólica (PAS)
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 Instruir al paciente y/o la familia sobre los procedimientos hasta la fibrosis en estadios finales de la patología, como consecuencia
diagnósticos (p. ej., gammagrafía V/Q, análisis del dímero D, TC de la lesión de la unidad alveolo-capilar. Problemas vasculares que
helicoidal multidetector, ecografías), según corresponda. afectan al intercambio gaseoso, y si se empeora aparecen atelectasias.
 Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u
La presentación clínica incluye alteraciones radiológicas bilaterales,
otros sonidos adventicios.
incremento del espacio muerto fisiológico, disminución de la
 Realizar una gasometría arterial, según esté indicado.
distensibilidad pulmonar e hipoxemias refractarias a altas fracciones
 Observar si hay síntomas de oxigenación tisular inadecuada
(palidez, cianosis y relleno capilar lento). inspiradas de oxígeno, pero que responde a la aplicación de presión
 Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de positiva al final de la espiración, (PEEP).
Pa02 bajos, de PaC02 elevados y fatiga muscular respiratoria). El primer paso en el tratamiento del SDRA es la identificación y el
 Iniciar una pauta de tromboprofilaxis apropiada de inmediato, tratamiento de la causa que lo precipita. El manejo ventilatorio y
según la política y los protocolos del centro. medidas de soporte vital son necesarias. El SDRA no es una
 Administrar dosis bajas de fármacos anticoagulantes y/o anti- enfermedad, sino un síndrome, que constituye la evolución grave de un
plaquetarios de forma profiláctica (p. ej., heparina, clopidogrel, evento que lo desencadeno. El inicio se presenta a la semana de un
warfarina, aspirina, dipiridamol, dextrano) según la política y los evento clínico conocido o la aparición de síntomas respiratorios nuevos
protocolos del centro. o empeoramiento de los mismos.
 Elevar cualquier extremidad con sospecha de estar afectada 20° o
más por encima del nivel del corazón para mejorar el retorno CAUSAS PRECIPITANTES EN SDRA
venoso. Daño Pulmonar Directo Daño Pulmonar Indirecto
 Aplicar medias o manguitos de compresión elástica graduada para
reducir el riesgo de TVP o de recidiva de TVP, según la política y el  Neumonía  Sepsis
protocolo del centro.  Aspiración de Contenido  Trauma Severo
 Mantener las medias o manguitos de compresión elástica graduada Gástrico
para reducir el desarrollo de síndrome postrombótico.  Contusión Pulmonar  Fracturas Múltiples
 Aplicar medias de compresión neumática intermitente, según la
política y el protocolo del centro.  Edema Pulmonar por  Posoperatorio de
Reperfusión Cirugía Cardiovascular
4. SÍNDROME DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO  Ahogamiento  Pancreatitis
 Lesión Pulmonar Asociadas  Sobredosis de Droga
4.1 Definición
a Transfusiones
El Síndrome Distrés Respiratorio Agudo, SDRA, es un daño pulmonar  Intoxicaciones
inflamatorio agudo y difuso, que tiene como consecuencia el incremento
de la permeabilidad vascular pulmonar y la disminución del tejido Las estrategias ventilatorias que otorgan mayor seguridad.
pulmonar aireado. La rápida evolución del edema intersticial y alveolar
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Objetivos de saturación de O2 y PCO2: la meta de oxigenación entre  Decúbito Prono
88 y 95%.
Decúbito prono es una posición anatómica del cuerpo humano.
 Elección del modo ventilatorio: modos utilizados.
Nuestro primer objetivo debe ser la seguridad del paciente y la
 Ventilación controlada por presión (PCV).
 Ventilación controlada por volumen (VCV). prevención de complicaciones. Una buena preparación previa, así como
una adecuada disposición de los aparatos, harán que la técnica sea
 Volumen corriente: se selecciona de acuerdo con el peso corporal
rápida y segura.
teórico.
 Valor de la PEEP: La programación de PEEP apropiada es  Suspender la nutrición enteral, comprobar la permeabilidad de la
importante como estrategia de ventilación protectora del sonda nasogástrica, confirmar que no hay contenido en el
parénquima pulmonar y no solo para mejorar la oxigenación. estómago y conectar la sonda nasogástrica a bolsa para forzar el
 Complace, manejo de la sedación, fluidos y corticoides. vaciado gástrico y evitar el reflujo.
4.2 Tratamiento  Se realiza la higiene del paciente por la cara ventral y se coloca la
cama en posición horizontal.
 Maniobra de Reclutamiento Alveolar  Limpiar, lubricar y ocluir con apósitos ambos ojos.
 Decidir hacia qué lado se girará al paciente. Se elegirá girarle hacia
Una maniobra de reclutamiento es un aumento sostenido de la presión
el lado donde se encuentra el respirador, o bien hacia el lado
de la vía aérea, con el objetivo de abrir los alvéolos colapsados, contrario donde se encuentra el acceso venoso, de tal manera que,
después de lo cual se aplica un nivel de PEEP suficiente como para
al girar, la mayor parte de las tubuladuras y equipos quedarán por
mantener los pulmones abiertos. encima del paciente.
Los objetivos de una maniobra de reclutamiento son servir como parte  Recolocar las bombas de perfusión endovenosas en el lado de la
de una estrategia de protección pulmonar y mejorar la oxigenación. Por cama donde vaya a quedar situado después el acceso venoso,
ejemplo, la eliminación de un tapón mucoso promoverá el reclutamiento previendo la maniobra para que los equipos de infusión
del pulmón dista, y un cambio en la posición del paciente podría endovenosos no obstaculicen el giro.
promover el reclutamiento de alveolos colapsados.  Comprobar la fijación del tubo endotraqueal y la holgura suficiente
de las tubuladuras del respirador.
No se recomienda de rutina, sino que en general para los pacientes más  Aspirar secreciones bronquiales y la cavidad bucal.
severos como una terapia de rescate.  Aumentar la FiO2 durante la ejecución.
 Cuidados de Enfermería
 Monitorización del Paciente
 Monitorización continua.
 Paciente debe estar bajo sedación profunda y/o bloqueo  Mejoría de la relación ventilación/perfusión
neuromuscular.  Cambios regionales de la ventilación
 Vigilar estado hemodinámico del paciente.  Mejoría de la mecánica de la caja torácica
 Protege de la lesión pulmonar inducida por el ventilador
98
TEMA 2. Traumatismo Toráxico. Fisiopatología. Los tubos traqueales con cuff son la "regla de oro" para el control de la
vía aérea. Las máscaras laríngeas, el combitube esófago-traqueal
Tratamiento. Atención de Enfermería. PAE están también indicados en el mantenimiento de una vía aérea en un
paciente que sufre un traumatismo cuando los intentos de intubación
orotraqueal son fallidos y se utilizan de manera transitoria hasta que se
1. TRAUMATISMO DE TÓRAX pueda obtener la intubación oro traqueal definitiva.
La lesión del tórax puede tener asociadas lesiones significativas que  Neumotórax abierto.
pueden poner en riesgo la vida, y el traumatismo grave de tórax debería  Neumotórax a tensión.
ser alerta, no sólo por la posibilidad de una lesión torácica interna, sino  Hemotórax masivo.
también por la potencial lesión interna abdominal.  Tórax inestable.
 Taponamiento cardiaco.
“La hipoxemia es el signo común a todo paciente con traumatismo de
tórax. el shock hipovolémico y los trastornos ventilatorios empeoran el 1.1 Cuidados y Reanimación Básica
pronóstico”.
 Permeabilizar, proteger y mantener vía aérea con fijación de
La primera prioridad en el manejo del paciente traumatizado es obtener columna vertebral.
y mantener una vía aérea permeable con control de la columna cervical.  Limpieza manual de boca y faringe.
 Respiración de emergencia.
 Trauma Torácico
 Comprobación de pulsos.
 Pérdida de la ventilación/ perfusión por lesión de parénquima
 Control de hemorragias externas.
pulmonar
 Paciente inconsciente que ventila, en posición de seguridad.
 Cambios de la presión pleural
 Trasladar al paciente a un lugar seguro.
 Falla cardiaca
1.2 Evaluación Primaria y Reanimación Prehospitalaria
La primera prioridad en el manejo del paciente traumatizado es obtener
y mantener una vía aérea permeable con control de la columna cervical.  Vía aérea permeable, eventual intubación con inmovilización de
La obstrucción de la vía aérea que determina un cortejo clínico columna cervical.
sintomático y signos bien identificados como asimetría del tórax, ruidos  Ventilación artificial, oxigenación.
respiratorios disminuidos o ausentes en uno o ambos, hemotórax y  Masaje cardíaco externo, monitorización.
taquipnea. Insuficiencia respiratoria de primera categoría, causada por  Control de hemorragias externas.
alteración en el nivel de conciencia (Glasgow Coma Scale menor o igual  Vías venosas gruesas, una o dos.
que 8), trauma directo en el cuello o tórax, cuerpo extraño o vómito con  Reposición de volumen y uso de fármacos.
el riesgo de bronco aspiración, lesión del macizo facial e inhalación de  Drenajes torácicos y oclusión de heridas torácicas abiertas.
humo.  Analgesia y sedación.
 Evaluación neurológica.
El esfuerzo ventilatorio, sumado a la parada cardiaca y shock severo
constituyen criterios para el control de la vía aérea.
99
1.3 Descompresión Torácica  Manejo
Indicación de descompresión:  Asegurar la Vía aérea.
 Disnea y Cianosis  Proporcionar 02 artificial.
 Pérdida de pulso radial (shock Tardío)  Monitorizar-MCE.
 Decremento del nivel de consciencia  Control de hemorragias externas.
 Cerrar el defecto con válvula unidireccional.
1.4 Neumotórax Abierto  Accesos vasculares gruesos.
 Reposición de volumen y uso de fármacos.
El neumotórax abierto es la presencia de aire intrapleural que, según su
 Administrar analgesia.
magnitud, compromete la función de todo el pulmón: parénquima, hilio,
grandes vasos, etc. 1.5 Neumotórax a Tensión
En los casos más graves se manifiesta clínicamente por taquipnea, El neumotórax a tensión es una emergencia real, con riesgo de muerte
ventilación inefectiva, traumatopnea, ausencia de murmullo pulmonar y inminente, por lo que requiere diagnóstico y tratamiento inmediatos. Lo
timpanismo en el examen pulmonar. causan traumas cerrados o penetrantes, con heridas pulmonares o
traqueobronquiales que ocasionan una pérdida continua de aire hacia
El tratamiento consiste en cubrir la comunicación al exterior con un
el espacio pleural, lo que tiene como consecuencia colapso pulmonar,
sistema valvular, que permite transformar el neumotórax abierto en uno
desviación del mediastino y colapso pulmonar venoso. Clínicamente se
cerrado, para luego efectuar un cierre definitivo e instalar un drenaje.
presenta, en sus formas graves, con ingurgitación yugular, desviación
de la tráquea, abombamiento del hemotórax afectado, timpanismo y
desplazamiento y disminución de los ruidos cardíacos.
100
El tratamiento consiste en la descompresión inmediata, sin esperar la pleurotomía en los casos moderados. En caso de hemotórax masivo se
radiografía de tórax, mediante la instalación de una aguja en el segundo debe considerar de inmediato la toracotomía exploradora. Hasta el
espacio intercostal, en la cara anterior de la pared torácica. momento, la mayoría de los casos se tratan con la instalación de un
Posteriormente se debe colocar un drenaje pleural, con lo que el tubo pleural, de tal manera que esta técnica debe ser conocida por
paciente se salva de la urgencia inmediata. todos. Se dice que 85% de los pacientes con heridas penetrantes
pueden ser tratados con un tubo pleural.
 Signos y Síntomas
1.7 Hemotórax Masivo
 Disnea
Se define como la ocupación masiva de la cavidad pleural por sangre y
 Ansiedad
 Taquipnea es masivo cuando el débito inicial es mayor de 1500 cc o el flujo es
 Taquicardia mayor de 200 cc/hora en las primeras cuatro a seis horas, en cuya
situación se debe efectuar de inmediato una toracotomía exploradora.
 Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes.
 Enfisema subcutáneo. Puede ocurrir en traumas penetrantes o no penetrantes, y las lesiones
 Hiperresonancia en el lado afectado. causales más frecuentes son las de vasos intercostales o mamarios
 Hipotensión. internos, parénquima pulmonar y los derivados de la lesión del pulmón
 Venas yugulares distendidas. y grandes vasos, sobre todo en los hemotórax importantes.
 Desviación traqueal.
La mitad de los pacientes con hemotórax masivo no tienen signos
 Manejo externos de trauma, por lo que es importante conocer los antecedentes
principales que permitan sospechar la presencia de un hemotórax
 Asegurar la Vía aérea. masivo: tipo de accidente, magnitud de la desaceleración, sitio y
 Dar altos flujos de oxígeno. posición que ocupaba el paciente durante el accidente y si hubo otros
 Monitorizar-MCE. lesionados o muertos.
 Descompresión torácica en caso necesario. También es muy decidor el hallazgo de ciertos elementos en el tercio
 Accesos vasculares gruesos. superior del tórax, como fractura esternal palpable, taponamiento
 Reposición de volumen y fármacos. cardíaco, tórax volante y fractura de clavícula, primeras costillas, incluso
 Administrar analgesia. de escápula. La radiografía puede ser normal en el 25% de los casos.
1.6 Hemotórax Traumático La TC, la RNM y la ecografía transesofágica pueden ser útiles cuando
se sospecha lesión de grandes vasos.
Las causas más frecuentes de hemotórax traumático son los desgarros
o laceraciones pulmonares o de la pared torácica, y las lesiones de 1.8 Tórax Volante
vasos intercostales, bronquiales o intratorácicos. Se clasifica, de Se define como la presencia de fractura de tres o más costillas; algunos
acuerdo con la magnitud de la hemorragia, en leve, moderado o masivo. consideran que la fractura de una costilla en dos puntos también se
El tratamiento consiste en pleurocentesis en los casos leves y podría considerar como un tórax volante, pero en general se acepta la
101
definición clásica. La lesión descrita genera un segmento de la pared torácico y está presente en 30% a 50% de los casos; el mecanismo es
que se mueve en forma separada y en dirección opuesta al resto de la la laceración pulmonar seguida de hemorragia alveolar y edema. El
caja torácica durante el ciclo respiratorio, fenómeno que se conoce diagnóstico se basa en la presencia de disnea, hemoptisis y taquipnea,
como respiración paradójica. y en casos graves se agrega cianosis e hipoxemia, con caída del
gradiente alveolo arterial y de la distensibilidad pulmonar. La radiografía
El mecanismo es un impacto directo, cuyas causas más frecuentes son
de tórax y TC agregan mucha información. En los casos leves, el
los accidentes de tránsito y las caídas de altura. El diagnóstico se basa
tratamiento consiste en kinesiterapia, analgesia y oxígeno para
en la observación del movimiento paradójico, con lo cual es posible mantener una saturación mayor de 90%; en casos graves se puede
confirmar la presencia de un segmento que se mueve en forma considerar el empleo de ventilación mecánica.
separada, característico del tórax volante. Cuando el compromiso es
menor, el tratamiento consiste en analgesia, la que podría administrarse  Valoración y Cuidados
por vía peridural, si es necesario; en caso de compromiso mayor se
Los tubos traqueales con cuff son la "regla de oro" para el control de la
puede requerir ventilación mecánica, incluso traqueostomía. La fijación
quirúrgica se considera cuando hay lesiones asociadas, como un vía aérea. Las máscaras laríngeas, el combitube esófago-traqueal
están también indicados en el mantenimiento de una vía aérea en un
hemotórax masivo, y en algunos casos en que falla el retiro del
paciente que sufre un traumatismo cuando los intentos de intubación
respirador, pero no se ha demostrado que lo dicho disminuya la
orotraqueal son fallidos y se utilizan de manera transitoria hasta que se
necesidad de ventilación mecánica.
pueda obtener la intubación oro traqueal definitiva.
 Signos y Síntomas
A. Vía aérea con control de columna cervical
1. Ventilación y Oxigenación.
 Movimiento paradójico
2. Tratamiento de Shock y control de Hemorragia.
 Existe riesgo de Neumotórax o Hemotórax.
 Controlar la vía aérea 3. Rápida valoración neurológica.
 Proporcionar Oxígeno 4. Control total de la hipotermia.
B. Vía Aérea: Determinar permeabilidad de la vía, Revisar orofaringe
 Dar asistencia ventilatoria.
 Descomprimir en caso de Neumotórax a Tensión si está indicado. en búsqueda de cuerpo extraño, Reducción cerrada de luxación,
Ventilación invasiva o no invasiva. Mantener la vía aérea permeable
 Manejo y segura, Cánula orofaringea (no en pacientes consientes), Cánula
Nasofaringea (No en TCE).
C. Vía Aérea: Indicaciones de Vía aérea definitiva, Apnea, No
 Obtener acceso Intravenoso.
disponibilidad de Vía aérea, Glasgow menor a 8, No hay posibilidad
 Limitar la administración de fluidos.
 Puede requerirse intubación endotraqueal. de ventilación adecuada, Intubación Orotraqueal.
D. Ventilación: Exposición completa del tórax y el cuello, Valoración
1.9 Contusión Pulmonar de respiración y venas del cuello, Collar cervical con apertura
anterior Signos importantes de trauma • Aumento de la frecuencia
La contusión pulmonar está presente en todos los diagnósticos respiratoria • Cambio movilidad respiratoria • Cianosis.
considerados más arriba. Es la lesión más frecuente en el trauma
102
E. Tratamiento de Shock y control de Hemorragia, Causa de muerte  Ruidos respiratorios disminuidos a la auscultación.
más importante secundaria a trauma. La hipotensión puede ser de  Si existe interferencia con la función cardiaca, las venas del cuello
origen hipovolémico. Revisión del estado hemodinámico. Identificar se distienden.
fuentes de hemorragia externa o interna.  Aumento del pulso y del ritmo respiratorio, la presión arterial
F. Tratamiento de Shock y control de Hemorragia, Estado de disminuye si no se alivia el movimiento paradójico (tórax volante)
conciencia: Se altera la perfusión cerebral. Coloración de la piel: Rx, gases arteriales. Saturometría.
Cara color cenizo y la palidez acentuada de extremidades. Pulsos:
Los centrales femorales y carotídeo deben ser evaluados  Tórax
bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo.
Debemos inspeccionar al tórax en forma completa, por delante y por
G. Rápida valoración neurológica Evaluación neurológica, Establecer
atrás para poder identificar un neumotórax abierto y grandes segmentos
el nivel de conciencia. Determina tamaño, simetría y reactividad de
de tórax inestable. Una revisión completa significa palpación total de la
pupilas. Alerta.
caja torácica, revisando cuidadosamente cada costilla y ambas
H. Respuesta a estímulos verbales. Determinar respuesta a estímulos
clavículas. La palpación dolorosa del esternón nos puede indicar una
dolorosos. Inconsciente.
fractura. Contusiones y hematomas de la pared torácica deben alertar
I. Control total de la hipotermia. El paciente debe ser desvestido para
frente a la posibilidad de lesiones ocultas. Las lesiones torácicas
un buen examen y una evaluación completa. Al término cubrirlo con
significativas se manifiestan por dolor y dificultad respiratoria. Debemos
cobertores y así evitar hipotermia.
J. Resucitación: Restitución de las funciones vitales. percutir y auscultar el tórax en todas sus caras (anterior, lateral y
posterior).
El dolor limita la dinámica respiratoria. Limita la tos efectiva, disminuye
los volúmenes respiratorios y favorece el desarrollo de atelectasias. El examen físico del tórax se complementa con una placa de Tórax.
Calmar el dolor con analgésicos opiáceos y AINES lV, bloqueos Valoración: Disnea, ansiedad, diaforesis, pulso débil y acelerado
radiculares o epidurales, así como la fijación de los segmentos costales
fracturados.  Signos de Shock.
 Tráquea desviada.
La asistencia kinésica respiratoria y la movilización temprana son muy  Sensación de movimientos torácicos normales en el lado afectado.
importantes para evitar complicaciones.  Hiperresonancia a la percusión.
2. APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA  Disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado.
(PAE) 2.2 Diagnósticos de Enfermería
2.1 Valoración:  Dolor r/c efectos de traumatismo en parrilla costal.
 Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c dolor por traumatismo.
 Dolor leve o intenso que aumenta con cada movimiento
 Ansiedad r/c amenaza con cambio en el estado de salud.
respiratorio.
 Área sensible al tacto.  Patrón respiratorio ineficaz r/c impedimento de movimiento
 Respiraciones son poco profundas. músculo esquelético por dolor.
103
 Déficit de conocimientos r/c falta de exposición a la información o  Entre ambas pleuras existe un mínimo espacio o cavidad pleural,
mala interpretación de la misma. con una pequeña cantidad de líquido seroso, de 5 a 15 cc., que
 Deterioro del intercambio gaseoso r/c disminución de la distención actúa como lubricante y permite un suave deslizamiento de una
pulmonar. sobre otra durante la respiración.
 Disminución del gasto cardiaco r/c aumento de la presión  En el espacio central entre ambos pulmones o mediastino, se
intratorácica y disminución del retorno venoso. hayan el corazón, el esófago, la tráquea, la aorta y otros vasos y
estructuras importantes.
2.3 Objetivos
Recordar, el planteamiento de los objetivos con todas sus directrices.  Una respiración fisiológica adecuada requiere:
 ¿Quién cumplirá el Objetivo? = Sujeto  Elasticidad de los órganos implicados en ella.

