ADENOPATIAS EN

PEDIATRIA
Subtítulo
IMPORTANCIA EN PEDIATRIA
• La incidencia precisa de las adenopatías en la infancia es
difícilmente valorable; hasta el 44% de los niños menores a 5
años que acuden a la consulta médica presentan
linfadenopatías, porcentaje que asciende al 64% cuando
acuden por alguna enfermedad.
• La mayoría tienen entre 3 y 5 años. La mayor frecuencia
infantil de adenopatías se debe a que existe más cantidad de
tejido linfoide y mayor respuesta de éste a la inflamación que
en la época adulta.
Arch Argent Pediatr 2007; 105(4):342-350 / 342
• Las adenopatías constituyen uno de los problemas clínicos más
frecuentes que llevan a la consulta con el pediatra. Los ganglios
linfáticos son parte del sistema inmunológico, con mayor
capacidad de reacción ante diversos estímulos (infecciosos,
neoplásicos e inmunológicos).
• Por fortuna, entre 80 y 90% de las adenopatías en el cuello de
pacientes pediátricos son benignas.
• Por su evolución, se consideran agudos:
• los casos de menos de 21 días;
• los casos subagudos o crónicos evolucionan durante semanas a
meses.
• Algunos autores consideran adenopatías a aquellas superiores a 1
cm de diámetro, y otros a cualquier ganglio linfático visible o
palpable, independientemente del tamaño.
• Clínicamente, parece razonable definir el tamaño
anormal según la localización:
Mayor de 1 cm en ganglios cervicales y axilares,
Mayor de 1,5 cm en inguinales, y
Mayor de 0,5 cm en epitrocleares.
Al margen del tamaño, se consideran patológicos aquellos ganglios
palpables en las regiones supraclavicular, retroauricular, poplítea o
ilíaca, y la evidencia radiológica de adenopatías mediastínicas o
abdominales.
Adenopatías Supraclaviculares

• Relacionadas con procesos malignos hasta en el 75% de los

casos.
• La localización derecha se asocia a procesos mediastínicos o
pulmonares, mientras que la izquierda (nódulo de Virchow)
suele hacer con procesos abdominales, sobre todo linfomas.
La tuberculosis, histoplasmosis y coccidio micosis también
pueden afectar esta región.
 Causas de Adenopatías Generalizadas
• Infecciosas Mononucleosis infecciosa CMV Rubéola Roséola infantum Sarampión VIH
Brucelosis Tuberculosis Toxoplasmosis Histoplasmosis Neoplásicas Linfomas
Leucemias Histiocitosis Neuroblastoma Rabdomiosarcoma
• Inmunológicas Lupus eritematoso sistémico (LES) Artritis crónica juvenil (ACJ)
• Medicamentosas Fenitoína Carbamazepina Alopurinol Atenolol Captopril
Cefalosporinas Penicilina Hidralazina

• Enfermedades de deposito:Niemann-Pick (tesaurismosis) de Gaucher

• Miscelánea Enfermedad de Kawasaki Síndrome PFAPA Enfermedad de Kikuchi
Enfermedad de Castleman Sarcoidosis Enfermedad de Churo-Strauss Enfermedad de
Rosai-Dorfman
Causas infecciosas
• . Es la causa más común de adenopatías en pediatría. La etiología infecciosa puede ser viral,
bacteriana o micobacteriana. La linfadenitis cervical aguda bilateral es mayormente causada por
infecciones virales del tracto respiratorio superior (ej. virus respiratorio sincicial, adenovirus o
virus influenza)

• . Los virus que habitualmente causan adenopatías generalizadas son el virus Ebstein Barr y el
citomegalovirus, que también pueden ocasionar adenopatías cervicales. La linfadenitis supurativa
unilateral aguda a menudo es precedida de una infección respiratoria alta, faringitis u otitis
media aguda, y es causado por el Stafilococcus aureus o el Estreptococo beta hemolítico del grupo
A.

• Los organismos anaeróbicos de la boca también son una causa, sobretodo si están precedidos de
una mucositis oral o un absceso dental. Los niños con linfadenitis bacteriana habitualmente se
presentan con fiebre y un ganglio unilateral sensible y caliente al examen físico.

• La mayoría de los casos de linfadenitis se resuelve con un tratamiento antibiótico apropiado. Sin
embargo en algunos casos es necesaria una punción con aguja fina o drenaje del absceso formado.
El niño que se presenta con una adenopatía crónica constituye un desafió diagnostico.
Se debe considerar dentro del estudio de una
adenopatía que no responde a tratamiento
antibiótico adecuado y que se caracteriza por
ser un ganglio de evolución crónica, no
doloroso, duro, firme y fijo a planos
profundos, que además esta asociado a
compromiso del estado general, perdida de
peso, anorexia o fiebre
 La neoplasia que se manifiesta más
comúnmente con adenopatías es la
leucemia, linfoma, seguido de los tumores
sólidos (neuroblastoma, rabdomiosarcoma
y carcinoma nasofaríngeo).
En la Enfermedad de Hodgkin, las
adenopatías cervicales o supraclaviculares
son muy frecuentes.
Las adenopatías cervicales también se
presentan como manifestación de un
carcinoma tiroideo .
La historia clínica debe recoger los sgtes datos
• Edad. Nos orientará a determinadas etiologías. Duración, Nos permite determinar si es agudo o
crónico y si el ganglio en el tiempo no ha cambiado de características, siendo en este caso
probablemente de origen benigno.

