DRA.

MARISOL RIVAS GONZALEZ

ALBERTO EMMANUEL RUIZ QUINTERO

DERRAME PLEURAL
El derrame pleural es una de las patologías más comunes en el área clínica, para saber lo
que significa un derrame pleural sabemos que el espacio pleural se encuentra entre el
pulmón y la pared torácica y normalmente contiene una capa muy fina de líquido que sirve
de sistema de acoplamiento. Entonces un derrame pleural supone un exceso de líquido en
el espacio pleural, todo esto sucede ya que el líquido pleural se acumula cuando su
formación sobrepasa a la absorción. Normalmente el líquido penetra en el espacio pleural
desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfáticos situados en ella. También
puede entrar en el espacio pleural procedente de los espacios intersticiales del pulmón a
través de la pleura visceral o desde la cavidad peritoneal por los pequeños orificios del
diafragma.
El volumen del líquido pleural está determinado por el equilibrio de las diferencias de
presión hidrostática y oncótica que están presentes entre la circulación sistémica y
pulmonar y el espacio pleural. El líquido pleural se reabsorbe a través de los vasos linfáticos
en la pleura parietal. El flujo en estos vasos puede aumentar en un factor de 20 si se
produce una cantidad de líquido pleural superior a la habitual; por tanto, el sistema de
reabsorción linfática pleural tiene una gran capacidad de reserva.
● El síntoma más común del derrame pleural es la disnea.
● La gravedad de la disnea sólo se relaciona vagamente con el tamaño del derrame.
● Los derrames pleurales grandes ocupan espacio en el tórax que normalmente está
lleno de parénquima pulmonar y, por lo tanto, se asocian con una disminución de
todos los volúmenes pulmonares.
Ante un paciente con un derrame pleural es importante determinar la causa:
1. Comprobar si el derrame es un trasudado o un exudado.
2. Se produce un derrame pleural trasudativo cuando se alteran los factores generales
que influyen en la formación y absorción del líquido pleural. Las causas principales
de los derrames pleurales trasudativos son insuficiencia ventricular izquierda,
embolia pulmonar y cirrosis.
3. Un derrame pleural exudativo se produce cuando los factores locales que influyen en
la formación y absorción de líquido pleural están alterados. Las causas principales
del derrame pleural exudativo son neumonía bacteriana, neoplasias, infección viral y
embolia pulmonar.
4. Cuando un paciente tiene un derrame pleural exudativo deben obtenerse las
siguientes pruebas del líquido pleural: descripción del líquido, concentración de
glucosa, recuento celular diferencial, estudios microbiológicos y citología.

