INTRODUCCIÓN A ANTIBIÓTICOS

→ Pasteur y la teoría microbiana de la enfermedad.

→ 1928, Fleming descubre la acción del moho Penicilliun. Ha sido considerado como el
descubrimiento terapéutico más importante de la historia de la medicina.

El peligro del mal uso de los antibióticos:

“…la mayor posibilidad de daño con la automedicación es el uso de dosis tan pequeñas que, en lugar
de eliminar la infección, eduquen a los microbios a resistir a la Penicilina. A su vez, estos gérmenes
pueden ser transmitidos a otros individuos y por éstos a otros hasta encontrar un huésped que
desarrolle una septicemia o una neumonía que la Penicilina no podrá tratar.” Alexander Fleming -
Entrevista del New York Times, 26 de junio de 1945.

¿Cómo sabemos si una bacteria es sensible o resistente a un antibiótico? A TRAVÉS DE LA CIM Y LA CBM.

→ CIM (concentración inhibitoria mínima): Es la menor concentración de antibiótico capaz de

inhibir el crecimiento bacteriano. Se clasifica la sensibilidad de un germen frente a un
antibiótico en función de sus respectivas CMI (105 bacterias en 1 mL de medio de cultivo, tras
18-24 h de incubación).
→ CBM (concentración bactericida mínima): Es la menor concentración capaz de
destruir o matar 105 bacterias en 1 mL de medio de cultivo, tras 18-24 h de incubación.

La CIM y la CBM nos permiten dividir a los antibióticos en 2 grupos.

→ Un antimicrobiano que tenga la capacidad de ser inhibitorio del crecimiento, se va a

denominar bacteriostático (solamente inhiben el crecimiento, y no matan a la bacteria
definitivamente).
→ Mientras que los antibióticos bactericidas son capaces de destruir o matar a la bacteria.

Hay algo importante a tener en cuenta: hay que tener en cuenta las características
inmunológicas del paciente. Si tenemos un paciente inmunodeprimido (por ejemplo, paciente
HIV +, o paciente diabético), yo no puedo dar un bacteriostático, porque se supone que los
bacteriostáticos inhiben el crecimiento bacteriano, para que de esa manera el sistema
inmunológico del paciente se defienda, entonces, si el paciente es inmunodeprimido esto no
me va a servir. Entonces, no puedo utilizar bacteriostáticos en pacientes inmunodeprimidos,
y si no me queda otra, tendré que asociarlo a otro antimicrobiano.

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CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS
Según su mecanismo de acción:

PARED BACTERIANA:

→ Betalactámicos.
→ Glucopéptidos.
→ Nitrofuronas.

ADN:
→ Quinolonas.
→ TMSM (Trimetoprima/Sulfametoxazol).
→ Rifampicina.

RIBOSOMA:
→ Aminoglucósidos (30S).
→ Tetraciclinas (30S).
→ Cloranfenicol (50S).
→ Macrólidos (50S).

Aquellos antibióticos que actúan sobre la pared bacteriana y sobre el ADN (es decir, que van a romper la pared
o van a destruir el ADN) se van a comportar como bactericidas. En cambio, aquellos que actúan sobre los
ribosomas van a inhibir el crecimiento de la bacteria. Esto en forma general (porque, por ejemplo, los
aminoglucósidos actúan sobre los ribosomas, pero son bactericidas, porque terminan formando poros en la
membrana y afectando la estabilidad de la misma).
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Según su espectro (en uso):

GRAM (+)
→ BETALACTÁMICOS.
→ MACRÓLIDOS.
→ GLUCOPÉPTIDOS.
Entonces, si yo tengo una infección producida por un germen gram positivos, lo primero que tengo que pensar
para tratar a esta infección es en un Betalactámico, en un Macrólido o en un Glucopéptido. Esto no quiere decir
que no hayan otros antibióticos, pero es lo primero que tengo que pensar.

GRAM (–)
→ AMINOGLUCÓSIDOS.
→ QUINOLONAS.
→ TMSM.
→ CLORANFENICOL.
Si yo tengo una infección por gram negativos, por ejemplo, por enterobacterias, en lo primero que tengo que
pensar es en un Aminoglucósido, Quinolonas, Trimetoprima/Sulfas y Cloranfenicol. Esto no quiere decir que
no hayan otros antibióticos que actúan sobre los gram negativos, pero cuando hay una infección por gram
negativos esto es lo primero que tengo que pensar.

INTRACELULARES
→ MACRÓLIDOS.
→ TETRACICLINAS.
Cuando tengo infecciones por intracelulares, lo primero que tengo que pensar es en Macrólidos y Tetraciclinas.

ANAEROBIOS
→ METRONIDAZOL.
→ CLINDAMICINA.
Cuando tengo infecciones por anaerobios, voy a pensar en Metronidazol y Clindamicina.

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TIPO DE ACCIÓN

BACTERIOSTÁTICOS: no destruyen ni matan a las bacterias, pero si detienen su crecimiento.

→ CLORANFENICOL.
→ MACROLIDOS.
→ SULFONAMIDAS.
→ TETRACICLINAS.

BACTERICIDAS: provocan la muerte de la bacteria de forma irreversible.

CONCENTRACIÓN – DEPENDIENTE: su efecto depende de la concentración que yo esté utilizando

durante un tiempo determinado. Por ejemplo, yo puedo utilizar a los Aminoglucósidos cada 8 horas, o a dosis
más altas 1 vez al día (porque se mantiene esa concentración dependiente estable y me permite utilizarlos menos
veces). Pasa lo mismo con las Fluoroquinolonas o el Metronidazol.

→ AMINOGLUCOSIDOS.
→ FLUORQUINOLONAS.
→ METRONIDAZOL.

TIEMPO – DEPENDIENTE: su efecto depende del tiempo en el que esa concentración se mantenga en el
paciente. Con las Penicilinas, Cefalosporinas o Vancomicina voy a necesitar un tiempo determinado en esa
concentración adecuada para poder llegar a cumplir su efecto.

→ PENICILINAS.
→ CEFALOSPORINAS.
→ VANCOMICINA.

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ACCIÓN BACTERICIDA TIEMPO-DEPENDIENTE
TIEMPO POR ENCIMA DE LA CIM: la concentración en el lugar de la infección debe ser superior a
la CIM durante un tiempo determinado para lograr el efecto. Entonces, en aquellos antibióticos
tiempo dependientes, yo voy a necesitar que el antibiótico esté mucho tiempo sobre la CIM. ¿Cuáles
son los Tiempo – Dependientes?

→BETALACTÁMICOS (PENICILINAS, CEFALOSPORINAS).

→GLUCOPÉPTIDOS (VANCOMICINA).

Acción tiempo dependiente (Betalactámicos y Glucopéptidos). Destruyen las bacterias gram negativas solo
cuando la concentración en el lugar de la infección es superior a la CIM.

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ACCIÓN BACTERICIDA CONCENTRACIÓN-DEPENDIENTE
La acción bactericida depende de la concentración que debe estar por encima de la CIM para poder
ejercer su efecto. Con aquellos antibióticos concentración dependiente, voy a necesitar que tengan
mucha concentración por encima de la CIM. ¿Cuáles son los Concentración – Dependientes?

→AMINOGLUCÓSIDOS.
→FLUOROQUINOLONAS.
→MACRÓLIDOS.
→METRONIDAZOL.

Actividad bactericida concentración dependiente: Aminoglucósidos, Macrólidos, Metronidazol y las

Fluoroquinolonas; eliminan la bacteria cuando sus concentraciones se encuentran muy por encima de la CIM.

EFECTO POSTANTIBIÓTICO (PAE): un ejemplo puede ser la Azitromicina, que es un Macrólido. Es

un antibiótico que se puede utilizar 1 sola vez al día durante 3 días. Alcanza la concentración y luego ejerce el
efecto postantibiótico durante otros días más.

→ Cuando la inhibición del crecimiento bacteriano se mantiene durante un tiempo determinado

después de la exposición al ATB.
→ El mecanismo por el cual se produce no está del todo definido, podría reflejar el tiempo
requerido para que el fármaco se libere de su unión al ribosoma y difunda al espacio
extracelular.

Este antimicrobiano tiene la capacidad de acumularse lo suficiente como para que después, aunque no tenga
tanta concentración, lo mismo sigue ejerciendo su efecto. El antibiótico se acumula en un determinado lugar,
por ejemplo, los ribosomas, y va difundiendo hacia otro compartimiento en forma muy lenta, y esto le permite
mantenerse durante un tiempo y ejercer su efecto a pesar de que ya no tengamos dosis tan altas en el
organismo. Un ejemplo de estos son los Macrólidos, como Azitromicina y Claritromicina. Los Aminoglucósidos
también tienen un efecto postantibiótico muy importante.
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RESISTENCIA BACTERIANA

→ Es un problema de gran magnitud, y en crecimiento. Se relaciona con el uso (no siempre

inadecuado) de antimicrobianos. Yo puedo estar utilizando un antibiótico en forma inadecuada y por
eso generar resistencia. Pero también lo puedo utilizar en forma adecuada y lo mismo estoy generando
resistencia, por ejemplo, en un paciente internado con una infección grave, le tengo que dar muchos
antimicrobianos, con el tiempo se va a generar una resistencia.
→ No hay buenas perspectivas de controlarla con nuevos fármacos.
→ Intervención del personal en su aparición y en su difusión.
→ Lo que es bueno para el paciente no siempre es bueno para la comunidad.
→ Hay muchas ideas sobre qué hacer, pero pocas certezas.
Existen 2 causas principales de resistencia bacteriana:

→ Los pacientes creen que todas las infecciones (sobre todas las infecciones respiratorias) se deben tratar
con antibióticos, lo cual no siempre es así, y esto genera un mal uso de los antibióticos, y es la principal
causa del resistencia bacteriana.
→ La falta de realización de cultivos. Muchas veces se realizan tratamientos empíricos, porque no tenemos
los medios para hacer cultivos y reservamos los cultivos para infecciones graves. Esto genera resistencia
y un mal control de los microorganismos.

ENZIMAS INACTIVADORAS:
→ Betalactamasas (resistencia a los Betalactámicos).

ALTERACIÓN DEL SITIO DE ACCIÓN:

→ Modificación de la ADN girasa (resistencia a las Quinolonas).

ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD:
→ Porinas (expulsan el antibiótico o impiden su ingreso).

SÍNTESIS DE COMPUESTOS POR VÍAS ALTERNATIVAS (de esta forma los microorganismos reestablecen la
función que le está quitando el antibiótico).

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TERAPÉUTICA

¿Cómo voy a elegir un antimicrobiano? En función de la farmacodinamia (la forma en la que actúa el
antibiótico) y de la resistencia que tenga la bacteria hacia el antibiótico. Por otro lado, tengo que tener
en cuenta la farmacocinética de ese antibiótico (la vía de administración, por ejemplo) y los efectos
adversos que puede llegar a tener, teniendo en cuenta la situación del paciente.
Dato: Hoy en día, con esta situación epidemiológica especial que estamos viviendo, prácticamente a
todas las infecciones se las considera por coronavirus, y a la mayoría de los pacientes se les da
tratamiento antibiótico. ¿Por qué se les da tratamiento antibiótico si se trata de un virus? El cuadro
neumónico que hace el paciente, lo hace por la covid-19. Lo que nosotros hacemos al darle un
antibiótico, es impedir que se sobre-infecte ese pulmón con una bacteria, porque esto agravaría aún
más la infección. Estamos impidiendo el proceso de infección bacteriana (“el pulmón ya está
destruido por el virus, y si encima le entra una bacteria sería peor”). La neumonía por covid-19 es
una neumonía bilateral, es una neumonía atípica (producida por un virus), que produce un patrón
intersticial; mientras que las neumonías bacterianas típicas producen el síndrome de condensación
específico. Entonces, el antibiótico no va a tratar la neumonía viral, pero si va a evitar la
sobreinfección bacteriana.

APLICACIÓN ERRÓNEA DE ATB

→ TRATAMIENTO DE INFECCIONES NO TRATABLES CON ESTOS: (es decir, tratamiento de

infecciones que no requieren urgencia de antibióticos hasta que yo sepa específicamente qué voy a
utilizar):
o Fiebre de origen indeterminado.
o Infecciones del tracto respiratorio superior (Otitis Media Aguda, bronquitis, sinusitis,
faringitis y otros CVAS: catarro de vías aéreas superiores).

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 → Según CDC controlando la indicación en estas entidades se reduciría la prescripción de ATB
en un 40% en EEUU.
→ Muchas veces el médico entiende erróneamente que es la expectativa del paciente y sus
familiares.
→ Presión por el tiempo de la consulta (esto hace que no tengamos el tiempo adecuado para explicarle
al paciente cuando debe y cuando no debe tomar un antibiótico).
→ Falta de conocimiento de la variabilidad de las presentaciones clínicas y la historia
natural. Aplicación errónea de ATB
→ Dosis inadecuadas.
→ Falta de datos bacteriológicos adecuados (es necesario conocer los datos bacteriológicos de la zona
para poder dar un tratamiento adecuado).
→ Utilización de antimicrobianos en detergentes, lociones, jabones, etc., que podrían seleccionar
bacterias resistentes.

La mayoría de las infecciones no requieren tratamiento inmediato. Excepciones...

→ TÉTANOS, BOTULISMO, DIFTERIA, EPIGLOTITIS.

→ ENDOCARDITIS AGUDA.
→ MENINGITIS, ENCEFALITIS, ABSCESO EPIDURAL.
→ ENDOFTALMITIS.
→ INFECCIONES EN HUÉSPED INMUNOCOMPROMETIDO.
→ SEPSIS.
→ SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO.
→ CELULITIS Y MIONECROSIS CLOSTRIDIAL, MORDEDURA HUMANA Y ANIMAL.
Es decir, yo puedo tomarme mi tiempo para tratar una infección bacteriana, excepto si se trata de estas
situaciones. En todos estos casos requiero tratamiento en forma urgente.

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA
Infecciones que justifican su uso:

→ FIEBRE EN NEUTROPENIA.
→ MENINGITIS BACTERIANA.
→ SEPSIS NEONATAL.
→ INFECCIONES EN RECEPTORES DE TRASPLANTES.
→ NEUMONÍA SEVERA.
→ ENDOCARDITIS INFECCIOSA AGUDA.

En estos casos yo puedo justificar un tratamiento empírico, aunque yo no conozca el microorganismo. Lo

pancultivo al paciente y comienzo con el tratamiento empírico. Hago antibioticoterapia empírica hasta que
conozca el antimicrobiano adecuado con el cultivo.

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 ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS
CLASIFICACIÓN

1
A medida que vamos aumentando de generación dentro de los Betalactámicos, van a tener mayor espectro y
van a utilizarse para ciertas patologías en particular.

MECANISMO DE ACCIÓN:

SE UNEN A LAS PBP E INHIBEN LA FORMACIÓN DEL PEPTIDOGLICANO DE LA

PARED BACTERIANA.

Para formar la pared del peptidoglicano, yo necesito del Nucleótido de Park, que es un
pentapéptido que se forma en el citoplasma, y, a su vez, para formar este precursor se necesita la
adición de un dipéptido de D-alanina (en este paso se necesitan alrededor de 30 enzimas).

Una vez que se forman estos Nucleótidos de Park, se unen entre ellos, en lo que se conoce como
"formación del polímero" (se forma un polímero más largo por adición de 2 polímeros), y luego se
lleva a cabo la formación de enlaces cruzados entre los polímeros, por una reacción de
TRANSPEPTIDACIÓN. Así se forma el peptidoglicano, que, a su vez, constituye la pared
bacteriana. LA TRANSPEPTIDACIÓN MEDIADA POR TRANSPEPTIDASAS ES EL
PASO QUE INHIBEN LOS BETALACTÁMICOS. Todos los Betalactámicos tienen el mismo
mecanismo de acción.

2
PENICILINAS NATURALES Y SINTÉTICAS
ESPECTRO:

→ Cocos gram positivos: STREPTOCOCCUS PYOGENES, viridans,

pneumoniae, anaerobios.
→ Bacilos gram positivos:
o Aerobios: bacillus anthracis, corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes.
o Anaerobios: Clostridium perfringens, Bacteroides.
→ Cocos gram negativos: Neisseria meningitidis.
→ Bacilos gram negativos: fusobacterium.

→ Otros: A. Israelii, leptospira, TREPONEMA PALLIDUM.

Prácticamente me servirían para todo, pero en realidad solamente cubren, en este momento,
Estreptococos pyogenes y Treponema Palladium. Osea que, si yo voy a utilizar Penicilinas
Naturales y sintéticas, solamente las puedo utilizar para estreptococos pyogenes y treponema
pallidum. Prácticamente no me sirven para ninguna otra bacteria, porque si bien estas antes eran
sensibles, en este momento la resistencia es muy alta.
Las Penicilinas cubren principalmente gérmenes grampositivos, porque los Betalactámicos inhiben la
formación del peptidoglicano de la pared bacteriana, y la pared de los gérmenes grampositivos está
prácticamente formada exclusivamente por peptidoglicano, entonces la actividad va a ser mucho mayor.

¿Cuáles son las Penicilinas Naturales que tenemos?

→ PENICILINA G: SÓDICA - POTÁSICA - PROCAÍNICA - BENZATÍNICA.

→ PENICILINA V O FENOXIMETILPENICILINA.
Las Penicilinas G sódica y potásica son Penicilinas de acción rápida. A todas las Penicilinas G se
las utilizan de forma parenteral. La Penicilina V se da por vía oral.

FARMACOCINÉTICA:
→ ABSORCIÓN: las Penicilinas son destruidas por la acidez gástrica, por lo que sí o sí deben
administrarse por vía parenteral. Excepto la Fenoximetilpenicilina o Penicilina V, que es
una presentación que tiene una modificación química que le permite ser resistente a la
acidez gástrica, por lo que puede administrarse por vía oral.
→ DISTRIBUCIÓN: una vez administradas, las Penicilinas rápidamente alcanzan
concentraciones terapéuticas en tejidos y tienen muy buena biodisponibilidad. Ingresan
incluso en tejidos poco vascularizados como el líquido sinovial, pleural, pericárdico y bilis,
porque estas drogas son muy liposolubles, entonces, esto permite que tengan muy buena
distribución. Incluso, cuando las meninges están inflamadas, los Betalactámicos pueden
alcanzar concentraciones terapéuticas muy altas dentro del líquido cefalorraquídeo.
Entonces, decimos que tienen una cinética muy buena.
3
 → Su vida media es muy corta para las Penicilinas sódica y potásica, y muy larga para la
Penicilina Procaínica y Benzatínica.
→ Su unión a proteínas es variable.
→ EXCRECIÓN: todas se eliminan por orina, intactas, por filtración glomerular y secreción
tubular. El Probenecid es capaz de bloquear la secreción tubular de las Penicilinas, y esto
hace que haya algunas Penicilinas que vienen asociadas a Probenecid para poder aumentar
su tiempo de vida media. Las Ureidopenicilinas tienen una excreción muy importante por
hígado, al igual que la Oxacilina y la Nafcilina. El resto todas se eliminan por orina.

Dato: el Probenecid es un uricosúrico que se utiliza para favorecer la eliminación de ácido úrico.
Ya vienen algunas presentaciones de Penicilinas + Probenecid, que le permite tener un tiempo de
vida media más largo a la Penicilina.

Dijimos que la vida media en general de las Penicilinas es corta, excepto para las Penicilina
Procaínica y Benzatínica.

A LAS PENICILINAS PROCAÍNICA - BENZATÍNICA SE LAS UTILIZA POR VÍA

INTRAMUSCULAR. LA PROCAÍNICA TIENE UNA DURACIÓN DE ACCIÓN DE
APROXIMADAMENTE 15 DÍAS. LA BENZATÍNICA TIENE UNA DURACIÓN
PRÁCTICAMENTE DE UN MES 30 DÍAS.

Presentaciones comerciales de Penicilina G Benzatínica:

→ BENZETACIL: viene preparada para colocar en 10 ml de solución fisiológica y sin suero

indoloro. No es la presentación que más utilizamos.

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 → PEN DI BEN: viene con suero indoloro.

→ PENICILINA G BENZATÍNICA: uno la puede preparar con suero indoloro, porque son muy
dolorosas.

Recordar que las presentaciones parenterales pueden venir en polvo para diluir, y estos tienen la
característica (hablando de la Penicilina Benzatínica), de que tienen una composición más
hidrosoluble, y eso la hace mucho más espesa, y dura mucho más tiempo, porque se acumula en el
tejido adiposo y en el tejido muscular, y esto es lo que hace que tenga tanta duración de acción.

REACCIONES ADVERSAS DE LAS PENICILINAS:

→ En general todas pueden producir HIPERSENSIBILIDAD.

→ Las que tienen sodio pueden producir HIPERTENSIÓN, o alguna complicación a causa
del agregado de sodio, como DESCOMPENSACIÓN DE UNA INSUFICIENCIA
CARDÍACA, por ejemplo.
→ AGRANULOCITOSIS (raro).
→ La mayoría produce TRASTORNOS GASTROINTESTINALES, como DIARREA.

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INDICACIONES
¿Cuándo voy a indicar las Penicilinas Naturales?

→ Tratamiento.
→ Profilaxis.

Como tratamiento, solamente voy a utilizar las que son de acción rápida (es decir, Penicilina G
sódica y potásica) en el tratamiento de INFECCIONES POR TREPONEMA PALLIDUM O
ESTREPTOCOCO PYOGENES, que requieran tratamiento agudo, por ejemplo, una
endocarditis o alguna complicación cardiovascular del treponema pallidum.

Si hablamos de Penicilinas de depósito (Procaínica y Benzatínica), con respecto a la Penicilina

Benzatínica, tiene 2 indicaciones principales:

→ Es la DROGA DE ELECCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS, tanto en

adultos como neonatal.
→ ANGINA PULTÁCEA POR ESTREPTOCOCOS PYOGENES.
La indicación de profilaxis, hace referencia a la PROFILAXIS DE LA FIEBRE REUMÁTICA
(a un paciente que tuvo fiebre reumática se le hace profilaxis durante 5 años, para que no tenga
una reagudización).

La fiebre reumática, ¿se cura o no se cura? La fiebre reumática si se cura. ¿Qué es? La fiebre
reumática es una de las infecciones no supurativas del estreptococo pyogenes. Las infecciones
supurativas son las anginas pultáceas, y las no supurativas son la glomerulonefritis y la fiebre
reumática.

Si bien la fiebre reumática afecta a las articulaciones, también va a producir una afectación
cardíaca. Con respecto a la fiebre reumática, cuando yo elimino a la bacteria, elimino la infección,
pero las secuelas que dejó ya no se pueden curar más (por ejemplo, vegetaciones, insuficiencia
cardíaca, lesiones valvulares). Pero la infección en sí, si se cura. Como la infección está dada por el
sistema inmunológico, si el paciente vuelve a tener contacto con el estreptococos pyogenes, va a
volver a hacer otra infección, entonces, lo que se hace es profilaxis durante 5 años, para que el
paciente no vuelva a tener contacto nuevamente con esta bacteria, y no vuelva a reinfectarse y no
se complique otra vez su fiebre reumática.

ENTONCES, CON RESPECTO AL TRATAMIENTO CON PENICILINA

BENZATÍNICA, SOLAMENTE LA UTILIZAMOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
SÍFILIS Y ESTREPTOCOCO PYOGENES.

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SELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS:
Cuando yo voy a elegir un tratamiento con antibióticos, tengo que tener en cuenta lo siguiente:

Tengo que buscar un antibiótico que sea sensible, pero con un espectro acotado. Si yo le doy a un
estreptococo pyogenes Amoxicilina, me lo va a matar, si le doy Aztreonam también, pero estoy
haciendo un mal uso de estos medicamentos, porque yo “le estoy dando una bomba atómica para
matar un mosquito”. Si yo puedo utilizar una Penicilina, donde el espectro es solamente este
(estreptococos pyogenes), tengo que usar ese antibiótico específico, en este caso la Penicilina.
Cuando yo conozco el germen, y sé que es sensible a un antibiótico en particular, tengo que tratar
de utilizar ese antibiótico en particular. Si el germen es sensible a Penicilina, no le voy a dar
Amoxicilina de una, primero está la Penicilina G, después la Penicilina V, y recién pasó a los otros.

Muchas veces se mal utilizan los Macrólidos, porque la Azitromicina cubre estreptococos, y con 3
pastillas es suficiente, pero yo tengo que reservar esa Azitromicina para las infecciones por
intracelulares, porque cuando este paciente tenga una infección por intracelulares ya no voy a
tener con que darle, entonces: USAR
SIEMPRE AQUEL ANTIMICROBIANO
QUE SEA SENSIBLE Y CON UN ESPECTRO ADECUADO Y
REDUCIDO. A los antimicrobianos de amplio espectro se los reserva para aquellas
infecciones donde tenga que hacer un tratamiento empírico y no conozca al germen.

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AMINOPENICILINAS
¿Qué diferencia tienen las Aminopenicilinas con las Penicilinas Naturales? Que las Aminopenicilinas
tienen una mayor actividad sobre Enterococo y Haemophilus influenzae (el enterococo es el
estreptococo fecalis).

Las Penicilinas solamente cubrían el estreptococo pyogenes. Además, las Aminopenicilinas tienen
menor efecto sobre estreptococos pyogenes, Neisseria y Clostridium.

Entonces:

→ MAYOR EFECTO SOBRE ENTEROCOCO Y HAEMOPHILUS INFLUENZAE.

→ MENOR EFECTO SOBRE ESTREPTOCOCO PYOGENES, NEISSERIA Y
CLOSTRIDIUM.
Además, el espectro de las Aminopenicilinas se aumenta o se extiende a gérmenes gram negativos
como:

→ E. COLI.
→ SALMONELLA.
→ SHIGELLA.
→ LISTERIA.

Osea que las Aminopenicilinas también me cubren algunos gérmenes gramnegativos como las
enterobacterias, y esto me permite poder utilizarlas en algunas patologías como infecciones
urinarias.

Existe una resistencia creciente de gram negativos por medio de las betalactamasas. Los gérmenes
gram negativos son los que producen las betalactamasas, y generan mucha resistencia, por eso es
que se utilizan las AMINOPENICILINAS ASOCIADAS A INHIBIDORES DE LAS
BETALACTAMASAS, como ácido clavulánico, sulbactam, etc.
INTERACCIONES
¿Cuáles son las interacciones más importantes de las Aminopenicilinas?

→ Las Aminopenicilinas interactúan con los ANTICONCEPTIVOS ORALES. Pierde

eficacia el anticonceptivo, entonces hay que avisarle a la paciente que, cuando vaya a
utilizar una Aminopenicilina, tiene que utilizar otro tipo de método anticonceptivo.
→ AMINOGLUCÓSIDOS. Aquí tenemos 2 puntos importantes en las interacciones:
o Si yo mezclo Aminopenicilinas + Aminoglucósidos en la misma jeringa, se inactivan,
porque las Penicilinas, en general, excepto la Benzatínica, son muy liposolubles, en
cambio, los Aminoglucósidos son muy hidrosolubles, entonces si yo los junto a los 2,
se inactivan.

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 o Si yo uso Aminopenicilinas + Aminoglucósidos en el mismo paciente, pero en
tiempos diferentes, se potencia o amplifica el espectro para los gérmenes gram
negativos. Pero NO EN LA MISMA JERINGA.
→ ANTICOAGULANTES ORALES. Prácticamente todos los antibióticos interactúan con
los anticoagulantes orales, por eso tengo que tener cuidado si tengo un paciente
anticoagulado.
→ CITOMEGALOVIRUS. ¿Cuál es el efecto adverso que pueden producir las Penicilinas con el
Citomegalovirus? Cuando se asocian las Aminopenicilinas con el Citomegalovirus pueden
producir Síndrome de Reye (similar a lo que ocurre con la Aspirina). El Síndrome de Reye
consiste en hígado graso con encefalopatía. Por eso hay que tener mucho cuidado en las
infecciones virales. El Citomegalovirus, a pesar de ser un virus, dentro de su clínica puede
producir anginas pultáceas, entonces, cuando tengamos un paciente con la boca llena de
placas y ganglios generalizados, puede ser un Citomegalovirus, una Mononucleosis (que
puede ser por virus del Epstein Barr o Citomegalovirus).

CARACTERÍSTICAS CINÉTICAS DE LAS AMINOPENICILINAS

La Amoxicilina tiene una absorción por vía oral y una biodisponibilidad del 90%.

La Ampicilina tiene una menor absorción por vía oral, del 60%, y cuando utilizo Ampicilina por
vía oral tiene muchos más efectos adversos gastrointestinales, mucha más diarrea que
Amoxicilina.

Entonces, lo que se hace habitualmente es que todas las presentaciones por vía oral son
Amoxicilina, y las presentaciones parenterales son Ampicilina.

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INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS
→ ÁCIDO CLAVULÁNICO.
→ SULBACTAM.
→ TAZOBACTAM.
Las Aminopenicilinas se pueden unir a los Inhibidores de las Betalactamasas (IBL).

Los Inhibidores de las Betalactamasas son DROGAS SUICIDAS que tienen la característica de
unirse de forma irreversible al sitio catalítico de las betalactamasas (que son las enzimas que
producen muchas de las bacterias gram negativas para destruir a los Betalactámicos).

Entonces, los Inhibidores de las Betalactamasas se unen a esta enzima de forma irreversible, y no
la dejan actuar, por eso se denominan droga suicidas (al estar unidos a la enzima, la enzima no
puede actuar, y el antibiótico si puede actuar).

Estos inhibidores de la betalactamasa, les permite tener mucha más actividad a las
Aminopenicilinas frente a:
→ Staphylococcus aureus.
→ Hemophilus influenzae.
→ Moraxella catarrhalis.
→ Bacteroides.
→ E. coli.
→ Otras enterobacterias.

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CARBOXIPENICILINAS
No están disponibles en Argentina.

ESPECTRO: tienen la característica de que SUMAN ESPECTRO PARA PSEUDOMONAS

(osea que cubren todo el espectro que teníamos con las Aminopenicilinas + Pseudomonas).

Como efecto adverso tienen la característica de que suelen producir mucha SOBRECARGA DE
SODIO, entonces, dentro de sus efectos adversos pueden producir INSUFICIENCIA CARDÍACA,
CRISIS HIPERTENSIVA, y también pueden producir HEMORRAGIAS, por que interfieren con la
función de las plaquetas.

UREIDOPENICILINAS
Dentro de las Ureidopenicilinas, Piperacilina es la única que se comercializa en Argentina.

PIPERACILINA
Es una molécula derivada de la Ampicilina.

No se absorbe por vía oral, se la utiliza por vía parenteral.

Penetra muy bien en los tejidos.

TIENE MUCHA MÁS ACTIVIDAD PARA GÉRMENES GRAM NEGATIVOS, COMO

KLEBSIELLA Y OTRAS ENTEROBACTERIAS, Y TIENE MUY BUENA ACTIVIDAD
CONTRA PSEUDOMONAS AERUGINOSA.

Existe resistencia de enterobacterias, por eso se la reserva principalmente para pseudomonas.

Se pueden combinar con Aminoglucósidos en distinto Baxter, es decir, en distintas jeringas,

porque también se inactivan, al igual que las Aminopenicilinas.

Se las utiliza en los tratamientos para pseudomonas o en la sepsis por gram negativos.

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CARBAPENEMS
IMIPENEM
El Imipenem es un antibiótico de alta gama.

Es de amplio espectro, y se reserva para patologías en particular, por ejemplo, pacientes en los que
se sospecha de una infección por gram negativos y que no se conoce al germen, se puede hacer
tratamiento empírico y elegir Imipenem.

EL IMIPENEM SE INACTIVA INMEDIATAMENTE EN EL RIÑÓN. POR

ESO VIENE ASOCIADO A CILASTATINA (IMIPENEM + CILASTATINA).
Esto es algo de su cinética que debemos conocer. El Imipenem solo se inactiva en forma inmediata
en el riñón, por eso viene asociado Cilastatina para mejorar su actividad.

ESPECTRO:
Cubre gram negativos y gram positivos, incluso enterococcus, listeria monocytogenes y algunos
anaerobios, como bacteroides fragilis. Ya generaron resistencia para estafilococos aureus
meticilino resistente, corynebacterium y clostridium, por eso, el Imipenem se usa principalmente
para infecciones por gram negativos.

CINÉTICA: igual al resto de las Penicilinas. No se puede utilizar por vía oral porque se destruye
con la acidez gástrica, se lo utiliza por vía parenteral.

DOSIS: 500 mg cada 6 horas, por vía parenteral. Se la utiliza por vía endovenosa en pacientes
internados con infecciones complicadas.

EFECTOS ADVERSOS: convulsiones, fiebre, hipersensibilidad. El efecto adverso en particular

que tiene el Imipenem son las CONVULSIONES (hasta el 1,5% de los pacientes).
También puede dar hipersensibilidad, fiebre, y el resto de los efectos adversos que tenemos de las
Penicilinas, como diarreas y otros trastornos gastrointestinales, pero el efecto adverso en
particular que tiene el Imipenem son las convulsiones.

Entonces, ¿qué debo recordar del Imipenem? Que el Imipenem es más sensible para gérmenes gram
negativos, y que como efecto adverso en particular tiene las convulsiones. Recordar que actúa
como cualquier betalactámico, inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana.
12
MEROPENEM
A diferencia del Imipenem, el Meropenem es más activo contra gérmenes gram positivos, aerobios
(tiene mucha más unión a las PBP-1). Y tiene menos actividad contra gérmenes gram negativos (se
une menos a las PBP-2).

Entonces, EL MEROPENEM ES MÁS ACTIVO CONTRA GÉRMENES GRAM

POSITIVOS, Y MENOS ACTIVO CONTRA GÉRMENES GRAMNEGATIVOS,
PORQUE TIENE MUCHA MÁS UNIÓN A LAS PBP-1 QUE A LAS PBP-2.

Entonces, cuando yo tengo una infección por gram positivos, en la que necesito hacer un
tratamiento empírico, y en la que puedo utilizar un betalactámico, pienso en Meropenem en
pacientes hospitalizados con infecciones graves.

El Meropenem concentra muy bien el líquido cefalorraquídeo y válvulas cardíacas. Siempre lo

vamos a utilizar en pacientes internados con infecciones graves orientadas a los gérmenes gram
positivos.

EFECTOS ADVERSOS: dentro de los efectos adversos en particular que tenemos con el Meropenem
tenemos que saber qué produce AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS.
No produce convulsiones como el Imipenem, pero si aumenta las transaminasas. Otros efectos
adversos son diarreas, náuseas, vómitos, rash cutáneo, prurito, eosinofilia.

AZTREONAM
El Aztreonam es un monobactámico que tiene un espectro muy reducido, cubre solamente
gérmenes gram negativos aerobios.

Es un leve inductor de las betalactamasas cromosómicas. Afectado por betalactamasas de

Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa. Es decir, ya hay una inducción de las betalactamasas en
forma cromosómica, por lo tanto, ya no tiene sensibilidad para Klebsiella ni para Pseudomona.

Se lo puede utilizar por vía intramuscular o endovenosa (siempre parenteral).

Tiene un tiempo de vida media muy corto de 1,5 - 2,1 horas (por lo que puede administrarse por
vía endovenosa, pero en sachets por goteo).

DOSIS: 2 gramos cada 8 horas.

Tiene bastantes efectos adversos, produce flebitis en el sitio de inyección, rash cutáneo, diarrea,
náuseas, vómitos, puede producir nefrotoxicidad, y alteraciones plaquetarias.

Es un antibiótico de utilidad limitada para ciertas patologías sensibles a Aztreonam por gram
negativos. Generalmente se lo utiliza cuando ya tengo el cultivo y el antibiograma sensible para
Aztreonam.

13
 CEFALOSPORINAS

Todas las Cefalosporinas que están en rojo, son las que se comercializan en Argentina.

Entonces, en Argentina tenemos:

POR VÍA ORAL:

→ De PRIMERA GENERACIÓN: Cefalexina y Cefadroxilo.

→ De SEGUNDA GENERACIÓN: Cefaclor y Cefuroxima axetil.

→ De TERCERA GENERACIÓN: Cefixima.

POR VÍA PARENTERAL:

→ De PRIMERA GENERACIÓN: Cefalotina y Cefazolina.

→ De SEGUNDA GENERACIÓN: Cefamandol, Cefoxitina, Cefuroxima, Cefotetán.

→ De TERCERA GENERACIÓN: Ceftazidima, Cefotaxima, Ceftriaxona, Cefoperazona.

→ De CUARTA GENERACIÓN: Cefepime.

→ De QUINTA GENERACIÓN Ceftarolina.

14
En general, las Cefalosporinas que se administran por vía oral tienen una buena absorción, se
absorben rápidamente y completamente.

Los ésteres se absorben por difusión pasiva, pero tienen baja biodisponibilidad, es decir, aquellas
que vienen en presentaciones de ésteres difunden en forma pasiva, y tienen una biodisponibilidad
más baja.

La biodisponibilidad de los ésteres aumenta si se las da con las comidas.

Las Cefalosporinas que se dan por vía oral no atraviesan la Barrera hematoencefálica, y además
generalmente se eliminan en forma intacta por la orina, no requieren tanto metabolismo.

CEFAZOLINA
Se distingue de las otras Cefalosporinas de primera generación por tener un tiempo de vida media
suficiente para ser administrada cada 8 horas.

Al resto se las administra cada 6 horas, por ejemplo, la Cefalexina, que es la droga más utilizada
de la primera generación, se debe dar cada 6 horas (excepto una presentación nueva que viene
ahora, de Cefalexina de acción prolongada, que se denomina “Cefalexina Dúo”, qué se puede
tomar cada 12 horas, porque trae una cubierta entérica que le permite tener una absorción
controlada, es decir, absorberse de forma más lenta, para que tenga mayor duración de acción.

CEFTRIAXONA
Es el Betalactámico con mayor tiempo de vida media, lo que me permite utilizarla cada 12 horas,
es una Cefalosporina de tercera generación y se la utiliza en forma parenteral.

La eliminación de las Cefalosporinas requiere un ajuste en la insuficiencia renal (porque se

eliminan por vía renal), por correlacionarse su eliminación con la velocidad de filtrado glomerular.
Es decir, hay que corregirlas de acuerdo al volumen de filtrado glomerular. Esto sobre todo en
aquellas Cefalosporinas que se utilizan por vía parenteral para infecciones complicadas.

15
La Ceftriaxona tiene un 40% de eliminación hepática. Esto hace que yo la pueda utilizar cuando
tengo patologías digestivas donde necesito altas concentraciones hepáticas o vesicales. Y la
Cefoperazona casi el 100% se elimina por bilis, entonces la podría utilizar para ciertas patologías
hepáticas, pero no la puedo utilizar en pacientes con insuficiencia hepática. Estas dos son la
excepción al resto de las Cefalosporinas que se eliminan por el riñón (por orina).

EFECTOS ADVERSOS
→ Las Cefalosporinas que se administran por vía oral pueden producir muchos más
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES.
→ Las que se administran por vía parenteral pueden producir TROMBOFLEBITIS.
→ ALERGIAS, REACCIÓN ANAFILÁCTICA.
→ REACCIÓN CRUZADA CON LAS PENICILINAS, en el 5 el 16%. Pueden hacer reacción
cruzada en los pacientes que tienen alergia a las Penicilinas, tenemos que tener precaución
con esto y siempre preguntar.
→ Pueden producir ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS, como AUMENTO DE LOS
EOSINÓFILOS Y TROMBOCITOPENIA.
→ Las Cefalosporinas que tienen un grupo metil-tio-tetrazol como cadena sustituyente
(Cefamandol, Cefotetán y Cefoperazona) dan ALTERACIONES DE LA SÍNTESIS DE
FACTORES K DEPENDIENTES, Y EFECTO DISULFIRAM, dentro de sus efectos adversos.
Por lo tanto, van a producir HEMORRAGIAS Y EFECTO DISULFIRAM.

Con respecto a las Cefalosporinas, hay algo muy importante: a medida que aumentamos
degeneración aumenta su espectro.

→ Las de primera generación tienen mucho espectro para SAMS, osea que para S. aureus de
la comunidad yo puedo utilizar una Cefalosporina de primera generación.
→ Las de segunda generación mejoran más su espectro para gérmenes gram negativos, y
pierden espectro para gérmenes gram positivos.
→ Las de tercera generación aumenta el espectro también para gérmenes gram negativos, y
también para SAMR.
→ Las de cuarta y quinta generación tienen un espectro muy amplio, cubren mucho SAMR,
pero se la reserva para infecciones en particular, y son considerados antibióticos de reserva
infectológica.
Además, algunas de las cefalosporinas de 3° y la de 4° cubren Pseudomonas.

Repasar el espectro de las Cefalosporinas del apunte "CEFALOSPORINAS (TEÓRICO)".

16
 CEFALOSPORINAS
ESPECTRO - AGREGADO GOODMAN:

CEFALOSPORINAS DE 1° GENERACIÓN
Buena actividad contra grampositivos: Estreptococos, de elección contra SAMS (Staphylococcus aureus meticilino
sensible). Moderada actividad contra gramnegativos: enterobacterias como E. Coli (por eso las puedo utilizar en
infecciones urinarias), Proteus, Klebsiella, Moraxella catarrhalis.

NO Enterococo, Listeria, SAMR, S. epidermidis, Anaerobios (B. fragilis), Pseudomonas, H. influenzae.

CEFALOSPORINAS DE 2° GENERACIÓN
Amplían su actividad contra gramnegativos (incluido H. influenzae), pero no son tan activas contra grampositivos como
las de primera generación. Cubren H. influenzae, E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Moraxella catarrhalis, N.
meningitidis, N. gonorrhoeae. Cefoxitina y Cefotetán también tienen actividad contra anaerobios, como B. fragilis.

NO deben indicarse de elección ante Staphylococcus.

CEFALOSPORINAS DE 3° GENERACIÓN
Son menos activas que las de primera generación contra los cocos grampositivos, aunque la ceftriaxona y la cefotaxima
tienen una excelente actividad antiestreptocócica. Son mucho más activos que las generaciones anteriores contra las
Enterobacterias. Cubren E. coli, Klebsiella, Proteus, H. influenzae, M. catarrhalis, Citrobacter, Enterobacter; Serratia; N.
gonorrhoeae; actividad para S. aureus, S. pneumoniae y S. pyogenes. Actividad contra Bacteroides spp. inferior al de la
cefoxitina y el cefotetán.

CEFALOSPORINAS ANTIPSEUDOMONAS
Incluyen ceftazidima, cefoperazona (cefalosporinas de tercera generación) y cefepime (de 4° generación).

Amplían la actividad gramnegativa de la tercera generación para proporcionar actividad útil contra P. aeruginosa.
Actividad gramnegativa similar a la tercera generación, con adición de actividad contra Pseudomonas; actividad pobre
contra organismos grampositivos. Ceftazidima/avibactam expande la actividad de la ceftazidima contra Pseudomonas y
Enterobactericeae multirresistente, pero no contra grampositivos.

CEFALOSPORINAS ANTI-SAMR
Tienen modificaciones estructurales que permiten la unión e inactivación de las PBP alteradas expresadas por SAMR,
SEMR y S. pneumoniae resistente a la penicilina. La ceftarolina y el ceftobiprol (5° generación) son los agentes
utilizados actualmente en esta clase.

Actividad similar a la 3a. generación, pero con actividad contra SAMR (Staphylococcus aureus meticilino resistente) y
Enterococo.

Ninguna de las cefalosporinas tiene actividad confiable contra las siguientes bacterias:
Enterococcus, L. monocytogenes, patógenos respiratorios atípicos (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae), Legionella, C. difficile, Campylobacter jejuni y Acinetobacter spp.

1
FARMACOLOGÍA GENERAL
Muchas cefalosporinas (Cefalexina, Cefadroxilo, Cefaclor, Cefuroxima axetil, Cefixima) se absorben fácilmente después de
la administración oral; otras pueden administrarse por vía intramuscular o intravenosa.

Las cefalosporinas se excretan principalmente por el riñón; por tanto, en general, la dosis debe reducirse en pacientes con
insuficiencia renal. Las excepciones son la cefoperazona, excretada sobre todo en la bilis, y la ceftriaxona, que tiene una
eliminación mixta renal/no renal.

Al igual que con las penicilinas, el probenecid ralentiza la secreción tubular renal de la mayoría de las cefalosporinas.

La mayoría de las cefalosporinas no experimentan un metabolismo apreciable.

Varios de estos fármacos, en especial la ceftriaxona, la cefotaxima, la ceftazidima y la cefepima, penetran en el LCR en
concentración suficiente como para ser útiles en el tratamiento de la meningitis. Las cefalosporinas también atraviesan la
placenta y se encuentran en altas concentraciones en los fluidos sinovial y pericárdico. La penetración en el humor acuoso
del ojo es relativamente buena después de la administración sistémica de agentes de tercera generación, pero es deficiente
la penetración en el humor vítreo. Las concentraciones en la bilis por lo general son altas, especialmente con cefoperazona.

AGENTES ESPECÍFICOS
CEFALOSPORINAS DE 1° GENERACIÓN
• CEFAZOLINA es relativamente bien tolerada después de la administración intramuscular o intravenosa; se
excreta por filtración glomerular y está 85% unida a proteínas plasmáticas.
• CEFALEXINA tiene el mismo espectro antibacteriano que las otras cefalosporinas de primera generación. Es algo
menos activa contra los estafilococos productores de penicilinasa. La terapia oral con cefalexina (generalmente 0.5
g de 2 a 4 veces al día) da como resultado concentraciones máximas en plasma adecuadas para la inhibición de
muchos patógenos grampositivos y gramnegativos. El medicamento no se metaboliza y 70-100% se excreta en la
orina.
• CEFADROXILO es un agente oral de actividad y farmacocinética similares a la cefalexina.

CEFALOSPORINAS DE 2° GENERACIÓN
• La CEFOXITINA y el CEFOTETÁN son técnicamente “cefamicinas”, y son resistentes a algunas lactamasas β
producidas por bacilos gramnegativos.

Por lo general las cefalosporinas de 2° generación tienen actividad gramnegativa más amplia, que incluye la mayoría de
las cepas de Haemophilus spp., Proteus spp. indol positivo y Klebsiella spp. Estos antibióticos son menos activos que las
cefalosporinas de 1° generación contra las bacterias grampositivas, pero son más activos contra los anaerobios,
especialmente B. fragilis.

• La CEFUROXIMA tiene buena actividad contra H. influenzae (incluidas las cepas resistentes a la ampicilina), N.
meningitidis y S. pneumoniae. La actividad contra E. coli y Klebsiella es moderada. La actividad antiestafilocócica
es inferior a las cefalosporinas de 1° generación. A diferencia de la cefoxitina y el cefotetán, la cefuroxima carece
de actividad contra B. fragilis. El medicamento puede administrarse por vía oral, intravenosa o intramuscular
cada 8-12 hs. Las concentraciones en LCR son aproximadamente de 10% de las del plasma; el fármaco es eficaz
pero inferior a la ceftriaxona para el tratamiento de la meningitis debido a microorganismos susceptibles.

2
 • El CEFUROXIMA ACETILO es el 1-acetiloxietil éster de cefuroxima. Entre 30 y 50% de una dosis oral se absorbe;
luego el medicamento se hidroliza a cefuroxima; las concentraciones resultantes en plasma son variables.
• CEFACLOR es un medicamento administrado por vía oral, similar al cefuroxima acetilo.

CEFALOSPORINAS DE 3° GENERACIÓN
• CEFOTAXIMA. Tiene buena actividad contra la mayoría de las bacterias aerobias grampositivas y
gramnegativas, sin embargo, la actividad contra B. fragilis es deficiente. Tiene una t1/2 en plasma de
aproximadamente 1 h y debe administrarse cada 4-8 h para infecciones graves. Las concentraciones alcanzadas en
el LCR son adecuadas para el tratamiento de la meningitis causada por H. influenzae, S. pneumoniae sensible a la
penicilina y N. meningitidis.
• CEFTRIAXONA. Tiene una actividad muy similar a la de la cefotaxima, pero una t1/2 más larga ( 8 h), lo que
permite una dosificación de 1 vez al día para la mayoría de las indicaciones. La administración del medicamento
2 veces al día ha sido efectiva para pacientes con meningitis. Aproximadamente la mitad del medicamento puede
recuperarse en la orina; el resto se elimina por secreción biliar. Las dosis únicas de ceftriaxona intramuscular se
han usado durante mucho tiempo en el tratamiento de la gonorrea uretral, cervical, rectal o faríngea; el aumento
de la resistencia ha requerido el uso de dosis más altas (250 en lugar de 125 mg) y la coadministración habitual de
Azitromicina.
• CEFIXIMA. Es eficaz por vía oral contra las infecciones del tracto urinario causadas por E. coli y P. mirabilis;
otitis media causada por H. influenzae y S. pyogenes; faringitis por S. pyogenes; y gonorrea no complicada
(aunque se prefiere la ceftriaxona intramuscular para la gonorrea). Está disponible como suspensión oral. Tiene
una t1/2 plasmática de 3-4 h, se excreta en la orina y se elimina en la bilis. La dosis estándar para adultos es de
400 mg/d durante 5-7 días y durante un intervalo más prolongado en pacientes con S. pyogenes. Las dosis deben
reducirse en pacientes con insuficiencia renal. La dosificación pediátrica para niños de 6 meses en adelante y
menores de 45 kg se basa en el peso (8 mg/kg/d).

CEFALOSPORINAS ANTIPSEUDOMONAS
• CEFTAZIDIMA. Es un cuarto o la mitad de activa que la cefotaxima contra microorganismos grampositivos; la
actividad contra estafilococos es particularmente pobre. Su actividad contra las Enterobacteriaceae es similar a la
ceftriaxona, pero su principal característica distintiva es su excelente actividad contra Pseudomonas. La
ceftazidima tiene poca actividad contra B. fragilis. Sólo alcanza niveles terapéuticos a través de la administración
parenteral, con una t1/2 en plasma de aproximadamente 1.5 h; el medicamento se elimina por vía renal y
requiere un ajuste en la disfunción renal.
• CEFEPIMA. Cefalosporina antipseudomonas parenteral, a veces también clasificada como de “cuarta
generación”. Excelente actividad contra Enterobacteriaceae, y activa contra muchos organismos tales como
Enterobacter y Pseudomonas. La cefepima tiene una actividad mayor que la ceftazidima y una actividad
comparable a la cefotaxima para los estreptococos y S. aureus susceptibles a la meticilina. Se excreta por vía renal;
las dosis deben ajustarse en casos de insuficiencia renal. La t1/2 en suero es de 2 h. Tiene una excelente
penetración en el LCR en modelos animales de meningitis.

3
CEFALOSPORINAS ANTI-MRSA
• CEFTAROLINA. Es una nueva cefalosporina con actividad gramnegativa comparable a la cefotaxima. Su
característica distintiva es su actividad grampositiva mejorada, especialmente su capacidad para unirse a las PBP
de baja afinidad de SAMR y S.
pneumoniae resistente a la penicilina. La preparación parenteral es un profármaco que se convierte rápidamente
en ceftarolina activa en la administración intravenosa. Se elimina principalmente por los riñones con una vida
media de aproximadamente 2 h. La ceftarolina tiene un atascamiento mínimo de proteínas ( 20%) y parece
distribuirse bien en la mayoría de los tejidos, aunque la penetración en el LCR aún no se ha caracterizado bien.
• CEFTOBIPROL. Tiene actividad similar a la ceftarolina contra organismos grampositivos. A diferencia de todas
las demás cefalosporinas, tiene una actividad in vitro apreciable contra E. faecalis; sin embargo, su utilidad clínica
contra este organismo no está establecida. Su espectro gramnegativo incluye una actividad similar a la cefepima
contra Pseudomonas spp. y otros bacilos gramnegativos. Al igual que con la ceftarolina, su formulación
intravenosa es un profármaco que se escinde rápidamente en la fracción activa. Su farmacocinética es similar a la
de la ceftarolina.

REACCIONES ADVERSAS
Las reacciones de hipersensibilidad a las cefalosporinas son los efectos secundarios más comunes, similares a los causados
por las penicilinas. Se observan reacciones inmediatas como anafilaxis, broncoespasmo y urticaria. Con mayor frecuencia,
se desarrolla erupción maculopapular, generalmente después de varios días de terapia; esto puede o no estar
acompañado de fiebre y eosinofilia. Debido a la estructura del anillo betalactámico común, existe la posibilidad de que los
pacientes alérgicos a una clase de antibióticos betalactámicos manifiesten reactividad cruzada con un miembro de la otra
clase. Así, estimar la probabilidad de reactividad cruzada entre una penicilina y una cefalosporina depende de los agentes
involucrados; el riesgo parece ser mayor con las cefalosporinas de primera generación en comparación con las
generaciones posteriores. Los pacientes con antecedentes de reacción leve o temporalmente distante a la penicilina
parecen tener un bajo riesgo de reacción alérgica después de la administración de una cefalosporina. Sin embargo, los
pacientes que tienen antecedentes de una reacción grave e inmediata a la penicilina deben someterse a pruebas cutáneas
para confirmar la alergia a la penicilina antes de la administración de cefalosporina, si es factible. Si la prueba cutánea no
es factible, se debe evitar la administración de una cefalosporina si es posible.

Una reacción positiva de Coombs aparece a menudo en pacientes que reciben grandes dosis de cefalosporina, pero la
hemólisis es rara.

Las cefalosporinas han producido casos raros de depresión de la médula ósea, caracterizada por granulocitopenia.

Algunas cefalosporinas son potencialmente nefrotóxicas.

La diarrea puede ser el resultado de la administración de cefalosporinas y ser más frecuente con cefoperazona, tal vez
debido a su mayor excreción biliar.

La alta afinidad de unión de la ceftriaxona por la albúmina sérica puede desplazar a la bilirrubina, lo que llega a causar
ictericia en recién nacidos; por esta razón, la cefotaxima es el agente preferido en esta población de pacientes.

Las altas concentraciones biliares de ceftriaxona combinadas con su afinidad por el calcio pueden conducir a una
pseudolitiasis biliar.

4
Las cefalosporinas que contienen un grupo metiltiotetrazol (cefamandol, cefotetán y cefoperazona) suele prolongar el
tiempo de protrombina, un efecto que suele estar asociado con hemorragias clínicamente significativas en pacientes que
reciben anticoagulación o con deficiencia de vitamina K.

Se ha informado sobre encefalopatía y estado epiléptico no convulsivo con cefepima, especialmente cuando se administra
en dosis altas o entre pacientes con disfunción renal.

USOS TERAPÉUTICOS

• Las CEFALOSPORINAS DE 1° GENERACIÓN son excelentes para las infecciones de la piel y los tejidos
blandos debido a su actividad contra S. pyogenes y S. aureus susceptibles a la meticilina.
• Las CEFALOSPORINAS DE 2° GENERACIÓN en general han sido desplazadas por los agentes de
tercera generación. Las cefalosporinas orales de 2° generación pueden usarse para tratar infecciones del tracto
respiratorio, aunque no son óptimas (en comparación con la amoxicilina oral) para el tratamiento de la neumonía
y otitis media de S. pneumoniae no susceptibles a la penicilina. La cefoxitina y el cefotetán juegan un papel útil en
la profilaxis perioperatoria en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos ginecológicos e
intraabdominales. También se pueden usar para el tratamiento de ciertas infecciones anaeróbicas y anaeróbicas y
aeróbicas mixtas, como la peritonitis y la enfermedad inflamatoria pélvica, aunque debido a la resistencia
creciente entre B. fragilis, estos agentes se usan mejor para las infecciones leves a moderadas.
• Las CEFALOSPORINAS DE 3° GENERACIÓN son los fármacos preferidos para infecciones graves
causadas por E. coli, Klebsiella, Proteus, Providencia, Serratia y Haemophilus spp. La ceftriaxona es la terapia de
elección para todas las formas de gonorrea y para formas graves de la enfermedad de Lyme. La cefotaxima o la
ceftriaxona se utiliza para el tratamiento empírico de la meningitis en adultos y niños no inmunodeprimidos (en
combinación con Vancomicina y Ampicilina a la espera de la identificación del agente causante), debido a su
excelente actividad contra H. influenzae, S. pneumoniae sensible, N. meningitidis y bacterias entéricas
gramnegativas. Las cefalosporinas de 3° generación carecen de actividad contra L. monocytogenes y neumococos
resistentes a la penicilina, que pueden causar meningitis. Los espectros antimicrobianos de la cefotaxima y la
ceftriaxona son excelentes para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad.
• Las CEFALOSPORINAS ANTIPSEUDOMONAS están indicadas para el tratamiento empírico de
infecciones nosocomiales donde los patógenos son Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos resistentes.

5
 TRATAMIENTO DEL ASMA
ASMA BRONQUIAL
→ El asma es una obstrucción variable de las vías aéreas, reversible y recurrente (osea que el
paciente puede tener una recurrencia de sus procesos bronquiales, y dependiendo de la
frecuencia de las recurrencias es el tipo de asma que va a tener).
→ Está producida por un desorden inflamatorio crónico, en el cual intervienen mastocitos y
eosinófilos, con hiperreactividad bronquial subyacente.

→ Clínicamente se va a manifestar por CRISIS ASMÁTICAS, que cursan con sibilancias, tos y
dificultad para expulsar el aire. Recordar la TRÍADA CLÍNICA DEL ASMA, que consiste en

TOS + DISNEA + SIBILANCIAS.

→ La resistencia de las vías aéreas está aumentada (el VEF1 está disminuido). Esta va a ser la
forma de hacer el diagnóstico cuando utilizamos estudios complementarios.
→ Tiene una prevalencia de entre el 5 al 20%.

CRISIS ASMÁTICA
Como dijimos, esto se manifiesta por medio de crisis asmáticas.

Estas crisis asmáticas comprenden una fase inicial o inmediata, y una fase tardía o inflamatoria.
El asma se manifiesta por sus crisis de broncoespasmo.

FASE INICIAL O INMEDIATA

→ La crisis asmática va a tener una fase inicial de broncoespasmo, que va a estar provocada
por la exposición a un alérgeno, lo que provoca la liberación de Histamina, factor de
activación plaquetaria y Leucotrienos por parte de los mastocitos (junto con otras
interleuquinas, que llevan a cabo el proceso de broncoconstricción).

FASE TARDÍA O DE INFLAMACIÓN

→ Se produce una vasodilatación con flujo de neutrófilos, eosinófilos (que liberan proteínas
neumotóxicas que lesionan el epitelio bronquial), linfocitos, mastocitos y quimiotoxinas.
→ Se produce edema, secreción de moco (por hipertrofia de las glándulas mucosas), y
broncoespasmo. Todo esto disminuye la luz del bronquio.
→ En forma más tardía, se observa una hipertrofia del músculo liso, las paredes se engrosan,
disminuyendo más la luz, y se producen lesiones del epitelio bronquial, producidos por
proteínas liberadas por los eosinófilos.

1
Tener en cuenta que el bronquio está inervado por el Parasimpático (a través del Nervio Vago) y, a través de
la liberación de Acetilcolina, se agonizan receptores muscarínicos y ganglionares.

Todo esto va a producir la hiperreactividad del Parasimpático y una hipofunción del sistema
adrenérgico (Beta), que sería el Simpático. Es decir que, al aumentar tanto el sistema
Parasimpático, va a disminuir el sistema adrenérgico o Simpático. Es importante tener en
cuenta esto para el tratamiento.

Entonces, tenemos un proceso de broncoconstricción, que está dado por la aparición de un

alérgeno que va a desencadenar todo un proceso inflamatorio. Siguiendo esta idea, con un
antialérgico o un antiinflamatorio sería suficiente. Pero hay que tener en cuenta la hipofunción del
Simpático y la hiperfunción del Parasimpático (principalmente va a estar activado el
Parasimpático).

Por eso, en el tratamiento vamos a actuar principalmente sobre el sistema adrenérgico

(Simpático), estimulando el sistema adrenérgico, y también vamos a poder actuar sobre los
receptores muscarínicos del Parasimpático.

BASES DEL TRATAMIENTO

El tratamiento va a estar dirigido hacia 2 pilares fundamentales:

→ La BRONCOCONSTRICCIÓN (vamos a dar FÁRMACOS QUE SEAN CAPACES DE

PRODUCIR BRONCODILATACIÓN).

→ La INFLAMACIÓN (vamos a utilizar SUSTANCIAS QUE SEAN CAPACES DE MEDIAR

LA INFLAMACIÓN).

2
BRONCOCONSTRICCIÓN

¿Cómo vamos a actuar sobre la broncoconstricción?

→ Vamos a utilizar AGONISTAS BETA-2 DE ACCIÓN CORTA Y LARGA, como

tratamiento de base, que van a producir broncodilatación.

→ METILXANTINAS, como TEOFILINA y AMINOFILINA, que también actúan como

broncodilatadores.

→ ANTICOLINÉRGICOS, como BROMURO DE IPRATROPIO, que actúan sobre los

receptores muscarínicos del sistema Parasimpático (profilaxis).

INFLAMACIÓN

Dentro de los antiinflamatorios vamos a tener:

→ CORTICOIDES (O GLUCOCORTICOIDES), que pueden ser inhalatorios o

sistémicos.

→ INHIBIDORES DE LA LIBERACIÓN DE HISTAMINA, como el

CROMOGLICATO DE SODIO o el NEDOCROMILO DE SODIO. Esto es
principalmente para los pacientes que tienen asma inducida por el ejercicio o asma alérgica,
como profilaxis.

→ INHIBIDORES DE MEDIADORES:
o ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS D4, como ZAFIRLUKAST y
MONTELUKAST. El asma está principalmente mediada por Leucotrienos, entonces,
buscamos sustancias más específicas como estas.

o INHIBIDORES DE LA LIPOOXIGENASA, como el ZILEUTÓN (que inhibe

la formación de los Leucotrienos). Se utiliza para el asma inducida por Aspirina o Ácido
Acetilsalicílico.

3
AGONISTAS BETA-2
¿Dónde se encuentran los receptores Beta adrenérgicos?

En el corazón (principalmente Beta-1), en el hígado, músculo esquelético y músculo liso

respiratorio (principalmente Beta-2) y lipocitos (Beta-3).

Entonces, Beta-2 tenemos principalmente en los bronquios, mientras que Beta-1 tenemos
principalmente en el corazón (pero esto no quiere decir que no haya Beta-1 en el músculo liso
bronquial y Beta-2 en el corazón).

Entonces, cuando damos un Agonista Beta-2 vamos a tener actividad sobre todos los receptores
Beta-2, por lo tanto, vamos a poder observar efectos adversos a nivel del corazón y de todos los
otros lugares donde tengamos receptores Beta-2, por eso es que, en la actualidad, A LOS
AGONISTAS BETA-2 SE LOS UTILIZA EN FORMA DE AEROSOL, POR VÍA INHALATORIA.
Los Agonistas Beta-2 son activadores del sistema adrenérgico, por lo tanto, podríamos decir que funcionan
igual que la Adrenalina.

AGONISTAS BETA-2 DE ACCIÓN CORTA

SE UTILIZAN COMO TRATAMIENTO DE RESCATE, EN LOS TRATAMIENTOS AGUDOS.
Aquí tenemos:

→ SALBUTAMOL (4 A 5 HORAS).
→ TERBUTALINA (3 A 5 HORAS).
→ ALBUTEROL.
→ METAPROTERENOL.

AGONISTAS BETA-2 DE ACCIÓN INTERMEDIA / LARGA

Tienen una duración de 12 a 24 horas, SE LOS UTILIZA EN LAS INTER-CRISIS.

Aquí tenemos:

→ SALMETEROL (12 HORAS).

→ FORMOTEROL (12 HORAS).
→ ISOPROTERENOL (AGONISTA BETA-1 Y BETA-2).
→ BAMBUTEROL (24 HORAS).

4
MECANISMO DE ACCIÓN:
Actúan estimulando los receptores Beta-2.

Se unen a los receptores Beta-2, el receptor se une a una Proteína G, estimula el AMPc, y genera su
actividad intrínseca, es decir, genera la actividad del receptor Beta-2 (que sería la
broncodilatación). Entonces, se unen a los receptores Beta-2 asociados a Proteína G, aumentan
los niveles de AMP cíclico, lo que le permite al receptor generar su actividad intrínseca, que es
la broncodilatación.

Se cree que, con el tiempo, algunos pacientes pueden generar tolerancia, es decir, manifestar un
efecto progresivamente menor con la misma dosis.

EFECTOS ADVERSOS
Dentro de su cinética, estas son sustancias que ingresan por vía inhalatoria, y que actúan a nivel local,
teniendo un escaso pasaje a la circulación sistémica, por lo tanto, los efectos adversos a nivel sistémico son
escasos.

Los efectos adversos son el resultado de la activación excesiva de los receptores Beta.

Dentro de los efectos adversos más comunes, tenemos:

→ TAQUICARDIA. Por estimulación de los receptores Beta-1 principalmente, y también por

estimulación de receptores Beta-2. Si bien el corazón tiene mayor concentración de
receptores Beta-1, también presenta receptores Beta-2. Entonces, hay que tener cuidado en
pacientes con patologías cardiovasculares como arritmias o isquemia miocárdica.

→ ARRITMIAS.
→ PALPITACIONES.
→ TEMBLOR MUSCULAR. Lo más común es que se presente EN LAS MANOS. El temblor
muscular es el efecto adverso que más rápido genera tolerancia.

→ CALAMBRES.
→ SENSACIÓN DE INQUIETUD, ANSIEDAD. Estos son efectos adversos que se presentan al
principio (por lo que dijimos que los Agonistas Beta-2 actúan de igual forma que la
Adrenalina, por ser Agonistas adrenérgicos).

→ HIPOPOTASEMIA (tener precaución en pacientes cardiópatas).

→ HIPERGLUCEMIA. Es muy poco frecuente, pero puede suceder. En este caso, debemos
aumentar la dosis de insulina (en el caso del paciente diabético tipo 1). La hiperglucemia va
de la mano con la hipopotasemia (para liberar insulina yo necesito potasio, si no tengo
potasio no libero insulina, si no libero insulina tengo hiperglucemia).

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Podemos utilizarlos en forma de PUFF, también vienen unas PASTILLAS PARA INHALAR (que
uno las pincha e inhala el producto, y son partículas tan pequeñas que tienen la capacidad de
llegar hasta los alvéolos).

Podemos utilizar los NEBULIZADORES ULTRASÓNICOS, que también pueden llegar hasta los
bronquios y alvéolos.

En cambio, si utilizamos los NEBULIZADORES COMUNES (que son más antiguos), estos llegan
hasta los bronquiolos, pero no hasta los alvéolos.

También podemos utilizar VAPOR DE AGUA para mejorar la función de la vía aérea, que me sirve
para la humidificación de las vías aéreas superiores, pero no llegan hasta las vías aéreas inferiores,
por lo tanto, solamente se lo utiliza en aquellos procesos en los que quiero humidificar las
secreciones.

Al Salbutamol también podemos encontrarlo en forma de GOTAS PARA NEBULIZAR (en este
caso, tenemos que utilizar los NEBULIZADORES ULTRASÓNICOS, que son los más modernos,
que generan un vapor muy pequeño que tiene la capacidad de llegar hasta los bronquiolos y
alvéolos).

LOS AGONISTAS BETA-2 EN AEROSOL SON TAN PRÁCTICOS PARA

UTILIZAR, ACTÚAN TAN RÁPIDO EN EL PACIENTE, Y TIENEN TAN
BUENA RESPUESTA, QUE SON DE ELECCIÓN. EL TRATAMIENTO DE
RESCATE SE HACE CON ESTOS AGONISTAS BETA-2 EN AEROSOL.

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METILXANTINAS
→ TEOFILINA.
→ AMINOFILINA.
→ CAFEÍNA.

SON FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA, POR SUS EFECTOS ADVERSOS.

Las Metilxantinas prácticamente no se las utiliza en la actualidad en procesos agudos o crónicos,
excepto en los PROCESOS COMPLICADOS en los que se utiliza más que nada la
Aminofilina, en los pacientes internados o en las salas de rescate, ya que tienen muchos efectos
adversos.

En la actualidad, hay fármacos mejores, como los Beta-2 Agonistas. Antes de que los Beta-2 Agonistas se
comenzaran a comercializar, la base del tratamiento estaba dada por la Teofilina, entonces, hay gente mayor
que la sigue utilizando.

Pero actualmente se utilizan SOLAMENTE EN CASOS AVANZADOS.

Las Metilxantinas que se comercializan son la Teofilina y la Aminofilina. La Cafeína pertenece
al mismo grupo por eso se la menciona.

MECANISMO DE ACCIÓN
¿Cómo actúan las Metilxantinas o “Xantinas”?

ACTÚAN INHIBIENDO A LA FOSFODIESTERASA, AUMENTANDO EL AMPC, Y

BLOQUEANDO LOS RECEPTORES DE ADENOSINA (A1, A2 Y A3).

Actúan sobre todos los receptores de Adenosina, no tienen selectividad, esto hace que no
solamente actúen sobre el bronquio, sino que también actúan sobre todos los órganos donde se
encuentran estos receptores de Adenosina, por ejemplo:

→ En el MÚSCULO BRONQUIAL producen BRONCODILATACIÓN.

→ A nivel del SISTEMA NERVIOSO CENTRAL producen EXCITABILIDAD (recordar e

interpretar que dentro de las Xantinas tenemos la Cafeína, entonces, “pasa todo lo mismo que cuando
estamos tomando altas dosis de Cafeína”).

→ En el APARATO CARDIOVASCULAR producen TAQUICARDIA, ARRITMIAS,

PALPITACIONES.

→ En el MÚSCULO ESTRIADO producen AUMENTO DE LA FUERZA MUSCULAR.

→ En el RIÑÓN produce el AUMENTO DE LA DIURESIS.

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Entonces, las podemos utilizar en los procesos agudos graves, en las salas de internación, por
ejemplo a la Aminofilina, porque en estos casos puntuales, aparte de producir el efecto a nivel
bronquial (que es la BRONCODILATACIÓN), MEJORA LA FUNCIÓN DEL MÚSCULO ESTRIADO, entonces,
cuando el paciente se está agotando, cuando presenta tiraje, cuando su musculatura está muy
cansada, muy agotada por el proceso asmático, se puede utilizar la Aminofilina, y de esta manera
recuperamos un poco la función muscular.

Otra cosa importante a nivel del SNC, es que disminuyen la sensibilidad para la hipoxia. Esto ¿qué
quiere decir? Que el paciente está hipóxico, pero no se siente hipóxico, entonces, el paciente "se
siente mejor", no tiene esa sensación de hipoxia, disminuye la sensibilidad.

CINÉTICA
→ La AMINOFILINA solamente se la puede administrar en forma endovenosa, o en forma de
aerosol para nebulizar. Si la administramos por vía oral, rápidamente se destruye, entonces
solamente se la utiliza en forma endovenosa.
→ La TEOFILINA se la utiliza por vía oral, viene en presentaciones en jarabes principalmente,
tiene muy buena absorción, tiene metabolismo de primer paso hepático, muy buena
distribución y eliminación renal.

EFECTOS ADVERSOS
→ Principalmente, las Metilxantinas presentan efectos adversos A NIVEL CARDÍACO,
presentan mucha TAQUICARDIA.
→ A nivel del SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, producen IRRITABILIDAD,
INTRANQUILIDAD, INSOMNIO.
→ A nivel GASTROINTESTINAL podemos tener NÁUSEAS, VÓMITOS, DIARREA.
→ Cuando administramos Aminofilina por vía endovenosa en forma rápida produce
MUERTE SÚBITA POR ARRITMIAS CARDÍACAS (FIBRILACIÓN VENTRICULAR).
→ Con respecto a la Teofilina, cuando los pacientes tienen trastornos hepáticos, aumenta
mucho la concentración plasmática de Teofilina, ya que esta tiene un primer paso hepático
muy importante.

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 LAS METILXANTINAS POSEEN UN ESTRECHO MARGEN TERAPÉUTICO.
→ Con dosis de 5 A 10 UG/ML, presentan niveles eficaces moderados. NO SE LOGRA EL EFECTO
MÁXIMO, PERO ES UNA DOSIS SIN EFECTOS ADVERSOS.

→ Entre 10 A 20 UG/ML, presentan BUENA EFICACIA CLÍNICA, CON BUENA TOLERANCIA, pero ya
posee algunos efectos adversos, como TAQUICARDIA y efectos gastrointestinales, como
NÁUSEAS.

→ Entre 20 A 30 UG/ML, el paciente comienza a tener INQUIETUD, AGITACIÓN, y más

TAQUICARDIA.

→ Con dosis MAYORES A 40 UG/ML, se pueden presentar VÓMITOS “EN BORRA DE CAFÉ” (que
son aquellos que producen tanto daño gastrointestinal y tanta erosión que suelen producir
hemorragia digestiva, por eso se denominan “en borra de café”), DESHIDRATACIÓN, CUADROS
MANÍACOS, ALUCINACIONES, CONVULSIONES, HIPERTERMIA, ARRITMIAS Y COMA.

INTERACCIONES
→ El Alcohol, los Macrólidos y las Quinolonas disminuyen la eliminación de la Teofilina, por
lo tanto, hay que tener cuidado, porque pueden aumentar su concentración a
concentraciones tóxicas.
→ Los Antiepilépticos aumentan la tasa de eliminación, entonces, disminuye la concentración
de las Metilxantinas, por lo tanto, disminuye el efecto terapéutico.
→ La Rifampicina y los Anticonceptivos Orales aumentan el tiempo de vida media de las
Metilxantinas.

INDICACIONES DE LAS METILXANTINAS

→ COMO ALTERNATIVA A CORTICOIDES, O EN TERAPIA COMBINADA CON BETA-2
AGONISTAS, EN PACIENTES QUE NO RESPONDEN ADECUADAMENTE.
→ PARA REDUCIR LOS SÍNTOMAS EN PACIENTES CON EPOC.

RECORDAR QUE LAS METILXANTINAS SON DROGAS DE SEGUNDA LÍNEA.

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ANTICOLINÉRGICOS
BROMURO DE IPRATROPIO
Es la droga patrón del grupo.

El Bromuro de Ipratropio es un compuesto de amonio cuaternario, formado por la introducción de

una molécula de isopropilo en un átomo de Atropina, por lo tanto, va a presentar el mismo efecto
que la Atropina (Antagonista muscarínico).

SI SE ADMINISTRA POR VÍA PARENTERAL, PRESENTA EFECTOS ADVERSOS COMO TAQUICARDIA Y

SEQUEDAD DE MUCOSAS.

POR VÍA INHALATORIA PRÁCTICAMENTE NO PRODUCE EFECTOS ADVERSOS, NO PRODUCE CAMBIOS EN

LA FRECUENCIA CARDÍACA, NI EN LA PRESIÓN ARTERIAL, NI EN LA FUNCIÓN VESICAL, NI EN LA PRESIÓN
INTRAOCULAR.

¿Qué efecto tiene la Atropina en nuestro cuerpo? Existe una nemotecnia que dice: "el paciente que está
intoxicado con Atropina está “seco como lengua de loro, rojo como un tomate y loco como una
cabra".

→ SECO COMO LENGUA DE LORO: porque no tiene secreciones. Lo que

hace la Atropina es disminuir las secreciones, entonces, disminuyen las
secreciones bronquiales, disminuyen las secreciones salivales.
→ ROJO COMO UN TOMATE: porque la Atropina produce mucha
vasodilatación periférica, sobre todo a nivel de la cara, mucha rubicundez.
→ LOCO COMO UNA CABRA: porque produce excitabilidad, tanto a nivel
del sistema nervioso central como a nivel del sistema cardiovascular.