 ¿Qué acción realizará? = Verbo  Presión (-) en el espacio pleural o presión intra pleural.
 ¿Cómo lo realizará? = Condición  Mantención de esta Presión (-) gracias a las propiedades de la
 ¿Cuánto, en qué medida? = Criterio cavidad torácica.
 ¿Cuándo lo realizará? = Tiempo
2.4 Intervenciones de Enfermería  Cualquier situación que altere la presión negativa dentro del
espacio pleural como por Ej.
 Posición Semifowler.
 Administración de O2 (mascaras, TET) Acumulación de aire, líquido o colección sanguínea, por cualquier
 Administración de analgésicos. causa, interferirá en la correcta expansión pulmonar, impidiendo una
 Colocación de vendaje torácico (fracturas costales) respiración óptima lo que podría suponer un riesgo vital para el
 Ayudar al paciente a eliminar secreciones. individuo. De igual manera deberá impedirse la acumulación de líquido
 Aspirar secreciones vía aérea. o sangre en el mediastino.
 Preparar eventual IOT (intubacion orotraqueal). 2.5 Intervenciones de Enfermería
 Drenaje Torácico/ Pleurotomía  Monitorización de constantes vitales.

 Monitorización respiratoria y saturación.
La cavidad torácica es un espacio cerrado y hermético que se halla  Posición semi fowler.
protegido y delimitado por:  Oxigenoterapia.
 La parrilla costal, El esternón, Los músculos intercostales, El  Tomar muestra de exámenes de sangre arterial y venosa.
diafragma, revestidos interiormente todos ellos por la pleura  Control del Dolor.
parietal.  Medicación.
 En el interior de esta cavidad se disponen ambos pulmones  Preparación de material para toracocentesis: Equipo de sutura, set
recubiertos cada uno de ellos externamente por la pleura visceral. de frascos con sello de agua Etc.
104
TEMA 3. Asistencia Respiratoria Mecánica. De esta manera, la presión intratorácica se incrementa durante la
inspiración y disminuye con la espiración y el retorno venoso es mayor
Ventilación mecánica invasiva y no invasiva durante la exhalación.
Atención de Enfermería. Modos ventilatorios. 1.2 Modificaciones en la Vía Aérea
Parámetros. Complicaciones signos de alarma. La utilización de la interfase tubo endotraqueal (TET) para ventilar,
disminuye el espacio muerto anatómico extratorácico (este es en
Intubación endotraqueal. Traqueostomía. adultos de aproximadamente 75 ml), provoca un incremento en la carga
Aspiración de secreciones. Cuidado del resistiva complicaciones laringotraqueales agudas relacionadas con la
intubación, y se repite en relación al tiempo de permanencia.
paciente intubado. Cuidados de traqueostomía.  Complicaciones Agudas con Intubación: daño faríngeo y
sangrado, edema de glotis y cuerdas bocales, intubación esofágica.
1. FISIOLOGÍA RESPIRATORIA NORMAL Y APLICACIÓN A LA VM  Complicaciones Tardías: disfonías, úlceras, fístula
traqueoesofágica y estenosis.
1.1 Soporte Ventilatorio Mecánico - Interacciones y Modificaciones
“Fisiológicas con la Aplicación de la VM” El tiempo de permanencia del tubo, su tamaño y presiones del
neumotaponamiento, reducen o incrementan su lesión. La reintubación
La fisiología respiratoria normal se diferencia de la que se encuentra en amplía los riesgos de lesión laríngea.
asistencia Ventilatoria mecánica (AVM) por la inversión de la presión
intratorácica. En la respiración espontánea, son los músculos Previa intubación es útil nebulizaciones y corticoterapia para evitar
respiratorios quienes tienen que vencer las resistencias que opone el riesgos potenciales del estridor u obstrucción de la vía aérea superior
conjunto toracopulmonar a sufrir cambios de forma, y generar un flujo por edema laríngeo post entubación.
de aire por diferencia de presión (-) desde el medio ambiente hacia los La traqueostomía precoz se justifica si la asistencia ventilatoria es
alveolos. prolongada, más allá de las 2/3 semanas. El acortamiento del espacio
En la AVM estas presiones intratorácicas son positivas, y deben ser lo muerto mejorará la ventilación al reducirse las resistencias y facilitará el
suficientes para superar las resistencias que ofrecen las estructuras destete, sin lesiones de mucosa bucal y cuerdas vocales, mayor confort
respiratorias- restrictivas (variables dinámicas) y las fuerzas en el paciente.
elásticas/compliance pulmonar (variables estáticas).  Complicaciones Tempranas: neumotórax, enfisema subcutáneo,
El ventilador para vencer estas resistencias debe generar un gradiente sangrado por lesión del istmo de la glándula tiroides,
de presión positiva- flujo/volumen, desde la máquina hacia los desplazamiento de la cánula por edema de cuello o fijación
pulmones, determinando que las presiones alveolares y pleurales se inadecuada, decanulación.
vuelvan positivas, estas últimas en condiciones de ventilación  Complicaciones Tardías: estenosis tráquea, traqueomalacia,
controlada. fístula traqueoesofágica, infecciones.
105
1.3 Modificaciones en los Volúmenes y Presiones - Lesiones En los vértices donde hay mayor ventilación que perfusión, la sangre
Alveolares está más oxigenada, hay una paO2 máxima y una paCO2 mínima La
baja relación VA/Qc en las bases (<0.6) expresa que el volumen de
La ventilación mecánica genera presiones superiores en la vía aérea y
sangre que circula en ellas excede la V presente y determina por
pulmones, si la comparamos con la respiración espontánea. Se
consiguiente una paO2 mínima y una paCO2 máxima. Estas diferencias
encontrarán unidades alveolares con diferentes volúmenes que
regionales existen en los pulmones sanos y la sangre que abandona
inducirán al reclutamiento normal, la sobre distensión, escaso
pulmones por vena pulmonar tiene valores promedio de paO2 y paCO2
reclutamiento y repetido ciclo de colapso y reclutamiento. normales.
 Barotrauma: lesión alveolar producto de una excesiva presión.
 Ventilación
 Volutrauma: incremento no controlado de volumen que genera
lesión alveolar por sobre distención. Es el movimiento de aire desde la atmósfera hacia los pulmones y de
 Biotrauma: respuesta inflamatoria pulmonar que responde a los pulmones hacia la atmósfera, con el fin de generar intercambio de
elevados volúmenes y/o apertura y cierre cíclico de unidades gases. Hay 2 tipos: pulmonar; intercambio total de gases entre el
alveolares. Este proceso libera mediadores de la inflamación y pulmón y la atmósfera, y la alveolar; el intercambio de gases en el sector
factor de necrosis tumoral, que afecta no solo al parénquima, sino pulmonar.
que, a través de la circulación sistémica a órganos a distancia,
 Perfusión
dando lugar al desarrollo de fallo multiorgánico.
1.4 Relación Ventilación/Perfusión (V/Q) Aporte sanguíneo del pulmón para movilizar el O2 desde el pulmón
hacia los tejidos.
Una adecuada ventilación en los pulmones no garantiza una eficiente
La ventilación y la perfusión pulmonar son procesos discontinuos. La
oxigenación. Se necesita una correcta perfusión, para que los tejidos
puedan disponer de los gases que llegan a los pulmones. primera depende de la intermitencia de los movimientos respiratorios y
la segunda de las variaciones entre sístole y diástole. Sin embargo, la
Importante que los alveolos bien ventilados posean una adecuada cantidad y composición del gas alveolar contenido en la CRF amortigua
perfusión, y los alvéolos bien perfundidos una buena ventilación - estas oscilaciones y mantiene constante la transferencia de gases.
relación ventilación- perfusión o V/Q, siendo el índice normal de entre
El cociente global V/Q (ventilación alveolar total dividida por el gasto
0.8/1 - 1/1.
cardiaco) aporta poca información sobre el intercambio gaseoso en el
El grado de ventilación dependerá: pulmón. Sin embargo, las relaciones locales V/Q son las que realmente
determinan las presiones alveolares y sanguíneas de O2 y CO2.
1. Alvéolos ideales, donde se produce el intercambio gaseoso óptimo,
es decir, alveolos ventilados y perfundidos. En bipedestación, la distribución de la ventilación y la perfusión no son
homogéneas (zonas de West). Por efecto gravitacional, en los vértices
2. Alvéolos ventilados, pero no perfundidos – espacio muerto. la ventilación es mayor que la perfusión y lo contrario ocurre en las
3. Alvéolos perfundidos, pero no ventilados - shunt. bases. En las zonas intermedias ambos son similares.
106
Se pueden encontrar tres patrones de relación V/Q: Si la presión es la variable de control (PC), entonces el volumen y el
flujo son dependientes de la resistencia de la vía aérea propiedades
 Áreas perfundidas y no ventiladas, con V/Q = 0, (equivale al
resistidas, y elásticas distensibilidad toracopulmonar.
concepto fisiológico de cortocircuito)
 Áreas ventiladas no perfundidas (espacio muerto fisiológico), que En este modo se deberá monitorizar el volumen, la presión es la que se
corresponde al 25% de la ventilación. controla (seteada por el operador).
 Áreas en las que la perfusión y la ventilación son homogéneamente
Si el volumen es la variable de control (VC), la presión es dependiente
proporcionales, con cociente V/Q entre 3 y 10. Con el
de las resistencias de la vía aérea y del grado de estancia y complace
envejecimiento de produce una alteración progresiva de las
toracopulmonar. La variable a monitorizar es la presión, el volumen es
relaciones V/Q.
utilizado como control y fijado según criterio clínico.
Varios procesos patológicos, entre ellos las neumonías, derrame plural,
B- Variables de Fase
atelectasias, provocan una reducción de la ventilación y/o alteración de
la permeabilidad de la membrana alvéolo-capilar, con la disminución de Estas variables se relacionan con el ciclo respiratorio-inspiración y
la difusión e hipoxemia como resultado del efecto shunt. espiración.
Los capilares pulmonares en presencia de una hipoventilacion Se reconocen cuatro fases:
responden con una vasoconstricción, reduciendo la irrigación
sanguínea en la región afectada. 1. Cambio de espiración a inspiración.
Esta respuesta capilar, reduce el efecto shunt. Ejemplo: 2. Fase inspiratoria.

