Técnica para colocación de tubo de tórax

La toracostomia con tubo consiste en la colocación de un tubo a través de la pared

torácica dentro de la cavidad pleural
Se coloca con el fin de evacuar el aire, la sangre y otros líquidos que se acumulan en el
espacio pleural siendo que las causas de dichas acumulación pueden ser por
complicaciones iatrogénicas, infecciones, enfermedades pulmonares, tumores o
traumatismos.
Indicaciones las indicaciones para la toracostomia con tubo en los TRAUMATISMOS
torácicos cerrado o penetrante esto incluye la presencia de un neumotórax simple,
hemotórax, hemoneumotórax, hidrotórax o quilotórax
En los pacientes con lesiones torácicas penetrantes que no presentan evidencia de
neumotórax en las radiografías de tórax iniciales pero que se espera que van a recibir
anestesia general se coloca un tubo de tórax de forma profiláctica. Las indicaciones
médicas para una toracostomia con tubo incluyen el neumotórax, el empiema, el
derrame pleural recurrente la pleurodesis o el derrame pleural maligno. La
toracostomia con tubo también se debe realizar después de la descompresión con
aguja de un neumotórax a tensión y tras convertirlo en un neumotórax simple (con la
tomografía computarizada pueden detectarse neumotórax traumático y que no se
evidencian En la radiografía de tórax la cuestión surge en cuando así estos neumotórax
deben ser o no tratados)
Contraindicaciones la única contraindicación absoluta para realizar una toracostomia
con tubo es que el paciente que requiere una toracostomia abierta. Aunque no existe
contraindicaciones formales para realizar una toracostomia con un tubo en un
paciente traumatológico. Existen algunos puntos de controversia se ha sugerido que
en los pacientes con neumotórax pequeños menos del 20% sin hemotórax asociados
después de un traumatismo pueden ser tratados de forma conservadora con
observación continua en lugar de un tubo torácico especialmente en el caso de
traumatismo cerrado. Si se elige el tratamiento conservador en estos pacientes deben
repetirse la radiografía de tórax a las 3 A 6 horas para descartar la progresión de
neumotórax o la manifestación retrasada de una hemotorax
Existen varias contraindicaciones relativas para realizar una traqueotomía con tubo en
pacientes con patología médica estás incluyen la presencia de coagulopatías, grandes
bullas pulmonares, adherencias pulmonares, o toracostomia con tubos previa. Estos
pacientes pueden precisar la guía ecográfica o mediante tac para la colocación del
tubo de tórax debe corregirse la coagulopatía antes de la colocación si ésta no se
requiere de manera urgente
Material

 Solución de povidona yodada

 Jeringa de 10 a 20 mililitros
 Solución de anestésico local 10 ml a 20 ml de lidocaína al 1% con adrenalina
 Aguja número 25 o 27
 Hoja de bisturí de 10 m y mango
 Pinzas de Kelly grandes y medianas
 Tubos torácicos tamaño de 12 a 42 french
 Aguja esterilizada
 Aparato de drenaje de tubo torácico con sello de agua
 Tijera de mayo curvas largas
 Sutura del número 0 O 100 o nylon
 Gasas impregnadas de vaselina
 Gasas
 Esparadrapo adhesivo
 Paños estériles
 Guantes estériles
 Tintura de benzoina
 Bupivacaina 0.25%
La mayoría de hospitales y departamentos de urgencias disponen de cajas preparadas
que contienen todo el equipo necesario para la colocación de un tubo de tórax excepto
los tubos torácicos, la solución de anestésico local y el sistema de colección estos tres
últimos elementos varían de acuerdo con la etiología del aire o del líquido en la
cavidad pleural la edad y el tamaño del paciente y la preferencia del médico
Aire: 16-20-24 French.
Líquido: 24-28-32.
Pus o sangre: 28-32-36 French
Los tubo de tórax que se utilizan en las urgencias son tubos de plástico huecos
transparentes y rectos. La parte distal del tubo torácico presenta numerosos orificios o
fenestraciones que permiten el paso de aire o fluidos a través del tubo, una banda
radiopaca permite la localización radiográfica del tubo después de ser colocado al
paciente, el extremo proximal del tubo se encuentra biselado para permitir una mejor
conexión con el conector de plástico