Entonces, cuando yo doy Atropina voy a tener todos estos efectos: disminución de las secreciones,
tanto bronquiales como salivales, rubicundez facial, aumento de la frecuencia cardíaca
(taquicardia), arritmias, excitabilidad a nivel del sistema nervioso central.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTICOLINÉRGICOS

ANTAGONIZAN A LA ACETILCOLINA A NIVEL DE LOS RECEPTORES MUSCARÍNICOS,
DISMINUYENDO LOS NIVELES INTRACELULARES DE GMP CÍCLICO, Y PRODUCIENDO
BRONCODILATACIÓN.

Entonces, Antagonizan a la Acetilcolina, de la misma manera que lo hace la Atropina a nivel de los
receptores muscarínicos, y esto lleva a la broncodilatación.

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 Recordar que en el asma existe una hiperfunción del Parasimpático, cuyo neurotransmisor
principal es la Acetilcolina, entonces, utilizamos Anticolinérgicos, que Antagonizan a la
Acetilcolina a nivel de los receptores muscarínicos, y esto produce la broncodilatación.

→ Sinergismo con Los Beta-2 Agonistas. Se sinergizan mucho más si yo los doy asociados a
los Beta-2 Agonistas.

TIENEN LA VENTAJA DE QUE DISMINUYEN LAS SECRECIONES. Esta es una

ventaja que tienen los Anticolinérgicos sobre Los Beta-2 Agonistas. Al disminuir las secreciones,
son beneficiosos también, además del asma, en las bronquitis crónicas y en los enfisemas. Dentro
del EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), tenemos además a la bronquitis crónica y
el enfisema, que son muy frecuentes como complicaciones después del asma, o en aquellos
pacientes fumadores, o expuestos a sustancias tóxicas, entonces, en estos casos, UNO DE LOS
PRINCIPALES BENEFICIOS DE LOS ANTICOLINÉRGICOS ES QUE DISMINUYEN LAS
SECRECIONES, Y SON MUY ÚTILES PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON EPOC.

Los Anticolinérgicos tienen más eficacia en niños que en adultos, por lo tanto, en los adultos no se
los utiliza tanto en el proceso agudo, excepto asociados a los Beta-2 Agonistas, y en los niños si los
puedo llegar a utilizar (aunque los Beta-2 Agonistas son más eficaces). Entonces, como idea
general, el Anticolinérgico es más eficaz en el niño que en el adulto, pero el Beta-2 Agonista
siempre va a ser más efectivo, en todos los casos de asma.

LOS ANTICOLINÉRGICOS SON MÁS EFECTIVOS QUE LOS BETA-2 AGONISTAS EN EL

TRATAMIENTO DE LA BRONQUITIS CRÓNICA, ENFISEMA Y EPOC, POR LA DISMINUCIÓN
DE LAS SECRECIONES.

Además, en sujetos normales que no tienen asma ni otros procesos asociados, los Anticolinérgicos
nos pueden servir para proteger de la broncoconstricción en algunos procesos alérgicos o
laborales, como la exposición al azufre o al humo del cigarrillo.

Los Anticolinérgicos son de segunda línea para el tratamiento del asma, a menos que el temblor
o la taquicardia hagan que el paciente sea intolerante al Beta-2 Agonista, pero si no siempre el
Beta-2 Agonista es de primera línea. De todas formas, se utiliza mucho la asociación Beta-2
Agonista + Anticolinérgico.

Por vía inhalatoria, menos del 1% de lo que se inhala se absorbe, es decir, menos del 1% de la dosis
se absorbe, el resto se deglute y se elimina por heces.

Tienen un tiempo de vida media de 3 horas.

Cuando utilizamos Anticolinérgicos por vía inhalatoria, prácticamente no presentan efectos

adversos, por la absorción ineficiente del fármaco por vía inhalatoria, prácticamente la absorción
es insignificante.

Hasta aquí hemos visto los 3 grupos farmacológicos que actúan sobre el proceso de broncoconstricción que
existe en el asma.

11
 Ahora vamos a ver aquellos fármacos que actúan sobre el proceso de la inflamación, es decir, que actúan
inhibiendo el proceso inflamatorio.

CROMOGLICATO DISÓDICO - NEDOCROMILO SÓDICO

SON INHIBIDORES DE LA LIBERACIÓN DE HISTAMINA.
El Cromoglicato de sodio y el Nedocromilo, lo que hacen es inhibir la liberación de mediadores
por los mastocitos y su degranulación.

Administrados profilácticamente pueden prevenir ambas fases del asma, y reducir la

hiperreactividad bronquial. Es decir, estos se administran solamente en forma de profilaxis,
porque van a ir a inhibir la liberación de mediadores (y en una crisis asmática ya tengo liberados
los mediadores por los mastocitos, entonces no me sirven, por eso, en estos casos utilizo
principalmente los Beta-2 Agonistas).

Entonces, el Cromoglicato de sodio y el Nedocromilo se administran en forma de

PROFILAXIS, y pueden prevenir las fases agudas del asma y reducir la hiperreactividad
bronquial en procesos alérgicos.

El Cromoglicato de sodio y el Nedocromilo son más eficaces en niños.

Se los utiliza mucho también en forma tópica, para las conjuntivitis alérgicas. También vienen en
gotas, colirios, en aerosoles nasales (que se utilizan en la rinitis alérgica).

Se administran por vía inhalatoria, y actúan localmente. No se los administra por vía oral,
porque no se absorben. De la dosis inhalada, se absorbe un 10% a nivel sistémico, y se excreta sin
cambios por orina y bilis.

Tiempo de vida media: 1,5 a 2 horas (por vía inhalatoria).

EFECTOS ADVERSOS
Todos estos grupos tienen pocos efectos adversos cuando se los utiliza por vía inhalatoria.

→ IRRITACIÓN LEVE DEL TRACTO RESPIRATORIO E HIPERSENSIBILIDAD (raro).

→ El Nedocromilo es bien tolerado, pero a veces puede generar NÁUSEAS, GUSTO AMARGO
y CEFALEAS. No sirve para ataques agudos, porque tenemos que esperar varias semanas.

Tardan en generar su efecto, ya que lo que hacen es inhibir la liberación y formación de las
sustancias inflamatorias, entonces, tardan un buen tiempo en actuar.

12
GLUCOCORTICOIDES
Es el principal grupo de antiinflamatorios.

En este caso vamos a hablar solamente de los Glucocorticoides inhalatorios, que son los que utilizamos
principalmente en el asma.

Dentro de los inhalatorios tenemos, por ejemplo:

→ BUDESONIDE.
→ BECLOMETASONA.
→ FLUTICASONA.
Al ingresar por vía inhalatoria, prácticamente no se van a absorber, por lo tanto, presentan escasa
acción a nivel sistémico. Lo poco que se absorben por deglución pasa a la circulación sistémica.

Tienen metabolismo hepático y eliminación biliar y renal.

Al tener escasa acción a nivel sistémico, porque se administran por vía inhalatoria, tienen un
beneficio muy importante, sobre todo en los tratamientos crónicos, porque al no tener actividad
sistémica no inhiben al eje adreno-cortical a nivel de la suprarrenal, por lo tanto, no generan
alteraciones del eje del cortisol que tenemos en nuestro organismo, y no afectan ni al desarrollo ni
al crecimiento de los pacientes, y esto hace que sean drogas seguras para el tratamiento en los
niños en forma crónica.

Los Glucocorticoides inhalatorios representan un beneficio muy importante en el tratamiento

del asma. Antes, no existían los Glucocorticoides inhalatorios, por lo que actualmente podemos encontrar
personas mayores asmáticas que, en su niñez, utilizaban muchos corticoides sistémicos para el tratamiento
del asma, ya que no existían los inhalatorios, entonces estos pacientes ya traen una carga muy importante de
antecedente de consumo de Glucocorticoides orales, muchos de ellos, sobre todo mujeres adultas, con
problemas óseos, por el consumo crónico de Glucocorticoides, por su asma. A partir de la aparición de
estos en forma inhalatoria, existe este beneficio importante de que actúan solamente nivel
inhalatorio, y no inhiben al eje, y no tienen muchos efectos adversos.

EFECTOS ADVERSOS POR VÍA INHALATORIA

Cuando los administramos en dosis terapéuticas (1500 ug/dosis), no producen problemas en la
médula adrenal, no afectan al eje.

Los efectos adversos van a ser locales:

→ Al disminuir el sistema inmunológico, a nivel local pueden producir CANDIDIASIS ORAL

O MUGUET ORAL.
→ Pueden producir DISFONÍA Y RONQUERA, por afectación a nivel de las cuerdas vocales.
Se recomiendan buches y enjuagues después de cada dosis y con los espaciadores (es decir,
se recomienda que después de utilizar los puff, el paciente debe lavarse los dientes, o hacerse buches,
así queda limpia su boca, para que de esa manera no quede el corticoide en la boca y no produzcan los
efectos adversos).
13
 → Algunos corticoides pueden producir TOS E IRRITACIÓN, por inflamación de las cuerdas
vocales.
→ MIOSITIS LOCAL.

MECANISMO DE ACCIÓN
Los Glucocorticoides tienen un mecanismo de acción a nivel genómico, lo que hacen es modificar
la transcripción de genes.

También actúan en el proceso de la inflamación, en la cascada del Ácido Araquidónico, inhibiendo

la formación de mediadores inflamatorios, es decir, inhiben el metabolismo del Ácido
Araquidónico hacia el resto de la cadena de la inflamación, por ejemplo, Prostaglandinas,
Tromboxanos, Leucotrienos.

Estas son las 2 formas en las que actúan los Glucocorticoides. Todos los Glucocorticoides actúan
de la misma manera, tanto los sistémicos como los inhalatorios, pero los Glucocorticoides
inhalatorios tienen la ventaja de que presentan una acción a nivel local, tanto antiinflamatoria
como inmunosupresora, y de esta manera prevenimos los efectos adversos sistémicos.

Agregado del Goodman:

Los Glucocorticoides entran en las células blanco y se unen a los receptores de Glucocorticoides en el
citoplasma. El complejo “Glucocorticoide - receptor de Glucocorticoide” se desplaza hacia el núcleo, donde se
une a secuencias específicas en los elementos reguladores, dando como resultado una transcripción
aumentada (o raramente disminuida) del gen, con posterior aumento (o disminución) de la síntesis de los
productos génicos.

Los corticoides tienen efectos amplios en la transcripción génica, lo que aumenta la transcripción de genes
antiinflamatorios, y suprime la transcripción de genes inflamatorios.

Además, tienen un efecto inhibidor en muchas células inflamatorias y estructurales que se activan en el
asma y que evitan el reclutamiento de células inflamatorias hacia las vías respiratorias.

Es importante reconocer que los Glucocorticoides suprimen la inflamación en las vías respiratorias, pero no
curan la enfermedad subyacente. Cuando los Glucocorticoides se interrumpen, hay recurrencia del mismo
grado de hiperreactividad de las vías respiratorias, aunque en pacientes con asma leve puede tardar meses
para que se restablezca está respuesta.

14
ANTAGONISTAS DE MEDIADORES
→ MONTELUKAST.
→ ZAFIRLUKAST.
Montelukast y Zafirlukast son Antagonistas de Leucotrienos.

→ ZILEUTÓN.
Zileutón es un inhibidor de la LOX (Lipooxigenasa).

Los Leucotrienos son sustancias secretadas por varios tipos de células, como los mastocitos y los
eosinófilos, y que están involucradas en los procesos inflamatorios, por medio de la vía de la
Lipooxigenasa. Los Leucotrienos se unen a sus receptores específicos, ubicados en las vías
respiratorias, y producen broncoconstricción, secreción de moco, aumento de la permeabilidad
capilar, y todo el proceso de inflamación y reclutamiento de eosinófilos.

Recordar que el Ácido Araquidónico se metaboliza a distintas sustancias de la inflamación, como los
Leucotrienos (por la vía de la Lipooxigenasa), y las Prostaglandinas, Tromboxanos A2 y Prostaciclinas (por
la vía de la Ciclooxigenasa).

La vía de la Lipooxigenasa, mediante la cual se producen los Leucotrienos, es la vía más

importante para la producción de broncoespasmos, por lo tanto, tenemos que inhibir la unión de
los Leucotrienos a sus receptores específicos, para evitar todo esto.

¿Cuáles son los Antagonistas de Mediadores que se utilizan para el asma? Tenemos:

→ El MONTELUKAST y el ZAFIRLUKAST, que son potentes inhibidores de la unión de

los Leucotrienos a sus receptores pulmonares Cys LT1 (este es su mecanismo de acción: son
inhibidores de la unión de los Leucotrienos a sus receptores Cys LT1 pulmonares). Lo que
hacen justamente es disminuir la actividad de los Leucotrienos, ya que estos no tienen en
dónde actuar.
→ ZILEUTÓN, que es un inhibidor de la Lipooxigenasa. Lo que hace es inhibir directamente
a la LOX, que es aquella que forma a los Leucotrienos.

Entonces, dentro de los Antagonistas de Mediadores, vamos a tener 2 grupos. Aquellos que
inhiben la unión de Leucotrieno a su receptor Cys LT1 pulmonar (Montelukast y Zafirlukast), y
aquellos que inhiben la síntesis de los Leucotrienos, inhibiendo a la LOX (Zileutón).

A todos estos se los administra por vía oral, se absorben bien. Se los administra por vía oral,
porque tenemos que tener una actividad sistémica, para que pueda actuar sobre el pulmón.

Van a tardar en lograr su efecto, lo que yo hago es inhibir la actividad de Leucotrieno, o la

formación de Leucotrieno, y de esta manera se los utiliza en forma preventiva (yo no los puedo
utilizar en tratamientos agudos, porque en el tratamiento agudo tengo que lograr una
broncodilatación rápidamente, y con estos fármacos tengo que esperar que logran su efecto).

15
Entonces, los Antagonistas de Mediadores se administran por vía oral, tienen buena absorción y
distribución.

Lo bueno de estos Antagonistas de Mediadores, para utilizarlos en forma preventiva, es que, si

bien disminuyen el proceso inflamatorio específico del asma, no actúan sobre el resto de los
mediadores de la inflamación, entonces, no tienen actividad inmunosupresora, y dejan al resto del
proceso inflamatorio activo, para poder defenderse y poder actuar sobre las noxas, entonces, son
muy específicos para el tratamiento del asma.

EFECTOS ADVERSOS
Son muy pocos los efectos adversos.

→ Pueden producir TRASTORNOS GASTROINTESTINALES, como NÁUSEAS, VÓMITOS Y DOLOR

ABDOMINAL.
→ Pueden producir AUMENTO DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS, en los tratamientos muy
prolongados.
→ También pueden producir CEFALEAS.

Hasta aquí hemos llegado con el tratamiento del asma. Ahora vamos a ver algunas drogas que se utilizan en
el tratamiento de enfermedades respiratorias. El uso y la aplicación de todos los fármacos para el asma lo
vamos a ver en el trabajo práctico.

16
ANTIHISTAMÍNICOS
¿Por qué en un paciente asmático no se utilizan los Antihistamínicos en su tratamiento? Porque la
principal fisiopatología del asma no está dada por la Histamina, sino que está dada por la
broncoconstricción, y la inflamación a nivel del sistema respiratorio.

Entonces, los Antihistamínicos no me sirven para tratar el proceso asmático en sí. En cambio, sí me van a
servir los Antagonistas de Mediadores, donde tenemos los antileucotrienos, porque dentro de la
fisiopatología del asma el principal mediador que produce el proceso inflamatorio son los Leucotrienos.

A los Antihistamínicos lo vamos a utilizar para otro tipo de patologías.

LOS ANTIHISTAMÍNICOS SE UTILIZAN PARA TODO TIPO DE REACCIONES ALÉRGICAS, DESDE PROCESOS
ALÉRGICOS CUTÁNEOS HASTA PROCESOS ALÉRGICOS SISTÉMICOS MÁS COMPLICADOS, COMO, POR
EJEMPLO, LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD.

MECANISMO DE ACCIÓN
Los Antihistamínicos son Antagonistas de los receptores H1 de la Histamina.

Los receptores H1 se encuentran distribuidos en todo nuestro organismo, y cumplen muchas

acciones.

Los receptores histaminérgicos se encuentran también distribuidos en el SNC.

Existen 5 tipos de receptores histamínicos, por ejemplo, los H2 no reaccionan sobre los procesos
alérgicos, sino que se encuentran en el aparato digestivo y actúan sobre la secreción de ácido
clorhídrico, en cambio, los receptores H1 son los que actúan principalmente en los procesos
inflamatorios, estos se encuentran distribuidos por todo el organismo, y a nivel del sistema
nervioso central los receptores H1 tienen muchos efectos.

¿Qué pasa cuando yo tengo una reacción alérgica?

Cuando yo tengo una reacción alérgica, voy a tener activados los receptores histamínicos,
entonces, tengo mucha picazón, vasodilatación periférica, mucha ansiedad (producida por los
receptores histamínicos a nivel del sistema nervioso central, que van a producir esta ansiedad,
inquietud, etc.), y a nivel periférico lo más importante es la vasodilatación periférica. Entonces, si
yo recuerdo todo lo que hacen los receptores H1, también voy a poder interpretar qué pasa cuando yo
antagonizo estos receptores.

Entonces, los Antihistamínicos Antagonizan los receptores H1, los bloquean (como todo
Antagonista, no tienen actividad intrínseca, sino que simplemente bloquean a los receptores y de
esta manera no puede producirse el proceso inflamatorio).

17
Dentro de los Antihistamínicos tenemos 2 generaciones:

PRIMERA GENERACIÓN

→ DIFENHIDRAMINA.
→ CLORFENIRAMINA.
→ CARBINOXAMINA.

La DIFENHIDRAMINA es el más utilizado, y es la droga patrón dentro de los

Antihistamínicos. Es muy conocida bajo el nombre comercial de “Benadryl”.

La Clorfeniramina se utiliza mucho asociada antigripales o jarabes para procesos respiratorios.

SEGUNDA GENERACIÓN

→ LORATADINA - DESLORATADINA.
→ FEXOFENADINA.
→ CETIRIZINA.
→ KETOTIFENO.
La primera droga de segunda generación que se comercializó fue el “Astemizol”, que se retiró del mercado
por producir arritmias.

Si hablamos de Antihistamínicos propiamente dichos, también debemos recordar a los inhibidores de la

liberación de Histamina (que son el Cromoglicato de sodio y el Nedocromilo).

¿Cuál es el mecanismo de acción de los Antihistamínicos? Ya hablamos un poco de esto, pero ahora
vamos a hablar principalmente de la Difenhidramina, que es la droga patrón.

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DIFENHIDRAMINA
Compite con la Histamina por los receptores H1, evitando la respuesta histamínica de estos
receptores.

Evita, pero no revierte las respuestas mediadas por la Histamina.

Actúa a nivel del músculo liso, disminuye la permeabilidad capilar, disminuye el prurito,
disminuye los procesos de anafilaxis y alergias, y, a nivel del sistema nervioso central, al bloquear
los receptores, va a producir efectos sedantes (porque estamos inhibiendo lo que se produciría
normalmente con estos receptores, que es la excitabilidad).

También tiene acción Anti-disquinética, y esto está relacionado con la inhibición a nivel del
sistema nervioso central de las acciones de la Acetilcolina, mediado por receptores muscarínicos.
Esta acción Anti-disquinética hace que a muchos de sus derivados se los utilice para disminuir el
vómito y los síntomas como el mareo cuando tenemos síndromes vertiginosos.

CINÉTICA
Tiene buena absorción por vía oral y parenteral.

Su unión a proteínas plasmáticas es del 98 al 99%.

Se metaboliza en el hígado, y una pequeña cantidad se excreta sin modificar por la orina.

EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos van a estar dados justamente por todo lo contrario a la Histamina.

→ SEDACIÓN, SOMNOLENCIA, VISIÓN BORROSA, MAREOS. Estos efectos

adversos están dados por el bloqueo histamínico a nivel del sistema nervioso central.
→ TAQUICARDIA.
→ DERMATITIS, FOTOSENSIBILIDAD.
→ EFECTO PARADOJAL EN LOS NIÑOS. ¿Qué quiere decir esto? En vez de producir
sedación, en los niños puede producir excitabilidad. Por ejemplo, cuando les damos “unas
gotitas para el resfrío” a algunos niños, como el “Decidex” (Clorfeniramina +
Pseudoefedrina), que tiene como acción terapéutica la acción antihistamínica,
descongestiva y vasoconstrictora, y es uno de los que más se utiliza, los niños se ponen
muy alterados, este es el efecto paradojal (en lugar de producir la sedación que producen
en los adultos, en los niños pueden producir excitabilidad). Esto también sucede mucho con
las drogas que actúan a nivel del sistema nervioso central, por ejemplo, las benzodiacepinas
(en los extremos de la vida: niños y ancianos), pueden producir este efecto paradojal (efecto
contrario al que se genera habitualmente, que es la sedación).

19
Todo esto sería el mecanismo de acción y los efectos adversos de los Antihistamínicos, pero existe
una diferencia entre los Antihistamínicos de primera y de segunda generación.

¿Cuál es la diferencia entre los Antihistamínicos de primera generación y los Antihistamínicos de segunda

LA DIFERENCIA RADICA EN EL PASAJE A TRAVÉS

generación?

DE LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA.
LOS ANTIHISTAMÍNICOS DE 2° GENERACIÓN NO ATRAVIESAN LA
BARRERA HEMATOENCEFÁLICA, ENTONCES NO PRODUCEN
SEDACIÓN (QUE ES UNO DE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS
ANTIHISTAMÍNICOS DE 1° GENERACIÓN, YA QUE ESTOS SÍ
ATRAVIESAN LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA).
Dijimos que la sedación se produce justamente por la actividad de los Antihistamínicos a nivel
del sistema nervioso central, entonces, con los de segunda generación no vamos a tener
sedación, por lo tanto, podemos utilizarlos en pacientes que requieren un tratamiento crónico.

A los Antihistamínicos de primera generación no los debemos utilizar en forma crónica, y si es

que los utilizamos, los pacientes no deberían manejar, ni utilizar maquinaria peligrosa o de
precisión, porque estamos produciendo sedación.

Entonces, en tratamiento crónico podemos utilizar los de segunda generación, ya que no

atraviesan la Barrera hematoencefálica, y no producen sedación a nivel del sistema nervioso
central.

20
Otra cosa a tener en cuenta es que los Antihistamínicos de primera generación están mucho más
probados en los niños, por lo tanto, en los niños menores de un año se dan principalmente los de
primera generación, y en los niños mayores de un año ya se pueden utilizar los de segunda
generación.

LOS ANTIHISTAMÍNICOS DE 2° GENERACIÓN, AL NO TENER ACTIVIDAD A

NIVEL DEL SNC, SON MÁS UTILIZADOS EN LOS TRATAMIENTOS CRÓNICOS,
EN CAMBIO, EN LOS TRATAMIENTOS AGUDOS SE UTILIZAN
PRINCIPALMENTE LOS ANTIHISTAMÍNICOS DE 1° GENERACIÓN.

La Difenhidramina se puede utilizar tanto por vía oral como por vía parenteral, entonces, cuando
tenemos procesos de anafilaxis o de hipersensibilidad muy importantes, en los que necesitamos
internar el paciente, podemos utilizar los Antihistamínicos de primera generación en forma
endovenosa, y un beneficio que tiene la Difenhidramina es que tiene un rango terapéutico muy
alto, entonces, yo puedo utilizarla en altas dosis, asociada a corticoides o no, dependiendo del
paciente, en los procesos de anafilaxis.

Entonces, como concepto general:

Yo tengo que saber que los Antihistamínicos de primera generación atraviesan la Barrera
hematoencefálica, y yo sé que la Histamina, a nivel del sistema nervioso central, produce
excitabilidad, inquietud, entonces, cuando yo utilice un Antihistamínico de primera generación
voy a tener como efecto colateral sedación, decaimiento, visión borrosa, mareos. En cambio, los de
segunda generación no atraviesan la Barrera hematoencefálica, entonces no producen sedación,
por eso se los utiliza más en forma crónica, en aquellos pacientes que necesitan Antihistamínicos
por varios días. En cambio, los Antihistamínicos de primera generación se utilizan más en niños
pequeños (porque hay más estudios), y en procesos agudos, por ejemplo, en procesos de anafilaxis
o hipersensibilidad aguda. En estos casos utilizamos los Antihistamínicos de primera generación
como la Difenhidramina, que se puede administrar por vía parenteral a altas dosis (la
Difenhidramina es el único de los Antihistamínicos que viene para administrar por vía parenteral,
entonces, se la utiliza en los procesos de anafilaxis asociada o no a corticoides, a altas dosis).

21
 Por último, vamos a ver cuál es la diferencia entre los antitusivos, mucolíticos y expectorantes.

→ ANTITUSIVO: aquel que previene o frena la tos.

→ MUCOLÍTICO: lo que hace es fluidificar las secreciones.
→ EXPECTORANTES: aparte de fluidificar las secreciones, va a generar más tos para sacarlas.
Entonces, no podemos dar un jarabe que tenga todo junto. Si yo le estoy dando a mi paciente un
antitusivo, no le puedo dar un expectorante, porque el expectorante me genera tos y el antitusivo
me la está frenando. Entonces, suelen venir medicamentos en los que vienen asociados
MUCOLÍTICO + EXPECTORANTE o MUCOLÍTICO + ANTITUSIVO.

ANTITUSIVOS
Dentro de los antitusivos, tenemos al principal grupo, que es el grupo de los derivados de los
opioides, por eso, los antitusivos no se comercializan tanto, porque van bajo receta archivada, ya
que son derivados de la morfina, que es un derivado del opio.

Dentro de los antitusígenos tenemos:

→ DEXTROMETORFANO.
→ CODEÍNA.
Lo que hacen es inhibir directamente el centro de la tos a nivel del sistema nervioso central, y de
esa manera inhiben la tos.

¿Cuáles van a ser los efectos adversos? Vamos a tener todos los efectos adversos que estén en relación
con los opioides, que, a altas dosis, pueden producir DEPRESIÓN RESPIRATORIA, CONSTIPACIÓN,
NÁUSEAS Y VÓMITOS.

Estos antitusivos son Agonistas de los receptores Kappa, tienen muy poca actividad depresora
del sistema nervioso central, pero a muy altas dosis pueden producir efectos adversos.

¿Cuándo vamos a indicar un antitusivo? No vamos a indicar un antitusivo si el paciente tiene

secreciones, porque en este caso yo quiero que el paciente expectore esa secreciones. ENTONCES,
ESPECÍFICAMENTE LOS ANTITUSIVOS SOLAMENTE SE INDICAN EN LA TOS IRRITATIVA,
PRODUCIDA POR PATOLOGÍAS ONCOLÓGICAS, POR EJEMPLO, O EN LOS CASOS DE TOS
IRRITATIVA QUE QUEDA DESPUÉS DE UN PROCESO BRONQUIAL, POR EJEMPLO, UN
PACIENTE QUE TUVO UNA BRONQUITIS O UN PROCESO RESPIRATORIO IMPORTANTE POR
COVID-19, Y QUE LE QUEDÓ UNA TOS SECA, AQUÍ PODEMOS UTILIZAR LOS ANTITUSIVOS.

22
MUCOLÍTICOS
Los mucolíticos y expectorantes, lo que hacen es fluidificar las secreciones. Lo que hacen es
aumentar la tensión superficial de las partículas, y de esa manera fluidifican las secreciones.

Dentro de los mucolíticos tenemos principalmente a la N-Acetilcisteína, que se utiliza mucho en la

actualidad.

La N-Acetilcisteína se utiliza por vía oral, tanto en jarabe como en polvos granulados. Tiene muy
buena absorción por vía oral, prácticamente no tiene muchos efectos adversos, y tiene buena
tolerancia.

Los mucolíticos están indicados, por ejemplo, en bronquitis agudas, bronquitis catarral y también
en las reagudizaciones de las bronquitis crónicas.

Dentro de los mucolíticos también existen algunos productos de origen natural, como la Hedera
hélix, que es un derivado de la hiedra, que viene en jarabe. Por ejemplo, una presentación
comercial “Athos” (mucolítico y expectorante), es un extracto de hojas de hiedra desecadas
(Hedera helix).

Entonces, dentro de los mucolíticos tenemos:

→ N ACETILCISTEÍNA.
→ HEDERA HELIX.

EXPECTORANTES
Son sustancias que irritan la vía aérea, para expectorar las secreciones. Generalmente vienen
asociadas a los mucolíticos, porque de esa manera el mucolítico fluidifica las secreciones y el
expectorante las saca.

Dentro de los expectorantes tenemos sustancias irritativas, como los derivados del eucaliptus, que
lo que hacen es producir una irritación de la vía aérea, y de esta manera producir el aumento de la
tos, para eliminar las secreciones.
23
 TCI: TRABAJO PRÁCTICO ASMA Y NEUMONÍA

CASO CLÍNICO
Paciente de 50 años con antecedentes de HTA y asma bronquial, se presenta con taquipnea, sibilancias bilaterales y uso
de musculatura respiratoria accesoria.

A) ¿Cómo trataría esta crisis asmática? Justifique el uso de cada droga utilizada con la fisiopatogenia de la enfermedad.

Dato: los beta 2 agonistas no son una contraindicación en caso de pacientes hipertensos, pero si tengo que tener en cuenta
que me pueden subir la presión, por aumentar el gasto cardíaco por el agonismo beta. Teóricamente son selectivos beta 2,
no deberían ir al beta 1, pero siempre la selectividad es algo dosis dependiente, y la mayoría de las veces cuesta que el
paciente salga de la crisis y recibe bastante salbutamol o cualquier SABA (agonista beta2 de acción corta), y siempre se
pierde esa selectividad del beta 2 y se va hacia el beta 1, y esto produce taquicardia. Generalmente lo primero es la
taquicardia, y después puede aparecer hipertensión. Es algo que lo tengo que tener en cuenta, pero que no me
contraindica, porque sino todo paciente asmático hipertenso no podría utilizar agonistas beta 2.

Dato: En el caso del paciente asmático hipertenso con betabloqueantes y agonistas beta 2, estos últimos tienen el efecto
contrario a los betabloqueantes (porque el agonista beta me va a estimular el receptor y el betabloqueante me lo inhibe).
Pero el paciente hipertenso que toma betabloqueantes, viene tomando betabloqueantes hace mucho tiempo seguramente,
entonces esto va a ser mejor porque va a tener los receptores bloqueados, entonces no voy a tener tanto riesgo de que me
haga reacción adversa beta 1. Al tener bloqueados los receptores va a ser más positivo para el paciente.

A continuación, vamos a dar una breve introducción, para no hablar solamente de los fármacos.

La guía GEMA actualizada dice que: El diagnóstico de asma se establece cuando en un paciente con síntomas de
sospecha de la enfermedad, una prueba de función pulmonar (preferiblemente la espirometría) demuestra de forma
objetiva una alteración compatible (habitualmente una obstrucción variable de los flujos espiratorios). Es decir, el
diagnóstico de asma se establece cuando el paciente tiene síntomas de sospecha de la enfermedad + una prueba de
función pulmonar (que es la espirometría) que demuestra de forma objetiva la obstrucción VARIABLE al flujo
espiratorio (esa es la característica del asma). Entonces, voy a unir los síntomas o la clínica del paciente + una prueba de
función pulmonar, que es la espirometría, que me demuestre una obstrucción al flujo espiratorio VARIABLE (que es la
principal diferencia con el EPOC).

1
 Acá observamos un algoritmo diagnóstico de asma.

Entonces, yo le voy a hacer una espirometría al paciente y voy a obtener ciertos valores, que son:

→ EL FLUJO ESPIRATORIO EN EL PRIMER SEGUNDO (VEF1 O FEV1).

→ LA CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF O FVC).

Se hace una división entre estos dos valores y se obtiene un valor que se denomina ÍNDICE DE TIFFENEAU, que tiene de
corte un valor de 0,7.

Entonces, del índice de Tiffeneau mayor a 0.7 y menor a 0.7 voy a saber si el patrón es obstructivo o no. ¿Puede haber pacientes
con un índice de Tiffeneau mayor a 0.7 y que sea asma lo mismo? Sí. Necesito otras pruebas para confirmarlo.

El asmático clásico sería aquel que tiene un índice de Tiffeneau MENOR A 0.7, que me está diciendo que tiene un
patrón obstructivo.

Entonces, hasta aquí yo solamente sé que tengo clínica de asma y un patrón obstructivo. ¿Qué me falta saber? Me falta saber
si la obstrucción al flujo es variable o no. Entonces, ¿cómo lo voy a saber? Con una prueba con broncodilatadores. Le voy a
hacer un broncodilatador de vida media corta (SABA), y voy a evaluar si el VEF1 (flujo espiratorio forzado del primer
segundo) aumenta al 12% o aumenta 200 ml (que sería lo mismo). Si aumenta significa que la obstrucción al flujo es
variable y confirmo el diagnóstico de asma.

Puede ser que la prueba de los broncodilatadores sea negativa y no aumente un 12% o 200 ml. En este caso, actualmente
se realiza una prueba que se denomina fracción espirada de óxido nítrico (FENO), en la cual se valora la cantidad de
óxido nítrico en la exhalación. Si esta prueba es mayor a 50 partes por billón (>50ppb), hago el diagnóstico de asma. Si
tiene menos de 50 partes por billón, no excluyo el diagnóstico de asma, le doy al paciente un tratamiento con corticoides
por vía oral durante 14 a 21 días con Prednisona y lo cito de nuevo para hacerle una espirometría. Cuando hacemos de
nuevo la espirometría podemos encontrarnos con índice de Tiffeneau mayor a 0,7 o normal, entonces confirmamos el
diagnóstico de asma, porque normalizó el patrón, revirtió con el tratamiento antiinflamatorio (que es la base
fisiopatogénica del asma, la inflamación, entre muchas cosas más), entonces esto pone en evidencia que el patrón era
variable.
2
 Esto sería, a grandes rasgos, cómo hacemos el diagnóstico del asma.

Nuestra pregunta del caso clínico nos habla acerca de la crisis asmática.

¿Cómo vamos a clasificar a la crisis asmática?

La vamos a clasificar en función de la presentación de los síntomas que tenga el paciente, en crisis leve, crisis
moderadagrave, o paro respiratorio inminente (que sería la forma más grave y potencialmente mortal).

¿Qué síntomas vamos a evaluar? La disnea, cómo habla (si dice párrafos completos, si dice frases entrecortadas), qué
frecuencia respiratoria tiene, qué frecuencia cardíaca tiene, si utiliza músculos accesorios, si tiene sibilancias en la
auscultación, cuál es su estado de conciencia (si es normal, si está lúcido, si está con excitación psicomotriz por la falta de
aire, si está con deterioro del estado de conciencia), cuál es su saturación de oxígeno, si tengo la posibilidad de hacer gases
en sangre arterial valorar la presión parcial de oxígeno y la presión parcial de dióxido de carbono. Con todos estos, datos
voy a poder orientarme en qué tipo de crisis está el paciente, sí es leve, si es moderado-grave (o si el paciente está en paro
respiratorio inminente).

¿Por qué es importante conocer esto? Porque el tratamiento no es el mismo la crisis leve que en la crisis moderada o grave.

3
Entonces, en el caso del paciente con una crisis leve (que tendría los síntomas de la primera columna), se utiliza
solamente el SABA aislado, 2-4 pulsaciones, y se reevalúa al paciente cada 20 minutos para saber si tengo que seguir
haciendo pulsaciones, que serían los puff (si no tenemos para hacer puff se puede utilizar salbutamol nebulizado, o
cualquier SABA nebulizado). En la práctica clínica no siempre se tiene para evaluar el VEF1 en el momento que el
paciente está con la crisis, pero la guía dice que en la crisis leve el paciente presenta un VEF1 mayor al 70%. En la crisis
moderada o grave el VEF1 cae por debajo del 70%.

Entonces, en la crisis leve lo trato solamente con el SABA, y cada 20 minutos voy reevaluando la resolución de la crisis y
viendo si necesita nuevamente seguir utilizando el broncodilatador de vida media corta. Después, se va haciendo una
evaluación dinámica para valorar la respuesta al tratamiento en 1 a 3 horas, y puedo repetir la espirometría para ver si
subió el VEF1 y ahora está por encima del 80%, sí está asintomático, o todavía permanece sintomático y tengo que seguirlo
tratando.

Si el VEF1 mejoró y el paciente está asintomático, quiere decir que salió de la crisis y puedo considerar el alta del paciente,
que se va a ir medicado en función de qué tipo de asma tenga.

Entonces, en la crisis leve el VEF1 es mayor al 70%, y en la crisis moderada-grave el VEF1 es menor al 70%. Pero hay que
tener en cuenta que no en todos los lugares hay para hacer espirometría, entonces tenemos que tener en cuenta la clínica,
porque el VEF1 no es lo que define qué tipo de crisis, es sino que es una herramienta más, pero tenemos que valernos de
la clínica que observamos en el cuadro.

Por ejemplo, si el paciente tiene poca disnea, puede hablar bien, puede hablar párrafos completos, la frecuencia cardíaca
es normal, no está con taquicardia, puede ser que esté taquipneico, que tenga sibilancias, pero está lúcido, puede hablar,
satura más de 95%, el paciente está en una crisis leve, no necesito nada más para definir que el paciente está en una crisis
leve. Pero si tenemos que conocer el VEF1, porque así lo dice la guía.

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Entonces, el tratamiento para la crisis leve es solamente el SABA, 2-4 pulsaciones, veo si requiere en 20 minutos y luego se
revalúa cada 1 a 3 horas (si tuviera para hacer el VEF1, para ver si subió o no), si no voy averiguando si el paciente va
resolviendo la clínica que tenía.

En casos de crisis moderadas, ya requiere un esquema terapéutico más amplio, no voy a utilizar solamente el SABA. Le
voy a poner oxígeno, porque en la crisis moderada o grave se supone que el paciente satura menos del 92%, entonces le
voy a poner oxígeno, le voy a hacer el SABA, lo puedo sinergizar con un antimuscarínico, como el bromuro de ipratropio.
Le debo hacer un corticoide endovenoso (también se puede hacer por vía oral pero el efecto no será tan rápido), y también
puedo sinergizarlo con un corticoide inhalatorio. LO QUE NO PUEDO HACER ES SOLAMENTE DARLE CORTICOIDE
INHALATORIO. SI EL PACIENTE ESTÁ EN UNA CRISIS NO LE PUEDO HACER SOLAMENTE UN PUFF DE
CORTICOIDE PARA SACARLO DE LA CRISIS. La primera línea es el agonista beta2 de acción corta (+ bromuro de
ipratropio si la crisis es moderada o grave + corticoide sistémico + corticoide inhalatorio). Nunca glucocorticoide
inhalatorio solo.

Si el paro respiratorio es inminente o está cercano al paro respiratorio, lo puedo ayudar con ventilación mecánica no
invasiva (si el paciente todavía está lúcido). Y si el paciente está a punto de entrar en paro y ya perdió la lucidez, no puedo
hacerle ventilación mecánica no invasiva (la ventilación mecánica no invasiva es para el paciente lúcido, se le coloca una
máscara y se lo conecta a un respirador; distinto al paciente al que le coloco un tubo en la garganta y lo conecto a un
respirador, que sería un paciente en coma, o le induzco un coma farmacológico y le coloco un tubo y lo conecto al
respirador, esto sería para la parada cardiorrespiratoria inminente). Yo puedo ir preparando el paciente con oxígeno o
con las drogas, pero ya voy considerando la ventilación mecánica invasiva o no invasiva, en función del estado de
conciencia del paciente, y por supuesto esto se maneja en una unidad de cuidados intensivos.

Si el paciente tiene crisis moderada o grave lo trato con oxigenoterapia. Y si la crisis es leve ni siquiera va a necesitar
oxigenoterapia, solamente resolver el broncoespasmo.

Entonces, con respecto a la parada cardiorrespiratoria inminente ya lo intubamos y lo mandamos a terapia.

Ahora, tanto en la crisis leve como en la crisis moderada-grave, vamos a revaluar al paciente siempre, es una evaluación
dinámica, cada 30 minutos. Después de que le hice todo el tratamiento a la crisis moderada-grave (con el oxígeno, el
salbutamol, ipratropio, corticoide sistémico), en 30 minutos lo vuelvo a evaluar y voy valorando la clínica, voy a ir
evaluando cómo se van resolviendo los parámetros clínicos que lo clasificaron como crisis moderado, ver cómo va
mejorando su saturación, cómo van disminuyendo sus sibilancias, cómo mejora la utilización de músculos accesorios,
cómo empieza al respirar mejor, cómo empieza a poder hablar, todo esto voy a ir monitorizando cada 30 minutos, y una
vez que el paciente esté estable ya puedo monitorizarlo cada 1 a 3 horas. Si el paciente no mejora y no responde a la
terapéutica, hay que hospitalizarlo, lo dejo internado para que pueda tener oxigenoterapia sostenida, nebulizaciones o
puff regladas (salbutamol cada 4-6 horas, ipratropio cada 6-8 horas, el corticoide, de preferencia hidrocortisona
endovenosa, cada 6-8 horas, y en algunos casos se puede considerar el sulfato de magnesio, en casos refractarios a todo lo
anterior). En el caso de los niños tenemos dosis específicas por kilo de peso, y el manejo es distinto, porque el niño responde de otra
manera.

Dato: generalmente, en un paciente en crisis, siempre voy a preferir hidrocortisona, porque voy a tener el efecto ya, tiene
efectos inmediatos y efectos retardados. En cambio, la Prednisona tarda mucho en la actuar, no me vas a servir ya para la
crisis (pero si no tengo disponibilidad de otra cosa y tengo un comprimido de Prednisona se lo tendré que dar).

Ahora vamos a hablar de los fármacos.

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¿Qué me tiene que quedar en claro a mí de la farmacología del asma y del EPOC? Que podemos dividir a los fármacos en 2 grandes
grupos: los fármacos broncodilatadores y los fármacos antiinflamatorios.

BRONCODILATADORES
Los broncodilatadores son 3 grandes grupos, que son:

Los Agonistas Beta 2.

Las Metilxantinas.
Los Antimuscarínicos.
1) Los AGONISTAS BETA2, a su vez, se van a subdividir en los que son inespecíficos, en los específicos de vida
media corta, los específicos de vida media larga, y los específicos de vida media Ultra larga. Los que nos competen a
nosotros son los específicos.

→ Tenemos lo de vida media corta, que son los SABA (como el salbutamol, el fenoterol), que son de inicio
rápido, entre 5 y 10 minutos, y de duración corta, de 3 a 5 horas, y sirven solamente para la crisis (entonces, el
paciente que ya es crónico y está tratado con un tratamiento de base, siempre tiene el salbutamol para cuando
hace crisis, resuelve la sintomatología en la casa con salbutamol y sigue, no es que va a consultar cada vez que
haga una crisis, obviamente que cuando no responda sí va a terminar consultando). Y tenemos una variante
de asma que es el asma intermitente, que se maneja solamente con SABA (agonista beta2 de acción corta).
→ Después tenemos los broncodilatadores agonistas beta2 de acción larga, los LABA (como el salmeterol,
formoterol, terbutalina), que inician tardíamente, entonces no me sirven para las crisis, porque
comienzan a actuar como a la media hora, y su efecto se mantiene durante 12 horas, entonces estos me
sirven para el tratamiento de base del asma, o para el tratamiento de base del EPOC, pero no me sirven
para la crisis.
→ Y los últimos y más nuevos que son de acción Ultra larga, como por ejemplo el indacaterol, que inician rápido,
a los 15 minutos, pero no se utilizan para las crisis, se utiliza para el mantenimiento y dura 24 horas su efecto
(cuanto más larga sea la vida media del fármaco siempre es mejor, porque el paciente se adhiere mejor al
tratamiento).
6
2) Después tenemos los ANTIMUSCARÍNICOS. Aquí tenemos el bromuro de ipratropio, el bromuro de
tiotropio, y otros más nuevos que son en aclidinio y el glicopirronio. Estos, como su nombre lo indica, bloquean los
receptores muscarínicos M3. Algo importante es que EL BROMURO DE IPRATROPIO NO ES SELECTIVO, o sea que
me bloquea M1, M2 y M3, y de aquí surgen las reacciones adversas.

NO son de primera línea para el tratamiento de una crisis asmática. Sí son de primera línea para el EPOC, pero no para
el asma. ¿Lo puedo utilizar en la crisis? Si, los puedo utilizar en la crisis, pero sinergizado con un SABA (sólo no).

→ El ipratropio es de duración corta, con un inicio de acción tardío, dura pocas horas, se lo administra cada 6 o
cada 8 horas en el día.
→ Los nuevos, que son el tiotropio, el aclidinio y el glicopirronio, lo que buscan es la selectividad del bloqueo
del receptor M3. No son absolutamente selectivos. El tiotropio se administra 1 vez al día, y el aclidinio y
glicopirronio 2 veces al día. Sí bien no son absolutamente selectivos del receptor M3, también bloquean M1,
pero NO BLOQUEAN EL M2 (este es el objetivo terapéutico con los antimuscarínicos: el perfil farmacológico
que se busca con el antimuscarínico es que no me bloquee más el M2).
3) Después tenemos las METILXANTINAS, que es el tercer grupo de broncodilatadores, que vienen tanto por vía
oral como por vía parenteral. Son de tercera línea en el asma.

Entonces, la primera línea son los agonistas beta 2, ya sea de vida media corta o de vida media larga, según lo que busco
(tratar la crisis o dar tratamiento crónico de sostén); la segunda línea para el asma son los antimuscarínicos inhalados (que
son de primera línea en el EPOC); y las metilxantinas, que me pueden servir para una agudización asmática o para una
agudización de EPOC (más que nada para agudizaciones asmáticas en el asma potencialmente fatal), serían de tercera
línea, y se reservan para el paciente que es resistente al agonista beta 2 (ya sea de vida media corta o larga), resistente al
corticoide, resistente al antimuscarínico.

Entonces, en un paciente que ya es resistente a toda esta terapéutica, a este paciente le voy a poner una metilxantina en el
tratamiento, ya sea por vía oral (si es que voy a emplear la para el tratamiento crónico) o por vía endovenosa (sí por
ejemplo tengo al paciente internado en terapia por un asma potencialmente fatal).

Son drogas con un margen terapéutico muy estrecho, con mucha toxicidad, por eso se las guarda para última instancia. Son
potentes broncodilatadores, pero a un costo alto.

Tienen que ser bien monitorizadas, lo correcto es que se haga un dosaje de los niveles plasmáticos de las metilxantinas (la
más utilizada es la aminofilina; la teofilina tiene un mal perfil cinético, entonces no me sirve mucho, entonces se utiliza
aminofilina que es un dador de teofilina), y lo correcto sería monitorizar los niveles plasmáticos, pero a veces no tenemos
y el paciente está en asma potencialmente fatal y no me queda otra opción que utilizarlas sin monitorizar los niveles
terapéuticos. Para vía oral vienen preparados de liberación sostenida. Los órganos blancos de reacción adversa de las
metilxantinas son el sistema nervioso (cefaleas como leve, convulsiones como grave) el aparato cardiovascular (con
arritmias que pueden ser fatales) y el aparato digestivo (que sería el de menor gravedad en las reacciones adversas).

ANTIINFLAMATORIOS
Por otro lado, tenemos el otro grupo, que son los antiinflamatorios, tanto para el tratamiento de asma como para el
tratamiento de EPOC.

1) Tenemos los CORTICOIDES, que son de primera línea para el asma, los corticoides inhalatorios son de excelente
actividad en el asma, no tanto en el EPOC. Entonces, todo paciente con asma persistente (sea cual fuere de los
persistentes) tiene que tener un glucocorticoide inhalatorio, es el primer escalón del tratamiento.

7
Los corticoides inhalatorios tienen efectos secundarios sistémicos y locales (los locales son los primeros en aparecer, que
son la candidiasis oral, por eso se recomienda siempre el lavado de la boca después del puff, y la disfonía), y como son
muy liposolubles, atraviesan todas las membranas y pueden dar efectos sistémicos, sobre todo porque el paciente que va
progresando en el asma va subiendo la dosis del glucocorticoide inhalatorio, y cuando se supera los 1000 microgramos de
dosis se tiene mucho riesgo de reacciones adversas sistémicas. Siempre se recomienda la retirada paulatina, nunca la
retirada abrupta del glucocorticoide inhalatorio (si por alguna causa se va a retirar).

2) Después tenemos el CROMOGLICATO DE SODIO y el NEDOCROMILO, que son drogas coadyuvantes, no

se utilizan para tratar la sintomatología, son profilácticos. Lo que hacen este tipo de drogas es evitar la degranulación
mastocitaria y evitar que se libera histamina para disminuir el riesgo de que el paciente asmático presente exacerbaciones.
No se utilizan como parte del tratamiento de una crisis obviamente.
3) Después tenemos los ANTILEUCOTRIENOS, que se utilizan muchísimo que son el Montelukast y Zafirlukast, que
son inhibidores del receptor Cys-LT1, y lo que hacen es justamente bloquear este receptor para que los leucotrienos,
que son proinflamatorios y broncoconstrictores, no se unan. También son preventivos, no me sirven para el tratamiento
de la crisis. Los voy a utilizar de tratamiento de base en los diferentes estadios del asma (nunca solos).

4) Después tenemos drogas un poco más nuevas, como el Roflumilast que es una droga INHIBIDORA DE LA

FOSFODIESTERASA 4, y que está indicada para el tratamiento de EPOC grave avanzado con muchos riesgo de
reagudización, junto con el LABA (beta 2 agonistas de acción prolongada) y el corticoide inhalado. Es decir, es para el
paciente que está avanzado en su EPOC, es un EPOC grave que presenta reagudizaciones frecuentes.

Esta droga nueva demostró tener efectos antiinflamatorios a nivel pulmonar, también tiene efectos antifibróticos, produce
mejoría de la hipertensión pulmonar que tienen estos pacientes (que evolucionan siempre con hipertensión pulmonar y
cor pulmonale), y tienen efecto antienfisematoso. Es una droga con mucho auge y muy cara.

5) Y por último tenemos el Omalizumab, que es un ANTICUERPO MONOCLONAL FRENTE A IGE que se
utiliza para el asma refractario en el paciente en el que se demostró asma alérgico con grandes niveles de
inmunoglobulina E. Tengo que demostrar que no se logra el control del asma con el tratamiento de base del paciente y
que tiene niveles muy elevados de IgE. El Omalizumab bloquea la IgE, para no dejar que se una a los linfocitos y a los
mastocitos.

Todo este sería el arsenal farmacológico para el asma y para el EPOC.

8
B) Clasifique asma crónica y mencione sus esquemas terapéuticos.

¿Cómo se clasifica el asma crónica y cómo es su manejo terapéutico?

Esta es la clasificación del asma en el adulto. Se la clasifica en función de la presencia de síntomas diurnos, de qué
medicación requiere para el alivio de los síntomas y cuántas veces la usa a la semana, si tiene síntomas nocturnos o no, sí
presenta limitación de la actividad física o no, si tiene exacerbaciones o no.

Si el paciente no presenta síntomas, o presenta síntomas solamente 2 veces por semana o menos, no tiene ninguna
limitación de la actividad física, la prueba de función pulmonar o VEF1 es mayor al 80%, no tiene exacerbaciones, será un
asma intermitente.

Ahora, si el paciente tiene síntomas diurnos más de 2 veces por semana, síntomas nocturnos más de 2 veces al mes, si tiene
limitaciones al ejercicio físico (pero leves), aun así el VEF1 es mayor al 80%, sin ninguna exacerbación al año (porque no es
lo mismo síntomas que exacerbación; la exacerbación es la crisis completa instaurada, y otra cosa es que tenga sibilancias
aisladas y nada más), lo clasificaría como un persistente leve.

Y así lo voy clasificando en asma persistente leve, persistente moderada y persistente grave.

En función de esta clasificación se establece el tratamiento.

9
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento farmacológico?

Los objetivos del tratamiento farmacológico son:

→ Que el paciente no tenga síntomas diurnos, o prevenir la aparición de los síntomas de diurnos, nocturnos y los
síntomas generados con el ejercicio físico.
→ Que el paciente use lo menos posible el agonista beta2 de acción corta. Que no lo utilice más de 2 veces por semana.
→ Mantener una función pulmonar normal o casi normal. Que su VEF1, su índice de Tiffeneau sea normal o lo más
normal posible (cuando hablamos de función pulmonar nos referimos al VEF1). Que el VEF1 sea mayor al valor
predicho (mayor al 70% del valor predicho o mayor al 90% del valor predicho).
→ Que el paciente no tenga restricciones en su vida cotidiana o en la actividad física.
→ Cumplir con las expectativas del paciente y de su familia.
→ También con el tratamiento yo tengo que buscar que el paciente no tenga más exacerbaciones, porque cuanto más
exacerbaciones tenga el paciente más mortalidad tiene. Debo progresar con los esquemas terapéuticos para lograr
que el paciente esté en buenas condiciones, porque cuantas más exacerbaciones tenga, más función pulmonar
pierde, y más mortalidad tendrá.

10
 Esta es la escalada terapéutica del asma, en función del tipo de asma que tiene el paciente.

1) El primer escalón es para el paciente con asma intermitente (aquel que tiene solamente síntomas diurnos leves y
ocasionales, no más de 2 veces a la semana, sin síntomas nocturnos, sin limitaciones a la actividad física, etc.). Este
paciente con asma intermitente es al único al que yo le puedo dar el SABA para las crisis y nada más. Es el único que
va a poder tener el agonista beta2 de acción corta en las crisis y nada más. Entonces:

→ SABA para las crisis.

2) Si el paciente califica como un persistente leve, ya le tengo que instaurar el glucocorticoide inhalatorio a dosis bajas.
¿Cuáles son estos? Fluticasona, Mometasona, Budesonide (los más utilizados son el Budesonide y la Fluticasona, que son
corticoides que vienen solamente para la vía inhalatoria, no vienen para vía sistémica). Puede ser que el paciente no lo
tolere, o no le guste, o lo deja, o no responde al glucocorticoide inhalatorio y está en este escalón: le puedo dar un
antileucotrieno solo (que no sería lo ideal pero puedo hacerlo), y otra opción es ponerle el glucocorticoide inhalatorio +
el LABA (agonista beta 2 de vida media larga, como formoterol y salmeterol), que mejora los síntomas y la función
pulmonar pero no reduce el riesgo de exacerbaciones como los glucocorticoides inhalatorios a dosis bajas. El fármaco de
elección para el asma persistente leve es el glucocorticoide inhalatorio a dosis bajas. Las otras son opciones (que no
demostraron ser mejores que el glucocorticoide a dosis bajas). Entonces:

→ GCI a dosis baja.

→ Antileucotrieno.
→ GCI a dosis baja + LABA.
3) Si el paciente progresa a un escalón de persistente moderado, tengo dos estadios de persistente moderado.

Le puedo dejar el glucocorticoide inhalatorio a dosis bajas (sí ya venía solamente con eso) y le agrego el LABA. Otra
opción sería que quede solamente con el glucocorticoide inhalatorio pero a dosis media. Otra opción sería corticoide
inhalatorio dosis baja con un antileucotrieno. Pero NUNCA UN LABA SÓLO.

11
Entonces:

→ GCI a dosis baja + LABA.

→ GCI a dosis media.
→ GCI a dosis baja + Antileucotrieno.
Si el paciente sigue con síntomas, le puedo elevar el glucocorticoide inhalatorio a dosis medias con un LABA. Otra opción
sería el glucocorticoide a dosis medias pero con un antileucotrieno. Y otra opción sería el glucocorticoide inhalatorio a dosis
bajas más un LABA más un SABA de rescate (pero no sería lo ideal). Entonces:

→ GCI a dosis media + LABA.

→ GCI a dosis media + Antileucotrieno.
→ GCI a dosis baja + LABA + SABA de rescate.
Lo ideal es lo que está en azul oscuro, de allí le sigue lo que está en celeste, y por último lo que está a demanda.

4) Sí persiste y se transforma en un persistente grave (con el tiempo el paciente puede progresar, y más si no es adherente
al tratamiento, va progresando en estos escalones). Entonces, en estos casos de asma persistente grave lo voy a llevar a un
glucocorticoide inhalatorio a dosis altas más un LABA, y si aun así no logro un control, le voy a agregar un bromuro de
tiotropio, o un antileucotrieno, o aminofilina. Entonces, en este último escalón, el glucocorticoide inhalatorio a dosis altas
y al LABA (si no responde a esto), le agregó tiotropio, o antileucotrieno, o aminofilina. Entonces:

→ GCI a dosis alta + LABA.

Y si aun así no logro controlar:

→ GCI a dosis alta + LABA + Bromuro de Ipratropio o Antileucotrieno o Aminofilina.

Sí a pesar de estas combinaciones hay un mal control, tengo que considerar que se trata de un tipo específico de asma,
para valorar el uso de un inhibidor de la IgE como el Omalizumab, u otras opciones que son para tipos específicos de
asma, como por ejemplo asma alérgico, asma neutrofílico, asma asociado a obesidad, voy a tratar la variante de asma que
tenga.

Y si aun así persiste a pesar de todos estos tratamientos, puedo hacer glucocorticoide inhalatorio a dosis alta más el
LABA, y empiezo a sumar tiotropio, antileucotrieno y aminofilina. Antes era uno o el otro, y ahora empiezo a sumar
las drogas.

→ GCI a dosis alta + LABA + Bromuro de Ipratropio + Antileucotrieno + Aminofilina.

Siempre todo esto tiene que ir agregado al tratamiento no farmacológico, a la educación del paciente, porque la principal
causa de la progresión de la enfermedad es que el paciente no se adhiera al tratamiento, tener en cuenta el control
ambiental y siempre tratar las comorbilidades.

Este sería el esquema de tratamiento en cada etapa del asma.

12
Un mes después, el paciente consulta nuevamente por presentar tos productiva (es decir, con expectoración), fiebre,
dolor torácico de 2 días de evolución. Al examen físico presenta temperatura de 38°C, TA 130/80, roncus y rales en base
derecha.

A) ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?

B) ¿Realizaría algún estudio complementario? Justifique.

C) En base al diagnóstico por usted enunciado, clasifique al mismo según su severidad.

Entonces, ¿qué diagnóstico tiene este paciente? Neumonía.

¿Realizaría algún estudio complementario? Una radiografía de tórax, un cultivo y un laboratorio. TAC solamente si me quedan
dudas con la radiografía. Con la clínica + el laboratorio + la radiografía, yo tengo que definir que tiene el paciente, confirmar
si tiene una neumonía o no.

¿Qué tengo que tener en cuenta para determinar dónde lo voy a atender al paciente? El CURB65. Y ¿qué datos tiene en cuenta el
CURB65? El estado de conciencia, la uremia, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y la edad.

Entonces, yo necesito saber qué estado de conciencia tiene el paciente, con el laboratorio necesito saber el valor de la urea
o el GUN, la frecuencia respiratoria la voy a saber por la clínica, y la presión arterial también, en este caso tiene 130/80. Y
la paciente no tiene más de 65 años. Entonces, suponiendo que este paciente es un paciente ambulatorio (porque el CURB65
le dio 0, ¿con qué lo vamos a tratar?

¿Qué tratamientos farmacológicos elegiría para tratar esta paciente, en relación al perfil farmacológico, espectro, eficacia
seguridad y convivencia? ¿Cuáles son los efectos adversos que podría esperar?

→ Amoxicilina, Amoxicilina/Ácido clavulánico, Claritromicina.

¿Cuál es el germen más comúnmente productor de neumonía? Estreptococo pneumoniae o neumococo. Entonces, cuando yo
voy a elegir un antibiótico tengo que tener en cuenta lo que es lo que estoy tratando de cubrir. En este caso quiero tratar
una neumonía, cuyo agente productor más frecuente es el neumococo, pero no me puedo limitar a cubrir solamente el
más frecuentemente productor, entonces tengo que considerar cuáles son los más frecuentes, entonces yo debería cubrir:

→ Neumococo o estreptococo pneumoniae.

→ Haemophilus influenzae.
→ Podría pensar en Mycoplasma.
→ Estafilococcus (que no es tan frecuente)
→ Pseudomonas no siempre. Generalmente la neumonía adquirida en la comunidad no es por pseudomonas,
pero si pueden haber pacientes de riesgo, como por ejemplo los pacientes alcohólicos que tienen mayor riesgo
de neumonía por pseudomonas, o en los pacientes EPOC en los que son frecuentes las neumonías por
pseudomonas (en el paciente EPOC tiene que ver con el uso de los corticoides inhalados). Entonces tengo que
contemplar el germen más frecuentemente productor de la infección que estoy pensando que tiene, o que
estoy confirmando que tiene, y también el paciente que tengo y los factores de riesgo que tiene, entonces por
ejemplo, este paciente es asmático y utiliza glucocorticoides inhalados, entonces no estaría mal pensar en
pseudomonas (no es lo primero que voy a pensar en una neumonía de la comunidad, pero justo esté paciente
utiliza corticoides inhalados).
→ Mycoplasma también está bien, porque son los más frecuentemente productores de las neumonías atípicas,
son los intracelulares obligados. Entonces esta es la razón por la cual yo podría utilizar Claritromicina. Porque
cuando el paciente llega, yo no sé si tiene una neumonía típica, atípica, si tiene Mycoplasma, si tiene
neumococo, si tiene Haemophilus, en el 70% de los casos no vamos a saber que germen tiene, porque no
siempre vamos a tener para hacer un cultivo y no siempre se va a aislar el germen.

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La Azitromicina es para gérmenes atípicos, no cubre bien Haemophilus influenzae y no sirve para vía respiratoria baja.
Para vía respiratoria baja tengo que utilizar Claritromicina. La Azitromicina tiene mejor distribución en la vía
respiratoria alta. Si la puedo utilizar de todas formas, pero si tengo que elegir un antibiótico que llegue mejor a la vía
respiratoria baja, tengo que elegir Claritromicina.

No sirve de nada saber que para la neumonía de la comunidad utilizamos amoxicilina, o amoxicilina/ácido clavulánico o
amoxicilina/claritromicina, si no sabemos adónde actúa el antibiótico, a qué nivel de la bacteria, cuál es el mecanismo de
acción a nivel bacteriano, cuáles son sus reacciones adversas y cuál es su espectro.

Para esto tenemos esta clasificación de los antibióticos según su sitio de acción.

Vamos a saber que los antibióticos actúan en la pared de la bacteria, en los ácidos nucleicos, en la síntesis proteica o en los
metabolitos que son necesarios para la función de los ácidos nucleicos.

A nivel de la pared bacteriana, tenemos a los antibióticos que se denominan parietolíticos. A los parietolíticos, a su vez,
los vamos a dividir en betalactámicos y no betalactámicos.

→ Hay un grupo que son las Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactámicos y Carbapenems, que comparten la
estructura del anillo betalactámico y por eso se los denomina betalactámicos.
→ Y después tenemos Bacitracina, Cicloserina y Vancomicina (de la familia de los glucopéptidos) que actúan en
un paso de la síntesis de la pared distinto al de los betalactámicos.

Entonces, por un lado, tenemos los parietolíticos betalactámicos y por otro lado los parietolíticos no betalactámicos, que
si bien comparten el mecanismo de acción en el sentido de ser parietolíticos, actúan sobre diferentes etapas de la síntesis
de la pared, y es totalmente distinto el espectro de gérmenes que va a cubrir cada uno.

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Después tenemos los antibióticos que actúan a nivel de la síntesis del ADN, inhibiendo a la enzima ADN girasa y a otras
enzimas que participan en el superenrollamiento de la cadena de ADN bacteriano, que son las famosas Quinolonas, de
las cuales se usa mucho, sobre todo para las infecciones del tracto urinario. En este grupo tenemos, por ejemplo, Ácido
Nalidíxico, Ciprofloxacina, Norfloxacina.

Después tenemos los antibióticos que actúan a nivel de la ARN polimerasa, como la Rifampicina.

Los bacteriostáticos inhibidores de la síntesis proteica a nivel ribosomal, ya sea a nivel de la subunidad 50s o de la subunidad
30s.

→ A nivel de la subunidad 50s tenemos los Macrólidos, las Lincomicinas (Clindamicina) y los fenicoles (como el
Cloranfenicol).
→ A nivel de la subunidad 30s las Tetraciclinas y los Aminoglucósidos.
A nivel de los metabolitos, tenemos los inhibidores de la síntesis del ácido fólico bacteriano, como las Sulfamidas y la
Trimetoprima.

Esto que es lo primero que nosotros tenemos que saber.

Ahora vamos a hablar de los parietolíticos betalactámicos.

BETALACTÁMICOS
¿Cuáles son los parietolíticos betalactámicos?

1) Las penicilinas.
2) Las penicilinas combinadas con IBL, que son los inhibidores de las betalactamasas (Ácido Clavulánico, Sulbactam
Tazobactam).
3) Las cefalosporinas.
4) Los carbapenems.
5) Los monobactámicos.

Cada una de estas familias tiene sus respectivas drogas, con sus diferentes espectros.

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Esta es la familia de las PENICILINAS. Las vamos a dividir en:

→ Penicilinas naturales, donde tenemos la penicilina G sódica (que se utiliza por vía endovenosa), la
penicilina Benzatínica (que es la misma penicilina G que se la asocia a un compuesto de depósito para
poderla utilizar por vía intramuscular y que se libera de manera prolongada durante 4 semanas), y la
penicilina V o Fenoximetilpenicilina (que se utiliza por vía oral, más que todo en pediatría).
→ Después tenemos las Aminopenicilinas, que son sintéticas, son moléculas modificadas, que tienen el mismo
espectro que las naturales pero ampliado a otros gérmenes gram negativos, empiezan a cubrir mejor
enterobacterias (no enterobacterias productoras de infecciones intrahospitalarias, pero si enterobacterias
como Salmonella, Shigella, Brucella, y obviamente E. coli y Proteus, que a estas las cubren desde ante las
naturales), entonces, me va ampliando el espectro hacia gérmenes gram negativos, sin dejar de cubrir Cocos
gram positivos y todo el espectro que cubre la penicilina natural como Treponema pallidum, Cocos gram
positivos, algunos bacilos gram negativos. Con las Aminopenicilinas mejora el espectro para los gram
negativos.
→ Por otro lado, tenemos las penicilinas antiestafilocócicas, que tienen un espectro totalmente reducido,
solamente para estafilococos. Aquí tenemos Oxacilina, Dicloxacilina, Meticilina, Nafcilina. Estás no se
utilizan.
→ Y después tenemos las penicilinas antipseudomonas, que son las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas,
de las cuales la única que tengo en el mercado es la Piperacilina, asociada a un inhibidor de las betalactamasas
que es el Tazobactam (Piperacilina/Tazobactam). Estas preservan un poco el espectro de las penicilinas
naturales, pero presentan una cobertura importante para enterobacterias productoras de infecciones
intrahospitalarias, porque son bacterias severas, y entre ellas principalmente la pseudomona (no cubre
solamente pseudomonas, pero se les dice antipseudomonas porque no cualquier antibiótico cubre
pseudomonas).

En el caso de este paciente con neumonía, si es una neumonía de la comunidad y es ambulatorio, yo lo voy a manejar
probablemente con una Aminopenicilina por vía oral. Sí yo lo tengo que internar también lo puedo manejar con una
Aminopenicilina por vía endovenosa, con Ampicilina o Ampicilina/Sulbactam. También lo puedo manejar con una
Penicilina G Sódica (porque me cubre los gérmenes más frecuentemente productores de la neumonía, me cubre
Neumococo, me cubre H. influenzae, me cubre M. catarrhalis), nada más que siempre se elige ampliar un poco el espectro
con las Aminopenicilinas.

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Si yo considero que tiene altísimo riesgo de pseudomonas, o tengo confirmado el aislamiento de pseudomonas, voy a
utilizar Piperacilina, que viene con Tazobactam, esto en un paciente hospitalizado obviamente (las ureidopenicilinas
vienen solamente para vía parenteral).

Después tenemos este otro grupo que son las CEFALOSPORINAS. Las cefalosporinas también son parietolíticos
betalactámicos, que se clasifican en diferentes generaciones, y tienen la particularidad de que a medida que vamos
progresando en la generación van ampliando su espectro.

Las de primera generación tienen un espectro muy reducido, prácticamente solamente para Cocos gram positivos,
principalmente infecciones de piel. Por ejemplo, Cefalexina y Cefadroxilo vienen para vía oral; Cefazolina y Cefalotina
son para vía endovenosa. Cubren muy escasamente bacilos gram negativos, puede llegar a cubrir E. coli y Proteus, no
mucho más que eso, y cubren fundamentalmente Estafilococcus y cocos de piel.

Todas las generaciones tienen algunos fármacos para la vía oral y algunos fármacos para vía endovenosa.

Las cefalosporinas de segunda generación tienen un espectro parecido a las Aminopenicilinas, aparte de cubrir cocos
gram positivos, neumococo, estreptococos, estafilococos, me cubren más gérmenes gram negativos, como Neisseria,
Moraxella catarrhalis, me sigue cubriendo E. coli, Proteus, etc. Empiezan a cubrir otras enterobacterias. Por ejemplo
Cefoxitín cubre anaerobios (es la única que cubre anaerobios). Cefaclor y Cefuroxima no cubren anaerobios, tienen el
espectro anteriormente mencionado.

Las cefalosporinas de tercera generación son para pacientes más graves, hospitalizados, son para vía parenteral. Tenemos
Ceftriaxona, Cefotaxima Ceftazidima, Ceftibuteno. La Ceftriaxona se utilizó por mucho tiempo para la neumonía adquirida
en la comunidad en el paciente hospitalizado, sigue siendo un esquema que se puede utilizar, nada más que hoy en día se
elige más Ampicilina/sulbactam o Ampicilina para cubrir la neumonía de la comunidad, por la resistencia que se desarrolló
y la producción de betalactamasas con la Ceftriaxona.

Después tenemos las cefalosporinas de cuarta generación, Cefepime y Cefpirome, con mucha mejor cobertura para bacilos
gram negativos, enterobacterias multirresistentes productoras de infecciones graves en pacientes hospitalizados.

Y de última generación tenemos las cefalosporinas de quinta generación como Ceftobiprol, Ceftarolina, Ceftolozano.
Cubren gram positivos y gram negativos, anaerobios, e incluso estafilococos aureus meticilino resistente (esta es la
gran característica de las cefalosporinas de quinta generación, que cubren SAMR).

A partir de la tercera generación empiezo a cubrir pseudomonas, casi todas (sobretodo Ceftazidima y Cefoperazona en la tercera
generación, Ceftriaxona prácticamente no cubre pseudomona, Cefepime y Cefpirome de cuarta generación cubren pseudomonas, y
todas las de quintas también). Y las de quinta generación tienen la característica de cubrir estafilococo aureus meticilino resistente.

17
Después tenemos los CARBAPENEMS, dónde tenemos 3 drogas principales, que son Imipenem, Meropenem y
Ertapenem. Son las bombas atómicas de la infectología. Son drogas de muy amplio espectro, se utilizan en infecciones
graves en pacientes hospitalizados, en los cuales todavía no conozco el germen, entonces lo voy a utilizar empíricamente
para la infección grave que tenga el paciente hasta tener resultados de los cultivos. Cuando yo tenga el resultado del
cultivo tengo que redireccionar el esquema antibiótico, porque si yo en un paciente con una neumonía intrahospitalaria
grave en terapia intensiva le pongo un carbapenem (por ejemplo Imipenem) tengo que tratar de aislar en un cultivo de
sangre o esputo el germen. Si yo logro aislar el germen y este es sensible a Piperacilina/Tazobactam, voy a suspender el
carbapenem y voy a utilizar Piperacilina/Tazobactam (aunque el informe diga que Imipenem también es activo, “no voy
a quemar el antibiótico”, voy a ir al antibiótico de menor escala que me cubra el germen que tiene). Si le puse Imipenem y
me dicen que es sensible a Ampicilina/Sulbactam tengo que bajar a Ampicilina/Sulbactam, eso es lo correcto.

Dentro de la familia de los MONOBACTÁMICOS tenemos al Aztreonam, que es una única droga, que tiene un espectro
igual al de los Aminoglucósidos (que son inhibidores de la síntesis proteica), es decir, tienen un espectro muy reducido
para gérmenes gram negativos en pacientes hospitalizados con infecciones graves. La diferencia (aparte del mecanismo de
acción y la familia a la que pertenecen) es que el Aztreonam tiene mucho menos reacciones adversas a nivel renal, entonces
me sirve mucho para el paciente que tiene insuficiencia renal, por ejemplo puedo ponerle un monobactámico en vez de
ponerle un Aminoglucósido.

¿Qué conducta tomaría en cuanto el seguimiento de la evolución de este cuadro?

→ Si el paciente es ambulatorio lo voy a citar para control, le voy a dar pautas de alarma (si persiste con síntomas,
si tiene disnea o empeoramiento de la disnea, pautas de alarma por si evoluciona con una crisis asmática).
→ Sí está internado obviamente se le va a dar el seguimiento permanente.
Si este paciente presenta antecedente de epilepsia y refiere episodio convulsivo 72 horas antes de la consulta, ¿qué gérmenes podrían
estar involucrados en este proceso? ¿Qué antibiótico debería usar? ¿Qué pasaría si el paciente es convulsivo previo, tiene una
convulsión y después presenta todos los otros síntomas? ¿Qué es lo que yo tengo que pensar?

Lo que tenemos que razonar es que el paciente se puede haber broncoaspirado, y si el paciente se broncoaspiró, ¿cuáles
son los gérmenes más frecuentemente productores de infecciones en broncoaspiración, y qué antibióticos voy a utilizar
para neumonía broncoaspirativa? Buscar cuáles son los gérmenes más frecuentemente involucrados en la neumonía
broncoaspirativa y cuáles son los esquemas antibióticos para ellos.

Dato: dentro de las cefalosporinas, la cefoperazona tiene la particularidad de producir efecto disulfiram; hay algunas otras
que tienen efectos adversos a nivel medular.

18
ANTIBIÓTICOS ACTIVOS SOBRE GÉRMENES GRAM NEGATIVOS
Podríamos empezar repasando qué patologías son las que generan los gérmenes gram negativos. Podemos mencionar
patologías gastrointestinales, las infecciones urinarias, pueden contaminarse algunas infecciones de piel (si bien lo más
frecuente en infecciones de piel son los gérmenes grampositivos, específicamente estafilococos, también hay infecciones por
gram negativos, sobre todo en accidentes o en pacientes inmunodeprimidos), podemos mencionar también meningitis.
Todas estas son infecciones por gérmenes gram negativos.

Algo que nunca debemos olvidar es cuáles son los grupos de antibióticos que cubren a los gérmenes gram
negativos. Cuando uno piensa, por ejemplo, en infecciones urinarias, infecciones gastrointestinales, lo primero
que tenemos que pensar es en gérmenes gram negativos, y en lo primero que tenemos que pensar para tratar
a los gérmenes gram negativos (PREGUNTA DE EXAMEN) es en:

→ AMINOGLUCÓSIDOS.
→ QUINOLONAS.
→ TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXAZOL.
→ CLORANFENICOL.
→ NITROFURANTOÍNA.
Es lo primero que tenemos que pensar. Si bien existen otros grupos de antibióticos como los betalactámicos,
que también cubren gérmenes gram negativos (por ejemplo, en el caso de las Aminopenicilinas, recordar que
solamente van a cubrir gérmenes gram negativos en el caso de que estén asociadas a inhibidores de las
betalactamasas, como el ácido clavulánico; o las Cefalosporinas, pero tampoco son de primera línea para el
tratamiento de las infecciones por gram negativos). LOS FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA PARA EL
TRATAMIENTO DE GRAM NEGATIVOS SON LOS AMINOGLUCÓSIDOS, LAS QUINOLONAS,
TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXAZOL, EL CLORANFENICOL Y LA NITROFURANTOÍNA. ES LO PRIMERO EN LO
QUE TENGO QUE PENSAR CUANDO TENGO INFECCIONES POR GÉRMENES GRAM NEGATIVOS .