Para poder diferenciar entre un derrame exudativo y uno trasudativo ambos se diferencian
cuando se miden la actividad de la lactato deshidrogenasa (LDH, lactate dehydrogenase) y
la concentración de proteínas en el líquido pleural.
Los derrames pleurales exudativos cumplen al menos uno de los siguientes criterios,
mientras que los trasudativos no cumplen ninguno:
1. Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas >0.5
2. LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6
3. LDH del líquido pleural mayor de dos tercios del límite superior normal para el suero
Derrame por insuficiencia cardiaca
En pacientes con insuficiencia cardiaca debe llevarse a cabo una toracocentesis diagnóstica
en los derrames que no son bilaterales y de tamaño comparable si el paciente se encuentra
febril o presenta dolor pleurítico, para confirmar que se trata de un trasudado.
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● Si el derrame persiste a pesar del tratamiento con diuréticos se debe realizar una
toracocentesis.
Hidrotórax hepático
El mecanismo dominante es el movimiento directo del líquido peritoneal a través de los
pequeños orificios del diafragma hacia el espacio pleural.
● El derrame suele producirse en el lado derecho y frecuentemente es lo bastante
importante como para producir disnea grave.
Derrame paraneumónico
Los derrames paraneumónicos se asocia a neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o
bronquiectasias y probablemente son el derrame pleural exudativo más frecuente en.
● El empiema es un derrame macroscópicamente purulento.
● Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural presentan un
cuadro agudo, con fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis.
● Los pacientes con infecciones anaeróbicas presentan una enfermedad subaguda,
pérdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de algún factor
predisponente a la aspiración.
● La presencia de líquido pleural libre puede demostrarse con radiografía en decúbito
lateral del lado afectado, tomografía computarizada (CT, computed tomography)
torácica o ecografía.
Criterios para llevar a cabo un procedimiento más cruento que la toracocentesis (por orden
de importancia creciente).
1. Líquido pleural loculado
2. PH del líquido pleural por debajo de 7.20
3. Glucosa del líquido pleural inferior a 3.3 mmol/L (<60 mg/100 ml)
4. Tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo.
5. Presencia de pus en el espacio pleural.
Mesotelioma
Los mesoteliomas malignos son tumores primarios originados de las células mesoteliales
que recubren las cavidades pleurales. La mayor parte se relaciona con la exposición al
amianto.
● Los pacientes con mesotelioma presentan dolor torácico y disnea.
● Para establecer el diagnóstico suele ser necesaria la toracoscopia o la biopsia
pleural abierta.
● Se recomienda tratar el dolor torácico con opiáceos y la disnea con oxígeno,
opiáceos o ambos.
Derrame secundario a embolia pulmonar
● La disnea es el síntoma más común. El líquido pleural suele ser exudativo, aunque
también trasudativo, el diagnóstico se establece mediante CT espiral o arteriografía
pulmonar (cap. 262). El tratamiento del paciente con derrame pleural secundario a
una embolia pulmonar es el mismo que para cualquier paciente con émbolos
pulmonares.
Pleuritis tuberculosa
● Los derrames pleurales tuberculosos se deben sobre todo a una reacción de
hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio pleural. Los pacientes con
pleuritis tuberculosa presentan fiebre, pérdida de peso, disnea, dolor torácico
pleurítico o cualquier combinación de los anteriores. El diagnóstico se establece
demostrando concentraciones altas de indicadores de TB en el líquido pleural
(adenosindesaminasa >40 UI/L, interferón gamma >140 pg/ml).
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Quilotórax
● Se produce un quilotórax cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo
en el espacio pleural. La causa más frecuente es un traumatismo, pero también
puede deberse a tumores en el mediastino. Los pacientes con quilotórax presentan
disnea y en la radiografía de tórax se observa un amplio derrame pleural. El
tratamiento de elección en la mayor parte de los quilotórax es la inserción de una
sonda de pleurostomía y la administración de octreótido.
Hemotórax
● Cuando en una toracocentesis se descubre un líquido pleural sanguinolento, debe
hacerse un hematocrito. Si es >50% del de la sangre periférica, el paciente tiene un
hemotórax.
NEUMOTÓRAX
El neumotórax es la presencia de gas en el espacio pleural.

Neumotórax espontáneo primario

● Suele deberse a la ruptura de bulas pleurales apicales,espacios quísticos pequeños
que se encuentran dentro o inmediatamente debajo de la pleura visceral. El
tratamiento para el neumotórax espontáneo primario es la aspiración simple. Si el
pulmón no se expande con la aspiración, o si el paciente tiene un neumotórax
recurrente, está indicada la toracoscopia con colocación de grapas en las bulas y
abrasión pleural.
Neumotórax secundario
● La mayor parte de los neumotórax espontáneos secundarios se deben a enfermedad
pulmonar obstructiva. El neumotórax en pacientes con neumopatía representa un
riesgo mayor para la vida que en individuos normales, por efecto de la falta de
reserva pulmonar de los primeros. Se tratan mediante toracostomía con sonda. La
mayor parte también se debe tratar mediante toracoscopia o toracotomía con
colocación de grapas en las bulas y abrasión pleural.
Neumotórax traumático
● Puede deberse a un traumatismo torácico penetrante o no penetrante. Los
neumotórax traumáticos deben tratarse con toracostomía de drenaje, excepto
cuando sean muy pequeños.
Neumotórax a tensión
● Este trastorno suele originarse durante la ventilación mecánica o con los esfuerzos
de reanimación.

