VIAS DE INFECCION DE LA PULPA

 Túbulos dentinarios
 Exposición pulpar directa
 Enfermedad periodontal
 Anacoresis

Túbulos dentinarios

Túbulos que se encuentran infectados por bacterias.

 tienen una mayor extensión en la parte que esta con relación con la pulpa (son más
voluminosos a medida que va avanzado se adelgazan hasta llevas a la unión amelo
dentinaria
 se adelgazan porque existe las prolongaciones que van desde la pulpa hasta la unión
amelodentinaria
 cerca de la cavidad pulpar 2.25 miden micrómetros de diámetro
 cerca de la UAD 0,9 um de diámetro
 las bacterias van colonizando los túbulos dentinarios, los estreptococos ( gordonni mitis,
sanguinis ( que están más relación con el biofilm cariogénico aeróbicos
 A mediada que van avanzando las bacterias. podemos encontrar microorganismos que son
anaeróbicos facultativos.
 Porfiromonas gingivalis etc. que puede sobrevivir a condiciones distintas

Invasión de túbulos dentinarios.

 Podemos observar necrosis de los cuernos pulpares, en estos casos ya no hay odontoblastos
☹
 Las bacterias entran hasta llegar a pulpa cameral y pulpa radicular. Forman un biofilm
endodóntico bien establecido lo que le da resistencia a preparo químico mecánico
 Cuando existe retracción gingival pueden quedar túbulos expuestos y ser infectados

EXPOSICIOIN PULPAR

Dientes que han sufrido traumatismos, si el paciente no se hace un tratamiento alrededor de 20 min
la saliva puede contaminar la pulpa y comienza procesos de colonización bacteriana, luego puede
provocar una necrosis

ENFERMEDAD PERIDONTAL

1
Una bolsa periodontal puede llegar al ápice y las bacterias pueden llegar a colonizar la pulpa por su
cercanía al foramen apical

ANACORESIS

 Es el paso de las bacterias a la cavidad pulpar en condiciones de bacteriemia, se cree que en

algunos casos de pcts que tienen VIH positivos (infección de tipo pulpar) a través del
foramen apical los cuales pueden ser virus que entrar a la cavidad pulpar
 cuando hay una disminución del sistema inmunológico y producirse una bacteriemia
(bacterias en torrente sanguíneo)
 Estas bacterias pueden llegar a ingresar por el paquete vasculonervioso y colonizar la pulpa

Patrón de colonización

 Principales microorganismos
 Cocos
 Bacilos
 Filamentos
 Espirilos

Bacterias capaces de invadir los túbulos dentinarios

 P. Gingivalis
 F nucleatum
 A. Israelli
 P. Acnés
 e. faecalis: es uno de los microorganismos gram +, que por sus condiciones resisten a el
preparo químico mecánico y es el principal microrganismo en los fracasos endodónticos

Otras bacterias frecuentes son:

 Prevotelllas
 Porphyromonas
 Fusobacterium
 Veillonellas
 Peptostreptococcus
 Eubacterium
 Actinomicesg
 Lactobacillus
 Strepcocus

Hongos: Cándida Albicans

24-43 ALENA

Hay otras especies como la familia se Saccaromices que son microorganismos relacionadas con los
hongos. Las cándida albicans puede adoptar su forma de hifas o levaduras cuando colonizan los
canales radiculares. También puede haber virus.

TIPOS DE INFECCIÓN ENDODÓNTICA

2
Infección intra radicular primaria

Los primeros microorganismos comienzan a colonizar el tejido necrosado, hubo contaminación e

invasión bacteriana de los túbulos dentinarios debido a un proceso cariogénico. Comienzan con
proceso de inflamación, edema, compresión del paquete vasculonervioso, pulpa muere lentamente
y microorganismos se esparcen en un inicio o primer estadío.

Son los primeros microorganismos que colonizan una pulpa necrótica.

 Colonización de tejido culpar necrosado

 Los microorganismos varían de acuerdo con el tipo de infección
 La microbiota puede diferir del tipo de lesión peri radicular (aguda o crónica )

Infección intra radicular secundaria

La diferencia es que en la infección primaria, los microorganismos comienzan a colonizar los

conductos, mientras que en la secundaria está causada por microorganismos que no estaban
presentes en la infección intraradicular primaria.

¿Por qué se da esto?

Ej: pcte con Infección intra radicular primaria va a la consulta y el endodoncista empieza a retirar el
biofilm bacteriano, hizo preparo químico mecánico , colocó medicación y dejó con material
restaurativo provisional.

Se programa una cita en 15 días, pero al día siguiente al pcte se le cae la restauración comiendo, al
perder el provisional, la cavidad y los conductos quedaron expuestos al medio ambiente oral. Los
microorganismos de saliva pueden ingresar a los túbulos, estos no estaban en la infección primaria y
ahora son parte de microorganismos en infección secundaria.

Otra posibilidad es que al trabajar el conducto, ingresa saliva con sus microorganismos. Muchas
veces el profesional utiliza instrumental contaminado de pacientes con necrosis pulpar, a otros con
biopulpectomía o por motivo protésico que no tenía bacterias inicialmente y generar una infección
secundaria. Por eso siempre hay que tener más de un juego de instrumental esterilizado, y también
cuidar las microfiltraciones.

 Causada por microorganismos que no estaban presentes en la infección primaria

 Ingresa al canal durante el tratamiento endodóntico
 Quiebre de la cadena aséptica (por no aislar correctamente o no desinfectar correctamente
los conos de gutapercha, llevando a una infección secundaria).
 Si los microorganismos sobreviven al nuevo hábitat la infección secundaria se establecerá.
 Desarrollo de absceso periapical agudo luego del tratamiento de una pulpa sin infección.
 Desarrollo de lesión periapical asociada a un canal tratado que en la época no presentaba
lesión

Infección intra radicular persistente

 Microorganismos sobreviven a los procedimientos intra canales de desinfección.

Al momento de hacer preparo químico mecánico disminuyen los microorganismos, pero dentro de
los conductos hay bacterias que se adaptan y pueden sobrevivir a estos procedimientos o a la

3
medicación intracanal. Se pueden encontrar en túbulos dentinarios o canales intermedios, y
quedarse ahí incluso después de obturado el conducto y colocada la restauración.

Si el paciente no se realiza una restauración adecuada o está sin restauración por mucho tiempo, la
saliva puede llegar a ingresar y microorganismos tendrán nutrientes de nuevo y producir una
reinfección. Esto es una infección intraradicular persistente.

Estará asociada a microorganismos altamente resistente: E. faecalis (gram+, resiste condiciones

extremas, puede sobrevivir con nutrientes escasos. Si logra obtener nutrientes, puede causar
fácilmente una infección persistente. Genera rápidamente Biofilm.

 Puede generarse por microorganismos miembros de la infección primaria o secundaria.

Presencia de biofilm

Infecciones Extraradiculares

 Caracterizado por la presencia de absceso apical agudo.

 Generalmente se da por la extensión de la infección intra radicular que se extiende.

Bacterias intraradiculares pueden estar muy próximas al foramen apical o incluso desbordando del
foramen.

 Independiente o dependiente de la infección intraradicular.

A. Presencia de abscesos apicales

B. Lima llega cerca al límite CDC, pero en este caso hay
biofilm en la porción externa de la raíz. Mantiene absceso si
no se elimina.

La infección intraradicular es fácilmente resuelta con la

preparación química quecánica. Pero aquí tras la preparación
química mecánica, a pesar de disminuir la cantidad de
microorganismos, se mantiene la presencia de absceso, está relacionado con un biofilm
extraradicular.

El tratamiento que debe hacerse para disminuir el absceso o mejorar las condiciones endodónticas
es la apicectomía. En casos extraradiculares, tiene el objetivo de eliminar de 3 a 4 mm de la porción
apical para eliminar las bacterias.

Si tengo un biofilm extraradicular, el tejido periodontal u óseo llevarán antbióticos a través de sus
capilares, pero las bacterias han generado una matriz de extrapolisacáridos puede defender a las

4
bacterias del medio externo. El biofilm que está en contacto con el ligamento periodontal puede
afectarse por los antibióticos, pero lo hará muy superficialmente. A la parte más interna en relación
al tejido dental, no le hará ni cosquillas..

43 HASTA 1H2MIN AXEL

Un conducto necrótico no puedo tratarse con antibióticos ya que el tejido esta necrosado ya no hay
sangre o transporte para este.

Bacterias asociadas a la infecciona endodóntica Gram - ,más efectos de virulencia debido a

lipopolisacaridos, anaerobios facultativos, bacilos , cocos , espirilos, anaerobios en forma de bacilos,
acordarse de que las gram negativas facilmente produen infección por lipopolisacáridos, las gram +
son virulentas ya que poseen ácido lipoteicoico que produce citotoxicidad, las infecciones
bacterianas en un inicio van a producirse por aerobios y poco a poco avanza son eliminadas y se
presenta anaerobios facultativos , más a la porción apical encontramos anaerobias estrictas , las
gram + resisten más el tratamiento de conductos ya que poseen peptidosglicanos permitiendolas
sobrevivir al preparo químico mecánico , más fácil se elimina gram - (capa de peptidoglicanos
menor).

5
En pacientes inmunodeprimidos se encuentran especies como VIH asociadas a infección
endodóntica, en la pulpa mismo se encuentra carga viral.

6
En este tipo de pacientes, pero en paciente sano o inmunodeprimido, pero no sea VIH positivo, los
que más están relacionados con las infecciones van a ser FAMLIA DE LOS HERPES VIRUS, no se han
podido encontrar todavía en la porción pulpar, los que se encuentran más relacionados es que
provocan lesiones perirradiculares que con la infección endodóntica netamente.

PREGUNTA: ¿por qué no se encuentran en una pulpa necrótica?

R: porque los virus necesitan de célula viva para replicarse, si tengo pulpa necrótica no se puede
alojar en cavidad pulpar.

Miren, entonces estos herpes virus se ha encontrado a los procesos de inflamación de tejidos
periapicales y consecuentemente con su destrucción ( tejidos).

MICROORGANISMOS ASOCIADOS AL FRACASO DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTO: como

enterococos faecalis en mayor porcentaje, y también hay cándida albicans.

Imagen 1: infección intrarradicular que puede ser tratada con limas, en algún momento me lleva a la
recuperación del tejido periapical.

IMAGEN 2: bacterias próximas al foramen apical, si trato adecuadamente tendré una reparación de
tejidos perirradiculares.

IMAGEN 3: extrarradicular, el preparo químico mecánico no sirve y las bacterias siguen infectando
perriradicularmente, el único procedimiento es cirugía.

ESPECIES EN EXTRARRADICULAR:

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Generos de actynomyces (israelii) y los P. propionicum

Provocan este tipo de imagen histológica.

Eso es una apicectomía. Donde se mantiene la lesión a pesar de ya estar tratado, miren en D como
se sigue manteniendo la lesión. F se corta porción apical. G miren presencia de bacterias
extrarradicular, no hay como eliminar, solo por cirugía periapical.

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 INSTRUMENTOS ENDODÓNTICOS
Son herramientas fabricadas algunas aleaciones metálicas o metálicas (como Niti,
acero inoxidable, acero puro)

Generalmente se utilizan para:

 Poder modelar el conducto radicular

 Hacer un preparo del conducto radicular
 Instrumentar el conducto radicular

Con el objetivo de que en un futuro en ese conducto ya modelado pueda estar

nuestra obturación y hacer un sellado hermético del conducto radicular

LIMAS
Empleadas como agentes mecánicos en la instrumentación de los canales
radiculares.

Las LIMAS DE NIQUEL TITANIO (verde)

son mucho más flexible lo que facilitaría que estas limas

puedan ingresar y hacer el modelado de los diferentes
conductos radiculares.

La Anatomía radicular puede ser muy variable,

podemos encontrar varios tipos de curvaturas,
entonces estas limas de NITI nos ayudan en ese sentido.

CLASIFICACIÓN
SEGÚN SU ACCIONAMIENTO

 MANUALES
 MECANIZADAS

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La forma de actuar de estos instrumentos pueden ser de tipo MANUALES
como las limas de la imagen superior y otras que son con las ayudas de
diversos motores que son limas de tipo MECANIZADAS.
SEGÚN EL DISEÑO DE LA PARTE DE TRABAJO
Las limas se clasifican en tipos:
 Barbados LIMA TIPO K
 Tipo K
 Hedstroem
 Otros

LIMA TIPO
HEDSTROEM

LIMA TIPO BARBADO

SEGÚN EL MOVIMIENTO EJECUTADO

Que las limas generan dentro del conducto radicular
Tenemos 2 tipos de limas

 Limas: Las limas en sí tienen el objetivo de raspar, de limar el conducto

 Ensanchadores: Cortan la dentina, amplían al conducto, pero a través
de cortes.
Entonces el uno lo va a raspando y el otro lo va cortando.
SEGÚN LA UNIÓN METÁLICA
Algunos instrumentos son fabricados mediante el:
 ACERO INOXIDABLE
 NITI: Son instrumentos más flexibles que me permiten trabajar dentro
de los conductos radiculares sin perder la forma original del conducto.

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 PARTES DE LA LIMA
Son 4, todas las fabrican las generan así.
 Mango
 Vástago
 La parte
activa
 La punta

MANGO
Se encuentra representando un número, una coloración y distintas figuras.

NU
ME
RO:
Ca
da
Lim
a tiene un N°, que me representa el diámetro o el calibre de la punta.

Es decir que el diámetro o calibre de esta punta es de 0.25 mm. Si es 40 será

0.40 mm de diámetro en la punta.
COLORACION: Cada instrumento de acuerdo a la normativa ISO que
normatizo la fabricación de estos instrumentos en cuanto a coloraciones,
tamaños, especificaciones porque antes cada fabricante generaba o
creaba su propio instrumento. Entonces a medida que se estandarizo este
tipo de accionamiento se determino que cada instrumento tendrá una
coloración adecuada por el número que esta representado de acuerdo al
diámetro en apical de la lima.
Entonces el 25 tiene una coloración roja y me representa un diámetro de la
punta de 0.25 mm.
SIMBOLO: Me representa la sección transversal del instrumento.
La sección cuadrangular me representa que si yo corto mi lima en la mitad
yo observare este tipo de sección.

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Hay instrumentos de sección transversal triangular, otros que será cuadradas,
circulares, cuadrangular y romboidal.
ENSACHANDORES O ESCAREADORES (PRIMERA LIMA): Si yo a este instrumento
le corto la sección transversal, tendre una sección triangular, es decir tendré
3 lados.
LIMAS TIPO K tendrán una sección transversal cuadrangular.
LIMAS HEDSTROEM Tendra una representación circular
LIMAS TRIPLE FLEX: Su sección triangular es clara porque tiene otro tipo de
composición de aleaciones metálicas que le permite ser un instrumento +
flexible al compararlos contra los REARMES de acero inoxidable, que son
bastante rígidos o contra los ensanchadores o limas tipo k.
LIMA NITIFLEX: Tiene una sección cuadrangular que esta dividida en 2, que
nos indica que está en relación con las limas de NITI.
LIMA k – FLEX: Tengo una sección transversal romboidal
Cuando las LIMAS TIPO K- FILES (cuadrado) trabajan dentro del conducto
sabemos que 4 zonas o puntas van a ser las que están ejerciendo el limado
del conducto radicular.

En cambio estas LIMAS TIPO K – FLEX es como una evolución de la K- FILES

porque se ha disminuido 2 de sus puntas para que solo estas 2 puntas estén
haciendo el trabajo dentro del conducto radicular, y las otras 2 quedan
libres no ejercen la acción de raspado del conducto radícula.
Al tener MENOS MASA voy a tener un instrumento MAS FLEXIBLE , que el
anterior, y pueda trabajar de una forma mucho + rápida porque el otro será
mas lento al cortar o raspar la dentina.
Cada punta me da el preparo del conducto radicular en 4 sitios ósea cada
punta va a ejercer la acción de preparado del conducto radicular cuando
está dentro del conducto.

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Aquí tenemos distintos mangos, uno más ergonómicos que otros
Plástico duro, otros que son de gomas y al ser más blando permitirían
sensibilidad + táctil cuando trabajamos dentro del conducto radicular.

El vástago pasa por la parte central de este instrumento y sobresale una

sección para que pueda estar conectándose cuando trabajamos con los
localizadores foraminales.

EN ENDODONCIA EXISTEN 3 SERIES

 LA PRIMERA SERIE de la 015 – 040

 LA SEGUNDA SERIE de 045 – 080
 LA TERCERA SERIE de 090 - 140

De acuerdo a las normativas ISO, cada instrumento tiene una coloración de su

mango.

Esto quiere decir que los PRIMEROS instrumentos de cada serie tendrán una
COLORACIÓN BLANCA y los ÚLTIMOS UNA
COLORACIÓN NEGRA.
 Las limas 015 – 045- 090 coloración blanca
 Las limas 020 – 050 -100 coloración amarilla
 Las limas 025- 055 120 coloración roja
 Las limas 030 -060 -130 coloración azul
 Las limas 035 -070 -130 coloración verde
 Las limas 040 – 080 – 140 coloración negra
Los instrumentos comenzaran 015 hasta la lima
140

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El numero que esta representado en los cuadrados 015 – 020 – 025 va a ser el
DIÁMETRO O CALIBRE DEL INSTRUMENTO.

Por ejemplo, la 020 tendrá un diámetro o calibre en la parte de la punta de

0.20 mm. Otros 0. 80 mm 0.90 mm.
Se las divide en serie porque las normativas ISO estandarizaron eso y para
que nosotros tengamos una idea de que hay distintas técnicas para el
preparo del conducto radicular.

Hay otros instrumentos denominados preserie, estos son usados justamente cuando tenemos
conductos radiculares o muy estrechos o ya muy finos. aquí tenemos tres instrumentos: la Lima
0.06, una de 0.08 y otro que será 0,10. Podemos observar incremento del diámetro de la punta del
instrumento, el cual va a ir aumentando en 0.02 milímetros. De la 10 a la 60 va aumentar 0.5 mm

Vástago: es una zona Lisa que se encuentra en la Lima la cual generalmente no tiene ninguna
ranura, Tiene el objetivo de unir el mango con la parte activa del instrumento. En el mango también
vamos a encontrar un disco de silicona el cual nos permite tener un punto de referencia para hacer
el preparo de los conductos radiculares.

Hay vástagos en los que se puede presentar la presencia de unas ranuras. Si yo tengo una longitud
de trabajo aproximadamente 18 milímetros, yo puedo ir moviendo este tope a la longitud que yo
quiera determinar.

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Toda la parte activa de cada instrumento tiene una longitud de 16mm lo cual siempre va a ser
constante. Entonces aquí en el vástago existen estas ranuras para poder hacer un poquito más
rápido la colocación de este tope de silicona a medida de que yo voy determinando longitud de
trabajo.

Hay Instrumentos que van a ser fabricados de 21mm, 25mm ,28 milímetros y 31 milímetros. Si yo sé
que en este caso tengo una Lima de 21 mm, y sé que tengo una constante de 16 mm, el vástago va
medir 5 milimetros.

Ahora si yo tengo una Lima de 25mm, el vástago va medir 9 milimetros. Y así vamos a ir haciendo los
cálculos siempre tomando en cuenta que la longitud de la parte activa va a ser constante en todas
las limas y es de 16 milímetros

Lima de 25mm el vástago medirá 9mm la longitud de la parte activa es constante de 16mm,
recordando que el vástago es el que va modificarse alargándose o acortándose en longitud porque la
parte activa siempre será constante.

Instrumentos

Existen casos en que el vástago es unido a la estructura plástico del mango o instrumentos son un
solo conjunto con el mango.