• Ubicación.

• Único o múltiple

• Evolución

• Características clínicas del ganglio

• Síntomas asociados: Odinofagia, síntomas respiratorios, presencia de exantemas, dolor abdominal,

fiebre, baja de peso, sudoración nocturna, dolor óseo, compromiso del estado general. Siendo estos
últimos 5 síntomas considerados de alto riesgo para neoplasia

• Historia reciente de infecciones localizadas, lesiones de piel, traumas, mordedura o picadura de

animales y el uso de medicamentos previos.

•
La historia clínica debe recoger los sgtes datos:
• • Duración: la inferior a 15 días sugiere etiología
inespecífica y la superior, etiología específica. •

• Localización.

• • Síntomas asociados: fiebre, pérdida de peso,

artralgias, rash cutáneo, síntomas catarrales.

• Enfermedades sistémicas: artritis idiopática juvenil,

lupus eritematoso.

• Contacto con enfermos: infecciones respiratorias

altas, tuberculosis, CMV, EBV.

• • Contacto con animales: gatos, cabras, vacas,

conejos, ratas, roedores o garrapatas.

• Historia alimentaria: ingesta de leche no

pasteurizada o carnes poco cocidas.

• Lesiones cutáneas o traumatismos,

Examen Físico
• • Localización: puede sugerir patología local o • . • Alteración de la piel suprayacente: eritema,
enfermedad sistémica. calor, fluctuación, fistulización.

• • Número y tamaño: las neoplasias se encuentran • El estado general, temperatura, presencia de

más frecuentemente en ganglios > 2 cm pero en enantemas o exantemas, signos hemorrágicos,
hasta un 10-20% de casos pueden asentar en hepatomegalia o esplenomegalia.
ganglios más pequeños.

• Fijación a planos adyacentes: las adenopatías

benignas suelen ser móviles; las neoplásicas suelen
estar adheridas a planos adyacentes.

• Consistencia: las benignas suelen ser blandas,

mientras que los ganglios duros suelen deberse a
procesos malignos.

• Dolor: sugiere un proceso agudo con aumento

brusco del tamaño ganglionar y estímulo de
receptores nociceptivos capsulares.

• Las adenopatías micobacterianas son típicamente

indoloras
Estudios Complementarios
• 1. Ecografía: Es un estudio accesible, útil en el diagnostico diferencial de
las adenopatías, permite diferenciar adenopatías regionales y
generalizadas y la presencia de compromiso visceral asociado. Sin
embargo es operador dependiente y no siempre logra diferenciar entre
adenopatía benigna de maligna.
2. Punción con aguja fina: Llamada también adenograma, Permite
realizar diversas tinciones del material extraído (Zhiel Nielsen, citológico,
Gram y cultivo), no es invasivo y es ambulatorio. Se ha demostrado en un
estudio reciente que el adenograma disminuyo las biopsias de adenopatías
en un 60%.
3. Biopsia ganglionar. Es el gold standard del estudio de una adenopatía...
Las indicaciones de biopsia son: crecimiento ganglionar después de tres
semanas de estudio sin etiología clara, ausencia de disminución del
tamaño de la adenopatía en 4 a 6 semanas, presencia de radiografía de
tórax anormal y ante la presencia de una adenopatía supraclavicular o
mediastínica.
En niños con adenopatías localizadas y un
cuadro clínico benigno es prudente un
periodo de observación de 3-4 semanas.
Las adenopatías generalizadas han de ser
investigadas siempre
.
 Adenopatías
Generalizadas Alteraciones
sin etiología de la Rx de
clara Torax

Tamaño del
Tamaño del Localizacion
ganglio mayor a 3 Localizacion
ganglio mayor a 3 supraclavicular
cm supraclavicular
cm

Consistencia dura
Consistencia dura
o parecida a la de Perdida de peso
o parecida a la de Perdida de peso
Signos de alerta que goma
goma

sugieren la indicación de Citopenias en el

una biopsia
Fiebre mas de 1 Citopenias en el
Fiebre mas de 1 hemograma
semana de hemograma
semana de
duracion Aumento del LDH
duracion Aumento del LDH
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN PTES
CON ADENOPATIAS CERVICALES AGUDAS
UNILATERALES

