65 / TÉCNICAS ESPECIALES

Una vez realizada una historia completa del Paciente y obtenidos los datos de la exploración
física y de la función pulmonar, se pueden realizar técnicas especiales para diagnosticar las
patologías pulmonares, pleurales, de la pared torácica, del diafragma y del mediastino.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL TÓRAX

Entre las técnicas de imagen destacan la radiografía torácica convencional en posiciones

posterior, anterior, lateral y a veces oblicua o en decúbito lateral; la TC con contraste o sin él o
las técnicas de alta resolución; la angiografía de la circulación pulmonar o bronquial con
contraste y/o sustracción digital; la ecografía, sobre todo del esPacio pleural; la gammagrafía
con radioisótopos, y la RM. Los recientes avances en la RM han permitido que la angiografía
por resonancia magnética (ARM) se convierta en una técnica útil para el diagnóstico de los
émbolos en las arterias pulmonares centrales y la TC helicoidal ha aumentado la sensibilidad
de la TC para detectar émbolos. Sin embargo, ni la RM ni la TC pueden sustituir a la
angiografía en el diagnóstico de la embolia arterial pulmonar periférica. La tomografía
convencional y la broncografía están anticuadas en el momento actual.

Las técnicas de imagen de medicina nuclear, como la tomografía por emisión de positrones
(PET), pueden complementar a las técnicas de imagen convencionales. La PET obtiene
imágenes de actividad metabólica en lugar de las imágenes anatómicas estructurales obtenidas
por la radiología convencional. La PET detecta las áreas de metabolismo de glucosa y se
puede emplear para distinguir las lesiones benignas de las malignas en determinados casos.

TORACOCENTESIS

Punción de la pared torácica para obtener líquido pleural.

La toracocentesis diagnóstica se suele realizar para determinar la etiología de un derrame

pleural. El análisis del líquido pleural es importante para el diagnóstico y estadiaje de un tumor
maligno.

La toracocentesis terapéutica se realiza para aliviar la insuficiencia respiratoria provocada por

un gran derrame pleural. Se puede emplear esta técnica también para introducir fármacos
esclerosantes o antineoplásicos en el esPacio pleural después de eliminar el derrame, aunque
la mayor parte de los médicos prefieren los tubos de toracostomía para este fin.

Entre las contraindicaciones se encuentran la falta de cooperación del Paciente; las

coagulopatías no corregidas; la insuficiencia o inestabilidad respiratoria (salvo que se realice
dicha toracocentesis terapéutica para corregirla); la inestabilidad hemodinámica o del ritmo
cardíaco, y la angina inestable. Entre las contraindicaciones relativas destacan la ventilación
mecánica y las neumopatías bullosas. Se debe descartar la existencia de infecciones locales
de la pared torácica antes de introducir la aguja en el esPacio pleural.

Inicialmente el médico debe comprobar la presencia y localización del líquido pleural, con
frecuencia mediante la exploración física; sin embargo, la radiografía en decúbito lateral, la
ecografía y/o la TC pueden ser necesarias cuando el líquido está loculado. Aunque esta técnica
se puede realizar con seguridad sin premedicación, algunos médicos prefieren administrar al
Paciente 0,01 mg/kg de atropina i.v. para bloquear la reacción vasovagal durante la extracción
del líquido; no resulta deseable administrar un narcótico o sedante.

La toracocentesis se debe realizar con el Paciente sentado de forma cómoda, algo inclinado
hacia adelante y con los brazos apoyados en un soporte. Es posible realizar esta técnica con el
Paciente tumbado, pero resulta más difícil y exige guía ecográfica o por TC. Sólo los Pacientes
de alto riesgo o inestables necesitan monitorización (pulsioxímetro, ECG).
Hay que insertar la aguja en el esPacio intercostal sobre el nivel del líquido. Cuando los
derrames no están loculados, el esPacio suele ser uno por debajo del nivel del líquido a la
altura de la línea media escapular. Después de limpiar la piel con yoduros y aplicar unos paños
estériles, el médico se coloca guantes e inyecta lidocaína al 1 o 2% para formar una ampolla en
la piel, infiltrando con posterioridad el tejido subcutáneo, el periostio del margen superior de la
costilla inferior (evitando el margen inferior de la costilla superior para no lesionar el plexo
neurovascular subcostal) y la pleura parietal. Cuando la aguja con el anestésico entra en la
pleura parietal y se aspira el líquido pleural, se debe marcar la profundidad de la misma
aplicando una pinza a la aguja a la altura de la piel. Se conecta una aguja de toracocentesis
grande (16 o 19) o un dispositivo de catéter-aguja a una llave de tres pasos, que se conecta a
su vez con una jeringa de 30 o 50 ml y con un sistema de tubos que drena el contenido de la
misma hacia un depósito. El médico anota la profundidad de la pinza de la aguja de anestesia y
añade 0,5 cm a la de toracocentesis, lo que permite introducir la aguja de toracocentesis hacia
el tórax con menos riesgo de lesionar el pulmón. La aguja de toracocentesis se pasa en sentido
perpendicular a la pared torácica por la piel y el tejido subcutáneo, a lo largo del margen
superior de la costilla inferior hasta llegar al derrame. Son preferibles los catéteres flexibles a la
aguja de toracocentesis tradicional porque se reduce el riesgo de neumotórax. La mayor parte
de los hospitales almacenan bandejas de instrumental para toracocentesis desechable con
agujas, jeringas, llaves de tres pasos y sistemas de tubos diseñados para favorecer que la
toracocentesis sea segura y eficaz.

Se obtienen múltiples muestras pequeñas (15 a 30 ml) en tubos que contienen 0,1 ml de
heparina acuosa, procesando estos tubos para cultivos, recuentos celulares y bioquímica. El
resto del líquido se extrae y se remite para los correspondientes estudios gravimétricos y
citológicos si están indicados. Cuando los Pacientes presentan derrames importantes, en
general no se deben extraer más de 1.500 ml en cada sesión por el riesgo de inestabilidad
hemodinámica y/o edema pulmonar asociados con la reexpansión pulmonar. Se debe
manipular la jeringa y la llave de tres pasos con cuidado, ya que no debe entrar aire al esPacio
pleural. No se debe aspirar de modo forzado el líquido de la cavidad pleural para evitar lesionar
el pulmón con la aguja o el catéter.

Cuando el pulmón se expande contra la pared torácica, el Paciente puede quejarse por dolor
pleurítico. Se debe suspender el procedimiento cuando el Paciente refiera dolor intenso, falta
de respiración, bradicardia, desvanecimiento u otros síntomas significativos, incluso aunque
todavía quede una cantidad importante de líquido en el tórax.