Recordar que los peptidoglicanos están principalmente en la pared bacteriana de los gram positivos, por eso es
que aquellos antimicrobianos que van a ir a cubrir gérmenes gramnegativos, no actúan principalmente sobre la
pared bacteriana, sino que actúan sobre la síntesis de proteínas o sobre el material genético de la bacteria.
Vamos a empezar con el primero de los grupos que cubren a los gérmenes gram negativos, que son los Aminoglucósidos.
1
AMINOGLUCÓSIDOS
Son un grupo de antimicrobianos bactericidas que inhiben la síntesis proteica, y que precisan para ejercer su
acción que el microorganismo esté en fase de crecimiento.

Son amino-azúcares ligados a un anillo de aminociclitol por enlaces glucosídicos.

¿Cuáles son los Aminoglucósidos?

→ ESTREPTOMICINA.
→ GENTAMICINA.
→ AMIKACINA.
→ TOBRAMICINA.
→ KANAMICINA.
→ NEOMICINA.
En la actualidad, este grupo de antibióticos no es de primera elección para los tratamientos ambulatorios.

¿Cuál es el MECANISMO DE ACCIÓN de los Aminoglucósidos? PREGUNTA DE EXAMEN

→ Difunden por medio de canales acuosos (porinas) al espacio periplásmico. Es decir, entran a la bacteria
difundiendo por medio de canales acuosos, que son las porinas. Cuando hablamos de porinas, siempre
tenemos que pensar que puede haber un mecanismo de resistencia por este medio.
→ Fase I: dependiente de energía. Pasaje por la membrana citoplasmática por diferencia de potencial
eléctrico (puede ser bloqueada por Ca2+ y Mg2+, hiperosmolaridad, pH bajo y anaerobiosis). Entonces,
ingresan a la bacteria, y lo hacen dependiente de energía, necesitan tener energía para ingresar, por lo
tanto, si necesitan energía, necesitan oxígeno. Por lo tanto, ¿para qué tipo de gérmenes NO servirán? NO
ME SIRVEN PARA ANAEROBIOS, PORQUE NECESITAN SÍ O SÍ DEL CONSUMO DE OXÍGENO.
→ Se unen a la subunidad 30s ribosomal, e inhiben la síntesis proteica, alterando la iniciación, la
elongación y la terminación de la traducción del ARN mensajero.
→ Fase II: también dependiente de energía. Formación de proteínas aberrantes que se incorporan a la pared y
alteran la permeabilidad, estimulando el paso de más Aminoglucósido. Entonces, lo que hacen es
formar proteínas aberrantes, que son las que se van a ir a incorporar a la pared de la bacteria, y de esa
manera alteran la permeabilidad y aumenta el ingreso del Aminoglucósido.

Entonces, actúan uniéndose principalmente a la subunidad 30s, y de esa manera inhiben todo lo que sería
la iniciación, la elongación y la terminación del ARN mensajero.
2
Entonces, producen una lectura errónea. En la imagen de la izquierda observamos que se está produciendo un
ARN completo, y en la imagen de la derecha observamos que, al incorporarse el Aminoglucósido, lo que hace
es generar un ARN mensajero erróneo, que va a ir a incorporar proteínas anómalas a la pared, para generar la
lisis de la bacteria.

Acá observamos el bloqueo del complejo de iniciación, la terminación prematura de la traducción y la incorporación de
aminoácidos incorrectos.
RESISTENCIA MICROBIANA

1) Penetración insuficiente por los poros.

2) Disminución de la afinidad al ribosoma.

3) Inactivación enzimática.
Entonces, la resistencia bacteriana va a estar dada por medio de alteraciones de las porinas (con lo que penetra
una cantidad insuficiente del antibiótico), la disminución de la afinidad del Aminoglucósido a los ribosomas;
pero la mayor resistencia se ejerce por la inactivación enzimática, es decir, enzimas que inactivan a los
Aminoglucósidos.

3
Los Aminoglucósidos son administrados como fármacos de primera elección en infecciones graves por
bacilos gram negativos aerobios:

→ E. coli.
→ Klebsiella.
→ Proteus.
→ Enterobacter.
→ Acinetobacter.
→ Pseudomonas aeruginosa (Amikacina).
→ Salmonella.
→ Shigella.
→ Neisseria gonorrhoeae.
→ Otros.
Entonces, los Aminoglucósidos tienen la característica de que se utilizan como primera elección para
infecciones graves por gérmenes gram negativos y aerobios. SOLAMENTE CUBREN GÉRMENES
NEGATIVOS Y AERÓBICOS.

FARMACOCINÉTICA PREGUNTA DE EXAMEN

→ Tienen muy escasa absorción por vía gastrointestinal (por ser cationes altamente polares). Es tan
poquita la absorción, que no les permite tener actividad sistémica si los administramos por vía oral, y
esto es porque son cationes altamente polares (cualquier droga o molécula que sea muy polar no
penetra fácilmente). Entonces, si los damos por vía oral no pueden ingresar.
→ No son inactivados en la luz intestinal, por lo tanto, se eliminan por las heces. ¿Qué diferencia vamos a
tener con los betalactámicos? Dijimos que las Penicilinas Naturales no se pueden dar por vía oral, porque
se inactivan a nivel de la luz intestinal, en cambio, los Aminoglucósidos no se inactivan, pero tampoco
pueden penetrar, porque no son liposolubles (los Aminoglucósidos son polares, hidrosolubles). Esto
hace que, si yo administro Aminoglucósidos por vía oral, solamente van a tener actividad a nivel
intestinal por vía tópica, es decir, no pueden ingresar a la circulación sistémica, sino que solamente se
utilizan por vía oral cuando quiero tener una actividad antimicrobiana local en el intestino. ¿En qué
casos puedo necesitar un antibiótico que actúe a nivel tópico en el intestino sin ser absorbido? Podría utilizarlos
cuando quiero barrer la flora normal del intestino, por ejemplo, cuando quiero hacer un estudio, como
una colonoscopia, o una cirugía en la que necesito abrir la pared del intestino (y necesito que esté
estéril el intestino); o también los puedo utilizar en la insuficiencia hepática, por la formación de
sustancias amoniacales en el intestino por las bacterias, que lleva a la producción de encefalopatía
hepática, entonces puedo utilizar Aminoglucósidos por vía oral cuando quiero barrer la flora
intestinal en el caso de una insuficiencia hepática, para que el paciente no tenga encefalopatía
hepática. Entonces, es importante saber la cinética de los Aminoglucósidos, saber que no se pueden
absorber, pero que sí tienen actividad a nivel intestinal (este efecto es logrado solamente por los
Aminoglucósidos y los Glucopéptidos).
→ Tienen buena absorción por vía IM (alcanzan concentraciones máximas en 30 a 90 minutos). Los puedo
administrar por cualquier vía que sea parenteral (intramuscular, endovenosa).
→ Alcanzan concentraciones muy altas en la corteza renal, endolinfa, perilinfa y bilis.
→ A concentraciones subterapéuticas, alcanzan bien secreciones respiratorias y LCR (cuando existe una
lesión de la BHE). Para que exista concentración, tiene que estar lesionada la barrera hematoencefálica.

4
 → La excreción es casi exclusivamente por filtrado glomerular. Esto hace que tengan muy buena
actividad en patologías a nivel renal.
→ La vida media de eliminación es de 2 a 3 horas.
→ Se debe disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal, porque la eliminación es casi
exclusivamente por filtrado glomerular.

POSOLOGÍA

La actividad bactericida de los Aminoglucósidos tiene relación directa con la concentración que alcanzan,
ya que tienen un efecto destructor dependiente de la concentración y efecto post-antibiótico.

→ Efecto post-antibiótico: actividad bactericida por largo periodo de tiempo, aún con concentraciones
plasmáticas subterapéuticas (por debajo de la CIM: concentración inhibitoria mínima).
→ Efecto concentración dependiente: la velocidad de eliminación bacteriana es mayor mientras mayor
sea la concentración plasmática (son bactericidas rápidos).

Entonces, recordar que los Aminoglucósidos son concentración dependiente, y que tienen efecto
postantibiótico (es decir, tienen actividad bactericida por un periodo mucho más prolongado, aun cuando las
concentraciones plasmáticas estén por debajo de la concentración inhibitoria mínima; esto es porque el
antibiótico ingresa en la bacteria, comienza a producir ese efecto de “malformación” del ARN mensajero, y esto
hace que las bacterias funcionen como un compartimiento extra, es decir, las mismas bacterias se comportan
como otro compartimiento). El efecto de concentración dependiente hace referencia a que la velocidad de
eliminación de la bacteria es mayor mientras mayor sea la concentración plasmática del antibiótico.

Esto hace que yo pueda administrar los Aminoglucósidos en diferentes formas. Puedo darlos 1 sola vez al día,
o puedo darlos 3 veces por día.

→ Si yo lo doy 1 sola vez al día, va a hacer un pico, luego va a descender y luego se va a mantener por
debajo del umbral terapéutico, pero como las bacterias se comportan como un tercer compartimiento,
esto es suficiente para que el Aminoglucósidos siga destruyendo a las bacterias hasta que yo vuelva a
dar la otra dosis, gracias al efecto post-antibiótico.
→ En cambio, si yo lo doy 3 veces por día (cada 8 horas), se va a mantener dentro del rango terapéutico,
pero la desventaja es que tengo más picos, y los picos están en relación directa con la Ototoxicidad por
Aminoglucósidos (PREGUNTA DE EXAMEN).
5
Pero gracias a la actividad de concentración dependiente + el efecto post antibiótico + el mayor período con
concentración subumbral, los puedo administrar 1 sola vez por día.

EXCEPCIONES

Yo puedo administrar Aminoglucósidos 1 sola vez por día, excepto en algunos casos. Tengo que
administrarlos 3 veces al día cuando las patologías son graves y requieren de concentraciones muy altas por
la gravedad. Por ejemplo:

→ Endocarditis por Enterococo.

→ Embarazadas (aunque no es un antibiótico de primera línea para las embarazadas).
→ Niños.
→ Insuficiencia renal.
→ Neutropenia.
→ Pseudomonas no urinarias.
En estos casos, yo lo tengo que dar 3 veces al día sí o sí. En todo el resto de las infecciones, lo puedo dar 1 sola
vez al día.

EFECTOS ADVERSOS
¿Cuáles son los efectos adversos de los Aminoglucósidos? PREGUNTA DE EXAMEN

1) Los Aminoglucósidos van a producir principalmente OTOTOXICIDAD.

→ La Ototoxicidad de los Aminoglucósidos va a tener 2 tipos de toxicidad: el daño vestibular y el daño

coclear.
→ La Ototoxicidad generalmente es reversible en etapas iniciales (es decir, yo puedo utilizar el
antibiótico y en las etapas iniciales de la Ototoxicidad es reversible, pero si se mantiene en el tiempo el
antibiótico genera Ototoxicidad permanente).
→ Se produce cuando utilizo concentraciones muy altas, y porque los Aminoglucósidos en el oído tienen
una vida media 6 veces más larga (dijimos que en el oído concentran muy bien en endolinfa y
perilinfa).
→ La Ototoxicidad se debe a la destrucción de neuronas vestibulares y cocleares.

6
 → Gentamicina y Estreptomicina producen principalmente daño vestibular.
→ Amikacina, Kanamicina y Neomicina producen principalmente daño coclear.
→ Tobramicina produce tanto daño vestibular como daño coclear (esto hace que Tobramicina, si bien es
un antibiótico con mucha sensibilidad, solamente se la utiliza en forma tópica, y no se la utiliza por vía
parenteral).

2) También producen NEFROTOXICIDAD, en el 8 a 26% de los casos.

La Nefrotoxicidad casi siempre es reversible. Se produce por la acumulación de Aminoglucósidos en las
células tubulares proximales. Esto va produciendo primero un daño enzimático del borde en cepillo del túbulo
renal, luego un defecto en la capacidad de concentración del riñón, proteinuria, cilindros hialinos y
granulosos, y por último la disminución del filtrado glomerular.

Entonces, la Nefrotoxicidad es reversible y se produce principalmente por la acumulación del Aminoglucósido

en el túbulo proximal, que va produciendo toda la secuencia de lesiones. Primero el daño en el borde en
cepillo del túbulo renal, luego disminuye la capacidad de concentración del riñón, entonces vamos a tener
proteinuria, cilindruria, y todo esto produce la disminución del filtrado glomerular.

Factores de riesgo: edades avanzadas, hepatopatía, shock, enfermedades renales, asociación con otros
fármacos nefrotóxicos, duración del tratamiento. Entonces, cuando yo tengo un paciente que tiene
determinadas patologías que pueden ser predisponentes, aumenta la posibilidad de que el paciente presente
este daño a nivel renal. Los pacientes con edad avanzada generalmente ya tienen un pequeño daño renal,
hepatopatías, shock, enfermedades renales, asociación con otros fármacos nefrotóxicos, y tratamientos muy
prolongados. Todos estos son factores de riesgo para que exista la Nefrotoxicidad.

3) Otro efecto adverso importante es el BLOQUEO NEUROMUSCULAR. Es raro. Se produce generalmente

con infusiones intrapleurales, intraperitoneales o endovenosa rápida, y en pacientes con miastenia gravis. Se
produce por inhibición presináptica de la acetilcolina.
7
 4) Otros efectos adversos pueden ser la neuritis (generalmente por Estreptomicina) y reacciones de
hipersensibilidad.
Estos son los principales efectos adversos.

Acá tenemos una comparación de la Nefrotoxicidad y la Ototoxicidad que tienen los distintos Aminoglucósidos.
Amikacina es más ototóxico que nefrotóxico. Mientras que Gentamicina es más nefrotóxico que ototóxico.

Cuando hablamos de efectos adversos, generalmente estos deben ser poco frecuentes, por eso es que se pueden
llegar a comercializar los medicamentos. Si yo tuviera un antibiótico que a todos los pacientes les produce
Nefrotoxicidad u Ototoxicidad, no lo podría utilizar. Yo voy a tener en cuenta esto cuando tenga un paciente
que pueda llegar a tener riesgo de Nefrotoxicidad, por ejemplo, un paciente que ya tiene alguna alteración
renal, un paciente muy anciano, que prácticamente no consume líquido, en ese caso por ejemplo trataría de no
utilizar Gentamicina, porque dentro de los Aminoglucósidos es el que más Nefrotoxicidad produce. Cuando
yo tengo infecciones de la comunidad suelo utilizar más la Gentamicina, en cambio, cuando tengo pacientes
que tienen infecciones intrahospitalarias, dijimos que en estos casos utilizamos Amikacina, porque en la
actualidad tiene mucha más sensibilidad a los gérmenes gram negativos que la Gentamicina. Entonces, no voy
a elegir uno o el otro solamente por la posibilidad de los efectos adversos, sino que lo elijo por todo el cuadro
clínico del paciente y el contexto. Si yo tengo un paciente que tiene posibilidad de tener Nefrotoxicidad, en
ese caso no le voy a dar Gentamicina. Si el paciente está internado, principalmente utilizo Amikacina.

INTERACCIONES
¿Cuáles van hacer las interacciones de los Aminoglucósidos?

→ Van a interactuar con todas las drogas que producen Nefrotoxicidad, por ejemplo, Vancomicina,
Furosemida, IECAS.
→ Van a interactuar con drogas que produzcan Ototoxicidad, como la Vancomicina y algunos diuréticos.
→ Tener en cuenta que Clindamicina también produce bloqueo neuromuscular.

8
 → Con las Penicilinas tenemos 2 tipos de interacciones. Por un lado, si yo juntos los dos antibióticos en
la misma jeringa se inactivan, porque los Aminoglucósidos son muy hidrosolubles, en cambio los
betalactámicos son muy liposolubles, entonces cuando se juntan moléculas polares y no polares se
inhiben. Pero si yo utilizo Aminoglucósidos y Betalactámicos en momentos separados en el mismo
paciente, se potencia su espectro. Entonces, tenemos que saber que no se los puede utilizar en la misma
jeringa, pero que sí se pueden utilizar en el mismo tratamiento, en momentos separados, porque se
potencia su espectro.

INDICACIONES

Las indicaciones de los Aminoglucósidos van a depender de la vía de administración:

→ Por vía oral: Neomicina PARA EVITAR ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA.

→ Por vía tópica: Neomicina y Tobramicina PARA INFECCIONES DE OÍDO Y CONJUNTIVITIS.
→ Estreptomicina: 15 mg/kg/día PARA TUBERCULOSIS.
→ Gentamicina: 2 a 5 mg/kg/día, EN SEPSIS, INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS,
PERITONITIS.
→ Amikacina: solo PARA INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS PARA GRAM NEGATIVOS.
Entonces, por vía oral dijimos que no se absorben, entonces los podemos utilizar solamente cuando
necesitamos usarlos por vía tópica a nivel intestinal. En este caso, vamos a utilizar Neomicina para prevenir la
encefalopatía hepática, y también la podemos utilizar cuando queremos barrer la flora intestinal cuando
queremos realizar una cirugía intestinal, donde yo debo abrir el intestino, para que las bacterias no
contaminen la cirugía.

Por vía tópica los puedo utilizar en infecciones de oído, conjuntivitis, infecciones de piel, vienen en colirios,
en cremas, en geles, la Neomicina y la Tobramicina. Se utilizan mucho para infecciones de oído, porque no
todos los antimicrobianos llegan bien al oído medio y el oído interno, porque no hay mucha vascularización,
los Aminoglucósidos llegan muy bien, entonces los doy por vía tópica.

Estreptomicina se utiliza dentro de la terapéutica para Tuberculosis.

Gentamicina y Amikacina son las que más se utilizan para infecciones graves como sepsis, infecciones
urinarias complicadas y peritonitis.

Los Aminoglucósidos son de elección en la sepsis, porque son antibióticos muy polares, y esto hace que no
atraviesen muy bien las membranas, entonces, cuando yo los doy por vía endovenosa, ¿dónde van a concentrar
principalmente? En la sangre, en plasma. Entonces, esto hace que sean muy útiles en la terapéutica de la sepsis.
También son muy útiles en infecciones urinarias, porque dijimos que concentran muy bien en el riñón.

Amikacina se reserva exclusivamente para infecciones intrahospitalarias por gérmenes gramnegativos, porque
es la más potente.

Como concepto general, los Aminoglucósidos se utilizan por vía endovenosa. La opción por vía oral es
solamente para evitar la encefalopatía hepática y para esterilizar el intestino en caso de cirugía.
Estos antibióticos no se usan habitualmente en forma ambulatoria, porque se administran principalmente
por vía endovenosa. ¿Cuándo lo voy a utilizar en forma ambulatoria? Cuando no tenga otra opción terapéutica.

9
QUINOLONAS
Las Quinolonas son antibióticos de primera línea para el tratamiento de las infecciones por gérmenes gram
negativos. Los Aminoglucósidos son los más viejos, por eso los vimos primero.

Las Quinolonas son derivados de síntesis obtenidos a partir de la Cloroquina (que la vamos a ver cuándo veamos
antiparasitarios; la Cloroquina e Hidroxicloroquina al principio se habían propuesto para el tratamiento de coronavirus),
siendo su primer representante el Ácido Nalidíxico.

Las Quinolonas tienen una estructura química formada por 2 anillos, con un nitrógeno en la posición 1, un
grupo carboxilo en la posición 3, y un grupo carbonilo en la posición 4. Estos antibióticos, cuando tienen un
átomo de flúor en la posición 6, aumentan su potencia antibacteriana. Es decir, algunos de ellos tienen un
átomo de flúor en la posición 6, y esto generó un aumento de la potencia, por lo tanto, en la actualidad lo que
se comercia son las Quinolonas Fluoradas.

¿Cuál es el MECANISMO DE ACCIÓN de las Quinolonas? PREGUNTA DE EXAMEN

Lo que hacen es inhibir la síntesis de ácidos nucleicos. Esto lo hacen porque pueden unirse a dos
topoisomerasas, que son la ADN girasa (o topoisomerasa 2) y la Topoisomerasa 4.

→ Cuando se unen a la ADN girasa, inhiben el enrollamiento del ADN bacteriano, y de esa manera
impiden la síntesis del ácido nucleico.
→ Cuando se unen a la topoisomerasa 4 lo hacen al revés, inhiben el desdoblamiento del ADN bacteriano.
Esto les permite a las Quinolonas tener diferente sensibilidad. Por ejemplo, aquellas que actúan sobre la ADN
girasa tienen más sensibilidad para gérmenes gram negativos, en cambio, las que inhiben a la topoisomerasa 4
tienen más sensibilidad para los gérmenes gram positivos.

Entonces, cuando se unen al ADN girasa: gérmenes gram negativos; y cuando se unen a la topoisomerasa 4:
gérmenes gram positivos.

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CLASIFICACIÓN PREGUNTA DE EXAMEN
Dentro de las Quinolonas tenemos 4 generaciones.

→ Las de PRIMERA GENERACIÓN no se utilizan, simplemente vamos a mencionar el Ácido Nalidíxico,

que fue el primero que se comercializó. Estas eran “no Fluoradas”, por eso es que, a partir del
advenimiento de las Quinolonas Fluoradas, tenemos las Quinolonas de segunda, tercera y cuarta
generación
→ Dentro de las Quinolonas de SEGUNDA GENERACIÓN, tenemos: Norfloxacina, Ciprofloxacina y
Ofloxacina.
→ Dentro de las de TERCERA GENERACIÓN, tenemos: Levofloxacina, Gatifloxacina, Esparfloxacina y
Grepafloxacina.
→ En la CUARTA GENERACIÓN tenemos: Moxifloxacina, Trovafloxacina y Clinafloxacina.

Esta clasificación no es la misma que sale en todos los libros. Pero lo importante que tenemos que saber es que a partir de
Norfloxacina en adelante son las que se utilizan, las de primera generación ya no se utilizan.

11
ESPECTRO ANTIMICROBIANO PREGUNTA DE EXAMEN

Las Quinolonas de segunda generación inhiben principalmente a la ADN girasa. Entonces, las Quinolonas de
segunda generación principalmente van a cubrir gérmenes gram negativos:

→ E. coli.
→ Salmonella.
→ Shigella.
→ Enterobacter.
→ Campylobacter.
→ Neisseria.
→ Pseudomona aeruginosa (Ciprofloxacina).
Las Quinolonas de tercera y cuarta generación inhiben principalmente a la topoisomerasa 4. Vamos
aumentando el espectro a medida que aumentamos de degeneración.

Las de tercera generación tienen más sensibilidad para Estafilococos y Estreptococos (sobre todo
Levofloxacina y Gatifloxacina).
Algunas de tercera y cuarta generación amplían el espectro a gérmenes intracelulares, cubren:
→ Chlamydias
→ Mycoplasma.
→ Legionella.
→ Brucella.
→ Micobacterias.
Trovafloxacina, Gatifloxacina y Moxifloxacina amplían el espectro a anaerobios.

En esta imagen observamos: a la izquierda el espectro de los de segunda generación; los de tercera generación amplían el
espectro para gram positivos; las de cuarta generación amplían el espectro a intracelulares, y Trovafloxacina,
Gatifloxacina y Moxifloxacina cubren anaerobios.

12
 En esta otra clasificación, las de segunda generación están divididas en clase 1 y clase 2, pero pertenecen todas al mismo
grupo. Norfloxacina solamente se utiliza para enterobacterias a nivel renal.

MECANISMOS DE RESISTENCIA
¿Cuáles son los mecanismos de resistencia?

→ Mutación de la enzima. Se produce por mutaciones cromosómicas que alteran la topoisomerasa del
ADN bacteriano. Entonces, pueden presentar mutaciones de la topoisomerasa, por eso es que las de
tercera y cuarta generación tienen más predisposición a la resistencia bacteriana.
→ Alteración de la permeabilidad. Se presenta como una disminución de la permeabilidad bacteriana
por alteración de las porinas. Pueden alterar la permeabilidad, de esa manera disminuyen el ingreso
del antibiótico.
→ Bomba de eflujo. Por un mecanismo de eflujo, mediante el cual se excreta de manera activa a las
Quinolonas hacia el exterior bacteriano.

13
FARMACOCINÉTICA

Todas las Quinolonas tienen muy buena absorción por vía oral, y muy buena biodisponibilidad, porque son
drogas muy liposolubles; excepto Norfloxacina, que tiene muy baja biodisponibilidad, entonces, solamente
podemos utilizar Norfloxacina cuando vamos a hacer tratamiento de infecciones a nivel renal, por ejemplo, en
ITU no complicada la droga de elección para el tratamiento es la Norfloxacina. Entonces, la Norfloxacina
tiene una baja biodisponibilidad y tiene un tiempo de vida media de 3 a 4 horas.

Prácticamente todas las Quinolonas se excretan muy bien por vía renal, y si bien Norfloxacina no tiene tanta
eliminación por vía renal, concentra lo suficiente como para tener buena concentración terapéutica a nivel
renal. Moxifloxacina es la única que tiene eliminación principalmente hepática.

Presentan gran volumen de distribución, con concentraciones mayores a la plasmática en:

→ Orina.
→ Riñón.
→ Pulmón.
→ Tejido prostático.
→ Heces.
→ Bilis.
→ Macrófagos y neutrófilos.
Atraviesan placenta y leche materna.

Entonces, tienen un buen volumen de distribución y concentran muy bien. Como son muy liposolubles, tienen
la característica de que difunden bien y se concentran bien en algunos lugares en donde otros antibióticos no
tienen buena concentración, como en tejido prostático, pleura, orina, riñón, heces, bilis, macrófagos y
neutrófilos. También concentran muy bien en el tejido óseo (la mayoría de los antimicrobianos no concentran
en el tejido óseo). Atraviesan la placenta, y concentran en la leche materna.

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EFECTOS ADVERSOS PREGUNTA DE EXAMEN

Los efectos adversos están relacionados principalmente con su molécula.

→ A nivel de SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, pueden producir dolor de cabeza, aturdimiento,

somnolencia, confusión, insomnio, fatiga, malestar, depresión, convulsiones, vértigo, intranquilidad,
temblor. Obviamente, son poco frecuentes estos efectos adversos.
→ A nivel DERMATOLÓGICO pueden producir erupciones, reacciones de fotosensibilidad, prurito.
→ A nivel GASTROINTESTINAL pueden producir náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal.
→ Pueden producir OTROS EFECTOS ADVERSOS como hepatotoxicidad, gusto anormal o amargo.
→ Tienen un efecto adverso particular, que es muy poco frecuente pero que es casi exclusivo de las
Quinolonas, que es la RUPTURA O LESIONES EN LOS TENDONES (principalmente del TENDÓN

DE AQUILES).

→ Se ha apreciado AFECTACIÓN EN LOS CARTÍLAGOS DE CRECIMIENTO en animales, por lo que

no se recomienda su administración en niños, embarazadas ni lactantes, hasta contar con serias
investigaciones de seguridad farmacológica. Es decir, se ha visto que las Quinolonas pueden unirse al
cartílago de crecimiento en los animales, por lo tanto, no se deben administrar a los niños, ni en las
embarazadas, ni en las lactantes, estarían contraindicadas, porque se ha visto que en animales se unen
al cartílago de crecimiento y retrasan su crecimiento, por eso no se deben administrar en niños
(solamente se puede indicar cuando son indispensables y siempre en corto tiempo y en dosis muy limitadas).

INTERACCIONES

→ Las Quinolonas pueden incrementar los efectos anticoagulantes de la Warfarina.

→ Pueden incrementar los niveles de Cafeína, Ciclosporina y Teofilina.
→ Pueden prolongar el QTc si se usan concomitantemente con antiarrítmicos (por ejemplo, antiarrítmicos
de clase IA como Quinidina, o clase III como Amiodarona) o con Cisaprida.

Entonces, las Quinolonas pueden interactuar con la Warfarina, por eso hay que tener mucho cuidado cuando
se las va a utilizar en pacientes anticoagulados.
15
Pueden prolongar el QTc, y esto no es muy frecuente, pero sí cuando se las asocia con algunos de los
antiarrítmicos de clase I como la Quinidina (porque la Quinidina tiene una estructura química muy parecida a
la Cloroquina, entonces aumentan el efecto adverso y prolongan el QTc), lo mismo sucede con Amiodarona
(no es un efecto adverso común, pero se hacen estas asociaciones producen este efecto adverso).

INDICACIONES PREGUNTA DE EXAMEN

¿Cuándo se indican las Quinolonas?

Las Quinolonas tienen muchas indicaciones, porque al poder administrarlas por vía oral, serían las drogas de
elección para todo lo que es infecciones por gérmenes gram negativos de la comunidad.
Las principales indicaciones son:

→ Ciprofloxacina se utiliza en ITU COMPLICADA.

→ Norfloxacina se utiliza en ITU NO COMPLICADA (de primera elección).
→ Se pueden utilizar en pacientes con INFECCIONES SEVERAS QUE PUEDEN RECIBIR TRATAMIENTO POR VÍA
ORAL.
→ GASTROENTERITIS INFECCIOSAS.
→ DIARREA DISENTÉRICA.
→ Paciente con TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE. Una de las opciones a la multirresistencia de la
tuberculosis es la CIPROFLOXACINA.
→ Paciente con FIBROSIS QUÍSTICA CON INFECCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS POR AGENTE SENSIBLE (los
pacientes con fibrosis quística suelen hacer infecciones más comúnmente por gérmenes gram
negativos).

¿Cuándo voy a utilizar Quinolonas para infecciones respiratorias?

Se recomienda reservar el uso de Fluoroquinolonas para el tratamiento de infecciones respiratorias

solamente cuando haya:

1) Fallo terapéutico con otras drogas.

2) Alergia a otros antibióticos.
3) Infección documentada por estreptococo pneumoniae con altos niveles de resistencia a la penicilina
(mayor o igual a 4 microgramos/mililitro).

Si no, siempre para infecciones respiratorias son de primera línea los betalactámicos, porque las
Quinolonas generan mucha resistencia.
Ha potenciado el aumento de la resistencia el hecho de que tienen una forma de indicar en una sola dosis por día (un solo
comprimido por día), entonces esto hace que se mal utilicen, y esto está generando mucha resistencia, entonces no hay que
dar Quinolonas porque son fácil de usar si no son indispensables.

→ Una opción para el tratamiento de la neumonía son las Quinolonas, pero no son de primera línea, se
utilizan solamente cuando tenemos un CURB elevado.

16
 Aquí observamos un cuadro para cuantificar las dosis y para estudiar las vías de administración.

→ El Ácido Nalidíxico prácticamente no se comercializa.

→ La Norfloxacina se utiliza principalmente en adultos para infecciones urinarias no complicadas. Se
debe evitar en menores de 18 años. Se utiliza 400 mg c/12 horas (si hay insuficiencia renal c/24 horas).
→ Ofloxacina tiene dosis más bajas, 200 a 400 mg c/12 horas (100 a 200 mg c/24 horas en insuficiencia
renal).
→ Ciprofloxacina voy a utilizar entre 250 a 750 mg c/12 horas (la dosis más habitual es de 500 mg c/12
horas).

Recordar que Norfloxacina se utiliza para ITU no complicada (400 mg c/12 horas). Para ITU
complicada Ciprofloxacina 500 mg c/12 horas.

→ Para infecciones respiratorias, por ejemplo, Levofloxacina entre 250 a 750 mg c/24 horas (una vez al
día). Moxifloxacina también se utiliza una vez al día, en dosis de 400 mg.

CONTRAINDICACIONES

Las Quinolonas están contraindicadas en:

→ Embarazadas.
→ Mujeres que amamantan.
→ Niños (evaluar costo beneficio, por la unión al cartílago de crecimiento).
Trovafloxacina: solamente en pacientes internados con infecciones que amenazan la vida, porque cubre
también anaerobios.

17
COTRIMOXAZOL (TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXAZOL)
Cotrimoxazol es una asociación fija de Trimetoprima/Sulfametoxazol.

¿Cómo actúa? ¿Cuál es el MECANISMO DE ACCIÓN? PREGUNTA DE EXAMEN

Lo que hace es unirse a la Dihidrofolato Sintetasa y a la Dihidrofolato Reductasa, para inhibir la síntesis
del ácido fólico.

Este es un esquema de la síntesis del ácido fólico. Por medio de la Dihidrofolato sintetasa se forma el ácido
dihidropteroico, y luego, por medio de la Dihidrofolato reductasa se forma el ácido tetrahidrofólico, que es lo
que va a formar luego la timidina, las purinas y la metionina.

Entonces la Trimetoprima/Sulfametoxazol actúa inhibiendo la síntesis del ácido fólico bacteriano,

uniéndose a la Dihidrofolato sintetasa y la Dihidrofolato reductasa. De esta manera, actúa en dos lugares
dentro del mismo sitio de acción y potencian su efecto. Las sulfonamidas actúan inhibiendo la Dihidrofolato
sintetasa. La Trimetoprima actúa inhibiendo la Dihidrofolato reductasa. De esta forma, inhiben la síntesis del
ácido fólico, inhibiendo a estas dos enzimas en dos lugares diferentes dentro de la misma vía para potenciar su
efecto.
Tienen una sensibilidad 100 veces mayor por el ácido fólico bacteriano que por el ácido fólico humano.

18
ESPECTRO ANTIMICROBIANO

Cubre gram negativos:

→ E. coli.
→ Proteus mirabilis.
→ Proteus morganii.
→ Enterobacter.
→ Salmonella.
→ Shigella.
→ Klebsiella.
→ Brucella.
→ Yersinia pseudotuberculosis.
→ Yersinia enterocolítica.
→ Neisseria meningitidis.
Cubre Clamidias.
Cubre gram positivos:
→ Estreptococo pneumoniae.
→ Estafilococo aureus.
→ Estafilococos epidermidis.
Cubre Nocardia (hongo).
Cubre “Neumocitocis” - Pneumocystis jiroveci (principal protozoo oportunista en HIV).
MECANISMOS DE RESISTENCIA

Alteración de la Dihidrofolato reductasa, codificada por un plásmido. Es decir, lo que hace es alterar a la
Dihidrofolato reductasa, entonces de esa manera genera mucha resistencia.

Este antibiótico se utilizaba muchísimo antes, así como ahora se utiliza para todo la amoxicilina, antes se
utilizaba para todo el “Bactrim” (Trimetoprima/Sulfametoxazol), para el dolor de muela, para la tos, para
infección urinaria, entonces llegó un momento que generó tanta resistencia el Cotrimoxazol, que por muchos
años no se lo utilizó prácticamente para nada, y ahora en la actualidad volvió a tener mucha sensibilidad (al
dejar de utilizarlo, la bacterias que tenían resistencia fueron desapareciendo y ahora tienen mucha sensibilidad otra vez).

FARMACOCINÉTICA

19
Entonces:

→ La Trimetoprima se absorbe más rápido que el Sulfametoxazol. Se absorben muy bien por vía oral.
→ Tienen un tiempo de vida media entre 10 y 11 horas.
→ Tienen muy buena distribución.
→ Como es liposoluble, tiene buena penetración en LCR, esputo y bilis.
→ Su excreción es principalmente renal, después de ser metabolizados.
Es una cinética común.

EFECTOS ADVERSOS PREGUNTA DE EXAMEN

Si bien tiene varios efectos adversos, no son muy frecuentes. Tenemos:

→ TRASTORNOS GASTROINTESTINALES.
→ Algunas REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD (principalmente por las sulfas) como fiebre, rash
(en el 3 a 5% de los casos). Estas reacciones de hipersensibilidad son más comunes en pacientes con HIV (por la
N-acetiltransferasa lenta).
→ Pueden producir HIPERKALEMIA (efecto de la Trimetoprima en el túbulo contorneado distal), sobre
todo cuando hay tratamientos de larga duración.
→ También tenemos algunos efectos adversos raros, muy poco frecuentes, pero fatales, como

SÍNDROME DE STEVEN JOHNSON, NECROLISIS EPIDERMOIDE TÓXICA, ANEMIA

APLÁSICA, AGRANULOCITOSIS, NECROSIS HEPÁTICA. Estos son muy poco frecuentes, pero

pueden ser fatales.

NO SE DAN EN LA EMBARAZADA (porque interviene sobre el metabolismo del ácido fólico que es
fundamental para el desarrollo del feto).

Están CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO Y EN EL AMAMANTAMIENTO (pueden producir

KERNICTERUS CON ENCEFALOPATÍA TÓXICA GRAVE EN RECIÉN NACIDOS).

También van a estar CONTRAINDICADOS EN aquellos pacientes que tengan HIPERSENSIBILIDAD A

LAS SULFAS, O DEFICIENCIA DE FOLATOS, O GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA.
INTERACCIONES:

→ Las principales interacciones son con anticoagulantes orales como la Warfarina, y también con
Difenilhidantoína.

20
FORMAS:
Existen varias presentaciones:

→ Comprimidos simple fuerza (SS): Trimetoprima 80 mg / Sulfametoxazol 400 mg.

→ Comprimidos doble fuerza (DS): Trimetoprima 160 mg / Sulfametoxazol 800 mg.
→ Suspensión oral: Trimetoprima 40 mg / Sulfametoxazol 200 mg (cada 5 ml).

Se mantiene siempre la concentración Trimetoprima 1 / Sulfametoxazol 5.

Tenemos que dar 2 comprimidos juntos de simple fuerza, o si no, viene la presentación “Forte” que es la doble
fuerza (que se da una cada 12 horas).

INDICACIONES
¿Cuándo vamos a indicar Trimetoprima/Sulfametoxazol?

Vamos a utilizarlo sobre todo en infecciones urinarias no complicadas, en gastroenteritis disentérica,

infecciones respiratorias (no en neumonía, porque en neumonía necesitamos antibióticos más potentes y con
mejor sensibilidad, pero si lo podemos utilizar para bronquitis, sinusitis), y son de elección para el estafilococo
aureus de la comunidad en infecciones de piel.
Entonces, las indicaciones precisas son:

→ ITU no complicada.
→ Infecciones bacterianas del aparato respiratorio (se puede utilizar en las exacerbaciones agudas de la
bronquitis crónica).
→ Otitis y sinusitis bacterianas.
→ Gastroenteritis bacteriana.
→ Infecciones de la piel, infecciones de úlceras.
→ Tratamiento y profilaxis de neumonía por pneumocystis jiroveci en pacientes con HIV (se
utiliza tanto en el tratamiento como la profilaxis, tanto en el paciente que tiene un episodio de infección
respiratoria por pneumocystis jiroveci, como de forma profiláctica para que el paciente no vuelva a
infectarse, se puede utilizar hasta por 5 años más). También se utiliza en pacientes inmunodeprimidos
con transplante, que también pueden hacer infecciones por pneumocystis jiroveci.
→ Son de segunda elección en tratamiento para Fiebre Tifoidea, Brucella y Shigella (en este caso
pueden ser muy efectivas las Tetraciclinas).

21
CLORANFENICOL
El Cloranfenicol es un antimicrobiano que se utilizaba muchísimo para todo lo que son infecciones por
gérmenes gram negativos. Dentro de lo que fue su fase 4 de Fármaco-vigilancia, se vio que tenía efectos
adversos graves, mucho más frecuentes de lo que se creía, y esto hizo que el Cloranfenicol tenga indicaciones
muy precisas y que se utilice solamente cuando no queda otra opción terapéutica.

NO ES DE PRIMERA LÍNEA DEBIDO A SUS EFECTOS ADVERSOS.

MECANISMO DE ACCIÓN

Lo que hace es inhibir la síntesis proteica inhibiendo la peptidil transferasa en la subunidad 50s del
ribosoma (a diferencia de los Aminoglucósidos, que se unen en la subunidad 30s). Lo que hace el
Cloranfenicol es inhibir a la peptidil transferasa, inhibiendo la síntesis proteica.

¿Cuál es el ESPECTRO ANTIMICROBIANO del Cloranfenicol?

→ Cubre gérmenes gram positivos (pero no estafilococos).

→ Cubre gérmenes gramnegativos, como H. influenzae y enterobacterias.
→ Rickettsias.
→ Vibrion y Brucella.

FARMACOCINÉTICA

→ Tiene buena absorción por vía oral (palmitato - succinato).

→ Tiene buena distribución en el LCR.
→ Metabolismo hepático.
→ Baja unión a proteínas plasmáticas.
→ Tiene eliminación biliar y renal.
→ Tiene un tiempo de vida media de 2 a 4 horas.
Tiene una cinética común. Todas las drogas liposolubles van a tener una cinética similar, van a tener buena absorción,
metabolismo hepático (para volverse más hidrosolubles para eliminarse de forma renal), buena distribución (esta es la
típica cinética de las drogas liposolubles).

22
¿Cuáles son las REACCIONES ADVERSAS del Cloranfenicol?

→HEMATOLÓGICAS (MIELOTÓXICO).
→PANCITOPENIA.
→IDIOSINCRASIA: ANEMIA APLÁSICA.
→SÍNDROME GRIS (NEONATOS).
→NEURITIS ÓPTICA.
→RASH E HIPERSENSIBILIDAD.
→GASTROINTESTINALES.
Entonces:

→ Debido a las reacciones adversas a la MIELOTOXICIDAD que tiene, se dejó de utilizar como primera
línea para las infecciones por gram negativos. No es de primera línea. Si hay algo que tenemos que
pensar cuando pensemos en Cloranfenicol es en su efecto adverso de la HEMATOTOXICIDAD. Es lo
primero que se nos tiene que ocurrir. Dentro de esto, puede generar 2 tipos de Hematotoxicidad, puede
generar PANCITOPENIA (generalmente cuando lo utilizo por mucho tiempo), y una reacción adversa
idiosincrásica (que puede producirse en cualquier paciente, sin saber por qué) que es la ANEMIA
APLÁSICA. Entonces, debido a esta Hematotoxicidad es que el Cloranfenicol es de segunda línea.
→ En los niños puede generar SÍNDROME GRIS DEL NEONATO.
→ Puede generar NEURITIS ÓPTICA, y después todo lo que son REACCIONES DE
HIPERSENSIBILIDAD, REACCIONES GASTROINTESTINALES.
→ LO MÁS IMPORTANTE ES SU EFECTO ADVERSO HEMATOLÓGICO.

Entonces, es importante utilizar el Cloranfenicol solo en infecciones en las que sus beneficios excedan los
riesgos de toxicidades posibles. Si se dispone de otros antimicrobianos igualmente eficaces y menos
tóxicos, deben utilizarse.
NO ES DE PRIMERA LÍNEA.

→ El Cloranfenicol es de segunda línea, o de segunda elección, para Fiebre Tifoidea, algunos casos de
Meningitis y Abscesos cerebrales, Brucelosis, Chlamydia psittaci, Bacteroides. Es específico para
infecciones graves por gérmenes atípicos.
→ También puede utilizarse de segunda línea en Vibrio cholerae.

23
NITROFURANTOÍNA
Es un antibiótico que pertenece al grupo de las Nitrofuronas. Este grupo de antibióticos prácticamente ha
dejado de utilizarse, porque genera mucha resistencia, entonces hay algunos en particular dentro de este
grupo que se utilizan para ciertas patologías, y tienen ciertas indicaciones en especial. Uno de ellos es la
Nitrofurantoína.

¿Cuál es el ESPECTRO de la Nitrofurantoína?

Cubre:

→ E. coli.
→ Enterococos.
Tiene resistencia en:

→ Proteus.
→ Pseudomonas.
→ Klebsiella.
→ Enterobacter.
Es un Bacteriostático. Inhibe el crecimiento bacteriano, pero no es bactericida, por lo tanto, necesitamos que el
paciente tenga un sistema inmunológico importante y compensado para que podamos indicar
Nitrofurantoína.

Tiene un beneficio, y es que en la orina ácida aumenta su actividad.

Nitrofurano es una prodroga, cuyos metabolitos son productos intermedios que lesionan el ADN bacteriano
(este sería su MECANISMO DE ACCIÓN).

Cuando vayamos al libro, vamos a encontrar un espectro muy amplio, pero en la actualidad solamente está
reducida a E. coli y algunas enterobacterias productoras de infecciones urinarias. Entonces, su única
indicación en este momento son las infecciones urinarias.

CINÉTICA

→ Se absorbe rápida y completamente.

→ Se elimina también muy rápido.
→ No se alcanzan concentraciones plasmáticas terapéuticas.
→ Tiene un tiempo de vida media prácticamente de 1 hora.
→ El 40% de la droga se excreta libre en el riñón.
→ La forma de excreción es justamente a nivel renal.
→ En insuficiencia renal disminuye la eficacia y aumenta la toxicidad, ya que las insuficiencias renales
suelen tener orinas más alcalinas.
→ Otra cosa importante es que TIÑE LA ORINA DE COLOR ROJO. Hay que tener en cuenta esto (al igual
que con la Rifampicina que tiñe las secreciones de color naranja), porque si nosotros le damos esto al
paciente para la infección urinaria y encima empieza a orinar de color rojo se va a asustar, entonces hay
que avisarle que suele teñir la orina de color rojo.

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REACCIONES ADVERSAS

→ Puede presentar TRASTORNOS GASTROINTESTINALES.

→ REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD, como escalofríos, fiebre, leucopenia, ictericia, daño
hepatocelular, anemia hemolítica.
→ Puede producir un efecto adverso que no es muy común, pero hay que tener en cuenta, como
NEUMONITIS AGUDA o FIBROSIS PULMONAR en tratamientos prolongados, por lo que hay que
tener mucho cuidado en los pacientes ancianos (este tipo de efectos adversos también lo produce la
Amiodarona).
Por lo tanto, SU ÚNICA INDICACIÓN SON LAS ITU NO COMPLICADAS, Y TAMBIÉN SE UTILIZA
COMO ANTISÉPTICO URINARIO. ¿Qué quiere decir esto? Hay pacientes que tienen predisposición a las
infecciones urinarias por determinadas causas anatómicas (por ejemplo, algún conducto estrecho,
incontinencia urinaria, vejiga neurogénica), en estos casos lo que se utiliza es la Nitrofurantoína como
antiséptico urinario. El paciente toma un comprimido todos los días y de esa manera va produciendo como
una limpieza a nivel urinario, y esto previene las infecciones tan frecuentes que tienen estos pacientes, que
suele llegar a producir al final un daño renal importante.

Se utiliza en la bacteriuria asintomática. Es una opción en la embarazada.

Dentro del grupo de la Nitrofurantoína, tenemos otras Nitrofuronas que vienen principalmente para algunos tratamientos
tópicos, como el “Furacin”, que es un antibiótico que viene en crema, se lo utiliza principalmente para los pacientes
quemados, y vienen “gasas furacinadas”, que se las utiliza mucho en las quemaduras, y cremas que se utilizan en las
infecciones de la piel, o para prevenir las infecciones en las heridas.

Otro derivado es el Nifurtimox, que se utiliza para el tratamiento del Chagas.

25
 ANTIBIÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE GÉRMENES GRAM POSITIVOS

Para gérmenes gram positivos solamente habíamos visto betalactámicos. Sí bien dentro de los grupos que vimos para gram
negativos también podían cubrir algo de gram positivos, estos son más específicos para gram negativos. Nos estarían
quedando los grupos que cubren gran positivos, y los que cubren especialmente intracelulares y anaerobios.

MACRÓLIDOS
Los Macrólidos son antimicrobianos que tienen un amplio espectro. Este grupo de antibióticos va a cubrir
tanto gram positivos como intracelulares (especialmente intracelulares).

Tienen la característica de que son bacteriostáticos, esto quiere decir que no matan a la bacteria, sino que
disminuyen su crecimiento (entonces siempre necesitamos tener un huésped inmunocompetente).

CLASIFICACIÓN
Vamos a clasificar a los Macrólidos de acuerdo a su composición química:

• Con anillo lactona de 14 átomos:

o Primera generación: Eritromicina.
o Segunda generación: Claritromicina, Roxitromicina.
• Con anillo lactona de 15 átomos: Azitromicina.
• Con anillo lactona de 16 átomos: Espiramicina.
• Con anillo lactona de 14 átomos con una cetona: Telitromicina.

La Eritromicina es un antibiótico ya prácticamente en desuso, ya que tiene muchos más efectos adversos que
los de segunda y tercera generación, por lo que no es tan fácil de usar por sus efectos adversos. Se la reserva
exclusivamente para los pacientes alérgicos a las penicilinas en el caso de infecciones por estreptococo beta
hemolítico.

MECANISMO DE ACCIÓN

Inhiben la síntesis de proteínas al unirse reversiblemente a la subunidad ribosómica 50s del

microorganismo sensible, en la porción L4 de la cadena peptídica. La cadena que se encuentra en el sitio A no
puede desplazarse al sitio P, bloqueando la fase de translocación.

1
Entonces lo que van a hacer los Macrólidos es inhibir la síntesis de proteínas al unirse a la subunidad 50s del
ribosoma, de esta manera impiden la formación de la cadena de aminoácidos. Lo hacen impidiendo que los
aminoácidos que se encuentran en el sitio A pueden trasladarse al sitio P. Entonces, lo que impiden es la
translocación de los aminoácidos, uniéndose a la subunidad 50s.

Entonces, en síntesis, lo que hacen los Macrólidos es unirse a la subunidad 50s ribosomal e impedir la
translocación de los aminoácidos de un sitio al otro, y de esa manera impiden la síntesis de proteínas.

ESPECTRO
El espectro va a estar dado de acuerdo a la generación. Va a ir aumentando a medida que aumenta la generación.

La Eritromicina es sensible para:

→ Estreptococos.
→ Listeria.
→ Corynebacterium.
→ Bordetella
→ Clostridium.

Pero se la utiliza específicamente para pacientes con infecciones por estreptococo beta-hemolítico alérgicos
a las penicilinas.

La Claritromicina, que es de segunda generación, aumenta mucho más su espectro para gérmenes gram
negativos e intracelulares, como:

→ H. influenzae.
→ Neisseria gonorrhoeae.
→ Mycoplasma pneumoniae.
→ Micobacterias.
→ H. pylori.
→ Chlamydias.

Dentro del grupo de tercera generación (o de “segunda especial”) tenemos a la Azitromicina, que tiene un
poco menos de acción para gram positivos, tiene más actividad contra gram negativos, y especialmente
contra gérmenes intracelulares.

En la actualidad se utiliza tanto Azitromicina como Claritromicina para el tratamiento preventivo de la sobreinfección por
gérmenes intracelulares en el caso de las infecciones por coronavirus.

2
FARMACOCINÉTICA

ERITROMICINA

→ La Eritromicina tiene la característica de que se absorbe de manera incompleta y se inactiva con el ácido
clorhídrico.
→ El esteolato de Eritromicina es menos sensible al ácido clorhídrico (por eso la Eritromicina viene en
forma de esteolato).
→ Una vez que se absorbe, tiene buena distribución, en general son muy liposolubles. Tiene muy buena
distribución, pero tiene mala actividad en el LCR.
→ Tiene excelente concentración intracelular (es decir, donde mejor concentra y donde mayor actividad
tiene es a nivel intracelular). Por eso es que tienen buena actividad sobre microorganismos
intracelulares.
→ Tienen alta unión a proteínas.
→ Su eliminación es en forma activa por bilis, y un 2 a 10% en orina.

CLARITROMICINA - ROXITROMICINA

→ Tienen mejor absorción por vía oral, aunque los alimentos retrasan su absorción.
→ La diferencia que tienen con la Eritromicina es que, tanto Claritromicina como Roxitromicina, tienen un
primer paso hepático importante, con un metabolismo de activación. Lo que hace el primer paso
hepático es activar a la Claritromicina (metabolito activo: 1-4 hidroxiclaritromicina).
→ Tienen buena distribución, buena concentración a nivel intracelular, y mejor concentración en el oído
que en el plasma (esto hace que sean antibióticos muy útiles para infecciones como otitis, aunque hay
que tener en cuenta que el paciente no debe ser inmunodeprimido).
→ El tiempo de vida media de la Claritromicina y de la Roxitromicina es de 3 a 7 horas, pero se prolonga
por sus metabolitos activos, esto hace que la administración de estos medicamentos sea muy simple,
porque se los puede administrar cada 12 horas.
→ La eliminación es principalmente renal.

AZITROMICINA
→ La Azitromicina tiene muy buena absorción oral, aunque los alimentos las retrasan.
→ Tiene un primer paso hepático importante, y eliminación principalmente biliar con metabolitos
inactivos.
→ Tiene un tiempo de vida media mucho más prolongado. Es uno de los antibióticos que tiene mayor
tiempo de vida media. Su vida media es de 68 horas, y se prolonga mucho más por el secuestro en los
tejidos (los tejidos se comportan como un tercer compartimiento, y esto le confiere un efecto
postantibiótico).
→ Debido a su efecto postantibiótico, podemos utilizarla a la Azitromicina 1 sola vez al día, incluso en
tratamientos cortos, de 3 a 5 días, y que su actividad siga prolongada por 2 a 3 días más.

3
EFECTOS ADVERSOS

LOS EFECTOS ADVERSOS SON PRINCIPALMENTE PARA LA ERITROMICINA. Es decir, la mayoría de los efectos
adversos son por Eritromicina, no así por el resto de la familia de los Macrólidos.

Entre los efectos adversos tenemos:

→ REACCIONES ALÉRGICAS, como fiebre, eosinofilia, erupciones.

→ ARRITMIAS, principalmente en pacientes con antecedentes cardiovasculares. PROLONGA EL QT
(ERITROMICINA).
→ Presenta muchos TRASTORNOS GASTROINTESTINALES. Esta es la principal causa por la cual los
pacientes abandonan el tratamiento. Es el más importante de los efectos adversos (si bien es el menos
grave, es el más importante). Dentro de los trastornos gastrointestinales tenemos náuseas, vómitos,
diarrea, dolor abdominal. Se producen porque tienen una alta unión a los receptores de motilina a nivel
gastrointestinal, y esto hace que aparezcan estos trastornos gastrointestinales, sobre todo las náuseas y
vómitos.
→ HEPATITIS COLESTÁSICA (principalmente aquellas presentaciones en formas de estearato).
→ OTOTOXICIDAD TRANSITORIA: HIPOACUSIA TRANSITORIA, principalmente producida por la
acumulación del antibiótico en el oído (dijimos que concentra mucho mejor en oído que en plasma).

Recordar que los efectos adversos son principalmente producidos por Eritromicina, esto quiere decir que
Claritromicina y Azitromicina prácticamente no producen estos efectos adversos. Si bien todos pertenecen
al grupo de los Macrólidos, los de segunda y tercera generación generalmente tienen solamente los
trastornos gastrointestinales. Pasa algo parecido con las interacciones medicamentosas.

INTERACCIONES
Para hablar de las interacciones, vamos a dividir a los Macrólidos en 3 grupos.

→ Grupo 1 (alta incidencia): Eritromicina.

→ Grupo 2 (incidencia intermedia de interacciones): Roxitromicina y Claritromicina.
→ Grupo 3 (no tienen incidencia clínicamente significativa): Azitromicina.

Entonces, el grupo 1, en el que tenemos a la Eritromicina, tiene una alta incidencia de interacciones y efectos
adversos.

El grupo 2 tiene una incidencia intermedia o baja de interacciones. Aquí se encuentra Roxitromicina y
Claritromicina.

El grupo 3, en el que se encuentra Azitromicina, no tiene interacciones clínicamente significativas. Quiere decir
que prácticamente no tiene interacciones.

Entonces, cuando yo voy a utilizar un antibiótico en un paciente que tiene muchos medicamentos, sobre todo
en pacientes anticoagulados, debo elegir un grupo de Macrólidos que no tenga interacciones, como la
Azitromicina.

4
Dentro de las interacciones vamos a tener:

→ Con las Penicilinas y los Glucopéptidos se antagonizan si se los utiliza en el mismo momento de
administración, pero no cuando se los utiliza en el mismo paciente administrados en tiempos
diferentes.
→ Las Tetraciclinas, Isoniazida y Rifampicina se sinergizan con los Macrólidos.
→ La Teofilina, Terfenadina y los Imidazólicos aumentan su toxicidad, porque disminuyen la
eliminación.
→ También presentan interacción con la Digoxina. Al disminuir la flora intestinal, aumenta su
concentración y esto puede hacer que haya mayor toxicidad de la Digoxina (la Digoxina es una droga
cardiotónica que tiene un rango terapéutico muy bajo).

INDICACIONES
¿Cuándo vamos a indicar a los Macrólidos?

→ La Eritromicina se reserva exclusivamente para INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO

DEL GRUPO B EN PACIENTES ALÉRGICOS A LA PENICILINA. Es una opción en los pacientes que tienen
anginas pultáceas y que son alérgicos a las penicilinas. Es un antibiótico muy selectivo, que solamente
se utiliza para esto. En la actualidad casi no se la usa, porque tiene muchos trastornos
gastrointestinales.
→ Son de PRIMERA ELECCIÓN EN NEUMONÍAS PRODUCIDAS POR GÉRMENES INTRACELULARES como
Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, para Tos ferina y Difteria. Principalmente los de 2°
y 3° generación.
→ También se los utiliza como ALTERNATIVA A LAS TETRACICLINAS EN INFECCIONES POR CHLAMYDIA
TRACHOMATIS, especialmente cuando las tetraciclinas están contraindicadas (niños menores de 8 años
y embarazadas). Entonces, utilizamos Macrólidos como alternativa a las tetraciclinas en infecciones por
Chlamydia trachomatis cuando tenemos que utilizarlas en embarazadas o niños (donde no podemos
utilizar las tetraciclinas).
→ En INFECCIONES RESPIRATORIAS POR H. INFLUENZAE, la Azitromicina es el macrólido más eficaz.
→ La Claritromicina actúa muy bien sobre Mycobacterium avium complex y H. pylori (asociada a
Omeprazol en el TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA).
→ En la OTITIS MEDIA, producida tanto por gérmenes gram positivos como intracelulares (Estreptococo
pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catarrhalis) los Macrólidos son una de las mejores opciones
para utilizar, sobretodo Azitromicina o Claritromicina.

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DOSIS
¿Cuáles son las dosis que podemos administrar?

→ Eritromicina es el único macrólido que viene para administrar por vía parenteral. Por V.O se da c/6
horas (esto hace que a veces sea un poco más molesta la administración). La dosis es de 500 mg - 1 g
c/6 hs (tanto por vía oral como por vía parenteral).

Roxitromicina en la actualidad no se comercializa en Argentina. En Argentina tenemos solamente Claritromicina y

Azitromicina.

→ Roxitromicina se utiliza entre 150 - 300 mg c/ 12 - 24 horas.

→ Claritromicina se utiliza entre 250 - 500 mg c/ 12 horas. También viene en presentación “UD” (una sola
vez al día) de 500 mg.
→ Azitromicina se suele utilizar 500 mg el primer día (día 1) y 250 mg c/24 horas el resto de los días (días
2-5). En la actualidad solamente hay presentaciones de 500 mg, que vienen en presentaciones de 3 a 5
comprimidos, y se administra 1 sola vez por día.

Al ser una administración tan sencilla, y al tener tan pocos efectos adversos y tan pocas interacciones, esto hace que la
Azitromicina sea uno de los antibióticos más mal utilizados de todos. Esto es un problema, porque probablemente va a
llegar un momento en el que va a perder su sensibilidad, y estamos perdiendo un grupo importantísimo de
antimicrobianos, ya que el otro grupo que cubre intracelulares, que son las tetraciclinas, tienen muchos efectos adversos.

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TETRACICLINAS
Dentro de las tetraciclinas tenemos a la Minociclina y Doxiciclina, que son las más utilizadas. El resto de las
tetraciclinas prácticamente ya no se comercializan.

ESPECTRO
Gram positivos (raramente indicados):

→ Estafilococos (65% sensibilidad).

→ Estreptococo beta hemolítico del grupo B (50% sensibilidad).

Gram negativos: existe mucha resistencia. Son sensibles:

→ Brucella.
→ Haemophilus ducreyi.
→ Vibrio cholerae.
→ Legionella.
→ Campylobacter yeyuni.
→ H. pylori.
→ Yersinia Pestis.
→ Frencisella.
Intracelulares:

→ Mycoplasma pneumoniae.
→ Chlamydia.
→ Ureaplasma.

Otros:

→ Rickettsias.
→ Espiroquetas.

Entonces, las tetraciclinas tienen un amplio espectro para lo que es gérmenes gram positivos, aunque
raramente se las indica. Actualmente hay mucha sensibilidad para estafilococos aureus de la comunidad (esto
hace que sean una buena opción para estafilococo aureus de la comunidad).

Cubren algunos gram negativos, aunque hay mucha resistencia para enterobacterias comunes, entonces se las
reserva para gérmenes como Brucella, Haemophilus ducreyi, Vibrio cholerae, Legionella, Yersinia.

Principalmente cubren intracelulares, donde tenemos Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Ureaplasma.

También cubren Rickettsia y Espiroquetas, lo que hace que sean de elección para el tratamiento de las ETS.

7
MECANISMO DE ACCIÓN

→ Inhiben la síntesis de proteínas al ligarse a la subunidad 30s del ribosoma.

→ Inhiben la elongación.
→ Son bacteriostáticos.
→ Resistencia mediada por plásmidos.

Entonces, dentro de su mecanismo de acción, es bastante parecido al de los Macrólidos, por eso tiene un
espectro muy similar. También inhiben la síntesis de proteínas, pero en este caso se unen a la subunidad 30s,
y lo que van a inhibir es la elongación.

También son bacteriostáticas, al igual que los Macrólidos.

CINÉTICA

DOXICICLINA Y MINOCICLINA
Su absorción se lleva a cabo en el estómago, el duodeno y el yeyuno. Se absorben mejor en ayunas.

Los productos lácteos disminuyen la absorción de la mayoría de las tetraciclinas (no con Doxiciclina y
Minociclina). Esto es porque son “como si fuesen unos quelantes de calcio”. Los productos con calcio no
solamente disminuyen su absorción, sino que tienen actividad dentro de sus efectos adversos.

Tienen una amplia distribución. Concentran muy bien en los tejidos, en la orina, líquido prostático, hígado,
bazo y médula ósea. Sobretodo concentran muy bien en la dentina y en el esmalte de los dientes que están
por brotar (esto hace que se acumulen ahí y generen muchas manchas, entonces podemos observar algunos
pacientes que tienen los dientes manchados por la utilización de las tetraciclinas).

No pasan la barrera hematoencefálica, es decir, no pasan al LCR, pero si concentran en la leche materna y
atraviesa la placenta, por lo tanto, están contraindicadas en las embarazadas.

Minociclina se retiene mucho en el tejido graso y se metaboliza en forma extensa en el hígado. Se la suele
utilizar mucho en forma local.
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Dentro de la cinética vamos a observar que las tetraciclinas clásicas tenían un tiempo de vida media más corto,
una menor absorción, y tenían una eliminación principalmente renal. En la actualidad, las nuevas tetraciclinas,
que son Doxiciclina y Minociclina, tienen un tiempo de vida media más prolongado, que permite utilizarlas
cada 12 a 24 horas, tienen una mejor absorción, una alta unión a proteínas, y un eliminación principalmente a
nivel hepático.

EFECTOS ADVERSOS

→ Dentro de los efectos adversos vamos a tener principalmente TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

(que disminuyen si se da con los alimentos).
→ La Doxiciclina (y también Demeclociclina) puede generar FOTOSENSIBILIDAD (como si fuese una
especie de reacción alérgica cutánea a la exposición al sol), en el 1 a 2% de los pacientes.
→ TOXICIDAD RENAL. La Doxiciclina es la que menos toxicidad renal tiene, la Minociclina presenta más
toxicidad renal. Dentro de la toxicidad renal lo que produce es una DIABETES INSÍPIDA
NEFROGÉNICA con una alteración en la síntesis de la hormona antidiurética. También pueden producir
toxicidad a nivel del túbulo contorneado proximal lo que se denomina SÍNDROME DE FANCONI que
tiene mucha más frecuencia CUANDO SE INGIEREN TETRACICLINAS VENCIDAS.
→ La Demeclociclina, en casi el 60% de los pacientes con SIADH (síndrome de secreción inadecuada de la hormona
antidiurética), actúa induciendo una diabetes insípida nefrogénica. La diabetes insípida es una condición
caracterizada por la disminución de la respuesta a la ADH, la excreción de agua y la insuficiencia del riñón para
concentrar la orina.
→ EFECTOS EN LOS DIENTES: CUIDADO EN EMBARAZADAS Y NIÑOS MENORES DE 8 AÑOS. Producen
MANCHAS EN LOS DIENTES y una alteración en el desarrollo y el crecimiento de los dientes. No
solamente se produce esta acumulación en los dientes, sino también en la dentina de los dientes que
están por salir, por eso es que no se los puede utilizar en los menores de 8 años.
→ ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL. Cuando se administran en embarazadas, al ser quelantes
del calcio, presentan alteraciones del crecimiento fetal.
→ TROMBOFLEBITIS si se administran en forma endovenosa.
→ PSEUDOTUMOR CEREBRAL.
→ TOXICIDAD VESTIBULAR. Pueden producir mareos, ataxia, náuseas, vómitos. Sobretodo Minociclina.
→ REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD.
Todos estos efectos adversos hacen que indiquemos a las tetraciclinas en patologías muy específicas.
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INDICACIONES DE LAS TETRACICLINAS

BRUCELOSIS.
CÓLERA.
CHLAMYDIA.
BORDETELLA.
RICKETTSIA.
Son patologías muy específicas. Brucelosis hay poco, cólera por suerte en este momento no estamos en
epidemia, y nos quedarían todo lo que son bacterias que producen ETS, en las que se utilizan como alternativa
a los Macrólidos.

Dato: para Estafilococcus aureus de la comunidad, en este momento de primera elección es Trimetoprima/Sulfametoxazol,
sobre todo para patologías por estafilococo aureus en la piel. Después tenemos a las Cefalosporinas. Las Tetraciclinas se
reservan solamente para las indicaciones mencionadas anteriormente, y podríamos llegar a utilizarlas para estafilococo
aureus cuando el resto de los antibióticos sean resistentes o no sean opciones terapéuticas por alergias o por otro tipo de
patología. Pero para Estafilococcus de la comunidad, en este momento, la primera opción es Trimetoprima/Sulfametoxazol.

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GLUCOPÉPTIDOS
En este grupo tenemos Vancomicina y Teicoplanina. La que se comercializa principalmente en Argentina es
la Vancomicina.

Este grupo se reserva PRINCIPALMENTE PARA EL TRATAMIENTO DE ESTAFILOCOCCUS AUREUS METICILINO

RESISTENTE (SAMR) EN PACIENTES CON PATOLOGÍAS GRAVES QUE REQUIEREN INTERNACIÓN , ya que su
administración es por vía parenteral. Entonces, las indicaciones son muy específicas, y si bien tienen un
amplio espectro, se las reserva específicamente para eso, y también en algunos casos para algunas patologías
por estafilococo que necesitan altas concentraciones terapéuticas en el plasma.

Es bactericida, lo cual es muy bueno porque es un antibiótico que no depende de la inmunidad del paciente
para su uso.

MECANISMO DE ACCIÓN

→ Inhiben la síntesis del peptidoglicano en un paso previo al de los betalactámicos.

→ Para esto, la Vancomicina forma complejos con las cadenas de péptidos que contienen D-alanil- D-
alanina, evitando de esta forma la acción enzimática necesaria para que ocurra la polimerización de
peptidoglicanos.
→ Además, la Vancomicina altera la permeabilidad de la membrana e inhibe la síntesis de ARN.

Entonces, su mecanismo de acción es inhibir la síntesis de la pared bacteriana. Esto lo hacen un paso previo a
la acción de los betalactámicos. Dijimos que los betalactámicos inhiben la síntesis de la pared bacteriana por
unión a las PBP en la fase 4 de transpeptidación. Los glucopéptidos bloquean la formación del polímero lineal
en la fase 3 de la formación del peptidoglicano.

ESPECTRO
El espectro se limita solamente para bacterias gram positivas.

→ Estafilococcus aureus, incluso resistente a meticilina (SAMR), Estafilococcus epidermidis.

También son sensibles a los estreptococos, excepto el Enterococo; Clostridium (incluido Clostridium difficile),
Bacillus anthracis, Actinomyces y Corynebacterium diphtheriae.

Pero SE LOS RESERVA EXCLUSIVAMENTE PARA EL TRATAMIENTO DE ESTAFILOCOCCUS AUREUS.

No actúan frente a bacterias gram negativas.

FARMACOCINÉTICA

→ La única vía de administración en infecciones sistémicas en la intravenosa (IV).

→ Por vía intramuscular (IM) produce dolor local muy intenso.
→ Por vía oral (VO) se utiliza en diarreas producidas por Clostridium difficile.
→ Concentra muy bien en hígado, corazón, riñón, pericardio, líquido pleural, líquido sinovial.
→ La penetración en el LCR es irregular, aunque en la meningitis puede alcanzar concentraciones
adecuadas. También se puede aplicar Intratecal.
→ Eliminación renal del 90%, el resto se elimina por bilis.

11
Entonces, la Vancomicina se utiliza para infecciones sistémicas solamente por vía intravenosa (IV). Por vía
intramuscular (IM) produce mucho dolor y puede producir necrosis de la zona. También se la puede
administrar por vía oral (VO), porque la Vancomicina, al igual que los Aminoglucósidos, cuando se la utiliza
por vía oral tiene actividad a nivel local, es decir a nivel intestinal, esto permite que se la pueda utilizar
para el tratamiento de la diarrea por Clostridium difficile, para la Colitis Pseudomembranosa. En este caso
será utilizada por vía oral y ejerce esa actividad local.

Como dijimos, concentra muy bien en el hígado, en el corazón, riñón, pericardio, en el líquido pleural, en el
líquido sinovial. La penetración en el LCR es irregular, pero aumenta cuando las membranas están lesionadas
en el caso de la meningitis, en este caso si alcanza concentraciones terapéuticas.

También se puede aplicar por vía intratecal (es decir, administrar el antibiótico directamente en el LCR por
medio de una punción lumbar, se coloca directamente en el LCR).

La eliminación es principalmente renal, dejando un mínimo porcentaje por bilis.

EFECTOS ADVERSOS

LA VANCOMICINA SE CONSIDERA UN ANTIBIÓTICO DE ALTA TOXICIDAD.

Va a producir varios efectos adversos:

→ SÍNDROME DEL HOMBRE ROJO O DEL CUELLO ROJO: este síndrome se produce cuando se
administra la Vancomicina en forma endovenosa rápida, donde produce alteraciones causadas por
la liberación de histamina al administrarla en forma rápida. Consiste en prurito, enrojecimiento,
hormigueo, taquicardia, y un exantema macular eritematoso que afecta fundamentalmente a la
cara, el cuello, la parte alta del tronco, la espalda y los brazos, sin afectar al resto del cuerpo, a veces
el cuadro se acompaña de hipotensión y shock. Entonces, al administrar Vancomicina en forma
endovenosa rápida se libera histamina, y esto va a producir vasodilatación de la cara y el cuello,
con prurito, enrojecimiento, hormigueo, puede producir taquicardia. Estas manifestaciones de
rubicundez y prurito se producen principalmente en la parte superior del cuerpo, sobre todo en la
cara y en el cuello, sin afectarse el resto del cuerpo. Se puede acompañar de hipotensión y shock en
el caso de que sea muy importante el efecto. Por eso es que siempre se debe administrar la
Vancomicina en forma lenta.
→ Puede producir OTOTOXICIDAD. Esta Ototoxicidad depende de las concentraciones plasmáticas
(mayor a 80 microgramos/mililitro) y generalmente no deja secuelas, es reversible.
→ En cambio, la NEFROTOXICIDAD que produce es rara, pero es irreversible.
→ Puede producir REACCIONES ALÉRGICAS, erupciones cutáneas, exantema maculopapular,
reacciones de hipersensibilidad.
→ FLEBITIS EN EL SITIO DE LA INFUSIÓN.
→ Puede producir NEUTROPENIA, en general reversible, que es producida principalmente en los
tratamientos prolongados.

12
INDICACIONES DE LA VANCOMICINA

→ LA VANCOMICINA ES EL FÁRMACO DE PRIMERA LÍNEA PARA TODO LO QUE SON LAS INFECCIONES
GRAVES POR ESTAFILOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA O METICILINO RESISTENTE
(SAMR).
→ ENDOCARDITIS ESTREPTOCÓCICA RESISTENTE A PENICILINAS. E. faecalis y Corynebacterium en los
pacientes alérgicos a las penicilinas.
→ Por vía oral se la puede utilizar en la COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE,
donde la dosis adecuada es de 125 - 500 mg c/6 horas por vía oral (la actividad es local y se va
eliminando por materia fecal).

TEICOPLANINA
Es un Glucopéptido que no se comercializa en la Argentina, pero debemos conocerlo.

→ La diferencia que tiene con la Vancomicina es que es solamente sensible para gram positivos.
→ Si se puede administrar por vía intramuscular, a diferencia de la Vancomicina.
→ Los efectos adversos son menores que para la Vancomicina, pero puede producir neutropenia en forma
más frecuente, aumento de las enzimas hepáticas, y reacciones de hipersensibilidad.

Estas serían las diferencias con la Vancomicina.

DOSIS

→ La Vancomicina se puede utilizar por vía oral para el tratamiento de la Colitis Pseudomembranosa por
Clostridium difficile en dosis de 125 - 500 mg c/6 horas.
→ Cuando utilizamos a la Vancomicina por vía endovenosa lo hacemos en 15 mg/kg de peso c/12 horas.

Hasta ahora hemos visto un grupo amplio de medicamentos. Hemos visto los que cubren gérmenes gram positivos,
gérmenes gram negativos, gérmenes intracelulares, y ahora nos queda ver por último a los que cubren gérmenes
anaerobios.

13
Las patologías producidas por gérmenes anaerobios son principalmente aquellas en las que hay contaminación del aparato
gastrointestinal, o aquellas producidas por bacterias anaerobias que se encuentran en el aparato gastrointestinal. Los 2
únicos antibióticos que sirven para estos grupos de gérmenes anaerobios son la Clindamicina y el Metronidazol.

CLINDAMICINA (LINCOSAMINA)
MECANISMO DE ACCIÓN

→ Inhibe la síntesis proteica, inhibiendo la peptidil transferasa en la porción 50s del ribosoma.
→ Resistencia mediada por plásmidos y enzimas.

Entonces, la Clindamicina inhibe la síntesis de proteínas uniéndose a la subunidad 50s ribosomal, inhibiendo
la peptidil transferasa, y por lo tanto inhibiendo la transferencia de los aminoácidos.

La resistencia está mediada tanto por plásmidos como por enzimas, entonces es un antibiótico que tiende a
generar mucha resistencia.

ESPECTRO
El espectro de la Clindamicina es específicamente para:

→ Gérmenes gram positivos aerobios (estafilococo) y anaerobios.

→ Gérmenes gram negativos solamente anaerobios.
→ Gérmenes intracelulares.

Entonces, principalmente es para gérmenes anaerobios, aunque para los gram positivos pueden ser sensibles
los aerobios como el estafilococo. Una opción para el tratamiento de estafilococo, cuando no podemos utilizar
Trimetoprima/Sulfametoxazol ni Cefalosporinas, podría llegar a ser la Clindamicina.

CINÉTICA

→ Tiene muy buena absorción por vía oral (palmitato-fosfato).

→ Tiene muy buena distribución a nivel sistémico, pero no en el LCR.
→ Tiene metabolismo hepático.
→ Se acumula muy bien en polimorfonucleares y abscesos, por eso es que también tiene actividad para
intracelulares.
→ Tiene alta unión a proteínas.
→ La eliminación principalmente es biliar, y un 10% renal.
→ Tiene un tiempo de vida media de 2 horas, aunque se la puede utilizar c/12 horas.

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REACCIONES ADVERSAS DE LA CLINDAMICINA

→ LOCALES.
→ HEMATOLÓGICAS.
→ ALÉRGICAS.
→ BLOQUEO NEUROMUSCULAR.

→ COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA.
Entonces, principalmente puede producir REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD, REACCIONES LOCALES,
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES (que son los más importantes y los que hacen que el paciente abandone
el tratamiento, produce muchas náuseas, diarrea), y puede producir como efecto adverso COLITIS
PSEUDOMEMBRANOSA.

También produce BLOQUEO NEUROMUSCULAR (es un efecto adverso que comparte con los Aminoglucósidos,
por eso nunca se debe asociar Clindamicina con Aminoglucósidos).

REACCIONES HEMATOLÓGICAS.

REACCIONES ALÉRGICAS, sobre todo a nivel cutáneo.

INDICACIONES DE LA CLINDAMICINA
La Clindamicina está indicada principalmente para:

→ INFECCIONES POR ANAEROBIOS.

→ OSTEOMIELITIS.
→ INFECCIONES ABDOMINALES.
→ ALERGIAS A PENICILINA. Puede utilizarse en pacientes con infecciones por gérmenes gram positivos,
como estreptococos, solamente en casos de pacientes alérgicos a las penicilinas (si no, por más de que
su espectro cubra gram positivos aerobios, como estreptococo o estafilococo, siempre Clindamicina se
reserva para anaerobios).

15
METRONIDAZOL
ESPECTRO
El Metronidazol es un antimicrobiano, no es un antibiótico, es un antimicrobiano, ¿por qué? Porque no
solamente cubre bacterias, sino que también cubre parásitos, cubre protozoarios. Dentro de su espectro tenemos:

→ Giardia lamblia.
→ Amebas.
→ Trichomonas.
→ Anaerobios: Cocos anaerobios, bacilos gram negativos anaerobios, bacterias gram positivas anaerobias,
y anaerobios facultativos.

Los aerobios son resistentes.

Entonces, no solamente cubre bacterias, sino que también cubre parásitos, cubre Giardia lamblia, Amebas y
Trichomonas. También cubre gérmenes anaerobios, como cocos y bacilos, tanto gram positivos como
negativos. Y también cubre aquellos anaerobios facultativos.

¿Cuáles eran los anaerobios facultativos? Los anaerobios facultativos son el peptoestreptococo y el
peptoestafilococo, que es cuando los gérmenes aerobios se convierten en anaerobios por crecer en un medio de
anaerobiosis, y tienen la capacidad de convertirse en anaerobio.

Entonces, como concepto general, siempre todo lo que cubre el Metronidazol es anaerobio, no cubre
aerobios.

MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción del Metronidazol es muy particular. Es un mecanismo de acción indirecto.

→ El Metronidazol es un profármaco que necesita ser activado dentro de los microorganismos. Una vez
adentro del microorganismo, su grupo "nitro" capta electrones. Al reducirse, se producen unos productos
intermedios lábiles (que se llaman PIL), y éstos PIL son los que destruyen en sí al microorganismo,
reaccionando con macromoléculas tipo ADN o con proteínas. Éstos PIL actúan como productos oxidantes
sobre los microorganismos, destruyéndolos.

Entonces, el Metronidazol genera estos productos intermedios lábiles (PIL), y estos productos son los que van
a ir a reaccionar destruyendo al microorganismo.

CINÉTICA

→ Su absorción es muy buena y rápida, con concentraciones de 8 microgramos/mililitro.

→ Tiene una vida media de 6 a 8 horas.
→ Tiene una cinética lineal de eliminación, entre dosis de 200 a 2000 mg/dl.
→ Penetra muy bien en todos los tejidos y atraviesa Barrera hematoencefálica.
→ Su metabolismo es principalmente hepático, y este metabolismo hepático es el responsable del 50% de su
eliminación. Genera 2 metabolitos activos con actividad anti-Trichomonas, que hacen que tenga una
actividad mucho más prolongada.
→ La eliminación del fármaco y sus metabolitos es por vía renal.

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EFECTOS ADVERSOS
Sus efectos adversos raramente implican suspender el fármaco. Raramente son importantes o graves. No
suelen ser frecuentes, esto hace que sea muy tolerado, incluso puede indicarse en los niños.

→ Los efectos adversos más comunes son CEFALEAS, NÁUSEAS, XEROSTOMÍA, GUSTO METÁLICO Y
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES. El gusto metálico es muy común.
→ Puede producir otros efectos adversos como LENGUA SABURRAL, GLOSITIS, ESTOMATITIS
(ampollitas en la boca).
→ EFECTOS NEUROTÓXICOS: mareos, vértigos, encefalopatía, convulsiones, ataxia, parestesias.
→ EFECTO DISULFIRAM: cefalea, rubor, trastornos gastrointestinales, vómitos. Se produce cuando se
asocia el medicamento al alcohol.

EL METRONIDAZOL NO SE PUEDE UTILIZAR EN LA EMBARAZADA.

INDICACIONES

→ El Metronidazol se utiliza para las INFECCIONES BACTERIANAS POR GÉRMENES ANAEROBIOS, que
generalmente son graves y los pacientes suelen estar internados, por ejemplo, infecciones gangrenosas,
tanto en piel como en diferentes órganos, infecciones respiratorias por broncoaspiración (entonces, el
Metronidazol como antibiótico es muy específico).
→ En cambio, se lo utiliza mucho más para lo que son los protozoarios, para el TRATAMIENTO DE
GIARDIA LAMBLIA (que hay mucho en Argentina, sobre todo en el noroeste), tanto en los niños como
en el adulto. El tratamiento de la Giardia se hace durante una semana y luego se repite a los 15 días. Esto es
importante porque hay muchas Giardia, y produce mucha desnutrición. Recordar que son cíclicas. Al igual que
cuando hacemos el estudio de la Giardia, cuando queremos hacer el diagnóstico necesitamos hacerlo también en
forma cíclica (si lo hacemos una vez y no la encontramos tenemos que repetirlo). La OMS, en las poblaciones de
riesgo donde la Giardia es parte de la contaminación habitual del agua, recomienda el tratamiento en forma
empírica, aunque no se encuentra la Giardia en la materia fecal en los pacientes con desnutrición.
→ También se utiliza en el TRATAMIENTO DE LA TRICHOMONAS, que es una enfermedad de transmisión
sexual (se utiliza un solo comprimido de 1 gramo al día, se le da al paciente y a la pareja; recordar que a
la Trichomonas la transmite el hombre, pero la manifiesta la mujer).
→ También se utiliza en el TRATAMIENTO DE AMEBIASIS.

El Metronidazol puede utilizarse también en forma de óvulos, y en este caso particular se puede llegar a utilizar en
embarazas. Pero no es de elección en la embarazada.

17
 ANTITUBERCULOSOS
EPIDEMIOLOGÍA

→ La tuberculosis es una enfermedad que tiene una distribución a nivel mundial.

→ Se reportaron 9.000.000 de casos nuevos en el año 2000. Esto seguramente se ha duplicado en los
últimos 20 años. El 50% de estos pacientes tenían esputo positivo. Las 3/4 partes (la mayoría) tenían
entre 15 y 49 años, osea que son personas jóvenes.
→ África tiene la mayor población de pacientes con tuberculosis (290/100.000), seguida de India, China,
Indonesia, Bangladesh y Pakistán (estos países tienen la mitad de la carga mundial de paciente con
tuberculosis).
→ El 7% de los casos a nivel mundial se encuentra en América del Sur (de todos estos casos, el 50% se
encuentra en Brasil y Perú).

HIV Y TBC

→ La epidemia del HIV contribuye a que crezcan los casos de tuberculosis, y que estos sean más graves.
La tuberculosis había sido controlada, pero con la epidemia del HIV comenzaron a crecer muchísimo
los casos de tuberculosis, y estos a la vez comenzaron a hacerse más graves, ya que pacientes con HIV y
TBC presentan muchas más complicaciones, estos pacientes presentan mayor posibilidad de infección
primaria, de recaídas y de reinfección exógena.
→ Lo que va a hacer el HIV es que tengamos pacientes con micobacteriemia y tuberculosis
extrapulmonar más frecuentemente, con un aumento de posibilidades de recaídas o reinfecciones
externas. El tratamiento en este caso tiene que ser más prolongado para evitar las recaídas (9 a 12
meses), entonces esto es mucho más complicado que en un paciente inmunocompetente.

ETIOLOGÍA
→ El bacilo de Koch fue descubierto por Robert Koch, a comienzos del siglo 20.

CLÍNICA
¿Cuándo tenemos que sospechar de un paciente con tuberculosis?

En aquellos casos donde tenemos pacientes con fiebre de origen desconocido (F.O.D.), pérdida de peso, tos
crónica con o sin expectoración, hemoptisis, derrames pleurales e insuficiencia renal con piuria ácida, donde
tenemos cultivos negativos (el cultivo de las micobacterias requiere de un proceso especial, que lleva mucho
más tiempo que en un cultivo común).

1
Entonces:
→ Fiebre de origen desconocido.
→ Pérdida de peso.
→ Tos crónica, con o sin expectoración.
→ Hemoptisis.
→ Derrame pleural.
→ Insuficiencia renal con piuria ácida.

El bacilo tuberculoso ingresa al organismo, van los macrófagos, y aquí vamos a tener:

→ Aquellos pacientes que van a curarse sin infección, porque están vacunados.
→ Aquellos en dónde vamos a observar una diseminación local, sin desarrollar la tuberculosis.
→ Y aquellos que desarrollan la infección y las reacciones de hipersensibilidad (la mayoría de ellos
controlan la infección porque están vacunados, y solo entre un 10 a un 20% puede progresar a la
enfermedad, y en el caso de HIV un 50% de ellos).

En la actualidad, los tratamientos para el HIV han hecho que disminuyan mucho las complicaciones, ya que la
medicación retrasa mucho la inmunosupresión de la enfermedad.

2
Para hacer el DIAGNÓSTICO de la tuberculosis, tenemos que tener en cuenta: por un lado la bacteriología
(para esto se hace el cultivo del esputo, donde podemos identificar a la bacteria), el patrón radiológico y
también la PPD positiva (prueba cutánea de Derivado Proteico Purificado), que es la prueba de Mantoux o
prueba de la tuberculina (que consiste en inyectar antígenos para comprobar si se ha producido contacto con la
bacteria).

Es una prueba cutánea en la que se inyectan porciones bacterianas en forma subcutánea y se espera la
respuesta inmunológica. Aquellos pacientes que han tenido contacto con la bacteria, como lo son los pacientes
vacunados, van a tener una reacción positiva, pero va a ser muy pequeña, menor de 5 mm, en cambio en
aquellos pacientes que tienen tuberculosis es un poco más extensa. Esta es una prueba de reacción de
hipersensibilidad 4. Como es una respuesta de hipersensibilidad celular, los pacientes inmunodeprimidos
pueden dar falsos negativos (pueden dar PPD negativa, aunque tengan TBC). Por eso, para hacer el
diagnóstico necesitamos basarnos en los tres pilares: la bacteriología, la prueba cutánea y la radiología. A
veces, si es necesario, podemos hacer cultivos de orina, lavado bronquio-alveolar, o cultivo de líquido pleural
en aquellos pacientes con derrame pleural en los que no se encuentra la causa.

TRATAMIENTO
CLASIFICACIÓN DE FÁRMACOS

CLÁSICOS
→ ISONIAZIDA (H).
→ RIFAMPICINA (R).
→ PIRAZINAMIDA (Z).
→ ETAMBUTOL (E).
→ ESTREPTOMICINA (S).

TUBERCULOSIS RESISTENTE
→ TIOACETAZONA (T).
→ ETIONAMIDA (ETH).
→ CICLOSERINA (CS).
→ KANAMICINA (KM).
→ ÁCIDO PARAAMINOSALICÍLICO (PAS).
→ CAPREOMICINA (CP).
→ VIOMICINA (VM).
→ CIPROFLOXACINA.
Dentro del tratamiento vamos a tener diferentes fármacos, que los vamos a clasificar en dos grupos
principales. Aquellos que son los clásicos, que quiere decir que son las drogas que se utilizan habitualmente
para el tratamiento, donde vamos a tener Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina.
Y vamos a tener un grupo que se utiliza para cuando hay tuberculosis resistente o multirresistente, es un
grupo de antimicrobianos muy variado, aquí tenemos Kanamicina, Cicloserina, Ciprofloxacina, Ácido
Paraaminosalicílico, etc. Pero el esquema principal se hace con las drogas clásicas.

3
Vamos a hablar primero del grupo de drogas clásicas.

ISONIAZIDA
Vamos a empezar con la Isoniazida, ya que es un fármaco específico para el tratamiento de las micobacterias, y
es un fármaco Gold Standard para este tratamiento.

Tiene la característica de que es un bacteriostático en el caso que tengamos bacilos en reposo, pero es un
bactericida si están en fase de división rápida. Es decir, si el bacilo está en reposo la Isoniazida es un
bacteriostático, pero en el caso de que la bacteria se esté replicando, es decir que esté en fase de división, la
Isoniazida tiene la característica de ser bactericida. Entonces es una droga muy importante para las primeras
etapas del tratamiento.

Tiene selectividad para micobacterias. La usamos solamente para este tipo de tratamiento.

Tiene muy fácil penetración en las células, entonces esto hace que llegue muy bien al caseum, donde no todos
los antibióticos pueden llegar.

MECANISMO DE ACCIÓN

→ El mecanismo de acción es específico para las micobacterias, porque consiste en la inhibición de la

síntesis de ácidos micólicos.
→ Es un quelante de metales esenciales (como el cobre y el hierro).
→ Interfiere con la producción del ADN. Análogo de la Nicotinamida.

Es decir, aparte de inhibir la síntesis de ácidos micólicos (que se encuentra en la pared de la bacteria)
también va a ir a interferir en la producción del ADN de la bacteria.

CINÉTICA
Tiene la característica de que se absorbe fácilmente, tiene muy buena absorción, se distribuye muy bien por
todos los líquidos y células, y penetra el caseum (en menor concentración pero por más tiempo).

Tiene metabolismo hepático por acetilación e hidrólisis. Recordar que la acetilación varía en los distintos
pacientes, tenemos pacientes acetiladores rápidos y pacientes acetiladores lentos (y esto va a modificar la
concentración de Isoniazida en la circulación). Otra parte de su metabolismo lo hace por reacciones de fase II.
Existe heterogeneidad genética para la acetilación (esto es lo que explicamos anteriormente).

La eliminación es por orina. La eliminación renal no depende demasiado de la función renal, pero si hay que
tener precaución en los pacientes acetiladores lentos, porque las concentraciones van a ser mucho más altas y
esto sí puede alterar la eliminación renal.

METABOLISMO
La concentración de Isoniazida en acetiladores rápidos es entre un 30 - 50% menor que en los acetiladores
lentos. La concentración de Isoniazida en acetiladores rápidos es menor que en acetiladores lentos.

Vamos a tener una diferencia en el tiempo de vida media en los acetiladores rápidos y en los acetiladores
lentos.

4
 → El tiempo de vida media en los acetiladores rápidos es de 70 minutos (generalmente pacientes con
descendencia japonesa y esquimales).
→ El tiempo de vida media en acetiladores lentos es de 2 - 5 horas (esto es habitual en pacientes que
tienen descendencia escandinava, judía o raza blanca norafricana).
Cuando nosotros vamos a dar un tratamiento a un paciente, como no podemos saber quiénes son acetiladores
lentos y quiénes son acetiladores rápidos, lo que hacemos es tomar un intermedio y prevenir los efectos
adversos que pueden tener aquellos pacientes que sean acetiladores lentos (porque la acetilación lenta hace
que haya más acumulación del fármaco en el plasma, y de esa manera aumenta las posibilidades de presentar
efectos adversos).

EFECTOS ADVERSOS DE LA ISONIAZIDA

→ Rash (2%).
→ Fiebre.
→ Hipersensibilidad.
→ Trastornos artríticos y vasculíticos símil - Lupus.
→ Trastornos hematológicos (leucopenia).

Los efectos adversos, si bien no son tan frecuentes, vamos a ver que hay muchos efectos adversos que la
Isoniazida comparte con los otros fármacos, y eso hace que sí podamos tener algunos inconvenientes.

El efecto adverso más frecuente son las reacciones alérgicas, la fiebre y las reacciones de hipersensibilidad.
También tenemos trastornos artríticos o vasculitis símil - Lupus, y tenemos trastornos hematológicos con
leucopenia.

Y después tenemos que los pacientes acetiladores lentos tienen predisposición a algunos efectos adversos y
los acetiladores rápidos a otros.

→ Los acetiladores LENTOS tienen mayor predisposición a los efectos adversos NEUROLÓGICOS.
A nivel del SNC disminuye la síntesis del GABA, entonces puede producir convulsiones y
trastornos psiquiátricos. Y a nivel periférico puede producir neuritis periférica, por aumento de la
eliminación de Piridoxina (Vitamina B6). Esto se evita justamente con Piridoxina o Vit. B6, es decir,
en todos los pacientes que van a ser tratados con Isoniazida, se suplementa con vitamina B6 sí o
sí a todos, para evitar la neuritis periférica (que es más frecuente en diabéticos y acetiladores
lentos).
→ Los acetiladores RÁPIDOS tienen mayor predisposición a la HEPATOTOXICIDAD. Tienen más
predisposición a producir hepatotoxicidad, con aumento de las transaminasas, y también puede
producir hepatitis, a veces grave (0,5%), y necrosis en puente. Entonces, pueden presentar
aumento de las transaminasas, y más posibilidad de producir hepatitis grave. Esto hace que
tengamos que controlar a todos los pacientes que consumen Isoniazida con un hepatograma
frecuente.

5
No podemos saber específicamente en la mayoría de los casos si un paciente es acetilador lento o acetilador
rápido, entonces lo que hacemos es tratar de prevenir los efectos adversos que pueden llegar a presentar
cualquiera de los dos. A todos los suplementamos con vitamina B6, y a todos les hacemos hepatograma a
repetición, aunque no sepamos si son acetiladores lentos o rápidos.

DOSIS

→ La dosis de Isoniazida es de 5 a 10 mg/kg/día.

RESISTENCIA
Isoniazida tiene resistencia por medio de mutación con sentido equivocado de la síntesis de ácidos micólicos.
El tratamiento como monodroga hace surgir mucha resistencia, porque ya de por sí las bacterias tienen una
resistencia genética propia adquirida, entonces esto hace que al tratamiento para la tuberculosis lo tengamos
que hacer con un conjunto de drogas, no se hace con monodroga, sino que consiste en un esquema
multidrogas.

Recordar que siempre la damos a la Isoniazida con Piridoxina o Vitamina B6 a todos los pacientes, porque
no sabemos quién es acetilador lento y quién es acetilador rápido, y a todos los pacientes les controlamos
las enzimas hepáticas por el mismo motivo.

RIFAMPICINA
MECANISMO DE ACCIÓN
La Rifampicina es un antibiótico que inhibe a la ARN polimerasa, y de esta manera inhibe la formación de
ADN.

Es un bactericida en organismos tanto intracelulares como extracelulares.

CINÉTICA

→ Tiene la característica de que se absorbe bien, tiene cierta variabilidad en su absorción, pero se
absorbe bien como para lograr buenas concentraciones terapéuticas.
→ Hay algunas asociaciones con otros antituberculosos como el Ácido Paraaminosalicílico que
retrasan la absorción de manera importante (el Ácido Paraaminosalicílico retrasa la absorción de la
Rifampicina), pero este no es un tratamiento habitual.
→ Alcanza una concentración máxima en 2 a 4 horas.
→ Se distribuye por todo el organismo.
→ Atraviesa la Barrera Hematoencefálica.
→ Tiene la característica de que colorea de rojo o naranja a las secreciones y líquidos corporales.
→ Se metaboliza por bilis, realizando circulación enterohepática, desacetilándose de manera
progresiva. El metabolismo es totalmente activo.

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 → Es un INDUCTOR ENZIMÁTICO, o sea que va a ir disminuyendo su tiempo de vida
media en función de cómo va actuando cada vez más rápido.

→ Su excreción es principalmente renal.

→ Su tiempo de vida media es de 1,5 a 5 horas.

EFECTOS ADVERSOS DE LA RIFAMPICINA

→ Puede producir erupciones cutáneas, fiebre, algunos trastornos hepáticos (tempranos) como ictericia
colestásica, aumento de las transaminasas y hepatopatías crónicas.
→ Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos.
→ A nivel de SNC puede producir fatiga, somnolencia, mareos.
→ También produce dolores musculares, calambres.
→ Puede producir un síndrome símil gripe.
→ Tiñe las secreciones.

Son bastante parecidos a los que tenemos con la Isoniazida (excepto la parte de la neuropatía periférica de
Isoniazida). Tenemos la hepatotoxicidad, fatiga, dolores musculares, hay muchos efectos adversos que
comparten entre ellos.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

La Rifampicina tiene varias interacciones farmacológicas, porque es un INDUCTOR ENZIMÁTICO

DEL CYP450 (citocromo p450), por lo que disminuye la vida media de drogas como:
→ Digoxina.
→ Quinidina.
→ Propanolol.
→ Algunos glucocorticoides.
→ Anticoagulantes orales.
→ Teofilina.

Entonces, hay que tener en cuenta cuando administramos Rifampicina qué otros medicamentos toma el
paciente, para no disminuir su actividad. Por ejemplo, Digoxina y Quinidina se utilizan para las arritmias, por
lo tanto, si nosotros disminuimos la vida media de estas drogas con la Rifampicina, podemos generar
arritmias. También puede acelerar el metabolismo y reducir la actividad de algunos anticonvulsivantes,
antipsicóticos, antifúngicos y antirretrovirales.

DOSIS

→ La dosis de Rifampicina es de 10 mg/kg/día.

→ Se la utiliza generalmente en ayunas.
→ OTROS USOS: profilaxis de meningitis por meningococo y tratamiento de enfermedades causadas por
estafilococos aureus meticilino resistente (SAMR).

7
Es decir, no solamente tiene la indicación de la tuberculosis, sino que también se puede utilizar para la
profilaxis de la meningitis por meningococo, y en algunas otras infecciones causadas por estafilococos aureus
meticilino resistente (SAMR). Es un antibiótico que prácticamente no se utiliza para otra cosa que no sea
tuberculosis, entonces nos puede servir en el caso de que tengamos pacientes con resistencia a otros
medicamentos como las Cefalosporinas y las Penicilinas, como profilaxis de meningitis y tratamiento de
SAMR.

PIRAZINAMIDA
La Pirazinamida es un análogo pirazínico de la Nicotinamida.

Tiene actividad solamente en medio ácido, lo que hace que sea muy buena para la tuberculosis cuando
tenemos un proceso activo con caseum.

Es específica para el bacilo de Koch (penetra el caseum).

Induce resistencia rápidamente si se administra sola, por eso esta es una de las drogas que se utiliza en las
primeras etapas, cuando tenemos mucha proliferación de bacterias y tenemos mucho caseum.

CINÉTICA
La Pirazinamida tiene una cinética clásica.

→ Tiene buena absorción, sin interacciones.

→ Tiene buena distribución.
→ Concentra bien en el LCR.
→ La eliminación es renal por filtrado glomerular.

EFECTOS ADVERSOS

→ Daño hepático frecuente y grave. Es un efecto tóxico, por lo que se deben monitorear valores de GOT y
GPT antes y durante el tratamiento.
→ Hiperuricemia.
→ Artralgias (en el 10% de los casos).
→ Reacciones cutáneas y fotosensibilidad.
→ Trastornos gastrointestinales.
Entonces, sumamos más hepatotoxicidad a los fármacos que ya vimos, que son Isoniazida y Rifampicina.

Dentro de las drogas que tenemos para tuberculosis, Pirazinamida es la más hepatotóxica.

DOSIS

→ La dosis de Pirazinamida es de 15 a 30 mg/kg/día, en 2 a 3 tomas por día.

→ Se debe dar por lapsos breves (se utiliza en los 2 primeros meses).
→ Actúa principalmente en pH ácido, en bacilos intracelulares y en las lesiones agudas.
→ También es muy útil en el tratamiento de la meningitis tuberculosa, ya que atraviesa la BHE.
→ La dosis máxima es de 3 gr/día.

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ETAMBUTOL
El Etambutol solo actúa en micobacterias.

Es un tubérculostático. Es una droga que se puede utilizar solamente en el tratamiento de la tuberculosis. Es

bacteriostático, actúa cuando los bacilos se encuentran en fase de crecimiento exponencial, o sea que también
nos sirve solamente para los procesos iniciales del tratamiento, cuando la bacteria se está replicando.

MECANISMO DE ACCIÓN
El Etambutol inhibe la incorporación de ácido micólico a la pared bacteriana, y aparte es un quelante de
metales esenciales.

CINÉTICA

→ Tiene buena absorción, sin interacciones.

→ Buena distribución, concentra en LCR.
→ Eliminación por filtrado glomerular, el 75% sin cambios por la orina (como droga activa), y el resto
como dos metabolitos.

EFECTOS ADVERSOS

→ Erupciones cutáneas.
→ Fiebre.
→ Neuritis periférica.
→ Neuritis óptica: pérdida de la capacidad de diferenciar entre el rojo y el verde. Este efecto adverso es
dosis dependiente y tiempo dependiente.
→ Pérdida de la agudeza visual.
→ Aumento del ácido úrico (hiperuricemia).

Entonces, dentro de los efectos adversos, comparte algunos con los demás, como las erupciones cutáneas y las
reacciones de hipersensibilidad en la piel, también presenta neuritis periférica como la Isoniazida, y el efecto
adverso particular del Etambutol es la NEURITIS ÓPTICA, con la pérdida de la capacidad para diferenciar
entre los colores rojo y verde. También produce hiperuricemia.

DOSIS

→ La dosis de Etambutol es de 15 mg/kg/día, 1 vez por día.

→ Se debe ajustar la dosis en individuos con insuficiencia renal.
→ No se lo utiliza en niños menores de 5 años.
→ Previene la resistencia a "drogas mayores", cómo Isoniazida y Rifampicina.

9
ESTREPTOMICINA
La Estreptomicina es un Aminoglucósido, y como todo Aminoglucósido, solamente se administra por vía
parenteral. Por eso es que a la Estreptomicina se la reserva para ciertas indicaciones.

La Estreptomicina es un bactericida rápido.

Repasar el mecanismo de acción de los Aminoglucósidos.

Su espectro cubre solamente bacilos gram negativos aerobios.

Disminuye su acción en medio ácido y en entornos anaerobios.

Dentro de sus puntos positivos presenta efecto postantibiótico.

CINÉTICA

→ Es una droga muy polar, muy hidrosoluble, y por lo tanto no se absorbe por vía gastrointestinal, es
decir por vía oral.
→ Tiene mala distribución, mucha unión a albúmina.
→ Solamente se detectan altas concentraciones en el riñón, endolinfa y perilinfa (por eso sus efectos
adversos).
→ Su eliminación es por filtración glomerular.

EFECTOS ADVERSOS
Dentro de sus efectos adversos tenemos Ototoxicidad, Nefrotoxicidad, Bloqueo Neuromuscular y disfunción
del nervio óptico.

DOSIS

→ La dosis de Estreptomicina es de 15 mg/kg/día.

Tiene muchos efectos adversos en comparación a las otras drogas. Y aparte requiere de un ajuste de la dosis
en insuficiencia renal. Entonces, si bien es de primera línea, ya vamos a ver en qué situación particular la
podemos utilizar.

Hasta aquí hemos visto los 5 primeros fármacos, que son las drogas clásicas para el tratamiento de la tuberculosis. Ahora,
¿qué pasa cuando alguna de estas drogas genera resistencia? En ese caso, el tratamiento aumenta en tiempo, y se
pueden utilizar aquellas drogas que son para la tuberculosis resistente: Ciprofloxacina (ya la hemos visto en
Quinolonas), Kanamicina (también ya la hemos visto), y ahora vamos a ver algunas específicas como la
Etionamida, el Ácido Paraaminosalicílico y la Cicloserina, que podemos utilizarlos como opciones en el
tratamiento de la tuberculosis.

10
ETIONAMIDA
→ La Etionamida es un bacteriostático.
→ La dosis es de 25 mg/kg/día.
→ Tiene buena distribución y concentra muy bien el LCR.
→ La Etionamida es una droga de segunda línea, y es de la misma familia del Etambutol.
→ Dentro de sus efectos adversos puede presentar náuseas, vómitos, toxicidad hepática y neuropatías
periféricas.

ÁCIDO PARAAMINOSALICÍLICO (PAS)

→ Es un bacteriostático. Es un análogo del PABA (Ácido Paraaminobenzóico).
→ Tiene buena absorción por vía oral.
→ Concentra en caseum y pleura, pero NO en LCR. Tiene la característica de que, dentro de las drogas de
segunda línea para tuberculosis multirresistente, concentra muy bien en el caseum y en pleura, pero no
concentra en el LCR.
→ Se altera su excreción si existe insuficiencia renal.
→ Hay que tomarlo en forma fraccionada y luego de los alimentos.
→ La dosis de Ácido Paraaminosalicílico es de 10 a 12 gr/día (son dosis altas).
→ Dentro de los efectos adversos tenemos trastornos gastrointestinales, reacciones de hipersensibilidad,
fiebre por antibióticos, y algunos trastornos hematológicos como agranulocitosis.

CICLOSERINA
→ La Cicloserina también es una opción de segunda línea para la tuberculosis multirresistente.
→ Es un producto de origen natural que altera la estructura de la membrana de la bacteria.
→ Tiene buena absorción y distribución, concentra bien en LCR.
→ La dosis de Cicloserina es de 250 a 500 mg.
→ Sus efectos adversos son principalmente a nivel de SNC y SNP, puede producir somnolencia,
hiperreflexia, depresión, convulsiones.
→ Hay que tener cuidado con la ingestión de alcohol, ya que puede producir efecto disulfiram.

11
¿Cómo se hace el tratamiento de la tuberculosis?

El tratamiento se realiza asociando a las drogas de primera línea. El esquema principal consiste en 2
meses de 4 drogas (Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol; se utilizan las 4 drogas
durante los 2 primeros meses), y luego se hace 4 meses más de tratamiento con las 2 drogas principales
(Isoniazida + Rifampicina). Entonces, vamos a tener 2 meses con 4 drogas y 4 meses con 2 drogas. Este es
el esquema terapéutico clásico.

Se utilizan principalmente las drogas de primera línea, y se deja Estreptomicina, que solamente se puede
administrar por vía parenteral, como una estrategia terapéutica, que la utilizamos en salud pública para
poder acercar al paciente que no se adhiere bien al tratamiento y poder hacer un monitoreo del paciente.
Entonces, en aquellos pacientes que no se adhieren bien al tratamiento, lo que se hace es cambiar
Etambutol por Estreptomicina, y de esa manera el paciente tiene que ir todos los días al centro de salud
para que se le coloque el medicamento (porque solamente se puede administrar por vía parenteral),
entonces, en el centro de salud se hace un seguimiento del paciente y el paciente tiene que ir todos los días
para que le coloquen el inyectable, y además se le da las otras pastillas para que la tome delante del
personal de salud. De esa manera se puede hacer un seguimiento y se puede hacer que se cumpla con el
tratamiento. Porque cuando el paciente no cumple este tratamiento es cuando se genera la resistencia
bacteriana, y después los tratamientos tienen que ser mucho más prolongados y con dosis mucho más
altas, e inclusive con otras drogas. Entonces, esta es una estrategia terapéutica para aquellos pacientes que
no se adhieren bien al tratamiento, y se lo hace desde salud pública. Es una estrategia que se creó desde la
Argentina, que dio muy buenos resultados y que hizo que en su momento bajara muchísimo la
tuberculosis.

Recordar que todo este grupo de drogas tienen prácticamente los mismos efectos adversos. Entonces, a
aquellos pacientes que usan tratamiento para tuberculosis, tenemos que hacerle un SEGUIMIENTO
MENSUAL DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS, CONTROL NEUROLÓGICO, CONTROL
OFTALMOLÓGICO, SEGUIMIENTO DE LOS GLÓBULOS BLANCOS Y DEL ÁCIDO ÚRICO.

Dato: siempre se les va haciendo un seguimiento con baciloscopía a los pacientes para saber cuándo dejan
de ser contagiosos, pero la mayoría de las veces eso sucede antes de los 2 meses de tratamiento. Otra cosa
importante es que a todos los familiares también se les realiza un cultivo de esputo para controlar que no
tengan tuberculosis. Pero el seguimiento se hace con la baciloscopía.

La verdad es que en la actualidad no hay tanta tuberculosis, y obviamente el paciente va a tener trastornos
gastrointestinales, porque tiene que tomar 4 antibióticos al día, a veces puede tener erupciones cutáneas,
pero los efectos adversos graves no son tan frecuentes, pero igual tenemos que hacer el seguimiento como
dijimos anteriormente. El tratamiento en la Argentina de gratuito, y es de denuncia obligatoria. Si un
paciente tiene tuberculosis se tiene que hacer una denuncia obligatoria. Además, los cultivos se hacen casi
todos en el sistema público especializado para eso, y, una vez ingresados en el sistema, se controla que
hagan el tratamiento, por eso es que a algunos pacientes incluso se le da Estreptomicina para que tengan
que ir todos los días al centro de salud y tengan un control de la toma del medicamento. Habitualmente
tratamos de utilizar la vía oral, excepto en aquellos pacientes que tienen una mala adherencia al
tratamiento, o que no entienden, o que no saben leer, o cualquier motivo que haga que nosotros sepamos
que el paciente no va a cumplir el tratamiento por vía oral, entonces, a estos pacientes particulares desde el
centro de salud se le administra Estreptomicina con la intención de que el paciente tenga que ir todos los
días al centro de salud, se le da el medicamento y las otras pastillas de los otros 3 medicamentos, y la
enfermera y el agente sanitario le hacen el control de la toma.
12
 ANTILEPROSOS
Dentro del grupo de las micobacterias, también tenemos al Mycobacterium leprae.

Si bien la lepra es una patología que prácticamente ya está erradicada, quedan algunos casos. Dentro de los
Antileprosos, vamos a ver 2 fármacos: Dapsona y Clofazimina.

DAPSONA (SULFONAS)
La Dapsona es un derivado de las sulfas. Es un análogo del PABA.

CINÉTICA
Tiene buena absorción.

Tiene un tiempo de vida media de 20 a 30 horas.

En lo que respecta a su distribución, es retenida en piel, músculo, hígado y riñones. Este aumento de la
concentración en la piel es lo que hace que sea muy útil y la droga de elección para el tratamiento de la
lepra.

Tiene circulación enterohepática. Es muy importante recordar que tiene circulación enterohepática, porque
aquellas drogas que presentan circulación enterohepática tienen un tiempo de vida media mucho más
prolongado, y después, cuando queramos hacer rescate de la droga también es mucho más fácil, ya que damos
catárticos y no se puede llevar a cabo la circulación enterohepática.

Su metabolismo se hace por acetilación en el hígado (igual que la Isoniazida).

Su eliminación es principalmente a nivel renal.

EFECTOS ADVERSOS
Como efectos adversos presenta:

→ Trastornos gastrointestinales.
→ Afecciones a nivel del SNC y SNP (principalmente neuropatías y convulsiones, como casi todo este
grupo de drogas).
→ Y puede presentar un síndrome tipo Mononucleosis.

CLOFAZIMINA
→ La Clofazimina tiene la particularidad de que se une al ADN de las micobacterias inhibiendo su
crecimiento.
→ Se absorbe muy bien y se acumula en los tejidos.
→ Dentro de sus efectos adversos puede producir manchas rojas en la piel (parecidas a las mismas
lesiones de la lepra) y enteritis eosinofílica.
→ Presenta además efecto antiinflamatorio dentro de su mecanismo de acción, lo cual hace que sea muy
útil para el tratamiento de la lepra, porque no solamente inhibe el crecimiento de la bacteria, sino que
también produce efecto antiinflamatorio.
13
 TRABAJO PRÁCTICO: TUBERCULOSIS
CASO CLÍNICO:
Paciente masculino de 38 años, ingreso en el hospital por tener falta de aire al caminar 150 metros, refería
tos con expectoración mucosa, pérdida de peso que no había cuantificado y fiebre vespertina, de hasta
38°C, con sudoración nocturna desde hacía 7 meses.

Dato: cuando tengamos patrón de fiebre vespertina (fiebre por la tarde – noche), o es tumoral, o se trata
de una infección crónica.
Antecedentes personales y heredofamiliares

→ Era oriundo de un área rural del Perú, desde hace 3 años vive en condiciones de hacinamiento y
trabaja en un taller textil ubicado en gran Bs. As.
→ No presentaba otros antecedentes personales ni heredofamiliares de trascendencia médica.
Examen físico

→ Parecía estar crónicamente enfermo.

→ Peso 49 kg, Talla 1,68 cm., IMC: 17,36 kg/m2 (está desnutrido).
→ T° axilar 37,8° C, FC 105/min, TA 90/58 mmHg, FR 24/min.
→ Se le realizo la siguiente radiografía:

1
CUESTIONARIO

1- En base a las manifestaciones clínicas y radiológicas, ¿Cuál sería su diagnóstico presuntivo?

TUBERCULOSIS.

2- ¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos?

OBJETIVOS: Los 3 objetivos principales son:

1) Disminuir la morbimortalidad
2) Control epidemiológico.
3) Evitar la multirresistencia.
Curar al paciente y recuperar / mejorar la calidad de vida y productividad.
Prevenir la muerte por TBC activa o sus secuelas.
Evitar / prevenir recaídas de TBC.
Evitar / reducir la transmisión de TBC en la población.
Prevenir el desarrollo y transmisión de TBC resistente a drogas.
3- ¿Qué fármacos emplearía para tratar el cuadro?

El esquema terapéutico consiste en administrar 4 drogas en forma combinada en los primeros 2

meses (fase inicial intensiva), para eliminar rápidamente la mayor parte de la población bacilar y
obtener conversión bacteriológica en el plazo más breve posible. En los 4 meses restantes (fase de
continuación o consolidación) se administran por lo menos 2 drogas para reducir el número de
bacilos persistentes, a fin de evitar recaídas después de finalizado el esquema.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: 6 MESES.

2 MESES (FASE INICIAL): 4 DROGAS

ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA + RIFAMPICINA + ETAMBUTOL

LA DURACION ES DE 2 MESES EN FORMA DIARIA, CORRESPONDIENDO A 60 TOMAS.

→ ISONIAZIDA 5 – 10 MG/KG/DÍA VO.

→ RIFAMPICINA 10 MG/KG/DÍA VO.

→ PIRAZINAMIDA 25 – 30 MG/KG/DÍA VO (EN 2 – 3 TOMAS POR DÍA).

→ ETAMBUTOL 15 – 20 MG/KG/DÍA VO.

→ ESTREPTOMICINA 15 MG/KG/DÍA IM.

2
4 MESES (FASE DE CONTINUACION): 2 DROGAS
ISONIAZIDA + RIFAMPICINA DIARIAS. DURANTE 4
MESES (120 TOMAS)

¿Por qué Isoniazida y Rifampicina quedan siempre?

→ Porque son las dos únicas que tienen acción BACTERICIDA (son
TUBERCULOCIDAS). Todas las otras son bacteriostáticas (o tuberculostáticas).

ISONIAZIDA 5 - 10 MG / KG / DÍA V.O.

RIFAMPICINA 10 MG / KG / DÍA V.O.

Evaluar función hepática antes y durante el tratamiento.
PIRAZINAMIDA 25 - 30 MG / KG / DÍA V.O., en dos a tres tomas por
día.
Lapsos breves.
Importante acción durante las primeras semanas del TTO.,
porque contribuye a la destrucción de bacilos intracelulares
y previene las recaídas.
ETAMBUTOL 15 - 20 MG / KG / DÍA V.O.
Usado en combinación con otras drogas antituberculosas
para prevenir o retrasar la emergencia de cepas resistentes.
ESTREPTOMICINA IM diluida en solución fisiológica.
La dosis terapéutica es de 15 MG/KG I.M., dosis
máxima 1000 mg. Bactericida que mata a los bacilos. Fue
el primer fármaco clínicamente eficaz que se dispuso
para combatir TBC, su uso se vio limitado debido a sus
efectos adversos y aparición de resistencia.

3
 REALICE UN CUADRO CON LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS QUE ELIGIÓ

FÁRMACO REACCIONES ADVERSA

ISONIAZIDA REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD (FIEBRE, ERUPCION

CUTANEA, ANEMIA HEMOLITIA, VASCULITIS, NEUTROPENIA).
NEUROTOXICIDAD A PREDOMINIO DE LA NEUROPATÍA
PERIFERICA.
HEPATITIS (HEPATOTOXICIDAD).
EXCITACIÓN DEL SNC.
SOMNOLIENICIA Y LETARGIA.
PUEDE ESTAR ASOCIADO A SOBREDOSIFICACION EN PERSONAS
DESNUTRIDAS, DBT, ALCOHOLICAS O CON HEPATOPATIAS.
Los pacientes acetiladores lentos son los más propensos a dar
reacciones adversas más graves.
RIFAMPICINA SINTOMAS GASTROINTESTINALES: ANOREXIA, NAUSEAS,
DOLOR ABDOMINAL Y VOMITOS.
PURPURA, TROMBOCITOPENIA, ANEMIA HEMOLITICA O
ANURIA, QUE REQUIEREN SUPRESION DEFINITIVA DEL
FARMACO.
HEPATITIS TOXICA (HEPATITIS COLESTÁSICA).
COLORACION ROJIZA (NARANJA) EN LA ORINA. LAGRIMAS,
SALIVA, LOS ESPUTOS, PUEDE OLOREAR LENTES DE CONTACTO
EN FORMA IRREVERSIBLE.
PIRAZINAMIDA TOXICIDAD HEPATICA.
HIPERURICEMIA ASINTOMATICA.
ARTRALGIAS.
FOTOSENSIBILIDAD.
ETAMBUTOL NEURITIS OPTICA QUE CULMINA EN DISMINUCION DE LA
AGUDEZA VISUAL.
CONFUSION DE LA VISION DE COLORES (DIFICULTAD PARA
DISCRIMINAR LOS COLORES ROJO Y VERDE).
CEGUERA.
ESTREPTOMICINA NEFROTOXICIDAD, OTOTOXICIDAD, BLOQUEO
NEUROMUSCULAR.
ANAFILAXIA.
FIEBRE POR HIPERSENSIBILIDAD Y ERUPCION CUTANEA.

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El paciente manifiesta que luego de iniciado el tratamiento experimentó paresias y hormigueo
en pies y manos.

¿Qué fármaco es el responsable de este cuadro y como lo resolvería?

Un efecto adverso que suele presentar la ISONIAZIDA (en especial en pacientes que son

acetiladores lentos) es la NEURITIS PERIFERICA SENSITIVA, que suele

manifestarse con hormigueo (sensación de “agujas y alfileres”), ardor o acaloramiento,
entumecimiento, debilidad, malestar o dolor, menor capacidad para sentir el calor y el frío,
calambres (en los pies). EL CUADRO SE EVITA CON PIRIDOXINA (VIT B6) 100-200

MG / DÍA (es obligatorio usar Isoniazida + Piridoxina o Vit. B6, aunque no debemos
preocuparnos porque ya viene así el preparado).

Dato: el TTO para TBC se denomina “TAES” (Tratamiento Alta y Estrictamente Controlado).

Dato: el lugar más frecuente en el que se producen las NEUMONÍAS ASPIRATIVAS es la BASE DEL
PULMÓN DERECHO, por una cuestión anatómica.

ÉSTOS SON LOS EFECTOS ADVERSOS QUE NO PUEDO OLVIDARME DE CADA DROGA:

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 TRABAJO PRÁCTICO: TBC
CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 24 años de edad, cursando un embarazo de 25 semanas, que presenta tos
productiva y sudoración nocturna. Relata 3 internaciones en los últimos 45 días. La última
internación una semana previa. Recibió tratamiento antibiótico con Claritromicina sin mejoría. Como
antecedente epidemiológico tiene la madre con diagnóstico de TBC, que hace 2 años cumplió el
tratamiento.

Esta es la radiografía de tórax de la paciente.

¿Qué se observa en la radiografía? Se ve una imagen radiolúcida de bordes radiopacos en el lóbulo

superior del pulmón derecho, que puede ser compatible, sobre todo por el contexto
epidemiológico de la paciente, con una tuberculosis.

También podría ser un absceso pulmonar. Recordar que la TBC es la gran imitadora. No siempre se
presenta con esta placa de tórax. También puede tener infiltrados alveolares de tipo consolidativos,
en los pacientes inmunodeficientes puede tener infiltrados intersticiales, puede cruzar con cavernas,
con infiltrados, con derrame pleural (que no se considera netamente TBC pulmonar, sino
extrapulmonar, pero en la placa podemos encontrar solamente derrame pleural), puede tener siembra
miliar (que, por desarrollarse en el parénquima pulmonar, se la considera una forma de TBC
pulmonar, aunque no lo es estrictamente).

1
 Esta es la Baciloscopía del paciente donde se ven los “bacilos ácido alcohol resistentes”.

1) ¿QUÉ TRATAMIENTO INDICARÍA Y POR CUÁNTO TIEMPO?

La duración del tratamiento es de 6 meses.

Los primeros 2 meses se utilizan 4 drogas:

→ Isoniazida 5 a 10 mg kg día.
→ Rifampicina 10 mg kg día.
→ Pirazinamida 25 a 30 mg kg día.
→ Etambutol 15 a 20 mg kg día.

Y los 4 meses siguientes continúo con Isoniazida y Rifampicina.

La paciente tiene casi 5 meses de embarazo. Le quedan 4 meses de embarazo, y el tratamiento dura 6
meses. Pero hay que tener en cuenta que yo estoy tratando a la tuberculosis, independientemente de
la paciente que es. Entonces, el tiempo de embarazo de ella no me va a condicionar el tiempo de
tratamiento. Por el solo hecho de estar embarazada, o porque va a ir a parto en 4 meses, no me
cambia el tiempo de tratamiento.

Cuando nace el bebé se vacuna con la BCG (única dosis en el recién nacido antes de egresar de la
maternidad).

Tener en cuenta que un efecto adverso que suele presentar la Isoniazida, sobre todo en los pacientes
acetiladores lentos, es la NEURITIS o NEUROPATÍA PERIFÉRICA. Este cuadro se evita con
Piridoxina o vitamina B6. Sobre todo se complementa con vitamina B6 a las poblaciones de riesgo de
desarrollar neuropatía periférica, y una de las poblaciones de riesgo para desarrollar neuropatía
periférica es la embarazada justamente. En embarazadas y niños sí o sí debemos suplementar con
vitamina B6 o Piridoxina. Hay presentaciones que ya vienen con vitamina B6. Vienen diferentes
formas de asociaciones con 2 drogas o 3 drogas.

2
Antes, el paciente se tenía que tomar 4 comprimidos distintos 2 veces por día. Después se formularon
presentaciones nuevas en las que venían asociadas 2 drogas, entonces tomaba 1 comprimido con 2
drogas y 2 comprimidos más. Después se formuló la triple presentación, y después se formuló la
cuádruple presentación. Y algunas de esas presentaciones ya vienen acompañadas de vitamina B6,
para no tener que tomar otro comprimido más. Entonces, con esto se simplificó mucho la toma,
porque justamente una de las principales causas de mala evolución es el abandono, o la mala toma, o
la toma inadecuada de la medicación, entonces, con los comprimidos de 4 en 1, o 3 en 1, se logró
muchísimo mejorar la adhesión del paciente al tratamiento.

2) ¿CUÁL ES EL FUNDAMENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?

Mejorar los síntomas del paciente y evitar la diseminación de la enfermedad.

Se tiene en cuenta el balance riesgo-beneficio del tratamiento, porque hay algunas drogas que son Categoría C
para la embarazada, como Isoniazida y Rifampicina (el fundamento de la Categoría C es justamente valorar el
riesgo-beneficio, y siempre que el beneficio supere al riesgo, se aplica).

Entonces, el total de tratamiento en esta paciente, y en todos los pacientes con diagnóstico de
tuberculosis aguda, el tratamiento estándar dura 6 meses. Se divide en 2 fases: Una primera fase, de
2 meses, con las 4 drogas principales (Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol), que
se denomina FASE INTENSIVA. Y en los siguientes 4 meses, que se denomina FASE DE
CONSOLIDACIÓN, se sigue solamente con las 2 drogas principales (Isoniazida + Rifampicina).
EXCEPTO...

Excepto que yo tenga que prolongar la consolidación. Siempre que se prolonga el tiempo de
tratamiento de la tuberculosis, se prolonga a expensas de la fase de consolidación. La fase
intensiva inicial nunca se modifica. Entonces, si vamos a prolongar el tratamiento porque hay algo
que determina la prolongación, lo que se prolonga es la consolidación, es decir el tratamiento con 2
drogas.

¿Qué podría determinar que se prolongue la consolidación?

Por ejemplo, que la paciente haga resistencia o que demuestre ser resistente a las drogas de
primera línea. Teóricamente, todo paciente con diagnóstico de tuberculosis debería tener pruebas de
sensibilidad. Por una cuestión de costos y de que no siempre se dispone de las pruebas de
sensibilidad, muchas veces se inicia el tratamiento con las 4 drogas sin saber si es sensible o no.
Ahora, a los 2 meses, cuando termina la fase intensiva, todo paciente debe realizarse una
Baciloscopía y un Cultivo nuevo. El paciente debería dejar de ser bacilífero a las 3 a 4 semanas.
Entonces, en 2 meses la carga bacilar debería ser menor al 1%, no debería tener Baciloscopía positiva
y tampoco Cultivo positivo.

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Ahora, si el paciente sigue siendo bacilífero y/o tiene Cultivo positivo, esto me habla de una
resistencia a las drogas de primera línea de la fase intensiva (o es resistente, o no tomó bien la
medicación, o no se adhirió al tratamiento, o las dosis estuvieron mal dadas, o mal tomadas, o la
paciente no quiso tomar, o es realmente resistente y ha sido un “paciente 10” que cumplió con todo).

Entonces, si yo tengo a los 2 meses una Baciloscopía de control positiva o un Cultivo de secreciones
positivo, tengo que prolongar mi fase de consolidación a un tiempo total de 9 meses. Este sería un
ejemplo de cuando yo prolongo la consolidación.

Obviamente, las formas de TBC extrapulmonar también sería otro ejemplo en el cual la duración del
tratamiento no es de 6 meses, sino de 9 meses, 12 meses, o el tiempo que sea, pero siempre lo que se
prolonga hasta 9 o hasta 12 es la fase de consolidación, la fase intensiva es siempre de 2 meses, así
sea pulmonar, extrapulmonar, o tenga criterio de extender.

Ahora, ¿Cuál es el fundamento del tratamiento farmacológico? Es decir ¿Porque tratamos a la TBC?

El fundamento del tratamiento en la fase intensiva es, sobre todo, la eliminación del bacilo, porque
justamente la fase intensiva tiene como objetivo disminuir la carga bacilar hasta el 1% (que es lo que
se ha demostrado que se logra), curar al paciente de la enfermedad (porque está sintomático,
disminuir la morbilidad), prevenir la mortalidad (evitar que muera), prevenir la transmisión y evitar
la resistencia. Entonces, eliminar el bacilo, curar la enfermedad, prevenir la transmisión y evitar la
resistencia.

La fase intensiva se encarga de todo lo primero: eliminar el bacilo, curar la enfermedad, prevenir la
transmisión, y disminuir la morbimortalidad. Y la fase de consolidación es la principal responsable
de evitar la resistencia, porque si yo lo corto al tratamiento con una carga basilar de menos del 1%
(que es lo que debería tener al final de la fase intensiva) y lo dejo ahí y no le hago la consolidación,
ese paciente va a ser resistente, va a hacer resistencia al tratamiento. Entonces debo completar los 6
meses con la consolidación para evitar que haya resistencia.

Este es el objetivo del tratamiento farmacológico.

3) MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS DROGAS SELECCIONADAS.

→ La ISONIAZIDA inhibe la síntesis de ácidos micólicos. Es un quelante de metales esenciales e
interfiere con la producción del ADN bacteriano.
→ La RIFAMPICINA inhibe a la ARN polimerasa, y de esta manera inhibe la formación de ADN.
→ La PIRAZINAMIDA es un análogo de la Nicotinamida. Su mecanismo de acción no se conoce
del todo. Inhibe la síntesis de ácidos micólicos.
→ El ETAMBUTOL inhibe a la Arabinosil Transferasa (enzima que interviene en la síntesis de
Arabinogalactano, que es un componente estructural fundamental de la pared bacteriana, al
igual que el ácido micólico).
→ La ESTREPTOMICINA inhibe la síntesis proteica por unión a la subunidad ribosomal 30s.

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 Entonces, vamos a ver detalladamente el mecanismo de acción de las 4 drogas principales.

El mecanismo de acción de la Rifampicina es la inhibición de la ARN polimerasa dependiente de

ADN, por ende inhibe la transcripción del ADN.

Con respecto al mecanismo de acción del Etambutol, este dibujo nos muestra todos los
componentes de la pared de la micobacteria diferenciados por color. En rojo tenemos los ácidos
micólicos, en azul el peptidoglicano (que es común a todas las bacterias, lo que es diferente es el
grosor, según el tipo de bacteria), y el Arabinogalactano que lo tenemos el morado. Justamente, el
mecanismo de acción del Etambutol es la inhibición de la Arabinosil Transferasa, que es la
enzima principal que interviene en la síntesis de Arabinogalactano, que es un componente
estructural fundamental de la pared bacteriana, al igual que el ácido micólico (pero son
diferentes componentes).

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Después tenemos la Isoniazida, que es un profármaco que debe ingresar por difusión al interior
de la micobacteria. Allí es activada por una catalasa peroxidasa, se forma un metabolito tóxico y
produce la inhibición de la síntesis de los ácidos micólicos de la pared de la micobacteria, lo
cual desencadena la muerte celular.

En el caso de la Pirazinamida, hay algunos autores que dicen que no se conoce el mecanismo de
acción, otros dicen que produce inhibición de la síntesis de ácidos micólicos. La gran mayoría
coincide en que se transforma en ácido pirazinóico cuando ingresa a la bacteria. Es decir, ingresa a
la bacteria, se transforma en ácido pirazinóico, y la transformación en este metabolito genera la
inhibición de la síntesis de ácido micólico según algunos autores, y según otros también podría
inhibir el metabolismo de la membrana celular y las funciones de transporte, pudiendo generar
membranolisis. Hay micobacterias que tienen Pirazinamidasas, que sería lo que genera resistencia
a la Pirazinamida.

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Los mecanismos de acción de la Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida son determinantes de la
acción BACTERICIDA. En cambio, el Etambutol es fundamentalmente BACTERIOSTÁTICO (inhibe el
crecimiento de la micobacteria, pero no logra matarla).

Todos estos mecanismos (Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida) desencadenan que la bacteria

entre en inestabilidad y termine lisándose. Es como que entra en crisis la bacteria, porque su pared
está inestable, y se rompe, se lisa. En cambio, la inhibición de la síntesis de Arabinogalactano (que
es el mecanismo de acción del Etambutol) lo que produce es que no se pueda seguir reproduciendo
la bacteria, pero no logra la lisis bacteriana (por eso el Etambutol es bacteriostático).

Entonces, la Isoniazida, la Rifampicina y la Pirazinamida son bactericidas. Etambutol y

Estreptomicina son bacteriostáticos. Si bien vamos a encontrar en algunos libros que dicen
“bactericidas en cepas en crecimiento” o “bacteriostáticos en cepas en reproducción”, esto complica
un poco la comprensión de si son bactericidas o bacteriostáticos, pero, a grandes rasgos, Isoniazida
Rifampicina y Pirazinamida son bactericidas; Etambutol y Estreptomicina son siempre
bacteriostáticos.

La Estreptomicina, como todos los Aminoglucósidos, su mecanismo de acción es la inhibición de la

síntesis de proteínas por unión a la subunidad 30s ribosomal.

4) CATEGORÍA DE LAS DROGAS INDICADAS. ¿EXISTEN CONTRAINDICACIONES

EN ESTE CASO?
→ Etambutol es Categoría B.
→ Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida son Categoría C.
→ Estreptomicina es Categoría D.
¿Tenemos contraindicación para tratar a está embarazada con el tratamiento estándar? No. No tenemos
ninguna contraindicación para hacer el tratamiento estándar.

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En Categoría A no tenemos ningún fármaco.

Categoría B: Etambutol y Rifabutina.

Categoría C: Amikacina, Gentamicina, Tobramicina, Neomicina, Etionamida, Isoniazida, Ácido

Paraaminosalicílico (PAS), Pirazinamida, Rifampicina, Rifapentina. Acá están mezcladas las de
primera línea con la de segunda línea. Sí habláramos solamente de las de primera línea diríamos que
en la Categoría C tenemos: Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida.

Categoría D: Estreptomicina (que es primera línea, rozando la segunda línea), y Kanamicina, de

segunda línea. Entonces…

→ Categoría A (fármaco probado en la embarazada que no demostró teratogenicidad), no hay.

→ Categoría B (fármaco probado en animal gestante que no demostró efectos adversos en el feto
animal): Etambutol.
→ Categoría C (se vieron algunos efectos adversos en el feto animal, pero cuando el beneficios
supera el riesgo debe ser utilizado): Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida.
→ Categoría D (se vieron marcadamente efectos adversos en el feto animal, pero si no tengo nada
más lo tengo que usar): Estreptomicina.
→ Categoría X (contraindicación absoluta en el embarazo).

Entonces, hasta donde yo sé, con los datos que tengo no tengo ninguna contraindicación para
hacerle el tratamiento estándar a esta paciente.
Recordar que no hay ningún antibiótico, ni siquiera antituberculoso, que haya sido probado en la embarazada
humana, por lo tanto, no sabemos si producen efectos adversos en la embarazada humana.

5) TENIENDO EN CUENTA LAS REACCIONES ADVERSAS DE LAS DROGAS

INDICADAS, ¿QUÉ ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SOLICITARÍA PARA
CONTROL?
¿Qué estudios complementarios solicitaría ANTES iniciar el tratamiento y para el control?

Hepatograma (control de las enzimas hepáticas).

Fondo de ojo (control oftalmológico).
Hemograma.
Dosaje de urea y creatinina (función renal).

¿Será importante saber si la paciente tiene HIV? SÍ. ¿Y si tiene HIV? Teóricamente es una embarazada,
debería tener una serología en el primer trimestre, pero está lleno de casos de embarazos mal
controlados.

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Entonces, todo paciente con diagnóstico de TBC (no solamente la embarazada), debe tener:

HEMOGRAMA CON PLAQUETAS. Por la posibilidad de plaquetopenia generada por las

drogas, sobre todo por la Rifampicina. Debo saber ¿con qué serie roja y con qué valor de plaquetas
inició el tratamiento?, para poder hacer después del control. De nada me sirve hacerle el control
mensual al paciente de todo esto si yo no sé con qué partió. Si no me queda otra y yo lo capto
al paciente en la atención primaria ya habiendo iniciado el tratamiento y no teniendo un valor
basal, obviamente que le voy haciendo controles (en algún momento haré un seguimiento
mensual y veré cómo va). Pero si yo lo detecto al diagnóstico, idealmente tengo que saber el
valor de todo esto ANTES del inicio del tratamiento farmacológico, y luego en cada mes.

HEPATOGRAMA. ¿Por qué tengo que pedir el hepatograma? Por la hepatotoxicidad de los
fármacos. ¿Cuáles son los fármacos hepatotóxicos dentro de la primera línea? Isoniazida,

Rifampicina y Pirazinamida. ¿Cuáles son las dos drogas que NO producen hepatotoxicidad?

Etambutol y Estreptomicina NO son hepatotóxicas. Entonces, tengo que hacer hepatograma

previo y hepatograma control por Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida.

GLUCEMIA. Porque es fundamental sobre todo para valorar, si es diabético, cómo va con el
seguimiento de la glucemia (más allá de que seguramente tendrá control seguramente en su
casa por Hemoglucotest), y si es inicial para hacer el diagnóstico de diabetes, en caso de que
por ejemplo no tuviera el control.

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 FUNCIÓN RENAL (UREA Y CREATININA). Porque algunas de estas drogas son nefrotóxicas.
VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACIÓN (que es parte del CEUGO).
SEROLOGÍA PARA HIV. Sí o sí, todo paciente con diagnóstico de TBC debe tener serología
para HIV, excepto que tenga una serología muy reciente previa, sino yo le tengo que pedir
serología para Hepatitis B y C, por 2 razones: van absolutamente de la mano con el HIV
porque se transmiten por las mismas vías, y además porque afectan a la función hepática.
Entonces yo tengo que ver qué estado de función hepática tengo, si el paciente tiene Hepatitis
B y C, y si lo puedo iniciar con el tratamiento estándar y darle un seguimiento aún más
estrecho sí ya tiene cierta alteración de la función hepática.

VDRL Y CHAGAS. No porque haya una asociación entre Sífilis y Chagas con TBC, sino
porque se vio que estos pacientes tienen peor evolución.

Todo paciente tiene que tener RADIOGRAFÍA DE TÓRAX obviamente (la radiografía de tórax
es parte del diagnóstico de la tuberculosis), y voy a hacer control de radiografía de tórax al
final de la etapa intensiva y al final del tratamiento antibiótico. Debemos tener mínimo 3
radiografías (si yo le quiero hacer más le hago más, pero lo mínimo son 3 radiografías).
Entonces, radiografía de tórax al inicio, al final de la fase intensiva, y al final del tratamiento
antibiótico. Si le quiero hacer más puedo, pero estas 3 son obligatorias.

FONDO DE OJO Y CAMPIMETRÍA. Esto es lo ideal, porque las reacciones adversas del Etambutol
también afectan el campo visual. Puede tener pérdida de la agudeza visual, alteración de la
visión de los colores, escotomas o ceguera total. Es importante que yo sepa con qué inició, para
poder evaluar si es una reacción adversa del Etambutol o el paciente ya tenía una disminución
de la agudeza visual, del campo visual, de la visión de los colores, etc.

6) INTERROGANDO A LA PACIENTE SABEMOS QUE CONVIVE CON LOS

HERMANITOS. ¿QUÉ VAMOS A HACER CON LOS HERMANITOS? ¿REQUIEREN
TRATAMIENTO?
Respuesta alumna: daría tratamiento, porque, por más que no manifieste síntomas, puede tener el bacilo latente.

Y ¿cómo vamos a saber si tiene el bacilo latente? Con la reacción de Mantoux. Pero hay un problema con
la reacción de Mantoux en el niño. El niño menor de 5 años es inmunológicamente deficiente, por lo
tanto puede dar reacción de Mantoux negativa y tener tuberculosis latente.

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Entonces, en el menor de 5 años no me sirve la reacción de Mantoux (la reacción de Mantoux
negativa no me excluye el diagnóstico de TBC latente en el menor de 5 años).

Lo primero que tengo que saber es diferenciar si tiene una enfermedad activa o tiene una forma
latente. Entonces, lo primero que tengo que saber en los convivientes, sean niños o adultos, es
diferenciar si está con tuberculosis activa o no.

¿Cómo voy a saber si tiene tuberculosis activa? Por los síntomas (si tiene tos, expectoración, fiebre,
pérdida de peso, sudoración nocturna, seguramente estará con una forma activa). Además, vamos a
hacer una placa de tórax. Entonces clínica + placa de tórax, y si expectora, Baciloscopía.

→ Si yo tengo TBC activa, hago tratamiento estándar a los convivientes.

→ Ahora, si no tienen TBC activa (porque no tiene síntomas, porque no tiene placa positiva,
porque no tiene Baciloscopía, o ni siquiera expectora para poder hacer la Baciloscopía), ahí si
tengo que hacer la PPD. Es decir, si descarté la enfermedad activa, entonces recién hago la
PPD. Hago la PPD y, en función de la PPD y el grupo etario, determino si va a necesitar un
tratamiento o no. ¿Cómo se hace el tratamiento? Solamente con una droga.

Ahora vamos a hablar primero de los niños y después de los adultos.

Esto es lo que dice la guía del ministerio de salud de la nación de TBC.

En todo niño menor a 5 años que sea contacto estrecho conviviente con un enfermo bacilífero, por
ser inmunológicamente deficiente, no le doy valor a la PPD. Entonces, todo niño menor a 5 años en
contacto estrecho con enfermo bacilífero, que convive con enfermo bacilífero, debe ser tratado
independientemente de la reacción de Mantoux. Yo ya descarté TBC activa (porque no tiene
síntomas, no tiene placa, no tiene Baciloscopía, es decir, le hago la Baciloscopía al menor de 5 años y
me da negativa), pero lo mismo lo trato. ¿Cómo lo trato? Con una sola droga, con Isoniazida (puede
ser Isoniazida, Rifampicina, Rifapentina, o puede ser Isoniazida + Rifampicina). Generalmente se
recomienda solo Isoniazida.
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Ahora, si el paciente tiene más de 5 años, ¿qué voy a hacer?

Entre 5 y 19 años con PPD positiva y conviviente de enfermo bacilífero, se trata igual, por el riesgo
elevado que tienen estas dos poblaciones de desarrollar una forma activa.
Entonces…

El niño menor a 5 años es inmunológicamente deficiente, es altísima la posibilidad de que se

desarrolle una forma activa. Si tiene menos de 5 años lo tengo que tratar independientemente del
resultado de la PPD, porque así sea latente puede desarrollar una forma activa. Recordar que la TBC
latente, que es el diagnóstico que yo hago con la PPD, es un paciente asintomático y no contagioso,
pero si tiene menos de 5 años no le doy valor a la PPD, y lo trato con una sola droga (Isoniazida).

Si tiene entre 5 y 19 años y la PPD es positiva, lo trato con una sola droga (Isoniazida).

Ahora, sí tiene entre 5 y 19 años y PPD negativa, se considera tratar, no es una obligación tan estricta
como si la PPD fuera positiva, pero la sugerencia es que se trate, y sí o sí se separa por supuesto del
enfermo bacilífero. Entonces, la recomendación entre 5 y 19 años, aunque la PPD sea negativa, es
tratar con Isoniazida.
¿Cuál es la diferencia con el que tiene entre 5 y 19 años y la PPD es positiva?

→ Que entre 5 y 19 años con PPD positiva yo lo trato con Isoniazida durante 6 meses (igual que
en el niño menor a 5 años).
→ En cambio, el que tiene entre 5 y 19 años con PPD negativa, en el que se sugiere tratarlo, lo voy
a tratar 3 meses, y le voy a hacer una nueva PPD. Si a los 3 meses la PPD es negativa, suspendo
todo; y si a los 3 meses me da una PPD positiva (eso se llama “Viraje Tuberculínico”), completo
hasta los 6 meses, obviamente habiendo excluido al enfermo bacilífero del entorno.

¿Con qué los trato a todos estos? Con Isoniazida 10 mg/kg (máximo de 300 mg) en una toma diaria
durante 6 meses (excepto en el caso de tener 2 PPD negativas, ahí suspendo todo a los 3 meses). Y en
el menor de 2 años Isoniazida 15 mg/kg.
Ahora, ¿qué pasa con el adulto?

¿A todos los adultos asintomáticos con PPD positiva los voy a tratar? No. Porque esto no me está diciendo
que está enfermo, me está diciendo que hizo contacto con el bacilo y que su sistema inmunológico lo
tiene totalmente controlado y bloqueado, porque sino estaría con síntomas, es decir con enfermedad
activa, pero solamente tiene una reacción de Mantoux positiva, entonces, a ese adulto ¿lo tengo que
tratar? No.

Solamente voy a tratar al adulto con reacción de Mantoux positiva que tenga riesgo de hacer una
forma activa. ¿Cuál es el adulto que tiene riesgo de hacer una forma activa? Cualquiera que tenga
inmunodeficiencia, por ejemplo, trasplantado o candidato a trasplante que ya está siendo tratado con
corticoides, los pacientes con enfermedad del colágeno, los pacientes con HIV, los pacientes renales
crónicos en hemodiálisis (que son altamente inmunosuprimidos).

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A estos pacientes con inmunosupresión que tienen riesgo de desarrollar una forma activa y son
latentes, a esos pacientes voy a tratarlos solo con una monodroga, con Isoniazida. Estos son los
latentes que trato. Todos los demás latentes no se tratan.

En el adulto son 3 meses de tratamiento, excepto en el paciente HIV positivo, que son 9 meses
(suponiendo que sea un HIV latente que no tiene síntomas, solamente la PPD positiva).

Tanto en el niño como en el adulto se trata solamente con Isoniazida. En todos se puede usar
Isoniazida, Rifampicina, o Isoniazida + Rifampicina. Pero generalmente la recomendación es
solamente Isoniazida.

→ En el adulto se utiliza Isoniazida 5 mg/kg.

→ En el niño Isoniazida 10 mg/kg (entre 5 y 19 años).

7) MENCIONE DROGAS DE SEGUNDA LÍNEA.

Podemos dividir a las drogas de segunda línea en 3 grupos:

1) LOS AGENTES INYECTABLES.

2) LOS AGENTES VÍA ORAL.
3) LAS QUINOLONAS.

→ Los AGENTES INYECTABLES son todos los Aminoglucósidos, como Kanamicina, Amikacina
y Capreomicina.
→ Los AGENTES VÍA ORAL son el Ácido Paraaminosalicílico (PAS), Cicloserina, Etionamida y
Protionamida.
→ Dentro de las QUINOLONAS tenemos Ofloxacina, Levofloxacina, Gatifloxacina,
Moxifloxacina y Ciprofloxacina.

Estas son las drogas de segunda línea.

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8) ¿CUÁLES SON LAS REACCIONES ADVERSAS MAYORES DE LOS
ANTITUBERCULOSOS? ¿CUÁL ES LA CONDUCTA ANTE LA PRESENCIA DE
ALGUNO DE ELLOS?
Es decir, ¿cuál es la conducta ante la presencia de una reacción adversa mayor?

Los EFECTOS ADVERSOS MAYORES de los antituberculosos son:

→ EXANTEMA CON O SIN PRURITO, que puede ser generado por Isoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida y Estreptomicina.
→ VÉRTIGO, NISTAGMUS, ACÚFENOS, HIPOACUSIA, son todos por compromiso del 8° par, y
son propios de la Estreptomicina.
→ TRASTORNOS VISUALES, NEURITIS ÓPTICA, por Etambutol.
→ HEPATOTOXICIDAD SEVERA, por Isoniazida, Pirazinamida y Rifampicina. Cualquiera de
las 3 puede producir hepatotoxicidad, siendo la más hepatotóxica la Pirazinamida.
→ TROMBOCITOPENIA SEVERA, PÚRPURA, ANEMIA HEMOLÍTICA, INSUFICIENCIA
RENAL, por Rifampicina.

ANTE CUALQUIERA DE ESTAS REACCIONES ADVERSAS, LA INDICACIÓN ES LA SUSPENSIÓN

INMEDIATA DEL FÁRMACO EN SOSPECHA.

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Si tengo trombocitopenia severa o anemia hemolítica, suspenderé Rifampicina. Si tengo trastornos
visuales suspenderé Etambutol. El problema generalmente se presenta cuando el efecto adverso
mayor es la HEPATOTOXICIDAD SEVERA o el EXANTEMA CON O SIN PRURITO (porque puede ser
generada por más de dos drogas, entonces como yo no sé cuál es la que está causando la reacción,
debo suspenderlas a todas). Obviamente, el paciente debe ser derivado a un centro especializado
para evaluar si se le puede hacer un “STOP” del tratamiento y dejarlo sin tratamiento en caso de que
suspenda todas, o casi todas, o se le realiza un viraje a otro esquema de tratamiento. Es decir, las
opciones son suspender y rotar a otro esquema (tendré que utilizar drogas de segunda línea), o se
suspende el tratamiento, se deja al paciente sin tratamiento por un tiempo y después se comienzan a
reinstaurar las droga nuevamente, paulatinamente, no todas juntas. Esto ya se determina en un centro
especializado, pero estas son las posibilidades.

Ante HEPATOTOXICIDAD SEVERA, el esquema que debemos utilizar es ETAMBUTOL +

ESTREPTOMICINA + LEVOFLOXACINA. Este es el esquema para la hepatotoxicidad severa.

¿Cuál es el criterio de suspensión del fármaco ante hepatotoxicidad? PREGUNTA DE EXAMEN.

ELEVACIÓN DE LAS TRANSAMINASAS 3 VECES EL VALOR DE REFERENCIA ACOMPAÑADO DE

SÍNTOMAS, O 5 VECES SIN SÍNTOMAS. Este es el criterio de suspensión en el que yo considero
que es hepatotoxicidad severa. Y como mencionamos, un esquema posible para la hepatotoxicidad
severa es ETAMBUTOL + ESTREPTOMICINA + LEVOFLOXACINA. Pero esto ya se determina en un
centro especializado, para que yo no queme antibióticos, y porque idealmente sería bueno dosar la sensibilidad a
los antibióticos de segunda línea para ver cuál sería la mejor opción a utilizar en este paciente.

Muchas veces hay reacción adversa a un solo fármaco, entonces hay veces que se puede mantener un
esquema de 3 drogas por ejemplo, suponiendo que esté en fase intensiva, si es que tuviera que
suspender una sola. O muchas veces, si tengo que suspender solamente una, por ejemplo
Rifampicina, puedo agregar una Quinolona para mantener 4 drogas, o si tengo que sacar
Etambutol lo reemplazo por Estreptomicina (que es el reemplazo del Etambutol, siempre
Estreptomicina reemplaza a Etambutol, no a ninguna otra).

Dato: Existe lo que se llama “Toma supervisada”. No todos los pacientes hacen toma supervisada. En
Argentina se recomienda la toma supervisada hecha por un personal de salud, no necesariamente un
médico. Pero muchos pacientes no hacen toma supervisada, o la toma supervisada puede ser en la
casa con la familia. Pero eso no siempre pasa. Si el paciente no es adherente, vive solo, yo tengo que
planear la toma supervisada en el centro de salud, pero puede ser que ni siquiera vaya. Entonces, la
toma supervisada es una medida para mejorar la adherencia al tratamiento, que se cumpla es otra
cosa. Recordar que nosotros no podemos obligar a nadie a hacer lo que no quiere. Entonces, es una
medida para mejorar la adherencia al tratamiento, se aplica, pero no todos lo hacen. En el caso de la
Estreptomicina, sí o sí se la tiene que aplicar alguien, porque es intramuscular, tiene que ir sí o sí a un
centro de salud, o tiene que tener una enfermera que le haga la Estreptomicina en domicilio por
ejemplo.
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Este cuadro es para repasar los efectos adversos MENORES, con los cuales no tengo ninguna
indicación para suspender el tratamiento, pero lo que debo hacer es modificar ciertas conductas, o
bien tranquilizar al paciente.

Por ejemplo, ante la COLORACIÓN ANARANJADA DE LAS SECRECIONES generada por la

Rifampicina, que no genera ningún problema en el paciente, solamente hay que tranquilizarlo
y decirle que eso le va a pasar durante todo el tratamiento, y que no pasa nada.
Si tiene DOLOR ABDOMINAL, NÁUSEAS O ANOREXIA, que puede ser generada por cualquiera de
estas 3 (Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida), lo que debo hacer es dar la medicación antes
de acostarse o darla acompañada de pequeñas comidas para mejorar la tolerancia, aunque
disminuya un poco la absorción. Y si persiste, o se acompaña de sangrados, debe comenzar a
considerarse como efecto adverso mayor, y tengo que ver que no haya hepatotoxicidad, ¿por
qué? porque náuseas, dolor abdominal y anorexia puede ser solamente intolerancia
gastrointestinal, pero si tengo náuseas, dolor abdominal, anorexia y elevación de las
transaminasas, es una reacción mayor, y ya tengo criterios de suspensión. Entonces, no es lo
mismo estos síntomas sin transaminasas altas, que estos síntomas con transaminasas altas.
Entonces, si aparecen los síntomas y modifico la conducta y desaparecen, listo, pero si
persisten tendré que pedir transaminasas.
Ante ARTRALGIAS podría darle AINES (si fuese otro paciente, porque en esta paciente
embarazada tengo que utilizar Paracetamol solamente, no se recomiendan los AINES a menos
que esté en el último trimestre).
SOMNOLENCIA, que puede ser generada por Isoniazida o Rifampicina. En este caso se
recomienda dar la medicación antes de acostarse, nada más que eso.

