Historia Clínica - Revisión - DIABETES ESSALUD

DIRECTIVA DE GERENCIA N° 07 – 07 – GG – ESSALUD - 2014
HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN
Apellidos y Nombres del Paciente: Y.C.B
Fecha de ingreso: 28/05/2019
Fecha de HC: 09/05/2019 Hora: 10:30 a.m.
Servicio: Hospitalización N° de cama: 6
Edad: 83 años Sexo: M Raza: Mestizo Natural de: Chimbote
Estado civil: Viudo Ocupación: Jubilado (siderúrgico) Instrucción: Primaria completa
Religión: Católico Domicilio: San Luis I etapa – Nvo Chimbote
ANAMNESIS: Mixta
1. Motivo de consulta o internación: Sensación de “cansancio”
2. Enfermedad actual:
Molestia principal: Astenia
Tiempo enfermedad: 1 semana Forma inicio: Brusco Curso: Estacionario
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente con antecedente de Diabetes Mellitus refiere que aproximadamente 7 días antes de
internamiento despertó con “sensación de decaimiento” y “cansancio” además de hiporexia.
El domingo (27/05/2019) cursó con polidipsia. El día lunes (27/05/2019) acude a consulta
particular presentando sintomatología antes mencionada además de aumento de
somnolencia, familiar refiere que el paciente se encontraba confuso y levemente
desorientado aquel día, además refiere aumento en el olor de la orina y percepción de
disminución del peso. Niega náuseas, vómitos, cefalea, SAT. En consulta particular se le
realiza toma de muestras de fluidos para analizar. El día martes (28/05/2019) recibe los
resultados de los análisis donde se evidencia “infección de vías urinarias y elevación de la
glucosa sérica” en aproximadamente 600 mg/dl, según datos referidos por familiar, por lo
cual es ingresado por el servicio de emergencia del hospital I de EsSalud - Nuevo Chimbote
donde refiere se le aplicó insulina.
3. Funciones biológicas
Apetito: Aumentado
Sed: Disminuida
Sueño: Disminuido, perturbación por ruido externo
Orina: diuresis conservada
Deposiciones: frecuencia conservada
Peso: disminuido
4. Antecedentes personales
a) Patológicos:
 Enfermedades Médicas:
- Fibrosis pulmonar, dx a finales de 2018

- Osteoporosis, dx en 2009 (aprox)
- Artrosis dx en 1990 (aprox)
- Diabetes mellitus dx en 1990 (aprox), en tto con metformina
- HTA dx en 1990 (aprox), en tto con losartán 50 mg, mañana y noche
 Antecedentes alérgicos: Niega
 Hospitalizaciones previas: Niega
 Quirúrgicos: i. Prostatectomía (1990 aprox)
ii. Catarata en ojo izquierdo (1990 aprox)
 Traumáticos: Niega. Niega fracturas
 Transfusión: Niega
 Medicamento habitual: Metformina, losartán, gabapentina (no precisa datos de

presentación y dosificación)
b) De medio:
 Material/tipo de vivienda: Material noble, propia, 1 piso, 8 habitaciones
 Servicios básicos: Luz eléctrica, agua potable, desagüe

 Núcleo familiar: Reside con su hija, yerno y dos nietos
 Servicio militar: Niega
 Exposición en el trabajo: Ruidos intensos en planta siderúrgica
 Crianza de animales: Niega
 Viajes (últimos 6 meses): Niega
c) Hábitos:
 Hábitos alimenticios:
o DESAYUNO:
 Leche 1 taza x 200ml = 116 cal
 1 pan x 20g = 80 cal
 1 huevo sancochado = 80 cal
o ALMUERZO
 1 fruta (manzana o mandarina): 50 cal
 No carbohidratos o muy poco
 Pollo o pescado = 245 cal
 “Locro” x 200g = 380 cal
 Sopa de verduras x300g: 150 cal
o CENA
 Té o leche x 1 taza 200ml = 116 – 240 cal
 1 pan x 20g = 80 cal
o TOTAL CALORÍAS INGERIDAS/DÍA = 1471 cal (aprox)
o TOTAL CALORÍAS REQUERIDAS/DÍA (Harris-Benedict) = 1511.85 cal

 Intolerancias alimentarias: Niega
 Alcohol: Niega alcoholismo
 Tabaco: Niega tabaquismo
 Drogas: Niega toxicomanías
 Hábitos sexuales: Heterosexual
5. Antecedentes hereditarios y familiares