Se debe realizar una radiografía de tórax (postero-anterior erecta y lateral en inspiración y

espiración) después de la toracocentesis para comprobar que se ha extraído el líquido,
visualizar el parénquima pulmonar antes oculto por el derrame y valorar posibles
complicaciones por el procedimiento.

Las complicaciones son infrecuentes, aunque se ignora la incidencia exacta. Incluyen

neumotórax por entrada de aire a través de la aguja o por traumatismo del pulmón subyacente;
hemorragia hacia la cavidad pleural o la pared torácica por lesión de los vasos subcostales con
la aguja; síncope vasovagal o simple; embolismo aéreo (raro, aunque desastroso); introducción
de una infección; punción del bazo o el hígado por la inserción demasiado baja o profunda de la
aguja, y la reexpansión del edema pulmonar, que se suele producir cuando se extrae >1 litro de
líquido pleural. La muerte es extremadamente infrecuente.

BIOPSIA PLEURAL PERCUTÁNEA CON AGUJA

Se realiza una biopsia pleural con aguja cuando la toracocentesis con citología del derrame
pleural no ha conseguido un diagnóstico específico, sobre todo en caso de exudados, en los
que se debe sospechar una tbc, otro proceso granulomatoso o un tumor maligno. El
rendimiento diagnóstico de la biopsia pleural depende de la causa del derrame; en los
Pacientes con tbc la biopsia es mucho más sensible que la toracocentesis con cultivo del
líquido pleural, de forma que un 80% de los casos se diagnostican en la primera biopsia y un
10% más en la segunda. Un 90% de los Pacientes con tumores malignos pleurales se pueden
diagnosticar con una citología del líquido pleural y una biopsia. Las contraindicaciones son las
mismas que para la toracocentesis (v. más atrás).

La premedicación, la preparación y la anestesia son idénticas que para la toracocentesis. Las

agujas diseñadas especialmente para obtener una biopsia pleural subcutánea son la de
Abrams, Cope y Tru-Cut. Se realiza una incisión pequeña en la piel y el tejido subcutáneo y se
pasa una aguja de biopsia con una jeringa conectada a lo largo del margen superior de la
costilla inferior hacia el derrame. Se abre en ese momento la cámara de corte de la aguja y con
presión lateral o hacia abajo de la misma, se pincha la pleura parietal con la muesca cortante
de la aguja. Después se cierra la cámara de corte que contiene en su interior el fragmento de
pleura. El tejido se puede aspirar hacia la jeringa o se puede extraer sacando la aguja. Se
deben obtener al menos tres muestras, desde una sola zona de la piel, moviendo la aguja hacia
las 3, las 6 y las 9 h, para realizar cultivos e histología. Para evitar lesionar el huso
neurovascular subcostal localizado por encima de la aguja, nunca se debe obtener una biopsia
con la zona de corte orientada hacia arriba. Es obligatorio realizar una radiografía de tórax
después de la biopsia pleural.

Las complicaciones son parecidas a las de la toracocentesis, pero la incidencia de

neumotórax y hemorragia es ligeramente superior.

TORACOSCOPIA

Estudio endoscópico del esPacio pleural tras inducir un neumotórax.

Advertencia: Hay que distinguir la toracoscopia de la cirugía torácica asistida por vídeo (VATS,
del inglés video-assisted thoracic surgery). La toracoscopia se usa principalmente para el
diagnóstico de las enfermedades pleurales y en las pleurodesis, siendo realizada en general
por cirujanos, aunque la puede practicar cualquier médico entrenado. Por el contrario, la VATS
sólo debe ser realizada por cirujanos como cirugía torácica mínimamente invasiva.

Si con la toracocentesis y la biopsia pleural no se consigue un diagnóstico específico sobre la

causa de una enfermedad pleural importante, puede resultar útil la visualización directa de la
pleura visceral y parietal con toracoscopia antes de realizar una biopsia quirúrgica abierta.
También se puede emplear esta técnica para inyectar agentes esclerosantes, talco o
quimioterápicos de forma directa o difusa en el esPacio pleural. Casi en el 50% de los
Pacientes con derrames pleurales malignos no diagnosticados mediante citología y biopsia
pleural, la toracoscopia confirma el diagnóstico.

Las contraindicaciones son las mismas descritas antes para la toracocentesis (v. más atrás).
Además, no se puede realizar la toracoscopia si el Paciente no es capaz de tolerar la anestesia
general o el colapso unilateral del pulmón que se produce durante el procedimiento. La
presencia de adherencias pleurales aumenta el riesgo de complicaciones.

Se puede realizar la toracoscopia con anestesia local, regional o general. Se prefiere la

anestesia general en los Pacientes con patologías pleurales complejas, como colecciones de
líquido loculadas, y para los Pacientes que pueden no tolerar el neumotórax unilateral sin
ventilación mecánica. Se inserta un toracoscopio rígido o flexible dentro del esPacio intercostal
mediante una incisión cutánea para producir un neumotórax, lo que permite visualizar toda la
pleura, la incisura superior, las cisuras interlobulares, la zona hiliar, el diafragma y el pericardio.
Después de realizar la prueba, se debe dejar colocado un tubo de drenaje durante 1 o 2 d en el
tórax.

Las complicaciones son parecidas a las de la toracocentesis, pero hay que sumar las de la
anestesia general. Se pueden producir desgarros pleurales con hemorragia y/o escape de aire
prolongado.

DRENAJE CON EL TUBO DE TORACOSTOMÍA

Inserción del tubo en el esPacio pleural mediante una incisión pequeña.

La inserción de un tubo de tórax para drenaje se suele realizar en los neumotórax espontáneos
o traumáticos, que producen colapso o aumento de tamaño >25%, sobre todo cuando originan
dificultad respiratoria o alteración grave del intercambio de gases; en los derrames masivos o
recidivantes benignos que no responden a la toracocentesis; en el empiema; en el hemotórax, y
en los derrames malignos (antes de emplear quimioterápicos y/o sustancias esclerosantes
intrapleurales y poco después de emplearlos para drenar la pleura). En ocasiones los
empiemas encapsulados se tratan de forma eficaz instilando agentes fibrinolíticos dentro del
esPacio pleural a través del tubo de tórax, lo que permite evitar su lisis quirúrgica. En los
Pacientes con alteraciones de la coagulación puede ser necesario el drenaje mediante tubo de
toracostomía en las indicaciones antes mencionadas, aunque se debe realizar con un cuidado
especial.