La parte activa inicia en la punta y termina en el D16mm donde se termina las estrías e inicia el
vástago. Cada milímetro de la parte activa tendrá un diámetro diferente

Do: se encuentra en la punta y su medida será la medida marcada en el mango ejm( 0.25mm) donde
cada que avance desde el Do aumentara el diámetro dependiendo de la conocida de la parte
activa en este caso la conicidad es de 0.02mm, es decir si el D0: 0.25mm el será D1:0.27 y así
sucesivamente conforme se llegue al D16

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Aquí solo se habla de las pre serie, primera serie, segunda serie y tercera serie aclara que las limas
son fabricadas con una conicidad al 2% u 4%, 6 e incluso al 12% representando, según las normativas
ISO y recalca que las fabricas pueden generar un margen de error que puede ser mayor o menor.
(No todas hacen caso hay esas chinas falsetas a pero sus virus) Lo importante de esto es utilizar regla
calibradora con el objetivo de tener una padronización de las limas o de los conos de gutapercha
evitando perjudicar al conducto radicular.

16
 Instrumentos endodónticos- parte 2

Explica de la fórmula para calcular el diámetro de la parte activa de la lima endodóntica, cada D
representa un milímetro de crecimiento y este va a ser diferente. Cada instrumento tiene una
conicidad distinta.

Los instrumentos manuales tienen una conicidad constante, del 2 %, cada milímetro que aumenta,
crece el diámetro en 2 milímetros. Por ejemplo, en el D0 de la lima 25 correspondía a 0.25 mm, en el
D1 es 0.27 mm, en el D2 0.29 y así sucesivamente, la conicidad permite que el instrumento sea más
ancho o que tenga un diámetro mayor.

No solo existen limas de conicidad 2%, sino también de conicidad 4%, 6%, 8%, depende de la fábrica,
en estos casos si activación ya no es manual sino mecánica.

Fórmula:

El 10 significa que en la punta de penetración tiene 10 mm, a este se suma la multiplicación del D
correspondiente o el que quiero saber por 2% (conicidad), igual a 42 mm.

(en esta parte intenta explicar la fórmula, no le dejan y se enoja jaja)

Estos instrumentos también pueden ser fabricados en diversas formas en los cuales nosotros
podemos obtener instrumentos que son de 2 tipos: mediante un torno y otros por torsión del
instrumento.

17
Si quiero fabricar un instrumento de sección transversal cuadrada como son las limas tipo K, primero
una maquina pasa haciendo o dando al alambre secciones transversales cuadrangulares, después
podemos fabricar el instrumento de dos formas: una que va a ser el tallado o torno y otra mediante
la torsión del instrumento.

En primer lugar, tenemos el alambre cero, ya no es redondo, sino que su superficie ya fue tallada de
manera cuadrangular.

El método de torsión es retorcer sobre su eje el metal hasta configurar el perfil del instrumento,
existe una máquina que toma la punta y otra que toma el vástago y este comienza a girar el
instrumento y comienza a generarse las espiras del instrumento

Y la otra forma es el torneado, es el labrado maquinado con un torno de la superficie del metal hasta
conformar el perfil del instrumento, existe una máquina que va tallando sobre toda la superficie del
instrumento las espiras.

La fase cristalográfica de estos instrumentos va a adoptar estas características: como de ola cuando
es torcido, y un instrumento que ha sido fabricado por medio del torno se pierde la fase
cristalográfica, estos son más débiles, porque son un solo núcleo. Las únicas limas que son
fabricadas por medio del torneado son las limas tipo HEDSTROM; las otras limas, ensanchadores,
escariadores son fabricados por medio de la torsión.

18
Existen otros instrumentos, como por ejemplo los tiranervios o instrumentos barbados, es un
alambre en el cual una máquina hace una cuña en el mismo alambre, determina una especie de
barba del corte que se genera sobre la parte activa del instrumento. Estas especies de barba del
tiranervios ingresan a la pulpa, giramos dos veces y traccionamos y tendrás la acción de agarrar la
pulpa para poder extraerla.

Se observa las secciones transversales de 5 tipos de instrumentos, el tercero (triangular) es la

sección transversal de un escariador o ensanchador, tipo K la cuadrangular, y la primera es la sección
transversal de una lima tipo HEDSTROM en donde se observa que nos es completamente redondo,
tiene una forma de gota.

En cuando al número de estrías, existen instrumentos con varias estrías, la primera es una lima tipo k
con muchas estrías, en cambio el tercero (verde) es un ensanchador que tiene una sección
transversal triangular tiene un número menor de estrías. ¿por qué? Generalmente cuando tengo un
número menor de estrías son más flexibles.

Los ensanchadores que tienen un menor número de estrías prácticamente cortan o desgarran la
dentina, tienen un corte mucho mayor con respecto a la lima tipo K, el número de estrías permite la
flexibilidad del instrumento.

La lima tipo K tiene la función de limar el conducto, no tiene un corte específico, acción de limado no
de corte como el ensanchador.

El número de estrías permitirá también que la dentina que es cortada por la acción de estos
instrumentos sea fácilmente llevada hacia coronal. Un número mayor de estrías dificultará la acción
porque tenemos menor espacio para el transporte o remoción de dentina. En cambio, en el
ensanchador que tenemos una sección transversal triangular tenemos más espacio para que la
dentina removida por el instrumento sea fácilmente expulsada hacia coronal. El número de estrías
de la lima H es similar al tipo K.

Parte activa de la lima H parece un árbol de navidad.

19
Hay instrumentos que tienen distintas direcciones de las estrías.

Observen que en una lima tipo K tenemos menos espacio para la remoción de dentina, en cambio es
un ensanchador al encontrarse las estrías un poco más separadas la remoción será más fácil.

La punta de penetración también tiene características propias de cada instrumento

Primero debemos saber que esta punta tiene distintas zonas que son estudiadas o que son
fabricadas por cada casa comercial, teniendo en cuenta características propias o estandarizaciones
propias que ya fueron establecidas alrededor de los años 70

Esto quiere decir que hay una zona denominada base de la punta, nosotros tenemos un vértice una
punta, la punta generalmente tiene forma piramidal. La base de la punta es donde justamente
comienza la formación de las estrías, y es el lugar donde se determina los “D” el D0, es ahí donde
tengo el diámetro cero, si tengo una lima 25, tendré en ese lugar un diámetro de 0.25 mm, al 1 mm
podremos obtener el D1 en la cual yo tengo 0.27 mm

32 –53 NATHYmbv

Punta
20
Está conformada por un vértice y una base. La punta generalmente tiene una forma
piramidal.
Base de la punta
Es donde inicia la formación de las estrías, donde se determina el D0, por ejemplo,
en una lima tipo K 20, el D0= 0,20 mm. Entonces la base de la punta es la unión del
ángulo de la punta con la generación de las primeras estrías del instrumento.

Ángulo de transición
Denominado de transición porque desde esta parte cambia la forma piramidal de la
punta y se generan las estrías. Hay ángulos mucho más acentuados, más agudos y
otros ángulos redondeados (ángulos eliminados)

Las limas tipo K tienen el ángulo más acentuado porque a medida que va
avanzando la lima dentro del conducto, el ángulo ya va ejerciendo acción de
desgaste o corte de la dentina, no obstante, si yo tengo un elemento muy rígido me
puede provocar accidentes como desvío del canal. Por ejemplo, yo tengo un último
espacio de 3mm en el conducto radicular y si no curvo mi instrumento el ángulo
acentuado puede generar el desvío del conducto radicular.
En su lugar el ángulo de transición redondeado es más fácil que la punta o guía de
penetración avance de forma más respetuosa en el conducto radicular, sin embargo,
no presenta función de corte.
Según la normativa ISO los ángulos de transición tienen una medida de 142.5° +/-
7.5 °, es decir entre 150° a 135°.

21
Ángulo de la punta
Conformado por el vértice y las aristas de la punta. Según la normativa ISO el
ángulo de la punta tiene una medida de 75° +/- 15°, es decir entre 90° a 60°.
Este ángulo depende mucho de la longitud de la punta. Pues una punta mucho
más larga tiene un menor ángulo, en cambio una punta más corta tendrá un ángulo
mucho más grande.

A. Instrumento con punta aguda que permite el fácil desplazamiento dentro del
conducto radicular.
B. Instrumento con punta redondeada que no permite un fácil desplazamiento
dentro del canal.
C. Instrumento con punta truncada (no posee vértice) que tampoco permite un
fácil acceso al conducto radicular, pero es más respetuoso con la anatomía
interna del conducto.

22
Nosotros tenemos puntas inactivas (puntas truncadas), que respetan mucho más
la anatomía interna del conducto radicular, pero dificultan el paso, por su falta de
guía de penetración.
Las puntas activas tienen una guía de penetración por su punta aguda y generan
un desgaste desde su ingreso en el conducto.
Y otras puntas denominadas semiactivas que tienen ambas características, se
desplazan mejor dentro del conducto que las inactivas y por la generación de
algunas espiras desde el vértice también tienen la función de corte.

Existen longitudes máximas y mínimas para la fabricación de las puntas,

dependiendo del calibre de la lima. Limas con fabricación BT tipo tienen puntas
mucho más alargadas.

Las limas son fabricadas en aleaciones de: acero carbón, titanio, acero
inoxidable, níquel-titanio.

Extirpadores de pulpa o instrumentos barbados.

Vienen en blíster, esterilizados, listos para su uso. Su objetivo principal es extraer
la pulpa. No serán utilizados en todos los procedimientos endodónticos, por
ejemplo, en pulpa necrótica no tiene objeto usar este instrumento. Además, ya se
encuentran en desuso, por ser reemplazadas por las limas tipo K donde en medida
que yo voy ingresando la pulpa va siendo desgarrada.

23
Cinemática de movimiento del extirpador pulpar
El instrumento ingresa en el conducto radicular, nosotros le damos dos vueltas para
que envuelva la pulpa radicular y al momento que ya está envuelta la pulpa yo
género una tracción con el objetivo de desbridar la pulpa.

24
Limas tipo K
Su nombre se debe a que fueron desarrolladas por Kerr Manufacturing Company
(USA) en 1915. Estas limas han ido adaptando diferentes formas como por ejemplo
distintas secciones transversales (cuadrada, triangular, romboidal). Sección
transversal triangular es llamado es escariador o ensanchador.

25
Es importante que nosotros renovemos continuamente estos instrumentos porque
nuestras limas al tener acción dentro del conducto radicular también van perdiendo
el corte.
En una lima nueva cuya sección transversal es cuadrada yo tengo ángulos de 90°
mientras que en una ya utilizada tengo un ángulo más redondo; lo que causa una
acción reducida de corte y tiempo de trabajo mucho mayor. En algunos casos
puede evidenciarse algunas fracturas del instrumento debido a la fatiga del
metal.

53 HASTA 1H14MIN STEFY

LAS LIMAS TIPO K NOS PERMITEN:

 Ensanchar el conducto radicular

 Alisar las paredes del conducto
 Exploración: principalmente con las limas iniciales la 6, 8 y 10
 Logrando ACCESIBILIDAD dentro del conducto radicular
 Retirar material del conducto

LA CINEMATICA DE LAS LIMAS TIPO K

1. Yo la introduzco
2. Roto 15° hacia la derecha o a favor de las manecillas del reloj
3. Y Tracciono, pegando siempre este instrumento a las paredes del conducto
radicular

INSTRUMENTAL ESCAREADOR REAMER

26
Nos permiten:

 Ensanchar el conducto de una manera progresía y uniforme y mucho más

rápido al compararlo con las limas tipo K
 Retirar material dentro del conducto radicular, como en el caso de los
retratamientos

CINEMÁTICA

1. Ingreso
2. Lo roto
3. Tracciono

En este caso NO ME PEGO A LAS PAREDES, porque este al momento de la rotación

ya va generando el corte del conducto radicular, en cambio en la lima tipo K yo lo
roto y lo pego a la pared para que al momento de la tracción raspe o lime el
conducto radicular.

LIMAS HEDSTROEM

 Acero Inoxidable o NiTi

 Tienen una forma de árbol de navidad, a medida que voy avanzando se va
haciendo más calibroso el instrumento.
 Tienen una SECCION TRANSVERSAL REDONDA (que no es redonda netamente
tienen forma de gota)
 Son los UNICOS instrumentos que son fabricados mediante el torno o el
tallado

En estos instrumentos la acción de corte o de raspado de las paredes se da

mediante la tracción. Entonces cuando yo me pego a la pared y tracciono el
ángulo agudo (flecha naranja) ejerce la acción de raspado del conducto radicular

CINEMÁTICA

27
 1. Ingreso al instrumento
2. Pego a la pared
3. Tracciono, a medida que tracciono ya voy ejerciendo la acción de corte

ENTONCES ESTA SERIA LA CINEMATICA DE MOVIMIENTOS DE LOS INSTRUMENTOS

GUIA DE PENETRACIÓN

Recordarles que cuando yo tengo una guía de penetración más puntiaguda, mi

instrumento va a ir adaptándose o ir bajando de acuerdo a las características
anatómicas de cada diente.

Si yo tengo UNA GUÍA DE TRANSICIÓN MUY ACENTUADA en la cual yo tengo cortes

bastantes pronunciados ya voy con la punta casi prácticamente comenzando a
cortar, yo PUEDO PROVOCAR ESTOS ERRORES QUE SON LOS DESVÍOS DEL CONDUCTO
RADICULAR (Ver la B,C,D) , entonces si yo tenía una foramen pequeño, cuando yo
genero un desvió yo puedo provocar estos errores dentro del preparo del conducto
radicular generando un foramen mucho + amplio lo que podría estar incidiendo en
el éxito dentro de mi conducto radicular.

Generalmente los instrumentos que tiene puntas + ALARGADAS son instrumentos

que pertenecen a las pre- series o también instrumentos iniciales.

Solamente los instrumentos + calibroso por ejemplo limas: 80, 90, 110, esos
instrumentos tienen puntas + acentuadas que no son instrumentos que los
ocupamos muy comúnmente solo cuando el conducto sea mucho + amplio

Entonces si es que yo fuera a trabajar con un instrumento mucho + calibroso deben

tener siempre la precaución de precurvar los instrumentos para evitar esos errores
dentro del preparo del conducto radicular.

Los INSTRUMENTOS + CALIBROSO que tienen diámetros mucho mayores son los
instrumentos que tienen puntas y ángulos de transición + acentuados.

La longitud de la punta nos va a permitir dar la guía de penetración

mientras + larga es la longitud de esta punta tendré yo una guía de penetración

mayor, mi instrumento se va adaptar más fácil a la anatomía de mi conducto.

Los instrumentos + calibrosos tienen puntas mucho más cortas, donde los angulos
de la punta van a ser mucho más acentuados.

Entonces al momento que tengo una longitud más pequeña puedo tener que mi
instrumento pueda adaptarse fácilmente a las paredes dentro del conducto
radicular

28
Porque las puntas más largas tienen un ángulo mucho más pequeño, si yo tengo
una punta mucho + pequeña puede ser fabricada en un ángulo de 90° tendre una
mejor guía de penetración.

En cambio, en la longitud larga tendré un ángulo alrededor de 60 y me facilitara

que esa punta tenga esa guía de penetración y que el instrumento pueda
desplazarse fácilmente dentro del conducto radicular.

Todos los instrumentos tienen un límite de fatiga no depende de la punta,

instrumentos que tienen una punta pequeña con un ángulo de 90° cortan + rápido
porque comienza la generación de las espiras.

Por falta de experiencia del personal podría en el momento de rotación podría

fracturarse por la torsión.

Las limas pueden ser fabricadas en un ángulo de 60 – 90° de 140 a 130° depende
del fabricante como vaya creando su instrumento, pero esas son las medidas
estandarizadas

ANGULO DE TRANSICIÓN REPETICION

Esta formado por el ángulo de la punta y la generación de la primera estría.

En la base de la punta yo tengo la generación de la primera estría, es aquí donde

yo tengo el ángulo de transición.

Es aquí donde ya comenzará el D0 de cada instrumento, de la lima 25 será 0.25

mm, en una lima 10 será 0.10.

Entonces este ángulo de transición puede ser muy acentuada o en casos

redondeado. Los fabricantes pueden fabricarlos entre 135 – 150° ósea 142,5° +/-
7,5°. Muchos fabricantes han preferido redondear estos angulos de transición para
que las limas no sean tan agresivas al realizar el preparo y evitar los desvíos dentro
del conducto radicular

Los angulos de transición acentuados como es el caso de las limas tipo K,

generalmente las más calibrosas pueden generar desvíos de conducto radicular,
entonces es preferible que los instrumentos tengan ángulos menos acentuados.

29
 APERTURA CAMERAL
Finalidad: Exponer tanto la pulpa que se encuentra en la porción cameral, como
para poder ubicar la entrada a los conductos y si nosotros tenemos ya la entrada a
los conductos podremos también eliminar en este caso la pulpa radicular.

Entonces uno de los principales objetivos dentro de la apertura cameral será

exponer, destechar completamente la cámara pulpar para poder acceder hacia
los conductos radiculares, ubicando siempre los orificios de entrada de estos
conductos.

Definición: Acto operatorio por el cual se abre la cámara pulpar

Además, se conoce como el acto operatorio por el cual se proyecta la anatomía

interna de la cámara pulpar sobre la superficie del diente.

Entonces, cuando accedemos a la cámara pulpar tendremos, un acceso a la

porción cameral y por ende a la pulpa radicular. Siempre vamos a representar
dependiendo de la anatomía interna, la cual será reflejada en el momento del
acceso, teniendo una visualización más directa de la anatomía radicular, no en
cuanto a los itsmos pero podemos apreciar la presencia de ciertas características
anatómicas de acuerdo a los dientes que nosotros vayamos haciendo la apertura,
como por ejemplo la presencia de terceros, cuartos conductos, que se van a poder
encontrar de acuerdo a la anatomía de cada grupo dental.

Cuando hacemos una apertura cameral, desbridamos, penetramos con nuestras

fresas a la cámara pulpar y cuando nosotros ingresamos a la cámara pulpar,
nosotros obviamente tendremos acceso a la porción coronaria de la pulpa, y en un
futuro también tendremos un acceso a la porción radicular, observando
directamente el orificio de entrada de los canales radiculares.

Uno de los objetivos dentro de la apertura cameral va a ser eliminar correctamente

todas las interferencias que se encuentran cuando nosotros hacemos la apertura, y

30
esas interferencias están relacionadas, en este caso que es un molar con la
presencia del techo. Cuando tenemos techo debemos eliminar correctamente
todas esas interferencias para que no queden restos pulpares, muchas veces no
eliminamos correctamente el techo y pueden quedar zonas de los cuernos
pulpares con pulpa que en un futuro pueden si nosotros no hacemos un correcto
tratamiento, necrosarse dar un mal olor y en algunos casos hacer un fallo en nuestro
tratamiento.

Cuando nosotros tenemos un correcto acceso vamos a tener un orificio de entrada

de los conductos radiculares mucho más visibles, nosotros vamos a poder identificar
la anatomía interna, sus conductos, y si tiene tal vez la presencia de un itsmo.

A pesar de realizar una eliminación correcta del techo, siempre será importante
que nosotros hagamos la corrección de las paredes, es decir eliminar
correctamente el techo de la cámara pulpar con el objetivo de observar
directamente el orificio de entrada de los conductos radiculares.

En dientes anteriores es muy común la presencia del hombro lingual o palatino, el

cual representa una zona de retención, donde existe gran cantidad de dentina
impidiendo en algunos casos que podamos acceder directamente al conducto
radicular o impedirá la visualización correcta de los conductos. Otro caso es en los
molares, donde también deberemos eliminar correctamente el tercio cervical.

OBJETIVOS:

1. Exponer el tamaño y la forma de la cámara pulpar. Debido a que

representa una porción más pequeña que la cara oclusal del diente.

2. Permitir el acceso al interior del diente, a través de la remoción del

techo de la cámara pulpar.

3. Además, permite realizar desgastes compensatorios y extensiones

complementarias, con el fin de obtener un abordaje directo, amplio y sin
obstáculos a la o las entradas de los canales radiculares.

