HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

UNIDAD DE
TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA

29/11/21
13:00 No de Seguro: 810801 QCR

Código Beneficiario: 52|

DATOS GENERALES:
Nombre: Heylen Rivas Flores
Fecha de Nacimiento: 14/04/2004
Edad: 17 años 7 meses Sexo: M F✘ Teléfono: 79611722 madre
Procedencia: La Paz
Localidad: La Paz
Dirección: Municipio Viacha, Z. Mariscal Santa Cruz, Urb. 4L, N° 746
Fecha de Ingreso: 29/11/21 Hora: 10:30
Transferido (de): Piso ✘ Emergencias Otro Quirófano
FUENTE DE INFORMACIÓN:
Padre ✘ Madre ✘ Historia clínica ✘ Otro

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
PERINATALES:
Producto del segundo embarazo, no realizo controles prenatales, embarazo sin intercurrencias,
gestación culmina a los 9 meses, por parto vaginal eutócico en domicilio, presentó llanto inmediato, se
realizó control postnatal, indican que todo se encontraba dentro de la normalidad.
PN: no recuerda TN: no recuerda APGAR: no recuerda
Reanimación: Si No ✘ Ictericia: Si No ✘
Internación: SI No ✘

INMUNIZACIONES:
Vacunas PAI: porta carnet, sin embargo, madre refiere esquema de vacunación incompleta, no
recuerda que vacunas recibe.
Cicatriz BCG: Si ✘ No Otras:
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Normal: ✘ Anormal:

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: María, 42 años, comerciante, aparentemente sana.
Padre: Rossexabe, 44 años, policía, aparentemente sano.
Hermana mayor: Marisol, 21 años. Diagnosticada de epilepsia en la gestión 2015, actualmente en
tratamiento con Neuryl ® 2 a 3 veces al día, en seguimiento con neurología.
Hermano menor: Neymar, 8 años, aparentemente sano.
Abuelos maternos: ambos vivos, aparentemente sanos.
Abuelos paternos: abuelo vivo, desconoce datos de salud, abuela fallecida desconoce causa
29/11/21 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
- Internaciones previas: Si ✘ No
13:00 - 2016 internada en el Hospital Materno Infantil por cuadro de Crisis mioclonías, pitiriasis alba, caries
dental, de la misma fue externada aparentemente en buenas condiciones con diagnóstico de
Epilepsia generalizada probablemente sintomática, con tratamiento anti comicial a base de ácido
Valproico durante 3 años madre refiere que médico neurólogo descontinuo tratamiento por
ausencia de crisis epilépticas.
- 2019 internada en el Hospital Materno Infantil con diagnóstico de Epilepsia sin tratamiento, de la
cual fue externada con tratamiento con Ácido Valproico 500 mg VO cada 8 horas y realizó control y
seguimiento por consulta externa, a referencia de la madre la paciente no presenta episodios
convulsivos desde el 2019
- En seguimiento con Neurología en Hospital Materno Infantil, último control en el mes de agosto y
con cita programada para el 5 de diciembre de 2021
Curso con IRAS y EDAS propias de la infancia tratadas ambulatoriamente.
Alergias: Si No ✘ (especificar):
Accidentes: Si No ✘ (especificar):
Traumatológicos: Si No ✘
Quirúrgicos: No
Transfusiones: No
Epidemiológico:
Ginecológicos: MENARCA a los 13 años, FUM 24/11/21, periodos menstruales periódicos, con
leve dismenorrea, duración de 5 días aproximadamente.

CUADRO CLÍNICO ACTUAL:

Madre refiere cuadro clínico donde paciente desaparece durante 4 horas aproximadamente (desde
horas 16:00), aparentemente fue a recoger medicación (ácido valproico), durante ese periodo de tiempo
se comunica por vía telefónica dando un número de celular su hermana para llamar, al cual los
familiares llaman sin embargo no tienen respuesta, posteriormente adolescente retorna a su casa
acompañada de una amistad (varón) donde la hermana tiene un altercado con los mismos, al día
siguiente la encuentran presentando: nauseas que llegaron al vómito en abundante cantidad, en varias
oportunidades, el cuadro se acompaña de alteración del estado de conciencia, motivo por el cual madre
lleva al servicio de emergencias del Hospital de Viacha de la CNS, donde le realizaron lavado gástrico e
iniciaron medicación con Metamizol 1g EV y Diazepam 10 mg IM. Tras valoración es transferida en
ambulancia a nuestro nosocomio, en el transcurso de su traslado presento nuevamente vomito con
contenido sanguinolento en escasa cantidad, ya en el servicio de emergencias del HODEMI donde
ingresa con signos vitales estables tras valoración se decide su internación en sala, donde recibe manejo
con fluido terapia, protector gástrico, en el servicio de sala presenta movimientos que impresionan
convulsiones por lo que recibió medicación con diazepam en dos oportunidades, además que por
antecédete de dolor abdominal realizan ecografía de abdomen que reporta: Nefropatía
parenquimatosa, pelviectasia derecha y datos de retención aguda de orina. En horas de la madruga de
fecha 29/11/21 según nota de neurología pediátrica presenta convulsión con movimientos tónico
clónico generalizados , acompañados de taquicardia y pupilas midriáticas, por lo que indica tratamiento
con Fenitoina a dosis de mantenimiento, en horas de la mañana con datos de deterioro neurológico por
lo que solicitan valoración por nuestro servicio, acudiendo al mismo encontrando a paciente en mal
estado general con un Glasgow de 9/15 con pupilas midriáticas reactivas por lo que se decide su pase a
UTIP.

MOTIVO DE INGRESO A TERAPIA INTENSIVA:

- Deterioro neurológico.
 EXAMEN FÍSICO
Estado general: regular estado general.
29/11/21 Hidratado: ✘ Deshidratado: (especificar)
13:00 Palidez: Si No ✘ (especificar)
Edema: Si No ✘
SIGNOS VITALES
Frecuencia Cardiaca: 108 lpm Frecuencia Respiratoria: 28 rpm
Presión arterial: 125/75 mmHg. PAM: 91 mmHg. SatO2: 97 % con aporte de oxígeno al
ingreso por presión positiva.
Temperatura: 36 °C (axilar)
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Peso: 70 Kg. Talla: 150 cm (Aproximadamente)
Desnutrición: SI No ✘ (especificar):
EXAMEN FÍSICO ESPECÍFICO:
CABEZA:
Fontanela: SI No ✘ (especificar):
Deformaciones: SI No ✘ (especificar):
Hematomas: SI No ✘ (especificar):
Heridas: SI No ✘ (especificar):

tros hallazgos: SI No ✘ (especificar):

CARA:
Simetría facial: SI ✘ No
OJOS:
Púpilas: ✘ Isocóricas 3 mm ✘ Foto reactivas: SI ✘ No Hiporreactivas
Otros hallazgos: SI No ✘ (especificar):
BOCA:
Lesiones: SI No ✘ (especificar):
Otros hallazgos: SI ✘ No (especificar): caries múltiple
CUELLO
Micro adenopatías: SI ✘ No (especificar):
Adenomegalias: SI No ✘
(especificar):
Otros hallazgos: SI No ✘ (especificar):
TÓRAX Y CARDIOVASCULAR:
Automatismo respiratorio: Sí ✘ No
Tórax: Simétrico, sin lesiones aparentes, movimientos respiratorios conservados en amplitud y
frecuencia.
Entrada de aire: Simétricacon murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares
Auscultación pulmonar: Sobreagregados Sí No ✘
Corazón: Rítmico SI
Estado hemodinámico: estable Compensado
Llenado capilar: 2 segundos
Pulsos periféricos: Presentes ✘ Ausentes
 Ingurgitación yugular: Sí No ✘
29/11/21 Otros hallazgos: SI No ✘ (especificar).
13:00 ABDOMEN: globuloso a expensas de TCSC.
Dolor a la palpación: Sí No ✘ Plano
Ruidos hidroaéreos: presentes hipoactivos
Irritación peritoneal: Sí No ✘ Visceromegalias: Sí No ✘
Otros hallazgos: SI No ✘ (especificar):
GENITALES:
Externos: Femeninos Normal ✘ Patológico (especificar): intercurre mestruación.
EXTREMIDADES:
Tono: SI ✘ No
Trofismo: SI ✘ No
Malformaciones: SI No ✘ (especificar):
Lesiones: SI ✘ No (especificar): se evidencia signos de onicomicosis.
NEUROLÓGICO:
Estado: Glasgow 8-9/15
Reflejos: Presentes Normales Patológicos ✘ hipertonía
Motor: Normal ✘ Patológicos
Paresia: Si No ✘
Sensitivo: Normal Patológico no valorable
Signos meníngeos: Si No: ✘

Focalización: Si No: ✘

COMENTARIO:
Paciente adolescente que intercurre con problemas familiares y sentimentales aparentemente,
los cuales la llevan aparentemente la ingesta de sustancias tóxicas, debido a que por datos de
examen físico y laboratorial impresiona intoxicación, sin embargo, se desconoce datos certeros,
por lo que se investigara la causa de patología actual, de inicio se solicita exámenes
complementarios, dentro de los mismos dosaje de medicación (ácido valproico). Familia
disfuncional, paciente con datos de descuido de aseo personal, por todo lo mencionado se
continua con seguimiento por trabajo social y valoración por paidopsiquiatría una vez resuelto
el cuadro crítico.
Paciente crítica con pronóstico reservado.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

 Intoxicación por sustancia desconocida.