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Ante la NEUROPATÍA SENSITIVA POR ISONIAZIDA, recordar siempre que hay poblaciones que
tienen sí o sí indicación de suplementación con Piridoxina o vitamina B6 (y si no es una
población de riesgo y lo mismo aparece la neuropatía, también se le debe agregar la Piridoxina
vitamina B6).

Acá tenemos las dosis recomendadas.

Sí o sí debemos saber por lo menos las dosis del esquema estándar con las drogas de primera línea.

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 ANTIPARASITARIOS
A los Antiparasitarios los vamos a dividir de acuerdo al tipo de parásito sobre el que van a realizar su efecto.

Dentro de los parásitos tenemos los HELMINTOS y los PROTOZOARIOS.

Dentro de los HELMINTOS, vamos a dividirlos en Nematodes, Cestodes y Trematodes.

Dentro de los PROTOZOARIOS, tenemos principalmente:

Entamoeba histolytica (amebiasis).

Giardia (Giardiasis).
Trichomonas vaginalis (Tricomoniasis).
Toxoplasma gondii (Toxoplasmosis).
Trypanosoma cruzi (tripanosomiasis).
Criptosporidiosis.
Leishmania (Leishmaniasis).

Vamos a comenzar hablando de los Antihelmínticos.

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ANTIHELMÍNTICOS
TRATAMIENTO DE NEMATODES
→ MEBENDAZOL.
→ ALBENDAZOL.
→ TIABENDAZOL.
→ IVERMECTINA.
→ PIPERAZINA.
→ DIETILCARBAMAZINA.
→ PAMOATO DE PIRANTELO.
Estos son los más utilizados. Vamos a empezar con algunos de ellos.

BENZIMIDAZOLES
Podríamos decir que el mecanismo de acción de los Benzimidazoles tiene la característica de que van a ir a actuar sobre el
parásito, podríamos decir que a nivel local. Recordar que todos estos parásitos son parásitos que se encuentran a nivel
intestinal, entonces nosotros podemos actuar a nivel del parásito con medicación que no necesariamente tenga una buena
concentración sistémica (igual van a absorberse, pero van a volver al intestino para poder actuar sobre el parásito).

¿Cuál va a ser el mecanismo específico de los Benzimidazoles?

→ Por un lado, se van a unir a la beta tubulina, evitando la polimerización de los microtúbulos,
produciendo la parálisis del parásito. Recordar que las tubulinas son microfibras que permiten la
movilización de las células.
→ Por otro lado, producen inhibición de la Fumarato reductasa y el desacople de la Fosforilación de
las mitocondrias, y de esa manera disminuyen el proceso de oxidación mitocondrial.
→ También inhiben el transporte de glucosa, de esta manera el parásito queda inactivo, y esto va a
permitir que la materia fecal lo elimine.

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Entonces, el principal mecanismo de acción de los Benzimidazoles es la inhibición de la polimerización de
microtúbulos, al unirse a la beta tubulina. Y además van a producir en los Nematodes la inhibición de la
Fumarato reductasa mitocondrial, el transporte reducido de glucosa y el desacoplamiento de la
fosforilación oxidativa. Al paralizar al parásito, al impedir su movilización e impedir también su aporte de energía,
esto hace que el parásito se paralice, y de esa manera sea eliminado por la materia fecal.

MEBENDAZOL
→ El Mebendazol es el más utilizado dentro del grupo de los Antiparasitarios, ya que es el que tiene
menos efectos adversos y ha demostrado tener mejor eficacia.
→ El Mebendazol tiene una absorción incompleta, pero se aumenta con los alimentos ricos en grasas (esta
absorción incompleta hace que tenga baja incidencia de efectos adversos, pero también limita su
utilidad en larvas tisulares, ya que la absorción no va a ser completa, sino que va a actuar a nivel
intestinal).
→ La biodisponibilidad es muy baja, menor al 20%, y tiene un primer paso hepático muy importante.
→ La eliminación es tanto por riñón como por bilis (y lo que no se absorbe se elimina en forma inalterada
por las heces).
→ Los efectos adversos son bastante escasos. La mayoría de ellos son abdominales (puede presentar
dolor abdominal, diarrea por la eliminación del parásito). Si lo utilizamos en altas dosis podemos tener
reacciones alérgicas, reacciones hematológicas, alopecia y sobre todo hepatotoxicidad.
→ A pesar de que tiene baja absorción, NO está recomendado en las embarazadas, ya que no hay
estudios que demuestren que no tiene actividad sobre el bebé.

ALBENDAZOL
→ El Albendazol tiene mejor absorción, y a su vez la absorción aumenta con las grasas. Es insoluble en
agua, y tiene un extenso primer paso hepático, generando un metabolito activo denominado
Sulfoxido (flavina monooxigenasa), que es el que le permite tener actividad tisular.
→ La vida media es de 9 a 10 horas.
→ Al tener mejor absorción tiene buena distribución tisular, lo que le permite alcanzar concentraciones
eficaces en algunos parásitos sistémicos, como por ejemplo los quistes hidatídicos (hidatidosis). El
Albendazol tiene buena concentración en los quistes hidatídicos.
→ Su eliminación es principalmente biliar. Tiene recirculación enterohepática (circuito enterohepático).
Es decir, es eliminado por la bilis y reabsorbido a nivel intestinal, volviendo otra vez al hígado, esto se conoce
como circuito enterohepático. Esto le permite también tener mejores concentraciones a nivel intestinal.
→ Sus efectos adversos son poco frecuentes a pesar de que tienen buena concentración sistémica. Puede
producir diarrea por la eliminación del parásito y malestar abdominal. A altas dosis vamos a tener, al
igual que el Mebendazol, todo lo que son reacciones alérgicas, hematológicas, alopecia,
hepatotoxicidad y también puede producir fiebre. Por lo tanto, cuando vamos a dar tratamientos más
prolongados, por ejemplo, para la hidatidosis, TENEMOS QUE HACER CONTROL DE LABORATORIO POR
LO MENOS CADA 2 SEMANAS. Los tratamientos para hidatidosis son muy prolongados, ya que
necesitamos tener buenas concentraciones adentro del quiste para que podamos ir eliminando el
parásito.
→ NO en embarazadas.

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TIABENDAZOL
→ El Tiabendazol es un Antihelmíntico potente, pero que tiene un uso limitado por sus efectos
adversos.
→ Tiene buena absorción (absorción rápida y casi completa). Tmax: 1 hora.
→ Tiene metabolismo hepático y metabolitos activos que se realizan por conjugación con ácido
Glucurónico y Sulfhídrico.
→ Su eliminación principalmente es a nivel renal y poco por las heces.
→ Dentro de sus efectos adversos, aparte de todos los trastornos gastrointestinales como náuseas,
vómitos, anorexia, diarrea, puede presentar vértigo, nistagmus, hiperglucemia, hipotensión y
alteraciones del hepatograma (es decir, hepatotoxicidad).

PAMOATO DE PIRANTELO
→ El Pamoato de Pirantelo es un Antihelmíntico bastante utilizado, sobre todo porque sus efectos
adversos son bastante leves. Es bastante parecido al Mebendazol en lo que respecta a la frecuencia de
efectos adversos, los efectos adversos son bastantes escasos.
→ Mecanismo de acción: También produce parálisis del parásito, pero en vez de actuar sobre los
microtúbulos, este es un agonista de los receptores de acetilcolina, produciendo un bloqueo muscular
con la consiguiente parálisis del parásito al inhibir a la acetilcolina. En otras palabras, el Pamoato de
Pirantelo induce la activación persistente de los receptores de acetilcolina nicotínicos y la parálisis
espástica del gusano.
→ Tiene baja absorción a nivel intestinal, lo que hace que tenga buena utilidad para acción local
intestinal.
→ Su eliminación es principalmente por las heces (y también tiene eliminación renal, menor al 15%). Lo
que se absorbe se elimina por vía renal, pero es bastante bajo lo que se absorbe.
→ Sus reacciones adversas son mínimas. Sobre todo puede producir síntomas gastrointestinales leves y
transitorios. Pero si tenemos altas concentraciones sistémicas podemos tener adormecimiento,
insomnio y vértigos.
→ No es recomendado en el embarazo ni en los niños menores de 1 año. Es decir, al Pamoato de Pirantelo
se lo puede utilizar en niños mayores de 1 año.

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DIETILCARBAMAZINA
La Dietilcarbamazina tiene buena acción para Filariasis. Tiene una buena absorción sistémica, lo que permite que
tenga una buena acción para las filarias.
Mecanismo de acción:
o Inhibe la actividad del músculo.
o Actúa como opsonina, exponiendo antígenos de superficie del parásito (de esta manera, nuestros
anticuerpos pueden ir a reconocerlo y atacarlo).
o Altera la membrana superficial, por alteración del metabolismo del ácido araquidónico. o Produce
alteración de los microtúbulos, inhibiendo la polimerización de los microtúbulos.
o De esta forma inhibe la replicación del parásito y permite que el sistema inmune lo ataque y pueda controlar la
infección.
Tiene muy buena absorción.
Tiene una vida media de 8 horas. En orinas alcalinas aumenta mucho más la vida media y los niveles
plasmáticos.
Su metabolismo es rápido y extenso. Tiene un metabolito activo.
Su eliminación es principalmente a nivel renal. Se debe ajustar la dosis en pacientes con disfunción renal.
Tiene buena distribución en todos los tejidos por igual, excepto en el tejido adiposo. Tiene poca acumulación,
aún en dosis repetidas.
Sus efectos adversos son frecuentes, pero no son graves. Puede presentar trastornos gastrointestinales como
casi todos los Antiparasitarios. Puede producir anorexia, náuseas, cefaleas y vómitos a altas dosis. A dosis
altas, como tiene altas concentraciones sistémicas, también puede producir hepatotoxicidad y alteraciones a
nivel del SNC.

IVERMECTINA
→ Mecanismo de acción: la Ivermectina actúa sobre los receptores de glutamato, originando la apertura
de los canales de Cloro, con la consecuente hiperpolarización y parálisis muscular del parásito.
→ La Ivermectina es un Antiparasitario que tenía poca aplicación en el ser humano. Se utiliza
principalmente en animales. Si bien es un medicamento que tiene buena tolerancia, corremos el peligro
de la producción de la Reacción de Mazzotti con el uso de este tipo de Antiparasitario (la Reacción de
Mazzotti es una reacción ante la exposición del alérgeno, donde todas las porciones antigénicas del parásito hacen
que se genere una reacción hiperinmune en el cuerpo).
→ Se absorbe por vía oral, tiene una buena biodisponibilidad del 60%.
→ Tiene un tiempo de vida media muy prolongado, de 50 a 60 horas.
→ Tiene alta unión a proteínas.
→ Tiene un metabolismo hepático muy importante, genera 10 metabolitos activos.
→ No atraviesa la BHE, por lo tanto, no concentra en LCR.
→ Su eliminación es escasa por la orina, el resto en heces.
→ Dentro de sus efectos adversos, es bien tolerada. Puede presentar mínimas reacciones adversas por la
liberación de antígenos del parásito, como purito, artralgia, fiebre, linfadenitis, reacción de Mazzotti.
→ Contraindicada en embarazadas, pacientes menores de 5 años y pacientes con trastornos del SNC.
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En la actualidad hay algunos estudios para la utilización de Ivermectina y algunos derivados de este tipo de
Antiparasitarios para el coronavirus. Estuvo muy de moda en algún momento. Pero los resultados no han sido bien
expresados, y eso ha hecho que pierda seriedad, y que en la actualidad no haya estudios que demuestren la eficacia de la
Ivermectina para el tratamiento del coronavirus. En la actualidad no hay estudios que demuestran la eficacia de la
Ivermectina en el tratamiento de coronavirus. Los Glucocorticoides si están comprobados para el uso en el coronavirus en
los pacientes con cuadros complicados.

TRATAMIENTO DE NEMATODES
El tratamiento de los Nematodes requiere principalmente Antiparasitarios que actúan a nivel intestinal. Solamente los que
son sistémicos, como las filarias, van a requerir medicamentos que tengan actividad sistémica.

DIETILCARBAMAZINA:

→ Es de primera elección en la Filariasis.

→ Toxocariasis.
→ Está contraindicada para el tratamiento de la Oncocercosis, porque causa reacciones graves relacionadas
con la destrucción microfilarial, incluido el empeoramiento de las lesiones oculares. La Ivermectina es el
fármaco preferido para la Oncocercosis.

MEBENDAZOL:

→ Enterobiasis.
→ Trichuriasis.
→ Ascariasis.
→ Uncinarias (Ancylostoma y Necator).

ALBENDAZOL:

→ Ascariasis (100% de eficacia). Tiene muy buena eficacia para los Áscaris.
→ Enterobius.
→ Uncinarias.
→ Echinococcus.

TIABENDAZOL:

→ Larva migrans cutánea.

→ Strongyloides stercolaris.

IVERMECTINA:

→ Onchocerca volvulus (Oncocercosis).

→ Strongyloides stercolaris.

PAMOATO DE PIRANTELO:

→ Enterobiasis.
→ Ascariasis.
→ Uncinarias.
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Este es un resumen de qué Antiparasitario utilizamos para cada enfermedad. El Antiparasitario que se distribuye
mayormente en los centros de salud a nivel nacional es el Mebendazol.

7
INFECCIONES POR PLATELMINTOS (GUSANOS PLANOS)
El tratamiento para Platelmintos se realiza con:

→ PRAZIQUANTEL.
→ METRIFONATO.
→ OXAMNIQUINA.
→ BITIONOL.
→ NICLOSAMIDA.

PRAZIQUANTEL
→ El Praziquantel es un Antihelmíntico y Antiparasitario de amplio espectro. Sirve para
Esquistosomiasis, Cisticercosis (T. solium) y Tenias.
→ Cuando ingerimos T. solium podemos ser huéspedes definitivos y tener el enquistamiento a nivel muscular, lo
cual es doloroso y molesto, y a nivel del SNC lo que se conoce como Neurocisticercosis.
→ Mecanismo de acción: el Praziquantel actúa principalmente a nivel intestinal, pero también puede
tener alguna actividad a nivel sistémico. A nivel intestinal lo que hace es incrementar la
permeabilidad de la membrana del parásito a cationes mono y divalentes, principalmente al Calcio,
de esta manera produce una parálisis espástica del parásito, lo inmoviliza. Aparte produce un daño
tegumentario del parásito a mayores dosis, lesionándolo, entonces esto permite que la materia fecal
lo pueda eliminar.
→ Recordar que cuando hacemos tratamiento para Taenia, es muy importante que sea eliminado todo el parásito.
En otras palabras, el Praziquantel produce una mayor actividad muscular, seguida de contracción y parálisis
espástica, esto en concentraciones efectivas más bajas. Y a concentraciones más altas, el Praziquantel causa daño
tegumentario y expone una cantidad de antígenos tegumentarios. La eficacia clínica de este fármaco se
correlaciona mejor con la acción tegumentaria. Se cree que se requiere una respuesta inmune intacta para la
eficacia clínica del fármaco.
→ Por vía oral tiene una muy buena absorción (del 80%), con un importante primer paso hepático.
→ Tiene un tiempo de vida media de 0,8 hasta 2 horas, que es mucho más prolongado en aquellos
pacientes con hepatopatía grave (justamente por el primer paso hepático importante).
→ Su eliminación es 70% por vía renal y el resto por vía biliar.
→ Atraviesa BHE y tiene buena concentración en el LCR, esto le permite tener actividad sobre la
Cisticercosis a nivel de SNC, conocida como Neurocisticercosis.
→ Sus efectos adversos son dosis-dependientes. Cuando utilizamos dosis bajas puede presentar dolores
abdominales, mareos, náuseas, diarrea, anorexia. También puede producir somnolencia y cefaleas. A
dosis más altas podemos tener reacciones adversas sistémicas. Raras veces puede presentar reacciones
idiosincrásicas o alergias, principalmente cutáneas. En el tratamiento de Cisticercosis o
Neurocisticercosis puede haber alteraciones del SNC como cefaleas y vértigos. Esto no necesariamente
está producido por el medicamento, sino por la lesión que produce el Cisticerco y el sistema inmune
sobre el SNC. No se utiliza en la embarazada, excepto que presente Neurocisticercosis. En caso de
Neurocisticercosis si se utiliza, porque el Cisticerco también puede afectar al bebé.
→ El Praziquantel es lo mejor que se puede utilizar para la Teniasis. Después tenemos la Niclosamida,
pero no tiene tanta eficacia como el Praziquantel.

8
TRATAMIENTO DE PLATELMINTOS
PRAZIQUANTEL:

→ Es el fármaco de elección para tratar la Esquistosomiasis.

→ El parásito hepático Fasciola Hepática es resistente al Praziquantel, y debe tratarse con Triclabendazol.
→ El Praziquantel se puede utilizar para tratar infecciones intestinales por Cestodes como Hymenolepis
nana (Himenolepiasis), Diphyllobothrium Latum, T. saginata y T. solium.

Entonces, el Praziquantel se utiliza para:

→ Duelas (gusanos planos) hepáticas, pulmonares, intestinales y sanguíneas. Es de primera elección,

excepto en Fasciola Hepática.
→ Teniasis.
→ Diphyllobothrium Latum.
→ Himenolepiasis.

METRIFONATO:

→ Es una alternativa a Praziquantel para Schistosoma haematobium (Esquistosomiasis).

OXAMNIQUINA:

→ Es una alternativa a Praziquantel para Schistosoma mansoni (Esquistosomiasis).

BITIONOL:

→ Primera elección para Fasciola Hepática.

NICLOSAMIDA:

→ Se utiliza para Teniasis, Himenolepiasis y Diphyllobothrium Latum.

Metrifonato, Oxamniquina y Niclosamida son alternativas cuando no tenemos Praziquantel, pero que no han demostrado
ser más eficaces que el Praziquantel.

9
Con respecto a los PROTOZOARIOS, existe un antimicrobiano que se utiliza como Antibiótico y

Antiprotozoario que es el METRONIDAZOL. El Metronidazol es la droga de elección para los

Protozoarios.

Giardia lamblia es la principal causa de desnutrición por parásitos, entonces se recomienda el tratamiento
empírico para Giardia a pesar de que no la encontremos en los pacientes desnutridos. En aquellos chicos
desnutridos, se les debe hacer tratamiento empírico para Giardia lamblia, o por lo menos sospecharla.

En La Rioja hay mucha Giardia, por lo tanto, tenemos que pensar en Giardia cuando tenemos chicos que
pierden peso. Es muy frecuente, así que tenemos que hacer el diagnóstico adecuado. A veces hay que hacer
coproparasitológico seriado, porque no siempre vamos a encontrarla. La Giardia es un parásito cíclico, vamos
a tener ciclos en los que hay mucha eliminación del parásito y otros en los que no.

Al no tener una buena forma de filtrar el agua, esto hace que tengamos muchas parasitosis, sobre todo por
Protozoarios. Entonces, hay que tener en cuenta este tipo de parásitos cuando tenemos chicos de bajo peso.
Hay que tener en cuenta esto cuando tenemos chicos que vienen con un buen crecimiento y se estancan,
empiezan a perder peso, empiezan con diarrea. El tratamiento es principalmente con METRONIDAZOL.

10
 PALUDISMO

Existen 4 especies de Plasmodium:

1) Falciparum (85%).
2) Malariae.
3) Ovale.

4) Vivax.

Son PROTOZOARIOS INTRACELULARES OBLIGADOS.

FORMAS DE TRANSMISIÓN:

→ La principal forma de transmisión es a través de la picadura del mosquito Anopheles.

→ También se transmite por transfusiones o a través de las agujas (en forma accidental o por agujas
compartidas).

11
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIPALÚDICOS
Vamos a clasificar los Antipalúdicos de acuerdo a la etapa en la que se encuentra el paciente y lo que nosotros queramos ir
a eliminar.

Podemos tener lo que se llama Profilaxia Casual y Profilaxia Terminal.

PROFILAXIA CASUAL:
→ Proguanil.
→ Mefloquina.

PROFILAXIA TERMINAL (CURA RADICAL):

→ Primaquina (útil contra las reservas tisulares de Vivax y Ovale).

ESQUIZONTICIDAS (HEMÁTICOS): CURA CLÍNICA O SORPRESIVA

→ Todos (fase asexuada).

GAMETOCIDAS:
→ Cloroquina/Quinina (P. Vivax, Ovale y
Malariae).
→ Primaquina (P. Falciparum).
La profilaxis terminal es cuando yo hago el tratamiento por ejemplo en Plasmodium Vivax y Plasmodium Ovale, que
tienen reserva tisular, yo puedo utilizar algunos medicamentos para eliminar esa reserva tisular, una vez que ya hice el
tratamiento en el proceso agudo. Después tenemos algunos fármacos que son Esquizonticidas o Gametocidas.

CLOROQUINA
La Cloroquina es el más utilizado.

ACCIONES
Se la utiliza para el tratamiento Antiparasitario pero también tienen otras utilizaciones.

ACCIONES ANTIPALÚDICAS:

→ Fase Eritrocítica de cualquier Plasmodium sensible.

→ Gametocida (no sobre Plasmodium Falciparum).
→ Ineficaz sobre las formas tisulares latentes.

OTRAS ACCIONES:

→ Amebiasis hepática.
→ Enfermedades crónicas, por sus propiedades antiinflamatorias: Artritis Reumatoide (AR), Lupus
Eritematoso Sistémico (LES) y Sarcoidosis.
12
Entonces, la Cloroquina y sus derivados se utilizan algunos como Antiparasitarios y otros se los utiliza como
antirreumáticos, sobre todo la Hidroxicloroquina.

La Quinidina se utiliza como antiarrítmico.

Estuvieron de moda al comienzo para el tratamiento para coronavirus. Esto fué porque los pacientes que se encontraban
tratados con Hidroxicloroquina para su artritis tenían menos complicaciones, entonces se empezó a pensar que este tipo de
Antiparasitarios podían ser utilizados para la Covid-19. No se encontró una buena eficacia con la Cloroquina, y aparte no
hubo estudios con evidencia. Son estudios que se hacen en forma masiva, donde no se puede llevar un control de la
evidencia real, entonces no han tenido buena aplicación y no están indicados como parte de la terapéutica de coronavirus.

→ La Cloroquina es un Antipalúdico que sirve tanto para la fase Eritrocítica como para algunas otras
etapas. También sirve para la amebiasis hepática.
→ En la fase Gametocida sirve para algunos, pero no para Plasmodium Falciparum, que es el más
común.
→ Es ineficaz en los estadios tisulares latentes.
→ Se la puede utilizar para la Amebiasis Hepática, y también para algunas enfermedades crónicas,
como la Artritis Reumatoide, LES y Sarcoidosis.

MECANISMO DE ACCIÓN
La Cloroquina, al ingresar a las vacuolas, modifica el pH intravacuolar, y genera metabolitos tóxicos con
propiedades membranolíticas (hacen que se destruya la membrana).

FARMACOCINÉTICA

→ La Cloroquina tiene buena absorción por vía oral, intramuscular y subcutánea. Se le puede
administrar por estas tres vías.
→ Tiene un amplio volumen de distribución. Se distribuye muy bien, sobre todo en hígado, bazo,
riñones, pulmones, y concentra muy bien en aquellos tejidos que contienen MELANINA, sobre todo
en la piel (en los tratamientos prolongados, para la AR o LES, se genera una coloración de la piel por
esta acumulación en los tejidos con Melanina), también concentra en cerebro y médula espinal.
→ Tiene una unión a proteínas bastante elevada (del 60%).
→ Tiene metabolismo hepático, principalmente por Citocromo p450 (por lo que tenemos que tener
precaución con sus interacciones).
→ Se elimina tanto por vía renal como por vía hepática. Aumenta en orina ácida.
→ El tiempo de vida media de la Cloroquina es de 30 a 60 días. Esto hace que el tratamiento sea más fácil de
administrar, porque se administra una sola vez al día y después tiene un efecto post-Antiparasitario.

EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD

→ La Cloroquina, al igual que sus derivados, tiene un rango terapéutico que no es tan alto.
→ La Dosis Letal es a partir de los 5 gramos.
→ A dosis adecuadas es una droga muy SEGURA para su utilización.

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DOSIS ALTAS EN PROCESOS AGUDOS:

→ En procesos agudos (en los que se utilizan dosis altas o goteo rápido), podemos tener efectos
adversos a nivel cardiovascular (vasodilatación, hipotensión arterial, disfunción miocárdica,
arritmias, paro cardíaco), y a nivel neurológico (confusión, convulsiones y coma).

DOSIS ORALES:

Cuando se la administra en dosis orales, va a depender de la dosificación y el tiempo de administración.

→ Cuando utilizamos dosis orales en un ataque agudo (dosis más altas), podemos tener trastornos
gastrointestinales, cefaleas, alteraciones visuales y urticaria; también puede presentar prurito y
manifestaciones de hipersensibilidad cutánea, por la acumulación en la piel (sobre todo en
personas de piel oscura).
→ Cuando utilizamos dosis orales en administraciones prolongadas, puede presentar cefalea, visión
borrosa, diplopía, confusión, convulsiones, erupciones liquenoides, menor color del cabello, y
puede presentar también arritmias, alteraciones en el QRS y la onda T.
→ Después podemos tener algunos efectos adversos más raros (que se pueden producir tanto en un
ataque agudo como en administración prolongada), como hemólisis y discrasias sanguíneas,
manchas ungueales y de las mucosas, e interferencia inmunogénica con algunas vacunas (en los
pacientes que están en tratamiento con Cloroquina y que se dan algunas vacunas, hay que controlar que esas
vacunas después tengan eficacia, porque la Cloroquina puede interferir con la inmunogénesis de esa vacuna;
por lo que la Cloroquina termina siendo un inmunosupresor en tratamientos prolongados).

DOSIS ALTAS EN ENFERMEDADES NO PALÚDICAS:

→ Cuando utilizamos Cloroquina en dosis altas en enfermedades no palúdicas puede generar

Ototoxicidad y Retinopatía IRREVERSIBLES; por tiempo prolongado puede causar miopatía,
cardiopatía y neuropatías periféricas tóxicas, a veces también puede causar alteraciones
neuropsiquiátricas (a dosis muy altas y en tratamientos prolongados).

PRECAUCIONES / CONTRAINDICACIONES
¿Cuándo vamos a tener que tener cuidado o a veces contraindicar el tratamiento con Cloroquina?

→ En aquellos pacientes con epilepsia y miastenia gravis.

→ En alteraciones hepáticas, gastrointestinales, neurológicas y hematológicas graves.
→ En riesgo de hemólisis en pacientes con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PDH).
→ Riesgo de dermatitis al combinar con sales de oro o fenilbutazona.
→ Pacientes con psoriasis (reacciones graves).
→ NO ASOCIARLA CON MEFLOQUINA (aumenta el riesgo de convulsiones y cardiotoxicidad).
→ Antagoniza (disminuye) la acción de los anticonvulsivantes.
→ Existe un mayor riesgo de arritmias cuando se lo asocia a Amiodarona o Halofantrina.
→ Aumenta los niveles de Digoxina y Ciclosporina (aumenta sus toxicidades).
→ En los tratamientos prolongados sí o sí realizar EVALUACIONES OFTALMOLÓGICAS Y
NEUROLÓGICAS.

14
MEFLOQUINA
ACCIONES ANTIPALÚDICAS

→ La Mefloquina es un Esquizonticida hemático.

→ Es ineficaz en las etapas hepáticas tempranas, tampoco sirve como Gametocida para Plasmodium
Falciparum, ni para formas tisulares (Plasmodium Vivax).
→ Su mecanismo de acción es muy parecido al de la Cloroquina (porque es un derivado de la
Cloroquina).
→ Algunas cepas de Plasmodium Falciparum pueden ser resistentes a Mefloquina.

FARMACOCINÉTICA

→ Se administra por vía oral (por vía parenteral puede producir reacciones locales intensas).
→ Se absorbe bien, más con los alimentos. Posee circulación enterohepática.
→ Tiene un volumen de distribución alto. Tiene una alta unión a proteínas, del 98%.
→ Su tiempo de vida media es de 20 días.
→ Tiene metabolismo hepático (metabolito 4 carboxílico inactivo).
→ Eliminación por heces (bilis), y el 10% por orina sin cambios.

Las diferencias que tiene con Cloroquina es que, cuando administramos Mefloquina por vía parenteral
puede tener muchas reacciones locales, entonces se la administra solamente por vía oral. Tiene buena
absorción, que mejora todavía más con los alimentos y tiene circuito enterohepático. Tiene metabolitos que
son inactivos, por lo tanto, tiene un tiempo de vida media más corto, de 20 días.

EFECTOS ADVERSOS / TOXICIDAD

→ Suele ser bien tolerado.

→ Puede producir náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, disforia y mareos (dosis-dependiente).
→ Signos neurológicos como mareos, ataxia, cefalea, alteraciones motoras y de la conciencia,
alteraciones visuales y auditivas. Suelen ser leves.
→ Menos frecuentes son las alteraciones neuropsiquiátricas intensas, como desorientación y convulsiones,
encefalopatía, neurosis y psicosis. Además, revierten al ceder el tratamiento.

Entonces, suele ser bien tolerada, pero tenemos que tener precaución con los trastornos gastrointestinales
en los tratamientos prolongados, y a altas dosis también con los trastornos neurológicos y
neuropsiquiátricos.

PRECAUCIONES / CONTRAINDICACIONES

→ A dosis altas es teratogénico (roedores). Evitar en el primer trimestre del embarazo. A dosis
profilácticas es menos tóxica.
→ No dar en pacientes con antecedentes de convulsiones, alteraciones neuropsiquiátricas o reacciones
graves a Quinina o Cloroquina. No combinar con otros derivados, por el riesgo de cardiotoxicidad y
convulsiones.
→ Antagoniza a los anticonvulsivantes.
→ Interfiere con las vacunas.
→ Precaución en pacientes que toman antiarrítmicos.
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Entonces, la Mefloquina es muy teratogénica a dosis altas, y tiene contraindicaciones en aquellos pacientes
que tienen alteraciones a nivel del SNC (como convulsiones, alteraciones neuropsiquiátricas), y también
hay que tener precaución en pacientes cardiópatas.

QUININA
ACCIONES ANTIPALÚDICAS

→ Esquizonticida hemático.
→ Gametocida sobre Vivax y Malariae (no sobre Falciparum).
→ No es útil en Profilaxia.
→ Menos eficaz y más tóxico que Cloroquina. Pero ES ÚTIL EN CASOS GRAVES CON RESISTENCIA A
OTROS MEDICAMENTOS.
→ Su mecanismo de acción es similar al de la Cloroquina.

ACCIONES EN MÚSCULO ESTRIADO

→ Antagoniza las acciones de la Fisostigmina (tiene la misma eficacia que un Curare). Como
consecuencia:
o Dificultad respiratoria y disfagia en pacientes con miastenia gravis.

o Alivio sintomático de la Miotonía Congénita.

Entonces, tiene algunas acciones sobre el músculo estriado, porque es un antagonista de la Fisostigmina.
Esto hace que pueda producir como efecto adverso dificultad respiratoria y disfagia en pacientes con
miastenia gravis, pero se la puede utilizar como tratamiento del alivio sintomático de la Miotonía
Congénita.

FARMACOCINÉTICA

→ Tiene buena absorción, tanto por vía IM como por VO (su absorción se retrasa con antiácidos
aluminio-).
→ Tiene un volumen de distribución de 1,5 l /kg.
→ Tiene un tiempo de vida media prolongado, de 11 horas (es mayor si el cuadro es más grave, al
disminuir la eliminación).
→ Se metaboliza en el hígado por Citocromo p450.
→ No se acumula generando toxicidad (como lo hacen algunos otros derivados), pero su metabolito
(la 3hidroxiquinina, que retiene cierta actividad antipalúdica) sí lo hace, pudiendo generar
toxicidad en pacientes con insuficiencia renal.

EFECTOS ADVERSOS / TOXICIDAD (QUININA)

Dosis letal: 2-8 gr V.O.

16
Dentro de sus efectos adversos tenemos una TRÍADA DOSIS-DEPENDIENTE muy común, que consiste en
CINCONISMO, HIPOGLUCEMIA e HIPOTENSIÓN.

→ El CINCONISMO se caracteriza por presentar tinnitus, sordera (tonos altos), alteraciones visuales,
cefalea, disforia, náuseas, vómitos e hipotensión arterial postural.
→ La HIPOGLUCEMIA se produce por la hiperinsulinemia.
→ La HIPOTENSIÓN sobre todo cuando se administra por vía IV rápida.

Dosis altas o prolongadas pueden producir trastornos gastrointestinales, cardiovasculares y alteraciones

dérmicas.

PRECAUCIONES / CONTRAINDICACIONES

→ Hay que tener precaución en personas con hipersensibilidad.

→ Interrumpir si surge hemólisis.
→ Extrema precaución en pacientes con patología neuromuscular.
→ No dar a pacientes con tinnitus o neuritis óptica.
→ No se utiliza por vía subcutánea, ya que es muy irritante. Por vía intramuscular puede dar abscesos, y
por vía intravenosa tromboflebitis. Entonces, se la utiliza solamente por vía oral, o por vía parenteral
con mucho cuidado.
→ Aumenta la concentración de Digoxina y Glucósidos, Warfarina y Anticoagulantes.

APLICACIONES DE LA QUININA

PALUDISMO.
o Es de elección ante resistencia a Cloroquina, a pesar de su toxicidad. Es de elección cuando la
Cloroquina no es eficaz.
o Se prefiere dar dosis orales de mantenimiento.

o Toxicidad salteada por el aumento de alfa 1-glicoproteína ácida.

CALAMBRES NOCTURNOS (no aprobado por la FDA). Algunas presentaciones de Quinina no están
aprobadas para los calambres, pero si la Hidroxicloroquina.

PRIMAQUINA
→ Ineficaz como Esquizonticida hemático.
→ La Primaquina es un Antipalúdico útil para las etapas hepáticas tardías y las formas tisulares latentes
de Plasmodium Ovale y Plasmodium Vivax. También es útil en la fase hepática de Plasmodium
Falciparum.
→ Se utiliza como CURA RADICAL DEL PALUDISMO RECIDIVANTE.
→ Es también Gametocida.
→ Su mecanismo de acción se conoce muy poco. Parece transformarse en electrófilos, que son mediadores
de óxido reducción, interfiriendo en el transporte electrónico del parásito.
17
FARMACOCINÉTICA

→ Solamente se la puede administrar por vía oral. Por vía parenteral ocasiona hipotensión intensa.
→ Su absorción es casi completa.
→ Tiene un tiempo de vida media de 6 horas.
→ Se metaboliza prácticamente en su totalidad a 3 metabolitos, que son mucho menos activos.

APLICACIONES

→ SE UTILIZA PARA LA CURA RADICAL DE PALUDISMOS RECIDIVANTES (Plasmodium Ovale y

Plasmodium Vivax).
→ Generalmente se combina PRIMAQUINA + CLOROQUINA, siguiendo 2 objetivos:

o Erradicar infección eritrocitaria.

o Menos posibilidad de que surja resistencia.

EFECTOS ADVERSOS / TOXICIDAD

→ Molestias abdominales epigástricas leves (disminuye con los alimentos).

→ No altera el hepatograma.
→ Menos comunes son las alteraciones hematológicas, como anemia leve, leucocitosis y cianosis por
metahemoglobinemia.
→ Poco frecuente: granulocitopenia/agranulocitosis (generalmente por las dosis altas), hipertensión
arterial, arritmias, alteraciones del SNC.
→ En pacientes con déficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa puede causar hemólisis.
Entonces, dentro de los efectos adversos vamos a tener trastornos gastrointestinales, menos comunes
alteraciones hematológicas y hepatotoxicidad, y después hipertensión arterial, arritmias, y en pacientes con
déficit de G6FDH puede causar hemólisis.

PRECAUCIONES / CONTRAINDICACIONES

→ Realizar estudios de identificación de déficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa.

→ No dar en pacientes con tendencia a la agranulocitosis (AR y LES activos).
→ No dar a pacientes que toman fármacos con potencial hemolítico o mielosupresivo.

De paludismo tenemos que saber especialmente Cloroquina y derivados. Con esto es más que suficiente, porque los
tratamientos específicos para paludismo en las épocas de epidemia o en las zonas endémicas tienen ya el algoritmo
terapéutico para el tipo de paludismo que existe en cada zona.

18
 CHAGAS
Antes se trataban solamente los casos agudos de Chagas. En la actualidad también se tratan los casos crónicos.

NIFURTIMOX Y BENZNIDAZOL
Dentro del tratamiento del Chagas vamos a tener 2 drogas de elección, que son el Nifurtimox y Benznidazol.

El NIFURTIMOX es un derivado Nitrofurano, de elección en la fase aguda de la tripanosomiasis

sudamericana o enfermedad de Chagas.

Actúa tanto sobre las formas extracelulares como intracelulares del Trypanosoma cruzi.

Provocaría la producción de derivados tóxicos del oxígeno: peróxido de hidrógeno, radicales hidroxilo y
superóxidos. La escasez de enzimas neutralizadoras de estos radicales en el Trypanosoma, lo hace
especialmente sensible a la acción tóxica del fármaco. Entonces, estos derivados tóxicos van a ir a
neutralizar al parásito.

FARMACOCINÉTICA

→ Se absorbe bien por vía oral.

→ Difunde con rapidez a los tejidos.
→ Se metaboliza abundantemente.
→ La eliminación de los metabolitos es principalmente por vía renal.

REACCIONES ADVERSAS

→ El efecto adverso más frecuente es la intolerancia digestiva.

→ Anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal.
→ Cuadro neurológico: cefalea, excitación, vértigos.
→ Mialgia, insomnio, neuritis y psicosis.
→ Altera la respuesta inmunológica celular.

Los efectos adversos son mucho más frecuentes en personas mayores que en niños.

Con respecto a la enfermedad de Chagas, en los pacientes a los que tratamos en el proceso agudo, la curación es
del 100%, por eso es importante conocer cuáles son las reacciones de primoinfección, los síntomas de
primoinfección, para poder tratar a los pacientes en la forma aguda.

Lo que produce el daño en la enfermedad de Chagas no es solamente el parásito (recordar que produce
alteraciones a nivel de las fibras nerviosas en corazón, esófago e intestino; esto depende habitualmente de la
zona, existe más Chagas con afectación cardiovascular en Argentina, en cambio en Brasil tenemos mucha más
afectación digestiva). Entonces, lo que produce el daño no es solamente el parásito, sino que con el transcurso
del tiempo el daño se produce principalmente por el sistema inmunológico, porque, como el parásito tiene
porciones muy parecidas a nuestras células, el sistema inmunológico ataca al parásito, pero también ataca a
nuestras células, entonces las complicaciones con el tiempo se producen principalmente por la respuesta
inmunológica.
19
Entonces, en las etapas tempranas o agudas, el tratamiento no solamente es eficaz sino que previene las
complicaciones. En cambio, en los procesos más crónicos o en etapas más tardías, el tratamiento está indicado,
pero los pacientes pueden presentar complicaciones como las cardiopatías (pero si están tratados va a demorar
mucho más en aparecer). En la actualidad, se clasifica al tratamiento en tratamiento agudo y crónico.

Al agudo siempre hay que darle tratamiento.

Y dentro de los tratamientos crónicos, se clasifican en 3 grupos: pacientes que deberían ser tratados,
pacientes que probablemente no deberían ser tratados, y pacientes que no deberían ser tratados.
1) Los pacientes que deberían ser tratados son aquellos pacientes que se encuentran entre los 18 y
los 50 años, y que no presentan manifestaciones clínicas de complicaciones chagásica, tanto
cardiovasculares como digestivas.
2) Los pacientes que probablemente no deberían ser tratados son aquellos pacientes que podrían
tener algún tipo de complicación cardiovascular o digestiva.
3) No deben ser tratados aquellos pacientes que tienen complicaciones como bloqueo de rama
derecha, cardiopatía chagásica, megacolon. A estos pacientes ya no se los debe tratar.

El beneficio del tratamiento es que retrasa la presentación de la enfermedad, y sobre todo el beneficio es en
aquellas mujeres en edad fértil, donde realizamos el tratamiento, y al eliminar el parásito del cuerpo prevenimos
el Chagas congénito, que es una de las principales causas de Chagas en la actualidad. Entonces, toda mujer en
edad fértil debería ser tratada para el Chagas.

Cuando uno hace el tratamiento para Chagas en los pacientes de 18 hasta 50 años, no vemos una disminución
de los títulos de anticuerpos. Para poder saber que el paciente no tiene Chagas no me sirve la cuantificación de
anticuerpos, sino que tengo que hacer estudios de PCR, para poder demostrar la eficacia del tratamiento.

Tanto Nifurtimox como Benznidazol son los fármacos de elección para el tratamiento de Chagas.
En Chagas agudo, el tratamiento se hace durante 15 días, a partir del momento en el que
encontramos Trypanosoma circulante. En Chagas crónico, se utilizan 2 meses de tratamiento. El
Nifurtimox se utiliza 3 veces por día durante 2 meses.

PIRIMETAMINA
Inhibe con gran selectividad la Dihidrofólico Reductasa (DFR) de microorganismos. Impide de este modo
la síntesis de ácido tetrahidrofólico.

FARMACOCINÉTICA

→ Se absorbe bien por vía oral, aunque en forma lenta.

→ Difunde a los tejidos, se acumula el riñón, hígado, pulmón y bazo, y pasa a la leche materna.
→ El tiempo de vida media es de unos 4 días (manteniéndose en concentraciones terapéuticas en sangre
durante 2 semanas).
→ Se metaboliza parcialmente.
Las reacciones adversas son raras. Puede presentar alteraciones hematológicas (disminución de actividad de la
médula ósea, reversible con Leucovorina, que es un análogo del ácido fólico).

20
 TRABAJO PRÁCTICO: PARASITOSIS
CASO CLÍNICO 1:
Paciente varón de 36 años, consulta por tos seca de pocos días de evolución; al examen físico, los
datos positivos que se constatan son: temperatura de 39°, una FC de 100, FR de 20 y disneico, se
auscultan sibilancias, tos hemoptoica, al laboratorio se determina una eosinofilia marcada, en las
radiografías de tórax se encuentran infiltrados bibasales, y en placa control se evidencian cambios
compatibles con infiltrados migratorios. Aun desconociéndose la causa, se le solicita un examen de
esputo, donde se encontraron larvas de áscaris lumbricoides.
Dato: Áscaris lumbricoides realiza el ciclo de Loss, que le permite la migración.

1) Teniendo en cuenta la causa, ¿qué tratamiento indicaría?, mencione mecanismo de acción,

reacciones adversas, dosis y espectro.

2) ¿Qué recomendaciones no farmacológicas daría?

Continúa…
Luego de dos semanas, el mismo paciente concurre a la guardia presentando urticaria, vómitos,
dolor abdominal y diarrea, además refiere haber incumplido el tratamiento previamente indicado,
se le realiza una radiografía de abdomen, en la cual se observa una obstrucción intestinal. Se
sospecha complicación por ovillos de áscaris lumbricoides.
3) ¿Por qué cree que se agravó el cuadro?

4) ¿Cuál sería su conducta terapéutica para esta situación? Describa mecanismo de acción y efectos
adversos.

5) Mencione alternativas terapéuticas para nematodos (mecanismo de acción, reacciones adversas).

DESARROLLO:

1) MEBENDAZOL 100 MG C / 12 HORAS POR 3 DÍAS. Éste esquema se tiene que repetir a
las 2 semanas. Es decir, yo le doy el tratamiento al paciente durante 3 días, y lo vuelvo a citar a las 2
semanas para volver a repetir el esquema.

También se puede utilizar una dosis única de 500 mg.

MECANISMO DE ACCIÓN: se une a la beta tubulina inhibiendo la polimerización de los microtúbulos, y

lo inmoviliza al parásito, produciendo una parálisis flácida del parásito. También produce una
disminución del transporte de glucosa, e inhibe a la Fumarato reductasa con desacople de la
fosforilacion oxidativa y disminución del ATP.

ESPECTRO: Enterobius vermicularis, Trichinosis, Uncinarias, Áscaris lumbricoides.

RAM: gastrointestinales, diarrea, distención abdominal, erupción, alopecia, neutropenia.

1
En general, el Mebendazol es muy bien tolerado. Lo más frecuente dentro de sus efectos adversos
son los trastornos gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas), reacciones de hipersensibilidad,
diarrea por la eliminación del parásito, alergias, alteraciones hematológicas, hepatotoxicidad y
aumento de las transaminasas, alopecia y neutropenia. Pero en general es bien tolerado.

2) Mejorar el saneamiento del agua, suministro de agua, higiene personal (lavado de manos), mejorar
el conocimiento acerca de transmisión de enfermedades infecciosas, lavado de los alimentos (frutas
y verduras).

3) Por incumplimiento del tratamiento (lo más probable, que es lo más frecuente, es que se haya
olvidado que a las 2 semanas tenía que repetir el esquema, esto tiene que ver con el ciclo del
parásito), y por el ciclo biológico del parasito justamente. Entonces, tenemos que remarcar la
importancia del control y la repetición del esquema a las 2 semanas.

4) PAMOATO DE PIRANTEL 10 MG/KG EN MONODOSIS (también repetir la monodosis a las 2

semanas). Vamos a utilizar Pamoato de Pirantel porque actúa a nivel intestinal.

Mecanismo de acción: produce inhibición de la colinesterasa y es agonista del receptor de acetilcolina

del parásito, produciendo parálisis espástica. Entonces, por un lado produce una estimulación
persistente de los receptores nicotínicos de acetilcolina, y por otro lado inhibe a la acetilcolinesterasa,
lo que conduce a una parálisis espástica del parásito.

RAM: trastornos gastrointestinales transitorios (no se debe abandonar el tratamiento),

hipersensibilidad, insomnio, vértigo, adormecimiento.

5) En sangre:

DIETILCARBAMACINA: inhibe la polimerización de los microtúbulos, produciendo la

parálisis de las microfilarias; además modifica la membrana y actúa como opsonina.
o RAM: náuseas, vómitos, cefaleas, artralgia, malestar general, Reacción de Mazzotti.
IVERMECTINA: produce la apertura del canal de cloro sobre el receptor del Glutamato, generando
una hiperpolarización y parálisis del parasito.
o RAM: hipotensión, somnolencia, insomnio, Reacción de Mazzotti.
BENZMIDASOLES: Albendazol, Tiabendazol.
PIPERAZINA: bloquea la acetilcolina en la unión neuromuscular, produciéndole al parasito una
parálisis flácida.
o RAM: náuseas, vómitos, calambres abdominales, diarrea, prurito, cefalea, vértigo,
parestesias y urticaria.

2
Dato: la Reacción de Mazzotti se produce por la destrucción rápida de las filarias. Se revierte con
Corticoides.

CASO CLÍNICO 2:
Paciente femenina de 21 años, consulta por haber observado pedazos de comida sin digerir en su
ropa interior. Comenta que hace un mes estuvo de viaje en el interior de Córdoba como
antecedente epidemiológico, y refiere haber comido embutidos. Y que además presentó vómitos,
dolor abdominal y pérdida del apetito y de peso.
Luego de análisis clínicos se diagnostica Cisticercosis.

¿Qué tratamiento indicaría? (mecanismo de acción, reacciones adversas, dosis).

Si la paciente presentaría Neurocisticercosis, ¿cómo sería su clinica? ¿Agregaría algo al

tratamiento? ¿Por qué?

¿Usted pensaría en Niclosamida como opción terapéutica?

DESARROLLO:
Taenia solium: Cisticercosis.

¿Qué tratamiento indicaría? (mecanismo de acción, reacciones adversas, dosis).

→ PRAZICUANTEL 10 - 20 MG / KG EN MONODOSIS.
Dato: sí o sí tenemos que saber el espectro y los efectos adversos de cada droga, pero no se piden las dosis en el
examen.

Mecanismo de acción: aumenta la permeabilidad de la membrana al calcio y otros cationes mono y

divalentes, y el aumento de calcio produce parálisis espástica, y una pérdida de la capacidad de
fijarse a intestino y vasos, y desintegración del tegumento.

RAM: dosis dependiente. A dosis BAJAS: náuseas, vómitos, mareos, cefalea, prurito, diarrea,
anorexia. Si nos fijamos, como regla general, TODOS los ANTIPARASITARIOS tienen como
reacción adversa: trastornos gastrointestinales, cefaleas, prurito, diarrea y anorexia.

Si la paciente presentaría Neurocisticercosis, ¿cómo sería su clinica? ¿Agregaría algo al tratamiento? ¿Por qué?

Si la paciente presenta Neurocisticercosis, se recomienda agregar CORTICOIDES:

PREDNISONA 30 - 40 MG POR VÍA I.V. para evitar síndrome de reacción local inflamatoria
(cefalea, hipertermia, convulsión, hipertensión intracraneana o aracnoiditis). Entonces, en la
Neurocisticercosis, en el tratamiento del edema cerebral por masa externa, vamos a sumar al
tratamiento CORTICOIDES, para disminuir la inflamación y para evitar un síndrome de
hipertensión endocraneana. También podemos asociar antiepilépticos.

3
¿Usted pensaría en Niclosamida como opción terapéutica?

→ No, ya que la Niclosamida es activa sólo para formas maduras del parasito, entonces
todos los huevos igual van a nacer.

CHAGAS

CON RESPECTO AL TRATAMIENTO DE CHAGAS:

1) Clasificación actual para iniciar el tratamiento.

2) ¿Qué tratamiento indicaría? Mecanismo de acción, reacciones adversas, dosis, dosis máxima, y
duración del tratamiento.
Dato: con respecto al Chagas en Argentina, aquí tenemos una patología predominantemente cardíaca.

1) El diagnóstico es fundamental para poder realizar el tratamiento correspondiente, ya sea

medicación específica para eliminar el T. cruzi (Benznidazol o Nifurtimox) o algunas otras
intervenciones médicas destinadas a disminuir los daños ocasionados por el parásito.

Estas son las 3 indicaciones de inicio del tratamiento:

→ Niños (ya sea Chagas congénito o niños contagiados en edad pequeña) y adolescentes
con Chagas, pueden curarse si reciben el tratamiento médico adecuado. Éstos si pueden
curarse, porque estamos agarrando la etapa en la que hay parasitemia y no hay una gran invasión a
las células cardíacas.
→ Mujeres en edad fértil, al recibir el tratamiento específico reducen notablemente el
riesgo de transmitir el T. cruzi en sus futuros embarazos (aunque no se puede asegurar
que ellas se van a curar). Es decir, no sé si la puedo curar o no, pero al disminuir o al negativizar
la parasitemia, voy a estar disminuyendo la transmisión vertical del Chagas.
→ Las personas adultas diagnosticadas con Chagas probablemente no se curen, pero si
reciben el tratamiento y atención correspondientes podrán evitar o minimizar los
problemas que pueda producir el T. cruzi. Es decir, en personas adultas que ya tienen la
cardiopatía, no los voy a curar. Pero más que nada, ésta indicación sería para disminuir la
parasitemia en el paciente con Chagas crónico, para que las vinchucas no se contagien y no se
propague y siga el ciclo del parasito.

Esta última indicación está discutida, pero las dos primeras son indicaciones formales: niños con
Chagas congénito y mujeres en edad fértil.

4
2) Para el tratamiento del Chagas, tenemos dos opciones terapéuticas:

NIFURTIMOX 8 - 10 MG/KG/DÍA C / 8 HORAS (es decir, a esta dosis se la divide en 3, porque se

la da cada 8 horas).

La dosis máxima es de 700 mg/día, no puedo superar esto.

Mecanismo de acción: producción de derivados tóxicos del oxígeno, como peróxido de hidrogeno,
radicales hidroxilo y superóxidos, estos productos van a dañar el ADN parasitario e inhiben su
sistema oxidante.

RAM: trastornos gastrointestinales, leucopenia, neutropenia, estancamiento ponderal en los niños

(no es indicación para discontinuar su uso), Stevens-Johnson (sería un efecto adverso muy grave, se
producen ampollas, como “lesiones del gran quemado”, es una reacción adversa dérmica grave,
inducida por fármacos, principalmente antibióticos, que produce grandes ampollas, el paciente
puede morir por alteraciones hidroelectrolíticas; recordar que también lo produce la Clindamicina),
temblores, neuritis, psicosis, eosinofilia, aumento de las transaminasas, erupciones cutáneas,
fiebre, artralgias, fatiga, adenopatías, síntomas de hepatitis (dependiendo del grado de
hepatotoxicidad).

BENZNIDAZOL 5 - 7 MG /KG/DÍA C/ 12 HORAS (es decir, a esta dosis se la divide en 2, porque

se da cada 12 horas), luego de las comidas.

La dosis máxima es de 400 mg/día.

Mecanismo de acción: produce intermediarios de nitro reducción que modifican macromoléculas,

además bloquea la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas del parasito. Es decir, básicamente inhibe la
síntesis del ADN.

RAM: alteraciones gastrointestinales, reacciones cutáneas y polineuropatía periférica.

La duración del tratamiento es de 60 días, ya sea que use una u otra droga.

5
 TRABAJO PRÁCTICO: PARASITOSIS
ÁSCARIS LUMBRICOIDES, ENTAMOEBA HISTOLYTICA Y CHAGAS

CASO CLÍNICO 1
Recibe en el CAPS al señor L. Atengo, de 34 años, que consulta porque al ir al baño, junto con la
materia fecal, apareció un "gusano" que le generó preocupación, por lo que vino a la consulta.

Al interrogatorio refiere que desde hace 3 meses tiene mayor astenia, cambios en el ritmo
evacuatorio y letargo. Vive en condiciones de hacinamiento, y no tiene agua potable, ni cloacas.

Al examen físico se lo constata normotenso, levemente taquicárdico con el esfuerzo, con palidez
cutáneo-mucosa y bajo peso.

Le trae un frasco con un gusano cilíndrico de aproximadamente 25 cm de largo por 2 cm de

diámetro.

Está sería la imagen del gusano.

1) ¿DE QUÉ PARÁSITO SE TRATA? DESCRIBA LA FORMA DE TRANSMISIÓN DEL PARÁSITO

MENCIONADO.

2) MENCIONE LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS

PARASITOSIS INTESTINALES.
Dato: la Giardia es microscópica, solamente se la ve con el microscopio. Áscaris lumbricoides es bien grande,
como se ve en la imagen.

Entonces, ¿de qué parasito se trata? Se trata de ÁSCARIS LUMBRICOIDES.

¿Cuál es la forma en la que se transmite el Áscaris? Transmisión Fecal – Oral, a través de alimentos
contaminados. ¿Qué es lo que adquirimos? Los huevos embrionados del Áscaris.
Entonces, ya tenemos el parásito y la forma de transmisión.

1
¿Qué medidas no farmacológicas existen para el tratamiento de las parasitosis intestinales, para tratar de
disminuir la transmisión de este tipo de enfermedades?

→ Mejorar la higiene.
→ Vigilancia epidemiológica.
→ Educación sanitaria.
→ Mejorar los hábitos de saneamiento.
Las medidas no farmacológicas serían:

→ Mejorar el saneamiento, es decir, el suministro de agua, que solamente se consuma agua

potable, y si no hay agua potable debería ser hervida y enfriada.
→ Mejorar las condiciones de la vivienda (por ejemplo, hay muchas familias que tienen
letrinas, que no tienen cloacas, que defecan en el patio).
→ Mejorar la higiene personal y ambiental, así como los niveles de vida, junto con un mejor
conocimiento sobre la transmisión y la prevención de las enfermedades.
→ Mejorar los niveles de educación de los pacientes, porque si lo educamos al paciente
(aunque no podamos mejorar su estado socioeconómico) podemos mejorar las costumbres
de higiene sobre todo. Mejorar el conocimiento sobre la transmisión sería parte de la
educación del paciente.

3) ¿QUÉ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ELEGIRÍA PARA TRATAR A ESTE PACIENTE?

COMPARE POR LO MENOS 2 GRUPOS FARMACOLÓGICOS DIFERENTES.

4) ESPECIFIQUE LA DOSIFICACIÓN Y LAS INDICACIONES QUE LE DARÍA AL PACIENTE.

¿Cuál es el fármaco de elección para el tratamiento de la Ascariasis? El MEBENDAZOL.

→ Una pauta es Mebendazol 100 mg c/12 horas por 3 días.

→ Y después hay una pauta de monodosis, de una dosis única de Mebendazol 500 mg.
¿Qué otro fármaco sirve para el tratamiento de la Ascariasis aparte del Mebendazol?

→ Albendazol y Tiabendazol serían de la misma familia que el Mebendazol (son los

Benzimidazoles, que son Mebendazol, Albendazol y Tiabendazol).
→ La Ivermectina también puede ser, está dentro del grupo (aunque es mejor para otro tipo de
parasitosis, sobre todo para los parásitos sanguíneos o tisulares, sobre todo para los
sanguíneos). Pero la Ivermectina si es una opción a los Benzimidazoles.
→ Pamoato de Pirantel.

2
 Aquí tenemos un cuadro con la clasificación de los antihelmínticos y su dosificación.

1) Tenemos primero la familia de los BENZIMIDAZOLES (Albendazol, Mebendazol, Flubendazol

y Levamizol). En Argentina se usa fundamentalmente Mebendazol, Albendazol o Tiabendazol.

La dosificación del MEBENDAZOL, que es el más conocido, el más económico, el que reparte el
gobierno de forma gratuita, es de 100 mg c / 12 horas por 3 días, o se puede hacer una monodosis de
500 mg (que por ahí es un poco más práctica, en el sentido de que, si no estoy seguro de que lo va a
tomar, me aseguro de darle los 500 mg y de que toma la dosis en el consultorio; siempre los pacientes
tienden a adherirse más a una monodosis que a tener que estar tomando todos los días).

En cuanto al mecanismo de acción, los Benzimidazoles bajan la concentración de adenosin

trifosfato, produciéndole la muerte al parásito por agotamiento energético. Nosotros sabemos que
los Benzimidazoles tienen un mecanismo de acción un poco más complejo que esto. Sabemos que se
unen a la beta tubulina, inhibiendo la polimerización de los microtúbulos, impidiendo el
movimiento del parásito, inhiben la Fumarato reductasa, y producen la disminución del transporte
de glucosa dentro del parásito. Entonces, tienen un triple mecanismo, que lleva a la muerte del
parásito por parálisis flácida.

3
2) La segunda opción después de los Benzimidazoles para el tratamiento de la Ascariasis es el

PAMOATO DE PIRANTEL. El Pamoato de Pirantel se administra 10 mg/kg en una dosis única.

El mecanismo de acción del Pamoato de Pirantel es la inhibición de la actividad neuromuscular de
los parásitos, provocándoles parálisis espástica. Sabemos que produce una liberación masiva de
acetilcolina por una estimulación sostenida de los receptores nicotínicos (de la acción de la
acetilcolina sobre los receptores nicotínicos depende la actividad contráctil muscular, incluso en el ser
humano, y en el parásito pasa lo mismo). Entonces, libera tanta acetilcolina, y encima inhibe a la
acetilcolinesterasa, habiendo todavía más concentración de acetilcolina, y produce un estímulo
masivo sobre los receptores nicotínicos, y se muere por parálisis espástica (diferente a los
Benzimidazoles, que producen muerte por parálisis flácida). En el caso de obstrucción intestinal
masiva por ovillos de Áscaris, ahí es de primera línea el Pamoato de Pirantel, más que los
Benzimidazoles.

3) Otra opción es la PIPERAZINA, que también genera una parálisis flácida, pero por bloqueo de
la acetilcolina en la unión neuromuscular.

4) Y la IVERMECTINA, que también produce una parálisis flácida del parásito, porque actúa
abriendo los canales de cloro dependientes de GABA que tiene el parásito, entonces produce
una apertura masiva de los canales de cloro, entra todo el cloro, y se produce la inhibición de la
célula, la hiperpolarización y la parálisis flácida.

Estas son las opciones de tratamiento. Entonces, primera línea es el Mebendazol (los Benzimidazoles,
siendo el más accesible el Mebendazol), y en segunda opción el Pamoato de Pirantel. En el caso de
obstrucción intestinal masiva por ovillos de Áscaris, ahí es de primera línea el Pamoato de Pirantel,
más que los Benzimidazoles.

Aparte de la dosificación, ¿qué indicaciones le daría al paciente?

Esto apunta a hacerle saber al paciente las reacciones adversas de los fármacos. Debemos decirle al
paciente que va a tener efectos adversos. Cuanta mayor cantidad de Áscaris haya en el tubo
digestivo, más se manifiestan los efectos adversos, que en parte son por la muerte y eliminación de
los parásitos. Entonces genera náuseas, dolor abdominal, distensión abdominal, diarrea (estas son
las reacciones adversas más frecuentes, es algo totalmente tolerable, pero hay que hacerle saber al
paciente para que no deje la medicación). Se lo cita a control y se recomienda REPETIR LA DOSIS

A LAS 2 A 3 SEMANAS PARA EVITAR LAS REINFECCIONES (por ejemplo, la monodosis

de 500 mg). No es obligatorio, pero es una sugerencia para evitar las reinfecciones. Y obviamente
siempre recalcar las medidas no farmacológicas.

4
CASO CLÍNICO 2
Recibe en el CAPS a una madre de 20 años, que trae a su hijo de 4 años por presentar diarrea de 6
semanas y dificultad para aumentar de peso.
Al interrogatorio dirigido cuenta que vive en una casa de chapa, no tiene cloacas, ha recibido todas
las vacunas el niño, y no ha tenido enfermedades destacables en este tiempo.

Usted decide realizarle un coproparasitológico de materia fecal, donde encuentra ENTAMOEBA

HISTOLYTICA.

Esta es una imagen de la microscopía de Entamoeba histolytica.

1) DESCRIBA LA FORMA DE TRANSMISIÓN DEL PARÁSITO MENCIONADO (ENTAMOEBA

HISTOLYTICA).

2) MENCIONE LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS

PARASITOSIS INTESTINALES.

¿Cuál es el mecanismo de transmisión de Entamoeba histolytica? También Fecal - Oral. Y ¿hay alguna otra
vía? Puede ser por tomar contacto con objetos que hayan sido contaminados por otra persona, o de
persona a persona por actividad sexual.
Entonces, las respuestas son estas:

Con respecto al mecanismo de transmisión:

→ La transmisión se produce principalmente por la ingesta accidental de los quistes maduros que
se encuentran presentes en el agua y en los alimentos contaminados (por ejemplo, ingesta de
verduras o frutas crudas y mal lavadas).
→ Puede transmitirse de persona a persona por vía Fecal - Oral a través del contacto con manos u
objetos (por ejemplo, que toquemos algo que la otra persona infectada contaminó, es decir, la
persona infectada toca algo y hacemos la transmisión de los quistes de esa manera, sobre todo a
través de objetos; o que le toquemos las manos a una persona que tiene las manos contaminadas,
ahí sí sería de persona a persona), por ejemplo, monedas, billetes, juguetes, etc.

5
 Esto pasa mucho en el caso de los niños con su madre: la madre permanentemente lo está
tocando al niño, a las manitos, y si en la familia no hay buenos hábitos de higiene, va a haber
transmisión de persona a persona, porque tiene las manos contaminadas, o la madre o el niño,
y en ese contacto es donde se puede hacer la transmisión, o bien a través de objetos
inanimados.
→ A través de superficies contaminadas con las heces infectadas, pues los quistes salen al exterior
con las heces de la persona infectada y pueden permanecer viables durante unos 10 minutos en la
piel seca, y pueden permanecer hasta 45 minutos debajo de las uñas (por eso siempre se
recomienda mantener las uñas cortas, porque debajo de las uñas se pueden acumular muchas cosas,
aparte de los parásitos).
→ Y también puede haber transmisión de persona a persona por contacto sexual, a través de la vía
Anal - Oral (está descripto más en la población homosexual, pero no solamente en ellos).

Dentro de las medidas no farmacológicas: mejorar el saneamiento, el suministro de agua, las

condiciones de la vivienda, la higiene personal y ambienta, así como los niveles de vida, junto con un
mejor conocimiento sobre la transmisión y prevención de enfermedades, es decir, la educación del
paciente. Es lo mismo que vimos en el caso clínico anterior.

3) ¿QUÉ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ELEGIRÍA PARA TRATAR A ESTE PACIENTE?

4) ESPECIFIQUE LA DOSIFICACIÓN Y LAS INDICACIONES QUE LE DARÍA AL PACIENTE.

La indicación de primera línea para el tratamiento farmacológico de Entamoeba histolytica es

METRONIDAZOL.

6
La selección de la droga y su vía de administración se basa en la localización de los trofozoítos, ya sea
en la luz, o en la pared intestinal, o en tejidos extraintestinales. Recordar que puede estar
simplemente alojada en la luz del tubo digestivo sin producir síntomas (que serían los pacientes
asintomáticos, que son los que portan la Entamoeba histolytica y la pueden transmitir, pero son
asintomáticos porque no penetra en la pared y tampoco se encuentra en un tejido extraintestinal), y
después tenemos aquellos que hacen la forma intestinal invasiva (que es el que penetra en las
vellosidades intestinales y desde allí puede incluso pasar a la sangre y migrar hacia un tejido
extraintestinal, siendo el más frecuente, por la irrigación mesentérica, el hígado, donde se forma el
absceso hepático amebiano, que es la forma extraintestinal más frecuente, es decir, puede adquirir
otras ubicaciones pero el absceso hepático amebiano es el más frecuente).

El tratamiento es el mismo, tanto para la forma intestinal invasiva como para la forma extraintestinal.
Los fármacos de primera línea son los 5- nitroimidazoles, dentro de los cuales el más económico y
accesible es el Metronidazol. Son las drogas de elección para el tratamiento de la infección tisular (la
forma intestinal invasiva es una forma tisular), ya que alrededor del 90% de los pacientes con
disentería leve o moderada responden a este fármaco.

El Metronidazol es la droga más utilizada. Si es adulto, la dosis es de 750 mg c/ 8 horas. Y si es niño,

la dosis es entre 30 a 50 mg/kg (este es el total de dosis que voy a dar al día, y a esto se lo divide en 3
tomas, es decir c/ 8 horas). El tratamiento se da durante 5 a 10 días, dependiendo de la severidad de
la sintomatología voy a ver si lo puedo suspender antes de los 10 días o lo extiendo hasta los 10 días.

Y una vez que finalizó el tratamiento con Metronidazol, debe ser seguido por la administración del
agregado de PAROMOMICINA, que es un amebicida luminal (no actúa a nivel sistémico, no se
absorbe, entonces va a matar todas las formas que se encuentran en la luz, para que no se prolongue
la infección y no vuelva a hacer una forma invasiva). Entonces, con el Metronidazol voy a destruir
todas las amebas que estén adentro del intestino invadiendo el tejido, y con la Paromomicina voy
a acabar con todas las formas intraluminales.

El tratamiento de la amebiasis extraintestinal es el mismo. En el absceso hepático amebiano (AHA),

el Metronidazol es la droga de elección, a dosis de 750 mg c/ 8 horas durante 5 a 10 días en el
adulto, y en el niño 30 a 50 mg/kg, seguida de la administración del amebicida luminal, que es la
Paromomicina.

La selección de la droga y su vía de administración va a depender de la localización de los trofozoítos

en un lugar o en el otro.

→ En las formas intestinales invasivas, a menos que esté con una disentería muy importante,
se va a hacer un manejo ambulatorio.
→ Las formas de absceso hepático generalmente requieren internación, y la administración
del Metronidazol se puede hacer por vía endovenosa, y después se lo externa, y
dependiendo de la cantidad de días de tratamiento que lleve, si tiene que finalizar, puede
continuar por la vía oral.

7
Y siempre la Paromomicina cuando terminó con el Metronidazol. Hacemos de 5 a 10 días de
Metronidazol, y cuando termina el Metronidazol sigo con la Paromomicina por 10 días más (también
pueden ser de 5 a 10 días), para evitar que repita la infección, para matar las formas intraluminales,
porque la Paromomicina solamente sirve para formas intraluminales. Entonces, erradicamos las
formas intraluminales para que no vuelva a hacer una forma invasiva, ya sea intestinal o
extraintestinal.

En cuanto a las recomendaciones que le vamos a dar al paciente, le vamos a contar cuáles son los
efectos adversos probables que puede sentir con el Metronidazol, siendo los más frecuentes:

La erupción cutánea, la intolerancia gastrointestinal, náuseas, vómitos y diarrea, el

Metronidazol produce mucha intolerancia gastrointestinal (a lo largo de esta materia vamos a
ver que “intolerancia gastrointestinal, náuseas, vómitos y diarrea” están prácticamente en todos los
fármacos, pero hay fármacos que producen muchas náuseas, vómitos, distensión o diarrea, el
Metronidazol justamente es una droga muy difícil de tolerar vía oral, genera mucha
sintomatología).
La sequedad de boca, el sabor metálico, que es una forma disgeusia (que se va a alterar el gusto y
que lo puede percibir como sabor metálico).
También puede tener cefalea, glositis, y reacciones adversas más importantes a nivel de SNC,
como incoordinación, ataxia, periférico-parestesias.
También puede haber disuria, cistitis, sensación de presión hipogástrica, y reacciones
hematológicas como leucopenia.
Y también tenemos que decirle al paciente que no puede tomar alcohol, porque el Metronidazol
tiene efecto disulfiram con el alcohol.

El Metronidazol está contraindicado en el primer trimestre de embarazo (no es una contraindicación

absoluta, solamente en el primer trimestre, después se puede utilizar), en la madre que está lactando,
tampoco se recomienda y debe utilizarse con cuidado si hay discrasias sanguíneas o enfermedades
del SNC, y también hay que tener precaución en las insuficiencias hepáticas (porque es un
inhibidor del Citocromo p450), y en la insuficiencia renal.

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 CHAGAS
1) REALIZAR UN GRÁFICO CON EL CICLO DE VIDA DEL TRYPANOSOMA CRUZI.

2) ¿QUÉ DROGAS PODRÍA UTILIZAR PARA SU TRATAMIENTO?

Cuando se produce la picadura de la vinchuca, después de la picadura, la vinchuca defeca, y los

Tripomastigotes metacíclicos en las heces ingresan al huésped a través de la herida de la picadura, o
bien porque la persona se rasca, porque genera picazón. Cuando uno se rasca introduce los
Tripomastigotes metacíclicos, uno mismo los inocula por la herida de la picadura o a través de las
membranas mucosas, como la conjuntiva de los ojos (complejo oftalmo-ganglionar, signo de
Romaña).

Los Tripomastigotes metacíclicos ingresan a la circulación y empiezan a penetrar en diferentes tipos

celulares, y se convierten en Amastigotes, que son las formas tisulares, donde comienzan a
reproducirse por fisión binaria, y los otros metacíclicos que no se reproducen en los tejidos quedan en
la circulación sistémica en forma de Tripomastigotes, que son los que van a ir a infectar diferentes
células transformándose en Amastigotes.

9
Los Amastigotes intracelulares se pueden transformar en Tripomastigotes saliendo de las células y
entrando en la circulación sanguínea, y ahí es cuando se perpetúa el ciclo, cuando viene otra vinchuca
que no está contaminada, pica, y adquiere al Tripomastigote sanguíneo que tiene la persona que ya
tenía la parasitemia, entonces la vinchuca adquiere al Tripomastigote sanguíneo, y estos comienzan a
diferenciarse en el interior de la vinchuca en Epimastigotes, y a multiplicarse en el intestino de la
vinchuca. Y el Epimastigote después se diferencia en Tripomastigote metacíclico, que es el que va a
eliminarse en la materia fecal, y ahí se reinicia el ciclo.

¿Cuáles son las drogas Tripanocidas que vamos a utilizar? Son 2 drogas: Benznidazol y Nifurtimox.

El BENZNIDAZOL se presenta en comprimidos birranurados de 50 y 100 mg. La dosis para todas

las edades es de 5 a 7 mg / kg / día, y a esa totalidad de dosis se la divide en 2 tomas diarias,
es decir cada 12 horas, después de las comidas, con una dosis máxima de 400 mg. Esto quiere
decir que si el paciente pesa 150 kg y yo multiplico 5 a 7 mg por 150, me va a dar más de 400
mg al día, entonces, lo que quiere decir esto es que, si el peso del paciente hace que la dosis se
vaya a más de 400 mg por día, no tenemos que seguir aumentando, siempre nos quedamos en
400 mg. Independientemente de que el peso del paciente le dé para más, esa es la dosis
máxima permitida.
El NIFURTIMOX también se presenta en comprimidos de birranurados de 120 mg. La dosis en
adolescentes y adultos es de 8 a 10 mg / kg / día, con un máximo de 700 mg en 24 horas,
dividido en 3 tomas diarias, es decir cada 8 horas.
10
Se recomienda iniciar el tratamiento en los primeros 5 días de la infección, con dosis inferiores a la
totalidad de la dosis calculada por el peso del paciente, y se las va aumentando gradualmente para
que el paciente las tolere mejor. Entonces, por ejemplo, a un paciente que pesa 80 kilos le
corresponden 400 mg/día de Benznidazol, entonces, el tratamiento inicia el día 1 con 50 mg/día, al
día 2 le doy 50 mg c/12 horas, al día 3 le doy 100 mg c/12 horas, al día 4 le doy 200 mg a la mañana y
100 mg a la tarde, al día 5 lo mismo, y al día 6 llego a la dosis plena, que serían 200 mg c/12 horas, y
así llego a los 400 mg/día que tiene que tomar. Siempre tenemos que hacer este ascenso paulatino
con los 2 fármacos.

La duración total del tratamiento es de 60 días.

Si se presenta intolerancia a los 30 días con uno de los dos fármacos, se lo da por completado, se
puede considerar que está completo el tratamiento si por lo menos logró cumplir 30 días con
los dos, y de ahí completa los 60 días con el que no tuvo problemas.
En el caso de que no logre cumplir ni siquiera 30 días con los dos fármacos, hay que suspender
hasta que pasen los efectos adversos, pero después tiene que reiniciar, porque el
tratamiento no se da por culminado, y va a continuar con la parasitemia.

3) ¿A QUÉ POBLACIONES VAMOS A TRATAR? A las formas agudas. Si bien está descripto el uso
de Nifurtimox en las formas crónicas, todavía no hay evidencia suficiente como para recomendar
el tratamiento con Tripanocidas en fase crónica, porque en la fase crónica no hay parasitemia,
sino que ya tenemos el daño celular ocasionado por los parásitos en la fase aguda. Entonces, a los
que tenemos que tratar son a los agudos.

4) ¿CUÁL ES EL MECANISMO DE ACCIÓN Y LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS MISMOS?

5) JUSTIFIQUE EN QUÉ MOMENTO PODRÍA DAR EL TRATAMIENTO ANTI CHAGÁSICO, QUÉ

DOSIS USARÍA, Y POR CUÁNTO TIEMPO. A esta pregunta la acabamos de responder. Ahora vamos a
hablar sobre el mecanismo de acción y los efectos adversos de los fármacos.

11
En cuanto al mecanismo de acción, los dos producen alteraciones similares. Difieren un poquito, pero en general
se los suele dar como el mismo mecanismo de acción a los dos.

El Nifurtimox produce una destrucción del ADN parasitario por producción de especies reactivas
de oxígeno, que inhiben al sistema antioxidante del parásito. El parásito tiene una enzima, que es la
Tripanotiona Reductasa, y lo que hace el Nifurtimox es, al producir especies reactivas de oxígeno,
inhibe a esa enzima y altera el sistema redox, y eso genera la ruptura del ADN parasitario.
Obviamente que ésta alteración que genera sobre el parásito afecta la síntesis de ácidos nucleicos,
produce ruptura del ADN parasitario.
El Benznidazol también produce bloqueo de la síntesis de ácidos nucleicos, pero tiene menos
producción de especies reactivas de oxígeno. Pero de todos modos se administran juntos.

12
Entonces, en cuanto a las REACCIONES ADVERSAS, tenemos:

Erupción cutánea, trastornos digestivos, intolerancia, náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia,

distensión abdominal, fiebre, artralgias, mialgias, fatiga adenopatías.
Los fenómenos neurotóxicos periféricos y centrales son los más importantes, porque son
frecuentes (se puede presentar insomnio, temblor, pérdida del equilibrio, pérdida de la
memoria, convulsiones).
Neuropatía periférica, que se puede manifestar con parestesias, dolor neuropático.
Elevación de las transaminasas.
Algunos pueden presentar síntomas símil hepatitis.
Eosinofilia.
En los niños puede producir estancamiento ponderal, pero no tiene indicación de suspensión.

Entre los EFECTOS ADVERSOS MÁS GRAVES tenemos:

→ Leucopenia por debajo de 2500 glóbulos blancos/mm3, a expensas de neutropenia (es decir
que lo que bajan son los neutrófilos).
→ Plaquetopenia.
→ Síndrome de Steven Johnson.

La conducta frente a los efectos adversos va a depender del tipo de evento adverso y de la gravedad.
En forma general, si el efecto adverso es leve, se puede disminuir la dosis o suspender
transitoriamente, hacer el tratamiento sintomático de la reacción adversa y luego reinstaurar el
tratamiento. Se reinstaura la dosis óptima de forma gradual, pero ya se hace en 3 días, no en 6, y se
sostiene el tratamiento sintomático para que el paciente lo pueda tolerar. En caso de que vuelva a
presentar los síntomas otra vez, hay que hacer suspensión y reevaluar.

13
 ANTIVIRALES

ACICLOVIR
→ El Aciclovir es un nucleósido análogo de la guanosina.
→ Es la droga de referencia.
→ Se puede administrar por vía oral (V.O.), intravenosa (I.V.) o tópica.
→ Necesita la fosforilación intracelular (Timidín-Kinasa viral) para activarse.
→ Es un inhibidor selectivo de la ADN polimerasa viral y un finalizador de cadena.

Es un análogo de nucleósido 2- desoxiguanosina. Bloquea la síntesis de ADN del virus, inhibe a la

ADN polimerasa y actúa como finalizador de cadena.

El Aciclovir ingresa a la célula huésped (en donde se encuentra el virus), es reconocido por la
Timidín-Kinasa viral, y ésta lo fosforila, para que la ADN polimerasa lo pueda reconocer como
nucleótido y lo agregue a la cadena de ADN, de modo que el Aciclovir actúa como finalizador de la
cadena, bloqueando la síntesis del ADN viral (bloquea a la ADN polimerasa).

Es una prodroga, que tiene un derivado activo trifosfato.

1
El Aciclovir es el prototipo de un grupo de agentes antivirales, que se fosforilan intracelularmente por
una cinasa viral, y luego por las enzimas de la célula huésped, para convertirse en inhibidores de la
síntesis del ADN viral. Su acción antivírica se manifiesta únicamente en virus en fase de
replicación. Esta acción selectiva se debe al hecho de que, en su primera fosforilación a Aciclovir
monofosfato, interviene una enzima propia del virus, la Timidina Kinasa. Las posteriores
fosforilaciones hasta alcanzar la forma activa del fármaco, Aciclovir trifosfato, se llevan a cabo
mediante enzimas celulares. El Aciclovir trifosfato (derivado activo), es capaz de inhibir la
replicación vírica por tres vías:

a) Inhibiendo selectivamente la ADN polimerasa viral.

b) Mediante la competencia con la guanosina trifosfato por incorporarse al ADN vírico.

c) Actuando como finalizador de cadena al incorporarse al ADN vírico.

Entonces, su acción consiste en inhibir a la ADN polimerasa viral, compite con la desoxiguanosina
trifosfato. Inhibe la elongación y actúa como finalizador de la cadena, por lo tanto inhibe la
síntesis del ADN viral.

Para que el Aciclovir tenga efecto, tenemos que tener un virus que esté en reproducción, porque
estamos diciendo que va a ir a inhibir a la ADN polimerasa viral, entonces es un antiviral que
necesita que el virus se esté replicando para poder actuar.

FARMACOCINÉTICA

→ Dentro de lo que es su farmacocinética, tiene algunas complicaciones, porque no es fácil de

absorber. Entonces, los tratamientos por vía oral son mucho más largos y necesitamos dosis
más altas.
→ Su absorción por vía oral es del 15 al 20%, y su pico plasmático se obtiene a las 2 horas.
→ Su distribución es generalizada.
→ Tiene una unión a proteína del 15%.
→ LCR: 31% de la concentración plasmática. Es decir, lo bueno es que atraviesa la BHE,
entonces, cuando lo utilizamos en concentraciones más altas endovenosas puede ser utilizado
para las encefalitis.
→ Tiene escaso metabolismo.
→ Su eliminación es principalmente renal por filtrado glomerular y secreción tubular.
→ Tiene una vida media de 2,5 a 3 horas.

2
EFECTOS ADVERSOS

Los efectos adversos van a estar relacionados con la vía de administración.

Por vía I.V. puede producir flebitis, también puede producir náuseas, vómitos, rash. En el 5 al 10%
de los casos puede producir insuficiencia renal aguda por nefropatía por cristales (se acumulan
cristales que van obstruyendo la vía y produce una insuficiencia renal aguda).

En el 1 al 4% de los casos puede producir neurotoxicidad (letargia, confusión, delirio, temblores,

mioclonías, convulsiones).

Cuando se le utiliza por V.O. en los tratamientos más crónicos, produce náuseas, cefaleas y
alteración de las enzimas hepáticas (alteración de las transaminasas).

Cuando se lo administra por vía tópica puede producir ardor local, ardor de la mucosa y de la zona
en la que se aplica. Una de las manifestaciones más frecuentes dentro de las patologías herpéticas suelen ser
las “boqueras por herpes”, que son esas ampollitas que salen en la boca, que consisten en una lesión ampollar, y
posteriormente en costras. Estas boqueras son tratadas con cremas, es decir, por vía tópica. Y también se puede
utilizar Aciclovir por vía tópica en aquellas lesiones por herpes zóster.

RESISTENCIA

El principal mecanismo de resistencia es la mutación de la Timidín Kinasa viral.

La prevalencia de resistencia es menor al 1%, pero aumenta al 6 - 8% en pacientes

inmunocomprometidos. Es decir, la resistencia en inmunocomprometidos es mucho más alta.

Pacientes con al menos 2 semanas de tratamiento. La resistencia es mucho más frecuente en

tratamientos cortos e intermitentes que en aquellos tratamientos largos.

→ Mutación en la timidina quinasa.

→ Déficit de timidina quinasa.
→ Alteraciones de la ADN polimerasa.

3
HERPES SIMPLEX
TRATAMIENTO

El tratamiento para el herpes va a variar dependiendo de la patología que vamos a tratar, y también de la
frecuencia con la que aparezca.

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Cuando vamos a hacer el tratamiento de las INFECCIONES GENITALES INICIALES POR HSV,
podemos utilizar: Aciclovir V.O. 400 mg c/8 horas durante 10 días, o Valaciclovir V.O. 1 g c/12 horas
durante 10 días.

Cuando tenemos pacientes que tienen RECURRENCIAS GENITALES (es decir, cuando el virus vuelve
a aparecer), se puede hacer un tratamiento más corto de 5 días (desde el momento de aparición). Se
puede tratar también con Aciclovir (400 mg c/ 8 horas durante 5 días) o Valaciclovir (500 mg c/ 12
horas durante 5 días).

En cambio, cuando el HERPES GENITAL ya es CRÓNICO (es decir, cuando se mantiene en el tiempo),
hay que hacer tratamientos más prolongados, generalmente son de 15 días, y también se puede
utilizar Aciclovir V.O. 200 - 400 mg c/ 12 horas, o Valaciclovir V.O. 500 mg – 1 gr / día.

Con frecuencia, el herpes genital recurrente puede suprimirse eficazmente con Aciclovir oral crónico (400 mg
c/12 horas o 200 mg c/8 horas) o con Valaciclovir (500 mg/día o para recurrencias muy frecuentes 1 gr/día).

En personas inmunocompetentes con HSV BUCOLABIAL recurrente, la crema tópica de Penciclovir

a 1% (aplicada cada 2 horas durante 4 días) acorta el tiempo de curación y los síntomas. Entonces el
tratamiento para el herpes labial es por vía tópica.

En ENCEFALITIS HERPÉTICA utilizamos Aciclovir por vía intravenosa, que tiene una velocidad de
acción y una biodisponibilidad mucho más alta. Se utiliza Aciclovir I.V. 10 - 15 mg/kg c /8 horas
durante 14 a 21 días.

En el caso de las afectaciones del HERPES NEONATAL el tratamiento es muy parecido, también se
utiliza Aciclovir I.V. 10 - 15 mg/kg c/ 8 horas durante 14 días.

Podemos tener algunos HERPES MUCOCUTÁNEOS en inmunocomprometidos (lesiones herpéticas

en la piel, o en algunas zonas de la boca o faringe). En este caso se puede hacer tratamiento con
Aciclovir, tanto por vía E.V. como por V.O. Podemos hacer Aciclovir I.V. 5 mg/kg c/ 8 horas durante
7 días, o Aciclovir V.O. 400 mg c/ 8 horas durante 10 días. También podemos hacer Valaciclovir
V.O. 1 gr c/ 8 horas durante 7 días.

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Y en el caso de HERPES ZÓSTER vamos a utilizar Aciclovir por V.O con una dosis más alta, de 800
mg c/ 8 horas, durante 7 a 10 días. También podemos utilizar Valaciclovir V.O 1 gr c/ 8 horas
durante 7 a 10 días.

Dato: Existe una enfermedad común en la niñez denominada herpangina. ¿Quién produce la
herpangina? La herpangina es una enfermedad viral ocasionada por el virus coxsackie. Esto es muy
importante, porque como la lesión es bastante parecida a la del virus herpes (justamente por eso se la
llama herpangina, porque produce lesiones ampollares muy similares a una lesión por herpes),
entonces muchas veces se confunde la herpangina con lesiones herpéticas, entonces tenemos que
tener cuidado y hacer siempre un buen diagnóstico, ya que la herpangina es producido por el virus
coxsackie, y aunque es muy molesta y produce muchas ampollas en la boca, fiebre, no tiene sentido
que la tratemos con Aciclovir. La herpangina generalmente se manifiesta en los niños de 3 a 10 años,
pero puede ocurrir a cualquier edad. Se manifiesta con llagas en la boca y en la garganta, y también
en los pies, las manos y las nalgas. Generalmente tienen una base blanca y un borde rojizo, y pueden
ser muy dolorosas, también puede presentarse fiebre, cefalea, dolor de garganta o dificultad para
tragar. El tratamiento consiste en hacer reposo, aumentar la ingesta de líquidos y tomar analgésicos.

GANCICLOVIR
El Ganciclovir es muy parecido, es de la misma familia, y también inhibe a la ADN polimerasa (solo
que en este caso es un análogo de la guanosina trifosfato, es decir, compite con la guanosina
trifosfato).

También actúa como finalizador de cadena. Tras ser transformado en Ganciclovir trifosfato, inhibe
la síntesis de ADN viral al actuar como finalizador de cadena.

Posee una actividad frente a citomegalovirus (CMV) y virus del Epstein Barr (VEB) 10 veces
superior que el Aciclovir. Es decir, es 10 veces más potente que Aciclovir específicamente en la
inhibición de CMV y VEB. Osea que se lo reserva para patologías más complicadas.

La principal patología producida por el virus del Epstein Barr es la mononucleosis o enfermedad del beso. El
citomegalovirus también produce mononucleosis, es decir, la mononucleosis puede ser producida por cualquiera
de los dos virus, pero el citomegalovirus puede afectar a muchos otros órganos. Son virus que quedan latentes, y
que pueden reaparecer, y sobre todo el problema del CMV es que puede producir complicaciones hepáticas.

El CMV puede volverse resistente al Ganciclovir por dos mecanismos:

→ La fosforilación del Ganciclovir intracelular reducida por mutaciones en la fosfotransferasa

viral.
→ Mutaciones en la ADN polimerasa viral.

Aunque la resistencia es poco frecuente.

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FARMACOCINÉTICA

→ El Ganciclovir tiene una absorción por vía oral muy escasa (hasta 9% en dosis altas), todavía
menos que el Aciclovir o Valaciclovir. Por eso generalmente se lo utiliza por vía intravenosa y
en patologías producidas principalmente por CMV.
→ Tiene una distribución generalizada y buena concentración a nivel del LCR (entre el 24 al
70% de la concentración plasmática). Osea que es muy útil para el tratamiento de la
encefalopatía producida por CMV.
→ Metabolismo y excreción: el 90% se elimina por vía renal sin cambios.
→ Tiene un tiempo de vida media de 3,5 horas.
→ Dosis: 5 mg/kg c/ 12 horas por 14 a 21 días. El mantenimiento se hace con 5 mg/kg/día.

EFECTOS ADVERSOS

→ La mielosupresión es la principal toxicidad limitante de la dosis de Ganciclovir.

→ Neutropenia reversible. La neutropenia ocurre en alrededor del 15 a 40% de los pacientes, se
observa con más frecuencia durante la 2° semana de tratamiento y, por lo general, es reversible
durante la semana posterior al cese de la medicación.
→ También se ha descripto flebitis relacionada con la infusión, anemia, erupción cutánea, fiebre,
aumento de las transaminasas, náuseas o vómitos y eosinofilia.
→ El Ganciclovir se clasifica como categoría C del embarazo (no se descarta el riesgo).

Entonces, dentro de sus efectos adversos tenemos neutropenia reversible (que suele ser más frecuente
en tratamientos prolongados), trombocitopenia, anemia y eosinofilia. Otros efectos adversos pueden
ser fiebre, rash, náuseas, vómitos, flebitis, aumento de las transaminasas.

INDICACIONES

→ Retinitis por CMV.

→ Otros síndromes de CMV en pacientes con SIDA o receptores de trasplantes de órganos
sólidos. El Ganciclovir se ha usado tanto para la profilaxis como para el tratamiento
preventivo de infecciones por CMV en receptores de trasplante.
→ Una formulación de gel oftálmico de Ganciclovir es efectiva en el tratamiento de la Queratitis
por HSV.

Entonces, está indicado en las patologías complicadas por CMV (que suelen ser más frecuentes en
pacientes inmunodeprimidos), como el TRATAMIENTO DE RETINITIS, ESOFAGITIS, COLITIS,
HEPATITIS O NEUMONITIS POR CMV. También está indicado en la PREVENCIÓN DEL
DESARROLLO DE ENFERMEDAD POR CMV EN RECEPTORES DE TRASPLANTE. También se
utiliza el Ganciclovir en los CÓCTELES INICIALES AL INICIO DEL TRATAMIENTO DE LOS
PACIENTES EN EL TRANSPLANTE DE ÓRGANOS.
Estas son las principales drogas que se utilizan en el tratamiento de la familia del virus herpes. Ahora vamos a
pasar a las drogas que se utilizan para el tratamiento de la gripe (virus de la Influenza).

7
RIBAVIRINA
Es un inhibidor de la ARN polimerasa.

Tiene un gran espectro de acción, que incluye: Influenza A y B, Paperas, Sarampión, Parainfluenza,
Herpes, CMV, HIV, Togavirus, Adenovirus, Coxsackie.

USOS:

→ Vía oral: JUNTO CON INTERFERÓN PARA EL TRATAMIENTO DE HEPATITIS C (600 -

1200 mg c/ 12 horas). Entonces, por vía oral, la Ribavirina es muy útil para el tratamiento
de la hepatitis C, se la utiliza por vía oral asociada a interferón.
→ Aerosol: BRONQUIOLITIS Y NEUMONÍA POR VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO (VSR).
Entonces, también vienen algunas presentaciones de Ribavirina en aerosol, que son útiles
para la bronquiolitis y neumonía por virus sincitial respiratorio, 12 - 22 horas al día por 3 a
6 días.
→ Por vía intravenosa se hicieron algunas pruebas experimentales en fiebres hemorrágicas,
fiebre de Lassa por Arenavirus, y también en Hantavirus.

Entonces, la Ribavirina es un análogo nucleósido de la guanosina con amplia espectro. Se puede

administrar por vía oral, intravenosa o en aerosol. Se utiliza principalmente para bronquiolitis o
neumonía por virus sincitial respiratorio en los niños, y para el tratamiento de la hepatitis C junto
con interferón.

FARMACOCINÉTICA

→ Tiene una biodisponibilidad del 45% por vía oral.

→ Tiene un tiempo de vida media de 2 horas.
→ Tiene metabolismo hepático.
→ Se acumula en los glóbulos rojos y tiene eliminación renal.

EFECTOS ADVERSOS

→ Dentro de sus reacciones adversas, la anemia es una de las más importantes (depende de la
dosis y es reversible). También puede producir náuseas, vómitos, cefalea, insomnio, y en
aerosol puede producir irritación conjuntival, bronquial y exantema cutáneo.
→ Puede presentar conjuntivitis por vía inhalatoria.
→ También puede presentar efectos más complicados como la anemia, que es dosis
dependiente, por mielotoxicidad y por hemólisis extravascular.
→ También puede producir aumento de bilirrubina, aumento del ácido úrico, náuseas, cefalea
y letargo.

8
FOSCARNET
El Foscarnet es un antiviral de amplio espectro.

Actúa sobre virus del herpes simple, varicela-zóster, citomegalovirus, virus del Epstein Barr,
Influenza A y B, virus de la hepatitis B y HIV.

ES UNA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO PARA VIRUS DEL HERPES SIMPLE RESISTENTE Y CEPAS
RESISTENTES DE CMV.

Tiene la característica de que inhibe a la ADN polimerasa. Lo que hace específicamente es

modificar el sitio de unión del pirofosfato. Como todo antiviral, tiene la característica de que inhibe
a la ADN polimerasa, por lo tanto necesita que el virus esté en proceso de replicación para que sea
útil (es importante comenzar con los tratamientos antivirales en etapas tempranas, cuando son
patologías agudas, para obtener una mejor eficacia del tratamiento).

ENTONCES, ES UNA GRAN ALTERNATIVA PARA VIRUS DEL HERPES SIMPLE Y CITOMEGALOVIRUS
RESISTENTES. SERÍA UNA ALTERNATIVA A ACICLOVIR Y GANCICLOVIR.

FARMACOCINÉTICA

La administración es principalmente intravenosa.

Tiene una concentración en el LCR del 40%. Si las membranas están normales, sanas, no tiene tanta
concentración, pero cuando la BHE está lesionada concentra mucho mejor.

Tiene una vida media de 2 a 3 horas.

La eliminación es principalmente renal sin cambios. Requiere ajuste en insuficiencia renal crónica.

Agregado del Goodman:

El Foscarnet es un análogo de pirofosfato inorgánico que es inhibidor de todos los herpesvirus y HIV.

Mecanismos de acción:

El Foscarnet inhibe la síntesis de ácidos nucleicos virales al interactuar directamente con la ADN polimerasa del
HSV o la transcriptasa inversa del HIV. El fármaco bloquea de forma reversible el sitio de unión del pirofosfato
de la ADN polimerasa viral, inhibe la división del pirofosfato de los trifosfatos desoxinucleótidos, y por lo tanto
inhibe el alargamiento de la cadena (trifosfato desoxinucleótido + DNAn → difosfato + DNAn+1).

Usos terapéuticos:

El Foscarnet intravenoso es eficaz para el tratamiento de la retinitis por CMV, incluidas las infecciones
resistentes al Ganciclovir, otros tipos de infección por CMV y las infecciones por HSV y VZV resistentes al
Aciclovir.

El Foscarnet, además, parece ser eficaz en las infecciones por VZV resistentes al Aciclovir. La crema de
Foscarnet tópica es ineficaz en el tratamiento del HSV genital recurrente en personas inmunocompetentes, pero
parece ser útil en infecciones crónicas resistentes al Aciclovir en pacientes inmunocomprometidos.
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EFECTOS ADVERSOS DEL FOSCARNET

→ Nefrotoxicidad (en el 25% de los casos). La Nefrotoxicidad es muy parecida a la del Aciclovir,
por depósito de cristales, y es un poco más frecuente que la del Aciclovir.
→ También puede presentar alteraciones metabólicas como hipocalcemia, hipomagnesemia,
hiper o hipofosfatemia. Esto es por la forma en la que se elimina a nivel renal.
→ Puede presentar ulceraciones genitales.
→ Y también puede presentar todo lo que son reacciones de hipersensibilidad, fiebre, náuseas,
vómitos, diarrea.
→ Puede presentar alteraciones hematológicas como anemia leucopenia trombocitopenia.
Por último cefaleas y convulsiones.
La Nefrotoxicidad y la Hipocalcemia sintomática son las principales toxicidades que limitan la
dosis.

RIMANTADINA
La Rimantadina TIENE UN ESPECTRO RESTRINGIDO SOLAMENTE A INFLUENZA A. Inhibe la replicación
intracelular del virus.

SE LA UTILIZA COMO PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA A (dentro de las 48 horas de inicio de

los síntomas). Se la utiliza como profilaxis en los lugares donde hay hacinamiento, en los que puede
haber un paciente con Influenza, utilizamos tratamiento preventivo para el resto del grupo, al igual
que con Amantadina.

La dosis de 200 mg/día por vía oral.

La absorción es completa, tiene una distribución generalizada, y no requiere ajuste en

insuficiencia renal crónica.

Sus efectos adversos son principalmente gastrointestinales, náuseas, vómitos, también puede
presentar rash y neurotoxicidad (aunque la neurotoxicidad es mucho más rara que con Amantadina).

OSELTAMIVIR
El Oseltamivir es un inhibidor selectivo de las neuraminidasas (recordar que las neuraminidasas
son las que se encuentran en la pared externa del virus de la Influenza, las neuraminidasas son las
que van mutando).

TIENE ACCIÓN SOBRE INFLUENZA A Y B.

La dosis que se utiliza de Oseltamivir es de 75 mg c/ 12 horas durante 5 días.

10
También SE UTILIZA EN LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA (inicio dentro de las 36 horas de
los síntomas). Sobre todo en la prevención en el grupo familiar que está en contacto con el paciente
(pero tanto en el paciente como en la familia tiene que ser dentro de las 36 primeras horas del cuadro,
después ya no tiene sentido, porque necesito que el virus se esté replicando y esté exponiendo sus
neuraminidasas).

El carboxilato de Oseltamivir es un análogo del ácido siálico, potente inhibidor selectivo de las neuraminidasas
del virus de la Influenza A y B. Tiene un espectro antiviral y una potencia similar a la del Zanamivir: inhibe los
virus de Influenza A resistentes a Amantadina y Rimantadina, y algunas variantes resistentes a Zanamivir.

Es decir, el Oseltamivir es una prórroga del carboxilato de Oseltamivir (el Oseltamivir se

metaboliza a carboxilato de Oseltamivir). Es un análogo del ácido siálico, inhibidor de la
neuraminidasa del virus Influenza tipo A y B.

La acción de la neuraminidasa es esencial para la liberación del virus de la célula infectada, por lo
tanto, así se inhibe la propagación del virus por la vía aérea. En otras palabras, la inhibición de la
actividad de la neuraminidasa reduce la propagación del virus dentro del tracto respiratorio.

El Fosfato de Oseltamivir oral se absorbe rápidamente, y se divide o se desdobla por las esterasas en
el intestino y en el hígado hasta la forma de carboxilato activo.

Su eliminación es principalmente renal.

EFECTOS ADVERSOS

Dentro de sus efectos adversos, prácticamente no tiene efectos adversos, es muy bien tolerado, puede
llegar a generar algunos trastornos gastrointestinales y reacciones de hipersensibilidad, pero son
muy poco frecuentes.

Aparte tiene una forma muy sencilla de administración, ya que se administra una sola vez al día, por lo que su
administración y su aplicación es muy fácil.

ZANAMIVIR
Es un antiviral muy parecido al Oseltamivir, y TAMBIÉN SE LO PUEDE UTILIZAR EN LAS PATOLOGÍAS POR
INFLUENZA.

Tiene un mecanismo de acción muy similar al Oseltamivir.

A diferencia de Oseltamivir, este tiene una mala biodisponibilidad por vía oral, por lo tanto
solamente se puede administrar por vía inhalatoria o por vía endovenosa.

El Zanamivir suele venir en presentaciones de aerosoles, que son bastante efectivas para los pacientes
con trastornos leves a moderados (no así en los casos más graves).

Por vía inhalatoria también tiene baja biodisponibilidad.

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La vida media por inhalación es mayor que por vía endovenosa.

Eliminación renal sin cambios.

EFECTOS ADVERSOS

Dentro de sus efectos adversos, puede producir reacciones de hipersensibilidad, puede producir
broncoespasmo y empeoramiento de la función pulmonar (por lo tanto hay que tener precaución en
los pacientes con antecedentes de EPOC o alteraciones alérgicas o asmáticas a nivel pulmonar).

AMANTADINA
La Amantadina es un antiviral que SE UTILIZA PRINCIPALMENTE PARA EL TRATAMIENTO DE INFLUENZA,
AUNQUE EN LA ACTUALIDAD YA ESTÁ EN DESUSO PARA ESTO, Y SE LO UTILIZA COMO
ANTIPARKINSONIANO.

Hasta acá llegamos con las drogas para el tratamiento de virus de la familia de Herpes e Influenza.

Ahora vamos a hablar sobre los antirretrovirales.

Nota: el tema “Antirretrovirales” se termina de desarrollar bien en los casos clínicos, revisar en los otros
apuntes.
12
 DROGAS ANTIRRETROVIRALES

Dentro de las drogas antirretrovirales, vamos a tener primero a los INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS DE
LA TRANSCRIPTASA REVERSA, estas son las drogas de elección para el tratamiento, donde vamos a
tener a la Zidovudina, Didanosina, Lamivudina, Abacavir, Tenofovir, Emtricitabina. Todo el tiempo
se generan nuevos inhibidores de la transcriptasa reversa, ya que el virus genera resistencia, entonces se van
modificando y se van generando nuevas drogas.

Si nos fijamos, todas las drogas inhibidoras nucleósidos de la transcriptasa reversa tienen una abreviatura. La
última letra de cada abreviatura es el nucleósido al que inhiben dentro de la transcriptasa reversa, entonces,
cuando se hacen asociaciones de antirretrovirales en el tratamiento para HIV, nunca debemos asociar dos que
tengan la misma terminación.

Después tenemos los INHIBIDORES DE LA PROTEASA, como el Saquinavir, Ritonavir, Nelfinavir.

Vamos a tener a los INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA como la

Nevirapina y el Efavirenz.

Y después tenemos drogas bastante nuevas, que son los INHIBIDORES DE FUSIÓN como
Enfuvirtide. Estas drogas actúan en la fusión del virus en la célula huésped.

13
 INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA ("NUKES")
Lo ideal es comenzar el tratamiento lo más temprano posible, de esa manera impedimos la replicación viral.

Lo que hacen los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa es justamente inhibir la

transcriptasa reversa, actuando como “sustrato falso” de la enzima.

El sustrato falso va a estar representado por la última letra de su abreviatura: Por ejemplo:

→ AZT y D4T son análogos de la Timidina.

→ ddC y 3TC son análogos de las Citidina.
→ ddI es análogo de la Inosina, que se convierte a dideoxiadenosina.
→ Abacavir es análogo Guanosina.

Incorporan los falsos nucleósidos a la cadena, inhibiendo la síntesis del ADN.

Son prodrogas. Necesitan fosforilarse para actuar, lo hacen al entrar en la célula, a "FALSO NUCLEÓSIDO
TRIFOSFATO".

Resistencia cruzada entre sí. Existe resistencia cruzada entre ellos.

Son los componentes más importantes en todos los regímenes de tratamiento para el HIV.

Son potentes inhibidores de la replicación viral, por lo tanto bajan mucho la carga viral.

Tienen buena absorción por vía oral.

Tienen varios efectos adversos, como la mielotoxicidad, acidosis láctica, pancreatitis, lipodistrofia,
pero cada uno de ellos tiene un efecto adverso en particular (buscar el efecto adverso de cada uno de ellos).

Producen toxicidad mitocondrial.

Su eliminación es principalmente renal, y prácticamente no tienen interacciones con otros fármacos.

14
 INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA
Buscan a la transcriptasa reversa, pero no son "falsos ladrillos". Inhiben a la enzima de manera no
competitiva.

Disminuyen la capacidad catalítica de la enzima.

No necesitan la activación intracelular. Es decir, no necesitan activarse intracelularmente, sino que

ya son drogas activas.

Son drogas relativamente nuevas, se incorporaron hace aproximadamente 20 años en la década del 90.

No sirven como agentes individuales, siempre tienen que ser asociados con otros fármacos en el
esquema antirretroviral. Son muy efectivos al combinarse con inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa.

Su eficacia está correlacionada con la concentración plasmática.

Se metabolizan por Citocromo p450, por lo que pueden presentar algunos efectos adversos a nivel
hepático y algunas interacciones con aquellas drogas que tengan metabolismo por Citocromo p 450.

Nevirapina es inductora.

INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IPS)

Van a producir inhibición de la proteasa, que es la enzima que corta las poliproteínas de los virus.
Entonces, al inhibirla, inhiben el empalme y la maduración del virus. Por lo tanto, se van a liberar
viriones o porciones virales imposibilitados de infectar, es decir que no son infectantes.

15
 ANTIMICÓTICOS - ANTIFÚNGICOS

POLIÉNICOS
ANFOTERICINA B
Mecanismo de acción: se une al ergosterol (que es el precursor de la pared del hongo) y altera la
permeabilidad de la membrana (ingresan electrolitos y se destruye el hongo).

Solamente se administra por vía endovenosa, y en forma lenta.

Tiene un amplio espectro:

→ CÁNDIDAS.
→ CRYPTOCOCCUS.
→ BLASTOMYCES.
→ COCCIDIOIDES.
→ PARACOCCIDIOIDES.
→ HISTOPLASMA.
→ ASPERGILLUS.

1
Se la utiliza específicamente para patologías complicadas por micosis, como por ejemplo
encefalitis, hepatitis, neumonías.

Dentro de sus efectos adversos no podemos olvidar que presenta NEFROTOXICIDAD,

afectación renal.

FARMACOCINÉTICA
→ No se absorbe por vía oral.
→ Sí o sí se administra por vía endovenosa.
→ No atraviesa la barrera hematoencefálica. En meningitis y encefalitis se puede administrar
en forma intratecal + Hidrocortisona.
→ Tiene baja unión a proteínas.
→ Buena distribución a los tejidos.
→ Eliminación renal lenta.
→ Tiene un tiempo de vida media prolongado, de 15 días.

EFECTOS ADVERSOS
RELACIONADOS A LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

→ Venoclisis: liberación de prostaglandinas con FIEBRE, ESCALOFRÍOS, HIPOTENSIÓN,

BRONCOCONSTRICCIÓN, ARRITMIAS. EN FORMA ENDOVENOSA RÁPIDA PRODUCE
MUCHA LIBERACIÓN DE PROSTAGLANDINAS. Siempre se la asocia a Hidrocortisona.
→ HIPERAZOEMIA.
→ Daño renal: NEFROTOXICIDAD Y TOXICIDAD ACUMULATIVA.
Este es el efecto adverso más importante. Aumenta la probabilidad de toxicidad renal en
tratamientos prolongados.
→ ANEMIA HIPOCRÓMICA.
→ FLEBITIS.

DOSIS: 0,5 a 0,6 mg/kg/día en solución glucosada al 5% en 4 horas.

INDICACIONES
→ PRIMERA LÍNEA PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES FÚNGICAS SISTÉMICAS
GRAVES.
→ CANDIDIASIS SISTÉMICA.
→ MENINGITIS POR CRYPTOCOCCUS.
→ COCCIDIOIDOMICOSIS.
→ POR VÍA ORAL se la puede utilizar PARA DISMINUIR LA COLONIZACIÓN POR
CÁNDIDAS EN EL INTESTINO, ya que, como no se absorbe, va a actuar POR VÍA TÓPICA
A NIVEL INTESTINAL.
→ ASPERGILOSIS INVASORA.
2
NISTATINA
Tiene exactamente el mismo mecanismo de acción que la Anfotericina B.

→ Se puede administrar por vía oral y local.

→ Se da en neonatos, para la DERMATITIS DEL PAÑAL.
→ Presenta menor frecuencia de efectos adversos (náuseas, vómitos, diarrea, irritación
cutánea).

INDICACIONES

→ CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA.
→ CANDIDIASIS ORAL O MUGUET.
→ CANDIDIASIS VAGINAL.
→ INFECCIONES EN LA PIEL (CREMAS).
→ DERMATITIS DEL PAÑAL (NISTATINA EN FORMA TÓPICA).

3
NO POLIÉNICOS:
FLUCITOSINA
Mecanismo de acción: se desamina a 5-fluorouracilo, que es un potente antimetabolito. Interfiere
en el metabolismo del hongo. Lo que hace la flucitosina es ingresar al hongo, se convierte en 5-
fluorouracilo e inhibe la síntesis del ADN del hongo.

Dentro de sus efectos adversos presenta TRASTORNOS GASTROINTESTINALES y TOXICIDAD

EN LA MÉDULA ÓSEA, CON LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA.

Crea mucha resistencia. SOLAMENTE SE LA UTILIZA ASOCIADA A ANFOTERICINA B EN

INFECCIONES MICÓTICAS SEVERAS SISTÉMICAS. Está indicada en Candidiasis e infecciones
por Cryptococcus, pero siempre asociada a Anfotericina B o Fluconazol.

GRISEOFULVINA - TERBINAFINA
Mecanismo de acción: producen metabolitos tóxicos que producen lesiones sobre el hongo.
Inhiben la mitosis actuando sobre los microtúbulos del huso mitótico.

→ Se utilizan para la DERMATOFITOSIS (PIE DE ATLETA).

→ Presentan un amplio espectro.
→ Se pueden utilizar por vía oral y por vía tópica en tratamientos prolongados.

¿Por qué la griseofulvina se utiliza para la dermatofitosis? Porque se elimina por piel y anexos.

Presentan metabolismo hepático y eliminación renal.

Están indicadas para LESIONES MICÓTICAS EXTENSAS RESISTENTES AL TRATAMIENTO

TÓPICO. Se las puede utilizar en las ONICOMICOSIS GENERALIZADAS.

4
AZÓLICOS
Tienen muy buena sensibilidad y son mucho más fáciles de utilizar y administrar que los
Poliénicos y No Poliénicos.

Mecanismo de acción: INHIBICIÓN DE LA ENZIMA 14-ALFA-DESMETILASA,

INHIBIENDO LA SÍNTESIS DEL ERGOSTEROL.
Tienen un amplio espectro:

→ CÁNDIDAS.
→ CRIPTOCOCO.
→ BLASTOMYCES.
→ COCCIDIOIDES.
→ HISTOPLASMA.
→ DERMATOFITOS.

Dentro de este grupo, podemos utilizar Clotrimazol, Econazol y Miconazol en forma tópica.

Ketoconazol, Fluconazol, Itraconazol son de uso sistémico.

El Fluconazol tiene eliminación renal como droga activa, por lo tanto, se puede utilizar para micosis renales,
y también alcanza una buena concentración en el líquido cefalorraquídeo, por lo tanto, se puede utilizar para
micosis complicadas a este nivel.

5
EFECTOS ADVERSOS
→ Imidazoles: ACTIVIDAD ANDROGÉNICA (son parecidos a los andrógenos).
→ MODIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE COLESTEROL EN TRATAMIENTOS CRÓNICOS.
→ RIESGO FETAL.
→ ALTERACIONES GASTROINTESTINALES (DOLOR ABDOMINAL, NÁUSEAS, VÓMITOS,
DIARREA Y FLATULENCIAS).

→ TOXICIDAD HEPÁTICA. AUMENTO DE LAS ENZIMAS

HEPÁTICAS, HEPATITIS MEDICAMENTOSA. El seguimiento debe
realizarse con las enzimas hepáticas, por la hepatotoxicidad. Además, presentan muchas
interacciones (que tienen que ver con el Citocromo p450).
→ EOSINOFILIA.

INTERACCIONES
→ Ketoconazol es un inhibidor del citocromo P 450. Interacción con drogas que se
metabolizan Citocromo p450.
→ Prolongan el QT.

Fluconazol se puede administrar por vía oral y por vía parenteral, es de elección en el tratamiento
de la CANDIDIASIS INVASORA CRÓNICA Y CRIPTOCOCOSIS MENÍNGEA.

Itraconazol puede utilizarse en la CANDIDIASIS RESISTENTE AL FLUCONAZOL.

Voriconazol y Posaconazol se pueden utilizar en el tratamiento del ASPERGILOSIS INVASORA.

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 TRABAJO PRÁCTICO: ANTIRRETROVIRALES
Antes de comenzar con el trabajo práctico, vamos a hacer un repaso sobre los grupos de drogas
antirretrovirales.

CICLO VIRAL

En este gráfico observamos el ciclo viral del HIV.

Viene la partícula viral madura que quiere ingresar a la célula a través de receptores específicos (que
son las glicoproteínas 160 y 41), va a interaccionar con la célula huésped, va a ingresar (en lo que es el
proceso de fusión y adherencia de la partícula viral), ingresa solamente la nucleocápside, en la
nucleocápside tienen el ARN viral que, mediante la transcriptasa reversa, se va a transformar en un
ADN de doble hebra. Ese ADN, por un mecanismo de integración (que va a estar a cargo de una
enzima que se llama integrasa), se va a integrar al genoma de la célula huésped. Este genoma de la
célula huésped le va a permitir fabricar, por medio de transcripción, todos los componentes de un
nuevo virus. Se empaqueta o se ensambla, y luego se va a liberar, tomando parte de la membrana de
la célula huésped. Este virus nuevo es un virus totalmente inmaduro (“inmaduro” quiere decir que no va
a tener capacidad de infectar a una nueva célula huésped), y mediante una reacción mediada por la
proteasa viral, va a madurar la membrana, para que pueda tener capacidad de adherirse a otra célula,
entonces, de esta forma tenemos nuevamente una partícula de virus maduro nuevamente.

Entonces, en todo este camino, desde que ingresa un virus a una célula huésped hasta que salen
partículas virales nuevas, tenemos diferentes etapas, que van a ser blanco de nuestras drogas
antirretrovirales.

1
Vamos a tener:

→ Fármacos que van a bloquear la adhesión del virus.

→ Fármacos que van a bloquear la transcripción reversa.
→ Fármacos que van a bloquear la integrasa.
→ Y fármacos que van a bloquear a la proteasa, que es la enzima que va a permitir la maduración
de la partícula viral.

Entonces, en base a esto, yo voy a clasificar a los antirretrovirales en grupos, dependiendo de su

mecanismo de acción.

Un grupo son los INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA, que ese grupo a su vez está
dividido en NUCLEOSÍDICOS y NO NUCLEOSÍDICOS.

Los INHIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA son simuladores. Es decir,

son drogas que estructuralmente son muy parecidas a los nucleósidos y los nucleótidos que va a
introducir la enzima, entonces “la van a engañar”. La enzima, en vez de agarrar un nucleótido o un
nucleósido, agarra a una de estas drogas y el proceso de transcripción se detiene. Entre ellos tenemos:
ZIDOVUDINA (AZT), DIDANOSINA (DDI), ESTAVUDINA (D4T), LAMIVUDINA (3TC),
TENOFOVIR (TDF), EMTRICITABINA (FTC) Y ABACAVIR. Cada uno de ellos tiene su sigla. La
última letra de la sigla es el nucleósido al cual va a mimetizar.

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El otro subgrupo de los inhibidores de la transcriptasa reversa son los no nucleosídicos, es decir, los
INHIBIDORES NO NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA, que no tienen una
relación de similitud estructural con los nucleósidos, sino que van a ir directamente a inhibir en
forma directa a la enzima. Aquí tenemos la NEVIRAPINA, EFAVIRENZ (que son los dos más
utilizados), DELAVIRDINA, ETRAVIRINA Y RILPIVIRINA.

El segundo grupo son los INHIBIDORES DE LA PROTEASA (que es la enzima que va a actuar al final
del ciclo, permitiendo justamente la maduración de la partícula viral hija). Entonces, si nosotros
inhibimos la proteasa, al inhibir la maduración, lo que vamos a estar haciendo es impedir que esa
partícula viral hija pueda tener capacidad de adherirse e infectar una célula huésped nueva. Aquí
tenemos SAQUINAVIR, RITONAVIR, INDINAVIR, NELFINAVIR, LOPINAVIR, etc. Todos los que
terminan en "navir" son inhibidores de la proteasa.

Un tercer grupo son los INHIBIDORES DE LA FUSIÓN, es decir, los que van a inhibir la entrada. Los
inhibidores de la entrada pueden ser POR INHIBIR EL PROCESO DE FUSIÓN (aquí tenemos a la
ENFUVIRTIDA) o pueden ser ANTAGONISTAS DE LOS CORRECEPTORES CD4 (que son el
MARAVIROC Y VICRIVIROC). Lo que van a impedir es la unión del virus a la célula huésped.
El cuarto grupo son los INHIBIDORES DE LA INTEGRASA (que es la enzima que actúa una vez que
se formó el ADN viral bicatenario, integrándolo al ADN de la célula huésped). Entonces, justamente,
el efecto que logran los inhibidores de la integrasa es que el ADN viral bicatenario no se integre al
ADN de la célula huésped. Aquí tenemos al RALTEGRAVIR, ELVITEGRAVIR Y DOLUTEGRAVIR.
El Dolutegravir es el que más se usa.
Y después tenemos otros grupos que son menos usados en el tratamiento.

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Entonces, básicamente vamos a actuar con 4 grupos diferentes, que van a actuar en diferentes
etapas del ciclo viral. Lo importante es identificar los nombres de las drogas, los grupos, y a qué
altura o en qué etapa del ciclo viral van a actuar.

CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 34 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude al servicio de urgencias
por presentar síndrome febril (39°C), acompañado de amigdalitis purulenta, poliadenomegalias,
astenia intensa, y rash generalizado, compatible con síndrome mononucleósico. Se realizaron
estudios:
Pruebas serológicas:

VDRL negativo, CMV negativo, EBV negativo, HCV negativo y HBV negativo.

ELISA de tercera generación positiva para HIV, que se confirma con Western Blot positivos.

Entonces, ya tenemos el diagnóstico confirmado de HIV.

1) ¿Qué estudios complementarios solicitaría antes del inicio del TARV (tratamiento
antirretroviral)?

2) ¿Cuáles son los criterios de inicio de TARV? Es decir, básicamente, acá la pregunta es: ¿Todos los
pacientes diagnosticados con HIV deben hacer el tratamiento? ¿O hay algunos que sí y otros que no?

3) Indique cómo elaboraría un esquema antirretroviral de inicio.

4) ¿Qué es el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI), y cómo se va a manifestar

clínicamente?

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Entonces, ¿QUÉ ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS VAMOS A SOLICITAR ANTES DE INICIAR UN TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL?

Ante un paciente que tiene un diagnóstico reciente de una infección por HIV, lo que nosotros primero
tenemos que determinar es cuál es el estatus inmunológico que tiene el paciente, es decir, cuán
deteriorado está su sistema inmunológico en relación con la infección viral. Y para esto necesito 2
parámetros, que son: la carga viral y el dosaje de los Linfocitos T CD4. Entonces, mientras más alta
sea la carga viral, peor va a ser su estado inmunológico, y al revés va a ser con los Linfocitos T CD4
(mientras menos Linfocitos T CD4 tenga el paciente, peor va a ser su estado inmunológico). Entonces,
¿qué voy a solicitar antes de iniciar? Voy a solicitar carga viral y recuento de Linfocitos T CD4, porque
eso me va a dar una información del estado inmunológico del paciente en ese momento. Y esto me va
a permitir después ir evaluando la respuesta al tratamiento. Yo con el tratamiento voy a estar
evaluando periódicamente, generalmente cada 3 meses, cómo va disminuyendo la carga viral, y cómo
van subiendo los Linfocitos T CD4. Con esto voy a decir si hay respuesta o no hay respuesta al
tratamiento.

Por otro lado, también voy a pedir estudios de base que me van a permitir en un futuro evaluar
efectos adversos de la medicación. Por eso es que voy a pedir hemograma, voy a pedir estudios de
enzimas hepáticas (transaminasas), glucemia, función renal, lipidograma (con colesterol total,
LDL, HDL y triglicéridos), calcio y fósforo (sobre todo si voy a utilizar como primera instancia de
tratamiento al Tenofovir, que produce alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo), estudios
del riesgo cardiovascular, y en el caso del Abacavir se puede pedir un test de hipersensibilidad
(porque hay pacientes que pueden tener reacciones de hipersensibilidad severas, entonces, en ese
caso sería una contraindicación poder utilizar Abacavir).
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Y considerar el test de resistencia genotípica, sobre todo en un paciente que ya tuvo algún
tratamiento previo y que va a iniciar un nuevo tratamiento.

Además, tenemos que solicitar prueba de embarazo.

Y también pruebas contra otras enfermedades de transmisión sexual. La coinfección es bastante

frecuente. En el caso de esta paciente ya las teníamos hechas a las pruebas, pero siempre que tengo un
paciente con un test de HIV positivo, sí o sí tengo que descartar otras enfermedades que se transmiten
por la misma vía, y lo mismo al revés. Por ejemplo, el paciente viene por lesiones eritematosas en la
piel y terminó siendo una sífilis secundaria por una VDRL positiva, entonces, si yo tengo un paciente
que tiene un cuadro de sífilis, tengo que descartar una coinfección con otras infecciones de
transmisión sexual, por eso, sí o sí tengo que pedir Hepatitis B, Hepatitis C y HIV. O si viene un
paciente con transaminasas elevadas y veo en el estudio que tiene hepatitis C positiva, tengo que
descartar que no tenga HIV, Hepatitis B o Sífilis. En síntesis, siempre que haya una enfermedad de
transmisión sexual, o sospecha de una enfermedad de transmisión sexual, se tienen que descartar
el resto.

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¿Cuáles son los CRITERIOS PARA INICIAR EL TARV (TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL)?

Aquí vamos a tener criterios clásicos y criterios un poco más modernos. Los que observamos en el cuadro son los
CRITERIOS CLÁSICOS.

¿Cuáles serían los criterios clásicos, si tengo un paciente con diagnóstico reciente de HIV, para decir a quién voy
a empezar a tratar?

Los criterios son los siguientes:

• Cualquier paciente que tenga síntomas, paciente que tenga tuberculosis, o pacientes
embarazadas, o pacientes con coinfección con hepatitis B, o paciente con nefropatía
asociada a HIV, independientemente del recuento de CD4 que tenga ese paciente, si tiene
síntomas o alguna alteración que me indique que la enfermedad está avanzada, no importa
la cantidad de CD4 que tenga, tengo que empezar el tratamiento antirretroviral.

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 • Y dentro del grupo de los pacientes asintomáticos, los criterios clásicos dicen:
o Si tiene menos de 200 CD4, voy a tener que recomendar iniciar el tratamiento cuanto
antes, es decir sin retraso. Esto se comportaría como una urgencia. o Si tiene menos de
500 CD4, hay que comenzar el tratamiento con antirretrovirales, pero ya no decimos
"sin retraso" o que se trata de una urgencia.
o Si tiene más de 500 CD4, generalmente se podría esperar a ver otras consideraciones,
como por ejemplo: qué carga viral tiene (si tiene una carga viral alta, de más de 100.000
copias, si debemos considerar el inicio del tratamiento), si la serología de la pareja es
discordante (es decir, estudiamos a la pareja y es VIH negativa, entonces lo ideal es
empezar el tratamiento para disminuir la carga viral y disminuir la posibilidad de que
la pareja se infecte). Es decir, hay una serie de consideraciones extras que tendríamos
que tener en cuenta para aquellos pacientes que tienen un estado inmunológico mucho
mejor, con más de 500 Linfocitos T CD4, para definir si vamos a iniciar o no el
tratamiento antirretroviral.

Estos criterios clásicos están siendo reemplazados por CRITERIOS NUEVOS. ¿Qué dicen las nuevas guías?

Las nuevas guías dicen que el inicio temprano del tratamiento antirretroviral promueve una
disminución en la morbimortalidad asociada, con un impacto bien demostrado en el pronóstico. Es
decir, mientras más rápido iniciemos el tratamiento antirretroviral, mejor pronóstico va a tener ese
paciente.

Entonces, las nuevas guías dicen que se recomienda iniciar tratamiento antirretroviral a todas las
personas, apenas tenemos el diagnóstico, independientemente de su recuento de Linfocitos T CD4.

Entonces, si me preguntan en el examen: el inicio del tratamiento antirretroviral hoy en día es

apenas tenemos el diagnóstico, no importa que estatus inmunológico tenga el paciente.

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Indique cómo elaboraría un ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL DE INICIO.

El tratamiento antirretroviral es un tratamiento multidrogas, es decir, nunca un antirretroviral va a ir

sólo, porque el gran problema que tiene este virus es que genera resistencia. Es algo parecido a lo que
hablamos en el tratamiento antituberculoso.

Es una combinación de drogas, porque la combinación de drogas no solamente me va a aumentar la

efectividad, sino que también me va a disminuir la posibilidad de resistencia.

Entonces, puede haber varios esquemas (que eso va a depender de algunas características del
paciente, o alguna característica de las drogas, etc.), pero el esquema básico tiene que constar en lo
que observamos en el recuadro.

PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL SE RECOMIENDA UNA COMBINACIÓN DE

2 INHIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA, ASOCIADOS A OTRA
DROGA. ESA OTRA DROGA PUEDE SER UN INHIBIDOR NO NUCLEOSÍDICO DE LA
TRANSCRIPTASA REVERSA, UN INHIBIDOR DE LA PROTEASA O UN INHIBIDOR DE LA
INTEGRASA.

Osea que cualquier esquema de inicio tiene que tener 2 inhibidores nucleosídicos + una tercera
droga (que puede ser un inhibidor no nucleosídico, o un inhibidor de la proteasa o un inhibidor
de la integrasa). Ese es el concepto que me tiene que quedar.

Recordar que no importan las drogas, la combinación de las drogas puede ir variando, pero siempre
se tiene que respetar este esquema, porque siempre que se respete este esquema el tratamiento va a
ser efectivo. Las combinaciones posibles van a depender de lo que tenemos, de lo que tolera el
paciente, o de la experiencia de cada médico, pero siempre se tiene que respetar este esquema.

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¿Qué es el SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE (SIRI) y cómo se va a manifestar?

Hay una definición de la Organización Mundial de la Salud y una definición de la Unión Europea.

La OMS dice que es un grupo de signos y síntomas que resultan de la capacidad de presentar
respuesta inmune a antígenos y organismos infecciosas, asociados a la recuperación inmune.

En cambio, la Unión Europea dice lo mismo, pero de otra forma. Dice que es una reacción
inflamatoria que puede ocurrir cuando el sistema inmune de una persona mejora al iniciar un
tratamiento anti-HIV, y experimenta una elevación en el conteo de los Linfocitos T CD4. Es como
que esta última parte de la definición de la Unión Europea es como más clara.

¿Qué quiere decir esto si lo tenemos que explicar?

Yo tengo un paciente con un sistema inmune muy deprimido, por lo tanto, no tiene capacidad de
respuesta ante procesos infecciosos o agentes patógenos. Por lo tanto, en el paciente que tiene un
sistema inmune muy deteriorado, los agentes patógenos pueden estar conviviendo en ciertos tejidos
del paciente sin que exista una reacción inflamatoria, porque el sistema inmune del paciente no tiene
cómo producir una reacción inflamatoria. Una vez que yo empecé el tratamiento antirretroviral y los
Linfocitos T CD4 subieron, el paciente recupera su capacidad de respuesta inflamatoria, y hace la
respuesta inflamatoria a ese agente patógeno, que a lo mejor lo tenía desde hace un tiempo atrás.

¿Cómo se va a manifestar clínicamente?

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Se va a manifestar clínicamente entre la segunda y la décimo segunda semana, es decir, entre los 15
días y los 3 meses de haber iniciado el tratamiento antirretroviral. Y se va a manifestar porque va a
haber un agravamiento paradójico del estado clínico del paciente, es decir, el paciente mejora los
resultados de los análisis de sangre (en cuanto a la disminución de la carga viral y el aumento de los
Linfocitos T CD4), pero su estado general se deteriora. Y van a aparecer síntomas o signos de una
infección que estaba latente, y que ahora, como su sistema inmune reacciona, puede manifestar
sintomatología.

En esta tabla vamos a ver todos los gérmenes que pueden estar latentes, y las infecciones que pueden
manifestarse recién cuando el sistema inmune empieza a recuperarse.

Tenemos algunos virus como el Herpes simple, Herpes zóster, Hepatitis B, Hepatitis C, las
Micobacterias, sobre todo la Tuberculosis. Por eso, una de las cosas que voy a pedir antes del inicio
del tratamiento antirretroviral es descartar que no tenga una tuberculosis, porque en ese caso
primero se debería iniciar el tratamiento antituberculoso, y recién después el tratamiento
antirretroviral, ¿por qué?, porque la Tuberculosis es uno de los gérmenes que más síndrome de
reconstitución inmune produce, entonces, el paciente tiene una tuberculosis latente, escondida,
porque no tiene clínica, por su sistema inmune que está deteriorado, y cuando se recupera hace la
reacción inflamatoria y empieza a tener el cuadro respiratorio y el agravamiento de los síntomas. Con
los hongos, sobre todos las micosis profundas, y los parásitos pasa lo mismo.

Entonces, lo importante que sepamos el concepto. Puede haber un agravamiento de la situación

clínica del paciente a los pocos meses o al tiempo de haber iniciado el tratamiento, que no se
corresponde con la mejoría de laboratorio. Esto se llama SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN
INMUNE. Generalmente es muy leve, no hay que hacer muchas cosas, y en otros casos más raros son
cuadros severos.
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Entonces, volviendo el caso clínico:

Nuestra paciente inició el tratamiento antirretroviral siguiendo el esquema que dijimos, con:

→ ABC / 3TC (ABACAVIR / LAMIVUDINA) + DOLUTEGRAVIR.

Tenemos Abacavir y Lamivudina (que serían los 2 inhibidores nucleosídicos) + Dolutegravir (que
es un inhibidor de la integrasa).

Mencione la toxicidad de este esquema.

GENERALIDADES SOBRE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIRRETROVIRALES

En cuanto a la toxicidad, vamos a ver algunos parámetros generales que nos van a permitir ordenarnos para el
examen. Entonces, lo vamos a razonar.

Acá no vamos a hablar de droga por droga, sino que vamos a hablar en forma general de los EFECTOS ADVERSOS
SEGÚN EL TIEMPO DE APARICIÓN.

Los EFECTOS ADVERSOS PRECOCES son los que aparecen en los primeros días de iniciado el
tratamiento. Acá vamos a tener los efectos más importantes que son los GASTROINTESTINALES (que
inclusive a veces condicionan que el paciente pueda cumplir el tratamiento en tiempo y forma), los
cuadros de HIPERSENSIBILIDAD (cuando hablamos de hipersensibilidad vamos a subrayar
principalmente el Abacavir, que es el que más reacciones de hipersensibilidad puede llegar a tener),
cuadros NEUROPSÍQUICOS y la HEPATOTOXICIDAD (con el aumento de las transaminasas y un
cuadro de hepatitis).

En cuanto los EFECTOS ADVERSOS TARDÍOS, que son los que van a aparecer con los meses de
tratamiento, vamos a tener efectos adversos que se van a deber al DAÑO MITOCONDRIAL, efectos
adversos METABÓLICOS, LIPODISTROFIA, también la HEPATOTOXICIDAD, la NEFROLITIASIS y la
INSUFICIENCIA RENAL, OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS, y la NECROSIS OSEA ASÉPTICA (estos
dos últimos se deben a la alteración en el metabolismo del fósforo y el calcio).
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Esto como regla general, para saber cuáles son los efectos adversos que van a aparecer primero y
cuáles son los que van a aparecer después.

Ahora vamos a ver la toxicidad específica según el grupo de antirretrovirales. Es decir, cuál es el
principal efecto adverso dependiendo del grupo. Por ejemplo, así como identificamos con los
antituberculosos que, por ejemplo, la Rifampicina es principalmente hepatotóxica, la Isoniazida es
principalmente neurotóxica, con esto vamos a hacer lo mismo.

Cuando hablamos de los INHIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA,

vamos a decir que el principal efecto adverso de la TOXICIDAD MITOCONDRIAL. ¿A qué nos
referimos cuando hablamos de toxicidad mitocondrial? (Tabla IV). Cuando hablamos de toxicidad
mitocondrial, que es el efecto adverso principal de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa
reversa, vamos a hablar de hiperlactatemia y acidosis láctica, pancreatitis, miopatías, neuropatía
periférica, mielotoxicidad (es decir, toxicidad de la médula ósea) y lipodistrofia. Todas estas van a
ser manifestaciones clínicas de un daño mitocondrial de las células, en diferentes tejidos obviamente.
Entonces, el principal efecto adverso de los inhibidores de la transcriptasa reversa de tipo
núcleosidicos es la toxicidad mitocondrial.

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El segundo grupo son los INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA y
aquí vamos a tener HIPERSENSIBILIDAD Y HEPATOTOXICIDAD como efectos adversos propios del
grupo.

En tercer lugar, tenemos los INHIBIDORES DE LA PROTEASA, en los que vamos a tener
principalmente ALTERACIONES METABÓLICAS (sobre todo del metabolismo del fósforo y el calcio)
y la LIPODISTROFIA.
Entonces, nosotros con este panorama, sabiendo a qué grupo pertenece cada droga, vamos a saber
cuáles son los principales efectos adversos, y si esos efectos adversos son precoces o tardíos.

Continuando con el caso clínico:

La paciente acude al año siguiente de nuevo al servicio de guardia del hospital, con motivo de la
aparición de disnea progresiva, fiebre y pérdida de peso en los últimos 2 meses.

Refiere además tos seca (inicialmente con escasa expectoración). Abandonó el tratamiento
antirretroviral hace 4 meses. Niega otra sintomatología.

Dentro de las pruebas complementarias iniciales en el laboratorio tiene:

Entonces, 2.400 Glóbulos Blancos, 16 de Hemoglobina, 94.000 Plaquetas, Glucemia de 95, Urea 20
mg/dl, Creatinina de 0,83, LDH de 1200, CD4 100 y carga viral de más de 1.000 copias.

Entonces, tenemos un deterioro bastante importante del sistema inmune, con menos de 200 Linfocitos
T CD4, leucopenia y plaquetopenia. En la radiografía de la paciente se observan infiltrados bilaterales
difusos con densidades de aspecto nodular, y lesiones cavitarias en vértice derecho.

Entonces, tenemos un paciente con 100 Linfocitos T CD4, es decir con una inmunosupresión severa,
con pérdida de peso en los últimos 2 meses, y una imagen cavitada. Esta imagen es típica de una
tuberculosis. SE TRATA DE UNA TUBERCULOSIS.

¿Qué orientación diagnóstica te parecería más adecuada? La Tuberculosis.

Recordar que la tuberculosis, en el contexto del paciente portador de HIV, es una enfermedad
marcadora de SIDA, osea que ya estaríamos en la etapa SIDA, porque es una enfermedad
oportunista.

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¿Qué esquema terapéutico indicaría? Mencione efectos adversos.

Entonces, ¿qué tratamiento vamos a hacer? El mismo esquema que vimos en tuberculosis.

Son 6 meses de tratamiento. Los primeros 2 meses la combinación de las 4 drogas, y los próximos 4
meses con 2 drogas. La única consideración que tenemos que tener acá, y que tenemos que saber
bien, es que, como se trata de un paciente HIV, que va a estar en tratamiento antirretroviral, y que
la mayoría de los antirretrovirales se van a metabolizar por Citocromo p450, vamos a tratar de
evitar en lo que se pueda la Rifampicina, entonces la vamos a reemplazar por Rifabutina. Este sería
el único cambio al esquema clásico de tuberculosis que nosotros estudiamos.

Esto es por una cuestión de interacción farmacológica. Si recordamos las características

farmacocinéticas de la Rifampicina, la Rifampicina es un potente inductor del Citocromo p450, por lo
tanto, va a inducir el metabolismo de otras drogas que se metabolizan por esta vía. Casi todos, o la
mayoría de los antirretrovirales se van a metabolizar por Citocromo p450, entonces aquí tenemos una
interacción que tenemos que tratar de evitar en lo posible.

Entonces, en el esquema clásico de tuberculosis, en vez de usar Rifampicina vamos a usar

Rifabutina, que es una droga de la familia que no va a interferir con el Citocromo p450.
Tanto el mecanismo de acción como los efectos adversos de todas estas drogas están desarrolladas en la unidad de
Tuberculosis (repasar).

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Continuando con el caso clínico...

Usted recibe un test de embarazo positivo de esta paciente, con una ecografía ginecológica que
confirma una gestación de 8 semanas.

¿Qué consideraciones generales debería tener al momento de iniciar tratamiento antirretroviral

durante el embarazo?

Aquí hay algunas consideraciones que tenemos que tener en claro.

Primero y principal, si la mujer es HIV positivo y ella viene haciendo el tratamiento y queda
embarazada, yo voy a hacer lo siguiente:

Voy a continuar el tratamiento antirretroviral que venía teniendo si este era efectivo, y voy a reforzar
la adherencia, es decir, que no lo vaya a suspender porque de eso va a depender que no exista una
transmisión vertical del virus.

Si en el estudio de esta paciente que ya venía en tratamiento, vemos que todavía hay viremia, es decir,
que todavía hay carga viral detectable, la posibilidad de que esa viremia pase placenta e infecte al feto
es alta, entonces tenemos que adecuar el tratamiento antirretroviral. Lo primero que vamos a hacer es
un test de resistencia, por si hay que cambiarlo. Una de las drogas que puede llegar a dar problemas
porque atraviesa la placenta es el Dolutegravir (que es un inhibidor de la integrasa). Entonces,
tendríamos que evitar utilizar Dolutegravir dentro de las primeras 8 semanas del embarazo.
Entonces, si esta misma paciente que venía tomando Dolutegravir tiene un test de embarazo positivo
y todavía no llego a las 8 semanas, se la voy a cambiar. Ahora, si diagnosticamos el embarazo
después de las 8 semanas, se lo dejo igual.

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Acá hay una serie de recomendaciones en situaciones especiales, pero nosotros nos vamos a detener
en las CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO.

Hay algunas cosas que tenemos que saber:

Durante el embarazo, sobre todo durante el tercer trimestre del embarazo, nuestro objetivo va a ser
que la carga viral sea indetectable, o por lo menos sea menor a 50 copias. ¿Por qué es esto? Porque
durante el tercer trimestre del embarazo ocurre lo que se llama la hemorragia feto materna, que es el
pasaje de sangre tanto del feto hacia la madre como de la madre hacia el feto. Si la mamá en ese
momento tiene una carga viral alta, la posibilidad de infección del bebé es alta. Entonces, éste es
nuestro objetivo. Para eso hay que hacer un control de carga viral apenas la paciente queda
embarazada, para ver si hay que ajustar o no el tratamiento antirretroviral, como dijimos
anteriormente. Y según la carga viral, vamos a ir tomando algunas consideraciones.

Por ejemplo, si la carga viral plasmática es mayor a 1000 copias cercana al parto, eso es una
indicación formal de cesárea. Yo no puedo exponer a ese bebé a que pase por el canal del parto,
donde hay lesiones y contacto con sangre, porque el riesgo de contagio es alto. Entonces, si tiene más
de 1000 copias, se define finalizar el embarazo en la semana 38 mediante cesárea.

Tenemos que evitar el Efavirenz durante el primer trimestre, salvo que la paciente ya venga con
Efavirenz desde antes.

No se recomienda Nevirapina tampoco, salvo que lo viniera recibiendo anteriormente.

17
El esquema más recomendado para la mujer embarazada es:

→ AZT / 3TC (ZIDOVUDINA / LAMIVUDINA) + LOPINAVIR.

Por último, algo muy importante en cuanto a las consideraciones del tratamiento antirretroviral
durante el embarazo, siempre, cualquiera fuera la situación inmunológica del paciente y la droga que
esté recibiendo, está contraindicada la lactancia materna.

Entonces, éstas serían las recomendaciones generales del manejo del HIV durante el embarazo.

Resumiendo:

→ Hay que tener un control estricto de la carga viral.

→ Nuestro objetivo es llegar con carga viral baja (menos de 50 copias) en el último trimestre.
→ Si la carga viral es alta, se define terminar por cesárea para evitar la transmisión vertical.
Siempre está contraindicada la lactancia materna.
Con esto resumimos a grandes rasgos las recomendaciones sobre el tratamiento antirretroviral en la mujer
embarazada.

Si usted como personal de salud sufre un accidente laboral con un objeto cortopunzante:

→ ¿Qué consideraciones generales con respecto al tratamiento antirretroviral de profilaxis

conoce?
→ ¿Qué esquema y duración sería el recomendado según las guías actuales?
→ Mencione los efectos adversos de ese esquema.

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Entonces, tenemos que saber cuáles son las consideraciones en cuanto a las posibilidades y la
indicación de profilaxis sí hubo un accidente laboral, y también sobre lo que es contacto sexual y uso
de drogas endovenosas.

Entonces, en este cuadro tenemos el tipo de exposición (si fue un contacto con mucosas o piel
lesionada, o fue un contacto percutáneo).

Si fue un contacto con mucosa o piel lesionada (por ejemplo, tuvimos contacto a la conjuntiva, nos
saltó una gota de un fluido y nos entró en el ojo):

→ Si el volumen fue escaso y en un tiempo corto, hicimos un lavado ocular temprano, la

probabilidad de un contagio es menor al 0,009%, por lo tanto la profilaxis no va a estar
recomendada.
→ Si fue un gran volumen o el tiempo de contacto fue prolongado, hasta que nos hicimos el
lavado o lo que fuera, la probabilidad es cercana al 0,009%, pero en este caso si va a estar
recomendado el tratamiento de profilaxis.

En el caso de una exposición percutánea (que es la forma más frecuente de accidentes que tenemos,
que es un pinchazo):

→ Si fue una aguja maciza o un rasguño superficial, la probabilidad es bastante baja también,
es menor al 0,3%, pero igual está recomendada la profilaxis.
→ Si fue con aguja hueca o un corte profundo, la probabilidad es mucho más alta, es del 0,3 a
0,5%, y también está fuertemente recomendada la profilaxis.

Entonces, ante cualquier contacto percutáneo, ya sea con cualquier tipo de objeto, siempre vamos a
tener recomendada la profilaxis antirretroviral.

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¿En qué consiste la profilaxis?

Consiste en la combinación de estas drogas de elección. No importa las drogas, porque esto va a ir
variando de una institución a otra, o de una guía a otra.

El concepto que me tiene que quedar es el siguiente:

El inicio de la profilaxis debe estar dentro de las 2 horas de producido el accidente. El máximo para
iniciar el tratamiento de profilaxis son 72 horas, pero, obviamente, mientras más tiempo pase,
dependiendo de la carga viral que tenga la persona con la que tuvimos el accidente, mayor es la
posibilidad de contagiarnos.

Obviamente que mientras se inicia el tratamiento de profilaxis se va estudiando a la persona, si es que

se conoce con qué aguja nos pinchamos. En el caso de que la persona sea negativa, se suspende
inmediatamente la profilaxis.

La duración de la profilaxis siempre es, mínimo, de 4 semanas.

En caso de que no conozcamos a la persona, o no sepamos quién es, o sea un paciente HIV
positivo, la duración mínima va a ser siempre de 4 semanas de profilaxis.

20
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
El tratamiento antihipertensivo tiene como objetivo fundamental la reducción de la morbilidad y la
mortalidad cardiovascular.

Objetivos específicos:

Revertir:

→ Cifras tensionales elevadas (horas críticas).

→ Cambios estructurales y funcionales del corazón y las arterias.
→ Hiperinsulinemia y resistencia insulínica.
→ Disfunción endotelial.
→ Anormalidades lipídicas.

Entonces, la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular se consigue no solamente con

el descenso de las cifras tensionales elevadas, sino también con la prevención de los cambios
estructurales y funcionales del corazón y las arterias, y la prevención del resto de los factores de
riesgo, como la hiperinsulinemia, la resistencia a la insulina, la disfunción endotelial y las
anormalidades lipídicas.

Aquí tenemos la clasificación de acuerdo a los grados de hipertensión arterial, que puede ser óptima,
normal, normal alta, hipertensión grado 1 (ligera), hipertensión grado 2 (moderada), hipertensión
grado 3 (grave), e hipertensión aislada. Recordar que cuando la presión arterial sistólica y la presión
arterial diastólica corresponden a categorías distintas, siempre se va a tomar el valor más elevado (por
ejemplo, si un paciente tiene 120 de PAS y 90 de PAD, se considera hipertensión de grado 1).
1
Este cuadro sirve para la estratificación del riesgo y el tratamiento. Tenemos distintos grupos, según
la presencia o no de factores de riesgo, y también la conducta terapéutica según el nivel de
hipertensión arterial.

La hipertensión arterial puede ser primaria o secundaria. La hipertensión arterial secundaria va a

estar originado por alguna causa orgánica que esté produciendo un daño y esté produciendo una
elevación de la tensión arterial. En cambio, la hipertensión arterial primaria o esencial es aquella en
la que no se conoce la causa, sino que es un desequilibrio entre los mecanismos reguladores de la
presión arterial. ¿Quiénes son los que regulan la presión arterial? La resistencia vascular periférica, el
gasto cardíaco, el volumen minuto y la activación de los sistemas adrenérgicos.

La presión arterial está dada por la fuerza que ejerce la sangre sobre la superficie de los vasos sanguíneos.

2
Entonces, nosotros para regular la presión arterial vamos a tener que manejar la resistencia
periférica o el gasto cardíaco.

→ Si yo quiero modificar el gasto cardíaco, lo que puedo hacer es: bloquear los receptores
adrenérgicos, bloquear los canales de calcio (que son los que le permiten la contractilidad al
músculo), o puedo actuar sobre la Angiotensina para que me disminuya el gasto cardíaco.
→ Si yo quiero actuar sobre la resistencia periférica, lo que puedo hacer es: bloquear los
receptores alfa adrenérgicos, bloquear los canales de calcio, también puedo actuar sobre las
enzimas o receptores de angiotensina, o también sobre el riñón produciendo la diuresis.
→ Para manejar el volumen, voy a trabajar sobre el riñón. Puedo utilizar bloqueantes beta,
IECAS ARAs, Diuréticos Tiazídicos o Antagonistas de la Aldosterona.

La interpretación de todos estos factores es lo que me permite manejar la presión arterial, y son todos los
fármacos que vamos a estudiar como antihipertensivos.

Una cosa muy importante a tener en cuenta cuando hablamos de los antihipertensivos es que a este
grupo de fármacos los vamos a encontrar para el tratamiento de todas las enfermedades, por ejemplo:

→ A los IECAS no solamente se los va utilizar para la hipertensión arterial, sino que también se
los va a utilizar en la insuficiencia cardíaca o en el post IAM.
→ A los Betabloqueantes se los va a utilizar en distintas patologías cardíacas, como en el infarto,
la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca, las arritmias.
→ A los Bloqueantes Cálcicos los vamos a utilizar en la angina, en la hipertensión, en las
arritmias.

Entonces, todos estos grupos de fármacos nos van a servir para el resto de las patologías también. Por lo tanto
los vamos a ir desarrollando en forma distribuida. Lo que vamos a ver ahora es IECAS y ARAs. En las otras
clases vamos a ver bloqueantes cálcicos, diuréticos, betabloqueantes y las drogas de la insuficiencia cardíaca.

3
IECAS (INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA)
Primero que nada, ¿qué hace la angiotensina?

Ayuda a amortiguar el descenso de la volemia.

ES VASOCONSTRICTORA. Tenemos la Angiotensina I y la Angiotensina II. La Angiotensina I tiene un
poder vasoconstrictor, pero no tanto como la Angiotensina II, que es un potente vasoconstrictor.

Además, a largo plazo, puede estimular la secreción de aldosterona, que me va a permitir reabsorber más sodio y
agua, con el consecuente aumento de la volemia, el retorno venoso, el gasto cardíaco y así la presión arterial.

Las funciones de la Angiotensina II, son:

1) Estimula la actividad simpática, aumentando la frecuencia cardíaca, la fuerza de contracción,

el gasto cardíaco y la presión arterial.
2) Estimula la reabsorción de sodio y cloro, y la excreción de potasio, junto con la retención de
agua. Y además estimula a la corteza de la glándula suprarrenal, lo que produce una
secreción de aldosterona, que va a producir el mismo efecto (reabsorción de sodio y cloro, y
excreción de potasio y retención de agua). Todo esto conduce a un aumento de la volemia,
aumento del retorno venoso, aumento del gasto cardíaco, y aumento de la presión arterial.
3) Produce vasoconstricción arteriolar, aumentando así la resistencia periférica y la presión
arterial.
4) Y estimula el lóbulo posterior de la glándula hipófisis, lo que produce secreción de hormona
antidiurética, con lo cual se produce absorción de agua, aumento de la volemia, del retorno
venoso, del gasto cardíaco y de la presión arterial.

Como consecuencia de todo esto, tenemos retención de agua y sal, volemia aumentada y perfusión
del aparato yuxtaglomerular aumentada.

Entonces, la función del sistema renina-angiotensina-aldosterona es elevar la presión arterial, y

nosotros aquí lo que queremos es disminuir la presión arterial, por lo tanto, tenemos que bloquear
esto.

Entonces, la Angiotensina va a ser el principal modulador de la vasoconstricción periférica. Y

cuando hablamos de hipertensión, decimos que necesitamos tener una vasodilatación periférica.

4
Aquí observamos un cuadro sobre la acción de la Angiotensina II. La Angiotensina II actúa sobre la resistencia
periférica, sobre la función renal y sobre la estructura cardiovascular.

Cuando hablamos de resistencia periférica, lo que va a ir a producir la Angiotensina II es una

respuesta vasopresora rápida. ¿Cómo produce la respuesta vasopresora rápida? Lo hace porque produce
una vasoconstricción directa sobre los vasos periféricos, también aumenta la neurotransmisión
noradrenérgica periférica (incrementando la liberación de noradrenalina, disminuyendo la
recaptación de noradrenalina y aumentando la respuesta vascular), también produce un aumento de
la actividad simpática y libera catecolaminas de la médula suprarrenal. Todo esto hace que se
produzca una vasoconstricción rápida.

Esta vasoconstricción se sostiene en el tiempo porque actúa también sobre la función renal. Va a
producir un efecto directo para aumentar la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado proximal,
también produce liberación de aldosterona de la corteza suprarrenal (aumentando más aún la
reabsorción de sodio y la excreción de potasio), y a nivel de la hemodinámica renal va a producir una
vasoconstricción renal directa, un aumento de la neurotransmisión noradrenérgica en el riñón, y un
incremento del tono simpático renal. Todo esto hace que las respuestas vasopresora se mantenga en
el tiempo y sea más lenta.

5
Luego vamos a tener una actividad sobre la estructura cardiovascular. Esto se produce con el
tiempo, y lo que hace la Angiotensina es producir una hipertrofia y un remodelamiento vascular y
cardíaco. Esto lo hace mediante efectos no mediados hemodinámicamente (aumentando la expresión
de protooncogenes, incrementando la producción de los factores de crecimiento y aumentando la
síntesis de proteínas de matriz extracelular), y efectos de mediación hemodinámica (como el aumento
de la poscarga y el incremento de la tensión de la pared vascular). Todo esto va a producir
hipertrofia y remodelamiento vascular y cardíaco.