Tromboembolismo pulmonar (TEP): Alteración de la perfusión efecto 3. Cambio de inspiración a espiración.
espacio muerto, profundo de desequilibrio con aumento V/Q.
4. Fase espiratoria.
1.5 Ciclo Respiratorio con Control Mecánico / Interacción Paciente
Cada una de estas fases es iniciada, mantenida y finalizada por alguna
La máquina tendrá que disponer de un conjunto de variables que de las siguientes variables presiones, volumen, fluyo o tiempo. La
permitan desarrollar antes diferentes situaciones, un ciclo ventilatorio espiración pasiva, se ve condicionada por las demás fases.
mecánico en interacción (paciente activo) o sin interacción (paciente
pasivo). 1. Cambio de Espiración a Inspiración
Para esto intervienen tres variables: Apertura de la válvula inspiratoria. Puede ser iniciada:
A- Variables de Control  Por el paciente: respiración espontánea, la máquina lo asiste con

el modo y los parámetros veteados al alcanzar el umbral de
El volumen ventilación volumétrica, o la presión ventilación barométrica, sensibilidad establecido por el usuario variable de disparo.
son las variables que utiliza el ventilador para ejercer el control,
movilizar el flujo y originar la inspiración. No es un modo sino la variable
que se controla.
107
 Por la máquina: control e inicio por tiempo en ausencia de esfuerzo parámetros establecidos. El equipo no volverá al modo de ventilación
del paciente y/o que éste no alcance el umbral seteado de espontánea de manera automática, aunque el paciente esté en
sensibilidad inspiratoria. condiciones de hacerlo (inicie la inspiración). Solo el operador podrá
restablecerlo.
2. Fase Inspiratoria
1.6 Sistemas de Alarmas
Una vez iniciada la inspiración, el equipo la sostiene hasta alcanzar el
parámetro fijado de presión o flujo/volumen, según el modo elegido de Las alarmas deben ajustarse en un nivel de sensibilidad suficiente para
control. Esta etapa se desarrolla en un periodo de tiempo que puede ser detectar complicaciones ventilatorias. Controlan al paciente, circuito y
programado o no programado, fijo o variable. equipo. Informar sobre acontecimientos que se presenten fuera de lo
establecido. Serán de alta prioridad, media prioridad, baja prioridad,
3. Cambio de Inspiración a Espiración
solo luminosas o luminosas y acústicas.
Apertura de la válvula espiratoria ciclado, pasa de la inspiración a la
Algunas se podrán apagar solo cuando se solucione el problema que
espiración.
originó su disparo y otras se acallaran por un espacio de tiempo,
a. por tiempo inspiratorio (TI) seteado: control de presión. accionándose nuevamente de no solucionarse el problema.
b. al alcanzar la magnitud de volumen prestablecida control de volumen.  Alarma de Presión
c. al disminuir el pico flujo inspiratorio a un porcentaje del flujo inicial Alarma prioritaria en los modos de volumen.
fijado control por flujo.  Alta Presión: el parámetro se fija en 10 cmH2O por encima de la
4. Fase Espiratoria presión pico que obtiene el paciente de base, activándose la alarma
cuando la presión alcanza el valor establecido como rango.
El ventilador retorna al nivel seteado en la variable de base, que es la Responde deteniendo la inspiración. Con esta respuesta se
variable controlada durante la espiración - PEEP. Habitualmente la protege al parénquima del barotrauma (lesión provocada por altas
espiración es pasiva. presiones en la vía aérea). Ejemplo, Tos, secreciones abundantes,
Su tiempo responderá a variables como: fr, TI, relación I:E, obstrucción, desplazamiento y o acomodamiento del TET,
compliance/elastancia toraco pulmonar, broncoespasmos. Suele ser broncoespasmo, asíncronas paciente ventilador.
activa ante asincronías y/o desadaptaciones, atrapamiento aéreo,  Baja Presión: la alarma de presión inspiratoria mínima se
incrementos en el VT / volumen minuto. programa entre 5 y 10 cmH2O por debajo de la presión pico. Se
activa en modalidades de presión, cuando no se llega a la presión
C- Variables Condicionales inspiratoria máxima. Ejemplo fugas en el circuito yo desconexión
del paciente con el ventilador.
Por ejemplo, en modos de ventilación espontánea se deben fijar un
 Alarma de Apnea: alarma prioritaria en modos de ventilación
modo de ventilación de respaldo control, para que ante situaciones de
espontáneas. En modos espontáneos imprescindible el respaldo-
apnea (límite alcanzado en segundos según tiempo de apnea fijado,
modo ventilatorio ante una eventual apnea.
entre 10 y 20 seg), el equipo pasa a ventilación controlada con los
108
La ventilación de respaldo suele programarse según criterios de VT 2.1 Modos Ventilatorios en VMNI
protectores - 7 a10 ml/kg en relación a su peso teórico, una Fr de entre
A. Limitados por Presión
8 y 12 ventilaciones por minuto y una FIO2 (variable según
antecedentes clínicos del paciente y en un rango elevado). Los modos ventilatorios limitados por presión son los más utilizados
en la Unidad de Cuidados Intensivos. La variable independiente es la
2. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI) presión, mientras que el volumen dependerá de la mecánica respiratoria
y de la presión programada. Mientras que la CPAP está indicada para
La VMNI se define como una modalidad de soporte ventilatorio con
mejorar la oxigenación, la BIPAP está más orientada a mejorar la
presión positiva que no precisa acceso artificial a la vía aérea.
actividad muscular inspiratoria, la hipoventilación y la acidosis
Actualmente es una intervención de primera línea en pacientes respiratoria combinada con hipoxemia.
seleccionados con agudización grave de la enfermedad pulmonar
 CPAP (Presión positiva continua en la vía aérea)
obstructiva crónica (EPOC), edema agudo de pulmón cardiogénico
grave e insuficiencia respiratoria hipercápnica para evitar las En esta modalidad de VMNI se aplica una presión positiva en la vía
consecuencias de morbilidad y mortalidad asociadas a la intubación aérea de forma continua, igual en la inspiración que en la espiración,
reclutando a los alvéolos parcialmente colapsados y mejorando la
Los fundamentos de la VMNI se dividen en:
oxigenación. La finalidad de la CPAP es superar la PEEP intrínseca o
auto PEEP, y con ello disminuir el esfuerzo inspiratorio que el paciente
 Efectos Ventilatorios: Reducción de la capacidad residual
debe superar para asistir la respiración.
funcional (CRF).
La aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)  BIPAP (Presión positiva binivelada en la vía aérea)
o presión al final de la espiración (PEEP) consigue el reclutamiento
de los alvéolos colapsados y/o hipoventilados, incrementando el El paciente respira entre dos niveles de presión preestablecidos, en la
volumen inspiratorio y estabilizando el volumen espiratorio final. fase inspiratoria se denomina IPAP o PS, y en la fase espiratoria se
Con todo ello se consigue una mejoría en la relación V/Q que a su denomina EPAP, siendo la diferencia entre ambos la presión de soporte
vez favorece la eliminación de CO2. ventilatorio. Es la modalidad más utilizada sobre todo en EPOC
 Fuerza Muscular Respiratoria: se produce un efecto de reposo reagudizada, asma bronquial, edema agudo de pulmón (EAP),
muscular efectivo al incremento de la presión positiva junto con la neumonía, postextubación, lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de
sincronización entre paciente y ventilador. distrés respiratorio agudo (SDRA), aunque hay una elevada tasa de
En consecuencia, se consigue una reducción del consumo de fracaso tanto en la neumonía grave como en el SDRA.
oxígeno por parte de los músculos respiratorios, disminuyendo Se divide a su vez en tres modos:
también la frecuencia e intensidad de la contracción muscular.
 Modo S (espontáneo): El ventilador cicla las respiraciones
Los factores que influirán en el éxito de la VMNI son que el paciente y respetando el ritmo del paciente. Cuando el paciente es capaz de
el respirador se adapten adecuadamente, que se seleccione activar el trigger el respirador envía el aporte de aire necesario para
correctamente la modalidad ventilatoria y el nivel de presión positiva y alcanzar la presión establecida, por tanto, el respirador no
que la interfaz se adapte correctamente al rostro del paciente realizando asegurará una frecuencia respiratoria mínima. Es un modo
un control continuo de fugas. disparado por flujo, limitado por presión y ciclado por flujo.
109
 Modo S/T (espontáneo/timed): si el paciente no llega a realizar la  Interfases
frecuencia respiratoria mínima determinada la máquina iniciará una
La elección del dispositivo de acceso a la vía aérea es esencial para
respiración, pero mientras el paciente mantenga un patrón asegurar la tolerancia del paciente a la VMNI. Las más utilizadas son
respiratorio adecuado se mantendrá la frecuencia marcada por el las mascarillas faciales o las mascarillas nasales, aunque también
paciente. Es un modo disparado por flujo o por tiempo, limitado por existen otros dispositivos como el sistema Hemlet o la máscara facial
presión y ciclado por flujo. total. En procesos agudos donde se precisa la generación de presiones
 Modo T (timed): el respirador cicla entre IPAP y EPAP en base a altas en las vías aéreas son más eficaces las mascarillas faciales,
la frecuencia respiratoria programada por el respirador y la reservando las nasales para tratamientos prolongados.
proporción de tiempo inspiratorio seleccionado. Es un modo
Las diferentes casas comerciales disponen de plantillas para adecuar
disparado por tiempo, limitado por presión y ciclado por tiempo.
la talla del dispositivo que mejor se adapte al paciente. En caso de duda
entre dos tallas siempre se debe elegir la menor.
B. Limitados por Volumen
 Mascarillas Nasales
En las modalidades ventilatorias para VMNI limitadas por volumen la
variable independiente es el volumen, mientras que la presión Son de elección en pacientes que van a precisar tratamiento a largo
dependerá del volumen programado y de la mecánica pulmonar. plazo o ventilación domiciliaria. Cubre la nariz hasta el labio superior y
hay disposición de diferentes tamaños y materiales, incluso hay la
 Modo Controlado posibilidad de producción personalizada.
El ventilador cicla las respiraciones con una frecuencia respiratoria y Las ventajas que proporciona son que permite hablar, comer y
relación I/E programados y con un volumen tidal determinado, expectorar, provocan menos sensación de claustrofobia y son de fácil
adecuado para una ventilación óptima del paciente y compensar las colocación, además disminuyen el espacio muerto. Su principal
fugas (10-12 l/kg de peso del paciente). inconveniente es la fuga aérea por la boca y la mayor resistencia al aire.
 Modo Asistido/Controlado  Mascarillas Faciales (Oronasales)
Es el modo más usado pues permite al paciente marcar su frecuencia Se apoyan desde el dorso de la nariz y mejillas hasta la barbilla por
respiratoria activando el trigger. Se programa una frecuencia debajo del labio inferior. Consta de un cuerpo rígido y transparente con
respiratoria de seguridad, de forma que si el paciente no mantiene una un conector estándar para la tubuladura y los mecanismos de fijación al
frecuencia respiratoria mínima el ventilador enviará una respiración con arnés. La parte de la mascarilla en contacto con la cara del paciente se
el volumen tidal programado. Por tanto, los parámetros que se van a compone de una silicona blanda, que algunas casas comerciales
programar son la frecuencia respiratoria de seguridad, el volumen tidal, rellenan de gel, hace efecto sellado para evitar las fugas.
la relación I/E y el trigger (normalmente entre -0.5 y -1 cmH2O).
Disponen de una válvula antiasfixia que permite al enfermo continuar
2.2 Material Necesario respirando espontáneamente en caso de mal funcionamiento del
El equipamiento consta de cuatro componentes: la interfase, el arnés, respirador, y de sujeciones de liberación rápida en casos de necesidad
la tubuladura y el ventilador mecánico. de acceso rápido a la vía aérea. Algunas mascarillas tienen adaptadas
o se le puede adaptar una válvula de espiración Plateau (válvula anti-
rebreathing), que evita o reduce el nivel de CO2 reinspirado.
110
La principal ventaja es el control de fugas por boca. Como Las tubuladuras pueden tener válvulas espiratorias, dependiendo del
inconvenientes está la sensación de claustrofobia, la mala tolerancia modelo de ventilador. Ésta se acopla al conector rotatorio de la
por la presión ejercida en la cara, el aumento del espacio muerto, la mascarilla.
imposibilidad de comer o expectorar y el riesgo de aspiración.
 Ventilador
 Máscara Facial Total (Total Face)
Constituidos por una turbina interna que genera un flujo de aire que será
Es de reciente aparición en el mercado. En el momento actual su insuflado al paciente. Los de última generación pueden funcionar en
indicación se restringe a aquellos pacientes con IRA y escasa tolerancia modo presión o volumen con la posibilidad de variación entre múltiples
a otras interfases. Tiene a su favor ser de tamaño único, no provocar modalidades ventilatorias, permiten monitorizar las curvas respiratorias
lesiones por decúbito en la cara y proveer mayor confort, favoreciendo y están dotados de un módulo mezclador de gases para proporcionar
una mejor eliminación de CO2 27 a pesar de tener mayor espacio una FiO2 exacta al paciente.
muerto.
 Otros Dispositivos Complementarios
 Humidificador: Puede consistir en una bandeja de agua que se