Los desgastes compensatorios y las extensiones complementarias permiten

complementar el acto operatorio de la apertura cameral, con estos desgastes,
debido a que permiten acceder de una forma más fácil o permiten visualizar mejor
la anatomía interna o los orificios de entrada
de los conductos radiculares.

Si en el tratamiento dejamos cuernos pulpares

sin tratar, pueden en algún momento o
infectarse o tener alguna complicación
cuando nosotros realizamos las aperturas
camerales, además siempre es importante
establecer o generar un desgaste del tercio
cervical, en este caso en las raíces mesiales
de los molares se realiza un desgaste que se

31
denomina “desgaste compensatorio” o “eliminación del tercio cervical” con el fin
de tener un abordaje mucho más directo al orificio de entrada de los conductos.

Por ejemplo, si yo hago una apertura de un molar, los cuales generalmente en su

raíz mesial presentan una zona, un triángulo muy similar al de la imagen, este
triángulo se forma debido a la mayor presencia de dentina en la región de la
porción cervical de las raíces. Entonces en este caso para poder eliminar
correctamente ese hombro cervical tengo que realizar un acto quirúrgico que se
denomina “desgaste compensatorio”.

Entonces este desgaste compensatorio tiene dentro de sus objetivos, permitir el

ingreso de la lima de una forma más directa va a ingresar más recta, a diferencia
de que si se mantiene este triángulo en la zona mi lima adoptara la forma de ese
conducto radicular inclinándose hacia distal.

¿Y porque es importante este desgaste compensatorio?

Es que, debido a este desgaste compensatorio, mis instrumentos evitarían sufrir

cierto tipo de flexión, debido a que si no hago el desgaste mi lima va a estar
tensionada en este sitio y al momento que yo pueda tener una raíz con cierto
grado de curvatura, la lima ingresará y otra vez tendrá una compresión o tensión en
su punta.

Entonces si tengo dos zonas de tensión, como es el caso de la curvatura del ápice y
el de la porción cervical, tal vez mi instrumento puede en algún momento
fracturarse. Entonces una vez realizado el desgaste compensatorio vamos a tener
una visualización mayor del orificio de entrada a los conductos radiculares, y por
ende facilitando el ingreso a los mismos.

DESGASTE COMPENSATORIO

Acto operatorio realizado en la cámara pulpar a través del cual se remueve las
interferencias dentinarias que impiden el acceso directo a la (s) entrada (s) del
conducto (s)

Se atribuye principalmente a la remoción mecánica/manual del hombro lingual

(anteriores) y convexidades en raíces mesiales (molares).

32
Tenemos un diente anterior en el cual nosotros observamos la presencia del hombro
lingual o palatino, entonces si generalmente nosotros tenemos la presencia de esos
hombros, la lima al ingresar se a apoyar sobre la pared anterior y llegará a la
porción apical entonces puede haber zonas en las cuales yo no tenga una limpieza
por parte de mis instrumentos es por eso que estos hombros deben ser eliminados
correctamente.

Se eliminará la porción cervical-palatina para que nuestra lima ingrese de una

mejor forma, es decir más directa. Entonces al momento que yo desgasto
correctamente este hombro tendré una mejor visualización de las estructuras y del
orificio de entrada del conducto radicular.

En los molares generalmente este desgaste compensatorio va a ser realizado solo

en las raíces mesiales (mesiovestibular) tanto de molares superiores como de
molares inferiores, si tengo una doble curvatura porque aquí tengo un triángulo
conocido como el tercio cervical, incidirá en que la lima al momento de ingresarla,
lo hará de distal a mesial generando una zona de tensión.

Si es que yo tengo por ejemplo en la porción apical la presencia de esta curvatura,

puedo yo tener la doble tensión, tanto en la región cervical, como en la región
apical, entonces mi lima puede tener doble tipo de tensión.

DESGASTE COMPENSATORIO EN ESTOS DIENTES: se basa en tomar la zona de

seguridad. Esta zona es la que presenta mayor volumen de dentina vs la zona de

33
peligro que está en relación con la furca y es una zona en la cual la dentina va a
ser mucho menor, menos espesa. Entonces si yo tengo ese molar aquí tendré las
raíces mesiales y distales, la presencia de la eliminación del hombro cervical será a
ese nivel, tendré que eliminar la presencia de dentina o realizar el desgaste
compensatorio en la cara mesial, tengo que apoyar SIEMPRE mis limas hacia mesial
porque aquí tengo mi zona de seguridad.

Existen instrumentos específicos para eliminar el hombro cervical, entonces cuando

eliminamos a través de una gless gliden o con una lima SX a esa lima la apoyamos
en la zona de seguridad y las espiras van a quedar impregnadas con la presencia
de dentina que se desgastó. Si realizamos bien el procedimiento no tendremos
complicaciones a futuro, pero si NO tenemos cuidado en cuanto a la irrigación,
manipulación de instrumentos puedo taponar el orificio de entrada del conducto
por la dentina que está siendo desgastada y eso me impide un correcto preparo
dentro del conducto.

RECORDEMOS LO QUE ES LA ZONA DE SEGURIDAD.

En la imagen se observa un corte transversal de la porción radicular mesial, miren la

espesura de la zona de seguridad, aquí tengo los dos conductos. Recordar que
cuando realizo eliminación del tercio cervical mis instrumentos siempre deben ir
apoyados a retirar esa zona, porque si realizo un desgaste mecánico de la zona de
peligro puedo desgarrar la furca y exponer tejido periodontal perforando la porción
radicular.

Aquí observamos diversos desgastes que dejan la porción de la furca fragilizada o

perforada, al no sellar bien estos desgarros pueden causar contaminación y fracaso
del tto de conducto, o también pueden causar fracturas de la raíz y el diente debe
ser extraído. Por ello recordar que siempre debemos apoyarnos a la parte mesial de
la raíz mesial que es la zona de seguridad.

34
Este desgaste compensatorio como vemos aquí una vez que es eliminado, miren la
lima tensionada que va hacia distal, si es que realizo un correcto desgaste
compensatorio tengo mejor visualización y mi lima puede ir mucho más directa
facilitándome el preparo e instrumentación de este conducto radicular.

Ya eliminé el hombro cervical que era el desgaste compensatorio, entonces la

forma de conveniencia es hacerlo más divergente a la cámara pulpar, en la
imagen de la derecha se puede observar como gracias a instrumentos como las
limas endo Z doy una divergencia de las paredes hacia la cara oclusal.

Objetivo de la forma de conveniencia: mejorar la visualización del orificio de

entrada de los conductos radiculares, permite que mis instrumentos puedan llegar
de una forma más directa y recta.

35
SIEMPRE es importante realizar tanto el desgaste compensatorio como la forma de
conveniencia.

Si yo tengo un conducto en el que no realizo esa divergencia con la forma de

conveniencia, miren como va mi lima, a pesar de no tener el hombro lingual ya me
mejora la posición de mi lima recta en relación al conducto (segunda foto).

En la tercera foto ya realizado el desgaste compensatorio y la forma de

conveniencia la lima va de forma directa casi totalmente recta hacia el conducto
radicular, permite que a pesar de que la raíz tenga una doble curvatura el
instrumento no sufra doble flexión.

PROCEDIMIENTOS PREVIOS PARA REALIZAR UNA CORRECTA APERTURA CAMERAL

36
Recordar los detalles de anatomía interna: cuantas raíces y conductos tengo en la
pieza dental, que características presenta, es muy IMPORTANTE tenerlas en cuenta
porque de ello tambien depende el éxito del tto de conducto.

Rx: muchas veces tomar la radiografía antes de la apertura cameral nos permite
construir un mapa para evaluar los procedimientos que vamos a realizar.

32-46

Un mapa para que tengamos diversas etapas en las cuales vamos a accionar
nuestros instrumentos, entonces si yo sé que por ejemplo voy a trabajar en un molar,
entonces tengo que acordarme de anatomía interna, si es un molar superior,
primer, puedo saber que en teoría puedo tener cuatro conductos, las raíces están a
una distancia de 20mm, entonces esos datos son importantísimos que siempre los
tengamos en cuenta, además de eso, si es que yo ya tengo una radiografía
obviamente va a ser mucho más fácil que en nuestro cerebro ingresar esos datos
que observamos en la radiografía y los tengamos ya al momento de realizar una
apertura cameral.

Recordar también como vamos a poder encontrar la localización de las entradas

de los conductos, por ejemplo, si es un molar superior, sabré que tenemos dos
conductos hacia vestibular un conducto hacia palatino y puede tener un cuarto
conducto hacia mesiovestibular, entonces es muy importante que nosotros
recordemos donde se encuentran ubicados los orificios de entrada a los conductos
radiculares, para evitar desgastes excesivos de todas las paredes de mi cámara
pulpar.

Importante: acordarnos de las características anatómicas de cada uno de los

dientes ya que nos permitirá trabajar de manera adecuada y obtendré un mejor
éxito al realizar mi orificio de entrada. Por ejemplo, si es un incisivo central inferior, si
es que yo hago una apertura cameral y solo encuentro un conducto, puedo
encontrar saber que generalmente este irá hacia vestibular, pero di yo encuentro
un segundo conducto ahí si ya se vuelve un problema.

PROCEDIMIENTOS PREVIOS

Organizar adecuadamente nuestro instrumental, siempre tengan en cuenta que la

organización es muy importante, mientras más organizados seamos, más rápido
ubicaremos nuestros instrumentales.

Tenemos instrumentales de diagnóstico (pinza, explorador, espejo, sonda

exploradora de periodoncia). También encontramos la jeringa carpule , presencia
de instrumentos para aislamiento absoluto, algunas puntas, espátulas.

También se encuentran tijeras, cánulas de succión altas como bajas para la succión
de alta y de baja y otras que me van a permitir ingresar hasta el conducto radicular
y eliminar todo el exceso de líquidos. Fresas y obviamente el instrumental
endodóntico.

37
Otro aspecto importante en el tratamiento de conducto es la eliminación del tejido
que está en mal estado , generalmente podemos encontrar tejido que se
encuentre en relación a procedimientos cariogénicos, podemos encontrar
restauraciones que se encuentren en toda la cavidad, podemos encontrar
restauraciones que se encuentren en esmalte y dentina, es importante que nosotros
también nos acordemos un poco de anatomía interna, sepamos como encontrar
las invaginaciones principalmente en los dientes anteriores superiores laterales,
conocidas como surco palato gingival, podemos encontrar la presencia de pólipos
pulpares(crecimientos excesivos de la pulpa), lo que va a dificultar realizar una
correcta apertura cameral y también la presencia de calcificaciones.

Si nosotros encontramos restauraciones con filtraciones, es muy probable que

cuando nosotros hagamos la apertura cameral tengamos la presencia de diversos
tipos de microorganismos que pueden llegar a contaminar el conducto radicular en
algunos casos, ocasionando un fracaso en el tratamiento debido a una infección
de tipo secundaria.

Si observo calcificaciones en la radiografía previa, debo ya estar preparado con

todo el instrumental para eliminar este tipo de calcificaciones, por ejemplo, puedo
necesitar una cucharilla de dentina porque estas calcificaciones no están
adheridas totalmente, son semimóviles, entonces es muy fácil poder retirarlas,
siempre y cuando tengamos el conocimiento e instrumental adecuado, para
eliminar este tipo de interferencias.

En definitiva: Remover totalmente el tejido cariado, restauraciones, invaginaciones,

pólipos pulpares y calcificaciones.

AISLAMIENTO ABSOLUTO
Es un procedimiento que nosotros debemos tomar en cuenta que debe ser
realizado siempre, deben ser realizadas justamente desde que nosotros empezamos
a hacer la apertura, esto va a permitir que nuestro conducto radicular no se
contamine con las diferentes sustancias que se encuentran en la boca, como la
saliva o el fluido gingival crevicular.

Se basa en colocar un dique de goma, una barrera gingival, hilo dental, grapas
que permitan sujetar al dique de goma que puede ser de diversos colores, y una
vez que está sujeto yo puedo tener una mejor respuesta y evitar una
contaminación de los tejidos que se encuentran en vitalidad.

Podemos hacer aislamiento absoluto por varios grupos dentarios, siempre se debe
verificar en que posición esta la grapa. Hay que evitar colocar la grapa en sentido
inverso, siempre tomar en cuenta este tipo de acciones.

4. Aislamiento absoluto: siempre se debe realizar en cualquier

tratamiento endodóntico

 Para evitar filtraciones de saliva, liquido crevicular

 Es colocar un dique de goma
 Colocar barrera gingival

38
 Hilo dental
 Grapas: que sujeten al dique
 Evitar que exista contaminación de tejidos vitales

5. Recordar y confirmar radiográficamente los

factores fisiológicos y o patológicos que pueden
determinar alteraciones morfológicas en la
anatomia interna, los cuales pueden influir en la
realización de una apertura convencional.

 Ej. Lo que se encuentra dentro de ese diente es más radiopaco

(calcificaciones)
 Características que pueden dificultar el acceso cameral
 Tenemos que tomar las medidas necesarias para que la apertura sea
correctamente realizada.
 En el otro diente: material de obturación
 Podemos encontrar dentina reparativa tb. Y eso hace que
encontremos cámaras pulpares muy delgadas (estrechas). y causar
complicaciones o causar perforaciones en el piso de ese diente.

6. Reconstrucción coronaria, cirugía periodontal.

 Procedimientos que buscar aumentar la corona clínica (alargamiento

de corona) para conseguir un correcto espacio biológico.
 No puede haber tejido duro en la porción subgingival, siempre de
estar supra-gingival ,se puede proceder a restauraciones o cirugías
periodontales etc

39
 GENERALIDADES DE APERTURA CAMERAL CONTINUACIÓN

Continuación de los procedimientos previos a las aperturas camerales, que

permiten una mejor visualización, aislado correcto. Se deben recordar las
características propias de cada diente.

PRINCIPIOS DE LA APERTURA CAMERAL

 Remoción de todo el techo de la cámara pulpar con el fin de remover

los restos pulpares y exposición de las entradas de los conductos

Al realzar este procedimiento, disminuimos el riesgo de que se quede pulpa

necrótica, viva, biofilm bacteriano dentro de la cámara pulpar y sus cuernos.

Al ingresar, se debe seguir el eje longitudinal que un diente “sano tiene”. Sin
embargo, a veces hay pérdida de dientes que lleva a migración dental, o dientes
malposicionados. Su raíz estará ligeramente inclinados, hacia mesial generalmente.
Si se sigue la guía de los dientes vecinos se puede llegar a perforar si se ingresa de
manera normal.

Se debe considerar la corona y hacer una entrada perpendicular a la cara oclusal

o paralela al eje longitudinal del diente y seguir la dirección longitudinal del eje que
se está tratando.

PERFORACIONES

Se pueden dar por no ubicar correctamente el conducto y seguir avanzando.

En dientes anteriores se puede atravesar la cara oclusal, por eso, es importante en

su acceso:

1. Al ingresar la fresa va en sentido perpendicular al eje longitudinal del

diente

2. Luego, al ingresar a la cámara pulpar, se debe

cambiar la dirección de la fresa a un sentido
paralelo al eje longitudinal o en dirección del ápice
para no perforar la pared vestibular.

En molares: la dirección es perpendicular a cara oclusal, con radiografía se debe

ver bien la medida de la cámara pulpar, si no se encuentran los conductos por

40
tener dentina terciaria y/o secundaria que oblitere la cámara pulpar se puede
llegar a perforar la furca.

PRINCIPIOS DE LA APERTURA CAMERAL

Preservación del suelo de la cámara culpar, evitando la perforación y facilitando la

localización de la entrada de los canales (su integridad tiende a guiar el
instrumento)

Esto es en los dientes posteriores, porque en los anteriores el suelo de la cámara

pulpar es virtual.

Es importante mantener el suelo, porque ahí tenemos el rostrum canalium, que nos
indica las entradas de los conductos. Si se ubica la sonda en el centro de la
cámara pulpar, la sonda será guiada hacia el orificio de entrada de los conductos.
El piso es convexo y va a permitir esta guía.

Evitar perforación, si se rompe el piso, se expone tejido del ligamento periodontal.

Después de esa iatrogenia, se debe:

 colocar hidróxido de calcio químicamente puro (polvo) o membrana

de colágeno reabsorbibles.
 Encima poner MTA, que permite el sellado de la perforación
 Después continuar con el preparo químico mecánico.

MTA no se debe extravasar a los tejidos periodontales, por eso se debe esperar a su
fraguado en 4 horas y con ciertos grados de humedad, se deja algodón estéril con
suero fisiológico y se atiende hasta el otro día.

 Conservación de la estructura destinaria previniendo fractura y el

debilitamiento del esmalte y dentina remanecientes

Si se desgasta excesivamente por buscar la entrada de los conductos, lleva al

debilitamiento de las paredes, que puedan fracturarse, fisurarse, llevando a una
extracción. Si hay caries se debe eliminar correctamente, pero se debe mantener
la forma de la corona, para un buen pronóstico de tratamiento.

41
Al momento que realizamos algunos procedimientos como es la apertura cameral
debemos generar zonas que me permitan tener una resistencia mecánica cuando
estoy realizando una apertura, la resistencia mecánica es para los diversos
materiales que ocupamos como restauraciones provisionales, puede ser coltosol o
ionomeros de vidrio, esos materiales son utilizados generalmente como materiales
restaurativos provisionales o definitivos en algunos casos.

Entonces muchas veces el tratamiento de endodoncia podrá ser realizado en 3, 4

sesiones. Al ser realizado en 3, 4 sesiones o las que sean necesarias, es importante
que nosotros mantengamos una estructura dentaria que tengan características
que me permitan retener estas restauraciones provisionales, es importante que
nosotros mantengamos correctamente estas restauraciones provisionales o zonas
retentivas de estas restauraciones provisionales para que no se caigan las
restauraciones y eviten una contaminación de los conductos radiculares por parte
de la saliva.

Debemos obtener accesos de una forma más directa, libres de retenciones,

eliminando por ejemplo los hombros cervicales o generando zonas de divergencia
hacia oclusal, para que nuestras limas ingresen más recto, directamente al
conducto radicular, sin tener estos hombros cervicales que nos permitirán que en
algunos casos impidan o generen zonas de compresión cuando hablamos de las
limas.

42
También debemos saber que nuestro conocimiento de la anatomía interna incidirá
obviamente en el acceso cameral.

Siempre debemos tener en cuenta todos los conocimientos de las características

de los dientes a los cuales vamos a acceder, porque (en la imagen) no hay sentido
si yo hago una apertura sin eliminar todo el techo de la cámara pulpar, se están
quedando dos conductos sin abrir, sin limpiar.

Para poder acceder directamente a la cámara pulpar, intentando ser

conservadores de la estructura dentaria pero cuando se tenga que desgastar
porque sabemos que hay otro conducto siempre debe ser al mínimo, ubicar
siempre todos los conductos, es importante recordar muy bien anatomía interna

Como se observa en la imagen, abro la zona se eliminan los cuernos pulpares y

encuentro dos conductos uno para cuerno pulpa vestibular y otro para cuerno
pulpar palatino, esos no son los conductos para empezar a ingresar las limas, es
importante ingresara la cámara pulpar y eliminar todo el techo, eliminar partes
centrales de los cuernos pulpares correctamente con el fin de acceder a los
conductos radiculares ya que si dejo todo ese tejido obviamente tendré un fracaso
endodóntico.

Traten siempre de hacer apertura cameral adecuada, eliminar todo remaneciente

pulpar, estrechar correctamente toda la estructura dental.

la apertura debe ser conservadora, deben tener acceso directo al orificio de los
conductos radiculares, cerca del piso de la cavidad pulpar utilizar fresas con puntas
inactivas para no perforar la furca , eliminar todos los cuernos pulpares ya que
puede quedarse tejido o biofilm radicular

43
Se pueden pedir las HL son la parte que ira dentro de la turbina más largas que las
normales permitiendo trabajar con aislamiento absoluto

El grano puede ser azul, verde o negro siendo estándar uno intermedio otro grueso
y otro extra grueso, se encuentran en la parte activa de la fresa.