Para el neumotórax, se coloca el tubo en el 2.º o el 3.er esPacio intercostal anterior, en la línea
medioclavicular y dirigido hacia el ápice del pulmón. En caso de derrame pleural o presencia de
otros líquidos en el tórax, el tubo se inserta en la línea axilar media del 5.º o el 6.º esPacio
intercostal y se dirige en sentido posterior. Los tubos para drenaje de derrames loculados o
empiemas se deben colocar según haga falta. Se emplea lidocaína igual que para la
toracocentesis (v. más atrás). Se realiza una sutura en bolsa de tabaco alrededor de la incisión
cutánea. Después de separar el tejido subcutáneo y los músculos intercostales con un
separador hasta llegar a la pleura parietal, se introduce el tubo a través de ésta, si es posible
con una pinza en su punta. La punta se introduce en el esPacio pleural y se dirige según se ha
descrito con anterioridad. Posteriormente se cierra la sutura y se sutura el tubo a la pared
torácica.

El tubo se conecta con un sistema de drenaje subacuático sencillo (en el caso de derrames o
empiemas) o en línea con una bomba de succión negativa. En algunos casos se pueden volver
a inflar los neumotórax sin succión con una válvula unidireccional de Heimlich. Se realiza una
radiografía de tórax después de colocar el tubo para comprobar su posición y funcionamiento.
Cuando se resuelve la situación, se extrae el tubo. Si se insertó por un neumotórax, el tubo se
debe pinzar varias horas antes de extraerlo; antes de retirarlo, se debe realizar una radiografía
de tórax para comprobar que ha cesado el escape de aire pleural. Cuando los Pacientes
reciben soporte ventilatorio con presión positiva, el tubo se suele dejar en su sitio hasta
conseguir retirarlo. En ocasiones es necesario más de un tubo.

Las complicacionesincluyen la hemorragia por lesión de los vasos intercostales, el enfisema

subcutáneo, las lesiones por mala colocación del tubo (en la cisura mayor y a veces en el
pulmón) y la infección o el dolor locales. El edema pulmonar por reexpansión se debe al
aumento de la permeabilidad capilar y se puede producir en el pulmón reexpandido, sobre todo
después de un colapso pulmonar prolongado con una reexpansión rápida. La inserción del tubo
puede resultar difícil por la existencia de adherencias o en caso de pleuras muy engrosadas.
Otros problemas incluyen un drenaje inadecuado del esPacio pleural por coágulos o presencia
de material inflamatorio gelatinoso y obstrucción o acodamiento del tubo.

BRONCOSCOPIA

La broncoscopia permite la visualización directa de las vías aéreas altas y del árbol
traqueobronquial, con obtención de muestras de secreciones y células de las vías respiratorias
y realización de biopsias de las vías aéreas, del pulmón y de las estructuras mediastínicas. La
broncoscopia se utiliza para el diagnóstico y el tratamiento (v. tabla 65-1). Los sistemas de
imagen broncoscópica con fluorescencia se encuentran en fases iniciales de desarrollo y
pueden tener importancia para el diagnóstico visual de la displasia bronquial y el carcinoma in
situ.
El broncoscopio flexible ha sustituido al broncoscopio rígido prácticamente en todas las
indicaciones diagnósticas, ya que tiene un mejor perfil de seguridad y se manipula con más
facilidad. La broncoscopia flexible es mejor tolerada por los Pacientes con mínima o nula
sedación y permite una visualización excelente de las vías aéreas superiores y del árbol
traqueobronquial, incluso de los bronquios subsegmentarios, en ocasiones hasta los de 6.ª o
7.ª generación.

Se puede realizar una broncoscopia rígida para tratar las obstrucciones de las vías aéreas de
mayor calibre mediante dilataciones, colocación de stents o resección de masas bronquiales.
Las indicaciones terapéuticas incluyen el tratamiento de la hemoptisis masiva, la colocación de
stents bronquiales, la dilatación del árbol traqueobronquial, la fotorresección con láser
(neodinio:ytrio-aluminio-granete) de las neoplasias de las vías aéreas, la colocación de
braquicatéteres para radiación endobronquial, la extracción de cuerpos extraños no accesibles
para el fibrobroncoscopio flexible y la extracción de broncolitos. También se emplea en niños.
La broncoscopia rígida obliga casi siempre a realizar anestesia general (aunque la anestesia
local y la sedación pueden resultar útiles); sus complicaciones principales se relacionan con las
de la anestesia general. No se debe realizar en Pacientes con lesiones de columna cervical,
mandíbula o cráneo, que impiden la extensión del cuello y la colocación de la mandíbula.

Entre las contraindicaciones destacan la falta de cooperación o resistencia del Paciente; un

estado cardiovascular inestable por hipotensión, disminución del gasto cardíaco, arritmias o
cardiopatía isquémica; una diátesis hemorrágica no corregida (la tromboastenia de la uremia
resulta especialmente problemática); anemia grave, e hipersensibilidad a la lidocaína. La
broncoscopia electiva se debe retrasar 6 sem en los Pacientes con un IM agudo. Si un Paciente
tiene un intercambio de gases inestable, un transporte sistémico de O2 inadecuado o un
broncospasmo activo, la broncoscopia se debe realizar con seguridad intubando al Paciente y
ventilándolo.

Se puede hacer la broncoscopia ambulatoriamente o con el Paciente ingresado, así como en

Pacientes sometidos a ventilación mecánica. El Paciente no debe comer al menos durante las
4 h previas a la broncoscopia. La broncoscopia electiva se realiza con el Paciente en decúbito
supino o semisentado. Se necesita un acceso i.v., se controla de forma intermitente la presión
arterial, se realiza una oximetría continua y se controla el ECG. La fluoroscopia no es esencial,
pero puede resultar útil en muchos casos. La broncoscopia en vídeo permite la visualización y
recoge de forma fotográfica las lesiones de las vías aéreas.

La premedicación típica es 0,01 mg/kg de atropina i.m. o i.v. para reducir las secreciones y el
tono vagal y 60 mg de codeína i.m. para suprimir la tos. No se necesitan otros sedantes ni
narcóticos, aunque pueden mejorar la comodidad del Paciente y reducir la tos. Todos los
Pacientes deben recibir suficiente O2 suplementario para mantener >90% de la Hb saturada. El
O2 se suele administrar mediante una cánula nasal. En muchos Pacientes debe mantenerse el
O2 durante hasta 8 h después del procedimiento.
La lidocaína tópica (nebulizador o aerosol) o el bloqueo del nervio laríngeo superior se emplean
para anestesiar la faringe y las cuerdas vocales. Se pasa el broncoscopio flexible a través del
orificio nasal, lubricado con lidocaína al 2%, o a través de la boca empleando un bloqueante
para la mordida. Después de inspeccionar la faringe y la laringe, se introduce el broncoscopio a
través de las cuerdas vocales durante la inspiración. Se instila más lidocaína a través del tubo
según sea necesario durante el procedimiento, aunque se intenta limitar la cantidad total
empleada a 300 mg.

