D.SG.S.C.02.

A
Fecha: 20-04-24
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
RUC: 20549973966
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Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80metros( 6pies) de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de caida a diferente nivel y/o rodadura
lateral.
1. DATOS PRINCIPALES

Obra / Instalación Fecha: Hora inicio :

Motivo de la ejecución de trabajo:

2 NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

EXPERIENCIA EN TRABAJOS EN ALTURA
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
AÑO MESES

8
3. PELIGROS Y RIESGO DEL TRABAJO EN ALTURA
DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL

Caídas de personas Peligros mecánicos

Caídas de equipos Riesgos eléctricos

Caídas de Herramientas Riesgos de incendio

Otros (Especifique) Otros (Especifique)

4. MEDIDAS DE SEGURIDAD.

Del lugar de Trabajo SI NO N/A Del equipo de protección personal e instrucciones SI NO N/A

Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo) El personal recibio entrenamiento y/o capacitación en trabajos en altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o coberturas se han Se realizó una inspecciónvisual; en tierra firme del equipo de protección
colocado sistemas o medidas (ejemplo: sogas, cables, tablones) que eviten la posibilidad de contracaídas (cinturones, líneas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos,
caidas. conectores)
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas inmediatas y éstas El personal cuenta con EPI Básico y Especializado (arnés, barbiquejo,
ofrecen estabilidad en caso de evacuación. etc).
De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado barandas(1.20mts de altura Si el equipo de protección contracaídas dificulta el trabajo a realizar, se
con respecto al piso y travesaños intermedios). colocará red a una distancia < 1 m con respecto al punto de trabajo.
Se recalco a personal que siempre debe estar enganchada su línea de
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura
anclaje, de tal forma que nunca este desprotegido.

Del Sistemas de Protección Contra Caídas SI NO N/A Si los trabajos se han derealizar a mas de 15 mts de altura el personal
cuenta con certificación médica respectiva.
Linea de vida con ganchos estructurales correctamente operativos Otros SI NO N/A

Los sistemas de protección contracaídas mantienen una distancia mínima de tres metros Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a
con respecto a las líneas de alta tensión. realizar.
Es indispensable considerar lapresencia de un observador que advierta
El arnes y linea de vida , sin cortes, quemaduras, costuras rotas, oxidadas.
al personal de entorno la posible caída de materiales y/o carga.
Los andamios, según su altura estan asegurados y/o arriostrados a estructuras estables y Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linterna de
fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento. colores etc.
Se realizó check list en andamios, pasadizo, elevadores,etc;
Los puntos de anclaje deberán tener una resistencia comprobada de por los menos 2270 Kg.
verificando que todos sus elementos esten completos y ensamblados
(5000 Lb) por cada persona anclada en él.
correctamente.
Todos los colaboradores contaran con los EPP necesarios (casco, lentes,
Las plataformas estan debidamente aseguradas y de considerar se tablones éstos tienen un
guantes, botines, arnés de cuerpo completo, sistema de absorción de
mínimo de 5cm de espesor; 60cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes.
impacto, etc.
Se requiere de sistemas de absorción de impacto (altura de caída libre mayor a 5.6 m. (18.5 Se ha evidenciado que las herramientas de mano estan amarradas con
pies). cuerdas para que no puedan caer al vacio.
Los puntos de anclaje y líneas de vida estan ubicados por encima del nivel del hombro del
Otros : especificar.
trabajador.

LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO
SOLICITA PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO
Capataz Resp. Subcontrata / Tercero Ing. Campo / Residente PDR / Jefe PDR
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Firma Firma Firma Firma

Nota: PERMISO VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO