1 - Introducción A Antibióticos (Teórico)

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INTRODUCCIÓN A ANTIBIÓTICOS

→ Pasteur y la teoría microbiana de la enfermedad.


→ 1928, Fleming descubre la acción del moho Penicilliun. Ha sido considerado como el
descubrimiento terapéutico más importante de la historia de la medicina.

El peligro del mal uso de los antibióticos:

“…la mayor posibilidad de daño con la automedicación es el uso de dosis tan pequeñas que, en lugar
de eliminar la infección, eduquen a los microbios a resistir a la Penicilina. A su vez, estos gérmenes
pueden ser transmitidos a otros individuos y por éstos a otros hasta encontrar un huésped que
desarrolle una septicemia o una neumonía que la Penicilina no podrá tratar.” Alexander Fleming -
Entrevista del New York Times, 26 de junio de 1945.

¿Cómo sabemos si una bacteria es sensible o resistente a un antibiótico? A TRAVÉS DE LA CIM Y LA CBM.

→ CIM (concentración inhibitoria mínima): Es la menor concentración de antibiótico capaz de


inhibir el crecimiento bacteriano. Se clasifica la sensibilidad de un germen frente a un
antibiótico en función de sus respectivas CMI (105 bacterias en 1 mL de medio de cultivo, tras
18-24 h de incubación).
→ CBM (concentración bactericida mínima): Es la menor concentración capaz de
destruir o matar 105 bacterias en 1 mL de medio de cultivo, tras 18-24 h de incubación.

La CIM y la CBM nos permiten dividir a los antibióticos en 2 grupos.

→ Un antimicrobiano que tenga la capacidad de ser inhibitorio del crecimiento, se va a


denominar bacteriostático (solamente inhiben el crecimiento, y no matan a la bacteria
definitivamente).
→ Mientras que los antibióticos bactericidas son capaces de destruir o matar a la bacteria.

Hay algo importante a tener en cuenta: hay que tener en cuenta las características
inmunológicas del paciente. Si tenemos un paciente inmunodeprimido (por ejemplo, paciente
HIV +, o paciente diabético), yo no puedo dar un bacteriostático, porque se supone que los
bacteriostáticos inhiben el crecimiento bacteriano, para que de esa manera el sistema
inmunológico del paciente se defienda, entonces, si el paciente es inmunodeprimido esto no
me va a servir. Entonces, no puedo utilizar bacteriostáticos en pacientes inmunodeprimidos,
y si no me queda otra, tendré que asociarlo a otro antimicrobiano.

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CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS
Según su mecanismo de acción:

PARED BACTERIANA:

→ Betalactámicos.
→ Glucopéptidos.
→ Nitrofuronas.

ADN:
→ Quinolonas.
→ TMSM (Trimetoprima/Sulfametoxazol).
→ Rifampicina.

RIBOSOMA:
→ Aminoglucósidos (30S).
→ Tetraciclinas (30S).
→ Cloranfenicol (50S).
→ Macrólidos (50S).

Aquellos antibióticos que actúan sobre la pared bacteriana y sobre el ADN (es decir, que van a romper la pared
o van a destruir el ADN) se van a comportar como bactericidas. En cambio, aquellos que actúan sobre los
ribosomas van a inhibir el crecimiento de la bacteria. Esto en forma general (porque, por ejemplo, los
aminoglucósidos actúan sobre los ribosomas, pero son bactericidas, porque terminan formando poros en la
membrana y afectando la estabilidad de la misma).
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Según su espectro (en uso):

GRAM (+)
→ BETALACTÁMICOS.
→ MACRÓLIDOS.
→ GLUCOPÉPTIDOS.
Entonces, si yo tengo una infección producida por un germen gram positivos, lo primero que tengo que pensar
para tratar a esta infección es en un Betalactámico, en un Macrólido o en un Glucopéptido. Esto no quiere decir
que no hayan otros antibióticos, pero es lo primero que tengo que pensar.

GRAM (–)
→ AMINOGLUCÓSIDOS.
→ QUINOLONAS.
→ TMSM.
→ CLORANFENICOL.
Si yo tengo una infección por gram negativos, por ejemplo, por enterobacterias, en lo primero que tengo que
pensar es en un Aminoglucósido, Quinolonas, Trimetoprima/Sulfas y Cloranfenicol. Esto no quiere decir que
no hayan otros antibióticos que actúan sobre los gram negativos, pero cuando hay una infección por gram
negativos esto es lo primero que tengo que pensar.

INTRACELULARES
→ MACRÓLIDOS.
→ TETRACICLINAS.
Cuando tengo infecciones por intracelulares, lo primero que tengo que pensar es en Macrólidos y Tetraciclinas.

ANAEROBIOS
→ METRONIDAZOL.
→ CLINDAMICINA.
Cuando tengo infecciones por anaerobios, voy a pensar en Metronidazol y Clindamicina.

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TIPO DE ACCIÓN

BACTERIOSTÁTICOS: no destruyen ni matan a las bacterias, pero si detienen su crecimiento.

→ CLORANFENICOL.
→ MACROLIDOS.
→ SULFONAMIDAS.
→ TETRACICLINAS.

BACTERICIDAS: provocan la muerte de la bacteria de forma irreversible.

CONCENTRACIÓN – DEPENDIENTE: su efecto depende de la concentración que yo esté utilizando


durante un tiempo determinado. Por ejemplo, yo puedo utilizar a los Aminoglucósidos cada 8 horas, o a dosis
más altas 1 vez al día (porque se mantiene esa concentración dependiente estable y me permite utilizarlos menos
veces). Pasa lo mismo con las Fluoroquinolonas o el Metronidazol.

→ AMINOGLUCOSIDOS.
→ FLUORQUINOLONAS.
→ METRONIDAZOL.

TIEMPO – DEPENDIENTE: su efecto depende del tiempo en el que esa concentración se mantenga en el
paciente. Con las Penicilinas, Cefalosporinas o Vancomicina voy a necesitar un tiempo determinado en esa
concentración adecuada para poder llegar a cumplir su efecto.

→ PENICILINAS.
→ CEFALOSPORINAS.
→ VANCOMICINA.

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ACCIÓN BACTERICIDA TIEMPO-DEPENDIENTE
TIEMPO POR ENCIMA DE LA CIM: la concentración en el lugar de la infección debe ser superior a
la CIM durante un tiempo determinado para lograr el efecto. Entonces, en aquellos antibióticos
tiempo dependientes, yo voy a necesitar que el antibiótico esté mucho tiempo sobre la CIM. ¿Cuáles
son los Tiempo – Dependientes?

→BETALACTÁMICOS (PENICILINAS, CEFALOSPORINAS).


→GLUCOPÉPTIDOS (VANCOMICINA).

Acción tiempo dependiente (Betalactámicos y Glucopéptidos). Destruyen las bacterias gram negativas solo
cuando la concentración en el lugar de la infección es superior a la CIM.

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ACCIÓN BACTERICIDA CONCENTRACIÓN-DEPENDIENTE
La acción bactericida depende de la concentración que debe estar por encima de la CIM para poder
ejercer su efecto. Con aquellos antibióticos concentración dependiente, voy a necesitar que tengan
mucha concentración por encima de la CIM. ¿Cuáles son los Concentración – Dependientes?

→AMINOGLUCÓSIDOS.
→FLUOROQUINOLONAS.
→MACRÓLIDOS.
→METRONIDAZOL.

Actividad bactericida concentración dependiente: Aminoglucósidos, Macrólidos, Metronidazol y las


Fluoroquinolonas; eliminan la bacteria cuando sus concentraciones se encuentran muy por encima de la CIM.

EFECTO POSTANTIBIÓTICO (PAE): un ejemplo puede ser la Azitromicina, que es un Macrólido. Es


un antibiótico que se puede utilizar 1 sola vez al día durante 3 días. Alcanza la concentración y luego ejerce el
efecto postantibiótico durante otros días más.

→ Cuando la inhibición del crecimiento bacteriano se mantiene durante un tiempo determinado


después de la exposición al ATB.
→ El mecanismo por el cual se produce no está del todo definido, podría reflejar el tiempo
requerido para que el fármaco se libere de su unión al ribosoma y difunda al espacio
extracelular.

Este antimicrobiano tiene la capacidad de acumularse lo suficiente como para que después, aunque no tenga
tanta concentración, lo mismo sigue ejerciendo su efecto. El antibiótico se acumula en un determinado lugar,
por ejemplo, los ribosomas, y va difundiendo hacia otro compartimiento en forma muy lenta, y esto le permite
mantenerse durante un tiempo y ejercer su efecto a pesar de que ya no tengamos dosis tan altas en el
organismo. Un ejemplo de estos son los Macrólidos, como Azitromicina y Claritromicina. Los Aminoglucósidos
también tienen un efecto postantibiótico muy importante.
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RESISTENCIA BACTERIANA

→ Es un problema de gran magnitud, y en crecimiento. Se relaciona con el uso (no siempre


inadecuado) de antimicrobianos. Yo puedo estar utilizando un antibiótico en forma inadecuada y por
eso generar resistencia. Pero también lo puedo utilizar en forma adecuada y lo mismo estoy generando
resistencia, por ejemplo, en un paciente internado con una infección grave, le tengo que dar muchos
antimicrobianos, con el tiempo se va a generar una resistencia.
→ No hay buenas perspectivas de controlarla con nuevos fármacos.
→ Intervención del personal en su aparición y en su difusión.
→ Lo que es bueno para el paciente no siempre es bueno para la comunidad.
→ Hay muchas ideas sobre qué hacer, pero pocas certezas.
Existen 2 causas principales de resistencia bacteriana:

→ Los pacientes creen que todas las infecciones (sobre todas las infecciones respiratorias) se deben tratar
con antibióticos, lo cual no siempre es así, y esto genera un mal uso de los antibióticos, y es la principal
causa del resistencia bacteriana.
→ La falta de realización de cultivos. Muchas veces se realizan tratamientos empíricos, porque no tenemos
los medios para hacer cultivos y reservamos los cultivos para infecciones graves. Esto genera resistencia
y un mal control de los microorganismos.

ENZIMAS INACTIVADORAS:
→ Betalactamasas (resistencia a los Betalactámicos).

ALTERACIÓN DEL SITIO DE ACCIÓN:


→ Modificación de la ADN girasa (resistencia a las Quinolonas).

ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD:
→ Porinas (expulsan el antibiótico o impiden su ingreso).

SÍNTESIS DE COMPUESTOS POR VÍAS ALTERNATIVAS (de esta forma los microorganismos reestablecen la
función que le está quitando el antibiótico).

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TERAPÉUTICA

¿Cómo voy a elegir un antimicrobiano? En función de la farmacodinamia (la forma en la que actúa el
antibiótico) y de la resistencia que tenga la bacteria hacia el antibiótico. Por otro lado, tengo que tener
en cuenta la farmacocinética de ese antibiótico (la vía de administración, por ejemplo) y los efectos
adversos que puede llegar a tener, teniendo en cuenta la situación del paciente.
Dato: Hoy en día, con esta situación epidemiológica especial que estamos viviendo, prácticamente a
todas las infecciones se las considera por coronavirus, y a la mayoría de los pacientes se les da
tratamiento antibiótico. ¿Por qué se les da tratamiento antibiótico si se trata de un virus? El cuadro
neumónico que hace el paciente, lo hace por la covid-19. Lo que nosotros hacemos al darle un
antibiótico, es impedir que se sobre-infecte ese pulmón con una bacteria, porque esto agravaría aún
más la infección. Estamos impidiendo el proceso de infección bacteriana (“el pulmón ya está
destruido por el virus, y si encima le entra una bacteria sería peor”). La neumonía por covid-19 es
una neumonía bilateral, es una neumonía atípica (producida por un virus), que produce un patrón
intersticial; mientras que las neumonías bacterianas típicas producen el síndrome de condensación
específico. Entonces, el antibiótico no va a tratar la neumonía viral, pero si va a evitar la
sobreinfección bacteriana.

APLICACIÓN ERRÓNEA DE ATB

→ TRATAMIENTO DE INFECCIONES NO TRATABLES CON ESTOS: (es decir, tratamiento de


infecciones que no requieren urgencia de antibióticos hasta que yo sepa específicamente qué voy a
utilizar):
o Fiebre de origen indeterminado.
o Infecciones del tracto respiratorio superior (Otitis Media Aguda, bronquitis, sinusitis,
faringitis y otros CVAS: catarro de vías aéreas superiores).

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→ Según CDC controlando la indicación en estas entidades se reduciría la prescripción de ATB
en un 40% en EEUU.
→ Muchas veces el médico entiende erróneamente que es la expectativa del paciente y sus
familiares.
→ Presión por el tiempo de la consulta (esto hace que no tengamos el tiempo adecuado para explicarle
al paciente cuando debe y cuando no debe tomar un antibiótico).
→ Falta de conocimiento de la variabilidad de las presentaciones clínicas y la historia
natural. Aplicación errónea de ATB
→ Dosis inadecuadas.
→ Falta de datos bacteriológicos adecuados (es necesario conocer los datos bacteriológicos de la zona
para poder dar un tratamiento adecuado).
→ Utilización de antimicrobianos en detergentes, lociones, jabones, etc., que podrían seleccionar
bacterias resistentes.

La mayoría de las infecciones no requieren tratamiento inmediato. Excepciones...

→ TÉTANOS, BOTULISMO, DIFTERIA, EPIGLOTITIS.


→ ENDOCARDITIS AGUDA.
→ MENINGITIS, ENCEFALITIS, ABSCESO EPIDURAL.
→ ENDOFTALMITIS.
→ INFECCIONES EN HUÉSPED INMUNOCOMPROMETIDO.
→ SEPSIS.
→ SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO.
→ CELULITIS Y MIONECROSIS CLOSTRIDIAL, MORDEDURA HUMANA Y ANIMAL.
Es decir, yo puedo tomarme mi tiempo para tratar una infección bacteriana, excepto si se trata de estas
situaciones. En todos estos casos requiero tratamiento en forma urgente.

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA
Infecciones que justifican su uso:

→ FIEBRE EN NEUTROPENIA.
→ MENINGITIS BACTERIANA.
→ SEPSIS NEONATAL.
→ INFECCIONES EN RECEPTORES DE TRASPLANTES.
→ NEUMONÍA SEVERA.
→ ENDOCARDITIS INFECCIOSA AGUDA.

En estos casos yo puedo justificar un tratamiento empírico, aunque yo no conozca el microorganismo. Lo


pancultivo al paciente y comienzo con el tratamiento empírico. Hago antibioticoterapia empírica hasta que
conozca el antimicrobiano adecuado con el cultivo.

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