Sistemas de drenaje: Es importante conocer el tipo de los sistemas de drenaje

disponibles en el propio hospital para prevenir las complicaciones que puedan surgir
Hoy en día se cuenta sistema de drenaje en la mayoría de los hospitales estos se
encuentran ya ensamblados están fabricados con plástico transparente para visualizar
fácilmente los fluidos en su interior. El sistema consiste en una unidad que contiene
tres o cuatro cámaras dependiendo del fabricante. La primera cámara conecta con el
tubo torácico mediante un tubo de goma flexible. La segunda cámara es el sello de
agua, permite la salida de aire unidireccional desde el paciente y mantiene un
gradiente de presión intratorácica negativa en relación con la atmósfera. La tercera
cámara es el regulador de la aspiración que se conecta con el aspirador de pared.
Introduce aire atmosférico cuando esté en necesario para limitar la presión negativa
del vacío
Preparación del paciente: Al igual que en todos los procedimientos invasivos siempre
que sea posible se debe obtener el consentimiento informado del paciente o sus
representantes y que quede documentado en la historia clínica del paciente en el se
debe incluir los riesgos de lesión y otras complicaciones que se pueden presentar. Se
debe tener en cuenta que en los pacientes traumatizados la toracostomía con tubo
con frecuencia se realiza en condición de urgencia o emergencia se debe continuar los
cuidados de soporte vital En beneficio del paciente reflejándolo con la documentación
apropiada en historia clínica del paciente después de que este ha sido reanimado
Colocar al paciente en decúbito supino o en posición semielevada con el brazo del lado
afectado separado el tórax figura 28-3 se debe colocar una sujeción suave alrededor
de la muñeca para evitar el movimiento del brazo durante el procedimiento aplicar la
solución de povidona yodada a la pared torácica y permitir que se seque.
Colocar paños esterilizados para delimitar el campo esterilizado.
Identificar el quinto espacio intercostal en la línea media axilar anterior este es lugar
preferido para la inserción del tubo torácico la razón para ello es que por debajo de la
quinta espacio intercostal arriesgué innecesariamente la punción del diafragma o de
órganos abdominales la zona de la línea media axilar es la menos músculos a la pared
torácica por ellos la de mejor acceso a la cavidad pleural
(Si no está contraindicado es conveniente administrar por vía intravenosa analgésicos
sedantes y óseas iones consiente ya que el procedimiento es doloroso) se deben
emplear protocolos apropiados para la monitorización del paciente como mínimo se
debe aplicar oxígeno suplementario pulsioximetría y controles frecuente de signos
vitales se deben emplear también monitorización cardíaca
Se requiere aproximadamente de 10 mm a 20 mm de lidocaína al 1% con adrenalina
para proporcionar una analgesia adecuada. Efectuar un habón subcutáneo con
anestésico local un interespacio por debajo del que se va a utilizar para insertar el
tubo torácico por ejemplo el sexto espacio intercostal infiltrar el anestésico local
subcutáneo en dirección craneal hasta un nivel por encima del quinto espacio
intercostal redirigir la aguja para anestesiar los músculos intercostales y la pleura
parietal de la zona de inserción avanzar la aguja en la cavidad pleural inyectar 2 ml a 3
ml de anestésico local para anestesiar adecuadamente la pleura (Figura 28-4)
Técnica la técnica que se describe aquí en la técnica abierta en contraposición al que
utiliza el trocar. La inserción con trocar de los tubos torácicos asocia a una mayor
incidencia de complicaciones y no ahorra mucho tiempo por este motivo no se debe
emplear el trocar
Efectuar una incisión de 3 cm a 5 cm con un bisturí de número 10 sobre la costilla
situada un espacio intercostal por debajo del espacio intercostal seleccionado (figura
28-5 y figura 28-6A). Se realiza de forma Roma un tracto o túnel con unas pinzas de
Kelly de 15 centímetros en el tejido subcutáneo en dirección craneal hacia la costilla
superior. Orientar la pinzas con las puntas curvas dirigida hacia la piel. Avanzar las
puntas cerradas centímetro a centímetro y abrirlo para seccionar el tracto (Figura 28-
6B) El tracto debe acabar en el borde superior de la costilla. Esto evitara la lesión del
paquete nervio vascular que discurre por el borde inferior de la costilla. Rotar las
pinzas 180° de forma que la punta este situada justo en el borde superior de la costilla
y dirigida hacia la cavidad pleural (esta maniobra requiere aplicar una cierta fuerza
para penetrar la cavidad pleural un movimiento de rotación de las pinzas conforme se
avanza puede facilitar la penetración de la cavidad pleural) (Figura 28-6C). En el
momento de entrar en la cavidad plural con las puntas de las pinzas cerradas se debe
notar una pérdida de resistencia junto a la salida de aire o líquido (Figura 28-6C). Es
importante no introducir excesivamente las pinzas en el momento de penetrar la
cavidad pleural las puntas podrían lesionar el diafragma los grandes vasos el corazón o
el pulmón. Abrir las mandíbulas de las pinzas para ampliar el tracto a través del tejido
subcutáneo, los músculos intercostales y la pleura parietal. Introducir un dedo a través
del tracto dentro de la cavidad pleural (Figura 28-6B).
Rotar el dedo para comprobar la presencia o ausencia de adherencias. Prepararse para
la inserción del tubo torácico. Calcular la distancia entre la incisión cutánea y el ápex
del pulmón colocando el tubo torácico sobre el paciente aplicar unas pinzas en el tubo
torácico a la distancia que se calcule que debe quedar a su salida de la pared torácica
este punto debe quedar unos 4 centímetros 5 centímetros proximal a los orificio del
tubo torácico cortar el extremo biselado del tubo justo por encima del bisel.
Sujetar y campar las puntas de la pinza Kelly grande en la pared distal del tubo torácico
Insertar las puntas y el tubo torácico en la cavidad pleural (Figura 26-E Y F). Usamos las
pinzas para dirigir la punta del tubo torácico en dirección posterosuperior. De forma
alternativa se puede introducir el dedo índice dominante por el tracto para dirigir el
tubo torácico la introducción del dedo a través del tracto es el método preferido para
agregar el tubo torácico. Con el dedo se podrá confirmar la correcta colocación
intrapleural del tubo torácico. Soltar las pinzas y avanzar el tubo torácico hasta que
todos los orificios se encuentren dentro de la cavidad plural y las pinzas previamente
colocadas en el tubo torácico a la altura de la incisión cutánea. Sujetar de forma segura
el tubo torácico. Retirar las pinzas que se encuentran a nivel de la incisión retirar el
clamp que se sujeta al tubo torácico.
La colocación adecuada del tubo se constata por la obtención de burbujeo o líquido y
por la oscilación del sello de agua con la respiración (Figura 28-9),qué es un
dispositivo con múltiples cámaras la primera cámara en una cámara recolectora que
conecta directamente el tubo torácico La segunda cámara contiene una pequeña
cantidad de suero salino o agua que actúa como una válvula unidireccional esto
asegura el flujo sólo en la dirección contraria al paciente La tercera cámara controla
aspiración con una capacidad de aspiración de al menos 20 cm de agua y se une al
sistema de aspiración de pared
Sujetar el tubo torácico con sutura de seda o monofilamento de nylon de número 0 o
1-0 (Figura 28-7)
Basta decir que el tubo de fijarse de tal manera que la incisión quede lo
suficientemente cerrada alrededor del tubo como para evitar fugas y para que no se
salga con los movimientos del paciente.
Aplicar un vendaje oclusivo sobre el lugar de la incisión. (Figura 28-8) Aplicar gasas
impregnadas de vaselina sobre el lugar de la incisión y alrededor del tubo torácico a su
salida en el lugar de la incisión. Aplicar tintura de benzoina en la pared torácica
alrededor de las gasas. Colocar esparadrapo sobre las gasas y el tubo torácico. Los
extremos del esparadrapo deben quedar adheridos sobre la tintura de benzoina.
Conectar inmediatamente el tubo torácico al sistema de drenaje