- Primos con diabetes mellitus
- Desconoce datos de padres
II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:
 PA: 110/65 mmHg
 FC: 68 ppm
 PULSO: rítmico, +++/++++
 FR: 21 rpm
 T°: 36.5°C
 Sat de O2: 96%
 FiO2: 21%
 Dolor (EVA): 0/10
1) Examen general:
 Estado general: Paciente AREG, REN, REH, en vigilia, lúcido (ECG: 15/15), actitud compuesta,
decúbito activo preferencial, semi-Fowler, con vía IV en dorso de mano izquierda, hábito
brevilíneo, facies anémica.
Peso: 59 kg Talla: 1.70 m IMC: 20,42 kg/m2 (Normopeso)
2) Sistema tegumentario:
 Piel: Tonalidad trigueña, palidez ++/+++, elasticidad y turgencia disminuidas, temperatura
conservada, lentigo senil en manos y frente, paquidermia y xerosis en región plantar
 bilateral. Hiperpigmentación en miembros inferiores según recorrido arterial tibial y

pedio
 Faneras
o Uñas: lisas, convexas, pálidas en manos,; palidez ++/+++, llenado capilar >2s;
paquioniquia y onicólisis en uñas de pies
 Pelo: Cabello canoso, grueso, lisotrico, de buena implantación, escasa distribución. Escaso
vello corporal. Cejas y pestañas conservadas, de escasa cantidad, entrecano.
3) TCSC: De escasa distribución, primando en abdomen. No edemas.
4) Sistema linfático: A la exploración no se evidenciaron adenopatías.
5) Sistema venoso superficial: No várices, no circulación colateral, IY (-)

6) Cabeza:
 Cráneo: Normocéfalo, simétrico
 Cabello: Ya descrito
 Frente: Pliegues transversales bilaterales
 Ojos y anexos: Iris marrón oscuro, pupilas isocóricas fotorreactivas, arco senil
bilateral.
 Pabellón auricular: Lobulado. Implantación adecuada. Sin alteraciones

 Nariz: simétrica, permeable.
 Cavidad bucal: Labios secos, palidez +/+++. No eritemas.
7) Cuello:
 Inspección: Simétrico, pulso saltón bilateral de mayor intensidad izquierdo (45°),
tráquea central, no masas
 Palpación: No adenopatías, tiroides no palpable, pulso +++/++++
 Auscultación: Buen pasaje de aire laringotraqueal, ruidos cardiacos audible en

carótidas, no soplos
8) Tórax:
Aparato respiratorio
 INSPECCION: Tórax en tonel, respiración toracoabdominal. Ginecomastia senil
 PALPACION: Amplexación disminuida, no masas
 PERCUSION: Sonoridad conservada

 AUSCULTACION: MV buen pasaje ACP, sibilantes espiratorios difusos ACP
Aparato cardiovascular:
 INSPECCION: Choque de punta no evidente, pulso saltón ya descrito
 PALPACION: Choque de punta palpable, pulsos rítmicos intensidad ++/+++
 PERCUSION: Matidez cardiaca conservada

 AUSCULTACION: RC rítmicos, intensidad aumentada
9) Abdomen:
 INSPECCION: Simétrico, TCSC aumentado..
 AUSCULTACION: RHA conservados en 4 cuadrantes

 PERCUSION: Matidez esplénica conservadas, timpanismo en resto de abdomen
 PALPACION: Abdomen blando, depresible, no dolor a la palpación, hígado no palpable.
10) Sistema urogenital:

 PPL (-)
 Riñones no palpables. Genitales no evaluados
11) Osteomusculoarticular:
 Masa muscular disminuida en extremidades
 Movilidad limitada, uso de bastón para mantener equilibrio en la bipedestación y
deambulación desde hace 6 años.
 Dolor articular en ambas rodillas que empeora al movimiento, EVA 7/10
 Percepción de temperatura disminuida en piernas y pies
12) Neurológico:
 Orientado en espacio y persona
 Hipoacusia leve bilateral
 Parestesia bilateral en piernas y pies
IV. RESUMEN SEMIOLÓGICO:
 Síntomas
1. Astenia
2. Hiporexia
3. Parestesia en MMII
4. Somnolencia
 Signos
1. Palidez de piel y mucosas