coloca debajo del respirador o de un calentador-humidificador que
se intercala en el circuito. Su utilidad radica en el hecho de que el
flujo continuo de gases reseca la mucosa del paciente
incrementando la resistencia de la vía aérea y causando la
liberación de mediadores inflamatorios aumentando la disnea, el
trabajo respiratorio, el flujo turbulento o la intolerancia a la máscara.
 Filtro Antibacteriano: Constituyen una barrera física y química
 Arnés que reduce la incidencia de infecciones nosocomiales en paciente
con ventilación mecánica.
Accesorio para mantener la interfase en su posición correcta y presión
adecuada. Puede estar constituido por un sistema simple de cintas con 2.3 Indicaciones
Velcro® o fijaciones rápidas con sistema de clips, o por un gorro de tela.
La tensión del arnés debe ser proporcionada, que permita el paso de un  En pacientes que respiran de forma espontánea con insuficiencia
dedo entre el arnés y la piel. respiratoria aguda identificada por criterios clínicos, como disnea,
 Tubuladura taquipnea o uso de musculatura accesoria, y criterios fisiológicos
mediante gasometría con hipoxemia, hipercapnia o acidosis
Tubo flexible y ligero pero resistente a la oclusión, con una mínima respiratoria.
resistencia al paso del flujo de aire garantizando así presiones estables.  En pacientes con IRA refractaria a tratamiento con medidas
Puede estar compuesta por uno o dos segmentos. En las tubuladuras convencionales, oxigenoterapia y tratamiento farmacológico
de un segmento el aire inspirado y espirado comparten la misma línea específico.
para el flujo de aire inspirado y espirado. En cambio, en las tubuladuras  Pacientes que han sufrido fracaso en la extubación o aquellos
de dos segmentos el flujo inspiratorio llega al paciente por un segmento pacientes con orden de no intubar.
y el flujo espiratorio sale por el otro segmento.
111
 En pacientes con soporte ventilatorio domiciliario con agudización  Complicaciones de la interfase
de insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica.
 Los pacientes inmunodeprimidos que desarrollan infiltrados Las complicaciones más frecuentes asociadas a la interfase son:
pulmonares e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, pues la
VMNI parece reducir la necesidad de intubación y, con ello, la  Lesiones Cutáneas: Siempre se debe individualizar la elección de
morbimortalidad asociada. la interfase. La piel del paciente debe estar limpia e hidratada (no
utilizar aceites o vaselinas), si es posible proteger con
2.4 Contraindicaciones almohadillado (apósitos hidrocoloides) sobre las zonas de máxima
presión. Evitar movimientos inadecuados de la mascarilla que
 Imposibilidad de lograr sello hermético de la interfase. provoquen desplazamientos o mala colocación de esta. Es
 Deformaciones faciales. recomendable utilizar lo que se conoce como “interfase dinámica”,
 Paciente no colaborativo. que consiste en la utilización de diferentes interfases con el mismo
 Inadecuado manejo de las secreciones, secreciones excesivas, paciente.
vomito.  Fugas: Aparecen en el 100% de los casos. Debido a la pérdida de
 Trastornos de la conducta. volumen minuto pueden inducir a hipoventilación e hipoxia
 Hipoxemia refractaria (oxigenación no se incrementa con FIO2 secundaria. La utilización de ventiladores que compensen las fugas
mayor 60%). ayuda a corregir hasta cierto punto esta complicación. También
pueden derivar en lesiones oculares por la irritación del flujo de aire
2.5 Cuidados de Enfermería directamente sobre el ojo. Una causa común de fugas es que el
paciente sea portador de sonda nasogástrica, mediante la fijación
 Colocación del Arnés e Interfaz de la sonda con apósito hidrocoloide sobre la piel puede corregir la
fuga.
En primer lugar, colocar el arnés por la parte superior de la cabeza,  La intolerancia del paciente a la terapia: Puede haber un rechazo
llevando las tiras hacia abajo por la parte posterior, a continuación, fijar por parte del paciente, que se encuentra consciente. En ocasiones
los clips o tiras de Velcro inferiores con la interfaz manteniendo la tira una explicación sencilla o permitir al paciente colocarse la
superior en medio de la cabeza, permitiendo el paso de un dedo entre mascarilla puede tranquilizar al paciente. En otras ocasiones será
las tiras y la piel, ajustamos de igual manera las tiras inferiores. En necesario un cambio de interfaz.
ocasiones el arnés dispone de dos tiras superiores que se ceñirán
después de las inferiores. La máscara debe quedar ajustada a la cara  Parámetros que Debe Monitorizar
evitando fugas.
En caso de descolocación de la máscara la recolocación nunca debe a) Parámetros fisiológicos:
realizarse mediante fricción, sino que se deben deshacer las fijaciones  FR.
e iniciar el proceso.  Tensión arterial.
No se debe apretar de manera excesiva la interfaz, en el caso de que  Nivel de conciencia.
persistan las fugas es posible que precise el cambio de interfaz.  Uso de musculatura accesoria.
 Coordinación toracoabdominal.
 Vigilar fugas o asincrónicas paciente -ventilador.
112
b) Parámetros de intercambio gaseoso:  Edema Agudo de pulmón.
 Medición continua de SatO2 y PH, gases arteriales.  Disfunción de los músculos respiratorios
 Traumatismo torácico.
c) Parámetros ventilatorios:
Depresión del centro respiratorio:
 FR.
 VC (volumen corriente).  Síndrome de Guillain Barre.
 Fugas.  Miastenia gravis.
 Monitoreo de curvas de presión, flujo y volumen.  Intoxicación medicamentosa.
 Monitoreo de volumen minuto.
Causas sistémicas:
 Retirada de la VMNI  Shock.
Mejoría clínica y estabilidad hemodinámica.  Sepsis.
 Intraoperatorio (anestesia general).
 FR menor de 24 rpm.
 FC menor de 110 lpm. ¿Qué Debemos Evaluar?
 SATO2 mayor 90% con FIO2 menor 4 lpm.  Estado mental: agitación, confusión.
 PH mayor 7,35.  Trabajo respiratorio:
3. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VMI)  Taquipnea (> 35 rpm) o bradipnea.
 Tiraje, estridor, músculos accesorios.
La ventilación Mecánica no es una técnica curativa, sino solo una  Signos faciales (ansiedad, aleteo nasal)
medida de apoyo vital y temporal del paciente con insuficiencia  Fatiga de los músculos: asincrónica toracoabdominal.
respiratoria, mientras su organismo se recupera.  Hipoxemia (PaO2<60 mm Hg o SatO2<90%)
El objetivo es mejorar la sincronización y apoyar la ventilación  Hipercapnia (PaCO2>50mm Hg) o acidosis (pH<7,25).
espontánea del paciente intubado. 3.2 Modos Ventilatorios en VMI
Un ventilador es simplemente una máquina, un conjunto de elementos Como el ventilador controla presión, flujo y volumen dentro de cada
relacionados destinados a modificar, transmitir y dirigir de una manera respiración. Cada modo ventilatorio se caracteriza, porque tiene que
predeterminada la energía aplicada para realizar un trabajo. tener tres factores fundamentales.
3.1 Indicaciones 1) Patrón Ventilatorio Preestablecido: CMV, IMV y CSV.
Enfermedad pulmonar: 2) Una Variable de Control Particular: PRESIÓN O VOLUMEN.
 Neumonía. 3) Variables de Fase Particular: DISPARO, LÍMITE, CICLADO.
 Síndrome Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA).
 EPOC/Asma severa.
113
3.3 Ciclos Respiratorios  Modo de Volumen Control: Es controlada por el flujo. Ejemplo:
Modo VCV.
 Mandatorios: La inspiración es iniciada o terminada por el
ventilador. El ventilador determina el tamaño y/o la duración de la La variable de control es el flujo, esa es la variable independiente lo que
inspiración. implica es que van a ver variables que van a ser dependientes.
 Espontáneos: La inspiración es iniciada y terminada por el
La variable a controlar es la presión; la presión en la vía aérea va a
paciente. El paciente determina el tamaño y duración de la
variar, esa variación va a depender de varios factores que están en la
inspiración.
ecuación del movimiento que son:
3.4 MODALIDADES VENTILATORIAS (PATRÓN VENTILATORIO)
1. Volumen al cual estemos ventilando.
 C.M.V. (Ventilación Mandatoria Controlada): Todos los ciclos son
2. Tasa de Flujo.
mandatorios. Ejemplo, paciente deprimido con fármacos incapaz
de realizar una respiración espontanea. 3. Condiciones mecánicas del sistema, que son compliance del sistema
 I.M.V. (Ventilación Intermitente Mandatoria): Los ciclos pueden ser respiratorio y resistencia de las vías aéreas.
mandatorios o espontáneos.
 C.S.V. (Ventilación Espontanea Continua): Todos los ciclos son 4. Esfuerzo del paciente.
espontáneos. 3.6 VARIABLES DE FASE
3.5 VARIABLES DE CONTROL I. Disparo: inicia la inspiración.
El ventilador o respirador puede controlar por PRESION o FLUJO. II. Control o límite: es la que coincide habitualmente con la variable de
 Modo de Presión Control: Es controlada por la presión. Ejemplo: control es aquella variable que no se va a superar durante toda la
Modo PCV. inspiración (valor inspiratorio seteado, no va a superar durante toda la
inspiración).
La variable de control es la presión es la variable independiente que no
varía en el ciclo inspiratorio. III. Ciclado: finaliza la inspiración.
La variable dependiente son el flujo y el volumen. estas dependen de IV. Base: se controla durante la espiración.
otras variables o circunstancias que las hacen cambiar. 3.7 Los 3 Modos Más Utilizados
a) Nivel de presión en las vías aéreas (programado por el operador).  Ventilación Controlada Por Volumen - VCV
b) El tiempo por el cual se aplica esa presión. Consiste en la entrega de un volumen corriente prefijado con un flujo
c) Condiciones mecánicas del sistema respiratorio (compliance y fijo, disparado por el paciente o por tiempo limitado por flujo, ciclado por
resistencia de las vías aéreas). tiempo/ volumen. Los ciclos respiratorios son asistidos o mandatorios.
El ventilador mecánico realiza la mayor parte del trabajo respiratorio.
La variable de control es la PRESIÓN, esa es la variable independiente
114
 Ventilación Controlada Por Presión - PCV El Vmin Ve en los adultos se fija entre 7 a 10 l/min el objetivo brindar
una adecuada ventilación, oxigenación y normalizar y o sostener el pH.
Consiste en la entrega de una presión prefijada con un tiempo fijo
Los pacientes con hipertermia y sépticos el Vmin debe ser mayor por la
disparado por el paciente o por tiempo limitado por presión, ciclado por
demanda metabólica. El Vmin nos dice la cantidad de gases que recibe
tiempo. Los ciclos respiratorios son Asistido o Mandatorio.
el parénquima pulmonar se relaciona con la concentración sanguíneas
 Presión Soporte - PSV de PaCO2 y PaO2.
Modo ventilatorio espontaneo (soportado). Consiste en la entrega de El CO2 es un gas ácido volátil incide en el pH sanguíneo, modifica su
una presión prefijada frente al esfuerzo inspiratorio del paciente, concentración en sangre de acuerdo al grado de ventilación presente
disparado por el paciente, limitado por presión, ciclado por flujo (presión en el alvéolo mayor ventilación, mayor eliminación del gas a nivel
tiempo). Todos los ciclos respiratorios son espontáneos, el paciente alveolar, menor presión del gas a nivel capilar y menor componente
determina la frecuencia respiratoria el volumen corriente y el tiempo acido en la sangre.
inspiratorio.
Al cambiar el índice de Vmin se modificarán la PaCO2, PaCO2 y el pH.
3.8 Parámetros Respiratorios
 Frecuencia Respiratoria (FR)
 Volumen Corriente (VC) o Tidal (VT)
Números de respiraciones por una unidad de tiempo, en este caso
Cantidad de aire que el ventilador provee al paciente en cada ciclos por minuto (rpm). Su programación dependerá de la edad del
inspiración. El volumen se calcula entre 7-10 ml x kg de peso teórico paciente y condición de enfermedad. Adultos de 12 a 20 rpm. Pacientes
(según sexo y talla) en pacientes con pulmones sanos. Son parámetros con enfermedades restrictivas, se justifican Fr de hasta 25 rpm para
protectores del parénquima pulmonar según consensos científicos. intentar compensar el reducido volumen corriente que reciben.
Estos valores se modifican según patología. La misión del ventilador es
Pacientes con EPOC exacerbada, frecuencias de entre 8 y 12 rpm
la de insuflar un volumen de gas al paciente. Algunos ventiladores usan
serian ideales para permitir incrementar el tiempo espiratorio. De esta
el volumen minuto (Vm) que es el volumen que queremos insuflar por manera se reduce el atrapamiento aéreo: auto-PEEP, al dar mayor
minuto. tiempo para la inspiración. El paciente deberá estar sedado en la fase
PESO TEÓRICO X 7 = VC. 90 KG X 7= 630 ML. ayuda de la enfermedad para adaptarse a las frecuencias programada.
Si ventilamos a un paciente de 150 kg, con un sobrepeso de 60 kg y  Tiempo Inspiratorio (TI)

tomáramos su peso real (150 kg) para calcular el VT, estaríamos
Tiempo en que dura la inspiración. En el adulto se programa entre los
causando una injuria en el parenquima. 0.8 y 1.2 seg. TI más cortos pueden inducir a hipoventilación e
 Volumen Minuto (VMIN o VE) hipercapnia y mayores a disminución de los tiempos espiratorios y o
relaciones I:E invertidas. En los modos por presión, el TI es
Cantidad de aire inspirado en un minuto. Es el resultante del número de programación obligatoria y se fija en el equipo. En los modos por
rpm por el volumen corriente de cada inspiración. volumen difiere según ventilador, a partir del VT por la velocidad del flujo
inspiratorio.
115
 Relación Inspiración - Espiración (I: E)  Sensibilidad Inspiratoria (DISPARO - TRIGGER)
Fracción de tiempo de cada ciclo respiratorio dedicado a la inspiración Umbral que debe alcanzar el paciente para que la máquina de inicio a
(TI) y a la espiración (TE). Es una relación entre ambos productos – la inspiración. Herramienta fundamental para la sincronía paciente
tiempos, e implica cuantas veces el TI está integrando él TE. ventilador. El equipo responderá con la apertura de la válvula
Parámetros aceptados para ventilar son: 1:2 - 1:3 - 1:4. Se pueden inspiratoria flujo de gas y con los parámetros de ventilación
utilizar invertidas 1:1, 2:1 o 3:1. El tiempo inspiratorio (TE) en establecidos, ante el esfuerzo del paciente que alcance el umbral de
condiciones normales es siempre pasivo y mayor que el TI, y será el activación sensibilidad. Según el equipo, la sensibilidad podrá ser:
resultado de la resta del tiempo total TT del ciclo menos el TI. El tiempo
1- Por Presión: Programación inicial - 0.5 a - 2 cmH2O.
total TT incluye el TI y él TE, es la duración de un ciclo respiratorio y
corresponde a la insuflaron y retracción del pulmón y tórax. 2- Por Flujo: Programación inicial - 1/ -3 l/min.
 Fracción Inspirada de Oxigeno (FIO2)