Entonces este grano que se encuentra en la parte activa de nuestra fresa va a

corresponder a estos tipos de grano (los colores azul,verde,negro) el rojo y el
amarillo no son de nuestro interés porque esos van a ser utilizados para el pulimiento
y acabado de restauraciones

Las fresas diamantadas nos van a permitir eliminar tejido de esmalte un tejido muy
duro, por eso necesitamos fresas con diamante,

Fresas de tipo Carbide

44
Son fresas utilizadas con el diámetro de la punta entre 2, 4 o 6 estas generalmente
son utilizadas para acceder a la cámara pulpar, nos permiten desgastar tejido
dentinario o también eliminan tejido en mal estado por tener láminas en su
composición nos permiten eliminar tejido en mal estado

En algunos casos tenemos restauraciones metálicas como las amalgamas, coronas,

cuando tenemos estas restauraciones debemos utilizar fresas de tipo
TRANSMETÁLICAS y las mas comunes en endodoncia son la 15/57 o 15/58 que son
mas calibrosas con espesor mayor

45
En algunos casos se utilizan fresas con baja velocidad en el micromotor son las
FRESAS CARBIDE ML el diámetro de su parte activa es menor representación de 0,06
ml 0,8 0,10- 0,16 en ese rango lo utilizamos para aperturas camerales de entradas y
conductos radiculares como MB2

Generalmente tenemos gran presencia de dentina que no nos permiten observar

conductos como el MB2, y cuando hay dentina cubriendo este conducto MB2
utilizamos estas fresas o también puntas de diamante o ultrasonido con el objetivo
de eliminar esas zonas de dentina para entrar al orificio del conducto radicular

Estos instrumentos también son muy fáciles de utilizar y muchos más económicos
que una punta de ultrasonido.

Para poder acceder a las cámaras pulpares o para eliminar en si el techo de la

cámara pulpar, nosotros utilizamos un tipo de fresa denominado Endo Z o fresas
Batt. Se utilizan para eliminar el resto de techo que se encuentra en la estructura
cameral. Si nosotros tenemos estructura remanescente en la corona o techo
generalmente utilizamos estas fresas. Estas tienen un parte activa de 9mm con una
longitud total de 21 a 28mm, tienen 6 aristas de corte y la ventaja de este tipo de
instrumentos es que su punta es inactiva, que nos ayudara cuando nosotros
accedamos a un molar a la cámara pulpar y va a ser apoyada directamente sobre
el piso porque no tengo una punta activa que no corta, por ende podemos ir
movilizándonos por todo el piso eliminando todo el techo y poder asi descubrir
todos los orificios de entrada de los conductos radiculares. Una de las
características importantes de estas fresas es su coloración dorada que tiene el
mango.

Otros tipos de fresas que son utilizadas para poder hacer la apertura cameral son
las fresas Zekrya. Son muy similares a las anteriores con una parte activa similar pero
el mango es diferente su color plateado. Van a ser utilizadas para otros
procedimientos, no específicamente para apertura cameral ya que estas tienen
punta activa, tienen igual 6 aristas de corte. Son utilizadas para osteotomía u
odontoseccion.

46
Otro tipo de fresas son las fresas Batt utilizadas generalmente con la ayuda del
micromotor. El mango es distinto a las otras ya que se utilizan en baja rotación
(contraangulo o micromotor). Tiene un parte con una punta inactiva que permite
apoyarnos a las paredes, tienen dientes en toda la parte lateral de esta esta parte
activa que nos permitirá eliminar correctamente todas las paredes o el techo de la
cavidad pulpar.

Ingresamos en el conducto radicular generalmente con fresas redondas, cuando

ya tenemos un acceso a la cámara pulpar, debemos cambiar nuestra fresa (Endo Z
o tipo Batt) con el fin de generar un desgaste de la cámara pulpar del techo en sí,
cuando comenzamos a destechar podemos tener un acceso del orificio de
entrada de los conductos radiculares. Hay que eliminar siempre los cuernos
pulpares y en dientes anteriores es importante que cambiemos la dirección unos 45º
con el fin de acceder directamente al conducto radicular.

47
Hay otros instrumentos que son utilizados para poder eliminar el hombro cervical, el
tercio cervical, el hombro palatino que son las fresas Gates Glidden, Largo o Pesso,
LA AXXESS y las SX que son utilizadas de forma manual. Es mucho más conveniente
porque son de níquel titanio ya que no provocan un desgaste excesivo.

48
 PREPARO DE LA APERTURA
CAMERAL EN LOS INCISIVOS

Para para nosotros tener un punto de elección en los incisivos debemos dividir la
cara palatina en tercios( cervical medio, incisal, mesial medio y distal). Justo en el
tercio medio es donde vamos a tener que iniciar la trepanación del acceso en la
parte más central de la cara lingual donde nos encontramos justamente por
encima del cíngulo.

FORMA DEL CONTORNO INICIAL

La apertura de la cámara pulpar vamos a realizarla de forma triangular, con su
base dirigida hacia el borde incisal y su vértice dirigido hacia el cíngulo.

INCISIVOS SUPERIORES : 2 a 3 milímetros del borde incisal y 2 mm por encima del

cíngulo.
INCISIVOS INFERIORES: 2 milímetros del borde incisal y 1 a 2 milímetros por encima
del cíngulo

Cuando realicemos las aperturas en los incisivos inferiores -debido a qué es la

cámara pulpar es más estrecha, es de menor tamaño- debemos utilizar fresas de
acuerdo al tamaño de la cámara pulpar,es por eso que cuando nosotros
realicemos las aperturas en este tipo de dientes vamos a utilizar fresas mucho más
pequeñas, cómo las fresas 10,12. En cambio en los incisivos superiores , si es un
diente que tiene la cámara pulpar más amplia como es del incisivo central,
podemos utilizar una fresa 10, 14 o una 10, 12 y estos mismos pueden ser para los
laterales.

Siempre vamos a tener que hacerlo dirigido

en un inicio de manera perpendicular al eje
longitudinal del diente.
A medida que comenzamos el fresado
vamos a cambiar el eje de dirección de ésta
fresa, es decir en vez de dirigirlos en una
forma perpendicular, lo transformamos de
una forma de 45 a 90 grados en dirección al
conducto radicular netamente. De esta
forma nosotros también prevenimos las
perforaciones de las cámaras pulpares

49
Cuando nosotros sentimos ya un vacío con nuestra fresa redonda, es el momento
en el que nosotros debemos de cambiar a otra fresa, ya no con la fresa redonda, si
no cambiaremos a otra fresa como la endo Z qué tiene una punta inactiva.

También es importante que cuando ingresen a la cámara pulpar comiencen ya

con la endozeta a desgastar toda la estructura en relación al techo de la cámara,
principalmente en donde nosotros debemos actuar es en los cuernos pulpares
tanto en el Mesial como el distal.

PREPARO DE LA CÁMARA PULPAR

Es necesario realizar todos los movimientos para poder eliminar cualquier
interferencia. Si el explorador queda atrapado es importante que yo elimine todas
esas zonas que causan interferencia o retención del explorador.

CONFIGURACIÓN FINAL DE LA CAVIDAD INTRACORONARIA

Para esto vamos a utilizar la fresa endo z , o tipo Batt, dando una forma que sea
expulsiva, debemos remover todos los ángulos mesiales y distales, en algunos casos
podemos utilizar hasta otro tipo de fresas para eliminar el hombro palatino o
podemos utilizar tipos de Limas más fribrosas.
En algunos casos existe curvaturas por lo que debemos realizar un desgaste hacia él
lado opuesto de la curvatura.

50
Entonces con la fresa Endo z, ya una vez que hayamos ingresado a la cámara
pulpar debemos utilizar estas fresas con el sentido de darle una forma triangular al
acceso, intentando remover toda la parte del techo de la cámara pulpar
(principalmente los cuernos pulpares), además si es que yo tengo una
curvatura puedo generar un mayor desgaste si me dirijo al lado puesto de la
curvatura, para tener un acceso de forma más directa hacia la misma.

PREPARO DE ACCESO EN CANINOS SUPERIORES E INFERIORES

PUNTO O ÁREA DE ELECCIÓN

Su punto de lección va a ser muy similar a la de los incisivos, salvo que aquí la zona
en donde vamos a iniciar la trepanación en los caninos superiores va a ser más
voluminosa.

El cíngulo en los caninos también va hacer más voluminoso es por eso que nosotros
debemos tener cuidado. Por lo tanto no debemos hacer la trepanación
directamente en el cíngulo sino 1 milímetro o 2 mm por encima del este.

la forma que nosotros le vamos a dar la apertura de estos dientes depende de las
características externas del mismo, por ejemplo si yo tengo un canino superior sabré
que este generalmente es más voluminoso y puedo adoptar una forma romboidal ,
en cambio los caninos inferiores generalmente tienen una disposición más ovalada
y es por eso que la apertura cameral en estos dientes tal vez tendrá una forma de
tipo ovalada.

51
En esta imagen podemos ver que en los incisivos superiores centrales van hacer
más voluminosos con una apertura cameral de una forma triangular, la cual su
base estará en relación al borde incisal y el vértice hacia el cíngulo; en los incisivos
laterales superiores también vamos a adoptar una forma muy similar salvo que
tiene que ser mucho más conservadora porque la cámara pulpar en estos dientes
van a ser de menores dimensiones comparada con los incisivos centrales superiores,
aquí vamos a adoptar una forma triangular, debido a la presencia de los cuernos
pulpares; en los caninos podemos adoptar de una forma romboidal o ligeramente
ovalada.

Para poder acceder a la cámara pulpar en incisivos, nosotros normalmente

realizamos un desgaste en la pared palatina, pero existe otro tipo de acceso por el
borde incisal, los cuales serán en línea recta y con menor desgaste de la dentina.

La diferencia radica en que este tipo de aperturas muchas veces podría requerir un
tratamiento más estético debido a la traslucidez del esmalte.
Nota: con esta técnica el borde incisal no queda debilitado, en su lugar brindan
mejor soporte a la arquitectura interna del diente por la menor eliminación de
dentina.

ANGULACIONES NORMALES DE LOS DIENTES

Para poder realizar la apertura cameral en dientes anteriores debemos tomar en
cuenta las características de ubicación en
la cavidad oral, para evitar perforaciones.
1. Angulación distal: donde las raíces
tendrán una ligera distalización.
Dientes superiores = 3° incisivo central, 5°
incisivo lateral y 6° canino.
Dientes inferiores = 0° incisivo central y
lateral, 3° canino.

2. Inclinación palatina o lingual:

disposición de la raíz hacia palatino o lingual.

Dientes superiores = 15° incisivo central, 20° incisivo lateral y 17° canino.

52
Dientes inferiores = 15° incisivo central, 10 ° incisivo lateral, 2° canino.

INCISIVOS

INCISIVO CENTRAL SUPERIOR: Esta pieza presenta en su cámara pulpar, grandes

cuernos pulpares, uno mesial y otro distal; y es por ello que al momento de realizar
la eliminación del tejido pulpar, se requiere una gran extensión de la cámara ya
que debe abarcar justamente todas esas características anatómicas.
En la porción cervical de la raíz encontramos una configuración redondeada que
puede terminar también en el tercio apical de una forma redondeada.

INCISIVO LATERAL SUPERIOR: las características de la cámara pulpar, así como de su

raíz, son muy similares a las características de los centrales. Sin embargo, debemos
considerar que el tamaño de la cámara pulpar será ligeramente más reducido, al
igual que la porción radicular de este diente tendrá una ligera contracción, pero
mantendrá la forma redondeada en el tercio cervical hasta su tercio apical.

INCISIVOS INFERIORES: toda la arquitectura interna del diente se verá disminuida a

comparación de los superiores, es decir es más estrecha su cámara pulpar como su
porción radicular y por tanto al realizar su apertura cameral debemos ser más
conservadores.
Las raíces de los incisivos inferiores tienen una modificación, un
principal estrechamiento en sentido mesio-distal y más alargada en sentido

53
vestíbulo-lingual, por lo que muchas veces podemos encontrar la presencia de dos
conductos.
Esta característica de estrechamiento muchas veces podrá alcanzar el tercio
apical o algunos casos sólo hasta el tercio medio, terminando con una
característica redondeada en el tercio apical.

¿Cómo empezamos a realizar la apertura?

INCISIVOS CENTRALES
La apertura debe ser realizada de manera que yo obtenga una forma triangular
con una base en relación con el borde incisal y un vértice en relación con el
cíngulo.

Iniciamos con una fresa redonda de una forma perpendicular al eje longitudinal del
diente y una vez que accedimos a la cámara pulpar cambiamos a una fresa endo-
Z y la dirección de mi turbina para trabajar será de 45° o de 90°.
La fresa Endo-Z con su punta inactiva, se utiliza con el fin de eliminar todo el techo
de la cámara pulpar dando la forma triangular y realizando de manera correcta la
eliminación del hombro cervical.

Una vez que

ya realicé la
apertura y se
eliminó correctamente el techo de la cámara pulpar puede utilizar fresas o brocas
Gates Glidden o limas SX con el objetivo de eliminar todo el tercio cervical.

54
IMPORTANTE, si yo tengo un diente con una retracción de la cámara pulpar debido
a la presencia de caries o de dentina secundaria, yo no voy a iniciar de manera
perpendicular porque tendré un desgaste excesivo de la cámara pulpar; entonces
lo haré directamente con mi fresa Endo-Z a 45° o 90°.

Evitar el ingreso con la fresa redonda a 45° porque no se elimina correctamente los
cuernos pulpares. Cambiar siempre las angulaciones para evitar las perforaciones y
es preferible hacer una perforación en vestibular que una perforación en la presión
radicular porque aquí deberemos levantar colgajo y eliminar hueso quizás para
poder acceder a la perforación.

INCISIVOS LATERALES

Su apertura es muy similar a los incisivos centrales. Ingresamos de manera

perpendicular al eje longitudinal del diente, a medida que ingreso, modifico el
ángulo de inserción con mi fresa endo-Z de apertura y comenzaré a hacer
movimientos de forma triangular.

El acceso de la cámara pulpar es mucho más estrecho por ello la apertura será
menor de tal manera que las fresas también serán más estrechas con un calibre 10
o 12, esto para evitar perforaciones, y nunca olvidar eliminar el hombro lingual.

IMPORTANTE, recordar que en estos dientes muchas veces es necesario realizar un

mayor desgaste en la porción lingual, porque esta pieza puede tener la presencia
de un conducto ensanchado en sentido vestíbulo-palatino o en otros casos la
presencia de otro conducto. Si yo limito mi apertura y no abarca la porción

55
palatina mi lima ingresará únicamente a la raíz vestibular y no a la porción lingual
en el caso de presentarse.

Luego realizamos el mismo procedimiento que en los incisivos centrales con el uso
de las brocas Gates Glidden.
Stephy (minutp 34-48)

Debo realizar una apertura en sentido que abarque más la porción palatina para
ver si yo tengo la presencia de un conducto o raíz lingual
En el borde o porción cervical de la parte lingual de este diente tengo la presencia
todavía de dentina y esta es la dentina que me va a impedir observar la presencia
de un conducto radicular o no entonces es por eso que yo debo realizar los
desgastes compensatorios en el sentido de eliminar el hombro lingual de esa zona
para poder abarcar toda la extensión de la cámara pulpar

CANINOS

En nuestros caninos hay que realizar una forma distinta, tenemos que realizar de
una forma ovoidal o romboidal la apertura de la cámara pulpar, sabemos que los
caninos, generalmente tienen una raíz muy voluminosa

El tercio cervical lo podemos encontrar de una forma romboidal que se va

haciendo circular a medida que avanzamos a la porción apical

Y la forma que vamos adoptar de la apertura cameral, van a ir de acuerdo al

diente al cual vamos a tener que acceder.

56
Si fuera un CANINO SUPERIOR, que tiene una corona mucho más voluminosa,
debemos realizarlo de una forma ROMBOIDAL,
Si fuera mas estrecho o delgado yo debo adoptar una forma ovoidal

El orificio de entrada al conducto radicular v a ser por ENCIMA DEL CINGULO, es

donde yo hago el acceso a la cámara pulpar en estos dientes, y de ahí cambio a
una fresa endoseta, dando la forma romboidal u ovoidal.

A: Es importante remover las estructuras que están en mal estado, como caries,
restauraciones
B: Muchas veces accedemos directamente al conducto radicular
D: Aquí ya no tender que hacer una forma de conducto o acceso a la cámara
pulpar porque ya voy directamente hacia el conducto radicular,

Gran destrucción de corona, donde ya veo el conducto y puedo acceder

directamente.

CANINOS INFERIORES

Vamos a tener una forma muy similar al canino superior salvo que aquí, la cámara
pulpar va a ser mucho más contraída, estrecha lo que nos va a indicar que el
orificio de acceso a ese conducto va a tener dimensiones menores

57
Es justo en la pared lingual donde realizaremos el inicio de acceso

Los caninos inferiores tendrán un mayor estrechamiento de la cámara pulpar,

vamos a tener un estrechamiento en sentido medio distal y un alargamiento en
sentido vestíbulo lingual
Entonces esta longitud va a ser mayor en sentido vestíbulo lingual y mucho más
estrecha en sentido mesiodistal, y esto puede encontrarse hasta el final de la raíz o
en algunos casos puede terminar en una porción apical de una forma
redondeada.

Inicio de una forma perpendicular, una vez que accedo cambio la dirección de la
fresa, dando una forma romboidal, eliminando todo el techo de la cámara pulpar
doy una forma romboidal, para poder acceder al contenido pulpar.

SI yo evidencio techo, debo eliminarlo, tengo que acceder correctamente a mi

cámara pulpar, porque este techo que se encuentra ahí puede permanecer la
presencia de restos pulpares, de pulpa que de encuentra en mal estado, puede
encontrar biofilm, entonces es importante eliminar todo el contenido de la cámara
pulpar, para evitar interferencias

58
También podemos tener variaciones anatómicas en estos dientes, en los cuales
puedo encontrar también la presencia de conductos linguales, es por eso que mi
forma ovoidal también puede abarcar un poco de extensión hacia la porción
lingual.

Pulpas jóvenes van a ser más amplias de un adulto mayor, porque la pulpa de
adulto mayor puede tener la presencia de dentina secundaría, entonces va a ser
contraída, va a ser menor.

Las pulpas pueden ser modificadas con la presencia de dentina terciaria ante un
proceso cariogénico.

Siempre que vaya acceder a la cámara pulpar tengo que tener una radiografía
con el objetivo de visualizar si la cámara pulpar es permeable, es amplia, si esta
contraída o si no hay cámara pulpar y la pulpa comienza a partir del conducto
radicular, hay que tomar en cuenta esto para evitar complicaciones

La cámara pulpar va a despender del tamaño o presencia de dentina reparativa o

secundaria que se presente en esos dientes, me puede modificar tal vez la apertura
cameral.

59
 PREMOLARES
Punto elección para los premolares va ser en justo en la cara oclusal, en premolares
superiores cera justo en la parte central,

Forma ovalada porque la cámara pulpar se encuentra estrecha en sentido mesio

distal y alargada en sentido vesstibulolingual.

La dirección de trepanación la realizaremos de una forma perpendicular a la cara

oclusal dirigiéndonos un poco hacia el conducto palatino, una vez sentimos el
vacío cambiamos a la endo Z con el fin de destechar completamente el techo de
la cámara pulpar. Para verificar la presencia de retención debemos utilizar el
explorador de endodoncia

60
 PREPARO DE PREMOLARES INFERIOES

Punto de acceso evitamos la cresta y nos dirigimos hacia la fosa distal que será
nuestro punto de elección, evitando desgastar la cresta. La forma de acceso
dependerá de las características del diente si existe tan solo un conducto será de
forma redondeada y si existe dos conductos sera de forma más ovalada.

Debemos seguir el eje mayor del diente de manera perpendicular sentimos el vacío
cambiamos endo z, destechamos correctamente, verificamos retenciones.