Entonces, la principal causa de la hipertensión es la vasoconstricción producida por la Angiotensina,

entonces, para disminuir la presión arterial yo puedo producir un bloqueo de la Angiotensina (si
yo bloqueo la Angiotensina no voy a tener ninguna de estas respuestas, y como beneficio en el
tiempo voy a impedir el remodelamiento cardiovascular, y de esa manera voy a evitar
complicaciones cardiovasculares).

Entonces, lo que hacen los IECAS es justamente inhibir a la ECA (Enzima Convertidora de
Angiotensina), evitando la formación de Angiotensina I en Angiotensina II. Si no tengo
Angiotensina II, no voy a tener ninguna de estas respuestas.

Después tenemos los ARAs, que son los inhibidores de los Receptores de la Angiotensina, es decir
que si tenemos Angiotensina, pero no tiene donde actuar.

Es decir, los 2 grupos de fármacos tienen un mecanismo de acción diferente, pero una misma
actividad, porque los dos van a conseguir que la Angiotensina no funcione (un grupo porque
inhibe la formación de Angiotensina II, y el otro grupo porque inhibe los receptores de la
angiotensina).

CLASIFICACIÓN DE LOS IECAS

Tenemos 3 grupos:

Con Sulfhidrilo:
o CAPTOPRIL.
Con Fosfonil (fósforo):
o FOSINOPRIL.
Con carboxilo:
o ENALAPRIL.
o LISINOPRIL.
o BENAZEPRIL.
o RAMIPRIL.
o PERINDOPRIL.

6
Aumentando la cantidad de Bradiquinina.

Entonces, los IECAS que se comercializan son el Captopril, Fosinopril, Enalapril, Lisinopril,
Benazepril, Ramipril, y Perindopril.

Estos fármacos, a la larga, generalmente terminan siendo reemplazado por los ARAs, ya que
producen un efecto adverso muy importante, que casi todos los pacientes terminan teniendo, que es
la tos. Pero igual son la primera línea para el tratamiento de la hipertensión arterial, ya que van a
prevenir las complicaciones secundarias de la hipertensión, y aparte también se los utiliza para el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca, y justamente al impedir el remodelamiento vascular y
cardíaco se los utiliza en el post IAM también, para impedir este remodelamiento.

CARACTERÍSTICAS
Tienen en común:

→ Eficacia.
→ Indicaciones.
→ Contraindicaciones.
→ Efectos adversos.
Difieren entre sí en:

→ Potencia.
→ Droga/Prodroga
→ Cinética.
Los IECAS tienen en común el mecanismo de acción, la eficacia, las indicaciones, las
contraindicaciones y los efectos adversos. Es decir, todos los IECAS tienen la misma eficacia, el
mismo mecanismo de acción, la misma acción farmacológica, las mismas indicaciones, las mismas
contraindicaciones y los mismos efectos adversos. ¿En qué varía cada uno de ellos? Varían en la
potencia, en algunas características de su cinética, y si son drogas o prodrogas.

Entonces, cuando yo utilizo un IECA puedo cambiarlo por otro sin ningún problema, mientras que
conozca sus diferencias cinéticas.

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En este cuadro observamos las diferencias cinéticas, que van a estar dadas principalmente en que
algunos son prodrogas y otros son drogas activas, el tiempo de vida medio y la eliminación.

Entonces, por ejemplo, si yo tengo un paciente con hipertensión arterial al que le voy a dar un IECA
y tiene insuficiencia hepática, no le voy a dar Ramipril, pero sí le puedo dar Enalapril o Lisinopril.

La droga patrón de este grupo es el ENALAPRIL:

→ Tiene una rápida absorción.

→ Es una prodroga que se convierte de Enalapril a Enalaprilato en el hígado.
→ Tiene una biodisponibilidad del 60%.
→ Tiene un tiempo de vida media corto de 2 horas, pero su metabolito activo lo prolonga casi a
las 12 horas, por lo que nos permite que pueda ser utilizado cada 12 horas o una sola vez al
día.
→ Tiene eliminación renal.

Al administrar IECAS, hay que tener en cuenta:

→ Suspender aportes de potasio.

→ Disminuir diuréticos.
→ Bajar dosis.
→ Redeterminar a las 2 semanas.
→ Monitoreos: Riñón, Potasio y Tensión Arterial.
→ Titular hasta máxima dosis tolerada.

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Entonces, al administrar IECAS hay que tener en cuenta ciertas características:

→ Al actuar inhibiendo a la enzima convertidora de Angiotensina, no vamos a tener

Angiotensina, y de esa manera vamos a tener una disminución de la eliminación de potasio
(porque normalmente la Angiotensina estimula la eliminación de potasio). Por lo tanto,
tenemos que suspender los aportes extra de potasio. La mayoría de los pacientes con
hipertensión utilizan sales potásicas u otros medicamentos que aumentan el potasio, y
podemos producir las arritmias por hiperpotasemia.
→ También tenemos que tener cuidado con la asociación con diuréticos. Si bien es una
asociación utilizada para la hipertensión, hay que tener en cuenta que esto puede producir
deshidratación, entonces tenemos que darle las recomendaciones adecuadas al paciente (debe
tomar suficiente líquido).
→ Se debe comenzar con dosis bajas, ya que estas drogas son hipotensoras, y si yo empiezo con
dosis altas puedo producir hipotensión ortostática. Entonces, voy a comenzar con dosis bajas,
y voy a ir redeterminando la dosis a partir de las 2 semanas, porque una vez que el bloqueo de
la enzima se sostiene en el tiempo van a tener mayor actividad y más potencia.
→ Hay que monitorear al paciente en su función renal y en su potasemia, ya que, a dosis muy
altas y sostenidas en el tiempo, pueden llegar a producir insuficiencia renal.

EFECTOS ADVERSOS
→ Hipotensión ortostática.
→ Tos. ¡Ojo! 5 a 20%. (Desaparece a los 4 días luego de suspender).
→ Hiperkalemia: mayor riesgo si asociamos betabloqueantes, aporte de potasio, ahorradores de
potasio o AINES.
→ Insuficiencia renal.
→ Teratogénesis.
→ Edema angioneurótico.
→ Neutropenia.
→ Cefaleas.
→ Aumento de las enzimas hepáticas.

9
Entonces, dentro de los efectos adversos de los IECAS, todos los IECAS van a tener los mismos
efectos adversos. PREGUNTA DE EXAMEN

→ Uno de los efectos adversos más importantes es la HIPOTENSIÓN

ORTOSTÁTICA, por eso es que tenemos que empezar con dosis bajas.
→ Un efecto adverso muy importante es la TOS. Este no es un efecto adverso grave, pero sí
es muy molesto. Entre el 5 al 20% de los pacientes presentan tos como efecto adverso. Esta
tos desaparece después de 4 días de haber suspendido el medicamento. El prospecto dice
que es entre el 5 al 20%, pero en la práctica clínica es mucho más del 20% la cantidad de
pacientes que con el tiempo generan tos.
→ Pueden producir HIPERKALEMIA. El riesgo de presentar hiperkalemia aumenta
cuando hay asociaciones con ciertos medicamentos que producen hiperkalemia o que
retienen potasio, como ser los betabloqueantes, los ahorradores de potasio, los AINES, o
alguna sustancia que el paciente esté tomando que le aporte potasio.
→ Pueden producir INSUFICIENCIA RENAL. Solamente vamos a dejar de utilizar
los IECAS en los pacientes con afectación renal cuando su Clearance es muy bajo. Sino, los
IECAS están indicados incluso para prevenir la nefropatía diabética, porque producen
vasodilatación de la arteriola eferente.
→ Son TERATOGÉNICOS, esto quiere decir que las pacientes embarazadas no los
pueden utilizar, y tampoco las mujeres en edad fértil, porque si la mujer está en edad fértil
puede quedarse embarazada tomando el medicamento sin saber que se quedó embarazada,
y puede tener complicaciones su bebé, entonces, no debemos dar IECAS a mujeres en edad
fértil si no consensuamos su método anticonceptivo.
→ Pueden producir EDEMA ANGIONEURÓTICO o ANGIOEDEMA. Este
edema puede manifestarse en la lengua, en los tobillos, en la cara. Es muy raro, pero puede
presentarse.
→También pueden producir NEUTROPENIA, CEFALEAS y AUMENTO
DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS.

10
 BLOQUEANTES DEL RECEPTOR AT1 DE LA ANGIOTENSINA II (ARAS)
(Antagonistas del Receptor AT1 de la Angiotensina II)

A partir de que los IECA producen tos, se generó un grupo de drogas más nuevas que son los
Antagonistas de los Receptores AT1 de la Angiotensina II, que justamente van a inhibir al receptor
de angiotensina.

CARACTERÍSTICAS
Este grupo de medicamentos tiene la misma eficacia que los IECA.

Se valora la importancia de inhibir toda la Angiotensina II, inclusive la no producida por la ECA. Es
decir, la única diferencia es que, al inhibir los receptores, no solamente inhiben la Angiotensina
que forma la ECA, sino también la Angiotensina que se forma por otras vías, sin esta enzima. Pero
tienen la misma eficacia, tal vez son un poco más potentes pero la eficacia de la misma (es decir que
vamos a necesitar menos dosis para producir el mismo efecto).

Son medicamentos bastante más caros que los IECAS. Los IECAS son de primera línea, y son los que
vamos a ver más frecuentemente en los centros de salud, porque son medicamentos mucho más
accesibles. En cambio, los ARAs son más caros. Entonces, siempre se empieza con los IECAS, que es
lo que el paciente puede conseguir, lo más accesible.

Dentro de los ARAs vamos a tener:

→ LOSARTÁN.
→ VALSARTÁN.
→ IRBESARTÁN.
→ CANDESARTÁN.
→ TELMISARTÁN.
→ EPROSARTAN.
Al igual que los IECAS, van a tener el mismo mecanismo de acción, la misma acción farmacológica,
las mismas indicaciones, los mismos efectos adversos, las mismas contraindicaciones, y solamente
van a variar entre sí por su cinética.

11
Algunos de ellos van a tener metabolitos activos, otros van a tener una biodisponibilidad alterada por
los alimentos, y otros se van a eliminar por vía digestiva y no renal. Entonces, principalmente lo que
tenemos que conocer son las diferencias cinéticas.

EFECTOS ADVERSOS

PRESENTAN MENOS ANGIOEDEMA.

NO TIENEN EFECTO DE PRIMERA DOSIS.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE
REBOTE.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS.
DISMINUCIÓN DEL ÁCIDO
ÚRICO.

NO PRESENTAN TOS.

12
Entonces, como efectos adversos de los ARAs PREGUNTA DE EXAMEN, tenemos que:

→ Presentan MENOS ANGIOEDEMA QUE LOS IECAS.

→ NO PRESENTAN EFECTO DE PRIMERA DOSIS (no presentan tanta
hipotensión ortostática a partir de la primera dosis).
→ También pueden producir INSUFICIENCIARENAL AGUDA como los IECAS.
→ Pueden producir AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS.
→ Pueden producir una DISMINUCIÓN DEL ÁCIDO ÚRICO.

→ NO PRODUCEN TOS, que es lo más importante, por eso es que pasamos a

algunos pacientes que tomaban IECAS a este grupo de medicamentos.

→ Y algo muy importante es que producen HIPERTENSIÓN DE REBOTE.

Esta hipertensión de rebote va a estar dada para todas las drogas que actúan sobre receptores.
Recordar que todas las drogas que actúan sobre receptores, siempre van a tener un efecto de
rebote. Entonces, hay que tener en cuenta que cuando damos ARAs, si el paciente no lo toma,
puede generar una hipertensión de rebote. Esto está dado por el up regulation de la expresión
de los receptores, es decir, cuando yo bloqueo los receptores se comienzan a expresar más
receptores, entonces, con el tiempo vamos a tener muchos receptores expresados, que van a
estar bloqueados, y cuando el paciente deja de tomar la medicación ya no tiene 5 receptores
como tenía cuando empezó a tomar el medicamento, tiene 10, entonces va a hacer una
hipertensión de rebote, entonces, hay que indicarle a los pacientes que no deben dejar de
tomar el medicamento, y que no se lo pueden olvidar ningún día. Esto pasa con todos los
medicamentos hipotensores que actúan sobre receptores.

13
INDICACIONES PREGUNTA DE EXAMEN
¿Cuándo van a estar indicados los IECAs y los ARAs?

→ Este grupo de medicamentos están indicados como PRIMERA LÍNEA EN EL TRATAMIENTO

DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Como primera línea los IECA, y también si el paciente no
puede tomar IECAS, los ARA. Recordar que los dos son teratogénicos. La dosis que se utiliza
de IECAS para el tratamiento de hipertensión arterial es de 10 a 20 mg/día. En cambio, la
dosis que se utiliza de Losartán es de 50 a 100 mg/día. Estas son las dosis que se utilizan para
el tratamiento de la hipertensión arterial, tanto de IECAs como de ARAs, se utilizan a dosis
máxima.
→ A este grupo de medicamentos también lo podemos utilizar en el TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA CARDÍACA. ¿Por qué los utilizamos en la insuficiencia cardíaca? Porque son
drogas muy vasodilatadoras, entonces lo que van a disminuir es la poscarga, y también, al
tener una pequeña actividad diurética van a disminuir el volumen y la precarga. Entonces,
disminuyen precarga y poscarga, por lo tanto, son útiles en el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca. En el caso de que el paciente no tenga hipertensión y necesitemos utilizar un IECA
porque tiene insuficiencia cardíaca, la dosis es de la mitad, es decir de 5 a 10 mg de Enalapril.
Y en el caso de los ARAs, 25 mg de Losartán como dosis de insuficiencia cardíaca (siempre
que no tenga hipertensión, porque si tiene hipertensión se utiliza la dosis habitual).
→ También se los utiliza PARA INHIBIR EL REMODELAMIENTO CARDÍACO POST - IAM. Es
decir que otra de sus indicaciones es en el post-IAM. En este caso, la dosis va a depender de si
el paciente no tiene hipertensión (en este caso vamos a utilizar la mitad de la dosis) o si el
paciente tiene hipertensión (en este caso utilizamos la dosis completa).
→ Y también se los utiliza PARA DISMINUIR O PREVENIR EL DAÑO RENAL O LA
PROTEINURIA EN LOS PACIENTES CON DIABETES (NEFROPATÍA DIABÉTICA). Esto es
porque al actuar sobre la Angiotensina, inhibiendo la Angiotensina, producen vasodilatación
de la arteriola eferente, y eso hace que se evite el daño renal y la proteinuria en los pacientes
diabéticos, y no solamente los pacientes diabéticos, sino en los pacientes que puedan tener, por
alguna patología, daño renal con proteinuria (por ejemplo, AR o LES). En este caso, la dosis
también va a depender de si el paciente tiene hipertensión o no. Si el paciente es hipertenso,
se utiliza la dosis máxima, pero si el paciente no tiene hipertensión, la dosis que se utiliza es la
dosis mínima, que es la cuarta parte de lo que utilizamos para la hipertensión, es decir, se
utiliza 2,5 mg de Enalapril para la prevención de la Nefropatía Diabética y de la proteinuria.
Y en el caso del Losartán vamos a utilizar 12,5 mg. Pero si el paciente tiene hipertensión, se
usa la dosis máxima, de 10 a 20 mg de Enalapril y de 50 a 100 mg de Losartán. Pero
particularmente los pacientes diabéticos o los pacientes con artritis y lupus no suelen tener
desde el comienzo hipertensión, entonces utilizamos la dosis mínima (2,5 mg de Enalapril o
12,5 mg de Losartán).

14
Entonces, como resumen, decimos que están indicados de PRIMERA LÍNEA EN EL TRATAMIENTO
DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (ya que disminuyen las presiones arteriales media, sistólica y
diastólica), en la INSUFICIENCIA CARDÍACA (ya que disminuyen la precarga y poscarga), en la
NEFROPATÍA DIABÉTICA (ya que previenen la progresión de la enfermedad renal y reducen las
secuelas al producir vasodilatación de la arteriola eferente, disminuyendo la filtración glomerular y
por ende la filtración de proteínas, previniendo la progresión de la enfermedad y reduciendo las
secuelas), EN EL INFARTO DE MIOCARDIO, ES DECIR, EN EL POST IAM (el tratamiento con IECA
reduce la mortalidad general tras el infarto de miocardio), Y EN LA HIPERTROFIA DEL
VENTRÍCULO

IZQUIERDO. También en ENFERMEDAD RENAL EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 CON

PROTEINURIA E HIPERTENSIÓN.

Para la hipertensión esencial, de primera línea son los IECAs, porque no solamente son
hipotensores, sino que también son preventivos de todo el remodelamiento cardiovascular, que es
lo que trae las complicaciones más importantes. Entonces, de primera línea utilizamos los IECAs, y
después podemos ir asociando alguno de los otros grupos, como los diuréticos, los
betabloqueantes o bloqueantes cálcicos.

Si vamos a utilizar IECAS para la hipertensión, utilizamos dosis de entre 10 y 20 mg/día. Entonces,
vamos a empezar con 10 mg, y si no hay respuesta, o si la respuesta no es la indicada, es decir, si el
paciente no llega a valores normales de presión arterial, vamos a ir aumentando la dosis cada 2
semanas hasta llegar a la dosis máxima, que son los 20 mg.

Dato: la Nimodipina pertenece a los bloqueantes cálcicos, es un potente vasodilatador, no solamente a nivel
periférico vascular, sino también a nivel del SNC, se lo utiliza también para los pacientes con Alzheimer. La
Nimodipina puede tener algún efecto beneficioso en el tratamiento de los pacientes con características de
demencia debido a una enfermedad no clasificada, o a la enfermedad de Alzheimer, enfermedad cerebrovascular o
una mezcla de Alzheimer y enfermedad cerebrovascular. Los bloqueantes cálcicos, al bloquear el ingreso de
calcio al músculo, son terriblemente vasodilatadores, y algunos de ellos también actúan a nivel cardíaco,
disminuyendo la frecuencia cardíaca, por eso se los utiliza como antiarrítmicos. Las contraindicaciones, tanto en
los betabloqueantes como los bloqueantes cálcicos, son las bradicardias, en ese caso están contraindicados.

15
 TRABAJO PRÁCTICO: HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 56 años que va a su consultorio por primera vez.

Hace 7 años se le había diagnosticado hipertensión e hipercolesterolemia. En ese momento, él vio a

un médico que le prescribió un diurético y ha tenido atención médica.

Durante los 2 meses pasados ha experimentado dolores de cabeza ocasionales que los atribuye al
incremento del estrés en el trabajo. Niega dolor de pecho, respiración entrecortada, disnea en
esfuerzo y disnea paroxística nocturna.

Fuma un paquete de cigarrillos por día, y lo hace desde los 15 años.

Toma dos vasos de vino en la cena.

Su padre fue diagnosticado con enfermedad cardíaca a los 50 años, y tuvo un bypass quirúrgico de
la arteria coronaria a los 76 años.
Examen Físico:

El paciente es obeso, se calcula un IMC de 30 kg/m2.

La presión sanguínea en el momento es de 190/100 mmHg (en el brazo derecho) y 192/100 mmHg
(en el brazo izquierdo). Su presión sanguínea no cambió ante los cambios posicionales.

Su ritmo cardíaco es de 84 latidos por minuto.

Tiene un soplo carotideo derecho presente.

No tiene tiromegalia ni linfadenopatía.

En el examen fundoscópico tiene achicamiento de las arterias, entrecruzamiento arteriovenoso y

hemorragias con forma de llama, con exudados algodonosos.

El examen cardíaco, revela que el choque de la punta está desplazado 2 cm a la izquierda de la

línea hemiclavicular. Tiene un ritmo de galope por cuarto ruido (R4). No se ausculta soplo.

Los exámenes pulmonares y abdominales son normales.

Las extremidades muestran pulsos pedio dorsal y tibial posterior presentes. No presenta cianosis
ni edema.

1
PREGUNTAS

1) ¿QUÉ DATOS PUEDE DESTACAR COMO IMPORTANTES DE LA HISTORIA

CLÍNICA, RELACIONADOS CON EL MOTIVO DE CONSULTA DEL PACIENTE?
Es decir, ¿qué datos de la historia clínica del paciente están relacionados con el motivo de consulta?

→ El antecedente de su diagnóstico de hipertensión arterial e hipercolesterolemia.

→ Los antecedentes familiares.
→ El tabaquismo.
→ La obesidad o el IMC.
→ Los datos encontrados en el examen físico: el soplo carotideo derecho presente, el ritmo de
galope por cuarto ruido, el choque de la punta desplazado 2 cm a la izquierda de la línea
clavicular media.

¿Todo esto de que me está hablando? (El choque de la punta desplazado, la presencia de R4), ¿de qué me
está hablando?

Recordar que R3 y R4 son signos patológicos, que no deberían estar.

→ R3 es el llenado ventricular rápido. En algunos casos puede estar presente.

→ R4 es un ruido auricular. Es un ruido de contracción auricular ante un ventrículo
insuficiente. Es siempre patológico. Y ¿en qué parte del ciclo cardíaco está presente? Es
telediastólico (desde el punto de vista del ciclo ventricular) y está presente durante la sístole
auricular. Es la expresión de la sístole auricular en un ventrículo en suficiente. Un galope
por cuarto ruido es un signo de insuficiencia cardíaca. Un paciente que galopa no está bien.

Un ruido agregado da un ritmo de galope, y un ritmo de galope (excepto una condición fisiológica en
la que puede haber una R3) es un ritmo patológico, y es un signo de insuficiencia cardíaca.

2
Entonces, los antecedentes o datos de importancia del paciente son:

→ Hipertensión arterial diagnosticada hace 7 años (evidentemente no bien tratada ni bien

controlada).
→ Hipercolesterolemia.
→ Retinopatía hipertensiva de grado 3. Esto es muy importante, aunque no tenga una relación
directamente proporcional con el grado de hipertensión, sí es un factor de mal pronóstico.
Tabaquista.
→ Enolista.
→ Tiene cefaleas ocasionales, lo cual es importante a tener en cuenta.
→ Antecedentes familiares o hereditarios de un padre con cardiopatía isquémica.
→ Obeso.
→ Tiene un soplo carotideo. ¿Tendrá importancia que tenga un soplo carotideo? ¿De qué nos habla un
soplo carotideo? ¿Qué me puede estar diciendo? ¿Qué le pasa a la carótida? ¿Por qué sopla una
carótida? Porque se está estenosando. Y ¿será importante que se esté estenosando una carótida? Es
muy importante, porque si la carótida se termina de estenosar, el paciente va a tener un
ACV isquémico, y puede quedar sin medio hemisferio cerebral. Entonces, es un factor muy
importante que tenga un soplo carotideo.
→ Choque de la punta desplazado. ¿Por qué estará desplazado el choque de la punta? Por la
hipertrofia ventricular. Y ¿por qué tiene hipertrofia ventricular? Por la hipertensión. Es decir, no
tiene choque de la punta desplazado por insuficiencia cardíaca. Tiene choque de la punta
desplazado por la hipertrofia por la hipertensión. La hipertensión es la condición que le
genera al ventrículo ese remodelado que genera la hipertrofia de la musculatura miocárdica,
y eso hace que se desplace el choque de la punta (independientemente de que esto le genere
posteriormente diferentes grados de insuficiencia cardíaca diastólica, hasta el fallo sistólico
posterior).
→ La retinopatía hipertensiva de grado 3, por las hemorragias y los exudados algodonosos.

3
Recordar los factores de riesgo cardiovasculares: modificables y no modificables. Dentro de los no
modificables tenemos la edad y los antecedentes familiares. Y los modificables son todos los que
dependen del paciente, como por ejemplo el tabaquismo, la obesidad, el alcoholismo, la
hipercolesterolemia, la Insulinorresistencia, el sedentarismo, etc.

2) ¿CUÁL SERÍA SU DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO?

→ CRISIS HIPERTENSIVA (URGENCIA HIPERTENSIVA).
→ Insuficiencia cardíaca. Puede ser que el paciente esté en insuficiencia cardíaca ahora, o puede ser
que ya venga con insuficiencia cardíaca desde antes. Porque yo no sé si este paciente ya viene
con galope por cuarto ruido desde hace un mes, o recién está galopado ahora que tiene
190/100. Entonces esto se presta para la duda.
→ Hipercolesterolemia.

Pero ¿qué es lo más importante que le pasa? La hipertensión arterial. Pero dentro de la hipertensión,
¿qué le pasa a este paciente? Más allá de que seguramente es un hipertenso crónico, porque en algún
momento ya estuvo hipertenso hace 7 años y no sé controlo más, ¿qué es lo más importante que le está
pasando AHORA al paciente? El paciente está en CRISIS HIPERTENSIVA.

¿Por qué está en crisis hipertensiva? ¿Cómo se define a la crisis hipertensiva?

CON VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA MAYOR O IGUAL A 180

Y/O PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA MAYOR O IGUAL A 110.

Entonces, la crisis hipertensiva se define como una PAS mayor o igual a 180 y/o una PAD mayor o
igual a 110.

Entonces, ¿el paciente está en crisis hipertensiva? Sí, está en crisis hipertensiva. Porque puede ser un
valor, o el otro, o los dos. No tengo que tener sí o sí la sistólica y la diastólica. Por eso decimos “y/o”.

Entonces, el paciente está en crisis hipertensiva. Este es mi diagnóstico más genérico, por decirlo de
alguna manera. Ahora lo voy a desglosar.

¿Está en urgencia o está en emergencia?

¿Por qué digo que un paciente está en emergencia hipertensiva? ¿Qué tiene que tener para que yo diga que está
en emergencia hipertensiva? Daño Agudo de Órgano Blanco.

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¿El paciente tiene daño agudo de órgano blanco? ¿Qué es lo que debería tener para que yo diga que el paciente sí
tiene daño agudo de órgano blanco?

→ Que el paciente esté desorientado en tiempo y espacio.

→ Pérdida de conocimiento.
→ Encefalopatía hipertensiva.
→ Accidente cerebrovascular: isquémico, hemorrágico, subaracnoideo.
→ Síndrome coronario agudo: infarto agudo de miocardio o angina inestable.
→ Edema agudo de pulmón con insuficiencia respiratoria.
→ Patología renal aguda.

¿Tiene algo de esto el paciente? No. Entonces, ¿está en emergencia hipertensiva? No. EL PACIENTE ESTÁ
EN URGENCIA HIPERTENSIVA.

Lo único que puede ser un poco controvertido es la presencia de galope por R4 (depende desde
cuándo tiene el galope). Si el galope lo tiene desde que subió la presión a 190/100, puede que si esté
en emergencia hipertensiva y esté muy cerca del edema agudo de pulmón. Pero si el galope ya lo
viene teniendo desde hace 5 meses, definitivamente es una urgencia hipertensiva.

Entonces, nuestro paciente está en urgencia hipertensiva.

¿Por qué es importante saber si está en urgencia hipertensiva o está en emergencia hipertensiva? ¿En qué me va
a cambiar? Tanto en el contexto de una urgencia, como en el contexto de una emergencia, como en el
contexto de un tratamiento crónico, siempre voy a tener que tratar de preservar los órganos blancos
de la hipertensión. Pero, ¿qué es lo más importante que tenemos que saber en cuanto a la diferencia entre
urgencia y emergencia? Un factor muy importante podría ser si lo interno o no al paciente. Esto es un
factor muy importante, porque la emergencia se interna sí o sí, y la urgencia no siempre.

PERO LO MÁS IMPORTANTE ES EL TIEMPO QUE TENEMOS. El tiempo es la razón más importante. El
tiempo es la principal diferencia entre urgencia y emergencia.

→ Si yo no actúo en el tiempo que tengo que actuar en una emergencia hipertensiva, el

paciente se muere, o lo dejo con secuelas severas, según el órgano blanco que tenga
dañado.
→ En cambio, en la urgencia hipertensiva yo me puedo tomar mi tiempo, pensar bien, pensar
claramente, y actuar, porque tengo mucho más tiempo, porque no tiene ningún órgano
blanco en riesgo agudo.

Entonces, el tiempo es el factor más importante por el que yo tengo que diferenciar en cuál de las
dos situaciones estoy.

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Y ¿cuál es la otra diferencia entre urgencia y emergencia hipertensiva en cuanto a la precinética de las drogas?
(recordar que la precinética estudia la vía de administración y la forma de presentación de las drogas).

Entonces, otra de las diferencias más importantes entre urgencia y emergencia hipertensiva, aparte
del tiempo, es la vía por la cual voy a administrar las drogas en un caso y en el otro.

Entonces:

Nuestro paciente está en urgencia hipertensiva. La urgencia hipertensiva y la emergencia

hipertensiva cursan con los mismos valores de presión arterial (PAS mayor o igual a 180 y/o PAD
mayor o igual a 110).

→ Urgencia es sin compromiso de órgano blanco agudo.

→ Emergencia es con compromiso de órgano blanco agudo.

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Las manifestaciones de compromiso AGUDO de órgano blanco pueden ser: DOLOR PRECORDIAL,
puede ser un SIGNO DE FOCO MOTOR (porque el paciente esté haciendo un ACV DE TIPO
ISQUÉMICO O DE TIPO HEMORRÁGICO), o signos clínicos de ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA, o
que esté haciendo un EDEMA AGUDO DE PULMÓN, o que tenga EPISTAXIS INCOERCIBLE,
DETERIORO COGNITIVO, o que haga una FALLA RENAL AGUDA, o que haga una DISECCIÓN
AÓRTICA. Todos estos son signos de daño agudo de órgano blanco.

Y dentro del compromiso CRÓNICO de órgano blanco tenemos, por ejemplo, la HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA, la INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, la ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA y
la RETINOPATÍA.

3) ¿QUÉ CONDUCTA TERAPÉUTICA TOMARÍA EN EL MOMENTO DE LA

CONSULTA, ES DECIR, EN LA SITUACIÓN AGUDA?
Está en urgencia hipertensiva. ¿Qué tengo que hacer con el paciente?

El paciente está en urgencia hipertensiva, por lo tanto, tengo 24 horas para bajarle la presión
arterial.

¿Cuánto tiempo tengo para tratar una emergencia hipertensiva? ¿En cuánto tiempo se muere el paciente o lo
dejo con secuelas graves si no le trato la emergencia hipertensiva? En la EMERGENCIA HIPERTENSIVA tengo 2
HORAS para tratar al paciente. El paciente SÍ O SÍ SE INTERNA, y la medicación es por VÍA PARENTERAL,
porque TENGO COMPROMISO DE ÓRGANO BLANCO AGUDO.

En cambio, en la URGENCIA HIPERTENSIVA, donde NO HAY COMPROMISO DE ÓRGANO BLANCO AGUDO,

sin importar qué compromiso crónico de órgano blanco tenga, TENGO 24 HORAS PARA TRATAR AL
PACIENTE. NO NECESITO INTERNARLO en ninguna unidad de cuidado intensivo, ni coronaria, ni nada
por el estilo. Lo puedo manejar en una guardia hasta que se estabilice, y después mandarlo a la casa,
y tengo 24 horas para tratarlo por VÍA ORAL.

Entonces, nuestro paciente está en urgencia hipertensiva, tengo 24 horas para tratarlo por vía oral, no
tengo porqué medicarlo por vía endovenosa ni internarlo.

Entonces, urgencia hipertensiva: vía oral y ambulatorio.

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El objetivo es disminuir la presión arterial en un intervalo de 24 horas, lo hacemos de forma
ambulatoria.

Lo tenemos en reposo entre 30 minutos a 1 hora mientras le damos la medicación.

Si el paciente ya tiene una medicación de base y olvidó tomarla, o no olvidó tomarla pero lo mismo
tiene una medicación de base, y está en crisis hipertensiva de tipo urgencia, le puedo repetir la dosis
de su antihipertensivo de siempre, y si no, le puedo agregar extra una toma de un Antagonista
Cálcico de tipo Dihidropiridínico (preferentemente Amlodipina).

Si el paciente no se conocía hipertenso y no estaba medicado, podemos iniciar con una dosis más baja
de 5 mg de Amlodipina.

Si la tensión arterial comienza a bajar en 1 hora, se considera como una respuesta positiva.

Lo puedo mandar a la casa con la presión arterial en descenso. No necesariamente lo tengo que llevar
a un valor normal u óptimo de 120/80 (recordar que los sistemas de autorregulación cerebral y renal
ya están adaptados a otros valores en los hipertensos crónicos, entonces solamente lo tengo que llevar
a un valor de presión arterial seguro). Y lo debería mandar con una orden de interconsulta con un
cardiólogo.

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¿Cuáles son los FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA URGENCIAS HIPERTENSIVA? (Aparte de la posibilidad
de repetirle el que él tenga para su tratamiento de base, en caso que lo tenga).

Entonces…

ANTAGONISTAS CÁLCICOS DIHIDROPIRIDÍNICOS o

Preferentemente Amlodipina.
o No se recomienda la Nifedipina, excepto que sea un preparado de liberación
prolongada, porque genera un descenso muy brusco de la presión arterial, con
taquicardia refleja y aumento del gasto cardíaco, lo cual puede ser contraproducente.
o En las embarazadas se utiliza más la Nifedipina (también preferiblemente de
liberación prolongada).
También podemos utilizar IECAS. Si no quiero utilizar un antagonista cálcico, puedo utilizar un
IECA o un ARA.
Y también puedo utilizar, por ahí en menor medida, un BETABLOQUEANTE, todo por vía oral:
Atenolol, Carvedilol, Labetalol.

Muchos pacientes ya vienen tratados con algunos de estos fármacos, y puedo: repetir la dosis, o
agregarle una dosis de Amlodipina, o las dos cosas (total tengo 24 horas para normalizar su
presión arterial).

4) ¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE

HIPERTENSO?
Alimentación: consumo de cardioprotectores, como Omega 3, Omega 6. Ácidos grasos mono y
poliinsaturados. Evitar el consumo de sodio y grasas saturadas.
Actividad física aeróbica, 30 minutos diarios.
Abandonar los hábitos del alcohol y el cigarrillo.
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Entonces, lo más importante son las modificaciones en el estilo de vida.

Aquí tenemos un cuadro en el que observamos cuántos mmHg se espera que descienda la presión con cada una
de las medidas.

→ La disminución de peso.
→ La dieta DASH, rica en frutas, verduras y productos lácteos. Con bajo contenido de grasas
saturadas y grasas totales. Hiposódica.
→ Actividad física aeróbica. Se recomienda 30 minutos por día, en lo posible 5 días a la semana.
→ Moderar el consumo de alcohol.
→ Abandono del hábito tabáquico.
→ Tratar todas las comorbilidades.

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5) ¿CUÁLES SON LOS GRADOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL? ¿CUÁL SERÍA EL
GRADO DE ESTE PACIENTE? ¿A PARTIR DE QUÉ GRADO DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL COMIENZA CON LA MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA?

Aquí observamos los valores de presión arterial, teniendo en cuenta los valores de óptima, normal, normal alta
(que es lo que se llamaba antes pre-hipertensión), y los valores de hipertensión de grado 1, de grado 2, de grado 3
e hipertensión sistólica aislada.

→ La hipertensión arterial de grado 1 es aquella en la que tenemos presión arterial sistólica

entre 140 y 159 y/o presión arterial diastólica entre 90 a 99.
→ La hipertensión arterial de grado 2 es aquella en la que tenemos presión arterial sistólica
entre 160 y 179 y/o presión arterial diastólica entre 100 y 109.
→ La hipertensión de grado 3 es aquella en la que tenemos presión arterial sistólica mayor o
igual a 180 y/o presión arterial diastólica mayor o igual a 110.
→ La hipertensión arterial aislada o hipertensión solo sistólica es aquella en la que tenemos
presión arterial sistólica mayor o igual a 140 y presión arterial diastólica menor a 90.

Nuestro paciente se encuentra en hipertensión arterial de grado 3.

¿A partir de qué grado yo debería comenzar a tratar a los pacientes farmacológicamente? (porque previamente
hay un tratamiento no farmacológico). A partir del grado 1.

6) ¿CUÁL SERÍA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEFINITIVO EN ESTE

PACIENTE? Es decir, después de tratar de la crisis, si tenemos que mandarlo con medicación a la
casa, ¿con qué lo haríamos?
Respuesta alumna: empezaría con IECAS porque son de costo más bajo, pero si el paciente puede optaría por un
ARA, por no tener el efecto de la tos seca.
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Pregunta profesora: ¿Sería conveniente un Betabloqueante en este paciente? Mientras la insuficiencia
cardíaca no esté descompensada, es decir que no sea una insuficiencia cardíaca congestiva, no habría
contraindicación. Este paciente está con un galope por cuarto ruido, no sería lo más conveniente un
Betabloqueante. Esto, por un lado. Y, por otro lado, ¿por qué otra razón no sería lo más conveniente un
Betabloqueante? ¿Qué acción tienen los Betabloqueantes en el metabolismo lipídico, en el peso? Los
Betabloqueantes favorecen el aumento de peso, y el paciente es obeso, generalmente no tienen un
buen perfil lipídico, excepto Betabloqueantes puntuales que teóricamente mejorarían en el perfil
lipídico, pero la mayoría no lo hace, el paciente tiene hipercolesterolemia. Entonces, el
Betabloqueante no sería el fármaco de elección.

¿En qué me tengo que basar a la hora de elegir un antihipertensivo?

El acceso económico del paciente es un factor a tener en cuenta.

Tengo que tener en cuenta siempre los efectos adversos de cualquier fármaco.

Pero, ¿de qué va a depender sí yo le doy Enalapril, o Enalapril + Hidroclorotiazida, o Enalapril +

Hidroclorotiazida + Atenolol por ejemplo? ¿Hay algo que reglamente qué medicación tiene que tener cada
paciente en función de sus antecedentes, de su riesgo cardiovascular, de su grado de hipertensión, de sus
comorbilidades? ¿Hay algo de lo que yo me tenga que guiar? Sí, el consenso argentino de hipertensión,
que es un reglamento nacional de qué antihipertensivo usa cada paciente.

Eso es lo que me va a decir qué poner, cuánto poner, cuántos poner, a quién poner, qué dosis poner.
No es que a mí se me ocurre Enalapril, al otro se le ocurre Hidroclorotiazida, al otro médico se le
ocurre Atenolol, al otro médico se le ocurre en 4 drogas, a mí 3 y al otro 1. Hay guías con evidencia
científica para todas las patologías, en las que se trata de agrupar a la mayor cantidad de población de
pacientes, con toda la evidencia científica posible, y nos dicen qué fármacos demostraron un mejor
control, por ejemplo, en este caso de la presión arterial, cuántos fármacos tiene que tener y qué dosis.

Entonces, si yo ya califiqué a mi paciente, ya sé en qué grado de hipertensión se encuentra, ¿qué nos

dice el Consenso Argentino de Hipertensión, la Federación Argentina de Cardiología y la Sociedad Argentina de
Cardiología de qué fármacos debería tener y cuántos? En esto me tengo que basar para determinar qué
tratamiento va a tener cada paciente. De esa manera, todos los médicos hacemos lo mismo.
Deberíamos manejar a todos los pacientes basados en esos consensos científicos.

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Entonces, el consenso dice que este paciente que tiene Hipertensión de grado 3, debería ser
medicado, más allá de las medidas no farmacológicas, con 2 drogas antihipertensivas, siendo de
primera línea: 1 IECA (Enalapril) / 1 Diurético de tipo Tiazídico o símil Tiazídico
(Hidroclorotiazida) + 1 fármaco para el control de la hipercolesterolemia, como las Estatinas
(Rosuvastatina).

Entonces: Enalapril / Hidroclorotiazida + Rosuvastatina. Eso me dice la guía.

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7) ¿EN QUÉ SE BASA LA ELECCIÓN DE UN FÁRMACO ANTIHIPERTENSIVO SOBRE
OTRO?

→ Entonces, la evidencia científica disponible sugiere priorizar la elección de un Antagonista

Cálcico o un bloqueante del sistema renina-Angiotensina-Aldosterona (como un IECA o un
ARAII) en monoterapia, solamente en los pacientes con hipertensión de grado 1 y sin
factores de riesgo cardiovascular moderados o severos.
→ Si tiene hipertensión de grado 1 y tiene factor de riesgo cardiovascular moderado o severo,
va a doble terapia. Y lo mismo si tiene hipertensión de grado 2 o de grado 3.
→ El Betabloqueante como monoterapia inicial es controvertido, debido a la falta de evidencia
de que mejore la morbimortalidad cardiovascular (sobre todo en los pacientes mayores de 65
años), y los efectos metabólicos desfavorables (pueden producir aumento de peso,
alteraciones en el metabolismo lipídico, y más aún si el paciente es diabético). Pero no todos
los Betabloqueantes producen estos efectos, hay algunos que tienen un mejor perfil lipídico
con el Carvedilol, Nebivolol y Celiprolol.

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 Estas son las ASOCIACIONES RECOMENDADAS DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS.

Generalmente se recomienda para iniciar, si vamos a utilizar una terapia dual, este tipo de
combinaciones:

En verde las combinaciones preferentes.

En amarillo las combinaciones posibles.
En rojo las combinaciones que están reservadas para situaciones especiales.
Entonces, las combinaciones más recomendables son:

Un IECA o un ARAII + un Diurético Tiazídico.

Un IECA o un ARAII + un Antagonista Cálcico Dihidropiridínico.
En segunda opción podría ser:

Un Diurético Tiazídico + un Antagonista Cálcico Dihidropiridínico.

Un Diurético Tiazídico + un Betabloqueante.
Reservado para situaciones especiales:

Un IECA o un ARAII + un Betabloqueante.

Un Antagonista Cálcico Dihidropiridínico + un Betabloqueante.
En todo esto me tengo que basar para decir cuántos fármacos voy a utilizar, a quién voy a tratar con
monoterapia, a quién con dos fármacos, y qué fármacos voy a combinar.

15
16
Entonces, en la HIPERTENSIÓN GRADO 1 CON RIESGO CARDIOVASCULAR BAJO utilizo
monoterapia. Puedo utilizar IECA o ARA, Antagonista Cálcico Dihidropiridínico, Diurético Tiazídico
o símil Tiazídico, o Betabloqueante de segunda o tercera generación (sobre todo si tiene algún factor
que favorezca que utilice un Betabloqueante en vez de todos los otros).

Hipertensión nivel 2, o nivel 3, o nivel 1 pero CON riesgo cardiovascular moderado o alto: terapia
dual (2 o 3 fármacos, si es que necesito 3). ¿Cuáles voy a combinar? Las combinaciones preferentes,
posibles, y reservadas para situaciones especiales que vimos anteriormente.

8) MECANISMO DE ACCIÓN, INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y

EFECTOS ADVERSOS DE LOS IECAS Y LOS BETABLOQUEANTES. USOS DEL
PROPANOLOL.
Entonces, ¿cuál es el mecanismo de acción, las indicaciones, los efectos adversos y las contraindicaciones de los
IECAs y los Betabloqueantes, y cuáles son los usos del propanolol?

IECAS

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Los IECAs inhiben la enzima convertidora de Angiotensina (ECA), por lo tanto se inhibe la
conversión de Angiotensina I en Angiotensina II.

La Angiotensina, cuando se une a sus receptores AT1, tiene acción vasoconstrictora. Entonces, no
tendría vasoconstricción, porque no tendría Angiotensina II actuando sobre su receptor AT1.
Entonces, si no tengo vasoconstricción, disminuye la resistencia vascular periférica, y así disminuye
la presión arterial. Esto sería por un lado.

Ahora, ¿qué más hacen los IECAs para bajar la presión aparte de disminuir la resistencia vascular periférica?

Además de producir dilatación a nivel arterial, también son dilatadores venosos. Los IECAs son
dilatadores arteriales y venosos. En otras palabras, la Angiotensina contrae arterias y contrae venas
(esto sería lo fisiológico). Entonces, si bloqueo a la Angiotensina II, o no tengo Angiotensina II porque
tengo bloqueada a la enzima que la convierte, no voy a tener vasoconstricción y no voy a tener
venoconstricción. Entonces, si no tengo vasoconstricción me reduce la resistencia vascular
periférica, y si no tengo venoconstricción me reduce el retorno venoso, por lo tanto me reduce la
precarga (porque la precarga depende del retorno venoso y del inotropismo). Tener en cuenta que no
reducen el inotropismo. El inotropismo es el otro factor de la precarga, es decir, la precarga está determinada por
el retorno venoso y el inotropismo.

Los IECAs reducen el retorno venoso, por ende el volumen telediastólico del ventrículo derecho,
por ende la precarga; y reducen la resistencia vascular periférica, por ende la poscarga. Entonces,
reducen precarga y poscarga.

Entonces, los IECAs me reducen precarga y poscarga.

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Y ¿qué más va a ayudar al control de la presión arterial por parte de los IECAs? Hay varias hormonas que
no se activan, o que no se estimulan, y hay varios sistemas que quedan sin estimularse al no haber
Angiotensina.

Normalmente, la Angiotensina II estimula a la Aldosterona, y la Aldosterona favorece la retención de

sodio y agua. Entonces, si yo tengo bloqueado todo esto, no tengo estimulada a la Aldosterona,
entonces no tengo retención de sodio y agua, y esto es otro factor más que me ayuda a bajar la
presión arterial.

Entonces, reducen precarga, reducen poscarga, y no tengo retención de sodio y agua porque no
tengo estimulada a la Aldosterona.

Además, la Angiotensina favorece la secreción de Hormona Antidiurética. Entonces, si tengo

bloqueado el sistema con un IECA, tampoco tengo Hormona Antidiurética, entonces tampoco tengo
retención de agua.

Entonces, reducen precarga, reducen poscarga, no tengo Aldosterona, no tengo Hormona

Antidiurética. Todo eso me hace bajar la presión.

Me falta un factor más que también es muy importante. Normalmente, la Angiotensina produce
estímulo de la actividad simpática. Por lo tanto, si utilizo un IECA, no voy a tener estímulo de la
actividad simpática. La Angiotensina normalmente estimula la actividad simpática, estimula a las
catecolaminas, y las catecolaminas vuelven a estimular al sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona,
entonces se genera un círculo vicioso, y además las catecolaminas son vasoconstrictoras, aumentan el
gasto cardíaco, y estos son todos factores que me perpetúan la hipertensión.

Entonces, por todos estos factores es que los IECAs me controlan la presión arterial. Esta es la
forma en la que tenemos que saber el mecanismo de acción.

Por otro lado, al inhibir a la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA), disminuye la eliminación
de las bradiquininas, por lo tanto, vamos a tener acumulación de bradiquininas, lo que produce la
tos a nivel del árbol respiratorio.

Ahora vamos a hablar del mecanismo de acción de los Betabloqueantes.

19
BETABLOQUEANTES

Los Betabloqueantes son antagonistas del Receptor Beta 1 cardíaco. Y si me antagonizan el receptor
Beta 1 cardíaco, disminuye el inotropismo y el cronotropismo, entonces, los Betabloqueantes son
inotrópicos negativos (disminuyen la contractilidad del músculo cardíaco) y cronotrópicos
negativos (disminuyen la frecuencia cardíaca). Estos son dos factores determinantes del gasto
cardíaco, entonces, disminuye el gasto cardíaco, y esa disminución del gasto cardíaco es, en parte,
lo que explica el efecto antihipertensivo de los Betabloqueantes.

Y ¿qué más hacen los Betabloqueantes para bajar la presión?

Bloquean al Receptor Beta 2 presináptico, que es un autorregulador positivo o “en más”, que
estimula la liberación de catecolaminas, entonces, al bloquear los receptores Beta 2 presinápticos, no
se liberan las catecolaminas, o se liberan menos (disminuyen la descarga simpática). Entonces
disminuye la liberación de noradrenalina.

Disminuyen la producción de Renina por la acción sobre el Receptor Beta 1 del sistema
yuxtaglomerular.
Todo esto lo hacen sobre todos los Betabloqueantes no selectivos, que bloquean tanto al Beta 1 como al Beta 2.

Ahora, ¿qué más hacen los Betabloqueantes para favorecer el efecto antihipertensivo? Hay un par de efectos
más que lo tienen algunos Betabloqueantes, no todos, que ayudan a bajar la presión. ¿Cuáles son?
¿Qué hace el Carvedilol y el Labetalol que no hacen los otros?

Producen Bloqueo Alfa 1 Vascular. Los receptores Alfa 1 vasculares son vasoconstrictores, entonces,
al bloquear ese Alfa 1 vasoconstrictor, disminuye la resistencia vascular periférica. Entonces, estos
Betabloqueantes, Carvedilol y Labetalol, son inotrópicos negativos, cronotrópicos negativos,
disminuyen renina, disminuyen la descarga simpática, y además bloquean la vasoconstricción del
Alfa 1 vascular, y disminuyen así la resistencia vascular periférica.

Hay otros que en vez de bloquear el Alfa 1, liberan una sustancia vasodilatadora, que es el óxido
nítrico. Y ¿cuál es el Betabloqueante que libera óxido nítrico? El Nebivolol.
20
Y hay otros que en vez de liberar óxido nítrico, o en vez de bloquear al Alfa 1, agonizan los Beta-2
vasculares (los Beta-2 vasculares son vasodilatadores). Entonces, son inotrópicos negativos y
cronotrópicos negativos (por el bloqueo Beta 1), pero vasodilatadores (por el agonismo Beta 2
periférico vascular). Entonces, este sería su mecanismo para disminuir la resistencia vascular
periférica.

Estos son los mecanismos a través de los cuales los Betabloqueantes reducen la presión arterial. Así es como lo
tenemos que saber.

Estas son las contraindicaciones absolutas y relativas de los Diuréticos Tiazídicos, de los Betabloqueantes, de los
Antagonistas Cálcicos Dihidropiridínicos y de los IECAs.

Con respecto a los Betabloqueantes, una contraindicación absoluta es el bloqueo

auriculoventricular de segundo y tercer grado. Y otra contraindicación absoluta (que no está en el
cuadro) es la insuficiencia cardíaca congestiva o la insuficiencia cardíaca descompensada.
Congestiva o descompensada, sino no. Son contraindicaciones absolutas. El asma también es una
contraindicación absoluta de los Betabloqueantes.

21
Como contraindicaciones relativas de los Betabloqueantes tenemos: enfermedad arterial periférica,
síndrome metabólico, intolerancia a la glucosa o diabetes, en los deportistas no están
recomendados (porque al disminuir el gasto cardíaco no les viene bien a los deportistas, que
justamente necesitan el aumento del gasto cardíaco) y EPOC (por la broncoconstricción, que sería
como en el asma, pero el EPOC no es una patología tan reactiva, no hay tanta reactividad bronquial
como en el asma, pero si es una contraindicación relativa).

Las contraindicaciones absolutas de los IECAs son el embarazo, el edema angioneurótico, la

hiperpotasemia y la estenosis arterial renal bilateral (o estenosis unilateral en el paciente
monorreno). Y con respecto a las contraindicaciones relativas, si el paciente tiene un Clearance de
creatinina menor a 30, tampoco se recomienda un IECA o un ARA. Las contraindicaciones para
IECAs y ARAs son las mismas.

Esto es lo mismo, acá tenemos cuando se aconsejan los fármacos y cuando se desaconsejan o se contraindican.

22
9) ¿CUÁL SERÍA EL OBJETIVO DE PRESIÓN ARTERIAL ES ESTE PACIENTE UNA
VEZ MEDICADO?
Entonces, yo lo mandé a la casa con un IECA y con Hidroclorotiazida.

¿Cuál sería el objetivo de presión que tendría que tener este paciente?

→ Deberíamos lograr una presión arterial menor de 140 / 90 mmHg en hipertensión no

complicada.
→ Y si la hipertensión es asociada a diabetes o nefropatía crónica, menor a 130 / 80 mmHg.
→ En hipertensos mayores a 60 - 80 años, se es más permisivo, decimos que se debe procurar
una presión arterial menor a 150 / 90 (no menos de 140 / 90).

Tendría que cumplir el objetivo en 3 meses. Yo voy a controlar al paciente en función de cómo lo
recibo, en qué situación lo recibí, lo voy a ir controlando cada cierta cantidad de tiempo (de acuerdo
al grado de hipertensión con el que yo recibí al paciente, hay un tiempo estipulado de cada cuánto
controlar al paciente).

Por ejemplo, si tenemos al paciente en urgencia hipertensiva, lo deberíamos controlar en 7 a 10 días, y

de ahí empezamos a regular los controles cada cierta cantidad de meses. Pero el objetivo final, que
sería menos de 140 / 90 mmHg, es de acá a 3 meses. Y no se recomienda hacer modificaciones o
ajustes antes de las 2 semanas de tratamiento.

23
Entonces, yo para decir que el paciente no cumplió con el objetivo, tengo que esperar 3 meses. Yo
lo voy a ir controlando, pero recién voy a decir que no cumplió si en 3 meses no logró el objetivo. Y
ahí empezaré a ver por qué no cumplió el objetivo, si no cumple la dieta, o si no cumple las medidas
aeróbicas (porque por más fármacos qué le demos al paciente, si el paciente no cumple la dieta, las
medidas aeróbicas, y todas las medidas higiénico dietéticas, no alcanza con fármacos).

10) CALCULAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL (RCG) DEL PACIENTE.

Entonces, tenemos los hombres a la izquierda y las mujeres a la derecha, a su vez tenemos fumadores
y no fumadores, y la edad (tenemos un rango entre 40 y 70).

En nuestro caso, el paciente es fumador, hombre, de 56 años. A su vez, tenemos el valor de presión
arterial de 180, pero la ubicación va a depender del valor de colesterol que tenga (yo sé que tiene
hipercolesterolemia, pero no sé cuánto tiene).

Si yo digo por ejemplo que el paciente tiene 230 de colesterol, podría ubicar mejor el riesgo
cardiovascular del paciente. Y el cuadrito rojo fuerte equivale a un riesgo cardiovascular de más del
40%, que es muy elevado.

→ El rojo fuerte es el riesgo cardiovascular muy elevado.

→ El rojo es riesgo cardiovascular alto.
→ El naranja es riesgo cardiovascular moderado.
→ El amarillo es riesgo cardiovascular leve.
→ El verde es prácticamente sin riesgo cardiovascular.
24
Ahora, ¿qué significa el riesgo cardiovascular? ¿Qué significa que el paciente tenga riesgo cardiovascular?
¿Qué estoy midiendo yo cuando mido el riesgo cardiovascular? El riesgo cardiovascular mide la
probabilidad de desarrollar IAM o ICTUS en los próximos 10 años. Esto es lo que mide el riesgo
cardiovascular. Probabilidad de desarrollar un IAM o un ACV en los próximos 10 años.

25
26
Acá observamos el riesgo de episodio cardiovascular a los 10 años: IAM (fatal o no fatal), y ACV o
ICTUS. Son las dos enfermedades cardiovasculares que valora este riesgo.

→ Vamos a tener riesgo leve o bajo riesgo, menor al 10%.

→ Entre el 10 al 20%, riesgo moderado.
→ Y entre el 20 y el 30%, alto riesgo.
Y también tenemos ciertas sugerencias para cada nivel de riesgo. Es decir, qué hacer en cada nivel de
riesgo, y cada cuánto hacemos el seguimiento del paciente. Por ejemplo, para un riesgo bajo, menor al
10%, hacemos seguimiento anual. Para un riesgo moderado, del 10 al 20%, hacemos seguimiento cada
6 a 12 meses. Y para un riesgo alto, del 20 al 30%, hacemos seguimiento cada 3 a 6 meses.

Recordar estudiar todos los antihipertensivos.

Dato: los ARAII, en vez de bloquear a la enzima convertidora de Angiotensina, el bloqueo del sistema
es a nivel del receptor AT1 de Angiotensina. Y prácticamente la única diferencia con los IECAs es la
ausencia de la tos, porque no se acumulan las bradiquininas. Repasar que hacen las bradiquininas, qué
son, por qué no se acumulan, etc.

Estudiar todos los antihipertensivos, los Diuréticos Tiazídicos, los Ahorradores de Potasio, los Diuréticos de
Asa, dónde actúan, qué bloquean, cuánto aumentan la tasa de formación de diuresis, qué iones excretan, qué
reacciones adversas tienen. Todo de diuréticos, porque es muy importante.

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 DROGAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA CARDÍACA

Entonces, en la insuficiencia cardíaca vamos a tener una disminución del volumen minuto, que va a
ser insuficiente para mantener perfundidos todos los tejidos periféricos. Esto va a producir una
activación del sistema renina angiotensina Aldosterona, porque no le llega suficiente sangre al riñón,
y como consecuencia se empieza a retener líquido.

También vamos a tener la ley de Starling, que aumenta la vasoconstricción.

Y vamos a tener que el sistema nervioso simpático aumenta la frecuencia cardíaca, y produce
vasoconstricción periférica, tratando de mantener los órganos vitales con una mayor irrigación.

Entonces, por un lado vamos a tener aumento de la frecuencia cardíaca, y también vamos a tener
vasoconstricción periférica.

1
El aumento de la volemia va a aumentar la precarga, y la vasoconstricción periférica va a aumentar la
poscarga. El aumento de la frecuencia cardíaca va a hacer que cada vez tenga menos volumen
minuto, y al mismo tiempo necesito más oxígeno para irrigar el corazón, lo que puede producir una
isquemia. Esta isquemia puede producir un daño cardíaco, con disminución de la contractilidad y
distensibilidad, lo cual puede complicar mucho más la insuficiencia cardíaca. Todo esto está
acompañado de una hipoperfusión tisular y de una disminución de la presión arterial.

Entonces, los mecanismos de compensación contribuyen a mantener el volumen minuto y la presión

arterial en los límites normales, pero esto a su vez puede aumentar la insuficiencia cardíaca.

Entonces, como signos y síntomas de insuficiencia cardíaca vamos a tener los criterios clínicos de
Framingham.

Para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca tenemos los criterios mayores y los criterios menores de
Framingham.

Dentro de los criterios mayores tenemos: disnea paroxística nocturna (justamente el aumento de la
precarga produce una congestión pulmonar, y eso produce una disnea nocturna principalmente,
cuando el paciente se acuesta empieza a faltarle el aire), ingurgitación yugular, estertores,
cardiomegalia, edema agudo de pulmón, galope por tercer ruido, aumento de la presión venosa,
reflujo hepatoyugular y pérdida de peso superior a los 4,5 kg con tratamiento.

Y dentro de los criterios menores vamos a tener: edema maleolar, tos nocturna, disnea de esfuerzo,
hepatomegalia, derrame pleural y taquicardia.

Para hacer el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, necesitamos 2 criterios mayores y 1 criterio menor.

2
 CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA SEGÚN LA GRAVEDAD (ACC/AHA, NYHA)

Vamos a tener diferentes estadios y diferentes clases.

La Asociación Americana de Cardiología dice que existen cuatro estadios (A, B, C y D).

• El estadio A es el paciente asintomático, pero con alto riesgo de desarrollar insuficiencia

cardíaca, pero sin anomalía estructural o funcional identificada. Es decir, no tiene
insuficiencia cardíaca pero tiene alto riesgo de tenerla. Todo paciente que tenga alguna
enfermedad coronaria o un factor de riesgo ya está en estadio a de insuficiencia cardíaca.
• Después tenemos el estadio B, que es un paciente asintomático, pero con una enfermedad
cardíaca estructural claramente relacionada con insuficiencia cardíaca.
• El estadio C es un paciente con insuficiencia cardíaca sintomática, asociada a una
enfermedad estructural subyacente.
• Y el estadio D es un paciente con enfermedad cardíaca estructural avanzada, y con
síntomas marcados de insuficiencia cardíaca en reposo, a pesar del tratamiento médico
máximo.

Por otro lado, tenemos la clasificación de la New York Heart Association, que está relacionada con
la disnea y la limitación a la actividad física.

• Tenemos la clase 1, que es un paciente sin limitación a la actividad física.

• La clase 2 es un paciente con ligera limitación de la actividad física.
• La clase 3 es un paciente con marcada limitación de la actividad física. Cualquier actividad
física provoca la aparición de síntomas.
• Y la clase 4 es un paciente con síntomas de insuficiencia cardiaca en reposo.
3
FISIOPATOGENIA

Vamos a hacer de cuenta que el corazón es un auto. Para que el auto funcione, necesitamos que tenga un
motor (necesitamos que la contractibilidad esté bien), necesitamos que tenga un camino por dónde ir
(que serían los vasos sanguíneos, es decir, la poscarga), y también necesitamos que el peso que lleva
el vehículo no sea más grande que el que puede transportar (la precarga sería el peso que transporta
el auto). La contractibilidad va a estar dada por la fuerza cardíaca. La poscarga está dada por los
vasos sanguíneos por los que tienen que transitar la sangre. Y la precarga va a ser el volumen.

Entonces, la precarga es la tensión que soporta el ventrículo al final de la diástole (la cantidad de
sangre que soporta el ventrículo al final de la diástole). Y con respecto al tratamiento de la
insuficiencia cardíaca, yo lo que necesito es disminuir el volumen minuto. Y ¿cómo voy a disminuir el
volumen? Dándole Diuréticos o Venodilatadores (nitritos). Los Venodilatadores van a hacer que la
sangre quede en las venas y no venga toda hacia el corazón, es decir disminuyen el retorno venoso, y
así disminuyen la precarga. Entonces, el tratamiento principal de la PRECARGA son los DIURÉTICOS
y los VENODILATADORES.

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Para actuar sobre la CONTRACTIBILIDAD O INOTROPISMO, lo que vamos a hacer es dar
Cardiotónicos. Dentro de los Cardiotónicos tenemos:

→ Los DIGITÁLICOS, que no aumentan el consumo de oxígeno. Son los mejores Cardiotónicos que
existen.
→ Después tenemos los ACTIVADORES DE LA ADENILATO CICLASA, como la Dopamina y la
Dobutamina.
→ Los SENSIBILIZADORES DEL CALCIO como el Levosimendán, que se utiliza en pacientes ancianos.
→ Los INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA, como Amrinona y Milrinona.
→ Y algunos BETABLOQUEANTES MIXTOS como el Carvedilol.

Y la POSCARGA es la presión que soporta el ventrículo durante la sístole, es decir, cuando va a

ejercer la fuerza para eyectar la sangre, si los vasos sanguíneos están muy contraídos, va a necesitar
hacer mucha fuerza para poder eyectar la sangre. Para tratar la poscarga utilizamos
Arteriodilatadores (vasodilatadores arteriales). Aquí tenemos:

→ IECAS.
→ BETABLOQUEANTES MIXTOS.
Ahora vamos a hablar sobre los Diuréticos y sobre los Cardiotónicos. A los Venodilatadores los vamos a ver
cuando veamos IAM.

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DIGITÁLICOS
Los digitálicos son un grupo de fármacos que, fisiopatológicamente, son extraordinarios para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca.

Mecanismo de acción: lo que hacen los digitálicos es bloquear la bomba de sodio potasio ATPasa,
aumentando el calcio intracelular. Fisiológicamente, si yo aumento el calcio intracelular, eso me va a
mejorar la contractilidad. Entonces, los digitálicos lo que hacen es aumentar el calcio intracelular
bloqueando a la bomba de sodio potasio ATPasa, y de esa forma mejoran la contractibilidad del
músculo cardíaco.

En este dibujo vamos a entender mejor el mecanismo de acción. A la izquierda tenemos una célula normal
sin Digoxina, es decir sin digitálicos, en la que habitualmente tenemos la bomba de sodio y potasio,
que saca sodio y mete potasio. Entonces, al descender el sodio intracelular, esto favorece la entrada de
sodio mediante intercambio con calcio (es decir, sale calcio y entra sodio). Esto es lo que hace
habitualmente una célula cardíaca. Ahora, si yo necesito tener más calcio adentro de esta célula,
bloqueo a esta bomba de sodio y potasio ATPasa, entonces ya no sale sodio de la célula, el sodio se
va a quedar adentro, entonces yo voy a necesitar sacar ese sodio, y el calcio va a entrar por
contratransporte. Entonces, vamos a tener más calcio intracelular, y de esa manera voy a mejorar la
contractibilidad cardíaca.

La unión de los Digitálicos a la enzima es específica, saturable y reversible.

También actúan sobre el centro cardioinhibidor vagal, estimulándolo, por lo tanto disminuye la
frecuencia cardíaca. Entonces, al disminuir la frecuencia cardíaca, esto me mejora más todavía la
insuficiencia cardíaca, porque el paciente tiene taquicardia, y si el corazón se contrae rápidamente
nunca tenemos tiempo de tener suficiente sangre al final de la diástole para poder producir una
sístole completa, entonces, al disminuir la frecuencia cardíaca mejoramos este aspecto.

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Entonces, aumentando el calcio intracelular aumenta la fuerza de contracción y la velocidad de
contracción (acorta la sístole y aumenta la diástole, por lo tanto, disminuye el consumo de
oxígeno).

Disminuye la precarga (aumenta la perfusión urinaria y disminuye la volemia).

Y también va a disminuir la poscarga, porque disminuye el tono simpático, y mejora el volumen

minuto. Al disminuir el tono simpático, su principal indicación es la fibrilación auricular (es decir,
puedo utilizar también la Digoxina en la fibrilación auricular).

Existen 3 preparados digitálicos: la Digoxina, la Digitoxina y la Uabaina. La Uabaina no se utiliza. Se utiliza la

Digoxina o la Digitoxina. En Argentina se utiliza la Digoxina.

¿Cuáles son las diferencias entre la Digoxina y la Digitoxina?

La Digitoxina tiene una absorción gastrointestinal más completa, un comienzo de acción más lento,
un tiempo de vida media mucho más prolongado (su tiempo de vida media es de 4 a 7 días), y tiene
un metabolismo hepático (cuando se metaboliza, se metaboliza a Digoxina).

La Digoxina tiene menor absorción gastrointestinal, un tiempo de inicio más rápido, pero un tiempo
de vida media más corto, y no se metaboliza, sino que se elimina por vía renal.

La Digitoxina tiene un tiempo de vida media mucho más prolongado, porque, cuando se metaboliza
en el hígado, se metaboliza a Digoxina, entonces tiene un tiempo de vida media mucho más
prolongado, de 4 a 7 días.
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FARMACOCINÉTICA DE LA DIGOXINA
→ Se absorbe con rapidez el 75% de la dosis oral (la absorción no es completa). El resto se
inactiva en el intestino hasta productos de reducción de la Digoxina, por acción de las
bacterias (específicamente la bacteria eubacterium lentus). Esta bacteria lo que hace es
metabolizar a nivel del intestino a la Digoxina, y por eso es que no tiene tan buena absorción a
nivel intestinal. Esto es importante, porque cuando yo doy un antibiótico que me barre la flora
intestinal, también me va a barrer a la eubacterium lentus, y voy a tener más absorción de
Digoxina. Por eso, algunos antibióticos pueden tener interacciones con la Digoxina.
→ Circula en la sangre sin fijarse a proteínas plasmáticas. Tiene un "nivel terapéutico" de 1 a 2
ng/ml.
→ Tiene un rango terapéutico muy bajo (por eso debemos tener mucha precaución con su
toxicidad). Se fija a receptores tisulares en el corazón y en el músculo esquelético.
→ Es muy liposoluble. Atraviesa la BHE.
→ La mayor parte de la Digoxina absorbida se excreta sin cambios por la orina (mediante
secreción tubular y filtración glomerular). La mayor parte se excreta sin cambios, porque no
se metaboliza prácticamente (la que mayormente se metaboliza es la Digitoxina).
→ El rango terapéutico es muy bajo: de 1 a 1,5 ng / ml. Y dentro de su misma dosis efectiva ya
tiene efectos adversos. Ese es el problema que tenemos con esta droga que fisiopatológicamente sería lo
ideal para el tratamiento.

EFECTOS ADVERSOS

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Dentro de los efectos adversos:

→ En el comienzo de la intoxicación podemos tener síntomas tan simples como los

GASTROINTESTINALES (náuseas, vómitos y anorexia).
→ Además, se pueden presentar SÍNTOMAS Y SIGNOS NEUROLÓGICOS, como malestar, fatiga,
confusión, dolor facial, insomnio, depresión, vértigo, psicosis, escotomas, alteración en la
visión de los colores (halos verdes y amarillos alrededor de las luces).

Los síntomas GI (náuseas, vómitos y anorexia) y las alteraciones en la visión de los colores (con
halos verdes y amarillos alrededor de las luces) son los síntomas de inicio de la intoxicación
digitálica. Esto me está diciendo que el paciente tiene mucha Digoxina, y que está sobre rangos
terapéuticos.

→ A NIVEL ENDOCRINO puede producir disminución del metabolismo del estadiol.

→ Y fundamentalmente vamos a tener los EFECTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES, como
palpitaciones, arritmias y síncope.

Vamos a tener un ELECTROCARDIOGRAMA CARACTERÍSTICO, que me va a hacer sospechar de

INTOXICACIÓN CON DIGOXINA. Entonces, a todo paciente tratado con Digoxina tengo que hacerle
electrocardiogramas periódicos para poder asegurarnos de que está dentro de su rango. ¿Cómo va a
ser el electrocardiograma característico en la intoxicación digitálica?

En el electrocardiograma vamos a tener:

→ SE PROLONGA EL PR.
→ SE ACORTA EL SEGMENTO QT.
→ APLANAMIENTO O INVERSIÓN DE LA ONDA T.
→ DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST.

Este aplanamiento o inversión de la onda T y la depresión del segmento ST pueden hacernos

confundir con un IAM, o también con una hiperpotasemia, que son bastante parecidos. Pero la
intoxicación digitálica va a tener un PR prolongado y acortamiento del segmento QT.

Entonces, en la intoxicación digitálica vamos a tener:

→ PR prolongado.
→ Acortamiento del segmento QT.
→ Aplanamiento o inversión de la onda T.
→ Depresión del segmento ST.

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También vamos a traer complicaciones como ARRITMIAS.

Principalmente ARRITMIAS VENTRICULARES, como extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular

y fibrilación ventricular. También podemos tener BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES o ARRITMIAS
AURICULARES, pero las más frecuentes son las arritmias ventriculares.

INTERACCIONES
Vamos a tener un montón de interacciones, porque al tener un rango terapéutico tan corto, todo lo
que altere su metabolismo, o su concentración, o su mecanismo de acción, me va a producir una
interacción. Por ejemplo:

→ Furosemida, Anfotericina B y Corticoides, producen hipopotasemia, entonces alteran su

mecanismo de acción.
→ La Hipercalcemia aumenta la acción de la Digoxina.
→ Verapamilo, Quinidina, Amiodarona, Nifedipina, Prazosín, aumentan la concentración de
Digoxina.
→ La Neomicina, la Metoclopramida, Antiácidos, Colestiramina, RifAMPicina y Fenitoína
disminuyen la absorción de Digoxina.
→ Los Betabloqueantes favorecen las bradicardias y los bloqueos.
→ Los Inductores Enzimáticos aumentan el metabolismo, por lo tanto disminuyen la actividad.
Mientras que los Inhibidores de la Citocromo p450 disminuyen el metabolismo, por lo tanto
aumentan su toxicidad.
→ Los Diuréticos Ahorradores de Potasio disminuyen la secreción tubular de Digoxina.
Prácticamente la mayoría de los fármacos tienen interacciones con la Digoxina.

Dato: la Digoxina se utiliza en los estadios muy avanzados de insuficiencia cardíaca, y siempre que la
insuficiencia cardíaca sea izquierda (cuando es una insuficiencia cardíaca derecha no sirve la
Digoxina). ¿Por qué no se da Digoxina en la insuficiencia cardíaca derecha? Porque en la insuficiencia
cardíaca derecha tenemos principalmente un exceso de volumen, entonces lo que yo voy a utilizar
son principalmente Diuréticos y Venodilatadores, que me compensen la precarga.

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DOSIFICACIÓN
Saturación rápida: 0,25 mg I.V. c / 6 horas, hasta un máximo de 6 dosis.

Mantenimiento:

→ 0,25 mg/día (se regula con el Clearance de creatinina).

→ 0,125 mg/día en ancianos o insuficiencia renal crónica.
→ 0,125 mg c/ 48 horas en anuria.
→ 0,75 mg/día para fibrilación auricular.

Entonces, se comienza la terapéutica con el paciente internado, en el que aplicamos una digitalización
endovenosa. Aplicamos 0,25 mg I.V c/ 6 horas, hasta lograr una dosis adecuada, con un máximo de
6 dosis. Y luego se va dando una dosis de mantenimiento, que ya es por vía oral:

→ 0,25 mg/día (se regula con el Clearance de creatinina).

→ 0,125 mg/día (la mitad) en pacientes ancianos, en los que no tenemos un buen funcionamiento
de los riñones, o si el paciente tiene insuficiencia renal crónica.
→ 0,125 mg c/ 48 horas en anuria. Es decir, si el paciente está en anuria se da mucho menos
dosis, 0,125 mg c/ 48 horas.
→ 0,75 mg/día para fibrilación auricular. Entonces, solamente se dan dosis altas cuando yo
quiero hacer una saturación para disminuir la FA. En caso de que quiera hacer tratamiento de
la fibrilación auricular con Digoxina ahí sí doy dosis altas.

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INOTRÓPICOS NO DIGITÁLICOS

DOPAMINA
La Dopamina es un inotrópico no digitálico, que lo hace es estimular a la Adenilato Ciclasa,
aumentando el AMP cíclico, y aumentando el calcio intracelular, y así mejora la contracción del
músculo cardíaco.

A diferentes DOSIS, actúa de diferentes maneras:

→ A dosis bajas (1 a 5 ng/kg/min) actúa como Diurético (actúa sobre receptores D1 a nivel renal,
aumentando el filtrado, produciendo un efecto Diurético).
→ A dosis intermedia (5 a 10 ng/kg/min) actúa sobre receptores Beta-1, y produce aumento de
la contractibilidad cardíaca, es decir, actúa como inotrópico positivo.
→ Y a dosis más altas (más de 10 ng/kg/min) actúa como vasoconstrictor. Actúa sobre
receptores Alfa-1 periféricos, y produce vasoconstricción periférica, con aumento de la presión
arterial.

Entonces, a dosis muy baja la utilizo como Diurético. A dosis intermedia la utilizo para la
insuficiencia cardíaca, porque tiene efecto inotrópico positivo. Y a dosis alta la utilizo como
vasoconstrictora periférica.

INDICACIONES
→ Hipotensión severa.
→ Anuria.
→ Insuficiencia cardíaca congestiva.

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EFECTOS ADVERSOS
→ Aumenta el consumo de oxígeno a nivel cardíaco, lo cual puede complicarse con Ángor.
→ Hipertensión arterial (por lo tanto, no está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca +
hipertensión arterial).
→ Taquicardia, extrasístoles, disnea, cefalea.
→ Náuseas y vómitos, por estimulación de la zona gatillo quimiorreceptora.

Tener en cuenta que la Dopamina es una droga que se utiliza para la emergencia, y solamente se
da en forma endovenosa.

CONTRAINDICACIONES
→ Feocromocitoma.
→ Taquicardia.
→ Fibrilación.
→ Embarazo.
→ Ángor.
→ Uso de antidepresivos tricíclicos.

DOBUTAMINA
Es del mismo grupo, solamente que es más selectiva por los receptores Beta-1, y menos selectiva por
los receptores Alfa (por lo tanto, produce menos hipertensión arterial).

Produce los mismos efectos adversos de la Dopamina, pero con menor hipertensión arterial.

Dosis: 1 a 2 ng/kg/min.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
Los inhibidores de la Fosfodiesterasa aumentan la contractibilidad miocárdica y producen
venodilatación por inhibición de la enzima Fosfodiesterasa cardíaca, lo que provocaría el incremento
de los niveles celulares de AMP cíclico. Están indicados en la insuficiencia cardíaca refractaria.