Los procedimientos auxiliares se realizan, según sea preciso, con fluoroscopia o sin ella. Tras
la broncoscopia, se vigila al Paciente al menos durante 4 h, aunque el tiempo depende de la
cantidad de técnicas auxiliares ejecutadas. Si se realiza una biopsia transbronquial, se debe
descartar la presencia de neumotórax mediante radioscopia antes de que el Paciente deje la
sala de broncoscopias. En todos los Pacientes se debe hacer una radiología de tórax postero-
anterior y lateral a las 2 a 4 h de la técnica y el Paciente no debe tomar nada por boca hasta 4
h después o hasta haber recuperado por completo la sensibilidad de la nasofaringe cuando
traga.

Las complicaciones incluyen una morbilidad en 8 a 15 de cada 10.000 Pacientes y muerte en

1 a 4 de cada 10.000 Pacientes. Los Pacientes de mayor riesgo son los ancianos y los que
presentaban una EPOC grave, enfermedad coronaria, neumonía con hipoxemia, neoplasias
evolucionadas o disfunción mental. Muchas de las complicaciones, como la depresión
respiratoria y, con menos frecuencia, la toxicidad en el SNC o las convulsiones por absorción
de lidocaína, se relacionan con el uso de sedantes o anestésicos. Otras complicaciones son el
neumotórax (5% global, pero con cifras superiores cuando se obtiene una biopsia), hemorragia
(rara, salvo que se obtenga una biopsia), arritmias cardíacas (contracciones auriculares
prematuras en el 32% y ventriculares en el 20%), fiebre posbroncoscopia (16%) con neumonía
en pocos casos y sin bacteriemia, broncospasmo (poco frecuente salvo que el Paciente tenga
un asma mal controlado) y laringospasmo (raro).

Procedimientos auxiliares. Se pueden realizar lavados con suero salino y aspiración de

secreciones para estudio citológico sin aumentar el riesgo. El cepillado bronquial y el curetaje
de las alteraciones de la mucosa aumentan el rendimiento de la citología, con escaso riesgo
adicional, salvo en los Pacientes urémicos. En el caso de las infecciones bacterianas del
pulmón, la sensibilidad y la especificidad sólo son elevadas cuando se procesan las muestras
con técnicas de cultivo cuantitativo. La biopsia endobronquial con pinzas es el procedimiento de
elección para la toma de muestras de masas endobronquiales, cuyo riesgo adicional es
prácticamente nulo, salvo en Pacientes con una coagulopatía.

El lavado broncoalveolar (BAL) consigue una «biopsia líquida» de las vías aéreas distales y
los alvéolos. Se enclava la punta del broncoscopio en los bronquios de tercera o cuarta
generación, se infunde suero salino estéril, que luego se vuelve a aspirar, con la consiguiente
recuperación de células, proteínas y microorganismos. El líquido sobrenadante y los restos
celulares obtenidos con este procedimiento son útiles para el diagnóstico de tumores, procesos
infecciosos (sobre todo en Pacientes inmunodeprimidos) y neumopatías intersticiales. Su
rendimiento es muy alto y sus riesgos mínimos. (Advertencia: Este procedimiento no es igual
que el tratamiento de lavado de todo el pulmón con grandes volúmenes para la proteinosis
alveolar; v. cap. 79.)

La biopsia pulmonar transbronquial, realizada con unas pinzas a través del broncoscopio
flexible, consigue pequeñas muestras de tejido alveolar y otros tejidos fuera de las vías aéreas.
Se suele realizar en Pacientes con infecciones pulmonares, neumopatías intersticiales difusas,
linfangitis carcinomatosa o masas periféricas pulmonares no diagnosticadas >2 cm de diámetro
y en los Pacientes inmunodeprimidos con infiltrados, fiebre y alteraciones del intercambio de
gases. Se puede realizar sin control radioscópico, aunque su uso puede reducir el riesgo de
neumotórax. Aunque la ejecución de esta biopsia aumenta el riesgo de mortalidad a 12 por
10.000 Pacientes y la morbilidad a 27 por 1.000, su rendimiento es tan elevado que suele evitar
la realización de una toracotomía abierta, sobre todo cuando se combina con un lavado
broncoalveolar. Las principales contraindicaciones son los defectos de la coagulación no
corregibles, la hipertensión pulmonar, la inestabilidad cardiopulmonar y la mala cooperación por
parte del Paciente.

La aspiración submucosa y transbronquial con aguja obtiene tejido de neoplasias

endobronquiales, masas extrabronquiales y ganglios linfáticos subcarinales, paratraqueales y
mediastínicos para estudios citológicos y cultivos, no añadiendo ningún riesgo a la
broncoscopia habitual. Las complicaciones tienen relación con la anestesia general.

ASPIRACIÓN TRANSTORÁCICA PERCUTÁNEA CON AGUJA

Este procedimiento se realiza para obtener muestras citológicas de las lesiones pulmonares y
mediastínicas, sobre todo nódulos periféricos pulmonares y del esPacio pleural. Con menos
frecuencia se realiza para obtener muestras de zonas infectadas del pulmón para hacer una
extensión directa y un cultivo a fin de poder reconocer los patógenos específicos. Se obtiene un
diagnóstico en >90% de los Pacientes con tumores malignos y en >85% de los Pacientes con
procesos benignos.

Las contraindicaciones incluyen la falta de cooperación o resistencia por parte del Paciente,
la inestabilidad cardiovascular, el soporte ventilatorio, la neumonectomía contralateral, la
sospecha de lesión vascular, los quistes hidatídicos, la hipertensión pulmonar arterial o venosa,
la tos intratable y los defectos de coagulación. La enfermedad pulmonar bullosa se considera
una contraindicación relativa, sobre todo si para llegar a la lesión hay que atravesar zonas de
pulmón enfisematoso.

Se localiza la lesión que se tiene que biopsiar con radioscopia en dos planos, ecografía o TC
para guiar la aguja. Tras preparar la piel, se inyecta lidocaína en la misma, el tejido subcutáneo
y la pleura parietal. Se pasa una aguja larga, conectada con una jeringa parcialmente llena con
suero salino, bajo control de imagen, hacia la lesión mientras el Paciente contiene la
respiración. Después se aspira la lesión con inyección de 1 ml de suero salino o sin ella,
recogiendo 2 o 3 muestras para estudios citológicos y bacteriológicos. Tras el procedimientro
se realizan radioscopia o radiografías de tórax para descartar hemorragia y neumotórax.

Las complicaciones incluyen hemoptisis, generalmente <50 ml (10 a 25% de los Pacientes),
neumotórax (20 a 30%) y embolismo aéreo (en ocasiones). La mortalidad es <1%.