Debemos considerar la mesializacion o distalizacion de estos premolares por la

ausencia de las piezas contiguas para dirigirnos de manera perpendicular

MOLARES SUPERIORES
Punto de elección será la fosa mesial, consideramos que la corona de los molares
conforme se avanza hacia distal son mas contraídos siendo el primer molar el más
voluminoso. Consideramos que el primer molar superior tiene dos raices hacia
vestibular y una hacia palatino.

El orden que debemos seguir para hacer el acceso es desde mesiovestibular-

palatino distovestibular y regreso mesiovestibular dando una forma triangular en un

61
inicio, pero se puede modificar por la presencia del conducto MV2 tengo que
modificar la forma de acceso a una forma más trapezoidal.

No olvidar zonas de retención traccionando hacia la parte oclusal con la ayuda del
explorador de endodoncia, en el caso de existir volver a endo z y hacer el desgaste
necesario.

62
Cada vez que se contrae la corona los conductos radiculares van a encontrarse
más juntos, pudien presentarse en linea recta (recordar que el conducto mesial va
mesializandose).

MOLARES INFERIORES

Considerar la presencia de la raíz mesial y distal. Esta raíz mesial puede tener la
presencia de dos conductos: mesiovestibular y mesiolingual al igual que la raíz distal
dos conductos: distovestibular y distolingual.

Si yo tengo por ejemplo tres conductos mi forma de acceso va a ser una forma más
triangularizada, en el sentido de que yo puedo tener una base en el lado mesial y
un vértice en la porción distal. Si tengo dos conductos hacia distal la forma sería
rectangular o ligeramente trapezoidal.

63
Siempre la dirección de trepanación va a ser paralelo al eje longitudinal del diente
y perpendicular a la cara oclusal. Siempre iniciamos con una fresa redonda y en
este caso de los molares puede ser una fresa redonda #1014 o 1016, generalmente
utilizamos una fresa más gruesa que podría ser la 1016 porque la cámara pulpar en
estas piezas es más voluminosa.

En estos casos realizamos movimientos de tracción cuando hacemos toda la

apertura con estas fresas redondas. Estos dientes son uno de los primeros dientes
que aparecen en la cavidad oral alrededor de unos 6 o 7 años eso hace que estos
dientes sean fácilmente contaminados por la presencia de caries porque cuando
somos niños descuidamos su limpieza y de igual forma por descuido de los padres
creyendo que son temporales, esto hace que muchas veces tengamos
restauraciones extensas y estas restauraciones hacen o evidenciamos clínicamente
la presencia de dentina terciaria o dentina reparativa, esta dentina comprime la
cámara pulpar entonces debemos tener cuidado cuando realicemos el acceso
cameral porque podrías tener cámaras pulpares mucho más comprimidas

Cuando nosotros accedemos a la cámara pulpar debemos cambiar de fresa a una

Endo Z o tipo batt y debemos realizar el desgaste compensatorio.

64
El desgaste compensatorio los realizaremos con una lima protaper sx

Configuraciones externas de los primeros molares superiores en las cuales encuentro

4 conductos y molares inferiores en la cual encuentro 5 conductos, tenemos la raíz
mesial con 3 conductos: MV, ML y MM (medio mesial). En la raíz distal tengo 2
conductos: DV y DL.

Las diferentes configuraciones de todos los dientes

Al igual aquí observamos todas las configuraciones: triangulares o trapezoidales de

acuerdo a las características de los dientes.

65
El conducto DV se encuentra dispuesta en una línea recta, las características
morfológicas de los dientes influyen en la apertura cameral: todos los conductos
dispuestos en una sola línea o ligeramente hacia distal.

Aquí damos una configuración triangular, se da de una forma triangular

principalmente cuando yo estoy seguro de que no existe la presencia de un
conducto MV2, cuando encontramos el conducto MV2 se cambia a una forma
más trapezoidal.

(Cuando se pierde la corona del diente se ubica la fresa en la parte central de la

cara oclusal dirigiéndonos ligeramente a la raíz palatina, es la más voluminosa)

66
Aquí tenemos primeros premolares superiores y segundos premolares superiores,
acordarnos que nosotros podemos encontrar dos raíces o dos conductos, diversas
características morfológicas que teníamos en la clasificación de Vertucci, todo esto
vamos a tener en los premolares.

Si tenemos dos conductos o raíces en un inicio la forma de la apertura tendría que

ser más ovalada porque tengo la cámara pulpar que es más estrecha en sentido
mesio distal y más alargada en sentido vestíbulo palatino. Yo tengo el conducto
palatino y vestibular que tienden a volverse circulares a medida que avanzan a la
parte apical de la raíz.

En cambio, los 2 PREMOLARES SUPERIORES yo tengo distintas características

anatómicas y por esto que tengo que estar preparado para todo, generalmente
podemos encontrar una configuración más ovalada en la porción apical de esos
dientes.

Acordarme que también puedo tener la presencia de 3 conductos en las raíces

palatinas.

Este es un primer premolar donde yo comenzaré mi orificio de acceso justo en la

parte central de la cara oclusal

Empezamos a hacer el orifico de acceso, caigo en la cámara pulpar, cambio de

fresa a una Endo Z y dar una forma ovalada en dirección de vestibular a palatino
por los dos conductos vestibular y palatino. Si yo tengo un conducto extra en la raíz
vestibular, tendré que ampliar ligeramente hacia vestibular: hacia mesial o hacia

67
distal dependiendo en donde se encuentre el conducto, de este modo tendré una
configuración más triangular con una base hacia vestibular y un vértice a palatino.

Entonces por ejemplo hago este desgaste con una fresa de diamante, ingreso a la
cámara pulpar y cambio de fresa a una Endo Z con punta inactiva para eliminar los
cuernos pulpares.

Entonces voy de vestibular a palatino y si fuera el caso necesario doy una

configuración distinta cuando tengo la presencia de un tercer conducto.

Los SEGUNDOS PREMOLARES SUPERIORES vamos a tener el mismo punto de acceso:

en la parte central de la cara oclusal y de acuerdo a las características puedo
hacer un orificio de acceso ovalada o circular.

Los PREMOLARES INFERIORES tienen gran cantidad de variaciones anatómicas y

debemos conocer ese tipo de variaciones, porque pueden complicar el
tratamiento del conducto.

Podemos tener por ejemplos en el primer premolar inferior unos conductos en un

inicio ovalados que pueden terminar en la porción apical de una forma circular o
dientes que tienen un conducto ovoidal que terminan de igual forma ovoidal.
Podemos encontrar dos conductos, tres canales, taurodontismos, o canales en C.

68
Tenemos justamente una cresta que une la porción de la cúspide vestibular con la
cúspide lingual, tengo dos fosas (distal y mesial), la fosa distal va a ser generalmente
la más amplia, entonces el para hacer orificio de acceso debo verificar la cresta y
comenzare a un lado de la cresta, dirigiéndome hacia la fosa distal, entonces si yo
tengo la fosa distal y la cresta, haremos justamente aquí (donde está el puntero
verde) el acceso a la cámara pulpar.

Hay que tener mucho cuidado de la cara oclusal sin desgastar esta cresta de
esmalte, porque esta nos va a dar un soporte en esta estructura dental. Si es que es
un diente que ya tiene una restauración y que esa cresta está totalmente perdida
entonces yo puedo iniciar el orificio de acceso justamente en la parte central. Es
decir, solo cuando evidenciemos la presencia de esa cresta haremos esa
modificación en el acceso.

ESTO SOLO OCURRE EN EL PRIMER PREMOLAR INFERIOR DEBIDO A QUE TENEMOS UNA
FOSA DISTAL MUY AMPLIA.

Observamos la cresta, las fosas y justamente a un lado de la fosa y de la cresta es

donde yo comenzare el orificio o trepanación del acceso.

69
En los segundos premolares ya tenemos pérdida la cresta entonces aquí si
comenzamos en la porción más central de la cara oclusal. Es decir, la fosa mesial y
distal son similares.

MOLARES SUPERIORES

Primer Molar Superior: En este caso podemos hacer un acceso de forma triangular o
trapezoidal de acuerdo a las características de esos dientes.

Debemos recordar que en estos dientes podemos tener a la raíz mesiovestibular

con la presencia de dos conductos. Puede tener bastantes variaciones
anatómicas, por ejemplo de la raíz mesiovestibular: con uno, dos y hasta tres

70
canales. Entonces esta raíz puede tener muchas variaciones anatómicas lo que
también dificultara muchas veces la apertura.

Observamos la fosa mesiovestibular, donde comenzaremos con el orificio de

acceso. Una vez que trepano la cámara pulpar cambio de fresa a una Endo Z, con
el fin de comenzar a dirigirlo hacia mesiovestibular, palatino, distovestibular y
regresar a mesiovestibular. Dando en un inicio una forma triangular.

Si es que tengo la presencia del conducto MV2, como el caso de la imagen,

deberemos modificar este acceso dando una forma trapezoidal, diriguiendome a
la raíz mesiovestibular dando una forma un poco más recta justamente en la
porción mesial.

SEGUNDOS MOLARES SUPERIORES: Tendremos una cavidad mucho más

estrecha, más comprimida debido a la cercanía de las raíces.

71
Podemos encontrar también la presencia de dos conductos o tres conductos
debido a las diversas características anatómicas que se pueden presentar.

Entonces, apreciamos exactamente las mismas características del primer molar, en

la cual hacíamos una apertura ya más conservadora porque las características
anatómicas de la cámara pulpar van a ser más estrechas. Entonces hay que abrir
totalmente todos los orificios de acceso a las entradas de los conductos radiculares
y siempre teniendo en cuenta que la cámara pulpar va a reflejar las características
que nosotros encontramos en la parte externa de la cara oclusal.

Si yo tengo una cara oclusal bastante amplia yo puedo encontrar la separación de

las raíces, pero si va a ser más compacta o más comprimida yo puedo encontrar
por ejemplo los tres conductos en una sola fila o ya muy cercano en conducto
distovestibular a los dos conductos el mesiovestibular y el palatino.

O también puedo encontrar por ejemplo la presencia de solo dos conductos un

vestibular y un palatino.

72
TERCER MOLAR SUPERIOR: En este caso observamos como ya se juntan las
raíces.

Hay que recordar que cuando se hace aperturas en los dientes molares, un tip
para evitar perforaciones del suelo estos dientes, es tomar una radiografía y colocar
un tope en la fresa, este tope en la fresa nos va a permitir sobreponer en la
radiografía hasta donde más o menos estaría llegando los cuernos pulpares o el
piso de la cámara, siempre teniendo en cuenta un punto en el cual yo voy a tener
un borde de referencia, en este caso una cúspide distal, entonces esta cúspide
distal será mi borde de referencia.

MOLARES INFERIORES

PRIMER MOLAR INFERIOR: Las características van a ser distintas de acuerdo a la

anatomía interna, puedo tener una configuración un poco trapezoidal o
rectangular netamente.

73
Vemos las raíces mesiales con la presencia de dos conductos y un conducto distal
que generalmente va a ser bastante amplio o alargado en el sentido vestíbulo-
lingual.

Puedo tener por ejemplo raíces mesiales con un solo conducto el cual será
bastante ovalado, también podemos encontrar la presencia de dos conductos que
inician separados y terminan separados o que pueden unirse o separarse en los
tercios inferiores.

Podemos tener también la presencia de un tercer conducto que es el conocido

conducto “MEDIOMESIAL”, este conducto puede terminar separado o también
puede unirse a los otros conductos.

74
Entonces, como vemos en la imagen, iniciamos en el centro de la cara oclusal, me
dirijo hacia mesiovestibular, mesiolingual, distal y regreso a mesiovestibular, dando
una forma triangular, pero de acuerdo a las características que este conducto
distal presente yo voy a tener que ampliar o generar un mayor desgaste en la
porción distal.

Si yo tengo tres conductos la configuración va a ser una forma triangular, pero si yo

tengo cuatro conductos puedo dar una forma de tipo trapezoidal o rectangular
netamente, de acuerdo a como se vayan presentando las características del
diente.

Observamos dos conductos en mesial y uno en distal, mientras que si tenemos dos
conductos en la raíz distal ya la forma será un poco más rectangular o trapezoidal.

SEGUNDOS MOLARES INFERIORES

75
Se caracterizan porque pueden presentar conductos en C , que son muy típicos en
estos canales.

Se puede presentar dos conductos, uno mesial y uno distal que es la forma más
simple y la más fácil de poder trabajar.

Tres conductos: dos mesiales y un distal.

Cuatro conductos: dos mesiales y dos distales.

Como habíamos visto las características de los

conductos en C.

76
En estos de los conductos en C todos estarán unidos por la presencia de un itsmo.
Entonces si yo ingreso mi lima puedo comenzar a caminar hasta llegar al conducto
mesiolingual. Generalmente esta curvatura de los canales en C va a estar
dirigiéndose hacia vestibular.

Conductos tipo 1, 2, 3 y 4.

De igual manera las consideraciones preventivas que para molares superiores: para
evitar perforaciones del piso de la cavidad podemos tomar la fresa y tener un
punto de referencia en la radiografía, y colocar un tope.

77
 ERRORES EN LA APERTURA CAMERAL
1- 19 min

COMPLICACIONES EN ENDODONCIA
Errores en la apertura cameral
Inician a menudo desde un mal diagnóstico, errores operativos desde la
apertura cameral
Factores locales o predisponentes
· Profesionales no tienen el suficiente conocimiento de la anatomía
interna, importante conocer para un tratamiento adecuado
· Uso inapropiado de los instrumentos de apertura: no manejamos con
cuidado y lleva a cometer errores como el desvío de la cámara y
conductos. Este desvío nos puedo llevar a algo peor “PERFORACION”
· Morfología dental irregular como inclinación de corona, cámara
pulpar calcificada, curvaturas radiculares)
· Tomar en cuenta la clasificación de Vertucci, características
anatómicas de todos los dientes, recordar todo
· La anatomía dental tiene una incidencia directa en el tratamiento de
conducto: de esto depende que realicemos una buena apertura
cameral y así observar los orificios de entrada de todos los conductos
· Puedo ayudarme de una radiografía “técnica de Clark” para observar
si existe la presencia de otros conductos, de un tratamiento mal
realizado
· Uso de tomografía para determinar la razón del fracaso del
tratamiento de conducto

” material de relleno que está corto, no llega a la longitud de trabajo, se

observa una lesión a nivel apical porque el conducto lingual que no fue
instrumentado” NECESARIO RECORDAR ANATOMIA INTERNA Y SI ES
NECESARIO LA AYUDA TECNOLOGICA: TOMOGRAFÍA, MICROSCOPIO O
LUPAS

78
· Tener en cuenta siempre la anatomía interna radicular

· Video: tomografía de segundo molar superior- inclinación de las raíces

· Video: tomografía de primer premolar inferior- presencia de dos

conductos y curvatura a nivel apical

· Variante anatómica: dens in dente

· En el caso de una corona: debo tener cuidado para hacer la apertura

cameral porque no se observa la cámara pulpar, si no tiene en cuenta
esto se puede perforar el piso de la cámara pulpar

"dientes que no se puede observar

radiográficamente los conductos radiculares ni cámara pulpar”

79
· Inclinaciones dentales: cuando los dientes vienen con algún tipo de
prótesis, debo tomar en cuenta esto porque si realizamos la apertura
perpendicular a la corona del diente puedo llegar a perforar, SIEMPRE
SEGUIR EL EJE LONGITUDINAL DEL DIENTE

· Inclinaciones, presencia de curvaturas radiculares o calcificaciones en

la cámara o en conductos radiculares

· Nos presenta un estudio en el cual se indica los errores más comunes

en la apertura cameral por estudiantes que iban a asistir a la clínica

Objetivo: buscar los errores más comunes

Normas de apertura cameral

80
STEFY 19 –38

LOS ERRORES MÁS COMUNES:

Desvío hacia la porción vestibular, lingual, mesial o distal

Generalmente los desvíos tendrán mayor incidencia en los dientes anteriores y los
grupos premolares.

La incidencia del desvío aquí es más hacia bucal, hacia vestibular, porque nosotros
tenemos que hacer el cambio de angulación.

Tenemos que tener en cuenta que cuando hacemos las aperturas camerales,
comenzamos a 45° del eje longitudinal del diente y de ahí cambiamos en dirección
a la porción central, radicular del diente

No hay mucho desvío en los molares, tanto superiores como inferiores porque a los
molares accedemos mas de una forma perpendicular a la cara oclusal, entonces
es un poco mas complicado generar un desvío, pero si hay.

SOBRE EXTENSIONES

Quiere decir que la apertura cameral esta sobreextendida, que existe un desgaste
innecesario de la cámara pulpar, existe un desgaste de las paredes de la cámara
pulpar en exceso y esto generalmente puede encontrarse en los dientes molares
principalmente los superiores donde trabajamos con visualización indirecta, ósea
con la ayuda del espejo.

Hay otros casos que en vez de una sobreextensión no extendemos

adecuadamente toda nuestra apertura cameral, tenemos una subextensión de la
apertura cameral y esto generalmente se provoca en los premolares cuando
nosotros dejamos el techo de la cámara pulpar.

Y otros errores como la perforación, el destechado incompleto de la cámara

pulpar, no darles un terminado adecuado a las paredes de los conductos
radiculares, o la presencia de los hombros linguales que deben ser realizados en los
dientes anteriores.

ERRORES QUE COMUNMENTE SER REALIZAN EN LA APERTURA CAMERAL

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  DESVIO

El desvío es las incorrectas angulaciones que nosotros realizamos cuando estamos

haciendo la trepanación ósea el desgaste del diente para poder llegar a la cámara
pulpar.

Muchas veces nos desviamos en una relación vestíbulo – palatina o cambiamos las
angulaciones y generamos un desvío en el sentido mesio distal

Siempre cuando realizamos la apertura cameral debemos realizarlo de una forma

directa, recta, siguiendo la angulación mayor del diente, entonces mi perforación,
mi fresa debe seguir la misma dirección de la porción radicular

Si yo comienzo hacer un fresado desde mesial puedo desviarme y generar un

desgaste mayor a nivel distal e igual si yo comienzo una perforación desde distal
puedo desviarme y puedo generar un desvío a nivel mesial.

Es importante que mantengamos las correctas angulaciones de nuestras fresas, si

yo no caigo en la cámara pulpar, tengo que cambiar de angulación, o intentar ir
directamente hacia mi conducto radicular

No puedo seguir en los 45° acordarme que el sitio en el cual comenzare en la

apertura cameral será sobre el cingulo.

El sitio de apertura inicial o de trepanación va iniciar sobre el CINGULO

Acordarnos de las angulaciones de como se encuentran los dientes en la cavidad

oral, acordarnos de las angulaciones vestíbulo palatinas o vestíbulo linguales y las
inclinaciones mesio distales para evitar perforaciones y desvío tanto en el Maxilar
superior como inferior

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  ELIMINACIÓN INCOMPLETA DEL TECHO CAMERAL

La presencia de cuernos pulpares en accesos ninja o ultra conservadores o

mínimamente invasivos podemos tener la presencia de cuernos pulpares que no
han sido eliminados correctamente pueden incidir en el fracaso de mi tratamiento

Estos accesos deben ser realizados por personas con mas experiencia y
aparatología necesaria para poder realizarlo.

Generalmente si se realizan estos accesos estos pueden ser limpiados por puntas
ultra sonidos, se realiza la limpieza de estas zonas donde puede quedar presencia
de tejido pulpar, presencia de biofilm, entonces es necesario tener una limpieza de
esa zona, porque puede ser que se quede algún material, tejido biológico,
necrótico, entonces necesitamos siempre limpiar esa zona, necesitamos realizar
una apertura correcta siempre limpiando o eliminando esta porción de los cuernos
pulpares.

 ELMINACIÓN INCOMPLETA DEL TECHO CAMERAL

Cuando comenzamos hacer los accesos, no tenemos una eliminación completa

del techo de la cámara pulpar, ingresamos encontramos el cuerno pulpar palatino
y vestibular.

