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    FORMULARIO ELECTRÓNICO DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE

    - FEIC -
    I.TIPO DE ACTUACIÓN DEL CLIENTE

    Número o Código de Cliente: El cliente actúa en nombre propio: Calidad en la que actúa:

    315078 Sí ✔ No Empleado
    II.LUGAR Y FECHA

    País: Departamento: Municipio: Fecha:

    GUATEMALA QUETZALTENANGO QUETZALTENANGO 29/01/2024


    III.DATOS PERSONALES

    Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada: Primer nombre: Segundo nombre: Otros nombres:

    JUAN PABLO CIFUENTES NOVA


    Fecha de nacimiento: País de nacimiento: Departamento nacimiento: Municipio nacimiento: Condición migratoria: Especifique:

    02/11/1995 GUATEMALA SAN MARCOS NUEVO PROGRESO


    Sexo (F o M): Estado civil: Profesión u oficio : Tipo de identificación: Número de identificación: País (pasaporte):

    M CASADO INGENIERO EN SISTEMAS DPI 2837 79217 1212


    NIT: Correo electrónico:

    87078309 [email protected]
    Dirección de residencia completa (calle o avenida, número de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros):

    9 AVENIDA 11-62 ZONA 1, QUETZALTENANGO


    País: Departamento: Municipio:

    GUATEMALA QUETZALTENANGO QUETZALTENANGO


    Nacionalidad: Otras nacionalidades:

    GUATEMALTECA
    Teléfono: Otros números de teléfono:

    39059503
    ¿El cliente es PEP?: Sí No ✔ ¿El cliente tiene parentesco o es asociado cercano a una PEP?: Sí No ✔
    Condición (nacional o
    Parentesco: Especifique: Motivo de asociación: Especifique: Sexo (F o M):
    extranjero):

    Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada: Primer nombre: Segundo nombre: Otros nombres:

    Entidad: Puesto: País de la institución o ente:

    ¿El cliente es CPE?: Sí No ✔


    IV. INFORMACIÓN ECONOMICA DEL CLIENTE
    Monto mensual aproximado de los Ingresos considerando todas las actividades económicas a las que se dedica (monto en
    quetzales): 17,280
    Fuente de ingresos:

    Negocio propio: Sí No ✔ Nombre comercial del negocio:

    Trabaja en relación de dependencia: Nombre de la empresa donde labora:

    Sí ✔ No Banco Agromercantil de Guatemala, S.A.


    Otra fuente de ingresos: Sí No ✔ Especifique:

    Propósito de la relación de negocios:

    V.PRODUCTOS O SERVICIOS

    Fecha: Tipo de producto y/o servicio: Nombre de producto y/o servicio:

    29/01/2024 Crédito Fiduciario Crédito de empleado


    Descripción: Identificador producto y/o servicio: A nombre de quien se contrata el producto y/o servicio:

    Consolidación de deudas Juan Pablo Cifuentes Nova


    Moneda: Quetzales Valor producto y/o servicio: 95,000
    País, departamento y municipio donde se contrata el producto: Guatemala, Guatemala, Guatemala.

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