2. Llenado capilar <2s
3. Cambios tróficos en ambos pies.
4. Pérdida de peso involuntaria
V. SÍNDROMES O PROBLEMAS DE SALUD:
1. Hiperglicemia
2. Anemia
3. Parestesia en MMII
4. Síndrome constitucional
5. Diabetes Mellitus tipo 2
6. Hipertensión Arterial
7. Osteoporosis
8. Infección del tracto Urinario.
VI. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:
1. Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH)

2. ITU complicada
3. Anemia crónica - hipocrómica y microcítica.
4. Neuropatía periférica
5. Arteriopatía periférica
VII. PLAN DE TRABAJO:
1. Glucosa sérica.
2. Electrolitos séricos.
3. Análisis de gases arteriales (AGA)

4. Osmolaridad sanguínea
5. Cuerpos cetónicos en sangre
6. Urea y creatinina.
7. Hemograma.
8. Análisis completo de orina.
9. Urocultivo
10.Perfil lipídico
11.Eco Doppler
12. Reevaluar tratamiento para la DM - tipo 2

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HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN

Apellidos y Nombres del Paciente: Y.C.B

Fecha de ingreso: 28/05/2019

Fecha de HC: 09/05/2019 Hora: 10:30 a.m.

Servicio: Hospitalización N° de cama: 6

Edad: 83 años Sexo: M Raza: Mestizo Natural de: Chimbote

Estado civil: Viudo Ocupación: Jubilado (siderúrgico) Instrucción: Primaria completa

Religión: Católico Domicilio: San Luis I etapa – Nvo Chimbote

1. Motivo de consulta o internación: Sensación de “cansancio”

Molestia principal: Astenia

Tiempo enfermedad: 1 semana Forma inicio: Brusco Curso: Estacionario

Sueño: Disminuido, perturbación por ruido externo

Orina: diuresis conservada

Deposiciones: frecuencia conservada

- Fibrosis pulmonar, dx a finales de 2018

 Antecedentes alérgicos: Niega

 Hospitalizaciones previas: Niega

 Quirúrgicos: i. Prostatectomía (1990 aprox)

ii. Catarata en ojo izquierdo (1990 aprox)

 Traumáticos: Niega. Niega fracturas

 Medicamento habitual: Metformina, losartán, gabapentina (no precisa datos de

 Material/tipo de vivienda: Material noble, propia, 1 piso, 8 habitaciones

 Servicios básicos: Luz eléctrica, agua potable, desagüe

 Núcleo familiar: Reside con su hija, yerno y dos nietos

 Servicio militar: Niega

 Exposición en el trabajo: Ruidos intensos en planta siderúrgica

 Crianza de animales: Niega

 Viajes (últimos 6 meses): Niega

 Leche 1 taza x 200ml = 116 cal

 1 pan x 20g = 80 cal

 1 huevo sancochado = 80 cal

 1 fruta (manzana o mandarina): 50 cal

 No carbohidratos o muy poco

 Pollo o pescado = 245 cal

 “Locro” x 200g = 380 cal

 Sopa de verduras x300g: 150 cal

 Té o leche x 1 taza 200ml = 116 – 240 cal

 1 pan x 20g = 80 cal

o TOTAL CALORÍAS INGERIDAS/DÍA = 1471 cal (aprox)

o TOTAL CALORÍAS REQUERIDAS/DÍA (Harris-Benedict) = 1511.85 cal

 Intolerancias alimentarias: Niega

 Alcohol: Niega alcoholismo

 Tabaco: Niega tabaquismo

 Drogas: Niega toxicomanías

 Hábitos sexuales: Heterosexual

5. Antecedentes hereditarios y familiares

II: EXAMEN FISICO:

 bilateral. Hiperpigmentación en miembros inferiores según recorrido arterial tibial y

5) Sistema venoso superficial: No várices, no circulación colateral, IY (-)

 Pabellón auricular: Lobulado. Implantación adecuada. Sin alteraciones

 Auscultación: Buen pasaje de aire laringotraqueal, ruidos cardiacos audible en

 PALPACION: Amplexación disminuida, no masas

 PERCUSION: Sonoridad conservada

 PERCUSION: Matidez cardiaca conservada

 AUSCULTACION: RHA conservados en 4 cuadrantes

10) Sistema urogenital:

 Riñones no palpables. Genitales no evaluados