• Sospecha de enfermedad de • Falta de respuesta al tto inicial

Kawasaki
• Afectación del estado general
• Sospecha de enfermedad • Intolerancia a los líquidos o a
neoplásica la medicación oral
• Entorno familiar que • Menor de 3 meses
garantice el tto
• Fiebre elevada en lactantes
Adenopatias Localizadas
• Cuadros inflamatorios y neoplásicos
también originan este tipo de
adenopatías. La enfermedad de
Kawasaki debe ser tenida en cuenta
en menores de 5 años con
adenopatía cervical aguda
unilateral, Los tumores malignos se
desarrollan en cabeza y cuello hasta
en un 25% de los casos. En los
primeros 6 años de la vida
predominan el neuroblastoma,
leucemia, linfoma no Hodgkin y
rabdomiosarcoma; posteriormente,
los linfomas.
El diagnóstico de las
adenopatías en pediatría
constituyen un gran desafío,
por lo que el entendimiento
de la amplia variedad de
enfermedades y las
condiciones en las que se
presenta una adenopatía es
esencial para determinar el
estudio adecuado en cada
paciente. Si bien la mayoría
de los niños con adenopatías
tendrán un diagnostico
benigno, es importante que
el pediatra determine el
riesgo de que una
adenopatía sea maligna ya
que en este caso el manejo
será completamente
diferente.
Varón de 7 años, con historia de 9 meses de edema generalizado. Al ingreso tenía presión
arterial: 110/60 mm Hg y anasarca. Los exámenes de laboratorio mostraron: Hematocrito
37%, plaquetas 700 000, urea 15,5 mg/dl, creatinina 0,4mg/dl, colesterol 500 mg/dl,
triglicéridos 370 mg/dl; proteinuria: 53,3mg/m2/h, y depuración de creatinina en 146
ml/min x 1,73m2.El examen de orina mostró proteinuria 500 mg/dl y el sedimento era
normal. Con el diagnóstico de síndrome nefrótico, recibió terapia con prednisona 60
mg/m2/d por 3 meses con buena respuesta.
Cuatro meses después fue hospitalizado por presentar celulitis en el lado derecho de la cara.
En dicha hospitalización se encontró una masa mediastinal en la radiografía de tórax; ante la
sospecha de TBC ganglionar se inició tratamiento específico. Un mes después presentó
recaída del síndrome nefrótico, lo que motivó su hospitalización, iniciando cortico terapia. Al
examen clínico se le encontró un ganglio supraclavicular, realizándose la biopsia ganglionar,
siendo el informe Linfoma de Hodgkin clásico. Luego de la quimioterapia hubo remisión de la
enfermedad hematológica y de la enfermedad renal, esta última luego de un año de
tratamiento.
Linfomas
 ADENOPATIA
SUPRACLAVICULAR ASTENIA
O CERVICAL

SUDORACION
PERDIDA DE PESO
NOCTURNA

FIEBRE
INEXPLICABLE

PRURITO
• Conglomerado
Ganglionar
Mediastinal
• Compresion bronquial
• Tos cronica
Es uno de los dx mas
difícil de establecer puede
ir desde una histología
normal hasta una con
linfocitos reactivos mas
células de Red Stemberg
BIOMETRIA HEMATICA CAMBIOS
INESPECIFICOS

Leucositosis ,neutrofilia ,
linfopenia ,eosinofilia y
monocitosis
Anemia
Trastornos inmunitarios
VSG elevado
Ferritina elevado
Aido Úrico elevados
La enfermedad de Hodgkin presenta
adenopatías cervicales hasta en el
80-90% frente al 40% del linfoma no
Hodgkin.
Las características clínico-analíticas
son: pérdida de peso, sudoración,
fiebre, falta de síntomas de vías
aéreas superiores, alteración del
hemograma o radiografía torácica,
elevación de la velocidad de
sedimentación globular (VSG) y
adenopatías generalizadas sin clara
explicación.
DX DIFERENCIAL
• Paciente de 7 años de edad que consultó al Servicio de
Otorrinolaringología Infantil por roncopatía de tres semanas de
evolución. El examen físico evidenció hipertrofia de la amígdala
izquierda, sin signos de inflamación, que sobrepasaba la línea
media, y adenopatía cervical ipsilateral indolora
• El niño estaba afebril y no presentaba odinofagia, trastornos de la
deglución ni pérdida de peso.
• Se realizó tomografía computada (TC) cervical, en la que se
observó el aumento de volumen de la amígdala izquierda, que
provocaba compresiónde la luz de la orofaringe, asociado a
ganglios de la cadena yugulocarotídea izquierda aumentados de
tamaño con alteración de su arquitectura
El examen físico y la TC corporal no
evidenciaron la presencia de otros sitios
afectados. El centellograma, la punción
lumbar y la punciónaspiración de médula
ósea fueron normales. Se presumió linfoma
extranodal en estadio II (IIE de Ann Arbor).
Los estudios serológicos para el virus de
Epstein Barr fueron negativos y las
inmunoglobulinas séricas, normales
• La amigdalectomía con o sin adenoidectomía es una de las cirugías
más frecuentes realizadas en niños. Entre sus indicaciones más
comunes, se incluyen el síndrome de apneas obstructivas del sueño,
la amigdalitis recurrente, el absceso periamigdalino y la sospecha
de malignidad. La asimetría amigdalina es uno de los hallazgos
sugestivos de patología maligna. El tumor amigdalino más
frecuente en niños es el linfoma, usualmente el tipo no Hodgkin de
células B. La indicación de amigdalectomía en todo niño con
asimetría amigdalina con el propósito de efectuar el examen
histológico es controvertida, especialmente en niños que son
asintomáticos.
• e222 / Arch Argent Pediatr 2015;113(4):e219-e222 / Presentación de casos clínicos
 Caso clinico
Niño de 11 años de edad, con historia de
cansancio y decaimiento de dos semanas
de evolución. Dos días atrás se agrega
disnea de esfuerzo, por lo que su madre
decide consultar en el Servicio de
Urgencia. Al examen físico, se nota
decaído, está afebril, frecuencia
respiratoria 35/min. En el examen
pulmonar se detecta matidez y ausencia
de murmullo pulmonar en el hemitórax
izquierdo.
Se solicita radiografía (Rx) de tórax
(Figura 1). Considerando los hallazgos de
este examen, se decide hospitalizar al niño
CADAVID A LINA, BERRIOS G CLAUDIO, GARCÍA B CRISTIÁN. Caso Clínico Radiológico Pediátrico
.
. Rev. chil. enferm. respir. [Internet]. 2009 [citado 2020 Jun 28] ; 25( 2 ): 112-116
y se solicita tomografía computarizada (TC) de
tórax. Se ilustra TC con corte axial en el tercio
medio del tórax (Figura 2a) y reconstrucción
coronal (Figura 2b).
Linfomas No Hodking
LINFOMAS NO HODKING