La biopsia percutánea con aguja cortante de calibre grande permite obtener un cilindro de
tejido pulmonar y se puede realizar cuando las lesiones pulmonares periféricas obliteren el
esPacio pleural, ya que en este caso el procedimiento es seguro y tiene una gran rentabilidad
diagnóstica. No se suelen realizar biopsias pulmonares con agujas perforadoras.

MEDIASTINOSCOPIA

Exploración endoscópica del mediastino.

La mediastinoscopia permite estadiar los cánceres de pulmón, sobre todo cuando la radiografía
de tórax o la TC demuestran la presencia de ganglios de gran tamaño. Algunos médicos
consideran que todos los Pacientes con cáncer de pulmón deben ser sometidos a estadiaje con
técnicas invasivas, mientras que otros sólo las aplican cuando la radiología convencional
muestra ganglios patológicos. La mediastinoscopia se puede emplear para diagnosticar masas
mediastínicas u obtener muestras de ganglios en los Pacientes con posibles linfomas o
enfermedades granulomatosas.

Las contraindicaciones incluyen la incaPacidad de tolerar la anestesia general, el síndrome

de vena cava superior, los antecedentes de radioterapia mediastínica, mediastinoscopia,
esternotomía media o traqueostomía y los aneurismas del cayado de la aorta.
La mediastinoscopia se realiza bajo anestesia general en un quirófano. Se hace pasar el
mediastinoscopio a través de una incisión en la horquilla suprasternal, lo que permite acceder a
los ganglios hiliares y carinales, peribronquiales y paratraqueales y al mediastino
posterosuperior.

Las complicaciones se producen en <1% de los Pacientes e incluyen hemorragia, parálisis de

las cuerdas vocales secundaria a lesión del nervio laríngeo recurrente y quilotórax por lesión
del conducto torácico.

MEDIASTINOTOMÍA

La mediastinotomía anterior (procedimiento de Chamberlain) consiste en el acceso quirúrgico al

mediastino a través de una incisión realizada en el 2.º esPacio intercostal izquierdo, adyacente
al esternón. Permite el acceso directo a los ganglios de la ventana aorto-pulmonar, que resultan
inaccesibles a la mediastinoscopia. Estos ganglios son asiento frecuente de metástasis de los
cánceres del polo superior del pulmón izquierdo. Las complicaciones se relacionan con la
técnica quirúrgica e incluyen neumotórax, infección de la herida y, en menos ocasiones,
lesiones de los grandes vasos.

TORACOTOMÍA

La toracotomía para obtención de una biopsia abierta del pulmón, la pleura, el hilio y el
mediastino es la técnica de comparación (piedra de toque) para las pruebas antes
mencionadas, aunque el correcto uso de muchas de las anteriores ha reducido la aplicación de
ésta.

La toracotomía resulta muy útil en los Pacientes con lesiones pulmonares focales o difusas no
diagnosticadas, en los que un diagnóstico definitivo permitiría mejorar el tratamiento. Se aplica
en Pacientes con lesiones pulmonares de etiología desconocida cuando los procedimientos
menos cruentos no han conseguido un diagnóstico o cuando otras técnicas se consideran
peligrosas o es improbable que sirvan para obtener el diagnóstico.

Las contraindicaciones incluyen el estado sistémico inestable (cardiopulmonar, nutricional,

metabólico, renal), es decir, la imposibilidad de tolerar una cirugía mayor.

Se emplean tres abordajes básicos; todos ellos se realizan bajo anestesia general en un
quirófano. En la toracotomía limitada anterior o lateral se realiza una incisión intercostal de 6 a
8 cm y tras respirar un volumen corriente grande se extrae el pulmón a través de la incisión
para obtener una biopsia. Cuando este abordaje se utiliza para el diagnóstico de las
enfermedades pulmonares difusas, las enfermedades pulmonares periféricas localizadas o las
enfermedades infecciosas en Pacientes inmunodeprimidos, la morbilidad y la mortalidad son
muy bajas. Los Pacientes deben llevar un tubo de tórax durante 24 a 48 h y pueden ser dados
de alta en 3 a 4 d. La toracotomía de incisión amplia permite el acceso a la pleura, el hilio, el
mediastino y todo el pulmón, resultando muy útil cuando se sospecha un tumor o cuando se
necesitan biopsias de múltiples zonas del pulmón. La esternotomía media se aplica cuando hay
que biopsiar lesiones en ambos pulmones.

Las complicaciones son más importantes que con otras técnicas de obtención de biopsias
pulmonares por los riesgos de la anestesia general, el traumatismo quirúrgico y la mayor
duración de la hospitalización con más molestias posquirúrgicas. Los riesgos principales son la
hemorragia, la infección, el neumotórax, la fístula broncopulmonar y las reacciones a los
anestésicos.

ASPIRACIÓN TRAQUEAL

Aspiración de la tráquea y los bronquios principales para obtener secreciones y células.

La aspiración traqueal se suele emplear en Pacientes que no pueden eliminar las secreciones
excesivas de las vías aéreas con la tos. Se realiza con más facilidad en los Pacientes con un
tubo endotraqueal o de traqueostomía, aunque se puede realizar a través de la nariz o la boca;
en menos ocasiones se efectúa un abordaje transtraqueal.

Las contraindicaciones varían en función del abordaje elegido. La existencia de edema de

laringe se considera una contraindicación para el abordaje translaríngeo y la diátesis
hemorrágica contraindica el transtraqueal. Cualquiera que sea el abordaje, esta técnica se
considera de alto riesgo en los Pacientes con arritmias cardíacas, broncospasmo, hipoxemia e
hipercapnia durante la aspiración.

Para el abordaje transnasal o transoral se emplea un catéter blando, flexible, estéril y

desechable, con una ventana lateral proximal que permite aspirar con 20 a 30 cm de H2O de
presión negativa. El catéter se puede conectar con un sistema de succión si se necesitan
muestras para bacteriología o citología. Se debe realizar la prueba con guantes y debe
disponerse de una pequeña taza de suero salino o agua estéril por si hay que aclarar las
secreciones espesas en el catéter. En general se duplica el flujo de O2 en los Pacientes que
reciben O2 suplementario y los que están conectados a ventilador reciben O2 al 100% antes de
la aspiración. Esta sobrecarga debe repetirse cada vez que se aspire.

En el abordaje transnasal, el Paciente debe colocarse sentado recto, inclinado hacia adelante,
con el cuello ligeramente extendido. El operador coge la lengua del Paciente con una gasa y
tracciona de ella hacia adelante, mientras que con la otra mano hace avanzar el catéter
lentamente a través de las narinas hacia el interior de la tráquea durante la inspiración.
Entonces se aplica succión durante 2 a 5 seg de forma intermitente. Se pueden succionar los
bronquios girando la cabeza del Paciente en sentido contrario al bronquio que se desea aspirar,
al tiempo que se empuja el catéter por la tráquea.