Porción de oxígeno presente dentro del volumen total de aire inspirado.
La FIO2 se la expresa en forma numérica 0.21 a 1 o porcentual 21% a
100%. La FIO2 está dada por la gasometría y/o clínica inicial. Ejemplo:
paciente con IRA que necesite una vía aérea artificial e ingresar en
AVM, la FIO2 a administrarse de manera precoz será del 100%.
El objetivo disminuir la FIO2 a valores no tóxicos (60%) para reducir los
riesgos de atelectasia. Deberá mantener una saturación por encima de
92-94%, puede ser menor en pacientes con EPOC entre 89 y 92%. Las
condiciones de ventilación impuestas y las propias del paciente,
modificaran las presiones de PaO2 en relación con la FIO2 entregada.
 Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP)
La PEEP es el mantenimiento artificial de una presión positiva en la vida

aérea por encima de la presión ambiental y después de alcanzada la
espiración completa. Es la presión espiratoria positiva final que
mantiene una presión intraalveolar durante todo el ciclo respiratorio.
El PEEP fisiológico oscila entre 3 a 5 cm H2O. Es una estrategia eficaz
para aumentar de manera inmediata la Capacidad Residual Funcional 3.9 Monitorización del Intercambio Gaseoso
(CRF), al reclutar unidades de alveolos colapsados, favoreciendo la
redistribución del agua pulmonar. Además de la ventilación mecánica, tenemos al alcance otros medios
que nos permiten una idea del estado respiratorio del paciente como:
116
 La Gasometría Arterial. 4.3 Premedicación Para la Intubación
 Oximetría: mide la saturación de oxígeno en sangre,
Los fármacos más usados en la intubación endotraqueal son las
 La Capnografía: es la medición y representación gráfica en tiempo
real y no invasiva de ese CO2 al final de la Espiración, es cuando benzodiazepinas, anestésicos, analgésicos opioides y miorrelajantes.
la concentración es mayor. La medicación administrada para la intubación endotraqueal deprime la
4. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL actividad de los músculos de las vías aéreas superiores, lleva a un
desplazamiento posterior de la epiglotis y del velo del paladar hacia la
4.1 Valoración de la Vía Aérea pared faríngea posterior y un aumento de las resistencias ventilatorias
La intubación endotraqueal, se realiza de manera rutinaria en áreas por cierre nasofaríngeo y de la laringe.
críticas. La colocación del tubo endotraqueal (TET). Se realiza en
 Analgésicos (Opioides)
emergencias o pueden ser programadas. Se considera una vía aérea
dificultosa cuando no se ha podido establecer el acceso en más de tres Fentanilo y morfina en pacientes que requieren ventilación prolongada.
intentos y/o sumado un tiempo superior a 10 min. Se prioriza la siempre Efectos secundarios son depresión respiratoria, hipotensión arterial,
la oxigenación y analizar el instrumento más idóneo. retención gástrica e íleo.
4.2 Existen Factores Que Potencian los Riesgos Hacia la  Morfina: analgésico, como sulfato o clorhidrato. Ventaja: potente
Intubación Dificultosa: analgésico. Se administra por vía endovenosa, con una dosis de
carga y luego infusión venosa continua.
a) Factores de riesgos anatómicos:
 Fentanilo: analgésico de elección para pacientes ventilados con
 Cuello corto y musculado. inestabilidad hemodinámica o pacientes con síntomas de liberación
 Mandíbula corta. histamínica o alergia a morfina y que deben ser entubados. No
 Incisivos superiores prominentes. libera histamina, hecho que explica su efecto sobre la presión
 Reducción en la apertura bucal. arterial y el músculo liso bronquial. Tiene una vida media corta de
 Reducción de la flexión cervical. 30 a 60 min debido a una rápida distribución. Su administración
 Articulación atlantomoccipital limitada.
prolongada lleva a su acumulación en los compartimentos
b) Factores de riesgos patológicos: periféricos y al aumento de su vida media hasta 16 horas. Se
administra en infusión continua.
 Malformaciones maxilofaciales congénitas.
 Remifentanilo: opioide sintético, se metaboliza rápido, no se
 Tumoraciones maxilofaciales.
acumula, tampoco en pacientes con insuficiencia renal o hepática.
 Bocio.
 Traumatismo columna cervical. La recuperación de su efecto se produce en pocos minutos, aun en
 Traumatismo máxilofacial. infusiones prolongadas. Dependiendo de la dosis, produce efectos
 Obesidad mórbida. depresores centrales.
 Rigidez articula.
117
 Sedantes  Rocuronio: inicio de acción 2-3 min, tiempo duración 45-60 min.
Sin efecto hemodinámico. La única contraindicación es alergia.
Todas las benzodiacepinas parenterales causan amnesia anterógrada
 Vecuronio: dosis 80 a 100 ug/kg bolo inicial inicio de acción 2-3
y no tienen actividad analgésica. El midazolam y Propofol son agentes
min, y de 10 a 15 ug/kg dosis de mantenimiento iniciada 25 a 40
de elección para la sedación de corta duración, como ocurre en
min después de la dosis inicial.
intubación tráquea al comienzo de VM.
4.4 Bolsa de Reanimación Autoinflable
 Midazolam: benzodiacepina de elección para procedimientos de
corta duración, para lograr nivel de sedación logrado se dosifica y Existen tres tamaños de bolsas autoinflables para reanimación o apoyo
se realizan bolos. Vida media 30 a 60 min, en infusión prolongada ventilatorio.
6 a 12 o más horas.
 Propofol: agente anestésico intravenoso, propiedades sedantes e A- Neonatal capacidad de 250 ml.
hipnóticas, y la capacidad de generar cierto grado de amnesia B- Pediátricas, capacidad 500ml para niños menores de 8 años.
anterógrada. Su comienzo de acción es rápido (1 a 2 min) al
administrar en bolo intravenoso, dada su rápida entrada en el SNC, C- Adultos, con un volumen de entre 1600 y 2000 ml.
y su efecto es breve (10 a 15 min). En forma prolongada administrar Recomendables con bolsa reservorio para lograr concentraciones de
por infusión continua en vía central y no periférica. Un bolo de oxígeno cercanas al 100% en cada asistencia. Tubuladura adecuada
Propofol causa un descenso en la presión arterial. para conectar a fuente de O2 con la válvula de la bolsa reservorio. Un
 Dexmetomidina: sedante de vida media más corta, se recomienda flujo de gas entre 10 a 15 l/min será suficiente para sostener inflada la
para disminuir el tiempo de VM y la incidencia de delirium. Útil para bolsa reservorio e impedir su colapso con cada insuflación pulmonar.
la sedación y analgesia postoperatoria de los pacientes en VM por
períodos cortos y en especial pacientes sépticos. Causa Las válvulas unidireccionales intervienen para que no se mezclen los
hipotensión y bradicardia. No produce depresión respiratoria ni gases frescos con los exhalados.
alteración del intercambio gaseoso, y se usa en insuficiencia renal.
Las máscaras tienen que cubrir por completo la nariz y boca, sin cubrir
Fármaco adecuado en el destete de la VM y sedación consciente.
los ojos ni el mentón y procurar un sellado hermético. Recomendadas
Parece disminuir el delirium.
las que disponen de una cámara de aire que se adapta a la anatomía
del rostro e impide lesiones y fugas durante la ventilación. En menores
 Relajantes Neuromusculares
de 6 meses son indicadas las mascarillas redondas y en mayores
triangulares.
 Succinilcolina: dosis de 1-2 mg/kg, su efecto paralizante se inicia
en 1 a 1.5 min y dura de 25 a 40 min. Su tiempo de duración en 4.5 Técnica de la Aplicación
dosis única es corto, efectos bradicardia e hipotensión. No
recomendable en pacientes con hiperkalemia, gran quemado e Descripción: La máscara, se sujeta conforme a la técnica C-E.
hipertensión. Describe una C utilizando el pulgar y el índice de la mano no dominante,
 Pancuronio: inicio de acción 2-3 min. Duración de acción 60 a 120 para apoyar firmemente la máscara al rostro y con los tres dedos
min. Se elimina por riñón e hígado, activación simpática. restantes, se forma una E sobre la rama del maxilar inferior y se
118
tracciona hacia arriba para mantener la permeabilidad de la vía aérea  Estilete (mandril) flexible e introductor de Eschman (vara de
(hiperextensión). Si solo lo realiza un operador, con la mano libre Eschman).
accionar la bolsa para brindar asistencia ventilatoria. Dos operadores,  Bolsa autoinflable de reanimación con máscara conectada a fuente
uno fijará la máscara y el otro hará las compresiones a la bolsa. La de O2 al 100%.
hiperextensión cervical facilita la ventilación al alinear los ejes  Fuente de O2.
laringotraqueales. No practicar con posible daño y/o inestabilidad en su  Guantes de examinación.
columna cervical.  Jeringa de 10 ml.
 Lubricante hidrosoluble.
Durante 3 a 5 min preoxigenar con O2 al 100%.  Equipo de aspiración.
Los intentos de intubación no deben tomar más de 15 a 30 segundos.  Sonda k32 de aspiración.
Si no se logra, continuar con el apoyo sobre la vía aérea para evitar la  Dispositivo de sujeción de tubo endotraqueal o cinta de tubo.
hipoxia. Luego de ventilar al paciente por 15 seg.  Estetoscopio.
 Ventilador con filtros, HME (humidificador).
4.6 Iniciar la Maniobra de Intubación  Monitor multiparamétrico.
La presión ejercida sobre el cartílago cricoides (maniobra de Sellick),  Premediación: (benzodiacepinas, anestésicos, analgésicos
protege la vía aérea de la regurgitación de contenido gástrico al opioides y miorrelajantes).
comprimir la pared del esófago y permitir ver la laringe. 4.8 Preparación del Paciente
Existen dos tipos de ramas de laringoscopio, recta y curva. La rama  Mantener permeable acceso intravenoso, vía central o periférica.
recta (rama de Miller) está diseñada para que el extremo se extiende  Colocar al paciente el decúbito dorsal con la cabeza hacia atrás y
por debajo de la epiglotis, levantando y exponiendo la glotis. La rama el cuello hiperextendido.
curva (rama de Macintosh), su extremo es llevado hasta la vallecula  Premedicar.
para exponer el orificio glótico.  Retirar prótesis dental.
El tamaño del tubo endotraqueal nos habla del diámetro interno del  Monitorizar.
tubo. Para neonatos el tamaño del tubo entre 2 mm, adultos grandes 9 4.9 Procedimiento
mm. El tamaño basado en peso del paciente y anatomía. Los tubos de
7,5 mm a 8 mm usados en mujer, tamaño promedio, en varón tubo 8  Lavarse las manos y colocar equipo de protección personal.
mm a 9 mm. El tubo con el mayor diámetro interno, utilizado para reducir  Colocar al paciente el decúbito dorsal con la cabeza hacia atrás y
la resistencia de la vía aérea y aspiración. el cuello hiperextendido.
 Monitorizar.
4.7 Equipo  Preoxigenar 3 a 5 min con bolsa autoinflable y máscara.
 Equipo de protección personal: barbijo, antiparras, camisolín, gorro  Premedicar.
y guantes de examinación.  Abrir boca del paciente.
 Laringoscopio convencional con ramas Macintosh y Miller. (pilas).  Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la rama
por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la
119
izquierda y avanzar hasta visualizar la epiglotis. Se debe realizar  Circuitos del ventilador mecánico. Cambiar los circuitos del
en el TET verificación del balón del neumotaponamiento. Esto ventilador mecánico solo si están visiblemente sucios o presentan
consiste en insuflar y observar si no pierde aire y se mantiene mal funcionamiento.
estable, una vez constatado, desinflar. Lubricar con gel  Controlar manguito de neumotaponamiento, la presión no mayor de
hidrosoluble lidocaína, favorece el desplazamiento, reduciendo 25 mm Hg.
lesiones de partes blandas de la vía aérea.
5. TRAQUEOSTOMÍA
 Con la mano derecha introduciremos el TET, la correcta colocación
coincide con la marca de 23-25 cm en varón y de 21-23 cm en La traqueostomía es el procedimiento técnico en el que se efectúa una
mujer. La intubación endobronquial (bronquio principal o en incisión por debajo del cartílago cricoides a través del segundo al cuarto
tráquea) sucede cuando el TET va más allá de la carina, incubación anillo traqueal. Indicado en obstrucción aguda de las vías aéreas
selectiva en bronquio principal derecho. A la auscultación se superiores, necesidad prolongada de una vía aérea artificial,
percibe ventilación solo en el pulmón derecho. Se debe retirar el obstrucción crónica de la vía aérea superior, prevenir estenosis,
tubo unos centímetros, previo desinflado del manguito, verificar por favorecer el manejo de secreciones e higiene traqueal y bucal y facilitar
auscultación la entrada de aire en ambos pulmones. el destete por disminuir la resistencia (tubo más corto que el TET) en la
 Fijar el tubo de 2 a 3 cm de la carina. respiración espontánea.
 Una vez colocado el tubo, inflar el manguito del
neumotaponamiento con 5 o 10 ml de aire para sellar la vía aérea, 5.1 Tipos de Traqueostomía
controlar la presión del manguito (no mayor a 25 mm HG). A. Programada
 Conectar a la bolsa de reanimación.
 Auscultar el pulmón en 5 puntos: anterior, superior, izquierda y Se decide el momento para su realización. Habitualmente cuando se
derecha, media axilar izquierda y derecha, y gástrica. Se deben extiende la permanencia del TET más allá de las 2 o 3 semanas. Se
percibir los murmullos vesiculares producto del paso del aire realiza en quirófano.
insuflado en los 4 campos pulmonares.
 Traqueotomía Percutánea
 Realizar fijación con dispositivo de fijación o cinta tubo (colocar
gasa en comisura labial para evitar úlceras por presión. La ventaja, se realiza al lado de la cama sin utilizar anestesia general,
 Evaluar saturación de O2 por oximetría no invasiva. solo local más sedación.
 Realizar extracción de sangre arterial y venosa.
 Dejar acondicionado al paciente. La desventaja es que implica una anulación tráquea a ciegas, y se
 Lávese las manos. puede producir complicaciones como: hematomas, perforación
esofágica, etc.
4.10 Cuidados del Tubo Endotraqueal
Se efectúa una incisión por debajo del cartílago cricoides. Se introduce
 Lávese las manos. una aguja en la cara anterior de la tráquea entre el 1er 2do cartílago.
 Aspiración de secreciones orofaríngeas según necesidad. Dentro del lumen traqueal, se introduce un conductor en ¨J¨ a través de
 Higiene bucal con clorhexidina 0,12%. la aguja y posteriormente se usa un dilatador hasta el diámetro
 Posición de la cabecera de la cama en un ángulo de 30 a 45 grados. deseado. Luego se introduce una cánula de traqueotomía y se fija.
120
B. De urgencia resistencia de la vía aérea y para reducir el riesgo de infección por
medio de la eliminación de las secreciones de la tráquea y de los
Indicada en incubaciones endotraqueales imposibles, cricotirodotomía
bronquios fuentes. La aspiración también puede realizarse con el
contraindicada por obstrucción de alto grado en la vía aérea superior,
objetivo de obtener muestras de secreciones traqueales para
lesión laríngea o tumefacción masiva del cuello.
laboratorio.
5.2 Cánula de Traqueostomía
6.2 Conocimientos de Enfermería
El tubo de traqueostomía es más corto, pero similar en diámetro a un Ambos tubos se utilizan para mantener la permeabilidad de la vía aérea
tubo endotraqueal y tiene un extremo distal de forma cuadrada para y para facilitar la ventilación mecánica. La presencia de estas vías
lograr el máximo flujo de aire.
artificiales, impide la tos efectiva y la eliminación eficaz de secreciones,
Diferentes tipos de cánulas en tamaño y materiales, con o sin balón de lo cual genera la necesidad de una eliminación periódica de las
silicona más suaves y compatibles con la mucosa. secreciones pulmonares por medio de la aspiración. Se efectúa en
forma estéril para evitar neumonías intrahospitalarias.
El largo de la cánula debe extenderse hasta llegar a 1 o 2 cm. De la
carina y su diámetro externo no debe exceder las 2/3 partes del Existen Dos Métodos
diámetro de la anatomía tráquea.  Técnica de Aspiración Abierta: se desconecta el tubo
Presenta una aleta de fijación y a través de sus ojales, puede sujetarse endotraqueal o traqueostomía de los tubos del respirador y fuentes
al cuello del paciente, se identifica el número de la cánula. Son de oxígeno, se inserta una sonda de aspiración para uso simple en
radiopacas para verificar por RX. el extremo abierto del tubo, se aspiran secreciones y se elimina
sonda de aspiración.
 Tipos  Técnica de Aspiración Cerrada: se inserta un catéter aspirador
multiuso dentro de una manga plástica estéril a través de un
 Cánula de un solo cuerpo. diafragma especial colocado en el extremo del tubo endotraqueal o
 Cánula fenestrada: indicadas para la fonación en pacientes con de traqueotomía. Permite mantener la oxigenación y la ventilación,
respiración espontánea. lo que es beneficioso cuando se requiere niveles elevados de
 Cánula fonadora. presión inspirada de oxígeno o de presión positiva al final de la
6. ASPIRACION DE SECRECIONES espiración (PEEP), durante la ventilación mecánica. También
disminuye la diseminación de las secreciones traqueales en forma
Aspiración a través de tubos endotraqueales o de traqueotomía. de aerosol durante la producción de tos inducida por la aspiración.
6.1 Objetivos 6.3 Indicaciones de Aspiración
La aspiración a través de un tubo endotraqueal o de un tubo de  Secreciones dentro del tubo de la vía aérea.
traqueostomía se efectúa para mantener la permeabilidad de la vía  Sospecha de aspiración de secreciones gástricas o de la vía aérea
aérea artificial y para mejorar el intercambio de gases, para disminuirla superior.
121
 Auscultación de sonidos respiratorios adventicios sobre la tráquea, 6.4 Procedimiento
sobre los bronquios fuentes o sobre ambas.
1. Lavase las manos.
 Aumento de presión pico en la vía aérea cuando el paciente está
2. Vestirse con el equipo protector (guantes, barbijo y lentes).
en ventilación mecánica invasiva.
3. Encender la fuente de aspiración y conectar al Trach Care o
 Comienzo súbito de dificultad respiratoria, cuando se duda de la
sistema de aspiración cerrado.
permeabilidad de la vía aérea.
4. Monitorear el estado cardiorrespiratorio del paciente antes, durante
 Aumento de la frecuencia respiratoria, tos sostenida o ambas
cosas. y después de la aspiración.
5. Hiperoxigenar al paciente durante, por lo menos 30 segundos,
 Equipo de Técnica Abierta aumentando la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) basal en el
ventilador mecánico.
 Sonda de aspiración. 6. Con la aspiración apagada, insertar el catéter dentro de la vía aérea
 Solución salina estéril. artificial con la mano dominante, con suavidad, pero con rapidez,
 Guantes de examinación. hasta hallar una resistencia: luego retirar 1 cm.
 Fuente de aspiración (colocada en la pared). 7. Colocar el pulgar de la mano no dominante sobre el control del
 Bolsa de reanimación manual auto -inflable conectada a un medidor catéter aspirador y generar una aspiración continua o intermitente.
de flujo de oxígeno (para generar respiraciones hiperoxigenadas). Rotar el catéter entre el pulgar y el dedo índice de la mano
 Lentes y barbijos. dominante mientras se retira el catéter dentro de la manga estéril.
8. Hiperoxigenar durante 30 segundos.
 Equipo de Técnica Cerrada 9. Si aún persisten secreciones en la vía aérea y el paciente tolera el
procedimiento, pueden efectuarse una o dos aspiraciones más.
 Trach Care. 10. Desconectar trash care de la fuente de aspiración.
 Fuente de aspiración. 11. Irrigar tubuladura con solución fisiológica hasta que esté limpio.
 Solución fisiológica. 12. Observar signos vitales.
 Sonda de aspiración estéril N°14, para aspiración oral y nasal. 13. Descarte solución fisiológica.
 Guantes de examinación. 14. Lávese las manos.
 Lentes y barbijo.
6.5 Resultados Esperados
 Eliminación de las secreciones de las vías aéreas.
 Mejoría del intercambio gaseoso.
 Permeabilidad de la vía aérea.
 Mejoría de los signos o síntomas clínicos que indican la necesidad
de aspiración.
 Muestra para el análisis de laboratorio.
122
7. DESVINCULACIÓN DE LA VENTILACION MECÁNICA  Weaning Dificultoso: incluye a los pacientes que requieren hasta
3 PVE o hasta 7 días desde la primera PVE para adquirir un destete
7.1 Introducción
exitoso.
En el lenguaje habitual de la UCI, el proceso de desconexión de la VM  Weaning Prolongado: incluye a los pacientes que requieren más