DIAGNÓSTICO

Radiografía de pecho
En la práctica clínica, la determinación de si un derrame pleural es uni o bilateral
generalmente se realiza a partir de una radiografía de tórax.
Técnicas de imagen
Si se sospecha un derrame pleural, se debe obtener una radiografía de tórax. Una vista
posteroanterior revela derrames de un volumen de 200 ml o más, una vista lateral derrames
de un volumen de 50 ml o más. Se puede usar una vista de decúbito lateral para confirmar
el flujo libre del derrame alrededor del pulmón.
La ecografía de tórax es muy útil y es mejor que la tomografía computarizada (TC) para
revelar los tabiques pleurales. Esto es especialmente importante si se necesitan múltiples
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pinchazos. La punción pleural asistida por ultrasonido reduce notablemente el riesgo de

neumotórax iatrogénico, con una razón de probabilidad de 0,3 intervalo de confianza del
95% La ecografía es particularmente útil para pacientes críticamente enfermos o ventilados
en posición supina, una situación en la que la radiografía de tórax es menos sensible
Punción por derrame pleural
Siempre está indicada una punción diagnóstica de un derrame pleural para obtener una
pequeña cantidad de líquido (aprox. 50 ml) cuando la causa del derrame no está clara. La
punción para obtener mayores volúmenes está indicada para aliviar los síntomas
relacionados con el derrame, como la disnea. La toracocentesis oportuna o la inserción de
un drenaje pleural es necesaria si un derrame pleural es grande y conduce a una
descompensación respiratoria o cardíaca. La punción diagnóstica está indicada si el
paciente presenta dolor torácico pleurítico, síntomas desproporcionados con el tamaño del
derrame o falta de respuesta inexplicable al tratamiento.

● La punción debe realizarse bajo control ultrasonográfico

Distinguir trasudados de exudados

Que un derrame pleural sea un trasudado o un exudado determina su posterior evaluación y

tratamiento. Se miden lactato deshidrogenasa (LDH) y la proteína para diferenciar las dos
posibilidades. Los criterios distintivos han demostrado su valor en muchos años de uso y
tienen una sensibilidad del 99,5 % para el diagnóstico de un exudado.

Valores de pH

La acidosis del líquido pleural se encuentra en infecciones pleurales complicadas,

tuberculosis, artritis reumatoide y derrames malignos.

Glucosa, amilasa

La concentración de glucosa es normalmente la misma en el líquido pleural que en la

sangre. Una baja concentración de glucosa en un derrame pleural se encuentra en
empiema, tuberculosis, malignidad y artritis reumatoide.

Evaluación diagnóstica microbiológica

La tinción de Gram puede ayudar a identificar el patógeno subyacente. La identificación

microbiológica de un organismo patógeno en un derrame paraneumónico no purulento tiene
éxito sólo en el 25% de los casos

TRATAMIENTO
Los aerobios y anaerobios aislados de la infección pleural pueden ser resistentes a la
penicilina, pero los betalactámicos se recomiendan para las infecciones neumocócicas y
Streptococcus milleri . Las penicilinas y las cefalosporinas penetran bien en el espacio
pleural, lo que anula la necesidad de administración intrapleural. Los aminoglucósidos
penetran mal y son inactivados por la acidosis. Para la infección pleural adquirida en la
comunidad, se recomienda una cefalosporina de segunda generación o una aminopenicilina
en combinación con un inhibidor de lactamasa β o metronidazol (para aerobios y anaerobios
resistentes a la penicilina coexistentes). En la infección pleural adquirida en el hospital, los
antibióticos recomendados incluyen penicilinas antipseudomonas, carbapenémicos o
cefalosporinas de tercera generación.
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ALBERTO EMMANUEL RUIZ QUINTERO

FUENTE
● Jany, B., & Welte, T. (2019). Pleural Effusion in Adults-Etiology, Diagnosis, and
Treatment. Deutsches Arzteblatt international, 116(21), 377–386.
https://doi.org/10.3238/arztebl.2019.0377
● Beaudoin S, Gonzalez AV. Evaluation of the patient with pleural effusion. CMAJ.
2018;190(10):E291-E295. doi:10.1503/cmaj.170420
● HARRISON, 18va.CAPÍTULO 263 Trastornos de la pleura y el mediastino, Edición.
2012 principios de Medicina Interna. México McGraw-Hill Interamericana Editores, S.
A. De C. V.