El abordaje transoral resulta más complicado y hay que utilizar un bloqueante para la mordida o
una vía aérea orofaríngea. La cabeza del Paciente debe estar completamente extendida con el
cuello en ligera flexión.

La aspiración traqueal a través de los tubos nasotraqueales, orotraqueales o de traqueostomía

exige una técnica cuidadosa y aséptica. Cuando se administra O2 al 100% justo antes de
aspirar, se suelen inyectar unos pocos mililitros de suero salino en el tubo. Se introduce toda la
longitud del tubo; durante la lenta extracción del mismo, se aplica una aspiración de forma
intermitente. Se aspira en la tráquea y luego en los bronquios principales izquierdo y derecho.

La aspiración transtraqueal percutánea se puede realizar para conseguir muestras de la

tráquea. En ocasiones está indicada para identificar microbios patógenos de las vías
respiratorias en Pacientes con infecciones graves o con riesgo de mortalidad. Para aumentar
su sensibilidad y especificidad, esta técnica se debe combinar con un cultivo bacteriano
cuantitativo (la aspiración de los lóbulos o segmentos específicos para realizar extensiones,
cultivos y citologías se consigue mejor con el broncoscopio flexible y las técnicas auxiliares
descritas antes).

Se anestesia la piel, el tejido subcutáneo y la membrana cricotiroidea con lidocaína inyectada,

pero no se debe inyectar ningún anestésico ni suero salino dentro de la tráquea. Se inserta un
catéter dentro de la tráquea a través de la membrana cricotiroidea y posteriormente se retira la
aguja, con cuidado de no extraer también el catéter. Se aspiran las secreciones de las vías
respiratorias bajas a través del catéter con una jeringa de 30 ml de Luer-Lok. No suele ser
necesario inyectar suero salino para facilitar la obtención de muestras.

Las complicaciones incluyen el laringospasmo, el broncospasmo, la parada respiratoria, las

arritmias o parada cardíaca, la erosión del epitelio respiratorio con la consiguiente hemorragia y
la infección secundaria. La aspiración transtraqueal se puede asociar con hemorragia (en el
10% de los Pacientes), enfisema subcutáneo (en el 7%), embolia aérea, punción de la pared
posterior, tos incontrolada, reducción del intercambio de gases e hipotensión.
 ESTABLECIMIENTO Y CONTROL DE LAS VÍAS AÉREAS

La interrupción del intercambio de gases durante sólo 4 a 5 min casi siempre determina
lesiones irreversibles en los órganos vitales, sobre todo el encéfalo (v. Parada respiratoria y
reanimación cardiopulmonar, cap. 206).

Cuando en una situación grave el Paciente sigue teniendo la vía aérea abierta o se puede
limpiar con facilidad mediante aspiración orofaríngea, colocación de la cabeza, el cuello y la
mandíbula o desplazamiento de la lengua o de un cuerpo extraño de la glotis, se puede
conseguir una ventilación eficaz con una mascarilla y una bolsa de reanimación manual, lo que
permite disponer de tiempo para una adecuada intubación nasotraqueal u orotraqueal. Sin
embargo, cuando la vía aérea está obtruida por una lesión o un proceso obstructivo nasal, oral,
faríngeo o laríngeo, hay que conseguir un acceso de urgencia a la tráquea para evitar la asfixia.

Algunas situaciones exigen el control urgente de la vía aérea, mientras que otras dejan algo
más de tiempo para preparar al Paciente (v. tabla 65-2). No existen contraindicaciones para
mantener la vía aérea óptima.

Procedimiento. Cuando se obstruye la vía aérea alta puede ser suficiente utilizar
procedimientos sencillos (extensión del cuello, elevar la mandíbula, traccionar de la lengua
hacia adelante, limpiar con los dedos la orofaringe, la epiglotis y la glotis, aspirar con una
trompetilla nasal o colocar una sonda orofaríngea). La maniobra de Heimlich (v. Reanimación
cardiopulmonar, cap. 206) está indicada cuando se sospecha que la glotis está obstruida por
comida o por un cuerpo extraño.

La ventilación con bolsa y mascarilla se realiza cuando la vía aérea alta no está obstruida y
el riesgo para el Paciente es escaso. Una vez estabilizado el Paciente mediante la optimización
de la oxigenación y la ventilación con bolsa y mascarilla, se puede realizar la intubación
endotraqueal con más seguridad. (Advertencia: Durante la ventilación prolongada con bolsa y
mascarilla se puede emplear un tubo nasogástrico para eliminar el aire que entra al estómago
cuando el Paciente tiene relajado el esfínter gastroesofágico.)

Se puede emplear un obturador esofágico de la vía aérea para ayudar a ventilar a los
Pacientes cuando no hay personal bien entrenado cerca. Se pasa por la boca y tiene un
obturador o rodete que se ajusta y ocluye la parte superior del esófago y la nariz. Se mantiene
un conducto abierto hacia la laringe, de forma que la ventilación boca a boca o con bolsa y
mascarilla se dirige directamente al pulmón, evitando así la regurgitación gástrica y la
aspiración pulmonar.

Cuando no es posible corregir la obstrucción de la vía aérea superior, se puede realizar una
cricotirotomía para establecer una vía aérea de urgencia. Se hace pasar una aguja de calibre
grueso (12 a 14) o un dispositivo de catéter con aguja hacia el interior de la tráquea
atravesando la membrana cricotiroidea. Este procedimiento puede salvar la vida dentro y fuera
del ámbito hospitalario y puede dar tiempo suficiente para realizar medidas de mantenimiento
de la vía aérea definitivas. Se coge la laringe con una mano al tiempo que se introduce la aguja
estéril por vía percutánea a través de la línea media de la membrana cricotiroidea, apuntando
ligeramente hacia abajo con la punta de la misma y teniendo precaución de no perforar la pared
membranosa posterior de la tráquea y de no abandonar la línea media para no lesionar los
vasos del cuello. Cuando se confirma la posición en la tráquea por aspiración de aire, se puede
empujar el catéter hacia el interior de la tráquea. Una llave de tres pasos y una fuente de O2 a
presión permiten la ventilación con presión positiva intermitente.