Comprobación: Obtener una radiografía portátil anteroposterior. Observar la posición

del tubo torácico si está Doblado, acabado o en la cisura del pulmón retirar el tubo Y
colocar uno nuevo, si la punta del tubo se encuentra contra el mediastino, soltar el
tubo, retirarlo unos centímetros Y obtener una nueva radiografía. Si se encuentra en el
tejido subcutáneo, retirarlo Y colocar uno nuevo. Observar la radiografía de tórax los
orificios en la parte distal del tubo ya que todos deben encontrarse en el interior de la
cavidad torácica si no es así retirarlo introducir un nuevo (nunca avanzar más un tubo
de la cavidad torácica después de tener una radiografía de tórax que se puede
introducir material infeccioso en la cavidad pleural) el burbujeo persistente en el
sistema o el fracaso en la recepción del pulmón indica una fuga en el sistema.
Revisar el sistema para asegurarse de que todas las conexiones son adecuadas y no
existe fugas entre ellas colocar esparadrapo sobre la conexión para eliminar fugas y
prevenir que los componentes se separen.
Una lesión en la tráquea, los bronquios principal, de bronquiolos grandes o el esófago
pueden causar una fuga era persistente insertar un segundo tubo torácico para
manejar la fuga y preparar al paciente para broncoscopio o esofagoscopia para
diagnosticar la causa del flujo aéreo persistente