CONSTITUYEN EL 10% DE CANCER EN MENORES DE 15 AÑOS Y OCUPA EL

TERCER LUGAR TRAS LAS LEUCEMIAS Y TUMORES DEL SNC

LOS LNH COMPRENDEN EL 57% DE LOS LINFOMAS

LOS LNH EN LOS NIÑOS APARECEN EN LA 2 PRIMERAs DECADA de la vida

La proporción VARONES MUJERES ES 2/1 A 3/1

 Caso clinico

Paciente de 12 años de edad que inicia un cuadro de fiebre de 10 de

evolución de 38.8 gc, intermitente, tos húmeda, accesos frecuentes,
emetizante y cianosante.
Tres días previos a su ingreso con dificultad respiratoria y sibilancias,
motivo de su referencia y hospitalización. Terapia recibida previo a su
ingreso; antiinflamatorios, antibióticos y broncodilatadores, sin mejoría

Rev Hosp Jua Mex 2006;

73(2):64-69 Quero-
Hernández A y cols. Linfoma
no Hod
 Examen físico
• E.F. Peso 20 kg, temperatura 38 gc, FC 136 x • Estudios de laboratorio. Hb
min, FR 42 x min. Escolar masculino, con edad 12.8 g/dL, Hto 37.3%,
aparente a la referida, con facies de angustia, leucocitos 7,300/mm3,
pálido de piel y de mucosas, orofaringe con neutrófilos 60%, linfocitos
hipertrofia amigdalina grado II, hiperémica,
cuello sin adenopatías periféricas, tórax con
30%, monocitos 9%, eosinófilos
sibilancias audibles a distancia, tiraje
1%, plaquetas 267,000/mm3
intercostal, taquicárdico, FC de 140 x min, . QS: glucosa 110 mg/dL,
abdomen blando, depresible, sin megalias, BUN 9 mg/dL, urea 19
genitales tanner I. Extremidades normales. En mg/dL. Proteínas totales 8.3
el área de pediatría fue manejado con g/dL, albúmina 3.6 g/dL. PFH:
broncodilatadores y esteroide local, remitiendo TGO 86, TGP 116, fosfatasa
parcialmente sus crisis de broncoespasmo, y 15 alcalina 390 UI/ L, DHL 602
días después del ingreso se agudiza la dificultad UL. VIH negativo. Perfil de
respiratoria, agregándose estridor laríngeo. Se inmunoglobulinas séricas
realiza traqueostomía y laringoscopia directa
normales.
• Radiografía simple de cuello con
masa ocupativa que deforma y
comprime la vía aérea subtotal,
con densidad mayor de tejido
blando subyacente (Fig. 1).
• TAC de cuello en fase simple y
contrastada. Se aprecia aumento
de volumen del área subglótica,
cuerdas vocales y del receso
aritenoepiglótico izquierdo,
disminuyendo la luz hasta en
50%. Con la administración del
medio de contraste se refuerza
discretamente la lesión (Fig. 2
• La laringoscopia directa con toma de
biopsia permitió contar con el material
para el diagnóstico del linfoma laríngeo;
asimismo, fue orientadora para la
extensión de la enfermedad. Al parecer,
éste es el primer caso en la literatura
nacional de un linfoma no Hodgkin
primario de laringe y por el estudio de
inmunohistoquímica se define de la
variedad de células T, más raro aún. De
los reportes existentes a nivel
internacional, en su mayoría son de
precursores de células B y de
localización supraglótica. El caso
propósito, la infiltración neoplásica se
extendió de glotis, subglotis, epiglotis y
vestíbulo laríngeo. Los estudios de
extensión descartaron lesión infiltrativa
Es el 3er tumor en frecuencia dentro de los cánceres pediátricos y
el más frecuente en niños menores de 1 año

El neuroblastoma es el tumor sólido más frecuente del niño. En el

95% de los casos aparece antes de los 5 años y es metastásico en
más de la mitad de los mismos.