La cricotirotomía de urgencia se puede realizar con un equipo mínimo para conseguir una vía
aérea de urgencia mientras se realizan procedimientos definitivos (v. fig. 65-1). Se coloca al
Paciente en decúbito supino con algo debajo de los hombros y con el cuello extendido. Tras la
preparación estéril, se coge la laringe con una mano y se emplea una hoja de bisturí para
realizar la incisión en la piel, el tejido subcutáneo y la membrana cricotiroidea exactamente en
su línea media, para conseguir acceder a la tráquea. Para mantener la vía aérea abierta se
puede emplear el mango de un cuchillo, la cánula de un bolígrafo, los dispositivos de los
sistemas para cricotomía o cualquier objeto que se tenga a mano (a ser posible hueco). Si se
dispone de O2, se puede aportar a través del tubo. Entre las complicaciones de la cricotirotomía
destaca la hemorragia, la mala colocación del catéter, el enfisema subcutáneo, el neumotórax y
el neumomediastino.

La traqueostomía de urgencia es un procedimiento complicado que debe ser realizado

exclusivamente por personal entrenado, por lo cual se lleva a cabo con muy poca frecuencia.
Aunque se puede hacer a la cabecera del enfermo o en cualquier lugar necesario, se realiza en
mejores condiciones en un quirófano en manos de un cirujano experto. La postura del Paciente
es parecida a la descrita para la cricotirotomía de urgencia. Esta técnica tiene más incidencia
de complicaciones.

La intubación endotraqueal debe sustituir a la ventilación con mascarilla y bolsa (ambú) en

cuanto sea posible, ya que consigue un buen control de la vía aérea, reduciendo de forma
significativa los riesgos para el Paciente. En casos de urgencia se prefiere la intubación
orotraqueal porque se puede realizar en general con más rapidez que la nasotraqueal, que se
reserva para casos en los que la principal prioridad es la comodidad del Paciente.

Se comercializan diversos tubos endotraqueales desechables no tóxicos, que no se curvan y

que van dotados de puntas no traumáticas y manguitos de alta presión y volúmenes elevados.
Antes de insertar el tubo, el operador debe familiarizarse con él y debe comprobar que el
manguito se expande de forma simétrica y no tiene pérdidas. Se deben tener a mano tubos de
diversos tamaños. La mayor parte de los adultos necesitan tubos de al menos 8 mm de
diámetro interno. Los tubos de mayor diámetro son los preferidos, ya que permiten aspirar las
secreciones, reducen el trabajo respiratorio, facilitan la retirada y permiten realizar
broncoscopias. Se necesita una jeringa de 10 ml para inflar el balón del tubo insertado y un
manómetro de presión para comprobar que la presión en el manguito con el tubo colocado es
<30 cm H2O.

Se puede emplear un laringoscopio equipado con un depresor recto o curvo de tipo McIntosh,
aunque es fundamental disponer de experiencia con cada tipo de depresor y con distintos
tamaños del mismo para cada Paciente. La colocación del Paciente y la técnica para exponer la
glotis y las cuerdas vocales son distintas según el tipo de depresor. Se necesitan adaptadores
para conectar el tubo endotraqueal con un ambú, una pieza en T para aportar humedad y/o O2
y generalmente un ventilador. Algunos médicos emplean un cable guía dentro del tubo
endotraqueal para ayudar a colocarlo, mientras que otros emplean lubricantes en el tubo. Una
breve pulverización o los gargarismos con lidocaína hacen que este procedimiento sea menos
desagradable para los Pacientes conscientes. Tras la intubación orotraqueal, se inserta un
bloqueador de la mordida y se sujeta el tubo en el margen de la boca con esparadrapo.

Cuando se ha colocado el tubo correctamente, la ventilación con bolsa debe conseguir buenos
sonidos respiratorios en ambos pulmones y no provocar burbujas en el estómago. Sin
embargo, la forma más fiable de determinar si el tubo está colocado en la tráquea es controlar
el CO2 telespiratorio. Si no se detecta CO2, significa que el tubo está colocado en el esófago y
se debe volver a insertar bien con rapidez, dado el riesgo de hipoxia cerebral. Si se observa
una disminución o desaparición de los sonidos respiratorios en el pulmón izquierdo, se debe
extraer el tubo 1 o 2 cm (con el manguito desinflado) para sacarlo del bronquio principal
derecho. Tras insertar el tubo se debe realizar una radiografía de tórax para confirmar que la
punta del mismo se encuentra en el tercio medio de la tráquea, con el balón localizado al
menos 2 cm por debajo de las cuerdas y para asegurarse de que el bronquio principal derecho
no está intubado. Se recomienda realizar radiografías de tórax diarias para confirmar la
posición del tubo.

En los Pacientes con lesiones o enfermedades de la columna cervical (espondilitis

reumatoidea), problemas mandibulares o trastornos de la articulación temporomandibular,
puede resultar imposible realizar una intubación orotraqueal y se debe elegir la nasotraqueal.
Esta técnica puede resultar mucho más sencilla que la orotraqueal en los Pacientes despiertos
no anestesiados, permite colocar el tubo con más seguridad y evitar que se pueda morder el
tubo, aunque tiene más riesgo de sinusitis. Si no se consigue la intubación con éxito, se debe
colocar con rapidez un fibrobroncoscopio flexible como ayuda, ya que éste se coloca por vía
transnasal o transoral y se usa como guía para colocar el tubo endotraqueal.

La traqueostomía se debe realizar de forma programada en un quirófano o en una UCI

controlada. La mayor parte de las traqueostomías se realizan en Pacientes estables con una
vía aérea ya controlada con un tubo endotraqueal. Se prefieren los tubos de polímeros con
manguitos de alto volumen y baja presión (salvo en los niños pequeños, en los que se emplean
tubos sin manguitos) y las cánulas internas que se pueden retirar para eliminar las secreciones.
Las cánulas externas fenestradas permiten a los Pacientes con una traqueostomía permanente
hablar cuando no necesitan soporte ventilatorio, incluso cuando su estado médico exige que el
manguito esté inflado. Sin embargo, se ha relacionado la utilización de cánulas fenestradas con
la formación de tejido de granulación en la tráquea, por lo que su utilización es controvertida.
Los tubos de traqueostomía se pueden equipar con dispositivos que insuflan aire más allá de
las cuerdas vocales y permiten la fonación, incluso cuando se necesita ventilación mecánica
continua. La utilización de una humidificación continua con piezas en T y collares de
traqueostomía ha reducido la incidencia de tapones en el tubo.

Resulta peligroso cambiar los tubos de traqueostomía durante los primeros días posteriores a
su inserción, porque no está formado el tracto del tubo. Resulta menos peligroso cambiarlo
después, aunque se debe prestar atención a la postura del Paciente, a la técnica aséptica y a la
aspiración de secreciones de la tráquea desinflando el manguito. Se debe usar un catéter de
guía para retirar el tubo viejo e insertar el nuevo. Cuando se desea extraer el tubo de forma
permanente, la aplicación de presión oclusiva con gasas empapadas en gelatina de vaselina
permite reducir la pérdida de aire y mejora el cierre del orificio de traqueostomía.
La correcta humidificación, el cuidado aséptico de la herida, el mantenimiento de unas
presiones adecuadas en los manguitos, la fijación al cuello y una técnica de aspiración
meticulosa y aséptica resultan fundamentales cuando se emplean la traqueostomía y los tubos
endotraqueales.