se denomina destete o weaning. En sentido estricto, este término se de 3 PVE o más de 7 días desde la primera PVE.
refiere a la lenta disminución del soporte ventilatorio, mientras el
Se considera ¨destete exitoso¨ cuando el paciente mantiene la
paciente va asumiendo gradualmente su respiración espontánea. Sin
ventilación espontánea durante al menos 48 a 72 hs. después de retirar
embargo, en general, se usan estos términos para referirse a toda la
la ventilación mecánica. Otros autores definen al éxito del destete como
metodología que constituye la desconexión de la ventilación mecánica.
a la entubación y la ausencia de apoyo ventilatorio 48 hs después de la
En muchos pacientes, en especial los que requieren soporte ventilatorio misma.
durante poco tiempo, la desconexión de la VM no es dificultosa. Sin
7.3 Fisiopatología de la Falla Respiratoria Durante el Destete y
embargo, en los que se recuperan de un episodio grave de insuficiencia Fracaso de la Extubación
respiratoria, la liberación de la VM puede tener cierta dificultad. Se ha
estimado que este proceso supone un 40% del tiempo total de VM y El destete de la VM depende de la fuerza de los músculos respiratorios,
ocupa una alta proporción del trabajo diario en las UCI. la carga aplicada sobre estos músculos y el drive respiratorio. La falla
respiratoria puede ocurrir secundaria a cualquiera de estas causas. Por
Este proceso, que se inicia en el reconocimiento de la mejoría de la ejemplo, la distrofia muscular (debilidad de los músculos respiratorios),
causa que motivó la necesidad de la VM seguido por la realización de
el broncospasmo agudo (aumento de la carga respiratoria), o la
una prueba de respiración espontánea, bien sin asistencia –por sobredosis de sedantes (reducción del estímulo respiratorio central),
ejemplo, con tubo en T-, bien con un soporte ventilatorio parcial –por
todas pueden causar falla respiratoria aguda. En general, la etiología
ejemplo, con CPAP o con presión de soporte-, está constituido por la
del fracaso en el weaning es el desbalance entre la bomba muscular
sucesión de diversos procedimientos que han sido bien evaluados en
respiratoria y la carga muscular respiratoria. Esto puede suceder
los últimos años.
secundario a la resolución inadecuada del problema de base que hizo
Elegir el momento preciso para la discontinuación exitosa de la VM, a que el paciente entrara en VM, la aparición de un nuevo problema, una
la luz de los conocimientos fisiológicos y factores de laboratorio, complicación asociada al ventilador, o una combinación de estos
representa un desafío. factores. La relación entre carga respiratoria y fuerza muscular puede
ser vista como un balance. Si la carga es muy pesada, o los músculos
7.2 Tipos de Weaning están muy débiles, la contracción del diafragma no puede ser mantenida
El destete o weaning es un proceso de liberación del paciente de la durante mucho tiempo, comienza a utilizarse la musculatura accesoria,
ventilación mecánica y el tubo endotraqueal (TET). hasta que estos mecanismos comienzan a fallar cuando sobreviene la
fatiga. La característica predominante de la fisiopatología del fracaso
 Weaning Simple: pacientes que superan con éxito la prueba de del weaning son los altos niveles de carga muscular en relación a la
ventilación espontánea (PVE) inicial y son extubados exitosamente fuerza de los músculos respiratorios. Siempre teniendo un drive
en el primer intento. respiratorio intacto.
123
Algunos investigadores intentaron combinar las fallas en la liberación mortalidad intrahospitalaria, especialmente en caso de reintubación
de la VM con las fallas en la extubación en una sola entidad. En demorada. Esto explica por qué se están dedicando tantos esfuerzos
contraste, trabajos recientes indican que estos son dos procesos para predecir el momento de la extubación y prevenir la reintubación.
distintos con causas fisiopatológicas y evoluciones diferentes.
7.4 Momento de Iniciar la Prueba de Ventilación Espontánea
Tradicionalmente se considera que el paciente está preparado para
iniciar la desconexión de la VM una vez que se ha producido la
resolución o mejoría de la causa de la insuficiencia respiratoria aguda
y, a juicio del equipo a cargo del paciente (médico, enfermera,
fisioterapeuta), cumple con unos criterios no muy bien definidos ni
evaluados en estudios clínicos aleatorizados. Aunque esta estrategia
permite identificar entre el 65 – 85% de los pacientes que van a tolerar
una prueba de ventilación espontánea, su capacidad predictiva es baja.
La creación de equipos multidisciplinarios de destete y la
implementación de valoración diaria con criterios objetivos,
independiente de la valoración subjetiva del médico, mejoran la
identificación de los pacientes capaces de mantener la respiración
espontánea y acortan la duración de la VM.
Una falla en la extubación puede ocurrir secundaria a obstrucción de la
vía aérea superior por secreciones que el paciente no puede manejar y
esto no se manifiesta hasta la remoción del tubo traqueal. El
traumatismo severo de la vía aérea por el tubo traqueal es más común
en mujeres con intubación prolongada. Otra razón para el fracaso
potencial de la extubación es la pérdida de la presión positiva
intratorácica luego de la extubación en pacientes destetados con
presión de soporte (PS). La transición de ventilación a presión
intratorácica a presión positiva a ventilación espontánea a presión
negativa ocurre luego del retiro del tubo.
Esto puede causar falla del corazón izquierdo, porque la presión positiva
actúa reduciendo la poscarga del ventrículo izquierdo. Este fenómeno Los siguientes problemas en pacientes ventilados mecánicamente
se revierte utilizando un tubo en T durante el weaning. Es importante pueden afectar la capacidad o la demanda del sistema respiratorio:
recordar que el fracaso de la extubación que requiere reintubación está inestabilidad hemodinámica, desórdenes del estado ácido base,
asociado con aumento de la duración de la VM, aumento de la estadía disturbios electrolíticos, sobrecarga de volumen, estado mental
en UCI y en el hospital. También aumenta significativamente la alterado, y disminución funcional de la musculatura respiratoria.
124
Para mejorar las chances de weaning, todas las causas de demorados. Un estudio reciente de Coplin y col. mostró que el retraso
complicaciones deben ser contempladas y corregidas. en la extubación de los pacientes con injuria cerebral con respiración
espontánea por las razones antes mencionadas, aumentaba el riesgo
En consideración de la estabilidad hemodinámica, el paciente no debe
de neumonía y alargaba el tiempo de estadía en UCI.
mostrar evidencia de isquemia de miocardio, de nuevas arritmias que
causen disminución de la función cardíaca y no debe necesitar 7.5 Realización de la Prueba de Ventilación Espontánea (PVE)
vasopresores. En lo que concierne al estado ácido base, un pH sérico
Cerca de un 80% de los pacientes que reciben VM durante un lapso
normal (7.35 a 7.45) es deseable pero no esencial. Tratar la acidosis es
prolongado pueden ser extubados sin dificultad tras un período de
importante, porque la acidosis aumenta el volumen minuto requerido
observación durante el cual el paciente respira a través de un tubo en
para normalizar el pH. Como caso especial, la corrección de la pCO2
en los pacientes hipercápnicos crónicos promueve la bicarbonaturia T.
como respuesta de compensación renal para normalizar el pH, esto Se sugirió que el fracaso de la prueba de ventilación espontánea en
puede acidosis respiratoria aguda en el momento de la prueba de algunos pacientes puede deberse a un aumento del trabajo respiratorio
ventilación espontánea, haciéndola fracasar. impuesto por el tubo endotraqueal, el cual impone una carga resistiva a
Los disturbios electrolíticos durante el weaning han sido extensamente los músculos respiratorios que es inversamente proporcional a su
diámetro. Por ello, algunos autores propusieron la utilización de una
estudiados. Las manifestaciones de hipofosfatemia, hipocalcemia,
presión de soporte que contrarreste esta carga impuesta, además de
hipomagnesia y/o hipokalemia es reducir la contractilidad muscular, y
mejorar la eficacia de la respiración espontánea y de reducir el consumo
esto afectará al weaning. Estos desbalances deben ser corregidos
de oxígeno por los músculos respiratorios.
antes del intento de weaning. La sobrecarga de volumen ocurre
frecuentemente en el tratamiento al Síndrome de Respuesta  Duración de la Prueba de Ventilación Espontánea (PVE)
Inflamatoria Sistémica (SIRS) precipitado por una infección severa,
pancreatitis, cirugía mayor u otras entidades. Este volumen extra puede La duración de la prueba de respiración espontánea se ha establecido
disminuir la capacidad vital de los pulmones y favorecer el colapso arbitrariamente en dos horas, pero en muchos estudios se observó que
alveolar. Esto se encuentra asociado a trastornos de la ventilación / los pacientes empiezan a mostrar signos de intolerancia mucho antes.
perfusión, que requerirá aumento de la presión positiva de fin de Se ha comprobado recientemente que una prueba de respiración
espiración (PEEP) para mantener los alvéolos abiertos y asegurar una espontánea de 30 minutos de duración es igual de efectiva que la de
oxigenación adecuada. La eliminación de los fluidos generalmente dos horas.
ocurre una vez resuelta la inflamación sistémica con la terapia  Evaluación de la Tolerancia a la PVE
adecuada.
Le evaluación del paciente durante la prueba de respiración espontánea
Los déficits neurológicos asociados a injuria cerebral pueden suponer tiene dos objetivos: primero, evitar la fatiga de los músculos
el desafío de elegir el momento óptimo de la extubación. Muchos respiratorios y, segundo, estimar la probabilidad de ser extubado con
clínicos creen que la extubación de pacientes con injuria cerebral con éxito. Los criterios que se utilizan para considerar que el paciente está
ausencia del reflejo nauseoso, que están comatosos, o tienen tolerando la prueba de ventilación espontánea son los mismos que se
significativa cantidad de secreciones bronquiales, deben ser utilizan para iniciar la prueba.
125
7.8 Evaluación y Preparación del Paciente
Nivel de conciencia, despierto y puede seguir las órdenes que se le dan.
Los signos y síntomas: Fr menor de 25 rpm, ausencia de disnea,
ausencia de utilizar músculos accesorios, FC y T/A estables, capacidad
para toser.
 Preparación del Paciente
 Lavado de manos.
 Explicación al paciente.
 Colocar al paciente en posición de semi-Fowler.
 Suspender alimentación enteral por sonda de alimentación.
 Suspender sedación.
 Hiperoxigenar y aspirar secreciones por tubo endotraqueal.
 Retirar cinta o dispositivo de sujeción de tubo.
7.6 Drogas Recomendadas Para la Desvinculación de la VM  Desinflado del balón de neumotaponamiento.
Ajuste de las dosis de sedación y analgesia cuando se desvincula de la  Explicar que debe efectuar respiraciones profundas.
ventilación.  Durante el pico de inspiración profunda desinflar el balón del
neumotaponamiento y retirar el tubo en un solo movimiento durante
Se sugiere no utilizar midazolan o lorazepam en el proceso de retirada la inspiración.
de la VM. La sedación prolongada con estos fármacos se asocia a un  Estimular al paciente a respirar con profundidad y a toser.
incremento de permanencia de VM por efectos de prolongar la sedación  Aspirar la faringe.
por acumulación o impregnación de las drogas.  Administrar O2 humidificado por mascara de nebulización.
 Monitorización de signos vitales, Fr y saturación.
El analgésico de elección es el Remifentanilo a dosis bajas en infusión
continua. El uso de la Dexmetomidina indicada en pacientes con destete 7.9 Métodos de Desconexión
difícil de la VM, con intentos previos no exitosos de destete secundarios
a agitación y delirium y pacientes con síndrome de abstinencia.  Tubo en T
7.7 Indicaciones de Extubación Hasta principios de los años 70 era el único método que se tenía para
la desconexión de la VM y es todavía el método más utilizado. Su
 El problema que generó la necesidad de una vía aérea artificial se ventaja esencial es que permite que los períodos de respiración
revirtió o mejoró. espontánea se alternen con períodos de descanso cuando el paciente
 Estabilidad hemodinámica. es reconectado al ventilador. Esto es muy importante, ya que se acepta
 Manejo del paciente de las secreciones. que los músculos respiratorios pueden presentar, por una parte, atrofia
 La asistencia ventilatoria mecánica no se requiere. secundaria a la VM y, por otra, fatiga secundaria a la restauración de la
126
respiración espontánea, será necesario asegurar un tiempo de Para solucionar estos problemas, los ventiladores mecánicos modernos
descanso para su recuperación completa. han adoptado sistemas de flujo continuo (Flow by) que pueden reducir
el trabajo respiratorio en comparación con los sistemas convencionales
Otra ventaja del Tubo en T es que ofrece poca resistencia al flujo aéreo
de válvulas de demanda.
y no supone una carga extra de trabajo respiratorio, ya que no hay
circuitos ni válvulas del ventilador. El único factor que puede influir en el  Ventilación Mandataria Intermitente Sincronizada (SIMV)
trabajo respiratorio resistivo es el tubo endotraqueal.
Este modo de AVM permite la sincronización entre las respiraciones
Cuando se utiliza el tubo en T el flujo que se debe aportar por la rama espontáneas y las asistidas por el ventilador, las cuales pueden ser
inspiratoria debe ser de al menos el doble de la ventilación minuto limitadas por presión o por flujo. Su principal ventaja es que facilita la
espontánea del paciente con el objetivo de alcanzar el pico de flujo transición entre el soporte ventilatorio total y el destete. La ventilación
inspiratorio del paciente o flujo instantáneo. En la rama espiratoria debe con SIMV está avalada por el hecho que reduce la posibilidad de
colocarse una pieza de un tamaño suficiente que evite la entrada de aire alcalosis respiratoria y la necesidad de sedación y parálisis muscular.
ambiente al mismo tiempo que impida que se produzcan fenómenos de Cuando la frecuencia respiratoria mandotaria es baja cada una de estas
rebreathing. respiraciones podría actuar como una especie de suspiro. Una de las
ventajas tradicionalmente adjudicadas a la SIMV es la prevención de la
La principal desventaja del tubo en T se
fatiga de los músculos respiratorios, pero estudios recientes han
relaciona con la falta de conexión a un
demostrado que no todos los pacientes presentan una adaptación
ventilador, con lo que se pierde parte
adecuada en cada respiración a la asistencia mecánica y a cambios en
de la monitorización del paciente y
la carga respiratoria o endentecer su recuperación. Otro de los
requiere de mayor trabajo del personal
problemas relacionados con la SIMV es el trabajo respiratorio extra
de enfermería.
impuesto por algunos sistemas de válvulas de algunos ventiladores.
Cuando la SIMV se utiliza como método de destete se recomienda
 Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) reducir en forma progresiva la frecuencia mandatoria de una a tres
respiraciones por minuto cada paso y monitorizar el pH tras cada
Algunos pacientes pueden beneficiarse con niveles bajos de presión cambio. Si el pH permanece entre 7.30 y 7.35 se considera que se
positiva continua en la vía aérea (CPAP), alrededor de 5 – 7 cmH2O, puede seguir con la disminución.
en lugar de tubo en T. Se demostró que en pacientes con EPOC y PEEP
intrínseca, la desconexión con CPAP reduce la carga inspiratoria  Ventilación con Presión de Soporte (PSV)
mecánica que supone el auto PEEP y disminuye el trabajo respiratorio
La presión de soporte (PSV) es un modo de ventilación controlado por
y la sensación de disnea.
el paciente, limitado por presión y ciclado por flujo en el cual la presión
Los problemas asociados con los sistemas de CPAP son los en la vía aérea se mantiene casi constante durante toda la inspiración.
relacionados con el trabajo respiratorio sobreimpuesto por las válvulas Cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de un nivel preestablecido,
de demanda, por los circuitos respiratorios y por las válvulas de PEEP. se produce el paso de inspiración a espiración.
127
Este método de asistencia ventilatoria le permite al paciente tener el Se trata de un concepto fisiológico de cambios dinámicos, iniciados por
control casi completo sobre la frecuencia respiratoria, el flujo y el tiempo una noxa y vinculados a la duración y agresividad del estado de shock
inspiratorios, y el volumen corriente. Pero en esta ventaja también o hipoperfusión, y a la respuesta inmunológica individual de cada
puede estar su desventaja, ya que los pacientes con deterioro del centro paciente. También se entiende como un fenómeno¨ adaptativo celular¨
respiratorio pueden recibir un nivel de soporte ventilatorio inadecuado. frente al hipermetabolismo que desencadena la agresión inicial.
Una de las características más importantes de la PSV es que mejora la
La secuencia sepsis /sepsis - severa / shock y el desarrollo posterior de
eficacia de la respiración espontánea y reduce el trabajo respiratorio y
el consumo de oxígeno por los músculos respiratorios durante el la falla multiorgánica, es el paso de la inflamación local a inflamación
destete, y puede evitar la aparición de fatiga diafragmática. El nivel sistémica, es el vínculo imprescindible para su desarrollo. Este efecto
sistémico en cascada produce una repercusión de órgano a órgano, que
óptimo de PSV al cual debe iniciarse la desconexión de la VM ha sido
inicialmente se manifiesta por una disfunción leve a moderada, (p. Ej,
determinado de diferentes maneras por varios autores. Así, MacIntyre
un aumento de la bilirrubina, una caída transitoria del aclaramiento de
lo sitúa en el punto que se asocia con la frecuencia respiratoria más
creatinina o trastornos en la saturación de oxígeno, etc.) y puede llegar
baja, mientras Brochard y col., y Hilbert y col., consideran que es la
a una insuficiencia orgánica progresiva que requiere soporte vital
presión que mantiene la actividad diafragmática sin signos de fatiga
múltiple para evitar la muerte (hemodiálisis, ventilación mecánica,
muscular. En resumen, todos estos estudios concluyen que el nivel de
fármacos vasoactivos, hemofiltración, aporte abundante de líquidos,
presión de soporte óptimo es aquel que mantiene la frecuencia
aporte de nutrición artificial).
respiratoria por debajo de 25 respiraciones por minuto y que se sitúa
alrededor de los 15 – 20 cmH2O. Durante el destete, los niveles de Si predomina la respuesta antiinflamatoria, se desarrollarán infecciones
presión de soporte se van disminuyendo en pasos de 2-4 cmH2O según nosocomiales, que pueden ocasionar la muerte. Como ya se dijo, el fallo
la tolerancia del paciente. En general, se requiere que tolere bien una multiorgánico está relacionado con una explosión descontrolada del
PSV ≤ 7 cmH2O para poder ser extubado. sistema inmunitario y de la coagulación.
TEMA 4. Síndrome de Falla Multiorgánica. El comienzo de la disfunción orgánica está marcado por alteraciones de
laboratorio, luego cuando avanza el deterioro funcional y se instala el
Aspectos fisiopatológicos. Cuidados de fallo orgánico, se necesitará tratamiento de urgencia para mantener con
Enfermería. vida al paciente: la evolución está asociada a:
 La gravedad de las enfermedades preexistentes.
 El nivel y la agresividad de lesión de la enfermedad actual.
1. FALLO MULTIORGÁNICO  La respuesta a esa noxa (balance inflamación /antiinflamación).
 La cantidad de órganos dañados y su magnitud.
El Fallo Multiorgánico es la alteración en la función de dos o más
órganos, secundaria a un proceso inflamatorio descontrolado, de 1.1 Tratamiento
aparición brusca o progresiva y que requiere una intervención
terapéutica directa, ya que de otra manera no se logra recuperar la  Monitorización.
función. Responde a múltiples etiologías, la sepsis la más frecuente.  Vasoactivos.
128