Tenemos los orificios de entrada e ingresamos allí creyendo que es el conducto,

pero no es lo que observan aquí es techo, por eso les recomiendo usar un
explorador doble extremos, intentando ver zonas de retención, si existen eso es
techo, que debe ser eliminado correctamente.

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  SOBREEXTENSIÓN

Comenzamos a degastar demasiado la cámara pulpar, sobre extendiendo nuestra

apertura cameral, debilitando muchas veces la estructura coronaria, debilitamos
las paredes y eso puede provocar que yo tenga en algún momento una fractura.

Cuando tengo dientes sanos, sin presencia de restauración hay que evitar la sobre
extensión, pero si es que tenemos presencia de caries o presencia de
restauraciones debemos eliminarlo totalmente.

Sobreextensión de la cámara pulpar que genera debilitamiento de las

estructuras camerales.
 SUBEXTENSIÓN

Quieren hacer accesos demasiado pequeños y creen que el diente solo tiene un
conducto, dicen que no encuentran más, pero es porque falta eliminar techo.

84
  PRESENCIA DE HOMBRO LINGUAL O PALATINO

O también la porción en las raíces mesiales de los molares que seria el tercio
cervical.

En los dientes inferiores, en los incisivos podemos tener la presencia de otro

conducto que se encuentra ubicado hacia lingual, debemos realizar un desgaste
mayor hacia lingual, una forma más ovalada nuestro acceso.

La configuración externa tiene que ser mas ovalada para poder acceder a ese
conducto.

Acordarnos la inclinación de 45° y una vez que caigamos a la cámara siguiente la

dirección mayor del diente

La porción cervical o el hombro lingual deben ser correctamente eliminados para

tener una mejor visualización del conducto radicular, ya que podemos tener la
presencia del conducto palatino o lingual

85
Se puede realizar con la presencia de fresas glade geeden o con las LSX manuales
que deben ser apoyadas siempre hacia palatino con el objetivo de generar
desgaste del hombro palatino.

Estos desgastes también deben ser realizados en los hombros cervicales de las
raíces mesIales de los dientes inferiores

Debemos realizar este desgaste mas hacia la zona seguridad que tiene la presencia
más de dentina

PERFORACIÓN DEL PISO O DE LAS PAREDES

Si continúo perforando sabiendo que tengo un desvío puedo perforar las

paredes(dientes anteriores) o el piso de la furca(molares).

Se observan desvíos y desgastes por intentar buscar la cámara pulpar, los molares
que poseen coronas tienen dificultad porque la cámara pulpar puede encontrarse
muy disminuida y contraída por la formación de dentina terciaria; por ello se
necesita de mayor cuidado para no llegar a un fracaso en el tto de conducto.

En la imagen de la izquierda se ve un molar superior con el conducto mv2,

distovestibular y conducto palatino puede llevarse a cabo estas perforaciones y si

86
esto sucede se deben sellar las perforaciones con MTA, BioDentin. En la perforación
se observa ya el ligamento periodontal.

EL PROTOCOLO ES EL SIGUIENTE:

1. Se limpia con suero fisiológico o clorhexidina o con algún irrigante que no

esté en relación con el Hipoclorito de sodio porque es muy irritante.
2. Se coloca Hidróxido de Ca químicamente puro, es un polvo que se coloca
sobre la perforación y se empaqueta, es decir se trata de llevar a lo más
profundo. El Ca(OH) evita la extrusión del MTA y luego se reabsorbe.
3. Sellamos la perforación con MTA o Bio Dentin.

OTRO PROTOCOLO PARA SELLAR PERFORACIONES:

1. Colocar una membrana de colágeno, se la empaqueta en la perforación.

2. Se coloca el material o cemento sellador.

Perforación en la cual ya se colocó MTA y se sella con algún IV.

Perforaciones laterales, ya no solo de la cámara sino también del conducto

radicular y en molares las más comunes son en el piso de la cámara.

Materiales usados para el sellado de perforaciones generalmente están en relación

con el MTA porque es el más usado e ideal.

87
 Se usa con cápsula, viene el polvo se coloca el líquido y se mezcla en un
amalgamador obteniendo una pasta para colocarlo.

CANALES PERDIDOS

Cuando no conocemos la anatomía interna no instrumentamos todos los

conductos, principalmente en molares superiores, porque no se suele encontrar el
conducto MV2, debemos encontrarlo para evitar un fracaso endodóntico.

Radiológicamente (imagen izq) se ve una lesión periapical, un protocolo es que

cuando se debe hacer un retratamiento de conducto se pide una tomografía (img
derecha) para conocer la extensión real de la lesión.

Cuando tenemos una tomografía podemos realizar cortes sagitales para ubicar la
presencia de conductos que no han sido encontrados.

Si encuentro Radix amplio mi apertura cameral para poder observar todos los
conductos.

 Radix paramolaris: los de la foto

 Radix entomolaris: ubicados en la porción distal hacia lingual

88
 DIAGNÓSTICO DE ALTERACIONES PULPARES
INTRODUCCIÓN

 El diagnóstico es la base fundamental para la elección del procedimiento

terapéutico ideal.
 Por lo cual para un correcto diagnóstico se debe relacionar la
sintomatología dolorosa provocada y/o espontánea con otros datos
semiológicos y radiográficos.
o Es importante conocer los signos y síntomas del paciente
o Si el paciente tiene tratamientos previos.
 Para lo cual es necesario conocimientos de Histología, Microbiología,
Patología.

EXAMEN CLINICO

1. ANAMNESIS
 Es un interrogatorio efectuado al paciente, con el objetivo de permitir al
profesional la historia clínica del caso.
o Conversación para verificar y reconocer desde cuando comenzó la
molestia, como es el dolor
 El dolor se convierte en el principal síntoma en los pacientes que presentan
alteraciones pulpares.
o Si duele al contacto con dulces, frio etc saber cómo es el dolor

2. INSPECCION DENTARIA
 Es un examen objetivo realizado a través de la visualización de la corona
clínica en campo seco y bien iluminado.
 Esto mediante la ayuda del espejo clínico y la sonda exploradora.

89
 o La inspección está indicada los tejidos duros y tejidos blandos
o Verificar si hay restauraciones, caries etc,.
 No es un dato decisivo para llegar al diagnóstico

3. PERCUSIÓN DENTARIA
 Es una prueba en la cual se aplica leves toques en la corona dental los
cuales se realizan con el cabo del espejo, tanto en sentido vertical como
horizontal

Dos clases de percusión dentaria:

 VERTICAL: si da positivo a la presencia de una inflamación periapical, esto

provoca que haya síntomas de dolor al morder o cuando se realiza la
percusión, se afecta la porción apical de ese diente

 HORIZONTAL: existe una inflamación en el tejido periodontal. Presencia de

biofilm que puede estar incluso alrededor de la raíz del diente

4. PALPACION
 Consiste en la aplicación de la palma de la mano sobre una región del
cuerpo.
 La palpación digital consiste en presionar con los dedos los tejidos blandos y
duros con el objetivo de identificar de una manera más precisa los tejidos
afectados

DOS TIPOS DE PALPACIÓN:

 Extraoral: se debe palpar las partes de las cadenas ganglionares para ver
si hay inflamación o dolor
 Intraoral: se realiza con el pulpejo de los dedos para ver el estado de salud
de los tejidos perirradiculares,
Se genera palpación de la zona vestibular o palatina de los dientes que están con
sospecha de afección

90
5. SONDAJE
 El sondaje de los tejidos de sostén del diente puede detectar la destrucción
de los mismos por efectos de la enfermedad periodontal.
 SONDA PERIODONTAL: determina el estado de los tejidos periodontales
(tejidos de sostén) puede haber bolsas periodontales que indiquen la
pérdida del espacio biológico de 3 a 4mm.
 indica un proceso inflamatorio. Donde hay un aumento del espacio y ya
hay una destrucción del límite del ligamento periodontal, esto hace que las
bacterias puedan ingresar hacia apical y generar perdida del tejido óseo y
movilidad dental.

6. MOVILIDAD DENTARIA
 Este procedimiento tiene como objetivo la valoración de los tejidos de sostén
del diente.
 Se lo determina mediante la valoración del grado de movilidad al colocar al
diente entre el cabo de dos instrumentos o a su vez un instrumento con un
dedo
 Consecuencia de la presencia de placa en el surco gingival que genera
perdida de tejidos óseos.
 Dos instrumentos con el cabo
 Cuando hay presencia de movlidad hay que determinar el grado

7. TEST DE SENSIBILIDAD (VITALIDAD PULPAR)

 La estimulación del dolor a través de agentes térmicos y/o eléctricos induce
una respuesta dolorosa al paciente a esos estímulos y se puede identificar el
diente que se encuentra con alguna patología pulpar
 Los más utilizados son la sensibilidad al frio/ calor.

1. SENSIBILIDAD PULPAR AL FRIO

 El frío debe ser aplicado durante aproximadamente 4 segundos, a una
temperatura entre 0 a -5°C (hielo) a -50°C (aerosoles).
 Aplicamos hielo o dióxido de carbono, que son materiales que pueden
determinar el estado de salud pulpar.

91
  Se coloca por la cara vestibular del diente

Cuando el paciente no tiene ninguna sensación:

o Necrosis pulpar. - no tiene respuesta, porque ya no hay una transmisión del

impulso nervioso

Cuando el paciente reacciona al estímulo, es un dolor agudo pero pasa

inmediatamente:

o Pulpa normal. - respuesta dolorosa aguda de corta duración.

Dolor más intenso y el dolor es más prolongado la pulpa puede estar ya afectada y
podemos pensar en realizar un tratamiento de conducto

o Pulpitis aguda irreversible. - respuesta dolorosa intensa y de mayor

duración.

MÉTODOS DE LA PRUEBA DE FRÍO

 CILINDROS DE HIELO
 Confeccionados a partIr de tubos de anestésicos llenos de agua
congelada.
 La temperatura debe ser hasta -5°C.
 Se lo aplica sobre la cara vestibular del diente, se recomienda aislamiento
absoluto

 AEROSOL CONGELANTE
 La utilización de gases congelantes como diclorodifluorometano o
tatrafluoretano debe ser a través de una mecha de algodón.
 La temperatura varía entre -40 a -50°C
 La zona donde vamos a realizar este tipo de test > zona cervical de la
corona porque ahí es donde tenemos menor presencia de esmalte.

92
  DIOXIDO DE CARBONO
 Requiere un equipamiento especial para la producción de hielo seco
comprimido, temperatura de -78°C

2. SENSIBILIDAD PULPAR AL CALOR

Hay que tener mucho cuidado. No se debe realizar siempre porque usamos
instrumentos no hay un control en el calor entonces. Si es que tenemos un diente de
tipo reversible, podemos causar daño causando una pulpitis irreversible.

La única vez que nosotros vamos a usas este test es cuando ya no haya estímulo al
frio. Si es positivo a la prueba de frío ya no se hace la sensibilidad al calor, porque se
puede dañar la pulpa irreversiblemente.

Para identificar que exista una necrosis pulpar

 Los test de calor pueden ser aplicados de

diferentes maneras (bastones de gutapercha,
espátulas o bruñidores calientes).
 Los bastones de gutapercha calientes se
deben colocar en la cara vestibular u oclusal
previamente con vaselina. Para queno se
quede en la superficie del diente.
 Se debe evitar el calor excesivo y
prolongado.

22-41 AleM

Para que el paciente se dé cuenta del estímulo en una pieza normal. Se debe usar
un diente testigo que es el contralateral para demostrar cómo se siente y quitamos
el estímulo, luego vamos a la pieza sospechosa para que el paciente nos diga si
sintió o no el estímulo.

93
 Pulpa normal y pulpitis reversible. - respuesta dolorosa aguda y fugaz
 Pulpitis aguda irreversible. - respuesta acentuada y prolongada
 Necrosis pulpar.- no tiene respuesta
1.1 SENSIBILIDAD PULPAR POR PREPARO CAVITARIO

 Es realizado mediante la utilización de cucharillas y fresas

de grande diámetro se realiza sin anestesia para valorar la
respuesta dolorosa durante la remoción dentaria
 Cuando se aplica un test al frio y mi paciente no responde,
no se coloca anestesia y comienzo a retirar el tejido que
está en mal estado.
 Se limpia y nos acercamos a la pulpa puede comenzar un sangrado porque
llegue a un cuerno pulpar, pero puede haber dolo o no hay presencia de
dolor.
 Cuando hay o no la presencia de dolor quiere decir
que la pulpa esta viva porque hay sangrado. pero sus
características no son las mismas.

 Cuando hay dolor significa que hay una pulpa

inflamada donde el tejido cariogénico avanzo tanto
afectando a los cuernos pulpares, pero está en un
inicio.

 Cuando estoy limpiando y no hay presencia de dolor. Significa que los vasos
sanguinos y filetes nervios en la parte coronal van a estar afectados y la
sensibilidad la a disminuir, el último sitio donde hay la presencia de
sensibilidad va hacer en la porción apical.

o Ya no hay la transmisión del impulso: estamos en la presencia de una

pulpitis irreversible de tipo asintomática.
o Pero si cejemos una lima el paciente va a saltar del dolor, entonces
debemos colocar anestesia para hacer un tratamiento de conducto

1.2 TEST ELECTRICOS DE SENSIBILIDAD PULPAR

o Para este tipo de test requerimos un

polpumetro o vitalometro. Tiene una
punta de carbono
o La superficie dental debe estar
humeda y pasa una corriente eléctrica,
el paciente determina si siente esta
corriente o no
 El principio biológico de estos aparatoses el de estimular los nervios sensitivos
presentes en la pulpa vital.
 Se emplea diferentes tipos de corrienteeléctrica la cual se regula de
maneraprogresiva
 Va a aumentando la generación de electricidad.

94
 Respuesta positiva. - vitalidad pulpar
 Respuesta negativa. - necrosis pulpar

1.3 TEST MEDIANTE ANESTESIA

 Último recurso para localizar el diente

responsable de la presencia de dolor.
 Utilizado cuando el paciente no identifica si
el dolor proviene del maxilar de la
mandíbula.
 Este test esta enfocado para determinar el
diente que esta bajo sospecha, se coloca y
si es que el dolor se alivia , ese será el
diente que debemos tratar
endodónticamente.

2. TRASILUMINACION

 La colocación horizontal de un instrumento

Iluminador de fibra óptica en el surco gingival
puede evidenciar líneas de fracturas o
mejorar la visualización de estas.
 Es una prueba en la cual pasamos atraves de
la superficie coronal un haz de luz para
determinar zonas de caries, restauraciones fracturas de la porcion
coronal.

3. CUÑA

 Este test permite identificar el dolor producido en

el proceso de masticación, se pide al paciente
morder el tooth Slooth por cada diente sospechoso
 Se realiza con la ayuda de una cuña con la base
apoyada a los dientes antagonistas y el vértice
(truncado) en el diente sospechoso, entonces
pedimos al paciente que muerda.

95
  Si es un diente multirradicular hacemos que muerda primero en la
cúspide vestibular, luego la cúspide palatina, para determinar la
naturaleza del dolor.

4. EXAMEN RADIOGRAFICO
No es un test, que determina el estado de salud de la pulpa, mas bien es una
herramienta complementaria que nos ayuda a corroborar los que dicen los
demás test.

o No podemos determinar la vitalidad de la pulpa.

 No permite evidenciar si es una pulpitis

reversible o irreversible, por lo cual es
considerado con valor relativo auxiliar en el
diagnóstico.
 Debemos valorar siempre la porción coronal,
luego vamos a la parte apical, después valoro
el espacio del ligamento periodontal. Luego valoramos los tejidos de
sostén del diente, y luego valoro los tejidos periapicales
 Solo nos permite la valoración de las estructuras mineralizadas del diente,
así como de la región apical y periapical
¿En la percusión puede haber dolor vertical y horizontal?

Sí hay lesiones endoperiodontales, que afecta la porción periapical y periodontal

del diente. Hay veces que hay una bolsa periodontal tan profunda, que puede
llegar a afectar la porción apical.

¿Cómo se puede determinar un dolor referido con pruebas de vitalidad pulpar?

Todos los test deben ser llevados a cabo en los dientes con sospecha. Se debe
analizar bien de dónde proviene el dolor referido, se puede utilizar la técnica del
anestésico, que se aplica en el diente “con dolor” si pasa el dolor, estamos en el
diente correcto, sino, se debe anestesiar otro diente con sospecha.

Min 41-60 Anita O

Terminología de las alteraciones pulpares

1. Pulpa normal
2. Pulpitis reversible
3. Pulpitis irreversible

3.1. Pulpitis irreversible sintomática

3.2. Pulpitis irreversible asintomática

4. Necrosis pulpar
5. Tratamiento previo
6. Tratamiento iniciado previamente

96
 PULPA NORMAL
En el diagnóstico clínico la pulpa se encuentra libre de síntomas y normalmente
sensible a las pruebas de vitalidad pulpar.

 La pulpa puede no estar histológicamente normal. Clínicamente puede

presentarse una respuesta leve o transitoria a las pruebas térmicas (frío), que
dura no más de uno o dos segundos después que se elimina el estímulo.
 No se encuentra en un estado inflamatorio.
 El diagnóstico debe realizarse comparando el diente en cuestión con los
dientes adyacentes y contralateral.
 Lo mejor es probar los dientes adyacentes y los dientes contralaterales
primero para que el paciente este familiarizado con la experiencia de una
respuesta normal al frío.

PULPITIS REVERSIBLE
La sintomatología indica que la inflamación se debe resolver para que la pulpa
retorne a la normalidad siguiendo un manejo adecuado de la etiología.

El malestar se experimenta cuando un estímulo, (frío o dulce) se aplica y

desaparece en un par de segundos después de la eliminación del estímulo

OTRAS ETIOLOGÍAS: dentina expuesta (sensibilidad dentinal), caries o restauraciones

profundas, generalmente va a provocar que cuando se coloque en el paciente un
test al frío, él reaccione inmediatamente de manera dolorosa. Pero a los pocos
segundos, vuelve a un estado normal (5segs), al retirar el estímulo.

RADIOGRÁFICAMENTE no hay cambios en la región periapical del diente

sospechoso y el dolor experimentado no es espontáneo (provocado). Siempre van
a tener dolor provocados, mediante estímulos.

Después de resolver la etiología el diente requiere una evaluación adicional para

determinar si ha vuelto a un estado normal.

Aunque la sensibilidad dentinal no es un proceso inflamatorio, todos los síntomas son

similares a una pulpitis reversible.

Tratamiento: Remover todo el tejido en mal estado, realizar una protección pulpar,
si está muy cerca de la pulpa, restaurar

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA

La pulpa inflamada vital (ya no tiene respuesta positiva) es incapaz de generar
curación, el tratamiento de conducto radicular es indicado.

Cuando la pulpa es vital, se puede llevar a cabo dos tratamientos:

 Pulpotomía (remover solo la pulpa de la porción coronaria,

generalmente se los realiza en dientes temporales o en dientes

97
 definitivos cuando no han tenido completo su desarrollo radicular)
 Pulpectomía: remoción de toda la porción del diente, tanto la
cámara como la porción radicular (dientes definitivos).

Las características pueden incluir dolor agudo, tras estímulo térmico (a menudo
30segs o más después de retirar el estímulo), dolor espontáneo (dolor no
provocado) y referido.

Es dolor puede aumentar por los cambios posturales, como acostarse o agacharse,
los analgésicos son típicamente ineficaces.

Etiologías comunes pueden incluir caries profundas, extensas restauraciones o

fracturas exponiendo la pulpa

La pulpitis irreversible sintomática, puede ser difícil de diagnosticar debido a que la

inflamación aún no ha alcanzado los tejidos periapicales, resultando así en ningún
dolor o incomodidad a la percusión

En tales casos, la historia dental y térmica las pruebas son las principales
herramientas para evaluar el estado pulpa.