Es decir, los inhibidores de la Fosfodiesterasa disminuyen la degradación celular de AMP cíclico,

dando como resultado niveles elevados de AMP cíclico. Esto ocasiona efectos inotrópicos y
cronotrópicos positivos en el corazón y dilatación de los vasos de resistencia y capacitancia,
disminuyendo de manera efectiva la precarga y la poscarga.

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Al aumentar las concentraciones intracelulares de AMP cíclico, tienen acciones similares a la
Dobutamina, pero con una mayor venodilatación.

Pueden producir arritmias ventriculares y trombocitopenia como efectos adversos.

Dentro de este grupo tenemos: AMRINONA y MILRINONA.

AMRINONA
→ Dosis: bolo I.V. 750 ng/kg en 2 a 3 minutos. Luego infusión continúa de 2,5 a 10 ng/kg/min.

MILRINONA (más potente)

→ Dosis de carga: 50 ng/kg en 10 minutos, seguida de infusión contínua de 0,375 - 0,75
ng/kg/min.

Se las utiliza en la emergencia. Pueden producir arritmias ventriculares y trombocitopenia, por eso
prácticamente no se las utiliza en la actualidad.

LEVOSIMENDÁN
El Levosimendán es una droga muy nueva, que potencia la sensibilidad al calcio por parte de las
proteínas contráctiles mediante la unión a Troponina C cardíaca, por un mecanismo calcio-
dependiente.

Aumenta la fuerza de contracción, pero sin afectar a la relajación ventricular, y abre los canales de
K+ sensibles al ATP en el músculo liso vascular, provocando la vasodilatación de los vasos arteriales
de resistencia sistémicos y coronarias, así como los vasos venosos sistémicos de capacitancia.

La perfusión debe realizarse exclusivamente por vía intravenosa, tanto por vía periférica como por
vía central. Es decir, se lo utiliza en forma endovenosa en las emergencias.

La vía metabólica principal es la conjugación con glutatión. Los metabolitos conjugados son
farmacológicamente inactivos, y se excretan por orina y heces.

No presenta efectos adversos graves, y parece ser una droga bien tolerada en dosis de hasta 0,2
ug/kg/min durante 24 horas.

Se lo ha investigado en infusiones de hasta 7 días, pero las infusiones de duración prolongada se

asociaron con un incremento marcado de la frecuencia cardíaca, y pueden no ser seguras en pacientes
inestables desde el punto de vista hemodinámico. Entonces no se debe dar por más de 7 días.

Está indicado principalmente en aquellos pacientes refractarios a otros tratamientos, y

principalmente en personas mayores.

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 DIURÉTICOS

Aquí observamos un esquema de la nefrona. Vamos a ver dónde va a actuar cada uno de los Diuréticos.

Dentro de los Diuréticos vamos a tener diferentes grupos, que van a actuar todos a nivel de la
nefrona, aumentando la diuresis.

→ Vamos a tener los Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica, que van a actuar en el túbulo
proximal.
→ Vamos a tener los Diuréticos de Asa, que van a inhibir el cotransporte unidireccional
sodiopotasio-2 cloro (Na+ K+ 2Cl-), a nivel de la rama ascendente gruesa del asa de Henle.
→ Después tenemos los Diuréticos Tiazídicos o Tiazidas, que actúan principalmente en el TC
distal, y lo que van a hacer es bloquear el cotransporte sodio-cloro (Na+ Cl-).
→ Tenemos los Diuréticos Ahorradores de Potasio, que van a actuar en el túbulo colector, y
que van a inhibir los conductos de sodio.
→ Por último, tenemos los Diuréticos Osmóticos, que son Diuréticos que actúan sobre toda la
nefrona, y lo que van a hacer es generar un efecto de ósmosis. Lo que hacen es ser filtrados
por el riñón, quedarse adentro de la nefrona e ir absorbiendo agua durante todo el túbulo y
toda la nefrona, de esa manera absorben agua.

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→ Dentro de los DIURÉTICOS OSMÓTICOS vamos a tener: MANITOL, GLICERINA,
SORBITOL.
→ INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA, como la ACETAZOLAMIDA.
→ DIURÉTICOS DE ASA, como la FUROSEMIDA, BUMETANIDA.
→ Dentro de las TIAZIDAS tenemos la HIDROCLOROTIAZIDA, CLOROTIAZIDA. Y dentro de
este grupo tenemos las Quinazolinas, como la CLORTALIDONA y la INDAPAMIDA.
→ Y los AHORRADORES DE POTASIO, donde vamos a tener los Antagonistas de la
Aldosterona, como la ESPIRONOLACTONA, y los Inhibidores de los canales de Sodio, como
AMILORIDA y TRIAMTERENO.

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DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Son sustancias de bajo peso molecular, osmóticamente activas, y farmacológicamente inertes, que son
filtradas en el glomérulo y no son reabsorbidas (o solo en forma parcial) en el resto de la nefrona.
Esto genera una actividad osmótica, donde retienen agua dentro de la nefrona, y no permiten que
se absorba, por eso aumentan el flujo urinario. Se los da por vía endovenosa, ya que no se absorben,
son sustancias inertes, y mientras que van pasando por los vasos también van absorbiendo agua a
nivel plasmático.

Los principales son:

→ MANITOL.
→ UREA.
→ GLICEROL.
Por su actividad osmótica, retienen agua dentro de la nefrona, no permitiéndole que acompañe al
sodio en su reabsorción, aumentando el flujo urinario.

MANITOL
El Manitol es la droga patrón dentro del grupo de los diuréticos osmóticos.

Se utiliza la emergencia, en los traumatismos de cráneo.

El Manitol es una hexosa polihidroxilada, formada de la reducción de la manosa.

Impide la formación de gradientes que facilitan la difusión pasiva de iones Ca2+, P (fósforo), Mg+,
K+, así como Ácido Úrico y Urea.

La existencia de Manitol en el líquido extracelular estimula la salida del agua intracelular,

provocando una expansión pasajera del volumen plasmático y del extracelular, y una reducción en el
espacio intracelular.

Entonces, lo que hace el Manitol es aumentar el volumen plasmático y disminuir el volumen

intracelular, provocando una expansión del volumen plasmático. La disminución del espacio
intracelular me permite reducir los edemas a nivel cerebral.

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DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
Dentro de los inhibidores de la Anhidrasa Carbónica vamos a tener:

→ ACETAZOLAMIDA.
→ DICLORFENAMIDA.
Estos son derivados sulfamídicos que inhiben en forma reversible a la enzima Anhidrasa
Carbónica. Al inhibir a la Anhidrasa Carbónica, se limita la formación de H+ (hidrogeniones), y de
esa manera se retrasa la formación luminal de H2CO3 (ácido carbónico), lo que produce una
inhibición indirecta del aporte sodio-hidrógeno, y la salida de HCO3 (bicarbonato) a la sangre.

De esta forma, se suprime casi por completo la reabsorción de sodio y bicarbonato en el túbulo
proximal, aumentando la eliminación de bicarbonato, sodio y cloro.

Se los utiliza en situaciones muy particulares, como la disminución de la formación del humor acuoso
(para disminuir la presión intraocular), para disminuir las crisis epilépticas por la producción de
acidosis metabólica, y disminuye la formación del líquido cefalorraquídeo por los plexos coroideos.
Entonces, las indicaciones serían: para disminuir la presión ocular, en las crisis epilépticas, y en
hidrocefalia, por excesiva formación del líquido cefalorraquídeo.

EFECTOS
→ Disminución de la presión ocular (por disminución de la formación de humor acuoso).
→ Diminución de crisis epilépticas por la producción de acidosis metabólica.
→ Disminución de la formación del líquido cefalorraquídeo por los plexos coroideos.

REACCIONES ADVERSAS
→ Alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido base con acidosis metabólica.
→ Hipopotasemia.
→ Hipersensibilidad con fiebre, eritema, dermatitis.
→ Náuseas y vómitos.
→ Cefaleas y encefalitis amoniacal (por la retención de ácidos).

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DIURÉTICOS DE ASA
Estos actúan en el segmento diluyente del Asa de Henle. Tenemos:

→ FUROSEMIDA.
→ BUMETANIDA.
→ TORASEMIDA.
→ PIRETANIDA.
La droga patrón es la Furosemida. Son Diuréticos muy potentes.

MECANISMO DE ACCIÓN:

Se fijan a la proteína co-transportadora sodio-potasio-2 cloro (Na+ K+ 2Cl-) y la inhiben. También

inhiben la reabsorción de Ca2+ y Mg+.

Esto reduce el potencial transepitelial y la reabsorción de los cationes, generando un ambiente

osmolar que retiene agua. Este sería su efecto a nivel renal.

También producen AUMENTO DE LA CAPACITANCIA VENOSA SISTÉMICA, disminuyendo la

presión de llenado ventricular, aún antes de que aparezca la diuresis. Es decir, este efecto aparece
antes de que aparezca el efecto Diurético. ¿Qué quiere decir esto? Qué SON VENODILATADORES.
Producen aumento de la capacitancia venosa, aumentan la capacidad de las venas. Esto hace que
sean de indicación para la insuficiencia cardíaca, sobre todo la insuficiencia cardíaca derecha.

Inhiben ligeramente a la Anhidrasa Carbónica, aumentando la eliminación urinaria de

bicarbonato.

ACCIÓN

→ Incrementan la eliminación urinaria de sodio, cloro, calcio, magnesio, potasio y HCO3. Al

incrementar la eliminación de todos estos electrolitos, producen un efecto Diurético muy
potente o “de techo”.
→ Incrementan también la eliminación de renina.
→ A dosis altas producen dilatación venosa, con lo que reducen la precarga. Este efecto aparece
antes que la acción diurética.
→ En tratamientos crónicos producen, al igual que otros diuréticos, reducción de la presión
arterial.

FARMACOCINÉTICA

La Furosemida tiene una absorción variable, se la puede administrar por todas las vías, tiene
metabolismo hepático y eliminación renal.

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REACCIONES ADVERSAS

→ Hiponatremia, disminución del líquido extracelular: hipotensión, reducción del filtrado

glomerular, colapso circulatorio.
→ Tromboembolismo.
→ Hipopotasemia: arritmias.
→ Hipomagnesemia: arritmias.
→ Hipocalcemia: tetanias.
→ Ototoxicidad reversible: tinnitus, sordera, vértigo.
→ Hiperuricemia, hiperglucemia e hiperlipidemia.
→ Exantemas, fotosensibilidad, parestesias.
→ Depresión de la médula ósea.
Entonces, dentro de las reacciones adversas vamos a tener que disminuye todos los electrolitos.
Vamos a tener hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, pierde todos los
electrolitos. También, al tener este efecto Diurético tan importante, pueden producir hipotensión y
también colapso circulatorio.

Como efectos adversos en particular de la furosemida, tenemos la Ototoxicidad, puede producir

además hiperuricemia, hiperglucemia e hiperlipidemia, fotosensibilidad y depresión de la médula
ósea.

INTERACCIONES

→ AINES (especialmente la Indometacina). Reducen la actividad diurética, por interferir en la

acción de las prostaglandinas.
→ Aminoglucósidos: aumentan la Ototoxicidad.
→ Digitálicos: aumenta el riesgo de producción de arritmias.
→ Potencian la actividad de otros antihipertensivos.
→ Anticoagulantes: aumentan la acción anticoagulante.
→ Sulfonilureas: aumenta el riesgo de hiperglucemia.

INDICACIONES

→ Edema agudo de pulmón.

→ Edema de origen renal o hepático.
→ Ascitis.
→ Hipercalcemia sintomática.

Ninguna indicación nos dice hipertensión arterial, o crisis hipertensiva, así que no son drogas para indicar a la
hipertensión arterial, son drogas para indicar a la insuficiencia cardíaca, ascitis, edema agudo de pulmón, edema
de origen renal o hepático, e hipercalcemia sintomática.
20
TIAZIDAS
Los Diuréticos Tiazídicos actúan en la porción inicial del TCD.

Inhiben el cotransportador sodio-cloro de la membrana luminal, generando un ambiente osmolar que

retiene agua.

ACCIONES

→ Aumentan de forma moderada la eliminación urinaria de sodio y cloro.

→ Aumentan notablemente la eliminación de potasio.
→ Eleva ligeramente la eliminación de bicarbonato, como consecuencia de la inhibición de la
Anhidrasa Carbónica.
→ Reduce la eliminación urinaria de calcio, por un mecanismo no bien conocido.
→ Tiene acción hipotensora.
→ Inhiben la secreción tubular de ácido úrico en el TCP, produciendo hiperuricemia.

FARMACOCINÉTICA

→ Se absorben muy bien por vía oral, con una biodisponibilidad de entre el 60 y el 95%.
→ La unión a proteínas es variable.
→ Tienen un tiempo de vida media de 3 horas.
→ Eliminación renal.

EFECTOS ADVERSOS

→ Hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia, alcalosis metabólica.

→ Reacciones alérgicas.
→ Anemia hemolítica, trombocitopenia.
→ Pancreatitis, ictericia colestásica.
→ Hiperglucemia.
→ Impotencia sexual.
→ Hiperlipidemia.
→ En las embarazadas pueden agravar la miopía.

Dentro de los efectos adversos, todos los Diuréticos se van a caracterizar por producir disminución de los
electrolitos, especialmente sobre el cotransporte sobre el que actúan.

En el caso de las Tiazidas, vamos a tener hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia, y pueden

producir alcalosis metabólica.

Pueden producir reacciones alérgicas, y dentro de los efectos metabólicos, que también son
generales para todos los Diuréticos, vamos a tener hiperglucemia, hiperuricemia e hiperlipidemia.

Como efecto propio producen anemia hemolítica, y también pueden producir pancreatitis.

21
La Hidroclorotiazida puede producir hipoperfusión placentaria. Las Tiazidas pueden atravesar la
placenta, y el uso de Tiazidas durante el embarazo está asociado con un riesgo de ictericia o
trombocitopenia. No se deben utilizar para tratar la hipertensión en mujeres embarazadas.

INTERACCIONES

→ Disminuyen el efecto de los Anticoagulantes, Uricosúricos, Sulfonilureas e Insulina.

→ Aumentan el efecto de Anestésicos, Digitálicos, Litio y Vitamina D.
→ Los AINES reducen el efecto de las Tiazidas (reducen la absorción intestinal).
→ Anfotericina B y Glucocorticoides aumentan el riesgo de hipopotasemia.
→ Quinidina: arritmias graves.

INDICACIONES

→ Las Tiazidas están indicadas principalmente como drogas asociadas en el tratamiento de la

hipertensión arterial.

DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

Son Diuréticos que, al inhibir la reabsorción de sodio por el TCD y la porción inicial del túbulo
colector, reducen su intercambio con el potasio, y de este modo disminuyen la eliminación de
potasio. La acción diurética es escasa.

Existen dos clases de ahorradores de potasio:

Los INHIBIDORES DE LA ALDOSTERONA, como la ESPIRONOLACTONA.

Los INHIBIDORES DIRECTOS DEL TRANSPORTE DE SODIO, como AMILORIDA y TRIAMTERENO.

ESPIRONOLACTONA
La Espironolactona posee una estructura esteroidea similar a la de la Aldosterona.

Inhibe de manera competitiva y reversible la Aldosterona en el citoplasma de las células

epiteliales del TCD.

En consecuencia, impide que la Aldosterona promueva la síntesis de proteínas necesarias para

facilitar la reabsorción de sodio.

22
FARMACOCINÉTICA

→ Se absorbe en forma parcial por vía oral.

→ Comienza a actuar recién a la 24 horas, y su pico o efecto máximo es a los 3 días (es decir,
tiene un efecto muy lento y muy escaso como Diurético).
→ Se metaboliza en hígado a canrenona (metabolito activo). Tiene un extenso primer paso
hepático y circulación enterohepática.
→ Tiene eliminación renal.
→ Tiene un tiempo de vida media de 2 horas, pero gracias a su metabolito activo llega a las 12
horas.

REACCIONES ADVERSAS

→ Hiperpotasemia.
→ Ginecomastia, por competir con la fijación de la dihidroxitestosterona a su receptor tisular.
→ No se descarta todavía la posibilidad de que pueda producir crecimiento hiperplásico en
algunos tejidos (por ejemplo, la mama) tras tratamientos prolongados.

Entonces, dentro de las reacciones adversas vamos a tener hiperpotasemia (recordar que la
hiperpotasemia puede producir arritmias), pueden producir ginecomastia (porque compiten con la
fijación de la dihidroxitestosterona en los receptores tisulares) y crecimiento hiperplásico en
algunos tejidos en tratamientos prolongados.

AMILORIDA - TRIAMTERENO
Bloquean los canales de sodio que se encuentran en la membrana luminal de las células principales
del TCD y el túbulo colector, y por ende penetra el ion a favor del gradiente electroquímico creado
por la bomba de sodio.

Así, estos diuréticos inhiben la reabsorción de sodio en un grado muy moderado (no más del 2% de
la carga filtrada), y reducen la secreción de potasio.

23
Aquí tenemos un cuadro en el que tenemos todas las características cinéticas en forma comparativa de todos los
Diuréticos.

24
 REPASO DIURÉTICOS
Entonces, habíamos dicho que los Diuréticos son fármacos que actúan directamente sobre la nefrona, y que lo
que producen es justamente un efecto de diuresis, es decir, de aumento de la eliminación de agua y
electrolitos.

→ Tenemos aquellos que actúan sobre toda la nefrona, que son los DIURÉTICOS OSMÓTICOS. Los
Diuréticos Osmóticos son filtrados por el glomérulo, pasan a la nefrona y no pueden salir de ahí,
quedan atrapados dentro del túbulo, y al tener mucha fuerza osmótica, arrastran líquido y
aumentan la diuresis. Por lo tanto, los Diuréticos Osmóticos son Diuréticos muy potentes.
→ Después tenemos los DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA, que es una
enzima que se encuentra sobre todo en el túbulo contorneado proximal. Dentro de este grupo
tenemos a la Acetazolamida, que tiene aplicación ocular (al inhibir a la Anhidrasa Carbónica reduce
la producción del humor acuoso, por lo que se emplea en el tratamiento del glaucoma,
disminuyendo la presión intraocular).
→ Después tenemos los DIURÉTICOS DE ASA. Son los Diuréticos más potentes. Estos actúan en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle, y lo que hacen es inhibir el cotransporte Na+/K+/2 Cl-.
→ Después tenemos los DIURÉTICOS TIAZÍDICOS O TIAZIDAS, que van a actuar en la porción
proximal del TCD. Estos van a inhibir el cotransporte Na+/Cl-.
→ Y, por último, tenemos los DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+, que actúan en el TCD y el túbulo
colector. Estos tienen muy poca capacidad como Diuréticos. Lo que hacen es inhibir la reabsorción
de Na+, por lo tanto, reducen su intercambio con el K+, y de este modo disminuyen la eliminación
de K+. La particularidad que tiene este grupo de Diuréticos es que también actúan sobre la
Aldosterona.
1
Con respecto a los Diuréticos, lo más importante es que conozcamos el mecanismo de acción de cada uno de los grupos.
Cada uno de ellos va a tener una acción específica, en un lugar específico de la nefrona, pero lo importante es entender que
todos estos fármacos lo que hacen es ingresar dentro de la nefrona, y cuando están adentro de la nefrona, impiden la
reabsorción de algunos electrolitos o generan un ambiente hiperosmolar, lo que hace que aumente el volumen urinario.
Esta es la función de todos los diuréticos.

DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Dentro de los diuréticos osmóticos vamos a tener al MANITOL, la UREA y el GLICEROL.
Estas son sustancias de bajo peso molecular, osmóticamente activas y farmacológicamente inertes, que son
filtradas en el glomérulo y no pueden reabsorberse en el resto de la nefrona, quedan ahí. Por su actividad
osmótica, retienen agua dentro de la nefrona, no permitiéndole que acompañe al Na+ en su reabsorción, por
lo tanto, aumentan el flujo urinario.

El Manitol es el más utilizado. Tiene la característica de que es una hexosa polihidroxilada formada de la
reducción de la manosa. El Manitol impide la formación de gradientes que facilitan la difusión pasiva de iones
Ca2+, P, Mg+ y K+ así como de Ácido Úrico y Urea, esto hace que el volumen urinario contenga muchos
electrolitos también.

La existencia de Manitol en el líquido extracelular estimula la salida del agua intracelular, provocando una
expansión pasajera del volumen plasmático y del volumen extracelular, y una reducción en el espacio
intracelular. Esto nos permite, por decirlo de alguna manera, deshidratar a las células. Se lo utiliza en forma
endovenosa, y una de las principales indicaciones es el EDEMA CEREBRAL (por ejemplo, el edema cerebral
postraumático). Entonces, una forma de reducir el edema cerebral es con la administración de Manitol.

2
DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
ACETAZOLAMIDA - DICLORFENAMIDA
Lo que van a hacer es inhibir en forma reversible a la enzima Anhidrasa Carbónica en el TCP, suprimiendo
casi por completo la reabsorción de NaHCO3 (Bicarbonato de Na+) en el TCP. De este modo, aumenta la
eliminación de Bicarbonato, y consiguientemente la de Na+ y Cl-. La alcalinización de la orina provoca
acidosis, que reduce la eficacia de las dosis siguientes del diurético.

Limita la formación de H+, y retrasa la formación luminal de H2CO3.

Inhibición directa del aporte Na+/H+ y la salida de HCO3 a la sangre.

EFECTOS

→ Tienen indicaciones en los lugares donde también hay Anhidrasa Carbónica, como por ejemplo a nivel
ocular, disminuye la presión ocular por disminución de la formación de humor acuoso, proceso en el
que está implicada la Anhidrasa Carbónica.
→ Disminuye la formación del líquido cefalorraquídeo por los plexos coroideos.
→ Y una acción muy importante, que no es muy aplicada, es que disminuyen las crisis epilépticas por la
producción de acidosis metabólica. Es decir, una de las formas de revertir las crisis epilépticas muy
importantes es producir acidosis metabólica, y para producir esta acidosis metabólica yo puedo utilizar
Diuréticos Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica, como Acetazolamida, que al eliminar tantas
sustancias básicas me va a generar acidosis metabólica. Entonces, son una opción terapéutica cuando
no tenemos más medicaciones que hagan responder a esas crisis epilépticas.

REACCIONES ADVERSAS

→ Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido base (acidosis metabólica).

→ Hipokalemia.
→ Reacciones de hipersensibilidad, como fiebre, eritema, dermatitis.
→ Náuseas, vómitos.
→ Cefalea, encefalitis amoniacal.

3
DIURÉTICOS DE ASA
Dentro de estos diuréticos, vamos a tener: FUROSEMIDA, BUMETANIDA TORASEMIDA y PIRETANIDA. La
más utilizada de la Furosemida.

Actúan en el segmento diluyente del asa de Henle. En la rama gruesa ascendente del asa de Henle.

MECANISMO DE ACCIÓN

→ Se fijan a la proteína cotransportadora Na+/K+/2 Cl- y la inhiben (entonces evitan que se reabsorba
el Na+, el Cl-, y el K+); también inhiben la reabsorción de Ca2+ y Mg+.

Esto reduce el potencial transepitelial y la reabsorción de los cationes, generando un ambiente osmolar que
retiene agua, entonces, retienen agua y esto va a aumentar el volumen urinario.

→ PRODUCEN AUMENTO DE LA CAPACITANCIA VENOSA SISTÉMICA, disminuyendo la

presión de llenado ventricular, aún antes de que aparezca la diuresis. Esto es muy importante, porque
la Furosemida no solamente tiene un mecanismo diurético, sino que también produce venodilatación.
Entonces, la Furosemida es un venodilatador, aumenta la capacitancia de las venas, dilata las venas, y
esto hace que disminuya la presión de llenado ventricular, es decir, hace que el ventrículo no tenga
tanto volumen y pueda funcionar mejor, por eso es la droga de elección para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca aguda con edema agudo de pulmón. Este aumento de la capacitancia venosa se
produce mucho antes de que aparezca el efecto diurético. Cuando tenemos un paciente que está
“encharcado”, y que tiene mucha congestión pulmonar, lo auscultamos y crepita impresionantemente,
cuando nosotros le ponemos Furosemida, mucho antes de que el paciente empiece a ir al baño a orinar,
lo vamos a auscultar y ya no va a tener tantos crepitantes, va a empezar a respirar mejor, y el edema a
nivel pulmonar va a disminuir.

Entonces, estos son los 2 principales mecanismos de acción.

→ Y también inhibe ligeramente a la Anhidrasa Carbónica, aumentando la eliminación urinaria de

Bicarbonato.

Entonces, mecanismo de acción de la Furosemida (Diuréticos de Asa): inhiben el cotransporte Na+/K+/2 Cl-,
aumentan la capacitancia venosa, e inhiben ligeramente a la Anhidrasa Carbónica.
ACCIÓN

→ Incrementan la eliminación urinaria de Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg+ e hidrogeniones.

→ Estimulan la producción de renina.
→ Alta dosis producen dilatación venosa, con lo que reducen la precarga (este efecto aparece antes de la
aparición del efecto diurético).
→ En tratamientos crónicos producen, al igual que otros diuréticos, reducción de la presión arterial.

FARMACOCINÉTICA

→ La Furosemida tiene una absorción variable, se la puede administrar por vía oral y por vía endovenosa
(reservamos la vía endovenosa para las emergencias, para el edema agudo de pulmón). Tiene
metabolismo hepático y eliminación renal.
Recordar que la Furosemida en tratamientos crónicos disminuye la hipertensión, pero no es un tratamiento para la
hipertensión, no hay que utilizar Furosemida para tratar la hipertensión, porque es muy potente y muy hipotensora.

4
REACCIONES ADVERSAS
Las reacciones esperables son que tengamos aumento de la eliminación de todos los electrolitos, entonces
podemos tener hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, y cada una de estas me puede
producir una complicación.

→ Hiponatremia: disminución del líquido extracelular, hipotensión, reducción del filtrado glomerular, y
podemos llegar a tener colapso circulatorio.
→ Tromboembolismo.
→ La hipokalemia puede producir arritmias.
→ La hipomagnesemia también puede producir arritmias.
→ La hipocalcemia puede producir tetanias.
→ Ototoxicidad reversible: tinnitus, sordera, vértigo. Recordar que los Aminoglucósidos y la Vancomicina
también producen Ototoxicidad.
→ Como casi todos los Diuréticos, pueden alterar los metabolismos, produciendo hiperuricemia,
hiperglucemia e hiperlipemia.
→ Exantemas, fotosensibilidad, parestesias.
→ Depresión de la médula ósea.
Dato: ¿cómo se manifiestan en el electrocardiograma las arritmias por hipopotasemia? Las arritmias por
hipopotasemia se manifiestan con alteraciones en el ST, que se pueden confundir con un infarto agudo de
miocardio. La hipopotasemia es una de las causas de la depresión ST con taquicardia. La depresión del
segmento ST y el supradesnivel en aVR pueden imitar la isquemia miocárdica. El diagnóstico diferencial
puede ser difícil, sobre todo en los casos en los que los cambios ST se acompañan con dolor precordial.
Entonces, particularmente cuando utilizamos Furosemida endovenosa, que es el diurético que puede producir
más complicaciones, vamos a controlar todo el tiempo el ionograma y el electrocardiograma.

INTERACCIONES DE LA FUROSEMIDA

→ Los AINES, especialmente la Indometacina, reducen la actividad diurética por interferir en la acción de
las prostaglandinas. Recordar que las prostaglandinas regulan el equilibrio entre la vasodilatación y la
vasoconstricción a nivel de la nefrona, entonces esto puede interferir, disminuyendo la actividad
diurética.
→ Los Aminoglucósidos y la Vancomicina aumentan la Ototoxicidad.
→ Los Digitálicos aumentan el riesgo de producción de arritmias.
→ Potencian la actividad de otros Antihipertensivos.
→ Precaución con la asociación con Anticoagulantes, por aumento de la acción anticoagulante.
→ Sulfonilureas: hiperglucemia.

INDICACIONES

La Furosemida está indicada en patologías muy específicas, como el EDEMA AGUDO DE PULMÓN
(INSUFICIENCIA CARDÍACA GRADO 4), EDEMA DE ORIGEN RENAL, EDEMA DE ORIGEN HEPÁTICO, ASCITIS.

La Furosemida está indicada también el tratamiento agudo de la HIPERCALCEMIA, porque facilita la

eliminación renal de Ca2+.

5
TIAZIDAS
Actúan en la porción inicial del TCD. Allí inhiben el cotransportador Na+/Cl- de la membrana luminal,
generando un ambiente osmolar que retiene agua.

ACCIONES

→ Aumentan moderadamente la eliminación urinaria de Na+ y Cl-.

→ Aumentan notablemente la eliminación de K+.
→ Elevan ligeramente la eliminación de Bicarbonato, como consecuencia de la inhibición de la Anhidrasa
Carbónica.
→ Reducen la eliminación urinaria de Ca2+, por un mecanismo no bien conocido.
→ Tienen acción hipotensora. Son muy buenos hipotensores. Son las drogas de elección como
antihipertensivos.
→ Inhiben la secreción tubular de Ácido Úrico en el TCP, produciendo hiperuricemia.

FARMACOCINÉTICA

→ Las Tiazidas se absorben bien por vía oral, con una biodisponibilidad de entre el 60 y el 95%.
→ Tienen un tiempo de vida media de 3 horas.
→ Tienen una unión a proteínas variable (tener en cuenta interacciones con AINES o Anticoagulantes
Orales).
→ Eliminación renal.

REACCIONES ADVERSAS
Comparten la mayoría de las reacciones adversas con todos los Diuréticos.

→ Hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia.

→ Alcalosis metabólica.
→ Hiperglucemia, hiperuricemia e hiperlipemia.
→ Reacciones alérgicas y de hipersensibilidad.
→ Como efecto adverso propio pueden producir anemia hemolítica y trombocitopenia, y pueden producir
pancreatitis con ictericia colestásica.
→ Impotencia sexual.
→ En la embarazada pueden agravar la miopía.

INTERACCIONES

→ Disminuyen el efecto de los Anticoagulantes, los Uricosúricos, las Sulfonilureas (que son
hipoglucemiantes) y la Insulina.
→ Aumentan el efecto de los Anestésicos, de los Digitálicos, del Litio y de la Vitamina D. Tener cuidado
cuando se asocian con estas drogas, por el rango terapéutico estrecho de algunas de ellas.
→ Los AINES reducen el efecto de las Tiazidas (disminuyen la absorción intestinal).
→ La Anfotericina B y los Glucocorticoides aumentan el riesgo de hipopotasemia.
→ La Quinidina aumenta el riesgo de arritmias graves.
6
DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+
Son Diuréticos que, al inhibir la reabsorción de Na+ por el TCD y la porción inicial del TC, reducen su
intercambio con el K+, y de este modo disminuyen la eliminación de K+.

Su acción diurética es escasa.

Existen 2 clases de Diuréticos Ahorradores de K+:

1) Los INHIBIDORES DE LA ALDOSTERONA, como la ESPIRONOLACTONA, que produce un bloqueo no

selectivo de los receptores de Aldosterona, y así disminuye la reabsorción de Na+ y la eliminación de
K+.
2) Los INHIBIDORES DIRECTOS DE LOS CANALES DE NA+, como AMILORIDA y TRIAMTERENO, que
bloquean selectivamente los canales de Na+, y de esa forma disminuyen la eliminación de K+.

ESPIRONOLACTONA
Posee una estructura esteroide similar a la de la Aldosterona.
Inhibe de manera competitiva y reversible a la Aldosterona en el citoplasma de las células epiteliales del
TCD. En consecuencia, impide que la Aldosterona promueva la síntesis de proteínas necesarias para
facilitar la reabsorción de Na+. Por lo tanto, voy a tener una disminución de la reabsorción de Na+, y una
disminución de la eliminación de K+.

FARMACOCINÉTICA

→ Se absorbe en forma parcial por vía oral.

→ Comienza a actuar recién a las 24 horas, y su pico máximo es alrededor de los 3 días.
→ Se metaboliza en el hígado a canrenona (metabolito activo), y tiene un extenso primer paso hepático y
circulación enterohepática.
→ La eliminación renal.
→ Tiene un tiempo de vida media de 2 horas, pero el de su metabolito activo es de 12 horas. Es decir, si
bien tiene un tiempo de vida media corto, el tiempo de vida media de su metabolito activo
(canrenona) extiende el tiempo de vida media a las 12 horas.

REACCIONES ADVERSAS

→ Hiperpotasemia.
→ Ginecomastia, por competir con la dihidroxitestosterona en la fijación a su receptor tisular.
→ No se descarta la posibilidad de que pueda producir crecimiento hiperplásico en algunos tejidos (por
ejemplo, la mama) tras tratamientos prolongados (esto se ha visto en animales).

AMILORIDA - TRIAMTERENO
Estos bloquean directamente los canales de Na+ que se encuentran en la membrana luminal de las células
principales del TCD y el TC. Así, estos diuréticos inhiben la reabsorción de Na+ y reducen la eliminación de
K+.

7
Aquí observamos un cuadro comparativo de la farmacocinética, donde vamos a tener todas las vías por las cuales se
pueden administrar cada uno de los Diuréticos, el comienzo de acción, el pico máximo, la duración y cuánta es la dosis que
vamos a administrar en cada uno de ellos. Observar que lo que utilizamos en la urgencia, por vía endovenosa, son
solamente los Diuréticos del asa.

8
 TRABAJO PRÁCTICO: INSUFICIENCIA CARDÍACA
CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 40 años, sin alergias conocidas, fumadora activa de 20 cigarrillos por
día, enolismo severo (más de 80 mg/día), con antecedentes personales de apendicectomía a los 18
años, hipotiroidea bajo tratamiento con Levotiroxina 100 ug/día. Desconoce haber presentado y
presentar hipertensión arterial, dislipemia ni DBT.
Consulta por edemas maleolares, disnea progresiva de 3 semanas de evolución, ortopnea, disnea
paroxística nocturna y palpitaciones. Refiere tener disnea hace 3 meses, clase funcional 2 (CFII), y
nunca tuvo dolor torácico.
Toma su medicación cuando se acuerda, y a veces la dosis en conjunto para "mayor efecto". En las
últimas 24 horas aumentan los síntomas disminución de ritmo Diurético y disnea clase funcional
4.
Al examen físico se obtuvieron los siguientes datos: temperatura 36,6°C, tensión arterial 160/110,
frecuencia cardíaca 115, frecuencia respiratoria 20. No tolera decúbito. A la auscultación cardíaca
presenta R3. Ingurgitación yugular positiva y edemas maleolares con fóvea positiva.

1) ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DE LA PACIENTE? Y ¿QUÉ

CRITERIOS TENDRÍA EN CUENTA PARA LLEGAR A ESTE DIAGNÓSTICO?
• Insuficiencia Cardíaca.

Para llegar al diagnóstico de insuficiencia cardíaca nos basamos en los criterios de Framingham.
Dentro de los criterios de Framingham tenemos criterios mayores y criterios menores.

PARA EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA NECESITAMOS 2 CRITERIOS MAYORES,

O 1 CRITERIO MAYOR Y 2 MENORES.

1
Estos serían los criterios que tiene la paciente:

→ Edemas maleolares.
→ Disnea progresiva de 3 semanas de evolución.
→ Ortopnea.
→ Disnea paroxística nocturna.
→ Palpitaciones.
→ R3 o ritmo de galope.
→ Ingurgitación yugular.

Entonces, la paciente cumple, porque tiene disnea paroxística como criterio mayor, ingurgitación
yugular como criterio mayor, y R3 o ritmo de galope como criterio mayor (osea que ya tenemos 3
criterios mayores). Y también tiene criterios menores como edema maleolar y taquicardia.

Esto siempre y cuando no sea atribuido a otras patologías y hayamos descartado otras patologías que pueden
generar los mismos síntomas o síntomas similares.

2
2) DE ACUERDO A SU DIAGNÓSTICO, PARA REALIZAR UN ESQUEMA
TERAPÉUTICO ¿TOMARÍA ALGUNA CLASIFICACIÓN DEL CUADRO DE LA
PACIENTE? ¿CUÁL? ¿CÓMO CLASIFICARÍAMOS A LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA?
Ya definimos que tiene insuficiencia cardíaca por los criterios de Framingham. Ahora, ¿cómo
clasificaríamos a esa insuficiencia cardíaca de la paciente? Deberíamos clasificar la insuficiencia cardíaca
de alguna manera, para que esto nos permita una relación con la terapéutica.

Hay muchas clasificaciones de la insuficiencia cardíaca. Principalmente tenemos la clasificación de la

sociedad americana del corazón y la clasificación de la sociedad norteamericana del corazón.

La sociedad norteamericana del corazón (o New York Heart Association) clasifica a la insuficiencia
cardíaca en 4 clases funcionales:

→ Clase Funcional 1, sin limitación a la actividad física.

→ Clase Funcional 2, ligera limitación a la actividad física; disnea con intenso esfuerzo.
→ Clase Funcional 3, limitación importante a la actividad física; disnea con esfuerzo
moderado.
→ Clase Funcional 4, disnea en reposo.
Esta paciente, teniendo en cuenta la clasificación de la sociedad norteamericana del corazón, ¿qué
sería? Está paciente sería grado 4, porque tiene disnea en reposo.

De acuerdo ambas clasificaciones, la paciente se presenta entre los estadíos C - D de la sociedad

americana del corazón (ACC/AHA) y las clases 3 - 4 de la sociedad norteamericana del corazón
(NYHA).

Aquí tenemos un cuadro comparativo entre la sociedad americana y la sociedad norteamericana.

→ La sociedad americana clasifica a la insuficiencia cardíaca en estadíos A, B, C y D.

→ La sociedad norteamericana clasifica a la insuficiencia cardíaca en clases 1, 2, 3 y 4.

3
Esta paciente entraría dentro de lo que sería el estadío D y la clase funcional 4.

→ En el estadío D. Paciente con enfermedad cardíaca avanzada (no lo hemos podido demostrar,
porque no vimos el estudio complementario que lo demuestra, pero ante la clínica
seguramente lo debe estar), y síntomas acusado de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar
del tratamiento médico máximo (no sabemos si tiene tratamiento médico máximo y que
también hizo el tratamiento). En este momento tenemos una paciente descompensada, pero
que llegó a la descompensación porque no tomó la medicación, no sabemos qué medicación
tiene, no está tratando sus factores de riesgo, sus comorbilidades. Entonces, para decir que
está en un estadío D, tendría que tener los síntomas en reposo pero a pesar de un
tratamiento médico máximo (y no sabemos si tiene tratamiento médico máximo).
→ Y en la clase funcional 4 de la sociedad norteamericana, entraría más en ésta, porque
solamente dice “paciente con síntomas de insuficiencia cardiaca en reposo”
(independientemente del tratamiento).

3) ¿QUÉ ESTUDIOS PEDIRÍA DE ACUERDO A LA SIGNOSINTOMATOLOGÍA DE LA

PACIENTE? JUSTIFIQUE.

→ RADIOGRAFÍA DE TÓRAX, para ver el índice cardiotorácico, y para ver si no hay edema
agudo de pulmón.
→ ELECTROCARDIOGRAMA, para evaluar alteraciones estructurales y eléctricas.
→ ECOCARDIOGRAMA, para ver si hay alguna alteración en las cavidades, o en las paredes
cardíacas, o en el flujo sanguíneo. Para ver si está engrosado, para ver si está dilatado, cómo se
contrae, si todas las partes del corazón se contraen adecuadamente, para ver si hay dilatación
de cavidades.
→ Tendríamos que ver si está asociada la insuficiencia cardíaca a un proceso infeccioso como
una neumonía. La principal causa infecciosa de descompensación de la insuficiencia
cardíaca es la neumonía. Por supuesto que sirve pensar en esto, pero un paciente con
neumonía no solamente va a tener síntomas de insuficiencia cardíaca. Probablemente un
paciente con neumonía va a tener fiebre (y la insuficiencia cardíaca no cursa con fiebre), o
equivalentes febriles, o algún otro signo clínico compatible con un proceso infeccioso. Pero no
está mal, siempre hay que descartar, porque la insuficiencia cardíaca se descompensa
frecuentemente por patologías infecciosas.
→ Un LABORATORIO COMPLETO. Un laboratorio de rutina sería importante para evaluar cómo
está la función renal (porque la paciente dejó de orinar en las últimas horas, en las últimas 24
horas se había agregado oliguria o oligoanuria, disminución del ritmo Diurético, entonces es
importante ver la función del riñón). Entonces, vamos a pedir IONOGRAMA, FUNCIÓN
RENAL Y CITOLÓGICO COMPLETO.
→ Serología para Chagas. Podría servir, no sería algo urgente, pero puede ser un estudio a pedir.

4
Entonces:

→ RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. Para ver el índice cardiotorácico, para ver cómo está el estado de
congestión pulmonar (si tenemos congestión pulmonar o no, y qué grado de congestión
tenemos), o si tenemos algún infiltrado que nos pueda hacer pensar en una patología
respiratoria (que no va a excluir el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, sino que pueden
presentarse de manera concomitante, o ser el desencadenante de la insuficiencia cardíaca).
→ ELECTROCARDIOGRAMA. Para ver si hay alteraciones eléctricas y estructurales del corazón.
→ LABORATORIO COMPLETO. Podemos pedir ENZIMAS CARDÍACAS (sobre todo si
sospechamos que pueda haber algún proceso isquémico asociado), ENZIMAS HEPÁTICAS
(porque es una paciente congestiva; recordar la congestión retrógrada que afecta al hígado y
genera la hepatomegalia congestiva), IONOGRAMA y HEMOGRAMA COMPLETO.
→ ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR.

Aquí observamos los signos electrocardiográficos del crecimiento ventricular izquierdo; y una Rx de tórax con
alteración del índice cardiotorácico.

5
4) ¿CUÁL SERÍA EL ESQUEMA TERAPÉUTICO ADECUADO PARA ESTA PACIENTE
EN ESTE MOMENTO?
¿Por qué no podríamos utilizar Betabloqueantes en esta paciente? Porque los Betabloqueantes están
contraindicados en la insuficiencia cardíaca descompensada o congestiva. En este momento,
primero que nada tengo que sacar a la paciente del cuadro congestivo. La tengo que sacar del cuadro
de insuficiencia cardíaca congestiva en el que está. Una vez que la tenga en peso seco (es decir, sin el
exceso de líquidos) y la haya desedematizado y esté fuera de congestión, ahí puedo evaluar
implementar Betabloqueantes.

Entonces, yo ahora en este momento, ¿a qué tendría que apuntar? Tengo que tratar la congestión.
¿Cómo trataría la congestión de esta paciente?

Con DIURÉTICOS. Con Furosemida, que es un Diurético potente, es más rápido, idealmente sería
mejor por vía endovenosa, sería más rápido y más potente todavía. Con esto yo le voy a aumentar la
diuresis. Y esto ¿cómo me va a impactar sobre la hemodinamia cardíaca? ¿De qué me sirve aumentarle la
diuresis?

Antes que nada, tener en cuenta que el edema periférico está en el tejido celular subcutáneo, esto no tendría un
impacto en el corazón.

Al aumentar la diuresis, me disminuye la precarga, me disminuye el retorno venoso, y me

disminuye la presión telediastólica del ventrículo derecho, y a la larga tiene un efecto equivalente
a la vasodilatación, porque después la volemia se acomoda, es decir, en el momento yo le disminuyo
la volemia, disminuyo el retorno venoso, pero después los mecanismos fisiológicos adaptativos hacen
que la volemia se reacomode, pero el beneficio del Diurético persiste más allá del efecto Diurético.

Y además de Diuréticos, ¿qué más le doy? ¿Hay algo más que la podría beneficiar a la paciente en este
momento?

VASODILATADORES como la NITROGLICERINA.

¿Porque no podría dar IECAs? Porque tendría que esperar mucho tiempo. Es una paciente que está al
borde del edema agudo de pulmón, y tendría que esperar una hora, o una hora y media, para que el
IECA empiece a actuar, es mucho tiempo.

Entonces, ¿por qué Nitroglicerina? Esta paciente está hipertensa, tiene 160/110 de presión arterial. ¿Qué
hace la Nitroglicerina? La Nitroglicerina produce vasodilatación arterial, venosa y coronaria
(dependiendo la dosis actúa en cada uno de estos territorios vasculares).

Cuando yo pongo Nitroglicerina con el fin de bajar la presión arterial, la tengo que poner a dosis de
vasodilatación arterial. Entonces, le pongo Nitroglicerina a dosis alta o vasodilatadora arterial,
porque necesito bajarle la presión.

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Y ¿por qué necesito bajarle la presión al paciente que está insuficiente cardíaco congestivo? Para disminuir la
resistencia periférica. Porque tenemos que trabajar sobre la poscarga. Y ¿cuál es el factor determinante
de la poscarga? La definición de poscarga es la presión que tiene que ejercer el ventrículo izquierdo
para vencer la resistencia periférica y para poder mantener el volumen sistólico. Pero el principal
factor determinante de la poscarga es la resistencia vascular periférica. Entonces, yo le tengo que
bajar la presión, porque esa presión está dada por un aumento de la resistencia vascular periférica, y
esa es la razón por la cual le tengo que dar un vasodilatador.

Entonces, vamos a utilizar Diuréticos y le vamos a poner Nitroglicerina, porque es vasodilatadora

arterial, venosa y coronaria, y lo que la paciente necesita es disminuir la resistencia vascular
periférica (con un dilatador arterial), disminuir la precarga (con un dilatador venoso), y disminuir
la precarga (con un Diurético). Esa es la respuesta. Entonces, esa es la razón por la cual le voy a poner
Nitroglicerina, porque yo necesito el efecto ya. Por eso no voy a esperar el efecto vasodilatador y
venodilatador de un IECA o un ARAII.
Entonces:

De acuerdo a las signosintomatología que presenta la paciente, le indicaría:

Inicialmente:

→ FUROSEMIDA ENDOVENOSA (EN BOLO O EN INFUSIÓN CONTINUA): por ser el Diurético de mayor
potencia entre los Diuréticos de asa o techo alto, debido a que aumenta la diuresis entre 3 a 5
litros por día, es decir, es el Diurético que más me va a aumentar la tasa de formación de
diuresis. Y le voy a hacer un tratamiento depletivo, para disminuirle la congestión y evitar que
la paciente llegue al edema agudo de pulmón (que está muy cerca).
→ VASODILATADORES EN BOMBA DE INFUSIÓN CONTINÚA. Principalmente NITROGLICERINA, a
dosis de vasodilatación arterial, aunque también me va a generar vasodilatación en el territorio
venoso y coronario.

Mantenimiento:

Y una vez que la paciente haya salido del cuadro congestivo, en función de qué estadío de
insuficiencia cardíaca tenga, una vez resuelta esta descompensación, la voy a revaluar y recolocar en
la clasificación de la insuficiencia cardíaca, y en función de eso voy a empezar a instaurar el
tratamiento de base que tiene que tener el paciente con insuficiencia cardíaca, que puede ser:

→ IECA O ARAII.
→ BETABLOQUEANTES (una vez el paciente en peso seco), como CARVEDILOL, NEBIVOLOL o
BISOPROLOL.
→ DIURÉTICOS (VÍA ORAL). FUROSEMIDA (evaluar ganancia de peso, fracción de eyección,
dilatación de cavidades). Si el paciente tiende a retener, siempre va a tener una retención
hidrosalina permanente, va a tener edemas maleolares, entonces seguramente va a tener
indicación de Diuréticos. No todos los pacientes con insuficiencia cardíaca requieren
Diuréticos, solamente los que hacen retención hidrosalina (que la mayoría llega a eso).
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 → CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN MENOR DEL 35%: DIURÉTICOS ANTIALDOSTERÓNICOS, como la
ESPIRONOLACTONA o ESPLERENONA. Según el estadío en el que se encuentra el paciente.
→ EVALUAR EL ORÍGEN DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA. Descartando patología isquémica. Es
decir, siempre tenemos que tratar la causa de la insuficiencia cardíaca, si es hipertenso tratar la
hipertensión, si es por cardiopatía isquémica tengo que tratar la cardiopatía isquémica, porque
sino no me sirve de nada tratar la insuficiencia cardíaca si le voy a dejar todas las coronarias
casi tapadas, y si no resuelvo el problema coronario, va a terminar con un infarto si nunca le
resuelvo la causa de su insuficiencia cardíaca.

5) ¿CUÁLES SERÍAN LAS MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS?

MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS:

Las medidas higiénico dietéticas siempre tienen que acompañar al tratamiento farmacológico. De
nada sirve el tratamiento farmacológico sin medidas higiénico dietéticas.

→ Educación del paciente y su familia: enfocado al autocuidado y cumplimiento del

tratamiento.
→ Actividad social y empleo: la inactividad y el aislamiento social son perjudiciales. Las
actividades deben estar adaptadas a su capacidad física.
→ Vacunaciones: se aconseja vacunación Antigripal y Antineumocócica. Antihepatitis B solo
indicada en candidatos a trasplante cardíaco.
→ Dieta: control de la obesidad. Es recomendable una dieta moderadamente hiposódica (menos
de 2,5 gramos por día).
→ Tabaco y alcohol: prohibición de fumar y consumo de alcohol limitado (30 a 40 gramos por
día).

Entonces:

→ Si el paciente tiene sobrepeso u obesidad, tiene que bajar de peso.

→ Tiene que tener una dieta hiposódica, saludable.
→ Tiene que dejar los tóxicos, el consumo de tabaco, alcohol limitado al mínimo.
→ Tiene que tener un ejercicio aeróbico regular, que puede ser de inicio progresivo, pero siempre
tratando de llegar al objetivo sugerido (que es de 20 a 30 minutos, 4 a 5 días a la semana, de
caminata o de bicicleta). Esto es individualizado, no todos los pacientes van a tener la misma
tolerancia y van a poder cumplir con esto.
→ Empleo y actividad social.
→ Y siempre la educación, que el paciente esté enfocado al autocuidado y al cumplimiento de su
tratamiento.

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6) ¿CUÁLES SON LOS EFECTOS CARDÍACOS DE LA DIGOXINA? ¿HAY ALGUNO
QUE MODIFIQUE LAS PROPIEDADES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DEL
CORAZÓN? ¿QUÉ ES LA INTOXICACIÓN DIGITÁLICA Y CUÁL ES EL
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN?
¿Qué es la Digoxina y cuáles son sus efectos? La Digoxina es un inotrópico positivo que mejora la
contractibilidad cardíaca.

¿Cuál es el mecanismo de acción de la Digoxina para mejorar la contractibilidad cardíaca? La Digoxina

bloquea la bomba de sodio potasio ATPasa, por lo tanto aumenta la concentración intracelular de
sodio, y este sodio se intercambia con calcio por un intercambiador sodio-calcio, por lo tanto sale
sodio y entra calcio. Por lo tanto, aumenta la concentración intracelular de calcio, y también se activa
la salida de calcio del retículo sarcoplásmico, y esto estimula el acoplamiento excitatorio contráctil,
aumentando la contractibilidad cardíaca.

Entonces:

El efecto de la Digoxina es sobre la bomba de sodio potasio ATPasa. Inhibe la bomba sodio potasio
ATPasa (que normalmente saca sodio de la célula e introduce potasio). Al inhibir esta bomba, queda
acumulado el sodio en el interior de la célula, y este aumento de la concentración intracelular de
sodio en el miocardiocito hace que el intercambiador sodio-calcio invierta su mecanismo (porque
normalmente el intercambiador sodio calcio lo que hace es introducir sodio y sacar calcio, pero como
tiene la capacidad de invertir ese transporte en función del gradiente de concentración del sodio, lo
invierte, y empieza a sacar el sodio que se acumuló en la célula, y empieza a introducir calcio por
intercambio). Entonces, aumenta la concentración intracelular de calcio, y este aumento del calcio
intracitoplasmático también activa el retículo sarcoplásmico, y hace que, del retículo sarcoplásmico,
se libere hacia el citoplasma más cantidad de calcio. Todo este aumento de las concentraciones
intracelulares de calcio, estimula el acoplamiento excitatorio contráctil, y esto es lo que aumenta la
contractilidad cardíaca. Este sería el efecto inotrópico positivo. Esto explica el aumento de la
contractilidad cardíaca, pero no es la única propiedad que tiene la Digoxina.

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Y ¿qué otra acción tiene la Digoxina?

La Digoxina tiene propiedad cronotrópica negativa, es decir, disminuye la frecuencia cardíaca. Y

¿cómo se explica esta propiedad? Porque la Digoxina aumenta el tono vagal en el nódulo sinusal y en
el nódulo auriculoventricular. ¿Qué significa cronotrópico negativo? Que genera una disminución de la
frecuencia cardíaca. Y ¿por qué produce esta disminución de la frecuencia cardíaca? El efecto cronotrópico
negativo es debido a una disminución del tono vagal en el nódulo sinusal y auriculoventricular,
por aumento de la liberación de acetilcolina a ese nivel, y por una inhibición de la liberación de
catecolaminas.

Entonces, la inhibición de la liberación de catecolaminas y el aumento del tono vagal en el nódulo

sinusal y auriculoventricular (con aumento de la liberación de acetilcolina) es lo que explica el
efecto cronotrópico negativo.

LA DIGOXINA ES EL ÚNICO INOTRÓPICO POSITIVO Y CRONOTRÓPICO NEGATIVO.

Todos los demás inotrópicos positivos son también cronotrópicos positivos (aumentan fuerza de
contracción y frecuencia cardíaca, o aumentan las cuatro propiedades cardíacas).

Dato: el miocardio posee 5 propiedades fundamentales: Batmotropismo (excitabilidad), Dromotropismo

(conductibilidad), Cronotropismo (automatismo), Inotropismo (contractilidad) y Lusitropismo (relajación).

La Digoxina aumenta la fuerza de contracción, es decir es inotrópico positivo, pero disminuye la

frecuencia cardíaca, es decir es cronotrópico negativo.
¿Cómo hace la Digoxina para modificar las propiedades electrocardiográficas del corazón, es decir, las
propiedades eléctricas cardíacas? Ya dijimos que aumenta la fuerza (que eso no es eléctrico), y que
disminuye la frecuencia. Ya dijimos qué es lo que hace sobre el nódulo auriculoventricular, aunque
nos faltaría decir qué es lo que hacen ese aumento de la liberación de acetilcolina y esa disminución
de la liberación de catecolaminas sobre los potenciales (que sería una pregunta mucho más fina).
¿Cómo modifica los potenciales cardíacos la Digoxina? ¿Cómo modifica el potencial de acción auricular?
¿Cómo modifica el potencial de acción ventricular? Y ¿cómo modifica el potencial de acción del nódulo
auriculoventricular?

Entonces:

1) AUMENTA LA CONTRACTIBILIDAD CARDÍACA Y REDUCE LA FRECUENCIA CARDÍACA.

2) MODIFICA LAS PROPIEDADES ELECTROCARDIOGRÁFICAS CARDÍACAS. Lo hace de la siguiente

manera:

→ Disminuye la frecuencia de disparo del nódulo sinusal (porque disminuye la liberación de

catecolaminas, entonces esto explica la disminución del disparo; y también el aumento de la
acetilcolina, pero más que todo por la disminución de las catecolaminas).
→ Acorta la duración del potencial de acción y del período refractario auricular y ventricular.
→ Prolonga el período refractario del nódulo auriculoventricular.
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Entonces, ¿cómo modifica los potenciales la Digoxina? Acortando la duración del potencial de acción y
del período refractario auricular y ventricular, y prolongando la duración del período refractario
del nódulo auriculoventricular.

→ A dosis tóxicas puede aumentar la frecuencia de los marcapasos ectópicos cardíacos, y

deprimir la excitabilidad y la velocidad de conducción intracardiaca.

3) INHIBE LA ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL:

→ Aumenta el tono vagal.

→ Inhibe el tono simpático (lo aumenta a dosis tóxicas).
→ Disminuye los niveles plasmáticos de Noradrenalina, Renina y Angiotensina II.

Entonces, inhibe la activación neurohormonal por aumento del tono vagal y disminución del tono
simpático. Y a dosis tóxicas puede, de hecho, aumentarlo al tono simpático.

NO se administran en pacientes con Síndrome de Wolff-Parkinson-White, porque estimula el haz

anómalo (haz de Kent) y genera peores arritmias y disfunción cardíaca. Es decir, no se recomienda
su administración en pacientes con síndromes de preexcitación ventricular, o Síndrome de Wolff-
Parkinson-White, porque éste es un síndrome que se caracteriza por tener un haz anómalo que
"puentea" al nódulo auriculoventricular, y me salta el estímulo de la aurícula al ventrículo, es decir lo
lleva directo, sin pasar por el nódulo auriculoventricular. Entonces, si yo le bloqueo el nódulo
auriculoventricular con Digoxina, me aumenta la frecuencia de pasaje a través del haz de Kent, del
haz anómalo, entonces eso favorece la generación de arritmias, y la disfunción cardíaca.

Dato: en el electrocardiograma, lo que caracteriza al Síndrome de Wolff-Parkinson-White es la onda

delta, el QRS empieza antes, hace como una rampa de ascenso y empieza antes, tiene un PR corto.

Ahora, el paciente con insuficiencia cardíaca crónica, ¿qué sistemas tiene activados? ¿Qué sistemas tiene
activados tratando de darle una solución al paciente? ¿Cuáles son los mecanismos compensatorios que se ponen
en marcha cuando un paciente entra en insuficiencia cardíaca? Son 2:

EL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA.

EL SISTEMA SIMPÁTICO.
Todo paciente con insuficiencia cardíaca tiene un aumento del tono simpático, y tiene un aumento
del sistema renina angiotensina aldosterona, y uno lleva al otro. Las catecolaminas, por acción
sobre el receptor Beta en el aparato yuxtaglomerular, estimulan la liberación de renina, y larga toda la
cascada renina-angiotensina-aldosterona, y a su vez, la angiotensina es vasoconstrictora, y estimula la
liberación de catecolaminas, es decir, aumenta la actividad simpática. Entonces, se genera un círculo
vicioso entre las catecolaminas y el sistema renina angiotensina aldosterona. Estos sistemas se ponen
en marcha intentando compensar la disminución del volumen minuto cardíaco que se va generando
a medida que la insuficiencia cardíaca avanza. Estos mecanismos se ponen en marcha cuando el
paciente ni siquiera se entera qué tiene insuficiencia cardíaca, muchísimo tiempo antes de que
aparezca el primer síntoma.
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Llega un punto en el que estos sistemas compensadores o adaptativos dejan de ser producentes para
el paciente, y se vuelven contraproducentes, o bien ya no sirven para compensar la caída del volumen
minuto, entonces, este es el momento en el que aparecen los síntomas, pero el paciente tiene
activados estos dos sistemas desde mucho antes.

Entonces, darle fuerza y darle contractibilidad al corazón es en una etapa mucho más avanzada
(que es cuando yo le doy Digoxina). A esto ya lo voy a hacer cuando la fracción de eyección este
reducida, este deteriorada, ya en un paciente mucho más avanzado. Pero antes de eso el paciente
primero entra en insuficiencia cardíaca diastólica, antes de hacer insuficiencia cardíaca sistólica. Y
antes de hacer insuficiencia cardíaca diastólica, cuando está empezando, ya tiene todo el sistema
neurohumoral alterado, ya tiene disparados todos los mecanismos adaptativos del sistema-
reninaangiotensina-aldosterona y a las catecolaminas (y ni hablar si la causa de la insuficiencia
cardíaca es la hipertensión arterial).

Entonces, el fundamento del tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca no es “darle

fuerza al corazón” de entrada. Yo le voy a dar fuerza al corazón ya en una etapa avanzada, cuando
el paciente haga una insuficiencia cardíaca congestiva, en edema agudo de pulmón, o con una
fracción de eyección muy deteriorada, y le tenga que poner inotrópicos endovenosos, pero para eso
falta un montón. Yo primero tengo que tratarle las cargas, y tengo que contrarrestar esos sistemas
adaptativos que están siendo contraproducentes para el paciente.

Entonces, ¿porque le doy IECAs o ARAs? Porque tiene puesto en marcha el sistema renina angiotensina
aldosterona, y esto es contraproducente, porque aumenta la poscarga, porque aumenta el
remodelado cardíaco, porque aumenta el remodelado vascular, porque tiene aumentada la
aldosterona y retiene sodio y agua (y esto produce más edema y más insuficiencia cardíaca), y porque
tiene aumentadas las catecolaminas, porque genera vasoconstricción, y por ende me aumenta la
resistencia vascular periférica. Entonces, por todo esto le tengo que dar IECAs, le tengo que dar
ARAs, le tengo que dar Betabloqueantes, para tratar le las cargas (precarga y poscarga).

Ahora, el paciente que sigue siendo sintomático a pesar del tratamiento de todas sus cargas y de
todos sus sistemas adaptativos, y continúa sintomático, y tiene deterioro de la fracción de eyección,
ese paciente probablemente sea un candidato a dar fuerza al corazón (a dar inotropismo).

Ahora, ¿qué es la intoxicación digitálica? ¿Por qué se produce? ¿En quién se produce? ¿Cómo se trata? ¿Cómo
se presenta la intoxicación digitálica?

→ El paciente puede presentar náuseas, vómitos, anorexia.

→ A nivel cardíaco podemos tener palpitaciones, arritmias.
→ En el electrocardiograma vamos a tener la cubeta digitálica.
→ Alteraciones visuales: visión borrosa, halos verdes y amarillos, pérdida de la agudeza
visual, escotomas.

¿Cuáles son los primeros síntomas que aparecen? Los síntomas gastrointestinales, náuseas, vómitos
anorexia y alteraciones visuales.
12
Y ¿cuáles son los últimos en aparecer? Los cardíacos, las arritmias. Es decir, si yo espero la arritmia ya
espero que esté muy intoxicado.

Entonces:

¿Por qué un paciente es tan predispuesto intoxicarse con digitálicos, con Digoxina? Por el bajo rango
terapéutico. Y ¿qué es el rango terapéutico? La diferencia entre la dosis mínima efectiva o terapéutica y
la dosis mínima tóxica. Y estas drogas tienen un margen terapéutico muy estrecho.

El rango terapéutico que tienen es de 0,5 - 2 ng / ml, lo cual es muy bajo. Pasados estos valores de
digoxinemia, el paciente está en alto riesgo de intoxicarse.

Hay pacientes muy predispuestos la intoxicación digitálica. Por ejemplo:

→ Los mayores de 80 años.

→ Los que tienen dosis diarias mayores a 0,25 mg.
→ Los que tienen falla renal (o que tienen una creatinina mayor a 1,4 mg/dl).
→ Los pacientes que tienen una politerapia, del fármaco que sea, en el que pueda haber alguna
interacción farmacocinética.
→ Interacciones farmacodinámicas con drogas puntuales, como Amiodarona, Propafenona,
Quinidina, Verapamilo, Diltiazen.

Estos pacientes tienen mucho más riesgo de intoxicarse que cualquier otro (y en realidad, cualquier
otro paciente también tiene riesgo de intoxicarse, porque el rango terapéutico estrecho es para todo
el mundo, pero esos factores aumentan aún más el riesgo de intoxicación digitálica).

13
Los primeros síntomas en aparecer son los síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, dolor
abdominal, anorexia). Pueden aparecer después síntomas generales, como malestar general, astenia,
decaimiento, mialgias, hipotensión, hipopotasemia (es decir, calambres como manifestación de la
hipopotasemia, porque el paciente no me va a decir “tengo hipopotasemia”); síncopes, alteración de
la visión de los colores para el verde y para el amarillo, escotomas, alteración del campo visual. Y las
manifestaciones eléctricas, o las arritmias que el paciente puede manifestar como palpitaciones,
pueden ser las últimas en aparecer.

Entonces, es importante identificar el cuadro antes, porque puede simular cualquier otra cosa. Quizá
si el paciente no viene con ninguna arritmia, lo último que se me ocurre es que puede estar con una
intoxicación digitálica, y menos si no le pregunto si toma digitálicos, porque son síntomas totalmente
inespecíficos. Si viene un paciente con síndrome vertiginoso y dolor abdominal, o diarrea, lo más
probable es que comencemos a pensar que tiene una alteración del octavo par, vamos a empezar a
ver por qué tiene vértigo, vamos a empezar a hacer maniobras para vértigo, y quizá nunca piense en
una intoxicación digitálica, capaz que pensamos que tiene una alteración cerebelosa, y capaz que le
pedimos una tomografía, más si el paciente viene somnoliento, con vértigo, probablemente asocie las
náuseas y los vómitos al vértigo. Entonces, por ahí ni siquiera se me cruza por la cabeza pensar que el
paciente puede estar con una intoxicación digitálica si no se me ocurre preguntar si toma digitálicos.

14
La intoxicación digitálica tiene un tratamiento inespecífico, y tiene un tratamiento específico (que
son los anticuerpos anti-Digoxina, de los cuales no disponemos en cualquier lado, por ejemplo, en
La Rioja no hay anticuerpos anti-Digoxina).

Entonces, tengo que ir tratando la clínica del paciente:

→ Voy a tratar las náuseas, voy a tratar los vómitos con Antieméticos.
→ Si tiene una bradiarritmia, como un bloqueo auriculoventricular o una bradicardia sinusal, la
trato con Atropina (generalmente los bloqueos auriculoventriculares estructurales no
responden a Atropina, este sí responde a Atropina; y si no respondiera, tiene que ir a un
marcapasos transitorio).
→ Si tiene una taquiarritmia la trato con Fenitoína o Lidocaína, según si es supraventricular o
ventricular, si tiene signos de bajo gasto o no. Si es una taquiarritmia supraventricular con
signos de bajo gasto, la trato con Fenitoína; si es otra arritmia ventricular, la trato con
Fenitoína/Lidocaína.
→ La desfibrilación eléctrica no se recomienda, pero si no me queda otra la tengo que usar (la
fibrilación ventricular es un ritmo de paro, así que significa que lo tengo al paciente en paro
cardíaco).
→ Y siempre hay que corregir las alteraciones iónicas. A veces, con solo reponer la potasemia
puedo resolver todos los problemas, porque el paciente con hipopotasemia tiene altísimo
riesgo de intoxicación digitálica, porque aumenta la afinidad de la Digoxina por la bomba Na+
K+ ATPasa, entonces, con el solo hecho de reponerle la potasemia, desplazo a la Digoxina de la
bomba, y quizá le resuelvo todos los problemas al paciente, solamente con corregirle la
potasemia. Así como también reponer Mg+ en la hipomagnesemia.

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La cubeta digitálica, o cuchara digitálica, es un hallazgo que puede o no puede estar. No todos los
pacientes con intoxicación digitálica tienen cubeta digitálica, así que si voy esperando encontrar la
cubeta digitálica para hacer el diagnóstico, voy mal, porque hay pacientes que nunca hacen cubeta
digitálica, pueden hacer infraST sin hacer cubeta digitálica, y hay miles de causas de infraST. Por eso,
es importante una buena anamnesis.

→ Y si tengo anticuerpos anti-Digoxina, obviamente los voy a utilizar.

7) REALICE UN CUADRO COMPARATIVO ENTRE DOPAMINA Y DOBUTAMINA

DE ACUERDO A SUS PROPIEDADES CARDÍACAS, DOSIS Y VÍA DE
ADMINISTRACIÓN, ¿SE PODRÍAN USAR EN CASOS DE INSUFICIENCIA
CARDÍACA?

La Dopamina en dosis bajas (“dosis Diuréticas” o “dosis D”), reduciría el retorno venoso por
aumentar el ritmo Diurético, y con eso me disminuye la precarga. Esto me serviría, por ejemplo,
para un paciente que esté edematizado, que esté con insuficiencia cardíaca con mucho edema,
aumentarle el ritmo Diurético para mejorarle la precarga.

Y ¿en qué otras situaciones puedo utilizar las otras dosis? Es decir, a la dosis media (o “dosis Beta”) y a la
dosis alta (o “dosis Alfa”).

Yo tengo que aumentar el inotropismo. Si yo tengo un corazón insuficiente, con deterioro de la

fracción de eyección, en fallo de bomba, lo que yo necesito es darle fuerza de contracción al corazón.
Y la dosis inotrópica positiva es la dosis Beta, o dosis media, de Dopamina.

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La dosis D, o baja, no es inotrópica, y la dosis Alfa, o alta, puede que lo sea, pero me contrarresta con
el aumento de la poscarga (porque produce vasoconstricción periférica). Entonces, no le puedo poner
a un paciente en fallo de bomba una Dopamina a dosis altas o Alfa, porque le voy a producir
vasoconstricción arterial, con aumento de la poscarga, y esto va a ser totalmente contraproducente si
el corazón está en fallo de bomba agudo. Entonces, si lo que quiero es darle inotropismo, le tengo
que dar Dopamina a dosis Beta o media (y no pasarme a la dosis alta).

Distinto a esto es la Dobutamina, porque la Dobutamina es siempre inotrópica,

independientemente de la dosis. También es cronotrópica, pero a dosis dependiente (cuanto más
dosis, más cronotrópica). Pero la Dobutamina no tiene esa particularidad de ocupar receptores D,
receptores Alfa, ocupa solamente receptores Beta -1. Se dice que a dosis elevadas puede ocupar Beta-2 y
Alfa, pero generalmente es selectiva de los receptores Beta 1. Entonces, es mucho más inotrópica, y es
mejor para el shock cardiogénico la Dobutamina que la Dopamina.
Entonces, cuando estoy en fallo de bomba aguda me podrían servir las dos, pero es mejor la
Dobutamina, por la acción pura Beta-1. Y sino, tengo que poner Dopamina a dosis Beta, y solo
Beta, y no pasarme de dosis Beta.

De todos modos, el hecho de que la Dopamina sea tan cronotrópica (la Dopamina es mucho más
cronotrópica que la Dobutamina), hace que ese efecto inotrópico se contrarreste, porque al ser tan
cronotrópica me aumenta mucho el consumo miocárdico de oxígeno al ponérmelo al corazón tan
rápido, y me favorece mucho la aparición de arritmias, entonces termina siendo contraproducente.
De todos modos, si las tengo las dos, elijo una, y si no tengo nada más que Dopamina y tengo un
corazón en fallo de bomba, tendré que utilizar Dopamina a dosis Beta, y listo.

¿En qué estadíos voy a utilizar estás drogas para la insuficiencia cardíaca?

Las voy a utilizar en un paciente que esté en fallo agudo de bomba, puede ser un paciente que esté
en edema agudo de pulmón, que esté requirente de inotrópicos, de contractibilidad, porque por
ejemplo ya tiene una fracción de eyección menor al 35%, se sobrecarga y hace un fallo de bomba
agudo, y le tengo que dar fuerza a este corazón. Puede ser el mismo paciente que ya viene siendo
tratado con inotrópicos por vía oral (que el único que tenemos es la Digoxina), que se sobrecarga y
que hace una agudización, un fallo de bomba, y que requiere una internación (porque estas drogas
solamente se administran monitorizadas en unidades de cuidados intensivos, o principalmente
unidades coronarias), entonces a este tipo de pacientes les voy a dar estos inotrópicos.

A los demás pacientes les vamos a tratar la precarga, les vamos a tratar la poscarga, y les vamos a
contrarrestar los sistemas adaptativos (el sistema renina angiotensina aldosterona y del sistema
simpático). Y cuando la fracción de eyección se encuentre por debajo del 40%, seguramente va a
necesitar agregar un inotrópico por vía oral, y cuando se deteriore y haga una agudización y entre
en fallo de bomba agudo, seguramente le voy a tener que poner un inotrópico endovenoso cuando
lo interne o entre en shock cardiogénico, y en este caso voy a utilizar Dopamina y Dobutamina.
Dato: Fallo de bomba agudo es lo mismo que shock cardiogénico.

17
Conceptos generales

→ Disminuir precarga... ¿Con qué?

→ Disminuir poscarga... ¿Con qué?
→ Aumentar el inotropismo... ¿Con qué?
Entonces, ¿con qué le voy a tratar las cargas (la precarga y la poscarga), y en qué estadíos?, y ¿con qué le voy a
dar fuerza al corazón, y en qué estadíos?, esto es lo que tengo que saber. En este práctico hemos hablado sobre
Digoxina, Dopamina y Dobutamina, pero no son los únicos inotrópicos. Leer y estudiar todos los fármacos
utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, Levosimendán, y los inhibidores de la
fosfodiesterasa 3 (Amrinona y Milrinona), que son también drogas inotrópicas parenterales para pacientes en
shock cardiogénico.

Este es un cuadro que está en el consenso (repasar), para orientarnos sobre ¿a qué paciente le voy a dar qué?

18
 → El paciente con alto riesgo de insuficiencia cardíaca, pero que todavía no tiene un daño
estructural, pero “tiene todos los números del bingo” (como hipertensión, diabetes, obesidad,
síndrome metabólico, arterioesclerosis, antecedentes familiares de miocardiopatía o Chagas), y
que va a evolucionar por supuesto (si no es tratado en todos estos factores) a la insuficiencia
cardíaca, aunque ahora no la tiene, ¿cuáles van a ser mis objetivos terapéuticos? Tratar cada uno
de estos factores de riesgo (tratar la hipertensión, la diabetes, la dislipemia, el tabaquismo,
recomendarle todas las medidas higiénico-dietéticas).

→ El paciente que todavía es asintomático, pero ya tiene una cardiopatía estructural (ya tuvo un
infarto, o ya tiene remodelado el ventrículo por la hipertensión, o ya tiene una leve caída de la
fracción de eyección, o que tiene una enfermedad valvular, o una cardiopatía congénita), voy a
empezar a apuntar a tratar todas las medidas adaptativas de los sistemas adaptativos que
después lo van a terminar descompensado, y le voy a sacar las cargas (la precarga y la
poscarga), con IECAs con ARAs, con Betabloqueantes, con Antagonistas Aldosterónicos (los
antagonistas de la aldosterona generalmente se utilizan con una fracción de eyección por
debajo del 40%). Algunos pacientes pueden requerir cardiodesfibrilador implantable si tienen
alto riesgo de muerte súbita (que son pacientes puntuales).

→ El paciente que está sintomático a pesar de que ya está siendo tratado con IECAs o ARAs o
Betabloqueantes, y persiste sintomático, es decir, que ya está avanzando la insuficiencia
cardíaca (enfermedad cardíaca estructural con síntomas previos y actuales de insuficiencia cardíaca, o
síntomas de insuficiencia cardíaca refractaria en reposo), vamos a tomar todas las medidas de A +
todas las medidas de B, y puedo empezar a pensar si hay algún paciente que sea candidato a
Ivabradina (que es un bradicardizante selectivo (que lo vamos a ver cuando veamos antiarrítmicos),
que también está indicado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. A este paciente le
vamos a agregar Digoxina (que antes no la tenía, porque antes solamente le estábamos
tratando las cargas y los mecanismos adaptativos, en cambio, ahora ya le tenemos que dar
fuerza al corazón). Hay otras combinaciones que se pueden utilizar, como por ejemplo
Hidralazina/Nitratos, y también acá entrarían los pacientes que son tratados con
Sacubitrilo/Valsartán.

Leer estas drogas, que son inhibidores de la Neprilisina, o inhibidores de las endopeptidasas neutras. Son drogas
nuevas, indicadas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (son preguntas de examen). Sacubitrilo /
Valsartán. Es una asociación que viene así, y el fármaco se administra así, de esa manera, así como viene,
Sacubitrilo / Valsartán. Leer para qué sirve la Neprilisina, qué hace la Neprilisina, la participación del péptido
natriurético atrial en la fisiopatogenia de la insuficiencia cardíaca y también de la hipertensión.

Por último, vamos a ver qué pacientes son candidatos a la resincronización o a la cardiodesfibrilación.

→ Y ya en un estadío D, avanzado, son pacientes o paliativos o candidatos a un transplante.

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