NEUROBLASTOMA
Castel Sánchez y cols. ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRIA
V.
• La edad media de presentación es de 2meses.
Aproximadamente el 36% de los casos se diagnostica antes
del año de edad, el 79% antes de los 4 años y el 97% antes
de los 10 años, siendo un tumor altamente maligno y con
una sobrevida global de un 50% a nivel mundial
• Es característica la regresión espontánea en algunos casos y
la progresión tumoral en otros con diseminación temprana a
otros órganos
Los signos clínicos están relacionados con el tumor primitivo
localizado a nivel de las cadenas ganglionares simpáticas o de
las suprarrenales, o con las metástasis, que casi siempre son
osteomedulares en el niño mayor de 1 año y hepáticas en el
lactante. La ubicación más frecuente es el abdomen, en la
glándula suprarrenal en un 70%, pero un 20% se originan en
el tórax, siendo éstos de mejor pronóstico.
 SINTOMAS
• La infiltración de la médula ósea
podría causar pancitopenia.
COMPRESION POR LA DOLOR OSEO POR LA
• En el lactante es frecuente la
MASA TUMORAL METASTASIS
distensión abdominal con dificultad
respiratoria debido a metástasis
hepáticas masivas.

• Aquellos originados en los ganglios

paraespinales, pueden invadir los
agujeros neurales, comprimir la médula
AFECTACION DEL ASTENIA, PERDIDA DE
espinal y causar parálisis.
ESTADO GENERAL PESO,ANOREXIA Ocasionalmente se pueden presentar
por anemia e hipertensión.

• El neuroblastoma se puede presentar

con diarrea grave debido a que el tumor
secreta péptido intestinal vasoactivo, y
PROTOSIS , EQUIMOSIS
también manifestarse por fiebre
PERIORBITAL `POR
METASTASIS
RETROBULBAR
Caso clínico 1
• Paciente de sexo femenino de 16 años, caucásica, consulta por fiebre de
39°C. En la radiografía de tórax se detecta un gran tumor torácico
derecho. El estado clínico era conservado y al examen físico no se pesquisó
ninguna alteración.
• Estudios realizados
• Radiografía de tórax que mostró una opacidad que abarcaba los 2/3
inferiores del hemitórax derecho con calcificaciones en su interior.
• El ultrasonido torácico mostró un tumor sólido de bordes bien definidos,
en íntima relación con hemidiafragma derecho, sin infiltración, de 109
mm x 95 mm de diámetro, con un pequeño derrame pleural derecho y
múltiples calcificaciones en su interior.
• Ultrasonido de abdomen: hígado, bazo, páncreas, riñones normales, asas
intestinales normales y ambas suprarrenales de aspecto normal.
• La TAC de tórax mostró una
imagen de densidad tumoral
sólida, de 107 x 97 mm con
calcificaciones, muy
vascularizada con captación de
contraste endovenoso, que
comprime y desplaza
estructuras vasculares vecinas
del mediastino, comprime el
pulmón derecho hacia arriba y
desplaza hemidiafragma hacia
abajo, con múltiples
calcificaciones
CASO CLINICO 2

Recién nacido con 1 hora de vida que ingresó por dificultad respiratoria y
palidez intensa.
Embarazo sin incidencias con ecografías normales, parto eutócico a las 39
semanas, líquido amniótico meconial, puntuación del test de Apgar 9/10,
gasometría arterial de cordón normal, no precisó reanimación.
A la hora de vida, mal estado general, taquipnea, tiraje subcostal, quejido
audible ,hipotonía generalizada y mala perfusión con palidez.
Presentaba taquicardia e hipertensión (tensión arterial: 97/76 mmHg;
frecuencia cardíaca –FC–: 180 latidos por minuto –lpm–).
Hemograma y bioquímica normales, que incluían reactantes de
fase aguda (proteína C reactiva: 0 mg/dl;
procalcitonina: 0,79 ng/ml).
Durante la estabilización, persistía la hipertensión con tensión
arterial media superior a 80 mmHg.
Elevación moderada de transaminasas y plaquetopenia.
se administró ampicilina y gentamicina intravenosa.
Se realizó un ecocardiograma transtorácico que mostró función
cardíaca normal.
Se exploró nuevamente y se constató una gran masa abdominal en
el flanco izquierdo.
La ecografía abdominal mostró una masa abdominal
retroperitoneal anterior a L1-L5 de 68 x 39 x 45 mm, con
puntos hiperecogénicos que sugerían calcificaciones, situada en la
línea media, que dejaba libre las suprarrenales, englobaba grandes
vasos y no penetraba en los forámenes vertebrales
El diagnóstico inicial de un neonato con shock agudo es amplio; las causas
más frecuentes son la sepsis de transmisión vertical y una cardiopatía
congénita grave, dependiente del ductus. En ambos casos, la hipotensión
es frecuente. Sin embargo, la presencia de hipertensión, junto con la
masa abdominal, orientaba el diagnóstico de neuroblastoma abdominal
En el estudio hormonal, las catecolaminas en la orina se encontraban
elevadas y se precisaron varios antihipertensivos durante su manejo.