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICO

La pulpa inflamada vital es incapaz de generar curación, el tratamiento de
conducto radicular está indicado.

 Estos casos no presentan síntomas clínicos y no suelen responder

normalmente a las pruebas térmicas.
 Causas prinpicipales: Traumas o caries profundas probablemente darían
lugar a la exposición pulpar después de la eliminación de estos.
 Tratamiento: Biopulpectomía

NECROSIS PULPAR
 Diagnóstico clínico que indica la muerte de la pulpa dental, lo que exige un
tratamiento de conducto.

No responde a las pruebas de vitalidad (ni al frío ni al calor) y es asintomático.

 La necrosis pulpar por sí mismo no causa periodontitis apical (dolor a la

percusión o evidencia radiográfica de ruptura ósea) a menos que se infecte
el canal (presencia de bacterias).
 Tratamiento: necropulpectomía
 Algunos dientes pueden no responder a las pruebas de vitalidad debido a
calcificaciones, historia reciente de trauma, o simplemente el diente no
responde.
 Es por eso que todas las pruebas deber ser de naturaleza comparativa.

TRATAMIENTO PREVIO

98
  Categoría diagnóstica clínica que indica que el diente ha sido tratado con
Endodoncia y los canales están obturados con diversos materiales de relleno
definitivo, excepto los medicamentos intracanales.
 El diente no responde al test pulpar térmico o eléctrica.
 Verificar con la restauración.
 En el tratamiento previo, si yo quiero hacer un tto nuevamente porque
el paciente refiere dolor al masticar debo realizar lo que se conoce
como “retratamiento”.

TRATAMIENTO INICIADO PREVIAMENTE

 Categoría de diagnóstico clínico que indica el diente ha sido tratado
previamente por un tratamiento endodóntico parcial como pulpotomía o
pulpectomía.
 Cuando un paciente inicia su tratamiento con un profesional, le realizan
tratamiento parcial (pulpo o pulpectomía) y no acude nuevamente al
mismo profesional y consulta con otro doctor.
 Dependiendo del nivel de la terapia, el diente puede o no responder a las
modalidades de pruebas pulpares.

 Llevar a cabo una correcta anamnesis, donde el paciente relata que ya

tenía un procedimiento inicial con otro profesional.
Nath 1h-1h199
A pesar de que yo realice las pruebas vitales y presente sensibilidad; mi
diagnóstico tiene que ser determinado como tratamiento iniciado
previamente porque ya fue iniciado por otro profesional y no sé si él uso o no

99
un dique de goma y por lo tanto la pulpa que estaba vital puede haberse
contaminado con saliva. Por tales razones, a pesar de que la pulpa es vital
yo debo tratarla como si fuera una necropulpectomía (no sé si existió o no
contaminación).
Existen casos donde no solo fue removido la pulpa cameral, sino que ya se
colocó hidróxido de calcio dentro del conducto radicular como
medicamento intracanal.
PREGUNTAS
En un diente con pulpotomía y sin finalizar su cierre apical, ¿qué se puede hacer en
caso de hallar bacterias en los canales radiculares?

1. Debemos determinar los estadios pulpares, si el diente presenta pulpitis

irreversible sintomática o asintomática, yo puedo eliminar la pulpa de la
porción coronaria y dejar la pulpa radicular para que en algún momento se
genere un cierra apical.
2. Considerar que NO todas las pulpas responden del mismo modo, por
ejemplo, en la pulpitis irreversible sintomática inicial es más favorable y el
cierre apical será más probable que en una pulpitis irreversible asintomática.
3. En el caso de encontrar bacterias en la porción radicular, se debe eliminar la
pulpa radicular y realizar la regeneración pulpar o colocación de hidróxido
de calcio para lograr el cierre apical. En la regeneración pulpar
(apexificación o apexogénesis) se realiza un sobrepase de los instrumentos
para generar un nuevo sangrado de la papila dental y provocar la presencia
de células mesenquimatosas indiferenciadas a nivel radicular o se coloca
biodentine para generar un cierre apical.

¿Cómo diferenciar una necrosis de una pulpitis irreversible asintomática?

Cuando retiro el tejido en mal estado y sangra (pulpa vital) pero el paciente no
sintió estoy frente a una pulpitis irreversible asintomática. En el caso de seguir
retirando el tejido, caigo a la cámara pulpar y no hay dolor, ni sangrado, podemos
establecer que está vacío el espacio pulpar y determinamos necrosis pulpar
porque no tiene vitalidad.

Sin embargo, debemos considerar que en los dos casos cuando realizamos el test al
frío no hay sensibilidad, pero la etiología de la necrosis son los traumas o caries
extensas como algunos casos donde ya logramos observar hasta la cámara pulpar.

En la pulpitis irreversible asintomática, si nosotros ya generamos un sangramiento,

debemos colocar anestesia, para poder realizar todo el tratamiento de la porción
radicular.

En la necrosis pulpar ingreso la lima y depende del estadio de la necrosis; si es

completa el paciente no sentirá, pero si todavía hay presencia de algún paquete
vásculo-nervioso, el paciente referirá poco dolor.

¿La pulpitis reversible sintomática también puede darse por exposición pulpar?

100
Es importante primero hacer el diagnóstico pulpar, donde se determina si es una
pulpitis reversible o irreversible.

En la pulpitis reversible puede darse un sangramiento del cuerno pulpar y en estos

no quiere decir que necesita de un tratamiento de conducto, sino que se puede
tratar con protección pulpar directa, que consiste en colocar una capa de
hidróxido de calcio más ionómero de vidrio.

Cuando el paciente presenta un dolor que no le deja dormir, una respuesta más
prolongada al frío; ese paciente requiere un tto de conducto y se considera como
pulpitis irreversible. Comienzo a limpiar, el paciente refiere dolor y en la última fase
de la remoción de caries se genera un sangrado; si determinamos que es
irreversible y provoco el sangrado yo debo realizar un tto de conducto
(biopulpectomìa), ya que no sirve de nada realizar una protección pulpar directa si
no sé hasta donde existe una contaminación de la pulpa.

En el preparo de una cavidad, no utilizo agua suficiente y se calentó por le preparo,

¿este calor produce algún daño pulpar?

Si no trabajo con la refrigeración adecuada puedo provocar un

sobrecalentamiento, y si era una pulpa vital podré generar una pulpitis irreversible.

¿Se realiza la pulpotomía en dentición permanente?

Claro que sí, en una rizogénesis incompleta de los niños ya tienen dientes
permanentes, nosotros podemos realizar una pulpotomía manteniendo la pulpa
radicular para que se finalice el proceso de cierre apical.

DIAGNÓSTICO DE LAS ALTERACIONES PERIAPICALES

Para el diagnóstico de las alteraciones periapicales hay 4 tipos de diagnósticos:

1. Tejidos periapicales normales

2. Periodontitis apical
2.1. Periodontitis apical sintomática
2.2. Periodontitis apical asintomática
3. Absceso apical
3.1. Absceso apical agudo
3.2. Absceso apical crónico
4. Osteitis condensante

TEJIDOS PERIAPICALES
Son tejidos que no tienen ninguna alteración, es importante que nosotros
entendamos que para valorar los tejidos periapicales debemos realizar la prueba
de palpación y de percusión, esas son las que nos van a permitir identificar si es que
existe alguna complicación o alguna alteración justamente en la región periapical.

101
Este tipo de pruebas debe llevarse a cabo con una naturaleza también
comparativa pues debemos realizar una prueba en un diente que aparentemente
esté sano y sin ninguna complicación, entonces cuándo realizamos una prueba en
este tipo de dientes debemos hacer la percusión y la palpación, si la respuesta es
negativa obviamente tendremos alguna idea de que el diente está en condiciones
normales. Tenemos que tomar una radiografía para poder verificar que exista el
espacio del ligamento periodontal y que se encuentra uniforme

Como vemos en la imagen hay una uniformidad del espacio del ligamento
periodontal, la lámina dura también se encuentra de una forma correcta y se
encuentra en toda la extensión de la porción radicular. Se observa una radiolucidez
la cual es constante y uniforme lo que nos permite sospechar que los tejidos
periapicales están en condiciones normales y si a esto le sumamos que a la
percusión y a la palpación no tienen ninguna molestia sabremos que estamos
enfrente de tejidos periapicales normales

PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA

En este caso ya nos indica que existe una inflamación a nivel periapical, es decir el
periápice va a estar inflamado, hay algunos factores que pueden incidir esta
inflamación

pero el principal factor es la presencia de bacterias dentro del conducto radicular,

generalmente el paciente al tener una caries profunda las bacterias de ingresan a
la cavidad pulpar y se termina necrosando la pulpa, llegando las bacterias lo más
próxima a la región periapical y estás comenzarán a generar a través de sus
sustancias tóxicas una ligera inflamación a nivel periapical, esa inflamación
provocará que el paciente relata episodios de dolor en este caso los pacientes van
a tener problemas al masticar y también puede existir que a nosotros al realizar las
pruebas de percusión y de palpación El paciente va relatar presencia de dolor.

Cuando nosotros tomamos una radiografía podemos verificar o no a través de las

imágenes que se generan en el paquete radiográfico, podemos ver o no la
presencia de inflamación periapical, lastimosamente no podemos ver la
inflamación, lo que vamos a ver es del espacio del ligamento periodontal que se

102
encuentra uniforme en los tejidos normales, puede verse ensanchado o hasta
podría haberse medio normal, ¿

Porque puede verse normal y existe presencia de dolor?

Es porque se trata de una fase inicial que comienza a generarse recién un proceso
inflamatorio y que el tejido periapical recién comienza a inflamarse por lo tanto no
puede verse acompañado por cambios radiológicos.

Lo que sí es importante es hacer la percusión pues si el paciente nos indica que

duele nos va a decir que el paciente se encuentra ante una periodontitis apical
sintomática.

Podemos ver que en la raíz mesial de este molar existe una sombra radiolúcida que
nos indica que existe un ensanchamiento a nivel periapical , es decir que el tejido
que se encuentra circundante está más ensanchado que en la parte coronal, se
observa que el espacio del ligamento periodontal se comienza a ensanchar siendo
indicativo de la periodontitis apical sintomática.

En la imagen c también podemos ver que incluso hay un poco de pérdida del
espacio del ligamento periodontal de la raíz distal.

cuando nosotros tenemos un punto de alta de contacto después de haber

realizado una restauración nosotros podemos generar una periodontitis apical de
tipo sintomática.

PERIODONTITIS APICAL ASINTOMÁTICA

En este caso todavía se mantiene una inflamación, el periodonto y la región

periapical se va a encontrar inflamada Pero la única diferencia es que ya no existe
la sintomatología, por ejemplo cuando nosotros vayamos a hacer la percusión o la
palpación, nuestro paciente no nos va a relatar la presencia de dolor.

No es que los tejidos periapicales vuelven a la normalidad y tomamos una

radiografía y se encuentra los tejidos bien, sino que aquí ya existe un aumento de la
radiolucidez a nivel apical

Como podemos ver en la imagen , comienza a generarse la destrucción del tejido

óseo y obviamente también de la parte de la región apical, es decir al cemento en
sí, entonces estos microorganismos que comenzaron a generar sustancias tóxicas
activan la presencia de los osteoclastos, estos comienzan a degradar todo el tejido

103
óseo generando una remodelación del tejido óseo, el mismo organismo envía
células para que destruyen nuestro tejido para poder limitar la acción de las
bacterias que se encuentran en el conducto radicular.

Podemos observar que existe una pérdida de continuidad del espacio del
ligamento periodontal, qué ligamento se ve totalmente ensanchado o perdido.

En la periodontitis apical sintomática y asintomática el tratamiento va a ser un

tratamiento de conducto, generalmente como también puede estar asociada a
una necrosis pulpar va a ser realizado una necropulpectomia

ABSCESO APICAL AGUDO

Va a ser una reacción de tipo inflamatoria a la presencia de una pulpa necrótica,

sabemos que cuando existe ya un absceso apical agudo generalmente vamos a
estar asociado a una pulpa necrótica. Caracterizada por un inicio rápido, una
evolución violenta, aumento de los tejidos, existe la presencia de un edema que
puede ser observada, radiográficamente puede o no tener presencia de cambios.

Nosotros vamos a diagnosticarlo principalmente porque el paciente viene ya con

un edema que puede ser localizado justamente en la parte interna de la cavidad
oral o puede ser exteriorizado como un absceso extraoral, dependiendo del grado
de evolución del absceso, entonces sabremos que en ese caso habrá la presencia
de pus o se está formando pus, lo que hace que exista una inflamación de los
tejidos y provocará mucho dolor.

El paciente dice que puede tener fiebre, malestar general, podemos encontrar
también inflamación en las cadenas ganglionares (Linfadenopatía), lo que nos
indica que justamente existe un absceso apical agudo.

104
Tal vez se puede observar cambios radiológicos o no, a veces como es algo difuso
puede que no se observe radiográficamente ningún cambio o la alteración puede
que nos confunda un poco, pero el signo más característico va a ser la presencia
de una inflamación en este caso es un absceso el cual crece y genera un

desplazamiento de los tejidos a nivel periapical el cual va a estar lleno de pus

Si el paciente ya viene de esta forma tendremos que drenar el absceso, entonces

se coloca un poco de anestesia alrededor del diente y se hace una incisión
justamente en la base de este absceso con el objetivo de drenar toda la secreción
purulenta que está provocado por la muerte de la pulpa o también podemos
hacer una apertura cameral que provoque también la salida de pus.

ABSCESO APICAL CRÓNICO

Es un absceso en el cual existe una reacción inflamatoria, existe la presencia de
una necrosis pulpar la cual ya pasó por un proceso agudo, en este caso al ser
crónico ya tuvo mucho tiempo para poder evolucionar.

Es importante reconocer esto porque en algunos casos el absceso que se

encontraba en el absceso apical agudo puede ser que el paciente se haya
reventado ese edema y generó la salida de pus, y cuando nosotros tenemos esta
salida de pus la sintomatología dolorosa va a ceder.

Se puede realizar radiográficamente algunos cambios y principalmente se puede

realizar una fistulografía, qué es ingresar un cono de gutapercha para hacer un
método de contraste observado a través de la radiografía y este cono viajará para
el tracto fistuloso hasta obtener una idea de dónde está siendo originada esta
lesión.

cómo podemos ver en la imagen se coloca un cono de gutapercha justamente

105
por el orificio de salida de pus, ingresamos el cono hasta lo máximo que tope y de
ahí tomamos una radiografía, esto es lo que se conoce como una fistulografía.

OSTEITIS CONDENSANTE
Es una lesión radiopaca y difusa que representa una reacción ósea localizada a
una inflamación de bajo grado de estímulo.

Algo que puede provocar este tipo de lesiones es un punto alto de contacto. Este
punto alto de contacto, aunque sea mínimo podría provocar la presencia de esta
osteítis condensante.

Generalmente se observa en el ápice del diente

Cómo podemos observar se trata de una sombra un radiopaca que se encuentra

en el trabeculado óseo.

Es la respuesta una inflamación crónica leve del área Periradicular como resultado
de una irritación moderada vía conducto radicular que estimula el aumento de la

densidad del trabeculado óseo

106
EJEMPLOS

Primer molar inferior derecho que en los últimos meses presentó sensibilidad al frío
y a los dulces, pero los síntomas han desaparecido.
Ahora no hay respuesta a pruebas térmicas y hay molestia a morder y dolor a la
percusión.
Radiográficamente hay radiopacidades difusas alrededor de los ápices
radiculares

¿Qué soy?

DIAGNÓSTICO PULPAR: necrosis pulpar (porque ya no hay respuesta a las pruebas

térmicas)
Antes había: pulpitis reversible (porque había sensibilidad al frío y los dulces)
DIAGNÓSTICO PERIAPICAL: periodontitis apical sintomática (por el dolor al morder
y a la percusión) y osteítis condensante (por las zonas difusas y radiopacidades
alrededor del ápice radicular)
DIAGNÓSTICO FINAL: necrosis pulpar, periodontitis apical sintomática con osteítis
condensante
Preguntas:

¿Siempre que exista dolor a los dulces va a ser una pulpitis reversible?

Si, generalmente cuando nosotros tenemos un dolor a los dulces y también al frío
es un signo indicativo de una pulpitis de tipo reversible. Entonces debemos eliminar
el tejido que se encuentra en mal estado, realizar una restauración y valorar la
evolución, si la evolución es favorable colocaremos un material restaurativo
definitivo

La pulpitis irreversible asintomática no responde a pruebas térmicas, como

diferencio?

Porque diferenciamos aquí porque comienza a evidenciarse la presencia de la

periodontitis, el único indicativo de que existe un problema a nivel periapical, osea
que existe periodontitis apical es debido a la presencia de bacterias dentro de los
conductos radiculares, entonces en una pulpa que está asintomática, comienza a
existir una alteración justamente en el cuerno pulpar que está más cerca al proceso
cariogénico, entonces cuando nosotros comenzamos a retirar ese tejido
generamos un sangramiento, si evidenciamos el sangramiento la pulpa va a ser
vital, la pulpa va a tener perdida de sensibilidad en la parte más cercana a la
caries, pero eso no quiere decir que por ejemplo si yo ingreso una lima va a estar
107
vital va a generar sensibilidad al paciente, solo que a ese nivel se puede evidenciar
o puede estar formándose una necrosis pulpar, la pulpa comenzó a necrosarse en
ese sector, por eso es que también puede haber pérdida de vitalidad, eso es un
signo indicativo, cuando nosotros tenemos periodontitis se da debido a la presencia
de bacterias dentro del conducto radicular, entonces también va a estar asociado
a una necrosis pulpar a una muerte del nervio por presencia de bacterias.

Cuando hacemos la prueba térmica es para ver específicamente la vitalidad de la

pulpa y cuando hacemos la prueba de percusión es para específicamente para
periodonto?

Si, exactamente. Primero, las pruebas de sensibilidad o vitalidad pulpar son las
pruebas térmicas, eléctricas, ahora hay densitometría Doppler, o puede observarse
a través de oximetría, por ejemplo los oxímetros ahora se han podido llevar a cabo
ese tipo de pruebas para poder ver si es que existe la presencia de oxígeno en la
pulpa.

Este tipo de pruebas, es como un oxímetro que se coloca en los pacientes, este
oxímetro me permite identificar, la cantidad de oxígeno que puede estar presente
en esa pulpa, algunos estudios están evidenciando justamente o están utilizando
este tipo de aparatos con el fin de poder identificar si existe una oxigenación de la
pulpa, si existe una oxigenación en la pulpa sabremos que esa pulpa va a estar
vital, si no encontramos estará necrótica.

Otra es a través de densitometría volumétrica doppler, entonces es pasar un láser, y

este láser que en la parte posterior tiene una placa va a contar cuántos glóbulos
rojos pueden encontrarse en la cavidad pulpar justamente en ese sitio, lo que me
indicaría que existe la presencia de vitalidad en la pulpa, hace un conteo de las

108
células que están en esos momentos pasando por la pulpa, es una forma de
determinar la sensibilidad pulpar, esto principalmente en pulpas que no responden
fácilmente a los test de vitalidad, por ejemplo en dientes que han sufrido
recientemente traumatismos, pero eso no quiere decir que exista muerte pulpar.

Tenemos el siguiente caso: primer molar superior izquierdo con caries oclusal y
mesial, en este caso el paciente presenta sensibilidad a los dulces a los líquidos fríos,
no hay al morder o a la percusión el diente es hipersensible al Endo Ice sin dolor
persistente.

Respuesta: como el dolor no es persistente nos lleva a pensar que es PULPITIS DE

TIPO REVERSIBLE, porque es normal que sienta sensibilidad a los líquidos y dulces,
pero no existe persistencia. Si no hay afección en pulpa no hay afección en
periodonto.
Al no tener un dolor persistente, se aplica el frío y no duele de manera persistente, el
paciente relata que le duele un poquito que tiene sensibilidad a los dulces a los
líquidos fríos le genera un poco de dolor, a los dulces también, al momento que
realizamos la prueba de percusión no le duele está todo normal.