Si presenta dificultad respiratoria, ventilación mecánica mandatoria.
Reanimación con líquidos.
TEMA 5. Estado ácido base. Acidosis
 Hemodiálisis. Metabólica. Alcalosis Metabólica. Acidosis
 Antibióticos.
Respiratoria. Alcalosis Respiratoria
No existe tratamiento específico, solo soporte farmacológico o no
farmacológico de los fallos orgánicos hasta que la función orgánica se Consideraciones fisiopatológicas. PAE.
recupere. El FMO es un proceso de deterioro progresivo de la función
de los órganos de todo paciente crítico. La reanimación temprana y el
Farmacoterapia.
tratamiento específico de lesiones o de la función de órganos vitales
son cruciales para una mejor evolución. La mala evolución de un órgano 1. ESTADO ÁCIDO-BASE
desencadena un arco reflejo que deteriora otros sistemas, esto obliga a
anticiparse con tratamientos simultáneos. 1.1 Introducción
1.2 Cuidados de Enfermería
El equilibrio ácido-base es esencial para el correcto funcionamiento de
El paciente con Síndrome de Disfunción Multiorgánica en un paciente los sistemas corporales. Los desequilibrios graves pueden resultar
altamente complejo que se deben brindar cuidados integrales que van letales para la vida. El cuerpo contiene muchas sustancias ácidas y
dirigido a los órganos afectados, pero también a la detección precoz de alcalinas (bases). Los ácidos son sustancias que disocian o pierden
falla en otros órganos. iones. Las bases son sustancias capaces de captar iones.
Por ser en general el riñón el primer órgano debemos brindar al paciente El ácido más importante en los líquidos corporales es el ácido carbónico
los cuidados relacionados con una insuficiencia renal aguda, si el (CO3H2) que se forma por la hidratación del CO2 proveniente del
paciente presenta falla respiratoria por distrés respiratorio del adulto, metabolismo de los hidratos de carbono y grasas. El ión bicarbonato
que produce edema de pulmón no cardiogénico es de gran importancia (HCO3-) es una base fuerte, lo que significa que la mayor parte de los
todos los cuidados para una ARM adecuada, los cuidados entonces van H+, permanecen unidos a ella y que sólo una pequeña proporción
dirigidos por un lado al cuidado propio de cada órgano que ha fallado, queda en solución. En cambio, las bases débiles como el Cl- tienen
pero también de detectar precozmente otros órganos que empiezan a poca afinidad por H+, por lo que la mayoría de los H+ están disueltos y
fallar, como los procesos gastrointestinales, como el Íleo, alteraciones disponibles para reaccionar.
neurológicas, pancreatitis que puede llevar a la diabetes.
Los ácidos corporales incluyen los ácidos volátiles y no volátiles. Los
Además, se debe tener en cuenta la seguridad del paciente, tomando ácidos volátiles, como el CO3H2 puede convertirse en gas (CO2) para
las medidas para prevenir infecciones asociadas al cuidado de la salud, ser expulsado por los pulmones. Los pulmones de esta forma expulsan
úlceras por presión, malnutrición, higiene y confort del paciente. todos los días gran cantidad de ácido, hasta 13.000 mEq/día.
Permitiendo dentro de las posibilidades la participación de la familia
dentro del proceso del cuidado.
129
Los ácidos no volátiles (metabólicos) no pueden convertirse en gas por a) PO2 o paO2: Una medida de la presión parcial de oxígeno disuelto
lo que deben ser eliminados por los riñones. Ejemplos de ácidos en plasma de sangre arterial. p en la presión parcial y a es arterial. Un
metabólicos, aunque existen en menos cantidad que el ácido carbónico, valor normal es 80 a 100 mm Hg aire ambiental a nivel del mar.
son: el ácido láctico, fosfórico, sulfúrico y clorhídrico. A diferencia del
CO3H2, que puede eliminarse como CO2 por el pulmón (CO3H2 ==> b) PH: La concentración del ion hidrógeno (H+) de plasma. El calor
CO2 + H2O), estos ácidos deben ser excretados por vía renal o normal es 7,35 a 7,45 (⭭7,35 es acidosis; ⭫7,45 es alcalosis). El pH
metabolizados por el hígado (ácido láctico) y lo hace muy lentamente sanguíneo depende de la relación de bicarbonato a CO2 disuelto. La
(el riñón sólo puede eliminar de 40 a 80 mEq/día). relación de 20:1 resulta en un pH de 7,4.
El pH se puede definir como el resultado de la relación existente en un c) PCO2: La medida de la presión de CO2 disuelto en plasma de sangre
líquido entre la concentración de ácidos y de bases. En la práctica es arterial. El valor normal es de 35 a 45 mm Hg. Éste refleja la efectividad
válido reconocerlo como aquello que identifica el grado de acidez o de la ventilación en relación con la tasa metabólica o una indicación de
alcalinidad de una solución (Ej.: la sangre) y recordar que la célula exige si el paciente puede ventilarse de manera suficiente para eliminar del
para una función correcta un pH de 7,35 - 7,45, es decir dentro de un cuerpo el CO2 producido como resultado del metabolismo. Un valor ⭫
rango muy estrecho.
50 mm Hg muestra insuficiencia ventilatoria, en tanto ⭭ 35 mm Hg define
alcalosis respiratoria creada por hiperventilación alveolar.
Un pH normal se mantiene si la proporción de CO3H y CO2 es
aproximadamente de 20:1.
d) HCO3: Las concentraciones de bicarbonato indican el componente
ácido-base de la función renal. Éstas aumentan o disminuyen en las
Por tanto, el pH arterial es una medida indirecta de la concentración de
concentraciones plasmáticas de acuerdo con los mecanismos renales.
H+ (cuanto mayor sea la concentración de H+, más ácida será la
solución y más bajo el pH; cuanto menor sea la concentración, más El valor normal es 22 a 26 mEq/L (⭭ 22 mEq/L es acidosis metabólica
alcalina será la solución y más elevado el pH), y constituye un reflejo como resultado de insuficiencia renal, diarrea, cetoacidosis, acidosis
del equilibrio entre el anhídrido carbónico (CO2) regulado por los láctica, o ambas; ⭫ 26 mEq/L es alcalosis metabólica, producto de
pulmones y el bicarbonato (CO3H–), una base regulada por los riñones. pérdida de líquido de las vías gastrointestinales superiores y fármacos.
Algunos ejemplos incluyen vómito, succión nasogástrica, tratamiento
1.2 Gasometría Arterial con diuréticos, hipopotasemia pronunciada, tratamiento con esteroides,
administración de álcali, o ambos).
El análisis de gases sanguíneos es una prueba esencial utilizada para
diagnosticar y vigilara individuos con trastornos respiratorios. Se utiliza e) Saturación (SatO2): mide el porcentaje de oxígeno combinado con
sangre arterial debido a que proporciona información más directa sobre la hemoglobina. El valor normal es entre 95-99%. Cuando la PO2
la función ventilatoria. La gasometría arterial determina el pH, las desciende por debajo de 60 mm Hg, se da una caída importante de la
concentraciones de bicarbonato y las presiones parciales de oxígeno y saturación, según la curva de disociación de la hemoglobina.
dióxido de carbono. Las indicaciones para obtener una muestra de
gasometría arterial incluyen signos de acidosis o alcalosis, cianosis,
hiperventilación, hipoventilación o dificultad respiratoria.
130
1.3 Análisis de la Gasometría  Parcialmente Compensado: el pH es anormal pero los
mecanismos reguladores han comenzado a corregir el
La interpretación de gases arteriales abarca la determinación del estado desequilibrio. En estas situaciones los dos componentes, el ácido
ácido-base, el nivel de compensación y el estado de oxigenación. y la base son anormales. Ej.: pH= 7,34; CO2= 49; CO3H–= 27.
 Compensado: el pH está normal. El desequilibrio ácido-base ha
Para la interpretación correcta de una gasometría, se puede establecer sido neutralizado, pero no corregido. En esta situación, los
seis pasos: componentes ácidos y bases son anormales, pero equilibrados. Ej.:
pH= 7,36; CO2= 48; CO3H–= 30.
1º Paso: determinar si el pH es normal. Si se desvía de 7,40, observar
el alcance de la desviación. A efectos de interpretación se deben 6º Paso: comprobar la PaO2 y la saturación de oxígeno (SatO2) para
considerar todos los valores superiores a 7,45 como alcalinos y determinar si son bajas, normales o elevadas.
todos los valores inferiores a 7,35 como acidosis. Valorar si el pH
se encuentra dentro de los límites normales de 7,35 a 7,45 o está 2. TRANSTORNOS QUE REVELA LA GASOMETRIA ARTERIAL
dentro de los límites críticos >7,55 ó < 7,25.
2º Paso: controlar la PaCO2. ¿Cuánto se desvía de 40 mm Hg? El pH 2.1 Acidosis Respiratoria
y la PaCO2 se deben mover en direcciones opuestas. Por ejemplo,
a medida que la PaCO2 aumenta, el pH debe descender (acidosis);  PH menor a 7,35
y a medida que la PaCO2 desciende, el pH debe aumentar  Pco2 mayor a 45 mm hg
(alcalosis).
3º Paso: determinar el valor del CO3H–. ¿Cuánto se desvía de 24 mm Etiología: La causa de la acidosis respiratoria es la insuficiencia
Hg? El CO3H– y el pH se deben mover en la misma dirección. Por respiratoria aguda producida por neumonía, edema agudo de pulmón,
ejemplo, si el CO3H– disminuye, el pH debe disminuir (acidosis); y paro cardiaco, laringoespasmo o una excesiva sedación con
a medida que el CO3H– aumenta, el pH debe aumentar (alcalosis). medicamentos que deprimen el centro respiratorio (narcóticos,
4º Paso: valorar qué componente individual (CO3H–) ó (PaCO2) sedantes, hipnóticos y anestésicos).
concuerda con el estado pH ácido-base. El valor que esté más
relacionado con el pH y presente una mayor desviación de la La acidosis respiratoria crónica normalmente está asociada a
normalidad señalará cuál es la principal alteración responsable de enfermedades pulmonares obstructivas crónicas como la bronquitis
ese pH. Ejemplo, un pH de 7,21 (ácido), PaCO2 de 60 mm Hg crónica.
(ácido) y un CO3H–de 22 mEq/l (normal). Interpretación: PH y
PaCO2 concuerdan (ácidos). Así el trastorno es una acidosis Para compensar la acidosis respiratoria los valores iniciales de
respiratoria. bicarbonato son normales, pero posteriormente el riñón intenta
5º Paso: Determinar el nivel de compensación. compensar con la reabsorción de bicarbonato. En la acidosis
respiratoria aguda esta compensación lenta es insuficiente y el pH
 Descompensado: el pH es anormal debido a que el tampón y los desciende. En la acidosis respiratoria crónica el pH se mantiene a costa
mecanismos reguladores no han comenzado a corregir el de una tasa de bicarbonatos muy elevada.
desequilibrio. En estas situaciones uno de los componentes, el
ácido o la base es anormal. Ej.: pH= 7,30; CO2= 60; CO3H–= 24.
131
Signos y Síntomas: Disnea, inquietud, cefalea, taquicardia, confusión, centro respiratorio a nivel central), fiebre y traumatismo en el centro
letargo, somnolencia, disritmias, dificultad respiratoria y menor respiratorio.
respuesta.
Las causas de la alcalosis respiratoria crónica son los trastornos
Tratamiento: Está dirigido a corregir la causa de la hipoventilación cerebrales (encefalitis y tumores), hepatopatías crónicas y embarazo,
alveolar. Los riñones conservan los iones CO3H– y eliminan los iones en el que el aumento de progesterona incrementa la sensibilidad del
H+ a través de la orina ácida y la administración endovenosa de centro respiratorio al CO2.El bicarbonato sérico se intenta reducir, pero
soluciones que contengan lactato sódico, ya que los iones lactato son rara vez llega a compensar la alcalosis respiratoria. Los riñones
metabolizados por las células hepáticas y transformados en iones conservan los iones H+ y eliminan los iones CO3H– a través de la orina
bicarbonato. básica. La administración endovenosa de soluciones de cloruro sódico,
ya que los iones Cl– sustituyen a los iones bicarbonato.
Signos y Síntomas: Cefalea, confusión, inquietud, letargo, debilidad,