Martínez I, Pérez-Ortega MJ, Urrutia E, Ortega-Acosta MJ, Pacheco Sánchez-lafuente F

J . Shock agudo secundario a un neuroblastoma congénito. Caso clínico neonatal. Arch
Argent Pediatr 2019;117(2):e163-e166
 CASO CLINICO 3

Un niño de 14 meses de edad fue llevado al Servicio de Urgencia, por

presentar un cuadro caracterizado por fiebre de hasta 39 C axilar y
decaimiento, de 48 horas de evolución.
Al examen físico se encontraba febril (39,5°C axilar), con quejido
respiratorio, en el examen pulmonar no se encontraron alteraciones y
el examen físico era por lo demás normal.
Se solicitó una radiografía (Rx) de tórax en proyecciones
anteroposterior y lateral
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Qué examen de imagen solicitaría para confirmarlo?
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
• Basado en el cuadro clínico, se
hizo el diagnóstico de una
neumopatía aguda del lóbulo
inferior derecho. Se indicó
tratamiento antibiótico, con lo
que hubo mejoría clínica y el
paciente se hizo afebril 48 h más
tarde. Por el aspecto de la lesión,
se efectuó una Rx de tórax de
control 7 días después de iniciado
el tratamiento que mostró una
discreta disminución en las
sombras descritas, persistiendo
una opacidad paravertebral
derecha de bordes regulares,

Parra R Rodrigo, García B Cristián. Caso clínico-radiológico para diagnóstico. Rev. chil. pediatr. [Internet]. 2000 Jul
[citado 2020 Jun 28] ; 71( 4 ): 347-349.
REONANCIA MAGNETICA
Leucemias síntomas
Astenia Palidez y
fiebre trastornos
Y anorexia
hemorragicos

Dolores
Perdida de peso
osteoarticulares
 LEUCEMIA
SIGNOS CLINICOS

Hepatomegalia Esplenomegalia

Dolor en
Adenomegalia
esternón

Hematomas ,
petequias
HISTORIA CLINICA
• ) Interrogatorio
• • Realizar una historia clínica enfocada a identificar los
factores de riesgo.
• • Investigar el tiempo de evolución del cuadro (promedio
cuatro a seis semanas).
• • Indagar sobre las manifestaciones clínicas de los
síndromes: anémico, neutropénico, purpúrico e infiltrativo.
 LEUCEMIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
❑ •Síndrome anémico.- Se caracteriza por la presencia de palidez y síntomas de hipoxia como:
fatiga, irritabilidad, astenia, adinamia, somnolencia, secundarios a la disminución de la
hemoglobina.

❑ Síndrome neutropénico.- Se caracteriza por fiebre y/o procesos infecciosos persistentes o

recurrentes, secundarios a neutropenia.

❑ Síndrome purpúrico.- Se caracteriza por la presencia de petequias, púrpura, equimosis,

epistaxis, gingivorragia u otras manifestaciones de sangrado secundarias a la trombocitopenia.

❑ • Síndrome Infiltrativo.- Se caracteriza por la presencia de dolor óseo; adenomegalias;

hepatomegalia; esplenomegalia; infiltración a piel, parótidas, encías, testículos; formación de
tumores sólidos (cloromas); leucocitosis y masa mediastinal.

❑ • Síndrome metabólico.- Se caracteriza por alteraciones bioquímicas que reflejan la carga

tumoral total y son la consecuencia de la proliferación y destrucción excesiva de las células
leucémicas. Las alteraciones encontradas son: hiperuricemia, hiperkalemia, hipocalcemia,
hiperfosfatemia, elevación de la creatinina (síndrome de lisis tumoral) y elevación de la
deshidrogenasa láctica.
EXAMEN FISICO
• Buscar durante la inspección
general:

• • Palidez,

• • Hemorragia en piel y mucosas,

• • Claudicación
• Buscar en los aparatos y sistemas:

• •Adenomegalias
• • Crecimiento de parótidas

• • Hepatoesplenomegalia
•
EXAMEN FISICO
• • Crecimiento testicular

• • Afección de pares craneales

• • Exoftalmos (cloromas
retrooculares).
• • Síndrome de compresión
medular (cloromas
paravertebrales).
• • Síndrome de vena cava superior
y/o mediastino superior
(conglomerados ganglionares
cervicales y mediastinales).
DIAGNOSTICO LEUCEMIAS
• Las pruebas que se hacen con estas muestras generalmente son cuentas sanguíneas y
frotis de sangre. Se hace un hemograma completo (recuento sanguíneo total, CBC)
para determinar el número de células sanguíneas de cada tipo presente en sangre.