Entonces radiográficamente observamos la presencia de un tejido que presenta

restauración y caries por debajo, podemos observar que están un poco alejados
de la zona de la pulpa, hay que observar a nivel periapical como se encuentran, yo
observo que de las tres raíces existe una continuidad del espacio del ligamento
periodontal entonces descarto que no sea una periodontitis periapical
asintomática, si está vital quiere decir que no existe una periodontitis apical
sintomática, entonces es una PULPITIS DE TIPO REVERSIBLE, debido a que tiene
sintomatología al frío y a los dulces pero que no es persistente, también refiere que
no existe molestia al morder y radiográficamente existe perdida de continuidad del
espacio periodontal: Pulpitis irreversible con tejidos periapicales normales (dice
irreversible pero la diapo tiene reversible tons no wacho :c)

Necrosis tratamiento: necro pulpectomia

109
 Absceso apical agudo única vez que se receta medicamentos ya que presenta
linfadenopátia, fiebre, malestar general, absceso edema en ningún otro momento
envío medicamentos

Con absceso apical crónico no envío ya que seguro lleva tiempo ya

EXTRACCIÓN: grado de destrucción significativa de la estructura dental proporción

uno raíz uno corona ya que si tengo talvez una corona muy pequeña talvez no
tenga buen pronóstico, perdida ósea, gran movilidad, condiciones periodontales
deben ser aceptables para hacer tratamiento de conducto, no realizar tratamiento
de conducto cuando existen fisuras que comprometen desde porción cameral
hasta la raíz

Dientes con tratamiento de conducto en cuales se puede evidenciar bolsas

periodontales se observa bolsa periodontal sin origen apical, lateralmente existe
fisura en ese caso el diente está condenado, no se puede hacer absolutamente
nada para que permanezca en boca

110
 ¿NO ES PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA?

Porque cuando nosotros evidenciamos signos de dolor a la percusión, eso nos

indica que existe una inflamación a nivel periapical con un agente etiológico. que
principalmente se debe a la presencia de microorganismos en el conducto
radicular, entonces puede existir una necrosis pulpar.

Un estado de vitalidad pulpar generalmente no refleja una periodontitis apical,

salvo que puede ser un punto alto de contacto después de una restauración, se
genera una inflamación a nivel periapical, al quitar este punto alto de contacto
cede la inflamación.

En cambio en una periodontitis apical la presencia de bacterias son los que

generan esta patología y se verá reflejada con la presencia de dolor.

Una pulpa normal puede presentar periodontitis apical sintomática (punto alto de
contacto

en cambio una pulpitis reversible sintomática no tienen todavía una contaminación

de la parte periapical por parte de las bacterias entonces no podrían presentar
periodontitis apical sintomáticas al igual que las periodontitis irreversible
asintomática a pesar de que ya va en vía de proceso ya que la pulpa va en vía de
necrosis, puede ser que en un futuro se necrose la pulpa y tendríamos vía libre para
que las bacterias colonicen y provoquen una periodontitis apical de tipo
sintomática.

Ejemplo

111
Radiolucidez zona periapical, perdida de continuidad del espacio del ligamento
periodontal y existe reabsorción de la porción apical de esta raíz (proceso crónico).

Necrosis pulpar; periodontitis apical asintomática

Ejemplo

Si existe una fistula nos indica que estamos en un proceso crónico es decir que ya
pasamos por un proceso apical agudo, entonces cuando colocamos el cono
comienza haber un trazado existe un drenaje con salida de pus, eso es indicativo
de que estamos frente a un absceso apical de tipo crónico (pulpa necrótica).
Solo en absceso apical crónico se puede ver el trazado denominado fistulografía.

Necrosis pulpar; absceso apical crónico

ACLARACION

Si es que hay hinchazón significa que presenta un absceso apical agudo, si este se
rompe pasa a crónico aquí ya no hay la sintomatología por el drenaje de la pus
que se hizo del agudo.

1h-1 1:16h

112
Diagnostico pulpar Tratamiento previo porque ya fue tratado
Diagnostico periapical: periodontitis apical de tipo sintomática (por el dolor,
reactivo a la percusión y las sombras radiolúcidas apicales) Esta patología es
ocasionada por un fracaso en el tratamiento de endodoncia al ser este un molar
superior lo más probable es qué no se instrumentó el MV2
Tratamiento: Retratamiento
Tratamiento farmacológico: Se puede enviar analgésicos criterio de cada
profesional (No se puede enviar antibiótico porque no es un proceso agudo)

La apicectomía está indicada únicamente cuando sigue existiendo contenido

purulento a pesar de haber realizado tratamiento de conductos con medicación
intracanal (Lo que nos determina que nos encontramos en una infección
extraradicular ) Este será el caso para realizar una apicectomía

Aquí vemos las diapos de la udla

Observamos un diente inmaduro que no llega formar su estado de cieere apical, si

este diente empieza experimentar caries profunda, en donde debemos realizar una
endodoncia.

Al eliminar la cámara pulpar, puedo eliminar la caries dejando la pulpa radicular

para que esta pulpa siga formándose ( Estoy realizando una pulpotomía ) Pero si el

113
dolor continua debo eliminar toda la pulpa radicular y cameral y además realizar
apicoformacion o apicogénesis

APICOGÉNESIS : Es la generación de la raíz por la presencia de hidróxido de

calcio ( Esto tarda años )

APICOFORMACION: colocar una barrera de MTA o biodentin para realizar un

sellado de la raíz y posteriormente proceder a mi obturación

PULPECTOMÍA: si se puede realizar en dientes inmaduros cuando las bacterias han

avanzado hasta la pulpa radicular es decir si realizo uno pulpotomía y continua el
dolor será indicado este tratamiento, pero antes debemos realizar una
apicoformación

RADIOLOGÍA EN ENDODONCIA

114
La radiología es un medio que nos permite complementar nuestro diagnóstico, es
importante para poder determinar características radiológicas que se presentan en
estructuras dentales como en estructuras aledañas al diente

DIAGNÓSTICO Y PLANEAMIENTO

Sirve para complementar nuestro diagnóstico y tener una base para poder realizar
un planeamiento de la parte operatoria que nosotros vamos a realizar en los
dientes.

La radiografía puede ser utilizada para identificar cuanta es la cercanía de las

estructuras cariogenicas, bacterias, tejido en mal estado en relación a la pulpa.

Si hay restauraciones tal vez que nosotros no podemos verificar clínicamente con la
radiografía nos vamos a dar una mejor idea por ejemplo de que estas
restauraciones estén con filtraciones y así poder retirarlas y realizar un tratamiento
restaurativo y en algunos casos un tratamiento de conductos.

Podemos observar cual es la relación de la cavidad pulpar con las estructuras que
se han ido degradando (carie que comenzó degradando la superficie oclusal,
ahora ya puede estar afectado una mayor parte de la estructura de la corono
pudiendo estar afectando a un cuerno pulpar).

Podemos observar una relación del techo cameral

Podemos observar el número de raíces y hacer un planeamiento correcto de las

características de esos dientes.

115
Morfología radicular donde vamos a encontrar diferentes características en cada
uno de los dientes.

Es importante saber que las curvaturas no solo van hacia mesial o distal, hay
curvaturas que pueden ir hacia vestibular o palatino y cuando toman esta
dirección obviamente te dificultaran nuestro tratamiento.

Podemos encontrar calcificaciones de la cámara pulpar.

116
Uno de los aspectos más importantes para poder dar un diagnóstico es ver el
espacio perirradicular (espacio del ligamento periodontal). Vamos a evidenciar si el
ligamento periodontal tiene una extensión adecuada.

20-29MIN

No existe continuidad del espacio del ligamento periodontal y puede ser indicativo
de muerte pulpar y contaminación por microorganismos que están provocando
una lesión a ese nivel perirradicular.

117
Podemos observar estas alteraciones periapicales que son alteraciones de la zona
periapical, se evidencia que no existe un espacio del ligamento periodontal,
entonces sabemos que puede ser una lesión de origen endodóntico.

Observamos también reabsorciones radiculares las cuales pueden ser internas

(imagen 1), las reabsorciones internas deben ser trabajadas lo antes posible para
evitar que existe una reabsorción del tipo externa. Las reabsorciones de tipo
externa son un poco más complicadas de trabajar y van a tener otras
características, el tratamiento va a ser distinto a las reabsorciones de tipo internas.

La desventaja de estas reabsorciones es que no genera ninguna sintomatología,

pacientes pueden presentar reabsorciones y nosotros no sabemos de una afección
a nivel intrarradicular.

También hay reabsorciones de tipo externas (imagen 2) y una de la más común es

aquella provocada por la ortodoncia debido a las fuerzas excesivas utilizadas en el
tratamiento. Ser observa truncado totalmente el vértice de la raíz.

De igual forma, pueden existir reabsorciones externas, pero de tipo inflamatorio

(imagen 3) cuando existen traumatismos, o pérdida del ligamento periodontal y en
este caso cuando se vuelve a colocar el diente puede generarse la activación de
procesos inflamatorios, osteoclastos y comenzará a reabsorberse este tejido del
diente y del tejido óseo.

118
Podemos identificar la presencia de fracturas. Fracturas de tipo horizontal (imagen
1) y de tipo vertical (imagen 2). Las fracturas de tipo horizontal tendrán un mejor
pronóstico, pueden ser trabajadas mediante un tratamiento de conductos, colocar
un perno y una corona, dependiendo del nivel del inicio de la fractura.

Las fracturas de tipo vertical son las fracturas de peor pronóstico, muchas veces el
diente tiene que ser extraído.

También podemos observar perforaciones radiculares, es importante poder

identificar claramente, en la imagen 1 ya existe la colocación de MTA para sellar
esa perforación. En la imagen 2 se observa la perforación en el piso de la cámara
pulpar. En la imagen 3 se evidencia una perforación lateral por la mala
instrumentación o por la colocación del perno.

Se puede observar anomalías dentales, malformaciones anatómicas como dens in

dente.

119
Se puede identificar taurodontismo, donde observamos una cámara pulpar muy
amplia y que el piso de la cámara pulpar se encuentre casi a nivel perirradicular.

Observamos también el límite de trabajo o de obturación que se ha conseguido

con los materiales de obturación. Se evidencia el estado de la obturación del
tratamiento endodóntico (imagen 1). Se puede observar una obturación muy
delgada, pero existe estabilidad a nivel periapical y espacio de ligamento
periodontal uniforme, existe la presencia de salud.

En la imagen 2 se observa un premolar con dos conductos, en donde solo uno está
instrumentado lo que está provocando una lesión a nivel apical y la opción es
realizar un retratamiento de conducto.

Observamos la presencia de otros materiales de obturación definitiva como

gutapercha (SE LE VA EL INTERNET)

29-38

Podemos observar materiales de obturación por ejemplo cono de gutapercha

como en este caso, presencia de un perno y otros materiales que eran utilizados

120
anteriormente como los conos de plata que son imágenes mucho más
radiolúcidas. Atravesé la radiografía podemos observar la presencia de estos
materiales

Conductos calcificados se va instrumentando.

Aparentemente no se ve el conducto entonces se comienza a instrumentar se

comienza a bajar con algunos instrumentos se comienza ingresar las limas hasta
llegar al final de conducta anteriormente se hacía tipo de procedimiento.

Se utilizan varias limas para poder determinar la longitud de trabajo adecuado, esto
se realiza según el diagnóstico que nosotros demos, podría ser alrededor de 1 o 2
mm del ápice radiográfico.

Si fuera necrótico será de 1 a 0 a nivel del foramen que podríamos llegar a

instrumentar, dependiendo de las condiciones anatómicas y las características de
diagnóstico de ese diente.

121
La conductometría ahora tiene un plus adicional dado por el uso de localizadores
periapicales que nos permiten identificar la longitud adecuada de trabajo a través
de la ayuda de otro aparato y así podemos cambiar el ángulo de incidencia.

Es importante que llevemos a cabo y tengamos en cuenta estas recomendaciones

para evitar errores en el tratamiento.

Siempre usar localizadores foraminales para evitar errores.

Podemos apreciar la presencia de instrumentos fracturados.

Podemos observar espacios vacíos observados cuando dejamos medicamento

intracanal, principalmente por el hidróxido de calcio.

Si cumplió la función de estar en la superficie del conducto radicular, puede existir

la presencia de espacios, el hidróxido de calcio actúa bajo contacto de biofilm
para que inicie una degradación.

En este caso de observan burbujas y puede haber libre espacio para proliferación
de microorganismos.

122
Lo conseguimos con nuestra lima apical final que será del mismo diámetro del cono
de gutapercha que utilicemos.

Valorar un trabamiento y un correcto sellado.

38-47 Stefy

Cuando coloquemos hidróxido de calcio, siempre es preferible tomar una

radiografía para ver que tal quedo, si el hidróxido de calcio cumplió la función de
estar en toda la superficie del conducto radicular, porque si no queda totalmente
lleno el conducto radicular podría existir la presencia de espacios, y esos espacios
al no ser llenados con el hidróxido de calcio

Se sabe que le hidróxido de calcio, es un medicamento que actúa bajo contacto,

entonces tiene que estar en contacto con el biofilm para que empiece una
degradación, si no esta en contacto podemos dejar espacios para la libre
proliferación de microorganismos

Podemos observar el sellado a nivel periapical y esto lo conseguimos con nuestra

lima apical final, que será el mismo diámetro del cono de butapercha, por ejemplo
si yo trabaje con una lima 40, mi cono periapical tiene que ser 40

Podemos observar la densidad, el sellado, si los conductos están bien

instrumentados, si nuestro cono de butapercha esta al final del conducto, muy
importante para nuestro tratamiento.

123
Podemos observar la presencia de extrusión de cemento, cuando nosotros
ocupamos o vamos hacer la obturación del conducto radicular, lo realizamos con
la ayuda de butapercha y un cemento sellador, dentro de los cementos selladores
hay ciertas clasificaciones Los más actualizados no se reabsorben y esa es una
propiedad buena para evitar complicaciones de longitud

En cambio hay cementos a base de hidróxido de calcio que se reabsorben

fácilmente al existir reabsorción puede ser que comprometan a nivel periapical el
sellado hermético que debe existir.

Hay otras complicaciones como la salida de conos de butapercha o de conos de

plata por el foramen.

Trabajar con precauciones, evitar que exista errores de procedimiento.

Localización y tratamiento de perforaciones, y valorarlas en el tiempo

124
Reparo de lesiones

Depende de factores como el sistema inmunológico del paciente, se vera cambios

significativos radiograficamente si no hay sintomatología alrededor de los 13 meses
al año, bueno 3, 6,12 meses ya existe la presencia de una nueva regeneración ósea

Reparo de lesiones, mediante cirugía periapical, donde se eliminan estas lesiones.

Formación de hueso primario alrededor de los 3 MESES, con ayuda del tratamiento
endodóntico

Podemos observar el contro de reabsorciones que pueden ser provocadas a nivel

extraoral o intraoral

125
Para esto nosotros ocupamos varios tipos de técnicas radiológicas.

Una de las que es utilizada en odontología

Es la técnica de la bisectriz, es pasar una línea paralela a un ángulo que se va a

formar entre el eje mayor del diente y el paquete radiográfico.

Nosotros pasaríamos una bisectriz en este ángulo, y esta tiene que ir perpendicular
a la incidencia de mi rayo

El problema es que no es siempre confiable, produce mayor distorsión, puede verse

que las distancia entre ápices sea mayor, entonces nos puede llevar a errores de
procedimiento.

Por eso en endodoncia se prefieren técnicas que mejoren el aspecto radiológico, y

esa es la técnica del paralelismo la cual es mas preciso, con una forma y tamaño
mas realista vs la técnica de la bisectriz

126
Hay otras técnicas como la de Clark que tienen el objetivo de generar un ángulo
de incidencia de tipo horizontal, en la cual nosotros podemos obtener una
radiografía ortoradial, distoradial o mesioradial de acuerdo a las características que
tengamos

47-56 Ale M

Se usa en Premolares y las raíces mesiales de los molares

Variación de la angulación horizontal Toma de 3 incidencias.

Ortorradial: va a ver una superposición.

Distorradial: raíz distal con la técnica distorradial va a estar hacia a mesial

Mesiorradial: raíz mas cerca del cono es la que se va a mover más lejos, la raíz que
va a estar cerca del paquete radiográfico va a quedarse fija

o EJEMPLO: raíz mesial con la técnica mesiorradial va a estar hacia a

distal
La estructura más próxima al paquete radiográfico permanece las estable que la
estructura distante

Recomendaciones:

127
Técnica de variación de angulación vertical

Aumento de la raíz (elongación / escorzo)

Identificar fracturas, con técnicas normales solo se nota una línea

Cuando usamos la técnica de angulación vertical identificamos con mayor

facilidad las fracturas por la distorsión.

Técnica de le Master

Consiste en conseguir un mayor paralelismo entre el

diente y el paquete radiográfico y la disminución del
anguco de incidencia vertical de Rx utilizando rollos de
algodón.

Técnica de heckel Almeida (dicotomografia)

De incidencias diferentes en la misma película

radiográfica.

Se divide el 2 al paquete, se toma en la primera una

radiografía mesializada y en la segunda se vira el
paquete y se toma una rx distalizada, lo que permite 2
tomas en un solo paquete

56-1h5mins Alena

TÉCNICA TRIANGULAR DE RASTREAMIENTO RADIOGRÁFICO (BRAMANTE)

Utilizada para: Curvaturas, perforaciones, escalones. Instrumentos fracturados.

Canales calcificados

Tomamos una radiografía ortorradial: muestra superposición hacia mesial, puede

haber 3 opciones: que la perforación esté hacia mesioradial, mesiovestibular o
mesiopalatino.

Rx Distorradial: descartamos la opción

mesiopalatino, hubiera una superposición en el
conducto radicular. Todavía hay opción
mesioradial, y mesiovestibular.

Rx Mesiorradial: decarto la mesiovestibular x que

hubiera una superposición del conducto radicular
la lima que sigue por afuera, indicando que está

128
hacia mesial la perforación.

Tomamos una radiografía si ortorradial: la superposición indica que tenemos 3

opciones: mesiovestibular, mesioradial o mesiopalatino

Tomo una Distorradial: descartamos la opción

mesiopalatino hubiera una superposición en el
conducto radicular. Hay opción mesiovestibular o
mesioradial. Y la lima sigue estando fuera del
conducto.

Mesiorradial: al tomar esta radiografía podemos

observar que la lima se metió en el conducto radicular,
esto indica una superposición de la imagen, y la
perforación va a estar sobre puesta en el conducto y
se encuentra hacia mesiovestibular. Si estuviera por fuera, la perforación estaba en
mesial.

Ortoradial: muestra que hay sobreposición en

mesial, quedanopciones mesioradial,
mesiovestibular y mesiopalatino.

Mesioradial: se descarta mesiovestibular,

porque no hay sobre posición, hay dos
opciones: mesioradial y mesiopalatina.

Distoradial: muestra superposición en

mesiopalatino, allí se encuentra la lima.

En la Ortoradial se ve que hay una

perforación hacia distal, hay 3 posibilidades,
distopalatino, distoradial y distovestibular.

En mesioradial no hay superposición, se

descarta que la lima esté en distopalatino.
Queda la opción de que esté hacia
distoradial o distovestibular.

En rx distoradial: hay superposición de

imagen, se concluye que la perforación está en distovestibular.

Siempre hay que tomar 3 radiografías en la técnica de Clark: ortoradial, mesioradial

o distoradial. A través del descarte de las superposiciones se va viendo hacia
dónde está la perforación.

Estas técnicas de rastreamiento o contraste

radiológico

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Nos permiten identificar abscesos apicales crónicos y colocamos un cono de
gutapercha para poder realizar una fistulografía. Traza el origen del absceso, de las
secreciones

AISLAMIENTO ABSOLUTO

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