Las complicaciones de la intubación incluyen los traumatismos en labios, dientes, lengua y

zonas supraglóticas y subglóticas. La colocación inadecuada del tubo en el esófago produce
distensión gástrica e incluso rotura del estómago, con aspiración del contenido regurgitado.
Cualquier tubo translaríngeo lesiona en cierta medida las cuerdas vocales, con desarrollo en
ocasiones de úlceras, isquemia o parálisis prolongada de las cuerdas vocales. De forma tardía
se puede producir una estenosis subglótica. La inserción de la traqueostomía puede producir
hemorragia, lesiones tiroideas, neumotórax, parálisis recidivante del nervio laríngeo, lesiones
de los vasos principales o estenosis traqueal tardía en el orificio traqueal.

Cualquier tubo situado en la tráquea puede erosionar la pared traqueal con la punta o causar
necrosis isquémica por la presión del manguito. Se pueden producir hemorragias en los vasos
principales (arteria innominada), fístulas (sobre todo traqueoesofágica) y estenosis traqueal tras
una intubación, aunque son muy infrecuentes. Las lesiones producidas por la punta disminuyen
cuando se emplean tubos relativamente fijos equipados con un manguito que se expande de
forma simétrica. Los manguitos de elevado volumen y baja presión en tubos de un calibre
adecuado y el control de la presión con frecuencia (cada 8 h) para mantenerla por debajo de 30
cm de H2O reducen el riesgo de necrosis isquémica por presión, aunque ciertos Pacientes,
como los que presentan un estado de shock, con bajo gasto cardíaco y con sepsis, resultan
especialmente susceptibles a esta complicación.

DRENAJE POSTURAL

Las posturas específicas del Paciente aumentan al máximo el drenaje por gravedad de las
secreciones procedentes de un determinado lóbulo o segmento de cada pulmón. La postura
ayuda al Paciente a eliminar las secreciones acumuladas, sobre todo cuando se realizan a la
vez que tosen al final de la espiración y con la respiración profunda. El drenaje postural puede
incluir la vibropercusión, que se basa en dar palmadas en el tórax con las manos cerradas y la
muñeca flexible o con un vibrador mecánico, para que se ablanden y se movilicen las
secreciones retenidas y que puedan ser expectoradas o drenadas. Se pueden aplicar varias
posturas durante el tratamiento; el proceso es agotador y el Paciente no suele tolerar >2 o 3
tratamientos diarios, cada uno de los cuales dura 30 a 45 min.

El drenaje postural está indicado en los Pacientes con macroatelectasias por retención de
secreciones y células; en los casos de incaPacidad prolongada para eliminar las secreciones,
con retención de las mismas en alguna zona alterada estructuralmente (bronquiectasia, fibrosis
quística o absceso pulmonar); en las infecciones agudas en Pacientes que no pueden eliminar
las secreciones por disponer de volúmenes espiratorios forzados limitados (p. ej., casos de
EPOC, fibrosis pulmonar), o en Pacientes con poca fuerza para toser (ancianos, caquécticos,
enfermedades neuromusculares, dolor postraumático o quirúrgico o traqueostomía).

Las contraindicaciones incluyen la imposibilidad de tolerar la postura necesaria, la

incaPacidad de eliminar las secreciones (ya que en estos casos esta técnica produce
hipoxemia), la anticoagulación terapéutica, las fracturas de la parrilla costal o vertebral, los
antecedentes de hemoptisis reciente y la osteoporosis avanzada.

REHABILITACIÓN PULMONAR

Aunque los ejercicios respiratorios para el diafragma y otros músculos respiratorios no mejoran
la función pulmonar, favorecen una sensación de bienestar y mejoran la calidad de vida. Se
emplean en los programas de rehabilitación y recondicionamiento de Pacientes sedentarios con
EPOC y se suele acompañar de la administración de O2 suplementario. Los ejercicios pueden
ayudar en el recondicionamiento de los Pacientes sometidos a soporte ventilatorio prolongado y
a la retirada de dicho soporte. En el preoperatorio pueden ayudar a reducir la incidencia de
complicaciones respiratorias postoperatorias, sobre todo en los Pacientes con EPOC en los
que se va a realizar una cirugía cardiopulmonar o abdominal alta. En estos Pacientes se suelen
combinar estos ejercicios con instrucciones sobre la utilización de un espirómetro incentivador
que permite contener las respiraciones profundas en el postoperatorio, lo que reduce el riesgo
de microatelectasias y la retención de secreciones. El entrenamiento de las extremidades
inferiores permite mejorar la resistencia al ejercicio, la sensación de disnea y la calidad de vida
en los Pacientes con EPOC. También resulta beneficioso el entrenamiento de las extremidades
superiores. Los ejercicios de resistencia específicos para el diafragma pueden ayudar a los
Pacientes conectados a un ventilador y los ejercicios para todo el cuerpo (como caminar),
indicados en función de la caPacidad individual, resultan de gran utilidad cuando es posible
realizarlos.

Los programas de ejercicio pueden enmascarar o acelerar otros problemas (p. ej., angina,
insuficiencia cardíaca izquierda) en los Pacientes con enfermedad crónica. Los estudios sobre
intercambio gaseoso o el control con pulsioximetría, que permiten reconocer a los Pacientes
que necesitan suplementos de O2 con el ejercicio, se deben realizar antes de iniciar estos
programas.

RESPIRACIÓN CON LOS LABIOS contraídos

Se enseña a los Pacientes a respirar con los labios fruncidos practicando la exhalación contra
los labios parcialmente cerrados (fruncidos), como si fueran a silbar. Esta técnica crea una
presión dentro de las vías traqueobronquiales, que impide el colapso bronquiolar por pérdida de
la tracción radial y las elevadas presiones intratorácicas. La técnica exige una inhalación corta y
una espiración prolongada con labios fruncidos. Cuando se controla la técnica, permite
controlar la espiración al impedir el colapso de la vía aérea. Se aprende en reposo y se puede
aplicar en el ejercicio y en situaciones de pánico.

Esta técnica respiratoria está indicada en los Pacientes con EPOC avanzada que hiperinsuflan
los pulmones durante los ataques de broncospasmo, en situaciones de pánico, durante el
ejercicio y, como tratamiento adyuvante, en los Pacientes sometidos a rehabilitación para
ejercicio o entrenamiento de los músculos respiratorios. No existen contraindicaciones.