 Intento de autolisis probable.
 Onicomicosis.
 Nefropatía parenquimatosa (Diagnóstico ecográfico).
 Pelviectasia derecha (Diagnóstico ecográfico).
 Sobrepeso.
 UNIDAD 3
Dr. Díaz / Dr. Condo MRI UTIP / Dra. Mendoza MR III PED
07/11/21
Paciente Luis de 3 años y 2 meses de edad, en su 1 er día de internación con los diagnósticos:
09:00
 PO de hidrocefalia
 Portador de válvula de derivación ventrículo peritoneal frontal derecho
 LOIC fosa posterior
HEMODINÁMICO: Hemodinámicamente estable con signos vitales, FC: 124 latidos/min, PA: 89/48 mmHg, PAM: 61
mmHg en percentil 50 para la edad, pulsos centrales y periféricos perceptibles, con llenado capilar menor a 2 segundos; no
datos de bajo gasto cardiaco.
RESPIRATORIO: Respiración espontanea, manteniendo saturaciones por encima de 94%; con aporte de oxigeno
suplementario a bajo flujo, movimientos respiratorios conservado en amplitud y frecuencia, FR 19 respiraciones/minuto, sin
uso de músculos accesorios, a la auscultación con buena entrada de aire en ambos campos pulmonares, ruidos transmitidos de
vía aérea superior.
GASTROINTESTINAL y NUTRICIONAL: En ayuno, niega presencia de nauseas, al examen físico abdomen plano, ruidos
hidroaéreos hipoactivos, blando depresible, no doloroso a la palpación profunda, no datos de irritación peritoneal, se inicia
alimentación liquida a tolerancia.
METABÓLICO Y RENAL: Porta sonda vesical, con diuresis espontanea, con aporte de líquidos totales a 1678 ml/m2/día, sin
datos de sobrecarga ni deshidratación con un BH: 112 ml, DH: 2 ml/kg/hora desde su ingreso, con medio interno de control Na
139 mmol/L., K 4.4 mmol/L., Cl 103 mmol/L dentro de parámetros normales, creatinina 0.5 mg/dl, con TFG 103
ml/min/1.73m2 adecuada para la edad.
HEMATOLÓGICO: Al momento sin datos de sangrado activo en heridas quirúrgicas, con piel y mucosas pálidas, con
laboratorios de ingreso: coagulación y recuento plaquetario conservado.
INFECTOLOGICO: Al momento afebril con cobertura antimicrobiana profiláctica a base de cefalosporina de primera
generación, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, cuenta con laboratorio de ingreso dentro de parámetros normales;
GB 6.950 uL, a predominio segmentario 59%, PCR menor a 0.6 mg/dL.
NEUROLÓGICO: En el aspecto neurológico paciente al momento activo reactivo, conectado con su entorno, no refiere dolor
(cefalea), no irritabilidad, al momento en sueño fisiológico, responde a estímulos externos, pupilas isocóricas fotorreactivas 2
mm, con reflejos de tronco presente, movimientos oculares espontáneos, resto de pares craneales impresiona conservado (poco
valorable por la edad), sin datos de deterioro neurológico, no datos de hipertensión endocraneana.
ANÁLISIS: Paciente Luis al momento hemodinámicamente estable, sin requerimiento de aminas, ni soporte ventilatorio,
saturaciones adecuadas; se encuentra en ayuno, al no presentar signos de alarma a nivel abdominal se iniciará dieta a tolerancia;
neurológicamente no presento datos de descompensación. Nos mantenemos vigilantes de evolución clínica de paciente.
Condición: Delicado.
Pronóstico: De acuerdo a patología de base
Riesgo: Deterioro hemodinámico, ventilatorio, neurológico e infecciones intra-hospitalarias.
Plan:
- Inicio de dieta
- Vigilar tolerancia oral
- Vigilancia de datos de deterioro neurológico
- Seguimiento por Neurocirugía