HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO Damaris Luna

HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO
UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
07/11/21
21:00
DATOS GENERALES: No de Seguro: 835214 LGR
Código: 52
Nombre: Damaris Pujol Luna
Fecha de Nacimiento: 12/12/2017
Edad: 3 años, 11 meses M F✘ Teléfono: Madre 63095834
Procedencia: España - Barcelona
Fecha de Ingreso: 07/11/2021 Hora 21:00
Transferido (de): Piso ✘ Emergencias Otro
FUENTE DE INFORMACIÓN:
Padre Madre ✘ Historia clínica ✘ Otro
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
PERINATALES:
Producto de la segunda gestación obtenida por parto vaginal a las 40 semanas de gestación, refiere
que no requirió internación.
Peso: 3500 Talla: 52 cm.
Reanimación: Si No ✘ Ictericia: Si No ✘ Internación: No ✘
INMUNIZACIONES: Madre no porta carnet de vacunas, refiere esquema completo para la edad.
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Normal: Anormal: ✘ (especificar): Trastorno en el habla, fue derivada a CIRI, realizo apoyo con
fonoaudiólogo durante 6 meses.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Enfermedades: Si ✘ No (especificar):
Madre: Rosa Luna 38 años, de ocupación profesora, aparentemente sana.
Padre: Carlos Pujol 54 años, comerciante, con hipertensión arterial.
Hermano: Josué 6 años, aparentemente sano.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Alergias: Si No ✘
Accidentes: Si No ✘
Transfusiones: Sí No ✘
En 2019: Presento convulsión febril.
07/11/21 Internada durante 3 días por edema agudo de pulmón, madre refiere que recibió antibiótico terapia y
21:00 oxigenoterapia.
Hace 3 semanas curso con cuadro diarreico que duro 5 días, madre automedicó con Cotrimoxazol por
5 días.
EPIDEMIOLÓGICO:
Cuenta con prueba rápida para COVID-19 DE FECHA 07/11/21 negativo.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
NINGUNO
MOTIVO DE INGRESO A TERAPIA INTENSIVA:
Soporte ventilatorio.
Monitoreo neurológico.
CUADRO CLÍNICO ACTUAL:
Paciente con cuadro clínico de aproximadamente 6 horas de evolución, madre de paciente refiere que
mientras se encontraba en la calle realizando compras, la paciente presenta cefalea holocraneana de
moderada intensidad, dolor abdominal de leve intensidad y alza térmica no cuantificada, a lo que se
añade movimientos tónico clónicos generalizados de +/- 40 minutos de duración, cianosis facial y
sialorrea, por la proximidad del lugar, acude a HODE otorrino-oftalmológico de la caja nacional donde
evidencian temperatura de 39°C, apoyan con oxígeno por mascarilla a 4 litros /minuto, administran
diazepam 0.25 mg/kg/do EV, Metamizol 16 mg/kg/do EV y aplican medios físicos, administran oxigeno
por mascarilla y administran dosis de diazepam, cuadro persiste por lo que es transferida a nuestro
nosocomio, en servicio de emergencias se administra nueva dosis de diazepam, se impregna con
Fenitoina a 18.5 mg/kg/do y se solicita tomografía de cráneo, durante el estudio presenta nuevo
episodio convulsivo que cede a la administración de diazepam.
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Estado general: Mal estado general
Hidratado: ✘ Deshidratado: (especificar):
SIGNOS VITALES:
Frecuencia Cardiaca: 131 latidos /min. Frecuencia Respiratoria: 16 respiraciones/min.
Presión arterial: 82/27 mmHg. PAM: 44 mmHg Saturación de Oxígeno: 99 %
Temperatura: 37.5ºC Axilar
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL:
Peso: 16 Kg. Talla: 89 cm
Desnutrición: SI No ✘
EXAMEN FÍSICO ESPECÍFICO:
CABEZA:
Fontanela: SI No ✘ (especificar):
Deformaciones SI No ✘ (especificar):
Hematomas: SI No ✘ (especificar):
Heridas: SI No ✘ (especificar):
07/11/21 Otros hallazgos: SI No ✘ (especificar):
21:00
CARA:
Simetría facial: SI ✘ No (especificar):
OJOS:
Pupilas: mióticas, hiporreactivas.
Diámetro: 2 mm.
Fotoreactivas: SI ✘ No (especificar):
Otros hallazgos: SI No ✘ (especificar):
BOCA:
Mucosa: pálidas, hidratadas
Lesiones: SI No ✘ (especificar):
Faringe no congestiva: SI No ✘
CUELLO:
Microadenopatías: SI No ✘ (especificar):
Adenomegalias: SI No ✘ (especificar):
TÓRAX Y CARDIOVASCULAR:
Automatismo respiratorio: Sí ✘ No
Tórax: simétrico, con expansibilidad y elasticidad conservada, no presenta uso de musculatura
accesoria.
Entrada de aire: Simétrica.
Auscultación pulmonar: Sí ✘ No murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares, no se auscultan sobreagregados.
Corazón: Rítmico
Estado hemodinámico: Descompensado
Llenado capilar: Mayor de 3 segundos
Pulsos periféricos perceptibles ✘ Ausentes
Ingurgitación yugular: Sí No ✘
ABDOMEN:
Dolor a la palpación: Sí No No valorable
Ruidos hidroaéreos: Positivos normoactivos
Irritación peritoneal: Sí No ✘ Visceromegalias: Sí No ✘
Otros hallazgos: SI No ✘ (especificar)
07/11/21 GENITALES: Femeninos
21:00 Externos: Normal ✘ Patológico (especificar):
EXTREMIDADES:
Tono: SI ✘ No
Trofismo: SI ✘ No
Malformaciones: SI No ✘ (especificar):
Lesiones: SI No ✘ (especificar):
NEUROLÓGICO: paciente en estado post ictal, con pupilas mióticas, isocóricas fotoreactivas, 2 - 2 mm,
con reflejos de tronco presentes, no se evidencian movimientos convulsivos.
TAC de cráneo: con edema cerebral difuso.
ANÁLISIS: Paciente, ingresa al servicio transferida desde emergencias, en compañía de personal

médico, hemodinámicamente inestable, motivo por el que se decide inicio de soporte aminergico en
base a adrenalina y noradrenalina, con apoyo ventilatorio por mascara a 5 litros/minuto, sin signos de
dificultad respiratoria, se decide aislar vía aérea con tubo endotraqueal N° 4.5 con balón al primer
intento, se fija 13, somnolienta, en estado post ictal, medicada con anticomiciales, sin datos de RIS,
con reflejos de tronco conservados, paciente sin foco, con probable foco meníngeo, ante evidencia de
edema cerebral, se difiere toma de muestra de líquido cefalorraquídeo, a su vez se indica manejo
antiedema en base a solución hipertónica, indicándose cobertura antimicrobiana y antiviral, se
instaura catéter venoso central en vena yugular interna derecha, bajo técnica de Selfinger.
Se solicitan laboratorios de control, cultivos, electroencefalograma, valoración por neurología.
Se informa a madre, en palabras claras y sencillas, el estado clínico de su hija, manejo, complicaciones
a corto y a mediano plazo, mismos refieren entender dicha explicación.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICO:
 Estatus convulsivo.
 Síndrome febril.
 PB meningitis
 Edema cerebral
PRONÓSTICO: Reservado
COMPLICACIONES: Estatus refractario, hipertensión endocraneana, muerte cerebral, estado de
choque, SDMO, muerte.
PLAN: Ver hoja de indicaciones

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