estupor, coma, respiraciones de Kussmaul, náuseas, vómito, disritmias,
piel tibia y enrojecida, aumento de la frecuencia y profundidad
respiratorias.
Tratamiento: Si la causa es la ansiedad, tranquilizar al paciente y si no

se consigue, hacer que el paciente respire en una bolsa de papel para
que inhale mayor concentración de CO2. Si la causa es la hipoxia habrá
que administrar oxígeno.
2.2 Alcalosis Respiratoria
 PH mayor a 7,45
 Pco2 menor a 35 mm hg
Etiología: Las causas de la alcalosis respiratoria aguda son la

ansiedad, dolor y los episodios agudos de hipoxia causados por
trastornos pulmonares (neumonía, tromboembolismo pulmonar, edema
agudo de pulmón), intoxicación por salicilatos (por la estimulación del
132
2.3 Acidosis Metabólica
 PH menor a 7,35
 Hco3 menor a 22 mEq/l
Etiología: Se puede producir por cuatro situaciones diferentes:
 Aumento de la producción de ácidos, como ocurre por ejemplo en

enfermos con mayor metabolismo anaeróbico (acidosis láctica),
casos de shock, o mayor producción de ácidos cetónicos en el
ayuno o en la diabetes mellitus descompensada.
 Disminución de la eliminación normal de ácidos, en casos de
insuficiencia renal.
 Pérdidas patológicas de bicarbonato, en enfermos con diarrea,
fístulas gastrointestinales, pérdida de fluidos corporales por
drenajes por debajo de la zona umbilical y abuso de laxantes que
produce una pérdida de sustancias alcalinas. 2.4 Alcalosis Metabólica
 Intoxicación con sustancias que generen ácidos, como el ácido
acetilsalicílico y el metanol.  PH mayor a 7,45
 Hco3 mayor a 26 mEq/l
Cuando hay una disminución de bicarbonato, el organismo intentará
compensarlo en una primera fase hiperventilando (respiración profunda, Etiología: Se puede producir, entre otros mecanismos, por:
denominada de Kussmaul) y en una segunda fase, el riñón responderá
con un aumento de la reabsorción tubular de bicarbonato y un aumento  Pérdidas patológicas de ácido, como se observa en algunos casos
en la eliminación de H+ (orina ácida). La administración endovenosa de de vómitos profusos.
soluciones que contengan lactato sódico también ayuda, ya que los  Uso exagerado de diuréticos, que determina un exceso de
iones lactato son metabolizados por las células hepáticas y retención de bicarbonato y aumento de las pérdidas de potasio. La
transformados en iones bicarbonato. hipopotasemia, que también puede deberse a otros mecanismos,
promueve una mayor pérdida de H+ por el riñón.
Signos y Síntomas: Disnea, taquisfigmia, taquicardia, palpitaciones;  Aumento de mineralocorticoides (aldosterona, desoxicorticostero-
náusea y vómito; dolor de cabeza; somnolencia o desorientación; na) que incrementan la excreción de H+.
hipotensión, intolerancia a la glucosa.  Ingesta exagerada de álcali.
 Puede acompañarse de un incremento compensador de PaCO2 en
Tratamiento: Está dirigido a corregir la causa subyacente, por ejemplo, un intento de elevar el nivel de ácido carbónico y por tanto el de H+,
si la causa es una cetoacidosis diabética, el tratamiento consistirá en produciendo hipoventilación. Si los riñones funcionan bien
insulina más líquidos (la insulina aumenta el paso de glucosa desde el responden excretando bicarbonato sódico CO3NaH por la orina y
LIV hacia las células). reabsorbiendo H+.
133
Signos y Síntomas: Tetania, espasmos musculares, calambres, Motivo: el pH indica acidosis. El paciente retiene dióxido de carbono
mareo, letargo, debilidad, desorientación, convulsiones, coma, (acidosis respiratoria) y excreta bicarbonato (acidosis metabólica)
náuseas, vómito y depresión de la frecuencia y profundidad de las
respiraciones. Ejemplo: alcalosis metabólica y respiratoria combinada
Tratamiento: Está dirigido a corregir la causa subyacente. En caso de pH = 7,50, pCO2 = 18, HCO3 = 35
pérdidas gástricas, se utilizará cloruro potásico y suero salino normal
para compensarlas, a no ser que el paciente esté en insuficiencia Motivo: el pH indica alcalosis. El paciente excreta dióxido de carbono y
cardíaca. En los cuadros hipopotasémicos está indicada la retiene bicarbonato.
administración de K+.
2.5 Acidosis/Alcalosis Mixta o Combinada
En ocasiones, tanto el sistema respiratorio como el metabólico no logran

mantener un pH normal. En este caso, los pulmones y los riñones
combinan sus esfuerzos para crear acidosis o alcalosis.
Ejemplo: acidosis metabólica y respiratoria combinada
pH = 7,20, pCO2 = 60, HCO3 = 10
134

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Unidad N°3 - Respiratorio

Anatomía del Sistema Respiratorio

1. DIVISIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

1.6 Membranas Pleurales

1.7 Líquido Pleural

2.1 Definición de Agudización  Broncodilatadores inhalados. Se utilizan los agonistas adrenérgicos

 Imposibilidad de proteger la vía aérea. 3.1 Concepto

 Ventilación Mecánica Invasiva

La VMI debe considerarse en los casos donde se produzca acidemia

Indicaciones absolutas y relativas de la ventilación mecánica invasiva.

 Preparar la terapia trombolítica, según esté indicado (p. ej., es-

 ¿Quién cumplirá el Objetivo? = Sujeto  Elasticidad de los órganos implicados en ella.

 Drenaje Torácico/ Pleurotomía  Monitorización de constantes vitales.

Atención de Enfermería. Modos ventilatorios. 1.2 Modificaciones en la Vía Aérea

Esta respuesta capilar, reduce el efecto shunt. Ejemplo: 2. Fase inspiratoria.

A- Variables de Control  Por el paciente: respiración espontánea, la máquina lo asiste con

b. al alcanzar la magnitud de volumen prestablecida control de volumen.  Alarma de Presión

 Humidificador: Puede consistir en una bandeja de agua que se

Si ventilamos a un paciente de 150 kg, con un sobrepeso de 60 kg y  Tiempo Inspiratorio (TI)

 Fracción Inspirada de Oxigeno (FIO2)

La PEEP es el mantenimiento artificial de una presión positiva en la vida

Signos y Síntomas: Cefalea, confusión, inquietud, letargo, debilidad,

Tratamiento: Si la causa es la ansiedad, tranquilizar al paciente y si no

2.2 Alcalosis Respiratoria

Etiología: Las causas de la alcalosis respiratoria aguda son la

Etiología: Se puede producir por cuatro situaciones diferentes:

 Aumento de la producción de ácidos, como ocurre por ejemplo en

2.5 Acidosis/Alcalosis Mixta o Combinada

En ocasiones, tanto el sistema respiratorio como el metabólico no logran

Ejemplo: acidosis metabólica y respiratoria combinada

pH = 7,20, pCO2 = 60, HCO3 = 10

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