H SRL - SST - FOR - 002 PETAR - Altura

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO H SRL - SST - FOR - 002
VERSIÓN: 00
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA FECHA: 7/29/2020

PÁGINA: 1 de 1
Se concede permiso para trabajos en altura al Sr.(es): __________________________________________________________

Fecha: ____ /____ /______
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA
PELIGROS Y RIESGOS DE TRABAJO EN ALTURA

Descripción Medidas de Control Descripción Medidas de Control
Caida de personal Peligros mecánicos
Caida de equipos _______________________________________ Peligros eléctricos ____________________________________________
Caida de herramientas _______________________________________ Peligros de incendio ____________________________________________
Otros (detalle) _______________________________________ Otros (detalle) ____________________________________________

Medidas de Seguridad
Del lugr de trabajo SI NO NA Del equipo de protección personal e instrucciones SI NO NA
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo a nivel inferior (suelo) El personal recibido entrenamiento y/o capacitación en trabajos en altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o coberturas se han colocado Se realizo una inspección visual; en tierra firme del equipo de protección contracaidas (cinturones, lineas de
sistemas o medidas (ejemplos sogas, cables, tablones) que eviten la posibilidad de caidas anclaje, arneses, cuerdas, ganchos, conectores)
Del punto aterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas inmediatas y estan ofrecen
El personal cuenta con EPI (arnes, barbiquejos, etc.)
estabilidad en caso de evacución.
Se observa bordes con posibilidad de caidas, se han colocado barandas (1,20 mts de altura con Si el equipo de protección contra caida dificulta el trabajo a realizar, se colocará red a una distancia < 1m con
respecto al piso y travesaños intermedios) respecto al punto de trabajo.
Se recalco a personal que siempre debe de estar enganchada su linea de anclaje, de tal forma que nunca este
se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura
desprotejido.
si los trabajos se han derealizar a mas de 15 mts de altura el personal cuenta con certificación médica
Del sistemas de Protección Contra Caidas respectiva
Lineas de vida con ganchos estructurados correctamente operativas OTROS
Los sistemas de protección contra caidas mantienen una distancia minima de 3 mts conrespecto a las
Se requiere algun permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar
lineas de alta tensión
Es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta al personal de entorno la posible caida
El arnes y linea de vida, sin cortes, quemaduras, costuras rotas, oxidadas
de materiales y/0 carga.
Los andamios, según su altura estan asegurados y/o arriostrados a esstructuras estables y fijas
Se a considerado equipo equipo de comunicación como: radios, linterna de colores etc.
eliminando la posibilidad de colapsamiento.
los puntos de anclaje deberan tener una resistencia comprobada de por lo menos de 2270 Kg (5000 se realizo check list de andamios, pasadizo, elevadores, etc; verificando que todo sus elementos esten
Lb) por cada persona anclada en él. completos y emsamblados correctamente.
Las plataformas estan debidamente aseguradas y de considerarse tablones éstos tienen un minimo Todo los colaboradores contaran con los EPP necesarios (casco, lentes, guantes, botines, arnes de cuerpo
de 5cm de espesor; 60 cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes. completo) sistemas de absorción de impacto, etc.
Se ha evidenciado que las herramientas de manos estan amarradas con cuerdas para que no puedan caer al
Se requiere de sistemas de absorción de impacto (altura de caida libre mayor a 5.6 m (18.5 pies)
vacio.
Los puntos de anclaje y lineas de vida estan ubicadas por encima del hombo del trabajador Otros: especificar
SOLICITA PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO

Capataz Resp. Subcontrata / Tercero Ing. Campo /Residente PDR/Jefe PDR
Apellido y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres
Firma Firma Firma Firma
a) Este permiso solo es válido para el lugar, tiempo y trabajo especificado.

b) Al término, el solicitante de este permiso, avisara al supervisor de área el término de la maniobra, solo cuando así se requiera en el permiso.

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PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA FECHA: 7/29/2020

Se concede permiso para trabajos en altura al Sr.(es): __________________________________________________________

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA

PELIGROS Y RIESGOS DE TRABAJO EN ALTURA

Caida de equipos _ Peligros eléctricos ______

Caida de herramientas _ Peligros de incendio ______

Otros (detalle) _ Otros (detalle) ______

SOLICITA PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO

Firma Firma Firma Firma

a) Este permiso solo es válido para el lugar, tiempo y trabajo especificado.

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