• Un frotis sanguíneo consiste en el esparcimiento de una pequeña muestra de sangre en

un portaobjetos de vidrio y la observación de ésta con un microscopio. Los números
anormales de células sanguíneas y los cambios en la manera en que estas células lucen
pueden hacer que el médico sospeche la presencia de una leucemia.
• La mayoría de los niños con leucemia tendrá demasiados glóbulos blancos y no
suficientes glóbulos rojos ni suficientes plaquetas. Muchos de los glóbulos blancos de la
sangre serán blastos, un tipo de células jóvenes que normalmente se encuentra sólo en
la médula ósea. Aunque estos hallazgos pueden hacer que un médico sospeche que un
niño tiene leucemia, la presencia de la enfermedad, generalmente no se puede
diagnosticar con certeza sin observar una muestra de células de la médula ósea.
• Biopsia y aspirado de médula ósea
• Un aspirado y una biopsia de médula ósea son pruebas que se
realizan generalmente al mismo tiempo. Por lo general, las
muestras se toman de la parte posterior de los huesos de la
pelvis (cadera), aunque a veces se pueden tomar de la parte
delantera de los huesos de la pelvis o de otros huesos.
• Punción lumbar
• Esta prueba se usa para detectar células leucémicas en el
líquido cefalorraquídeo (CSF), que es el líquido que baña el
cerebro y la médula espinal.
 CASO CLINICO 1
Adolescente de 16 años de edad, de la piel blanca, sin antecedentes de salud, que
ingresa por un cuadro clínico caracterizado por fiebre de 380C, dolor en la región
inguinal, con aumento de volumen y temperatura correspondiendo con una celulitis.
Al examen físico
Palidez cutánea mucosa extrema,
Área Cardiovascular: ruidos cardiacos taquicárdicos con FC 110 x m, así como soplo
audible en todos los focos,
Área respiratorio no presencia de estertores con una FR en 18 rpm
Abd: se palpa a nivel de flanco izquierdo una T que impresiona corresponder con riñón.
Análisis Laboratoriales
Hemoglobina en 4,8l, hematocrito en 15, leucocitos en 150 mil, conteo de plaquetas en
50.000..
• El ultrasonido abdominal revela
ambos riñones con aumento de la
ecogenicidad del parénquima y
prominencias de las pirámides. En
el polo superior y parte media del
riñón derecho(RD) se observa una
masa T ecogénica heterogénea
que mide 54mm de longitud
cráneo caudal, ocupando la parte
media y polo inferior del riñón
izquierdo (RI)se visualiza imagen
similar
• Ante la bicitopenia se
procede a realizar aspirado
de medula ósea donde se
constata infiltración de
blastos de aspecto mieloide
de más de un 80%
Caso 2
• Se trata de un paciente masculino de 12 años. Tres hermanos sanos. Diabetes mellitus
por rama materna. Vacunas completas. Varicela a los 5 años de edad.
• Inicia su padecimiento un mes antes de su hospitalización con síndrome anémico,
febril, ictérico, así como síntomas generales (astenia, adinamia e hiporexia).

• Fue evaluado previamente por tres médicos generales quienes diagnostican infección
de vías aéreas superiores, gastroenteritis y, al aparecer, ictericia y Hepatitis A.
• Finalmente, un acupunturista realiza procedimiento no especificado con varias
punciones y alerta a los padres sobre la severidad del cuadro.
• Se acentúa en los últimos 10 días la distensión abdominal y se agrega dificultad
respiratoria y dolor abdominal, motivo por el que acude a urgencias
• A la exploración física se encuentra a un escolar irritable con
palidez discreta, dificultad respiratoria con tiraje intercostal,
retracción xifoidea y disociación toracoabdominal, marcada
distensión abdominal; llaman la atención ganglios pre auriculares
bilaterales, hiperplasia gingival no sangrante, campos
pulmonares con hipoventilación basal y equimosis en cicatriz
umbilical (área donde se realizó acupuntura).
• Borde hepático 4cm y esplénico 3cm bajo líneas convencionales.
Adenopatías inguinales de 1 a 2cm de diámetro
• La biometría hemática mostró hemoglobina de 12.2 g/dL,
hematocrito de 39.7%, 462 mil leucocitos, 86% blastos y 50 mil
plaquetas. deshidrogenasa láctica (DHL) de 3070 U e insuficiencia
renal
• Por su ictericia, se solicitaron pruebas de función hepática donde
lo relevante es TGO de 218 U.
• Se descartó alteración en los tiempos de coagulación.
• En la placa de tórax se descarta masa mediastinal. Sin embargo,
se detecta cardiomegalia.
•
• El mismo día se realiza aspirado de médula ósea (AMO) en el cual se observa reemplazo de la
población celular normal por 90% de linfoblastos con morfología L1. El inmunofenotipo revela que
se trata de una leucemia linfoblástica aguda L1 de células T de acuerdo a los marcadores CD45,
CD5, CD7, CD2, CD3, Lambda y anti TDT que resultaron positivos.

• En el estudio de citogenética no se observaron alteraciones numéricas y, dentro de la búsqueda de

alteraciones estructurales, no se observaron las de alto riesgo.

• Al segundo día, una vez confirmado el diagnóstico, se inicia ventana esteroidea 6 mg/m2 /sc
para valorar quimiosensibilidad. Ese mismo día se realiza leucoféresis (con 462 mil leucocitos) ya
que se agregaron datos de leucostasis (dificultad respiratoria, irritabilidad, cefalea) con mejoría de
la sintomatología y reducción a 76 mil.

• Se asegura la vía aérea y se inicia apoyo con dobutamina 5 mg/kg/min.

• Al cuarto día se diagnostica, en base a estertores bi-basales y deterioro ventilatorio, una

neumonía nosocomial temprana asociada a ventilador.Alos 14 días presento pericarditis a
Stafilococo.

• Se cubre inicialmente con cefotaxima y dicloxacilina. Presenta datos de choque obstructivo (pulso
paradójico, diferencial de pulso amplia, hipotensión y oliguria). Fallece.
• Este es el segundo caso reportado en la literatura de pericarditis
por estafilococo en un niño con leucemia. El primero, reportado en
1979, ocurrió en un niño cuyo foco inicial probablemente fue una
infección ótica que se diseminó. Llama la atención en este caso el
daño causado por la medicina alternativa al realizar un
procedimiento que rompe las barreras naturales en un niño
inmunocomprometido. La pericarditis, aunque representa una
complicación poco reportada en las leucemias, debe buscarse
intencionadamente al aparecer síntomas compatibles. Asimismo, es
un caso interesante que muestra probables efectos adversos de la
medicina alternativa que es ampliamente utilizada por nuestra
población
Este artículo puede ser consultado en versión completa en
http://www.medigraphic.com/BMHIM
Boletín infantil de México
Caso 3
• Paciente de 12 años de edad que consulta por fiebre de 39 grados centígrados constatada
termométricamente y además por presentar unos puntos rojos diseminados en todo el cuerpo(es
lo que más le llama la atención), refirió cansancio y marcada debilidad.

• Datos positivos al examen físico:

• Temperatura: 39 grados centígrados.

• Piel: Se constató petequias diseminadas por todo el cuerpo específicamente en las extremidades y
en la piel que recubre el abdomen

• Cuello: ganglios sobre todo submaxilares derecho e izquierdo y toda la cadena lateral del cuello de
forma bilateral estaban inflamados, así como los ganglios occipitales, no dolorosos a la palpación,
no formaban paquetes y la consistencia era fibroelástica.

• Axilas: Se palparon ganglios en ambas axilas derecha e izquierda con iguales características a los
del cuello.

• Abdomen: A la palpación superficial y profunda se constató una tumoración en el hipocondrio

izquierdo y otra en el hipocondrio derecho que se correspondió con el bazo e hígado
respectivamente (hepatoesplenomegalia), el paciente refirió ligera molestia pero no dolor
Datos laboratoriales
• Hemoglobina: 6 g /L
• Leucograma: Leucos 30 x 103/L, presencia de incontables células
inmaduras en la sangre, (con desviación a la izquierda)
• Conteo de plaquetas: Trombocitopenia 83 x 10 9/L
• Parcial de Orina: Negativo
• Radiografía de tórax: Se observa ensanchamiento del mediastino lo
cual se correspondió con aumento de volumen de los ganglios
linfáticos a ese nivel.
• Ecosonograma de abdomen: Se constató un aumento de la
ecogenicidad del hígado y el bazo, precisándose aumento de
volumen de ambos.
• Plaquetas: Marcada trombocitopenia 43 x 109/l
• Medulograma: constatándose una pancitopenia.
• Biopsia de médula ósea: Se constató la presencia de células
leucémicas.
• Punción lumbar: Se analizó el líquido cefalorraquídeo
constatándose la presencia de células leucémicas en el mismo.
• Citogenética: El laboratorio estudia los cromosomas de las células
de muestras de sangre, de médula ósea o de ganglios linfáticos. Se
encontraron cromosomas anormales.
• Radiografía de tórax: Corroborando la presencia de ganglios
linfáticos inflamados debido al ensanchamiento del mediastino.
La enseñanza que deja
huella no es la que se
hace de cabeza a cabeza,
sino de corazón a
corazón"